Preventie: Wat valt onder primaire voorzorg? - Mackenbach, chapter 4

4.1 Wat omvat preventie?

In dit hoofdstuk staat preventie centraal. Preventie omvat alle maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die de gezondheid proberen te beschermen door ziekte en andere gezondheidsproblemen te voorkómen. Gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming zijn andere termen die aan bod komen.

4.2 Welke begrippen horen er bij preventie?

Wat zijn primaire, secundaire en tertiaire preventie?

Preventie wordt onderscheiden in primaire-, secundaire- en tertiaire preventie. Primaire preventie slaat op het voorkómen van een ziekte of aandoening door de oorzaken ervan te verminderen of te elimineren. Secundaire preventie is erop gefocust om een ziekte of aandoening in een zeer vroeg stadium te ontdekken, zodat vroege behandeling ingezet kan worden en de ziekte niet verergert. Tertiaire preventie gaat om het voorkómen of inperken van de consequenties van een gediagnosticeerde ziekte of aandoening.

Welke vormen van primaire preventie zijn er?

Preventie kan zich richten op gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming of ziektepreventie. Onder gezondheidsbevordering worden alle maatregelen bedoeld die gezond gedrag bevorderen, het grijpt aan op gedrag. Een voorbeeld hiervan is het verhogen van de accijnzen op tabak. Gezondheidsbescherming is gericht om mensen te beschermen tegen blootstelling aan risicofactoren, het grijpt aan op de omgeving. Een voorbeeld hiervan is het rookverbod in horecagelegenheden. Bij ziektepreventie staat vaak één ziekte centraal. Een voorbeeld hiervan is de bestrijding van de Q-koorts, waarbij extra hygiënemaatregelen bij contact met geiten en schapen werden aangeraden en risicogroepen zoals zwangere vrouwen contact met de dieren werd ontraden.

Wat is de doelgroep bij primaire preventie?

Er is een verschil tussen een collectieve- en opportunistische aanpak. Collectieve preventie richt zich op een totale bevolking of grote deelpopulaties daaruit, terwijl opportunistische preventie wordt toegepast wanneer de situatie zich voordoet. Een voorbeeld hiervan is een leefstijladvies bij een rokende patiënt wanneer deze op het spreekuur komt. Een ander onderscheid kan worden gemaakt tussen preventie gericht op een totale populatie, de populatiebenadering, of op specifieke risicogroepen, de hoogrisicobenadering. Deze laatste aanpak verdient de voorkeur wanneer het relatieve risico op een bepaalde aandoening hoog is, maar de prevalentie ervan in de totale populatie laag is. De populatiebenadering is efficiënter als de situatie omgekeerd is. De preventieparadox is belangrijk in dit kader: een preventieve interventie die grote gezondheidswinst voor een populatie oplevert, levert voor ieder individu vaak weinig voordeel. Dit komt door het lage relatieve risico.

Hoe wordt een preventieve maatregel ingevoerd?

Om preventie toe te passen, moet er eerst een epidemiologische analyse geschieden, waarna risicofactoren op een bepaalde aandoening worden geanalyseerd. Tot slot moet er een bewezen effectieve interventie ontwikkeld worden, waarna deze toegepast kan worden in de samenleving. Deze planmatige aanpak van preventie richt zich dus ook op het onderzoeken welke risicofactoren het belangrijkste zijn en op of een interventie daadwerkelijk zin heeft.

4.3 Hoe doet Nederland aan gezondheidsbescherming?

Wat zijn interventies op het niveau van de gezondheidsbescherming?

Bij gezondheidsbescherming staat niet de mens centraal, zoals bij gezondheidsbevordering, maar zijn/haar omgeving. Soms is het onderscheid echter niet duidelijk te maken. Gezondheidsbescherming maakt vaak gebruik van technische middelen. Hier is wet- en regelgeving voor nodig. Ook financiële prikkels, zoals subsidies, worden gebruikt ter stimulatie van maatregelen die geschaard worden onder gezondheidsbescherming. Het bewijs van de effectiviteit van gezondheidsbescherming is duidelijk aanwezig.

