Notes bij het vak Vraagstukken Spoedeisende Zorg - Geneeskunde - B3 - UL (2015-2016)

Bevat notes bij de colleges van het blok

HC Spoedeisende geneeskunde en de SEH

Spoedeisend betekent acuut, brandend, dringend, klemmend, presserend, pressant, urgentie en urgent. Je hebt bij spoedeisende zorg niet veel tijd om na te denken. Acute spoedeisende zorg:

• Alle zorg die niet kan wachten tot eerstvolgende mogelijkheid op werkdagen om de huisarts of hulpverlener te raadplegen.

• Een door de zorgvrager en/of zorgverlener ervaren onvoorziene en onmiddellijke behoefte aan diagnostiek en behandeling.

• Zorg in situaties waarin zonder acuut ingrijpen gevaar is voor overlijden of irreversibele gezondheidsschade.

De spoedeisende situatie is heel erg afhankelijk van de perceptie. De patiënt kan iets een acuut probleem vinden en verwacht daarmee dat hij meteen geholpen wordt. Volgens de artsen hoeft de situatie echter niet spoedeisend te zijn. Een bezoek aan de SEH valt onder het eigen risico en afhankelijk van de diagnose en behandeling kan het factuurbedrag verschillen. Een bezoek aan de huisartsenpost daarentegen valt niet onder het eigen risico.

Er zijn ruim 7 miljoen patiëntcontacten per jaar vanwege acute zorgproblemen, waarvan 2 miljoen behandelingen op de SEH, 4,3 miljoen contacten bij de huisartsenpost, 700.000 spoedeisende inzetten van de ambulancezorg en 7.218 keer inzet van een traumateam. Er zijn in Nederland 725 ambulances en 4 traumahelikopters beschikbaar, verder kent het land 11 traumacentra, 22 meldkamers, 104 SEH afdelingen en 122 huisartsenposten.

Acute zorg wordt geleverd door allerlei hulpverleners en elk onderdeel van deze keten heeft een bepaalde mogelijkheid en bepaalde materialen. De huisarts heeft minder mogelijkheden en materialen dan een SEH arts. Het is belangrijk dat de verschillende niveaus wel samenwerken in een keten. De ketenzorg vormt de basis van de spoedeisende zorg in Nederland. Als een van de schakels niet goed werkt, is de kwaliteit minder goed.

Als de patiënt betrokken is bij een ongeval, zijn er verschillende routes die bewandeld kunnen worden. Een acute situatie vereist een melding, waarnaar er zorgverlening ter plaatse nodig is. Een patiënt moet naar een ziekenhuis vervoerd worden en heeft verder vervolgzorg nodig.

• Melding: een melding kan op verschillende plekken worden gedaan. Wanneer er geen levensbedreigende situatie is kan de huisarts (overdag) of de huisartsenpost geraadpleegd worden. Voor ernstigere situatie geldt het bellen van 112, waarbij mensen vanuit de landelijke meldkamer doorgeschakeld worden naar de lokale meldkamer. Het is een gezamenlijke meldkamer van politie, brandweer en hulpverlening. Dit maakt dat al deze instanties tegelijkertijd ter plaatste komen.

• Zorgverlening ter plaatse: dit houdt vaak ook de lekenhulpverlening in. Er zijn vaak omstanders met enige EHBO ervaring welke de eerste zorg kunnen leveren. Na het arriveren van bijvoorbeeld een ambulance kan de zorg ter plekke worden overgenomen door de professionals.

• Ambulancedienst en mobiel medisch team: in Nederland zijn er 25 verschillende ambulance regio’s. Er zijn meerdere standplaatsen voor ambulances (223), omdat ambulances binnen vijftien minuten bij een patiënt moeten zijn. ’s Nachts zijn er 205 standplaatsen. Overdag is er bij 98% van de bevolking binnen vijftien minuten een ambulance ter plaatse. De ambulancedienst werkt protocollair. Het mobiel medisch team is de traumahelikopter, waarvan er vier zijn in Nederland (Amsterdam, Rotterdam, Nijmegen en Groningen). De traumahelikopters zijn 24 uur per dag inzetbaar.

• Huisartsenposten en SEH: huisartsenposten zijn vaak georganiseerd in bestuurlijke eenheden. 10% van de patiënten die zich presenteert bij de huisarts, gaat alsnog naar de SEH.

Rond 42% van de patiënten volgt niet de goede routes, zij komen direct naar de SEH. Een bezoek op de SEH gaat af van het eigen risico en een simpel sneetje wat ook nog gehecht moet worden, kost al snel 800 euro. De prijs van de huisartsenpost ligt tussen de 70 en de 100 euro. Ongeveer 30% van de patiënten die wordt gezien op de SEH, wordt uiteindelijk opgenomen. De piek van de SEH bezoeken begint rond 10 uur in de ochtend en dit gaat door tot ongeveer 10-11 uur ’s avonds. Op de SEH moet een acute bedreiging worden uitgesloten of behandeld worden. Daarna volgt de benadering volgende ABCDE methodiek. Bedreigende vitale functies worden hersteld en er wordt initiële en gerichte diagnostiek toegepast. Er hoeft niet per se op dat moment een diagnose gesteld te worden, omdat dit een te lange verblijfsduur tot gevolg heeft.

De communicatie is heel erg belangrijk voor het goed functioneren van de ketenzorg. In de spoedeisende geneeskunde wordt er veel gebruik gemaakt van afkortingen. Wanneer informatie wordt verleend aan andere hulpverleners worden de situatie en de achtergrond beschreven, verder vertel je wat je hebt gedaan en wat je verwacht van de volgende schakel in de keten. De overdracht moet snel gaan, omdat er geen tijd is voor uitgebreide informatie.

GHOR: geneeskundige hulpverleningsorganisatie in de regio, hiervan zijn er 25 in Nederland. Het is een overheidsinstantie die verantwoordelijk is voor de coördinatie van geneeskundige hulpverlening bij zware ongevallen en rampen. Patiënten betrokken bij een ramp of grootschalig ongeval komen ook binnen op de SEH.

HC De potentieel bedreigde patiënt

Er is zuurstof nodig om uiteindelijk in de mitochondriën energie te kunnen produceren. Om zuurstof (O2) binnen te krijgen is er een goede oxygenatie nodig en hiervoor moet O2 worden aangeboden. Daarna moet het van de alveoli naar het bloed gediffundeerd worden en er is een adequate perfusie nodig om de zuurstof uiteindelijk ook in de organen te krijgen. Om deze reden zijn ABC de basis voor de spoedeisende hulpverlening.

• PAO2: de zuurstofspanning in de alveoli wordt bepaald door de zuurstof die wordt aangeboden (FiO2) en de partiële CO2 in het bloed. Hoe meer zuurstofconcentratie er in de longen is, des te groter wordt de drive van zuurstof om van de alveoli naar het bloed te gaan.
  PAO2 = FiO2 x (Pb x PH2O) – PaCO2/0,8

• DO2: de hoeveelheid zuurstof die aangeboden wordt aan de cel hangt af van de cardiac output en de hoeveelheid zuurstof die in het bloed getransporteerd kan worden. De cardiac output wordt bepaald door het slagvolume maal de hartfrequentie.
  DO2 = CO x CaO2

• CaO2: zuurstof wordt getransporteerd door het bloed, zowel gebonden aan Hb als opgelost in het bloed. Beide transport middelen bepalen uiteindelijk hoeveel zuurstof er door het bloed kan worden getransporteerd.
  CaO2 = (Hb x 1,36 x SaO2) + paO2 x 0,003

Iemand moet dus geoxygeneerd worden om een bepaalde druk te creëren in de alveoli, want anders gaat het niet genoeg naar het bloed. Als er zuurstof perifeer aangeboden wordt, hangt het aanbod af van de cardiac output en hoeveel er getransporteerd kan worden. Als het Hb daalt, betekent dit dat er minder zuurstof aankomt in de organen. bij iemand met een lage pompfunctie gaat de CO naar beneden en ook dan komt er te weinig zuurstof in de organen. Op de SEH wil men de FiO2 zoveel mogelijk hebben en om deze reden worden bijna alle patiënten behandeld met zuurstof.

Op de SEH worden er prioriteiten bepaald volgens de ABCDE methodiek. Bij de A wordt er voornamelijk gekeken of de luchtweg vrij is. Is dit niet het geval, moet geprobeerd worden de luchtweg vrij te krijgen. In de B kijkt men of de patiënt een adequate ademhaling heeft, is deze inadequaat wordt de patiënt ondersteunt of komt deze aan de ventilator. In de C wordt er gekeken of de patiënt een goede pompfunctie heeft, een goede vulling, een goede tensie enzovoorts. Deze methodiek is ook heel erg belangrijk voor de communicatie, iedere persoon op de traumakamer heeft zijn eigen taak. De ziekste patiënt wordt in maximaal vijf tot tien minuten gestabiliseerd en er wordt gezorgd dat zo’n patiënt op de goede plek komt.

We zijn relatief beperkt in de waarneming, waardoor het ook moeilijk is om verschillende dingen tegelijkertijd te verwerken. Op de SEH wordt er gestructureerd gehandeld, zodat er geen informatie gemist wordt. Een heel bekende factor is de tunnelvisie: als vanaf het eerste moment al wordt gezegd dat iets een anafylactische reactie is, is er geen oog meer voor andere diagnoses of aanwijzingen. Fouten door tunnelvisie worden niet opgemerkt, alle informatie die binnenkomt wordt door het brein zo aangepast dat het past in het plaatje.

Het merendeel van de patiënten laat voorafgaand aan een circulatiestilstand signalen en symptomen van lichamelijke instabiliteit zien: bloeddruk <70 en >130 mmHg, Hf <45 of >125 per minuut, AF <10 of >30 per minuut en bewustzijnsveranderingen. Het bewustzijn kan snel worden bepaald aan de hand van de AVPU score.

• A = spontaan wakker zijn, V = reageren op aanspreken, P = reageren op pijnprikkels en U = niet meer aanspreekbaar.

Verder kan er nog worden gekeken naar de urineproductie, de O2 saturatie en het eventuele effect van zuurstof therapie. Al deze punten worden gescoord en hoe meer punten een patiënt heeft, des te ernstiger is de situatie en hoe hoger de mortaliteit. Eén afwijkende vitale functie komt regelmatig voor, de kans dat iemand hieraan overlijdt is heel klein. Bij meerdere afwijkende vitale functies stijgt de mortaliteit naar 100%.

Een SEH arts wil maar heel weinig weten over de patiënt. Relevante informatie betreft allergieën, medicatiegebruik, voorgeschiedenis en het event. Deze punten moeten bekend zijn voordat er medicatie wordt toegediend. De anamnese, LO en aanvullende diagnostiek zijn heel gericht. Allereerst wordt er begonnen met de primaire assessment en deze betreft de ABCDE methodiek.

• A: luchtweg vrijmaken en ook houden. Check de inhoud van mond (kunstgebit, kauwgom etc.).

• B: kijken naar de vitale functies en tekenen van respiratoire insufficiëntie. Als het nodig is wordt de patiënt ondersteunt door het toedienen van zuurstof en eventuele hulp bij ventilatie.

• C: een shock situatie moet herkend worden, indien nodig moet de circulatie ondersteunt worden met vocht of transfusie. Sepsis en hartritmestoornissen moeten onmiddellijk behandeld worden.

• D: neurologische status, bewustzijn (AVPU), mate van pupilreactie, tekenen van meningeale prikkeling, glucose levels, intoxicaties, insulten, infecties en aanwijzingen voor cerebrale ischemie/bloeding.

• E: temperatuur, uitslag, bloedingen, letsels, zwellingen en tekenen van infecties.

De primaire assessment duurt meestal niet langer dan vijf minuten. Omdat het niet voldoende is als de patiënt ABC stabiel is, volgt na de primaire assessment de secundaire assessment. Deze bestaat dus uit het verkrijgen van informatie (vanuit ambulance, familie, status) over allergieën, medicatie, voorgeschiedenis en event. De patiënt wordt vervolgens gemonitord door een pulsoxymeter, ademfrequentie, bloeddruk, ECG, temperatuur en urine productie. Eventueel wordt gerichte diagnostiek verricht (X thorax, Lab, algemeen bloedgas). Telkens als de patiënt niet verbetert/verslechterd, moet de hele ABCDE opnieuw beoordeeld worden.

Op de SEH probeert men van een ongedifferentieerd probleem een gedifferentieerd probleem te maken. Mensen presenteren zich niet met een hartinfarct of een longembolie, maar met pijn op de borst, kortademigheid of buikpijn. Voor het differentiëren gebruikt men vaak algoritmes.

HC Airway en Breathing

De patiënt met de bedreigde luchtweg

Bij een vrije luchtweg moet alles vanaf je mond tot longen vrij zijn, zodat een normale ademhaling bewerkstelligd moet worden. Je hoort bij een vrije luchtweg geen bijgeluiden, de hulpademhalingsspieren worden niet gebruikt, de ademhalingsbewegingen zijn symmetrisch, er is een rustige frequentie, goede oxygenatie, geen angst en geen andere tekenen van distress. Aan deze kenmerken kan ook de bedreigde luchtweg herkend worden: een hoorbare ademhaling (snurken, gorgelen, stridor, heesheid), gebruik van de hulpademhalingsspieren, paradoxale borst- en buikbewegingen, cyanose en angst. De manier om de luchtweg te beoordelen is door te kijken (in de mond naar loszittende elementen, dikke tong), te luisteren en te voelen.

Oorzaken: een anafylactische reactie (waarbij alles opzwelt door angio-oedeem), braken, bij slapen, trauma, een insult of een chronisch toenemend struma of tumor. Een corpus alienum kan ook de oorzaak zijn van obstructie en komt vooral voor bij kinderen.

Behandeling: een corpus alienum kan worden verwijderd door het slaan op de rug of de Heimlich greep. In het ziekenhuis gebruikt men hiervoor een tang of wordt de luchtweg uitgezogen.

• Sniffing positie: de ademweg bestaat uit drie assen: de trachea, de faryngeale as en de orale as. Deze assen maken meerdere knikken als iemand ligt. Door d.m.v. de chinlift en de headtild het hoofd te kantelen komen deze assen in één lijn te liggen.

• Orofaryngeale tube: de tube is van hard materiaal en zorgt ervoor dat de ademweg goed op zijn plek wordt gehouden.

• Intubatie: dit is de beste manier om de ademweg vrij te krijgen.

• Cricothyrotomie: het wordt bijna nooit gedaan, maar is de enige optie bij heel veel zwelling of een samengevallen luchtweg. Hierbij kan er niet geïntubeerd worden.

Na het stabiliseren van de patiënt moet de oorzaak behandeld worden.

Een adequate ademhaling is nodig voor oxygenatie en ventilatie. Er kan van alles misgaan waardoor er een B probleem ontstaat:

• De aansturing vanuit de hersenen verloopt niet goed

• Shunt: zuurstof kan de luchtwegen niet in door vernauwingen of astma/COPD. Hierbij is de perfusie prima, maar is er geen ventilatie.

• Dode ruimte: bij een longembolie is er genoeg zuurstof, maar kan het niet worden opgenomen omdat er geen doorbloeding is.

Oorzaken: CZS, neuromusculair, musculair, thoraxwand, pleura, longen (parenchym/luchtwegen), bovenste luchtwegen (obstructie), cardiovasculair (tamponade, astma cardiale, ritmestoornis, longembolie, anemie), acidose of psychogeen. Vaak is het een combinatie van verschillende oorzaken.

Lichamelijk onderzoek: kijken, voelen, luisteren. Kijken naar de kleur, zweten, postuur, ademfrequentie (AF) en de arbeid en symmetrie van de thorax. Voelen naar de positie van de trachea, de thoraxexcursies en emfyseem. Luisteren (percussie + auscultatie) naar afwijkingen over beide longen, geruisen en bijgeluiden. Verder worden de vitale parameters bekeken: saturatie & ademhalingsfrequentie. De AF is een belangrijk parameter, omdat het een voorspellende waarde is voor IC opname.

Ademhalingsfrequentie: bij een AF van 10 per minuut en een teugvolume van 600 ml is de ventilatie ongeveer 4500 ml/min. Dit is laag en men zal moeten compenseren door meer te gaan ademen. Dit is effectief tot op bepaalde hoogte, maar het teugvolume neemt af naarmate de AF hoger is. Dus bij een AF van 30 per minuut is het teugvolume 200 ml en zal de ventilatie maar 1500 ml/min zijn, dit is dus ook inadequaat.

Aanvullend onderzoek: lab (infectie, metabool, cardiale ischemie), bloedgas (respiratoir/metabool, effect behandeling), X-thorax (infiltraat, overvulling, pleuravocht, hartfiguur, pneumothorax, ribfracturen), ECG (ritmestoornis, aanwijzingen longembolie/ischemie), echo (pleuravocht, pneumothorax, pericardeffusie), CT thorax, longfunctie en hart katheterisatie.

Behandeling: in acute setting moet een kortademige patiënt behandeld worden met zuurstof. Verder moet onderliggend lijden worden behandeld, afhankelijk van de oorzaak van de dyspneu. Non-invasieve beademing (CPAP) kan worden gegeven zodat de longblaasjes goed openblijven, dit kan alleen als de patiënt zelf nog voldoende mee kan werken. Patiënten worden geïntubeerd in het geval van hypoxie, hypercapnie en uitputting.

De patiënt met pijn op de borst

Pijn op de borst wordt altijd geassocieerd met atherosclerose, leidend tot angina pectoris of een hartinfarct. Toch zijn er heel veel oorzaken van pijn op de borst: ritmestoornis, kleplijden, aortadissectie, maagperforatie, Herpes zoster, hyperventilatie enzovoorts. Het is een potentieel gevaarlijke klacht, waarbij uit moet worden gegaan van het ergste.

Anamnese: karakter, radiatie, ontstaan, duur, verergering/verlichting, afhankelijk van houding/ademhaling/maaltijd/inspanning, bijkomende klachten en risicoprofiel. Een risicoprofiel kan het stellen van een diagnose wat makkelijker maken.

Onderzoek: ook bij pijn op de borst moet er een complete ABCDE benadering worden gedaan. Verder onderzoek naar bloeddruk, polsfrequentie, perifere pulsaties, capillaire refill, centraal veneuze druk, hartgeluiden, abdomen en kuiten.

Aanvullend onderzoek: het primaire onderzoek is het ECG en er kan veel aan worden afgelezen. Indien een ouder ECG beschikbaar is, moeten deze vergeleken worden. Verder aanvullend onderzoek bestaat uit lab, X-Thorax, echo, CT thorax en coronair angiogram.

HC Circulation en Disability

Shock

Een shock is het falen van de circulatie wat leidt tot een verminderde orgaanperfusie, met onvoldoende levering van zuurstofrijk bloed naar de weefsels en daaruit voortvloeiende ischemie en eindorgaan falen. Zuurstof bevindt zich in de lucht en men kan invloed hebben op de lucht die wordt ingeademd (de alveolaire lucht PAO2). De FiO2 is de hoeveelheid zuurstof die iemand kan inademen, deze kan worden beïnvloedt door een tube, een brilletje een kapje enzovoorts. Hoe meer zuurstof er in de longen zit, hoe makkelijker het de circulatie in diffundeert. Vanaf het bloed moet de zuurstof naar de weefsels toe, dit is afhankelijk van de zuurstof levering (DO2). Deze is weer afhankelijk van de cardiac output en de zuurstof content. Zuurstof zit gebonden aan Hb en opgelost in het bloed, beiden beïnvloeden samen met de saturatie de zuurstof content.

Er zijn vier soorten shock;

• Hypovolemie: dit komt vooral voor bij grote bloedverliezen, GE verlies, third spacing, brandwonden. Er is een verminderde preload, de systemische vasculaire weerstand is verhoogt en de cardiac output is door gebrek aan bloed verlaagt.

• Distributief: in het hele lichaam is wel genoeg bloed en vocht, maar het zit op de verkeerde plek. Kan komen door een sepsis, anafylaxie, neurogene shock en een pancreatitis. De preload is hierbij laag, evenals de systemische vaatweerstand en de cardiac output is hoog.

• Cardiogeen: de pompfunctie van het hart kan verminderd zijn doordat een gedeelte van het hart is aangedaan door een infarct, maar ook een ritmestoornis, hartklepaandoening of hartfalen kan leiden tot een shock. De preload is hierbij hoog, een hoge vaatweerstand en de cardiac output is verlaagd door de slechte pompfunctie. Bij deze mensen vindt je een hoge CVD.

• Obstructief: het probleem zit in de borstholte, of er is een probleem om bloed vanuit de rechterventrikel het lichaam in te krijgen. Dit zie je bijvoorbeeld bij een spanningspneumothorax of bij een grote longembolie. Er is een hoge CVD, een hoge preload, hoge SVR en een lage cardiac output. Andere oorzaken zijn tensie en tamponade.

Behandeling van shock

• Anafylactische shock: de acute behandeling voor anafylaxie is intramusculair adrenaline of verneveling. Er wordt ook ranitidine gegeven.

• Distributieve shock: het vaatbed staat hierbij open, dus er moet medicatie geven die ervoor zorgt dat het vaatbed contraheert; alfa of beta stimulatoren.

• Spanningspneumothorax: dit is een obstructieve shock en de enige manier om de druk eraf te halen is door een naald in de thorax te steken.

• Dehydratie: een hypovolemische shock wordt behandeld door het geven van vulling, infuus of drinken.

• Harttamponade: dit is ook een obstructieve shock en wordt behandeld door met een naald te draineren.

Bij een shock moet je de ABCDE benadering volgen en ook daadwerkelijk handelen. Bij de A wordt iemand geïntubeerd, bij de B geef je zuurstof en beademen. Bij iedereen die in shock is worden twee infusen gegeven, verder wordt een lab afgenomen en een ECG. Er kan een arterielijn worden geplaatst om continue de bloeddruk te meten en op de IC kan er een centraal veneuze lijn aangelegd worden. Er kan een katheter worden geplaatst, om te kijken hoe de urine productie en daarmee de vullingsstatus is. Don’t ever forget glucose, iemand met een sepsis kan daarnaast ook een hypoglykemie hebben. Bij de E worden er bloed- en urinekweken afgenomen.

• Specifieke interventies: naaldthoracocentese (later thoraxdrain), pericardiocentese, antibiotica, vasopressine/inotropie, OK en IC.

Ritmestoornis

Bij de ABCDE benadering moet men letten op “adverse signs”; tekenen van shock, syncope, hartfalen (crepitaties over de longen), myocard ischemie. Dit zijn tekenen dat er snel iets moet gebeuren, omdat er anders een reanimatie setting ontstaat.

Een tachycardie is een heel hoge hartfrequentie (>100 per minuut). Dit hoeft niet per se een probleem te zijn, maar iemand met een matig hart krijgt hier snel problemen van. Er wordt niet gewacht met medicatie geven, de snelste actie is een cardioversie. Je geeft hierbij een schok aan een patiënt, de patiënt is hierbij wel wakker dus moet er sedatie worden gegeven.

Bewustzijnsvermindering

Bij een bewustzijnsdaling is er risico tot obstructie, dus er moet worden nagedacht over het zekeren van de luchtweg. Er kan ook een probleem met de ademhaling of de circulatie zijn. In de primaire assessment wordt er verder gekeken naar ofwel de AVPU score of de Glascow Coma score, de grootte van de pupillen en de reactie op licht, tekenen van lateralisatie, tekenen van meningeale prikkeling en glucose.

HC Circulatie-stilstand

Iedereen is verplicht hulp te verlenen aan iemand die in onmiddellijk levensgevaar verkeert, in het kader van het wetboek van Strafrecht. Reanimatie wordt niet gestart wanneer er gevaar is voor de hulpverlener, bij overduidelijke zinloosheid (lijkstijf, onthoofding, ernstige verbranding/verkoling), bij een langdurige circulatiestilstand zonder BLS en het eerste geobserveerde hartritme is niet VF en een rechtsgeldige niet-reanimatieverklaring.

Basic life support (BLS): let op de veiligheid, controleer bewustzijn, bel 112 en haal AED, open luchtweg, controleer ademhaling, geef 30 compressies, geef 2 beademingen. Bij de compressies is het belangrijk dat er gestrekte armen zijn, waarbij de handen op het sternum liggen. Het sternum wordt ingedrukt met een frequentie van 100/min, diepte van 5-6 cm en gelijkmatig indrukken/loslaten.

AED gebruik bij kinderen

• Leeftijd > 8 jaar: de AED wordt gebruikt zoals bij volwassenen.

• Leeftijd tot en met 8 jaar: kinderelektroden gebruiken indien beschikbaar. Wanneer niet aanwezig wordt de AED gebruikt zoals bij volwassenen.

Bij kinderen is vaak het probleem hypoxie, waardoor je begint met vijf beademingen. Daarna worden er 15 compressies gegeven. Bij de allerkleinste kun je het lichaampje omvatten met de handen, waarbij je met de duimen het sternum in kunt drukken. Wanneer het kind wat groter is kun je ook met twee vingers het sternum indrukken.

Advanced life support (ALS): een ambulance maakt verschil met de BLS omdat zij kunnen intuberen, de massage kunnen overnemen en medicatie (adrenaline) kunnen geven via een IV toegang. Het lukt niet altijd om een IV toegang te geven, dan wordt er een bot naald gebruikt. In het ziekenhuis wordt de reanimatie overgenomen en tegelijkertijd wordt het ritme gecontroleerd:

• Ventrikelfibrilleren (VF)

• Ventrikeltachycardie (VT)

• Asystolie

• Polsloze elektrische activiteit (PEA)

Bij VF en VT kan er schok toegediend worden en bij een asystolie of een polsloze elektrische activiteit wordt de BLS gecontinueerd en wordt er adrenaline gegeven. Het ritme wordt continu gecheckt, waarbij het zo kan zijn dat het ritme na twee minuten is veranderd.

Als een hartstilstand is veroorzaakt door een reversibele oorzaak, kun je dit nog herstellen.

• Hypoxie: dit kan worden behandelen met het toedienen van zuurstof, reanimeren en beademing.

• Hypovolemie: kan worden behandeld door het vullen van de patiënt. Er moet wel aan het onderliggend lijden worden gedacht, bijvoorbeeld dat er ergens een bloeding moet worden gestopt.

• Hypothermie: de patiënt weer opwarmen.

• Hypokaliëmie: kalium geven.

• Hyperkaliëmie: calciumchloride, natriumbicarbonaat, insuline/glucose, salbutamol, dialyse en resonium (een klysma).

• Spanningspneumothorax: in eerste instantie een naald in de thorax prikken en deze later vervangen door een drain.

• Tamponade: pericardiocentese

• Tromboembolie: percutane coronair interventie (PCI) of altepase om een longembolie op te lossen. Hierbij moet je wel 60-90 minuten doorgaan met de reanimatie.

