Notes bij Leren Dokteren 4 - Geneeskunde - VU (2013-2014)

Bevat de aantekeningen bij de colleges van het blok, gebaseerd op het studiejaar 2013-2014

College 1 - openingscollege LD 4

Inleiding

Evidence based medicine gaat over het best mogelijke bewijs, de patiënt en de arts.

Casus

Patiënt: Man, 3 jaar

Donderdag koorts 38,9 graden en fors oorpijn rechts. ’s Avonds 4-5 minuten buiten bewustzijn met enkele trekkingen aan armen en benen. Op het moment van komst geen oorpijn meer, wel een loopoor. Temperatuur 37,9 graden. Rechter trommelvlies niet te beoordelen door debris in de gehoorgang. Verdikte lymfeklieren in de hals. Ouders zijn erg geschrokken en vragen of verwijzing naar de kinderarts noodzakelijk is.

DIAGNOSE: een OMA en een koortsstuip (koortsconvulsie)

Evidence

Het is belangrijk om bij een koortsstuip ook te denken aan epilepsie. Je moet hieraan denken als de koortsstuip langer dan 15 minuten duurt, als er sprake is van meerdere stuipen en als er focale afwijkingen zijn.

Centraal in deze cursus staan de volgende vragen:

• Hoe schat ik evidence op waarde?

• Hoe gebruik in evidence in de praktijk

• Hoe vertaal ik evidence naar een individu?

Evidence based medicine en klinische epidemiologie

Een patiënt die bij een arts komt heeft vaak een aantal vragen:

• Ben ik ziek? Is het ernstig? Zijn er medicijnen voor? En hoe gaat het verder?

De dokter zelf heeft ook een aantal vragen: (eigenlijk dezelfde vragen als de patiënt)

• Is deze patiënt ziek of niet? Hoe goed werken mijn diagnostische tests om ziekte aan te tonen/ uit te sluiten? Wat zijn de lange termijn uitkomsten van deze ziekte? Kan behandeling het beloop beïnvloeden? Is het mogelijk om het optreden van ziekte te voorkomen? Waardoor wordt de ziekte veroorzaakt?

Op al deze vragen zoekt de klinisch epidemioloog antwoorden.

Klinische epidemiologie is wetenschap gericht op het doen van voorspellingen over individuele patiënten door klinische gebeurtenissen te tellen in groepen van vergelijkbare patiënten en door sterke wetenschappelijke methoden te gebruiken om ervoor te zorgen dat de voorspellingen accuraat zijn.

De klinische epidemiologie bestaat dus uit een klinische kant; want het gaat om klinische vraagstukken en de epidemiologische kant; want het gebruikt gereedschap (methoden) uit de epidemiologie. Deze methoden zijn ontwikkeld met als doel systematische fouten uit te sluiten en de invloed van toevalsfouten te beperken, opdat je valide conclusies kunt trekken.

Er zijn alternatieven voor evidence based medicine:

• Eminence based medicine (als de professor het zegt, klopt het)

• Vehemence based medicine (wie het ‘hardst’ schreeuwt heeft gelijk)

• Eloquence based medicine (door heel veel woorden te gebruiken mensen proberen te overtuigen)

• Providence based medicine (de wetenschap ligt in de handen van een ‘godheid’)

• Diffidence based medicine

• Nervousness based medicine ( bijvoorbeeld zoveel mogelijk diagnostiek aanvragen om niets te missen, voornamelijk in Amerika)

Als deze voorbeelden zijn geen goede voorbeelden, maar komen wel voor in de praktijk. Het is noodzakelijk om bewijs te hebben voor hetgeen dat je doet.

EBM is het integreren van individuele klinische expertise met wetenschappelijk bewijs op basis van systematisch onderzoek en voorkeuren van patiënten.

EBM: hoe doe je dat?

Het gaat in 5 stappen;

1 Vertaal de gewenste informatie / het klinisch probleem in een duidelijk beantwoordbare vraag.

2 Zoek het best beschikbare bewijs uit de literatuur om de vraag te beantwoorden. (zo efficiënt mogelijk)

3 Beoordeel het bewijs kritisch op validiteit en toepasbaarheid.

4 Integreer dat resultaat met de kenmerken en de voorkeuren van de patiënt en pas het toe.

5 Evalueer de uitkomst.

Van vraag naar onderzoek

Is de patiënt ziek? Hoe goed werken mijn diagnostische tests? Kan behandeling het beloop beïnvloeden? Deze vragen moeten omgezet worden in variabelen.

Zoals hebben patiënten vaker een afwijkende test dan gezonden? Of geeft gebruik van medicijnen betere overlevingskans?

Ieder onderzoek is weer te geven als een verband tussen twee variabelen (X en Y). De X is de determinant (onafhankelijke variabele, independent variabele) en Y is de uitkomstmaat (afhankelijke variabele, dependent variabele). De uitkomstmaten zijn de ziekte maten.

Er zijn een aantal ziekte uitkomsten:

• Death

• Disease

• Discomfort

• Disability (beperkingen)

• Dissatisfaction (verminderde kwaliteit van leven)

De determinanten zijn de risicofactoren van een ziekten of de oorzaken van de ziekten.

De vraag is of er een causaal verband is tussen X en Y? Bijvoorbeeld je hebt de risicofactor en daardoor krijg je de ziekte of je gebruikt het medicijn en daardoor wordt je beter.

Meten = weten

Het is onmogelijk om alle patiënten te onderzoeken, dus er wordt altijd een steekproef gedaan (sample). Vragen die je moet stellen zijn:

-Is mijn steekproef representatief voor de populatie?

-Kan ik de resultaten van mijn onderzoek generaliseren naar de gehele populatie?

Voor de arts zijn de volgende vragen belangrijk:

-Lijkt mijn patiënt op de doorsnee patiënt en lijkt mijn patiënt op de steekproef die onderzocht is in het onderzoek?

Voorbeeldonderzoek: is de bloeddruk anders bij rokers dan bij niet rokers?

In ieder onderzoek worden fouten gemaakt, de fouten heten ‘bias’ en ‘error’.

Bias is een systematische fout:

• Selectie bias: vanuit de hele populatie worden rokers en niet rokers gehaald. Maar als we de rokers op een andere manier selecteren dan de niet rokers, hebben we verschillen tussen de groepen die door andere oorzaken komen dan het roken alleen. Bijvoorbeeld als je rokers selecteert die met klachten bij de huisarts langskwamen en de niet rokers via een advertentie in de krant. Kortom als twee groepen op andere manieren zijn geselecteerd spreken we van een selectiebias.

• Informatie bias (measurement bias): verschillen tussen de groepen die komen door hoe er gemeten is. Bijvoorbeeld van alle rokers wordt de bloeddruk bepaald in de ene huisarts praktijk en van de niet rokers in een andere huisarts praktijk. Er zijn dan verschillende assistentes betrokken en verschillende apparatuur. Kortom er ontstaan opnieuw verschillen die niet komen door het roken of niet roken.

• Confouding: andere variabelen zijn van invloed op het verband waar naar gekeken wordt, bijvoorbeeld geslacht, eetpatroon en gewicht.

Toevalsfouten (chance/ error):

• Random variatie: hier ontkomt je niet aan, er is bijvoorbeeld een biologische variatie in de bloeddruk. ’s Ochtends is de bloeddruk anders dan ’s avonds. Ook is er variatie tussen mensen.

