Vraagstukken Voorplanting & Vroege Levensfasen: zwangerschap en de bevalling

Endocrinologie van de zwangerschap en de bevalling

De foetoplacentaire eenheid

De foetoplancentaire eenheid is de plaats waar de meeste endocriene processen tijdens de zwangerschap worden geregeld. Hierin hebben de moeder, de foetus en de placenta ieder een eigen rol. De foetus levert echter het grootste aandeel in de ontwikkeling, groei en waarschijnlijk zelfs de bevalling van het kind.

De bijnier is het belangrijkste endocriene orgaan in de foetus. Deze bestaat uit een binnenste foetale zone (80%) en een buitenste volwassen zone (20%). Deze laatste zal in een later stadium ontwikkelen in de 3 dagen van de volwassen bijnier. Tijdens de zwangerschap produceert de volwassen zone glucocorticoïden en mineralocorticoïden. De foetale zone scheidt androgenen uit en er worden catecholamines opgeslagen, die de homeostase van de foetus in stand houden. Deze zone is voor het eerste levensjaar compleet verdwenen.

De placenta produceert zowel steroïde- als peptide hormonen waarvan de hoeveelheid afhangt van de zwangerschapsduur. Door het gebrek aan het enzym 17α-hydroxylase, kan in de placenta progesteron niet omgezet worden in oestradiol. Om toch oestradiol te vormen worden androgenen, afkomstig uit de bijnier van de foetus, gebruikt.

Adaptatie van het lichaam van de moeder aan de zwangerschap:

• Ovaria produceren progesteron in vroege zwangerschap

• Hypothalamus en posterior hypofyse produceren oxytocine (baarmoeder contracties)

• Anterior hypofyse produceert prolactine (melk productie)

Hormonen

Er zijn verschillende hormonen die een rol spelen tijdens de zwangerschap. Deze hormonen zijn onder te verdelen in de peptide hormonen, de steroïde hormonen en overige hormonen en transmitters.

Onder de peptide hormonen vallen:

• Human Chorionic Gonadodropin (hCH) wordt door trophoblastcellen in de placenta uitgescheiden en zorgt in de eerste 6 tot 8 weken voor de instandhouding van het corpus luteum. Stijging van hCH begint vanaf de 8^e dag na de ovulatie en bereikt zijn piek op dag 60-80.

• Human Placental Lactogen (hLP) wordt geproduceerd in de placenta en werkt als een insuline antagonist. Het verlaagd het glucosegebruik van de moeder zodat er meer glucose beschikbaarheid komt voor de foetus. Dit hormoon bereikt zijn piek in de laatste 4 weken van de zwangerschap.

• Corticotropin-Releasing Hormone (CRH) wordt voornamelijk door placenta geproduceerd. Het stimuleert ACTH productie wat op zijn beurt zorgt voor androgeen productie in de bijnier van de foetus. Deze androgenen worden in de placenta omgezet in oestrogeen.

  Later in de zwangerschap is de foetale bijnier instaat cortisol te produceren. Dit zorgt voor CRH afgifte, die via positieve terugkoppeling bijdraagt aan het inzetten van de bevalling.

• Prolactine wordt geproduceerd in de anterior hypofyse. Dit hormoon verhoogt tijdens de zwangerschap onder invloed van oestrogeen. Prolactine speelt voornamelijk een grote rol in de melkproductie postpartum. Maar draagt ook bij aan de groei en ontwikkeling van de bijnier van de foetus.

Onder de steroïde hormonen vallen:

• Progesteron wordt tot de 6^e week door de ovaria geproduceerd, daarna neemt de placenta deze rol over. progesteron zorgt in luteale fase voor een secretoir endometrium. Dit hormoon voorkomt ook baarmoeder contracties tijdens de zwangerschap.

• Oestrogenen worden door placenta gemaakt uit door de foetus geproduceerde androgenen (o.a. DHEA-S). Oestradiol is de meest voorkomende oestrogeen tijdens te zwangerschap.

• Androgenen worden voornamelijk in de bijnier van de foetus geproduceerd. De fungeren als voorloper voor oestrogenen en spelen een rol in de ontwikkeling van de genetalia.

• Glucocorticoïden. Cortisol wordt gevormd door zowel placenta als foetus uit circulerend cholesterol. Plasmaconcentraties van cortisol verdubbelen tijdens de zwangerschap. Cortisol zorgt ook voor release van surfactant in de alveoli. Tot slot speelt cortisol een belangrijke rol bij de baring door het verhogen van CRH en prostaglandines.

Onder de overige hormonen en transmitters vallen:

• Oxitocine wordt afgegeven door de posterior hypofyse. Het zorgt voor uterine contracties en hiermee het op gang brengen van de bevalling.

• Relaxine is een peptide hormoon dat door de ovaria wordt geproduceerd. Het zorgt voor het week worden van de cervix en helpt bij het innestelen van de embryo door angiogenesis.

• Prostaglandines en leukotrienes zijn geen echte hormonen (ze worden niet in 1 orgaan gemaakt en gaan niet via de bloedbaan). Verschillende vormen van prostaglandine (PGE2, PGF2α) worden door het endometrium, myometrium, decidua en placenta geproduceerd uit arachidonic acid en zorgen voor contracties van de uterus. Ze spelen een belangrijke rol tijden het baringsproces. Verhoogde phospholipase A2 activiteit (vaak veroorzaakt door infecties) kan leiden tot vroeggeboorte. Doordat er een cascade wordt geactiveerd die uiteindelijk zorgt voor prostaglandine release.

Verandering in maternaal metabolisme

Aldosteron afgifte wordt geregeld door het renine-angiotensine systeem. Verhoogd renine (gevormd in de nieren) zorgt voor een omzettingen van angiotensinogeen in angitensine I en angiotensine II. Deze twee stoffen stimuleren de secretie van aldosteron. Aldosteron stimuleert de opname van natrium en de secretie van kalium in de distale tubulus. Renine concentraties verhogen tijdens de zwangerschap.

Daarnaast verandert ook het calcium metabolisme van een zwangere vrouw. De calcium absorptie verhoogd maar de totale maternale serum concentratie van calcium verlaagd. Ook het serum albumine verlaagd, dat is de stof waar 50% van de calcium aan gebonden is. In de late zwangerschap zijn de serumconcentraties van calcium in het foetale bloed hoger dan in het maternale bloed, dit is belangrijk voor skelet ontwikkeling van de foetus.

