Forensische Psychiatrie - Samenvatting 2012-2013

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Hoofdstuk 6, Toerekeningsvatbaarheid

Als algemeen uitgangspunt wordt aangenomen dat een ieder aanspreekbaar is en daardoor verantwoordelijk. Uiteindelijk heeft dit eventueel tot gevolg dat men komt tot schuldtoewijzing.

Deze schuldtoewijzing bestaat uit een drieledige structuur, namelijk:

• schuld in de zin van tekortschieten ten opzichte van een boven-individuele norm, bekend als 'faalschuld'.
• schuld in de zin van feitelijk doen en nalaten, bekend als 'daadschuld'.
• schuld gerelateerd aan een ander, bekend als 'vereveningsschuld'.

Bij het strafrechtelijk aansprakelijk stellen moet men de volgende punten in de gaten houden:

• de aard van de daad
• de context van de daad
• de wijze waarop de daad werd verricht, bijvoorbeeld of er sprake is van opzet of nalatigheid.
• De ernst van het feit
• de omstandigheden van het feit
• de maatschappelijke visie omtrent het gedrag
• is het redelijk om de persoon wie in formele zin een daad kan worden toegerekend, dit ook daadwerkelijk toe te rekenen? Denk hierbij aan strafuitsluitingsgronden.

Op het moment dat men een handeling verricht door een psychische stoornis, is er geen sprake van handelingsvrijheid. Dit zorgt er uiteindelijk weer voor dat er geen handelingsalternatieven zijn voor die persoon en dat het feit niet zal worden toegerekend. Er is kortom geen sprake van wilsvrijheid.

McNaughton regels: regels uit 1843 met een cognitieve basis. De verdachte moest lijden aan een stoornis van de rede, dit moest een gevolg zijn van een geestesziekte. Dusdanig dat de verachte geen inzicht had in de aard of wederrechtelijkheid van de door hem gepleegde daad.

In tegenstelling tot de McNaughton regels houdt het Nederlandse een brede formulering aan. Het gaat niet puur om de aanwezigheid van een psychische stoornis, maar ook om de vraag of de psychische stoornis de wilsvrijheid heeft beperkt dan wel weggenomen. Het is echter niet alleen beperkt tot inzicht omtrent de aard en wederrechtelijkheid van een daad, maar ook het maken van een redelijke doelstelling en middelenafweging.

In Nederland kent men bovendien de verminderde toerekeningsvatbaarheid. Men moet zich de volgende vragen stellen, en deze zijn dan ook de gangbare vragen in de praktijk:

1. is er een psychische stoornis aanwezig tijdens het plegen van het feit?
2. Is deze voldoende ernstig? (strafrechtelijke aanvaardbaarheid)
3. Raakt deze de wilsvrijheid?(strafrechtelijk relevant)
4. Werkt zij door in het feitelijke feit?
5. Is de gedraging zelf niet of minder verwijtbaar tot stand gekomen? (culpa in causa problematiek)

Bij het doorlopen van deze vragen moet men vier punten in het oog houden

1. Is er sprake van een stoornis van een zekere ernst? Indien het een stoornis is die te gering is komt deze niet in aanmerking. Vervolgens moet men bekijken of deze stoornis de wilsvrijheid raakt.
    

2. Is de stoornis van invloed op de mogelijkheid van een persoon om zijn of haar wil in vrijheid te bepalen? Dit geldt lang niet voor alle stoornissen, er moet een relatie zijn met de wilsvrijheid. Een waan valt te definiëren als een niet te corrigeren dwaling, zodat er is voldaan aan het criterium van de opgeheven wilsvrijheid. Er is dan simpelweg sprake van een cognitiestoornis zodat van een kritische reflexieve functie in de kennisverwerving geen sprake is.

   Op het moment dat er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis, zoals bijvoorbeeld borderline, is het een stuk minder simpel. Men kan echter wel aanhouden dat de wilsvrijheid is aangetast. De mogelijkheid om te kunnen reflecteren is er nog wel, maar niet in onaangetaste vorm. De persoon met een persoonlijkheidsstoornis heeft een hoge eigendunk en denkt dat hij of zij speciaal en uniek is. Het perspectief van een ander aanvaardt men slechts in beperkte mate. Dit is ook de reden waarom zijn of haar mogelijkheid om te reflecteren beperkt is.
    

3. Als het gaat om de verhouding tussen stoornis en delict is er sprake van zowel een formeel als een materieel element. Het materiële element houdt in dat de stoornis niet alleen de wilsvrijheid moet raken, maar ook moet doorwerken in het feit zelf. Dit materiële element moet men uiteindelijk aannemelijk maken.

4. Welk moment, als het gaat om de aanloop naar een delict toe, is bepalend voor het uiteindelijke advies omtrent de toerekeningsvatbaarheid? Hierbij moet men zich afvragen of de persoon in kwestie zelf de hand heeft gehad in het ontstaan van zijn stoornis, kortom: kan hij of zij hiervoor de verantwoordelijkheid dragen? Denk hierbij aan de persoon die weet dat hij zijn medicatie moet nemen om te kunnen functioneren in het dagelijks leven, maar dit desondanks niet doet. Het advies moet duidelijk laten blijken of men dit soort aspecten mee heeft genomen bij het vormen van het advies.

   Door alle aspecten mee te nemen komt men uiteindelijk tot het indelen van toerekenbaarheid in gradaties. Er is sprake van een 3-puntsschaal die nog verder kan worden uitgekristalliseerd in een 5-puntsschaal. Ook moet men het recidivegevaar in het oog houden. De concrete casus wordt bekeken samen met de psychopathologische oorzaken. Op basis hiervan doet men een uitspraak over het gedrag in de toekomst, de verdachte zelf heeft er immers onvoldoende controle over.

Het causale verband tussen stoornis en delict moet men allesbehalve bekijken op een natuurwetenschappelijke manier. Er is namelijk sprake van een interne relatie waarbij het ene verschijnsel zich in het andere verschijnsel uitdrukt, in plaats van een externe causale relatie. Het gedrag is vaak de uiting van een interne stoornis, bijvoorbeeld melancholie of depressie.

Men moet daarbij vaststellen aan welke stoornis een persoon lijdt, en vervolgens deze interne relatie tussen stoornis en delict vaststellen. Een onderzoek zoals dit blijft echter een kwestie van interpreteren, het zijn immers geen harde feiten die men beschrijft. Als voorbeeld kan men de verdachte nemen die beweert dat hij handelde omdat God hem vertelde dat hij dit moest doen, dit is een bewering en geen vaststaand feit. Men kan echter wel een eventuele bewering funderen met behulp van getuigenverklaringen en ander bewijs.

Hoofdstuk 7, Het psychologisch onderzoek pro Justitia

Tot 1988 was de psycholoog geen in wettelijk opzicht vastgestelde deskundige. Zijn eventuele betrokkenheid hing tot die tijd af van de vraag of de psychiater hem in zou schakelen op het moment dat die op vragen stuitte waar de psycholoog, met zijn diagnostische methoden, antwoord op zou kunnen verschaffen. Andere opties van de psychiater waren om de psycholoog te vragen om meer duidelijkheid te verschaffen over de persoonlijkheid van de verdachte of conflictgebieden aan te duiden. Zoals al eerder vermeld kreeg de psycholoog een zelfstandige positie in 1988, psychiater en psycholoog konden vanaf dat moment tezamen dan wel afzonderlijk een advies uitbrengen omtrent een eventuele terbeschikkingstelling.

Triple: de rapportagevariant waarbij een psycholoog en psychiater benoemd zijn. Daarnaast doet een forensisch milieuonderzoeker het referenten- en bronnenonderzoek naar de voorgeschiedenis en het sociale kader van de verdachte.

Klinisch: observaties pro Justitia die plaats vinden in een psychiatrisch ziekenhuis.

Multidisciplinair onderzoek: onderzoek waarbij twee gedragsdeskundigen, onder andere een psychiater, een betrokkene hebben onderzocht.

Disctrictpsychiatrische Diensten: zijn in de vorige eeuw een steeds belangrijkere rol gaan spelen als het gaat om het bemiddelen van opdrachten vanuit het gebied van het strafrecht naar zelfstandige psychiaters en psychologen.

NIFP 2006: het formuleren van methoden van onderzoek door psychologen. Bij het ontstaan hiervan zijn de hierboven genoemde activiteiten van de Disctrictpsychiatrische Diensten ondergebracht in een van de portefeuilles van de Districtspsychiatrische Diensten. Dit staat bekend als 'portefeuille rapportage'.

Portefeuille rapportage: opereert in het gebied tussen opdrachtgever en deskundige. Bijbehorende activiteiten:

• Het vertalen van juridische probleemstellingen naar gedragsdeskundige vraagstellingen die men kan onderzoeken

• Het ondersteunen bij de indicatiestelling voor het gedragskundig onderzoek

• Opdrachten linken aan de daarvoor meest geschikte deskundige

• De formele aspecten van het onderzoeksproces garanderen

• Beschikbaar zijn procespartijen en deskundige

• Feedback geven op de rapportages aan de deskundigen, aan de hand van het 'Kwaliteitskader Rapportage'

NvvP 2012: het formuleren van methoden van onderzoek in, een richtlijn, door psychiaters.

Als het gaat om de te gebruiken methoden en het behandelen zelf wordt steeds nadrukkelijker om empirisch bewijs gevraagd, oftewel 'evidence based'. Diagnostiek en behandeling moeten worden bijgesteld aan de hand van de bevindingen. Leidend hierbij is de 'passendheid'. Deze doelstellingen zijn tegengesteld aan de doelstellingen in het strafrecht, waarin bijvoorbeeld vergelding en beïnvloeding geldend zijn. De wijze van toetsing is bovendien vastgesteld in het Wetboek van Strafrecht, leidend is hierbij wat 'gepast' is en juist is op basis van jurisprudentie.

Dit verschil tussen het ene gebied waarbij passendheid leidend is, en het andere gebied waarbij er sprake moet zijn van gepastheid, vormt een spiegelbeeld. Dit verschil is vaak een reden voor misverstanden tussen de twee gebieden.

In de meeste gevallen is het de Officier van Justitie die opdracht geeft tot het (psychologisch) onderzoek. Zijn keuze is echter beperkt tot geregistreerde gerechtelijke deskundigen. Het is een mogelijkheid voor de Rechter-Commissaris om, met opgaaf van redenen, een niet geregistreerde deskundige te benoemen. De Officier van Justitie geeft opdracht tot een onderzoek naar de 'persoonlijkheid' van de verdachte, de Rechter-Commissaris naar de 'geestvermogens'. De aanleidingen en vraagstellingen zijn echter gelijk.

Vragen die standaard aan de deskundige gesteld worden:

1. Is er sprake van een ziekelijke stoornis of gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens. Zo ja, welke zijn dit en waren deze aanwezig tijdens het plegen van het delict?
2. Op welke manier kunnen eventueel aangetroffen risico's worden beperkt en/of gecontroleerd?
3. Hoe groot acht men het recidivegevaar?
4. Of, hoe en in hoeverre was een eventueel vastgestelde stoornis van invloed op de wilsvrijheid en moet men daarmee bij het toerekenen van het feit rekening houden.

Op het moment dat de gedragsdeskundige overgaat van het gedragskundige domein naar het normatieve domein, is er sprake van een domeinoverschrijding. Bij de eerste twee vragen wordt de gedragsdeskundige gevraagd om een normatief oordeel te geven en dus wordt het domein overschreden, vervolgens wordt hem gevraagd om een oordeel te geven over het juridische kader en wordt voor de tweede maal het gedragskundig domein overschreden.

Uit het Van Kordelaar 2002 onderzoek kwamen verschillende zaken naar voren:

• arrondissementen verschillen in de mate waarin besloten wordt tot onderzoek

• de onderzoeksvarianten waartoe wordt besloten verschillen

• daardoor verschillen ook de uiteindelijke adviezen en strafrechtelijke maatregelen

Uit dit onderzoek vloeide het hulpmiddel BooG voort. Na verschillende updates is sinds 2010 BooG-versie 3.0 geldend. Het hulpmiddel bestaat uit verschillende modules, waarvan de eerste een signaalmodule is. Hierbij is de indicator de hoofdverdenking, waarop het wordt ingedeeld in een delictscluster. De reactie hierop kan bestaan uit een tweetal reacties. Een advies om al op voorhand af te zien van een gedragsdeskundig onderzoek, dan wel door te gaan met BooG. Hierna volgen er indicatoren die eventueel doen besluiten tot het niet doen van onderzoek, dan wel enkelvoudig of multidisciplinair onderzoek. Is de uitkomst niet zo duidelijk, dan wordt de NIFP om advies gevraagd.
Voor de reactie van NIFP bestaan drie mogelijkheden:

• Geen of wel onderzoek adviseren

• Indien wel: enkelvoudig of multidisciplinair

• Indien enkelvoudig: psychiatrisch of psychologisch

Indicaties voor multidisciplinair onderzoek zijn:

• Waarschijnlijke mogelijkheid van een strafrechtelijke maatregel of vrijheidsstraf

• Eerdere veroordeling voor een gelijksoortig delict

• Ernst van de inbreuk op de rechtsorde in combinatie met aanwijzingen voor agressief gedrag.

In het psychologisch onderzoek is er sprake van twee bewegingen:

• De aanwezigheid van een ziekelijke stoornis/gebrekkige ontwikkeling objectiveren.

• Het individualiseren vanuit de vraag naar het verband tussen stoornis en delict.

Een psychische stoornis, zoals bedoeld in het objectiverende deel van het onderzoek, bestaat weer uit een drietal delen:

• Er is sprake van een abnormaal verschijnsel dat afwijkt van de sociale norm/normaal gedrag.

• Dit gedrag zorgt voor lijden/ongemak van de omgeving

• Het verschijnsel toont kenmerken die ook door anderen als storend worden ervaren, bovendien zijn die kenmerken te beschrijven binnen het begrippenkader van psychopathologie. Dit begrippenkader is een erkende, omvattende en ook gangbare ziekteleer.

Belangrijk is om in het oog te houden dat het DSM-IV-TR niet aan de criteria van de omvattende, erkende en gangbare ziekteleer voldoet. Het houdt zich namelijk niet bezig met eventuele afwijkingen en is onvoldoende toegespitst op het individualiserende deel.

Voor de gebrekkige ontwikkeling der geestvermogens gelden de volgende eisen:

• Er is sprake van een abnormaal verschijnsel dat afwijkt van de sociale norm/normaal gedrag.

• Dit verschijnsel brengt ongemak, beperkingen en handicaps met zich mee als het gaat om het functioneren van de betrokkene.

• De kenmerken van dit verschijnsel worden ook door anderen herkend als een gebrekkige ontwikkeling.

Bij het individualiseren gaat het om de relatie tussen stoornis en delict. Kortom: is er sprake van invloed van de stoornis op gedragskeuzemogelijkheden. Er zijn een drietal verbanden:

• Gelijktijdigheidsverband: de stoornis, dan wel de gebrekkige ontwikkeling, deed zich voor ten tijde van het delict.
   

• Betekenisverband: de ziekelijke stoornis, dan wel de gebrekkige ontwikkeling, is van invloed geweest op de gedragskeuze toen het delict gepleegd werd. Er kan sprake zijn van een cognitief- of voluntatief betekenisverband. Het eerste had een negatief effect op de kennende functies, en dus ook de mogelijkheid om adequaat te kunnen handelen. Het tweede houdt in dat legt meer de nadruk op de invloed die stoornissen kunnen hebben op de wil of het gedrag te reguleren.
   

• Direct causaal verband: het delict is direct veroorzaakt door de stoornis. Denk hierbij aan een psychose.

Wil men recht doen aan de persoon als een individu, dan moet men verschillende bronnen aanboren voor informatie:

• De voorgrondpathologie

• Objectieve ontwikkelings- en omgevingsfactoren

• De vraag of er voor onderzochte toegang bestaat tot cognities en copingstijlen

• De impliciete gedragsbepalende innerlijke structuur en dynamiek

• Hechtings- en relatiestijlen.

Testpsychologisch onderzoek helpt hierbij. Bijvoorbeeld: onderzoek naar de intellectuele capaciteiten, hersenorganische disfuncties, degeneratieprocessen en het laten invullen van vragenlijsten. Voor forensisch onderzoek heeft men de Psychopathy Checklist Revised ontwikkeld, om te kijken of er sprake is van psychopathie in de zin van Hare. Ook komt het voorspellen van de kans op herhaling aan de orde. Echter, checklists zijn geen instrumenten, noch de samenhang van factoren noch het gewicht hiervan blijkt er immers uit.

Voor de rapportage is er sprake van een schrijfwijzer die aangeeft in welke paragraaf welk onderwerp aangekaart moet worden. Een schrijfversie vermeldt deze informatie echter niet en is slechts een digitaal sjabloon.

Hoofdstuk 8, Het strafrechtelijk psychiatrisch

Als het gaat om rapporteren voor de rechtbanken ('pro Justitia') bestaat er geen algemeen aanvaarde standaard. Dit leidt ertoe dat verslagen en conclusies flink van elkaar kunnen verschillen. Gedragsdeskundigen vallen onder de regeling van art. 227-236 Sv, deze regeling legt de inbreng van een gedragsdeskundige vast als het gaat om het gerechtelijk vooronderzoek. De mogelijkheden voor de Rechter-Commissarissen strekken verder als het gaat om het benoemen van een deskundige, de positie van de Officier van Justitie is beperkt tot het benoemen van een gedragsdeskundige, aangezien die reeds beëdigd is. De bevoegdheden van de Rechter-Commissaris om een gedragsdeskundige te kiezen zijn bijna geheel vrij te noemen, er zijn weinig beperkingen. Een daarvan is dat hij bij het opleggen van TBS een onderzoek moet laten verrichten door twee gedragsdeskundigen.

Van de rapporteurs in kwestie wordt geëist dat zij een minimaal aantal rapporten per jaar behandelen, om hun deskundigheid te kunnen garanderen. De forensische psychiatrie zelf is echter geen specialisatie. Het wordt beoefend door psychologen en psychiaters die zich tot dit gebied voelen aangetrokken.

De uiteindelijke kwaliteit van een rapportage kan echter alleen worden vastgesteld door een intercollegiale toetsing, aangezien er geen harde eisen wat betreft kennis en ervaring zijn vastgesteld.

Eventueel kan de verdachte zelf ook een gedragskundige kiezen om het onderzoek in kwestie bij te wonen op basis van art. 232 lid 1 SV, of het rapport door zijn zelf gekozen deskundige laten beoordelen (art. 233-234 SV).

Op het moment dat de gedragsdeskundige voor de rechtbank moet komen om te rapporteren, moet hij altijd bedenken dat hij hier te maken heeft met juristen die weinig weten als het gaat om gedragskunde. Hij moet professioneel blijven, maar het dusdanig vertalen dat het voor juristen begrijpelijk is. Het gaat echter altijd om dezelfde vragen:

• Is er sprake van een ziekelijke stoornis dan wel een gebrekkige ontwikkeling bij de verdachte?

• Beseft de verdachte zich dat hetgeen hij doet ongeoorloofd is?

• Is er bij de verdachte sprake van inzicht in de aard en strekking van het tenlastegelegde?

• Is er sprake van een verband tussen het tenlastegelegde feit en de gebrekkige ontwikkeling?

• Op grond van welke feiten kan men besluiten tot een bepaalde mate van toerekeningsvatbaarheid?

• Zijn er aanwijzingen te geven om het recidivegevaar te verkleinen?

Gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens: de omstandigheid dat bepaalde psychische functies niet volledig ontwikkeld zijn en dus tekortschieten. Denk hierbij aan zwakbegaafdheid.

Ziekelijke stoornis: Ziekteverschijnselen en deviaties als het gaat om het psychisch functioneren van een persoon. Er is sprake van een afwijking in het waarnemen, denken, voelen, willen en handelen. Denk hierbij aan cognitieve en angststoornissen.

Monodisciplinair: onderzoek verricht door een psychiater of een psycholoog.

Multidisciplinair: onderzoek verricht door verschillende gedragsdeskundigen.

Triple rapportage: de rapportagevariant waarbij een psycholoog en psychiater benoemd zijn. Daarnaast doet een forensisch milieuonderzoeker het referenten- en bronnenonderzoek naar de voorgeschiedenis en het sociale kader van de verdachte.

Wanneer men een keuze maakt als het gaat om het toepassen van een van de rapportage varianten, toetst men de volgende voorwaarden:

• wat is de ernst van het tenlastegelegde feit? Is het een ernstig feit en is er kans op herhaling, dan moet men een eventuele terbeschikkingstelling overwegen.

• Wat is de aard van het tenlastegelegde? Onbegrijpelijke delicten zorgen ervoor dat men zich automatisch gaat afvragen wat de geestelijke toestand van een verdachte was.

• De persoon en de persoonlijkheid van de verdachte. Dit is van belang voor de manier van onderzoek maar ook uiteindelijk voor de manier van behandeling.

• De intensiteit van het gehele proces. Verschillende personen/groepen vereisen verschillende plannen van aanpak.

De manier waarop de gedragsdeskundige een verdachte tegemoet treedt hangt ten eerste af van de eed die een gedragsdeskundige aflegt aan de rechtbank. Hij laat zich leiden door de wetenschap en is onpartijdig. De schriftelijke verslaglegging in een rapport is een belangrijk middel. Als het gaat om de verhouding gedragsdeskundige-verdachte geldt er echter een geheimhoudingsplicht omtrent hetgeen hij hoort en dergelijke, dit zal de gedragsdeskundige dan ook moeten mededelen aan de verdachte. Zowel de psychiater als de psycholoog is echter hoe dan ook tuchtrechtelijk aan te spreken.

De persoon die onderzocht wordt kan ervoor kiezen om een zogenaamd 'informed consent' te geven, dan wel zijn instemming te weigeren. Hoe dan ook zal hij geïnformeerd moeten worden over de gang van zaken en over hoe de verkregen informatie zal worden gebruikt. De onderzoeker is echter hoe dan ook vanuit zijn beroepsethiek aan het werk, hij zal een bepaalde vertrouwensrelatie aan moeten gaan met de persoon die onderzocht wordt om diegene op zijn gemak te stellen.

Tijdens het psychiatrisch onderzoek wordt bekeken of er sprake is van een eventuele 'gebrekkige ontwikkeling en/of ziekelijke stoornis van de geestvermogens'. Alhoewel men als juridisch uitgangspunt het DSM-IV-TR neemt, geldt als uitgangspunt in de psychiatrie echter het totaalplaatje van de beweegredenen en gedragingen van de verdachte. Men bekijkt kortom de gehele achtergrond en de ziekte van de verdachte. Men brengt hierin structuur aan met behulp van de psycho-interactionele methode, men geeft daarmee het krachtenspel van de geest weer en de inwerking erop van andere factoren.

Cognities zijn hierbij van belang, aangezien men op die manier de belevingswereld en de gedachtestructuren van de verdachte leert kennen en begrijpen.

Men houdt bij het psychiatrisch onderzoek de volgende structuur aan:

• Gespreksindrukken: indrukken van zowel de onderzoeker als de onderzochte.

• Specieel psychiatrisch onderzoek: dit leidt tot een diagnose, eventueel met het vermelden van andere mogelijke aandoeningen. Dit wordt omschreven in vaktermen opdat men het naast andere onderzoeken kan leggen.

• Relevante levensgeschiedenis en eventueel heteroanamnese: Belangrijke gebeurtenissen en de ontwikkeling worden hierin vermeldt.

• Opmerkingen over het tenlastegelegde: de ontwikkeling, de wijze waarop de daad heeft plaatsgevonden en de gehele situatie. Dit gedeelte bevat zowel een subjectief als een objectief deel.

• Beschouwing: structuurdiagnose, het verband tussen stoornis en delict en een oordeel over de invloed op de psychische functies.

• Conclusie en advies.

Klinische observatie: hierbij is er altijd sprake van een multidisciplinair onderzoek. Het vindt plaats op een afdeling waar er sprake is van permanente observatie, er wordt iedere dag verslag gedaan. Psycholoog en psychiater komen met andere onderzoekers gezamenlijk tot een verslag. Een observatie is een onderzochte een intense periode, er is voor hem geen mogelijkheid om zich te onttrekken aan het onderzoek.

Men kan uiteindelijk vijf gradaties van toerekeningsvatbaarheid onderscheiden:

• toerekeningsvatbaar: een ieder is in principe toerekeningsvatbaar, met uitsluiting van kinderen tot 12 jaar. Tussen de 12 en 18 jaar valt men onder het jeugdrecht.

• enigszins verminderd toerekeningsvatbaar: er is sprake van een aantal karaktertrekken zodat men een bepaalde dispositie heeft voor het begaan van een delict.

• verminderd toerekeningsvatbaar: een psychische stoornis en omstandigheden hebben in gelijke mate bijgedragen aan het tot stand komen van een delict.

• sterk verminderd toerekeningsvatbaar: een verregaande vermindering van de wilsvrijheid door een ernstig psychisch ziektebeeld.

• Ontoerekeningsvatbaar: er is geheel geen sprake van keuzevrijheid. De psychische stoornis overheerst.

Als men het gedragskundig bekijkt kan men de wilsvrijheid natuurlijk niet in gradaties opdelen, het is echter wel een juridisch gezien een geschikt middel. Men kan op die manier vrij simpel aan een bepaalde gradatie, bepaalde consequenties verbinden.

Op het moment van het vaststellen van het gevaar van een verdachte in de toekomst kijkt men zowel naar het gevaar in het heden als het potentiële gevaar van die verdachte in de toekomst. Het gevaar van een verdachte in de toekomst is immers van belang bij het bepalen van de strafmaat en het bepalen of er eventueel een terbeschikkingstelling nodig is. Er is sprake van statisch predictieve factoren, zoals het aantal eerder gepleegde delicten. Bovendien moet men denken aan dynamisch predictieve factoren die natuurlijk voor veranderingen open staan.

Bij het bepalen van de gevaarlijkheid van gedrag is een multidisciplinaire aanpak vereist aangezien niet een bepaalde factor genoeg is. De volgende factoren zijn van belang:

• de risicoverhogende factoren in de persoon.

• Voorspellers van eenzelfde delict (recidive) en eventuele delicten van een andere aard.

• Het benoemen van de kans op recidive in een groep delinquenten.

• Het betrekken van alle aanwezige informatie omtrent eerder agressief gedrag.

• Het benoemen van ondersteunende, sociaal preventieve of recidive verminderende factoren.

• Het kennen van eigen vooroordelen ten opzichte van de groep waartoe de verdachte behoort.

• Het bepalen van de waarschijnlijkheid waarmee het gevaar dat men voorspelt te vrezen valt. Hierbij geldt een vijfpuntsschaal: geen, gering, matig, groot of zeker een kans op recidive.

Bij de allochtoon spelen specifieke problemen. Men moet hierbij denken aan taalbarrières, de vraag hoe men gedragingen en uitingen van de verdachte moet interpreteren en het verschil in ziektebeelden tussen het Westen en het land van oorsprong van de verdachte.

