Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

1. Towards a further characterization of phonological and literacy problems

(Boets et al., 2010)

Uit verscheidene onderzoeken is gebleken dat fonologisch verwerken sterk gerelateerd is aan de lees- en spellingsontwikkeling. Tekorten in de fonologische verwerking zijn dan ook gerelateerd aan dyslexie. Het huidige longitudinale onderzoek werkt de vroege voorspellers van fonologische en taalproblemen verder uit, op basis van gegevens van Nederlandstalige Belgische kinderen met dyslexie.

Fonologische verwerking omvat de capaciteit om klanken voort te brengen, te verwerken en te manipuleren. Binnen de fonologische verwerking zijn meerdere aspecten te onderscheiden. Allereerst het fonologisch bewustzijn, waarmee de bewuste sensitiviteit voor klankstructuren in een taal bedoeld wordt. Het verbale korte termijn geheugen omvat de mogelijkheid om klanken te verwerken en onthouden. Ten slotte betekent het lexicale terughalen van fonologische codes dat mensen een visueel symbool kunnen omzetten in een klank, daarbij gebruik makend van het lange termijn geheugen. Lange tijd is er discussie geweest over de samenhang van deze drie aspecten. Echter, tegenwoordig wordt uitgegaan van een duaal componenten model. Het eerste component omvat de fonologische verwerking en het verbale korte termijn geheugen. Het tweede component is het lexicale terughalen van fonologische codes.

Kinderen met dyslexie laten fonologische problemen zien. Het is echter onbekend hoe de ontwikkeling van deze fonologische problemen verloopt. De onderzoekers willen dit bestuderen door kinderen in de kleuterklas met een genetisch risico voor dyslexie te onderzoeken, en hen te volgen tot de basisschool. Uit eerder onderzoek is gebleken dat dyslexie geen alles-of-niks stoornis is. Er bestaan verschillende gradaties binnen leesstoornissen en binnen dyslexie.

Binnen dit onderzoek worden de fonologische ontwikkeling en de leesontwikkeling van kinderen die Nederlands leerden lezen, onderzocht. Het Nederlands is een relatief transparant taalsysteem.

Problemen met lezen bij kinderen met dyslexie

Dyslexie wordt gekenmerkt door heftige en persistente problemen in lezen en/of spellen. In verschillende onderzoeken wordt aangetoond dat kinderen met dyslexie in transparante taalsystemen geen specifieke problemen in lezen vertonen. Dit kan echter niet zonder meer worden aangenomen. Een beperking van die studies is namelijk de manier waarop de testen zijn uitgevoerd. Er werd aan de kinderen gevraagd om zo snel mogelijk foutloos te lezen. Dit kan er voor zorgen dat kinderen zonder leesproblemen meer fouten gaan maken dan dat zij normaal zouden doen. De kinderen met dyslexie nemen sowieso wel meer tijd, en maken daardoor relatief gezien minder fouten. Om een goede indicatie te geven van het niveau van lezen zouden leestesten onafhankelijk van tijd afgenomen moeten worden.

Het huidige onderzoek

In het huidige onderzoek wordt de literatuur uitgebreid door tegelijkertijd alle drie de componenten van fonologisch bewustzijn herhaald te meten. Bij het meten van de componenten worden testen voor correct lezen en leessnelheid gebruikt die geen bias bevatten. Er zijn drie groepen leerlingen onderzocht. Ten eerste was er een groep met kinderen met dyslexie, ten tweede was er een groep kinderen zonder dyslexie, maar met een hoog genetisch risico op dyslexie, en ten derde was er een groep zonder dyslexie en zonder risico daarop. Er zijn vier vragen onderzocht. Allereerst werd onderzocht op welke fonologische vaardigheden de leerlingen in de verschillende groepen verschilden. Ten tweede werd onderzocht in welke leesvaardigheden de leerlingen in de verschillende groepen verschilden. Ten derde werd met behulp van de data van alle leerlingen de relaties in ontwikkeling tussen de fonologische vaardigheden, leesvaardigheid en leessnelheid onderzocht. Als laatste werd onderzocht of vroege leesvaardigheden een invloed hebben op latere fonologische ontwikkeling.

Methode

De onderzoeksgroep bestond uit 62 leerlingen, waarvan 26 meisjes. Deze kinderen zijn voor het eerst getest in groep 2 (hun gemiddelde leeftijd was toen 5 jaar en 4 maand). Vervolgens zijn zij in groep 3 en 5 weer getest. De helft van de onderzoeksgroep had een genetisch risico op dyslexie, de andere helft had geen verhoogd risico op dyslexie. Alle kinderen werden select gekoppeld, elk kind uit de risicogroep met een kind uit de groep zonder verhoogd risico, op basis van school, geslacht, leeftijd, non-verbale intelligentie (gemeten met de Raven) en niveau van scholing van ouders. Vervolgens werden de kinderen ingedeeld in vier groepen: een groep kinderen met dyslexie met een genetisch risico voor dyslexie, een groep kinderen met dyslexie zonder verhoogd risico, een groep kinderen zonder dyslexie met een genetisch risico voor dyslexie, en een groep kinderen zonder dyslexie zonder een verhoogd risico. Omdat uit een statistische analyse bleek dat de beide groepen met kinderen met dyslexie niet significant verschilden, zijn deze groepen samengevoegd om de statistische power te vergroten. Hierdoor werden drie groepen meegenomen in de analyse.

Testen

Om het fonologisch bewustzijn te testen, is er allereerst gebruik gemaakt van testen waarbij kinderen één van drie gegeven woorden moesten kiezen die ofwel dezelfde klank aan het begin, ofwel dezelfde klank aan het eind, of rijmden op een ander gegeven woord. De woorden waren veelvoorkomende Nederlandse woorden met één lettergreep, en er werd van alle woorden ook een plaatje gegeven. Vervolgens moesten kinderen rijmwoorden verzinnen bij acht gegeven woorden. Vervolgens moesten kinderen uit een rij gegeven woorden, de woorden identificeren die hetzelfde begonnen of die op elkaar rijmden. Hierna moesten kinderen fonemen verwijderen uit pseudowoorden, waardoor er een bestaan woord of pseudowoord ontstaat. Hierna kwam een test waarbij kinderen eerst de eerste letter van een woord moesten veranderen (/kat/ met /m/ wordt /mat/). Daarna kregen kinderen twee woorden, waarvan zij de eerst letter moesten ruilen (/mus/-/kat/ wordt /kus/-/mat/).

Om het snel automatisch benoemen te testen, moesten kinderen vier typen stimuli benoemen: plaatjes van objecten, kleuren, getallen en letters.

Om het verbale korte termijn geheugen te testen moesten kinderen rijen van getallen die verbaal aangeboden zijn, herhalen. Vervolgens moesten de kinderen pseudowoorden onthouden.

Om de leesvaardigheid te testen moesten de kinderen eerst letters benoemen. Daarna moesten zij grafemen benoemen. Hierna moesten de kinderen woorden en pseudowoorden lezen. Ook moesten zij woorden spellen.

Om de snelheid van articulatie te meten, moesten kinderen vijf keer achter elkaar hetzelfde woord zo snel en vloeiend mogelijk uitspreken. Deze test is opgenomen om te kunnen controleren of leessnelheid en snel geautomatiseerd benoemen niet beiden verklaard kunnen worden door de snelheid van articulatie.

Resultaten

De groep kinderen met dyslexie behaalde significant lagere resultaten dan de groepen kinderen zonder dyslexie en zonder genetisch risico op dyslexie op alle testen die het fonologisch bewustzijn maten, behalve bij het identificeren van de eerste letter en het verzinnen van rijmwoorden in de kleuterklas, en op digit span op alle drie de meetmomenten. Het blijkt dat het fonologisch tekort over tijd groter wordt. De groep kinderen zonder dyslexie, maar met een genetisch risico op dyslexie presteerde tussen de andere twee groepen in, dichter bij de kinderen zonder dyslexie dan bij de kinderen met dyslexie.

Voor elke test geldt dat zij over tijd significant beter uitgevoerd worden. Het blijkt dat de drie groepen eenzelfde ontwikkeling over tijd doormaken. Echter, ook blijkt dat de prestatie van de groep kinderen met dyslexie minder goed is en blijft wat betreft het snel benoemen van objecten, kleuren, getallen en letters, en het herhalen van pseudowoorden.

De groep kinderen met dyslexie behaalde resultaten op de leestesten die ongeveer anderhalve standaarddeviatie onder het gemiddelde van alle kinderen lagen, op alle meetmomenten. Ook de kinderen in de groep zonder dyslexie maar met een genetisch risico op dyslexie behaalden significant lagere scores dan de kinderen in de groep zonder dyslexie en zonder verhoogd risico op dyslexie.

Voor alle testen blijkt dat er een groot effect bestaat voor zowel groep als meetmoment. Uit alle resultaten blijkt dat de drie groepen kinderen een gelijk ontwikkelingspad volgen, waarbij de groep kinderen met dyslexie lager blijven scoren dan de andere twee groepen.