Bevalling

Gladde spieren zoals het myometrium worden voornamelijk gestimuleerd door hormonen. Hierbij spelen oxitocine en prostaglandines de balngrijkste rol. Contracties verspreiden van cel naar cel door middel van gap junctions. Oestradiol en prostaglandine zorgen voor het ontstaan van meer gap junctions.

De normale bevalling bij mensen kan onderverdeeld worden in vier fases:

• Fase 0 (rustfase): deze fase omvat de hele zwangerschap. Het myometrium is rustig en contracties worden onderdrukt door progesteron. De kleine contracties tijdens te zwangerschap worden Braxton-Hicks contracties genoemd, maar zijn slecht gecoördineerd door de afwezigheid van gap junctions.

• Fase 1 (activatie): er komen signalen voor myometrium activatie. Grotendeels komt dit door de rek van de baarmoeder, maar ook de HPA-as van de foetus kan een rol spelen.

• Fase 2 (stimulatie): na de activatie wordt de expressie van progesteron remmende receptoren hoger, hierdoor verhoogd de oestrogeen productie in de placenta, die eerst door progesteron werd onderdrukt. Cervicale rijping gaat onder invloed van prostaglandines.

• Fase 3 (nageboorte): in deze fase komt de placenta los van de decidua. Hierbij blijft de uterus contraheren onder invloed van oxitocine. Dit is nodig om bloedingen uit grote veneuze sinussen te voorkomen.

Veranderingen bij de zwangere vrouw

Inleiding

Maternale veranderingen zijn nodig om de foetale groei en homeostase mogelijk te maken. Een deel van die veranderingen bestaat uit het veranderen van de streefwaarden.

Cardiovasculaire veranderingen

Zo daalt de bloeddruk (vooral de diastolische) tot week 20-24 en stijgt het totale bloedvolume met 40%. De cardiac output neemt hierdoor met 40% toe, dit wordt tussen de 20^ste en 24^ste week bereikt. Aan het eind van de zwangerschap treedt vasocontrictie op en gaat de bloeddruk weer omhoog. Het totale plasmavolume stijgt tussen de 6^de en 34^ste week met 50% bij een eenling en zelfs 70% bij een tweeling. Dit geeft een extracellulaire hypervolumie. De massa van de rode bloedcellen neemt ook met 20-35% toe. Dit kan lijden tot een fysiologische anemie, want het plasmavolume neemt meer toe dan de rode bloedcellen.

Door de vergrote uterus worden onder andere de vena iliaca en de vena cava inferior bedrukt. Dit zorgt voor vermindering van de veneuze return en dus minder cardiac output. Dit wordt gecompenseerd door de veneuze vaatweerstand te verhogen. Als dit niet (goed) werkt, kan de vrouw misselijk en duizelig worden en zelfs flauwvallen, dit noemen we het supine hypotensive syndrome. Door van positie te wisselen worden de symptomen verlicht. Door de compressie van de venen kan er ook oedeem in de benen ontstaan en is er risico op thrombose. In de latere fases van de zwangerschap kan de uterus ook op de aorta drukken. Dit heet het Posiero effect en is slecht voor de foetus.

De bloedstroom van de zwangere vrouw neemt vooral toe in de nieren, de uterus, de huid en de borsten. De nieren en de huid zijn hierbij belangrijk omdat ze respectievelijk afvalstoffen en hitte uitscheiden. Omdat zij vooral plasma en geen erythrocyten nodig hebben, is de eerder genoemde fysiologische anemie geen probleem. Als de cardiac output van de vrouw tekort schiet, wordt door middel van shunts het bloed dat er nog is naar het kind geleid. De toegenomen zuurstofbehoefte is bij de meeste vrouwen geen probleem, behalve bij ijzertekort (een zwangerschap heeft 1 gram ijzer nodig: 0,7 gram voor de vrouw en 0,3 voor het kind).

De oorzaak van de cardiovasculaire veranderingen is niet bekend, maar waarschijnlijk speelt de combinatie van hormonen zoals steroïden, aldosteron en prostaglandine met shunts een grote rol.

Respiratoire veranderingen

Bij de veranderingen in het respiratoire systeem zijn drie dingen van belang: de mechanische effecten van de vergrote uterus, de toegenomen zuurstofbehoefte en de invloed van progesteron op het respiratoire systeem.

Bij de mechanische veranderingen hoort onder andere een verschuiving van het diafragma, dat door de vergrote uterus 4 cm hoger komt te liggen. De vitale capaciteit daalt echter niet, want de spieren van de thorax en het abdomen worden niet gehinderd. Het FRC daalt wel, je krijgt dus hetzelfde effect als bij een pneumoperitoneum (lucht in het abdomen).

De totale toename van zuurstofbehoefte ligt tussen de 15 en 20%. De helft hiervan is nodig voor de uterus, de andere helft voor verhoogde renale en cardiale activiteit en een klein deel voor vergrote borstmassa en actievere ademhalingsspieren. Naast de verhoogde cardiac output is ook een verhoogde alveolaire ventilatie nodig om aan de zuurstofbehoefte te voldoen. Progesteron verbetert deze ventilatie. Door de verhoogde ventilatie kan zwangerschapshyperventilatie ontstaan. Hierdoor ontstaat een respiratoire alkalose, waar de nieren voor compenseren met bicarbonaat. Door de daling in pCO2 stijgt de pO2. 60-70% van de vrouwen ervaart dyspneu, dit komt waarschijnlijk door de verhoogde sensitiviteit en verlaagde threshold voor pCO2.

Veranderingen in de nieren

Onder de invloed van progesteron treedt er op veel plaatsen in het lichaam relaxatie van de gladde spiercellen op, dit gebeurt ook bij het urinaire verzamelsysteem en dan vooral in de ureter. Een deel van de ureter wordt echter ook dichtgedrukt door de vergrote uterus, dit is vooral bij de rechter ureter het geval. De GFR neemt met 40-50% toe in de zwangerschap, dit geeft lagere levels van creatinine en urea nitrogeen. De hyperfiltratie is mogelijk door verlaagde weerstand in zowel de afferente als de efferente arteriolen. Dit komt door invloed van relaxine, endotheline en NO. De water- en zoutbalans wordt erg precies aangehouden, ook bij vrouwen die erg weinig of juist erg veel zout consumeren. Door de eerder genoemde bicarbonaatexcretie neemt de bufferfunctie van de nieren af. Het RAAS-systeem neemt toe gedurende de zwangerschap, renine blijft de hele zwangerschap verhoogd. In het vruchtwater worden hoge concentraties renine gevonden, dit wordt niet door de nieren maar door de uterus gemaakt. De functie van dit renine is nog onduidelijk.

