Hoorcollegeaantekeningen 1-3

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1: Verstoorde ontwikkeling: de normale en afwijkende ontwikkeling

Waarom denken we in termen van psychopathologie?

Men spreekt van een verstoorde of gestagneerde ontwikkeling bij psychopathologie. Of gedrag normaal is heeft veel te maken met wanneer het kind het gedrag laat zien. Als een kind bijvoorbeeld boos wordt in een conflict en op de grond gaat liggen, is dit voor die leeftijd niet gek. Wanneer een student dit echter zou doen, zou dit vreemd gevonden worden. Ontwikkelingspsychologie kijkt ook naar het totale plaatje: iemand die verstandelijk beperkt is vertoont ander gedrag dan een normaal ontwikkeld persoon. Wat normaal gedrag is, is daarnaast erg cultuurafhankelijk. Wanneer er gesproken wordt over een ‘normale’ ontwikkeling moet in het achterhoofd gehouden worden dat dit brede marges betreft. Ontwikkelingspsychopathologie heeft te maken met levenslijnen en is een integratieve benadering om de ontwikkeling te onderzoeken.

Welke factoren zijn van invloed op een normale ontwikkeling?

De factoren die van invloed zijn op een normale ontwikkeling worden door wetenschappelijke kennis vergaard. Vragen zijn bijvoorbeeld:

·         hoe een kind volwassen wordt

·         hoe kinderen leren

·         hoe een persoonlijkheid zich vormt

Pas als je bovenstaande vragen beantwoord hebt, kan je kijken naar de gevolgen van het gedrag. Daarnaast kan je gaan kijken waarom iets niet verder is ontwikkeld. Pas daarna komt de vraag: wat kunnen we er aan doen als het niet gaat zoals beschreven is?

“Psychopathologie is het uiterlijk waarneembare van onderliggend gedrag”. Eigenlijk past de DSM niet bij het psychopathologisch denken, want deze schalen kijken alleen naar gedrag.

De basis van de pedagogiek

Kinderen moeten worden opgevoed en worden hierdoor gevormd. Opvoeders hebben de verantwoordelijkheid om kinderen te onderwijzen, te corrigeren en te motiveren. Wanneer er sprake is van psychopathologie is er naast ‘gewone’ opvoeding ook behoefte aan specifieke opvoeding.

Ontwikkelingskapstok

De ontwikkelingskapstok gaat ervan uit dat de variabelen die een rol spelen op een bepaald moment in het leven van het kind interacteren. De contexten waartussen interactie plaatsvindt, zijn:

·         Individuele context: bijvoorbeeld persoonlijkheid, cognitie, emoties en verwachtingen. Het gaat hier om eigen verwachtingen.

·         Familie context: de achtergrond van zowel moeder als vader en de opvoeding die zij het kind bieden.

·         Sociale context: relaties die buiten de familie om zijn.

·         Culturele context: etniciteit, SES en geloof, woonomstandigheden.

·         Biologische context: genen, hersenchemie en temperament, arousal. Let op: het woord ‘temperament’ heeft een biologische betekenis!

Bovenstaande contexten staan naast elkaar, met de biologische context als onderliggende basis. In de buitenste schil vind je het gedrag, maar eigenlijk ook de behandeling: wat kan je doen aan bepaald gedrag? Soms kun je het gedrag niet direct veranderen, maar kun je kinderen wel leren om met hun stoornis om te gaan.

Waarom worden theorieën gebruikt?

Op het moment dat je iemand ontmoet heb je een bepaalde gedachte bij diegene. Er is een behoefte bij iedereen om te weten wat ‘normaal’ is. Er is ergens een grens waarin iedereen kan aangeven wat normaal is. Wat als ‘normaal’ wordt gezien, ontstaat vaak door verwachtingen. Als je iemand gedag zegt verwacht je bijvoorbeeld dat diegene ‘dag’ terug zegt.

Wat is psychopathologie?

Afwijkende ontwikkeling wordt verklaard vanuit theorie omdat dit houvast geeft. Het boek gaat uit van verschillende modellen, welke je goed moet kennen!

Uitleg tabel:

Accommodatie: vermogen van de hersenen om zich aan te passen om iets nieuws te leren.

Assimilatie: vermogen het opnemen van informatie in bestaande cognitieve structuren.

Voorbeeld van een disbalans: mensen met autisme. Zij weten heel goed hoe ze mensen gedag moeten zeggen: cognitief is niets mis maar ze kunnen niet handelen naar hun denken.

Organische disfunctie: Er zijn bepaalde taken per ontwikkelingsstadium. Als deze taken niet of anders verlopen is extra oplettendheid nodig. Deze functies zijn deels ook cultureel  bepaald. Onder risicofactoren worden factoren verstaan die de kans op een psychopathologie vergroten. Er zit geen causaal verband in. Het is niet zo dat iedereen met een bepaalde risicofactor eenzelfde probleem ontwikkelt. Hoe kwetsbaarder je bent, hoe meer gevoelig je bent voor een risicofactor. Een versterkende factor versterkt de risicofactor. Een protectieve factor houdt de gezonde ontwikkeling juist in stand.  Als een kind veelvuldig blootgesteld wordt aan risicofactoren, maar toch ‘gezond’ blijft, dan wordt het kind ‘weerbaar’ genoemd (resilient). Deze kinderen maken het meeste mee, maar blijven toch overeind. Resilience is amper te voorspellen. Een protectief mechanismen hangt niet af van één bepaalde factor; het is een keten van bepaalde omstandigheden. Het is voor te stellen als een vangnet. Dit vangnet vermindert de negatieve impact van een risicofactor.

Het boek geeft een aantal stoornissen aan die combinaties zijn van bepaalde risicofactoren en omstandigheden.

Ontwikkelingstaken (stage salient issues)

Er zit een hiërarchie in de ontwikkeling. Op bepaalde leeftijden zijn er bepaalde taken die volbracht moeten worden, dit worden stage salient issues genoemd. Stage salient issues impliceren rijping: lichaam en geest zijn het meest rijp om de desbetreffende taak te gaan leren. Voorkomende problemen zijn voorspellers en geen determinanten. Onveilig gehechte kinderen hoeven bijvoorbeeld niet altijd een angststoornis of iets dergelijks te ontwikkelen. Het betekent slechts dat er een kans op is.

·         Babytijd: regulering van biologische processen en veilige hechting.

·         Peutertijd: reguleren van affect, zelfbepaling.