Als je een steekproef neemt, is het steekproef gemiddelde nooit precies hetzelfde als het gemiddelde van iedereen (mean populatie). Maar als er voldoende steekproeven worden genomen, geldt wel dat het gemiddelde van alle gemiddeldes van de steekproeven gelijk is aan het gemiddelde van iedereen (mean populatie). Statistisch toetsen is de waarschijnlijkheid dat het verschil tussen steekproef gemiddelden op toevalsverschillen berust. Als die waarschijnlijkheid lager is dan 5% (p<0,05), dan zeggen we dat het gevonden verschil berust op een reëel verschil. Het effect is significant.

Epidemiologisch onderzoek is gericht op het elimineren van bias. Daarvoor zijn er methoden nodig.

Daarnaast gaat het om het schatten van de omvang van de toevalsvariatie. Dit kan gebeuren door het beperken van de variatie, maar deze kan nooit geheel uitgeschakeld worden.

Dus als je literatuur leest: speelt bias een rol? Hoe groot is de toevalsvariatie? Zijn de conclusies valide?

Validiteit betekent: meet je wat je wilt meten? Een ander woord hiervoor is accuratesse. In hoeverre zijn systematische uitgesloten?

De interne validiteit gaat om de vraag: hoe valide is het onderzoek voor de steekproef die ik gekozen heb? Klopt het resultaat bij de steekproef? Is het onderzoek goed uitgevoerd?

De externe validiteit is de generaliseerbaarheid. Zijn de resultaten van een studie van toepassing op alle patiënten? En zijn de resultaten van toepassing op mijn patiënt?

Betrouwbaarheid betekent: bij herhaling van de meting, meet je dan hetzelfde? Een ander begrip is precisie. Hoe groot is de rol van toevalsvariatie?

Intra-rater reliability: als één meter herhaaldelijk een meting doet komt er dan steeds dezelfde waarde uit; kortom de reproduceerbaarheid binnen de meter.

Inter-rater reliability: reproduceerbaarheid tussen meters.

Er is ook biologische variatie binnen personen (bijvoorbeeld door het dagritme) en er is biologische variatie tussen personen.

Validiteit en betrouwbaarheid

Afbeelding B: wel valide (je meet wat je wilt meten), wel betrouwbaar (de puntjes liggen vlak bij elkaar)

Afbeelding D: niet valide (naast het rode kruisje), wel betrouwbaar

Afbeelding C: wel valide (gemiddeld komen de stipjes goed uit), niet betrouwbaar (er zit een grote spreiding in)

Afbeelding A: niet valide, niet betrouwbaar

Variabelen

Als je van een klinische vraag naar onderzoek wilt moet je operationaliseren. Bijvoorbeeld ga je iemand vragen of hij/zij een hoge bloeddruk heeft of ga je het bij iedere patiënt meten. En als je meet; doe je dit dan liggend of zittend? Je moet hier goed over nadenken, want dit bepaald de validiteit, de betrouwbaarheid en de statistische methode die je kunt gebruiken.

Meetniveau (zeer belangrijk!)

Iedere variabelen heeft een meetniveau; er zijn drie meetniveaus:

• Nominaal: categoriaal

Er is geen getal aan verbonden en er is geen volgorde. Bijvoorbeeld man/vrouw, links/rechts, zwart/wit/groen. Een speciaal geval is als er 2 categorieën zijn, dit noem je dichotoom.

• Ordinaal:

Geen getal maar wel ordening (bijvoorbeeld niet mee eens, geen mening, wel mee eens)

Soms zijn de klasse gelabeld met een getal, maar zonder reële getalswaarde.

• Interval:

Er zijn getallen met getalswaarden. De intervallen tussen opeenvolgende getallen zijn even groot. Dit betekent dat je hier goed mee kunt rekenen.

Continue variabelen kunnen iedere waarde aannemen (bijvoorbeeld tijd, gewicht en bloeddruk). Discrete variabelen gaan om discrete aantallen (bijvoorbeeld twee kinderen of aantal migraine aanvallen per maand)

Het meetniveau van je variabelen bepaalt hoe je de variabelen kunt beschrijven.

Een nominale variabelen beschrijf je met een aantal en een proportie (%). Een ordinale variabelen geef je een proportie of een mediaan. De interval variabele geef je een gemiddelde en een standaard deviatie.

Het meetniveau bepaalt ook welke toetsen je kunt doen. Als het gaat om proporties vergelijk je die met de chi kwadraat toets (logistische regressie). Als het gaat om gemiddelden en standaarddeviaties vergelijk je die met een T toets (lineaire regressie).

Normaal verdeling

Een variabele met een interval meetniveau kun je weergeven aan de hand van een frequentie verdeling in een histogram. Een histogram kan gebruikt worden om een gemiddelde aan te geven en de spreiding. Als je spreekt over een normaal verdeling is de vuistregel dat het gemiddelde in het midden zit, 2/3 van alle patiënten zit tussen -1 en +1 sd en de meeste patiënten (95%) zitten tussen -2 en +2 sd. Er blijft dan 5% over, dit is de p < 0,05.

Toetsen:

1 stel een nul hypothese op (er is geen verschil) (bijvoorbeeld rokers hebben geen hogere bloeddruk dan niet rokers)

2 bereken de kans dat je vindt wat je gevonden hebt als de nulhypothese juist is

3 als p klein is (<0,05), dan verwerp je de nulhypothese

College 2 – de holy grail van EBM: de randomized controlled trial

Leerstof bij dit college: Fletcher H8

Behandeling

Hoe weet je hoe je moet behandelen?

• Ervaring door begeleiders of door jezelf.

• Leerboeken

• Richtlijnen: dit is de state of the art en dit beschrijft hoe je het beste iets kan behandelen. Terwijl er heel veel is wat we nog niet kunnen behandelen. De medische wetenschap staat niet stil en er komen steeds nieuwe en betere behandelingen bij.

Hoe komt die nieuwe kennis?

• Observatie: goed kijken naar een patiënt geeft de belangrijkste inzichtpunten.

• Epidemiologische studies; grote cohort studies van gezonde mensen die langere tijd gevolgd worden en waarbij de ene mens wel en de andere niet ziek wordt. Zo krijg je inzicht in beschermende en risicofactoren voor een bepaalde ziekte.

• Op basis van ziektemechanisme

Dit leidt tot hypothesen die je gaat toetsen in wetenschappelijk onderzoek.

Waarom ga je toetsen?

Dit leggen we uit aan de hand van de casus:

Patiënt, heel erg niezen, heel erg hoesten, snotterig, heel erg verkouden. Hier heb je als dokter een kant en klare behandeling voor waarbij de ziekte gegarandeerd over is na 7 dagen.

LES: je moet wel zeker weten dat het effect DANKZIJ de behandeling komt en niet ONDANKS de behandeling. Anders ga je dus iemand overbehandelen.

Van ziek naar beter

Alleen behandelen als:

• Het nuttig is, dit betekent dat de voordelen opwegen tegen de nadelen.

• Voordelen groter zijn dan nadelen (denk aan bijwerkingen en kosten).

Behandelingen onderzoek je door:

• Observationeel onderzoeken, cohort studies

Voordeel: haalbaarheid en relatief goedkoop
Nadeel: er is een gevaar voor bias. Bias is een systemisch verschil tussen behandelde en niet behandelde groepen).

• Experimenteel onderzoeken. Dit zijn humaan experimenten en clinical trials.

Waarom een experiment als je het toch zelf heel duidelijk ziet?

Situatie: griepprik wordt aangeboden aan iedereen >65 jaar. Groep A neemt wel de prik, groep B niet.

A krijgt de griep veel minder; kunnen we nu concluderen dat de griepprik beschermend werkt?

LES: de behandelde en niet behandelde groep moeten wel vergelijkbaar zijn. Dit is een systemische fout: selectie bias.

