Let op: dit zijn de collegeaantekeningen van studiejaar 2013-2014 en kunnen daarom afwijken van de reguliere colleges. De collegeaantekeningen van studiejaar 2014-2015 worden niet geschreven.

College 1: Overzicht, opdracht en geschiedenis

We zullen ons bezig houden met behandeling. Wat is de juiste methode om kinderen verder te helpen? Het doel van de cursus is om grip te krijgen op belangrijke behandelmethodes binnen de orthopedagogiek, evidence based te werken en te denken, ethische aspecten te overzien en behandelmethodes te kunnen kiezen en toepassen. Bij het kiezen en toepassen zullen we leren hoe we een kind zien, hoe we situaties kunnen inschatten en welke technieken uit onze gereedschapskist we kunnen gebruiken om de beste, veiligste en efficiëntste behandeling te kunnen bieden. Het is belangrijk te beseffen dat ouders hun kind aan jou toevertrouwen.

Wat is de vraag bij interventie onderzoek?

Wat zorgt ervoor dat de behandelmethode werkt? Niet alleen moet er worden onderzocht of de behandelmethode beter is dan niets doen, of welke methode de beste is, maar het waarom is van groot belang. Er is momenteel een wildgroei aan behandeling, sommige zijn goed en sommige minder goed. Ze doen denken aan wasmiddelen vergelijken. De behandelmethodes worden voor geld aangeboden en het is in feite business. Een scheikundige kijkt naar de bestanddelen in het wasmiddel. Hoe kan ik zorgen dat het nog beter werkt? Wat is er aan toegevoegd? Zo gaan wij kijken naar behandelmethodes. De vraag is welke elementen maken dat de behandeling werkt. We kijken naar de theoretische achtergrond. Het kan beter, passend naar de situatie maken. Grip krijgen op de theorie achter wat werkt. Op de site van NJI kan je behandelmethodes vergelijken. Je moet altijd proberen om de simpelste methode te gebruiken, maar soms is een ingewikkelder methode nodig. We gaan ons vooral richten op het behaviorisme.

Behaviorisme

Een goede basis met inzicht is het belangrijkst van de hele interventie. Incredible Years, Triple P en PMTO zijn interventies die gebruikmaken van behavioristische componenten. Het behaviorisme is het best bewezen principe in de sociale wetenschap. Er zijn veel bewijzen dat het werkt: er is een omvangrijke kennis van werkzame elementen. Ook is het behaviorisme makkelijk toe te passen in vergelijking tot bijvoorbeeld psychoanalyse. Het behaviorisme is zeer breed inzetbaar (ADHD, autisme, delinquentie, leerproblemen, zindelijkheid, woede-aanvallen etc.) en toepasbaar in vele situaties. Je weet hoe en waarom het werkt. De behavioristische behandelmethode werkt in zowel alledaagse als meer gespecialiseerde uitdagingen.

Pavlov in het kort

Pavlov is geboren in een Russische middenklasse gezin. Hij werd een bevlogen wetenschapper en was erg streng. In het lab was hij bijzonder precies. Hij was een fysioloog die geïnteresseerd was in speeksel en voedselverwerking bij een hond. Hiermee was hij de oprichter van klassiek conditioneren. Bij toeval ontdekte hij dat de hond al speeksel aanmaakte voordat hij eten kreeg als Pavlov het belletje luidde om aan te geven dat zijn experiment zou beginnen. Bij het belletje alleen al maakte de hond speeksel aan omdat hij voedsel verwachtte. Na enkele keren ging de hond kwijlen bij het horen van de bel en was het stukje vlees niet meer nodig om de hond te laten kwijlen. Dit is een voorbeeld van klassiek conditioneren. Het aanmaken van speeksel voordat het eten in zicht was, zag Pavlov als reflexmatig gedrag. Reflexen worden gekoppeld aan de omgeving. Pavlov was de voorloper en misschien wel oervader van het behaviorisme.

Watson

Watson ging verder op Pavlovs bevindingen. Hij is bekend geworden door zijn ‘Little Albert experiment’. Hij heeft hiermee aangetoond dat de wetenschap van klassiek conditioneren ook mogelijk is bij mensen. Little Albert was in eerste instantie niet bang voor vuur, apen, honden, konijnen of ratten. Albert speelde met konijntjes. Na een minuut sloeg Watson twee pannendeksels op elkaar en Albert schrikt. Hetzelfde gebeurt als Albert met andere dieren speelt. Na een aantal keren dit uitgevoerd te hebben, begon Albert al te huilen als hij een konijntje of een ander wit dier zag. Na de conditionering werd Albert bang voor objecten en dieren met gelijksoortige kenmerken. Na een maand was hij nog steeds bang. Het experiment met Albert is ethisch verwerpelijk. Het kind zou waarschijnlijk van zijn angst af kunnen komen door vaak een wit konijn te zien zonder dat men deksels op elkaar slaat.

Watson schreef dat mensen als een onbeschreven blad (Tabula Rasa) op de aarde kwamen en pas later angsten ontwikkelen. Volgens hem hebben wij geen predisposities en gaandeweg leren wij dingen en leren wij een voorkeur of een afkeer hebben van bepaalde dingen. Op grond van wat je leert, word je iets. Zo zou je mensen kunnen vormen naar wat je wilt. Hij kon trauma’s uitleggen met behulp van leerprocessen, bijv. bang zijn voor clowns. Watson bevond dat reflexen van mensen afhankelijk gemaakt konden worden van de omgeving. Zo kwam hij er ook achter waarom mensen angststoornissen hebben. Hij kon uitleggen dat er niet eens iets naars gebeurd hoefde te zijn met het object zelf, bijvoorbeeld met een clown, maar met een nare associatie met die clown. Watson was sterk overtuigd van zijn theorie en deed zijn twelve infants uitspraak: “geef mij 12 kinderen en laat me doen wat ik wil en van de één maak ik een advocaat, een ander een dief, arts of bedelaar”. Hij had het idee dat een mens gevormd wordt tot wie hij is door middel van leerprocessen. In de tijd van Watson werd was er sprake van een rangorde. Iemand kon bijvoorbeeld zeggen dat hij/zij meer geschikter was, want ik ben meer nobel geboren. Watson was het hier niet mee eens. Hij was van mening dat je alleen geschikter kon zijn doordat je bepaalde ervaringen hebt gehad. Watson zette zich in die tijd af tegen de wetenschappers die zich richtte op interne processen en reflecteren wat binnen in je gebeurde. Dit werd introspectie genoemd. We moeten niet naar binnen kijken, maar alleen het observeerbare gedrag en de omgeving bekijken. Als we naar gedrag kijken, maakte het volgens Watson ook niet uit of je mensen of dieren observeerde. Watson zei dat men gedrag moest analyseren wat aantoonbaar en waarneembaar was. Hieronder vielen volgens hem niet de gedachteprocessen.

Door Watson werd het behaviorisme haast een natuurwetenschap. Hij wilde psychologische wetenschap zien als natuurkunde: waarnemen en repliceren. Dan gaat het om gedrag voorspellen en gedrag onder controle krijgen. Als we behandeling toepassen doen we dit ook. Hij versimpelde mensen bijna tot dieren. Watson ontwikkelde het idee van wetenschappelijke invloed.

Watson zei dat ouders en kinderen een zakelijke relatie moesten aangaan en leerde hoe ouders hun kind moesten conditioneren. Hierbij ging hij voorbij aan belangrijke pedagogische principes. Een ouder mocht bijvoorbeeld niet zijn/haar kind kussen als beloning, hoogstens bij het naar bed gaan. Hierbij ging hij voorbij aan de gehechtheidstheorie.

Wilhelm Wundt (te zien op het linker plaatje, zie sheets) was de grondlegger van de psychologie. Hij hield zich bezig met introspectie, oftewel zelfreflectie. Dit kun je niet meten en het is niet wetenschappelijk volgens hem. Freud (te zien op het rechter plaatje, zie sheets) is de grondlegger van de psychoanalyse. Dit is moeilijker meetbaar dan behavioristisch handelen. Hij hield zich bezig met interne processen, zoals dromen.

Thorndike

Hij was de minst extreme behaviorist. Hij was kleiner dan Watson. Thorndike was de uitvinder van ‘law of effect’. Dit houdt in dat gedrag meer voor komt als gedrag beloond wordt. Hij hield zich ook bezig met leren en interne processen. Hij was een onderwijspsycholoog. Hij vond dat leergedrag van dieren erg leek op leergedrag van mensen. Thorndike had een grote invloed op Skinner.

Skinner

Skinner heeft de grootste invloed gehad op de sociale wetenschap. Hij bereikte dat door proeven met duiven en ratten. Hij keek in eerste instantie heel goed. Hij was bevlogen geraakt door het werk van Watson. Hoe kunnen we bepaalde variaties in gedrag beter verklaren? Skinner stopte ratten in dozen waarin ze van alles konden. Zo’n doos werd een Skinnerbox genoemd en hiermee paste hij operante conditionering toe. Na het drukken op een handel ontvingen ze een beloning. Wanneer ze dat doorhadden dan vertoonden ze dat gedrag vaker. Als iets werkt, zullen we bepaald gedrag vaker vertonen. Op deze manier kon beter uitgelegd worden hoe gedrag tot stand komt. Watson legde gedrag uit aan de hand van reflexen en Skinner legde uit hoe actief gedrag onder controle komt van de omgeving. Na straf vertoon je gedrag minder vaak en na beloning vertoon je gedrag juist meer.

Skinner kon nog beter uitleggen hoe mensen producten waren van hun omgeving. In de eerste periode van zijn carrière deed hij veel stof opwaaien. Naarmate de tijd vorderde leek hij meer een showman te worden en was hij van mening dat de samenleving beter zou zijn als zijn theorieën nauwgezet gevolgd zouden worden. Skinner was een radicale behaviorist.

Skinner vond dat kinderen vrijwel direct na de geboorte onderworpen dienden te worden aan de theorie van conditioneren. Gevoelens en evaluaties zag hij als bijproducten van conditionering. Skinner zag weinig in een vrije wil. Hij vond dat je onder controle was van je omgeving. Hij zwom sterk tegen de stroom door te zeggen dat de vrije wil niet bestond. Conditioneringsprocessen leidden tot positieve uitkomsten zei hij. Tijdens een debat wist Skinner zelfs zijn opponent te conditioneren door te glimlachen als zijn opponent zijn linkerarm zwaaide. Aan het einde van het debat zwaaide de opponent daadwerkelijk meer met zijn linkerarm.

Veel van wat in het boek staat is gebaseerd op Skinner. Hij was van mening dat gedrag afzwakt als je het gedrag negeert of bestraft. Grondlegger van het ‘radical behaviorism’. In het ‘radical behaviorism’ wordt gedacht dat we niet in de hersenen kunnen kijken en dat we ons moeten focussen op gedrag. Skinner: operant conditioneren is gedrag dat iemand vertoont belonen, om zo te zorgen dat dit gedrag vaker voorkomt.

Experiment Skinnerbox. Skinner deed met verschillende dieren experimenten met deze box. Uit deze experimenten bleek hoe beloning gedrag kan veranderen. Skinner was van mening dat als iets bij dieren werkt dat het ook bij mensen werkt. Ratten en duiven in Skinnerboxen.

1. Skinner filmpje 1: (Gedrag & Wetenschap). De duif zit in de Skinnerbox, klikt op een plaatje en krijgt na een tijdje een beloning. De manier waarop voedsel aangereikt wordt is van invloed op de leersnelheid. Afwachten was er niet bij als de beloning uitgesteld werd naar 30 seconden. Gedrag kan versterkt worden door af en toe een beloning te geven.

2. Skinner filmpje 2: Mouse agility – world’s smartest mouse. De muis moet een parcours afleggen met hindernissen op de grond en tafel. Enkele voorbeelden van deze hindernissen zijn: wip, evenwichtsbalk, hek, trap en koord. De muis kan het hele parcours lopen en wordt 1x geholpen door een hand. Met behavioristische principes en tijd kom je een heel eind. Het toont aan hoe potent het behaviorisme kan zijn.

Boek van Huxley, totalitaire staat van conditionering. Huxleys angst en ook Rogers angst over het behaviorisme is dat er mensen zijn die de theorie kunnen gebruiken het ook gruwelijk kunnen misbruiken. Het kunnen verkeerde leiders zijn. Reclamewereld kan hier gebruik van maken.

Kritiek

Skinner geloofde heel erg in zijn eigen methode. Kritiek op Skinner: geef je mensen niet veel te veel macht om anderen te vormen? Is het niet gevaarlijk en hebben deze mensen nog een eigen wil? Nog een punt van kritiek was de ‘air crib’ waar hij zijn kinderen in legde. Skinner had dit in elkaar geknutseld. Het was verwarmd, had een fijne ondergrond. Het idee was dat het kind daarin ging en geen luier nodig had en op deze manier geen luieruitslag kreeg en het niet koud kreeg. Dit was makkelijker voor zijn vrouw, zei Skinner. Men zag dit als een Skinnerbox voor baby’s waarin ze geconditioneerd zouden worden. Skinner wilde zijn vrouw echter helpen.

In de jaren ‘50 kwam er kritiek op het behaviorisme. Echter had het behaviorisme al die tijd al veel kritiek van verschillende kanten ontvangen. Volgens de mensen die introspectie aanhingen werden de interne processen ‘vergeten’ en anderen vonden dat Skinner gedrag moest uitleggen met reflexen zoals bij Pavlov ook was. Kritiek op Skinner was er altijd al.

Men had o.a. kritiek op hoe je geheugen zou bestuderen. Andere theorieën konden bepaalde dingen beter uitleggen. Mensen gebruiken strategieën om dingen te onthouden, zoals ezelsbruggetjes. Genen zijn belangrijk. Mensen kunnen niet alles leren, maar alleen binnen hun genenpakket. In de jaren ‘90 kwamen er ook veel technische mogelijkheden zoals EEG om dingen te verklaren.

Nog meer kritiek op Skinner was dat als men stopte met het conditioneren van gedrag ging het dier of de mens zich gedragen naar eigen instinctuele gedrag. Het idee dat een kind als een onbeschreven blad ter wereld kwam vond men te simpel gedacht. Je komt niet blanco op de wereld, maar je bent op een manier evolutionair ingeprogrammeerd. Dieren hadden een genetische inslag om zich op een bepaalde manier te gedragen. Je kunt wel conditioneren voor bepaald gedrag, maar als je het conditioneren met rust liet, zou het genetic drift gedrag weer tot uiting komen.

Chomsky

Cognitieve revolutie. Reageert op het boek van Skinner. Volgens Chomsky hebben mensen een aangeboren vermogen om taal te ontwikkelen en leren ze niet dat een ijsje een ijsje heet omdat het kind een beloning daarvoor krijgt. Er werd aangetoond dat de ene mens van origine niet superieur is aan de ander. Een meisje van de straat werd onderwezen door Higgins (my fair lady) en maakt van het meisje een society dame.

College 2: Respondent conditioning

Unconditioned Response (UR) is een reactie dat volgt op een Unconditioned Stimulus, zo leidt fel licht tot het sluiten van de ogen. De evolutie heeft het gedrag zo in ons geslepen dat er ook wel wordt gesproken van reflexen, de responsen zijn reflexmatige handelingen die men uitvoert (aangeboren).

Habituatie is het gewend raken aan een bepaalde stimulus. Wanneer wij vaak genoeg met ongeconditioneerde stimulus in aanraking komen wordt de reflex zwakker of verdwijnt. Een voorbeeld is het drinken van Whiskey, eerst vindt men het vies, later vindt iemand het lekker en kan men er van genieten, er is hier sprake van habituatie.

Een geconditioneerde stimulus is neutraal maar wanneer deze vaak genoeg aangeboden wordt met de ongeconditioneerde respons wordt deze minder neutraal. Wanneer de hond alleen het belletje hoort gaat hij al kwijlen. Wanneer het belletje duidelijk gekoppeld wordt met zo min mogelijk tijd tussen de stimulus en de respons heb je uiteindelijk een geconditioneerde respons die leidt tot een geconditioneerde respons.

Het witte ratje in de studie met little Albert was eerst een neutrale stimulus, uiteindelijk werd het een geconditioneerde stimulus voor little Albert. Zo gaat dit ook in de reclamewereld. Beloningsgebieden worden actief bij het zien van mooie mensen, het zien van mooie mensen is hier dus een ongeconditioneerde respons (hier reageren wij gewoonlijk op). Bij auto’s staan daarom vaak mooie vrouwen, om de auto aantrekkelijker te maken, dit geldt ook bij reclames voor bv. Cola light (met een mooie man).

Bij een unconditioned reinforcer is er meestal sprake van biologische behoeften. Het kind ziet zijn moeder als iemand die hem voedsel aanbiedt, de moeder is hier een unconditioned reinforcer. Bij de hond is het belletje een conditioned reinforcer, de hond doet uiteindelijk ook zijn trucje na het horen van het belletje. Conditioned reinforcers hebben een backup en moeten periodiek gepaard worden met de backup anders verliest het de effectiviteit. Er is sprake van een simple conditioned reinforcer wanneer er sprake is van één backup, de hond krijgt iedere keer vlees na het belletje, er is maar één soort beloning. Er is sprake van generalized conditioned reinforcer wanneer er sprake is van meerdere backups, dus meerdere beloningen. Generalized conditioned reinforcers zijn effectiever voor mensen, er treedt minder saturatie op. Clicker training: na beloning (vis) clicker laten horen, de dolfijn zal de clicker uiteindelijk ook als beloning gaan zien waardoor er minder snel satuatie optreedt.

Geld is een generalized conditioned reinforcer, voor een baby heeft geld geen waarde net als voor een economie zonder geld. Voor ons heeft geld wel waarde, geld is een beloning geworden, een zeer effectieve beloning want je kunt er van kopen wat je wilt. Maar met geld werken is duur, een oplossing hiervoor zijn tokens. Tokens zijn een generalized unconditioned reinforcer, ze hebben een waarde omdat ze ingewisseld kunnen worden voor andere dingen. Een token kan bijvoorbeeld een sticker zijn, er kan afgesproken worden ‘bij 20 stickers gaan we naar de dierentuin’. De token economie wordt thuis gebruikt, maar ook op scholen en instellingen. Het is belangrijk dat er duidelijke regels zijn hoeveel tokens er nodig zijn voor iets leuks. Tokens werken beter wanneer er sprake is van generalized conditioned reinforcers, het kind mag dan zelf uitkiezen wat hij/zij gaat doen. In het begin moet de beloning vaak gekoppeld worden aan de tokens, zo leert men dat tokens waarden hebben. Later wordt dit minder vaak gekoppeld, en zijn er meer tokens nodig voor hetzelfde effect. Het is belangrijk dat tokens vriendelijk en positief overhandigt worden, niet makkelijk te dupliceren zijn en dat ze passend zijn binnen de doelen van het programma (spelen op de WI bij een obesitas kamp).

