Minor Kindermishandeling: medische aspecten

Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013

Deel 1: De Meldcode

Kindermishandeling

Het Internationaal verdrag inzake de rechten van het kind (IVRK) werd door de algemene Vergadering van de Verenigde Naties aangenomen in 1989 en ging in Nederland in 1995 van kracht.

Signalering

Bij de beoordeling van een vermoeden let men op de herkomst van de signalen: is de anamnese betrouwbaar, is er een ooggetuige, kan het kind al zelf verslag doen van het gebeuren? Daarbij zijn leeftijd en ontwikkelingsniveau van het kind van belang. De grote diversiteit aan signalen en symptomen maakt het voor de kinderarts onmogelijk om alleen een vermoeden van kindermishandeling verder uit te diepen, dus is een multidisciplinaire benadering nodig. Het soort kindermishandeling bepaald welke hulpverleners moeten worden ingeschakeld.

Diagnose

Voor de diagnostiek van kindermishandeling wordt dezelfde weg gevolgd als voor ieder ander kindergeneeskundig probleem. Anamnese en lichamelijk onderzoek vormen de basis voor de differentiaaldiagnose, op basis waarvan aanvullende diagnostiek nodig kan worden geacht.

Vormen van kindermishandeling

Er zijn verschillende vormen van kindermishandeling en vaak vinden meerder vormen gelijk plaats. Ook het getuige zijn van huiselijk geweld of partnermishandeling valt onder kindermishandeling.

Stappenplan

Het KNMG rapport bestaat uit een stappenplan bij kindermishandeling:

1. Het onderzoek

2. Advies bij het AMK en eventueel bij een deskundige collega

3. Zo mogelijk een gesprek met ouders

4. Zo nodig overleg met betrokken professionals

5. Reële kans op schade = melden bij AMK. Monitoren van hulp of alsnog melden AMK

Anamnese

Bij contact met de kinderarts kan kindermishandeling naar voren komen als reden waarom een kind bij de arts of SEH komt, ook kan de mishandeling opduiken in de differentiaaldiagnose van de klachten of kunnen niet aan de primaire klacht gerelateerde signalen en symptomen aan kindermishandeling doen denken.

Speciele anamnese

De anamnese richt zich op het probleem waarmee het kind bij de kinderarts wordt gepresenteerd (o.a. het ontstaan en verloop van klacht). Het eerste consult geeft vaak de mogelijkheid om breed op een probleem in te gaan. Bij een acute ernstige situatie kan de tijd voor een zorgvuldige anamnese ontbreken en staat de zorg voor het kind centraal.

Algemene anamnese

Vervolgens verzamelt men uitgebreid de anamnestische gegevens over zwangerschap, geboorte, vroegkinderlijke ontwikkeling, ontwikkelingsniveau, tractusanamnese (hoe zijn ouders in het verleden met klachten en adviezen omgegaan), operaties en ziekenhuisopnamen. Ook wordt gekeken naar de ontwikkeling van het kind.

Sociale anamnese

Ook de sociale anamnese (die bij reguliere consulten vaak een ondergeschikte plaats heeft) is erg belangrijk. De gezinssamenstelling wordt doorgenomen, er wordt naar problematiek van ouders en brusjes gevraagd, men gaat na hoe het gezagskader is en of er sprake is van een kinderbeschermingsmaatregel en er is informatie nodig over hulpverlening in het gezin.

Lichamelijk onderzoek

Top-teen onderzoek

Geen enkele lichamelijke afwijking vormt hét bewijs voor lichamelijke mishandeling of verwaarlozing. Bij de beoordeling van gevonden afwijkingen is de context van groot belang. Het systematische, op het opsporen van tekenen van kindermishandeling gerichte onderzoek van het kind wordt het top-teenonderzoek genoemd (vaak gebruikt op SEH). Ook wordt aandacht besteed aan bevindingen die relevant zijn bij vermoeden van seksueel misbruik. Het uitgangspunt is dat de gevonden afwijkingen zo nauwkeurig mogelijk worden beschreven en zo mogelijk gefotografeerd. Bevindingen worden in anatomische correcte standaardfiguren ingetekend. Het onderzoek loopt van algemeen - handen - onderarm – bovenarm – gelaat – oren – schedel – hals en nek – thorax en rug – abdomen – voorkant benen – achterkant benen – genitalia. Fotografische verslaglegging hoort bij goede dossiervorming. In principe moet de patiënt of zijn ouders te horen krijgen waarom de foto’s worden gemaakt.

Seksueel misbruik

Zoals steeds bij lichamelijk onderzoek, is het essentieel dat men grondige kennis heeft van de normale anatomie van de vrouwelijke genitalia, inclusief de normale variaties en de veranderingen met de leeftijd. Bij seksueel misbruik wordt vaak gebruikt gemaakt van de zogenaamde indeling volgens Adams. Hier wordt de waarschijnlijkheid aangegeven dat afwijkingen in en rond de schaamstreek het gevolg zijn van seksueel misbruik. Er worden vier klassen onderscheiden:

1. Normale variaties en bevindingen die zeker een andere oorzaak hebben.

2. Niet-specifieke bevindingen waarbij seksueel contact niet is uitgesloten.

3. Bevindingen waarover onvoldoende wetenschappelijk gegevens voorhanden zijn om zeker te zijn dat misbruik de enige oorzaak is.

4. Verse en oude laesies die zeker zijn veroorzaakt door een penetrerend trauma.

Differentiaaldiagnose

Ook bij vermoedens van kindermishandeling moet een zorgvuldige differentiaaldiagnose worden opgesteld (meestal met hulp van andere specialisten), die als basis dient voor verdere diagnostiek. Alle verzamelde gegevens leiden tot versterking van het vermoeden of verwerpen van mishandeling.

Hematomen

Bij kinderen zijn blauwe plekken en andere hematomen de meest voorkomende letsels. Blauwe plekken zijn verdacht als ze niet passen bij leeftijd en ontwikkelingsniveau van het kind. Ook wordt gelet op de plaats van de plek op het lichaam en de vorm van de laesies. Bepaalde patronen versterken het vermoeden van kindermishandeling. Als een letsel is toegebracht met een voorwerp, dan kan de blauwe plek de vorm van het voorwerp reflecteren. Het is vaak moeilijk om aan te geven hoe oud een blauwe plek is en met het blote oog dateren van hematomen is niet goed mogelijk (blz. 36 kenmerken blauw plekken).

Brandwonden

De meeste brandwonden bij kinderen worden gezien bij peuters en kleuters en zijn in principe te voorkomen. Daarbij kan dus sprake zijn van onoplettendheid en zelfs verwaarlozing. Brandwonden worden ingedeeld in natte (scalds) en droge verbrandingen (burns). Natte verbrandingen zijn het gevolg van contact met hete vloeistoffen. Bij een ongeluk ziet men meestal onscherp begrensde laesies van variabele ernst met spatletsels. Wordt een kind moedwillig ondergedompeld in heet water, dan is de wond strak begrensd en is er vaak minder sterke verbranding van het tegen de wand gedrukte lichaamsdeel (donut burn). Droge verbrandingen zijn het gevolg van contact met een heet voorwerp. Als het ontstaan is door een ongeval, dan is de verbranding vaak oppervlakkig i.t.t. een diepe verbranding bij opzettelijk, omdat het getroffen lichaamsdeel snel is weggetrokken (blz. 38 kenmerken brandwonden).