·         Voorschoolse leeftijd: zelfregulering ontwikkelt en daarnaast ontwikkelen zich de eerste relaties buiten de familie.

·         Schoolse leeftijd: academische vaardigheden en omgaan met de sociale omgeving.

·         Vroege adolescentie: individualisering, identiteit en seksualiteit.

·         Adolescentie: het afhankelijk worden van de familie en het aangaan van seksuele relaties.

·         Late adolescentie: werken, doel en betekenis van leven en relaties voor het leven.

Cognitieve ontwikkeling

Omnipotence (rond het derde levensjaar): kinderen denken dat ze de hele wereld besturen. Als er rond deze leeftijd een traumatische gebeurtenis plaatsvindt, nemen zij de schuld soms zelfs op zich. Magisch denken houdt in dat het kind denkt dat voorwerpen, planten en dieren kunnen praten. Volledig realiteitsdenken doet een kind pas vanaf 11 jaar. Voor die tijd kunnen bijvoorbeeld tekenfilms beangstigend zijn als een kind fantasie en werkelijkheid nog niet kan onderscheiden. Aan het eind van de kleuterleeftijd (5 à 6 jaar) ontstaat de theory of mind, kinderen kunnen zich dan verplaatsen in een ander. Voor die tijd kunnen kinderen dit nog niet. Er is dan sprake van egocentrisme.

Piaget

Piaget heeft zijn cognitieve ontwikkelingspsychologische ideeën gebaseerd op observatie van zijn twee kinderen. Volgens Piaget bestaat de cognitieve ontwikkeling uit een serie vaststaande, duidelijk te onderscheiden stadia. Deze stadia doorloopt iedereen op zijn/haar eigen tempo, maar ze vinden bij iedereen plaats in dezelfde volgorde. De stadia liggen niet vast in de genen. Leren gebeurt door assimilatie, accommodatie en organiseren. Assimilatie is het toevoegen van nieuwe informatie aan cognitieve structuren. Accommodatie is het aanpassen van informatie die je al had opgeslagen. Organiseren is de theorie met praktijk verbinden en  toepassen. Leren is een actief bouwproces. Piaget onderscheidde de volgende stadia:

·         Sensomotorisch stadium: 0-2 jaar. In dit stadium worden reflexen ontwikkeld. Het begin van denken wordt onderscheiden door drie verschillende mechanismen.

1. Primaire circulaire reacties: pogingen om iets opnieuw te doen, m.b.t. eigen lichaam, zoals duimzuigen.
2. Secundaire circulaire reacties: een handeling herhalen buiten het eigen lichaam om, zoals met een rammelaar rammelen. Hierdoor ontwikkelt een kind gecoördineerde secundaire schemata.
3. Tertiaire circulaire reacties: het besef dat verschillende acties leiden tot verschillende reacties. Hier komt het besef van denken. 

·         Pre-operationele stadium: 2-7 jaar. Het ontwikkelen van egocentrisme: het kind ziet alles vanuit zijn eigen gezichtspunt. Daarnaast schrijven kinderen levende kenmerken toe aan niet levende dingen (animisme). Problemen kunnen gezien worden vanuit slechts één aspect.

·         Concreet operationeel stadium: 7-11 jaar. Ontwikkeling van redeneren. Een probleem kan gezien worden vanuit verschillende aspecten.

·         Formeel operationeel stadium: 12 jaar en ouder. Hier ontwikkelen kinderen het hypothetisch (wat als / stel je voor dat) en deductief denken. Kinderen kunnen vanaf dit stadium ook abstract redeneren.

De leeftijdscategorieën die Piaget stelde worden niet meer gebruikt. Tegenwoordig denken we bijvoorbeeld dat kinderen met een verstandelijke beperking een andere ontwikkeling kunnen doorlopen en niet alle stadia in die volgorde passeren. De omgeving moet geschikt zijn voor de ontwikkeling.

Hechting

Een baby wordt afhankelijk geboren. Al vanaf de tweede week ontwikkelt een kind een voorkeur voor een menselijke stem. Het herkennen van een voorkeur voor de stem van een moeder ontwikkelt na ongeveer 4 weken. Na 2 maanden weet een kind oogcontact te maken. Op 3-4 maanden oud krijgt het kind besef van mensen en ontwikkelt het kind een sociale lach. Vanaf 6-9 maanden vindt selectieve reactie op mensen plaats.

Bij hechting gaat het om een match. Een temperamentvol kind en een temperamentvolle moeder zullen moeilijker veilig hechten en moeten hier harder aan werken. Opvoeden is een combinatie van het bieden van veiligheid en het stimuleren van de ontwikkeling. Aan het einde van de ontwikkeling moet het interne werkmodel opgebouwd zijn waarin je zelf bepaalt welke relaties je bijvoorbeeld wil aangaan. Het gaat hier niet om het volledig zelfstandig zijn.

Ontwikkeling ‘ik’

Vanaf een maand of 6 ontstaat er een bewustheid voor gedrag (intentioneel, doelbewust) De maanden hiervoor staan in het teken van het pre-intentionele stadium. Tussen de 12 en 24 maanden ontstaat het ‘eigen ik’. Dit is het moment dat een kind zichzelf gaat herkennen in de spiegel. Vanaf 2 jaar kijkt een kind ook terug op het eigen gedrag. Het kind weet dat bepaald gedrag niet mag, maar kan het nog niet tegenhouden. Vanaf 5 jaar moet een kind bepaald gedrag wel te kunnen remmen bij zichzelf.

Kinderen zijn bezig om uit te zoeken hoe ze hun omgeving kunnen beïnvloeden. Hierin maken ze misschien foutjes en het is de taak van ouders om die fouten te corrigeren. Kinderen hebben een noodzaak aan controle: ze willen weten hoe ouders bijvoorbeeld reageren op een mooie tekening. Het begin van zelfvertrouwen ontwikkelt zich door een gevoel van competentie en door sociale beloning (voorschoolse leeftijd). Vanaf 8 jaar oud gaan kinderen meer generaliseren en zich meer gedragen zoals anderen zich ook gedragen. Ze vergelijken zich veel met anderen en zien veel ‘ten opzichte van anderen’, kinderen zijn op zoek naar waar ze staan. In de adolescentie is gedrag meer op de toekomst gericht en staat de identiteit centraal.

