HC2: Anatomie van de knie

Gewrichten

Een gewricht is een verbinding tussen botten. Alle gewrichten hebben iets met elkaar te maken. Synoviale gewrichten zijn de “echte” gewrichten → maken beweging mogelijk. Een synoviaal gewricht bestaat uit:

• Botten met een laagje kraakbeen
• Fibreus kapsel
  • Zorgt voor stevigheid
  • Zit rondom de botten
  • Bevat heel veel collageen
• Synoviaal membraan
  • Produceert synoviaal vloeistof → gewrichtsvloeistof
    • Voeding voor het kraakbeen omdat het kraakbeen niet doorbloed is
    • Maakt het gewricht smeerbaar

Vorm:

De bewegingsmogelijkheden in een gewricht hangen af van de vorm van de gewrichtsvlakken. Deze vlakken moeten goed op elkaar aansluiten, anders ontstaat er luxatie → het gewricht schiet uit de kom. Luxatie wordt voorkomen door:

• Ligamenten
  • Vormen meestal een onderdeel van het kapsel
• Spieren
• Oppervlaktespanning van synoviale vloeistof

Er zijn 6 basisvormen voor typen gewrichten die 1, 2 or 3 assen bevatten:

• Scharniergewricht
• Cilindrisch gewricht
• Zadelgewricht
• Rolgewricht
• Kogelgewricht
• Vlakke gewricht

Onderste extremiteit:

De onderste extremiteiten bestaan uit meerdere gewrichten:

• Heup
  • 3-assig gewricht
• Knie
  • 2-assig gewricht
  • Flexie/extensie
  • Rotatie van het onderbeen 45° t.o.v. het bovenbeen
    • Dit kan alleen in flexie-stand van de knie (zittend) → in extensie-stand (staand) lukt dit niet omdat het kniegewricht niet kan draaien
      • Komt vooral door alle ligamenten om de knie heen, die de knie erg stabiel maken in extensie-stand
      • Staand kan het onderbeen niet t.o.v. het bovenbeen draaien
      • In gestrekte stand zijn de ligamenten rondom de knie volledig stabiel
    • Knie rotatie wordt altijd in flexie-stand getest
  • Gewrichten rondom de tibia en fibula
    • Articulatio tibiofibularis superior
      • Zorgt ervoor dat de tibia en fibula t.o.v. elkaar kunnen bewegen
    • Tibiofibulaire syndesmose
      • Een bot/bot-verbinding → bindweefsel aan de onderkant van de botten raken de tibia en fibula elkaar
      • Ook een gewricht
    • Membrana interossea: membraan tussen de tibia en fibula
• Enkel
  • 1-assig: flexie/extensie

Lichaamszwaartepunt

Het algemene lichaamszwaartepunt ligt:

• Op de hoogte van de navel (L4)
• Iets achter de heup
  • Dit is voordelig omdat de spieren niet aangespannen hoeven te worden → staan in rust is mogelijk
• Net voor de knie-as
  • Positief voor extensie (en dus staan)
  • De quadriceps zijn helemaal ontspannen
• Voor de enkel
  • Alleen plantairflexoren (kuitspier) zijn nodig om het bovenste spronggewricht tijdens het staan te stabiliseren
  • De as valt precies in het staanvlak

Stand van de knie

Er zijn 2 ongewenste knie-standen:

• Valgus stand: het distale bot staat meer naar lateraal dan het proximale bot
• Varus stand: het proximale bot staat meer naar lateraal dan het distale bot

Ligamenten van de knie

De knie bestaat uit 2 hele grote condylen (knobbels) die op een glad plateau met in het midden een verhoging staan. Die knie is eigenlijk geen stabiel gewricht → ligamenten die in verbinding staan met spieren maken de knie stabiel. De knie is als volgt opgebouwd:

• Collaterale ligamenten: aan de zijkanten van de knie
  • Lateraal collateraal ligament
    • Zit vast aan de fibula
      • Te voelen als een knobbeltje in het been
    • Is ontspannen in flexie-stand → rotatie is mogelijk
      • Voorkomt vagus en valgus standen
  • Mediaal collateraal ligament
    • Zit vast aan de tibia
    • Is platter en moelijker palbeerbaar
• Kruisbanden: in de knie → zijn gewonden als de middelvinger om de wijsvinger
  • Voorste kruisband toe
    • Steekt naar voren
      • Begint bij de femur en gaat naar de voorzijde van de tibia
    • Beperkt beweging van het onderbeen naar voren
      • Als de voorste kruisband kapot is kan de tibia ineens naar voren → het voorste schuiflade-effect
    • Meer ontspannen in flexie stand
  • Achterste kruisband
    • Steekt naar achteren toe
      • Loopt naar de achterkant van de tibia
    • Beperkt beweging van het onderbeen naar achteren
    • Meer ontspannen in flexie stand

In een flexie-stand zijn er dus meer bewegingsmogelijkheden dan in een extensie-stand omdat de ligamenten slapper worden

Menisci

De Menisci maken het oppervlak van de knie dicht. Als de knie van extensie naar flexie gaat, beweegt de laterale meniscus zich meer naar posterior → exorotatie van het onderbeen is mogelijk → de tibia kan onder de femur gedraaid worden. Omdat er geen directe bloedtoevoer naar de meniscus is, is herstel vaak moeizaam.

Patella

De patella ligt op de voorkant van de knie. Het is een sesambotje met kraakbeen aan de binnenkant, waar de femur tegenaan ligt. De patella beweegt zich niet t.o.v. de tibia, maar wel t.o.v. de femur. Aan beide kanten van de patella zit een pees → de patella beweegt mee met de pees en met de aanspanning van bepaalde spieren. Hierdoor zorgt de patella ervoor dat de pees meer lengte heeft t.o.v. de femur → het hefboomeffect:

• Met eenzelfde kracht wordt beweging sneller
• Omdat de pees langer is, hoeft er minder kracht gezet te worden

Bewegingen van het kniegewricht

Maximale extensie van het kniegewricht:

Bij maximale extensie van de knie gebeurt het volgende:

1. Exorotatie van de tibia of endorotatie van de femur
   • Dit gaat maar om een paar graden
2. De laterale femurcondyl transleert naar anterior → slotrotatie
3. Alle ligamenten rondom de knie staan op spanning → de knie gaat op slot
4. De m. popliteus kan het kniegewricht weel uit de slotstand halen
   • De m. popliteus is de endorotatie spier van het kniegewricht

Rotatie van het kniegewricht:

Rotatie van het kniegewricht kan worden vastgesteld a.d.h.v. het bewegen van de:

• Tuberositas tibiae: deknobbel op de tibia net onder de knie
• Caput fibulae: kop van de fibula

Hierbij vertoont de caput fibulae de grootste bewegingsuitslag bij rotatie → draaiing is met name aan de buitenzijde te voelen.

Bewegingen

Er zijn verschillende termen voor verschillende bewegingen die het menselijk lichaam kan maken:

• Abductie/adductie: een rotatie om de sagittale as, in het coronale vlak
• Flexie/extensie: een rotatie om de transversale as, in het sagittale vlak
• Exorotatie/endorotatie: een rotatie om de coronale as, in het transversale vak

Casussen

Motorrijder:

Een motorrijder zit met een 90° gebogen knie op zijn motor als hij met zijn onderbeen tegen een paaltje rijdt. Hierdoor wordt zijn onderbeen naar achteren gedrukt terwijl hij zichzelf stevig schrap zet op zijn motor. De band die waarschijnlijk is gescheurd is het ligamentum cruciatum posterius.

Onderzoekbank:

Een proefpersoon zit op de onderzoekbank, de benen vrij afhangend. Hem wordt gevraag 1 van beide knieën te strekken. Tijdens deze beweging gebeurt beweegt de patella niet t.o.v. de tibia, maar wel t.o.v. het femur.

HC3: Pathologie van de knie

Algemene begrippen

Enkele belangrijke algemene begrippen die te maken hebben met de knie zijn:

• Valgus: distale gedeelte gaat naar de laterale zijde → X-benen
• Varus: distale gedeelte gaat naar de mediale lijn → O-benen
  • Dit kan afhankelijk van de leeftijd normaal zijn bij kinderen → een kind begint in varus, dan valgus, dan een klein beetje valgus
  • Abnormaal betekent niet per definitie behandelen
• Bij pijn aan de voet moet de broek uitgetrokken worden omdat de algehele bewegingsketen altijd onderzocht moet worden
• Endorotatie: het bovenlichaam draait naar buiten en het been naar binnen
  • Beweging van het gewricht naar de midline
  • T.o.v. het proximale gedeelte draait het distale gedeelte naar binnen
• Hydrops: vrij vocht in een gewricht
  • Bloed, pus of synoviaal vocht
• Zwelling: gezwollen lichaamsdeel door vocht
  • Het vocht bevindt zich niet in het gewricht

Röntgenfoto

Op een röntgenfoto is van binnen naar buiten het volgende zichtbaar:

• Bot
  • Femur: bovenbeen
  • Tibia: scheenbeen
  • Fibula: kuitbeen
  • Patella: knieschijf
• Kraakbeen
  • Zichtbaar als “lucht” in de gewrichtsspleet
• Meniscus
• Synovium
  • Produceert synoviale vloeistof
  • Binnenbekleding van de knie
• Kapsel
• Ligamenten

Mediale gonartrose

Er zijn verschillende soorten artrose, die afhankelijk van hun locatie een andere naam hebben:

• Gonartrose: knie artrose
• Coxartrose: heup artrose
• Omartrose: schouder artrose

In het geval van mediale gonartrose is er duidelijk geen kraakbeen. Bij mediale gonartrose gebeurt het volgende:

1. Mediale gonartrose leidt tot een varus as
2. De belastingslijn van de knie loopt niet meer door naar het midden, maar verschuift naar binnen → het deel van de knie dat artrose heeft wordt nog meer belast
3. De patiënt komt in een vicieuze cirkel

Slijtage leidt dus tot een varusbeen. Een valgusbeen is precies het omgekeerde hiervan en zou kunnen ontstaan door een femur factuur.

