HC41: Inflammatoire rugklachten

Rugklachten

In totaal hebben 1-2 miljoen Nederlanders last van rugklachten. Grofweg zijn de oorzaken van rugklachten te verdelen in 3 groepen:

• Niet-specifiek
• Mechanisch
• Niet-mechanisch

De meest voorkomende oorzaak van lage rugpijn is aspecifieke rugpijn → vormt 70-80% van de gevallen. De oorzaak van aspecifieke rugpijn is onduidelijk.

Axiale spondyloartritis

Axiale spondyloartritis (axSpA) staat ook wel bekend als de ziekte van Bechterew of ankyloserende spondylitis. Het vormt 1% van de gevallen van rugklachten en begint voor het 45^elevensjaar. Vaak treden de eerste klachten rond een leeftijd van 16 jaar op.

Casus:

Een 28-jarige vrouw heeft al 6 jaar last chronische rugpijn en stijfheid in de rug. De pijn is altijd aanwezig en er is geen uitstraling naar de benen of krachtsverlies. De vrouw slaapt slecht en is hierdoor depressief. Ook heeft ze kleine psoriasis plekjes op haar hoofd. Er is geen sprake van trauma, afvallen of koorts.

De patiënte is al 2x naar de neuroloog gegaan om een MRI te maken. Ook heeft ze in Duitsland een “total body scan”, een MRI van het hele lichaam, gehad. Op internet heeft de gelezen over de ziekte van Bechterew.

Pathofysiologie:

In tegenstelling tot veel andere rugklachten is axSpA een ontstekingsziekte → er is een chronische inflammatie van de rug die op termijn kan leiden tot vergroeiingen. De ontstekingen zorgen ervoor dat er botbruggen ontstaan tussen de wervels, waardoor de wervels gaan fuseren. Als dit gebeurt bij alle wervels, verdwijnt de bewegelijkheid van de rug. Door de ontstekingen groeien de wervels dus aan elkaar vast, waardoor de patiënt krom kan gaan lopen.

Symptomen:

Spondylitis bestaat uit alles rondom de wervels. AxSpA is een vorm van spondyloartritis, een multi-orgaan aandoening waarbij er reumatische manifestaties in de wervels zijn. Spondyloartritis gaat vaak gepaard met andere ontstekingsziektes buiten het bewegingsapparaat, zoals darmziekten of oogontstekingen:

• Artritis: ontsteking van een groot gewricht
  • Bijv. de knie
• Enthesitis: ontsteking van de aanhechting van de pees of het bot
  • Er ontstaat een zwelling
  • Gebeurt vaak in de achillespees
• Dactylitis: bestaat uit een rechterwijsvinger die aan alle kanten dik is
  • De pees is aan alle kanten ontstoken
  • Ontstaat vaak in combinatie met psoriasis
• Uveitis: ontsteking van de binnenkant van het oog
  • Anterieure uveitis: ontsteking van de voorste oogkamer
    • Komt het meeste voor
    • Witte bloedcellen zijn zichtbaar
  • Posterieure uveitis: ontsteking van de achterste oogkamer
    • Geeft andere symptomen dan conjunctivitis
    • Pijn en druk in het oog
• Inflammatoire darmziektes
  • Collitis ulcerosa
  • Ziekte van Crohn

In het geval van axSpA komt vooral uveitis veel voor. Mannen ervaren vaak ernstigere klachten dan vrouwen.

Genetica:

Erfelijkheid speelt een belangrijke rol in het ontwikkelen van spondyloartritis, vooral het gen HLA-B27. Dit gen is belangrijk in de variabiliteit van het immuunsysteem en komt bij 8% van de bevolking voor. De meerderheid van spondyloartritis patiënten is drager van dit gen, en in het geval van axSpA zelfs 70-80%.

Behandeling:

De behandeling van axSpA bestaat met name uit ontstekingsremmers:

• Eerstelijnsbehandeling: NSAIDs
  • AxSpA is 1 van de weinige ziektes waarbij chronisch gebruik van NSAIDs meer voordelen dan nadelen heeft
• Tweedelijns: TNF-remmers of IL-17 blokkers

Diagnostiek:

Een groot probleem van axSpA is dat het lang duurt voordat de diagnose gesteld wordt → gemiddeld 9 jaar. Dit wordt veroorzaakt doordat rugklachten veel voorkomen. De juiste diagnose kan m.b.v. meerdere hulpmiddelen gesteld worden:

• Beeldvormend
  • Röntgenfoto’s: zijn alleen bruikbaar als de patiënt al een lange anamnese heeft
    • AxSpA is lastig om te zien op röntgenfoto’s omdat het lang duurt voordat de ontsteking echt schade aanricht → botvergroeiingen ontstaan pas als complicatie van een ontsteking die er al jaren zit
  • MRIs: is in de afgelopen jaren een enorme doorbraak geweest
    • Omdat axSpA een ontstekingsziekte is, is het wel goed zichtbaar op MRIs
• Patroon: verschilt op een aantal gebieden van andere rugklachten → axSpA heeft een inflammatoir patroon
  • Leeftijd <40 jaar
  • Sluipend begin
  • Verbetert met bewegen
  • Verbetert niet bij rust
    • AxSpA doet dus vooral ’s nachts pijn en verbetert als de patiënt opstaat en rond gaat lopen
• Genetische diagnostiek: bepalen van het HLA-B27 gen
  • Bevestigt niet dat er daadwerkelijk sprake is van axSpA, maar laat wel zien dat de kans groter is

Perifere spondyloartritis

Gemiddeld heeft een spondyloartritis 2-4 orgaanmanifestaties, die te verdelen zijn in 2 groepen:

• Axiaal skelet: sacro-ilitis en spondylitis → axiale spondyloartritis
• Perifeer skelet: artritis, dactylitis en ethesitis → perifere spondyloartritis
  • Alles buiten het axiale skelet is perifeer

Bij perifere spondyloartritis mag er geen enkele manifestatie in het axiale gebied zitten → dan is het een axiale spondyloartritis.

Manifestaties:

Perifere spondyloartritis heeft verschillende manifestaties:

• Reumatische manifestaties
  • Artrits
  • Enthesitis
  • Dactylitis
• Extra-articulaire manifestaties
  • Uveitis
  • Psoriasis
  • IBD

De belangrijkste subvormen van perifere spondyloartritis zijn:

• Artritis psoriatica
• Artritis bij IBD

Een typische perifere spondyloartritis is een asymmetrische artritis van de grote gewrichten (heupen, knieën en enkels), maar alles kan → monoartritis, oligoartitis en polyartritis komen allemaal voor. Typisch is de afwezigheid van auto-antistoffen die bij andere vormen van artritis wel aanwezig zijn, zoals reumafactor, anti-CCP, ANF en dubbelstrengs DNA.

Diagnostiek:

Bij de diagnose van perifere spondyloartritis is net als bij axSpA de anamnese erg belangrijk. Echter wordt er minder gebruik gemaakt van aanvullend onderzoek dan bij axSpA, maar meer van gewrichtsonderzoek.

Artritis psoriatica:

50% van de patiënten met perifere spondyloartritis heeft artritis psoriatica. Artritis psoriatica is een psoriasis van de huid of nagels in combinatie met artritis. Vaak uit dit zich als dactylitis. Alle vormen van artritis psoriatica zijn mogelijk:

• Monoartritis
• Oligoartritis
• Polyartritis

Hierbij geldt wel dat hoe meer gewrichten zijn aangedaan, hoe vaker het chronisch is. Een belangrijk verschil met reumatoïde artritis is dat er geen reumafactoren zijn en dat het DIP-gewricht ontstoken kan raken → gebeurt bij RA nooit.

Artritis bij IBD:

Artritis bij IBD kan bij beide vormen van IBD voorkomen:

• Ziekte van Crohn
• Collitis ulcerosa

Artritis bij IBD is vaak een monoartritis of oligoartritis van de knieën of enkels. Ook hierbij geldt dat hoe meer gewrichten er betrokken zijn, hoe vaker het chronisch is.

