1: Ontwikkeling en psychopathologie

Binnen de klinische ontwikkelingspsychologie wordt er zowel rekening gehouden met de ontwikkeling van het kind, als met die van de adolescent en de volwassene. Waar het bij deze tak van psychologie vooral omgaat, is het bestuderen van de afwijking van de normale ontwikkeling. De meeste inzichten die worden verkregen binnen de klinische ontwikkelingspsychologie zijn gebaseerd op longitudinaal onderzoek. Uit de onderzoeken die tot nu toe zijn verricht, blijkt onder andere dat er sprake is van duidelijke sekseverschillen in de prevalentie van stoornissen. Daarnaast blijkt, dat verschillende stoornissen verschillende aanvangsleeftijden hebben. De totale proportie van personen die ooit een bepaalde stoornis hebben gehad, wordt ook wel de life time prevalentie genoemd.

Binnen de klinische ontwikkelingspsychologie zijn er twee benaderingen die iets zeggen over afwijking van de normale ontwikkeling. Volgens de categorische benadering bestaan er kwalitatieve verschillen tussen normaal en afwijkend functioneren. Volgens de dimensionele benadering verschilt afwijkend functioneren echter gradueel van normaal functioneren.

De klinische ontwikkelingspsychologie probeert psychologische fenomenen vanuit een transactioneel ontwikkelingsmodel te analyseren. Hierbij neemt men zowel risico- en beschermende factoren als de complexe interacties tussen deze factoren in beschouwing. Op basis van deze analyses worden er vervolgens preventie- en interventieprogramma’s ontwikkeld en onderzocht.

Modellen van normale ontwikkeling

Er zal nu nader worden ingegaan op twee belangrijke thema’s, namelijk ontwikkelingstaken en modellen van normale ontwikkeling.

Ontwikkelingstaken zijn de normale uitdagingen waar een kind op een bepaalde leeftijd voor komt te staan. Deze ontwikkelingstaken zijn van belang, omdat bepaald probleemgedrag tijdens het doorlopen van deze taken niet per se een teken is van een afwijkende ontwikkeling, maar eerder onderdeel uitmaakt van het doorlopen van een bepaalde ontwikkelingstaak. Stemmingswisselingen zijn bijvoorbeeld niet bijzonder tijdens de pubertijd.

Modellen van ontwikkeling maken assumpties over kinderen en hun omgeving. Daarnaast theoretiseren deze in hoeverre kind en omgeving op elkaar inwerken tijdens de ontwikkeling. Er zijn drie basis ontwikkelingsmodellen, namelijk het trekmodel, het contextueel/omgevingsmodel en het interactiemodel.

Trekmodel

Het trekmodel stelt dat de ontwikkeling bepaald wordt door individuele kenmerken en houdt geen rekening met de invloed van de omgeving. Een trek (of trait) kan zowel een aangeboren als verworven eigenschap zijn. Wanneer een trek eenmaal gevestigd is, blijft deze volgens het trekmodel stabiel en relatief onbeïnvloedbaar.

Omgevingsmodel

Het omgevingsmodel plaatst zich lijnrecht tegenover het trekmodel door te stellen dat externe omgevingsmodellen de ontwikkeling van een kind beïnvloeden. De sterkste variant van dit model stelt zelfs dat iedere aangeboren eigenschap van een kind bijgestuurd kan worden door de juiste omgeving. Vooral de sociale omgeving waarin het kind opgroeit krijgt in dit model een belangrijke rol toegekend. Bronfenbrenner (psycholoog) was een aanhanger van het omgevingsmodel. Hij maakte in zijn ecologisch model onderscheid tussen verschillende niveaus; micro-, meso- en macroniveau. Het microniveau betreft de relaties tussen het kind en zijn/haar directe omgeving, zoals de ouders. Het mesoniveau betreft de invloed van de subsystemen op elkaar, bijvoorbeeld de invloed die ouders op een leerkracht hebben of andersom. Het mesoniveau betreft daarnaast de invloed van hogere ordefactoren, bijvoorbeeld de werkplek van de ouder. Het macrosysteem, ten slotte, betreft de maatschappelijke factoren, bijvoorbeeld het economisch klimaat.

In het kader van de klinische ontwikkelingspsychologie is probleemgedrag in dit model een functie van de omgeving. Dit impliceert in feite dat verstoorde omgevingen verstoord gedrag kunnen produceren.

Interactiemodellen

Het interactiemodel stelt, dat zowel het kind als diens omgeving de ontwikkeling van het kind bepalen. De gedachte dat gedrag wordt gevormd door haar aanpassingsvermogen staat centraal. Dit wil zeggen dat zowel de stabiliteit als de verandering in een kind gezien moet worden als een functie van een actieve wisselwerking tussen kind- en omgevingskenmerken. Er zijn twee interactiemodellen, namelijk het goodness-of-fit model en het transactioneel model.

Het goodness-of-fit model stelt dat vooral de interactie en afstemming van kind- en omgevingskenmerken kunnen zorgen voor problemen tijdens de ontwikkeling. Wanneer de interactie positief is, wordt dit een goodness of fit genoemd. Kind- en omgevingsfactoren zijn dan goed op elkaar afgestemd. Wanneer de interactie negatief is (poorness of fit), zijn kind- en omgevingsfactoren niet goed op elkaar afgestemd, waardoor probleemgedrag het gevolg is van deze slechte afstemming. Het goodness-of-fit model is een additief model. Een kind verwerft gedrag en al het nieuwe gedrag wordt toegevoegd aan dit eerder verworven gedrag.

Het goodness-of-fit model is op verschillende punten bekritiseerd. Allereerst, omdat het de neiging heeft te relativeren. Psychopathologie is volgens dit model altijd een kwestie van onjuiste afstemming. Echter, in het geval van sommige stoornissen is er niet noodzakelijk een onjuiste afstemming nodig tussen kind en omgeving. Soms is een omgevingskenmerk, zoals een traumatische ervaring, voldoende om te leiden tot een stoornis.

Daarnaast doet het goodness-of-fit model niet echt uitspraken over veranderingen ten gevolge van interacties. Zo is het wel duidelijk dat er nieuw gedrag kan ontstaan als gevolg van een (on)juiste afstemming, maar het is niet duidelijk wat er vervolgens met het eerdere gedrag gebeurt voordat er interactie met de omgeving plaatsvond.

Ondanks de kritiek wordt het model als een geschikt denkkader beschouwd. Het transactioneel model stelt dat niet alleen kind- en omgevingskenmerken elkáár beïnvloeden, maar ook worden beïnvloed. Hierdoor veranderen zowel kind als omgeving als gevolg van die interactie. Het transactioneel model is een transformationeel model. Er wordt namelijk verondersteld dat oud gedrag door de interactie tussen kind en omgeving verandert in nieuw gedrag. Niet alleen het gedrag verandert, ook de omgevingskenmerken veranderen.

Een variant van het transactioneel model is het littekenmodel. Dit model veronderstelt dat een kind door onderwerping aan een bepaalde situatie blijvend getekend is.

Een transactioneel model voor het begrijpen van een depressie, is het diathese-stressmodel. Bij dit model gaat men er vanuit dat er centrale kwetsbaarheidsfactoren zijn die (vaak door stress- of omgevingsfactoren) geactiveerd kunnen worden. Volgens dit model lokken de stress- of omgevingsfactoren de depressie uit bij de personen die hier kwetsbaar voor zijn.

Wat is ontwikkelingspsychopathologie en klinische ontwikkelingspsychologie?

Ontwikkelingspsychopathologie wordt omschreven als ‘het verklaren en het voorspellen van afwijkende gedragingen en processen door de tijd heen’. Ontwikkelingspsychopathologie houdt zich niet alleen bezig met het beschrijven van verschijnselen, maar ook met verklaren en voorspellen van verschijnselen. Voorspellen van toekomstig gedrag is uiteraard niet eenvoudig. De voorspelbaarheidsgedachte veronderstelt het idee van gradualisme. Dat wil zeggen dat een verzameling kleine veranderingen uiteindelijk leidt tot complexe uitkomsten. Men dient te allen tijde historicisme – het heden op basis van het verleden verklaren – te vermijden.

Klinische ontwikkelingspsychologie bestudeert zowel de ontwikkeling van een kind en jeugdige, als psychische problemen en probeert deze te voorkomen. Klinische ontwikkelingspsychologie richt zich bovendien niet alleen op kinderen die een stoornis ontwikkelen, maar ook op kinderen die geen stoornis ontwikkelen. Ten slotte biedt het naast behandeling ook onderzoek naar beschermende factoren die kunnen verhelpen dat een kind een stoornis ontwikkelt.

Afwijkende ontwikkeling: wat is normaal?

Zoals eerder in dit hoofdstuk al even is genoemd, zijn er twee benaderingen die beiden een eigen idee hebben over de afwijking van normale ontwikkeling. De Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) en de International Classification of Diseases, tenth edition (ICD-10) zijn gebaseerd op de categorische benadering. Beide classificeren stoornissen als categorieën, waarbij iedere categorie specifieke criteria kent.

Hoewel het classificeren van stoornissen op categorische basis tot voor kort de norm was, worden kinderen tegenwoordig steeds meer op een continuüm geplaatst, waarbij ze op een of meerdere dimensies ‘geen problemen’ tot ‘veel problemen’ kunnen ervaren. De Child Behavior Checklist (CBCL) van Achenbach behoort tot deze dimensionele benadering.

De klinische ontwikkelingspsychologie gaat er momenteel vanuit dat beide benaderingen bruikbaar zijn en elkaar aanvullen. Er wordt door clinici gebruik gemaakt van verschillende methoden om psychopathologie te diagnosticeren bij kinderen en jongeren. Er zijn echter een aantal dingen waar men in de klinische ontwikkelingspsychologie rekening mee moet houden voordat er een diagnose gesteld kan worden.

Allereerst kunnen gedragingen verschillen per context. Daarnaast moeten beoordelingen van gedrag van een kind worden aangevuld met betrouwbaarheidschecks en psychometrische instrumenten. Bovendien zijn psychopathologische fenomenen niet eendimensionaal, er kunnen meerdere stoornissen tegelijkertijd aanwezig zijn. Ook behoort een kind op verschillende ontwikkelingsgebieden onderzocht te worden, om te kijken of het kind binnen alle gebieden ‘slecht’ functioneert. Daarnaast dient men te beseffen dat de huidige diagnosen niet meer dan ‘instrumenten’ zijn en niet gebaseerd zijn op een verzameling noodzakelijke kenmerken die alle leden van die categorie moeten hebben, maar dat de leden van een categorie slechts moeten voldoen aan een minimaal aantal criteria. Ten slotte dient er rekening gehouden te worden met de (sub)cultuur waarin het kind leeft.

De dynamiek van risico- en beschermende factoren

In de klinische ontwikkelingspsychologie is het moeilijk om aanwijsbare oorzakelijke factoren te vinden die leiden of hebben geleid tot een bepaalde stoornis. Meestal moet er aan meerdere voorwaarden voldaan zijn voordat een stoornis zich kan ontwikkelen. In de klinische ontwikkelingspsychologie wordt daarom gesproken over risico- en kwetsbaarheidsfactoren. Onder risicofactor verstaat men een factor die een negatieve invloed heeft op de ontwikkeling van een kind. Daarnaast is het een factor die de kans op een bepaalde ontwikkelingsuitkomst verhoogt. Risicofactoren treden op vóór de stoornis en voorspellen het verschijnen van een stoornis. Let wel op dat dit voorspellen van een stoornis altijd een kansuitspraak betreft.

Kwetsbaarheid duidt op de redelijk stabiele mechanismen welke bijdragen aan het ontstaan van stoornissen. Het zijn mechanismen die zowel op organisch als intra-persoonlijk vlak aanwezig kunnen zijn.

Binnen risicofactoren worden door Hinshaw (psycholoog) zogenaamde gefixeerde markers van variabele markers onderscheiden. Gefixeerde markers zijn risicofactoren die niet veranderd kunnen worden, zoals leeftijd. Variabele markers daarentegen, kunnen binnen zekere grenzen wel veranderd worden. Denk bijvoorbeeld aan een slecht onderwijsklimaat.

Naast risicofactoren, zijn er ook risicoperioden waarin een risicofactor meer invloed kan hebben. Verder worden er risicomechanismen onderscheiden die samenhangen met de risicofactoren. Risicomechanismen zijn niet risicofactoren, zoals bijvoorbeeld het overlijden van een ouder, maar de omstandigheden die daaraan vooraf gaan en daarop volgen. Denk bijvoorbeeld aan ziekte en spanningen vooraf en verdriet en eenzaamheid achteraf. De invloed van een veronderstelde risicofactor kan beter worden geplaatst wanneer men een mechanisme vermoedt.

Risicofactoren in een transactioneel model

Risicofactoren kunnen op verschillende niveaus aanwezig zijn. Denk bijvoorbeeld aan het kind zelf (bijvoorbeeld een genetische afwijking), gezin (bijvoorbeeld een disfunctioneel gezin), school (bijvoorbeeld gepest worden), de buurt (bijvoorbeeld een buurt met veel criminaliteit) et cetera. Deze factoren kunnen op twee verschillende manieren worden ondergebracht in een samenhangend model over de ontwikkeling en het voortbestaan van probleemgedrag. De eerste manier om de risicofactoren onder te brengen in een model, is via een bottom-up benadering. Bij deze benadering worden de risicofactoren via een empirische weg in grotere gehelen – zogenaamde subtypes – geplaatst. Deze grotere gehelen is men trajecten gaan noemen. De tweede manier is een top-down benadering. Op basis van theoretische overwegingen wordt er een model opgesteld, welke vervolgens empirisch getoetst wordt.

Binnen een transactioneel model is het belangrijk dat de bestudering van risicofactoren stoornis specifiek bekeken moet worden. Het is steeds een cumulatief risicomodel. Er wordt niet alleen verondersteld dat naarmate er meer risicofactoren aanwezig zijn, de ontwikkeling ook slechter zal verlopen, maar ook dat er zogenaamde cumulatieve interacties zijn tussen risicofactoren met betrekking tot de omgeving en risicofactoren van het kind. Dit betekent dat een omgeving ook kindkenmerken die als stabiel worden gezien kan beïnvloeden, waardoor een risicofactor in ernst toeneemt.

Wanneer complexe interacties tussen risicofactoren in longitudinaal opzicht worden bekeken, kunnen er voor verschillende factoren meerdere ontwikkelingsuitkomsten gevonden worden. Als dezelfde combinatie risicofactoren leidt tot verschillende uitkomsten, wordt dit multifinaliteit genoemd. Zo kan kindermisbruik bij de één bijvoorbeeld leiden tot antisociaal gedrag, terwijl het bij een ander kan leiden tot depressie. Wanneer het omgekeerde het geval is, dus wanneer verschillende risicofactoren één bepaald probleem verklaren, dan definieert men dit als equifinaliteit. Zo kan drugsgebruik tijdens de adolescentie bijvoorbeeld worden verklaard door meerdere factoren: bijvoorbeeld depressieve stemming, druk van leeftijdgenoten, impulsief gedrag et cetera.

Risicofactoren op verschillende niveaus

Zoals al eerder is gezegd, vinden risicofactoren op verschillende niveaus plaats, waaronder op organisch en intra-persoonlijk niveau. Risicofactoren kunnen zich ook voordoen binnen interpersoonlijk niveau (denk aan familieconflicten) en binnen het hogere orde niveau (de maatschappelijke context).

Binnen het organisch niveau wordt voornamelijk onderzoek uitgevoerd naar de invloed van genetische factoren en gevolgen van complicaties tijdens de zwangerschap. Tweelingstudies worden vaak uitgevoerd om de rol van erfelijke belasting te onderzoeken. Deze rol van erfelijke belasting blijkt vaak overschat te worden. Genen blijken over het algemeen niet een specifieke gedraging te bepalen, maar lijken zowel directe als indirecte effecten te hebben. Daarnaast hebben meestal meerdere genen – en dus niet slechts één gen – invloed op het ontstaan en de ontwikkeling van psychopathologie. Ten slotte hebben biologische factoren niet alleen invloed op psychopathologie, maar heeft psychopathologie ook invloed op de biologische factoren.

Binnen het onderzoeksgebied van genetica moet altijd rekening worden gehouden met de omgeving waarin een kind opgroeit. Op intra-persoonlijk niveau is temperament een risicofactor die veel bestudeerd is. Temperament is een psychisch kenmerk dat zich al op jonge leeftijd uit en de rest van de levensloop redelijk stabiel lijkt te blijven. De auteurs Prins en Braet noemen drie studies die hebben onderzocht of temperament een risicofactor is.

Thomas en Chess vonden dat temperament een risicofactor vormt voor de ontwikkeling van antisociaal gedrag. Bij kinderen met een afwijkende vorm van activiteitsniveau, ritmiciteit, aanpassingsvermogen, stemming, reactie op nieuwe situaties en op nieuwe prikkels, werden op latere leeftijd vaker gedragsproblemen gezien.

Kagan stelt dat de temperamentfactor gedragsinhibitie bij angstige kinderen van belang is. Gedragsinhibitie is de neiging om op een angstige, verlegen en vermijdende manier te reageren op onbekende situaties, mensen en voorwerpen. Kagan vond inderdaad een duidelijk verband tussen gedragsinhibitie en angststoornissen.

Rothbart vond op basis van zijn onderzoek dat effortful control een belangrijke temperamentfactor is. Dit houdt het vermogen in om emoties te sturen en onder bewuste controle te krijgen. Effortful control wordt tegenwoordig vaak geassocieerd met ontstaansmechanismen van ADHD, autisme en eetstoornissen.

Net als in het geval van genetica, moet ook nu altijd rekening worden gehouden met de context waarin een kind opgroeit. Niveau 3 en 4 betreffen de contextuele factoren waarin een kind opgroeit. Deze factoren kunnen distaal of proximaal zijn. Een distale factor (zoals lage sociaal economische status) verhoogt de kans op het vóórkomen van proximale risicofactoren (zoals een negatieve opvoedingsstijl). Een distale factor heeft nauwelijks een direct risico-effect, maar dit effect wordt vaak gemedieerd door proximale factoren.

Net als de studie van genetica, is ook de studie van omgevingsfactoren ingewikkeld. Er dient te allen tijde rekening gehouden te worden met onverwachte gebeurtenissen die een grote invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van een kind.

In de klinische ontwikkelingspsychologie pleit men ervoor om de risicofactoren binnen de vier verschillende niveaus in dynamische interactie met elkaar te zien in een transactioneel model.

Het bestuderen van een risicopopulatie

Bij risicokinderen komen organische, intra-persoonlijke, interpersoonlijke of hogere orde risicofactoren in verhoogde mate voor. Hierdoor wordt een verhoogde kans op psychopathologie verondersteld. Het blijkt echter dat het erg moeilijk is om te zeggen of vastgestelde afwijkingen bij kinderen aangeboren of verworven zijn. Daarnaast zijn er nog een aantal factoren die problemen opleveren bij het bestuderen van risicogroepen. Zo wordt het afbakenen van een risicopopulatie vaak belemmerd, omdat concepten – zoals een depressie – niet altijd juist gedefinieerd worden. Daarnaast moet men ook een controlegroep volgen, wil men behoorlijke uitspraken kunnen doen. Bovendien moeten proefpersonen lang genoeg gevolgd worden. Ten slotte moet er een groot aantal kinderen gevolgd worden, wil men betrouwbare uitspraken kunnen doen.

Beschermende factoren en veerkracht bij kinderen

Naast risicofactoren, spelen ook beschermende factoren gedurende de hele ontwikkeling een rol. Een kind heeft veerkracht wanneer bepaalde factoren een kind beschermen of meer weerbaar maken. Onder een beschermende factor wordt een factor verstaan die de negatieve invloed van risicofactoren op de ontwikkeling vermindert of geheel verwerpt. Net als risicofactoren, kunnen beschermende factoren geplaatst worden op de vier eerder genoemde niveaus: organisch, intra-persoonlijk, interpersoonlijk en hogere orde niveau.

Hoewel het onderscheid tussen risico- en beschermende factoren eenduidig lijkt, is dit niet altijd het geval. Dezelfde factor (bijvoorbeeld verhuizen) kan voor het ene kind een risicofactor zijn (het kind wordt weggehaald uit de vertrouwde omgeving), terwijl het voor een ander kind een beschermende factor kan zijn (het kind leeft momenteel in een onveilige omgeving). Belangrijk is, dat een beschermende factor alleen te zien is in aanwezigheid van een risicofactor.

Binnen het onderzoek naar beschermende factoren bij groepen kinderen/jongeren die tegenslag ervaren hebben, kunnen er drie onderzoekslijnen worden onderscheiden:

• Type 1: een groep kinderen die zich, tegen alle verwachtingen in, positief heeft ontwikkeld.

• Type 2: een groep kinderen die zich, ondanks een aantal erge stressvolle ervaringen of gebeurtenissen, goed heeft aangepast.

• Type 3: een groep kinderen die een herstelproces doorloopt na een traumatische ervaring.

Het bestuderen van veerkracht is belangrijk voor de klinische ontwikkelingspsychologie. Door ook de positieve factoren bij een kind te bestuderen, kunnen er betere preventie-initiatieven worden voorgesteld en aangeboden aan gezinnen die het nodig hebben.

Ontwikkelingstrajecten: stabiliteit en verandering in afwijkend functioneren

De klinische ontwikkelingspsychologie berust haar conclusies vooral op resultaten van longitudinale studies. In tegenstelling tot cross-sectioneel onderzoek, kunnen op basis van longitudinaal onderzoek wel uitspraken worden gedaan over de voorlopige relatie tussen factoren. Op die manier kan de klinische ontwikkelingspsychologie meer te weten komen over causale mechanismen.

In het geval van een longitudinaal-epidemiologische aanpak wordt een hele populatie onderzocht en over een langere periode gevolgd. Zo kan voor iedere stoornis de stabiliteit van het probleemgedrag worden achterhaald. Bovendien kan men uitspraken doen over het ontstaan van een stoornis op een later moment en dus over de processen van multifinaliteit en equifinaliteit. Een nadeel van dit type onderzoek is dat het lang duurt voordat men inzichten kan verwerven. Behalve de lange duur van dit type onderzoek, gaat er ook veel geld in zitten. Daarnaast is het moeilijk om de betrouwbaarheid vast te stellen wegens problemen omtrent de representativiteit van de steekproef. In de praktijk wordt daarom meestal gekozen voor het bestuderen van steekproeven uit een bepaalde bevolkingsgroep.

Om op korte termijn uitspraken te kunnen doen over mogelijke risico’s die kinderen lopen, kijkt men naar de uitkomsten van follow-backstudies. Volwassenen worden dan gevraagd naar de antecedenten van hun problemen. Echter, ook follow-backstudies hebben nadelen. Aangezien er wordt gevraagd naar een periode voor de problemen, gaat de informatie die op basis van deze vragen worden verkregen soms ver terug in de tijd, waardoor deze niet altijd even betrouwbaar zal zijn.

Ontwikkelingstrajecten worden getekend wanneer er bij een kind voorspellingen gemaakt kunnen worden over de gevolgen van een risicofactor. Ontwikkelingstrajecten zijn voorspelbare succesvolle sequenties van psychosociale en psycho-biologische processen, waaronder jongeren met externaliserende problemen geschaald kunnen worden. De trajecten worden zowel gekenmerkt door multifinaliteit als equifinaliteit, aangezien voor ieder persoon de continue wisselwerking tussen beschermende en risicofactoren zal verschillen.

Ook het tekenen van ontwikkelingstrajecten komt niet zonder gevaren. Zo zit er bijvoorbeeld een gevaar in het feit dat een beschreven ontwikkelingstraject als normatief beschouwd gaat worden en dat men er vervolgens van uitgaat dat de ontwikkeling van een persoon volledig bepaald wordt door de ontwikkelingstrajecten. Binnen transactionele modellen wordt een ontwikkelingstraject gezien als het resultaat van interactieprocessen tussen opvoeders- en biologische variabelen. Deze interactieprocessen worden vervolgens versterkt door omgevingsvariabelen.

