Collegeaantekeningen bij Medische diagnostiek, preventie en behandeling van kindermishandeling (UL, 1516)

College 1 Kindermishandeling

Als eerst wordt er wat vertelt vanuit het perspectief van een kinderarts. Als er een casus is van kindermishandeling dan moet het ziekenhuis dat behandelen. Dat is een taak van het ziekenhuis met betrekking tot kindermishandeling. Een andere taak van het ziekenhuis is het onderzoek doen naar kindermishandeling. Als land vinden we het belangrijk dat kindermishandeling minder vaak voorkomt en daar draagt het ziekenhuis aan bij. Ook is er een rol van de kinderarts om kindermishandeling te herkennen en op te sporen.

De definitie van kindermishandeling staat op sheet 5. De meldcode helpt dat we het over kindermishandeling hebben maar we zijn er nog lang niet. Kindermishandeling komt nog steeds te vaak voor.

Stellingen over kindermishandeling worden nu gegeven om een beeld te krijgen van de kennis over kindermishandeling:

Worden er jaarlijks meer of minder dan 100.000 kinderen mishandeld?

• Meer, namelijk 118.000 kinderen.

In welke groep komt kindermishandeling het meest voor?

• Bij laag opgeleide ouders.

De meest voorkomende vorm van kindermishandeling?

• lichamelijk en geestelijke verwaarlozing.

Huiselijk geweld meemaken ook kindermishandeling?

• Het waarnemen van huiselijk geweld is schadelijk voor kinderen en dus wel kindermishandeling

Meer dan 50 kinderen overlijden aan gevolgen van kindermishandeling

• Ja, dit zijn 80 kinderen per jaar.

Er is meer aandacht voor kindermishandeling, dit kan geconstateerd worden omdat er een stijgende lijn is in het aantal meldingen. De grootste groep is de dupe door verwaarlozing. De overheid heeft artsen verplicht gesteld om daar meer aandacht en tijd aan te besteden. De meldcode is in dat kader ontwikkeld en de kind-check is ingesteld. Het komt nog vaak voor dat kinderartsen hier toch niet zo heel alert op zijn en deze maatregelen weinig of niet gebruiken. Het sputovamo formulier, daar kun je afwijzingen bij het kind zien die duiden op kindermishandeling. Op het formulier is aangegeven wat voor soort aanwijzingen het zijn en hoe het zich uit. Sputovamo is een acroniem, dit houdt in dat bij het sputovamo formulier elke letter voor iets staat wat er met het formulier gemeten kan worden:

S= Soort afwijking

P= Plaats op het lichaam

U= Uiterlijke kenmerken (blauwe plekken, breuken of brandwonden)

T= Tijd wanneer het gebeurd is

O= Oorzaak van de wond

V= wie was de Veroorzaker van de wond?

A= waren er Andere mensen bij betrokken?

M= Maatregelen die de ouders hebben genomen

O= Oude letsels?

Als je dit allemaal langsloopt en er een goed beeld van hebt dan is het makkelijker om het kind te helpen. Dit formulier is eigenlijk verplicht om in te vullen maar wordt niet altijd gebruikt. Ook wordt er onvolledig lichamelijk onderzoek gedaan. Een traject van de meldcode uitvoeren kost veel tijd en het is intensief. Je moet kinderen en ouders in een traject ook meenemen. Als er weinig tijd is dan wordt er ook geen aandacht aan besteed. Als je kijkt naar een studie bij kinderen die verwondingen hebben die duiden op kindermishandeling dan zie je dat daar overheen gekeken is tijdens het traject. Een andere studie die ook heeft gekeken naar toegebracht hoofdletsel stelt dat er zaken zijn waar wel aanwijzingen van kindermishandeling te waarnemen waren, maar daar is verder niet mee omgegaan.

Blauwe plekken

Er is onderzoek gedaan naar blauwe plekken en hoe je kindermishandeling beter kunt opsporen. Het verband tussen het aantal blauwe plekken en de kans op kindermishandeling is onderzocht. Twee groepen, een groep waar kindermishandeling is geconstateerd en waarbij de kinderen blauwe plekken hadden en kinderen die blauwe plekken hadden door een ongeluk. Je ziet dat er geen onderscheid te maken is tussen wel en geen kindermishandeling bij weinig blauwe plekken, maar als dit meer blauwe plekken zijn dan duidt dit wel op kindermishandeling.

Je kunt het ook uitsplitsen naar de plek op het lichaam. Als je op de borst een blauwe plek hebt dan is er een grote kans dat het een mishandeld kind is, hetzelfde geldt voor de rug, de billen, de oren of in de nek.

Hier komt de ten-4faces uit. Dit houdt in torso- ear- neck, onder de 4 maanden op, met een bloeduitstorting op de wang, oor, oogwit en ooglid. Op deze gebieden moet extra goed gelet worden, zeker bij kinderen onder de 4 maanden oud.

Het is een grote organisatie in een ziekenhuis. Het opsporen van kindermishandeling gaat niet zomaar, er moet een organisatie zijn. Hier zijn ook kinderartsen bij betrokken. Er is een commissie opgericht voor huiselijk geweld en kindermishandeling. Het vergt veel inzet om dit goed te organiseren. Op de spoedeisende hulp komen vaak volwassenen maar ook kinderen. Vaak komen kinderen die kwetsbaar zijn, zoals bijvoorbeeld ouders die depressief zijn en een kind hebben. Op basis van volwassenen die in een ziekenhuis komen kun je ook terugleiden en verder signaleren op kindermishandeling. Ook moeten broertjes en zusjes gecontroleerd worden van kinderen waar mishandeling is vastgesteld. Dit is allemaal geïntegreerd in het beleid van de commissie die zich bezighoudt met kindermishandeling.

Kind-check en meldcode

Er is een stappenplan hoe professionals een kind-check moeten uitvoeren. De meldcode is ook een uitgebreid stappenplan, waarin staat waar je terecht kan bij een vermoeden van kindermishandeling. Dit is hoe kinderartsen hun werk doen met betrekking tot kindermishandeling. Het ziekenhuis probeert op deze manier te helpen om maatschappelijke problemen aan te pakken.

Volgende spreker: Een kinderarts

Je ziet veel kinderen voorbijkomen, ze komen voor verschillende redenen bij de kinderarts. Als kinderen doorverwezen worden door vermoedens van kindermishandeling dan is het niet zo moeilijk. Maar de meeste kinderen komen niet zo binnen dus je moet zelf goed kunnen waarnemen. In de kindergeneeskunde kom je verschillende kinderen tegen. Deze kinderen hebben verschillende leeftijden en verschillende symptomen. Er worden nu kinderen van verschillende leeftijden besproken met variërende symptomen en daarbij wordt verteld of er wel of niet aan kindermishandeling moet worden gedacht.

Risico’s voor de geboorte

Voor de geboorte worden kinderartsen al betrokken. Tijdens de zwangerschap wordt er alsnog veel alcohol geconsumeerd en zijn er veel mensen die roken en allerlei drugs gebruiken die gevolgen kunnen hebben voor kinderen. Kinderartsen kunnen worden geroepen naar spreekuren voor kwetsbare zwangere vrouwen, die een risico vormen voor het kind. De kinderarts is dus al zo vroeg betrokken bij situaties van kindermishandeling. De kind-check geldt ook voor zwangere vrouwen. Mensen moeten in staat zijn om voor een kind te zorgen en het kind kunnen beschermen.

Risico’s na de geboorte

Een kind dat te vroeg geboren is, krijgt veel aandacht omdat er veel risico’s en gevaren mee komen. Een kind kan eerder geboren worden door een vorm van verwaarlozing en mishandeling. Ook wordt er voor de geboorte gevraagd of de moeder mishandeld wordt door de partner. Je moet altijd in gedachte houden dat dit mogelijk is.

Ieder kinderarts maakt wel eens mee dat ouders naar het ziekenhuis komen omdat een baby veel huilt. Hierbij moet je rekening houden met het feit dat de ouders niet zomaar naar het ziekenhuis komen, je moet het kind goed onderzoeken en je moet kijken naar tekenen en je bewust zijn van risicofactoren. Je ziet een plaatje van een meisje met voedingsproblemen. Je ziet dat ze te weinig eten binnenkrijgt. Een kind kan wel doodgaan aan te weinig eten, dus de situatie moet goed worden onderzocht. Als een kind niet wil eten, dan voeden de ouders het kind soms gedwongen en dit kan onder mishandeling vallen en zelfs tot te dood leiden. Het is dus belangrijk om ouders hierin te begeleiden.

Je ziet een andere plaatje van een jongen met slaapproblemen. Meestal zijn de slaapproblemen meer van toepassing op de ouders. Als je voor een paar dagen weinig slaap hebt gehad, dan ben je erg prikkelbaar en ongeduldig. Als ouders weinig slaap krijgen door kinderen dan worden ze ongeduldig en dit kan ook leiden tot kindermishandeling.

Je ziet ook kinderen met spraak en taal problemen. Dit kan ook een gevolg zijn van kindermishandeling, bijvoorbeeld verwaarlozing. Ouders die niet met hun kind interacteren, en die hun kind niet stimuleren op taalgebied, daarvan kunnen de kinderen een achterstand oplopen. Dit kan zich uiten in ontwikkelingsachterstand en frustratie bij het kind.

Ook zijn er kinderen met groeiachterstand. Als een kind emotioneel verwaarloosd wordt dan kan dit ook zichtbaar zijn in de groei, ook als het kind gewoon normaal eet. De zorg en liefde van ouders is dus ook belangrijk voor de lichamelijke groei. Ook kan er sprake zijn van kinderen met zindelijkheidproblemen. Dit kan het gevolg zijn van bijvoorbeeld seksueel misbruik, het is dus belangrijk om de kinderen goed te onderzoeken.

Gedragsproblemen

Een andere voorbeeld is een meisje dat niet wil luisteren. Dit kan veel frustraties opleveren bij ouders. Als een kind helemaal niet luistert naar ouders, en dus ook waarschuwingen voor gevaar negeert dan kan dit escaleren en leiden tot gevaarlijke situaties voor kinderen.

Ook heb je kinderen met astma, die moeite hebben met ademhaling. Normaal gesproken is astma een aanlegprobleem waar je weinig aan kun doen. Maar de longen kunnen wel beschadigd worden doordat ouders bijvoorbeeld roken. Dit is ook een vorm van kindermishandeling.

Een ander voorbeeld is een jongen met darmklachten. Dit is ook een signaal wat kan wijzen op het teken dat een kind niet lekker in zijn vel zit, en bijvoorbeeld angstig is. Dus kindermishandeling kan wel een oorzaak zijn van deze klachten.

Een meisje met overgewicht is een ander voorbeeld. Een kind heeft veel steun nodig, en als de kast volstaat met snacks dan is het moeilijk voor kinderen om het te laten liggen en ouders hebben hier ook een belangrijke verantwoordelijkheid. Als ouders veel ongezonde snacks in huis halen en het kind daardoor ongezonder wordt, dan kan je ook spreken van een vorm van kindermishandeling.

Een andere voorbeeld is een jongen die last heeft van benauwdheid. Soms gaat het niet goed en kan je het gevoel krijgen van paniek waardoor je bijvoorbeeld verkeerd gaat ademen. Dit kan een gevolg zijn van stress door bijvoorbeeld het waarnemen van huiselijk geweld. Zelfs met een symptoom als benauwdheid, wat op het eerste gezicht geen verband heeft met kindermishandeling, kan wel degelijk een oorzaak zijn van kindermishandeling. Het is dus belangrijk om altijd kindermishandeling te overwegen als oorzaak van verschillende klachten. Ook gewichtsverlies is een probleem dat kan voorkomen en dat kan in verband worden gebracht met een eetstoornis. Het kan bijvoorbeeld een gevolg zijn kan seksueel misbruik. Gewichtsverlies gaat ook vaak gepaard met niet-menstrueren. Dit kan gewenst zijn voor die meiden omdat ze er niet vrouwelijk uit willen zien om het seksueel misbruik te verminderen of voorkomen. Ook een allergische reactie kan voldoende zijn om te laten zien dat het niet goed gaat met kinderen en dat er sprake kan zijn van kindermishandeling.

Mensen met het syndroom van down of een andere handicap zijn heel erg kwetsbaar voor een vorm van kindermishandeling. Bij deze groep is dus extra aandacht vereist bij het nagaan of er sprake is van kindermishandeling.

Een andere probleem is een jongen van 18 die gehoorverlies heeft. Zou hier een belletje moeten gaan rinkelen? Nee het hoeft niet, maar je moet kindermishandeling niet uitsluiten. Het kan dat de ouders de kinderen niet beschermd hebben toen ze nog jong waren waardoor bijvoorbeeld de trommelvlies is gescheurd. Er zijn dus zoveel verschillende klachten waar kinderen mee kunnen komen in het ziekenhuis, maar je moet kindermishandeling nooit uitsluiten. Je moet openstaan voor het idee dat kindermishandeling altijd kan voorkomen.

Elke dag is de kinderarts bezig met kindermishandeling. We vinden eigenlijk pas sinds vrij kort dat we kindermishandeling tot het medische domein rekenen, door bijvoorbeeld het battered child syndrome. Ook dokters moeten genoeg kennis hebben van kindermishandeling.

Als eerst worden de vormen van kindermishandeling besproken. Vervolgens de signalering van kindermishandeling, de forensisch –medische expertise bij kinderen, blauwe plekken en het toepassen van de meldcode en communicatie met ouders.

Vormen van kindermishandeling

Lichamelijke mishandeling. Artsen moeten altijd een top-teen onderzoek doen. Bij het kind op het plaatje zie je heel duidelijk dat het kind fysiek mishandeld is door de vader. Uit een ander plaatje zie je dat een kind verbrand is op het gezicht en je ziet dat de verwonding heel erg is en niet past bij het verhaal dat verteld wordt. Een ander plaatje is een meisje van 5 jaar, de schooljuf had een paar vragen aan haar gesteld en het kind vertelde dat vader haar seksueel misbruikte. Dit is een andere vorm van kindermishandeling. Bij het lichamelijk onderzoek zag alles er normaal uit, maar het zegt weinig over wat er gebeurd is. Maar je ziet ook dat aan de binnenkant van de bovenbeen een blauwe pek is, en dit is een teken dat er gedwongen bovenbenen zijn geduwd en dat het verhaal van het meisje zou kunnen kloppen. Bij lichamelijke verwaarlozing, een andere vorm van kindermishandeling, kun je kijken naar de groeicurve. Een groeicurve zegt veel over de gezondheid van een kind. Je kunt dit vergelijken met de gemiddelde lengtecurve en gewichtscurve. Als een kind lichamelijk is verwaarloosd dan kun je aan de groeicurve zien of het kind een groeiachterstand heeft.

Emotionele verwaarlozing houdt in dat ouders niet voldoen aan de emotionele behoeften van het kind. Dit is het geval in 31% van de mishandelde kinderen. Dit kunnen ook medische behoeften zijn, bijvoorbeeld het kind geen medicijnen toedienen die nodig zijn of het kind thuis laten en niet naar school laten gaan. Je moet dit ook zien in een vorm van de context wat beschikbaar is voor het kind, soms hebben de ouders bijvoorbeeld het geld niet om nodige medicijnen te kopen terwijl ze dat wel willen. Hier hoeft dan geen sprake te zijn van kindermishandeling.

Een andere vorm van kindermishandeling is pediatric condition falsification. Dit houdt in dat het kind opzettelijk gepresenteerd wordt in het medische circuit. Dus dat ouders bijvoorbeeld klachten verzinnen die er niet zijn, of door bijvoorbeeld zelf de ziekte veroorzaken bij het kind. Dit werd munchausen by proxy syndroom genoemd. Er is hierbij diagnose bij het kind of bij de dader die het doet. Meestal is het motief van de ouders om zelf de aandacht te krijgen van de dokter door de ziekte van hun kind. Eigenlijk gebruiken ze de dokter om hun kind te mishandelen, want vaak gaat de dokter mee met de klachten van de ouders. Het is dus heel lastig om deze vorm van kindermishandeling vast te stellen. Ook getuige zijn van huiselijk geweld is een vorm van kindermishandeling. Soms is het zo dat getuige zijn van huiselijk geweld schadelijker is voor het kind dan het zelf mishandeld worden. Het is belangrijk om dat te herkennen en ouders erop wijzen dat dit heel schadelijk kan zijn voor kinderen.