Randomized controlled trial

Je kan het onderzoeksmodel X leidt tot Y gebruiken hierbij. X is een determinant en Y is de ziekte uitkomst. Het gaat om het causale effect van de behandeling. Er zijn verschillende soorten uitkomsten mogelijk.

De studie start

Wie ga je onderzoeken? Hierop stelt de onderzoek inclusiecriteria en exclusiecriteria:

• Ze moeten de ziekte hebben

• Ze moeten niet iets anders hebben

• Ze moeten netjes meedoen

• Ze moeten het wel aankunnen

Hoe homogener je steekproef, hoe beter de interne validiteit. Maar: hoe homogener je steekproef, hoe minder externe validiteit het heeft (dit betekent: hoe minder je het kan generaliseren over de gehele bevolking). Het verschil hier tussen noem je trade-off.

LES: kijk naar in/exclusiecriteria! Lijkt de studiepopulatie op de gewone patiënt?

Het hangt ervan af wat je wilt

Als je een hele homogene populatie hebt, kan je een goede efficacy bereiken. Je onderzoekt dan zuiver de werking van het middel, met andere woorden: werkt het geneesmiddel?

Echter, als dit niet zo is, gaat het over effectiveness: werkt het in de praktijk? Hierbij gaat het om een meer heterogene groep. Er zijn minder strikte inclusiecriteria, maar juist sterke externe validiteit en de resultaten zijn dus meer generaliseerbaar.

De vergelijking

Interventie: wat houdt het in? Is het een pil of is bijvoorbeeld een geheel programma? Is het dus wel bruikbaar of toepasbaar in de praktijk? Denk aan oudere mensen die vergeten wat ze allemaal moeten slikken.

Controle: dit kan op verschillende manieren, zoals geen interventie, observatie, placebo behandeling of usual care. Dit is de groep waarmee je gaat vergelijken.

Controle:

Hawthorne effect= alleen omdat je ‘zieke’ mensen aandacht geeft en ze observeert, worden mensen positief benaderd en dit heeft al een positief effect op het ziektebeloop.

Placebo effect= niet werkende pil geven. Dit heeft een nog positiever effect op het ziektebeloop dan het Hawthorne effect (!).

En hierboven op (een nog positiever effect op ziektebeloop) zit nog het specifieke effect van de behandeling zelf en naar dit effect zijn we geïnteresseerd naar bij randomized controlled trial onderzoek.

Wie komt in welke groep?

Essentieel in het onderzoek: groepen moeten vergelijkbaar zijn!

Randomisatie: toewijzing op basis van het lot. De groepen zijn hierdoor NIET automatisch hetzelfde; dit is afhankelijk van het lot; de verschillen zijn door kans bepaald en NIET door systematische verschillen zoals een (onbewuste) voorkeur voor de patiënten, dokter of onderzoeker.

Stratificeren

Soms is het belangrijk dat verschillende groepen gelijk gepresenteerd zijn (bijvoorbeeld: je wilt in de ene groep even veel vrouwen als in de andere groep). Dit noem je gestratificeerde randomisatie. Dit geeft de mogelijkheid om ook subgroepen te analyseren. Binnen strata (=subgroepen) ga je dus randomiseren.

Placebo gecontroleerd het beste?

Je test dan de werking van het medicijn versus zonder medicijn. Een placebo kan echter niet gebruikt worden bij veel behandelingen:

• Het is bekend dat beschikbare medicijnen ernstige uitkomsten, zoals de dood, voorkomen

• Nieuw, heel duur medicijn is ongeveer even goed als reeds bestaande medicijn of een veel goedkoper medicijn. De vergelijking met een placebo wordt dan een overschat effect.

Het beste is om als controlegroep de usual care te gebruiken, hiermee stel je altijd de vraag: is het nieuwe middel beter dan het oude middel?

Blinderen

Dit wordt gedaan, zodat het niet kan voorkomen dat onbewust het gedrag van mensen wordt veranderd door deelname aan de trial. Dit geldt zowel voor patiënt, dokter als onderzoeker.
Single blind

Double blind

Belangrijk is dat de patiënt niet weet wat die heeft gekregen en dat de arts en onderzoeker ook niet weten wat de patiënt krijgt.

Open label

Placebo effecten kunnen niet altijd worden toegepast. Dit geldt bijvoorbeeld bij chirurgische interventies of bewegingsoperaties.

Een open label fase betekent dat patiënt na afloop van de officiële trial de kans heeft om over te stappen op het middel.

Uitkomsten

Iedere trial kan je altijd samenvatten in een 2x2 tabel. Je hebt namelijk mensen in de controle en in de trial-groep en daarnaast heb je het event (bijvoorbeeld: patiënt wordt beter versus niet beter geworden).

Casus: steekjes-bultjes ziekte waarbij 1/5 (=20%) kaal wordt. Hiervoor wordt een middel onderzocht: Smiley.

Maak een 2x2 tabel:

Absolute risicoreductie: 18-10=8%

Relatieve risicoreductie: (18-10)/18=44%

Number needed to treat (NNT) = 1/(18-10%)=12,5. NNT = hoeveel mensen moet ik behandelen om te zorgen dat er 1 minder event komt (=dat er 1 iemand minder kaal wordt). In deze casus: je moet 100 mensen behandelen om 8 kale mensen te voorkomen, dus je moet 12,5 mensen behandelen om 1 kale kop te voorkomen. Dus NNT is in deze casus 12,5.

Stel dat slechts 1/100 kaal wordt (en dus niet 1/5), dan is:

Absolute risicoreductie: 0,5%

Relatieve risicoreductie: 50%

NNT: 200.

Stel dat 1% overlijdt wordt de waarde van de smiley ineens groter, omdat je nu niet alleen kaalheid voorkomt (wat niet zo erg is), maar je redt nu iemands leven.

Absolute risicoreductie: 0,5%

Relatieve risicoreductie: 50%

NNT: 200

Hier komt een dilemma: want hoeveel mensen ga je behandelen (terwijl de behandeling veel geld kost) om slechts 1 iemand te redden?

Bovenstaande staat uitgelegd in tabel 8.2 in het boek.

Loss tot follow up

Mensen kunnen uit het onderzoek stappen door verschillende redenen.

Wie ga je analyseren?

Wie ga je analyseren als in de ene groep een deel is afgevallen en in de andere groep niet?

Intention to treat = iedereen analyseren zoals diegene bij aanvang is ingedeeld (dus ondanks dat de patiënten zijn overgelopen naar de andere groep, uit het onderzoek zijn gestapt, etc.). Dit gebruik je als je de werking van het medicijn in de praktijk wilt bekijken.

Explanatory trials/per protocol = iedereen analyseren zoals diegene de studie heeft afgesloten (dus hierbij houd je wel rekening met overlopers en uitstappers). Dit gebruik je als je de zuivere werking van het medicijn wilt onderzoeken.

Intention to treat heeft de voorkeur boven per protocol/explanatory trials.

Fases medicijnonderzoek

Medicijnen zijn gebaseerd op biologische mechanismen die zijn onderzocht op proefdieren en dit wordt uiteindelijk getransleerd naar het biologische mechanisme van de mens.

Fase 1: bepalen getolereerde en veilige dosis. De belangrijkste uitkomstmaat is bijwerkingen. Je werkt met een heel klein aantal patiënten.

Fase 2: dit is de fase van de preliminaire trials. Je onderzoekt de zuivere werkzaamheid van het medicament (=efficacy). Er wordt gebruikt gemaakt van kleine groepen. Het onderzoek is niet gepowerd om groot effect te vinden; slechts een eerste indruk krijgen om te kijken of er uberhaupt een effect is.

