Wat is de geschiedenis en definitie van psychopathologie? - Chapter 1

Psychopathologie is de studie naar abnormaal gedrag of psychische ziekten. Het is lastig om abnormaal gedrag te onderscheiden van normaal gedrag. Tevens is het zo dat niet iedereen die een psychische ziekte heeft hier ook daadwerkelijk last van ondervindt. Klinische psychologie gaat over het begrijpen en behandelen van psychopathologie.

Wat is de geschiedenis van de psychopathologie?

Een historisch perspectief op psychopathologie is belangrijk om inzicht te krijgen in hoe onze kijk op de oorzaken en behandeling van mentale problematiek is veranderd door de tijd. Medische modellen verklaren psychopathologie in termen van onderliggende biologische of medische oorzaken.

Wat houdt demonic possession in?

Demonic possession is een historische verklaring van de psychopathologie. Volgens dit model is iemand met een psychische ziekte op een of andere manier ‘bezeten’. De eerste symptomen van veel vormen van psychopathologie zijn vaak veranderingen in de persoonlijkheid. Een gereserveerd iemand wordt opeens extravert en de gezellige persoon wordt somber. Het lijkt dan alsof iemand opeens ‘bezeten’ is door iemand of iets. Oude beschavingen geloofden dat deze symptomen werden veroorzaakt door boze geesten, demonologie genoemd.

Deze theorie werd tot de 18e eeuw toegepast in de westerse culturen. Nu speelt deze verklaring echter geen rol meer in de hedendaagse psychiatrie. In andere (niet-westerse) culturen wordt deze demonen-leer echter nog wel steeds toegepast. Een voorbeeld hiervan is voodoo.

Focus point 1

In veel culturen wordt nog steeds geloofd dat abnormaal gedrag wordt veroorzaakt door bezetenheid door geesten. Cen is een vorm van bezetenheid waarbij de geest van een overleden persoon in een individu verblijft en daarbij zijn of haar identiteit vervangt. Het blijkt zo te zijn dat dit vaker voorkomt bij ontvoerde kindsoldaten dan bij nooit ontvoerde kindsoldaten.

Wat is het medische of ziekte model?

Toen culturen zich verder ontwikkelden, zag men steeds meer in dat psychische klachten kunnen worden veroorzaakt door fysieke of biologische afwijkingen. De ontdekking dat syfilis een biologische oorzaak had, droeg bij aan de ontdekking van de stoornis general paresis, een hersenziekte die ontstaat door syfilis. General paresis wordt gekarakteriseerd door dementie, progressieve spierzwakte en verlamming. Dit gaf ruimte voor de gedachte dat meer ziektes medische of biologische oorzaken zouden kunnen hebben. Dit wordt ook wel de somatogenic hypothesis genoemd, deze stelt dat verklaringen voor psychologische problemen kunnen gevonden worden in fysische of biologische beperkingen. Het medisch model heeft geleid tot het ontstaan van een grote hoeveelheid wetenschappelijke kennis van psychopathologie gebaseerd op medicijnen, deze professie staat bekend als psychiatrie.

De belangrijkste benadering van het medische model is het identificeren van biologische oorzaken van psychopathologie en het behandelen hiervan met medicatie of chirurgie. Echter, vaak zijn het ook de ervaringen van een individu die disfunctioneel zijn. Het medische model heeft belangrijke implicaties voor hoe wij mentale gezondheidsproblematiek opvatten. De eerste, logische implicatie is dat medische of biologische oorzaken ten grondslag liggen aan psychopathologie, waarbij het belangrijk is om ook naar de ervaringen van een persoon te kijken, omdat die ook dysfunctioneel kunnen zijn. Ten tweede streeft het medische model ernaar om de complexiteit van de kenmerken van psychopathologie te reduceren tot simpele biologie. Tot slot is er de impliciete assumptie dat psychopathologie wordt veroorzaakt door 'iets wat niet goed werkt'. Dit is echter een problematische visie, ten eerste omdat psychopathologie wellicht een meer extreme vorm van normaal gedrag representeert in plaats van een dysfunctie en dus een continuüm is. Ten tweede heeft deze visie invloed op hoe mensen zichzelf zien en hoe ze worden gezien, waardoor het stigmatiserend kan zijn om als biologisch of psychologisch imperfect te worden gelabeld.

Hoe ziet de loop van inrichtingen naar gemeenschapszorg eruit?

Voor de 18e eeuw waren er vrijwel alleen inrichtingen voor specifieke ziektes. Toen deze ziektes minder gebruikelijk werden, werden deze inrichtingen omgezet in inrichtingen voor de afzondering van individuen met mentale gezondheidsproblematiek. De omstandigheden in deze inrichtingen waren erg slecht. In de 19e eeuw werden de omstandigheden menselijker. De Quaker beweging uit het Verenigd Koninkrijk staakte medische behandelingen ten behoeve van begrip, hoop, morele responsibiliteit en occupationele therapie, deze benadering staat bekend als morele behandeling.

Zelfs in de 20e eeuw bleef opsluiting de norm. Dit leidde vaak tot verergering van symptomen waarbij patiënten het social breakdown syndrome ontwikkelden, gekenmerkt door uitdagend gedrag, fysieke agressie en desinteresse in persoonlijke hygiëne. Midden 20e eeuw (1950-1970) werd dit pas gezien en kwam er een nieuwe vorm van therapie op, milieutherapieën, hierbij werd getracht een therapeutische gemeenschap op de afdeling te vormen, waarbij productiviteit, onafhankelijkheid, verantwoordelijkheid en zelfrespect ontwikkeld zouden worden. Daarna werden token economy programma's ontwikkeld, gebaseerd op operante conditionering. Patiënten ontvingen hierbij tokens als ze bepaald gedrag lieten zien. Deze tokens konden op een later moment ingewisseld worden voor een beloning.

Sinds de jaren '70 is zorg voor patiënten met ernstige mentale gezondheidsproblematiek verschoven van langdurige opname in inrichtingen naar uitgebreide gemeenschapszorg. Alhoewel patiënten nog steeds opgenomen worden, zijn langdurige opnames flink minder geworden door goede behandelingen en zorgprogramma's. Voor individuen die geen baat hebben bij de gezondheidsservices, is er de assertive outreach staff, waarbij ze in hun eigen omgeving behandeld worden en de behandeling gericht is op het ontwikkelen van een band tussen de cliënt en de gezondheidsservices.

Focus point 2

Het gebruik van token economies is sterk verminderd. Er zijn verschillende redenen hiervoor aan te dragen. Er zijn ethische kwesties verbonden aan token economies. Dit is voornamelijk het geval in het beslissen van wie zal deelnemen, voor hoe lang en wat de beloningen zullen zijn. Tegenwoordig mogen bijvoorbeeld bed comfort en eten niet meer gebruikt worden als beloningen. Een uitdaging voor token economies is het behouden van het effect. Er is controversie omtrent het behouden van het effect als gestopt wordt met het programma. Een belangrijk punt blijft dat er actieve participatie nodig blijft om het effect te generaliseren naar buiten het programma. Voorstanders van de token economy beweren dat de vermindering van het gebruik komt door ongegronde misvattingen omtrent de aard en doeltreffendheid van de programma's.

Wat is de definitie van psychopathologie?

In sommige boeken wordt psychopathologie nog ‘abnormale psychologie’ genoemd. Deze naam is echter niet terecht. Mensen met een psychische ziekte worden door deze definitie als ‘raar’ neergezet, wat niet daadwerkelijk het geval is. Groepen die zich bezighouden met het communiceren van verschillende visies op psychopathologie worden service user groups genoemd.

Wat houd afwijking van de statistische norm in?

Om te bepalen wat als afwijkend wordt gezien, wordt vaak vergeleken met de statistische norm, het gemiddelde van een gedraging. Ook dit is echter een methode waar vraagtekens bij kunnen worden geplaatst. Hierbij worden namelijk specifieke behoeften van een individu niet bekeken. Daarnaast kan afwijking van de norm ook positief zijn, bijvoorbeeld als een individu naar boven afwijkt wat betreft IQ. Als laatste zijn de emoties, die vaak ten grondslag liggen aan mentale gezondheidsproblematiek, niet statistisch zeldzaam, iedereen ervaart deze bijna dagelijks.

Wat houdt afwijking van de sociale en politieke normen in?

Het woord ‘raar’ wordt door verschillende culturen op een andere manier geïnterpreteerd. Daarnaast beïnvloeden culturele factoren hoe psychopathologie zich manifesteert. In sommige culturen zijn mensen kwetsbaarder, bijvoorbeeld in arme landen, ook kunnen er cultuurgebonden symptomen zijn, zoals de Ataque de Nervios (bepaalde paniekstoornis) bij Latino’s en Seizisman (psychologische verlamming) in de Haïtische gemeenschap.

Focus point 3

Ataque de Nervios wordt gekarakteriseerd door trillen, huilaanvallen, ongecontroleerd schreeuwen, en agressie. Het lijkt een vorm van een paniekstoornis die tot uiting komt door stressvolle gebeurtenissen, maar waarvan de expressie bepaald wordt door sociale en culturele normen. In Latino culturen wordt minder nadruk gelegd op zelfcontrole dan in Westerse culturen.

Seizisman ontstaat door een traumatische gebeurtenis, een familiecrisis of verbaal beledigd worden. Het wordt gekarakteriseerd door dysfunctioneel, gedesorganiseerd, verward en ongevoelig voor de omgeving zijn.

Wat houdt onaangepast gedrag en schadelijk disfunctioneren in?

In de DSM-5 worden beperkingen in het sociale, occupationele en educationele functioneren gebruikt als criteria voor het definiëren van psychologische stoornissen. Aan de andere kant echter, kan dit onaangepaste gedrag een beschermende functie hebben, zoals hoogtevrees beschermt voor mogelijke levensgevaarlijke situaties. Een vergelijkbare benadering is dat mentale gezondheidsproblemen gedefinieerd kunnen worden als harmful dysfunction: de disfunctie van een normaal proces dat als consequentie heeft dat het op een bepaalde manier schadelijk is. Een probleem hierbij is dat nog niet duidelijk is wanneer hersenmechanismen disfunctioneren. Daarnaast is het beter om problemen te zien als dimensioneel in plaats van categorisch.

Hoe kan psychopathologie gedefinieerd worden op basis van stress en disfuntioneren?

Om iemand te diagnosticeren met een psychische stoornis moeten de symptomen klinisch significant stressvol zijn of belemmerend in het dagelijks functioneren. Bijna alle mensen met zo’n stoornis ervaren erg veel persoonlijke stress.

Je kunt psychopathologie definiëren op basis van de mate van stress en disfunctioneren. Dit is goed omdat het mensen de kans geeft zelf te bepalen in hoeverre hun stressniveau abnormaal is, in plaats van dat door de samenleving (en de psycholoog) te laten bepalen. Daarnaast verschilt het stressniveau per persoon, maar het gaat erom hoe iemand hiermee omgaat. Een persoon met veel verplichtingen kan evenveel of zelfs minder stress ervaren dan iemand met minder verplichtingen.

Welke verklaringen voor psychopathologie zijn er?

Welke biologische modellen zijn er?

De genetica kijkt naar erfelijkheid en de variatie in geërfde karakteristieken. De neurowetenschappen kijken of symptomen van psychopathologie geassocieerd zijn met abnormaliteiten of verschillen in het functioneren van de hersenen en het centrale zenuwstelsel.

Hoe kan psychopathologie verklaard worden vanuit de genetica?

De manier waarop de genetica psychopathologie beïnvloedt, kan bekeken worden op verschillende manieren.

1. Concordantie studies: studies die de waarschijnlijkheid bekijken dat familieleden een psychologische stoornis ontwikkelen, afhankelijk van hoeveel genetisch materiaal ze delen.
2. Tweelingstudies: studies waarbij onderzoekers de waarschijnlijkheid bekijken dat monozygote (eeneiige) en dizygote (twee-eiige) tweelingen beide symptomen ontwikkelen die indicatief zijn voor psychopathologie om zo te bepalen hoeveel de genetica bijdraagt aan die psychopathologie.
3. Omdat familieleden en tweelingen vergelijkbare omgevingen delen, kan interpretatie lastig zijn. Daarom wordt in sommige studies ook wel gekeken naar het nageslacht van mono- en dizygote tweelingen.

Echter, problemen ontstaan niet alleen door genen, maar door een interactie tussen een genetische predispositie en onze interactie met de omgeving, dit wordt ook wel het diathesis-stress model genoemd. Erfelijkheid is een maat die kijkt naar in hoeverre symptomen worden veroorzaakt door genetische factoren op schaal van 0 tot 1, hoe dichter bij 1, hoe meer genetische invloed. Het gebied van moleculaire genetica zoekt naar individuele genen die betrokken kunnen zijn bij het doorgeven van psychopathologische symptomen. Genetic linkage analysis is een methode waarbij individuele genen worden geïdentificeerd door de overerving van karakteristieken waarvan de locatie op het gen bekend is te vergelijken met de overerving van psychopathologische symptomen. Epigenetica is de studie naar veranderingen in organismen veroorzaakt door modificatie van genexpressie in plaats van verandering van de genetische code.

Hoe kan psychopathologie verklaard worden vanuit de neurowetenschappen?

De hersenen zijn verdeeld in twee gespiegelde hemisferen die met elkaar verbonden zijn door een set zenuwvezels: het corpus callosum. Het buitenste, geplooide gebied van de hersenen is de cerebrale cortex. De grootste plooien in de cerebrale cortex verdelen de hersenen in vier kwabben: de frontale, occipitale, temporale en pariëtale kwab. De frontale kwab is betrokken bij het controleren van vrijwillige beweging, verbale expressie, probleemoplossen, wilskracht en planning. De occipitale kwab is geassocieerd met visuele perceptie. De temporale kwab ligt aan de zijkant van het hoofd achter de slapen (temples) en is betrokken bij horen, geheugen, emotie, taal, illusies, smaak en reuk. De pariëtale kwab is geassocieerd met visuo-motor coördinatie.

Het limbische systeem is een set hersengebieden dat bestaat uit de hippocampus, mammillary body, amygdala, hypothalamus, fornix en thalamus. Het ligt onder de cerebrale cortex en is nauw betrokken bij emoties en leren. De hippocampus is betrokken bij ruimtelijk leren en de amygdala is belangrijk bij het coördineren van aandacht voor emotionele stimuli en voornamelijk bij angst.

Hersenneurotransmitters zijn chemicaliën die communicatie tussen neuronen mogelijk maken en het zijn essentiële componenten van de mechanismen die efficiënt en effectief hersenfunctioneren mogelijk maken. Dopamine is een neurotransmitter, een precursor van andere substanties zoals adrenaline en betrokken bij schizofrenie en psychotische symptomen. Serotonine is een belangrijke hersenneurotransmitter, lage hoeveelheden hiervan zijn geassocieerd met depressie. Norepinefrine en gamma-aminobutyric acid (GABA) zijn neurotransmitters die een rol spelen bij angstsymptomen.

Welke psychologische modellen zijn er?

Psychologische modellen bekijken mentale gezondheidssymptomen als normale reacties, gemedieerd door intacte psychologische of cognitieve mechanismen, en niet als resultaat van abnormale processen.

Wat houdt het psychoanalytische of psychodynamische model in?

Dit model werd als eerst geformuleerd door Sigmund Freud, een neuroloog en psychiater, grondlegger van de psychoanalytische psychologie. Samen met Josef Breuer onderzocht hij mysterieuze fysieke symptomen als hysterie en spontane verlamming. Vaak begonnen cliënten over traumatische ervaringen. Het onder hypnose praten over deze ervaringen hielp met het verminderen van de symptomen. Op basis hiervan ontwikkelde Freud zijn psychoanalytische benadering, die gaat over het verklaren van normaal en abnormaal gedrag door onderdrukte herinneringen.

Freud noemde drie componenten waaruit de persoonlijkheid is samengesteld:

1. Id (instinctieve behoeften, zoals seksuele behoeften)
2. Ego (rationele gedachten, controleert de impulsen van het id: ego defence mechanisms)
3. Superego (morele standaards)

Als deze drie in conflict zijn, ontstaan er symptomen van psychopathologie. Volgens Freud proberen we deze symptomen onder controle te houden door middel van afweermechanismen. Een ander aspect wat volgens Freud psychopathologie kon veroorzaken is hoe kinderen door de ontwikkelingsfases heen gaan van geboorte tot volwassenheid. Als een fase niet succesvol doorlopen werd, zou het individu gefixeerd worden op die fase. De eerste 18 maanden noemde Freud de orale fase: in deze fase heeft het kind voedsel nodig van de moeder. Als de moeder deze orale behoefte niet kan bevredigen, kan het kind gefixeerd worden op deze fase en bijvoorbeeld later in het leven extreem afhankelijk zijn van anderen.

Psychoanalyse heeft perspectieven geïntroduceerd die heden ten dage nog belangrijk zijn. Ten eerste dat psychopathologie zijn oorsprong kan hebben in vroege ervaringen in plaats van een biologische dysfunctie. Daarnaast dat psychopathologie wellicht vaak de werking van afweermechanismen representeert die een individu gebruikt om stressvolle gedachten en emoties te onderdrukken.

Wat houdt het gedragsmodel in?

Psychopathologie kan worden gezien als aangeleerde reacties op de omgeving. Het gedragsmodel zoekt de oorzaken van psychopathologie in gedrag.

In de jaren '60 van de vorige eeuw werd de leertheorie opgesteld. Volgens de leertheorie leggen mensen associaties tussen verschillende stimuli waardoor ze nieuwe dingen leren. Twee belangrijke concepten van de leertheorie zijn klassiek en operant conditioneren. Bij klassieke conditionering wordt een associatie gelegd tussen twee stimuli, waarbij de eerste, geconditioneerde stimulus (CS) het optreden van de tweede, ongeconditioneerde stimulus (USC) voorspelt. Bij operante conditionering wordt gedrag gemodificeerd aan de hand van consequenties, waarbij beloning de frequentie van het gedrag verhoogt en straf de frequentie verlaagt. Vanuit de leertheorie zijn diverse behandelmethoden ontwikkeld gericht op gedrag, zoals gedragstherapie (gericht op klassiek conditioneren) en gedragsmodificatie (gebaseerd op operante conditionering).

Wat houdt het cognitieve model in?

Volgens dit model is psychopathologie het resultaat van irrationele gedachten (cognities) en gebiaste informatieverwerking. Het model is opgezet door Albert Ellis (1962) en Aaron Beck (1967). Ellis gaat er vanuit dat mensen irrationele gedachten hebben, die niet waargemaakt kunnen worden. Dit veroorzaakt stress. Beck stelt dat depressie veroorzaakt wordt door negatieve gedachten over zichzelf, de wereld en de toekomst. Deze gedachten houden de depressie in stand.

Vanuit het cognitieve model is de cognitieve gedragstherapie (CBT) ontstaan. Deze behandelmethode is een combinatie van de eerder genoemde gedragstherapie en cognitieve therapie. Volgens dit model vormen irrationele gedachten de oorzaak van (negatieve) emoties en (niet-adequaat) gedrag. Een psychische stoornis kan volgens deze benadering in stand worden gehouden door verkeerde gedachtepatronen.

Wat houdt de humanistiek-existentiële benadering in?

De humanistiek-existentiële benadering gaat er vanuit dat psychologische problemen kunnen worden opgelost door middel van persoonlijke ontwikkeling, inzichten en zelfactualisatie. Een voorbeeld van een dergelijke therapie is de cliënt-gecentreerde therapie. Bij deze therapie staat het inzicht van de cliënt centraal. Het uitgangspunt is dat een cliënt degene is die het beste weet wat er met hem of haar aan de hand is. De psycholoog gebruikt bij deze therapievorm veel empathie en onvoorwaardelijke positieve beoordeling, zodat de cliënt zich aangemoedigd voelt.

Focus point 4

Er zijn verschillende socioculturele factoren die zowel de verwerving van mentale gezondheidsproblemen en de manier waarop psychopathologie wordt geuit beïnvloeden:

• Geslacht: Biologische verschillen tussen mannen en vrouwen zorgen ervoor dat mannen meer risico hebben op gedragsstoornissen en vrouwen meer risico hebben op eetstoornissen;
• Cultuur: Prevalenties van mentale gezondheidsproblemen worden beïnvloed door het stigma wat geassocieerd is met het rapporteren van problemen, door culturele verschillen in het diagnosticeren en door verschillen in expressie. Sommige problemen komen alleen voor in specifieke culturen (Focus point 1.3);
• Etniciteit: De frequentie van verschillende problemen verschillen onder verschillende etniciteiten. Schizofrenie komt bijvoorbeeld vaker voor bij Afrikanen dan bij Europeanen;
• Armoede: Socio-economische condities spelen ook een rol in de ontwikkeling van psychopathologie. Armoede is een risicofactor voor veel verschillende stoornissen.

Wat houden mentale gezondheid en stigma in?

In de meeste samenlevingen bestaan stigma en discriminatie tegenover mensen met mentale gezondheidsproblemen. In deze paragraaf worden vijf vragen hierover beantwoord.

Wat is het mentale gezondheid stigma?

Het mentale gezondheid stigma kan verdeeld worden in twee types. Het sociale stigma wordt gekarakteriseerd door bevooroordeelde houdingen en discriminerend gedrag tegenover individuen met mentale gezondheidsproblemen als resultaat van het label dat aan hen gegeven is. Het waargenomen stigma of zelf-stigma houdt in dat de cliënt zijn of haar waarnemingen van discriminatie internaliseert. Hierdoor kunnen schaamtegevoelens ontstaan en behandelingen kunnen minder effectief worden.

Wie heeft stigmatiserende opvattingen over mentale gezondheidsproblemen?

Een grote range van individuen in de samenleving heeft stigmatiserende opvattingen. Onafhankelijk van of ze iemand kennen met mentale gezondheidsproblemen of dat ze veel kennis hebben van mentale gezondheidsproblemen. Binnen relaties kan dit vervelende gevolgen hebben, zoals wantrouwen en vermijding.

Welke factoren veroorzaken stigma?

Mentale gezondheidsproblemen kunnen komen door medische of fysische disfuncties, wat impliceert dat mensen met mentale gezondheidsproblemen tot op zekere hoogte 'anders' zijn. Ten tweede impliceert het medische model een diagnose en een diagnose impliceert een label. Labels kunnen geassocieerd worden met bepaalde ongewenste kenmerken. Daarnaast speelt ook de media een rol door stereotypische gevallen te bespreken. Ook de entertainment media laat in bijvoorbeeld films stereotypen zien of geeft zelfs foutieve informatie over stoornissen.

Focus point 5

Wanneer horen problemen bij 'het dagelijks leven' en wanneer worden het mentale gezondheidsproblemen? Een eerste voorbeeld: Depressie is de derde meest voorkomende reden dat mensen naar de huisarts gaan in het Verenigd Koninkrijk. Als huisartsen snel geneigd zijn om deze diagnose te geven, bestaat het risico van 'medicalisering' van normale negatieve emoties. Een tweede voorbeeld: Seksuele disfuncties worden soms veroorzaakt door medische condities, maar vaak is het ook gezond dat er momenten zijn dat er verminderd seksueel verlangen is. Echter, de farmaceutische industrie probeert anders te laten geloven om producten te kunnen verkopen.

Waarom doet stigma ertoe?

Stigma heeft een negatief effect op de kwaliteit van leven, maar ook op de effectiviteit van de behandeling. Zelf-stigma zorgt voor meer sociale isolatie en een verminderd succes op de werkvloer.

Hoe kunnen we stigma wegnemen?

Time to Change is een programma in het Verenigd Koninkrijk dat aandacht voor mentale gezondheidsproblemen promoot en stigma en discriminatie bestrijdt. Daarnaast zijn er methoden ontwikkeld die relaties tussen groepen kunnen verbeteren en vooroordelen verminderen.

Hoe kunnen concepten, paradigma's en stigma's herzien worden?

De vier verschillende types van het definiëren van psychopathologie (afwijking van de statistische norm, afwijking van sociale normen, onaangepast gedrag en leed en beperking) hebben allemaal hun beperkingen. In de praktijk wordt vaak een samenvoeging van deze verschillende benaderingen gebruikt.

Hoe werkt diagnostiek in de klinische psychologie? - Chapter 2

Het type techniek dat een clinicus gebruikt voor klinische assessments is afhankelijk van zijn of haar theoretische oriëntatie op psychopathologie. Deze technieken helpen bij het stellen van een diagnose, bij het bepalen van de beste behandeling en bij het evalueren of een behandeling geholpen heeft.

Hoe gaat de classificatie van psychopathologie in zijn werk?

Het is belangrijk om psychopathologie te classificeren, omdat de psychologie de oorzaken van mentale gezondheidsproblemen wil begrijpen om effectieve behandelingen te kunnen ontwikkelen. Daarnaast kunnen services voor cliënten door classificatie effectief georganiseerd worden. Ten derde is een objectieve definitie belangrijk voor het bepalen of behandelingen slagen aan de hand van de symptomen. Tot slot vraagt de samenleving tegenwoordig om verschillende redenen om mensen te classificeren.

Hoe ziet de ontwikkeling van classificatiesystemen eruit?

Emil Kraepelin was de eerste die een uitgebreide classificatie maakte voor de psychopathologie. Hij suggereerde dat psychopathologie net als een lichamelijke ziekte geclassificeerd kon worden in verschillende en aparte pathologieën. Hij kwam met de term syndroom: een duidelijke set van symptomen. Volgend op Kraepelins schema, kwam het eerste systeem voor het classificeren van psychopathologie ontwikkeld door de World Health Organisation (WHO): de International List of Causes of Death (ICD). In 1952, kwam de American Psychiatric Association (APA) met de eerste versie van het Diagnostic and Statistical Manual (DSM): een handboek waarin alle psychische stoornissen staan beschreven.

Wat is de DSM-5?

Wakefield suggereerde dat de DSM aan de volgende vier voorwaarden moest voldoen:

1. De DSM moet noodzakelijke en voldoende criteria geven voor een correcte differentiële diagnose;

2. Het moet een middel zijn om te kunnen onderscheiden tussen échte psychopathologie en niet-gestoorde menselijke omstandigheden die vaak worden aangeduid als alledaagse problemen in leven;

3. Het moet diagnostische criteria bieden die door verschillende artsen en in verschillende instellingen kunnen worden toegepast;

4. Theoretische neutraliteit: de schrijvers van de DSM moeten geen voorstander zijn van een theoretische benadering van psychopathologie.

De DSM bevat de volgende informatie:

• Essentiële kenmerken van stoornissen;

• Geassocieerde kenmerken van stoornissen;

• Diagnostische criteria;

• Differentiële diagnoses.

De diagnose wordt gebaseerd op de waarneembare symptomen, niet op de onderliggende oorzaken.

Welke problemen bestaan er met classificatie?

De nadelen van de DSM zijn:

• De DSM geeft geen verklaring voor de stoornis, alleen een beschrijving;

• Het labelen van mensen met een stoornis kan stigmatiserend en schadelijk zijn;

• Het is een categorisch systeem in plaats van dimensionaal, er is een dubieus onderscheid tussen normaal en abnormaal functioneren;

• Veel samenhang en overlap tussen stoornissen (comorbidity);

• Er ontbreekt een tijds- en levensloopsperspectief.

Comorbiditeit komt vaak voor. Dit suggereert dat stoornissen geen onafhankelijke, afzonderlijke stoornissen zijn, maar symptomen representeren van hybride stoornissen (waarbij verschillende elementen uit verschillende stoornissen voorkomen) of een breder syndroom of stoornis spectrum (waarbij symptomen een hogere orde categorische klasse symptomen representeren).

Welke veranderingen zijn doorgevoerd in de DSM-5?

• De DSM-5 is niet langer gecategoriseerd in een multi-axis systeem, clinici worden nu gestimuleerd om stoornissen te beschrijven aan de hand van een continuüm ontwikkeld voor elke stoornis.

• Nieuwe hoofdstukken voor belangrijke stoornissen, zoals obsessive compulsive disorder (OCD).

• Verschillende stoornissen zijn ondergebracht bij autisme spectrum stoornis, zoals Asperger;

• Een nieuwe stoornis: disruptive mood disregulation disorder, diagnosticeert kinderen met blijvende prikkelbaarheid;

• Binge eating disorder, hoarding disorder en skin-picking disorder zijn nu alle drie nieuwe losstaande stoorniscategorieën;

• Persoonlijkheidsstoornissen zijn gebleven, maar er zijn dimensionele schalen aan toegevoegd;

• Post-traumatic stress disorder (PTSD) is toegevoegd in een nieuw hoofdstuk waar trauma centraal staat;

• Rouwprocessen mogen meegenomen worden in het diagnosticeren van major depressie;

• Substance use disorder combineert substance abuse en substance dependence.

Waaruit bestaat de kritiek op de veranderingen in de DSM-5?

• De veranderingen zorgen bij verschillende stoornissen voor een vermindering van het aantal criteria waaraan voldaan moet worden om met de stoornis gediagnosticeerd te worden. Dit kan effecten hebben zoals medicalisering en het ontstaan van valse-positieven;

• De nieuwe categorieën (bijvoorbeeld attenuated psychosis syndrome, dat wordt gezien als een mogelijke precursor voor psychotische episodes) die zijn gemaakt om vroege signalen te identificeren, kunnen ook leiden tot medicalisering;

• De nieuwe diagnostische criteria kunnen resulteren in verminderde diagnoses voor kwetsbare populaties (zoals kinderen met autisme). Vergelijkbare zorgen zijn er om de veranderingen omtrent specifieke leerstoornissen en de mogelijkheid dat het verwijderen van de term dyslexie (chronische leerstoornis, waarbij ontwikkelingsproblemen zijn in spelling, lezen en schrijven) nadelig zal zijn voor individuen met leesstoornissen;

• Het gebruik van neurowetenschappen in de diagnostische criteria wordt bekritiseerd, omdat dit niet heeft geholpen in het definiëren van mentale gezondheidsproblemen;

• Omdat stoornissen nu als dimensioneel worden gezien, wordt het lastig om cut-off scores te definiëren.

Welke conclusies kunnen we trekken?

Ondanks alle kritiek is de DSM het meest gebruikte middel voor het classificeren van mentale gezondheidsproblematiek. Veel clinici gebruiken liever geen diagnostisch systeem, maar geven voorkeur aan het behandelen van de cliënt als iemand met een uniek mentaal gezondheidsprobleem.

Welke methoden voor diagnostiek zijn er?

Wat houden betrouwbaarheid en validiteit in?

Om de objectiviteit van de beoordeling van een cliënt zo groot mogelijk te houden, is het belangrijk dat een techniek betrouwbaar en valide is. Een techniek is betrouwbaar als het bij toepassing door verschillende psychologen en in verschillende situaties steeds het dezelfde uitkomst heeft. Validiteit zegt iets over of een methode wel echt meet wat het zegt te meten. Bij beide aspecten komen veel dingen kijken.

Wat is betrouwbaarheid?

De betrouwbaarheid zegt iets over hoe consistent een methode iets meet. Er bestaan verschillende vormen van betrouwbaarheid:

• Test-hertest betrouwbaarheid: de kans dat iemand ongeveer hetzelfde resultaat behaalt als hij de test enkele weken of maanden later nogmaals doet;

• Interbeoordelaar-betrouwbaarheid: de mate waarin twee verschillende therapeuten overeenkomen in de beoordeling van een bepaalde cliënt op een test;

• Interne consistentie: de mate waarin alle items in een test aan elkaar gerelateerd zijn;

• Cronbach’s α: een statistische test die bepaalt of elk item in een test iets bijdraagt aan de interne consistentie ervan.

Wat is validiteit?

Het is belangrijk om er zeker van te zijn dat een test meet wat hij zegt te meten. Dit wordt bepaald door de volgende vormen van validiteit:

• Concurrente validiteit: hierbij wordt gekeken hoe hoog de correlaties van de test zijn met andere tests die hetzelfde construct meten;

• Face validiteit: onderzoekt of de test niet slechts valide lijkt doordat de items relevant lijken voor het te meten construct, maar dat eigenlijk niet zijn;

• Voorspellende validiteit: de mate waarin de test een voorspelling kan geven van symptomen in de toekomst;

• Constructvaliditeit: toont aan dat een test gerelateerd is aan gelijksoortige tests.