Bij kindermishandeling is het belangrijk dat het kind in afhankelijkheid staat van de dader en dat het kind daar schade van ondervindt of in de toekomst daar schade van gaat ondervinden. En dat is niet altijd zo eenvoudig om aan te tonen, bijvoorbeeld bij de Robert M zaak, het is niet vast te stellen of het kind op lange termijn bedreigd wordt in de ontwikkeling.

Signaleren van kindermishandeling

Als kinderarts maak je dus alle vormen van kindermishandeling mee. Hoe komen we erachter dat een kind mishandeld is? In Nederland is er een actieve inspectie van de gezondheidszorg. Er moet gebruik worden gemaakt van een signaleringsinstrument van kindermishandeling. Men vond dat iedereen, alle hulpverleners, alle situaties en ouders zouden moeten screenen op kindermishandeling. Dat heeft veel weerstand opgeroepen omdat het heel ingrijpend is. Instellingen mochten daar zelf een invulling aan geven en zo kwamen er verschillende signaleringsinstrumenten. Maar of het echt werkte was niet zo bekend. Ook was er onduidelijkheid over vals positieven die mogelijk uit de signaleringsinstrumenten komen. Uiteindelijk moest er geld komen om een goed instrument te maken. De richtlijn wordt een van deze weken gepubliceerd wat de beste manier is om te signaleren in de geneeskunde. De conclusies van de richtlijnen worden nu kort besproken.

Conclusies richtlijnen

De eerste conclusie is dat er voor elk kind een signaleringsinstrument gebruikt moet worden. Ongeveer 1 op de 30 kinderen is slachtoffer van kindermishandeling. De intergenerationele overdracht wil je ook tegenhouden, daarom is het belangrijk dat elk kind gescreend wordt. De spoedeisende medische zorg is ook belangrijk omdat er toch gedacht wordt dat mensen met hun mishandelde kind, waar ze vaak zorgen over hebben, toch makkelijker naar zo een anonieme setting toegaan dan naar hun eigen huisarts. Over het algemeen zijn er toch wat meer kinderen te zien in de medische spoedeisende hulp, dan dat je in dag-praktijken zit. Blijkbaar is ook het gekozen moment belangrijk , dus buiten kantooruren, daar kan je toch mensen mee over de drempel krijgen om zorg te zoeken voor hun eigen kind. De IGZ vindt dat de signalering verplicht moet zijn. Het heeft voornamelijk tot doel dat bij elk kind de kindermishandeling wordt overwogen als gevolg of oorzaak van bepaalde klachten.

De tweede conclusie is dat alle signaleringsinstrumenten een lage positief voorspellende waarde hebben. Ze hebben wel een hoge negatief voorspellende waarde. Dit houdt in dat als je door middel van het instrument concludeert dat er geen sprake is van kindermishandeling dan is dat ook echt zo. De vijf bekendste instrumenten zijn de sputovamo, de escape, de benger-lijst, de accident-SCAN en de sputovamo-R(revised).

Wat je ziet is dat er weinig studies gedaan zijn van lage kwaliteit en ze laten ook een lage validiteit zien. De positief voorspellende waarde is dat van de 100 kinderen waar kindermishandeling wordt geconstateerd maar 3 werkelijk mishandeld worden. Een negatieve voorspellende waarde van 1.00 houdt in dat er geen enkel kind gemist wordt bij het screenen, maar bij een waarde van 0.99 betekent het dat er veel gevallen alsnog gemist worden.

In het onderzoek is ook een sputovamo-revised gemaakt. De twee belangrijkste vragen bij de sputovamo zijn: past het letsel bij het verhaal en leeftijd van het kind. En de tweede vraag is: wat vinden we nou van de interactie tussen ouder en kind en tussen de ouder en de hulpverlening. Met deze twee vragen kan er eigenlijk gescreend worden. Je vind vaak dat er wel een expert bij moet komen. Overleggen met forensisch-medische expertise is dus vaak ook heel belangrijk.

Er kan hierbij vaak sprake zijn van vals positieven. Je moet leren dat je dat niet gelijk naar de ouders communiceert en de ouders beschuldigen. De arts moet aansporen tot verder onderzoek zonder de ouders te beschuldigen.

Blauwe plekken

Je moet alle kinderen screenen met de twee belangrijke vragen, maar je moet ook bij bepaalde klachten zoals blauwe plekken en botbreuken, ook goed nadenken of er sprake is van kindermishandeling. Dit is het geval bij botbreuken onder de twee jaar, specifieke brandwonden, specifieke blauwe plekken en onverklaarde bewustzijnsverlies. Dit kan het eerste symptoom zijn van toegebracht letsel en dus aanwijzingen van kindermishandeling. De laatste conclusie uit het onderzoek is dat alle kinderen top-teen onderzocht moeten worden als er sprake is van positieve screening.

De tweede stap van signalering is overleggen met art met deskundigheid in letselduiding. Het komt vaak voor dat artsen denken dat ze er verstand van hebben en de verkeerde conclusie trekken. Er moet een goede infra structuur zijn van mensen die verstand hebben van forensisch-medische vakgebied. In het schema op sheet 28 kun je zien wat de verschillende professionals zijn die de verschillende expertises hebben. Er zijn verschillende organisaties en expertises die je kunt raadplegen voor de juiste deskundigheid. Bij de kinderarts en bij de LECK, wordt er naast de deskundige kennis ook medische hulp geboden. Ook kun je alleen foto’s sturen, zonder persoonlijke gegevens om advies te vragen over kindermishandeling.

Ben je dan als dokter niet bezig met waarheidsvinding? Als dokter ben je de hele tijd aan het nadenken hoe je tegen symptomen aan moet kijken. Bij letselduiding moet je telkens kijken hoe het is gekomen en waar het bij hoort. Je moet het ook anoniem kunnen doen, dus ook zonder te kijken naar risicofactoren. Je kan ook bij verschillende instellingen terecht voor advies.

Het LECK

Het LECK is een samenwerking van verschillende organisatie die aanvragen binnenkrijgen die beoordeeld worden door twee disciplines, de medische en de forensische disciplines. Als je kijkt naar het LECK, dan zie je dat 30% van alle letsel veroorzaakt wordt door een ziekte. Als je dat alleen aan een forensische arts laat zien, die niet alle ziektes kent, dan kun je dat dus missen. Veilig thuis gaat over veiligheid en LECK over letselduiding, dus er wordt vaak doorverwezen naar deze instanties. Op de website staat alle informatie over het LECK. Elke week wordt er per casus en van alle casussen overlegd met alle disciplines het is dus zwaar intercollegiaal getoetst.

Een casus: een arts krijgt een klacht van een kind met verkoudheid. De arts doet ook een top-teen onderzoek en vindt een blauwe plek bij de pols/hand. Is dit een toegebracht letsel? Op het plaatje is er sprake van een mongolenplek op een ongebruikelijke plaats.

Een andere casus: een jongen met blauwe plekken over het lichaam. Deze jongen heeft geen bloedplaatjes en krijgt heel makkelijk blauwe plekken. Dus het is niet mishandeling.

Bij zuigelingen hoor je geen blauwe plekken te zien, als je ziet dat het bloeduitstortingen zijn dan zijn het toegebrachte blauwe plekken. Blauwe plekken moet je dus altijd uitzoeken bij kinderen.

Bij letsel waar patronen te zien zijn, is er vaak te zien met welk voorwerp het letsel in toegebracht en kun je kindermishandeling constateren. Bij twijfel moet je altijd advies vragen aan forensisch-medisch expertise.

Bij vermoeden van kindermishandeling moet je alle stappen volgen van de meldcode en zelf onderzoek doen. Ook altijd advies vragen aan het amhk en medische expertise. Ook moet er een gesprek worden gevoerd met ouders en dan zelf kiezen om het zelf te monitoren of door te verwijzen naar het amhk. Bij het bespreken met ouders moet je suggestieve vragen, oordelen en beschuldigingen altijd vermijden.

Consequenties van kindermishandeling lopen uiteen, dus het is heel belangrijk om het goed te signaleren en een meldcode goed te volgen.

College 2 Blauwe plekken & verwaarlozing

Als we het hebben over blauwe plekken, dan kun je bij sommige kinderen gelijk zien dat het toegebrachte blauwe plekken zijn. Dit is lang niet altijd het geval en vaak weet je niet hoe het kind de blauwe plekken heeft gekregen. Je weet het niet, omdat je er niet bij bent geweest, je moet met je kennis een conclusie kunnen trekken. Blauwe plekken zijn een belangrijk signaal om na te gaan of er sprake is van kindermishandeling. Kindermishandeling wordt vaak veel te laat gezien en als een kind vaak blauwe plekken heeft dan wordt dat als kenmerkend gezien en verder niet veel aandacht aan besteed.

Een blauwe plek is een onderhuidse bloeduitstorting die voorkomt bij iedereen, vooral bij kinderen. Als je een beschadiging hebt van een bloedvat dan hebben wij een systeem, het stollingssysteem, dat ervoor zorgt dat we niet veel bloeden of grote blauwe plekken ontwikkelen. Dit systeem heeft 3 fases, als eerst de primaire homeostase, om te stollen heb je verschillende dingen nodig zoals een bloedvaatwand, bloedplaatjes, fibrine, eiwitten, enzymen enz. De primaire homeostase is de reactie van het bloedvat waarbij het bloedvat dicht gaat knijpen, vervolgens vindt er plugvorming plaats, dat is het noodverbandje (een netje) dat om de bloedvat heen wordt gevormd. Als dit verbandje niet goed aangelegd wordt dan heb je makkelijker blauwe plekken. Een kind met een stollingsstoornis kan makkelijker blauwe plekken krijgen. De bloedplaatjes houden elkaar vast wat blauwe plekken voorkomt. Als de bloedplaatjes aan elkaar vast gaan kleven, dan begint de tweede fase, de secundaire homeostase, hierbij komen er stoffen vrij en die zorgen ervoor dat stollingseiwitten geactiveerd worden en die leiden tot het maken van fibrine. Fibrine zorgt ervoor dat het bloed gestold wordt. Als wij enkele keren per dag een stolseltje maken dan moet dat ook weer opgeruimd worden. In de derde fase wordt dit bloedstolseltje als goed netwerk opgebouwd en vervolgens ook weer opgeruimd.

Variaties in waarneming van bloeduitstortingen

De klinische verschijnselen van afwijkingen in de primaire, secundaire en tertiaire homeostase fase gaan gepaard met specifieke bloedingsverschijnselen ( bijv. neusbloedingen, tandvleesbloedingen). Petechiae zijn kleine bloedingkjes in de huid die je niet weg kunt drukken, als ze wat groter zijn worden ze ecchymosis genoemd en nog groter worden het blasen. Deze bloedingen kun je zien als gevolg van lage bloedplaatjes. Dit kan ook als oorzaak hebben dat ouders deze plekken hebben veroorzaakt. Het kan bijvoorbeeld ook komen doordat de ouder het kind een draai om de oor heeft gegeven. Het hebben van een stollingsstoornis moet dus niet gepaard gaan met het uitsluiten van kindermishandeling.

Andere verschijnselen waardoor blauwe plekken kunnen ontstaan:

• Scheurbuik: gebrek aan vitamine c. Dit kan voorkomen bij kinderen, maar het is een zeldzaam verschijnsel.
• Slappe vaatwand: bloedplaatjes kunnen niet goed met elkaar binden waardoor je makkelijk blauwe plekken krijgt.
• Infectie: dit kan fatale beschadiging geven aan de bloedvaten.

Henoch-schonlein: ziekte die vaker voorkomt bij kinderen waardoor kinderen sneller blauwe plekken krijgen. Er zijn weinig anti-stoffen tegen infecties waardoor er sneller blauwe plekken ontstaan. Er treedt per ongeluk een vaatontsteking op waardoor er blauwe plekken ontstaan.

Door middel van stollingsonderzoek kun je blauwe plekken analyseren. Voor de primaire homeostase kun je het aantal bloedplaatjes bepalen en dan ben je eigenlijk al klaar. Voor de secundaire homeostase worden stollingsfactoren geactiveerd, je kunt voor alle factoren een gebrek hebben waardoor die activatie minder goed gaat. Dit kun je vergelijken met een domino-effect, de factoren activeren elkaar en zetten uiteindelijk fibrogeen om in fibrine. Als je een tekort hebt aan een bepaalde factor dan gaat het proces niet snel waardoor die domino-rij niet om gaat vallen. Dit kan leiden tot bloedingen en blauwe plekken. Bij de secundaire homeostase kun je de Aptt of de pt gaan bepalen. Dit toetst de ene en de andere route van de stollingsfactoren.

Hemophilia

Hemophilia A en B komen weinig voor, maar het is toch belangrijk hier kennis van hebben. Als je een stollingsstoornis hebt wil dat nog niet zeggen dat je niet mishandeld wordt. Bij Hemophilia A is er een gebrek aan factor 8 en bij Hemophilia B is er een gebrek aan factor 9. Beide typen Hemophilia zijn x-recessief wat inhoudt dat als je een extra x-chromosoom hebt dan hoef je de ziekte niet te hebben. Bij meisjes waarbij er op 1 x-chromosoom een beperking is van factor 8 of factor 9, daar kan het tweede x-chromosoom voor compenseren. Bij jongens is er maar 1 x-chromosoom, dus als er een beperking is van factor 8 of 9 op dit chromosoom dan komt de ziekte wel tot uiting. Bij kinderen met Hemophilia zie je verschillende soorten bloedingen zoals spierbloedingen. Het is een vervelende aandoening.

Altijd is er een kans dat een kind niet is mishandeld, en dit moet je ook nooit uitsluiten ondanks de blauwe plekken die aanwezig zijn. De waarschijnlijkheid dat er een stollingsstoornis in het spel is, is heel laag en de aanwezigheid van een stollingsstoornis is heel zeldzaam.

Waarom moeten er dan nog steeds stollingsonderzoeken gedaan worden? Dit is belangrijk voor het kind zelf, want dit kan ook consequenties hebben voor het kind en andere kinderen in het gezin. We moeten uitsluiten dat het een stoornis is, zodat we andere oorzaken kunnen overwegen.

Patronen

Wat maakt dat je, ondanks aanwezigheid van stollingsstoornis, dat je toch verdenking hebt van kindermishandeling? Dit hangt samen met het patroon van de blauwe plekken. De plek van de blauwe plekken, en hoe ze zijn toegebracht spelen een belangrijke rol. Een blauwe plek op de schedel van een baby is een verdachte plek en dus kun je wel kindermishandeling hierin herkennen. Je moet een goede fantasie en verbeeldingsvermogen hebben om alle mogelijke scenario’s van de toegebrachte blauwe plekken te overwegen. Zelfs bij hele duidelijke patronen van blauwe plekken kunnen er soms alsnog andere verklaringen voor zijn, je wilt niet in je eigen valkuilen trappen, dus je moet eerst heel goed overleggen. Bewijs kun je niet vinden, alleen als je erbij staat, maar bewijs is niet altijd nodig. Het doel is niet om ouders op te sporen maar om kinderen te beschermen. Dit doe je het best door de kindermishandeling te herkennen en ouders en het kind hulp te bieden. Als arts kun je nooit zeggen dat iets 100% zeker kindermishandeling is, omdat je er niet bij bent geweest. Blauwe plekken op de oor, dat is heel verdacht en de kans is groot dat het kind dan hard op de oor geslagen is, het is nooit spontaan. Hetzelfde zie je bij blauwe plekken die toegebracht zijn door een riem of een stok. Ook bij plekken waar je heel duidelijk een hand ziet, daar is meestal weinig twijfel bij voor kindermishandeling. Het is alsnog geen bewijs, maar je moet wel op je hoede zijn. Je ziet bij blauwe plekken die toegebracht zijn en die patronen hebben, die zien er anders uit dan blauwe plekken als gevolg van een stollingsstoornis.

Het verhaal dat bij een blauwe plek hoort, daar moet je ook goed op letten. Het kan wel dat kinderen van een bed vallen, of van de trap vallen, je kan dan wel een bult op je hoofd krijgen, maar je kan bijvoorbeeld geen blauwe plek op de been daarvan krijgen. Dus je moet goed vragen en goed de oorzaak onderzoeken. Het ene symptoom in combinatie met het andere symptoom kan de verdenking op kindermishandeling vergroten, daarom is het belangrijk om een top-teen onderzoek te doen. Blauwe plekken achter het oor bijvoorbeeld is heel verdacht en is een plek waar je ook goed moet kijken of je blauwe plekken ziet.