• Toxinen

Reanimatie mag gestopt worden als de hulpverlener vermoeid is. Verder mag er gestopt worden wanneer er al 20 min behandeld wordt en nog steeds een PEA/asystolie wordt gezien, bij een gevonden niet-reanimatieverklaring of als de patiënt weer normaal gaat ademen.

HC Shock – diagnose en oorzaken

Zuurstof is noodzakelijk voor het grootste deel van de energieproductie (Kreb’s cyclus en de oxydatieve fosforylering) en daarmee veel metabole processen. Aerobe stofwisseling is het metabolisme met zuurstof en dit is efficiënt metabolisme. Anaerobe stofwisseling is inefficiënt. Zuurstof transport door het bloed gaat via binding aan hemoglobine (97%). Slechts ongeveer 3% is opgelost in plasma. Als het hemoglobine voor 100% verzadigd is, kan je nog slechts een paar procent toevoegen via zuurstof. De CO (liter bloed/minuut) bepaalt voor het grootste deel het zuurstof aanbod.

• Oxygen Delivery (DO₂) = Q (stroming van bloed) x arteriële O₂-content.

• DO₂ = CO x [21,6xHb (mmol/l) x O₂-saturatie (%) x 0,01].

• Normale DO₂ is ongeveer 1000 mL/minuut, dat in het lichaam wordt rondgepompt.

Het gaat ook om de metabole behoefte en dit is zeer variabel, want in rust heb je weinig zuurstof nodig en bij beweging meer. MRO₂ is de metabole behoefte aan zuurstof van de weefsels en de mate waarin zuurstof wordt gebruikt bij de omzetting van glucose naar energie, CO₂ en water. Behoefte aan zuurstof is ongeveer 250 ml/minuut in rust, maar dit kan dus zeer toenemen.

Als de DO₂ groter of gelijk is aan de metabole behoefte, dan is er een normaal metabolisme. Als de DO₂ kleiner is dan de metabole behoefte, dan is er sprake van shock. Dit is niet geheel waar, want er zijn allerlei redenen voor een inadequate DO2:

• Inadequate ademhaling en oxygenatie: respiratoir falen.

• Onvoldoende hemoglobine: bloeding of anemie.

• Onvoldoende circulatie: shock.

• Onvermogen van cellen om zuurstof te gebruiken: zoals bij vergiftiging met koolmonoxide of cyanide.

Het hart speelt een centrale rol, want het hart pompt het bloed rond. Ook de capaciteitsvenen zijn belangrijk, want daar zit heel veel bloed in. Afhankelijk van de verwijding of vernauwing van de vaten is er een veranderende vulling van het hart. De arteriën kunnen contraheren of dilateren en dit is heel belangrijk voor de bloeddruk. Bij een bepaalde hoeveelheid bloed die wordt rondgepompt wordt de bloeddruk hoger bij vasoconstrictie en lager bij vasodilatatie. De capillairen zijn heel belangrijke kleine vaatjes, want daar komt het bloed in contact met de weefsels: de microcirculatie. De bloeddruk is belangrijk voor de hoeveelheid bloed die het hart rondpompt.

De CO is afhankelijk van voldoende vulling van het hart: Frank-Starling curve. De EDV (eind diastolisch volume) is de echte vulling van het hart. De CO is puur het bloed dat wordt rondgepompt. Hoe groter de vulling, hoe meer het hart zal uitpompen. De curve is in het midden heel stijl: hier wordt de CO sterk beïnvloedt door het eind diastolisch volume. Bovenin is de curve bijna horizontaal, want ook bij heel veel vulling kan het hart een bepaald maximum aan bloed uitpompen.

Het kan ook zijn dat er een slechtere werking is van het hart, door verminderde contractiliteit of een lagere hartfrequentie. Dan gaat de curve lager liggen.

Casus

69-jarige man met heftige pijn op de borst sinds 50 minuten. Dit gaat gepaard met zweten, duizeligheid bij opstaan en de patiënt ziet er slecht uit: klam, bleek en onrustig. De bloeddruk blijkt 72/44 mmHg te zijn. Deze patiënt heeft een cardiogene shock. Bij deze patiënt is sprake van alle typische symptomen van een MI: vegetatieve verschijnselen en pijn op de borst. De lage bloeddruk wijst erop dat deze man in een cardiogene shock is.

Cardiogene shock

Een zeer gevaarlijk probleem waardoor er niet voldoende CO is en er dus niet genoeg zuurstof wordt rondgepompt. Het hart kan niet voldoende bloed rondpompen om te voldoen aan de metabole behoefte van het lichaam. Meerdere oorzaken:

• Verminderde contractiliteit: acuut MI, eind stadium cardiomyopathie, myocard contusie (trauma), acute myocarditis, toxische cardiomyopathie of hartritmestoornissen/geleidingsstoornissen.

• Belemmering adequate bloedflow: klepafwijkingen, aorta dissectie, ventrikel septum ruptuur.

Er zijn zowel symptomen veroorzaakt door de onderliggende oorzaak (pijn op de borst, vegetatieve verschijnselen, derde harttoon, afwijkingen op de ECG of hartgeruis) en symptomen door compensatiemechanismen. Compensatiemechanismen zijn hormonale mechanismen en dit begint bij een lage CO met een lage bloeddruk. Er worden twee systemen onderscheiden:

• Renine-aldosteron systeem (RAAS): renine productie bij verminderde perfusie van de nier, wat uiteindelijk leidt tot aldosteron productie. Dit leidt tot vocht- en zoutretentie, resulterend in meer vulling van het hart. Er is een verminderde diurese, (long)oedeem en kortademigheid.

• Cathecholamines: adrenaline-achtige stoffen + cortisol productie, wat leidt tot verhoging van de hartfrequentie, de contractiliteit, de vaatweerstand en uiteindelijk de bloeddruk. De patiënt gaat transpireren en krijgt een bleke, koude huid door de verhoging van de vaatweerstand.

Daarnaast kunnen er verschijnselen zijn van orgaan falen. De eerste symptomen treden vaak cerebraal op (onrust en cognitieve stoornissen). Verder ook kortademigheid, verminderde diurese, verminderde GFR, diffuse intravasale stolling en leverfunctiestoornissen.

Cardiogene shock door MI leidt tot pijn op de borst, duizeligheid, lage bloeddruk, kortademig, longoedeem, aerobe stofwisseling, verhoogd plasma lactaat en nog allerlei andere symptomen.

Obstructieve shock

34-jarige vrouw uit Australië, maar nu in Nederland. Ze is plotseling kortademig, gecollabeerd en daarna onrustig. Bloeddruk is laag en hartfrequentie hoog. Ze heeft koude en bleke vingers. Dit wordt veroorzaakt door een longembolie. Dit is een obstructieve shock. De verschijnselen zijn vergelijkbaar met een cardiogene shock.

Hypovolemische shock

Dit kan komen door verbloeding, extreme diarree/braken (bijv. door cholera) of brandwonden. Er is geen pijn en oedeem, maar er is sprake van dorst, tekenen van anemie (verbloeding), tekenen van hemoconcentratie (uitdroging, hoog Hb), tekenen van uitdroging (huid veert niet terug), tachycardie, bleke huid en maximale water- en zoutretentie.

Er zijn twee grote groepen van shock, namelijk:

1. Hypodynamische shock: primair is er een lage CO en een compensatoire hoge SVR. Secundair is er een hoge SVR om de bloeddruk omhoog te krijgen. Oorzaken: hypovolemisch, cardiogeen of constructief.

2. Hyperdynamische shock: er is een hoge CO, maar primair een lage SVR. Er is wel voldoende bloed, maar de verdeling is niet in orde (distributief).

Distributieve shock

Dit kan komen door sepsis, anafylactische reactie, pancreatitis of een trauma. Er is een lage bloeddruk en een hoge CO door vaatverwijding. Door de vaatverwijding neemt de capaciteit van het vaatbed toe en ontstaat er een relatieve ondervulling. In de eerste fase kan er vocht toegediend worden, waarna de typische septische shock ontstaat met tachycardie en warme/roze patiënt.

Sepsis is meest belangrijke voorbeeld van distributieve shock. Het is een infectie waarbij het gehele lichaam ontstoken is. Daardoor zijn er ziekteverschijnselen ‘op afstand’: koorts met koude rillingen, tachypneu en tachycardie. Dit is in tegenstelling met een lokale infectie, waarbij er slechts ziekteverschijnselen zijn bij de lokale infectie. Sepsis kan wel veroorzaakt worden door een lokale infectie. Vaak zijn er bacteriën of schimmels in de bloedbaan, maar dit is niet altijd nodig en ook niet altijd aantoonbaar. Het gaat om een infectie met ziekteverschijnselen op afstand. Dit noemt men systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Dan moeten er minstens twee van de volgende verschijnselen zijn: koorts of ondertemperatuur, snelle hartactie, snelle ademhaling, leukocytose of leukopenie. Deze verschijnselen zijn er ook bij griep, dus het zijn geen specifieke verschijnselen.

Er is sprake van sepsis als er sprake is van infectie en SIRS. Ernstige sepsis is sepsis plus orgaan falen. Septische shock is ernstige sepsis met lage bloeddruk (niet voldoende reagerend op toediening van extra vocht).

Toll-like receptoren

Dit zijn de receptoren die zorgen voor de ontstekingsreactie bij sepsis. De receptoren zitten op ontstekingscellen, waardoor deze de infectie kunnen herkennen. TLR’s herkennen pathogen associated molecular patterns (PAMP’s), bepaalde eiwitten op pathogenen. De herkenning leidt tot cel activatie en productie van cytokines. De cytokines reguleren de ontstekingsprocessen.

• Inspuiten van cytokines (bij proefpersonen/dieren) leidt tot verschijnselen van sepsis, remming voorkomt sepsis en sterfte door sepsis.

Ontsteking is gunstig voor de afweer tegen lokale infecties, want bacteriën worden gedood, plaatselijke stollingsactivatie voorkomt verspreiding van lokale infectie en lokale vaatverwijding trekt circulerende ontstekingscellen aan die bacteriën kunnen opruimen. Maar, het is ongunstig als het te veel wordt en het systemische effecten krijgt.

Specifiek aanvullend onderzoek

Gemengde veneuze saturatie is de saturatie vlak voor het hart, waar de VCI en VCS samenkomen. Het geeft een indicatie van de CO t.o.v. de metabole behoefte. Bij een lage CO een lage SvO2 en bij een hoge CO een hoge SvO2.

• Cardiogene + hypovolemische shock: CO gehalveerd, DO2 gehalveerd, gemengde veneuze saturatie gedaald. De arteriële saturatie en het zuurstofgebruik blijven gelijk.

• Sepsis: CO is verdubbeld, DO2 verdubbeld en de gemengde veneuze saturatie is verhoogd.

HC Shock – behandeling

Verbloedingsshock

Er moet gezorgd worden voor een goede vaattoegang met twee goed lopende infuusnaalden, zodat er snel vocht kan worden gegeven. Bij een bloeding moet deze tijdelijk gestopt worden aan de hand van een drukverband of een tourniquet (touw strak aantrekken zodat vat wordt afgeknepen). Als derde stap is vochttoediening belangrijk, er zijn drie opties: elektrolytoplossing (0,9% NaCl), een colloïdale oplossing (grote moleculen) of bloed.

Elektrolyten zijn heel kleine moleculen en deze kunnen overal doorheen, ze verspreiden zich over extracellulaire vloeistof (15L). Colloïden kunnen niet door de vaatwand heen, waardoor het verdelingsvolume hiervan beperkt is tot de bloedbaan (5L). Water verspreid zich over het intra- en extracellulaire volume (44L). Theoretisch moet men meer van elektrolyten geven dan van colloïden en zouden colloïden dus sneller effectief zijn. Toch word het vanwege de nadelen niet gedaan: verhoogd risico op nierfunctieverlies, soms langdurige jeuk, duurder, geen aangetoonde voordelen. De voorkeur gaat dus uit naar zout:

• NaCl 0.9%: fysiologisch zout

• NaCl 0.45%

• Ringer’s lactaat: dit bevat voornamelijk chloride en bicarbonaat. Dit laatste is een buffer, waardoor mensen er niet zuur van worden.

• Glucose 5%

Bij het behandelen van een hypovolemische shock is er een noodsituatie en moet men niet te voorzichtig zijn. Elke patiënt moet binnen 0,5-1 uur 1L NaCl toegediend krijgen. Daarna wordt vocht toegediend op geleide van de bloeddruk, de hartfrequentie, de warmte van de huid en diurese. Het geven van bloed wordt alleen gedaan bij een Hb <4,5 mmol/L, vanwege de immunologische reacties die kunnen ontstaan.

Behandeling septische shock

Bij een infectie + 3 tekenen van een systemische ontsteking (koorts, leukocytose, tachypneu) spreekt men van een sepsis. Wanneer dit samen gaat met een te lage bloeddruk: septische shock. Er worden twee fases onderscheiden:

1. Door arteriële vaatverwijding is de bloeddruk laag, maar de cardiac output is juist hoog. Er is te weinig perfusiedruk wat leidt tot orgaan falen.

2. In de allereerste fase van sepsis is er een “hypovolemie” doordat de capaciteit van het vaatbed door vaatverwijding enorm is toegenomen.

De basis behandeling van een septische shock is vloeistoftherapie. Door het geven van de vloeistof wordt de relatieve hypovolemie gecorrigeerd. In de latere fase gaat men door met vloeistoftherapie om een hogere cardiac output te bewerkstelligen en daarmee een hogere bloeddruk.

• De CO is het aantal liter bloed dat per minuut naar de organen gepompt wordt. Dit kan gemeten worden d.m.v. een lange intraveneuze katheter welke uiteindelijk via het RA en de RV in de a. pulmonalis terecht moet komen. De drukken in en om het hart kunnen dan gemeten worden. De CO wordt gemeten door koude vloeistof die wordt ingespoten in het rechter atrium. Deze vloeistof mengt zich met het bloed en is dus niet meer 37 graden, maar kouder. Aan de katheter zit een thermometer en deze meet de temperatuur die langskomt. Als de CO heel hoog is, is er weinig effect van de koude bolus. Ook kan er echografie met doppler worden gedaan om de flow te meten over de aortaklep. Als laatste kan uit de pulse-contour curve (arteriële drukcurve) de CO benaderd worden.

Het hart contraheert volgens de Frank-Starling curve. Deze curve vlakt af bij een hoog EDV en grote hoeveelheden vulling leiden tot longoedeem. Bepalen of vulling nog zinvol is, wordt gedaan aan de hand van de centraal veneuze druk (CVD). De CVD wordt gebruikt als maat voor de vullingsstatus en deze wordt gemeten in de VCS of het rechter atrium. De cardiac output is afhankelijk van de preload. De preload van het hart is hoger bij een hogere CVD. De normaalwaarden is 0-5 mmHg en de CVD is vaak hoger bij een slechte hartfunctie en kunstmatige beademing. Vuistregel op de IC bij een patiënt aan de beademing:

• CVD <10 bij patiënt met lage bloeddruk is suggestief voor mogelijke ondervulling.

• CVD >12 is suggestief voor voldoende vulling/overvulling.

• Bij een goed gecirculeerde patiënt is de CVD nooit te laag.

De waarde van de CVD is heel beperkt, het maakt geen goed onderscheid tussen of patiënten wel of niet goed gaan reageren op vulling. De bloeddruk is hoog in het midden van de inspiratie en wordt lager naar mate de expiratie vordert. Dit verschil wordt het grootste als iemand ondervuld is. Aan het begin van de inspiratie komt er positieve druk op de long, waardoor er even meer bloed in het hart wordt gepompt. In de late inspiratie is dit effect weg, waardoor er een hoge druk in de thorax is. Het bloed uit de benen kan moeilijker terug komen, waardoor de bloeddruk lager is. Dit geldt bij patiënten aan de beademing. Dit noemen we de puls pressure variatie. Er wordt gedacht dat dit een betere voorspeller is op het effect van vloeistoftherapie. 

Er zit een enorme hoeveelheid vocht in de benen en als de benen omhoog worden gelegd, lopen de benen leeg en gaat het vocht de circulatie in. Er kan dan worden gekeken of het slagvolume toeneemt. Als dit het geval is, zal iemand reageren op extra vocht.

Medicamenteuze behandeling van shock

Medicatie wordt toegepast als het verhogen van de CO niet meer lukt met alleen vocht toedienen. Er worden geneesmiddelen toegepast met een positieve inotrope werking, waarbij de contractiekracht van het hart wordt versterkt. Verder kan er medicatie worden gegeven die de perfusiedruk van de organen verhoogt, d.m.v. het verhogen van de arteriële bloeddruk met vasopressoren.

• Catecholamines: deze hebben effect op de output en de bloeddruk. Dobutamine werkt op de B1 en B2 receptoren. Noradrenaline op de alfa en B1 receptoren, adrenaline op alle drie en phenylephrine op de alfa receptoren. Stimulatie van de alfa receptoren leidt tot verhoging van de bloeddruk, B1 receptoren zorgen voor verbetering van de inotropie.

Vasopressoren alleen zijn niet de goede oplossing, het moet altijd gecombineerd worden met vloeistoftherapie. Tijdens een sepsis is er dan wel een hoge CO door de grote vaten, maar de microcirculatie is sterk verstoord door de vasoconstrictie. Een vasopressor opzich kan dus leiden tot een verslechtering van de microcirculatie.

Een immunologische behandeling bij sepsis lijkt voor de hand liggen. Echter, immunologische behandeling laat geen effect zien en soms werd de conditie van een patiënt zelfs slechter. Dit heeft te maken met het feit dat ontsteking niet altijd slecht is. Het is slecht omdat het leidt tot orgaan falen, maar men is wel beschermd tegen infecties. Door het remmen van de ontstekingsreactie, zullen goede dingen ook kapot gemaakt worden en dit is juist niet de bedoeling. De eerste behandeling van sepsis is antibiotica en een interventie gericht op de bron van infectie. Verder moet de patiënt in leven worden gehouden tot het moment dat de antibiotica gaat werken. Beademing wordt heel vaak toegepast, omdat de temperatuur zo hoog is en de patiënten te zwak zijn om nog zelf te ademen. Verder ondersteuning van de circulatie, bewaken van de bloeddruk en de CVD.

HC Respiratoire insufficientie

Ademhalen is een onwillekeurig proces en het wordt nauwkeurig gereguleerd door het ademhalingscentrum in de hersenstam. Men kan respiratoir insufficiënt raken doordat de aansturing verstoord is, maar er is veel vaker een probleem in de longen. Een sufficiënte ademhaling betekent voldoende oxygenatie en voldoende ventilatie. Respiratoire insufficiëntie kan worden onderverdeeld in een hypoxemie en een hypercapnie. Bij COPD is er sprake van een respiratoire insufficiëntie, evenals bij een chronische bronchitis (chronisch zuurstofgebrek).

Er zijn twee types van respiratoire insufficiëntie: type I (hypoxemie <8 kPa) en type II (hypercapnie >7.6 kPa + pH <7.3). Verder is er bij veel ademarbeid, een toegenomen ademkracht en een combinatie van alles ook sprake van respiratoire insufficiëntie. Tekenen van insufficiëntie zijn dyspneu, tachypneu, gebruik van de hulpademhalingsspieren, paradoxale ademhaling, vegetatieve verschijnselen, respiratoire acidose of onvermogen tot corrigeren van metabole acidose en de context.

Hypoxemie: een te laag zuurstofgehalte in het bloed. Dit kan komen doordat er te weinig zuurstof wordt toegediend, bijvoorbeeld bij te weinig verversing van lucht. Verder ook door grote hoogtes (daling van de partiële zuurstofspanning), hypoventilatie, een V/Q mismatch, een rechts-links shunt en een diffusie stoornis.

• Hypoxie is iets anders dan hypoxemie. Hypoxie duidt op zuurstof tekort in de weefsels veroorzaakt door hypoxemie, een laag hartminuutvolume, anemie of CO en cyanide intoxicaties.

Wanneer je lucht inademt zonder zuurstof, is er een bepaalde tijd waarin je nog dingen kunt doen (time of useful consciousness).

• Waarnemer ziet: toenemende transpiratie, slechte coördinatie, bleek zien, cyanose, snellere/diepe ademhaling, euforie, laag prestatieniveau, verwardheid, afnemend beoordelingsvermogen, minder zelfkritiek, overmoed, geen reactie op verbale communicatie en commando’s, overmoed kan overgaan in agressiviteit.

• Patiënt ervaart: vermoeidheid, warm-koud-wisselingen, tintelingen, blauwe nagels, snellere/diepe ademhaling, gevoelloosheid in vingers/tenen, duizeligheid, misselijkheid, hoofdpijn, verlies van bewustzijn, sterfte, euforie (hebben niet het idee dat ze aan het dood gaan zijn), moeite met concentratie en geheugen, wazig zien, verminderde kleurenperceptie, kokervisus en verminderd gehoor.

Bij een probleem in gaswisseling, met name een hypoxemie, merk je dit vaak niet. Anders dan bij een hypercapnie, waarbij mensen gaan hijgen. Bij de ademhaling gaat het om het uitwisselen van O2 tegen CO2. Normaal gesproken is er een ademminuutvolume van 4-7L. In sommige delen van de long is er een fysiologische dode ruimte. De pCO2 is geen maat voor de hoeveelheid zuurstof die het bloed wordt vervoerd. Idealiter is de ventilatie/perfusie verhouding 1: V/Q mismatch

• Shunt: dit ontstaat bij een afsluiting van de alveoli door longoedeem, een pneumonie, ARDS, een longbloeding, een corpus alienum en een atelectase. Er is geen ventilatie, maar wel perfusie (V/Q verhouding is 0).

• Dode ruimte: een afsluiting van de bloedtoevoer door een longembolie of een exacerbatie COPD. Er is wel ventilatie, maar geen perfusie (V/Q verhouding oneindig).

Oorzaken van respiratoire insufficiëntie:
Er zijn heel veel oorzaken voor respiratoire insufficiëntie: pulmonaire bronchus constrictie, corpus alienum, embolie, een pneumonie, hartfalen of een pneumothorax. Veel ziektes die respiratoire insufficiëntie veroorzaken doen dat omdat ze een ARDS beeld veroorzaken.

• ARDS: ontstaat wanneer de primaire aandoening een heftige ontstekingsreactie in de longen veroorzaakt. Op een thoraxfoto ziet men non-cardiogeen longoedeem. Begint acuut en gaat gepaard met ernstige hypoxemie en compliantie verlies. Oorzaken: sepsis, aspiratie, pneumonie, verdrinking, rook inhalatie, trauma, bloedtransfusie, beademing, enzovoorts.
  Criteria: ontstaan binnen een week na bekende klinische oorzaak, bilaterale afwijkingen op de foto, deze zijn niet te verklaren met pleuravocht, atelectase of andere afwijkingen, oedeem mag niet uitsluitend cardiaal bepaald zijn.

Er zijn twee fases: longoedeem en fibrosering. Fibrose is irreversibel.
Behandeling respiratoire insufficiëntie

• Zuurstof toedienen: bijna elke patiënt krijgt een zuurstof slangetje in zijn/haar neus. Via zo’n neusbrilletje kan echter niet oneindig veel zuurstof toegediend worden, omdat het koud en droog is. Dit leidt tot het kapot gaan van de slijmvliezen. Als je wilt dat de oxygenatie maximaal is, geef je een non-rebreathing masker. Optiflow: hiermee wordt 50L/min zuurstof toegediend, het wordt maximaal van waterdamp voorzien en verwarmd. Er kan een FiO2 worden bereikt van 100%.

• Beademing: wordt gegeven bij een levensbedreigende hypoxemie, een ernstige respiratoire acidose, dreigende uitputting en shock. Met de beademingsmachine kun je de FiO2 ook 100% maken, maar toch wordt het niet gedaan. Zuurstof is toxisch, dus er wil niet nog meer schade aangericht worden. Een hypercapnie kan worden bestreden door het adem minuut volume te verhogen of de frequentie te verhogen.

• PEEP: positieve eind-expiratoire druk. Dit is een manier om voldoende oxygenatie te creëren. Hoe hoger de PEEP, des te beter de oxygenatie.

• Buikligging: om de gaswisseling te verbeteren.

HC Epilepsie

Epilepsie begint acuut met een functiestoornis in de hersenen. Er zijn allerlei onregelmatige activiteiten, welke bij epilepsie gaan samenwerken. Er ontstaat een massale ontlading van de zenuwcellen, wat resulteert in klinisch w aarneembare verschijnselen.
Het gaat gepaard met bewustzijnsverlies, geen contact met de buitenwereld en spiersamentrekkingen. In eerste instantie is er een verhoogde spierspanning (tonus), waarna er trekkingen plaatsvinden (clonus): tonisch-clonisch insult. Achteraf zijn mensen vaak moe, hebben ze spierpijn en geen idee wat er gebeurd is. Epilepsie kan het gevolg zijn van een eenmalige functiestoornis, maar kan ook onderliggend zijn:

• Ziekte: wanneer er meerdere aanvallen zijn geweest.

• Syndroom: waar er ook andere aandoeningen aanwezig zijn.

• Symptoom: vaak een eenmalige aanval welke het gevolg is van alcohol, een te laag glucose enzovoorts.

Gegeneraliseerde epileptische aanval

Hierbij zijn alle zenuwcellen betrokken. Hierbij wordt dus het tonisch-clonisch insult gezien en vaak gaat het gepaard met een tong beet (in de zijkant van de tong), incontinentie en blauw zien (insufficiënte ademhaling). Subtiele verschijnselen zijn smakken en staren. Bewusteloosheid wordt veroorzaakt door het uitschakelen van beide hemisferen.
Het uitschakelen van beide hemisferen wordt vaak veroorzaakt door een metabool probleem. Op het moment dat de eerste massale aanspanning van de dwarsgestreepte spieren plaatsvindt, wordt er lucht uit de longen geperst. Dit kan soms worden waargenomen als een gil.

Gedeeltelijke epileptisch aanval

Als er een plaatselijke beschadiging is in de hersenen, kan hier een epileptische aanval uit ontstaan. Het bewustzijn blijft hierbij vaak ongestoord, omdat er dus maar een klein plekje is wat even niet efficiënt werkt. Bij een partiële aanval kunnen mensen vooraf merken dat er iets gaat gebeuren, ze hebben een aura. Bij de complexe aanvallen kunnen mensen een naar gevoel in hun maag krijgen. Verder kan het zo zijn dat mensen dingen ruiken of anders zien. Elke partiële aanval kan secundair generaliseren. Soms is de tijd tussen deze twee zo kort, dat het lijkt alsof het een primair gegeneraliseerde aanval is.