Wat zijn voorbeelden van effectieve gezondheidsbescherming?

Drinkwatervoorziening en riolering zijn waarschijnlijk de belangrijkste maatregelen op het gebied van de volksgezondheid ooit. Bij voeding gaat het vooral om het voorkómen van voedselvergiftiging, en het implementeren van goede controles bij de productie, distributie en verkoop. Bij waren wordt vooral geprobeerd om het risico op verwonding of verstikking te beperken. De wetgeving hierbij wordt vaak in Europees verband geregeld en controles worden in Nederland uitgevoerd door de Voedsel- en Warenautoriteit. Bij luchtverontreiniging staan twee factoren bij de meting van de luchtkwaliteit op de voorgrond: ‘fijnstof’ en ozon. Totale verwijdering van deze schadelijke stoffen kan leiden tot een verhoging van de levensverwachting met één jaar. Geluidshinder heeft nog niet voldoende aandacht, alhoewel langdurige expositie aan hard geluid ernstige gezondheidsschade kan veroorzaken. Op het gebied van geneesmiddelen kan gedacht worden aan of de patiënt zich wel aan voorschriften zoals ‘niet autorijden’ houdt, en of er veel medicatie in het milieu terecht zal komen.

4.4 Hoe doet Nederland aan gezondheidsbevordering?

Wat is gezondheidsbescherming?

Gezondheidsbevordering omvat meer dan alleen voorlichting over de gezondheid. De term omvat ook het inzetten van middelen, voorzieningen en zelfs wetgeving om gezond gedrag te stimuleren. (On)gezond gedrag wordt bepaald door persoonlijke en omgevingsfactoren (zoals de fysieke omgeving en het sociale milieu). Er zijn vier psychologische factoren te onderscheiden die van belang zijn bij gedrag ten opzichte van de eigen gezondheid: attitude, sociale invloeden, persoonlijke norm en ervaren controle.

Hoe verloopt gedragsverandering?

Gedragsverandering verloopt via een aantal stappen: ongemotiveerd, gemotiveerd, actie en gedragsbehoud. Ongemotiveerde personen overwegen niet binnen afzienbare tijd met hun ongezonde gedrag te stoppen. Daarentegen willen gemotiveerde mensen wel degelijk hun ongezonde gedrag staken, maar voelen zij zich daartoe vaak niet in staat. Tijdens de actiefase is de persoon kortgeleden van gedrag veranderd, en bij gedragsbehoud is het ongezonde gedrag 6 maanden na verandering nog steeds gestopt. Gedragsadviezen kunnen publiekelijk, bijvoorbeeld via massamedia, of individueel gegeven worden.

Wat zijn methoden voor gezondheidsbevordering?

Gezondheidsbevordering kan zowel met massamediale campagnes als persoonlijk. Het eerste heeft weinig bewezen effect en wordt dan ook vanaf 2011 niet meer door de overheid gefinancierd, mede door het betuttelende karakter. Het tweede gebeurt voornamelijk door de huisarts of in groepsverband en wordt er een advies op maat gemaakt, wat vaak effectiever is dan het massa-advies uit de campagnes. Het is binnen de gezondheidsbevordering belangrijk dat de gezonde keuze een automatische keuze is, bijvoorbeeld door de aanleg van fietspaden. Door de lange tijd tussen de interventie en het resultaat is de effectiviteit gezondheidsbevordering vaak lastig te meten.

Wat zijn voorbeelden van thema’s in de gezondheidsbevordering?

Preventie van roken wordt gedaan door er veel voorlichting en accijnsverhogingen op tabak. Er wordt vooral veel aandacht besteed aan tieners die nog niet roken. Voor gezonde voedingsgewoonten is er een richtlijn opgesteld door de Gezondheidsraad. Daarnaast zijn er veel interventies op bijvoorbeeld scholen en bij ziekenhuizen. De JOGG-aanpak (jongeren op gezond gewicht) wordt door meer dan tachtig steden gevolgd. De norm voor gezond bewegen staat op minimaal vijf dagen per week 30 minuten matig intensief te bewegen. Wederom zijn hier veel interventies voor op scholen en worden er steeds meer stappentellers gebruikt. De publieke voorlichting over alcohol is voornamelijk gericht op matiging van alcoholgebruik en het voorkómen van het zogeheten ‘binge-drinking’ (comazuipen), maar blijkt weinig effectief. Maatregelen zoals wetgeving over minimumleeftijd van aankoop van alcohol en prijsverhoging hebben meer effect.