Maternale homeostase

Tijdens de zwangerschap is de reactie van insuline op glucose verhoogd, wat de glycogeensynthese en –opslag bevorderd en de gluconeogenese remt. Dit is vooral in de vroege zwangerschap, want later in de zwangerschap ontstaat meer insulineresistentie. Hierdoor stijgt het bloedglucose weer. Dit wordt voor een deel veroorzaakt door het human placental lactogen (hPL). Dit hPL zorgt ook voor meer lipolyse en verhoogde plasmaconcentraties van vrije vetzuren. In tegenstelling tot glucose en aminozuren kunnen deze niet door de placenta en dienen ze dus vooral als energie voor de moeder. Deze vrije aminozuren kunnen voor een keto-acidose zorgen als de moeder lang vast. Tijdens vasten in de zwangerschap stijgt de concentratie van triglyceriden ook erg.

Voedingsstoffen en de placenta

Het transport door de placenta gaat op verschillende manieren. Kleine moleculen en vetoplosbare stoffen gaan via simpele diffusie.

Aminozuren worden via actief transport vervoerd waardoor hun waarde bij de foetus hoger is dan bij de moeder. Glucose gaat via vergemakkelijkte diffusie met een snel equilibrium. Glucose is de belangrijkste voedingsstof voor de foetus.

Endocriene veranderingen

HCG heeft een effect op de schildklier dat vergelijkbaar is met TSH. Hierdoor daalt het TSH niveau maar vergroot de schildklier een beetje in het begin van de zwangerschap. Door de hoge oestrogeenconcentratie neemt de hoeveelheid TBG (thyroxine-bindend globuline) toe, waardoor aanvankelijk de concentratie vrij thyroxine daalt. Dit wordt gecompenseerd met de aanmaak van meer T4 en T3. Hierdoor is de hoeveelheid vrij T4 weer gelijk aan die van een niet-zwangere vrouw.

ACTH en cortisol zijn vanaf de derde maand van de zwangerschap verhoogd. Hierbij is ook de vrije fractie in het bloed verhoogd. De totale toename aan gewicht door gegeneraliseerd oedeem is gemiddeld 12,5 kilo.

Gaswisselingen in de placenta

De placenta krijgt 60% van de ventriculaire output, waarvan een groot deel wordt opgenomen door de placenta zelf. De gaswisseling gaat via diffusie van O2 en CO2 tussen moeder en kind. Via de maternale shunt gaat bloed naar het myometrium, dit is 20% van de uterine bloedstroom. Via de foetale shunt gaat bloed naar de placenta en foetale membranen, dit is 19% van de umbilische bloedstroom. De vena umbilicalis is het meest zuurstofrijke bloedvat van de foetus.

De foetus heeft geen gaswisseling via de longen, maar de foetale ademhalingsbewegingen zijn essentieel voor goede longontwikkeling en respiratoire regulatie. Deze ademhalingsbewegingen zijn episodisch en worden beïnvloed door glucoseconcentratie hypoxie.

De foetale zuurstof-bindende mogelijkheid van het bloed is hoger dan die van de moeder en de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof is bij de foetus veel groter. Dit zorgt ervoor dat de O2-dissociatiecurve van moeder en kind bij de placenta vrijwel gelijk is. Het Bohreffect zorgt ervoor dat de affiniteit van hemoglobine daalt bij een lagere pH. Bij de placenta is er sprake van een zogeheten dubbel Bohr-effect, waardoor de transfer van moeder naar kind mogelijk is. De stijging in pH komt door de transfer van foetale CO2 en zure afvalstoffen.

De foetale circulatie

De foetale bloedstroom is anders dan bij een volwassene. Waar een volwassene een pulmonale en een systemische circulatie heeft, lopen deze bij een foetus parallel. De rechter ventrikel pompt het bloed maar voor een klein deel in de pulmonaire circulatie, de rest gaat via de ductus arteriosus van de pulmonaire arterie naar de aorta descendens. De ductus venosus en het foramen ovale zijn net als de ductus arteriosus specifiek delen van de foetale bloedstroom.

De vena umbilicalis brengt zuurstofrijk bloed van de placenta naar het portale systeem. Een deel gaat via de lever en geeft daar een deel van zijn zuurstof af, waarna het doorstroomt in de vena cava inferior.

De ductus venosus is een bypass waardoor niet al het bloed eerst via de lever gaat maar een groot deel direct op de vena cava inferior uitmondt. Via de vena cava inferior komt het bloed in het rechter atrium, waar het mengt met het zuurstofarme bloed van de vena cava superior. Vanuit het rechter atrium stroomt een groot deel van het bloed via het foramen ovale in het linker atrium, waar het samenkomt met bloed uit het pulmonaire systeem. Via het linker ventrikel wordt het vervolgens in de aorta ascendens gepompt. Zie figuur 6-3 op pagina 66 voor een afbeelding van de foetale bloedstroom.

Na de geboorte verandert er een aantal dingen in de bloedstroom:

• Einde van de plancetale circulatio met daarbij interruptie en afsluiting van de umbilicale vaten.

• Sluiting ductus venosus

• Sluiting foramen ovale

• Geleidelijke constrictie en afsluiting van de ductus arteriosus

• Dilatie van de pulmonaire vaten en het ontstaan van een aparte pulmonaire circulatie.

Het immuunsysteem

Het immuunsysteem bestaat uit een innate response, dit is de eerste reactie op een antigen. Dit bestaat uit onder andere verschillende barrières (huid, tranen etc), macrofagen, NK-cellen, neutrofielen, dendrietcellen en het complement systeem. Het adaptieve immuunsysteem is de latere reactie op een antigen en bestaat uit T- en B-lymfocyten, waarbij de T-lymfocyten cell-gemedieerd zijn en de B-lymfocyten humoraal. Samen zorgen deze voor een opslag aan immuunresponses.

