Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Inhoudsopgave

Week 6:  Chemische disbalans & Neurobiologische mechanismen van de depressieve stoornis

Week 7:  Cognitieve therapie vs. farmacotherapie bij depressie & Selective publication of antidepressant trials

Week 8: Het gebrek aan sociale vaardigheden geassocieerd met depressie & stress generatie in depressie

Week 9: Cognition and Depression: Current Status and Future Directions & De transdiagnostische benadering van cognitief-gedragsmatige processen

Week 10: geen artikelen.

Week 6

Chemische disbalans

In Amerika wordt depressie vaak beschreven als het gevolg van een chemische disbalans. Dat er een rol van neurotransmitters en chemische stoffen in het brein is, wordt niet ontkent. Maar wanneer je het alleen ziet als gevolg van chemische disbalans mis je belangrijke factoren die ook een rol kunnen spelen. Dit kan therapeut, cliënt en de therapie negatief beïnvloeden, omdat er dan niet adequaat geholpen kan worden en de cliënt niet voldoende zelfinzicht krijgt.

Chemische disbalans hypothese als verklaring voor depressie

Iproniazide en Impramine

Rond 1950 werd de eerste antidepressiva gevonden, iproniazide en impramine genaamd. Iproniazide was eigenlijk eerst bedoeld om tbc te genezen, maar patiënten merkten ook dat ze euforisch werden daarom werd het ook voor depressie gebruikt. Later bleek dat er gevaarlijke bijwerkingen waren en daarom werd het van de markt gehaald. Imipramine ontstond bij een poging om het effect van chlorpromazine te repliceren, chlorpromazine werd gebruikt als antipsychotica.

De rol van Reserpine

Resperpine heeft kalmerende en neuroleptische effecten. Reserpine speelde een belangrijke rol bij de ontwikkeling van de chemische disbalans hypothese. Uit dierstudies bleek dat er in het centraal zenuw stelsel serotine zit, wat zorgt voor stimulatie van gedrag. Er werd gevonden dat Reserpine de serotine in de hersenen afbreekt en dat dit zorgt voor depressief-achtige effecten. Uit ander onderzoek bleek ook dat mensen die reserpine innamen depressieve klachten ontwikkelden. Eerder onderzoek dat de inactivatie van adrenaline onderzocht kwam tot de ontdekking van het MAO enzym. Dit enzym oxideert onder andere dopamine, noradrenaline en serotine. Effectieve medicijnen voor TBC staan er om bekend dat ze de effecten van MAO’s remmen (zoals iproniazide). Verder bleek ook dat iproniazide het effect van reserpine blokkeerde, (door de oxidatie van serotine te remmen) met als gevolg dat er meer serotine vrij kan komen in de synapsen. Zo ontstond het idee dat depressie mogelijk het gevolg is van chemische disbalans. Reserpine blijkt ook catecholamines uit te putten. De hypothese werd later versterkt door het feit dat impramine ook zorgt voor een verhoogde synaptische toegankelijkheid voor bepaalde monoamines (voornamelijk serotine) door hun heropname in de presynaptische spleet te blokkeren.

Is de hypothese wel nauwkeurig ?

Reactie op en effectiviteit van antidepressiva

De bevindingen dat antidepressiva depressieve symptomen reduceert wordt gezien als bewijs voor de chemische disbalans hypothese. Maar dit is geen bewijs voor het idee dat chemische disbalans de oorzaak van depressie is, dit zou hetzelfde zijn als zeggen dat omdat CGT helpt, depressie vast veroorzaakt wordt door een gebrek in CGT. Tevens wordt er bij experimentele studies geen groot verschil gevonden tussen een antidepressiva en een placebo. Niet alleen medicijnen die monoamines stimuleren zijn effectief voor depressie, maar ook tianeptine is een effectieve antidepressiva en dit verlaagd het serotine niveau in de hersenen door serotine opname door de presynaptische spleet te verbeteren. Al deze informatie laat zien dat stellen dat het niet verstandig is om te stellen dat chemische disbalans de oorzaak is van depressie. Depressie kan via verschillende wegen worden verminderd, bijvoorbeeld therapie of medicatie. Dit impliceert dat er veel verschillende oorzaken kunnen zijn die zorgen voor het ontstaan van een depressie.

Monoamine niveau

Mensen met een depressie hebben ook vaak een laag monoamine niveau, dit kan worden gezien als bewijs voor de chemische disbalans hypothese. Monoamines (of de stofwisseling ervan) kan worden gemeten met urine of bijvoorbeeld bloedplasma. Toch zijn er ook veel onderzoeken waarin geen bewijs wordt gevonden dat mensen met depressie lagere monoamine niveaus hebben. Een logische conclusie is dus dat de ene persoon met depressie wel een lager niveau heeft en de andere persoon met depressie niet. Er is geen oorzakelijk verband vast te stellen, het zou ook zo kunnen zijn dat een depressie er voor zorgt dat er een lager niveau ontstaat. In dat geval is het dus een gevolg in plaats van een oorzaak.

Onderzoek naar monoamine uitputting

Onderzoeken naar de uitputting van monoamines lijken de chemische disbalans hypothese direct te toetsen. Monoamine niveaus in het centrale zenuw stelsel worden verlaagd en opgeslagen en het effect van zulke veranderingen op het gedrag worden gemeten. Serotine uitputting kun je veroorzaken door een kortdurend dieet of een aminozuurdrankje, deze methoden voorkomen de synthese van serotine. Een aantal patiënten waarvan hun depressie in remissie ervoeren terugkeer van symptomen wanneer het monoamine niveau verlaagd werd. Een aantal bevindingen laten echter een ander beeld zien, lang niet alle mensen ervaren terugkeer van depressieve symptomen wanneer hun monoamine niveau verlaagd wordt, zeker niet bij gezonde mensen.

Dus wat nu?

De chemische disbalans hypothese lijkt geen valide verklaring te zijn voor het ontstaan van een depressie. Tot nu toe zijn er geen biologische testen die betrouwbaar onderscheid kunnen maken tussen de hersenen van iemand met depressie en iemand zonder depressie.

De chemische disbalans hypothese als cultureel verhaal

Amerika is een land waarbij het is toegestaan om reclame te maken voor medicijnen op recept. Farmaceutische bedrijven steken veel geld in het maken van reclame om hun winst te vergroten. De reclames hebben positieve effecten, mensen krijgen educatie en meer mensen zoeken hulp. De negatieve effecten zijn mogelijk onnodig en teveel gebruik van medicatie. Depressie wordt in deze reclames neergezet als het gevolg van chemische disbalans welke verholpen kan worden met antidepressiva. Ondanks dat er geen bewijs voor de hypothese wordt gevonden, blijft het een dominante verklaring voor het ontstaan van depressie in Amerika. Dit beïnvloed het begrip van de stoornis, maar ook de behandeling. Het lijkt er op dat mensen buiten Amerika veel minder sterk het idee hebben dat depressie gevolg is van chemische disbalans, in onderzoek geven zij namelijk veel vaker psychosociale redenen aan als oorzaak van depressie.

Het onderstaande onderzoek keek naar de huidige visie en interpretatie van de hypothese van Amerikanen. Nadeel aan dit onderzoek is dat er niet gekeken is naar bijvoorbeeld factoren als persoonlijkheid, dit kan het beeld dat mensen hebben over bepaalde dingen beïnvloeden.

Onderzoek

Aan het onderzoek deden 262 deelnemers mee, waarvan 156 vrouw. De gemiddelde leeftijd van 23.6 jaar. 50 deelnemers gaven aan behandeld te zijn/worden voor depressie.

Deelnemers kregen een verhaal gepresenteerd over iemand met een depressie. Vervolgens moesten deelnemers 5 oorzaken noemen die mogelijk hadden gezorgd voor de depressie, deze moesten ze op waarschijnlijkheid sorteren. De chemische disbalans hypothese werd het vaakst genoemd als oorzaak van depressie, maar slechts door een aantal als de meest waarschijnlijke oorzaak. Niet biologische oorzaken werden als meest waarschijnlijk gezien.

Deelnemers werd ook gevraagd of zij recent over de chemische disbalans hypothese hadden gehoord/gezien. 240 deelnemers antwoordden bevestigend, televisie werd het meest als bron genoemd.

De deelnemers vulden op een likert schaal in welke oorzaken waarschijnlijk zijn bij depressie. De meeste deelnemers zagen de hypothese als waarschijnlijke kans, maar psychosociale stressors werden nog vaker gezien als oorzaak voor depressie. Ook hieruit blijkt dat Amerikanen de chemische disbalans als primair biologische oorzaak zien, maar dat het lang niet de enige oorzaak is van depressie.

Er werd ook gekeken naar de goedkeuring die deelnemers gaven aan de hypothese en of ze begrepen hoe chemische stoffen in de hersenen gebruikt kunnen worden als diagnose en behandeling. De helft van de deelnemers was het er mee eens dat depressie voornamelijk door chemische disbalans wordt veroorzaakt. Dit komt niet overeen met het eerste gedeelte uit de studie, mogelijk komt dit omdat ze de hypothese steeds vaker voorbij zagen komen. Een minderheid geloofde dat artsen chemische stoffen in de hersenen kunnen meten om de aanwezigheid en ernst van depressie vast te kunnen stellen. Verder bleek dat mensen die geloven in de hypothese als oorzaak van depressie vaker aangeven contact op te nemen met een arts als zij depressieve klachten zouden krijgen in vergelijking met mensen die contact op zouden nemen met een religieus persoon of psycholoog.

Tot slot

De chemische disbalans hypothese heeft geleidt tot belangrijk onderzoek naar de biologische oorzaken van depressie en onderzoek naar behandelingen. In dit artikel wordt geen bewijs gevonden dat de hypothese daadwerkelijk depressie veroorzaakt, ondanks dat veel mensen in Amerika er toch in blijven geloven. Deze visie beperkt het inzicht dat mensen hebben in de stoornis en de behandelmogelijkheden die er voor ze zijn. Mensen kunnen te hoge verwachtingen hebben wanneer ze denken dat hun depressie voortkomt uit chemische disbalans en dit makkelijk op te lossen is met antidepressiva. Of hun psychotherapie niet serieus nemen omdat ze denken dat hun depressie voortkomt uit biologische problemen in plaats van psychosociale. Ook verzekeringsmaatschappijen kunnen verkeerde ideeën hebben over oorzaken van depressie en hierdoor bijvoorbeeld psychotherapie niet vergoeden, maar medicatie wel. Het is dus belangrijk om uit te leggen aan patiënten en andere groepen dat onderzoek naar chemische disbalans belangrijk is geweest voor begrip, maar dat dit de stoornis niet geheel kan verklaren. Dat er veel behandelingen zijn die effectief blijken, welke niet gebaseerd zijn op de hypothese.