Status epilepticus

In principe stopt een epileptische aanval vanzelf, maar niet in alle gevallen. Als een aanval >30 minuten duurt, spreekt men van een status epilepticus. Er is vaak sprake van meerdere aanvallen in korte tijd, waarbij het bewustzijn tussendoor niet herstelt. Door de insufficiënte ademhaling is de oxygenatie gestoord, waardoor de zuurstofvoorziening minder is. Dit is niet gunstig voor hart, hersenen en nieren. Een status epilepticus kan leiden tot de dood. Daarnaast kunnen de hevige spiersamentrekkingen zorgen voor het vrijkomen van myoglobine. Dit eiwit kan de nieren acuut verstoppen, dus als een aanval maar lang genoeg duurt treedt er acute nierinsufficiëntie op.

• Behandeling: in eerste instantie wordt een snel werkend anticonvulsivum toegediend zoals midazolam, diazepam of clonazepam. Na het aanbrengen van en infuus geeft men ernaast ook phenytoïne intraveneus. Verder is er onderhoudsmedicatie die kan worden gegeven.

Als iemand verwezen wordt, heeft de arts het insult meestal zelf niet gezien. De informatie moet dus komen van de anamnese en de heteroanamnese. De kans dat er op neurologisch gebied iets wordt gevonden, is heel klein, behalve als er onderliggend lijden is. Dan kan er asymmetrie gevonden worden (bij focale afwijkingen). Een volwassene die voor het eerst in zijn leven een eenmalige aanval krijgt, moet altijd verder onderzocht worden.

Wanneer er nu geen oorzaak wordt gevonden met een MRI of EEG en aanwijzingen voor een gelegenheidsoorzaak, wordt er afgewacht. Het doel van behandeling is het aanvalsvrij krijgen van patiënten. Wanneer patiënten na behandeling niet aanvalsvrij zijn, moet een ander middel worden geprobeerd. Als na 2 jaar en 3 middelen nog steeds geen verbetering wordt gezien, moeten een andere diagnose of chirurgie worden overwogen.

HC De patiënt met een wegraking

Vaststellen dat iemand bewusteloos is geweest worden vastgesteld aan de hand van de anamnese en de heteroanamnese. Vaak zijn patiënten gevallen, of is de motoriek niet normaal geweest. Ook zullen ooggetuigen zeggen dat ze niet responsief waren. De patiënt zelf weet er vaak niets meer van.

Een wegraking is een kortdurende bewusteloosheid, welke vanzelf weer overgaat. Om te bepalen of er daadwerkelijk sprake was van een wegraking kan worden gekeken naar een aantal punten:

• Criteria: was iemand daadwerkelijk bewusteloos. Dit is niet het geval wanneer iemand valt met intact bewustzijn, of wanneer er wel veranderd bewustzijn is, maar zonder vallen.

• Duur: was het kortdurend, voorbijgaand, met spontaan herstel? Wanneer er sprake was van langere bewusteloosheid kan er sprake zijn van intoxicaties, hypoglycemie enzovoorts.

Een wegraking kan veroorzaakt worden door een trauma, maar er bestaan ook genoeg niet-traumatische wegrakingen: syncope, sommige epilepsie vormen en psychogeen.

Syncope (flauwvallen)

Deze wegraking wordt veroorzaakt door cerebrale hypoperfusie, er gaat te weinig bloed richting de hersenen. Te weinig bloed in de hersenen ligt niet aan de hersenen, maar aan de circulatie zelf. De bloeddruk kan worden veroorzaakt door het verhogen van het slagvolume, de hartfrequentie of de perifere weerstand. De arteriolen houden de bloeddruk in stand; het sympathische zenuwstelsel zorgt voor vasoconstrictie.

De bloeddruk wordt standaard gemeten op hartniveau, maar dit betekent niet dat de bloeddruk in het hele lichaam dezelfde waarde heeft. We hebben te maken met een hydrostatisch effect, waarbij er een hogere bloeddruk is in de benen dan in het hoofd (bij staan). Als de bloeddruk bij de hersenen rond de 38 mmHg is, kunnen de hersenen dit niet meer aan. Als je iemand laat liggen blijft de bloeddruk op hersenniveau gelijk aan de bloeddruk op hartniveau, waardoor gaan liggen dus helpt bij dreiging van flauwvallen.

Er zijn drie mechanismen van syncope:

1. Reflexsyncope: dit is de meest voorkomende, waarbij het autonome zenuwstelsel de bloedsomloop uitzet.

2. Orthostatische hypotensie: de druk wordt niet op peil gehouden.

3. Cardiaal: de pomp doet het niet meer.

Er zijn twee soorten symptomen:

1. Verschijnselen van de hersenen zelf: bewusteloosheid, zwart zien en schokken. De oogbol wordt gevoed vanuit de hersenen via de a. centralis retinae. De oogbol heeft een eigen druk, het is net iets moeilijker om bloed door de retinae te persen dan door de hersenen. Dus bij de weinig druk, kan het zwart zien nog net worden waargenomen voordat de hersenen ook uit vallen.

2. Symptomen gekoppeld aan de oorzaak:

   • Reflexsyncope: misselijkheid, bleek worden en zweten.

   • Orthostatische hypotensie: pijn in de schouders.

   • Cardiaal: hartkloppingen.

Cardiale syncope: hieraan kunnen mensen nog wel eens overlijden.

• Ritmestoornis: meestal is hierbij helemaal geen uitlokking of is er een gebrek aan een patroon. Dit is kenmerkend voor een ritmestoornis, of epilepsie waarbij dit ook gebeurd. Zeldzame aandoeningen zijn een schrik verlengd QT syndroom. Door de ritmestoornis wordt er niet genoeg bloed rondgepompt, waardoor mensen na 7-8 seconde bewusteloos raken.

• Structurele hartziekte: dit is typisch bij 50-60 jarigen. Een uitlokking kan soms afwezig zijn, maar het kan ook ontstaan tijdens lichamelijke inspanning. Er wordt vermoed dat er een discrepantie is tussen vraag en aanbod van bloed. Het gebeurd bijna altijd bij mensen die het al aan hun hart hebben.

Orthostatische hypotensie

De uitlokking hierbij is het staan zelf, niet per se het opstaan. De arteriolen contraheren niet onder invloed van de sympathicus, waardoor het bloed zich allemaal verzamelt in de venen. Mensen die dit langdurig hebben krijgen pijn in de nek en schouders, omdat de spieren ischemisch worden. De systolische bloeddruk moet minstens 20 mmHg zakken en de diastolische bloeddruk 10 mmHg in 3 minuten tijd na opstaan om te spreken van orthostase. Om de daling van de bloeddruk te compenseren, gaat de hartfrequentie vaak omhoog.

• Iatrogenese: orthostase vaak veroorzaakt door antihypertensiva, diuretica of antidepressiva.

Reflex syncope:

• Vasovagaal: dit gebeurd door pijn, angst of een lange tijd staan. Mensen zijn helemaal niet goed in staan, omdat de bloeddruk hier niet tegen op kan botsen.

• Situationeel: mictie, hoesten,

Bij een hele lange tijd staan gebeurd er helemaal niets en plotseling gaat er iets dramatisch mis. De bloeddruk gaat heel hard naar beneden, dit geldt ook voor de hartslag. Het autonome zenuwstelsel zet om een of andere reden de circulatie uit.

Een reflex syncope kan goed opgewekt worden met de kantel proef. Mensen leunen achterover, door het rechtop zetten verschuift er heel veel bloed. Bij mensen die gevoelig zijn voor flauwvallen gebeurd dit nog meer en dit wekt de reflex op.

Als de hartslag naar beneden gaat, zendt de vagus actief prikkels naar het hart wat leidt tot een lage hartslag of een hartstilstand. Verder is er minder van de sympathische vasoconstrictie, wat ervoor zorgt dat de bloeddruk omlaag gaat. De voorfase van de reflex syncope is heel vreemd, er is niet bekend waarom de bloeddruk nog lange tijd stabiel kan blijven. Bij kleine kinderen is het heel typerend dat er een asystolie ontstaat bij flauwvallen.

Behandeling de beste tip is gaan liggen of zitten als men het flauwvallen aan voelt komen. Voor risicosituaties is het aan te raden dat mensen snel ½ L vocht drinken of heel veel water van tevoren. Op de lange termijn moet er genoeg water en zout worden ingenomen.

• Trucjes: allerlei trucjes om de bloeddruk te verhogen, zoals de benen over elkaar kruisen, op de hurken gaan zitten, een been over de ander vouwen enzovoorts.

Syncope zorgt ervoor dat er minder kwaliteit van leven is en mensen mogen volgens de wetgeving niet meer autorijden. Daarnaast heeft het invloed op de beroepsgeschiktheid/-keuze.

Epilepsie vormen

Lang niet alle epilepsieën geven wegrakingen, dit zijn met name de vormen waarbij je omvalt. Epilepsie is een elektrische ontsporing van de hersenen, vaak zonder uitlokking. Schokken bij syncope is niet bijzonders, dat kan erbij horen. Echter, het onderscheid tussen schokken bij epilepsie en schokken bij syncope is heel lastig te maken. Bij epilepsie zijn er vaak veel meer schokken, de schokken zijn grof, de tonus is stijf en vaak is er een tongbeet. Bij syncope zijn er weinig schokken en de tong beet is heel zeldzaam.

Psychogeen

Een psychogene pseudosyncope kenmerkt zich doordat mensen 20-30 minuten bewusteloos op de grond liggen. De ogen zijn vaak dicht, terwijl bij een syncope en een insult de ogen open zijn. De bloeddruk is hierbij normaal. Veel dokters denken vaak dat er sprake is van aanstellerij, maar het is een onbewust psychologische aandoening. Het komt vaak voor bij een psychische belaste geschiedenis, bij jonge vrouwen. Het moet behandeld worden met psychotherapie.

De reflexsyncope komt heel veel voor, in tegenstelling tot de insulten en de cardiale syncope. Echter, er is geen enkel specialisme dat zich bezighoudt met de reflexsyncope. De zeldzame wegrakingen hebben echter een slechtere prognose dan de reflexsyncope. In eerste instantie moet er een anamnese en een heteroanamnese worden gedaan. Daarnaast wordt er een ECG gedaan, auscultatie van het hart, bloeddruk liggend/staand.

HC Herseninfarct

Bij acute hoofdpijn of acute uitval wordt er vaak gedacht aan een vasculaire oorzaak in het hoofd. De hersenen hebben heel veel zuurstof nodig, waardoor ze rijkelijk van bloed worden voorzien. De verschijnselen treden op aan de hand van de locatie van het probleem. Niet elk gebied heeft een even groot gedeelte op de hersenschors: het gelaat en de hand hebben een veel groter gebied op de hersenschors. Uitval staat hierbij eerder op de voorgrond.

Bij acute uitval van een hemisfeer of een deel hiervan zijn er problemen met de kracht, de sensibiliteit, met het praten (afasie of dysartrie) of het zien. Bij uitval in het cerebellum (coördinatie functie) worden mensen draaiduizelig. Hersenzenuwuitval en gehoorverlies kunnen ook optreden.

Het taalgebied van Wernicke is er met name voor het begrip van de taal en Broca voor het maken van taal. Deze gebieden liggen dicht bij elkaar, waardoor er ook een combinatie van deze twee kan zijn. Het zien is vaak ook aangedaan bij een herseninfarct. Vaak is er uitval van één gezichtsveld.

Vanuit de aorta komen de carotis communis en de a. vertebralis. De carotis splitst zich in de interna en de externa. Met name in de interna kunnen embolieën ontstaan welke naar boven schieten, de hersenen in. De vertebralis loopt door de wervels heen en komt uiteindelijk uit in de a. basilaris. In de hersenen wordt de cirkel van Willis gevormd, wat ervoor zorgt dat een ander vat de bloedvoorziening kan overnemen als er één dicht zit. Deze overname is wel beperkt.

• A. cerebri media: deze perfundeert een heel groot gebied en hier treedt het vaakst een infarct op. Met name uitval van de arm, in mindere mate het been. Een hemianopsie en een taalstoornis kunnen optreden.

• A. cerebri anterior: met name uitval van het been, meer dan van de arm.

• A. cerebri posterior: bij een infarct in dit vat zijn er voornamelijk visus problemen, een homonieme hemianopsie.

Een CVA of beroerte is een hele verzameling aan ziektes, welke ook verschillende oorzaken kunnen hebben.

• Herseninfarct: dit wordt meestal veroorzaakt door ziekte van grote vaten, met name de carotis waar plaques worden gevormd. Uit het hart kunnen ook stolsels komen. Soms kan er een scheurtje ontstaan in de carotis, ontstekingsachtig beeld (restcategorie). Kleine vaatjes bij mensen met diabetes of hypertensie kunnen ook de oorzaak zijn van een herseninfarct. Risicofactoren: leeftijd, cardiale afwijkingen, roken, hypertensie, obesitas, hyperlipidemie, alcohol en diabetes. Bij vrouwen zijn er wat vrouwspecifieke risicofactoren zoals zwangerschap en migraine met aura.

  • Behandeling: Mensen met een beroerte worden op gespecialiseerde afdelingen opgenomen, dit blijft effectief te zijn (stroke unit). Voor de tijd dat trombolyse opkwam, was er geen goede behandeling voor mensen met een herseninfarct. Als je een bloedverdunner intraveneus geeft, zorgt dit voor het oplossen van het stolsel. Hierdoor kunnen patiënten beter herstellen. Dit is effectief als het binnen 4.5 uur vanaf eerste symptomen wordt gegeven. Als er eenmaal een herseninfarct is van de media, kan er enorme zwelling optreden. Dit zal leiden tot inklemmen en uiteindelijk de dood. Om het inklemmen te voorkomen kan een deel van de schedel weg gehaald worden, zodat de zwelling de ruimte krijgt. Dit kan dan binnen 48 uur worden gedaan. De nieuwe behandeling op dit moment is het stolsel weghalen met een stent, waarbij er via de lies een katheter in wordt gebracht.

• TIA: dit is een kortdurende vorm van een beroerte, waarbij er niet echt schade optreedt. Mensen met een TIA hebben een grote kans op een beroerte in de eerste dagen of weken. Het is geen mega spoed geval, maar mensen moeten wel binnen 24 uur in het ziekenhuis komen. Als secundaire preventie geeft men acitylsalicylzuur en dipiridamol of clopidogrel. Verder worden er statines en bloeddrukverlagers gegeven.

• Intracerebrale bloedingen: een bloeding opzich is ook geen diagnose, omdat het veel verschillende oorzaken kan hebben. De belangrijkste is een vaatafwijking (AVM), kleine vaatjes (bij hypertensie, DM of amyloïd angiopathie), een cavernoom of een tumor. Met een MRI worden kleine bloedinkjes steeds beter gezien. Risicofactoren: leeftijd, hypertensie, diabetes. Verder zijn de risicofactoren hetzelfde als bij een herseninfarct.

  • Behandeling: ook hier moeten mensen snel in het ziekenhuis zijn, zeker als mensen antistolling gebruiken. Een operatie, waarbij de bloeding wordt verwijderd, blijft niet echt effectief te zijn omdat de beschadiging al is opgetreden. Bij een bloeding op basis van hypertensie, geeft men antihypertensiva.

Beeldvorming: vroeger kon er eigenlijk alleen gebruikt worden gemaakt van een blanco CT scan, waarop alleen kon worden gezien of er wel of geen bloeding was. Tegenwoordig kan er ook contrast worden gegeven, waarbij kan worden beoordeeld welke vaten afgesloten worden. Op deze manier kan een infarct veel beter behandeld worden.

HC De comateuze patiënt

Bewustzijn onderscheid twee verschillende aspecten: niveau (waak, slaap, coma, dood) en inhoud (gedachten, geheugen, emoties, taal en zelfbewustzijn). Het bewustzijnsniveau bevindt zich deels in de hersenstam (de reticulaire formatie), de cortex en de thalamus. Hoe groter de uitval, hoe groter het bewustzijnsuitval. Coma duidt op een aandoening waarbij een mens niet wakker en niet bewust is. Daarnaast zijn mensen niet wekbaar, wat dus anders is bij slaap.

De longen, het hart en de hersenen zijn de belangrijkste vitale functies. De hersenen en het hart functioneren niet (goed) zonder zuurstof. Het hart is nodig om zuurstof rond te pompen en de hersenen (met name de stam) zijn nodig voor het aansturen van de ademhaling. Het duurt ongeveer 8 seconde tot dat iemand bewusteloos wordt als het hart stopt. Als de hartstilstand langer duurt, gaat er steeds meer stuk: dood via de circulatie.

De hersenen werken op zuurstof en glucose en er is praktisch geen reserve. Het eerste wat stopt zijn de synapsen, het EEG stop al na 15 seconde, de permanente schade treedt al binnen minuten op. De hersenschors is extreem gevoelig voor ischemie, de hersenstam kan er beter tegen. Hoe eerder de circulatie weer herstelt, hoe minder permanente schade. Het hart is veel resistenter tegen ischemie dan de hersenen. Het hart komt wel weer op gang na een aantal reanimaties, maar de hersenen lopen schade op. Dit kan leiden tot geheugenstoornissen, maar ook coma, vegetatieve toestand of zelfs overlijden.

Casus: een vrouw van 55 jaar, met een bekende hartkwaal, is op straat in elkaar gezakt. Na reanimatie is het hart het weer gaan doen, maar ze blijft bewusteloos. De vrouw wordt beademd, maar haar hersenstam doet het nog. Dit wordt vastgesteld aan de hand van de corneareflex, pupilreflexen, maar ook de ademreflex. De vrouw is diep bewusteloos, maar hoe wordt voorspeld hoe het met deze vrouw zal gaan verlopen?

Er zijn een aantal belangrijke voorspellers voor de prognose:

1. De staat van het bewustzijn

2. De motorische respons op pijn: een slecht teken is geen respons of abnormaal strekken/buigen. Het is goed als iemand de arm terugtrekt of de pijn lokaliseert (EMV).

3. Pupilreflexen en corneareflexen

Er kan tot op heden niet betrouwbaar worden voorspeld of het goed gaat met iemand. Bij het beoordelen van de prognose gaat het niet zozeer om de dood, maar een vegetatieve toestand is zo desastreus dat het vaak beter wordt geacht dat een patiënt overlijdt.

Hersendood

Wanneer hersendood is vastgesteld, betekent dit ook dat iemand dood is. Tegelijkertijd kan iemand nog wel roze zien en warm aanvoelen en kan het hart nog kloppen. Hersendood wordt meestal veroorzaak door inklemming, wanneer er ruimte te weinig is. Er kan maar een heel klein beetje liquor uitgeperst worden om ruimte te maken. Als er toch volume bijkomt, gaat de intracraniële druk omhoog. Dit zorgt voor extra weerstand, waardoor het moeilijker wordt om het bloed door de hersenen te krijgen. De bloeddruk gaat omhoog, maar de pols gaat omlaag. Uiteindelijk gaat de perfusie omlaag, waardoor er nog meer zwelling ontstaat. Dit is een vicieuze cirkel, waarbij er uiteindelijk helemaal geen bloed meer door de hersenen stroomt. Dit kan heel snel gaan. Als de zwelling boven het tentorium zit begint de schade bovenin en zal dan naar beneden zakken. Uiteindelijk daalt de schade tot de hersenstam, waardoor de reflexen op volgorde uit gaan vallen. De ademhalingsreflex is de laatste die uitvalt. Dit is wat men dood via de hersenen noemt.

Hersendood is een volledig kunstmatige situatie, ontstaan doordat beademing mogelijk is. Als de hersenen normaal gesproken zou zouden opzwellen, zou iemand normaal gesproken stoppen met ademhalen en overlijden. Hersendood is gekoppeld aan orgaandonatie. Hersendood is een procedure die zuiver alleen wordt gedaan als er sprake is van orgaandonatie.

Het is juridisch moord te noemen wanneer organen uit het lichaam worden gehaald, terwijl iemand nog “leeft” en als gevolg van het uithalen van organen overlijdt. Het is juridisch geen moord wanneer iemand al dood is, waardoor hersendood gelijk is gesteld aan “gewoon” dood.

De procedure

• Prealabele voorwaarden: dodelijk hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en dat niet behandelbaar is. Er mogen geen valkuilen zijn die er op lijken. Wanneer iemand gesedeerd is, is dit lastiger te zien. In dit geval worden er additionele testen gedaan, waarmee wordt gekeken of er nog bloed door de hersenen stroomt.

• Klinisch onderzoek: naar hersenen, hersenstam en verlengde merg kenmerkende functies. Dingen die worden getest: pijnreacties, pupilreacties, corneareflex, oculocefaalreflex, oculovestibulair reflex, hoestreflex en spontaan ademen.

• EEG: deze mag geen enkele hersenactiviteit tonen. Soms is het zo dat een EEG niet betrouwbaar te beoordelen is en ook dan wordt er gekeken of er nog bloed door de hersenen stroomt.

• Apneutest: dit is een van de belangrijkste testen, omdat de ademhaling het laatste is wat ophoudt. Dit is niet te beoordelen bij ritmestoornissen, bloeddrukdaling, een hoge dwarslaesie of de n. frenicus.

Er zijn een aantal misverstanden over hersendood. Het is namelijk niet altijd zo dat mensen die hersendood zijn beoordeeld, binnen een aantal dagen ook “normaal” dood zijn. Er is soms jaren beademing mogelijk en daarnaast zijn er wel eens hersendode zwangeren, waarvan het kind dan uiteindelijk nog wel geboren wordt. Daarnaast bewijst een vlak EEG niet dat dit hersendood bewijst, omdat flauwvallen ook een vlak EEG laat zien.

HC Acute hoofdpijn

Acute hoofdpijn ontstaat acuut, is ongewoon van intensiteit en invaliderend. Acute hoofdpijn komt bij 4.4% van de consulten bij de huisarts voor, 2-3% wordt doorverwezen naar de tweede lijn, 0.8-2% op de SEH. De belangrijkste diagnostiek bij acute hoofdpijn is de anamnese, het is goed om te weten hoe de pijn is begonnen. Dit maakt onderscheid tussen hoofdpijn waar acuut iets aan moet worden gedaan, of waar even afgewacht kan worden. 13-18% Van de patiënten die de SEH bezoekt met acute hoofdpijn heeft een ernstige oorzaak voor de hoofdpijn.

• Anamnese: lokalisatie, factoren van invloed, context, bijkomende verschijnselen (braken), intensiteit van de pijn. Het is goed om onderscheid te maken tussen een vasculair iets of dingen als migraine en clusterhoofdpijn. Medicatiegebruik en voorgeschiedenis zijn goed om te weten.

Alarmsymptomen van hoofdpijn zijn: een acuut begin van de hoofdpijn, wanneer de eerste hoofdpijnaanval optreedt bij patiënten boven de 50 jaar, veranderingen van bekende hoofdpijn, erger wordende hoofdpijn bij drukverhoging of houdingsverandering, wakker worden door de hoofdpijn, bekende maligniteit of immunosuppressiva, kaakclaudicatie (kan passen bij een artritis temporalis) en (blijvende) visusstoornissen (vaak teken van verhoogde druk).

Verder wordt er gekeken naar het bewustzijn en cognitieve stoornissen, focale uitvalsverschijnselen, meningeale prikkelingen, visus, rode ogen, Horner en oogspierparesen. Verder wordt er in de ogen gekeken of papiloedeem is (wijst op verhoogde druk in het oog), glasvochtbloedingen en pre-retinale bloedingen. Er wordt gekeken of er sprake is van verkoudheid en/of koorts. Als laatste is de bloeddruk heel belangrijk, omdat hier soms hoofdpijn syndromen bij worden gezien. Het kan ook een reactie zijn op problemen in het oog.

Valkuilen zijn ouderen, kinderen en mensen die immunosuppressiva slikken omdat dit soms een atypische presentatie kan zijn. Verder ook taalbarrière, theatrale presentatie en bekende psychosociale problematiek.

Subarachnoïdale bloedingen

Komt voor bij ongeveer 1500 patiënten in Nederland en dit is een dodelijke aandoening als er te laat wordt gehandeld. De hoofdpijn ontstaat vaak binnen vijf minuten en duurt enkele uren. Het onderzoek kan heel variabel zijn, iemand kan bewusteloos zijn, maar er hoeft niet per se uitval te zijn.

Meningeale prikkeling begint vaak pas na een aantal uren. Dit soort bloedingen treden vaak op relatief jonge leeftijd op (40-60 jaar). Bij een normale CT binnen zes uur kan een subarachnoïdale bloeding uitgesloten worden. Als er langer dan 6 uur na het begin van de symptomen een aanvullend onderzoek wordt verricht, wordt er meestal een lumbaal punctie gedaan om bloed te detecteren in het CSF.

• Perimesencephale bloeding: dit heeft vaak een veneuze oorzaak. Het is een kleine bloeding die rond het mesencephalon zit. Het presenteert zich op dezelfde manier met heel heftige hoofdpijn, maar de prognose hierbij is beter.

• Hydrocephalus: dit kan ontstaan door een subarachnoïdale bloeding.

Bij deze patiënten wordt er vaak een CT angiogram worden gedaan. Daarna worden mensen meteen behandeld, omdat er een recidief kan optreden. Het wordt meestal veroorzaakt door een aneurysma en dit kan behandeld worden met coilen.

Hypofysebloeding

De hypofyse bevindt zich heel dicht bij het chiasma, waardoor een bloeding kan leiden tot gezichtsvelduitval. Het presenteert zich met hevige hoofdpijn, gezichtsveldstoornis, diplopie en een wegraking. Het wordt vaak veroorzaakt door een hypofyseadenoom.

Dissectie van de carotis of vertebralis

De sympathicus loopt heel dicht naast de carotis naar boven. Bij een dissectie komt de binnenwand van de carotis los, waar dan bloed tussen gaat zitten. Dit kan de sympathicus beïnvloeden. Hoofdpijn bij de carotis dissectie zit vaak rondom het oog en het syndroom van Horner kan daarbij optreden. Op de dissectie flap kunnen zich stolsels vormen, welke ischemie kunnen geven in het stroomgebied van de a. carotis interna. Vaak hebben de mensen een verhaal van een trauma in de voorgeschiedenis. Patiënten worden 6 maanden behandeld met plaatjesaggregatieremmers, waarna de dissectie weer hersteld is.

Sinustrombose

Een sinustrombose is een heftige aandoening, maar bij goede behandeling herstellen de meeste mensen goed. Echter, het kan slecht aflopen bij te laat ingrijpen. Door veneuze stuwing, worden er vaak infarcten met bloedcomponenten gezien op de CT scan. Mensen moeten met fraxiparine behandeld worden, in hoge doseringen. De hoofdpijn symptomen wisselen in ernst en zijn atypisch. Het komst meestal voor bij vrouwen. Aanvullende diagnostiek: D-dimeer. Als dit heel laag is, is er geen sinustrombose.