Uit de resultaten blijkt ook dat het fonologisch bewustzijn en het verbale korte termijn geheugen in de kleuterklas, gerelateerd zijn aan leesvaardigheden in groep 3. Analysen tonen aan dat het snel automatisch benoemen van objecten, kleuren, getallen en letters de meest belangrijke voorspeller is van leesvaardigheden in groep 5.

Conclusie

Uit de resultaten blijkt dat kinderen met dyslexie significant lager scoren op alle fonologische vaardigheden op elk meetmoment. Dit betekent dat een algemeen fonologisch tekort al aanwezig is voordat formele leesinstructie op school begint.

Het blijkt dat kinderen met dyslexie hetzelfde ontwikkelingspad volgen voor het snel automatisch benoemen en het verbale korte termijn geheugen. Deze ontwikkeling verloopt voor deze groep kinderen echter trager, vergeleken bij kinderen zonder dyslexie. Hoewel dit niet verwacht werd, bleek uit de resultaten dat kinderen met dyslexie minder vooruitgang boeken wat betreft fonologische vaardigheden vergeleken met kinderen zonder dyslexie. Hierdoor worden de groepsverschillen in groep 3 en 5 groter.

De groep kinderen zonder dyslexie maar met een genetisch risico voor dyslexie presteerden significant slechter dan de kinderen zonder dyslexie op de pseudowoorden taak en de taak waarbij de eerste letters van woorden verwisseld moesten worden.

Bereiken van leesvaardigheid

De groep kinderen met dyslexie scoorden lager op alle testen die leesvaardigheid maten. Dit is niet volledig in lijn met resultaten uit eerder onderzoek. De onderzoekers verklaren dit door de manier waarop getest werd. In het huidige onderzoek zijn meer sensitieve testen gebruikt.

Alhoewel de groep kinderen zonder dyslexie met een genetisch risico op dyslexie niet voldeden aan de criteria voor dyslexie, presteerden zij toch significant lager vergeleken met de groep kinderen zonder dyslexie op zowel letterkennis als spelling in groep 3, en het lezen van pseudowoorden en spelling in groep 5. Er waren geen groepsverschillen wat betreft leessnelheid. De significante verschillen in fonologisch bewustzijn en leesvaardigheden in de groep kinderen zonder dyslexie maar met een genetisch risico voor dyslexie, lijken te betekenen dat het genetische risico op dyslexie een blijvend tekort is.

Fonologisch bewustzijn en leesvaardigheden

Fonologisch bewustzijn is voor een belangrijk deel gerelateerd aan leesvaardigheden, terwijl benoemsnelheid meer gerelateerd is aan leessnelheid. Uit de resultaten blijkt dat wanneer leerlingen net beginnen met leren lezen, fonologisch bewustzijn en benoemsnelheid de meest belangrijke beginselen zijn van het lezen van woordjes en leessnelheid. Echter, na twee jaar leeservaring is benoemsnelheid de enige voorspeller van de ontwikkeling van leessnelheid en -vaardigheid.

Voor zo ver bekend is dit het eerste onderzoek waaruit blijkt dat er een directe relatie bestaat tussen leesvaardigheid en latere fonologische vaardigheden.

Algemene conclusie

Uit dit onderzoek blijkt dat kinderen met dyslexie die beginnen met leren lezen in een transparant taalsysteem, tekorten vertonen in het fonologische bewustzijn, de benoemsnelheid en het verbale korte termijn geheugen. Het tekort in fonologisch bewustzijn wordt over tijd groter.

Kinderen zonder dyslexie maar met een genetisch risico op dyslexie presteren slechter op fonologische taken en leestaken vergeleken met kinderen zonder dyslexie. Uit regressie-analyses is gebleken dat fonologisch bewustzijn en benoemsnelheid aanvankelijk de meest belangrijke voorspellers van leesvaardigheden en leessnelheid zijn. Na twee jaar formele scholing in lezen blijkt echter dat alleen benoemsnelheid nog een voorspeller is. Letterkennis, leesvaardigheid en leessnelheid zijn direct gerelateerd aan de verdere ontwikkeling van het fonologisch bewustzijn.

2. A multiple deficit model of reading disability and ADHD

(McGrath et al., 2011)

Leesstoornissen en ADHD komen voor onder 5% van de populatie kinderen, en komen vaker tegelijk voor dan op basis van kans verwacht mag worden. Beide stoornissen zijn neurologisch van aard. In het huidige onderzoek wordt een multipel cognitief tekort model van leesstoornissen, ADHD en een combinatie daarvan gepresenteerd.

Uit eerder onderzoek zijn de volgende tekorten bij leesstoornissen geïdentificeerd: problemen in het fonologisch bewustzijn, problemen bij het verwerken van taal en spraak, vertraagde benoemsnelheid, vertraagde verwerkingssnelheid en een tekort in het verbale werkgeheugen. Er is minder overeenstemming over tekorten wat betreft ADHD. Problemen bij het executief functioneren, waarvan vooral inhibitie, maar ook tekorten wat betreft planningsvaardigheden en problemen in het werkgeheugen lijken de belangrijkste voorspellers van ADHD te zijn.

Het huidige onderzoek heeft twee doelen. Allereerst willen de onderzoekers het door hun ontworpen multipel cognitief tekort model van leesstoornissen en ADHD onderzoeken. Daarnaast willen de onderzoekers testen of er specifieke cognitieve tekorten zijn die zowel een voorspeller zijn voor ADHD als voor leesstoornissen.

Methode

In het onderzoek participeerden 614 kinderen en adolescenten (waarvan 228 vrouwen) in de leeftijd van 8 tot en met 16 jaar. Deze participanten waren al actief in een lopend tweelingenonderzoek. Criteria om mee te doen waren dat de participanten thuis Engels spraken, dat er neurologische problemen bekend waren, en dat de participanten geen hersenbeschadiging hadden, zij mochten geen zicht- of gehoorproblemen hebben zonder daar wat aan te doen (wanneer participanten een bril, lenzen of een gehoorapparaat hadden, mochten zij wel mee doen) en ten slotte mochten de participanten geen genetische stoornissen of syndromen hebben. Ook moest hun IQ boven de 70 liggen.

Er vonden drie testafnames plaats. Tijdens de testafnames werden verschillende taken afgenomen, die onderverdeeld kunnen worden in twee dimensies. Allereerst een symptoom dimensie, waarin de participanten woorden moesten lezen en spellen. Daarbij ook de cognitieve dimensie. Hierin waren taken als foneem verwijdering (waarbij het verwijderen van een foneem, een nieuw woord of pseudowoord geeft), inhibitie, het herhalen van rijen getallen, benoemsnelheid, en verwerkingssnelheid.

Resultaten

Uit de resultaten blijkt dat het door de onderzoekers ontworpen model goed past bij de gevonden data. De sterkste correlaties zijn gevonden bij de taken benoemsnelheid, verwerkingssnelheid, fonologisch bewustzijn en het verbale werkgeheugen. De twee alternatieve modellen die onderzocht zijn pasten niet bij de data.

Van de drie cognitieve tekorten die in het model opgenomen zijn (verbaal werkgeheugen, benoemsnelheid en verwerkingssnelheid) is alleen verwerkingssnelheid een significante voorspeller van het lezen van woordjes, aandachttekort en hyperactiviteit/impulsiviteit. Benoemsnelheid was een voorspeller van hyperactiviteit/impulsiviteit en woordjes lezen. Echter, de relatie tussen benoemsnelheid en hyperactiviteit/impulsiviteit was in de tegenovergestelde richting dan verwacht op basis van de literatuur, waarbij een snellere benoemsnelheid gerelateerd is aan meer hyperactief/impulsief gedrag.

Door de resultaten van de analysen zijn nieuwe vragen opgekomen. Het is bijvoorbeeld onduidelijk wat precies de relatie is tussen benoemsnelheid en verwerkingssnelheid aan de ene kant en hyperactiviteit/impulsiviteit aan de andere kant. De relatie tussen het verbale werkgeheugen en de symptoomdimensies is ook moeilijk om te begrijpen.

Uit de resultaten blijkt dat leeftijd geen significant effect heeft binnen het multipel deficiet model. Alfanumerieke benoemsnelheid is een voorspeller van het lezen van woordjes, maar heeft geen invloed op aandachttekort en hyperactiviteit/impulsiviteit. Verwerkingssnelheid is een belangrijke voorspeller van het lezen van woordjes en aandachttekort, maar niet van hyperactiviteit/impulsiviteit. De resultaten komen overeen met de veronderstelling dat benoemsnelheid meer gerelateerd is aan leesvloeiendheid dan aan het correct lezen van de woordjes.

Verwerkingssnelheid is gerelateerd aan lezen en aandachttekort, en verklaart de correlatie tussen het lezen en aandachttekort.

