Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Pharmacology

Atherosclerose

Atherosclerose is een aandoening van de intima van grote en middelgrote arteriën. Het ontstaat gedurende jaren voor er symptomen optreden. Er zijn vele risicofactoren, waarbij op een groot deel medicamenteus ingegrepen kan worden. Hiermee wordt de morbiditeit en mortaliteit verlaagd. De atherogenese is als volgt:

1. Endotheel dysfunctie, met veranderde expressie van prostaglandine I₂ en NO.
2. Schade aan endotheel veroorzaakt ontstekingsinfiltratie in de intima.
3. LDL partikels gaan in de vaatwand zitten en oxideren.
4. Macrofagen nemen het geoxideerde LDL op en geven cytokines af.
5. Er ontstaat een fatty streak van foam cells en T-lymfocyten.
6. Cholesterol gaat uit de wand het plasma in.
7. Er ontstaat proliferatie van gladde spiercellen en depositie van bindweefsel, waardoor er een fibreus kapsel over het vet komt te liggen: de atherosclerotische plaque.
8. De plaque kan ruptureren en trombose veroorzaken.

Er kan op verschillende punten in de atherogenese medicamenteus ingegrepen worden. Ook kunnen risicofactoren worden behandeld (hypertensie, diabetes mellitus), en kunnen medicamenten gegeven worden om trombose te voorkomen. Het verminderen van de LDL-concentratie is zeer effectief. ACE-remmers verbeteren de endotheelfunctie. Andere medicijnen, beweging, en matige alcoholconsumtie verhogen de HDL-concentratie.

Transport van lipoproteïnen in het bloed

Lipiden en cholesterol worden in het bloed vervoert in complexen met eiwitten: lipoproteïnen. Er zijn vier klassen lipoproteïnen, ingedeeld op basis van relatieve proportie aanwezige lipiden, grootte en dichtheid: HDL-C partikels, LDL-C partikels, VLDL partikels en chylomicronen.

Exogene lipiden (opname uit darm) en endogene lipiden worden via verschillende routes vervoerd. De routes worden bepaald door de verschillende apoproteïnen die ligands zijn voor de receptoren. Exogene route: lipiden die worden opgenomen uit het ilium worden vervoerd in chylomicronen. De triglyceriden worden in het lichaam opgenomen door spierweefsel en vetweefsel, en de cholesterolesters blijven in de chylomicronen. Deze worden naar de lever vervoerd. In de lever worden de cholesterolesters ofwel in de hepatocyten gebruikt voor gal, of ze worden gebruikt voor het lichaam. Endogene route: cholesterol en in de lever gevormde triglyceriden worden in VLDL partikels naar spier en vetweefsel gebracht. De triglyceriden worden gebruikt, en de cholesterol esters blijven achter. De VLDL heet nu LDL-C. Cholesterol in LDL wordt gebruikt voor celmembranen en de synthese van steroïde hormonen, en speelt een grote rol in de vorming van atherosclerose. Uit het weefsel wordt cholesterol opgenomen in HDL-partikels die de cholesterol esters overbrengen naar VLDL of LDL partikels.

Plasminogeen is een eiwit dat bindt aan endotheel en zo de release van plasmine stimuleert. Plasmine breekt fibrine af. Lipoproteïne(a) (Lp(a)) is een vorm van LDL die het apoproteïne apo(a) bevat. Apo(a) lijkt op plasminogeen, en werkt antagonistisch. Als Lp(a) bindt aan endotheel, wordt er minder plasmine gemaakt en ontstaat een pro-trombotische toestand. Lp(a) is sterk geassocieerd met atherosclerose en wordt gevonden in atherosclerotische plaques.

Dyslipidemie is een staat waarin de patiënt verkeerde ratio’s heeft tussen LDL-C (verhoogd) en HDL-C (verlaagd). Dit verhoogt de kans op hart- en vaatziekten. Primaire dyslipidemie ontstaat door een combinatie van genetische factoren en dieet. Bij familiaire hypercholesterolaemie is er een defect in de LDL-receptors, waardoor er een serum cholesterol concentratie van > 8 mmol/L (heterozygoot) tot 12-25 mmol/L (homozygoot) ontstaat. Dit geeft een zeer vergrote kans op ischemische hartziekten. Secundaire dylipidemie kan ontstaan door diabetes mellitus, alcoholisme, hypothyreoïdie, medicamenten en nog meer aandoeningen.

Behandeling van een verhoogd LDL

Voor de behandeling van een verhoogd LDL moeten leefstijl aanpassingen gedaan worden en kan er ook medicamenteus behandeld worden. De groepen medicamenten die gebruikt kunnen worden zijn statines, fibraten, cholesterolabsorptie inhibitors, nicotinezuur, visolie derivaten.

Statines zijn remmers van HMG-CoA reductase. HMG-CoA reductase katalyseert de omzetting van HMG-CoA naar mevalonic acid. Mevalonic acid wordt gebruik voor de synthese van cholesterol in de hepatocyt.