Anamnese:

Symptomen van mediale gonartrose zijn:

• Pijn
• Zwelling
• Nachtpijn
• Startproblemen door stijfheid
• Instabiliteit van de knie

Er zijn verschillende behandelingen voor mediale gonartrose:

• Nieuwe knie
  • Heeft niet de voorkeur als de patiënt nog relatief jong is → de patiënt krijgt het liefste maar 1x in zijn leven een nieuwe knie
  • Hemiarthroplasty: halve knieprothese
    • Als het laterale deel van de knie nog goed is en het mediale deel kapot is
    • De kruisbanden kunnen blijven zitten
  • Totale knieprothese
    • Zowel het laterale en mediale deel wordt vervangen
• Varusbeen omzetten in een valgusbeen
  • De belastingslijn wordt naar de buitenkant verplaatst → de pijn verdwijnt
  • Kan door:
    • Een wigje uit de binnenkant van de tibia te halen
    • Een wigje in de buitenkant van de tibia te zetten

Totale knieprothese:

Een totale knieprothese bestaat uit:

• Een tibiaal deel: een deel dat wordt ingebracht in de tibia
• Femoraal component: component dat over de femur wordt geschoven
• Stuk plastic tussen de 2 componenten

Dit is een lastige operatie omdat de prothese perfect moet passen en loodrecht moet staan. De protheses kunnen gecementeerd zijn, maar steeds vaker groeien ze gewoon in. 95% van de protheses zitten er 15 jaar na de operatie nog in. Het liefst wordt maar 1x per leven een knieprothese gedaan, omdat hoogstwaarschijnlijk tijdens de operatie waarbij de prothese eruit wordt gehaald een deel van het bot wordt meegenomen. Complicaties na het plaatsen van een prothese zijn:

• Beperkte functie
• Pijn
• Patella instabiliteit
• Loslating
• DVT
• Infecties
  • Heel erg ellendig en moelijk te bestrijden

Ligamenten en stabiliteit

Scheuren:

Tijdens het voetballen komt scheuring van de voorste kruisband relatief vaak voor. Dit wordt veroorzaakt doordat het been zich in gedeeltelijke flexie bevindt → heeft veel rotatiemogelijkheden. Een scheur in de achterste kruisband komt minder vaak voor, maar kan bijvoorbeeld gebeuren tijdens een auto ongeluk waarbij het dashboard hard tegen het onderbeen aankomt of bij hypertensie.

Lichamelijk onderzoek:

De kruisbanden kunnen tijdens lichamelijk onderzoek getest worden door te kijken of het onderbeen in flexie zonder weerstand, afhankelijk van welk kruisband getest moet worden, naar voren of naar achteren gehaald kan worden. Als het onderbeen met relatief weinig weerstand naar voren getrokken kan worden, is het voorste kruisband gescheurd.

Voorste kruisband ruptuur:

De behandeling van een voorste kruisband ruptuur is afhankelijk van leeftijd en wens. Een optie is athroscopische reconstructie van de kruisband → er wordt een gaatje geboord waar de kruisband hoort te zitten waarin een graft wordt gemaakt. De graft kan gemaakt worden van bijvoorbeeld een hamstring of een strook patellapees.

Varus en valgus stabiliteit:

Varus en valgus stabiliteit wordt vergaard door de mediale en laterale collaterale banden:

• Mediale collaterale band → valgus stabiliteit
  • Komt op spanning als het onderbeen naar buiten gaat
  • Bij het bewegen van het onderbeen naar buiten t.o.v. het bovenbeen komt deze op spanning te staan → scheurt

1. Origo: de mediale collaterale band springt uit de mediale femurcondyle
2. Insertie: de mediale collaterale band komt op de prox tibia

• Mediale meniscus: staat in nauwe relatie met de mediale collaterale band → scheurt vaak mee als de mediale collaterale band scheurt

• Laterale collaterale band → varus stabiliteit
  • Komt op spaning als het onderbeen naar binnen gaat
  • Kan scheuren bij varus-stress → de voet gaat naar binnen
    • Origo: de laterale collaterale band springt uit de laterale femurcondyl
    • Insertie: de laterale collaterale band komt op de prox tibia fibulakop

Menisci

Menisci zijn een soort rubberen ringen gemaakt uit fibrocarilangineus weefsel. De functies van menisci zijn:

• Stabiliteit
• Lubricatie
• Nutritie van het kniegewricht

De menisci zijn zonder zenuw innervatie verbonden met het kapsel. Alleen het buitenste 1/3 deel is vanaf een leeftijd van ongeveer 18 jaar gevasculariseerd → menisci genezen daardoor erg slecht. De mediale meniscus scheurt vaker dan de laterale meniscus. Bij een meniscus scheur doet niet altijd de meniscus zelf pijn, maar vooral het kapsel → bevat veel zenuwen. 6% van alle knie trauma bestaat uit meniscus scheuren.

De meniscus is een hele belangrijke schokdemper en opvuller van het gewricht. Een kniegewricht is van nature incongruent:

• Defemurcondyl is bol
• Het tibiaplateau is plat

De meniscus vormt een flexibel kommetje waardoor het gewricht congruent wordt. Het contactoppervlak is kleiner en de druk op het gewricht verhoogt. Na menisectomie wordt het gewricht incongruent.

Behandeling:

De behandeling van een meniscus scheur hangt af van de soort scheur:

• Degeneratieve scheur
  • Vooral bij oude patiënten
  • In het complex van slijtage
  • Weinig aan te doen → het helpt niet om de meniscus weg te knippen
• Traumatische scheur
  • Vooral bij jonge patiënten
  • Indien er mechanische klachten zijn en/of de scheur hechtbaar is wordt er geopereerd
    • De scheur is alleen hechtbaar als hij zit in het deel dat gevasculariseerd is

Patellafemoraal gewricht

Het patellafemoraal gewricht is een belangrijk van het strekapparaat. De patella dient hierbij als een katrol. Als de kracht op het strekapparaat te groot wordt, kunnen er 4 dingen gebeuren:

• De quadriceps pees scheurt
• Patella breuk
• Het ligamentum patelli scheurt
  • De quadriceps trekken de patella omhoog
  • Op een röntgenfoto is zichtbaar dat de knieschijf heel hoog staat
• Avulsum van de tuberositas
  • De patellapees en een stuk bot van de tibia scheuren af

Overbelasting:

Naast scheuren kan het patellafemoraal gewricht ook geïrriteerd zijn door overbelasting van het strekapparaat, bijvoorbeeld:

• Quadricepspees tendinitis
• Apexitis patellae
  • Aan de onderzijde van de patella
  • Irritatie van de apex van de patella
  • Wordt ook wel “jumpers knee” genoemd
• Tenditis van de patellapees
• Apophysitis/Osgood Schlatter
  • Heel specifiek voor kinderen
  • Een apophyse is geen epiphyse → draagt niet bij aan de lengtegroei en is geen deel van het gewricht
    • Er zit een spier aan vast
  • Overbelasting aan de apophyse van de femur (net onder de knie)
    • Dit is geen lengtegroeischijf
  • Kan leiden tot osteochondritis dissecans
  • Behandeling: rust

Gedeelten van een bot:

Een bot bestaat uit 4 gedeelten:

• Diaphyse
  • Grootste deel van het bot
• Metaphyse
  • Uiteinde van het bot
• Physe
  • Groeischijf
  • Alleen aanwezig bij kinderen
  • Tussen de metaphyse en epiphyse
• Epiphyse
  • Uiteinde van het bot
  • Alleen aanwezig bij kinderen

Overige pathologie

Osteochondritis dissecans:

Osteochondritis dissecans (OD) is een stuk bot onder het kraakbeen wat niet doorbloed wordt. Dit leidt tot een corpus librum → een stuk los bot met kraakbeen. Er zijn slechts 2 dingen die hieraan gedaan kunnen worden:

• Terugplaatsen van het stuk bot
• Botopboren
  • Als terugplaatsen niet lukt

Een OD heeft 4 klassen:

• Klas 1: het kraakbeen is nog intact
• Klas 2: het kraakbeen is defect
• Klas 3: het kraakbeen is defect + cysten zijn aanwezig
• Klas 4: het kraakbeen is defect + een corpus liberum is aanwezig

Patellofemoraal pijn syndroom:

Patellofemoraal pijn syndroom (PFPS) is een veelvoorkomende diagnose zonder echte behandeling. Het komt vaak voor bij vrouwen tussen de 13 en 33 jaar. Er is geen specifieke oorzaak, maar een aantal klachten kunnen leiden tot dit syndroom. Deze klachten gaan vaak over bij het ouder worden. Er is geen behandeling, maar fysiotherapie kan de klachten verlichten.

Bij lichamelijk onderzoek is er compressiepijn als de patella in de femur wordt gedrukt.

Handvaten

Handvaten voor de anamnese:

Enkele handvaten die de anamnese makkelijker kunnen maken zijn:

• Pijn bij traplopen → patellafemoraal
• Bioscoopfenomeen → patellafemoraal
• Pijn bij hurken → meniscus
• Non-contact bij ongeval → voorste kruisband of patella luxatie
• Contact bij ongeval → collaterale ligament of meniscus
• Acute zwelling → aspecifiek
• Instabiliteit → voorste kruisband of systemische laxiteit
• Slotklachten → coprus librum of meniscus
• Startpijn en ochtendstijfheid → artrose

Belangrijke feitjes:

Enkele belangrijke dingen om te onthouden zijn:

• Het dikste kraakbeen is de patella
• Er lopen 2 spieren in een gewricht
  • Biceps
  • Poplitius (knie)

Casus

Een 25-jarige hockeyer verdraait tijdens het sporten zijn knie en heeft pijn aan de binnenzijde van de knie. Bij lichamelijk onderzoek is er een verdenking op meniscusletsel o.b.v. een positieve hyperflexietest en Appley-test. Een meniscusscheur treedt meestal op in de mediale meniscus.