De ontkennende verdachte vormt ook een geval apart. Alhoewel deze verdachte vaak wel mee doet aan het gedragskundig onderzoek, doet hij dit vaak alleen in de hoop dat dit zijn onschuld bewijst of het in zijn voordeel werkt. Het onderzoek kan op de normale manier doorgang vinden, behalve dat er over de belevingswereld van de verdachte ten tijden van het delict geen duidelijkheid komt. Probleem is daarbij dat men bij het stuiten op een stoornis, de ontkennende houding van de verdachte hier niet automatisch aan toe kan schrijven.

Ook de weigerende verdachte kan voor hoofdbrekens zorgen. De verdachte werkt niet mee en er komt weinig schot in de zaak. Er zijn slechts een aantal uitzonderingen om toch te komen tot een gedwongen onderzoek dat de persoonlijke levenssfeer van een verdachte, verwoordt in de grondrechten, aantast. Onder andere het bevelen van een klinische observatie door de Rechter-Commissaris of psychische stoornissen en zwakbegaafdheid dat zich toont ten tijden van de observatie. Probleem bij het tweede is echter dat men dan vervolgens moet aantonen dat dit gedrag ook aanwezig was op het moment van het delict.

Als het gaat om delicten die onder invloed van alcohol of drugs worden gepleegd, geldt dat de persoon in kwestie hier volledig verantwoordelijk voor kan worden gehouden. Op het moment dat je immers zo'n middel neemt, kun je verwachten dat dit bepaalde gevolgen heeft voor je geestestoestand. Hier hanteert men de term 'culpa in causa' voor. Wanneer het tot zich nemen van een middel het gevolg is van een psychische stoornis, ligt de kwestie anders. Het wordt dan behandeld binnen het ziektebeeld, aangezien het dan een gevolg is van die stoornis.

Hoofdstuk 10, De zorg voor gevangenen met psychiatrische stoornissen

Er is een groot aantal psychiatrische patiënten en de problematiek die zij met zich meebrengen is complex. Voorheen was het een mogelijkheid om een gedetineerde met een psychische stoornis te plaatsen in een algemene geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Justitie heeft echter op de situatie gereageerd met aanpassingen, opdat een humane detentie ook voor hen de norm wordt.

Afdelingen met speciale zorg werden uitgebreid. Bij een persoon met aanzienlijke psychische problemen, is begeleiding echter niet voldoende. Behandeling is daarbij noodzakelijk, en dat is precies waar Justitie geleidelijk aan mee begonnen is. Het project 'Vernieuwing forensische zorg in strafrechtelijk kader' (VFZ) is in 2007 begonnen. Dit project dicht de kloof tussen de algemene en justitiële gezondheidszorg. Kortom: de kloof tussen de GGZ en het ministerie van Veiligheid en Justitie. Na 2009 zijn er in de loop der jaren een vijftal klinieken bijgekomen ten behoeve van de gedetineerden met een psychische stoornis. Ook worden er op jaarbasis 350 behandelplaatsen ingekocht bij de GGZ.

Gedetineerden kunnen psychische problemen vertonen voordat zij gedetineerd worden, of dit pas ontwikkelen op het moment dat zij reeds in detentie zitten. De noodzaak om een patiënt eventueel gedwongen te kunnen behandelen wordt onderhand weer onderkent, na jarenlang een overdreven mate van respect voor de autonomie aangehouden te hebben. Dit terwijl dit vaak schadelijke gevolgen had, aangezien bijvoorbeeld iemand met een psychose niet door heeft dat hij ziek is en zich er dan ook tegen verzet. De vereiste zorg is veranderd, de maatschappij is verhard en behandelingen zijn gecompliceerder.

De forensische psychiatrie gaat over alle relaties tussen psychiatrie en recht, zowel in het opzicht van het civiele als het strafrecht. De strafrechtelijk forensische psychiatrie wordt verzorgd door het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP) en door de klinieken voor terbeschikkingsgestelden (FPC).

De in 2010 door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NvvP) opgerichte afdeling Forensische Psychiatrie heeft ten doel om de forensische psychiatrie verder te ontwikkelen en de eenheid daarvan te garanderen dan wel te bevorderen.

Vraag blijft echter waarom men zoveel aandacht besteed aan gedetineerden met psychische problemen:

• Door hun afwijkende gedrag kunnen zij de gang van zaken in huizen van bewaring ontregelen.

• Humanitaire redenen maken het noodzakelijk dat juist deze gedetineerden hulp geboden wordt.

• Net als ieder ander in Nederland hebben zij recht op passende behandeling.

• Justitie wil bijdragen aan de maatschappelijke veiligheid.

Tegenwoordig is het meest gebruikte middel om de desbetreffende gedetineerde uit te plaatsen naar de GGZ. De forensische zorg is na 1981 opgebouwd, welke uitbreiding begon met de forensische observatie en begeleidingsafdeling (FOBA) in de Bijlmerbajes te Amsterdam. Individuele begeleidingsafdelingen (IBA) staken de kop op, alhoewel zij niet voorzagen in een doeltreffende behandeling van de psychische stoornis. Na het programma Vernieuwing Forensische Zorg bestaat er nu basiszorg voor gedetineerden in de inrichtingen PMO, GGZ instellingen en BZA.

De wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst heeft veel veranderd, doordat het iedere Nederlander recht geeft op een doeltreffende behandeling bij ziekte. Dit is in 2000 ook van toepassing verklaard op het gevangeniswezen, men kan niet langer psychiatrische ziekten onbehandeld laten. Gelijkwaardigheid is bij behandeling leidend geworden.

In het onderzoek Visser in 2005/2006 bleken voor opname van bepaalde categorieën gedetineerden tekorten:

• Degenen die op basis van art. 37 SR wachten op plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis.

• Gedetineerden met een chronisch psychiatrische stoornis.

• Gedetineerden met dwangmedicatie

• Gedetineerden die detentieongeschikt zijn door hun stoornis.

In de begroting van 2007 zijn er vervolgens middelen beschikbaar gesteld om hier iets aan te doen en forensische zorg werd in zijn geheel herzien. Er zijn hiervoor natuurlijk wetten nodig en dit zijn de volgenden:

• Wet Marktordening Gezondheidszorg

• Wet Verplichte GGZ, gedwongen behandeling van mensen met een psychiatrische stoornis.

• Wet Forensische Zorg, meer mogelijkheden voor de Officier van Justitie om mensen met een psychische stoornis of verstandelijke handicap buiten de gevangenis te houden. Het moet een mogelijkheid zijn voor hen om forensische zorg te genieten buiten de gevangenis.

Hoofdstuk 12, Terbeschikkingstelling

De terbeschikkingstelling is in 1928 ingevoerd, toen plaatsing in een krankzinnigengesticht te weinig mogelijkheden bood om de maatschappij tegen geestelijk gestoorde delinquenten. De maatregel van de terbeschikkingstelling kan zowel op niet toerekeningsvatbaren als verminderd toerekeningsvatbaren worden toegepast, op het moment dat er door de stoornis sprake is van een groot gevaar voor herhaling. Meestal leidt TBS tot gedwongen verpleging. Alhoewel er wijzigingen zijn geweest in het systeem, is de aard ervan in wezen hetzelfde gebleven.

De twee belangrijkste wijzigingen hebben plaats gevonden in 1997:

• de interne rechtspositie van degene die ter beschikking was gesteld werd wettelijk vastgelegd in de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (BVT).

• De regeling van de TBS zonder verpleging en de beëindiging van de TBS met voorwaarden.

Op het moment dat iemand ten tijden van het begaan van een strafbaar feit, waar ten minste vier jaar gevangenisstraf op staat, een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis vertoont, kan hij op basis van art. 37a Sr TBS opgelegd krijgen. Dit kan voor zowel niet toerekeningsvatbare personen als verminderd toerekeningsvatbaren. Er wordt als uitgangspunt genomen dat dit enkel kan worden opgelegd op het moment dat er een causaal verband tussen de stoornis en het delict bestaat.

Het doel van TBS is om de desbetreffende persoon terug te doen keren in de maatschappij. De levenslange gevangenisstraf doet dit niet. Is er sprake van een combinatie tussen gevangenisstraf en TBS, dan begint men met de TBS op het moment dat de voorwaardelijke invrijheidstelling intreedt. Tot 2010 was dit anders, en werd doorgaans al na een derde van de straf begonnen met TBS. De rechter kan eventueel bij het opleggen van de straf in zijn vonnis een advies opnemen over het tijdstip waarop zijns inziens moet worden begonnen met de TBS maatregel.

Voordat TBS überhaupt opgelegd mag worden, moet er door twee gedragsdeskundigen van verschillende disciplines, waaronder een psychiater, een advies hebben gegeven. Dit staat bekend als een multidisciplinair onderzoek. Dit advies mag pas gegeven worden nadat zij de verdachte hebben onderzocht. Op het moment dat de verdachte weigert mee te werken aan het multidisciplinair onderzoek, valt de eis van dit onderzoek weg, de rechter kan dan alsnog TBS opleggen op basis van de informatie die hij wel heeft. De verdachte die voorwaarden verbindt aan zijn onderzoek wordt gezien als een verdachte die medewerking weigert.

De rechter is echter niet gebonden aan het advies dat volgt uit het multidisciplinair onderzoek.

Er zijn twee varianten mogelijk als het gaat om TBS:

• TBS met een bevel tot verpleging van overheidswege: dit wordt vaak gegeven op het moment dat de veiligheid van personen, dan wel de algemene veiligheid in het geding is. Een direct fysiek gevaar is niet nodig. De maximum-duur van TBS met verpleging is op basis van art. 38e lid 1 SV, vier jaren, tenzij het een misdrijf betreft dat gericht is tegen de integriteit van het lichaam. In dit laatste geval kan de TBS onbeperkt worden verlengd. Het Gerechtshof te Arnhem heeft bepaald dat men ook van een bedreiging kan spreken op het moment dat een misdrijf gericht is tegen of gevaar veroorzaakt voor de onaantastbaarheid van het lichaam. Er moet hierbij sprake zijn van niet verbaal handelen dat naar zijn aard agressief is ten opzichte van de bedreigde (Hof Arnhem 6 juni 2011, LJN BQ9476)
   

• TBS zonder een dergelijk bevel: de rechter kan hierbij alsnog, om de algemene veiligheid te waarborgen, bepaalde voorwaarden stellen voor de terbeschikkingsgestelde. Zij geldt voor twee jaren, maar kan telkens worden verlengd met een of twee jaar. De maximale termijn die de rechter op kan leggen is vier jaar, tenzij het gaat om een misdrijf dat is gericht tegen de onaantastbaarheid van het lichaam van anderen, dan geldt een maximum van negen jaar. De veroordeelde moet zich bereid verklaren tot naleving, aangezien het vaak zeer ingrijpende voorwaarden zijn. Op verzoek van de verdachte of het Openbaar Ministerie kan de rechter de door hem gestelde voorwaarden wijzigen. Op verzoek van het Openbaar Ministerie kan de rechter alsnog besluiten tot het opleggen van TBS met verpleging op het moment dat de veroordeelde de voorwaarden van zijn TBS niet naleeft. Ook deze vorm van TBS kan worden opgelegd in combinatie met een gevangenisstraf.

De TBS-passant, de Tbs'er die wacht op plaatsing in een Huis van Bewaring, mag daar slechts zes maanden wachten. Het is echter mogelijk om deze termijn telkens met drie maanden te verlengen. Uit rechtspraak van het EHRM blijkt echter dat een passantenverblijf van langer dan zes maanden onrechtmatig is.

Sinds 1997 is het zo dat de TBS met verpleging voorwaardelijk kan worden beëindigd

De TBS wordt beëindigd doordat het niet meer wordt verlengd:

• het OM vordert geen verlenging, of

• de rechter wijst een vordering tot verlenging af

Bij voorwaardelijke beëindiging is sinds 1 juli 2005 verplicht dat de rechter voorwaarden stelt aan het gedrag van de persoon in kwestie. De voorwaardelijke beëindiging zorgt voor een geleidelijke overgang van de TBS maatregel en het 'normale' leven in de maatschappij, ook staat de behandeling van de veroordeelde voorop. Gaat de voorwaardelijke beëindiging niet goed, wordt niet voldaan aan de aan de betrokkene gestelde voorwaarden, dan kan de rechter opdracht geven de TBS weer te hervatten. De voorwaardelijke beëindiging kent een maximum-duur van negen jaar, dit om de kans op recidive te verkleinen.

Enkel de vrijheidsbeperkingen die noodzakelijk zijn voor het doel van de vrijheidsbeneming en de veiligheid en/of orde in de instelling worden ten uitvoer gelegd. Voor de zogenaamde chronische patiënt, de patiënt waarbij behandeling geen effect heeft, moeten er twee zaken in het oog gehouden worden:

• het oordeel dat behandeling geen nut meer heeft moet op zorgvuldige wijze tot stand komen.

• Is er sprake van een dergelijk regime, waarbij veroordeelde verblijft op een Longstay-afdeling, dan moet men regelmatig onderzoeken of de omstandigheden eventueel veranderd zijn.

Bescherming tegen recidivegevaar staat bij een maatregel TBS met verpleging voorop, door behandeling probeert men dit recidivegevaar dusdanig te verminderen dat de veroordeelde weer terug kan keren in de maatschappij. Daarbij moet men de rechtspositie van de ter beschikking gestelde in het oog houden en respecteren. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen verpleging en behandeling. Verpleging bestaat uit twee onderdelen:

• bescherming tegen de gevaarlijke staat van de verpleegde

• het verzorgen van de verpleegde tijdens de TBS

Een verplegings- en behandelingsplan dient opgesteld te worden, met periodieke evaluatie hiervan. De norm is dat een verpleegde vier uren per dag doorbrengt met zijn medeverpleegden. Proefverlof is, met instemming van de Minister van Justitie, een mogelijkheid. Het informatiesysteem forensische zorg (Ifzo) is opgericht met als doel om de informatie-uitwisseling tussen diverse zorginstellingen te optimaliseren.

Op basis van art. 15 lid 4 GW hangt het af van de aard van de vrijheidsbeneming welke beperkingen op de grondrechten men juist kan achten. Men kan een onderscheid tussen zorgplichten van de instelling richting de verpleegde en zogenaamde materiële rechten aanhouden. De wet bepaald welke materiële rechten een verpleegde heeft en wanneer hierop een inbreuk mag worden gemaakt. Denk hierbij aan de mogelijkheid tot briefverkeer en bezoekrecht. Beperking is in principe in de volgende twee gevallen mogelijk:

• het beschermen van de maatschappij tegen de gevaarlijkheid van de verpleegde

• het handhaven van de orde en veiligheid in de desbetreffende instelling

• het afwenden van ernstig gevaar voor de verpleegde

Ook kunnen beperkingen ten doel hebben een slachtoffer van een door de verpleegde gepleegd misdrijf te beschermen. TBS is echter geen middel om behandeling, al dan niet geneeskundig, van een verpleegde tegen zijn wil te kunnen uitvoeren. Dit is door de Hoge Raad in diverse arresten uitgemaakt. Per 1 juni 2008 geldt er een nieuw criterium als het gaat om dwangbehandeling. Dwangbehandeling is aanvaardbaar, indien 'aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis de patiënt doet veroorzaken, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen'. De behandeling moet in het behandelingsplan vastgesteld zijn en moet plaats vinden door het verbeteren van de stoornis. Dwangverpleging geldt als ultimum remedium, aangezien het te boek staat als een inbreuk op het privé leven.

Een verpleegde kan beklag doen als het gaat om disciplinaire straffen, beslissingen op de afdeling en andere zaken. Deze beklagprocedure is geregeld in art. 60-66 BVT.

Indien de beklagcommissie:

• de beslissing in strijd acht met een wettelijk voorschrift dat in de inrichting geldt, of in strijd is met een verdrag van in Nederland geldt.

• Na afweging van alle belangen tot het besluit komt dat de beslissing onredelijk of onbillijk geacht kan worden.

Dan verklaart zij het beklag gegrond. Ook kan tegen een beslissing van de beklagcommissie beroep in worden gesteld.

Art. 509f-509x SV bepaalt de externe rechtspositie van de verpleegde. Weigert de verpleegde mee te werken aan de tenuitvoerlegging van de TBS, dan geldt hetzelfde als voor degene die onderzocht wordt om de toerekenbaarheid vast te stellen en daar niet aan meewerkt. Is het OM van mening dat TBS met voorwaarden gewijzigd moet worden in TBS met bevel tot verpleging of hervatting van voorwaardelijke beëindiging, dan dient hij daartoe een vordering in op basis van art. 509j SV.

Hoofdstuk 13, De tenuitvoerlegging van de maatregel van TBS

De ontwikkeling van de TBS hangt samen met ontwikkelingen in de samenleving. Drie uitgangspunten liggen hieraan echter heden ten dage ten grondslag:

• Bescherming van de samenleving tegen recidive.

• Verpleging, met als uiteindelijk doel de terugkeer van de verpleegde in de samenleving.

• Behandeling, met als uiteindelijk doel de terugkeer van de verpleegde in de samenleving.

De Utrechtse school heeft in aanzienlijke mate bijgedragen aan de ontwikkeling van de forensische psychiatrie. Van sobere dwangverpleging is men door de tijd heen naar een therapeutische instelling en optimisme gegaan. Men was er van overtuigd dan dit zou leiden tot een structurele verandering in de karakter van de verpleegde. Sterk verminderd toerekeningsvatbaren werden in de tijd van de TBR (terbeschikkingstelling van de Regering) behandeld in een extra beveiligde rijkspsychiatrische inrichting. De ontoerekeningsvatbaren werd opgenomen en behandeld in rijks en particuliere TBR-inrichtingen. De verschillende TBR-inrichtingen onderscheidden zich van elkaar in verschillende aspecten, onder andere in hun beveiligingsniveau. Elk van deze inrichtingen ontwikkelde zijn eigen behandelvisie, gebaseerd op verschillende stromingen. Dit staat bekend als externe differentiatie.

Het vestigen van de Psychiatrische Observatie Kliniek (POK) legde de basis voor de multidisciplinaire klinische observatie zoals reeds eerder genoemd. Uiteindelijk bleek door de grote verschillen tussen de verschillende instellingen, noodzakelijk om onderzoek te verrichten opdat de juiste patiënt op het juiste bed zou belanden.

Belangrijk om te beseffen is dat men vroeger als uitgangspunt nam dat tachtig personen het maximum was in een TBR-inrichting, anders zou dit de doelstellingen tegenwerken. De hier opgenoemde visies zijn vanaf het einde van de jaren zeventig geleidelijk verandert. De doelstelling veranderde langzamerhand in die van het verminderen van de recidive, opdat een verpleegde weer terug kon keren in de maatschappij. Genezing was niet langer het doel, het verminderen van de kans op recidive wel.

De TBS-populatie kan omschreven worden aan de hand van de volgende eigenschappen:

• de aard van het delict waardoor de maatregel is opgelegd

• de aard van de psychische stoornis

• de mate waarin iemand toerekeningsvatbaar is

• het geslacht

• de intelligentie

• het opleidingsniveau

• de delicts-voorgeschiedenis

• eerdere behandelingen in de GGZ

Voor de jaren tachtig kon er in de TBR-populatie een deling gemaakt worden in sterk verminderd en ontoerekeningsvatbaar. Er was sprake van een aanzienlijke spreiding in ernst, waarbij vermogensdelicten de boventoon voerden. Na 1980 werden de vermogensdelicten een minderheid en vormden de gewelds- en seksueel agressieve delicten de meerderheid.

De wetswijziging van 1988 had twee juridische grondslagen:

• de proportionaliteit. De lengte van de TBS wordt bepaald aan de hand van het delict dat gepleegd is.

• Versterking van de rechtspositie van de TBS-gestelde.

Statistisch gezien vertoont een groot deel van de TBS-populatie een stoornis of een laag IQ. Door de capaciteitsproblemen is men gaan zoeken naar een verklaring voor de veranderingen in de TBS-populatie. De maatregel TBS is bedoeld voor mensen met een psychische stoornis, die samen moet lopen met het plegen van een ernstig delict. Het aantal vrijheidsbenemende straffen is toegenomen, en daarmee ook de gevangenispopulatie. Het is alleen maar logisch dat hiermee ook het aantal gedetineerden met een psychische stoornis is toegenomen. Ook de TBS-vonnissen nemen gestaag toe. Indien men dit in het oog houdt met het feit dat de gemiddelde verblijfsduur is toegenomen van vier tot tien jaar, en dan is duidelijk dat ook bij de TBS de capaciteitsproblemen zich laten gelden. De TBS-passanten bleven stegen, en zoals al eerder vermeld werd de verblijfsduur wat dat betreft door het EHRM op maximaal zes maanden gesteld.

Op verschillende manieren probeerde men de capaciteit uit te breiden, en daarnaast de uitstroom uit TBS-voorzieningen naar de GGZ te bevorderen. Ook hebben diverse Forensisch Psychiatrische Instituten poliklinieken en deeltijdklinieken opgezet, om nazorg voor TBS´ers gemakkelijker te maken.

Het Wetenschappelijk Onderzoeks- en Documentatie-Centrum (WODC) van het Ministerie van Veiligheid en Justitie verzamelt de recidivecijfers van ex-TBS'ers. Uit de door hen verzamelde cijfers is gebleken dat de recidive in de afgelopen decennia aanmerkelijk is gedaald.

Op het moment dat een TBS-gestelde in twee afzonderlijke TBS-klinieken van tenminste twee maal drie jaar is verbleven, geldt hij als delictgevaarlijke TBS-gestelde. Hij kan dan worden beschouwd als blijvend delict-gevaarlijk.

Hoofdstuk 14, Taxatie van de kans op delictrecidive in de forensische psychiatrie: methoden en instrumenten voor risicotaxatie

De bedoeling van TBS is het beschermen van het algemeen belang en de veiligheid van anderen. Er is sprake een bedreiging die voort duurt, en niet simpelweg een bedreiging gedurende het plegen van het misdrijf. Bij het bepalen van het recidivegevaar is er altijd sprake van een inschatting die lastiger wordt op het moment dat de tijd voortschrijdt, dan is het immers lastiger om het verband tussen het oorspronkelijk gepleegde delict en opgelegde TBS aan te duiden. Bescherming op de korte termijn bewerkstelligt men door het plaatsen in een gesloten inrichting, op de lange termijn realiseert men het door te starten met de behandeling en het vergroten van vaardigheden.

Risicotaxatie: het vaststellen van de kans op recidive.

Bij deze risicotaxatie is het een kwestie van schipperen tussen een eventuele inbreuk op de rechtspositie van de verdachte en een eventueel risico dat men neemt wat betreft de veiligheid in de maatschappij.

Voorspellen en taxeren: Bij voorspellen is er sprake van een absolute uitspraak waarbij vaststaat wat er zal gebeuren, bij taxeren is er eerder sprake van een kansberekening.

Risico: het risico van gewelddadig gedrag en het risico van ontvluchten.

Termijn: welke termijn wil men gebruiken als het aankomt op het inschatten van de eventuele risico's die een persoon vertegenwoordigd?

Base rate: het aantal personen binnen een populatie dat een bepaald verschijnsel laat zien.

Goede en foute voorspellingen: Het is altijd een resultaat van een besluitvormingsproces aan de hand waarvan men besluit om een Tbs'er te laten gaan. Als het gaat om foute voorspellingen kan men een onderscheid maken tussen vals positieve en vals negatieve voorspellingen. De vals negatieve voorspelling heeft consequenties voor de samenleving. De vals positieve voorspelling heeft consequenties voor de TBS-gestelde. Het is en blijft echter een kwestie van het ene voordeel afwegen tegen het andere nadeel.

Men kan verschillende benaderingen onderscheiden als het gaat om het opstellen van een risicotaxatie:

• Ongestructureerde klinische risicotaxatie: De deskundigen zijn hier vaak clinici. Hun eigen, persoonlijke referentiekader zal bepalen welke keuzes en interpretaties zij maken. Dit is allesbehalve goed voor de uniformiteit, de clinicus is zowel de uitvoerder als de beoordelaar. De eigen persoon van de criticus heeft veel invloed, het bepaalt of hij bepaalde informatie bewezen wil zien of niet, en of hij externe belangen heeft. Ondanks dat sommige clinici zelf checklists aan zullen of kunnen houden, verschillen deze van de een op de ander en is er geen sprake van uniformiteit. Wordt er binnen een kliniek een vast systeem van regels doorgevoerd, dan spreekt men van gestructureerde klinische risicotaxatie.
   

• Actuariële risicotaxatie: gegevens omtrent een op empirische wijze vastgesteld aantal risicofactoren wordt aan de hand van een vastgestelde procedure verzameld, om vervolgens aan de hand van een algoritme te worden omgezet naar een conclusie over een terugvalrisico. Denk hierbij aan de VRAG (Violence Risk Appraisal Guide), PCL-R (Psychopathy Checklist Revised), LSI-R (Level of Service Inventory) en de lijn van Monahan&Steadman. Het uitgangspunt van de laatste is dat we tot nu toe weinig weten als het aankomt op de risicofactoren, en dat wij daarom op voorhand het aantal risicofactoren en instrumenten breed moeten houden. In Nederland kan men verwijzen naar FP40, dit zijn Forensische Profiellijsten die bestaan uit ongeveer 40 schalen.
   

• Gestructureerde (en empirisch gebaseerde) klinische taxatie: dit vormt een verbinding tussen de twee hiervoor genoemde manieren van risicotaxatie. Men houdt de historische feiten en gegevens in het oog, tezamen met actuele klinisch relevante feiten. Zowel risicofactoren als beschermende factoren worden in het gehele proces betrokken, net als risicobeheersingsfactoren. Informatie die men op die manier verzamelt, kan direct worden gebruikt voor het behandelplan. Deze risicotaxatie kan gezien worden als een soort van minimumkader, waarbinnen men weet dat bepaalde factoren in het oog moeten worden gehouden. Eerst wordt er een vaste lijst afgewerkt, net zoals in de actuariële risicotaxatie, om vervolgens net als in de klinische methode een denkproces af te gaan dat varieert per behandelaar.

FP40 kan gezien worden als een neo-actuariele methode. De items die men af moet gaan worden geselecteerd op basis van literatuuronderzoek en empirisch onderzoek. De somscore komt uiteindelijk tot stand volgens een vaste rekenmethode.

Als risicofactoren die van belang zijn bij het vaststellen van de kans op recidive:

• de delictsgeschiedenis

• gewelddadig gedrag

• schending van gestelde voorwaarden

• wel of niet meewerken aan de behandeling

• gedragsproblemen

• de vraag of de persoon een slachtoffer is geweest

• is er sprake geweest van eerdere hulpverlening

• arbeid

• verslaving aan drugs/alcohol

• psychotische symptomen

• intieme relaties

• wonen/werk

• financiën

• seksuele delicten

• positief sociaal netwerk, dit leidt tot steun.

• negatief sociaal netwerk,dit is een risicoverhogende factor.

De meest gebruikte risicotaxatie is die van de gestructureerde klinische risicotaxatie, die men weer op kan delen in twee scholen:

• Webster c.s.: het belangrijkste instrument is de HCR-20, in Nederland HKT-30. Er zijn drie lijnen in te ontdekken. De historische factoren, de klinische factoren en risicomanagement factoren. De HCR- 20 scoort op de driepuntsschaal, de HKT-30 op een vijfpuntsschaal. Ook neemt de HKT-30 meer factoren mee en is daardoor betrouwbaarder.