Conclusie

Het blijkt dat verwerkingssnelheid zowel een voorspeller is voor ADHD als voor leesproblemen. Dit is een bewijs voor het multipel deficiet model. Andere onderzoeken waarin de relatie tussen verwerkingssnelheid en zowel ADHD als leesproblemen niet wordt gevonden, gebruiken andere testen waardoor zij minder sensitief zijn om de relatie vast te kunnen stellen.

Er is meer onderzoek nodig om vast te kunnen stellen welke aspecten van verwerkingssnelheid gerelateerd zijn aan de ontwikkeling van leesvaardigheden. Ook is onbekend op welke manier verwerkingssnelheid een hoger risico voor ADHD betekent.

Een onverwachte bevinding was dat blijkt dat het verbale werkgeheugen geen voorspeller is van het lezen van woordjes of van ADHD. Het verbale werkgeheugen was wel een voorspeller van leesproblemen en bepaalde dimensies van ADHD.

3. Protocol van Dyslexie Diagnostiek en Behandeling 2.0

(NRD, 2013)

Het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling (PDD&B) is een leidraad voor het diagnosticeren, indiceren en behandelen van cliënten met dyslexie met als doel het beschrijven van de optimale zorg voor Cliënten met dyslexie, gebaseerd op de huidige wetenschappelijke, beroepsinhoudelijke en maatschappelijke inzichten. Er zijn ongeveer 40.000 kinderen met dyslexie in het basisonderwijs en er is een jaarlijkse incidentie van 7000 nieuwe dyslectische kinderen.

Dyslexie heeft een neurobiologische basis en is afgebakend als een specifieke stoornis van het lezen en spellen, die een ernstige beperking inhoudt voor de school- of werksituatie. Dyslexie kan worden omschreven als een subtiele stoornis in de ontwikkeling van de hersenen op basis van een genetische predispositie, die leidt tot verstoringen in de verwerking van taalspecifieke informatie, die primair tot uiting komt bij de verwerking van fonologisch-orthografische informatie en zich voornamelijk uit in het moeizaam lezen en spellen van woorden. Genetisch onderzoek wijst op een multifactorieel probleem.

Internationale consensus is bereikt over de volgende werkdefinitie:

Dyslexie is een specifieke lees- en spellingstoornis met een neurobiologische basis, die wordt veroorzaakt door cognitieve verwerkingsstoornissen op het raakvlak van fonologische en orthografische taalverwerking. Deze specifieke taalverwerkings-problemen wijken proportioneel af van het overige cognitieve, en m.n. taalverwerkingsprofiel en leiden tot een ernstig probleem met het lezen en spellen van woorden ondanks regelmatig onderwijs. Dit specifieke lees- en spellingprobleem beperkt in ernstige mate een normale educatieve ontwikkeling, die op grond van de overige cognitieve vaardigheden geïndiceerd zou zijn.

De bekendste gerapporteerde co-morbiditeiten bij dyslexie zijn:

• auditieve waarnemingsproblemen

• visuele waarnemingsproblemen

• ADHD

• ASS

• rekenproblemen

• licht verstandelijke beperking

Het diagnostisch onderzoek is een differentiaal diagnostische analyse van dyslexie indicatoren in het cognitieve vaardigheidsprofiel van de Cliënt, zodanig dat een empirisch gefundeerde indicatie voor dyslexie en dyslexiebehandeling kan worden gesteld. Het doel van de dyslexiebehandeling is een functioneel niveau van technisch lezen en spellen. De ‘best practice’ behandeling, waarmee dit doel bereikt moet worden:

a) gaat uit van een specifiek taalverwerkingsprobleem veelal fonologisch van aard,

b) richt zich op lezen én spellen en gekoppelde verwerking van spraakklanken en letters/woorden

c) bestaat uit inhoudelijke modules, die systematisch op elkaar voortbouwen met aandacht voor individuele kenmerken.

Dyslexie is een neurocognitieve functiestoornis en vereist deskundigheid op het gebied van cognitieve informatieverwerking en de toepassing daarvan in diagnostiek en behandeling. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van dit protocol (dyslexiediagnostiek én - behandeling) berust bij gespecialiseerde psychologen en orthopedagogen op het niveau van GZ-psycholoog. Procedures voor communicatie met betrokkenen, beslismomenten en verslaglegging worden beschreven in samenhang met het beheer van gegevens.

Op bladzijde 13 van het protocol is een schematische weergave te zien van het beslisproces indicatiestelling dyslexie en dyslexie behandeling.

In de bijlage van het protocol is een uitgebreide uitleg te vinden van het therapeutische proces, dat de volgende stappen bevat:

• verwijzing en aanmelding

• anamnese

• onderzoek

• analyse/ indicatiestelling

• behandelplan

• behandeling

• behandeling

• evaluatie en afsluiting

De eerste vier stappen zijn onderzoek, waarna de behandeling begint.

4. Individual prediction of dyslexia

(Pennington et al., 2012)

Het doel van deze studie was het testen van single versus multiple cognitive deficit modellen van dyslexie op het niveau van individuele gevallen en om de klinische bruikbaarheid van deze modellen te bepalen in relatie tot de voorspelling en diagnose van dyslexie. Om het doel te bereiken zijn er vijf cognitieve modellen van dyslexie getest:

• twee single deficit modellen

• twee multiple deficit modellen

• een hybrid model

De modellen zijn getest in twee steekproeven uit een grote populatie, cross-sectioneel en longitudinaal.

De cognitieve tekorten die werden onderzocht waren: fonologisch bewustzijn, taal vaardigheid, verwerkingssnelheid en benoemingssnelheid. Hierna volgen de vijf modellen en hun voorspellers.

Single deficit modellen

• Single phonological deficit (alleen een fonologisch tekort): Een tekort in fonologische bewustzijn is noodzakelijk en voldoende om dyslexie te veroorzaken.

Voorspellingen:

- fonologisch bewustzijn als enige voorspeller in een regressie vergelijking zal individuele verschillen maximaal voorspellen voor leesvaardigheden. Andere voorspellers zijn nooit beter dan fonologisch bewustzijn

- een tekort in fonologische bewustzijn zal een maximale voorspeller zijn in geval van mensen met dyslexie versus mensen zonder dyslexie.

- de grote meerderheid van dyslectische gevallen zal een fonologische tekort hebben, de rest zal ook geen aansluiting vinden bij de andere modellen.

• Single deficit subtypes: andere tekorten (naast een tekort in fonologisch bewustzijn) zijn voldoende om dyslexie te veroorzaken, zoals tekorten in verwerkingssnelheid, benoemingssnelheid en taalvaardigheid.

Voorspellingen:

- andere voorspellers, naast fonologische bewustzijn hebben substantiële validiteit in het voorspellen van individuele verschillen in leesvaardigheid.

- maar de grote meerderheid zal een tekort hebben in één van de genoemde tekorten. De overige gevallen zullen geen aansluiting vinden bij een multiple deficit model.

Multiple deficit modellen

• Phonological core, multiple deficit, multiple predictor model: er moeten ten minste twee tekorten zijn, waar een tekort in het fonologisch bewustzijn er één van is.

Voorspellingen:

- Fonologisch bewustzijn is de sterkste voorspeller van individuele verschillen in leesvaardigheden, maar andere voorspellers zij ook valide.

- De grote meerderheid zal een tekort hebben in het fonologische bewustzijn en zal nog een tekort hebben op minstens één ander gebied. De overige gevallen zullen geen aansluiting vinden bij een single deficit model.

• Multiple deficit, multiple predictor model: ten minste twee tekorten zijn nodig om dyslexie te veroorzaken.

Voorspellingen:

- Andere voorspellers naast fonologische bewustzijn zijn voldoende valide om individuele verschillen in leesvaardigheid te voorspellen.

- De grote meerderheid zal meerdere tekorten hebben

• Hybrid model (subgroepen van individuen met dyslexie zullen bij één van de bovenstaande modellen passen): er zijn meerdere mogelijkheden die leiden tot dyslexie, sommige mogelijkheden komen door één tekort en andere door meer tekorten.

Voorspellingen:

- andere voorspellers naast fonologisch bewustzijn zullen voldoende valide zijn om leesvaardigheden te voorspellen in een multiple regression.

- Individuen met dyslexie zullen aansluiting vinden bij single deficit modellen én bij multiple deficit modellen.

Deze modellen zullen dus worden getest in twee steekproeven. De ene steekproef is cross-sectioneel en de andere is longitudinaal.

Discussie

Deze studie had twee doelen die aan elkaar gerelateerd zijn. Het eerste doel was theoretisch: het testen van de aansluiting van single deficit modellen versus multiple deficit modellen van dyslexie op het niveau van individuele gevallen. Het tweede doel was te zien hoe voorspellingen, ontleend uit de modellen, de klinische praktijk informeren.

In tegenstelling tot de verwachtingen paste het hybrid model beter bij de beide steekproeven dan het multiple deficit model.