Wat zijn klinische interviews?

Wat is de aard van klinische interviews?

Een interview is meestal niet meer dan een informeel, relatief ongestructureerd gesprek tussen twee of meer mensen, waarbij het doel is om informatie over een van deze personen te krijgen. Het is meestal de eerste vorm van contact tussen de cliënt en psycholoog. De inhoud ervan wordt bepaald door de het soort psycholoog, zo wil een psychodynamische psycholoog met name dingen weten over iemands jeugd, terwijl een cognitiefve psycholoog wil kijken of er sprake is van disfunctionele gedachten die het probleem beïnvloeden. Om deze informatie van de cliënt te krijgen, is het belangrijk een vertrouwensband te creëren, uit te kunnen leggen waarom je iets wilt weten en iemand aan te kunnen moedigen om dingen te vertellen.

Wat zijn gestructureerde interviews?

Als de psycholoog iets wil zeggen over de specifieke manier van functioneren of over een diagnose dan maakt hij gebruik van een gestructureerd interview. Bij een dergelijk interview is de volgorde en de gedetailleerde informatie die wordt gevraagd van te voren vastgelegd. Een techniek voor deze vorm van interviewen is het Gestructureerde Klinische Interview voor DSM-IV-TR (SCID). Het SCID is een vertakkende vorm van interviewen, waarbij het antwoord op de ene vraag de volgende vraag bepaaltd.

Welke beperkingen heeft het klinische interview?

Het klinisch interview heeft nadelen. Zo heeft de methode een erg lage betrouwbaarheid: twee verschillende psychologen zullen bij dezelfde patiënt vaak met verschillende informatie eindigen bij een ongestructureerd interview (hierbij worden veel open vragen gesteld, de richting en onderwerpen van het gesprek worden dan vooral bepaald door het antwoord dat de cliënt geeft op de vragen). Dit kan komen door de vooroordelen van zowel de psycholoog als de cliënt. Een jonge vrouwelijke cliënt zal bijvoorbeeld misschien liever haar verhaal doen bij een jonge psycholoog dan bij een oudere, formelere psycholoog. En zo kan ook de psycholoog bevooroordeeld zijn door het geslacht, de afkomst of seksuele oriëntatie van de cliënt. Dit kan allemaal invloed hebben op de inhoud van het interview. Daarnaast komt het regelmatig voor dat de cliënt liegt in het gesprek. Vooral mensen met een persoonlijkheidsstoornis kunnen andere, onware informatie geven en zo het interview manipuleren.

Wat zijn pychologische tests?

Psychologische tests zijn hoofdzakelijk beschikbaar op papier. Deze testen kunnen echter ook digitaal worden afgenomen. Het is een van de meest gebruikte methoden en is meer gestructureerd dan een interview. Voordelen van psychologisch testen zijn de volgende:

1. De cliënt wordt op één of meer specifieke kenmerken getest;

2. De vragen worden op zo’n manier beantwoord dat ze makkelijk gescoord kunnen worden;

3. Daardoor kan er, als er eenmaal veel testen zijn afgenomen, vergeleken worden met een normgroep. Dit wordt ook wel standaardisatie genoemd;

4. De tests zijn meestal grondig getest, zodat vaststaat dat ze zowel betrouwbaar als valide zijn;

De meeste psychologische tests zijn gebaseerd op de psychometrische benadering. Deze benadering neemt aan dat bepaalde kenmerken bij iedereen in een bepaalde mate aanwezig zijn.

Wat zijn persoonlijkheidstests?

De meest bekende test voor persoonlijkheid is de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), die inmiddels is bijgewerkt tot de MMPI-2. Deze test bestaat uit 567 uitspraken over jezelf, waarbij je kunt aangeven of het klopt, niet klopt of dat je er niks over kunt zeggen. De test heeft vier validiteitsschalen en tien klinische schalen, waarbij de validiteitsschalen kunnen bepalen of iemand valse informatie geeft. De scores gaan van 0 tot 120. Hierbij duidt een score van 70 op een verhoogde kans op een psychopathologische stoornis. Uiteindelijk kunnen de uitkomsten op de MMPI-2 worden weergegeven in een MMPI profiel.

Wat zijn tests voor specifieke trekken?

Terwijl persoonlijkheidstests de score op verschillende kenmerken meten, bestaan er ook tests die ingaan op één psychopathologisch gebied, zoals niveau van angst, depressie of woede. Meestal meten deze tests direct observeerbaar gedrag, maar tegenwoordig wordt ook steeds vaker gebruikt voor het meten van hypothetische constructen. Hierbij wordt de score op een bepaald kenmerk afgeleid uit de antwoorden op meerdere vragen. Omdat ze hierdoor een grote diagnostische en theoretische waarde hebben, is het aantal tests voor specifieke trekken enorm toegenomen. Sommige tests zijn erg goed en hebben een hoge validiteit, maar de meeste tests zijn niet erg representatief voor een trek of stoornis.

Wat zijn projectieve tests?

Projectieve testen bestaant uit een aantal vaste stimuli die aan de cliënt worden voorgelegd. Het nadeel is dat deze stimuli zeer dubbelzinnig zijn. Hierdoor is er veel ruimte voor de eigen interpretatie van de cliënt. Hierdoor zijn zowel de validiteit als de betrouwbaarheid niet erg hoog. Ook laten de tests ruimte voor een culturele bias en komt er uit andere, meer valide tests vaak een andere diagnose.

Eén van de meest bekende projectieve tests is de Rorschach Inkblot Test, waarbij gekeken wordt naar de interpretatie van bepaalde inktvlekken. De inktvlekken worden gemaakt door wat inkt op papier te laten vallen, en het papier vervolgens dubbel te vouwen, zodat er een symmetrische figuur ontstaat. Daarnaast wordt ook de Thematic Apperception Test (TAT) veel gebruikt. Deze test bestaat uit dertig zwart-witfoto’s van mensen in vage, dubbelzinnige situaties. De cliënt wordt gevraagd wat hij denkt dat er in het plaatje gebeurt, wat de mensen denken, voelen en zeggen en wat er uiteindelijk zal gebeuren. Tenslotte wordt soms gebruik gemaakt van de Sentence Completion Test.

Bij de Sentence Completion Test krijgt de cliënt het begin van een zin, die hij moet afmaken met zijn eigen woorden. Een voorbeeld hiervan is: 'Mijn grootste angst...'. Dit geeft inzicht in de gevoelens van een cliënt. De test kan ook gebruikt worden als onderzoeksmiddel. Uit een onderzoek naar interpretatie biases in veteranen die gediagnosticeerd waren met PTSD, blijkt dat deze veteranen biases hebben in de toegankelijkheid, het encoderen en het ophalen van trauma-gerelateerde informatie, ze gebruikten vaker oorlog-gerelateerde woorden om de zinnen af te maken.

Wat zijn intelligentietesten?

IQ (Intelligentie Quotiënt) tests worden gebruikt voor het meten van iemands intellectuele vaardigheden. Intelligentie wordt hierbij uitgedrukt in een intelligentiequotiënt. Het gemiddelde IQ ligt bij 100 en de standaarddeviatie hierbij is ongeveer 15. IQ-tests hebben een hoge interne validiteit, een hoge test-hertest-betrouwbaarheid. Een voorbeeld van een intelligentietest is de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), deze test meet het IQ van een volwassene. Deze test bevat schalen die woordenschat, rekenen, digit span, verbaal begrip, letter-cijfer sequencing, plaatjes afmaken, redeneervermogen, symbool zoeken en object samenstellen meten.

Al worden dit soort tests veel gebruikt, er zijn ook enkele nadelen. Ten eerste is intelligentie een afgeleid begrip. Het kan niet zo objectief gemeten worden als bijvoorbeeld de hartslag, omdat er van tevoren door iemand betekenis aan is gegeven. Ten tweede kan er een aantal biasen in de test zitten, zoals bijvoorbeeld een culturele bias. Zo kan de test gebaseerd zijn op de middenklasse van de samenleving, waardoor mensen met een lagere sociaal-economische status benadeeld worden. Ten derde zegt het slechts iets over iemands intelligentie op een moment in de tijd. Er kan niets uit afgeleid worden over iemands capaciteiten om nieuwe dingen te leren. Tenslotte wordt vaak gezegd dat ons huidige beeld van intelligentie niet breed genoeg is. Zo testen we bijvoorbeeld niets over iemands muzikale, fysieke en expressieve vaardigheden.

Wat zijn tests voor neurologische afwijkingen?

Veel psychologische en cognitieve problemen worden veroorzaakt door beschadigingen in de hersenen en het centrale zenuwstelsel. Met tests kun je bepalen of de problemen veroorzaakt worden door een beschadiging en als dat het geval is, om dan te onderzoeken welk hersengebied is aangetast. Deze informatie kan waardevol zijn voor het vaststellen van de behandelmethode. Veelgebruikte neurologische tests zijn de Adult Memory and Information Processing Battery (AMIPB), de Halsteaaed-Reitan Neuropsychological Test Battery en de Mini Mental State Examination (MMSE). De AMIPB bestaat uit twee testen voor snelheid van informatieverwerking, verbale geheugen tests en visuele geheugen tests. De Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery evalueert het functioneren van de hersenen en het zenuwstelsel. De test meet visuele, auditieve en tactiele input, verbale communicatie, spatiële en sequentiële perceptie, de vaardigheid om informatie te analyseren, de vaardigheid om mentale concepten te vormen, oordelen te vormen, motor output te controleren en om aandacht te richten op stimuli en deze te onthouden.

Wat zijn biologische beoordelingsmethoden?

Vaak kan inzicht in het biologisch functioneren helpen bij het stellen van een psychologische diagnose. Er zijn twee vormen van biologische beoordeling: psychofysiologische tests en hersen-imaging technieken.

Wat zijn psychofysiologische tests?

Psychofysiologische tests kunnen aanwijzingen geven voor mogelijke psychologische problemen. Een voorbeeld hiervan is een verhoogde bloeddruk als indicatie voor een angststoornis. Een belangrijk aspect van fysiologische activiteit is elektrodermale reactie, waarbij elektrodes aan de vingers worden verbonden om de activiteit van de zweetspier te meten en daar emotionele reacties uit af te leiden. Andere handige psychopathologische meetinstrumenten zijn de elektromyograaf (EMG), die spieractiviteit meet, en het elektrocardiogram (ECG), dat de hartslag meet. Een ander instrument is de leugendetector. Deze test meet autonome veranderingen tijdens reacties op vooraf vastgestelde vragen, om te bepalen of iemand liegt. Deze test wordt tegenwoordig niet meer zo vaak gebruikt, omdat de lichamelijke reacties ook goed reacties kunnen zijn op andere factoren dan de vraag. Tenslotte is er nog het elektro-encefalogram (EEG), waarbij elektroden op het schedel worden geplaatst, om ongewone patronen in de hersenen te ontdekken en lokaliseren.

Wat zijn hersen-imaging technieken?

Er zijn tegenwoordig verschillende hersen-imaging technieken beschikbaar. Sommige daarvan geven structurele informatie, bijvoorbeeld of een tumor aanwezig is, andere technieken geven informatie over de activiteit of het functioneren van de hersenen. Een voorbeeld van zo een techniek is de gecomputeriseerde axiale tomografie (CAT) scan. Daarbij maakt een röntgenapparaat een driedimensionale foto van de hersenen. Een CAT-scan wordt gebruikt om te onderzoeken of er abnormale vergroeiingen in de hersenen zijn, zoals een tumor.

Daarnaast is de positron emissie tomografie (PET) een bekende vorm van hersen-imaging. Hiermee kunnen zowel hersenstructuur als de hersenfuncties gemeten worden, door te met gammastraling de activiteit van glucose in kaart te brengen. Bij een PET-scan worden er foto’s gemaakt van de chemische activiteit in de hersenen, zowel bij rust als tijdens het uitvoeren van bepaalde taken.

Tenslotte is er nog magnetische resonantie imaging (MRI), waarbij de patiënt in een grote cirkelvormige magneet wordt geplaatst, zodat de waterstofatomen in het lichaam gaan bewegen. Dit zorgt voor een elektromagnetisch signaal, dat vervolgens wordt omgezet in foto’s van de hersenen. De nieuwste ontwikkeling binnen deze techniek is de functionele MRI (fMRI). Hierbij worden meerdere foto’s gemaakt van de hersenen, zo snel achter elkaar dat zelfs de kleinste veranderingen in het metabolisme van de hersenen zichtbaar worden.

Wat is klinische observatie?

Tenslotte is er nog de klinische observatiemethode, waarbij het directe gedrag van een cliënt wordt geobserveerd in een natuurlijke setting, zoals thuis, op school of op het werk. Deze techniek kan objectieve informatie geven over de frequentie van een bepaalde gedraging, maar ook over wat er voorafgaat aan het gedrag en wat er direct op volgt. Dit laatste kan vastgesteld worden met een ABC, een observatiemethode waarbij wordt gekeken naar wat er gebeurt voor het gedrag ontstaat (A), wat het gedrag is (B) en wat de consequenties van het gedrag zijn (C). Een groot voordeel van observatie is de hoge ecologische validiteit die de techniek heeft, omdat de metingen gedaan worden in de natuurlijke omgeving van de cliënt.

Klinische observatie heeft echter ook enkele nadelen, waaronder de hoeveelheid tijd die het in beslag neemt. Niet alleen gaat er veel tijd zitten in de observatie zelf, maar ook het trainen van observatoren om goede systematische observaties te kunnen verrichten kost veel tijd. Daarnaast zijn de observaties vaak niet generaliseerbaar naar andere omgevingen, omdat slechts wordt geobserveerd in één setting. Tevens kan de aanwezigheid van de observator het gedrag beïnvloeden, waardoor de uitkomsten minder betrouwbaar zijn. Dit kan worden opgelost door gebruik te maken van analoge observatie, zoals video-opnames. Ten vierde is er, tenzij de observatoren goed getraind zijn, vaak een lage interbeoordelaarsvaliditeit. Soms komt dit doordat observatoren de data beïnvloeden, zodat die voldoen aan hun verwachtingen.

De laatste vorm van klinische observatie wordt zelfobservatie of zelfmonitoring genoemd. Hierbij wordt de cliënt gevraagd om in een dagboek bij te houden hoe vaak hij bepaald gedrag vertoont, en in welke context dit voorkomt. Het op deze manier gebruiken van een dagboek wordt tegenwoordig ook wel ecologische beoordeling per moment (EMA) genoemd en kan zowel schriftelijk als digitaal gebeuren. De zelfmonitoring techniek heeft ook al tijdens de uitvoering ervan effect. Er is namelijk gebleken dat door het bijhouden van het eigen gedrag, wenselijk gedrag stijgt en onwenselijk gedrag afneemt. Dit wordt reactiviteit genoemd en wordt bijvoorbeeld toegepast bij roken en overmatig eten.

Focus point 1

Er verschillende types van observationeel coderen. Er bestaat een simpel coderingssysteem waarbij de observator het gedrag beschrijft samen met de antecedenten en de consequenties van het gedrag. Daarnaast is er een coderingssysteem waarbij de frequentie wordt geturfd van geselecteerde gedragingen. Ook is er een coderingssysteem waarbij frequentie van bepaalde gedragingen wordt geturfd over tijd. Tot slot is er een coderingssysteem waarbij het gedrag van de cliënt in relatie tot anderen in de situatie wordt geobserveerd.

Focus point 2

Apps worden steeds vaker gebruikt door klinisch psychologen en onderzoekers om zelfmonitoring te faciliteren. Een voorbeeld van zo'n app is MoodPanda, waarbij het individu hun stemming moeten rapporteren gedurende de dag.

Welke culturele biases bij behandeling zijn er?

De meeste tests zijn ontwikkeld op basis van onderzoek met blanke Europeanen en blanke Amerikaanse populaties. Daarom zit er in veel tests een culturele bias, wat inhoudt dat een fenomeen wordt beoordeeld vanuit iemands eigen cultuur.

Wat zijn voorbeelden van culturele onregelmatigheden in assessment en diagnose?

Sommige etnische groepen scoren hoger (of juist lager) dan andere populaties. Daarnaast kunnen individuen van lage socio-economische komaf bias ervaren.

Wat zijn oorzaken van culturele onregelmatigheden in assessment en diagnose?

Verschillende factoren zijn van invloed op de culturele verschillen in assessment en diagnose:

• Mentale gezondheidssymptomen hebben verschillende manifestaties in verschillende culturen;

• Taalverschillen;

• Het effect van religieuze en spirituele opvattingen op de expressie en perceptie van psychopathologie;

• De manier waarop culturerle verschillen cliënt-clinicus relaties beïnvloeden;

• De rol van culturele stereotypes in de perceptie van 'normaal' en 'abnormaal' in etnische groepen.

Een bias die bij therapeuten nog wel eens voorkomt, is de confirmatiebias. Een therapeut die onderzoek doet, of een hypothese heeft gesteld, wil om zijn verwachtingen te bevestigen nog wel eens de informatie verdraaien. Hij negeert dan belangrijke informatie van de cliënt of kan de cliënt in een bepaalde richting sturen in het gesprek.

Hoe worden culturele onregelmatigheden in assessment en diagnose bekeken?

Clinici moeten hun best doen om culturele bias te verwijderen van hun assessment en diagnostische processen. In de DSM zijn worden culturele onregelmatigheden beschreven in de meeste diagnostische categorieën. Clinici hebben goede educatie en training nodig. Daarnaast kan gewerkt worden aan het vergroten van de betrouwbaarheid en validiteit van tests.

Wat houdt case formulering in?

Case formulering is het gebruik van klinische informatie om een psychologische verklaring op te stellen voor de problemen van een cliënt en een plan voor behandeling te ontwikkelen. Persons heeft zes componenten van case formulering beschreven:

• Het creëren van een lijst van de problemen;

• Identificeren en beschrijven van onderliggende psychologische mechanismen die de problemen kunnen mediëren;

• Begrijpen van de manier waarop de psychologische mechanismen de problemen genereren;

• Identificeren van gebeurtenissen die de problemen van de cliënt hebben gestimuleerd;

• Identificeren hoe deze stimulerende gebeurtenissen de huidige problemen hebben veroorzaakt door de psychologische mechanismen;

• Ontwikkelen van een behandelplan gebaseerd op voorgaande informatie.

Deze benadering heeft verschillende voordelen:

• Het geeft een flexibel en idiosyncratisch begrip van de problemen van een cliënt;

• Het is collaboratief en behandelt de cliënt met aandacht;

• Het is sterk gebaseerd op een theoretisch begrip van psychopathologie;

• Het kan informatie bevatten van de geschiedenis van de cliënt;

• Het maakt het mogelijk om behandeling af te stemmen op specifieke behoeftes van de cliënt.

Hoe gaat onderzoek binnen de klinische psychologie in zijn werk? - Chapter 3

Als klinisch psycholoog ben je een scientist-practitioner of applied scientist, dit houdt in dat je zowel onderzoeker als beoefenaar bent.

Hoe gaat onderzoek in zijn werk binnen de wetenschap?

Wat is onderzoek binnen de klinische psychologie?

Psychologie ziet zichzelf in het algemeen als sociale wetenschap, de nadruk ligt dus op het gebruiken van wetenschappelijke methoden om menselijk gedrag te begrijpen.

Wat houdt de wetenschappelijke methode in?

Wanneer er onderzoek wordt gedaan op basis van de wetenschappelijke onderzoeksmethode, dan is de informatie gebaseerd op systematische observatie. Tevens dient het onderzoek repliceerbaar en testbaar te zijn. Een repliceerbare test is een test die op zo een manier is uitgevoerd dat door andere onderzoekers exact dezelfde resultaten behaald kunnen worden. Hiervoor dienen de condities in het onderzoek helemaal controleerbaar te zijn. Repliceerbaarheid is vooral belangrijk bij onderzoek naar menselijk gedrag, omdat dit erg kan verschillen per situatie. Met testbaarheid bedoelen we een wetenschappelijke verklaring waaruit duidelijk kan worden afgeleid dat hij getest of vervalst kan worden. Wetenschappelijke methoden zijn vaak afhankelijk van de constructie van theorieën om bepaalde fenomenen te verklaren. Een theorie is een set van proposities die pogen een fenomeen te verklaren door het beschrijven van de oorzaak-gevolg relaties die bijdragen aan het fenomeen. Een goede theorie geeft handvatten voor het ontwikkelen van een hypothese: een verklaring voor een fenomeen, gebruikt als basis voor verder onderzoek of voor het voorspellen van de uitkomst van een wetenschappelijke studie.

Focus point 1

Behandelingen die effectief zijn gebleken door de wetenschappelijke onderzoeksmethode worden gelabeld als 'evidence-based'. Er zijn verschillende voor- en nadelen aan het gebruik van de wetenschappelijke methode in onderzoek. Een van de voordelen is dat de klinische psychologie door deze methode haar plek als onafhankelijke discipline heeft veroverd in het veld. Ten tweede zijn schrijvers die beweerden dat behandelingen niet op bewijs waren gebaseerd, afgewimpeld. Daarnaast levert deze methode een handig raamwerk voor het ontwikkelen van theorieën die clinici de mogelijkheid geven observaties en effectiviteit te testen. Er zijn echter ook nadelen. Ten eerste zou het gebruik van de wetenschappelijke methode teveel lijken op het medische model. Ten tweede is het belangrijkste doel van de psycholoog vaak om de problemen van een cliënt te verlichten in plaats van onderzoek te doen naar de problemen. Ten derde staat het sociaal constructionisme tegenover de wetenschappelijke methode. In tegenstelling tot de wetenschappelijke methode stelt het sociaal constructionisme dat er niet één basiswaarheid bestaat. Kennis kan bestaan uit verschillende waarheden, die bijvoorbeeld historisch en cultureel kunnen verschillen.

Wat willen we bereiken met onderzoek?

Hoe helpt klinisch psychologisch onderzoek ons om psychopathologie te begrijpen?

De belangrijkste doelen van onderzoek zijn beschrijving, voorspelling, controle en begrip. Beschrijving is het definiëren en categoriseren van gebeurtenissen die gerelateerd zijn aan psychopathologie . Met een voorspelling refereren we naar een uitspraak over wat er onder bepaalde voorwaarden zal gebeuren. Risicofactoren zijn factoren die het risico vergroten op het ontwikkelen van psychopathologie. De voorspelling is gebaseerd op wetenschappelijke theorieën. Ten derde is controle belangrijk bij het doen van onderzoek. Om te zorgen voor controle gebruiken we kennis over de oorzakelijke verbanden tussen gebeurtenissen om gedrag te kunnen manipuleren. Tenslotte willen we kunnen begrijpen hoe de psychopathologische oorzakelijke verbanden zich tot elkaar verhouden. Een hypothetische beschrijving van een proces of mechanisme wordt een model genoemd.

Welke onderzoeksvragen proberen klinische psychologen te beantwoorden?

Een belangrijk doel van onderzoek binnen de klinische psychologie is om meer kennis te verkrijgen over psychopathologie en de behandeling hiervan. Een aspect hiervan is het begrijpen van de etiologie van psychologische problemen: een term die gebruikt wordt om de oorzaken of oorsprong van psychologische problemen te beschrijven. Bij psychopathologisch onderzoek is het belangrijk om niet alleen onderzoek te doen met mensen met een bepaalde psychische stoornis, maar tevens met gezonde mensen. Hierdoor kunnen resultaten worden afgezet tegen een controlegroep. Dit wordt ook wel analoog onderzoek genoemd. Een ander belangrijk aspect bij klinische psychologie is dat er door de psycholoog wordt bepaald in hoeverre een behandeling effectief is. Dit heet evaluatieonderzoek of klinische verificatie. Met deze vorm van onderzoek wordt bepaald of bestaande klinische bronnen effectief zijn en of ze op de juiste manier gebruikt worden.

Welke research designs zijn er in de klinische psychologie?

In de klinische psychologie wordt gebruik gemaakt van negen verschillende soorten onderzoeksmethoden: correlationeel, longitudinaal, epidemiologisch, experimenteel, gemengd, natuurlijk, enkelvoudig, meta-analyse en kwalitatief. Het soort onderzoek dat je gebruikt hangt af van wat voor soort onderzoeksvraag je wilt stellen, naar welke populatie je onderzoek doet en in welke fase van een fenomeen je je onderzoek begint. Hieronder bespreken we de bovengenoemde soorten methoden.

1. Wat is correlationeel onderzoek?

Correlationeel onderzoek is een van de meest gebruikte methoden in de psychologie.

Bij dit soort onderzoek kijk je of twee of meer variabelen een verband met elkaar hebben, of ze covariëren. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden met het computerprogramma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), specifiek ontwikkeld voor statistische analyses in de sociale wetenschappen. Dit programma geeft ook een correlatiecoëfficiënt (r) die de sterkte aangeeft van de relatie, deze kan lopen van -1 tot +1, hoe meer richting 0, hoe zwakker het verband. Wanneer de waarde van de ene waarde toeneemt en de andere variabele ook in waarde toeneemt, dan spreken we van een positieve correlatie. Wanneer de waarde van de ene variabele toeneemt en de waarde van de andere variabele neemt af, dan spreken we van een negatieve correlatie. De relatie kan grafisch weergegeven worden in een scattergram. Deze scattergrammen laten zien hoe de line of best fit verschilt van de relatie tussen de twee gebruikte variabelen. SPSS geeft een indicatie van de statistische significantie, de mate waarin de uitkomst van een studie groter of kleiner is dan dat verwacht zou worden op basis van kans, traditioneel moet deze waarde kleiner zijn dan .05. Correlationele designs zijn nuttig, om verschillende redenen:

• Het is de eerste stap in het begrijpen van psychopathologie, omdat het een overzicht geeft van welke variabelen relaties hebben;

• Onderzoeken hoe individuele verschillen en persoonlijkheidsfactoren aan psychopathologie gerelateerd zijn;

• Geven de mogelijkheid om te bepalen of bepaalde ervaringen geassocieerd zijn met specifieke vormen van psychopathologie.

Focus point 2

Een nadeel van correlationeel onderzoek is dat het niets zegt over het oorzakelijk verband tussen twee variabelen. Je kunt bijvoorbeeld zeggen dat X en Y aan elkaar gerelateerd zijn, maar niet of X de oorzaak is van Y of andersom. Er zou een derde variabele in het spel kunnen zijn die het verband veroorzaakt door mediatie.

2. Wat zijn longitudinale studies?

Bij longitudinaal onderzoek worden metingen gedaan bij dezelfde deelnemers op twee of meer verschillende momenten in de tijd. Dit kan variëren van bijvoorbeeld herhaalde meting na twee jaar tot het blijven meten gedurende iemands hele leven. Hierna wordt gekeken naar de tijdrelatie tussen de metingen. Dit soort onderzoek is dus anders dan correlationeel onderzoek, waarbij gebruik wordt gemaakt van cross-sectioneel onderzoek (veel data op één moment). Prospectieve designs worden gebruikt in onderzoek waarbij metingen bij dezelfde participant op twee of meerdere momenten in de tijd worden vergeleken om zo een tijdsrelatie te specificeren tussen variabelen.

3. Wat houden epidemiologische studies in?

Epidemiologie gaat over onderzoek naar de frequentie en de verspreiding van stoornissen in bepaalde populaties in een bepaalde periode. Epidemiologisch onderzoek vindt daarom vaak plaats op grote schaal en is beschrijvend, zodat details over het voorkomen van de stoornis besproken kunnen worden. Er wordt veel gekeken naar de prevalentie (voorkomen) van de stoornis. Prevalentie rates is de representatie van prevalentie door de tijdsduur van een specifieke stoornis. Zo is lifetime prevalentie de frequentie van een stoornis in een heel leven, one-month prevalentie de frequentie van het optreden van een stoornis in een populatie in de afgelopen maand en point-prevalentie de frequentie van een stoornis in een populatie op een bepaald punt in de tijd.

Voordelen van epidemiologische studies zijn dat deze informatie verstrekken over de frequenties van problematiek, wat gebruikt kan worden voor de planningen van gezondheidsservices en dat deze studies informatie geven over risicofactoren. Een nadeel van epidemiologische studies is dat het lastig is om een valide omschrijving van prevalentie rates te verstrekken, omdat steekproeven vaak niet representatief zijn.

4. Wat is experimenteel onderzoek?

Een experiment is een manier van onderzoek doen waarin de onderzoeker een variabele manipuleert en kijkt wat het effect is op een andere variabele.

Wat zijn de basiskenmerken van experimenteel onderzoek?

De experimentele hypothese of experimentele voorspelling die de onderzoeker van tevoren opstelt, is een voorspelling van wat de uitkomst van een experimentele manipulatie zal zijn. De variabele die gemanipuleerd wordt, wordt de onafhankelijke variabele genoemd. De variabele waarvan de uitkomst gemeten wordt, wordt de afhankelijke variabele genoemd. Om het onderzoek goed te laten verlopen moet de manipulatie plaatsvinden in een controleerbare omgeving, zodat het effect niet veroorzaakt kan zijn door iets anders dan de manipulatie van de onafhankelijke variabele, hiervoor worden controle condities gebruikt. Er wordt gebruik gemaakt van een experimentele groep (blootgesteld aan de manipulatie van de onafhankelijke variabele die wordt onderzocht) en een controlegroep (blootgesteld aan manipulaties van de onafhankelijke variabele anders dan wordt onderzocht in de experimentele groep). Mensen moeten op random wijze worden ingedeeld in de groepen.

Een onderzoeker hoopt vaak dat zijn hypothese bevestigd wordt in het onderzoek, dit kan de uitkomsten van het onderzoek subjectiever maken. Ook een participant kan willen voldoen aan wat er van hem verwacht wordt. De kenmerken van een experiment die het resultaat zijn van dat participanten doen wat er van hen verwacht wordt, worden demand characteristics genoemd. Daarom kan gebruik gemaakt worden van een dubbelblind onderzoek, waarbij de onderzoeker noch de deelnemer weet wat er gemeten wordt.

Focus point 3

Null-hypothese testen is een traditionele manier van statistiek, waarbij wordt getest wat de kans is dat de resultaten gebaseerd zijn op toeval (de null-hypothese). Er wordt een alternatieve hypothese opgesteld waarin een effect wordt beschreven. Bij gebruik van statistiek kan alleen iets gezegd worden over hoe waarschijnlijk de null-hypothese fout is. De grens die meestal gebruikt wordt voor het vinden van een effect is p < .05. Deze grens is echter arbitrair.

Hoe werkt het gebruik van experimenten in klinisch psychologisch onderzoek?

Om het onderzoek zo objectief mogelijk te houden, wordt gebruik gemaakt van analoge populaties (zonder klinische problemen). Er zijn verschillende redenen waarom deze populaties worden gebruikt voor het onderzoeken van psychopathologie zonder dat er problemen zijn:

• Psychopathologie is dimensioneel in plaats van discreet;

• In experimentele manipulaties kan psychopathologie gecreëerd worden in niet-klinische populaties;

• Niet-klinische participanten kunnen geselecteerd worden voor experimentele studies, omdat ze bijvoorbeeld hoog scoren op depressie, maar niet op subklinisch niveau;

• Analoge populaties hoeven niet per se menselijk te zijn. In diermodellen worden dieren gebruikt in onderzoek om processen te stimuleren die vergelijkbaar zijn in mensen.

Klinische trials worden gebruikt voor het testen van de effectiviteit van behandelingen voor mentale gezondheidsproblematiek. Hierbij ondergaat de experimentele groep een bepaalde behandeling die getest wordt en een controlegroep zal andere manipulaties ondergaan, afhankelijk van welke vergelijking gemaakt moet worden. Een placebo-effect kan optreden wanneer participanten verbetering laten zien omdat ze denken dat het beter zou moeten gaan, zonder dat er een theoretische verklaring voor is. Om hiervoor te controleren wordt vaak een placebo control condition gebruikt, waarbij het effect wordt onderzocht van de verwachtingen van participanten.

5. Wat is gemengd onderzoek?

Een voorwaarde van experimenteel onderzoek is dat proefpersonen op een random wijze aan de groepen worden toegewezen. Bij gemengd onderzoek worden proefpersonen niet op een random manier ingedeeld in groepen. Bijvoorbeeld wanneer we onderzoek doen naar of een negatieve stemming meer effect heeft op angstige of op depressieve mensen. Hierbij is het noodzakelijk dat je één groep hebt met angstige en een andere met depressieve mensen. Dit heet gemengd omdat we de elementen gebruiken van experimenteel onderzoek, maar we de deelnemers op een niet-random manier aan de groepen toewijzen.