Voor de klinische ontwikkelingspsychologie zijn ontwikkelingsmodellen erg nuttig. Ontwikkelingsmodellen kunnen preventieonderzoek sturen. Ze geven namelijk aan waarom, wanneer en hoe er interventies toegepast kunnen worden.

Preventie van afwijkende ontwikkeling

Er worden nu twee toepassingsdomeinen van de klinische ontwikkelingspsychologie gegeven. Voor preventie van gedragsproblemen is het fast track-programma een belangrijk preventieprogramma. Er wordt gewerkt vanuit de theorie dat antisociaal gedrag bij adolescenten op een betrouwbare manier voorspeld kan worden vanuit het verstoorde gedrag op jongere leeftijd en de risicofactoren die daaraan gerelateerd zijn. Volgens het fast track-programma kunnen gedragsproblemen het best beschouwd worden als een chronische stoornis die een toegespitste interventie nodig heeft op momenten dat de stress verhoogd is. Het programma richt zich op gezinnen met kinderen met gedragsproblemen en omvat vijf geïntegreerde interventieprogramma’s; (1) een oudertraining, (2) casemanagement en bezoeken aan huis, (3) een sociale vaardigheidstraining, (4) het bevorderen van leesvaardigheden en (5) een leerkracht gebaseerde klasinterventie.

Het programma blijkt sterke effecten op te leveren. Risicokinderen vertonen later minder agressie en gedroegen zich zowel thuis als op school beter.

Voor preventie van internaliserende problemen is het early intervention project erg belangrijk. Het doel van het programma was om informatieverwerkingsfouten en affectregulatieproblemen van kinderen met angstige en depressieve kenmerken bij te sturen. Via psycho-educatie leren kinderen belangrijke stappen te onderscheiden wanneer er zich een probleem voordoet wat spanningen oplevert. Zo moeten zij eerst goed het probleem omschrijven en hoe het kind zich in die situatie voelt en wat hij/zij denkt. Vervolgens moet het kind verschillende alternatieve oplossingen bedenken, waarbij het accent wordt gelegd op het formuleren van positieve gedachten. Daarna moet het kind overwegen welke oplossing hij/zij wil kiezen. De gekozen oplossing wordt dan uitgeprobeerd en ten slotte wordt het resultaat geëvalueerd.

2: Klinische ontwikkelingsneuropsychologie

Groei en ontwikkeling van de hersenen en mogelijke verstoring

De hersenen maken tussen de 0 en 18 jaar een sterke groei door. De groei is het snelst tijdens de prenatale periode. Tijdens deze periode worden vooral specifieke hersenstructuren aangelegd. Daarnaast vindt in deze periode neurogenese (productie van cellen) en migratie (bewegen van cellen richting de uiteindelijke locatie in het zenuwstelsel) plaats.

Prenatale ontwikkeling en mogelijke verstoring

Tijdens de prenatale fase kunnen er allerlei verstoringen optreden in de hersengroei. Zowel genetische als omgevingsfactoren kunnen hier de oorzaak van zijn. De algehele conditie van de moeder is een belangrijke factor in relatie tot de ontwikkeling van de hersenen en het zenuwstelsel van het kind. Roken, alcohol- en cannabisgebruik kunnen leiden tot symptomen van ADHD. Daarnaast is de kans op een lage intelligentie en op problemen met geheugen en leren groter. Niet alleen drugsgebruik, maar ook inwendige factoren zoals verhoogde cortisolniveaus kunnen de prenatale ontwikkeling negatief beïnvloeden.

Postnatale ontwikkeling en mogelijke verstoring

Bij de geboorte is de structuur van de hersenen vrijwel volledig af, maar de hersenen groeien nog wel door. Waar er tijdens de prenatale fase vooral neurogenese en migratie plaatsvindt, is er tijdens de postnatale fase een sterke toename van de connectiviteit, wat bestaat uit de groei van verbindingen in de hersenen, synaptogenese (groei van het aantal synapsen), myelinisatie (bedekking van de axonen die een efficiënte prikkeloverdracht mogelijk maakt) en verandering van de biochemische activiteit.

Differentiatie (het proces waarbij de cellen zich verder gaan ontwikkelen als ze hun uiteindelijke positie in het zenuwstelsel bereikt hebben) begint prenataal. De meeste differentiatie vindt echter postnataal plaats. Het proces dat volgt op een periode van overproductie van hersencellen, wordt specifieke celdood genoemd.

Perioden van sterke hersengroei worden ook wel kritische periodes genoemd waarin omgevingsinvloeden van groot belang zijn. Er is tijdens deze periodes zowel een verhoogde kwetsbaarheid voor negatieve invloeden, als een verhoogde kans om te kunnen profiteren van positieve invloeden. Wanneer er in een kritische periode onvoldoende informatie wordt aangeboden, dan ontwikkelt een systeem zich niet of niet optimaal.

Waar bij de prenatale ontwikkeling verstoringen vooral zichtbaar worden in de morfologie van de hersenen, hebben ze tijdens de postnatale ontwikkeling meer effect op groei- en differentiatieaspecten. Hierdoor hebben ze meer invloed op de functionaliteit van de hersenen. Postnataal vormen dingen als voedingsproblemen, infectieziekten, intoxicatie, straling of hersentrauma een risico voor de hersenontwikkeling. Vroege beschadigingen worden vaak pas op latere leeftijd duidelijk als bepaalde stappen in de ontwikkeling niet of niet voldoende gemaakt kunnen worden. Dit is mogelijk, omdat de hersenen hier niet genoeg voor zijn uitgerust. Dit wordt ook wel growing into deficit genoemd.

Functionele ontwikkeling van de hersenen

De functionele ontwikkeling van de hersenen is afhankelijk van de neuro-anatomische rijping. In de hersenstam en het cerebellum, welke als eerste uitrijpen, worden basale en essentiële functies geregeld (bijvoorbeeld ademhaling). De rijping van de omheen gelegen gebieden, zoals het limbisch systeem, is belangrijk voor emotionele en geheugenprocessen. Als laatste rijpen de corticale gebieden. Deze gebieden besturen de bewuste cognitieve processen (zoals taalfuncties).

Informatieverwerking

Informatieverwerking verloopt in een aantal stappen. Hierbij is steeds een belangrijke rol weggelegd voor aandacht en geheugen. Informatie moet allereerst waargenomen worden en vervolgens in het geheugen worden opgeslagen. Wanneer er betekenis aan de waargenomen informatie is gegeven, moet dit worden gevolgd door een reactie. Het executieve systeem regelt de focus van de aandacht en de organisatie van efficiënte strategieën voor optimale verwerking van de binnenkomende informatie. Hoe sneller informatie wordt verwerkt, hoe efficiënter het gehele systeem. De snelheid van informatieverwerking is voornamelijk gerelateerd aan de toename van myeline en stijgt dan ook snel tijdens de kinderjaren.

Aandacht

Aandachtsregulatie is behalve voor informatieverwerking een belangrijke voorwaarde voor vele andere aspecten van het functioneren, zoals het vermogen te leren van ervaring en de sociale ontwikkeling. Om aandacht te kunnen meten, wordt de intensiteit van de aandacht vaak beschreven volgens de aspecten alertheid, volgehouden aandacht en vigilantie. Alertheid is het vermogen van het zenuwstelsel om te reageren op veranderingen in de omgeving. Het vermogen om langere tijd achter elkaar controle te hebben over het uitvoeren van cognitieve taken, noemt men volgehouden aandacht. Vigilantie, ten slotte, verwijst naar de volgehouden aandacht onder saaie omstandigheden waarbij men waakzaam dient te blijven.

Verder worden gerichte en verdeelde aandacht in kaart gebracht om op die manier selectieve onderdelen van de aandacht te beschrijven. Selectieve informatieverwerking is belangrijk, omdat een persoon niet alle informatie in zijn omgeving kan opnemen. Hij zal dus een selectie moeten maken van alle informatie die op hem afkomt. Gerichte aandacht betreft het vermogen om geheel vrijwillig op specifieke informatie gericht te zijn zonder afgeleid te worden. Wanneer tegelijkertijd informatie uit meerdere bronnen verwerkt moet worden, wordt er een beroep gedaan op de verdeelde aandacht. Selectieve aandacht ontwikkelt zich al bij aanvang van de basisschoolperiode, terwijl volgehouden aandacht zich pas rond het elfde levensjaar sterk ontwikkelt.

Voor vrijwel alle domeinen van het functioneren zijn stoornissen in de regulatie van aandacht essentieel. Kinderen met ADHD, ODD en internaliserende problemen hebben bijvoorbeeld vaak problemen met de volgehouden aandacht.

Executieve functies

Het executieve systeem zorgt ervoor dat een individu onafhankelijk en doelgericht gedrag kan vertonen. Daarnaast wordt door de ontwikkeling van dit systeem probleemoplossend denken mogelijk. Een vermogen waarvan de ontwikkeling rond het zevende levensjaar begint. Maar al rond de leeftijd van twaalf maanden, kan men doelgericht gedrag observeren. Wanneer een kind ongeveer het zesde levensjaar heeft bereikt, ontwikkelt hij het vermogen om afleiding te kunnen negeren. Rond de tien jaar kunnen de meeste kinderen succesvol hun impulsen onderdrukken. Adequaat planmatig gedrag ontwikkelt zich pas rond twaalfjarige leeftijd. Beschadiging aan de frontale gebieden van de hersenen tijdens de vroege ontwikkeling kan algehele retardatie tot gevolg hebben.

Geheugen

Binnen geheugenmodellen, wordt er onderscheid gemaakt tussen opslag/encoderen, bewaren/retentie en actief terugzoeken/recall of passief herkennen/recognitie. Voor encoderen is informatieverwerking belangrijk. Om informatie te bewaren, terug te zoeken en te herkennen, is de executieve controle van essentieel belang. Over het algemeen maakt men onderscheid tussen bewust toegankelijke feitenkennis (declaratief, expliciet of direct geheugen) en niet bewust toegankelijke informatie en vaardigheden (procedureel, impliciet of indirect geheugen). Binnen het declaratief geheugen wordt vervolgens weer onderscheid gemaakt tussen het semantische geheugen (algemene kennis van de wereld, los van tijd en plaats) en het episodisch geheugen (persoonlijke, specifieke informatie, aan tijd en plaats gebonden).

Het geheugen gaat in de loop van de ontwikkeling van de hersenen steeds beter functioneren. Hierbij spelen de frontale gebieden, basale ganglia en hersenstam een belangrijke rol voor de opslag van informatie, vooral bij het procedureel geheugen. Om informatie te encoderen en te bewaren, is met name de hippocampus belangrijk, vooral voor het declaratieve geheugen. Kinderen die tijdens de geboorte ernstig zuurstofgebrek hebben gehad, hebben vaak last van geheugenproblemen. Ook bij ADHD en autisme blijken vaak geheugenproblemen voor te komen.

Hersenen-omgevingsinteractie

Zoals je al hebt gemerkt tijdens het lezen van de voorgaande paragrafen, hebben niet alleen genetische factoren, maar ook omgevingsfactoren invloed op de hersenontwikkeling. Er is dus ook nu weer een dynamische interactie tussen kind en omgeving. Maar de verstoringen die in de loop van de ontwikkeling kunnen opkomen in de hersenen en het gedrag van het kind doen afwijken, hebben ook weer invloed op de omgeving. Niet alleen de omgeving heeft dus invloed op het kind, maar de verstoringen bij het kind kunnen ook leiden tot verstoring in het functioneren van de omgeving.

Risico- en beschermende factoren

Door de snelle groei van de jonge hersenen zijn deze, vooral tijdens de kritische perioden, extra kwetsbaar. Ieder stadium in de ontwikkeling wordt beïnvloed door vroege hersenbeschadigingen, waardoor vroege beschadigingen een grotere impact hebben dan beschadigingen op latere leeftijd. Hierbij zijn een aantal factoren van belang. Allereerst zijn de aard en de omvang van de beschadiging en disfunctie bepalend voor eventuele herstelmogelijkheden. Daarnaast zijn leeftijd en het ontwikkelingsstadium waarop beschadiging optreedt bepalend voor de uitkomst. Ten slotte speelt de sociale omgeving een grote rol in de lange-termijn uitkomst. Of ouders en leerkrachten met de specifieke eisen van het kind met problemen om kunnen gaan, bepaalt mede het verloop van de ontwikkeling. Bovendien hebben hersenbeschadigingen vaak een negatievere invloed op kinderen die in ongunstige sociale omstandigheden opgroeien.

Implicaties voor diagnostiek en behandeling

Verstoring van de groei en ontwikkeling van het zenuwstelsel kan niet alleen leiden tot een ontwikkelingsvertraging, maar ook tot verandering in de ontwikkeling van cognitieve functies. Dit uit zich vervolgens in afwijkend gedrag. Op basis van dit gedrag en een analyse van de gedragsproblemen, worden door de diagnosticus hypothesen gesteld over mogelijke hersendisfuncties. Hij maakt hierbij gebruik van modellen van hersen-gedragrelaties. De taak van de ontwikkelingsneuropsycholoog kan bij de diagnostiek en behandeling worden onderverdeeld in zeven stappen:

1. Het opstellen van hypothesen over mogelijke verstoringen in de hersen-gedragrelaties op basis van een ontwikkelingsanamnese en klachteninventarisatie.

2. Het omschrijven van de impact van de resultaten op het dagelijks functioneren.

3. Nagaan welke hersendisfuncties wellicht ten grondslag liggen aan de gedragsresultaten.

4. Het maken van een inschatting van de beïnvloedbaarheid en veranderlijkheid van de vastgestelde gedragsmogelijkheden en –beperkingen.

5. Aangeven welke interventies moeten worden aangeboden.

6. Het opstellen van een behandelplan.

7. Uitvoeren en evalueren van het interventieplan.

De doelstelling is om uiteindelijk met een interventieplan te komen dat past bij het sterkte/zwakteprofiel en de veronderstelde opties om functies en disfuncties te beïnvloeden. Het is belangrijk om het risico op hersendisfuncties te verkleinen via het optimaliseren van de omstandigheden. De invloed van de omgeving op de hersenontwikkeling is namelijk zeer groot bij een kind dat zich ontwikkelt. Het is tevens van belang om zo snel mogelijk diagnostiek en interventies toe te passen wanneer men hersendisfuncties signaleert. Dit is zo belangrijk, omdat interventies een beter effect hebben in de kritische periode van de ontwikkeling.

3. De continuïteit tussen pre- en postnatale ontwikkeling

Er is sprake van een continuïteit tussen de pre- en postnatale ontwikkeling. Verstoringen in de prenatale hersenontwikkeling kunnen dan ook gevolgen hebben voor postnataal functioneren. Daarnaast kunnen ze de basis vormen voor het ontstaan van psychopathologie. Ook de overgang van pre- naar postnataal (dus de geboorte) komt niet zonder risico’s en kan aanleiding vormen tot psychopathologie op latere leeftijd.

Kennis van ontwikkelingsprocessen en inzicht in kwetsbaarheid

Tijdens de prenatale ontwikkeling worden heel veel specifieke genen tot uiting gebracht, welke leiden tot het ontwikkelingsproces. Voor ieder biologisch systeem is er een kritische of sensitieve periode waarin ontwikkelingsprocessen zich zeer snel voltrekken en waarbij een optimale interactie met de omgeving cruciaal is. In de verbindingen die overvloedig worden aangemaakt, wordt onder invloed van ervaringen gesnoeid. Dit proces wordt ook wel pruning genoemd. Hierdoor blijven uiteindelijk efficiënte hersencircuits over.

Het inzicht in de ontwikkelingsprocessen van verschillende niveaus neemt steeds meer toe, waardoor de lijst van risicofactoren ook continu groter wordt. Dit betekent dat de betekenis van kwetsbaarheid niet vastgelegen is, maar dat het inzicht hierin toeneemt naarmate kennis over ontwikkelingsprocessen toeneemt.

Een voorbeeld van een belangrijk inzicht, is dat de prenatale ontwikkeling niet alleen door genetische factoren plaatsvindt, maar dat omgevingssignalen ook een belangrijke rol spelen. De informatie uit de omgeving wordt door een ontwikkelend organisme zowel benut als dat het er richting aan geeft; de ontwikkeling wordt in een bepaalde richting gestuurd.

De ontwikkeling van het zenuwstelsel is dus een plastisch proces. Hoewel het voor een ontwikkelend organisme belangrijk is de mogelijkheid te hebben om informatie uit de omgeving op te nemen en de aanpassing aan de omgeving verhoogde overlevingskansen biedt, heeft de plasticiteit ook een aantal risico’s. Organismen passen zich in hun ontwikkeling namelijk niet alleen aan invloeden uit de omgeving aan die hun ontwikkeling optimaliseren, maar ook aan omgevingsfactoren die schadelijk zijn of waarin bepaalde tekorten aanwezig zijn. Zo kan de plasticiteit dus niet alleen kansen bieden, maar ook de kwetsbaarheid verhogen.

Teratogene en gedragsteratogene factoren

Teratologie staat van oudsher bekend als de kennis van aangeboren misvormingen. In klinisch onderzoek wordt er binnen deze discipline nagegaan welke prenatale factoren leiden tot misvormingen. Deze factoren worden teratogene factoren of teratogenen genoemd. De functionele teratologie onderzoekt de tekorten in het functioneren van een individu. Men gaat na welke prenatale factoren zorgen voor veranderingen in het gedrag van de pasgeborene. Daarnaast probeert men de functionele gevolgen van schadelijke factoren tijdens de prenatale periode te meten.

Een teratogene factor heeft niet continu dezelfde effecten. De aard en omvang van de afwijking van een teratogeen wordt bepaald door een aantal factoren, namelijk; (1) de ontwikkelingsfase van het orgaan op het tijdstip van de inwerking van het teratogeen, (2) de dosis van het teratogeen, (3) erfelijke factoren, (4) synergisme en antagonisme – wat betekent dat wanneer meerdere factoren gelijktijdig inwerken die het effect van een teratogeen kan versterken (synergisme) of tegengaan (antagonisme) en tot slot (5) de pathologische toestand van de moeder en haar kind.

Daarbij komen nog twee variabelen die de conclusies bepalen die men op een zeker moment trekt over de aard en omvang van de gedragsteratogeniteit van een factor, namelijk; (1) tijdstip(pen) in de postnatale periode waarop de gedragsteratogene effecten worden vastgesteld en (2) precisie of sensitiviteit van de gebruikte meetinstrumenten om gedragsteratogene effecten te meten. Een bepaalde teratogene factor kan dus meerdere effecten veroorzaken. Bovendien zijn deze niet voor ieder soort en mens hetzelfde.

Mechanismen en aanzet tot een algemeen model

Zie figuur 3.1, pagina 104. De figuur geeft een model van het ontwikkelingsverloop weer, met veerkracht of kwetsbaarheid als voorlopig eindpunt van het ontwikkelingspad. Zowel voor als na de geboorde beïnvloeden omgevingsfactoren en specifieke allelen (het genoom) het vroege ontwikkelingstraject van een persoon. Belangrijke omgevingsfactoren die onder andere de aard van het ontwikkelingstraject zullen bepalen, zijn sociale steun aan de moeder (tijdens de zwangerschap) of aan de nakomeling zelf (in de periode vlak na de geboorte). De puberteit is een nieuwe belangrijke uitdaging voor de manier waar de interactie tussen omgeving en genoom tot veerkracht of kwetsbaarheid zal bijdragen.

Uit verschillende studies blijkt dat er meer aandacht gericht moet worden op het verbeteren van zowel de fysieke als geestelijke gezondheid van vrouwen tijdens en voor de zwangerschap. Dit ter preventie van latere gedragsproblemen van het kind. Hierbij zijn zowel medische als psychosociale zorg belangrijk.

4: Gedragsgenetica en tweelingonderzoek

Zoals al eerder is gezegd, spelen zowel genen als omgeving een rol bij het ontstaan van een individu met unieke eigenschappen en vaardigheden. In hoeverre genen en omgeving de verschillen tussen mensen bepalen, verschilt per eigenschap. De invloed van deze factoren moet dan ook per eigenschap bekeken worden.

Tijdens de kindertijd vertonen emotionele en gedragsproblemen een sterke mate van continuïteit. Het is mogelijk, dat genetische aanleg voor stabiliteit in gedrag zorgt en dat omgevingsinvloeden op hun beurt zorgen voor verandering. Onderzoek bij individuen die niet genetisch aan elkaar verwant zijn, kan geen duidelijke kennis opleveren over de mix van deze processen. Onderzoek wat dit wel kan, zijn onder andere adoptiedesigns. Hierin worden kinderen vergeleken met zowel hun biologische als niet-biologische verwanten. Ook tweelingonderzoek kan, doordat dit soort onderzoek naar de vergelijking tussen een- en twee-eiige tweelingen kijkt en zo meer duidelijkheid oplevert omtrent de mengeling van genen en omgeving.

Oorzaken van individuele verschillen in de ontwikkeling: verschillen in erfelijke aanleg en omgeving

Ieder individu erft een unieke combinatie van polymorfe genen van zijn of haar ouders. Een gen vormt de eenheid van erfelijkheid en is opgebouwd uit DNA. Dit bevat informatie die nodig is voor de synthese van eiwitten. Deze eiwitten vervullen verschillende functies, zoals het aanmaken van bijvoorbeeld neurotransmitters. Ook bevat DNA informatie welke bepaalt dat een eiwit in de juiste lichaamscel, in de juiste hoeveelheid en op het juiste moment wordt aangemaakt. Genetische variatie zorgt er bijvoorbeeld voor dat de ene persoon een andere hoeveelheid aanmaakt van een bepaald eiwit dan de andere persoon. Deze genetische variatie ontstaat door mutatie, een verandering in de volgorde van het DNA. Mutatie kan verschillende gevolgen hebben; afhankelijk van het moment dat het optreedt. Als het optreedt tijdens de deling van lichaamscellen, ondervindt alleen de persoon hier de gevolgen van. Echter, als een mutatie optreedt tijdens de aanmaak van geslachtscellen, is het ook mogelijk dat dit invloed heeft op de nakomelingen van die persoon, omdat het DNA van ouderlijke geslachtscellen wordt doorgegeven aan de kinderen. Het lot van een mutatie wordt bepaald door twee dingen, namelijk selectieprocessen en toeval. Bij de variatie in menselijke eigenschappen spelen altijd zowel genetische- als omgevingsfactoren een rol. Zo zorgen gedeelde omgevingsinvloeden in bijvoorbeeld een gezin ervoor dat de kinderen van dat gezin meer op elkaar lijken. Daarnaast zijn er ook unieke omgevingsinvloeden. Dit zijn invloeden die ervoor zorgen dat kinderen van elkaar verschillen, ook al groeien zij in hetzelfde gezin op. Voorop staat dat omgevingsinvloeden erg complex zijn.

Gen-omgevingscorrelatie

Wanneer de omgeving waarin een persoon zich bevindt een functie is van de genen van die persoon, is er sprake van een correlatie tussen erfelijke aanleg en omgevingsfactoren. Er zijn drie verschillende vormen van gen-omgevingscorrelaties, namelijk; (1) passieve gen-omgevingscorrelatie die optreedt als ouders zowel hun genen als hun omgeving aan hun kinderen doorgeven, (2) actieve gen-omgevingscorrelatie die optreedt als een persoon een omgeving opzoekt of creëert die bij zijn genotype aansluit, en tot slot (3) reactieve/evocatieve gen-omgevingscorrelatie welke optreedt wanneer het gedrag van een persoon dat door genen wordt beïnvloedt bepaalde reacties uit zijn of haar omgeving activeert.

Gen-omgevingsinteractie

Wanneer personen met een zeker genotype gevoelig zijn voor bepaalde omgevingsinvloeden, is er sprake van een interactie tussen genetische en omgevingsinvloeden. Deze gen-omgevingsinteractie wordt bijvoorbeeld beschouwd als een onderliggend mechanisme voor het ontstaan van depressie (denk aan de diathese-stresshypothese).

Familieonderzoek

Pleiotropie houdt in dat een gen meerdere gedragskenmerken of eigenschappen beïnvloedt. Wanneer elk gen apart een klein effect heeft, is er sprake van een polygene eigenschap. Via verschillende onderzoeksdesigns is het mogelijk de relatieve invloed van genetische en omgevingsfactoren op variatie te schatten. Zo kan er bijvoorbeeld onderzoek worden gedaan onder personen die genetisch verwant zijn.

