NHG-standaard (Geneeskunde): Hoofdpijn - M19

Spanningshoofdpijn

Spanningshoofdpijn is een drukkende, knellende, meestal tweezijdige hoofdpijn zonder misselijkheid of braken (maar verminderde eetlust kan wel voorkomen). De hoofdpijn duurt minuten tot dagen. Meestal geen licht- of geluidsovergevoeligheid; pijn is gering/matig en verergert niet bij inspanning. De etiologie van de spanningshoofdpjin is niet helemaal bekend.

• Niet medicamenteuze behandeling: uitleg, geruststelling en evt leefstijlverandering. Evaluatie in hoofdpijndagboek.

• Aanvalsbehandeling: paracetamol of NSAID

• Preventieve behandeling: misschien Amitriptyline.

Migraine

Migraine kenmerkt zich door herhaalde aanvallen van matige tot heftige, meestal eenzijdige, bonzende hoofdpijn met misselijkheid en/of braken, soms een aura (15-25%), verergert bij lichamelijke activiteit, overgevoeligheid voor licht en geluid. Aanvalsduur altijd 4-72 uur. Een aanval korter dan 4 uur of langer dan 72 uur sluit migraine uit. De patiënt zoekt vaak bedrust, dagelijkse activiteiten worden verhinderd. Migraine is een neuro vasculaire aandoening met heftige aanvalsgewijze hoofdpijn. Aura is een focaal neurologisch symptoom dat zich kan uiten als visusstoornissen, tintelingen/doof gevoel in de lippen, gelaat of hand, eenzijdige spierzwakte of gestoorde spraak.

Aanvalsbehandeling: rust, geruststelling, paracetamol. Zo nodig kunnen ook NSAID's voorgeschreven worden. Bij ernstige migraine / instelling op triptanen naar de neuroloog verwijzen.

Migraine is een neurovasculaire hoofdpijn, waarbij neurale prikkeling verwijding van de bloedvaten tot gevolg heeft. Hoe de pijn tot stand komt is niet geheel duidelijk aangezien hersenweefsel zelf weinig gevoelig is voor pijn.

Uitlokkende factoren voor migraine:

• menstruatie

• visuele prikkels als lichtflitsen

• weersveranderingen, vasten, slaapgebrek

• smaakversterker glutaminezuur

• wijn (sulfiet), nitraten en aspartaam

Niet medicamenteuze behandeling: Vermijd provocerende factoren, ontspanningstechnieken, biofeedbacktraining en cognitieve therapie.

Aanvalsbehandeling: stapsgewijs voorschrijven van medicatie:

Stap 1. Metoclopramide, domperidon en een analgeticum: paracetamol of carbasalaatcalcium.

Stap 2. Bij onvoldoende effect kan naast metoclopramide of domperidon een NSAID voorgeschreven worden: ibuprofen, naproxen of diclofenac.

Stap 3. Nog steeds te weinig effect -> triptaan voorschrijven. De triptanen moeten zo vroeg mogelijk in de hoofdpijnfase ingenomen worden. Bijwerkingen van triptanen zijn: misselijkheid, braken, moeheid, duizeligheid en een drukkend gevoel op de borst. Coronair vaatlijden is een contra-indicatie voor het gebruik triptanen. Liever niet gebruiken in combinatie met andere serotonerge middelen (risico op serotonine syndroom).

Preventieve behandeling: bij twee of meer aanvallen per maand met een bètablokker. Indien nodig mag hierbij aanvalsmedicatie gebruikt worden. Voor het instellen bloeddruk en pols meten.

Menstruele migraine: Aanvalsbehandeling: hetzelfde als bij ‘gewone migraine’, hoewel minder makkelijk te onderdrukken. Profylaxe mogelijk 3 dagen voor de menstruatie tot aan het einde van de menstruatie. Middelen: metoprolol, propranolol, NSAID, estradiol. Bij migraineaanvallen gedurende de stopweek (pilgebruik) kan overwogen worden de pil door te slikken.

Middelengeïnduceerde hoofdpijn

Er is sprake van chronische hoofdpijn met een aspecifiek beeld waarin geen patroon herkend kan worden. Moet overwogen wanneer hoofdpijn > 15 dagen per maand aanwezig is en tevens analgetica worden gebruikt (paracetamol / NSAID > 3 dagen per week, triptanen > 2 dagen per week, ergotamine > 1 dag per week). Ook gebruik van > 5 eenheden coffeïnehoudende producten per dag. De diagnose middelengeïnduceerde hoofdpijn wordt pas met zekerheid gesteld als na eliminatie van de middelen de hoofdpijn verdwijnt. Het is vaak een aanvalsgewijze hoofdpijn die gestaag in frequentie toeneemt. Patiënten belanden vaak in een vicieuze cirkel met dagelijks optredende hoofdpijn. De pijnstillers worden meestal zonder recept gehaald.

Niet medicamenteuze behandeling: in één keer stoppen met het middel, waarschuw voor onttrekkingsverschijnselen, verergende hoofdpijn kan aanvankelijk in de eerste 3 weken optreden. Hierbij is intensieve begeleiding (bv. frequent telefooncontact) noodzakelijk.