4.5 Hoe werkt de preventie van specifieke ziektes?

Hoe worden infectieziekten bestreden?

Bij het voorkómen van infectieziekten worden verschillende maatregelen toegepast. Hieronder worden schoon drinkwater (gezondheidsbescherming), voorlichting over hygiëne (gezondheidsbevordering), actieve immunisatie (ziektepreventie/vaccinatie), passieve immunisatie (immuunstoffen toedienen tegen bijv. Tetanus), bron- en contactopsporing (bij Soa’s en TBC), meldingsplicht bij bepaalde infectieziekten en secundaire preventie (screenen op chlamydia). De belangrijkste drie wegen van het voorkomen van infectieziekten zijn via communicatie, vaccinatie en het opsporen van de bron en het contact om een uitbraak te voorkomen. Algemene gezondheidsbescherming zoals gezond drinkwater is erg belangrijk bij infectieziektebestrijding. Ook gezondheidsvoorlichting wordt ingezet, bijvoorbeeld over SOA’s.

Hoe werkt vaccinatie?

Bij vaccinatie wordt een onschuldige variant van een virus of bacterie ingebracht, wat tot (tijdelijke) immuniteit leidt. Vaccinaties worden in Nederland uitgevoerd via het Rijksvaccinatieprogramma, en ongeveer 97% van de kinderen wordt gevaccineerd. Deelname is niet wettelijk verplicht. Het kleine percentage niet-gevaccineerden vormt geen gevaar voor verspreiding van een eventuele ziekte, want de 97% aan gevaccineerden genereert een groepsimmuniteit waardoor een infectieziekte zich niet kan verspreiden. Andere vaccinaties in Nederland zijn bijvoorbeeld de griepprik voor risicogroepen en reizigersvaccinatie.

Waarvoor dient bron- en contactopsporing?

Bij de bestrijding van infectieziekten wordt er gebruik gemaakt van bron- en contactopsporing, en outbreak management. Bron- en contactopsporing wordt gebruikt bij individuele gevallen van zeer besmettelijke ziektes, zoals tuberculose en hepatitis B. Hierbij worden directe contacten zeer snel onderzocht op aanwezigheid van de ziekte en kunnen zij eventueel behandeld of gevaccineerd worden. Als er sprake is van een (mogelijke) epidemische verspreiding van de ziekte wordt er outbreak management toegepast. Hierbij wordt er een team gevormd dat de bestrijdingsmaatregelen coördineert.

Hoe werkt primaire preventie bij hart- en vaatziekten en kanker?

Hart- en vaatziekten (HVZ) en kanker zijn wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaken. De preventie van HVZ probeert de risicofactoren te verminderen, zoals roken, verhoogd cholesterol, hoge bloeddruk, gebrek aan lichaamsbeweging, overgewicht, diabetes mellitus en stress. De preventie van kanker is lastiger omdat de risicofactoren minder goed bekend zijn. Wel is het tegengaan van tabaksgebruik een belangrijk aandachtspunt.

Hoe werkt primaire preventie bij psychische aandoeningen?

De ziektelast in Nederland ontvangt een grote bijdrage van psychische ongezondheid. Dit omvat alle problemen van depressie tot schizofrenie en verslaving tot PTSS (posttraumatische stress stoornis). In de geestelijke gezondheidszorg zijn de determinanten vaak lastig te voorkomen en er is vaak sprake van tertiaire preventie. De primaire preventie staat nog in de kinderschoenen en omvat bijvoorbeeld cursussen voor mensen met milde depressiviteitsklachten, maar de effectiviteit van de vele preventieprogramma’s staat niet altijd vast.