Zelfregulering

Een deel van het reguleren valt onder temperament en daarmee het biologische systeem, het andere deel onder het cognitieve systeem. Ook emotieregulatie valt onder zelfregulering. Als iets spannend is reageert je lichaam er op, maar hoe reguleer je dat? Je bent dagelijks bezig met zelfregulering (bijvoorbeeld met autorijden en snelheid aanhouden).

Angst

Angst is een belangrijke emotie. Je wordt er mee geboren. Er is bij je geboorte al een aangeboren angst voor levensbedreigende dingen. Naarmate je ouder wordt, krijg je meer angst omdat je je beseft dat meer dingen als gevaar gezien kunnen worden. Een kind moet dus zoeken naar een balans waar er wel een signaal voor gevaar moet gegeven worden en waar niet. Een mechanisme voor het reguleren van angst is bijvoorbeeld repressie. Hier laat je eerst iets binnen komen en het besef komt pas later. Je verdringt de gebeurtenis. Bij drie andere mechanismen - reactieformatie, projectie en displacement - zoek je het meer buiten jezelf. Reactieformatie houdt in dat je tegengesteld aan je emoties reageert. Wanneer je bijvoorbeeld opgelucht ben, reageer je boos. Projectie is het letterlijk op een ander toespelen/projecteren van eigen emotie. Bij displacement uit je je gevoel, maar op een ander persoon of voorwerp. Dit kan zo ver gaan dat je het besef dat je iets zelf mee hebt gemaakt kwijtraakt.

Ego-controle is de mate waarin het lukt om je primaire impulsen in te houden. Het is essentieel voor mensen, maar je kunt het ook teveel doen (overcontrolling) of juist te weinig (undercontrolling). In de ontwikkeling hoort ook het ontwikkelen van weerbaarheid: je moet mee kunnen buigen en ook weer terug kunnen buigen.  Anna Freud heeft de termen als verdringing, reactieformatie, projectie en displacement beschreven in het spel van kinderen.

Morele ontwikkeling

Hier houden we ons vast aan Kohlberg. Kohlberg omschrijf het cognitieve element, maar inmiddels weten we dat ook een deel aangeboren is. Kohlberg heeft gebruik gemaakt van bepaalde ontwikkelingsstadia. De stadia die hij ontwikkelde kwamen voort uit een onderzoek over het moreel denken. De stadia zijn cultuuronafhankelijk. 

Niveau 1: Pre-conventioneel
Stadium 1: Gehoorzaamheid en straf. Kinderen zijn een jaar of acht. Er zijn vaste regels waar je je aan moet houden. Bijvoorbeeld: je mag niet door rood rijden.
Stadium 2: Individualisme en uitwissing. Jij vindt dat het zo hoort, maar erkent dat een ander een ander idee kan hebben. Als je in dit stadium zit, kan je je maatschappelijk redelijk redden.

Niveau 2: Conventioneel
Stadium 3: Goede interpersoonlijke relaties. Nadruk op goed gedrag, gevoelens van anderen en juiste motieven.
Stadium 4: Handhaven van de sociale orde. Wet opvolgen, autoriteit respecteren, plichten vervullen en belang van de gemeenschap.

Niveau 3: Post-conventioneel
Stadium 5: Sociale contracten/ individuele rechten. Democratische principes, rechtvaardigheid, basale mensenrechten.
Stadium 6: Universele principes. Gerechtigheid nastreven, respect en onpartijdigheid. Dit stadium is aan een select groepje mensen voorbehouden.

Seksuele ontwikkeling

Het zoeken van bepaalde prikkels vindt al op 2-jarige leeftijd plaats, maar verdwijnt wel gedurende een hele periode. Vanaf een jaar of vier ontwikkelt geslachtsidentiteit zich, waarin je je beseft dat je een jongetje of meisje bent (doktertje spelen komt dan ook veel voor op deze leeftijd). Vervolgens krijg je besef van geslachtsrollen, wat leidt tot gender specifiek gedrag (jongens spelen met auto’s, meisjes met poppen). Als je ontevreden bent met je eigen geslacht noem je dat gender dysphorie. Objectkeuze wordt al ontwikkeld op 8-jarige leeftijd. Dit heeft te maken met op welk geslacht je bijvoorbeeld valt. Vanaf 4-jarige leeftijd is het seksuele doel zelfgericht, vanaf 12-jarige leeftijd telt ook de ander. 

Familie context

Er zijn vier verschillende opvoedingsstijlen. Ouders moeten goed aanvoelen wat de behoeften van een kind zijn.

·         autoritair: veel regels, weinig warmte

·         autoritatief: balans tussen regels en warmte

·         toegeeflijk: weinig regels, veel warmte

·         verwaarlozend: weinig regels en weinig warmte

Relaties ouder-kind

·         Enmeshment. Kluwen, tegen de buitenwereld gericht.

·         Overcontrolerend. Beiden of één van de ouders kan over controlerend zijn. Vindt met name plaats in de puberteit.

·         Rolverwarring. Parentificatie, ouders verwachten dingen van kinderen die ze niet kunnen verwachten van hen.

·         Spousificatie. Als één van beide ouders wegvalt, neemt het kind de rol van die ouder op zich. 

·         Conflicten tussen ouders en scheiding zorgen voor een doorbreking van de driehoek.

Sociale context

Kinderen hebben vanaf het begin af aan al interesse in anderen. Vanaf het eerste jaar vormen zij niet-wederkerige vriendschappen. Vanaf het vierde jaar zijn vriendschappen alleen gericht op de activiteit. Vanaf het zesde jaar zijn ze ook gericht op de persoon en vanaf het twaalfde jaar wordt vriendschap wederkerig, persoonlijk en ook kritisch.

Ontwikkelingsbelemmeringen

Ontwikkelingsbelemmeringen worden vaak kwantitatief aangegeven (aan de hand van cijfers). Een voorbeeld hiervan is het ontwikkelen van lengte en gewicht voor kinderen. Ontwikkeling kan vertraagd (developmental delay), versneld (precocity, acceleratie) of asynchroon lopen (verschillende ontwikkelingsgebieden lopen niet gelijk aan elkaar). Ook kan er sprake zijn van regressie (terugval).  Kwalitatieve ontwikkelingsbelemmeringen gaan over de abnormale ontwikkeling en het falen in de aanpassing. 

Equifinaliteit en multifinaliteit

Equifinaliteit: allerlei verschillende factoren leiden tot dezelfde uitkomst. Voorbeeld: een depressie kan ontstaan onder invloed van allerlei verschillende risicofactoren. Welke risicofactoren dit zijn, verschilt per persoon.

