Children with Spastic Cerebral Palsy, Their Cognitive Functioning, and Social Participation: A Review - Bottcher - 2010 - Artikel

Ontwikkelingsneuropsychologie heeft zich lang bezig gehouden met de vraag hoe cognitieve ontwikkeling plaatsvindt. In de afgelopen twintig jaar is er een nieuwe aanpak bijgekomen: het constructivist-maturational model. Deze visie op ontwikkeling ziet ontwikkeling als een zelf-constructieve mentale groei door de interactie tussen aangeboren structuren en omgevingsstructuren. Het nog niet ontwikkelde neurale systeem zit vast aan aangeboren biologische belemmeringen, maar het kan beïnvloedt worden door de input uit de omgeving die actief geselecteerd en verwerkt wordt door het kind. Dit artikel zal kijken naar hoe cerebrale laesies (afwijkend weefsel) van kinderen met een spastische cerebrale parese (hersenverlamming) functioneren als biologische belemmeringen en impact hebben op sociale participatie en cognitief functioneren. Verschillende studies komen aan bod en deze studies bestuderen verschillende aspecten van cognitief functioneren en sociale participatie van kinderen met cerebrale parese. De schrijvers zullen met behulp van deze studies proberen te beargumenteren dat cognitieve belemmeringen van schoolgaande kinderen met een cerebrale parese niet alleen veroorzaakt worden door een hersenbeschadiging op jongen leeftijd. Zij denken namelijk dat cognitieve belemmeringen ook veroorzaakt worden door de dynamische interactie tussen het kind en zijn omgeving. Het kind neemt deel aan leersituaties en heeft interacties met zijn of haar leeftijdsgenoten.

Symptomen

Cerebrale parese is een ontwikkelingsstoornis en wordt gekenmerkt door een verstoring van de beweging en houding van het individu. Dit komt door beschadigingen aan het centrale zenuwstelsel. De ernst van de symptomen varieert aanzienlijk per persoon. Cerebrale parese wordt gekarakteriseerd volgens het type motorische symptomen (spastisch, ataxia en dyskinetisch) en de locatie van de beperkingen (hemiplegie, diplegie en tetraplegie). Dit artikel kijkt naar spastische cerebrale parese en dit is het type dat het vaakst voorkomt, in 66% tot 82% van de cerebrale parese gevallen. De diagnose cerebrale parese wordt al sinds 1861 gebruikt, maar de definitie is een paar keer veranderd doordat er nieuwe informatie beschikbaar kwam uit onderzoek. De hoofdsymptomen zijn verstoringen van de beweging en de houding, maar andere symptomen zijn recentelijk ook toegevoegd bij de definitie. Dit zijn verstoringen in sensatie en perceptie, communicatie, cognitieve problemen, gedragsproblemen en beroertes. Cerebrale parese komt voor in 2-3 van de 1000 geboortes en dit maakt het de meest voorkomende motorische beperking. De helft van deze geboortes zijn te vroege geboortes.

Neuropathologie

Er zijn verschillende soorten laesies die betrokken zijn bij cerebrale parese. Bilaterale cerebrale parese (diplegie en tetraplegie) is geassocieerd met periventriculaire leukomalacia (PVL), met of zonder andere laesies en komt met name voor bij kinderen die te vroeg geboren zijn. De frequenties bij dit type zijn 66% tot 88%. PVL wordt gekenmerkt door een verwijding van de ventrikels en een reductie van de witte stof. De motorische paden worden onderbroken en dit veroorzaakt bewegingsproblemen bij kinderen met bilaterale spastische cerebrale parese. Er wordt echter ook gesuggereerd dat de verbindingen tussen de witte stof, de prefrontale en achterste hersendelen, de basale ganglia die belangrijk zijn voor dopamine beschadigd zijn. Dit zal ook de andere functies van het cerebrale systeem beïnvloeden. Een paar kinderen met bilaterale spastische cerebrale parese, die niet te vroeg geboren waren, hebben bilaterale laesies in de basale ganglia en het thalamische gebied naast de andere laesies.