Higher-order conditioning

In de studie met de hond wordt het belletje een beloning op zich. Vervolgens gaan we eerst een lichtje laten zien vervolgens de bel en dan het vlees. Het lichtje wordt uiteindelijk een beloning op zich zonder het ooit gekoppeld te hebben aan het vlees, hier is sprake van higher order conditioning.

Higher order conditioning kan gebruikt worden om angststoornissen te verklaren. Waarom zijn sommige mensen bang voor clowns/ menigtes? Let op woorden als bijvoorbeeld ‘pas op’, dit is een sterk signaal voor kinderen. Als dit vaak genoeg gekoppeld is aan bijvoorbeeld een valpartij wordt het ‘pas op’ gekoppeld aan pijn en wordt het een geconditioneerde straf. Wanneer ouders vaak in menigtes zeggen ‘pas op, houdt mijn hand goed vast’, kan het kind angstig gaan worden in menigtes.

Higher order conditioning werkt ook in reclames, als wij winnen krijgen wij daardoor vaak positieve aandacht. Winnen kan daarom door higher order conditioning een beloning op zich worden omdat het gekoppeld is aan positieve aandacht. Nike doet dit door kampioenen af te beelden, wij zien winnen als positief en dit zorgt dat het merk aantrekkelijker door higher order conditioning.

Respondent extinction (flooding)

Er zijn twee vormen van extinctie, vandaag gaat het over respondent extinction. Respondent extinctie is een belangrijk begrip om te helpen bij angststoornissen. Little Albert is bang voor witte ratjes, doordat het gekoppeld is aan de (ongeconditioneerde stimulus) luide klap, Albert wordt geconditioneerd bang voor elk wit ratje. Hoe kunnen wij Albert niet meer bang laten zijn? Dit kan door het witte ratje aan te bieden zonder ongeconditioneerde stimulus (herrie) . Als Albert dit ratje ziet zonder de klap erbij zal Albert na enige tijd geen angstig gedrag meer vertonen.

Dit geldt ook voor de hond, als de hond steeds het belletje hoort en er volgt geen voedsel zal de hond na een tijd stoppen met kwijlen, daarom moet het belletje gekoppeld blijven met vlees als men de geconditioneerde respons wil behouden.

Als mensen bang zijn voor spinnen of menigtes help je deze mensen vaak met blootstelling. De blootstelling moet niet abrupt zijn maar dit moet geleidelijk gaan (flooding).

Spontaneous recovery

Een klein probleempje van respondent extinctie is spontaneous recovery. Na extinctie kan een geconditioneerde stimulus na verloop van tijd toch weer een geconditioneerde respons optreden. De hond kwijlt in 30 keer van de gevallen niet maar bij de 31^e keer gaat hij toch weer kwijlen bij het horen van het belletje. Dit past niet bij het idee van extinctie! De theoretische verklaring hiervoor is dat de onderzoeker niet alle variabelen onder controle heeft.

Counterconditioning

Counterconditioning is een andere manier om angstgevoelens onder controle te krijgen. Als wij ergens bang voor zijn kunnen wij de angst opheffen door de angst te koppelen aan iets wat wij fijn vinden. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer het witte knaagdier een angstige geconditioneerde stimulus is geworden voor het kind, vervolgens wordt er snoep gegeven wanneer het witte knaagdier aanwezig is. Het kind wordt blootgesteld aan de angst met daarbij iets positiefs, het kind is uiteindelijk niet meer bang voor het witte knaagdier.

Conditioned taste aversion

Wij kunnen een aversie voor voedsel opwekken, dit is een heel specifieke en sterke vorm van respondent conditioning. Wij krijgen voedsel, wanneer hier een bacterie in zit wordt je misselijk, de keren daarop wordt je al misselijk als je alleen al het voedsel al ziet. Wanneer we ergens misselijk van worden denken je hersenen ‘niet meer eten dit is gevaarlijk’.

Aversie therapie

Een voorbeeld van aversie therapie is het helpen van alcoholisme. Alcoholisten moeten een pilletje (disulfiram) van tevoren innemen. Bij het nuttigen van alcohol word je vervolgens heel misselijk. Het probleem bij alcoholisten is dat ze zich vaak in een omgeving bevinden waar drinkgedrag beloond wordt. Aversie therapie kan een eerste krachtige stap zijn, maar is vooral effectief in combinatie met andere therapieën en met steun uit de omgeving.

Je kan bepaalde dingen aversieve straffen maken. Omgevingen, voedsel, bijna alles kan een geconditioneerde straf worden. We creëren een bepaalde aversie tegen bepaalde dingen. Je kan bijvoorbeeld snoep koppelen aan vervelende plaatjes, je zal hierdoor minder gaan snoepen.

A Clockwork Orange

In deze film wordt gebruik gemaakt van klassiek conditioneren. De hoofdpersoon is gewelddadig en gaat afschuwelijke geweldsfilms kijken en ontwikkelt zo een aversie tegen geweld omdat er telkens bepaalde muziek wordt afgespeeld tijdens het zien van de gewelddadige films.

Conditioned place preference/aversion

Een heel specifieke vorm van respondent conditioning. Het ratje heeft in eerste instantie geen voorkeur voor een bepaalde kant van het hok. Dan wordt aan de ene kant telkens voedsel gegeven waardoor het ratje meer tijd zal doorbrengen aan de ene kant dan aan de andere kant. Dit werkt ook andersom, wanneer er iets naars gebeurd kan een bepaalde plek als vervelend ervaren worden.

Tolerantie

Homeostasis: ons lichaam ‘verzet’ zich tegen verandering en ‘streeft’ naar stabiliteit. Door de omgeving treedt in het lichaam een geconditioneerde respons op (tegenreactie op nog niet ingebrachte chemicaliën). Bijvoorbeeld koffie geeft een reactie op ons lichaam, ons lichaam maakt stoffen aan om ons lichaam minder alert te maken (homeostase). Ons lichaam werkt chemische reacties die wij inbrengen tegen. Als wij de koffie altijd op dezelfde plek drinken wordt deze plek een geconditioneerde stimulus, je lichaam ziet dat je op een plek bent en gaat antistoffen aanmaken voor de koffie. Vervolgens treedt tolerantie op, je hebt steeds meer chemicaliën nodig om hetzelfde effect te krijgen. Dezelfde dosis als normaal heeft in een nieuwe omgeving een grotere invloed. Zo hoeft een overdosis drugs niet een grotere dosis te betekenen maar dit kan ook komen omdat het op een andere plek is genuttigd.

Bedplassen

Om bedplassen tegen te gaan kan een kind op een speciaal matras gaan slapen dat een hard geluid maakt als er een druppel urine op komt. Een volle blaas (CS) wordt gekoppeld aan het harde geluid en het kind wordt hierdoor wakker (CR). Na verloop van tijd wordt een volle blaas gekoppeld aan wakker worden (en is het speciale matras met het geluid niet meer nodig).

College 3: Operant conditioning

Klassiek conditioneren is gelijk aan respondent conditioneren. Vandaag zullen wij het hebben over een andere vorm namelijk operant conditioneren. De woorden belonen en bekrachtigen zullen door elkaar gebruikt wordt in dit college. Vandaag gaan we kijken naar hoe we bepaald gedrag kunnen aanleren. Vervolgens gaan we kijken naar de vraag ‘hoe houd ik aangeleerd gedrag in stand?’ Maar ook: hoe leer ik gedrag af? Ook worden en toepassingen in bestaande programma’s besproken.

Operant (Skinner) vs. Respondent (klassiek; Pavlov & Watson) conditioneren

Bij respondent conditioneren gaat het vooral om reflexen, het gaat om gedrag waar we geen tot weinig controle over hebben (elicited). Bij operant condtioneren gaat het meer om ‘vrijwillig’ gedrag (emitted). Bij de hond van Pavlov is er sprake van respondent conditioneren, bij de duif in de Skinner box is er sprake van operant condtioneren.

Skinner defenieert Contingencies of reinforcement als dat wat vooraf gaat, het gedrag wat dan gebeurt en vervolgens wat er daarna gebeurd. Pas wel op labratorium vs. dagelijks leven, in de boxen is er sprake van programmering, er is volledige controle. In het dagelijks leven is er sprake van contingencies maar dan anders want dingen zijn minder voorspelbaar. Wel zijn we steeds beter in gaan zien hoe kennis ook op mensen toegepast kan worden.

Als we gedrag belonen neemt het in frequentie toe, dit is het basisprincipe waaraan andere principes zijn gerelateerd. Als de rat in het kooitje zit en wordt beloond als hij op de hendel drukt zal hij dit vaker doen, dit werkt ook zo bij mensen. Wat beloond wordt zal vaker voorkomen, wanneer we complimenten geven aan kinderen zal bepaald gedrag vaker vertonen.

Je moet niet iets willen behandelen in het geheel, je moet dit in kleine stapjes doen. Bij autisme begin je bijvoorbeeld met het maken van oogcontact, wanneer dit goed gaat ga je het oogcontact belonen. Je bepaald eerst welk gedrag behandelt moet worden en dit ga je aanpakken, je kan niet alles tegelijk aanpakken. Er moet gedacht worden aan het kind, niet aan de diagnose. Wanneer een leerkracht weet dat een kind dyslexie heeft, zal de leerkracht hier minder energie in steken waardoor het kind minder vooruit gaat. Voor ADHD geldt dit ook, je moet niet ADHD willen verminderen maar het kind zijn vinger op laten steken in de klas en netjes op de stoel blijven zitten, dit ga je telkens belonen waardoor het beter zal gaan. Let op, we willen gedrag wat kwantificeerbaar is (precies meten) en observeerbaar (we willen het kunnen zien).

Hoe vaak je moet belonen en hoe vaak je straf moet geven hangt af van het kind en de situatie. Bij sporten wordt er meer gescholden dan positief bekrachtigd. In het onderwijs is positieve bekrachtiging ook van belang, men moet niet alleen reageren op het moment dat kinderen zich slecht gedragen.

Beloning

Hoe kies je een beloning? Je kunt op veel verschillende manieren belonen bv consumeerbaar (appel, snoepje), speelgoed (lego), sociaal (knuffelen, compliment) en tijd ( langer buitenspelen, tv kijken). Je kan ook het kind zelf een keuze laten maken, dit is effectiever en blijft langer effectief dan steeds dezelfde beloning aan te bieden.

Het Premack principe

Gedrag dat veel voorkomt kan als beloning dienen voor gedrag dat weinig voorkomt. Zo kan je zeggen: ‘eet je groenten dan krijg je een toetje’ of ‘trek je pyjama snel aan dan mag je nog even tv kijken’. Je geeft alleen de beloning als er is voldaan aan bepaald positief gedrag.

Bij het belonen moet je denken aan regels. Regels maken ieder programma beter, als we een duif conditioneren kunnen we geen regels meegeven maar bij kinderen kunnen we dit wel. Regels stellen op wat gewenst en ongewenst gedrag is. Ook de snelheid van de beloning is belangrijk, volgens theorie moet positief gedrag altijd meteen beloond worden. Denk ook aan hoeveelheden, het heeft geen zin om bij de eerste keer dat het goed gaat het kind gelijk de hele koekjespot krijgt en de rest van de dag niet meer beloond hoeft te worden. Contingent vs. niet contingent is gekoppeld aan de snelheid van de beloning, je wilt kinderen alleen belonen wanneer zij gewenst gedrag laten zien. De koekjes als beloning mogen alleen gegeven worden wanneer het kind gewenst gedrag laat zien. Wanneer het kind boven op de muur aan het tekenen is en vader roept vanaf beneden of kind een snoepje wilt gaat het kind het snoepje koppelen aan het verkeerde gedrag. Vervolgens is er ook nog verschil in natuurlijke vs geprogrammeerde beloningen. Soms is er nou eenmaal een geprogrammeerde beloning nodig. Wanneer een verlegen kind door juf gestuurd wordt om samen met andere kinderen te spelen en daarna een ijsje te eten met juf gaat het kind uiteindelijk inzien dat het spelen met andere kinderen leuk is. De bahavior trap zorgt ervoor dat het spelen fijn is, dit is een beloning op zich en de geprogrammeerde beweging is uiteindelijk niet meer nodig.

Motivatie

Wij kunnen beloningen krachtiger maken (establishing operation) of minder krachtig maken (abolishing operation). Als het kind heel de dag toegang heeft tot snoep werkt snoep niet meer als beloning, we spreken hier van een abolishing operation, het snoepje werkt niet meer omdat we al een volle buik hebben. Een ander voorbeeld is die van de studie met alcohol. Alcohol dient ertoe om sociale ervaringen meer lonend te maken. Mensen die alcohol hadden gedronken zochten meer contact met andere en zij vonden de gesprekken ook leuker. Dit maakt alcohol een establishing operation.

De juffrouw past een abolishing operation toe, dit lijkt slim want deze juf geeft voordat de school begint elk kind positieve aandacht. Dit doet zij omdat sociale contacten en aandacht heel lonend kunnen zijn. Maar kinderen kunnen op een verkeerde manier om nog meer aandacht gaan vragen. De juf maakt aandacht minder lonend door het te vaak aan te bieden.

Verkeerd belonen

Men moet niet zomaar in wilde weg belonen. Bv. vader negeert Jantje heel de dag, zodra Jantje broertje pest krijgt hij aandacht, vader schreeuwt tegen Jantje, Jantje krijgt dan wel aandacht en zal vervolgens vaker zijn broertje pesten zodat hij aandacht krijgt. Een ander voorbeeld is het hebben van verkeerde vrienden. Verkeerde vrienden belonen ongewenst gedrag en straffen gewenst gedrag (deviancy training). Hierdoor neemt verkeerd gedrag toe en positief gedrag af.

Intrinsieke motivatie

Vermindert belonen intrinsieke motivatie (volgens Skinner is dit zeker niet het geval)? Het limonade experiment: er zijn twee condities. In week 1 kregen kinderen in conditie 1 een glaasje limonade. Kinderen in conditie 2 kregen een glas limonade en een euro. In week 2 kregen de kinderen in beide condities limonade, maar geen euro. De kinderen in conditie 2 vonden de taak in de tweede week minder leuk en voelden zich bedrogen. Gedragstheoretici zeggen dat de mensen abrupt stoppen met belonen niet leuk vinden. De meeste gedragstheoretici benoemen dat de beloning van geprogrammeerd naar natuurlijk moet gaan.

Wat als we niet altijd belonen? Dit heeft Skinner onderzocht met de rat, de rat moet het hendeltje naar beneden duwen voor voedsel, maar daarna moet het ratje drie keer op het hendeltje drukken om voedsel te krijgen. Het ratje gaat hierdoor veel vaker op het hendeltje drukken om eten te krijgen. Wanneer het de ene keer zeven keer drukken is en de andere keer drie gaat het ratje nog veel vaker drukken. Gedrag neemt in frequentie toe, neemt dus zeker niet af.

Schema’s (fixed of variable)

• Ratio (het aantal responses telt): elke keer wanneer het kind op het potje plast, elke 3 sommen, iedere 50 geplukte pruimen.

• Duratie: wanneer je 30 minuten studeert, wanneer je 15 minuten piano speelt.

• Interval: gedrag wordt beloond na een bepaalde tijd, was uit de machine halen kan pas na bepaalde tijd wachten (beloning is schone was), je hebt pas een nieuwe email na een bepaald verloop van tijd, na een bepaald verloop van tijd krijg je dus pas de beloning.

• Limited hold: tijd waarbinnen een reactie moet plaatsvinden (30 seconden, binnen 30 seconden moet er gereageerd worden).

Gedrag in stand houden

Je kan gedrag vormen door constant te belonen, maar ook door het soms (en onvoorspelbaar) te belonen. Dingen werken beter wanneer het soms werkt, wanneer je een pen hebt die het altijd doet en hij doet het een keer niet gooi je hem weg. Wanneer de pen soms werkt zal je meer moeite doen om te kijken of hij het toch nog gaat doen.

The good behavior game

De limited hold wordt toegepast in de good behavior game. Er wordt gebruik gemaakt van een variabel interval door de eierwekker te zetten. Dit is een populair spel voor ouders die met jonge kinderen met de auto op vakantie gaan. Door middel van een eierwekker met variabele intervallen en het belonen van goed gedrag wanneer de eierwekker gaat wordt goed gedrag bereikt. Kind weet niet wanneer de wekker afgaat en moet het gedrag vertonen wat ik wil, anders krijgt het kind geen beloning. In de klas kan het goed werken: de leerlingen moeten stil werken en als wekker gaat dan mogen ze langer buiten spelen. In India was dit heel populair in klaslokalen en de klas is effectiever te managen. Alles wat nodig is, is een eierwekker.

Soms wil je dat kinderen minder negatief gedrag gaat vertonen. Je gaat het kind belonen wanneer het kind het gedrag niet laat zien:

Differential (intermittent) reinforcement

• Differential reinforcement of low rates: minder dan 3 keer opstaan, dan krijg je een beloning. Regels zijn belangrijk, net als de inventarisatie ven de prevalentie van gedrag.

• Differential reinforcement of zero responding: je krijgt de beloning alleen als je het gedrag helemaal niet vertoont binnen een bepaalde tijd. Niet opstaan, dan beloning. Wees realistisch wanneer je moet kiezen tussen low rates en zero responding -» kan je direct zero doen? Kinderen zijn kinderen en soms zijn ze gewoon even druk. Zero responding kan frustrerend zijn en het kind kan denken dat het hem/haar toch niet gaat lukken. Zero responding kan je toepassen als het gedrag gelijk op moet houden, zoals het stompen van een ander kind

• Differential reinforcement of incompatible behavior: het negeren van gedrag dat je niet wilt hebben, en het belonen van het gedrag dat je wel wil dat gekoppeld is aan het ongewenste gedrag, maar wat niet tegelijk kan worden vertoond (bv. slapen vs. wakker zijn). Gedrag is hierbij onverenigbaar, zoals slapen en wakker blijven dat simpelweg niet tegelijkertijd kan plaatsvinden.

• Differential reinforcement of alternative behavior: het belonen van ander gedrag dan het verkeerde gedrag. Dit kan aan elkaar gekoppeld zijn. Beide gedragingen kunnen logischerwijs tegelijk plaatsvinden, maar je beloont alleen het gewenste gedrag.

Operant extinction

Operante extinctie wordt vaak als vervelend ervaren. Wanneer het kind zijn zin niet krijgt gaat het met dingen gooien, hard huilen/krijsen. Kinderen zijn in het verleden vaak verkeerd beloond. Kind wilt een ijsje en vraagt hierom, moeder zegt nee en kind begint te gillen en huilen waarna de moeder het kind een ijsje geeft. Kinderen leren op een variabel schema dat zij beloond worden door het huil/krijs gedrag. Wat moeten we doen? De beloning moet weggehaald worden, op het moment dat er geen beloning meer is voor het gedrag verdwijnt het.

Op het moment dat er extinctie plaatsvindt is er frustratie. Kinderen vertonen een extinction burst, het negatieve gedrag neemt eerst heel fanatiek toe, er wordt geschreeuwd en ook met spullen gegooid. Het tweede wat optreedt is agressie, frustratie leidt tot agressie. Er moet hierdoor altijd rekening gehouden worden met de context en de controle die je hebt. Er kan sponteneous recovery ontstaan, het kan een tijd goed gaan met het kind maar opeens weer terugvallen, het is belangrijk dat ouders op dat moment toch extinctie voort zetten.