Multifinaliteit: een bepaalde factor kan tot verschillende problemen leiden.

Wanneer spreken we van psychopathologie?

Je legt een gemiddelde lijn neer en als je hier te veel van afwijkt is er sprake van verstoord gedrag. De verschillende manieren om psychopathologie te meten (bijvoorbeeld via de DSM of via de CBCL) leggen weinig nadruk op de context.

Tot slot moet er onderscheid gemaakt worden tussen stoornis, beperking en handicap. Stoornis: lichamelijke (hersen)afwijking. Beperking: door de stoornis is een persoon tot bepaalde dingen niet in staat. Handicap: de stoornis en bijbehorende beperking beïnvloeden de maatschappelijke rolvervulling.

College 2: Stoornissen met hun oorsprong in de babytijd

Babytijd: reactieve hechtingsstoornis

De reactieve hechtingsstoornis is de meest ernstige hechtingsstoornis (die in de DSM staat). Er is in dit geval sprake van zeer ernstige verwaarlozing. Vanaf jonge leeftijd zie je een extreme ongeremdheid en prikkelbaarheid. Deze kinderen zijn heel ambivalent, ze hebben dus moeite met afstand nemen en nabijheid zoeken. Het is geen aangeboren probleem. In de DSM worden twee verschillende categorieën reactie gehechtheid onderscheiden: het geremde en het ongeremde type. De hele ontwikkeling wordt geremd, ook wel failure to thrive genoemd (ze eten slecht, slapen slecht, groeien slecht).

 
De reactieve hechtingsstoornis moet onderscheiden worden van onveilige hechting. Onveilige gehechtheid is geen stoornis, maar geldt wel als een belangrijke risicofactor. Er wordt steeds meer gesproken van een continuüm van gehechtheidspatronen, het is geen alles-of-niets proces meer. Het continuüm van gehechtheid wordt ook zo neergezet in de DSM. Hechtingsproblemen kunnen ontstaan door bijvoorbeeld een ouder die overlijdt of door een  andere verstoring van de veilige basis.

DSM-V

De nieuwe criteria van de DSM-V voor de reactieve hechtingsstoornis bevatten grenzen voor leeftijd en ontwikkeling. Het is bijvoorbeeld zo dat verstandelijk gehandicapten geen gehechtheidsniveau passend bij hun leeftijd kunnen creëren. Daarnaast kan je volgens de definitie nooit op volwassen leeftijd last krijgen van gehechtheidsproblemen zonder dat je er op jongere leeftijd last van had. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de reactieve hechtingsstoornis (geremde type) en ontremde sociale interactiestoornis (ongeremde type). Het ongeremde type is beter behandelbaar met therapie en heeft een relatie met externaliserende problemen. Het geremde type heeft een relatie met internaliserende problemen. Voor meer overeenkomsten en verschillen tussen beide gehechtheidsstoornissen: zie tabel (sheets). Geremde gehechtheid heeft een grote relatie met interne problemen terwijl ontremde juist meer gerelateerd is aan externe problemen.

Oppositioneel opstandige stoornis (ODD)

ODD wordt vastgesteld aan de hand van een vragenlijst die ouders invullen over gedragingen van het kind. Dit is een lastig punt: ieder mens herkent namelijk wel een aantal gedragingen uit de lijst bij zichzelf. Kan de ouder dan goed bepalen of het gedrag van het kind normaal of niet normaal is? De prevalentie van ODD wordt geschat tussen de 2 en 16 procent. ODD komt bij jongens vaker voor in de kleutertijd (stagnatie van gedrag), terwijl het bij meisjes vaker in de adolescentie voorkomt (regressie van gedrag). Het gaat hierbij om een patroon van vijandig, opstandig en negatief gedrag dat minstens 6 maanden aanhoudt. ODD hangt samen met een lage sociaaleconomische status en heeft een sterk verband met oppositionele stoornissen en gedragsstoornissen tijdens de adolescentie.

Eliminatiestoornissen

Enuresis is het niet zindelijk worden voor urine. Encopresis is het niet zindelijk worden voor ontlasting.

·         Enuresis

Er wordt onderscheid gemaakt tussen nocturnale enuresis (’s nachts in bed) en diurnale enuresis (overdag in broek). Daarnaast worden ook primaire enuresis en secundaire enuresis onderscheiden. Bij primaire enuresis is er sprake van stagnatie: het kind is nooit zindelijk geweest. Bij secundaire enuresis is er sprake van regressie, terugval: het kind is eerst zindelijk, maar wordt dan weer onzindelijk. Er zitten natuurlijk wel voorwaarden aan: je moet wel  de mogelijkheid hebben om controle uit te oefenen over je blaas. Over het algemeen komt dat in het derde jaar tot ontwikkeling. Bedplassen ontstaat vaker bij jongens dan bij meisjes. Enuresis is niet hetzelfde als incontinentie, waarbij urineverlies alleen toe te schrijven is aan een lichamelijk gebrek. Ouderen kunnen bijvoorbeeld de controle over hun blaas verliezen en hier is dus sprake van een lichamelijk gebrek.
Een criteria voor enuresis is dat het twee keer per week moet plaatsvinden over langere tijd (minstens drie maanden). Het urineverlies kan onbewust of opzettelijk gebeuren. Enuresis wordt vaak als stoornis geclassificeerd als er een last is, bijvoorbeeld als het kind niet meer op schoolreisje durft of iets dergelijks. De chronologische leeftijd voor zindelijk worden ligt op 5-jarige leeftijd. Het is van belang om een medische stoornis uit te sluiten. Dit kunnen bijvoorbeeld infectie van urinewegen zijn, vertraagde ontwikkeling, problemen met blaas of als gevolg van obstipatie (er wordt zoveel ontlasting vastgehouden dat de blaas in verdrukking komt).  

Psychische factoren bij zindelijkheid:

1.      Motivatie van het kind: het wordt van me verwacht dus ik doe het maar.

2.      Rol ouders: dwingend of het kind z’n gang laten gaan.

3.      Geen psychiatrische stoornis, maar wel als signaal van andere problemen.

4.      Secundaire enuresis is sterk gerelateerd aan stress.
 

Vreemd is dat enuresis veel vaker voorkomt in de stad dan op het platteland. Een verklaring is hier lastig voor te vinden. Daarnaast komt het 2 tot 4 keer vaker voor bij allochtone kinderen. In sommige culturen wordt het snel zindelijk krijgen van een kind toegewezen aan de prestatie van een ouder, terwijl het in Nederland gezien wordt als de prestatie van een kind.