Cognitieve voorspellers naast fonologisch bewustzijn hadden toenemende validiteit in het voorspellen van leesvaardigheden. De voorspellers correleerden matig met elkaar.

Alle modellen, behalve het hybrid model, maakten een deterministisch en causale bewering; Dat een bepaald patroon van tekorten noodzakelijk of voldoende (of beide) was om dyslexie te veroorzaken. Alleen het hybrid model was probabilistisch in zijn aanname over de relatie tussen tekorten en de uitkomsten daarvan.

De resultaten indiceren dus dat de relatie tussen voorspellers probabilistisch zijn en niet deterministisch.

Dit resultaat is belangrijk voor de klinische praktijk, omdat het betekent dat het niet nodig is dat een behandelaar een kind met dyslexie in een bepaald tekort profiel moet plaatsen. Het is zelfs zo dat het niet noodzakelijk is dat een kind met dyslexie een cognitief tekort heeft. Het blijft uiteraard belangrijk om voor deze tekorten te testen voor de diagnose, omdat het bewijs levert.

Een reactie op deze resultaten was om het gebruik van cognitieve voorspellers bij de diagnose van dyslexie achterwege te laten en in plaats daarvan alleen de leesvaardigheden zelf op een betrouwbare manier te beoordelen. De auteurs vinden echter dat het gebruik van cognitieve voorspellers van belang is bij de diagnose, omdat het bijdraagt aan de gevoeligheid voor de diagnose en het is belangrijk als er ondersteuning bij het bewijs is.

5. Het diagnosticeren en behandelen van dyslexie

(SDN, 2008)

Woord vooraf

SDN is een organisatie die de wetenschappelijke kennis die bekend is over dyslexie overbrengt naar professionals in het onderwijs en de zorg. Door nieuwe wetenschappelijke bevindingen en het veranderde politieke en maatschappelijke kader (door middel van het Protocol Dyslexie, Diagnostiek en Behandeling (PDDB)) was de brochure uit 2004 aan vernieuwing toe.

De SDN heeft de brochure opgesteld om professionals te helpen bij het maken van keuzen bij het diagnosticeren en behandelen van dyslexie. De huidige brochure doet dit op basis van het PDDB.

Introductie

De brochure heeft als doel om wetenschappelijk verantwoorde informatie omtrent dyslexie op een heldere wijze te beschrijven. Dit gebeurd aan de hand van een aantal onderwerpen, namelijk de definitie van dyslexie, de onderkennende, verklarende en indicerende diagnoses van dyslexie, de dyslexiebehandeling, de poortwachtersfunctie van het onderwijs en de zorg, en de dyslexieverklaring.

Verleden

De Gezondheidsraad heeft in 1995 een rapport overhandigd aan de minister van VWS. Dit rapport had de naam ‘Dyslexie: Afbakening en Behandeling’ gekregen. Hierin waren vooral een beschrijvende definitie, de onderkenningscriteria van dyslexie, de nadruk op de verschillende verklarende individugebonden factoren en een overzicht van de literatuur met betrekking tot de effectiviteit van verschillende vormen van behandeling te vinden. Ook complementaire verantwoordelijkheden van onderwijs en gezondheidszorg waren in dit rapport opgenomen. Ten slotte werden de aanbevelingen omgezet in deskundigheidseisen voor de verschillende niveaus van begeleiden en behandelen.

Op basis van de aanbevelingen die genoemd werden in het rapport Dyslexie: Afbakening en Behandeling, heeft de SDN in 2000 de brochure Diagnose van Dyslexie gepubliceerd. Deze is in 2004 herzien.

Alle leerlingen in het primair onderwijs en speciaal onderwijs in de leeftijd van 7 tot en met 13 jaar kunnen een vergoeding ontvangen voor zorg in verband met ernstige dyslexie.

Definitie van dyslexie

Dyslexie kan op verschillende manieren gedefinieerd worden. Ten eerste kan gebruik gemaakt worden van de DSM-IV, ten tweede van IDA en PDDB, en ten derde van de SDN.

In de DSM-IV wordt dyslexie beschreven aan de hand van drie criteria. Ten eerste moet de leesvaardigheid significant afwijken van wat verwacht mag worden op basis van leeftijd, intelligentie en onderwijs. Ten tweede interfereert de leesstoornis ernstig met de schoolvorderingen in het algemeen, of met activiteiten met betrekking tot lezen in het dagelijks functioneren. Ten derde is het leesprobleem ernstiger dan gewoonlijk wanneer er sprake is van een zintuiglijke stoornis.

De International Dyslexia Association (IDA) geeft de volgende definitie van dyslexie: Dyslexie is een specifieke leerstoornis met een neurobiologische oorsprong. De stoornis wordt gekenmerkt door moeilijkheden met accurate en/of vlotte woordherkenning en door geringe spelling- en decodeervaardigheden. Deze moeilijkheden zijn doorgaans het gevolg van een stoornis in de fonologische component van taal en zijn veelal onverwacht wanneer gekeken wordt naar de andere cognitieve vaardigheden en het genoten aanbod van effectieve instructie in de klas. Secundaire consequenties omvatten problemen met begrijpend lezen en een geringere leeservaring, die de ontwikkeling van de woordenschat en kennis van de wereld kunnen belemmeren.

Het PDDB geeft de volgende definitie: Dyslexie is een specifieke lees- en spellingstoornis met een neurobiologische basis, die wordt veroorzaakt door cognitieve verwerkings-stoornissen op het raakvlak van fonologische en orthografische taalverwerking. Deze specifieke taalverwerkingsproblemen wijken proportioneel af van het overige cognitieve, en met name taalverwerkingsprofiel en leiden tot een ernstig probleem met het lezen en spellen van woorden ondanks regelmatig onderwijs. Dit specifieke lees- en spellingprobleem beperkt in ernstige mate een normale educatieve ontwikkeling, die op grond van de overige cognitieve vaardigheden geïndiceerd zou zijn.

De SDN hanteert verschillende uitgangspunten bij het definiëren van dyslexie. Ten eerste is de definitie een beschrijving en onderkenning van de stoornis. Er worden geen mogelijke oorzaken of onderwijsbelemmeringen genoemd. Ten tweede heeft de definitie alleen betrekking op de stoornis zoals die voorkomt op het vaardigheidsniveau, waarbij objectief waarneembaar gedrag centraal staat. Ten derde is dyslexie een stoornis in het lezen of in het spellen op woordniveau, of in beiden. Ten vierde is dyslexie een hardnekkig fenomeen dat verbonden is met individugeboden factoren. Ten vijfde kan dyslexie zicht gedurende het hele leven manifesteren. De definitie die uit bovenstaande uitgangspunten voortvloeit, luidt als volgt: Dyslexie is een stoornis die gekenmerkt wordt door een hardnekkig probleem met het aanleren en/of vlot toepassen van het lezen en/of spellen op woordniveau.

Verschillende vormen van diagnose

Er bestaan drie verschillende vormen van diagnose; de onderkennende diagnose, de verklarende diagnose en de indicerende diagnose. Hieronder zullen deze drie vormen van diagnose verder worden uitgewerkt.

De onderkennende diagnose is het op basis van verschillende objectief waarneembare kenmerken of symptomen, toewijzen van een persoon aan de categorie ‘dyslexie’. Dit is ook wel bekend als classificatie. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren aan de hand van de DSM-IV. Wanneer een persoon geclassificeerd is als hebbende dyslexie, wordt met deze diagnose geen verklaring gegeven met betrekking tot de mogelijke oorzakelijke factoren. Daarbij worden eventuele belemmeringen niet verder uitgewerkt.

De definitie van dyslexie die door de SDN opgesteld is, gebruikt de term ‘hardnekkig probleem’. Er bestaan twee kenmerken van dit hardnekkige probleem; de achterstand en de didactische resistentie. Wat betreft de achterstand ligt het vaardigheidsniveau van lezen op woordniveau en/of spelling significant beneden het niveau wat verwacht mag worden op basis van leeftijd en omstandigheden. Wat betreft didactische resistentie blijft het probleem in het aanleren en toepassen van lezen en/of spellen op woordniveau bestaan, ook na extra remedial teaching en oefening. Voor het bepalen van de didactische resistentie kan gebruik gemaakt worden van het response-to-instruction (RTI) model. Hierin bestaan drie niveaus. In het eerste niveau krijgt de leerling goede leesinstructie en oefening in de klas door middel van de juiste intentie, expertise en inzet van de leerkracht. Hiervoor worden de reguliere methoden gebruikt. Voor de leerlingen die niet voldoende hebben aan het eerste niveau, wordt binnen het tweede niveau geprotocolleerd gehandeld op basis van de protocollen en methodieken die beschikbaar zijn. Leerlingen die ook na niveau twee nog hardnekkige problemen vertonen, schuiven naar niveau drie. Niveau drie omhelst interne of externe begeleiding van leerlingen in de vorm van gerichte leerhulp (remedial teaching).