In 10% van de gevallen komt enthesitis, een peesontsteking, voor. Ongeveer 10% van de IBD-patiënten ontwikkelt ooit een artritis.

Behandeling:

Omdat perifere spondyloartritis een reumatische ontstekingsziekte is, bestaat de behandeling hoofdzakelijk uit ontstekingsremmers zoals anti-IL17.

Doelen van de behandeling zijn:

• Symptomen bestrijden
• Functiebehoud
• Schade voorkomen
  • Gewrichts-ankylosering: het aan elkaar groeien van gewrichten
  • Gewrichtserosies: het kapotgaan van gewrichten

Reactieve artritis

Reactieve artritis is een subvorm van spondyloartritis waarbij omgevingsfactoren, met name bacteriële infecties, een grote rol spelen. Het gaat hier vooral om ziekteverwekkers die met name in de jeugd of tijdens vakanties naar andere landen voorkomen. Micro-organismen veroorzaken dan dagen tot weken later een steriele artritis ergens in het lichaam. Reactieve artritis gaat meestal vanzelf voorbij. Als reactieve artritis chronisch wordt heeft het wel een behandeling nodig en krijgt het een andere naam.

HLA-B27:

Ook HLA-B27 speelt een rol bij het ontwikkelen van reactieve artritis. HLA-B27 wordt geassocieerd met een relatief gunstig beloop van infectieziektes. Zo hebben HIV-patiënten met een HLA-B27 gen een kleinere kans om AIDS te krijgen en leveren herpesvirussen minder complicaties bij HLA-B27 dragers. Dit wordt veroorzaakt doordat HLA-B27 zorgt voor een actiever immuunsysteem dan andere genen, wat voordelig kan zijn. Nadelen hiervan zijn dat de kans op het ontwikkelen van auto-immuunziektes groter is.

HC49: Scoliose

Definitie

Een scoliose is een verkromming van de wervelkolom. Het geen diagnose, maar een beschrijving. Een scoliose is een draaiing van de wervelkolom die bestaat uit een laterale component (een bocht) en een torsie component. Meestal treedt een scoliose op in de thoracale wervelkolom → hier zijn 12 wervels en is de beweeglijkheid klein.

In totaal zijn er 60.000 scoliose patiënten, waarvan er per jaar 6000 conservatief en 600 operatief worden behandeld. Scoliose komt voornamelijk in idiopathische vorm bij meisjes van 10-14 jaar voor.

Met Adam’s buktest kan er heel makkelijk gekeken worden of er apicale rotatie, en dus een scoliose, is. Hierbij moeten kinderen 90° voorwaarts in de heupen buigen. Als de rug dan meer dan 5° schuin staat, is er sprake van een scoliose. Het is essentieel dat er bij een scoliose ook naar het bekken wordt gekeken.

Anatomie

De wervelkolom is als volgt opgebouwd:

• 7 cervicale wervels
• 12 thoracale wervels
  • 20-40° kyfose
• 5 lumbale wervels
  • 30-60° lordose
• 5 sacrale wervels
  • Zijn gefuseerd
• 4-5 coccygeale wervels
  • Zijn gefuseerd

Classificatie

Scoliose wordt geclassificeerd op basis van:

• Locatie van de bocht
  • De apex van de bocht laat zien waar de scoliose zit
• Leeftijd/aanvang van de scoliose
  • <10 jaar: early onset scoliose (EOS)
    • 0-3 jaar → infantiele scoliose
      • Congenitale scoliose
      • Neuromusculaire scoliose
      • Pathologische scoliose
    • 4-10 jaar → juveniele scoliose
  • 11-17 jaar → adolescente idiopathische scoliose
    • Komt vaak spontaan weer goed
  • >18 jaar → volwassen scoliose
    • Degeneratieve afwijkingen
    • Posttraumatische afwijkingen
• Oorzaak van de scoliose
• Type bocht
  • C-scoliose: scoliose in 1 richting
  • S-scoliose: scoliose in beide richtingen
  • Een links convexe scoliose is abnormaal

Structurele scoliose

Er zijn 4 groepen structurele scoliose:

• Idiopathische scoliose
  • Het meest voorkomend → >80% van de scolioses
  • Ontstaat in een paar maanden tijd in de groeispurt
    • Ontstaat tussen 10 en 16 jarige leeftijd
      • Vooral in de snelle groeifase
      • Bij meisjes ontstaat het eerder dan bij jongens → gaan eerder groeien
    • Stopt 1,5-2 jaar na de menarche rond 16 jaar
  • Komt 10x zoveel voor bij vrouwen als bij mannen
  • Autosomaal dominante overerving
    • Heeft wel een wisselende penetratie → het is niet zeker wie het wel en wie het niet krijgt
  • Als de scoliose meer wordt, kant het hoofd niet meer recht boven de bilspleet komen te staan
  • Teken van een Gibbus: bochel die ontstaat door torsie met name in de thoracale wervelkolom
    • De oksel van de kant waar de scoliose niet op staat heeft meer ruimte dan de andere
    • Er ontstaat vervorming van de ribben
    • Wordt geaccentueerd door naar voren te buigen
  • Een rechtste thoracale bocht is het meest frequent
    • Een scoliose naar links wordt in 75% van de gevallen veroorzaakt door onderliggend lijden
      • Tumor
      • Spondylitis
  • Gaat meestal niet gepaard met pijnklachten
    • Als er wel pijn is, is er vaak een onderliggende oorzaak
      • Bijv. secundaire artrose
    • Kan in late fases wel vermoeidheid veroorzaken
• Congenitale scoliose
  • Door een afwijking bij de geboorte
  • Heel zeldzaam: 1-2% van alle scolioses
  • Oorzaken:
    • Segmentatie
    • Formatie
    • Mix
  • Kenmerken:
    • Erg sterk variabel
    • Kinderen kunnen ook systemische afwijkingen hebben
      • Hartafwijkingen
      • Urogenitale afwijkingen
  • Diagnostiek:
    • Röntgenfoto’s
    • MRI: om te zien of er geen problemen in het myelum zijn
  • Behandeling:
    • Een brace heeft geen effect
    • Operatief: in situ spondylodese, resectie + spondylodese of een meegroei implantaat
      • Als het progressief is
      • Bij ernstige scoliose
      • Bij afname van de longfunctie
      • Bij neurologische stoornissen
• Paralytische neuromusculaire scoliose
  • Oorzaken: gegeneraliseerde spierzwakte, spasticiteit en zwaartekracht
    • Cerebrale parese
      • De grootste groep
      • Incidentie neemt toe omdat sterfte bij vroeggeboorte afneemt
    • Ziekte van Duchenne
    • SMA, HMSN, spina bifida, etc.
  • Kenmerken:
    • Snel progressief, met name tijdens de groeispurt
      • Omdat deze patiënten vaak in een rolstoel zitten
    • Gaat vaak gepaard met een bekkenprobleem → de zitbalans raakt verstoord
      • Een goede zitbalans is essentieel omdat patiënten vaak in een rolstoel zitten
    • C-vormig
  • Behandeling
    • Conservatieve behandeling heeft weinig effect
    • Operatieve behandeling: fixatie van T2 t/m L5 of het ileum
      • Bij een scoliose van >50°
      • Bij progressieve verstoring van de zitbalans
• Degeneratieve scoliose
  • Vervorming op oudere leeftijd door slijtage of artrose van de rug
    • De gemiddelde leeftijd is 60 jaar
  • Kenmerken:
    • 90% van de patiënten heeft een kanaalstenose
    • 2/3 heeft uitstraling naar de rug en het been
    • Snel progressief in de thoracale wervelkolom
    • Gaat vaak gepaard met een kyfose
    • Vooroverbuigen geeft geen verlichting van de kanaalstenose klachten
    • Er is drukpijn in de spina iliaca posterior superior
  • 2 typen:
    • Pre-existente scoliose
      • Patiënten hebben al hun hele leven een scoliose
    • De novo scoliose
  • Behandeling:
    • Conservatief: een corse/brace in combinatie met low impact oefentherapie
      • Heeft weinig effect
      • Is lumbaal moeilijk toe te passen
    • Operatief: schroeffixaties die heel stevig vastzitten
      • Bij persisterende pijn, zowel rugpijn en/of radiculaire pijn
      • Bij toenemende deformiteit
      • Bij een hoog risico op progressie van de bocht
      • Bij instabiliteit van de wervelkolom, waarbij het hoofd te ver uit de loodlijn op de midlijn van het bekken staat

Niet-structurele scoliose

Niet-structurele scoliose is secundaire scoliose. Deze scoliose komt door een verkeerde houding of een beenlengteverschil, is niet progressief en stopt als de groei stopt. Er is bijna nooit een torsie, maar wel een angulatie in een vlak. Secundaire scoliose is goed corrigeerbaar.