·         Encopresis

Encopresis wordt veel sneller als een probleem gezien. De chronologische leeftijd ligt hier op 4 jaar: kinderen zijn gewoon eerder zindelijk voor ontlasting dan voor urine. Het is biologisch bepaald dat ontlasting niet ’s nachts komt. Bij encopresis wordt het al als een probleem gezien als defaeceren (ontlasting laten lopen) één keer per maand voorkomt. Sommige kinderen met encopresis zijn wel in staat om controle uit te oefenen over de defaecatie, maar doen dit niet. Dit wordt functionele encopresis genoemd. Dit kan het gevolg zijn van angst om naar de wc te gaan of van oppositioneel gedrag. Ook kan het dat kinderen zich niet bewust zijn van het probleem of zich wel bewust zijn, maar geen controle hebben. Er is daarnaast een groep kinderen met te vloeibare ontlasting. Encopresis komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes en er is een verband gevonden met obstipatie.

Invloed van omgeving

Het zindelijk worden kinderen lijkt samen te hangen met de omgeving. Jonge Noord-Afrikaanse kinderen worden bijvoorbeeld langdurig gezoogd en op de rug gedragen door de moeder. Als het nodig is, wordt het zogen uitbesteed aan een voedster. Deze kinderen zijn eerder zindelijk dan Nederlandse kinderen.
Noord-Afrikaanse kinderen hebben veel huidcontact met de moeder en worden snel getroost. Als kinderen tanden krijgen is het een keuze om te stoppen met borstvoeding. Er kan ook sprake zijn van abrupt stoppen met zogen. Er wordt gezegd dat dat samengaat met een permissieve opvoedingsstijl. Het snel zindelijk maken van het kind wordt gezien als een prestatie van de moeder.  

Autismespectrumstoornissen

Pervasieve ontwikkelingsstoornissen worden in de DSM-V autismespectrumstoornissen genoemd, omdat men graag de herkenbaarheid van het woord autisme er in wil hebben. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat er bepaalde subgroepen zitten in het spectrum (wel taal, geen taal, goede/zwakke intelligentie). De term autismespectrumstoornis is ontwikkeld door lumpers, klinici die beweren dat de groep met een autismespectrumstoornis één groep is met specifieke kenmerken en individuele verschillen. De andere groep, de splitters, bestaat uit wetenschappers die onderscheid maken tussen subcategorieën van autismespectrumstoornissen (autistische stoornis, asperger, syndroom van Rett, desintegratiestoornis etc.). In de DSM-IV zijn de stoornissen nog gesplitst. In de DSM-V vallen alle stoornissen onder de noemer autismespectrumstoornis. Het belangrijkste criterium voor een autismespectrumstoornis is dat er sprake is van maatschappelijke gevolgen.

Syndroom van Rett

We weten dat er bij het syndroom van Rett sprake is van een specifieke chromosoomafwijking. Kinderen maken 9 maanden een normale ontwikkeling door, krijgen dan epileptische aanvallen en maken vervolgens vaak handen wassende bewegingen. Dat is een teken van hersendisfunctie. In de regressiefase (vanaf 9 maanden tot puberteit) is het gedrag zwaar autistisch. Dit merk je goed omdat kinderen van 9 normaal heel erg contactgericht zijn. In de laatste fase is veel fysieke achteruitgang. Wanneer de ontwikkeling stabiel blijft (de achteruitgang stopt), is het kind weer meer sociaal vaardig. Het syndroom van Rett valt in de DSM-V niet meer onder de autismespectrumstoornissen.

Alle verklaringsmodellen van autisme zoeken naar een verklaring tussen hersenen en gedrag terwijl de DSM alleen focust op gedrag. Een ander aandachtspunt is dat ook culturele verschillen meegenomen zouden moeten worden. De beschrijvingen van autisme kunnen onderverdeeld worden in vier dimensies: biologisch, genetisch, psychologisch en gedragsmatig. De eerste twee vallen onder organische context, de laatste twee onder intrapersoonlijke context. Er is lang gezocht naar een specifiek autismeschema. Het meeste wetenschappelijk onderzoek geeft aan dat er veel kleine afwijkingen (epigenetische afwijkingen) zijn. Die zijn belangrijk voor het aanzetten van bepaalde genen.

Beschrijvingen

Neurobiologie en fysiologie: Autisme heeft een genetische basis. Het gaat hierbij vooral om epigenetische veranderingen. De kleine hersenen zijn zwaarder bij mensen met autisme. Ook is de amygdala groter dan bij anderen. Mogelijk komt dit doordat er in deze gebieden niet voldoende ‘pruning’ van verbindingen tussen hersenscellen plaatsvindt. Bij mensen die ook een verstandelijke beperking hebben zie je dat de ontwikkeling helemaal anders verloopt en dat het autisme hierin meegaat.

Cognitie: De theory of mind is bij autisme een fundamenteel tekort. De theory of mind zie je echter pas bij het vijfde of zesde jaar, terwijl autisme al eerder te zien is. Een tweede aspect waar mensen met autisme moeite mee kunnen hebben, zijn de executieve functies. Dit is echter geen kenmerk dat alleen bij mensen met autisme hoort. Een ander, kenmerkender aspect waar autisten moeite mee hebben, is het zien van een coherent plaatje. Dit is de centrale coherentie theorie. Mensen met autisme zien dingen vaak als losse elementen en kunnen beelden niet goed integreren. Zij hebben moeite met het zien van dingen in andere context, bijvoorbeeld doorhebben dat iets een hamer is als de hamer niet bij ander gereedschap ligt. Dit leidt tot problemen met betekenisverlening.

Gedrag: Het is lastig om vanuit centrale coherentie het sociale aspect van autisme te verklaren. De theorie die zich daar op richt is de social salience theorie. De theorie gaat ervan uit dat men geboren wordt met de drang om jezelf te gedragen. In alle prikkels gaat de sociale prikkel altijd voor. Als moeder binnenkomt richt het kind zich op de moeder, ondanks andere aanwezige prikkels. Dat heeft te maken met selectie en focus en blijkbaar zijn we geprogrammeerd om het sociale voorop te stellen. Mensen met autisme hebben dit niet.