Extinctie en bijgeloof, de bijgelovige duiven. De duif krijgt een beloning wanneer hij op een knopje pikt maar soms doet de duif ook wel eens iets waardoor hij een beloning krijgt terwijl dit niet de oorzaak was voor de beloning (optillen vleugel). De duif blijft vleugel optillen voordat hij beloning krijgt. Zo verklaart Skinner ook bijgeloof onder mensen, af en toe hebben we mazzel en dit gedrag zetten we voort.

Triple P

Mooi programma waarvan de effectiviteit sterk aannemelijk is gemaakt door randomized controlled trials (RCT). Het programma maakt gebruik van vele gedragstheoretische principes die op grote schaal toepasbaar worden gemaakt. Extinctie: consistentie en slecht gedrag negeren. Stimuli: duidelijke regels en procedures. Intermittent reinforcement en advies over beloning: een complimentje geven aan het kind als het zelf lief speelt. Het is niet alleen een behavioristisch programma.

College 4: Het gebruik van aversieve stimuli

Wij moeten evidence based werken, je doet namelijk niet random maar iets met een kind. Iets moet eerst bewezen worden, maar hoe bewijzen wij iets? Het experiment met little Albert heeft ons veel geleerd maar was dit wel ethisch verantwoord? Hedendaags zal dit experiment nooit meer gebruikt mogen worden. Ook voor veel experimenten zijn dieren ernstig pijn gedaan, dit is zielig maar toch maken wij hier gebruik van want wij werken evidence based.

Het eerste wat je je moet afvragen bij een behandeling: is dit wel echt iets waar wij moeten ingrijpen? Tot jaren 70 was homoseksualiteit een vorm van psychopathie en dit moest behandelt worden. Door aversie therapie werden homo’s genezen. Nu beschouwen wij homoseksuliteit niet meer als psyhopathie, het is uit de DSM gehaald. Dus wat nu in de DSM staat kan er over 30 jaar niet meer instaan en mag niet meer behandeld worden.

Stel een verlegen kind maakt moeilijk contact, pedagogen zullen aan de slag gaan om dit kind minder verlegen te maken. Maar… Einstein en anderen waren ook mensen die totaal niet sociaal waren. Dus dan is de vraag: is het niet fijn om het kind ruimte te gunnen en zichzelf te laten ontwikkelen? Dit is niet per definitie waar, het verschilt voor ieder kind.

Iatrogene effecten

Steeds meer mensen hebben vooroordelen over mensen met een bepaalde diagnose. Daarnaast worden medicijnen gegeven met vaak ernstige bijwerkingen. Ook is er sprake van contagion in groeptherapie, problemen worden erger omdat men elkaar meer aansteekt dan naar de behandelaar luistert. Pygmalion effect, dit hangt samen met de diagnose, hoe negatiever je over iemand denkt hoe slechter hij/zij het zal doen. Een behandeling kan zeer veel tijd in beslag nemen, is dit het waard?

Counter control houdt in dat je degene die je behandelt zoveel mogelijk controle geeft. Ook moet er uitgelegd worden welke technieken gebruikt worden en wat de regels zijn.

Straf

In de gedragstheorie dient straf alleen om gedrag te veranderen. Wij straffen niet uit rechtvaardigheid, frustratie, wraak of veiligheid. Bestraft gedrag zal in frequentie afnemen. Maar moeten wij wel straf geven? Skinner zelf wilde geen straf geven. Maar er zijn wel casussen waarbij straf daadwerkelijk nodig is. Een voorbeeld van zo’n casus is een baby de niet wil eten, een arts houdt vervolgens een citroen voor de baby z’n mond zodat de baby het niet meer uitspuugd. Hier heeft straf iemand z’n leven gered en is het dus nuttig. Wanneer kinderen agressief tegen elkaar zijn dan wil je een vorm van straf gebruiken.

PMTO is een goed programma voor kinderen met externaliserend probleemgedrag, er zit hier ook zekere mate van straf in verwerkt. Straf is voor deze kinderen noodzakelijk want wanneer men straf overslaat gaat het vaak weer mis, er moet op de juiste manier geleerd worden hoe men straf kan geven.

Pijn is een aversieve stimulus. Hoe harder en intenser de pijn/straf is hoe effectiever het leermoment is (denk aan hard vallen met de fiets en vervolgens voortaan opletten wanneer je fietst). Een andere vorm van straf is boetes uitdelen. Ook kan er iets afgenomen worden wat mensen graag hebben. Men moet opletten dat straffen meteen moet gebeuren, straf moet gekoppeld worden aan het slechte gedrag. Het zelfde geldt in het onderwijs, kinderen worden gestraft voor foute antwoorden en krijgen hierdoor een hekel aan het vak. Als we straf geven hebben we de verplichting om zeker van onszelf te zijn. Straf is een soort van laatste redmiddel.

Positieve punishment

Pijn is een zeer effectieve straf, de reden dat het niet gebruikt wordt is de ethische kant. Een ander soort straf zijn reprimandes, dit zijn meer psychologische straffen ‘ik ben teleurgesteld in je’ etc. Als laatst kan er sprake zijn van overcorrectie, dit is wanneer ouder het kind alles eerst goed laat maken en vervolgens nog overdreven sorry laat zeggen tegen iedereen.

Negatieve punishment

Je haalt iets weg wat het kind leuk vindt. Dit kan ook door middel van een time-out, je haalt het kind weg uit een omgeving waar zij graag willen zijn, dit telt als een straf voor het kind. Er is sprake van exlusionary wanneer het kind helemaal uit de setting gehaald wordt. Er is sprake van non-exclusionary: wanneer het kind tijdelijk genegeerd wordt tijdens bijvoorbeeld een leuke activiteit in de klas. Response cost is het afpakken van iets dat geliefd is (bv. speelgoed, geld). Een bepaalde boete moet betaald worden. Door goed gedrag kan dit eventueel later worden teruggegeven.

Hoe straffen we?

We moeten onmiddellijk straffen, zo ontstaat het snelst de koppeling tussen het gedrag en de straf. Straf moet abrupt zijn, niet geleidelijk opgebouwd en het moet van voldoende hoge intensiteit zijn. Door te softe straffen kan je mensen maken die van straf ‘houden’ (masochisme). Straf mag nooit samen gaan met een beloning. Tijdens het geven van de straf moet je kalm blijven, straf dient namelijk niet om frustratie af te reageren. Heel belangrijk is dat wenselijk gedrag tegelijkertijd beloond wordt want een kind leert niet door straf wat hij wel moet doen. Probeer de oorzaak en beloningen van het onwenselijk gedrag uit te schakelen. Dus wanneer twee kinderen samen vervelend doen in de klas helpt elke keer straffen niet. Je moet eerst kinderen uit elkaar halen en vervolgens ga je kind straffen. Het is belangrijk om duidelijke regels op te stellen, altijd aan kind uitleggen: als jij dit doet zal dit volgen. Denk goed na over werlke straf je het kind geeft!

Bijwerkingen van straf

Aan straffen zitten flink wat haken en ogen. Straf veroorzaakt angst en verdriet, kinderen die gestraft worden zijn vaak verdrietig en kunnen onzeker worden. Personen en omgevingen kunnen geconditioneerde straffen worden. Voorbeeld: als kind piano leert spelen en op de vingers wordt getikt wanneer hij de verkeerde noot raakt, het kind leert hier niet beter door piano spelen maar het gaat een hekel krijgen aan piano spelen. Kinderen gaan het gedrag imiteren, zij gaan dit gedrag bijvoorbeeld toepassen op jongere brusjes. En als laatst kunnen kinderen gewend raken aan het krijgen van straf (habituatie). Een voorbeeld hiervan is wanneer vader weinig aandacht heeft voor het kind het kind negatieve aandacht gaat vragen door bijvoorbeeld op vaders been te slaan. Vader zal hier uiteindelijk op reageren en het kind ziet de aandacht van vader als een soort ‘beloning’. Het kind zal steeds meer gestraft moeten worden omdat het went aan de strafgen die vader geeft en dit ziet als beloning (aandacht).

Learned helplessness en depressie

Als wij vaak hard en onvoorspelbaar straffen dan kunnen we te maken krijgen met learned helplessness. Als je mensen random straft krijg je mensen die geen zin meer hebben in het leven of om hun best te doen.

Vijf adviezen op het gebied van straf

1. overweeg eerst alternatieven; (extinctie, vorm van differential reinforcement).

2. zorg dat oorzaken en beloningen verwijderd zijn voor het straffen;

3. bied een aantrekkelijk alternatief voor het bestrafte gedrag; laat zien hoe dingen beter/ anders gedaan kunnen worden

4. leg het doel van straf duidelijk uit aan de cliënt; zeg dat je straft voor eigen bestwil.

5. blijf gedurende het proces monitoren.

Escape conditioning

Je onderneemt een actie om een aversieve stimulus weg te halen. Het lijkt op straffen, maar het gedrag stopt na het conditioneren. Je neemt dus eigenlijk straf weg. De aversieve stimulus is voor het gedrag aanwezig en niet erna. Voorbeeld: luier verschonen om baby te laten stoppen met huilen. Ander voorbeeld: een slecht nummer op de radio afzetten om van de aversieve stimulus, namelijk een slecht nummer, af te komen. PMTO is opgezet door Patterson. Hij zag bepaalde kenmerken in gezinnen waar het mis ging. Moeder en kind zijn in de huiskamer, moeder geeft verzoek maar kind luistert totaal niet, na tien keer de vraag te herhalen luistert het kind nog niet. Uiteindelijk geeft moeder op, dit is escaping, moeder ontwijkt zo een vervelende confrontatie met het kind. De moeder zal in de toekomst nog meer opgeven want zij wordt ‘beloond’ voor het opgeven en hoeft de situatie niet helemaal uit de hand te laten lopen.

Avoidance conditioning

Dit is gedrag om een aversieve stimulus te voorkomen. Voorbeeld: een bepaald persoon ontwijken of liegen om straf te voorkomen. Wanneer we de waarheid spreken, kan dit negatieve gevolgen hebben. Avoidance conditioning is nauw verwant met straffen, maar de straf volgt niet noodzakelijkerwijs. Ook waarschuwingen horen hierbij. Avoidance conditioning is effectief en gedrag dat zo gevormd is blijft lang in stand. In de meeste gevallen is avoidance gediscrimeerd. Er is vaak een waarschuwingssignaal gegeven om bepaald gedrag niet te vertonen. Maar niet in elk geval krijg je een waarschuwing bij avoidance. Hier is sprake van Sidman avoidance.

Sidman avoidance

Zonder een waarschuwingssein kregen dieren op random intervallen een schok. Ze werden onvoorspelbaar gestraft. Door het vertonen van een bepaald soort (niet van tevoren geleerd) gedrag kon de schok worden uitgesteld tot de volgende schok. Ratten bleken in staat om de schokken zonder cues uit te stellen. Het is ethisch verwerpelijk om een kind te straffen zonder uit te leggen waarom en niet te zeggen hoe straf vermeden kan worden. Voorbeeld: regen is vervelend en onvoorspelbaar. We nemen een paraplu mee om straf te voorkomen.

Avoidance is beter dan escape. Avoidance is effectief en gevormd gedrag blijft lang in stand. Soms is het noodzakelijk om een keer straf toe te passen zodat kinderen leren wat regels betekenen. We moeten opletten dat we niet dreigen met loze dreigementen. Escape en avoidance doet gedrag in frequentie toenemen.

Paradox van straf & masochisme

Zal een aap op de hendel blijven drukken wanneer hij de ene keer beloond wordt en de andere keer straf krijgt als hij op de hendel drukt? De aap blijft op de hendel drukken ookal is de straf maximaal. Zo kan je apen creeëren die zichzelf straf geven. Waarom zouden we dit doen? Behavioristen zien dit als verklaring waarom mensen in slechte relaties blijven hangen. Wanneer de man in de relatie een klap geeft (escape conditioning-> ruzie is voorbij, komt dus vaker voor). Uiteindelijk voelt man zich schuldig en maakt het goed met de vrouw. Vrouw went uiteindelijk aan de klappen van de man waardoor klappen steeds harder worden.

College 5: Generalisatie & complex gedrag

Nemen we gedrag mee naar verschillende situaties? We zien na therapie dat het kind zich goed gedraagt bij de therapeut, maar thuis is dit vaak lastig. Hoe zorgen we ervoor dat gedrag meegenomen wordt naar andere omgevingen? Hoe leer je complexe dingen aan? Je kan niet wachten totdat het kind dit gedrag vertoont, je moet het kind uitdagen en helpen om complex gedrag te ontwikkelen.

Stimulus discriminatie, er moet onderscheid gemaakt worden tussen bepaalde stimuli (rood/groen licht). Kunnen wij een rat leren alleen bij een groen licht de hendel in te drukken? Dit wordt geleerd door bij groen licht het ratje te belonen, bij rood licht is er sprake van extinctie. Het ratje leert hierdoor alleen bij groen licht te drukken. Voor ons geldt dit ook, als wij ‘buiten gebruik’ zien staan op een snoepautomat gooien wij daar geen geld in want dit betekent dat wij de beloning niet zullen onthouden. Wij leren dat we alleen geld in het automaat gooien wanneer het werkzaam is.

Juiste tijd en plaats

Op de sheets is een ratje te zien die moet drukken wanneer hij een vierkantje ziet. Bij de Sd wordt gedrag beloond, bij de Sdelta zal gedrag niet beloond worden. Stimulus controle is wanneer men onderscheid kan maken tussen Sd en Sdelta. Je ziet een hoge correlatie tussen het vertonen van het juiste gedrag en de Sdelta. Een voorbeeld is in de klas, kinderen mogen even druk zijn wanneer zij binnenkomen maar wanneer juf zegt dat het tijd is doen kinderen het rekenboek open en gaan rekenen. Je moet het kind een goede stimulus controle aanleren. Bij absolute stimulus gaat het om een verschil tussen bijvoorbeeld rood of blauw, de meeste kans op respons is bij getrainde stimuluswaarde. Bij een relatieve stimulus moet men reageren op verschillen tussen stimuli (duif kiest altijd grootste cirkel).

Enkele regels voor stimulus controle: duidelijke stimuli, hoe meer stimuli verschillen hoe sneller we stimulus discriminatie leren. In een klaslokaal zie je vaak dat juffen een duidelijk signaal gebruiken om orde te krijgen en te zorgen dat kinderen aan het werk gaan. Bij duiven zie je hoe feller het rode licht is hoe sneller zij reageren. Leg regels ook goed uit, deze stimulus betekent bijvoorbeeld doorlopen, de andere stimulus betekent stoppen. Als laatst is het belangrijk om geduldig te zijn. Het duurt soms even voordat mensen stimuli kunnen discrimineren.

Hoe te bereiken (stimulus)?

Stimulus generalisatie houdt in dat we op een stimulus reageren die op de andere stimulus lijkt, het onderscheid is niet goed te maken. Dit kan vervelend zijn wanneer je wilt dat mensen onderscheid maken en zij de stimulus voor hetzelfde aanzien. Wanneer je een kind leert de koe zegt ‘boe’ en het kind gaat bij elk dier ‘boe’ zeggen is dit niet wat je wilt. We leren het kind hond te zeggen tegen een hond, we willen dan juist wel dat er generalisatie optreedt want er zijn veel verschillende soorten, wanneer kind een kat ziet zal hij ook hond zeggen. Hier is generalisatie dus weer niet wenselijk. Ook wanneer we wijsheid uit het lab mee willen nemen uit huis willen wij stimulus generalisatie gebruiken. Om stimulus generalisatie bereiken moeten we ‘rommel’ maken. Je wilt je lab moeilijk onderscheidbaar maken van de huiskamer. Ook is het van belang om op verschillende plekken te oefenen. Als het kan zorg voor een stimulus die wordt meegenomen (common stimulu), dit kan bijvoorbeeld een interne monoloog zijn, je zegt tegen jezelf ‘je kan het’. Train verschillende stimuli, zorg dat de dingen er anders uit zien.

Naast stimulus generalisatie hebben wij ook respons generalisatie, dit kan gewenst en ongewenst zijn. Gedrag dat vroeger beloond is kan ertoe leiden dat gedrag vaker voorkomt. Een voorbeeld is een schaats en een skeeler, wanneer je kan schaatsen kan je ook skeeleren. Hoe meer responsen op elkaar lijken hoe waarschijnlijker het is dat generalisatie optreedt. Kan ook negatief zijn, wanneer kind gekke bekken trekt kunnen wij hier om gaan lachen en het kind wordt hier dus voor beloond. Het kan zijn dat het kind ander ondeugend gedrag gaat vertonen omdat het ‘leuke’ ondeugende gedrag beloond wordt wat leidt tot vervelend gedrag van het kind.

Respons generalisatie wordt bereikt door te trainen met genoeg voorbeelden en verschillende oplossingen goed te keuren. Een techniek die hierbij hoort is momentum. Je vraagt een kind op te ruimen maar het kind werkt niet mee. Het is goed om te beginnen met de vraag: ‘zullen we even samen spelen?’ Na het even samen spelen ga je nog even verder, het kind blijft ja zeggen. Je begint met vast één speeltje opruimen, kind doet mee, vervolgens vraag je de volgende vijf speeltjes ook in de bak te doen, kind doet vrolijk mee en dit leidt tot het positieve opruim gedrag.

Je wilt dat gedrag in stand blijft. Je ziet bij veel programma’s dat na een aantal jaar programma’s niet meer zo effectief zijn als eerst. Een techniek hiervoor is behavior trapping, je hoopt dat geprogrammeerde beloningen over worden genomen door de omgeving (verlegen kind eerst stimuleren om te spelen, uiteindelijk leert kind dat spelen leuk is en we hoeven dus niet meer te belonen). Fading is een andere oplossing, we werken hier met prompts. Wanneer de docent wilt dat iedereen zijn tentamen haalt kan hij de juiste antwoorden dikgedrukt maken, de dikgedrukte antwoorden zijn de prompts. Eerst handje beethouden, vervolgens alleen een vinger, uiteindelijk kan het kind het helemaal zelf. We nemen prompts langzaamaan weg totdat kind iets helemaal zelf kan.

Voorbeelden van fading: kind kan niet in een keer goed rekenen, juf gaat helpen met vingers laten zien, uiteindelijk moet kind dit zelf kunnen en houden de prompts van de juf op. Dingen die je met fading leert onthoud je vaak heel lang. Je leert kind lopen door beet te houden, na verloop van tijd gaat kind zelf lopen, de prompt verdwijnt.