Fase 3: je gebruikt hier klinische trials, zoals RCT. Hele grote groepen patiënten onderzoeken met doorslaggevende bewijzen als uitkomst.

RCT: de holy grail?

Nee, want:

• Definitieve consensus blijft uit, omdat er discussie is over methodologische aspecten.

• Er zijn zeldzame ziektes waarbij het moeilijk is om een grote groep patiënten te vinden.

• Er zijn langdurige ziektes waarbij je pas na tientallen jaren erachter komt wat de uitslag is.

• Ethische bezwaren

• Klinische praktijk heeft werkwijze al aangenomen waardoor RCT niet meer haalbaar is.

RCT: zo min mogelijk bias

Een bias is een systematische fout:

• Selectie bias: dit voorkom je door te randomiseren

• Informatie bias: dit voorkom je door te blinderen (double blind bij voorkeur)

• Confounding: dit voorkom je door te randomiseren

College 3 - Koorts bij kinderen

Protocol = plan van aanpak

Context = omgeving. Bepalend voor de beslissingen die je uiteindelijk maakt.

Leerdoelen van dit college

• Klinisch redeneren

• DD kinderen met koorts

• Bij kinderen met koorts wordt alleen actie ondernomen indien nodig, maar vaker wordt afgewacht. Daarom is het van groot belang om de alarmsymptomen heel goed te kennen!

Casus

Jongetje, 4 jaar. 8 dagen geleden is 112 gebeld door zijn ouders en werd het jongetje afgevoerd naar de eerste hulp. Hij werd namelijk uit het niets volledig suf, dreigde weg te vallen en zijn lichaamstemperatuur steeg zeer snel. Op de SEH ging het snel weer beter en ging hij weer naar huis. De week daarna ging zijn temperatuur op en neer en was hij wisselend suf. Op een gegeven moment heeft hij 2 uur non stop gehuild. Ook vertelde zijn moeder dat hij moest hoesten met helder slijm.

Temperatuurmeting

De temperatuur wordt het best gemeten rectaal. Deze plek is het meest betrouwbaar, voornamelijk bij baby’s van jonger dan 3 maanden. In je oor temperatuur meten heeft een lage sensitiviteit (47%) dus het kan snel voorkomen dat je het trommelvlies niet goed bereikt en dat je de koorts mist.

Ook is de inschatting van ouders zeer waardevol.

Koorts

Koorts is een verhoging van het setpoint in de hypothalamus en is een goede reactie op een virale infectie. Koorts zelf is echter niet gevaarlijk! Je hebt koorts nodig. De gevolgen van koorts zijn echter wel gevaarlijk: dehydratie en koortsconvulsies. Voornamelijk bij kinderen is dit gevaarlijk.

Koortsconvulsie

Hierop heb je meer kans als de temperatuur heel snel stijgt of daalt. Je hebt dan een tonisch clonisch consult: eerst overstrekken en dan juist weer krampen. Je lichaam verstijft als gevolg van sterke spiersamentrekkingen (de ‘tonische fase’). Je verliest je bewustzijn en valt. De spieren van je borst trekken samen en drukken met kracht de lucht uit je longen, meestal met een grom. Je kaakspieren verstrakken en mogelijk bijt je op je tong. Ook loopt er speeksel uit je mond en als je blaasspieren samentrekken zul je ook je plas laten lopen. Deze stijve, tonische fase gaat snel over in de 'clonische fase’, waarbij je lichaam schokt en stuiptrekkingen laat zien. Op dat moment zullen de spieren afwisselend samentrekken en weer ontspannen. Je hele lichaam begint te schudden. Dat duurt een paar seconden tot een paar minuten. Nadat de aanval voorbij is, kom  je weer langzaam bij bewustzijn. Na een aanval zul je hoofdpijn hebben en willen gaan slapen. Het is belangrijk om ouders in te lichten hoe ze met het kind om moeten gaan als het nog eens voorkomt.

Een koortsconvulsie komt meestal tussen 6 maanden en 2 jaar voor, vooral bij (snel) oplopende koorts. Koorts zelf heeft geen schadelijk effect op het centrale zenuwstelsel, maar een meningitis wel! Altijd moet worden beoordeeld of er sprake is van een (ernstige) infectie van het CZS. Je moet dus altijd een kind met een koortsconvulsie zien.

Een atypische koortsstuip komt voor bij kinderen jonger dan 3 maanden. Er is sprake van focale trekkingen die langer dan 15 min aanhouden. Er kan een recidief optreden tijdens dezelfde koortsepisode.

Dehydratie

Dit is iets waarmee ouders zelf komen. Zeker als er sprake is van hoge koorts, braken en diarree of verminderde intake, ligt dehydratie snel op de loer. Dit wordt bevorderd door het relatief grote lichaamsoppervlakte van jonge kinderen. Kinderen willen dan niet drinken en dit is dan vaak erg moeilijk.

Signalen dehydratie: gewichtsverlies (>5%), minder plasluiers, minder kwijlen, huilen zonder tranen, droge mond, minder capillaire refill (meet je op het sternum bij een kind), ogen, fontanel, huid (verminderde turgor; je trekt de huid op en dit blijft dan rechtop staan door te weinig vocht), sufheid, slijmvliezen.

Terug naar de casus

Wat is de DD bij de klachten van het jongetje?

• Virale bronchitis

• Verkoudheid (virale bovenste luchtweginfectie); snotterig, beetje keelpijn, verkouden

• Pneumonie (de duur kan komen en er is wel slijm, maar deze ziet er wel normaal uit en bovendien is hij slechts matig ziek).

• Meningitis

• Gastro-enteritis

DD sheet:

• Virale infectieziekten

• Bacteriële infectieziekten

• Niet-infectieus

• Koorts, etc.

Otitis media komt twee keer voor in de tabel: het is soms viraal, maar bijna altijd bacterieel. Dit is een middenoorontsteking die vaak opkomt na een virale oorinfectie maar de infectie zelf is bacterieel. Dit komt omdat de buis van Eustachius nog smal is en dan komt er snel een verstopping en dus een ontsteking.

Na een vaccinatie komt vaak voor dat er koorts aanwezig is, maar deze kinderen zien we niet vaak in de huisartspraktijk.

DD bij deze patiënt:

• Otitis media

• Bronchitis

• Pneumonie

• Tonsilitis

• Virale bovenste luchtweginfectie

• Virusziekte

• Meningitis

Virale oorzaken komen er in voor, maar staan wat lager, gezien de ziekteduur. Een virale infectie duurt slechts een paar dagen en bij deze patiënt was het langer. Een menigitis komt niet vaak voor, maar is bij kinderen zeer gevaarlijk en staat dus vrijwel altijd in de DD.

Uiterlijke kenmerken patiënt

De patiënt is niet een gewoon jongetje van 4 jaar. Zijn ogen staan wat wijd uit elkaar. Er is waarschijnlijk sprake van een syndroom. Het is niet een veelvoorkomend syndroom, maar het gaat om een unieke genetische afwijking. Hij heeft een Sotus-achtig syndroom. Hij heeft een Chiari I malformatie, waarbij een deel van het cerebellum naar beneden uitzakt waardoor verdrukking van de hersenstam. Ook de tonsillen komen onder druk te staan door de Chiari malformatie van deze patiënt. Hiervoor is een drain geplaats die van zijn hoofd naar de buikholte loopt. Deze voert het vocht af wat hij heeft door een waterhoofd (hydrocephalus).

Symptomen Chiari malformatie

Deze malformatie zorgt er voor dat hij zich snel verslikt (aspiratie), hij snel hees is (pseudocroep!) en bij liggen heel onrustig is (waarschijnlijk door pijn). Ook is er sprake van een nystagmus, sunset fenomeen (alleen bovenste helft iris zichtbaar: een teken van verhoogde druk) en opisthotonus (lichaam ligt naar achteren in een boog gekromd met hoofd in de nek). Aan deze symptomen kun je overlijden, omdat je acuut kan stikken.