Een deel van de hemiplegie cerebrale parese is ook veroorzaakt door PVL. Unilaterale en bilaterale laesies kunnen gevonden worden bij kinderen met hemiplegie. Andere types laesies die gevonden worden bij kinderen met hemiplegie cerebrale parese zijn hersenvervormingen en corticale laesies door infarcten. Infarcten zijn vaak voorkomende complicaties bij spastische cerebrale parese. Verschillende studies rapporteren dat epilepsie en lagere cognitieve functies bij kinderen met spastische cerebrale parese vaak samen voorkomen.

Cerebrale laesies en biologische beperkingen op de cognitieve ontwikkeling

Kinderen kunnen hun cognitieve functies pas ontwikkelen als ze een goede neurale basis hebben. Studies van vroeger verwezen naar de mate van neurologische betrokkenheid als een goede voorspeller voor het niveau van cognitief functioneren en deze bevinding wordt ook bevestigd door recente onderzoeken. Bepaalde patronen van laesies correleren met cognitief functioneren op een algemeen niveau, behalve bij visueel-perceptuele tekortkomingen. De cerebrale laesies die geassocieerd worden met cerebrale parese vormen een biologische beperking voor de normale ontwikkeling van cognitieve functies en vaak brengen ze ook een verstandelijke beperking met zich mee. Kinderen met spastische cerebrale parese kunnen verschillende cognitieve beperkingen ontwikkelen. Bepaalde laesies in de paden van de witte stof zorgen ervoor dat er informatie minder efficiënt wordt verwerkt en dit heeft invloed op bepaalde cognitieve functies. Aandachtsproblemen en problemen met uitvoerende functies ontstaan door laesies in de witte stof van het achterste hersendeel. Laesies in de basale ganglia en/of thamalische systemen zorgen ervoor dat er problemen optreden met aandacht. Geheugenproblemen worden vaak gezien bij kinderen met neuro-ontwikkelingsproblemen en deze ontstaan door laesies die neurale structuren of neurale verbindingen beïnvloeden.

Het cognitief functioneren van kinderen met spastische cerebrale parese

Kinderen met spastische cerebrale parese kunnen niet zo goed meedoen aan activiteiten op school. Er is wat specifieker onderzoek nodig om te achterhalen hoe neurale laesies het leven van kinderen met spastische cerebrale parese nou precies beïnvloedt. Een groot deel van de kinderen met spastische cerebrale parese heeft een achterstand (een derde tot twee derde van kinderen met hemiplegie). Een achterstand wordt gezien als een beperking die het adaptieve vermogen van het kind beïnvloedt en om deze reden worden studies waarbij kinderen lijden aan zowel een verstandelijke achterstand en cerebrale parese buiten beschouwing gelaten in dit artikel. Het artikel zal zich richten op uitvoerenden functies, aandacht, visuele perceptie en taalfuncties.

Aandacht en uitvoerende functies

Vroeger werden uitvoerende functies en aandachtsfuncties apart behandeld, maar tegenwoordig worden deze twee onderwerpen samen behandeld. Dit komt doordat ze grote overeenkomsten vertonen wat betreft het werkgeheugen, zelfregulatie en inhibitie. Het uitvoerende systeem is erop gericht om cognitieve, emotionele en gedragsdomeinen te reguleren (zelfregulatie). Als het uitvoerend systeem beschadigd is, dan kunnen er verschillende gedragingen optreden. Dit is afhankelijk van waar de beschadiging in het uitvoerend systeem zich bevindt. Zo kan een bepaalde beschadiging zorgen voor problemen met het werkgeheugen, terwijl een andere beschadiging kan zorgen voor problemen van inhibitie. De disfuncties kunnen daarom gezien worden als disfuncties van een bepaald sub-domein. Aandacht is een reeks van processen die ervoor zorgt dat we informatie kunnen selecteren en verwerken. Aandacht en uitvoerende functies zijn niet systematische bestudeerd bij kinderen met spastische cerebrale parese.

