Samenvatting artikelen Jeugdzorg

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

A. De effectiviteit van familietherapie en systemische interventies voor problemen met een kind-focus (Carr (2009)

ABSTRACT

Er is bewijs voor effectiviteit van systeeminterventies (alleen of deel van multimodale programma’s) voor slaap, voeding, hechtingproblemen in infancy, kindermishandeling en verwaarlozing, gedragsproblemen (kind gedragsstoornissen, ADHD, delinquentie en drugsmisbruik), emotionele problemen (inclusief angst, depressie, rouw, bipolaire stoornis en zelfmoord), eetproblemen (anorexia, bullimia en overgewicht), en somatische problemen (enuresis encopresis, herhaaldelijke abdominale pijn, slecht gecontroleerde astma/diabetes).

Introductie

Dit artikel is nodig omdat er een wereldwijde verandering richting evidence-based praktijk en evidence-based interventies bezig is. Omdat er niet superveel resources zijn, is het essentieel dat systeemtherapeuten weten welke interventie effectief is.

Vraag artikel: welke familie-gebaseerde interventies zijn het meest effectief voor specifieke typen problemen?

De reden voor het belichten van specifiek deze typen onderzoek is dat hiervoor gecontroleerde trials zijn verricht.

Definitie systeemtherapie: het gaat om familietherapie en andere familiegebaseerde interventies zoals oudertraining of multi-systematische therapie met het bredere familienetwerk, in het proces van probleemoplossing voor jonge mensen van geboorte tot 18 jaar.

De focus is op behandeling in plaats van preventie, dus preventie is niet opgenomen in dit artikel.

Problemen in de vroege kindertijd

Deze interventies zijn effecitef voor slaap-, voedings- en hechtingsproblemen, die in ongeveer een kwart of een derde van de jonge kinderen voorkomen en verstorend zijn omdat ze de familieaanpassing verstoren en ook de latere kindontwikkeling in de weg staan.

Slaapproblemen

Interventies zijn effectief voor settling en problemen met midden in de nacht wakker worden. Therapie: ouders worden gecoached in het verminderen en helemaal stoppen van de middagslaapjes, leren positieve bedroutines, minder ouder-kind contact te hebben voor bedtijd of ’s nachts, en schematisch wakkermaken op vijftien-zestig minuten voor spontane wakkerworden en dan in slaap gebracht.

Effectiviteit: familiegebaseerde en medicale interventies zijn beiden effectief op korte termijn, maar op lange termijn is alleen systemische behandeling (dus familigebaseerde behandeling) effectief.

Voedingsproblemen

Effectief voor: failure to thrive, eetweigering, problemen met zelfstandige voeding, slikproblemen, kinderen die vaak overgeven.

Therapie: ouders aansporen, vormen en belonen om het juiste voedgedrag te laten zien en het negeren van onjuiste voedingsreacties van het kind.

Effectiviteit: de systeeminterventies zijn effectief in het stoppen van ernstige voedingsproblemen en verbeteren gewichtstoename in jonge kinderen en kinderen met ontwikkelingsproblemen.

Hechtingsproblemen

Theorie: Onveilige hechting leidt tot aanpassingproblemen in later leven.

Specifiek korte, zeer gefocuste en familiegebaseerde interventies gericht op sensitiviteit zijn effectief voor verbetering van de factoren moederlijke sensitiviteit en onveilige hechting.

Therapie: In de meest effectieve interventies werden vaders ook betrokken, leerden moeders op signalen te reageren van kinderen, waren minder dan 15 sessies. Moeders leerden hoe ze jonge kinderen dichtbij zich moesten dragen, in hun armen of in speciale babydragers, voor langere tijdsperioden. Ze leerden ook hoe ze de signalen van kinderen konden herkennen, interpreteren en reageren. Er waren daarnaast werkboeken, videomodellering, video feedback en directe coaching.

Effectiviteit: de resultaten raden aan dat vooral korte outpatient programma’s nodig zijn, met maximaal 15 sessies over 3 of 4 maanden voor elke episode van de behandeling.

Kindermishandeling en verwaarlozing

Systeeminterventies zijn effectief. Wat betreft prevalentie laten maatschappelijke surveys zien dat seksuele mishandeling voorkomt bij 1 tot 16 procent van mannen en 6 tot 20 procent van de vrouwen.

Fysieke mishandeling en verwaarlozing

Systemische narratieve reviews laten zien dat de meest effectieve therapie gebaseerd is op familie, gestructureerd is, 6 maanden duurt en specifieke subsystemen aanspreekt (zoals posttraumatische aanpassingsproblemen, ouderlijke verstoringen in vaardigheden, algemene ondersteuning van de familie/het sociale netwerk). Meest effectief: cognitieve gedragsfamilietherapie en ouder-kind interactietherapie en multi-systemische therapie.

Cognitieve gedragstherapie voor fysieke mishandeling

Ouder- en kind cognitieve gedragstherapie zijn beiden meer effectief dan ‘routine services’. Therapie duurt 16 sessies, gericht op het ontwikkelen van vaardigheden om woede te reguleren, te communiceren/conflicten op te lossen en alternatieven te bedenken voor fysieke straf.

Ouder-kind interactietherapie

Effectiviteit: Slechts 19 procent viel terug in fysieke mishandeling (in vergelijking met 49 procent bij normale behandeling).

Therapie begint met 6 sessies, gewijd aan toenemende ouderlijke motivatie om mee te doen en 7 sessies aan live coaching van ouders/kinderen in positieve interacties; vervolgens 7 sessies live coaching van ouders/kinderen in gedragsmanagment met de time-out en andere procedures.

Multi-systeemtherapie

Gericht op de verbetering van familieproblemen en ouder-kind interactie. Ook op mensen uit het bredere sociale en professionele netwerk, en het reframen van van interactiepatronen in verschillende subsystemen.. Ontvingen ook supervisie om dit proces te faciliteren.

Seksueel misbruik

Trauma-gefocuste cognitieve gedragstherapie voor zowel de misbruikte jongeren en ook de niet-mishandelende ouder helpt voor het verminderen van PTSD en de algemene aanpassing, en is effectiever dan 67 procent van de reguliere zorg.

Therapie: De sessies zijn gericht op misbruikte kinderen en de niet-mishandelende ouders (groeps/individueel format), met periodieke ouder-kind sessies.

In de kind-gefocuste component is er ‘exposure’, dus blootstelling, aan misbruikgerelateerde herinneringen en gewenning daaraan, vaardigheden om te ontspannen en coping, assertiviteitstraining, veiligheid en het addresseren van ‘victimization’ en gericht op de seksuele ontwikkeling/identiteitsissues.

Effectief: Het meest effectief bleken de interventies die minstens 6 maanden duurden, de intensiteit afhankelijk van de behoeften van families, beginnen met een netwerk screening en hebben naast algemene sessies voor familietherapie ook specifieke ouder-gefocuste en kind-gefocuste interventies.

Gedragsproblemen

Kinderlijke gedragsproblemen

Gedragstraining van ouders is veel effectiever dan individuele therapie. Bijvoorbeeld door vaardigheden te leren hoe je prosociaal gedrag kunt bevorderen en antisociaal gedrag verminderen. Therapie: Directe feedback, video-feedback (nanny) en video-modelling (kijken naar videoclips van perfecte pedagogen met kinderen en succesvolle en onsuccesvole opvoedingsvaardigheden).

Plus: nog beter als kinderen tegelijk ok in therapie zijn, voor verbeteren zelfregulerende vaardigheden (emoties/probleemoplossing).

Effectief bij: gedragstraining minder bij mensen met weinig sociale support, veel armoedestress en geestelijke gezondheidsproblemen. (Daarvoor kan je beter aangepaste versies hebben zoals de Triple P en Parent-Child Interaction Therapy, met aanvullende parental support en stress management sessies).

Kortom: wanneer gedragsproblemen de kern van het probleem zijn, is gedragstraining van ouders het beste, en wanneer er in andere substystemen moeilijkheden blijken is de aanvulling van child-focused of parent-focused interventies aan te raden. Duur is 6 maanden, met de intensiteit afhankelijk van wat familie nodig heeft. Tien tot twintig sessies per onderdeel van het programma.

Aandacht/hyperactiviteit problemen

Definitie: ADHD is een syndroom sinds de vroege kindertijd dat zich kenmerkt door pesistente overactiviteit/impulsiviteit en volgehouden aandachtsproblemen. Overwegend constitutioneel, niet zoals odd. Systeeminterventies voor ADHD zijn interventies waarin familie, schoolleiding en de cliënten allemaal betrokken worden, als onderdeel van de meer multi-modale programma’s met stimulatiemedicatie erbij (succes bij 70 procent). Effectiviteit: op korte termijn zijn multi-modale programma’s vooral effectief dankzij de stimulerende medicatie, maar op lange termijn zijn de aspecten van systeeminterventies met families, scholene en kinderen van belang.

Therapie: multimodaal betreft enerzijds stimulant medicatie (methylphenidate), en anderzijds familietherapie/oudertraining, school-based programma’s (gedragsprogramma’s), en kind-gefocuste programma’s waarin coping vaardigheden worden getraind.

Familietherapie is gericht op effectief kindmanagement, zoals patronen die beroep doen op hoe ouders samenwerken in probleemoplossing en kindmanagement, maar ook op de hiërarchie, en duidelijke regels, rolle nen routines.

School-based programma’s zijn gedragsprogramma’s door thuis-school en ouder-docent ontmoetingen. Coping training voor kinderen zijn gericht op aandacht, impulsiviteit, agressie en overactivieit management.

Best effectief voor ADHD, Duur: minstens 6 maanden. Lange termijn: blijf in contact met interdisciplinaire service, om in de gaten te houden dat het kind niet in problemen vervalt op belangrijke transitiepunten .

Pervasieve gedragsproblemen in puberteit

Epidemiologie: 1/3 van kinderen met kindgedragsproblemen ontwikkelt conduct disorder. Definitie is een pervasief en persistent patroon van antisociaal gedrag dat zich buiten de familie in de gemeenschap voordoet. Problemen in zelfregulatie en vaardigheden; ouderlijke opvoedingsproblemen; extrafamiliaire factoren (deviant peers); hoge stress en weinig sociale support.

Effectiviteit: functionele familietherapie, multi-systeem therapie en treatment pleegzorg meer effectief dan standaard behandeling. (Van minst intensief naar meest intensief)

Functionele familietherapie:

Stappen zijn: Therapeutische alliantie vormen, gedragsverandering stimuleren en generalisatie. Effectiviteit: reducing recidiviteit met 26 tot 73 procent, in vergelijking met standaard services. Ook: minder gedragsproblemen bij zussen en broers. Financieel: Minder kosten dan jeugddetentie /residentiele behandeling en de drop-out rate is ook veel lager.

Multisysteemtherapie

Handmatige benadering die intensieve familietherapie combineert met individuele vaardigheidstraining (puber) en de bredere school/interagency netwerk.

Therapie is erop gericht adolescenten, families en andere betrokken professionals te laten begrijpen hoe de gedragsproblemen in stand worden gehouden door interacties met de familie/sociale netwerk; ontwikkeling en toepassing van actieplannen en nieuwe vaardigheden om de probleem-instandhoudende patronen te stoppen.

Duur: reguliere, frequente, home-based familie/individu therapiesessies met daarnaast school/community sessies van 3 tot 6 maanden. Therapeuten moeten niet meer dan 5 gevallen behandelen en crisishulp kunnen bieden.

Effectiviteit: beter in verbeteren familierelaties dan verbetering individuele adjustment/peer relations. Minder uithuisplaatsing, recidivisme, gedragsproblemen, middelengebruik en schoolabsentie. Kosten: veel minder dankzij juvenlie justice/crime victim koste.

Multi-dimensionale behandeling pleegzorg

Zorgvuldig geselecteerde en intensief getrainde pleegouders passen in hun opvoeding gedragsprincipes toe om antisociaal gedrag te managen. Deze behandeling is gelijk aan de multisysteemtherapie maar in deze vorm is sprake van plaatsing van het kind in een gespecialiseerde pleegzorg. De biologische familie wordt ook bij de behandeling betrokken, in een wekelijkse sessie met de adolescent met het doel om juiste ouderlijke gedragingen te ontwikkelen. Deze behandeling vermindert wegloopgedrag, het arrestatiepercentage en geweld. Van belang hierbij is een continue zorg.

Drugsmisbruik in adolescentie

Familietherapie is, meer dan individuele of groeps-psychotherapie, effectief in het verminderen van drugsmisbruik en het verbeteren van psychologische aanpassing, onderwijs en familieaanpassing, tot (minstens) een jaar na behandeling. Familietherapie bij drugsmisbruik bestaat uit behandeling van 3 tot 6 maanden van zowel jongeren als ouders. Het is er in verschillende fasen op gericht families te helpen om hun kind drugsvrij te maken, vervolgens families helpen een goede context te ontwikkelen, daarna het helpen van jongeren met vaardigheden voor drugsvrij blijven, vervolgens herorganisatie van de familie in gang zetten, samenwerken met andere instellingen en professionals en vervolgens terugval voorkomen en daarna terugtrekking (disengagement). De intensiteit is afhankelijk van de problematiek. Wanneer nodig kan medicatie zoals methadon worden gegeven naast de therapie.

5.Emotionele problemen

Angststoornis

Angststoornissen in de kindertijd zijn scheidingsangst, fobieën, gegeneraliseerde angststoornissen, obsessieve compulsieve stoornis en post-traumatische stress stoornis. Allemaal zijn ze gekarakteriseerd door een extreme angst voor een ervaring (intern) of situatie (extern) en het vermijden van deze situaties. Familie gebaseerde behandeling is minstens zo effectief als individuele cognitieve gedragstherapie, en zelfs effectiever wanneer het om familiefunctioneren gaat en ouders angstproblemen hebben.

FRIENDS is een voorbeeld van een familiegebaseerde behandeling en deze bestaat uit zowel kindelementen als familie-elementen. Kindelementen zijn het leren van vaardigheden voor angstmanagement zoals ontspanning, cognitieve coping en sociale steun gebruiken. Familie-elementen zijn het leren van ouders om te belonen wanneer kinderen de vaardigheden toepassen wanneer ze weer bang zijn, en daarnaast betere communicatie aanleren, probleemoplossingsvaardigheden en ouder-kindinteractiekwaliteit.

Schoolverzuim

Schoolverzuim wordt meestal veroorzaakt door scheidingsangst. Familietherapie is hiervor effectief en van belang is samenwerking met ouders, het kind en de school. Tijdens de sessies wordt een return-to-school plan samengesteld, worden kinderen in ontpanning en coping gecoacht om met hun angst-uitlokkers om te gaan en ouders leren hun kind te belonen.

Obsessieve compulsieve stoornis

OCD bestaat uit herhaaldelijke rituelen om angst te verminderen, die vaak het familieleven ook negatief beïnvloeden. Familiegebaseerde therapie is net zo nuttig voor individuen als voor groepen, blijkt uit effectstudie van de familie-interventie FOCUS. Exposure en het voorkomen van reacties en aanleren van gewenning staan centraal als individueel element, net zoals angstmanagement vaardigheden. Familieinterventie draait om psychoeducatie, exernaliseren van het probleem, monitoring van symptomen en het helpen om het kind te belonen voor exposure en uitblijven van reacties-huiswerkoefeningen. Familietherapie helpt ook de ouders en siblings om bekrachtiging van de compulsieve rituelen van het kind te vermijden. Kortom, familietherapie bij OCD zorgt dat kinderen angst-uitlokkende situaties leren te benaderen op een geplande manier en deze te managen door coping vaardigheden en ouderlijke steun.

Depressie

Major depressie (MDD) is een periodieke stoornis gekarakteriseerd door irritatiestemming, verlies van interesse in normale activiteiten en de meeste van de volgende symptomen: psychomotorische achterstand, vermoeidheid, laag zelfbeeld, pessimisme, buitensporig schuldgevoel, zelfmoordgedachten, verstoorde concentratie en slaap en eetverstoringen.

Periodieke depressie komt voor wanneer jongeren die genetisch kwetsbaar zijn in stressvolle situaties komen met gebrek aan sociale steun. Familiegebaseerde therapieen proberen stress te verminderen en verhogen de steun voor jonge mensen binnen hun familie. Lang niet elk kind reageert op alleen medicatie, of sommigen willen het niet vanwege de bijwerkingen.

Familie therapie en op groepen gebaseerde ouder en kind training sessies zijn net zo effectief als individuele cognitieve gedragstherapie en psychodynamische therapie. Nuttig is dat stress in de familie waaraan de jongeren worden blootgesteld wordt verminderd, en de sociale steun in de familie wordt vergroot. Het faciliteren van ouderkindcommunicatie, probleemoplossingstherapie, verminderen van negatieve kritische ouder-kind interacties en veilige hechting staan centraal. Therapie is kort, maar af en toe controleren achteraf is belangrijk omdat depressie vaak weer terugkomt.

Rouw

Psychotherapie verbetert de aanpassing van kinderen die een ouder verloren hebben. Het meest effectief is de combinatie fan familietherapie en individuele therapie, met als individuele component ‘exposure’ aan traumatische herinneringen rondom de overledene, net zolang totdat gewenning optreedt, en met als familie-element steunvergroting, conflctermindering met het kind, de familie herorganiseren en materiaal te bekijken waardoor het kind een narratief krijgt over de overledene en er binnen twaalf sessies een positieve relatie aan overhoudt.

Bipolaire stoornis

Definitie:

Bipolaire stoornis is een terugkomende periode van stemmingsproblemen, genetisch bepaald, met extreem vrolijke perioden (hypomanie), gemixte stemming en depressie. De behandeling begint met medicatie (lithium) en vervolgens psycho-educatie over de stoornis die de familiestress vermindert en de familiesteun vergroot, met eventuele medicatie voor de jongere tegelijkertijd. De psycho-educatie is effectief om terugval te voorkomen, kennis over te dragen, relaties te verbeteren binnen de familie en symptomen te bestrijden. Duur: 12 sessies, een multimodaal programma en daarmee korter dan klinische praktijken en andere services.

Zelfmoordpogingen

Persoonlijke risicofactoren voor zelfmoordpogingen zijn persoonlijke factoren, zoals een psychologische stoornis, en/of omgevingsfactoren zoals familiemoeilijkheden. Familietherapie focust zich op beide factoren, met als eerste stap een inschatting van de risico’s en vervolgens een individueel én een familiegeoriënteerd plan. Dit is dus een interventie die zowel individuele therapie biedt als systeemtherapie voor de familie/sociale steunnetwerken.

Er bestaan hierin:

• Multisysteemtherapie. Oorspronkelijk gericht op gedragsproblemen, maar nu ook bewezen effectief voor ernstige mentale poblemen. Het familie-element bevordert steun, het individuele element probleemoplossing van de jongere en het schoolelement/breder netwerkelement moet stress in het netwerk of op school verminderen en steun verhogen.

• Dialectische gedragstherapie en multifamilietherapie. Oorspronkelijk voor borderliners, maar blijkt ook van toepassing voor zelfmoordpogingen. Het is een combinatie van psycho-educatie met individuele therapie. In de eerste component wordt ouders begrip en vaardigheden geleerd voor bescherming en steun, in de individuele component leert de jongere identiteits, -impulsiviteits-, labiliteits- en relatieproblemen op te lossen.

• ‘Youth nominated support team’ wordt opgezet na een zelfmoordpoging, waarin de adolescent een ouder/verzorger uitkiest en drie anderen (familie/leeftijdsgenoten/school/gemeenschapsleden) om zijn ‘steunteam’ te vormen. Als lid krijg je psycho-educatie over de aanloop van psychologische problemen naar zelfmoordpogingen, krijg je informatie over je rol in de behandeling en het hele behandelplan. Elk lid onderhoudt wekelijks contact met de jongere, zodat hopelijk minder zelfmoordgedachten en stemmingsverstoringen zich voor gaan doen op termijn.

Systeemtherapie moet prompt en intensief zijn, het individu en de familie diagnosticeren en vervolgens beiden in de sessies betrekken. De service moet goed georagniseerd zijn omdat bronnen voor directe risicovermindering op outpatient basis belangrijk is.

Eetstoornissen

Familietherapie kan de meeste kinderen en adolescenten met anorexia, boulimia en obesitas helpen. De stoornis bestaat uit extremezorg over lichaamsgewicht en het controleren daarvan, samen met een inadequaat en ongezond eetpatroon. Obesitas wordt gediagnostiseerd wanneer het BMI-percentiel hoger is dan 95.

Anorexia Nervosa

Familietherapie helpt ouders van anorexiapatiënten om samen te werken in de her-voeding van hun kind, en ook om steun te bieden aan het kind zelfstandig en gezond te leren eten en een leefstijl te ontwikkelen die gezond is.

Bulimia Nervosa

Familietherapie is even effectief als cognitieve gedragstherapie, de algemene voorkeursbehandeling voor Bulimia. Familietherapie houdt in dat ouders leren samenwerken in het controleren van de jongere tijdens en na maaltijden, zodat het kind leert niet meer over te geven. Zelfstandige en gezonde eetpatronen en leefstijlen die gezond zijn aanleren zijn ook deel van deze therapie.

Obesitas

Familietherapie is effectiever dan educatie over eten en andere standaard interventies. Kinderlijke obesitas wordt veroorzaakt door leefstijlfactoren zoals slecht eten en gebrek aan beweging, dus familietherapie is gericht op verandering van de leefstijl van de familie. Maar ook worden specifieke eetpatronen en oefeningen gegeven en ouders moeten hun kinderen belonen zich aan deze nieuwe routines te houden.

Somatische problemen

Bedplassen

Op familie-gebaseerde urine alarmprogramma’s zijn een effectieve behandeling voor kinderlijke nachtelijke enuresis (bedplassen). Het gaat om het coachen van het kind/de familie in het gebruik van het alarm zodra het kind voelt dat hij/zij naar bed moet, de programma’s duren 12/16 weken en conditioneren het kind.

Broekpoepen

Encopresis betekent broekpoepen. Multimodale programma’s met medische analyse, laxeringsdieet en gedragsfamilietherapie zijn effectief. De therapie begint met psychoeducatie over encopresis, hoe moet je ermee omgaan, een beloningsprogramma voor dagelijks toiletgedrag. Narratieve therapie focust op samenwerking om de personificatie van broekpoepen weg te werken.

Terugkomende abdominale pijn

Gedragsfamilietherapie is effectief in het verlichten van abdominale pijn, die vaak wordt geassocieerd met schoolverzuim zonder biomedische oorzaak. Familie psycho-educatie begint met educatie over de stoornis en hoe je ermee moet omgaan, onspannings en copingsvaardigheden om pijn die op angst is gebaseerd te laten verminderen. Aansluitend is er contingency management door ouders voor motivaties in normale dagelijkse routines (zoals naar school gaan).

Ernstige asthma

Astma is een chronische ziekte met de ademhaling, bij 10% van de kinderen. Het dagelijks leven wordt erdoor beperkt, het kan ook leiden tot ziekenhuisopname of tot de dood. Familietherapie bestaat uit psycho-educatie, medicatiemanagement, uitlokkers uit de omgeving herkennen, lichaamsontspanning, vaardigheidstraining, en sessies waarin samenwerking voor het bestreiden van asthma centraal staat.

Slecht gecontroleerde diabetes

Type 1 diabetes is een endocrine stoornis gekarakteriseerd door falen van de pancreas. Familietherapie blijkt effectief in het helpen van jonge mensen om de diabetes onder gezonde controle te houden. Psycho-educatie voor ouders en daarna bekrachtigingseducatie voor ouders van pre-adolescenten en communicatie-training en probleemoplossingsvaardigheden-training voor ouders van adolescenten is ook effectief.

Discussie

1. Voor veel kindgerichte problemen zijn systematische interventies effectief bewezen.

2. Korte interventies, die korter dan 20 sessies zijn en door verschillende professionals op outpatient basis worden gegeven zijn het meest effectief.

3. De handleidingen voor interventies kunnen flexibel en op maat aangepast worden.

4. De meeste systematische interventies die evidence-based zijn, zijn ontwikkeld binnen de cognitieve gedrags, structurele en strategische tradities.

Beperkingen van dit artikel
Er is een brede definitie gebruikt voor een ‘systeeminterventie’. Dit is enerzijds positief, omdat het veel bewijs levert voor de effectiviteit, maar de unieke bijdrage van de verschillende praktijken daarmee wel ondermijnt. Deze definitie vervaagt het onderscheid tussen unieke familietherapie en individuele therapie waarin ouders ook betrokken worden.

Implicaties voor toekomstig onderzoek

• In de toekomst zou evaluatie van systeeminterventies voor kindermisbruik en verwaarlozing, emotionele problemen en psychoses bij jonge mensen voorop gesteld moeten worden.

• Familietherapeuten moeten werken in een diversiteit van praktijken..

• Evidence-based praktijken moeten in familietherapietrainingprogramma’s en bijscholingscursussen voor systeemtherapeuten worden verwerkt.

