Handboek verslaving
Hoofstuk 26
Verslaving en internaliserende problematiek

Inleiding

De aanwezigheid van comorbide psychiatrische stoornissen bij mensen met een stoornis in het gebruik van middelen komt veel voor. Dit kan negatieve effecten hebben voor de uitkomst van therapie.

Externaliserende stoornissen zijn openlijk ontwrichtend en zijn geclusterd in twee categorieën: aandachts- en impulsproblemen en gedragsstoornissen. Internaliserende stoornissen zijn niet-ontwrichtend en naar binnen gericht, wat vooral een innerlijke belasting veroorzaakt.

Internaliserende stoornissen spelen een belangrijke in zowel oorzaak als gevolg van middelengebruik, in een complexe wederkerige relatie.

Prevalentie en impact van comorbide internaliserende problematiek en stoornissen in middelengebruik

Angst en stemmingsstoornissen koen vaak voor bij mensen die middelen gebruiken. Geschat wordt dat 20-50% van de verslaafden comorbide internaliserende stoornissen heeft. Vrouwen hebben een hogere prevalentie van internaliserende problematiek.

Etiologische mechanismen

De samenhang in termen van causaliteit tussen de stoornissen in gebruik van middelen en internaliserende problematiek kan op verschillende manieren verklaard worden: 1) directe causaliteit, de aanwezigheid van de ene aandoening is de directe oorzaak voor de andere aandoening 2) gedeelde risicofactoren, risicofactoren voor de ene aandoening hangen samen of overlappen met risicofactoren voor de andere aandoening 3) ketenrisicofactoren, de aandoening die voortvloeit uit bepaalde risicofactoren veroorzaakt op zichzelf weer risicofactoren voor de andere aandoening, waardoor beide aandoeningen vaker samen voorkomen 4) derde aandoening, het gelijktijdig voorkomen van beide aandoeningen is het gevolg van de aanwezigheid van een derde aandoening die beide veroorzaakt 5) verergering of psychoplastie, de ene aandoening veroorzaakt een ernstiger beloop van de andere aandoening, waardoor ze langduriger samen bestaan.

Internaliserende wegen naar stoornissen in middelengebruik

De zelfmedicatiehypothese verondersteld dat een internaliserende route tot het gebruik van middelen leidt, waarbij mensen middelen gebruiken om psychiatrische symptomen te dempen. Volgens deze hypothese moet het middelengebruik beginnen na het begin van eerste symptomen van de aandoening.

Stemmingsproblematiek geeft een verhoogd risico voor een stoornis in middelengebruik.

Onderzoek suggereert een gedeelde kwetsbaarheid tussen beide stoornissen.

Middelengebruik als oorzaak van internaliserende problematiek

Er zijn aanwijzingen dat stoornissen in middelengebruik de kans op internaliserende stoornissen vergoten.

Bij stoornissen in middelengebruik speelt disregulatie van het beloningssysteem een cruciale rol. Dit systeem bestaat uit hersenstructuren die verantwoordelijk zijn voor motivatie en verlangen naar beloning, associatief leren en positieve emoties. Als gevolg van langdurig excessief middelengebruik treden veranderingen op in dit beloningsysteem, waardoor er minder dopaminereceptoren beschikbaar zijn en de hersenen anders reageren op belonende prikkels. Veranderingen in dit systeem zijn gerelateerd aan het ontstaan van internaliserende psychopathologische verschijnselen en comorbide internaliserende aandoeningen.

Verslaving wordt vaak geconceptualiseerd als een cyclus: binge-intoxicatie, onttrekking-negatief affect, dan preoccupatie-anticipatie.

Deze fases versterken elkaar. Tijdens de overgang van recreatief gebruik naar verslaving verandert de positieve bekrachtiging naar negatieve bekrachtiging als gevolg van activering van de stressystemen in het brein. Hierbij heeft middelengebruik het doel negatief affect te dempen. Dit proces gaat gepaard met toenemend controleverlies en compulsief gebruik van middelen. Tijdens de transitie kan een toename van internaliserende symptomen optreden.

Gedeelde risicofactoren: gen-omgevinginteracties

Erfelijkheidsonderzoek laat een complexe overlap zien tussen internaliserende problematiek en stoornissen in middelengebruik. Er zijn zowel gedeelde genetische als gedeelde omgevingsfactoren die het ontstaan van internaliserende stoornissen en stoornissen in middelengebruik beïnvloeden.

De correlatie tussen internaliserende problematiek en stoornissen in middelengebruik is het sterkst op jonge leeftijd en neemt daarna geleidelijk af. Er is genetische pleiotropie, genetische factoren dragen bij aan de associatie tussen de stoornissen. Adolescenten met internaliserende problematiek of drugsgebruik hebben een vergroot risico het andere fenotype te ontwikkelen.

Omgevingsfactoren zoals sociaal-economische status en peer pressure spelen een belangrijke rol op jonge leeftijd, gekoppeld aan het experimenteren met drugs. Gedeelde omgevingsfactoren hebben een kleine invloed op internaliserende symptomen. Unieke omgevingsfactoren zijn invloedrijker.

