Het KOP-model. Een manier van denken, kijken en werken - samenvatting van een artikel van Rijnders & Heene (2015)

Het KOP-model. Een manier van denken, kijken en werken.
Rijnders, P., & Heene, E. (2015).
Directieve Therapie, 35(1), 15-64

Introductie

Het KOP-model is bedoeld om de duur van de behandeling te verkorten, en om de participatie van de patiënt in het behandelproces te vergroten. De nadruk ligt hierbij op de copingsstijl van de cliënt. Ook wordt er aandacht besteed aan de context en wordt het systeem van de cliënt actief betrokken bij de probleemanalyse en de behandeling.

In het KOP-model wordt ervan uit gegaan dat met enige uitleg, steun en coaching cliënten goed in staat zijn hun problemen zelf aan te pakken en op te lossen.

KOP: het theoretische concept

Het KOP-schema is een hulpmiddel om gevoelens en reacties te ordenen en terug te brengen tot overzichtelijke eenheden. Deze zijn: 1) Van welke klachten heeft iemand last? (K), 2) Waar zijn de mogelijke oorzaken of uitlokkende omstandigheden? (O), 3) In hoeverre is er sprake van een persoonlijk aandeel in de klachten? (P).

Het KOP-model gaat ervan uit dat er een relationeel verband is tussen de omstandigheden en de kenmerken van een onderzoeksobject. We moeten de aard van het individu kennen. Dit bied een kans om de cliënt, als zij dat wenst en ertoe in staat is, bij de opzet en uitvoering van zijn behandeling te betrekken. Dit draagt in belangrijke mate bij aan het succes van een behandeling.

Het KOP-model heeft een drietal belangrijke elementen. 1) De cliënt wordt uitgenodigd en gestimuleerd om op te treden als ‘co-therapeut’ Hiervoor is het belangrijk te vragen hoe omstandigheden door haar worden beleeft en hoe ermee wordt omgegaan. 2) De erkenning van, en de aandacht voor, de centrale rol van individuele kenmerken van de persoon. Het is belangrijk om vast te stellen wat de aard van de relatie is tussen een gebeurtenis en hoe de cliënt geneigd is daarmee om te gaan. 3) Het helpen van de cliënt om opnieuw of beter gebruik te maken van zijn reflectieve vermogen. Het helpt cliënten te beseffen dat ze in staat zijn keuzes te maken, en in voor hen lastige situaties alternatief gedrag aan te wenden of te ontwikkelen.

De balans: reflectie, relativering, uitzichten en ontwikkeling

De uitwerking van P uit het KOP-schema wordt gestart met een zo concreet mogelijke beschrijving van de relevante kenmerken van de persoon van de cliënt. Dit gebeurt met behulp van de ‘balans’. Dit is een continuüm of dimensionele weergave, de loopt van het ene uiterste naar het andere uiterste van een gedrags-kenmerk, aan de hand waarvan de stereotype positie van de cliënt wordt bepaald. Gedragskenmerken als iemands positie ten opzichte van anderen worden met de balans verduidelijkt in termen van extreem of gematigd. Hoe meer een positie uit balans is, hoe groter de kans op pathologie. De cliënt krijgt hiermee meer inzicht in zijn eigen gewoonten of patronen.

Individuele kenmerken van de persoon spelen een cruciale rol bij het ontstaan en in stand houden van klachten. Het KOP-model helpt de cliënt om overzicht en grip te krijgen op de achtergrond en oorzaken van zijn klachten. In dit overzicht worden zowel de uitlokkende omstandigheden als de kenmerken van de persoon in beeld gebracht. Dit overzicht moet leiden tot actie, en actie moet leiden tot verandering, tot reductie van klachten en tot versterking van de copingsstijl van de cliënt.

Klachten worden veroorzaakt dor de combinatie van stressvolle omstandigheden en de manier waarop de cliënt met deze omstandigheden omgaat. De balans is een hulpmiddel om deze coping in beeld te brengen. We kunnen een heel scala aan reactiemogelijkheden zien als een balans. De balans kan ook gebruikt worden om alternatieve gedragingen te laten zien.

Twee redenen om af en toe stil te staan bij gedrag zijn: 1) Reflecteren of in algemene zin nadenken over alternatieve mogelijkheden leidt tot groei en ontwikkeling. 2) Als zaken niet goed lopen is het belangrijk om je af te vragen hoe dat komt, of je daar mogelijk zelf een rol in speelt en of die zaken anders, beter en met minder vervelende gevolgen zouden kunnen verlopen.