Inflammatoire versus niet-inflammatoire knieklachten

Een belangrijk gemeenschappelijk kenmerk van reumatische aandoeningen is dat een verstoring in het immuunsysteem 1 van de onderliggende pathofysiologische mechanismen is. Hierdoor wordt lichaamseigen weefsel aangevallen door immuuncellen → ontsteking.

Patiënten met diffuse gewrichtsklachten en inflammatoire gewrichtsklachten worden naar de reumatoloog verwezen. De reumatoloog stelt 2 dingen vast:

1. Of de klachten in of rondom het gewricht zijn gelokaliseerd → peri-articulair of articulair
2. Of er daadwerkelijk sprake is van een immuunziekte ofwel een inflammatoire aandoening
   • Gekenmerkt door roodheid, zwelling, warmte, pijn en functiebeperking
     • Roodheid wordt alleen gezien in gevallen van acute ontsteking
   • Artritis: ontsteking van gewrichten
     • Niet hetzelfde als artralgie (gewrichtspijn)
     • Monoartritis: ontsteking van 1 gewricht
     • Oligoartritis: ontsteking van 2-4 gewrichten
     • Polyartritis: ontsteking van >4 gewrichten

Articulair versus peri-articulair

De bron van gewrichtspijn kan articulair of peri-articulair zijn:

• Articulair: beperkt tot het gebied van de gewrichtskapsel
  • Het punctum maximum van de pijn bevindt zich t.h.v. de gewrichtsspleet
  • Bewegen van het gewricht is zowel passief als actief pijnlijk
  • De meeste pijn treedt op in de stand waarbij de intracapsulaire ruimte het kleinst is → volledige extensie
• Peri-articulair: betreffen een groter gebied conform het verloop van de aangedane structuur
  • Opwekbaar door lokale druk op het aangedane weefsel → passief bewegen geeft geen pijn, actief bewegen wel

Peri-articulaire gewrichtsaandoeningen:

Een aantal peri-articulaire gewrichtsaandoeningen zijn:

• Tendinitis
• Bursitis
• Ligament beschadiging

Peri-articulaire pijn zonder een duidelijke oorzaak is meestal niet scherp afgrensbaar en is gelokaliseerd op verschillende, vaak wisselende plaatsen van het bewegingsapparaat. Er is druk bij druk op spieren en gewrichten zonder dat er duidelijke afwijkingen zijn.

Indien de pijn een articulaire oorsprong lijkt te hebben, moet er worden nagegaan of er sprake is van een inflammatoire (artritis) of een niet-inflammatoire (geen artritis) gewrichtsaandoening.

Artrose:

Articulaire pijnklachten zonder ontstekingsverschijnselen komen vooral voor bij artrose. Dit kan het gevolg zijn van:

• Een doorgemaakte artritis
• Hemochromatose
• Neuropathie
• Amyloïdose
• Traumatische aandoeningen

Primaire artrose is een gewrichtsaandoening met een nog niet gehaal opgehelderde multifactoriële oorsprong. Bij artrose is de pijn maximaal tijdens of na inspanning, terwijl dit bij artritis in de ochtenduren is. Vaak zijn er benige zwellingen t.h.v. de gewrichtsspleet.

Zwelling

Zwelling van een gewricht kan veroorzaakt worden door elk van de structuren waar het gewricht uit is opgebouwd:

• Benige zwelling/verdikking
  • Vaak artrose
  • Heel soms een maligne bottumor
• Primaire verdikking van het kraakbeen
  • Zeer zeldzaam
• Gewrichtskapsel
  • Synovitis/artritis
  • Intra-articulaire bloeding (hemartros)
  • Intra-articulair diffuse type reuscel
    • Goedaardige tumoreuze verdikking van het synovium
    • Zeer zeldzaam
  • Intra- of extra-articulaire tenosynoviale tumor/nodulair tendosynovitis
• Ligamenten
  • Tendinitis
    • Bijv. tractus ileotibialis en pes anserinus tendinitis

HC4: Monoartritis van de knie

Reuma

Reuma is de verzamelnaam voor ziekten met pijn in de botten, spieren of gewrichten → het is een verzamelnaam voor klachten aan het bewegingsapparaat. Bewegen is belangrijk om stijfheid van de weke delen tegen te gaan. Reuma is een auto-immuunziekte, dus een ontstekingsprobleem. Artritis, ook wel bekend als synovitis, is een gewrichtsontsteking en dus een vorm van reuma.

Artritis

In het geval van artritis is het synovium ontstoken → alleen gewrichten met een synoviaal membraan kunnen door reuma worden aangedaan. Monoartritis is artritis is 1 gewricht, bijvoorbeeld de knie. De gevolgen van artritis moeten niet onderschat worden → patiënten met monoartritis zijn bijna altijd spoedgevallen. Symptomen van een ontsteking, en dus ook van artritis, zijn:

• Warmte
• Roodheid
• Zwelling
• Pijn
• Beperkte functie

Bij artritis is het synovium volledig gevuld met lymfocyten en wordt er meer synoviaal vocht dan gewoonlijk aangemaakt door synoviocyten → hierdoor vindt de zwelling plaats in het synovium.

Artritis van de knie:

Symptomen van artritis van de knie zijn:

• Roodheid
• Minder zichtbare patella
  • Door zwelling
• Zachte zwelling bij aanraking
• Stand van Bonnet
  • De knie staat door de toename van interarticulair vocht altijd in een flexie van 20-30°
  • Hierbij is er verdere extensiebeperking → de knie kan niet meer strekken

Meestal zijn flexie- en extensiebeperkingen gecombineerd. Als ene patiënt op de SEH wordt verdacht van artritis van de knie, dan moet hem gevraagd worden of hij zijn knie volledig wil strekken. Als dit nog mogelijk is, dan is het geen artritis.

Anamnese

Anamnese van de pijn behorend bij artritis ziet er als volgt uit:

• Intra-articulair of extra-articular → articulair
• Acuut of chronisch → kan beide
• Voorafgaand trauma → nee
• Bijkomende verschijnselen → pijn, zwelling, roodheid, koorts
• Pijn
  • Aard → vlammend, stekend
  • Ernst → wisselend
  • Chronologie → nachtelijke pijn, rustpijn
    • Pijn bij een onsteking is aanwezig tijdens de rust en in de nacht, pijn door een breuk juist tijdens bewegen
  • Provocatie → bewegen is beperkt
  • Bewegen verlicht vaak de pijn van een artritis

Herkenning

De herkenning van artritis is erg belangrijk omdat het potentieel dodelijk of invaliderend voor de patiënt kan zijn. Artritis wordt als volgt herkend:

1. Pijnlijk gezwollen gewricht: niet elke gewrichtszwelling is artritis → een differentiaal diagnose moet opgesteld worden
   • Tendinitis
     • Volgt de anatomie van de pees origo/insertie
     • Kan vastgesteld worden met een provocatietest
   • Bursitis
     • Beperkt tot de bursa
     • Vaak uitgesproken fluctuatie
   • Pees of ligament beschadiging
     • Abnormale bewegelijkheid
   • Oedeem
     • Indrukbare “putjes”
   • Hydrops
     • Meestal geen beperking
     • Aanwezigheid van intra-articulair vocht, maar geen warmte
   • Cellulitis
     • Niet puncteren
     • Bij twijfel behandelen als septische artritis
   • Artrose
     • Typische locatie
     • Benige verbreding van de knie
       • Deze zwelling is niet zacht
   • Deformatie
     • Typische vorm en locatie
     • Benige zwelling
2. Als het monoartritis is, moet vastgesteld worden welke soort artritis het is
   • Septische artritis
     • Indien onbehandeld tot 15% mortaliteit
     • 50% van de gevallen bestaat uit een septische artritis in de knie
     • Niet iedere patiënt met septische artritis heeft koorts
       • Omdat het afgekapseld is in het synovium
     • Verwekkers: veroorzaakt door een bacterie
       • Staphylococcus aureus: in 50% van de egevallen
       • Neisseria gonorrhoae of meningitidis: vaak bij jonge, gezonde mensen
     • Risicofactoren:
       • Immunosuppressie
       • Kunstgewricht
       • Beschadigde gewrichten
       • Cellulitis
       • Persisterende brandhaarden (bijv. eerdere infectie van een pacemaker)
   • Kristalartritis (jicht)
     • Plots begin
     • Ontzettend pijnlijk
     • Begint vaak ’s nachts
     • Metabole syndromen speen een rol
       • Leeftijd
       • Gender
       • Alcoholconsumptie
       • BMI
   • Reactieve artritis
     • Na een voorafgaande infectie
       • Bijv. darm of keel infecties
     • Heeft het minst verhoogde leukocyten getal

Punctie

De 3 soorten monoartritis worden allemaal gekarakteriseerd door verhoogd CRP, BSE en leukocyten in het bloedonderzoek. Een röntgenfoto kan in de vroege stadia weinig helpen → weke delen en vocht kunnen niet getoond worden. Een punctie van het vocht kan meer aantonen

• Septische artritis: testen op bacteriën via gramvloeistof (vaak vals negatief) of kweek
• Kristalartritis: weergeven van kristallen met polarisatiemicroscopie
• Reactieve artritis: geen kristallen of bacteriën zijn aanwezig
  • Het leukocytenaantal is iets minder veel verhoogd dan bij septische artritis of kristalartritis

Indien het vocht bij een punctie heel normaal lijkt en er geen ontsteking lijkt te zijn, moet aan de volgende DD gedacht worden:

• Hemartos
  • Als er bloederig vocht is bij de punctie en de temperatuur is verhoogd
  • Veroorzaakt door trauma bij het gebruik van antistolling
• Hydrops
  • Normaal helder synoviaal vocht zonder verhoogde leukocytes bij de punctie

Vroege reumatoïde artritis:

Ook vroege reumatoïde artritis (RA) kan beginnen bij een monoartritis van de knie. Deze patiënten vallen vaak minder op omdat ze gewend zijn pijn aan andere gewrichten te hebben → stille stoïcijn. Hier moet voor gewaakt worden.