B. Het herstructuren van familieschema’s, een cognitief-gedragsperspectief (Dattilio, 2005)

Abstract

Door de complexiteit van de moderne maatschappij en de invloed van media op famlierelaties, ontstaan er meer conflicten over controle/macht en grenzen stellen. Of die problemen goed worden opgelost binnen gezinnen, is afhankelijk van communicatievaardigheden, overtuigingen over individueel en familiefunctioneren of van ‘schema’s. Samen met emoties en gedrag zijn schema’s namelijk een belangrijke basis in het familiefunctioneren.

Het concept ‘schema’s ontstond rond de jaren 60, belangrijke namen hierin zijn Beck (1967) (die schema’s gebruikte in cognitieve gedragstherapie voor depressieve mensen; schema’s waren de negatieve overtuigingen over het zelf, de wereld en de toekomst), Kelly (1955) en Bowlby (1969). De definitie van schema’s is een metafoor van de het hart- en bloedvatensysteem. Zoals dit systeem de kern is van lichaamsfunctioneren, zo zijn schema’s de kern van gedachten. Hoe verwerk je informatie, wat voor ervaringen beleef je.

Cognitieve gedragstherapie voor families gaat er net zoals de systeemtheorie van uit dat verschillende familieleden elkaars gedachten,emoties en gedrag beïnvloeden. Je eigen percepties over jezelf en anderen wat betreft gedachten, emoties en gedrag in de familie vormen je schema (je cognitieve structuur). Percepties van familieleden over familie-interacties zijn de basis van familieschema’s, vooral wanneer een familielid bepaalde interacties herhaaldelijk meemaakt. Door en dergelijk schema probeer je je familie te begrijpen en kan je anticiperen op toekomstige gebeurtenissen. Vanuit deze schema’s handel je dan ook in dagelijkse situaties en ontwikkelt een familieschema. Bevat dit schema negatieve inhoud, dan kan dit herhaaldelijk optreden en escaleren in een negatieve spiraal. Deze escalatie is weinig onderzocht, vooral het belang van cognitieve processen, hoewel deze processen in de context van liefdesrelaties wel vaak wordt onderzocht en in principe ook van toepassing kan zijn op familierelaties. Een familieschema is dan een stabiele, ‘entrenched’ langdurige overtuiging die familieleden over het familieleven hebben.

Automatische gedachten

Iets dat lijkt op schema’s, zijn automatische gedachten die onderliggende schema’s reflecteren, zoals ‘er is geen ruimte voor emoties in het leven’ het schema laat zien dat emoties gelijk zijn aan zwakte. Echter, hoewel schema’s vaak geuit zijn in gedachten, is het niet zo dat andersom gedachten altijd een reflectie zijn van een schema.

Individuele schema’s zijn volgens Epstein et al (1988) langdurig, stabiel en basale aannames over hoe e wereld werkt en hoe iemand daarin staat, zodat betekenisgeving makkelijker gaat en complexiteit vermindert. Dit is functioneel, maar schema’s kunnen disfunctioneel zijn wanneer ze leiden tot fouten in het verwerken van informatie. Als je door voorwaardelijke liefde het schema krijgt ‘liefde is voorwaardelijk’ en dit herhaaldelijk bekrachtigd wordt, ga je daarnaar handelen en beïnvloedt het je relaties, en ook je rol als ouder. Ouder-kindrelaties worden dus beïnvloed door zowel ingewortelde schema’s van ouders en schema’s van kinderen op basis van huidige familieinteracties.

In cognitieve gedragstherapie staan schema’s vaak centraal, maar zou er meer aandacht mogen worden besteed aan dat familieschema’s heel verschillend zijn van individuele schema’s, omdat ze voortkomen uit jarenlange interactie (en daarnaast uit buitenfamiliaire gebeurtenissen). Familieschema’s hoeven niet hetzelfde te zijn voor elk lid van de familie, want ze bestaan uit (a) ouders’ ervaringen in hun eigen families van origine en (b) persoonlijke theorieën over het familieleven ‘in het algemeen’ (dus niet specifiek op basis van je eigen familie).

Ouders’ familieschema’s worden vaak gewijzigd en aangevuld tijdens het opvoeden, en samen met de percepties van de kinderen vanuit hun familieomgeving en andere levenservaringen ontwikkelt zich het familieschema. In CBFT wordt verandering zoveel mogelijk gefaciliteerd vanwege de impact van schema’s op familieproblemen: de kernovertuigingen worden veranderd, betere gedragspatronen die met het schema worden geassocieerd worden veranderd. Deze gedragspatronen gan over (a) negatieve interacties/verstoringen in pleasing gedrag, (b) expressie/luisteren in de communicatie, (c) problemen oplossen en (d) onderhandelen/gedragsverandering. Sociale leertheorie/sociale uitwisselingstheorie liggen hieraan ten grondslag.

De rol van emoties in CBFT
Emoties zijn complexe, gepatroniseerde ogranische reacties op hoe we denken dat we het doen in het leven en zijn integraal in familierelaties. Het lijkt misschien alsof emoties geen rol spelen in CBFT, maar dat is niet zo; de therapeut exploreert de cognities die bij de ervaren emotie horen om te begrijpen waar de emotie vandaan komt, en om familieleden te helpen of cognities geassocieerd met negatieve emoties wel kloppend zijn.

Ontwikkeling van familieschema’s

“Ouders zijn de architecten van de familie” beschrijft het idee van cognitieve gedragstherapie, in het idee dat levenservaringen en schema’s van beide ouders over worden gedragen op de kinderen en het familie-fundament vormt.

Als de schema’s ontwikkeld zijn, hebben ze invloed op kernovertuigingen, maar wat zijn dat? Het zijn aannames, percepties, persoonlijke theorieën over het leven, hebben invloed op mythes, normen en waarden…Het schema is een paraplu dat dit allemaal omvat.

Disfunctionele schema’s

Schema’s die gebaseerd zijn op disfunctionele ideeën, zoals dat kinderen denken dat je op eieren moet lopen om mama niet boos te maken, zijn mythes. Deze gedachten zijn soms alleen impliciet of onuitgesproken aanwezig, zoals vaders’ overtuiging dat moeder mentaal ziek is en dat je voorzchtig moet zijn om haar niet te laten doorslaan. Maar dit is een voorbeeld van een disfunctioneel schema, omdat het uiteindelijk andere gebieden van het familieleven beïnvloedt. Als het kind zelf van slag is, zal ze niet naar haar moeder gaan met verdriet, maar het opkroppen met het idee ‘je kunt beter je gevoel verstoppen’. Vervolgens gaat deze overtuiging zich verspreiden naar buiten het familieleven (generaliseren), zoals sociale angst.

Elk indiviu uit de familie heeft zijn eigen schema en meestal is dit gelijk of juist tegenovergesteld aan een gedachte uit het familieschema en als dit niet het geval is ontstaat er conflict of moet iemands schema worden aangepast.

Attributies

Schema’s vormen ook andere typen van cogntiies in famlie-interacties, zoals attributies, inferenties over wat de oorzaak is van een gebeurtenis in een relatie, vaak eentje die al gebeurd is. Het zijn belangrijke aspecten van de interpretatie van je relaties. Negatieve attributies (vooral wanneer het over traits gaat), leveren hopeloosheid op en ondermijnen probleemoplossing en constructieve communicatie. Binnen een familie hebben ze effect op hoe je je over je familie voelt, hoe de familierelatie is en de interacties die plaatsvinden, afgestamd van het onderliggende schema.

Verwachtingen

Net zoals dat attributies van belang zijn, zijn voorspellingen die familieleden over elkaars toekomst maken belangrijk. Verwachtingen zijn gebaseerd op individuele schema’s over familierelaties. Een tiener die denkt dat ouders hun kinderen niet snappen, en verwacht dat ze nooit moeite zullen doen hem te helpen, zich zo gedraagt, en dit wordt overgenomen in het familieschema dat kinderen niet kunnen communiceren met ouders. Verwachtingen en schema’s interacteren dus als self-fulfilling prophecies. In behandeling wordt het gevoel van hopeloosheid veranderd door negatieve relatie-aspecten te verbeteren.

De reden dat verwachtingen en attributies gerelateerd zijn, is dat negatieve attributies hopeloosheid stimuleren, dus negatieve toekomstverwachtingen, die geassocieerd zijn met negatieve emoties.

Aannames

Aannames vormen een schema van ideeën over kenmerken van je familieleden en je relatie met hen. Conflict gebeurt wanneer zo’n aanname niet waar blijkt. Hoe strenger ouders zijn (en daarmee hoe rigidere aannames uitdragen), hoe groter de kans dat kinderen spanning voelen om aan verwachtingen te voldoen.

Normen

Normen zijn schema’s in individuele overtuigingen over kenmerken en relaties met familieleden die ‘zo horen’. Je gebruikt ze om te oordelen over gedrag. In de familie bestaan de normen uit normen voor hoe relaties tussen familieleden moeten zijn, maar ook normen hoe je klusjes verdeelt, conflicten oplost, wat privacygrenzen zijn, hoe je oordeelt over mensen buiten je familie.

Hoe ga je om met familieschema’s vanuit een cognitief gedragsperspectief?

Het is belangrijk een aantal stappen te volgen in het proces van schema-analyse en herstructurering hiervan:

Stap 1. Identificeer gedeelde familieschema’s en highlight conflictgebieden die worden uitgelokt door schema’s (zoals: als we zwakte tonen, slaat mama door). Methode: pijlen naar beneden in automatische gedachten, en de conclusie delen met de familie.

Stap 2: Kijk waar de familieschema’s vandaan komen en hoe ze zijn geworden tot een mechanisme in het familieproces. Methode: de achtergrond van ouders uitzoeken en e opvoedingsstijlen uit hun eigen opvoeding uitvragen, overeenkomsten en verschillen tussen ouders woren ook duidelijk.

Stap 3: Wijs op de nood van verandering en indiceer hoe het herstructureren leidt tot beter functioneren en harmonie.

Stap 4: Wek erkenning op en moedig samenwerking van de familie als eenheid aan om verandering in schema’s die disfunctioneel zijn, te bewerkstelligen. Je moet dus gelijke grond vinden in alle verschillende wensen en behoeftes. Nieuwe informatie kan behoeftes ook veranderen.

Stap 5: schat in in hoeverre de familie in staat is hun basisovertuigingen veranderen en plan een strategie hiervoor. Factoren die belemmerend kunnen zijn, zijn laag iq en hiermee minder effectieve coping skills en daarnaast verminderde ‘ability’ niveaus. In dit geval moet de interventie concreter zijn en is het proces langzamer.

Stap 6: implementeer verandering. De therapeutische functie is een instrument voor verandering, en moedigt familieleden aan om zichzelf aan te passen. Dit doe je door samenwerkingservaringen zoals in stap 5, maar ook door te brainstormen over verandering van overtuigingen en inschatten van effecten die modificaties kunnen hebben op de interacties. Je moet dus identificeren hoe familieleden uiteindelijk verschillend tegen elkaar doen (dus gedragsverandering) als ze hun schema’s veranderd hebben.

Stap 7: nieuw gedrag uitproberen en de ‘fit’ voelen, wat belangrijk is voor solide nieuwe denkstijlen aanleren.

Stap 8: Solide maken van veranderingen, dus het veranderde schema verkennen en er een herhaald en permenent patroon van maken dat flexibel is in de toeokmst.

Wat belangrijk is, is om als familie samen te werken, maar soms is het ook nodig om alleen op individuen te focussen die de grootste mate van conflict lijken aan te wakkeren (bijvoorbeeld een moeder). Wel moet elk individu de gelegenheid krijgen zijn percepties en overtuigingen over de conlicten openlijk uit te spreken. Wanneer het op kinderen aankomt let je daarin vaak op emoties en intenties achter het gedrag van de moeder; zoals dat ze haar gezin beschermt door haar gedrag (naar haar idee). Tijdens de behandeling daagt uiteindelijk elk familielid de eigen automatische gedachten uit. Als je dit doet door alternatieve gevolgen te bedenken dan de gevolgen die degene vreest, is dat bekrachtigend voor verandering.

Reframing is dus van belang. Als CGT’er gebruik je Socratische gesprekken en sturende ontdekkingstechnieken om nieuwe informatie toe te voegen, en je dwingt cliënten nooit. Je moet accepteren dat kwetsbaarheid onderdeel is van de mensheid.

Conclusie

Familieschema’s veranderen vereist moeite, omdat de therapeut dealt met meer dan 1 set overtuigingen, de schema’s vaak diepgeworteld zijn en families vaak weerstand tegen verandering hebben wanneer het de balans verstoort. Je moet dan ook geduldig blijven als therapeut, jezelf blijven herinneren aan zojuist genoemde punten. Aangezien het vaak gemakkelijker is om selectieve percepties/attributies/verwachtingen te veranderen dan schema’s zoals aannames., kan je beter op het begin op deze punten focussen zodat de familie wat gerustgesteld is.

Daarnaast is de interventie van schema-herstructurering van grote invloed op het familiewelzijn en zou moeten worden geintegreerd in andere theorieën van behandelingsmodellen dan alleen CBFT. Het focust zich niet alleen op cognities en gedrag namelijk, maar ook op affectieve factoren en de bredere contextuele theorieën. Een balans houden in gevoel en cognitie is het doel van zelf-differentiatie, en om moeite van familieleden met dit soort verstoringen te laten verminderen, zijn technieken zoals “Downward Arrow” of reframing een hulp. Die technieken zijn ook handig in andere benaderingen die op kernovertuigingen focussen, net zoals de therapeutische taak families alternatieven te laten overwegen zoals bij contextuele benaderingen.

Als gevolg hiervan is de grond voor kruisbestuiving (cross-fertilization) rijk, aangezien CBFT een mix is van verschillende andere benaderingen.

C. Het ontwikkelen en borgen van jeugdinterventies (Yperen & Bakker, 2008)

Probleem

De jeugdsector investeert ontzettend in richtlijnen, preventies, ondersteuning, training en behandeling, met als teken daarvan dat overal evience-based interventies worden ingezet. In de implementatie van evidence-based interventies zijn de volgende kwesties van belang:

1. Wie is de eigenaar van de interventie en wat houdt dit eigendom in? (Is het de beroepsgroep, wetenschap, sector, ontwikkelaar of aanbieder?)
2. Wie is verantwoordelijk voor implementatie en onderhoud van de interventie?
3. Is de interventie een zorg-marktproduct dat concurreert of een openbaar kennisproduct?
Het is van belang antwoorden te hebben op deze vragen, want anders worden ze niet ge-update of juist door jan en alleman ge-update. Voor antwoorden interviewden de auteurs deskundigen binnen en buiten de sector die gaat over onderzoek, ontwikkeling en implementatie.

Methode
Om aan deze vragen te kunnen beantwoorden zijn twee groepen face-to-face en telefonisch geïnterviewd.

Groep 1: deskundigen binnen en buiten de jeugdzorg

Groep 2: ontwikkelaars, onderzoekers, eigenaars of verantwoordelijke voor de implementatie van specifieke interventies
Defintie van ‘interventie’

De term interventies blijkt uit de interviews drie betekenissen te hebben. Ten eerste programma’s (voor ontwikkelingsstimulering, preventie of training- of behandelpakket), die drie varianten kennen: type 1, private producten (beschermd eigendom en commercieel belang, zoals Triple P), type 2, academische producten (vrij toegankelijk, zoals EMDR), en type 3, zorgaanbiedersproducten (meestal afgeleid van bekend product, soms uit buitenland gehaald, kan soms privaat en soms academisch zijn).

Ten tweede valt onder de term ‘interventies’ signalerings, screenings- en diagnostische instrumenten, die soms ook onder de term programma’s vallen. Ten derde gaat het om richtlijnen, aanwijzingen voor professioneel handelen (meestal adacemische producten).

Interviewresultaten

1. Vraag 1: Wie is de eigenaar van de interventie en wat houdt dit eigendom in?

Ten eerste moeten professionals vrij kennis kunnen delen, het is juist mooi als anderen gebruikmaken van een product. Wel zijn twee kanttekeningen te noemen, ten eerste zijn er wel kosten verbonden aan handboeken, trainingen, materialen en systemen van de ontwikelaar en ten tweede wordt openbare kennis slechts door 60-70 procent van de gevallen overgenomen en toegepast en betekent verspreiding dus niet per se implementatie.

Hoe houd je de kwaliteit van de uitvoering hoog?
Wil je de interventie alleen laten uitvoeren door mensen die er gekwalificeerd voor zijn, dan zijn drie maatregelen belangrijk: het eigendom moet strikt geregeld zijn, de uitvoerders moeten een keurmerk krijgen (zoals EMDR-practitioners), en er moet monitoring zijn op de effectiiteit en de kwaliteit van hulpverlening. Deze monitoring is soms op een specifiek programma gericht (Families First) en soms op een uiteenlopend programma (zoals Jeugdzorg Drenthe).

Of je je als professional strikt aan richtlijnen houdt, is je eigen verantwoordelijkheid, maar een gevaar is dat resultaten achterblijven. Monitoring van uitvoeringsintegreteit is dan ook een belangrijk hulpmiddel. Dit gebeurt veel in de jeugdsector. Deze sector zit in een soort tussenfase, want aanspreken op resultaten van het handelen is nog niet mogelijk.

Vraag 2: Wie is verantwoordelijk voor de implementatie en het onderhoudt van de interventie?

Het eigendom van een interventie verschilt in de mate van verantwoordelijkheid voor een bepaalde fase. Bij type 1 (privaatproducten) interventies is de ontwikkelaar verantwoordelijk voor alle fasen: ontwikkeling en onderzoek, implementatie en materialen, onderhouding van een interventie. Bij type 2 en 3 interventies is de ontwikkelaar alleen verantwoordelijk voor ontwikkeling, maar niet voor de latere fasen. Hij voelt zich vaak meer onderzoeker en ziet het niet als taak om de interventie te implementeren

Om dit probleem op te lossen is er een nieuwe constructie van het Basistakenpakket. Beroepsverenigingen/koepels bepalen inhoud van het pakket, ZonMw heeft het budget, en het RIVM voert beheer en regie uit. Het instituut heeft dus de verantwoordelijkheid over de verspreiding. De uitvoering ligt bij de uitvoerende organisatie. Uitvoerders worden gecertificeerd zodat zij zich verantwoordelijk voelen, want monitoring van resultaten is niet uitvoerbaar.

Programma’s klonen

Het, naar eigen idee, aanpassen van programma’s kan positief zijn omdat je dan maatwerk levert en weerstand tegen implementatie vermindert, maar ook negatief omdat de effectiviteit dan ondeuidelijk wordt en de verantwoordelijheid ook. Uit integriteitsprincipes weegt de negatieve kant nu zwaarder, ook omdat monitoren nog niet gebeurt.

Kosten en financiering

De vraag van wie programma’s en richtlijnen zijn, hangt samen met kosten voor onderzoek en ontwikkeling (bij academische en zorg-marktproducten publiek gefinancierd, bij private producten niet), onderhoud/vernieuwing/doorontwikkeling (verschilt per geval), training/materiaal en systemen (verschilt per geval) en kosten voor winst (vaak onhelder wie de kosten dekt, vaak zijn financieringen gebonden aan 1 fase in de levensloop) .

Vraag 3: Is de interventie een product in de markt van zorg of een openbaar kennis product?

In principe is men het er over eens dat kennis die beschikbaar is, over ´wat werkt´ vrij moet kunnen worden gedeeld. Zorgprofessionals houden zich niet bezig met marktprincipes en evidence-based status speelt weinig rol bij concurrentie. Toch is het antwoord op deze vraag afhankelijk van de vraag of de interventie een deel is van een publiek bestel of van een privaat bestel. In een privaatbestel is de particuliere eigenaar verantwoordelijk.

Kanttekeningen bij deze regeling: natuurlijk moeten handleidingen, trainingen en monitors wel gefinancierd worden. Daarnaast betekent vrije beschikbaarheid van kennis niet automatisch dat dit wordt overgenomen en toegepast. Om de kwaliteit van de uitvoering te waarborgen zijn er verschillende partijen die hierin een verantwoordelijkheid hebben.

Samenvatting antwoorden op vraag 1, 2 en 3

Wie is de eigenaar?

De typen van de producten bepalen wie de eigenaar is. Is het privaat (strikt bepaald) academisch (minder strict bepaald) of zorgaanbiedersproduct (mix: soms openbaar, soms commerciëel)

Wie is verantwoordelijk voor implementatie/uitvoerkwaliteit en onderhoud?

De eigenaar. Echter, wanneer eigendom ‘vaag’ is (zoals bij type 2 en 3) is ook verantwoordelijkheid verdeeld.

Is interventie een marktproduct of openbaar product?

De consensus is dat interventies vrij gedeeld moeten kunnen worden door professionals, maar voor handleidingen/trainingen/monitors ligt dit anders omdat die duur zijn. Toch is het idee van een ‘markt’ in de zorg niet aanvaard, vanwege de principes dat kennis vrij moet worden uitgewisseld, er een gedeelde missie is en dat de zorg zo geregionaliseerd is dat er minder concurrentie is.

Uitgangspunten, een ideaal model

In een ideale situatie neemt elke partij in de jeugdsector zijn specifieke verantwoordelijkheid.

Professional: Is verantwoordelijk voor het maken van autonome beslissingen met de beschikbare kennis die hij heeft, met behulp van richtlijnen. Programma’s fungeren als richtlijn. De professional moet wel transparant zijn naar de beroepsgroep en samenleving (inspectie).

Beroepsvereningen: de ideale situatie zou zijn wanneer deze beroepsverenigingen waken over de kwaliteit van een professie. Zij selecteren leden op basis van kennis en ervaring; belangrijk is het kennis kunnen delen, supervisie/inteviesie en geregelde her- en bijscholing, geldende richtlijnen werken tenzij dat aantoonbaarde kwlaiteit van zorg aantast. Wanneer er klachten zijn, kan de beroepsvereniging nagaan of een professional zich volgens de algemene inzichten heeft laten leiden in zijn handelen.

Zorg- of dienstverlenende instelling: stelt als organisatie de professional in staat optimale zorg te verlenen, onder meer door hem de mogelijkheid te bieden kennis te delen en zich bij te laten scholen in specifieke programma’s die van belang zijn voor de doelgroep.

Wetenschappers: helpen dit systeem te werken door kennis te verzamelen en uit te dragen over wat werkt bij welke doelgroepen en onder welke omstandigheden

Opleidingen: zorgen ervoor dat er voor (aankomend) professionals een goed scholingsaanbod is, waarbij men wordt opgeleid volgens de geldende inzichten.

Inspecties van de overheid: zien erop toe dat professionals en zorgaanbieders werken volgens de geldende wet en regelgeving

Cliëntenverenigingen: spelen vanuit hen perspectief een rol in de beoordeling van de kwaliteit van de zorg.

Financiers: letten op de kosteneffectiviteit van de zorg namens belasting en premiebetalers.

Eigenaars van interventies: zijn verantwoordelijk voor de ontwikkeling, aanpassing, onderzoek en onderhoud van de interventie en de daarbij behorende producten. De kennis is in principe vrij uitwisselbaar. De benodigdheden zoals handboeken meestal niet.

Wie is in een ideaal model de eigenaar van de interventie?

Veelal is er geen sprake van een zuiver publiek of van een puur privaat systeem. Dit komt door:

Bepaalde partijen in de samenleving kunnen momenteel verantwoordlijkheid nemen om de sector van een kwaliteitsimpuls te voorzien (die partijen zijn vaak de overheid of de zorgverzekeraar)

Publiek geld en verzekeringspremies zijn vaak de bron van interventies van type 2 of 3 (dus academische producten en zorgaanbiedersproducten

Er bestaat twijfel over de toepassing van marktprincipes in de jeugdsector, door het idee dat men elkaar wil helpen kunnen eigenaars hun product wellicht niet genoeg afzetten om uit de kosten te komen.

Een steunpunt

Een voorziening vanuit een orgaan om ervoor te zorgen dat de eigenaar het hoofd boven water kan houden, kan net zo hybride zijn als het bestel waarin het opereert. Een voorbeeld hiervan is het landelijk steunpunt. De RIVM is een landelijk steunpunt dat richtlijnen in het publieke bestel beheert en wanneer nodig (of wanneer eigenaars het wenselijk vinden) zorgt voor implementatie en onderhoud van goede interventies.

Het doel van dit steunpunt? Zo worden interventies beter beschikbaar, van betere kwaliteit en goedkoper. De taken ervan:

Het bezitten van goede interventies waarvan ontwikkelaars graag implementatie en onderhoud willen overdragen: Informatie verspreiden over werkzame factoren en technieken, handboeken en trainingmateriaal verkopen, of materialen, monitors en consultaties, handboeken en trainingsmateriaal aan opleidingen verkopen.