De verklarende diagnose resulteert in een samenhangend beeld van de oorzakelijke factoren aan een objectief waarneembare stoornis. Het kan zijn dat er sprake is van verschillende (combinaties van) tekorten of afwijkingen die mogelijk het gevolg zijn van disfunctioneren van de hersenen. Dyslexie is sterk multifactorieel bepaald. Dit betekent dat verschillende disfuncties een oorzaak voor dyslexie kunnen vormen, maar dat deze niet allemaal gevonden worden binnen één individu. Dyslexie wordt veroorzaakt door tekorten in de cognitieve mechanismen die de basis vormen voor het leren lezen en spellen. Deze cognitieve tekorten worden mogelijk veroorzaakt door genetische factoren. Het is zeer waarschijnlijk dat een gebrekkige verwerking van fonologische informatie één van de belangrijkste cognitieve oorzaken van dyslexie is. Een ander belangrijk kenmerk van dyslexie is rapid naming, wat gemeten worden door het snel en continu moeten benoemen van symbolen als letters, cijfers en (maar in mindere mate) kleuren en plaatjes. Bij een minderheid van kinderen met dyslexie kan een traagheid in perceptie van snel verdwijnende of wisselende visuele en auditieve stimuli worden vastgesteld. Ook kunnen bij personen met dyslexie specifieke neuroanatomische en neurofysiologische afwijkingen geconstateerd worden. Deze afwijkingen bevinden zich in hersengebieden die gerelateerd zijn aan de normale ontwikkeling en toepassing van het lezen en spellen. Deze hersengebieden bevinden zich voornamelijk in de linkerhersenhelft, in de frontaalkwab, in de overgang van temporaalkwab naar pariëtaalkwab en in de overgang van temporaalkwab naar occipitaalkwab. Bij sommige post-mortum onderzoeken is gebleken dat het hersenweefsel in delen van de linkerhersenhelft kleine aanlegstoornissen vertoont, die een negatief effect kunnen hebben op het functioneren van de hersenschors. Kinderen die familieleden met dyslexie hebben, hebben een 30-40% grotere kans op het ontwikkelen van dyslexie. Dit is een belangrijk gegeven binnen de diagnose dyslexie. Echter, ook kinderen zonder familieleden met dyslexie kunnen dyslexie ontwikkelen.

De indicerende, of handelingsgerichte diagnose, omschrijft globale richtlijnen voor de behandeling van dyslexie. Deze behandeling is gebaseerd op de onderkennende en de verklarende diagnose, maar ook op eventuele andere stoornissen in het leren, gedrag of de ontwikkeling, en/of beperkingen in het onderwijs of maatschappelijk functioneren ten gevolge van de dyslexie. De indicerende diagnose vloeit voort uit verschillende aspecten. Ten eerste, de onderkennende en de verklarende diagnose, en de specifieke pedagogisch-didactische behoeften die daar uit voort vloeiden. Ten tweede, de analyse van de onderwijs- en beroepsbelemmeringen ten gevolge van de dyslexie. Ten derde, eventuele comorbiditeit met leer-, gedrags-, en ontwikkelingsstoornissen. Hierbij kan men denken aan een rekenstoornis of een motorische stoornis. Ook een beperkte intelligentie of ADHD komen vaak voor in combinatie met dyslexie. Al deze comorbide stoornissen, ook wanneer zij niet ernstig genoeg zijn om van een stoornis te spreken, worden meegenomen in de indicerende diagnose. En ten vierde, de analyse van secundaire problemen; de gevolgen van dyslexie op het psychosociaal functioneren.

Onderwijs- en beroepsbelemmeringen ten gevolge van dyslexie manifesteren zich in drie vormen. Ten eerste kan een persoon problemen hebben met taken, vakken en situaties die geletterdheid vereisen. Ten tweede kan frustratie van ontwikkelingsmogelijkheden ontstaan door onvoldoende geletterdheid. En ten derde kunnen er problemen zijn met het behalen van diploma’s in overeenstemming met de ontwikkelingsmogelijkheden. Als tegemoetkoming voor deze belemmeringen worden dispensaties toegewezen. Deze dispensaties zijn bijvoorbeeld extra tijd op een tentamen.

Poortwachtersfuncties

De aanpak van lees- en spellingsproblemen is vooral de verantwoordelijkheid van scholen. Het eerste vermoeden van dyslexie ontstaat binnen het onderwijs. Door gebruik te maken van het RTI-model faciliteert de school dat een leerling met dyslexie gedurende de hele schoolperiode de hulp ontvangt die hij of zij nodig heeft. Hiermee heeft het onderwijs een poortwachtersfunctie.

De psychodiagnosticus vervult vanuit de gezondheidszorg een poortwachtersfunctie. Deze functie is op twee momenten relevant. Ten eerste wanneer de leerling wordt aangemeld, en de psychodiagnosticus de aanmelding wel of niet ontvankelijk verklaart, en daarmee het kind wel of niet verder laat onderzoeken. Het tweede moment is na de diagnostiek, wanneer de psychodiagnosticus moet bepalen of het kind wel of niet behandeld moet worden.

Behandeling van dyslexie

Het doel van de behandeling voor dyslexie is dat de leerling op zo’n manier kan lezen en spellen dat hij kan voldoen aan de eisen die in het dagelijks functioneren aan hem wordt gesteld.

Wanneer een leerling voor behandeling van dyslexie in aanmerking komt, is door middel van extra oefening en goede instructie de didactische resistentie al aangetoond. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat goede instructie vooral directe instructie is.

De vergoedingsregeling binnen de zorgverzekeringswet gaat uit van de drie niveaus van het RTI-model. De psychodiagnosticus zal daarom voor elk niveau nagaan of daarin adequaat gehandeld is.

Wanneer een kind in aanmerking komt voor een dyslexiebehandeling, heeft het al de verschillende niveaus van het RTI-model doorlopen. De behandelaar moet een behandelprogramma opstellen dat aansluit op de voorgeschiedenis van het specifieke kind.

Vanuit onderzoek wordt duidelijk dat een effectieve behandeling voor dyslexie gebaseerd is op het uitgangspunt dat het schrift een systematische weergaven is van de klankstructuur van de gesproken taal, en dat het Nederlands een transparant taalsysteem heeft. Alle grafemen moeten door een kind benoemd kunnen worden, en alle fonemen geschreven. De klankstructuur moet bekend zijn. Als de klank-tekenkoppelingen bekend zijn, moeten deze ook geautomatiseerd raken. Ook de leessnelheid dient aandacht te krijgen in de behandeling. Dit wordt vooral bewerkstelligd door herhaald lezen.

De effectiviteit van de dyslexiebehandeling wordt verhoogd door verschillende punten. Ten eerste dient een aanpak te worden gehanteerd waarin verschillende zintuigen tegelijk worden aangesproken. Ten tweede moet de klankstructuur van de taal geoefend worden en dit moet gecombineerd worden met lees- en spellingsoefeningen. Ten derde moeten regelmatig gespelde woorden afgewisseld worden met onregelmatig gespelde woorden in lees- en spellingsoefeningen. Ten vierde moet een leerling herhaald lezen en versnellen.

Kenmerken van een effectieve behandeling voor dyslexie zijn een goede kwaliteit van de relatie cliënt-behandelaar, een goede structurering van de interventie, het systematisch stellen van doelen door de behandelaar in samenspraak met de cliënt, een beoogde uitvoering van de interventie, professionaliteit van de behandelaar, en goede werkomstandigheden van de behandelaar.

De SDN heeft drie richtlijnen opgesteld wanneer gebruikt gemaakt word van protocollen. De eerste richtlijn is het gebruik maken van empirische inhoudelijke kennis en navolgbare en consistente beslisprocedures hanteren. De tweede richtlijn is dat wanneer gebruik gemaakt word van een protocol, de behandelaar ook steeds onthoudt dat zijn cliënt een individu is. Hierbij worden de omgevingscondities en kindgebonden factoren die elkaar beïnvloeden, meegenomen. De derde richtlijn is een goede oriëntatie op het uiteindelijke doel van de behandeling, en het plannen van de weg naar dat doel.

De diagnostiek en behandeling van dyslexie volgen de stappen van de klinische cyclus, zoals opgesteld door de Bruyn. Deze stappen zijn: probleemverheldering en formulering van hulpvragen; onderkenning en typering van het probleem; achterhalen welke condities het probleem veroorzaken, in stand houden en versterken; de best passende aanpak bepalen; belemmerende of faciliterende factoren voor de aanpak bepalen; doelen opstellen; evaluatie; nazorg en follow-up.

De behandeling van dyslexie kent verschillende fasen. De eerste fase is bij de cliënt; hij moet bewust worden van het probleem en het eigen functioneren, en daarbij motivatie hebben om te veranderen. Vervolgens moet dat wat aangeleerd wordt, geïsoleerd worden, de al aanwezige kennis geïntegreerd worden, vervolgens moet het geleerde gegeneraliseerd worden naar nieuwe taken en situaties, en tenslotte moet het geleerd geconsolideerd worden in het eigen handelingsrepertoire. Bij elke fase horen bepaalde doelen. Het is van belang dat in elke fase evaluatie aan de hand van de gestelde doelen plaats vindt.