Als je een top-teen onderzoek doet en je verdenking wordt groter, dan moet je ook in de ogen kijken, je moet controleren of er retinal bloedingen zijn (bloedingen van het netvlies). Dit is heel verdacht voor toegebracht hersenletsel of verstikking. Als je dit ziet dan moet je doorverwijzen naar de oogarts zodat er goed naar gekeken kan worden. Retinal bloedingen kunnen echter ook voorkomen zonder dat er sprake is van kindermishandeling. Het is meer de combinatie van dingen die ervoor kunnen zorgen of je hoge verdenkingen hebt van kindermishandeling.

Wel of geen blauwe plekken, wel of geen mishandeling?

Mongolen vlekken zijn pigment ophopingen en die komen bij gepigmenteerde kinderen vaker voor, en ze kunnen overal zitten. Ze lijken op blauwe plekken maar dat zijn ze niet. Als de plek niet verdwijnt dan is het een blauwe plek en als het verkleurt is het ook een blauwe plek.

In China wordt er gebruik gemaakt van cupping, in dit geval krijg je cups op je huid waardoor je ook blauwe plekken krijgt maar het is niet pijnlijk dus geen kindermishandeling.

In een andere cultuur is het ook zo dat er met een munt hard over de huid wordt gewreven wat gebruikt wordt voor genezing maar het laat wel vlekken achter. Hier is ook geen sprake van kindermishandeling. Ook zijn er huidaandoeningen die lijken op brandwonden, wat erop duidt dat het belangrijk is dat je eigenlijk altijd alert moet zijn. Er zijn verschillende symptomen, maar je moet ook kijken naar de cultuur en niet meteen ouders verdenken van kindermishandeling. Symptomen moet je dus ook in context bekijken.

De belangrijkste boodschap: Als je een vermoeden hebt van kindermishandeling, moet je een stollingsstoornis uitsluiten, maar een stollingsstoornis sluit kindermishandeling niet uit.

Herkennen van verwaarlozing

Verwaarlozing is meestal een gevolg van onmacht. De definitie van verwaarlozing staat op sheet 4. Je moet altijd kijken of er schade is bij het kind als gevolg van verwaarlozing en je moet ook kijken naar de middelen. Misschien is het gezin arm, en kan het weinig voedsel veroorloven waardoor er geen sprake is van verwaarlozing. Ouders moeten voldoen in de basisbehoeften van kinderen, hier valt onder andere verzorging en liefde onder. Ouders zijn niet perfect en maken wel eens fouten, maar er is wel een verschil in goed ouderschap. Je kunt onderscheid maken in onder andere emotionele betrokkenheid, liefdevolle bejegening, geduld en het bieden van structuur. Ieder kind heeft zijn eigen behoeften, ouders moeten goed voor het kind zorgen en voorspelbaar zijn. Ook mogen ouders geen gebruik maken van hun machtspositie en het kind bijvoorbeeld kleineren. De gezondheidsraad onderscheid ook 4 facetten van ouderschap, dit zijn basale lichamelijke zorg, primaire ontwikkelingsstimulatie, affectieve zorg en pedagogische opvoeding (bron: M.J Affourtit, kinderarts werkzaam in het Erasmus kinderziekenhuis in Rotterdam).

Vormen van verwaarlozing

Als we kijken naar het aantal meldingen bij het AMHK, dan zie je dat 70% daarvan vormen van verwaarlozing zijn. De emotionele en lichamelijke verwaarlozing is het meest voorkomend. Het is belangrijk om verwaarlozing te definiëren om kinderen te beschermen. Het is niet de bedoeling dat ouders beschuldigd worden, maar ouders hebben vaak hulp nodig. Er zijn 5 vormen van verwaarlozing: emotionele verwaarlozing/mishandeling, fysieke verwaarlozing (bijv. veiligheid, traphekje plaatsen), medische zorg verwaarlozing (als kinderen te zwaar zijn en er wordt niks aan gedaan) en pedagogische verwaarlozing. Pedagogische verwaarlozing is bijvoorbeeld op de hoogte zijn van spijbelgedrag maar daar niks aan doen, of kinderen niet naar school brengen. Meestal komen verschillende soorten vormen samen voor, bijvoorbeeld emotionele mishandeling en lichamelijke verwaarlozing.

Een ander voorbeeld is als ouders te weinig regels geven of bijvoorbeeld middelengebruik toestaan. Kinderen hebben behoefte aan regels en duidelijkheid en als dit niet door de ouders wordt gedaan, dan kunnen kinderen hier schade van krijgen. Een ander voorbeeld is bijvoorbeeld getuige zijn van een zelfmoordpoging van ouders, of alle problemen van ouders delen met kinderen. Dit kan heel belastend zijn voor een kind op een jonge leeftijd. Vaak hebben ouders geen kennis van de leefwereld van een kind, of ouders spreken negatief over het kind waar het kind bij zit. Ouders hebben dan vaak ook een lage responsiviteit.

Risicogroepen

Ouders die verslaafd zijn aan alcohol of drugs zijn een risicogroep. Vaak verschijnen ze ook niet op afspraken en houden ze de behandeling niet vol. Ze vergeten ook bijvoorbeeld kinderen naar school te brengen. In de opvoeding zijn ze ook vaak niet beschikbaar voor het kind. Ook ouders met een verstandelijke beperking of een psychiatrische stoornis zijn een risico groep. Vaak weten deze ouders ook niet hoe ze bijvoorbeeld ergens naartoe moten reizen en begrijpen ze het kind niet goed. Ouders die zelf ook mishandeld zijn in hun jeugd, die willen het vaak anders doen met hun eigen kinderen, maar dit kunnen ze vaak niet. Zelf zijn ze opgegroeid in een situatie van geweld en ze hebben vaak niet geleerd om conflicten anders op te lossen dan met geweld. Een groot probleem is ook de vechtscheidingen. Ouders zijn dan vaak alleen met hun eigen belangen bezig en vergeten de belangen van het kind. Je ziet bijvoorbeeld dat zowel vader en moeder een hulpverlener voor het kind regelen, waardoor het kind geen stabiele hulpverlener heeft wat ook schadelijk kan zijn voor het kind.

De omgeving waar het kind in leeft kan ook een risicofactor zijn. Dit kan samen hangen met werkloosheid, armoede en sociaal isolement. Bij ouders die leven in armoede kan er een onderscheid worden gemaakt tussen 3 soorten ouders. De veerkrachtige ouders, die leven in armoede en een goed sociaal netwerk hebben en daardoor het ook redden in de opvoeding. Je hebt ook de strijdvaardige ouders die ondanks de armoede toch aan de belangen van hun kind willen denken, en de terneergeslagen ouders, die niet beschikbaar zijn voor hun kinderen en die het moeilijk vinden om te voorzien in hun behoeften.

Er zijn veel gevolgen van emotionele verwaarlozing zoals een verstoorde lichamelijke groei, verstoorde emotieregulatie, achterblijvende cognitieve ontwikkeling enz. Dit kan ook weer allemaal leiden tot lichamelijke ziekten zoals hartproblemen en diabetes. Kinderen die geen complimenten krijgen hebben ook vaak last van een laag zelfbeeld. Ook kan er sprake zij van een verstoorde relationele ontwikkeling.

Eigenlijk is er altijd wel sprake van een verstoorde ouder/kind relatie. Het kan hierbij het geval zijn dat de ouder emotioneel niet beschikbaar is voor het kind doordat een moeder bijvoorbeeld zo depressief is dat ze niet naar het kind kijkt en geen contact maakt met het kind. Dit is heel slecht voor de hechting. Een ander voorbeeld is de negatieve attributies zoals het kind kleineren en zeggen dat het kind niks kan. Ook kan er sprake zijn van interactie die niet passend is voor de leeftijd. Bijvoorbeeld ouders die niet willen dat een kind ouder wordt, of juist met het kind praten alsof ze volwassenen, zijn. Ook het onvermogen om individualiteit te erkennen bij kinderen, dan willen ouders vaak niet dat het kind volwassen wordt en willen ze alles voor het kind bepalen. Het kind wordt dan te beschermend opgevoed, waarbij de ouders het kind niet los kunnen laten. Dit geldt ook voor het onvermogen voor socialiteit erkenning. Het kind bijvoorbeeld niet met andere kinderen laten spelen.

Deze categorieën zijn belangrijk om zo bepaald gedrag van ouders te kunnen plaatsen en zo de ouders goed kunnen uitleggen waar ze vast lopen en wat ze verkeerd doen. Op deze manier ouders informeren is ontzettend belangrijk om aan de ouder/kind relatie te werken in de hulpverlening. De educatie van ouders is dus heel belangrijk in het hulpverleningsproces.

Hechting

Een van de belangrijkste gevolgen van verwaarlozing is voor de hechting tussen ouders en kind. De meeste kinderen zijn veilig gehecht, maar er zijn ook kinderen die onveilig gehecht zijn. Dan heb je de georganiseerde hechtingsstoornis, waaronder vermijdend en angstig. De gedesorganiseerde stoornis vormt het meeste risico om later problemen te ontwikkelen. Bij vermijdende hechting zie je dat kinderen niet getroost willen worden door hun moeder en zich afkeren van hun moeder. bij de gedesorganiseerde hechting zie je dat de kinderen naar de moeder willen toegaan, wel getroost willen worden maar ook weer niet en daardoor blijven huilen. Dat zijn de kenmerken die je kunt zien als je een kind onderzoekt en dat kan een gevolg zijn van verwaarlozing.

Lichamelijke verwaarlozing

De definitie van lichamelijke verwaarlozing staat op sheet 23. 8 op de 1000 kinderen worden lichamelijk verwaarloosd. Dit kan zich uiten in onachtzaamheid, dus geen aandacht hebben voor het kind en dus voor wat de kinderen aan willen en wat ze willen eten bijvoorbeeld. Ook kunnen ouders ontoereikend toezicht hebben, waardoor kinderen bijvoorbeeld in gevaarlijke situaties kunnen komen door geen toezicht tijdens het spelen in de speeltuin. Ook is weigering van zorg een vorm van lichamelijk verwaarlozing. Voor alle vormen van verwaarlozing is het een continuüm waarop we moeten vast stellen waar wel en waar geen sprake is van verwaarlozing. Hierbij kun je kijken naar de schade die het kind ervaart en ook waar er geen sprake is van verwaarlozing maar waar er wel risico is op verwaarlozing. Kinderen die in het ziekenhuis komen met bijvoorbeeld erge eczeem klachten en duidelijke ondervoeding daar kan van geconstateerd worden dat er sprake is van lichamelijke verwaarlozing. Ook bij de tandarts kan het zo zijn dat het gebit van een kind ernstig beschadigd is, en je kunt hier wel vermoeden dat er sprake is van verwaarlozing van de mondverzorging. Een ander voorbeeld is een uitgezaaide vorm van luieruitslag. Luieruitslag zie je vaak bij baby’s, maar om het heel erg te laten worden, daar is vaak wat meer aan de hand. Een verklaring van ouders kan zijn dat ze geen geld hebben om luiers te kopen, waardoor de huidaandoening veel erger is geworden. Dit is geen opzet van ouders maar het is ook de omstandigheden die hiermee aan bijdragen.

Je ziet dat de hersenen van kinderen die verwaarloosd worden een stuk kleiner zijn dan die van normale kinderen. Er zijn dus ook neurologische consequenties van lichamelijke verwaarlozing. Ook kunnen kinderen belemmerd worden in hun groei waardoor ze een klein postuur blijven behouden. Er zijn dus verschillende manieren waarop lichamelijke verwaarlozing invloed kan hebben op de gezondheid van een kind.

Na constatering van verwaarlozing kan er een behandelplan worden opgesteld. Dit plan ziet er voor elk kind anders uit. Bij een kind die last heeft van een ‘failure-to-thrive’ wordt het kind opgenomen en gevoed en dan wordt er gekeken of het kind vervolgens wel groeit.

Uit onderzoek blijkt dat armoede de grootste risicofactor is voor kindermishandeling. Sinds de economische crisis die begon in 2008, zie je dat kindermishandeling vaker voorkomt. Als er veel stress thuis voorkomt, als gevolg van bijvoorbeeld armoede, dan ervaart het kind daar vaak zowel emotionele als lichamelijke schade aan. Meestal is er niet alleen sprake van een vorm van kindermishandeling, maar zijn het meerdere vormen die samen voorkomen.

Aanpak verwaarlozing

Bij het behandelen van verwaarlozing kun je de stappen volgen van de meldcode. De eerste stap is het informatie verzamelen over de situatie.

Bij failure-to-thrive is het vaak zo dat artsen niet meteen denken aan verwaarlozing. Bij failure-to-thrive is er sprake van een tekort aan een groeihormoon. Verwaarlozing moet echter niet uitgesloten worden. Hier moet meer alert op gelet worden door artsen die de kinderen onderzoeken. Het is belangrijk dat de meldcode goed wordt gevolgd, maar nog belangrijker is de preventie van kindermishandeling.

Als kinderarts kijk je vaak naar de lichamelijke situatie, maar soms is ook een psycholoog nodig om de emotionele problemen vast te stellen. Je wilt de bedreigingen en omgevingsfactoren van het kind ook vaststellen voor goede diagnostiek. Hierbij wordt gekeken naar de risicofactoren en wordt er indien nodig een behandelplan opgesteld.

Er zijn verschillende programma’s die ouders ondersteunen in de opvoeding. Een voorbeeld is Stevig ouderschap. Hierbij krijgen ouders huisbezoek voor een lange periode. Als hulpverleners zelf bij ouders thuis komen, dan is dat heel effectief om ouders te ondersteunen en te adviseren. Dit werkt goed als preventieve programma. Voorzorg, Triple P en Video Home Training zijn ook effectieve programma’s om verwaarlozing te voorkomen en aan te pakken. Het is heel belangrijk om ouders eerst zo goed mogelijk te helpen alvorens een melding te doen bij het AMHK.

De belangrijkste boodschap: verwaarlozing is de meest voorkomende vorm van verwaarlozing. Verwaarlozing is een continuüm, het is belangrijk om te kijken of er schade te verwachten is bij het kind. Als er schade optreedt dan spreek je van verwaarlozing. Elke vorm van verwaarlozing kun je niet in je eentje oplossen, je moet als een team werken en samen met verschillende professionals tot een oplossing te komen.

College 3, deel 1: Shaken Baby Syndrome (SBS)

Vorige keer ging het college over blauwe plekken en stollingsstoornissen. Vandaag gaat het over het Shaken Baby Syndrome. Baby’s die gepresenteerd worden met klachten met als oorzaak dat ze geschud zijn, dat is heel heftig voor iedereen die er bij betrokken is. Machteloosheid is het centrale thema rond Shaken Baby Syndroom.

Het shaken baby syndroom ontstaat wanneer de zorggever de baby met brute kracht heen en weer schudt, het hoofd heen en weer slingert, tegen een harde ondergrond laat slaan of op het hoofd stompt. Wat er dan gebeurt is dat de hersenen van de baby tegen de schedelwanden botsten. Hierdoor kneuzen de hersenen, ontstaat er zwelling en komen de hersenen in de knel. De hersenen van baby’s zijn heel kwetsbaar. De druk in de schedel loopt op. Door de acceleratie/deceleratie ontstaat tractie aan de bloedvaten, waardoor bloedingen in en rond het brein ontstaan. Dit neemt weer meer ruimte in het brein in. Het gevolg is permanente hersenschade of intreden van de dood.

De oorzaak is het excessief huilen van de baby. Ouders raken gefrustreerd als ze een baby niet stil kunnen krijgen en dit kan een reden zijn om de baby hard heen en weer te schudden om zo het huilen op te laten houden.

De naam die het meest gebruik werd is Shaken Baby Syndrome (SBS). Het hersenletsel is niet altijd het gevolg van het schudden, het letsel kan ook ontstaan door stompen en slaan. De meest gebruikelijke benaming voor dit syndroom tegenwoordig is non-accidental trauma. Of het intentioneel was of niet zegt wel veel bijvoorbeeld in de rechtszaal. Verder noemen we het ook wel abusive head trauma, traumatic brain injury, intentional brain injury, abusive head trauma with impact, shaken baby syndrome with impact en shaken impact syndrome. De namen maken onderscheid tussen intentie en accidenteel. De schade kan hetzelfde zijn, maar de gevolgen kunnen anders zijn.