De patiënt heeft een ernstige ontwikkelingsachterstand, zowel mentaal als motorisch. Hij heeft astmatische neiging. Bij liggen vertoont hij heel veel onrust. Hij wordt vroeg huilend wakker want hij heeft schijnbaar pijn in het gebied in zijn nek. Er is geprobeerd te opereren aan de Chiari malformatie, maar het gebeurde elke keer opnieuw. Er is uiteindelijk geconstateerd dat er niet meer geopereerd kan worden aan deze aandoening, waardoor uiteindelijk de hersenstam helemaal ingeklempt zal worden en hij zal overlijden.

Er was in de jaren daarna een progressieve slijtage van de hersenstam. Hierna kreeg hij dus steeds meer last van bovenstaande klachten.

Vervolg anamnese

Wat voor vragen zou je aan de moeder of huisarts willen stellen?

• Geeft hij pijn aan?

• Gaat hij motorisch achteruit?

• Is er sprake van nekstijfheid? Is zijn hoofdje nog normaal beweeglijk? Kan hij zijn kin op zijn borst leggen?

Lichamelijk onderzoek

• Patiënt was niet erg ziek, wel huilerig, maar alsnog vrolijk. Hij was verkouden en verzette zich tegen een onderzoek. Dit is een gunstig teken dat een kind zich verzet! Dit gebeurt namelijk niet bij hele zieke kinderen, want deze hebben hier de energie niet voor.

• Zijn trommelvlies was een beetje rood.

• Bij zijn longen was links minder ademgeruis dan rechts, maar geen crepitaties, ronchiën, etc.

• Keel liet hij niet onderzoeken. Dit is een goed teken.

• Binnenzijde van zijn lippen waren vurig rood.

• Geen tekenen van meningeale prikkeling.

Alarmsignalen

• <1 maand

• ernstig ziek: suf, ontroostbaar huilen, niet drinken

• snelle achteruitgang

• ernstige begeleidende symptomen

• niet wegdrukbare rode vlekjes

• versnelde ademhaling/kreunen

• veranderde huidskleur (blauw/bleek)

Wanneer moet je het kind op dezelfde dag nog zien?

Bij de volgende kenmerken beoordeel je het kind dezelfde dag nog:

• leeftijd 1-3 maanden;

• verminderde weerstand of relevante comorbiditeit;

• langer dan drie dagen bestaande koorts of opnieuw oplopende koorts na een aantal koortsvrije dagen;

• onvoldoende indruk van de ernst van het ziektebeeld (!); dus als je via de telefoon niet een goede inschatting kan maken

• een telefoongesprek met een geïrriteerde of agressieve sfeer;

• communicatieproblemen of een verschil van inzicht met de ouders;

• persisterende ongerustheid bij de ouders (!).

In alle andere gevallen kan volstaan worden met een consult op een later moment of een zelfzorgadvies.

Alarmsymptomen

• ernstig ziek zijn

• aanhoudend braken

• suf, slecht wekbaar

• apathisch, angstig

• afwijkend huilgedrag (voortdurend, kreunen)

• afwijkende huidskleur (bleek, cyanose)

• petechiën: kleine puntbloedinkjes door schade aan de bloedvaten en dit is het gevolg van een ernstige ziekte, zoals sepsis of meningeale ziekte. Als je er een glas tegenaan houdt gaan de vlekjes niet weg. Dit is reden voor ziekenhuisopname. Je moet het hele lichaam onderzoeken want soms zitten de plekjes op lager gelegen delen.

• meningeale prikkeling: nekstijfheid (kin op de borst is zeer onbetrouwbaar want dit is soms nog normaal), teken van Brudzinski, teken van Kernig, Vincent-test, luierpijn (pijnlijk bij het verwisselen van de luier, dus benen omhoog, etc.)

• tachypneu/hulpademhalingsspieren

Bij kinderen onder de 5 jaar zie je veel virale pneumonieën waarvoor je dus geen antibiotica hoeft te geven.

Aanvullende diagnostiek

• Urinekweek; dit is een belangrijke, omdat hij al 8 dagen koorts heeft en ziek is en er geen aanknopingspunten zijn voor andere aandoeningen. Bij kinderen verloopt een UWI vaak erg asymptomatisch en daarom doe je bij kinderen vrij snel een urineonderzoek.

• Bloedonderzoek

Conclusie casus

Bij dit jongetje gaat het om een pneumonie bij waarschijnlijk een virale bovenste luchtweginfectie. Er zijn episoden van acute sufheid en snel oplopende koorts. Er is sprake van hersenstamproblematiek, koortsconvulsies en dysfunctie van de VP drain.

College 4 - Diagnostiek, prevalentie en incidentie

Wat is construct validiteit?

Gaat over het construct dat je wilt meten. Je wilt iets meten wat niet fysiek zichtbaar is, bijv. depressie of intelligentie. Je moet nadenken wat dit construct allemaal inhoudt. Bij depressie is dit bijv.: je bent moe, somber, geen initiatief. Dus construct validiteit gaat erover in hoeverre jouw meetintrument, in dit geval vaak een schaal, al die aspecten van het construct depressie meet.

Validiteit = meet je wat je wilt meten?

Als arts moet je weten welke diagnostische test je moet kiezen om te er achter te komen wat de patiënt heeft, bijv. anamese , lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek, enz. Het zijn allemaal verschillende metingen, die allemaal verschillende meetniveau’s hebben: de een heeft categorieën, de ander is continu, enz.). Uiteindelijk worden ze allen gereduceerd tot dichotoom, want klinische besluiten zijn altijd dichotoom: is de patiënt wel of niet ziek, moet ik wel of niet behandelen.

Dus in de spreekkamer zijn de variabelen voornamelijk dichotoom.

Geen enkele test en meting die wordt gedaan is perfect. Omdat bijv. geen enkele schaal kan alle aspecten van het construct depressie meten. Ook kunnen de klachten van de patiënt een atypisch beloop hebben, bijv. bij vrouwen uiten hartklachten anders dan bij mannen. Ook kan er variatie zijn in de bloeddruk (los of dit nou door ziekte komt), bijv. door witte jassen hypertensie. Er kan ook een fout zitten in het laboratorium (doordat de ijkwaarden niet goed zijn), bijv. als ineens iedereen een te laag vit. B12 heeft. Ten slotte heb je natuurlijk ook nog de normale variatie in aanleg, bijv. de ene heeft nou eenmaal een lagere bloeddruk dan de ander.

Kortom informatie over de accuratesse van het test resultaat (dus hoe goed doet de test wat hij moet doen) is essentieel voor je functioneren als arts!

Accuratesse van de test

Dit kan je weergeven in een 2x2 tabel. Zie de sheets.

De sensitiviteit is de proportie van alle zieke die je ook daadwerkelijk ziek test. (a/a+c)
De specificiteit is de proportie van alle niet zieke mensen die je ook daadwerkelijk niet ziek test. (b/b+d)

Hoe hoger de sensitiviteit wordt, hoe lager de specificiteit (en andersom).

Voorbeeld

Stel de afkapwaarde voor dementie wordt verlaagd, dus mensen moeten het heel slecht doen voordat ze de diagnose dementie krijgen. Je ziet dat dan de sensitiviteit dramatisch naar beneden gaat. De specificiteit is juist heel hoog geworden.