Neurobiologische mechanismen van de depressieve stoornis

Een op de vijf personen ervaart – op enig moment in zijn leven – een depressieve stoornis. De depressieve stoornis zou veroorzaakt worden door het cumulatieve effect van genen, psychosociale jeugdtrauma’s en recente psychosociale stress. Een enkele depressieve episode is genoeg voor de diagnose depressieve stoornis, maar de meerderheid ervaart meer dan 1 depressieve episode.

Veel onderzoek naar de depressieve stoornis was gefocust op de monoamine neurotransmitters serotonine en norepinephrine. De monoamine hypothese veronderstelt dat depressieve personen lagere niveaus van deze neurotransmitters hebben, omdat verschillende antidepressiva deze niveaus daadwerkelijk verhogen. Antidepressiva werken echter niet altijd onmiddellijk en in sommige gevallen zelfs helemaal niet.

In studies waar reeds depressieve mensen worden onderzocht kunnen geen uitspraken over causaliteit worden gedaan. Bovendien kan er geen onderscheid worden gemaakt tussen kernmechanismen en bijverschijnselen. Een laag serotonineniveau kan op vele manieren verklaard worden. Een reductie in serotonine kan resulteren in depressie, depressie kan resulteren in serotoninereductie of een derde factor kan verantwoordelijk zijn voor zowel de depressie als de reductie in serotonine.

Een tryptofaan tekort kan de serotonineniveaus verlagen, omdat serotonine ontstaat uit tryptofaan. Uitputting van tryptofaan (tryptophan depletion) kan de depressieve stemming verergeren. Mensen die echter geen persoonlijke of familiale geschiedenis hebben van de depressieve stoornis vertonen geen stemmingswisselingen als gevolg van tryptofaan uitputting. Lage serotonineniveaus resulteren dus niet altijd in depressie en het is mogelijk dat een depressieve episode in het verleden het serotonine systeem kwetsbaarder maakt voor toekomstige veranderingen in de serotonineniveaus.

Genetische invloeden

In onderzoek is geen specifiek gen gevonden als verklaring voor depressie, maar werd wel een zekere variatie in genen gevonden die het risico op depressie kan verhogen. Genen kunnen op verschillende wijze bijdragen aan de ontwikkeling van een depressieve stoornis, maar het serotonine transporter gen is het meest onderzocht. Deze is met name interessant omdat dit gen een polymorfisme (verschillende verschijningsvormen) bevat dat ten grondslag ligt aan 2 verschillende allelen; een lange en een korte. Aangezien mensen doorgaans 2 kopieën van elk gen in hun DNA hebben kan iemand homozygoot (identiek) zijn voor het lange allel, homozygoot zijn voor het korte allel, of heterozygoot (verschillend) zijn met 1 lang en 1 kort allel.

Het korte allel blijkt verantwoordelijk voor een vertraging van de serotonine transport, waardoor ook de snelheid, waarmee serotonine neuronen zich kunnen aanpassen aan verandering, wordt verminderd. Aangezien een acute stressor de serotonine-afgifte kan verhogen, kan dit polymorfisme iemand kwetsbaarder maken voor stress. Gezonde mensen met het korte allel vertoonden ook daadwerkelijk grotere amygdala activatie nadat zij waren blootgesteld aan een stress-verhogende stimulus. Stress en genen vertonen een interacterende invloed op de ontwikkeling van een depressieve stoornis. Mensen die homozygoot zijn voor het korte allel, of heterozygoot, hebben een verhoogde kans om een depressie te ontwikkelen na blootstelling aan stress.

De brain-derived neurotrophic factor

Een ander polymorfisme is de brain-derived neurotrophic factor, die belangrijk is voor de groei van cellen en veranderingen in de synapsen tussen neuronen (synaptische plasticiteit). De brain-derived neurotrophic factor draagt bij aan deze processen door het activeren van DNA-bindende factoren die de genetische transcriptie stimuleren. Een bekend polymorfisme van de brain-derived neurotrophic factor produceert allelen die Val en Met genoemd worden. Mensen met het Met allel worden geboren met een relatief kleine hippocampus, vertonen hypoactivatie in de hippocampus in rust, maar hyperactivatie tijdens leren en hebben een slecht hippocampus-gerelateerd geheugen. In vergelijking met mensen die alleen een kort allel en psychosociale stress hebben, verhoogd de toevoeging van het Met allel sterk de kans op depressie. De drie factoren gezamenlijk vormen dus een kwetsbaarheid voor de depressieve stoornis.

Psychosociale stress in de jeugd en de hypothalamic-pituitary-adrenal as

De omgeving van een kind wordt beïnvloed door het gedrag van het kind zelf en het gedrag van de ouders, terwijl genen op hun beurt het gedrag van dezelfde generaties beïnvloeden. Het is daarom lastig de effecten van genen te onderscheiden van omgevingseffecten. Uit onderzoek bij primaten bleek dat aapjes die tijdelijk door peers werden opgevoed, in plaats van de moeder, hogere stress reacties vertoonden. Deze responsen bleken gerelateerd aan abnormale serotonine activiteit en abnormaliteiten in de hypothalamic-pituitary-adrenal as. Jeugdervaringen kunnen de reactiviteit van de hypothalamic-pituitary-adrenal as veranderen, door modificaties in genen zonder daadwerkelijke wijzigingen in het DNA (epigenetische veranderingen). Ratten die gedepriveerd waren van moederlijke zorg vertoonden afwijkingen in het gen voor de glucocorticoïd receptor, die de effecten van cortisol reguleert. Veranderingen in de glucocorticoïd receptoren verhogen de reactiviteit in de hypothalamic-pituitary-adrenal as.

Invloed van de corticotropin-releasing factor op gevoeligheid voor stress

Stress activeert de hypothalamus, waarmee het ook direct de hypothalamic-pituitary-adrenal as activeert. Stress kan ook de hypothalamic-pituitary-adrenal as activeren door de corticoptropin-releasing factor te stimuleren van neuronen in andere delen van het brein. Deze neuronen kunnen vervolgens de serotonine en norepinephrine systemen activeren. Dit verklaart waarom mensen met een depressieve stoornis verhoogde niveaus van de corticoptropin-releasing factor en norepinephrine vertonen.

Veranderingen in dopamine

Aanhoudende veranderingen in de stress reacties gedurende de jeugd verhogen de reacties op relatief milde stimuli later in het leven. Dit verklaart waarom latere depressieve episoden onafhankelijk van stressvolle levensgebeurtenissen kunnen ontstaan. Bedreigingen die worden waargenomen door de amygdala verhogen de dopamine niveaus in de prefrontale cortex. Tegelijkertijd kan een ernstige stressor de inhiberende feedback verstoren. Deze abnormale feedback kan verklaren waarom depressieve mensen vaak een ongewoon sterke reactie vertonen op milde negatieve stimuli.

Structurele veranderingen in het depressieve brein

Patiënten met een depressieve stoornis in remissie kun desondanks neurobiologische abnormaliteiten vertonen. Deze abnormaliteiten kunnen verergeren met de tijd en resulteren in een chronische depressie. Een groot deel van de patiënten heeft een terugval-remittente variant, waarbij de perioden van remissie toenemen. Een klein deel heeft echter een primair progressieve variant van de ziekte. Patiënten met terugkerende depressieve episoden hebben een kleinere hippocampus, ook tijdens remissie, wat kan leiden tot progressieve afname in het volume van de hippocampus. Dit verklaart de geheugenproblemen van depressieve patiënten. Ook andere hersendelen nemen af in volume, waaronder de amygdala en de prefrontale cortex. Dit vormt een verklaring voor het feit dat depressieve personen ook tijdens remissie overdreven sterk reageren op bedreigende stimuli.

Neurobiologische abnormaliteiten en hersenatrofie

Structurele neurologische veranderingen zijn het gevolg van een abnormale functie van de hypothalamic-pituitary-adrenal as. Chronische verhogingen van cortisol resulteren in een verminderde regulatie van de glucocorticoïd receptoren in de hippocampus. Samen met reducties in de transcriptie van de brain-derived neurotrophic factor kan dit tot hippocampale atrofie leiden, waardoor de functie van de hypothalamic-pituitary-adrenal as nog verder wordt verstoord.

Glutamaat is betrokken bij de ontwikkeling en overleving van hersencellen. Acute stress verhoogt de synaptische neurotransmissie van glutamaat in de amygdala en de hippocampus, waardoor de brain-derived neurotrophic factor en daarmee de neuroplasticiteit toeneemt. Chronische stress kan echter tot hyperactivatie van de glutamaat receptoren leiden waardoor de niveaus van de brain-derived neurotrophic factor juist reduceren, met atrofie tot gevolg.

Abnormale hersenactivatie bij stemmingslabiliteit

Depressieve episoden worden gekenmerkt door abnormale connecties tussen corticale en subcorticale (voornamelijk limbische) hersengebieden. Verminderde limbische regulatie in stressvolle situaties verklaart de hoge stress-sensitiviteit, de emotionele labiliteit, geïrriteerdheid en suïcidaliteit bij depressieve mensen. Verschillende hersengebieden vertonen functionele abnormaliteiten tijdens remissie. Een terugval van depressie kan gegenereerd worden door het verlagen van serotonine of dopamine en norepinephrine, waardoor zowel afzonderlijke als overlappende hersendelen geactiveerd worden.

Farmacologische behandeling

De monoamine hypothese blijkt niet houdbaar, gezien de grote interconnectiviteit van de verschillende hersensystemen bij depressie. Bij klassieke antidepressiva kan de tijdsspanne tussen de inname en de respons verklaard worden door de effecten van deze medicatie op de brain-derived neurotrophic factor. De effecten van deze medicijnen op de neuroplasticiteit zijn relevant voor de behandeling of zelfs preventie van depressie.

Nieuwe medicatie richt zich op het corticotropin-releasing hormoon, dopamine en glutamaat. In onderzoek werd de werkzaamheid van medicatie op het corticotropin-releasing hormoon niet aangetoond, maar werden wel effecten gevonden bij medicatie gericht op dopamine en glutamaat.

Uit studies naar gepersonaliseerd medicijngebruik bleek dat medicatie specifiek voor het polymorfisme in het serotonine transporter gen geen klinisch effect had. Wel bleek dat patiënten met het korte allel minder goede prognoses hadden. Een polymorfisme in de serotonine type 2A receptor bleek de uitkomst echter wel te beïnvloeden. Andere polymorfismen die de uitkomst op antidepressieve drugs beïnvloeden zijn genen betrokken bij de hypothalamic-pituitary-adrenal as, de corticoid-releasing factor en norepinephrine systemen.