Hoek

De hoek van een scoliose kan gemeten worden in graden:

• >10°: er is sprake van een scoliose
• >40°: een Cobbse hoek
  • Komt voor bij 0,1% van de patiënten
• >45°: er is vermindering van de longcapaciteit en statiek
  • <45° wordt er vaak niet geopereerd
• >90°: de longcapaciteit is ernstig verminderd

Anamnese

Bij de anamnese van idiopathische scoliose wordt het volgende besproken:

• Familie-anamnese
  • Scoliose in de familie
  • M. Recklinghausen: neurofibromatose met café au lait vlekken
  • Spina bifida
  • M. Scheuermann
  • Spinale musculaire atrofie
  • Duchenne
• Mening van kind en ouders over eventuele progressie van de scoliose of hyperkyfose
• Doorgemaakte relevante ziektes
  • Rachitis
  • Polio
  • TBC
  • Trauma
• Beenlengteverschil
• Biologische versus kalenderleeftijd: om te kijken of een brace nog zin heeft
  • Rijpingsstadium: menarcheleeftijd of lichaamslengte
    • Of het <1,5 jaar na de menarche, of bij jongens <16 jaar, is ontstaan
  • Röntgenfoto van de pols: om de biologische leeftijd in te schatten
  • Röntgenfoto van het bekken: om te kijken of de patiënt recht staat en omdat de Risser classificatie iets kan zeggen over de biologische leeftijd
    • Risser classificatie: 5 fases van het sluiten van de groeischijf over de bekkenkam
      • De snelste groeifase bestaat uit Risser 1-2
      • In latere Risser fases moet de behandeling aangepast worden
• Structurele versus niet structurele scoliose
  • Structurele scoliose: er is geen correctie bij het zitten
    • Er ontstaat een gibbus
    • Er is een schuine lijn van de rug
    • De thoraxwand is vervormd
  • Niet-structurele scoliose: er is correctie bij het zitten
• Overige lichaamsposities
  • Schouderhoogte
  • Bekkenhoogte
  • Thoracale en lumbale verkromming naar links of rechts

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek naar idiopathische scoliose wordt er gekeken naar:

• Bolling/convex: de apex zijde
• Holling/concaaf
• Een significante gibbus → >1 cm bij 90°
• Café au lait huidafwijkingen
• Cavus voeten: holvoeten
• Looppatroon
• Asymmetrische buikreflex
  • Indicatie voor een neurologisch probleem
• Apicale rotatie: de hoek tussen loodrecht en de gibbus
• Cobbse hoek: er wordt een lijn tussen de craniale en de caudale wervel die nog net bij de bocht passen, maar al bijna recht staan, getrokken → de erop geplaatste loodlijnen vormen de Cobbse hoek
  • Bij een S-scoliose moeten meerdere Cobbse hoeken bepaald worden

Behandeling

De behandeling van idiopathische scoliose hangt af van het skelet en de Cobbse hoek:

• Immatuur skelet met een Cobbse hoek van <20° → tips over hoe de patiënt moet gaan zitten en moet bewegen
• Matuur skelet met een Cobbse hoek van <50° → er hoeft niks aan gedaan te worden
• Immatuur skelet met een Cobbse hoek van >20°of >5° progressie → elke 4-6 maanden wordt de bocht geobserveerd

Behandelingsopties zijn:

• Expectatief: wachten
  • Bij een Cobbse hoek van <20°
• Boston brace: het delordoseren en deroteren van de lumbale wervelkolom
  • Het doel is het stoppen van de progressie en zorgen voor stabilisatie
    • De scoliose wordt niet beter
  • Als het skelet nog niet volgroeid is en er een Cobbse hoek van 25-45° is
    • Moet de eerste 2 maanden 23 uur per dag gedragen worden, daarna 20 uur per dag
    • Kan worden gedaan tot 1,5 jaar na de menarche
    • Succesvol in 80% van de gevallen
    • Erg vervelend om te dragen
• Fysiotherapie/oefentherapie
  • Effect is niet bewezen
  • Werkt vooral bij sportieve kinderen
• Operatie: spondylodese → de wervelkolom wordt opengelegd en er worden 2 lange metalen staven in gelegd
  • Bij een snel progressieve scoliose van >10° per jaar
  • Via tractie aan de convexe zijde en distractie aan de concave zijde
    • Tractie: “trekken”
    • Distractie: “duwen”
  • Reduceert de bocht met 50-60%

Het doel van een operatieve behandeling van een scoliose is:

• Spinale balans corrigeren
• Pijnreductie
• Lokale decompressie van de wortel en/of de cauda
• Solide spondylodese

Complicaties:

Bij operatie aan een scoliose kunnen verschillende complicaties optreden:

• Crankshaft fenomeen: progressieve wervelkolom deformiteit door solide posterieure fusie en groei van de wervelkolom aan de anterieure zijde
  • Er is een disbalans tussen de groeiende anterieure zijde en de vaste posterieure zijde → schroeven kunnen losbreken
• Infectie
• Pseudoartrose
• Neurologische stoornissen
• Afname van de longfunctie
  • Vooral bij anterieure spondylodese

Revalidatie

De revalidatie na een operatie verschilt per chirurg en patiënt. Vaak is de wervelkolom na enkele dagen volledig axiaal en torsaal belastbaar. Regelmatig sporten en contactsporten zijn toegestaan, maar dit is wel afhankelijk van hoe actief en sportief de patiënt is.

HC50: Rugklachten in de huisartsenpraktijk

Epidemiologie

In de populatie van 25 jaar en ouder heeft 44% in een jaar weleens rugklachten. 16% gaat door rugklachten in ziekteverzuim en 14% heeft langdurige arbeidsongeschiktheid door lage rugklachten.

Definitie

Aspecifieke rugpijn is rugpijn zonder specifieke oorzaak. 90-95% van de gevallen van rugpijn heeft geen specifieke oorzaak, en valt dus onder aspecifieke rugpijn. Specifieke rugpijn heeft wel een bekende oorzaak, zoals:

• Radiculair syndroom (HNP): 5% van de gevallen
• M. Bechterew: 0,3% van de gevallen
• Maligniteit: 0,7% van de gevallen
• Wervelfractuur: 4% van de gevallen
  • Trauma
  • Spontaan
• Diversen: 5% van de gevallen
  • Axiale spondyloartritis
  • Spondylolisthesis
  • Spinaal epiduraal hematoom
  • Spondylodiscitis/epiduraal abces

Er moet goed gedifferentieerd worden tussen specifieke en aspecifieke rugpijn.

Alarmsymptomen

“Red flags” bij rugpijn zijn behandelbare onderliggende aandoeningen met een specifieke oorzaak. Bij het stellen van een diagnose moeten “red flags” uitgesloten worden. “Yellow flags” zijn psychosociale factoren, namelijk neigingen tot chronische pijn.

