Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Hoorcollege 1: diagnostiek 1

De doelstellingen van Diagnostiek 1 zijn:

1. Een beeld hebben van basisvragen en basistypen in de KP en KNP diagnostiek
2. Enkele veelgebruikte KP en KNP instrumenten kennen
3. Het beheersen van basisvaardigheden ten aanzien van rapportage (PO/NPO: anamnese, observatie, scoring, interpretatie, conclusie en advies)
4. Het beredeneren wat goede diagnostiek goed maakt en slechte diagnostiek slecht
5. De eerste kennismaking met de praktijk via casuïstiek

Historie/heden/toekomst

Rond 1800 begonnen de eerste diagnostische interesses te ontstaan. Zo werd er gekeken naar lichaamsdiagnostiek: fysiognomie (de kunst om aan het uiterlijk van een mens zijn persoonlijkheid af te lezen), frenologie (de groei van bepaalde hersengebieden bepaalt de aanleg en het karakter van de mens) en craniometrie (de studie van de vorm, afmetingen en onderlinge verhoudingen van de botten van de menselijke schedel).

Lombroso (1835-1909) kwam met een modernere toepassing. Hij baseerde dit op de fysiognomie. Volgens Lombroso bestaat er zoiets als een geboren crimineel. Het kon worden vastgesteld wie een geboren crimineel was door naar lichamelijke kenmerken te kijken die een misdadiger aanduiden als wild of atavistisch, bijvoorbeeld een haviksneus. Rorschach ontwikkelde een test die gebaseerd is op de menselijke neiging om interpretaties en gevoelens te projecteren op bijvoorbeeld inktvlekken. Psychologen proberen aan de hand van de gegeven interpretaties diepere persoonlijke karaktertrekken en de impulsen van de deelnemers te begrijpen. Ook werden er in die tijd intelligentietests ontwikkeld, zoals de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS). Dit is de meest gebruikte individuele intelligentietest voor volwassenen.

Tegenwoordig bestaat de diagnostiek uit interviews, persoonlijkheidsvragenlijsten (MMPI, NPV, NEO-PI), klachtenlijsten (SCL-90, BDI), neuropsychologische tests (geheugen, EF, aandacht) en beeldvormend onderzoek (fMRI, EEG, PET). Er zijn twee hoofdvormen van de psychodiagnostiek, namelijk classificerende diagnostiek (DSM diagnose; het benoemen) versus  beschrijvende diagnostiek (beschrijving van het klachtenbeeld in relatie tot de specifieke cliënt en wat hierbij de onderlinge inducerende, onderhoudende en beschermende factoren betreffen; het begrijpen). Een voordeel van de classificerende diagnostiek is de goede communicatie met andere psychologen en een nadeel is het label (geen recht doen aan een individu). Een nadeel van beschrijvende diagnostiek is dat er niet goed vergeleken kan worden met anderen. Methoden van psychodiagnostiek zijn de klinische blik (gesprek en observatie), psychologisch onderzoek (PO) of neuropsychologisch onderzoek (NPO). Dit kan na uitsluitsel van medisch onderzoek (lab, beeldvormend onderzoek), de samenwerking met andere disciplines, de intervisie en het op de hoogte blijven van vakliteratuur.

In de toekomst wordt er wellicht meer gebruik gemaakt van beeldvormend onderzoek en van biomarkers (indicatoren van een biologische toestand).

Diagnostiek

Diagnostiek is een wetenschappelijk gereglementeerd denk- en doeproces dat tot verantwoorde uitspraken over gedragingen of problemen van de cliënt leidt (luteijn et.al., 2008). Een cliënt komt met een hulpvraag. Hij wilt de oorzaak weten van een klacht en wilt van deze klacht af. De verwijzer staat voor een beslissing. Ook hij wilt de oorzaak weten van de klacht, maar kijkt ook naar plaatsing, behandeling, ontslag/uitkering (woonsituatie), indicatiestelling etc. Diagnostiek is het meest zinvol wanneer de verwijzer en/of cliënt nadrukkelijke vragen hebben, de alternatieve behandelingen naast elkaar bestaan en er duidelijke indicatiecriteria bestaan, er eerder weinig behandelsucces is geboekt en de patiënt complexe behandelingsdoelstellingen heeft en bekent is wat het belangrijkste is.

Psychologisch testen is een deel van een diagnostische cyclus. Dit staat tegenover psychodiagnostiek, wat de gehele cyclus betreft. PO/NPO kan door middel van psychologische tests zoals (semi)-gestructureerde interviews, vragenlijsten, projectieve tests, neuropsychologische tests (NPO) en intelligentie tests. Dit doe je wanneer er behoefte is aan nadere diagnostiek na een intakegesprek, bij complexe/meervoudige problematiek, bij stagnatie van de behandeling, na afloop van de behandeling, bij een meningsverschil over een diagnose (second opinion), bij een rechtszaak (expertise) of bij de meerwaarde om de cliënt op een gestandaardiseerde manier te vergelijken. De mensen die dit mogen doen zijn psychologen met een unieke expertise (BIG),  mensen met een GZ-opleiding of opleiding tot K(N)P (start met BAPD), een pro justitia rapporteur (forensisch), een HBO-psycholoog en MBO psychologisch assistent (zij mogen veel tests niet interpreteren, geen diagnose stellen) en psychiaters (zij zijn vrijwel niet opgeleid in de instrumenten van (N)PO en diagnosticeren door middel van de klinische blik, dit kan veel vooroordelen met zich meebrengen). Psychodiagnostiek vindt vrijwel overal waar psychologen werken plaats. Met (N)PO worden mogelijke vertekeningen (biases) die kunnen ontstaan bij het diagnosticeren met de klinische blik ingeperkt.