4.6 Hoe werkt primaire preventie in de curatieve gezondheidszorg?

Hoe is preventie toe te passen in de eerste lijn?

Jaarlijks worden veel patiënten gezien door de huisarts, die voor velen ook een vertrouwenspersoon is. De huisarts heeft dus een ideale positie om mensen aan te spreken op risicovol gedrag zoals roken. Daarnaast kan hij informatie bieden om gedrag te helpen veranderen, bijvoorbeeld nicotinepleisters. Daarnaast kunnen verschillende klachten waarmee een patiënt de huisarts bezoekt een verdenking geven op onderliggende aandoeningen zoals problematisch alcoholgebruik. Met een preventieconsult kan de huisarts patiënten met een risicoscore voor hart- en vaatziekten uitleg en advies geven. Bij prenatale zorg kunnen ook verloskundigen een rol spelen, bijvoorbeeld bij stoppen met roken en het slikken van foliumzuur.

4.7 Wat zijn de verschillende sectoren in de gezondheidszorg?

Hoe wordt een beleid tussen verschillende gezondheidssectoren opgesteld?

Vooral bij sociaaleconomische gezondheidsverschillen is het belangrijk om met andere sectoren samen te werken. Een intersectoraal beleid, waarbij onder andere nationale, regionale en lokale overheden betrokken zijn, is essentieel. Een samenwerking tussen verschillende sectoren komt volgens de volgende stappen tot stand: vaststelling van het probleem, het geven van een richting aan de doelen die bereikt moeten worden, en structurering van de aanpak. Bij gezondheidseffectscreening wordt met rekenmodellen bepaald welke maatregelen veel invloed hebben op de verbetering van de gezondheid. Het effect van intersectorale maatregelen is moeilijk te meten, behalve als kan worden vergeleken met een gebied waar de maatregel niet is ingevoerd. In Nederland wordt intersectoraal gezondheidsbeleid vooral lokaal uitgeoefend. Er is vaak een landelijke wet, bijvoorbeeld de wet op voedselveiligheid, die op lokaal niveau wordt uitgevoerd.

4.8 Wat is de toekomst van primaire preventie?

Waarom is er weinig geld voor preventie?

Omdat de effectiviteit en het resultaat voor preventie veel minder duidelijk zijn, gaat er veel minder geld naar preventie dan naar curatieve zorg. Het zou echter veel zorg voorkomen als er meer aandacht gaat naar preventie. Er zijn ook politieke dilemma’s betrokken bij preventie, bijvoorbeeld in hoeverre je mensen kunt dwingen en subtiel mag beïnvloeden. De vraag of reclame voor ongezond gedrag verboden moet worden of juist mensen een weloverwogen keuze laat maken is nog lang niet beantwoord.

Op welk gebied kan primaire preventie de meeste winst halen?

De grootste uitdaging ligt nog steeds op het gebied van het terugdringen van ongezonde leefgewoontes, waaronder roken, een slecht dieet en overmatig alcoholgebruik. Daarbij is het belangrijk de juiste doelgroep aan te spreken, dit zijn namelijk de jongeren, in (of al voor) de adolescentie. Ook is het belangrijk de gezondheidsverschillen te verkleinen aangezien mensen met een lage SES vrijwel altijd een hoger risico hebben. Het RIVM heeft in 2005 preventieve interventies onderzocht die op korte termijn kosteneffectief zullen zijn. Hiervan is een aantal, zoals de HPV-prik, al ingevoerd, maar veel interventies nog niet, waarschijnlijk door een gebrek aan aandacht voor preventie.

Recepten voor een Goed Gesprek - Esch, Vries, van de Kreeke - 1e druk

Goed gesprek, deel 2: Adviseren van patiënten - Chapter 4

Artsen geven zeer vaak advies in een consult. Voorbeelden zijn situaties waarin een patiënt zich niet heeft gehouden aan het afgesproken beleid, of als er een emotioneel zware keuze gemaakt moet worden. Inspraak van de patiënt is zeer belangrijk in beide situaties voor de ervaren tevredenheid van een patiënt na het consult.