• Hanson c.s.: hierbij richt men zich vooral op de sector van seksuele delinquenten. Met weinig moeite kan het echter ook omgezet worden naar algemene risicotaxatie.

Bepaalde instrumenten worden vooral afgestemd op seksuele delinquenten, bijvoorbeeld de SVR-20 (Sexual Violence Risk). Dit instrument komt uit dezelfde school als Webster c.s. Er is dan ook sprake van een overlap tussen de HCR-20 en de SVR-20.

Ook worden in het kader van seksuele delinquenten de instrumenten van Hanson en Harris gebruikt, zoals de Static-99. De Static-99 wordt vaak aangepast nadat men nieuwe bevindingen heeft gedaan. Naast dit instrument gebruiken Hanson en Harris ook nog de Stable List en de Acute List.

Vraag is vervolgens hoe betrouwbaar deze risicotaxatie-instrumenten zijn. De betrouwbaarheid hiervan wordt uitgedrukt in een statische grootheid: de AUC-waarde (Area Under Curve-waarde). De AUC-waarde loopt van 0 tot 1, waarbij men in het oog moet houden dat een score van 0,5 kan worden behaald op kansniveau. Indien men het verschil neemt tussen 0,5 en de daadwerkelijke score (bijvoorbeeld 0,75), dan heeft men een goede indicatie.

Voordelen van risicotaxatie:

• Het maakt de advisering en besluitvorming objectiever door de systematiek en transparantie.

• Het stimuleert een evidence-based instelling door het stimuleren van empirisch onderzoek.

• Een kritische blik wordt gestimuleerd om de effectiviteit te bekijken.

Risicotaxatie wordt gebruikt voor verschillende doelen:

• Voorlichting aan de rechterlijke macht in verband met de sanctie.

• Ten behoeve van de besluitvorming over het eventueel in vrijheid stellen van gedetineerden.

• Specifieke categorieën van delinquenten.

Typerend is echter wel dat men risicotaxatie tegenwoordig baseert op een groter aantal factoren en instrumenten. Risicotaxatie blijft echter in ontwikkeling.

Hoofdstuk 15, Psychiatrie en jeugdrecht, enkele aspecten.

Voor jeugdigen, specifiek minderjarigen, gelden aparte regels als het aankomt op de wet. In 1922 werd het bestaan van de kinderrechter ingeroepen, waardoor de pedagogische aanpak die al sinds 1905 leidend was tot uiting kwam. De rechten van het kind kunnen botsen met andere rechten, zoals de rechten van de ouders.

Minderjarig: degene die in ons rechtssysteem de leeftijd van achttien jaar nog niet heeft bereikt, en niet gehuwd is of meerderjarig verklaard door de rechter.

Van belang bij het jeugdrecht zijn het eerste boek van het Burgerlijk Wetboek, de Wetboeken van Strafrecht en Strafvordering, de Wet op de jeugdzorg en de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen. In elke provincie kan men een bureau jeugdzorg vinden, zowel vrijwillige als onvrijwillige hulpverlening kan men hier vinden. De stichting NIDOS regelt de hulpverlening aan jonge vreemdelingen. De Wet op de jeugdzorg regelt de fundamenten van de jeugdzorg, bij het invoeren ervan had zij ten doel om de bureaucratie te verminderen en versnippering tegen te gaan. Daarnaast hebben ook het EVRM en het IVBPR hun uitwerking op het Nederlandse recht, en dus het jeugdrecht.

Op 1 januari 1988 werd de grens van de minderjarigheid van eenentwintig jaar verlaagd naar achttien jaar. Ook werden wettige en natuurlijke kinderen voor de wet gelijk gesteld.

Als uitgangspunt geldt dat de minderjarige handelingsonbekwaam is, hij kan kortom geen rechtshandelingen verrichten. Indien hij toch rechtshandelingen verricht, zijn deze nietig of vernietigbaar. Echter, deze handelingsonbekwaam wordt vervolgens in art. 1:234 BW weer gerelativeerd. Op het moment dat een minderjarige met toestemming van zijn wettelijk vertegenwoordiger een handeling verricht, is hij bekwaam deze rechtshandeling te verrichten. Zijn het handelingen waarvan het in het maatschappelijk verkeer gebruikelijk is om ze op die leeftijd te verrichten, dan wordt de toestemming veronderstelt. Er zijn echter wettelijke uitzonderingen, zoals art. 7:447 BW over de geneeskundige behandeling:

• Zestien jaar en ouder: het kind kan zelf toestemming verlenen voor een geneeskundige behandeling.

• Tussen de twaalf en zestien jaar: toestemming van degene die het gezag uitoefent is nog nodig, maar het kan ook zonder op het moment dat het verrichten nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.

Ook kan de minderjarige in een aantal gevallen zelf naar de civiele rechter stappen:

• Indien er sprake is van moederschap en zij zich meerderjarig wil laten verklaren.

• Bij een klacht over een hem behandelend arts.

• Indien er sprake is van onenigheid over een arbeidscontract.

• Handlichting, de rechter verleent de minderjarige bepaalde bevoegdheden.

• Kinderen boven de twaalf jaar die hun ondertoezichtstelling opgeheven willen zien.

Minderjarigen bevinden zich onder het gezag, namelijk ouderlijk gezag of voogdij. Ouderlijk gezag wordt uitgeoefend door beide ouders of een ouder, voogdij door een ander of anderen dan de ouder. Voogdij kan zowel bij natuurlijke als rechtspersonen berusten. Er is sprake van automatisch gezag op het moment dat beide ouders gehuwd zijn, dan wel een geregistreerd partnerschap zijn aangegaan. Voldoet men aan bepaalde voorwaarden, dan kan ook het stel dat geen huwelijk heeft gesloten of een geregistreerd partnerschap heeft het ouderlijk gezag tezamen uitoefenen.

Heeft men het gezag, dan betekent dat dat men de plicht tot zorg en opvoeding heeft van het kind. Dit omvat materiële zaken en het geestelijk en lichamelijk welzijn van het kind. De voogd alleen hoeft echter de minderjarige zelf niet op te voeden, omdat dit vaak een rechtspersoon is. Echt concreet is men in de wet over de verplichtingen qua opvoeding en verzorging van het kind echter niet.

Ook al heeft een ouder geen gezag, er bestaat toch een recht op omgang. Enkel op grond van zeer zwaarwegende gronden kan dit worden belemmerd. Ook personen die in een nauwe persoonlijke betrekking staan tot het kind, kunnen de rechter vragen om een omgangsregeling.

Het gezag dat een ouder of voogd heeft over een kind is echter niet onaantastbaar. Schiet een ouder of voogd tekort in zijn verplichtingen, dan kunnen er maatregelen volgen. In 1905 werd, tezamen met de mogelijkheid om het ouderlijk gezag aan te tasten, de Kinderbescherming (toen voogdijraad) opgericht. In 1922 werd de mogelijkheid van de ondertoezichtstelling ingevoerd in het wettelijk systeem. Ook de kinderrechter zag hierbij het levenslicht en kreeg toen als voornaamste taak het behandelen van verzoeken /vorderingen tot ondertoezichtstelling. Vanaf 1995 is deze bevoegdheid niet langer in handen van de kinderrechter, maar in die van de stichting Jeugdzorg.

Bij een ondertoezichtstelling blijft het gezag van de ouder of voogd intact. De ondertoezichtstelling wordt door de kinderrechter uitgesproken, op initiatief van bijvoorbeeld de kinderbescherming of de officier van justitie. Ook kan gedurende het onderzoek de rechter een voorlopige ondertoezichtstelling uitspreken, indien de situatie als een noodgeval te typeren valt. De uitvoering van de maatregel ligt bij bureau Jeugdzorg, gezinsvoogden houden zich enkel bezig met hulpverlening.

Bureau jeugdzorg kan ook een indicatiebesluit geven waarin zij duidelijk maken dat het kind uit huis moet worden geplaatst. Is deze uithuisplaatsing onvrijwillig, dan dient die vergezeld te gaan van een machtiging van de kinderrechter. Ook voor plaatsing in een gesloten inrichting is een machtiging noodzakelijk, deze wordt alleen maar gegeven indien het kind een ernstige mate van gedragsproblemen vertoont. De duur van deze maatregel is hooguit een jaar, maar kan verlengd worden. Tot nu toe is de ondertoezichtstelling niet effectief genoeg, er is echter hoop aangezien er een nieuwe maatregel komt. Namelijk de maatregel van de opgroeiondersteuning.
 

• Ontheffing: Indien een ouder ongeschikt of onmachtig blijkt als het aankomt op het vervullen van zijn of haar ouderlijke taken, kan de rechter hem of haar uit die ouderlijke macht ontheffen. Hiervan is sprake indien het in het belang van het kind is en de ouder zich er niet tegen verzet. Gedwongen ontheffing kan slecht onder bepaalde voorwaarden. In het geval van voogdij, kunnen de pleegouders of de kinderbescherming vragen om de voogdij te wijzigen. Dit kan indien de minderjarige met instemming van zijn voogd, tenminste een jaar in het pleeggezin is opgevoed, en de voogd niet meewerkt. De kinderrechter kan dit enkel toezeggen indien het in het belang van het kind is.
   

• Ontzetting: dit is de meest vergaande maatregel. Dit kan alleen indien het in het belang van het kind is, en de ouder zich schuldig heeft gemaakt aan een bepaalde categorie misdragingen. Denk hierbij aan bijvoorbeeld een onherroepelijke veroordeling voor bepaalde misdrijven. Een verzoek hiertoe kan worden gedaan door de kinderbescherming, de andere ouder en eventueel een bloedverwant.

Gevolg van zowel ontheffing als ontzetting is dat het gezag wordt toegekend aan een ander.

Procespartijen in een civiele jeugdzaak zijn de verzoeker, het kind, de kinderbescherming, belanghebbenden en informanten.

In belangrijke zaken moeten kinderen van twaalf jaar of ouder in staat worden gesteld om te worden gehoord, ook hebben zij recht op inzage van voor hem belangrijke processtukken. In het gehele proces heeft de kinderbescherming een bijzondere positie, zij zal altijd aanwezig zijn bij het proces om de rechter advies te geven.

Wil men in beroep gaan tegen een besluit van het bureau Jeugdzorg, dan is het bestuursrecht de aangewezen gang.

Na het invoeren van een aantal nieuwe sancties in 1965, wordt als nieuw criterium het belang van het kind aangehouden in het strafrecht voor jeugdigen. Kort aangeduid als de beschermingsgedachte. De nadruk wordt niet gelegd op het delict dat de jeugdige heeft gepleegd, maar de behoeften van de jeugdige persoon en zijn persoonlijke omstandigheden. Het pedagogische doel en speciale preventie staan hierbij voorop. Hier kwam echter na verloop van tijd steeds meer kritiek op, men wenste meer aandacht voor doelen zoals vergelding. Hierop kwam in 1982 een rapport uit dat tot de conclusie kwam dat de beschermingsgedachte er niet toe mocht leiden dat men de jeugdige bepaalde rechtswaarborgen zou kunnen onthouden.
Het systeem werd gewijzigd en leerprojecten en arbeid deden hun intrede in het strafrecht voor de jeugd. Het kind was niet langer alleen een object van zorg, maar ook een subject van rechten en vrijheden. Vooral de jurisprudentie van het EHRM heeft hier fors aan meegeholpen. In 1995 is het jeugdstrafrecht dan ook aanzienlijk gewijzigd. Gepoogd werd om de twee visies, de beschermingsgedachte en de jeugdige als drager van rechten en plichten, te combineren. Een belangrijk doel is nog steeds speciale preventie, maar ook de leedtoevoeging kreeg weer aandacht. De roep om de nadruk op vergelding, vanuit de maatschappij, wordt steeds groter.

Op zestien en zeventienjarigen kan men eventueel het volwassenenstrafrecht van toepassing verklaren. Factoren zijn hierbij de ernst van het feit, de persoonlijkheid van de dader of de omstandigheden waaronder het delict is gepleegd. Ook andersom is het mogelijk om voor personen tussen de achttien en eenentwintig het jeugdstrafrecht toe te passen, en wel op grond van de persoonlijkheid van de dader of de omstandigheden.

Er kunnen drie soorten straffen worden opgelegd:

• jeugddetentie

• taakstraf: kan ook bestaan uit een werkstraf of een leerstraf.

• Boete

Halt-projecten van een voorbeeld van sancties die buiten de rechter om worden opgelegd. Het gaat hierbij een taak die de jeugdige wordt opgelegd, indien hij deze niet goed volbrengt, dan wordt er alsnog proces-verbaal opgelegd door de politie. Jeugdigen jonger dan twaalf komen echter nooit bij het strafrecht uit, plegen zij een delict, dan worden zij doorverwezen naar bureau jeugdzorg (Prokidreactie).

De rechter heeft niet alleen de mogelijkheid tot straffen, hij kan ook een maatregel in de vorm van gedwongen hulpverlening opleggen. Dit kan bijvoorbeeld door de jeugdige in een inrichting voor jeugdigen te plaatsen. Dit kan echter alleen bij een misdrijf waarvoor voorlopige hechtenis is toegelaten, de veiligheid van anderen dan wel de algemene veiligheid in het geding is en het in het belang is voor de verdere ontwikkeling van de jeugdige. Hiervoor is een advies van twee gedragsdeskundigen nodig, van verschillende disciplines. De maatregel geldt voor drie jaar, waarvan een jaar voorwaardelijk.

Ook is er een beïnvloedende maatregel (GBM). Deze maatregel staat tussen de taakstraf, voorwaardelijke vrijheidsstraf en de PIJ in. Deze maatregel is bedoeld voor hardekernjongeren en veelplegers en kan alleen worden opgelegd op advies van de kinderbescherming, tezamen met het advies van een gedragsdeskundige.

De politie heeft een signaalfunctie. Zelfs op het moment dat zij te maken heeft met een jeugdige die een delict pleegt, mag zij deze jeugdige nog zes uur ophouden voor verhoor. Zelfs op het moment dat de politie een zaak doorstuurt naar de Officier van Justitie, worden een hele hoop zaken door de Officier van Justitie niet ter zitting aangebracht. Indien de Officier van Justitie wel besluit de zaak aan te brengen, komen deze zaken voor de kinderrechter. Inverzekeringstelling kan voor drie dagen, met een eventuele verlenging bij noodzaak van nog drie dagen. Ook inbewaringstelling voor veertien dagen kan bevolen worden door de rechtbank. Hoe dan ook is een persoonlijkheidsonderzoek zeer belangrijk.

Vroeger gold het jeugdstrafrecht als ultimum remedium, terwijl het tegenwoordig steeds meer een beleidsinstrument wordt om problemen in de maatschappij op te lossen. Ook is in toenemende mate de vergelding als gedachte merkbaar in het jeugdstrafrecht.

Tot 2010 verbleven jeugdigen met een civielrechtelijke achtergrond, in dezelfde inrichting als jeugdigen met een strafrechtelijke achtergrond. Dit werd onrechtvaardig geacht, en dus werd het systeem gewijzigd. Nu verblijven enkel nog strafrechtelijke jongeren in een justitiële inrichting.

Raad voor de kinderbescherming: de raad heeft zowel civielrechtelijke als strafrechtelijke taken. Hij kan zowel op verzoek als uit eigen beweging instellingen advies geven.

Het bureau Jeugdzorg: dit bureau kijkt of er ergens zorg nodig is, en past het zo nodig doeltreffend toe. De eisen waaraan deze zorg moet voldoen wordt vermeld in de Wet op de Jeugdzorg. Het bepalen welke zorg waar nodig is, noemt men een indicatiebesluit.

Pas nadat dit besluit genomen is kan men het proces van de zorg in gang zetten.

De jeugdreclassering: het gehele proces dat samenhangt met jeugdigen bijstaan op het moment dat zij in aanraking komen met politie en justitie. Zij geven advies en voorlichting en behoren tot bureau jeugdzorg.

De deskundige: geeft informatie om ervoor te zorgen dat de doelstelling van het jeugdrecht, het kind zich zo goed mogelijk laten ontwikkelen, tot volle wasdom komt. Zonder informatie van de deskundige kan de rechter geen goed oordeel geven over de situatie.

Hoofdstuk 16, Psychiatrie en jeugdrecht, kinder- en jeugdpsychiatrische aspecten.

Een belangrijk verschil tussen stoornissen bij kinderen en bij volwassenen is het feit dat een stoornis bij een kind zijn of haar normale ontwikkeling in de weg kan staan. Ontwikkelingsfasen kunnen negatief beïnvloed worden. Bovendien zijn er altijd andere partijen bij betrokken die allen van invloed zijn.

Gedragsproblemen: allerlei soorten ongewenst gedrag. Denk hierbij aan stelen, een grote mond, te laat komen en vechten. Het zegt echter weinig over ernst, duur en ga zo maar door. Dit is de reden waarom men het DSM-classificatiesysteem aanhoudt, dit is gebaseerd op empirisch onderzoek.

In het DSM-classificatiesysteem worden criteria aangereikt waaraan probleemgedragingen moeten voldoen om als stoornis gekwalificeerd te kunnen worden. Een stoornis is pas een stoornis op het moment dat er sprake is van lijden door die symptomen en disfunctioneren.

Risicogedrag: gedragingen die kenmerkend zijn voor jongeren en die risico's met zich meebrengen. Denk bijvoorbeeld aan drugs en drankgebruik en onveilige seks. Het gedrag leidt niet tot stoornissen, maar wel een verhoogd risico op bepaalde gevolgen.

Aangetoond is dat meisjes meestal stoornissen vertonen waarvan het effect intern te merken is, zoals hoofdpijn en buikpijn. Jongens zijn echter meer extern en tonen hun stoornissen door bijvoorbeeld gewelddadig gedrag te laten zien.

Kinder- en jeugdpsychiatrische stoornissen:

Ontwikkelingsstoornissen: stoornissen die vanaf de geboorte aanwezig zijn. Het ontstaan hiervan is verbonden aan aanleg, dit is voor een groot gedeelte erfelijk bepaald. Denk hierbij aan autisme en ADHD. Zij zijn niet te genezen maar de hinder kan wel beperkt worden, met behulp van medicatie en therapie.

Verstandelijke handicap: vraag is, academisch gezien, of dit gedefinieerd kan worden als een stoornis. Feit blijft echter wel dat als het gaat om jeugdigen die terecht komen in het justitiële systeem, een groot gedeelte verstandelijk gehandicapt is.

Emotionele stoornissen: angst en stemmingsstoornissen. Deze zijn voor een deel erfelijk bepaald en komen voor een deel naar boven bij het doorlopen van latere ervaringen. Dan pas komt het zogezegd tot uiting.

Disruptieve stoornissen: deze vallen op te delen in de oppositioneel-opstandige stoornis en de gedragsstoornis. De prognose is doorgaans slechter indien de stoornis bij het kind voor het tiende levensjaar tot uiting komt, komt het na het tiende levensjaar tot uiting dan is de prognose beter.

Verslaving: dit is naast het feit dat het een psychosociale stoornis ook een hersenziekte. Verslaving komt niet veel voor bij jeugdigen, maar het vormt vaak wel een factor bij jeugdigen die een delict plegen.

Psychosen: men heeft in deze situatie niet langer oog voor de realiteit. Dit komt echter weinig voor bij jeugdigen.

Persoonlijkheidsstoornissen: De persoonlijkheid van jongeren is teveel in ontwikkeling tot hun achttiende jaar, zodat men over het algemeen er niet aan wil om persoonlijkheidsstoornissen vast te stellen voor het achttiende levensjaar.

Wordt een jeugdige door de politie geverbaliseerd, dan wordt meteen de kinderbescherming ingelicht. Die doet vervolgens een vroeghulponderzoek om een advies uit te brengen over de jeugdige. Met als doel om advies uit te kunnen brengen over de rest van het strafrechtelijk traject. Is de jongere niet in verzekering gesteld dan wordt de jeugdige uitgenodigd voor een basisonderzoek.

Rapportage pro-Justitia: alle rapportage over kinderen die zich in het justitiële kader bevinden, zowel civiel als strafrechtelijk.

Bij het persoonlijkheidsonderzoek wordt veel meer onderzocht dan simpelweg de persoonlijkheid van de jeugdige, ook de omstandigheden en de leefomstandigheden worden onder andere bekeken. Multidisciplinair Diagnostisch Onderzoek is voor het persoonlijkheidsonderzoek dan ook een betere term. De NIFP bemiddeld bij de rapportages. Bij hechtenis van een jeugdige in een justitiële jeugdinrichting kan men drie dingen doen:

• een externe gedragsdeskundige die de jeugdige opzoekt.

• Een samenwerkingsverband tussen externe rapporteurs en interne gedragsdeskundigen.

• Vrijgevestigde gedragsdeskundige indien de jeugdige niet gedetineerd is.

Dubbelrapportages: rapportages uitgevoerd door een discipline, bijvoorbeeld een psycholoog, en een kinder- of jeugdpsychiater.

Ambulante rapportage heeft als voordeel dat het snel is en goedkoop, het nadeel is echter dat het enkel een momentopname is, een foto. Is de staf van een opvanginrichting in de observatie betrokken, dan heeft dit als voordeel dat er een soort van film van het gedrag van de jeugdige kan worden gemaakt. Het van dag op dag observeren heeft natuurlijk de voorkeur. Van de rapporteur wordt hoe dan ook verwacht dat hij meedenkt in het gehele proces en over de mogelijkheden voor hulpverlening.

Vragen die de rechter-commissaris aan de rapporteur stelt:

• welke persoonlijkheidskenmerken heeft de verdachte?

• Welke psychosociale factoren en/of omstandigheden hebben mogelijk een rol gespeeld bij het plaats vinden van het delict?

• Is nader psychiatrisch onderzoek noodzakelijk?

• Hoe groot is de kans op recidive?

• Welk effect zullen straffen of maatregelen op de verdachte hebben?

• Zijn er feiten of omstandigheden waardoor het volwassenenstrafrecht van toepassing kan worden verklaard indien er sprake is van een zestien of zeventienjarige?

• Is hulpverlening aangewezen?

De vraag omtrent de toerekeningsvatbaarheid is een lastige aangezien van kinderen kan worden gesteld dat ze sowieso ontoerekeningsvatbaar zijn.

Het uiteindelijke adviesgesprek van de gedragsdeskundige aan de rechtbank bestaat uit de volgende delen:

• een samenvatting van de problematiek

• een samenvatting van de diagnostische bevindingen.

• Een advies omtrent de juiste hulpverlening

Regelgeving omtrent de rapportage pro-Justitia bestaat vrij weinig. Er zijn daarentegen door het Ministerie in 1995 wel richtlijnen uitgegeven. In de civiele sector wordt steeds meer advies gevraagd aan de gedragsdeskundige. Vooral hier is echter noodzakelijk dat de gedragsdeskundige zich houdt aan de eerder genoemde richtlijnen.

De NIFP verzorgt een opleiding in forensisch rapporteren. Dit is een voorwaarde om lid te kunnen worden van het Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen.

Hulpverlening aan jeugdigen wordt geregeld vanuit drie ministeries, namelijk het VWS, Justitie en Onderwijs. Bovendien is er op regionaal niveau steeds meer sprake van gezinstherapieën. Jeugdreclassering en gezinsvoogdij is sowieso gebaseerd op pedagogische methoden.

Justitiële jeugdinrichtingen: onder te verdelen in opvanginrichtingen en behandelinrichtingen. De eerste kan men zien als een huis van bewaring voor jeugdigen, de tweede als een TBS-instelling voor jeugdigen. Justitiële jeugdinrichtingen hebben pedagogische methoden als uitgangspunt. Beveiliging, bescherming, verzorging en opvoeding zijn uitgangspunten.

Forensische en orthopsychiatrische behandelingscentra: een goed alternatief voor residentiële behandeling. Ze zijn gespecialiseerd in de observatie en behandeling van delinquenten met een psychische stoornis.

Inhoud rapportage:

• herhaling vraagstelling van de Rechter-Commissaris aan de gedragsdeskundige

• samenvatting van de processen-verbaal

• anamnese van de jongere

• delictanamnese

• hetero-anamnese ouders

• gezins/milieu-onderzoek

• algemeen medisch onderzoek

• psychiatrisch onderzoek

• psychologisch onderzoek

• didactisch onderzoek

• beroepskeuzeonderzoek

• sociotherapeuthisch onderzoek

• creatief therapeutisch en psychomotorisch onderzoek

Hoofdstuk 1 - De psychiatrische stoornis in het strafrecht

Introductie

In dit hoofdstuk draait het om het raakvlak van de gedragswetenschappen en het strafrecht. Tijdens het hele besluitproces van de rechter kan een stoornis een rol spelen, maar ook het psychisch welzijn of persoonsfactoren die geen stoornis vormen kunnen van invloed zijn op het besluitvormingsproces van een rechter.

Als iemands wilsvrijheid beperkt wordt (door zijn stoornis), kan hij niet goed beslissingen nemen en daarom kan diegene niet geheel verantwoordelijk worden gehouden voor het delictgedrag. Concreet betekent dit een lagere straf of ontslag van rechtsvervolging. Daarnaast kunnen omstandigheden (bijvoorbeeld direct aangevallen worden) de dadergeest beïnvloeden, wat weer een andere strafuitsluitingsgrond is.

In het oordeel van de rechter wordt meegenomen hoe gevaarlijk de verdachte in de toekomst kan zijn, daarbij is de stoornis een van de voorspellers, maar feit is dan wel dat er aangetoond moet zijn dat er daadwerkelijk een relatie is tussen stoornis en gedrag.

Besluiten van de rechter en de inschakeling van gedragsdeskundigen

Het besluitvormingsproces van de strafrechter bestaat uit vier stappen.

• Ten laste gelegde feit moet bewezen kunnen worden verklaard: in deze fase gaat het om het beoordelen van de feiten die door het OM worden aangedragen;

• als het bewezen is verklaard, is het dan ook strafbaar?;

• is de dader strafbaar? Uiteraard niet bij strafuitsluitingsgronden als noodweer, overmacht en ontoerekeningsvatbaarheid. Alleen bij de laatste kan er een strafrechtelijke maatregel worden opgelegd;

• dader is strafbaar: welke straf of maatregel?

NB In iedere fase van dit proces kan de rechter deskundigen raadplegen.

Waarheidsvinding

Gedurende het zoeken naar de waarheid wordt gebruik gemaakt van technische experts en andere experts, maar ook gedragsdeskundigen kunnen voorbij komen. Bijvoorbeeld om te beoordelen of iemand wist wat hij deed ten tijde van het delict of om te beoordelen of een getuigenverklaring betrouwbaar is.

Daarnaast is een belangrijke taak van gedragsdeskundigen om te beoordelen of de dader strafbaar is, ofwel of er een psychische stoornis is die het delictgedrag kan verklaren en tot het niet of verminderd toerekeningsvatbaar verklaren van de verdachte kan leiden. Daarbij wordt vaak ook gevraagd of de kans op recidive groot is en of (en welke) behandeling nodig is. Met die informatie kan de rechter overgaan tot het opleggen van een straf of maatregel.

Omdat een gedragsdeskundige nogal wat invloed kan hebben op het hele proces, wordt er in geval van een maatregel vereist dat 2 gedragsdeskundigen advies uitbrengen.