Twijfel:

Bij verdenking op monoartritis in de knie moet dus altijd een punctie gemaakt worden. Indien sepsis ook een mogelijkheid is kan het handig een bloedkweek te maken. Bij twijfel moet een expert geconsulteerd worden.

Het kan even duren voordat de uitslag van de punctie er is. Toch moeten er keuzes gemaakt worden:

• Meteen gram positief → opname met antibiotica, bedrust, draineren en pijnstilling
  • Een septische artritis is potentieel dodelijk
• Kristallen positief → afwachten en toediening van NSAIDs
• Onduidelijk → opname en antibiotica geven totdat de kweek bekend is

Auto-immuunziekte

Klachten van het bewegingsapparaat kunnen onderdeel zijn van een auto-immuunziekte → niet alleen de gewrichten, maar ook meerdere orgaansystemen kunnen aangedaan zijn. Zo komt bij reumatoïde artritis longfibrose, pericarditis en hypertensie voor. Door vasculitis kan er mononeuritis of polyneuropathie ontstaan.

Als gevolg van gewenning kan het zijn dat de patiënt niet alle klachten spontaan aangeeft. Hier komt de arts dan pas na gronding lichamelijk onderzoek achter → volledig internistisch en neurologisch onderzoek kan waardevolle aanvullende informatie opleveren.

Differentiaal diagnose

De differentiaal diagnose van een monoarticulaire zwelling bestaat uit:

1. Artritis
2. Artrose
3. Trauma
4. Tumor

HC5: Fractuurleer

Definitie

Een fractuur (botbreuk) is een wond van het bot waarbij de natuurlijke samenhang van het botweefsel verstoord is. Er is ook een weke delen letsel.

Letselmechanisme

Het letselmechanisme moet zichtbaar zijn aan de breuken op de foto’s. Weke delen letsels kunnen als volgt beoordeeld worden:

• Gevoel distaal van de breuk
  • Waar de zenuwen lopen
  • Dermatomen
• Vaatstatus bij de breuk
• Zwellingen/wonden/blauwe plekken
• Overige beschadigde structuren

Functie van het bot

Het bot heeft meerdere functies:

• Steun aan het lichaam
• Bescherming van organen
• Bewegen (gewrichten)
• Opslagplaats van mineralen
• Vorming van bloedcellen

Oorzaken van fracturen

Een fractuur kan verschillende oorzaken hebben:

• Ongevallen
• Traumatisch
  • Hoog energetisch
    • Geeft vaak meer letsel
    • Gekenmerkt door 2 breuklijnen in 1 groot bot
  • Laag energetisch
• Pathologisch: fracturen na een inadequaat trauma
  • Stressfracturen
    • Gedeeltes van het bot die het meest belast worden en het dan als eerste opgeven
  • Osteoporotische fracturen
  • Fracturen bij botafwijkingen

Indeling van fracturen

Er zijn verschillende type fracturen die als volgt ingedeeld worden:

• Lokalisatie: er zijn circa 206 botten
  • Epifyse
    • Uiteinden van het bot
    • Onderdeel van het gewricht/kraakbeen
    • Spongieus bot → laag gewicht
  • Metafyse
    • Overgang van de schacht naar de epifyse, bij kinderen die van de schacht naar de epifysairschijf
    • Spongieus bot → laag gewicht
  • Diafyse
    • Schacht van het bot
    • Aanhechting van de spieren en pezen
    • Het beenmerg is relatief hol en leeg
• Soort bot
  • Platte beenderen
    • Schedel, ribben, sternum, bekken en scapula
    • Rood beenmerg
    • Genezen vaak goed
  • Pijpbeenderen
    • Geel beenmerg
    • Genezen iets minder goed
• Breuklijnen
  • Intra- of extra-articulair
    • Relevant voor de behandeling → een gewricht moet zeer goed kunnen functioneren
  • Verbrijzeling of communitieve fractuur: 1 breuk met daarbij meerdere fragmenten
  • Normale of segmentale fractuur: meervoudige breuken in het bot op verschillende niveaus
  • Dwarse fractuur: direct letsel
    • Transversaal
  • Schuine fractuur: een schuin of draaiende inwerkende kracht veroorzaakt door een directe, hoog-energetische kracht op het bot
    • Torsie: de draaiende inwerkende kracht
  • Geïnclaveerde fractuur: delen van de fractuur worden in elkaar gedrukt
    • Bijv. door verzwakking van het bot door osteoporose → pathologisch
  • Impressiefractuur: fractuur aangrenzend aan gewrichten of in de schedel
    • Vaak in het schedeldak of tibiaplateau
  • Compressie fractuur: na inzakking van het bot
    • Meestal de wervelkolom
  • Avulsiefractuur: afscheuring door inwendig geweld
    • Bijv. spieraanspanning
    • Overal waar banden zitten → een stukje aanhechting van het bot wordt eraf “getrokken”
• Dislocatie
  • Hoekstand van botfragmenten
    • Beïnvloedt de behandeling → grotere hoeken moeten eerder behandeld worden
  • Verplaatsing van het bot
    • Bijv. een dwarse claviculafractuur die een schachtbreedte naast de oorspronkelijke plek staat
  • Verkorting of verlenging
    • Bijna altijd verkorting → verlenging is zeldzaam
  • Rotatie tussen de botdelen
    • Dit moet niet zo vastgroeien
    • Kan het lichaam zelf heel moeilijk herstellen
• Open en gesloten fracturen
  • Gustillo Anderson schaal: classificatie van open fracturen
    • Schaal I, II of III
    • Zegt iets over hoe grote de wond is en over het weke delen letsel

Fractuurgenezing

Secundaire botgenezing:

Fractuurgenezing bestaat uit het herstel van de integriteit en functie van het bot. Bot kent geen littekens → wordt niet sterker of zwakker door genezing, maar gewoon weer hetzelfde als eerst. Fractuurgenezing is een ontstekingsreactie en bestaat uit 3 fases:

• Reactieve fase
  • De hematoom en ontstekingsfase → een fractuurhematoom wordt gevormd
    • Groeifactoren komen vrij → zetten genezing in gang
  • Vorming van granulatieweefsel
• Reparatie/herstel fase
  • Callus formatie: het bot lijkt weer groter te worden → extra zwelling
    • Pijn en zwelling worden minder
    • Jong “woven” bot
    • Willekeurige configuratie van collageenbundels
    • Callus is een soort “gips” dat om het bot heen zit gemaakt door het lichaam
    • Duurt 2-3 weken
  • Callus verbening: de beweeglijkheid en ook de pijn van de fractuur neemt af
    • Duurt 3-4 maanden
• Remodeleringsfase
  • Osteoclasten ruimen overtollig callusweefsel op → remodelleren naar de oorspronkelijke botcontour
  • Duurt maanden tot jaren

Dit alles heet secundaire botgenezing → een vorm van natuurlijke botgenezing. Natuurlijke botgenezing is de beste vorm van botgenezing.

Primaire botgenezing:

Bij een chirurgische behandeling wordt gebruik gemaakt van primaire botgenezing. Primaire botgenezing vindt niet op natuurlijke wijze plaats:

1. Het bot wordt aan elkaar gezet
2. Het hematoom wordt verwijderd → de breuk loopt precies op het vlak van osteonen met bloedvaten
3. Het bot kan direct herstellen

Gestoorde botgenezing:

Normale botgenezing heet “union” (consolidatie). Er zijn 2 vormen van gestoorde botgenezing:

• Malunion: genezen in de verkeerde stand
• Nonunion: niet genezen
  • Hypertrofisch → instabiele genezing
    • Het bot wil wel genezen
    • Kan opgelost worden door een plaat te zetten
  • Atrofisch → er gebeurt niks

Symptomen

Bij de 4 zekerheidssymptomen is er zeker sprake van een fractuur:

• Abnormale beweeglijkheid
• Abnormale stand
• Asdrukpijn
• Crepitaties

HC6: Beoordelen röntgenfoto’s

Röntgenstraling

Röntgen is een vorm van elektromagnetische straling die doordringt in het lichaam. Kalkhoudende weefsels zijn minder röntgen doorlatend → hierdoor zijn botten zichtbaar op röntgenfoto’s. Met fluorescentie kunnen röntgenfoto’s zichtbaar gemaakt worden.

Bundels röntgenstralen zijn divergent → ze lopen uit. Ook zijn ze niet te focussen → aan de rand van het beeld zijn vertekeningen met een vergrotingsfactor. In het midden is de foto het best te beoordelen:

• Het deel wat zichtbaar gemaakt moet worden wordt gecentreerd voor kwaliteit
• Het hart is veel kleiner als de foto van posterior naar anterior wordt gemaakt dan vice versa

Beoordeling

Een röntgenfoto moet op een aantal aspecten beoordeeld worden:

• Juiste patiënt
• Juiste datum
• Juiste onderzoek
• Kwaliteit
  • Techniek/contrast
  • Houding
  • Gecentreerd
  • Hele bot afgebeeld
  • 2 richtingen loodrecht op elkaar → nodig om 3D te kunnen denken
    • Anterior-posterior
    • Lateraal
• Beoordeling van de inhoud

Concluderend moeten alleen goede foto’s beoordeeld worden. De beoordeling van deze foto’s moet goed, systematisch en objectief zijn.