6. Wat zijn natuurlijke experimenten?

Meestal worden experimenten uitgevoerd onder gecontroleerde condities door een onderzoeker. Bij natuurlijke experimenten is sprake van natuurlijke manipulatie, bijvoorbeeld een aardbeving, terroristische aanslag of overstroming.

7. Wat houdt enkelvoudig onderzoek in?

Enkelvoudig onderzoek (single case studies) is onderzoek met slechts één proefperossoon, een case study. Bij een dergelijk onderzoek verkrijgt de onderzoeker gedetailleerde informatie over onder andere de symptomen, familiegeschiedenis en persoonlijke ervaringen van een persoon. Een alternatieve vorm hiervan is een single-case experiment, waarbij het gedrag van een participant geobserveerd wordt voor en na een experimentele manipulatie.

Wat zijn case studies?

Enkelvoudig onderzoek heeft verschillende voordelen. Ten eerste zijn case studies handig wanneer er slechts enkele gevallen bekend zijn van een bepaalde vorm van psychopathologie. Daarnaast leveren ze gedetailleerde informatie, wat leidt tot nieuwe inzichten. Ten derde kan deze informatie ook bestaande theorieën ontkrachten. Een nadeel aan deze vorm van onderzoek is echter de lage externe validiteit waarmee het meet, dat wil zeggen: de uitkomsten van het onderzoek zijn slecht generaliseerbaar. Een ander groot nadeel aan case studies is het gebrek aan objectiviteit, omdat de onderzoeker erg betrokken is bij het uitvoeren van het onderzoek.

Wat zijn single-case experiments?

Een voordeel van single-case experiments is dat er ook eventuele conclusies kunnen worden getrokken over het verband tussen de variabelen. Bij deze vorm van experimenteren kan de onderzoeker enkele basismetingen doen van gedrag (de controle conditie), voordat hij de experimentele manipulatie (de experimentele conditie) toepast. Vaak wordt hierbij het ABA-ontwerp of het ABAB-ontwerp gebruikt.

Het ABA-ontwerp begint met een basisfase waarin observatie en meting van gedrag zonder dat er manipulatie plaatsvindt (A). Dan volgt een behandeling of manipulatie fase, waarbij dus de experimentele manipulatie wordt gedaan en het gedrag in reactie hierop wordt gemeten (B). Tenslotte wordt het gedrag nogmaals geobserveerd zonder de manipulatie (A).

Bij het ABAB-ontwerp wordt een tweede een manipulatie-fase toegevoegd. Deze biedt nog meer zekerheid over het feit dat de verandering is verzoorzaakt door de manipulatie. Bij een multiple-basis-ontwerp wordt in één observatie gekeken naar meerdere gedragingen, dit scheelt tijd en geld.

Een nadeel van single-case experimenten is dat resultaten hiervan lastig te generaliseren zijn.

8. Wat zijn meta-analyse en systematische reviews?

Er wordt vaak meerdere keren en op verschillende manieren onderzoek gedaan naar hetzelfde fenomeen. Om een completer en objectiever beeld te krijgen van dit fenomeen, bestaan systematische reviews en meta-analyses. Een systematische review is een review van een duidelijk geformuleerde vraag die systematische en expliciete methoden gebruikt om relevante onderzoeken te identificeren, selecteren en kritisch te beoordelen en om data te verzamelen en analyseren uit deze onderzoeken. Een meta-analyse zoekt naar trends tussen onderzoeken met verschillende procedures, verschillende aantallen proefpersonen en verschillende meetmethoden. Bij de analyse worden de effectgroottes van onderzoeken vergeleken. De effectgrootte is een gestandaardiseerde maat van de grootte van het effect gemeten in een onderzoek.

Een nadeel van meta-analyses is dat ze afhankelijk zijn van eerder gepubliceerd onderzoek en eerder gepubliceerd onderzoek heeft vaker significante resultaten dan niet-significante resultaten. Hierdoor kunnen meta-analyses de gemiddelde effectgrootte overschatten. Daarnaast worden effectgroottes beïnvloed door de kwaliteit van het onderzoek, maar bij meta-analyses wordt geen onderscheid gemaakt tussen kwalitatief goede of minder goede onderzoeken.

9. Wat zijn kwalitatieve methoden?

Hierboven staan vooral de onderzoeksmethoden beschreven waarbij accuraatheid en validiteit erg belangrijk zijn. Dit zijn de kwantitatieve methoden. Daartegenover staan kwalitatieve methoden, waarbij meer naar het verbale dan naar het statistische aspect gekeken wordt. De grootste informatiebronnen voor deze vorm van onderzoek zijn dan ook de eigen beschrijvingen van deelnemers, hun ervaringen, gevoelens en gedachten.

Hoe gaat de uitvoering en analyse van kwalitatieve studies?

In kwalitatieve studies worden participanten specifiek geselecteerd op een bepaald fenomeen of een bepaalde vorm van psychopathologie in plaats van willekeurige selectie. In deze studies kunnen vragen specifiek aangepast worden op het verhaal van de participant. Na het interview wordt de data verwerkt. De grounded theorie is een benadering waarbij categorieën of thema's geïdentificeerd worden in de data, waarna hierop voortgeborduurd wordt om zo meer abstracte theoretische inzichten te verkrijgen in het onderzochte fenomeen. Kwantitatief en kwalitatief onderzoek kunnen goed gecombineerd worden.

Welke ethische vraagstukken komen aan bod in psychologisch onderzoek?

Onderzoekers komen verschillende ethische vraagstukken tegen, die in drie rubrieken zijn te verdelen: informed consent, het veroorzaken van leed of het uitblijven van voordelen en ten derde privacy en vertrouwelijkheid.

Wat is een informed consent?

Eén van de voorwaarden waaraan onderzoek moet voldoen, is dat elke proefpersoon goed geïnformeerd moet worden over het onderzoek, zodat hij een goede beslissing kan maken over het al dan niet participeren in het onderzoek. Deze informatie wordt de informed consent genoemd. Vaak wordt de informatie op papier geleverd. Na het lezen van de informatie geeft de proefpersoon schriftelijk aan dat hij vrijwillig, niet gedwongen, meedoet met het onderzoek. Het verstrekken van alle informatie kan problematisch zijn als het de resultaten kan beïnvloeden. In sommige gevallen zal er deception (misleiding) plaatsvinden door de onderzoeker tijdens het onderzoek, maar achteraf zal dan een debriefing plaatsvinden.

Wat zijn dilemma's omtrent het veroorzaken van leed of het uitblijven van voordelen?

De onderzoeker moet bedacht zijn op aanwijzingen dat een participant leed ervaart. Als dit het geval is, moet het onderzoek gestopt worden of op een ander moment voortgezet worden. Als een participant zich niet goed voelt na het participeren in de studie, moet de onderzoeker een manier vinden om de participant hierin tegemoet te komen. Daarnaast is er de vraag of effectieve behandeling mag worden onthouden aan een participant die het wel nodig heeft, maar in de no-treatment conditie komt en dus geen behandeling krijgt. Dit dilemma wordt vaak verholpen door participanten te kiezen die op een wachtlijst staan voor behandeling, omdat zij op dat moment toch niet behandeld worden.

Hoe wordt omgegaan met privacy en vertrouwelijkheid?

Privacy is het recht van participanten om ervoor te kiezen bepaalde informatie niet te delen als zij dat niet willen. Vertrouwelijkheid is het recht van participanten om te verwachten dat informatie die zij geven vertrouwelijk zal worden behandeld. In de informed consent moet altijd staan wie toegang heeft tot de resultaten van de studie als persoonlijke informatie wordt gevraagd. In uitzonderlijke situaties kan vertrouwelijkheid verbroken worden, dit kan het geval zijn als participanten bijvoorbeeld een gevaar zijn voor zichzelf. De onderzoeker informeert de participant altijd als vertrouwelijkheid wordt verbroken.

Hoe kan onderzoek binnen de klinische psychologie herzien worden?

Onderzoekstechnieken geven de mogelijkheid om (1) symptomen van psychopathologie en de gevoelens en ervaringen van cliënten te beschrijven, (2) de oorzaken van psychopathologie te begrijpen, (3) de effectiviteit van ontwikkelde interventies voor het behandelen van psychopathologie te testen en (4) om de effectiviteit te testen van services die bedoeld zijn voor het behandelen en helpen van individuen met mentale gezondheidsproblemen.

Welke behandelingen zijn er in de psychopathologie? - Chapter 4

De huisarts is vaak de eerste persoon met wie contact opgenomen wordt als individuen symptomen van psychopathologie ervaren. Er kunnen medicijnen voorgeschreven worden, maar er kan ook verwezen worden naar een geschikte specialist die kan helpen omgaan met de problematiek.

Wat zijn de functies van behandelingen voor psychopathologie?

De behandeling van psychopathologie bevat de volgende kenmerken:

1. Het bieden van verlichting van het leed veroorzaakt door symptomen;

2. Het geven van inzicht en de cliënt bewust maken van de problemen die hij heeft;

3. De cliënt leren hoe hij het beste met zijn problemen kan omgaan en hoe hij deze problemen het beste kan oplossen;

4. Het identificeren en oplossen van oorzaken van de psychopathologie.

Niet elke vorm van behandeling bevat alle aspecten. Veel behandelingen met medicijnen voor psychopathologie hebben een palliatief effect. Dit betekent dat de ernst van de symptomen en de distress verlicht worden, maar niet verdwijnen.

De behandeling die is voorzien van een psychopathologie hangt af van ten minste twee elementen: de theoretische oriëntatie en opleiding van de therapeut, en de aard van de psychopathologie. Het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) is een organisatie die verantwoordelijk is voor het verstrekken van nationale evidence-based begeleiding bij het promoten van een goede gezondheid en het voorkomen van gezondheidsproblematiek.

Wat zijn theoretische benaderingen van behandeling?

Welke psychodynamische benaderingen zijn er?

Het doel van de psychodynamische behandeling is het laten verdwijnen van onbewuste conflicten die de psychopathologische symptomen veroorzaken. Deze conflicten ontstaan vaak al op jonge leeftijd. Tijdens de behandeling wordt een cliënt zich bewust gemaakt van de onbewuste conflicten door middel van erkenning. Een stroming binnen de psychodynamische benadering is psychoanalyse. Psychoanalyse is gebaseerd op het werk van Sigmund Freud. Door middel van droominterpretatie, overdrachtsanalyse, vrije associatie en interpretatie, komen onbewuste en onderdrukte conflicten en angsten boven water drijven. Bij vrije associatie is het de bedoeling dat iemand aangemoedigd wordt om zijn gedachten de vrije loop te laten en deze te verbaliseren. Bij droominterpretatie wordt er gezocht naar de betekenis van de droom, en of hier onbewuste angsten in verwerkt zijn. Met behulp van overdrachtsanalyse probeert de therapeut een rol in te nemen van een bepaald persoon die belangrijk is geweest in een bepaalde ervaring van de cliënt. Zodoende kan de cliënt zich uiten tegenover deze persoon. Bij interpretatie wordt de cliënt geholpen om belangrijke onderliggende conflicten te identificeren.

Wat is gedragstherapie?

Gedragstherapie is gebaseerd op klassieke en operante conditionering. Conditionering over het algemeen wil zeggen dat iemand leert door bepaalde gebeurtenissen met elkaar in verband te brengen. Psychologen dachten dan ook dat symptomen van psychologische stoornissen het gevolg zijn van de pathologische reacties die ze hebben aangeleerd, wat faulty learning wordt genoemd. Behandelingen die zijn gebaseerd op de principes van operant conditioneren worden ook wel gedragsmodificaties of gedragsanalyses genoemd. Deze therapieën focussen zich op het versterken of afleren van bepaald gedrag.

Behandelingen gebaseerd op de klassieke conditionering komen oorspronkelijk van Wolpe, die met het principe van extinctie kwam. Bij extinctie worden de associaties tussen de angstopwekkende stimuli en de angst doorbroken om zo de emotionele problemen ‘af te leren’. Naast extinctie wordt vooral veel gebruik gemaakt van de exposure therapieën. Flooding bijvoorbeeld is een exposuretherapie voor fobieën waarbij de cliënt meerdere keren bloot wordt gesteld aan de stressvolle stimuli. Een andere vorm is counterconditionering, waarbij conditionering gebruikt wordt om een tegenovergestelde reactie te krijgen op een stimuli. De derde exposure therapie is systematic desensitization, waarbij iemand stapsgewijs wordt blootgesteld aan de angstopwekkende stimuli. In tegenstelling tot flooding echter, wordt de blootstelling geleidelijk opgebouwd.

Wolpe kwam ook met het principe van reciprocal inhibition. Hierbij wordt de associatie tussen de stimulus en de angst verbroken, en wordt de stimulus ook gekoppeld aan een tegenovergestelde reactie, bijvoorbeeld ontspanning. Een andere soort therapie die eveneens is gebaseerd op de principes van klassieke conditionering is aversietherapie. Bij deze therapie wordt de stimulus gekoppeld aan een tegenovergestelde reactie. Dit wordt vooral veel gebruikt bij verslavingen, zodat bijvoorbeeld het drinken van alcohol een slecht gevoel geeft in plaats van goed gevoel (door het gebruik van bijvoorbeeld braak-opwekkende medicijnen als iemand alcohol drinkt).

Een vorm van operante gedragstherapie is functionele analyse. Functionele analyse is een observationele methode voor het identificeren van de consistentie tussen problematisch gedrag en de gevolgen die deze kunnen versterken. Er wordt dus gekeken naar wat het gedrag opwekt en hoe dit gedrag kan worden aangepast. Daarnaast wordt soms gebruik gemaakt van response shaping. Response shaping is een verstevigingsprocedure die wordt gebruikt om nieuwe gedrag ontwikkelingen. Het wordt dus gebruikt om gedrag vaker voor te laten komen of nieuw gedrag aan te leren. Tevens wordt behavioural self-control toegepast, door het persoonlijk gebruik van principes van operante conditionering om het eigen gedrag te veranderen of te controleren. Hierbij wordt je eigen gedrag beloond of juist bestraft om het aan te leren of af te leren.

Wat zijn cognitieve therapieën?

De afgelopen jaren zijn er veel nieuwe inzichten gekomen in de cognitieve aspecten van gedrag en gedragsstoornissen. De twee eerste therapieën die hieruit zijn ontstaan zijn cognitieve therapie en rationele emotietherapie. Bij cognitieve therapie wordt er vanuit gegaan dat psychologische problemen ontstaan door een foutieve manier van denken over de wereld. Tijdens de behandeling wordt deze manier van denken gezocht, erkend en veranderd. Rationele emotietherapie (RET), is een cognitieve therapie techniek ontwikkeld door Albert Ellis (1962), die inspeelt op de manier waarop mensen zichzelf, hun leven en de wereld zien en verklaren.

Later kwam Beck met zijn Beck’s cognitive therapy. Beck stelde dat psychopathologie in stand wordt gehouden door negatieve schema’s. Het doel van cognitieve therapie is dat iemand leert in te zien dat zijn of haar negatieve schema irrationeel is en niet klopt met de werkelijkheid. Uit deze voorgaande theorieën is cognitieve behaviour therapy (CBT) ontstaan. Dit is een interventie voor het veranderen van zowel de gedachten als het gedrag. CBT vertegenwoordigt een overkoepelende term voor verschillende therapieën die een gedeeld doel hebben, namelijk het veranderen van zowel cognities en gedrag. Samengevat bestaat deze behandeling uit het veranderen van cognities, assumpties, overtuigingen en gedrag, wat invloed heeft op bijvoorbeeld de verstoorde emoties.

Nieuwe vormen van CBT zijn ontstaan uit eerdere therapieën. Deze progressieve ontwikkelingen staan bekend als 'golven', en op dit moment ervaren we de ‘derde golf’. De eerste golf stond bekend om zijn ‘behaviour therapy technieken’. Tijdens de tweede golf, ontwikkeld tussen 1970 en 1980, werd duidelijk dat wat we doen niet alleen beïnvloed wordt door leren en geconditioneerde ervaringen, maar ook door hoe en wat we denken en de manier waarop onze gedachten onze emoties beïnvloeden. De derde golf of de derde generatie CTB methoden benadrukken juist mindfulness en acceptatie. Mindfulness-bases cognitive therapy (MBCT) is een directe uitbreiding van de traditionele CBT waarin behandelingen het bereiken van een mentale toestand benadrukken, gekenmerkt door het huidige moment van focus en een niet-oordelend bewustzijn. Het doel hiervan is om het emotionele welzijn te verbeteren door het vergroten van het bewustzijn van hoe automatische cognitieve en gedragsmatige reacties invloed hebben op gedachten, gevoelens en emotioneel leed kunnen veroorzaken. Acceptance and commitment therapy (ACT) is een andere interventie uit de derde golf. Deze therapie bevat een aantal aspecten van mindfulness. ACT verschilt van de traditionele CBT: in plaats van dat individuen hun gedachten managen en de manier waarop zij denken te veranderen, leert ACT hen om bepaalde dingen gewoon op te merken, aanvaarden en omarmen, zoals gedachten.

Wat zijn humanistische therapieën?

De humanistische therapieën kijken naar de 'gehele' persoon en overwegen niet alleen de individuele symptomen van psychopathologie. Dit wordt vooral benadrukt in holistische therapieën. Holistische therapieën zijn dus therapieën die de persoon als geheel benadrukken, en niet alleen die delen van de persoon die psychopathologie bevatten.

Kenmerken van de humanistische therapie zijn:

1. Het belang van het ontwikkelen van een warmere, persoonlijkere relatie tussen cliënt en psycholoog zodat de cliënt zichzelf beter kan helpen;

2. Er wordt gekeken naar de persoon als geheel;

3. Er wordt vanuit gegaan dat de cliënt het beste weet wat goed voor hem of haar is en zijn eigen beslissingen kan nemen;

4. De relatie tussen cliënt en de psycholoog dient oprecht, wederkerig en empathisch te zijn;

5. De cliënt dient emotioneel bewust te worden van zijn problemen zodat deze problemen kunnen worden opgelost.

De meest succesvolle van de humanistische therapieën is cliënt gecentreerde therapie. Hierbij wordt uitgegaan van de goedheid van de mens, en dat iemand zich kan ontwikkelen tot een gezond en gelukkig mens wanneer de angsten en conflicten zijn verdwenen. Empathie en onvoorwaardelijke positieve waardering (iemand niet veroordelen) voor de cliënt zijn daarbij erg belangrijk. Empathie is het vermogen om de gevoelens van de cliënt te begrijpen en ervaren, de persoonlijke betekenis daarvan en de bereidheid om onvoorwaardelijk positief steun ten aanzien van de cliënt te bieden. Daarnaast is het belangrijk om cliënten unconditional positive regard te tonen, wat inhoudt dat je de cliënt ziet voor wie ze zijn zonder ze te veroordelen.

Wat zijn familie- en systemische therapieën?

Familietherapie is een vorm van interventie waarbij de impact van een psychopathologische stoornis van een cliënt op de familie wordt besproken. Er verandert vaak erg veel en de familie kan een grote bijdrage leveren aan het behandelen van de stoornis. Het doel van familietherapie is het verbeteren van de communicatie tussen familieleden en het oplossen van specifieke conflicten binnen de familie. Daarnaast kan deze interventie inspelen op de systeemtheorie; een aanpak die probeert het sociale systeem van de familie te begrijpen. Het is de bedoeling onderzoek te doen naar de complexe relaties en verbintenissen tussen de familieleden en hieraan te werken als dat nodig is.

Welke medicatiebehandelingen zijn er?

Medicatie wordt voorgeschreven om de symptomen van bijvoorbeeld angst- en stemmingsstoornissen direct te verminderen. Antidepressiva zijn medicatie behandelingen bedoeld om symptomen van depressie en stemmingsstoornissen te verminderen. Daarnaast zijn er ook anxiolytica, medicatie om symptomen van angst en stress te verminderen. Tenslotte zijn er ook nog antipsychotica, dit is een medicatie om symptomen als psychoses en stoornissen die vallen onder het schizofrenie spectrum te verminderen.

De meest voorgeschreven medicijnen zijn antidepressiva. Deze worden voorgeschreven bij depressie en stemmingsstoornissen. Een voorbeeld van een antidepressivum is tricyclische medicatie, deze verlagen de noradrenaline en serotonineniveaus. Antidepressiva die op dezelfde manier werken zijn mono amine oxidase remmers (MAOI’s). Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), zijn antidepressiva die effectief zijn voor mensen met een major depressie, die niet reageren om andere antidepressiva. Deze kunnen ook effectief zijn voor het behandelen van paniekstoornissen en bipolaire stoornissen.

Tegenwoordig komen er steeds meer ‘designer drugs’ voor depressie, zoals Prozac, Zoloft en Celexa. Samen worden deze de selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI’s) genoemd. Deze medicatie remt de heropname van serotonine in de hersenen . SSRIs kunnen de symptomen van een depressie even snel reduceren als tricyclic antidepressiva en hebben minder bijwerkingen. Vooral Prozac staat bekend als magische drug bij depressie. Sommige gebruikers van Prozac hebben echter wel een verminderd seksueel verlangen.

Anxiolytische medicijnen werken tegen symptomen van angst en stress. Deze medicijnen verhogen het GABA-niveau in de synapsen van de hersenen. Voorbeelden van angststoornissen die kunnen worden behandeld met anxiolitica zijn specifieke fobieën, obsessief-compulsieve stoornis (OCD) en post traumatische stress stoornis (PTSD). Benzodiazepines horen bij de anxiolytische medicijnen en laaten de hoeveelheid GABA toenemen. Benzodiazepines worden meestal alleen voorgeschreven voor een korte periode, omdat ze erom bekend staan zeer verslavend te zijn. Serotonine-norepinefrine reuptake inhibitors (SNRIs), is medicatie voor angst symptomen die selectief noradrenaline en serotonine heropname remmen.

Antipsychotica worden ingezet bij psychoses en schizofrenie. Ze blokkeren dopaminereceptoren, waardoor zowel positieve als negatieve symptomen verminderen.

Medicatie kan gunstige effecten hebben, er zijn echter ook wat problemen met het enkel gebruiken van medicatie:

• Door het voorschrijven van medicijnen kunnen milde symptomen 'gemedicaliseerd' worden;

• Langdurig medicijngebruik kan leiden tot het geloof dat symptomen onveranderlijk zijn, waardoor afhankelijkheid van de medicijnen kan ontstaan;

• Er is bewijs dat medicijnen de directe symptomen verlichten, maar dat ze op lange termijn een negatieve invloed hebben op de ontwikkeling van de problemen.

Welke manieren van behandelen zijn er?

De meest standaard manier van behandelen is het één-op-één gesprek. Hoewel dit nog steeds de meest gebruikte therapievorm is, zijn er inmiddels ook veel andere methodes gevonden voor het behandelen van psychopathologische stoornissen.

Wat is groepstherapie?

Groepstherapie houdt in dat er een gesprek plaatsvindt tussen een groep mensen met ongeveer dezelfde problemen of stoornissen. Een voorbeeld van groepstherapie is familietherapie. Een voordeel van deze behandelvorm is dat mensen elkaar kunnen aanmoedigen en op hun gemak kunnen stellen. Daarnaast kunnen cliënten al veel leren door te luisteren naar de verhalen van lotgenoten. Groepstherapie kan op verschillende manieren plaatsvinden, bijvoorbeeld met encounter- en zelfhulpgroepen. Bij encountergroepen wordt zelfontwikkeling gestimuleerd door interactie en openheid. Bij zelfhulpgroepen worden mensen met hetzelfde probleem bij elkaar gebracht met het doel kennis te delen en elkaar te steunen.

Wat is counseling?

Counseling tracht zowel de groei als de productiviteit te bevorderen om zo de persoonlijke problemen met psychopathologische stoornissen te kunnen verlichten. Het behandelen van psychopathologie door counseling is zich nog steeds aan het ontwikkelen. Er bestaan mentale gezondheidscounselors, huwelijkscounselors en studentencounselors, die gespecialiseerd zijn op deze gebieden.

Wat is geautomatiseerde CBT?

Computerized CBT (CCBT) is ontwikkeld als een alternatief voor de therapeut geleverde CBT, CCGT bestaat uit hoog ontwikkelde softwarepakketten die kunnen worden geleverd via een interactieve computer, via internet of via de telefoon met behulp van interactieve voice response (IVR) systemen. CCBT is ontstaan doordat normale CBT zo gestructureerd is dat het ook goed door cliënten individueel kan worden toegepast. De therapie bestaat dan uit een softwarepakket, waarvan er in Engeland inmiddels twee zijn ontwikkeld. Beating the Blues wordt gebruikt voor mensen met een milde tot matige depressie en Fear Fighter wordt toegepast bij mensen met een paniekstoornis of een fobie.

Wat is E-therapie?

E-therapie is een behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van mail en internet. Er zijn meerdere voordelen van e-therapie ten opzichte van reguliere therapie. E-therapie kan vaker gebruikt worden en over langere afstanden. Daarnaast kan het een veilig gevoel geven, omdat er meer afstand is in de relatie tussen de therapeut en cliënt. Hierdoor wordt een cliënt soms ook opener. Er zitten ook nadelen aan E-therapie. Er kan namelijk eerder een miscommunicatie optreden omdat geen van beide partijen in staat is om het non-verbale gedrag van de ander te zien. Daarnaast is het moeilijker om vertrouwelijkheid te waarborgen en in te kunnen grijpen in geval van nood.

'Telepsychiatrie': therapie via de telefoon en videogesprekken

Telefonische therapie is een behandeling gefaciliteerd door het gebruik van de telefoon of videogesprekken. Het wordt steeds vaker toegepast, grotendeels om dezelfde redenen als voor het gebruik van e-mail.

Hoe is de toegang tot psychologische therapieën verbeterd?

Nu het duidelijk is geworden dat mentale gezondheidsproblemen niet abnormaal zijn en gegeven het succes van therapieën zoals CBT, proberen veel landen het eenvoudiger te maken om voor deze behandelingen in aanmerking te komen. Improving Acces to Psychological Therapies (IAPT) is een NHS-programma dat diensten verleent in Engeland voor de behandeling van mensen met een depressie en aandoeningen. Daarnaast zijn er ook psychological well-being practitioners (PWPs), dit zijn mensen opgeleid in het kader van het IAPT initiatief om psychologische therapieën te leveren, zoals CBT.

Hoe worden behandelingen geëvalueerd?

Over de afgelopen 10 tot 20 jaar is een groot aantal studies naar de werkzaamheid van therapieën voor psychische stoornissen uitgevoerd, en er is nu genoeg empirisch bewijs om de effectiviteit en de interne validiteit van veel van deze therapieën te ondersteunen. Om te bepalen wanneer een therapie goed is of niet, moet er met van alles rekening worden gehouden. Zo moet ten eerste bepaald worden wat een ‘goede’ therapie precies betekent en wat dat inhoudt. Vervolgens moet er onderzoek gedaan worden met controlegroepen om te kijken hoe de therapie aanslaat in de praktijk. Bovendien moet er rekening gehouden worden met de efficiëntie van de behandeling en de effectiviteit op zowel korte als langere termijn.

Welke factoren beïnvloeden de evaluatie van behandelingen?

Als een cliënt aangeeft dat de therapie effectief was, betekent dat niet dat er een therapeutisch effect is en als er wel een therapeutisch effect is, betekent dat niet dat dat ligt aan de specifieke vorm van therapie die een cliënt ontvangen heeft. Als een behandeling een hoge interne validiteit heeft, betekent dat dat de behandeling effectief is volgens de principes die de behandeling bevat.

Wat is spontane remissie?

Spontane remissie houdt in dat er veel mensen zijn met psychologische stoornissen die spontaan beter worden, zelfs zonder therapie. Daar moet rekening mee gehouden worden in het onderzoek naar de effectiviteit van een behandeling.

Wat zijn placebo-effecten?

Er kunnen placebo-effecten optreden; hierbij laten mensen verbetering zien in hun situatie omdat ze dat verwachten, terwijl ze geen structurele behandeling hebben gehad.

Wat is befriending?

Befriending is een manier waarop effecten van gestructureerde therapie vergeleken kunnen worden met de effecten van simpele sociale support (aandacht, begrip en zorg) om te bekijken of de principes die de gestructureerde therapie bevat voor verbetering zorgen. Befriending is dan een controle conditie waarbij de therapeut met de cliënt praat over neutrale onderwerpen en sociale support geeft.

Welke methoden zijn er om de effectiviteit van behandelingen te testen?

Sommige vormen van therapie beginnen niet met de assumptie dat het succes kwantitatief of objectief gemeten kan worden, omdat de focus ligt op het reconstrueren van de wereld van de cliënt.

Wat zijn randomized controlled trials (RCT's)?

Om zo goed mogelijk rekening met deze zaken te houden, wordt bij het doen van onderzoek vaak gebruik gemaakt van gerandomiseerd controleonderzoek (RCT). Met RCT wordt door middel van het vergelijken van een behandeling bij verschillende controlecondities de effectiviteit van de therapie onderzocht. Deze controlegroep kan (1) een groep zonder behandeling of wachtlijstgroep zijn, (2) een verwachting en relatie controlegroep zijn, en (3) een vergelijkbare behandelgroep. Een therapie heeft interne validiteit en is effectief als het effectiever is dan groep 1 en 2 en minstens zo effectief als groep 3.

Problemen met RCT's:

• Er is vaak sprake van uitval in deze groepen;

• RCT's zijn duur en kosten veel tijd;

• Omdat er randomisering is, wordt niet meegenomen dat sommige participanten wellicht een bepaalde voorkeur hebben voor een therapie.

RCTs moeten daarnaast vrij zijn van expliciete en impliciete bias. Dit is echter vaak niet het geval. Ten eerste hebben degenen die de therapie uitvoeren vaak loyaliteit met die specifieke therapie, wat de resultaten kan beïnvloeden. Ten tweede is er bias in het publiceren van bevindingen als er een significant verschil is. Als er geen effect wordt gevonden, wordt het onderzoek vaak niet gepubliceerd. Tot slot laten RCTs alleen zien of een behandeling beter is dan een controle conditie of een andere behandeling (recovery rates), maar niet welk percentage participanten in zoverre verbeterd is dat ze niet meer aan de criteria voor een diagnose voldoen (klinische significantie).

Wat is effectiever?

De vraag of psychotherapie effectiever is dan geen behandeling is onderzocht door een meta-analyse waaruit bleek dat psychotherapieën effectiever zijn dan geen behandeling. Wel was het zo dat alle vormen van therapie even effectief waren.

Welke behandelingen zijn effectief?

Dat alle psychotherapieën vergelijkbaar zijn in effectiviteit en effectiever zijn dan geen behandeling, staat ook wel bekend als het Dodo Bird Verdict, een expressie uit Alice's Adventures in Wonderland. Als aan cliënten zelf wordt gevraagd hoe zij een behandeling hebben ervaren, noemen zij zelf:

• Significant profijt van de therapie;

• Alleen psychotherapie verschilt niet van medicatie in combinatie met psychotherapie in effectiviteit;

• De verschillende types therapeuten zijn even effectief;

• Hoe langer de behandeling, hoe meer positieve vooruitgang.

Welke angst- en stressgerelateerde stoornissen zijn er? - Chapter 5

Het ervaren van angstige gevoelens is normaal in sommige situaties, zoals bij een eerste date. Deze reacties zijn gebaseerd op het evolutionaire aanpassingsvermogen om goed te kunnen presteren onder uitdagende omstandigheden. Maar angst kan vaak zo intens of ongepast zijn bij bepaalde gebeurtenissen of omstandigheden, dat het problematisch is voor het individu, Hieruit kan dan ook een angststoornis ontstaan. Een angststoornis is een psychische stoornis die wordt gekenmerkt door een buitensporige of opgewonden toestand en het gevoel van angst, onzekerheid en bangheid. Als je last hebt van een angststoornis, is de angstrespons:

• Uit verhouding vergeleken met de dreiging: je reageert vaak angstiger in een bepaalde situatie of gebeurtenis dan hoe de doorsnee bevolking op deze situatie of gebeurtenis zou reageren, bijvoorbeeld bij specifieke fobieën;

• Een toestand waarin een persoon zich continu bevindt, de angst kan niet makkelijk worden toegeschreven aan specifieke bedreigingen (algemene angststoornis of paniekstoornis);

• Ehronisch en kan gepaard gaat met emotionele stress. Het kan zelfs zo erg zijn dat iemands dagelijks leven belemmerd wordt door de stoornis, zodat iemand niet meer in staat is om te werken of een relatie te onderhouden.