Errorless learning, op het moment dat er een fout gemaakt wordt in het leerproces is dit heel kostbaar, het kind moet weer gepusht worden om iets weer te proberen (bij leren fietsen). Fouten maken leidt tot frustratie. Door het errorless learning schakel je frustratie uit. Leren gaat hierdoor prettiger, er is meer plezier en hierdoor gaat het leren sneller. Geleerde dingen blijven langer in stand en langer in het geheugen. Maar bij fading leer je minder goed dan wanneer je zelf iets uit moet zoeken. Fading werkt uitstekend op de basisschool (tafels en geschiedenis feiten blijven stabiel). Op de middelbare school zien we ook bepaalde formules etc. die gewoon geleerd moeten worden. Maar op de universiteit moet er kritischer gekeken worden, dingen zijn fout om met fading te leren, je kan niet schakelen. Je moet zelf kennis maken en inschakelen, flexibiliteit is van belang, daarom fading minder van belang op universiteiten.

Bij gebruik van fading: welk eindpunt wil je bewerkstelligen? Wat zijn de beste prompts? Hoe worden de prompts weggenomen? Hoe wordt het bereikte gedrag in stand gehouden?

Fading en shaping

Bij fading blijft het gedrag gelijk, maar de stimulus verandert, bij shaping verandert het gedrag.

Als het mogelijk is heeft fading meestal de voorkeur (minder ‘fouten’ dus waarschijnlijk minder frustratie).

Shaping is gebaseerd op reinforcement en extinctie. Dus belonen en stoppen met belonen.

Voorbeelden van shaping dimensies:

Frequentie (aantal correct gemaakte sommen in vijf minuten, steeds meer sommen in vijf minuten maken), duratie (tijd dat gestudeerd wordt kan beloond worden), topografie (ronddraaiende duif, in de handen klappen en leren lopen), latency (opstaan na wekker), Intensiteit (volume van praten, bankdrukken; eerst 5 kilo belonen, dan 10 dan 20 kilo).

Shaping: target gedrag kijkt naar wat is het einddoel? waar willen we heengaan? Halve marathon/hele marathon? We moeten nadenken over het startgedrag, geen stappen die te moeilijk zijn want dit leidt tot frustratie. Niet te lang dezelfde stap belonen, wanneer men met gemak 500 meter kan rennen ga je snel door naar een kilometer en dit belonen.

Wat nu als we gedrag hebben die uit meerdere stappen bestaat? Als we een boterham willen smeren moeten we de pindakaas uit de koelkast halen, brood pakken, op het bord leggen, in trommel doen dan heb je uiteindelijk de beloning dat je lunch in je trommel hebt. Kinderen naar het toilet leren gaan: broek los, plassen, broek omhoog, broek vastmaken, handen wassen. Om dit te leren hebben we backward chaining, forward chaining en total task presentation.

Forward chaining: eerst oefenen van het eerste stapje in de ketting. Eerst de pindakaas uit de koelkast halen, vervolgens ook brood uit de trommel halen. Vervolgens bordje pakken etc. ieder stapje beloon je totdat iemand heel de taak kan uitvoeren. Backward chaining: de achtereenvolgende gedragsveranderingen die je wilt bereiken ga je achterstevoren aanleren. Dit is een effectieve vorm van chaining. Je beloont de laatste stap zodra deze goed gaat. Je gaat één stap tegelijk oefenen en beginnen met de laatste stap van de keten. Bij een broek aantrekken is de laatste stap de gulp dicht doen. Je helpt dan bij alles, behalve bij de gulp. De volgende stap is dan ook een de broek ophijsen en dan de gulp dicht doen etc. de laatste stap wordt een geconditioneerde beloning, mensen willen toewerken naar de laatste stap want dit is een beloning. Total task presentation: dit is de meest optimale methode om een gedragsverandering te bewerkstelligen. Iemand onder begeleiding of met een handleiding de hele taak laten doorlopen. Al spelend geef je de regels als ouder aan en zo doorloop je de stappen tot het kind het helemaal zelfstandig kan spelen met de correcte regels. Je moet de hele taak tegelijk (achter elkaar) doen, met de uiteindelijke bedoeling de taak zelfstandig te kunnen doorlopen. Dit kun je bereiken door bijvoorbeeld in het begin prompts te geven.

College 6: Antecedent control & self-help

De situatie die we tot nu toe behandelt hebben is hoe mensen op een omslachtige manier leren door straf en/of beloning. Mensen kunnen op deze manier leren en deze manieren kunnen dan ook gebruikt worden in behandeling. Vandaag zullen we het hebben over de sociale leertheorie en vervolgens antecedent control. Ook zal het een en ander over motivatie, regels, doelen en zelfhulp aan bod komen.

Bandura

Bandura liet zien dat wanneer we kinderen blootstellen aan agressief voorbeeldgedrag dat zij dit na zullen doen. We leren hierdoor dat kinderen ook anders leren dan alleen maar door belonen en straffen. Kinderen leren namelijk ook door te observeren. We doen na wat we van andere mensen zien. Dit kan ook positief gebruikt worden door een rolmodel voor het kind te zijn. Wanneer we kinderen straffen leert het kind ook straffen, het kind zal jongere brusjes of vrienden op school gaan straffen. Omdat kinderen dus ook leren door observeren is het dat er leeftijdswijzers zijn voor bepaalde films/spellen.

Deviancy training (Dishion)

Wat voor invloed hebben peers op elkaar? Kunnen peers elkaar foute dingen leren? Het bewijs lijkt dit te bevestigen. Als kinderen vrienden worden met agressieve kinderen is er meer sprake van agressief gedrag. Agressieve kinderen zoeken elkaar op en maken elkaar nog agressiever. Wanneer je kinderen in een groepstraining zet kunnen ze hier slechter van worden door blootstelling aan de slechte groep. Een gevangenis setting is daarom een risicovolle setting wanneer je geen controle kunt uitvoeren.

Maar het werkt ook de andere kant op, wanneer kinderen omgaan met kinderen die hoge cijfers hebben zullen zij ook eerder hoge cijfers gaan halen. Ook in therapie kunnen wij gebruik maken van goede modellen. De omgeving moet het gewenste gedrag laten zien en ongewenst gedrag in de omgeving moet zoveel mogelijk uitgesloten worden. Rollenspellen zijn van belang bij therapie, de therapeut kan dingen voordoen en met het kind spelen, middels de rollenspellen wordt geleerd hoe kinderen bepaalde situaties aan kunnen passen. Superhero’s kunnen ook gebruikt worden als rolmodel, kinderen worden uitgedaagd om zich te gedragen als superheld.

Hoe maken wij modelling effectiever? Als eerst is het belangrijk om te zorgen voor veel verschillende rolmodellen, modelling werkt beter wanneer meer mensen het doen. Een tweede manier is het gebruik van succesvolle en populaire modellen, als wij zelf beter willen worden in het aangaan van sociale relaties gaan wij diegene nadoen die heel veel vrienden heeft.

Er is sprake van cirkelredenering. Intrinsieke variabele kun je alleen zien door hoe het gedrag is uitgevoerd. Motivatie leidt tot bepaald gedrag, dit gedrag laat zien hoe gemotiveerd iemand is.

Behavioristen zien motivatie als iets wat beloningen effectiever kan maken en iets wat gedrag wat tot beloning leidt doet toenemen. We hebben gecondtioneerde motivatie (tokens) en ongeconditioneered motivatie (biologische behoeftes). We kunnen establishing en abolishing uitvoeren. Als we iemand een tijd lang geen voedsel geven zal hij meer werken om dit voedsel te krijgen en zal dit een grotere beloning worden, hier is sprake van establishing. Abolishing is wanneer je kinderen veel eten aanbied, het eten wordt hierdoor een minder grote beloning. Condtioned establishing : tokens worden meer waard, je mag in plaats van een kwartier een half uur op de WI. Bij abolishing worden de tokens minder waard, zegels zijn geen hele messenset meer waard maar alleen een mes.

Waarom heeft u geen wilskracht?

Veel goede voornemens liggen alweer in de prullenbak. Dingen die typisch gebeuren zijn lastig. Waarom ben ik niet aan het studeren? Waarom heb ik de hele zak chips leeg? Waarom sport ik niet vaker?

Bij behavioral excesses is er teveel van een bepaald gedrag en bij behavioral deficit is er te weinig van bepaald gewenst gedrag.

Eerst is het belangrijk om vast te stellen waar je precies in geïnteresseerd bent, en te kijken of er sprake is van exesses of deficits.

Waarom doe je iets (excesses)?

• Immediate reinforcer versus delayed punishment (gedrag dat later bestraft wordt is niet zo erg als je nu beloond wordt: nu drinken vs morgen een kater)

• Immediate reinforcer versus cumulatively significant punishment (ons gedrag leidt maar in hele kleine stapjes tot het probleem, terwijl de beloning meteen is: roken vs slechtere longen die zich langzaam opbouwen)

• Immediate reinforcer vs. delayed reinforcer (het is veel leuker nu een beloning te krijgen dan dat je deze later krijgt: feesten vs. studeren en geld uitgeven vs. sparen)

Waarom doe je iets niet (deficits)?

• Small punishment vs. significant reinforcers (we gaan zweten, krijgen spierpijn omdat wij uiteindelijk een wasbordje willen)

• Immediate small punishment vs. immediate improvable major punisher (als we een helm opzetten krijgen we een kleine straf: haar gaat door de war. De grote straf die we zouden kunnen krijgen is dat we vallen en hersenletsel krijgen, grote maar onwaarschijnlijke straf

• Immediate small punisher vs. delayed major punisher ( een tandarts bezoeken is meestal vervelend, dit is een kleine straf. Maar als we dit blijven uitstellen krijgen we mogelijk een situatie met een noodbehandeling. Nu tentamenstof doornemen is een kleine straf, de grote straf is een onvoldoende, dit komt later.).

Sommig gedrag komt dus weinig voor omdat beloningsschema’s tegen ons werken

Start van de oplossing: doelen stellen

Doelen stellen maken het succes meer waarschijnlijk. Het is belangrijk om deze doelen specifiek te maken met duidelijke criteria, ‘ik ga een zeven halen voor het tentamen’ in plaats van ‘ik ga het goed maken’. Het doel moet realistisch maar uitdagend zijn, ‘ik ga proberen komende drie maanden’ drie kilo af te vallen. Je wilt faal ervaringen voorkomen daarom moeten de doelen realistisch maar uitdagend zijn. Publieke vs private doelen, tegenwoordig worden veel doelen van mensen op social media geleerd (dit werkt!) wanneer je doelen kenbaar maakt met andere ga je waarschijnlijk meer succes maken, maar deel het niet met de verkeerde mensen. De context waarin we een bepaald doel willen waarmaken moeten we specificeren, als we een doel stellen willen we aangeven in welke context we dit moeten kunnen. 5 penalty’s in een doel schieten met 10 vrienden is anders dan 5 penalty’s raak schieten in een stadion. Deadlines helpen bij het stellen van doelen.

Regels

Ook regels werken bij het veranderen van gedrag. Een regel beschrijft een situatie waarin gedrag leidt tot een gevolg. Er is sprake van een als..dan format. ‘Als jij elke dag je bord leeg eet gaan we zondag naar de bioscoop’. Het is heel nuttig als beloningen of straffen niet onmiddellijk zijn. ‘Als jij je huiswerk maakt en het is af als ik vanavond thuis komt gaan we een filmpje kijken’. Het is ook goed als beloningen of straffen ‘intermittent’ zijn, dus niet altijd om de 2 keer een beloning of straf geven.

Regels werken omdat we een leven lang leren dat we regels moeten volgen. Op jonge leeftijd krijgen wij thuis al regels mee. Straf en reinforcement (en generalisatie) zit ingeprogrammeerd in ons. Ook imitatie werkt, andere mensen volgen regels dus ik volg de regels ook maar. Ook correspondence en dissonance is belangrijk, wij straffen mensen die dissonantie vertonen (liegen). Als wij iets beloven doen we dat, we houden ervan als dingen corresponderen met elkaar.

Zijn er verschillen in het volgen van regels? We zien dat de een regels heel specifiek opvolgt en de ander minder (experiment van Millner), mensen blijven schokken geven wanneer proefleider dit zegt, andere mensen stoppen met luisteren naar de proefleider. Hoe kunnen we verklaren dat de ene mens regels beter volgt dan anderen? Dit kan door persoonlijkheid of genetica komen maar ook door ervaringen van vroeger.

Hoe maken we regels zo effectief mogelijk? Wees specifiek in wat je bedoelt, vb: ‘maak iedere dag 50 sommen’. Als we willen dat regels effectief zijn willen we dat er waarschijnlijke gevolgen heeft. Beloningen werken het best als er een directe grote beloning aan vast zit.

Zelfhulp programma’s worden effectiever wanneer voortgang goed bijgehouden wordt. Soms is alleen het weten dat iets bijgehouden wordt al effectief. Het tweede is het tijdstip waarop wij dingen uitvoeren dit kan succesvol werken of niet. Als je nog een kater hebt ga je ’s ochtends niet joggen. Wanneer is iets een goed tijdstip? Als je wilt joggen maar je wilt ''s avonds tv kijken moet je 's ochtends joggen. Omgeving, heel het behaviorisme is gebaseerd op stimuli in de omgeving. De ‘Nieuwe omgeving’ is geïnspireerd op het idee dat sommige omgevingen stimuli zijn om bepaald gedrag te vertonen. Als je moeite hebt om te studeren ga je in de bibliotheek zitten, hier is het makkelijker om rustig te zitten en te lezen dan in een huiskamer. Soms kan iets al succes hebben door alleen maar de omgeving aan te passen. In de kroeg zal sociale interactie meer voorkomen, wanneer iemand verlegen is en dit wil je verhelpen neem je diegene mee naar de kroeg. Er is meer sprake van sociale interactie en meer mensen staan open voor interactie.

Er is een experiment geweest waarbij ze het gezondheidsgedrag van oudere mensen wilde veranderen (gezonder eten, medicijnen innemen). De experimentele groep schreef op waarom zij wilde veranderen. Wanneer men opschrijft waarom je wilt stoppen met bv. Slecht eten, werkt dit beter. Jezelf straffen is lastig want je kunt mensen niet verplichten iets wel of niet te doen. Dit werkt ook zo met belonen. Wanneer je jezelf beloond weerhoudt niemand je ervan wanneer je de beloning niet verdient, jezelf belonen is dus niet per definitie effectief.

College 7: Single case research

Single case research is belangrijk omdat we evidence based moeten werken. Het behaviorisme is dan ook opgebouwd uit single case research. Het is een onderzoeksmethode wat heel valide is, alleen steeds minder gebruikt wordt. Single case research is goed wanneer je in de praktijk gaat werken, je zult in de praktijk namelijk niet alle benodigheden hebben om een randomized control trial (RCT) te doen.

Goed observeren en goede conclusies trekken is moeilijk. We willen de omgeving zo gecontroleerd mogelijk inrichten en toeval zoveel mogelijk uitsluiten. We willen zeker weten dat wat wij doen leidt tot verandering, we willen weten of methodes die we hebben gebruikt hebben gezorgd voor de gedragsveranderingen, dit is vaak lastg. Een voorbeeld is het slimme paard ‘Hans’. Hij kon taal begrijpen volgens de eigenaar. Het paard liet zien dat hij kon rekenen door vier tikken op de grond te geven bij 2 + 2. Een wetenschapper ging toetsen of het paard echt slim was. Echter, als het paard oogkleppen op gedaan werd, kon het paard niet meer tellen. Dit kwam doordat hij niet meer kon zien dat de omstanders ‘ja’ knikten bij het goede antwoord. Het paard keek dus naar de omgeving en wist door subtiele hints wanneer een antwoord goed was.

Wat hebben Piaget, Freud, Skinner en Watson met elkaar gemeen?

Het zijn allemaal mannen en hebben met wetenschapoelijk onderzoek te maken. Deze mannen werkten allemaal zonder RCT, er werd geen gebruik gemaakt van T-toetsen en toch ehbben zij een grote bijdrage geleverd aan de wetenschap. Zij hebben laten zien dat kennis ook op een andere manier verkregen kan worden dan door alleen RCT (experimentele- en controle groep).

Er is een probleem met het gebruik van RCT’s. Stel we hebben een RCT en we vinden het verschil waar we naar op zoek waren suggereerd dit dat er sprake is an een goede interventie. Maar als we naar gemiddeldes kijken zien we het gemiddelde van een gehele groep, niet van een individu. Wat betekent dit groepsgemiddelde voor het individu? Stel je voor dat 80% baat heeft bij de interventie maar 20% gaat achteruit door de interventie zie je dit niet bij RCT’s. Je ziet bij een RCT mensen die gelijk blijven, mensen die omhoog gaan en mensen die naar beneden gaan, maar deze verschillen zijn niet te zien. Als we iets weten over een groep kunnen we dit nooit generaliseren naar een individu.

Voordelden single case designs

We doen hier onderzoek met steeds maar een individu tegelijk, je ziet perfect wat de interventie doet en wat de interventie niet doet. Dit soort onderzoek is echter wel tijdrovend, je moet bij heel veel kinderen intensief onderzoek doen om te kijken of het op grote schaal werkt. Bij het uitvoeren van single case design: behoud je veel controle over het proces, want je bent zelf aan het observeren. Single case designs zijn zeer goed bruikbaar voor specifieke diagnoses (aandoeningen die minder dan 100 kinderen hebben). We krijgen veel meer inzicht in het veranderend proces binnn het individu. Single case design geldt dan ook als bewijs en kan (onder bepaalde omstandigheden) gegeneraliseerd worden.

Fases van data verzameling

Er moet als eerst een screening komen, er moet gekeken worden naar wat er behandeld moet worden en hoe gaan we dit meten en we verzamelen achtergrondinformatie. Omdat ieder kind uniek is zal ieder kind anders reageren op interventie. Er moet sprake zijn van program assessment, je wilt weten dat je observatieprotocol werkt, hoevaak slaat kind zijn zusje? Hoelang kan het kind zich concentreren op sommen? We kijken of obervatieprotocol goed werkt, wanneer we niet goed kunnen observeren kunnen we geen single design uitvoeren want we moeten gedrag goed observeren en kwantificeren. Daarnaast stellen we een baseline vast, een baseline is in feite een aantal metingen die gedaan worden zonder dat er sprake is van interventie. Het interessante van een baseline is dat je hem nodig hebt om te evalueren of de behandeling werkt (soort controleconditie). Een ander interessant punt is dat er soms na een baseline geen therapie meer nodig is (je wordt met je neus op de feiten gedrukt na het letten op iets, je denkt dat je kind hoogbegaafd is, je gaat dit uitproberen en je komt erachter dat kind gemiddeld scoort). Treatment: je gaat behandeling aanbieden, je meet effectiviteit en je houdt bijwerkingen bij tijdens de behandeling. Wat weinig gebeurd maar wat wel belangrijk is is een follow-up. Blijven positieve veranderingen ook na behandeling behouden? Is de behandeling effectief?

Meetinstrumenten

Indirect (latent): Interviews en vragenlijsten suggereren dat we latente variabelen meten, we meten gedrag wat we niet zien. Let op de validiteit van vragenlijsten en kijk zelf kritisch naar de vragenlijst. Mensen kunnen tijdens een proces een ander beeld krijgen van hun problematiek. Iemand kan zichzelf een 7 geven qua depressiviteit, maar na een groepssessie een 4. De mate van depressiviteit hoeft dan niet daadwerkelijk te veranderen, maar vergeleken met anderen kan iemand zichzelf als minder erg depressief beschouwen. Het begrip over depressiviteit is dan veranderd.