Er zijn vijf diagnostische basisvragen, namelijk:

1. Onderkenning (wat is er aan de hand?)
2. Verklaring (hoe komt het?)
3. Predictie (wat gaat er gebeuren?)
4. Indicatie (wat moet er gedaan worden?)
5. Evaluatie (wat is er veranderd?)

Het antwoord komt vanuit de diagnostische cyclus. De punten 1, 2 en 4 komen altijd voor. Bij onderkenning kan de vraagstelling bijvoorbeeld zijn of de klachten van een cliënt passend zijn bij ADHD. De hypothesen zijn de differentiaaldiagnosen (DD’s). De toetsbare voorspelling is bijvoorbeeld de uitslag semigestructureerd interview en enkele valkuilen zijn de confirmation bias en reason for encounter redenering. Bij verklaring kan de vraagstelling bijvoorbeeld zijn in hoeverre de persoonlijkheid van de cliënt een rol speelt in het voortbestaan van het klachtenbeeld. Hypothesen en toetsbare voorspellingen kunnen zijn dat de persoonlijkheid wel of juist geen rol speelt (theorie, DSM, waarde ten aanzien van de norm). Enkele valkuilen zijn bijvoorbeeld het causaliteitsprobleem en de invloed van een theoretische stroming. Bij predictie kan de vraagstelling bijvoorbeeld zijn hoe hoog het suïciderisico is. De hypothesen en toetsbare voorspellers zijn voorspellers vanuit de klinische ervaring of vaste criteria vanuit onderzoek (DSM, waarde ten aanzien van de norm, risicofactoren). Enkele valkuilen zijn hier bijvoorbeeld gebrekkige empirische evidentie versus de eenheidsworst (jouw cliënt past goed in de beschrijving). Bij evaluatie kan de vraagstelling bijvoorbeeld zijn of de CGT succesvol was. De hypothese is dat de behandeling had wel of juist geen effect had. Een toetsbare voorspelling is de herhaalde vergelijking met een norm of grenswaarde en een valkuil is bijvoorbeeld regressie naar het gemiddelde.

De empirische cyclus (De Groot, 1961, 1994):

1. Exploratie/observatie: eerste verzameling en groepering gedachten over de totstandkoming en het voortduren van probleemgedrag
2. Inductie: hypothesen genereren
3. Deductie: het omzetten naar toetsbare voorspellingen
4. Toetsing: het toetsen van voorspellingen
5. Evaluatie: keuze verwerpen of behouden van de hypothesen

De diagnostische cyclus is gebaseerd op de empirische cyclus en ziet er als volgt uit (met daarachter de vertaling naar klinisch oogpunt):

1. Vraagstelling (observatie/exploratie) - aanmelding
2. Hypothesen genereren (inductie) – reflectie van de diagnosticus
3. Toetsbare voorspellingen doen (deductie) – diagnostisch scenario
4. Instrumentselectie - bevindingen (toetsing) – diagnostisch onderzoek
5. Verslaglegging - terugkoppeling (evaluatie) – rapportage

Bij aanmelding is er een analyse van de aanvraag (verwijzer, setting, type vraag), een analyse van de hulpvraag en wordt er gekeken naar de dossiergegevens. Bij reflectie van de diagnosticus worden er nieuwe (eigen) vragen/hypothesen gevormd, wordt informatie gewogen, kennis en ervaring gebruikt, inzicht in eigen vooringenomenheid en in eigen competenties gevraagd en wordt waar nodig is doorverwezen. Bij diagnostisch scenario worden de gegevens geordend in de volgorde van de vijf basisvragen (onderkenning, verklaring, predictie, indictie en evaluatie. Ook wordt een voorlopige theorie gevormd. Bij diagnostisch onderzoek wordt een hypothese gevormd, een keuze gemaakt uit onderzoeksinstrumenten, geformuleerd met toetsbare voorspellingen, vindt een afname en scoring plaats die beargumenteerd worden en zal er een verslag worden gemaakt. Bij rapportage laat men een visitekaartje achter, vindt fundering van de conclusie plaats, zal de gedachtegang voor het bespreking met de cliënt aan bod komen, worden ruwe scores voor herhaling genoteerd, wordt een bronvermelding toegevoegd, wordt er gecommuniceerd met de verwijzer en is er voor de cliënt vaak een gesprek.