Het doel van de rapportage van gedragsdeskundigen is dus met name gericht op punt 3 en 4, namelijk de aanwezigheid van een strafuitsluitingsgrond van een gebrekkige ontwikkeling/ziekelijke stoornis en de toepassing van een sanctie.

TBS

Een maatregel als TBS kan steeds met periodes worden verlengd; een grote rol daarbij speelt het recidiverisico. Dat moet beoordeeld worden, door behandelende kliniek, eventueel ook door een onafhankelijke gedragsdeskundige. Wanneer het gaat om een verlenging van minimaal 6 jaar, moet het door 2 deskundigen gedaan worden. Daarnaast kunnen gedragsdeskundigen nadenken over hoe het best omgegaan kan worden met risico’s (risicomanagement). Een voorbeeld ervan is dat ze steeds meer worden ingeschakeld bij het kijken naar verlofverlening bij TBS’ers.

Ter illustratie van voorgaande volgt een casus over wilsvrijheid in het strafrecht.

Iemand wordt in zijn restaurant bedreigd door twee anderen. Hij schiet ze uiteindelijk neer, een van de slachtoffers overlijdt. Achteraf blijkt dat hij al tijden is bedreigd, waardoor hij steeds meer onder druk kwam te staan.

Hij leed niet aan een ziekelijke stoornis/ ontwikkelingsbeperking en daarom kunnen de feiten hem helemaal worden toegerekend. Psychisch is hij dus prima in orde, uiteindelijk werd wel meegenomen dat hij al een tijd werd bedreigd en onder spanning stond. Hoewel hij dus volledig toerekeningsvatbaar was, werken de omstandigheden (in combinatie met zijn angstige persoonlijkheid) wel straf verminderend.

Ontoerekeningsvatbaarheid

Het kernidee in het strafrecht is dat iemand die een delict pleegt alleen straf verdient als hij verantwoordelijk kan worden gehouden voor zijn daden/ nalatigheden. Met een psychische stoornis bijvoorbeeld kan iemand soms de gevolgen van zijn gedrag niet overzien of maar weinig gedragskeuzes overwegen.

Echter: wanneer iemand een delict begaat vanwege een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens, kan dat leiden tot een ontslag van rechtsvervolging, wat er dus toe leidt dat iemand niet meer strafbaar is. Diegene kan natuurlijk wel gevaarlijk zijn en daarom is er juist ook in zulke gevallen de mogelijkheid om een maatregel op te leggen. Meestal is er overigens niet meteen sprake van ontoerekeningsvatbaarheid, maar een vermindering daarvan (extra kwalificaties daarvan zijn licht en zwaar verminderd). Bij deze vermindering wordt iemand niet meteen volledig ontslagen van rechtsvervolging, maar kan de rechter er wel rekening mee houden dat er minder verwijt te maken is aan de betrokkene.

Het gaat vooral om het kijken of er al dan niet een psychische stoornis is die doorwerkte in het delictgedrag. Daarnaast kan er soms ook sprake zijn van psychische overmacht zonder dat iemand een psychische stoornis heeft of noodweerexces, wat eveneens kan leiden tot vrijspraak.

Om te beoordelen of iemand ontoerekeningsvatbaar is en of hij dus een psychische stoornis heeft, wordt gebruik gemaakt van de formulering uit artikel 39 Wetboek Sr, namelijk ‘gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens’. Als er geen pathologie is, is de verdachte sowieso toerekeningsvatbaar. Dat iemand een stoornis heeft, betekent niet per se dat hij minder toerekeningsvatbaar is. Dit is alleen het geval als de stoornis een rol speelde tijdens het delict en er daadwerkelijk een verband tussen stoornis en delict was. Uiteraard kan die invloed verschillen en bijvoorbeeld afhankelijk zijn van aard en ernst van de stoornis. Wat kanttekeningen:

1. Dat iemand een ernstige stoornis heeft, betekent niet dat een feit hem niet kan worden aangerekend (denk aan een psychotisch iemand die brood steelt).

2. Voor elk feit dat ten laste gelegd wordt, moet gekeken worden of de stoornis een mogelijke reden kan zijn voor vermindering van toerekeningsvatbaarheid

Het deskundigenadvies over toerekening

De deskundige en rechter hebben een verschillende functie. Waar de laatste uiteindelijk een normatief oordeel velt over de feiten, draagt de eerste juist die feiten aan, waaronder de toerekeningsvatbaarheid die 5 (wat discutabele, want niet wetenschappelijk gevalideerde) gradatiemogelijkheden heeft. Omdat uiteindelijk de rechter een oordeel velt, mag de deskundige alleen een advies uitbrengen en is het gewenst terughoudend te zijn over de mate van toerekening. Ambulante psychologen die pro justitia rapportages uitbrengen laten daarom de gradaties los en gaan vooral in op de invloed van de stoornis op het delictgedrag en wel in de volgende punten:

* Invloed van stoornis was sturend en beperkend (verminderend)

* Invloed was overheersend en onontkoombaar (advies: niet toerekenen)

Beschrijving relatie stoornis en delict

Belangrijker nog dan dat de deskundige iets zegt over toerekeningsvatbaarheid, is de uitleg aan de rechter over hoe een eventuele stoornis doorwerkte in het delictgedrag.

Toerekeningsvatbaarheid gaat niet alleen over een stoornis of over de dader, het gaat om een combinatie. Daarom is het belangrijk de stoornis van de dader en het daaraan gerelateerde gedrag in een bepaald delict in ogenschouw te nemen.

Stoornisperspectief

Als een stoornis is gediagnosticeerd, moet deze worden vertaald naar ermee samenhangende gedragskenmerken (disfuncties). Daarom worden er na de diagnose vaak een functionele analyse en een model gemaakt waarin gedragsfuncties en beperkingen concreter kunnen worden gemaakt. Nog concreter en volgens de richtlijnen van het PBC: diagnose, beschrijving van disfuncties die uit de stoornis kunnen voortvloeien en die een rol speelden tijdens het delict. Voorbeelden van functiestoornissen zijn o.a. impulsiviteit, realiteitstoetsing en vermogen tot empathie en reflectie.

Delictperspectief

De volgende stap is hoe disfuncties tijdens het delict (in combinatie met omstandigheden) doorwerken. Het gaat erom hoe de gedragsdeskundige het delict en hoe het zover kon komen als het ware reconstrueert. Hij praat hiervoor met de verdachte, niet zozeer om erachter te komen of die de waarheid spreekt, wel om allerlei forensisch belangrijke elementen te bespreken. Zaken die tijdens zo’n gesprek aan bod kunnen komen zijn de visie van de verdachte op de gebeurtenissen, voelen/denken en handelen tijdens het delict en de reden ervoor.

Invloed van externe factoren op geest en wilsvrijheid

• Een psychische stoornis kan dus de wilsvrijheid beïnvloeden. Daarnaast kunnen ook externe factoren een rol spelen, zodat iemand alsnog vrijuit gaat;

• psychische overmacht: als iemand stelselmatig mishandeld of bedreigd wordt, kan het dat diegene op den duur geen andere mogelijkheden meer ziet. Als iemand lang mentaal onder druk gezet wordt, kan het oordeelsvermogen (consequenties overzien) aangetast zijn;

• noodweerexces: normaal gesproken mag iemand, wanneer hij wordt aangevallen, proportioneel geweld gebruiken. Als er sprake is van een ‘hevige gemoedstoestand’ mag het ook buitenproportioneel zijn.

Belangrijke vraag is of gedragsdeskundigen, afgezien van een stoornis, ook zich erover uit moeten spreken of externe factoren een rol spelen bij het komen tot het delict. Het gebeurt regelmatig; een rechter vraagt dan bijvoorbeeld aan de deskundige of de verdachte handelde vanuit psychische drang en in hoeverre die het handelen kan hebben bepaald.

Zonder opzet

• Daarnaast kan het dat iemand niet opzettelijk heeft gehandeld, ook dan kan hij vrijuit gaan. Het is essentieel dat iemand een delict met opzet pleegt, alleen schuld (onzorgvuldigheid) is niet genoeg om iemand te veroordelen. Bij stoornissen hoeft er niet per se sprake te zijn van onopzettelijk gedrag (denk aan psychose, iemand kan ontoerekeningsvatbaar worden verklaard, maar opzet wordt wel aangenomen). In uitzonderlijke situaties echter, kan het dat de rechter oordeelt dat de verdachte niet opzettelijk tot zijn daad kwam. Voorbeelden hiervan zijn epilepsie, slaapwandelen en dissociatie. Als dit geconstateerd wordt, kan er aan het gedrag geen consequentie worden verbonden en gaat de verdachte vrijuit.

Samenvatting: stoornis en strafrechtelijke aansprakelijkheid

De psychische toestand kan op meerdere manieren een rol spelen bij het beoordelen of iemand strafrechtelijk aansprakelijk kan worden gesteld. Zo kan ontoerekeningsvatbaarheid alleen worden vastgesteld als iemand een stoornis heeft en er een causaal verband tussen stoornis en delict was. Daarnaast kunnen externe factoren iemand beperken in zijn wilsvrijheid (bijvoorbeeld bij noodweerexces). Vaak is er ook een interactie tussen een stoornis en externe omstandigheden.

Gevaar prognose - De rol van de psychische stoornis

Binnen gevaar prognose zijn twee gebieden te onderscheiden, namelijk:

• gedragsdeskundig: uitspraken doen over de recidivekans op basis van het ziektebeeld of statistische data (hoeveel kans is er dat een bepaalt gedrag zich voordoet?);

• juridisch: gevaar prognose bij het toepassen van maatregelen en voorwaarden.

Het wettelijk gevaar criterium

Wettelijke formulering

Bij het opleggen van een maatregel moet voldaan worden aan een gevaar criterium. De functie van een maatregel is dan ook niet vergelding, maar bescherming van de samenleving. De vier maatregelen in het strafrecht kennen wel verschillen in functie:

• TBS/PPZ/PIJ: kan worden opgelegd als iemand een rechtstreeks gevaar voor anderen of de algemene veiligheid vormt;

• PPZ (Plaatsing in Psychiatrisch Ziekenhuis): aanvullend criterium: gevaar voor zichzelf;

• PIJ (Plaatsing in een Inrichting voor Jeugdigen): altijd als voorwaarde dat de verdachte zich hier zo gunstig mogelijk moet kunnen ontwikkelen;

• ISD (Inrichting Stelselmatige Daders): algemene veiligheid van personen of goederen (ofwel: het voorkomen van overlast).

De stoornisbetekenis

Bij TBS en PPZ is een stoornis voorwaarde voor een maatregel. De gevaar prognose moet dan wel gebaseerd worden op de stoornis en het causale verband. Een deskundige moet daarom bij advisering van deze maatregelen kunnen motiveren waarom en hoe de stoornis een reden kan vormen tot herhaling.

Bij PIJ en ISD hoeft een stoornis niet aanwezig te zijn, die voorwaarde geldt dus niet.

Gevaar prognose bij een voorwaardelijk kader

Niet wettelijk geregeld

De rechter mag straffen en maatregelen ook voorwaardelijk opleggen. Ook aan de voorlopige hechtenis kunnen voorwaarden worden gesteld. In de wet worden geen criteria genoemd, maar denk hierbij aan toezicht door de reclassering, therapie of een straatverbod.

De stoornisbetekenis

Een stoornis hoeft niet per se de oorzaak van het delict te zijn om een voorwaarde op te leggen. Wanneer dat wel zo is, kan er natuurlijk therapie als voorwaarde gesteld worden. De rechter heeft relatief veel vrijheid in het bepalen van voorwaarden.

Vraag van de rechter

Lang niet altijd is er een stoornis aanwezig, alleen bij TBS en PPZ moet een recidive gevaar gebaseerd zijn op de stoornis. Bij bijvoorbeeld PIJ en ISD kan een stoornis van invloed zijn, maar hoeft er geen causaal verband te zijn.

Gedragsinterventies

De casus die hierbij genoemd wordt betreft een man die zijn partner heeft mishandeld. Hij is jaloers, bezitterig en met alcohol op vertoont hij veel agressie. Hij blijkt een gebrekkige persoonlijkheidsontwikkeling ondergaan te hebben en bijkomende problemen zijn: alcoholgebruik en financiële en relationele problemen. Er is dus niet echt een stoornis en de verdachte is toerekeningsvatbaar. Wél is het zo dat de kans op herhaling aanwezig is (gezien zijn agressie), daarom moet hij een therapie bij de GGZ ondergaan en ook zijn gezin krijgt begeleiding.

TBS en psychiatrisch ziekenhuis

Aanwezigheid van een stoornis

Het is essentieel dat er op het moment van het delict sprake was van een psychische stoornis: er moet psychopathologisch gediagnosticeerd zijn. De deskundige moet in zijn rapportage meenemen of er sprake is van deze psychopathologie.

Het verband stoornis en delict

Dit verband hoeft niet voor alle soorten maatregel hetzelfde te zijn.

Bij PPZ zijn de eisen strikt, namelijk:

• oorzakelijk verband tussen stoornis en delict;

• dat verband is zodanig dat het delict de betrokkene niet kan worden toegerekend (ofwel: toerekeningsvatbaarheid).

Bij TBS gaat het om beveiliging van de maatschappij. TBS is daarom ook mogelijk als de verdachte toerekeningsvatbaar is (hoewel vaak verminderd). Daarbij hoeft er geen oorzakelijk verband tussen stoornis en delict te zijn, wel een gelijktijdig verband.

Plaatsing in Instelling voor Jeugdigen (PIJ) en Inrichting voor Stelselmatige Daders (ISD)

NB. Bij deze maatregelen hoeft er niet per se sprake te zijn van een stoornis!

Een PIJ-maatregel heeft twee functies: beveiligingsmaatregel (een soort TBS voor jeugdigen) en een uiterste opvoedmaatregel voor delinquenten bij wie andere interventies niet succesvol waren. De maatregel kan worden opgelegd als iemand geen stoornis heeft, maar voor maximaal vier jaar. Als er wel een stoornis is, kan er maximaal zes jaar worden opgelegd.

Een ISD-maatregel is niet gebonden aan de aanwezigheid van een stoornis, maar veel mensen die deze maatregel krijgen opgelegd lijden in feite wel aan een stoornis.

Voorwaardelijke kaders

Bij het opleggen van voorwaarden hoeft er geen sprake te zijn van een stoornis. Als iemand bijvoorbeeld bepaalde trekken vertoont die zijn delictgedrag mede bepalen, kan bijvoorbeeld een behandeling worden opgelegd. Toerekeningsvatbaarheid speelt bij het opleggen van voorwaarden geen rol.

Hoofdstuk 3 - Schizofrenie en andere psychotische stoornissen

Samenvatting Schizofrenie

In de forensische psychiatrie ging het vroeger om krankzinnige of zwakzinnige mensen, inmiddels spreekt met name schizofrenie (niet te verwarren met een dubbele persoonlijkheid) meer tot de verbeelding. In 1911 werd de voormalige term ‘dementia praecox’ veranderd in schizofrenie, waarbij het ging om het verloren gaan van het verband tussen gedrag, gedachten, gevoelens en andere geestelijke functies. Een voorbeeld is agressie zonder aanleiding daartoe of het op een aparte manier verklaren van normale gebeurtenissen.

In schizofrenie zijn er drie groepen te onderscheiden:

• Hallucinaties en wanen;

• stoornissen in denken en gedesorganiseerd denken/gedrag (wat bijvoorbeeld kan leiden tot het slechter beoordelen van situaties);

• negatieve symptomen als inactiviteit, vervlakking en afstomping

Hoe de ziekte zich manifesteert en ontwikkelt kan per persoon variëren. Zo is het mogelijk dat een chronische periode tijdens een groot deel van iemands leven duurt, maar ook dat een psychose maar kort duurt. Meestal is er wel sprake van vier stadia die iemand doorloopt:

• Pre-morbide fase: stoornissen in de cognitie en lichte beperkingen in de sociale omgang;

• uitbraak: het plaatsvinden van een psychotische uitbraak;

• actieve fase: meestal vinden er meerdere psychotische uitbraken plaats, in de eerste jaren van de stoornis komen ze frequenter voor dan later;

• late fase: soms heeft iemand nauwelijks restproblemen na een actieve periode, maar meestal lijden patiënten nog aan cognitieve en sociale problemen. Na een aantal jaar minderen de psychotische problemen vaak en verbetert het sociale functioneren veelal.

Bij veel mensen met schizofrenie zijn hallucinaties en wanen te voorkomen of in ieder geval behandelbaar met antipsychotica. Inactiviteit en problemen in cognitie of sociaal leven vallen deels te compenseren door resocialiserende en gedragstherapeutische behandeling.

Inmiddels is van schizofrenie duidelijk dat het niet een op zich staande categorie is, maar dat er een geleidelijke overgang is naar bijvoorbeeld een waanstoornis.

Onderzoek is niet geheel consistent, maar het lijkt erop te wijzen dat het aantal mensen met schizofrenie relatief hoger is in de gevangenis dan in een gewone populatie.

De wanen en hallucinaties binnen een psychose kunnen tot strafbare feiten leiden en in zulke gevallen kan het zo zijn dat de feiten iemand toegerekend worden. Psychosen kunnen agressie veroorzaken en vaak richt die zich op mensen die dichtbij staan. Daarom is het soms beter om iemand voor maximaal een jaar op te nemen in een psychiatrisch ziekenhuis, waar in combinatie met medicatie vaak het recidiverisico binnen die periode aanzienlijk kan worden verkleind.

Ter illustratie volgt een casus van iemand die beschuldigd wordt van stalking, bedreiging en mishandeling. Hij blijkt psychosen te hebben, waardoor hij zich achtervolgd voelt en lijdt aan erotische betrekkingen met betrekking tot de slachtoffers van zijn delicten (hij dacht dat hij een intieme band met een slachtoffer had, waardoor hij haar moest beschermen, maar voor het slachtoffer was dat meer bedreigend). Daarbij had hij stoornissen in de cognitie, waardoor hij geen goede gedragskeuzes meer kon maken, plus een gebrek aan remming (hypomane fase) van zijn impulsen. Hij lijdt aan schizofrenie, type paranoïde. Aangezien zijn delicten werden veroorzaakt door zijn psychosen, wordt hij ontoerekeningsvatbaar verklaard, maar de kans op herhaling is, gezien de stelligheid waarmee hij denkt dat de wanen echt zijn, groot. Daarom wordt hij voor maximaal een jaar geplaatst in een psychiatrisch ziekenhuis, waar hij verder behandeld en geresocialiseerd kan worden.

Forensisch diagnosticeren

In de meeste gevallen krijgen mannen eerder dan vrouwen schizofrenie; namelijk rond de twintig respectievelijk rond de dertig jaar. Vooral bij mannen kan het ook nog wel eens in het eind van de adolescentie voorkomen, waardoor het hun ontwikkeling ook kan beïnvloeden, wat er weer toe leidt dat ze minder goede keuzes kunnen maken. Enkele fasen in het beloop:

• Prodromale fase (enkele maanden): voor de eerste schizofrene episode is de patiënt ernstig achterdochtig, verhoogd zelfbewust en heeft hij betrekkingsideeën en wanen die nog niet de vorm en ernst van een psychose hebben, maar de oordeels- en kritiekfuncties wel verstoren. Deze verschijnselen zijn voorlopers van positief psychotische symptomen. In dit stadium kan het IQ met zo’n vijf tot zeven punten naar beneden gaan; meestal is dit op zich niet genoeg voor ontoerekeningsvatbaarheid, maar samen met bijvoorbeeld middelengebruik soms wel.
   

• Kort/ na de eerste schizofrene episode: intellectueel verval (ruim een standaardafwijking onder het gezonde niveau, bijv. van 100 naar 85, wat tussen matig en zwakbegaafd ligt). Deze beperking houdt aan, tot de patiënt later vervroegd intellectueel verval zal meemaken dan gezonde mensen. Tijdens psychosen kunnen positieve symptomen (wanen en hallucinaties) en negatieve symptomen (denkstoornissen) ertoe leiden dat onder meer het beoordelingsvermogen van patiënten veel sterker verstoord is. Dan kan ontoerekeningsvatbaarheid worden geadviseerd, zelfs ondanks dat een delict niet per se direct veroorzaakt wordt door wanen en hallucinaties.

Ter illustratie hiervan volgt de casus van een patiënt die beschuldigd is van poging tot doodslag op een agent. Hij gebruikte middelen, had gedragsstoornissen en heeft tijdens het delict last gehad van hallucinaties (‘er zat iemand in de lucht’), wanen van betrekking en vervolging en denkstoornissen (problemen in realiteitstoetsing, oordeel en kritiek). Hij werd beschouwd als ontoerekeningsvatbaar, omdat hij sinds zijn 25^e bijna permanent last had van psychosen. Aangezien hij al eerder gewelddadig was geweest en ondanks antipsychotica in het huis van bewaring dreigde mensen te doden, werd TBS met een psychiatrische behandeling geadviseerd. Het delict zelf werd niet direct veroorzaakt vanwege de stoornis, maar feit is dat hij aan zijn stoornis wilde ontsnappen door opgesloten te worden voor een ernstig delict. Doordat zijn denken zo erg verstoord was, functioneerde hij op zwakzinnig niveau en had hij eigenlijk nauwelijks meer keuzevrijheid in zijn handelen.

Gecompliceerdheid en toerekeningsvatbaarheid

Als schizofrenie chronisch is, is het grootste probleem vaak niet de cognitie, maar de sociale omgangsvormen. Daarbij kan het bijvoorbeeld gaan om het niet meer kunnen voelen van empathie of een beperkt geweten, net als bij een antisociale persoonlijkheidsstoornis of psychopathie (daarom wordt het ook wel secundaire psychopathisering genoemd). In combinatie met middelengebruik en afhankelijkheid kan het sowieso slecht zijn, aangezien schizofrene mensen dan extremer kunnen reageren. Tot nu toe gaat het vaak bij schizofrenie vooral om de positieve verschijnselen, in de DSM is nog geen classificatie opgenomen met schizofrenie met uitsluitend negatieve symptomen (denkstoornissen). Feit is wel dat positieve en negatieve symptomen niet per se gecombineerd voor hoeven te komen.

Niet alleen als het motief direct samenhangt met de stoornis, ook als het motief reëel lijkt te zijn en de stoornis met name gebreken in het beoordelingsvermogen met zich meebrengt, kan verminderde toerekeningsvatbaarheid geadviseerd worden.

Ter illustratie hiervan volgt een casus van iemand die wegens materiële motieven (geld) een juwelier wilde beroven en die toen neerschoot. Hij wilde zijn schulden afbetalen, maar door restverschijnselen van zijn schizofrenie werd hij erg in zijn denken belemmerd. Hij had destijds waarschijnlijk geen last van psychosen, maar door een beperkt oordeels- en kritiekvermogen en geweten, wordt hij verminderd toerekeningsvatbaar geacht. Door zijn stoornis is de kans dat hij zo’n delict opnieuw begaat groot en hij krijgt daarom na zijn straf begeleiding met resocialisatie en begeleiding bij wonen en werk.

Meer psychotische stoornissen

Er zijn meer stoornissen waarbij sprake is van psychosen (vaak als bijkomend verschijnsel), het onderscheid met schizofrenie is vaker gradueel (daarbij is vaker sprake van psychosen) dan kwalitatief (er is immers sprake van deels dezelfde symptomen). Een paar stoornissen en de invloed ervan:

• Schizoaffectieve stoornis/ stemmingsstoornissen of affectieve stoornissen met psychotische aspecten: onder andere met lithium te behandelen;

• kortdurende psychotische stoornissen: gunstigere prognose en daarmee van invloed op de recidivekans en adviezen qua straf en maatregelen;

• waanstoornissen: minder goed met medicatie te behandelen;

• psychotisch door intoxicatie: minder vermindering van toerekeningsvatbaarheid.

Hoofdstuk 4 - Stemmingsstoornissen

Introductie

Stoornissen in stemming komen, naast angststoornissen, het vaakst voor. De kans dat iemand uit de landelijke bevolking ooit in zijn leven een depressie krijgt, is zestien procent. Bij bipolaire (manisch-depressieve) stoornissen is die kans lager (zes procent). De meeste mensen in die laatste groep hebben een combinatie van depressieve en hypomane (lichtere vorm van manie) symptomen.

Mensen met een DSM-as-1-stoornis plegen zo’n vijf keer meer geweld dan de niet-psychiatrische mensen. Het verschil qua delicten tussen mensen met een stemmingsstoornis en mensen zonder een stoornis komt vooral door de psychotische symptomen (het idee achtervolgd te worden) van de mensen mét stoornis. Vaak is er bij een geweldsdelict dus sprake van een psychose, maar ook prikkelbaarheid (manie) of agitatie (depressie) komt voor, evenals het plegen van een delict puur onder invloed van een middel als alcohol of iets anders waardoor een roes ontstaat.

Uit Nederlands onderzoek blijkt dat gevangenen meer dan de rest van Nederlanders lijdt aan een psychiatrische stoornis. Kanttekening hierbij is dat sommige gevangenen erger kunnen hebben gerapporteerd dan ze er daadwerkelijk aan toe zijn en dat sommige symptomen misschien juist in de detentieperiode wel zijn toegenomen.

Een probleem is dat manie en depressie vaak niet vooraf herkend of al behandeld worden en dat het vaak pas ter sprake komt als er gevraagd wordt om een forensisch rapport in de rechtszaak. Er is vaak overlap van manie met psychopathie en depressie en kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis in cluster B.

Manische problemen

De paragraaf start met de casus van een man die in een manische bui vernieling heeft aangericht. In zijn jeugd ging alles prima, maar na de dood van zijn moeder was hij maandenlang depressief en inactief. Toen hij weer aan het werk ging, werd hij na een tijdje ontslagen vanwege zijn manische buien. Hij is een aantal keer opgenomen en werd behandeld met lithium, maar decompenseerde desondanks. Decompensatie is het niet meer kunnen op vangen van problemen of gebreken. Een tijdlang kan het dus goed gaan met iemand die manisch is omdat hij compenseert, maar vaak houdt iemand dat niet permanent vol en volgen er decompensaties). Deze man is meermaals opgepakt, onder meer vanwege belediging, vernieling, bedreiging en ordeverstoring, allen veroorzaakt door een gebrek aan remming in de manische buien. Hij werd niet toerekeningsvatbaar verklaard, want zijn delicten waren veroorzaakt door het gebrek aan remming in zijn manische buien (feit is ook dat hij alleen maar delicten pleegde als hij manisch was en niet op andere momenten).

In deze casus was het vrij duidelijk dat het aan manische episodes lag, bij andere casussen is het soms lastig te zien of iemand leidt aan manies of bijvoorbeeld een persoonlijkheidsstoornis. Het gebeurt nogal eens dat die gediagnosticeerd wordt en dat iemand uiteindelijk blijkt te leiden aan manies. In een manische periode is iemand erg prikkelbaar en actief, maar het is nog steeds lastig om vast te stellen wanneer gedrag afwijkend is. Depressieve symptomen (zelfmoordpogingen of achterdochtigheid) worden beter herkend.