Het KOP-model in de praktijk: het behandelproces in vijf stappen

De kern van kortdurende interventies wordt gevormd door het KOP-model en de balans. Dit zijn manieren van denken, ordenen en in beeld brengen.

De uitvoering van een behandeling vindt plaats in vijf stappen

Stap 1: overzicht, samenhang en diagnose

Het gesprek start met een zo concreet mogelijke beschrijving van de klachten. Het is belangrijk om in de loop van het gesprek het KOP-schema ter sprake te brengen en toe te lichten. Dit vergroot de kans dat de cliënt deelgenoot wordt in de uitvoering van de behandeling. Tijdens de toelichting die de therapeut geeft van het KOP model vraagt de behandelaar telkens naar de mening van de cliënt. Herkent deze zich in wat de behandelaar over hem heeft opgeschreven? Vrijwel altijd levert dit veel informatie op en verhoogt dit de mate van betrokkenheid van cliënt bij het diagnostische en behandelproces.

Om de elementen waaruit het KOP-schema bestaat in beeld te krijgen, zijn bij de uitwerking enkele hulpmiddelen beschikbaar.

Hoe brengt de behandelaar de O in beeld?

Het kan helpen om de ontwikkelingsgeschiedenis van de klachten in kaart te brengen en eventueel een tijdslijn te gebruiken.

Aan de hand van de vragenlijst Bouwstenen Levenskwaliteit kan de behandelaar zich op een eenvoudige en snelle wijze en beeld vormen van de levensgebieden die in het leven van de cliënt belangrijk zijn, en de kwaltijd ervan bepalen.

Tijdens de bespreking van de ingrediënten van het KOP-schema brengt de behandelaar ter sprake dat het voor het begrijpen van de klacht belangrijk is om een beeld e krijgen van zijn dagelijkse functioneren op verschillende levensgebieden. Als de cliënt akkoord gaat om dit te bespreken, tekent de behandelaar op een blad papier een aantal vakken en zet boven elk vak een levensdomein. Door de ingrediënten van het schema langs te lopen, ontstaat er een beeld van goedlopende en minder goed lopende domeinen. Dit schema bied vaak een ingang om de wijze van reageren van de cliënt te onderzoeken en bespreken.

Hoe brengt de behandelaar P in beeld?

Onder de P wordt het habituele reactiepatroon van de cliënt in beeld gebracht. Praten over omstandigheden biedt zowel een invalshoek om over gewoonte-patronen te na te denken als erover met elkaar in gesprek te treden. De behandelaar kan proberen na te gaan welke specifieke kenmerken een rol speken bij het ontstaan van klachten. Hierbij is het vooral belangrijk om te kijken naar de mate van flexibiliteit, en een onderscheid te maken tussen korte en de lange termijn.

Een mogelijke manier om P in kaart te brengen is om het bij P behorende gedrag te bekijken in dimensies. Een flexibele manier van opstellen is de beste manier om met de eisen die het leven stelt om te gaan. De P gaat steeds om de vraag in hoeverre er sprake is van een vorm van flexibiliteit en een vermogen tot aanpassen of accommoderen zonder te snel in een van beide extremen te vallen. Hierbij ontstaat zowel een inzicht in eigen functioneren als ene beeld van alternatieve mogelijkheden.

De P heeft betrekken op de stabiele patronen in het reactie- of copingsrepertoire van de cliënt. Het gaat hierbij niet enkel om het manifeste gedrag, maar ook om hoe de cliënt de wereld om zich heen waarneemt en hoe hij zijn eigen plaats daarin ziet, en hoe hij daarnaar handelt. Naast gedrag en gewoonten spelen ook cognities, verwachtingen, bepaalde schema’s of valkuilen, ne temperament een rol.

Door met de cliënt diens P in kaart te brengen, te bespreken en te relateren tot de klachten, ontstaat er inzicht in wat de achtergronden van de klachten zijn en wat hen in stand houdt. Door het daaraan gerelateerde gedag in beeld te brengen als één positie op een balans, ontstaat er inzicht op verandering.

Korte levensgeschiedenis: enkele belangrijke mijlpalen

Het is raadzaam om tijdens een verkennend gesprek kort de levensgeschiedenis van de cliënt te doorlopen. Dit kan helpen begrijpen hoe hij op basis van wat hij heeft meegemaakt de wereld en zijn plaats daarin vorm te geven.