Thoraxfoto

Thoraxfoto’s worden volgens een systeem bedacht door de ATLS beoordeeld:

• Trachea en bronchi
• Longparenchym en pleuraholte
  • Bijv. (spannings)pneumothorax
• Hart en mediastinum
• Diafragma
  • Bijv. hematothorax
• Skelet
  • Bijv. ribfracturen
• Weke delen
  • Bijv. subcutaan emfyseem
• “Tubes and lines”
  • Dingen die niet in de thorax thuishoren
    • Bijv. een urinecatheter of een beademingsslang

Hematothorax:

Een voorbeeld van een thoraxfoto beoordeling is:

• Trachea en bronchi
  • Trachea deviatie naar rechts
  • Zichtbare carina
    • Carina: splitsing tussen de bronchi
  • Beide hoofdbronchi zijn goed zichtbaar
• Longparenchym en pleuraholte
  • De rechterlong heeft parenchym tot aan de thoraxwand
  • De linkerlong heeft parenchym dat eerder ophoudt en is geheel wit
• Hart en mediastinum
  • Het mediastinum is naar rechts verschoven
  • De hartcontour is aan de linkerkant niet te zien
• Diafragma
  • De diafragmakoepel is alleen rechts zichtbaar en is scherp begrensd
• Skelet
  • Er zijn geen ribfracturen
• Weke delen
  • Niks bijzonders

• “Tubes and lines”
  • Niks bijzonders

De diagnose is hematothorax, waarbij vocht met overdruk aanwezig is in de pleuraholte.

Skeletfoto

Een goede skeletfoto moet aan een aantal eisen voldoen:

• Het hele bot inclusief de aanpalende gewrichten moet op de foto staan
• Voldoende contrast
• Goed gecentreerd
• Goede oriëntatie in 2 richtingen
  • Anterior-posterior
  • Lateraal
  • Uitzonderingen
    • Enkel: 30° endorotatie i.p.v. anterior-posterior
    • Heup: axiale foto i.p.v. laterale foto
• Weke delen zijn zichtbaar

Breuk:

Een breuk wordt beoordeeld op basis van:

• Leeftijd van de patiënt
• Welk bot
• Lokalisatie in de bot
• Intra-/extra-articulair
• Beschrijving van het type breuk
• Beschrijving van de stand van de breuk/dislocatie
  • Ad longitudinem: lengte
  • Ad latitudinem: translatie
    • Verplaatsing in de dwarsrichting
  • Ad periferiam: rotatie
    • Rotatie is vervelend → niet goed zichtbaar op de foto
• Kalkhoudendheid van het skelet
  • Hoe ouder, hoe minder

Fad pad sign:

Het “fad pad sign” wijst op een hemarthrose → een spoor bloed in het gewricht door een ongeval. Dit wijst op het bestaan van een fractuur, maar kan door het bloed in het gewricht niet meer goed aan te tonen zijn. Het “fad pad sign” is dus de enige aanwijzing voor de aanwezigheid van een fractuur.

Humeruslijnen:

Voor elleboog- en humerusfracturen is het belangrijk dat humeruslijnen altijd goed beschreven worden → de voorste humeruslijn moet bijvoorbeeld door het midden van het capitulum gaan. De humerus heeft de volgende lijnen:

• Zandloper
• 30-45°
• Voorste humeruslijn
  • Moet altijd door het centrum van het capitulum lopen
• Coronoid lijn
  • Coronoid = de voorkant van de humerus
• Radiuslijn
  • Moet altijd door het centrum van het capitulum lopen

Als 1 van deze lijnen niet goed loopt, dan is er een fractuur aanwezig. In de follow-up moet er gecontroleerd worden of er genezing is en of er complicaties aanwezig zijn.

HC7: Behandeling van fracturen

Traumamechanisme

Er zijn 2 vormen van traumamechanisme:

• Direct trauma: letsel op het aangrijpingspunt van energie overdracht
• Indirect trauma: letsel verwijderd van het aangrijpingspunt
  • Spiraal fractuur
  • Ligamentair letsel

Traumamechanisme heeft te maken met de overdracht van kinetische energie:

• Laag energetische letsels
  • Vaak een dwarse of oblique fractuur
• Midden energetische letsels
• Hoog energetische letsels
  • Multi-fragmentaire letsels

Ook is de hoeveelheid energie direct gerelateerd aan de ernst van het weke delen letsel.

Lokalisatie van de fractuur

De lokalisatie van de fractuur in het bot is belangrijk voor de mate van genezing:

• Metafyse
  • Spongieus zacht bot → moeilijk voor de insertie van pinnen en platen
• Diafyse
  • Plaatsen van pinnen is veel makkelijker dan in de metafyse
  • Omgeven door periost → bloedvaten komen binnen die zorgen voor genezing
    • Als ook het periost stuk is, gaat genezing veel moeizamer en soms helemaal niet
    • Het periost is eigenlijk de levensader van het bt

Stappen van fractuurgenezing

Fractuurgenezing bestaat uit 4 stappen:

1. Repositie: zetten
   • De fractuur moet in de goede stand gezet worden
2. Fixatie: met platen, pennen, schroeven of gips
   • De fractuur moet in de goede stand blijven
   • Weke delen moeten bij de operatie intact gehouden worden
3. Fractuurgenezing: consolideren
   • Kan soms maanden duren
4. Revalideren: het soepel maken van gewrichten
   • Gebeurt tijdens de consolidatiefase
   • De patiënt moet zo oefenstabiel mogelijk afgeleverd worden
   • Start als het gips verwijdert is

Gips:

80% van de fracturen zijn niet operatief maar krijgen gips of een spalk. Gips fixeert niet alleen de fractuur, maar ook beide gewrichten. Hierbij is een intensief controletraject voor mogelijke redislocatie van het bot nodig. Complicaties van een gipsbehandeling zijn:

• Drukplekken
• Stijfheid van de gewrichten
• Opnieuw gips of zetten
• Compartiment syndroom

Een voordeel van gips is dat het niet leidt tot wondinfecties of complicaties bij de anesthesie.

Osteosynthese:

Er zijn ook operatie-indicaties voor osteosynthese technieken, zoals:

• Falen van de conservatieve behandeling
• Intra-articulaire fractuur met een dislocatie
  • Een breuk die door het gewricht loopt → het gewricht is niet meer congruent
• Neuro-vasculair letsel
• Weke delen letsel
• Poli trauma

Vormen van fractuurgenezing

Er zijn 2 vormen van fractuurgenezing:

• Directe botgenezing: via absolute stabiliteit
  • De botbreuk is zo op elkaar geperst dat geen enkele beweging mogelijk is
    • Een chirurgisch principe
  • Schroeven, cerclage/zuggurtung of platen
• Indirecte botgenezing: via relatieve stabiliteit
  • Micromovement is mogelijk
    • Een biologisch principe
  • K-draden, mergpen, fixateur externe, niet operatief

Een minimaal invasieve operatie heeft de voorkeur. Het fractuur hematoom moet intact gelaten worden. Indien de complicaties niet opgelost kunnen worden, moet de primaire ingreep ook niet gedaan worden.

Absolute stabiliteit:

Bij absolute stabiliteit wordt er gebruik gemaakt van osteosynthetische technieken. Directe botgenezing kan worden gefaciliteerd door:

• Trekschroeven: geven compressie op de fractuur → staan loodrecht op de fractuurlijn, waarbij eerst overboord wordt
  • Dit principe is heel handig bij intra-articulaire fracturen → de gewrichtsdelen moeten heel zijn zodat de radiuskop met trekschroeven heel goed aan elkaar gemaakt kan worden als deze gespleten is
    • Relatieve stabiliteit/indirecte genezing is geen mogelijkheid
  • Er zijn verschillende groeven voor verschillende soorten bot
• Compressieplaten: er zijn ovale schroeven in de plaat → de plaat staat strak op het bot en wordt naar elkaar gedrukt
  • Nadelen: het periost gaat dood en de bloedvoorziening wordt dichtgedrukt → onder de plaat is er geen fractuurgenezing
    •  Limited contact plates (LCP): staan niet direct op het bot, maar net erboven → het periost wordt minimaal aangetast → betere fractuurgenezing
      • Ook wel bekend als locking compression plates
  • Ouderwets, maar wordt nog steeds gebruikt
• Zuggurtung: een ijzerdraadje zorgt ervoor dat er bij elke beweging compressie over de fractuur ontstaat → directe primaire botheling
  • Bijvoorbeeld een ijzerdraadje bij een olecranon fractuur → er ontstaat compressie over de fractuur bij elke beweging van de elleboog
    • Een olecranon fractuur is een intra-articulaire, rechte fractuur

Relatieve stabiliteit:

Relatieve stabiliteit zorgt voor micromovement waarbij door ingroei van vaten vanuit het periost callusformatie en uiteindelijk complete botgenezing ontstaat. Hierdoor is indirecte botgenezing veel sterker dan directe botgenezing. Operatie met als doel relatieve stabiliteit kan gefaciliteerd worden door:

• Penfixatie: schroeven aan de boven- en onderkant van de fractuur
  • Minimaal invasief en kan geheel over de diafyse liggen
  • Wordt het meeste gebruikt bij operaties met als doel relatieve stabiliteit
  • Bijvoorbeeld megpenfixatie bij een femurfractuur
• Plaat MIPO: een fixateur externe maar dan onder de huid
  • Kleine incisies worden gemaakt en de bloedvoorziening van het bot wordt behouden
  • De plaat kan opschuiven langs het bot → is veel flexibeler dan de compressieplaten bij absolute stabiliteit
    • Geeft een klein beetje micromovement
  • MIPO platen moeten goed op maat gemaakt worden → zijn anatomisch gevormd en hoekstabiel
    • Voorkomt weke delen schade
• Fixateur externe: apparaat wat boven de huid zit met pinnen die door de huid heen gaan
  • Simpele en snelle operatie
  • Bestaat uit:
    • Body: “bar” buiten de huid die de pinnen met elkaar verbinden
      • Hoe hoger en dunner de bar, hoe instabieler hij wordt
    • Pinnen: steken door de huid naar buiten
      • 2 binnen boven de fractuur en 2 pinnen onder de fractuur
  • Omdat de huid niet open gemaakt hoeft te worden is het een goede optie voor patiënten met open gecompliceerde facturen → kunnen snel gefixeerd worden waardoor er gefocust kan worden op andere delen van het lichaam waar de patiënt mogelijke complicaties heeft
  • Er wordt goed gelet op de positie van het plaatsen → belangrijke structuren zoals zenuwen mogen niet geraakt worden

Open repositie en fixatie:

Open repositie en fixatie gebeurden vroeger weleens, maar tegenwoordig steeds minder. Dit omdat hierdoor de kans op besmettingen toeneemt en geïnfecteerde wonden en fracturen niet genezen → kan alleen maar negatief uitpakken op het verdere verloop van de genezing. Om deze reden wordt minimaal invasief en percutane fixatie verkozen boven open repositie.