Geconcentreerde aandacht (focused attention) is de vaardigheid om bepaalde elementen te herkennen uit een aantal stimuli. Tijdens de ontwikkeling van het kind, ontwikkelt het aandachtssysteem zich asymmetrisch in de hersenen, maar ondanks deze asymmetrie zijn we toch in staat om onze aandacht te richten op bepaalde stimuli uit de niet-dominante hersenhelft. We kunnen onze aandacht richten op die stimuli, omdat onze aandacht er naartoe getrokken wordt, of omdat van ons gevraagd wordt om onze aandacht daarop te richten. Kinderen met spastische cerebrale parese hebben meer moeite om hun aandacht te richten en af te wisselen tussen verschillende stimuli. Ook vinden deze kinderen het moeilijk om hun aandacht bij de stimuli waar ze zich op richten te houden.

Er zijn maar een paar studies die hebben gekeken naar het verband tussen spastische cerebrale parese en het werkgeheugen. De studies die wel gedaan zijn, leveren tegenstrijdige resultaten op. De ene studie vindt wel dat er een verschil is in het functioneren van het werkgeheugen tussen kinderen met spastische cerebrale parese en een controlegroep, de andere studie vindt geen verschil. Wat studies over inhibitie betreft, is er wel overeenstemming te vinden. Onderzoek wijst uit dat kinderen met spastische cerebrale parese moeite hebben met hun inhibitie. Dat betekent dat ze bepaalde stimuli niet kunnen onderdrukken. Ze letten bijvoorbeeld op bepaalde stimuli waar ze eigenlijk niet op zouden moeten letten. Ze kunnen concurrerende informatie niet altijd verdringen en kunnen zich daardoor wellicht niet focussen op de dingen waar ze zich wel op zouden moeten focussen. Onderzoek heeft ook uitgewezen dat kinderen met spastische cerebrale parese minder strategisch gedrag vertonen dan kinderen uit de controlegroep. Ze zijn dus minder goed in het oplossen van problemen en in het maken van een planning.

Visuele perceptie

Uit onderzoek is gebleken dat kinderen met spastische cerebrale parese problemen hebben met hun visuele perceptie, maar onderzoek heeft niet duidelijk uitgewezen waar dit door komt. Visuele perceptie is een proces waarbij we veel visuele eigenschappen van objecten kunnen zien. Hieronder vallen gezichtsuitdrukkingen, beweging, ruimte, diepte en uiteindelijk ook het identificeren van objecten. Het functioneren van de gebieden die meehelpen met de visuele perceptie en visuele ervaringen op jonge leeftijd spelen een grote rol bij de normale visuele perceptie. Laesies in deze gebieden zouden dus voor een disfunctie in visuele perceptie kunnen zorgen. Onderzoek wijst uit dat problemen met de visuele perceptie niet gerelateerd zijn aan de intelligentie, non-verbale intelligentie of epilepsie. Een onderzoek heeft uitgewezen dat objecten die gewoon vanaf een normale hoek gepresenteerd worden, herkend kunnen worden door kinderen met spastische cerebrale parese. Objecten die vanuit een ongebruikelijk oogpunt getoond werden, konden vaak niet geïdentificeerd worden door kinderen met spastische cerebrale parese.

Taalfuncties

Taalfuncties bestaan uit het begrijpen van taal en de expressie van taal. Kinderen met zware spastische cerebrale parese hebben vaak communicatieproblemen en dit komt door problemen met de spraakspieren. Kinderen die niet lijden aan zware spastische cerebrale parese hebben volgens sommige studies wel problemen met het begrijpen en analyseren van taal en volgens andere studies hebben ze geen problemen hiermee.