Beperkingen diagnosticus, patiënten en tests

Een beperking van de diagnosticus zelf is bijvoorbeeld een availability bias. Dit houdt in dat een conclusie sneller wordt geloofd als het beter beschikbaar is in het geheugen. Ook het saillantie effect (opvallende informatie sterker laten meewegen in een conclusie), een premature closure (het voortijdig stoppen met het zoeken naar overige verklaringen), reason for encounter redenering (de cliëntstatus zien als voldoende bewijs voor het bestaan van een stoornis) zijn beperkingen. Laatstgenoemde blijkt uit de Dynamische Theoriegestuurde Profielinterpretatie methode van Eurelings-Bontekoe en Snellen (2003). Hieruit bleek dat de afwezigheid van pathologie op NVM op vroeg-narcistische persoonlijkheidsorganisatie wijst. Andere oordeelsfouten zijn het halo effect (de aanwezigheid van een bepaalde kwaliteit geeft bij de waarnemer de suggestie dat andere kwaliteiten ook aanwezig zijn), primacy effect (beter onthouden van woorden aan het begin van de lijst) en framing effect (mensen reageren anders op een bepaalde keuze, afhankelijk van of het wordt gepresenteerd als een verlies of een winst). We zien wat we willen zien en zijn slecht in het zien van correlaties.

Biases bij het gebruik van psychologische tests zijn illusoire correlaties (verbanden zien tussen tests en eigen conclusie, die empirisch niet bestaan), excessive data collection (ongerichte en overmatige dataverzameling leidt tot vals-positieve uitslagen), unicausaal denken (geen rekening houden met de heterogeniteit van oorzaken, bijvoorbeeld het slecht maken van een WAIS-R Block design hoeft niet te komen door een gebrek aan ruimtelijk inzicht, maar kan ook komen door een verslechterde concentratie of verslechterde fijne motoriek) en confirmation bias (uitsluitend zoeken naar informatie dat consistent is met de eigen conclusie).

Beperkingen van de cliënt zijn minder zelfkennis (menselijke eigenschappen (self-enhancing bias: behoefte van zelf en anderen om een postief verhaal te vertellen) en pathologie) en de testbaarheid (bewustzijn en aandacht, begrip van de instructies, motivatie en grensoverschrijdend gedrag). Zelfrapportage is een weergave van iemands bewuste denkbeelden, herinneringen en verhalen over zichzelf die beïnvloed worden door een toestandsbeeld. Dit kan grote discrepanties vertonen met rapportage van anderen, tests en objectieve gebeurtenissen.

Een beperking van tests is bijvoorbeeld dat de vertaling naar ‘N=1’ lastig is (correlaties tussen het testresultaat en de externe criteria zijn vaak laag: ecologische validiteit, correlaties tussen de items in de bevolking hoeven niet overeen te komen met de structuur van individuele persoonlijkheid en een testsituatie is niet het dagelijks leven). Mogelijke oplossingen zijn het gebruik van empirisch onderzochte testen, het afnemen van meerdere testen, de uitkomsten aan de specifieke cliënt relateren (voorinformatie, observatie, anamnese: zoeken naar patronen en discrepanties), kritisch blijven ten aanzien van interpretaties (super-/intervisie), de tekortkomingen van instrumenten kennen en vooraf hypothesen en toetsbare voorspellingen bedenken.

Klinische versus statistische diagnosticus

De klinische methode staat bekend om ervaringskennis, intuïtief, flexibel en in het hoofd. Met als kritiek dat het onwetenschappelijk is. De statistische methode staat bekend om formule/statistiek, objectieve gegevens, standaardisatie en meten. Met als kritiek dat het onmenselijk is. In een onderzoek van Ter Laak & de Goede (2004) over het voorspellen van recidive (predictie) wordt er bij de klinische methode gekeken naar ervaringskennis reclassering (r=.06) en bij de statistische methode naar een lineair 3-variabelenmodel (soort misdrijf, aantal veroordelingen en aantal schendingen van gevangenisregels), r= .22. De indicatie vindt bij de klinische methode plaats op basis van klinische ervaring (bijvoorbeeld een indicatiecommissie) en bij de statistische methode op basis van beslisbomen (bijvoorbeeld Trimbos richtlijnen).

Er is een lichte voorkeur voor de statistische methode bij predictie. Indien de formule aanwezig is, wordt de statistische methode gebruikt. Bij indicatie worden in principe de formele richtlijn gevolgd. Afwijken mag, maar dat moet men kunnen verantwoorden. De klinische methode is essentieel om hypothesen te formuleren over de oorzaken van problemen en over de specifieke aandachtspunten in behandeling.

Onderkenning, evaluatie, predictie met een statistische methode en een indicatiestelling met een statistische methode zijn oké in (N)PO. Er moet voorzichtig worden gedaan met een verklaring, predictie met een klinische methode en indicatiestelling met een klinische methode.

Hoorcollege 2: diagnostiek 1

De functies van het eerste gesprek zijn het contact met de cliënt, informatie verzameling, het opbouwen van een goede werkrelatie en aanvullende informatie uit observaties halen. De voorwaarden van een gesprek zijn de omgeving, kennis en vaardigheden. Carl Rogers theorie (1951) was: Het individu is een subject, geen object; His experience is his reality. De inhoud van een gesprek is afhankelijk van de setting en leeftijd van een cliënt. Altijd is het doel: Kunnen wij de hulpvraag beantwoorden? En wat zijn de wensen en verwachtingen van een cliënt? Speciale vormen van een gesprek zijn een crisisinterventie, adviesgesprek en slecht nieuws gesprek. Belangrijk is dat er geen monoloog wordt gehouden, maar dat het echt een gesprek is. Bij de KNP vindt een gesprek vaak op het laatst plaats, terwijl het bij de KP vrijwel direct na een anamnese plaatsvindt.