Prothesesiologie:

Wanneer gewrichten zijn die zo zijn aangedaan dat deze niet meer te redden zijn, kan er gebruik worden gemaakt van protheses. Dit gebeurt vooral als de kop van het bot niet meer te redden valt bij oude patiënten met slechte mobiliteit of bij patiënten met hoog infectiegevaar.

Complicaties

Complicaties van operaties van fracturen zijn:

• Non union
  • Het niet genezen van de fractuur
  • Zorgt voor pseudoartrose, waarbij de fixatietechniek niet werkt
• Plaatbeuk
• Wondinfecties
• Zenuwbeschadiging

Algemene complicaties van operaties zijn:

• Urineweginfectie
• Pneumonie
• Sepsis
• Myocardinfarct
• DVT
• Longembolie

HC8: Fracturen rond de knie

Anatomie en functie

De knie heeft een complexe structuur en bestaat uit de:

• Distale femur
• Proximale tibia
• Patella
• Fibulakop
• Quadricepspees
• Patellapees
• Menisci
  • De laterale meniscus is ronder dan de mediale meniscus
• Kruisbanden
• Collaterale banden

Patella:

De patella is een cruciaal onderdeel van het strekmechanisme van het been. Het is een heel groot sesambot. De biomechanische functie van de patella is het verbinden van de quadriceps pees van het bovenbeen aan de tibia tuberositas. De patella pees hecht dus aan de tibia tuberositas, de belangrijkste strekker van de knie. De achterkant van de patella en de voorkant van de femur bestaan uit kraakbeen → het patellafemoraal gewricht.

Functies:

De knie heeft heel veel functies:

• Bewegen: buigen strekken, enige rotatie
• Kracht overbrengen: fietsen, traplopen, tillen
• Schokken opvangen: meeveren en dempen
• Het hele lichaam dragen: stevigheid en stabiliteit
• Structuren beschermen: arteria poplitea, vena poplitea, nervus tibialis, nervus peroneus, nervus suralis
  • De nervus suralis is een gevoelszenuw

Aandrijving van de knie:

Het strekapparaat is erg afhankelijk van de quadriceps en de patella. Belangrijke structuren die zorgen voor de aandrijving van de knie:

• Rectus femoris
  • Hecht aan op de patella en aan de heup
  • Kan de knie strekken en tegelijkertijd de heup buigen
    • Dit is handig voor voetbal
  • Onderdeel van de quadriceps pees
  • 1 van de weinige spieren in het lichaam die 2 gewrichten overspant
• Tibia en fibula
  • Botten onder de knie
• Quadriceps pees: gevormd uit 4 verschillende onderdelen
  • Vastus lateralis
  • Vastus medialis
  • Vastus intermedius
  • Rectus femoris
• Pes anserinus
  • Achterzijde van de knie → draagt bij aan de stabiliteit
  • Hier zitten de buigspieren van de hamstrings aan vast
  • Hele stevige pees
  • Verschillende structuren hechten aan de pes anserinus
    • Semitendinosus tendon
    • Gracilis tendon
    • Sartorius tendon
• Biceps femoris
  • Aan de laterale zijde van de pes anserinus
    • Hiertussen zitten belangrijke neurovasculaire structuren
  • Voor het buigen van de knie
• Kruisbanden
  • Geven stabiliteit in gestrekte toestand van het been → stabiele knie
• Mediale meniscus
  • Kleiner en ronder dan de laterale meniscus
  • Hieraan hecht de voorste kruisband mediaal
• Gewrichtskapsel
  • Houdt bovenstaande structuren bij elkaar
  • Erg stevig aan de achterkant van de knie
  • Musculus popliteus: loopt door het gewrichtskapsel heen
    • Van mediaal tibiaal naar de laterale femurcondyl
  • Bevat veel bloedvaten en zenuwen
    • Nervus tibialis, nervus peroneus, nervus suralis

Letsels

Unhappy triad:

In het geval van een “unhappy triad” zijn meerdere structuren gescheurd:

• Voorste kruisband
• Mediale of laterale meniscus
• Mediale of laterale collaterale band

Door deze combinatie wordt de knie erg instabiel.

Femurfracturen:

De behandeling van een femurfractuur hangt af van de lokalisatie:

• Proximaal: pen met schroeven
  • Goede optie voor ouderen
• Schacht: pen
  • Deze moet proximaal ingebracht worden → vanaf distaal moet de knie geopend worden en is er een kans dat de achterste kruisband geraakt wordt
• Distaal: femur plaat
  • Goede optie voor jongeren
  • Als de breuk toch distaal of deels in de schacht is
  • Krachten op de distale femur zijn enorm → de plaat moet echt goed vastzitten om redislocatie te voorkomen

Achterkant van de knie:

Benaderingen vanaf de achterkant van de knie zijn lastig door de belangrijke anatomische structuren. Hierdoor heeft het de voorkeur om de knie van voren te opereren. In sommige gevallen kan het niet anders dan van achteren opereren, bijvoorbeeld in het geval van een mediale femurcondyl fractuur. Er zitten dan schroeven vanuit dorsaal, wat extra vervelend is omdat er kraakbeen zit.

Kniefracturen:

Er zijn veel soorten fracturen in en rondom die knie:

• Extra-articulaire tibia fracturen
  • Makkelijk te herstellen met een plaatje
• Tibiaplateau fracturen/intra-articulaire tibia fracturen
  • Een CT-scan moet altijd gemaakt worden
  • De Schatzker classificatie geeft de ernst weer
    • Hoe hoger de ernst, hoe lastiger de operatie → het gewricht moet nog steeds goed werken
    • Schatzker 3: het gewricht moet opengemaakt en gevuld met (kunst)bot worden
    • Schatzker 6: een reconstructieoperatie is nodig
      • Bijv. een dubbele tibiaplateau (bicondylaire) breuk en gedeeltelijke dislocatie
      • Een knieprothese is vaak niet meer mogelijk omdat er geen bruikbaar bot meer is
      • Een reconstructieoperatie is nodig omdat er iets gedaan moet worden om of een prothese te plaatsen of het gewricht te laten herstellen
  • Complicaties
    • Antistolling, blaarvorming en infecties
    • Compartiment syndroom
    • Allergische reactie op antibiotica
    • Wondinfecties
    • Onder- en overvulling
    • Ritmestoornissen
    • Pijn
• Avulsie fractuur tuberositas tibiae
  • Een typische adolescenten fractuur
  • Ook een tibiaplateau fractuur
  • Een deel van de tibia (tuberositas) scheurt af door krachten op de patellapees
  • Simpele behandeling: 1 schroef via een kleine incisie
• Patella fractuur
  • Komt vaker voor bij volwassenen
  • Simpele behandeling: zuggurtung
• Ruptuur van de patellapees
  • De patella staat erg hoog
  • Behandeling: een cerclage tussen de patella en tuberositas tibia
    • Cerclage: een draad
    • Soms wordt de pees hierna gehecht, maar dit is vaak niet meer nodig
• Fibulakopluxatie
  • Doet heel veel pijn
  • Behandeling: met de duim terugduwen

Gecompliceerde breuken:

Bij een gecompliceerde breuk is weke delen trauma erg belangrijk. In het geval van een erge wond en een fractuur gefixeerd moet worden zonder levensbelang, kan de operatie ook uitgesteld worden. Hierdoor wordt de kans op infectie met als mogelijk gevolg een amputatie kleiner.

Platen:

Platen en ander materiaal worden alleen verwijderd als de patiënt er erg last van heeft. Dit kan pas na minimaal 1 jaar. Indien de patiënt geen directe last heeft van de plaat, kan hij gewoon blijven zitten.

Nabehandeling:

De standaard nabehandeling na een knieoperatie van een fractuur bestaat uit:

• De dag na de operatie: de Continuous Passive Motion Machine zorgt ervoor dat stijfheid en functieverlies worden tegengegaan
• Na 3 weken: verwijderen van hechtingen
• Na 12 weken: onbelast mobiliseren, osteoporose screening en fraxiparine

Er is 10-15% risico op een knieprothese, bijvoorbeeld door redispositie, pijn of infecties.

Compartiment syndroom

Het compartimentsyndroom is een verstoring van de bloedtoevoer door zwelling binnen een compartiment in (meestal een ledemaat van) het lichaam, waardoor acute medische zorg noodzakelijk wordt. Meestal wordt de zwelling veroorzaakt door een ontsteking. Zo'n ontsteking kan komen door een beschadiging in het compartiment of bijvoorbeeld een operatie. De zwelling kan nergens heen omdat de compartimenten worden gescheiden door onrekbaar bindweefsel. Als de bloedtoevoer niet wordt hersteld, kunnen beschadigingen door zuurstoftekort optreden, zoals uitval van zenuwen en verschrompeling en afsterven van spieren.