Onderhandelen en ondersteunen met eigenaars van breed implementeerbare interventies, om ze beschikbaarder en goedkoper te maken

Certificering voorzien en interventies borgen via beroepsverenigingen en opleidingen.

Wel moet er genoeg overheidsgeld en geld van zorgaanbieders zijn (via abonnementen) voor het steunpunt. Ook moet het aansluiten op initiatieven uit de sector. Het steunpunt helpt professionals niet alleen door te controleren of ze wel integer handelen, maar ook door ze te helpen interventies te updaten.

Een blik op de toekomst

Het is nuttig een verdere verkenning uit te voeren naar de wijze waarop in een hybride bestel de implementatie, borging en het onderhoud van de interventies kunnen worden bevorderd en ondersteund. Aanbevelingen daarvoor:

Als eerste wordt een nieuwe kenniskring ingericht waarin eigenaars van type 1,2 en 3 zitten, maar ook partners in het kennisprogramma Jeugd van het ministerie voor Jeugd en Gezin. Daarnaast zijn er vertegenwoordigers van beroepsverenigingen die ook modellen uitwerken voor de voorzieningen. De kenniskring kan je realiseren door middelen van en door partners.

Ten tweede moet een nadere studie van voorzieningen in andere zorgsectoren en het bedrijfsleven komen, die mogelijk goede voorbeelden kunnen zijn. De kenniskring kan dit begeleiden en de financiering kan geregeld zijn via ZonMw.

D. Effectief werken

Effectief werken

Werk in de jeugdsector wordt effectief als beroepskrachten professioneler worden en zij heldere methodieken gebruiken en deze verder ontwikkelen, invoeren en borgen. Acties om dit in gang te zetten, zijn in dit dossier genoemd:

Achtergrond: professionalisering van de jeugdsector

Plan:
De kennis, de rol en de positie van de beroepskracht moet versterken, een voorbeeld van deelsectoren waarin dit nu al gebeurt is Voor- en Vroegschoolse Educatie (VVE) (Door het project Vversterk, dat cursussen aanbiedt en modules maakt voor pabo- of regionale studenten).

Jeugdwelzijnswerk en professionalisering

Een andere deelsector is Jeugdwelzijnswerk, gemeenten verwachten dat kinder- en jongerenwerkers ingewikkelde maatschappelijke problemen helpen oplossen, vanuit hun ambitie voor begeleiding geven en anderen helpen.

Wel is de vraag of de jongerenwerkers dit kunnen, want:

• Zij hebben nog te weinig “belichaamde kennis”, een sociologisch begrip voor systematische en samenhangende kennis, instrumenten en technieken;

• De arbeidsmarkt, arbeidstaken en opleiding controleert onvoldoende

• Ze hebben geen beroepscode

Sinds twee jaar is wel de Beroepsvereniging Jongerenwerk (BV Jong) actief.

De Jeugdgezondheidszorg en professionalisering

De sector streeft ernaar de wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor het Basistakenpakket te gebruiken, met als opmaat de notitie Richtlijnen Jeugdgezondheidszorg van de Richtlijnadviescommissie. Daarnaast hebben beroepsverenigingen van Artsen en Verpleegkundigen/Verzorgenden samen met ZonMw het project ‘Beter voorkomen’ uitgevoerd voor evidence-based jeugdgezondheidszorg.

Jeugdzorg en professionalisering

Het actieprogramma Professionalisering in de Jeugdzorg wil beroepsverenigingen versterken, scholing/bijscholing mogelijk maken en tuchtrecht invoeren.

Methodiekbeschrijving

We hebben het steeds over interventies en methodieken, maar wat is het verschil? Methodieken zijn werkwijzes voor bepaalde systemen, om ze inzichtelijk en overdraagbaar te maken. Een interventie kan zo’n methodiek als basis gebruiken, maar dit gebeurt niet altijd, want soms is een interventie onsystematisch. Echter, een theoretisch effectieve interventie heeft een goede methodiek. In een interventie is naast een eventuele methodiek ook het doel, de doelgroep en de inbedding in het interventiestelsel beschreven.

De inhoud van een methodiek bevat:

• Het doel

Wat wil je dat er veranderd is als je methodiek is uitgevoerd?

• Doelgroep en domein

Voor welk risico en welke doelgroep is de methode? In welke specifieke situaties wel (bijvoorbeeld bij taalachterstanden) en in welke juist niet (bijvoorbeeld bij verstandelijke handicap)? Ook mag het best vaker worden gedaan dat wordt omschreven welke omvang de doelgroep heeft en hoe deze doelgroep bereikt kan worden en hoe groot de vraag naar de methodiek is.

• Werkwijze van de methodiek

Een werkwijzebeschrijving bevat welke acties nodig zijn om het doel van de methodiek te bereiken, een stappenplan van de activiteiten (zoals frequentie, duur, intensiteit, volgorde) en hetgeen waar de ontwikkeling van de methodiek het meeste aandacht aan besteedt: een overzicht van de middelen (zoals leerkrachten/ouders/leesmateriaal),

• Onderbouwing van de methodiek

Een methodiek is geen spoorboekje, maar beschrijft ook de achterliggende redenen voor de activiteiten van de methodiek. Waarom leidt deze werkwijze naar het doel? Je argumenteert op basis van:

• Theoretische argumenten, die de zinvolheid van de activiteiten voorspellen, die duidelijk worden uitgelegd binnen de context van de methodiek en waarvan niet alleen de theorie wordt genoemd.

• Empirisch onderzoek en praktijkervaring, om het evidence-based te maken. Je kunt evidence based practice gebruiken, waarin je wetenschappelijk effectonderzoek in de praktijk toepast, maar ook practice based evidence, waarin je praktische ervaringen als bewijs aanvoert voor effectiviteit.

• Economische argumenten, deze methodiek is wellicht goedkoper dan anderen

Vergelijking met andere methodieken

Omdat er zoveel ondersteuning en behandeling bestaat in de jeugdsector is het belangrijk een link te leggen met andere werkwijzen; daarmee maak je je methodiek enerzijds herkenbaar en transparant in gedeelde theoretische, empirische of economische argumenten, en anderzijds uniek en onderstreep je waarom deze methodiek iets toevoegt.

Handreiking en handboek voor interventie

Wil je een methodiekhandleiding maken, dan houd je rekening welke onderwerpen beschreven worden, hoe concreet de aanpak beschreven is, hoe je het beschrijven ervan vormgeeft en meer. Een handreiking hiervoor heeft het NJI gemaakt.

Ondersteuning van interventiebeschrijving en onderbouwing

Ondersteuning voor je beschrijving en onderbouwing kan je terugvinden in een ondersteuningspakket van het Samenwerkingsverband Effectieve Jeugdzorg Nederland (SEJN).

Ontwikkelen van een methodiek

Als je een werkwijze bedenkt, het doel en de doelgroep daarvan afbakent en effect- en bruikbaarheidsonderzoek doet, ben je bezig met methodiekontwikkeling.

Je kunt dit doen vanuit de theorie, evidence-based practice heet dit. Je hebt een theorie (zoals de sociaal-lerentheorie) die je toetst in een wetenschappelijk centrum of een klein proefproject en als dit effectief blijkt voer je hem breder in. Dan is hij ‘bewezen effectief’.

Doe je het liever vanuit de praktijk, dan ben je practice-based evidence aan het ontwikkelen. Je onderzoekt dan een werkwijze die allang wordt toegepast op brede schaal op effectiviteit en ontwikkelt hem stapsgewijs richting de basisvereisten, zodat het ook ‘bewezen effectief’ is.

In de jeugdzorg is het nog gewenster als je de twee routes combineert. Je hebt bijvoorbeeld een practice-based effectief programma, scherpt die aan op basis van je ervaringen ermee, verhoogt je effectiviteit en dit wordt bewezen door nieuw onderzoek (evidence-based).

(bron: NJI)

Effectiviteit van interventies is dus van belang binnen het onderwerp methodiekontwikkeling, daarnaast is het op dit moment van belang binnen het onderwerp ‘wat voor soort onderzoek toont effectiviteit van een interventie aan?’ en ‘hoe verloopt invoering en kwaliteitswaarborging?’.

Ook belangrijk: kwaliteit van de toepassing

Nu je zo’n effectief bewezen methodiek hebt ontwikkeld, moet je nadenken hoe je ervoor kunt zorgen dat de methodiek goed wordt toegepast door de beroepskracht. Is er een training, wie mag die geven, heeft iemand die al met succes gevolgd? En hoe wordt gezorgd dat de professional zijn werk goed blijft doen (door visitaties of terugkomdagen bijvoorbeeld)? Registreert de beroepskracht bij wie en met welk resultaat hij de methodiek heeft uitgevoerd?

Implementeren en borgen van de interventie

Specifieke aandacht is nodig voor de overdracht en invoering van interventies, oftewel de implmentatie ervan. Want evidence based werken is moeilijk voor beroepskrachten; ten eerste worden de protocollen en richtlijnen in kleine kring opgesteld. Maar er zijn nog meer factoren van belang wanner de interventies breed worden ingevoerd:

• Het aantal strategieën om de interventie te implementeren, mag groot zijn, zoals in de gezondheidszorg gebeurt. Je verspreidt dus niet alleen je kennis, maar laat ook gezaghebbende personen aan het woord over de aanpak, houdt werkbijeenkomsten, blijft uitvoerders wijzen op de beste aanpak en geeft financiële prikkels.

• Je moet de interventie uitvoerbaar houden, dus niet te duur maken of omslachtig maken. Hij moet namelijk wel praktisch zijn. Voorwaarden en kosten van de interventie moeten transparant zijn, die informatie ontbreekt vaak hoewel veel erover in de databank van het NJI staat.

• De uitvoering wordt steeds bedreigd, door:
  (a) instellingen/beroepskrachten die hun eigen variant maken van de interventie en zelfs een nieuwe naam ervoor kunnen bedenken. Een voorbeeld hiervan is Families First. Prima, maar houdt rekening dat de werkzame principes overeind blijven!
  (b) uitvoerders die zich steeds minder aan het doel of de doelgroep houden waarvoor de interventie bedoeld is of slechts gedeeltelijk de activiteiten ervan uitvoeren, waardoor het principe verloren gaat.

Belangrijk: een kwaliteitssysteem, implementatiegetrouwheid en infrastructuur

Een effectieve interventie heeft een kwaliteitssysteem. Via een licentie aan instellingen (dit is een veelal toegepast kwaliteitssysteem) wordt enerzijds de training van uitvoerders bewaakt en anderzijds de registratie van de doelen, de doelgroep, de uitgevoerde activiteiten en de resultaten.

Verder heeft een effectieve interventie een goede invoering en uitvoering, de implementatiegetrouwheid. Is dit niet goed vastgesteld, dan weet je niet of de effecten wel door de oorspronkelijke aanpak komen. Stel dat een taalstimuleringsprogramma tegenvalt, dan moet je weten of het programma volgens de principes is uitgevoerd voordat je een stempel ‘niet effectief’ op de interventie drukt. Overigens is de implementatiegetrouwheid niet vaak gemeten.

Een goede infrastructuur laat zien wie de eigenaar is, die zich verantwoordelijk stelt voor de implmentatie, ondersteuning, kwaliteitscontrole, onderzoek stimuleert en aanpassingen doorvoert. Jeugdvoorzieningen werken hieraan omdat dit nog niet voldoende is.

ZonMw

Onderzoek naar gezondheid wordt gefinancierd door ZonMw, die ook het gebruik van kennis stimuleert. Dit doen ze door programma’s:

• Zorg voor Jeugd, dit programma onderzoekt werkzaamheid en effectiviteit van instrumenten en interventies, zodat de psychische en de sociale ontwikkeling van kinderen en jonneren bevorderd wordt en veilig is.

• Effectieve interventies in de jeugd-ggz, een programma om de jeugdzorg en –ggz te informeren over goede instrumenten en interventies, zodat ze worden gebruikt.

• Multisysteemtherapie en functionele familietherapie, die systeeminterventies MST, FFT en PMTO stimuleert in ontwikkeling, evaluatie en langdelijke implementatie.

• Academische werkplaatsen, om onderzoek en praktijksamenwerking te bevorderen

• Preventieve programma’s om gezondheid te bevorderen en ziekte te voorkomen, via onderzoek, kennisdeling, methodiekontwikkeling en methodiekimplmentatie. ZonMw financiert 300 jeugdprojecten in dit kader.

E. De relatie tussen kindermishandeling en zelfverwonding: een review van literatuur over concepten en interventies (Lang & Sharma-Patel, K, 2011)

Abstract

Dit artikel kijkt naar literatuur over de associatie tussen kindermishandeling en zelfverwonding en de manier waarop dit afhankelijk is van het soort mishandeling. Er zijn verschillende mediatoren van de relatie tussen mishandelingssoorten en zelfverwonding. In dit artikel worden mediërende modellen en functietheorieën, vooral affectregulatietheorie, samengevat en van empirische ondersteuning voorzien. Naast de theorie over de functie van zelfverwonding, wordt een theorie over de ontwikkelingspaden (regulatie, representationeel/interpersoonijk en reactief/neurobiologisch) uitgelegd die de weg van kindemrishandeling naar zelfverwonding beschrijft in een psychopathologisch model. Belangrijk is te begrijpen welke afslagen in die weg leiden tot een pathologisch pad, want dan weten we ook welke paden in interventies kunnen worden aangespoord voor een beschermder pad. Drie al bestaande psychosociale interventies (Dialectische Gedragstherapie DBT, Trauma-Gefocuste Cognitieve Gedragstherapie TF-CBT en Acceptatie en Betrokkenheid Theorie ACT worden besproken, op basis van wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit ervan en omdat het de kernkomponenten aanpakt die betrokken zijn bij traumagerelateerde afslagen in de ontwikkelingspaden.

Key-points of the research review

• Zelfverwonding wordt niet als een gedrag dat een bepaalde diagnose typeert gedefinieerd maar als een kenmerk van meerdere psychiatrische stoornissen (vaak zelfdestructieve overwegingen en/of als oorzaak van een trauma).

• Kindermishandeling en zelfverwonding worden herhaaldelijk geassocieerd, vooral voor seksuele mishandeling. Fysieke mishandeling wordt minder specifiek geassocieerd.

• De functies van zelfverwonding zijn vooral verklaard door regulatiegebaseerde verklaringen, het moduleert overwelmende gevoelens en stopt gevoelloosheid. Soms is het ook om aandacht te krijgen. Dat het zich steeds blijft herhalen is te verklaren vanuit gedragsprincipes.

• Het mechanisme dat kindertijdtrauma met zelfverwonding verbindt, is dat trauma de adaptieve vaardighedenontwikeling verstoort en dat zelfverwonding wordt aangehaald om te compenseren voor de maladaptieve vaardigheden. Het gaat met name om afwijkingen in representationele, regulerende en reactieve ontwikkelingspaden, en dan vooral het regulerende pad; dit gaat met name over affectieverwerking.

• Hoewel er DBT, TF-CBT en ACT verschillende concepten en technieken bevatten, zijn ze gelijk in dat zij zich focusen op het blootstellen aan en tolereren van de ‘gevoelsstatus’ die door zelfverwonders wordt vermeden of gecontroleerd door zichzelf te verwonden.

Defining and Describing Self-Injury

Zelfverwonding wordt ook wel beshreven als “Opzettelijke zelfverwonding”, “zelfverminking” of “non-suïcidale” zelfverwonding”. Het verwijst naar een reeks gedragingen voor het toebrengen van schade aan zichzelf voor doeleinden zonder sociale of suïcidale bedoeling. De meest geaccepteerde classificatie kent vier categorieën van zelfbeschadiging:
A) Stereotypisch; herhaalde, ritmische gedragingen die zich voordoen zonder affectieve of sociale motivatie, die kan optreden in pervasieve ontwikkelingsstoornissen en beperkingen.

B) Major: infrequente en dramatische handelingen voor verminking zoals castratie, vaak in een psychotische episode.

C) Compulsief: frequente compulsieve of ritualistische gedragingen die gekarakteriseerd worden door een stoornis in de impulscontrole en in de huidige interesse.

D) Impulsief; deze omvat alle gedragingen; episodische of herhalende, die impulsief worden uitgevoerd en met een doel om spanning te ontladen of de stemming te verhelderen. De term impulsief is in tegenspraak met het feit dat gedrag is meestal intentioneel en vrijwillig is en gericht op het verwonden van lichaamsweefsel. Dit laat zien dat zelfverwonding niet de aanloop is naar zelfmoordneigingen, het is een geheel verschillend concept.

Gedrag

Impulsieve zelfverwonding komt het meeste voor en wordt gekarakteriseerd door snijden, intentioneel krassen van de huid en gebeurt vaak met mesjes, pinnen of andere scherpe objecten op de polsen of bovenbenen worden gekrast. De ernst, frequentie en levensduur van de gedragingen zijn heterogeen.

Prevalentie

Actuele prevalentie cijfers zijn moeilijk vast te stellen vanwege methodologische inconsistenties tussen de studies vanwege de definitie van zelfverwonding en de doelgroep klinisch of niet-klinisch. Er is een langzaam toenemende mate van snijden bij high school-kinderen. Vaak gebeurt het in de midden-adolescentie tussen 12 en 15 jaar, tussen 40 en 60 procent van de jongeren. Na de start wordt het episodisch in weken, maanden of jaren, en ook dan verschilt de frequentie. Vaak stopt het binnen een periode van 5 jaar, maar het kan voortduren gedurende op volwassen leeftijd.

Correlaties
Sociaal-demografische kenmerken
Zelfverwonding lijkt onafhankelijk van ras, etniciteit, of sociaaleconomische achtergrond. Het doet zich vaker voor bij meisjes dan jongens (3:1), maar steeds vaker wordt duidelijk dat dit om verouderde onderzoeken gaat waarin meisjes in de meerderheid waren.

Comorbiditeit met psychiatrische diagnose
Zelfverwonding is geen specifieke diagnose omdat het binnen zoveel populaties en problemen gebeurt. Wel is het verleden vaak geassocieerd met trauma, borderline, eet- en dmiddelen misbruikstoornissen, depressie en eangst. BPD (borderline) bevat als enige zelfverwonding als diagnose in de DSM-4. Bij diagnoses waar trauma een aanleiding voor is komt zelfverwonding vaak voor, zoals PTSD. De aard van de associaties is onduidelijk, maar terugkerend blijkt dat trauma, dissociatie en zelfverwonding samenhangen.

De relatie tussen kindermishandeling en zelfverwonding: literatuurreview

In een traumatische context is kindermishandeling (seksueel, fysiek en verwaarlozing) het meest prominente omgevingsrisico voor zelfverwonding. De ernst van de mishandeling en de mate van familiale verbondenheid of band met de dader zijn voorspellers voor de mate van zelfverwonding en instandhouding van het gedrag tijdens de volwassenheid.

De oorzaak van de zelfverwonding is heterogeen, evenals de relatie ermee met het type mishandeling wat betreft aard en omvang.

Seksueel misbruik in de kindertijd

Diverse studies vonden bewijs voor de relatie tussen seksueel misbruik in de kindertijd en zelfverwonding. Seksueel misbruik bleek in een onderzoek rechtstreeks te relateren aan zelverwonding los van depressie of andere variabelen, maar in ander onderzoek wordt dit directe verband weerlegd. De richting van de verbanden en de crossectionele opzet leidden volgens dit onderzoek tot verkeerde conclusies. Een andere studie vond dat dissociatie de factor was die seksueel misbruik aan zelfverwonding relateerde. Kortom, de relatie tussen seksueel misbruik, zelfverwonding en andere psychologische traumagevolgen is complex.

Fysiek misbruik in de kindertijd

Een lager aantal studies toont de relatie tussen fysieke mishandeling en zelfverwondend gedrag, maar de bevindingen die er wel zijn ondersteunen de relatie. Correlatie zijn gevonden tussen fysieke mishandeling en snijden (non-klinische en klinische populaties) en met periodiek (en juist niet terugkerend) zelfverwondend gedrag, en met de leeftijd van 15/16 jaar en 18 jaar.

Kinderverwaarlozing en emotionele mishandeling

Voor de relatie tussen verwaarlozing en zelfverwonding is gemengde steun gevonden. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat zowel seksueel misbruik als emotionele verwaarlozing gekoppeld zijn aan suïcidaal gedrag en zelfverwonding. Echter, ander onderzoek toont aan dat lichamelijke verwaarlozing geen link heeft met zelfverwonding. Recent onderzoek voegt hieraan toe dat het wel een link heeft, maar niet met terugval of periodieke zelfverwonding. De definitie van verwaarlozing verschilt per onderzoek, dus het zou nuttig zijn naar specifieke verwaarlozingsaspecten te kijken zoals kritiek van ouders. Een multidimensionaal concept van verwaarlozing bevat zowel fysieke/emotionele steungebreken als familieconflicten, gebrek aan genegenheid en trauma.

Samenvatting

• Kindermishandeling wordt gerelateerd aan zelfverwonding, met name seksueel misbruik

• Er is minder onderzoek gedaan naar fysieke mishandeling dan seksuele, maar de meeste die wel zijn gedaan ondersteunen de link met zelfverwonding.

• Verwaarlozing heeft in onderzoek een gemengde link met zelfverwonding.

• Trauma is geassocieerd met zelfverwonding bij kinderen

• De potentiële mediatoren van de relatie tussen mishandeling en zelfverwonding zijn voorgesteld (bijv. zelfkritiek/geen woorden hebben voor emoties).

• Fyiek geweld relateert aan periodiek snijden, seksueel misbruik voorspelt meer ernstige gedragspatronen.

• Wanneer seksueel misbruik samengaat met een andere vorm van mishandeling, is de relatie met zelfverwonding groter (cumulatief effect).

De functies van zelfverwonding
Emotieregulatiefuncties

Zelfverwonding is volgens empirisch onderzoek een gevolg van problemen in emotieregulatie. Deze vorm van regulatie ligt ook ten grondslag aan borderline, PTSD, angst- en depressiestoornissen, woede, middelenmisbruik en eetstoornissen. Emotieregulatieproblemen betekenen weinig controle hebben over intense emoties, heel gevoelig zijn, zeer reactief, en weinig frustratietolerantie hebben. In stress- en noodsituaties passen mensen met emotieregulatieproblemen zelfverwonding toe, zodat emotionele gevoelens veranderd worden (experimentele vermijding). In dit geval bekrachtigt zelverwonding negatieve emoties (woede/depressie) en vermindert intensiteit van emoties achteraf. Het “kalmeert” in dit geval.

Echter, naast het kalmerende effect kunnen mensen met emotieregulatieproblemen ook aan zelfverwonding doen om juist weer iets te voelen; verdoving verstoren (de verdoving gebeurt vaak wanneer traumatische gevoelens langdurig onderdrukt worden, ook wel dissociatie).

Dissociatie heeft als functie niet meer bezig te zijn met een heftige emotie, dus je cognitief ‘afsluiten’. Dissociatie komt samen voor met zelfverwonding, PTSS, specifieke depressieve symptomen, gevoel van leegte, anhedonie en een beperkte variatie aan emoties kennen.

Interpersoonlijke functies

Zelfverwonding kan naast intrapersoonlijke motivaties ook een functie voor de buitenwereld hebben, zoals medelijden of woede oproepen. Dit gebeurt bij mensen die een tekort aan interpersoonlijke vaardigheden hebben.

Instrumentele gedragsfuncties

Het behaviorisme functionele paradigma van zelfverwondend gedrag (gebaseerd op behaviorisme) schetst vier primaire functies: automatische negatieve bekrachtiging (iets vervelends stopt), automatisch positieve bekrachtiging (iets fijns wordt ervaren), sociale negatieve bekrachtiging (vervelende sociale reacties stoppen), sociaal positieve bekrachtiging (een fijne reactie, ook woede, wordt uitgelokt). Zelfverwonding werkt in het voordeel wanneer de negatieve emotionele toestanden worden verminderd en werkt in het voordeel van automatische positieve bekrachtiging wanneer een gewenst gevoel wordt opgewekt.

Het type functie hangt ook samen met de mate van zelfverwondend gedrag. Zo blijkt dat automatische (intrapersoonlijke) bekrachtiging meer leidt tot zelfverwonding, en dat het ontbreken van een logische oorzaak voor iets vaker leidt tot kortdurende maar frequentere zelfverwondingsgedachte.

Summary

• De motivatie voor en de instandhoudende factoren van zelfverwonding zijn divers

• Het reguleren van emoties en het bekrachtigen door gedrag zijn het meest gelinkt met zelfverwonding (blijkt in empirisch onderzoek)

• Door zelverwonding worden onaangename emoties verminderd en gevoeligheid voor emoties verhoogd

• Zelfverwonding komt vaker voor uit intra- dan uit interpersoonlijke motivatie

• Gedragsmatige principes verklaren het instandhouden van zelfverwonding

Van kindermishandeling naar zelfverwonding: een ontwikkelingspad
Zelfverwonding ontwikkelt zich als compensatie voor tekorten in relationele en regulerende aanpassing na trauma/mishandeling. Aanpassing is de mate van integratie over meerdere systemen en niveaus (cognitief/emotioneel/sociaal en neurobiologisch). De drie paden zijn de regulerende paden, reactieve paden en representatieve paden. Verstoring in het regulatieve pad leidt tot emotieregulatieproblemen, met door een verstoring in de verwerking van het trauma (cognitief of affectief) problemen in denk/gevoel integratie en begrip van emoties.