Niet-farmacologische behandelingen

Psychotherapie is de meest voorkomende niet-farmacologische behandeling van depressie. Een ander type behandeling is elektroshock therapie, maar deze is veel omstreden vanwege haar aversieve karakter en het risico op retrograde amnesie. Nieuwe neurostimulatie technieken refereren aan elektrische stimulatie van de vagus nervus, transcraniële magnetische stimulatie van de prefrontale cortex en diepe brein stimulatie (deep brain stimulation) van de subgenual cingulate en de ventrale stratium. De eerste twee zijn inmiddels goedgekeurd als potentiele behandeling van depressie, terwijl de diepe brein stimulatie nog onderzocht wordt.

Toekomst

De depressieve stoornis is het resultaat van een complexe interactie tussen genen en omgevingsfactoren. Het is belangrijk dat onderzoekers de rol van omgeving niet uitsluiten. Met name vroege jeugdervaringen kunnen epigenetische effecten hebben. De familiegeschiedenis en jeugdervaringen moeten daarom uitgevraagd worden tijdens het diagnostische interview.

Week 7

Cognitieve therapie vs. farmocotherapie bij depressie

Antidepressieve medicatie (ADM) is de meest toegepaste behandeling van de depressieve stoornis (Major Depression Disorder, MDD) in de VS. De efficiacy van ADM is in meerdere studies aangetoond. Cognitieve therapie (CT) blijkt ook een veelbelovende behandeling voor de depressieve stoornis. Een studie van Rush toonde aan dat cognitieve therapie zelfs effectiever is dan ADM, al moet vermeld worden dat de toegediende doses ADM in deze studie vrij laag waren. In een andere studie werden geen verschillen gevonden in effectiviteit tussen ADM en cognitieve therapie. In een studie naar patiënten met een ernstige depressieve stoornis bleek echter dat ADM superieur was boven cognitieve therapie en een placebo, terwijl cognitieve therapie niet veel effectiever bleek dan het placebo. Dit heeft grote implicaties gehad voor het onderzoeksveld, omdat niet duidelijk was hoe de controverse in onderzoeksresultaten geïnterpreteerd moest worden. In een meta-analyse van deze studies kwam naar voren dat ADM toch niet superieur was boven cognitieve therapie bij ernstige depressieve patiënten.

In dit artikel wordt een grootschalig placebo-gecontroleerd onderzoek gedaan naar de efficiacy van ADM en cognitieve therapie bij ernstig gedeprimeerde personen. Het onderzoek vond plaats aan de University of Pennsylvania en de Vanderbilt University. Voor aanvang van de behandeling wordt de HDRS afgenomen, bestaande uit 17 items, om vast te stellen of de depressie ernstig genoeg is om voor deelname in aanmerking te komen. De inclusiecriteria zijn:

1. een DSM-diagnose depressieve stoornis
2. leeftijd tussen 18-70
3. Engels sprekend
4. bereidheid en mogelijkheid tot informed consent.

Van de aanvankelijk 437 patiënten, bleken 240 aan de inclusiecriteria te voldoen. Deze patiënten werden random toegewezen aan de ADM (n=120), cognitieve therapie (n=60) of placebo conditie (n=60). De ADM conditie bevatte twee keer zo veel deelnemers als de andere twee condities, omdat deze patiënten na afloop van het huidige onderzoek nog random aan een aanvullend onderzoek werden toegewezen. ADM en cognitieve therapie werden gedurende 16 weken aangeboden en de placebo –vanwege ethische redenen- slechts 8 weken.

Antidepressieve medicatie

De ADM die in deze studie werd gebruikt was paroxetine. De patiënten in de farmacotherapie condities ontvingen wekelijks behandelingen. Gedurende de eerste 8 weken wisten de patiënten en de behandelaars niet of de medicatie paroxetine of een placebo bevatte (dubbelblind). De farmacotherapie sessies focusten zich op het volgende:

1. Medicatie management, waar educatie over de medicatie werd gegeven, doseringen werden gemonitord en bijwerkingen werden besproken
2. Klinisch management, waar het functioneren van de patiënt werd besproken en minimaal advies werd gegeven. Technieken die specifiek zijn voor CT waren verboden.

Na 8 weken werd de dubbelblinde conditie voor de patiënten en behandelaars verbroken en kregen de patiënten die aanvankelijk een placebo hadden gebruikt een alternatieve kosteloze behandeling. De ADM conditie ging verder met de behandeling.

Cognitieve therapie

De cognitieve therapie werd door 6 therapeuten gegeven. Alle therapeuten volgden de procedure van een standaard cognitieve therapie van depressie. De eerste vier weken van de behandeling werden 2 sessies per week gegeven, de daaropvolgende 8 weken werden 1 à 2 behandelingen per week gegeven en de laatste vier weken kregen de patiënten 1 behandeling per week.

Meten van de uitkomsten

De HDRS werd afgenomen na 8 weken en na 16 weken. Na 8 weken bleven alleen de ADM en CT conditie over. De respons op de behandeling werd gemeten in absolute symptoomniveaus in plaats van percentuele afnames. Op deze manier kon worden voorkomen dat een goede respons werd verondersteld bij personen met een relatief grote afname in symptomen, maar nog steeds een ernstige depressie. De respons criteria werden vastgesteld op een HDRS score van 12 of minder na een behandeling van 16-weken. Het criterium van volledig herstel is een HDRS score van 7 of minder.

Statistische analyses

Ter vergelijking van de percentuele respons in de drie categoriale condities werd een Cochran Q test uitgevoerd. Voor de continue data werd een factor ANOVA met herhaalde metingen uitgevoerd. Daarbij werden 2 niveaus aangehouden: een binnen-subject niveau (1) en een tussen-subject niveau (2). Op niveau 1 worden de scores van het persoon vergeleken met scores van hetzelfde persoon op verschillende tijdstippen. Op niveau 2 worden de scores van individuen uit verschillende condities met elkaar vergeleken.

Deelnemers

De modale patiënt in het onderzoek was van gemiddelde leeftijd, blank, met een middeninkomen en een gemiddeld opleidingsniveau. Een ruime meerderheid van de deelnemers had een chronische en recidiverende depressie.

Uitkomsten na 8 weken

Categoriale analyses

De responspercentages na 8 weken waren 50% in de ADM cel, 43% in de CT cel en 25% in de placebo cel. De Cochran Q test liet zien dat deze percentages significant van elkaar verschillen. De ADM en CT bleken significant beter dan het placebo. Het verschil tussen CT en ADM bleek niet significant.

Continue analysis

Het hoofdeffect van behandeling bleek significant. Daarbij bleken ADM en CT significant beter dat het placebo. De effectgrootte van ADM was 0.60, wat als een middelgroot effect mag worden aangeduid. De effectgrootte van CT was 0.44, een klein effect.

Uitkomsten na 16 weken

Categoriale analyses

De responspercentages na 16 weken zijn 58% in de ADM cel en 58% in de CT cel. Dit is niet significant. Volledige remissiepercentages zijn 46% in de ADM cel en 40% in de CT cel. In Pennsylvania bleken deze percentages niet significant te verschillen, maar bij Vanderbilt bleek het remissiepercentage hoger te zijn voor ADM dan voor CT.

Continue analyses

Na 16 weken bleek er geen sprake van een significant hoofdeffect van behandeling. Wel bleek er sprake van een interactie tussen de onderzoekslocatie en behandeling. In Pennsylvania bleek het verschil tussen de groepen niet significant, terwijl bij Vanderbilt de verandering in de ADM cel significant groter bleek dan in de CT cel. In de ADM cel bleken patiënten met een comorbide As-I stoornis beter te reageren op de behandeling, met name patiënten met een comorbide gegeneraliseerde angststoornis. De patiënten met een chronische depressie of werkelozen in de ADM cel bleken echter minder goed te reageren. In de CT cel bleken patiënten het beter te doen wanneer zij de aan criteria voor het melancholische subtype van de depressieve stoornis voldeden, terwijl ze het slechter deden wanneer ze een comorbide sociale fobie hadden.

Conclusie

ADM en CT zijn effectiever dan een placebo in het behandelen van depressie. In vergelijkingen tussen de twee behandelingen moet de interactie tussen de onderzoekslocatie en behandeling worden betrokken. Deze interactie kan het gevolg zijn van verschillen in onderzoeksamples of behandelingsprocedures. Patiënten met comorbide angststoornissen reageerden extra goed op de paroxetine, omdat deze ook angst-reducerende eigenschappen heeft. Een hogere prevalentie van comorbide angststoornissen bij Vanderbilt, kan een verklaring zijn voor de significant grotere verschillen in de ADM cel dan in de CT cel. Bovendien waren de therapeuten bij Vanderbilt minder ervaren in cognitieve therapie dan in Pennsylvania. Concluderend kan gezegd worden dat de APA handleiding, die stelt dat de meeste depressieve patiënten medicatie nodig hebben, herzien mag worden.