Het compartimentsyndroom komt relatief vaak voor bij:

• Breuken van het scheenbeen of de onderarm
• Tijdens het herstellen van de bloedsomloop in arm of been na een periode van zuurstoftekort
• Bloedingen
• Ledematen die in het gips zitten
• Verbrijzelingsongelukken
• Brandwonden

Symptomen:

Symptomen van het compartimentsyndroom zijn:

• Hevige pijn
  • Door de ischemie
• Motorische en sensibele uitval
  • “First web space”
• Soms pral gespannen onderbeen

Pulsaties zijn nog intact. De behandeling bestaat uit drukverlagende 4 loge fasciotomie.

HC9: Farmacologie artrose

Casus

Een 66-jarige patiënt met hypertensie wordt behandeld met enalapril, wat aanslaat. Hij verschijnt op het spreekuur met gewrichtsklachten. Zijn BMI is 24,6. Volgens de patiënt is het door zijn gewrichtspijn moeilijk om zijn BMI omlaag te halen. Uit laboratorisch onderzoek blijkt dat ook zijn LDL-cholesterolwaarden te hoog zijn. De arts vermoedt dat de patiënt artrose heeft.

Behandeldoelen:

De arts stelt een aantal behandeldoelen op:

• Pijn verminderen
• Hypertensie behandeling voortzetten
• LDL verlagen
  • Bijv. met statines

6 steps behandelplan

Het 6 steps behandelplan voor artrose ziet er als volgt uit:

1. Evalueer de problemen van de patiënt
   • Artrose
2. Geef de gewenste behandeldoelen
   • Pijn en stijfheid verlagen
   • Functieverlies verbeteren
   • Progressie vertragen
   • Mobiliteit en onafhankelijkheid behouden
3. Inventariseer de behandelmogelijkheden
   • Non-medicamenteus
     • Voorlichting
     • Gewichtsreductie
     • Oefentherapie
       • Spierkracht, mobiliteit, stabiliteit en uithoudingsvermogen
     • Ergotherapie
     • Orthopedische schoenen
   • Medicamenteus
     • 1^e keus: paracetamol
     • 2^e keus: NSAIDs on demand
       • Ibuprofen
       • Diclofenaf
       • Naproxen
     • 3^e keus: Cox-2 inhibitors
     • 4^e keus: opioiden
       • Zwak: tramadol
       • Sterk: morfine of fentanyl
4. Kies en beargumenteer de meest geschikte behandeling voor de patiënt
5. Stel de definitieve behandeling vast
6. Bepaal de controlemaatregel/follow-up

Om de pijn onder controle te houden wordt dus eerst paracetamol gegeven. Als dit niet werkt, wordt de dosis verhoogd tot maximaal. Wanneer dat niet voldoende is worden NSAIDs voorgeschreven, eventueel in combinatie met paracetamol (beperkt de bijwerkingen). Stimulatie van de nocireceptoren, wat veroorzaakt kan worden door prostaglandine release, leidt tot pijn.

Paracetamol

De werking van paracetamol is niet bekend. Wel zijn er een aantal hypothesen. Paracetamol is:

• Systemisch: het werkt koortsremmend (antipyretisch)
• Analgetisch: pijnstillend
• Een klein beetje anti-inflammatoir

Bijwerkingen:

Misschien is paracetamol betrokken met cox-receptoren, maar dit is niet helemaal bekend. De t_1/2 van paracetamol is 2-4 uur. Bijwerkingen van paracetamol zijn:

• Hepatotoxiciteit: door metabolisme
• Malaise, hypotensie, nefrotoxiciteit
  • Intoxicatie: >10 gram/dag
  • Letale dosis: 10-25 gram/dag

Normaal leidt fase II metabolisme van paracetamol in de lever ertoe dat het makkelijk door de nier kan worden uitgescheiden. Echter gaat in het geval van overdosis een ander enzym een rol spelen → leidt tot fase I metabolisme. Hierdoor ontstaat er een ander metaboliet, namelijk een toxisch intermediair molecuul. Dit kan verholpen worden door glutathion toe te voegen, maar glutathion raakt snel op. Artsen leveren daarom een middel aan dat ervoor zorgt dat glutathion zoveel mogelijk wordt toegevoegd aan het toxische metaboliet.

Prostaglandines

COX-enzymen (cyclo-oxygenase enzymen) zijn nodig om prostaglandine te produceren. Het remmen van deze enzymen leidt tot pijnvermindering. COX-enzymen zijn betrokken bij veel meer processen dan alleen prostaglandine productie → leidt tot veel bijwerkingen. Daarnaast hebben ook prostaglandines veel meer functies dan alleen pijnsensatie:

• Trombocyten activatie
• Maagbescherming
  • NSAIDs (COX-remmers) worden vaak in combinatie gegeven met protonpompremmers (maagbeschermers)
• Renale perfusie
  • Prostaglandines moeten niet in combinatie met ACE-remmers gegeven worden

NSAIDs

NSAIDs remmen COX-enzymen → werken via COX 1 en 2 remmers. Ze werken vooral:

• Anti-inflammatoir
• Analgetisch
• Een klein beetje antipyretisch

De keuze voor het soort NSAID is erg afhankelijk van het land, in Nederland wordt vooral gebruik gemaakt van:

• Ibuprofen: t_1/2 = 1,5-2,5 uur
• Diclofenac: t_1/2 = 1-2 uur
  • Kan wel in een veel lagere dosis genomen worden → heeft een hogere “potency”

In de VS wordt vooral naproxen (t_1/2 = 13-15 uur) gebruikt. De halfwaardetijd hangt dus af van het gekozen NSAID.

Bijwerkingen:

Bijwerkingen van NSAIDs zijn:

• Maagbloedingen
• Verlaagde nierfunctie
• Natrium en water retentie
• Interacties met andere geneesmiddelen → staan hoog op de lijst van medicatie-voorschrijffouten
  • NSAID + β-blokker → verlaagd anti-hypertensief effect
  • NSAID + statine → interactie met het metabolisme
  • NSAID + SSRI → plaatjesaggregatie via 2 mechanismen → maagbloedingen
    • COX-remming
    • Serotoninedepletie in het bloedplaatje
  • ACE-remmer + NSAID → verlaagde nierfunctie
    • NSAIDs remmen prostaglandine-aanmaak → vasoconstrictie van de afferente arteriolen → minder perfusie
    • ACE-remmers remmen het RAAS → dilatatie van efferente arteriolen → nog lagere perfusiedruk

COX-2 inhibitors

COX-2 inhibitors zijn geassocieerd met verschillende bijwerkingen. Aangezien COX-2 enzymen vooral aanwezig zijn in pathofysiologische omstandigheden en zorgen voor pijnrespons, is er nagedacht over specifieke COX-2 remmers. COX-2 inhibitors hebben hetzelfde werkingsmechanisme als NSAIDs.

Bijwerkingen:

Bijwerkingen van COX-2 inhibitors zijn minder erg als bijwerkingen van NSAIDs → het effect is minder groot. Een nieuw ontdekte bijwerking is de relatie met een myocardinfarct → COX-2 remmers mogen niet toegediend worden aan mensen met een hart- en vaatafwijking.

Biologicals

In het geval van inflammatie bij reumatoïde artritis wordt gebruik gemaakt van biologicals, bijvoorbeeld monoclonale antilichamen of TNF-α blokkers. Bijwerkingen zijn:

• Infecties
• Griepsymptomen
• Demyeliniserende afwijkingen
• Chronische hartfalen

Medicatie bij RA

Medicatie bij RA kan dus bestaan uit:

• NSAIDs
• DMARDs (disease modifying anti-rheumatic drugs)
• Biologicals
• Glucocorticoiden

HC10: Revalidatiegeneeskunde

Definitie

Revalidatiegeneeskunde is een uitdagend geneeskundig specialisme. Het houdt zich bezig met:

• Functionele diagnostiek
• (Functionele) prognostiek
• Behandeling van patiënten met problemen van de motoriek en/of cognitie t.g.v. een aangeboren of verworven aandoening

Bij revalidatiegeneeskunde wordt er samengewerkt tussen veel disciplines → interdisciplinaire revalidatie.

Medisch specialistische revalidatie

Medisch specialistische revalidatie (MSR) vindt plaats in:

• Revalidatiecentra
• Ziekenhuizen, polikliniek en consulten
• Academies
• Zelfstandige behandelcentra (ZBCs)

Het gaat hier vaak om aandoeningen met neurologische, orthopedische, reumatologische, oncologische of cardiopulmonale functiestoornissen. Dit zijn stoornissen in de motoriek of in de aansturing daarvan. Eigenlijk is de diagnose in de revalidatiegeneeskunde niet zo heel relevant. Een revalidatiearts wordt vooral bezocht als herstel niet vanzelf gaat en hier meer disciplines bij nodig zijn.

Diagnosegroepen:

Er zijn veel diagnosegroepen in MSRs:

• Volwassenen
  • CVA
  • Traumatisch hersenletsel (NAH)
  • Dwarslaesie
  • Amputatie
  • Chronische progressieve neurologie
  • Zenuwletsel
  • Multitraumatisee
• Kinderen
  • Cerebrale parese/NAH
  • NMA
  • Spina bifida
  • DCD
  • Gemengde ontwikkelingsstoornissen
  • Reductiedefecten
  • Plexusletsel
  • Artrogryposis

ICF-model

De hulpvraag en verwachtingen van de patiënt bepalen de participatie en het niveau van functioneren van deze patiënt. Het ICF-model is een raamwerk in de revalidatiegeneeskunde dat gebruikt worden om de hulpvraag van de patiënt en de mogelijkheden op een rijtje te krijgen:

• Functies en structuur: de stoornis
• Activiteiten: beperkingen
• Participatie: de handicap
  • Wat er met de activiteiten gedaan wordt

Externe factoren beïnvloeden de relatie tussen functies en structuur en activiteiten. Persoonlijke factoren beïnvloeden de relatie tussen activiteiten en participatie. De factoren staan dus allemaal met elkaar in verhouding.