Clusterhoofdpijn

Dit is een aanvalsgewijze, hevig bonzende of stekende, eenzijdige neurovasculaire hoofdpijn rondom het oog of temporaal, onbehandeld 15-180 minuten durend, met bewegingsdrang. Treedt op in clusters van enkele weken tot maanden. Daarna kunnen patiënten soms enkele maanden-jaren aanvalsvrij zijn. Frequentie doorgaans 1-8 aanvallen per dag. Autonome disfunctie verschijnselen uiten zich als: ipsilateraal rood/tranend oog, loopneus, neusverstopping, zweten van gezicht en voorhoofd, hangend oog of pupilvernauwing. Uitlokkende factoren tijdens een clusterperiode kunnen zijn: alcohol, histamine, verblijf op grote hoogte, vliegreizen, nitraten. De n. trigeminus is van belang bij deze aandoening.

Niet medicamenteuze behandeling: vermijd in clusterperiode provocerende factoren.

Aanvalsbehandeling: 100% O2, 7-10 liter per kapje gedurende 15 minuten of sumatriptan subcutaan/neusspray Preventieve behandeling. verapamil (door neuroloog voorgeschreven.) Meerdere vormen van hoofdpijn kunnen samen voorkomen.

Anamnese

De 7 dimensies van de klacht, zelfmedicatie, gedrag tijdens een hoofdpijn aanval, cafeïnegebruik (cola, koffie, thee, ice-tea, chocolade), familieanamnese met betrekking tot hoofdpijn en de mate van hinder door hoofdpijn. Een hoofdpijndagboek kan handig zijn voor diagnose en evaluatie behandeling. Lichamelijk onderzoek en/of aanvullend onderzoek is voor het stellen van de diagnose niet nodig.

Medicamenteuze behandeling

Er is aanvalsbehandeling en preventieve behandeling. Ga na of de patiënt al medicatie heeft gebruikt en zo ja welk medicament en welke dosering. Soms gebruiken patiënten medicatie in een te lage dosering, waardoor geen effect tot stand komt. Soms is het nodig alle medicatiegebruik tijdelijk stop te zetten om middelen-geïnduceerde hoofdpijn uit te sluiten. Onregelmatig en overmatig gebruik van pijnstilling kan migraine verergeren. Wanneer de situatie na enkele medicatie-vrije maanden niet verbeterd kan opnieuw gestart worden met goed gereguleerde pijnstilling.

Controle

Vermoeden op migraine dan de patiënt terugzien na een tweede aanval. Evaluatie van medicamenteuze behandeling van spanningshoofdpijn na 4-6 weken en bij migraine na 2-3 aanvallen. De preventieve medicatie van migraine wordt na 2 weken besproken op effect en bijwerkingen. Bij chronische hoofdpijn worden vaak vervolgafspraken gemaakt voor ondersteuning. Let op dat van triptanen en andere medicijnen weer middelengeïnduceerde hoofdpijn kan ontstaan.

Consultatie van of verwijzing naar een specialist bij:

• plotse verandering van de migrainekarakteristieken

• plotse toename van de aanvalsfrequentie (migraine)

• een 1ste aanval van migraine boven de 40 jaar

• twijfel over diagnose

• vermoeden van clusterhoofdpijn en behandeling daarvan

• niet van middelengeïnduceerde hoofdpijn afkomen.

• Het niet werken van stap 3 bij migraine

• voor het instellen op een preventieve behandeling van migraine als metoprolol of propranolol onvoldoende werkt

Kinderen verwijzen indien: twijfel aan de diagnose bestaat, onvoldoende reactie op paracetamol bij migraine, instellen op triptanen nodig is en bij profylactische behandeling van migraine.

Lichamelijk onderzoek

Wanneer een verdenking bestaat op ernstige aandoeningen moet neurologisch onderzoek plaatsvinden. Bij iemand die ouder is dan vijftig jaar wordt standaard de bloeddruk gemeten. Bij zwangeren moeten andere symptomen van bijvoorbeeld het HELLP-syndroom en pre-eclampsie worden uitgesloten.

Differentiaal diagnose

De differentiaal diagnose van hoofdpijn bestaat uit meningitis, een beroerte, SAB, hersentumor, (sub)epiduraal hematoom, hydrocephalus, arteriitis temporalis, maligne hypertensie, een cerebrale sinus trombose en bij zwangeren nog HELLP en pre-eclampsie.

Beleid

Wanneer sprake is van spanningshoofdpijn kan eventueel incidenteel paracetamol of een NSAID gebruikt worden, maar er moet opgelet worden dat er dan geen hoofdpijn ontstaat als gevolg van de medicatie. Wanneer sprake is van migraine kan geadviseerd worden om rust te nemen en tijdens een aanval kan gestart worden met pijnstilling en zo nodig met anti-emeticum. Eerst kan een paracetamol genomen worden, gevolgd door een NSAID en daarna een triptaan. De preventieve behandeling van migraine bestaat uit metoprolol, topiramaat, of amitryptiline. Als er sprake is van medicatieovergebruikshoofdpijn moet de medicatie gestaakt worden. Wanneer sprake is van clusterhoofdpijn moet in eerste instantie zuurstof toegediend worden gedurende vijftien minuten, of subcutaan sumatriptan.