Bij een hoge specificiteit zijn bijna geen vals positieven (cel b). Dus een hoge specificiteit kan gebruikt worden om de ziekte te bevestigen (‘rule in’). Als iemand afwijkend scoort, dan weet je zeker dat hij ook echt ziek. Het meest informatief is daarom iemand die toch afwijkend scoort, want dan weet je ook zeker dat hij ziek is.

Stel we doen het andersom; de afkapwaarde voor dementie wordt verhoogd, dus zodra iemand ook maar een beetje tekenen vertoont van dementie, dan krijgt iemand de diagnose. Je zal zien dat je alle dementen pakt, dus iedereen die de ziekte heeft die scoort zo slecht. De sensitiviteit wordt heel hoog. Ook mensen die niet ziek zijn vergissen zich wel een keertje, dus de specificiteit gaat naar beneden. Bij een hoge sensitiviteit zijn er bijna geen vals negatieven (cel c). Dus een hoge sensitiviteit kan gebruikt worden om de ziekte uit te sluiten (rule out). Want als iemand niet afwijkend scoort, dan is iemand ook echt niet ziek. Dus het meest informatief bij een sensitieve test is iemand die toch niet afwijkend scoort, want dan is het ook echt altijd een gezond iemand.

Receiver operator characteristic curve (= ROC-curve)

Deze curve geeft alle optimale combinaties van sensitiviteit en specificiteit aan. Op de y staat de sensitiviteit en op de x staat 1 – specificiteit. Als de sensitiviteit 95 is zie je dat de specificiteit naar beneden gaat. De optimale afkap (cut-off point) zit in de linker bovenhoek, waar hij een knik maakt. De manier om de overall accuratesse aan te geven van de test is door middel van de area onder de curve (AUC) te bepalen. Als het oppervlak 1 is, is het een perfecte diagnostische test.

Sensitiviteit en specificiteit

Wanneer kies je voor een test met een hoge sensitiviteit, en wanneer voor een test met een hoge specificiteit? Dit hangt af van jouw klinische vraag (setting).

Hoge sensitiviteit kies je als er hoge kosten zitten aan het missen van patiënten, bijvoorbeeld bij screenen. Er wordt laagdrempelig doorverwezen voor verdere diagnostiek. Kortom een hoge sensitiviteit is van belang als je een diagnose niet mag missen!

Een hoge specificiteit wordt gekozen als er hoge kosten zitten aan een onterechte diagnose. Je wilt heel zeker weten dat iemand het heeft (bijvoorbeeld door gevaarlijke bijwerkingen medicatie of afbreukrisico). In de tertiaire diagnostiek is de diagnostiek voornamelijk specifiek.

Dus als je begint met screenen kies je voor een test met een hoge sensitiviteit, maar op het moment dat je steeds verder gaat in het onderzoek wordt het steeds specifieker.

Voorspellende waarde

Als dokter wil je weten wat de waarde van het testresultaat is voor de patiënt. Ook wil je weten hoe waarschijnlijk het is dat de patiënt de ziekte niet heeft. Je wil dus de voorspellende waarde van de test kennen. De voorspellende waarde bereken je ook vanuit de tabel, maar je bekijkt hem nu andersom.

De positieve voorspellende waarde is van alle mensen met een positieve testers de proportie die ook daadwerkelijk ziek is.

De negatieve voorspellende waarde is van alle mensen met een negatieve testers de proportie die ook daadwerkelijk niet ziek is.

De positieve en negatieve voorspellende waarden zijn afhankelijk van de prevalentie en afhankelijk van de setting. Dus je moet je realiseren: hoe groot is de kans op ziekte (bijv. in een bepaalde huisartsenpraktijk), met andere woorden; wat is de prevalentie? De prevalentie geeft je dus de voorafkans op de ziekte, en de positief voorspellende waarde geeft je de achterafkans.

De sensitiviteit en specificiteit zijn niet afhankelijk van de prevalentie.

Likelihoodratio (LR)

De LR is de waarschijnlijkheid dat je een bepaald test resultaat vindt bij zieken ten opzichte van niet zieken. De LR is gebaseerd op odds, en niet op kansen!

Voorbeeld: 5 ballen in een bak (1 geel, 4 blauw). De kans dat je de gele bal pakt is 1/5 dus 20%. De odds is 1:4 (= kans op succes vs. kans op failure).

Waarom deze LR? Wat zijn de voordelen? Het is een goede manier om de sensitiviteit en de specificiteit samen te vatten. Ook is het toepasbaar om de achterafkans af te leiden. Ook heeft de LR het voordeel dat je er met verschillende afkapwaarden mee uit de voeten kunt.

De LR is een ratio. Een ratio betekent deelsom of verhouding. Een risk ratio is een deelsom van 2 risico’s. De odds ratio is een deelsom van twee oddsen. De LR ratio is de deelsom van twee likelihoods (twee waarschijnlijkheden).

Positieve likelihood ratio (LR+): hoe vaak vergroot een positieve test de kans op ziekte. Dit is de verhouding tussen tussen alle zieken met een positief testresultaat, en alle niet zieken met een positief testresultaat. Dit is eigenlijk hetzelfde als: sensitiviteit/(1-specificiteit).

Negatieve likelihood ratio (LR-): hoe vaak vergroot een negatieve test de kans op niet ziek zijn. Dit is de verhouding tussen alle zieken met een negatief testresultaat, en alle niet zieken met een negatief testresultaat. Dit is eigenlijk hetzelfde als: (1-sensitiviteit)/specificiteit.

De LR+ moet zo hoog mogelijk zijn, ver weg van de 1. De LR- moet zo laag mogelijk zijn, zo laag mogelijk onder de 1.

Van odds naar kans

Iemand met afwijkende MMSE heeft 4,5 kansen op ziekte ten opzichte van 1 kans op niet ziekte.

De vuistregel:

Een LR+ van 2 geeft een 15% verhoogde kans op ziekte.

Een LR+ van 5 geeft een 30% verhoogde kans op ziekte

Een LR+ van 10 geeft een 45% verhoogde kans op ziekte.

Een LR- van 0,5 geeft 15% minder kans op ziekte bij normale test.

Een LR- van 0,2 geeft 30% lagere kans op ziekte bij een normale test.

Een LR- van 0,1 geeft een 45% lagere kans op ziekte bij een normale test.

Accuratesse test

Net als bij ieder onderzoek is de generaliseerbaarheid afhankelijk van kenmerken van de sample. Is de sample representatief voor de hele populatie? Bij diagnostisch onderzoek is

Spectrum bias houdt in dat een nieuwe diagnostische test wordt onderzocht bij hele zieke patiënten en bij hele gezonde mensen. Maar dit is natuurlijk niet representatief van de werkelijke populatie waar iedereen altijd een beetje ziek is en een beetje niet ziek. Dus voor het onderzoek is iets heel extreems in het spectrum gekozen, terwijl je in de praktijk veel minder extreme patiënten hebt.

Hoe vaak kom de ziekte voor?

Hoe vaak komt een ziekte eigenlijk voor? Alle onderzoeken naar ziekte beginnen met tellen. De frequentie die beïnvloedt de waarde van je test, want deze frequentie kan verschillen per setting.

Er zijn 2 maten voor frequentie:

• De prevalentie is de proportie van mensen met de ziekte op een bepaald moment in de tijd.

• De incidentie is de proportie van mensen die de ziekte ontwikkelen in een bepaalde tijdsspanne (en dus eerst ziekte vrij waren).

Figuur 4.1

De prevalentie in 2002 is 4/100 (er zijn 4 strepen), deze mensen hadden de ziekte al op het moment dat we gingen meten (want alleen streepjes, geen bolletjes). Op het moment dat het 2003 wordt zijn dit er 5. Aan het begin van 2004 zijn het er 7. De incidentie zijn de nieuwe ziekte gevallen, de bolletjes in de figuur, dus in 2002 zijn er 5 nieuwe ziektegevallen.