Alarmsymptomen, en dus “red flags” bij rugpijn zijn:

• Eerste episode van lage rugpijn na het 50^e levensjaar
• Pijn onafhankelijk van de houding of beweging → metastase van een carcinoom in de rug
• Nachtelijke pijn
• Algehele malaise
• Maligniteit in de voorgeschiedenis
• Onverklaard gewichtsverlies
• Verhoogde BSE/CRP

“Yellow flags” bij rugpijn zijn:

• De patiënt heeft veel behandelingen gehad, met veel neveneffecten
  • Bijv. bijwerkingen bij alle pijnmedicatie
• Mensen die veel beperkingen van hun rugpijn ervaren
• Toenemend sociaal isolement
  • Eventueel werkloosheid
• Verlies van vertrouwen in de behandelaars, werkgevers of anderen
• De klachten beschrijven in superlatieven
• Angst voor pijn en letsel bij bewegen
• Angst voor een ernstige oorzaak
• Gevoel van hulpeloosheid en machteloosheid
• Steeds vragen om meer specialistisch onderzoek
• Angststoornis of depressie

Spoedverwijzing

In sommige gevallen van lage rugpijn moet er met spoed verwezen worden:

• Vermoeden van een geruptureerd aneurysma of van een cauda-equinasyndroom
  • Tekens van een ruptuur van een aneurysma:
    • Leeftijd >40 jaar
    • Acuut hevige pijn, onafhankelijk van de beweging of houding
    • Voorgeschiedenis met een aneurysma aortae abdominalis
    • Aanwijzingen voor een bedreigde circulatie
      • Duizeligheid
      • Transpireren
      • Gevoel van flauwvallen
  • Tekens van een cauda-equinasyndroom:
    • Motorische en/of sensibele uitval in het rijkbroek gebied
    • Hevige radiculaire pijn
    • Urineretentie en/of incontinentie van urine en/of feces
    • Recente ingreep aan de rug
      • <3 dagen, bij gebruik van antistolling <14 dagen
• Toename van de pijn en/of uitvalsverschijnselen na een recente ingreep aan de rug

Bij vermoeden van een zeldzame of ernstige (specifieke) oorzaak moet er verwezen worden naar een orthopedisch chirurg, neuroloog of reumatoloog. Bij blijvend disfunctioneren wordt de patiënt verwezen naar een multidisciplinair team of behandelcentrum.

Diagnostiek

De anamnese bij lage rugpijn is gewoon standaard → er wordt gevraagd naar de 7 dimensies en de SCEGS. De arts moet niet vergeten te vragen naar trauma. Lichamelijk onderzoek is niet noodzakelijk, maar voor de patiënt wel fijn. Beeldvormend onderzoek wordt niet gedaan. Alleen in het geval van verdenking op de ziekte van Bechterew of een andere ontstekingsziekte moet er bloedonderzoek uitgevoerd worden.

Behandeling

Het beleid bij lage rugpijn bestaat uit:

• Indien noodzakelijk (tijdelijke) pijnstillers
• Patiënten ondersteunen en motiveren
  • De meeste patiënten met rugpijn zijn bang om te bewegen
  • De meeste pijn komt door de spanning op de lage rugspieren
  • De patiënt moet zo normaal mogelijk alles blijven doen
• Uitleggen dat het vaak vanzelf overgaat
• Patiënten met chronische rugpijn leren omgaan met de pijn
• Bij werkverzuim met de bedrijfsarts overleggen

Het beleid is dus gericht op het bevorderen van bewegen en het oppakken of continueren van activiteiten. Bij frequent recidiveren en/of onvoldoende verbetering van de klachten moet de arts op zoek gaan naar de aanwezigheid van factoren die mogelijk een rol spelen bij een chronisch verloop.

Activiteiten opbouwen:

De patiënt moet activiteiten opnieuw opbouwen:

• Zo veel mogelijk bewegen
• Niet in bed blijven
  • Bij ernstige klachten voor enkele dagen af en toe een uurtje rust

Als de pijn het toelaat moet de patiënt blijven lopen. Zodra de pijn vermindert kan de patiënt weer gaan werken, meestal is dit na 1 week. Het is belangrijk dat de patiënt blijft bewegen. Na 14 dagen worden de activiteiten uitgebreid. Na 3 weken kan de patiënt terugkomen, tenzij de klachten geheel verdwenen zijn.

Fysiotherapie heeft over het algemeen geen effect, maar kan wel helpen om de patiënt weer in beweging te krijgen. Na 12 weken kan er een gedragsmatige behandeling gestart worden, waarbij de patiënt leert om te gaan met de klachten. Dit wordt gedaan door een psychosomatische fysiotherapeut. Een eerstelijnspsycholoog kan cognitieve gedragstherapie geven. Manipulaties zoals monotherapie worden niet aanbevolen.

Medicamenteuze aanpak:

Bij rugpijn kunnen verschillende soorten medicatie worden voorgeschreven:

• Paracetamol
  • 1^e keus
  • 4x per dag 1000 mg
• NSAID’s
  • 2^e keus
  • Zijn vaak niet effectiever dan paracetamol
  • Bijwerkingen:
    • Maagklachten
    • Nierproblemen
  • Dermale NSAID’s worden op de huid gesmeerd → geven minder systemische bijwerkingen
    • Diclofenac gel
• Opiaten
  • Alleen als andere pijnstillers niet effectief of gewenst zijn
  • Alleen voor de korte termijn
  • Verslavend en gewenningsgevoelig
    • De arts moet hier heel voorzichtig mee zijn
• Neuropathisch
  • Niet aanbevolen
• Benzodiazepinen
  • “Spierontspanners”
  • Niet aanbevolen

HC51: Trauma capitis

Neurotraumatologie

Neurotraumatologie kan verdeeld worden in 3 categorieën:

• Schedelhersenletsel
  • Schedelletsel
  • Schedelhersenletsel
    • Mild
    • Matig ernstig
    • Ernstig
• Perifeer zenuwletsel
  • Zenuwletsel na trauma van de extremiteiten
    • Vaak een scherp letsel → een zenuw die is doorgesneden
  • Plexus brachialis/plexus lumbosacralis letsel
    • Vaak door tractie
    • Groot uitval
• Wervelkolomletsel
  • Zonder uitval
  • Partiële uitval van een zenuw of het ruggenmerg
  • Dwarslaesies

Bij neurotrauma treedt er een gigantische verstoring in de mitochondriale activiteit van de hersenen, is er een verstoorde zuurstofbehoefte en ontstaat er een intracraniële drukverhoging.

Epidemiologie

Trauma capitis, ofwel traumatisch schedel-hersenletsel, is de grootste doodsoorzaak bij mensen <45 jaar. De incidentie van schedel-hersenletsel is 113/100.000. Dit getal is hoger bij kinderen → 200/100.000 kinderen heeft een trauma capitis. In totaal zijn er ongeveer 120.000 patiënten per jaar. In 70-80% van deze gevallen gaat het om milde letsels met een Glasgow Coma Score (GCS) van 13-15. 20-25% van deze letsels zijn matig ernstig tot ernstig, met een GCS van <13.

Door opkomst van CT-scans en IC-behandelingen is de mortaliteit sinds de jaren 60 erg afgenomen. Echter is de mortaliteit nu weer stijgend doordat de bevolking steeds ouder wordt en dit een groter risico met zich meeneemt. In Nederland en Scandinavië mag de behandeling gestopt worden als de prognose te slecht is.

Trauma capitis wordt vaak veroorzaakt door verkeer, gevolgd door ongevallen thuis, op het werk, tijdens sport of door geweld. Trauma capitis komt 3x zo veel voor bij mannen als bij vrouwen.