Het representatieve pad omvat de interpersoonlijke functie van zelfverwonding, verstoringen op dit pad maken dat werkmodellen van het zelf en de ander verstoord worden. Het reactieve pad beschrijft neurobiologische reacties, zelfverwonding komt voort uit prikkelgevoelige en remmingsgevoelige processen.

Regulerende pad
Wanneer iemand biologisch kwetsbaar is voor intense emoties en opgroeit in een belemmerende omgeving, kan dit zelfverwonding in gang zetten in het kader van BPD.

Ook in psychodynamische benaderingen leidt ineffectief ouderschap of kindermishandeling tot verstoorde spanningsregulatievaardigheden of intense emoties. Het regulerende pad is de hoofdfunctie van zelfverwonding en daarom vooral van belang in interventies.

Mibruikende ouders zijn vaak de ouders die emoties niet aanvaarden of verduidelijken, maar ontmoedigen of bestraffen of juist negeren. Emotionele reacties van ouders zijn onvoorspelbaar. Kinderen voelen zich hulpeloos met emoties en hebben geen voorbeeld in effectieve emotieregulatiestrategieën, wat leidt tot: een ontwikkeling van verschillende complexe en symbolische emoties, geen onderscheid maken tussen emotie/cognitie en gedrag, en taal niet kunnen gebruik om ervaringen te beschrijven.

Dissociatie: Trauma leidt tot onwetendheid en een onbewustzijn van gevoelens en emoties. Ze kunnen cognities en emoties niet uit elkaar halen en puur vanuit emotie handelen of andersom. Ongecontroleerde emoties laten kalmeren gebeurt door zelfverwonding, of juist gebrek aan emoties doen oplaaiien ook. Je plaatst een ervaring buiten je bewustzijn, waardoor het even niet oproepbaar is of het niet meer voelt (je “dissocieert”). Het is een stressymptoom en tegelijk een copingsstrategie. De link ervan met zelfverwonding is inconsistent.

Symbolisme: emotie en cognitie worden gescheiden, en de normale taalontwikkeling (symboliek) in emotionele interacties stagneert. Traumaverwerking gebeurt dus nonverbaal of via het lichaam; letsel is symbool voor verbondenheid met anderen, wat een link heeft met seksueel misbruik en zelfverwonding. Omdat daders emotioneel “verwantschap” misbruiken, verwart de adolescent intimiteit en pijn en gebruikt later fyisiek letsel als kalmering.

Representatieve pad

Verzorgersmilieu – Net zoals met het regulatieve pad verklaart dit pad de pathologische ontwikkeling door ouders, in dit geval door hechting. Dit pad begint bij de internalisatie van de verzorger als betrouwbaar of onbetrouwbaar en veilig of bedreigend, de zelfperceptie-ontwikkeling, verdienen of niet verdienen, en effectief handelen. Omdat aandacht en emoties verstoord ontwikkkelen, wordt de gehechtheid gedesorganiseerd. Het misbruikte kind vertoont internaliserende problematiek en wordt wantrouwend in relaties. Zelfverwonding wordt in disfunctionele patronen geleerd.

Zelfkritiek– Dit concept is opkomend en houdt in dat lage eigenwaarde een gevolg is van mishandeling en tot in volwassenheid voortduurt. Zelfkritiek is een symptoom van trauma, (ook buiten familiemisbruik) doordat trauma een patroon van zelfhaat, schaamte, controlegebrek en woede richting de ander in gang zetten, uiteindelijk leidend tot zelfverwonding.

Gedragsperspectieven- De herhaling van zelfverwonding kan vanuit de sociale en operante leertheorie worden verklaard. Door te observeren (verzorgers/daders en later leeftijdgenoten/media) leer je. Het wordt instandgehouden door bekrachtiging; iets onprettigs (spanning) wordt weggehaald of je krijgt aandacht van buitenstaanders.

Overprikkeling

Hyperarousal (overprikkeling) is een tekort in automatische (aangeleerde) ‘troost’ wanneer er trauma’s voorkomen. Een biologisch model noemt dat de bijnier (L-HPA-as) die langdurige stress regelt en de NE-SAM as die acute stress regelt, ontregeld zijn en tot zelfverwonding leiden door mishandeling (door willekeurige fight/flight reacties, depressie, angst en zelfmoordneigingen). Daarnaast is het Endogene Opioïde systeem (EOS) van belang voor de gehechtheidsrelaties en heeft een pijnstillend effect op zelfverwonding. Stimulatie hiervan kan zelfverwonding verslavend maken. Recent onderzoek legt de focus op gen-omgevingsinteracties (serotoninegenen) en of neurotransmitters bijdragen aan zelfverwonding. De functie hiervan is complex en non-lineair.

Samenvatting

Mishandeling tijdens de kinderjaren beïnvloedt de ontwikkeling op meerdere niveaus:

Emotieregulatie, impulsbeheersing en neurofysiologie. Allen hebben aparte invloed, maar werken ook op elkaar in en voorspellen zelfverwonding. Kindermishandeling verstoort verder de ‘normale’ ontwikkeling van verschillende vaardigheden. Zelfverwonding compenseert afwijkende emotieregulatie en relationele regulatie, binnen de ontwikkelingspaden in regulerend, representatief, en reactief ontwikkelingspaden.

Interventies voor trauma en zelfverwonding

Er zijn individuele-, gezins- en groepstherapie beschikbaar voor zelfverwonding. Drie psychosociale behandelingen worden hier besproken die allen de ontwikkeling corrigeren of compenseren en richten zich op symptomen van zelfverwonding/trauma. DBT (Dialectical Behaviour Therapy) en ACT (Acceptance and Commitment Therapy) zijn gekozen omdat ze klinisch effectief zijn bewezen bij volwassenen, TF-CBT (Trama-Focused Cognitive-Behavioural Therapy) omdat hij als enige empirisch effectief blijkt voor trauma- en mishandelingsgevolgen bij kinderen en jongeren. Daarnaast blijkt antidepressiva effectief in zelfverwondingsbestrijding.

Dialectische gedragstherapie

DBT werkt in verschillende behandelsettings. De therapie focust zowel op verandering als op acceptatie, zodat expressie (emotie/gedrag) gebalanceerd en geïntegreerd wordt. De functie van zelfverwondend gedrag staat hierin centraal, met stressrelease als ‘positief’ gevolg en fysieke, emotionele en relationele ‘negatieve’ gevolgen. De zelfverwonder moet de heftige gevoelens en emoties leren accepteren en het gedrag verminderen.

Door gedragsanalyse wordt gekeken welke emotionele reacties het gedrag ‘triggeren’ en blootstelling hieraan volgt tijdens de oefensessies. In de (individuele en groeps)therapie wordt mindfulness (met name), emotieregulatie, relatievaardigheid en stresstolerantie geleerd.

In DBT staan interpersoonlijke relaties voor zowel stress als comfort en in de vaardigheidstraining leert de jongere assertiever te zijn, emoties uit te drukken en zelfrespect. Net als TF-CBT (zie volgende alinea) pakt DBT de functies voor emotieregulatie en vermijdende strategieën aan. De blootstelling aan ervaringen verschilt in klinische anapak van TF-CBT.

Trauma-gefocuste Cognitieve GedragsTherapie (TF-CBT)

TF-CBT is exlusief in empirisch bewijs voor ondersteuning van PTSS-trauma in relatie met kindermishandeling bij kinderen en jongeren, vooral in de aanpak van PTSS-symptomen (vermijden en herbeleving). Zelfverwonding komt niet specifiek erin voor, hoewel voorspeld wordt dat het ook hiervoor werkt. In deze therapie worden cognities geïdentificeerd en geherstructureerd. Tijdens blootstelling ervaren kinderen gevreesde omstandigheden in een veilige situatie. Gewenning in de afwezigheid van vervelende consequenties moet zelfverwonding afleren.

Acceptatie en betrokkenheidstraining (ACT)

Deze interventie voor PTSS en zelfverwonding focust zich op experiëntele vermijding en emotionele verdoving. Wel is het onduidelijk of er bewijs voor is. Bovenstaande interventies komen overeen wat betreft de principes van ACT, maar hiervan is hetdoel psychologische flexibiliteit. Centraal staan acceptatie, cognitieve defusie, het ‘nu’ ervaren, jezelf in de context zien, waarden verhelderen en begrijpen en actie beloven. Hiermee moet bewustzijn worden verhoogd en worden de gevoelens meer ervaart. Ook ondermijnt het cognities die maladaptief zijn en focust de cliënt zich meer op het ‘nu’ en voelt zich hierin gemotiveerd. Het doel van ACT is acceptatie en tolerantie van pijnlijke interne gebeurtenissen. Oefening is essentieel en bereid zijn dus ook.

Samenvatting

Ondanks de verschillen in beeldvorming en specifieke technieken zijn de kerncomponenten van DBT, TF-CBT en ACT vergelijkbaar in hun doel: door blootstelling aan zelfverwonding en het tolereren daarvan te bevorderen. Allen beginnen met emotieregulatievaardigheden.

De pijnlijke herinneringen (traumasymptomen) worden in TF-CBT verhalend aangepakt, in DBT door experiëntele blootstelling en mindfulness en in ACT door blootstelling. Omdat de relatie tussen trauma en zelfverwonding van complexe aard is, behandelt de interventie vaak zowel traumagerelateerde symptomen als zelfverwonding zelf. Dit laatste kan het beste door middel van pijntolerantie en emotieregulatie worden afgeleerd, of door blootstelling binnen een veilige context.

Implicaties

Recente onderzoeken hebben mediators gevonden voor de relatie tussen kindermishandeling en zelfverwonding, terwijl dit eerder als een direct verband werd gezien. De etiologie van zelfverwonding is heterogeen in aard, omvang, en de link met kindermishandeling verschilt per context, duur en trauma. Met longitudinaal onderzoek zou meer naar behandelingen moeten worden gekeken. Wanneer therapeuten een cliënt hebben die zichzelf verwondt en mishandeld is, moeten zij op de hoogte zijn van de recente ontwikkelingen.

F. Implementatieuitdagingen in TADS cognitieve-gedragstherapie (Kennard et. al., 2005)

Uit TADS (Treatment for Adolescents with Depression Study) bleek dat CBT statistisch niet beter was dan placebo, maar wel effectief was in het laten afnemen van suïcidale ideatie. CBT is dus voordelig in de behandeling van sucicidalisme. Het is van klinisch belang dat we weten hoe we CBT als reactie op klinische problemen kunnen toepassen en dat we kenmerken van de depressieve adolescentenpopulatie kennen.

In dit artikel focussen we op zes thema’s die obstakels kunnen vormen in het behandelproces.

1. Comorbide stoornissen

Ongeveer de helft van de adolescenten ie MDD als diagnose krijgen, heeft ook een comorbide stoornis. De therapeut koos dan óf voor extra sessies om de comorbide stoornis aan te pakken, of stuurde de adolescent door naar externe behandeling. Behandelingsperspectieven voor de meest voorkomende comorbide stoornissen bij MDD bij adolescenten:

Angst

Met name sociale angst houdt depressie in stand en maakt CBT ingeikkeld, omdat de CBT-opdracht ‘betrek jezelf in sociale interacties’ dan lastig is. Ze hadden zichzelf vermijdende strategieën/verkeerde sociale vaardigheden aangeleerd om niet aan sociale interacties te hoeven deelnemen of negatieve denkpatronen.

Strategieën om dit aan te pakken

Omdat vermijding, verkeerde sociale vaardigheden en negatieve denkpatronen zowel depressie als angst in stand houden, werd dit aangepakt door verschillende technieken zoals assertiviteit, ontspanningsoefeningen, en sociale vaardigheden in rollenspellen waar ze konden oefenen met enge sociale situaties.

Leerstoornissen

Kinderen met MDD en een leerstoornis hebben meestal minder snell de concepten van CBT door. Ze hebben meer tijd nodig en dat kan therapeuten het idee geven dat hun technieken niet werken. Therapeuten moesten dus flexbiel zijn.

Strategieen om dit aan te pakken

Breek de module op in kleine componenten, heb meer geduld, gebruik visuele hulpmiddelen om concepten uit te leggen. Betrek ouders meer in het traject en leg hen de concepten uit. Focus meer op gedrag dan op cogntiies. Gedragsactivatie, plezierige activiteiten oppakken, doelen stellen en contingency managmeent stonden dus centraal.

Gedragsstoornissen

Het is lastig ODD te onderscheiden van depressieve symptomen. Gedragsstoornissen zijn comorbide met depressie in 15 procent tot 36 procent. Soms werden behandelingen vroegtijdig gestopt omdat de jongere was opgepakt door de politie.

Strategieen om dit aan te pakken

De negativiteit die zowel in depressie als in ODD voorkomen, werd aangepakt door de jongere zelf cognitieve verstoringen te laten inzien en realistische gedachten te formuleren. Dit hielp tegelijk om de machtsverhouding te verbeteren, want de jongere kreeg zo niet meer het idee dat de therapie verplicht was.

ADHD

Omdat ADHD’ers met depressie vaak vooral moeite hadden met concentratie en beslissingen maken op school, was de therapie grotendeels didactisch ingesteld. De afleidbaarheid werd tijdens de sessies heel zichtbaar, vaak hadden de tieners de ADD-variant die nog niet gediagnosticeerd was.

Strategieen om dit aan te pakken

Gedragstechnieken waren de meest effectieve bij deze jongeren. Korte-termijn doelen stellen elke week leidde ertoe dat jongeren zagen dat ze doelen konden behalen en kregen hierdoor ook meer vertrouwen in hun capaciteiten op de langere termijn. De probleemoplossende module was effectief in het afleren van impulsief gedrag en het aanleren van strategieën waarin eerst over de mogelijke oplossingen werd nagedacht. Ook relaxatie was effectief in het laten ontspannen voordat de jongere begon aan iets nieuws.

Obstakel 2: ernstig depressieve symptomen

Slechtere resultaten van de CBT zijn in onderzoek gerelateerd aan ernstigere depressieve symptomen, anhedonia (verlies van plezier in activiteiten), meer disfunctionele cognities en een grotere mate van hopeloosheid.

Anhedonia

Het viel op dat jongeren van de TADS die anhedonia vertoonden, ontkenden dat ze minder plezier hadden in activiteiten of sociale interactie, en een andere reden gaven voor het verminderen van deze activiteiten, zoals dat ze meer tijd aan school investeerden.

Strategieen om dit aan te pakken

De depressieve jongeren met anhedonia moesten een lijst opstellen met activiteiten die ‘leuk’ waren of vroeger leuk waren geweest. Daarnaast moesten de jongeren activiteiten bedenken die drie functies konden hebben: sociale functies, functies voor succes en troostende functies. De activiteiten werden onder deze categorieën verdeeld.

Hopeloosheid

Hopeloosheid is een veranderbaar symptoom van depressie; jongeren met depressie voelen zich hopeloos over het nu, de toekomst en de vaardigheden zelf iets te veranderen. Ook voelen ze zich hopeloos over de functie van therapie.

Strategieen om dit aan te pakken

Hopeloosheid over de functie van therapie was het meest moeilijk te behandelen. De therapeut moest proberen de jongere 4 tot 6 keer naar therapie te laten komen en daarin te onderhandelen over realistische verwachtingen van de behandeling. De therapeut moest duidelijk aangeven dat dde hopeloosheid een veelvoorkomend symptoom was en ook weer over kon gaan over de tijd hen. Overwinningen uit het verleden benoemen hielip hierbij. En de therapeut leerde de jongere dat verandering langzaam gaat en gepaard gaat met misstappen, maar dat dit geen ramp is. Ook leerde de jongere de hopeloosheid specifiek te maken: waar was hij/zij precies hopeloos over, het hele leven of een specifieke situatie? Op die manier werden jongeren minder perfectionistisch dat ‘alles’ goed moest gaan. Beloningen voor als iets goed ging, contingency management en ouders informeren dat belonen helpt, waren belangrijke middelen om de jongere te helpen minder hopeloos te zijn.

Wat betreft hopeloosheid over de therapie, was een goede therapeutische band van belang waarin de therapeut en de jongere de behandeling vaak tussentijds evalueerden en de therapeut optimistisch bleef over verbeteringsperspectieven en garandeerde dat hij de jongere zou hlepen.

Obstakel 3: Zelfbeschadiging en ‘high-risk behavior’ (o.a. suïcide)

Het is een obstakel om met depressieve kinderen te werken als zij suïcidaal zijn,, weglopen of aan gevaarlijk Internetgebruik doen.

Strategieen om dit aan te pakken

Jongeren moesten voorafgaand aan onderzoek een contract tekenen dat ze niet aan zelfbeschadiging zouden doen. Vervolgens evalueerden ze wekelijks in hoeverre ze suïcide overwogen. Als ze geen suïcide overwogen mochten ze door met het programma. De motieven voor zelfbeschadiging en alternatieven om dezelfde ‘belonende’ motieven te behalen werden geëvalueerd. Affectregulatie stond centraal: de jongeren moesten gedachten, gedrag en gebeurtenissen opgeschrijven die gerelateerd waren aan zelfbeschadiging of suïcidegedachtes. Vervolgens stelden ze een plan op waarin de uitlokkers stonden voor zelfbeschadiging, de factoren die aangaven dat ze controle hadden over het gedrag en de factoren waardoor ze geen controle meer hadden (‘het kookpunt’). Een bijbehorende ‘emotionele’ thermometer werd als visueel middel gebruikt voor uitleg over de mate van affectie en zelfcontrole. De jongeren stelden een plan op om niet meer tot het kookpunt te komen en de ouders werden hierover geïnformeerd. Ook werd ouders gevraagd hoe zij reageerden op zelfbeschadiging.

Obstakel 4: Spijbelen

Spijbelen is gerelateerd aan depressie bij jongeren, vaak met twee redenen: de vermijding van onplezierige omstandigheden (zoals sociale interactie, presentaties geven e.d.) of het verkijgen van beloningen (zoals aandacht van ouders e.d.). De School Refusal Assessment Scale werd door 1 therapeut gebrukt om te identificeren waarom een jongere spijbelde.

Strategieen om dit aan te pakken

Verwachtingen werden in de therapie opgesteld, de jongeren moesten naar school gaan als enige verplichting. Stap één was het analyseren van de spijbelredenen (hierin vroeg de therapeut de automatische gedachten uit, die te maken hadden met spijbelgedrag, zodat hij deze gedachten kon herstructureren). Ook werd met ouders een contingency managent-plan opgesteld om weer naar school te gaan.

Obstakel 5: Interpersoonlijke factoren

Conflicten zijn versterkende factoren voor depressie en voorspellen langdurige depressie. De symptomen ‘negativiteit en irriteerbaarheid’ van depressie interfereerden met interpersoonlijk contact, zoals conflicten met leeftijdsgenoten, weinig flexibiliteit in vriendschappen en weinig oog voor behoeftes van anderen.

Strategieen om dit aan te pakken

Allereerst maakt de therapeut een lijst van de conflicten die de jongere met anderen heeft. Vervolgens analyseert hij de specifieke situatie waarin een conflict zich voor deed: wat waren de gedachten, emoties en het gedrag die tot het conflict leidden? Hierna spelen de therapeut en de jongere de situatie na in een rollenspel, waarin de jongere ook de ‘ander’ moet spelen. Daarna wordt alternatief gedrag voorgedaan. Ook sociale vaardigheidstraining, zoals communicatie- en assertiviteitstraining of sociale interactietraining waren onderdelen van de behandeling van depressieve jongeren met interpersoonlijke problemen.

Obstakel 6: ongehoorzaamheid aan de therapie

Veel symptomen van depressie leiden tot ongehoorzaamheid aan de therapie, omdat ze het aanleren van nieuwe cognities en gedragingen in de weg staan. Zulke symptomen zijn apathie, anhedonia, futloosheid, irritatie hopeloosheid, vermijding van sociale interactie en zelfovertuiging. Dit is een kritisch punt, want uit onderzoek blijkt dat een groot deel van de behandeluitkomst wordt bepaald door de mate van gehoorzaamheid aan de behandeling.

Strategieen om dit aan te pakken

De gehoorzaamheid moet per individu verschillend worden aangepakt. Per persoon bepalen de functies van ongehoorzaamheid en de sterkte van de therapeutische alliantie de interventie. Het bleek dat de jongeren de therapeut ten eerste moesten zien als een expert die betrokken was en een redelijk plan had om de therapie aan te pakken. Ze moesten zich begrepen voelen, ze moesten het eens zijn met het plan en de functie begrijpen van het huiswerk om het plan uit te kunnen voeren. Wanneer er ongehoorzaamheid was, moest de therapeut zich niet persoonlijk afgewezen voelen, maar begrijpen dat de ongehoorzaamheid door onmacht in plaats van onwil kwam. Verder was de functie-analyse van ongehoorzaamheid belangrijk, waarin de context, uitlokkers en gevolgen werden meegenomen, samen met de attituden en verwachtingen van de jongere en de therapeut.

Wanneer een jongere voor een deel van de behandeling wél gehoorzaamde, probeerde de therapeut uit te vinden waarom de jongere in dit gedeelte wel gehoorzaamde. Op basis van deze redenen werd de ongehoorzaamheid op andere gebieden bestreden.

Conclusie

Obstakels in de behandeling van problemen in de geestelijke gezondheidszorg zijn onvermijdelijk. In dit artikel komt naar voren dat een flexibele houding, zelfs bij een geprotocolleerde bahandeling, van belang is wanneer je klinische hulp verleent. De obstakels konden worden weggehaald door –vaardigheidstrainingen die variëren per symptoom en behoefte. Vooral het aangaan en het behouden van een sterke therapeutische alliantie was van belang en het ondersteunen van de therapeuten door supervisors ook.

G. Relatie en technieken van cognitieve-gedragstherapie: een motivationele benadering (Holtforth & Castonguay, 2005)

Motivational attunement is een set van principes om de therapeutische aliantie in CBT te leiden. Het doel: de cliënt ervaringen op te laten doen die de behoeften bevredigen. Motivationele doelen van de cliënt zijn dus leidend voor de therapeut. Hoe de therapeut die doelen kan meten en als onderdeel van de alliantie (de therapeutische band) kan gebruiken wordt in dit artikel uitgelegd. Ook wordt uitgelegd hoe motivational attunement een oplossing of preventie van alliantieverstoringen gebruikt kan worden.

Inleiding

Therapeutische alliantie is van belang, want het is een van de meest robuuste voorspellers van psychotherapieuitkomsten van cliëntproblemen, behandelingsbenaderingen, uitkomsten en behandelengte.

Volgens onderzoek heeft de therapeutische relatie een centrale positie in CBT uitkomsten, en verdient dus onderzoek, training en uitvoering in de klinische praktijk.

Een kernvraag is dan ook: hoe interacteert de therapeutische relatie met de technieken om de behandeluitkomsten te produceren?

De overheersende gedachte is dat de relatie een voorwaarde is om mechanismen voor verandering te laten werken. Het is de stroom om de machine aan de gang te krijgen. De relatie is dus nodig, maar niet genoeg voor verandering.

Echter, andere therapeuten beweren dat alleen het luisteren naar iemand al verandering veroorzaakt, of de setting op zich. Zo zie je de therapeutische relatie als behandeling op zich en niet alleen als faciliterende voorwaarde.

Wel is er nog weinig bekend over welke vorm past bij welk individu. Omdat wetenschappelijke basis hierin essentieel is, laat dit paper een wetenschappelijk model zien omtrent de interactie van technieken/therapeutische relatie en hoe de interactie de uitkomsten beïnvloedt.

Definitie

Motivational Attunement is de metatechniek om interventies te individualiseren met als doel de therapeutische relatie te laten werken. Het is gebaseerd op het psychologische model ‘Consistency Theorie’.

Human Consistency Theorie

Het theoretisch model achter de techniek voor Motivational Attunement, gaat ervanuit dat de therapeutische relatie en de therapeutische technieken verbonden worden door behoeftebevrediging van de cliënt.

Mensen hebben vier psychologische behoeften: oriëntatie/controle, plezier, hechting en zelfontplooiing. Om die te bereiken, stelt men motivatiedoelen die benaderend of juist vermijdend zijn. Benadering leidt tot behoeftebevrediging, vermijding komt voort uit negatieve ervaringen met frustratie.

Inconruentie (onvoldoende doelen behalen) leidt tot psychopathologie. Daarom is behoeftebevrediging een oplossing voor welzijn en symptoomafname in therapie. Dit kan zowel direct als indirect.