Statistieken

SBS is de belangrijkste doodsoorzaak bij mishandelde kinderen in de USA. Van de shaken baby’s overlijdt 15 tot 23% kort na de presentatie. Het schudden ontstaat door stress en het is vaak niet met de bedoeling om pijn te doen. Zuigelingen tot vier maanden lopen het grootste risico op SBS. Ontroostbaar huilen is de belangrijkste trigger om te gaan schudden. Het is afhankelijk van de weerstand en de situatie van de ouder of men de impuls kan beheersen. De incidentie van SBS is tussen de 10 en 15 kinderen onder het eerste jaar per 100.000. In alle wijken, rijke en arme wijken, komt het even vaak voor. Het voorkomen van SBS is ook niet cultuurgebonden. Het is niet zo dat het in Amerika bijvoorbeeld meer of minder vaak voorkomt dan in Nederland.

Een studie in Nederland laat zien dat 5,6% van alle ouders met een kind van zes maanden of jonger toegeven hun kind op enig moment tenminste één keer te hebben gesmoord, geschud of geslagen. De meeste ouders willen dit niet en doen het dan ook uit onmacht en niet intentioneel omdat ze hun kind pijn willen doen. In een Amerikaanse studie gaf 2,6% van alle moeders met een kind onder twee jaar toe het kind één of meerdere keren geschud te hebben. Niet bij de dokter gepresenteerde geschudde kinderen kunnen wel hersenletsel hebben op gelopen. Het is dus alleen het tipje van de ijsberg dat bekend is. Soms blijkt dat bij kinderen die gepresenteerd worden en letsel hebben als gevolg van schudden, dat de weken ervoor het kind al een historie heeft van schudden. Dat betekent dat als je mist dat het letsel door het schudden komt, dan gaat de schade ook door na presentatie in het ziekenhuis. Het is dus heel belangrijk om dit te signaleren. Je moet je realiseren dat wij het allemaal kunnen doen in een bepaalde situatie. Dus je moet dit syndroom bij alle ouders overwegen hoe lief ze er ook uitzien.

Geschat wordt dat in 65 tot 90% van alle gevallen de dader van SBS een man is. Meestal betreft het de vader, vriend van moeder en meestal is de leeftijd begin 20. Schade treedt al op bij vijf seconden krachtig schudden.

Risicofactoren zijn te vinden in de sheets. Dit zijn onder andere, psychiatrische problemen, verslaving, als ouders zelf mishandeld zijn, lage opleiding, alleenstaand ouderschap, jonge moeders en werkloosheid. Omgevingsrisicofactoren zijn onder andere huiselijk geweld, hele grote gezinnen, armoede (lage SES) en sociale isolatie. Ook bij het kind zelf zijn er risico’s bijvoorbeeld vroeggeboren kinderen, gehandicapte kinderen en kinderen die veel huilen.

Bij baby’s is er meer ruimte tussen de hersenen en de schedel. Vanuit de hersenen worden er signalen gegeven naar de rest van het lichaam via zenuwbanen. Als je schudt zie je dat er een vertraging is tussen de hersenen en de bloedvaten die vast zitten aan de schedelwand. Dit betekent dat er bloedingen gaan ontstaan waardoor er druk ontstaat in de schedel, dit heeft als gevolg dat er druk komt op de hersencellen, waardoor de zenuwbanen verstoord worden en er kunnen dus motorische beperkingen optreden. Er komt ook veel tractie voor op het merg, bij de axonen vindt dan verscheuring plaats waardoor het middenrif niet goed wordt aangestuurd, dit heeft als gevolg dat de baby niet goed kan ademhalen. Ademhalingsproblemen kunnen dus ook een gevolg zijn van het Shaken Baby Syndrome. Ook kunnen er ritmestoornissen ontstaan, dit allemaal als oorzaak van het schudden van de baby.

Presenterende signalen

De signalen zijn aspecifiek en kunnen dus door andere oorzaken zijn ontstaan. Soms zijn er geen uiterlijke tekenen van verwonding. Soms is het verhaal van ouders een aanleiding voor het verdenken van Shaken Baby Syndrome, het is altijd belangrijk om een top-teen onderzoek te doen. Soms onbegrepen blauwe plekken. Andere signalen kunnen zijn: bleek/blauwe waas gelaat, lethargie (staat van slaperigheid, sloomheid), voedingsproblemen, braken (zonder diarrhee), ademhalingsproblemen of apneu (kan leiden tot wiegendood), ALTE (apparent life threatening event, dat wil zeggen dat een ouder een kind ziet en dan denkt dat een kind doodgaat, als de ouder zo met een kind komt op de spoedeisende hulp, dan is het voor de ouders en het kind een life threatening event.), stuipen, macrocefalie (hoofdomvang, te groot hoofd) en bradycardie of soms hartstilstand. Door de aspecifieke signalen is het moeilijk om te bepalen of er sprake is van Shaken Baby Syndrome, maar het moet bij de differentiaaldiagnostiek wel altijd erbij gehaald worden. Als je een of meerdere van deze signalen ziet dan zegt dat niet automatisch dat er sprake is van SAS, maar je moet het wel altijd overwegen.

Het blijkt dat 31% van de kinderen met SBS al eerder met signalen bij het ziekenhuis gekomen waren, maar waarbij de diagnose SBS niet gesteld was. Verdere schade had men dus kunnen voorkomen, want 28% hiervan was opnieuw mishandeld. Als de signalen van de kinderen op tijd waren opgemerkt hadden er vier van de vijf overlijdens kunnen worden voorkomen. Dit onderzoek is herhaald door een ander ziekenhuis in een ander land en hetzelfde percentage is eruit gekomen. Signalen die gemist kunnen worden zijn schedelomvang en fracturen. Bij 42% was er sprake van een chronisch subduraal hematoom en bij 32% oude fracturen. Andere symptomen kunnen zijn: braken, blauwe plekken, eerdere mishandeling, eerder contact met AMK, prikkelbaarheid en convulsies.

Door schudden ontstaat niet alleen hersenschade, maar kunnen ook botfracturen ontstaan. Ribfracturen kunnen ontstaan door het schudden, omdat het kind dan bij de ribben wordt vastgepakt. Bepaalde fracturen zijn specifiek voor toegebracht letsel. De fracturen ontstaan dan vaak aan de achterkant. Fracturen aan de voorkant kunnen vaak door andere oorzaken worden verklaard. Ribfracturen kunnen ontstaan doordat je het kind te hard vastpakt waardoor de ribben breken. Door middel van kalkplugjes kun je zien dat er sprake is geweest van ribfracturen. Recente fracturen kun je niet zo snel zien op foto’s.

Diagnostiek

Als er in het bloed een stolsel wordt gemaakt dan wordt fibrinogeen omgezet in fibrine. Fibrine, dat zijn vezeltjes die rond elkaar draaien en een netje vormen waarbinnen het stolseltje gebouwd wordt. Dit wordt ook weer afgebroken. Afbraakproducten van die vezeltjes, dat zijn ddimeren. Bij ddimeren kun je snel bepalen of die in verhoogde mate aanwezig zijn als je bloedingen hebt. Als je dit ziet dan heb je genoeg reden om een CT scan te maken van de hersenen. Bij de diagnostiek hoort een uitgebreid lichamelijk onderzoek, een laboratoriumonderzoek (onderzoek naar de biomarker ddimeren), een CT scan, een MRI scan en oogonderzoek. Als je het hoofd heen en weer schud, dan schud de oogbol ook heen en weer. Tijdens het schudden krijg je fractie van de oogbol. Dat betekent dat je ook bloedingen krijgt in het netvlies, daarom moet je ook oog onderzoek doen. Bij aspecifieke symptomen kan je niet zomaar zo’n onderzoek uitvoeren, maar je wil het ook geen dingen missen.

Klinische bevindingen

Retinale bloedingen zijn één van de belangrijkste aanwijzingen voor Shaken Baby Syndrome. Door het schudden kan schade optreden in de achterpool van het oog of de oogzenuw. Het kan ook ontstaan door de geboorte, maar meestal ontstaat het door grotere krachten. Het ontstaat door repeterende acceleratie-deceleratie. Essentieel is dat de ogen door een ervaren oogarts worden beoordeeld en dat afwijkingen fotografisch worden vastgelegd. Retina bloedingen kunnen ontstaan bij ongelukken. Echter komt het veel vaker voor bij misbruik. Er zijn verschillende presentaties. Het kan diffuus zijn, maar ook veel kleiner.

Een subduraal hematoom is een bloeding tussen het harde hersenvlies en de hersenen in. Hierbij draaien de hersenen binnen de schedel, waardoor de hersenen kneuzen met verwoesting van hersenweefsel. Door het schudden ontstaat beschadiging aan de voedende vaten voor de bloeding rondom het brein. Bloed verzameld in de schedel en dit leidt tot drukverhoging met extra schade voor het brein. De ruimte in de schedel is wat groter bij een neonaat. Er is een langer traject voor de bloedvaten. Er is daardoor ook meer versnellingsmogelijkheid van de schedel ten opzichte van de hersenen.

Late effecten

SBS leidt (bijna) altijd tot schade later. Late effecten kunnen zijn: leerproblemen en fysieke handicaps en visus stoornissen met niet zelden totale blindheid. SBS overlevers die niet blind zijn hebben centrale visusstoornissen. De oorzaak is schade aan de visuele cortex en nervus opticus. Andere late effecten: gehoorstoornissen tot aan doofheid; cognitieve ontwikkelingsstoornis, waardoor slechtere prestaties op school; spraak- en ontwikkelingsstoornis; Cerebral Palsy; epilepsie; gedragsstoornissen; en vroegtijdig overlijden. Het kan echter voorkomen worden, door bijvoorbeeld aan de ouders te vertellen dat ze een impuls kunnen krijgen om hun baby te gaan schudden en hoe ze daarmee om moeten gaan.

Tips voor ouders

Het is belangrijk ouders te wijzen op de risico’s en gevaren van SBS. Iedereen die de zorg over kleine kinderen heeft, zou moeten weten dat als een baby die niet ziek is, hongerig, of een schone luier nodig heeft, maar toch niet stopt met huilen het kind best even mag worden weggelegd op een veilig plekje om een afkoel momentje te hebben en wat te ontspannen. Soms huilen ze om het huilen en niet omdat ze iets nodig hebben. Nieuwe ouders moeten weten dat het niet ongewoon is als baby’s zo’n drie uur per dag of meer huilen. Het zou goed zijn als kersverse ouders ter voorbereiding op het ouderschap de TNO video ter preventie van SBS zouden zien. Als u SBS vermoedt in uw omgeving: overleg met Veilig Thuis.

In de Verenigde Staten bieden ze de PURPLE aan, aan ouders als richtlijn:

• P: piek van huilen - je kind kan meer gaan huilen per week, het meest bij 2 maanden en dan minder bij 3-5 maanden

• U: onverwacht - huilen komt en gaat en je weet niet waarom

• R: weerstand tegen troosten

• P: pijnlijk gezicht - maar het kind heeft vaak geen pijn

• L: langdurig - 5 uur per dag of meer

• E: avond - je kind kan wellicht meer huilen in de late middag of ’s avonds

Als ouders weten wat ze kunnen verwachten, dan is de schrik ook wat minder groot en kunnen de ouders zich erop voorbereiden.

College 3, deel 2: Zwijgplicht

Vanuit het perspectief van een kinderarts wordt er bekeken hoe er wordt omgegaan met kindermishandeling in het ziekenhuis en wat er op juridisch gebied wel en niet mag. Als je als arts functioneert in een afgesloten ruimte, dan komt je dicht in de huid van het systeem. De cliënten en ouders leggen alles op tafel en je maakt van alles mee. Artsen maken dus veel mee van wat de ouders meemaken. Wat is dan de verantwoordelijkheid van de arts? In hoeverre moeten artsen iets met problemen die bijvoorbeeld buiten hun gebied vallen.

Casus: je bent arts-assistent. Chirurg heeft een kind gezien die van de trap was gevallen en klaagt over buikpijn. Urine wordt nagekeken: daar zit bloed in. En er wordt ook een echo gemaakt van de buik, ze zien dat er een niercontusie is en een miltruptuur. Er zit een scheur in de nier en letsel aan de nier. De chirurg vindt het bijzonder en iedereen die van de trap valt heeft meestal hoofdletsel, dus dit letsel is raar. Je wordt gebeld en je moet er wat aan doen. Wat ga je dan doen?

• Eerst met de ouders praten, het sputovamo formulier langsgaan. Is het verhaal logisch, consistent en past het bij de verwondingen?

• Met collega’s praten en overleggen wat er gedaan moet worden.

• In de literatuur zoeken of een kind valt op het hoofd, als het van de trap is gevallen en hoe groot de kans is dat buikletsel een gevolg kan zijn.

• Afvragen of er sprake is van kindermishandeling en anoniem veilig thuis raadplegen voor advies.

Vervolgens blijven de ouders bij het verhaal en wordt het kind opgenomen. Dokters kunnen niet thuis gaan kijken hoe en wat er is gebeurd. Veilig thuis adviseert vervolgens een melding te doen en dit wordt ook met de ouders besproken.

Meldcode

In 2008 is de meldcode herzien, en in de meldcode stond eerst dat er gezwegen moest worden tenzij er een uitzondering is. En nu is het dat artsen mogen spreken tenzij ze reden hebben om dit niet te doen. Het is geen plicht, dus artsen mogen met veilig thuis overleggen als ze een vermoeden hebben van kindermishandeling en vervolgens zelf beslissen of ze een melding doen of niet. Dit moet ook in overleg met de ouders. Er is een recente wetsvoorstel dat er een registratieplicht moet komen. Artsen die een vermoeden hebben van kindermishandeling die moeten dat registreren bij Veilig Thuis. Op dit moment wordt er advies gevraagd, maar het kan wel zo zijn dat er vaak advies wordt gevraagd over 1 gezin maar er staat nergens geregistreerd dat het over dat gezin gaat. Er zijn veel artsen die dit niet zien zitten omdat ze het zien als een schending van hun beroepsgeheim.

Stappenplan kindermishandeling

Als eerst moet je zelf onderzoek doen bij een vermoeden van kindermishandeling. Vervolgens moet je advies vragen bij Veilig Thuis en collega’s raadplegen. Je moet ook proberen om te praten met de ouders en zo nodig andere professionals. Vervolgens moet je beslissen of je een melding maakt of niet. Een reden om ouders niet te vertellen over het vermoeden is dat artsen een vertrouwenspersoon willen blijven voor het kind en de ouders. Een andere reden is als de veiligheid van het kind in het geding komt of als je dreigt de ouders te verliezen in de procedure als gevolg van een melding bij Veilig Thuis. Een melding kan je ook anoniem doen, als je het idee hebt dat er gevaar dreigt voor jezelf. Maar ouders weten altijd wel wie heeft gemeld, soms weten ze het niet zeker maar meestal hebben ze wel een idee wie de melding heeft gedaan.

Waar veilig thuis naar kijkt is naar alle verschillende vormen van mishandeling en naar alle mogelijke risicofactoren. Dan blijkt dat je als arts soms niet op de hoogte bent van veel onderwerpen zoals wie het gezag heeft, en wat de financiële omstandigheden zijn.

Bij de huidige casus, is er een melding gedaan bij Veilig Thuis, er is vervolgens een huisbezoek gedaan en ze zien een trap met een enorme uitsteeksel aan 1 kant. Dan zie je dat het kind waarschijnlijk op het uitsteeksel van de trap is gevallen waardoor het letsel wel verklaard kan worden. Met een bezoek van Veilig Thuis was het toen wel duidelijk dat er geen sprake was van kindermishandeling.

Tweede casus (waargebeurd): Een zuigeling wordt zwaargewond binnengebracht met (uitwendig en inwendig) hersenletsel. Verwonding onder de tong (duidt vaak op mishandeling) is waargenomen. Er is een melding gedaan bij Veilig Thuis en het dossier is gesloten en uiteindelijk is er aangifte gedaan bij de politie en vader is toen aangehouden voor mishandeling. Heeft de kinderarts goed gehandeld of had hij de signalen niet moeten missen?