Selective publication of antidepressant trials
Medische beslissingen zijn gebaseerd op een begrip van openbaar gerapporteerde klinische trials. Als hierbij echter sprake van bias is, zijn deze beslissingen mogelijk niet optimaal. Selectieve publicatie en de uitkomsten daarvan zouden bijvoorbeeld kunnen leiden tot onrealistische schattingen van de effectiviteit van medicijnen en de risico’s daarvan. In de Verenigde Staten houdt de Food and Drug Administration (FDA) een register en database bij van resultaten. Medicijnbedrijven moeten alle trials hier registreren die ze in hun marketingplan willen gebruiken. De FDA houdt dus een tabel bij van alle studies en de methodes die daarin gebruikt worden. Naderhand zijn de bedrijven verplicht de resultaten te rapporteren. In dit artikel worden publicaties van effectiviteit van medicijnen vergeleken met rapporten van de FDA.
Methoden
Data van FDA rapportages
Van de FDA werden alle rapportages verzameld van gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studies naar medicijnen voor de korte termijnbehandeling van depressie van 1987 tot 2004 gebruikt. De oordelen van de FDA werden onderverdeeld in positief, negatief, of twijfelachtig (oordeel niet negatief maar ook niet positief, gefaalde studies).
Data van tijdschriftartikelen
De strategie van het zoeken naar literatuur bestond uit verschillende stappen, waaronder het zoeken naar artikelen in online databases en via contact met de medische informatie- afdeling van de medicijnensponsor.
Daarna werden de beste paren geselecteerd uit de tijdschriftartikelen en de FDA-rapportages. Vervolgens werden met behulp van statistische analyse de verschillen in effectgrootte binnen de paren vastgesteld. Ook werden de verschillen in effectgrootte binnen de FDA data vergeleken tussen gepubliceerde en ongepubliceerde data. Ten slotte werden de data uit de artikelen op effectgrootte vergeleken met alle data uit de FDA (zowel de gepubliceerde als de ongepubliceerde artikelen).
Resultaten
Uit de resultaten bleek dat studies die door de FDA positief beoordeeld waren 12 keer meer kans hadden om gepubliceerd te worden op een manier die correspondeerde met de beoordeling van de FDA (dus positief gepubliceerd als de beoordeling positief was, en negatief als het oordeel negatief was), dan de studies die door de FDA als negatief beoordeeld waren. Veel van de negatief beoordeelde studies werden dus niet gepubliceerd of als positief gepubliceerd, terwijl bijna alle positieve studies als zodanig gepubliceerd werden.
In een aantal gevallen werden de methoden zoals voorgespecificeerd bij de FDA niet gevolgd, en werden niet-primaire of niet-significante resultaten als primair en positief gepubliceerd.
De effectgrootte in de tijdschriftpublicaties waren bovendien vaak veel groter dan die afgeleid van de FDA rapportages.
Discussie
Er is een bias gevonden richting de publicatie van positieve resultaten. Niet alleen werden positieve resultaten vaker gepubliceerd, maar studies die niet positief waren werden vaak wel als zodanig gepubliceerd. Concluderend kan dan ook gesteld worden dat de effectiviteit van antidepressiva minder groot is (ongeveer een derde minder) dan zal worden afgeleid uit de gepubliceerde literatuur.
Er zijn wel wat beperkingen aan dit onderzoek. Zo beperkt het zich tot antidepressiva, tot door de industrie gesponsorde trials die bij de FDA geregistreerd staan en tot zaken van effectgrootte (ipv ‘echte’ effectiviteit). Daarnaast zijn artikelen die meerdere studies besloegen uitgesloten. Ook is het mogelijk dat andere factoren die de risico-baten-ratio verstoren, zoals selectieve publicatie van veiligheidszaken.
Er kunnen veel redenen zijn waardoor de resultaten van een studie niet gepubliceerd worden, die in dit artikel niet besproken worden. Bovendien betekent non-significantie net per definitie een gebrek aan effectiviteit.
Selectieve rapportage ontneemt onderzoekers de accurate data die ze nodig hebben om effect grootte op realistische wijze te schatten. Dit kan leiden tot een onderschatting van de steekproefgrootte die benodigd is. Dit soort studies verspilt bronnen en de bijdrage van onderzoekers en deelnemers en verhinderen de vooruitgang van medische kennis. Bovendien wordt het op deze manier moeilijker voor dokters om passende beslissingen te maken die zullen leiden tot de best mogelijke gezondheid van de patiënten.

Week 8

Het gebrek aan sociale vaardigheden geassocieerd met depressie

Inleiding

Depressie is een doordringend mentaal gezondheidsprobleem en heeft verschillende etiologische oorzaken. Een depressie kan cognitief of biologisch worden verklaard, vanuit omgevingsfactoren of vanuit stressvolle gebeurtenissen die iemand meemaakt. Ook interpersoonlijke problematiek dient in acht te worden genomen, wil men de oorzaak en het verloop van een depressie volledig begrijpen. De interpersoonlijke benadering is echter langere tijd overschaduwd geweest door cognitieve en biologische benaderingen. De cognitieve revolutie binnen de sociale wetenschappen en de hoop dat depressie puur en alleen met farmacologische middelen bestreden kon worden zorgden ervoor dat deze benaderingen een belangrijke status verkregen. Uit empirisch bewijs bleek dat psychologische problemen van een depressie en sociale problemen bij verstoorde interpersoonlijke relaties/ communicatie onlosmakelijke met elkaar verbonden zijn. De dominante interpersoonlijke theorie van depressie is die van Coyne uit 1976. Dit interactionele model toont aan dat het interpersoonlijke gedrag van depressieve mensen uiteindelijk afwijzing uitlokt bij anderen. Tegelijkertijd ontwikkelde Lewinsohn een gedragstheorie van depressie waarbij een sleutelconcept was dat mensen met een depressie vaak een gebrek hebben aan sociale vaardigheden. Dit maakt het moeilijker om sociale positieve bekrachtiging te ontvangen van de sociale wereld waarin een depressief persoon leeft. Dit artikel kijkt naar de theoretische ontwikkeling van de theorie van Lewinsohn, onderzoekt een aantal conceptualisaties van sociale vaardigheden, onderzoekt empirisch bewijs dat aantoont dat mensen met een depressie gebrekkige sociale vaardigheden bezitten, evalueert de effectiviteit van trainingen in sociale vaardigheden bij mensen met een depressie en tot slot geeft het een overzicht van de verschillende theoretische verbanden tussen depressie en sociale vaardigheden.

De theorie van Lewinsohn

Al in een eerder artikel beargumenteren Lewinsohn en zijn collega’s dat het gebrek aan sociale vaardigheden, in dit geval gedefinieerd als vaardigheden die positieve bekrachtiging van anderen uitlokken, bijdraagt aan de ontwikkeling van depressief gedrag. Later ontwikkelde Lewinsohn deze ideeën tot een volledige theorie over gedrag bij depressies. Deze theorie onderscheidde zich door middel van 2 dingen: (1) de focus op de causale relatie tussen een lage positieve bekrachtiging en gevoelens van dysforie en (2) de nadruk op het gebrek aan sociale vaardigheden als een voorganger van een lage positieve bekrachtiging. Het gebrek aan sociale vaardigheden of weinig sociale vaardigheden kreeg dus een causale rol. Een aantal testen lieten zien dat mensen met een depressie inderdaad problemen hadden met sociale vaardigheden en bijbehorend gedrag. Steeds meer onderzoek liet echter vooral correlationele relaties zien en in de jaren ’80 werd de theorie uitgebreid met cognitieve variabelen. De lage sociale vaardigheden werden toen veel meer als een consequentie van depressie gezien dan als één van de oorzaken. Uiteindelijk vroeg ook Lewinsohn zelf zich steeds meer af of zijn hypothese klopte. Hij gaf aan dat de resultaten het causale verband niet echt ondersteunden en dat er nog teveel verschillende opvattingen bestonden over de definitie en operationalisatie van sociale vaardigheden. Daarnaast was het onderzoek ontzettend arbeidsintensief. Desalniettemin is in de literatuur aangetoond dat verstoorde sociale vaardigheden in ieder geval bij een deel van de mensen met een depressie een probleem zijn en een rol spelen.

Conceptualisaties van sociale vaardigheden: Definities en modellen

Een aantal conceptualisaties van sociale vaardigheden binnen de wetenschappelijke literatuur zijn nader onderzocht. Ten eerste gaat het om de vraag wat sociale vaardigheden eigenlijk zijn? Verschillende termen worden hiervoor gebruikt: interpersoonlijke vaardigheden, interpersoonlijke competentie, sociale competentie en communicatieve competentie. Deze termen worden vaak door elkaar heen gebruikt. Pogingen tot differentiatie van de definities zijn eigenlijk nooit breed erkend of gedragen in de literatuur. Ook conceptuele definities variëren: van de mogelijkheid om positieve bekrachtiging van anderen te maximaliseren en de intensiteit van straf van anderen te minimaliseren, tot de mogelijkheid om zowel positieve als negatieve gevoelens binnen een interpersoonlijke context te kunnen uiten zonder daarbij sociale positieve bekrachtiging te verliezen. Veel definities komen erop neer dat het gaat om de mogelijkheid om met andere mensen te interacteren op een gepaste en effectieve manier. Deze conceptualisatie heeft ook effect op de behandeling van mensen met een depressie. Vaak wordt gedacht dat het gedrag van iemand een reflectie is van iemand kunnen en in dit geval iemands sociale vaardigheden. Het kan echter ook zo zijn dat iemand niet genoeg motivatie heeft. Bij een depressie is er vaak sprak van een gebrek aan motivatie. Ook angst of schuldgevoelens kunnen ervoor zorgen dat iemand niet al zijn vaardigheden toont. Om dit probleem op te lossen kan het effectief zijn om iemands vaardigheden tijdens een assessment vanuit verschillende perspectieven te onderzoeken zodat iemands krachten en zwaktes met elkaar worden gecompenseerd.

Er zijn twee belangrijke conceptuele modellen. Ten eerst het trait model waarbij sociale vaardigheden als een soort stabiele persoonlijkheidstrek worden gezien. Hierbij wordt bijvoorbeeld gezegd dat een stabiele trek van sociale vaardigheden samenhangt met veel zelfvertrouwen en empathie. Bij dit model wordt gewerkt met veel zelf-rapportage en persoonlijkheidstesten. Daarnaast bestaat ook het moleculaire model waarbij situatie-specifiek gedrag in een sociale context wordt onderzocht en waarbij kenmerken zoals iemand manier van praten, oogcontact, staren, lachen worden gemeten. Deze twee manieren van onderzoek bevestigen elkaar niet altijd, maar zijn ook niet perse in competitie met elkaar omdat ze verschillende niveaus van de analyse onderzoeken. Sociale vaardigheden zijn complex en multidimensionaal en er zijn veel categorieën die daarbij onderzocht kunnen worden.

Empirisch bewijs vanuit zelf-rapportages

Vaak worden sociale vaardigheden gemeten door middel van zelf-rapportages. Het voordeel hierbij is dat verschillende gevoelens en ook onzichtbaar sociaal gedrag kan worden gemeten. Hieruit komt naar voren dat mensen met een depressie hun eigen sociale vaardigheden consequent negatiever evalueren dan dat mensen zonder depressie dat doen. Mensen met een depressie evalueren zichzelf sowieso negatiever dan mensen zonder een depressie, ook op andere gebieden. Er wordt vaak gesuggereerd dat het gaat om een meer gegeneraliseerde negatieve zelf-evaluatie bias. Uit onderzoeken blijkt dat de negatieve zelf-evaluatie van sociale vaardigheden een samensmelting is van negatieve schematische proces bias en van daadwerkelijke gebreken in het gedrag en de prestatie. In vergelijking met de evaluatie door observatoren komt de zelf-evaluatie bij depressieve mensen juist vaker overeen dan bij niet depressieve mensen, die hun eigen sociale vaardigheden vaker overschatten. Dit patroon komt overeen met het depressie realisme effect van Alloy en Abramson (1979, 1988).
Observatoren of gesprekspartners evalueren mensen met een depressie vaker lager op sociale vaardigheden dan mensen zonder een depressie (controlegroep). Dit effect is echter niet zo sterk als de associatie met de zelf-rapportage. 