Bijtwonden

Een bijtverwonding is nooit accidenteel. De dader kan mens of dier zijn, volwassene of kind. Bij bijtverwondingen is de afdruk van de tanden op de huid herkenbaar. De grootte en vorm van de gebitsafdruk (fotografisch vastleggen) geven een indicatie van de veroorzaker. Bij volwassen is de afstand tussen de hoektanden meer dan 2,5 à 3 cm.

Fracturen

Het vergt veel kracht om een fractuur te veroorzaken, ook bij een kind. Voor alle fracturen geldt dat er een goede verklaring moet zijn van het letsel. Hoe jonger het kind, hoe eerder aan mishandeling moet worden gedacht. Van de mishandelde kinderen met fracturen is 80% jonger dan 18 maanden.

Buiktrauma

Door kindermishandeling veroorzaakte buiktraumata komen weinig voor, maar hebben een hoge mortaliteit (vaak bij kinderen <3 jaar). Deze trauma worden vaak gemist omdat niet aan kindermishandeling wordt gedacht. Omdat buiktrauma zo moeilijk is vast te stellen moet men bij ieder kind met onverklaarde bewusteloosheid, shock of overlijden de mogelijkheid van buiktrauma overwegen.

Inflicted traumatic brain injury

Inflicted traumatic brain injury (ITBI) is de meest voorkomende doodsoorzaak bij fysieke kindermishandeling. De laesies ontstaan door de combinatie van versnelling en vertraging van de hoofdbeweging, met daarnaast soms een impacttrauma. Daarbij vindt men vaak ribfracturen en netvliesbloedingen.

Groeivertraging

Het begrip ‘failure to thrive’ verwijst naar een combinatie van groeivertraging en achterblijvende ontwikkeling zonder duidelijke medische oorzaak. Voordat kindermishandeling als oorzaak kan worden aangewezen, moeten medische oorzaken zo goed mogelijk zijn uitgesloten.

Aanvullend onderzoek

Radiologisch- en stollingsonderzoek

Voor vermoedens van kindermishandeling is gericht aanvullend onderzoek nodig. Soms wordt er volledig radiologisch onderzoek uitgevoerd bij vermoedens van kindermishandeling. Soms is het ook nodig om stollingsstoornissen uit te sluiten. Hematurie kan zijn veroorzaakt door een buiktrauma en door seksueel geweld en in dit geval moet men met behulp van computertomografie (CT) of echografie van de buik overwegen om de aanwezigheid van laesies uit te sluiten.

Seksueel contact

Voordat bij verdenking van seksueel contact aanvullend onderzoek wordt verricht, moet men weten of er sprake is van een acute situatie, of door de ouders of verzorgers aangifte is of wordt gedaan, wie het verzoek doet voor onderzoek naar seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) en wie het gezag hebben. Zorgen moeten worden gemeld aan het AMK en niet direct aan de jeugd- en zedenpolitie (JZP). Als er evident sprake lijkt te zijn van een misdrijf en het incident heeft minder dan 72 uur geleden plaatsgevonden, moet overleg plaatsvinden met JZP en de forensisch arts van de GGD. Het onderzoek wordt dan verricht in samenwerking met de forensisch arts en in overleg met de JZP. Het kind mag na het misbruik niet worden gewassen en geen andere kleding aandoen. Na seksueel misbruik moet ook het risico worden geschat op Soa’s en kan infectiepreventie of zwangerschapspreventie noodzakelijk zijn.

Advies vragen, overleg

Gegevens van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek kunnen leiden tot verwerping of versterking van het vermoeden van kindermishandeling. Bij een vermoeden van kindermishandeling moet contact worden gezocht met het AMK voor advies of consult (KNMG code). Er zijn twee stappen waar de arts zijn vermoedens en twijfels voorlegt aan anderen dan de ouders:

• Stap 2: advies vragen → de arts kan advies vragen bij het AMK (verplicht) of bij een deskundige collega (facultatief). Bij het AMK zal de arts de casus in geanonimiseerde vorm bespreken, de arts zelf blijft echter vaak niet anoniem. Advies van collega’s kan nuttig zijn, omdat in grotere vakgroepen kindergeneeskunde vaak meer kennis en ervaring aanwezig is.

• Stap 4: overleg → Het kan nodig zijn dat de kinderarts overleg voert met andere bij het gezin betrokken hulpverleners en beroepskrachten. Het doel kan zijn om na te gaan of een melding nog kan worden voorkomen of juist beter kan worden onderbouwd. Men moet daarbij rekening houden met het gegeven dat niet alle beroepskrachten beroepsgeheim hebben.

Gesprekken met ouders en kind

In de praktijk voert de kinderarts vaak eerst een probleemverkennend gesprek en daarna een motiverend gesprek. Het (interventie)gesprek heeft als doel de zorgen die de arts heeft met de ouders te bespreken en hen aan te spreken op hun verantwoordelijkheid als opvoeder. De arts moet het belang van het kind centraal stellen. De arts gaat na in hoeverre ouders gemotiveerd zijn hulp te aanvaarden en stellen een hulpvraag. Als ouders de zorgen van de arts niet delen en de motivatie ontbreekt of als er sprake is van een ernstige vorm van kindermishandeling, dan doet de kinderarts een melding bij het AMK.

Algemeen

De kinderarts praat alleen op basis van wat hij ziet en zijn houding moet vriendelijk en empathisch zijn. Men moet ervan uitgaan dat de meeste ouders hun kinderen niet bewust mishandelen, maar handelen uit onmacht (blz. 52 gesprek met ouders). De arts voert het interventieverslag bij voorkeur niet alleen uit en ook de verslaglegging kan beter door twee mensen worden verricht. Het liefst heeft men een gesprek met beide ouders tegelijk en eventueel het kind erbij (indien >12 jaar). Het gesprek heeft drie doelen, namelijk het verduidelijken aan de ouders dat er zorgen zijn, nagaan of de ouders de zorgen delen en beoordelen of ouders bereid zijn om hulp te aanvaarden. Het gesprek vindt plaats op een rustige plek in het ziekenhuis of de instelling waar het kind verblijft. De veiligheid van degene die het gesprek voeren moet gewaarborgd zijn.

Achtergronden

Men probeert zich van tevoren al een goed beeld te vormen van de ouders en hun verleden. Ook probeert men een oordeel te vormen van het intellectueel niveau van de ouders, want daarop moet de manier van communiceren worden afgestemd. Ook de relatie van de ouders onderling moet bekend zijn. De gespreksleider moet steeds benadrukken waarom het gesprek plaatsvindt en dat het belang van het kind centraal staat. Bij allochtone ouders moet een officiële tolk aanwezig zijn.