Als arts ben je beperkt door de muren van het ziekenhuis en je moet de verantwoordelijkheid overdragen naar een andere instantie. Als je een advies doet bij Veilig Thuis, dan blijft de verantwoordelijkheid bij de adviesdrager, maar als je een melding doet bij Veilig Thuis dan draag je die verantwoordelijkheid over. De kinderarts had dus eigenlijk niks anders kunnen doen.

Derde casus: Een kind waarvan de moeder langdurig verdacht is van PCF (munchausen by proxy). Ze is in meerdere ziekenhuizen geweest en er is niks aangetroffen. Een paar dagen nadat de moeder weer thuis was is het kind dood in bed aangetroffen. Hier de vraag  heeft de kinderarts juist gehandeld?

• Ergens houdt de verantwoordelijkheid op, en als na zo veel onderzoeken wordt gezegd dat het kind naar huis kan, dan is er dus al veel aan gedaan. De kinderarts heeft dus alles gedaan wat hij kon doen in die situatie.

Er was niks wat duidde op een natuurlijke dood volgens de lijkschouwer. De officier van justitie wil graag alle documenten en video’s zien van het kind om de doodsoorzaak te onderzoeken. Ouders geven toestemming voor het vrijgeven van de informatie van het dossier van het kind. Moet je dit dossier geven als arts?

• In veel ziekenhuizen wordt de informatie bij zo een vraag heel makkelijk gegeven. In dit geval is dat niet gedaan. Op het moment dat iemand overlijdt, dan eindigt de vertegenwoordiging. Dus ouders kunnen wel toestemming geven, maar dat heeft geen kracht want ouders vertegenwoordigen het kind niet meer. Het beroepsgeheim speelt hier een rol, de veilige setting die je creëert in de spreekkamer, dat is de kern waarom wij een beroepsgeheim hebben. Je wil de veiligheid waarborgen en op het moment dat je van alles vrijgeeft dan raak je die veiligheid kwijt. In dit geval is er gezegd dat de toestemming van ouders er niet toe doet. Is het in het belang van het kind? Er is geen belang meer, want het kind is overleden, je wint dus eigenlijk niks, behalve waarheidsvinding. Als je aan waarheidsvinding wilt doen, dan moet je bij de politie gaan werken en niet als arts, dat is niet de prioriteit.

Contact met de politie

Artsen kunnen prima informatie geven, maar er moet wel een dreiging van gevaar zijn voor het kind. Dan moet het kind ook gemeld worden bij Veilig Thuis en kun je ook contact opnemen met de politie. Alleen als er acuut gevaar is dan kan dat, maar in alle andere gevallen zeg je in eerste instantie nee, en dan mag je het beroepsgeheim verbreken pas als de veiligheid van iemand in gevaar is.

Als de politie iets wil weten over iemand, dan heb je toestemming nodig van de ouders en anders van de persoon (het kind) zelf nodig. Het gevaarscriterium is ook hier belangrijk. Maar waarheidsvinding is geen reden op zich om bijvoorbeeld contact op te nemen met de politie en het beroepsgeheim te doorbreken.

Uitgangspunt van het beroepsgeheim is dat je zwijgt over wat je hebt gezien en gehoord. De cliënt heeft recht op privacy, maar veel belangrijker is het maatschappelijk belang. Want als artsen alle informatie vrijgeven en je geheimen niet meer veilig zijn, dan komen mensen veel minder vaak naar het ziekenhuis of de huisarts. Als er een meldplicht komt dan is de kans er dat ouders niet meer naar de arts gaan.

Het medisch geheim is geen rustig bezit. Iedere keer komt weer naar boven dat er een meldplicht moet komen en iedere keer moeten artsen zich verdedigen dat er geen meldplicht moet komen.

Onderbreken van het beroepsgeheim

Het beroepsgeheim mag doorbroken worden als er gevaar is. Je komt vaak in een situatie war er sprake is van een conflict van plichten. Veel is ook wettelijk bepaald, bijvoorbeeld oorzaken waarom iemand is overleden of bijvoorbeeld euthanasie redenen. Er zijn dus wel wetten die het beroepsgeheim onderbreken.

Er zijn criteria waar je je aan moet houden als je een beroepsgeheim wilt doorbreken. Als eerst moet je toestemming krijgen. Ook moet je een gevoel hebben dat het iets verandert, dat er sprake is van schade, de schade van de patiënt minimaal houden en zo veel mogelijk de (maatschappelijke) schade proberen te beperken.

Bij contact met de politie is het belangrijk dat er sprake is van acuut gevaar, alleen in dat geval kun je je beroepsgeheim doorbreken.

Bij de derde casus: Bij strafbare feiten weegt het belang van onbelemmerde toegang tot de medische hulpverlening het zwaarst. Ook is er getwijfeld over de toestemming van de ouders, waardoor uiteindelijk het beroepsgeheim niet is doorbroken.

Casus 4: Meisje van 14 komt op eerste hulp met alcoholvergiftiging. Er is sprake geweest van onvrijwillig seksueel contact. Het meisje wilde aangifte doen. Hier wordt een andere procedure afgelopen. Een forensisch traject is ook ingegaan en er is ook gemeld bij Veilig Thuis. Er is bloed en urine afgenomen in het kader van het medische gedeelte, en justitie vraagt monsters van de medische gegevens. Is hier sprake van kindermishandeling?

• De situatie is op zijn minst verwaarlozing. Er is ook een melding gedaan bij Veilig Thuis.

Wat moeten de artsen doen met de vraag van justitie?

• Als het meisje toestemming geeft, of de ouders, dan is het wel in haar belang dat de zaak wordt gevoerd, dus de informatie mag wel worden vrijgegeven.

College 4: Fracturen & brandwonden

De kinderradioloog ziet alle ernstige zaken van kindermishandeling waarbij er een rechtszaak volgt en er een beoordeling nodig is.

Eerst wordt wat verteld over fracturen op de kinderleeftijd, vervolgens over SPUTOVAMO in de radiologie. 2% van alle kinderen onder de 16 jaar, breekt iets. Dit is dus niet per se verkeerd. Maar in 20% van alle gevallen van fysieke kindermishandeling is de fractuur een eerste aanwijzing voor kindermishandeling. Je moet bij fracturen altijd nagaan of het verhaal klopt bij de fractuur. Kinderen met trauma die de spoedeisende hulp binnenkomen zijn vaak jong. Uit een Amerikaanse studie blijkt dat de mishandelde kinderen vaak jonger zijn dan de accidentele trauma’s. Accidenteel trauma komt vaker voor dan niet-accidenteel trauma, maar de uitkomst voor kinderen met niet-accidenteel trauma is veel erger, de mortaliteit is hoger dan bij accidenteel trauma. De groep is dus kleiner maar de uitkomst is veel slechter.

Soorten fracturen

Een fractuur ontstaat doordat de kracht op een bot de kracht van het bot overschrijdt. Je hebt buigfracturen, wat voorkomt als de benen buigen. Je kan een torsie hebben, als je omdraait en valt. En je kan een compressie fractuur krijgen als je bijvoorbeeld op je hoofd valt. Door naar de fractuur te kijken, kun je nagaan door middel van welke bewegingen de fractuur is ontstaan. Als het bewegingsmechanisme niet klopt met wat je ziet dan is er dus iets mis met het verhaal. Bij het buigen kan er sprake zijn van een bowing fracture (jonge kinderen), een greenstick fractuur (ouderen), een torus fractuur (aan de binnenkant van het bot) en een transversaal fractuur. Dit laatste komt vaker voor bij kinderen.

Een spiraal fractuur ontstaat als je eraan draait. Zo een fractuur ontstaat bijvoorbeeld als een kind rent, het voetje vastzet en draait en valt, maar het kan ook als ouders denken het kind te laten ophouden met huilen door de benen te draaien. Meestal werkt het niet, maar je krijgt wel een duidelijke spiraal fractuur te zien. Een avulsie fractuur, zie je bij kindermishandeling bijna nooit. Het spierpees trekt een stuk uit het bot hierbij waardoor het been belast wordt en het bot breekt. De compressie fractuur ontstaat als het bot axiaal wordt belast. De wervelkolom wordt hierbij aangetast. Bij sommige kinderen is het zo dat er weinig kracht nodig is om het wervelbot kapot te maken.

Kinderfracturen

Als je zo een fractuur ziet, moet je dan denken aan kindermishandeling? Vaak wordt er gekeken naar welke fracturen waar voorkomen en of er verband is met kindermishandeling. Als je een metafysaire hoekfractuur tegenkomt bij kinderen dan moet je denken aan kindermishandeling. Ribfracturen, scapula fracturen, Processus spinosus fracturen (op je rug) en occipitale fracturen zijn onder andere verdachte fracturen bij kinderen. Sternum fractuur bijvoorbeeld zie je niet vaak, omdat de plek moeilijk te bereiken is. Als je zo een fractuur bij een kind ziet moet je dus wel denken aan kindermishandeling.

De klassieke metafysaire hoekfracturen ontstaan als gevolg van Shaken Baby Syndrome. Dit mag niet meer zo genoemd worden omdat fracturen niet alleen door schudden kunnen ontstaan, maar bijvoorbeeld ook als het kind wordt geschud en met het hoofd tegen de muur aankomt of als het kind geslagen wordt. In dat geval is de fractuur niet per se het gevolg van schudden en kun je het geen Shaken Baby Syndrome noemen.

Casus: Kind is verstikt in bed maar er wordt een metafysaire hoekfractuur gevonden. Er mag dus niet gesproken worden van een natuurlijke dood, omdat er schade is aangebracht bij het kind.

Als het lichaam in beslag wordt genomen dan wordt de skeletstatus bekeken. Dan kun je kijken of er fracturen zijn en je kunt uitzoeken wat de exacte doodsoorzaak is.

Differentiaaldiagnose

In alle studies zie je bij jonge kinderen die mishandeld zijn een differentiaal diagnose. Een studie heeft gekeken naar kinderen met een verdenking van kindermishandeling onder de twee jaar. De onderzoeker heeft ze ingedeeld in hoog en laag risico op kindermishandeling. Vervolgens heeft hij de röntgenfoto’s erbij gepakt en gekeken of er sprake was van botfracturen bij deze groepen, en deze vond hij bij de groep met hoog risico op ernstige kindermishandeling.

Botfracturen kunnen ook ontstaan als gevolg van een geboortetrauma. Hierbij wordt een kind uit de baarmoeder gehaald door een snee in de buik, bij het vestpakken van de baby. De baby pak je vast bij het eerste wat je tegenkomt, dit kan het been, de arm of het hoofd zijn. Het ontstaan van een metaphysaire hoekfractuur kan dan heel makkelijk ontstaan.

De hoekfracturen kunnen ook ontstaan doordat het bij een bepaalde ziektebeeld past zoals Rachitis en Spondylometaphysaire dysplasie type cornerfracture. Bij deze laatste ziekte is het zo, dat de wervels er ook raar uitzien, dus als je en een hoekfractuur ziet en wervels die er niet helemaal normaal uitzien dat moet je deze ziekte overwegen.

Ribfracturen zijn een andere specifieke fractuur voor kindermishandeling. Vaak willen ouders het kind niet pijn doen, maar houden het kind hard vast om het te laten op houden met huilen. In dit geval kunnen er ribfracturen ontstaan.

Er zijn verschillende studies die aantonen dat bij kinderen waarbij sprake is van kindermishandeling vaker ribfracturen voorkomen. Op basis van literatuur kun je stellen dat als je een kind hebt met een ribfractuur onder de twee jaar dan is er waarschijnlijk sprake van kindermishandeling (9 van de 10). Dat betekent dat als je dit tegenkomt, dan moet je onderzoek gaan doen.

Fracturen waarbij je non-accidenteel letsel moet overwegen zijn onder andere multipele fracturen, fracturen met verschillende leeftijden, epifysiolysis, wervelfracturen, vinger fracturen en complexe schedelfracturen.

De laatste groep fracturen zoals bijvoorbeeld een gebroken sleutelbeen dat gebeurt vaak, dat kan net zo goed komen door kindermishandeling als door een ongeluk. Hier is het dus moeilijk om kindermishandeling vast te stellen.

Als je een fractuur ziet bij een kind moet je er niet van uitgaan dat je klaar bent. Je moet altijd verder zoeken naar andere fracturen. Een studie die is gedaan heeft bij 56 kinderen een schedelfractuur vastgesteld met in totaal 254 fracturen. Het blijft dus niet altijd bij maar 1 fractuur.

Sputo-vamo formulier

Met het sputovamo formulier kun je verschillende kenmerken over het letsel in kaart brengen. Hier valt bijvoorbeeld onder:

• Het soort fractuur; Kinderen hebben een elastisch skelet, zij zijn ook het meest kwetsbaar voor fracturen en er kunnen fracturen optreden die bij volwassenen niet voor kunnen komen.

• De plaats van het fractuur; het verhaal moet kloppen bij het soort fractuur dat je ziet

• Het uiterlijk van de fractuur; soms is het fractuur een gevolg van een ziekte en dit moet je kunnen herkennen. Er zijn ook specifieke kinderziekten waardoor er afwijkingen te zien zijn in het skelet, zoals osteogenesis imperfecta, rachitis, trauma of syndromen (caffey’s disease bijv.)

• Het tijdstip; bijvoorbeeld als ouders laat in de avond in het ziekenhuis komen met een kind dat een fractuur heeft, daar moet je verder naar vragen.

• De oorzaak; Veel ouders leven in armoede en kunnen niet altijd even sensitief en liefdevol zijn tegenover het kind en dat moet je altijd in je hoofd houden en nooit veroordelen.

• De verklaring; Het aanvragen van een radiologisch onderzoek gaat digitaal en alle relevante informatie moet vermeld worden. Je moet altijd weten wie de patiënt is, wat de leeftijd is, waar de patiënt vandaan komt, wie zijn arts is. Hoe de fractuur veroorzaakt is moet heel specifiek beschreven zijn om een goede conclusie te kunnen trekken.

• Of er anderen aanwezig waren; als er ouders aanwezig zijn en het kind in een situatie zien die gevaarlijk is dan is er sprake van kindermishandeling als ze er niks aan doen om het kind uit de situatie te halen.

• Of er een maatregel genomen is; welke maatregel is er genomen? Is er gelijk 112 gebeld en hoe is die situatie verlopen.

• Of er oude letsels zijn; Als een kind met teveel letsel komt in het ziekenhuis dan wordt er een melding gedaan van kindermishandeling. Dat gebeurt ook als er een ernstige psychiatrische ziekte is, als er drank- drugs gebruikt is en als er een suïcidepoging is gedaan.

Bij twijfel moet er advies gevraagd worden en moet de casus beoordeeld worden door expertise (kinderradioloog). Als radioloog maak je nooit in je eentje een beslissing, maar is er sprake van teamwork en je overlegt eerst met anderen. Radiologie speelt dus een belangrijke rol bij de detectie van kindermishandeling.

Het LECK is een samenwerking waarbij zaken van kindermishandeling worden besproken met verschillende disciplines. De twee sprekers zijn hier allebei lid van. Bij een vermoeden van kindermishandeling wordt de casus besproken in het LECK door verschillende disciplines.

Brandwonden

Ouders kunnen hun kinderen lichamelijk mishandelen waaronder er ook sprake kan zijn van brandwonden. Er zijn verschillende soorten letsel die je kan tegenkomen bij brandwonden. Als eerst kun je roodheid (Erytheem) tegenkomen. Ook kun je onderhuidse bloeduitstortingen tegenkomen maar deze zal je niet vaak zien bij uitwendig letsel, tenzij als begeleidend verschijnsel. Excoriaties en laceraties zijn schaafwonden en scheurwonden die je ook tegen kunt komen, deze zijn niet primair het gevolg van branden. Snij-, steek- en schotwonden, brandwonden, afweerletsels, littekens of andere afwijkingen kunnen letsels zijn die je tegenkomt bij brandwonden. Brandwonden kunnen veroorzaakt worden door bijvoorbeeld contact met heet water.

Brandwonden zijn een verzamelnaam van verschillend uitwendig letsel. Hier valt bijvoorbeeld onder, oververhitting en onderkoeling, straling en elektriciteit, kinetisch energie en chemische stoffen. Als je kinderen gaat nakijken dan kun je dit zien, waarbij de huid beschadigd is, dit kan ook een gevolg zijn van aandoeningen. Het is niet altijd makkelijk om dit onderscheid te maken.