Een eerste aanwijzing dat een bepaalde eigenschap in de familie zit, is het clusteren van individuele verschillen in families. Echter, wanneer er overeenkomsten zijn tussen verschillende familieleden, wil dit niet per definitie zeggen dat de aanwezige overeenkomsten worden beïnvloed door overeenkomsten in genetische factoren. Om de effecten van omgeving en genen afzonderlijk te kunnen bestuderen, zijn er diverse onderzoeksdesigns ontwikkeld waarin ten minste twee groepen personen van verschillende genetische afkomst met elkaar worden vergeleken. Het adoptiemodel is het eerste design wat onderscheid kan maken tussen genetische en gedeelde omgevingsinvloeden. Dit model vergelijkt eigenschappen van adoptiekinderen met dezelfde eigenschappen die aanwezig zijn bij hun biologische ouders of biologische broertjes en zusjes (brusjes) die in een ander gezin zijn opgegroeid. De mate waarin het kind lijkt op de biologische ouders of brusjes is een directe schatting van het effect van genetische factoren. Daarnaast kan er een directe schatting gegeven worden voor het effect van gedeelde omgevingsinvloeden door de adoptiekinderen te vergelijken met hun adoptieouders of adoptiebrusjes.

Er kleven een aantal nadelen aan het adoptiemodel. Allereerst kan er niet altijd informatie van zowel biologische als adoptieouders verzameld worden. Daarnaast belemmeren geografische afstand en/of verschillen tussen biologische en adoptieouders het verzamelen van gegevens. Ten slotte plaatst men vraagtekens bij de representativiteit van zowel de biologische als adoptieouders voor de totale populatie.

Een tweede design is het klassieke tweelingmodel waarin de overeenkomsten tussen monozygote, eeneiige tweelingen, wordt vergeleken met de overeenkomsten tussen dizygote, twee-eiige tweelingen. Monozygote tweelingen zijn genetisch identiek en dizygote tweelingen hebben gemiddeld 50% van hun genen gemeenschappelijk. Wanneer de overeenkomsten tussen monozygote en dizygote tweelingen voor een bepaalde eigenschap groter worden, betekent dit allereerst dat individuele verschillen in deze eigenschap onder andere bepaald worden door erfelijke aanleg, zogenaamde heritability. Bij additiviteit van genetische invloeden heeft men het over ‘A’. Genetische dominantie (D) wil zeggen dat allelen interacteren. Omgevingsinvloeden worden onderverdeeld in invloeden die gedeeld worden door kinderen uit hetzelfde gezin (C) en invloeden die uniek zijn voor de persoon (E). De mate waarin monozygote en dizygote tweelingen op elkaar lijken, zegt iets over het relatieve belang van A, D, C en E. Het tweeling-brusjesdesign is een uitbreiding van het klassieke tweelingmodel. Behalve informatie over de tweeling wordt er tevens informatie over genetisch verwante oudere of jongere brusjes van de tweeling verzameld. Dit levert vaak meer inzicht op in gedeelde omgevingsinvloeden. Daarnaast kan er meer kennis worden opgedaan over leeftijdsspecifieke effecten. Het ‘kinderen van tweelingendesign’ is een tweede uitbreiding van het klassieke tweelingmodel. Dit design verzamelt gegevens van ouders die zelf tweeling zijn en hun kinderen. De genetische verwantschap in combinatie met verschillende gezinsomstandigheden zorgt voor een aantrekkelijk model waarin de correlatie tussen genen en omgeving onderzocht kan worden. Het parent-offspringdesign is de derde en laatste uitbreiding van het klassieke tweelingmodel. In het model worden gegevens van ouders van tweelingen meegenomen in het onderzoek. Dit model zorgt ervoor dat genetische overerving van culturele overdracht gescheiden kan worden. Daarnaast biedt het de mogelijkheid om onderzoek te doen naar onwillekeurige partnerkeuze (assortative mating). Er wordt in dit geval een duidelijker beeld verkregen van de genetische en omgevingsinvloeden die ouders aan hun kinderen kunnen meegeven.

Tweelingonderzoek naar stabiliteit van emotionele en gedragsproblemen bij kinderen

Slechts weinig onderzoekers hebben het tweelingdesign toegepast om meer kennis te verwerven in het onderliggende ontwikkelingsmodel voor genetische en omgevingsinvloeden op emotionele en gedragsproblematiek gedurende de kindertijd. De studies die wel zijn uitgevoerd, hebben aangetoond dat zowel genetische als omgevingsinvloeden die kinderen in een gezin meer op elkaar doen lijken de oorzaak zijn van de stabiliteit en continuïteit binnen gedragsproblematiek. Tevens is aangetoond dat stabiliteit in externaliserend en internaliserend gedrag wordt veroorzaakt door een genetische factor.

Mechanismen en aanzet tot een model

Het ontwikkelingspatroon van de hierboven beschreven genetische effecten op externaliserende en internaliserende problematiek tijdens de kindertijd kan het best worden beschreven aan de hand van een transmissie (simplex) model. Er is overdracht van genetische invloeden die op zekere leeftijd tot uiting komen naar de volgende leeftijd. Daarnaast komen er op elke leeftijd nieuwe genen tot uiting. Het common factor model is het onderliggende patroon van gedeelde invloeden uit de omgeving. Dit patroon stelt dat er één onderliggende gedeelde omgevingsfactor is die zorgt voor de stabiliteit van externaliserende en internaliserende gedragsproblematiek. Genetische en omgevingsfactoren blijken dus op verschillende manieren hun invloed uit te oefenen, waardoor ze ook een verschillende invloed hebben op de stabiliteit en verandering van gedragsproblematiek. Unieke omgevingsfactoren blijken leeftijdspecifiek te zijn. Het beschreven transmissiemodel laat zien dat genen bijdragen aan zowel stabiliteit als verandering. De gedeelde omgevingsfactoren blijken vooral belangrijk voor de stabiliteit van gedragsproblematiek (common factor model). De unieke omgevingsfactoren dragen enkel bij aan verandering over tijd, aangezien zij slechts leeftijdspecifieke invloeden vertonen.

5: Temperament, persoonlijkheid en de ontwikkeling van emotionele- en gedragsproblemen

Temperament en persoonlijkheid: normale en abnormale uitingsvormen en de relatie met psychopathologie

De onderliggende stabiele en latente onderdelen van de verschillen tussen kinderen worden temperament- en persoonlijkheidseigenschappen genoemd. Temperament heeft volgens de klassieke definitie betrekking op de eigenschapen die al vroeg in de ontwikkeling te zien zijn en een sterke genetische of neurobiologische basis hebben. Persoonlijkheid, daarentegen, heeft volgens de klassieke definitie een minder sterke genetische of neurologische basis en is pas later in de ontwikkeling observeerbaar.

Aan de hand van de resultaten van de New York Longitudinal Study (NYLS) gingen Thomas en Chess (1977) persoonlijkheidsontwikkeling zien als het gevolg van de interactie tussen omgeving en temperamentfactoren. Ze legden de aandacht op individuele verschillen bij het kind. Op basis van negen gedragscategorieën stelden zij drie configuraties van persoonlijkheidseigenschappen vast, namelijk (1) het gemakkelijke kind, (2) het moeilijke kind en (3) het traag-op-gang-komende kind. Voor een beschrijving van de drie categorieën, zie box 5.1 op pagina 136.

Om persoonlijkheid te kunnen omschrijven, is er een big five of vijf-factorenmodel opgesteld waarin aan de hand van vijf dimensies de onderliggende structuur van de verscheidenheid aan persoonlijkheidskenmerken gerepresenteerd wordt. De vijf dimensies zijn: extraversie (E), altruïsme (A), consciëntieusheid (C), neuroticisme/emotionele stabiliteit (N) en openheid voor ervaringen/intellect (O). De dimensies zijn tweepolig en conceptueel onafhankelijk van elkaar. Persoonlijkheidskenmerken kunnen gezien worden als de mengeling van deze vijf basisdimensies.

Onderzoeksstrategieën

Onderzoek naar het vijf-factorenmodel toont aan dat de dimensies betrouwbaar en valide zijn. Binnen het onderzoek naar persoonlijkheid kunnen er drie verschillende strategieën onderscheiden worden, namelijk (1) de topdownbenadering, (2) de bottom-upbenadering en (3) de benadering die op basis van schalen van een ander model dan het vijf-factorenmodel vijf-factorenscores berekent.

Bij een topdownbenadering worden vragenlijsten ontwikkeld om de dimensies van het vijf-factorenmodel te meten. Deze worden vervolgens bij personen afgenomen. Op basis van deze uitkomsten, trekt men conclusies. Echter, bij kinderen is dit niet de meest geschikte methode, aangezien de indicatoren voor persoonlijkheid volgens deze strategie op de eerste plaats niet leeftijdsspecifiek ontwikkeld zijn. Er kan beter een onderzoeksstrategie gehanteerd worden die gevoeliger is voor subtiele persoonlijkheidsverschillen op jonge leeftijd en de eventuele verandering later in de ontwikkeling.

De bottom-upbenadering begint bij een nieuwe hiërarchische rangschikking. Hierbij worden alle verschillen tussen kinderen en adolescenten in kaart gebracht. De onderliggende dimensies van de taxonomie die zal worden gevormd, worden onderzocht en men test of het vijf-factorenmodel in de taxonomie teruggevonden kan worden.

De interface temperament – persoonlijkheid

Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat temperament en persoonlijkheid meer overeenkomsten tonen dan aanvankelijk gedacht werd. Dit doet vermoeden dat temperamentmodellen voorlopers bevatten van de dimensies van het vijf-factorenmodel. Aangezien temperament en persoonlijkheidsmodellen meer overeenkomsten dan verschillen lijken te vertonen, worden in dit hoofdstuk beide termen afwisselend gebruikt.

Conceptuele relaties tussen persoonlijkheid en psychopathologie bij kinderen

Er kan op verschillende manieren een relatie gevonden worden tussen persoonlijkheidstrekken en As I stoornissen. Volgens de kwetsbaarheidshypothese reflecteren bepaalde persoonlijkheidstrekken of extreme scores op deze persoonlijkheidstrekken een kwetsbaarheid om bij bepaalde stressoren bepaalde symptomen te ontwikkelen.

Behalve dat persoonlijkheid invloed kan hebben op de ontwikkeling van psychopathologie, kunnen stoornissen ook invloed uitoefenen op persoonlijkheid. Dit stelt de complicatiehypothese. Langdurige As I stoornissen kunnen volgens deze hypothese zowel tijdelijke als permanente veranderingen in de persoonlijkheid veroorzaken. In het geval van een permanente persoonlijkheidsverandering, is er sprake van een littekeneffect (littekenhypothese). Een andere hypothese, namelijk de spectrumhypothese, stelt dat normale persoonlijkheid, subklinische kenmerken en As I stoornissen samen vallen onder eenzelfde continuüm en dat een genetisch-biologische factor hier verantwoordelijk voor is.

Persoonlijkheid en As I problemen

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat internaliserende problemen positief geassocieerd is met neuroticisme en negatief geassocieerd met consciëntieusheid. Daarnaast blijkt externaliserend probleemgedrag vaak negatief geassocieerd te zijn met consciëntieusheid en welwillendheid. Daarnaast vertoont het een positieve associatie met extraversie. Een lage score op extraversie blijkt vooral indicatief te zijn voor stemmingsstoornissen, niet voor angststoornissen.

Ondanks dat verschillende studies de relatie tussen persoonlijkheid en As I stoornissen hebben aangetoond, heerst er nog altijd onduidelijkheid over de aard en structuur van de waargenomen relaties. In het verleden is onderzoek naar deze relatie aan de hand van de DSM voornamelijk vanuit de categorische manier van denken onderzocht. Echter, dit categorische perspectief houdt geen rekening met comorbiditeit en heterogeniteit tussen en binnen de stoornissen. Deze zorgen ervoor, dat de validiteit van de categorische benadering aangetast wordt. Om deze reden proberen onderzoekers tegenwoordig steeds meer om de stoornissen onder te brengen in een dimensioneel model. Het trapartitemodel van Clark en Watson (1991) is een voorbeeld van zo’n dimensioneel model. Volgens dit model kan de structurele relatie tussen depressie en angst het best worden gezien en begrepen vanuit drie grote factoren, namelijk (1) negatief affect (NA), (2) positief affect (PA) en (3) fysiologische hyperarousal (FH). De aanwezigheid van FH zou kenmerkend zijn voor angststoornissen, terwijl de afwezigheid van PA typerend is voor depressie. NA hangt zowel met depressie als angst samen. NA is ongeveer hetzelfde als neuroticisme volgens het vijf-factorenmodel en PA staat gelijk aan extraversie. Een groot nadeel van het model is dat de externaliserende As I stoornissen niet in het model zijn opgenomen. Daarnaast is het aan de hand van het tripartitemodel niet mogelijk om onderscheid te maken tussen de verschillende soorten angststoornissen.

Clark (2005) heeft een hiërarchisch model opgesteld waarin zij veronderstelt dat drie aangeboren biologische gedragsdimensies – positieve affectiviteit, negatieve affectiviteit en (dis)inhibitie – de basis vormen van de latere volwassen persoonlijkheid en psychopathologie. Clark neemt hiermee duidelijk de spectrumhypothese op in haar model. Ook stelt het model dat personen met extreme scores op een bepaalde dimensie kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van psychopathologie (kwetsbaarheidsmodel), vooral wanneer iemand wordt geconfronteerd met een negatieve of stressvolle gebeurtenis (diathese-stressmodel). Door te zeggen dat de manier waarop de stoornis zich uit beïnvloed kan worden door de persoonlijkheidskenmerken van een persoon, neem Clark tevens het pathoplastiemodel op in haar model. Ten slotte sluit Clark de invloed van As I stoornissen op persoonlijkheid niet uit. Een langdurige As I stoornis kan volgens haar tijdelijke (complicatiemodel) of permanente (littekenmodel) persoonlijkheidsveranderingen veroorzaken. Het model van Clark is vernieuwend, in die zin dat het rekening houdt met de comorbiditeit tussen verschillende As I stoornissen, als ook met de overlap tussen As I en As II stoornissen en tussen As II stoornissen onderling. Volgens Clark zouden alle officiële DSM-diagnosen in dit model geplaatst kunnen worden. Hiermee stelt ze voor om de DSM-classificatie te gaan vervangen door haar hiërarchisch-theoretisch model.

Maladaptieve trekken

Persoonlijkheidskenmerken kunnen op zichzelf ook pathologisch en maladaptief zijn. De clusters van maladaptieve persoonlijkheidstrekken en –symptomen worden voor volwassenen beschreven op As II van de DSM-IV, maar aangezien de DSM-IV persoonlijkheidspathologie in de kindertijd niet erkent, is er veel minder bekend over de aanwezigheid van pathologische persoonlijkheidseigenschappen in deze kindertijd.

Uit longitudinaal onderzoek naar psychopathologie in de kindertijd bleek dat psychopathologie veelal stabiel blijft tot in de volwassenheid. Bovendien bleek vroege psychopathologie latere stoornissen in de persoonlijkheid te voorspellen. De DSM-IV schiet dus tekort door persoonlijkheidsstoornissen bij kinderen en adolescenten niet te erkennen. Daarom werd er een dimensioneel kader voorgesteld als alternatief voor de DSM-IV. In dit dimensionele denkkader wordt persoonlijkheidspathologie beschreven in termen van de dimensies van het vijf-factorenmodel of in termen van persoonlijkheidsdimensies die de basis vormen van de verzameling symptomen die individuen manifesteren. Een groot voordeel van deze benadering, is dat er nu kan worden nagedacht over de plaatsing van kinderen en adolescenten op dergelijke persoonlijkheidsdimensies zonder gebruik te moeten maken van diagnostische etiketten die naar een meer permanente pathologie verwijzen en vaak ook stigmatiserende gevolgen met zich mee brengen.

De Clercq e.a. (2006) hebben de dimensional personality symptom itempool (DIPSI) ontwikkeld. Hierbij werd via zowel de bottom-up- als de topdownbenadering gebruikt om de structuur van een uitgebreide verzameling symptomen van persoonlijkheidspathologie die op jonge leeftijd geobserveerd kan worden te onderzoeken. Zijn stelden vier hogere-ordedimensies op, namelijk (1) onwelwillendheid, (2) emotionele instabiliteit, (3) introversie en (4) compulsiviteit.

Onder deze vier hogere-ordedimensies zijn 27 unidimensionele lagere-ordefacetten hiërarchisch geordend. Kort samengevat kan dus gezegd worden dat persoonlijkheidspathologie niet alleen bij volwassenen voorkomt, maar ook bij kinderen en adolescenten. Men kan hierbij beter denken vanuit een dimensioneel en hiërarchisch model dan een categorisch model.

Maladaptieve trekken en psychopathologie

Uit onderzoek naar de validiteit van de vier DIPSI-dimensies bleek dat maladaptieve trekken van het kind en een negatief controlerende opvoeding door de ouders een voorspeller waren voor psychopathologie bij het kind. Daarnaast bleek dat negatieve effect van opvoeding vooral ongunstig is voor kinderen met een kwetsbare persoonlijkheid (hoge scores op onwelwillendheid of emotionele stabiliteit). Kinderen die veerkrachtig waren leken niet beïnvloed te worden door een sterk negatief controlerende opvoeding.

Implicaties voor diagnostiek en behandeling

Persoonlijkheid en emotionele en gedragsproblemen blijken een sterke relatie met elkaar te vertonen. Prins en Braet stellen een vierstappenproces voor, dat emotionele en gedragsproblemen bij kinderen en adolescenten kadert binnen hun ontwikkeling van persoonlijkheid. De eerste stap omvat een algemene beschrijving van de normale variatie aan persoonlijkheidskenmerken. Bij de tweede stap kijkt men naar eventuele problemen in het dagelijks leven die direct geassocieerd zijn met een extreem lage of hoge score op alle vijf de basisdimensies van persoonlijkheid. Stap drie houdt een beoordeling op een verzameling maladaptieve persoonlijkheidskenmerken in voor kinderen die in de eerste stap significant afwijkende scores van het gemiddelde bleken te vertonen en volgens stap twee significante problemen in het dagelijks leven ervaren. Ten slotte omvat de vierde stap een taxatie van de door het kind en/of zijn omgeving ervaren stress, welke geassocieerd wordt met alle maladaptieve persoonlijkheidsdimensies die onafhankelijk van de ernst van de symptomen worden gemeten.

Mechanismen en aanzet tot een transactioneel model: continuïteit van persoonlijkheid versus beoogde therapeutische verandering

Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen is niet zozeer gericht op het veranderen van de persoonlijkheid, maar eerder op het behandelen van de symptomen. De vijf-factorentheorie van McCrae en Costa (2005) is geschikt om de continuïteit en het betoogde effect van de behandeling te overdenken. In figuur 5.3 op pagina 154 zie je een schematische weergave van de vijf-factorentheorie. Persoonlijkheidskenmerken worden door deze theorie gezien als basistendensen die enkel door biologische factoren beïnvloed en bepaald worden. ‘Karakteristieke (mal)adaptaties’ staan voor de verscheidenheid aan psychologische eigenschappen die door de interactie tussen een individu en zijn omgeving ontwikkeld worden. Het zijn expressies van de aangeboren kenmerken, de sociale omgeving en de interactie tussen deze twee. Hoewel de meeste karakteristieke adaptaties bedoeld zijn om een persoon te helpen met aanpassen aan zijn omgeving, zijn sommige eigenschappen niet adaptief maar maladaptief. Karakteristieke maladaptaties kunnen leiden tot persoonlijkheidsgerelateerde problemen en zelfs tot persoonlijkheidsstoornissen. De basistendensen zijn moeilijk te wijzigen, aangezien ze universeel zijn. De karakteristieke (mal)adaptaties, daarentegen, zijn cultuurspecifiek en dus feitelijk eenvoudiger te veranderen.

Enkele factoren die bijdragen aan de stabiliteit en continuïteit van persoonlijkheid zijn (1) genetische factoren, (2) leven in consistente omgevingen wat het gedrag van iemand in stand kan houden, (3) de psychologische opmaak van een kind en (4) verschillende vormen van persoon-omgevingsrelaties. Prins en Braet noemen vier verschillende relaties. Reactieve relaties omvatten de interpretatie van onderdelen uit de omgeving die consistent zijn met de eigen persoonlijkheid. De evocatieve persoon-omgevingsrelaties verwijzen naar uitlokken van reacties uit de omgeving die ervoor zorgen dat bepaalde eigenschappen en gedragingen in stand worden gehouden. Proactieve persoon-omgevingsrelaties omvatten het actief selecteren van bepaalde rollen en omgevingen die met de eigen persoonlijkheid matchen. In manipulatieve persoon-omgevingsrelaties, ten slotte, probeert men de omgeving te veranderen waardoor er een betere match ontstaat tussen omgeving en persoonlijkheid.

6: Gezin en afwijkende ontwikkeling

Gezin en afwijkende ontwikkeling

Het gezin wordt veelal gezien als het belangrijkste onderdeel van de sociale omgeving. In dit hoofdstuk wordt uitgegaan van een meer-dimensionale benadering van het gezin. Er worden vier verschillende soorten gezinsfactoren onderscheiden:

1. Proximale factoren: factoren die plaatsvinden in directe, dagelijkse interacties tussen ouder en kind.

2. Distale factoren: kenmerken van de ouder.

3. Contextuele factoren: overige relaties binnen het gezin.

4. Globale factoren: structurele kenmerken van het gezin.

Proximale factoren worden volgens een sociaal-interactionistisch perspectief als de belangrijkste factoren beschouwd. Distale, contextuele en globale factoren oefenen hun invloed uit via proximale factoren.

Twee globale soorten pathologie die het meest voorkomen zijn externaliserend probleemgedrag en internaliserend probleemgedrag. Wanneer de rol van het gezin in de ontwikkeling van psychopathologie wordt beschreven, beperken Prins en Braet zich tot het functioneren van een gezin dat binnen de normale verdeling valt. Belangrijk om te onthouden, is dat kinderen nooit zonder reden passief zijn en alle input die van buitenaf komt alleen maar ontvangen. Ze spelen altijd ook zelf een actieve rol in hun eigen ontwikkeling. De differential susceptibility theorie benadrukt zelfs dat sommige kinderen meer beïnvloedbaar zijn door de opvoedingswijze dan andere kinderen. Dit heeft weer te maken met hun temperament. Kortom: opvoeding is een dynamisch systeem van wederzijdse (transactionele) beïnvloeding tussen ouder en kind.

Risico- en beschermende factoren in het gezin

Het gezin kan een bron zijn van zowel risico- als beschermende factoren. Zoals hierboven al genoemd is, hebben proximale factoren betrekking op de dagelijkse interacties tussen ouder en kind. Er kan hierbij onderscheid gemaakt worden tussen opvoedingsgedrag en de kwaliteit van de ouder-kindrelatie.

Het opvoedingsgedrag van de ouders wordt over het algemeen getypeerd aan de hand van twee centrale dimensies: controle en ondersteuning. Deze dimensies sluiten weer aan bij twee belangrijke functies van de ouders, namelijk (1) het bevredigen van de genegenheidbehoeften van het kind en het scheppen van een beschermende, verzorgende omgeving en (2) de overdracht van kennis, structuur, waarden en normen en het kind leren aanpassen aan de regels van de samenleving waar het kind in opgroeit.

Ouderlijke controle heeft een onduidelijke betekenis met tegenstrijdige opvattingen. Wanneer de negatieve elementen van controle worden benadrukt, wordt dit autoritaire controle genoemd wat bekend staat om machtsuitoefening en zaken verbieden door de ouders. Wanneer een kind uitleg krijgt over waarom iets niet mag, is er wel sprake van controle, maar op een meer positieve manier. Dit wordt ook wel autoritatieve controle genoemd.