In deze tekst worden de zes angst- en stressgerelateerde stoornissen besproken: specifieke fobieën, sociale fobie, paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, obsessief compulsieve stoornis en posttraumatische stressstoornis.

Hoe ziet angst eruit als comorbide conditie?

Symptomen van angst komen voor bij verschillende angststoornissen, het is daarom vaak zo dat een persoon aan meerdere angststoornissen tegelijk lijdt. Voorbeelden hiervan zijn:

• Fysiologische panieksymptomen komen zowel in een paniekstoornis voor als in specifieke fobieën in de reacties op de fobische stimuli;

• Cognitieve biases die zorgen van selectieve aandacht komen voor in vrijwel alle angststoornissen;

• De psychologische mechanismen die ten grondslag liggen aan de angststoornissen, zijn bij vrijwel elke stoornis hetzelfde;

• Bepaalde ervaringen op jonge leeftijd kunnen het risico vergroten op het ontwikkelen van verschillende angstproblemen.

Welke specifieke fobieën zijn er?

Een specifieke fobie is een aanhoudende, irrationele angst die wordt geactiveerd door een specifiek object of een specifieke situatie. De fobische stimulus veroorzaakt vaak een enorme angst en paniek, waardoor de persoon vermijdingsstrategieën bedenkt voor een specifieke stimulus. Een dergelijk persoon probeert er dan alles aan te doen om de beangstigende situatie of object uit de weg te gaan. Mensen met een fobie weten vaak dat hun angst irrationeel is, maar hebben sterke fobische gedachten die controle houden over hun angst. Deze gedachten omvatten informatie over waarom de fobie zo eng is en hoe ze moeten reageren als ze ermee in contact komen.

Behandelingen zijn gebaseerd op het vervangen van deze irrationele gedachten voor rationele gedachten over de stimulus.

Criteria voor een specifieke fobie, volgens de DSM-5:

1. Onproportioneel grote angst voor een specifiek object of een specifieke situatie;

2. De situatie of het object wordt vermeden of getolereerd met een grote mate van angst;

3. De symptomen kunnen niet verklaard worden door andere psychische stoornissen en zijn minstens zes maanden aanwezig;

4. De angst leidt tot disfunctioneren in sociale of werkgerelateerde activiteiten.

Wat is de prevalentie van specifieke fobieën?

Een groot deel van de populatie (60,2%) ervaart onredelijke angsten, echter zijn deze vaak niet ernstig genoeg om disfunctioneren tot gevolg te hebben. Ongeveer 20% van de volwassenen ervaart op een zeker moment in het leven een specifieke fobie.

Wat zijn veel voorkomende fobieën?

De DSM-5 maakt onderscheid tussen vijf subgroepen fobieën:

1. Dierenfobie;

2. Natuurlijke omgeving fobie (bijv. angst voor water);

3. Bloed-injectie-verwonding fobieën (BII);

4. Situationele fobieën (bijv. angst voor kleine ruimtes);

5. Overige fobieën.

Er is bewijs gevonden dat dat als je last hebt van een specifieke fobie in één van deze categorieën, je meer kans hebt om te lijden aan een fobie van één of meer van de andere fobieën in die categorie. Het voorkomen en de angst van fobieën kan ook per cultuur verschillen.

Hoe ziet de etiologie van de specifieke fobieën eruit?

Specifieke fobieën werden aan de hand van psychoanalytische aanpak uitgelegd, geleid door Freud en het conditioneringsperspectief ontwikkeld door Watson. Er werd geprobeerd om alle fobieën te verklaren met één theorie. Tegenwoordig wordt echter meer uitgegaan van meerdere theorieën die de verschillende soorten apart verklaren.

Wat zijn psychoanalytische verklaringen voor specifieke fobieën?

Freud zag fobieën als een verdediging tegen de angst geproduceerd door onderdrukte id impulsen, en deze angst werd geassocieerd met externe gebeurtenissen of situaties die een symbolisch belang moest hebben voor dat onderdrukte conflict met het id.

Wat is de associatie tussen klassieke conditionering en fobieën?

Fobieën werden vroeger vaak verklaard door klassieke conditionering. Volgens klassieke conditionering zou een fobie zijn aangeleerd door een negatieve (traumatische) ervaring met een bepaalde stimulus. Er bestaat veel kritiek op deze theorie. Zo zijn er mensen met een fobie die geen traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt. Daarnaast bestaan er veel mensen die een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt en geen fobie ontwikkelen. Ook zijn fobieën vaak gelimiteerd tot een specifieke groep stimuli, terwijl het in het conditioneringsmodel zo zou moeten zijn dat alle stimuli een gelijke kans hebben om geconditioneerd te worden, maar bepaalde stimuli wekken sneller een angstrespons op (bijvoorbeeld pistolen). Tot slot kan het fenomeen incubatie niet worden toegepast op het conditioneringsmodel. In plaats van het toenemen van angst als men vaker in aanraking komt met de stimuli, stelt het model dat de angst afneemt.

Wat is de rol van de evolutie?

Naast psychoanalytische en conditionele verklaringen bestaan er ook evolutionaire verklaringen voor fobieën. Deze stellen dat veel fobieën bestaan uit angst voor een stimulus die levensbedreigend kan zijn, zoals hoogte, bloed of slangen. Het ontwijken van deze stimuli is dus evolutionair bepaald om de kans op overleven te vergroten. Er zijn twee evolutionaire verklaringen:

• Seligman stelt dat fobieën zijn ontstaan door natuurlijke selectie. Deze benadering wordt ook wel biologische voorbereiding genoemd. Biologische voorbereiding is een theorie die stelt dat we een ingebouwde aanleg hebben om te vrezen voor dingen als slangen, spinnen, hoogten en water, omdat deze levensbedreigend zijn geweest voor onze voorouders.

• Poulton en Menzies kwamen met het non-associatieve angstacquisitiemodel. Dit model stelt dat iedereen van jongs af aan angsten ontwikkelt voor bepaalde, biologisch relevante stimuli (hoogte, water), nadat enkele ervaringen deze angsten activeren. Deze angsten verdwijnen naarmate je ouder wordt.

Ook op de evolutionaire verklaring bestaat kritiek. Zo zijn er weinig mensen met een fobie voor wapens of elektriciteit, terwijl hier ook veel mensen aan overlijden. Daarnaast is het niet empirisch te bewijzen dat een van onze voorouders vroeger is bedreigd door een bepaalde stimulus.

De adaptieve drogreden is het idee dat je altijd wel redenen kunt bedenken waarom een object of situatie gevaarlijk zou kunnen zijn.

Wat blijkt uit neuro-imaging studies?

Aan de hand van neuro-imaging studies is gebleken dat de amygdala de belangrijkste structuur van de hersenen is die op angstige prikkels reageert. Deze is gelegen binnen de mediale temporale kwabben.

Welke verschillende wegen zijn er naar fobieën?

Tegenwoordig is bekend dat verschillende fobieën door verschillende theorieën verklaard worden. Sommige fobieën, zoals tand- en hondfobieën, worden veroorzaakt door een traumatische ervaring. Andere fobieën ontstaan juist geleidelijk en hebben niet één beginpunt. Sommige fobieën hebben een hoge associatie met de emotie walging, zoals bij spinnenfobieën. Het ziekte-ontwijkingsmodel voor dierfobieën stelt dat iemand dieren ontwijkt om ziekte te vermijden, omdat dieren ziekten bij zich kunnen dragen.

Hoe ziet de behandeling van specifieke fobieën eruit?

Het belangrijkste aspect bij het behandelen van fobieën is de blootstelling aan de gevreesde stimulus, dit noemt men exposure therapie. Hierdoor ziet iemand dat het in contact komen met de stimulus geen slechte gevolgen heeft. Een ander belangrijk aspect is het vervangen van de irrationele gedachten voor rationele gedachten. Dit gebeurt door toepassing van cognitieve therapie. Een combinatie van cognitieve en exposure therapie is het meest effectief gebleken voor de behandeling van specifieke fobieën.

Wat is een sociale angststoornis?

Een sociale angststoornis of sociale fobie is een ernstige en aanhoudende angst voor sociale situaties of een situatie waarin een prestatie dient te worden geleverd. Mensen met een sociale fobie vermijden situaties waarin ze zich beschamend zouden kunnen gedragen of negatief beoordeeld zouden kunnen worden door anderen.

De DSM-5 criteria voor een sociale fobie:

1. Duidelijke angst voor sociale interacties, gekenmerkt door onrust rond het ontvangen van een negatieve beoordeling of onrustig zijn over het geven van aanstoot aan anderen;

2. Sociale situaties worden vermeden of beleefd met een grote mate van angst;

3. De angst is ten minste zes maanden lang aanwezig en veroorzaakt significant veel stress en leidt tot disfunctioneren op sociaal of werkgerelateerd gebied;

4. De angst kan niet worden verklaard door andere psychische stoornissen, drugsgebruik of medicatie.

Wat is de prevalentie van sociale angststoornissen?

De levensprevalentie van een sociale fobie ligt tussen de 4% en 13%. De verhouding vrouwen:mannen met de fobie is 3:2. De sociale fobie ontstaat vaak op jonge leeftijd, voor het 18e levensjaar.

Hoe ziet de etiologie van de sociale fobie eruit?

Een sociale fobie wordt afzonderlijk beschouwd van specifieke fobieën in de DSM-5, omdat het veel voorkomt en omdat factoren die specifiek zijn voor sociale angst belangrijk zijn in de etiologie van een sociale fobie.

Wat zijn genetische factoren?

Uit onderzoek blijkt dat genetische factoren gedeeltelijk meespelen bij het ontstaan van een sociale fobie. Bewijs hiervoor is dat kinderen met een sociale fobie vaker ouders hebben met dezelfde fobie dan kinderen zonder een sociale fobie. Ook tweelingstudies bewijzen dat er een genetische component is. Er zijn specifieke (deels) genetische constructen geïdentificeerd die gerelateerd zijn aan sociale fobie: onderdanigheid, angst, sociale vermijding en behavioural inhibition. Behavioural inhibition is een karakteristiek in kinderen die stil, geïsoleerd en angstig lijken wanneer ze met sociale of nieuwe situaties geconfronteerd worden.

Wat zijn familiale factoren en ontwikkelingsfactoren?

Omdat de sociale fobie vaak op jonge leeftijd begint, is er naast genetisch onderzoek ook gekeken naar of factoren in de ontwikkeling, zoals vroege ervaringen, meespelen. Zo hebben kinderen met een introverter temperament een grotere kans op een sociale fobie. Ook de ouder-kind interactie kan een rol spelen. Ouders die minder 'warm' en sociaal zijn en meer controlegericht, kunnen de kans op een sociale fobie bij het kind vergroten.

Wat zijn cognitieve factoren?

Er zijn verschillende cognitieve processen die de angst voor sociale situaties in stand houden. Ten eerste heeft iemand met een sociale fobie vaak te maken met een informatieverwerkings- en interpretatiebias. Hierdoor maakt iemand negatieve voorspellingen van gebeurtenissen in de toekomst, waardoor hij deze situaties zal vermijden. Ten tweede beoordeelt iemand met een sociale fobie zichzelf veel strenger dan iemand anders zou doen in dezelfde situatie en vindt hij of zij het lastig om positieve feedback te accepteren. Ten derde zijn er theorieën die beweren dat mensen met een sociale fobie de aandacht in zichzelf keren, dit wordt zelfgerichte aandacht genoemd. Hierdoor kijkt iemand alleen maar naar zijn eigen angstige reacties op de situatie en raakt hij ervan overtuigd dat een ander hem ook zo zal zien. Ten slotte zal iemand met deze fobie zich na een sociale gebeurtenis onderdompelen in negatieve evaluaties en zelfbeoordelingen.

Hoe ziet de behandeling van sociale fobie eruit?

Ter behandeling van de symptomen van een sociale fobie worden vooral medicijnen, MAOI’s en SSRI’s, en cognitieve therapieën (CBT) gebruikt. Voorbeelden hiervan zijn exposure therapie, sociale-vaardighedentraining en cognitieve herstructurering (het vervangen van irrationele voor rationele gedachten over sociale situaties). De medicijnen hebben een directere werking, maar cognitieve therapie zorgt voor een langer werkend effect van de behandeling.

Cognitieve therapie bestaat uit verschillende stappen:

1. Het informeren van de cliënt over instandhoudende factorenen en dat de therapie zich op deze factoren zal richten;

2. Het manipuleren van veiligheidsgedrag door rollenspellen, waarbij dit gedrag langzaam losgelaten moet worden;

3. Het trainen van de cliënt om de aandacht weg te houden bij interne reacties en de aandacht extern te focussen;

4. Het geven van videofeedback;

5. Het verstrekken van gedragsexperimenten waarin de cliënt de angsten specificeert, waarna getest wordt of deze angsten optreden tijdens rollenspellen;

6. Problematische verwerking die optreedt na het uitvoeren van de rollenspellen wordt besproken en gemodificeerd met behulp van cognitieve herstructurering.

Wat houden de paniekstoornis en agorafobie in?

Een paniekstoornis wordt gekenmerkt door herhaaldelijke aanvallen van paniek of angst. Met paniek wordt een plotselinge oncontroleerbare angst of het gevoel van bangheid bedoeld. Bijna iedereen heeft in zijn leven wel een keer last van een paniekaanval, maar volgens de DSM wordt de diagnose paniekstoornis pas gesteld bij het herhaaldelijk terugkomen van de aanvallen en minstens een maand lang aanhoudende angst voor een nieuwe aanval. De angsten die iemand ervaart bij een paniekstoornis zijn vaak gebaseerd op het idee dat er een achterliggende medische oorzaak is voor de aanvallen. Om dit nare gevoel te voorkomen zorgen deze mensen vaak voor grote veranderingen in hun gedrag en levensstijl.

DSM-5 criteria voor een paniek aanval:

Een paniek aanval wordt gekenmerkt door een plotseling gevoel van extreme angst of verdriet, dat afkomstig kan zijn van zowel een rustige of een angstige toestand. Symptomen verergeren in een korte tijd en gaan gepaard met een scala aan sensaties zoals:

1. Schommelingen in hartfrequentie;

2. Kortademigheid of pijn op de borst;

3. Misselijkheid;

4. Duizeligheid;

5. Trillen;

6. De persoon kan vrezen dat ze sterven of gek worden.

DSM-5 criteria voor de diagnose van een paniekstoornis:

Het voornaamste criterium voor een paniekstoornis bestaat uit herhaalde paniekaanvallen waarbij ten minste één maand sprake is van:

1. Zorgen over verdere aanvallen en/of de gevolgen van een paniekaanval, zoals het verlies van controle;

2. Significante, niet-heilzame verandering van gedrag, bedoeld om verdere aanvallen te voorkomen, zoals het vermijden van triggering situaties.

Wat is agorafobie?

Agorafobie is een angst voor een plaats waar het slachtoffer zich niet veilig voelt of zich opgesloten voelt, en gaat gepaard met een de sterke drang om te ontsnappen naar een veilige plaats (bijvoorbeeld thuis). Vaak wordt de neiging om te ontsnappen of om “onveilige” plekken te vermijden geassocieerd met de angst om een paniekaanval te krijgen.

DSM-5 criteria voor agorafobie:

1. Duidelijke angst voor situaties waarin de persoon buiten is, in een groep, in een open ruimte of in publieke ruimtes zoals winkels, bioscopen of bussen;

2. Situaties worden vermeden of ervaren met een grote mate van angst dat er geen hulp beschikbaar is of dat paniek zal ontstaan;

3. De persoon ervaart in minstens twee verschillende situaties symptomen van angst of vermijding voor minstens zes maanden;

4. De angst veroorzaakt disfunctioneren in sociale en werkgerelateerde activiteiten en kan niet verklaard worden door andere psychische stoornissen of medische condities.

Wat zijn de prevalenties van een paniekstoornis en agorafobie?

De 12-maanden prevalentie van een paniekstoornis ligt tussen de 1,5% en 3% en van agorafobie tussen de 0,4% en 3%. Beide ontstaan vaak in de adolescentie of jongvolwassenheid. Paniekaanvallen kunnen voorkomen in verschillende angststoornissen, maar een paniekstoornis wordt gekarakteriseerd door terugkomende oncontroleerbare paniekaanvallen, waarbij een belangrijk aspect van het probleem is dat een individu bang is voor het hebben van paniekaanvallen.

Hoe ziet de etiologie van paniekstoornis en agorafobie eruit?

Omdat agorafobie pas recent is toegevoegd als aparte stoornis in de DSM, is er nog niet veel onderzoek gedaan naar de etiologie. Daarom wordt gefocust op paniekstoornissen.

Hoe ziet de etiologie van paniekstoornis eruit?

Naast de vaak beschreven biologische factoren die worden gebruikt om de oorzaken van een paniekstoornis te verklaren, zijn ook psychologische en cognitieve factoren van invloed.

Hyperventilatie is veel voorkomend bij paniekaanvallen. Hyperventilatie is een snelle vorm van ademhalen waarbij de metabolische vraag naar lucht wordt overschreven, wat resulteert in het verhogen van het pH-niveau in het bloed. Zuurstof wordt minder effectief aan cellen afgegeven, wat leidt tot cardiovasculaire veranderingen die proberen te compenseren voor het tekort aan zuurstof: dit kan de symptomen van een paniekaanval produceren. Deze verklaring wordt deels ondersteund door bewijs uit biological challenge tests, waarbij een paniekaanval opgewekt wordt door de lucht te vullen met koolstofdioxide (CO2) of door hyperventilatie te stimuleren. Suffocation alarm theories zijn modellen van paniekstoornissen waarbij een combinatie van verhoogde CO2-inname een overgevoelig suffocation alarm system kan activeren en zo aanleiding geeft tot het ontstaan van de angst die ervaren wordt tijdens een paniekaanval.

Noradrenaline speelt ook een rol in paniekstoornissen. Overactiviteit van het noradrenaline systeem zou gerelateerd zijn aan een tekort aan gamma-aminobutyric (GABA) neuronen die noradrene activiteit inhiberen.

De mogelijke psychologische oorzaken van een paniekstoornis zijn gebaseerd op klassieke conditionering, sensitiviteit voor angst en misinterpretatie van lichamelijke sensaties. De theorie van klassieke conditionering voor paniekstoornissen stelt dat iemand bang is voor de angst. Iemand die iets denkt te voelen wat zou kunnen horen bij een paniekaanval, wordt in reactie daarop bang voor de gevolgen. Dit leidt uiteindelijk vaak tot een paniekaanval. Met sensitiviteit voor angst wordt de angst voor symptomen bedoeld, omdat ze schadelijke gevolgen kunnen hebben. Een hartklopping kan bijvoorbeeld een indicatie zijn voor een opkomende hartstilstand.

Clark verklaarde angststoornissen door te stellen dat mensen met deze stoornis lichaamssensaties verkeerd interpreteren. Dat je hart een slag overslaat kan bijvoorbeeld komen door een hartprobleem (hier gaan mensen met een stoornis vanuit), maar het kan ook komen doordat iemand die je leuk vindt net de kamer binnenliep. Dit wordt angstsensitiviteit genoemd. Om dit te meten ontwikkelden Reiss, Peterson, Gursky & McNally (1986) de Anxiety Sensitivity Index. Echter, mensen die de neiging hebben om een paniekstoornis te ontwikkelen lijken catastrofistische misinterpretaties van lichamelijke gewaarwordingen te vertonen. Deze cognitieve bias maakt patiënten continu bang, wat weer kan leiden tot een paniekaanval. Mensen die last hebben van paniekaanvallen hebben veiligheidsgedrag ontwikkeld. Veiligheidsgedrag bestaat uit activiteiten die door mensen met een paniekstoornis worden uitgevoerd zodra ze denken dat ze een paniekaanval hebben. Zij hebben dit ontwikkeld in de overtuiging dat deze activiteit hen heeft gered van een catastrofistisch uitkomst.

Hoe gaat de behandeling van een paniekstoornis in zijn werk?

Door de heftige fysieke symptomen van een paniekstoornis, worden vaak eerst psychofarmaca voorgeschreven. Zowel tricyclische antidepressiva als benzodiazepinen kunnen effectief zijn. Maar ook hier geldt dat exposure therapie en cognitieve gedragstherapie het grootste effect hebben op lange termijn. Bij exposure therapie wordt iemand in een gecontroleerde omgeving blootgesteld aan stimuli die een paniekaanval veroorzaken. Bij de eerste symptomen van een aanval wordt de patiënt gevraagd de aangeleerde technieken toe te passen (zoals ontspanningsoefeningen).

Wat is een generaliseerde angststoornis (GAS)?

Een ander veel voorkomend angstprobleem is de gegeneraliseerde angststoornis (GAS). Dit is een doordringende aandoening waarbij de patiënt continentale vrees en angst over toekomstige gebeurtenissen ervaart. Dit leidt tot chronische en pathologische verontrustende gedachten over die gebeurtenissen. Iedereen maakt zich natuurlijk wel eens zorgen, maar mensen met GAS doen dat ook bij de kleinste dagelijkse dingen. Ook ervaren ze de aanvallen van bezorgdheid als oncontroleerbaar, ze weten niet wanneer het begint of eindigt. Daarnaast zijn mensen met GAS goed in het catastroferen van dingen, waarbij iets veel groter wordt gemaakt dan het is.

Wat is de diagnose en prevalentie van GAS?

DSM-5 criteria voor de diagnose van gegeneraliseerde angststoornis:

1. Onredelijke angst gerelateerd aan activiteiten die te maken hebben met financiën, gezondheid, familie of werk en school;

2. Excessieve angst of excessief zorgen maken: de angst is op een groot aantal dagen in de week aanwezig en bestaat ten minste zes maanden lang;

3. De angst of de zorgen zijn geassocieerd met fysieke symptomen zoals rusteloosheid en gespannenheid;

4. De angst of de zorgen gaan samen met een of meer van de volgende situaties: vermijding van gebeurtenissen met eventuele negatieve uitkomsten, het excessief veel tijd en moeite steken in het voorbereiden voor gebeurtenissen met eventuele negatieve uitkomsten, uitstelgedrag of herhaald zoeken naar geruststelling;

5. Symptomen kunnen niet verklaard worden door andere stoornissen zoals een paniekstoornis.

Hoe ziet de etiologie van GAS eruit?

Wat zijn biologische theorieën voor GAS?

Er is bewijs dat er een genetisch component bestaat bij GAS. Uit tweelingstudies blijkt dat het erfelijke component ongeveer 30% is. Neuropsychologische verklaringen staan in de kinderschoenen, maar het lijkt zo te zijn dat er abnormaliteiten zijn in emotieregulatie die gerelateerd zijn aan verminderde activatie in bepaalde hersengebieden.

Wat zijn psychologische theorieën voor GAS?

Een belangrijke cognitieve verklaring is de informatieverwerkingsbias. Deze bias heeft invloed op het interpreteren van, het focussen op, en het opslaan en ophalen van informatie. Deze invloed kan leiden tot disfunctionele denkwijzen en gedrag. Aan de ene kant zou je zeggen dat de angst en bezorgdheid leiden tot deze afwijkende manier van denken, maar er is ook bewijs voor het omgekeerde, namelijk dat de bias de angst veroorzaakt. Zeer angstige mensen hebben aandachts- en interpretatiebiases tegenover de dreiging die de angst veroorzaakt. Attention bias modificatie (ABM) is een praktische manier van het omkeren van deze biases en maakt gebruik van experimentele procedures om angstgevoelens te neutraliseren.

Mensen met GAS blijven bezorgd, al weten ze dat het hen stress oplevert en hen belemmert in het dagelijks leven. Dus zou je zeggen dat de bezorgdheid toch een functie heeft, waardoor de voordelen ervan opwegen tegen de nadelen. En dat is ook zo, mensen die zich veel zorgen maken geloven dat dit hard nodig is en dat je goed moet nadenken om rampen in de toekomst te voorkomen. Daarnaast leidt het zorgen maken af van het ervaren van andere negatieve emoties of gebeurtenissen. Mensen met GAS zijn vaak perfectionistisch, willen het liefst overal zeker van zijn en voelen zich verantwoordelijk voor negatieve uitkomsten. Deze eigenschappen houden de bezorgdheid in stand.

ABM is succesvol gebleken in het modificeren van aandachts- en interpretatiebiases en in het reduceren van de kwetsbaarheid voor angst en disfunctionele angst. De procedure houdt in het kort in dat een participant op een scherm kort twee woorden te zien krijgt, een bedreigend en een niet-bedreigend woord. Daarna verschijnt er een 'probe' en de participant moet dan zo snel mogelijk aangeven waar deze zich bevond. De probe verschijnt altijd op de plaats van het niet-bedreigende woord. Op deze manier wordt de cliënt getraind om sneller te reageren op het niet-bedreigende woord, waardoor aandachtsbias tegenover dreiging wordt verminderd.

Hoe ziet de behandeling van GAS eruit?

Ook bij GAS worden vaak medicatie, cognitieve therapieën of een combinatie van beide gebruikt. Medicijnen worden vaak toegeschreven als er onmiddellijke behandeling nodig is, bijvoorbeeld als iemand suïcidaal gedrag vertoont. Op de langere termijn wordt vaak gekozen voor cognitieve methoden of zelf-hulpprogramma’s.

Hoe ziet de farmacologische behandeling eruit?

De meeste cliënten krijgen antidepressiva zoals SSRI's of SNRI's voorgeschreven tegen GAS. Een kleinere groep wordt behandeld met benzodiazepines.

Hoe ziet de psychologische behandeling eruit?

Een van de eerste cognitieve methoden voor de behandeling van GAS is de stimuluscontrolebehandeling. Deze vorm is gebaseerd op het conditioneringsprincipe dat de omgeving waarin gedrag voorkomt gekoppeld wordt aan het gedrag, en dat het gedrag dus vaker zal voorkomen in deze omgeving. Zorgen maken gebeurt overal, dus eerst moeten de verschillende locaties waarin iemand bezorgd is verminderd worden (iemand mag zich alleen nog maar op bepaalde tijden en locaties zorgen maken).

De andere veelgebruikte cognitieve behandelmethode is cognitieve gedragstherapie. CBT voor GAS bestaat uit zelfmonitoring, ontspanningsoefeningen, cognitieve herstructurering en gedragsoefening. Het doel van zelfmonitoring is dat de cliënt inzicht krijgt in zijn gedrags- en gedachtenpatronen. De cliënt moet zijn eigen gedrag observeren, opschrijven welk gedrag hij laat zien en welke gedachten hij heeft en in welke context. Ontspanningsoefeningen zorgen ervoor dat je spieren steeds meer ontspannen. Deze methode kan even effectief zijn als cognitieve therapie. Bij cognitieve herstructurering worden biases betwist en vervangen door rationelere gedachten. Tenslotte bestaat er nog de methode van gedragsoefening (behavioural rehearsal), waarbij wordt ingegaan op de manier van omgaan (coping) met de stressor.

Wat is een obsessief compulsieve stoornis?

We hebben allemaal wel eens opeens een gedachte over of we de deur wel goed achter ons dicht hebben gedaan, maar bij mensen met een obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) herhalen deze gedachten zich vaak en krijgen ze zelfs de overhand in het dagelijks leven. OCD heeft twee aspecten: obsessie en compulsie. Obsessies zijn terugkerende gedachten van een persoon, die hij of zij als storend en oncontroleerbaar ervaart. Een compulsie is herhaling of ritualisering van gedrag dat uitgevoerd moet worden om een negatieve gebeurtenis te voorkomen. Veel compulsies bestaan uit het checken of wassen van dingen, maar andere voorkomende vormen van OCD bestaan uit bijvoorbeeld herhaling van bijgelovige bewegingen of het verzamelen en rangschikken van bepaalde dingen.

Wat is de diagnose en prevalentie van OCD?

Of iemand gediagnosticeerd wordt met OCD, hangt af van in hoeverre het stress veroorzaakt en het dagelijks leven belemmert.

DSM-5 criteria voor OCD:

1. Aanwezigheid van obsessies, zoals herhaalde gedachten die het individu probeert te negeren of onderdrukken;

2. Aanwezigheid van compulsies, waarbij een individu zich gedwongen voelt om bepaalde gedragingen te herhalen;

3. Het individu gelooft dat de gedragingen een ernstige gebeurtenis helpen voorkomen, terwijl dit niet realistisch;

4. Obsessies en compulsies verbruiken minstens één uur per dag en veroorzaken moeite met het uitvoeren van andere dingen;

5. Symptomen kunnen niet toegeschreven worden aan andere stoornissen, drugsgebruik of medicijngebruik.

Wat zijn OCD-gerelateerde stoornissen?

• Morfodysfore stoornis (body dysmorphic disorder, BDD): dit is een stoornis van de lichaamsbeleving. Mensen met deze stoornis hebben een obsessie voor hun uiterlijk.

• Verzamelstoornis (hoarding disorder): moeite hebben met het afstand doen van bezittingen tot het punt waar de individuele woonruimte ernstig wordt overbelast door rommel.

• Trichotillomaniea: aandoening waarbij het individu dwangmatig zijn of haar eigen haar eruit trekt. Dit resulteert in aanzienlijk haarverlies.

• Skin-picking disorder: terugkerende plukken van de huid wat resulteert in huidletsel.

Focus point 3

BDD is een stoornis die wordt gekenmerkt door een preoccupatie met veronderstelde gebreken in het uiterlijk die niet echt aanwezig zijn. Als er wel een gebrek aanwezig is, zal deze extreem worden uitvergroot. De meest voorkomende klachten betreffen gezichtskenmerken zoals asymmetrie in het gezicht, acne en rimpels. Ook komt vaak voor dat cliënten niet tevreden zijn met delen van het lichaam, zoals de borsten of billen. Cliënten hebben obsessieve gedachten over de betrokken lichaamsdelen en over hoe anderen hen zien. Er wordt vaak veel tijd gespendeerd voor de spiegel.

Focus point 4

De verzamelstoornis heeft drie specifieke kenmerken: (1) het verzamelen van een overvloed aan items, (2) het hebben van moeite met het afstand doen van de items en (3) het hebben van algemene problemen in het ordenen van hun bezittingen, wat kan komen door problemen in meer fundamentele cognitieve processen, zoals aandacht en categoriseren. Cliënten denken dat er ernstige dingen zullen gebeuren als items weggedaan moeten worden.

Hoe ziet de etiologie van OCD eruit?

Wat zijn biologische factoren bij OCD?

Voor een obsessief-compulsieve stoornis kunnen verschillende oorzaken zijn. Op biologisch gebied heeft het ontstaan van de stoornis vaak te maken met neuropsychologische factoren, zoals een traumatisch hersenletsel of encefalitis. Ook het gebied van de basale ganglia speelt een rol bij OCD. Verder blijkt dat personen met OCD beperkingen laten zien in neuropsychologische processen, zoals informatieverwerking en executief functioneren.

Wat zijn psychologische factoren bij OCD?

Op psychologisch gebied zijn er ook verschillende theorieën over de stoornis ontstaan. Ten eerste kunnen er verschillende fouten zijn in de manier van denken (memory deficits), namelijk: een algemene denkfout, minder vertrouwen in de werkelijkheid van de herinneringen en moeite hebben met het onderscheiden van herinneringen van echte en ingebeelde handelingen. Al lijken dit vrij logische oorzaken, recent onderzoek heeft uitgewezen dat dit juist de consequenties zijn van de stoornis.