Diagnostiek

Bijkomende psychiatrische stoornissen moeten vanaf het begin van een behandeltraject goed in kaart worden gebracht. Diagnostiek is een doorlopend en dynamisch proces. In de loop van de behandeling kunnen er hypothesen worden gevormd op basis waarvan verdere diagnostiek geïndiceerd kan zijn.

Diagnostiek van comorbide internaliserende problematiek bij patiënten met een stoornis in middelengebruik

Gedurende de hele behandeling van patiënten met een stoornis in middelengebruik is het verstandig aandacht te hebben voor comorbide internaliserende en andere problematiek.

Voor het vaststellen van comorbide stoornissen in het algemeen bij patiënten met een stoornis in middelengebruik hebben gestructureerde klinische instrumenten de voorkeur.

Bij patiënten met een stoornis in middelengebruik kunnen de verschijnselen van psychopathologie gebonden zijn aan intoxicatie of onthouding. Het is aan te raden om indien mogelijk ene abstinentie of observatieperiode af te wachten voordat de diagnose van een comorbide stoornis wordt gesteld en vervolgens te behandelen. Er kan gekeken worden naar de beginleeftijd van de internaliserende problematiek en het middelengebruik, de chronologie, het eerder aanwezig zijn van een stoornis tijdens abstinente episoden en familiaire belasting om te bepalen of er sprake is van een comorbide stoornis, en wat de samenhang met middelengebruik is.

In geval van comorbide stemmingsklachten wordt een abstinente periode van twee tot zes weken aanbevolen. In geval van comorbide angstklachten wordt een abstinente periode van twee tot drie weken aanbevolen.

Diagnostiek van comorbide stoornissen in middelengebruik bij patiënten met internaliserende stoornissen.

Voor het screenen op een stoornis in middelengebruik zijn er gestructureerde instrumenten die breed informeren naar meerdere middelen.

Een gestructureerd diagnostisch interview stimuleert het systematisch uitvragen van de diagnostische criteria voor stoornissen in middelengebruik en beperkt interviewer bias.

Behandeling

Algemene principes: geïntegreerd versus sequentieel behandelen

Geïntegreerd behandelen houdt in dat psychiatrische stoornissen in middelengebruik tegelijkertijd en gecoördineerd worden behandeld: één team vanuit één locatie werkt gelijktijdig aan beide stoornissen, de behandeling is multidisciplinair en combineert farmacologische, psychologische, educatieve en sociale interventies, de behandeling richt zich op patiënt en omgeving, en meerdere interventies worden aangeboden binnen een geïntegreerd zorgsysteem en behandelkader.

Bij een sequentiële of parallelle behandeling worden de stoornis in middelengebruik en de comorbide stoornis na elkaar behandeld, of gelijktijdig vanuit verschillende teams of behandelsettings.

Psychosociale interventies

Bij patiënten met stoornis in middelengebruik en comorbide internaliserende – of andere problematiek kunnen diverse psychosociale interventies overwogen worden. Manieren hiervoor zijn: cognitieve gedragstherapie, motiverende gespreksvoering, contingentiemanagement, multisysteemtherapie, groepstherapie, gezinstherapie, oplossingsgerichte therapie, en seeking safety.

Stoornissen in middelengebruik en comorbide-stemmingsstoornissen

Het is aanbevolen om een naast elkaar bestaande stoornis in middelengebruik en een stemmingstoornis integraal te benaderen, maar eerst het middelengebruik te ondervangen met ene detoxificatie of stablisatie, om de stemmingsklachten die samenhangen met het middelengebruik het reduceren. Bij ontwenning van middelen moet er rekening mee gehouden worden dat de ontwenning stemmingsklachten kan luxeren of verergeren.

Als depressieve klachten na detoxificatie in ernstige vorm blijven voortbestaan, wordt aangeraden om een anti-depressieve behandeling te starten, bij voorkeur na vier weken abstinentie. Eerdere behandeling kan worden overwogen wanneer uit de psychiatrische voorgeschiedenis blijkt dat voorheen depressieve klachten zijn blijven bestaan na een abstinentie periode van vier weken. Ook wanneer na twee weken abstinentie blijkt dat er geen sprake is van een significante verbetering van de depressieve klachten, wordt aanbevolen een antidepressieve behandeling eerder dan na vier weken te starten.

Bij ernstige depressies, crisis of suïcidaliteit kan worden overwogen eerder te starten met een antidepressivium, eventueel in combinatie met (tijdelijk) voorschijven van benzodiazepinen.

Gedragstherapeutische interventies kunnen overwogen worden die zich zowel richten op depressieve klachten als op middelenproblematiek.

Stoornissen in het gebruik van een middel en comorbide angststoornissen

Het is aan te raden om een comorbide stoornis in middelengebruik en angststoornis integraal te benaderen en daarbij eerst het middelengebruik te behandelen om angstklachten die samenhangen met het gebruik te reduceren.

Ontwenning kan angstklachten oproepen, verergeren of doen herleven.

De diagnose ‘angststoornis’ zou pas na twee of drie weken abstinentie gesteld kunnen worden.

Het gebruik van benzodiazepinen als behandeling voor de angststoornis moet zo veel mogelijk worden vermeden.