Andere oorzaken van acute hoofdpijn: hypertensieve encefalopathie (bij hypertensie), reversibel vasoconstrictie syndroom, idiopathische intracraniële hypertensie, intracraniële hypotensie, bacteriële meningitis/encefalitis, intoxicaties, oogheelkundige of KNO pathologie en artritis temporalis.

HC De patiënt met een intoxicatie

Coma is meestal niet een primair neurologisch probleem, maar een intoxicatie. Naast intoxicaties zijn er ook veel internistische problemen die coma kunnen veroorzaken: hypoglykemie, hypercapnie, nierfalen met uremie, hepatische encefalopathie bij eindstadium leverfalen, stoornissen in de natrium of calcium stofwisseling, myxoedeemcoma, Wernicke-encefalopathie door thiamine tekort en een Addison crisis. Bij comateuze patiënten moet er dus altijd worden bedacht of er glucose moet worden toegediend. Als men dit wil doen, moet er eerst thiamine worden toegediend om te voorkomen dat er neurologische problemen ontstaan.

GHB

GBL (zit in inktverwijderaar) wordt in het lichaam door lactamases omgezet in GHB in het bloed. Het werd ontdekt in 1960 en werd een tijdje gebruikt als anestheticum. Het is tegenwoordig geregistreerd als behandeling van narcolepsie. Sinds 1996 is het middel illegaal, nadat er mensen comateus werden aangetroffen. De problemen met GHB zitten vooral in het chronische gebruik, het gaat gepaard met ernstige onthoudingsverschijnselen. Het heeft een korte halfwaardetijd en is opzich niet echt een toxische stof. Het induceert vooral slaap, wat het risico op traumata verhoogt.

Een intoxicatie is een toestand die ontstaat na het innemen van een voldoende hoeveelheid vergif om symptomen te veroorzaken. Als je maar genoeg van een bepaalde stof inneemt, kan het dodelijk zijn. Dit geldt zelfs voor water, omdat dit een hyponatriëmie veroorzaakt.

Hints die kunnen duiden op intoxicatie:

• Anamnese: medicijnverpakkingen, afscheidsbrief, drugs parafernalia, toegang tot medicatie (voorgeschreven aan patiënt of naasten), omschrijving van de gebeurtenis (ruzie), verleden, omgeving van de patiënt, onbekende identiteit.

• Coma zonder duidelijke oorzaak

• Aritmie bij een patiënt onder de 40 jaar is ongebruikelijk

• Metabole acidose

• Een lethargisch of comateus kind

• Heterogene symptomatologie zonder duidelijke diagnose

• Een slachtoffer van een brand: deze patiënten zijn vaak blootgesteld aan koolmonoxide en cyanide.

Er moet zo snel mogelijk te weten gekomen worden om welke toxische stoffen het gaat en wat de ernst van de intoxicatie is. Dit kun je te weten komen door de hoeveelheid, het tijdstip van inname/blootstelling en wanneer er sprake is van een toxische dosis. Als minder dan tien keer de therapeutische dosis van een medicijn wordt ingenomen, is het zelfden lethaal. Er zijn een paar uitzonderingen: narcotica, paracetamol, lithium, digoxine en coumarines.

Bij LO wordt er gekeken naar de vitale functie, inclusief het meten van de temperatuur. Soms is er sprake van een hyperthermie, met name bij een XTC intoxicatie. Verder wordt er gekeken naar oogsymptomen (pupilreacties, wijde pupillen bij opiaten of een nystagmus bij alcohol), spiertonus, bewustzijn. Toxidromen zijn heel typisch:

• Serotonerg toxidroom: dit ontstaat bij de inname van SSRI’s, waarbij er sprake is van hyperreflexie, tachycardie, hyperthermie.

Aanvullende diagnostiek

ECG laat soms een clue zien (geleidingsstoornissen, tachycardie, bradycardie). Er zijn aardig wat middelen die een verlenging van de QT tijd geven, waarbij er een torsade de points kan ontstaan. Dit wordt met name gezien bij TCA’s, lidocaïne en amiodaron. Verder wordt er lab onderzoek gedaan (glucose, elektrolyten, nierfunctie, arteriële bloedgassen en serum osmolaliteit).

Het is belangrijk om te weten of de anion gap verhoogd is, dit zegt namelijk dat er zuren aanwezig zijn die je niet direct meet. Dit kan een toxische stof zijn, bijvoorbeeld aspirine. Verder wordt er gekeken of er sprake is van een verhoogde osmol gap, want dan zijn er osmotisch actieve stoffen in het bloed (aceton, toxische alcoholen etc.).

Een toxscreen is niet een vast gegeven en hangt af van het verhaal. Soms is het goed om bepaalde medicamenten te bepalen, omdat de behandeling afhangt van de hoogte van de toxische stof in het bloed. Dit is bijvoorbeeld het geval bij paracetamol intoxicaties, maar ook bij aspirine, lithium, digoxine en koolmonoxide.

De behandeling gaat volgens de ABCDE aanpak. Er moet vroegtijdig worden bedacht of er een antidotum beschikbaar is en er moet worden voorkomen dat er nog meer van de toxische stof wordt opgenomen. Dit wordt bij voorkeur met een maagspoeling gedaan, maar dit is vaak niet meer effectief na een uur. Er kan ook darmlavage gedaan worden, waarbij er laxerende middelen in heel hoge dosering worden gegeven. De middelen die inmiddels in het bloed zitten kunnen zo snel mogelijk geëlimineerd worden door middel van dialyse.

Intuberen moet gebeuren als er sprake is van een EMV score onder de 8, vooral als de patiënt niet meer in staat is om zijn luchtweg veilig open te houden. Verder bij verwachte achteruitgang, respiratoire insufficiëntie of een beschadigde luchtweg.

Antidotum

Er zijn voor heel wat intoxicaties een antidotum: paracetamol (acetylcysteïne), benzodiazepines (flumazenil), opioïden (naloxon), methanol (ethanol), organofosfaten (atropine), koolmonoxide (100% O2), slangengif (antiserum), digoxine (antilichamen tegen digoxine) en cyanide (vitamine B12).

Intoxicaties

• Opiaten: zijn niet heel toxisch, maar ze kunnen wel ademdepressie geven. Om dit effect tegen te gaan wordt er naloxon gegeven.

• Cocaïne: het gaat heel vaak goed, maar soms ontstaat er een intoxicatie reactie. Gekenmerkt door: agitatie, hypertensie, tachycardie, wijde pupillen en zweten. Het gaat soms gepaard met een acuut myocardinfarct, omdat cocaïne vasoconstrictie kan geven. Er is geen antidotum voor, je kunt de agitatie bestrijden met benzodiazepines.

• Benzodiazepines: een van de meest voorkomende co-intoxicaties is paracetamol. Er is een competitieve benzodiazepine antagonist, waarmee mensen acuut weer wakker worden.

• Barbituraten: ze werden vroeger gebruikt als slaapmiddel en worden tegenwoordig gebruikt bij epilepsie bij kinderen. Er kan narcose mee geïnduceerd worden en het wordt toegepast om euthanasie mee te plegen. Bij overdosering allerlei neurologische problemen: ataxie, dysartrie, depressie CZS, hypotensie, aritmie, hartfalen, shock, ademhalingsdepressie en blaren op drukplaatsen op de huid.

  • Behandeling: het is belangrijk de absorptie te verminderen (maagspoelen, actief kool toedienen en laxeren). Verder moet de eliminatie versneld worden d.m.v. hemodialyse, maak vaak wordt er volstaan met symptomatische behandeling (beademing, vasopressors etc.).

• Lithium intoxicatie: het is een middel met heel veel bijwerkingen, met een smalle therapeutische range. Het wordt gebruikt bij bipolaire stemmingsstoornissen, depressies, psychosen en clusterhoofdpijn. Een belangrijke bijwerking is nefrogene diabetes insipidus, omdat lithium het effect van ADH op de nieren blokkeert. Een intoxicatie gaat gepaard met allerlei neurologische beelden (lethargie, dysartrie, hypertonie, myoclonieën, insulten en coma), cardiaal (aritmie, VF) en gastro-intestinaal (diarree en braken). Bij een chronische intoxicatie zullen de toxische verschijnselen al bij lagere spiegels optreden. Bij een acute intoxicatie is de prognose veel beter, bij snelle behandeling.

  • Behandeling: actief kool toedienen is niet zinvol, de darmen moeten wel gespoeld worden. Verder krijgen mensen veel vocht toegediend en hemodialyse wordt uitgevoerd op geleide van de spiegel.

• Koolstofmonoxide: het bindt aan Hb en het bindt veel beter dan zuurstof. Wanneer je gesatureerd Hb meet, weet je niet of dit saturatie is met CO of O2. Wanneer er een CO intoxicatie is moeten mensen 100% O2 worden toegediend met een non-rebreathing masker of soms intubatie. Onder hoge druk zuurstof toedienen gebeurd alleen bij zwangere patiënten of coma patiënten.

• Alcohol: Dit geeft een verhoging van zowel de osmol als de anion gap. Alcohol wordt normaalgesproken afgebroken door de lever. Er moet hierbij thiamine worden toegediend en eventueel daarna nog glucose.

• Salicylaten: deze geven een directe stimulatie van het ademhalingscentrum met een respiratoire alkalose en later ontstaat er mitochondriale toxiciteit met een lactaatacidose. Deze twee heffen elkaar als het ware op, waardoor de pH van de patiënt prima lijkt te zijn. Het kan ernstige intoxicaties geven tot coma aan toe.

  • Behandeling: absorptie verminderen door het toedienen van geactiveerd kool en laxantia, verder dialyseren en alkaliseren.

HC De patiënt met hoofdpijn

Migraine is een aandoening in aanvallen, ze kunnen heel acuut en heftig zijn. Een aanval wordt gedefinieerd als hoofdpijn en 2 van de volgende criteria: eenzijdig, kloppend, zodanig ernstig dat iemand naar bed wilt en een toename bij eenvoudige activiteit. Dit wil zeggen dat migraine ook door het hele hoofd kan zitten, het is 50% van de gevallen dubbelzijdig. Naast de hoofdpijn moet een aanval ook voldoen aan één van de volgende verschijnselen: forse misselijkheid, braken/diarree, overgevoeligheid voor licht/geluid/geuren. Deze combinatie maakt dat je voldoet aan een aanval van migraine zonder aura.

De mediane duur van zo’n migraine aanval is één dag. Daarnaast kunnen er aura’s zijn, welke voorafgaan aan de hoofdpijnverschijnselen. 1/3 van de patiënten heeft dit. Een aura is heel vaak visueel en duurt gemiddeld 10-60 minuten. Het begint klein en wordt steeds groter. Een aura is wel eenzijdig: dit betekent dat een visuele aura homoniem is. Per aanval wisselt deze kant, de ene keer is het links, de andere keer is het rechts. Daarnaast kun je ook allerlei andere verschijnselen krijgen uit de neurologie (prikkelingen/tintelingen, bewustzijnsverlies, uitvalsverschijnselen).

Premonitory symptoms: dit betekent dat de aanval al twee dagen voor de hoofdpijn begint. De patiënt voelt zich van tevoren geprikkeld, gestrest, geïrriteerd. Daarnaast gaat iemand geeuwen en ook trek in zoet voedsel kan optreden. Vrouwen gaan vaak vocht vasthouden en klagen over pijnlijke, gezwollen borsten. Hormonale schommelingen kunnen met name bij vrouwen een uitlokker zijn voor een migraine aanval.

Na een aanval is er ook de herstelfase, het heeft uren tot dagen nodig om te herstellen. Patiënten zijn dan erg moe en hebben moeite om zich te concentreren. Bij kinderen is dit vaak anders. Migraine kan al op heel jonge leeftijd voorkomen en tot de puberteit komt het even vaak voor bij jongens als bij meisjes. Het zijn vaak kortere aanvallen (2 uur), met gastro-intestinale verschijnselen. Ze kunnen hun aura vaak tekenen.

Migraine is vaak onschuldig, maar er kunnen alarmsymptomen zijn waarbij er iets moet gebeuren:

• Plotselinge verandering in de aanvalsverschijnselen

• Plotselinge toename van de aanvalsfrequentie

• Begin na 50^e levensjaar (dit is heel ongebruikelijk)

• Een atypische aura (altijd dezelfde kant, heel acuut, heel kort, heel lang, zonder hoofdpijn, na hoofdpijn). Hierbij moet men beducht zijn op onderliggend lijden. De hoofdpijn mag wel altijd aan dezelfde kant zijn, dit is geen alarmsymptoom.

Migraine komt op middelbare leeftijd drie keer zo vaak voor bij vrouwen dan bij mannen. Echter, de prevalentie is heel afhankelijk van het geslacht en de leeftijd. 15% van de bevolking heeft regelmatig last van migraine aanvallen, het is waarschijnlijk de meest voorkomende neurologische aandoening. 5% van de kinderen heeft last van migraine. De helft van alle migraine patiënten heeft meer dan 1 à 2 aanvallen per maand, een kwart heeft het vaker dan 1 keer per week en 3% heeft chronische migraine. Dit betekent dat ze meer dan de helft van het aantal dagen migraine hebben. Het hebben van de ziekte migraine staat op de 3^e plaats bij vrouwen van meest-invaliderende aandoening. Mannen en vrouwen gecombineerd staat het op de 7^e plaats. Dit betekent dat het een zeer ernstige aandoening is, niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de gemeenschap. Tijdens zo’n aanval kan men niet werken of studeren.

Naast de migraine zelf, geeft het ook een verhoogd risico op het krijgen van herseninfarcten en hartinfarcten (2x zo hoog). Daarnaast geeft het hebben van migraine een verhoogd risico op het krijgen van epilepsie of depressie. Bidirectionele co-morbiditeit houdt in dat het hebben van de ene ziekte, de kans op een andere ziekte verhoogd en andersom. Erfelijke factoren spelen hierbij een belangrijke rol.

Migraine aanvallen zijn invaliderend en moeten om deze reden zo snel mogelijk effectief bestreden worden: binnen twee uur pijnvrij. Dit lukt niet altijd, maar het is wel het streven. Stress kan migraine niet veroorzaken, maar het kan de ervaring van de aanvallen wel verergeren. Sommige mensen krijgen wel migraine als ze zich na een langdurige periode van stress uiteindelijk gaan ontspannen.

Aura

Voorheen was er een theorie dat migraine ontstond door vaatspasme, gevolgd door vaatvernauwing. Echter, dit heeft er niets mee te maken.

• Cortical spreading depression: dit houdt in dat er een golf van neuronale hyperactiviteit is die vaak occipitaal begint en dan naar voren doorgaat. Het wordt gevolgd door een totale uitdoving van de activiteit van de zenuwen en de hersenen. Dit gaat wel gepaard met doorbloedingsveranderingen, maar het is dus niet de oorzaak.

Hoofdpijn

De hersenen zelf zijn totaal niet gevoelig voor pijnprikkels. De hersenvliezen en de bloedvaten zijn echter wel geïnnerveerd met pijngevoelige zenuwen. De pijn wordt veroorzaakt door een activatie van het trigemino-vasculaire systeem. Dit is een verbinding tussen de hersenstam en de bloedvaten, via de vijfde hersenzenuw (trigeminus). Als er een trigger ontstaat, treedt er centraalwaards signaaltransmissie op. Dit leidt tot het vrijkomen van vasoactieve neuropeptiden rondom de bloedvaten, waardoor er een steriele meningeale prikkeling ontstaat.

• Behandeling: de behandeling van migraine aanvallen gaat aan de hand van tryptanen. Ze blokkeren het vrijkomen van de neuropeptiden, via de activatie van de serotonine receptoren (5HT1D en 5HT1F). Een bijkomend effect is dat ze vaatvernauwing geven, maar dit is een overbodig effect in de behandeling van migraine. Het wordt wel in verband gebracht met een verhoogd risico op hersen- en hartinfarcten.

De hoofdpijn en de begeleidende verschijnselen kunnen worden behandeld, maar de aura niet. Als het eenmaal begonnen is, kan zo’n aanval niet acuut onderdrukt worden. Patiënten willen meestal pillen, maar tijdens een migraineaanval is de opname vanuit het gastro-intestinale systeem gestoord. Orale middelen zijn dus niet geschikt, om dit op te vangen wordt er absurd hoog gedoseerd. Het is dus beter om niet uit te gaan van de normale dosering, maar een aanbevolen dag dosering in te nemen. Daarnaast wordt er geadviseerd dit te combineren met metoclopramide, maar in de praktijk lijkt dit niet te werken.

Als het effect van pijnstillers onvoldoende is, zijn er nog andere opties. Tryptanen worden pas gegeven als bij eerder aanvallen de pijnstillers niet effectief waren. Ze worden niet voorgeschreven bij ischemische cardiovasculaire ziekten in de voorgeschiedenis. Voordat het wordt voorgeschreven, moet er gewaarschuwd worden voor twee aspecten:

Patiënten zijn geneigd om een behandeling uit te stellen, waardoor ze tryptanen te laat innemen. Verder moeten tryptanen ook niet tijdens de aura ingenomen worden, omdat de hoofdpijn hier niet mee wordt voorkomen.

Het is belangrijk om een migraine aanval zo snel mogelijk te behandelen met tryptanen om centrale sensitisatie te voorkomen. De sensitisatie houdt in dat de zenuwen en receptoren gevoeliger worden voor inkomende prikkels. De perifere sensitisatie zorgt voor de kloppende pijn, de centrale sensitisatie treedt op in de hersenstam. Dit leidt tot extra verschijnselen zoals allodenie. Dit houdt in dat een prikkel die normaal niet pijngevoelig is, ineens pijngevoelig wordt. Patiënten klagen over het feit dat het hun haar pijn doet, of dat aanraken pijnlijk wordt.

Naast het acuut behandelen, kan worden geprobeerd migraine aanvallen te voorkomen. Er is een natuurlijk migraine profylaxe: zwangerschap. Met name in het 2^e en 3^e trimester en tijdens het geven van borstvoeding zijn vrouwen migraine aanval vrij. Er is veel medicatie waarmee men probeert migraine aanvallen te voorkomen (bèta-blokkers, anti-epileptica, calcium antagonisten, serotonine agonisten en angiotensine 1 antagonisten). Het effect van al deze middelen is echter niet bekend en onvoorspelbaar. Om deze reden wordt profylaxe pas gegeven bij twee of meer aanvallen per maand.

Misbruik hoofdpijn

Dit is een paradoxale toename van het aantal aanvallen van hoofdpijn en de ernst van de hoofdpijn, door frequent gebruik van pijnstillers. De totale hoeveelheid medicijn is hierin veel minder belangrijk dan het aantal keren dat het middel gebruikt wordt. De meest voorkomende oorzaak hiervan is medicatie die patiënten zelf bij de drogist kunnen kopen. Naast het teveel gebruik van pijnstillers, kan het ook voorkomen bij teveel gebruik van cafeïne houdende dranken (koffie, thee, cola)

• Behandeling: de enige manier om de hoofdpijn te laten afnemen, is het volledig stoppen van alle middelen die dit beeld kunnen veroorzaken. In de eerste fase zal er een verslechtering optreden van de hoofdpijn (weken), maar daarna zal het langzaamaan verbeteren (maanden). Na 2-3 maanden is de hoofdpijn verminderd, beter herkenbaar en beter behandelbaar.

Spanningshoofdpijn

Het kan chronisch zijn, maar ook in aanvallen. Tijdens een aanval of chronisch periode moet de hoofdpijn voldoen aan twee van de onderstaande criteria:

• Dubbelzijdig

• Niet kloppend

• Geen toename bij activiteit

• Niet zo ernstig dat iemand naar bed moet

De meest typische patiënt heeft alle vier de kenmerken, maar een spanningshoofdpijn kan prima enkelzijdig voorkomen. Daar waar migraine bijverschijnselen heeft, heeft spanningshoofdpijn deze nauwelijks. Stress en spierspanningen spelen totaal geen rol bij deze vorm van hoofdpijn. Daarnaast werken anti-migraine middelen niet, wel amitryptilline en mirtazapine in lage doseringen. In hoge doseringen zijn het middelen tegen depressie.

HC Migraine, cluster hoofdpijn

Het wordt ook wel trigmenial autonomic cephaligia genoemd. Het gaat gepaard met heftige, eenzijdige pijn in het gelaat, rondom het oog of zelfs achter het oog. Afhankelijk van het subtype kan het secondes tot enkele uren duren. De aanvallen treden heel vaak per dag en er treden aan dezelfde kant van de pijn faciale-autonome verschijnselen van de mond en het oog op. Een van de subtypen is clusterhoofdpijn.

Clusterhoofdpijn is een aandoening van aanvallen van intense hoofdpijn, die tussen een kwartier en drie uur duren. Het is een strikt eenzijdige pijn rondom het oog, achter het oog. Daarnaast zijn er ipsilaterale faciale-autonome verschijnselen zoals een rood, tranend oog, een gezwollen ooglid of een Horner syndroom (hangend ooglid en een klein pupil). Sommige patiënten beschrijven dat ze tijdens een aanval een loopneus krijgen, of dat de neus juist verstopt raakt. Patiënten kunnen gaan zweten aan één kant en worden heel rusteloos. Veel patiënten krijgen bovenop de pijn ook slapeloosheid, omdat aanvallen vaak ook ’s nachts komen.

In de meest klassieke gevallen treedt clusterhoofdpijn is clusters op. Er zijn aanvallen gedurende een paar weken tot een paar maanden, waarna patiënten een paar maanden tot een paar jaar aanvalsvrij. Tijdens een clusterperiode kun je aanvallen provoceren door het drinken van alcohol, door een lage zuurstofspanning, door nitroglycerine en Viagra middelen. 20% van de patiënten heeft chronische clusterhoofdpijn. Deze patiënten hebben dag in dag uit aanvallen van hoofdpijn en zijn geneigd om zelfmoord te plegen.

Het komt in Nederland bij ongeveer 17.000 mensen voor, vaker bij mannen. Soms is er een aanwijsbare oorzaak te vinden bij clusterhoofdpijn, de reden dat er een MRI gemaakt moet worden. Meestal is clusterhoofdpijn zonder onderliggende oorzaak. Clusterhoofdpijn wordt vaak niet herkend, bij 50% van de patiënten duurt het 5 jaar voordat het ontdekt wordt. Dit heeft te maken met de zeldzaamheid en de onbekendheid.

• Behandeling: clusterhoofdpijn wordt behandeld met een combinatie van aanvalsbehandeling en profylaxe (verapamil). Met een effectieve profylaxe blijven er nog wel wat restaanvallen bestaan, deze moeten worden behandeld met aanvalsbehandeling. Er kan zuurstof worden gegeven (10-12L) gedurende 15 minuten, waarbij de klachten binnen een kwartier verdwijnen. Sumatriptan subcutaan werkt heel goed bij clusterhoofdpijn. Het mag bij clusterhoofdpijn niet oraal gegeven worden, omdat dit te lang duurt. 90% van de patiënten reageert binnen 15 minuten.

Differentiaal diagnose van clusterhoofdpijn

• Gebitsafwijkingen zoals kiespijn: veel patiënten hebben alle kiezen al laten trekken. 1/3 van de patiënten heeft ingrijpende behandelingen gehad, welke niets geholpen hebben.

• Acuut glaucoom: dit geeft pijn in/rond het oog en geeft ook een rood oog. Vaak is de pupil hierbij verwijd, terwijl bij clusterhoofdpijn de pupil nauwer is. Daarnaast zien patiënten slecht, zien ze halo’s en wordt het erger in het donker (hoekglaucoom). Verder zijn er hierbij geen autonome verschijnselen en zijn patiënten niet rusteloos.

• Trigeminus neuralgie: pijnscheuten in het beloop van de 1^e,2^e,3^e tak van de n. trigeminus. Het zijn heel korte scheuten, maar omdat ze soms in series kunnen optreden beschrijft een patiënt soms een aanval te hebben van een kwartier. Klassiek zijn ook de triggerfactoren. Patiënten kunnen vaak de aanvallen uitlokken door kauwen, mond aanraken etc. Deze triggerfactoren zie je niet bij clusterhoofdpijn. Verder zijn er ook hier geen faciale-autonome verschijnselen.

HC De acute chirurgische patiënt

Casus

Een vrouw van 75 jaar is vanmorgen door haar dochter onderaan de trap gevonden. Ze wordt door de ambulance naar het ziekenhuis gebracht, waar zij wordt opgevangen op de eerste hulp. Ze is goed aanspreekbaar, ze lijkt een klein beetje in de war. Er is een bloedend wondje op haar kin en een bloeduitstorting op haar linker elleboog, verder uitwendig geen bijzonderheden. De vrouw heeft op dit moment wat wisselende pijnklachten (buik, rug). Er lijken op dit moment geen levensbedreigende aandoeningen te zijn, maar er moet wel een diagnose gesteld worden bij deze vrouw.

De vrouw kan nog praten en geeft adequaat antwoord, wat betekent dat er geen levensbedreigende situatie is bij deze vrouw. Ze vertelt dat ze zo’n pijn in haar buik had en daarna van de trap is gevallen. Ambulancemedewerkers kunnen iets over de thuissituatie, dit is belangrijk voor de uitgangssituatie. Er kan worden gekeken of er een verandering zit in het tijdsverloop.

De vrouw heeft al drie maanden buikpijn, maar vandaag was het opeens erger. Naast de buikpijn zijn er geen andere klachten. De buikpijn zit links in de buik en het is een krampende pijn. Mevrouw heeft een pilletje om het hart beter te laten kloppen, een plastablet en iets om de ontlasting beter te laten komen.

• DD: diverticulitis staat heel hoog in de differentiaal diagnose, omdat dit een kenmerkend verhaal is van een geperforeerde diverticulitis. Ook aan de vrouw vragen of zij koorts heeft, bloed/slijm bij de ontlasting. Een maligniteit staat ook zeker in de DD.

Mevrouw heeft druk pijn in de hele onderbuik met loslaatpijn, dit pleit voor een diverticulitis. 

Als iemand wordt verdacht van een trauma, wordt er als aanvullend onderzoek een bloedbeeld aangevraagd + een thorax foto.

Bij een trauma is er kans op ribfracturen en longcontusie. Daarnaast krijgen ouderen heel vaak osteoporotische fracturen als ze van de trap afvallen, daarom moeten ook de wervels op de foto worden gezet. Verder moet je bij ouderen mensen altijd bedacht zijn op onderliggende pathologie zoals cardiale of pulmonale problematiek en medicatiegebruik.

• Lab: ontstekingswaarden, bloedgassen, Hb, glucose etc.

Zuur is een teken bij acute patiënten dat het niet goed gaat met het lichaam.