Indirect door een positieve relatie met de therapeut te ervaren en daardoor controlebevrediging te ervaren, waardoor het benaderingssysteem geprikkeld wordt, en waardoor je vervolgens benaderingsgedrag laat zien. Je onderneemt plezierige activiteiten, angstvoorkomende activiteiten en ervaart positieve emoties. De therapie heeft betere uitkomsten.

Andersom kan ook: De cliënt toont meer openheid, dus therapie laat betere uitkomsten zien.

Kortom: behoeftebevredigende ervaring is goed voor de therapie.

Stoornisspecifieke interventies worden beter door de cliënt ontvangen en er wordt beter samengewerkt door activeren van het ‘benaderingssysteem’ (en dat gebeurt in motivational attunement). Uitkomsten zijn minder maladaptive patronen (vermijding) en meer behoeftebevredigingspatronen.

Methoden: inschatten van plannen en motivaties

Om de therapie te laten werken, moet de therapeut de attunement afstemmen op het individu, en daarvoor moet hij de persoonlijke motivaties van iemand weten.

Om daarachter te komen, kan de therapeut een plananalyse maken. Dat is een overzicht van hoe iemand bewust of onbewust probeert aan zijn behoeften te voldoen, het plan laat zien: wat is het (impliciete) doel van gedrag?

Limitaties hiervan zijn dat er training voor nodig is, het werkintensief is, het focust op het perspectief van de observant en resulteert in niet-gestandaardiseerde doelen. Daarom is er nu door een factoranalyse een questionnaire gemaakt, die inmiddels valide bewezen is, van de meest voorkomende benaderings/vermijdingsdoelen, zoals intimiteit, altruïsme, controle en dergelijke als benadering, en schaamte/kwetsbaarheid en dergelijke als vermijding.

Motivational Attunement in CBT: theorie
Je kunt de Motivational Attunement op meerdere therapieën toepassen, maar omdat in CBT juist nooit aandacht aan de relatie werd besteed is het verleidelijk het in dit artikel over CBT te hebben.

De drie componenten van de alliantie zijn bonding, overeenstemming zoeken van doelen en overeenstemming van taken. Deze laatste, taakovereenstemming, is meest gerelateerd aan de specifieke oriëntatie/techniek van de therapeut, dus in dit artikel relateert dit vooral aan CBT. Bonding is minder techniekspecifiek en kan dus ook voor andere benaderingen worden gebruikt.

Bonding

Motivational attunement faciliteert het verhogen van motivatie, een klimaat dat samenwerkingsgericht en empatisch is, en accepterend zijn in storingen in de relatie.

Het verhogen van motivatie gebeurt door het verminderen van vermijding in de band (zoals door schaamte). De therapeut kan deze angst cognitief herstructureren en de wens voor verandering bediscussiëren.

Een samenwerkingsgericht en empatisch klimaat schept de therapeut door simpel en accuraat te zijn. Simpel is luisteren en reflecteren (“dat moet moeilijk zijn”) en accuraat gaat over een dieper begrip over de redenen voor hoe de cliënt zich voelt (“het moet moeilijk voor je zijn geweest zoveel voor je vader te zorgen terwijl je je autonomie wilde behouden”).

Specifiek in CBT betekent een empathische motivational attunement (uitgaan van belangrijke banderings/vermijdingsdoelen) gedachte en gevoelsempathie en de disarming techniek toe te passen (de waarheid zien in wat de patiënt zegt) en voorkomt dat de therapeut simpelweg parafraseert.

Verder is nonverbale attunement ook belangrijk, door te praten in waarden van deze persoon (bijvoorbeeld zelf in religieuze termen te praten wanneer de cliënt dat belangrijk vindt).

Omdat sommige doelen nou eenmaal niet adaptief zijn, moet de therapeut in verschillende fasen van de interventie ook verschillende typen interventies toepassen. Bijvoorbeeld bij de narcist, moet de therapeut eerst begrijpen wat de functie van arrogant gedrag is (de narcist heeft geleerd dat beter dan anderen zijn functioneel was voor vader’s goedkeuring en dat dit hechting bevordert), die functie benoemen (stabiliseert de band en corrigeert tegelijk de gedachte dat de therapeut hem zou aanvallen/dismissen).

Overeenstemmen van doelen

De doelen moeten altijd stroken met de waarden van die persoon; een man met straatfobie die graag mensen helpt, zou dus kunnen voorstellen dat hij zijn neefje ergens heen rijdt om te helpen. Het is een doel dat minder zou passen bij een man die autonomie het belangrijkst vindt.

De doelen moet je als benadering stellen en niet als vermijding (dus niet: geen angst meer, maar: weer iemand kunnen helpen)

Taakovereenstemming

Motivaties van de cliënt bepalen ook gedeeltelijk de technieken die de therapeut toepast. Het is belangrijk dat je als therapeut uitlegt dat de technieken leiden tot het behalen van je doelen. De therapeutische relatie is beter als de therapeut de technieken afstemt op de persoon zelf. Iemand die hechte vriendschap belangrijk vindt, zal liever gemodelleerd worden door de therapeut bijvoorbeeld, terwijl iemand die onafhankelijk wil zijn liever nieuwe dingen wil ontdekken, in controle wil zijn liever uitleg van de rationale van de behandeling/samenvatten.

De motivatie van de cliënt is niet het enige dat bepalend is welke techniek wordt gebruikt, maar kan bij twijfel de doorslag geven.

Relatieverstoringen

Relatieverstoringen kunnen ook positief zijn als ze weerspiegelen hoe de cliënt normaal met anderen omgaat en dit in de relatie kan ‘oefenen’ corrigeren. Effect hangt af of ze ‘vermijding’ triggeren (wanneer de therapeut ‘faalt’, worden psychologische behoeften niet voldaan) of niet de benadering triggeren (wanneer therapeut niet iets doet dat cliënt wil).

Er zijn verschillende soorten disrupties:

• Overwelmen met activiteit en betrokken maken in een taak die nog te vroeg wordt gegeven, veroorzaakt angst/hulpeloosheid

• Optimisme. Teleurstellen van therapeut/bang zijn niet begrepen te worden

• “Aforementioned”. Het gevoel dat je in je autonomie/controle wordt geraakt (machtproblematiek als gevolg)

• Dominantie. Mensen met status/respect als belangrijke waarden, vinden dominantie te intimiderend.

• Voorstellen te stoppen met behandeling, vanuit het bang zijn alleen gelaten te worden

Sommige technische interventies houden de verstoringen in stand, omdat ze aansluiten bij bepaalde doelen van de cliënt; cognitieve fouten herkennen is lastig als je kritiek vervelend vindt.

Volgens de auteurs is motivational attunement een manier om de ruptures te voorkomen en als er eenmaal ruptures zijn helpen die de motivational goals op een rijtje te krijgen.

Kortom: de verstoringen in de alliantie laten zien hoe technieken onlosmakelijk met de relatie verbonden zijn en ermee interacteren.

Empirische ondersteuning voordeel Motivational Attunement

IBT (interbehavioral interaction therapie) is beter dan BSBT (geen motivational attunement) qua uitkomsten, minder afhankelijk van cliëntkarakteristieken, minder dropouts. Verder: in onderzoek met depressieve inpatients bleek het het beste als spontaan relatiegedrag van de therapeut dat aan de belangrijkste motivatiedoelen van cliënt voldeed. Kortom: een motivational attuned therapeut heeft een betere relatie met de cliënt en ook betere uitkomsten van de therapie.

Discussie

• De empirie heeft laten zien dat technische interventies en de therapeutische relaties belangrijk zijn in de uitkomst van psychotherapie, zowel in het algemeen als specifiek in CBT.

• Theoretisch werk van CBT-uitvoerders (en andere benaderingen) laat zien dat de therapeutische relatie steeds interacteert met de techniek, zowel faciliterend in de technieken als het doel op zich, wanneer het gaat om het leggen van een alliantie basis of problemen bestrijden.

• De consistency theory laat zien dat de interactie van relatie en technieken en de impact op de uitkomsten gaat via behoefte aan bevrediging van mensen.

• ‘Motivational attunement’ is een methode die je kunt gebruiken in inetrventies om de therapeutische relatie te versterken en de cliënt in behoeftebevredigende ervaringen te voorzien.

• We demonstreerden hoe motivational attunement de band, het doel en de taken van de alliantie kan versterken en helpt bij alliantieproblemen.

H. De effectiviteit van rouwinterventies met kinderen (Currier, Holland & Neimeyer, 2007)

Abstract

Rouwtherapie met kinderen worden steeds populairder in de geestelijke gezondheidzorg. Maar of het de aanpassing (adjustment) van kinderen daadwerkelijk verbetert is de vraag. In dit artikel wordt de algemene effectiviteit van kinder-rouwtherapieën ge-evalueerd aan de hand van een meta-analyse met 13 artikelen. De conclusie is anders dan die bij reviews van volwassenenrouwtherapie: kinderrouwtherapie lijkt niet effectiver te zijn dan andersoortige psychotherapie. Wel is het zo dat reviews die specifieke selectiecriteria meenamen en rekening hielden met de periode waarin ze interveniëerden, betere resultaten noteren.

Inleiding

Rouw wordt net zoals bij volwassenen ook bij kinderen geassocieerd met kwetsbaarheid voor psychologische problemen. De detrimentale effecten van rouw op acute en korte-termijn adjustment zijn: verhoogde gevoelens van angst en dysphorie, somatische klachten, leer- en concentratieproblemen en moeite met eigenwaarde behouden of connectie houden met je sociale netwerk. Veel kinderen herstellen, maar 15-20 procent heeft na twee jaar nog steeds ernstige emotionele en gedragsproblemen.

Kinderen die tegenwoordig een geliefde verliezen, krijgen veel psychosociale interventies die werken met een breed scala aan benaderingen: peer counseling, steungroepen, weekend retreats, en therapie (groep/individueel of familie). De vraag is wel of dit alles werkt. Eerdere reviews deden geen steekproef met alle bestaande effectiviteitsstudies of keken alleen naar de kwantitatieve mate van adjustmentverbetering bij kinderen.

In dit artikel staat centraal: wat is de algemene effectiviteit van rouwtherapie met kinderen? En: zijn timing en selectieprocedures van invoed op de mate van effectiviteit?

Methode

Studies

Vijf selectiecriteria aan de studies: er moest een controlegroep zijn (a), er moest iemand dood zijn die geliefd was (controlegroepen en experimentele groepen) (b), de interventie moest gezonde aanpassing na rouw als doel hebben (c), kwantitatieve reacties van participanten moesten beschikbaar zijn (d) en de richting van het effect moest duidelijk zijn (e).

De doelen van de therapieën waren: (a) verbeteren van coping-skills (b) toenemend begrip van dood en rouw (c) praten over de overledene (d) symbolische expressie van gevoel dat aan rouw relateert (tekeningen bijv.).

Resultaten

• Over het algemeen liet de analyse niet zien dat de effectgrootte groter dan nul was, wat het nut van behandelingen niet ondersteunt

• - De effectgroottes waren ongeveer even groot van de studies, dus klinische en theoretische relevante factoren hoefden niet worden onderzocht

• Toch is het handig om modererende factoren te onderzoeken, omdat er weinig power was. De vraag is of (a) de onderzoekers alleen ‘distressed’ kinderen meenamen, of dat (b) distressed kinderen werden uitgesloten of dat (c) de criteria van functioneren voor de behandeling niet aanwezig waren. Het bleek dat als distressed kinderen uitgesloten werden, de studie geen selectiecriteria voor functioneren voor de behandeling had.

• Ook bleek dat behandeleffecten afhankelijk waren van de lengte van rouw; hoe langer het verlies geleden is, hoe minder effect.

Discussie

Over het algemeen ondersteuenen de resultaten niet de aanname dat de rouwinterventies met kinderen een significante invloed hebben op aanpassing. Gemiddeld deden ze het niet beter dan kinderen die andere therapie kregen. De inteventies met rouwende kinderen voldoen ogenschijnlijk dus niet an de verwachtingen die je hebt van psychotherapeutische interventies.

Enkele redenen zijn dat de tijd die al is verstreken sinds het verlies te lang is wanneer kinderen therapie krijgen.

Ook selectieprocedures hadden invloed op de gemeten effectiviteit. Wanneer kinderen een echte nood voor behandeling lieten zien, waren er betere effecten. De interventies die high risk kinderen meenamen, waren de beste. Net zoals bij volwassenen lijkt het erop dat de meeste kinderen dus een ‘resilient traject’ volgen en vanzelf herstellen zonder interventie. Het zou dus kunnen dat het gebrek aan effectiviteit komt door de meer algemene neiging om rouw te pathologiseren. Daarom is het waardevol om eerst te screenen wanneer het kind in de rouw zit en te focussen op high risk interventiegroepen. Zoals kinderen die beginnende symptomen hebben van ‘getraumatiseerde rouw’.

Wanneer het gaat om ‘complicated grief’, is de interventie wel specifiek gericht op rouwsymptomen die je niet in andere therapie bestrijdt. Echter, maar 3 van de studies deden dit. De studies keken dus misschien niet naar de unieke rouw-factoren die verbeterd waren. Het lijkt erop dat er geen enkele goed-gevalideerde measure is van kinderrouw rom te kijken in hoeverre er sprake is van een pathologisch traject.

I. Onderzoek naar scheiding: doorlopende trends en nieuwe ontwikkelingen (Amato, 2010)

Inleiding

De afgelopen tien jaar is het onderzoek rondom echtscheiding aangevuld en verbeterd. Methodologische verbeteringen in onderzoek zijn ook verbeterd; toch blijft de kennis rondom echtscheiding vol hiaten. Slechts enkele studies richtten zich op scheiding, en niet op echtscheiding, en hierover is weinig bekend. Nieuw onderzoek naar niet-gescheiden maar ook niet-getrouwde koppels die uit elkaar gaan is nodig.

Demografie van scheiding: echtscheidingen in de VS

Het totaal aantal scheidingen is niet bekend, omdat niet alle staten in de VS de cijfers bijhouden. Er zijn verschillende manieren om de cijfers bij te houden, maar veel zijn niet valide. In principe wordt ongeveer de helft van de huwelijken verbroken (vrijwillig), dit verschilt per achtergrond; etnisch (meer scheidingen bij Afro-Americans, vanwege historische/economische/structurele en culturele factoren.

Sinds 1980 daalde het aantal echtscheidingen (sinds 1990 specifiek wanneer het koppel een hoog opleidingsniveau had), maar steeg het aantal kinderen dat werd geboren bij ongehuwde en samenwonende ouders, wat een indicatie is van minder stabiele relaties. Kinderen blijven dus separaties meemaken ondanks de daling in scheidingen.

Voorspellers van echtscheiding

Demografische en economische voorspellers van echtscheiding

Risicofactoren voor echtscheiding zijn: trouwen als je nog tiener bent, armoede, werkloos zijn of geen opleiding hebben, samenwonen voor het huwelijk of kinderen voor het huwelijk/uit een ander huwelijk hebben, trouwen van iemand met een ander ras, een tweede huwelijk (of meer), ouders hebben die niet aaneenlopend getrouwd zijn geweest. Dit zijn echter geen directe oorzaken van scheiding.

Over samenwonen voor het huwelijk bestaan meerdere aannames over of het nou goed of slecht is, afhankelijk van de omstandigheden. Onderzoekers zeggen dat het samenwooneffect een selectiefactor is, als je een persoonlijkheidskenmerk hebt dat je gaat samenwonen is dat ook een kenmerk dat je gaat scheiden. Of dat je gaat trouwen omdat het samenwonen niet goed gaat.

Ook over werk van vrouwen bestaan meerdere visies. Zo kan werk zorgen voor stress in het huishouden of dagelijks leven, maar ook voor extra inkomsten. Kortom, echtscheiding is op dit moment moeilijk aan de hand van demografische en economische kenmerken te voorspellen. Duidelijk is dat de risicofactoren niet veranderd zijn, maar of ze verschillen per etnische groep is onduidelijk.

Interpersoonlijke voorspellers van scheiding

Longitudinale studies laten zien dat huiselijk geweld, conflicten, ontrouw, het aantal relatieproblemen, een zwakke huwelijksinzet en weinig vertrouwen of liefde voorspellers zijn van huwelijksproblemen. Echter, de rol van negatieve affectie en negatieve steun in het huwelijk zijn weinig onderzocht, in tegenstelling tot positieve affectie en steun.

Veel onderzoek richt ich op de risico’s van conflict of andere onvaardige gedragingen in het huwelijk, maar minder op positieve affectie (humor hebben, zich interesseren voor de ander, de ander aardig vinden) en steun/positieve interacties (elkaar vergeven, opofferen), terwijl deze kenmerken de risico’s blijken te neutraliseren.

Naast relatiedisfuncties tussen de echtgenoten zijn er andere risicofactoren die tot echtscheiding kunnen leiden, zoals beiden in een gescheiden gezin zijn opgegroeid, niet-regligieus zijn of al een keer getrouwd zijn geweest. In conclusie blijkt dat er twee soorten opeenstapelingen van risicofactoren zijn in de aanloop naar echtscheiding: conflicten/ongelukkig zijn samen, of juist een lage mate van betrokkenheid.

De aanpassing van kinderen in een scheiding

Komt de associatie tussen scheiding en kinderlijke problemen (emotionele, gedrags-, sociale, gezondheids-, en academische problemen) door selectiefactoren (een gedeelde oorzaak die zowel de scheiding als de problemen veroorzaakt)? We onderzoeken het aan de hand van:

• Genetische designs

• Fixed-effects (vaste effecten) modellen

• Vergelijking van welzijn voor en na scheiding

Genetische designs

Het passieve genetische model gaat ervanuit dat genetische aanleg voor agressie en antisociaal gedrag van ouders ervoor zorgt dat kinderen die genen overerven en daardoor problemen vertonen, niet omdat hun ouders scheiden. Dat kan door tweelingstdies en door het vergelijken van biologische en adoptie-ouders die scheiden. De theorie is niet goed ondersteund.

Wel is het mogelijk dat bepaalde genen meer risico zijn bij scheiding van de ouders dan anderen. Antisociale gedragsgenen zijn gevaarlijk wanneer je met een alleenstaandeouder woont, maar niet wanneer je met twee ouders woont. Dit heet ‘Genx x Omgevings’ interactie: kwetsbaarheid en reselience van kinderen.

Vaste effecten modellen

Het is niet mogelijk alle variabelen te controleren, omdat iedereen verschilt, maar in fixed-effects modellen wordt dit zoveel mogelijk gedaan door in ieder geval onveranderlijke (dus stabiele) factoren zoals geslacht en dergelijke uit te sluiten. Echtescheidingseffecten zijn wellicht het gevolg van niet gemeten variabelen, maar dat is niet zeker.

Vergeijking van welzijn van kinderen voor en na echtscheiding

Huwelijksproblemen en echtscheiding zijn geen gedeelde verklaring voor kindproblemen, maar huwelijksproblemen voor de scheiding versterken het effect van echtscheiding op kinderen wel.

Klinische problemen tegenover psychologische pijn

Ook als kinderen geen hoge scores hebben op gestandaardiseerde testen, hebben ze vaak te maken met subklinische niveaus van pijn. Standaard maatregelen kunnen dus de subtiele gevolgen over het hoofd zien.

Factoren die de aanpassing van kinderen op echtscheiding beïnvloeden

Korte termijn stress en lange termijn problemen zijn de oorzaken van problemen, niet de wettelijke scheiding op zich. Variabelen die samenhangen met het welzijn van kinderen in echtscheidingen zijn: daling in inkomen, slecht psychisch functioneren bij ouders waar het kind woont, ineffectief ouderschap van ouders waar het kind woont, verlies van contact met andere ouder, voortdurend conflict tussen ouders en de afwezigheid van coöperatief co-opvoed gedrag.

Een meervoudig overgangsperspectief

Structuur is van belang in het meervoudige overgangsperspectief; het is de centrale variabele die het welzijn van kinderen beïnvloedt en wordt geassocieerd met gedragsproblemen, academische problemen, psychosociaal welzijn en andere problemen.

Echtscheiding veroorzaakt: een interpretatie

Echtscheiding verandert veel in het leven van kinderen. De ouder van het kind vertrekt vaak en de ander gaat anders opvoeden ter compensatie. Er zijn verhuizingen en nieuwe partners en routines.

De manier waarop en de omstandigheden waaronder echtscheiding een risico is, is van belang.

Ook zijn er enkele ‘posititieve’ gevolgen van, zoals conflictontsnapping en het opbouwen van betere relaties, en mentaal groeien en individualiseren.

Gevolgen van scheiding voor mannen en vrouwen

Gescheiden mannen en vrouwen melden lagere niveaus van fysieke en mentale (zoals depressie en angst ) gezondheid, meer middelen gebruik en een groter risico op overlijden. Maar of dit een oorzaak is of niet verschilt per perspectief; stresstheorie/sociale steun vermoedt een direct verband, selectiefactorenperspectief niet.

Stresstheorie noemt dat veranderingen zich in korte tijd voordoenen dat dit de geestelijke en fysieke gezondheid beïnvloedt, het sociale-steunperspectief noemt de vordelen van gezelschap, dagelijkse hulp en emotionele steun, en ook het verlies hiervan en de implicaties.

Het selectieperspectief ontkent een directe oorzaak van scheiding, maar kijkt vooral naar de onderliggende gedeelde factoren die zowel scheiding als kindproblemen veroorzaken.

Echtscheiding, een crisis of langdurige belasting

De negatieve gevolgen van een scheiding kunnen zowel gezien worden als een crisis en als een chronische belasting. Op lange termijn blijven moeders een lagere levensstandaard behouden en vaders hebben moeite met de ouder-kindrelatie. De meeste problemen gaan echter binnen enkele jaren over, in de meerderheid van de gevallen.

Interventies en beleidsvormen

Actueel is de scheidingscursus een populaire interventie, een cursus die variëert van 1,5uur sessies tot ene halve dag en die wordt gegeven door mensen die een achtergrond hebben in het kader van recht van de familie, de pedagogiek of familieonderzoek. De reacties van ouders zijn positief, zelfs als ze onvrijwillig de cursus volgden. Een tweede onderwerp dat van belang is, is het toenemende gebruik van procedures (nonadversarial dispute resolution procedures) als ouders in scheiding liggen of daarna. Mediation is een richt zich op conflictoplossing omtrent de voogdij, de omgang met het kind en ook praktische zaken. Mediation is afgestemd op het specifieke paar. Het idee erachter is dat samenwerking tussen ouders heel positief is voor na de echtscheiding en ook is dit bewezen in onderzoek, hoewel een goede methode nog ontbreekt.

J. Een cognitief-gedragsmatig concept van Gecompliceerde Rouw (Boelen, van den Hout & van den Bout, 2006)

Dit artikel focust op de mechanismen van Compligated Grief en hoe deze behandeld kunnen worden.

Het gaat om:

1) Onvoldoende integratie van het verlies in de autobiografie;

2) Negatieve algemene overtuigingen en mis-interpretaties van reacties op rouw;

3) Angstige of depressieve vermijdingsstrategieën

Wanneer meerdere mechanismen met elkaar in interactie zijn, worden de symptomen blijvend. Achtergrondvariabelen (individuele, karakteristiek van het overlijden en gevolgen in de omgeving) hebben via de mechanismen invloed op CG.

Complicated Grief Treatment is een nieuwe methode om CG te behandelen en bevat elementen van interpersoonlijke psychotherapie (depressie) en CGT (voor PTSD). Effecten waren beter dan andere interventies.

Het theoretische perspectief in dit artikel is cognitief-gedragsmatig en verklaart mechanismen van CG vanuit dit perspectief.

Clinical Characteristics of Complicated Grief

Gestandaardiseerde criteria voor CG zijn (1) verlatings distress (yearning, searching, preoccupation met herinneringen van de overledene en eenzaamheid) en (2) traumatische distress (vermijden van herinneringen aan het verlies, doelloos over de toekomst, gevoelloos, stunned/dazed/shockes zijn, niet erkennen van dood, leegte voelen, gevoel dat je zelf dood bent, fascimile illness en woede).

Verschil met PTSD:

1) Minder specifieke fragmenten dan bij PTSD, meer emotionele gebeurtenissen rondom de dood die steeds naar boven komen

2) De overheersende affectie is niet angst (PTSD), maar ‘yearning’

3) De benadering is niet vermijdend (PTSD), maar benaderend

Kortom: Mensen met CG hebben herhaalde herinneringen over de dood, het gevoel dat hun overledene slechts tijdelijk weg is en yearnen (ipv bij PTSD) naar de persoon en zoeken nabijheid (ipv bij PTSD).

Concept van CG
Drie processen:

1) Onvoldoende integratie van het verlies in de autobiografie;

(Disturbance of memory)

Continue gevoel dat het verlies niet echt gebeurd is, in shock blijven, moeilijk aanpassen aan het gevoel dat het permanent is; het is geen ‘verhaal’ met begin en eind.