Behalve in dimensies, kan opvoeding ook beschreven worden in termen van stijlen. Opvoedingsstijl is dan een combinatie van controle en ondersteuning. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vier verschillende opvoedingsstijlen. Autoritatieve ouders worden gekenmerkt door een warme en ondersteunende houding naar hun kinderen. Echter, ze stellen ook grenzen en controleren het gedrag van hun kind, waarbij ze hun kind betrekken. Autoritaire ouders stellen veel regels en beperkingen zonder hun kind hier uitleg over te geven. Bovendien zijn deze ouders minder gevoelig voor de behoeften van hun kind. Een derde opvoedingsstijl is de permissieve stijl. Ouders zijn sensitief voor de behoeften van hun kind en zijn erg ondersteunend. Echter, er worden door deze ouders nauwelijks eisen gesteld aan het gedrag van hun kind. De laatste opvoedingsstijl is de onverschillige opvoedingsstijl. Ouders zijn in dit geval nauwelijks geïnteresseerd in en betrokken bij het kind. Het kind wordt in feite aan zijn lot overgelaten. Uiteindelijk blijkt de autoritatieve opvoedingsstijl later de minste kans op problemen te leveren.

Opvoedingsgedrag en externaliserende en internaliserende problemen

Patterson beschrijft in de coërciviteitstheorie op welke manier gebrek aan opvoedingsvaardigheden bij ouders kan resulteren in problematisch gedrag bij hun kinderen. Hij verklaart de ontwikkeling van externaliserend probleemgedrag door de cyclus van coërcieve interacties – zich herhalende interacties met een negatief karakter waarin ongewenst gedrag van het kind onbedoeld wordt beloond door de ouder. Vooral de frequentie speelt een belangrijke rol in het leiden tot stabiele patronen van wederzijdse dwang tussen kind en ouder. Hoe vaker coërcieve interacties voorkomen, hoe stabieler de wederzijdse dwangpatronen.

Ongeschikte ouderlijke controle kan naast het ontstaan van externaliserend probleemgedrag ook leiden tot internaliserende problemen. Een afwijzende, strikte opvoeding is gecorreleerd aan lage zelfwaardering van het kind. Dit maakt het kind vervolgens weer kwetsbaar voor depressie. Via inconsistente opvoeding kan bij het kind aangeleerde hulpeloosheid ontstaan. Het kind wordt onzeker en heeft het gevoel dat hij geen grip en controle op de omgeving heeft. Ook dit verhoogt de kwetsbaarheid voor depressie. Een overbeschermende opvoeding is echter ook niet zonder gevaren. Dit kan namelijk leiden tot een ondermijning van self-efficacy bij een kind. Self-efficacy is iemands inschatting van zijn of haar eigen bekwaamheden om bepaalde taken succesvol uit te kunnen voeren. Het kind wordt dan in feite te afhankelijk van de ouders.

Naast depressie, spelen de bovengenoemde voorbeelden van ongeschikte ouderlijke controle ook een grote rol bij de ontwikkeling en continuïteit van angststoornissen.

Uiteraard spelen niet alleen opvoedingsfactoren, maar ook temperamentverschillen een rol bij het ontstaan van internaliserende stoornissen. De opvoeding kan de temperamentkenmerken echter versterken.

Opvoeding: een interactieproces

Uit het voorgaande is al gebleken dat de effecten van opvoeding altijd mede afhankelijk zijn van de eigenschappen van het kind. Om de invloed van de opvoeding op de ontwikkeling van psychopathologie te kunnen achterhalen, moet daarom altijd de interactie tussen kindkenmerken en opvoeding in ogenschouw worden genomen.

Gehechtheid is een belangrijk begrip in theorieën over opvoeding en een normale of afwijkende ontwikkeling. Bij gehechtheid ligt de nadruk op de kwaliteit van de ouder-kindrelatie. Bowlby is de grondlegger van de gehechtheidstheorie. Volgens hem wordt tijdens de vroege kinderjaren op basis van ervaringen een bepaalde gehechtheid met gehechtheidsfiguren gevormd. Deze gehechtheid kan worden gezien als een intern werkmodel en vormt een relatief stabiele representatie van de wijze waarop relaties in het dagelijks leven werken. Daarnaast bepaalt het in sterke mate de manier waarop het kind andere mensen zal benaderen.

Veilige gehechtheid blijkt de minste problematiek op te leveren. Het is zelfs een beschermende factor voor de ontwikkeling van probleemgedrag. Onveilig gehechte kinderen hebben later een grotere kans om zowel externaliserende als internaliserende problematiek te ontwikkelen.

Distale gezinsfactoren

Distale gezinsfactoren zijn de kenmerken van de ouder/opvoeder. Deze factoren kunnen zowel via directe processen – zoals overerving of imitatie – als via indirecte processen – zoals de invloed van het opvoedingsgedrag op de ouder-kindrelatie – aan probleemgedrag bij het kind verbonden worden.

Vooral psychopathologie bij de ouders heeft veel aandacht gekregen in onderzoek naar gedragsproblematiek bij kinderen. Kinderen waarvan één van de ouders een psychische stoornis heeft, blijken een veel grotere kans te hebben op het ontwikkelen van zowel externaliserende als internaliserende problemen. Psychopathologie bij moeders blijkt een grotere invloed te hebben op jongere leeftijd, terwijl psychopathologie bij vader meer effect heeft op oudere kinderen en adolescenten.

Naast psychopathologie bij de ouders, is ook het zelfvertrouwen van de ouder belangrijk voor de ontwikkeling van het kind. Ouders met een externe locus of control – het gevoel hebben dat je nauwelijks invloed hebt op het gedrag van iemand anders – blijken strenger opvoedingsgedrag te hanteren en minder ondersteunend te zijn dan ouders met een interne locus of control – ervan overtuigd zijn dat je invloed hebt op iemand anders zijn/haar gedrag. Het gebrek aan ondersteuning en het continu proberen controle uit te oefenen op het kind, kan bij het kind leiden tot gedragsproblematiek.

Ten slotte spelen de attributies – de verklaring voor iemands gedrag – van ouders over het gedrag van hun kind een belangrijke rol in de ontwikkeling van probleemgedrag. Wanneer het gedrag voortdurend als opzettelijk wordt gezien, is de kans groter dat dit later tot meer externaliserend gedrag leidt dan wanneer het gedrag aan de situatie wordt toegeschreven.

Contextuele factoren

Contextuele factoren staan voor de kwaliteit van de gezinsrelaties in het algemeen; dus niet alleen ouder-kindrelatie, maar ook bijvoorbeeld partnerrelatie. Daarnaast wordt onder deze factoren ook het gehele functioneren van het gezin verstaan.

Negatieve interacties tussen de ouders blijken te correleren met externaliserend gedrag bij het kind. Hoe slechter de relatie tussen de ouders, hoe negatiever de relaties tussen ouders en kind. Maar niet alleen de relatie tussen de ouders speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van probleemgedrag bij een kind. Ook de processen die zich afspelen in het gezin als geheel spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van probleemgedrag. Zo is er bij een gezin waarin een gebrek aan betrokkenheid heerst, over het algemeen een grote emotionele afstand tussen de verschillende leden van dat gezin. Ook is er vaak een gebrek aan wederzijdse ondersteuning. Deze gezinnen worden ook wel ‘los-zandgezinnen’ genoemd. Bij de ‘kluwengezinnen’, daarentegen, voelen de gezinsleden zich teveel betrokken bij het eigen gezin. Ook dit kan leiden tot problemen.

Globale factoren

Globale factoren zijn globale, structurele en stabiele gezinskenmerken. De sociaaleconomische status (SES) – een combinatie van indicatoren van opleiding, beroepsniveau van de ouders en gezinsinkomen – is de globale factor die het meest is onderzocht. Kinderen uit gezinnen met een lage SES blijken meer problemen te ervaren op verschillende gebieden dan kinderen uit gezinnen met een hoge SES.

Gezinssamenstelling is ook een globale factor. Kinderen uit een kerngezin – twee biologische ouders met één of meerdere kinderen – blijken minder problemen te ontwikkelen dan kinderen uit een alternatieve gezinsvorm (bijvoorbeeld eenoudergezin). Ook culturele en etnische achtergrond zijn globale factoren. Kinderen uit allochtone gezinnen blijken vaker een combinatie van risicofactoren mee te dragen dan kinderen uit autochtone gezinnen. Hierbij moet echter opgemerkt worden dat er met betrekking tot de aanwezigheid van risicofactoren grote verschillen bestaan zowel in als tussen verschillende allochtone groepen. Zo spelen generatie, land en plaats van herkomst en opleidingsniveau van de ouders een belangrijke rol in de mate waarin de risicofactoren aanwezig zijn.

Implicaties voor diagnostiek en behandeling

Binnen de hulpverlening zijn er verschillende interventieprogramma’s met als doel de opvoedingsprocessen in het gezin te beïnvloeden, waardoor tevens indirect de ontwikkeling van het kind bijgestuurd kan worden. In het merendeel van de programma’s wordt hulp geboden aan de ouders om hun opvoedingsvaardigheden aan te leren of bij te sturen. Maar er wordt ook vaak gewerkt aan een algemene empowerment van gezinnen. Hierbij wordt er instrumentele hulp verleent, worden sociale netwerken rondom het gezin versterkt en wordt er steun geboden bij contacten met instellingen (zoals school). Deze interventieprogramma’s blijken niet alleen een positieve invloed te hebben op het functioneren van de ouders, maar ook op de ontwikkeling van het kind. Uit verschillende onderzoeken blijkt tevens dat het effect groter is wanneer zowel ouders als kind bij de interventie betrokken worden. Echter, dit geldt niet voor kinderen met internaliserend probleemgedrag. Op dit gebied zijn de resultaten minder eenduidig.

7: Relaties met leeftijdgenoten

De ontwikkeling van kinderen wordt niet alleen door opvoedingsgedrag van de ouders bepaald, maar ook door relaties met leeftijdgenoten. Harris stelt zelfs in haar group socialization theory dat leeftijdsgenoten de bepalende factor zijn voor het verdere ontwikkelingsverloop. Uiteraard kunnen relaties met leeftijdsgenoten normaal of afwijkend zijn. In het geval van een normale relatievorming, kunnen kinderen plezierige relaties en vriendschappen met elkaar aangaan. Hiervoor zijn de juiste sociale vaardigheden – wenselijke gedragingen die op een betekenisvolle manier in sociale situaties worden toegepast en die positieve gevolgen hebben voor de relatievorming – nodig. Wanneer iemand over de juiste sociale vaardigheden beschikt, wordt die persoon als sociaal competent beschouwd. Wanneer kinderen echter geen plezierige relaties en vriendschappen met elkaar kunnen aangaan, is er sprake van problematische relatievorming. Deze kinderen beschikken niet over adequate sociale vaardigheden. Er zijn drie soorten tekorten. Bij de eerste, acquisition deficits, worden bepaalde vaardigheden niet beheerst. In het geval van performance deficits beschikken kinderen wel over de juiste vaardigheden, maar zij kunnen er geen gebruik van maken. Fluency deficits, ten slotte, wijst op het wel willen en kunnen toepassen van sociale vaardigheden, maar het niet op de juiste manier doen.

De ontwikkeling van normale relatievorming

Het relatievormingsproces begint al vanaf de geboorte, maar in de tweede helft van het eerste levensjaar begint het echt vorm te krijgen. In de eerste paar jaar krijgen kinderen steeds meer voorkeur voor bepaalde leeftijdsgenoten. Sekse, mate van vertrouwdheid met elkaar en verschillen in gedragskenmerken spelen hierbij een rol.

Tijdens de basisschoolperiode ontstaan hechtere vriendschappen en in de adolescentie wordt de invloed van leeftijdgenoten steeds groter terwijl de band met de ouders steeds losser wordt. Volgens Hay e.a. (2004) liggen er verschillende basale processen aan deze ontwikkeling ten grondslag, onder andere het delen van aandacht met iemand anders, het beheersen van eigen emoties en impulsen, imitatie van gedrag en het kunnen leggen van oorzakelijke verbanden. De taalontwikkeling is volgens de auteurs een belangrijk onderliggend proces.

Aanvullend op Hay e.a. noemen Rudolph en Asher (2000) nog enkele vaardigheden die belangrijk zijn voor een goede relatievorming, namelijk: (1) sociaal perspectief nemen, (2) emoties niet alleen regulieren, maar ook herkennen en begrijpen en tot slot (3) motivationele processen, dat wil zeggen, de strategieën die kinderen hanteren om doelen te bereiken, nieuwe dingen te ontdekken en bereidheid te willen leren. Naast deze vaardigheden is er volgens Rudolph en Asher ook een verband tussen positieve relatievorming met leeftijdgenoten en gunstige gezinsfactoren.

De ontwikkeling van problematische relatievorming

Problematische relatievorming tussen leeftijdgenoten kan zich zowel uiten in externaliserend als internaliserend probleemgedrag. Binnen onderzoek naar problematische relatievorming ligt de focus vooral op pesten/gepest. Er kunnen drie vormen van agressie worden onderscheiden; (1) fysieke agressie, (2) verbale agressie en (3) relationele agressie (denk aan roddelen). Als kinderen ongepast sociaal gedrag vertonen, is het waarschijnlijk dat zij ontwikkelingsproblemen zullen ervaren. Dit geldt eigenlijk zowel voor kinderen die gepest worden, als voor kinderen die pesten, waardoor ze door hun gemene gedrag niet geaccepteerd worden door andere kinderen. Behalve dat er door leeftijdgenoten met negatief gedrag wordt gereageerd op ongepast sociaal gedrag van een kind, wordt het ongepaste gedrag hier ook vaak nog door versterkt. In de adolescentieperiode is er meer sprake van een situatie waarin er peergroups gevormd worden door jongeren die elkaars afwijkende gedrag versterken. Dit wordt ook wel deviancy training genoemd.

Problematische relatievorming: longitudinaal onderzoek

Uit longitudinaal onderzoek blijkt onder andere dat jonge agressieve kinderen op latere leeftijd nog steeds meer agressie vertonen dan kinderen die vroeger geen problemen ervoeren in de relatievorming met leeftijdgenoten. Verder is gebleken dat er een relatie bestaat tussen slachtoffergevoel bij pesten en internaliserende gedragsproblemen en dan vooral depressie, op latere leeftijd. Kinderen die op jonge leeftijd gepest zijn, hebben later een grotere kans op het ontwikkelen van een depressie. Bij meisjes is tevens vaak sprake van co-rumination. Dit is het herkauwen van allerlei problemen en verdriet binnen een groep hechte vriend(inn)en. Het bindende groepselement is het delen van negatieve gevoelens. Normaal gesproken heeft het delen van gevoelens en gedachten een positieve uitwerking op de ontwikkeling, maar via co-rumination kan het leiden tot depressie.

Ook hebben kinderen die niet door hun leeftijdgenoten geaccepteerd worden een grotere kans op schoolgerelateerde problemen. Ten slotte is uit onderzoek gebleken dat de invloed van de peergroup op drugs- en alcoholgebruik groot is, zowel in het voortzetten als versterken van dit gebruik.

Risico- en beschermende factoren

Als kinderen niet of moeilijk in staat zijn om te begrijpen hoe hun leeftijdgenoten denken, is het mogelijk dat dit zal leiden tot problemen in de relatievorming. Echter, dit verband is niet eenduidig. Zo beschikken pestende kinderen, ondanks hun problematische relatievorming, vaak over prima sociaalcognitieve vaardigheden.

Uit onderzoek blijkt ook dat agressieve kinderen snel geneigd zijn om binnenkomende informatie te interpreteren als vijandig. Zij zetten vervolgens agressie in, om conflicten op te lossen, wat ook weer leidt tot een negatieve relatievorming met andere kinderen. Zoals al eerder in dit hoofdstuk is gezegd, is het begrijpen van zowel je eigen emoties als die van anderen een vaardigheid die belangrijk is voor een positieve relatievorming. Deze vaardigheid vraagt om elementen zoals het herkennen van gezichtsuitdrukkingen, kennis over aanleidingen van emoties en begrip van samengestelde emoties. Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen met een autismespectrum stoornis, ADHD of een gedragsstoornis op een of meerdere van deze onderdelen over onvoldoende kennis beschikken.

Niet alleen beperkingen in het begrijpen en herkennen van emoties kunnen leiden tot problematiek in de relatievorming, maar ook beperkingen in de regulatie van emoties kan zorgen voor problemen. Kinderen met beperkingen op motivationeel gebied blijken gevoeliger te zijn voor het ontwikkelen van een negatieve relatievorming met anderen. Doordat deze kinderen minder open staan voor leren en groei, kunnen zij minder goed omgaan met gecompliceerde sociale situaties. Daarnaast zijn ze niet goed in staat om zichzelf te evalueren met betrekking tot hun competenties. Zoals in de inleiding van dit hoofdstuk al is genoemd, spelen ook gezinsfactoren een rol bij de relatievorming. Onderzoek heeft laten zien dat kinderen die onveilig gehecht zijn op later leeftijd een grotere kans hebben met sociale problemen geconfronteerd te zullen worden dan kinderen die veilig gehecht zijn. Daarnaast blijken onveilig gehechte kinderen zowel meer externaliserend als internaliserend gedrag te vertonen dan veilig gehechte kinderen.

Wanneer er sprake is van kindermishandeling door de ouders, wordt de negatieve invloed van het gezin op de ontwikkeling van de relatievorming het meest duidelijk. Er blijkt echter ook een relatie te zijn tussen geweld in de buurt waarin het kind opgroeit en een negatieve relatievorming. Een beschermende factor is de aanwezigheid van ondersteunende ouders die een democratische opvoedingsstijl toepassen. Kinderen van deze ouders hebben minder kans later gepest te worden of zelf te pesten. Ook goede intelligentie wordt beschouwd als een beschermende factor voor de ontwikkeling van een problematische relatievorming. Daarnaast blijkt vriendschap een beschermende factor te zijn. Het is hierbij echter belangrijk dat de vriendschap een goede basis heeft. Zo is vriendschap geen beschermende factor als kinderen die pesten of gepest worden vrienden hebben met gelijksoortige problemen.

Problematische relatievorming bij leeftijdgenoten als een transactioneel proces

De factoren die gelegen zijn aan het ontstaan van problematische relaties met leeftijdgenoten zijn aan elkaar gerelateerd. Zo zijn problemen op het gebied van emotieregulatie, sociaalcognitief en gezinsfunctioneren risicofactoren die vaak in samenhang met elkaar moeten worden gezien. Verder blijkt ongepast sociaal gedrag van een kind dikwijls door leeftijdgenoten beantwoord te worden met negatief gedrag, wat het oorspronkelijke gedrag weer versterkt. Ook dit vergroot de kans op meer inadequaat en agressief gedrag.

In figuur 7.1 op pagina 198 wordt de dynamische wisselwerking tussen risicofactoren, problematische relatievorming en problemen in de ontwikkeling schematisch weergegeven.

Implicaties voor assessment, preventie en behandeling

De assessment van problemen in de relatievorming met leeftijdgenoten is lastig. LeBlanc e.a. (2006) stellen dat er een veelomvattende benadering moet worden aangehaald. Allereerst moeten de verschillende elementen, zoals ouder-kindrelatie en kindkenmerken, geanalyseerd worden. Daarnaast is het volgens de auteurs van belang dat er informatie wordt verzameld bij verschillende personen, bijvoorbeeld het kind zelf, de ouders, leerkrachten, leeftijdgenoten, etc. Tevens stellen LeBlanc e.a. dat we er juist aan doen om gebruik te maken van meerdere onderzoeksmethodes. De onderzoeker of clinicus zal bij de analyse van de verworven diagnostische informatie continu rekening moeten houden met de leeftijd van het kind. Ook is het goed om het probleemgedrag proberen te begrijpen vanuit de context waarin het plaatsvindt.

Er zijn verschillende preventieprogramma’s ontwikkeld en geïmplementeerd, waarvan het merendeel zich richt op het scheppen van een veilige omgeving op scholen. ‘Leefstijl’ richt zich op een groot aantal factoren van de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen. ‘Taalspel’ leert kinderen zich beter aan de klassenregels te houden. Ten slotte is er het ‘Programma voor Alternatieve Denkstrategieën’. Kinderen leren zelf sociale problemen op te lossen. Bovendien probeert het sociaal-emotionele problemen bij kinderen te voorkomen.

Behalve voor het onderwijs, zijn er ook veel programma’s ontwikkeld die ouders kunnen ondersteunen in de opvoeding. ‘Stevig ouderschap’ en ‘Effectief omgaan met kinderen’ zijn dergelijke programma’s. Deze programma’s zijn ontwikkeld, omdat kinderen met ondersteunende en lieve ouders die wel gezag houden, minder risico lopen om met verkeerde vrienden om te gaan en minder kans hebben om zowel externaliserend en risicovol gedrag als internaliserend gedrag te gaan ontwikkelen.

Tegenwoordig wordt er steeds vaker de voorkeur gegeven aan een gecombineerde benadering waarbij zowel aandacht besteed wordt aan de schoolomgeving als aan de gezinsomgeving. Niet alleen preventie, maar ook behandeling van problemen is belangrijk. In het geval van problemen omtrent sociale relatievorming krijgen kinderen vaak een sociale vaardigheidstraining. De effectiviteit van dit programma blijkt echter niet al te indrukwekkend. Bij deze training leert een kind namelijk wel sociale vaardigheden, maar doordat het kind hierbij uit zijn/haar sociale netwerk wordt gehaald en afzonderlijk wordt getraind, ontbreken belangrijke elementen zoals wederzijdse beïnvloeding. Bijstra en Nienhuis stellen daarom dat de schoolklas een belangrijke behandelomgeving is. Een groot deel van het sociale netwerk van een kind bevindt zich namelijk op school. Door het kind in deze omgeving hulp te bieden, komt de focus meer op het verstoorde interactiepatroon tussen het kind en de nabije partijen (leerkrachten, andere leerlingen) te liggen.

8: Cultuur, acculturatie en afwijkende ontwikkeling

In dit hoofdstuk wordt gekeken of een afwijkende persoonlijke ontwikkeling mogelijk met immigratie samenhangt. Cultuur bepaalt voor een heel groot deel de ontwikkeling van mensen, aangezien het – vooral in opvoeding en onderwijs – van generatie tot generatie wordt doorgegeven. Er bestaan grote verschillen tussen verscheidene culturen. Oorspronkelijke verschillen zijn verschillen die aanwezig zijn zonder dat culturele groepen direct contact met elkaar hebben. Acculturatie is de ervaring van het verlies van contact met een vroegere culturele samenleving en van het nieuwe contact met andere culturele samenleving(en). Afwijkende ontwikkeling hangt mogelijk samen met acculturatie.

Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de prevalentie van afwijkende ontwikkeling van leden van een andere internationale cultuur.

Onderzoek naar afwijkende ontwikkeling bij volwassenen

Uit een Nederlandse bevolkingsonderzoek onder 18 tot 65-jarigen uit 1996 bleek dat bij Marokkanen en Surinamers sprake was van een verhoogde kans op psychische problemen vergeleken met Nederlanders. Voor Turken gold juist dat er een verlaagde kans was op psychische problemen ten opzichte van Nederlanders. Daarnaast bleek dat de sociaaleconomische achtergrond enigszins invloed had op de bevindingen. Bij groepen met een slechtere sociaaleconomische omstandigheden was er over het algemeen meer sprake van problemen.

Uit het onderzoek Nemesis van Selten e.a. (1997, 2001) op basis van registratiegegevens van volwassenen bij geestelijke gezondheidszorg instellingen, bleek dat Surinaamse en Antilliaanse immigranten vergeleken met Nederlanders een verhoogd risico hadden op schizofrenie. Bij Turkse migranten was er geen sprake van een verhoogd risico. Bij de tweede generatie-immigranten – kinderen die zelf in Nederland geboren zijn, maar waarvan de ouders in het buitenland geboren zijn – bleek er een verhoogde kans aanwezig op psychosen bij zowel Surinamers als Marokkanen. Echter, de validiteit van het onderzoek is laag en wordt beïnvloed door het kleine aantal geregistreerde individuen per etnische groep.