HC ATLS en multitrauma

ATLS staat voor advanced trauma life support. Het principe is dat er snel en accuraat gestabiliseerd wordt. Daarnaast moeten er ook snel maatregelen worden getroffen zodat de patiënt het zal overleven. Tot 40-jarige leeftijd is trauma de belangrijkste doodsoorzaak. Voor elke patiënt die overlijdt, zijn er nog eens drie extra die lichamelijk gehandicapt blijven ten gevolge van een trauma.

Trimodale distributie van mortaliteit: er zijn een aantal pieken van overlijden. De eerste piek zijn de mensen die direct overlijden op straat. Later zijn de mensen die ernstig bloeden en wat later overlijden. Deze mensen overlijden binnen uren. Een tweede piek is de populatie die wel op de eerste hulp is gekomen, maar waar niets meer aan te doen is. Je kunt hierbij denken aan ernstig neurotrauma of inklemming. De derde piek is na weken, de populatie waarbij complicaties optreden ten gevolge van een trauma.

De ATLS grijp in op de tweede piek, bij de populatie op de eerste hulp, zodat de mortaliteitspiek daalt. Dit wordt gedaan aan de hand van de ABCDE methodiek. Er wordt als eerste gekeken naar datgene wat het eerste levensbedreigend is. Het is belangrijk dat het niet erger moet worden gemaakt voor de patiënt.

• Ademhaling en cervicale wervelkolom beschermen: als iemand een stridor heeft of snurkt, moet de mond open worden gemaakt. Als er iets in zit, wordt dit eruit gezogen. Als het niet beter wordt, moet een patiënt geïntubeerd worden.

• Ventilatie: betekent de lucht in- en uitademen. Om de ventilatie te onderzoeken wordt er eerst gekeken naar de thorax. Men kijkt hierbij naar thoraxbewegingen, plaats van de trachea, intrekkingen. Luisteren naar het ademgeruis. Problemen in de B kunnen worden behandeld met zuurstof, naalddecompressie en beademen als het nodig is.

• Circulatie: in het geval van een trauma moet een mogelijke bloeding zo snel mogelijk gestopt worden. Er wordt gekeken naar de perfusie van de huid, de pols en de tensie. Er zijn twee soorten shock: hemorragisch en niet-hemorragisch. Bij een trauma gaat het vaak om een hemorragische shock. Bij meer dan 750cc bloedverlies treedt er tachycardie op, evenals vasoconstrictie en een versmalde polsdruk. Bij 1500cc daalt de CO, MAP en de urine productie en vanaf 3000cc neemt de bloedflow af. Als iemand heel hard aan het bloeden is (>750cc) wordt er een transfusie gegeven, i.p.v. zout. Bij een kleine bloeding kan men volstaan met NaCl.

  • Behandeling: zo snel mogelijk infuus, met 1L zout. De bloeddruk en de pols moeten constant gemeten worden.

Een grote bloeding kan ontstaan in de borst, buik, bekken of bovenbenen. Het bekken is een grote bloedingsbron en er moet heel veel vocht worden gegeven om dit te compenseren en daarnaast gaat er een bekken binder omheen.

• Neurologische evaluatie: pupillen (reactie op licht en gelijke vormen), Glascow Coma Scale en lateralisatie. Als er aan één kant een bloeding zit, zal er aan één kant verwijding van de pupil optreden. Als iemand massale hersencontusie heeft, krijg je massaal hersenoedeem en zullen er twee wijde pupillen ontstaan. De Glascow Coma Score geeft een indicatie voor het bewustzijn. Bij een EMV score van 8 moet iemand geïntubeerd worden, omdat de hoestreflex en de slikreflex zijn opgeheven.

• E: de gemiddelde patiënt komt met een lichaamstemperatuur van 35 graden binnen. Er moet worden voorkomen dat de patiënt verder afkoelt, de patiënt kan eventueel ook worden opgewarmd. In deze stap wordt de patiënt van top tot teen nagekeken.

De ABCDE benadering is voor alle patiënten hetzelfde. Een snelle manier om te testen of iemand in een levensbedreigende situatie verkeerd is communiceren met een patiënt. Als iemand in volledige zinnen praat weet je in ieder geval dat de ademhaling en de ventilatie goed is. De perfusie is genoeg om de patiënt de laten antwoorden en een goed bewustzijn duidt op een niet direct bedreigde neurologische status. Na elke stap en elke behandeling die uitgevoerd is, moet er worden gekeken of de situatie van de patiënt veranderd.

Levensbedreigende thorax aandoeningen

• Acute luchtweg obstructie: corpus alienum, allergische reactie en brandwonden. Inhalatietrauma bij ernstige brand geeft enorm oedeem van de larynx en de farynx.

• Spanningspneumothorax: een gat in de buitenkant of in het longparenchym. Er zit hierbij lucht tussen de pleura pariëtalis en visceralis, deze lucht wordt steeds meer. Dit is een direct levensbedreigende aandoening. Acute behandeling met prikken van een naald mid-claviculair in de tweede intercostaal ruimte.

• Open pneumothorax: hierbij wordt er lucht aangezogen via een groot gat in de thorax. Het gat moet worden afgeplakt met plastic, zodat er een soort ventiel ontstaat.

• Fladderthorax: er is een stuk ribbenkast aan twee kanten gebroken, waardoor het niet meer mee beweegt met de rest van de thorax. Hieronder zit altijd een longcontusie, weefsel dat niet goed functioneert. Mensen worden beademd om ze te ondersteunen.

• Massieve hematothorax: waarbij er meer dan 1.5L bloed in de thorax zit. Het moet gedraineerd worden en daarnaast wordt er bloed gegeven.

• Harttamponade: dit houdt in dat er bloed in het hartzakje zit. 10cc kan al consequenties hebben. Het hart kan niet meer de kracht leveren zoals hij dit gewend is. Het gaat sneller kloppen, terwijl de bloeddruk daalt. Dit leidt tot een obstructieve shock.

De schedel

Als hersenen gaan zwellen, moet dit worden gecompenseerd. Als iemand een hersentrauma heeft, blijft het arteriële component wel redelijk gelijk. Echter, de zwelling neemt toe, waardoor in het begin het veneuze volume afneemt. Bij verdere toename van de zwelling, gaat dit ten koste van de liquor. Er wordt dan gesproken van inklemmen.

Wervelletsel

Als er uitval is moet er een idee zijn van de anatomie om te kunnen zeggen waar het eventuele letsel zit en of er sprake is van een neurogene- of een spinale shock. Bij een neurogene shock valt de hele tonus in het onderlichaam weg en alle vaten gaan hierbij ook open staan. Een spinale shock is een contusie van het ruggenmerg, waarbij de reflexen tijdelijk uitvallen. Er zijn hierbij geen vasculaire consequenties.

Hulpmiddelen tijdens het primaire onderzoek: bloedgas meters, ECG, pulsoxymeter, blaaskatheter, maagsonde, X-thorax, bekkenfoto, nek foto en echo. Wanneer er geen levensbedreigende situatie meer is wordt de voorgeschiedenis van de patiënt bekeken, verder ook het vervolg onderzoek zoals neurologisch onderzoek, urine test, lab onderzoek enzovoorts.

HC Trauma en thorax en buik

Als er doden vallen is dit best wel vaak het gevolg van thoraxletsels. Niet zo zeer van de stompe letsels, met name bij de perforerende letsels. Levensbedreigende thoraxsituaties:

• Spanningspneumothorax: een pneumothorax is het verschijnsel dat er lucht zit op een plek waar het normaal niet zit. Als deze lucht steeds meer wordt, bouwt er spanning op en wordt de long steeds verder platgedrukt. Het hart en de grote vaten worden ook naar de andere kant geduwd en dit geeft ook een circulatoir probleem. Een spanningspneumothorax wordt gedraineerd d.m.v. een naald in de tweede intercostaalruimte mid-claviculair. Een drain wordt geplaatst in de vijfde intercostaal ruimte, in de voorste axillair lijn. Bij het plaatsen van de drain kunnen er complicaties optreden: aanprikken organen, introduceren van een infectie, foute positie van de drain, uitbreiding van het subcutane emfyseem en een persisterende pneumothorax.

• Open thorax letsel: er zal nooit een spanningspneumothorax ontstaan, maar door het grote gat zal er lucht via het gat naar binnen gaan en niet via de trachea. Ademhalen wordt hierdoor erg moeilijk. Bij een gat in de thorax moet dit tijdelijk worden afgeplakt, tot dat er een definitieve operatie wordt gedaan.

• Fladderthorax: dit zijn ribben die op meerdere plaatsen gebroken zijn, waardoor er een heel segment ribben zijn die los liggen. De thorax zet niet echt goed uit, wat heel vermoeiend is voor de ademhaling. Als de patiënt niet adequaat kan ademhalen, wordt er geïntubeerd en werd er voorheen gewacht tot dat de ribben weer aangroeiden. Tegenwoordig wordt er vaker gekozen voor het fixeren van de ribben.

• Hematothorax: een bloeding in de thoraxholte. De bloeding kan gedraineerd worden, maar de oorzaak moet wel worden gevonden. Thoracotomie moet worden gedaan bij drainage van 1,5L bloed.

• Contusio cordis: dit is een kneuzing van de hartspier, vaak veroorzaakt door een duwkracht van een autogordel. Soms hebben deze mensen ook een sternumfractuur.

• Diafragma ruptuur: dit kan zowel door een stomp als een scherp letsel ontstaan.

• Harttamponade: dit houdt in dat er vocht in het pericard zit, waardoor het hart niet goed kan contraheren en dilateren. Het vocht kan worden gedraineerd, maar vaak (na een steekwond) moet er een thoracotomie worden gedaan.

• Partiële pneumothorax: deze hoeft lang niet altijd gedraineerd te worden. Met name als de patiënt niet benauwd is. Als het een grote pneumothorax is, moer er wel een drain in.

Shock komt bij trauma patiënten meestal door bloedverlies: borst, buik, bekken, benen en bloed op de vloer.

• Miltruptuur: door een stuur in de buik bij een fietser of ook weer een autogordel. De milt kan eruit worden gehaald, maar tegenwoordig kan het ook gemobiliseerd worden. Via de liesslagader, wordt de slagader naar de milt dichtgestopt zodat het niet meer bloedt.

• Leverletsel

• Bekkenfracturen: het bloeden moet gestopt worden door middel van een bekken binder. Dit zorgt ervoor dat het volume van het bekken kleiner wordt, waardoor er minder bloed in past en de beweging tussen de botten er uit is. Dit zorgt voor minder bloedverlies. 80% van de bloedingen is veneus, deze kunnen redelijk goed getamponneerd worden. Andere complicaties van een bekkenfractuur zijn een rectumscheur, urethraletsel en letsels van de grote vaten. Gemiddeld is er 1 tot 4 liter bloedverlies bij een bekkenfractuur. Een patient kan dus snel instabiel worden.

HC Schedel hersentrauma

Hoofdletsel komt heel vaak voor, vooral bij mensen onder de 40 jaar. Neurotraumatologie kan worden onderverdeeld in meerdere domeinen: schedelhersenletsel (mild/hersenschudding, matig ernstig en ernstig), perifeer zenuwletsel (na trauma extremiteit of plexus brachialis) en wervelkolomletsel.

Acuut subduraal hematoom

Op de CT ziet men verschuiving van de middellijn. Het is één van de bloedingen die het meest voorkomt bij ernstige letsels, met een slechte prognose als het niet snel behandeld wordt. Vaak is er resterende uitval, door contusiehaarden welke op de vroege scan niet worden gezien. Er wordt een luikje in het schedel gemaakt, om druk weg te halen. Verder wordt de druk in de hersenen gemeten, waarbij het belangrijk is om de cerebrale perfusie zo hoog mogelijk te houden. Als de cerebrale perfusie druk te laag is, ontstaat er nog meer schade (secundaire schade). Dit kan leiden tot herseninfarcten, maar ook nog hogere hersendrukken waar een patiënt aan overlijdt (hersendood).

Afhankelijk van de GCS kan de mate van ernst van het letsel beoordeeld worden. Als er een score is van 3-8 moet iemand bijvoorbeeld meteen naar een traumacentrum worden gebracht. De triage in de beginfase is heel belangrijk. Verder moet er worden gekeken naar de ademhaling en de circulatie.

• Cheyne-Stokes ademhaling: de pCO2 receptor reageert minder goed. Dus wanneer er een hogere pCO2 spiegel nodig is om te gaan ademhalen, gaat iemand hyperventileren wanneer de ademhaling start. Dit kan ook snurkend gebeuren. Vervolgens zijn er periodes van apneu en als dit lang blijft bestaan, overlijdt de persoon. Een patiënt moet snel geïntubeerd worden.

• Cushing respons: door de hoge druk in de hersenen, door een bloeding of contusiehaard, gaat de eigen bloeddruk reageren. Er ontstaat een hypertensie. De bloeddruk moet niet kunstmatig behandeld worden, vaak pas nadat het hoofd opengemaakt is. Er is een punt waarop de bloeddruk opeens naar beneden stort en dan is het in feite al te laat.

Een schedelbasisfractuur

Dit is in feite het mildste letsel, zonder andere afwijkingen valt het relatief mee. Een schedelbasisfractuur kenmerkt zich door een blauwe plek achter het oor (battle sign) zonder andere afwijkingen, valt het relatief mee. Aan de voorkant kan er een brilhematoom ontstaan. Omdat de krachten uitwendig op de schedel zijn toegepast, is de prognose redelijk. Er moet rekening worden gehouden met liquor lekkage, wat kan leiden tot een meningitis.

Epiduraal hematoom

Hier wordt vaak geen uitwendig letsel gezien. Het hematoom is lensvorming en een schedelfractuur is meestal de oorzaak. 30-40% van de gevallen is een lucide interval. Iemand heeft een klap op zijn hoofd gehad en laat een wondje hechten op de SEH. Gaat daarna weer naar huis en slapen, wordt dan niet meer wakker. Bij kinderen zit de dura vrij vast aan de schedel, waarbij er een klein scheurtje ontstaat in de a. meningea media. Het duurt even voordat de dura loslaat, waardoor het ontstaan van het hematoom even wat langer duurt.

Subarachnoïdale bloeding

Dit is een bloeding onder de arachnoïdea. Het wordt vaak veroorzaakt door een aneurysma of een trauma. Mensen komen binnen met een wisselende EMV score, met een slechtere prognose. Intracraniële drukbehandeling is vaak nodig. Als er een hydrocefalus ontstaat, worden de ventrikels gedraineerd. De prognose is zeer wisselend, er kan cognitieve schade optreden.

Contusie haarden

Deze worden niet in het acute stadium gezien. Mensen krijgen bloedingen in de hersenen,
afhankelijk van het gebied waar de bloeding zit, zit daar ook de schade. De contusiehaarden ontstaan vaak aan de tegenovergestelde kant vanwaar de klap is geweest. De contusie haarden kunnen groter worden en ze kunnen een middenlijn shift en inklemming veroorzaken. De prognose en de functie van patiënten is vaak matig.

Diffuse Axonal injury

Dit komt alleen voor bij hoogenergetisch letsel. De patiënt doet niets en de CT scan laat ook niets zien. Dit komt omdat er kleine bloedinkjes zijn die niet worden gezien op de CT scan, zoals in het corpus callosum. Een MRI is bewijzend en de prognose is heel slecht.

Acuut subduraal hematoom

Onbehandeld hebben deze patiënten een heel slechte prognose. Er is een schil bloed te zien op de CT scan, vaak gepaard gaande met contusiehaarden.

• Chronisch subduraal hematoom: als je oud bent, is er wat meer ruimte in de hersenen. Deze mensen hoeven niet geopereerd te worden. Ze stoten hun hoofd, maar komen pas 3-4 weken later naar het ziekenhuis. Het bloed is vaak al afgebroken, het kan wel uitvalsverschijnselen geven. De prognose is afhankelijk van het onderliggend lijden.

De aard van het letsel is heel belangrijk. Bij direct penetrerend letsel (zoals een mes of kogel), mag het voorwerp er niet uitgehaald worden. Met name bij een mes kan het gaan bloeden, maar het kan ook vaten raken en een vals aneurysma geven. Verder moet er gelet worden op acceleratie/deceleratie: als iemand met zijn voorhoofd een hard voorwerp raakt, ontstaat er aan de tegenovergestelde kant een contusiehaard.

Als de intracraniële druk hoog wordt, kan er ook ischemie ontstaan. In de acute fase is er vaak een operatie, waarna er IC opname is. Bij een multitrauma patiënt wil men liever niet eerst een bekkenletsel opereren, omdat hiermee de bloeddruk weer kan dalen. Secundair letsel wil men voorkomen: oedeem, ontsteking, ischemie, verstoorde bloed-hersenbarrière.

HC Pitfalls bij trauma patiënten

Er zijn een aantal patiëntgroepen in de traumazorg waarbij de behandeling iets anders aangepakt moet worden; kinderen, zwangeren en ouderen.

Ouderen

Typisch voor de oudere mens is dat zij minder reserves en minder aanpassingsvermogen hebben. Sommige ouderen hebben hypertensie en daarnaast drinken en plassen zij minder. Ze gebruiken gemiddeld veel medicatie en er is sprake van co-morbiditeit. Met ouder worden verliezen we spiermassa en spierkracht, de reactie snelheid wordt minder, de reflexen worden minder, het gehoor en de visus nemen af, evenals het evenwicht. Ouderen vallen harder en door osteoporose breken ze sneller botten. De nier- en leverfunctie zijn verstoord en de voedingstoestand is slechter. Er is minder vet op de botten, wat betekent dat ze ook sneller afkoelen.
Ouderen die een ongeluk krijgen, reageren daar anders op dan een gezonde volwassene. Ze zijn minder co-operatief en sneller in de war. Het delier risico neemt toe, doordat het denken, de waarneming en de concentratie afnemen. In de acute opvang moet men rekening houden met co-morbiditeit, diabetes (slechtere wondgenezing en hogere kans op infecties), HVZ (infarct, ritmestoornissen, atherosclerose, decompensatio cordis), neurologische afwijkingen (CVA, Parkinson), dementie (instrueerbaarheid, coöperatie) en osteoporose. Al deze aandoeningen kunnen de oorzaak zijn van een trauma, maar ook zeker het gevolg.

Medicatie

Oudere mensen gebruiken vaak antistolling, dus er moet worden gevraagd of iemand bij de trombosedienst komt. Er wordt altijd een INR geprikt, tegelijkertijd met het labonderzoek. Om een verlengde INR te herstellen moeten er vier stollingsfactoren worden gegeven, waardoor de INR meteen gecorrigeerd wordt. Verder wordt er vitamine K gegeven, de werking hiervan duurt minstens een dag. Er moet altijd gevraagd worden naar bèta blokkers: ouderen met bèta blokkers zullen geen tachycardie krijgen, dus er mist in feite een aanwijzing voor shock. Verder moet men bij diuretica gebruik altijd bedacht zijn op ondervulling en elektrolytstoornissen (vooral kalium).

Valkuilen

• Hypotensie: ouderen hebben vaak een hogere tensie, waardoor een hypotensie onderschat kan worden. Hypotensie kan leiden tot hypoperfusie van nieren en brein.

• Acidose: gelijk met een hogere mortaliteit bij ouderen.

• Overvulling: ouderen hebben een slechtere nierfunctie en raken hierdoor makkelijker gedecompenseerd.

• Osteoporose: een simpele val kan leiden tot multipele fracturen (ribben, wervels).

• Slechter immuunsysteem/diabetes/ondervoeding: dit alles leidt tot slechtere wondgenezing, bij ouderen mensen worden er veel wondcomplicaties gezien.

Bij ouderen moet er agressiever behandeld worden, je kunt het je niet veroorloven om af te wachten. Verder wordt er laagdrempelig geopereerd.

Zwangeren

Bij zwangere vrouwen zijn er niet zo heel veel dingen anders, de anatomie en fysiologie veranderen niet dramatisch. Echter, rond de negen maanden zwangerschap is er in de abdominale holte niet zo heel veel ruimte meer voor de buikorganen. Verder wordt een zwangere zwaarder en groter. Bij een penetrerend buikletsel functioneert de foetus als een soort airbag voor de moeder. Verder neemt de mobiliteit af, de belasting daalt en de bekken ligamenten worden soepeler.

Als de moeder een ongeval krijgt, betekent dit veel voor de foetus. De foetus is primair in het nadeel, omdat de bloedflow van de moeder preferentieel wordt onttrokken aan de uterus. De foetus raakt in stress, nog voordat er symptomen van shock bij de moeder ontstaan. Dit kan worden gezien met CTG monitoring. Op het moment dat de moeder symptomen krijgt, heeft de foetus het al heel lang moeilijk.

Als een zwangere vrouw plat op haar rug gelegd wordt, drukt de foetus op de vena cava. Dit betekent dat de veneuze retour afneemt, waardoor de moeder in shock kan raken. Een trauma plank moet een beetje naar links gekanteld worden, zodat de druk van de vena cava wordt gehaald. Dit verbetert haar bloeddruk.

Valkuilen

• Altijd op de linker zij liggen

• Foetale stress kan optreden zonder dat er iets aan de moeder wordt gezien.

• Een zwangere vrouw heeft normaalgesproken een wat lager CO2 in de circulatie. Een normocapnie betekent dus eigenlijk dat zij aan het hypoventileren is.

• Bloeduitwisseling tussen de foetale circulatie en de moeder zorgt voor immunisatie bij de moeder (rhesus antagonisme).

• Eclampsie wordt nog wel eens aangezien voor schedelletsel, met name bij convulsies.

Dus de beste behandeling voor de foetus is een optimale behandeling voor de moeder.

Kinderen

Bij kinderen is de opvang en de behandeling hetzelfde (volgens de ATLS), maar verder is alles anders. De verhouding volume/oppervlakte is anders dan bij een volwassene, evenals groei en regeneratie, letsels enzovoorts. De trauma mechanismen zijn bij kinderen anders, ook al zijn de uitkomsten vaak wel beter. Ze hebben betere compensatie mechanismes waardoor ze sneller genezen, er is correctie door de groei en mindercomplicaties. Daarnaast is het zo dat een kind zich niet stoort aan een overgebleven handicap, er is een enorme mentale veerkracht.

In de kindergeneeskunde is het al heel lang gebruikelijk om te rekenen in kilogrammen. De normaalwaarden van de vitale functies veranderen over de leeftijd:

• Baby: HF 160/min, RR 70, AF 60/min, urineproductie 2ml/kilo/uur.

• Peuter: HF 140/min, RR 80, AF 40/min, urineproductie 1.5ml/kilo/uur.

• Kleuter: HF 120/min, RR 90, AF 30/min, urineproductie 1ml/kilo/uur.

• Adolescent: HF 100/min, RR 100, AF 20/min, urineproductie 0.5ml/kilo/uur.

Er bestaan verschillende standaard formules om het gewicht van een kind binnen korte tijd te schatten, ditzelfde geldt voor de bloeddruk. Op basis van deze formules kunnen alle dosissen per kilogram uitgerekend worden.

• Gewicht = 10 + 2x leeftijd

• Tensie = 80 + 2x leeftijd

Een volwassene heeft 4-5L circulerend volume, bij een kind is dit 80ml/kg. Dit is belangrijk om te weten, omdat je een kind ook vocht moet geven. De gemiddelde traumapatiënt krijgt gemiddeld 2 bolussen vocht (2L), zonder dat daar uitgebreid over na wordt gedacht. Bij een kind is een vochtbolus 20ml/kg, dit is een kwart van het circulerend volume. Als een kind beademd wordt, wordt dit gedaan met een teugvolume van 10 ml/kg en de tube maat is de maat van de pink.

Kinderen hebben een kleine hoeveelheid massa, ten opzichte van een groot lichaamsoppervlak. Dit betekent dat zij sneller afkoelen, er is dus actieve opwarming nodig. Verder hebben kinderen een plat en groot achterhoofd, wat betekent dat hun wervelkolom naar voren is gebogen bij platliggen. Dit is ook niet goed voor de luchtweg, deze is korter en de larynx ligt meer naar voren. Door een plaat onder het lichaam te leggen, komt de luchtweg in een betere positie. Door de kortere luchtweg kan de tube makkelijker te diep komen te zitten, wat er toe leidt dat de tube waarschijnlijk in de rechter bronchus terecht komt. Dan wordt alleen de rechterlong beademd.

De anatomie van de cervicale wervelkolom bij kinderen is ook anders, vergeleken bij volwassenen. C2 en C3 staan wat naar voren en de hoeveelheid weke delen is wat groter dan bij volwassenen. Deze kunnen nog wel eens lijken op ernstige letsels die er helemaal niet zijn. Een instinker van de thorax is dat kinderen ernstig thorax letsel hebben, zonder dat er ribfracturen worden gezien. De behandeling van shock is met name het toedienen van vocht, waarbij de v. jugularis externa bij een kind een belangrijke toegangsweg is. Primair infuus wordt wel perifeer aangelegd. Secundair kan er worden gedacht aan een bot naald in de tibia, de vena femoralis of een chirurgische toegang (via de v. saphena magna). In het abdomen is een typisch kinderletsel het stuur in de buik, wat vaak leidt tot duodenum en pancreas letsel. Verder worden er vooral lever en milt letsels gezien. De meeste behandelingen hiervan zijn conservatief, of een embolisatie om het bloeden te stoppen.

Hersenletsel wordt veel gezien, vanwege de grote massa van het hoofd. Serieus intracranieel letsel wordt niet vaak gezien. Misselijkheid, braken en amnesie wordt wel vaak gezien, zonder serieuze intracraniële problemen. Een CT scan wordt laagdrempelig gedaan, maar mag niet onnodig worden gedaan.

De V score van de EMV score is aangepast bij kinderen. Er is een belangrijk verschil tussen een kind dat ontroostbaar hard door huilt of troostbaar is.

• 5. Adequate woorden, lachen, volgen, focussen. 4. Huilt, troostbaar. 3. Huilt, niet troostbaar. 2. Onrustig, geagiteerd. 1. Stil.

HC Interventie radiologie

Tegenwoordig kan door middel van katheter het hele bloedvatensysteem zichtbaar gemaakt worden. Katheter angiografie wordt uitgevoerd door een katheter toegang via de a. femoralis communis in eerste instantie (of a. brachialis / a. radialis). Met voerdraden en katheters kan men in alle hoeken van het arteriële systeem komen. In het begin werd de katheter angiografie voornamelijk gebruikt voor diagnostische doeleinden. De basis van de interventie radiologie is dat er minimale sneden worden gemaakt, evenals dat het op beeldgeleide wordt gedaan. De echografie is hierbij heel belangrijk; het is goedkoop, niet invasief en het geeft geen straling. Interventie radiologie wordt gedaan op vasculair gebied, niet-vasculair gebied en ook oncologisch gebied. Vernauwingen in bloedvaten kunnen worden opgerekt met ballonnen of een stent. Verder worden er veel biopten uitgevoerd, onder geleide van een echo of CT scan. Radiofrequente ablatie is behandeling van een tumor, waarbij met een naald heel hoge temperaturen kunnen worden bereikt in de tumor. Hiermee kan een tumor of metastase kapot gebrand worden, zonder een patiënt te opereren.