Sociale prikkels worden getest door middel van eye tracking systems. Kinderen zijn voorgeprogrammeerd om naar ogen te kijken. In de sheets staat een plaatje met een roze beest. Normaal gesproken zouden kinderen daar naar kijken, maar op het plaatje staat weergeven dat het kind met autisme naar iets heel anders kijkt.

De ‘Sally Ann’ taak is een voorbeeld om de theory of mind te onderzoeken. Kinderen met autisme kunnen zich niet in anderen verplaatsen en zullen deze proef dus niet goed kunnen voltooien. In de DSM-V zie je dat de socialisatie en communicatie in één criterium geplaatst worden (sociale communicatie). Reden hiertoe is dat er al op zeer jonge leeftijd geen onderscheid gemaakt wordt tussen beide criteria. Kinderen met autisme houden daarnaast vast aan vaste patronen en interesses.

Sociale communicatie en interactie

Volgens de triade van Wing hebben kinderen met autisme tekortkomingen in drie gebieden: sociale interactie communicatie en verbeelding. De sociale communicatie en interactie zie je al heel vroeg terug. Belangrijk is om kinderen te leren zien waar informatie is. Zo kan je ze bijvoorbeeld leren om naar de ogen te kijken. Ook joint attention, waarbij je samen de aandacht ergens op richt, is belangrijk. Kinderen met autisme hebben vaak moeite met oogcontact en joint attention. Lorna Wing heeft subtyperingen ontwikkeld. Deze typeringen zijn alleen te zien bij hele jonge kinderen. Een aloof is in zichzelf gekeerd. De passieve groep heeft de laatste diagnose. Ze doen het in het onderwijs goed, maar op het moment dat ze zelf actief acties moeten ondernemen krijgen ze problemen. Actieve kinderen met autisme zoeken veel contact en hebben vaak hechtingsproblemen. Deze kinderen stellen veel vragen, die door anderen vaak als vreemd worden ervaren (bijvoorbeeld: welke wasmachine heb je?). De over-formele of stilted groep heeft veel geleerd. Ze hebben geleerd hoe ze zich gepast moeten gedragen, maar als je lang met ze praat zie je dat het aangeleerd is. Er is bijvoorbeeld geen wederkerigheid in gesprek, de persoon blijft zelf maar monotoon doorpraten.

Kinderen moeten leren beurt te nemen. Beurt nemen in een spel kun je aanleren, maar in een gesprek is dat lastig want je moet het aanvoelen. Expressieve en receptieve taal is lastig voor kinderen met autisme. Normaal gesproken begrijpen kinderen eerst taal en uiten ze zich daarna. Bij kinderen met autisme is dat andersom.

Taalproblemen

De taalontwikkeling is vertraagd met vaak een vreemde intonatie, bijvoorbeeld heel eentonig. Daarnaast hebben kinderen met autisme moeite met sociale en gedragsregels, zoals een wederkerig gesprek. Ze moeten leren en aanvoelen dat je niet altijd kan praten over wat jij interessant vindt, de ander moet het ook interessant vinden. Er kan ook sprake zijn van taalafwijkingen, zoals idiosyncrasie: kind heeft een eigen betekenis gegeven aan een woord. Kinderen met autisme hebben moeite met het begrijpen van metaforen. Ook is er vaak sprake van obsessies. Die beginnen vaak met iets niet onder controle krijgen. Tot slot kan je ook aan de motoriek zien dat er iets anders is: houterig, contrasten in vaardigheden, stereotype bewegingen, hyper- of hypoactiviteit. 

College 3: ADHD en gedragsstoornissen/ antisociale persoonlijkheid

ADHD

De hoofdcomponenten van ADHD zijn onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit. In de DSM zijn hyperactiviteit en impulsiviteit samengenomen, omdat de symptomen deels overlappen. Een voorbeeld van hyperactiviteit is onrust, bijvoorbeeld dat kinderen niet stil blijven zitten op hun stoel. Naast deze criteria heeft de DSM-IV een aantal andere criteria voor de diagnosestelling ADHD. Zo moeten de kenmerken van ADHD zich vóór zevenjarige leeftijd voordoen, in minimaal twee verschillende contexten. Daarnaast moeten er aanwijzingen zijn voor significante beperkingen. De symptomen mogen niet verklaard worden door aanwezigheid van een andere stoornis is. Als er zich symptomen voordoen door een andere stoornis is er sprake van een secundaire stoornis.

Criteria ADHD

De criteria van ADHD uit de DSM zijn eigenlijk heel subjectief. Wat is bijvoorbeeld ‘onvoldoende’ aandacht? Wat is ‘moeite met’ plannen? Daarnaast zijn de criteria niet geschikt voor alle soorten groepen. Meisjes met ADHD laten bijvoorbeeld ander gedrag zien (vaak internaliserend gedrag) dan jongens met ADHD. Ook voor volwassenen zijn de criteria niet geschikt. Het is daarnaast lastig om gedrag te bepalen, omdat een leerkracht bijvoorbeeld heel anders naar het kind kijkt dan een ouder. Als je ADHD echt goed wil diagnosticeren moet je in allerlei verschillende situaties kijken wanneer en waar het gedrag plaatsvindt. Gedrag is context gebonden. Als kinderen bijvoorbeeld bepaalde dingen leuk vinden, tonen ze ander gedrag dan wanneer iets niet leuk of uitdagend is.

Diagnostiek ADHD

Er zijn verschillende soorten van ADHD die de DSM onderscheidt. Als je een diagnose stelt, moet je dus ook zeggen welk type ADHD op de persoon van toepassing is.
1)         Overwegend hyperactieve/impulsieve type. Het gedrag van het kind valt op en het kind toont veel motorische onrust. Dit type komt vaak voor in combinatie met andere problemen, zoals ODD of CD.

2)         Onoplettend type: Dit type is veel meer naar binnen gericht en er is dan ook meer kans op internaliserend probleemgedrag, zoals depressie. Kinderen zijn passief, dromerig, vallen niet op en zijn in zichzelf gekeerd. Symptomen vallen pas op latere leeftijd op en deze vorm van ADHD wordt vaker gezien bij meisjes. De groep met dit type ADHD heeft de beste prognose, omdat het gedrag niet storend is voor de omgeving en de omgeving hierdoor niet negatief zal reageren op het kind.   

3)         Gemengd: zowel hyperactief/impulsief als onoplettend. Ook bij dit type kunnen de symptomen pas op latere leeftijd verschijnen en is er een vergrote kans op depressie.
 