Prevalentie

Als gevolg van kindermishandeling komen brandwonden ongeveer bij 9-26% voor bij kinderen die mishandeld of verwaarloosd zijn. De laatste jaren zie je een stijging van kinderen met brandwonden. Een droge klap is een klap waarbij geen bloed vloeit. Het slaan van kinderen wijst op minder problematiek bij ouders dan het voorkomen van brandwonden.

Bij ieder kind moet je kijken wat de gevolgen zijn van brandwonden en elke casus moet je individueel bekijken en hierbij zijn cijfer van prevalentie niet altijd belangrijk. Brandwonden zijn vaker het gevolg van kindermishandeling bij jongere kinderen, eenoudergezinnen, ernstigere brandwonden, arme/ werkeloze ouders en bij ‘failure to thrive’ kinderen. Bij verwaarlozing gelden deze kenmerken ook.

Als je een lichamelijk onderzoek doet zijn er meerdere dingen waar je rekening mee moet houden. Als eerst moet je kijken naar de plaats van de wond, de diepte van de wond, de uniformiteit van de diepte (of de diepte overal hetzelfde is), of er een vage of scherpe grens is van de wond, of er sprake is van een satellietverbranding, of er onverbrande delen zijn tussen de verbrande huid.

Artsen krijgen altijd gegevens over 2^e en 3^e graad verbrandingen. 1^e graad verwondingen zijn klinisch gezien niet relevant, maar ze zijn forensisch wel van belang om wat te zeggen over wat er gebeurd zou kunnen zijn.

Als er bij kinderen onder de 2 jaar een vermoeden is van kindermishandeling bij het waarnemen van brandwonden dan wordt er altijd wel een skelet onderzoek gedaan. Hieruit blijkt dat 35 van de kinderen met branden verse of oude fracturen voorkomen. Bij 50% van de kinderen met brandwonden zijn er fracturen in de voorgeschiedenis voorgekomen. Dit zegt iets over de ernst van de mishandeling.

Natte brandwonden

Bij natte brandwonden gaat het om wonden die ontstaan door vloeistof. De meeste voorkomende vorm van brandwonden zijn sigarettenpeuk verbrandingen en verbrandingen door heet water (thee, koffie). Sigarettenpeuk verbrandingen kun je meestal niet behandelen, want die krijg je pas te zien als er al littekens zijn ontstaan en je moet dus terug gaan kijken en proberen vast te stellen wat dat litteken veroorzaakt heeft. De grens is tussen de 43 en 45 graden om een brandwond te krijgen van hete vloeistof. Bij heet water verbrandingen kun je spat-effecten zien. Als een kind expres in contact wordt gebracht met heet water, dan gaat het kind tegenstribbelen waardoor er hete druppels op de huid terecht komen. Daar kun je 2^e graads verwondingen van krijgen.

Ethiek

De gegevens die er zijn van brandwonden en de bijbehorende graden om bepaalde graad brandwonden te krijgen zijn misschien niet ethisch op een goede manier verkregen, maar het helpt wel om kinderen tegenwoordig te helpen dus het is wel gerechtvaardigd om ze te gebruiken. Bij 43/45 graden heb je 2^e graads brandwonden na 6 uur. Bij 60 graden heb je al na 5 seconden 3^e graads verwondingen. Bij kindertijd wordt er geschat dat er bij kinderen de kwart van de tijd nodig is van de tijd waarbij volwassenen een brandwond krijgen. Dus kinderen kunnen bij 60 graden al na 1 seconde 2^e graads verwondingen krijgen.

Spill & splash verbrandingen

Heet water brandwonden kunnen accidenteel en niet-accidentiel voorkomen. In het ziekenhuis moet je signalen kunnen opvangen en goed het verhaal analyseren en kindermishandeling overwegen. Als het verhaal is dat een kind zelf een pan met heet water over zich heen heeft gegooid, dan moet je het verhaal bevragen als er bij het kind op de rug een grote brandwond te zien is. Als kinderen kleding aanhebben en ze krijgen heet water over zich heen, dan wordt de vorm van de brandwond bepaald door de kleding en de manier waarop de kleding op de huis ligt.

Niet-accidenteel verbranding kan ook voorkomen door onderdompeling in hete vloeistof. De verwonding is dan scherp begrensd tussen de verbrande en de normale huid. Een formulier dat gebruikt wordt bij brandwonden rapporteren, is de checklist by immersion. Hier worden allerlei gegevens in gerapporteerd.

Droge brandwonden

Kinderen kunnen door verschillende voorwerpen worden verbrand waaronder sigaretten, vlammen, kachel, radiator, strijkbout, kookplaat, haardroger, krultang of krultang. Hierbij kunnen er ook brandwonden zijn door frictie, elektriciteit of magnetron.

In een onderzoek is gekeken na hoelang je brandwonden kan oplopen door contact met een heet voorwerp bij welke temperatuur. Er blijkt dat je vloeistof verbrandingen na veel kortere tijd oploopt dan contactverbrandingen. Bij 54 graden heb je voor 2^e graad contactverbrandingen 35 seconden nodig en bij vloeistofverbrandingen heb je 30 seconden nodig voor 3^e graadverbrandingen. Dit is ook iets waar je rekening mee moet houden op het moment dat je brandwonden gaat beoordelen.

Sigaret verbrandingen zijn duidelijk herkenbaar op de huid, door middel van de littekens die deze meestal achterlaten. Impetigo (krentenbaard) is een aandoening waarbij de wonden lijken op brandwonden (sigaret). Als je twijfel hebt bij het onderscheiden dan kun je het kind laten opnemen in het ziekenhuis.

Niet iedere brandwond is een mishandelingsbrandwond maar het kan wel een toegebracht letsel zijn bijvoorbeeld door een geneesmethode door heet verbrande kruiden in een soort van joint, dicht bij de huid te houden waardoor er 2^e graad brandwonden kunnen ontstaan.

Patroonletsel, zoals aansteker, waarmee gebrand wordt die kun je herkennen door het patroon te bekijken. Ook bijtletsel kun je herkennen door het patroon in de huid. Ook patronen van radiatoren, strijkbouten kun je herkennen aan het patroon op de huis. De curves op 2^e en 3^e graadverbrandingen te krijgen liggen bij contact verbrandingen hoger dan bij vloeistofverbrandingen.

Als je een serie van afwijkingen aantreft, dan moet je er niet van uitgaan dat 1 afwijking van kindermishandeling niet betekent dat de andere afwijking ook kan komen door kindermishandeling. Een kind kan en mishandeld worden en ook een aandoening hebben waardoor er sprake is maar meerdere wonden die lijken op brandwonden maar dat deze niet allemaal komen door branden. Als een kind op de grond slaapt krijg je blauwe plekken als je de billen knijpt, dit heet vertical gluteal cleft injuries.

Koude letsels

Koude letsel zijn niet altijd kindermishandeling. Bijvoorbeeld het likken van een koude lantaarnpaal, daar blijft je tong aan plakken. Hierdoor kan je letsel krijgen waarbij de opperhuis van de tong wordt gescheurd. Hier is niet sprake van kindermishandeling, maar het is wel vervelend voor het kind. Maar het kan ook verwaarlozing zijn, dat kinderen niet goed worden gekleed en daardoor letsel en blaren ontstaan. Je kunt hierbij dan letsel bij de tenen aantreffen veroorzaakt door de kou omdat kinderen niet goed genoeg gekleed zijn. deze letsel worden ook koude letsels genoemd.

Chemische verbranding

Chemische verbranding kan door kleren te wassen met bleekwater waardoor huid aangetast kan worden. Door bepaalde planten kun je ook huidafwijkingen krijgen. Als kinderen etsende vloeistof drinken dan kunnen kinderen ook letsel krijgen. Hier kan moeilijk bepaald worden of er sprake is van kindermishandeling of niet. Chemische verbranding kan ook ontstaan door UV-straling. Dit kan toegebracht zijn maar het kan ook verbranding zijn door de zon. Hier hoeft niet altijd sprake te zijn van kindermishandeling.

Differentiële diagnostiek

Brandwonden kunnen door verschillende manieren ontstaan. Knoflook kan ook brandverwondingen veroorzaken door dit op de huis te wrijven. Brandwonden kunnen ook door de zon optreden. Het belangrijkste wat dokter hebben is de anamnese, het verhaal dat de ouders vertellen. Allergische reacties op bijvoorbeeld bandjes uit het ziekenhuis kan ook voorkomen. Je moet altijd kijken naar het ontwikkelingsniveau van het kind. Daarbij moet je kijken of het verhaal past bij de lichamelijke waarnemingen van letsels. Je zult altijd moeten samenwerken met verschillende disciplines, vooral bij twijfel.

College 5 Nodoprocedure & culturele verschillen

NODO-Procedure

In het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) worden lijken binnengebracht waarbij er sprake is van een onnatuurlijke dood en de reden hiervoor wordt onderzocht. Er wordt wat verteld over de gerechtelijke sectie op overleden kinderen en over wat de procedure is wanneer een kind overlijdt (NODO-procedure).

In Nederland is er vanaf januari 2010 een meldingsplicht, dat houdt in dat er altijd overlegd moet worden met de gemeentelijke lijkschouwer. De gemeentelijke lijkschouwer is een forensische arts die aan de GGD verbonden is en die benoemd is door de gemeente. Er moet altijd contact worden opgenomen met de lijkschouwer, dat is een vaste afspraak. Je ziet dat het aantal meldingen toch niet 100% is, het zit meestal rond de helft. Men houdt zich dus niet altijd aan datgene wat eigenlijk wettelijk verplicht. De arts meldt meestal en doet onderzoek voor elke casus en er wordt besloten of er wel of geen gerechtelijke sectie komt. Een ander aspect is dat ouders vaak als degenen worden die het kind wat hebben aangedaan. Soms heb je ook gevallen waarbij er niets aan de hand is en artsen letsel herkennen, maar waarbij er eigenlijk niks aan de hand is. Voor 2012 was er geen NODO-procedure (Nader Onderzoek Doodsoorzaak) en wist men niet of er ook gerechtelijke sectie moest plaatsvinden. Vanaf 1 oktober 2012 is de NODO-procedure ingegaan en moet er naast de melding ook een onderzoek gedaan worden naar de doodsoorzaak. Deze NODO-procedure heeft geduurd tot 2013. De kinderen waarbij er een vermoeden is van kindermishandeling, die werden onderzocht door de radioloog en die besluit dan met de arts of er een NODO-sectie moest plaatsvinden. Dit houdt in dat er een klinische obductie werd uitgevoerd in een centrum waarbij ook ouders toestemming moesten geven, want het was geen gerechtelijke procedure. Bij een gerechtelijke procedure hoeft er geen toestemming te zijn van de ouders.

NODO-procedure

Bij de NODO-procedure worden ook de ouders ingelicht en wordt het kind onderzocht. De NODO-procedure is heel duur en als gevolg daarvan is het beëindigd in 2013. Daarna was er niks meer geregeld op dit gebied. Artsen wisten niet meer waar ze kinderen naartoe moesten sturen en uiteindelijk is er in 2015 de NODOK richtlijn opgesteld. Het is een subsidie regeling voor een periode van 3 jaar. Het zal uitgevoerd worden in universitaire centra waar ook een kinderpatholoog aanwezig is. Er wordt nog niet met de NODOK gewerkt in de praktijk. De werkwijze is als volgt:

Als er sprake is van evident natuurlijk overlijden en bekende doodsoorzaak: behandelend arts meldt en neemt contact op met de GL (gemeentelijke lijkschouwer). Behandelend arts vult daarna overlijdensverklaring in. Bij evident niet natuurlijk overlijden: direct contact met GL. De lijkschouw en gerechtelijke sectie vinden ter plekke plaats.

Bij onverklaard overlijden: je hebt niet echt een aanwijzing voor niet-natuurlijk overlijden (NNO), maar je hebt ook geen duidelijke doodoorzaak. En er is wel een vermoeden van huiselijk geweld geweest, in deze gevallen wordt er wel verder gekeken. De behandelend arts neemt contact op met de GL. Er wordt ook overlegd met de kinderarts in het UMC (universitair medisch centrum). Vervolgens gaat de NODOK-procedure van start.

NODOK-procedure

In de NODOK vindt er eerst een overleg plaats tussen de GL en de kinderarts, vervolgens wordt alles uitgelegd aan de ouders en wordt er toestemming gevraagd, de arts maakt het dossier aan en daarna wordt het kind vervoerd naar het UMC. Vervolgens vindt er een schouw plaats, bemonstering door de kinderarts, radiologie onderzoek en dan vindt er een onderzoek plaats (CT-scan, skelet status), en uiteindelijk geeft de kinderarts terugkoppeling aan de ouders. Bij radiologie wordt er besloten of er wordt overgegaan op obductie of niet. Als je aanwijzing vindt op onnatuurlijke dood dan gaat het onderzoek verder richting gerechtelijke sectie.

Professor Zeldenrust ging naar plekken waar er lijken gevonden waren van overleden kinderen om het lijk te onderzoeken. Kinderpathologen gaan niet naar de plekken toe. Ze sturen soms een forensisch arts om te kijken hoe het kind begraven is, dit kan helpen bij het bepalen van de doodsoorzaak bij het kind. Het komt niet vaak voor dat er sprake is van kindersecties (eerst 40 per jaar, en nu ongeveer 30 per jaar). Er zijn veel zaken die niet komen bij de kinderpathologen.

Gerechtelijke sectie minderjarigen NFI

De gerechtelijke sectie vindt plaats volgens een bepaald protocol. Er is een boekje waarin het postmortaal onderzoek stapsgewijs wordt beschreven. Bij een forensisch sectie wordt als eerst de doodsoorzaak onderzocht. Er wordt een diagnose gesteld en de onderbouwing daarvan moet worden gegeven. Alles wat van belang is moet worden vermeld en alle aspecten van de groei en ontwikkeling moeten in kaart worden gebracht. Je moet niet alleen afgaan op letsels maar ook op andere zaken die van belang zijn. Letsel interpretatie is heel belangrijk bij kinderen want soms lijkt iets op een letsel maar is het geen letsel. Het is belangrijk om een differentiaal diagnose vast te stellen en goed te kijken naar de plek van het letsel, ontstaan van het letsel. Je moet ook letten op ziekelijke afwijking. Een ziekte kan bijvoorbeeld ervoor zorgen dat er makkelijk ribbreuken plaatsvinden en als je dan veel ribbreuken vindt bij dat kind dan is dat niet zo verdacht.

Indicatie forensisch sectie

Men gaat over op een gerechtelijk forensische sectie als de gemeentelijke lijkschouwer niet overtuigd is van natuurlijk overlijden of als hij twijfelt hierover. Hij neemt dan contact op met de politie en gaat kijken wat er aan de hand is geweest en dan onderzoekt de politie de zaak rondom de dood. Dan wordt er besloten met de officier van justitie of er wel of geen gerechtelijke sectie komt. Als er geen mogelijke dader in het spel is, bijvoorbeeld als de dader overleden is, dan is er geen reden voor gerechtelijke sectie. Tijdens de sectie is er vaak duidelijk wat de doodsoorzaak is maar soms niet, een voorbeeld is dat er een kind is overleden door medisch handelen. Het kind heeft een batterij ingeslikt en is steeds weggestuurd door de arts. Uiteindelijk is het kind opgenomen in het ziekenhuis en heeft het bloed gebraakt en is het kind overleden. Dit kind is wel onderzocht en er vond een gerechtelijke sectie plaats. Hierbij wordt er gekeken of de arts wat te verwijten valt en of hij goed genoeg heeft gehandeld toen het kind kwam met een klacht nadat het kind een batterij had ingeslikt.

Kindermishandeling

Pathologen doen geen uitspraak of er wel of geen sprake is van kindermishandeling, zij doen alleen uitspraken over het gevonden letsel. Alleen de rechter mag uiteindelijk stellen of er sprake is van kindermishandeling. Het is moeilijk om vast te stellen hoeveel kinderen overlijden aan kindermishandeling omdat de informatie niet altijd beschikbaar is. Uit een studie waar de spreker aan heeft meegewerkt was er bij 688 secties sprake van niet-natuurlijk overlijden bij 65%. Bij het overgrote deel hiervan is er sprake van mogelijk kindermishandeling (54%). De studie is ook vergeleken met een studie uit 1996. In de studie van 1996 was er sprake van dood door kindermishandeling bij meer dan de helft van de gevallen.