Interventie radiologie in een traumapatiënt

Trauma patiënten kunnen ernstig bloeden en een interventie radioloog kan helpen bij het behandelen van een ernstig trauma. Dit gaat door middel van embolisatie. Dit is het minimaal invasief afsluiten van een bloedvat. Dit kan eigenlijk alleen maar worden gedaan bij arteriële bloedingen. Bij een traumapatiënt is het belangrijk dat het minimaal invasief is, omdat elke nieuwe operatie de overleving reduceert.

Er zijn verschillende technieken om een bloedvat dicht te maken:

• Occlusieballon: dit is een ballon op een katheter, die je opblaast in het bloedvat om het vat af te sluiten. Dit is een tijdelijke oplossing en wordt niet veel gebruikt.

• Coils: dit zijn opgekrulde ijzerdraadjes, welke in het bloedvat terecht komen. Ze zijn bedekt met synthetische fibers en deze triggeren de bloedstolling. De coil kan door middel van een katheter afgeleverd worden in het vat. Het is een proximale en definitieve embolisatie.

• Partikels: deze bolletjes lopen vast in de haarvaten van het weefsel wat erachter ligt. Voor bloedingen wordt dit echter niet zoveel gebruikt, omdat er heel veel necrose wordt gevormd. Daarnaast gaan traumatische bloedingen vaak niet om capillairen, maar om grotere vaten.

• Histoacryl lijm: wordt ook gebruikt om wonden te hechten, maar het kan ook worden gebruik in de bloedbaan. Op het moment dat deze lijm in de bloedbaan komt reageert het met de ionen in het bloed en gaat het stollen. Het voordeel hiervan is dat je soms wel dichterbij de bloeding kan komen dan met een coil.

• Gelfoam: dit is een soort gelatine. Het is oplosbaar, wat betekent dat een bloedvat na uren tot dagen weer open is. Over het algemeen is dat iets wat men liever niet wil bij trauma. Met name omdat een slagader meestal weer gaat bloeden. De post-partum bloedingen zijn wel geschikt om hiermee te behandelen.

• Stentgraft: dit is een stent om een vat open te houden, maar gecoverd met materiaal zodat het bloed er niet doorheen kan lekken. Dit kan geplaatst worden in bloedvaten die men eigenlijk niet wil opofferen, bijvoorbeeld de aorta.

Miltbloeding

Bij opvang van een trauma patiënt wordt er vaak een echo gemaakt, om te kijken of er vrij vocht in de buik zit. Bij vermoeden op een milt bloeding, wordt een CT scan gemaakt. Er wordt contrast gegeven en de scan wordt gemaakt op het moment dat het contrast in de arteriële fase zit. Contrastlekkage is hetzelfde als bloedlekkage, dan is er een actieve bloeding. Een patiënt wordt bij een miltbloeding geëmboliseerd. De a. femoralis communis wordt aangeprikt en met een katheter gaat men naar de a. lienalis. Er wordt contrast ingespoten om de bloedbaan zichtbaar te krijgen. De miltarterie is een eindarterie, er zijn geen collateralen. Door het afsluiten van de a. lienalis, kan de milt wel volledig afsterven. Een patiënt met een miltlaceratie kan op verschillende manieren behandeld worden. Zonder actieve bloeding hoeft er niets te worden gedaan. Veel van de miltrupturen kunnen conservatief behandeld worden.

Bij een ernstige bloeding of een agressieve scheur op de CT wordt het graag dichtgemaakt d.m.v. embolisatie. Het emboliseren kan wel snel, maar het kost alsnog veel tijd. Soms moet de milt er echter uit: asplenisme. Asplenisme geeft een verhoogd risico op infecties, met name pneumokokken infecties. Mensen moeten gevaccineerd worden en krijgen profylaxe voor onbepaalde periode. Na embolisatie is de milt functioneel niet aspleen, er zijn nog kleine kapselvaatjes die het kapsel voorzien van bloed. Heel kleine eilandjes van miltweefsel kunnen overleven, dit is voldoende om de patiënt te beschermen tegen infecties.

Leverbloeding

Ook een leverbloeding kan worden gestopt door embolisatie. Na embolisatie wordt de lever niet necrotisch als de a. hepatica dichtgemaakt wordt, omdat er nog aanwezigheid is van v. portae.

Bekkenfractuur

Open boek fracturen zijn berust om grote bloedingen, meestal veneus. Verscheurde bekkenvenen of kleine vaatjes van de fractuurdelen kunnen heel hard bloeden. De chirurg stabiliseert het bekken met een bekkenbinder, waarmee de veneuze bloedingen deels kunnen worden gestopt. In een klein deel van de patiënten is er ook een arteriële bloeding en deze kan niet gestopt worden met een bekkenbinder. Embolisatie is hierbij wel een optie, omdat een operatie om te zoeken naar het lekkende vat te lang gaat duren. Door middel van een CT kan onderscheid worden gemaakt tussen een veneuze en arteriële bloeding.

HC Brandwonden

1800 patiënten met brandwonden komen in een ziekenhuis en 600 gevallen in de brandwondencentra. Als huisarts krijg je vaker met kleinere brandwonden te maken. Nederland kent drie brandwondencentra (Rotterdam, Groningen, Beverwijk). Verschillende oorzaken voor verbranding: hete vloeistoffen, vuur, vet, contact, chemicaliën en elektriciteit. Bij kinderen van 0-4 jaar in de meest voorkomende oorzaak de heet water verbranding, vaak veroorzaakt door onvoorzichtigheid. Het oplopen van brandwonden gebeurt voornamelijk thuis.

Een brandwond is een letsel aan de huid en de huid is één van de grootste organen die er is. De huid heeft zeven functies: barrière, temperatuurregeling, psychosociaal, immunogeen, zintuig functie, metabole functie, regulatie van de vochtbalans. Bij het optreden van brandwonden gebeuren en zowel lokaal als systemisch allerlei dingen.

• Lokaal: centraal is er een gebied van coagulatie/necrose en daaromheen zit een zone van stase. Dit is de plek waar een dokter invloed op kan hebben. Een brandwond is dynamisch, het veranderd in de tijd. Rondom het stase gebied zit roodheid (hyperaemie). Aan de necrose kan niet meer worden gedaan, maar wel aan de stase zone. Er moet worden gezorgd dat dit vitaal blijft. Door allerlei ontstekingsmediatoren en microvasculaire afsluiting wordt de doorbloedi urtng minder, waardoor de wond in kan diepen. Om dit te voorkomen moet men koelen: minstens twintig minuten met lauwwarm water. Niet met heel koud water, want dit zorgt juist voor vasoconstrictie. Verder geeft men vroege behandeling, de opvang op de spoedeisende hulp. De zone van hyperaemie kan overgaan in de zone van stase en ook dit wordt beïnvloedt door koelen. Het rood worden heeft te maken met de ontstekingsmediatoren die vrij komen uit de brandwonden korst.

• Systemisch: als je een heel grote brandwond hebt, wordt je oedemateus. De brandwond trekt vocht aan, omdat er iets gebeurd op capillairniveau. Normaalgesproken treedt er diffusie, filtratie en transport van grote moleculen op in de vaten. Bij een normale capillaire uitwisseling is dit in balans. Bij brandwonden is de hele vochthuishouding verschoven naar extravasculair. Door allerlei ontstekingsmediatoren gaat de bloedvatwand open staan, er is vasodilatatie van het vat en de bouw van de extracellulaire matrix veranderd. Grote eiwitten kunnen nu makkelijker door de bloedvatwand, er is een hoge druk in het vat en een lage druk in de extracellulaire matrix. Hierdoor wordt al het vocht het bloedvat uitgeduwd. Dit gebeurd bij een heel grote brandwond niet alleen ter plaatse, maar door het hele lichaam. Dit is voornamelijk in de eerste 24 uur. Anabole hormonen worden geremd, mensen worden minder gevoelig voor insuline en groeihormoon. Verder gaan de darmen trager werken, er is een verminderde eetlust, systemische ontstekingsreacties in de longen (ARDS), suppressie van het immuunsysteem en groeivertraging.

Alle systemische reacties gebeuren voornamelijk bij uitgebreide brandwonden. De ernst van de brandwond bepaald de reactie en de behandeling. De ernst van de verbranding kan worden beoordeeld op basis van de volgende punten: oppervlakte en diepte, locatie, inhalatie, co-morbiditeit, leeftijd en ander bijkomend letsel.

Oppervlakte

De regel van 9 is een grove schatting waarmee je de oppervlakte van een brandwond kunt bepalen: hoofd en hals samen is 9% van de oppervlakte. De voorzijde van de romp is 18%, rug en billen 18%, elk been is 18%, een hand 1% en een arm is 9%. Graad 1 verbrandingen tellen niet mee in de oppervlakte bepaling. De oppervlakte bepaling gaat niet helemaal op bij kinderen, omdat ze een veel groter hoofd hebben in vergelijking met het lichaam. Bij een kind is het hoofd 18% van het lichaamsoppervlak, dit gaat van de beentjes af (14%). Vanaf twee jaar gaat er langzaam 1% van het hoofd naar de beentjes. Rond het tiende levensjaar is de lichaamsverhouding gelijk.

Diepte

De weefselbeschadiging is evenredig aan de temperatuur (of concentratie) van het agens en de duur van de blootstelling. De huid bestaat uit de epidermis en de dermis, met daaronder de subcutis. Als er geen doorbloeding meer is van de wond, betekent dit dat er schade is tot onder de dermis. Dit is een derdegraads verbranding, deze moet vaak geopereerd worden. Als alleen de epidermis beschadigd is, is er nog een hele kiem laag wat duidt op een oppervlakkige tweedegraads verbranding. Deze herstelt vanzelf en geeft geen litteken. Dieper in de dermis wordt een diepe tweedegraads verbranding genoemd en in de praktijk geneest deze wond niet meer. Er zijn eventueel nog wel wat kiem cellen, maar de afstand die zij af moeten leggen is te groot. Een litteken is een probleem van dermis verlies, omdat deze zichzelf niet opnieuw aanmaakt.

In de anamnese moet er worden gevraagd waardoor iemand verbrand is, hoeveel het was, hoe heet, hoe lang en welke maatregelen er al genomen zijn. Bij LO wordt er gekeken en gevoeld of er blaarvorming is (2^e of 3^e graads), het wondaspect (kleur), de soepelheid van de huid (hoe stugger, hoe dieper), de capillaire refill en de mate van pijn.

Behandeling

Zorgen dat iemand het overleeft, verder moet worden geprobeerd littekenvorming te verminderen. Snelle genezing bevorderen, infectie preventie, contractuur preventie. Exideren van de verbrande huid, primaire excisie en transplantatie (evident 3^e-graads verbrandingen) of secundaire excisie en transplantatie bij mengverbrandingen, na genezing van 2^e-graads brandwonden.

HC Acute buik

Casus 1

Jonge vrouw van 19 jaar met pijnklachten rond de navel sinds vanochtend. Hierbij moeten de zeven dimensies van pijn uitgevraagd worden: wat voor pijn is het, sinds wanneer, waar zit de pijn, straalt het uit, wat is het beloop in de tijd, bijkomende verschijnselen en factoren van invloed. Viscerale pijn is vaak koliekpijn (spierspanning) of kapselrek en niet lokaliserend. Pariëtale pijn is wel lokaliserend. Er kan ook nog sprake zijn van extra-abdominale pijn.

Pijn in de buik straalt heel vaak uit naar de rug, voornamelijk bij een pancreatitis (retroperitoneale organen). Er zijn ook een aantal beelden die uitstralen naar de flanken (galstenen) en naar de schouderbladen. Uitstraling naar de schouderbladen wordt vaak veroorzaakt door diafragma prikkeling. Het beloop van een acute buik begint vaak met druk pijn, daarna tekenen van een buikvliesontsteking en actieve aanspanning van de buikspieren (defense musculair). Dit beloop is in de kliniek echter moeilijk te zien. Belangrijke bijkomende verschijnselen zijn koorts, shock, braken, bloed plassen enzovoorts. Factoren van invloed zijn met name het stil willen liggen of juist bewegingsdrang.

Andere informatie die moet worden verkregen bij een patiënt met een acute buik is de voorgeschiedenis, medicatiegebruik, zwangerschap en de ‘nuchterheid’ (wanneer voor het laatste gegeten). Dit laatste is voornamelijk belangrijk voor operatie indicaties. Bij LO moet er worden onderzocht of er aanwijzingen zijn voor een salpingitis of een appendicitis. Aanvullend onderzoek wordt altijd gedaan.

Klachten van acute buik op de SEH

• Vasculair: bloedingen en ischemie. Een bloeding kan ook een bloeding zijn in een tumor, fors rectaal bloedverlies door een darmtumor. Er zijn ook bloedingen van lever en milt, tegenwoordig probeert men deze conservatief te behandelen. Ischemie wordt voornamelijk in de dunne darm gezien, dit is een acute operatie indicatie. Als er niet wordt geopereerd komt er veel meer ischemie en necrotisch weefsel maakt mensen ook steeds zieker. Dit kan er toe leiden dat mensen niet eens meer operabel zijn.

• Obstructie: deze zijn wat minder acuut. Een ileus moet geopereerd worden, maar wel pas als deze al wat langer ontstaat. Een steen in de blaas of nier wordt eerst behandeld met pijnstilling, in de hoop dat de steen vanzelf oplost.

• Perforatie: ulcus, ontsteking, maligniteit. Bij een ontsteking denk je aan diverticulitis en een appendicitis.

• Ontsteking: maag/darm, pancreas/lever/galwegen (pancreatitis), urogenitaal.

Appendicitis acuta

De piek is tussen de 15-45 jaar, 16% van de mensen wordt geopereerd waarbij uiteindelijk geen appendicitis blijkt. Het kan kort bestaand zijn, met een heel vaag begin. Soms gaat het vanzelf over. De pijn begint rond de navel en gaat naar rechtsonder, maar dit is niet altijd zo. De leukocyten kunnen verhoogd zijn, evenals het BSE en CRP. Aanvullend onderzoek: echo, CT, MRI, diagnostische laparoscopie. Behandeling d.m.v. wisselsnede of laparoscopische appendectomie. Mannen krijgen vaak een wisselsnede en vrouwen een laparoscopie, omdat hiermee ook nog kan worden gezien of er misschien toch sprake is van een salpingitis.

De meest voorkomende oorzaken van een acute buik: acute appendicitis, diverticulitis, Meckel’s divertikel, ischemie/veneuze trombose, galsteenkoliek/acute cholecystitis, ileus, uretersteenkoliek, geperforeerd ulcus, acute pancreatitis, infectieuze colitis/toxisch megacolon, EUG en salpingitis.

Meckel’s divertikel

De dunne darm kan uitstulpen wat leidt tot een plek die ontstoken kan raken. Het is embryonaal weefsel, waar van alles in kan zitten. Er kan zelfs maagweefsel in zitten, waardoor er een maagulcus kan ontstaan. Als het divertikel niet ontstoken is, hoeft er in principe niets aan te worden gedaan. In het geval van een ontsteking wordt het divertikel laparoscopisch verwijderd.

Diverticulitis en diverticulose

Diverticulose komt bij 50-60% van de oudere patiënten voor. Er is een relatie met voedingsvezels (te weinig inname). De patiënt is vaak ziek op de SEH, waarbij dan een echo en een CT worden gemaakt. Alle lagen van de darm stulpen uit en hier komt ontlasting in. De ontlasting gaat indikken en dit kan op een gegeven moment ontsteking geven. Bij een perforatie van een diverticulitis is dit een acute situatie, omdat er ontlasting in de buikholte komt. Dit leidt tot een gegeneraliseerde peritonitis. Een bloeding van een divertikel kan vanzelf stoppen, maar er kan ook een coil geplaatst worden door de interventieradioloog zodat de bloeding stopt. Een abces in een divertikel wordt ook niet meer geopereerd, er wordt tegenwoordig een drain geplaatst.

Na 2-3 aanvallen van diverticulitis is de kans op complicaties groter. Dit is de reden om het zieke gedeelte van het colon weg te halen. In de acute fase moet een Hartmann operatie worden gedaan: het zieke gedeelte van de darm wordt weggehaald, waarbij er een stoma wordt aangelegd. Na drie maanden, als iemand is genezen, kan de darm weer aangesloten worden op het rectum.

Ischemie

Darm ischemie gaat gepaard met een hoge mortaliteit. Er is vaak een acuut moment en het is heel progressief. In 70% van de gevallen is er sprake van arteriële ischemie. Er moet worden afgevraagd of er nog aanvullend onderzoek moet worden gedaan. Er wordt een resectie gedaan van de ischemische darm. Bij oudere patiënten met heel veel co-morbiditeit wordt het vaak niet gedaan, maar bij jongere patiënten wel. Vaatlijden is een belangrijke risicofactor voor een ischemische darm.

HC Weke delen letsel en compartimentsyndroom

Weke delen is alles wat je niet ziet op een röntgenfoto: huid, subcutaan vet, vaten, zenuwen, spieren en pezen. Er zijn verschillende soorten weke delen letsels:

• Open letsels: brandwonden, traumatische wonden, chemische wonden.

• Gesloten letsels: hierbij is de huid intact, zoals contusies en hematomen.

In het geval van een letsel is de eerste reactie van het weefsel een ontstekingsreactie. Deze reactie zorgt voor allerlei mediatoren waardoor er zwelling, pijn en andere afwijkingen optreden. Wanneer er verwondingen zijn komt er daarnaast ook een toename van fibroblasten en ingroei van bloedvaten (angiogenese). Verder wordt er een bindweefselmatrix gebouwd in de wond, wat een drager is voor granulatieweefsel. Daaromheen gaat het parenchym remodelleren en de huid gaat hier overheen groeien. Vanuit de wondranden komt er epithelialisatie van de wond. Uiteindelijk ontstaat er een litteken. Niet elk litteken wordt even mooi, bijvoorbeeld als er tractie op het litteken staat.

Er zijn een heleboel effecten van wondgenezing. Er is een release van allerlei cytokines (TNF-alfa en interleukines), deze activeren de granulocyten. Als de granulocyten zich hechten aan het endotheel, leidt dit tot schade. Dit kan zorgen voor oedeemvorming, maar ook kunnen de cytokines zich verspreiden door het hele lichaam (SIRS, MOF, ARDS). Dit zijn de patiënten die wekenlang op de IC liggen na trauma en hier vaak ook aan overlijden.

Oedeem ontstaat door een toename van de permeabiliteit van de capillairen.

Lokale factoren die wondgenezing beïnvloeden: er kan een infectie optreden, afhankelijk van hoe groot de wond is. Een grote wond zal meer kans geven op het hebben van necrose en dit is een bodem voor bacteriën. Verder zal een slecht doorbloedt gebied, zoals het onderbeen, langer duren tot herstel. Een scherp letsel geeft veel minder kans op een infectie dan een stomp letsel. Het is van belang dat een wond rust krijgt, veel rust zal de wondgenezing bevorderen. Elk vreemd lichaam in de wond is fout, anders kan een wond niet genezen.

Systemische factoren die wondgenezing beïnvloeden: gebieden die minder goed doorbloedt zijn, zullen minder goed genezen (atherosclerose, veneuze stuwing). Ditzelfde geldt ook voor patiënten met diabetes mellitus. Iemand in een slechte voedingstoestand of iemand met steroïden gebruik zal ook minder snel genezen.

Bij een traumatische wond moet er een chirurgische wond van worden gemaakt, dit betekent dat er iets moet worden gedaan. Een scherpe, schone wond moet gedesinfecteerd worden en daarna gehecht. Hierdoor treedt er primaire wondgenezing op. Een verontreinigende wond moet schoongemaakt worden, dood weefsel moet eruit worden gehaald en na het heel goed schoonmaken wordt deze wond ook gehecht. Elke patiënt met een grote wond krijgt tetanus profylaxe in Nederland.

Open fracturen (gecompliceerde fractuur) hebben een verbinding met de buitenlucht. Het bloed kan naar buiten, waardoor het minder goede fractuurgenezing geeft. Daarnaast kunnen bacteriën makkelijker de wond in (vaak stafylokokken). Gustilo indeling:

• Graad 1: een prikgraatje van binnen naar buiten.

• Graad 2: er is uitwerkend geweld van buiten naar binnen. Er is een huiddefect, de huid lap kan niet primair gesloten worden.

• Graad 3: hierbij is er heel veel huid kwijtgeraakt en het grootste probleem hierbij is het weke delen letsel.

De weke delen letsels kunnen net zo groot zijn als de huid wel gesloten is.

Huid geneest goed als het van bloed voorzien is, maar dit geldt ook voor fractuurgenezing. De diafyse wordt voor 2/3 van bloed voorzien vanuit het periost, dus vanuit de periferie. Dit houdt in dat primaire botgenezing misschien helemaal niet goed is, omdat hiermee de periferie duidelijk wordt beschadigd. Schade van het periost leidt vaak tot slechte genezing, of zelfs helemaal geen genezing tot een pseudo-artrose. Hierbij is de fractuurheling niet gelukt, omdat er teveel beweging tussen de fractuurdelen is geweest. De biologie van de fractuur is dat het wel wil genezen, er is callus vorming, maar deze callus breekt continu weer. Hierbij moet het pseudo-artrose weefsel weggehaald worden en moet er rigide fixatie gedaan worden, primaire botgenezing.

Er bestaat een relatie tussen het type fractuur en het weke delen letsel. Type A fracturen zijn simpele fracturen die makkelijk stabiel te fixeren zijn (laag energetisch). Bij medium energetische fracturen – type B - is het weke delen letsel ook beperkt, maar bij type C fracturen is er heel veel weke delen letsel. Soms moet een wond open gemaakt worden om te beoordelen wat voor fractuur en weke delen letsel er is. Bij de huid wordt er gekeken naar de wondranden, oedeemvorming, zwelling, de bloedvoorziening van de huid, heldere blaren en bloedblaren. Verder kijkt men naar het vaat- en zenuwstelsel en de spier vitaliteit (kleur, contractiliteit, consistentie en capillaire doorbloeding.

Classificatie van gesloten weke delen letsel

• Graad 0: de type A fractuur, met weinig weke delen letsel.

• Graad 1: dit zijn vaak type B fracturen, met een middelmatige hoeveelheid energie, is er wel weke delen letsel. Het is mild letsel, maar als het lang blijft bestaan kunnen er blaren opkomen.

• Graad 2: een type C fractuur, met meerdere fragmenten. Dit wordt vaak veroorzaakt door een direct trauma mechanisme. Het behandelen van de fractuur is lastig, maar het weke delen letsel is een veel groter probleem. Er is veel lokale contusie, met diepe erosie. Compartimentsyndromen kunnen bij dit soort gesloten letsels optreden.

• Graad 3: een heel complexe fractuur, veroorzaakt door een hoog energetisch trauma. De huid kan soms intact zijn, maar de weke delen zullen helemaal kapot zijn. Deze patiënten eindigen bijna allemaal met een compartiment syndroom.

Het compartimentsyndroom

Het komt vaak voor op het onderbeen, omdat hier de meeste letsels optreden en de fascie hier veel dikker is. Echter, het kan overal optreden (voet, hand, buik, onderarm, hoofd).

Het onderbeen: er zitten in het onderbeen vier compartimenten. Aan de achterzijde loopt de n. peroneus en aan de voorzijde de n. tibialis. Het compartiment syndroom treedt op als de druk in de afgesloten ruimte te groot wordt. Dit kan komen doordat de ruimte in het compartiment kleiner wordt, maar het kan ook zijn dat de inhoud van het compartiment gaat groeien. Het leidt tot een verminderde perfusie van het compartiment en het leidt tot schade aan de weke delen. Na 6 uur is de schade irreversibel. In het onderbeen zijn vaak het voorste en het diepe achterste compartiment aangedaan. De zenuwen zijn als eerste aangedaan, wat in het achterste compartiment leidt tot een klapvoet en in het voorste compartiment tot een klauwvoet. De patiënt klaagt altijd over pijn, passieve extensie van de tenen is pijnlijk. Verder is de motoriek afgenomen, evenals de sensibiliteit. Pulsaties zijn vaak nog wel aanwezig. Comateuze patiënten zijn een valkuil, omdat zij niet kunnen klagen over pijn. Bij deze patiënten kan men een drukmeting doen. Bij compartiment syndroom in het onderbeen moeten alle compartimenten geopend worden door middel van een snede over het gehele onderbeen. Als eenmaal de huid en de fascie zijn opengemaakt, is een niet-operatieve therapie met gips niet meer mogelijk. Er wordt osteosynthese verricht om de fractuur te laten genezen, waarna de fascie en de huid secundair worden gesloten.

HC De patiënt met koorts uit de tropen

Bij de anamnese van een patiënt met koorts wordt er een tijdslijn gemaakt, waarbij er precies aangegeven kan worden op welk moment er wat gebeurd is. Bij spoedeisende tropenkoorts is het belangrijk om uit te sluiten of er sprake is van virale hemorragische koorts, een bacteriële sepsis t.g.v. een Burkholderia Pseudomallei en de snel delende protozoa. Protozoa kunnen zich vrij snel delen, waardoor ze in korte tijd ernstige beelden kunnen veroorzaken (Plasmodium Falciparum, Trypanosoma brucei rhodesiense, Entamoeba histolytica).

De anamnese is het allerbelangrijkste deel van het klinisch onderzoek bij een patiënt met koorts uit de tropen. Er zijn veel infecties, waardoor het niet te doen is als de anamnese niet wordt gebruikt. Je vraagt waar iemand is geweest, wat iemand daar heeft gedaan, wanneer en hoelang is dit geweest en verder de voorgeschiedenis van de patiënt.

Virale hemorragische koorts: met bloed besmette lichaamsvochten zijn heel besmettelijk, ook voor de arts. Er kan sprake zijn van hemorragische koorts, wanneer er sprake is van koorts na een verblijf in een risicogebied en sinds <21 dagen terug. Verder wordt er gevraagd of er risicocontact is geweest, of de betrokkene zelf zorgverlener is, of er contact is geweest met een reservoir of een vector en naar tekenen van verhoogde bloedingsneiging, orgaan falen of shock. Dit geldt onder andere voor Krim-Congo, Ebola, Marburg en Lassa. Er moet worden gevraagd naar een eventueel reservoir:

• Ebola: een vleermuis

• Lassa: een rat

• Marburg: een vleermuis

Op het moment dat je vermoedt dat iemand besmettelijke virale hemorragische koorts heeft, moeten er maatregelen worden getroffen: >3m afstand houden, isolatie van de patiënt, chirurgisch masker voor de patiënt, vermijd/beperk interventies en masker, handschoenen en afsluitende bril bij afstand <1m. Bij verdenking op VHK moet er contact gezocht worden met landelijk communicatiepunt infectieziekten (LCI), want er is een meldingsplicht.