Verschillende indicatoren van sociale vaardigheden

Er zijn verschillende gedragsindicatoren die zijn onderzocht bij zowel mensen met een depressie als mensen zonder een depressie:

• Paralinguïstiek: Er zijn verschillen gevonden in paralinguïstiek gedrag. Mensen met een depressie praten vaak langzamer, minder, hebben langere pauzes, praten zachter, eerder monotoon en op een minder energieke manier. Hierdoor zijn ze vaak minder duidelijk in hun communicatie of moeilijker te verstaan dan mensen zonder een depressie. Sombere emoties worden juist veel sterker uitgedrukt en vallen dus veel meer op bij mensen met een depressie in vergelijking met mensen zonder depressie.
• Inhoud van wat er wordt gezegd: Hierbij gaat het om de onderwerpen en thema’s waar mensen over praten. Mensen met een depressie hebben een veel grotere focus op negatieve thema’s dan mensen zonder een depressie en vragen veel vaker naar het welzijn van anderen. Ook hebben mensen met een depressie eerder dan mensen zonder depressie de neiging om verbaal agressief te worden en niet constructief een probleem op te lossen wanneer het gaat om een persoonlijke relatie/conflict. Mensen met een depressie doen veel meer aan ‘self-disclosure’ dan mensen zonder een depressie en voelen ook minder goed aan wanneer het wel of niet gepast is om dit te doen. Dit is vaak ook een belangrijke reden voor afwijzing door anderen.
• Gezichtsexpressie: Zowel bewust als onbewust maken mensen heel veel gebruik van gezichtsuitdrukkingen om op die manier informatie over hun eigen emotionele staat naar anderen te sturen. Mensen met een depressie laten veel meer sombere gezichtsuitdrukkingen zien dan mensen zonder een depressie en ook na EMG onderzoek blijkt dat mensen met een depressie eerdere uitingen van verdriet of angst vertonen dan uitingen van blijdschap of verrastheid. Wanneer de emotionele staat vooruitgaat is er ook weer veel meer gezichtsactiviteit te herkennen.
• Staren: Mensen met een depressie maken veel minder gebruik van oogcontact. Dit heeft er waarschijnlijk mee te maken dat mensen met een depressie door hun negatieve zelfbeeld minder zelfvertrouwen hebben en daardoor het maken van oogcontact tijdens sociale interactie eerder vermijden.
• Houding & gebaren: Iemands houding kan verschillende emotionele staten uitstralen. Mensen met een depressie laten vaak minder handgebaren of hoofdgebaren zien dan mensen zonder een depressie. Vaak houden mensen met een depressie ook hun hoofd eerder hangen. Dit soort houdingen komen overeen met houdingen van iemand die erg bang of verdrietig of gedesinteresseerd is.

Depressie bij kinderen

Het gebrek aan sociale vaardigheden komt niet alleen voor bij volwassenen met een depressie, maar ook bij kinderen met een depressie. Kinderen met een depressie hebben vaak ook al een negatievere zelf-evaluatie van hun eigen sociale vaardigheden dan hun niet depressieve leeftijdsgenootjes. Door middel van gedragsevaluaties zijn sociale vaardigheden geoperationaliseerd. Bijvoorbeeld tijdens een onderzoek waarbij kinderen werden geobserveerd in de aanwezigheid van andere kinderen tijdens korte periodes om te spelen. Depressieve kinderen zijn vaker alleen, nemen minder initiaties en laten meer negatief of agressief gedrag zien. Het gebrek aan sociale vaardigheden en dus niet alleen een fenomeen bij volwassenen.

Bipolaire stoornis

Er is nog niet zoveel bekend over de relatie tussen sociale vaardigheden en een bipolaire stoornis. Ook een onderzoek van Eckholdt en Lenzenweger (1990) blijkt dat mensen met een bipolaire stoornis betere sociale competenties vertonen dan mensen met schizofrenie, maar minder goeie sociale competenties dan mensen met gemengde diagnoses. Ook tijdens manische episodes kunnen juist kenmerken zoals teveel praten en teveel oogcontact maken de sociale relaties verstoren en ondoeltreffend werken. Het is een mogelijkheid dat het sociale gedrag van mensen met een bipolaire stoornis schommelt tussen de verminderde gedragsmatige betrokkenheid en de overdreven en intense sociale betrokkenheid die eveneens een negatieve indruk achterlaat op anderen.

Training in sociale vaardigheden als therapie voor mensen met een depressie

Gezien de associatie tussen sociale vaardigheden en depressie zijn er ook veel vormen van behandeling om de sociale vaardigheden van mensen met een depressie te trainen en te ontwikkelen. In dit artikel wordt kort gekeken naar de verschillende onderdelen van zo’n training en de werkzaamheid. Sociale vaardigheidstraining verwijst eigenlijk naar een aantal trainingen zoals assertiviteitstraining, het trainen van conversaties, het trainen van daiting-skills of het trainen van solliciteren. Hersen en Bellack hebben een programma opgezet van 12 wekelijkse sessies van 60-90 minuten waarbij er vooral werd gefocust op het trainen van vaardigheden voor interactie met familieleden, vrienden, collega’s of vreemden. De deelnemers deden aan rollenspelen, kregen taken en feedback en ontvingen positieve bekrachtiging van de therapeuten. Er werd ook gesproken over alle hierboven genoemde gedragsuitingen die een rol spelen tijdens sociale interactie. Uit de resultaten bleek dat de participanten duidelijke verbeteringen lieten zien in hun sociale vaardigheden, ook na 3 en na 6 maanden na de behandeling. Het is belangrijk dat er aandacht wordt besteed aan de basis (houding, gezichtsuitdrukking etc.) en dat mensen daar ook meer over leren, voordat er wordt gewerkt aan hogere doelen zoals het slagen tijdens een sollicitatiegesprek. Ook uit andere onderzoeken kwamen positieve resultaten. Dit betekent echter nog niet dat er noodzakelijkerwijs sprake is van een causale rol tussen sociale vaardigheden en het ontstaan van een depressie, maar het toont aan dat sociale vaardigheden zeker een rol spelen.

Theoretische relatie tussen sociale vaardigheden en depressie

Uit het onderzoek en de literatuur komt naar voren dat in sommige gevallen slechte sociale vaardigheden kunnen leiden tot een depressie, maar dat het in andere gevallen een symptoom is van een depressie. Er zijn eigenlijk twee conclusies te trekken over de relatie tussen sociale vaardigheden en depressie:

• Ten eerste zijn sociale vaardigheden (en met name het gebrek aan) ongetwijfeld bijverschijnselen van een depressieve stoornis. Het gaat er niet om of het een oorzaak is of een kwetsbaarheidsfactor of juist een gevolg van een depressieve stoornis, de verhouding tussen depressie en sociale vaardigheden is veelvormig. Soms kan het gaan om een kwetsbaarheidsfactor en soms kan een gebrek aan sociale vaardigheden depressief gedrag uitlokken, zoals bij de theorie van Lewinsohn.
• Ten tweede spelen sociale vaardigheden zeker niet alleen bij depressie een rol. Ook mensen met angst, schizofrenie en alcoholisme vertonen problemen met sociale vaardigheden. Het kan natuurlijk nog steeds gaan om een variabele die bij verschillende stoornissen een causale rol speelt, overeenkomend me de kwetsbaarheidshypothese. Echter, de non specificiteit sluit een eventuele deterministische relatie tussen het hebben van problemen met sociale vaardigheden en het ervaren van een depressie uit.

Stress generatie in depressie: reflecties, oorsprong, onderzoek en toekomst

Lang heerste het idee dat depressieve episodes een reactie waren op een combinatie van kwetsbaarheid en stress factoren. Het idee hierbij was dat het individu hierop reageerde, het overkwam diegene dus in plaats van dat het individu het zelf opwekte. Uit onderzoek bleek echter dat depressieve vrouwen niet verschillen in onafhankelijke stressvolle gebeurtenissen, maar dat ze vooral veel afhankelijke stressvolle gebeurtenissen ervoeren. Vooral van interpersoonlijke aard, deze traden ook op als de vrouwen niet depressief waren. Dit laatste geeft het idee dat stressvolle gebeurtenissen niet alleen het gevolg zijn van depressieve symptomen, maar al bestaande cognities, gedragingen en eigenschappen van de persoon ook een rol spelen. Het stressgeneratie perspectief laat zien dat individuen met een depressieve stoornis meer stressvolle gebeurtenissen ervaren en dat dit mede komt door hun eigen karakteristieken en gedragingen in vergelijking met individuen zonder depressieve stoornis. De persoon met depressie speelt dus zelf een actieve rol.  Deze bevindingen zijn verschillende malen gerepliceerd, nadeel bij een aantal onderzoeken is wel dat ze niet allemaal duidelijk onderscheid maakten tussen afhankelijke en onafhankelijke gebeurtenissen en de mate van stress werd niet altijd objectief gemeten.

Voorspellers van stressgeneratie

Recent is er veel onderzoek geweest om te kijken welke eigenschappen en gedragingen van mensen met depressie bijdragen aan het voorkomen van stressoren. Er zijn hierbij twee gebieden waar je naar kunt kijken. Allereerst karakteristieken van de persoon, zoals cognities, overtuigingen, waarden en probleemoplossing stijl. Een tweede relevant domein is de context waarin de persoon met depressie leeft waarvan sommigen gevolg zijn van de keuzes/eigenschappen van het individu. Hierbij kun je denken aan partnerkeuze, kinderen en opvoedstijl. Wel is het steeds belangrijk om steeds te beseffen dat ook als de persoon sommige stressvolle gebeurtenissen zelf opwekt, de depressie niet eigen schuld van de persoon is. Depressie is dus niet een kwestie van slechte keuzes maken. De volgende factoren zijn voorspellers van stressgeneratie:

• Genetische en familiaire factoren

Zo kan ouderlijke psychopathologie stressgeneratie bij hun kinderen voorspellen. Mogelijk door een disfunctionele opvoeding of negatieve ouder-kind relatie. Ook genen hebben hier een voorspellende waarde, zo is gebleken uit tweelingonderzoek.

• Klinische eigenschappen

Symptomen van depressie zoals pessimisme, prikkelbaarheid en anhedonia dragen bij aan interpersoonlijke problemen. Maar er wordt in onderzoek ook vaak gevonden, dat interpersoonlijke problemen ook tijdens remissie optreden. Je kunt dus niet stellen dat het puur gevolg is van de depressie. Uit onderzoek blijkt dat mensen met recurrente depressie significant meer afhankelijke stressvolle gebeurtenissen ervaren dan mensen die voor het eerst depressie ervaren. Dit zou suggereren dat het stressgeneratie effect een progressief iets is. Hetzelfde geldt wanneer je mensen met comorbide depressie en alleen depressie met elkaar vergelijkt. Er is in onderzoek nog niet gekeken of er specifieke typen stressoren zijn voor depressie.

• Interpersoonlijke stijl en persoonlijkheidseigenschappen

Bevestiging/zekerheid zoeken bij anderen voorspelt het voorkomen van milde stress welke weer een stijging van depressie symptomen voorspelt. Autonomie voorspelt ook meer conflict en stress, bij sommige studies wordt hetzelfde gevonden voor sociotropy. Ook onveilige hechting, zelfkritiek zijn voorspellers. De meest onderzochte voorspeller is neuroticisme, mogelijk wordt dit genetisch doorgegeven. In veel studies voorspelt neuroticisme meer stress en de stress weer meer depressieve klachten.