Onderzoek naar afwijkende ontwikkeling bij jongeren

Ook naar de geestelijke gezondheid van kinderen en jongeren uit immigrantengroepen is onderzoek gedaan. Uit een longitudinaal onderzoek naar de ontwikkeling van jongeren in Nederland (Trials) bleek opnieuw de sociaaleconomische status (SES) van invloed te zijn. Een lagere SES bleek met iets meer problemen samen te hangen dan een hogere SES. Tevens bleek uit het onderzoek dat immigrantenkinderen zelf net zo veel problemen rapporteerden als Nederlandse kinderen, maar dat migrantenouders bij hun kinderen meer psychische klachten vaststelden dan Nederlandse ouders. Het is echter nog onduidelijk wat deze bevindingen zeggen over de prevalentie van probleemgedrag bij kinderen uit verschillende culturele samenlevingen in Nederland.

Ander onderzoek van Reijneveld e.a. (2005) bleek dat Turkse en Marokkaanse kinderen hoger scoorden op psychosociale problemen dan kinderen uit andere groepen. Ook rapporteerden Marokkaanse en Turkse ouders meer internaliserende problemen bij hun kinderen dan Nederlandse ouders.

In Rotterdam en Den Haag is onderzoek uitgevoerd met grotere steekproeven Turkse en Marokkaanse jongeren. Hieruit bleek dat Nederlandse en Turkse jongeren zelf meer externaliserende problematiek rapporteerden dan Marokkaanse jongeren. Echter, leerkrachten rapporteerden juist meer externaliserende problemen bij Marokkaanse jongeren en minder bij Nederlandse en Turkse jongeren. Marokkaanse ouders noemden net zo weinig externaliserende problematiek voor hun kinderen als de Nederlandse en Turkse ouders. Turkse ouders en Turkse jongeren van 11 tot 18 jaar noemden wel meer internaliserende problematiek dan ouders van en de Nederlandse en Marokkaanse jongeren zelf. Leerkrachten zagen weer geen verschil tussen de drie groepen op het gebied van internaliserende problematiek.

In slechts één onderzoek was de invloed van acculturatie op sociale en emotionele problemen waarbij rekening was gehouden met het feit of er voor de emigratie tussen verschillende bevolkingsgroepen sprake was van verschillende prevalenties in het ontwikkelen van probleemgedrag. Selten e.a. (2005) vonden dat volwassen Surinamers een aanzienlijk kleinere kans hadden op het ontwikkelen van schizofrenie dan Surinaamse immigranten in Nederland.

Risico- en beschermende factoren

Er zijn in de loop der jaren veel verschillende beschermende en risicofactoren genoemd voor het ontstaan van problematiek bij immigranten. Enkele algemene risicofactoren zijn leven in achterstandswijken, gebrek aan onderwijs, afwezigheid van een sociaal netwerk, verkeerde vrienden en inadequate vrijetijdsbestedingen. Meer specifieke risicofactoren zijn vluchtgeschiedenis, cultuurverschillen, langdurige asielprocedures en conflicten tussen ouders en jongeren.

Naast risicofactoren zijn er gelukkig ook beschermende factoren die de invloed van de risicofactoren verminderen of zelfs neutraliseren. Deze beschermende factoren zijn een hoge opleiding van de ouders, een bewuste opvoeding, controle op schoolprestaties, een goed sociaal netwerk, kleine cultuurverschillen en steun vanuit de eigen etnische samenleving. Naar de invloed van combinaties van de hiervoor genoemde factoren bij het ontstaan van afwijkend gedrag is nog bijna geen systematisch onderzoek verricht.

Ouder-kindconflict

Ouder-kindconflict is een ingewikkelde factor. Het is bovendien niet duidelijk in hoeverre er daadwerkelijk sprake is van een effect door acculturatie. Acculturatieonderzoekers stellen dat er bij immigrantengezinnen vaker onenigheden tussen ouders en kinderen voorkomen. Immigrantenouders zouden volgens deze onderzoekers vooral moeite ervaren om hun waarden met betrekking tot het gezin en de verantwoordelijkheden die hun kinderen moeten dragen kunnen overbrengen dan autochtone ouders. Dit heeft wellicht te maken met het feit dat immigrantenjongeren zich sneller en gemakkelijker aan de nieuwe leefsituatie aanpassen dan hun ouders. Dit verschil in acculturatiesnelheid zou tot meer onenigheid kunnen leiden. Deze onenigheid kan vervolgens weer leiden tot spanningen thuis die op hun beurt weer een negatief effect hebben op welzijn en het sociale gedrag van de kinderen. Echter, onderzoek dat is uitgevoerd om de invloed van acculturatie op de relatie tussen ouder-kindconflicten en het psychische welzijn van kinderen te onderzoeken, vond weinig aanwijzingen die deze invloed bevestigden.

Verklarende mechanismen

Er bestaan een aantal mechanismen die de oorzaak zouden kunnen zijn van veel verschijnselen die uitingen zijn van een afwijkende ontwikkeling. Emigratiestress is één van de mechanismen die kan leiden tot een afwijkende ontwikkeling. De emigratie is erg stressvol. De vertrouwde omgeving en sociale relaties worden achtergelaten en hiertegenover staat een onzekere toekomst. In de nieuwe, niet-vertrouwde omgeving moet de immigrant nieuwe taken uitvoeren waarbij hij of zij niet kan teruggrijpen op oude routines en zal moeten communiceren in een nieuwe, onvoldoende beheerste taal. Dit alles, plus eventuele discriminatie, leidt tot veel stress die dusdanig groot kan worden dat er steeds meer problemen ontstaan op het gebied van sociaal-emotioneel en psychisch functioneren. Naast emigratiestress, zijn onderwijs- en opvoedingsstress ook mechanismen die kunnen leiden tot een afwijkende ontwikkeling. Voor kinderen van immigranten is het lastig om zich te mengen in de nieuwe cultuur. Op school moeten ze veel leren en inhalen, terwijl hun ouders tegelijkertijd willen dat ze bij de culturele groep blijven horen.

Assessment, diagnostiek en de validiteit van oordeelsvorming

Al eerder dit hoofdstuk is duidelijk geworden dat het lastig is om de prevalentie van stoornissen en probleemgedrag vast te stellen. Het vraagt om beoordelingen die per instantie (leerkracht, ouders, kind zelf) variëren. Deze verschillende beoordelingen kunnen het gevolg zijn van verschillen in waarneming tussen de verschillende instanties en van verschillen in interpretatie van het gedrag of een combinatie hiervan. Het waarnemingsverschil kan te maken hebben met de verschillende omgevingen waarin ouders (thuis) en leerkrachten (op school) het gedrag van de kinderen zien. Ook kan het verschil in waarneming verbonden zijn met de verschillen in deskundigheid tussen leerkrachten en ouders. Ten slotte kan het verschil in waarneming gecorreleerd zijn met de verschillende meetinstrumenten die gehanteerd worden of met verschillen in kennis over de manier waarop de instrumenten betrouwbaar afgenomen dienen te worden. Vaak is het dan ook handig om verschillende personen te laten observeren en rapporteren. De verschillende visies leveren een meer omvattend en rijkere representatie op. Op basis hiervan kan vervolgens ook een betere diagnose gesteld worden.

Het probleem omtrent de interpretatie van het gedrag hangt samen met verschillen tussen individuen in ervaringen met zekere gedragingen en normen en waarden. Interpretatieverschillen kunnen eventueel voor problemen zorgen in de hulpverlening. Het is belangrijk dat de hulpverlener in gedachten houdt dat de cliënt baat hoort te hebben bij de hulpmiddelen die hij/zij krijgt aangeboden. Hierbij moet te allen tijde rekening worden gehouden met de culturele achtergrond van de cliënt. Gebeurt dit niet, dan wordt de kwaliteit van de diagnose bedreigd, wat de behandeling vervolgens weer belemmert.

9: Kinderen van ouders met psychiatrische problemen

Beschrijving van KOPP-kinderen: diverse uitingsvormen

KOPP-kinderen zijn kinderen van ouders met psychiatrische problemen. Deze kinderen vormen een heterogene groep waarbij de ene groep kinderen een vergrote kans heeft op het ontwikkelen van ernstige, hardnekkige psychopathologie en de andere groep kinderen die een opvallend hoog functioneringsniveau bereiken. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 25 tot 40% van de KOPP-kinderen aanhoudende problemen lijken te ontwikkelen. Maar dit betekent tegelijkertijd dat 60 tot 75% geen problematische ontwikkeling doormaakt. Afgezien van de goede of problematische ontwikkeling, er lijkt steeds enkele invloed te zijn van een ouder met psychiatrische problemen op de ontwikkeling van een kind. KOPP-kinderen blijken vooral risico te lopen op een verstoorde ontwikkeling op basis van hun relatie met hun ouder(s).

Longitudinaal onderzoek: ontwikkeling en prognose

Wat is de prevalentie van de ontwikkeling van problemen bij KOPP-kinderen en wat is de aard van deze problematiek? Kinderen van ouders met ernstige psychiatrische problemen blijken meer risico te lopen om een gelijksoortige stoornis als de ouder(s) te ontwikkelen. Deze ontwikkeling lijkt vooral pas vanaf de adolescentie en (jong)volwassenheid zichtbaar te worden. Daarnaast blijken KOPP-kinderen, vergeleken met hun leeftijdsgenoten, nog meer problemen dan alleen problemen die gelijk zijn aan die van de ouders te ontwikkelen. Naast problemen binnen diagnostische begrippen gestelde vormen van disfunctioneren, ontwikkelen KOPP-kinderen, in vergelijking met hun leeftijdsgenoten, ook vaker vormen van disfunctioneren waar geen diagnostische termen voor zijn.

Risico- en beschermende factoren

Figuur 9.1 op pagina 241 geeft een schematisch model van beïnvloedende factoren op draaglast van kinderen van ouders met psychiatrische problemen. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat perinatale complicaties een extra grote risicofactor vormen voor KOPP-kinderen. Ook zouden kinderen met een lastiger temperament een vergroot risico hebben op de ontwikkeling van emotionele en gedragsproblemen.

Niet alleen kinderfactoren, maar ook ouderfactoren spelen natuurlijk een rol. Zo zijn ernst en chroniciteit van de psychische problemen bij ouders belangrijke risicofactoren. Ook comorbiditeit kan een risicofactor vormen wanneer de problemen ingrijpen op het functioneren van de ouders. Niet alleen het disfunctioneren van de ouder met psychiatrische problemen heeft invloed op de ontwikkeling van een kind, maar ook het (dis)functioneren van de andere ouder. Ten slotte worden er nog een aantal risicofactoren op gezinsniveau en op het niveau van de ruimere context genoemd. Zo zijn scheiding en ouderlijke relatieproblemen risicofactoren.

De ‘Isle of Wight’-onderzoeken van Rutter (1984) kwamen tot zes fundamentele risicofactoren voor de disfunctionele ontwikkeling bij kinderen. Deze zes risicofactoren zijn: psychiatrische problemen bij de moeder, crimineel gedrag van de vader, zware ouderlijke relatieproblemen, lage sociaal-economische status van het gezin, een groter gezin en plaatsing van het kind in een opvanginstelling. Tevens bleek uit de onderzoeken dat kinderen met één risicofactor niet per se meer kans hadden op het ontwikkelen van emotionele en gedragsproblemen dan kinderen zonder risicofactoren, maar dat kinderen met twee risicofactoren een vier keer zo grote kans hadden op het ontwikkelen van emotionele en gedragsproblemen en kinderen met minstens vier risicofactoren zelfs een tien keer zo grote kans hadden op het ontwikkelen van problemen. Dit laat zien dat er sprake is van een synergisch effect. Dit betekent dat de invloed van risicofactoren die samen voorkomen veel groter is dan de optelsom van de invloeden van de afzonderlijke risicofactoren.

Gelukkig bestaan er naast de risicofactoren nog beschermende factoren die het kind beschermen voor het ontwikkelen van emotionele en gedragsproblemen. Voorbeelden van beschermende factoren zijn de beschikbaarheid van een vertrouwenspersoon en een fit (samengaan van) een kwaliteit van het kind met een centrale behoefte. Belangrijke voorwaarde is dat het kind zich goed moet beseffen dat hij of zij een bepaalde kwaliteit heeft. Pas dan werkt de fit beschermend. Daarnaast is het ook belangrijk dat de fit niet tot spanningen in het gezin leidt. Naast de vertrouwenspersoon en een fit, blijkt ook zelfbegrip een beschermende factor te zijn wanneer de ouder een affectieve stoornis heeft.

Rutter (1996) maakt een algemeen onderscheid tussen vier verschillende beschermende processen die essentieel zijn voor KOPP-kinderen:

1. Het verminderen van het effect van het risico door het risico of de blootstelling aan het risico te veranderen.

2. Het reduceren van negatieve kettingreacties.

3. Het aanmoedigen van een gevoel van zelfwaarde en self-efficacy.

4. Kansen die passeren.

Mechanismen en aanzet tot een transactioneel model

Het kwetsbaarheid-stressmodel (ofwel diathese-stressmodel, zie hoofdstuk A) is het basismodel om de ontwikkeling van psychopathologie te verklaren. Volgens dit model kan iedereen psychische problemen ontwikkelen. Echter, doordat mensen verschillen in kwetsbaarheid, zal de één sneller problemen ontwikkelen dan de ander.

Kwetsbaarheid kan zich op verschillende manieren manifesteren. Zo heeft de één een genetische predispositie, terwijl de ander kwetsbaarheid verwerft in de loop van de ontwikkeling. Bij KOPP-kinderen worden zogenaamde neurological soft signs geconstateerd als aanwijzingen van een genetische kwetsbaarheid. Deze kwetsbaarheid kan onder meer op cognitief niveau tot uiting komen.

Van Oel e.a. (1994) stellen dat niet alleen een genetische kwetsbaarheid, maar ook niet-genetische transmissiemechanismen invloed hebben op de ontwikkeling van emotionele en gedragsproblemen bij KOPP-kinderen. Uit hun onderzoek blijkt dat bepaalde disfuncties een voorkeur hebben voor een zekere subgroep van KOPP-kinderen, maar dat deze disfuncties geen exclusieve relatie hebben met deze subgroep.

Goodman en Gotlib (1999) bespreken een paar transmissiemechanismen. Zo zouden disfunctionele neuroregulatoire mechanismen tijdens de prenatale periode bij het kind kunnen ingrijpen op affectregulatieprocessen. Aan de andere kant kunnen neurologische disfuncties ook een expressie zijn van de genetische kwetsbaarheid. Tevens kunnen maladaptieve cognities en affecten van de ouders invloed hebben op de affectregulatie die zich bij het kind ontwikkelt. Ten slotte kan buitensporige stress van moeders invloed hebben op de ontwikkeling van niet-affectieve pathologie bij het kind.

Al met al blijkt het functioneren of disfunctioneren van een kind van een ouders met een erge psychiatrische stoornis het gevolg te zijn van een complexe combinatie van een mogelijke kwetsbaarheid en risico- en beschermende factoren.

Assessment en interventie

‘Lijst voor screening en interventiekeuze’ (SIK) – een instrument dat kan helpen bij een gerichte en systematische assessment en interventie – maakt onderscheid in tien groepen:

1. Wel/niet onderkennen van de psychische problemen door de ouders.

2. Ouderlijke kennis over het effect van de problemen op de kinderen.

3. Gezinsinteracties.

4. Ouderrol van de patiënt.

5. Ouderrol van de ouder.

6. Zicht van het kind op de problematiek en de mogelijke effecten op zichzelf.

7. Steunfiguren voor het kind

8. Copingvaardigheden van het kind

9. Gevoelens van het kind.

10. Functioneringsproblemen bij het kind.

Deze tien rubrieken kunnen worden geclusterd in de driedeling die voor risico- en beschermende factoren wordt gehanteerd: kindfactoren en –functioneren, ouderlijke factoren en gezinsinteracties/ sociale steun voor het kind. De SIK doet op basis van de taxatie van deze drie domeinen suggesties voor interventies.

In figuur 9.2 op pagina 247 staat het KOPP-werkmodel afgebeeld. Dit model biedt een overzicht van preventieve activiteiten voor KOPP-kinderen. Er worden vier componenten onderscheiden, namelijk; kind, ouders, hulpverlening en netwerk. Elke component heeft zijn eigen bijbehorende acties en initiatieven. Twee voorbeelden van interventies zijn de psycho-educatieve gezinsinterventie en de moeder-babyinterventie.

De psycho-educatieve gezinsinterventie van Beardslee heeft als doel te voorkomen dat kinderen van ouder(s) met een stemmingsstoornis zelf ook psychische problemen gaan ontwikkelen. Dit centrale doel wordt opgesplitst in twee subdoelen: (1) veerkracht versterken bij de kinderen en (2) communicatie in het gezin aanmoedigen.

De moeder-babyinterventie van Van Doersum heeft als doel om de interactie tussen moeders met een depressie en hun kind te verbeteren. Op die manier wordt de kans op een veilige hechting van het kind met de moeder verhoogd.

10: Assessment van psychopathologie: categorisch of dimensioneel?

Tegenwoordig wordt het ontstaan van psychopathologie bij kinderen en jongeren steeds vaker verklaard via modellen die worden gekenmerkt door zowel multidimensionaliteit als biderectionaliteit. Multidimensionaliteit wil zeggen dat zowel kind- als omgevingskenmerken bestudeerd worden en bidirectionaliteit betekent dat de wederzijdse invloed tussen kind en omgeving in beschouwing wordt genomen. Daarnaast werd in hoofdstuk G al genoemd dat men in de diagnostiek rekening moet houden met de leeftijd van het kind. Al het gedrag moet worden gezien binnen een bepaald ontwikkelingsperspectief.

De diagnostiek gebeurt via twee verschillende soorten classificatiesystemen, namelijk ofwel via klinisch-psychiatrische systemen ofwel via empirisch-statische systemen. De eerste zijn categorisch van aard, terwijl de tweede dimensioneel van aard zijn. De categorische systemen zien psychopathologie als een discontinu fenomeen wat onder te verdelen valt in verschillende categorieën. Daarnaast is een stoornis ofwel aanwezig ofwel afwezig. De dimensionele systemen zien psychopathologie als een continuüm. Verschillende stoornissen kunnen elkaar overlappen en kunnen bovendien verschillen in ernst.

De dimensionele classificatiemodellen zijn vooral ontstaan, omdat het classificeren van een afwijkende ontwikkeling bij kinderen en jongeren in dimensies minder streng is dan classificatie in categorieën. Daarnaast past het beter bij de plasticiteit die kenmerkend is voor deze leeftijdsperiode. In Nederland zijn er twee belangrijke classificatiesystemen, namelijk het DSM-systeem – categorisch model – en het ASEBA-systeem – dimensioneel model.

Het DSM-systeem

Het DSM-systeem is afkomstig van de American Psychiatric Association (APA) en beschrijft en classificeert problematiek in verschillende categorieën van stoornissen. Deze problematiek wordt door de diagnosticus op vijf assen beoordeeld. Iedere as verwijst naar een domein van het functioneren. Op As I bevinden zich de klinische en ontwikkelingsstoornissen. As II wordt toegepast om persoonlijkheidsstoornissen en verstandelijke handicaps te taxeren. As III gebruikt men om somatische aandoeningen te beoordelen. As IV wordt gebruikt om psychosociale en omgevingsproblemen te beoordelen. Bij As V kijkt men naar een algehele beoordeling van het functioneren. De DSM is bedoeld voor personen van alle leeftijden. Echter, bepaalde stoorniscategorieën zijn leeftijdsgebonden. Denk bijvoorbeeld aan dementie en zindelijkheidsstoornissen. Daarnaast worden stoornissen beschreven op basis van criteria of kernsymptomen. Niet alleen symptomen zelf, maar ook de duur en frequentie van de symptomen worden over het algemeen in de beoordeling betrokken.

Het ASEBA-systeem

Het ASEBA-systeem werd door Achenbach ontwikkeld. De laatste update dateert uit 2001. Het systeem bestaat uit gedragsvragenlijsten. Enkele bekende van deze vragenlijsten zijn de Child Behavior Checklist (CBCL), de Teacher Report Form (TRF) en de Youth Self-Report (YSR). De vragenlijsten bestaan uit verschillende items die elk moeten worden gescoord met 0 (helemaal niet van toepassing), 1 (een beetje/soms van toepassing) of 2 (duidelijk/vaak van toepassing). Het doel is om uit verschillende bronnen informatie te verkrijgen over het gedrag van iemand en deze informatie vervolgens beoordelen op overeenkomsten en verschillen. De algemene indruk van de problematiek wordt zo duidelijk in kaart gebracht.

De vragenlijsten zijn dus voor verschillende informanten, hierdoor kan er vrij eenvoudig gebruik worden gemaakt van een cross-informantenperspectief.

Overeenkomsten tussen klinisch-psychiatrische en empirisch-statistische systemen

Hoewel er verschillen zijn in de modellen die de verschillende systemen hanteren, zijn er toch ook een aantal overeenkomsten. Zo classificeren beide soorten systemen op gedragsniveau, waarbij alleen aandacht wordt geschonken aan de gedragingen/symptomen. Men probeert dus niet de achterliggende oorzaken te achterhalen. Het gaat puur om beschrijvende classificaties. Daarnaast berusten de classificaties niet op een bepaalde theorie over het ontstaan, de ontwikkeling en het behandelen van de problematiek en stoornissen. Het enige waar men nuances in kan brengen, is dat klinisch-psychiatrische systemen meer leunen op medische modellen en empirisch-statistische systemen meer aansluiten bij psychologische modellen. Tevens hebben zowel klinisch-psychiatrische als empirisch-statistische systemen een goede wetenschappelijke onderbouwing. Bovendien zijn beide soorten systemen wereldwijd verspreid en dus in vele talen beschikbaar. Ten slotte kampen beide soorten systemen hierdoor ook met hetzelfde probleem; namelijk of de stoorniscategorieën of –dimensies universeel toepasbaar zijn en of de systemen cultuursensitief genoeg zijn.

Verschillen tussen klinisch-psychiatrische en empirisch-statistische systemen

Zoals eerder al is gezegd, berusten de twee systemen op verschillende modellen (categorisch versus dimensioneel). Daarnaast zijn er nog een aantal verschillen tussen de klinisch-psychiatrische en empirisch-statistische systemen.

De eerstgenoemde systemen worden gekenmerkt door een zekere ‘alles of niets’-opvatting over stoornissen en problemen. Zoals eerder in dit hoofdstuk al is genoemd, zijn er per stoorniscategorie een aantal gedragssymptomen waaraan iemand moet voldoen wil hij/zij die diagnose krijgen. Daarnaast hangt de diagnose af van duur en/of frequentie van de aanwezige symptomen. Verder maken de klinisch-psychiatrische systemen gebruik van een top-downbenadering om categorieën van stoornissen te kunnen definiëren. Ten slotte zijn de stoorniscategorieën inhoudelijk van elkaar te onderscheiden. Symptomen zijn gekoppeld aan slechts één categorie en er is geen sprake van overlap van symptomen tussen verschillende categorieën onderling. Iedere stoornis heeft volgens deze systemen verschillende oorzaken en comorbiditeit wordt als een probleem gezien.

In tegenstelling tot de klinisch-psychiatrische systemen, worden empirisch-statistische systemen gekenmerkt door een opvatting dat stoornissen en problemen kunnen verschillen in ernst, frequentie en duur. Er zijn verschillende stoornisdimensies geformuleerd waarin de gedragssymptomen worden ondergebracht. Men neemt binnen deze systemen aan dat iedereen een andere en unieke positie inneemt op deze stoornisdimensies. De ontwikkelingsfase van een persoon is een belangrijke voorspeller voor deze posities. Daarnaast worden deze posities beïnvloed door intra-, inter- en contextuele factoren.

Naast het verschil in opvatting, hanteert het empirisch-statische systeem geen top-down-, maar een bottom-up benadering om stoornisdimensies te kunnen definiëren. Hierbij wordt eerst onderzoek gedaan naar de statistische samenhang tussen symptomen om vervolgens op basis van statische technieken dimensies/clusters van symptomen die significant met elkaar samenhangen te formuleren. Ten slotte kunnen gedragssymptomen volgens het empirisch-statische systeem wel degelijk bij meerdere stoornisdimensies aanwezig zijn en dus ook worden geobserveerd.