Klinische neuropsychologie (KNP)

Bij KNP draait het om de relatie tussen hersenen en gedrag. Vraagstellingen zijn bijvoorbeeld:

1. Inventariseren van zowel gestoorde als intacte cognitieve en emotionele functies
2. De cliënt heeft diagnose X, wat zijn de NP gevolgen?
3. Er is nog geen diagnose. Aanwijzingen voor organiciteit?

Meetinstrumenten zijn:

1. Een dossierstudie (vooral ook informatie van andere disciplines, bijvoorbeeld neurologie, geriatrie, psychiatrie)
2. Anamnese en hetero-anamnese
3. Screeningsinstrumenten/interviews
4. Observatie
5. Vragenlijsten
6. Functietests.

Voordelen van het inzien van een dossier zijn dat er in een anamnese gerichte vragen gesteld kunnen worden, het verbetert de efficiëntie van de testafname, het kan informatie die de cliënt verstrekt op waarheid beoordelen, het kan risicofactoren voor NP disfuncties aanwijzen en de medische gegevens kunnen essentieel zijn voor een differentiaaldiagnose. Zorg dat je bekend raakt met eventuele onbekende termen, zoek uit of medicatiegebruik kan relateren aan cognitieve klachten of een latere testprestatie en dat je de verkregen gegevens controleert. Wanneer een cliënt bijvoorbeeld gedetineerd is zijn de argumenten om de misdaad niet nader uit te zoeken: Om (relatief) onbevooroordeeld het onderzoek in te gaan (zie Rogers) en de aard van het delict is niet van belang voor het bepalen van een cognitief profiel.

Bij een anamnese zijn de volgende punten van belang:

1. Introductie
2. Algemene vraag over klachten
3. Specifieker naar cognitie vragen en naar concrete voorbeelden
4. Het uitvragen over emotionele problematiek en mogelijke karakterveranderingen
5. Van alle klachten het ontstaan en beloop kennen (geleidelijk, abrupt, wisselend, sprongsgewijs)
6. De beperkingen als gevolg van de problemen
7. Wat betekent het voor de patiënt (bijvoorbeeld ‘’Hoe ziet een dag er voor u uit?’’)
8. Wat er tot dan toe al is gedaan
9. Opleiding/beroep/hobby's (inschatten premorbide niveau en wat kan iemand nu nog)
10. De medische voorgeschiedenis (medicatie, drugs, alcohol en familiaire belasting).

Een heteroanamnese kan worden gedaan met verschillende mensen, om zo te bepalen of ze hetzelfde idee hebben over een cliënt.

Het belang van een observatie is om de validiteit van de testresultaten vast te stellen en om een algemeen beeld te krijgen van het functioneren van de cliënt. “Het zelfvertrouwen waarmee sommige psychologen een uitspraak doen over hun patiënt lijkt eerder een functie te hebben in het reduceren van hun eigen onzekerheid, dan te worden gerechtvaardigd door een accurate beoordeling van de patiënt” (Luteijn, 2008, pagina 98). Vormen van observatie

zijn de ongestandaardiseerde observatie (verschillende type fouten en veel gebruikte (risicovolle) strategieën: toegankelijkheid en eerste indruk) en de gestandaardiseerde observatie (dit is altijd anders dan in een normale leefomgeving). Kinderen worden vaak geobserveerd, omdat een interview vrij lastig is. Observeren kan op molair niveau (letten op groot gedrag, dit is onbetrouwbaarder) en op moleculair niveau (bijvoorbeeld de glimlachfrequentie).

In alle typen van diagnostisch onderzoek wordt er gelet op het uiterlijk van een cliënt, het contact en de houding, de klachtenpresentatie/vraagstelling, de stemming en het affect en de motivatie en het gedrag. Bij neuropsychologisch onderzoek (NPO) wordt er vooral gelet op ziekte-inzicht, bewustzijn, concentratie/aandacht, oriëntatie van tijd/plaats/persoon, waarneming, motoriek, taal, geheugen en uitvoerende functies.

Hoorcollege 3

Functie-onderzoek

Het testonderzoek is de operationalisatie van het onderzoeken van de H0’s. Één test volstaat niet omdat tests slechts een deelfunctie meten, meerdere cognitieve processen tegelijkertijd meten, nodig zijn voor falsificatie en verificatie en nodig zijn voor alternatieve verklaringen voor het geobserveerde gedrag. De keuze van tests is afhankelijk van de vraagstelling/hypothesen (verifiëren en falsifiëren), de betrouwbaarheid en validiteit ( en beschikbaarheid) van een test, de beschikbare tijd en de specifieke “handicaps” van een cliënt. Bij KNP en een stemmings-/persoonlijkheidsonderzoek wordt er gekeken naar de validiteit van de vragenlijsten bij patiënten met een specifiek hersenletsel. Er wordt rekening gehouden met het gevolg van het letsel, de impact van het letsel op ADL en de persoonlijkheid.

Interpretatie van de testgegevens

Wanneer afwijkende scores niet te verklaren zijn door de wijze waarop de score tot stand is gekomen (observaties), dan is er een aanwijzing voor pathologie. Er vindt consistentie in bevindingen plaats, er wordt een patroon ontdekt.

De combinatie van verschillende sterktes en zwaktes is essentieel voor de vele diagnoses.