In grote lijnen gelden de regels van het interventiegesprek bij alle vormen van kindermishandeling, maar er zijn nuanceverschillen:

• Al bij eerste onderzoek vermoeden van lichamelijke mishandeling → interventiegesprek binnen 24 uur na het gebeuren te laten plaatsvinden (golden window of opportunity). De ouders moeten niet de gelegenheid krijgen de feiten rond het gebeuren zodanig te rangschikken dat mishandeling onbespreekbaar wordt. Een goed moment voor het gesprek is direct na het lichamelijk of radiologisch onderzoek.

• Seksueel misbruik → bij onmiskenbare afwijkingen moet het interventiegesprek op korte termijn worden gevoerd.

• Emotionele mishandeling → vaak vage vermoedens waardoor meer voorbereiding, onderzoek en overleg nodig is. Bij emotionele mishandeling moet men eerst de gegevens hebben van andere hulpverleners die het kind gezien hebben. Het gesprek wordt gevoerd als men een goed beeld heeft van de cognitieve en emotionele ontwikkeling van het kind.

• Pediatric condition falsification (PCF) → een goede voorbereiding is essentieel. Het contact met de ouders bestaat meestal al langer en de verhouding met verpleging en artsen is soms zo complex, dat vooroverleg met het AMK nodig is. Het gesprek wordt pas gevoerd als alle gegevens van huisarts en andere ziekenhuizen en betrokkenen beschikbaar zijn.

Gang van zaken

Het interventiegesprek verloopt als volgt. Na het voorstellen wordt kort uitgelegd wat de aanleiding van het gesprek is (voorbeschouwing). Als de eerste emoties wat zijn afgezwakt, kunnen de argumenten en ernst worden besproken (overpeinzing). Pas als de ouders de boodschap hebben geaccepteerd, kan er worden gewerkt aan een oplossing (besluit). De wijze waarop men ouders benadert, is mede afhankelijk van de situatie. Het uiteindelijke doel van het interventiegesprek is dat de ouders hulp aanvaarden. De ouders moeten vaak een gedragsverandering ondergaan om de situatie voor hun kind te kunnen veranderen (actieve verandering). Als het niet lukt om de ouders te motiveren om hulp te accepteren, moet het AMK worden ingeschakeld. Tenslotte moet het nieuwe gedrag in stand blijven (handhaving). Het is van belang dat op alle emoties adequaat wordt gereageerd.

Melden bij AMK

Als bij een vermoeden van kindermishandeling wordt overwogen dat er een reële kans is dat het kind hier schade van ondervindt, dan wordt van de hulpverlener verwacht dat deze direct een melding doet bij het AMK. Kinderartsen overleggen bij voorkeur met de vertrouwensarts. Voor een melding bij het AMK moet de kinderarts het kind recent zelf gezien hebben.

Taak AMK

Het AMK is de centrale instelling voor iedereen met vragen of zorgen over kindermishandeling en de instelling waar vermoedens van kindermishandeling kunnen worden gemeld. Het AMK geeft advies en onderzoekt gevallen van kindermishandeling en brengt zo nodig de juiste hulp op gang. Voor advies kan je anoniem blijven, bij een melding kan de naam van de melder alleen geheim houden als deze geen professionele relatie onderhoudt met het gezin.

Melding

Als het vermoeden van kindermishandeling met de ouders is besproken, moet worden overwogen om het vermoeden te melden. Tenzij de ingezette hulpverlening voldoende zekerheid biedt voor het voorkomen van verdere kindermishandeling en goede follow-up mogelijk is, volgt melding.

Toestemming

Omdat het belang en de veiligheid van het kind voorop staan, is toestemming van de ouders niet vereist, maar wel wenselijk. Bij een conflict van plichten kan het beroepsgeheim wijken voor de plicht in kind dat in een ernstige situatie verkeerd te helpen. Ook bij gevaar voor de kinderarts of medewerkers van de afdeling en bij een reëel risico op verstoring van de vertrouwensrelatie met het gezin kan het nodig zijn de informatiebron anoniem te houden.

Vervolgtraject

In de KNMG-meldcode staat beschreven hoe kinderartsen moeten handelen bij een vermoeden van kindermishandeling. Een belangrijk aspect is het recht om onderling informatie uit te wisselen Een vermoeden van kindermishandeling kan leiden tot een melding bij het AMK, waaruit vervolgens een melding door het AMK bij de RvK kan voortkomen en vervolgens een Raadsonderzoek. Het onderzoek door de RvK leidt in principe tot een zitting en een uitspraak van de kinderrechter. Als deze besluit dat een kinderbeschermingsmaatregel nodig is, wordt een (gezins)voogd benoemd. Er zijn verschillende maatregelen mogelijk, waaronder ondertoezichtstelling.

Deel 2: Organisatie

Ketenzorg

Na een melding bij het AMK blijft de kinderarts op medisch gebied verantwoordelijk voor het kind. Over de verdere begeleiding van het kind en gezin worden afspraken gemaakt met het AMK. De hulp die wordt ingezet, hangt af van wat het kind en zijn omgeving nodig hebben. Om de hulpvraag van het kind en zijn omgeving te kunnen beantwoorden, moet worden samengewerkt met andere hulpverleners: de ketenzorg. Hieronder worden organisaties binnen de ketenzorg besproken.

Huisarts

De huisarts is degene die zich heeft op de situatie. Vanaf het moment dat de huisarts op de hoogte is van zorgen, kan hij goed bijdragen aan ondersteuning van het gezin.

Bureau Jeugdzorg

BJZ is de toegangspoort voor de gehele geïndiceerde jeugdzorg. Medewerkers van BJZ beoordelen elk verzoek om hulp. BJZ geeft aandacht waar het nodig is, biedt ondersteuning waar het kan en bescherming waar het moet. BJZ valt onder het toezicht van de Inspectie Jeugdzorg.

Centrum voor jeugd en gezin

Vanaf 2011 heeft elke gemeente een of meerdere CJG’s. De Wet maatschappelijke onderneming functies van de gemeente en de JGZ zijn hierin formeel samengevoegd. Bovendien bestaat er een koppeling met BJZ en met het onderwijs. Voor de signalering van kindermishandeling kan het CJG een belangrijke rol gaan spelen.

Jeugdgezondheidszorg

In de JGZ is de preventieve gezondheidszorg georganiseerd waar alle kinderen vanaf het moment van conceptie tot de leeftijd van negentien jaar recht op hebben. De JGZ onderhoudt op structurele basis contacten met kinderen en jeugdigen.

Verwijsindex risicojongeren

Doordat hulpverlenersinstanties in verschillende disciplines of gemeenten actief zijn, weten zij vaak niet dat zij met dezelfde jongeren te maken hebben. Om dit te voorkomen, moet de VIR risicosignalen van hulpverleners over jongeren uit heel Nederland bij elkaar brengen. Zo kunnen hulpverleners eenvoudig en in vroegtijdig contact met elkaar opnemen en kan de gerichte hulp verbeteren.