Er zijn drie gespreksmodellen om een patiënt advies te geven: het ‘diagnose-recept’ model, het ‘shared decision making’ model en het ‘informed decision making’ model. De modellen variëren in de mate waarin de patiënt actief deelneemt in het proces om een behandeling te kiezen. Bij het ‘diagnose-recept’ model is er namelijk sprake van een paternalistische houding van de arts en heeft de patiënt weinig te zeggen in het bepalen van een therapie. Bij het ‘informed decision making’ model is er een interactief proces, waarbij arts en patiënt samen onderhandelen over de te nemen stappen. Tot slot is er het ‘informed decision making’ model, waarbij de arts vooral informatie verschaft en de patiënt bepaalt aan de hand van zijn/haar eigen waarden de behandeling. Dit is vaak een gekozen gespreksmodel bij chronisch zieke patiënten.

Het ‘diagnose-recept’ model wordt door de WGBO niet beschouwd als het correcte gespreksmodel. Toch wordt het nog wel gebruikt, voornamelijk in spoedsituaties waarin direct handelen niet kan uitblijven. Ook in het geval van de ‘therapeutische exceptie’, waarin de arts vermoedt dat de patiënt de informatie niet aankan, kan er gekozen worden voor een ‘diagnose-recept’ model. Participatie van de patiënt in het behandeltraject is positief gebleken, o.a. wanneer er wordt gekeken naar de therapietrouw (‘compliance’). De patiënt is daarnaast ook vaker tevreden (satisfactie). Het ‘shared decision making’ model wordt ook wel het ‘overleg’-model genoemd. De arts voorziet de patiënt van ‘evidence-based’ informatie, terwijl de patiënt de arts inlicht over zijn/haar normen en waarden. Soms is een onderhandeling noodzakelijk bij het bepalen van een behandeling. Dit gespreksmodel is aangewezen als de patiënt een duidelijke inbreng in het behandeltraject wil hebben, de arts daarmee instemt en dat de arts over goede communicatieve vaardigheden beschikt.

In situaties waarin er een uitgesproken persoonlijke keuze moet worden gemaakt, kan het ‘informed decision making’ model gebruikt worden. Dit model wordt ook wel het ‘anti-autoritaire’ model genoemd. De arts spreekt hierbij geen ‘beste’ oplossing uit (in tegenstelling tot bij het ‘shared decision making’ model) en geeft geen kritiek op de keuze van de patiënt. De risico’s van dit model liggen in de situaties waarin de patiënt emotioneel gezien niet in staat is om een keuze te maken. Soms is het misschien niet wenselijk om de patiënt volledig geïnformeerd te laten zijn, omdat hij/zij dan bijvoorbeeld buitensporig angstig kan worden. Als de arts zich echt niet kan vinden in de keuze van de patiënt, kan hij/zij aangeven dat hij/zij vanuit ethisch of persoonlijk oogpunt de keuze van de patiënt niet kan honoreren. Een arts kan de patiënt dan eventueel doorsturen naar een collega. Er kan weerstand optreden in een adviesgesprek. Weerstand dient na signalering besproken te worden, waarbij de arts ook reflecterend moet optreden. Het opdringen van adviezen werkt in dit tijdperk van autonomie van de patiënt vaak weerstand op. Een arts moet alle weerstanden serieus nemen, want ze kunnen leiden tot een verminderde therapietrouw (compliance) bij de patiënt. Hierbij geldt het credo ‘zacht voor de patiënt, hard voor de zaak/het doel’. Therapieontrouw moet, mits met zekerheid geconstateerd, ook altijd besproken worden.

Wanneer een patiënt naar een arts komt, krijgt deze vaak naast informatie ook advies. Veel patiënten blijken met hun eigen inbreng meer tevreden te zijn en ook sneller het advies te volgen dan wanneer er alleen maar informatie wordt gegeven. Het geven advies kan voorkomen dat patiënten niet goed hun medicijnen slikken, maar ook dat patiënten zich niet aan het afgesproken beleid houden.