Classificatie

Traumatisch schedel-hersenletsel is een klinisch heterogene aandoening. Het kan op verschillende manieren worden geclassificeerd:

• Glasgow Coma Scale (GCS)
  • 13-15 → licht
  • 9-12 → matig ernstig
  • 3-8 → ernstig
• Systemisch
  • Ademhaling
    • Bijv. Cheyne-Stokes: er zijn periodes van hyperventilaties en apneu
      • Een PCO2receptor wordt later geprikkeld door inklemming van de hersenen
      • Een patiënt moet zo snel mogelijk geïntubeerd worden
  • Circulatie
    • Bijv. het cave Cushing-respons: een hoge bloeddruk met een lage hartslag, die vervolgens in elkaar “klapt”
    • Gaat vaak gepaard met een Cheyne-Stokes ademhaling
  • Weide pupillen
• Morfologie: CT-scans laten zien waar het bloed zit
  • Epiduraal hematoom
  • Contusiehaard
  • Diffuse actional injury
    • Bij kinderen
  • Subduraal hematoom
  • Subarachnoïdaal hematoom
  • Subarachnoïdale bloeding
  • Diffuse zwelling: een massaal oedeem
    • Vaak een gevolg van een “diffuse actional injury”

Levensverwachting bij ernstige trauma capitis

De mortaliteit bij ernstige trauma capitis hangt af van het soort letsel. Verschillende traumata van lage naar hoge mortaliteit zijn:

• Schedelbasis fractuur
  • Zichtbaar letsel
  • Trauma-kracht op de schedel
    • Het is een matig ernstig letsel omdat hoe meer er aan de buitenkant breekt, hoe minder kracht er op de binnenkant is gekomen
  • Battle sign: een blauwe plek achter het oog
    • Geeft aan dat er een mastoïd fractuur is
    • Er loopt liquor uit het oor
  • Brilhematoom: blauwe plekken rondom de ogen
    • De lamina cribosa is gescheurd
    • Bij een voorste schedelbasis fractuur, net achter de neus
    • Er is liquorlekkage uit de neus of oren
  • Liquorlekkage
  • Zeer goede prognose
• Epiduraal hematoom (EDH)
  • Geen zichtbaar uitwendig letsel
    • Soms is er wel een bult
  • Schedelfractuur in het os temporale
    • Het dunste deel van de schedel
    • Vaak gepaard met letsel van de arteria meningea media
      • Gaat net over een scherpe rand
  • In 30-40% van de gevallen is er een lucide interval
    • De patiënt is eerst kort buiten bewustzijn, wordt weer wakker en raakt later in coma
  • Komt vaak voor bij geweldsdelicten of hockey
  • Zonder operatie komt de patiënt te overlijden
  • Goede prognose, mits er geopereerd wordt
• Traumatische subarachnoïdale bloeding (T-SAH)
  • Onzichtbaar letsel
  • Wisselende GCS
  • Er is een onderliggend aneurysma
    • Er is bloed diffuus rondom de hersenstam
  • Er is risico op hydocephalus
  • Wordt gediagnosticeerd met een CTA
    • CTA: CT-scan met bloedvatonderzoek
  • ICP-behandeling op de IC met een drain
  • Wisselende prognose
• Contusie haard/intraparenchymateus hematoom
  • Coup of contre-coup: schuin tegenover waar de klap was zijn afwijkingen zichtbaar
  • Acuut letsel
  • Risico op DAI
  • De contusie wordt steeds groter
    • Door het ontstaan van bloedingen of een oedeem
  • In de eerste dagen is er een hersenoedeem
  • Matige prognose of functie
• Diffuus axonaal letsel (DAI)
  • Hoog energetisch, acceleratie/deceleratie letsel
    • Centraal micro-letsel
  • Komt vaak voor bij kinderen
  • De patiënt is bij aanvang in slechte staat
  • De arts ziet eerst geen afwijkingen
    • In het begin ziet de CT er goed uit, maar later komt er bloed
    • Een MRI bewijst de diagnose
  • Er is een hersenoedeem en hoge intra-craniële druk
  • Slechte prognose
• Acuut subduraal hematoom (ASDH)
  • Coup of contre-coup
  • Acuut letsel met een lage GCS
    • Patiënten zijn direct in een slechte toestand
  • Er is een onderliggende contusie
    • Is niet zichtbaar op een CT-scan
  • Veel hersenoedeem
  • Kan meerdere oorzaken hebben:
    • Ouderen
      • Vallen
      • Alcohol
      • Anti-coagulatie
    • Jongeren:
      • Verkeersongevallen
      • Gevechten
    • Kinderen:
      • Vallen
    • Baby’s:
      • “Shaken baby syndrome”
        • Gaat gepaard met retinale bloedingen
  • Vaak een zeer slechte prognose
    • De prognose is bij een snelle behandeling beter → directe operatie is essentieel

Een patiënt kan ook leiden aan chronisch subduraal hematoom (CSDH). Deze patiënten zijn vaak ouder en hebben lang geleden een letsel gehad. Vaak gebruiken patiënten anti-stolling en leiden ze aan focale neurologie. De prognose van een CSDH is afhankelijk van het onderliggend leiden, maar is veel minder slecht dan van een ASDH. Behandeling bestaat vaak uit operaties of dexamethason.

Diagnostiek

Aard:

De aard van het letsel is belangrijk:

• Direct penetrerend letsel
  • Bijv. door geweld
• Stompletsel
  • Coup
  • Contre-coup
• Acceleratie of deceleratie met rotatie

Primair en secundair letsel:

Bij trauma capitis wordt er onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire letsels:

• Primair letsel: door direct contact en/of acceleratie en deceleratie
• Secundair letsel: een oedeem t.g.v. een ontsteking, ischemie of een verstoorde bloed-hersenbarrière

Hoekstenen diagnostiek:

De hoekstenen diagnostiek van trauma capitis bestaat uit een CT-scan en een intra-craniële drukmeting (ICP).

Behandelingen

Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden voor trauma capitis:

• ABC waarborgen
• Hyperosmolaire therapie
  • Mannitol
  • Hypertoon NaCl
• Neurochirurgie
  • Er zijn diverse behandelopties als spoedchirurgie nodig is:
    • Chirurgische evacuatie met craniotomie/craniectomie
    • Ventrikeldrain
    • Decompressieve craniectomie

Er moet herhaaldelijk beoordeeld worden of het voortzetten van de therapie zinvol is. Daarnaast moet de familie van de patiënt goed begeleid worden. Herstel van hersenweefsel is mogelijk.

Subduraal hematoom:

Bij een subduraal hematoom is een snelle behandeling heel belangrijk → er treedt snel inklemming op. Er wordt een CT-scan gemaakt, waarna de patiënt direct geëvacueerd wordt. Vanwege een veranderde stolling en oedeemvorming neemt het intercranieel volume erg snel toe. Na operatie moeten deze patiënten kunstmatig in coma gehouden worden. Bij een hoge intercraniële druk neemt de perfusie erg toe → om te voorkomen dat de patiënt een herseninfarct krijgt, moet de perfusie minimaal 60 mm Hg zijn.

HC52: Oefentherapie bij rugklachten

Pijn

Pijn is een vorm van aangeleerd gedrag. Pijngedrag is observeerbeer en bestaat uit alle verbale en non-verbale uitingen van pijn. Het aanleren van pijngedrag is een onbewust proces dat automatisch gaat. De pijn die de patiënt zegt te ervaren is altijd “echt”.

Pijn is een onaangename sensorische en emotionele gewaarwording, veroorzaakt door, beschreven als of toegeschreven aan bestaande of dreigende weefselschade. Mensen hebben pijn om een reden → het is een natuurlijk beschermingsmechanisme:

• Waarschuwt het lichaam voor gevaar
• Beschermt het beschadigde lichaam
• Zorgt voor aangepast reageren

Door pijn leert men te overleven. Het zorgt ervoor dat soortgelijke situaties in de toekomst worden voorkomen. De essentie van pijn is dus bescherming tegen letsel en erkenning van de aanwezigheid van het letsel.