Ten tweede wordt de oorzaak van OCD gezocht in de overtuigingen die mensen met OCD hebben over hun compulsieve gedachten. Zo denken ze bijvoorbeeld dat ze wanneer ze een rare gedachte hebben, ze deze ook echt zullen uitvoeren, en dat hun gedachten hoe dan ook ernstige gevolgen zullen hebben. Ook hebben ze vaak een vergroot verantwoordelijkheidsgevoel om negatieve dingen te voorkomen, dit zorgt ervoor dat ze dingen vaak checken zodat de omgeving beschermd wordt voor een ramp. Thought-action fusion is een veel voorkomend fenomeen bij cliënten; zij zien het denken aan een bepaalde actie als gelijk aan het uitvoeren ervan. Mental contamination houdt in dat de cliënt het gevoel heeft vies te zijn, zonder dat hij in aanraking is gekomen met verontreinigde middelen. Dit kan veroorzaakt worden door plaatjes, gedachten en herinneringen die geassocieerd kunnen zijn met het compulsief handen wassen en met ervaringen van bedrog. Ook onderdrukking van gedachten kan een deeloorzaak van OCD zijn. Wanneer je je gedachten namelijk onderdrukt, krijg je ze des te vaker wanneer je bent gestopt met onderdrukken; dit wordt het rebound-effect genoemd.

De laatste psychologische oorzaak voor OCD is gebaseerd op de stemming-als-input hypothese. Hierbij wordt de stemming die iemand op dat moment heeft gebruikt als informatie voor de vraag of iemand zijn taak goed heeft volbracht of niet. Door hun vaak negatieve stemming blijven ze dan doorgaan met checken.

Hoe ziet de behandeling van OCD eruit?

De meest gebruikte behandeling voor OCD is blootstelling en doorbreken van rituelen (ERP). Dit bestaat uit blootstelling aan de stimuli die de stress veroorzaken (bijvoorbeeld het aanraken van vieze afwas voor iemand met OCD voor wassen). Hiermee wordt doorgegaan totdat de stress die de stimuli veroorzaakt sterk verminderd is. Daarnaast bestaat deze behandeling uit het doorbreken van rituelen, door tegenovergestelde gedragingen te oefenen en de rituelen te vervangen voor andere gewoontes.

Hoe ziet CBT eruit bij OCD?

Een andere behandeling die veel gebruikt wordt is cognitieve gedragstherapie. Hierbij worden de irrationele, compulsieve gedachten uitgedaagd en vervangen door rationele gedachten. Bij CBT voor OCD wordt ingegaan op het verhoogde verantwoordelijkheidsgevoel, het te grote ingebeelde belang van gedachten en het overdreven gevoel van dreiging dat er iets negatiefs zal gebeuren.

Hoe zien farmacologische en neurochirurgische behandelingen eruit bij OCD?

Farmacologische behandeling is een effectieve en goedkope manier om OCD op korte termijn te behandelen. Terugval komt echter vaak voor bij het staken van de behandeling met geneesmiddelen. ERP is net zo effectief als medicinale behandeling op korte termijn en heeft grotere lange termijn effecten. Wanneer farmacologische en psychologische behandelingen hebben gefaald, biedt een hersenoperatie een laatste redmiddel voor OCD. De meest voorkomende procedure is cingulotomy. Bij cingulotomy worden cellen in het cingulum (dichtbij het corpus callosum) vernietigd.

Wat zijn trauma en stressgerelateerde stoornissen?

Een post-traumatische stressstoornis (PTSS) ontstaat als reactie op een zeer angstige, traumatische gebeurtenis. Zo'n gebeurtenis is vaak levensbedreigend of enorm stressvol geweest.

Wat zijn de diagnose en prevalentie bij trauma en stressgerelateerde stoornissen?

De symptomen van PTSS kunnen ingedeeld worden in vier groepen: (1) opdringende symptomen, zoals flashbacks, (2) vermijding, zoals het vermijden van gedachten en herinneringen aan het trauma, (3) negatieve veranderingen in cognitie en stemming, zoals angst, boosheid, schuldgevoelens en vervreemding van zichzelf en anderen en (4) verhoogde arousal, zoals hypervigilantie.

DSM-5 criteria voor diagnose post traumatische stress stoornis:

1. Het individu is blootgesteld aan of bedreigd met de dood, ernstig letsel of seksueel geweld door directe ervaring of het getuige zijn van een traumatische gebeurtenis, door het horen over een gewelddadige of toevallige dood van een goede vriend of familielid, of door extreme of herhaalde blootstelling aan de gevolgen van een traumatische gebeurtenis;

2. Opdringende symptomen geassocieerd met de traumatische gebeurtenis, zoals nachtmerries, het gevoel dat de gebeurtenis opnieuw gebeurt, oncontroleerbare herinneringen aan de gebeurtenis, extreme fysieke reacties of leed door het herinnerd worden aan de gebeurtenis;

3. Individuen vermijden interne en/of externe herinneringen aan het trauma;

4. Minstens twee veranderingen in stemming of gedachtenprocessen, zoals: gevoelens van disconnectie, continue negatieve emoties en moeite met het ervaren van positieve emoties, extreme negatieve verwachtingen, verminderde interesse in activiteiten, het niet kunnen herinneren van bepaalde aspecten van het trauma;

5. Minstens twee van de volgende symptomen: roekeloosheid, agressie, hypervigilantie, niet kunnen concentreren, niet kunnen slapen, overdreven schrikreflex;

6. Symptomen zijn begonnen of verergerd na het trauma en zijn aanwezig voor minstens een maand, waarbij moeite is met functioneren;

7. Symptomen kunnen niet verklaard worden door andere stoornissen, drugsgebruik of medicijngebruik.

De symptomen van een acute stress stoornis (ASD) lijken erg op die van PTSS, maar het duurt korter, drie dagen tot een maand na het beleven van het trauma.

Hoe ziet de etiologie van PTSS eruit?

Welke biologische factoren zijn er bij PTSS?

Uit onderzoek blijkt dat het genetische component in PTSS ongeveer 30% is. Er worden verschillende mogelijkheden genoemd die een rol kunnen spelen in biologische kwetsbaarheid. Ten eerste kan een kleine of onderontwikkelde hippocampus een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van PTSS. Daarnaast kunnen tekortkomingen in bepaalde hersencentra activiteit in bijvoorbeeld de amygdala verminderen, waardoor er geen controle is over de angst die volgt op het trauma. Ten derde kunnen een genetisch verhoogde schrikreactie en verhoogde angstgerelateerde hormoonafscheiding risicofactoren zijn.

Welke kwetsbaarheid factoren zijn er bij PTSS?

Niet iedereen die een traumatische ervaring heeft gehad ontwikkelt een PTSS, sommige mensen zijn er dus gevoeliger voor dan anderen. Factoren die een indicatie kunnen geven voor het ontstaan van PTSS, zijn: geneigd zijn verantwoordelijkheid te nemen voor de gebeurtenis, ontwikkelingsfactoren (bijvoorbeeld een onstabiele familie tijdens opgroeiende jeugd), familiegeschiedenis met PTSS, andere angststoornissen en een lage intelligentie (heeft invloed op ontwikkelde coping stijlen).

Wat houden vermijding en dissociatie in?

Vermijding van omgaan met en denken over het trauma, zorgt voor een grotere kans op het ontwikkelen van PTSS. Een psychologisch proces dat ervoor zorgt dat individuen zich kunnen distantiëren van het trauma, is dissociatie. Dit is het gevoel los te zijn van lichaam en ziel, waarbij een persoon zich belangrijke persoonlijke informatie van stressvolle aard niet meer kan herinneren. Dissociatiesymptomen zijn daarom een risicofactor voor het ontwikkelen van PTSS.

Wat is de relatie tussen PTSS en de conditionering theorie?

Een tweede manier waarop PTSS wordt verklaard is gebaseerd op klassieke conditionering. Trauma (de ongeconditioneerde stimulus) wordt geassocieerd met de plek en tijd van het trauma (de geconditioneerde stimulus). Wanneer iemand deze of gelijksoortige tijden en plaatsen na het trauma tegenkomt, worden deze meteen geassocieerd met het trauma.

Hoe kan PTSS verklaard worden met de emotieverwerking theorie?

De derde theorie kijkt naar emotionele verwerking van een trauma. Iemand die iets ergs heeft meegemaakt, ontwikkelt een angst-netwerk in zijn hoofd van dingen die met het trauma te maken (kan) hebben. Zoals iemand die na een auto-ongeluk bang is voor wegen, vervoersmiddelen en reizen. Het trauma creëert dus aandacht voor representaties en associaties van alles wat met het trauma te maken heeft. Dit wordt ook wel de emotieverwerking theorie genoemd.

Hoe kan PTSS verklaard worden met mental defeat?

Daarnaast bestaat er een verklaring die de ‘mentale nederlaag’ wordt genoemd. Deze stelt dat iemand met een trauma zichzelf ziet als slachtoffer, informatie over het trauma op een negatieve manier verwerkt en zichzelf ziet als nutteloos en ineffectief. Deze manier van denken draagt bij aan de stress die mensen met PTSS ervaren.

Wat houdt de dual representation theorie in?

Ten slotte noemen we de duale representatie theorie. Deze theorie sstelt dat de stoornis veroorzaakt wordt door een combinatie van twee mentale systemen:. Ten eerste het verbale geheugen (VAM), dat bewuste herinneringen van het trauma registreert, ten tweede het situationele geheugen (SAM), dat meer onbewuste herinneringen opslaat, zoals de geluiden en beelden tijdens het trauma. Het laatste systeem is verantwoordelijk voor de levendige flashbacks die mensen met PTSS ervaren, deze zijn moeilijk op te halen en na te vertellen, omdat ze in het onbewuste systeem (SAM) zijn opgeslagen.

Hoe ziet de behandeling van PTSS eruit?

De behandeling van PTSS heeft twee doelen: het voorkomen van PTSS na een traumatische gebeurtenis, en het behandelen van de symptomen als PTSS is ontstaan.

Wat is psychologische debriefing?

Dit eerste wordt bereikt door psychologische debriefing: het onmiddellijk (binnen 24 tot 72 uur na het trauma) behandelen na een traumatische gebeurtenis. De manier waarop dit gebeurt kan variëren, maar speelt altijd in op het overtuigen van het slachtoffer dat hij een normaal mens is die iets abnormaals heeft meegemaakt, hem aan te moedigen over het trauma te praten en zijn gevoelens te uiten.

Wat is exposure therapie bij PTSS?

Na debriefing wordt in een latere fase gebruik gemaakt van blootstelling aan stimuli die met het trauma te maken hebben. Dit kan gedaan worden door een precieze beschrijving te geven van de gebeurtenis en dit te virtualiseren (imaginal flooding). Soms wordt ook gebruik gemaakt van eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR), waarbij iemand zijn aandacht richt op een traumatische herinnering, terwijl hij met zijn ogen de vinger volgt van de psychotherapeut, deze beweegt naar voren en achteren.

Wat houdt cognitieve herstructurering bij PTSS?

Ten slotte kunnen de symptomen van PTSD behandeld worden door cognitieve herstructurering. Hierbij doet de patiënt twee dingen: hij evalueert en vervangt automatische irrationele en negatieve gedachten, en hij evalueert en verandert disfunctionele overtuigingen over de wereld, zichzelf en de toekomst.

Welke depressies en stemmingsstoornissen zijn er? - Chapter 6

Depressie is een stemmingsstoornis waarbij men last heeft van motivationele problemen en gedragsproblemen die gepaard gaan met emotionele, fysieke en cognitieve klachten. Naast depressie bespreken we hier de bipolaire stoornis, die bestaat uit afwisselende depressieve en manische ( onbeperkte energie en gevoelens van euforie) perioden.

De verschillende vormen van depressie zijn ernstige depressie (unipolaire of major depressie) en bipolaire stoornis. Ernstige depressie is een van de meest voorkomende psychische stoornissen. Het wordt beschreven als ‘een psychologisch probleem van relatief lange periodes van klinische depressie die stress veroorzaken voor het individu en verslechtering in sociaal- of beroeps-functioneren’. Mensen met depressie beschrijven hun stemming vaak als hopeloos, ellendig, verdrietig, afgewezen en ontmoedigd. Ze hebben minder of geen interesse in normale dagelijkse bezigheden of hobby’s en tonen geen initiatief om iets te ondernemen. Daarbij zijn ze vaak erg onverschillig. Naast motivationele problemen zijn er ook veranderingen in gedrag, zoals langzamer spreken, lang in bed blijven en fysiek energieloos zijn. Fysieke symptomen zijn onder andere midden-slapeloosheid (’s nachts wakker worden en moeilijk weer gaan slapen) en terminale slapeloosheid (vroeg wakker worden en niet meer kunnen slapen), hyperslapeloosheid (overslapen), hoofdpijn, constipatie en algemene pijn.

Focus point

Er bestaat een wederkerige relatie tussen lichamelijke uiting en hoe een emotie ervaren en verwerkt wordt. Zo zorgen depressieve gevoelens bijvoorbeeld voor langzamer lopen, maar kan andersom een gebogen houding gevoelens van depressie oproepen. Uit onderzoek blijkt dat veranderingen in de houding depressieve gevoelens kunnen verlichten.

Wat is major depressie?

DSM-5 criteria voor een major depressie episode:

1. Ten minste vijf van de volgende negen symptomen gedurende twee weken of langer aanwezig zijn, waaronder in ieder geval depressieve stemming of verlies van interesse: (1) een meestal depressieve stemming, (2) minder interesse in of genieten van de meeste activiteiten, (3) aanzienlijke verandering in gewicht niet geassocieerd met een dieet, (4) slapeloosheid of overmatig slapen, (5) overmatige verhoging of verlaging van de fysieke beweging, (6) substantiële vermoeidheid of gebrek aan energie, (7) gevoel van waardeloosheid of buitensporige of ongepaste schuldgevoelens, (8) gebrek aan concentratie of het vermogen om te denken en beslissingen te nemen, (9) terugkerende gedachten aan de dood en zelfmoord of zelfmoordpoging;

2. De symptomen kunnen niet beter verklaard worden door schizoaffectieve stoornissen of andere stoornissen of door effecten van drugs of medicijnen.

DSM-5 criteria voor een major depressie:

1. Aanwezigheid van een major depressieve episode, zonder eerdere manische of hypomanische episoden waar symptomen niet beter verklaard kunnen worden door andere stoornissen.

2. De symptomen veroorzaken klinisch significant leed of leiden tot beperkingen in sociaal of werkgerelateerd functioneren.

Een dysthyme stoornis is een vorm van depressie waarbij de cliënt minstens twee jaar het overgrote deel van de dagen een depressieve stemming heeft.

DSM-5 criteria voor een dysthyme stoornis:

1. Het grootste deel van de dagen een depressieve stemming sinds minstens twee jaar;

2. Aanwezigheid van minstens een van de volgende symptomen: (1) weinig eetlust of te veel eten, (2) te veel of te weinig slapen, (3) weinig energie of vermoeidheid, (4) negatief zelfbeeld, (5) weinig concentratie of moeite met beslissingen, (6) gevoelens van hopeloosheid;

3. De symptomen zijn niet toe te schrijven aan effecten van drugs of andere medische condities.

Naast deze stoornissen bestaat nog de premenstrual dysphoric disorder (PMDD), dit is een conditie waarbij vrouwen ernstige depressieve symptomen ervaren 5-11 dagen voor de start van de menstruatiecyclus. Na het beginnen van de menstruatie verbeteren de symptomen. Ook bestaat de seizoensgevoelige depressie (SAD), waarbij men in de winter last van depressies heeft. Deze depressieve klachten zijn verminderd in de lente en zomer. Hoofdsymptomen van deze stoornis zijn een depressieve stemming, weinig energie, overslapen, overeten en gewichtstoename. Deze symptomen worden veroorzaakt door de verminderde periodes van licht in de winter; donkere periodes zorgen voor een hogere afgifte van het hormoon melatonine. Melatonine maakt je langzaam, slaperig en minder energiek. Naast SAD hebben sommige mensen last van een chronisch vermoeidheidssyndroom (CFS). Hierbij gaan stemmingswisselingen gepaard met fysieke symptomen als extreme vermoeidheid, spierpijn, hoofdpijn en geluids- en lichtgevoeligheid. Mensen met het CFS hebben een grote kans om depressief te worden.

Depressie is een van meest voorkomende psychische stoornissen. In Engeland staat de stoornis in de top 3 van redenen om een psycholoog te bezoeken. Toch is de prevalentie van depressie moeilijk te bepalen. Dit heeft de volgende drie redenen:

• De prevalentie verschilt erg per cultuur;

• De diagnose depressie wordt steeds sneller gesteld;

• Verschillende onderzoeken gebruiken verschillende standaards om het voorkomen te definiëren.

In veel niet-westerse culturen geven mensen niet snel aan last te hebben van symptomen van depressie vanwege:

1. Stigmatisering waarbij in deze culturen depressieve symptomen niet graag toegegeven worden;

2. In deze culturen is er sprake van een hoger niveau van somatisatie (psychologische stress fysiek proberen te verklaren);

3. Depressie kan niet direct geobserveerd of gemeten worden, waardoor er altijd een mate van subjectiviteit aan de diagnose verbonden zal zijn;

4. Prevalenties worden beïnvloed door terughaalproblemen, ouderen hebben hier meer last van.

Al zijn er veel cultuurverschillen, in elke cultuur zijn vrouwen bijna twee keer zo gevoelig voor depressie dan mannen.

Hoe ziet de etiologie van major depressie eruit?

Voor depressie bestaan verschillende soorten verklaringen, we bespreken zowel de psychologische als de biologische verklaringen. Onder deze laatste soort vallen de genetische verklaringen, neurochemische verklaringen, verklaringen op basis van hersenafwijkingen en neuro-endocrinologische verklaringen.

Er is veel bewijs dat depressieve symptomen voorkomen in families, en dat het dus een erfelijke stoornis is. Directe familieleden hebben twee tot drie keer zoveel kans om ook een depressie te ontwikkelen. Uit erfelijkheidsstudies met tweelingen blijkt dat de erfelijkheid ongeveer 30% tot 40% is.

Er bestaan drie neurotransmitters waarvan het niveau verandert bij een depressie. Deze neurotransmitters zijn serotonine, noradrenaline en dopamine. Mensen die last hebben van een depressieve stoornis hebben vaak lagere niveaus van deze neurotransmitters. Medicijnen die gebruikt worden bij de behandeling van depressie zijn tricyclische medicijnen (deze verhogen het niveau van serotonine en noradrenaline), MAOI's (deze verhogen het niveau van serotonine en noradrenaline) en SSRI’s (deze blokkeren de heropname van serotonine). De medicijnen bieden een oplossing voor de cognitieve, gedrags- en motivationele symptomen van depressie.

Onderzoek heeft uitgewezen dat afwijkingen in bepaalde delen van de hersenen een rol spelen bij depressie, dit is het geval in de prefrontale cortex, anterieure cingulate cortex, hippocampus en amygdala. Verminderde activiteit in de prefrontale cortex zorgt voor moeilijkheden bij het anticiperen op stimuli;, één van de kenmerken van depressie. Verminderde activiteit in de anterieure cingulate cortex (ACC) zorgt voor een vermindering van de ‘will-to-change’ bij patiënten met depressie. Daarnaast kan ook een verminderde activiteit in de hippocampus bijdragen aan een depressieve stoornis. Dit deel van de hersenen zorgt onder andere voor gevoelens van verdriet, mensen met depressie ervaren deze gevoelens ook in situaties waarin we deze niet zouden verwachten. Ten slotte kan depressie geassocieerd worden met afwijkingen in de amygdala, vooral met verhoogde activiteit ervan. Dit deel gaat over het verwerken van stimuli. Depressieve mensen zouden stimuli op een negatievere manier verwerken.

Afwijkingen in de hippocampus zijn vaak gekoppeld aan een hoog cortisolniveau. Cortisol is een andrenocortical hormoon. Dagelijkse stress verhoogt het cortisolniveau, wat vervolgens het niveau van de neurotransmitter serotonine verlaagt, en dit zorgt voor symptomen van depressie. Zo zijn mensen met een kleine hippocampus vaker depressief.

Focus point 2

Depressie kan een voorspeller zijn van ziekte. Er zijn theorieën die stellen dat ontstekingen kunnen bijdragen aan het ervaren van depressieve gevoelens. Cytokine speelt hierbij een belangrijke rol. Deze eiwitten worden gemaakt door het immuunsysteem waardoor ontstekingen en koorts ontstaan. Bij depressie worden ook veranderingen in het immuunsysteem waargenomen, waaronder veranderingen waar cytokine een rol bij speelt. De verklaring die hiervoor geopperd wordt is dat cytokine onder andere serotonine, noradrenaline en dopamine beïnvloed, neurotransmitters die een rol spelen in depressie. Wellicht kunnen in de toekomst medicijnen die gebruikt worden bij ontstekingen ook gebruikt worden in depressie.

Wat zijn psychologische verklaringen voor major depressie?

Er zijn twee verschillende soorten psychologische verklaringen voor depressie, namelijk psychodynamische en gedragsverklaringen. De meest bekende psychodynamische theorie is die van Freud en Abraham. Zij stellen dat een depressie een reactie is op het verlies van een geliefd persoon (zoals een ouder). De eerste fase van deze reactie is introjectie, waarbij iemand teruggaat naar de orale fase om te kunnen integreren met de identiteit van de persoon die ze verloren hebben. Tijdens een depressie gaat iemand terug naar de fase waarin ze op iemand steunden, in de hoop dat dit nu weer aanmoediging zal opleveren. Er zijn echter ook mensen die depressief zijn zonder dat ze iemand verloren hebben. In dit geval spreekt Freud van een symbolisch verlies, zoals het verliezen van een baan. Een slechte opvoeding is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van depressie. Affectionless control is een vorm van opvoeding waarbij er overbescherming van het kind plaatsvindt zonder warmte en zorg. De psychodynamische benadering is empirisch niet echt geaccepteerd.

Gedragstheorieën stellen dat depressie de uitkomst is van een gebrek aan de beloning voor goede gedragingen. Depressieve mensen hebben vaak minder aanmoediging gehad in hun leven dan niet-depressieve mensen. Zo komen ze in een vicieuze cirkel: goed gedrag is nooit aangemoedigd. Als iemand eenmaal depressief is zal hij of zijn geen initiatief tonen om op zoek te gaan naar beloning, waardoor stimulatie wegvalt om initiatief te nemen, enzovoorts. Onder gedragsbenaderingen vallen ook interpersoonlijke theorieën. Deze stellen dat een depressie in stand wordt gehouden door de continue geruststelling die patiënten zoeken in hun omgeving. Deze vraag naar geruststelling wordt echter genegeerd, om de negatieve manier waarop depressieve mensen praten over hun problemen. De geruststelling die ze wel krijgen, wordt betwijfeld, mede door de negatieve manier van kijken naar zichzelf, de omgeving en de toekomst.

Beck stelde in zijn cognitieve theorie dat depressie veroorzaakt wordt door de negatieve bias in de manier van denken en het verwerken van informatie. Depressieve mensen hebben vaak meer negatieve gedachten dan mensen die niet depressief zijn, met andere woorden: zij hebben een negatief schema ontwikkeld. Een negatief schema bestaat uit negatieve overtuigingen over de wereld en de persoon zelf. De schema’s zijn meestal stabiel en ontstaan door een slechte ervaring op jongere leeftijd. Later kwam Beck met de negatieve triade, een theorie die stelt dat depressieve mensen negatieve gedachten hebben over de wereld, zichzelf en de toekomst. Deze gedachten vormen uiteindelijk vaak de zogenaamde ‘self-fulfilling prophecies’, waarbij de persoon een gebeurtenis negatief interpreteert, vervolgens geen initiatief neemt en zo uiteindelijk mislukking ervaart.

Uit onderzoek is gebleken dat depressieve mensen meer aandacht schenken aan negatieve informatie (pessimistisch denken). Ze onthouden negatieve woorden langer en kunnen vaak meer negatieve dan positieve dingen over zichzelf noemen. Ook kunnen ze zich vaak negatieve gebeurtenissen beter herinneren dan positieve, hetgeen een negatieve bias vormt in herinneringen. Niet alleen kunnen ze zich meer negatieve dingen herinneren, de positieve gebeurtenissen díe ze zich herinneren, zijn vaak algemener en minder gedetailleerd. We noemen deze negatieve manier van denken dan ook vaak pessimistisch denken. Hierbij gelooft iemand dat niks het lot nog kan veranderen.

Iemand kan in zijn leven onvermijdelijke of oncontroleerbare dingen meemaken, zoals het verliezen van een vriend of geliefde. Seligman stelt dat iemand hier hulpeloos en depressief van kan worden, omdat deze gebeurtenissen je hoe dan ook zullen overkomen, wat je ook doet. Dit noemde hij de aangeleerde hulpeloosheid-theorie voor depressie. Het battered woman syndrome is de opvatting dat een patroon van herhaaldelijke mishandeling door de partner, vrouwen laat geloven dat ze machteloos zijn om hun situatie te veranderen.

Verder bestaan er nog attributietheorieën over depressie. Deze beweren dat mensen hulpeloos, of beter gezegd hopeloos worden door hun pessimistische attributiestijlen. Attributies zijn de manier waarop mensen de dingen die hen overkomen verklaren. Mensen met een depressieve verklaren negatieve gebeurtenissen door:

• Interne i.p.v. externe factoren;

• Stabiele i.p.v. instabiele factoren;

• Algemene i.p.v. specifieke factoren.

Voor onderzoek naar attributiestijlen bij depressie, kwamen Peterson, Semmel, Vol Baeyer, Abrahamson et al. met de Attributional Style Questionnaire (ASQ). De ASQ test welke oorzaken iemand toeschrijft aan voornamelijk negatieve gebeurtenissen in zijn leven.

Tenslotte bestaat er nog de hopeloosheidstheorie voor depressie. Deze theorie zegt dat mensen met depressie verwachten dat er geen positieve uitkomsten zullen zijn. Deze theorie komt overeen met de hulpeloosheids- en de attributietheorie. Alle drie de theorieën stellen ze dat mensen met depressie vaak een stabiele, globale attributiestijl hebben. De hopeloosheidstheorie stelt echter dat ook andere factoren, zoals een lage eigenwaarde, mee kunnen spelen in het ontwikkelen van depressie. Veel studies hebben uitgewezen dat depressie kan worden voorspeld door een combinatie van een negatieve attributiestijl, negatieve gebeurtenissen en een laag gevoel voor eigenwaarde. Daarnaast is er nog de ‘rumination theory’: rumination is de neiging van herhaaldelijk stilstaan bij de ervaring van depressie of de mogelijke oorzaken daarvan. Depressieve mensen hebben de neiging dit heel vaak te doen, te herkauwen.

Research methods 1

Theorieën die depressie toeschrijven aan biases in denken, moeten empirisch getest worden. Een belangrijke manier om dit te doen is met experimentele psychopathologie. Experimentele psychopathologie is een veld van de psychologiewetenschap die doelt op het begrijpen van de processen die ten grondslag liggen aan psychopathologie. Dit kan gedaan worden door bij gezonde mensen in het lab symptomen op te wekken of door diermodellen te gebruiken. Het is belangrijk dat de methodes externe validiteit hebben: face validiteit, predictieve validiteit, constructvaliditeit en diagnostische validiteit.

Research methods 2

Vragenlijsten worden vaak gebruikt om relaties tussen verschillende metingen te bepalen. Er zijn echter twee problemen hierbij. Ten eerste kan niet gezegd worden dat er een oorzakelijk verband is, omdat er een derde variabele in het spel zou kunnen zijn die een mediërende rol heeft. Ten tweede kan de richting van de relatie niet bepaald worden, als er al sprake zou zijn van een oorzakelijk verband: beïnvloedt A B of beïnvloedt B A? Prospectieve studies proberen deze beperkingen te omzeilen. Deze studies verrichten metingen op een bepaald tijdstip en verrichten nogmaals metingen bij dezelfde participanten op een later tijdstip. Op deze manier kunnen veel krachtigere uitspraken gedaan worden over mogelijke causale verbanden.

Wat is een bipolaire stoornis?

De DSM-5 maakt onderscheid tussen bipolaire stoornis I en bipolaire stoornis II. De meest voorkomende is bipolaire stoornis I, waarbij manische en depressieve episodes elkaar afwisselen. Bij bipolaire stoornis II wisselen depressieve episodes af met hypomanische episodes, milde episodes van manie.

DSM-5 Criteria voor een manische episode:

1. Ongewone, continue geïrriteerde stemming en verhogingen van het energielevel voor ten minste een week;

2. Aanwezigheid van minstens drie van de volgende symptomen: (1) opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootsheid, (2) minder behoefte aan slaap, (3) meer spraakzaamheid, (4) snelle gedachtegangen, (5) makkelijk afgeleid, (6) toename van doelgerichte activiteit of ongewilde, doelloze bewegingen, (7) onnodig deelnemen aan activiteiten waarbij grote kans is op pijnlijke consequenties.

DSM-5 criteria voor bipolaire stoornis I:

1. Aanwezigheid of geschiedenis van ten minste een manische episode;

2. De manische episode kan voorafgegaan zijn of gevolgd zijn door een hypomane of depressieve episode;

3. Symptomen zijn niet te verklaren door schizoaffectieve stoornis of andere stoornissen.

DSM-5 criteria voor bipolaire stoornis II:

1. Aanwezigheid of geschiedenis van ten minste een depressieve episode;

2. Aanwezigheid of geschiedenis van ten minste een hypomanische episode;

3. Geen geschiedenis van manische episode(n);

4. Symptomen zijn niet te verklaren door schizoaffectieve stoornis of andere stoornissen.

DSM-5 criteria voor hypomanische episode:

1. Ongewone, continue geïrriteerde stemming en verhogingen van het energielevel voor ten minste een week;

2. Aanwezigheid van minstens drie van de volgende symptomen: (1) opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootsheid, (2) minder behoefte aan slaap, (3) meer spraakzaamheid, (4) snelle gedachtegangen, (5) makkelijk afgeleid, (6) toename van doelgerichte activiteit of ongewilde, doelloze bewegingen, (7) onnodig deelnemen aan activiteiten waarbij grote kans is op pijnlijke consequenties;

3. Een opgemerkte verandering in functionaliteit en stemming, merkbaar door anderen;

4. De episode is niet toe te schrijven aan medicijngebruik, drugsgebruik of andere behandelingen.

Een cyclothyme stoornis is een milde vorm van een bipolaire stoornis, gekarakteriseerd door ten minste twee jaar van hypomanische symptomen die niet aan de criteria voldoen voor een manische episode en waarbij de cliënt wisselende periodes ervaart van terugtrekken en uitbundigheid en van inadequatie en groot zelfvertrouwen.

DSM-5 criteria voor cyclothyme stoornis:

1. Voor ten minste twee jaar zijn er veel periodes geweest met hypomanische symptomen die niet aan de criteria voldoen voor een manische episode en veel periodes met depressieve symptomen die niet aan de criteria voldoen voor een depressieve episode. Deze symptomen mogen niet langer dan 2 maanden afwezig blijven;

2. Geen depressieve episode, manische episode of hypomanische episode tijdens het eerste jaar van de stoornis;

3. De episode is niet toe te schrijven aan medicijngebruik, drugsgebruik of andere behandelingen.

Focus point 3

Creativiteit in de kunst wordt geassocieerd met psychologische stoornissen. Truth or myth? Individuen met een bipolaire stoornis scoorden in een studie hoger op creativiteit dan de controlegroep. Het is echter belangrijk om te bedenken dat er veel mensen creatief zijn die geen geestelijke gezondheidsproblemen hebben en dat bekende kunstenaars ook na behandeling creatief bleven. Er is echter wel wat voor te zeggen dat manie een individu de energie en scherpe geest geeft om tot creatieve ideeën te komen. Daarnaast kan depressie bijdragen aan creativiteit omdat het de prestatiestandaarden van het individu zou verhogen.

Hoe ziet de etiologie van bipolaire stoornissen eruit?

Het is waarschijnlijk zo dat er een erfelijke component is in bipolaire stoornis, dit is gebleken uit familiestudies en tweelingstudies.

Er zijn ook abnormaliteiten gevonden van dopamine en noradrenaline in het brein die geassocieerd worden met een bipolaire stoornis. Manie is specifiek geassocieerd met hogere niveaus van noradrenaline. Een populaire drugbehandeling bij bipolaire stoornissen is het gebruik van een combinatie van olanzapine (antipsychotische drug) en fluoxetine (een SSRI die de opname van serotonine vermindert).

Wat zijn triggers voor depressie en manie in bipolaire stoornissen?