Je krijgt een ziekte over het algemeen 1 keer. Dus de mensen die in 2002 de ziekte al hebben lopen niet het risico om de ziekte te krijgen. De incidentie is dan 5/96.

In 2003 is de incidentie 6/(96-5) = 6/91. De noemer van de incidentie zijn de mensen ‘at risk’. Die moeten de ziekte nog kunnen krijgen, en moeten de ziekte nog niet gehad hebben.

De 3 jaars incidentie: 16 gevallen van de 96. Met de incidentie-dichtheid kan je de incidentie per jaar berekenen. Dit wordt gebruikt als je bij allemaal patiënten verschillende informatie hebt over de follow up. Dus de incidentie-dichtheid is vooral bij een variabele duur van follow-up heel nuttig.

Prevalentie vs. incidentie

Wanneer gebruik je prevalentie en wanneer incidentie?

Prevalentie = totaal aantal ziekte ten opzichte van de hele groep. Dit is cross-sectioneel, want je kijkt hier op één punt of periode in de tijd naar (puntprevalentie of periodeprevalentie).

Incidentie = aantal nieuwe zieken ten opzichte van de mensen at risk (ziektevrij, maar kunnen ziekte nog ontwikkelen). Dit wordt met een longitudinaal onderzoek onderzocht (bijv. cohortstudie), want je begint op een moment dat niemand de ziekte nog heeft, maar iedereen het kan krijgen.

De incidentie maal de ziekte duur is de prevalentie. Waarom is het belangrijk dat de ziekteduur hier mee te maken heeft? Omdat je veelvoorkomende, maar kortdurende ziektes hebt, bijvoorbeeld een voedselvergiftiging. Deze ziektes hebben een hele hoge incidentie maar een lage prevalentie (want bij de meeste mensen is het nog net niet begonnen of alweer over). Maar andersom; bij weinig voorkomende ziekten, bijvoorbeeld de ziekte van Crohn, is er juist een lage incidentie maar als je het eenmaal hebt, dan houd je het je hele leven. Daarom is de prevalentie relatief hoog.

Wanneer zijn prevalentiestudies nuttig? Als je informatie over diverse klinische settings wil hebben, bijv. hoe vaak komt een ziekte in een bepaalde setting voor. Daarnaast gaat diagnostisch onderzoek altijd over prevalentieonderzoek.

College 5 – Oor

Van klacht naar diagnose:

- Anamnese

- Onderzoek KNO

- Aanvullend onderzoek

Met al deze informatie wordt de klacht geobjectiveerd en een diagnose gesteld.

Typische klachten van het oor (otologie):

1 loopoor (otorrhoe)

2 oorpijn (otalgie)

3 slechthorendheid (hypoacusis)

4 gerichte duizeligheid (vertigo)

5 oorsuizen (tinnitus)

Patiënt: M. (meisje) 3 jaar komt samen met haar grootmoeder op het spreekuur met pijn in haar oren (dit wordt duidelijk doordat ze naar haar oren pakt). Ze heeft koorts, namelijk 38,8 graden.

M. hoort slechter. Het oor loopt niet. Kortom, ze heeft otalgie, slechthorendheid en geen otorrhoe. M. is verkouden, drinkt goed en is niet benauwd. Er komt allergie voor in de familie.

Onderzoek KNO:

Met een otoscoop wordt de uitwendige gehoorgang bekeken (hier zijn haartjes zichtbaar), aan het einde van de gehoorgang is het trommelvlies zichtbaar. Achter het trommelvlies liggen de gehoorbeentjes. De stapes ligt op het ovale venster. In het binnenoor (de cochlea) zitten de haarcellen. Het trommelvlies wordt ingedeeld in verschillende kwadranten; achter-boven zitten de gehoorbeentjes. Een intact trommelvlies is grijs en doorschijnend.

Het trommelvlies van M. was rood en stond bol. Dit wordt ook wel een bomberend trommelvlies genoemd. Zo’n trommelvlies is typisch voor een otitis media acuta.

Ezelsbruggetje voor een diagnose: (MIDNIT)

M metabolisch (niet waarschijnlijk)

I infectie

D degeneratief (kind is 3 jaar)

N neoplasma

I immunologisch (sinds een aantal dagen niet waarschijnlijk)

T trauma

Naar een trauma moet gevraagd worden in de anamnese.

M heeft waarschijnlijk een OMA, een otitis externa is ook mogelijk. Kinderen hebben veel vaker een OMA dan een otitis externa.

Aanvullend onderzoek:

• Functie testen (de stemvorkproef kan gedaan worden om te bekijken of het gehoor intact is)

• Klachten objectiveren (bloedonderzoek)

• Verwekker bepalen (kweek nemen)

• Visualiseren (CT scan/ röntgen/ MRI)

• Intercollegiaal consult

Gehoortesten (Rinne en Weber)

Bij een OMA is een gehoortest niet direct geïndiceerd. Het tympanogram zal vlak zijn. Er kan bij onderzoek onderscheid gemaakt worden tussen geleidingsverlies en perceptieverlies.

Toonaudiogram

Rinne negatief; de bovenste lijn meet de functie van de cochlea. Als de twee lijnen uit elkaar gaan is er sprake van een geleidingsverlies. Bij een otitis externa kan het geluid niet naar de cochlea hoewel deze wel intact is. Het toonaudiogram bij een OMA en een otitis externa is hetzelfde.

Een tympanogram geeft de trilling van het trommelvlies weer. Bij een OMA is het tympanogram vlak.

Labonderzoek

Niet nodig bij een OMA bij een kind van 3 jaar. Als de OMA chronisch is of de antibiotica niet werkt kan er wel lab onderzoek worden gedaan; er kan dan onderscheid gemaakt worden tussen een bacteriële of virale infectie. Infectie parameters: CRP (groene dop) en leuko’s (paarse dop)

Beeldvorming:

Schuller: een röntgenfoto van het oor. Er is weinig op zichtbaar, wordt niet meer gemaakt.

CT: (wit is bot, grijs zijn wekedelen) Het mastoid is erg grijs (rechts), dit pas bij een OMA.

Een scan is niet nodig bij een normale OMA zonder complicaties.

De KNO arts moet een kinderarts raadplegen als er meer aan de hand is dan alleen een OMA (bijvoorbeeld een meningitis).

DIAGNOSE: OTITIS MEDIA ACUTA

M. heeft geen complicaties of risicofactoren.

Therapieopties OMA:

1 niks doen – wait and see

2 symptomatisch (paracetamol en pijnstillers)

3 causaal

• Conservatief (medicamenteus)

• Chirurgisch

Kinderen met OMA worden doorgestuurd naar de KNO arts om de volgende redenen:

• Recidiverende OMA

• Overweging chirurgische ingreep

Als een patiënt alleen met slechthorendheid (hypoacusis) komt wat is dan de DD?:

• OME: otitis media met effusie: veel voorkomend bij kinderen. Er zit vocht achter het trommelvlies. Er is een intact trommelvlies te zien, soms wat ingetrokken en dof. Op het audiogram is geleidingsverlies te zien. Bij OM met effusie wordt een snee gemaakt en het vocht afgezogen. Het gat geneest binnen enkele dagen.

• Cholesteatoom: een laagsgewijs opgebouwde massa van keratine, afkomstig van huidepitheel van het trommelvlies. Bij de otoscopie zie je retractie, witte velletjes en foetide otorrhoe. Op het audiogram zie je geleidingsverlies.