De manier van advies geven is afhankelijk van de complexiteit van de klacht, de hulpvraag, de situatie, de gewenste inbreng van de patiënt en de mogelijkheden voor de behandeling. Er kunnen dus twee soorten situaties onderscheiden worden:

Niet-complexe situaties

• De uitleg over symptomen, een aandoening of medicatie is eenvoudig.

• Het toedienen van vitamine D bij kinderen heeft in de eerste drie levensjaren een goed effect op de botopbouw.

• Een behandeling heeft over het algemeen voor iedere patiënt meer voordelen dan nadelen.

Complexe situaties

• Patiënten zien niet meteen het nut van het advies in.

• Ze zijn niet eens met het beleid.

Advies-gespreksmodellen

Er zijn drie verschillende gespreksmodellen waarmee een arts advies kan geven aan de patiënt. De relatie en verantwoordelijkheden van de patiënt en de arts moeten expliciet naar voren komen in het gesprek zodat beide weten waar ze aan toe zijn en zo een zo goed mogelijk gespreksmodel kunnen kiezen.

Diagnose-recept gespreksmodel

Het eerste gespreksmodel is het diagnose-recept gespreksmodel. Het wordt ook wel het paternalistische gespreksmodel genoemd. Bij dit gespreksmodel is het sinds 1995 volgens de WGBO niet meer toegestaan een beleid te kiezen zonder overleg of instemming van de patiënt. Toch komt het diagnose-recept gespreksmodel in de praktijk nog wel zo voor:

• Er is sprake van een spoedsituatie waarin direct handelen noodzakelijk is.

• De patiënt wil expliciet geen informatie krijgen.

• De arts vermoedt dat de patiënt de informatie niet aankan.

Voor elk gespreksmodel zijn er bepaalde richtlijnen die gevolgd kunnen worden. Hieronder komt een overzicht voor richtlijnen bij een adviesgesprek in niet-complexe situaties:

1. Anamnese en hulpvraagverheldering

2. Therapeutisch doel vaststellen en bespreken: als er een discrepantie bestaat tussen het doel van de arts en de patiënt, zal de arts informatie geven over de diagnose en de hulpvraag bespreken. Als de discrepantie echter zo groot is dat er niet veel meer aan te doen is met behulp van dit model, zal de arts voor het shared-decision gespreksmodel moeten kiezen.

3. Kies beleid en controleer geschiktheid: de arts kiest op basis van standaarden en protocollen een behandelbeleid. Deze stap wordt niet expliciet met de patiënt besproken.

4. Beleidsvoorstel: Wanneer de patiënt het voorstel goed vindt, geeft de arts informatie over de werking van de behandeling en zijn voor- en nadelen. Belangrijk is ook de instructie over gebruik en inname van evt. medicatie en bijwerkingen. De arts geeft toelichting met behulp van evidence-based informatie.

5. Check en toets het begrip en de aanvaarding: de arts gaat na of er nog vragen zijn en of de therapie uitgevoerd zal worden.

6. Onderzoek eventuele weerstand: weerstand moet zo snel mogelijk, wanneer het zich voordoet, besproken worden met de patiënt. De directheid van de arts ten aanzien van de keuze van het beleid is vaak aanwezig in de manier waarop het advies wordt gegeven. Zo is er te weinig ruimte voor emoties en andere ideeën.

7. Samenvatting en afronding

Shared decision making gespreksmodel

Wanneer de situatie echter complexer is door slechte therapietrouw in het verleden, door behandelingen met bijwerkingen of behandelingen waarbij er een grote inzet vereist is van de patiënt, zal een actieve inbreng van de patiënt gewenst en zelfs noodzakelijk zijn om een goed resultaat te bereiken. Wanneer de patiënt namelijk mee doet aan het besluitvormingsproces, zal deze meer tevreden en therapietrouwer zijn en een groter vertrouwen hebben in de aanbevelingen.