Depressieve episodes worden getriggerd door negatieve gebeurtenissen, zoals het verlies van een dierbare en falen. Triggers voor manie zijn het behalen van doelen en verstoringen in de slaap en circadiaanse ritmes.

Hoe ziet de behandeling van depressie en stemmingsstoornissen eruit?

Elektroconvulsietherapie (ECT) werd uitgevonden in 1930. Dit is een methode waarbij een elektrische stroom van 70 tot 130 volt ongeveer een halve seconde door het hoofd van de patiënt wordt gestuurd. Step-care modellen voor behandelingen voor psychopathologische stoornissen benadrukken dat de aard van de behandeling voor de cliënt moet worden afgestemd op de ernst van de symptomen en de persoonlijke en sociale omstandigheden. Dit model geeft een handeling voor bij welke mate van depressie welke behandeling toegepast moet worden. Met dit model worden psychologen geadviseerd naar de symptomen per individu te kijken, en niet zomaar medicatie voor te schrijven. Medicatie wordt pas aangeraden wanneer er sprake is van een matige tot zware depressie. Een milde depressie dient te worden behandeld met cognitieve gedragsbehandeling.

Wat zijn biologische behandelingen bij depressie en stemmingsstoornissen?

De drie belangrijkste typen antidepressiva zijn tricyclische medicijnen, MAOI’s en SSRI’s. De eerste twee zorgen voor verhoging van zowel het serotonine- als het noradrenalineniveau in de hersenen. SSRI’s blokkeren de heropname van serotonine. Alle medicijnen hebben invloed op de interactie tussen neuronen. SSRI’s hebben als voordeel dat ze minder bijwerkingen hebben. Tevens bestaat het risico op een overdosis kleiner bij het gebruik van SSRI's.

Het voordeel aan medicatie is dat het snel effect heeft en dat het ook werkt voor chronische depressiestoornissen. De nadelen zijn dat ze veel bijwerkingen met zich meebrengen en dat het stoppen met de medicatie regelmatig leidt tot een terugval. Het beste is om medicatie te combineren met andere vormen van behandeling.

Voor een bipolaire stoornis wordt lithium carbonaat gebruikt. Dit medicijn is effectief voor zowel depressieve als manische periodes, maar het is lastig een goede dosis te bepalen, omdat het een giftig middel kan zijn. Daarnaast wordt de kans op terugval groter als er met het medicijn gestopt wordt.

Wat is ECT?

Elektroconvulsietherapie zorgt voor een tijdelijke vermindering van depressieve symptomen. Een nadeel van ECT is de kans op geheugenverlies, zowel anterograde amnesie (belemmering van het vermogen om nieuwe dingen te leren) als retrograde amnesie (belemmering van het vermogen om herinneringen van voor de therapie op te halen). Andere nadelen zijn de korte effectiviteit van de behandeling (minimaal vier weken) en de kans op terugval is groot.

Wat zijn psychologische behandelingen bij depressie en stemmingsstoornissen?

De psychoanalyse stelt dat depressie het gevolg is van een verlies en zich kan manifesteren als symbolisch verlies, waarbij alle andere vormen van verlies gezien worden als gelijk aan het verliezen van een dierbare. Dit zorgt voor conflicten, als men deze conflicten verdringt kan onder andere depressie ontstaan. Psychodynamische therapeuten maken vaak gebruik van vrije associatie en droominterpretatie, om hiermee de verdrongen conflicten naar boven te halen en zo de symptomen van depressie uit te leggen aan de patiënt. Er is weinig bewijs voor deze vorm van therapie, maar dat komt mede omdat het moeilijk te onderzoeken is.

Wat is sociale vaardigheden training?

Een andere vorm van therapie is sociale vaardigheden training. Hierbij wordt ervan uit gegaan dat mensen met depressie moeite hebben met communiceren en socialiseren. Deze behandeling bestaat dan ook uit het oefenen van sociale vaardigheden, zoals het maken van oogcontact en gezichtsuitdrukkingen. Er worden veel huiswerkopdrachten meegegeven om ook thuis te oefenen met de vaardigheden. Deze verbetering in sociale vaardigheden zorgt effectief voor een vermindering van depressieve symptomen.

Wat is gedragsactivatie therapie?

Deze methode stelt dat depressie geactiveerd wordt door een groot verlies (zoals een sterfgeval), waarbij een belangrijke bron van beloning en aanmoediging wegvalt. Hierdoor komt de patiënt in een vicieuze cirkel waar dit gebrek aan beloning zorgt voor depressieve symptomen. Het depressieve gedrag leidt tot negatieve reacties vanuit de omgeving, wat het gedrag weer versterkt, enzovoorts. Gedragsactivatie therapie probeert de toegang tot positieve (aanmoedigende) gebeurtenissen te vergroten en de toegang tot negatieve gebeurtenissen te verkleinen. Cognitieve verandering kan ook ontstaan door verandering van het gedrag en door verandering van denkwijzen. Gedragsactivatie therapie is een effectieve behandelmethode.

Brief behavioural activation treatment for depression (BATD) bestaat uit 8-15 sessies waarbij de volgende fases doorlopen worden:

1. De functie van het depressieve gedrag bepalen; het verzwakken van negatieve en positieve bekrachtiging; een rapport opstellen met de cliënt en het introduceren van het doel van de behandeling.

2. Het vergroten van de frequentie en bekrachtiging van gezond gedrag.

3. Nadruk wordt verlegd naar het identificeren van gedragsdoelen in belangrijke leefgebieden, zoals relaties en hobby's.

4. Doelen worden gesteld er wordt een hiërarchie opgesteld waarbij 15 activiteiten worden geordend van 'makkelijkst' naar 'moeilijkst'. Deze activiteiten worden over een bepaalde periode uitgevoerd onder monitoring van de therapeut.

Wat is cognitieve therapie bij depressie en stemmingsstoornissen?

De meest bekende behandeling van depressie is de cognitieve therapie van Beck, ook wel bekend als cognitieve heropleiding of herstructurering. Beck stelt dat depressie in stand wordt gehouden door een set van negatieve overtuigingen die een negatief schema vormen waarmee mensen met depressie zichzelf, de wereld en de toekomst zien. De behandeling is gebaseerd op het identificeren en uitdagen van de automatische negatieve gedachten en ze vervolgens te vervangen voor positieve, rationele gedachten.

Een van de technieken waarmee dit bereikt kan worden is reattributietraining. Cliënten worden er hierbij toe aangezet om gebeurtenissen op een meer hoopvolle en constructieve manier te bekijken in plaats van op een negatieve manier zoals ze gewend zijn. Cognitieve therapie in combinatie met medicatie is de beste methode voor de behandeling van depressie.

Om terugval te voorkomen wordt vaak de mindfulness based cognitive therapy (MBCT) toegepast. Deze therapie laat mensen die hersteld zijn van een depressie zich bewust worden van hun negatieve gedachtepatronen. Zo worden nieuwe depressieve klachtenvoorkomen. Deze therapie is effectief bij het voorkomen van instorting na herstel.

Wat is zelfbeschadiging?

Zelfbeschadiging is het meest voorkomende fenomeen in aanloop naar een zelfmoord (parasuïcide). Het neemt vaak de vorm aan van het zichzelf snijden of branden, het nemen van overdoses, zichzelf slaan, haar eruit trekken of aan de huid plukken of zelfwurging. Zelfbeschadiging valt onder een nieuwe categorie in de DSM-5: niet-suïcidale zelfbeschadiging, het vrijwillig toebrengen van letsel aan het lichaam zonder bewuste suïcidale intentie.

DSM-5 criteria voor non-suïcidale zelfbeschadiging:

1. Het individu heeft zichzelf bewuste schade toegebrachte aan het oppervlak van hun lichaam om bloeden, blauwe plekken of pijn te veroorzaken met de verwachting dat de schade zal leiden tot slechts licht of matig lichamelijk letsel;

2. Aanwezigheid van ten minste twee van de volgende: (1) negatieve gevoelens of gedachten zoals depressie, angst en dergelijke voorafgaand aan de zelfverwonding, (2) voorafgaand aan de zelfverwonding een periode van fixatie op de beoogde zelfverwonding die moeilijk te weerstaan is, (3) preoccupatie met zelfverwonding komt vaak voor, zelfs als er niet naar wordt gehandeld (4) de zelfverwonding wordt uitgevoerd met de verwachting dat het een negatief gevoel zal verlichten of leiden tot een positief gevoel tijdens of direct na de zelfverwonding;

3. De zelfverwonding treedt niet alleen op tijdens de staten van psychose, delirium of vergiftiging;

4. Er is geen suïcidale intentie.

Wat is zelfmoord?

Zelfmoord is het zichzelf bewust doden. Negentig procent van de mensen die zelfmoord plegen heeft een psychiatrische aandoening op het moment van overlijden. Het grootste deel is depressief; een hoge mate van ‘hopeloosheid’ is de beste voorspellende factor van zelfmoord. Vrouwen doen drie keer zo vaak een zelfmoordpoging dan mannen, maar mannen slagen er vier keer zo vaak in om daadwerkelijk zelfmoord te plegen. Dit omdat mannen dodelijkere manieren gebruiken, zoals een pistool of dodelijk springen.

Focus point 4

Er is bewijs gevonden in sommige studies voor het feit dat er meer suïcide plaatsvindt als de media dit benadrukt. Dit 'suicide contagion' effect wordt echter niet in alle studies bevestigd.

Wat zijn risicofactoren voor zelfmoord?

Risicofactoren voor zelfmoord zijn:

• Een diagnose voor: depressie, schizofrenie, borderline persoonlijkheidsstoornis, paniekstoornis, alcoholisme en middelenmisbruik;

• Cognitieve constructen als hopeloosheid en een lage zelfwaardering;

• Fysieke handicap en slechte fysieke gezondheid;

• Lage socio-economische status.

Vaak gaan negatieve gebeurtenissen vooraf aan het plegen van zelfmoord. De specifieke redenen voor zelfmoord verschillen vaak per leeftijdscategorie: jongeren plegen vaak zelfmoord door relatieproblemen, scheidingen en ruzies; mensen op middelbare leeftijd om financiële redenen; en ouderen om redenen vaak gerelateerd aan fysieke gesteldheid.

Tweelingstudies en adoptiestudies laten zien dat het erfelijke component in suïcidaal gedrag 48% is.

Hoe kan zelfmoord geïdentificeerd en voorkomen worden?

Uit onderzoek blijkt dat de helft van de mensen die zelfmoord probeert te plegen, niet dood wil gaan, maar dat hun poging een schreeuw om hulp was. Hier wordt op gericht in het voorkomen van zelfmoord, door bijvoorbeeld educationele programma's op scholen en het informeren van jongeren hoe ze suïcidaal gedrag kunnen herkennen bij hun leeftijdsgenoten. Andere manieren zijn het trainen van huisartsen in het herkennen en behandelen van depressie en suïcidaliteit, het verbeteren van toegang tot hulp en het beperken van toegang tot hulpmiddelen voor zelfmoord. Daarnaast kunnen medicatie en CBT het risico op suïcide verlagen.

Welke schizofrenie spectrum problemen zijn er? - Chapter 7

Psychoses kunnen een enorme aanslag hebben op je dagelijks leven. Zo hebben psychoses impact op je gedachten, taal, zintuiglijke waarneming, emoties en gedrag. Ook kunnen psychotische mensen last krijgen van hallucinaties en hebben ze een grote kans om cognitieve stoornissen te ontwikkelen, waarbij ze negatieve gedachten hebben en wanen over de wereld om zich heen. Het behouden van sociale contacten en een baan wordt steeds moeilijker. Dit wordt ook wel de neerwaartse drift van psychoten genoemd.

Een psychose bestaat uit een aantal symptomen waardoor iemand zich angstig en verward voelt. In de eerdere versies van de DSM was schizofrenie één algehele diagnostische categorie. De DSM-5 daarentegen heeft schizofrenie opgesplitst in een aantal subtypen. De term ‘schizofrenie spectrum stoornissen’ is de verzamelnaam voor een lijst van verschillende onafhankelijke psychotische stoornissen.

Focus point

Emil Kraepelin was de eerste die schizofrenie van een range andere psychiatrische symptomen onderscheidde. Hij bracht verschillende diagnostische concepten samen onder de naam dementia praecox, waaronder paranoia, katatonie en hebefrenia (incoherentie en fragmentatie van de persoonlijkheid).

Wat is de aard van psychotische symptomen?

De vijf diagnostische kenmerken volgens de DSM-5 voor schizofrenie spectrumstoornissen zijn:

1. Wanen;

2. Hallucinaties;

3. Onsamenhangende spraak;

4. Grof, ongestructureerd gedrag;

5. Negatieve symptomen: emotionele vervlakking, apathie.

De eerste vier symptomen vallen onder de categorie positieve symptomen, wat inhoudt dat ze buitensporig zijn vergeleken met normale functies. Symptomen in de andere categorie, de negatieve symptomen, vormen juist een afname of verlies van normale functies, zoals vermindering van emoties.

Wat zijn wanen?

Wanen zijn sterke maar onjuiste overtuigingen. Ze worden veroorzaakt door het verkeerd interpreteren van een zintuiglijke waarneming of ervaring. Sommige wanen zijn duidelijk bizar, zoals wanneer iemand denkt dat al zijn organen eruit zijn gehaald en ingewisseld voor die van iemand anders. Andere wanen zijn meer op de werkelijkheid gebaseerd bijvoorbeeld wanneer iemand gelooft dat hij constant in de gaten wordt gehouden door de politie. Hoe bizar een waan ook is, een patiënt kan de dingen die hij waarneemt vaak duidelijk beargumenteren, al zijn de onderliggende gedachten duidelijk absurd. Uit onderzoek is gebleken dat de pariëtale kwab en het cerebellum in de hersenen actief worden tijdens het ervaren van een waan.

De meest voorkomende wanen tijdens een psychose zijn wanen van achtervolging, bekendheid, controle, verwijzing en nihilisme. Bij een achtervolgingswaan heeft iemand het gevoel dat hij achtervolgd en bespioneerd wordt, en dat hij in gevaar is. Hij of zij gelooft dat mensen tegen hem of haar samenzweren, en dat hij of zij het slachtoffer is in een complot. Wanneer iemand een grootsheidwaan heeft, gelooft hij dat hij beroemd is, zoals de overtuiging dat hij Jezus is, of een bekende artiest. Daarnaast kan iemand tijdens een psychose in een waan van controle raken. Hierbij is iemand ervan overtuigd dat zijn gevoelens, gedachten en gedrag worden gecontroleerd door krachten van buitenaf. Bij verwijzingswanen gelooft iemand dat externe gebeurtenissen of mensen een specifieke verwijzing maken naar hem of haar, zoals een radio DJ of tv-presentator. Bij erotomane wanen gelooft iemand dat een persoon van een hogere sociale status verliefd op hem is en dat ook laat merken. Ten slotte is de nihilistische waan een waan die vaak voorkomt. In deze soort waan denkt iemand dat (delen van) zichzelf of de wereld zijn opgehouden te bestaan, iemand denkt bijvoorbeeld dat hij eigenlijk dood is.

Focus point

Erotomane wanen kunnen ervoor zorgen dat het individu die aan de wanen lijdt zijn of haar target gaat stalken. Er zijn twee vormen van de erotomane waan. Bij de eerste vorm gelooft het individu dat hun target van hen houdt en dat er een relatie bestaat. Bij de tweede vorm gelooft het individu dat hij of zij bestemd is om samen te zijn met het target, ondanks dat ze elkaar soms nog nooit gezien hebben. Vaak hebben individuen die aan erotomane wanen lijden geen partner en willen ze hun target beschermen.

Wat zijn hallucinaties?

Mensen met psychoses ervaren regelmatig abnormale zintuiglijke waarnemingen, deze worden hallucinaties genoemd. Tijdens een hallucinatie ziet, hoort, ruikt of voelt een persoon iets wat er niet is. De meest voorkomende hallucinatie is het horen van stemmen. De stemmen kunnen iemand bevelen iets te doen. De stemmen kunnen opdrachten geven of commentaar op iemands eigen gedachten. In alle gevallen denkt de patiënt dat de stemmen van buitenaf komen. Hierna zijn visuele hallucinaties de meest voorkomende hallucinaties. Deze kunnen diffuus (het zien van vormen en kleuren die er niet zijn) of specifiek (het zien van iemand, bijvoorbeeld een vriend of ouder, die er niet is) zijn. Gevoelshallucinaties zijn bijvoorbeeld een tintelende huid. Een reuk- of smaakhallucinatie kan zijn dat iemand iets ruikt of proeft wat er niet is.

Sommigen denken dat hun hallucinaties echt zijn, anderen denken van niet. Daarom wordt gezegd dat hallucinaties het gevolg zijn van een waarheidsmonitoring deficit: iemand herkent de bron van de waarneming niet en kan daardoor niet bepalen of het echt of nep is. Daarnaast heeft een hallucinerend persoon ook een zelfmonitoring deficit, wat inhoudt dat hij of zij geen onderscheid kan maken tussen iets wat hij of zij zelf heeft bedacht en wat anderen zeggen.

Wat is onsamenhangende spraak?

Mensen met psychoses kunnen verschillende spraakstoornissen ontwikkelen. De meest voorkomende is ontsporing, waarbij iemand snel en plotseling van onderwerp wisselt tijdens een gesprek. Ontsporing wordt ook wel losse associaties genoemd. Daarnaast kunnen antwoorden tangentieel zijn. Dit houdt in dat antwoorden op een vraag totaal irrelevant zijn en niets met de vraag te maken hebben. Voorbeelden hiervan zijn clanging, neologismen en woordsalades. Bij clanging wordt tijdens het praten vooral gelet op de klanken van woorden, zo moet alles bijvoorbeeld rijmen. Neologismen zijn zelfbedachte woorden die eigenlijk niet bestaan, en woordsalades bestaan uit allerlei zinnen waartussen totaal geen samenhang is.

Oftewel, de manier van spreken van iemand met schizofrenie kan erg gedetailleerd zijn, kan veel ideeën bevatten en zijn grammaticaal vaak correct, maar de zinnen hebben weinig betekenis. Dit wordt poverty of content genoemd.

Wat is grof, ongestructureerd gedrag?

Het gedrag dat iemand vertoont kan kinderachtig zijn, of raar en ongepast. Vaak is het gedrag onvoorspelbaar en buitensporig, zoals opeens hard schreeuwen, en heeft iemand moeite met het focussen op één taak. Ook kleden mensen met schizofrenie zich vaak apart en ongepast, zoals veel dikke kleren bij warm weer. Catatonische motorische gedragingen worden gekarakteriseerd door een vermindering van reactiviteit en het behouden van stijve en immobiele houdingen. Deze vorm van gedrag houdt in dat iemands reactiviteit op de omgeving sterk vermindert (dit noemen we ook wel catatonische verdoving). Ook kan iemand stijve houdingen aannemen, waarbij hij een tijd niet beweegt (catatonische stijfheid) en waarbij hij pogingen om verplaatst te worden tegengaat (catatonische negativisme). Ten slotte kan iemand doelloos ongewone bewegingen uitvoeren en blijven herhalen, zoals op het hoofd krabben of heen en weer bewegen (catatonische opwinding of stereotypie).

Wat zijn negatieve symptomen?

Er is sprake van verminderde emotionele expressie (ook wel emotionele vervlakking genoemd) wanneer iemand weinig of geen emotie laat zien. Iemand heeft een expressieloze gezichtsuitdrukking, maakt weinig oogcontact en heeft een monotone stem. Emotionele vervlakking gaat vaak samen met anhedonie, waarbij iemand niet kan reageren op een prettige, leuke gebeurtenis. Alogie houdt in dat iemand minder welbespraakt is, waardoor hij of zij lege, korte antwoorden geeft op vragen. Bij de negatieve symptomen hoort ook apathie. Dit wordt ook wel avolitie genoemd. Hierbij is iemand lusteloos en niet in staat om dagelijkse activiteiten uit te voeren. Ten slotte is er ook asocialiteit waarbij er desinteresse in sociale interacties bestaat, wat ook geleidelijk kan ontstaan door het terugtrekken uit sociale interacties.

Hoe gaat de diagnose van schizofrene spectrum stoornissen?

In de DSM-5 zijn de schizofrene spectrumstoornissen opgedeeld als een continuüm van minder ernstig tot zeer ernstig.

Wat is delusional disorder?

De eerste schizofrenie spectrum stoornis is de waanstoornis (‘delusional disorder’).

DSM-5 criteria voor waanstoornis:

1. Een of meerdere wanen die minimaal één maand duren;

2. Los van de wanen kan een persoon redelijk normaal functioneren en is er geen sprake van bizar of vreemd gedrag;

3. Als er ook sprake is van manische of depressieve episodes, dan zijn deze episodes relatief kortdurend in vergelijking met de episode van de wanen;

4. De stoornis is niet te wijten aan middelengebruik of medicatiegebruik en kan niet beter verklaard worden door een andere stoornis.

Wat is een korte psychotische stoornis?

Een tweede schizofrenie spectrum stoornis is de korte psychotische stoornis. Hierbij gaat het om de plotselinge aanvang van ten minste één van de psychotische symptomen (zoals wanen, hallucinaties of gedesorganiseerde spraak).

DSM-5 criteria voor een korte psychotische stoornis:

1. Aanwezigheid van minstens een van de volgende symptomen: (1) wanen, (2) hallucinaties, (3) onsamenhangende spraak, (4) zeer ongeorganiseerd of katatonisch gedrag;

2. De verstoring duurt 1 dag tot 1 maand met een eventuele terugkeer naar normaal gedrag;

3. De stoornis is niet te wijten aan middelengebruik of medicatiegebruik en kan niet beter verklaard worden door een andere stoornis.

Wat is schizofrenie?

De derde stoornis in het schizofrenie spectrum is schizofrenie.

DSM-5 criteria voor schizofrenie:

1. Aanwezigheid van minstens een van de volgende symptomen: (1) wanen, (2) hallucinaties, (3) onsamenhangende spraak, (4) zeer ongeorganiseerd of katatonisch gedrag, (5) negatieve symptomen, zoals verminderde emotionele expressie;

2. Het vermogen om te functioneren is duidelijk verminderd in één of meerdere belangrijke gebieden zoals werk, zelfzorg of interpersoonlijke relaties;

3. Er zijn continue tekenen van verstoring voor minstens zes maanden;

4. De stoornis is niet te wijten aan middelengebruik of medicatiegebruik en kan niet beter verklaard worden door een andere stoornis.

Wat is een schizoaffectieve stoornis?

Een schizoaffectieve stoornis is gekarakteriseerd door schizofrenie symptomen met daarbij een periode van manie of depressie.

DSM-5 criteria voor een schizoaffectieve stoornis:

1. Een continue periode van ziekte waarbij er een depressieve of manische periode is geweest;

2. Wanen of hallucinaties voor twee of meer werken zonder een depressieve of manische periode;

3. Symptomen van een van een depressieve of manische periode zijn tijdens het grootste deel van de ziekte aanwezig;

4. De stoornis is niet te wijten aan middelengebruik of medicatiegebruik en kan niet beter verklaard worden door een andere stoornis.

Wat is de prevalentie van schizofrenie spectrum stoornissen?

De levensprevalentie van schizofrenie ligt tussen de 0,3% en 0,7% en komt meestal voor in de leeftijd van 15-35 jaar. Het sterftecijfer bij schizofreniepatiënten is 50% hoger dan normaal. Uit sommige studies blijkt de prevalentie te verschillen tussen culturen. In blanken bleken psychoses de helft minder voor te komen dan in Afrikaanse-Caribische individuen. De stoornis komt even vaak voor bij vrouwen als bij mannen, maar de onset is wel eerder in mannen.

Hoe ziet de ontwikkeling van psychoses eruit?

Psychotische symptomen ontwikkelen zich in drie hoofdfasen. De prodromale fase, de actieve fase en de residuele fase.

Wat is de prodromale fase?

De eerste tekenen van psychotische symptomen zijn vaak te zien aan het eind van de adolescentie of in de vroege volwassenheid. Voor sommigen gaat de onset van de symptomen heel snel, maar over het algemeen vindt er een langzame achteruitgang plaats van normaal functioneren naar de karakteristieken van schizofrenie (wanen en disfunctioneel denken). Deze achteruitgang duurt ongeveer vijf jaar en wordt de prodromale fase genoemd. Tijdens de ontwikkeling van de DSM-5 werd geopperd om deze fase attenuated psychotic symptoms syndrome te noemen.

Wat is de actieve fase?

Hierop volgt de tweede, actieve fase, waarin iemand duidelijke symptomen van schizofrenie laat zien, onder andere wanen, hallucinaties en ongestructureerde spraak en communicatie, en andere volwaardige symptomen.

Hoe ziet de residuele fase eruit?

In de laatste fase nemen deze positieve symptomen geleidelijk af, dit wordt de residuele fase genoemd. In deze fase houdt iemand echter nog wel last van de negatieve symptomen. De kans op een terugval na genezing is vrij groot en kan veroorzaakt worden door een stressvolle gebeurtenis of het niet naleven van de medicatievoorschriften.

Hoe ziet de etiologie van psychotische symptomen eruit?

De meest aannemelijke algemene verklaring voor een psychose is het diathese-stressperspectief. Dit is het idee dat psychoses worden veroorzaakt door een combinatie van genetische en omgevingsfactoren. Volgens deze theorie ontwikkelt iemand pas schizofrenie als hij of zij er een genetische aanleg voor heeft en als er sprake is van een stressvolle levensgebeurtenis en/of omgeving. Er zijn veel verschillende theorieën over schizofrenie die allemaal een specifiek aspect van de stoornis verklaren, maar daardoor is er niet één algemene verklaring.

Wat zijn biologische verklaringen voor psychotische symptomen?

Altijd is bekend geweest dat psychotische symptomen doorgegeven worden binnen families. Onderzoek hiernaar heet concordantieonderzoek. Daarbij wordt de kans bepaald dat iemand in de familie van een schizofreen persoon ook schizofrenie zal ontwikkelen, dus het genetische materiaal dat ze gemeen hebben. Naast dit soort onderzoek wordt er ook veel onderzoek gedaan naar tweelingen. Hierbij worden de kansen op schizofrenie bij monozygote en dizygote tweelingen met elkaar vergeleken. Er wordt ook onderzoek gedaan bij geadopteerde kinderen, adoptiestudies genoemd. Hiermee kan bepaald worden of een bepaald kenmerk kan worden toegeschreven aan genetische of omgevingsfactoren.

Hoe is de moleculaire genetica geassocieerd met psychotische symptomen?

Met genetische linkage analyses worden erfelijkheidspatronen met elkaar vergeleken in families waarin schizofrenie voorkomt. De erfelijkheid van een eigenschap waarvan de genlocatie bekend is, wordt vergeleken met de erfelijkheid van psychotische symptomen. Op deze manier zijn al verschillende chromosomen geïdentificeerd. In genome-wide association studies (GWAS) worden zeldzame mutaties geïdentificeerd in genen die wellicht bijdragen aan psychopathologie. DNA mutaties die DNA deleties en DNA duplicaties veroorzaken zijn geassocieerd met schizofrenie.

Research methods 1

Smooth-pursuit eye-tracking is de vaardigheid om een bewegend object met de ogen te volgen met een soepele beweging. Individuen met de diagnose schizofrenie zijn hier echter vaak niet toe in staat. Dit kan gebruikt worden als genetische marker van schizofrenie. Het is echter nog niet bekend welk gen hierbij betrokken is.

Welke neurotransmitters spelen een rol bij psychotische symptomen?

Gedrag en cognitie worden grotendeels bepaald door de werking van neurotransmitters in de hersenen. De meest bekende biochemische verklaring is de dopaminehypothese, die stelt dat de symptomen van schizofrenie gerelateerd zijn aan overmatige activiteit van de neurotransmitter dopamine. Er is een aantal factoren die bijdragen aan deze hypothese. Ten eerste zijn er medicijnen die de psychotische symptomen verminderen. Deze werken door de dopaminereceptoren te blokkeren en zo de activiteit van de neurotransmitter te verlagen. Fenothiazines zijn een voorbeeld van deze medicijnen. Daarnaast ontstond er in de jaren '70 een syndroom na buitensporig gebruik van amfetaminen, amfetaminepsychose genoemd. Na de inname van hoge doses amfetaminen voor langere tijd werden symptomen geconstateerd die erg lijken op de symptomen van een psychose. We weten nu dat amfetaminen hun werking hebben door het verhogen van dopamineactiviteit in de hersenen. Ten derde is uit hersenimaging gebleken dat mensen met schizofrenie extreem hoge dopamineniveaus hebben, afkomstig uit delen van de hersenen als de basale ganglia. Ten slotte zijn er naast hoge dopamineniveaus ook significant meer dopaminereceptoren aanwezig in de hersenen van mensen met schizofrenie.

Er zijn twee belangrijke dopaminepaden in de hersenen: het mesolimbische pad en het mesocorticale pad. Beide paden beginnen in het ventrale tegmentum, maar hebben verschillende effecten op de uiting van psychotische symptomen. Het overschot aan dopaminereceptoren lijkt alleen gerelateerd te zijn met de positieve symptomen van schizofrenie. Dit klopt met het feit dat antipsychotica alleen de positieve symptomen verminderen, dit effect blijkt gelokaliseerd te zijn in het mesolimbische pad. Het mesocorticale pad projecteert echter naar de prefrontale kwab, waar dopamineneuronen onderactief zijn. Dit heeft belangrijke implicaties voor cognitieve activiteit, omdat de prefrontal cortex betrokken is bij belangrijke cognitieve processen, zoals werkgeheugen, motivatie en planning. Dopamineactiviteit zou dus verantwoordelijk kunnen zijn voor zowel de positieve als negatieve symptomen, maar omdat antipsychotica alleen werkt in het mesolimbische pad, worden negatieve symptomen niet onderdrukt.

Er is echter ook bewijs dat niet helemaal past in de dopaminehypothese. Ten eerste hebben antipsychotica pas effect na zes weken, terwijl ze dopamine al direct na inname blokkeren en verbetering dus direct merkbaar zou moeten zijn. Ten tweede hebben nieuwe antipsychotica minimale effecten op dopamine of blokkeren zowel dopamine als andere neurotransmitters. Andere neurotransmitters die een rol spelen in psychotische symptomen zijn serotonine (mesolimbische pad), glutamaat en GABA.

Hoe ziet de neuroscience van schizofrenie eruit?

Hersenen van schizofreniepatiënten laten verschillende structurele verschillen zien wanneer ze vergeleken worden met gezonde mensen. De belangrijkste drie zijn: vergrote ventrikels, verminderde grijze stof in de prefrontale cortex en structurele en functionele abnormaliteiten in en rond de temporale cortex. Ten eerste zijn de hersenen van mensen met schizofrenie kleiner dan die van gezonde mensen. Dit is geassocieerd met vergrote ventrikels, de gebieden in de hersenen die de cerebrospinale vloeistof bevatten. Ten tweede is schizofrenie geassocieerd met verminderde grijze stof in de prefrontale cortex, wat geassocieerd is met de negatieve symptomen van de stoornis. Het kan ook toe te schrijven zijn aan verstoorde synaptische connecties tussen neuronen en aan een vermindering in de dendritische spines (kleine uitsteekseltjes aan een dendriet die input ontvangen van een synaps of axon). Ten derde zijn er abnormaliteiten gevonden in de temporale cortex, de basale ganglia en het cerebellum die vooral geassocieerd zijn met de positieve symptomen. Verminderd volume in de temporale cortex en hippocampus is ook geassocieerd met de symptomen van schizofrenie. Daarnaast kan beperkt functioneren van de hippocampus ten grondslag liggen aan verschillende symptomen vanwege zijn rol in geheugen en patroonvoltooiing. Deze verschillen suggereren dat verschillende symptomen geassocieerd zijn met beperkingen in verschillende hersengebieden.

De oorzaak van deze abnormaliteiten is niet helemaal duidelijk, maar genetische mutaties in genen die de ontwikkeling van de hersenen controleren is een van de factoren die van invloed zouden kunnen zijn. Daarnaast kunnen omgevingsfactoren van invloed zijn. Twee risicofactoren zijn geboortecomplicaties en infecties tijdens de zwangerschap.