Revalidatie activiteiten profiel

Het revalidatie activiteiten profiel (RAP) geeft aan hoeveel hulp er nodig is in een proces gebaseerd op een ingevuld ICF-model:

• Communicatie en cognitief functioneren
• Mobiliteit
  • Bijv. gangpadanalyse → methode om lopen te analyseren
• Dagbesteding
• Relaties

Per onderdeel wordt gekeken naar hoe het leven van de patiënt eruitziet. Er wordt vooral gekeken naar wat de patiënt wel kan.

HC11: Fracturen bij kinderen

Skelet en groei

Skelet:

Kinderen zijn geen kleine volwassenen → er zijn hele andere verhoudingen. Zo zijn de anatomie, fysiologie en psychologie anders. Ook de sociale context en het activiteitenniveau van een kind is compleet verschillend.

Het skelet van een kind wordt gekenmerkt door:

• Groeischijven
• Veel collageen
• Minder kalk

Hierdoor zijn de botten een stuk elastischer, is het periosteum dik en stevig en is het bot metabool zeer actief. De aanwezigheid van groeischijven betekent dat er groeischijf fracturen kunnen ontstaan, die zouden kunnen leiden tot groeistoornissen. Door de elasticiteit van de botten kan het bot van een kind zeer goed en snel genezen zonder dat echte nazorg of fysiotherapie nodig is. Er is zelden sprake van non union, maar wel vaak van malunion → kan leiden tot een functioneel probleem.

Groei:

Groei is zowel de vriend als vijand bij fractuurgenezing:

• Kan zorgen voor het remodeleren van bepaalde afwijkingen → correctie van het bot
• Kan standsafwijkingen laten toenemen → progressieve deformatie

Veel groei vindt plaats in het periost → het bot zet in breedterichting uit. Een deel vindt ook plaats in de lengterichting, namelijk in de callus. Groei vindt plaats in de epifysairschijf, ofwel de groeischijf. Een groeischijf bestaat uit 5 zones:

• Rustzone
• Proliferatie zone
  • De cellen vermenigvuldigen
• Prehypertrofe zone
• Hypertrofe zone
  • De zwakste plek van het kraakbeen → hier lopen veel fracturen doorheen
  • De cellen groeien in volume en verkalken
• Trabeculaire zone

Er zijn meerdere soorten groeischijf letsels:

• Salter-Harris I fractuur
  • 5% van de gevallen
  • Breuk door de hypertrofe zone van de groeischijf
  • Bijna niet te zien op een röntgenfoto
    • Er is bijna geen zichtbaar verschil met een normale groeischijf
• Salter-Harris II fractuur
  • 75% van de gevallen
  • Loopt door de hypertrofe zone van het bot heen en verder naar proximaal
  • Leidt tot weinig groeistoornissen
• Salter-Harris III fractuur
  • 10% van de gevallen
  • Loopt door de hypertrofe zone naar distaal
  • Een intra-articulaire fractuur die ook door de rust- en proliferatielaag van de groeischijf heenloopt → leidt mogelijk tot groei problematiek
• Salter-Harris IV fractuur
  • 10% van de gevallen
  • Fractuur van proximaal helemaal naar distaal, door de hele groeischijf heen
  • Kan leiden tot groeiproblematiek
• Salter-Harris V fractuur
  • <1% van de gevallen
  • Compressie op het bot waardoor beschadiging van de groeischijf optreedt
  • Alleen microscopische deformatie → moeilijk terug te zien op de foto

Fracturen

Net als bij volwassenen komen er bij kinderen gewoon volledige fracturen voor, maar veel  schacht fracturen zijn anders bij kinderen dan bij volwassenen. Er zijn 3 fracturen die bij kinderen wel voorkomen, maar bij volwassenen niet:

• Bowing
  • Er is geen fractuurlijn te zien, maar het bot ziet er gebogen uit
  • De angulatie is niet acceptabel
    • Kan bij de onderarm leiden tot pro- en suppinatieklachten
  • Soms moet de arm opzettelijk doorbroken en daarna gefixeert worden
• Buckle/torus
  • Compressiefractuur waarbij het bot net naast de compressiezone een beetje uitstulpt
    • Vergelijkbaar met een soort deuk in de auto
  • Vaak zeer pijnlijk, maar komt altijd goed
  • Een hele stabiele fractuur → geneest bijna altijd vanzelf
• Greenstick
  • Een incomplete fractuur → 1 cortex breekt wel door en 1 cortex niet
    • Vergelijkbaar met een (groen) takje dat niet helemaal doorgebroken kan worden
  • De cortex moet opzettelijk geheel doorbroken worden → de fractuur wordt instabiel en fixatie is mogelijk
    • Als dit niet wordt gedaan, buigt het bot terug → leidt tot redispositie

Remodelering

Bij kinderen vindt er vaak een combinatie tussen schacht en groeischijf remodelering plaats → er is een combinatie-effect. Remodelering vindt niet bij volwassenen plaats, maar wel bij kinderen. 75% vindt plaats in de groeischijf, 25% in de schacht:

• Schacht remodelering
  • Wet van Wolff: “Bot vormt zich naar de belasting en volgt dus de krachtrichting van de belasting”
  • Als er lang genoeg wordt gewacht, wil het bot de normale krachtlijn volgen door aan de ene kant botvorming en aan de andere kant botresorptie te laten plaatsvinden
  • Kost tijd → afwachten is niet heel wenselijk → het kind kan een bewegingsbeperking hebben doordat het bot zolang in een angulatie stand staat
  • De cortex breedte van het bot neemt erg toe
• Groeischijf remodelering
  • Wet van Hueter-Volkman: “Bij fracturen in de groeischijf is er remodelering volgens compensatoire groei van de epifyse, loodrecht op de as van het bot”
  • Het lichaam maakt vanzelf een correctie van de verkeerde stand
    • Dit gaat niet altijd even goed
  • Correctie wordt bevorderd door:
    • Angulatie in het vlak van de beweging
    • Snel groeiende groeischijf
      • Leeftijd: <8 jaar
    • Minimaal nog 2 jaar groei in de desbetreffende groeischijf
      • Dit heet restgroei

Van nature zijn er dus een aantal mechanismen die afwijkingen willen compenseren. De wet van Hunter-Volkman en van Wolff treden tegelijkertijd op. Remodelering wordt beperkt door:

• Midschacht fractuur
• Weinig jaren restrgeoi
• Lokalisatie
• Grote hoeken
• Fracturen loodrecht op het bewegingsvlak

Er is geen remodelering in het geval van rotatie-afwijkingen en intra-articulaire afwijkingen.

Lokalisatie:

Het is belangrijk om naar de lokalisatie van de breuk te kijken om in te schatten wat voor effect de breuk heeft en hoe goed de remodelering zal zijn:

• Distale femur fractuur
  • De distale femur zorgt voor 70% van de lengtegroei van het bovenbeen → zal veel sneller en beter remodelleren dan de proximale femur
• Proximale humerus fractuur
  • Kan goed remodelleren → er wordt bij een breuk bij kinderen veel meer angulatie (tot 60%) geaccepteerd
    • De groeischijf groeit enorm hard
• Distale humerus fractuur
  • Wordt vaak gezien bij kinderen
  • Er is weinig remodelering → fracturen worden vaak anatomisch gezet

Remodelering volgens Heeg:

Dr. Heeg, een kinder-orthopeed heeft vastgesteld welke standsafwijkingen bij kinderen kunnen remodeleren en in welke mate. Belangrijk is om te realiseren dat dit gaat over remodelering, niet repositionering.

Foto’s beoordelen

Het is belangrijk om het verschil te zien tussen een groeischijf en fractuur → een aantal gegevens moeten bekend zijn:

• De lokalisatie van de groeischijven
• De volgorde van verbening en het ontstaan van kernen

Soms als een heel jong kind een kraakbeen fractuur heeft wordt er een MRI-foto gemaakt.

CRITOE:

De epifysairschijf gaat op een gegeven moment verkalken. Verkalkingen van de groeikernen worden op verschillende momenten zichtbaar. Een ezelsbruggetje hiervoor is CRITOE:

• Capitellum
• Radiuskop
• Interne epicondyl
• Trochlea
• Olecranon
• Externe epicondyl

Luxatie:

Luxatie mag absoluut niet vergeten worden. In het geval van een ulnafractuur waarbij de ulna verschoven is en het gewricht tussen de ulna en radius intact is, is vaak de radius geluxeerd → er is zowel een ulnafractuur als radiusluxatie. In dit geval bestaat de behandeling uit het open reponeren van de ulna → de radius komt weer goed te staan.

Behandelingen

Er zijn andere operatietechnieken voor fracturen bij kinderen dan bij volwassenen:

• Pennen
  • Geven veel minder stabiliteit → zijn bij kinderen vaak niet nodig
  • Prevot pennen: speciale pennen ontwikkeld voor kinderen → geven precies zoveel stabiliteit dat het bot goed kan genezen
    • Werken bij kinderen <12 jaar
  • Voor adolescenten zijn er ook speciale pennen → geven iets meer stabiliteit maar zijn integer voor de groeischijf
• Fixatie met een schroef
  • Kan ook effectief zijn
  • Wordt altijd gedaan met een open operatie → zenuwen mogen niet geraakt worden
• Bryant tractie
  • Voor hele jonge patiënten (tot 4 jaar)
  • De benen moeten voor een aantal weken in een bepaalde stand gehouden worden
  • Vaak 1-3 weken, gevolgd door gips
  • Leidt tot perfecte genezing en geen operatie
    • Gaat ook veel sneller