Zorgadviesteams

Dit zijn teams waarin professionals die zorg en ondersteuning bieden aan jeugdigen en hun ouders, samenwerken met scholen om problemen van kinderen en jongeren op te lossen. De school regisseert de uitvoering van de samenwerking en werkt samen met de leerplichtambtenaar, het (school)maatschappelijk werk, BJZ, de JGZ en de politie.

Jeugd GGZ

De jeugd-GGZ biedt diagnostiek, behandeling, begeleiding en vaak ook preventie. De hulp kan ook gericht zijn op ouders en andere verzorgers van de jongere. De jeugd-GGZ is toegankelijk via BJZ, maar ook rechtstreeks na verwijzing door een arts.

MEE

MEE is bedoeld voor mensen van alle leeftijden die door hun beperking problemen ervaren waardoor zij niet volledig aan het maatschappelijk leven kunnen deelnemen. De organisatie richt zich zowel op de direct betrokkenen, als op ouders en verzorgers.

Raad voor de kinderbescherming

De kerntaken van de RvK zijn bescherming, scheiding en omgang, en strafzaken waarbij minderjarigen betrokken zijn. De RvK wordt bij het gezin betrokken als ouders hun kind niet de zorg kunnen bieden die nodig is. De RvK kan een onderzoek instellen naar de omstandigheden en als advies vrijwillige hulpverlening bieden of zelfs de rechter verzoeken om hulpverlening verplicht te stellen in een bedreigende situatie. Als uit het onderzoek blijkt dat ingrijpen noodzakelijk is, vraagt de RvK de rechter om in belang van het kind het ouderlijk gezag te beperken. De rechter kan dan een maatregel van kinderbescherming opleggen. Er zijn verschillende maatregelen:

• OTS → Na een OTS uitspraak krijgt het kind een gezinsvoogd toegewezen via BJZ of een landelijke gezins- en voogdijinstelling. De gezinsvoogd begeleidt kind en ouders en heeft gedeeld gezag met de ouders. Ouders kunnen niet zonder overleg met de gezinsvoogd belangrijke beslissingen nemen betreffende het kind. De rechter kan in het belang van het kind naast OTS een machtiging tot uithuisplaatsing af te geven, waardoor het kind (tijdelijk) in een pleeggezin of tehuis kan worden geplaatst. Als een kind acuut gevaar loopt, kan de RvK de rechter verzoeken om een voorlopige ondertoezichtstelling (VOTS).

• Ontheffing → Als de ouders niet in staat zijn hun kind te verzorgen, krijgt een ander het wettelijk gezag over het kind. Er wordt een voogd aangewezen en het kind wordt opgevoed in een pleeggezin of tehuis. De ouders blijven wel zo veel mogelijk bij het kind betrokken.

• Ontzetting → Als de ouders zich verwijtbaar misdragen tegenover hun kind, kunnen zij uit het ouderlijk gezag worden ontzet.

• Schorsing → In acute situaties kan de rechter het ouderlijk gezag schorsen. Het betreft een tijdelijke maatregel. Een voogdijinstelling krijgt dan de voorlopige voogdij en het kind wordt ondergebracht in een pleeggezin of kindertehuis.

Hulporganisaties

Ook al is er nog geen sprake van kindermishandeling, bij bepaalde risicogroepen kan preventieve hulp wenselijk zijn. De kinderarts kan in deze gevallen verwijzen naar een in zijn regio werkzame organisatie.

Preventieve hulp

In het TNO-rapport Primaire preventie van kindermishandeling wordt een overzicht gegeven van organisaties die zich richten op interventie bij (vermoedens van) kindermishandeling. Er worden meerdere programma’ s besproken, waarvan VoorZorg, Stevig Ouderschap en Triple P bewezen effectief zijn:

• Voorzorg → Vrouwen die zwanger zijn van hun eerste kind en behoren tot bepaalde risicogroepen vallen onder de doelgroep. Doelstellingen zijn verbetering van zwangerschaps- en geboorteresultaten voor moeder en kind, van gezondheid en ontwikkeling van het kind en van persoonlijke ontwikkeling en mogelijkheden van de moeder. Voorzorg hanteert een intensief schema van huisbezoeken door ervaren en getrainde jeugdverpleegkundigen.

• Stevig ouderschap → Met een korte vragenlijst wordt vastgesteld of een gezin voor de hulp in aanmerking komt. Het is bedoeld voor gezinnen met een pasgeboren kind die om wat voor reden dan ook wat extra steun kunnen gebruiken bij het opvoeden van hun kinderen. Een getrainde JGZ-verpleegkundige legt zes huisbezoeken af bij kinderen tot 18 maanden.

• Triple P → Bedoeld voor ouders met kinderen van 0 tot 16 jaar. Het is een laagdrempelig, integraal programma met als doel (ernstige) emotionele en gedragsproblemen bij kinderen te voorkomen door het bevorderen van competent ouderschap. De ouders leren om hun kinderen adequaat emotioneel te ondersteunen.

• Mijn baby en ik → Dit programma richt zich op moeders (en vaders) met psychiatrische of verslavingsproblemen en een kind tot tien maanden. Het doel is verbetering van de interactie tussen de ouders en hun kind.

• Moeder-peutergroep → De doelgroep van deze organisatie wordt gevormd door moeders met psychiatrische of verslavingsproblemen en kinderen in de leeftijd van een tot vier jaar.

Het ziekenhuis

Het ziekenhuis kan begeleiding en hulpverlening bestaan uit poliklinische follow-up door de eigen kinderarts of door de kinderarts van het team kindermishandeling. In de poliklinische situatie moet men zich steeds afvragen of (spoed)opname van het kind noodzakelijk is. Een reden voor opname is bijvoorbeeld nader medisch onderzoek. Mogelijke indicaties voor opname kan zijn dat het kind zo ernstig fysiek mishandeld is, dat klinische behandeling noodzakelijk is. Ook andere ziekteverschijnselen kunnen aanleiding zijn tot opname. Doordat de contacten met ouders vaak slecht zijn, kan het diagnostisch proces aanzienlijk worden versneld door een opname.

Extramuraal

Buiten het ziekenhuis kan met verschillende partners contact worden gezocht voor begeleiding en hulpverlening. Het is van wezenlijk belang dat behandelaars en begeleiders in en buiten de kliniek goede afspraken maken over de onderlinge taakverdeling. Er zijn veel soorten hulpverlening inzetbaar voor hulp aan gezinnen waarin kindermishandeling plaatsvindt. Voor een groot deel is echter een indicatie van BJZ nodig. Belangrijke organisaties zijn:

• Jeugdzorg → Jeugdzorg is bedoeld voor kinderen en jongvolwassenen tot 23 jaar met ernstige opvoedings- en opgroeiproblemen en voor hun ouders of opvoeders.