Rol hiervan in CG-symptomen ‘intrusive memories’ en feelings

Normaal integreer je door de elaboratie van de betekenis en implicaties van de separatie na een tijdje het verlies, in de informatie over jezelf en je relatie met die persoon, waardoor je meer steeds gefragmenteerde herinneringen krijgt en een coherent verhaal hebt. In CG wordt de informatie over het verlies/onomkeerbare gebeurtenis niet in het autobiografische kennis geintegreerd en blijft het uitzonderlijk, emotioneel en met grote consequenties. Makkelijk uitgelokt door situaties, intrusief en disruptief. (Dit verklaart het symptoom shock)

Ook worden stimuli die met de absentie van die persoon te maken hebben steeds geassocieerd met die persoon, wat verlangen teweeg brengt (Dit verklaart het symptoom yearning).

De informatie is tot slot niet goed geintegreerd en ordt daardoor steeds intrusief opgeroepen (Dit verklaart het symptoom intrusieve herinneringen).

De inhoud van informatie verschilt per persoon, net zoals de dominante herinneringen die opkomen (niet alleen het moment van overlijden, maar ook daaromheen). Je hebt ‘Fond’ herinneringen van de presentie van de overledene (plaatsen waar die kwam) en ‘dood gebeurtenis’ herinneringen in de situationele context (zoals het ziekenhuis).

De rol van autobiografie-integratie in persistente hechtingsreacties

Je hechtingsreactie of nabijheidzoeken baseer je op je idee over emotionele reacties en gedragsreacties. Bij een integratieprobleem van de informatie over het ‘nooit meer terugkomen’ van die persoon, blijf je die automatische hechtingsreacties toepassen die bij nabijheid zoeken horen.

Dit stamt af van PTSD. De persoon elaboreert de separatie zwak en linkt het niet in de autobiografische kennis. De oorzaak hiervan is onvoldoende verwerkte geheugeninformatie via cuing. Het gevolg ervan is intrusieve herinneringen van de overledene (pijnlijke herinneringen), shock en yearning gedrag.

2) Negatieve algemene overtuigingen en mis-interpretaties van reacties op rouw;

(Makkelijk toegankelijke assumpties)

De negatieve algemene ovetuigingen of misinterpretaties leiden tot directe symptomen van CG, versterken de vermijdingsstrategieën, interfereren met aanpassing in autobiografie.

Negatieve globale overtuigingen: De dood leidt tot negatieve overtuigingen over de toekomst, maar ook andersom wordt iemand die deze negatieve overtuigingen al had gesterkt daarin. Doelloos zijn of doemdenken, het leven is loos en leeg.

Misinterpretaties: De rouwende denkt dat emotionele reacties intolereerbaar zijn, deze cognitie zorgt dat je angstige vermijdingsstrategieën ontwikkelt.

Beide concepten zijn vrij toegankelijk voor rouwenden en kunnen worden gecorrigeerd, wat niet zo is bij proces (1).

Andere overtuigingen/interpretaties: jezelf de schuld geven, negatieve reacties op sociale omgeving, schuldgevoel, gevaar zien in alles en daardoor woede.

3) Angstige of depressieve vermijdingsstrategieën

(Disfunctionele strategieën om met eisen van het verlies om te gaan)

De negatieve algemene overtuigingen of misinterpretaties leiden tot directe symptomen van CG, versterken de negatieve overtuigingen/misinterpretaties, interfereren met aanpassing in autobiografie.

Angstige vermijddingsstrategieën: Je gelooft dat de realiteit zien zal leiden tot gekte, controleverlies of ondraaglijk is. Dit uit je in het onderdrukken van herinneringen aan dode, of piekeren over je eigen reacties. Vermijding is ook sterke connectie met dode houden door erover te praten of objecten te koesteren. Benaderingsgedrag kan dus ook vermijding hebben als doel.

Belangrijk hierin is dat per definitie deze strategie niet slecht is, maar wel wanneer de rouwende heel erg ervan overtuigd is dat benadering desastreus is.

Link met CG symptomen:

1) Traumatische stress

2) onthechting met anderen

3) absentie van emotionele reacties.

Depressieve vermijdingsstrategieën: Gedragspatronen van inactiviteit, terugtrekken en weblijven van sociale/werkgerichte/recreatieve activiteiten die belonend zijn. Komt voort uit te weinig doelgerichte vaardigheden, het idee dat het disrespectvol is en negatieve verwachtingen over de effecten ervan (komt toch nooit goed) of het kunnen ervan (ik kan nooit verantwoordelijheid nemen).

Link met CG symptomen:

1) Doelloos over de toekomst,

(2) biologische deregulatie(slaaptekort/etc.), dus emotionele instabiliteit,

(3) Weinig leuke ervaringen, dus negatieve overtuigingen zelf of het leven,

(4) weinig ervaringen ‘zonder’ de leuke persoon, waardoor weinig abstracte kennis over zelf in het ‘nu’ en in de ‘toekomst’.

Verschil angstige en depressieve strategieën: angstig door interne eisen van verlies, verleden-georiënteerd, depressief door externe eisen van verlies, toekomst-geörienteerd.

Meer onderzoek naar verschil tussen die twee, ze komen immers vaak tegelijk voor.

Achtergrondvariabelen: individuele kwetsbaarheid, gebeurteniskarakteristieken en verlies volgorde

Enkele achtergrondvariabelen kunnen een risico zijn op gecompliceerde rouw. Zo is er individuele kwetsbaarheid, zijn er bepaalde gebeurteniskarakteristieken en is er de volgorde van het overlijden die van invloed zijn. Ze worden hier per proces uitgelegd.

1) Onvoldoende integratie van het verlies in de autobiografie;

- Individuele kwetsbaarheid

Hechtingsstijlen, IQ. Hoe lager het IQ is, hoe lastiger het is om processen in georganiseerde manier te doorlopen en dus een autobiografie te maken.

Gebeurteniskarakteristieken

Mate van gewelddadigheid van dood (meer als uitzondering gezien en dus minder in autobiografie, en meer distressing, dus meer pijnlijke herinneringen)

- Verlies volgorde

Reacties uit omgeving, als de omgeving het verlies als realiteit ziet helpt dat het verlies in de autobiografie op te nemen.

2) Negatieve algemene overtuigingen en mis-interpretaties van reacties op rouw;

- Individuele kwetsbaarheid

Neuroticisme en een negatief denkpatroon leiden tot negatieve overtuigingen en misinterpratetaties.

Gebeurteniskarakteristieken

Onvoorspelbaarheid van de dood verstoort bestaande overtuigingen of beloont bestaande overtuigingen meer.

Verlies volgorde

Tweede verliezen hebben meer invloed. Met meer financiële en sociale consequenties, dus ook meer negatieve overtuigingen en misinterpretaties van dien. Emotionele problemen van nabije familieleden versterken symptomen ook.

3) Angstige of depressieve vermijdingsstrategieën

- Individuele kwetsbaarheid

Afhankelijk zijn en weinig zelfvertrouwen hebben leidt tot meer depressieve klachten en strategieën.

Gebeurteniskarakteristieken

Meer gewelddadige dood leidt tot meer PTSD symptomen en dit wil diegene vermijden, dus gebruikt hij vermijdingsstrategieën die maladaptief zijn.

Verlies volgorde

De verliesvolgorde en reacties van sociale omgeving bepalen de benaderingsstrategie ook, in hoeverre betrekken ze de persoon in leuke activiteiten? Dit kan van invloed zijn.

Relaties tussen de componenten van het model

Aanwezigheid van losse processen leidt tot bestaan van symptomen, terwijl interactie van processen leidt tot ernstige blijvende sypmtomen. Daardoor ontstaat dan dus de verstoring. (casusvoorbeelden van de interacties en gevolgen ervan in tekst)

Achtergrondvariabelen gaan vooraf aan de drie processen en beïnvloeden de processen daardoor direct. Maar de relatieve belangrijkheid per proces is niet specifiek onderzocht. Gewelddadige verliezen kunnen via alle drie de processen belangrijk zijn, maar welke het meeste van belang is weten we niet.

Implicaties voor behandeling

In de behandeling is van belang:

1) Het verlies moet conceptueel in de bestaande autobiografie moeten verwerkt

2) Problematische overtuigingen/interpretaties moeten worden geïdentificeerd en veranderd

3) Angstige en depressieve vermijdingsstrategieën moeten worden vervangen door betere

fase 1: Psycho-educatie

fase 2: Terugdraaien van processen die CG in stand houden

fase 3: evaluatie + terugvalpreventie

Fase 1.

Model analyseren aan de hand van het individu, zodat concept van problemen ontstaat. Hypothesen over meest schadelijke processen formuleren.

Proces 1 (autobiografie), identificeren door te kijken in hoeverre cliënt het overlijden als onomkeerbaar ziet en last heeft van intrusive gevoelens, gedachten en recollections.

Proces 2 (globale overtuigingen/misinterpretaties herkennen) identificeren in hoeverre cliënt anders kijkt naar de wereld, het leven, hunzelf en de toekomst en de eigen reacties op het verlies. Questionnaire kan ook handig zijn.

Proces 3 (strategieën) Hoe ga je om met de consequenties, wat is hulpvol en wat zou moeten worden beëindigd?

Ten slotte nog achtergrondvariabelen, eerdere ervaringen met verlies, sterktes en zwaktes in coping vaardigheden, bestaande overtuigingen, kenmerken van overlijdensgebeurtenis.

Psycho-educatie en normaliseren

Therapeut legt uit dat veel van de symptomen begrijpelijk zijn, zodat de cliënt negatieve interpretaties vervangt. Daarna info geven over de taken waar je voor staat als je iemand verliest, vooral accepteren en realiseren dat diegene voor altijd weg is of confronteren en aanpassen aan de implicaties hiervan.

Therapeut legt uit dat wanhoop, ongeloof en andere CG symptomen in stand worden gehouden door negatieve overtuigingen (leven is niks waard) en strategieen (activiteiten opgeven). Uitleg moet worden aangepast aan omstandigheden en voorbeelden van de persoonlijke situatie. Ook: veranderen van ineffectieve cognities en gedrag helpt (uitleggen daarvan is belangrijk).

Fase 2

Verlies integreren in autobiografie

Promoten van integratie (zoom in naar hoe het voelt dat diegene altijd weg is), bemoedigen van gezonde activiteiten. Blootstelling is de kerninterventie.

Cliënt vertelt verhaal van begin tot eind over dood, tot en met de begrafenis, en therapeut noteert hot spots (meest pijnlijke momenten). Therapeut zoomt in op die hot spots. Linkt ze vervolgens met gedachten/overtuigingen. Net zo lang tot dat slechte integratie (zoals onbegrip) verminderd is en de patiënt ze voelt.

Later in vivo blootstelling: een bezoek aan bijvoorbeeld het ziekenhuis waar degene is overleden, om te confronteren, en daarna terugkijken op hoe het verlies iemand heeft veranderd.

De blootstelling moet samenwerken met de andere processen, dus negatieve overtuigingen die patiënt hebben weggehouden van blootstelling moeten veranderd worden en een onveranderde band met diegene houden moet ook vervangen worden.

Negatieve overtuigingen/misinterpretaties van rouwreacties veranderen

Hot spots identificeren om cognities over gebeurtenissen rondom de dood te toetsen op effectiviteit en coping vaardigheden. Ook is het een test om misinerpretaties te toetsen.

Dus blootstelling verbetert (1) connectie tussen informatie over de separatie en andere informatie in het geheugen (betekenissen/implicaties van verlies worden door blootstelling ge-empathiseerd), en test misinterpretaties (door blootstelling moet je je angsten wel in de ogen kijken en ervaar je dat je angsten niet reëel zijn.)

In het herstructureren en uitdagen van cognities moet je als therapeut altijd begrip hebben voor de cognities/strategieën, anders voelt de cliënt zich niet serieus genomen.

Verminderen van angstige/depressieve vermijdingstrategieën

Behandeling door exposure vermindert angstige vermijding van reminders van het verlies. Het gedachten-onderdrukkingsexperiment wordt gebruikt om te laten zien dat gedachten proberen te onderdrukken alleen maar ongewenste gedachten doet toenemen. (Door de cliënt opdracht te geven ergens niet aan te denken en de cliënt merkt dat dit niet mogelijk is).

Het symptoom ‘onveranderde band met overledene behouden’ kan je veranderen door reactiepreventie; korte- en langetermijn effecten van band-behoud op een rijtje zetten.

Het compulsieve gedrag wordt vervolgens stap voor stap afgebouwd, net zoals in OCD. Verschil met OCD is dat in OCD-behandeling het gevolg is dat dwanghandelingen niet nuttig blijken te zijn, terwijl in CG-behandeling het gevolg is dat er emotionele reacties naar boven komen.

Depressieve vermijding wordt ontmoedigd door gestructureerde pogingen weer mee te doen aan activiteiten. Schematisch weergegeven van activiteiten worden opgebouwd en doelen (sociaal/occupational/recreationeel) worden geidentificeerd.

Sommige doelen maak je makkelijk (ook door interviews en questionnaires/dagboeken) en anderen lastiger (met name die van slechte integratie in autobiografie). Zie tekst voor voorbeelden (zoals: woorden laten beschrijven voor overledene, wanneer cliënt woorden gebruikt die over nabijheid gaan in plaats van over separatie weet je dat er aan autobiografische integratie gewerkt moet worden).

Toekomstig onderzoek

Ten eerste: onderzoek is nodig naar de interactie van de processen en in hoeverre die de ernst van de CG aangeven. Ook is het van belang dat achtergrondvariabelen worden onderzocht.

Ten tweede moet onderzoek prospectief zijn; in hoeverre voorspellen de drie processen of de achtergrondvariabelen de ernst van CG over de tijd heen?

Ten derde: causale relaties in het model moeten getest worden. Je zou verwachten dat misinterpretaties veranderen effectiver zijn om CG te verminderen dan in andere therapieën. Je kunt ook kijken naar het effect als je één van de processen manipuleert. (Kijken of veranderen van autobiografische integratie ook effect heeft op overtuigingen en veranderingen in vermijdingsstrategieën).

K. Hoop en verwachtingen in korte oplossingsgerichte therapie

Lambert (1992) heeft uitgevonden hoe vier therapeutische factoren bijdragen aan verandering voor de cliënt:

• Extratherapeutische verandering (verklaart verandering voor 40%) Persoonlijkheid, omgevingsfactoren van de persoon zorgen voor positieve verandering

• De therapeutische alliantie (verklaart verandering voor 30%)

Empathie, warmte, acceptatie

• Techniek (verklaart verandering voor 15%)

Specifieke psychotherapie, zoals droomanalyse of stoppen van gedachten.

• Hoop/verwachting (verklaart 15%)

Verwachten dat therapie helpt, verwachten van verandering

Deze laatste categorie leidt tot symptoomvermindering, andere positieve veranderingen in iemands’ leven.

Omdat hoop/verwachting vaak over het hoofd wordt gezien in onderzoek, wordt er in dit onderzoek op gefocust. De vraag is: wat is in de principes en in de uitvoer van SFBT (korte oplossingsgerichte therapie) de rol van hoop/verwachtingen?

Hoop

Hoop speelt een belangrijke rol in therapie en is een factor die de therapeut kan beïnvloeden. Wanneer een cliënt in therapie gaat, is er iets dat niet gaat zoals diegene het wil in zijn/haar leven en waarvoor de normale copingmechanismen niet voldoende bleken. De therapeut geeft de cliënt vervolgens hoop dat er iets aan hun problemen kan worden gedaan.

Hoop leidt tot positieve verandering. Wel is het zo dat de definitie van hoop verschilt. Snyder (Snyder, 1999) definiëerde: hoop is de som van mentale wilskracht (energie die je hebt om een doel te bereiken) + “waypower” (mentale plannen om je doel te bereiken) die je hebt om je doelen te bereiken.

Iemand moet gemotiveerd zijn om te veranderen en dan een plan hebben hoe dat gaat gebeuren. Therapie helpt daarvoor. Hoop kan zowel binnenin iemand ontstaan als in interactie met een individu/met een gemeenschap.

In therapie moet je hoop zo vroeg mogelijk ontwikkelen, want een groot deel van de veranderingen van een cliënt beginnen al vroeg in therapie. Door doelen te stellen heb je het gevoel dat je moeite nut gaat hebben.

Hoe stel je doelen die hoop vergroten?

Eerst moet je doelen stellen waar je iets om geeft, vervolgens moet je doelen stellen die je wil bereiken, vervolgens moet je prioriteiten stellen welke doelen het meest belangrijk zijn en hierna moet je deze doelen concreet verwoorden. Vervolgens focus je je op de dingen waarvan jij denkt dat belangrijk zijn, want je doet meer je best om doelen te bereiken die je zelf belangrijk vindt. Tot slot moet je wel doelen stellen die moeilijk genoeg zijn om uitdagend te blijven, maar wel simpel genoeg om te kunnen behalen.

In hooptheorie bestaan doelen uit twee componenten: agency (motivatie/besluit om je doel te bereiken; ook wel willpower) en pathways (de vaardigheid een plan te bedenken hoe je je doel bereikt; ook wel waypower).

Daarnaast is het van belang dat je soms terugkijkt hoeveel succes iemand al heeft geboekt. Het proces van hoop is daarom als volgt omschreven: het wordt door signalen in de directe omgeving opgewekt, is geassociëerd met vooruitgang in het bereiken van een doel in het verleden, en versterkt door het bewijs dat er vooruitgang wordt geboekt op dit moment.

Verwachtingen

Verwachting is de activerende energie van hoop. Een therapeut vergroot dus verwachtingen door hoop te genereren. Verwachtingen stimuleren: het besef van de cliënt dat hij in therapie is (1), het instandhouden van hoop (2) en het geloof in de werking van de rationale/techniek (3).

De invloed van hoop/verwachtingen kan als volgt worden samengevat: “gewoonweg verwachten om ergens anders te komen, ergens waar je tevredener bent, maakt het al makkelijker om daar te komen.”

Korte oplossingsgerichte therapie

SFBT is een therapeutische benadering die vol gebruik maakt van hoop en verwachtingen. De oplossingen liggen in SFBT niet van te voren vast, maar ontwikkelen zich. SFBT bouwt op eerdere successen van de cliënt.

SFBT begint met presession change, wanneer de therapeut de cliënt vraagt wat er al (positief) is veranderd sinds de cliënt zich bij de therapeut had aangemeld. Dit is belangrijk, want het laat de cliënt meteen inzien dat problemen (1) opgelost kunnen worden met het huidige actie-repetoire ven ook herhaaldelijk opgelost kunnen wordenen (2) dat je zelf verantwoordelijk bent voor die verandering. De therapeut benadrukt dan dat de cliënt positieve agency in het leven heeft en krachten heeft; dit stimuleert hoop. Ook laat het de cliënt een ‘observational bias’ krijgen over therapeutische verandering.

Deze ‘’wat is er sinds vorige keer/je aanmelding positief veranderd”-vraag blijft de therapeut elk begin van een sessie stellen. Je kunt ook zeggen “Wat is er beter?” en “Wat nog meer?”. De cliënt ziet daardoor welke krachten en bronnen er in het leven zijn.

Tegenwoordige tijd en toekomst-gefocuste vragen v.s. focus op verleden

SFBT is extreem toekomst-gefocust. De enige momenten waarop het over verleden gaat, is wanneer uitzonderingen op het probleem worden besproken en wanneer je als cliënt uitlegt waarom je in therapie gaat. De therapeut ziet de toekomst als een hoopvolle plek en probeert dit over te brengen.

Hoop op een positieve toekomst doet je verwachtingen veranderen van “nog meer problemen houden” naar “doelen bereiken”.

Bijv: cliënt wil niet “minder depressief” worden, maar “happy”. Door dit woord te gebruiken, demonstreert de therapeut dat het iets is dat binnen bereik ligt.

Schaal-vragen

Schaalvragen (waar sta je nu en waar wil je in de toekomst staan) zijn een instrument om de client de eigen situatie te laten meten/inschatten/evalueren. Ze zijn hoopvol, omdat ze in “stapjes” werken: er is een groot gebied van succes van 0 tot 10 en de vraag is niet OF je het bereikt maar HOE je het bereikt.

Je kunt schaalvragen gebruiken om hoop te verhogen, maar ook om het te meten: hoeveel hoop wil je hebben van 0-10?

De wondervraag

De wondervraag heeft als werkingsmechanisme dat het de cliënt een nieuwe ervaring bezorgt die krachtig aanvoelt. De cliënt focust zich meer op doelen en denkt na over mogelijkheden die hij altijd voor onmogelijk aanzag.

Uitzonderingen

Uitzonderingen zijn de momenten waarop het probleem kon gebeuren, maar niet gebeurde. De cliënt ziet in dat problemen niet continu zijn, maar dat er al variatie in zit.

Coping questions

Wanneer er echt geen uitzonderingen op het probleem zijn, stelt de therapeut vragen hoe de cliënt ervoor zorgt dat dingen niet erger zijn (geworden) dan ze waren. Dta doet de cliënt inzien dat hij/zij al een positieve agency had door dingen niet te laten escaleren.

Complimenten

Complimenten focussen op sterke punten van de cliënt, vaak successen uit het verleden. Het doet de cliënt inzien dat hij/zij waardevol en effectief is en motiveert meer daarvan te doen.

Formulering is belangrijk: zeg niet “waarom” maar “hoe”.

SFFT formula tasks

Formula tasks zijn effectie omdat ze verwachting van verbetering stimuleren. Een belangrijke taak is de taak om van verleden naar toeokmst te gaan kijken en impliciet de verwachtingen omtrent verandering te promoten. De cliënt moet aandacht hebben voor dingen die hij/zij langere tijd zou willen (een self-fulfilling prophecy). Je hebt ook de gestructureerde vecht-taak, de verassingstaak, de voorspellingstaak, de doe-een ding-anders-dan-normaal taak.

De kracht van Formula Tasks: Doordat je een nieuwe ervaring opdoet rondom de klachtsituatie ben je als cliënt meer geneigd de verschillen te zien, of ze zich nou in gedrag/cognities/ervaringen of een combinatie daarvan voordoen. De Formula Tasks moeten verwachtingen bevatten, verandering en er moet ruimte voor creativiteit van de cliënt zijn. De therapeut moet er bovendien in geloven dat verandering mogelijk is.

Doelen

SFBT is gebaseerd op goedgeformuleerde doelen van de cliënt.

Cliënten zijn in staat om hun verwachtingen van hopeloos naar hoopvol te switchen. Ze moeten bereikbaar zijn en daardoor kleine veranderingen in gang zetten, wat een ripple effect heeft (kleine verandering geeft hoop dat ook grote verandering mogelijk is).

De link van de SFBT doelen met hoop/verwachtingen is dat de doelen niet die van de therapeut zijn, maar die van de cliënt.

Discussie

SFBT gebruikt een factor van hoop/verwachtingen om cliënten van probleemgeörienteerd naar toekomstgeoriënteerd en optimistisch te draaien.

Natuurlijk zijn er ook andere therapieën die bouwen op hoop/verwachtingen, maar daarin is het niet de bepalende filosofie achter de tehcnieken in de therapie.

Toekomst suggesties voor onderzoek

Onderzoek naar hoe hoop/verwachtingen een rol spelen en kunnen worden verbeterd in therapie zijn nodig. Therapeuten kunnen bijvoorbeeld een baseline ‘hoop’ schaal maken bij de intake. SFBT-therapeuten kunnen cliënten achteraf interviewen over de therapie en welke aspecten daarvan hielpen te geloven in een positieve toekomst.

L. Wat therapeuten willen: Het is zeker geen geld of faam! (Barry Duncan)

Orlinsky en Rønnestad hebben longitudinaal onderzoek gedaan voor het boek ‘how psychoptherapists develop’ bij bijna 5000 psychotherapeuten over hoe zij hun werk en hun professionele ontwikkeling ervoeren. Opmerkelijk is de consistentie van de reacties van verschillende nationaliteiten, geslacht, therapeutische training en theoretische oriëntatie. De studie ziet psychotherapie als een verenigd veld, ongeacht wat onze strijdende professionele organisaties en theorieën ons vaak vertellen. Therapeuten blijven niet door de materiële beloning of door het vooruitzicht van professionele promotie in hun professie, maar doordat zij het echt goed contact leggen met cliënten en het helpen hun klachten te verbeteren, waarderen. De clinici hebben een sterk verlangen om meer te blijven leren over hun professie, ongeacht zij hun beroep al uitoefenen. Professionele groei werd gezien als een sterke drijfveer en een grote buffer voor burnoutklachten. In dit onderzoek werd dat wat therapeuten zoeken in hun professionele carrière en de bevrediging die zijn krijgen van hun werk healing involvement. Dit omschrijft de ervaringen die therapeuten aangaven over persoonlijk betrokken zijn, communiceren met veel empathie en het gevoel hebben effectief te zijn en in staat te zijn om constructief om te gaan met moeilijkheden. Healing involvement representeert ons op ons best; de tijden wanneer we afgericht staan op onze cliënten en waarbij het pad dat nodig is voor positieve verandering duidelijk zichtbaar wordt. Op deze momenten kunnen we bijna de ‘textuur’ van de therapeutische verbinding voelen en weten we dat er iets krachtigs gebeurt. Healing involvement ontstaat uit de cumulatieve carrière ontwikkeling van therapeuten, wanneer zij hun klinische vaardigheden verbeteren, hun beheersing vergroten, geleidelijk aan langs beperkingen gaan en een positief gevoel krijgen over hun klinische ontwikkeling door het verloop van hun carrières. Des te beter je over iets denkt, des te meer je investeert om het te doen.