Bij dementie in het begin stadium kan het ook lijken op geheugenstoornissen (bijvoorbeeld op de 15-WT) en de andere cognitieve vaardigheden zijn dan intact. Het contrast is essentieel voor de diagnose.

Bij patroon-analyse gaat het om de vraag of het patroon van bevindingen bij een specifieke stoornis passen. De analyse verloopt in de volgende vier stappen:

1. Inschatting van het premorbide niveau
2. Deel taken in op wat ze gemeenschappelijk hebben. Zijn er discrepanties?
3. Focus op wat juist het verschil is tussen de testen. Zijn er discrepanties?
4. Plaats prestatie in het kader van de observaties, het premorbide niveau en de overige info. Zijn er discrepanties?

Er wordt een combinatie gemaakt van de kwantitatieve interpretatie en kwalitatieve interpretatie. Dit wordt altijd in het kader van de vraagstelling en de informatie uit de anamnese geplaatst.

Enkele voorbeelden van valkuilen zijn een symptoom beschouwen als bewijs voor de oorzaak, denken dat een bepaalde test een vaststaande betekenis heeft, denken dat subjectieve gegevens een betrouwbare indruk van functiestoornissen opleveren en vergeten dat dissociaties ook bij gezonde personen naar voren kunnen komen.

Ook moet er rekening gehouden worden met stoorfactoren (validiteit van de resultaten), zoals psychiatrische problematiek, emotionele factoren (bijvoorbeeld motivatie, faalangst,

emotionele preoccupaties), de culturele achtergrond, perifere stoornissen, het gebruik van medicatie/blootstelling stoffen en vermoeidheid/pijn.

Psychologisch rapport

Een psychologisch rapport is een eindproduct van de diagnostische cyclus. Er zijn verschillen in domein, inhoud, lezers en settings. Maar een verslag moet altijd helder geformuleerd zijn, afgestemd op de lezer, een duidelijke focus hebben, geen overbodige informatie geven, antwoord geven op de gestelde vraag en karakteristiek zijn voor de betreffende cliënt. Er vindt een koppeling plaats van de basisgegevens, conclusies en

aanbevelingen. De mate van stelligheid wordt aangepast aan herkomst van de gegevens (anamnese, heteroanamnese en observatie). Ook vergroot illustratief gebruik van de observaties en ruwe testdata de geloofwaardigheid (bijvoorbeeld van de zes items waren er vijf fout). De tests worden vrij technisch beschreven, waardoor de persoon erachter min of meer verdwijnt.

De volgende punten staan in een verslaglegging vermeld:

1. Cliëntgegevens
2. Reden van aanmelding
3. Anamnestische gegevens
4. Diagnostische vraagstelling en H0’s
5. Gekozen instrumenten
6. (Gedrags)observaties
7. Scores (in bijlage) en interpretaties per onderzoeksinstrument
8. Samenvatting en conclusie
9. Aanbevelingen, wijze van terug rapporteren en houdbaarheid

Valkuilen binnen de verslaglegging zijn:

1. Onderscheid tussen de reden van aanmelding en de diagnostische vraagstelling
2. De vraagstelling is te vaag, standaard of niet door een psycholoog te beantwoorden
3. De vraagstelling kan niet met de afgenomen tests beantwoord worden
4. Er wordt geen antwoord gegeven op de vraag
5. De rapporten zijn te lang of te kort
6. Ontbreken van de wijze van terugrapportage
7. Formulering is te algemeen en niet eenduidig
8. Formulering niet afgestemd op de lezer
9. Geen vermelding van geldigheidsduur

Hoorcollege 4

Het eerste contact in een psychologisch onderzoek bestaat uit een gesprek met de cliënt, de anamnese. De medische definitie van een anamnese is: de voorgeschiedenis en

relevante omstandigheden van een ziekte, zoals verteld door de cliënt (auto-anamnese) of

een derde partij (hetero-anamnese). Letterlijk is het een herinnering of een verhaal. Een belangrijk onderdeel van de anamnese is de ziektetheorie. Dit is de eigen visie op het ontstaan van de klachten, de relatieve ernst en de benodigde hulp. Het wordt onder andere beïnvloedt door modeling (ouders, cultuur), eigen leerervaringen en persoonlijkheid. Bij migranten is er extra aandacht voor de ziektetheorie, de situatie in Nederland, het verleden en het heden van het geboorteland, het effect van de migratie en de identiteit (rollen binnen het gezin en de gemeenschap). 

De doelen van een anamnese zijn:

1. Het vormen van hypothesen over classificerende diagnosen (DSM)
2. Het vormen van hypothesen over een beschrijvende diagnose (het klachtenbeeld in relatie tot een specifieke persoon: wat zijn inducerende en onderhoudende factoren; zowel extern (bijvoorbeeld een ingrijpende gebeurtenis of het wegvallen van een beschermende factor) als intern (bijvoorbeeld de persoonlijkheid)
3. Motivatie kennen en een werkrelatie opbouwen (aangrijpingspunten voor de behandeling)

Een klachtenanamnese bestaat uit:

1. Aard, beloop en ernst van de klachten (met de vragen: Wat zijn de problemen? Hoe vaak en hoe lang? Start? Eerdere periode(n)? Af-/toename ernst? Samen of apart? Wanneer wel of niet/meer of minder? Gevolgen? Lijdensdruk?)
2. Oorzaak (met de vragen: Aanleiding(en)? Hoe zeker? Veranderde omstandigheden? Familiale belasting? Somatische aandoeningen, middelen?)
3. Hulpvraag (met de vragen: Wat al gedaan en effect? Wensen, doelen en verwachtingen?)