Het innate systeem werkt met mechanismes die herkennen of iets vreemd is, hier wordt geen MHC-herkenning voor gebruikt. Er worden door epitheelcellen cytokines vrijgelaten, wat de macrofagen, dendrietcellen en NK-cellen aantrekt. Het complementsysteem wordt geactiveerd door beschadigd epitheel en schakelt microbes uit met fagocytose. De cytokines van de immuuncellen zorgen ook voor betere permebiliteit.

Vervolgens presenteren de innatecellen hun gefagocyteerde inhoud aan CD4+ T-lymfocyten. Dit doen vooral de dendrietcellen. Hierbij wordt naam MHC gekeken. Cytotoxische T-cellen kunnen cellen die virale antigenen met MHC I tot expressie brengen direct aanvallen. MHC I laat namelijk zien welke eiwitten de cel maakt, zo worden virale eiwitten dus snel herkend. Actieve CD4+ T-lymfocyten laten cytokines zoals interferon-gamma en interleukine-2 vrij waarmee CD8+ T-lymfocyten en B cellen actief worden. B cellen produceren antistoffen, de eerste aanraking met het antigen is dit IgM, daarna onder andere IgG. IgG kan door de placenta en komt dus ook bij de foetus.

Foetale immunologie

Als de foetus 8 weken oud is, begint de lever met he aanmaken van innate cellen. Na de 20^ste week neemt het beenmerg dit over. Na 16 weken heeft de foetus al evenveel macrofagen in het bloed als een volwassene, al zijn ze veel minder effectief. Na 18 weken is het complementsysteem grotendeels aanwezig. Na 8 weken ontstaan er ook adaptieve cellen, deze gaan naar de thymus om daar te rijpen. Na 8 weken zijn er ook B-cellen in de lever te zien, in het tweede trimester worden deze door het beenmerg geproduceerd. Vanaf 30 weken kan IgG effectief via de placenta worden overgebracht, voor die tijd is het kind dus niet goed beschermd door maternale antilichamen. Dit is een probleem bij vroeggeboorte. IgM kan nooit door de placenta. Neonaten hebben qua proportie en absoluut meer lymfocyten dan volwassenen.

Immunologie en zwangerschap

Het is vreemd dat het afweersysteem van de moeder nauwelijks op het kind lijkt te reageren. In het verleden zijn hier verschillende theoriën over geweest, opgesteld door Peter Medawar. Dit zijn: anatomische scheiding van moeder en foetus, immaturiteit van de foetale antigenen en immunologische tolerantie van de moeder. Geen van deze theoriën blijkt echter juist, moeder en kind blijken immunologisch wel degelijk van elkaar op de hoogte te zijn. Het maternale immuunsysteem verandert wel tijdens de zwangerschap, maar wordt niet onderdrukt. Ook is blijkt het immuunsysteem van de foetus wel degelijk actief.

NK-cell gemedieerde inflammatie is nodig om de bevruchte eicel in de uteruswand te laten inplanteren. Ondertussen moeten remmende T-cellen zorgen dat lymfocyten niet de zwangerschap bedreigen. Een belangrijke factor hierin is de syncytiotrophoblast. Dit maakt de cellbarrière tussen moeder en kind en presenteert geen klassieke eigen of niet-eigen MHC I en II. Doordat de diepere trophoblastcellen wel voor een deel MHC I tonen, wordt voorkomen dat de foetus wordt vernietigd door NK-cellen.

HLA-G is een stof die zowel het innate als het adaptieve immuunsysteem onderdrukt en de loslating van anti-inflammatoire cytokines (zoals IL-10) stimuleert. Dit helpt ook op de NK-cel activiteit te onderdrukken.

Ondertussen blijft het immuunsysteem van de moeder onaangedaan, zowel het innate deel als het adaptieve deel. Hierdoor zijn ze nog steeds beschermd tegen infecties. Er is echter een aantal infecties die tijdens de zwangerschap wel een hoger risico opleveren. Hieronder vale onder andere hepatitis, varicella, streptococcus, salmonella en malaria. Waarom deze ziektes tijdens de zwangerschap meer risico geven is onduidelijk.

Tijdens de geboorte kan het voorkomen dat het immuunsysteem van de moeder wel op het kind gaat reageren, omdat er foetale cellen in het systeem van de moeder terechtkomen. Het bekenst hierbij is de rhesusfactor. Dit heeft pas effect in een volgende zwangerschap, omdat er dan specifieke IgG antistoffen tegen een bepaald antigen in het bloed zijn.

Omdat IgG door de placenta kan, komt dit ook bij het kind. In het geval van rhesus zijn er dan antistoffen tegen de rhesusfactor in het bloed, die hechten aan de rode bloedcellen van de foetus en zorgen voor destructie van deze rode bloedcellen. Verschillende andere antigenen zorgen voor een vergelijkbare reactie, bloedgroepverschillen niet.

Problematiek van de verloskunde

Vroeggeboorte

Vroeggeboorte draagt bij aan neonatale morbiditeit en mortaliteit. Er is sprake van vroeggeboorte als het kind tussen 20 en 37 weken geboren wordt. Redenen hiervoor zijn spontane vroeggeboorte (35-37%), meerdere zwangerschappen (12-15%), preterm premature rupture of membranes (PPROM, 12-15%), zwangerschapshypertensie (12-14%), cervicale of uterine afwijkingen (12-14%), antepartum hemorrhage (5-6%) en IUGR (4-6%). Ook genetische trombofilie geeft utueroplacentale problemen, dat leidt tot IUGR en pre-eclampsie, grote oorzaken voor vroeggeboorte. Zwarte populaties hebben meer kans op PPROM en kunnen meer kans hebben op een lage SES; de incidentie van vroeggeboorte is vaak hoger in deze populatie. 1 of 2 eerdere vroeggeboortes geven een RR van 3.9 resp. 6.5 op een volgende vroeggeboorte. Ook (spontane) abortussen, infecties, stress en polyhydramnios verhogen het risico. Preventie: behandelen van infecties, bloeddruk en stress.