• Maatschappelijk werk → Bij het algemeen maatschappelijk werk kan men terecht met vragen en problemen, waaronder problemen in de omgang met anderen, problemen met de verwerking van ingrijpende gebeurtenissen, problemen als gevolg van seksueel geweld en problemen op school. Het AMW biedt hulp op vrijwillige basis.

• Psychotraumacentrum → Biedt hulp aan kinderen die een trauma als hebben meegemaakt.

• Contextuele behandeling en leergroepen voor alle betrokkenen na seksueel misbruik → De hulpverlening is in de eerste plaats gericht op het slachtoffer, maar door de contextuele benadering worden soms ook andere betrokken bij het verwerken van het misbruik.

• Horizonmethode → Richt zich op kinderen van 4 tot 12 jaar die seksueel misbruik hebben meegemaakt (moet beëindigd zijn). Doel is het opheffen van de emotionele en gedragsproblemen.

• STEPS → STEPS richt zich specifiek op behandeling van pubermeisjes van 13 tot en met 8 jaar die een aanranding of verkrachting hebben meegemaakt en hun ouders.

• Eye Movement Desensitization and Reprocessing → Evidence-based behandelmethode bij posttraumatische stressstoornis en andere aan trauma’s gerelateerde stoornissen en fobieën. Geprobeerd wordt de klachten te verminderen.

• Kinderen van ouders met psychiatrische problematiek (KOPP) → Gespreksgroepen voor kinderen en jongvolwassenen in de leeftijd van 8 tot 23 jaar die een ouder hebben met psychiatrische of verslavingsproblemen. Doel is voorkomen dat ze zelf problemen krijgen.

• Let op de kleintjes → Kinderen in de leeftijd van 6-12 jaar die getuige zijn van huiselijk geweld, waarbij naast de kindergroep vaak een moedergroep loopt. Doel is het bewust maken van gevoelens die kinderen onder druk van de omstandigheden hebben weggestopt.

• Cognitieve gedragstherapie → Evidence-based behandeling voor kinderen die seksueel misbruikt zijn of soortgelijke trauma’s hebben meegemaakt.

• Veilig, sterk en verder → Richt zich op gezinnen waar kinderen tussen 0 en 18 jaar stelselmatig of levensbedreigend fysiek worden mishandeld of getuige zijn van geweld tussen ouders. De behandeling biedt hulp aan daders en slachtoffers en is erop gericht de veiligheid thuis te herstellen.

Follow up

Bij (vermoeden van) kindermishandeling houdt de taak van kinderartsen niet op bij het verwijzen voor begeleiding en behandeling. Er moet ook worden nagegaan of de behandeling op gang is gekomen.

Raak

De Reflectie- en actiegroep aanpak kindermishandeling richt zich niet op direct contact met slachtoffers en daders van kindermishandeling, maar heeft een coördinerende functie bij de bestrijding ervan. De centrumgemeenten is gevraagd om het voortouw te nemen en een regionale coördinator aan te stellen. Het NJI ondersteunt deze landelijke invoering.

Deel 3: Protocollen

Ziekenhuisprotocol

Elk ziekenhuis moet beschikken over een protocol kindermishandeling. Een goed protocol moet worden aangepast aan de lokale situatie en kent verschillende uitgangspunten, die hieronder aan bod zullen komen.

Team kindermishandeling

Conform de eis van de Inspectie Gezondheidszorg moet elk ziekenhuis beschikken over een werkgroep of team kindermishandeling. Het team kindermishandeling moet bestaan uit minimaal een kinderarts, een kinderverpleegkundige, een SEH-verpleegkundige, een maatschappelijk werker of gedragsdeskundige, een (kinder)chirurg, SEH-arts of orthopeed, een vertrouwensarts en op afroep gynaecoloog, kinderdermatoloog en radioloog. De leden moeten geschoold zijn in diagnostische en gespreksvaardigheden. In voorkomende complexe gevallen kan de noodzaak bestaan om te overleggen met de ziekenhuisjurist.

Het team moet een op het ziekenhuis toegesneden protocol opstellen met daarin de signalering en de te nemen stappen bij vermoedens van kindermishandeling. Het protocol moet gebaseerd zijn op de KNMG-meldcode. Het advies is om bij een vermoeden van kindermishandeling raadpleging van een lid verplicht te stellen. Het team moet ook voor een registratiesysteem zorgen dat kwaliteitsbewaking, kwaliteitsbevordering en reflectie op het eigen handelen mogelijk maakt en er moeten vaste afspraken zijn over het verloop van contacten met andere instanties.

Stroomschema

Het verdient aanbeveling om handelingsbeschrijvingen of stroomdiagrammen te maken die zijn toegesneden op verschillende situaties, met name wat betreft de afdeling van waaruit het signaal komt. Ook is het van belang recent voorgevallen kindermishandeling van langer bestaande kindermishandeling te onderscheiden. Daarnaast moet het team kindermishandeling op de hoogte zijn van de procedures bij sporenonderzoek (zie blz. 83 ziekenhuisprotocol).

Formulieren

Ter ondersteuning van de acties die genomen moeten worden bij kindermishandeling is het handig om formulieren te gebruiken. Bij signalering op de SEH kan gebruik worden gemaakt van het Sputovamo-formulier. Ook het top-teen onderzoek is belangrijk. Daarnaast kan men bij signalering in de kliniek observatievragenlijsten gebruiken.

Protocol overige zorginstellingen

Omdat in een niet medische omgeving vaak meer onderbouwing en uitleg nodig is, hebben kinderartsen in andere instellingen baat bij een uitvoeriger protocol.

Aandachtsfunctionarissen

De Inspectie eist sinds 2009 dat een instelling beschikt over aandachtsfunctionarissen kindermishandeling. De aandachtsfunctionarissen moeten affiniteit hebben met kinderen en kindermishandeling moet voor de leden een aandachtsgebied zijn in hun eigen vakgebied. De aandachtsfunctionarissen dragen zorg voor een bij de instelling passend protocol voor signalering en verdere stappen bij vermoedens van kindermishandeling. Het moet duidelijk zijn of het AMK wel of niet verplicht moet worden geconsulteerd. Er wordt geadviseerd om het verplicht te stellen een aandachtsfunctionaris te consulteren bij een vermoeden van kindermishandeling. Er moeten afspraken zijn over de bereikbaarheid van de functionarissen en over de waarneming. Ook moeten de aandachtsfunctionarissen zorgen voor een registratiesysteem en voor feedback.

Verdere gang van zaken

Zo mogelijk worden de signalen met ouders besproken en wordt een overleg gepland over de verdere procedure. Wanneer de ouders en de instelling het eens zijn over de problematiek en de ouders bereid zijn om te werken aan een voor hun kind veilige situatie, wordt een hulpverleningsplan opgesteld. Eventueel kunnen ouders worden verwezen naar andere instanties.

