Soms doet de mens iets wat niet hoort. Onderzoekscommissies en rechtbanken zijn vervolgens verantwoordelijk om hier een beoordeling over te maken. Zij zijn verantwoordelijk om het handelen van het persoon te reconstrueren en er een oordeel over te maken.

Objectief reconstrueren

Soms doet de mens iets wat niet hoort. Onderzoekscommissies en rechtbanken zijn vervolgens verantwoordelijk om hier een beoordeling over te maken. Zij zijn verantwoordelijk om het handelen van het persoon te reconstrueren en er een oordeel over te maken.

Retrospectie

Ongelukken (bijvoorbeeld een ongeluk in een ziekenhuis) worden meestal toegeschreven aan menselijke fouten. In de meeste gevallen is de conclusie dat het ongeluk voorkomen had kunnen worden. Er wordt vaak niet gekeken naar de reden waarom mensen handelden zoals ze handelden. Bij dergelijke gevallen is het gewenst om scherpe, kennistheoretische criteria op te stellen om deugdelijk onderzoek uit te voeren.

Demarcatie tussen beslissing en afloop

Omdat onderzoekscommissies de afloop kennen van de gebeurtenis, is het belangrijk dat zij onderscheid blijft maken tussen de beslissingen en de afloop van de gebeurtenis. Hierover zegt de psycholoog Edwards: “een goede beslissing garandeert niet een goede afloop. Alle beslissingen worden in onzekerheid gemaakt en is daarom een gok. Een evaluatie van een op dat moment gemaakte beslissing moet niet afhankelijk zijn van de uitkomst.” Er kunnen vier combinaties gemaakt worden (een slechte/goede afloop met een slechte/goede beslissing). Er wordt eigenlijk alleen maar aandacht gegeven aan de situaties waarin het fout afliep.

Cognitieve vertekeningen

Wanneer er onderzoek wordt gedaan naar deze situaties, moet er rekening gehouden worden met twee cognitieve vertekeningen: de uitkomstbias en de hindsightbias (achteraf-gezien bias). Deze hebben te maken met het feit dat mensen geneigd zijn om causale interpretaties te koppelen aan onverwachte en negatieve gebeurtenissen. Hierdoor wordt er a posterio een reconstructie gemaakt die van invloed is op de evaluatie van een situatie. Mensen zijn geneigd om een reconstructie te maken van de informatie die ze op dat moment hebben. Bovendien is men geneigd om te denken dat grote oorzaken tevens grote gevolgen moeten hebben. Een tweede betekenis van deze demarcatie is dat men geneigd is om een beslissing te maken op basis van de afloop, niet op het besluit op dat moment. Men moet in normatief onderzoek juist rekening houden met de beslissing en niet de afloop.

De oorzaak-gevolgrelatie

Hoe het proces van de evaluatiecommissie in zijn werking gaat is echter afhankelijk van de a priori mening van de commissie. Een bekende neiging van de mens is om fouten die anderen gemaakt hebben toe te schrijven aan de persoon, terwijl fouten die men zelf maakt vaak toegeschreven worden aan externe factoren: de fundamentele attributiefout. Hierdoor bestaat er grote kans dat het dominomodel (“Het is zijn schuld”) toegepast wordt. Ten tweede is het zo dat geen enkel incident op zichzelf staat. Situaties waarin iets misgaat zijn niet simpelweg samen te vatten in een eenduidige oorzaak-gevolg relatie. Vaak spelen meerdere factoren een rol, maar dit vergeet men vaak. Een evaluatiecommissie moet om die reden in staat zijn om latente en situationele factoren mee te nemen in de analyse.

Het verschil in oorzaak voor en na het gevolg

De hindsight bias is een cognitieve vertekening waar men in het bijzonder rekening mee moet houden. Andere benamingen zijn de historian’s fallacy of de psychologist’s fallacy. De hindsight bias is van invloed op het beslissingsproces van mensen. Of men de uitkomst van een situatie weet is van invloed op het oordeel. Het uitgangspunt moet ex ante zijn (“van te voren”). Er zijn drie oplossingen aan te dragen. Ten eerste kunnen beoordelaars simpelweg gewezen worden op het feit dat hindsight bias bestaat. Ten tweede kan men aangemoedigd worden om een alternatief scenario te bedenken. Ten derde kan men een zogenaamde bifurcatie arrangeren. Dit betekent dat er een scheiding is tussen de aanloop naar de uitkomst en de uitkomst zelf. Er wordt eerst een inschatting gemaakt over de eventuele roekeloosheid, waarna een inschatting gemaakt wordt over de maatregelen. Een gerelateerd begrip is toetsing door partitie: informatie wordt in tweeën gedeeld waarbij op basis van het eerste deel hypotheses opgesteld worden, die vervolgens getoetst worden aan de hand van het tweede deel.

Cognitieve valkuilen

Zowel de kennis van een uitkomst als de geschatte waarschijnlijkheid van de uitkomst (waar de kennis van de uitkomst zelf ook invloed op heeft) hebben invloed op de normatieve beoordeling van het gedrag. Het gevolg daarvan is dat de kans op een negatieve beslissing groter wordt, en het heeft invloed op de manier waarop informatie verzameld wordt. Nalatigheid van de betrokken persoon weegt zwaarder en causale verbanden worden simpeler gemaakt dan ze zijn.

Andere soorten bias

Er zijn nog een aantal soorten bias te noemen. Informatie bias houdt in dat men kennis heeft over de uitkomst en daardoor selectief is in het selecteren van informatie. De oriëntatie bias houdt in dat er voor een bepaalde hypothese al bepaald is wat de gang van zaken is. De bevestigingsbias houdt in dat men op zoek gaat naar tekenen van, in dit geval, onzorgvuldig handelen. Tenslotte is reddingbsias (rescue bias) wanneer informatie niet meegenomen wordt als dit in tegenspraak is met de verwachting. De soorten bias worden problematisch als men daar geen controle meer over heeft. Een belangrijk eventueel gevolg is dat beoordelaars onrealistische standaarden toepassen op situaties waarin dat niet gepast is. Interveniërende factoren worden vaak niet meegenomen, omdat ze niet opvallen, terwijl dit wel nodig is.

Beslissingen in situaties

Juist in onzekere situaties maken mensen verkeerde beslissingen. Een vervelend gevolg hiervan kan zijn er overgegeneraliseerd wordt (“Hij is altijd nalatig.”). Verder lokken bepaalde situaties een slechte beslissing uit. Ook maken mensen vaak genoeg beslissingen die wel juist zijn, die gebaseerd op moeilijk onder woorden te brengen vuistregels. Hierom moeten commissies zich tevens bezighouden met de omstandigheden waarin een beslissing tot stand gekomen is.

Beschrijvend of voorschrijvend?

Getuigenverklaringen spelen een belangrijke rol binnen het strafrecht. Het is echter niet dat deze getuigen altijd naar de waarheid spreken, zo heeft descriptief (beschrijvend) psychologisch onderzoek laten zien. Dit kan tevens het geval zijn voor getuige-deskundigen, en dus ook evaluatiecommissies. Om er achter te komen hoe het dan beter moet, moet men terug naar de kennistheorie (epistemologie). Experts die methodologisch geschoold zijn en kennis hebben van de filosofie kunnen evaluatiecommissies adviseren.

Slot

Elk normatief onderzoek zou moeten beginnen met een ex ante perspectief. Hierbij is de ideale situatie dat de beoordelaar of de evaluatiecommissie geen weet heeft van de uitkomsten en gevolgen. Bovendien moeten er strenge, methodologische eisen gesteld worden aan het onderzoek.