Focus point 3

Er bestaat een hypothese dat psychotische symptomen getriggerd kunnen worden door virale infecties. Zo zijn schizofreniepatiënten vaker in de winter geboren, een periode waarin de kans op virusinfecties groter is. Daarnaast blijkt er een relatie te zijn tussen de uitbraak van epidemieën en de ontwikkeling van psychotische symptomen. Ten derde zijn moeders van schizofreniepatiënten vaker blootgesteld aan influenza tijdens de zwangerschap. Het zou zo kunnen zijn dat virale infecties (voornamelijk tijdens de zwangerschap) de ontwikkeling van de hersenen verstoren, wat kan leiden tot de abnormaliteiten in de hersenen in schizofreniepatiënten.

Wat zijn psychologische verklaringen voor psychoses?

Freud stelde dat een psychose wordt veroorzaakt door het terugkeren naar een vorige ego-fase waarbij zelfpreoccupatie ontstaat: de fase van primair narcisme, uit de orale ontwikkelingsfase. Dit kan veroorzaakt worden door ‘koude’ ouders en verlies van contact met de realiteit. Pogingen tot het terugkrijgen van dit contact veroorzaken hallucinaties en wanen. Ook wordt het ontstaan van schizofrenie soms toegeschreven aan slechte familiedynamica. Zo kwam Fromm-Reichmann met de zogenaamde schizofrenogene moeder. Ze is koel, afwijzend, afstandelijk en dominant en dit veroorzaakt schizofrene symptomen bij het kind. Het empirische bewijs voor deze psychodynamische verklaringen is zeer gering.

Welke gedragstheorieën zijn er?

Er bestaan enkele theorieën die stellen dat aangeleerd gedrag een rol speelt bij de ontwikkeling van schizofrenie. Zo hebben de verstoorde familierelaties, die vaak gevonden worden bij mensen met schizofrenie, een effect op hoe je je opstelt in sociale situaties. Als je bijvoorbeeld moeite hebt met sociale contacten, zal je je in zulke situaties eerder focussen op afleidende, onbelangrijke dingen, zoals een insect op de grond. Hoe vaker je dit gedrag vertoont, hoe meer aandacht erop gevestigd zal worden, wat kan werken als een versterker voor dit gedrag.

Focus point 4

Er is onderzoek gedaan naar processen die kunnen zorgen voor bizar en irrationeel gedrag die horen bij verschillende vormen van psychopathologie. In een studie werd met behulp van operante conditionering gezorgd dat een vrouw steeds een bezem met zich meedroeg. Toen twee onafhankelijke psychiaters werd gevraagd wat de redenen van dit gedrag zouden kunnen zijn, werden allerlei speculaties gedaan. Dit geeft aan dat er overgespeculeerd kan worden als de ware oorzaak van het gedrag niet bekend is. Daarnaast laat het zien dat gedrag dat wordt gezien als psychopathologie verworven kan worden door normale leerprocessen zoals operante conditionering.

Welke cognitieve theorieën zijn er?

Cognitieve factoren spelen ongetwijfeld een rol bij de ontwikkeling van psychotische symptomen. We bespreken de rol van drie verschillende cognitieve factoren: aandachtsprocessen, cognitieve biases en afwijkingen in de theory of mind.

Ten eerste zijn er afwijkingen in de aandachtsprocessen. Een van de meest opvallende dingen bij schizofrenie is dat mensen met deze stoornis heel slecht zijn in het maken van associaties tussen relevante gebeurtenissen. Tegelijkertijd maken ze juist wel irrelevante associaties, zoals bij clanging. Dit laat zien dat psychotische mensen te weinig aandacht richten op belangrijke dingen (underattention) en te veel aandacht richten op onbelangrijke zaken (overattention). Bij een normaal aandachtsproces geeft je lichaam bij een prikkel een reactie, de oriënterende reactie genoemd. Bij mensen met schizofrenie is deze oriënterende reactie echter vaak afwijkend, wat aangeeft dat ze stimuli vanuit de omgeving anders interpreteren.

Paranoïde schizofrenie is een subtype van schizofrenie die gekarakteriseerd wordt door achtervolgingswanen. Deze wanen kunnen ook het resultaat zijn van cognitieve biases. Er zijn vier soorten cognitieve biases die ten grondslag kunnen liggen aan psychotische symptomen: aandachtsbias, attributiebias, redeneringsbias en interpretatiebias. Bij de aandachtsbias focussen individuen selectief hun aandacht op informatie die in overeenstemming is met hun ziekte. Zo letten mensen met achtervolgingswanen selectief op aanwijzingen die hun achtervolgingswaan bevestigen.

Een tweede cognitieve bias is de attributie bias: het attribueren van negatieve gebeurtenissen aan externe oorzaken.

Een derde bias is een bias in het redeneren. Dit wordt gekenmerkt door jumping to conclusions: mensen met schizofrenie maken vaak een beslissing over de betekenis van een gebeurtenis op basis van te weinig bewijs. In het threat-anticipation model van achtervolgingswaan wordt gesteld dat vier factoren belangrijk zijn in het ontwikkelen van cognitieve biases:

• Afwijkende ervaringen die geen logische verklaring hebben, zoals hallucinaties;

• Angst, depressie en zorgen die normaal een bias zouden veroorzaken tegenover negatief denken en het als bedreigend interpreteren van situaties;

• Redeneerbiases die leiden tot het zoeken van bevestiging voor hun 'achtervolgingsinterpretaties' in plaats van het afvragen of het wel waar is;

• Sociale factoren, zoals isolatie en trauma, die gevoelens van bedreiging, angst en wantrouwen veroorzaken.

Ten slotte is er sprake van een interpretatie bias. Cognitieve intrusies zoals het horen van stemmen worden op een negatieve manier geïnterpreteerd. Ook normale mensen horen wel eens stemmen. Kenmerkend voor schizofrenie is echter dat die stemmen stress veroorzaken omdat zij de stemmen op een bedreigende manier interpreteren. Een verklaring voor het horen van stemmen is hyperactivatie van de auditoire neurale netwerken, waarbij de stemmen worden geaccepteerd als echt en betekenisvol in plaats van dat ze zelfgegenereerd zijn. Door de beperkingen in het werkgeheugen en executief functioneren kunnen individuen de stemmen niet onderdrukken of zichzelf afleiden.

Ten slotte worden er vaak afwijkingen gevonden in de theory of mind (TOM). TOM staat voor het vermogen om je eigen en andermans mentale toestand te begrijpen. Mensen met schizofrenie hebben hier moeite mee en kunnen zich niet goed inleven in een ander. Dit speelt ook een rol bij het ontwikkelen van wanen en hallucinaties.

Focus point 5

Studies laten zien dat cannabisgebruik meer voorkomt in schizofreniepatiënten dan in de algemene populatie, dit zou een vorm van zelfmedicatie zijn. Daarnaast schijnt er een causale relatie te zijn, waarbij cannabisgebruik psychotische symptomen kan veroorzaken. De onset van schizofrenie is ongeveer 3 jaar vroeger in cannabisgebruikers dan in niet-gebruikers. Dit zou kunnen komen door het effect dat cannabis heeft in de hersenen en dan voornamelijk op dopamine.

Focus point 6

Er zijn mensen die denken dat ze ontvoerd zijn door aliens. Er blijken een aantal kenmerken te zijn die bijdragen aan de ervaring ontvoerd te worden:

1. Het regelmatig ervaren van slaapverlamming en hallucinaties bij het wakker worden;

2. Neiging tot het ophalen van valse herinneringen;

3. Hoge niveaus van 'absorptie': gevoeligheid voor fantasie, levendige verbeelding, en gevoeligheid voor hypnose en suggestie;

4. New Age opvattingen: alternatieve opvattingen over medicijnen en genezing, astrologie en waarzeggerij;

5. Bekendheid met de culturele vertelling over ontvoering door aliens.

Welke socioculturele verklaringen zijn er?

Het algemene diathesestressmodel zegt dat schizofrenie het gevolg is van genetische en omgevingsfactoren. Socioculturele theorieën dragen hieraan bij door op zoek te gaan naar de sociale, culturele of familiefactoren die als stressor kunnen werken vanuit de omgeving.

Welke sociale factoren zijn betrokken?

De hoogste percentages van schizofrenie worden gevonden in de armere binnensteden, waar mensen wonen met een lagere sociaaleconomische status. Hiervoor zijn twee verklaringen. De eerste is de sociogene hypothese, die stelt dat mensen met een lage sociaaleconomische status meer levensstressoren hebben dan mensen met een hogere status. Deze stressoren zorgen vaak ook voor een downward drift naar werkeloosheid en armoede als gevolg van de stoornis.

De tweede verklaring is de sociale selectietheorie. Deze theorie zegt dat intellectuele, gedrags- en motivatieproblemen vooral impact hebben op mensen met psychotische symptomen, waardoor deze mensen aan steeds meer van bovengenoemde stressoren blootgesteld worden en ze uitkomen in een lagere sociaal-economische klasse.

Een laatste sociaal-culturele blik op schizofrenie is sociale etikettering, waarbij gesteld wordt dat ontwikkeling en instandhouding van psychotische symptomen worden beïnvloed door de diagnose zelf. Je gaat je dus gedragen en je omgeving gaat je behandelen naar het label/de diagnose die je hebt gekregen.

Welke familiefactoren zijn betrokken?

Over het algemeen wordt gedacht dat de familie altijd wel invloed heeft op iemands kwetsbaarheid voor psychotische symptomen. Vooral de interactie- en communicatiepatronen binnen de familie kunnen een grote rol spelen. Zo bestaat er de dubbele-binding hypothese. Deze stelt dat psychotische symptomen het resultaat zijn van tegenstrijdige berichten binnen de familie (zoals wanneer een moeder eerst een knuffel aan het kind geeft, maar het kind de volgende keer afwijst). Dit geeft een tegenstrijdig gevoel bij het kind, waardoor hij later in sociale conflicten terecht kan komen.

Onderzoek naar deze hypothese heeft meer empirisch bewijs gebracht, namelijk het bestaan van communicatie-deviantie (CD) in families. Dit gaat over communicaties die te moeilijk zijn voor gewone mensen om te volgen, waardoor er geen aandacht gedeeld kan worden met de spreker. Ook kan de expressed emotion (EE) worden gemeten in families, dit is een kwalitatieve maat voor de ‘hoeveelheid’ getoonde emotie in de standaard familieomgeving. Een hoge EE betekent veel kritiek, hostiliteit en emoties tussen de sleutelfiguren in een familie. Kinderen met een genetische aanleg voor schizofrenie die opgroeien in een familie met veel CD en veel EE, hebben een grote kans de stoornis ook daadwerkelijk te ontwikkelen.

Hoe ziet de behandeling van psychoses eruit?

Met de juiste medicatie, zorg en supervisie, kunnen de meeste mensen met psychotische symptomen omgaan met veel aspecten van het dagelijks leven. Traditioneel waren custodial care en hospitalisatie de belangrijkste vormen van behandeling. Custodial care is een vorm van hospitalisatie of dwang voor individuen van wie het gedrag een gevaar voor zichzelf of voor anderen is.

Welke biologische behandelingen zijn er?

Hoe gaan elektroconvulsieve therapie en psychochirurgie in hun werk?

De eerste behandelwijzen voor schizofrenie, zoals ECT en frontale lobotomie, leken erg barbaars. Bij ECT wordt bij mensen met een depressie of psychose voor een halve seconde een schok van 70 tot 130 volt door de hersenen geleid. Tegenwoordig wordt dit alleen nog gebruikt als andere behandelmethoden niet werken. Prefrontale lobotomie houdt in dat de verbindingen tussen de frontale en lagere hersengebieden verbroken worden. Daarnaast is psychochirurgie simpelweg het toepassen van chirurgie in de hersenen om psychopathologische symptomen te verhelpen.

Welke antipsychotische medicatie wordt gegeven bij psychoses?

Bij psychotische symptomen wordt als eerste antipsychotische medicatie voorgeschreven. Deze medicijnen zijn het meest effectief voor de positieve symptomen van psychoses en schizofrenie, en worden ook wel neuroleptica genoemd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen eerste generatie en tweede generatie antipsychotica. Eerste generatie antipsychotica zijn medicijnen die ontwikkeld zijn tussen 1940-1950 toen een aantal onderzoekers ontdekten dat antihistamine medicijnen (medicijnen die normaal gesproken worden gebruikt bij allergieën) ook helpen om patiënten te kalmeren voor de operatie. Toen werden deze medicijnen ook gebruikt voor individuen met psychotische symptomen en het bleek dat het leed tot een vermindering van de positieve symptomen. Deze antipsychotica blokkeren een te veel aan dopamineactiviteit. Nadeel is dat het geen geneesmiddel voor psychose is, het onderdrukt alleen de symptomen in plaats van dat de symptomen verdwijnen. Een ander nadeel zijn de ongewenste bijwerkingen zoals moeheid en lage bloeddruk. Bovendien kan het gebruik van deze medicatie leiden tot tardieve dyskinesie, een stoornis in de beweging.

Tweede generatie antipsychotica zijn medicijnen die zijn ontwikkeld in de jaren '80. Er werd gedacht dat de tweede generatie de volgende voordelen had tegenover de eerste generatie:

1. Richten zich op specifiekere dopamine- en serotoninereceptoren, met als gevolg specifiekere effecten;

2. Minder risico op terugval;

3. Minder bijwerkingen;

4. Meer kans op het volhouden van de behandeling;

5. Verminderen ook de negatieve symptomen.

Uit onderzoek is er geen verschil gevonden in effectiviteit bij eerste en tweede-generatie antipsychotica.

Welke psychologische therapieën zijn er?

Hoe werkt sociale vaardigheden training?

We weten nu dat schizofrenie een grote impact heeft op iemands gedrag en zowel cognitief als emotioneel vermogen. Daarom is het van belang dat ook gepast gedrag weer aangeleerd wordt tijdens de behandeling. Tijdens sociale vaardigheden training wordt gebruik gemaakt van rollenspellen, modellering en positieve bekrachtiging van goed gedrag. Zo wordt een cliënt aangeleerd hoe hij kan reageren in verschillende sociale situaties. Een meer gefocuste vorm van sociale vaardigheden training is supported employment, dit is een speciaal programma met een ingebouwd supportsysteem dat mensen met fysieke, mentale of ontwikkeling handicaps helpt om hun doelen te bereiken en te behouden.

Hoe werkt cognitieve gedragstherapie voor psychoses (CBTp)?

CBTp is een vorm van CBT waarbij abnormale attributieprocessen en informatieverwerking en redeneerbiases worden geïdentificeerd die waangedachtes kunnen veroorzaken. Daarnaast helpt het bij het aanpassen aan de 'normale wereld' na hospitalisatie en het volhouden van het gebruik van medicatie. CBTp kan uitgebreid worden met reattributietherapie. Dit is een behandeling waarbij geleerd wordt om de wanen toe te schrijven aan normale gebeurtenissen in plaats van aan bedreigende, confronterende oorzaken.

Hoe gaat persoonlijke therapie in zijn werk?

Na hospitalisatie kan een cliënt persoonlijke therapie ontvangen, waarbij sociale vaardigheden worden geoefend die je nodig hebt in het dagelijks leven. Hierbij wordt de aandacht vooral gericht op de volgende vaardigheden: herkenning van tekenen van terugval, ontspanningstechnieken, verandering van disfunctionele emotionele reacties, herkenning en vervanging van cognitieve biases, het leren omgaan met kritiek van anderen en gebruik van medicatie.

Hoe gaat cognitive remediation training in zijn werk?

Daarnaast wordt cognitieve verbeteringstherapie (CET) gebruikt. Dit is een vorm van interventie waarbij beperkingen behandeld worden in sociale cognitie (de vaardigheid om gepast te handelen in sociale situaties) en neurocognitie (basisvaardigheden van het cognitief functioneren, zoals geheugen en aandacht). Ook cognitieve rehabilitatietherapie (CRT) wordt vaak gebruikt bij de cognitieve behandeling van schizofrenie. Deze therapie is ontwikkeld om cognitieve basisvaardigheden en sociaal functioneren te ontwikkelen en verbeteren.

Focus point 7

Hoe eerder psychotische symptomen ontdekt en behandeld worden, hoe beter de lange termijn prognose. Het zorgt daarnaast voor betere klinische uitkomsten, is kosteffectief en vermindert significant het risico op een tweede terugval.

Treatment in practice

CET geeft schizofreniepatiënten cognitieve oefeningen om hen te helpen hun cognitieve functies te ontwikkelen die beperkt zijn door hun stoornis. Een voorbeeld hiervan is de 'categorisatie oefening' die helpt bij het ontwikkelen van werkgeheugen en abstractievaardigheden. Patiënten moeten een aantal woorden in vier categorieën passen, waarbij de abstractievaardigheden worden getraind. De cliënt wordt hierbij gecoacht en moet onthouden wat verkeerd is gedaan en welke woorden in welke categorie moeten, zodoende wordt ook het geheugen getraind.

Welke familie-interventies worden toegepast?

Zoals al beschreven kan familie bijdragen aan zowel het ontstaan van de symptomen als een terugval, door onder andere uitgedrukte emotie en communicatie-deviantie. Twee belangrijke doelen bij familie-interventies is het geven van kennis over het ontstaan en de symptomen van psychoses (familie psycho-educatie) en het leren omgaan met een familielid met schizofrenie. Een vorm van begeleiding kan supportive familiemanagement zijn. Hierbij worden groepsdiscussies gehouden waar families hun ervaringen delen, waaruit een netwerk van sociale ondersteuning kan ontstaan. Een intensievere vorm van therapie is toegepast familiemanagement, waarbij naast uitleg ook actieve gedragstraining wordt gegeven.

Welke maatschappelijke zorg is beschikbaar?

Tegenwoordig wordt bij de behandeling van schizofrenie vaak een combinatie van anti-psychotische medicatie en maatschappelijke zorg toegepast. Hierbij kan iemand min of meer op zichzelf wonen en mee blijven draaien in de samenleving. Wel heeft een dergelijk individu veel begeleiding nodig, bijvoorbeeld bij het op tijd nemen van de medicatie, het krijgen en behouden van een baan en dagelijkse dingen als hygiëne. Hiernaast bestaan er programma’s zoals maatschappelijke assertiviteitsbehandeling, waarbij iemand na een psychotische periode wordt geholpen bij zijn medicatieritme, coping met dagelijkse stressoren, het maken van beslissingen en krijgt iemand residentiële supervisie en beroepstraining. Voor mensen met ernstige mentale stoornissen bij wie normale psychotherapie niet werkt kan gebruik worden gemaakt van assertive outreach. Hierbij wordt iemand geholpen in zijn eigen omgeving, met het doel een langdurige relatie op te bouwen tussen de cliënt en de geestelijke gezondheidszorg. Maatschappelijke zorg is vaak erg effectief.

Schizofreniepatiënten zijn relatief vaker slachtoffer van moord om verschillende redenen. Onder andere is het zo dat deze patiënten vaker in gevaarlijkere delen van een stad wonen waar ze vijandigheid uit kunnen lokken vanwege hun symptomen. Daarnaast worden ze zelf vaak als gevaarlijk en gewelddadig gezien, hoewel onderzoeken er niet over uit zijn of dit daadwerkelijk zo is. Wel blijkt middelenmisbruik vaak voor te komen onder schizofreniepatiënten.

Hoe kan het ervaren van psychoses herzien worden?

Terugval is meer regel dan uitzondering bij psychotische symptomen. Patiënten hebben daarom vaak (1) levenslange medicatie, (2) individuele therapieën om te leren omgaan met hun cognitieve problemen en gedragsproblemen, (3) familie-interventies en (4) lange termijn maatschappelijke zorg nodig.

Waar kun je verslaafd aan raken? - Chapter 8

De term drug kan worden gedefinieerd als elke substantie, anders dan voedsel, die invloed heeft op ons lichaam of onze gedachten. Er zijn positieve effecten van drugs, zoals het helpen om wakker te worden, alert te blijven of pijn te verminderen. Er zijn ook negatieve effecten, zoals negatieve fysieke en psychologische effecten op lange termijn, er kan verslaving optreden en individuen gaan vaak over op illegale middelen die onder andere beschadigend en erg verslavend zijn.

Badzout is de naam voor een opkomende groep drugs die synthetische chemicaliën bevat die gerelateerd zijn aan cathinone. Cathinone is een amfetamine-achtige stimulant die gevonden kan worden in de khat plant.

Hoe wordt verslaving gedefinieerd en gediagnosticeerd?

De psychopathologie van gebruik van middelen kan worden opgedeeld in twee categorieën, namelijk middelenmisbruik en middelen afhankelijkheid. Misbruik kan worden beschreven als het gebruik van een middel, ondanks zijn negatieve gevolgen. Afhankelijkheid wil zeggen dat er cognitieve, gedragsmatige en fysiologische symptomen zijn die aantonen dat een individu doorgaat met het gebruik van de middelen ondanks duidelijke gerelateerde problemen. Als belangrijke verplichtingen niet meer vervuld kunnen worden door aanhoudend middelengebruik, wordt van sociale beperking gesproken. Als middelengebruik voorkomt in situaties waarin het fysiek en psychologisch gevaarlijk is, wordt gesproken van risicogebruik. De DSM-5 heeft de algemene criteria opgesteld voor een substance use disorder (SUD), deze criteria passen in alle vier de groepen die beperkte controle, sociale beperking, risicogebruik en farmacologische criteria omvatten.

Als iemands vaker onder invloed is van drugs dan niet, wordt gesproken van verslaving. Bij verslavingen komen heel wat psychologische aspecten kijken, je bent bij een verslaving namelijk psychologisch afhankelijk van een middel. Hierbij verandert iemand zijn leven zodanig dat hij er van verzekerd is dat hij de drug kan blijven krijgen. Zijn of haar hele leven draait dan dus om het middel. Iemand met een verslaving heeft telkens een sterke hunkering naar het middel. Dit wordt craving genoemd. Na een tijdje een middel gebruikt te hebben, ontwikkelt je lichaam er een tolerantie voor. Daardoor heb je steeds hogere doses van het middel nodig om hetzelfde effect te krijgen. Zo wordt je naast psychologisch ook lichamelijk afhankelijk van het middel, withdrawal genoemd.

Er zijn vier gedragsaspecten die bij een verslaving horen:

1. Mislukte pogingen tot stoppen met het middel;

2. Extreme dingen ondernemen om aan de drug te komen (bijvoorbeeld geld stelen om de drug te kopen);

3. Niet bedoeld overmatig gebruik van het middel: meer gebruiken dan gepland;

4. Verzuimen van belangrijke activiteiten (zoals werk of voor je kind zorgen) als gevolg van je gebruik.

Hoe zien de prevalentie en comorbiditeit eruit bij middelengebruikstoornissen?

De levensprevalentie van middelenafhankelijkheid ligt tussen de 2,6% en 5,1% in de Verenigde Staten. Slechts hiervan 8% van zoekt hulp.

Wat opvallend is bij verslavingen, is dat het vaak tegelijk voorkomt met andere stoornissen, comorbiditeit genoemd. Vooral stemmings- en angststoornissen worden veel gezien bij mensen die ook afhankelijk zijn van een middel. Enerzijds wordt dit verklaard doordat verslavingen een risicofactor vormen voor de latere ontwikkeling van een psychiatrische stoornis. Anderzijds laat het overgrote deel van het huidige bewijsmateriaal zien dat een verslaving vaak het gevolg is van een psychiatrische stoornis.

Wat zijn de karakteristieken van specifieke middelengebruikstoornissen?

Als we kijken naar de middelen waaraan mensen verslaafd raken, kunnen we onderscheid maken tussen drie groepen: de stimulerende, sedatieve en hallucinerende middelen. De eerste groep, de stimulerende middelen, hebben hun werking door het verhogen van de activiteit in het centrale zenuwstelsel, de bloeddruk en de hartslag. Binnen deze groep vallen cocaïne, de amfetaminen en cafeïne. De sedatieven werken juist omgekeerd, zij vertragen de werking van het centrale zenuwstelsel en daarmee ook de werking van het lichaam. Dit betekent vermindering van responsiviteit, pijn en angst. Onder de sedatieven vallen alcohol, opiaten met hun derivaten (waaronder heroïne, morfine, methadon en codeïne) en gesynthetiseerde kalmeringsmiddelen zoals barbituraten. Ten slotte kan iemand verslaafd raken aan hallucinerende drugs, zoals LSD, cannabis en MDMA (ecstasy). Deze beïnvloeden je perceptie, dat doen ze door het verscherpen van je sensorische waarnemingen of het creëren van illusies of hallucinaties.

Wat is een alcoholgebruikstoornis?

De meeste mensen die afhankelijk zijn van een middel zijn verslaafd aan alcohol. Er bestaan riskante drinkers, tot deze groep hoor je wanneer je op een typische drinkdag meer dan vijf (mannen) of meer dan drie (vrouwen) alcoholische drankjes drinkt. Daarnaast bestaan er binge drinkers, deze gebruiken een overmatige hoeveelheid aan alcohol tijdens één drinkgelegenheid. Het bedwelmende hoofdingrediënt van alcohol is ethyl alcohol. Dit wordt opgenomen in de bloedbaan, waarna het de hersenen en het centrale zenuwstelsel bereikt. Het middel heeft effect op de neurotransmitter GABA, die waardoor de inhiberende werking hiervan gefaciliteerd wordt.

In de eerste fase van alcoholgebruik voel je je meer relaxed. In de tweede fase, als je meer alcohol drinkt, worden je spraak, geheugen en gedrag steeds minder gecontroleerd. Je stemming kan in een klap omslaan van blij naar emotioneel en agressief. In de laatste fase krijg je last van coördinatieproblemen, tragere reactie en je ziet wazig. Deze fasen van alcoholeffecten worden samen het bifasische drug effect genoemd, waarbij de eerste effecten als stimulant functioneren, maar de latere effecten als depressant.

Alcohol wordt in veel samenlevingen vooral gebruikt door de effecten die men van het middel veracht.

Wat houden alcoholmisbruik en -afhankelijkheid in?

Er zijn veel negatieve gevolgen op de langere termijn. Wanneer een regelmatige drinker opeens stopt, kan hij last krijgen van rusteloosheid, slapeloosheid, angst en depressie. Als een zware drinker na een paar jaar opeens stopt met drinken, kan hij zogenaamde delirium tremens ervaren. Hij krijgt last van hallucinaties en trillende spieren. Ook het Korsakoff-syndroom, kanker en het foetaal alcohol syndroom (bij alcoholgebruik door zwangere vrouwen) kunnen het gevolg zijn van overmatig alcoholgebruik.

DSM-5 criteria voor alcoholgebruikstoornis: alcoholgebruik dat zorgt voor beperking of leed, dat leidt tot tenminste twee van de volgende dingen binnen een jaar:

1. Alcohol wordt genomen in grotere hoeveelheden dan vooraf gepland;

2. Een aanhoudende drang of onsuccesvolle pogingen om het alcoholgebruik te reguleren;

3. Veel tijd wordt besteed aan het verkrijgen, gebruiken en het herstellen van de effecten van alcohol;

4. Craving, een sterke drang om alcohol te gebruiken;

5. Het alcoholgebruik resulteert in het niet kunnen vervullen van belangrijke verplichtingen op bijvoorbeeld het werk en thuis;

6. Aanhoudend alcoholgebruik, ondanks de effecten op interpersoonlijke, recreationele of sociale interacties of ondanks het hebben van aanhoudende fysieke of psychologische problemen die waarschijnlijk veroorzaakt worden of erger worden door de alcohol;

7. Tolerantie symptomen zijn geassocieerd met een hogere mate van alcoholgebruik;

8. Withdrawal symptomen zijn geassocieerd met een hogere mate van alcoholgebruik.

Focus point

Alcoholafhankelijk is lastig te behandelen vanwege verschillende redenen:

1. Mensen die afhankelijk zijn van alcohol, gebruiken alcohol vaak om om te kunnen gaan met moeilijkheden in het leven en dit kan terugval vergemakkelijken als deze moeilijkheden ervaren worden tijdens of na de behandeling;

2. Alcoholafhankelijkheid gaat vaak samen met andere psychische stoornissen, wat behandeling lastiger maakt;

3. Alcohol is vaak onderdeel van polydrugmisbruik en het gebruik van de ene drug kan gebruik van een andere drug ook triggeren.

Voor alcoholgerelateerde problemen zijn er vaak zelfhulpgroepen, zoals de Anonieme Alcoholisten. Daarnaast is er cognitieve gedragstherapie, zoals motivatie-verbeterende therapie, waarbij de verantwoordelijkheid om te veranderen op de cliënt wordt gelegd en de cliënt tools hiervoor krijgt. Sociaal gedrag en netwerk therapie (SBNT) is een behandeling die erop gericht is om een positief sociaal netwerk op te bouwen dat een verandering zal faciliteren. Daarnaast zijn er ook farmacatherapieën om alcoholisme te behandelen, deze worden later in dit hoofdstuk besproken. Er worden ook vaak korte behandelingen aangeboden. Dit kan heel nuttig zijn voor bijvoorbeeld mensen die in vroege fases van alcoholmisbruik zitten en bij wie op deze manier voorkomen kan worden dat gebruik uit de hand loopt.

Wat is de prevalentie van alcoholgebruik?

Alcoholverslavingen komen twee keer zo vaak bij mannen als bij vrouwen voor. Daarnaast komt het vaak tegelijk met andere verslavingen voor, dit heet polydrugsgebruik. Zo is 80 procent van de alcoholgebruikers ook een roker.

Wat is het verloop van alcoholgebruikstoornissen?

Ook is het een verslaving die hoog comorbide is met psychische stoornissen, zoals persoonlijkheids- en angststoornissen. Psychische stoornissen zijn dan ook een risicofactor voor alcoholmisbruik. Naast psychische stoornissen zijn ook alcoholmisbruik in de familie, langdurig negatief affect (zoals neuroticisme), conduct disorder, chronische stress (voornamelijk als kind), en het denken dat alcohol een positieve uitwerking zal hebben risicofactoren voor een verslaving aan alcohol.

Wat zijn de kosten van alcoholgebruikstoornissen?

Door alcoholgebruikstoornissen wordt de maatschappij op verschillende manieren negatief beïnvloed. Onder andere zijn er veel kosten door onder andere verlies van productiviteit, en verhoogde zorg en criminaliteit. Het gebruik van alcohol is geassocieerd met ongelukken met motorvoertuigen, dood door levercirrose, dood door ongelukken en moord en zelfmoord.

Wat is een tabaksgebruikstoornis?

Na alcohol is nicotine wereldwijd het meest gebruikte middel. Nicotine is het verslavende bestanddeel in tabak en zorgt voor verhoging van de bloeddruk en hartslag. Daarentegen zorgt het ook voor vermindering van stress, angst en woede. Dit wordt veroorzaakt door dopamine in het mesolimbische deel van de hersenen, wat zorgt voor een vrolijkere stemming en verminderde eetlust. Opvallend is dat verslaafde rokers zich na het roken van een sigaret net zo goed voelen als een niet-verslaafde. Als de nicotine is uitgewerkt voelt een roker zich echter gestrest. De ‘standaard’ stemming van een verslaafde komt dus pas overeen met een niet-verslaafde wanneer hij zijn nicotine heeft gehad.

Wat is de prevalentie van tabaksgebruik?

Ongeveer één derde van de volwassen wereldbevolking rookt. Ongeveer 50% van degenen die beginnen met roken in de adolescentie, blijven 15-20 jaar daarna roken. Er is wel een afname van mensen die beginnen met roken in ontwikkelde landen. Wetgevingen die roken verbieden op de werkplaats en bepaalde publieke gelegenheden, hebben gezorgd voor een afname van 'meeroken'.

Hoe wordt een tabaksgebruikstoornis gedefinieerd?