De behandelaar kan een dergelijke ‘scan’ van iemands geschiedenis uitvoeren door systematisch enkele, voor de menselijke ontwikkeling belangrijke, levensfasen aan te stippen, en te vragen hoe de cliënt deze fase heeft ervaren en hij zich haar herinnerd.

De behandelaar probeert bij het doorlopen van de levensgeschiedenis de discussie steeds te leiden naar: ‘Wat zou u daaruit geleerd kunnen hebben over uzelf, uw sterke en uw zwakke kanten, en over de wereld om uw heen?’.

Ondersteunende vragenlijsten

Vragenlijsten en psychologische tests bieden informatie die de diagnostiek en de betreffende differentiaaldiagnostiek ondersteunen.

Twee soorten vragenlijsten zijn: 1) Procesundersteunende vragenlijsten, deze geven op een globale manier het psychisch functioneren van de cliënt weer en diens copingsmechanismen. Ze zijn snel en eenvoudig in te vullen en te verwerken. Afname kan op papier of de pc. Deze vragenlijsten bieden de mogelijkheid om via uitleg en discussie inzicht bij de cliënt te vergroten of te herstellen, reflectie over het eigen functioneren bij de cliënt bevorderen, en bevorderen reflectie de actieve participatie van de cliënt en laten hem te stimuleren aan de slag te gaan. 2) Verdiepende vragenlijsten Wanneer er persistente onbeantwoorde vragen zijn én het beloop van de behandeling hierdoor dreigt te stagneren, is het verstandig om ze door middel van aanvullend onderzoek beantwoord te krijgen.

Stap 2: Overzicht en samenhang: K = OxP

Het bieden van overzicht en samenhang heeft verschillende doelen.  Het helpt met de cliënt te begrijpen wat er met hem aan de hand is en hoe het komt dat hij nu klachten heeft ontwikkeld, en het bied uitzicht.

Het is belangrijk om door het creëren van inzicht in de achtergrond en bepalende factoren van de klacht te werken aan ‘normalisatie’. De cliënt moet beseffen dat zijn klachten lastig zijn, maar dat het in het licht van zijn actuele omstandigheden en mogelijke tekorten in zijn copingrepertoire logisch is dat ze nu zijn ontstaan.

Met de formule K = OxP kan op een eenvoudige manier de samenhang tussen toegenomen druk in het bestaan, mogelijk te sterk ontwikkelde specifieke eigenschappen en het ontstaan van klachten zichtbaar worden gemaakt. Dit verhoogt de bereidheid tot meedenken van de cliënt.

Het uitblijven van een dialoog op basis van K = OxP kan op twee zaken duiden.  De behandelaar is er onvoldoende in geslaagd zijn cliënt te boeien, of het vermogen tot reflecteren bij de cliënt is dermate beperkt, dat een behandeling die steunt op (herstel van) reflectie en actieve participatie door de cliënt niet mogelijk is.

De bespreking van vragenlijsten kan hier nuttig zijn.

Als opmaat naar de balans en naar social learning gebaseerde veranderingsmethoden is het belangrijk te benadrukken dat herkenning van het eigen reactiepatroon als afwijkend van wat ‘algemeen gangbaar’ is ook uitzicht geeft op alternatieven.

Als het mogelijk is, geeft de behandelaar de essentie van de P van de cliënt weer in gecondenseerde vorm, bijvoorbeeld als metafoor. Dit houdt de cliënt een spiegel voor.

Stap 3: doelen formuleren

Als het probleem in kaart is gebracht, moeten er doelen worden geformuleerd en moet worden vastgesteld hoe die doelen behaald kunnen worden. Hier is het van belang onderscheid te maken tussen hoofd-  en nevendoelen.

P heeft betrekking op de constante kenmerken van iemands reactiereperoire. Als duidelijk is dat tekorten in het persoonlijk functioneren van de cliënt (mede)verantwoordelijk zijn voor ontstaan in instandhouding van klachten, dan is aanpassing of ontwikkeling van dit repertoire door de cliënt een centrale en cruciale factor bij kortdurende interventies.

Bij het bespreken van doelen moet steeds de relatie tussen persoonlijke kenmerken, omstandigheden en klachten in het oog worden gehouden en duidelijk gemaakt. Doelen moeten ook zo worden geformuleerd dat ze concreet en uitvoerbaar zijn, en bij voorkeur ook meetbaar. Het is belangrijk om de bespreken welke invloed de beoogde andere manier van reageren kan hebben op de omgeving.