Acute en chronische pijn:

Pijn kan verdeeld worden in acute en chronische pijn:

• Acute pijn
  • Duidelijke stimulus
  • Aanwezigheid van een letsel
  • Korte duur en herstel
  • Beschermende functie
  • Niet recidiverend
• Chronische pijn
  • Duurt >3 maanden
  • Niet noodzakelijk letsel
  • Intens fysiek lijden
  • Zorgt voor een lagere levenskwaliteit
  • Geen beschermingsfunctie
  • Is continu of recidiverend

Gelukkig herstellen de meeste patiënten zonder blijvende klachten en zonder weefselschade:

• 50% herstelt binnen 2 weken
• 70% herstelt binnen 4 weken
• 90% herstelt binnen 3-4 maanden

Na 3-4 maanden wordt herstel erg onwaarschijnlijk → deze 10% lijdt aan chronische pijn. Van deze 10% lijdt 75% een min of meer normaal leven, hoewel er geen terugkeer naar een volledig normaal socio-economisch functioneren is. Ongeveer 25% van de patiënten met chronische pijn ontwikkelt een chronisch pijnsyndroom.

Chronische pijn

Chronische pijn is een veelvoorkomend probleem:

• Chronische, ernstige pijn neemt toe met de leeftijd
• Het is een onderschat en dus onderbehandeld probleem

30% van de volwassenen en 18-34% van de oudere bevolking van 65+ heeft chronische pijn.

Pijnlokalisatie:

Chronische pijn kan regionaal of verspreid zijn:

• Regionale pijnklachten
  • Knie
    • 28-47% van de gevallen → het meest frequent
    • Neemt toe met de leeftijd
  • Heup
    • 21% bij vrouwen, 11% bij mannen
    • 14% heeft geen progressieve klachten
  • Hand
    • 30% van de gevallen
    • Blijvende klachten met ernstige functionele weerslag
    • Neemt toe met de leeftijd
  • Lage rug
    • 44% bij vrouwen en 35% bij mannen boven de 60 jaar
    • 25% heeft ADL-problemen
• Verspreide pijnklachten
  • 53% van de gevallen
  • Er is pijn op meerdere locaties
  • Bijv. fibriomyalgie

Impact:

Chronische pijn heeft op diverse gebieden impact:

• Functie: moeilijkheden op meerdere vlakken
  • Beperking in activiteiten
    • Er is gevaar voor comorbiditeit
  • Levenskwaliteit
    • Vermoeidheid
    • Slaapstoornissen
    • Depressie
    • Beperking van activiteiten en hobby’s
    • Inadequate pijncontrole
  • Participatie
    • Verlies of onvoldoende rolfunctioneren
• Economie en gezondheidszorg: kan leiden tot verlies van werk en verhoogde kosten voor de gezondheidszorg
  • Life-time prevalentie: 49-63%
  • Incidentie per jaar: 19%
  • Huisarts: 4% van de populatie
  • Aandeel fysiotherapie: 27%
  • De incidentie is tussen de 45-65 jaar het hoogste, daarna wordt het weer lager
  • Evenveel mannen als vrouwen zijn aangedaan
  • Hoge maatschappelijke kosten
    • Meer dan 450 miljoen directe medische kosten
    • Meer dan 4 miljard indirecte kosten

Model van Loeser

Het model van Loeser beschrijft het verschil van verhoudingen van onderdelen van pijn tussen acute en chronische pijn:

• Pijngedrag
  • Waarneembaar gedrag
  • Afhankelijk van cognitieve, emotionele en socio-culturele factoren
• Pijnbeleving
  • De cognitieve component
    • O.a. kennis rond pijn
• Pijngewaarwording
  • Sensorische component
  • Affectieve component
  • Autonome component
  • Motorische component
• Nociceptie
  • Weefselschade
  • Speelt een grote rol bij acute pijn

In tegenstelling tot bij acute pijn, vormt bij chronische pijn nociceptie gekoppeld aan reële weefselschade geen probleem. De pijn ontstaat veel meer door pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag. Hier moet de behandeling zich dan ook op richten. Chronische pijn zit dus vooral in het brein.

Centrale sensitisatie

Pijngewaarwording ontstaat in de hersenen:

• Thalamus: een centraal pijnregelsysteem
• Hersenschors: voor de pijngewaarwording
  • Pijngewaarwording: het bewust worden van de pijn

Een nociceptieve prikkel schakelt in de achterhoorn over en gaat naar de thalamus, die het naar de primaire gekoppelde hersendelen stuurt. De intensiteit van de doorgegeven prikkel kan beïnvloed worden door neurotransmitters die werken als een volumeknop:

• Opiaatachtigen
• Noradrenaline
• Serotonine
• Prostaglandine
• Bradykinine
• Substance P

Het lichaam beschikt over een sterkt intern pijncontrolesysteem, dat 60x sterker is dan elk medicament. Door plasticiteit van het CZS kan er een verhoogde prikkel-respons reactie op de dorsale hoorn ontstaan, waardoor er een sterke prikkelontvangst is.

Pijn kan dus getraind worden → mensen kunnen het zichzelf zelfs aanleren om in bepaalde situaties geen pijn meer te voelen.

Overgevoelig pijnsysteem:

Bij een overgevoelig pijnsysteem gaat er een soort “brandalarm” af zonder dat er effectief brand is:

• Opstijgende banen worden overactief → past niet bij de effectieve weefselschade
• Pijndempende banen worden onvoldoende geactiveerd
  • Vaal door emotionele factoren → abnormale pijncognities

Indien er effectief weefselschade is, wordt deze prikkel veel intensiever ervaren.

Neuromatrix pijn theorie:

De neuromatrix pijn theorie van Melzack zegt dat pijn het gevolg van activiteiten in verschillende gebieden in het brein is. Er is verhoogde activiteit door:

• (Pijn)prikkels uit het lichaam
• Reacties uit de omgeving
• Gedachten, opvattingen en emoties

Herstel:

Bij chronische pijn is er vaak sprake van herstel belemmerende factoren:

• Rugpijn gerelateerde factoren
  • Hoge mate van beperking in activiteiten
  • Uitstralende pijn
• Individuele factoren
  • Oudere leeftijd
  • Slechte algemene gezondheidstoestand
• Werkgerelateerde factoren
  • Slechte relaties met collega’s
  • Zware fysieke taakeisen
• Psychosociale factoren
  • Psychologische en psychosociale stress
  • Pijngerelateerde angsten
  • Somatisatie
  • Depressieve klachten

Effect:

Chronische pijn heeft dus een effect op het centrale zenuwstelsel:

• Wind-up fenomeen: veranderingen in de receptieve veldgrootte veroorzaken spreiding van pijn naar gebieden in het CZS die normaal niet receptief zijn
• Sensitisatie: herhaalde pijnprikkels leiden tot het gevoeliger worden van het zenuwstelsel

Hierdoor wordt het zenuwstelsel gevoeliger:

• Er is een hogere activiteit in klassieke gebieden van de neuromatrix
• Er is een veranderd patroon van geactiveerde hersengebieden
• Er komen efficiëntere verbindingen in de hersenen
  • Bijv. 2-baans wegen worden 4-baans wegen

Hierdoor worden ook niet-gevaarlijke boodschappen als gevaarlijk en pijnlijk geïnterpreteerd. Eenmaal ingeslepen patronen zijn moeilijk te doorbreken.