Bij protocollair werken is het belangrijk dat de verschillende fasen en instructieprincipes concreet beschreven worden. Daarbij moeten voor de verschillende fasen heldere doelen opgesteld zijn. Deze doelen worden geformuleerd in de mate van beheersing van het geleerde. Dit geleerde, het weten en kunnen, kan opgesplitst worden in twee delen: power, dat is het weten en kunnen zonder tijdslimiet, en speed, dat is de snelheid waarmee de kennis kan worden opgeroepen en toegepast. Bij de power is het doel 100% beheersing. Bij speed wordt de prestatie vergeleken met een norm, eerder behaalde persoonlijke resultaten of een beheersingscriterium.

Voor de behandeling van dyslexie beschrijft het PDDB de ‘best practice’ behandeling, en geeft daarbij een uitwerking over de vorm waarin deze behandeling plaats zou moeten vinden. De SDN maakt gebruik van deze uitwerkingen, en geeft daarbij twee belangrijke andere pijlers in de behandeling, namelijk compenserende maatregelen en sociaal-emotionele ondersteuning.

Ouders

De ouders of verzorgers van een kind met dyslexie zijn erg belangrijk in de eerste signalering, maar daarna ook in de diagnostiek en behandeling. Zij hebben te maken met de sociaal-emotionele gevolgen van de dyslexie. Wanneer er sprake is van een genetische risicofactor voor dyslexie, zal hieraan extra aandacht besteed worden. De ouders dienen in de behandeling een plaats als informant te krijgen. Ook ontvangen zij de rapporten van diagnostiek, behandeling en evaluatie. Er kan voor gekozen worden de ouders te laten participeren in behandelsessies en thuis als oefenpartner in te schakelen. Er zal altijd een gesprek plaats vinden over maatregelen betreffende de toekomst om het kind te ondersteunen.

Samenwerkingsverband Dyslexie

Het samenwerkingsverband Dyslexie bestaat uit de Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO), het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP), de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF) en de Landelijke Beroepsvereniging voor Remedial Teaching (LBRT). Dit samenwerkingsverband heeft veel aandacht besteedt aan de kwaliteitseisen aan beroepsbeoefenaren wanneer zij het PDDB willen uitvoeren. Zij hebben een richtlijn opgesteld om aan de ene kant de kwaliteit van de zorg voor kinderen met ernstige dyslexie te verhogen en waarborgen, en aan de andere kant de daarvoor vereiste multidisciplinaire samenwerking te stimuleren en formaliseren.

Dyslexieverklaring en Rapportage

De SDN pleit voor het ontwerpen van een standaard dyslexieverklaring die op verantwoorde wijze wordt gebruikt. Hierin wordt ook op een korte en bondige wijze opgenomen welke faciliteiten leerlingen nodig hebben.

Voor een dyslexieverklaring zijn drie dingen belangrijk. Ten eerste vormt de inhoud van het psychodiagnostisch rapport de grondslag van de dyslexieverklaring. Ten tweede moet de professional gekwalificeerd zijn om de verklaring af te geven. Ten derde is de vorm van de dyslexieverklaring van belang. In het psychodiagnostisch rapport wordt voor de onderkennende diagnose beschreven in welke mate voldaan is aan de criteria van achterstand en didactische resistentie, en welke (betrouwbare en valide) instrumenten en procedures voor het bepalen hiervan gebruikt zijn. In dit gedeelte wordt ook beschreven dat de stoornis niet het gevolg kan zijn van lichamelijke, psychosociale of omgevingsfactoren. Wat betreft de verklarende diagnose worden de individuele cognitieve factoren en mogelijk de onderliggende factoren die de dyslexie veroorzaken, beschreven. Wat betreft de indicerende diagnose worden de specifieke pedagogisch-didactische behoeften die samenhangen met dyslexie beschreven. Ook de concrete belemmeringen en eventuele comorbiditeit wordt hier beschreven.

Zoals eerder genoemd, moet de professional gekwalificeerd zijn om psychodiagnostisch onderzoek uit te voeren, en moet beschikken over specialistisch kennis op het gebied van leerstoornissen en onderwijsbelemmeringen die daarmee samen kunnen gaan, alvorens hij bevoegd is om een dyslexieverklaring af te geven.

Dyslexie is een stoornis met een structureel karakter. Daarom is de diagnose dyslexie in principe voor onbepaalde tijd geldig. Echter, aangezien de omstandigheden gedurende de tijd kunnen veranderen, kan het wenselijk zijn om bepaalde delen van de rapportage te wijzigen. Hiermee kunnen veranderingen aangebracht worden in de aanpak of de faciliteiten. Zie de brochure voor een voorbeeld van een dyslexieverklaring.

6. Het diagnosticeren van dyslexie en stellen van een indicatie bij dyslexiebehandeling

(SDN, 2008)

Introductie

De psychodiagnosticus is de ‘poortwachter van de zorg’. Dit komt in de praktijk ten uitvoer doordat de psychodiagnosticus beoordeeld of het leerlingdossier dat de school hem geeft, volledig is. Hier zijn richtlijnen voor, die opgenomen zijn in het Masterplan Dyslexie en bij alle scholen bekend zijn. Wanneer het leerlingdossier niet volledig is, zal voorlopig geen diagnostisch onderzoek plaats vinden. Wanneer het leerlingdossier volledig is, onderzoekt de psychodiagnosticus of er voldoende onderbouwing vanuit de school is om te spreken van een vermoeden van dyslexie. Hiervoor worden drie punten in ogenschouw genomen. Allereerst moeten op drie meetmomenten de juiste toetsen afgenomen zijn, en de resultaten hiervan duidelijk beschreven. Daarbij moet de inhoud, voortgang en het effect van gegeven begeleiding op een juiste manier beschreven zijn. Ten slotte moet het vermoeden van dyslexie onderbouwd worden vanuit de bovenstaande bevindingen en vanuit de kenmerken van dyslexie, namelijk een waarschijnlijk fonologisch tekort en een probleem in het automatiseren. Wanneer uit dit overzicht blijkt dat er niet voldoende onderbouwing is om dyslexie te vermoeden, gaat het dossier terug naar school en wordt voorlopig niet verder gegaan in het diagnostisch proces. Wanneer uit het dossier blijkt dat het vermoeden van dyslexie voldoende gerechtvaardigd is, wordt de volgende stap gezet.

Het SDN heeft testen geselecteerd die ofwel goedgekeurd zijn door het COTAN, of (nog) niet goedgekeurd, maar wel gebruikt kunnen worden om cognitieve vaardigheden te testen.

Het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling

In het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling (PDDB) zijn verschillende stappen opgenomen die leiden tot de diagnose en passende behandeling van dyslexie. In de eerste stap wordt de vraag gesteld of er sprake is van ernstige lees- en spellingproblemen. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van de criteria voor ernst die zijn vastgesteld, namelijk de leerling leest op het niveau van de laagste 10% op lezen, óf de leerling scoort onder de 16% bij lezen in combinatie met het scoren op het niveau van de laagste 10% op spellen.

Het niveau van lezen van de leerling kan worden vastgesteld met de Eén-minuut-test, de Klepel, subtesten 3 (Woorden lezen) en 5 (Onzinwoorden lezen) van de Dyslexie Screening Test, subtesten Monosyllabische woorden lezen en de EMT-50 van Continu Benoemen en Woorden Lezen (CB&WL), en mogelijk de Leestaak van het Differentiaal Diagnostiek van Dyslexie (deze is nog niet uitgekomen bij het verschijnen van dit overzicht van de SDN, en ook nog niet gekeurd door de COTAN).

In het onderwijs zijn er ook verschillende leestesten die afgenomen kunnen worden. Allereerst de Doorstreepleestoets, waarbij leerlingen binnen een minuut zo veel mogelijk pseudowoorden moeten doorstrepen. Ook het Screeningsinstrument Dyslexie kan veel informatie voor scholen en ouders geven, met name wanneer het meerdere malen afgenomen wordt. Bij deze test horen een papieren woordleestoets en een computergestuurde spellingstoets. Door het CITO is de Woorddecodeertest ontworpen, waarbij leerlingen woorden en pseudowoorden hardop moeten voorlezen.

Voor het vaststellen van het niveau van spellen kan ook gekozen worden uit verschillende testen, bijvoorbeeld het PI-dictee, subtest 6 (Twee Minuten Spelling) uit de DST, en mogelijk de Spellingtaak van het Differentiaal Diagnostiek van Dyslexie (deze is nog niet uitgekomen bij het verschijnen van dit overzicht van de SDN, en ook nog niet gekeurd door de COTAN).