Dossiervoering

Hulpverleners van de instelling zijn verplicht om in het dossier vast te leggen welke informatie over de cliënt met anderen is besproken. Ouders hebben recht op inzage van het dossier, tenzij kan worden onderbouwd dat het belang van de jeugdige hiermee in gevaar komt.

NODO procedure

Van natuurlijk overlijden is sprake als de behandelend arts ervan overtuigd is dat er een natuurlijke doodsoorzaak is. De arts mag dan een verklaring van natuurlijk overlijden afgeven. Bij niet-natuurlijk overlijden moet een gemeentelijk lijkschouwer of forensisch geneeskundige worden ingeschakeld. Dit geldt ook als kindermishandeling mogelijk de doodsoorzaak is. De lijkschouwer schakelt dan meestal ook de officier van justitie en de politie in.

Natuurlijk of niet natuurlijk

Een kind kan echter ook onverwacht en daardoor meestal ook onverklaard overlijden. Ouders zijn na het overlijden van hun kind vaak zeer geëmotioneerd, zelfs als zij daar zelf een rol in hebben gespeeld. Dat maakt het voor de arts lastig om een goed oordeel van de omstandigheden van overlijden te maken.

Het is van groot belang dat bij een overleden kind goede evaluatie, goed lichamelijk onderzoek en zo nodig aanvullend onderzoek plaatsvindt. Behalve dat daarmee het overleden kind recht wordt gedaan, is het vaststellen ook voor ouders en andere kinderen in het gezin van belang. En natuurlijk is het ook voor de maatschappij van belang te weten waaraan kinderen in Nederland overlijden. Vaak volstaat goede uitleg over doel en betekenis van verder onderzoek om de ouders te laten instemmen met verdere diagnostiek.

NODO

Voor kinderen bij wie weliswaar geen vermoeden van niet-natuurlijke dood bestaat, maar voor wie tegelijkertijd geen doodsoorzaak bekend is, wil men een nader onderzoek doodsoorzaak instellen.

Deel 4: Ethische en juridische aspecten

Juridische aspecten

Het belangrijkste doel van het medisch beroepsgeheim is het zo laag mogelijk houden van de drempel naar de hulp. Daarnaast dwingt het medisch beroepsgeheim de hulpverlener om de patiënt op tijd bij zijn zorgen en bij de aanpak daarvan te betrekken, want door het beroepsgeheim moet hij eerst met de patiënt overleggen en om toestemming vragen om de situatie van de patiënt met anderen te bespreken. Het beroepsgeheim is dus een krachtig instrument voor de aanpak van (onder andere) kindermishandeling.

Belang van het kind

Het beroepsgeheim dient ook het belang van het kind. In het algemeen is het in het belang van het kind dat de arts de ouders zo snel mogelijk betrekt bij zijn zorgen en open is over het doen van een melding. Die openheid is niet makkelijk. Is het echt niet veilig of mogelijk om de zorgen en vermoedens open met de ouders te bespreken, dan biedt het wettelijk meldrecht aan artsen voldoende ruimte om bij wijze van uitzondering een melding te doen zonder medeweten van ouders.

Meldcode

De KNMG-meldcode heeft een compleet stappenplan uitgewerkt, dat in feite de positie van alle betrokkenen beschermt. Met vermoedens van kindermishandeling wordt zorgvuldig en effectief omgegaan en de arts mag erop vertrouwen dat als hij de stappen volgt, hij handelt zoals van een goede hulpverlener mag worden verwacht. De meldcode stelt wel de algemene eis dat de arts die signalen en risico’s herkent voldoende is toegerust om aanwijzingen te signaleren.

De stappen

De meldcode bestaat uit verschillende stappen:

• Stap 1 → Betreft het verzamelen en vastleggen van aanwijzingen dat een kind mogelijk in de knel zit. Het dossier moet zo worden ingericht dat de vastgelegde signalen en waarnemingen duidelijk maken hoe het vermoeden van kindermishandeling bij de arts is ontstaan en welke stappen hij vervolgens heeft gezet die tot een melding hebben geleid.

• Stap 2 → Betreft het vragen van advies aan het AMK. Bij het vragen van advies gaat het AMK niet zelf aan de slag, maar biedt het uitsluitend ondersteuning aan de arts. Uit de praktijk blijkt dat dat een arts er soms vanuit gaat dat hij een melding heeft gedaan, terwijl het AMK meent alleen advies te hebben gegeven. Als vuistregel neemt men dat zolang er geen gegevens over het gezin aan het AMK verstrekt zijn, er alleen advies gegeven wordt.

• Stap 3 → Het gesprek met de ouders over de zorgen die de arts over het kind heeft. Deze stap kan worden overgeslagen als de veiligheid van kind, arts of een ander in het geding kan komen en als gevreesd wordt dat de arts door het gesprek het contact met het kind zal verliezen. Om het vermoeden te verifiëren, kan de arts andere beroepskrachten raadplegen.

• Stap 4 → Is het vermoeden van kindermishandeling niet weggenomen, dan heeft de arts de keuze uit twee vervolgstappen. Als er kans is op schade, dan doet de arts een melding bij het AMK. De arts informeert de ouders over de melding tenzij dit niet kan wegens veiligheidsredenen. Het AMK onderzoekt de melding en beslist welke acties er moeten komen. Is de arts van mening dat het geweld kan worden gestopt door vrijwillige hulp en werken de ouders mee, dan zal hij zelf hulp bieden of organiseren.

Optreden als informant

Het wettelijk meldrecht biedt ook het recht op informatieverstrekking. Als het AMK in het kader van een onderzoek om informatie vraagt, mag de arts informatie over een gezinssituatie verstrekken, zo nodig zonder toestemming of medeweten van de ouders.

De valkuilen

Uit tuchtrechtelijke uitspraken is duidelijk geworden dat op zorgvuldige wijze moet worden omgegaan met het meldrecht. Een belangrijk aandachtspunt is dat beide ouders met gezag bij gesprekken over het vermoeden en over de melding moeten worden betrokken. Ook is zorgvuldige dossiervorming van belang. Het dossier moet duidelijk maken op basis van welke waarnemingen en signalen het vermoeden van kindermishandeling bij de arts is ontstaan. De tuchtrechter stelt hoge eisen aan het gesprek dat de arts met de ouders voert. Alleen bij gegronde redenen om te vrezen voor veiligheid mag een arts van dit gesprek afzien. De arts moet zich ook tot zijn eigen deskundigheid beperken. Bij informatie van derden moet daarnaast de bron worden vermeld.

Ethische aspecten

Voordat er een melding van (een vermoeden van) kindermishandeling wordt gedaan, is er vaak al een heel traject van wikken en wegen aan vooraf gegaan. Een dergelijk dilemma moet ook worden bezien vanuit ethisch perspectief. Bij de ethische aspecten lijken verschillende uitgangspunten tegenover elkaar te staan: enerzijds het recht op privacy, familie- en gezinsleven en anderzijds het belang van het kind.

Wat is een ethisch dilemma?