Cognitieve disfunctie en sociale participatie

Participatie wordt gezien als het deelnemen aan het leven. Sociale beperkingen worden gezien als een verstoring van de deelname aan typische sociale activiteiten die bij de leeftijd van het individu horen. Bij kinderen met een minder ernstige vorm van spastische cerebrale parese die in Europa en de Verenigde Staten wonen, vinden typische leeftijdsactiviteiten plaats op school. Het niet mee kunnen doen aan sociale activiteiten kan komen door problemen met het motorisch functioneren, intellectueel functioneren of beide. Om een volledige beeld te krijgen van sociale participatie, moet er ook gekeken worden naar omgevingsfactoren, zoals psychosociale druk van familie en school en financiële moeilijkheden. Dit artikel zal alleen kijken naar problemen met de sociale participatie die veroorzaakt zijn door neurologische tekortkomingen die geassocieerd zijn met spastische cerebrale parese.

Cerebrale parese is voornamelijk een motorische belemmering. Dat kan ervoor zorgen dat kinderen met cerebrale parese moeilijk deel kunnen nemen aan activiteiten met hun klasgenoten en/of hun vrienden. Kinderen met hemiplegie hebben een grotere kans op leerstoornissen dan gezonde kinderen. Deze problemen hebben meestal betrekking op lezen, wiskunde en spellen. Zelfs met een gemiddeld IQ hebben kinderen met hemiplegie een hogere kans op leerstoornissen. Kinderen met cerebrale parese hebben vaker problemen met hun relaties met leeftijdsgenoten. Deze kinderen zien er vaak wat anders uit en uit onderzoek is in eerste instantie gebleken dat kinderen met een zichtbare beperking, vaker gepest worden dan kinderen waarbij dit niet te zien is. Vervolgonderzoek wees uit dat het gepest worden samenhangt met het hebben van minder vrienden, alleen zijn tijdens de pauze, een jongen zijn en extra hulp nodig hebben op school.

In de voorgaande stukken tekst is al vermeld dat kinderen met cerebrale parese problemen hebben met hun aandacht bij bepaalde zaken te houden en problemen met hun visuele perceptie hebben. Dit kan gedeeltelijk verklaren waarom kinderen met spastische cerebrale parese leerproblemen hebben. Spraak en taalproblemen kunnen er ook voor zorgen dat kinderen met spastische cerebrale parese minder goed meedoen met de andere kinderen van school. Laesies kunnen er wellicht voor zorgen dat kinderen zich minder goed sociaal kunnen aanpassen en dit zorgt voor slechtere/minder relaties met leeftijdsgenoten. Vooral laesies in gebieden die te maken hebben met het verwerken van informatie en uitvoerende functies kunnen een probleem voor het kind opleveren. Disfuncties van de uitvoerende functies bij andere groepen kinderen (bijvoorbeeld kinderen met ADHD) zorgen voor sociale problemen. Kinderen met spastische cerebrale parese lopen dus het risico om minder vrienden te hebben, geweigerd te worden door hun klasgenoten en gepest te worden.

Onderzoek heeft uitgewezen dat het wel meedoen aan sociale activiteiten de cognitieve ontwikkeling kan bevorderen. Meedoen aan een leeractiviteit kan kinderen met cerebrale parese helpen om andere kinderen te observeren en hun gedrag te imiteren. Discussies en onderhandelingen kunnen deze kinderen helpen om bepaalde onderwerpen meer te begrijpen. Een studie heeft laten zien dat het niet meedoen aan sociale activiteiten de cognitieve ontwikkeling afzwakt. Kinderen die niet sociaal meedoen hebben een negatiever beeld van school en willen vaker thuisblijven. Veel ontwikkelingstheorieën zien sociale interactie als een extreem belangrijke conditie voor het vergaren van kennis over de wereld. Het niet deel kunnen nemen aan sociale activiteiten zal zorgen voor een afname in de cognitieve ontwikkeling.