Een nog krachtigere factor om de healing involvement te vergroten wordt door de auteurs het gevoel van de therapeuten van huidige ervaren groei genoemd. Dit is het gevoel dat we iets leren van ons dagelijkse klinische werk, waardoor ons begrip iedere sessie vergroot en verdiept wordt. Het verlevendigen van de ervaring van huidige groei is fundamenteel voor het behouden van de positieve werkmoraal en klinische passie.

Het blijkt dat therapeuten geloven dat cliënten de beste leermeesters zijn. 86 procent van de therapeuten uit de studie gaven aan dat ze ‘erg gemotiveerd’ waren om de professionele ontwikkeling voort te blijven zetten. De auteurs veronderstellen een hechte link tussen healing involvement en huidige ervaren groei. Het gevoel dat we leren en ontwikkelen in iedere sessie geeft een gevoel van betrokkenheid, optimisme en openheid voor het dagelijkse werk met cliënten. Het bekrachtigt de continue professionele reflectie wat, op zijn beurt, motiveert om op zoek te gaan naar training, supervisie, persoonlijke therapie en wat nodig is om in staat te zijn te voelen dat het ontwikkelingsproces verder gaat. Het gevoel hebben van huidige ervaren groei ‘remoraliseert’ therapeuten. Hierdoor herstellen ze schuringen en stressoren van het werk en minimaliseren ze het risico om in een routine te komen en gedesillusioneerd te raken. We hebben het nodig om te voelen dat we groeien, om teleurstelling te verdrijven.

Het belang van het meten van uitkomsten.

Therapeutische uitkomsten zijn moeilijk te definiëren en nog moeilijker te meten. De literatuur biedt sterk bewijs dat therapeuten geen goede beoordelaars zijn van hun eigen prestaties. Ongeveer 66 procent beoordeelde zichzelf als een A of beter, geen enkele therapeut zag zichzelf als beneden gemiddeld. Het is erg lastig om nauwkeurig de effectiviteit te meten. Je hebt een kwantitatieve standaard nodig als een referentiepunt; hiervoor moet je uitkomsten meten. De tijd nemen om uitkomsten te meten is direct gerelateerd aan zowel het hebben van bewustzijn wat betreft de beheersing over de tijd als het ervaren van een gevoel van huidige groei. Begin bij het invoeren van de uitkomstscores in een database en houdt deze bij op een regelmatige basis; intake en finale sessiescores, gemiddelde veranderingsscores (het verschil tussen de gemiddelde intake en finale sessiescores) en uiteindelijk het percentage van cliënten die vooruitgang boekt. Als je het klinische werk over de jaren kan evalueren kan je uiteindelijk leren van je ervaring, in plaats van het simpelweg te herhalen en het beste te hopen.

De grootste gerandomiseerde trial van relatietherapie die ooit uitgevoerd is, vond dat cliënten die hun therapeut feedback gaven over de vooruitgang en de gepastheid van de sessies op twee korte, vier items tellende vragenlijsten, bereikten een ongeveer vier keer grotere klinisch significante verandering dan cliënten die geen feedback gaven. Cliënten halen dus voordeel uit het invullen van feedback vragenlijsten, maar therapeuten ook. Het bijhouden van de uitkomsten verbeterde de resultaten van 9 van de 10 therapeuten in deze studie. De oude therapeutische cliché is waar: therapeuten geloven daadwerkelijk dat cliënten de beste leermeesters zijn. Het bijhouden van uitkomsten stelt je cliënten in staat om jou te leren hoe je beter kunt werken. Cliënten die geen vooruitgang boeken, bieden ons juist de meeste kansen om te leren, door ons te helpen buiten onze comfortzone te stappen.

M. Depressie bij adolescenten (Thapar, Collishaw, Pine & Thapar)

Depressie bij adolescenten zorgt voor een groot risico op zelfmoord, de op één na voornaamste doodsoorzaak in deze leeftijdsgroep. Meer dan de helft van de adolescenten die een zelfmoordpoging hebben gedaan gaf aan een depressieve stoornis te hebben rond de tijd van de poging. Depressie leidt ook tot ernstige sociale en academische achterstanden, en een verhoogde mate waarin gerookt wordt, met middelenmisbruik of obesitas. Depressie wordt gedefinieerd als een cluster van specifieke symptomen met daarbij horende beperkingen. Hoewel de DSM-IV een uitzondering maakt voor kinderen en adolescenten, waarbij een geïrriteerde in plaats van een depressieve stemming ook toegestaan is als een kernsymptoom. Toch blijft depressie bij adolescenten vaker onopgemerkt dan bij volwassenen, mogelijk door de aanwezigheid van geïrriteerdheid, stemmingswisselingen en fluctuerende symptomen in de adolescentie. In sommige gevallen kan depressie bij adolescenten gezien worden als een vroeg beginnende sub vorm van de equivalente stoornis bij volwassenen, door de sterke connectie met terugkeer later in het leven. De ziekte heeft gelijke klinische eigenschapen en patronen van neurale activiteit dan bij volwassenen en het voorkomen is ook geassocieerd met de familiegeschiedenis van de stoornis. Echter, er bestaan ook belangrijke verschillen tussen de twee stoornissen, met name in behandelingsrespons.

De criteria voor een ICD-10 depressieve episode zijn als volgt:

• Er moeten minstens twee van de volgende kernsymptomen aanwezig zijn:

  • Depressieve stemming die bijna iedere dag het grootste gedeelte van de dag aanwezig is.

  • Verlies van interesse of plezier in activiteiten.

  • Verminderde energie of vergrote vatbaarheid voor vermoeidheid.

• Van de geassocieerde symptomen moeten er minstens vier aanwezig zijn voor twee weken voor de diagnose milde depressieve episode. Voor de diagnose gemiddelde depressieve episode moeten minstens zes symptomen aanwezig zijn, acht symptomen voor een diagnose ernstige depressieve episode:

  • Verlies van zelfvertrouwen of eigenwaarde.

  • Onredelijke gevoelens van zelfverwijt of buitensporig onterechte schuldgevoelens.

  • Terugkerende gedachten over de dood, zelfmoord of ieder suïcidaal gedrag.

  • Verminderd vermogen om te denken of concentreren.

  • Verandering in psychomotorische activiteit, agitatie of vertraging.

  • Slaapverstoringen.

  • Veranderingen in de eetlust met bijbehorend verandering in gewicht.

Epidemiologie.

De prevalentie van depressie bij kinderen is laag en zonder sekse verschillen. De prevalentie groeit geleidelijk gedurende de adolescentie. De meest voorkomende veronderstelde bijdragen zijn de puberteit en hersen- en cognitieve groei. Dit omvat een verbeterd sociaal begrip en zelfbewustzijn, veranderingen in hersencircuits die betrokken zijn bij reacties op beloningen en gevaar en verhoogde stressniveaus, met name bij meisjes. Depressie tijdens de adolescentie is meer gerelateerd aan vrouwelijke hormonale veranderingen dan aan chronologische leeftijd, wat suggereert dat depressie direct gerelateerd is aan veranderingen tijdens de puberteit in hormoon-brein relaties. Toch zorgen hormonale veranderingen alleen zelden voor de gedragsmatige en neurale signalen van depressie. De hormonale veranderingen dragen waarschijnlijk voornamelijk bij aan het verhogen van de gevoeligheid van het brein voor de schadelijke effecten van stress. Onderzoek bij dieren toont aan dat oestrogeen de stressreactie in de prefrontale cortex verhoogt. Dus, de post-puberale sekseverschillen in depressie worden mogelijk deels veroorzaakt door verhoogde blootstelling aan stressoren en aan hormonen gerelateerde gevoeligheid voor stress bij meisjes.

60 tot 90 procent van de periodes van depressie bij adolescenten verminderen binnen een jaar. Echter, in follow-up onderzoeken ontwikkelt 50 tot 70% van patiënten die eerst beter worden, een navolgende depressieve episode binnen 5 jaar. Met klinisch verwezen patiënten gaat het over het algemeen minder goed dan de patiënten die behandeld worden binnen de gemeenschap. Tot slot voorspelt depressie tijdens de adolescentie ook een range van mentale gezondheidsstoornissen als volwassene, zoals angststoornissen, verslavingsstoornissen, bipolaire stoornissen, suïcidaal gedrag, werkeloosheid en fysieke gezondheidsproblemen.

Oorzaak en pathogenese.

Er zijn een aantal risicofactoren die interacteren en op die manier het risico op een depressie op een probabilistische manier vergroten. Veel individuele, familie en sociale risico’s zijn sterk gecorreleerd en gerelateerd aan doorlopende en latere tegenslagen. Distale (verre) risico’s zoals erfelijke factoren en tegenslagen vroeg in het leven maken mogelijk zowel direct als indirect de kwetsbaarheid voor depressie groter. Zulke risico’s kunnen hun effecten mediëren door temperament en persoonlijke eigenschappen (negatieve emotionaliteit, verminderde positieve emotionaliteit en aandacht controle, gedragsinhibitie en neuroticisme) en cognitie. Consistent bewijs over of zulke eigenschappen risicofactoren, mediatoren of consequenties van depressie zijn, is echter zeldzaam. Distale factoren, samen met hormonale en rijpingsveranderingen, kunnen ook de individuele gevoeligheid voor stressoren veranderen. Deze risicofactoren zijn op hun beurt van invloed op proximale (dichtbije) biologische risicomechanismen, zoals veranderingen in het neuro-endocrine systeem en hersenstructuur en functie. Geen enkel pad is echter geïdentificeerd als causaal.

Nakomelingen van ouders met een depressie hebben een drie tot vier keer zo grote kans op depressie in vergelijking met nakomelingen van gezonde ouders. Zowel genen als niet geërfde factoren dragen bij aan dit risico. De risico effecten van vroege moederlijke depressie worden gemedieerd door blootstelling aan latere, voortgezette moederlijke symptomen of geassocieerde psychosociale tegenspoed. Geërfde factoren spelen ook een rol. De meeste tweelingenonderzoeken tonen aan dat depressie steeds meer erfelijk wordt van de kindertijd tot aan de adolescentie.

Er is veel onderzoek gedaan naar de associatie tussen depressie en omgevingsfactoren als blootstelling aan acute stressvolle gebeurtenissen en chronische tegenspoed. Toch leiden zulke blootstellingen niet altijd tot de ontwikkeling van depressie bij adolescenten, hoewel de mensen met een hoog genetisch risico extra gevoelig lijken voor de effecten van zulke stressoren. Stressvolle levensgebeurtenissen lijken sterker gerelateerd te zijn aan de eerste opkomst van depressie dan aan het terugkeren van een depressie. Daarnaast is het risico aanzienlijk groter bij meisjes en bij adolescenten met meerdere negatieve gebeurtenissen dan adolescenten die één negatieve gebeurtenis heeft meegemaakt. Chronische, ernstige stressoren die van invloed zijn op relaties blijken het meest belangrijk te zijn. Negatieve familierelaties, peer represailles door pesten en mishandeling zijn veelvoorkomende risico’s voor depressie.

Geërfde factoren lijken bij te dragen aan depressie bij adolescenten op twee manieren; niet alleen op een directe manier door het risico te vergroten, maar ook op een indirecte manier door gen-omgevingssamenspel, met name door de gevoeligheid voor tegenspoed (gen-omgevingsinteractie) te vergroten en door de waarschijnlijkheid op blootstelling aan risicovolle omgevingen te vergroten (gen-omgeving correlatie). Een variant (5-HTTLPR) in het serotonine transport gen vergroot mogelijk de kans op depressie, maar alleen in de aanwezigheid van negatieve levensstressoren of vroege mishandeling. Deze zelfde gen variant is waarschijnlijk ook van invloed op angst-gerelateerde en gevaar-gerelateerde hersencircuits die veranderd zijn bij een depressie. Het is met name gerelateerd aan een verhoogde amygdala activatie bij gezonde individuen in reactie op het zien van angstige gezichten.

Zowel geërfde factoren als psychosociale factoren kunnen gezien worden als distale risicofactoren. Deze bepalen het risico op depressie door de meer proximale biologische mechanismen zoals de activiteit in onderliggende neurale circuits en endocriene systemen te vormen. Uit dierenonderzoek is gebleken dat het onvolwassen, adolescente brein meer ontvankelijk is dan het volwassen brein voor de effecten van deze genetische en omgevingsinvloeden. Er zijn echter ook specifieke hersengebieden geïdentificeerd waar de veranderingen in het circuit plaatsvinden. Eén circuit verbindt de amygdala met de hippocampus en ventrale uitbreidingen van de prefrontale cortex (PFC). Dit circuit is verbonden met de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA) as. De activiteit in dit circuit blijkt continu verhoogd te zijn bij patiënten met een grote depressie. Genetische factoren, psychosociale stress, sekshormonen en ontwikkeling zijn ook gerelateerd aan veranderende activiteit in dit circuit. Het circuit blijkt na de adolescentie volledig rijp te zijn.

Een ander belangrijk circuit dat betrokken is bij depressie omvat het striatum en diens connectie naar zowel de PFC als de ventrale dopamine-gebaseerde systemen. Dit circuit rijpt net als het eerste circuit door tijdens de adolescentie. Onderzoek naar dit beloningscircuit toont aan dat verminderde activiteit gerelateerd is aan de expressie van en risico op een depressie.

Veerkracht.

Individuele factoren die gezien worden als bescherming tegen de ontwikkeling van depressie in hoog-risico adolescenten omvatten geërfde factoren, een hoge intelligentie en mogelijk aanpasbare factoren als emotie-regulatie vermogens, coping mechanismen en denkstijlen. De meest consistente bevindingen wijzen op de beschermende effecten van goede kwaliteit interpersoonlijke relaties. Dit suggereert dat verbetering van deze relaties bij kan dragen aan de preventie van depressie. Kinderen met een hoog familiaal risico op depressie neigen naar een betere mentale gezondheid wanneer hun relatie met hun ouders de kenmerken warmte, acceptatie, weinig vijandigheid en weinig ouderlijke controle omvat.

Herkenning en diagnose.

Depressie kan gezien worden als een continuüm. Subsyndromale depressie waarbij adolescenten veel symptomen hebben die niet voldoen aan de diagnostische drempel voor een depressieve stoornis, voorspelt gelijktijdige beperking en toekomstig risico. Longitudinale onderzoeken naar adolescenten met subsyndromale depressie tonen aan dat zij een vergroot risico hebben op een latere volledige depressieve stoornis. Er zijn dus belangrijke redenen om aandacht te schenken aan subsyndromale depressie en om individuen met deze symptomen op te sporen ter preventie van een depressieve stoornis. Gericht screenen van hoog-risico individuen in plaats van universele screening van de algemene populatie wordt aangeraden. Voor individuen die boven de grensscore scoren zou een volledig klinisch assessment ondernomen moeten worden om de diagnose ‘depressie’ op een betrouwbare manier te stellen. Informatie verschaft door een ouder of voogd is belangrijk, omdat een diagnose die gebaseerd is op meerdere informanten betrouwbaarder en meer valide blijkt te zijn.

Twee diagnoses in classificatiesystemen die gekenmerkt worden door prominente depressieve symptomen en geassocieerde beperkingen, maar die niet voldoen aan de criteria voor de diagnose major depressie zijn aanpassingsstoornis en dysthymische stoornis. Een aanpassingsstoornis is van korte duur, komt op binnen 3 maanden na een stressor en duurt niet langer dan 6 maanden na het verdwijnen van de stressor. Een dysthymische stoornis beschrijft een patroon van chronische symptomen van depressie die de meeste tijd van de meeste dagen aanwezig zijn, met een minimale duur van 1 jaar voor kinderen en adolescenten. Hoewel een bipolaire stoornis en schizofrenie veel minder voorkomen bij adolescenten dan een unipolaire depressie, zijn het wel belangrijke differentiële diagnoses. Patiënten met een bipolaire stoornis kunnen ook, net als patiënten met een depressie, last hebben van onrust en geïrriteerdheid. Twee derde van de adolescenten met een depressie hebben minstens één comorbide psychiatrische stoornis en 10 tot 15 procent heeft twee of meer comorbiditeiten. Comorbiditeit komt met name veel voor bij adolescenten met een ernstige depressie en het voorspelt ernstige beperkingen, een slechte uitkomst op de lange termijn en het compliceert de behandeling. De hoge mate van comorbiditeit kan deels verklaard worden door gedeelde risicofactoren voor meerdere stoornissen, maar het kan ook ontstaan wanneer comorbide stoornissen risico’s of consequenties vormen van een depressieve stoornis. De waarde van het onderscheiden van primaire en secundaire depressie in de context van een andere stoornis is niet duidelijk doordat er groeiend bewijs is dat de relatie tussen medische ziekte en depressie vaak bi directioneel is.

Behandeling.

Data over de behandeling van adolescenten is bestudeerd. Hierdoor zijn drie belangrijke zaken aan het licht gekomen. Ten eerste zijn behandelingskeuzes niet hetzelfde voor adolescenten als voor volwassenen. Ten tweede is de beste behandelingsuitoefening controversieel doordat de geaccepteerde behandeling en klinische richtlijnen verschillen tussen landen. Daarnaast is het controversieel door de zorgen over het gebruik van antidepressiva door patiënten jonger dan 18 jaar, met sommige aanbevelingen gebaseerd op consensus in plaats van op bewijs. Ten derde is het bewijs gerelateerd aan de effectiviteit op korte termijn van psychosociale behandelingen en medicatie. Bewijs voor de voordelen op lange termijn van een behandeling op basis van terugkeer en voor de effectiviteit van niet-specialistische interventies is schaars. Twee van de best bestudeerde psychologische behandelingen zijn cognitieve gedragstherapie (CBT) en interpersoonlijke psychotherapie (IPT). CBT blijkt een effectieve behandeling te zijn. De toevoeging van CBT aan antidepressiva medicatie blijkt voordelig te zijn bij behandelingsresistente depressie. CBT is waarschijnlijk effectief bij adolescenten met mildere vormen van depressie, maar het is niet in staat om consistent voordelige effecten te genereren dan controle behandelingen bij individuen met gemiddeld tot ernstige depressie. Drie RCT’s tonen aan dat IPT een bruikbare behandeling is. Toch hebben de meeste landen geen adequate groep getrainde therapeuten die deze behandeling kunnen bieden. In tegenstelling tot volwassenen zijn tricyclische antidepressiva geen effectieve behandeling voor adolescenten met een depressie. Fluoxetine, een selectie serotonine heropname inhibitor, lijkt effectief te zijn, maar bewijs voor andere antidepressiva is schaars. Individuen die jonger dan 25 jaar zijn en behandeld met antidepressiva hebben een grotere kans op het ontwikkelen van gedachten over zelfmoord dan oudere volwassenen. Uit de UK Adolescent Depression, Antidepressants and Psychotherapy Trial (ADAPT) blijkt dat de toevoeging van CBT aan flyoxetine de uitkomst niet verbetert. De US Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) daarentegen, toonde aan dat 12 weken van gecombineerde behandeling met CBT en fluoxetine zorgde voor grotere vooruitgangen dan fluoxetine alleen.

Preventie.

Preventie of op z’n minst uitstel van het ontstaan van een stoornis is belangrijk. Preventiestrategieën zouden zich kunnen richten op het verminderen van aanpasbare risico’s en de promotie van factoren om hoog-risico kinderen te beschermen tegen de effecten van tegenspoed en het doorbreken van risicowegen. Depressie-specifieke preventiestrategieën bestaan uit een combinatie van voorlichting over depressie en CBT strategieën toegepast op ouders en kinderen. Effectieve behandeling van ouderlijke depressie is belangrijk voor de adolescent met een depressie. Interventies zoals een training positief denken en conflict oplossen blijken de mate van depressieve symptomen te verminderen. Andere strategieën, zoals opvoedprogramma’s zijn ook ontwikkeld en zijn mogelijk met name belangrijk wanneer men kijkt naar de hoge mate van moederlijke depressie wereldwijd en de opvoedproblemen in deze situaties. De kwaliteit van relaties blijkt belangrijk te zijn voor het vergroten van de veerkrachtigheid in hoog-risico kinderen.

Conclusie.

Ondanks het globale belang van depressie bij adolescenten, bestaan er veel gaten in de huidige kennis.

N. Cognitieve gedragstherapie voor langdurige rouw bij kinderen: mogelijkheden en multiple baseline onderzoek (Spuij, Londen-Huiberts en Boelen)

De laatste jaren is er meer erkenning gekomen voor een syndroom bij volwassenen, verlengde rouw stoornis (prolonged grief disorder, PGD, ook wel gecompliceerde rouw genoemd). PGD omvat een aantal symtpomen, waaronder scheidingsangst, veel gedachten over de verleden persoon, een gevoel van doelloosheid wat betreft de toekomst, verdoving, verbitterdheid, moeilijkheden om het verlies te accepteren en moeilijkheden om verder te gaan met het leven zonder de verloren persoon. Symptomen van PGD verschillen van depressie en posttraumatische stressstoornis (PTSD) en worden geassocieerd met blijvende mentale en fysieke gezondheidsklachten en een verminderde kwaliteit van leven. De symptomen van PGD blijven het normale functioneren in de weg zitten, ver na het eerste half jaar na het sterfgeval. Aangezien PGD een te onderscheiden en slopende aandoening is, hebben onderzoekers gepleit voor het opnemen van een specifieke rouw stoornis in de vijfde editie van de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’. Onderzoek heeft aangetoond dat PGD ook voor kan komen bij kinderen en adolescenten die geconfronteerd worden met verlies. Een aantal onderzoeken hebben bewijs geleverd dat PGD tijdens de kindertijd te onderscheiden is van depressie, angst en normale rouw en dat het geassocieerd wordt met beperkingen wat betreft de gezondheid en het kwaliteit van leven. Ondanks deze feiten zijn er heel weinig effectieve interventies voor rouwende kinderen en adolescenten beschikbaar. Er is meer onderzoek nodig naar de ontwikkeling en evaluatie van rouw-interventies voor kinderen en adolescenten. Als onderdeel van een groter project over PGD tijdens de kindertijd hebben de auteurs een geprotocolleerde cognitieve gedragstherapie ontwikkeld voor kinderen met een verhoogde mate van PGD, bestaande uit negen sessies.

Cognitieve gedragstherapie (CBT) voor PGD tijdens de kindertijd: Theoretische basis.

CBT voor PGD tijdens de kindertijd is gebaseerd op een cognitief gedragsmodel voor PGD bij volwassenen. Dit model veronderstelt dat PGD symptomen ontwikkelen onder invloed van drie aan elkaar gerelateerde symptomen. Het eerste proces is onvoldoende integratie van expliciete kennis over de onomkeerbaarheid van de scheiding met bestaande kennis over de zelf en de relatie met de overleden persoon, opgeslagen in het autobiografische geheugen. Dit gebrek aan integratie houdt een gevoel van shock in stand over het verlies en het gevoel dat de scheiding omkeerbaar is, waardoor een smachtend verlangen en aanhoudende drang om de nabijheid tot de overleden persoon te herstellen. Het tweede proces is een neiging om persistent negatief te denken. Negatieve cognities over de zelf, het leven en de toekomst en catastrofale misinterpretaties van iemands rouw-reacties, waardoor men het gevoel krijgt van een gevoel van verlies van controle of krankzinnigheid worden gezien als erg schadelijk. De derde van deze processen omslaat angstige en depressieve vermijding. Angstige vermijding omslaat een door angst gedreven vermijding van stimuli die herinneren aan het verlies, terwijl depressieve vermijding het vermijden van activiteiten omslaat die bij kunnen dragen aan aanpassing, gedreven door pessimistische cognities dat iemand niet in staat is om zulke activiteiten uit te voeren of ervan te genieten. Angstige vermijding houdt PGD in stand door het verwerken en integreren van het verlies in de weg te staan. Depressieve vermijding is schadelijk doordat het negatieve cognities, vervreemding en isolatie in stand houdt en het constructieve actie die aanpassing zou kunnen bevorderen belemmert.