Een sociale anamnese bestaat uit:

1. Leefsituatie (met de vragen: Wonen, zelfzorg? Interpersoonlijk: familie, vrienden, relatie & seksualiteit? Daginvulling: opleiding, werk, hobbies?)
2. Biografie (met de vragen: Gezin van herkomst? Ontwikkelingsmijlpalen? Persoonlijkheidsontwikkeling? Ingrijpende ervaringen?)

Een psychiatrische observatie kent de volgende punten, namelijk een standaard voor psychiaters (op vaste punten) en de observatie en hypothesen met betrekking tot de DSM diagnose moeten met elkaar kloppen. Zo niet, dan weegt de observatie meestal zwaarder. De observatie is hypothesegenerend en hypothesetoetsend. De observatie bestaat uit:

1. Algemene indruk (Leeftijd, sekse, afkomst, uiterlijke verschijning, contactname en contactgroei, klachtenpresentatie, ziektebesef en –inzicht)
2. Specifieke punten (Bewustzijn: aandacht, oriëntatie in trias, denken (vorm, tempo, inhoud), spraak, geheugen, perceptie (hallucinatoïr gedrag), stemming en affect, (psycho)motoriek (mimiek, fijne en grove motoriek) en schatting van het intelligentie niveau)

Overige testobservaties vinden plaats in het verloop van het onderzoek.

Hoorcollege 5

Een psychose kent een typisch verloop volgens de volgende fasen: Prodromale fase (lijkt op de symptomen van de restfase), manifeste fase en restfase. Uitzonderingen zijn een psychose door middelengebruik of een somatische aandoening en een affectieve psychose.

Formele intensiteit (manifeste fase) psychose onderscheid zich van andere fasen door de volgende kenmerken van wanen en/of hallucinatiesovertuiging:

1. Aanhoudend
2. Ondanks tegenbewijs en/of gebrek aan bewijs
3. Ondanks niet geaccepteerd door anderen
4. Persoonlijk, sterk affectieve lading
5. Lijden en/of beperkingen

Indirect kun je denken aan formele denkstoornissen, een vlak of incongruent affect of een knik in het functioneren.

Randpsychotische symptomen zijn:

1. Waanideeën
2. Pseudo-hallucinaties (zelf weten dat hallucinaties niet echt zijn)
3. Cognitieve symptomen
4. Affectieve symptomen
5. Gedragsverandering

Toch heeft niet iedereen meteen te maken met een psychose. Men is bijvoorbeeld niet psychotisch wanneer er sprake is van idiosyncratische redeneringen (iets wat kenmerkend is voor een persoon, bijvoorbeeld het praten met doden), rouw, hypnagoge/hypnopompe verschijnselen (verschijnselen bij het inslapen/ontwaken, bijvoorbeeld iemand over het bed gebogen zien staan) en symptomen van een somatische aandoening (migraine, epilepsie, tinnitus, hyperventilatie etc., bijvoorbeeld het zien van kleuren bij migraine).

Tests

Bij het kijken naar bijvoorbeeld de persoonlijkheid kan de contrastfout wellicht optreden. Dit gaat over het overdrijven van een eigenschap als men een verschil opmerkt met zichzelf of met eerdere cliënten die een eigenschap in een extreme mate hadden, waardoor men onterecht extreem in de tegengestelde richting oordeelt. Wanneer een psycholoog zelf erg extravert is, kan hij of zij de cliënt bijvoorbeeld onterecht als erg introvert zien. Om deze fout te vermijden, zijn er normgroepen gecreëerd voor tests.

Enkele tests zijn bijvoorbeeld:

1. Beck Depression Inventory (BDI): Hiermee wordt de ernst van de depressieve klachten gemeten door middel van 21 items over de afgelopen twee weken. Deze test is het meest karakteristiek in zijn soort. De scoring vindt plaats door het omzetten van de totaalscore naar de categorieën (minimaal, licht, matig en ernstig). Een nadeel is dat er in deze test alleen geen onderscheid wordt gemaakt tussen het wel of niet hebben van een depressie. Er is volgens deze test namelijk altijd sprake van een depressie, hoe minimaal deze ook is.
2. Eppendorfer Schizophrenia Inventory (ESI): Hiermee worden randpsychotische verschijnselen gemeten door middel van 40 items over de afgelopen vier weken. Voorwaarde is dat de cliënt niet onder invloed van middelen mag zijn. Scoring vindt plaats door het vormen van een totaalscore en vier subschalen (beïnvloeding, onzekerheid, betrekking, waarneming).
3. Utrechtse Coping Lijst (UCL): Hiermee wordt de omgang met tegenslag gemeten door middel van 47 items over alledaagse situaties. Deze test is het meest karakteristiek in zijn soort. Scoring vindt plaats door het vormen van een normering op zeven schalen (actief aanpakken, palliatieve reactie, vermijden, sociale steun zoeken, passief-reactief, expressie van emoties en geruststellende gedachten). Het gaat hier om de uitschieters naar boven of beneden. Een nadeel is dat de norm is bepaald met behulp van het personeel van de NS. Om deze reden mogen er geen harde interpretaties na deze test volgen.
4. Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2): Hiermee wordt er naar de persoonlijkheid gekeken door middel van 567 dichotome items. Het is klinisch interessant vanwege de validiteit-, hoofd- en inhoudschalen en profielen. Dit kan geconstrueerd worden volgens de empirische methode van schaalconstructie (bijvoorbeeld hoofdschaal: Kritiek of uitbranders kwetsen mij vreselijk) of volgens de rationele oftewel a-priori methode van schaalconstructie (bijvoorbeeld inhoudschaal: De laatste tijd heb ik veel aan zelfmoord gedacht). Validiteitschalen zijn L (leugen, goed faken, bijvoorbeeld: Ik vertel niet altijd de waarheid), F (willekeurigheid, slecht faken, bijvoorbeeld: Iemand heeft controle over mijn denken) en K (verdediging, ontwijken/vermijden, bijvoorbeeld: Ik heb zogenaamde experts ontmoet die niet beter waren dan ik). Vragen werden bekeken aan de hand van TRIN (de vragen allemaal juist/onjuist beantwoord) en VRIN (vergelijkbare/tegenovergestelde vragenparen inconsistent beantwoord) Er worden geen diagnosen gesteld, maar de test is hypothesegenererend. Scoring vindt plaats door middel van klinische significantie op 57 schalen. De test is ontwikkeld binnen het Amerikaanse leger.
5. NEO Five Factor Inventory: Hiermee worden de basale persoonlijkheid dimensies (FFM) gemeten door middel van 60 items over een eigen mening. Scoring vindt plaats door het vormen van een normering op vijf factoren/schalen (extraversie, openheid, altruïsme, consciëntieusheid en neuroticisme). Een methode van schaalconstructie is de interne consistentie methode. Miller noemde een aantal implicaties van de behandeling, namelijk:

Aan de hand van een vragenlijst alleen mag er nooit worden geclassificeerd. Om te kunnen classificeren moet er ook een semi-gestructureerd interview worden afgenomen. Hierin wordt ook rekening gehouden met andere punten in het leven.

Wanneer er discrepanties zijn tussen tests die hetzelfde begrip lijken te meten is er sprake van Jingle-Jangle fallacy van Meehl (de onjuiste veronderstelling dat twee verschillende dingen hetzelfde zijn, omdat ze dezelfde naam dragen (jingle denkfout) of dat twee identieke of vrijwel identieke dingen anders zijn omdat ze anders worden bestempeld (jangle denkfout), (construct)validiteit, taakvereisten van de test en tegenstrijdigheden of ambivalentie van de cliënt.

Het is belangrijk om de sterktes en zwaktes van tests te kennen. Bij validiteit afname en psychopathologie wordt vaak een MMPI gebruikt, bij psychometrie en basale persoonlijkheid een NEO. Het behandeladvies bestaat uit een MMPI en een NEO (MMPI = NEO).

Hoorcollege 6

Om te classificeren gebruik je het volgende stappenplan:

1. Stel meerdere plausibele differentiaal diagnoses op
2. Vraag de symptoomcriteria uit of test deze
3. Onderzoek uitsluitingscriteria (de onderlinge hiërarchie van differentiaal diagnoses, de tijdslijn, informatie uit een andere bron)
4. Keuze schrappen of behouden.

Een semi-gestructureerde interview geeft een complete dekking van beelden, een complete dekking van criteria en kent formele beslisregels. Deze zorgen voor een betere (interbeoordelaars)betrouwbaarheid, reductie van criteriumvariantie (DSM) en informatievariantie (het is verplicht bij wetenschappelijk onderzoek). Enkele voorbeelden van empirische evidentie zijn:

1. Stereotypen: Ervaren diagnostici overdiagnosticeren een antisociale persoonlijkheidstoornis (>100%) en onderdiagnosticeren een depresssie (circa 100%) in daklozen door middel van de klinische blik (North et al., 1997)
2. Availability bias: De klinische blik onderdiagnosticeert een sociale fobie, OCS, BDD en somatoforme stoornissen in de psychiatrische populatie (Zimmerman & Mattia, 1999)
3. Premature closure: Met name comorbide diagnosen worden gemist, er wordt gestopt na één diagnose (Zimmerman & Mattia, 1999; Blashfield, 1992; Rogers & Shuman, 2000)

Nadelen van een semi-gestructureerde interview worden onderverdeeld in een subjectieve categorie en een objectieve categorie. Onder de subjectieve nadelen vallen saaiheid, het is te simpel, het is tijdsintensief en te belastend voor de cliënt. Onder de objectieve nadelen vallen het risico op routinematig diagnosticeren, hertraining blijft noodzakelijk en het is DSM gestuurd (de DSM krijgt wel kritiek).

De DSM kan als continuüm worden gezien. Het bestaat uit vier delen, namelijk:

1. Psycho-organic diseases: bijvoorbeeld Parkinson
2. Psychoses
3. Common mental disorders
4. Idioms of distress (psychosociaal criterium): bijvoorbeeld een eetstoornis

Een valkuil is het entiteitsdenken. Een diagnose kan worden gezien als een aparte entiteit buiten de persoon. De diagnose is zowel de expressie als de oorzaak van de klachten (cirkelredenering), bijvoorbeeld bij ADHD – druk zijn.