Prevalentie: 3 tot 5% van de populatie heeft ADHD. Jongens worden vaker gediagnosticeerd met ADHD (verhouding jongens : meisjes = 3 : 1).
 

In de DSM-V zijn enkele veranderingen doorgevoerd met betrekking tot de diagnostiek van ADHD. Zo is de aanvangsleeftijd opgehoogd van 7 naar 12 jaar. Voor kinderen geldt nog steeds een minimaal aantal symptomen van 6, maar voor volwassenen is dit teruggebracht naar minimaal 5. Dit zal leiden tot een toename van diagnoses bij volwassenen. Tot slot staat ADHD niet meer onder ‘disrupted behaviors’, maar onder ‘neurodevelopmental disorders’. ADHD wordt in de DSM-V dus beschouwd als stoornis met neurobiologische oorzaak.   

Comorbiditeit

In 31% van de gevallen wordt er alleen ADHD vastgesteld, in de rest van de gevallen is er sprake van comorbiditeit. Er is comorbiditeit met antisociale gedragsstoornissen (40-70%), wat leidt tot een ongunstigere prognose. Ook kan er comorbiditeit zijn met angst (10-40%). Dit is een ‘gunstigere’ vorm van comorbiditeit. Mensen met ADHD hebben vaak ook leerproblemen (80%) of een leerstoornis (19-26%). Leerproblemen zijn een gevolg van ADHD door achterstanden, leerstoornissen zijn een losstaande factor.

Verloop ADHD

De symptomen van ADHD zijn niet statisch. In de peuterleeftijd kan je heel lastig vaststellen wat ADHD precies is. Als een kind drie of vier jaar is, wordt het gemakkelijker om te zeggen of er sprake is van een afwijking. In de beoordeling moet je meenemen hoe ernstig het gedrag is en hoe lang het gedrag aanhoudt. Voor kinderen met ADHD geldt een aanhoudende periode van 1 jaar waarin sprake is van symptomen. Drie- of vierjarige leeftijd is een handige tijd om de diagnose ADHD te stellen, omdat kinderen op school leren om bijvoorbeeld op hun beurt te wachten en geduldig te zijn. Op basisschoolleeftijd kunnen kinderen zichzelf beter aan het werk zetten en ook blijven werken. Ook is bij deze leeftijd sprake van beginnende comorbiditeit. In de adolescentie verandert het gedrag drastisch. Het hyperactieve gedrag wordt meer naar binnen gericht. In de adolescentie kunnen er veel bijkomende problemen ontstaan, bijvoorbeeld antisociaal gedrag en problemen op school. In de volwassenheid zet ADHD zich voort in 30% van de gevallen. 40% verliest de symptomen en de overige 30% houdt alleen aandachtsproblemen. Er is een grotere kans op antisociaal gedrag en drugsgebruik en 20% ontwikkelt een antisociale persoonlijkheidsstoornis.  

Impact

ADHD heeft een grote impact. Sociaal emotioneel kan het gezin leiden onder het gedrag van een kind met ADHD. Kinderen met ADHD ervaren meer afwijzingen van leeftijdsgenoten en dat heeft gevolgen voor de eigenwaarde. Ook zijn er veel meer negatieve interacties. Kinderen worden constant geconfronteerd met dingen die verkeerd gaan. Voor het gezin levert het veel stress op. Moeders van kinderen met ADHD gaan minder gevoelig (reactief) om met hun kind. Het lastige is dat probleemgedrag van kinderen en ouders elkaar versterken. Daardoor kan er sprake zijn van een neerwaartse spiraal.

Ontstaan ADHD

ADHD heeft een neurobiologische basis met een duidelijke (80%) erfelijke component. Sociale invloeden en omgevingsinvloeden spelen een rol wat betreft de ernst van ADHD, maar zijn niet de oorzaak. Als één van je ouders ADHD heeft, heb je meer dan 50% kans op ADHD.

Brein en ADHD

Je hoeft niet precies te snappen hoe het zit, maar je moet wel grote lijnen weten. In elk geval zijn er problemen in de prefrontale cortex. EEG-metingen maken het mogelijk dat in het brein gekeken kan worden. Er zijn bij kinderen met ADHD afwijkingen in de structuur van de hersenen. In ieder geval is duidelijk dat het deel dat leren en geheugen reguleert kleiner is. De prefrontale cortex stuurt je gedrag aan, zoals planning, inhibitie van gedrag, verdeelde aandacht etc. Dit worden executieve functies genoemd. Kinderen met ADHD hebben juist hier moeite mee. Er is in de prefrontale cortex minder bloedcirculatie. De bloedcirculatie is gekoppeld aan de ernst van ADHD. Ook bij neurotransmitters is een probleem: norepinephrine (energie, alertheid) en dopamine (beloning en plezier van prestatie).

Verschillende typen onderzoek

Omdat je bij het diagnosticeren te maken hebt met een optimale situatie, moet je ook observeren in thuis- en schoolsituatie. De mate van de beperking bepaalt uiteindelijk de behandeling. Er is geen medische test om ADHD te diagnosticeren. Neuropsychologisch onderzoek geeft vaak een aanzet van waar aan gewerkt moet worden.

Orthodidactisch onderzoek heeft te maken met leerproblemen. Psychologisch onderzoek doet een beroep op de sociale interactie. ADHD-gedrag betekent niet dat het kind ADHD heeft! Er is een heel scala aan problemen dat ADHD-gedrag kan veroorzaken.

Gezinsproblematiek: kinderen met ADHD hebben ouders die vaak negatief op het gedrag reageren. Ook schoolfactoren spelen een rol in bijvoorbeeld aandacht.

Modellen

Er zijn een aantal modellen die het gedrag van kinderen met ADHD verklaren.

In de inhibitietheorie (van Barkley) staat de inhibitie centraal in al het gedrag. Jonge kinderen hebben nog geen inhibitie. Kinderen die meer in de schoolleeftijd komen, gaan langzaam beseffen dat bepaald gedrag gevolgen heeft. Kinderen met ADHD ontwikkelen inhibitie beperkter dan normaal ontwikkelde kinderen.

De behavioristische theorie zegt dat kinderen met ADHD minder gevoelig zijn voor straf of beloning. Deze theorie stelt dat de beloningen van gedrag duidelijker gemaakt moeten worden. De theorie benadrukt het belang van rust, structuur en duidelijkheid.