Implicaties voor diagnostiek

Sommige diagnostische instrumenten zijn eerder vanuit een categorisch model ontwikkeld, terwijl andere weer meer vanuit een dimensioneel model zijn ontwikkeld. Het eerder vermelde ASEBA-systeem is een voorbeeld van een dimensioneel diagnostisch instrument. Het is een zogenaamd brede-bandsysteem wat geschikt is om een algemene screening te doen in de eerste fasen van het diagnostisch proces. De (semi)gestructureerde interviews die nu volgen zijn voorbeelden van categorisch diagnostische instrumenten: Child Assessment Schedule (CAS), Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC) en de Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV.

Een kritisch-evaluatieve analyse van beide systemen

Volgens Kendell (2002) zijn er vijf criteria waaraan classificatiesystemen moeten voldoen:

1. Begrijpbaarheid/transparantheid

2. Gebruiksvriendelijkheid

3. Oplossingen biedend voor het ‘klinische significante’-probleem

4. Betrouwbaarheid

5. Validiteit

Klinisch-psychiatrische en empirisch-statistische systemen verschillen niet veel van elkaar op het gebied van begrijpbaarheid. Ook op het gebied van gebruiksvriendelijkheid zijn er nauwelijks verschillen. Echter, beide systemen verschillen wel in de oplossingen die ze bieden voor het ‘klinische significantie’-probleem. De modellen die werken vanuit een categorische manier van denken hebben, in tegenstelling tot de dimensionele modellen, te maken met een fundamenteel probleem. Per begrip moeten ze operationaliseren wanneer problemen zich ontwikkelen als stoornissen en wanneer de problemen dusdanig afwijken van de normale variatie dat het nodig is om in te grijpen. Vooral binnen de psychopathologie bij kinderen en jongeren is de vraag waar de grens ligt tussen normaal gedrag en pathologie op psychosociale stress een netelige kwestie.

Wat betreft de betrouwbaarheid en validiteit zijn er steeds minder verschillen tussen beide systemen te observeren. Maar toch hebben de klinisch-psychiatrische systemen als grote beperking dat ze geen rekening houden met comorbiditeit.

Naar een integratie van modellen?

Sinds het ontstaan van het DSM-systeem zijn er veel dingen veranderd. De laatste paar jaren wordt het in zekere zin ook gekenmerkt door enige dimensionaliteit. Vooral in de DSM-V zal het dimensionele denken nog duidelijker zichtbaar zijn. Ook zijn er de laatste jaren verschillende dimensionele schalen ontwikkeld die op stoorniscategorieën gebaseerd zijn. Een voorbeeld zijn de symptom inventories die volgens een top-down benadering geconstrueerd zijn. Het ASEBA-systeem verschilt op twee belangrijke punten van het dimensionele model. Allereerst zijn er klinische grensscores (cut-offs) in de vragenlijsten aangebracht. Deze grensscores zijn afkomstig van het categorisch denken. De constructie van deze grensscores gebeurde echter op empirisch-statistische wijze. Het tweede verschil is de invoering van de georiënteerde subschalen van de DSM. Het doel is dat deze subschalen het ASEBA-systeem beter afstemmen op het DSM-systeem.

11: Vroege socialisatieproblemen

Normale en abnormale uitingsvormen van slapen

Bij de normale ontwikkeling zijn milde slaapproblemen doorgaans slechts tijdelijk van aard en heel normaal. De cycli van slapen en waken worden bij pasgeboren baby’s meer gereguleerd door de honger- en verzadigingsgevoelens dan door de licht-donkerervaring. Doorslapen begint meestal pas vanaf de leeftijd van drie tot zes maanden. Slaap kan worden onderverdeeld in de actieve slaap (remslaap) en de reguliere slaap (non-remslaap).

Uit onderzoek blijkt dat slaapproblemen gedragsproblemen bij het kind en opvoedingsproblemen bij de ouders kunnen voorspellen. Het aanhouden van de slaapproblemen in de kindertijd lijkt de kans op emotionele problemen tot in de volwassenheid te kunnen vergroten. Bij kinderen is er een driedeling op te merken in slaapstoornissen, namelijk: insomnie (wat het in- en/of doorslapen betreft), hypersomnie (buitensporig veel slapen) en parasomnie (abnormaal gedrag tijdens de slaap). Wanneer er zich bij kinderen ook problemen voordoen op school of er sprake is van psychosociaal disfunctioneren op andere gebieden, is er sprake van een slaapstoornis.

Parasomnieën komen wat later voor. Het eerste voorbeeld van een parasomnie is de pavor nocturnus, welke over het algemeen tijdens de overgang van de non-remslaap naar de remslaap plaatsvindt. Het kind wordt wakker en zit in dat geval verstijfd van angst rechtop in bed waarbij het luid schreeuwt. Een dergelijke aanval duurt veelal vijftien minuten en eindigt zo spontaan als het begon. Deze stoornis is het meest voorkomend tussen de drie en acht jaar oud. Sonambulisme (slaapwandelen), een andere parasomnie, is sterk verbonden aan de pavor nocturnus. Dit vindt plaats tijdens de diepe slaap.

Normale en abnormale uitingsvormen van voeding

Ook voedingsproblemen zijn niet abnormaal tijdens de ontwikkeling van kinderen. Echter, de frequentie ligt bij normaal ontwikkelende kinderen (25%) beduidend lager dan bij ontwikkelingsgestoorde kinderen (80%). Voedingsproblemen kunnen de ontwikkeling belemmeren. Zo kunnen aanhoudende voedingsproblemen tijdens de eerste vijftien maanden bijvoorbeeld de motorische, taal- en gedragsontwikkeling ernstig in de weg staan. Een voorbeeld van een voedingsstoornis is de nocturnale eetstoornis. Een kind met deze stoornis wil overmatig gevoed worden ’s nachts, wat weer snel leidt tot slapeloosheid. Het komt het meest voor bij kinderen met de leeftijd van ouder dan zes maanden. Bij jonge kinderen en pasgeborenen worden de voedings- en/of eetproblemen onderverdeeld in drie categorieën: pica, ruminatiestoornis en voedselweigering. Bij de redelijk zeldzame stoornis pica blijft een kind hardnekkig stoffen eten die eigenlijk niet geschikt zijn om gegeten te worden (bijvoorbeeld zand, gras, papier, etc.). Bij de meer voorkomende stoornis ruminatie blijft een kind – na een periode van normaal functioneren – herhaaldelijk eten oprispen en herkauwen. Voor de laatste categorie, voedselweigering, bestaat geen algemeen geaccepteerde omschrijving. Een aspect wat wel steeds terugkomt is het voedingsgedrag. Denk hierbij aan weigeren de mond te openen, eten uitspugen, niet door willen slikken en/of overgeven van voedsel. In de praktijk blijkt dat kinderen met voedingsproblemen daarnaast vaak ook meerdere soorten problemen hebben en dat er meerdere oorzaken aan zijn verbonden.

Normale en abnormale uitingsvormen van zindelijkheid

Normaal gesproken verwerven kinderen eerst controle over hun darmen en daarna over hun blaas. Tussen de leeftijd van twee en drie jaar beheersen de meeste kinderen controle over hun uitscheidingsorganen. Zindelijkheid gedurende de nacht wordt meestal het laatst bereikt. Net als slaap- en voedingsproblemen, kunnen ook zindelijkheidsproblemen onderscheiden worden. Encopresis is het herhaaldelijk hebben van ontlasting op plaatsen die hiervoor niet bestemd zijn. Het gaat in bijna alle gevallen om onzindelijkheid overdag. Enuresis is het onzindelijk zijn voor urine. Een kind heeft enuresis nocturna als het ’s nachts in bed plast en enuresis diurna als het overdag incontinent is. Om gediagnosticeerd te worden met deze functiestoornissen, moet een kind ongeveer vier à vijf jaar oud zijn.

Er kan ten slotte nog een extra onderscheid worden gemaakt die te maken heeft met de continuïteit van de zindelijkheidsproblemen: primaire/continue enuresis/encopresis (wanneer het kind nooit zindelijk is geweest) en secundaire/discontinue enuresis/encopresis (wanneer een kind minimaal een jaar lang controle heeft gehad over zijn uitscheidingsorganen). Voor encopresis wordt nog een derde onderscheid gemaakt welke betrekking heeft op de fysieke uiting: retentieve encopresis (de problemen hebben te maken met verstopping) versus niet-retentieve encopresis (alleen de plaats van ontlasting is abnormaal).

Vooral het aanhouden van de encopresisklachten vormt een verhoogd risico voor het ontwikkelen van psychosociale en gedragsproblemen.

Risico- en beschermende factoren

Enkele risicofactoren voor latere emotionele en gedragsproblemen bij kinderen zijn: een gebrekkige afstemming (tuning) tussen de ouders en het temperament van hun baby/peuter, overbezorgdheid van de ouders, rijping van het kind (wanneer de ouders niet goed weten om te gaan met de lichamelijke conditie van hun kind), de belonende werking op de beginproblemen in het leerproces (door eenzijdige aandacht te schenken aan de vaardigheden die nog ontbreken en dingen die misgaan, wordt het kind voor problematisch gedrag als het ware beloond met aandacht). Enkele kindfactoren die een risicofactor vormen zijn: angst (vooral bij slaapproblemen) en koppigheid (bij slaap- en voedingsproblemen). Ook kan het te strikt of juist te tolerant omgaan met regels van ouders een risico vormen.

Een beschermende factor in het voedingsproces, is begrip bij de ouders voor de eigen wil van het kind wanneer het wel/niet wil eten en wat het wel/niet wil eten en hier flexibel mee weten om te gaan. Rijping kan ook een beschermende factor spelen wanneer ouders een juiste afstemming kunnen vinden tussen rijping van hun kind en het aanleren van bepaald gedrag (voeding, slapen of zindelijkheid).

Mechanismen en aanzet tot een transactioneel model

Hoewel het moeilijk is om oorzaken te vinden voor zowel het ontstaan als het in stand houden van socialisatieproblemen, bleek eerder dit hoofdstuk al dat de interactie tussen rijping en leren een van deze oorzaken is. In het geval van onzindelijkheid, wordt het ontstaan en de instandhouding vanuit een leertheoretische visie puur gedragsmatig verklaard op basis van respondente en instrumentele mechanismen en leerprocessen. Vanuit psychodynamisch perspectief wordt echter ook de nadruk gelegd op het leren, waarbij de omgeving een belangrijk rol speelt. Het grote verschil tussen de leertheoretische en psychodynamische visie, is dat de eerstgenoemde de meest duidelijke oplossingsstrategieën biedt. De oorzaken voor de ontwikkeling van socialisatieproblemen moeten te allen tijde voornamelijk worden gezocht in een ‘misfit’ tussen ouder(s) en kind. Ouders/verzorgers worden daarom bij de therapeutische interventies – die vooral gericht zijn op het veranderen van het gedrag – zowel betrokken bij de diagnose als bij de behandeling.

Implicaties voor assessment

Uit onderzoek van Stanley Hall bleek dat bij vroege socialisatieproblemen de lichamelijkheid van kinderen een centrale plaats inneemt. De diagnostiek en interventie heeft als uitgangspunt een biopsychologisch model, omdat het menselijk lichaam interactief onder invloed staat van sociale en psychische factoren. De (psycho)diagnostiek is in dit model een ontwikkelingsgeoriënteerde vorm van assessment. De start van assessment is het klinische interview met de ouders/verzorgers. Na de start van assessment, overweegt de diagnosticus verschillende theorieën en probeert door alle mogelijke verklaringen tegen elkaar af te wegen tot een juiste diagnose te komen. De functieontwikkeling van de eerder in dit hoofdstuk besproken elementen slaap, voeding en zindelijkheid zijn vaste onderdelen van de ontwikkelingsanamnese waarin expliciet op in wordt gegaan. Belangrijk is dat geconcretiseerd wordt waar, wanneer en hoe het probleemgedrag zich uit en ontwikkelt. Hier worden vervolgens ABC-schema’s van gemaakt door de psycholoog. Naast het duidelijk in kaart brengen van de problematiek, kan het zinvol zijn om de voorgeschiedenis en actuele omstandigheden duidelijk voor ogen te krijgen. Vooral belangrijke taxatiemethoden zijn een klinisch interview, directe observatie van ouder-kindinteractie en het verzamelen van sample records.

Implicaties voor interventie

Socialisatieproblemen worden doorgaans via verschillende modules behandeld, namelijk via een combinatie van interventiestrategieën en/of via op zichzelf staande behandelonderdelen. Zoals in de bovenstaande paragraaf werd gezegd, is het rechtstreeks betrekken van de ouders/verzorgers bij de behandeling de belangrijkste invalshoek. Psycho-educatie neemt een vaste plaats in bij de behandeling. Wat ook standaard is binnen behandeling van socialisatieproblemen bij kinderen, is het toepassen van een gedragsinterventie als differentiële sociale beloning. Hierbij wordt coöperatief gedrag versterkt, terwijl ongewenst gedrag wordt genegeerd.

Voor de behandeling van slaapproblemen worden vaak slaapschema’s opgesteld waaraan het kind zich strikt moet houden. Dit alleen al kan in veel gevallen tot verbetering leiden. Uiteraard is het belangrijk om eerst een inventarisatie te maken over wanneer en hoe kinderen naar bed gaan. Daarnaast is het belangrijk om nauwkeurige informatie te verzamelen over bedtijdrituelen en duur van de slapeloosheid. Een aantal niet-medicamenteuze manieren om slaapproblemen bij kinderen te behandelen, zijn: (1) positieve routines, (2) schematische wekprocedures, (3) geleidelijke vormen van extinctie en ‘fading’ en (4) stimuluscontrole. Daarnaast vragen de parasomnieën om specifieke interventiestrategieën tijdens de nacht. Zo kunnen ouders in het geval van nachtelijke angsten het best bij het kind blijven tot het weer rustig is. Wanneer een kind last heeft van pavor nocturnus, hoeven ouders het kind niet wakker te maken, maar is het wel beter om bij het kind te blijven tijdens een dergelijke aanval. Nachtmerries en slaapwandelen kunnen het best worden behandeld door stressvolle gebeurtenissen overdag te traceren.

In het geval van voedingsproblemen, worden vaak ‘hongermanipulatie’ en stimuluscontrole toegepast. Hongermanipulatie houdt in dat kinderen tussen de maaltijden door niet gevoed worden, zodat ze zeker honger zullen hebben tijdens de eerstvolgende maaltijd. De techniek blijkt echter voor veel ouders moeilijk toepasbaar, omdat ze er tegenop zien om hun kind – dat al weigerde te eten – via een geleidelijke ontbering weer aan het eten moeten zien te krijgen. Toch blijkt deze techniek goed te werken, omdat het honger opwekt en eetaversie vermindert, terwijl tegelijkertijd de eigen wil van het kind wordt gerespecteerd. Enkele voorwaarden zijn wel dat het kind een goede voedingsconditie heeft en de eetvaardigheid van het kind voldoende is ontwikkeld.

Voor plasproblemen wordt tegenwoordig het hormoon Desmopressine voorgeschreven. Dit kan als neusspray gegeven worden en vertraagt de uitscheiding van urine. Echter, hoewel het medicijn een gunstige werking heeft, is de terugval ook zeer groot. Blaastraining overdag is de eerste invalshoek waarvoor wordt gekozen als bedplassen langer aanhoudt dan verwacht. Bij blaastraining – ook wel retentietraining genoemd – wordt de blaascapaciteit vergroot. Als retentietraining onvoldoende effect heeft, kunnen ook nog de ‘plaswekker’ en de ‘droge bed training’ worden toegepast. De plaswekker werkt als volgt: Op het bed van het kind wordt een gazen onderlegger gelegd. Middel een (zwakstroom)elektrisch circuit is deze onderlegger verbonden aan een bel naast het bed. Wanneer de onderlegger nat wordt, gaat de bel af waardoor het kind gewekt wordt en stopt met verder plassen. De plaswekker blijkt het meest effectief voor de behandeling van enuresis nocturna. De ‘droge bed training’ is een combinatie van positieve routines en retentietraining en meestal ook de plaswekker. Het leert vooral kinderen verantwoordelijkheid te dragen voor (het leren van) hun zindelijkheid.

Encopresisproblemen vinden vooral overdag plaats, waardoor de training altijd samen met een systematische ouderbegeleiding plaatsvindt. Het kind wordt hierbij beloond wanneer het de ontlasting op het toilet doet. De ‘ongelukjes’ dienen te worden genegeerd. Wanneer er sprake is van retentieve encopresis, bestaat er een gecombineerde behandeling van gedragstraining met medicatie.

12: Agressieve en regelovertredende gedragsproblemen

Gedragsproblemen worden gekenmerkt door stabiliteit en gaan vaak samen met zowel emotionele en sociale problemen als met dingen als latere agressiviteit, voortijdige schooluitval, delinquentie, werkloosheid, verslaving, etc. Allerlei complexe interacties tussen invloeden vanuit de omgeving en kindfactoren voorspellen deze gedragsproblemen.

Agressie: normale en afwijkende vormen

Agressie wordt ook wel omschreven als gedrag met de intentie om iemand anders schade toe te brengen en welke de ander ook daadwerkelijk schaadt. De ander wil op zijn/haar beurt deze schade vermijden. Agressie is lang niet altijd problematisch. Pas wanneer normen worden overschreden en de agressie het dagelijks functioneren van kinderen in de weg staat, is het problematisch te noemen. Dit gedrag wordt door de auteurs aangeduid als ‘agressief probleemgedrag’.

Regelovertredend gedrag heeft betrekking op al het gedrag dat in strijd is met de regels die op dat moment voor de persoon op wie het gedrag betrekking heeft, gelden. Met regelovertredend gedrag kan zowel gedoeld worden op het overtreden van wetten als het overtreden van ouderlijke regels. Delinquent gedrag, daarentegen, slaat alleen op het overtreden van de wet. Binnen delinquent gedrag wordt vaak onderscheid gemaakt tussen overtreding van conventies (status offenses) en overtreding van wetten waardoor iemand anders benadeeld wordt.

Zoals misschien al duidelijk is geworden, omvatten agressieve gedragsproblemen en regelovertredend gedrag erg uiteenlopende gedragingen. Om de ontwikkeling van al deze verschillende gedragingen in kaart te kunnen brengen, is het essentieel om een beperkt aantal soorten gedrag van elkaar te onderscheiden die ieder door een specifieke etiologie worden gekarakteriseerd. Agressie kan worden onderverdeeld in reactieve en proactieve agressie. In het geval van reactieve agressie regeert iemand op een als door hem/haar ervaren bedreiging. Deze reactie kenmerkt zich door een sterke lichamelijke arousal en impulsief handelen. Reactieve agressie wordt vooral veroorzaakt door een combinatie van de kindkenmerken hoge irritabiliteit en lage frustratietolerantie en bedreigende sociale, aversieve omstandigheden. Reactieve agressie roept vaak ook weer vijandige reacties op vanuit de sociale omgeving. In het geval van proactieve agressie voert iemand weloverwogen doelgericht gedrag uit. Het wordt waarschijnlijk veroorzaakt door succeservaringen met agressief gedrag.

Regelovertredend gedrag kan, net als agressie, onderscheiden worden op basis van verschillende kenmerken. Zo is er sprake van individueel tegenover groepsgewijs, openlijk tegenover heimelijk en impulsief tegenover planmatig regel-overtredend gedrag.

Doordat er in de praktijk weinig onderscheid wordt gemaakt tussen verschillende vormen van agressie en regelovertredend gedrag, zijn onderzoeksresultaten over een specifiek probleem vaak veralgemeniseerd naar allerlei soorten probleemgedragingen. Vandaar dat hier het bredere begrip ‘probleemgedrag’ wordt gebruikt voor problematische agressie en regelovertredend gedrag.

Ontwikkelingsverloop

Agressie is, zoals al eerder gezegd, niet vreemd. Tijdens de eerste twee levensjaren neemt agressief gedrag over het algemeen sterk toe. Tussen de twee en drie jaar is er een piek te zien in fysieke agressie. Bij de meeste kinderen neemt de hoeveelheid gebruikte agressie weer af. Fysieke agressie neemt sterk af, maar wordt gedeeltelijk vervangen door verbale agressie en later ook door indirecte, relationele agressie (vooral bij meisjes). In geen enkel onderzoek naar agressie is gebleken dat kinderen die op jonge leeftijd weinig agressief zijn, op basisschoolleeftijd agressief worden. Echter, wanneer er naast agressie ook wordt gekeken naar regelovertredend gedrag, is er wel degelijk sprake van toename met leeftijd. Loeber e.a. (1993) maken onderscheid tussen een openlijk, heimelijk en autoriteitsvermijdend ontwikkelingstraject. Slechts een klein deel van de kinderen zet in ieder traject de stap van minder ernstige naar ernstiger gedrag. Het overgrote deel laten niet nog ernstiger gedrag zien, maar verminderen juist in agressie. Maar alle jongeren die zich op de meest ernstige niveaus van de trajecten bevinden, hebben wel eerst de minder ernstige niveaus doorlopen. Regelovertredend en problematisch agressief gedrag worden dus zo goed als altijd voorafgegaan door eerder probleemgedrag.

Risico- en beschermende factoren

Wat betreft genetische factoren, bestaat er voor probleemgedrag geen erfelijke aanleg. Wat betreft fysieke agressie blijkt wel dat dit in de vroege kindertijd grotendeels erfelijk bepaald is. Echter, naarmate kinderen ouder worden, neemt de invloed van deze erfelijkheid af. Verschillende kindkenmerken, zoals emotionaliteit, intelligentie, aandacht en stressgevoeligheid kunnen een indirecte bijdrage leveren tot agressieve en regelovertredende gedragingen.

Voor agressief en regelovertredend gedrag op latere leeftijd is probleemgedrag op jongere leeftijd de belangrijkste risicofactor op het gebied van kindfactoren. Enkele andere voorspellers zijn sekse, aandachtsproblemen, hyperactiviteit, lage hartslag en laag serotonineniveau in rust, moeilijk temperament, lage intelligentie en afwijkende sociale informatieverwerking.

Ook factoren binnen het gezin kunnen een risico vormen voor het ontwikkelen van agressief en regelovertredend probleemgedrag. Het inconsistent toepassen van regels, harde en fysieke straffen en gebrek aan warmte, sensitiviteit en monitoring (in hoeverre ouders op de hoogte zijn van de bezigheden van hun kind) zijn belangrijke voorspellers in ouderlijk gedrag. Echter, vaak vertonen ouders niet zomaar vanuit het niets dit gedrag. Er is eerder sprake van een wisselwerking tussen het kind en de ouder(s). Het negatieve gedrag van het kind kan het negatieve gedrag van de ouders versterken en vice versa. Nog enkele indirecte gezinsrisicofactoren zijn: conflicten tussen ouders, echtscheiding (tenzij dit leidt tot minder conflicten), laag opleidingsniveau/inkomen, ouderlijke psychosociale problemen, ouderlijke delinquentie en een beperkt sociaal netwerk.

Scaffolding – het gezamenlijk (ouders en kind) leren van sociaal vaardig gedrag en sociaal begrip – is een beschermende factor tegen later probleemgedrag. Ook goede monitoring versterkt de band tussen ouders en kind, wat weer een beschermende factor vormt.

Ook leeftijdgenoten hebben een belangrijke invloed op de ontwikkeling van probleemgedrag. Wanneer een kind door goed functionerende leeftijdgenoten wordt afgestoten en door leeftijdgenoten met problemen wordt aangetrokken, vormt dit al op jonge leeftijd een risico voor gedragsproblemen. In deze groepen worden vaker cliques – groepen kinderen, zowel jong als oud, die kortdurende vriendschappen vormend welke worden gekenmerkt door conflicten – gevormd dan hechte vriendschappen. Deze cliques kunnen de kans op delinquent gedrag dramatisch verhogen wanneer er ook veel oudere kinderen bij zitten die al eerder delinquent gedrag vertoond hebben.