Fysieke deconditionering

Een gevolg van chronische pijn is fysieke deconditionering, een vicieuze cirkel die bestaat uit:

• Slechte fysieke conditie: disuse
  • Katastroferende gedachten
  • Angst voor bewegen
  • Vermijden
• Meer inactiviteit: misuse
  • Boosheid en geïrriteerdheid
  • Door de pijngrens heen bewegen
  • Noodgedwongen rust
• Meer pijn

Therapeutische aanpak

De behandeling van een chronisch pijnsyndroom bestaat uit:

• Het leren van nieuwe denkgewoonten
  • De ernst van de pijn wordt beïnvloed door de betekenis die eraan wordt toegekend en het gevoel van controle → de behandeling moet bestaan uit:
    • De pijn minder dreigend maken
    • Het gevoel van controle verhogen
  • Via educatie, cognitieve gedragstherapie en aandachtsafleiding
• Fysiotherapie
  • De fysiotherapeut kan de patiënt door beweging laten ervaren wat zijn fysieke mogelijkheden zijn
  • Beweging en lichamelijke inspanning geven normaal nociceptieve inhibitie, maar bij chronische pijn werkt dit mechanisme slecht

Omdat chronische pijn in het brein zit, moet de therapie zich hierop richten → therapie is niet op de stoornis, maar op de beperking en participatie gericht. Er wordt gekeken naar de cognities en ideeën van de patiënt, met oog voor persoonlijke en omgevingsfactoren:

• Pijneducatie en geruststellen
• Informatie geven
  • Er is geen weefselschade, maar een chronische pijncirkel
• Het bespreken van het disuse/misuse syndroom
• Advies geven
  • De patiënt krijgt inzicht en er ontstaat een gedeelde verantwoordelijkheid
• Reconceptualisatie van pijn
  • Opvattingen over pijnbeleving veranderen

Gedragsverandering is dus essentieel voor het herstel van de patiënt. Er moeten doelen op niveau van activiteiten en participatie gesteld worden, en niet op pijnvermindering.

Fysiotherapie:

Fysiotherapie bij chronische (rug)klachten bestaat uit:

• Bevorderen van zelfmanagement
• Doelen stellen
• Gedragsverandering
• Graded activity
• Graded exposure

Weerstand en fouten:

Om weerstand bij de patiënt te verminderen moet de arts voldoende tijd nemen en een empathische houding zonder veroordeling hebben. Voorkomende fouten bij advisering zijn:

• Nep-oplossingen geven
  • Bijv. vakantie of ontspanning
• Problemen banaliseren
  • Zeggen dat het niet zo erg is
• De patiënt aan zijn lot overlaten

“Graded activity”:

“Graded activity” is een behandelvorm die zich richt op het gradueel opbouwen van activiteiten volgens een tijdcontigent schema, waarbij de patiënt zelfstandig het activiteitenniveau leert op te bouwen en te handhaven. Het uiteindelijke doel is het verbeteren van het activiteitenniveau en het verminderen van functionele beperkingen.

Pijn is dus geen primair behandeldoel en de patiënt is zelf verantwoordelijk. Hierbij is de fysiotherapeut coach.

“Graded exposure”:

Bij “graded exposure” wordt d.m.v. foto’s een angst-triarchie opgesteld. Vervolgens worden alle handelingen onder begeleiding van een fysiotherapeut geoefend.

HC53: Rugklachten na trauma

Wervels

Bij een rugklacht na een trauma kunnen de thoracale en lumbale wervels zijn aangedaan:

• Thoracale wervels
  • De ribben geven extra steun aan de zijkant van het wervellichaam → de thoracale wervelkolom is het meest rigide
    • De wervels zij met banden aan de ribben verbonden
    • Fracturen treden vaker lager in het wervelkolom op
  • Er zijn 12 thoracale wervels
• Lumbale wervels
  • De facetgewrichten staan anders en zorgen voor buigen en strekken in plaats van roteren → de lumbale wervelkolom is het meest mobiel
    • Facetgewrichten zitten dorsaal van de wervels
  • De pedicels zijn groter en steviger
    • Pedicels verbinden de wervelboog
  • De lamina is dikker
  • Er zijn 5 lumbale wervels

Omdat er tussen de thoracale en lumbale wervels een overgang van rigide naar mobiel is, treden hier de meeste letsels op. Achter het wervellichaam zit de wervelboog. Het ruggenmerg loopt door het foramen vertebrale van de wervelkolom.

Ligamenten:

Verschillende ligamenten zorgen voor stabiliteit van de wervelkolom:

• Ligamentum flavum
  • Zorgt voor stabiliteit aan de achterkant
  • Verbindt lamina met elkaar
• Ligamentum interspinosus
  • Loopt tussen de processus spinosus
• Ligamentum supraspinosus
  • Loopt over de processus spinosus

Deze 3 ligamenten heten samen het posterieure ligamentaire complex (PLC).

Wervelfracturen

In de afgelopen jaren is de incidentie van wervelfracturen gelijk gebleven:

• Het verkeer is veiliger geworden
• Er worden meer gevaarlijke sporten beoefend

Bij wervelfracturen moet altijd het volgende beoordeeld worden:

• Is er een hoog of laag energetisch trauma?
• Waar in de wervelkolom komt de druk vandaan?
  • Axiaal over de wervelkolom
  • Ontstaan uit een torsie
  • Vanuit de zijkant

De meest voorkomende locatie van een wervelfractuur is op de borstkas. Wervelfracturen komen iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Wervelfracturen treden meestal in het wervellichaam op. In het geval van hoog energetisch trauma ligt de fractuur meer naar achteren. Als er directe belasting op de processus spinosus is, kan deze ook breken.

Soorten fracturen.

Typen letsel:

Er kunnen dus verschillende type fracturen optreden in de wervelkolom:

• Compressie: druk van bovenop op de wervel → de wervel wordt platgedrukt
  • Laag energetisch: fragmentatie van de wervel richting mediaal
  • Hoog energetisch: de fractuur ligt meer in het midden van het wervellichaam
• Distractie: kracht tegen de wervelkolom van voren of van achteren → de wervelkolom wordt uit elkaar getrokken
  • Het PLC wordt ook kapot getrokken
• Translatie/rotatie: de wervelkolom verdraait → complexe fracturen
  • Treden voornamelijk op bij motorrijders

Deze fracturen worden ook wel type A, B en C fracturen genoemd. Het type fractuur wordt bepaald door de status van de posterieure kolom:

• Type A fractuur: bij een posterior intacte wervel → compressieletsels
  • A1, A2 of A3
    • A1: een klassieke, laag energetische compressie
      • Vaak een osteoporotische inzakkingsfractuur
      • De voorkant is vaak meer ingezakt dan de achterkant → patiënten zakken steeds meer naar voren
        • Omdat de wervelboog sterker is dan het wervellichaam
    • A3: hoog energetische compressie
      • Heet ook wel een “burst” fractuur: geeft een “burst” met veel fragmentatie
      • Vaak is de wervelboog ook aangedaan
      • Geeft meer problemen
• Type B fractuur: bij een posterieure breuk met een transverse fractuur → distractieletsels
  • B1, B2 of B3
• Type C fractuur: bij een posterieure breuk met een rotational sign → translatie/rotatie letsels
  • C1, C2 of C3
  • Er is een forse verplaatsing
  • Een instabiel letsel
  • Hoog energetisch trauma
  • Er is in 75% van de gevallen neurologische uitval

Compressieletsels komen in de wervelkolom het meeste voor.

Diagnostiek

Bij verdenking van een wervelkolom letsel kan het volgende gedaan worden:

• Röntgenfoto’s
• CT-scans
  • Bij verdenking van een fractuur → laat veel beter het letsel zien dan een röntgenfoto
• Soms MRI
  • Als het PLC beoordeeld moet worden

TLICS classificatie:

Stabiliteit is een complex begrip. De stabiliteit van een fractuur wordt bepaald op basis van aspecten → instabiele fracturen hebben namelijk 2 aspecten:

• Korte termijn aspecten: risico op neurologische schade
• Lange termijn aspecten: risico op deformiteit

De TLICS classificatie kan gebruikt worden om een inschatting van thoracolumbaire letsels te maken:

• Morfologie van het traumamechanisme
  • Met röntgenfoto’s of CT-scans
• Integriteit van het posterieure ligamenten complex
• Neurologische status van de patiënt

Op basis hiervan kan een score gemaakt worden:

• >4 punten → operatie
• 4 punten → operatie of conservatief
• <4 punten → conservatief

Behandeling

Indicaties:

Indicaties voor operaties, van hoog aangeraden naar laag aangeraden, zijn:

• Progressieve neurologische stoornissen
• Polytrauma
• Neurologische stoornissen
• Mechanische instabiliteit
• Te verwachten deformiteit
• Te verwachten lage rugklachten
• Vroegtijdige mobilisatie

Over het algemeen geldt:

• Compressie fracturen worden meestal conservatief behandeld
• Distractie fracturen worden meestal operatief behandeld
• Translatie/rotatie fracturen worden altijd operatief behandeld

Methodes:

Over het algemeen helpt een brace tegen de pijn bij een wervelkolom fractuur niet → een brace wordt alleen gegeven tegen pijnstilling. Conservatieve behandeling bestaat tegenwoordig vooral uit pijnstilling.