Depressieve problemen

Depressie op zal niet vaak leiden tot agressie of criminaliteit, omdat depressieve gevoelens er vaak juist toe leiden dat iemand zich terugtrekt, verstart, minder actief wordt of zichzelf schuldig voelt. Vaak worden het door depressieve mensen gepleegde geweld veroorzaakt door een psychose of door agitatie en een voortdurend bezig zijn met hun depressieve gevoelens, waardoor ze zich uiteindelijk wanhopig gaan voelen en zich daarnaar gaan gedragen.

Ter illustratie volgt een casus van iemand die binnendrong in het verblijf van zijn vriendin en haar vriend gestoken heeft. Hij heeft namelijk samen met haar een kind, maar ze leven inmiddels gescheiden en hij is somber en bang hen beiden te verliezen. Hij had zelf een mes bij zich, niet omdat hij boos was en de daad gepland had, maar om uiteindelijk zelfmoord te plegen. Hij heeft allerlei depressieve symptomen zoals huilen, spanning, overmatig afvallen, agitatie (hij slikte een kalmerend middel daarvoor) en slaapproblemen.

Als hij psychiatrisch onderzocht is, blijkt dat zijn bewustzijn niet lager was en dat zijn oriëntatie goed was. Hij had dus geen denk- of waarnemingsstoornis, wel een preoccupatie met zijn depressieve gevoelens, die er mogelijk toe leidden dat hij zo bang was verlaten te worden waardoor hij niet goed meer kon overzien hoe hij zich kon gedragen. Hij werd daarom verminderd toerekeningsvatbaar verklaard en kreeg, naast gevangenisstraf, psychologische begeleiding.

Veel daders van geweldsdelicten lijden aan meerdere stoornissen (vakterm daarvoor is co-morbiditeit). Daarbij gaat het vaak om een combinatie van depressie met stoornissen in persoonlijkheid (narcisme) of problemen in het gebruiken van een roesmiddel.

Daarnaast is er nog de bipolaire stoornis met gemengde episoden, wat betekent dat depressie en manie tegelijkertijd of heel kort op elkaar voor kunnen komen, wat kan leiden tot erge gedragsproblemen.

Een schizo actieve stoornis

Bij veel daders die geweldsdelicten begaan, veroorzaakt door psychotische symptomen, speelt affectie een rol. Bij sommige mensen kan het lijken alsof ze paranoïde zijn en daardoor een ander bijvoorbeeld met de dood bedreigen, omdat die een bedreiging voor hen vormt, maar feitelijk gaat het vaak om grootheidswaanzin. Bij zulke wanen heeft de persoon in kwestie het idee dat hij een belangrijke rol te vervullen heeft, een missie. Soms is een dergelijk idee nog geen waan, maar een - aan het abnormale grenzende - fantasie, vaak is het echt een waan. Het punt daarbij is dat de persoon in kwestie als het ware op een ander niveau verkeert dan de mensen om zich heen. Hij heeft het idee dat hij belangrijker heeft en kan daardoor nogal neerbuigend zijn. Anderen kunnen daardoor verbaasd zijn, maar ook kwaad of spottend reageren. Iemand met wanen kan dat gedrag als bedreigend ervaren en de grootheidswaan die op zich niet bedreigend was, leidt dan ineens tot een paranoïde waan, die op zijn beurt kan leiden tot een geweldsdelict.

Ter illustratie volgt een casus van een intelligente man die leed aan grootheidswaanzin. Hij dacht dat de nazi’s hem bedreigden (hij had een Joodse moeder) en toen hij, angstig en wel, naar zijn vader vluchtte, wantrouwde hij zelfs hem en bracht hem om, in de gedachte dat het wel eens een SS’er kon zijn.

De patiënt kreeg TBS en ontving uiteraard medicatie tegen psychosen, maar zonder dat psychiater en anderen het merkten, minderde hij zelf de medicatie-inname. Hij vond dat hij geen antipsychotica nodig had om goed te functioneren en daarnaast vond hij het leven zonder fantasieën maar saai en leeg. Langzamerhand verhevigden zijn fantasieën echter en zijn wanen en paranoïde gedachten kwamen weer terug, waardoor hij de buitenwereld weer als een bedreiging ging zien en tenslotte iemand aanviel, waarvoor hij opgepakt werd.

Ter behandeling is de patiënt weer opgenomen in een TBS-kliniek en hoewel hij, nu hij zijn medicatie weer neemt, zijn grootheidsfantasieën mist, zal dat zijn recidivekans erg verkleinen.

Punt is dat er vaak wellicht meer gedaan kan worden met het affectieve gedeelte van stoornissen, zodat risico’s dat iemand opnieuw een delict zal plegen minder groot worden. Bij veel daders met psychosen wordt daarom gebruik gemaakt van een stemmingsstabilisator, die zowel depressieve als manische episodes kan stabiliseren. Een minpunt hiervan is wel dat hij nog niet per injectie toegediend kan worden (dus voor sommige mensen die trouw naar therapie komen, is het prima, maar voor anderen nog steeds niet voldoende garantie).

Hoofdstuk 5 - Misbruik en afhankelijkheid van psychoactieve stoffen

Introductie

Gebruik van psychoactieve middelen is niet gebonden aan een specifieke tijd of cultuur, wel kunnen maatschappelijke regels met betrekking tot gebruik van deze stoffen samenhangen met de mate en manier van het gebruik van deze middelen. Complex is bijvoorbeeld de vraag of je drugs moet legaliseren, zodat het gebruik ‘controleerbaar’ blijft of dat je het verbiedt en dat crimineel gedrag tot gevolg kan hebben.

Verslaving is een hersenziekte die bij veel middelen samengaat met een destructieve levensstijl. Justitieel wordt het gezien als een gedragsstoornis waarbij iemand volledig verantwoordelijk wordt gehouden voor zijn daden, omdat hij al van tevoren had kunnen inschatten dat zijn gebruik slechte gevolgen zou kunnen hebben (culpa en causa) en daarom volledig toerekeningsvatbaar is.

Een verschil met bijvoorbeeld schizofrenie is dat het chronische bij middelengebruik ertoe leidt dat iemand niet volledig kan herstellen, maar het verloop kan per verslaafde verschillen. Daarom is een vergelijking met een (recidiverende) stemmingsstoornis misschien plausibeler. Zeker in combinatie met psychiatrische stoornissen hebben verslaafden een verhoogd suïciderisico.

De impact van middelengebruik en verslaving is groot op een individu en zijn omgeving en de tijd en het geld dat justitie aan hieraan gerelateerde delicten investeert is groot!

Ter illustratie volgt de casus van een jongeman die leefde in een gebroken gezin en regelmatig misbruikt werd. Hij vertoonde veel impulsief en opstandig gedrag in zijn jeugd en werd onder toezicht gesteld en later in een inrichting voor jeugdigen geplaatst. Desondanks raakte hij, toen hij hieruit was, verslaafd. Om coke te kunnen blijven kopen, pleegde hij een aantal diefstallen. Delinquentie kan dus ontstaan uit verslavingsproblematiek.

Bij voorkeur wordt overgegaan tot een ISD-maatregel waarbij hij verslavingsreclassering krijgt en dus goed begeleid wordt. Wanneer hij gemotiveerder zal zijn, zal de patiënt hopelijk meer zijn best doen om af te kicken.

Dit soort gevallen zijn veel voorkomend als het gaat om middelengebruik en delinquentie.

Epidemologie

De Nationale Drug Monitor (NDM) geeft elk jaar een overzicht van het druggebruik in Nederland.

Hieruit blijkt:

• Cocaïne wordt steeds populairder. Meer mensen hiermee en met cannabisverslaving melden zich aan bij de verslavingszorg. Cannabisgebruikers hebben meer gedragsproblemen dan degenen die dit niet gebruiken en gebruikt ook veel andere middelen (alcohol, harddrugs, nicotine);

• opiaten krijgen weinig ‘nieuwe’ gebruikers, dus de gebruikers ‘verouderen’. Hieruit is ook verklaarbaar dat ze veel lichamelijke en psychische problemen hebben;

• qua amfetamine is vooral XTC erg populair;

• drank: de meeste zware drinkers, alcoholafhankelijkheid en misbruik beslaan de 18-24- leeftijdsgroep, waarvan het merendeel mannelijk. Jongeren beginnen meestal al vroeg (rond hun veertiende jaar) thuis te drinken. Er worden wat meer jongeren bij de zorg aangemeld.

In tabel 5.1 (zie voorgeschreven boek) staat een overzicht met gebruikers, problematische gebruikers en aantal dat per jaar in de verslavingszorg met dat middel als primair of secundair probleem wordt opgenomen. Vooral alcoholverslaafden (en daarna coke, heroïne en cannabis) zitten veel in de verslavingszorg.

De politie maakt gebruik van een herkenningssysteem van verdachten, waarbij ze niet op officiële classificatiecriteria, maar op andere gronden, als drugsgebruiker geregistreerd zijn. Hieruit blijkt dat bijna de helft van deze groep allochtoon is en uit een van de vier grote steden komt. Daarnaast is bijna de helft bij het eerste politiecontact onder de achttien jaar. Er is een kleine groep ‘veelplegers’ die verantwoordelijk is voor veel van de onvoorwaardelijke tot drie maanden-celstraffen. Het aantal gevangenen dat alcohol en/of drugs gebruikt, ligt tussen de 10 en 60%, waarbij vooral drugs veel voorkomt.

Neurobiologie

Een opvallende eigenschap van verslaving is dat mensen de terugkerende behoefte hebben het verslavende middel te gebruiken, ondanks soms meerdere jaren van onthouding. Daarnaast is het opvallend dat mensen blijven gebruiken, ondanks de soms ernstige gevolgen ervan.

Verslaving maakt op een afwijkende manier gebruik van hersenfuncties die het leren en onthouden van zaken omtrent het beloningssysteem reguleren. Verslavende middelen kunnen de rol van natuurlijke bekrachtigers overnemen, waarbij in geval van verslaving (net als normaal bij natuurlijke bekrachtigers) alles moet wijken om de belonende prikkel te pakken te krijgen. Hier worden familie en werk zelfs aan opgeofferd!

Bij de overstap van experimenteren naar regelmatig en dagelijks gebruik ontstaan er hersenaanpassingen die leiden tot een afhankelijkheidssyndroom.

Een belangrijke neurobiologische rol bij de ontwikkeling van verslaving speelt het mesolimbische dopaminerge systeem, dat vooral een rol speelt bij de belonende waarde van middelen en bij het nemen van daaraan gerelateerde beslissingen. Daarnaast hebben niet-verslaafden, vanwege een lagere D2-receptorhoeveelheid, een grotere plezierbeleving van stimulerende drugs.

Veel verklarende mechanismen achter verslaving zijn echter nog lang niet volledig duidelijk.

Genetische invloeden

Genetische variatie beïnvloedt niet alleen de verslavingskans, maar ook eigenschappen als co-morbiditeit, stressgevoeligheid, impulsiviteit en sensatie zoeken. Op hun beurt kunnen deze de gevoeligheid voor het gebruik van psychoactieve middelen als ook de kans op verslaving beïnvloeden.

Diagnostische instrumenten
Middelen kunnen een verschillende werking hebben. Hierbij zijn er globaal drie clusters,namelijk:

• Psycholeptica: dempende middelen (bijvoorbeeld alcohol en opiaten). Hier wordt vooral ingegaan op alcoholgebruik. Dit valt te meten met behulp van het alcoholpromillage, maar ook de CAGE-lijst wordt gebruikt om erachter te komen of iemand zou moeten minderen of opmerkingen van anderen krijgt over zijn gebruik of zich schuldig voelt of het als probleem ziet;

• psychoanaleptica: opwekkende en stimulerende middelen;

• psychodysleptica: middelen die het bewustzijn veranderen, geestverruimend en hallucinogeen werken.

Een internationaal instrument ter meting van de ernst van verslaving is de Addiction Severity Index, een semi-gestructureerd interview naar gezondheid, relaties, probleemgedrag en achtergrondgegevens zoals werk. Een nadeel hieraan is dat er geen DSM-classificatie gegeven kan worden.

In Nederland is een nieuw instrument ontworpen: MATE (Meten van addictie voor triage en evaluatie): dit gaat vooral over de zorgintensiteit die de patiënt nodig heeft. Dit wordt bepaald op basis van de ernst van de verslaving, de (behandel) voorgeschiedenis, de mate van psychopathologie en mate van sociale integratie.

Daarnaast zijn er lijsten om co-morbide angst- en stemmingsstoornissen en het risicorisico in te schatten.

Het onderzoek
Een vertrouwensrelatie is bij verslaafden vereist! Om ontkenning te ondervangen, is het belangrijk om gestructureerd en empathisch te werken.

In het forensische kader is het essentieel om te kunnen beoordelen of iemand een delict heeft gepleegd vanwege zijn verslavingsproblemen, stoornis of allebei. Psychotische beelden kunnen door bijvoorbeeld door alle middelen veroorzaakt of verergerd worden. Het is lastig om bij een stemmingsstoornis de precieze rol van het middel te beoordelen.

Bij verslaafden kun je vanwege de cognitieve functiestoornissen soms minder goed terugvallen op de anamnese met betrekking tot gegevens van voor het zevende jaar. Ook de heteroanamnese kan minder betrouwbaar zijn doordat ouders ook middelen gebruikten en/of verslaafd waren of minder aandacht hadden voor hun kinderen.

Behandeling

De indicatiestelling voor behandeling gebeurt op basis van een stepped care methodiek. Er wordt in principe begonnen met een eenvoudige behandeling, tenzij indicatoren als behandelgeschiedenis, verslavingsernst, co-morbiditeit en de mate van sociale integratie erg problematisch zijn en een intensievere behandeling behoeven. Verslaving wordt multi- disciplinair benaderd, met behulp van een biopsychosociaal model. Hierbij is er sprake van een behandeling in fases met eerst aandacht voor het medisch-biologisch systeem en daarna pas interventies in het psychologische en sociale domein.

Gezien het feit dat verslaving weinig overgaat, zal bij genoeg reductie of stabilisatie van de klachten en problemen gefocust worden op terugvalmanagement.

Middelengebruik en toerekening

De relatie met het delict

Er bestaan twee soorten relaties tussen middelengebruik en delictgedrag:

• Delicten die gepleegd zijn onder invloed van een middel (tijdens intoxicatie). Het kan zijn dat de intoxicatie geen verband houdt met een onderliggende stoornis en dat er ook een middelengebeonden stoornis of andere psychopathologie aan de orde is;

• delicten die verband houden met een middelengebonden stoornis. Hierbij kan het bijvoorbeeld gaan om een door het middelengebruik veroorzaakte psychiatrische stoornis of afhankelijkheid of craving met minimaal één middel.

Delicten die gepleegd zijn onder invloed

Art. 39 Sr: ‘als bij de betrokkene sprake is van een ziekelijke stoornis of een gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens en het delict vanuit die psychische stoornis is te verklaren.’ Dronkenschap valt niet onder deze strafuitsluitingsgrond! (Want: zelfintoxicatie is door de wetgever uitgesloten.)

Culpa in causa: door eigen toedoen, nu moet je de gevolgen maar dragen.

Dit is relevant als de strafuitsluitingsgrond, zoals een ziekelijke stoornis van de geestvermogens, door de rechter niet wordt erkend, omdat de dader door zijn eigen toedoen in die situatie is beland.

Meegenomen wordt de fase voorafgaand aan het delict.

Drie vragen ter beoordeling van strafrechtelijke aansprakelijkheid:

• Wist de betrokkene dat hij het middel had ingenomen?

• Is de betrokkene bekend met of had hij bekend moeten zijn met de mogelijke (negatieve) effecten van het gebruik van het middel op zijn gedrag?

• Zijn er factoren aan te wijzen die de wilsvrijheid van betrokkene op het moment van de inname van het middel hebben beperkt?

In geval van intoxicatie zonder misbruik, afhankelijkheid en/of overige psychopathologie is hij volledig toerekenbaar. Bij misbruik is het discutabel, maar vooral bij afhankelijkheid is de mate van wilsvrijheid zeer ingeperkt. In tabel 5.3 (zie voorgeschreven boek) staan een aantal middelen en onthoudingsverschijnselen.

Delicten gepleegd vanuit de verslaving aan een middel

Verslaving is een ziekte
Verslaving is een ziekte met een chronisch verloop. Een rechter gaat er echter vaak wel vanuit dat een verslaafde verantwoordelijk gehouden kan worden voor zijn gedrag. Wat heeft de wetenschap dat het een ziekte is hier voor invloed op?

Verantwoordelijkheid bij verslaving

In principe is iemand er natuurlijk niet toe veroordeeld verslaafd te worden, puur op basis van zijn genen. Bij de initiatie van het gebruik is iemand dus veelal verantwoordelijk voor zijn gedrag. Na gebruik en detoxificatie en behandeling daarvoor, is een verslaafde verplicht stappen te zetten om de ziekte als het ware onder controle te houden. Er komt dus zeker wel wat verantwoordelijkheid bij kijken!

Strafrechtelijke aansprakelijkheid

Bij delicten, die samenhangen met en zo ongeveer verklaard kunnen worden vanuit een aan middelgebonden stoornis, is niet zozeer het moment van middelinname als wel het moment het moment waarop het delict is gepleegd uitgangspunt voor de beoordeling van de toerekeningsvatbaarheid. Vastgesteld moet worden of en in hoeverre de stoornis de betrokkene op dat moment heeft beperkt in zijn keuzemogelijkheden.

Het complexe aan een verslaving is dat die begint met een vrijwillig gedrag, maar zodra er sprake is van een verslaving gaat men over naar niet vrijwilligheid (maar niet per se een gebrek aan keuzevrijheid).
 

Een verslavingsstoornis kan theoretisch gezien worden als ziekelijke stoornis (art. 39 Sr), maar zelfs als het gedrag direct door deze stoornis wordt veroorzaakt, betekend dit niet per se dat dit een strafuitsluitingsgrond voor iemand is.

Drang en dwang in de verslavingszorg
Gedwongen opname: een belangrijke maatregel is gedwongen opname voor maximaal twee jaar in een inrichting voor stelselmatige daders (ISD-maatregel). Hiervoor moet de betrokkene binnen vijf jaar drie keer veroordeeld zijn tot een vrijheidsbenemende straf. Dit is voornamelijk gericht op veelplegers, maar momenteel vooral gericht op harddruggebruikers en verslaafden. Een andere doelstelling van de ISD is aandacht besteden aan de re-integratie en resocialisatie van de verslaafde. Het strafrechtsysteem geeft ook de mogelijkheid om drang uit te oefenen. Een verslaafde kan hierbij soms kiezen tussen een zorgtraject of de tenuitvoerlegging van een straf of maatregel (TBS of ISD). De effectiviteit van dwanginterventies is discutabel, die van dranginterventies een stuk hoger!

Beschouwing

De kennis op het gebied van verslaving en verslavingszorg zijn de laatste jaren sterk toegenomen. De verwachting is dat er in de toekomst meer therapeutische (medische) mogelijkheden komen.

Juist ook in detentie en forensische psychiatrie is de prevalentie van verslavingsproblematiek erg hoog.

Hoofdstuk 6 - Autistische stoornissen

Introductie

Ook in de forensische context komen autistische spectrumstoornissen (ASS) voor en nog vaker dan gedacht. De (biologische) oorzaken van ASS zijn vooralsnog onbekend, maar gelukkig hebben de diagnostiek en behandeling voor ASS’ers, ook binnen het forensisch kader, de afgelopen jaren een grote ontwikkeling doorgemaakt.

Een illustratie van ASS-symptomen volgt in een casus. Hierbij gaat het om een man die jarenlang getrouwd was en die een beetje los stond van gezin en werk. Op den duur wilde zijn vrouw van hem scheiden en dit kwam zo hard aan, dat hij uiteindelijk plannen maakte haar te vermoorden.

In een andere casus heeft een jongen op een kermis een paar andere vechtende jongens aangevallen, met name doordat hij slecht tegen alle prikkels om hem heen kon. Hij was vrij rigide en kon daardoor ook thuis niet zonder vast ritme leven, waar het gezin zich op aan moest passen.

Kenmerken en symptomen

Momenteel krijgt de gedachte, dat er een breder spectrum van autisme gerelateerde stoornissen is en dat in veel gevallen de stoornis onvoldoende gedekt wordt door de afzonderlijke stoornistermen, steeds meer bijval.
Desondanks hanteert de DSM-IV op dit moment nog wel de volgende verschillende afzonderlijke stoornissen binnen ASS:
 

• Klassiek autisme (Kanner-autisme). Dit wordt gekenmerkt door:

1. • kwalitatieve beperktheid in sociale interactie;

   • kwalitatieve beperktheid in communicatie;

   • beperkende, ‘zich herhalende, stereotype patronen’ qua belangstelling, gedragingen of activiteiten.

(deze drie kenmerken zijn in de DSM in vier symptomen onderverdeeld, waarvan van het eerste minstens twee symptomen en van het tweede en derde minimaal één symptoom aanwezig moeten zijn om de diagnose te kunnen stellen);

1. • begint voor het derde levensjaar, tot uiting komend in beperkingen bij een of meer van de drie volgende aspecten: sociale interacties, taal en symbolisch of fantasiespel.
      

• Syndroom van Asperger:

1. • kwalitatieve beperktheid in de sociale interacties;

   • kwalitatieve beperktheid in de communicatie;

   • duidelijke beperking van het sociaal of beroepsmatig functioneren, geen achterstand van de taalontwikkeling en cognitieve ontwikkeling, geen andere pervasieve ontwikkelingsstoornis of schizofrenie.
      

• PDD-NOS (‘atypisch autisme’/’autistiforme stoornis’):

1. • achterblijven/ beperking van de wederkerige sociale interactie, gebreken in de (non)verbale communicatieve vaardigheden, stereotiep gedrag, interesses en activiteiten, geen sprake van schizofrenie/ schizoïde of schizotypische persoonlijkheidsstoornis.

Kort gezegd gaat het bij autisme vooral om deze kenmerken: beperkt repertoire van interesses en activiteiten en een stoornis in het sociale contact (vooral de wederkerigheid ervan is voor autisten lastig), communicatie en verbeeldingsvermogen.

Instrumenten ter diagnose

Over ASS is inmiddels redelijk wat kennis, maar nog geen echte betrouwbare en valide instrumenten om het bij volwassenen te ‘meten’. Instrumenten waarmee gemeten kan worden zijn:

• zelfrapportage: beperkt betrouwbaar, want iemand met autisme ziet vaak juist niet dat hij een afwijkende communicatie heeft;

• rapportage door anderen: bijvoorbeeld door ouders of hulpverleners (die vaak beter kunnen beoordelen of iemand bijvoorbeeld problemen heeft in de wederkerigheid);

• gestandaardiseerde interviews.

Er zijn echter geen typische ASS-profielen dus allerlei zaken, als intelligentie, taal en emoties herkennen, kunnen gemeten worden. Vooral om een indruk te krijgen van hoe iemand op specifieke gebieden functioneert. Daarnaast kunnen de instrumenten van belang zijn voor een sterkte-zwakte-profiel en de aansluitende behandelplanning.

Co-morbiditeit

Sinds een paar jaar wordt erkend dat ASS kan bestaan náást een andere stoornis, zoals ADHD, verslaving of een psychotische stoornis.

• De combinatie ASS en psychotische stoornis (waaronder schizofrenie) kan op twee manieren co- morbide bestaan, namelijk:

- Een van beiden is dominant, het patroon kan periodiek wisselen

- Allebei zijn ze goed te onderscheiden.

Het lastige aan hiertussen kiezen, is dat een aantal symptomen zowel uiting van een psychose als van ASS zijn (bijvoorbeeld het letterlijk nemen van woorden).
 

• De combinatie van ASS en persoonlijkheidsstoornis.

Deze twee kunnen volledig zelfstandig naast elkaar bestaan, maar de stoornis kan ook secundair zijn ontstaan (als gevolg van hoe de omgeving op ASS-kenmerken reageert of hoe de persoon met ASS zijn omgeving waarneemt). Kernvraag in een dergelijk geval is: zou de persoonlijkheidsstoornis er ook zijn geweest zonder de ASS? Zo niet, dan hoeft de stoornis niet apart benoemd te worden, maar secundair aan ASS. In ieder geval niet verenigbaar met ASS zijn een schizoïde, schizotypische en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. In sommige gevallen kan een persoonlijkheidsstoornis ook gezien worden als een vorm van PDD-NOS. Het gaat bij deze stoornissen namelijk ook allemaal om merkwaardige gedachten, lastig en weinig relaties aangaan, excentriek, vermijden van menselijke contacten.

Psychopathie kan voorkomen met ASS, maar het beeld doet wat zachter aan dan bij mensen met psychopathie zonder ASS.

Ernst van de ASS, probleemgedrag en delict

Dat iemand een ‘ernstigere’ vorm van autisme heeft, betekent niet per se dat zijn delict erger is. Zo kan iemand met PDD-NOS een zwaarder delict plegen dan iemand met klassiek autisme. Vaak hangt de ernst van de delicten en eerder problematisch gedrag af van de draagkracht van de opvoedingsomgeving en het huidige sociale netwerk. Het onvermogen van de omgeving de verdachte op te vangen en te structureren kan leiden tot grote stress, wat zich weer uit in spanning, zoekend gedrag, onrust, het dempen van spanningen met alcohol en medicijnen, lage frustratietolerantie en hoge impulsiviteit.

ASS-vormen en de relatie onderling

Je kunt ASS-stoornissen voorstellen als dimensionaal, waarbij de beelden geleidelijk in elkaar overlopen. Dit zou je kunnen voorstellen als concentrische ringen met klassiek autisme in het centrum, het syndroom van Asperger er omheen en PDD-NOS in de buitenring.

Twee aan het autistisch spectrum gerelateerde stoornissen, zijn:

- MCDD (Multiple Complex Developmental Disorder): dit wordt soms gezien als variant van PDD-NOS. Hoofdkenmerken zijn:

• slechte regulering van angst en affect: paniek, emotionele labiliteit;

• sociaal gedrag/ gevoeligheid: desinteresse, beperkte empathie;

• cognitieve verwerking: verwarren fantasie en realiteit, wanen, magisch denken.
   

- NLD (Nonverbal Learning Disabilities): dit kent overlap met PDD-NOS, ADHD, OCD en Gilles de la Tourette.

Kenmerken hiervan zijn:
aandachtsproblemen, niet-verbale bezigheden zijn problematisch, beperkte sociale cognitie, beperkte theory of mind, onhandig in het contact met anderen, hechten sterk aan routine en vertrouwdheid (en dus weinig flexibel). Mensen met NLD weten vaak nauwelijks wat anderen van hen verwachten en interpreteren vaak foutief, onder meer vanwege concentratie en aandachtsproblemen.

Diagnostisch proces

De meest voorkomende vorm van ASS is PDD-NOS. Moeilijkheid in het diagnostisch proces hierbij is echter dat symptomen vaak niet als zodanig herkend worden. Mensen (betrokkene en zijn omgeving) beginnen er vaak niet zelf over. Er moet dus specifiek en op een indirecte manier naar gevraagd worden. Dit kan bij de verdachte zelf, maar ook met behulp van een milieuonderzoek bij ouders en leraren. Zelfrapportage is vanwege het gebrekkige zelfinzicht vaak niet bruikbaar. Uiteindelijk spelen DSM-criteria vaak een grote rol bij het vaststellen van ASS.