Diagnose vroeggeboorte:

• Geregistreerde uterine contracties, 4 per 20 minuten

• Geregistreerde cervixveranderingen, 80% verstrijking of dilatatie > 2 cm

Een inschatting van de dilatatie en het stadium van de geboorte moet dan worden gedaan d.m.v. monitoring. Hydratie en bedrust kan de weeën laten afnemen. Helpt dit niet, dan wordt tocolytica gegeven. Bij vroeggeboorte of vroegtijdig breken van de vliezen moet een kweek op streptococcen B worden gedaan i.v.m. hoger risico op chorioamnionitis. Antibiotica (penicilline) moet dan ook gegeven worden.

Tocolytica

• Magnesiumsulfaat: wordt in de USA vaak gebruikt als begintherapie. Magnesium competeert met calcium op de tijd van depolarisatie, waardoor relaxatie van het myometrium optreedt. Eerst een dosis, daarna een continu infuus. Het wordt door de nieren geklaard, dus er moet naar de nierfunctie gekeken worden. Bijwerkingen zijn warmte en blozen, respiratoire depressie en cardiale conductie defecten, maar deze treden pas op bij hogere doses. Ook het neonaat kan een lagere spiertonus en drowsiness (?) vertonen, resulterend in een lagere Apgar-score. Soms moet calcium bij worden gegeven.

• Nifedipine: erg effectief met weinig bijwerkingen. Het inhibeert de langzame, inward current van calciumionen gedurende de tweede fase van de actiepotentiaal van gladde spiercellen van de uterus. Langzaam vervangt het magnesiumsulfaat. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, roodheid, hypotensie en tachycardie.

• Prostaglandine synthetase inhibitors: worden vaak op korte termijn gebruikt, als prostaglandinesynthese de oorzaak is van de vroeggeboorte. In de USA wordt meestal indomethacine gebruikt. Het wordt uitgescheiden met de urine. Het heeft veel bijwerkingen voor het kind, zoals oligohydramnios, voortijdige sluiting van de ductus arteriosus, nierfunctie, necrotiserende enterocolitis en hersenbloedingen.

• Oxytocine receptorantagonisten: hierdoor neemt inositol trifosfaat af, waardoor normaal gesproken intracellulair calcium voor contractie en prostaglandine-upregulatie zorgt. Atosiban is de eerste ontwikkeld.

Combinaties van deze therapieën kunnen ook gegeven worden. Het verbetert neonatale overleving, vermindert respiratory distress syndrome (RDS) en verbetert het geboortegewicht. Het moet niet gegeven worden bij ernstige pre-eclampsie, bloeding door placenta previa of abruptio placentae, chorioamnionitis, intra-uterine groeirestrictie (IUGR) en foetale abnormaliteiten.

Het toedienen van antenatale corticosteroïden – betamethason of dexamethason - verbetert de foetale pulmonale maturatie en vermindert mortaliteit en de incidentie van RDS bij vroeggeboorte. Indien het kind niet meteen geboren wordt, moet het worden toegediend.

Een kind onder de 24 weken of 500g heet ‘vroeggeboren’. Het is heel belangrijk om het foetale hartje en acidose in de gaten te houden. Acidose kan surfactant tegenhouden. Een vaginale geboorte, het gebruik van de tang en een episiotomie worden aangeraden. Bij een foetus <1500g in stuitligging wordt een sectio caesara aangeraden.

Voortijdig breken van de vliezen

Premature rupture of the membranes (PROM) is het vloeien van vruchtwater nog vóór de geboorte is begonnen. De oorzaak is onbekend, maar het komt wel vaker voor bij cervicale infecties zoals herpes, abnormale membraanfysiologie, incompetente cervix en voedingsdeficiënties. Een steriel vaginaal speculumonderzoek moet worden gedaan om de diagnose te bevestigen en cervicale dilatatie en lengte te onderzoeken. Bij vroeggeboorte wordt ook een cervicale kweek en een amnionvloeistonderzoek ingezet om maturatie van de longen te onderzoeken.

De diagnose wordt bevestigd door 1) de vloeistof te testen op Nitrazinapapier. Dit wordt blauw bij vruchtwater en 2) de sample onder de microscoop te bekijken en te kijken naar een varenpatroon. Verder moet je kijken naar gramkleuring en kweek.

De amnionholte dient als een mechanische barrière tegen infecties. Bij vroeggeboorte moet men dus afwegen of geboorte wordt ingezet of niet, omdat de kans op infecties dan veel groter is.

Bij PPROM (vroegtijdig breken van de vliezen bij vroeggeboorte) is het belangrijk dat er genoeg vruchtwater in de amnionholte blijft. Een amniotic fluid index (AFI) <5 is abnormaal. Oligohydramnios kan leiden tot pulmonale hypoplasie.

Indien PROM optreedt na 36 weken, dan mag je de bevalling inleiden als de omstandigheden gunstig zijn.
Hoe langer de vliezen zijn gebroken, hoe groter de kans op infectie. Toch moet je proberen de zwangerschap te laten duren totdat de longen goed ontwikkeld zijn. Chorioamnionitis moet goed in de gaten worden gehouden. Een temperatuur >38 ^oC met afwezigheid van andere infecties kan hierop wijzen. Bacteriën worden in de helft van de gevallen gevonden. Ampicilline of erythromycine verlengt het interval tot de geboorte significant in vrouwen met PPROM. Als de conditie van de cervix ongunstig is en de foetus is betrokken bij de infectie, dan is een keizersnede nodig. Bij infectie wordt meestal geen tocolyticum gegeven. Corticosteroïden worden wel aangeraden bij PPROM voor 32 weken. Als een infectie na 3 dagen nog niet duidelijk is, wordt geprobeerd om geboorte uit te stellen tot na 34 weken. De patiënte moet daarvoor wel goed geïnformeerd worden. Bij oligohydramnios is dit echter geen optie.

Longtesten

Bij ongeveer 24 weken beginnen de pneumocyten type II surfactant te maken, essentiëel voor de longfunctie. Het haalt de alveolaire oppervlaktespanning weg. Bestanddelen van surfactant kunnen gemeten worden in het vruchtwater. Zo kan het risico op RDS gemeten worden. Hiervoor worden de L/S ratio en de lamellar body number density (LBND) gebruikt (voor uitgebreidere uitleg: blz 153). Als een neonaat toch RDS ontwikkelt bij vroeggeboorte, ondanks het preterm toedienen van corticosteroïden, dan kan na de geboorte direct surfactant toegediend worden.