Een advies is dat de cliënt steun moet zoeken in de directe omgeving.

Naast het stellen van doelen en het aanpassen van het persoonlijk functioneren op de lange termijn is het belangrijk om te bespreken in hoeverre doelen kunnen worden nagestreefd op de korte termijn.  Deze helpen de cliënt meer controle over zijn klachten te krijgen Hiermee kan een betere beheersing van omstandigheden worden gecreëerd.

Doelen op het vlak van O hebben betrekking op verbetering van het omgaan met levenssituatie en omstandigheden. Deze kunnen deels worden bereikt door met de cliënt te zoeken naar methoden die hem meer controle geven, en leren een realistisch beroep te doen op hulp of bijstand van anderen.

De weg van geleidelijkheid

Ons doen en laten wordt geleid door gewoonten en stereotiepe reactiepatronen. Het afleren van gewoonten is lastig en er zijn geen snelle oplossingen. Veranderen kost inspanning.

Als een cliënt zich eenmaal bewust is van zijn onbekwaamheden, dan kan hij bewust bekwaamheden gaan invoeren. Dit is leren op een andere manier te reageren dan gewend. Na verloop van tijd worden deze bewust ingevoerde nieuwe reactiepatronen en bekwaamheden onderdeel van het automatisch functioneren.

Leren door imiteren: social learning

Social learning is leren door anderen te imiteren. Dit kan op basis van de balans. Door eigen en andermans gedrag te bespreken als verschillende posities van mogelijke gedragingen en reactie patronen ontstaat overzicht en uitzicht voor verandering. Dit gaat in drie stappen, 1) Het observeren eigen gedrag 2) Observeren consequenties van het eigen gedrag 3) Observeren van het gedrag van anderen aan de hand van een sociogram.

Tussenmeten en herhaaldelijk meten

Herhaaldelijk meten van de stand van zaken na enkele gesprekken is altijd zinvol.

Leren door te reflecteren en afstand te nemen

Leren door te reflecteren vereist het vermogen om buiten de actualiteit om voorstellingen te maken van fenomenen, en in die fenomenen en hun toepassing alternatieven te onderscheiden. Twee manieren van werken met reflectie en afstand nemen zijn het kernkwaliteitenkwadrant en interactionele modellen.

Het kernkwaliteitenkwadrant is een manier om iemand (weer) bewust te maken van zijn gewoonten en stereotiepe gedragspatronen. Het helpt behandelaar en cliënt om de kenmerken van P te differentiëren in aangepaste en niet-aangepaste varianten. Afhankelijk van de aard van de overtrokken reactiewijze spreekt het kernkwaliteitenkwadrant van valkuilen (teveel van het goede) en allergieën (het doorgeschoten tegendeel).

Interactionele modellen kijkt naar verschillende posities van de balans als rollen die de cliënt in kan nemen in een interactieketen. Twee modellen zijn: 1) Interpersoonlijke psychotherapie (IPT). Inerpersoonlijk gedrag ontwikkeld zich mede onder invloed van de manier waarop iemand in zijn levensgeschiedenis leert zich te manifesteren en staande te houden in sociale relaties. Problemen of klachten ontstaan vaak in reactie op een van de volgende factoren: verlies of rouw, interpersoonlijke conflicten, nieuwe gedragseisen als gevolg van rolverandering, of tekorten in interpersoonlijke vaardigheden. 2) Interpersoonlijk circumplex, Roos vna Leary. Elk gedrag kan begrepen worden vanuit de combinatie van twee intenties. De intentie tot binding en samenwerking, en de intenties tot het nemen van initiatief. Reacties kunnen hierop aansluiten of gelijksoortig zijn. De cliënt leert zich op deze assen te onderscheiden en variëren.

Voorwaarden om tot verandering te komen zijn: motivatie, doorzettingsvermogen, herhaling en steun.

Stap 5: Terugvalpreventie

De integrale manier om terugval te voorkomen

Het K = OxP model zorgt ervoor dat de cliënt zich bewust is van de factoren die een risico op terugval met zich meebrengen. Meer inzicht in de kwaliteiten en valkuilen die bij bepaald gedrag horen betekend dat de cliënt meer oog krijgt voor het risico dat hij hierin kan doorschieten. Zo vergroot hij de controle en het beheer over zijn gedrag.