Operatieve behandelingen bestaan uit spondylodeses:

• Percutane wervelstabilisatie
  • Een nieuwe ontwikkeling
  • Minimaal invasief
• Pedikelschroef met open chirurgie
  • Schroeven die via een metalen boog zijn verbonden overbruggen het gebied van de fractuur
  • De meest gebruikte operatieve methode

Interval:

Binnen welk interval er geopereerd moet worden ligt aan de aard van het trauma:

• Geen uitval: operatie binnen 7 dagen
• Polytrauma: operatie binnen 1 dag
• Neurologische achteruitgang/dwarslaesie: operatie binnen 8 uur
  • Dit zijn spoedindicaties

Neurologisch letsel

Bij 1 op de 4 wervelfracturen komen neurologische stoornissen voor. Neurologische stoornissen ontstaan niet na het trauma, maar altijd tijdens het trauma. Vaak gaat het dan niet om ernstige letsels → dwarslaesies komen heel zelden voor. Echter, als de ernst van de beschadiging toeneemt, is de kans op neurologische schade groter.

Vooral het cervicale gebied is vatbaar. Onder wervel L1 kunnen geen dwarslaesies meer optreden → hier zit de cauda. Er kan dan wel cauda-equinasyndroom ontstaan.

Classificatie:

Neurologisch letsel moet direct in kaart gebracht worden:

• Compleet of incomplete dwarslaesies
  • Incomplete dwarslaesies
    • Hebben een veel betere prognose dan complete dwarslaesies
    • Het is onduidelijk of vroege operatieve behandeling bij een complete dwarslaesie een beter herstel geeft
    • Central cord syndrome: alleen het centrale deel van het ruggenmerg is aangedaan
      • Er is meer uitval van de motoriek van de armen dan van de benen
      • Komt vooral voor bij ouderen
    • Anterior cord syndrome: alleen het posterieure deel van het ruggenmerg is aangedaan
      • Zeer zeldzaam
    • Brown-Séquard syndrome: er is 1 helft van het ruggenmerg aangedaan
      • Zeer zeldzaam
  • Complete dwarslaesies
    • Decompressie en stabilisatie van complete dwarslaesies binnen 8 uur geeft beter herstel
    • Heeft een zeer slechte prognose
• Niveau van het letsel
  • Paraplegie: volledige verlamming van beide benen
  • Tetraplegie: volledige verlamming van de armen en benen

Na een wervelfractuur kan er pas na minimaal 1 jaar voorspeld worden wat het herstel zal zijn.

Shock:

Shock is een toestand waarbij weefsels te weinig zuurstof en voedingsstoffen krijgen. Er zijn 2 typen shock van het ruggenmerg:

• Neurogene shock: circulatoire collaps
  • Treedt op als het ruggenmerg in 1 keer doorgenomen wordt → door wegvallen van sympathische impulsen ontstaat er vasodilatatie van de vaten onder de laesie, wat leidt tot ernstige hypotensie en bradycardie
  • De enige vorm van shock waarbij patiënten bradycard zijn → bij andere vormen van shock zijn patiënten tachycard
• Spinale shock: periode van areflexie
  • Heeft niks met weefselperfusie te maken
  • Opeens vallen alle reflexen weg
    • Ook de spiertonus valt weg
  • Na een aantal weken komen de reflexen terug → er ontstaat hypertensie en spasticiteit

HC54: Rugklachten specifiek

Definitie en epidemiologie

Er zijn 3 profielen voor patiënten met rugklachten:

• Rugpijn o.b.v. onderliggende specifieke pathologie
  • Behandeld door de orthopedisch chirurg
• Rugpijn o.b.v. radiculairsyndroom
  • Behandeld door de huisarts en neuroloog
• Aspecifieke rugklachten
  • Behandeld door de huisarts

5-10% van de gevallen van rugpijn hebben een specifieke oorzaak. “Red flags” voor rugpijn met onderliggende specifieke pathologie zijn:

• Continue pijn of nachtelijke pijn
• Algehele malaise of gewichtsverlies
• Maligniteit in de voorgeschiedenis
• Pijn na trauma
• Begin van de klachten na het 60^e of voor het 20^e levensjaar
• Inflammatoire ziekte in de voorgeschiedenis
• Langdurig corticosteroïden gebruik
• Neurologische verschijnselen
  • Indicatie voor radiculair syndroom

Bij de aanwezigheid van 1 “red flag” moet er gedacht worden aan een specifieke oorzaak van rugpijn.

Specifieke oorzaken van rugpijn

Er zijn verschillende specifieke oorzaken van rugpijn:

• Trauma
• Degeneratief
  • Spondyloartrose
    • Slijtage van de rug
    • Er ontstaan osteofyten
    • Kan leiden tot degeneratieve scoliose
  • Behandeling:
    • Pijnstilling
    • Fysiotherapie
    • Spondylodese
      • Zelden → is niet de beste behandeling voor slijtage van de rug
• Inflammatoir
  • Spondylartritis: bijv. morbus Bechterew
    • Jonge mannen
    • Een inflammatoire spondylartritis
      • Een combinatie van uveitis en conjunctivitis
    • Vaak een sacro-ileitis
      • De gewrichten tussen het sacrum en ileum zijn aangedaan
    • Soms ontstaat er artritis van de grote gewrichten
    • Diagnostiek: röntgenfoto → er is een “bamboo spine” te zien
• Infectie
  • Spondylodiscitis
    • Bacteriële ontsteking van de discus en soms de wervels
      • Treedt op t.g.v. een infectie elders, waarbij de bacteriën zich nestelen in de discus
        • De discus is slecht gevasculariseerd
    • Diagnostiek: bloedkweek of biopt
    • Behandeling: antibiotica
      • Heel soms moet er een spondylodese gedaan worden
• Neoplasma
  • Metastasen
    • Meestal
    • Uitzaaiingen van tumoren elders
  • Multipel myeloom → de ziekte van Kahler
    • Soms
    • Kwaadaardige woekering van plasmacellen
    • Overal in het skelet zijn Kahlerse haarden zichtbaar → wervels degenereren en zijn aangetast
  • Primaire bottumor
    • Zelden
    • Benigne of maligne
  • Behandeling met een spondylodese, is afhankelijk van:
    • Uitbreiding
    • Type tumor
    • Pijn
    • Neurologie
    • Deformiteit van de wervelkolom
• Neurogeen
  • Vaak een degeneratief probleem van de wervelkolom
    • De uitgang van de zenuwen in de wervelkolom is vernauwd
  • Secundair veroorzaakt door een:
    • Hernia nucleï pulposi (HNP)
    • Lumbale kanaal stenose
      • Geeft vaak rugpijn
      • Neurogene claudiacatio: het spinale kanaal is vernauwd
    • Foramen stenose
• Mechanische anomalie
  • Spondylolyse
    • Een gevolg van stressfractuur met microscheurtjes
  • Spondylolisthesis
    • De hele wervelkolom glijdt t.g.v. een spondylolyse naar voren
      • De tussenwervelschijf gaat kapot
    • Zenuwwortels kunnen in de knel komen te zitten
  • “Scotty Dog sign”: op laterale foto’s van de wervelkolom is vaak een soort hondje te zien, die bij een spondylolyse onthoofd is
  • Behandeling: in >75% van de gevallen conservatief
    • Sport aanpassen
    • Oefentherapie
    • Een korset dragen is niet zinvol
• “Referred pain”
  • Pijn in de rug die ergens anders vandaan komt
    • Bijv. uit de buik
  • Acute abdominale aorta aneursyma (AAAA)
  • Aortadissectie