Direct: we gaan echt gedrag observeren, hoelang duurt woedeaanval, kan kind zelf schoenen aantrekken? Je moet kijken naar of het gedrag kenmerkend is. Bijvoorbeeld: wat doet iemand die een depressie heeft en wat doet zo iemand niet. Dan moet je kijken naar wat je zo geod mogelijk kan gebruiken. Je kan denken iemand met depressie ligt veel op bed, weinig eigen verzorging. Je kan ook kijken naar hoevaak iemand leuke dingen doet per week etc. er moet nagedacht worden over wat kenmerkend is voor depressie, en daarnaast moet dit goed meetbaar zijn.

Betrouwbaarheid is lastig vast te stellen. Interrater agreement: Twee onafhankelijke mensen meoten op dezelfde manier coderen. Observer drift: gaandeweg worden wij beter in het observeren van gedrag. Je moet jezelf beschermen tegen het beter worden in observeren. Je moet proberen om geen onderscheid te maken en gedrag niet anders te gaan interpreteren. Voorbeeld: tijdens het observeren en tellen van het aantal keer dat een kind stompte kwam een onderzoeker er achter dat vele stompen speels waren bedoeld. De onderzoeker ging vervolgens anders tellen en zo leek het gedrag naar beneden te zijn gegaan. Om dit tegen te gaan kan er een strikt protocol opgesteld worden of mensen een hertraining krijgen halverwege een project.

De zes dimensies van gedrag

1. Topography (beweging dat gedrag vormt)

2. Frequency (hoe vaak komt het gedrag voor)

3. Duration (hoe lang duurt het gedrag)

4. Intensity (hevigheid van het gedrag): luid schreeuwen en decibel daarvan bekijken);

5. Latency (tijd tussen stimulus en gedrag -» wekker die afgaat en uit bed gaan);

6. Stimulus control (correlatie tussen stimulus en gedrag: we willen een bepaald gedrag zien, als een bepaalde stimulus wordt aangeboden). Bijvoorbeeld: de ouder zegt “ruim op” : hoe vaak gaat het kind opruimen?

Je moet per geval bekijken welke dimensie(s) je gaat observeren. Hangt ook af van gedrag en frequentie van gedrag.

Hoe houd je het gedrag bij?

Gedragsvormen in kaart brengen (recording). Er zijn simpele methoden, zoals tape recorder en pen en papier: turven maar!

• Continuous; alles registereren gedurende de observatiemethode.

• Interval; tijd zelf opdelen, bijvoorbeeld: elke vijf minuten kijk je of het gedrag voorkomt. Dit kan partial of whole. Partial: het gedrag moet in het interval voorkomen (hoeft niet de hele tijd de duren). Whole: Gedurende het hele interval moet het gedrag getoond worden. Dit is niet voor ieder gedrag geschikt.

• Time sampling recording; je volgt gedrag een bepaalde tijd, en daarna een hele tijd niet (dit is populair wanneer je een groep volgt). Bijvoorbeeld: je volgt een kind 10 minuten en dan 50 minuten niet. In die tussentijd kun je een ander kind volgen.

Keuzes hangen sterk af van het gedrag en de frequentie van het gedrag.

Evidence based werken in de therapie en de wetenschap

Je moet er achter komen of iets werkt. Evidence based werken is belangrijk bij intakegesprekken. Je moet nagaan of er andere variabelen buiten de therapie om zijn die invloed hebben op het gedrag of het proces. Bijvoorbeeld medicijngebruik of andere therapeuten. Je moet nagaan welk gedrag kenmerkend is en welk gedrag behandeld dient te worden. Ook moet je naar het observatieprotocol kijken of deze valide en bruikbaar en ook specifiek genoeg is. Wanneer er grip is op deze zaken kan een baseline worden vastgesteld.

Extraneous variables

Zouden er andere dingen kunnen spelen die het gedrag ook beïnvloed kunnen hebben (bv. medicatie)? Kun je er zeker van zijn dat de interventie het gedrag veranderd heeft, en niet iets anders?

Wat is het nut van een baseline?

Je wilt zo snel mogelijk van problematisch gedrag af. De neiging is dan dat je zo snel mogelijk met de interventie wilt beginnen. Het is echter belangrijk om eerst een baseline vast te stellen, waardoor je weet wat er aan de hand is. Is het echt wel zo ernstig, of is het normaal? Een baseline is te vergelijken met een controle conditie. Je kijkt naar hoe veel het gedrag voorkomt zonder interventie. Er kunnen sterke fluctuaties zijn in het optreden van het gedrag. In dat geval laat je de baseline langer doorlopen, het is minder snel duidelijk of de behandeling effectief is. Je kunt ook patronen in het gedrag ontdekken, waaraan je je interventie kunt ophangen. De baseline is nodig om effectiviteit vast te kunnen stellen. Wanneer gedrag vaak voorkomt, kan je gauw klaar zijn met de baseline vaststellen. Als het gedrag echter één keer per week voorkomt, zal de baseline een paar weken duren. Het maakt dus uit hoe variabel het gedrag is. Hoe langer de baseline, hoe zekerder je bent over de regelmaat van het gedrag. Er is wel sprake van een ethisch probleem: bij zelfbeschadeging is het onmogelijk baseline vast te stellen.

Designs

• ABA design: je begint met een baseline (A), dan pas je een interventie toe (B), dan stop je met de interventie (A). Wanneer het gedrag dan weer terugspringt naar de baseline, kun je met grote zekerheid zeggen dat de gedragsverandering van de interventie afhangt. Dit is echter niet de bedoeling van therapie, met therapie wil je immers zorgen dat het probleemgedrag wegblijft.

• ABAB design: je begint met een baseline (A), dan biedt je een interventie aan (B), dan haal je de interventie weg, naar de baseline (A), dan pas je de interventie opnieuw toe (B). Hierdoor heb je een nog grotere zekerheid over de effectiviteit van de interventie, en ethisch gezien is het voor de cliënt beter om de interventie weer toe te passen. En het is ethisch ook verantwoord om met een interventie te eindigen. Nadelen zijn de kosten en efficiëntie.

• BAB design: soms kun je een behandeling niet uitstellen om een baseline vast te stellen. In dit geval begin je met de interventie, vervolgens stop je, vervolgens ga je door met de interventie. Hierdoor kun je de effectiviteit van de baseline enigszins vaststellen. Het nadeel van een BAB design is dat je niet weet of de interventie echt wel nodig was geweest en of het gedrag voor de behandeling dus problematisch was.

• Changing criterion design: mensen moeten steeds meer van een bepaald gedrag gaan vertonen om beloond te worden . De beloning is dan de interventie. Dit is makkelijk te verenigen met therapie, en terugkeer naar de baseline is niet per se noodzakelijk. Het probleem: de interpretatie is lastig.

• Multiple baselines: soms wordt gedrag onveranderlijk veranderd, je kunt dan niet meer terug naar de baseline (bijvoorbeeld: leren lezen). We hopen dat interventies een onomkeerbare gedragsverandering bewerkstelligen. Dit kun je vaststellen door meerdere kinderen te nemen, waarbij je bij elk kind op een ander moment met de interventie begint. Wanneer bij alle kinderen het gedrag verandert op het moment dat je met de interventie begint, kun je stellen dat de interventie effectief is. Het is wel een nadeel voor het laatste kind, want die moet lang wachten. Het is ook tijdrovend.

• Multielement design: je biedt na de baseline niet één interventie aan, maar meerdere. Dit wissel je af, waarna je kijkt hoe ernstig de problematiek is na elke interventie. De interventie met de grootste afstand tot de baseline is het effectiefst. Twee voordelen hiervan zijn dat je verschillende technieken kan vergelijken en hierdoor is er een goede reflectie van de therapeutische realiteit. Er zijn echter wel veel problemen te bedenken (bijvoorbeeld: volgorde effecten, carry over effect, interactie effect en vaak zijn de uitkomsten moeilijk te interpreteren). Het is wel de beste reflectie van de werkelijkheid: vaak worden naast het kind, ook de ouders aangepakt. Echter, of interventie werkt hangt vaak af van de subjectieve mening van de therapeut.

Generalisatie

Kan je generaliseren naar andere personen/ andere situaties? Bij single case kan je niet naar de populatie generaliseren. Een steekproef kan je ook niet generaliseren naar een individu. Generaliseren kan je wel doen door directe replicatie: je doet precies na wat er al eerder is gedaan. Je past dus exact dezelfde interventie nog een keer toe. Je kunt ook systematische replicatie gebruiken, waardoor je ook kunt zien of de interventie te vertalen is naar andere situaties. Systematische replicatie: je doet een kleine aanpassing in de interventie. Interventie werkt bij rekenen. Werkt het ook bij taal? Zowel bij directe als bij systematische replicatie kan er gewerkt worden met dezelfde proefpersoon (ABABABABAB… design), oftewel intraparticipant of met andere proefpersonen, oftewel interparticipant.

Single case onderzoek is nuttig voor zowel therapie als onderzoeksdoeleinden. Het levert inzicht op de effecten van een behandeling. ‘Echte’ data is moeilijk te verkrijgen en te interpreteren.

College 8: Geinspirerende behandeling door behaviorisme

Het doel van dit college is te laten zien dat we goede behandelingen hebben die geïnspireerd zijn door het behaviorisme of juist niet. Daarnaast gaat het over cognitieve gedragstherapie, dit kan toegepast worden in behandelprogromma’s. De meeste therapeuten nu zullen zichzelf cognitieve gedragstherapeuten noemen.

Zelfbeschadeging en suicidaal gedrag?

Psychiater Nock schreef een artikel over de verklaring van zelfbeschadigend gedrag zonder de intentie daarbij te sterven. Hij gaat uit van een behavioristisch framework. Interessant aspect uit dit artikel gaat als eerst over de antilope, antilopen springen af en toe zomaar eens de lucht in, waarom doen ze dit? De gedragsmatige verklaring hiervoor is signaling, je kan zo laten zien dat je fit bent, antilopen kunnen laten zien dat ze jong en snel zijn zodat het roofdier hen niet pakt. Hoe hangt dit samen met zelfbeschadeging? Nock: zelfbeschadeging is een vorm om te laten zien hoe sterk je bent. Snijden in jezelf wordt gedaan om te laten zien dat je sterk bent, wanneer je gepest wordt kan je laten zien dat je sterk bent door jezelf te snijden. Of na het velen malen vragen om hulp wordt er geen hulp meer aangeboden, kinderen kunnen in zichzelf gaan snijden om te laten zien hoeveel stress zij ervaren.

Medische wetenschap

In de medische wetenschap is steeds meer aandacht voor bepaalde gedragingen die onderliggend zijn aan ziektes. 1/3 van de overlijdensoorzaken komt door menselijk gedrag, niet door ziekte. Roken kan leiden tot longkanker, te veel eten leidt tot obesitas, niet innemen van medicijnen leidt tot ziekte etc.

Triple P

Behavioristische kijk op gedrag. Bedoelt als een breed en kosteneffectief programma. In eerste instantie een preventief programma maar het bevat ook interventies ontwikkeld aan de hand van de sociale leertheorie, gedragsmatige en ecologische aanpak. De belangrijkste pijlers van Triple P zijn: kinderen een veilige en stimulerende omgeving bieden, kinderen laten leren door positieve ondersteuning, een aansprekende discipline hanteren, realistische verwachtingen hebben van het kind en goed voor jezelf zorgen.

Triple P bestaat uit vijf niveaus. Het eerste niveau is een informatiecampagne, posters met Triple P met hierop een plaatje van een kind met een korte tekst. Deze informatiecampagne wordt nog steds voortgezet bij bijvoorbeeld bij de GGD. Het tweede niveau is voorlichtingsgesprekken, mensen die getraind zijn met triple P gaan naar verschillende scholen die dingen uitleggen over de opvoeding. Stap drie is gericht advies, je gaat naar kantoor met specifieke vraag en praat hierover met de therapeut. Bij niveau 4 wordt het problematisch, er wordt training gegeven volgens Triple P inzichten hoe je een kind het best kan opvoeden. Bij niveau 5 is er sprake van gezinsinterventies.

Triple P is effectief. In Australië waren er minder ziekenhuisopnames wegens kindermishandeling, ook zijn er minder kinderen geplaatst in de pleegzorg en er was minder sprake van gedragsproblemen bij kinderen.

ABC (Dozier)

Er wordt door verscheidene wetenschappers gezegd dat je bij pleegkinderen geen behavioristische blik moet hebben. Er moet gelet worden op dat moeder eerst werkt aan de gehechtheid met het kind en vervolgens wordt er pas aandacht besteed aan taal- of rekenachterstanden. Er is door pleegkinderen namelijk een sterke behoefte aan geborgenheid en veiligheid.

KIVA (Salmivalli)

Pesten is heel moeilijk aan te pakken. Veel bestaande interventies werken daarom ook niet, sommige maken pesten zelfs erger. Pesters zijn niet perse abnormale kinderen. In behavioristische ogen is pesten zelfs heel erg lonend, kinderen lachen wanneer pester iemand pest. Deels hierom is het waarschijnlijk dat bestaande programma’s niet werken, je haalt de beloning voor het pestgedrag niet weg. Het is belangrijk het slachtoffer te helpen in plaats van de pester te stoppen. Daarnaast is het belangrijk dat de pester niet meer toegejuicht wordt, de pester kreeg een beloning door het pestgedrag maar wanneer het niet meer aangemoedigd wordt wordt pester niet meer beloond. KIVA, lijkt vooralsnog goed te werken. KIVA wordt in 90% van de scholen in Finland toegepast.

Cognitieve gedragstherapie

Mensen reageren op gebeurtenissen door cognities te vormen. Maladaptieve cognities (ze hebben het vast over mij) veroorzaken emotionele en gedragsstoornissen. Maladaptieve cognities moeten vervangen worden door positieve cognities. Wanneer je denkt ‘ik kan nooit iets’ en je gaat rijlessen en je haalt je rijbewijs zie je in dat je wel wat kan.

Ellis: Rational Emotive Behavior Therapy

Het moment dat mensen depressief zijn gaat het mis met denkbeelden. Mensen hebben denkbeelden met: ‘niemand mag me/ ik kan niets/ ik kom altijd te laat’. Maar waarom moet altijd alles lukken? Hoe kan je altijd op tijd zijn? Je kan niet altijd voorkomen dat je te laat bent. De therapeut gaat in op maladaptieve denkbeelden en geeft meer rationele denkbeelden. Dit wordt gekoppeld aan soort van huiswerk: meld je aan bij tennisvereniging, ga op tijd naar college etc.

Beck’s cognitive therapy

Iets is succes of iets is een mislukking (dichotoom), je haalt een onvoldoende voor een toets, je kan jezelf zien als mislukking maar je kan ook denken, ik heb de helft van de hoofdstukken goed geleerd. Vaak worden verschillende gedachten gebaseerd op slecht bewijs. Ook is er vaak sprake van overgeneralisatie, je hebt een tentamen niet gehaald, je zal geen een tentamen meer halen. En er is sprake van magnification, hij vindt me niet aardig, alleen een kat gaat me leuk vinden.

Deze gedachten moeten veranderd worden, mensen moeten herkennen dat zij dichotoom denken, dat zij uitspraken baseren op slecht bewijs of overgeneralisatie. Verwerking kan door middel van hypotheses toetsen: niet iedereen is onaardig, je kan je huiswerk op tijd afkrijgen. Kleine successen laten zien dat er iets goed gaat. Er moet huiswerk meegegeven worden aan de cliënt, zoek een baan, poets je tanden.

Ellis’ stijl heeft meer confrontatie in de therapie zitten. Meeste cognitieve gedragstherapeuten gebruiken dingen uit beide theorieën en ontwikkelen hier zelf nieuwe theorieën uit.

Problem solving

Mensen zeggen niet automatisch wat hen dwars zit, vaak begint eerst een lang gesprek, uiteindelijk komt iemand tot de kern. Er moet gekeken worden naar wat is het probleem nou eigenlijk?

• Oriëntatie (cliënt motiveren om het probleem systematisch aan te pakken).

• Definitie: wat is het probleem: van vaag naar specifiek; kamergenoot is vervelend.

• Lijst met alternatieven maken; kamergenoot laten afwassen, kamergenoot wegsturen.

• Alternatief kiezen (voor- en nadelen afwegen); kan je zelf geen andere kamer zoeken? Hij gaat niet weg vertelde gister nog dat de lage huur fijn was.

• Uitvoering; vragen of kamergenoot af en toe afwas kan doen.

• Verificatie; rollenspel: hoe ga je je kamergenoot aanspreken? vervolgens wordt kamergenoot gevraagd, luistert hij niet dan moet er weer gekeken worden naar de lijst met alternatieven.

Mindfulness & acceptance

‘Ga na wat je voelt’, wordt steeds belangrijker, ook voor kinderen. Praat jezelf van moment tot moment door je emotie heen. Accepteer dat je bepaalde emoties ervaart: het is normaal. Veroordeel jezelf dus niet. Vervolgens moet je je gevoelens niet op anderen uitleven.

Carl Rogers

Rogers had een persoonsgerichte aanpak. Hij stelt zijn cliënt in gesprekken centraal en let goed op de cliënt. Hij biedt echt een luisterend oor en laat soms expres stiltes vallen wat mensen uitnodigt om verder te praten. Tijdens een gesprek zal hij knikken en af en toe systematisch samenvatten. Hij laat zijn cliënt zelf tot een oplossing komen, omdat iemand dan meer gecommitteerd is.

College 9: Behandeling en verstandelijke beperking

Nieuwe grenzen en schotten

Mensen met een verstandelijke beperking hebben vaak op meerdere terreinen hulp nodig. Veel mensen vallen volgens de overheid onder langdurige zorg. Er komen schotten op basis van IQ in plaats van zorgbehoefte. Er moet sprake zijn van integratie van mensen met een beperking.

Transities jeugdzorg

Kinderen onder de 18 jaar gaan naar Jeugdzorg. Een cliënt kan onder meerdere secties vallen waardoor het moeilijk te bepalen is onder welke sectie een cliënt valt. Nu is er een absolute scheiding tussen kind en volwassenen bij 18 jaar wat de overgang aangeeft van Jeugdzorg naar WMO/LIZ. Mensen met een LVB (licht verstandelijke beperking) hebben meer tijd nodig om zich te ontwikkelen. Daarom is de scheiding van 18 jaar niet terecht. In de gehandicaptenzorg zijn geen aparte diploma’s voor specialisten.

Zorg laat zich moeilijk bepakken in termen. Moet je een jongere met een verstandelijke beperking opvoeden of begeleiden? Iemand met een verstandelijke beperking mag stemmen, tenzij diegene daartoe is ontzegd.