DSM-5 criteria voor tabaksgebruikstoornis: tabaksgebruik dat zorgt voor beperking of leed, dat leidt tot tenminste twee van de volgende dingen binnen een jaar:

1. Tabak wordt genomen in grotere hoeveelheden dan vooraf gepland;

2. Een aanhoudende drang of onsuccesvolle pogingen om het tabaksgebruik te reguleren;

3. Veel tijd wordt besteed aan het verkrijgen en gebruiken van tabak;

4. Craving, een sterke drang om tabak te gebruiken;

5. Het tabaksgebruik resulteert in het niet kunnen vervullen van belangrijke verplichtingen op bijvoorbeeld het werk en thuis;

6. Aanhoudend tabaksgebruik, ondanks de effecten op interpersoonlijke, recreationele of sociale interacties of ondanks het hebben van aanhoudende fysieke of psychologische problemen die waarschijnlijk veroorzaakt worden of erger worden door de tabak;

7. Tolerantie symptomen zijn geassocieerd met een hogere mate van tabaksgebruik;

8. Withdrawal symptomen zijn geassocieerd met een hogere mate van tabaksgebruik.

Focus point

Het behandelen van roken is lastig omdat rokers steeds te maken hebben met ontwenningsverschijnselen en omdat rokers het roken vaak gebruiken om om te gaan met hun negatieve stemmingen. Nicotine replacement therapy heeft als doel om de nicotine uit sigaretten te vervangen door bijvoorbeeld kauwgom. Daarnaast wordt bupropion gebruikt, deze drug beïnvloedt de hersenpaden die betrokken zijn bij afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen. Met aversion therapy wordt het fijne gevoel dat geassocieerd wordt met het roken van een sigaret vervangen door een vervelend gevoel. Cognitieve gedragstherapie helpt om te gaan met negatieve stemmingen die tot roken leiden. Tot slot worden twee vormen van complementaire therapieën gebruikt: hypnotherapie en acupunctuur.

Wat zijn de kosten van een tabaksgebruikstoornis?

De grootste kostenpost van roken is problemen in de fysieke gezondheid. Roken is een belangrijke factor bij onder andere hartziekten, beroertes en longkanker. Ongeveer 18% van de sterfgevallen in het Verenigd Koninkrijk wordt toegeschreven aan roken. Daarnaast heeft roken ook negatieve effecten op de omgeving. Passief roken (het inademen van lucht met rook) door 'meeroken' (uitgeademde rook van een roker inademen) zorgt ook voor onder andere verminderde bloedtoevoer naar het hart en is voornamelijk gevaarlijk voor baby's en jonge kinderen.

Wat is een cannabisgebruikstoornis?

Cannabis is een natuurlijke drug, afkomstig van de hennepplant. De krachtigste uit deze groep is hasj, met het derivaat marihuana, en bestaat uit gedroogde cannabis bladeren. Meestal wordt de drug gerookt door middel van een joint, maar het kan ook gegeten worden. De effecten van cannabis zorgen voor ontspanning, euforie en verscherpte waarneming die soms leiden tot hallucinaties (‘spacen’), maar ook voor vermindering van concentratie en geheugen. Bij hogere doses kan cannabis ook stimulerend werken, dan raak je geagiteerd en soms zelfs paranoïde.

Het hoofdbestanddeel van deze drug is THC, de hoeveelheid THC in cannabis bepaalt de sterkte van het effect. THC heeft psychoactieve effecten door het beïnvloeden van de cannabinoïde receptoren in de hippocampus, het cerebellum en het striatum. Deze receptoren beïnvloeden dopaminelevels in gebieden die belangrijk zijn voor beloning en plezierige gebeurtenissen. Dit lijkt de belangrijkste route te zijn waarlangs de effecten van cannabis ontstaan.

Focus point

Cannabis werd vroeger gebruikt als medicijn. Het stond onder andere bekend om de ontspannende en pijnstillende effecten. Problemen met het gebruik van cannabis als medicijn zijn dat het een illegale drug is in de meeste landen en dat het roken van cannabis voor gezondheidsrisico's zorgt.

Wat is de prevalentie van cannabisgebruik?

De schatting is dat in 2010 2,6% tot 5% van de volwassenen cannabis gebruikte. Cannabis wordt voornamelijk gebruikt door jongvolwassenen.

Hoe wordt een cannabisgebruikstoornis gedefinieerd?

DSM-5 criteria voor een cannabisgebruikstoornis: cannabisgebruik dat zorgt voor beperking of leed, dat leidt tot tenminste twee van de volgende dingen binnen een jaar:

1. Cannabis wordt genomen in grotere hoeveelheden dan vooraf gepland;

2. Een aanhoudende drang of onsuccesvolle pogingen om het cannabisgebruik te reguleren;

3. Veel tijd wordt besteed aan het verkrijgen, gebruiken en herstellen van de effecten van cannabis;

4. Craving, een sterke drang om cannabis te gebruiken;

5. Het cannabisgebruik resulteert in het niet kunnen vervullen van belangrijke verplichtingen op bijvoorbeeld het werk en thuis;

6. Aanhoudend cannabisgebruik, ondanks de effecten op interpersoonlijke, recreationele of sociale interacties of ondanks het hebben van aanhoudende fysieke of psychologische problemen die waarschijnlijk veroorzaakt worden of erger worden door de cannabis;

7. Tolerantie symptomen zijn geassocieerd met een hogere mate van cannabisgebruik;

8. Withdrawal symptomen zijn geassocieerd met een hogere mate van cannabisgebruik.

Cannabis intoxicatie komt vaak voor bij een cannabisgebruikstoornis. Cannabis intoxicatie begint met een 'high' gevoel wat gevolg wordt door symptomen zoals euforie met ongepast lachen en grandiositeit, sedatie, lethargie, beperkingen in het kortetermijngeheugen, beperkt beoordelingsvermogen, verstoorde sensorische perceptie en beperkte bewegingprestatie.

Cannabis is minder verslavend dan andere drugs, maar als je het veel gebruikt kun je er afhankelijk van worden. Risicofactoren voor verslaving zijn:

• Beginleeftijd: hoe eerder je het de eerste keer gebruikt, hoe groter de kans is dat je later verslaafd raakt;

• Hoe regelmatiger je rookt, zowel nicotine als cannabis, hoe groter de kans dat je afhankelijk wordt van cannabis;

• Impulsiviteit en wisselende stemmingen;

• Gedrags- en emotionele stoornissen;

• Verslaving aan alcohol of andere drugs.

Cannabisgebruik kan een vorm zijn van zelfmedicatie. Prospectieve studies suggereren dat er een causale relatie is tussen cannabisgebruik en het ontwikkelen van psychotische symptomen en dat door cannabisgebruik het risico verdubbelt op het ontwikkelen van angst en depressie.

Wat zijn de kosten van cannabisgebruik?

Cannabisgebruik is geassocieerd met verschillende cognitieve problemen terwijl gebruikers onder invloed zijn, zoals beperkingen in reactietijd, verminderde aandachtsspanne, beperkingen in de verbale vaardigheden, vertraagd probleemoplossend vermogen en verlies van kortetermijngeheugen. Op langere termijn is cannabisgebruik geassocieerd met het syndroom van onderpresteren, waarbij gebruikers een lager IQ, lagere educationele prestaties en motivationele gebreken laten zien. Cognitieve tekorten blijven niet bestaan als het individu stopt met het gebruik. De lagere educationele prestaties en een lager inkomen kan ook aan andere factoren toe te schrijven zijn, waaronder:

• Cannabisgebruik tijdens schooljaren beperkt de educationele prestatie en daardoor carrièreperspectieven;

• Zwaar cannabisgebruik is geassocieerd met deprivatie en slechte educationele mogelijkheden;

• Het demotivationele syndroom: een syndroom waarbij degenen die cannabis gebruiken waarschijnlijker degenen zullen zijn die apathie, verminderde ambitie en concentratieproblemen laten zien.

Er zijn ook fysieke consequenties op lange termijn. Cannabis bevat meer teer dan normale sigaretten, waardoor er een risico optreedt voor het ontwikkelen van onder andere kanker. Daarnaast treedt er vermindering op van het hormoon testosteron, waardoor er beperkingen kunnen ontstaan in het seksueel functioneren. Ten derde is er een negatieve invloed van chronisch cannabisgebruik op de efficiëntie van het immuunsysteem.

Wat zijn stimulerende middelen stoornissen?

Stimulerende middelen verhogen de activiteit van het centrale zenuwstelsel en verhogen bloeddruk en hartslag. Dit veroorzaakt verhoogde waakzaamheid, een gevoel van energie en zekerheid en een verhoogde snelheid van denken en gedrag. Naast nicotine bespreken we drie andere middelen met een stimulerend effect: cocaïne, amfetamine en cafeïne.

Wat is cocaïne?

Cocaïne is een natuurlijke stimulant en komt uit de cocaplant in Zuid-Amerika. Het is een geurloos wit poeder. Cocaïne kan gesnoven, gespoten of gerookt worden. Roken wordt vaak op de free-basing manier gedaan, waarbij de cocaïne wordt opgewarmd voor het wordt gerookt. Een versie hiervan is crack cocaïne, hierbij wordt het opgewarmd in een bol van kristal. Na inname begint na ongeveer acht minuten de rush, wat een gevoel van euforie, opwinding en energie geeft, dit duurt ongeveer twintig minuten. Vervolgens heb je een verhoogde waakzaamheid en opwinding. Deze effecten van cocaïne worden veroorzaakt door de verminderde heropname van dopamine in de hersenen.

De levensprevalentie van cannabisgebruik ligt tussen de 1% en 3%.

Door het relatief korte effect van de drug kost het de verslaafde veel geld. Cocaïne afhankelijkheid kan ontstaan als een individu het moeilijk vindt om het gebruik te weerstaan als het beschikbaar is en als het gebruik leidt tot het negeren van belangrijke verantwoordelijkheden. Op de langere termijn veroorzaakt cocaïne onder andere een grote kans op een hartaanval, slaapstoornissen en paranoïde gedachten.

Hoge doses cocaïne kunnen vergiftiging veroorzaken, waarbij iemand zich angstig, gespannen en boos voelt en psychotische of hallucinogene periodes kan hebben. De fysieke effecten van cocaïne zijn onder andere grote veranderingen in de bloeddruk, zweten, rillingen, misselijkheid, braken en verwarring.

Wat zijn amfetaminen?

Amfetaminen zijn synthetische drugs die stimulerend werken op het centrale zenuwstelsel. Veelvoorkomende vormen zijn amfetamine (benzedrine), dextroamfetamine (dexedrine) en methamfetamine (methedrine). Amfetaminen zijn erg verslavend, ze veroorzaken een gevoel van energie en zekerheid en verminderen vermoeidheid en verveling. Ze hebben ook enkele fysieke effecten, zo verhogen ze de bloeddruk en hartslag, maar ook hoofdpijn, griep en misselijkheid. Deze effecten worden bereikt door het vrijlaten van adrenaline en dopamine en het blokkeren van de heropname van deze neurotransmitters.

In het Verenigd Koninkrijk komt amfetaminegebruik voor onder 2% van de bevolking. De levensprevalentie van een amfetaminegebruikstoornis is 1,5%.

Tolerantie voor amfetamine ontstaat snel. Als eenmaal hoge doses gebruikt worden, ontstaan intense psychologische symptomen, zoals angst, paranoia en psychotische episodes. Gebruikers die afhankelijk zijn van methamfetamine (methedrine, een vorm van amfetamine), gebruiken de drug vaak voor een aantal dagen waarin niet wordt gegeten en gedronken. Hierop volgen een aantal dagen waarop de gebruikers zich depressief en moe voelen. Amfetamine intoxicatie begint vaak met een 'high' gevoel, gevolgd door euforie, energie, spraakzaamheid en alertheid, maar hierop volgt vaak boosheid, agressie en beperkt oordelingsvermogen.

Regelmatig gebruik van amfetaminen kan op lange termijn schade veroorzaken aan het centrale zenuwstelsel. Zo kunnen dopamine en serotonine neurotransmittersystemen beschadigd worden.

Wat is cafeïne?

Cafeïne zit in onder meer koffie, thee, chocolade en enkele afvalmiddelen. Het heeft een stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel en verhoogt waakzaamheid, motorische activiteit en gaat vermoeidheid tegen. De negatieve effecten die cafeïne kan hebben zijn onder andere slapeloosheid, hoofdpijn, angst en duizeligheid. Het komt je lichaam binnen via je maag en verhoogt het dopamine niveau in de hersenen op dezelfde manier als amfetamines en cocaïne. Het grootste effect hiervan is merkbaar binnen een uur. Het heeft echter een halveringstijd van zes uur, waardoor het je op langere termijn uit je slaap kan houden.

Al zijn er veel mensen die het dagelijks gebruiken, toch kan het gebruik van cafeïne leiden tot vergiftiging en ontwenningsverschijnselen als je er mee stopt. Enkele van deze verschijnselen zijn hoofdpijn, depressie, angst en vermoeidheid.

Wat zijn sedativagebruikstoornissen?

Tegenover de stimulerende staan de onderdrukkende verslavende middelen. Sedativa behoren tot deze laatste groep. Sedativa is een depressant voor het centrale zenuwstelsel, wat wil zeggen dat het de activiteit van het lichaam, de reactietijd, pijn en angst verlaagt. Onder sedativa horen alcohol, opiaten en hun derivaten en gesynthetiseerde kalmeringsmiddelen, zoals barbituraten. Barbituraten is een klasse sedativa die gerelateerd is aan een synthetische samenstelling afkomstig van urinezuur.

Wat zijn opiaten?

Opiaten bestaan uit opium met zijn derivaten, waaronder heroïne, morfine, methadon en codeïne. Vroeger werden morfine en heroïne gebruikt bij medische aandoeningen, om de patiënt te kalmeren en de pijn te verminderen. Later bleek dat ze erg verslavend zijn. De synthetische vorm van opium, methadon, kan oraal worden ingenomen en heeft een langer effect. Heroïne is het meest gebruikte opiaat. Dit is een poeder en wordt rechtstreeks in een ader gespoten (dit heet mainlining). Heroïne geeft een rush gedurende vijf tot vijftien minuten direct na de injectie. Vervolgens voelt iemand zich voor ongeveer vijf à zes uur euforisch en vergeet al zijn negatieve gedachten. Echter krijgt iemand hierna meteen last van ontwenningsverschijnselen waarna de gebruiker opnieuw een shot wilt, daarom is het gebruik van de drug erg verslavend.

Opiaten hebben een onderdrukkende werking op het centrale zenuwstelsel. De drug hecht zich aan receptoren in de hersenen, en stimuleert deze om meer endorfine aan te maken. Endorfine zorgt voor verlichting van pijn, vermindering van stress en het creëren van aangename situaties.

De wereldwijde prevalentie van opiatengebruik lag in 2010 tussen de 0,3% en 0,5%.

Opiatengebruikstoornissen zijn lastig te behandelen vanwege de ernstige ontwenningsverschijnselen. Opiaten hoeven echter niet altijd verslavend te zijn. Iemand die al lange tijd drugs gebruikt, maar die er nooit voor is behandeld en verder dezelfde resultaten heeft als de algemene populatie, noemen we een gecontroleerde drugsgebruiker. Of in dit geval, een onopvallende heroïnegebruiker.

Er zijn verschillende risico's voor regelmatige opiatengebruikers. Er is ten eerste een risico op een onbedoelde overdosis als onervaren gebruikers pure vormen van heroïne niet goed verdunnen. Ten tweede kan op straat gekochte heroïne dodelijke toevoegingen bevatten. Tot slot bestaat het risico dat HIV of hepatitis doorgegeven wordt door het delen van ongesteriliseerde naalden.

Wat zijn hallucinogeengerelateerde stoornissen?

Hallucinerende drugs, ook wel psychoactieve drugs genoemd, werken door verandering van de perceptie. Ze maken gevoelssensaties sterker en zorgen voor illusies of hallucinaties. Er worden hier twee bespreken: MDMA en LSD. Deze drugs zijn minder verslavend dan stimulanten en sedativa. Er is één drug die zowel stimulerende als hallucinerende effecten heeft, en dat is MDMA, oftewel ecstasy. Andere veel voorkomende hallucinogene drugs zijn de fencyclidines: een groep drugs die PCP ('engelenstof') en minder krachtige samenstellingen bevat, zoals ketamine, cyclohexamine en dizocilpine.

Wat is LSD?

LSD (lyserginezuurdiethylamide) is een van de eerste veelgebruikte psychedelische drugs, dat wil zeggen dat de drug verruimend werkt voor het bewustzijn. Het is geurloos, kleurloos, smaakt bitter en wordt oraal ingenomen, meestal als tablet en soms als vloeistof. Na inname merk je na ongeveer één tot anderhalf uur de effecten, waaronder verwijde pupillen, verhoogde lichaamstemperatuur, verhoging en bloeddruk en hartslag, zweten, slapeloosheid en een droge mond. De hallucinerende werking bij LSD bestaat uit scherpere waarneming, zoals van kleuren en details uit de omgeving en kan hallucinaties en verwarring van tijd en plaats veroorzaken.

In de Verenigde Staten was de jaarprevalentie in volwassenen 0,3% in 2011. Er is een afname van gebruik.

Wanneer de effecten van LSD uit de hand lopen, kan iemand een ‘bad trip’ krijgen, waarbij hij of zij extreme gevoelens van paniek ervaart. Je kunt hiervan later ook flashbacks krijgen, deze kunnen in het ergste geval jaren duren. LSD heeft invloed op de serotonine niveaus in de hersengebieden die de visuele informatie en emotie controleren.

Wat is ecstasy?

Ecstasy is een illegale op amfetamine gebaseerde synthetische drug met euforische effecten, en staat ook wel bekend als MDMA. Het wordt vaak als pil ingenomen en heeft zowel de werking van een stimulant als een hallucinogeen. Het geeft energie en bevordert de stemming. Ecstasy heeft zijn effect door dopamine en serotonine vrij te laten. Hoge dopaminelevels kunnen ook zorgen voor psychotische symptomen.

De gebruiksprevalentie wordt geschat op 0,2% tot 0,6% van de volwassenen.

Het kan uren of zelfs dagen duren totdat gebruikers van de effecten van ecstasy hersteld zijn. Symptomen van deze 'kater' zijn slapeloosheid, moeheid, duizeligheid, hoofpijn en pijnlijke kaakspieren.

Er zijn verschillende gevaren geassocieerd met regelmatig ecstasygebruik. Ten eerste veroorzaakt de drug dehydratatie, wat kan zorgen voor een hitteberoerte. Ten tweede verhoogt ecstasy de hartslag en bloeddruk, wat gevaarlijk kan zijn voor gebruikers met cardiovasculaire problemen. Tot slot is ecstasy een neurotoxine die axonen kapotmaakt waar serotonine normaal aan bindt. Verder is het gebruik geassocieerd met lange termijn problemen, zoals geheugenproblemen, slaapproblemen en angst.

Hoe ziet de etiologie van middelengebruikstoornissen eruit?

Er zijn drie fases in het gebruik van middelen: (1) experimenteren, (2) regelmatig gebruik en (3) misbruik en afhankelijkheid. In elke fase zijn er verschillende risicofactoren die de overgang naar de volgende fase kunnen beïnvloeden. Niet elk individu dat middelen gebruikt belandt uiteindelijk in fase 3, veel gebruikers doorlopen alleen fase 1 en 2.

Focus point

Leidt het gebruik van softdrugs tot gebruik van harddrugs? Aan de ene kant is het waarschijnlijker dat het gebruik van heroïne volgt op het gebruik van cannabis, maar het gaat niet altijd zo. Voor sommigen blijft drugsgebruik alleen gecontroleerd gebruik op feestjes, zonder dat afhankelijkheid ontstaat. De overgang naar harddrugs wordt meestal gevonden in mensen met psychologische problemen of andere levensproblemen.

Wat houdt de fase experimenteren in?

Een eerste belangrijke factor in de eerste fases van middelengebruik, is of een individu makkelijk toegang tot de middelen heeft en de kosten van het middel.

Ook je familie kan hier een rol in spelen, zo hangt het ervan af of een bepaald middel vaker binnen je familie wordt gebruikt en of je thuissituatie problematisch is. Als je ouders bijvoorbeeld allebei roken, is er een grotere kans dat je daar zelf ook op jonge leeftijd mee begint. En als je veel nare dingen meemaakt, kan een drug of ander middel soms helpen om de ellende even te vergeten.

Naast familie is ook de rest van je sociale omgeving van invloed. Zo is uit onderzoek gebleken dat sociale druk ervoor kan zorgen dat je begint met roken, wat kan leiden tot een nicotineverslaving.

Ook de media spelen een belangrijke rol. Blootstelling aan advertenties over het middel in bijvoorbeeld televisieprogramma's kunnen gebruik van het middel bevorderen.

Wat houdt de fase regelmatig gebruik in?

Een andere belangrijke reden voor het gebruiken van drugs zijn de stemmingsveranderende effecten die ze hebben. Door alcohol voel je je zeker en door nicotine ontspannen. Stimulanten hebben effect op de reward pathways in de hersenen. Dat zijn de hersencircuits die het gebruik van middelen fijn maken. Dit versterkt het verlangen naar het middel, zeker als je je over het algemeen minder goed voelt (depressief of gestrest). Wanneer je denkt dat deze effecten op lange termijn zo zullen blijven kan dat ook leiden tot overmatig gebruik en uiteindelijk tot verslaving.

Alcohol myopia is het verschijnsel dat een aangeschoten of dronken persoon minder cognitieve capaciteit heeft, waardoor hij stimuli slechter verwerkt. In een positieve omgeving heeft hij aandacht voor positieve stimuli, en vergeet hij de negatieve. Als er daarentegen geen positieve stimuli zijn, versterkt dit de focus voor negatieve stimuli.

Middelengebruik kan ook regelmatig gebruikt worden in de vorm van zelfmedicatie. Dit is het gebruik van meestal illegale drugs om vermeende of echte problemen te verlichten die vaak van psychologische aard zijn. Ondanks dat sommige gebruikers op de hoogte zijn van de negatieve effecten op lange termijn, blijven ze de middelen gebruiken. Hier zijn verschillende redenen voor: (1) de drug heeft intrinsieke belonende effecten en leidt tot fysieke afhankelijkheid, (2) de levens van de individuen met psychiatrische stoornissen zijn zo negatief dat de medicinale effecten van de drug de negatieve effecten compenseert en (3) de drug vermindert niet alleen spanning en negatief affect, maar kan een individu bijvoorbeeld ook helpen omgaan met sociale situaties.

Middelengebruikers kunnen ook regelmatige gebruikers worden als ze de verwachting ontwikkelen dat het middel positieve effecten zal hebben. Deze verwachtingen zijn vaak cultureel bepaald. Deze culturele verschillen in verwachtingen beïnvloeden de frequentie van het gebruik.

Focus point

Het fijne gevoel dat men krijgt door drugsgebruik, komt doordat het dopaminesysteem in de hersenen beïnvloed wordt. Met name de neuronen in het ventrale tegmentale gebied (VTA; deel van de middenhersenen) en de nucleus accumbens (NAc; deel van het limbisch systeem) worden beïnvloed. Het VTA-NAc-pad is het belangrijkste pad in de hersenen dat geassocieerd is met plezierige effecten, die niet per se door drugs veroorzaakt worden, maar ook door bijvoorbeeld eten en seks.

Wat houdt de fase misbruik en afhankelijkheid in?

Behalve invloeden uit de omgeving, kun je ook genetische aanleg hebben voor het ontwikkelen van een verslaving. Hier zijn verschillende verklaringen voor. Ten eerste kun je een genetische aanleg voor een bepaalde verslaving hebben, maar deze wordt pas geactiveerd als je veel stress ervaart (omgevingsfactor). Ten tweede kunnen genetische factoren invloed hebben op de tolerantie voor een drug en hoe je lichaam erop reageert. Ten derde is er bewijs dat er bepaalde genen zijn die je gevoeligheid voor een alcoholverslaving bepalen. Of je deze genen erft of niet bepaalt dus mede hoe groot de kans is dat je een verslaving voor alcohol ontwikkelt.

Ook komen verslavingen vaker voor bij mensen met een lager IQ, een lager opleidingsniveau en met minder motivatie om te presteren, in vergelijking met niet-gebruikers.

Daarnaast kunnen comorbide aanwezige stoornissen zorgen voor verslechterde uitkomsten van behandeling. Er zijn twee factoren die hieraan bijdragen:

1. Mensen met comorbide psychiatrische stoornissen hebben meer kans op het hebben van stressoren na behandeling en hebben minder kans op het hebben van de juiste copingstrategieën om hiermee om te gaan. Dit kan leiden tot het terugpakken naar de drugs als zelfmedicatie.

2. Mensen met comorbide psychiatrische stoornissen beseffen minder vaak dat drugs problematisch zijn en er is meer sprake van terugval, wat suggereert dat ze de motivatie missen om zich te onthouden van drugs.

Tot slot zijn socio-economische factoren belangrijk bij de overgang van regelmatig gebruik naar afhankelijkheid. In een arme buurt heeft een individu meer kans om in aanraking te komen met drugs.

Hoe ziet de behandeling van verslavingen eruit?

Het behandelen van een verslaving is geen makkelijk of kort proces. Als iemand afhankelijk is van een middel, is dat vaak op zowel psychologisch als fysiek niveau, ervaart hij ernstige ontwenningsverschijnselen bij vermindering van gebruik en bevindt hij zich vaak in een omgeving waar de drug makkelijk verkrijgbaar is. Behandelprogramma's zijn vaak veelzijdig, verschillende procedures worden meestal gecombineerd.

Wat houden gemeenschappelijke programma's in?

De gemeente stelt vaak verschillende therapieën beschikbaar voor verslaafden. Zo bestaan er zelfhulpgroepen, zoals Anonieme Alcoholisten (AA), waarin mensen met alcoholproblemen bij elkaar worden gebracht. Deze hebben als doel ervaringen te delen en elkaar te helpen. Daarnaast zijn er drugspreventieprogramma’s. Deze proberen het eerste gebruik van drugs te voorkomen, om zo een verslaving voor te zijn. Deze programma’s bestaan meestal uit het geven van informatie over de effecten van drugs en de communicatie erover te stimuleren. Daarnaast wordt bij deze behandeling geleerd wat je moet doen als je druk voelt om drugs te gebruiken, bijvoorbeeld vanuit je omgeving. Alle methoden worden zo aangeboden dat mensen de informatie door kunnen geven aan hun omgeving. Bepaalde strategieën die in drugpreventieschema's worden gebruikt, zijn:

1. Peer-pressure resistance training: hierin leren studenten assertieve manieren om drugs af te slaan;

2. Campagnes voeren die tegenover de media staan, door bijvoorbeeld anti-roken boodschappen te plaatsen op sigarettenpakjes;

3. Peer leadership: hierbij worden jonge mensen getraind om hun leeftijdsgenootjes te voorzien van anti-drugs informatie;

4. Het veranderen van foutieve opvattingen over drugs.

Dan bestaan er nog speciale centra, residential rehabilitation centres, waar mensen tijdelijk wonen en werken en in contact komen met anderen verslaafden. Ze krijgen hier verschillende therapieën aangeboden om weer voorbereid te worden op het normale leven, zonder verslaving.

Focus point 6

Met sommige behandelingen voor drugsgebruik is stigma geassocieerd. Voorbeelden hiervan zijn het behandelen van heroïneverslaving met gecontroleerde heroïne-injecties en behandeling waarbij financiële beloningen gegeven worden. 'Buitenstaanders' vinden dit vaak onbegrijpelijk en keuren dit af, ondanks dat effectiviteit van deze behandelingen gebleken is.

Wat houdt gedragstherapie in?

Vaak wordt gedragstherapie gebruikt bij de behandeling van verslavingen. Deze therapie is gebaseerd op conditioneringsprincipes en heeft verschillende doelen.:

• Doel 1: de positieve ervaring die de drug veroorzaakt omvormen tot een negatieve ervaring. Dit gebeurt in geconditioneerde vorm bij aversietherapie. Het gebruik van een drug (geconditioneerde stimulus) wordt dan gevolgd door een andere drug (de aversieve ongeconditioneerde stimulus), wat vervelende fysieke reacties veroorzaakt (zoals misselijkheid). Dit kan ook mentaal gedaan worden, waarbij de patiënt wordt gevraagd om zich na het innemen van de drug een walgelijke of nare situatie in te beelden. Deze vorm van aversietherapie wordt verborgen sensitisatie genoemd;

• Doel 2: het identificeren van de omgevingsfactoren die de verslaving kunnen controleren (contingency management therapy). Dit wordt geprobeerd met eigen gedragsbeheersing training (BSCT), waarbij de cliënt wordt aangeleerd hoe hij zijn gedrag en omgeving kan herstructureren, om drugsgebruik te voorkomen. Hieronder valt onder andere gecontroleerd drinken, omdat uit onderzoek blijkt dat controle hebben over je drankgedrag beter werkt dan totale onthouding;

• Doel 3: onthouding stimuleren door gebruikers te belonen als ze drug-loze urinemonsters af kunnen leveren;

• Doel 4: het aanleren van gedrag dat normaal veroorzaakt wordt door de drug, bijvoorbeeld ontspannen.

Net als bij veel andere stoornissen, wordt ook bij de behandeling van verslavingen vaak gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapie. Deze vorm van therapie heeft namelijk een positief effect op de langere termijn. Dit is bij verslavingen extra belangrijk, omdat ongeveer 90 procent een terugval heeft. Het gaat om de gedachten die een ex-verslaafde heeft over een terugval, deze zijn vaak disfunctioneel, bijvoorbeeld ‘als ik terugval in mijn verslaving, ben ik het niet waard om beter te worden’. Deze gedachten worden onthoudingsschending overtuigingen genoemd, vaak vergroten ze door de negatieve inhoud juist de kans op een terugval.

Om met deze gedachten om te gaan, is motivatie verhogende training (MET) ontwikkeld. Deze therapie traint de communicatie, werk-/school-gerelateerde vaardigheden, probleemoplossingsvaardigheden, omgaan met negatieve stemmingen, sociale vaardigheden en algemene terugvalpreventie.

Research methods

Veel methoden om data te verzamelen over middelenmisbruik zijn vaak onbetrouwbaar. Hair sample analysis is echter wel betrouwbaar gebleken. Kleine hoeveelheden van de drug zullen zich ophopen in het haar na gebruik. Een stukje haar van 3-5 cm kan informatie geven over 3-4 maanden wel of geen drugsgebruik. Ook de concentratie van de drug kan bepaald worden. Het kan echter alleen eerder drugsgebruik en niet het huidige drugsgebruik.

Wat houdt familie- en koppeltherapie in?

Veel drugsgebruikers zijn adolescenten en wonen nog thuis, waardoor familie vaak nog een belangrijke rol kan spelen bij de behandeling. Het is echter wel zo dat de ouders zelf vaak ook gebruikers zijn. Het is belangrijk om in kaart te brengen hoe de familie eventueel bijdraagt aan het middelenmisbruik. Partners kunnen ook bijdragen aan de behandeling, waarbij ook rekening gehouden moet worden met eventuele problemen in de relatie die wellicht bijdragen aan het middelenmisbruik. Familie- en koppeltherapie zijn beide succesvol gebleken.

Welke biologische behandelingen zijn er?

Om van een drugsverslaving af te komen, worden vaak ook weer drugs gebruikt. Dit wordt detoxificatie genoemd en wordt meestal gecombineerd met psychologische behandelingen. Detoxificatie kan in verschillende vormen worden toegepast:

1. Voor het verminderen van ontwenningsverschijnselen, dit is bijvoorbeeld wat anxiolytische drugs doen;

2. Het voorkomen van terugval door antagonistische drugs door het druggebruik aversief te maken. Hieronder valt het gebruik van Antabuse, een drug die wordt gebruikt bij detoxificatie van een alcoholverslaving. Antabuse heeft zijn werking door het veroorzaken van misselijkheid en braken als alcohol wordt ingenomen;

3. Het blokkeren van de positieve effecten in het CZS die de drug veroorzaakt. Onder andere naxolone werkt op deze manier. Deze drug wordt gebruikt bij mensen met een opiaatverslaving, door het voorkomen van de effecten die opiaten hebben op hersenreceptoren. Een ander voorbeeld is naltrexone, een opioide receptor antagonist die wordt gebruikt bij alcohol- en opiatenafhankelijkheid. Daarnaast is er buprenorfine, dit wordt gebruikt in het behandelen van opiatenverslaving;

4. Door iemand te laten wennen aan het gebruik van een minder sterk en minder schadelijk middel. Drughandhavingsprogramma’s werken op deze manier. Zo bestaan er methadonhandhavingsprogramma’s om van een heroïneverslaving af te komen.

Drug replacement therapy wordt gebruikt bij ernstige verslavingen. Hierbij wordt het middel waaraan het individu verslaafd is, vervangen door een middel dat minder beschadigend werkt.