• Cognitieve stijl

Hierbij kun je denken aan hopeloosheid, dit kan negatieve reacties van anderen opwekken welke zorgen voor meer stress.

Conclusie en toekomst

Depressie is een heterogeen ziektebeeld, zodoende is het onwaarschijnlijk dat het stressgeneratie perspectief de stoornis kan verklaren. Het blijft belangrijk om vanuit verschillende hoeken naar de stoornis te kijken, om de stoornis zo beter te kunnen begrijpen en behandelen.  Vervolg onderzoek moet verder kijken naar de specifieke processen en gedragingen die kunnen bijdragen aan het ervaren van stress. Daarna kan gekeken worden naar hoe deze gedragingen ontstaan. Andere interessante onderzoeksvragen zouden zijn of er bepaalde groepen meer bijdragen aan het ervaren van stress dan anderen, bijvoorbeeld sekse verschillen.  Of wanneer iemand actiever is in het bijdragen aan stress welk effect dat heeft op de depressie. Een laatste vraag zou kunnen zijn of het stressgeneratie perspectief alleen geldt voor depressie of dat dit fenomeen ook voorkomt bij andere stoornissen.

Week 9

Cognition and Depression: Current Status and Future Directions
Inleiding
Er is al veel onderzoek gedaan naar de interactie van cognitie en emotie bij major depressieve stoornis (MDD). Hierbij kwamen vooral negatieve beoordelingen van de zelf, de wereld en de toekomst naar voren. Ook lijken verschillende vormen van bias in cognitieve processen een rol spelen bij de kwetsbaarheid voor het aanzetten en terugkeren van depressie. De meeste cognitieve theorieën omtrent depressie geven aan dat de aanzet van deze stoornis te wijten is aan een interactie van psychologische kwetsbaarheid (bijv. bepaalde cognities of manieren van informatieverwerking) en versnellende factoren (bijv. een negatieve gebeurtenis). Een beter begrip van het cognitief functioneren dat een rol speelt bij depressieve symptomen is dan ook essentieel voor het verbeteren van theorieën en behandelingen met betrekking tot depressie. Eerder onderzoek leverde al veel bewijs voor veel aspecten van cognitieve formulering bij depressie. De vroege onderzoeken waren vooral gericht op verschillen in gedachte-inhoud en waren grotendeels gebaseerd op zelfrapportage. Latere studies richtten zich vaker op de aard van de cognitieve afwijkingen en verschillende vormen van bias bij informatieverwerking. Bovendien wordt tegenwoordig een enorme variëteit aan experimentele taken gebruikt. Er is vooral veel bewijs gevonden voor negatieve automatische gedachten bij een depressie en verschillende vormen van bias in aandacht, interpretatie en geheugen.
Toch zijn er nog een aantal belangrijke vragen die beantwoord moeten worden. Zo is er weinig bewijs voor de propositie dat bias een rol speelt op alle aspecten van informatieverwerking bij zowel depressie en angst. Ook is nog niet bewezen dat deze biasvormen aanwezig zijn tussen de depressieve episodes, of voorafgaand aan de depressie. Ten slotte hebben maar weinig studies onderzoek gedaan naar hoe cognitieve afwijkingen met elkaar in verband staan en met het centrale kenmerk van depressie, namelijk aanhoudend negatief affect. In deze review wordt de literatuur over deze verbanden besproken, zowel als implicaties voor behandeling. Ten slotte wordt benadrukt dat onderzoek naar de cognitieve aspecten van depressie verbreed moet worden door een meer integratief perspectief op de verwerking van emotionele stimuli aan te nemen.
Depressie: klinische en epidemiologische informatie
Volgens de DSM-IV-TR criteria voor depressie moeten een aantal gedragsmatige, emotionele en cognitieve symptomen aanwezig zijn gedurende twee weken. Het centrale kenmerk hierbij is aanhoudend negatief affect of verlies van plezier. In veel onderzoeken worden de termen dysphorie (subklinische depressie) en depressie als inwisselbaar gebruikt. In deze review worden alleen patiënten die door het DSM met depressie gediagnosticeerd zijn onderzocht.
Depressie behoort tot de meest voorkomende psychiatrische stoornissen. 20 % van de Amerikanen krijgt gedurende zijn/haar leven last van een depressieve episode. Bovendien is depressie vaak comorbide met andere mentale of fysieke stoornissen. De economische en sociale kosten (bijv. echtscheidingen, relatie met de kinderen, etc.) zijn dan ook hoog. Depressie is daarnaast een hogelijk terugkerende stoornis; veel depressieve mensen hebben meer dan één depressieve episode, en er is vaak sprake van terugval over langere tijd. Dit suggereert dat er bepaalde factoren zijn die het risico op herhaaldelijke episodes verhogen. In deze review wordt een van deze factoren besproken: cognitief functioneren en cognitieve bias in emotionele informatieverwerking.
Cognitieve theorieën van depressie
De cognitieve theorieën van 40 jaar geleden zijn sindsdien niet veel meer veranderd. Beck (1976) stelde voor dat stimuli gefilterd worden om in het bestaande mentale schema te passen. Bij depressieve mensen staan de thema’s verlies, afscheiding, mislukking, waardeloosheid en afwijzing centraal. Depressieve mensen filteren stimuli dus op zo’n manier dat ze binnen deze schema’s passen. Bovendien wordt aangenomen dat deze disfunctionele schema’s en verwerkingsstrategieën ook van toepassing zijn buiten de depressieve episodes, wat de kwetsbaarheid voor aanzet en terugkeer van depressie tot gevolg heeft. Als deze schema’s door stressors geactiveerd worden, ontstaan er automatische negatieve gedachten over de zelf, de wereld en de toekomst.
Onderzoek naar bias in verwerking bij depressie is vooral gebaseerd op Bower (1981). Hij stelt dat associatieve netwerken, waarbij de activering van een knooppunt zich uitspreidt naar dichterbij liggende (geassocieerde) knooppunten, een rol speelt bij de verwerkingsbias van depressieve mensen. Deze netwerken zijn stabiel, waardoor de aanzet, het onderhoud en de terugkeer van depressieve episoden verklaard kan worden. Voordat het bewijs voor deze theorie besproken wordt, wordt eerst de vraag of depressie met specifieke vormen van verwerkingsbias is geassocieerd beantwoord.
Cognitieve afwijkingen in depressie
Bij depressie worden twee patronen vaak waargenomen: slechtere algemene concentratie en betere concentratie en geheugen voor negatieve herinneringen of gedachten.
Een van de weinige onderzoeken waarin cognitieve bias en algemene afwijkingen in depressief cognitief functioneren geïntegreerd worden, maakt gebruik van de brontoewijzing-hypothese (resource allocation hypothesis). Deze stelt dat depressie de cognitieve capaciteit vermindert omdat deze gebruikt wordt voor taakirrelevante emotionele verwerking. Hieruit volgt dat tekortkomingen zichtbaar zouden moeten worden in moeilijke taken (en niet in automatische taken). Ook zouden de tekortkomingen minder zichtbaar moeten zijn bij taken waarin emotionele stimuli verwerkt moeten worden (en meer bij taken waarbij de emotionele stimuli genegeerd moeten worden).
Moeilijk concentreren en geheugenverzwakking behoren tot de centrale kenmerken van depressie. Geheugenverzwakking blijkt echter niet alleen voor depressie te gelden, maar een algemeen kenmerk van psychopathologie te zijn. Bovendien blijkt uit onderzoek dat alleen een deel van het geheugen moeilijkheden ondervindt bij een depressie. De moeilijkheden komen alleen naar voren als de taak niet de gehele aandacht vraagt, verhoogde cognitieve inspanning vereist en de aandacht makkelijk naar persoonlijke zorgen kan worden verplaatst. Dit suggereert dat depressieve mensen mogelijk even goed kunnen functioneren als gezonde mensen, als de situatie gestructureerd is en het duidelijk is wat ze moeten doen. Mogelijk is de afwijking in prestatie op ‘vrije’ geheugentaken te wijten aan depressiegerelateerde moeilijkheden met inhibitie van irrelevante informatie.
Er is ook veel onderzoek verricht naar de invloed van depressie op taken die een beroep doen op het werkgeheugen (WM). Naar aanleiding van bepaalde onderzoeken werd geconcludeerd dat de verminderde prestatie op WM-taken bij depressieve patiënten niet voorkomt uit een specifieke tekortkoming in uitvoerend functioneren, maar uit een niet-specifieke vermindering in snelheid en waakzaamheid (consistent met een gebrek aan inzet). Uit andere onderzoeken kwam bewijs voor afwijkingen in uitvoerende controle en aandacht. Het bewijs voor afwijkingen bij verschillende studies is gemengd en lijkt vooral afhankelijk te zijn van subtype van depressie ( de meeste afwijkingen komen voor bij psychotische depressie) en leeftijd (meeste afwijkingen komen voor bij oudere patiënten).
Er is dus weinig bewijs gevonden voor een algemeen verminderd cognitief functioneren of beperkte verwerkingscapaciteit bij depressie. De afwijkingen lijken vooral op het gebied van aandachtscontrole te liggen, en dan voornamelijk bij taken die de aandacht niet vastleggen. De affectieve interferentie-hypothese lijkt bevestigd.
Bias in emotionele informatieverwerking bij depressie
Volgens de cognitieve modellen is er bij depressie sprake van negatieve bias bij geheugen, interpretatie en aandacht. Het bewijs hiervoor uit onderzoek is echter niet zo eenduidig.
Geheugen
Over het algemeen is er sterk bewijs voor bias bij geheugenprocessen bij depressie. De meest stabiele bevinding is dat er bij depressieve mensen meer negatief dan positief materiaal wordt teruggehaald. Bij gezonde mensen wordt positief materiaal vaker teruggehaald. Dit geldt echter voornamelijk voor het expliciete geheugen en bij free recall. Bij onderzoeken waar herkenning of impliciete geheugen maten worden gebruikt is het bewijs gemengd. Dit suggereert dat depressieve tekortkomingen voor een groot deel te wijten zijn aan verschillen in de elaboratie van emotioneel materiaal.
Depressie wordt ook geassocieerd met het terughalen van algemene  in plaats van specifieke herinneringen. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat depressieve patiënten bij het terughalen van positieve of negatieve herinneringen vaker samenvattingen van gelijksoortige herinneringen terughalen. Dit overgeneraliseren van herinneringen is geassocieerd met moeilijkheden in probleem oplossen, het voorstellen van specifieke toekomstige situaties en langere duur van depressieve episodes. Ook is het voorspellend voor verminderd herstel van depressie. Het voorspelt echter niet de kans op terugkeer van depressieve episodes.
Interpretatie
Er is sterk bewijs voor het punt dat angstige personen ambigue stimuli vaker negatief interpreteren. Dit interpreteren blijkt bovendien op een automatisch niveau plaats te vinden. Er is gemengd bewijs voor een soortgelijke interpretatiebias bij depressie. Hiervoor is systematisch, zorgvuldig onderzoek noodzakelijk.
Perceptie en aandacht
Onderzoek bij patiënten met een angststoornis wijst uit dat er sprake is van bias bij het (subliminaal) waarnemen van angstigmakende stimuli. Opvallend genoeg is een soortgelijke bias bij depressie nog niet gevonden. Uit eerder onderzoek bleek zelfs dat patiënten met gegeneraliseerde angststoornis (GAD) deze bias wel vertoonden, terwijl patiënten die gediagnosticeerd waren met zowel GAD als depressie de bias even vaak vertoonde als gezonde mensen. Een belangrijk verschil tussen de onderzoeken naar angst en depressie is dat bij de angstonderzoeken er zowel plaatjes als woorden gebruikt werden, terwijl er bij de depressieonderzoeken grotendeels alleen woorden gebruikt werden. Mogelijk leiden deze verschillende soorten stimuli tot verschillende resultaten.
De enige uitzondering op het gebrek aan verwerkingsbias bij depressie wordt gevormd door een aantal lexicale taken, waarbij proefpersonen moeten beslissen of een stimulus een woord is of niet. Uit sommige onderzoeken bleek dat depressieve patiënten of mensen met hoger negatief affect meer subliminale priming vertoonden met negatieve woorden. Uit ander onderzoek waarin gebruik werd gemaakt van luistertaken en metingen van reactietijd bleek dat er interferentie optrad bij negatieve stimuli. Dit effect bleek echter te verdwijnen als de depressieve episode over was.
Voor het herkennen van negatieve of positieve gezichtsuitdrukkingen is ook gemengd bewijs gevonden. Uit onderzoek bleek vooral dat depressie in de eerste plaats geassocieerd is met moeilijkheden in het identificeren van subtiele positieve emotionele uitdrukkingen. Depressieve mensen zijn niet beter in het herkennen van subtiele sombere uitdrukkingen.