Prevalentie van ASS

Er wordt geschat dat van een bevolking van 16 miljoen ongeveer 6% van de bevolking ASS heeft, waarbij veelal PDD-NOS voorkomt, gevolgd door Asperger maar relatief weinig klassiek autisme.

Oorzaken van ASS

Genen spelen een belangrijke rol: er is onder andere iets mis met de informatieverwerking tussen zenuwcellen. Mensen met ASS zouden bovendien hun theory of mind, het onderscheiden van de eigen belevingswereld van die van anderen, minder gebruiken. Ook hebben dingen voor mensen met ASS vaak eenzelfde salliantie, betekenis in een bepaalde context, omdat ze ‘blind zijn’ voor structuur. Ze kunnen relevante stimuli dus lastig onderscheiden. Ook is er een onvermogen om de aandacht op deze relevante stimuli vast te houden zonder zich af te laten leiden (centrale coherentie).

Deels zijn zulke oorzaakmodellen van ASS wel bruikbaar, want bij oefeningen kan hierop verder gegaan worden, door bijvoorbeeld de theory of mind of executieve functies te verbeteren.

Behandelbaarheid en prognose

De kernsymptomen van ASS zijn niet te behandelen. Behandeling is daarom voor een groot deel gericht op het succesvol leren omgaan met beperkingen, onder meer door:

• Psycho-educatie: wat is de stoornis, wat doet die met mij en waarmee moet ik rekening houden? Mensen krijgen dus meer inzicht in de stoornis en het effect daarvan;

• training: hierbij gaat het om meer praktische zaken zoals omgang met andere mensen, medicatie, rustig blijven bij onverwachte gebeurtenissen en emotieregulering.

Aspecten binnen het forensische kader

Binnen de forensische setting komen vier delict types relatief vaak voor bij mensen met ASS:

• Een eenmalig gepleegd bizar delict: dit werd lang en gedetailleerd voorbereid. De dader heeft geen justitiële voorgeschiedenis en is in de loop van de tijd ‘los’ gaan functioneren van de samenleving. Er is een kans op recidive in soortgelijke omstandigheden;

• heftige woede-uitbarsting: bestaande irritaties gaan het incasseringsvermogen van de betrokkene te boven, waardoor het tot een uitbarsting komt. Er is een reële kans op herhaling in soortgelijke omstandigheden;

• veel voorkomend delict: dit kan voortkomen uit een starre en onredelijke opstelling;

• seksueel delict als uiting van preoccupatie: dit is vrijwel nooit eenmalig en er is een grote kans op herhaling in ‘geschikte’ omstandigheden (die de betrokkene ook kan ensceneren).

Vooral delict type één en twee zijn kenmerkend voor mensen met een ASS in de forensische psychiatrie. Om recidivegevaar bij mensen met ASS in te schatten voldoen risico-taxatie- instrumenten niet altijd; een oplossing is dan een gestructureerde klinische taxatie.

Voor het risicomanagement (beheersing van het delictgevaar) zijn van belang:

Hoe groot is de kans dat de persoon .... ?

• opnieuw ‘los’ gaat functioneren van anderen (type 1);

• in een omgeving verkeert die hem overvraagt zonder dat hij zich daaraan kan onttrekken (type 2);

• accepteert dat zijn wens in de ogen van anderen onacceptabel is (type 3);

• bereid is zijn leven in te richten naar terugvalpreventieplannen en controles en toezicht daarbij accepteert (type 4).

Binnen het zorgtraject voor forensisch psychiatrische patiënten met ASS is van belang:

• het klimaat en de omgeving specifiek gericht op ASS: eigen afdeling, zonder de onrustige instroom van allerlei anderen of andere problemen;

• goede structuur: duidelijke dagindeling en kundig personeel;

• coaching voor setting buiten instelling: zodat er zicht gehouden kan worden op of iemand het wel aan kan of bijvoorbeeld onder stress staat. Dit zicht is belangrijk, zelfs al doet de patiënt het prima binnen instelling;

• prognose moet getoetst worden in een wat vrijere setting, aangezien daar vaak duidelijker wordt wat iemand aan kan;

• vroeg onderkennen van een eventuele verslavingsproblematiek: dit vereist een goede behandeling;

• mensen met ASS worden door andere psychiatrische patiënten vaak als zwak gezien en daarom soms gebruikt en dat is vrij essentieel om zicht op te houden.

Hoofdstuk 7 - ADHD en andere gedragsstoornissen

Introductie

ADHD en gedragsstoornissen (ODD en CD) worden gezien als verstorende of externaliserende stoornissen, omdat ze vaak leiden tot verstoring van de omgeving. Deze stoornissen worden vaak gezien in forensische rapportages van jeugdigen en daarmee vormen ze een risicofactor voor het op volwassen leeftijd vertonen van crimineel gedrag.

Diagnosticeren en classificeren van ADHD

De DSM-IV onderscheidt vier subtypes:

• Gecombineerd type: aandachtzwak en hyperactief-impulsief;

• ADD: overwegend onoplettend, aandachtzwakke type (dit type komt niet veel voor in forensische populaties);

• hyperactief-impulsief;

• ADHD NAO: restcategorie.

Deze types kunnen worden gediagnosticeerd met behulp van symptomen uit de DSM en anamnestische gegevens van ouders en school, psychiatrisch onderzoek en psychologisch (test)onderzoek bij het kind. ADHD komt voor bij drie tot vijf procent van de basisschoolkinderen. De verhouding tussen jongens en meisjes is ongeveer drie op één. Bij ADHD speelt vaak co-morbiditeit (zoals met een pervasieve ontwikkelingsstoornis), Gilles de la Tourette of een leerstoornis. De intelligentie bepaalt vaak voor een groot deel de verdere ontwikkeling en eventuele cognitieve beperkingen en sociale problemen. Slechts anderhalf procent van de jeugdigen en één procent van de volwassenen heeft ADHD. Het kan dus overgaan en vaak veranderen symptomen over de tijd, waarbij in de puberteit gedrag vaak meer naar binnen gekeerd raakt. Het gedrag is dan niet meer hyperactief en impulsief, maar het denken wel.

Er bestaan twee behandelingsmogelijkheden voor ADHD: medicatie (methylfenidaat) en gedragstherapie in de vorm van mediatietherapie (parent management training). Bij co-morbide gedragsproblematiek is gerichte gedragstherapie naast medicatie gewenst.

Diagnosticeren en classificeren van gedragsstoornissen

De DSM-IV onderscheidt drie types die allemaal co-morbide met bijvoorbeeld ADHD, cognitieve beperkingen en traumatisering kunnen zijn. Deze types zijn:

• Gedragsstoornis: des te vroeger deze ontstaat, des te slechter de prognose ervan. Het type met een vroeg ontstaan vertoont meer agressieve symptomen. Bij het type dat in de adolescentie ontstaat, is vaak sprake van betere schoolse en sociale vaardigheden en men groeit vaak over de gedragsstoornis heen. Gedragsstoornissen komen vaker voor bij jongens en de prevalentie hiervan is twee procent;

• oppositioneel-opstandige gedragsstoornis: dit lijkt een voorloper te zijn van een gedragsstoornis, deze komt weinig voor tijdens de pubertijd. De criteria komen min of meer overeen met normaal opstandig en dwars pubergedrag, maar bij kleuters en basisschool kinderen is dit anders. Bij hen is dit gedrag reden tot zorg. Wanneer oppositioneel-opstandig gedrag lastig te beïnvloeden is, kan er een gedragsstoornis ontwikkelen. De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis komt evenveel voor bij jongens en meisjes en kent een prevalentie van 3.2%;

• gedragsstoornis NAO

ADHD en de gedragsstoornissen in de overgang naar volwassenheid

Als de problemen van een gedragsstoornis doorzetten in de volwassenheid wordt dit meestal gediagnosticeerd als een antisociale of gemengde persoonlijkheidsstoornis of persoonlijkheidsproblematiek.

ADHD werd tot voor kort niet als afzonderlijke stoornis gediagnosticeerd bij volwassenen, nu kan dit wel. Dit moet wel voorzichtig gedaan worden in het forensisch veld, want ADHD wordt veroorzaakt door een biologisch bepaald tekort in cerebraal functioneren en is dus een handicap. Deze handicap leidt er echter niet toe dat iemand niet in staat kan zijn goed te functioneren, want die verplichting heeft hij zeker wel. Het kan hierbij echter wel lastig zijn om de mate van wilsvrijheid bij een persoon met ADHD te beoordelen. Ook zijn er risico’s verbonden aan het voorschrijven van methylfenidaat bij volwassenen omdat bijwerkingen en misbruik minder snel zullen opvallen door gebrek aan controle.

De forensische context

De gedragsstoornis wordt gekenmerkt door het overschrijden van grenzen op meer vlakken en is de meest gestelde diagnose binnen de forensische context. Een gedragsstoornis kan zich op heel verschillende manieren uiten, terwijl mensen wel aan dezelfde criteria kunnen voldoen. Iemand met een gedragsstoornis hoeft niet per se delinquent gedrag te vertonen, maar de kans daarop is wel groot. Daarom is het klinisch diagnostisch oordeel volgens het bio-psychosociale model belangrijker dan de DSM-classificatie, juist ook in de forensische rapportage. Bij deze rapportage wordt er bij volwassenen vaak geen therapeutisch advies gegeven, bij jeugd wel.

Bij jeugdigen wordt vaak ook gekeken of iemand lijdt aan psychopathie, waarbij iemand weinig empathie en juist een sterke behoefte aan prikkels heeft, gericht is op directe behoeftebevrediging en inwisselbare relaties. Gelukkig zijn de meeste mensen met een gedragsstoornis geen psychopaat. Andersom hoeft het trouwens ook niet altijd.

Bij jeugd kan juist toerekeningsvatbaarheid lastiger worden vastgesteld, omdat jeugdigen in ontwikkeling zijn en nog niet volledig verantwoordelijk te stellen voor hun gedrag. Bij het advies over de toerekeningsvatbaarheid van jeugdigen is het essentieel het complete ontwikkelingsniveau mee te nemen (waarbij het kan dat de echte leeftijd verschilt met de psychische leeftijd). Een PIJ-maatregel kan opgelegd worden bij volledige toerekeningsvatbaarheid en alle gradaties van verminderde toerekeningsvatbaarheid. Omdat jeugdigen nog in ontwikkeling zijn en hun gedrag nog relatief beïnvloedbaar is wordt in de jeugd forensische rapportage relatief snel een interventieadvies gedaan, zodat iemand op tijd geresocialiseerd kan worden. Bij jongeren wordt dan ook vaak explicieter dan bij volwassenen overwogen wat voor effect een interventie zal hebben.

Ter illustratie volgen enkele casussen. In de eerste casus gaat het om een jongen die weinig structuur kreeg van zijn moeder en op zijn dertiende gearresteerd werd voor groepsverkrachting. Hij blijkt erg afleidbaar, beïnvloedbaar en nog niet bekend met het idee dat seks plaats kan vinden binnen een relatie (en dus niet gedwongen). Hij en zijn moeder lijken nog te beïnvloeden en daarom wordt een interventie gedaan met meer medicatie en een intensievere begeleiding van beiden. De spijt hem namelijk achteraf en hij werd minder toerekeningsvatbaar geacht, omdat hij impulsief (wat kwam door zijn ADHD) en beïnvloedbaar was. Zijn verhoogde impulsiviteit leidde dus deels tot het delictgedrag.

De tweede casus gaat over een jongen van zestien die een ander onder meer heeft mishandeld. Hij toont geen probleembesef en heeft duidelijk een gedragsstoornis. Ambulante begeleiding wordt, vanwege eerdere gefaalde pogingen, niet haalbaar geacht en gezien de ernst en zijn grote gedragsproblemen wordt het advies tot een PIJ-maatregel uitgebracht.

Behandeling van gedragsstoornissen

De behandeling van gedragsstoornissen ligt gecompliceerd. Vroeg ingrijpen (voor de pubertijd) werkt het best, want na de pubertijd wordt remediëren steeds lastiger. De ontwikkeling van de gewetensfunctie vindt namelijk plaats voor en tijdens de basisschoolperiode, vanuit een veilige gehechtheidrelatie en op basis van identificatie. Op latere leeftijd wordt het geweten alleen verstandelijk ontwikkeld en niet (of erg moeizaam) op basis van empathie.

Behandeling in de klinische setting komt vaak neer op het opnieuw opbouwen van gedrag en persoonlijkheidstrekken. Vaak op een manier met een militair karakter. In opkomst zijn de multimodale systeemtherapie (structurerend en ondersteunend) en de functionele gezinstherapie (gericht op verandering). Het blijkt dat aangeleerd gedrag bij patiënten met een gedragsstoornis moeilijk standhoudt buiten de inrichting en bij het aflopen van de intensieve ambulante begeleiding. Omdat hechtenis hechtingsstoornissen niet herstelt, is externe/ambulante structurering wellicht de beste behandelingsmogelijkheid bij externalisatie

Hoofdstuk 8 - Zwakbegaafdheid

Introductie

Er is vaak sprake van een overlap tussen zwakbegaafdheid en andere problematiek.

In het forensisch kader is de intelligentie van mensen belangrijk, omdat deze een rol kan spelen bij de persoonlijkheidsontwikkeling en copingmechanismen (of beperkingen als gevolg van gebreken daarin). Intelligentie lijkt in ieder geval een belangrijke voorspeller bij antisociaal gedrag; mensen met een lage intelligentie lopen soms wel vier keer meer kans zulk gedrag te gaan vertonen.

Een dunne grens

Volgens de DSM-IV is er sprake van zwakbegaafdheid bij een IQ tussen de 71 en 84.

Het is alleen maar de vraag in hoeverre dit IQ iets zegt over het functioneren, omdat sommige mensen met een laag IQ juist verrassend goed functioneren en mensen met een hoog IQ juist onverwachts slecht functioneren. Deze inconsistentie kan verklaard worden met behulp van het intelligentieprofiel en de persoonlijkheidstrekken van een individu.

Het intelligentieprofiel

Als de intelligentie van iemand wordt getest, worden er allerlei tests afgenomen met betrekking tot verschillende elementen en dit wordt uiteindelijk alleen maar uitgedrukt in één cijfer (het IQ).

Dat zegt niet of iemand goed om zal kunnen gaan met een interventie, wat natuurlijk wel belangrijk is als er een indicatie gesteld moet worden. Het zegt ook niet direct iets over hoe iemand cognitief functioneerde en welke gedragskeuzes hij kon overwegen ten tijde van het delict. Desondanks hangt er veel af van het IQ.

Zo komen mensen met een IQ-cijfer lager dan 90 niet in aanmerking voor een behandeling bij de reguliere geestelijke gezondheidszorg omdat ze te weinig verbaal begrip hebben voor therapeutische interventies. Mensen met een IQ-cijfer boven de 80 komen op hun beurt juist weer niet in aanmerking voor ondersteuning voor mensen met een beperking omdat ze daar niet slecht genoeg voor zouden zijn. Mensen bevinden zich dus soms op een ongelukkig grensvlak, waardoor soms verkeerde indicaties gesteld worden. Een laag IQ is een belangrijke risicofactor en voorspellen voor criminaliteit en antisociaal gedrag.

Persoonlijkheidsfactoren

Een laag IQ voorspelt dus deels criminaliteit en antisociaal gedrag. Het kan dat dit het gevolg is van de combinatie van een laag IQ, slechte scholing, slechte werkomgeving, slecht aanpassingsvermogen en beperkte sociale integratie. Het kan ook dat de hoge correlatie bestaat doordat mensen met een laag IQ slecht de consequenties van hun gedrag kunnen overzien en schadelijke gevolgen van hun handelen vooraf slecht kunnen inschatten.

Karaktereigenschappen kunnen echter ook een beschermende impact hebben, bijvoorbeeld als iemand goed om hulp kan vragen en deze accepteert. Daarnaast is de sociale omgeving van iemand belangrijk. Ouders die een goede band met hun zwakbegaafde kind hebben, kunnen het kind ook stimuleren en het recidiverisico zo verlagen. Daarnaast zijn onder meer ambitie, volharding en goede schoolresultaten beschermende factoren.

Het forensisch intelligentie-onderzoek

De keuze van een test

Het is vrij lastig om, zeker in een kort tijdsbestek, een betrouwbare meting van iemands intelligentie te doen. Daarnaast kunnen de resultaten per test erg verschillen, hoewel de gangbare intelligentietests als valide worden beoordeeld. Of iemand wordt aangemerkt als zwakbegaafd kan dus liggen aan welke test er wordt gebruikt (WAIS-III of Git-2). Daarom is het belangrijk om minimaal twee intelligentietesten af te nemen en allerlei kwaliteiten en de (dis)harmonie daartussen te beschrijven.

Het verschil tussen zwakbegaafdheid en zwakzinnigheid

Dit is een belangrijk verschil, dat eigenlijk betrekking heeft op het hebben van een beperking (zwakbegaafdheid) of een intellectuele handicap (zwakzinnigheid).

De invloed die intelligentie kan hebben op persoonlijkheidskenmerken

Narcistische affectafweer

Mensen met een lage intelligentie voelen vaak dat ze anders zijn dan anderen. Hierdoor kunnen ze een insufficiëntiegevoel ontwikkelen, dat nog eens versterkt kan worden als ze bijvoorbeeld naar een school voor ‘domme’ kinderen worden gestuurd, omdat daar toch wel een stigma aan vast zit.

In de pubertijd uit het verdriet zich meer in spijbelgedrag. Doordat het gevoel van machteloosheid en niet goed genoeg zijn nogal vervelend is, gaan sommige mensen dit verdringen en compenseren (affectafweer), soms juist door gevoelens van meerderwaardigheid met minder flexibiliteit en compromisloosheid.

In de volwassenheid gaat het vooral om snel aangebrand zijn en een moeite met hulp vragen.

Soms kunnen narcisme en zwakbegaafdheid samen voorkomen, zaak is het dan wel om te kijken of de zwakbegaafdheid niet een grote rol heeft gespeeld bij het ontwikkelen van narcisme. Dan is het soms beter om een diagnose te stellen met enkel narcistische persoonlijkheidstrekken, naast zwakbegaafdheid.

De doorwerking van een narcistische afweer in delictgedrag

Deze mensen kunnen niet goed hulp zoeken bij anderen, willen onafhankelijk zijn en zijn moeilijk behandelbaar en beïnvloedbaar. Zij haken ook snel af als ze in een begeleidingstraject zitten, zeker als ze steeds doorverwezen worden en geen duidelijkheid krijgen. Dan kan het lijken alsof ze niet gemotiveerd zijn, terwijl hulp juist voor deze mensen essentieel is!

Een voorbeeld van mogelijke problemen is wanneer iemand financiële problemen heeft en geen hulp zoekt, daardoor bijvoorbeeld uit zijn huis gezet kan worden, wat dan weer een weerslag heeft op de stabiliteit van de situatie en persoon en zou kunnen leiden tot middelengebruik.

Andere gevolgen zijn: een verdringingsmechanisme waarbij gevoelens van ontoereikendheid, machteloosheid, woede en tekortkomen uit de beleving weggehouden worden. Dit leidt tot een matige of slechte integratie tussen denken, doen en voelen – niet in staat confrontaties met het eigen handelen te verdragen – het is altijd de ander die het verkeerd heeft gedaan (het eigen gedrag wordt geexternaliseerd en hiervoor wordt nauwelijks verantwoordelijkheid genomen). Dit heeft op zijn beurt een negatieve invloed op het recidiverisico.

Verzwakte persoonlijkheidsopbouw

Dit betekent dat mensen met zwakbegaafdheid minder stressbestendig zijn en in stressvolle situaties sneller impulsief en over-emotioneel zullen handelen en sneller (psychotisch) decompenseren. Het is erg belangrijk om te kijken naar iemands achtergrond. Als hij in het verleden een lange tijd stabiel kon functioneren, hoeft er niet per se sprake te zijn van een verzwakte persoonlijkheidsopbouw.

Een nadeel van een zwakkere persoonlijkheidsopbouw is overigens dat deze mensen vaak moeite doen erbij te horen, waardoor ze erg beïnvloedbaar kunnen zijn en zich opstandig en stoer kunnen gedragen, puur om geaccepteerd te worden.

Egocentrisch perspectief

Mensen met intellectuele beperkingen zijn vaak emotioneel onvolwassen, waardoor ze zich lastig kunnen verplaatsen in anderen en behoeftebevrediging lastig kunnen uitstellen. Dit kan zich uiten in een verlaagde frustratietolerantie. Alcohol en drugs kunnen dit ook versterken door remming weg te nemen.

Men zou kunnen zeggen dat gebrek aan empathie een kenmerkende persoonlijkheidsfactor voor de forensische populatie in zijn geheel is, maar in dit geval wordt dit dus veroorzaakt door een onvermogen zich in anderen te kunnen verplaatsen, in plaats van egocentrisme (wat bijvoorbeeld bij cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen een grote rol kan spelen).

De combinatie van een gebrek aan empathie en narcistische affectafweer (en de daardoor ontstane verdringing), kan leiden tot het ontkennen of bagatelliseren van een delict. Het is belangrijk meer de schuld bij het individu te leggen en hem dat te laten inzien. Op die manier is er namelijk een betere motivatiebron om gedrag te veranderen, want als het altijd aan de situatie ligt, dan hoeft de persoon zelf niet te veranderen is de gedachte.

Copingsmechanismen en de rol hiervan bij delictgedrag

Deze zijn vaak erg beperkt bij mensen met een lage intelligentie. Als ze geconfronteerd worden met problemen, kunnen ze vaak niet doelbewust optreden en gedragskeuzes overwegen, maar zullen ze eerder vermijdend zijn en conflicten uit de weg gaan. Als het tot een confrontatie komt, ontstaat er vaak acting-out gedrag: uit onmacht slaat men om zich heen. Alcohol en drugs kunnen hiertoe bijdragen, omdat er dan minder remmen zijn.

Toerekeningsvatbaarheid

Advies over de toerekenbaarheid

Een lage intelligentie is aangeboren en niet gekozen, maar kernvraag in de forensische context is: in hoeverre hebben intelligentie-aspecten een rol gespeeld bij het delict-gedrag?

Problemen als een gebrekkig empathisch vermogen, impulsiviteit, gebrekkige gewetensfuncties, moeite met niet onmiddellijke behoeftebevrediging zijn te duiden als onvoldoende interne remmingen op het gedrag. Dit wordt natuurlijk meegewogen bij het advies met betrekking tot de mate van toerekeningsvatbaarheid. Meestal wordt gebruik van drugs of alcohol niet meegewogen, maar bij mensen met intellectuele beperkingen biedt dit soms de rust in het hoofd om met alle spanningen om te gaan. Dan kan het soms ‘onderdeel van de pathologie’ zijn en wel meegewogen moeten worden.

Uit de volgende casus blijkt bijvoorbeeld dat de dader erg impulsief is, lastig met spanning om kan gaan en alleen met alcohol op met zijn spanningen om kan gaan. Daarom wordt bij hem het middelenmisbruik wel meegewogen. Uiteindelijk wordt hij als verminderd toerekeningsvatbaar beschouwd.

Recidiverisico

Een rapporteur moet het recidiverisico proberen te schatten met behulp van meetinstrumenten. Bij zwakbegaafde mensen speelt mee dat ze voor die zwakbegaafdheid niet behandeld kunnen worden. Het is een permanente handicap, die een negatieve rol kan spelen bij het recidiverisico (dat dus groter is dan normaal gesproken).

Wat andere criteria zijn om mee te nemen zijn remmende factoren als gevoel van schuld en schaamte, openstaan voor hulp, goede contacten met leeftijdsgenoten, sociale steun, reflectie op eigen gedrag en risicofactoren als middelenmisbruik.

Daarbij zijn de omstandigheden rondom het delict belangrijk: ging het om een eenmalig ‘freaken’ bij een extreme stresssituatie of komen deze omstandigheden vaker voor?

Het inschatten van een recidiverisico gebeurt in de volgende casus vooral met behulp van vroegere incidenten, relaties en problemen daarin, middelenmisbruik, problemen in de kindertijd en persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast zijn karaktertrekken als een gebrek aan zelfinzicht en het slecht gebruik kunnen maken van geboden interventies belangrijk. Door de zwakbegaafdheid zal deze persoon sneller het overzicht verliezen en soms moeilijk stuurbaar zijn, want hij zal snel geprikkeld zijn. Daardoor is in deze casus de kans op herhaling van het delictgedrag groot.

Interventie

De intelligentie is dus niet veranderbaar, maar waar wel naar gekeken moet worden, is hoe het risico op herhaling verkleind kan worden. Eventuele aanvullende zorg hoeft niet via justitie geregeld te worden, omdat die daar niet verantwoordelijk voor is. Wel moet er gekeken worden of iemand weerbaar genoeg is om ergens geplaatst te worden.

Wat er bijvoorbeeld bij een interventie bij een zwakbegaafd persoon gedaan kan worden, is het aanleren van agressieve impulsbeheersing, nieuwe conflicthanteringsvaardigheden en het op tijd vragen van hulp. In dat geval is het belangrijk dat de persoon wordt geplaatst in een omgeving die erg gestructureerd en veilig is, waardoor het risico op herhaling verkleind kan worden.

Hoofdstuk 10 - PTSS en dissociatieve stoornissen

Casus: een oud-militair lijdt na de oorlog, waarin hij misdaden meemaakte en een auto-ongeluk kreeg waarbij een vriend omkwam, aan PTSS. Na zijn terugkeer kan hij zich nauwelijks meer iets van het ongeval herinneren (peri traumatische geheugendissociatie), vervreemdt hij zich van zijn omgeving, voelt zich meer een automaat dan een levend mens. Daarnaast verbreekt hij ineens de relatie met zijn vriendin, gaat overmatig veel drinken en reageert agressief impulsief. Zijn delict heeft daar ook betrekking op: met een vriend zat hij een film over een auto-ongeluk te kijken en na afloop heeft hij – hoewel hij zelf niet begrijpt waarom hij dat gedaan heeft - zijn vriend gestoken. Naderhand kan hij zich weinig meer herinneren en uiteindelijk wordt hij opgenomen in een psychiatrische afdeling, omdat hij lijdt aan een extreme gevoelsdissociatie die onderdeel is van een vergevorderde PTSS.

Definitie van Post Traumatisch Stress Syndroom

Vroeger werd onderkend dat mensen na een oorlog last kunnen hebben van traumatische ervaringen (denk aan het concentratiekampsyndroom na WOII). In de jaren ’80 werd de diagnose PTSS voor het eerst gebruikt, namelijk bij Vietnam-veteranen met klachten die niet onder een van de gangbare psychiatrische of somatische klachten onder te brengen waren.

Een PTSS wordt veroorzaakt door een trauma, een levensbedreigende situatie waarvan iemand niet kan ontsnappen, invloed op kan uitoefenen of uit gered kan worden. Ook het passief meemaken van een traumatische gebeurtenis (iemand moeten doden of het zien van een ander die gedood wordt) kan een potentieel traumatiserende werking hebben.

Een traumatische gebeurtenis kan allerlei samenhangende symptomen tot gevolg hebben.