Melioidosis

Wanneer een patiënt terug komt uit Zuidoost-Azië of Noord-Australië met een sepsis of pneumonie moet men bedacht zijn op een infectie met Burkholderia Pseudomalleï. Deze bacterie bevindt zich in water, modder en aarde en is ongevoelig voor standaard sepsis therapie.

Malaria

Koorts uit de tropen is malaria, tot het tegendeel bewezen is. De malaria incidentie is gezakt, omdat: de socio-economische situatie is verbeterd, mensen nemen de profylaxe beter en er is meer preventie in de malaria gebieden. De diagnose kan worden gesteld aan de hand van bloedonderzoek:

• De dikke druppel: bloed op een gaasje, wat mechanisch kapot gemaakt wordt. Daarna zoeken naar het kern materiaal.

• Bloeduitstrijkje: hierbij gaan de bloedcellen niet kapot, waardoor je kunt zien hoe de parasiet eruit ziet.

Dit hele proces duurt ruim een uur. Er is nu ook een soort zwangerschapstest voor malaria, waarbij er antistoffen van malaria zijn die kunnen binden aan dit stripje. Iemand met malaria heeft twee streepjes. Op deze manier kan snel de diagnose gesteld worden. Het nadeel hiervan is dat je niet weet hoeveel parasieten er in het bloed zitten. Daarom wordt zo’n simpele test vaak gebruikt wanneer iemand zich in de nacht presenteert. Overdag wordt er dan alsnog bloed afgenomen voor de uitgebreide testen.
Malaria tropica kan praktisch elke bloedcel infecteren en in sommige cellen zitten soms wel 4-5 parasieten. Het invasie mechanisme is heel effectief. Hoe hoger het infectiepercentage, hoe groter de kans dat de patiënt zal overlijden. De rode bloedcel wordt stug en stijf door de infectie, waardoor deze niet meer door de capillairen heen kan. De capillairen raken verstopt en dit verstoord de orgaanfunctie. De malaria parasiet heeft adhesie moleculen, waardoor de geïnfecteerde rode bloedcellen blijven hangen aan het endotheel. Dit is een uniek mechanisme voor de plasmodium falciparum. Om de reden kan een patiënt in vier dagen zodanig ziek kan worden, dat patiënten moet worden opgenomen op de IC.

Valkuilen bij malaria diagnostiek

• Iemand kan geen koorts hebben, maar toch wel malaria. Als de patiënt op het spreekuur geen koorts heeft, moet de bloedtest alsnog gebeuren. Het kan zijn dat de koorts even gezakt is.

• Niet vermelden van infectiepercentage en/of aanwezigheid schizonten bij p. falciparum.

• Bij iemand met een infectiepercentage van 30% kan het beeld heel snel slechter worden.

Koorts bij patiënten uit natuurparken in Oost-Afrika: dit kan duiden op de Oost-Afrikaanse slaapziekte, veroorzaakt door de Trypanosoma brucei rhodesiense parasiet.

Dengue

Spierpijn, rash, pijn achter de ogen, petechiën door trombopenie op de benen en voeten. Dit is met name het geval bij koorts uit Zuid-Oost Azië. In de eerste dagen heeft iemand een viremie, wat kan worden aangetoond met PCR. Vanaf dag 5-6 verdwijnt de viremie en ontstaan er antistoffen. Dan kan er met serologie een diagnose gesteld worden.

HC De patiënt met een septische shock

Het lichaam heeft maar één antwoord op stress: inflammatie. Als de stress een bacterie, virus of een schimmel is wordt de inflammatie een infectie of een sepsis genoemd.

Bij een beginnende sepsis, moet gerealiseerd worden waar de infectie is begonnen. Hoe eerder hier op ingespeeld wordt, hoe groter de overlevingskans van de patiënt. Een infectie is een ontstekingsreactie op één of meerdere componenten van binnendringende micro-organismen. De reactie van de micro-organisme roepen een systemische inflammatoire respons op (SIRS): het hebben van koorts/ondertemperatuur, tachycardie, tachypneu en een leukocytose/leukopenie. Sepsis is een systemische pro-inflammatoire en anti-inflammatoire immuunreactie op infectie, geïnitieerd door één of meerdere componenten van binnendringende micro-organismen. Er wordt gesproken van een ernstige sepsis als er sprake is van een sepsis met orgaanfalen (hypoxie, hypotensie, oligurie, verwardheid of veranderd bewustzijn, lactaatacidose).
Septische shock: orgaanfalen dat niet herstelt na volumetoediening en waarbij bloeddruk ondersteunende middelen nodig zijn. Waar de infectie ook begint, vanaf het begin is er een multi-orgaanprobleem.

Klinische presentatie multi-orgaanfalen:

• Cardiovasculair: er wordt een vroege en late fase onderscheiden. In de vroege fase is er een verhoogde cardiac output, het hart pompt meer bloed rond. De vaten staan helemaal open, om maar meer bloed in alle organen te krijgen. De pre-capillaire sfincters zijn door o.a. NO gesloten, waardoor het bloed wat rondgepompt wordt, niet aankomt in het capillaire bed. Op weefsel- en celniveau is er dus een zuurstoftekort. In de latere fase is er juist een afname van de cardiac output, door afname van de contractiliteit van het hart. Er is een toename van de perifere weerstand en pooling van bloed, waardoor er uiteindelijk minder goed bloed circuleert.

• Pulmonaal: de binnen bedekking van de alveoli functioneert meestal voor het uitwisselen van zuurstof en CO2. Tijdens een sepsis is dit niet meer mogelijk, omdat er een ARDS beeld ontstaat.

• Nieren: de nieren zijn al vroeg in de infectie fase aangeslagen. Er is nierinsufficiëntie in meer dan 50% van alle septische patiënten. Dit komt onder andere door ischemie, maar er is ook een toxisch insult van de nieren wat leidt tot acuut nierfalen.

• Stolling: de stolling bij sepsis leidt tot microtrombi in alle vaten. De remmers van stolling (antitrombine, trombomoduline en proteïne C) zijn gedownreguleerd, waardoor er vorming is van microtrombi. Daarnaast moet de fibrinolyse de trombi normaalgesproken opruimen, maar de remmers van de fibrinolyse zijn geupreguleerd. Dit leidt tot tekenen van een diffuus intravasale stolling.

• Neurologisch: een patiënt die septisch wordt krijgt een veranderd of gedaald bewustzijn, dit kan zelfs een comateuze toestand aannemen. Dit ontstaat door een septische encefalopathie, maar ook de microtrombi. Dit is niet alleen in het brein, maar ook op spierniveau (myopathie). Septische patiënten hebben na 1,2 en 5 jaar een hogere kans op het ontwikkelen van depressie. Door een enorme spierzwakte liggen patiënten vaak ook langer aan de beademing.

• Gastro-intestinaal: de darmmucosa heeft normaliter een belangrijke barrière functie. Als de mucosa intact is worden heel veel indringers tegen gehouden. Echter, als de darmen slechter gecirculeerd worden, wordt de wand meer doorlaatbaar. Dit leidt tot bacteriële translocatie, maar ook een toename van de permeabiliteit en opname van water en water oplosbare macromoleculen.

Het lichaam is in staat om bepaalde indringers direct als lichaamsvreemd te herkennen. Er zijn bepaalde eiwitstukjes van pathogenen (DAMP’s en PAMP’s), die een receptor op een celwand kunnen triggeren. De receptor weet dan direct dat het pathogeen is. Deze interactie triggert de hele inflammatoire respons. Er zijn drie cellen die de centrale spelers zijn bij een immuunreactie: macrofagen en monocyten (deze hebben TLR’s), de endotheelcellen en de neutrofielen. De interactie tussen een pathogeen en de macrofaag zorgt voor de productie van cytokines. Cytokines zorgen voor de activatie van de stolling, remming van de fibrinolyse, prostanoïdes en het complement. Dit leidt uiteindelijk tot het lek gaan van het endotheel en de vaattonus neemt af. Dit leidt er toe dat een septische patiënt heel veel vocht nodig heeft.

De diagnose van sepsis is vaak lastig. De korte termijn uitkomst is slecht, maar het wordt ook steeds duidelijker dat de lange termijn uitkomst ook niet goed is. Als je voldoet aan de definitie van sepsis is er een mortaliteit van 15-20%, de mortaliteit bij een septische shock kan oplopen tot 80%. Sepsis is nog steeds een van de meest belangrijke doodsoorzaken.

Initiële resuscitatie: de patiënt moet gevuld worden tot de bloeddruk stijgt, tot de patiënt gaat plassen en tot de gemengd veneuze saturatie weer op een bepaald gestelde waarde is. Verder moet er antibiotica worden gegeven aan de patiënten. Vochttoediening draait om timing, in het begin is er heel veel vocht nodig.

HC De patiënt met koorts en huidafwijkingen

Casus 1 Koorts

Een 34-jarige man heeft een reisanamnese (Indonesië), met een koortspatroon. Er zijn geen duidelijke pieken van koorts (zoals bij malaria), maar soms zakt de koorts wel af. De patiënt is suf, de bloeddruk is normaal, maar er is sprake van een relatieve bradycardie. Dit houdt in dat hij voor de koorts een veel te lage hartslag heeft. Verder is er subtiel druk pijn, rechts in de onderbuik. Tijdens het lichamelijk onderzoek worden er roze vlekjes gezien.

In Indonesië komt heel veel buiktyphus voor, veroorzaakt door Salmonella typhi. Een buiktyphus is een sepsis beeld. Salmonella kan overleven in de macrofagen. Darmklachten staan bij deze infectie vaak helemaal niet op de voorgrond, behalve als de darm perforeert. Salmonella komt voor bij de mens en wordt feco-oraal overgedragen. Mensen die maagzuurremmers gebruiken hebben een verminderde barrière. De diagnose wordt gesteld aan de hand van een bloedkweek, omdat het een septisch beeld geeft. Het kan goed behandeld worden met ciprofloxacin, al zijn er tegenwoordig wel wat resistente stammen.

Casus 2 Koorts en shock

Vrouw van 23 jaar is plots ziek geworden, met misselijkheid, braken en diarree. Haar bloeddruk is heel laag en het bewustzijn is ernstig verlaagd. Er was sprake van een tachycardie. Er was sprake van diffuus erytheem, wat te zien was ondanks de shock en bleekheid. Toxisch shock syndroom: dit wordt veroorzaakt door s. aureus (door een tampon) of de s. pyogenes. Deze laatste patiënten hebben een slechtere prognose. De s. aureus zit niet zozeer in de bloedbaan, maar het maakt wel een toxine. Dit zorgt ervoor dat alle T celllen aangezet worden om cytokines te maken. De behandeling is voornamelijk vullen en het elimineren van de bron. Er wordt antibiotica gegeven, voor de aureus met name flucloxacilline.

Casus 3 Koorts en insulten

Een kindje van 5 heeft koorts, met vlekjes. Het kind wordt op een gegeven moment suf en krijgt insulten. Het bewustzijn is sterk verlaagd, de bloeddruk is verder normaal. Dit is een kenmerkend beeld van mazelen. De vaccin effectiviteit is na één dosis ongeveer 95%, waardoor er mensen toch kwetsbaar blijven. Mazelen wordt veroorzaakt door het Morbilli virus. De diagnose kan worden gesteld, maar daarna wordt er alleen ondersteunende behandeling gegeven. Predisponerende factoren zijn niet gevaccineerd zijn, hoge blootstelling een cellulaire immuunstoornis.

Casus 4 Koorts, shock en urticaria

Een man van 70, met prednisongebruik. Hij werd ziek, met koorts, darmklachten en dyspneu. De man raakt in shock, met multi-orgaanfalen. Het lab toonde een eosinofilie en de bloedkweek toonde een E. coli. Bij een eosinofilie denk je aan allergieën en een strongyloïdes hyperinfectie. Dit is een aardworm, de larven gaan via de huid naar binnen. De worm gaat uiteindelijk via de luchtwegen naar de mond, waar deze ingeslikt kan worden. De larven komen in de darm terecht en gaat met de ontlasting mee naar buiten. Dit is niet ernstig, behalve als iemand immuunsuppressiva krijgt. De diagnose wordt gesteld aan de hand van serologie, microscopie (biopt) en PCR. De darmbacteriën komen in het bloed terecht, door de larven die de darmwand kapot maken. Het is te behandelen in de vroege fase, maar als iemand al heel ziek is, is er niet meer zoveel te doen.

Casus 5 Koorts en bultjes

Een patiënt is ziek, met koorts en vlekjes welke overgaan in bultjes. Dit beeld wordt veroorzaak door het variola virus, de pokken. Dit is een beeld wat in feite niet meer voorkomt. Predispositie: niet gevaccineerd zijn, blootstelling en een ernstiger beloop bij cellulaire stoornis. Bij verdenking moet dit gemeld worden en de diagnose wordt gesteld aan de hand van PCR. Er is geen behandeling voor.

• Molluscum contagiosum: dit is een ziektebeeld wat er precies zo uit ziet. Het komt veel bij jonge kinderen voor (waterwratten) en bij HIV geïnfecteerden.

Casus 6 Koorts en hartgeruis

Een man van 63 jaar is al weken aan het tobben. Hij is ziek, heeft koorts, malaise, kortademig, vlekjes en bultjes. Er wordt tijdens het lichamelijk een souffle gehoord en splinterbloedingen gezien op de nagels. De diagnose is endocarditis, veroorzaakt door s. aureus of streptokokken. Er ontstaat klepdestructie en kleine emboliën. Mensen met klepafwijkingen hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een endocarditis. Ditzelfde geldt voor patiënten met een bacteriemie. De diagnose wordt gesteld aan de hand van een bloedkweek en echocardiografie.

Casus 7 Koorts en purpura

Een kindje van zes jaar wordt plots heel ziek, met koorts, vlekjes en bloedingen. Tijdens het LO werd er een heel zieke jongen gezien, met een heel lage bloeddruk en een heel snelle hartslag. Verder werden er petechiën gezien. Deze jongen heeft een meningokokken sepsis. De celwand bevat LPS (een endotoxine), waardoor er heel veel ontstekingsmediatoren vrij komen. Er ontstaat diffuse intravasale stolling op alle plekken in het lichaam, wat kan leiden tot orgaanfalen. Er zijn wel een aantal afweerstoornissen waarbij gekapselde bacteriën vaker voor komen, maar de meeste patiënten hebben helemaal geen afweerstoornis. De diagnose wordt gesteld aan de hand van een bloedkweek. De behandeling bestaat uit ondersteunende behandeling en eventuele behandeling met penicilline. Echter, ernstige stolling leidt tot dusdanig ernstige necrose dat het leidt tot amputatie.

Casus 8 Koorts en purpura

Een vrouw is door een hond gebeten, wat leed tot een ernstige zwelling van haar hand. Er ontstond een septische shock, met een heel lage bloeddruk en een tachycardie. Daarnaast werden en progressieve huidafwijkingen gezien: purpura fulminans. Dit wordt veroorzaakt door capnocytophaga canimorsus, een bacterie met een gram negatieve endotoxine (LPS). Iedereen kan dit krijgen, maar het komt vaker voor bij mensen met alcoholisme, miltfunctiestoornissen of immuunstoornissen. De diagnose wordt gesteld aan de hand van een kweek en verder wordt het behandeld met penicilline.

Casus 9 Koorts en pancytopenie

Een kind van 2,5 jaar is met haar ouders in de Ardeche geweest. 6-7 weken na terugkomst in Nederland werd het kind heel erg ziek. Bij lichamelijk onderzoek bleek een grote milt en lever en uit het lab een pancytopenie. Er was een verdenking op leukemie, maar dit bleek het niet te zijn. Dit is het beeld van de zwarte ziekte (cala azar), dankt de bijnaam aan het pigmenteren van de huid. Het komt voor rond de Middellandse-Zee en een beetje in Brazilië. De ziekte wordt viscerale Leishmania genoemd. Leishmania species zijn protozoa. Het is een soort malaria van de macrofagen. Kinderen krijgen het vaak, evenals mensen met immuunstoornis. De diagnose wordt gesteld aan de hand van een beenmergpunctie. De behandeling gaat aan de hand van liposomaal amfotericine B.

HC 21 Antibiotische behandeling acute otitis media

Casus

Een meisje van 9 jaar heeft al veertien dagen oorpijn met daarbij een loopoor. Sinds zeven dagen is zij ziek met koorts en sinds één dag is er sprake van hoofdpijn, nekpijn en braken. De augmentin, gekregen van de huisarts, heeft niet geholpen. Op de SEH wordt een ernstig ziek kind gezien, wel aanspreekbaar een adequaat. Er is sprake van meningeale prikkeling, maar geen evidente nekstijfheid. Verder is er pijn retroauriculair. Het aanvullende onderzoek laat een duidelijk ontstekingsbeeld zien, de lumbaalpunctie is kleurloos, met veel leuko’s, eiwit en een glucose van 3.3. De CT scan toont een gesluierd mastoïd, sinus sigmoïdeus trombose en een klein empyeen intracranieel. De bloedkweek toont een negatieve staaf, waarop direct wordt gestart met ceftazidim. Er wordt met spoed een mastoïdectomie uitgevoerd. Na de operatie is het kind niet wakker, wijde lichtstijve pupillen en een hoge bloeddruk. Na een periode van hersenoedeem en inklemming overlijdt het kind. Obductie toont uiteindelijk een fusobacterium necrophorum.

Fusobacterium Necrophorum

Een anaerobe gram-negatieve staaf, het is geen normale bewoner van de mond/keel flora, tractus digestivus of tractus genitalis. Omdat ieder kind tegenwoordig wordt gevaccineerd tegen meningokokken en Haemophilus influenza B krijgt deze bacterie wat meer kans op een otitis met meningitis te veroorzaken. De bacterie is bekend van de Ziekte van Lemierre, wat begint met een keelontsteking (faryngitis of tonsillitis), waarbij de retrofaryngeale en parafaryngeale ruimte ook geïnfecteerd kunnen raken. Uiteindelijk kan dit leiden tot een septische tromboflebitis. Dit ziektebeeld moet snel herkend worden, omdat de behandeling van deze verwekker specifiek anders is dan voor een reguliere keelontsteking. De fusobacterium necrophorum kan ook een otitis geven, de incidentie neemt toe over de jaren. Ondanks de gram negatieve staaf, is er nauwelijks effect van cephalosporinen. Daarom wordt er behandeld met penicilline, metronidazol of clindamycine.

Een acute otitis media is een van de meest voorkomende infectieziekten bij kinderen tussen de drie maanden en de 3 jaar. Er zijn verschillende verwekkers van een otitis media: s. pneumoniae, h. influenza, s. pyogenes (groep A streptokok), Moraxella Catarrhalis en de s. aureus. Een otitis media kan infectieuze complicaties geven, zoals een mastoïditis, een labyrintitis, een Bezold’s abces, petrositis, meningitis, hersenabces en een sinus trombose. De mortaliteit van complicaties is heel erg hoog.

NHG standaard acute otitis media bij kinderen

• Bij een zieke indruk letten op aanwijzingen van mastoïditis of meningitis.

• Antibiotica is geïndiceerd bij een ernstig ziek kind, wat zieker wordt of bij risicofactoren voor een complicatie.

• Antibiotica overwegen bij een kind <6 maanden, of met beiderzijdse otitis, een ooroperatie in de geschiedenis en/of geen verbetering na drie dagen.

De incidentie van mastoïditis is de laatste jaren afgenomen door het vroegtijdig gebruik van antibiotica. Het presenteert zich met een acute otitis media, gehoorverlies, otalgie en koorts. Verder is er een afstaand oor, met zwelling, roodheid en pijn. Het kan gepaard gaan men purulente otorroe bij een trommelvlies perforatie. Een acute mastoïditis wordt veroorzaakt door pneumokokken of groep A streptokokken. Complicaties: meningitis, intracranieel abces, tromboflebitis, verhoogde intracraniële druk, papiloedeem, n.abducens uitval, insult, focale uitval en herseninfarct.

Een acute otitis media wordt in eerste instantie behandeld met pijnstilling (paracetamol of ibuprofen), geen neusdruppels of neusspray. Men is in Nederland terughoudend met antibiotica. Meestal is er binnen enkele dagen tot een week herstel en gaat het trommelvlies vanzelf dicht. Risicofactoren: jonger dan zes maanden, anatomische afwijkingen, ooroperaties en immuun gecompromitteerd. Antibiotica die eventueel wordt gegeven is amoxicilline, Augmentin of cotrimoxazol gedurende zeven dagen.

HC de IC patiënt met koorts

Wanneer een IC-patiënt koorts krijgt, kan dit verschillende oorzaken hebben:

• Infectieus vs. non-infectieus: een infectie/sepsis door bijv. geïnfecteerde wond, lijninfectie enzovoorts. Verder ook hematomen, geneesmiddelen bijwerkingen en afstotingsreacties.

• Community acquired vs. nosocomiaal: onderscheid tussen mensen die al koorts hebben en iets hebben opgelopen buiten het ziekenhuis, of mensen die binnen 48 uur na opname koorts krijgen (nosocomiaal). De meeste nosocomiale infecties zijn wondinfecties, MRSA (ziekenhuisbacterie), urineweginfecties (katheter) en longontstekingen (intubaties).

Casus 1

Een man van 54 jaar heeft post-alcoholische levercirrose. Hij is op de IC opgenomen na een levertransplantatie, er zijn complicaties. Er is een trombus in de a. hepatica dextra, ascites en bilaterale pleura effusie. Verder ontwikkelt hij een delier en koorts op dag 13.

• DD: afstoting van de lever, pneumonie, een lijn sepsis, een latent aanwezig infectie welke optreedt door de immunosuppressiva, een meningitis, hepatitis en een postoperatieve wondinfectie. Meest voor de hand liggend zijn de pneumonie, de postoperatieve wondinfectie en een lijnsepsis.

Er moet aanvullend onderzoek worden gedaan om oorzaken uit te sluiten dan wel te bevestigen: een bloedbeeld en een bloedkweek en eventuele X-Thorax. De bloedkweek laat gram positieve kokken zien: s. aureus of s. epidermidis. In dit geval was het een s. epidermidis, waardoor de oorzaak waarschijnlijk een lijninfectie is. Hoe langer een lijn er in zit, hoe groter de kans dat deze infecteert raakt.

Lijnsepsis: klinische verschijnselen van een infectie in de bloedbaan (koorts, koude rillingen en hypotensie), positieve bloedkweek + zelfde micro-organisme op lijntip en er mag geen infectie elders in het lichaam spelen die de koorts veroorzaakt.

• Het beleid: het beste is om de lijn te verwijderen en als het nodig is een nieuwe lijn in te brengen. Vaak hoeft er geen antibiotica te worden gegeven voor de bacteriemie. Soms kan de lijn niet verwijderd worden, dan wordt er wel antibiotica gegeven.

Een lijnsepsis kan voorkomen worden door selectie van de optimale katheterplaats, desinfectie van de huid met chloorhexidine, handhygiëne, maximale voorzorgsmaatregelen bij insertie, dagelijkse controle op juistheid indicatie en controleren van de opening van de lijn.

Casus 2

Een vrouw van 84 jaar komt op de IC na een behandeling van een acuut aneurysma abdominalis. Ze ontwikkelt SIRS en nierfalen, maar knapt daarna wat op. Op dag 5 ontwikkelt zij toch weer koorts en is er meer moeite om haar te beademen.

Het lijkt erop dat de vrouw een pneumonie heeft ontwikkelt. Het is nodig om direct antibiotica te starten, om te voorkomen dat de patiënt nog verder achteruit gaat.

De sputum diagnostiek toont:

• sputum gram: 5-20 leuko’s en veel gram negatieve staven. De kweek toont Klebsiella Pneumoniae.

• Sputum gram: 20-100 leuko’s, 0-5 plaveiselepitheel en veel gram postieve kokken in ketens. De kweek toont veel vergroenende streptokokken.

Als mensen van buiten kunnen komen, hebben ze vaak een streptokokken pneumonie. Mensen die langer in het ziekenhuis zijn, hebben vaak een pneumonie die veroorzaakt wordt door een gram negatieve staaf (zoals Klebsiella Pneumoniae). Dit is waarschijnlijk ten gevolge van de beademing. De andere kweek is waarschijnlijk keelflora. Het is goed om te weten waar mensen de infectie hebben opgelopen (community acquired of nosocomiaal), omdat dit de keuze voor antibiotica beïnvloedt.

Beademingspneumonie

IC-patiënten liggen vaak aan de beademing en hebben hierdoor geen eigen hoestreflex. De IC-verpleegkundige zuigt regelmatig slijm weg, maar dit is insufficiënt. Er is altijd kans dat bacteriën uit de mond-keelholte in de longen terecht komen. Ze kunnen hier aanleiding geven tot een pneumonie. Naast een sputumkweek moet er worden gekeken naar de X-thorax, koorts, problemen met de beademing enzovoorts. Mogelijke preventie bestaat uit: hoofd iets verhogen (hoofdsteun omhoog plaatsen of een extra kussen), antibiotica profylaxe, mondhygiëne/tandenpoetsen.

Casus 3

Een man van 74 ligt op de IC na een aortaklepvervanging. Het beloop is gecompliceerd door een nabloeding met re-operatie, CVA, SIRS en een delier. Op dag 17 ontwikkelt hij koorts.

• DD: lijnsepsis, pneumonie (indien beademing), wondinfectie, endocarditis.

Aan de beademing is er niets veranderd, pulmonaal lijkt er geen probleem. Er zijn geen aanwijzingen voor endocarditis en pneumonie. In de sputumkweek groeit alleen onschuldige keelflora en de urine katheter loopt prima. De wond wijkt iets, maar is niet rood. De bloedkweek is positief: gram positieve kokken in groepjes, verdacht voor een s. aureus. Dit past voornamelijk bij een wondinfectie.

• Het beleid: antibiotica starten is in dit geval van belang, omdat het om een agressieve bacterie gaat bij een patiënt die een kunstklep heeft gekregen. Je moet echter ook het probleem vinden, omdat alleen antibiotica waarschijnlijk niet voldoende is. De chirurg heeft het mediastinum geopend, daar kan een infectie zijn ontstaan. Er wordt een CT gemaakt. Een mediastinitis moet opnieuw geopereerd worden.

Preventie postoperatieve wondinfectie (POWI): hygiëne, bundel (antibiotica op tijd, normothermie, deurbewegingen minimaliseren, niet scheren/tondeuze), en pre-operatief neusdragerschap s. aureus behandelen.