Intra-uterine groeirestrictie

IUGR definitie: als het gewicht van een kind onder het 10^e percentiel is, op elk moment toepasbaar. Deze kinderen krijgen vaker te maken met problemen als meconium aspiratie, asfyxie, polycythemie, hypoglycemie, mentale retardatie, hypertensie, diabetes en atherosclerose

De oorzaken zijn in te delen in 3 categorieën:

• Maternaal: roken, drugs, alcohol, cyanotische hartziekte en pulmonale insufficiëntie. Ook antifosfolipidensyndroom en andere trombofilieën zijn geassociëerd met IUGR, door de vasculaire laesies in de placentaire vasculatuur.

• Placentaal: placentainsufficiëntie door hypertensie, chronisch nierfalen en zwangerschapshypertensie.

• Foetaal: intra-uterine infecties (TORCH: toxoplasmose, other infections, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex) en congenitale afwijkingen.

Er zijn twee soorten groeirestrictie, namelijk symmetrisch en asymmetrisch. Bij symmetrisch zijn het hoofd en het lichaam beiden kleiner. Dit zie je meestal bij intra-uteriene infecties of foetale afwijkingen. Asymmetrisch betekent meestal dat het hoofd groter is dan het abdomen, om de hersenen te sparen. De lever en pancreas zijn dan het ergst aangedaan.
Meerdere malen het aantal vingers t.o.v. de navel meten is de beste manier voor screening op IUGR. Een echo moet dan worden gedaan als 1) het aantal vingers tot de navel meer dan 3 cm achterloopt op de groei die zou moeten of als 2) er een maternale oorzaak is, zoals hypertensie. Er zijn veel parameters die op IUGR kunnen wijzen:

• Bipariëtale diameter (BPD)

• Hoofdomtrek

• Abdominale omtrek

• Hoofd-abdominale omtrek ratio (voor 34 weken hoofd groter, daarna abdominale omtrek groter)

• Femurlengte

• Femurlengte-abdominale omtrek ratio

• Vruchtwater volume

• Uitgerekend foetale gewicht

• Doppler a. umbilicales en a. uterina. De flow weerstand is dan toegenomen en kan zelfs terugstromen in de diastole.

Met een echo kun je deze parameters goed nagaan.
Gezond eten en stoppen met roken kan IUGR voorkomen. Bij antifosfolipidensyndroom of een andere erfelijke trombofilie wordt een lage dosis aspirine en low molecular weight heparin (LMWH) geadviseerd.

Bij een foetus met IUGR wordt geprobeerd om het kind na 34 weken geboren te laten worden, of tenminste als de longen gerijpt zijn. Bij onzekerheid over IUGR moet men de foetus in de gaten houden met elke 3 weken een echo. De moeder moet dan ook de kindsbewegingen bijhouden (dat moet ongeveer 10 x per uur zijn).

Een sectio caesara wordt eerder gedaan bij een foetus met IUGR. Gedurende de geboorte moet het kind constant gemonitord worden om problemen te voorkomen, zoals asfyxie. De baby moet na de geboorte goed onderzocht worden op abnormaliteiten en infecties. Hypoglycemie, hypothermie en RDS wordt vaak gezien bij deze kindjes. De prognose varieert enorm, hoewel het risico op adult-onset ziektes, zoals hypertensie groter zijn.

Laatgeboorte

Laatgeboorte is als het kind >42 weken na het begin van de laatste menstruatie wordt geboren. De incidentie is 6-12%. Perinatale sterfte is 2 à 3 keer hoger, dit komt door het foetale postmaturiteit (dysmaturiteit) syndroom. Het treedt op als een foetus te lang in de uterus blijft zitten. De uterus wordt ‘oud’, waardoor minder zuurstof en voedingsstoffen het kind kunnen bereiken. Baby’s met dit syndroom hebben weinig subcutaan vet, lange nagels, droge huid en veel haar. Veel laatgeboren baby’s hebben ook macrosomie (gewicht >4000g). Dit kan problemen geven bij de bevalling. Keizersneeën komen hier vaker voor.

Oorzaken van laatgeboorte zijn foetussen met anencefalie, waardoor de geboorte niet wordt ingezet door foetale factoren. Het wordt ook geassocieerd met placenta sulfatase deficiëntie en extra-uterine graviditeit (EUG). De diagnose is lastig te stellen, omdat de precieze uitgerekende datum vaak niet bekend is.

Als de omstandigheden goed zijn, moet de geboorte worden ingeleid bij 42 weken. Dit is lastig als de cervix er nog niet klaar voor is of als het precieze aantal weken onbekend is. De geboorte moet worden ingeleid bij oligohydramnios of foetale hart deceleraties. Bij zekerheid van de datum wordt de geboorte altijd ingeleid. Bij foetale problemen wordt een keizersnede gedaan.

Intrauterine fetal demise

IUFD is foetale dood na 20 weken zwangerschap, nog voor de geboorte. De incidentie is 1%. In meer dan 50% kan de oorzaak niet gevonden worden. Oorzaken zijn:

• (Zwangerschaps)hypertensie

• Diabetes mellitus

• Erythroblastosis fetalis

• Navelstreng problematiek

• Congenitale afwijkingen

• Foetale of maternale infecties

• Foetomaternale hemorrhage

• Antifosfolipidensyndroom

• Andere erfelijke trombofilie

Een echo bevestigt de afwezigheid van foetale bewegingen en hartactiviteit. Een Doppler kan dit ook detecteren en de moeder voelt geen kindsbewegingen meer. Ongeveer 80% van de vrouwen met IUFD bevalt binnen 2 of 3 weken na dood. Als dit niet gebeurt, moet actieve interventie plaatsvinden. Andere redenen hiervoor zijn de emotionele last (van het dragen van een dode baby), chorioamnionitis en het risico (10%) op een trombus, als het kind langer dan 5 weken blijft zitten. Tussen de 12^e en 28^e week wordt dinoproston gebruikt, dat is prostaglandine E2.

Patiënten hiervoor moeten goed geselecteerd worden hiervoor, omdat er anders uterusrupturen en cervixwonden kunnen ontstaan. Ook zijn er veel bijwerkingen, zoals misselijkheid. Misoprostol hebben minder bijwerkingen en zijn goedkoper. Na 28 weken wordt misoprostol met daarna oxytocine aangeraden.