Verlichting van PGD kan bereikt worden door deze processen aan te pakken met behulp van conventionele CBT interventies. Dus de therapie richt zich eerst op het bevorderen van de integratie van het verlies met de bestaande kennis. Hiervoor kunnen verschillende interventies toegepast worden, waaronder imaginaire exposure (het vertellen van het verhaal over het verlies, inzoomen op de meest pijnlijke aspecten), in vivo exposure (bezoeken van de plek van het sterfgeval) en confronterend schrijven (het schrijven van een brief aan de overleden persoon, uitleggen wat het meest gemist wordt). Ten tweede worden de negatieve cognities veranderd, waarbij gebruik gemaakt wordt van cognitieve herstructureringstechnieken. Voorbeelden hiervan zijn socratisch vragen stellen (het identificeren, het bediscussiëren van de validiteit en bruikbaarheid van en het veranderen van maladaptieve cognities) en gedragsexperimenten (het gebruiken van specifieke gedragsmatige beoordelingen om de validiteit van cognities te testen). Ten derde worden de maladaptieve ontwijkinggedragingen vervangen door meer behulpzame manieren van coping. Blootstelling aan ontweken stimuli kan bijvoorbeeld gebruikt worden om angstige ontwijking aan te pakken en gedragsactivatie kan gebruikt worden om de vicieuze cirkel van depressieve ontwijking te doorbreken. In een gecontroleerde trial met volwassen nabestaanden werd gevonden dat deze CBT aanpak significant effectiever was bij het verminderen van de PGD symptomen dan non-directieve ondersteunende counseling.

CBT voor PGD tijdens de kindertijd: het behandelingsprotocol.

CBT voor PGD tijdens de kindertijd is gebaseerd op dezelfde principes en gebruikt dezelfde interventies als de versie voor volwassenen, ook al zijn deze gesimplificeerd om te voldoen aan het ontwikkelingsniveau en de intellectuele en cognitieve vermogens van kinderen. De behandeling bestaat uit negen 45minuten durende sessies, met 1 of 2 weken interval. De behandeling wordt omschreven in een therapeuten handboek en in een geïllustreerd werkboek voor kinderen. De behandeling start met de formulering van specifieke doelen voor de behandeling. Iedere behandelingssessie bestaat uit dezelfde elementen: aanvulling van de Grief Checklist, het vaststellen van de agenda, evaluatie van de huiswerkopdrachten, het bespreken van nieuwe onderwerpen en interventies en het vaststellen van de nieuwe huiswerkopdrachten. Zie tabel 1 op p. 351 voor een uitgebreidere beschrijving van de inhoud van iedere sessie. De behandeling is onderverdeeld in 5 hoofdonderdelen, die allemaal beschreven worden in het werkboek van de kinderen. In het eerste deel van de behandeling (‘ Wie is er dood’ genoemd) wordt het kind uitgenodigd om te praten over de feiten rondom het verlies en de dingen die hij of zij mist en wenst om te delen met de overleden persoon. Het belangrijkste doel van dit onderdeel is om de confrontatie met de realiteit en de pijn van het verlies aan te moedigen en voor de therapeut om meer informatie te verzamelen over maladaptieve denk- en gedragspatronen, die later in de behandeling aangepakt gaan worden. In het tweede deel van de behandeling (‘Wat is rouw’ genoemd) wordt een taakmodel van rouw geïntroduceerd. Dit model omschrijft taken waarmee rouwende kinderen geconfronteerd worden en de processen die het voltooien van deze taken mogelijk in de weg staan. Cognitieve herstructurering wordt in het derde deel van de behandeling geïntroduceerd. Negatieve cognities die centraal staan bij de problemen van het kind worden geïdentificeerd aan de hand van informatie uit de intake, een korte vragenlijst en analyses van recente emotionele periodes. Vervolgens worden de validiteit en de bruikbaarheid van deze cognities onderzocht aan de hand van Socratisch vragen en het invullen van cognitieve dagboeken. Het vierde onderdeel van de behandeling (‘maladaptief gedrag’ genoemd) richt zich op maladaptief copinggedrag. Het eerste subonderdeel van dit onderdeel richt zich op angstige ontwijking. In het tweede subonderdeel wordt probleemoplossing aangepakt. Probleemoplossing vaardigheden helpen het kind om te gaan met zijn/haar eigen problemen. Het derde subonderdeel van dit onderdeel richt zich op depressieve ontwijking met behulp van gedragsactivatie. Dit omvat een dagelijkse registratie van de activiteiten en de stemming gedurende twee weken, waarbij een lijst wordt gemaakt van mogelijke plezierige en betekenisvolle activiteiten en het geleidelijk aan plannen en uitvoeren van deze activiteiten. Het vijfde en laatste onderdeel van de behandeling (‘verder gaan na het verlies’) omvat het herzien van de vaardigheden die geleerd zijn tijdens de behandeling en het plannen van het doorzetten met het oefenen van de vaardigheden, waaronder ook wat het kind zou kunnen doen wanneer zijn of haar emotionele problemen toenemen. Als een aanvullend component van de behandeling schrijft het kind drie brieven aan een denkbeeldige of aan een echte vriend. De eerste brief stelt het kind in staat om te schrijven over het verlies en over gedachtes en gevoelens met betrekking tot het verlies. De tweede brief instrueert het kind om positieve gedachten over de zelf, het leven en de eigen rouw op te schrijven die de aanpassing verbeteren. De derde brief vraagt van het kind om verslag uit te brengen over gedragingen en activiteiten die hem of haar helpen beter om te gaan met het verlies. Deze schrijfopdrachten zijn bedoeld om de consolidatie van het leerproces te vergemakkelijken en om een document samen te stellen met de geleerde vaardigheden die geraadpleegd kan worden na de behandeling. De modulaire indeling van de behandeling, waarbij verschillende interventies beschreven worden in aparte onderdelen van het werkboek, maakt het voor therapeuten mogelijk om bepaalde onderdelen van de behandeling uitgebreider te behandelen dan andere en om flexibel heen en weer door het werkboek te gaan.

Deze aanpak verschilt van CBT voor PGD bij volwassenen op een aantal punten. Over het algemeen bouwt CBT meer op verbale methoden, terwijl CBT voor kinderen en volwassenen meer gebruik maakt van creatieve methoden en spel. Naast de negen individuele sessies met de kinderen zijn er parallel vijf sessies met de ouders. Deze sessies zijn niet bedoeld om de emotionele problemen van de ouders aan te pakken, maar ze zijn bedoeld om de ouders te helpen met het omgaan van het rouwproces van hun kinderen en met het therapeutische proces die hun kinderen ondergaan. Ouders krijgen opdrachten mee gericht op het doorbrengen van meer tijd met hun kind, het verbeteren van de communicatievaardigheden en het delen van gedachten en gevoelens over het verlies, om zo de ouder-kind relatie te versterken. Ook wordt met ouders terugval preventie besproken, met een specifieke focus op de signalen van het kind die ouders zouden moeten waarschuwen dat hun kind mogelijk meer problemen ervaart. Er wordt ook aandacht geschonken aan hoe een goede ouder-kind relatie in stand kan worden gehouden.

Discussie.

Er is bewijs dat PGD tijdens de kindertijd een klinisch significante aandoening is. Er is echter maar weinig bekend over effectieve behandelingsinterventies voor kinderen die geconfronteerd worden met verlies. De auteurs hebben een nieuw ontwikkelde geprotocolleerde CBT voor kinderen van 8 tot 18 jaar die leiden onder PGD symptomen en andere emotionele problemen na de dood van een geliefd iemand beschreven en geëvalueerd. Wat betreft de uitvoerbaarheid beoordeelden kinderen en hun ouders de behandeling positief. Vijf van de zes deelnemende kinderen gaven een erg positieve beoordeling wat betreft hun algemene tevredenheid met iedere sessie, de mate waarin zij het gevoel hadden dat de therapeut hun problemen begreep, de informatie die zij ontvangen hebben tijdens de behandelingssessie en de inhoud van het werkboek. Ouders hadden ook een positief oordeel over de behandeling.

Als een voorafgaande evaluatie van de mogelijke werkzaamheid van de behandelingsaanpak zijn de scores voor en na de behandeling op PGD, depressie, PTSD en oudergerelateerde problemen van de zes participanten geëvalueerd. Gemiddeld over de zes participanten waren de verminderingen in de uitkomstmetingen allemaal statistisch significant en de effectgroottes van de scores voor de behandeling in vergelijking met de scores na de behandeling waren groot (d>0.8). Verdere informatie over de mogelijke werkzaamheid van deze aanpak werd verkregen door analyses van de veranderingen op de Grief Checklist die iedere week afgenomen werd. De afname in rouwscores tijdens de behandeling ten opzichte van de stabiliteit van deze scores tonen aan dat de interventie bij heeft gedragen aan de vermindering van symptomen. Symptomen van depressie en PTSD verminderden ook, hoewel de grootte van deze verandering verschilde tussen participanten.

Er moet rekening gehouden worden met een aantal beperkingen wanneer men de huidige bevindingen interpreteert. Ten eerste is het onderzoek beperkt door een kleine steekproef en de afwezigheid van een controle groep die geen behandeling ontving. Ten tweede is voorzichtigheid geboden bij het generaliseren van de onderzoeksbevindingen. Toekomstig onderzoek kan zich ook richten op de modererende rol van intellectuele vermogens en ontwikkelingsverschillen. Verder is een van de krachten van het huidige programma het gebruik van verschillende verbale, creatieve en gedragsopdrachten. Dit lijkt de behandeling met name geschikt te maken voor kinderen met verschillende intellectuele vermogens en verschillende mate van droefheid. Verdere beperkingen zijn dat er geen kwantitatieve beoordeling was van de naleving van de behandelingshandleiding en dat er geen follow-up beoordelingen gedaan zijn.

O. Kinderen als nabestaande na de dood van een ouder of brusje (Dowdney)

Kinderen rouwen na de dood van een ouder of brusje. Hun uitingen van aan rouw gerelateerde gevoelens en gedragingen zijn in vele opzichten gelijk aan de uitingen van rouwende volwassenen. Kinderen rapporteren shock, verwarring en ongeloof wanneer ze op de hoogte worden gesteld van de dood. Hierna ervaren zij bedroefdheid, een verlangen naar terugkeer van de overleden persoon, concentratiemoeilijkheden, slaap en eetmoeilijkheden en woede. Kinderen uiten rouw anders, afhankelijk van hun begrip van de dood en hun ontwikkelingsniveau, wat verwarrend kan zijn voor de ouders/verzorgers.

Concepten van de dood.

Kinderen jonger dan 7 jaar begrijpen de onomkeerbaarheid van de dood meestal niet, wat leidt tot herhaaldelijke vragen over de terugkeer van de ouder of het brusje. Ze geloven dat hun eigen gedachten of gedrag de dood kan veroorzaken of terug kan draaien. Met de leeftijd van 9 jaar begrijpen kinderen de algemeenheid en de permanentie van de dood, maar ze blijven wensen voor de terugkeer van het brusje of de ouder. Ze geloven dat ze van invloed kunnen zijn geweest op de gebeurtenissen die leidden tot de dood. Totdat kinderen volledig begrijpen, rond 11-jarige leeftijd, dat dood gelijk staat aan het volledig ophouden van lichaamsfuncties, zullen ze angsten hebben over de eenzaamheid, honger en kou van de dode persoon. Adolescenten stellen vragen over de oneerlijkheid van de dood en de betekenis van het leven. Kinderen die goede cognitieve en verbale vermogens hebben zullen het concept van de dood sneller begrijpen. Zelfs kinderen jonger dan 8 jaar zullen de permanentie van de dood begrijpen wanneer ze de persoon die is overleden hebben gekend.

Ontwikkelingstrends bij de expressie van rouw door kinderen.

Rouwende kinderen en adolescenten hebben een capaciteit om zichzelf af te leiden met activiteiten als spel of sociale activiteiten, wat er soms voor zorgt dat volwassenen zich afvragen of ze wel echt aan het rouwen zijn. Deze onzekerheid wordt verergerd door de onvermogens van kinderen om hun gevoelens te verwoorden. De intellectuele nieuwsgierigheid van kinderen wat kan leiden tot aanhoudende vragen over de dood sonder dat het samen gaat met uitingen van verlies kan soms zorgen voor veel stress bij rouwende volwassenen.

Kinderen van voorschoolse leeftijd hebben een gevoel van verlies wanneer een ouder of brusje overlijdt en zoekt mogelijk actief naar diegene. Hun gevoel van verlies wordt verergerd door grote veranderingen in hun routine en de rouw van de mensen om hen heen. Ze kunnen een achteruitgang laten zien in hun ontwikkelingsmijlpalen, afhankelijker worden, meer huilen en ongemak kan snel veroorzaakt worden door kleine gebeurtenissen. Relaties met andere kinderen kunnen onderbroken worden door onverwachte uitingen van woede en agressie.

Kinderen in de middelste kindertijd krijgen betere verbale vermogens. Rouwende kinderen beginnen hun angsten nu te uiten. Ouders geven aan dat veel kinderen tot aan de leeftijd van 12 jaar slaapmoeilijkheden hebben, tenzij ze erg dicht bij een hechtingsfiguur zijn. Vanaf 8 jarige leeftijd geven kinderen meer hoofdpijn en andere fysieke manifestaties van droefheid aan. Wanneer kinderen realiseren dat hun vragen volwassenen verdrietig maakt, proberen ze de volwassene te beschermen door geen vragen meer te stellen. Dit draagt bij aan het risico dat de misconceptie van het kind niet verbeterd wordt.

Adolescenten geven een gelijke range van gevoelens aan dan jongere kinderen en ze uiten deze gevoelens op veel verschillende manieren. Ze trekken zich mogelijk terug uit activiteiten binnen de familie en/of ze zoeken steun bij peers. Dood zorgt er vaak voor dat adolescenten zich afvragen wat de betekenis van het leven is. Adolescenten hebben de cognitieve vermogens om het verleden te herzien en om de lange termijn consequenties van de dood te bevatten. Hun vermogen om de relatie met de overledene te herinneren en te beoordelen kan een bron van steun zijn. Echter, wanneer er sprake is van schuldgevoelens of spijt voor eerdere gedragingen tegenover de ouder of het brusje, dan kan dit de bedroefdheid juist aanwakkeren. Hun gevoel van verantwoordelijkheid en het verlangen om rouwende volwassenen te beschermen kan leiden tot verkapte rouw, wat resulteert in gemengde signalen naar de mensen om hen heen.

Rouwsymptomen bij kinderen beginnen te verzachten binnen 4 maanden na de dood. Over het algemeen interfereren deze symptomen niet met het algemene functioneren van de kinderen, hoewel emotionele en gedragsverstoringen bij rouwende kinderen kunnen blijven bestaan tot 12 maanden na de dood. Hoewel de dood van een ouder het levenspad van een kind ingrijpend verandert, kunnen rouwende kinderen ook op een positieve manier op het verlies reageren. Ze kunnen bijvoorbeeld meer onafhankelijk worden, vastberaden zijn om het beter te doen op school en een verbeterd vermogen krijgen om de ellende van anderen te begrijpen. Sommige adolescenten geven aan dat ze hun familierelaties meer waarderen en een groei in spiritualiteit.

Morbiditeit bij rouwende kinderen.

Ellende staat niet gelijk aan pathologie. Het deel van rouwende kinderen dat stoornissen met klinische significantie laat zien varieert van onderzoek tot onderzoek. Over het algemeen rapporteren kinderen meer symptomen dan hun ouders over hun rapporteren. Onderzoeken zijn het over het algemeen eens over de symptomen die vertoond worden door rouwende kinderen, waarbij dysforie (somberheid, een staat van onbehagen) vaak voorkomt. Clinici en onderzoekers zien dat veel kinderen de wens aan geven om dood te zijn. Voor veel rouwende kinderen laat dit het verlangen zien om met de overledene te zijn in plaats van een wens om het eigen leven te beëindigen.

Kinderen beroofd door een moord in de familie of zelfmoord vormen een hoog-risico groep. 63% geeft internaliserende problemen aan met een mogelijke klinische ernst. Hoewel traumatische ervaringen meestal verminderen binnen de eerste paar weken of maanden, zijn schuld, stigma of schaamte en woede meer blijvend bij kinderen die de nabestaande zijn na moord of zelfmoord.

Recentelijk wordt een traumatisch sterfgeval gezien als een vermoedelijke klinische stoornis in een subgroep van kinderen. Dit verschilt van rouw vergezeld door posttraumatische stressstoornis, omdat trauma symptomen blijven voor lange perioden en niet voornamelijk opkomen bij herinneringen aan de traumatische gebeurtenissen. Extreme symptomen van verhoogde prikkeling en bedroefdheid worden zelfs door positieve herinneringen aan de overleden persoon veroorzaakt, of door verwijzing naar levensveranderingen ten gevolge van de dood. Het resultaat is een emotionele afstomping en het ontwijken van alle herinneringen aan de dode persoon of aan de dood.

Wat is van invloed op morbiditeit bij kinderen?

Onderzoeksbevindingen suggereren dat de betrokkenheid van kinderen bij rouwrituelen niet van invloed is op pathologie bij kinderen. De leeftijd en sekse van het kind zijn daarentegen wel van invloed op klinische uitkomsten. Jongere kinderen tonen vaker gedrags- en angstproblemen, terwijl dysforie of depressie vaker voorkomen bij adolescenten die de diepgaande bedroefdheid, eet- en slaapmoeilijkheden kunnen tonen die ook bij rouw bij volwassenen gezien wordt. Over het algemeen laten jongens een hogere mate van algemene moeilijkheden en ‘acting out’ of agressief gedrag zien dan meisjes. Meisjes hebben vaker slaapmoeilijkheden, plassen vaker in bed en hebben vaker depressieve symptomen.

Interventies bij rouwende kinderen.

Twee theoretische modellen hebben veel invloed gehad op interventies voor rouwende kinderen: de modellen van Bowlby en van Worden. Bowlby omschrijft rouw bij kinderen als een proces verspreid over een beginnend ongeloof over de dood van de ouder, een smachtend verlangen naar diegene, samengaand met een gevoel van aanwezigheid van diegene en bedroefdheid (distress) wanneer de permanentie van het verlies gerealiseerd wordt. Rouw wordt goed verwerkt wanneer het kind de dood accepteert, emotioneel afstand doet van de overledene, zijn/haar ontwikkelingspad weer normaal volgt en nieuwe bevredigende relaties aangaat. Of kinderen dit proces goed doorlopen kan beïnvloed worden door de kwaliteit van hun eerdere en huidige hechtingsrelaties.

Worden omschrijft het rouwproces bij volwassenen als een serie van taken die de rouwer moet volbrengen om de rouw op te lossen. Wordens model is aangepast en toegepast op rouwende kinderen. De taken die rouwende kinderen moeten volbrengen omvatten: het krijgen van begrip hoe de dood kon gebeuren; het accepteren van de pijn en de permanentie van het verlies, het tolereren van gemengde gevoelens zoals verdriet en boosheid; het opnieuw vormgeven van de relatie met de overledene zodat er een positief intern beeld en psychologische verbinding blijft bestaan; het vormen van een nieuwe identiteit die blijk geeft aan de rolverandering en het vinden van nieuwe en steunende relaties.

Beide theoretici erkennen het belang van familierelaties, delen een nadruk op de innerlijke wereld van het kind en zien rouw als een proces waarvoor een bevredigende oplossing nodig is. Meer recente theoretici erkennen dat overtuigingen over de dood en het uiten van rouw kunnen variëren tussen sociale en politieke stromingen en zelfs binnen één cultuur. Door te erkennen dat het kind alleen begrepen kan worden binnen de context van zijn of haar familie, cultuur en etnische achtergrond, kunnen systemische therapeuten een bruikbaar perspectief bieden bij het werken met rouwende kinderen.

Wat hebben rouwende kinderen nodig?

Theoretische perspectieven, gecombineerd met klinische ervaring zorgen voor het huidige begrip van wat rouwende kinderen helpt. Het is belangrijk om de kinderen de juiste informatie te geven over de dood en over gerelateerde gebeurtenissen, samen met geruststellingen dat ze het niet hadden kunnen veranderen of beïnvloeden. Verklaringen moeten passend zijn voor de leeftijd, duidelijk, simpel en waarheidsgetrouw. Ze hebben mogelijk herhaling nodig om bij te dragen aan het begrip en om nieuwe vragen boven water te krijgen wanneer kinderen emotioneel en cognitief ontwikkelen. Eufemismen zoals ‘hij/zij is gaan slapen’ brengen een risico met zich mee bij jonge kinderen die dit letterlijk interpreteren. Het zo volledig mogelijk betrekken van kinderen bij de regelingen gerelateerd aan de dood is hulpzaam. Dit erkent de impact die de dood op ze heeft en geeft ze een gevoel van betrokkenheid bij de expressie van rouw door de familie.

Services voor rouwende kinderen.

Er komen steeds meer op de gemeenschap gerichte diensten voor rouwende kinderen. Deze bieden individuele en groepswerk met kinderen, zowel met als zonder hun familie en overleg met andere instanties. De motivering voor zulke diensten is dat bedroefde volwassenen niet altijd steun kunnen bieden aan rouwende kinderen; dat het erkend moet worden dat kinderen ook rouwen; dat ze voordeel hebben van steun van leeftijdsgenoten en dat dit het rouwproces vergemakkelijkt en dat het helpt latere problemen te voorkomen. Kwantitatieve evaluaties van zulke interventies suggereert dat we voorzichtig moeten zijn over de effectiviteit.

De rol van professionals.

De meerderheid van de rouwende kinderen heeft geen professionele interventie of therapie nodig. Doorverwijzing is gunstig wanneer er sprake is van verlengde bedroefdheid of een stoornis. Om te weten hoe men het beste kan ingrijpen is het belangrijk om een gedetailleerd begrip te krijgen van de omstandigheden rondom de dood, hoe en onder welke omstandigheden het kind is geïnformeerd, welke verklaringen aan het kind zijn gegeven en wat relevante culturele of religieuze variabelen zijn. Discussies over deze zaken kan zorgen voor snelle identificatie van gebieden waarin moeilijkheden bestaan, verschillen van meningen en spanningen binnen de verdere familie of andere instellingen zoals scholen, die van invloed zijn op het kind. Het zien van het kind en de ouders tegelijk en apart van elkaar is handig. Een eerste interview met de ouders maakt duidelijk wat zij denken dat het kind weet en of nieuwe informatie gedeeld kan worden. Individuele discussies met kinderen kan verborgen zorgen aan het licht brengen, net als misverstanden, cognitieve vertekeningen, zelfverwijt en schuld of symptomen van trauma. Nonverbale methoden van communicatie, zoals spel of tekenen zijn erg bruikbaar bij jonge kinderen, aangezien dit een concrete manier biedt om belangrijke gebeurtenissen en gevoelens over te brengen. Het zien van de ouders en het kind samen kan belangrijke familieprocessen aan het licht brengen, zoals de mate waarin overtuigingen gedeeld worden, de perspectieven en reacties op gebeurtenissen verschillen en de ouderlijke omgang met het rouwende kind. Cognitieve gedragsinterventies met rouwende kinderen en hun ouders hebben significante verbeteringen laten zien wat betreft depressie en angst, post-traumatische stresssymptomen en een vermindering in de symptomen van gecompliceerde rouw.

Conclusie.

Rouwende kinderen omschrijven rouwsymptomen gelijk aan die van volwassenen, waarbij de uiting van hun rouw beïnvloed wordt door hun leeftijd, verbale en cognitieve vermogens en hun begrip van de dood. Hun natuurlijke coping vaardigheden omvatten afleiding en vermaak, wat verwarrend kan zijn voor volwassenen omdat het lijkt alsof kinderen dan wel en dan niet rouwen. Bedroefdheid (distress) is normaal na een verlies en hoeft niet te duiden op pathologie. Verhoogde angst over scheiding van hechtingsfiguren komt voor bij alle leeftijdsgroepen. De meeste kinderen laten veerkracht zien als reactie op het verlies. Ongeveer 1 op de 5 kinderen ontwikkelt een psychiatrische stoornis na het verlies, hoewel nabestaanden na moord en zelfmoord een extra risico lopen. De meerderheid van de families heeft geen psychologische diensten nodig, hoewel er een rol is voor professionals in het zorgen voor overleg met andere instanties, zoals scholen, die in contact staan met de rouwende familie. Ouders zijn waarderend wat betreft informatie over de rouw bij kinderen en over advies en geruststelling over hun sturing. Het verbreden van het begrip over rouw bij kinderen bij mensen die veel in contact staan met kinderen, zoals leerkrachten, zou het sociale en steunende netwerk van kinderen verbeteren. Voor hoog risico groepen en voor mensen die vaak in contact zijn met nabestaanden helpt psycho-educatie over de mogelijke impact van trauma om de traumatische stresssymptomen en het rouwproces te normaliseren. Wanneer rouw en traumatische symptomen het normale functioneren in de weg staan en blijvend zijn over de tijd, is doorverwijzing voor professionele hulp gewenst. Het is belangrijk om de impact van religieuze en culturele overtuigingen te overwegen bij de presentatie en implicatie hiervan bij gepaste therapeutische doelen en uitvoering.