Je kunt verschillende diagnoses vaststellen zoals; uitwendig geweld, trauma, asphyxie, verdrinking, verwaarlozing of toxicologisch. Vergiffen (toxicologisch) komt niet vaak voor, maar toch moet hier wel gecontroleerd voor worden omdat je dit niet zien, maar er pas achter komt na het doen van onderzoek. Soms zijn er wel gevallen waarbij ouders hun kinderen vergiftigen, de prevalentie is echter heel laag.

Tekenen van kindermishandeling stel je vast door middel van radiologisch onderzoek, anamneses, lichamelijk onderzoek, tactisch en overig forensisch onderzoek (bv DNA onderzoek, CT-scan of toxicologie).

Kindermishandeling kan ook plaatsvinden op andere manier dan geweld, je kan letsel aantreffen aan de nagels of in de mond die ook wat zeggen over kindermishandeling bij een kind. Casus: Kind werd mishandeld door het afknippen van nagel en het vlees bij de nagels. Vader zei dat het kind niet huilde dus hij dacht niet dat het verkeerd was. Toen er werd gevraagd of de vader dit zelf ook deed zei hij nee. Het kind was zo gewend geraakt aan de pijn dat het niet meer huilde.

Diagnostiek kindermishandeling

Casus: Overleden baby waarbij lineaire schedelfractuur is ontdekt bij het radiologisch onderzoek. De baby is doorgestuurd naar gerechtelijke sectie en de ouders zijn gelijk verdacht. Het schedeldak is verwijderd en je kunt zien dat er een bloederige plek is. het lijkt op een lijkvlek. Er is hier geen sprake van een subduraal hematoom, omdat het bloed te waterig en als je verder kijkt ontbreken er sporen van een duidelijke bloeduitstorting. Je denkt dus een letsel te vinden maar aanwijzingen hiervoor ontbreken. Bij de sectie zie je dat er sprake is van een extra schedelnaad en er is geen sprake van een breuk. Er is uiteindelijk geen doodsoorzaak gevonden. Het kon zijn dat het kind is overleden aan epilepsie maar er was geen duidelijke oorzaak dus ook geen sprake van kindermishandeling.

Casus: Meisje, mogelijk sprake van seksueel misbruik. Het meisje was gevallen/gegooid uit 10 meter hoog, dat was de duidelijke doodsoorzaak. Er is vervolgens gekeken naar het maagdenvlies en de schouwarts heeft gekeken en hij ziet een bloeduitstorting bij het maagdenvlies. Bij dit kind was er een gaaf maagdenvlies te zien, maar er was wel een rode verkleuring. Er was geen letsel maar er was wel meer onderzoek nodig om duidelijker een oorzaak te kunnen onderzoeken. Er is een hypostatis afgenomen en er bleek dat er sprake is van lijkvlekken en er waren geen sporen van hemorraghie (bloeding). Er waren ook geen aanwijzingen voor een bloeduitstorting of ander letsel dus het zag er allemaal normaal uit.

Forensische kindersectie

Je kijkt eerst van buiten hoe het kind eruit ziet, het gewicht en de lengte van het lichaam en de ledenmaten. Alles wordt gemeten bij het kind en alles wordt genoteerd. Het lichaam wordt uitgebreid bekeken voor letsel. Soorten letsels die je kunt missen: kleine puntjes in de huid die het gevolg zijn van insuline spuiten in het lichaam. Als het lichaam opgesneden wordt kun je ook bekijken of er sprake is van bloeduitstortingen. Als je bloeduitstortingen ziet dan is er sprake van toegebracht letsel toen het kind nog in leven was.

Er wordt ook een metabool onderzoek gedaan. De hersenen worden onderzocht, de schedel vlies wordt gezaagd en er wordt gezocht of je bloed ziet of bloeduitstortingen onder het harde hersenvlies en onder de zachte hersenvlies. Je kijkt ook naar de bloedvaten en je klapt de schedelhuid om, en je bekijkt ook de nek door deze open te maken en de huid om te klappen. Het ruggenmerg wordt bekeken door de rug open te maken. Bij de hersenen vast aan het ruggenmerg kun je ook aanwijzingen vinden voor shaken baby syndrome. Het oppervlak van de huid wordt geschroeid en er wordt een stukje uitgenomen voor onderzoek. De borstkas wordt van binnen bekeken en een stukje van de lever kan worden uitgenomen voor het onderzoek. De borstvliezen worden ook opengelegd.

Petechiae (puntvormige bloedinkjes) kun je ook aantreffen en deze kunnen door 2 dingen ontstaan; het kind is gedrukt op de hals of het kan een postmortaal fenomeen zijn. je moet altijd goed zoeken waar je naar kijkt. Je kunt deze bloeidingen aantreffen aan de binnenkant van de lippen, of op de huid in de nek, op orgaanoppervlakken en andere plekken in het lichaam.

Puntvormige bloedingen wijzen echter niet altijd op geweld, het kunnen ook veranderingen in lijkvlekken zijn.

Letsels

Kinderen die geknepen of getrokken worden aan het oor kunnen letsel krijgen aan het oor kunnen ook puntvormige bloedinkjes laten zien. Bij kinderen die overleden zijn kun je het lijk verder bekijken om uit te sluiten dat er sprake is van lijkvlekken.

Vb: Een verwijde anus bij een kind. De kinderarts denkt dat er gepenetreerd is, maar dat is niet zo, dit kan ook ontstaan als postmortaal fenomeen. Als je iets ziet moet je dus altijd alle mogelijkheden overwegen.

Shaken baby syndrome

De term mag niet meer gebruikt worden omdat dat niet de lading dekt van de term. Men zegt dat de baby vaak niet alleen geshaked (geschud) is maar dat er ook sprake kan zijn van impact van buitenaf.

Casus: Meisje 5 en een half maand oud. Kind zou gestruikeld en gevallen zijn van trap. Er is CT-scan gemaakt, radioloog ziet geen afwijking. Met het kind gaat het slechter en wordt weer opgenomen en overlijdt. Op een CT-scan laat een hematoom zich niet altijd zien. Met een MRI-scan kun je dit wel zien. Een oogarts kijkt ook naar het kind en je ziet retinale bloedingen. De schedel van het kind wordt doorgezaagd en je ziet een subdurale bloeding. Het is vloeibaar dus daarom was het niet te zien op de CT-scan. Er is ook naar de schedel gekeken. En je ziet allerlei huidletsel bij het kind, het kind is dus of gevallen van 4-hoog maar het kan ook toegebracht letsel zijn (non-accidental head injury). Er is juridisch onderzoek gedaan en vader heeft bekend dat het kind geschud is en er is shaken baby syndrome vastgesteld. Het kind is dus mogelijk wel gevallen van de trap maar het was niet fataal.

Bij een shaken baby zie je vaak 3 kenmerken: subdurale bloeding, oog (nervus opticus) bloeding en ribbreuken (vingers worden langs de borstkas gehouden  kind wordt geschud  druk op borstkas - breuk).

Een mongolenvlek wordt soms ook voor letsel aangezien maar het is normaal, dus bij het zien van letsel moet je ook uitgaan van andere oorzaken. Daarentegen moet je ook bij het ontbreken aan duidelijk letsel toch nog verder onderzoek doen en alles goed uitzoeken.

Vrouwelijke Genitale Verminking & Culturele Verschillen & Eerwraak

Sprekers: Drs. G.G Ramnath (Algemeen kinderarts), gastsprekers: Dhr. Assan Bigida & Mevr. Haimanot Belay

Assan Bigida: afkomstig uit Ghana, woont 20 jaar in Nederland, werkt bij Samen Veilig (vroeger bureau jeugdzorg) als gezinsvoogd. Doelgroep: vrouwenbesnijdenis.

Haimanot Belay: Ethiopisch. Opgegroeid in Ethiopië. Geeft voorlichting voornamelijk over vrouwenbesnijdenis. Werkt als zzp-er, doet onderzoek over vluchtelingen.

Er wordt wat verteld over de terminologie van genitale vrouwelijke verminking, de oorsprong, de vormen, wat het betekent, waarom ouders dit doen en het voorkomen hiervan. Vervolgens wordt er ook kort wat verteld over de cultuur en over eerwraak. Vrouwelijke genitale verminking, ook wel vrouwenbesnijdenis. Dit is een ingreep aan de uitwendige vrouwelijke geslachtsorganen zonder dat daar medische noodzaak voor is. Dit is een vorm van kindermishandeling, je komt aan de integriteit van het kind. In Nederland is dit bij wet verboden, als een ouder het doet of iemand anders kan diegene er gevangenisstraf voor krijgen.

Terminologie

Genitale vrouwelijke verminking is de letterlijke vertaling van de Engelse term van het WHO. De term meisjesbesnijdenis wordt vooral in spreektaal gebruikt, want als je het hebt over verminking dan heb je het eigenlijk al over een oordeel. Je hebt ook de term Sunna, die wisselt en daaronder vallen alle vormen van vouwenbesnijdenis onder. Tahara (Egypte); staat ook voor vrouwenbesnijdenis. Khetan wordt ook in Egypte gebruikt, dat staat ook voor circumcisie, wordt voornamelijk gebruikt voor jongens.

Oorsprong

Vrouwenbesnijdenis bestaat al heel lang, het wordt in verband gebracht met sommige religies (Islam, Christendom, Jodendom). Het is belangrijk om te weten dat in veel islamitische landen dit niet voorkomt. Dit zijn landen zoals, Marokko, Algerije, Afghanistan en Saudi-Arabië. In veel Afrikaanse islamitische landen is het een nationaal ritueel, een traditie die voortgezet wordt. Vanuit het Christendom is het ook zo dat het niet in de Bijbel staat, maar dat het gedaan wordt omdat het een traditie is die al jarenlang gebruikelijk is.

Vormen

Er zijn 4 vormen: Type 1, de clitoris en/of de voorhuid wordt verwijderd, Type 2: verwijdering van de clitoris en de kleine schaamlippen met of zonder verwijdering van de grote schaamlippen, Type 3; kleine en grote schaamlippen worden weggesneden met of zonder verwijdering van de clitoris, vervolgens wordt alles aan elkaar genaaid en een klein gaatje waar bloed uit kan komen tijdens het menstrueren, Type 4: alle andere schadelijke handelingen aan de vrouwelijke geslachtsorganen om niet-medische redenen zoals piercings, prikken, kerven, scrapen of wegbranden. Als besneden vrouwen naar Nederland komen, dan weten veel mensen (hulpverleners) niet wat ze ermee aankunnen. Ook de vrouwen zelf weten vaak niet wat ze ermee moeten. Type 3 komt voornamelijk voor in Sudan, Somalië en Egypte. In Egypte is de hoogste incidentie van vrouwenbesnijdenis (ongeveer 99%).

Waarom doen ouders dit?

Het heeft een grote impact op het kind wanneer dit gebeurt. Ouders vinden dit belangrijk, omdat het geaccepteerd is in die gemeenschap en omdat meisjes besneden moeten zijn als ze gaan trouwen. Het wordt ook gezien als een vorm van reinheid om niet-hygiënische lichaamsdelen te verwijderen. Een besneden vrouw wordt gezien als mooi, het mannelijk genot wordt verhoogd en het libido van het meisje daalt. Ouders willen hun dochter een goede toekomst geven, dit betekent dat ze ene goede partner moeten vinden. Er is sprake van sociale druk en acceptatie, dit kunnen de ouders bereiken door het laten besnijden van hun dochter. Als zij dit niet doen brengt dit in die cultuur negatieve gevolgen met zich mee, zoals het niet geaccepteerd worden en dochter kan niet trouwen enz. Als een meisje in Nederland teruggaat naar het eigen land, dan kan het zijn dat het meisje naar het land toegaat om besneden te worden. Er zijn hulpmiddelen om te kijken wat je moet doen wanneer je in zo’n situatie komt.

Het vind meestal plaats op de leeftijd van 4 tot 12 jaar, en soms gelijk na de geboorte. 100-140 miljoen meisjes en vrouwen zijn besneden in de wereld. 3 miljoen meisjes hebben een risico op besnijdenis, deze cijfers zijn afkomstig van de WHO. Er wonen in Nederland naar schatting ruim 29.000 vrouwen die bij een besnijdenis hebben ondergaan. Hier gaat het om vrouwen die afkomstig zijn uit de 29 landen vaar vrouwelijke genitale verminking voorkomt volgens de WHO.

In Nederland wonen er 63 duizend vrouwen uit risicolanden, en jaarlijks lopen er 40 tot 50 miljoen in Nederland het risico om besneden te worden. Er zijn geen gegevens of deze meisjes ook echt besneden zijn.

In Afrika zijn 27 landen waar meisjesbesnijdenis voorkomt en in totaal komt dit voor in 29 landen. In Afrika zijn er veel voorlichtingen gehouden en er is meer bewustzijn bij de bevolking waardoor de incidentie minder wordt.

Er zijn ook landen waar dit gebeurt maar waar er geen prevalentiecijfers van zijn. Dit zijn landen zoals; India, Israël, Indonesië, Oman, Iran, Noord-Koerdistan, Maleisië en de Verenigde Arabische Emiraten. Andere landen waarvan er vermoed wordt dat dit ook plaatsvind zijn Syrië, Colombia, Sri Lanka, Peru en het Democratische Republiek Congo.

Complicaties

In veel gevallen gebeurt deze verminking op een niet-hygiënische manier. Met mes waarmee dit gebeurt is vaak ook niet steriel, waardoor er infecties kunnen optreden, extreme pijn, klachten van urinewegen, overmatig bloedverlies of andere ziekten. Er kan sprake zijn van shock, of zelfs overlijden. Meestal komen de kinderen op de eerste hulp met buikpijn of infecties. Dan wordt er anamnese gedaan en worden de kinderen van top tot teen nagekeken. Het is belangrijk om je te realiseren dat het als een mooie vrolijke gebeurtenis gezien wordt omdat het een volwassen vrouw ritueel is.

Lange termijn complicaties zijn onder andere; chronische pijn, verminderde vruchtbaarheid, psychosociale klachten, seksuele klachten (negatieve beleving), menstruatieklachten, posttraumatische stress stoornis, psychische gezondheidsklachten en Keloïd. Ook kan er sprake zijn van neonatale complicaties, waarbij kinderen zelfs kunnen komen te overlijden.

Als je een gesprek aangaat met de betrokkene(n) over het vermoeden van VGV, dan is het belangrijk dat je vanuit je beroepsgroep goed voorbereid moet zijn. Het is belangrijk om begrip te tonen, tijd en moeite erin investeren en goed doorverwijzen naar de juiste mensen. Ook moet je het gesprek in een veilige setting doen, en begrip tonen. Hierbij is het ook belangrijk om te zorgen voor duidelijkheid en uitleg over de consequenties en de mogelijkheden van de situatie te geven. Het is heel belangrijk om het gesprek in te gaan zonder vooroordelen. Hierbij moet je je bewust zijn van je eigen opvattingen en gevoelens tijdens het gesprek.

Meldcode

Er is sinds juni 2013 een verplichte meldcode, hier valt ook vrouwelijke genitale verminking onder. Alle instanties zijn verplicht een meldcode te hebben om te helpen bij het signaleren van geweld. Een hulpverlener moet bij een vermoeden op vrouwelijke genitale verminking of als het al heeft plaatsgevonden een melding hiervan doen bij Veilig Thuis. Bij iedere Veilig Thuis instantie kun je advies krijgen over je mogelijkheden en waar je eventueel naar kan doorverwijzen.

Verschillende beroepsgroepen hebben zich verenigd zodat het allemaal in 1 keer goed wordt gedaan en je hebt bij het handelingsprotocol dus verschillende disciplines die samen overleggen over een casus. Belangrijk is dat de drempel verlaagd wordt, door bijvoorbeeld op huisbezoek te gaan en de taalbarrière moet ook aangepakt worden.

Als vrouwen ervoor kiezen een herstelprocedure te ondergaan dan worden de vrouwen meestal verstoten. De familie en de echtgenoot accepteert dit meestal niet en verlaat de vrouw. Dit hangt echter ook samen met de echtgenoot en dit is niet altijd het geval, soms worden vrouwen ook gesteund door hun mannen.