Het bewijs voor de associatie van depressie met snellere identificatie van stemmingscongruent materiaal of het sneller oriënteren op negatieve stimuli is gemengd. Dit sluit aan bij de stelling van Williams (1997), die stelde dat depressieve personen niet gekenmerkt worden door bias in vroege verwerking. De bias ligt volgens hem juist op het gebied van strategische elaboratie, wat het moeilijk maakt om negatief materiaal opzij te zetten. Het bewijs sluit hier bij aan.
Het is echter te vroeg om te concluderen dat er bij depressieve personen geen sprake is van een bias in latere fases van verwerking. In recente onderzoeken werd selectieve aandacht gevonden bij depressieve patiënten, maar alleen als de stimuli lang werden aangeboden. Daarnaast bleek dat aandachtbias niet alleen een symptoom van depressie zijn, maar mogelijk een belangrijke rol spelen in de kwetsbaarheid voor depressie.
Over het algemeen blijkt uit onderzoek dat depressie gekenmerkt wordt door een selectieve bias voor negatieve informatie, maar dat deze anders van aard is dan bij angst. Depressieve patiënten richten hun aandacht niet sneller op negatieve informatie, maar als die informatie eenmaal hun aandacht heeft getrokken hebben ze grotere moeilijkheden om daarvan los te komen. Het probleem lijkt dus te zitten in moeilijkheden met loskomen van negatieve informatie. De aandachtbias bij depressie is dus wel aanwezig, maar speelt niet bij alle aspecten van aandacht een rol.
Inhibitie en cognitieve controle
Moeilijkheden in het losmaken van de aandacht van negatief materiaal reflecteert mogelijk afwijkingen in inhibiterende controle die geassocieerd zijn met depressie. Cognitieve controle is gerelateerd aan het functioneren van uitvoerende controleprocessen, zoals inhibitie in het WM. In het WM worden relevantie representaties geactiveerd en de selectiepoort van het WM zorgt ervoor dat irrelevante informatie uitgefilterd wordt. De capaciteit van het WM is beperkt. Het is dan ook aangetoond dat hogere interferentie van irrelevante representaties is een bron van lage capaciteit van het WM. Meerdere onderzoekers suggereren dat depressie geassocieerd is met afwijkingen in uitvoerend functioneren. Er is opkomend bewijs dat depressie gekarakteriseerd wordt door moeilijkheden bij het inhibiteren van stemmingscongruent materiaal, wat de stemming negatief beïnvloedt. Er zijn verschillende modellen om het inhibitiemodel te onderzoeken.
Met negatief primen kan de sterkte van de inhibitie onderzocht worden. Hierbij worden proefpersonen gevraagd te reageren op een stimulus in de aanwezigheid van een afleider (bijvoorbeeld te Stroop-taak). Uit onderzoek blijkt dat depressieve patiënten minder vaak afleidende informatie negeerden dan gezonde mensen.
Uit de eerdere bevindingen omtrent negatieve automatische gedachten en vast blijven zitten aan negatieve informatie bij depressie leidt tot de hypothese dat bij depressieve mensen inhibitie selectief vermindert bij negatieve stimuli.  Uit onderzoek blijkt inderdaad dat mensen met een geschiedenis van depressieve episoden of een hoge mate van rumination (blijven hangen bij informatie) verminderde inhibitie vertoonden bij negatief materiaal.
Taken waarin gebruik wordt gemaakt van negatief primen wijzen uit dat er bij depressie moeilijkheden zijn bij het buitenhouden van negatieve informatie uit het WM. Als er ook moeilijkheden zijn bij het inhibiteren van negatief materiaal dat eerst wel, maar nu niet meer relevant negatief materiaal, zou dat verklaren waarom mensen veel last hebben van oncontroleerbare, onbedoelde en terugkerende negatieve gedachten in het geval van negatieve gemoedstoestanden of negatieve levensgebeurtenissen. Uit onderzoek blijkt inderdaad dat depressieve patiënten meer moeilijkheden ondervinden om irrelevant geworden negatief materiaal uit het WM te verwijderen. Ook uit ander onderzoek bleek dat depressieve patiënten niet meer moeite hadden dan gezonde mensen om te zorgen dat negatief materiaal het WM niet binnenkwam, maar wel met het verwijderen van negatieve informatie uit het WM.
Het is dus waarschijnlijk dat depressieve mensen afwijkingen in cognitieve controle hebben die er niet alleen voor zorgen dat de aandacht moeilijker wordt losgemaakt van irrelevant materiaal (wat meer ongewenste gedachten tot gevolg heeft), maar het ook moeilijker maken om ongewenst materiaal te vergeten. Een logische gedachtegang is dat de zelfde inhibibitie-afwijking ook bij geheugentaken een rol speelt. Dit wordt ondersteund door resultaten uit onderzoek; bij depressieve patiënten werd inderdaad een verminderde inhibitie van en langere rumination bij negatief materiaal gevonden.
Kortom, de bias waarvan sprake is bij depressie is niet werkzaam op alle aspecten van informatieverwerking. In plaats van bij angststoornissen, die geassocieerd zijn met snelle en verhoogde detectie van bedreigende stimuli, is er bij depressie slechts gemengd bewijs voor het automatisch verwerken van negatief materiaal. Als negatief materiaal echter eenmaal in de aandacht staat, hebben negatieve patiënten de neiging hier langer over na te denken en moeilijk hiermee te kunnen stoppen of het te inhibiteren. Dit heeft waarschijnlijk grote consequenties voor de mogelijkheid van depressieve mensen om te herstellen van negatief affect, en representeert daarmee een belangrijk verband tussen cognitie en emotionele disregulatie bij deze stoornis.
Cognitieve bias en emotieregulatie in depressie
Cognitie is de voornaamste manier waarlangs emoties gereguleerd worden. Bias en afwijkingen in het cognitief functioneren hebben dus ook invloed op de capaciteit om emoties en stemmingen te reguleren. Waarschijnlijk verhogen ze de kwetsbaarheid op het ontwikkelen van emotionele stoornissen.
Cognitieve processen kunnen emotionele reacties op een directe manier beïnvloeden (bijvoorbeeld het herinterpreteren van emotionele situaties of het verleggen van de aandacht), maar ook op een indirecte manier. De mate van cognitieve controle kan bijvoorbeeld invloed hebben op het gemak waarmee iemand emotieregulatie-strategieën toepast. Het weinige onderzoek dat hiernaar gedaan is wijst uit dat het vaker gebruiken van bepaalde strategieën (zoals het onderdrukken van emotie en rumination), en het minder vaak gebruiken van andere (herwaardering, self-disclosure), gerelateerd zijn aan depressieve symptomen.
Zoals we eerder al hebben gezien is depressie geassocieerd met de verminderde mogelijkheid om de aandacht los te maken, met afwijkingen in inhibiterende controle en met geheugenbias. Deze drie afwijkingen hebben mogelijk invloed op het gebruiken van effectieve emotie-regulatiestrategieën.
Ten eerste verhindert de moeilijkheid met het losmaken van aandacht waarschijnlijk het gebruik van het verleggen van de aandacht van emotionele stimuli. Uit onderzoek blijkt inderdaad dat depressieve mensen minder goed de aandacht kunnen verleggen van negatief materiaal en dat ze daardoor problemen hebben met het reguleren van emoties.
Ten tweede is het waarschijnlijk dat geheugenbias emotieregulatie sterk beïnvloedt. Zo blijkt uit onderzoek dat herinneringen aan vervelende gebeurtenissen sneller vervagen dan leuke gebeurtenissen, en dat dit geassocieerd is met geluk (happiness). Ook werd gevonden dat het terughalen herinneringen incongruent met de stemming een vaak gebruikte strategie is bij negatieve stemming. Bij depressieve mensen werd echter gevonden dat zij deze strategie veel moeilijker en minder vaak toepasten; ze waren bijvoorbeeld niet in staat positieve herinneringen te gebruiken om negatieve stemmingen te reguleren.
Herwaardering is ook een belangrijke strategie voor het reguleren van emoties. Moeilijkheden in het controleren van de inhoud van het WM beïnvloeden waarschijnlijk emotieregulatie. Ook het niet in staat zijn van het verwijderen van stemmingscongruente informatie uit het WM lijdt tot moeilijkheden in het aandacht geven aan nieuwe informatie. Dit kan naast rumination ook leiden tot minder gebruik van effectieve emotie-regulatiestrategieën, zoals herwaardering.
Rumination betreft niet alleen de negatieve inhoud, maar vooral de stijl van denken waarbij het proces van terugkerende gedachten en ideeën (recycling van gedachten) vooral een rol speelt. Uit onderzoek blijkt dat mensen die zeggen veel aan rumination te doen, een grotere kans hebben op dysforie, depressieve symptomen en klinische depressies. Bovendien is rumination geassocieerd met een verhoogde werking van cognitieve bias, de werking van het uitvoerende controle gedeelte van het WM en afwijkingen in cognitieve inhibitie. Oftewel, uitvoerende controle en inhibitie zijn gerelateerd met het verlengd verwerken van negatief materiaal en rumination, wat op zijn beurt de negatieve stemming in stand houdt en herstel verhindert.
Implicaties voor behandeling
Onderzoek wijst uit dat het veranderen van cognitieve bias door training symptomen van emotionele stoornissen vermindert. Zo is gebleken dat het trainen van angstige patiënten in het loslaten van de aandacht op bedreigend materiaal zorgt voor veranderingen in stemming en verminderde reactiviteit op stressvolle gebeurtenissen. Ook bleek het mogelijk hen te trainen in het verhogen van de aandacht voor positieve stimuli. Er is echter geen onderzoek verricht naar de invloed van het veranderen van cognitieve bias op verbeterde emotieregulatie bij depressieve patiënten.
Er is ook onderzoek gedaan naar het aanpassen van interpretatiebias bij angstige patiënten met als doel de adaptieve emotionele reactie te verbeteren. Hieruit bleek dat dit inderdaad mogelijk was; patiënten konden bijvoorbeeld getraind worden in het interpreteren van ambigue stimuli als niet-bedreigend. Ook hier is echter geen vergelijkbaar onderzoek verricht bij depressieve patiënten. Er is wel enige indicatie dat interpretatie en geheugenbias sterk aan elkaar gerelateerd zijn, en dat training van interpretatie mogelijk effectief is in het veranderen van geheugenbias. Hier is echter meer onderzoek voor nodig.
Recentelijk zijn onderzoekers begonnen om de effecten van training in cognitieve controle op emotieregulatie in depressie te onderzoeken. Hierbij werd onder andere gevonden dat het trainen van depressieve patiënten om meer specifiek en minder algemeen te denken een vermindering in depressieve symptomen en rumination tot gevolg heeft. Deze en soortgelijke bevindingen suggereren dat cognitieve controle verbeterd kan worden met training en bevestigt nogmaals dat moeilijkheden met cognitieve controle een rol spelen bij emotionele disregulatie.
Samenvatting en conclusie
Depressie wordt gekenmerkt door een specifiek patroon van bias in de verwerking van emotioneel materiaal, waaronder elaboratie van negatieve informatie, moeilijkheden in het losmaken van negatief materiaal en afwijkingen in cognitieve controle bij het verwerken van negatief materiaal. De ervaring van negatieve stemmingen en negatieve levenservaringen is geassocieerd met de activering van stemmingcongruente cognities in het WM. De mogelijkheid om de inhoud van het WM heeft dan ook hoogst waarschijnlijk invloed op het herstel van negatieve stemmingen. Interventies die zich richtten op het veranderen van cognitieve bias en het verhogen van cognitieve controle zijn veelbelovend.
Er is duidelijk meer onderzoek nodig dat zich expliciet en systematisch richt op de mechanismen die ten grondslag liggen aan depressieve cognitie en de rol daarvan in emotieregulatie. Uit het onderzoeksveld van neurale circuits van emoties en hersenstructuren zijn al interessante bevindingen gedaan over de verbanden tussen inhibitie, herwaardering, rumination en emotieregulatie in depressie. Verder onderzoek hieromtrent is noodzakelijk om de rol van het brein en neurale circuits in depressief functioneren te begrijpen. Ook uit de hoek van genonderzoek zijn interessante associaties gevonden.
Integratief onderzoek dat de neurale activatiepatronen, genen en cognitieve verwerking combineert zijn veelbelovend in het bijdragen tot een beter beeld van de factoren die bijdragen aan de aanzet, het in stand houden en het verloop van depressie.
 