Wanneer het kind elk moment geboren kan worden, moet de stolling goed gemonitord worden. De coagulatie rondom de placenta kan toenemen, en in het perifere bloed afnemen. Als de bloedingstijd de lang wordt, moet er eventueel bloedvolume support gegeven worden.

Na de geboorte moet onderzoek worden gedaan naar TORCH, anticardiolipine antilichamen, errfelijke trombofilieën, foetaal DNA en een totale autopsie. Vaak is IUFD het gevolg van foetomaternale hemorrhage. Foetale erytrocyten worden dan in het maternale bloed gevonden met de Kleihauer-Betke test.

Problemen bij meerlingen

Meerlingen

Dit betekent 2 of meer embryo’s/foetussen in de uterus. Het gemiddeld aantal weken waarop een tweeling geboren wordt is 36 weken. Daardoor is de perinatale mortaliteit, morbiditeit en maternale morbiditeit verhoogd.
Een twee-eiige tweeling (dizygoot) zit in dezelfde uterus, maar met een eigen amnion, chorion en placenta. Een een-eiige tweeling (monozygoot) deelt dit allemaal, hoewel de scheiding afhangt van de tijd waarop het embryo zich split in 2 embryo’s.

• Als deling optreedt binnen 72 uur na bevruchting zijn er 2 chorionholtes en 2 amnionholtes.

• Als deling optreedt 4-8 dagen na bevruchting zijn er 1 chorionholte en 2 amnionholtes. Het grootste deel van de tweelingen valt in deze categorie.

• Als deling optreedt 8 dagen na bevruchting is er 1 chorionholte en 1 amnionholte. De mortaliteit is hoog, 50%.

2/3 van de tweelingen zijn dizygoot. Het krijgen van een dizygote tweeling hangt sterk af van de familieanamnese, etniciteit en maternale leeftijd (hoe hoger, hoe groter de kans). Door clomifeen, gonadotrope therapie en IVG is de incidentie van tweelingen sterk gestegen. Monozygote tweelingen hebben een grotere kans op congenitale afwijkingen, gewichtsafwijkingen, tweeling transfusie syndroom (TTS), neurologische afwijkingen, vroeggeboorte en foetale dood. Het is dus belangrijk om de zygositeit te bepalen door middel van een echo. Een verschillend geslacht wijst op een dizygote tweeling.

Afwijkingen in tweelingen

• Siamese tweeling: wanneer het embryo pas na 13 dagen splitst, heel zeldzaam. De meesten zijn thoracopagus, dus aan de voorkant van het lichaam met elkaar verbonden. Geboorte is via een keizersnede.

• Interplacentaire vasculaire anastomoses: bij tweelingen met dezelfde chorionholte, meestal zijn 2 arteriën verbonden. Dit kan leiden tot abortus, hydramnios, TTS en malformaties.

• TTS: 10% van de monozygote tweelingen. De donor geeft bloed aan de ontvanger. Met een echo is dit goed te zien.
  Donor: hypovolemie, hypotensie, anemie, oligohydramnios, IUGR.
  Ontvanger: hypervolemie, hydramnios, hyperviscositeit, trombose, hypertensie, cardiomegalie, polycythaemia, oedeem en hartfalen.
  Therapieën zijn amniocentese, drainage van de ontvangers amnionholte en laseren van de anastomose(s).

• Foetale malformatie: de ontvanger van TTS krijgt bloed met weinig zuurstof van de donor. Hierdoor ontstaat malformatie: het abdomen ontwikkelt slecht, in tegenstelling tot de extremiteiten.

• Navelstreng problematiek: vooral bij tweelingen met 1 chorionholte. Het missen van een navelstrengarterie is geassocieerd met congenitale afwijkingen.

• Retained Dead Fetus Syndrome: wanneer 1 kind van de tweeling sterft in de uterus. Dit kan voor trombose zorgen bij de moeder, dit moet goed gemonitord worden.

Maternale adaptatie

Bij een tweeling kan het bloedvolume van de moeder met wel 3 liter toenemen, waardoor het risico op anemie groter is. Ook pre-eclampsie, zwangerschapshypertensie, ademnood, orthostatische hypotensie en nierproblemen komen vaker voor bij het dragen van een tweeling.

Na 6 weken kun je op de echo 2 verschillende foetussen registreren. In het eerste en tweede trimester kun je dan je voeding aanpassen: meer calorieën, ijzer, vitaminen en foliumzuur. In het derde trimester moet je goed opletten of er een vroeggeboorte aankomt. De uterus wordt in de gaten gehouden en er kan bijv. tocolytica gegeven worden. Ook de foetusgroei en andere complicaties van de foetus en de moeder moeten gemonitord worden.

De geboorte

Contra-indicaties voor tocolytica bij tweelingen zijn:

• Als de tweeling na 34 weken geboren wordt

• IUGR van minstens 1 foetus

• Pre-eclampsie

Het risico op hartfalen wordt dan te groot bij de moeder vanwege een (veel) hoger circulerend volume.
Bij tweelingen met 1 amnionholte wordt meestal een keizersnede gedaan tussen 34 en 36 weken, vanwege het risico op het in de knoop raken met de navelstreng. Meestal is de positie van de foetussen normaal, vertex-vertex (50%). De geboorte kan dan gewoon vaginaal plaatsvinden. Ondertussen moeten de foetale hartjes goed gemonitord worden. Ligt 1 of meer foetussen in stuithouding, dan moet er een keizersnede plaatsvinden. De hogere perinatale mortaliteit in tweelingen komt voornamelijk door de hogere kans op prematuriteit en congenitale afwijkingen. Het eerstgeboren kind heeft een 2x zo grote kans op sterfte, het laatstgeboren kind 4x zo groot. Verder komen cerebrale parese, laag geboortegewicht, prematuriteit, IUGR en hersenschade vaker voor bij tweelingen. Bij drielingen (of meer) worden de kansen groter. Meestal komen drielingen of meer voor bij ovulatie inductie therapie.

Liggingen

Stuitligging: 4% van alle bevallingen
Als de billen of benen naar de maternale pelvis wijzen heet dit stuitbevalling. De meeste kinderen gaan na 34 weken gewoon in vertex ligging liggen.