Dit model wordt ook wel het overleg-model genoemd doordat er sprake is van gezamenlijke participatie en gedeelde verantwoordelijkheid. Samen maken de arts en patiënt afwegingen van voor- en nadelen, diagnosen, behandelingen en risico’s. De arts voorziet het gesprek van medische informatie en de patiënt van zijn wensen, leefwijze en ideeën. De arts heeft een steunende, maar ook sturende en controlerende rol. Dit gespreksmodel kan alleen mogelijk zijn, wanneer er aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan, namelijk:

1. Er moeten verschillende beleidsopties mogelijk zijn met allen een aanvaardbare prognose.

2. De patiënt moet een duidelijke inbreng wensen in het keuzeproces en deze ook kunnen geven.

3. De arts is bereid en in staat verschillende behandelingen naast elkaar te leggen met de bijbehorende voor- en nadelen.

4. De arts moet over goede communicatieve vaardigheden beschikken. De patiënt moet zich op zijn gemak voelen en er moet een solide vertrouwensband bestaan. De patiënt dient betrokken te worden voor zover hij dat zelf wil.

5. Het is hiernaast ook van belang om ook andere zorgverleners te betrekken in het beslissingsproces. Hierbij kan je denken aan verpleegkundigen, familieleden en partners.

Voor het shared decision making gespreksmodel zijn er meer richtlijnen te volgen dan bij het paternalistische model. De richtlijnen zijn:

1. Anamnese en hulpvraagverheldering.

2. Bespreking van de diagnose en eventuele prognose: informatie verschaffen over het probleem en de diagnose.

3. Het therapeutische doel bespreken en een link leggen naar de beleidsopties: hierbij gaat het om het medische probleem en het bespreken van de hulpvraag.

4. Bij moeilijke besluitvorming moet de aard van het keuzeproces toegelicht worden en de rol van de patiënt worden vastgesteld. Er moet ook naar de verwachtingen ten aanzien van het besluitvormingsproces gevraagd worden.

5. De verschillende beleidsopties bespreken. Bij dit puntje gaat het om de verwachte uitkomsten, werking van behandeling en de voor- en nadelen van de behandeling. Er moet gebruik worden gemaakt van begrijpelijke taal, de hoofdzaken moeten naar voren worden gebracht en er moet gestructureerd worden door te agenderen, parafraseren en samen te vatten.

6. Exploreer wensen, ideeën, mogelijkheden en zorgen van de patiënt.

7. Onderzoek eventuele weerstand: bespreek de verschillen in opvatting en overleg of onderhandel hierover.

8. Check en toets of de informatie begrepen is.

9. Kom samen tot een beslissing.

10. Vat samen en rond af.

Informed decision making gespreksmodel

Het laatste gespreksmodel dat besproken zal worden is het informed decision making model. Deze wordt gebruikt wanneer er sprake is van een moeilijk persoonlijke of emotioneel beladen keuze. Hiernaast kan het ook goed toegepast worden in situaties waarin de patiënt ervaringsdeskundige is op het gebied van diverse behandelopties, zoals chronisch zieke patiënten. Dit gespreksmodel wordt ook wel het informatieve of anti-autoritaire model genoemd. Het is gebaseerd op het principe van autonomie van de patiënt; het onafhankelijk denken en beslissen van een patiënt. Het is de patiënt die de uiteindelijke de keuze maakt voor een behandeling.

Risico’s die aanwezig kunnen zijn bij deze benadering komen naar voren wanneer de patiënt niet deskundig genoeg is, of niet in staat is om een beslissing te nemen doordat deze te emotioneel is. Wanneer kan de plicht van de arts om de beste behandeling dan het recht van de patiënt op autonomie overschrijden?

Vaak komen patiënten bij de arts met eigen informatie en een eigen diagnose. Patiënten kunnen dan per se een bepaald recept willen hebben voor een medicijn of een verwijsbrief naar een specialist. Hiernaast is het ook maar de vraag of de arts alle informatie aan een patiënt kan geven. Wanneer is de informatie belangrijk genoeg om aan een patiënt te geven? Hier zal men nog lange tijd over blijven discussiëren.

De richtlijnen die bij deze benadering van belang zijn, zijn:

1. Anamnese en hulpvraagverheldering

2. Diagnose en prognose bespreken

3. Therapeutisch doel bespreken en een link naar de beleidsopties leggen

4. De aard van het keuzeproces toelichten en de rol van de patiënt vaststellen: Hierbij gaat het er voornamelijk voordat er wordt verteld dat de arts informatie zal geven en het proces begeleidt en de patiënt de uiteindelijke beslissing neemt.