De transdiagnostische benadering van cognitief-gedragsmatige processen

De transdiagnostische benadering gaat ervan uit dat cognitieve en gedragsmatige processen die verantwoordelijk zijn voor symptomen hetzelfde zijn voor verschillende psychologische stoornissen. Er zijn ongeveer 350 verschillende psychiatrische diagnoses. Desalniettemin hebben personen vaak vergelijkbare coping mechanismen ten aanzien van problemen. Ze maken zich allemaal zorgen, zijn zich bewust van potentieel gevaar en gedragen zich op een vergelijkbare manier wanneer zij gevaar waarnemen. Met de transdiagnostische benadering verschuift de focus van een stoornisafhankelijke-focus naar een stoornisonafhankelijke-focus. De term proces refereert aan aspecten van cognitie en gedrag die verantwoordelijk zijn voor de instandhouding van de psychologische stoornis.

Hoewel de stoornisafhankelijke-focus veel goed onderzoek heeft opgeleverd, kan de stoornisonafhankelijke-focus een goede aanvulling zijn vanwege drie redenen:

1. Het kan verklaren waarom veel stoornissen comorbide zijn. De behandeling van een stoornis met cognitieve-gedragstherapie kan onbedoeld ook stoornissen verbeteren die niet de focus van behandeling waren.
2. Het kan helpen om de kennis van de huidige psychologische modellen te generaliseren naar psychologische modellen van stoornissen die nog niet uitvoerig zijn onderzocht.
3. Het kan bijdragen aan behandelingscomponenten de effectief zijn bij meerdere stoornissen.

Er is bewijs dat de transdiagnostische benadering van toepassing is op aandacht, geheugen, cognitie, redeneren en gedrag. Desondanks is in dit artikel uitsluitend gekeken naar aandacht, omdat dit facet breed onderzocht is met een groot aantal methoden.

Aandacht kan verdeeld worden in verschillende componenten. Selectieve aandacht is het prioriteit geven aan de verwerking van specifieke interne of externe stimuli voor verder verwerking. De aandachtsbias is een systematische neiging om de aandacht te richten op een bepaalde stimulus. Onderzoekers hanteren doorgaans het laboratorium-gebaseerde paradigma om selectieve aandacht te onderzoeken. Het meest gebruikte paradigma is de Stroop Test, waarbij deelnemers de kleur van een woord moeten benoemen. De selectieve aandacht kan gemeten worden door woorden te gebruiken die overeenkomen met iemands angsten of zorgen en de reactietijden te vergelijken met die van neutrale woorden. Er blijkt sprake van een Stroop effect bij angststoornissen, eetstoornissen, unipolaire depressie en psychotische stoornissen. Langere responstijden kunnen echter ook het gevolg zijn van gedachten gerelateerd aan het woord. Een betere methode om de selectieve aandacht te meten is de dot-probe taak. Daarbij wordt een relevante stimulus en een neutrale stimulus getoond en vervolgens verschijnt op de plek van een van deze stimuli een stip. Bij selectieve aandacht zou de reactietijd korter zijn wanneer de stip verschijnt op de plek van de relevante stimulus dan op de plek van de neutrale stimulus. Uit onderzoek met de dot-probe taak blijkt dat er sprake is van selectieve aandacht bij angststoornissen, de obsessief-compulsieve stoornis, eetstoornissen en middelenstoornissen.

Selectieve aandacht kan ook gericht worden op interne stimuli, vaak beschreven als de zelf-gefocuste aandacht waarbij de aandacht uitgaat naar fysieke sensaties, gevoelens, gedachten, emoties en herinneringen. Deze zijn lastig te onderzoeken met laboratoria-gebaseerde paradigma’s.

Een andere vorm van selectieve aandacht is de aandachtsvermijding, waarbij iemand de systematische neiging heeft om bepaalde stimuli te vermijden. Bewijs voor de aandachtsbias werd gevonden bij de sociale fobie, de enkelvoudige fobie, affectieve stoornissen en schizofrenie.

Concluderend kan gezegd worden dat de selectieve aandacht voor interne en externe stimuli, evenals aandachtsvermijding bij verschillende stoornissen bewijs vormen voor transdiagnostische processen.

Andere transdiagnostische processen

Met betrekking tot het geheugen, blijken intrusies (herbelevingen) bij verschillende angststoornissen voor te komen, evenals bij BDD, psychoses en bipolaire stoornis. Voorbeelden van gedachtenprocessen verwijzen naar suppressie en recidiverend negatief denken. Bij suppressie worden negatieve gedachten geblokkeerd, bij recidiverend negatief denken wordt herhaaldelijk de aandacht besteed aan negatief materiaal.

Verklaring voor de verschillen tussen psychologische stoornissen

De grootste uitdaging bij transdiagnostische processen is het verklaren van verschillen tussen stoornissen. De eerste verklaring is dat de stoornissen zich anders uiten afhankelijk van de inhoud van de angsten en zorgen. Een patiënt met slapeloosheid, die zich zorgen maakt over het niet slapen, zal hypergevoelig zijn voor tekenen van moeheid. De thema’s kunnen verschillen als gevolg van de biologie, persoonlijkheid, leergeschiedenis, traumatische ervaringen en cultuur. Om te achterhalen hoe leerervaringen angsten en zorgen kunnen genereren moet de incidentie van specifieke leerervaringen bij verschillende stoornissen worden vergeleken.

Een tweede verklaring is dat transdiagnostische processen in verschillende mate worden vertegenwoordigd in verschillende stoornissen. Zelfbewustzijn is bijvoorbeeld het grootst bij mensen met een sociale fobie, terwijl patiënten met bulimia daarin nauwelijks verschillen van niet-klinische personen.

Een derde verklaring is dat bepaalde psychologische stoornissen worden gekarakteriseerd door onafhankelijke processen die hen onderscheid van andere stoornissen. Mensen met een psychotische stoornis baseren hun conclusies vaak op zeer summiere informatie, ook wel de jumping-to-conclusions bias genoemd. Deze bias wordt niet bij andere stoornissen gesignaleerd.

Toekomst

De vraag waarom aandachtsbiases en aandachtsvermijding geassocieerd is met psychologische stoornissen, blijft nog onduidelijk. Met name wanneer verklaard moet worden waarom de uitkomsten soms tegengesteld zijn, zoals de aandacht voor interne vs. externe stimuli of vermijding vs. waakzaamheid. Waakzaamheid en vermijding kunnen beide opgevat worden als een functioneel systeem om te anticiperen op potentiele dreigingen. Afhankelijk van het doel van het individu, de aard van de bedreiging en de huidige situatie kan dan waakzaamheid of vermijding worden ingezet. Een andere verklaring kan zijn dat personen met een psychologische stoornis meer moeite hebben met het vasthouden van dezelfde attitude ten opzichte van een stressor waarbij waakzaamheid of vermijding wordt verlangd op externe of interne stimuli. Een derde verklaring zou zijn dat aandachtbiases verklaard kunnen worden in de context van andere biases in denken, geheugen en gedrag. Variatie in deze andere biases verklaard dan variatie in de aandachtsbias.