• Simvastatine, lovastatine en pravastatine: specifieke, reversibele competitieve HMG-CoA reductase inhibitoren.
• Atorvastatine en rosuvastatine: langdurige inhibitoren.

De verlaagde cholesterol synthese in de lever veroorzaakt dat de lever meer LDL-receptoren op het membraan zet, en er meer LDL uit het plasma wordt geklaard, waardoor uiteindelijk de plasma concentratie LDL omlaag gaat. Kortwerkende statines worden oraal ingenomen voor het slapen gaan, om de fysiologische cholesterol synthesepiek in de ochtend te voorkomen. Statines worden extensief gemetaboliseerd door cytochroom P450. Simvastatine is een prodrug. Er zijn weinig bijwerkingen: myalgia, gastro-intestinale klachten, slapeloosheid. Ernstige, maar zeldzame, bijwerkingen zijn ernstige myositis (rhabdomyolyse) en angio-oedeem. Het klinisch gebruik van statines:

• Secundaire preventie van myocardinfarct en CVA bij mensen met symptomatische ziekte of na een eerder myocardinfarct of CVA.
• Primaire preventie bij mensen met atherosclerose en verhoogde cholesterol.
• Atorvastatine werkt goed bij mensen met homozygote familiaire hypercholesterolemie.
• Dyslipidemie die sterk resistent is, kan behandeld worden met een statine in combinatie met ezetimibe.

Fibraten zijn derivaten van fibrinezuur. Deze hebben verschillende effecten. Ze verlagen plasma VLDL sterk, en daarmee ook triglyceriden, veroorzaken een 10% reductie in LDL-C en een 10% verhoging van HDL-C. De medicamenten zijn: bezafibraat, ciprofibraat, gemfibrozil, fenofibraat en clofibraat. Door gebruik van deze medicamenten ontstaat er een reductie van hart- en vaatziekten. Fibraten zijn agonisten van PPAR-alfa, een type nucleaire receptor. Deze receptoren zorgen voor de transcriptie van genen voor lipoproteïne lipase, waardoor de hepatische LDL-C opname wordt vergroot. Bijwerkingen bij patiënten met nierinsufficiëntie is ernstige rhabdomyolyse met myoglobinurie en acuut nierfalen. Ook is de combinatie fibraat en statine een slecht idee, omdat het allebei dezelfde bijwerking veroorzaakt. Clofibraat kan galstenen veroorzaken. Het klinisch gebruik van fibraten:

• Bij mixed dyslipidemie (verhoogde cholesterol én triglyceriden)
• Mensen met lage HDL en verhoogde kans op atherosclerose (diabeten)

Galzuur-bindende resins zijn geneesmiddelen die de cholesterolabsorptie voorkomen. Ze binden aan galzuren in de darm, waarmee ze de heropname van de galzuren voorkomen. Verminderde absorptie van exogeen cholesterol en verhoogde metabolisme van endogeen cholesterol in galzuren, verhoogt de expressie van LDL-receptoren op hepatocyten, waardoor er een lagere LDL plasma concentratie ontstaat. Resins zijn echter niet zo potent, je moet er veel van gebruiken en ze veroorzaken diarree. Daarnaast vroorzaken ze een slechte absorptie van vetoplosbare vitaminen en sommige andere geneesmiddelen. Ze worden nog maar weinig gebruikt en zijn vervangen door ezetimibe. Het wordt nog wel gebruikt bij galzuur-diarree.

Ezetimibe is een geneesmiddel die de absorptie van cholesterol in de darm tegengaat. Het bindt aan NPC1L1 in het duodenum, waardoor cholesterol niet wordt opgenomen, maar triglyceriden, galzuren en vetoplosbare vitaminen wel. Het is erg potent. Het wordt oraal ingenomen en in de epitheel cellen opgenomen. Het wordt gemetaboliseerd naar ezetimibe-glucuronide, wat farmacologisch actief is. Het heeft een halfwaardetijd van 22 uur. Het kan diarree, buikpijn en hoofdpijn veroorzaken.

Nicotinezuur (vitamine) derivaten inhiberen de triglyceride productie en VLDL secretie in hepatocyten. Hierdoor is er een verlaging van de triglyceride en LDL concentratie in het plasma, en verhoging van de HDL concentratie. Het werkt beter als modified-release preparaat. Bijwerkingen zijn: palpitaties, gastro-intestinale klachten, flushing.

Visolie derivaten (Omega-3 triglyceriden) verlagen de triglyceride concentratie in het plasma, maar kunnen de cholesterolconcentratie verhogen. Hoewel verhoogde cholesterol concentraties sterker geassocieerd zijn met ischemische hartziekten dan verhoogde triglyceride concentraties, werkt het wel. Het is echter gecontra-indiceerd bij mensen met familiaire hypercholesterolemie, omdat het een stijging in LDL veroorzaakt.