Binnen het voortgezet onderwijs kan gekozen worden voor het dictee ‘Het wonderlijke weer’. In het boek ‘Toetsen en Interventies bij Dyslexie in het Voortgezet Onderwijs’ wordt een overzicht gegeven van alle spelling-toetsen die binnen het voortgezet onderwijs gebruikt kunnen worden.

Bij de tweede stap in het PDDB staat de vraag of er aanwijzingen voor dyslexie zijn centraal. Binnen het PDDB bestaat de overtuiging dat dyslexie een specifieke aandoening is, die onderscheiden is van hierop lijkende condities of stoornissen die het resultaat zijn van een verminderde intelligentie of andere ontwikkelingsanomalieën die de cognitieve informatieverwerking verstoren. Voorbeelden hiervan zijn algemene leerproblemen, algemene taalstoornissen, en specifieke taalstoornissen. Ook moet uitgesloten worden dat de leerling een verstandelijke beperking heeft. Er is sprake van een verstandelijke beperking wanneer het IQ lager ligt dan 70. Ook moet in deze stap rekening gehouden worden met de taalomgeving waarin het kind is opgegroeid. Dit geld niet alleen voor allochtone kinderen, maar ook voor kinderen die in een taalarme omgeving zijn opgegroeid.

Wanneer blijkt dat er niet voldaan wordt aan de criteria van dyslexie, kan onderzocht worden of de leerling voldoet aan de criteria voor een Leerstoornis, niet anderszins omschreven. Bij deze stoornis horen problemen op zowel lezen, rekenen als schriftelijk uitdrukken. De problemen op de afzonderlijke vaardigheden hoeven niet extreem te zijn, maar samen vormen de problemen een significante barrière betreffende de schoolresultaten.

Testen die bij de tweede stap in het diagnostisch proces uitgevoerd kunnen worden, kunnen gevonden worden in de DSM, de COTAN, het boek Dyslexie van Dumont (1990), het boek Leesproblemen en Dyslexie van Van der Leij (2003), en de brochure Diagnose van Dyslexie (2004) van het SDN.

Om de semantische vaardigheden te testen worden taalbegriptesten uitgevoerd. Voorbeelden hiervan zijn de subtest Woordenschat van de WISC en RAKIT, de Peabody Picture Vocabulary Test-III, of de subtest Overeenkomsten in de WISC. Bij het vaststellen van de semantische vaardigheden moet rekening gehouden worden met verschillende vormen van leesproblemen. Er wordt gesproken van dyslexie wanneer de leerling een regulier taalbegrip heeft, maar een stoornis wat betreft het technisch lezen van woorden. Wanneer sprake is van normale prestatie op technisch lezen, maar de leerling heeft een laag taalbegrip, wordt hyperlexie vastgesteld. Wanneer op beide aspecten laag wordt gepresteerd, is sprake van een algemene taalleesstoornis.

In de derde stap van het PDDB wordt de vraag gesteld of er sprake is van een cognitief profiel dat typisch is voor leerlingen met dyslexie. Voor dit profiel zijn in het PDDB verschillende variabelen vastgesteld. Elke variabele heeft twee parameters, waardoor er in totaal zes indicatoren ontstaan. De variabelen zijn fonologische verwerking (met de parameters accuratesse en snelheid), grafeem-foneemassociatie (met de parameters accuratesse en snelheid) en snel serieel benoemen (met de parameters cijfers en letters). Dyslexie wordt vastgesteld wanneer bij ten minste twee van de zes indicatoren bij de laagste 10% gescoord wordt.

Testen die uitgevoerd kunnen worden om de fonologische verwerking te testen zijn de subtesten Klanksplitsing en Letterverwisseling uit de DST (deze worden niet aangeraden omdat ze een lage betrouwbaarheid hebben en niet volledig gescoord zijn), de subtesten Foneem-Weglating en Foneem-Verwisseling van de Fonemische Analyse Test (FAT) en mogelijk de Foneemdeletietaak van het Differentiaal Diagnostiek van Dyslexie (deze is nog niet uitgekomen bij het verschijnen van dit overzicht van de SDN, en ook nog niet gekeurd door de COTAN).

Testen die uitgevoerd kunnen worden om de grafeem-foneemassociatie zijn de subtest 1b (Letters benoemen) van de DST, de subtest Letters Benoemen uit de CB&WL en mogelijk de Congruentiedetectietaak van het Differentiaal Diagnostiek van Dyslexie (deze is nog niet uitgekomen bij het verschijnen van dit overzicht van de SDN, en ook nog niet gekeurd door de COTAN). Ook is door het CITO het Screeningsinstrument Beginnende Geletterdheid ontwikkeld, waardoor achterstanden in de beginnende geletterdheid al vroeg vastgesteld kunnen worden. De resultaten van deze toetsen worden meegenomen in de verklarende diagnostiek.

Testen die uitgevoerd kunnen worden om het snel serieel benoemen vast te stellen, zijn het CB gedeelte van de CB&WL (waarin leerlingen kleuren, cijfers, plaatjes en letters moeten benoemen), de subtesten snel serieel benoemen 1a (plaatjes benoemen) en 1b (letters benoemen) van de DST, en mogelijk de Benoemtaak van het Differentiaal Diagnostiek van Dyslexie (deze is nog niet uitgekomen bij het verschijnen van dit overzicht van de SDN, en ook nog niet gekeurd door de COTAN). In het onderwijs kan gebruik gemaakt worden van de taken Benoemsnelheid (van letters, cijfers en plaatjes) van de eerder genoemde Woorddecodeertest. De resultaten hiervan worden meegenomen in de verklarende diagnostiek.

Er bestaat een computergestuurde test waarin zowel fonologische verwerking, accuratesse en snelheid van grafeem-foneemassociatie op letterniveau en op het niveau van woorden en pseudowoorden worden gemeten, namelijk de Interactieve dyslexietest (IDT) voor kinderen van 8-12 jaar en de Interactieve Dyslexietest Amsterdam-Antwerpen (IDAA) voor leerlingen van 16 jaar en ouder.

In de vierde stap van het PDDB wordt gezocht naar alternatieve verklaringen. Hierbij wordt ook een inschatting gemaakt betreffende de specifieke pedagogische behoeften wat betreft lezen en spellen, een inschatting van de belemmeringen in school en werk en de ondersteuning die school en familie kunnen geven, en een inschatting van mogelijke secundaire problemen die een gevolg van dyslexie zijn.

Voor een juiste behandeling is het belangrijk dat er sprake is van een goede samenwerking met de school en ouders of verzorgers. Het inschatten van de mogelijkheden ter ondersteuning van school en de thuissituatie levert hieraan een substantiële bijdrage.

7. Linguistic diversity in Zambia

(Tambulukani & Bus, 2012)

Een gebrek aan bekendheid met de taal van instructie wordt als oorzaak gezien van het aantal analfabetisten (van meer dan 40 procent) van de mensen die in delen van Afrika of Azië wonen. In deze continenten worden heel veel talen gesproken. Voor een kritische test is in dit onderzoek de natuurlijke situatie in Zambia onderzocht. De effecten van een aansluiting tussen de lokale taal die thuis wordt gesproken en de officiële taal worden getest.

Resultaten

Het huidige onderzoek ondersteunt de hypothese dat een betere aansluiting tussen de bekendste (thuis gesproken) taal voor de kinderen en de Zambiaanse taal (de taal waarin wordt lesgegeven) leidt tot betere leesvaardigheden in de Zambiaanse taal. De kinderen van scholen met een betere aansluiting tussen de talen waren scoorden hoger op het lezen van Zambiaanse woorden dan leerlingen van scholen met een slechtere aansluiting tussen de twee talen.

Goede toegankelijkheid tot de betekenis en fonologie van Zambiaanse woorden blijkt cruciaal voor het verkrijgen van basisvaardigheden in een Zambiaanse taal.

Het oefenen van lezen in een bekende Zambiaanse taal is ook een aanmoediging voor het leren lezen in Engels. De relatie tussen spelling en fonologie wordt dan waarschijnlijk duidelijker, waardoor ook Engels makkelijker te leren is. Dit resultaat ondersteunt de linguïstische interdependence hypothese.

Bekendheid met de taal waarin de kinderen het lezen oefenen faciliteert het woorden lezen en versnelt de leesontwikkeling, vooral nadat ze hebben geleerd hoe ze woorden moeten lezen aan de hand van de letter-geluid regels.

Het kan niet het geval zijn dat alle kinderen die laag scoren ook dyslexie hebben. Daarom worden sommige lage scores waarschijnlijk bereikt, doordat leraren niet de juiste implementatie gebruiken van de leermethode. Zo kan het zijn dat ze het begrip van de letter-geluid relatie niet goed uitleggen aan de kinderen.

8. Dyslexia and early intervention

(Van der Leij, 2013)

Een deel van het Nederlandse dyslexie programma is gewijd aan vroege interventie. De volgende vraag werd onderzocht:

Kan het genetisch beïnvloede leermechanisme van kinderen met familiaal risico (genetisch risico) op het ontwikkelen van dyslexie worden beïnvloed door het trainen van fonetisch bewustzijn en letter-geluid associaties in de fase vóór het lezen?