Ethiek is een normatieve (prescriptieve) wetenschap. De ethiek beschrijft niet hoe wij ons feitelijk gedragen, maar geeft aan hoe wij ons zouden moeten gedragen. Het kan moeilijk zijn de consequenties van een keuze in het dagelijkse leven te overzien. Bij een ethisch dilemma botsen fundamentele belangen van mensen met elkaar, waarbij een goede oplossing op het eerste gezicht lijkt te ontbreken.

Belangrijke uitgangspunten

Bij het melden van kindermishandeling spelen vaak twee belangrijke uitgangspunten een rol. Aan de ene kant staat het belang van het kind en aan de andere kant staat de bescherming van de privacy.

Privacy versus belang van het kind

In de medische praktijk komt privacy tot uiting in het beroepsgeheim en in de poging om patiënten een eigen ruimte te geven. In de praktijk van het gezinsleven betekent privacy het recht op instandhouding van het gezinsleven, de onaantastbaarheid van het gezin en de geheimhouding van wat er achter gesloten deuren gebeurt. Dit recht is altijd gekoppeld geweest aan de vrijheid van geloofsovertuiging en de onderwijsvrijheid. De privacy wordt strafrechtelijk en via internationale verdragen beschermd (zoals het EVRM). Er wordt vaak vanuit twee perspectieven gekeken:

1. Biologische ouderperspectief → De ouders staan centraal. Men hecht veel belang aan de biologische band en gaat uit van de beste wil van de ouders. Vaak een laisser faire-houding (de overheid geeft veel vrijheid aan ouders en grijpt pas in bij zeer ernstige schade of lijden).

2. Kinderbeschermingsperspectief → Bij het kinderbeschermingsperspectief staat het kind centraal. Daarbij heeft de staat een grote rol. Kinderen moeten worden beschermd tegen wreedheid en inadequate zorg. De hele samenleving is verantwoordelijk voor de kinderen: “It takes a village to raise a child.”

Jeugdzorg baseerde zich tot enkele jaren geleden op het biologische ouderperspectief. Inmiddels heeft er een omslag plaatsgevonden met als uitgangspunt dat beroepsgeheim en privacybescherming ondergeschikt zijn aan de belangen van potentiële slachtoffers van kindermishandeling. Daarbij wordt voor het gemak aangenomen dat de belangen van ouders

en kind te scheiden zijn.

Omgaan met emoties

Het bewustwordingsproces dat achter de definitie van kindermishandeling schuilgaat lijkt duidelijk, verloopt soms anders bij gezinnen uit andere landen (waar fysieke straffen bv. meer geaccepteerd zijn). De afgrenzing tussen nog net acceptabel opvoedingsgedrag en kindermishandeling is niet altijd goed mogelijk. Meestal geeft de definitie voldoende steun, maar soms blijven er dilemma’s bestaan.

Belemmering bij hulpverleners

Bij het signaleren en ter sprake brengen van kindermishandeling kunnen belemmeringen bij de hulpverlener zelf ook een rol spelen (bv. ervaringen in het verleden). Om secundaire traumatisering te voorkomen, kan het nuttig zijn om ze in een intervisie of supervisie ter sprake te brengen of om zelf hulp te vragen. Belemmeringen zijn in drie categorieën te verdelen:

1. Persoonlijke normen → Men wordt geconfronteerd met een geval van kindermishandeling en een eerste reacties kan zijn dat men denkt dat het wel mee zal vallen. Het kan ook zijn dat men er liever niet mee te maken heeft omdat het te veel emoties oproept. Ook veranderen normen over wat normaal is in de loop van de tijd (bv. mag een kind van 13 alcohol?).

2. Taakopvatting → Veel artsen hebben tijdens hun opleiding geleerd om naar een goede arts-patiëntverhouding te streven. Bij een vermoeden van kindermishandeling moet men vaak de confrontatie aangaan en denkt de arts dat dit ten koste gaat van de behandelrelatie. Door de meldcode kan de arts zich niet meer achter zijn beroepsgeheim verschuilen. En uiteindelijk zijn kind en ouders er ook bij gebaat dat de kindermishandeling aan de orde wordt gesteld.

3. Emoties → Angst speelt waarschijnlijk de grootste rol bij het (niet) herkennen en bespreekbaar maken van kindermishandeling. Angst kan worden verminderd door goede gesprekstraining, intervisie en supervisie.

Secundaire traumatisering

Voor de kinderarts heeft het werken met kinderen die worden mishandeld wel degelijk invloed op het functioneren. Een betrokken kinderarts kan zich soms niet losmaken van de zaken waarmee hij wordt geconfronteerd. De verhalen kunnen de slaap verstoren, stress veroorzaken en de stemming beïnvloeden. Dit kan tot klachten leiden die passen bij het posttraumatische stresssyndroom.

Deel 5: Speciale problematiek

De definitie van huiselijk geweld is ‘geweld dat gepleegd wordt door iemand uit de huiselijke

kring van het slachtoffer’ en die van geweld is ‘elke actie die leidt tot aantasting van de persoonlijke integriteit’. Huiselijk geweld onderscheidt zich van andere vormen van geweld door de (machts) relatie tussen pleger en slachtoffer, de loyaliteit tussen beiden en het cyclische karakter ervan.

Het meemaken van huiselijk geweld, waarbij het kind niet het directe slachtoffer is, wordt ook gezien als een vorm van kindermishandeling. Onder huiselijk geweld vallen partnermishandeling, ouderenmishandeling, kindermishandeling en dierenmishandeling. De kinderarts moet niet alleen bekend zijn met het voorkomen en de aanpak van huiselijk geweld, maar ook weten welke organisaties zich daarmee bezighouden. Het Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling van VWS richt zich op de adequate aanpak van huiselijk geweld.

Omgaan met huiselijk geweld

Dierenmishandeling

Meer dan de helft van de mishandelde vrouwen (Verenigd Koninkrijk, Noord-Amerika en Australië) meldt dat ook hun huisdier werd mishandeld. Ook dierenmishandeling door kinderen kan een indicator zijn van geweld in het gezin, seksueel misbruik of ontwikkelingsproblematiek. Van twee vijfde van de daders van geweldsmisdrijven is bekend dat zij daarvoor al dieren mishandelden. Ernstige dierenmishandeling kan een opstap zijn naar geweldsdelicten tegen mensen.

Huiselijk geweld kan zowel fysiek als emotioneel zijn en komt vaak samen voor. Angst voor verbaal geweld of heftige ruzie duidt op emotionele mishandeling. Ook chantage en de dreiging om fysiek geweld te gebruiken tegen kind, huisgenoten of dieren zijn vormen van emotionele mishandeling.

Signalen

Blootstelling aan huiselijk geweld en dierenmishandeling kan een grote uitwerking hebben op het ontwikkelende kind (bv. toenemende ongevoeligheid en afnemende empathie). Het is vaak niet eenvoudig om de signalen te herkennen die aangeven dat een kind slachtoffer is van huiselijk geweld. Bij jonge kinderen is praten over huisdieren een gemakkelijke manier om in gesprek te komen. Ook de dierenarts kan zo op het spoor komen van huiselijk geweld door signalen die een dier laat zien.