Ten slotte heeft de bredere sociale omgeving ook invloed op de ontwikkeling van probleemgedrag. Lage sociaaleconomische gezinsstatus blijkt vooral in de kleuter- en basisschoolleeftijd een belangrijke voorspeller. Daarnaast lijkt het erop dat het zowel direct regelmatig in aanraking komen met geweld, als het behoren tot een subcultuur waarin men positief tegenover geweld staat, voorspellers zijn voor de ontwikkeling van probleemgedrag. Ook lage kwalitatieve kinderopvang en scholen zijn risicofactoren. Tenslotte zijn factoren als gebrek aan vrijetijdsbesteding of hobby’s en zonder toezicht rondhangen in onveilige buurten risicofactoren.

Over beschermende factoren is weinig bekend in het geval van probleemgedrag. Enkele factoren die beschermend lijken te zijn, zijn: bovengemiddelde intelligentie, gemakkelijk temperament, stressbestendige persoonlijkheid, goede band met de sensitieve/warme ouder(s) en/of een sociaal netwerk voor het kind en gezin. Het is nog onduidelijk waarom juist bovengenoemde factoren beschermfactoren zijn. Hierover is nog te weinig bekend.

Bio- en fysiologische perspectieven over de oorzakelijke mechanismen in de ontwikkeling van gedragsproblemen

Volgens bio- en fysiologische perspectieven kunnen afwijkingen in de lichamelijke systemen ervoor zorgen dat agressie als probleemgedrag vertoond gaat worden. Het functioneren van de fysiologische systemen worden volgens de moderne verklaringsmodellen bepaald door de wisselwerking tussen genen en omgeving. Echter, genetische predisposities lijken wel degelijk invloed te hebben op zowel agressie als regelovertredend gedrag. Enkele specifieke genetische kenmerken die de gevoeligheid voor bepaalde omgevingsinvloeden vergroten, zijn lage intelligentie en aandachtsproblemen.

Activatie-inhibitietheorieën stellen dat er in het geval van probleemgedrag sprake is van een disbalans tussen de systemen die zorgen voor de aansturing van activatie van gedrag (BAS) en systemen die zorgen voor de aansturing van remming/inhibitie van gedrag (BIS). Activerende systemen starten gedrag als er doelen gerealiseerd kunnen worden, terwijl inhiberende systemen gedrag afremmen wat door BAS gestart is, wanneer blijkt dat dit gedrag tot negatieve uitkomsten kan leiden. Normaal gesproken zijn BAS en BIS in evenwicht. Echter, wanneer er sprake is van overactiviteit van BAS ten opzichte van BIS, zou dit kunnen leiden tot gedragsproblemen. Tevens blijken gedragsproblemen te correleren met beperkingen in hogere (executieve) cognitieve functies.

De HPA-as is een belangrijke reeks van stressregulatiesystemen in het zenuwstelsel en de hersenstam die in geval van dreigend gevaar het lichaam en de hersenen voorbereidt om dit gevaar af te wenden door ofwel te vechten ofwel te vluchten (fight or flight). Bij kinderen met gedragsproblemen is deze HPA-as wellicht ontregeld.

Uit het bovenstaande blijkt in ieder geval dat sommige kinderen fysiologische systemen hebben die kwetsbaarder zijn voor omgevingsprikkels die tot probleemgedrag aanzetten.

Leertheoretische perspectieven over de oorzakelijke mechanismen in de ontwikkeling van gedragsproblemen

Volgens leertheoretische perspectieven ontstaat probleemgedrag wanneer kinderen dit middels conditionering, observationeel leren of instructie in hun omgeving aanleren. Er zijn verschillende hypothesen opgesteld over de wisselwerking tussen leerprocessen en probleemgedrag. Zo ontdekten Patterson e.a. (1992) zogenaamde ‘dwingende interacties’ (coercion – een patroon van operante conditionering). Hierbij bekrachtigen ouder en kind de negatieve reacties van elkaar, wat vervolgens probleemgedrag bevordert. Kenmerkend is dat de gehele ouder-kind interactie is gericht op het afdwingen van gedrag bij elkaar, in plaats van op het aanleren van gewenst gedrag. Er zijn verschillende factoren die kunnen bijdragen aan dit patroon van dwingende interacties. De inconsistente reactie van de ouder op het probleemgedrag van het kind is de meest opvallende factor. Daarnaast zijn negatieve emotionaliteit en gevoeligheid voor bekrachtiging kenmerken bij het kind die bijdragen. Aangezien niet ieder kind even gevoelig is voor het mechanisme van wederzijdse bekrachtiging, moeten er dus wel belangrijke individuele verschillen aanwezig zijn in de mate waarin de dwingende interacties door het kind wordt opgeroepen, als ook in de kwetsbaarheid voor de werking van dit patroon.

Naast inconsistentie en de genoemde kindkenmerken, blijkt ook observationeel leren een rol te spelen bij de ontwikkeling van probleemgedrag. Dit hangt echter af van het kind, het modelgedrag, de beloning van het modelgedrag en de model-kind relatie. Waar het aanleren van agressief gedrag probleemgedrag lijkt te voorspellen, lijkt het aanleren van niet-agressief sociaal gedrag een fundamenteel leerproces om gedragsproblemen te voorkomen.

Leerprocessen spelen een rol tussen ouders en kinderen, maar ook tussen leeftijdgenoten. Dwingende interactiepatronen in het gezin blijken een voorspeller voor dwingende interactiepatronen met andere kinderen. Doordat het dwingende gedrag niet gewaardeerd wordt door de meeste kinderen, ontstaan er aparte groepjes kinderen die probleemgedrag vertonen, doordat ze door andere kinderen zijn afgestoten. Dit zijn weer de cliques die eerder dit hoofdstuk werden genoemd. In deze relaties kan deviancy training plaatsvinden. Hierbij wordt deviant gedrag onderling bekrachtigd en gemodelleerd.

Informatieverwerkingsperspectieven over de oorzakelijke mechanismen in de ontwikkeling van gedragsproblemen

De informatieverwerkingstheorieën stellen dat mensen zich in vergelijkbare situaties anders gedragen en reageren, omdat de manier waarop zij informatie verwerken verschilt. Bepaalde vormen van informatieverwerking blijken te correleren met bepaalde vormen van agressief gedrag en gedragsproblemen. Zo blijken reactief-agressieve gedragsproblemen bij kinderen samen te hangen met selectieve aandacht voor bedreigende informatie, het vaker interpreteren van intenties van anderen als vijandig, minder empathisch vermogen, sterkere zelfgerapporteerde emoties van woede bij sociale problemen en minder vaardigheid in het reguleren van emoties.

Pro-actief agressieve en regel-overtredende gedragsproblemen bij kinderen blijken samen te hangen met doelen die meer dominant en wraakgericht zijn, kleiner repertoire aan mogelijke reacties op sociale situaties, minder voorkeur voor niet-agressieve reacties, beperktere vaardigheid in het uitvoeren van probleemoplossende reacties, het regelovertredende gedrag en de goedkeuring hiervan door anderen overschatten en de eigen sociale competentie overschatten. Men veronderstelt dat informatieverwerkingspatronen tot stand komen via een interactie tussen informatieverwerkingscapaciteiten van kinderen en omgevingsinteracties.

Maatschappelijke perspectieven over de oorzakelijke mechanismen in de ontwikkeling van gedragsproblemen

De algemene criminaliteitstheorie is een invloedrijke theorie over de directe invloeden van maatschappelijke factoren op regelovertredend probleemgedrag. Deze theorie stelt dat iedereen geneigd is tot regelovertredend gedrag, zolang het maar voordeel oplevert. Echter, de meeste mensen worden hiervan weerhouden door sociale bindingen aan de maatschappij. Volgens de theorie zullen alleen de mensen die erg zwakke bindingen aan de maatschappij hebben tot regelovertredend gedrag overgaan. De theorie is echter niet in staat om de grote individuele verschillen in regelovertredend gedrag te verklaren.

Integratie van perspectieven: een transactioneel model

De genoemde perspectieven bieden eigenlijk geen van allen op zichzelf een algehele verklaring voor de ontwikkeling van gedragsproblemen. Aangezien de verschillende systemen elkaar continu beïnvloeden, zou een combinatie van de perspectieven (een transactioneel model) een goede verklaring kunnen bieden.

Wat belangrijk is om te onthouden, is dat slechts een minderheid van de kinderen dit transactionele model volledig doorloopt. Bij het overgrote deel van de kinderen nemen gedragsproblemen in de loop van de kindertijd evengoed nog af. Naarmate de samenvoeging van factoren verder gevorderd is, wordt de kans hierop wel kleiner.

Implicaties voor diagnostiek en behandeling

Aangezien het niet altijd even makkelijk is om de intentie achter gedrag vast te stellen, kijkt men bij de vaststelling van gedragsproblemen naar de normen voor gewenst sociaal gedrag. Welk gedrag als problematisch wordt geacht, hangt sterk af van maatschappelijke normen. De criteria voor gedragsproblemen zijn dus subjectief.

In de DSM-IV worden gedragsproblemen geplaatst onder de gedragsstoornissen. Deze stoornissen hebben betrekking op kinderen met gedrag dat vooral voor de omgeving storend is en dat niet verklaard kan worden uit gebrekkige verstandelijke vermogens. Er worden twee gedragsstoornissen onderscheiden: de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) en de antisociale gedragsstoornis (CD). ODD wordt gekenmerkt door een hardnekkig patroon van opstandig, vijandig en negativistisch gedrag. CD kenmerkt zich vooral door een hardnekkig schenden van fundamentele rechten van anderen of van belangrijke maatschappelijke normen door middel van vernieling, geweld, diefstal of bedrog.

Doordat de criteria voor zowel ODD als CD heel vaag geformuleerd zijn, is de interbeoordelaars-betrouwbaarheid van deze classificaties ook zeer laag. Door deze vaagheid, lijkt het beter om gedragsproblemen meerdimensionaal te zien. Problemen zijn namelijk niet aan- of afwezig, maar zijn in meerdere of mindere mate en in verschillende vormen aanwezig.

Preventie en interventie

Door ouders van jonge kinderen te trainen in positieve en consequente opvoedingsvaardigheden, kan het risico op het ontwikkelen van agressief en regelovertredend gedrag op latere leeftijd sterk verminderd worden. Wanneer de ouders hun eigen problemen hebben, kan dit oudertraining in de weg staan. In dit geval blijkt de aanpak van de eigen problemen en de omstandigheden waarin het gezin functioneert zowel de effectiviteit van de interventie als interventietrouw te vergroten.

Gedragsproblemen blijken tevens te kunnen worden voorkomen en afgenomen worden door beïnvloeding van sociale informatieverwerking.

Ook op scholen worden interventies toegepast. Vooral interventies in de samenstelling van groepen klasgenoten blijken effectief.

Naarmate gedragsproblemen erger worden, blijken er steeds meer instandhoudende factoren te ontstaan. Hierdoor zal het steeds lastiger worden om de problemen te veranderen. Het is daarom belangrijk dat er zo vroeg mogelijk wordt ingegrepen.

13: Stoornissen in de aandacht en impulsregulatie

Kinderen met ADHD hebben een tekort aan zelfregulatie. Deze onbekwaamheid tot zelfregulatie is gevoelig voor omgevingsinvloeden en verschilt ook per situatie. Hoewel er in de jaren tachtig en negentig van de twintigste eeuw neuropsychologische modellen zijn ontwikkeld, is de theorievorming over de rol van socialisatieprocessen hierbij achtergebleven. Ook zijn er de afgelopen jaren veel wisselende definities van ADHD geopperd. De conclusie is dat hét ADHD-kind niet bestaat. Kinderen met ADHD hebben allerlei verschillende comorbide problemen. Bovendien hebben zij verschillende subklinische vormen van ADHD. Tegenwoordig vraagt men zich daarom af of er in het geval van ADHD wel gesproken kan worden van één algemeen tekort in de zelfregulatie of dat ADHD moet worden gezien als een stoornis bestaande uit meerdere disfuncties.

De normale ontwikkeling van zelfregulatie

Niet alle gedragingen die bijdragen aan de diagnose ADHD, zoals moeite hebben met stilzitten, zijn abnormaal voor de kleutertijd. Het is daarom belangrijk dat we niet het normale gedrag van jonge kinderen afdoen als pathologisch gedrag. Al in de vroege kindertijd begint de normale ontwikkeling van zelfregulatie. Dit hangt direct samen met de ontwikkeling en rijping van hogere orde cognitieve processen. Ouders of verzorgers spelen hierbij een belangrijke rol. Zij kunnen namelijk een faciliterende of remmende invloed hebben op in hoeverre het kind interne controle leert verkrijgen over zijn gedrag.

Afwijkende vormen van zelfregulatie: ADHD

ADHD wordt gekenmerkt door problemen met zelfregulatie. Kinderen met deze stoornis hebben veel moeite om voor langere tijd hun aandacht op iets te blijven vestigen, zijn druk en impulsief, hebben moeite met plannen en organiseren, zijn chaotisch en slordig. Daarnaast ervaren ze problemen met het opvolgen van instructies. Belangrijk voor de diagnose van ADHD, is dat de symptomen het kind zelf ook daadwerkelijk hinderen in zijn dagelijkse functioneren.

ADHD: categorie of dimensie

Volgens de DSM-IV verschillen kinderen die voldoen aan de criteria voor ADHD en kinderen die dat niet doen in soort probleemgedrag. Volgens de dimensionele benadering verschillen kinderen met ADHD in de mate waarin zij probleemgedrag laten zien van kinderen zonder ADHD. ADHD kan volgens deze benadering het best worden beschouwd als het uiterste punt op een continu verdeelde trek, in plaats van een afzonderlijke categorie. De dimensionele benadering vindt steun, doordat er inderdaad geen duidelijke discontinuïteit aanwezig blijkt te zijn tussen kinderen met hoge en kinderen met lage hyperactiviteit. Al met al gaan de meeste empirische studies er vanuit dat ADHD beter kan worden beschouwd als een dimensie.

Prevalentie, subtypen en context ADHD

Ongeveer 3-5% van de schoolgaande kinderen onder de zestien jaar heeft waarschijnlijk ADHD. De verhouding jongens-meisjes is 2:1/3:1. De verhouding jongens-meisjes bij kinderen die in behandeling zijn is zelfs 5:1.

ADHD valt onder te verdelen in drie subtypen: (1) het overwegend hyperactieve/impulsieve type, (2) het overwegend onoplettende subtype en (3) het gecombineerde subtype. Kinderen met het tweede type zijn niet lawaaiig, ongeremd en druk, maar vallen op door dagdromen (‘sluggish’), apathie, passiviteit en vergeetachtigheid. Deze kinderen vertonen vaker internaliserende gedragsproblemen (angst en depressie) en leerproblemen. Het gecombineerde type valt vaker op door gedragsstoornissen. Deze kinderen worden vaker afgewezen door hun omgeving.

De soorten van ADHD verschillen op uiteenlopende manieren, afhankelijk van zowel kind als context. Verschillende taak- en contextvariabelen correleren met toe- of afname van ADHD-kenmerken. De overgang van basisschool naar voortgezet onderwijs is een belangrijke contextfactor. Er worden steeds hogere eisen gesteld aan de zelfstandigheid en vaste, vertrouwde structuren vallen opeens weg.

Secundaire kenmerken van ADHD

De gedragskenmerken van ADHD zijn niet altijd even makkelijk om mee om te gaan en hebben dan ook regelmatig een negatief effect op het gezin. Een kind met ADHD stelt onbedoeld hoge eisen aan opvoedingsvaardigheden en uithoudingsvermogen van zijn/haar ouders. Ook op school kunnen de gedragskenmerken een negatieve invloed uitoefenen. Kinderen met ADHD krijgen vaker straf en hebben over het algemeen een verstoorde relatie met de leerkracht, waardoor de kans op schooluitval hoger ligt dan bij kinderen zonder ADHD. Ten slotte hebben kinderen met ADHD vaker problemen met omgang met andere kinderen. Hierdoor zijn ze veel minder populair dan kinderen zonder ADHD. Al deze kenmerken zijn secundaire kenmerken van ADHD, maar zijn wel sterke voorspellers voor uiteenlopende problemen tijdens de adolescentie en volwassenheid. En dit zijn uiteindelijk de belangrijkste problemen waarvoor men uiteindelijk hulp zoekt.

Comorbiditeit

Bij ADHD is vaak sprake van comorbiditeit. ADHD gaat in ruim de helft van de gevallen samen met andere gedragsstoornissen, zoals de ODD en soms ook de CD. Ook gaat ADHD regelmatig (een kwart van de gevallen) samen met leerproblemen en angst- of stemmingsstoornissen. Tot slot is er in de adolescentie en volwassenheid een hoge comorbiditeit met verslavingsproblematiek. Deze comorbiditeit zorgt ervoor dat het moeilijk is om diagnoses te stellen en interventies op te stellen. Bovendien is het vaak moeilijk om ADHD van andere ontwikkelingsstoornissen (zoals autismespectrumstoornissen) te onderscheiden.

Ontwikkeling en prognose

Carlson e.a. (1995) zochten in een longitudinaal onderzoek naar mogelijke voorspellers voor aandachtsproblemen en hyperactiviteit op latere leeftijd. Er bleken verschillende etiologische routes naar ADHD mogelijk te zijn, wat overeenkomt met de opvatting dat ADHD een meerdimensionale stoornis is. Kenmerken als intrusieve en over-stimulerende opvoeding speelt voor sommige hyperactieve kinderen een rol, terwijl voor andere kinderen de medische geschiedenis en motorische ontwikkeling weer meer belangrijke voorspellers blijken te zijn.

Continuïteit en discontinuïteit van ADHD

Uit longitudinaal onderzoek dat kinderen met ADHD over een tijdsbestek van vier tot acht jaar volgde, blijkt dat ADHD in veel gevallen tot in de adolescentie voortduurt.

Ook is uit het longitudinaal onderzoek gebleken, dat de DSM-IV-subtypen niet stabiel zijn. In de loop van de jaren blijken aandachtsproblemen minder sterk af te nemen dan hyperactiviteit en impulsiviteitsproblemen. Sterker nog, bij het begin van de basisschoolleeftijd beginnen de aandachtsproblemen juist op te vallen. Deze blijven stabiel tot in de adolescentie.

De ontwikkeling van ADHD wordt daarnaast gekenmerkt door een hoog risico op schooluitval (ongeveer 35%), weinig/geen vriendschappen (ongeveer 60%), betrokkenheid bij antisociale activiteiten (ongeveer 45%) en middelenmisbruik en roken tijdens de adolescentie.

Risico- en beschermende factoren

Biologische en psychosociale processen zijn de belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van ADHD. Zo blijkt erfelijkheid een grote rol te spelen in de etiologie van ADHD. Het is zeer waarschijnlijk dat er meerdere genen bij ADHD betrokken zijn.

Ook de neurotransmitter dopamine blijkt een belangrijke rol te hebben bij ADHD. Dopamine wordt gebruikt bij psychomotorische activiteit en ‘reward seeking’ gedrag. Lage dopamineniveaus zouden ADHD kunnen veroorzaken. Deze lage niveaus kunnen via behandeling met methylfenidaat (Ritalin) gedeeltelijk hersteld worden.

Naast erfelijkheid en dopamineniveaus, spelen ook temperamentverschillen een grote rol in de etiologie van ADHD. Er zijn drie temperamentkenmerken die geassocieerd worden met ADHD: (1) moeilijke baby (‘difficultness’), (2) activiteitsniveau en (3) doelbewuste controle (‘effortful control’). Moeilijke baby’s hebben problemen met toestandsregulatie (arousalmodulatie). Uit onderzoeken blijkt dat er echter weinig empirisch bewijs is voor een relatie tussen de ontwikkeling van ADHD en het kenmerk ‘moeilijke baby’. Wat betreft activiteitsniveau blijken klachten over hyperactief gedrag op de leeftijd van drie jaar een goede voorspeller te zijn van latere gedragsproblemen. Het kenmerk doelbewuste controle verwijst naar het kunnen verplaatsen en sturen van de aandacht indien nodig alsmede naar het vermogen om gedrag in bepaalde situaties te remmen. Dit blijkt uit recent onderzoek samen te hangen met ADHD. Ten slotte zorgen verschillende pre- en perinatale problemen voor een verhoogd risico op de ontwikkeling van ADHD.

Op het gebied van de psychosociale factoren, blijkt dat ouder-kindinteracties in gezinnen met een kind met ADHD meer te maken hebben met spanning en conflicten. Tussen ouders en kind is er meer sprake van een negatief-reactief interactiepatroon, wat zich kenmerkt door meer eisen, afkeuring en weinig positieve bekrachtiging. Deze negatieve interacties, die zich voortzetten tot in de pubertijd en adolescentie, verhogen het risico op ontwikkeling van zowel ADHD als comorbide agressie. Echter, de verstoorde interacties en opvoedgedrag van de ouders lijken eerder het gevolg in plaats van de oorzaak te zijn van het gedrag van het kind met ADHD.

Biologische verklaringsmodellen

Het meest recente verklaringsmodel van Barkley (2006) stelt dat de problemen van kinderen met ADHD worden veroorzaakt door een tekort in het gedragsinhibitiesysteem. Er zou sprake zijn van een verstoring in de executieve functies. Echter, net als de voorgaande theorieën, biedt ook deze theorie niet voldoende verklaring voor wat de kern is van ADHD en hoe de uiteenlopende gedragskenmerken exact samenhangen. Onder andere verschillende biologische disfuncties blijken een rol te spelen bij ADHD. De biologische oorzaak van ADHD die het meest waarschijnlijk is, is een zekere hersenbeschadiging of afwijkende hersenontwikkeling die grotendeels erfelijk bepaald is. Door deze beschadiging/afwijking is er sprake van verminderde activiteit in de hersengebieden die zorgen dat iemand kan plannen, inhiberen en aandacht ergens op kan richten en dit volhouden.

(Neuro)psychologische verklaringsmodellen

De toestandregulatietheorie stelt dat een kind een bepaalde toestand – het algemene alertheidniveau tijdens taakgedrag – heeft. De actuele toestand kan gunstig of ongunstig zijn voor de optimale uitvoering van een taak. De gewenste toestand is de toestand die nodig is om een taak optimaal uit te kunnen voeren. Toestandregulatie slaat op de energie die nodig is om de actuele toestand te verbeteren of te dempen, zodat deze meer neigt naar de gewenste toestand. De factoren die dit kunnen bevorderen (zoals taakduur, beloning en tijdstip) worden energetische factoren genoemd. Het cognitief functioneringsniveau wordt in hoge mate door deze factoren bepaald. De problemen die kinderen met ADHD ervaren zijn grotendeels te herleiden tot deze energetische factoren.

Zentall & Zentall (1983) stellen in de optimale stimulatietheorie (het verlengde van de toestandregulatietheorie) dat een toestand van onderarousal aan ADHD ten grondslag ligt. Volgens hen zijn kinderen met ADHD tijdens situaties waarin het stimulatieniveau verhoogd is, niet te onderscheiden van normale kinderen. Zij zien het gedrag van kinderen met ADHD als een poging om hun eigen activatietoestand te verhogen.

Kinderen met ADHD blijken buitengewoon gevoelig te zijn voor beloning en straf. Vooral voor onmiddellijke beloning hebben zij een sterke voorkeur. Hun gedrag en prestatie is hier dan ook in sterke mate afhankelijk van.

In meer recent onderzoek wordt de meeste aandacht geschonken aan de inhibitietheorie. Deze theorie stelt dat cognitieve- en gedragsproblemen van ADHD terug te voeren zijn tot een gebrek aan het vermogen om het eigen gedrag te kunnen reguleren en sturen. Er zou vooral een tekort zijn aan het inhibitievermogen van het eigen gedrag. Men associeert inhibitietekorten met abnormaliteiten in de frontale cortex. Dit deel van de hersenen is verantwoordelijk voor de executieve functies. Hoewel het geen specifiek probleem voor ADHD vormt (inhibitieproblemen kunnen ook worden gevonden bij agressiestoornissen en verslavingen), lijkt het een fundamentele disfunctie bij ADHD te zijn. Er zijn echter ook weer onderzoeken die de inhibitietheorie tegenspreken, omdat kinderen in sommige gevallen wel degelijk in staat zijn om hun gedrag te inhiberen.