5. Presenteer alle aspecten van verschillende beleidsscenario’s: hierbij moet er gebruik worden gemaakt van evidence based informatie en moet er gekeken worden naar de behoefte van de patiënt naar informatie.

6. Exploreer wensen, ideeën, mogelijkheden en zorgen van de patiënt: hierbij moet de arts goed weten wat de patiënt denkt en verwacht. Er moet ook goed informatie gegeven worden wanneer blijkt dat de patiënt onjuiste ideeën heeft.

7. Onderzoek eventuele weerstand.

8. Maak en bewaak het gespreksverloop en het keuzeproces: help de patiënt met het op orde brengen van de gedachten en gevoelens. Vraag of de patiënt meer informatie wil krijgen.

Naast deze 8 richtlijnen bevat dit gespreksmodel nog 3 andere richtlijnen, namelijk:

1. Check of de informatie goed en voldoende begrepen is door de patiënt.

2. Laat de patiënt de beslissing nemen: motiveer de patiënt om te overleggen met familie, partner of kinderen. Betrek als het nodig is andere disciplines erbij. Stel de keuze uit wanneer de patiënt twijfelt. Wanneer de keuze niet gehonoreerd wordt, kan je de patiënt doorsturen naar een collega.

3. Samenvatting en afronding: vat het afgesproken beleid samen, dus het actieplan en maak een vervolgafspraak.

Goed gesprek, deel 2: Het geven van informatie - Chapter 3

Als arts geef je bijna in elk consult informatie aan een patiënt. De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) vormt een kader waarin het recht op informatie en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt wordt geschetst. De arts heeft de verplichting om de patiënt duidelijk, en als dit gewenst wordt door de patiënt, schriftelijk te informeren. De informatieplicht draagt ook bij aan een goede arts-patiënt relatie. De arts mag afwijken van de informatieplicht bij een situatie van therapeutische exceptie: als de informatieverstrekking de patiënt ernstig zou kunnen benadelen (of bijv. onnodig angstig zou maken), hoeft de arts niet aan de informatieplicht te voldoen.

De arts heeft ook de plicht om toestemming te krijgen van een patiënt voordat hij/zij een behandeling instelt. Dit is gebaseerd op het principe van ‘informed consent’. Om de informatieoverdracht te optimaliseren, moet er op een aantal zaken gelet worden: de inhoud, de presentatie en de context waarin de informatie wordt gegeven. De arts moet de informatie doseren, en bij de overdracht van de informatie moet hij/zij letten op zijn/haar taalgebruik (dus geen medische vaktermen). Tot slot is het belangrijk bij een informatiegesprek om te samenvatten en te toetsen bij de patiënt of hij/zij nog vragen of onduidelijkheden heeft.

Om over risico’s te communiceren, kunnen er twee gespreksstrategieën gehanteerd worden: de verbale omschrijving van een risico, of de numerieke weergave van een risico. Er is niet één beste manier, dus de arts kan zelf kiezen welke strategie hij/zij hanteert in een bepaalde situatie. Hierbij is het belangrijk om het doel van de risicocommunicatie voor ogen te houden: bestaat er het doel om het begrip van risico’s te vergroten, of om het effect op mensen te vergroten (bijv. in het geval van leefstijlverandering)? In de praktijk blijkt echter dat mensen een slechte perceptie hebben ten opzichte van risicopercentages, maar dat ze juist sterk gericht zijn op alle mogelijke uitkomsten (en niet op de kans op mogelijke uitkomsten).

Tussen de 50 en 74% van de patiënten maakt gebruik van het internet bij het zoeken van gezondheidsgerelateerde informatie. Het vertrouwen in informatiebronnen op internet is erg groot bij patiënten, hoewel onder artsen de indruk bestaat dat er door patiënten amper op de herkomst van de informatie wordt gelet. Je kunt als arts patiënten informeren over de informatievoorziening op internet.