Geïntegreerde zorg

Voor mensen in deze soort zorg is langdurige zorg van belang. Wanneer ouders ervoor kiezen voor hun kind te zorgen hebben zij ondersteuning nodig, bijvoorbeeld een geluidsdichte kamer of financiële ondersteuning omdat men niet meer kan werken vanwege de zorg voor het kind. Als ouders de opvoeding niet aankunnen gaan kinderen naar pleegzorg (beter voor gehechtheid), lukt de pleegzorg niet zal het kind in een instelling geplaatst worden.

Wanneer mensen geconcentreerd in een centrum wonen is het voor een hoofdbehandelaar beter te doen dan als mensen verspreid in een wijk wonen, de behandelaar moet binnen 5 minuten bij een cliënt kunnen zijn.

Formalisering van hulpverlening

Dit vond de afgelopen 10 tot 15 jaar plaats. Het is redelijk nieuw in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Het doel van behandeling/begeleiding is volwaardig burgerschap. Dit is niet altijd mogelijk omdat iemand die veel herrie produceert vaak niet gewenst is in een normaal woonhuis.

Care

Langdurige zorg. Dit gaat om mensen die langdurig/levenslang hulp nodig hebben. De doelen staan voor lange termijn. Lange termijn is een rekbaar begrip. Het is lastig om cliënten perspectief duidelijk te maken.

Cure

Er wordt ingezet op behandeling. Dit gaat vaak om mensen met ontwikkelingsstoornissen, leer- en gedragsproblemen. Er is nood aan behandeling. Mensen met een verstandelijke beperking hebben zeer ernstige problemen met het leren, hebben vaak gedragsproblemen, ADHD, agressie, autisme, angsten, eetproblemen enz. Ze lopen een groter risico op trauma’s, (seksueel) misbruik, kindermishandeling en moeilijke gezinsomstandigheden.

Individueel zorgplan (zie sheets voor het schema)

Er is een wettelijke verplichting voor een zorgplan. Het vraagstuk is de aanleiding waarom je iets gaat doen. Het kan de behandelingsvraag zijn, maar ook de evalueringsvraag. De doelen zijn beoogde resultaten op middellange termijn. Het profiel gaat om de beschrijving van sterke en zwakke punten van de persoon en is een prognose aan de hand van mogelijkheden en beperkingen. Het perspectief gaat om datgene dat haalbaar is en hoe men de toekomst wenst. Niet alle cliënten kunnen duidelijk maken wat ze willen en daarom dient een cliëntvertegenwoordiger mee te denken met de cliënt. De gedragswetenschapper is bezig met het profiel, wat moet er gedaan worden? Hieruit ontstaan doelen die leiden tot een zorgprogramma wat de concrete uitwerking voorstelt. Ook voor mensen waarbij nauwelijks ontwikkeling mogelijk is, moet je doelen stellen.

Er is ook in de langdurige zorg elke keer een moment van evaluatie: doen we genoeg, zijn er nieuwe aanknopingspunten, hoe zit het met ouder worden, moeten er dingen anders? Het is tegenwoordig verplicht dat je ook je cliënt betrekt bij het opstellen van het zorgplan. Doe je dit niet, moet je met zeer overtuigende argumentatie komen. Iedereen die betrokken is bij de cliënt moet het eens zijn met het perspectief.

Belang van zorgplan

• Bezinning op interpretatie van hulpvraag

• Betrokkenheid cliënten en wettelijk vertegenwoordigers

• Navolgbaar en controleerbaar

• Overeenstemming in handelen

De RUMBA eisen aan doelen

R: Reasonable- reëel (binnen het perspectief van de persoon);

U: Understandable- begrijpelijk;

M: Measurable- meetbaar;

B: Behaviorable- te doen;

A: Attainable- haalbaar (binnen het perspectief van de omgeving).

Soms ook begrijpbaar maken door pictogrammen te gebruiken.

De voorwaarden aan het behandelingsplan

• Diagnostiek:

Mogelijkheden en beperkingen in kaart brengen op medisch, pedagogisch/ psychologisch, neuropsychologisch gebied en omgeving.

• Consensusbespreking over perspectief met alle betrokkenen

• Doelen en zorgprogramma door verschillende disciplines.

Orthopedagogen proberen alle flinters aan elkaar te plakken.

Dilemma’s

• De diagnostiek is gespecificeerd op de vraag: ‘wat heeft deze persoon nodig. Zorg is vaak gebaseerd op de vraag: ‘wat hebben we?’.

• Er wordt vaak niet letterlijk een vraag gesteld, maar er is vaak onderliggende problematiek waar je als gedragswetenschapper achter moet komen.

In de DSM-IV wordt de ernst van de handicap gekoppeld aan iemands IQ of hij/zij licht, matig, ernstig of diep beperkt is. IQ zegt echter weinig welke zorg iemand nodig heeft.

Zorg

Bij het bepalen van de zorgbehoefte kan het zijn dat de ouders in plaats van het kind bepaalde behoefte heeft e n er bijvoorbeeld opvoedingsondersteuning nodig is.

• Pervasive zorg: 24/7 en langdurige zorg nodig.

• Extensive zorg: heel veel zorg nodig, maar niet altijd (bijvoorbeeld ’s nachts niet).

• Limited zorg: toezicht nodig. Het is duidelijk waarbij je zorg nodig hebt.

• Intermittent zorg: hulp bij specifieke zaken (nieuwe dingen, complexe dingen) is gewenst. Er is dus zo nu en dan ondersteuning nodig.

Er is een indeling is zorgzwaartepakketten. Met sociale redzaamheid wordt bedoeld dat je je kunt redden in de samenleving. Psychosociaal functioneren gaat bijvoorbeeld over vriendschappen in stand houden.

De grens wordt 4,5 van WMO (zorg dichtbij huis) en inclusieve zorg. Hoger dan 4 leidt tot LIZ.

Karakteriseringen

1. Wonen met enige begeleiding

2. Wonen met begeleiding

3. Wonen met begeleiding en verzorging

4. Wonen met begeleiding en intensieve verzorging

5. Wonen met begeleiding en zeer intensieve verzorging

6. Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering

7. (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding en gedragsregulering (SGLVG en SVEVG)

WMO

Overheveling van wonen/dagbesteding/begeleid werken gaat naar de gemeente. Behandeling niet, want dit blijft onder de zorgverzekeringswet vallen.

Beroepscode NVO/NIP

Als pedagoog/psycholoog (geregistreerd gedragswetenschapper) ben je verantwoordelijk voor het behandelplan en de uitvoering, maar kan dat? Je bent daarnaast ook altijd verantwoordelijk voor als het misgaat.

Behandeling/ begeleiding in de thuissituatie

Het primaire doel van vroeghulp is ouders helpen/ondersteunen. Dit gaat om tijdelijke hulp, aansluitend op de thuissituatie. Er is hulp nodig op het moment dat ouders daar om vragen. Er is geen diagnostiek nodig. Er is thuishulp, vroeghulp, vroegbehandeling (bijvoorbeeld bij doven en slechtzienden) en early intervention (veel in GZZ). In de gehandicaptenzorg komt thuisbegeleiding veel voor, vooral bij kinderen gebeurt behandeling in de thuissituatie vaak. Hierdoor verlicht je onder andere de draaglast en vergroot je de draagkracht voor de ouders en broertjes/zusjes: kennisvergroting, competentieverbetering, praktische ondersteuning.

Inhoudelijke kenmerken zijn dat het om een jong kind gaat met een ernstig opvoedingsprobleem en een gespannen opvoedingssituatie. Het doel is om de ouders te helpen met een programmatische werkwijze die aansluit bij de context van het gezien en een samenwerkingsrelatie met ouders. De ouders moeten zo snel mogelijk het gevoel krijgen dat ze het zelf kunnen. Geef ze handvatten zodat ze zelf verder kunnen.

Er is sprake van vroegonderkenning van opvoedingsproblemen, maar wanneer wordt onderkend of een kind verstandelijk beperkt is? Ouders kunnen zelf een verstandelijke beperking hebben. Ouders kunnen eerst een opvoedcursus, basis trust etc. ontvangen waarna een diagnose gesteld wordt als niks blijkt te helpen. Dit is dan een negatieve diagnose.

Voorbeelden

• Praktisch Pedagogische Gezinsbegeleiding

• Hometraining

• Macquarie programma

Er is sprake van een heel duidelijk integratiedoel. Men wilt kinderen met een ontwikkelingsachterstand hun volle potentieel laten bereiken. Voorschools worden kinderen klaargestoomd om later mee te kunnen met het reguliere onderwijs. Er wordt veel van de ouders gevraagd, en er wordt gewerkt met standaard materiaal (bijvoorbeeld: memory). Er is een hoge intensiteit (meerdere malen per dag oefenen).

• Portage programma

Macquarie en Portage zijn specifieke programma’s. De basis is coaching middels videolinks. De uitgangspunten zijn dat het om kinderen gaat met een ontwikkelingsniveau van 0-5 jaar, dat er directe instructies met behulp van effectieve lesmethoden worden gegeven, er hoge prioriteit wordt gegeven aan de in het leerplan beschreven vaardigheden, de ouders als belangrijkste uitvoerders worden gezien en dat kinderen worden voorbereid op hun integratie. Er worden vaardigheden bijgebracht zodat kinderen zich in een klas kunnen gedragen. Het eerste wat ouders leren is om taken aan te reiken waarvan kinderen begrijpen wat de bedoeling is en afgemaakt kan worden. Beter balletjes in een doos gooien dan kleien.

Achtergronden

• Cognitieve theorie: stap voor stap aanleren en belonen.

• Instructie op basis van leertheorie

• Lesgeven op basis van Piaget

Methodisch

• Voortdurende toetsing a.d.h.v. (OOO): Overzicht van Opeenvolgende Ontwikkelingsstappen. Het moet extern controleerbaar zijn. Bij kinderen met een verstandelijke beperking verloopt de ontwikkeling disharmonisch.

• Intensiteit: meerdere malen per dag. De programma’s denken mee met de ouders en er worden dingen uit het dagelijks leven meegepakt.

Vaders, moeders en andere kinderen worden betrokken. De ouders lijken het meest gemotiveerd. Het is typisch Nederlands dat er instroom is uit verschillende richtingen, zoals ziekenhuizen. Het is niet gecentraliseerd.

In de toekomst dient er duidelijkheid te komen over de inzet van specialisten. De WMO heeft het over lotgenotencontact.

College 10: Specifieke behandeling van mensen met een verstandelijke beperking

Het strategiemodel van Kok

Welke kinderen en cliënten zet je bij elkaar? Hoeveel begeleiders heb je daarbij nodig? In het strategiemodel van Kok komt het volgende naar voren:

• Eerstegraadsstrategie (passende omgeving, leren: niveaugroepen, communicatie-klimaat, sociale klimaat, behoefte aan structuur, mate van integratie en mate van bescherming). Voorbeeld: wat voor sociaal klimaat kan een kind aan? Soms kunnen de aanpassingen te groot zijn voor een kind wat betreft structuur. Het kind kan dan beter af zijn in een klein klasje dan afgeschermd werken in een grotere groep. Leren kan je opdelen in kleine stapjes waarbij je steeds checkt of de stapjes begrepen worden. Visualiseer, preciseer, geef individuele instructies en herhaal;

• Tweedegraadsstrategie (individuele therapie: er wordt voldaan aan de kern, maar er is nog steeds iets nodig in de vorm van intensieve behandeling), logopedie/ communicatietraining, sociale vaardigheidstraining, spelbegeleiding, muziektherapie en fysiotherapie/sensorische integratie;

• Derdegraadsstrategie (individuele inkleuring: eigenheid van het kind): eigen plek, eigen dagprogramma, afwisseling rust/activiteit. Zoek naar het individu.

Doelgroepen van een orthopedagogisch dagcentrum voor kinderen (ODC)

• Jonge kinderen met (ernstige) ontwikkelingsachterstand en veelal bijkomende problemen

• Kinderen met meervoudige complexe beperkingen

• Kinderen en jongeren met ernstig probleemgedrag

Het ‘gemiddelde’ ODC heeft een observatiegroep, een intensieve behandelingsgroep (grotendeels auti), een schoolvoorbereidende groep, twee MCG (meervoudig complex gehandicapt)-groepen, twee structuurgroepen en een 12+ groep (die voorbereidt wordt op de maatschappij en bijvoorbeeld boodschappen doet).

Taakstelling jonge kinderen: observatiegroep

• Vroeghulp

• Multidisciplinaire diagnostiek en beeldvorming

• Ontwikkeling

• Perspectief

• Etiologie

• Ouderondersteuning en ouderbegeleiding

• Dagopvang

Taakstelling kinderen met meervoudig complexe beperkingen (vanaf 6 jaar)

• Behandeling/begeleiding

• Ontwikkelingsstimulering (multidisciplinair)

• Ouderondersteuning

Taakstelling kinderen met ernstige gedragsproblemen (structuurgroep)

• Behandeling en intensieve begeleiding

• Ouderbegeleiding en –ondersteuning

• Ontwikkelingsstimulering

• Onderwijs?

De kracht van de ODC’s zit in het pedagogische klimaat (aangepaste eerstegraadsstrategie), de multidisciplinaire werking, de gerichtheid op de ontwikkeling van cognitieve, sociale, praktische vaardigheden én emotionele ontwikkeling en de mogelijkheden voor begeleiding van kind én systeem.

Specifieke behandelmethoden

Specifieke behandelmethodes zijn per definitie individueel. Het begint met een indicatie, wat is er aan de hand, wat moet er extra worden behandeld? Een behandeling is een tijdelijke, gerichte interventie om een bepaalde hinder/stoornis te verminderen. De duur is langer dan in de GGZ, omdat mensen met een verstandelijke beperking niet snel leren.

Interventies

Interventies vinden niet alleen plaats in de vorm van therapie (microniveau: de cliënt), maar ook het gezin/de leefomgeving (mesoniveau: gezin, groep) en de organisatie van de zorg (macroniveau). Je probeert aan te sluiten bij bestaande protocollen, bij LVB lukt dat redelijk. In alle evidence based methoden/protocollen wordt aangegeven dat deze mogelijk geldt voor mensen met een licht verstandelijke beperking. Er is te weinig onderzoek gedaan binnen deze groep om dit met zekerheid te stellen. De oorzaken van verstandelijke beperkingen zijn vaak heel divers, waardoor generalisatie lastig is. Voor mensen met een ernstiger verstandelijke beperking is (bijna) geen onderzoek gedaan. Te weinig onderzoek om tot protocollen te komen voor deze laatste groep.

Het Nederlands Kenniscentrum LVG roept mensen uit de sector bijeen om bestaande informatie op een website te zetten en deze dus beschikbaar te maken. Zo wordt de informatie breder en sneller verspreid. Ze hebben hiervoor richtlijnen gemaakt.

Bij mensen met een verstandelijke beperking is het van belang om te checken of ze iets begrepen hebben, dit kan aan de hand van thermometers, cijfers of orkaantjes (bij woede). Begrip kan je meten door vragen te stellen. Het is ook de vraag of iemand met een verstandelijke beperking iets buiten de therapie-sessie kan toepassen. Herkennen ze iets anders als een soortgelijke situatie en kunnen ze die link dan leggen? Men denkt nu dat dat wel kan, maar de voorwaarden zijn anders. Zaken moet je soms op een kinderniveau uitleggen. Normaal gesproken duurt een sessie 3 kwartier, maar dit kan te lang zijn. Pas dit aan naar wat wel mogelijk is voor hen. Geef therapie op basis van veiligheid. Maak extra denkstappen.

Protocol pubertraining seksualiteit
Veel gestelde vraag aan hulpverleners van ouders aan hulpverleners is seksuele voorlichting. Het lijf groeit, maar geest nog niet/ cognitie blijft achter. Voorlichting geven aan kleine groepjes van 4 tot 5 mensen met een gelijke vraag (niet alleen ouders moeten vragen hebben). Met ouders normen en waarden afstemmen. Er zijn diverse voorwaarden aan voorlichting. Deze dien je op de persoon toegespitst te geven wat betreft tempo, voorkennis (wat willen ouders en wat hebben ze reeds verteld?), wensen en grenzen. Bij voorlichting dien je een open sfeer te scheppen terwijl je tegelijk in de gaten houdt dat ze geen dingen vertellen die ze niet willen vertellen. Concretiseren door middel van afbeeldingen en filmpjes. Je past je taalgebruik aan en toetst voortdurend of ze het hebben begrepen of welke betekenis is verleend. Positieve bekrachtiging is belangrijk door bijvoorbeeld te zeggen dat niks gek is om te zeggen.

Doelen om aan te leren: herkennen van gevoelens, hoe gedraag jij je als je je zo voelt? Ze weten wel wat je fysiek ziet, maar niet hoe de interne processen werken. Vlinders in de buik kunnen ze als een knagende rat beschrijven. Basisprincipes als hygiëne en voorlichting over bijvoorbeeld soa’s. Hygiëne kan goed gaan voor het deel wat ze van zichzelf kunnen zien. Er wordt ook aandacht aan grenzen gegeven: welke grenzen er zijn, hoe je deze herkent bij jezelf en anderen en hoe je grenzen aangeeft. Wanneer mag je iemand knuffelen of een zoen op de mond geven? Schema’s worden gebruikt om grenzen te bepalen. Met groene en rode stickers kun je in je huis aangeven waar wel of niet gemasturbeerd mag worden. Vaak kunnen mensen met een verstandelijke beperking gaan masturberen in iemands gezichtsveld wat onprettig is.

Risicofactoren voor mensen met een VB en een ASS

Kinderen met autisme hebben weinig inlevingsvermogen, dus qua seksualiteit kan het gauw mislopen. Er moet een bepaalde motivatie zijn, dit is eigenlijk of er vragen zijn om een begin te hebben. Mensen met autisme leren minder van elkaar, klein netwerk. Ze hebben geen ‘speeltuin’. Moeite om vriendin te vinden, 70-80% in speciaal onderwijs in jongen. Ze kopiëren gedrag zonder het te begrijpen. Ze hebben wel theoretische interesse, maar veel minder ervaring. Ze kunnen een vertekend beeld hebben door videobeelden op Youtube wat ze na kunnen doen zonder enig (sociaal) begrip. Technisch gezien willen ze weten hoe het in elkaar zit. De ervaringen die ze hebben zijn vaak onprettige (gepest, loverboys, over grenzen gaan). Er zijn risico’s aan de daderkant, maar ook aan de slachtofferkant. Ze vertonen ook vaker sociaal onacceptabel gedrag, zoals staren, stalken en obsessies. Ze kunnen gaan stalken omdat ze niet inzien dat bepaald gedrag niet passend is. Als vrouwen niet duidelijk zijn snappen mannen het al helemaal niet meer.

Protocollen

Bestaande protocollen zijn bij voorkeur gericht op etiologie, maar vaak zijn ze gericht op causaliteit. Ze zijn vaak gericht op één symptoom en vloeien voort uit een theoretisch kader. Ook komt het voor dat de protocollen per discipline zijn ontwikkeld. Veel protocollen zijn gebaseerd op de cognitieve benadering (alleen bij een lichte verstandelijke beperking), de gedragsbenadering, de ontwikkelingsgerichte benadering en de ecologische benadering (omgevingsgericht). Voor bepaalde groepen zijn de behandelingsprotocollen goed georganiseerd. In Nederland is er één team voor het Cornelia de Lange syndroom. Het duurt lang voordat er veel expertise is. In Nederland was men vooral pedagogisch aan het kijken en in Engeland neuropsychologisch. Samen kwamen ze een stap verder.