Wetshandhaving

Vrouwenbesnijdenis is een vorm van kindermishandeling. Een vrouw kan aangifte doen van de besnijdenis. Als het in het buitenland heeft plaatsgevonden dan is het ook strafbaar in Nederland. De vervolging wordt vrij lastig, maar de mogelijkheid is er wel. Als er in het land van herkomst een groot risico is voor besnijdenis kan een vrouw ook een verblijfsvergunning krijgen. Er kan een OTS plaatsvinden, maar ouders hebben vaak nog wel het gezag. Als je het kind wilt nakijken heb je toestemming van de ouders nodig, tenzij er sprake is van acuut noodzaak.

Tot nu toe zijn er in Nederland geen veroordelingen geweest voor vrouwelijke genitale verminking. Dat komt omdat het heel lastig is om dit te bewijzen. Het letsel geneest heel snel, waardoor het heel lastig is om het vast te stellen. Omdat het weinig voorkomt is het ook lastig voor forensische artsen om dit vast te stellen, vooral bij mildere vormen, omdat er ook sprake kan zijn van letsel. Kinderen zijn vaak ook jong en kunnen geen verklaring afleggen.

Je kunt je heel bewust zijn van andere culturen en waarom er bepaalde dingen worden gedaan in andere culturen. Het is zeer aan te raden om naar andere landen te gaan en om te zien hoe andere mensen denken, interacteren met elkaar. Het is heel belangrijk om je bewust te zijn van je eigen gedachten en normen en je moet proberen niet vanuit die gedachtegang een oordeel te vellen over een andere cultuur. Het is belangrijk om te benadrukken dat ouders over het algemeen hun kinderen geen pijn willen doen, zij willen het beste voor hun kind en doen de meisjesbesnijdenis ook vanuit de visie dat dat het beste is voor het kind. Als je in de praktijk meisjesbesnijdenis tegenkomt dan is het belangrijk om dit in gedachte te houden.

De volgende begrippen zijn belangrijk: bewustwording, kennis, educatie, communicatie en wetgeving. Cultuur is meer dan alleen wat je ziet, er zit een andere wereld achter en daar moet je je bewust van zijn en in je beroep moet je hier op een goede en respectvolle manier mee omgaan. Films die interessant zijn bij dit onderwerp: desert flower, the stoning of soraya.

College 6 Vermoeden seksueel misbruik

Er is veel te vertellen over seksueel misbruik. Als eerst de definitie: Seksuele contacten met minderjarigen, tegen de zin, zonder dat het kind als gevolg van lichamelijk of relationeel overwicht, emotionele druk of dwang of geweld het gevoel heeft te kunnen weigeren, waarbij voor het kind schade ontstaat of redelijkerwijs verwacht mag worden dat deze zal ontstaan.

De vormen van seksueel misbruik

Er zijn verschillende vormen van seksueel misbruik. Als eerst, seksueel misbruik in engere zin; dit houdt in, niet penetrerend en penetrerend. Ook gedwongen aanwezigheid bij seksuele handelingen van derden is een vorm van seksueel misbruik, hier valt onder: non-contact masturbatie en gedwongen aanwezigheid bij seksuele contacten van volwassenen. Een andere vorm is seksuele uitbating van kinderen waaronder kinderprostitutie en kinderpornografie vallen. Seksueel misbruik kan ook online plaatsvinden. Hierbij kan er onderscheid worden gemaakt tussen bezemen (online foto’s van iemands op internet exposeren, bangalijsten, grooming (misleid worden om seksueel contact aan te gaan), webcam en sexting.

Sexting casus: meisje 14 jaar, hele groep mee naar huis, ze is met 2 jongens naar boven gegaan heeft seks gehad en volgende dag waren video’s daarvan op school verspreid. Hier kun je verschillende dingen bij benoemen, is het strafbaar? Was het gewild/ niet gewild?

Prevalentie

30% van de vrouwen en 5-20% van de mannen hebben seksueel geweld meegemaakt. (20% van de vrouwen en 4% van de jongens waren onder 16 jaar). Dit zijn retrospectieve cijfers.

12% van de vrouwen en 3% van de mannen hebben een verkrachting meegemaakt. Er wordt niet vaak aangifte gedaan. Slechts 1 op de 6 vrouwen en 1 op de 16 mannen doet aangifte van een verkrachting. In totaal zijn er 62.300 kinderen per jaar die te maken hebben met seksueel geweld.

1 op de 5 kinderen maakt minder ernstige vormen mee van seksueel misbruik. Hiermee wordt dan onder andere bedoeld het gedwongen laten toekijken van kinderen. Het komt dus heel vaak voor omdat de definitie ook veel breder is dan seksueel misbruik in engere zin.

Het diagnosticeren van seksueel misbruik is een uitdaging. Meestal zijn er geen lichamelijke aanwijzingen en er is ook geen typisch klachtenpatroon. Disclosure vindt ook vaak niet plaats. Belemmeringen zijn bij hulpverleners bijvoorbeeld dat ze zelf slachtoffer zijn geweest, onvoldoende kennis hebben, dat ze angst hebben voor juridische consequenties, angst voor onterechte beschuldigingen, angst voor agressie en angst voor de werklast. Ouders en eventuele pleger hebben vaak loyaliteit, schuldgevoel en schaamte en angst voor consequenties als het naar buiten komt. Dit kunnen ook belemmeringen zijn bij de disclosure van seksueel misbruik.

Kinderen vertellen het soms niet omdat ze het niet kunnen vertellen bijvoorbeeld omdat ze bedreigd worden, loyaliteit naar ouders, angst om niet geloofd te worden, angst voor de consequenties, schuldgevoel en schaamte, te jong om iets te vertellen, niemand die er naar heeft gevraagd, bang om iets te verliezen.

Disclosure

33% van de vrouwen en 42% van de mannen heeft het aan niemand verteld, 59% heeft het ooit aan een familielid verteld, vaak aan een vriendin verteld, 5% ooit bij een arts verteld. Dit zijn de patronen van geheimhouding die voorkomen als er gekeken wordt naar de disclosure van seksueel misbruik.

Plegers

De plegers zijn meestal volwassenen, over het algemeen bekenden van het slachtoffer en geen pedofielen. Bij meisjes speelt het zich bij 74% af binnen de familie, waarbij de dader de vader is, met name de stiefvader. 24% zijn bekenden buiten de familie, 1% is onbekend en 1% wordt door een vrouw misbruikt. Bij de jongens is het meestal een man (63-85%) buiten de familie. Van de plegers zijn 50% first offenders, de overigen zijn generalisten (meerdere andere delicten), specialisten (mensen die alleen seksuele delicten plegen) en beginnende generalisten (minderjarigen). Van deze groep recidiveert 15 tot 20% van de plegers.

Signalen zijn heel aspecifiek, gedragsproblemen, hoofdpijn en buikpijn bijvoorbeeld, maar ook genitale klachten. Het kan ook zijn dat kinderen iets gezegd hebben of dat iemand iets gezien heeft waardoor er onderzoek wordt gedaan. Bij anogenitale klachten zijn er weinig cijfers over de relatie tussen deze klachten en seksueel misbruik. Ano-genitale klachten kunnen roodheid bevatten maar ook hematomen, pijn, bloedverlies, afscheiding, dysurie, secundaire enuresis/incontinentie, encopresis, obstipatie en uwi.

Casus: meisje 2,5 jaar. Meisje heeft bloed in luier, niks gebeurd op kinderdagverblijf. Ze bellen ouders op en ouders gaan met kind naar huisarts. Arts ziet roodheid en mogelijk een huiddefect op labium. Wat is de volgende stap? Kinderarts vragen om te kijken voor problemen, je kan ook forensisch verder onderzoeken, anamnesen afnemen.

Als eerst moet je kijken of er acuut medische zorg nodig is, of er een mogelijkheid is voor forensisch onderzoek, de veiligheid van het kind en andere kinderen in het gezin (hulpverleningsplan) waarborgen. Als er gekeken wordt naar de medische zorg dan kun je lichamelijk onderzoek doen om te controleren voor anatomische schade, controleren voor soa’s en eventuele zwangerschap. Als kinderarts ben je met name bezig met de veiligheid en hoe het gaat met het kind. De forensische arts is meer bezig met bewijsmateriaal en interpreteren van letsel. Dat wordt gedaan zodat je de dader kan opsporen voor behandeling, zodat verder misbruik voorkomen kan worden en zodat de veiligheid van het kind gewaarborgd kan worden.

In de huidige casus wees forensisch onderzoek op niks uit, en dit kind is gestuurd naar de polikliniek kindergeneeskunde. Hier is een verkleving geconstateerd, wat een variatie is van een ziekte/verschijnsel wat normaal is en vaker voorkomt. Dit kan soms los scheuren en het kan bloeden, maar het is niet ongewoon, hier was dus niks aan de hand.

Casus: melding veilig thuis over 8-jarige jongen door moeder van meisje van 6 jaar oud. 2 meisjes en deze jongen in de bosjes, verkrachting met stokje in vagina, jongen moet van school. Veilig thuis heeft met de moeder van de jongen gesproken. Jongen is pittig, ouders geven aan dat ze niet weten waar het vandaan komt. Wat is nou normaal en zorgelijk seksueel gedrag? Kinderen van die leeftijd hebben niet veel kennis, en zouden het kunnen zien als spelletje. We maken ons geen zorgen als ze dezelfde leeftijd zijn, als het vrijwillig is, als ze vrienden zijn, als het in evenwicht is met nieuwsgierigheid. We moeten ons wel zorgen maken als er geen wederkerige vriendschap is, als er een verschil is in leeftijd of ontwikkelingsniveau, als er preoccupatie is met seksueel gedrag, als andere kinderen gaan klagen over seksueel gedrag, als er sprake is van seksueel wervend gedrag naar volwassenen, manueel/oraal/genitaal contact met dieren, repeterende objecten in vagina stoppen, seksualiseren van niet seksuele dingen/relaties, automutilatie of anderen pijn doen, gedrag gepaard met dwang/manipulatie/bedreiging en kinderen die veel kennis hebben over seksueel gedrag.

Vlaggensysteem

Er moet wederzijdse toestemming zijn, moet vrijwillig zijn, gelijkwaardigheid zijn, gepastere leeftijd en context en er moet zelfrespect zijn. In de casus kun je je zorgen maken over beide kinderen. Uiteindelijk is het meisje gezien en die heeft bij de praatsessie gezegd dat zij de jongen ertoe heeft gezet om dat te doen naar aanleiding van een porno die zij heeft gezien op de slaapkamer van ouders, met de deur op een kier via de spiegel.

Casus: meisje van 11, meldt bij douchen dat ze pijn heeft tussen de benen. Ze is bij huisarts geweest, die vindt geen bijzonderheden en maakt zich geen zorgen maar ziet wel bij lichamelijke onderzoek een haemorrhagische afwijking en laceratie tussen de binnenste schaamlippen. Urine is ook nagekeken en hij vindt zaadcellen (spermatozoe). Wat moet er gedaan worden?

Medische zorg: ze moeten denken aan zwangerschap, soa’s en misschien psychologische hulpverlening. Forensisch onderzoek: er moet aangifte gedaan worden, beoordelen van urine: blijkt amoebe te zijn en geen zaadcellen. Veiligheid: veilig thuis is gebeld tijdens deze procedure.

Kinderarts: de kinderarts signaleert door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en ander aanvullend onderzoek. En de arts behandelt ook lichamelijke klachten, biedt psychologische hulpverlening en zorgt voor veiligheid en preventie.

Anamese: hierbij kun je vragen naar somatische klachten en lichamelijke klachten, je vraagt naar nare ervaringen, je moet ook aandacht hebben voor gedragssignalen en je praat ook met het kind alleen. Hierbij is het belangrijk om te praten in de taal van het kind.

Lichamelijk onderzoek: bij 98% van de kinderen zie je geen afwijkingen na seksueel misbruik, hierbij is het eigenlijk belangrijk dat je snel moet kijken om sporen te ontdekken. Het is toch zinvol om lichamelijk te onderzoeken omdat kinderen die seksueel misbruikt zijn vaak ook lichamelijk misbruikt zijn, je kunt ook eventuele afwijkingen behandelen en kinderen vinden het vaak ook een geruststelling om te horen dat er niks aan de hand is.

Voor het onderzoek

Je moet beoordelen of er acuut medische zorg nodig is aan de hand van klachten en profylaxe (preventieve antibiotica voor soa’s). Voor de forensische diagnostiek is het belangrijk dat sporen zo snel mogelijk worden onderzocht en voor de veiligheid van het kind is dit ook belangrijk.

Beide gezaghebbende ouders moeten op de hoogte gesteld worden en ouders moeten ook toestemming geven voor onderzoek. Ook is het handig om iemand extra mee te nemen en het is ook fijn om ouders en kind in te lichten over de verwachtingen van medisch onderzoek, zodat ze van te voren al weten wat ze te wachten staat.

Daarna vindt er spreiden plaats zonder tractie en je gaat kijken naar het gebied rond het maagdenvlies. De schaamlippen worden vastgepakt en worden getrokken zodat je goed kan kijken wat er aan de hand is. Na deze procedure op rugligging herhaal je hetzelfde op de kop. Dit doe je om de achterste hymenrand en de corpora aliena te bekijken. Bij een normale anatomie zie je dat het maagdenvlies in tact is bij kinderen.

Als je geen afwijkingen ziet kan het zijn dat er geen sprake is van seksueel misbruik, kan het zijn dat het hersteld is, dat er wel seksueel misbruik is geweest maar dat je het niet ziet en of je wel goed hebt gekeken. Het kan best wel voorkomen dat het maagdenvlies in tact blijft na seksueel misbruik, deze conclusie kun je dus niet zo snel trekken. Dit is dus een fabel, een ander fabel is dat er altijd bloed is bij de eerste penetratie. Dit hoeft niet altijd zo te zijn. Een ander fabel is dat de arts altijd kan zien of er sprake is geweest van penetratie. Dit is niet altijd zo, soms is het ook voor de arts heel onduidelijk wat er precies gebeurd is.

Lichamelijk onderzoek

Het hymen is vaak heel onregelmatig met bobbels en inkepingen. Je kan ook ziektes hebben die een bepaald beeld en bepaalde klachten kunnen geven. Het beoordelen van het genitaal is dus best moeilijk. De Adams criteria voor het beoordelen van het genitaal zijn door dokters gemaakt en zij hebben een indeling gemaakt van normale variatie, regelmatig voorkomende huid bevindingen (onschuldig, of passend bij een somatische oorzaak), mogelijke gevolgen van trauma en bewijzend voor trauma of seksueel contact. Lichamelijk onderzoek zal dus zelden reden zijn om vermoedens te bewijzen dan wel te verwerpen.

Bij aanvullend onderzoek kun je foto’s maken, zwangerschap uitsluiten, soa’s diagnosticeren, psychologische diagnostiek en risico-taxatie in het kader van de veiligheid.

Heeft lichamelijk onderzoek dan wel zin? Voor een deel ontkracht je seksueel misbruik (bijv bij ziekte), en een deel kan wel bevestigd worden, en in de onduidelijke groep waar het niet helemaal duidelijk is wat er is gebeurd kan hulpverlening gestart worden.

Slachtoffer vinden de onthulling heel moeilijk, lichamelijk onderzoek vinden ze wel van belang, ze willen geloofd worden en ze willen dat het stopt. Het betekent dat hulpverleners open moeten staan voor de mogelijkheden, er moet actief naar gevraagd worden (ook bij het kind), zorgen over veiligheid doe je bij veilig thuis melden en je doet dit altijd in overleg met derden.

Plegers geven als advies dat kinderen niet met iedereen vertrouwd moeten worden, dat kinderen voorzichtig moeten zijn met een man alleen, altijd samen met anderen gaan, kinderen seksuele voorlichting moeten krijgen en gezinsgesprekken over seksueel misbruik moeten plaatsvinden.

Conclusie

Seksueel misbruik komt veel voor. Bij iedere vermoeden moet je je afvragen, wat heeft prioriteit? Medische zorg, forensisch onderzoek, veiligheid, of misschien allemaal? De kinderarts kan vaak geen echt bewijs aanleveren voor seksueel misbruik of het ontbreken hiervan en samenwerking met verschillende disciplines is heel belangrijk. Een aanrader om te lezen over dit onderwerp is Lieveling van Kim van Kooten.