Casus 4

Een vrouw van 18 jaar is als fietser aangereden door een vrachtwagen. Ze heeft heel veel fracturen, onder andere in het bekken en het linker bovenbeen. Verder is er milt en leverlaceratie + een blaasruptuur. Op dag 6 ontstaat er een septisch beeld. Ze heeft veel vocht en noradrenaline nodig. Ze ontwikkelt nierfalen en ARDS, verder is er een stille buik.

• AO: lab (forse leukocytose met linksverschuiving, lactaat verhoogd), sputum (0-5 leuko’s met keelflora), echo abdomen (vrij vocht), ascites punctie (bloederig vocht, erytrocyten, enkele leuko’s, geen micro-organismen), CT abdomen (vrij lucht, vrij vocht, laceraties milt en lever conform, schil vocht rondom milt).

• Beleid: er moet gestart worden met breed spectrum antibiotica, omdat er verschillende micro-organismen gevonden zijn. Verder moet de buik zo snel mogelijk open, zodat de oorzaak van de infectie gevonden kan worden.

HC De patiënt met meningitis

Casus

Een jongen van 19 jaar komt ’s avonds eerder terug van een ontgroeningskamp van een studentenvereniging waar hij lid van was geworden. Hij heeft hoge koorts en algemene malaise en is hiervoor naar huis gestuurd. Het openen van de gordijnen vindt hij erg vervelend, zijn moeder krijgt niet echt contact met hem. De temperatuur is 40.5 graden en de jongen is nek stijf (sprake van meningeale prikkeling). Verder is er een gedaald bewustzijn. De patiënt is kenmerkend voor een meningitis.

Een meningitis gaat gepaard met koorts en bewustzijnsdaling en soms nekstijfheid. Ook als iemand niet nekstijf is, moet er worden gedacht aan een meningitis. Nekstijfheid kan worden vastgesteld aan de hand van verschillende testen:

• Brudzinski teken: bij platliggen het hoofd optillen, zullen de knieën optrekken aan twee kanten.

• Kernig teken: de heup en de knie worden in 90 graden gebracht. Als daarna de been wordt gestrekt, wordt er aan de hersenvliezen getrokken. Het trekken aan de ontstoken hersenvliezen zorgt voor de reactieve fixatie van de spieren.

Er zijn een aantal valkuilen van de nekstijfheid: wel temperatuur verhoging en gedaald bewustzijn, maar zonder nekstijfheid. Als iemand maximaal diep comateus is, is er een spierverslapping en is er geen nekstijfheid meer op te wekken. Daarnaast is er bepaalde medicatie, zoals benzodiazepines, welke spierverslappend werken. Verder kan nekstijfheid afwezig zijn bij ouderen, maar kan de nek ook wat stijver zijn van bijvoorbeeld artrose.

Behalve algemene symptomen kunnen er ook focale neurologische symptomen zijn: focale uitval (epileptisch insult) of structurele uitval waarbij er een infarct optreedt. Als er een meningitis is, komen de afvoerende venen ook in dit proces terecht. Dit proces leidt tot een verstopping in de venen, waardoor er uiteindelijk stuwing ontstaat. Dit kan leiden tot infarcten in de hersenen. Verder kan er een abces vormen en de ontsteking kan zich ook buiten de hersenvliezen afspelen (encefalitis).

Diagnostiek

Bij verdenking meningitis is er spoed, dus op een eerste hulp moet er bij gedaald bewustzijn eerst een CT worden gedaan. Wanneer er voldoende ruimte lijkt te zijn, heeft een lumbaal/liquor punctie (LP) wat minder haast. Een LP moet zeker wel gebeuren. Daarna moet er zo snel mogelijk gestart worden met passende therapie (antibiotica).

Liquorbevindingen

Liquor heeft een bepaalde druk (>15 cm waterdruk) en het is normaalgesproken een heldere vloeistof. Bij onderzoek van de liquor moet er worden gekeken naar de kleur (wit, geel of rood) en de cellen. Afhankelijk van de verwekker kunnen er bepaalde cellen aanwezig zijn: bacterieel (segmentkernig) en viraal (mononucleair). Echter, in de acute fase kan er altijd segmentkernig gevonden worden, ook al blijkt het achteraf een virale verwekker te zijn. Het eiwit stijgt bij een meningitis en het glucose gehalte in de liquor gaat bij een bacteriële ontsteking dalen. Normaalgesproken zou het 2/3 van het serumglucose moeten zijn.

Oorzaken

Er zijn verschillende oorzaken van meningitis: bacterieel, viraal en specieel. Aanwezigheid van maligne cellen kan ook leiden tot meningitis (meningitis carcinomatosa). Verder kan ook bloed prikkeling geven in de hersenvliezen, met name bij een subarachnoïdale bloeding.

• Bacterieel: H. Influenza B, Meningokok en een S. Pneumoniae. Het is een levensbedreigende ziekte, met een heel hoge mortaliteit (3-30%). De mortaliteit is afhankelijk van een aantal aspecten: de verwekker, de leeftijd van de patiënt en de snelheid van start met behandelen. Als er wordt gedacht aan een bacteriële meningitis, is het heel belangrijk om zo snel mogelijk te starten met antibiotica. Ongewone verwekkers zijn:

  • Listeria: met name via voedsel binnengekregen. Wordt vooral opgedaan door immuungecomprommiteerde patiënten en zwangeren.

  • Mycobacterium Tuberculosis: zeer zeldzaam in Nederland, wordt vaker gezien bij mensen die uit een ander land komen.

  • Ziekte van Lyme

  • Cryptococcus Neoformans: geeft bij immuungecomprommiteerde patiënten een meningitis.

• Viraal: dit heeft een milder beloop met een influenza-achtig begin. De liquor bevat vaak minder cellen en vooral een lymfocytaire respons. De behandeling is vooral symptomatisch, behalve bij herpes-simplex. Bekende verwekkers zijn: enterovirussen en herpesvirussen.

Lab diagnostiek

Standaard wordt aangevraagd het aantal cellen met differentiatie (lymfocyten of neutrofielen), glucose en eiwitconcentratie, grampreparaat en een kweek en PCR voor bacteriële verwekkers. Verder kan er specifiek een virale PCR gedaan worden, ZN kweek en PCR op mycobacteriën, lues serologie, lyme serologie, cryptokokken antigeentest en schimmelkweek.

Pathogenese

De bacterie wordt respiratoir opgenomen en kan om onduidelijke reden in het bloed terecht komen. Via het bloed komt het in de hersenvliezen terecht en kan het een meningitis geven. Er is een speciale barrière tussen de bloedbaan en het hersenvocht: bloed-hersenbarrière. Hierdoor kunnen maar een aantal bacteriën de barrière overschrijden. Heel zeldzaam kan een meningitis via het oor komen, dan is het een zeldzame complicatie. Er kan een empyeem ontstaan subduraal, maar ook in de arachnoïdale ruimte. Verder kan er ook een hersenabces ontstaan, als complicatie van de meningitis.

De meest voorkomende verwekker van een meningitis is de pneumokok, gevolgd door een meningokok. Een pneumokok komt bij heel jonge kinderen voor, maar ook voornamelijk bij oudere mensen. De meningokok wordt met name bij jonge kinderen gezien en sporadisch bij ouderen. Alle verwekkers zijn gevoelig voor ceftriaxone. Meningokokken lijken minder gevoelig te worden voor penicilline, pneumokokken zijn wel gevoelig. Sommige H. Influenza types kunnen ongevoelig zijn voor penicilline. In Nederland worden er ook corticosteroïden gegeven naast antibiotica bij een patiënt met pneumokokken meningitis. Dit geldt in een heel vroege fase, waarbij de mortaliteit en de restverschijnselen omlaag gaan. Echter, omdat er klinisch geen onderscheid kan worden gemaakt tussen de verschillende verwekkers, worden corticosteroïden bij iedere patiënt met meningitis gegeven.

Meningokok

Het komt normaal in de nasopharynx voor en kan een meningitis, een pneumonie, een artritis of een chronische meningococcemie geven. Er is dan een afwijking in de afweer, waardoor de meningokok niet uit de bloedbaan wordt geklaard. Gedurende jaren heeft iemand dan een paar episodes van koorts en malaise. Het kapsel van een meningokok maakt dat er een onderscheid kan worden gemaakt tussen verschillende typen. Het kapsel is echter niet de virulentiefactor, want dat is waarschijnlijk het LPS. Meningokokken kunnen in de eerste fase een vluchtig exantheem of petechiën geven. Het is een gram negatieve diplococ.

Pneumokok

De pneumokok is virulent door het kapsel dat deze bacterie heeft, er zijn 90 verschillende polysachariden. Echter, er kan tegenwoordig nog maar voor 10 van deze polysachariden ingeënt worden. Het geeft een pneumonie, een otitis media en een meningitis.

Heamophilus Influenza

Dit geeft luchtweginfecties, bronchitis en kaakholteontstekingen. De ongekapselde variant is niet zo pathogeen, maar de gekapselde variant kan een ernstig invasieve infectie geven.

HC De patiënt met een ernstige pneumonie

Een patiënt met een pneumonie komt vaak bij je met als hoofdklacht benauwdheid. Het is een subjectief verschijnsel, het hoeft niet zo te zijn dat iemand met ernstige dyspneu per definitie een pneumonie heeft. Een hypoxie met tachypneu kan worden veroorzaakt door:

• Gaswisselingsstoornis: obstructie (corpus alienum, astma), verstoorde diffusie (inflammatie, infectie, oedeem), perfusieprobleem (longembolie), verstoorde fysiologie (pneumothorax).

• Zuurstofschuld: door sepsis of SIRS.

Een patiënt met een normopneu of een bradypneu (respiratoir falen) voelt zich vaak helemaal niet benauwd. Het wordt veroorzaak door uitputting (bij hypoxie met tachypneu) of problemen in het CZS (intoxicatie, bloeding//hersenletsel).

Vaak is een ABCDE benadering niet nodig bij een patiënt met dyspneu. Wel is de context van de presentatie van belang: medische voorgeschiedenis, anamnese, heteroanamnese. Een groot deel van de patiënten met benauwdheid heeft een chronisch probleem, zoals COPD, decompensatie, pulmonale hypertensie en interstitiële longziekte. Belangrijkste vijf ziektebeelden die acute dyspneu kunnen veroorzaken zijn: astma/exacerbatie COPD, decompensatio cordis, longembolie, pneumonie en pneumothorax.

Anamnese

Acuut/subacuut/chronisch, met inspanning/rust, specifieke setting of aanleiding, factoren die het verergeren/verminderen, bijkomende klachten en expositie anamnese. Wanneer een patiënt zijn zinnen niet af kan maken, is iemand duidelijk erg benauwd. Een ademfrequentie van 10-12 in rust is normaal. De meest voorkomende verwekker van een pneumonie is een pneumokok, met name in de huisartspraktijk. Verwekkers als een legionella of h. influenza worden meer gezien in het ziekenhuis. Een plots begin met koude rillingen past goed bij een pneumokok of een griepvirus (influenza). Exposities aan een sauna of een hotelreis zijn geassocieerd met legionella.

Diagnostiek

Luchtwegmateriaal (sputum, bronchusspoelsel, BAL, nasofarynx/keel uitstrijk, neusspoelsel), bloed en urine. Een bloedkweek wordt meestal positief binnen 48 uur, pas daarna kan er gekweekt worden + een gram preparaat. In het lab kan er ook bepaald worden voor welke antibiotica een bacterie wel of niet gevoelig voor is. Voor de pneumokokken en legionella bestaat er een urine snel test.

Legionella

Er zijn verschillende serogroepen van deze bacterie, waarvan er vier klinisch relevant zijn. Een pneumonie wordt in 90% van de gevallen veroorzaakt door legionella pneumophila. Ze komen voor in water en op vochtige bodems. Een legionella pneumonie komt vooral voor bij ouderen en mensen met onderliggende aandoeningen. Na het bereiken van de alveoli wordt de bacterie gefagocyteerd door macrofagen, waarna de bacterie intracellulair kan vermenigvuldigen. Capillaire lekkage leidt tot oedeem en vrijkomende cytokines dragen bij aan een ernstige inflammatoire reactie. Een legionella pneumonie kan klinisch niet worden onderscheiden van een longontsteking door andere verwekkers.

• Symptomen: vaak niet-productieve hoest met pijn op de borst, soms hoofdpijn, lethargie en verwardheid, diarree, misselijkheid/braken.

De prognose is afhankelijk van gastheerfactoren en de snelheid van instellen van de juiste behandeling. Legionella is niet van persoon tot persoon overdraagbaar, dus isolatie is niet nodig. Het moet wel gemeld worden (groep C), waarna de GGD alle meldingen onderzoekt.

Behandeling van pneumonie

Het duurt altijd even voordat de uitslagen van het onderzoek binnen zijn, maar toch moet er al snel met medicatie worden gestart. Verder moet er zuurstof worden gegeven, of mechanische ventilatie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen empirische, preventieve en gerichte behandeling.

Het doel van antimicrobiële therapie is het verkorten van de ziekteduur, het verminderen van de morbiditeit en mortaliteit, voorkomen van verspreiden en de complicaties verminderen.

• Empirische behandeling: penicilline en ciprofloxacine. Indien het minder ernstig is, wordt er alleen penicilline gegeven. Als de patiënt een afweerstoornis heeft, moet er eerst meer diagnostiek worden gedaan.

• Aspiratiepneumonie: penicilline

• VAP/HAP: gram-negatieve verwekkers, gentamycine + cefuroxim.

HC Acute keelpijn

Een vrouw van 34 jaar heeft sinds twee weken keelpijn, beiderzijds. De antibiotica die de huisarts voorschreef heeft onvoldoende effect gehad. Sinds twee dagen is er sprake van een trismus (beperkte mondopening), een verminderde intake en heeft ze heftige keelpijn, welke rechts uitstraalt naar de oren. In de hals heeft zij beiderzijds pijnlijke zwellingen. De meest voorkomende oorzaken zijn:

• Virale faryngitis: is de meest voorkomende oorzaak van keelpijn, vaak in context van een bovenste luchtweginfectie. Klinisch is dit moeilijk te onderscheiden van een bacteriële oorzaak.

• Bacteriële tonsillitis

• Peri-tonsillair abces: een abces in de peri-tonsillaire ruimte.

Bij het maken van een differentiaal diagnose hoort daar ook een aantal andere (zeldzame) ziektebeelden zoals Mononucleosis infectiosa (Pfeiffer), roodvonk, angina Plaut-Vincent, Angina Herpetica, Diferie en specifieke tonsil ontstekingen (tuberculose, lues).

Vanwege de trismus is het peri-tonsillair abces het meest voor de hand liggend. De tonsil ligt in de orofarynx. In het hoofd-hals gebied zijn verschillende compartimenten te onderscheiden, door verschillende fasciebladen welke op elkaar liggen. Een ontsteking in het mond-keelgebied, wat doorbreekt naar de parafaryngeale ruimte, kan een ontsteking diep in de hals en het mediastinum geven. Een mediastinitis is een zeer ernstig ziektebeeld. Tussen de tonsil en de fasciebladen zit de constrictor spier, waardoor een uitbreiding van de infectie niet heel snel optreedt.

Een trismus is een soort reflex, welke wordt geactiveerd door pijn. De pijn leidt tot spasme van de kaakspieren, waardoor de mond niet meer goed geopend kan worden. Dit kan een probleem vormen in het onderzoek en de behandeling. Een reflex die geïnitieerd wordt door pijn kan wel onderbroken worden door pijnstilling. Een trismus is een belangrijk differentiaal diagnosticum.

Bacteriële tonsillitis

De meest voorkomende verwekkers van een bacteriële tonsillitis zijn de beta-hemolytische streptokokken groep C en G, Streptokokkus Pyogenes, Corynebacterium Diphteriae, Neisseria Gonorrhoeae, Treponema Pallidum, Fusobacterium Necrophorum, Arcanobacterium Haemolyticium.

Bèta-hemolytische streptokokken worden ingedeeld in groep A, C en G (deze zijn relevant). De streptokokken maken toxines welke het bloed afbreken. De meest voorkomende ziektebeelden zijn een faryngitis, een tonsillitis, otitis media, erysipelas en een wondinfectie. Sommige toxines hebben een systemische werking en kunnen hierdoor complicaties geven, zoals: roodvonk, necrotiserende fasciitis en toxisch shock syndroom. Door immunologische reactiviteit kunnen er ook na de infectie nog problemen optreden, zoals acuut reuma en een post-streptokokken glomerulonefritis. Alle streptokokken zijn gevoelig voor penicilline. Verder remt clindamycine de toxine productie en kan er eventueel IgG tegen de toxines worden gegeven. De streptokok heeft verschillende virulentiefactoren, zoals het M-proteïne. Dit is het eiwit waar antistoffen tegen worden gemaakt tijdens de immuunrespons. Er zijn echter ook verschillende toxines welke worden gemaakt. Het streptokokken toxisch shock syndroom toxine kan levensgevaarlijk zijn. Het werkt als een aspecifiek superantigeen. Het geeft een enorme release van mediatoren waardoor het toxisch shock syndroom ontstaat. Groep A streptokokken zijn overdraagbaar van mens tot mens. De familieleden van patiënten met een ernstige groep A streptokokken infectie krijgen om deze reden profylaxe.

De therapie hangt af van de verwekker. Virale infecties kunnen symptomatisch behandeld worden. Streptococcus pyogenes wordt behandelt met penicilline. C. Diphteriae wordt behandelt met antitoxinen en penicilline. Een peritonsillair abces kan relatief makkelijk gedraineerd worden, waarna er behandeld wordt met antibiotica. De tonsillen kunnen ook verwijderd worden, met name bij een chronisch recidiverende tonsillitis. De amandelen kunnen worden geknipt of gepeld.

HC Levensbedreigende neusbloeding

Een epistaxis (neusbloeding) komt voor in 60% van de bevolking, 6% hiervan zoekt hiervoor een medische behandeling. De meeste bloedneuzen komen voor bij kinderen. Het meest voorkomende probleem zit voor in de neus, 10% ontstaat achterin. De posterieure bloedingen komen meer voor bij oudere patiënten.

Er zijn twee stroomgebieden naar het hoofd: a. carotis interna en externa. De externa vertakt al in de hals, waar onder andere de a. maxillaris uitkomt. Deze geeft de a. sphenopalatina af naar de neus. Verder gaan er ook takken van de a. facialis en de a. carotis interna naar de neus. De plexus in de neus krijgt uiteindelijk bloed vanuit alle stroomgebieden.

Een epistaxis wordt bij kinderen met name veroorzaakt door neuspeuteren. Andere lokale oorzaken zijn het gebruik van topicale medicatie, trauma, uitdroging van de nasale mucosa, cocaïne, septumperforatie, virale of bacteriële rhinosinusitis en nieuwvormingen. Systemische oorzaken zijn vooral het gebruik van antistolling, verder ook genetisch (hemofilie, Von Willebrand), verkregen coagulopathieën, hematologische maligniteiten, hereditaire teleangiëctastieën en alcoholgebruik.

Het eerste wat kan worden gedaan bij een bloedneus is het snuiten/ophalen van de neus, voorover gebogen zitten en de neus dichtknijpen (voorin de neus). Bij een ernstige bloedneus, waarmee een patiënt in het ziekenhuis komt, moet worden gekeken of de patiënten nog wel hemodynamisch stabiel is. Dit geeft een indruk van het bloedverlies. Mocht dit niet het geval zijn moet de luchtweg bewaakt worden en moet er een infuus aangelegd worden.

Tijdens de anamnese is het van belang om een aantal aspecten uit te vragen: hoelang bloedt de neus al, hoeveel heeft het gebloed, gebruikt iemand antistolling, laatste INR waarde, hypertensie, co-morbiditeit, medicatiegebruik en allergieën.

Maatregelen: aanvullend lab onderzoek (Hb, INR, trombocyten, APTT, PTT) en verder:

• Systemische maatregelen: bij het gebruik van enige vorm van antistolling moeten NSAID’s gestopt worden en het gebruik van coumarines tijdelijk onderbroken. Verder geeft men vitamine K en vier stollingsfactoren (II, VII, IX, X). In het geval van een stollingsafwijking geeft men plasma, trombocyten en de eventueel missende factor. Een hoge bloeddruk moet gereguleerd worden.

• Lokale maatregelen: eventuele stolsel worden verwijderd, de mucosa wordt afgeslinkt of verdoofd waarna men in de neus kan kijken zodat de locatie van de bloeding vastgesteld kan worden. De meeste anterieure bloedingen stoppen vanzelf, bij een posterieure bloeding is er een serieus probleem.

Behandeling anterieure epistaxis

1. Meestal stopt het vanzelf.

2. Afdrukken en vasoconstrictie: uitsnuiten, de neus dichtdrukken, eventuele xylometazoline spray op de SEH.

3. Chemische caustiek.

4. Elektrische caustiek.

5. Tamponade: dit kan op verschillende manieren gedaan worden, onder andere met een ballontampon of een urinewegkatheter.

Behandeling posteriore epistaxis
Een bloeding achterin de neus t.p.v. de a. sphenopalatina wordt vaak gestelpt door middel van ballontampons. Met beide methodes wordt de achterkant van neus afgesloten.

Als de bloeding niet gestelpt kan worden kunnen eventueel nog een septumcorrectie, embolisatie, clippen van aanvoerende vaten of het onderbinden van de a. carotis externa plaatsvinden.

HC Complicatie acute rhinosinusitis

Een acute rhinosinusitis is self-limiting en complicaties zijn vaak zeer zeldzaam. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Antibiotica wordt meestal niet gegeven, maar moet overwogen worden bij ernstige zieke patiënten, een verminderde weerstand en koorts die langer dan vijf dagen duur of die opnieuw optreedt.

Alarmsymptomen

Er zijn eigenlijk geen alarmsymptomen gelegen in het KNO-gebied. Wel kunnen er complicaties optreden aan het oog zoals een acute visusvermindering, dubbelzien, pijn aan één oog en een gestoorde oog volgbeweging. Verder kan het ooglid gezwollen zijn, sprake van een frontale zwelling, ernstige hoofdpijn, misselijkheid en braken, epileptische insult, verminderd bewustzijn of neurologische symptomen.

In het hoofd zitten een aantal holtes: de sinus frontalis, de sinus sphenoidalis, de sinus ethmoïdalis en de sinus maxillaris. Alle sinussen draineren via de sinus ethmoïdalis. De sinus frontalis wordt pas op latere leeftijd aangelegd, dit is belangrijk in het opstellen van de differentiaal diagnose. Het sinussysteem heeft meerdere functies, zoals: gewichtsvermindering van het hoofd, een kreukelzone van het hoofd, verwarmen van de lucht, bevochtigen van de lucht, het reinigen van de lucht en de klankkast.

In het neus-bijholte systeem kan pathologie ontstaan, welke vaak gerelateerd is aan het feit dat de afweer niet goed is (mechanisch, aspecifiek immunologisch, specifiek immunologisch). De neus heeft een mucociliair klaringsmechanisme (MCT), waarbij de ciliën de mucus van voor naar achter wegbrengen. De transporttijd hiervan is ongeveer 30 minuten. Verder bevat de mucus receptoren (alfa en beta adrenerg, cholinerg), welke bij stimulatie zorgen voor het slinken van de mucus. Het hele sinussysteem is afhankelijk van de MCT. Bij een vermindering van de MCT (bijvoorbeeld door een allergie), leidt dit tot niet-infectieuze inflammatie of een bacteriële infectie. De trilhaarfunctie neemt hierdoor af, er is meer mucus met een hogere viscositeit en er ontstaat slijmvlieszwelling. Dit zorgt er weer voor dat de MCT nog verder afneemt. Behalve allergieën kunnen ook anatomische afwijkingen zorgen voor het afnamen van de MCT. Het ostiomeatale complex is het gebied waar alle sinussen zich ontlasten in de neus. In dit gebied liggen allerlei structuren welke relevant zijn voor sinuspathologie. De middelste neusgangen zijn het belangrijkst. Als het kapot is ontlasten de holtes niet meer en dan kan het gaan ontsteken.

Cellulitis orbita

Een ooglidzwelling kan onschuldig zijn, waarbij het beperkt is tot het subcutane weefsel (pre-septale cellulitis). Echter de zwelling kan ook doortreden naar de orbita en dit geeft een veel ernstiger beeld. Oorzaken van ooglidzwelling zijn:

• Directe verspreiding van de ontsteking via aanliggende sinussen (vooral bij kinderen)

• Directe inoculatie als gevolg van trauma of huidontsteking

• Bacteriële verspreiding van een verder gelegen ontstekingshaard (bijvoorbeeld bij otitis media of pneumonie).

Het orbitale septum is fibrineus bindweefsel, wat loopt van de orbitarand tot aan de oogleden. Een preseptale cellulitis kenmerkt zich door roodheid, vaak een pijnlijk oog en unilateraal. Op de CT wordt er zwelling gezien voor het septum. Als de zwelling het gevolg is van trauma of een huidlaesie wordt het behandeld met orale antibiotica en IV antibiotica wanneer het een gevolg is van een sinusitis. Een post-septale sinusitis kan er in het begin op lijken (roodheid, pijn, unilateraal), maar geeft daarnaast een visusdaling en RAPD, proptosis, een gestoorde motiliteit/diplopie en soms koorts en een verhoogde bezinking. Het treedt met name op bij kinderen (na uitbreiding van een sinusitis). Complicaties hiervan zijn slecht zien/blindheid, meningitis en een sinus cavernosus trombose. Op een CT scan wordt er ook posterior van het septum zwelling gezien, de proptosis kan ook worden gezien. Eventueel wordt er een abces gezien. De n. opticus is normaalgesproken 2,5cm lang, maar bij een cellulitis orbitae wordt deze uitgerekt. Er wordt aan de oogbol getrokken, de opticus raakt ernstig beschadigd en dit leidt tot blindheid.

Patiënten met een cellulitis orbita worden behandeld met breedspectrum antibiotica IV, verder moet een eventuele sinusitis gedraineerd worden door de KNO arts. Een preseptale cellulitis moet ook altijd behandeld worden, omdat het zich dus uit kan breiden naar een cellulitis orbita.

Bij een patiënt met een gezwollen oog moet er eerst een visusmeting worden gedaan. Verder wordt het kleurengezien en de pupilreactie getest. Er wordt ook gekeken naar oogmotiliteit. De mate van proptosis wordt gemeten, desnoods met een Hertel meter. Vervolgens wordt de zwelling gemarkeerd, zodat de patiënt kan worden vervolgd na IV behandeling.

Verwekkers

• Pre-septaal: s. aureus en bèta hemolytische streptokok. Deze verwekkers reageren beiden op amoxicilline-clavulaanzuur therapie (augmentin).

• Post-septaal: s. aureus, bèta hemotlytische streptokok, haemophilus species, millerii streptokokken, anaeroben. Dit wordt behandeld met cefuroxim en metronidazole.