Effectonderzoek

Het duurt lang voordat je grote aantallen hebt van gelijkende groepen. Controlegroepen zijn nagenoeg onmogelijk (onder andere vanwege ethische aspecten). Veel effectonderzoek is gericht op één symptoom, en niet op het totale functioneren. Er is te weinig aandacht voor individuele verschillen en het is zeer contextgebonden. Generalisatie is dus moeilijk. Het is duur. De follow-up bestrijkt vaak een te korte periode.

Behandelingsbenadering - werkt niet vanuit één theorie.

• Cognitieve benadering

• Gedragsbenadering: gedrag aan- en afleren.

• Ontwikkelingsgerichte benadering

• Ecologische benadering: omgeving beïnvloeden, wees bewust van wat past bij een persoon.

Alternatieve therapieën

Er zijn veel verschillende alternatieve therapieën. Ouders willen alles proberen. Kijk systematisch naar ideeën die ouders aandragen. Een voorbeeld is dolfijnentherapie dat waarschijnlijk werkt omdat je als gezin positief bezig bent. Alternatieve therapieën zijn een heel uitgebreid veld van methodes waarin behulpzame dingen kunnen worden gevonden, maar waarbij het de vraag is of je de methodes evidence based krijgt. Ze zijn ontwikkeld vanuit een visie op ontwikkelingsstoornissen en gericht op bepaalde gedragsaspecten en/of stimulering van de hersenen. Andere methodes zijn wel evidence based en hier wordt veel geld aan verdiend.

• Kaufman methode (vanuit een visie): een methode voor autistische kinderen. Er wordt een prikkelarme omgeving nagestreefd. Er wordt intensief met het kind gewerkt vanuit die ene kamer. Het kind wordt aangesproken op zijn eigen niveau. De Kaufman methode is niet getoetst, mar toch zitten er veel aspecten in die in veel huidige methoden van practice based behandelen gebruikt wordt. Het grote probleem is dat ze pretenderen dat genezing wordt bereikt met deze methode. Er zit veel in van begrip, hechting en aandacht.

• Eigen initiatief model (vanuit een visie): het krijgen van controle op je eigen leven. Leer iemand dat wat hij kan leren. Het idee is om mensen met een verstandelijke beperking zo zelfstandig mogelijk te trainen. Nadeel: er zijn ook beperkingen, niet ongelimiteerd eigen intiatief.

• Auditieve integratie therapie (gericht op gedragsaspecten): dit wordt veel ingezet om mensen met een prikkelverwerkingsstoornis te helpen. Je krijgt de prikkel in een steeds hogere dosis, zodat je eraan kunt wennen en de uiteindelijke prikkel wel kunt verwerken.

• Tomatis Methode (gericht op gedragsaspecten): deze methode gaat uit van de plasticiteit van hersenen: als er iets kapot is in je hersenen, kunnen andere hersendelen dit overnemen. Bij jonge kinderen kan dit (ten dele). Ze beginnen bij deze methode weer bij de ‘baarmoeder’ en laten kinderen weer wennen aan prikkels. Wat lastig is, is dat er bij veel kinderen met een verstandelijke beperking sprake is van een rijpingsprobleem. De claim van plasticiteit gaat voor deze kinderen niet op.

• Facilitated communication (gericht op gedragsaspecten): een manier van communiceren. De onderarm wordt ondersteund, een ander maakt de beweging met de gedachte dat dit de gedachten van de patiënt weergeeft. Tegenwoordig kunnen ze dit ook met eye tracking methoden. Deze methode is heel berucht, er kwamen veel klachten over kindermishandeling en seksueel misbruik uit. De methode wordt gebruikt bij mensen met het locked-in syndroom.

• Brain-Stimulated Method (gericht op stimulering van de hersenen): kinderen worden op hun kop gehouden om de bloedtoevoer naar het hoofd te stimuleren (= Doman en Delacato therapie). Dit kan leiden tot forse ongelukken, bijvoorbeeld bij kinderen die een hersenbloeding hebben gehad.

• Neuro-Emotionele Integratie (gericht op stimulering van de hersenen)

• Zintuigelijke Hiërarchie van Van Soest (gericht op stimulering van de hersenen)

• Bachbloesemtherapie (spirituele en andere alternatieven): een sfeer scheppen met geur(kaarsen). Bij heel zwak functionerende mensen kun je met geur aangeven wanneer het bijvoorbeeld dag of nacht is. Op een gegeven moment pakken ze een ritme op door de herkenbaarheid van de geuren. Ruiken is een veel basaler niveau dan taal, waardoor dit vaak beter werkt voor mensen met een verstandelijke beperking.

• Feldenkrais therapie (spirituele en andere alternatieven):

• Acupunctuur (spirituele en andere alternatieven)

• Fototherapie (spirituele en andere alternatieven)

Reguliere methoden

Er is een kleine groep mensen die zich specialiseren in mensen met een verstandelijke beperking.

• Logopedie

• Fysiotherapie

• Psychomotore/bewegingstherapie

• Muziektherapie

• Psychotherapie gedrag aangeleerd dat in een andere situatie toegepast moet worden, cliënten moeten in staat zijn om te generaliseren

Het is vaak veel nuttiger om de omgeving te leren hoe ze met iemand om moeten gaan (bijvoorbeeld: zo lang kan diegene in een stoel zitten zonder last), dan om voortdurend gebruik te maken van therapieën.

Trainingen

• Speltraining: het probleem met trainingen is dat veel ouders gaan denken dat je iets aanleert. Het is echter vaak zo dat de training niet tot blijvend gedrag leidt, maar dat de omgeving het moet blijven bijhouden. Speltherapie zie je ook bij traumaverwerking.

• Sociale vaardigheidstraining

• Jobtraining etc.

Vaak wordt er geprobeerd of methoden die bij kinderen werken, ook bij volwassenen met eenzelfde beperking werken.

Medicatie die helpt bij een stoornis valt niet onder midden en maatregelen wet, alle andere medicatie wel (valium, ritalin etc.).

Therapeutische methoden zijn bijvoorbeeld gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie, inzichtgevende psychotherapie (en symbooldrama) en psychodynamische therapieën.

De farmaco-therapie is symptoomgericht, zoals tics, angsten, hyperactiviteit of agressie. Het is ter ondersteuning van orthopedagogische, gedragstherapeutische en orthodidactische interventies. De arts voor mensen met een verstandelijke beperking beslist samen met een orthopedagoog over medicijnen.

De pedagoog

In de basis ben je als pedagoog verantwoordelijk voor de behandeling en begeleiding: wat heeft deze cliënt nodig en hoe gaan we dit tot uitvoer brengen? Als pedagoog moet je alle verschillende therapieën op elkaar aan laten sluiten, waarbij je ook aandacht moet hebben voor de wensen van het kind. Veel pedagogen werken hierdoor vanuit een eclectisch kader: al naar gelang de problematiek zoek ik naar een passend kader. De methodieken die worden gebruikt zijn grofweg terug te voeren op:

• Het strategiemodel van Kok: dit model is gericht op zorgtypes. De groepen zijn samengesteld op de hulpvraag.

• TEACCH principes (Schopler): het gestructureerd aanbieden van activiteiten. Dit programma is zeer educatief. In kleine overzichtelijke stappen worden er dingen aangeleerd.

• Gentle Teaching (McGee)/Heijkoop methode: wat betekent het gedrag van een persoon, hoe kan ik in contact komen met iemand die me buitensluit? Gericht op het begeleiden en aanleren van je attitude ten opzichte van de cliënt. Je leert direct betrokkenen beter kijken naar waar gedrag vandaan komt.

• Gedragsmodificaties (ABA): om bepaald ongewenst gedrag af te leren of ander gedrag aan te leren.

Wat is belangrijk voor mensen met een verstandelijke handicap?

Veel structuur en consistentie werken. Structuur is vooral dat wij systematisch gaan handelen. Je moet eerst zorgen dat alles klaarligt en opgeruimd is. Hierdoor is het voor de cliënt duidelijk wat er van hem wordt verwacht. Om te kunnen selecteren wat de relevante prikkels zijn, moet er sprake zijn van een lage kind/behandelaar ratio. De routine vinden van vanzelfsprekendheid, en tegelijkertijd blijven beseffen wat er echt begrepen wordt, is zeer belangrijk. Er moet een primaire focus liggen op imitatie, communicatie en socialisatie.

Er wordt een casus voorgelegd van een 5-jarig jongetje met ASS. Hij blijkt uiteindelijk ernstig ondergewicht te hebben en er wordt een eetprobleem ontrafeld wat aangepakt wordt. In de sheets is de constatering en de aanpak van dit probleem te zien.

College 11: Leerproblemen

Aan het begin van het college werden verschillende stellingen getoond, deze stellingen zijn ook voorgelegd aan leerkrachten in verschillende landen. Je ziet dat leerkrachten van veel stellingen denken dat ze waar zijn terwijl dit niet het geval is. Het is aan ons de taak om uit te leggen dat sommige stellingen mythes zijn, hoe doen we dit? Dit doen we door middel van onderzoek.

Wat weten we van leerstoornissen?

Het eerste boek over leerstoornissen kwam uit in 1971, dit was een boek geschreven door Dumont en was bedoeld voor leerkrachten en remedial teachers. In het boek legde Dumont uit hoe je leerproblemen kan behandelen. Volgens Dumont was wetenschappelijk onderzoek een belangrijke basis ‘condicio sine qua non’. Zonder wetenschap was behandeling niet mogelijk en onderzoek was volgens hem dan ook een verdieping van de orthopedagogische praktijk. De methode in het onderwijs toen was nutteloos tijdverlies, Dumonts aanpak betekende verandering in dit nutteloze tijdverlies. Volgens Dumont komen leerstoornissen tot uiting in het onderwijs, niet ten gevolge van onderwijs. Leerstoornissen bestaan immers ook bij goed onderwijs. En ze vragen om nog beter, of liever: het beste onderwijs. Leerstoornissen kunnen versterkt worden door slecht onderwijs maar ook verminderd worden door goed onderwijs. Er zijn ook problemen die ontstaan door onderwijs. Onderwijs speelt een belangrijke rol in het omgaan met leerstoornissen.

Begeleiding en interventie op school vs behandeling buiten school

In het onderwijs is er een tweedeling gemaakt voor behandelingen. Wanneer er sprake is van dyslexie wordt er op school van alles geprobeerd maar als dit niet helpt krijgt het kind een indicatie en wordt er hulp gezocht buiten school. Interventies zijn als aanvulling op het normale curriculum op school, als deze interventies onvoldoende helpen en additionele training nodig is buiten school spreken we van behandeling. Bij aantoonbare dyslexie worden behandelingen buiten school vergoed door de gemeente.

Wanneer is een behandeling geïndiceerd? Dit is wanneer er op school meerdere pogingen ondernomen zijn maar dit geen/ weinig effect heeft gehad, de school kan het kind dus onvoldoende helpen. Ook is er gespecialiseerde diagnostiek en behandeling vereist en zijn er behandelaars nodig met extra kwalificaties.

Conceptueel

Leerproblemen worden verschillend geduid, je ziet dit terug in de literatuur maar ook wanneer leerkrachten of specialisten hierover spreken. De meest voorkomende termen zijn leerstoornis/ deficit of leerprobleem, zitten hier kwalitatieve of kwantitatieve verschillen tussen of is dit hetzelfde? In praktijk is lastig aan te tonen of een probleem bij leren het gevolg is van een stoornis of deficit. Is er een grote achterstand (deficit), of leert het kind anders (probleem)? Tegenwoordig denken we veel meer aan een soort continuüm, er is haast geen onderscheid tussen deficit of achterstand.

We kunnen spreken van een algemeen leerprobleem of een specifiek leerprobleem. Een algemeen probleem geldt voor allerlei vakken en bij een specifiek leerprobleem is er een specifiek vakgebied waar het kind uitvalt. Specifieke problemen treden op bij een normaal IQ, bij een algemeen leerprobleem gaat het om kinderen met een IQ lager dan 70, door het lage IQ zijn er meer problemen. Maar in praktijk is ook dit onderscheid lastig te maken, dus er wordt uitgegaan van een continuüm, aan de ene kant zitten de algemene leerproblemen en aan de andere kant specifieke problemen.

Ontwikkelingsperspectief

Een ontwikkelingsperspectief is belangrijk om leerproblemen te begrijpen. Om te begrijpen wat een atypische ontwikkeling is moeten we eerst weten wat de normale ontwikkeling is. ontwikkeling impliceert verandering, iets wat zich uit op een probleem op 4 jarige leeftijd kan heel anders zijn dan een probleem op 6 jarige leeftijd. Leerproblemen kunnen het gevolg zijn van een afwijkend ontwikkelingstempo, afwijkend ontwikkelingspatroon of een ander primair probleem. Het ontwikkelingsperspectief geeft de beste prognoses voor behandeling van het probleem.

Dan zijn er ook verschillende verklaringsniveaus:

• Biologisch: op gebied van het brein of de genen

• Cognitief: dit gaat om het denken (kinderen met dyslexie hebben problemen met het verwerken van klanken, is een verklaring op cognitief niveau).

• Gedragsniveau: kinderen met dyslexie hebben problemen met het schrijven van woorden en problemen met het lezen van pseudo-woorden. Dit zijn problemen op gedragsniveau.

De omgeving heeft invloed op bovengenoemde drie verklaringsniveaus, dit kan ten goede maar ook ten kwade. Bij een negatieve invloed kan je denken aan een virus waardoor veranderingen in het brein ontstaan, de veranderingen in het brein kunnen gevolgen hebben voor het brein en dit kan zich uiten in bijvoorbeeld woede uitbarstingen op gedragsniveau. Behandeling heeft een positieve invloed op het kind, biologisch gezien kan dit gaan om een operatie in het brein of bijvoorbeeld medicatie. Een voorbeeld voor cognitieve behandeling is cognitieve gedragstherapie, er wordt op het niveau van het denken iets veranderd. Behandeling voor gedrag is bijvoorbeeld elke middag na school lezen. Wij zullen ons vooral richten op behandelingen op cognitief- en gedragsniveau.

Doel van behandeling

Een eerste doel van behandeling is preventie: vroeg opsporen van risicokinderen en hen een interventie geven waardoor een probleem voorkomen wordt, dit kan door middel van VVE (voor- en vroegschoolse educatie). Een tweede doel is remediatie, hier is er een probleem wat getracht wordt op te lossen of te verkleinen.

Als behandelaar moet je je altijd afvragen of de behandelingen die je kiest inspelen op die zaken die het probleem geven. Ten tweede moet je altijd kijken of de behandeling aantoonbare effecten heeft. Hoe weet je of je een goede behandeling kiest? Op internet is er steeds meer te vinden over bepaalde behandelingen, behandelaars zullen ook steeds vaker ouders tegenkomen die al vele behandelingen hebben gelezen op internet. Je moet je als behandelaar goed bewust zijn van de vraag welke behandeling je kiest en waarom je deze kiest.

‘Te vroeg lezen kan dyslexie veroorzaken’, hoe reageer je op deze stelling? Hoe leg je dit uit aan de leerkracht of ouders? Je moet zelf verschillende behandelingen op een rijtje hebben. Je moet nadenken over welke behandelingen evidence based zijn. Als je je afvraagt of een behandeling evidence based is vraag je je af of de effecten van deze behandeling specifiek zijn (veranderingen komen niet door andere aspecten), het effect moet ook niet op andere wijze te bereiken zijn. Als een behandeling niet specifiek is zeggen we ook wel eens dat het dodo bird verdict van toepassing is, ‘iedereen heeft gewonnen’. In het land van de behandelingen willen we dit niet op deze manier. Als we energie steken in iemand moet dit wel tot een resultaat leiden die niet te bereiken is met minder intensieve behandelingen. Een ander criterium is of de behandeling aan credo: primum non nocere (richt geen schade aan?).

Evidence based interventies voor leerlingen zijn te vinden in onder andere online databanken: EBI, WWC, NJI. Effectieve interventies zijn voor ons te vinden op de website van het NJI, zij hebben inmiddels 221 geregistreerde jeugdinterventies. NJI werkt samen met erkenningscommissies. Er zijn verschillende niveaus van erkenning: theoretisch goed onderbouwd, bewezen effectief. In de praktijk is er steeds minder onderscheid tussen interventie (binnen school) en behandeling (buiten school). Het gaat erom dat er een extra handeling wordt gepleegd om de achterstand van een kind weg te werken. Een andere databank is www.kennisnet.nl deze site geeft een overzicht van behandelingen die effectief zijn gebleken met ICT, ook wordt er uitgelegd bij wie en hoe het werkt.

Voor– en vroegschoolse educatie (preventieve programma’s)

• VVE is gericht op peuters en kleuters met een taalachterstand en heeft als doel jonge kinderen een goede start te laten maken in het basisonderwijs.

• Voorschoolse educatie is voor kinderen van 2,5-4 jaar, gemeenten bepalen welke peuterspeelzalen meer geld krijgen voor doelgroepkinderen.

• Vroegschoolse educatie is voor kinderen van groep 1 en 2 van basisschool, de basisschool is hiervoor verantwoordelijk.

• VVE heeft betrekking op extra kindplaatsen op kinderdagverblijven die daar anders niet aan zouden deelnemen. Het is gericht op verbetering van structurele kwaliteit. Via consultatiebureaus worden kinderen opgespoord en doorgestuurd naar bijvoorbeeld een kinderdagverblijf.

Het NJI maakt onderscheid tussen: ‘goed beschreven’, hierbij gaat het erom dat docenten de handleiding snappen en begrijpen wat zij moeten observeren. ‘Goed onderbouwd’, deze interventies hebben een goede theoretische onderbouwing, er wordt uitgelegd hoe de behandeling werkt. Als laatst is er de beoordeling ‘effectief’, dit wordt bewezen in experimenteel onderzoek. De meeste studies op het NJI zijn ‘goed onderbouwd’, dit is eigenlijk het laagste niveau.

Hoe effectief is VVE?

Wat kunnen wij verwachten van VVE? Kinderen hebben betere onderwijsuitkomsten, betere loopbaankansen, beter sociaal functioneren, betere resultaten op lange- en korte termijn, effectief voor risico- en niet risico leerlingen. Maar de kwaliteit van de VVE is het meest doorslaggevend. Op sheet. 29 zie je de impact van VVE vergeleken met andere factoren die van invloed kunnen zijn op het niveau van taal en geletterdheid op 11 jarige leeftijd. Als je kijkt naar het effect van voorschoolse educatie is dit effect vergelijkbaar met vroege ontwikkelingsproblemen, je zou kunnen zeggen dat VVE een langdurig effect heeft wat zelfs nog te meten is op 11 jarige leeftijd.