De meeste mensen hebben genoeg veerkracht om automatisch te herstellen, veelal na een maand of drie tot zes maanden. Een heftige reactie op een trauma is dus niet per se pathologisch, bij mensen met PTSS gaat het vooral om een probleem met het herstel ervan. Als iemand binnen een maand na de traumatische gebeurtenis symptomen gaat vertonen, heet dat ook wel een acute stressstoornis.

Afhankelijk van de ernst van de gebeurtenis krijgt 10 tot 30% van de getroffenen een PTSS. Anderen kunnen een depressieve stoornis of andere trauma gerelateerde stoornis krijgen. Bij een duur van minimaal drie maanden wordt PTSS omschreven als chronisch. Als het meer dan een half jaar duurt voordat iemand PTSS-symptomen vertoont, heet dat PTSS met een verlaat begin.

Sommige mensen (met een predispositie daartoe) lopen meer kans een PTSS te krijgen; ze hebben eerder een psychologisch trauma meegemaakt (seksuele of fysieke mishandeling of verwaarlozing), persoonlijkheidsstoornissen en/ of een genetische aanleg.

De meeste mensen die aan een PTSS lijden hebben meer stoornissen tegelijk, bijvoorbeeld een antisociale of borderline persoonlijkheid, middelen of depressie en angst, die ook invloed kunnen hebben op de ontwikkeling ervan (bijvoorbeeld of iemand vooral zelfdestructief of ook minder sociaal ten opzichte van anderen wordt). Mensen met een depressieve stoornis doen bijvoorbeeld eerder suïcidepogingen, mensen met alcohol en/of drugs proberen hun problemen met hun middelen op te lossen (zelfmedicatie), maar zorgen er juist onbewust voor dat de drempel voor agressieve impulsen omlaag gaat, waardoor ze zichzelf eerder in de problemen zullen brengen.

PTSS, DSM-IV-TR- classificatie

Bij PTSS zijn er drie symptoomclusters te onderscheiden die samenhangen met blootstelling aan een traumatische situatie waarin intense angst, afschuw of hulpeloosheid voorkwam.

• Intrusies: zich herhalende, kwellende herinneringen, herbelevingen, flashbacks, waardoor het trauma als het ware herbeleefd wordt. Daarnaast nachtelijke intrusies als nachtmerries met een trauma-inhoud. Bij deze symptomen kan sprake zijn van fysieke verschijnsels als hyperventilatie en een versnelde pols;
   

• vermijdingssymptomen:

- actieve vermijding: vermijden van gedachten en gevoelens die in combinatie met de traumatische ervaring of vermijding van activiteiten die tot deze herinneringen kunnen leiden;

- passieve vermijding: minder interesse in activiteiten, omgeving en dagelijks bestaan, een gevoel van onthechting en afstomping (deze symptomen zijn vergelijkbaar met die bij een depressie);
 

• hyperarousal: slaapproblemen, snel schrikken, snelle irritatie, agressieve impulsdoorbraken, concentratieproblemen, verhoogde waakzaamheid.

PTSS kan alleen gediagnosticeerd worden wanneer de stoornis gepaard gaat met een sterke mate van lijden of als de stoornis een beperking oplevert in het sociaal, beroepsmatig of ander functioneren.

Neuropathofysiologische aspecten van een post-traumatische stressstoornis

Bij een PTSS veranderen een aantal hersenfuncties. De emotieregulatie door de amygdala en hippocampus leidt tot een vlucht- of vechtreactie. Deze reactie is snel en onbewust en leidt tot verhoging van de alertheid, ademhaling, polsfrequentie en spiertonus. De prefrontale cortex werkt parallel aan dit systeem, hoewel langzamer. Hier vindt de semi-bewuste verwerking van cognitieve informatie plaats. Evolutionair gezien is dit vecht- of vluchtsysteem goed om te overleven, maar bij traumatische situaties waarbij er weinig uitzichten zijn, kan er schade ontstaan, door een permanente activatie van het systeem. Hierdoor worden herinneringen aan de traumatische gebeurtenis als het ware in het geheugen gegrift. Dit kan leiden tot permanente hyperresponsiviteit, waardoor iemand permanent onder spanning staat en extreem reageert in situaties die niet bedreigend zijn.

Diagnostische instrumenten

Bij het diagnosticeren van PTSS (a.d.h.v. DSM-IV-criteria) kunnen twee soorten meetinstrumenten behulpzaam zijn, namelijk gestandaardiseerde klinische interviews en zelfrapportagelijsten. Vooral belangrijk hierbij zijn intrusies en de vermijding van onaangename prikkels die gerelateerd zijn aan de traumatische gebeurtenis van weleer.

PTSS en agressie

Hoewel niet opgenomen in de DSM-IV, spelen woede en agressie in het leven van veel PTSS-patiënten een rol. In het verleden is er meer gekeken naar mannen bij wie het een rol speelde, maar bij vrouwen kunnen woede en agressie zeker ook voorkomen.

Woede is meestal een functionele emotie ter overleving, bijvoorbeeld om gevaar te verdrijven. Bij PTSS-patiënten lijkt het echter alsof ze geen andere strategie meer hebben dan woede om situaties die ze als bedreigend ervaren te hanteren.

Bij veteranen komt een PTSS en de hieraan gerelateerde agressie vaak voor, meestal thuis (en dan vooral mondeling), maar soms ook fysieke agressie tegen vreemden.

Factoren die risico verhogend werken op het ontwikkelen van gewelddadig gedrag in samenhang met een PTSS zijn onder meer een lage opleiding, mishandeling in de jeugd en een lage sociaaleconomische status. Daarnaast kunnen mensen die voor hun trauma al agressief waren extra agressief worden.

De agressie bij mensen met een PTSS uit zich lang niet altijd naar de omgeving, maar vaak ook naar binnen, wat dan weer leidt tot zelfdestructie en pogingen om zelfmoord te plegen.

PTSS in forensisch psychiatrisch perspectief

Globaal gezien zijn er drie situaties waarin een forensische evaluatie van PTSS nodig kan zijn:

• Een slachtoffer met een PTSS dient een schadeclaim in. Simuleert hij dit om geld te krijgen of lijdt hij hier echt aan?

• Een slachtoffer met een PTSS simuleert of vermindert mogelijk PTSS-klachten om strafvermindering te krijgen. Heeft de persoon echt een PTSS of niet?

• De verdachte lijdt aan een PTSS. De rapporteur moet onderzoeken in hoeverre de stoornis heeft doorgewerkt in het delict.

Complex bij het diagnosticeren van een PTSS is dat patiënten vaak hun klachten verzwijgen of dissimuleren, vanwege het schuldgevoel dat ze hebben. Ze bagatelliseren dus eigenlijk hun eigen symptomen. Doordat dit zoveel voorkomt, is het logisch om bij een extraverte en geaggregeerde klachtenpresentatie juist wat terughoudender te zijn, omdat het eigenlijk minder goed in het ziektebeeld past. Simulanten overdrijven veelal symptomen en ze beschuldigen vaker anderen dan zichzelf.

Verder kunnen mensen die echt aan een PTSS lijden vaker een gedetailleerde omschrijving geven van de gebeurtenis, terwijl simulanten hier moeite mee hebben. Het kan erg lastig zijn een onderscheid te maken tussen een daadwerkelijke en een simulerende patiënt. Als er echt veel twijfel bestaat over eventuele simulatie, kan er bij het klagen over problemen met slapen en nachtmerries overgegaan worden tot het observeren van iemand, om een beter beeld te krijgen of diegene de waarheid spreekt.

Dissociatieve stoornissen

Zie de casus die hierbij in het boek vermeldt staat. Globaal gezien gaat het om een meisje dat ernstig misbruikt opgroeit en om zichzelf te troosten veel gebruik maakt van allerlei fantasieën. Als haar vriend hun relatie verbreekt, stort ze in. Ze stalkt een aantal mensen en pleegt geweld. In de therapie komt ze er pas achter dat ze misbruikt is en krijgt ze gelegenheid om haar agressie op een gezonde manier tot uiting te laten komen, om het later ook beter te kunnen reguleren. Ze zegt dat ze het delict heeft gepleegd in een veranderde bewustzijnstoestand, hierom wordt ze uiteindelijk als verminderd toerekeningsvatbaar beschouwd.

Definitie en het stellen van een diagnose

Bij een dissociatie komt psychische activiteit ‘los te staan’ van de rest van iemands persoonlijkheid. Deze dissociatie kan op verschillende domeinen optreden, bijvoorbeeld in het geheugen, bewustzijn, identiteit en perceptie. Het dissociatieproces zorgt ervoor dat iemand kan overleven en zich tijdelijk van allerlei input kan afsluiten. Mensen met een psychisch trauma dissociëren vaak en opmerkelijk hierbij is dat ze zelf niet ervaren dat de dissociatie hun functioneren beperkt.

De DSM onderscheid vier categorieën van dissociatieve stoornissen:

• dissociatieve amnesie;

• dissociatieve fugue;

• dissociatieve identiteitsstoornis (DIS);

• depersonalisatiestoornis NAO.

Uitsluitingscriteria voor een dissociatieve stoornis zijn onder meer neurologische aandoeningen, geneesmiddelengebruik of het alleen dissociëren tijdens het hebben van een andere psychische stoornis.
Het is vrij onbekend hoeveel mensen er lijden aan een dissociatieve stoornis, omdat de lifetime prevalenties variëren van 3.3% in de gewone bevolking tot wel 25% in een psychiatrisch ziekenhuis.

In de jaren ‘90 rees de vraag of dissociatieve amnesie en DIS wel bestaan. Op dit moment is dat nog steeds niet volledig bewezen.

De vier dissociatieve stoornissen volgens de DSM-IV

Dissociatieve amnesie

Het kenmerk hiervan is het volledig vergeten van gebeurtenissen, eigen handelingen, gedachten en/of emoties op een bepaald moment. Uiteraard kan het niet gediagnosticeerd zijn als er alleen sprake was van vergeetachtigheid, middelenmisbruik of fysieke ziekten. Deze stoornis is meestal gerelateerd aan erg stressvolle, traumatische gebeurtenissen en zorgt ervoor dat mensen zichzelf als het ware tegen de heftigheid daarvan beschermen.

Dissociatieve fugue

Dit is een weinig voorkomende stoornis waarbij de volgende aspecten een rol spelen:

• identiteitsverwarring;

• onaangekondigd en abrupt vertrek uit de eigen omgeving;

• tijdelijk geheugenverlies dat alle herinneringen wegvaagt en leidt tot identiteitsverwarring.

Het ontstaat waarschijnlijk bij een extreme beleving van stress. Het goede nieuws is dat de stoornis meestal maximaal een paar weken duurt, wanneer iemand volledig kan herstellen.

De periode van identiteitsverwarring herinnert iemand zich achteraf meestal niet.

Depersonalisatiestoornis

Deze wordt gekenmerkt door vrijwel continue of zeer regelmatig terugkerende ervaring dat iemand losstaat van zichzelf, zijn omgeving of eigen lichaam. Drie vormen hiervan zijn:

• autopsychisch: iemand voelt alsof hij losstaat van de wereld, een automaat is;

• allopsychisch: derealisatie, het is alsof je de wereld van als toeschouwer bekijkt, waardoor de relatie met de buitenwereld onthecht voelt;

• somatopsychisch: het lichaam voelt alsof het niet eigen is.

Depersonalisatie komt regelmatig voor, bijvoorbeeld als iemand vermoeid, angstig, depressief of getraumatiseerd is en kan ook lang aanhouden, waarvoor in sommige gevallen beter hulp gezocht kan worden. Deze stoornis wordt alleen gediagnosticeerd als er geen sprake is van een andere stoornis.

Dissociatieve stoornis NAO

Dit is een categorie met restgevallen. Toestanden die hierin staan hebben betrekking op cultuur- en omstandheidsspecifieke dissociaties of personen die niet aan de criteria van de voorgenoemde stoornissen voldoen.

Diagnostische instrumenten

Zoals altijd wordt er eerst een standaard psychiatrisch onderzoek gedaan. Als er vermoed wordt dat een dissociatieve stoornis aanwezig is, is een heteroamnese noodzakelijk, naast onder meer een biografische anamnese en lichamelijk onderzoek. Er bestaan een aantal vragenlijsten om criteria van een dissociatieve stoornis te meten. Wel dient er in ieder geval overwogen te worden of iemand niet simuleert of gebruik maakt van aggravatie, bijvoorbeeld met behulp van een vragenlijst.

Doorwerking

In het Nederlandse strafrecht is het essentieel om te weten hoe iemands psychische toestand ten tijde van het delict was. Het gaat dus om een oorzakelijke relatie tussen stoornis en delict. Aangezien veel onderzoek echter een tijd na de daad plaatsvindt, is het lastig een goed beeld te vormen van hoe iemand eraan toe was. Rapporteurs moeten er daarom altijd rekening mee houden dat iemand, om een lagere straf te krijgen, zijn aandeel kleiner maakt dan het was en simuleert dat hij lijdt aan een stoornis. Het is daarom handig om eerdere gegevens vanuit andere bronnen in handen te krijgen, omdat de kans klein is dat iemand nu ineens dissociatieve klachten heeft, terwijl hij dat voorheen nooit had.

Een uitzonderlijk geval is het wanneer er sprake is van een peritraumatische dissociatie. Hierbij gaat het namelijk om een acute reactie op een traumatische situatie, waarbij het slachtoffer kan dissociëren qua bewustzijn en waarneming. Dit is eveneens een vorm van zelfbescherming. Daarnaast kan het (hoewel het in de praktijk weinig voorkomt) dat iemand last had van een bewustzijnsdissociatie, waarin hij bijvoorbeeld tijdens het slaapwandelen een delict pleegde.

Doorwerking van dissociatie in rechtszaken in Nederland

Dissociatieve stoornissen komen nauwelijks voor bij vonnissen in het Nederlandse strafrecht. Als ze wel voorkomen, zijn ze zelden cruciaal in een zaak. Opvallend is wel dat verschillende rapporteurs niet dezelfde definities of verklaringen hanteren m.b.t. dissociatie; dit moet natuurlijk voorkomen worden.

Conclusie

Dissociatie dient ertoe dat iemand zichzelf beschermt. Bij dissociatieve stoornissen bestaan er integratieproblemen in de functiedomeinen bewustzijn, identiteit, geheugen en/of perceptie. Rapporteurs in een forensisch onderzoek moeten gebruik maken van deze begrippen en kunnen een dissociatieve stoornis pas diagnosticeren na een open interview, lichamelijk onderzoek, heteroanamnese en biografisch onderzoek.

Wat belangrijk is om mee te nemen: tijdens een delict kan sprake zijn geweest van een dissociatieve stoornis, maar deze hoeft niet per se een verklaring te vormen voor het gedrag op dat moment!

Hoofdstuk 12 - Pyromanie, kleptomanie en andere stoornissen in de impulsbeheersing

Introductie

Impulsbeheersingsstoornissen zijn: pyromanie, kleptomanie, pathologisch gokken, periodieke explosieve stoornis en stoornis in de impulsbeheersing NAO. Afgezien van bij de periodieke explosieve stoornis moeten veelal een aantal stoornissen worden uitgesloten voordat deze stoornissen kunnen worden geclassificeerd. Bij een aantal stoornissen (bijvoorbeeld autisme, ADHD en manie) komen problemen met de impulsbeheersing namelijk veel voor.

In dit hoofdstuk gaat het vooral om pyromanie en kleptomanie, aangezien strafbaar gedrag daar een kernsymptoom is.

Epidemiologie

Er is nog veel onbekend; stoornissen als pyromanie en kleptomanie komen weinig voor. Ook de periodieke explosieve stoornis komt weinig voor en pathologisch gokken heeft een geschatte prevalentie van één procent

Psychogenese van impulsbeheersingsstoornissen

De mens heeft impulsen die gezond zijn, omdat ze vaak leiden tot het voorzien in levensbehoeften als eten en drinken. Daarnaast is een doel ervan het verkennen van de omgevende wereld. In de opvoeding (eerst door ouders, later ook de andere omgeving) moet worden aangeleerd om impulsen (driften) te reguleren, zodat een kind niet altijd aan zijn impulsen toegeeft. Als er hierin iets verkeerd gaat, kan het dat iemand allerlei driftimpulsen krijgt met spanning en onlust/onrust. Het kan dat iemand dan gaat handelen vanuit zijn drang, puur om van de spanning af te zijn. In dat geval kan er gesproken worden van een stoornis in de impulsregulatie.

Drangmatig of dwangmatig? Een belangrijk verschil!

• Dwang: heeft wel spanningsreductie, maar geen lustbevrediging tot doel (denk hierbij aan een obsessief-compulsieve stoornis). Het gedrag is niet wat de patiënt eigenlijk wil (egodystoon) en leidt niet tot directe schade in de omgeving;

• drang: innerlijk verlangen (egosyntoon gedrag), gedrag met als doel lust, voldoening en opluchting. Drang speelt een belangrijke rol bij problemen in de impulsregulatie.

Deze begrippen vloeien soms in elkaar over, bijvoorbeeld bij kleptomanie, waarbij iemand toegeeft aan een drang, maar tegelijk niet direct lust ervaart en een (op obsessief-compulsief stoornis lijkende) obsessie lijkt te ervaren.

Wetenschap: oorzaken

Positieve bekrachtiging kan een belangrijke oorzaak zijn van het aanhoudende karakter van stoornissen als kleptomanie, pyromanie en pathologisch gokken. (Nadat je een keer de kick van het stelen hebt ervaren, ga je het sneller nog een keer doen.)

Daarnaast zijn er mogelijke (maar nog niet vaststaande) biologische verklaringen voor stoornissen in de impulsbeheersing, namelijk een storing in de glucosehuishouding en problemen met neurotransmitters als serotonine.

Van forensisch-psychiatrische anamnese naar classificatie

Essentieel voor het stellen van een diagnose van kleptomanie of pyromanie is te weten komen wat iemand voelde voor, tijdens en na het delict (aangezien drang en lust belangrijke elementen zijn). Punt is dat de verdachte soms niet open is (een kleptomaan voelt zich vaak beschaamd, een pyromaan is eerder bang voor de strafrechtelijke gevolgen) en als informatie alleen uit het dossier of van derden komt, kan er alleen een waarschijnlijkheidsdiagnose plaatsvinden. Het verband tussen het delict en de stoornis is dan echter hypothetisch, wat het beoordelen van toerekeningsvatbaarheid compliceert.

Pyromanie

Niet iedere brandstichter is een pyromaan; er moet dus goed afgewogen worden aan welke (uitsluitings)criteria iemand voldoet. Officieel leidt intoxicatie tot uitsluiting van de classificatie pyromaan, maar dat is wat dubieus, aangezien iemand veel branden kan stichten en een intoxicatie zal misschien mede oorzaak zijn van het stichten van een brand, maar leidt er niet toe dat de stoornis in dat geval ineens weg is.

Diagnostische criteria uit de DSM:

• meermaals met opzet/doelgericht brandstichten;

• spanning/opwinding voorafgaand aan de daad;

• fascinatie/belangstelling voor vuur en de situatie eromheen (zoals handelingen, gevolgen);

• lust/voldoening/opluchting tijdens het brandstichten of kijken naar (of deelnemen aan) de gevolgen.

Uitsluitingscriteria:

• de brand wordt niet veroorzaakt vanwege geldelijk gewin, ideologie, woede, waan, hallucinatie of oordeelsstoornis (bijvoorbeeld dementie);

• gedragsstoornis, manie of antisociale persoonlijkheidsstoornis.

Illustratief is deze casus: twee mannen worden verdacht van meerdere brandstichtingen. Ze blijken deze gesticht te hebben vanwege hun onvrede met de maatschappij. Zij lijden niet aan pyromanie, want ze voldoen niet aan de DSM-criteria en hebben geen fascinatie voor vuur. De jongste had wel een instabiel zelfbeeld, waardoor hij zich makkelijk liet beïnvloeden.
 

Casus twee gaat over een man die veel branden heeft gesticht en dat al voor zijn twaalfde jaar deed. Later raakte hij steeds meer gefascineerd door vuur en pleegde hij steeds meer branden. Hij overwoog zelfs de vrijwillige brandweer. Een paar keer heeft hij geïntoxiceerd een brand aangestoken. Voor de brand voelt hij toenemende spanning, als hij het vuur aangestoken heeft, valt de spanning weg en vaak blijft hij kijken totdat het over is. Deze man voldoet dus wel aan de criteria; hij begon al vroeg en ontwikkelde een fascinatie voor vuur. Dat hij een paar keer alcohol op had toen hij brand stichtte kan een versterker voor het gedrag geweest zijn, maar niet als uitsluitingscriterium gelden.

Kleptomanie

Bij deze diagnose is het essentieel dat iemand een intense drang tot stelen heeft tot het stelen van artikelen die hij zelf niet nodig heeft.

DSM-criteria:

• terugkomend onvermogen impulsen om objecten te stelen die men niet nodig heeft te weerstaan;

• toenemend gevoel van spanning voor het stelen;

• lust/voldoening/opluchting tijdens het stelen.

Exclusiecriteria:

• diefstal komt niet voor vanwege woede, wraak, waan of hallucinatie;

• diefstal wordt niet veroorzaakt door een gedrags- of antisociale persoonlijkheidsstoornis of manie.

Illustratief is de casus van een vrouw die aangehouden wordt met allerlei artikelen die ze niet nodig heeft. Ze steelt regelmatig, maar geen waardevolle spullen. Ze had die neiging al in haar pubertijd. Ze voelt de behoefte als ze een winkel binnenloopt en krijgt na de diefstal schuldgevoel. Ze heeft een prima sociaal leven, maar durft het niet te zeggen. Op haar werk heeft ze nooit gestolen. Ze voldoet duidelijk aan de criteria voor kleptomanie, want ze voelt spanning, kan de impuls niet weerstaan en voelt zich opgelucht (hoewel later beschaamd).

De tweede casus gaat ook over iemand die allerlei diefstallen pleegt, maar deze artikelen lijken wel voor persoonlijk gebruik te zijn. Doordat ze vaak last had van woede tijdens het delict, kan de diagnose kleptomanie wellicht worden uitgesloten.

Periodieke explosieve stoornis

Patiënten die hieraan lijden vertonen tussen deze episodes geen agressief gedrag. Deze stoornis vertoont een samenhang met stemmingsstoornissen; het is mogelijk dat een serotoninetekort in de hersenen een medebepaler is van dit agressieve gedrag.

Pathologisch gokken

De oorzaken zijn nog vrij onbekend. De stoornis lijkt deels door erfelijke factoren en jeugdervaringen te worden veroorzaakt. Gokken gaat met onlust, maar bij het winnen met lust, gepaard. Deze (on)lust in egosyntoon, waardoor de gokker niet zozeer voor het gokken, maar meer voor daaruit voortvloeiende (financiële) problemen hulp zal zoeken.

In het strafrecht kan het voorkomen als stoornis, omdat het tot crimineel gedrag kan leiden.

DSM-criteria (de belangrijkste):

• preoccupatie met gokken (herbeleven, plannen);

• steeds meer geld nodig om te gokken en opgewonden te raken;

• eerdere pogingen te stoppen waren niet succesvol;

• rusteloos/prikkelbaar bij stoppogingen;

• gebruikt gokken als middel om te ontsnappen aan problemen;

• keert vaak terug om verspeeld geld terug te winnen;

• heeft vanwege het gokken belangrijke relaties op het spel gezet/kwijtgeraakt.

Behandeling van impulsbeheersingsstoornissen

Er is nog vrij weinig over bekend. Wat dingen die in ieder geval goed zijn:

• Bij pyromanie: sociaal netwerk dat sociale controle kan uitoefenen(aangezien de kans op genezing klein is), daarnaast verbeteren van sociale vaardigheden.

• Bij kleptomanie is het nog onduidelijk; een complicatie is dat het vaak op zelfrapportage is gebaseerd, waardoor informatie vertekenend kan zijn.

• Periodieke explosieve stoornis: mogelijk anti-depressiva.

• Pathologisch gokken: cognitieve gedragstherapie werkt een beetje.

Advies over behandeling en het strafrecht

Er is dus weinig bekend over effectieve behandelingen van impulsbeheersingsstoornissen, maar in het strafrecht zal toch vaak een behandeling moeten worden gegeven. Het gaat er daar vaak bij hoe gedrag in de toekomst voorkomen kan worden.

Factoren die afgewogen moeten worden:

• strafduur: verschilt per arrondissement en verandert soms;

• rechtbank deelt niet altijd de mening van een gedragsdeskundige (dat advies is dan ook niet bindend!);

• soms is het lastig een behandelinstelling te vinden; het traject moet bekend zijn voordat een vonnis wordt uitgesproken;

• bereidheid van de verdachte een behandeling te ondergaan (bijvoorbeeld gedwongen).

Mogelijke behandeladviezen:

• Behandeling en begeleiding: kan in een beperkt aantal gevallen (er mag bijvoorbeeld niet meer dan vier jaar op een delict staan). Bij een voorwaardelijke straf met een proeftijd volgt begeleiding door een reclasserings- ambtenaar.

• TBS kan worden opgelegd als het gaat om een misdrijf waarop minimaal vier jaar staat. Tijdens het delict moet er sprake zijn geweest van gebrekkige ontwikkeling/ ziekelijke stoornis van de geestvermogens. Daarnaast is het gevaar criterium belangrijk, wat inhoudt dat de kans dus groot moet zijn dat degene met die stoornis in de toekomst recidive zal plegen. TBS wordt vaak opgelegd ‘ vanaf’ een verminderde toerekeningsvatbaarheid.

• Plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis kan alleen als iemand ontoerekeningsvatbaar is en die kans is afwezig als iemand alleen een impulsbeheersingsstoornis heeft.

Hoofdstuk 13 - Persoonlijkheidsstoornissen

Introductie

Persoonlijkheidsstoornissen komen binnen de forensische context veel voor. Bij deze stoornissen is er sprake van een aantal permanente eigenschappen die iemand kwetsbaar maken voor zijn omgeving, die leiden tot een niet goed kunnen aanpassen aan situaties en die (daardoor) kunnen leiden tot disfunctioneel (strafbaar) gedrag. Dit is dus wat anders dan psychiatrische stoornissen in enge zin.

Dit verschil is terug te zien in de DSM-IV, waar psychiatrische stoornissen op as I staan en waar de relatie tussen stoornis en delict duidelijk verklaarbaar is vanuit de pathologie. Op as II daarentegen is de causale relatie tussenbeide lastiger te verklaren.

De DSM-IV-definitie van een persoonlijkheidsstoornis is: ‘een duurzaam patroon van gedragingen en innerlijke ervaringen, die de specifieke eigenheid van de drager uitmaken.’ (p. 212) Deze stoornissen zijn ingedeeld in drie clusters en in totaal zijn er in de DSM tien persoonlijkheidsstoornissen beschreven, die gezien kunnen worden als prototypen. Het kan dus ook dat mensen net niet voldoen aan één specifieke persoonlijkheidsstoornis, maar wel aan allerlei kenmerken van een paar stoornissen. De stoornissen sluiten elkaar dan ook niet uit, daarvoor zijn ze niet expliciet en afgebakend genoeg gedefinieerd door een of meer specifieke kenmerken. Als iemand niet binnen een categorie in te delen is, kan diegene gediagnosticeerd worden met de persoonlijkheidsstoornis-NAO (niet anderszins omschreven), wederom een restcategorie.