De studie had als doel om praktisch inzicht te verzamelen dat gebruikt kan worden voor de ontwikkeling van een systeem voor vroege diagnose en preventie.

De focus lag bij de laatste fase voordat de leesinstructies starten in groep 1.

Interventiemethodes werden uitgevoerd met vergelijkbare steekproeven, maar verschillen in

1. de wijze (gebruik van computer of niet),

2. tutor (semi-professioneel of ouder),

3. locatie (school of thuis) en

4. aanvullende praktijken ('serial rapid naming' of het lezen van simpele woorden).

Hiermee werd getest of de incidentie en de mate van dyslexie verminderd kan worden.

Het huidige artikel geeft bewijs over de waarom preventie van dyslexie moeilijk te bewerkstelligen is. Effectieve interventie zou niet alleen vroeg moeten starten, maar moet ook aangepast worden aan het individu en de vaak langdurige educatiebehoeftes van kinderen met risico op leesfalen.

Uit vorige dyslexie studies kan het volgende geconcludeerd worden:

1. In de fase voordat het lezen begint, kunnen letter-geluid associaties en fonemisch bewustzijn succesvol verbeterd worden door individuele interventies.

2. Ouders thuis en getrainde assistenten op school, kunnen effectieve tutors zijn voor de kinderen

3. computer geassisteerde instructie onder begeleiding van een tutor blijkt even effectief als één op één persoonlijke training.

4. Echter, de studies laten geen overdrachtseffect zien naar groep 1 en later.

Hierna worden een aantal vragen beantwoord:

• Waarom is vroege interventie voor familiale risico kinderen effectiever in Denemarken dan in Nederland?

Ten eerste waren er veel verschillen in algemene context condities. De kinderen in Nederland wisten meer letters aan het begin van de interventie en ontvingen meer fonemische en letter instructie en oefening in het reguliere klaslokaal in het laatste semester. Daarnaast is het Nederlands transparanter. In Denemarken was er dus meer te winnen voor de kinderen.

Ten tweede werd het Deense programma gegeven in de klas aan alle kinderen door een kleuter leraar en niet aan individuele kinderen door een getrainde assistent. Een reguliere kleuterleraar is waarschijnlijk beter in het overbrengen van kennis dan iemand die een korte tijd getraind is. De combinatie van het programma in de reguliere klas en de hoge tijdsduur van de interventie was een voordeel voor de kinderen die het programma volgden.

• Is er ondersteuning voor de aanname dat dyslexie voorkomen kan worden bij kinderen met erfelijk risico?

Er kan geconcludeerd worden dat, zelfs als een vroeg interventie programma succesvol is, een groot deel van de kinderen met genetisch risico nog steeds slechte lezers worden.

• Zou de focus moeten liggen bij fonologisch bewustzijn als kernelement bij vroege interventie?

Ten eerste was er een positief effect op fonemisch bewustzijn bij de posttest. Maar alleen de Deense studie liet effecten zien die doorgingen in groep 1 en later. Bij de helft van de studies was het effect van letter kennis groter dan dat van fonemisch bewustzijn. Het blijkt dat fonemische bewustzijn training in combinatie met letter-geluid associaties effectiever is dan fonemisch bewustzijn training op zichzelf.

• Zou de focus moeten liggen bij snelle benoeming als kernelement van vroege interventie?

Snelle benoeming moet gezien worden als een bijdragende factor aan het complexe geheel van meerdere cognitieve voorspellers en niet als een eenzijdige oorzaak die behandeld moet worden.

• Zou vroege interventie gebaseerd moeten zijn op wat men weet over de ontwikkeling van leesprestatie van kinderen met een genetisch risico?

De vindingen uit vorig onderzoek tonen aan dat de mate van dyslexie kan verschillen. De verschillen maten zijn: heel ernstig, ernstig, matig, mild, nog niet duidelijk herkenbaar en afwezig. Dyslexie moet gezien worden als een positie op die continue dimensie van leesprestatie en niet als een homogene categorie die onafhankelijk is van de rest van de distributie.

Er kan geconcludeerd worden dat er een kleine kans is op het voorkomen van dyslexie wanneer er alleen gebruik wordt gemaakt van interventies in de fase vóórdat het lezen begint. Er is ook weinig bewijs dat de focus op subvaardigheden (fonologisch bewustzijn en snelle benoeming) effectief is.

Ten slotte is de manifestatie van dyslexie een zaak van mate, tijd en balans tussen beschermende en risico mechanismen. Wanneer de consequenties van deze vindingen voor interventie in overweging worden genomen, dan zou het beleid van wachten en zien een optie kunnen zijn. In het artikel is verder te lezen of dit beleid voordelig is of niet.

Hoofdstuk 11 - Waarom ouders ertoe doen!

Uit: Zorg om dyslexie (Verhoeven, 2010)

Dyslexie is vaak een onprettig ervaring voor jonge leerlingen. Vaak heeft het impact op het zelfvertrouwen en de ontwikkelingskansen van het kind. Dit is voor het kind én de ouders moeilijk. De vraag is: Hoe kan de samenwerking met de ouders van een kind met dyslexie worden bevorderd? Sleutelwoorden zijn: kennisoverdracht, inlevingsvermogen,transparantie, saamhorigheid en een gedeelde visie op het probleem.

In het hoofdstuk wordt het verhaal verteld van de moeder van Baukje. Baukje is een kind met dyslexie. De moeder van Baukje voelt zich niet goed ondersteund door de leerkrachten van Baukje.

In de eerste fase is er veel onzekerheid bij ouders om het probleem aan te kaarten. Ze willen niet overbezorgd overkomen.

De moeder van Baukje wordt vooral gerustgesteld, terwijl dit niet altijd de beste aanpak is. Ouders zijn liever een periode onterecht ongerust dan dat later blijkt dat ze ten onrechte werden gerustgesteld. Het verhaal beschrijft ook dat Baukje gefrustreerd wordt, omdat het leren lezen zo moeizaam gaat. Moeder voelt zich in die tijd vaak onbegrepen en niet serieus genomen.

Het zorgt vaak voor spanning als ouders naar een hulpverlener moeten stappen. De realiteitszin dat het een handicap betreft waar het kind mee kan leren omgaan komt vaak pas later. Ouders hebben in die eerste periode vooral ook steun nodig om de positieve kanten van de ontwikkeling van hun kind te blijven zien.

De moeder van Baukje vertelt vervolgens dat het proces bij het jongere broertje van Baukje veel beter verloopt. De leerkracht van het broertje heeft wel verstand van het protocol van dyslexie (tegenwoordig is het volgen van de aanpak die in het protocol voor groep drie wordt beschreven een voorwaarde voor vergoeding van de kosten van diagnose en behandeling). Het broertje kreeg vrij snel extra instructie en oefentijd nadat hij achter begon te lopen.

Tegenwoordig zijn er instituten die controle uitoefenen over de kwaliteit van behandelaars. Toch blijft het voor ouders onduidelijk hoe dit in elkaar steekt. Er zijn verschillende verhalen en verschillende instituten.

Ouders hebben er vaak geen idee van dat er verschillende opvattingen bestaan over de definitie van dyslexie en de kennis over achterliggende mechanismen en dat inzichten regelmatig dienen te worden bijgesteld.

De start van het contact met een hulpverlener is een belangrijke fase. Ouders zoeken steun en hoop. Meestal hebben ze nog slechts een beperkte kennis van de impact van dyslexie. Verdieping is nodig om met de deskundige tot een gedeelde visie van het probleem te komen.

De moeder van Baukje hoort van de hulpverlener dat het heel belangrijk is om zich te verdiepen in de problemen die dyslexie met zich meebrengt. Ze moet haar kinderen nog behoorlijk lang helpen, maar ze moet ze ook stimuleren zelf de problemen van dyslexie te lijf te gaan. Vooral blijven oefenen is erg belangrijk. De moeder van Baukje vertelt ten slotte dat ze een fantastische ervaring had tijdens het congres van de Stichting Dyslexie Nederland. Hierbij werd het belang van lotgenoten duidelijk. Kinderen konden met elkaar discussiëren en leerden dat ze zelf ook serieuze gesprekspartners zijn.

De motivatie om te lezen staat bij kinderen met dyslexie vaak onder druk. Ze voelen zich minder competent: ze moeten veel intensiever oefenen dan de rest van de klas, terwijl die niet tot evenredig succes leidt. En waarom zouden ze volhouden als ze permanent afhankelijk blijven van anderen?

Ouders mogen van een goede behandelaar in duidelijke taal uitleg over dyslexie verwachten en adviezen over hoe bronnen gevonden kunnen worden waar meer informatie te vinden is. Er dienen goede afspraken gemaakt te worden. Ten slotte hoort daarbij ook informatie over rechten en plichten gegeven te worden.