Je kant VVE programma’s inrichten in family based (thuis uitgevoerd) en center based (op verblijf/school). Voorbeeld van family based is: opstap opnieuw. Voorbeelden van center based zijn Kaleidoscoop en Piramide. Leerkrachten voeren deze programma’s uit, wel wordt geprobeerd ouders zoveel mogelijk te betrekken bij het programma. Kaleidoscoop is vooral ontwikkelingsgericht volgens gedachten van Piaget, Piramide is gericht op directe instructie.

Baby Einstein, Brainy Baby

Er is tegenwoordig heel veel ‘baby media’ op de markt, ouders verwachten hier veel van. ‘Alle baby’s zullen kleine Einsteintjes worden’, ‘peuters zullen in staat zijn Harry Potter te lezen’ etc. Orthopedagogen moeten hier kennis van hebben, er zijn weinig studies tot nu toe, de studies die gedaan zijn waren van korte duur, gericht op een deel van de producten, niet op een volledig pakket. En de uitkomstmaten waren passieve en actieve woordenschat, dit een beperkt deel van de uitkomsten.

Onderzoek

Hypothesen

Baby’s hebben nog geen begrip van duale representaties en dat belemmert mogelijk het leren van videovoorbeelden. Als baby’s niet begrijpen wat ze zien, dat wat zij zien prefereert naar iets in de werkelijkheid, dan herkennen ze misschien in de plaatjes maar het echte lezen is geen sprake van. De video deficit hypothese voorspelt dat jonge kinderen meer moeite hebben om te leren vanaf het scherm in vergelijking tot echte situaties (‘live’). Toch kunnen kinderen leren van videobeelden, deze moeten wel aan een aantal eisen voldoen: herhaald kijken, co-viewing (ouder kijkt mee), het moet voorspelbaar zijn in het format (vb. Sesamstraat), recast is belangrijk (zelfde boodschap steeds in een ander jasje), er moeten eenvoudige zinnen zijn en een laag spreektempo.

Design

Er was sprake van een Randomized control trial, er deden 117 kinderen mee in de leeftijd van 10-18 maanden. Alle kinderen werden onderworpen aan een voormeting (hieruit bleek dat niveaus gelijk waren). Baby’s werden random toegewezen aan de controle of experimentele groep. De experimentele groep kreeg 70 uur DVD training en 45 uur interactie met woordkaarten, plaatjes en prentenboeken. Na de interventie vonden posttests plaats. Er werd gecounterbalanced voor geslacht en leeftijd, het was dus niet zo dat de oudste kinderen in de experimentele groep kwamen en de jongste in de controle groep.

Resultaten

Voor de eerste twee fases van Ehri (Pre-alphabetic en partial alphabetic measures) zie je dat er geen verschillen zijn tussen controle en experimentele groep. Er is geen reden om te veronderstellen dat kinderen het in de experimentele groep beter deden na het krijgen van de interventie.

Er is echter wel één significant verschil gevonden tussen de interventie en de controle groep, de woorden die worden aangeboden in materialen kennen kinderen beter in de experimentele groep. Kunnen kinderen die woorden beter spreken? Hoe kan het dat hier een significant effect wordt gevonden en voor de andere niet? Dit ligt dichtbij het oefenmateriaal, daarnaast was er sprake van ouderrapportage (van welk van deze woorden denk je dat het kind het kan zeggen?). Ouders zijn geneigd te geloven dat de DVD’s werken, de maat die significant verschilt is de maat die gevoelig voor sociale wenselijkheid.

College 12: Behandeling van leerproblemen

De nadruk bij het behandelen van onderwijsleerproblemen ligt niet zo zeer op het behaviorisme maar meer op de cognitieve leerpsychologie. Bij het behaviorisme gaat het vooral om stimulus en respons en veel minder over wat er in de ‘black box’ gebeurt,terwijl de cognitieve leerpsychologie zich juist wel op de black box focust. We proberen bij leerproblemen uitspraken te doen over waarom en hoe iets werkt aan de hand van de cognitieve psychologie, het is overigens niet zo dat er helemaal geen behavioristische inslag geldt bij de behandeling van leerproblemen maar wel minder vaak.

Vorige keer zijn we geëindigd met de studie over de baby media. Deze studie liet zien dat ‘baby media’ geen indicatie gaven dat de interventie groep kon lezen, er was ook geen indicatie dat interventiegroep anders reageerde op tekst of woordjes. Wel gaven meer ouders in de interventiegroep aan dat kinderen bekend waren met oefenwoordjes en dat hun kinderen beginnende lezers waren. Maar deze resultaten konden niet bevestigd worden op gestandaardiseerde maten. Dit komt waarschijnlijk omdat er gebruik is gemaakt van zelfrapportage wat vaak leidt tot positievere beoordelingen.

Baby media zorgden er niet voor dat baby’s leerden lezen. Ouders interpreteerden reacties en kopieergedrag als leren, wat verklaard kan worden door sociale wenselijkheid. Er is geen transfer van kennis naar nieuwe situaties. Baby media werkt dus niet, hoe moet het wel?

Wat leer je van voorlezen?

Er zijn in Nederland ongeveer 1,5 miljoen Nederlanders die nauwelijks lezen of schrijven. In het Verenigd Koninkrijk is berekend wat het niet kunnen lezen of schrijven een middelgroot bedrijf kost, dit bleek op jaarbasis 650.000 euro te kosten, dit is als gevolg van gebrek aan creativiteit en vaardigheid in het functionele gebruik van lezen en schrijven. Een structurele aanpak van lage geletterdheid leidt tot een besparing van 537 miljoen euro per jaar (forse bedragen door lage geletterdheid). Het is heel zorgelijk dat het aantal laag geletterden toeneemt, deze problemen beginnen al op de basisschool. Een kwart van de kinderen in groep 8 heeft een onvoldoende niveau. Deze problemen zetten zich door in het VMBO en MBO, dus het is heel belangrijk om hier iets aan te doen.

Voorlezen is een effectief middel in de strijd tegen laaggeletterdheid. Het verkleint de risicogroep van 100.000 naar 36.000 kinderen. Het effect van voorlezen is zelfs vier keer sterker dan het gebruik van medicatie bij taal- en leesproblemen. Van voorlezen leer je veel meer woorden, dus er is een betere woordenschat. Je leert als kind over zinswendingen, uitdrukkingen en de opbouw van verhalen.

Het taalaanbod in de eerste vier jaar verschilt heel sterk. In Amerika is onderzoek gedaan naar het aanbod aan taal in de thuissituatie. In gezinnen met veel boeken is er sprake van hooggeletterdheid, kinderen hadden een woordenschat even hoog als ouders in de laaggeletterden groep. Verschillende interventies voor voorlezen zijn: VoorleesExpress, Boekenpret, Boekstart, Digitale boeken.

Achterstanden in ontluikende leesvaardigheden

Voorlopers van alfabetische kennis zijn rijmen. Halverwege groep twee scoren kinderen met risico op dyslexie veel zwakker. Als ze ouder worden is dit verschil wel ingelopen, dit betekent echter niet dat de problemen opgelost zijn. De problemen zijn nog te zien bij eindklank, daar hebben kinderen met risico op dyslexie nog steeds veel moeite mee.

Een handig model om na te denken over leesproblemen is Simple view of reading: R=DxC, de basisaanname hiervan is dat leesbegrip overeenkomt met luisterbegrip. Naast taalbegrip is decoderen een belangrijke vaardigheid, als je niet kan decoderen kan je het niet begrijpen. Voldoende decodeervaardigheid is echter geen garantie voor begrip. Je kunt decoderen en taalbegrip voorstellen als twee assen, de ene as toont perfecte decodeervaardigheden, en aan de andere kant van de as zijn helemaal geen vaardigheden. De andere as is taalbegrip, dus aan de ene kant een perfecte score op taalbegrip en aan de andere kant helemaal geen taalbegrip. Afhankelijk van de combinatie aan vaardigheden treden er problemen op. Zo heb je lezers die goed scoren op taalbegrip en op decoderen (goed leesbegrip). Er zijn ook lezers die kunnen decoderen maar geen begrip hebben (hyperlexia). Ook kan slecht begrip en slecht decoderen voorkomen (surface dyslexia) en je kunt ook goede leesvaardigheden hebben, maar heel slecht kunnen begrijpen (dyslexie). Dan heb je ook nog de groep die aliteracy genoemd wordt. Aliteracy zijn de kinderen die wel goed kunnen lezen maar dit niet doen, hierdoor stagneert de ontwikkeling. Over aliteracy weten we heel weinig, wel weten we dat dit veel voorkomt maar we weten nog niet hoe we kinderen meer kunnen motiveren te lezen.

Behandeling van dyslexie

Dit gaat om de groep kinderen die problemen heeft met decoderen. In het onderwijs wordt het protocol dyslexie gehandhaafd, dit protocol is te zien op sheet 16. Je ziet drie verschillende onderdelen: onderwijs, onderzoek en behandeling (Gezondheidszorg). Het is de bedoeling dat kinderen eerst binnen het onderwijs geholpen worden, als dit onvoldoende helpt worden ze aangemeld en wordt er verder onderzoek verricht. Hieruit blijkt of er een indicatie is voor extra hulp buiten school en als behandeling nodig is wordt er een behandeling opgesteld, uitgevoerd, geëvalueerd en afgesloten. Bij de behandeling van alle leerproblemen is het van belang dat dit eerst op school wordt aangepakt met minimaal 2 x 12 weken extra oefening buiten de reguliere lessen.

Wat weten we over evidence based behandelingen voor dyslexie?

Er is vrij veel bekend over de manier waarop we dyslexie kunnen behandelen. Een overzicht van een meta-analyse is te zien op sheet 19. Je ziet hier de werkbare elementen die uit onderzoek blijken. We weten veel meer over het behandelen van vroege leesproblemen dan het verhelpen van latere leesproblemen. Uit onderzoek is gebleken dat een behandeling intensief en expliciet moet zijn, het moet zich richten op foneembewustzijn, alfabetisch principe (je kunt een oneindig aantal woorden vormen met de 26 letters van het alfabet), letter-klank relaties, decoderen, vloeiend lezen en leesbegrip. Individuele instructie of instructie in kleine groepen is het meest effectief. Het blijft daarnaast belangrijk om ook echte teksten met kinderen te lezen, niet alleen losse woordjes. Er moeten schrijfoefeningen zijn en strategieën ter ondersteuning van leesbegrip. Ook is het belangrijk dat de interventie langdurig is.

Uit de review bleek dat de interventie van invloed is op het brein. Dit is gedaan met zogenaamde image studies, er wordt een plaatje van het brein gemaakt voor en na de interventie. De conclusie is dat een effectieve interventie blijkt te resulteren in een toename van activiteit in het lees- en taalnetwerk in de linker hemisfeer. Een toename in de rechter hemisfeer lijkt te duiden op compensatieprocessen, dus het begrip.

Er zijn ook heel veel alternatieve therapieën op de markt, hier is nog onvoldoende bewijs voor. Deze therapieën zijn gebaseerd op de senso-motorische theorieën van dyslexie: trainingen in het snel verwerken van auditieve stimuli, maar ook visuele behandelingen zoals gekleurde lenzen of een andere kleur tekst.

Volgens Bakker zijn kinderen met leesproblemen in te delen in twee types. P-types (perceptual) zijn kinderen die blijven hakken en plakken en het vloeiend lezen niet onder de knie krijgen. Zij lezen te lang op hun rechterhersenhelft. L-type (linguistic) lezen snel, maar maken veel fouten. Zij blijven te lang hangen op linkerhersenhelft. Er worden oefeningen gedaan om de andere hersenhelft te stimuleren. Perceptueel verzwaarde teksten worden gebruikt voor L-typen om langzamer te gaan lezen. Andere methoden zijn:

1. HEMSTIN

2. Tastkast: kinderen lezen door woorden te voelen

3. Perceptueel verzwaarde testen, teksten met grote en kleine letters, er is sprake van grote en kleine letters die het kind beter zouden laten decoderen.

4. Auditieve stimulering: het kind krijgt via de koptelefoon verbale informatie

Kritiek hemisfeer specifieke behandeling:

• Gebrekkig criterium voor de typologie: oppervlakkige beschrijving van leesgedrag op basis van accuratesse en snelheid

• Niet alle dyslectici konden ingedeeld worden als het P of L type

• Wat te doen als kinderen na verloop van tijd een ander leestype worden?

• Sommige kinderen die nooit hebben leren lezen kunnen helemaal niet behandeld worden

• Er waren effecten maar die waren niet type gebonden (kwam door oefenen met lezen). De methode was effectief maar de theorie hierachter voldeed niet

• Studies met expres de verkeerde behandeling, maakten geen verschil voor de uitkomst dit duidt erop dat theorie niet klopt

• Assumpties passen niet meer bij uitkomsten van nieuwer hersenonderzoek

Prismabrillen (van Gemert): de samenwerking tussen de ogen kan verstoord worden en dit kan volgens van Gemert opgelost worden met een prismabril. Maar bij dyslexie gaat het niet om de waarneming van de ogen.

DORE

Dyslexie is volgens DORE het gevolg van een stoornis in het cerebellum, het cerebellum integreert zintuiglijke waarneming met motorische output. Oefeningen richten zich erop nieuwe zenuwbanen te vormen en daardoor functioneert het brein beter, ook bij het lezen en schrijven. De oefeningen worden twee keer per dag 5-10 minuten gedaan. Medicatie is niet geïndiceerd.

Behandeling van problemen met leesbegrip

Lezen is het cognitieve proces waarbij je moet begrijpen wat de ander heeft opgeschreven. Leesbegrip is gebaseerd op vaardigheden die constrained (gelimiteerd, als je 26 letters kent is het goed) en unconstrained (ongelimiteerd) zijn. Gedurende de ontwikkeling breidt kennis op de ongelimiteerde skill steeds meer uit (woordenschat, algemene kennis).

Leesbegrip kan je ook onderscheiden in structurele aspecten (wat lezers weten): de kennis over een bepaald onderwerp, of van genres en taalvaardigheid. Ook werkgeheugen valt onder structureel aspect. Ten tweede zijn er de functionele aspecten: wat kinderen doen als zij een boek lezen. Er zijn aandachts- en motivatieprocessen. Tijdens het lezen wordt er gestreefd naar coherentie, dit doe je door continu te monitoren en als je iets niet begrijpt kijk je terug in de tekst zodat het gebrek aan begrip opgelost wordt. Ook kunnen leesstrategieën aangeleerd worden.

Wat weten we over de interventies die problemen met leesbegrip proberen op te lossen?

Er wordt bij dit onderwerp een review uit 2009 besproken. Oudere lezers zijn getest en er zijn interventies bekeken die zich richten op decoderen, woordbegrip, vloeiend lezen of begripsvaardigheden. De effecten van de interventie bleken matig tot sterk. Directe instructie in strategieën voor leesbegrip zijn het meest effectief, denk aan: voordoen-nadoen, hardop denken, vragen stellen, reflectie en begripsmonitoring. Interventies gericht op verbeteren van accuratesse en vloeiend lezen zijn minder effectief als het gaat om begrip. Toename in leessnelheid en accuratesse leidt niet tot beter begrip. Toepassen van kennis in nieuwe situaties gebeurt nauwelijks. Effecten bij jonge kinderen zijn sterker dan bij oudere kinderen en strategieën die bij jonge kinderen werken hoeven niet per se te werken bij oudere kinderen en andersom. Ook zijn er ook nog een aantal punten onbeantwoord: hoe leesmotivatie en leesinteresse te verbeteren is? Effect van interventies gericht op schrijfvaardigheid? Veel studies werden gedaan met fictie, hoe gaat oefenen met informatieve teksten? Dit is niet bekend.

Het belang van rekenvaardigheid

Functionele gecijferdheid: je kunnen redden met rekenen in alledaagse vraagstukken. Een halve SD verbetering in rekenvaardigheid leidt tot een jaarlijkse toename in het BBP van .87%. In 2014 was dit 662.770 miljoen euro. Er is niet alleen minder groei maar er zijn ook extra kosten, deze zijn er op persoonlijk vlak (lager salaris, meer ziek, vaker in aanraking komen met de politie). De extra kosten zijn ongeveer 2,4 miljard pond per jaar. Dit is een grote hoeveelheid geld, gecombineerd met wat we weten over slechte leesvaardigheden zien we dat de basisvaardigheden in het onderwijs een grote impact hebben op de ontwikkeling.

Rekenproblemen

Subtypes van rekenen zijn: getalbegrip, procedureel, semantisch en visuo-spatieel.

Beschrijvingen van subtypes gaan vooral op basis van gedrag, onderliggende cognitieve deficits zijn niet duidelijk. Dit komt omdat we minder weten van de oorzaken van rekenproblemen. We weten dat bij rekenen de parietaalkwab belangrijk is (hIPS). Dit is het gebied waar we voorstellingen van hoeveelheden verwerken. Als je niet in staat bent een voorstelling te maken van hoeveelheden, heeft dit invloed op het cognitieve niveau en zullen er rekenproblemen ontstaan. Voorstelling van hoeveelheden is niet het enige wat een rol speelt, voorstellingen moeten gekoppeld worden aan het woord ‘drie’. Heel veel leerproblemen hebben een genetische basis, in de groene balk zie je omgevingsinvloeden die kunnen inwerken op de verschillende niveaus. Kun je hiermee rekenproblemen en dyscalculie oplossen?

Het protocol dat gebruikt wordt bij rekenproblemen heet het ERWD. Ernstige problemen worden in het protocol onderscheiden van dyscalculie, in beide gevallen zijn er rekenproblemen maar bij dyscalculie zijn ze erger, het lukt niet ze op te lossen en kindfactoren zijn waarschijnlijk in het geding. IQ is geen onderdeel van een dyscalculie verklaring en is dus geen discrepantie criterium. Doel is het bereiken van functionele gecijferdheid van alle leerlingen (rekenen kunnen gebruiken in het dagelijks leven). De uitgangspunten van het protocol ERWD staan op sheet 46.

Net als bij dyslexie moet hulp eerst plaatsvinden op school, eerst intern, als dit niet lukt wordt er extern hulp gezocht. Het doel van de verklaring is leerlingen perspectief bieden voor de verdere schoolcarrière (ze mogen bijvoorbeeld een rekenmachine gebruiken).

Wat weten we van de effectiviteit behandelingen van rekenen?

De studie van Kruger laat wetenschappelijke bevindingen uit neurocognitief onderzoek gekoppeld aan interventies zien.

• Is bij de ontwikkeling van het programma rekening gehouden vanuit neurocognitief onderzoek?

• Welke processen worden getraind?

• Is het programma wetenschappelijk getest?

Opvallend is dat er maar 3 programma’s aansluiten bij de neurocognitieve wetenschap en bij de kennis die we nu hebben van rekenproblemen. Er zijn veel meer effectstudies nodig, veel studies richten zich op kennis, representatie en werkgeheugen, veel minder op executieve functies en probleem oplossen. Daarnaast is maar 25% van de programma’s empirisch getest.