De belangrijkste risicofactor voor een stuitbevalling is dan ook prematuriteit.

• Compleet: met de beentjes over elkaar heen

• Frank: met beide beentjes naar boven

• Footling: met één beentje omhoog (zie blz. 167)

De positie kan bepaald worden d.m.v. de Leopold manoeuvre, vaginaal toucher en echo. Bij een stuitligging na 34 weken moet worden gekeken naar foetale of uterine afwijkingen. In een gezonde situatie kan het kind van een stuitligging naar een normale vertexligging gekeerd worden d.m.v. external cephalic veersion (ECV). Bij bijna alle stuitbevallingen wordt een keizersnede gedaan vanwege het hogere risico op asfyxie. Dit komt doordat het hoofd vaak groter is dan het abdomen en de cervix daar niet klaar voor is. Voor vaginale bevallingen zijn stricte regels (box 13-4 en figuur 13-5). De mortaliteit en morbiditeit is iets groter voor baby’s in stuitligging. Dit komt voornamelijk door congenitale afwijkingen, prematuriteit, geboortetrauma en asfyxie.

Aangezichtsligging: 1:500 geboortes
Wanneer het foetale hoofd in hyperextensie is, tussen de kin en kaken. Meestal is de etiologie niet bekend, maar het kan wel door bijv. prematuriteit komen. Je kunt het voelen bij vaginaal toucher. Anencefalie moet worden uitgesloten, omdat baby’s met deze aandoening meestal in de aangezichtsligging liggen.
Er wordt meestal naar de kin gekeken, die steekt meestal vooruit (in 60%) of moet naar de voorkant – richting de symphisis pubis- gedraaid worden. Als dat niet het geval is, moet een keizersnede gedaan worden.

Voorhoofdsligging: 1:1400 geboortes
Hierbij is de positie van het hoofd tussen flexie en hyperextensie in. De diameter hiervan is erg groot, daarom moet een keizersnede gedaan worden. Gelukkig verandert het kind meestal de positie van zijn hoofd in vertex- of aangezichtsligging.

Hand of arm naast het hoofd: 1:700
Hierbij legt het kindje zijn hand of arm naast zijn hoofd. Meestal wordt dan afgewacht of de extremiteit zachtjes teruggeduwd. Als het kind in schouderpositie komt te liggen wordt een keizersnede gedaan.

Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap

Inleiding

Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap kan zorgen voor multi orgaan falen bij de moeder waaronder; nierfalen, leverfalen, centraal zenuwstelsel, bloedproppen, beroerte, pulmonaal oedeem, placenta ruptuur, disseminated intravascular coagularion (DIC). Onder foetale en neonatale complicaties vallen groeivertraging, vroeggeboorte en perinatale dood.

Tijdens de zwangerschap daalt de bloeddruk in het eerste en tweede trimester en verhoogd in het derde trimester. Er wordt van hypertensie gesproken als de systolische druk >140mmHg of diastolische druk >90mmHg.

Pre-eclampsie/eclampsie

Er zijn 2 criteria om de diagnose preeclampsie te stellen:

1. Een vrouw met na de 20^e week ontstane hypertensie met daarvoor een normale bloeddruk.

2. Na de 20^e week van de zwangerschap ontstaan van proteïnurie (>0,3gr eiwit in de 24-uurs urine).

Oedeem in de onderbenen is veel voorkomend tijdens de zwangerschap, maar er bestaat een verband tussen oedeem in de handen en gelaat met pre-eclampsie. Pre-eclampsie kan verschillen in ernst. Een variant van ernstige pre-eclampsie wordt het HELPP-syndroom genoemd. Dit zijn vrouwen die naast pre-eclampsie ook hemolyse, verhoogde leverenzymen, en lage trombocyten levels hebben. De kans op dit syndroom neemt toe bij meerlingen, een leeftijd >25 jaar en een zwangerschap van <36weken.

Eclampsie is de aanwezigheid van tonische-clonische aanvallen. Deze kunnen zowel voor, tijdens als na de bevallen voorkomen in verschillende frequenties en duur.

We spreken van chronische hypertensie als de patiënt voor de zwangerschap al hypertensief was, als de hypertensie ontstaat voor de 20^e week van de zwangerschap of als de hypertensie 12 weken postpartum nog steeds aanwezig is. Chronische hypertensie kan ook samengaan met preeclampsie (superimposed preeclampsia), deze diagnose stelt men als er na de 20^e week een plotselinge stijging in eiwit of bloeddruk ontstaat.

Zwangerschapshypertensie is een stijging van de bloeddruk zonder aanwezigheid van proteïnurie en moet 12 weken postpartum verdwenen zijn. Oorzaak van pre-eclampsie in onbekend, maar de gromerular filtration rate (GFR) en de renal blood flow zijn wel significant lager dan normaal.

De vasoconstrictie kan zogen voor beschadiging aan het glomerulair membraan met als gevolg een grotere permeabiliteit voor eiwitten wat zorgt voor proteïnurie.

3 afwijkingen zijn typisch in patiënten met pre-eclampsie:

• Slechte ontwikkeling van de spiraal arteriën in de placenta

• Slechtere capillaire doorbloeding van de glomerulus

• Ischemie, bloeding en necrose in verschillende organen

Trombocytopenie is de meest voorkomende afwijking in het coagulatie systeem tijdens preeclampsie.

Therapie en Behandeling Pre-eclampsie

Het inzetten van de bevalling is de enige echte oplossing van preeclampsie. Maar bij milde pre-eclampsie zonder gevaren voor moeder en kind wordt er een afwachtend beleid gehandhaafd. Bij ernstige pre-eclampsie probeert men de bevalling uit te stellen en geeft met corticosteroïden voor de longrijping van de foetus. Uit RCT’s is gebleken dat magnesium sulfaat het beste middel is voor zowel preventie als behandeling van eclampsie. Als antihypertensiva worden labetalol, hydralazine en nifedipine gebruikt. Voor chronische hypertensie wordt echter methyldopa als het veiligste medicijn gezien. Eclampsie is een dusdanig erge complicatie dat er zo snel mogelijk een sectio moet plaatsvinden. De kans op het krijgen van pre-eclampsie verhoogd als je tijdens eerdere zwangerschap ook preeclampsie hebt gehad. Ook kan het risico op preeclampsie overgeërfd worden van moeder op dochter.