Mensen zijn vrij goede patroonherkenners, maar slechte calculators. De anamnese, cliënten en setting triggeren de schematische weergaven van een diagnose. Vervolgens kan dit schema gezien worden als een conclusie in plaats van een hypothese. In het slechtste geval worden alternatieven niet meer uitgevraagd, wordt bewijs tegen genegeerd, een bias voor één diagnose en een bias voor specifieke diagnosen. Semi-gestructureerde interviews, gebaseerd op formele beslisregels (calculus), voorkomen dit voor een belangrijk deel. Maar vergeet niet, de DSM classificaties zijn onvolmaakt, wat onder andere blijkt uit het gegeven dat de beelden meer variantie kennen in expressie en prevalentie naar mate het construct meer psychosociaal van aard is.

Hoorcollege 7

In verslaglegging wordt ook rekening gehouden met de rechten van een cliënt. Zo krijgt een cliënt de gelegenheid tot inzage vooraf aan de rapportage, kan een cliënt zijn of haar bijdrage leveren aan een eventuele correctie, aanvulling of verwijdering van gegevens in de rapportage (behalve de conclusie) en heeft de cliënt recht op blokkeren van rapportage aan een externe opdrachtgever, afschrift van het rapport, inzage in het onderzoeksdossier en nabespreking van het onderzoek.

De functie van een nagesprek verbetert de samenwerking en hoort bij een respectvolle behandeling van de cliënt. In het nagesprek wordt er informatie gegeven over de diagnose, wordt het onderzoek gecontroleerd, vindt er overeenstemming over de aanbevelingen plaats en is er voor de cliënt de gelegenheid voor het stellen van vragen. Bij een nabespreking is het belangrijk om positief te starten (met goed nieuws), de belangrijkste details te bespreken (niet alle details) en het taalgebruik aan het niveau van de cliënt aan te passen. Ook is het een manier om te verifiëren bij de cliënt. Er worden lastige dingen besproken en het is dan ook belangrijk om oog te hebben voor de emoties van de cliënt.

De nabespreking van slecht nieuws vindt vaak in de volgende fasen plaats:

1. Fase 1: Voorbereiding (formuleren van nieuws, verwachte reacties, eigen reacties, organisatie gesprek)
2. Fase 2: Mededeling (aftasten wat cliënt al weet, korte inleiding, helder taalgebruik, belang, redenen opnoemen, wacht op reactie)
3. Fase 3: Stoom afblazen (gevoelens benoemen en serieus nemen, begrip, nog geen aanvullende informatie)
4. Fase 4: Redenen vertellen (aanvullende informatie, wacht tussendoor op reacties)
5. Fase 5: Oplossing zoeken (tijd in verband met verwerking, samenvatten, nieuwe afspraak)

Veel mensen hebben moeite met het voeren van een slecht nieuws gesprek. Dit is vrij normaal, want het is niet leuk om boodschapper van slecht nieuws te zijn. Het liefst wil men helpen, terwijl dat soms niet kan (bijvoorbeeld bij dementie). Ook is het moeilijk qua techniek en moet men met de emoties van anderen kunnen omgaan.

Symptoomvaliditeit

Mensen kunnen hun redenen hebben om een test expres slecht te maken. Vormen hiervan zijn malingeren (simuleren: niet hebben van klachten maar doen alsof, aggraveren: overdrijven van klachten), nagebootste stoornis en somatiseren. Het scheelt dat Nederland geen schadeclaim cultuur is. In principe wordt er vanuit gegaan dat cliënten hun best doen. Die veronderstelling klopt meestal want vaak is het doel hetzelfde en zijn de tests intrinsiek motiverend. Uitzonderingen zijn er bijvoorbeeld in de forensische setting, bij expertise in het kader van arbeids- of civielrechtelijke procedure en bij de aanwezigheid van ziektewinst.

In een onderzoek werd de Chronische Toxische Encephalopathie (CTE) bij 504 cliënten afgenomen in verband met klachten en het vermoeden van CTE. Bij 145 cliënten is het mogelijk CTE. Er is sprake van 54% suboptimale prestatie. Hoe slechter de cliënten scoren op de taak om suboptimale prestatie te meten, hoe meer financiële compensatie er op het spel stond (van Hout, 2004). In een ander onderzoek werd de AKTG (Schmand et al. 1999) afgenomen. De cliënten werden vijf woorden uit dezelfde categorie ingeprent, daarna werden zij afgeleid met een sommetje en moesten toen drie woorden uit de vijf herkennen. Zij kregen feedback over het aantal correct. Het waren altijd vijf woorden die vrijwel iedereen als eerst zou opnoemen in een bepaalde categorie (bijvoorbeeld paling, haai, snoek, baars, haring). Het idee is dat deze makkelijke taak door iedereen kan worden gedaan (ook mensen met geheugenproblemen door neurologisch letsel kunnen deze taak nog). Het geven van feedback is belangrijk. Falen op de taak doet vermoeden dat iemand niet zijn best heeft gedaan. Ook de TOMM (herkennen van stimuli) en SIMS (“Als ik stemmen hoor, dan is het alsof mijn tanden mijn mond verlaten’’) zijn handige tests om dit te onderzoeken.