De cognitieve gedragstheorie meent dat de zelfcontrole van binnenuit belangrijk is, ook wel de interne controle. Kinderen met ADHD kunnen hun intern gedrag veel minder goed reguleren. Er is een gebrek aan zelfcontrole door problemen met het onthouden en opvolgen van regels. Therapie gebaseerd op deze theorie is gericht op zelfcontrole, zoals de zelfinstructiemethode van Meichenbaum (wat moet ik doen, hoe ga ik dat doen en na afloop: wat vind ik ervan?).

Medicatie

Medicatie (methylfenidaat) is het meest effectief voor vermindering van de kernsymptomen van ADHD, namelijk in 70 tot 96% van de gevallen. Het effect van medicatie met of zonder gedragstherapie is groter dan het effect van enkel gedragstherapie. Methylfenidaat heeft effect op norepinephrine en dopamine: het remt de heropname ervan en stimuleert de afgifte. Er zijn twee varianten, de kortwerkende (Ritalin) en de langwerkende variant (Ritalin MR of Concerta). De kortwerkende variant werkt 3 - 4 uur, de langwerkende 8-12 uur. Het probleem van de kortwerkende versie is dat kinderen de medicatie makkelijk vergeten te nemen. Het nadeel van de langwerkende variant is dat het pas later inwerkt. Kinderen kunnen door deze medicijnen mogelijk groeiachterstanden oplopen.

Het rebound effect treedt op als de medicatie uitgewerkt is. Hier is sprake van bij de kortwerkende variant. De medicatie is zeer plotseling uitgewerkt, wat ook zorgt voor een plotselinge verhoging van het ADHD-gedrag. 

Andere behandelingsmethoden
 

Psycho-educatie is gericht op het plaatsen van gedrag in een ander perspectief. Ouders moeten hun verwachtingen bijstellen en zich beseffen dat kinderen niet bewust bepaald gedrag laten zien. Gedragstherapie focust zich op ongewenst gedrag. Dat kan door positief bestraffen (het kind iets opleggen bij negatief gedrag) of negatief bestraffen (het kind iets afnemen bij negatief gedrag). Om gewenst gedrag te versterken bestaat positieve reinforcement en negatieve reinforcement. Bij positieve reinforcement wordt het kind op een leuke manier beloond. Bij negatieve reinforcement wordt de negatieve stimulans weggenomen om gewenst gedrag te versterken. Tot slot kan ook aanpassing van de omgeving, het aanbieden van structuur, een effectieve methode zijn.

Antisociale gedragsstoornis (Conduct Disorder)

Een oppositionele stoornis (ODD) ontwikkelt zich op jonge leeftijd. Kinderen met deze stoornis luisteren niet en zijn opstandig, maar schenden geen rechten van anderen. Als je het hebt over een antisociale stoornis (CD), heb je het over een stoornis die op de basisschoolleeftijd begint en waarin constant rechten van anderen worden geschonden. De DSM-IV gebruikt vier componenten voor de diagnose van de antisociale gedragsstoornis:

·         Agressie gericht op mensen en dieren

·         Vernieling van eigendommen: graffiti, brandstichting, eigendommen van anderen vernielen.

·         Leugenachtigheid en diefstal

·         Ernstige schending van de regels

Een andere voorwaarde is dat er niet aan de criteria is voldaan voor een antisociale persoonlijkheidsstoornis als iemand 18 jaar of ouder is. Daarnaast moet er een ernsttaxatie worden gemaakt, want er zijn verschillende gradaties in het antisociale gedrag (licht, matig en sterk).
Je kan verschillend onderscheid maken.
-           Open versus gesloten gedrag. Gesloten gedrag is stiekem gedrag.
-           Destructief versus niet destructief: destructief gedrag heeft te maken met vernieling ,
            niet destructief met name met het schenden van regels.
-           Proactief (koelbloediger, bewuster) en reactief.

Prevalentie

Over de prevalentie is er veel discussie. Ook bij antisociale stoornissen is er sprake van comorbiditeit (met name met ADHD of leerstoornissen). Een probleem bij het vaststellen van de antisociale gedragsstoornis is het feit dat veel symptomen niet abnormaal lijken te zijn (bijvoorbeeld pesten: zusje pesten, of vernielen: graffiti). Er moet dus echt sprake zijn van significante beperkingen door het probleemgedrag.

Ontwikkelingsverloop

Een moeilijk temperament is een risicofactor die kan leiden tot hyperactiviteit (evt. ADHD). Dit kan in de kindertijd leiden tot oppositioneel gedrag (evt. ODD), wat weer kan leiden tot een antisociale gedragsstoornis, gedragsproblemen en delinquentie. Uiteindelijk is er kans dat dit zich ontwikkelt tot een antisociale persoonlijkheid.

Etiologie van antisociaal gedrag

Een antisociale gedragsstoornis heeft veel negatieve consequenties. Hoe eerder ze de stoornis tegenkomen, oftewel hoe eerder de onset, hoe groter de kans op ernstige problematiek, zoals een antisociale persoonlijkheidsstoornis op latere leeftijd. Er zijn enkele biologische markers voor antisociaal gedrag. Het zijn vaak jongeren die weinig angst kennen. Ook zijn serotonerge functies lager, wat leidt tot falende inhibitie van gedrag. Er is mogelijk een genetische aanleg. Kinderen met een antisociale gedragsstoornis zijn vaker geneigd om opmerkingen negatief op te vatten.

Er is echter meer bewijs voor het idee dat de oorzaak in de omgeving ligt. Antisociaal gedrag komt vaak voor als kinderen veel negatief gestraft zijn door hun ouders en te maken hebben gehad met ouderlijke afwijzing (mishandeling of verwaarlozing). Ook zwakke disciplinering en monitoring spelen een belangrijke rol. Let op: het is niet zo dat het altijd zo is, maar dit patroon wordt veel gezien.

Therapieën voor antisociaal gedrag 

Parent management training is gericht op de interactie tussen ouder en kind. De training is daarnaast gericht op sociaal leren. De cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op het kind zelf en op het idee dat je bijvoorbeeld agressie kan verminderen door cognitieve denkbeelden aan te pakken. Als kinderen heel negatief denken is het doel om dat negatieve denken aan te pakken en om te draaien. De multisysteem theorie kijkt per kind wat de risicofactoren zijn en betrekt hierbij alle systemen (gezin, school etc.).