Stoornissen uit de drie verschillende clusters (zonderling, dramatisch en angstig) zijn redelijk goed uit elkaar te houden en kunnen daardoor redelijk betrouwbaar gediagnosticeerd worden. Wel is het zo, dat het lastiger is om stoornissen binnen een cluster uit elkaar te houden. Vaak hebben individuen namelijk trekken van verschillende stoornissen.

Naast voorgrondpathologie (ofwel: de diagnose met bijvoorbeeld een stoornis), zijn er ook DSM-assen waarop aanvullende informatie verwerkt kan worden. Hierbij gaat het om: as III, waarop somatische stoornissen staan, as IV, waarop stressors staan en as V, waarop het functioneren op allerlei levensgebieden omschreven wordt.

Met deze informatie kan een beter, completer beeld geschetst worden van de situatie en hieruit kan ook meer blijken over iemands wilsfuncties en gedragskeuzes.

Een model dat allerlei dynamische dimensies meeneemt met betrekking tot diagnosticeren, is het model van Eurelings-Bontekoe en Snelle bestaat uit zes domeinen.

• voorgrondpathologie (gediagnosticeerde stoornissen op as I of as II);

• objectieve milieufactoren en maatschappelijke rollen ingrijpende gebeurtenissen en andere stresserende prikkels en de steun die iemand krijgt, die mede van invloed kunnen zijn op hoe iemand tot een delict komt (of juist niet);

• bewust toegankelijke cognitie en copingstijlen; het gaat er hierbij om hoe de persoon omgaat met innerlijke en uiterlijke werkelijkheden;

• dynamische processen en structuren die bepalend voor het gedrag kunnen zijn

• hechtingsstijlen: hierbij gaat het om de manier waarop volwassen relaties en emotionele banden ontstaan of worden verbroken, maar ook cognitie en emotie die daaraan gerelateerd of zelfs breder zijn;

• de beschrijving van een aantal wetenschappelijke schalen, waarmee de stabiele persoonlijkheidsstrekken en temperamentfactoren kunnen worden gemeten die ook deel uit maken van de as twee categorieën; eigenschappen als beloningsgevoeligheid of een behoefte aan sensatie kunnen meeslapen bij het komen tot een delict.

Persoonlijkheidsstoornissen in de forensische context

Betekenis van geschiedenis en context

Bij het diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis, is het belangrijk breed gegevens te krijgen (dus van tests, levensloop en ontwikkeling).

Een complicatie in het onderzoek kan zijn dat mensen gedwongen worden een onderzoek te ondergaan en dat met allerlei (verkeerde) motieven in kunnen gaan, bijvoorbeeld om uiteindelijk minder straf te krijgen. Het is dus belangrijk om alert te zijn!

De invloed van wil en keuze op delictgedrag

Het is lastig om te beoordelen wanneer iemand nu volledig vrij is in wat hij wil en kiest. Uiteindelijk groei je op in een bepaalde omgeving met allerlei omstandigheden, die invloed op je hebben en uiteindelijk deels leiden tot hoe je je gaat gedragen. Echter: meestal is het wel zo dat iemand zijn ‘wil’ spiegelt aan zijn eigen normen en waarden. Als iemand faalt bij het overwegen, toe-eigenen of bewerkstelligen van zijn wil, kan dat de vrijheid van zijn wilsbesluiten beïnvloeden.

Veranderbaarheid en behandeling

Dit hoofdstuk gaat over persoonlijkheidsstoornissen en het is een feit dat veel trekken nu eenmaal bij een persoon horen en niet uit te bannen zijn. In de forensische context is de kans op herhaling vaak dan ook redelijk aanwezig, omdat de trekken die onder meer tot een delict geleid hebben, veelal niet weg te nemen zijn.

Daarom worden bij behandelingen vaak unieke behandelingen toegepast. Het is bijvoorbeeld ook erg belangrijk om de steun van een omgeving mee te nemen, omdat zelfinzicht erg belangrijk kan zijn bij persoonlijkheidsstoornissen en de omgeving kan hier bevorderend aan meewerken.

De prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen in de forensische diagnostiek

Gegevens van het NIFP met betrekking tot persoonlijkheidsstoornissen in de forensische diagnostiek zijn te vinden in hoofdstuk zestien in het boek. Enkele belangrijke feiten zijn dat er bij meer dan de helft van de delicten sprake was persoonlijkheidsstoornissen en dat met name cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen NAO veel voorkomen.

Cluster A: zonderlingheid

Het kenmerk dat de drie persoonlijkheidsstoornissen die hieronder vallen gemeenschappelijk hebben, is een emotionele beperking die als gevolg heeft dat de persoon in kwestie zich sociaal terugtrekt.

De forensische diagnostiek van cluster-A-stoornissen:

• Paranoïde persoonlijkheidsstoornis: hierbij gaat het een enorm wantrouwen jegens anderen, achterdocht en rancune. Meestal gaat het om chronische conflicten met partners of andere belangrijke derden die door gebrek aan relativerend vermogen om zich voortslepen en een alles overheersende rol zijn gaan spelen. Vaak gevoel van jaloezie, de overtuiging te worden benadeeld of de behoefte aan wraak.

Delictgedrag heeft vaak te maken met een naar allerlei mensen generaliserende angst op cognitief niveau en op emotioneel niveau angst en agressie. Op den duur gaat iemand met een paranoïde stoornis iedereen als een bedreiging zien en zich dus ook snel aangevallen of bedreigd voelen.
 

• Schizoïde persoonlijkheidsstoornis: deze komt weinig voor. Deze mensen leven vaak goed aangepast, vrij geslaagd, solitair en in afzondering van afzondering. Dit leidt ertoe dat relationeel delictgedrag weinig voorkomt, net als vermogensdelicten.

Door hun uitzonderlijke karakter (ze doen soms wat denken aan mensen met autisme) trekken ze vaak toch de aandacht en belangstelling, terwijl ze die zeker niet zoeken.
 

• Schizotypische persoonlijkheidsstoornis: hierin gaat het om allerlei eigenschappen die kunnen leiden tot delictgedrag, namelijk: betrekkingsideeën, een neiging tot magisch denken, waarnemingsvervalsing, en een vaak eigenzinnige logica, die, vooral in combinatie met elkaar kunnen leiden tot delictgedrag dat lastig invoelbaar is voor anderen.
   

Vooral in combinatie met stimulerende middelen kunnen grenzen en remmen wegvallen, waardoor mensen zich eerder gewelddadig gaan verdragen. Vaak gaat het dan om personen met een blanco strafblad die tot dan toe een onopvallend, hoewel excentriek bestaan hebben geleid.

Op pagina 227 staat een goed voorbeeld van een man met een schizotypische

persoonlijkheidsstoornis.

De doorwerking van de stoornis in het delictgedrag

De relatie in de casus van pagina 227 tussen stoornis en delict is als volgt: de dader is iemand die

erg controlematig is en op sociale dreiging (in dit geval een projectontwikkelaar die hem leed aangedaan zou hebben, iets wat hij sterk uitvergrootte) reageert met een sterke angst voor desintegratie en een neiging om de woede en angst die hij naar aanleiding van dreiging voelt, projecteert op in dit geval een specifieke persoon. Deze woede werd versterkt door eerdere ervaringen van bedreiging, met als gevolg een cognitieve chaos waardoor beelden en herinneringen in elkaar over gingen lopen. Aan de rechtbank werd in zijn geval ontoerekeningsvatbaarheid geadviseerd, omdat hij allerlei afweermechanismen had en de consequenties van zijn daad totaal niet kon overzien.

De zorgprognose en behandeling

Mensen met cluster A-stoornissen moeten gedurende een lange tijd behandeld en begeleid worden, gezien de ernst van de problematiek. Belangrijk is daarbij een constante veilige relatie met de hulpverlener. Teveel wisselende contacten qua hulpverlening zijn voor de patiënten bedreigend. De verschillen in therapeutische of begeleidingsstrategieën liggen in puur individuele variabelen. Op de pagina’s 230 en 231 wordt nog specifieker ingegaan op wat bij welke stoornis binnen het A-cluster kan werken aan behandelmethoden. Een voorbeeld hiervan dat schizoïde mensen lastig te behandelen zijn, omdat ze soms vermijdend kunnen zijn. Ze zijn heel eenzelvig en de hulpvraag zal vaak vanuit de omgeving komen, omdat die meer last heeft van het geïsoleerde bestaan dan de persoon zelf.

Risicoprognose en behandelbaarheid

Bij een paranoïde stoornis spelen negatieve, argwanende gevoelens een grote rol. Delicten gaan dan ook vaak over jaloersheid, die zich bijvoorbeeld uit in stalkgedrag. Het hardnekkige gedrag is vaak lastig te bestrijden, maar het kan geprobeerd worden door achterliggende gevoelens aan te pakken (bijvoorbeeld minderwaardigheid) .

Over een schizoïde en schizotypische stoornis zijn weinig gegevens bekend, wel komen geweldsdelicten relatief veel voor in deze groep, die zulke delicten vaak naar aanleiding van een gevoel van bedreiging en een irrealistische waarneming plaatsvinden. Deze personen zijn vaak te geïsoleerd om als samenleving grip op te hebben. Om delicten te voorkomen kan bij hen medicatie worden toegediend en ze kunnen begeleid worden, minimaal in een beschermde woonvorm, zodat er controle blijft op medicatie-inname en isolatie. Mocht iemand dan de kluts kwijtraken, dan is er hopelijk snel genoeg iemand bij die erge gevolgen kan voorkomen.

Cluster B: dramatiek

Dit cluster bestaat uit vier stoornissen, namelijk de borderline, antisociale, narcistische en theatrale persoonlijkheidsstoornis, allen bekend vanwege het grillige, dramatische, onvoorspelbare gedrag.

• Borderline: vooral hierbij is grillig, emotioneel, onvoorspelbaar gedrag aanwezig. Mensen hiermee zijn vaak nogal instabiel, wat zich uit op sociaal gebied, maar ook op het werk. Bij deze stoornis is sprake van zowel internaliserende problemen (dus naar binnen gericht, zoals angst, depressieve gevoelens, leegte, negativiteit ten opzichte van zichzelf) als van externaliserende problemen, die veroorzaakt worden doordat iemand niet goed met de internaliserende problematiek kan omgaan. In dat soort gevallen wordt het geuit als impulsiviteit en woede. Delicten zullen hierbij dus vooral voorkomen vanwege angst, leegte of depersonalisatie. Borderline kent overlap met allerlei persoonlijkheidsstoornissen, PTSS, schizofrenie en bipolaire stoornis. Dit is belangrijk om rekening mee te houden qua diagnose!
   

• Antisociale persoonlijkheidsstoornis: hierbij lijken slecht en gek (bad en mad) samen voor te komen. Soms is het gedrag van personen met deze stoornis zo ernstig dat de persoon erachter wel gek móet zijn. Twee hoofdfactoren zijn ten eerste psychopathische factoren zoals egocentrisme en een gebrek aan empathie en ten tweede chronisch antisociaal gedrag (al vroege problemen en ook op meerdere gebieden).

  Delicten zullen hierbij vooral voorkomen vanwege een gerichtheid op directe behoeftebevrediging, maar niet per se sadisme (geweld is dus niet per se het doel op zich, iets wat je gezien de benaming ‘antisociaal’ misschien wel zou verwachten!). Praktisch gezien is natuurlijk niet iedere crimineel antisociaal en andersom. Een aantal DSM-criteria betreffen echter wel grensoverschrijdend (strafbaar) gedrag, bijvoorbeeld het zich niet aan de wet houden of agressief zijn.
   

• Narcistische persoonlijkheidsstoornis: personen hiermee hebben een opgeblazen gevoel van eigenwaarde, zijn gepreoccupeerd met grootheid, beleven zichzelf als heel speciaal en verwachten dan ook bijzondere rechten en extreme bewondering van anderen, hebben het idee dat anderen geëxploiteerd mogen worden. Deze mensen hebben een gebrek aan empathie en juist veel afgunst en hooghartigheid.

Er zijn twee vormen te noemen, namelijk primair narcisme wat iemand vroeg ontwikkelt en

waardoor iemand warmte uitstraalt en feitelijk juist weinig empathisch is. Bij secundair

narcisme daarentegen lijkt diegene erg kil te zijn, terwijl hij feitelijk meer empathisch

is. Dit empathische komt doordat diegene pas later de stoornis heeft ontwikkeld en dus langer ‘een normale empathische ontwikkeling’ heeft meegekregen.
 

Het narcistische uit zich in contact met anderen, vanwege de vaak neerbuigende communicatie. Desondanks hoeft dat niet per se! Introverte personen bijvoorbeeld kunnen erg gevoelig zijn voor afwijzing en gevoelens narcisme kan ook goed bedenkt gehouden worden, het gaat hier dan om in introverte of geremde personen. Narcisten zijn vaak erg gevoelig voor afwijzing en die kunnen ze dan ook lang blijven voelen.
 

• Theatrale persoonlijkheidsstoornis: deze lijkt op de narcistische problematiek. Mensen die hieraan lijden, willen voortdurend in het centrum van de aandacht staan, tonen slechts oppervlakkige emoties en erotiserend gedrag, vooral met betrekking tot het eigen uiterlijk. Daarnaast is er sprake van zelfdramatiek en overdreven uitingen van emoties, suggestibiliteit en het ervaren van relaties als intiemer dan ze zijn.

Forensische diagnostiek

Binnen de forensische diagnostiek heeft maar liefst zo’n 90% van de mensen die gediagnosticeerd worden in wat voor mate dan ook een cluster-B-problematiek!

Gewelddadig delictgedrag ontstaat vaak door antisociale kenmerken als een probleem in de beheersing van impulsiviteit en gedrag. Soms is er daarnaast sprake van andere cluster-B-trekken. Bij borderline trekken is agressie vaak relationeel bepaald en vanwege de afstands- en nabijheidsproblematiek. Een antisociaal persoon pleegt impulsief, maar soms ook gepland geweld, tegen zowel bekenden als onbekenden. Mensen met narcistische trekken denken vaak dat het geweld dat ze gebruiken rechtvaardig is.

Hoe mensen met een cluster-B-problematiek interacteren met anderen zegt vaak iets over hun stoornis. Vaak zijn ze controlerend, intrusief of juist te aangepast, waardoor een onderzoeker snel de cluster-B-richting op zal kunnen gaan. Er kan overigens wel sprake zijn van een problematiek die samengaat met trekken van andere clusters, dit kan wat verwarrend zijn voor onderzoekers.

Doorwerking in delict gedrag

Bij cluster-B-stoornissen gaat het niet zozeer om de wilsvrijheid (want er is geen sprake van een vertekening in de realiteit, zoals bij cluster-A-stoornissen). In cluster B draait het met name om handelingsvrijheid, de controle die iemand heeft over zijn impulsiviteit en agressiviteit.

Overigens blijkt minimaal een deel van de problemen met betrekking tot empathie erfelijk te zijn, wat dan weer de vraag oproept in hoeverre iemand dan eigenlijk een eigen wil heeft. Als je tenslotte geboren bent met antisociale, niet empathische neigingen, is je gedrag dan nog je eigen fout?

In de voorgaande casussen ging het in casus 1 om iemand die zowel een psychische kwetsbaarheid (instabiliteit, weinig psychische draagkracht, etc.) had alsook problemen in de impulsbeheersing. Dit heeft vooral betrekking op het uiteindelijke handelen, niet zozeer op de wil van de dader. Deze dader (die veel instabiele relaties had en uiteindelijk zijn ex-vriendin neerschoot) leed aan borderline met antisociale en narcistische trekken.

In de tweede casus had de dader (die een winkel had vervallen en de dochter van de winkelier voor diens ogen verkrachtte) duidelijk weinig empathische gevoelens, waardoor criminele keuzes meer voor diegene voor de hand liggen dan voor een ‘normaal mens’. Deze persoon leed dus eigenlijk ook aan psychopathie, naast de al gediagnosticeerde antisociale persoonlijkheidsstoornis met narcistische trekken.

Zorgbehandeling en prognose

Cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen zijn niet te genezen, daarom gaat het binnen een behandeling veelal om het managen of beheersen van het risico op geweld en het vergroten van verantwoordelijkheidsgevoel. Vaak wordt cognitieve groepstherapie, medicatie of juist ook individuele therapie ingezet.

Een nadeel bij mensen met veel narcistische trekken, is dat deze lastiger behandelbaar zijn en dat daar ook minder succes mee geboekt wordt.

Risicoprognose

Om iemand op een juiste manier (bijvoorbeeld in een tbs-kliniek) te plaatsen wordt steeds meer gebruik gemaakt van risicotaxatie-instrumenten als vragenlijsten met betrekking tot persoonlijkheidsproblematiek en de kans op herhaling.

Cluster C: angst

In dit cluster staan angst en de beheersing daarvan centraal, het gaat zodoende veelal om internaliserend (dus naar binnen gericht) gedrag. Bij deze stoornissen ervaren mensen veelal een kloof tussen hun ideale en realistische zelf, wat leidt tot angst.

Persoonlijkheidsstoornissen die binnen cluster C voorkomen:

• vermijdend: mensen die hieraan lijden hebben problemen met geremdheid, verlegenheid, zijn overgevoelig voor het oordeel van anderen, vermijden risico’s en lijden daaronder;

• afhankelijk: mensen die hieraan lijden hebben een sterke verlatingsangst. Dit leidt tot gedrag waarin ze de ander boven zichzelf plaatsen en zich als het ware aan de ander vastklampen. Ze conformeren zich dus op een extreme manier aan hun omgeving;

• obsessief-compulsief: mensen die hieraan lijden zijn extreem bang controle te verliezen in allerlei domeinen;

Diagnostiek van cluster-C-stoornissen

Nauwelijks vier procent van de forensische populatie lijdt aan een cluster-C-stoornis. Relatief veel mensen hiervan plegen een zeden- of brandstichtingsdelict; het meest komen levensdelicten voor (net als bij cluster-A- en NAO-stoornissen). Een exacte verklaring van waarom juist deze delicten in dit cluster voorkomen, lijkt nog niet gevonden.

Ter illustratie volgt een casus van een sociaal-angstige man die, tijdens het oppassen op zijn nichtjes, spelenderwijs seksuele grenzen heeft overschreden (hen vragen zich te ontkleden). Hij blijkt erg onzeker en heeft een grote behoefte aan affectie.

Zorgprognose

Daders uit cluster C zijn erg geschikt voor psychotherapie, ter verlichting van hun lijdensdruk. Ze moeten leren delicten niet te associëren met een belonende waarde. De behandeling moet er vooral op gericht zijn inzichten in het gedrag en denken te verkrijgen en soms helpt het als er gedurende een korte tijd ook medicatie wordt toegediend. Waar rekening mee gehouden moet worden, is dat cluster-C-patiënten irrealistisch hoge verwachtingen van een behandelaar kunnen hebben en hierin dus ook erg teleurgesteld kunnen raken.

Risicoprognose

Of iemand opnieuw de fout in zal gaan, hangt samen met in hoeverre hij zich schuldig voelt en schaamt voor zijn delict. Tegelijk moet hier wel op een accurate manier op ingespeeld worden, want het kan ook dat iemand hierdoor zijn gedrag niet goed onder ogen durft te zien, waardoor de kern van het probleem niet opgelost kan worden. Uit het delictscenario worden veelal factoren duidelijk die moeten worden aangepakt of juist als bescherming kunnen dienen en hier kan een interventie op gebaseerd worden.

Besluit

In het forensisch psychiatrisch onderzoek van een dader staat centraal de vraag of er sprake is van een psychische stoornis en de aard en ernst daarvan en de rol die de stoornis speelde bij het delict. Bij veel stoornissen die op as I liggen, is sprake van een verstoring van de realiteitsbeleving of een fragmentatie van de persoon. Bij as-II-stoornissen gaat het vaak om pervasieve eigenschappen die leiden tot disfunctioneren.

Bij het diagnosticeren moet uitgebreid te werk gegaan worden, bijvoorbeeld met behulp van een biografische anamnese, zodat ook het stoornisverloop kan worden vastgesteld.

De uiteindelijke hypothese na een forensisch onderzoek heeft twee onderdelen, namelijk een verklaring van hoe de eventuele stoornis heeft doorgewerkt in het delictgedrag en de mate waarop iemand beschikt (of niet) over eigen wilsfuncties. Bij een gestoorde realiteitsbeleving bijvoorbeeld valt weinig te willen, omdat de persoon zelf op dat moment bewust handelt.

Op allerlei momenten (wensen, overwegen, willen, toe-eigenen en goedkeuren) in het denk- en handelproces kan er iets misgaan, waardoor iemand tot abnormaal en strafbaar gedrag kan overgaan.

Hoofdstuk 14 - Comorbiditeit

Co-morbiditeit is het gezamenlijk voorkomen van meerdere (psychiatrische) stoornissen in een individu; iemand krijgt dan dus eigenlijk een dubbele diagnose. In de forensische populatie komt dit veel voor. Om gecombineerde stoornissen effectiever te behandelen, zijn zelfs speciale klinieken opgericht, gezien de complexiteit ervan.

Wanneer het gaat om co-morbide stoornissen bij verslaving komen de volgende combinaties veel voor:

• polygebruik: dit is een combinatie van meerdere soorten middelengebruik;

• suïcidaliteit: verslaafden hebben een veel hogere kans suïcidepogingen te doen, zeker als ze ook nog eens lijden aan een stemmings- danwel cluster-B-persoonlijkheidsstoornis;

• combinatie verslaving en agressie: door de intoxicatie en onthoudingsverschijnselen kan het dat een gebruiker zijn gedrag minder goed kan onderdrukken en meer angstig, geagiteerd en geïrriteerd is. Dit kan leiden tot een grotere kans op agressie;

• slaapstoornissen: mensen met een slaapstoornis hebben een grote kans terug te vallen in hun oude verslavingspatroon. Dit is handig om mee te nemen in de behandeling!

• somatische stoornissen: middelenmisbruik heeft (indirecte) fysieke gevolgen, bijv. een hogere kans op infectieziekten, soa’s en orgaanschade (bijvoorbeeld aan het hart).

Van de verslaafde gedetineerden heeft ongeveer de helft een as-1-stoornis. Vooral veel voorkomend zijn angst-, stemmings-, en psychotische stoornissen en daarnaast zijn ook antisociale persoonlijkheidsstoornissen veelvoorkomend.

Ondanks het feit dat bekend is dat veel gedetineerden een co-morbide problematiek hebben, werd er tot nu toe weinig aan gedaan. Essentieel om mee te nemen is daarom dat een geïntegreerd behandelplan het best is, zodat beide stoornissen veelal tegelijk kunnen worden behandeld en de relatie tussen de stoornissen goed duidelijk is.

Het diagnosticeren van co-morbide stoornissen

Bij co-morbide stoornissen is er vaak sprake van een grote complexiteit en dus niet een eenvoudige oorzaak-gevolgrelatie. In het onderzoek is het belangrijk veel informatie boven tafel te krijgen, om vast te kunnen stellen hoe de afzonderlijke stoornissen zich door de tijd ontwikkeld hebben. Daarnaast kan het ook erg nuttig zijn iemand (tijdelijk) geen middel te laten gebruiken, om te zien wat dat met de rest van zijn problematiek doet.

De toerekeningsvatbaarheid

Als een delict gepleegd wordt als iemand zonder stoornis onder invloed van een roesmiddel is, wordt dat hem volledig aangerekend. Als er een stoornis als middelenmisbruik of middelenafhankelijkheid speelt, ligt het complexer. Vaak heeft iemand na een tijd nauwelijks meer controle over de gedragskeuzes die hij overziet.

In combinatie met andere psychiatrische stoornissen ligt het nog complexer. Juist door een stoornis kan iemand middelen gaan gebruiken (bijvoorbeeld ter zelfmedicatie) en dat kan negatief uitpakken.

Zo lijdt de persoon in de casus aan schizofrenie, wat inhoudt dat onder meer zijn denken erg verstoord is. De psychotische symptomen werden waarschijnlijk versterkt door zijn cannabisgebruik, maar doordat hij vanwege zijn beperkingen in het denken nauwelijks kon overzien wat de gevolgen van middelengebruik en het daaruit voortvloeiende agressieve gedrag zouden kunnen zijn. Hij werd uiteindelijk als sterk verminderd toerekeningsvatbaar beoordeeld en psychiatrisch behandeld.

Het stellen van een indicatie is lastig bij een co-morbide problematiek! Er wordt vaak geprobeerd mensen met een hoge kans op recidive en een hoge kans op geweld in een goede instelling te plaatsen, maar feit is dat er vaak erg veel beveiliging nodig is, die sommige instellingen eenvoudigweg niet hebben.

Co-morbiditeit bij zedendelicten

Dit is veelvoorkomend, namelijk vaak een combinatie van misbruik of afhankelijkheid van een middel en een seksuele stoornis, persoonlijkheidsstoornis of zwakbegaafdheid.

Parafilieën (anders gezegd: perversie) komen relatief erg weinig voor, maar vormen bij sommigen wel een sterk motief voor delicten.

Een probleem bij seksuele delicten is dat culturen heel verschillend kunnen aankijken tegen seksualiteit. Zo was homoseksualiteit in de jaren ’60 nog een parafilie in de VS en nu niet meer. Sommige parafilieën zijn schadelijk, andere zijn alleen erg uitzonderlijk (iets als fetisjisme is bijvoorbeeld niet per se schadelijk, terwijl pedofilie dat vaak wel is).

Behandelingen gaan vaak gepaard met medicatie, verder gaat het met name om gedragstherapie, eventueel in een groep. De recidivekans blijft echter groot, dus het is belangrijk na een behandeling nog lang toezicht te blijven houden.

Uit de volgende casus blijkt dat zedendelicten vaak te maken hebben met problemen in de empathie en dat een persoonlijkheidsstoornis. Hij had al eerder kinderen misbruikt en toen dit bekend werd in zijn omgeving en hij wantrouwig werd aangekeken, heeft hij ‘wraak genomen’ op zijn omgeving door een paar buurkinderen misbruiken, ‘zodat die later ook daders worden en de ouders daar eigenlijk mee gestraft worden.’ De kans dat de hoofdpersoon uit de casus zal recidiveren is groot, daarom krijgt hij tbs met dwangverpleging.

Co-morbiditeit van psychosen en persoonlijkheidsstoornissen

Het samengaan van een psychose met een persoonlijkheidsstoornis (vooral cluster B of schizofrenie) compliceert de beoordeling van toerekeningsvatbaarheid, kans op herhaling en behandeling ernstig! Vooral geweldsdelicten komen veel voor bij deze co-morbiditeit.

In de casus van Anthony (pagina 264) is sprake van een antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychosen. Het door hem gepleegde geweld werd waarschijnlijk veroorzaakt door de vijandigheid die hij in zijn psychosen voortdurend beleefde. Door de persoonlijkheidsstoornis was hij in ieder geval al geneigd tot wat agressiever gedrag. Daarnaast had het middelengebruik mogelijk invloed op het controleverlies in sommige situaties. De combinatie van alle problemen was nogal gevaarlijk en daarom werd tbs met dwangverpleging geadviseerd. De co-morbiditeit van een antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychosen ongunstig voor de behandeling en recidivekans.