Advies en steunpunt huiselijk geweld Het ASHG wil huiselijk geweld uit de sfeer van anonimiteit halen door er openlijk aandacht aan te besteden en het geweld te monitoren. Het adviseert en verwijst ten behoeve van alle bij huiselijk geweld betrokken personen en organisaties en streeft ernaar de deskundigheid van derden op het gebied van huiselijk geweld te bevorderen. Daarnaast registreert het ASHG huiselijk geweld met het doel beter inzicht te krijgen in de omvang van het probleem.

Aanpak in de ketenzorg

Voor goede aanpak van huiselijk geweld, het opleggen en uitvoeren van een huisverbod, zijn inzet en samenwerking nodig van alle ketenpartners. Voor adequate gezamenlijke aanpak van huiselijk geweld is een professionele, uniforme werkwijze nodig.

Jeugd en zedenpolitie

Slachtoffers en melders van kindermishandeling die aangifte willen doen kunnen zich bij de meeste politiekorpsen terecht bij de speciale afdeling Jeugd- en zedenzaken. De JZP luistert naar het verhaal, maakt in overleg met de melder eventueel een proces-verbaal op, verleent hulp en verwijst zo nodig door naar blijf-van-mijn-lijfhuis, GGZ of RvK. Kinderartsen nemen in principe alleen contact op met het AMK, maar gaan naar de JZP als zij geen andere mogelijkheid zien. Ze kunnen het volgende doen:

• Advies vragen → anoniem bespreken van patiënt en verder geen actie.

• Melding doen → registreren van gegevens zonder zelf in actie te komen.

• Aangifte doen → delict wordt gemeld, er komt een proces verbaal en de verdachte wordt gevolgd.

Kindspoor

Kindspoor is een samenwerkingsproject van JZP, AMK, BJZ, RvK. Het project richt zich op de vroegtijdige signalering en aanpak van situaties waarin kinderen getuige zijn van huiselijk geweld. Het doel is om de kinderen op te sporen die een aanzienlijk risico lopen op verstoring van de ontwikkeling. Vijf aspecten krijgen daarbij speciaal aandacht:

1. Het creëren van een veilige situatie voor het kind.

2. Het verkleinen van de kans op verstoorde ontwikkeling.

3. Tijdige signalering van ontwikkelingsproblematiek.

4. Het aanbieden van adequate hulp aan kind en opvoeders

5. Stimuleren om verantwoordelijkheid te nemen en het geweld te stoppen.

Het is een bruikbaar instrument gebleken voor het opsporen en in een hulpverleningstraject brengen van kinderen die getuige zijn van huiselijk geweld.

Verminking van de genitalia

Verminking van de vrouwelijke genitalia omvat alle niet-therapeutische vormen van beschadiging van de externe vrouwelijke genitalia. Het is een vorm van kindermishandeling en een schending van de mensenrechten, de vrouwenrechten en de kinderrechten. Wereldwijd zijn bij 100 tot 140 miljoen meisjes en vrouwen de genitalia verminkt. Jaarlijks worden in Nederland 50 meisjes besneden.

Verminking van de vrouwelijke genitalia (VGV)

De Wereldgezondheidsorganisatie onderscheidt 3 hoofdtypen:

1. Clitoridectomie

2. Excisie

3. Infibulatie → De vaginaopening wordt verkleind door insnijden en aan elkaar hechten van de labia minora en soms van de labia majora.

VGV is een traditie die al in de 16e eeuw voor Christus werd beschreven. Er worden verschillende redenen genoemd voor besnijdenis, waaronder sociaal-culturele-, economische- en religieuze overwegingen en overwegingen betreffende hygiëne, gezondheid en vrouwelijkheid. Er zijn geen valide gezondheidsredenen voor besnijdenis en geen van de grote godsdiensten schrijft deze voor. Niet-besneden zijn kan echter negatieve consequenties hebben voor de kansen van een meisje in haar maatschappelijke en culturele omgeving. In het belang van hun ‘dochter’ besluiten ouders daarom om haar te laten besnijden. VGV wordt meestal voor het 15^de jaar uitgevoerd.

Anamnese

Bij elk meisje met ouders die afkomstig zijn uit een risicoland, moet aan het risico van VGV worden gedacht. Met een open, neutrale houding en voldoende basiskennis kan de kinderarts een constructief gesprek met de ouders voeren. De vragen die daarbij aan bod komen, kunnen preventie als doel hebben of gericht zijn op het onderzoeken van een mogelijke relatie tussen de klachten van de patiënt en de besnijdenis. VGV kan met acute en chronische medische complicaties gepaard gaan en ook psychische complicaties kunnen zich voordoen. Bij vermoeden van VGV moet de diagnose worden bevestigd door een ervaren gynaecoloog, kinderarts of forensisch geneeskundige.

Preventie

Kinderartsen moeten de ouders wijzen op hun verantwoordelijkheid ten aanzien van de gezondheid van hun dochters en op de risico’s van genitale verminking. Zij moeten ouders steunen bij het weerstaan van de familiedruk.

Behandeling

Als het nodig is kan het meisje worden doorverwezen voor behandeling. Dit kan de behandeling van lichamelijke complicaties betreffen, hersteloperatie, traumaverwerking en seksuologische hulp. Bij VGV risico moet altijd advies gevraagd worden bij de aandachtsfunctionaris van het AMK. Deze kan helpen bij het maken van de risico-inschatting en bij de gespreksvoering met. Bij een redelijk vermoeden van binnenkort plaatsvindende VGV moet altijd melding gedaan worden bij het AMK. Tenzij het strijdig is met het belang van het kind, wordt bij VGV ook altijd strafrechtelijke actie ondernomen. Zorgverleners moeten zich onthouden van medewerking aan verminking. In elk geval dat VGV wordt geconstateerd, moet een melding worden gedaan bij de Inspectie.

Niet therapeutische circumcisie

Niet-therapeutische circumcisie bij minderjarige jongens is een eeuwenoude praktijk die om talloze redenen wordt uitgevoerd. Jaarlijks worden wereldwijd ongeveer 13 miljoen jongens besneden, in Nederland tien tot vijftienduizend. Deze handeling is omgeven met diepe religieuze, symbolische en culturele gevoelens en het is dan ook onrealistisch te verwachten dat circumcisie op korte termijn valt uit te bannen. Op dit moment is alleen een krachtig ontmoedigingsbeleid haalbaar. De KNMG wil dat artsen jongensbesnijdenis ontmoedigen door de ouders actief en indringend op de hoogte te brengen van de risico’s en het ontbreken van medische voordelen. Circumcisie brengt namelijk het risico van medische en psychische complicaties met zich mee. Circumcisie is een heelkundige handeling die alleen mag worden verricht door bevoegde beroepsbeoefenaren.