• Cerumenprop (nauwelijks voorkomend bij kleine kinderen; achter de prop kan een ontsteking ontstaan)

• Gehoorgangatresie

• Perceptieve slechthorendheid

College 6 – sinus

Rhinologie gaat over alles wat met de neus te maken heeft (de neus en de neusbijholten).

Typische neusklachten (rhinologie):

1 neuspassageklachten (obstructie)

2 pijn/ drukklachten (aangezicht)

3 rhinorrhoe (anterieur/posterieur)

4 epistaxis (bloedneus)

5 hypnosmie en anosmie (reukstoornis)

Van klacht naar diagnose:

• Anamnese

• Onderzoek KNO

• Aanvullend onderzoek

• Klachten objectiveren

• Diagnose

• Therapie

Patiënt: D. (jongen) 9 jaar. D. heef een gezwollen oog en komt naar de EHBO. ’s Ochtends was er een minimale zwelling te zien, ’s avonds een duidelijke toename van de zwelling van het linker oog.

Het doet pijn, ademen door de neus lukt links minder goed, de neus loopt, er zijn geen bloedneuzen geweest en hij ruikt minder.

Dus: aangezichtspijn, neuspassageklachten, rhinorrhoe, geen epistaxis, minder reuk en een gezwollen oog. D voelt zich moe en hij heeft koorts (sinds een week). D. is nog niet langs de huisarts geweest, slikt wel paracetamol tegen de pijn.

Anatomie sinus paranasales (neusbijholten):

• Sinus frontalis (boven de orbita)

• Sinus maxillaris (onder de orbita)

• Sinus sphenoid

• Sinus ethmoid (luchthoudende cellen bekleed met slijmvlies)

Ontwikkeling sinussen:

Als je geboren wordt moet de sinussen zich nog ontwikkelen tot het 12^e levensjaar. De sinussen die er zijn, zijn zeer klein. Alle neusbijholten draineren via cavum nasi.

Onderzoek KNO:

• Rhinoscopia (met een speculum in de neus kijken)

• Endoscopie neus

MIDNIT (DIFFERENTIAAL DIAGNOSE):

M metabolisch (niet waarschijnlijk)

I infectie

D degeneratief (kind is 9 jaar, niet waarschijnlijk)

N neoplasma

I immunologisch (niet waarschijnlijk)

T trauma (niets aangegeven)

Aanvullend onderzoek:

• Functie testen

• Klachten objectiveren (bloedonderzoek)

• Verwekker bepalen (kweek nemen)

• Visualiseren (CT scan/ röntgen/ MRI)

• Intercollegiaal consult

Er is beeldvormend onderzoek nodig, er wordt een CT scan gemaakt. De begrenzingen van de neusbijholten zijn benig, deze moeten bekeken worden voor een operatie. Een MRI geeft de weke delen weer, de benige begrenzingen zijn niet goed zichtbaar.

De CT scans:

A: er zijn luchthoudende ethmoid cellen te zien. Deze foto past niet bij de patiënt.

B: een oog staat meer naar voren dan het andere oog, dit beeld past bij een ontstoken traangang.

C: midden in de neus is het zwart (luchthoudend). In de orbita is een mogelijke tumor te zien.

D: deze scan past bij de patiënt; er zijn verschillen tussen beide orbita te zien.

Nervus trigeminus: verzorgt het gezicht sensibel

-V1 ramus opthalmicus (nervus supraorbitalis)

-V2 ramus maxillaris (nervus infraorbitalis)

-V3 ramus mandibularis (nervus mentalis)

De oogarts bepaald de visus, de beweging van het oog, of het probleem in de oogkas zit of er buiten en de stand van het oog. De traanzak of traanklier kunnen beide ontstoken zijn. Belangrijk is om visusdaling vast te stellen. De visus wordt bepaald met een letterkaart, één van de ogen wordt afgeplakt, en van het andere oog wordt de visus bepaald. Als de visus is gedaald, is het oog ‘bedreigd’. Directe verwijzing naar de KNO arts is dan vereist.

DIAGNOSE: ACUTE SINUSITIS LINKS MET ABCES ORBITA

Therapieopties:

1 niks doen – wait and see

2 symptomatisch (paracetamol en pijnstillers)

3 causaal

• Conservatief (medicamenteus)

• Chirurgisch

Medicamenteuze therapie:

Antibioticum iv- augmentin

Locaal – xylometazoline (NaCl 0,9%)

Casus: de patiënt (D) is chirurgisch behandeld.

College 7 – wetenschapsfilosofie

Wat is wetenschapsfilosofie?

Kritisch onderzoek doen naar de begrippen, uitgangspunten, methoden en resultaten van de wetenschap. Dit is relevant omdat je als academicus kritisch mee moet denken over de kennis die je toepast. Bovendien voer je evidence based medicine uit.

EBM: wat is dat?

Dit is het integreren van individuele klinische expertise, wetenschappelijk bewijs op basis van van onderzoek, voorkeuren van patiënten, welke onderliggen opvattingen liggen er nu achter de wetenschappelijke onderzoeken?

Er zijn 2 dominante perspectieven in de wetenschapsfilosofie die fundamenteel zijn voor de manier waarop we wetenschappelijk onderzoek doen.

• Het standaardbeeld van de wetenschap: logisch positivisme

• Karl Popper’s kritiek: falsificationisme

Logisch positivisme

In de jaren ’20 ontstaan in Wenen door Rudolf Carnap. Zij vonden de manier waarop wetenschap tot dan toe werd bedreven niet genoeg wetenschappelijk was. Ze vonden dat er een nieuwe methode moest komen. Ze wilden hiermee de zin van de onzin onderscheiden. Ze vonden het heel belangrijk dat er niet alleen werd getheoretiseerd werd over mogelijke oorzaken, maar dat er feiten op tafel kwamen. Iets is alleen wetenschap als het door feiten geverifieerd kan worden.

Ze kennen twee uitgangspunten:

• We kunnen de werkelijkheid ennen zoals deze is, als we maar uitgaan van de feiten en de juiste methode van onderzoek gebruiken

• Wetenschap ontwikkelt zich lineair; stukje bij beetje ontwikkelt wetenschappelijke kennis.

Hoe ziet logisch positivisme/logisch empirisme eruit?

Deze bestaat uit twee elementen:

• Inductie: empirisiche ervaring (observatie)

Het is de bedoeling dat je eerst begint met observeren. Je gaat data en feiten verzamelen en deze bekijken. Op basis hiervan ga je op zoek naar opvallendheden, patronen en dergelijke. Hiermee kom je tot een bepaalde hypothese.

• Deductie: puur door logisch redeneren kan je stellingen maken die weerlegbaar zijn (op basis van observatie).

Door een combinatie van inductie en deductie kan je een hypothese (die je hebt gemaakt op basis van observaties) aannemen of weerleggen.

Het verificatieprincipe zegt dat een uitspraak wetenschappelijk en waar is als dit via feiten bevestigd wordt die eerst inductie hebben ondergaan en toen deductie.

Het hypothetisch deductieve model is dus het belangrijkste model in de wetenschap. Drie stappen:

Stap 1: hypothese op grond van waarnemingen (algemene wet of uitspraak)
Stap 2: deductie (afleiding) van een empirisch meetbare consequentie van de hypothese
Stap 3: A: Wordt deze consequentie vastgesteld? Hypothese wordt geverifieerd (= waar bevonden).
B: Wordt deze consequentie niet gevonden? Hypothese wordt gefalsificeerd (=verworpen).

<

p>Echter je kan niet altijd alles 100% verifiëren met een bepaalde steekproef of toets. Je kan theoriëen en kennis steeds ve