Aanzet tot een transactioneel model

Op pagina 341 staat een aanzet tot een transactioneel model van ADHD. Hieruit blijkt dat er verschillende factoren bijdragen aan zowel de ontwikkeling van de gedragskenmerken van ADHD, als de stoornis zelf en de negatieve uitkomsten op latere leeftijd. Gezinsfactoren spelen een grote rol in het verloop en de langetermijngevolgen van ADHD. Doordat er vaak een negatieve interactiespiraal ontstaat, worden ouders steeds strenger en kritischer in de manier van opvoeden en wordt het kind steeds opstandiger waarbij het meer negatieve emoties gaat vertonen. Dit draagt allemaal op een negatieve manier bij aan het ontwikkelingsverloop van kinderen met ADHD.

Implicaties voor diagnostiek

Omdat de definitie van ADHD vooral beschrijvend van aard is, is de diagnostiek vooral gericht op het waarneembare gedrag. Er bestaat momenteel geen objectieve maat om ADHD te kunnen diagnosticeren. Men maakt veelal gebruik van gedragsbeoordelingen van de omgeving (ouders en leraren). Omdat het zo objectief is, dient de diagnostiek van ADHD aan een aantal eisen te voldoen. Zo moet het beoordeeld worden in meerdere situaties. Daarnaast dient de mate van belemmering en de ontwikkelingsadequaatheid bepaald te worden. Ook moeten meerdere informanten gedragsbeoordelingen geven. Ten slotte is het belangrijk dat men de comorbide problematiek meet.

Implicaties voor behandeling

Het belangrijkste doel van behandeling is het verminderen van de ADHD-symptomen. Daarnaast probeert men de negatieve ontwikkelingsspiraal te doorbreken. Er zijn diverse empirische onderzoeken gedaan naar de behandelmethoden voor ADHD. Hieruit blijkt dat er drie werkzame behandelmethoden zijn: (1) medicatie, (2) gedragstherapie en (3) een combinatie van deze twee.

Gedragstherapie leert de omgeving waarin het kind zich bevindt (zoals ouders en leraren) om het kind gewenst gedrag uit te laten voeren. Dit werkt het beste via directe gedragsbeïnvloeding en structureringsmaatregelen. Daarnaast leert gedragstherapie het kind zelf om zijn/haar gedrag te leren sturen. Ook wordt er aandacht geschonken aan de nevenproblematiek, zoals gebrekkige omgang met leeftijdgenoten. Er wordt vooral geprobeerd het kind een grotere zelfregulatie aan te leren.

Zoals in dit hoofdstuk al eerder is besproken, wordt methylfenidaat ingezet om de ADHD-symptomen te verminderen. Een nadeel van dit medicijn is echter dat het slechts voor een korte periode (ongeveer drieënhalf uur) werkt. OROS-methylfenidaat werkt langer doordat het gedurende de dag (twaalf uur) geleidelijk methylfenidaat afgeeft. Medicatie blijkt vooral effectief te zijn met betrekking tot de primaire ADHD-symptomen.

In veel gevallen werkt gedragstherapie onvoldoende. Vandaar dat het vaak wordt gecombineerd met medicatie. Gedragstherapie naast medicatie blijkt een positief effect te hebben.

14: Angst en angststoornissen

Angst is geen abnormaal verschijnsel. De meeste angsten die zich gedurende de kindertijd ontwikkelen, verdwijnen ook weer vanzelf. Echter, in sommige gevallen blijven angsten voortbestaan en kunnen ze ingrijpen op het dagelijks functioneren. In dat geval is er sprake van een angststoornis. Hoewel de meeste angsten niet leeftijdsspecifiek zijn, is de separatieangststoornis dit wel. Deze stoornis wordt alleen bij jeugdigen gediagnosticeerd.

Angststoornissen zijn een van de meest voorkomende vormen van psychopathologie bij kinderen en adolescenten. De verhouding meisjes-jongens is 2:1.

Ontwikkelingsaspecten

Angsten hebben op jonge leeftijd vooral betrekking op fantasiefiguren of stimuli in de direct waarneembare omgeving. Naarmate de leeftijd vordert, worden angsten steeds gecompliceerder en abstracter. Bovendien zullen ze steeds meer op toekomstige gebeurtenissen betrekking gaan hebben. Ook piekeren blijkt toe te nemen bij kinderen vanaf zeven jaar. Tegen deze tijd hebben kinderen namelijk een zeker niveau van cognitieve ontwikkeling bereikt. Angsten voor fysiek gevaar lijken dus als het ware op latere leeftijd vervangen te worden door angsten voor sociale evaluaties. Dit heeft te maken met de sociaalcognitieve ontwikkeling.

Ontwikkeling en prognose van angststoornissen

De separatieangststoornis komt, zoals gezegd, op jonge leeftijd voor. Maar ook specifieke fobieën komen vaker op vroege leeftijd voor. Meer complexe angststoornissen (denk aan de gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis en sociale fobie) manifesteren zich op latere leeftijd. Ontwikkelingsaspecten lijken een grote rol te spelen in de manier waarop een angststoornis zich bij jongeren manifesteert. Psychosociale rijpheid blijkt een belangrijk aspect te zijn. Een separatieangststoornis blijkt bijvoorbeeld samen te hangen met een lager psychosociaal niveau dan een gegeneraliseerde angststoornis. Hoewel de angststoornissen bij veel jongeren vanzelf weer verdwijnen, blijven ze in subklinische vorm sluimerend aanwezig, waardoor ze later in de ontwikkeling weer kunnen opduiken.

Angstproblemen bij volwassenen blijken ongeveer rond het elfde levensjaar te zijn ontstaan. Angststoornissen bij kinderen en adolescenten blijken dus een chronisch beloop te kunnen hebben.

Risicofactoren

Angststoornissen blijken deels genetisch bepaald te zijn, vooral in het geval van een dispositionele (of trek)angst. De genetische kwetsbaarheid voor angststoornissen wordt gerepresenteerd in algemene en specifieke factoren. De kwetsbaarheid voor een groot aantal angststoornissen wordt bepaald door algemene genetische factoren. Specifieke factoren predisponeren enkel tot een zekere categorie angstklachten. Neuroticisme is een algemene genetische factor.

Naast genetische kwetsbaarheid, kunnen ook sommige (erfelijk bepaalde) persoonskenmerken optreden als risicofactor. Gedragsinhibitie is zo’n persoonskenmerk. Iemand met gedragsinhibitie heeft de neiging om buitengewoon verlegen en angstig te reageren en zich terug te trekken in nieuwe en onbekende situaties. Gedragsinhibitie blijkt uit verschillende onderzoeken gerelateerd te zijn aan de ontwikkeling van een groot aantal angstsymptomen en –stoornissen bij kinderen en adolescenten.

Ook angstsensitiviteit is een (erfelijk bepaald) persoonskenmerk wat een risicofactor vormt voor het ontwikkelen van angststoornissen, vooral voor paniekklachten. Angstsensitiviteit wordt gekenmerkt door de neiging om angstig te worden van de lichamelijke symptomen die aan angst gerelateerd zijn. Men is bang dat deze symptomen schadelijke lichamelijke, psychische en sociale gevolgen zullen hebben. Angstsensitiviteit is een meer specifieke kwetsbaarheidsfactor.

Ten slotte is walginggevoeligheid een (erfelijk bepaald) persoonskenmerk dat een specifieke risicofactor vormt. Walginggevoeligheid is alleen relevant voor specifieke fobieën, vooral dierfobieën. Bij een dierfobie is er zeer waarschijnlijk sprake van een samenspel tussen walging en een kans op fysiek contact met het dier in kwestie waar men van walgt.

Niet alleen genetische kwetsbaarheid en (genetisch bepaalde) persoonskenmerken vormen risicofactoren voor het ontwikkelen van angststoornissen, ook negatieve leerervaringen kunnen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van deze stoornissen bij zowel kinderen als adolescenten. Rachman (1991) beschrijft drie etiologische routes voor het verwerven van angst, namelijk: (1) klassieke conditionering, (2) observationeel leren of modelleren en (3) negatieve informatie.

Het bekende experiment waarin de peuter Albert via harde geluiden bang werd gemaakt voor een witte rat, is een voorbeeld van het ontwikkelen van angst via klassieke conditionering. Dit leermechanisme is echter gecompliceerd, omdat het belang van cognitieve processen (zoals stimulusevaluatie) ook groot is.

Ook modelleren is bewezen dat het angst kan ontwikkelen. Wanneer een ouder met een positieve gelaatsuitdrukking naar iets kijken, blijkt dit minder angst op te wekken bij het kind dan wanneer een ouder met een negatieve gelaatsuitdrukking naar iets kijkt.

Ook negatieve informatie kan angst opwekken. Het type informatie blijkt van invloed te zijn op de evaluatie van een object of situatie. Negatieve informatie leidt tot meer angst en positieve informatie zorgt juist voor een afname van angst.

Ook blijkt er een relatie te bestaan tussen negatieve levensgebeurtenissen en angst. Kinderen met angststoornissen blijken gedurende hun hele leven meer negatieve levensgebeurtenissen te hebben meegemaakt dan kinderen zonder angststoornissen.

Ten slotte kunnen gezinsfactoren zorgen voor een verhoogd risico op het ontwikkelen van een angststoornis. Vooral de hechtingsrelatie tussen ouder(s) en kind blijkt in deze context zeer belangrijk. Kinderen die als baby onveilig gehecht zijn, hebben op latere leeftijd een verhoogde kans op het ontwikkelen van een angststoornis vergeleken met kinderen die als baby veilig gehecht zijn. Naast hechting, kunnen ook opvoedingsstijlen een risico vormen. Zo blijkt angstige, ouderlijke controle en afwijzing het risico op het ontwikkelen van een angststoornis bij een kind of adolescent te verhogen. Het is echter moeilijk om vast te stellen wat hier nu oorzaak en gevolg is. Negatief opvoedingsgedrag kan zowel bijdragen aan angst als dat het een gevolg kan zijn op angstige kinderen die meer controleren, angstig en afwijzend gedrag bij hun ouder ontlokken.

Beschermende factoren

De temperamentfactor doelbewuste controle (effortful control) is een beschermende factor. Het bestaat uit twee onderdelen, namelijk aandachtscontrole en gedragscontrole. Kinderen met hoge doelbewuste controleniveaus zouden volgens de theorie een beter vermogen hebben om hun emoties en gedrag te reguleren, waardoor ze minder snel psychopathologie zouden ontwikkelen. Uit verschillende onderzoeken is inderdaad gebleken dat hoge doelbewuste controleniveaus samen gingen met lagere angstniveaus. Dit gold voor jongeren van verschillende leeftijden. Lage doelbewuste controleniveaus bij kinderen en adolescenten gingen juist gepaard met meer angst, vooral voor jongeren met duidelijke kwetsbaarheidsfactoren.

Naast doelbewuste controle, vormt ook waargenomen controle een beschermende factor. Wanneer een kind het gevoel heeft minder controle te hebben over een gebeurtenis of situatie, kan dit, wanneer het kind deze manier van denken ook in toekomstige situaties aanneemt, leiden tot angst. Wanneer een kind het gevoel heeft controle te hebben over gebeurtenissen en situaties, kan dit juist omgekeerd werken, doordat het kind deze cognitieve stijl van denken in de toekomst ook zal ervaren.

Mechanismen en aanzet tot een transactioneel model

Uit het bovenstaande blijkt dat de ontwikkeling en het voortduren van angststoornissen bij jongeren niet zomaar door één factor verklaard worden, maar het best verklaard kunnen worden door meerdere factoren. Deze factoren interacteren vaak ook nog eens tijdens de ontwikkeling naar volwassenheid. Muris (2006a) beschrijft in de figuur op pagina 367 een transactioneel model waarin hij verschillende beschermende en risicofactoren voor het ontwikkelen van angstproblemen integreert. Muris gaat uit van een continuüm waarop aan het ene uiteinde van de schaal normale angst en het andere uiteinde van de schaal pathologische angst staat. Volgens dit model kunnen kwetsbaarheidfactoren elkaar versterken en beschermende factoren de invloed van de kwetsbaarheidfactoren teniet doen. Naast de beschermende en risicofactoren, is ook het ontwikkelingsniveau van het kind van belang in dit model.

Instandhoudende factoren

Een aantal factoren is verantwoordelijk voor het instandhouden van een angststoornis. Een daarvan is vermijdingsgedrag. Door vermijding zorgt een persoon ervoor dat hij niet wordt blootgesteld aan zijn angst. Hierdoor krijgt de persoon niet de gelegenheid om te ervaren dat de angst eigenlijk irreëel is. Naast vermijdingsgedrag, lijken ook cognitieve vervormingen angsten van kinderen en adolescenten in stand te kunnen houden. Cognitieve vervormingen zijn cognitieve processen die een vertekend beeld geven van de werkelijkheid. Hierdoor kunnen disfunctionele gedachten en maladaptieve gedragingen ontstaan. Aandachtsbias – de neiging van angstige personen om uitermate veel aandacht te besteden aan informatie die dreigend is – is een voorbeeld van een cognitieve vervorming. Ook de interpretatiefout – de neiging van angstige kinderen/adolescenten om onduidelijke stimuli/situaties op een negatieve manier te interpreteren – is een voorbeeld van een cognitieve vervorming. Ten slotte is de reduced evidence for danger (RED) bias een instandhoudende factor van angst. Deze bias staat voor de neiging van angstige jongeren om heel weinig aanwijzingen nodig te hebben om mogelijke dreiging te ervaren.

Implicaties voor diagnostiek en behandeling

Om angstproblemen bij kinderen en adolescenten te diagnosticeren, wordt gebruik gemaakt van gestandaardiseerde interviews (zoals de ADIS-C) en zelfrapportagevragenlijsten (zoals de ‘zelfbeoordelingsvragenlijst voor kinderen’ en de ‘vragenlijst voor angst bij kinderen’). De vragenlijsten blijken te beschikken over een goede betrouwbaarheid. Echter, ze zijn niet makkelijk te relateren aan de afzonderlijke angststoornissen zoals deze staan beschreven in de DSM. Daarnaast blijkt dat de discriminante validiteit van deze vragenlijsten niet hoog is. Een meer valide vragenlijst is de SCARED. Deze meet symptomen van verschillende angststoornissen, namelijk de gegeneraliseerde angststoornis, sociale en specifieke fobie, separatieangststoornis, paniekstoornis, posttraumatische en acute stressstoornis en obsessief-compulsieve stoornis.

Om angsten bij kinderen en adolescenten te behandelen, zijn verschillende cognitief-gedragstherapeutische programma’s ontwikkeld. Cognitieve gedragstherapie blijkt erg effectief te zijn en wordt momenteel beschouwd als de zogenaamde ‘treatment of choice’. Mocht cognitieve gedragstherapie niet werken, is het ook mogelijk om medicatie voor te schrijven. Vooral selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) blijken positieve effecten te hebben. Belangrijk is vooral dat er vroegtijdig wordt ingegrepen om latere problematiek te voorkomen.

15: Stemmingsproblemen en depressie

Normale en abnormale uitingsvormen van stemmingswisselingen bij kinderen

Wanneer iemand een depressieve stemming heeft, is hij/zij niet in staat om plezier te hebben. Dit gaat samen met een verminderde interesse en motivatie. Het begrip depressie kan verwijzen naar een symptoom, een syndroom en een stoornis.

Watson en Clark (1995) hebben een driefactorenmodel voor depressie opgesteld. Volgens deze onderzoekers wordt een depressieve stemming gekenmerkt door negatieve affectiviteit (de mate waarin iemand een aversief gevoel ervaart). Zij plaatsen het tegenover een normale stemming, welke gekenmerkt wordt door positieve affectiviteit (de mate waarin iemand een positief gevoel ervaart). Het driefactorenmodel stelt drie factoren voorop, namelijk: (1) negatieve affectiviteit (NA), (2) positieve affectiviteit (PA) en (3) fysiologische hyperarousal (FH). FH staat voor de signalen van somatische spanning. Voorbeelden hiervan zijn kortademigheid en duizeligheid. Volgens het driefactorenmodel is een hoge NA typerend voor mensen met zowel een depressieve als angstige stemming. Een lage PA is volgens het model specifiek kenmerkend voor depressie, terwijl een hoge FH specifiek kenmerkend is voor angst. Volgens het model zou je middels PA en FH onderscheid kunnen maken tussen depressie en angst.

De DSM-IV plaatst depressies onder de categorie ‘stemmingsstoornissen’. Er worden in de DSM-IV bovendien verschillende vormen van depressie genoemd, namelijk depressieve stoornis, dysthyme stoornis en depressieve stoornis – niet anders omschreven.

Uit een aantal onderzoeken, de Isle of Wight-studies genaamd, blijkt dat depressieve kenmerken sterk geassocieerd zijn met aan de ene kant gedragsproblemen en aan de andere kant angstproblemen. In later onderzoek zijn deze resultaten bevestigd.

Ontwikkeling en prognose

Al neemt de prevalentie van depressie toe met leeftijd, het kan zich al op erg jonge leeftijd manifesteren. Het verloop van een depressieve stoornis is verre van gunstig en een dysthyme stoornis kan wel vier jaar duren, waarbij een depressieve episode ongeveer negen maanden duurt. Ook blijkt uit verschillende onderzoeken dat de kans groot is dat depressieve jongeren later weer opnieuw in nieuwe depressieve periodes zullen terugvallen. Bovendien ontwikkelt een buitengewoon hoog percentage een bipolaire stoornis. Uit onderzoek blijkt tevens dat depressie sterk familiaal bepaald is. De kans dat een directe (eerstegraads) verwante van een depressief kind zelf ook depressief is, is twee keer zo groot. Hoewel depressie vaak voorkomt en lang kan duren, zijn er ook kinderen die spontaan herstellen.

Risico- en beschermende factoren

Ook nu zijn er verschillende categorieën van risicofactoren, namelijk: (1) kindfactoren, (2) omgevingsfactoren en (3) factoren in de levensloop.

Een kindfactor wat het risico op een depressie kan verhogen, is onder andere een tekort aan bepaalde neurotransmitters. Depressogene genen zouden volgens genetici een invloed hebben op neurotransmitterproductie. Een tekort aan bepaalde neurotransmitters, zoals serotonine, kan een depressie veroorzaken. Echter, deze relatie kan ook andersom werken. Depressie kan namelijk ook veranderingen veroorzaken in de productie van neurotransmitters. Naar de gebrekkige productie van neurotransmitters, blijkt ook genetische dispositie een risicofactor te zijn. Zo blijkt er uit onderzoek met volwassenen dat er sprake is van een chromosomale overerving. Echter, deze risicofactor komt pas tot uiting wanneer er ook sprake is van een depressogene omgeving. Hieruit blijkt dus dat omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen bij de manifestatie van de genetische dispositie voor depressie(ve symptomen).

Naast kindfactoren, zijn – zoals net gezegd – ook omgevingsfactoren heel belangrijk. Vroege ouder-kindrelatiepatronen en opvoedingsstijlen worden als de meest belangrijke depressiedeterminanten gezien. Sensitiviteit en responsiviteit van de ouders zijn belangrijk voor het optimale functioneren van een kind. Naast deze positieve opvoedingskenmerken zijn er ook enkele gezinsfactoren die de kans op een depressie vergroten. Dit betreft het voorkomen bij de ouders van een ernstig drankprobleem of een ernstig probleem in de geestelijke gezondheid. Daarnaast zijn ernstige huwelijksproblemen en/of echtscheiding en getuige zijn van huiselijk geweld risicofactoren. Ook het overlijden van de ouder(s) kan het risico op het ontwikkelen van een depressie vergroten. Ten slotte is het verliezen van een hechte band met een vertrouwensfiguur een risicogezinsfactor.

Naast kind- en omgevingsfactoren blijken ten slotte stressvolle levensgebeurtenissen een depressie te kunnen ontlokken. Hieronder vallen ook (acute of chronische) traumatisering en culturele conflicten. Tevens hebben andere sociale relaties van het kind (bijvoorbeeld school) een belangrijk invloed op het kind.

Mechanismen en aanzet tot een transactioneel model

Er zijn verschillende verklaringsmodellen ontwikkeld die vanuit verschillende theoretische kaders beschrijven onder welke omstandigheden een depressie zich kan ontwikkelen. In het boek worden vier modellen genoemd: Het competentiemodel, het model van aangeleerde hulpeloosheid/hopeloosheid, het informatieverwerkingsmodel en het transactioneel model.

Het competentiemodel stelt dat depressieve personen onaantrekkelijk gedrag vertonen en daardoor door andere personen worden vermeden. Hierdoor verminderen wegens gebrek aan positieve bekrachtiging de positieve gedragingen die nog enigszins aanwezig waren. Doordat men wel aandacht schenkt en bezorgdheid toont, wordt het depressieve gedrag – in tegenstelling tot het positieve gedrag – wel bekrachtigd. Depressie heeft op deze manier een zichzelf onderhoudend effect. Ook kan depressie volgens dit model beschouwd worden als een gebrek aan sociale vaardigheden. Zwakke sociale vaardigheden leiden tot interpersoonlijke afkeuring. Dit kan vervolgens weer voor depressie en verdere sociale terugtrekking zorgen. Ook blijkt de invloed van positieve of negatieve feedback een grote invloed te hebben op de ontwikkeling van competentie-ervaringen. Als kinderen te vaak negatieve feedback ontvangen, is de kans groot dat zij negatieve zelfschema’s gaan ontwikkelen. Deze negatieve zelfschema’s maken de kinderen weer kwetsbaar voor depressie, vooral in periodes van stress. Belangrijk hierbij is de subjectieve interpretatie van het kind. Hij/zij bepaalt in feite of de feedback wel of niet negatief geïnterpreteerd wordt.

Seligman (1975) heeft het model van aangeleerde hulpeloosheid opgesteld. Volgens hem heeft een depressief persoon aangeleerde verwachtingen dat hij over het algemeen geen controle heeft over externe gebeurtenissen en daarnaast dat de kans op ongunstige gevolgen groot is. Echter, omdat dit model geen goede verklaring kon bieden waarom depressieve personen zich vaak schuldig voelen, herformuleerden Abramson e.a. (1978) de theorie. Zij stelden dat iemand zijn/haar falen attribueert aan een bepaalde oorzaak. Deze oorzaak kan intern of extern, stabiel of onstabiel en globaal of specifiek zijn. Wanneer iemand de oorzaak van oncontroleerbare negatieve gebeurtenissen attribueert aan interne, stabiele en globale oorzaken, dit kan leiden tot een depressie. Uit onderzoeken blijkt dit inderdaad het geval te zijn. De theorie van aangeleerde hopeloosheid is een verdere uitbreiding van het model. Deze theorie stelt dat de relatie tussen attributiestijl en depressie gemedieerd wordt door een gevoel van hopeloosheid. Er zijn geen consistente onderzoeksresultaten met betrekking tot de mediërende rol van hopeloosheid.

In het informatieverwerkingsmodel staat de rol van onderliggende cognitieve processen centraal bij het in stand houden van depressieve symptomen. Volgens de cognitieve theorie van Beck (1967) spelen cognitieve processen een centrale rol bij de ontwikkeling en instandhouding van emotionele problemen. In dit model beschouwt men depressie als het gevolg van een verstoorde informatieverwerking. Het concept schema – een cognitieve structuur die de basis vormt voor de manier waarop een persoon zijn/haar ervaringen interpreteert – staat centraal in Becks theorie. De inhoud van de schema’s wordt bij een depressief persoon gekenmerkt door een cognitieve triade: gevoel van eigen schuld en waardeloosheid, de liefdeloosheid en onrechtvaardigheid van de wereld en de hopeloosheid over de toekomst. De schema’s zijn volgens het model stabiele structuren die worden geactiveerd door interne of externe stimuli. Nadat ze geactiveerd zijn, leiden ze de informatieverwerking van een persoon. Informatie die overeenkomt met al bestaande schema’s krijgt voorrang ten opzichte van informatie die niet overeenkomstig is met de bestaande schema’s. Volgens de theorie zouden depressieve personen negatieve schema’s hebben die in bijna iedere sociale situatie geactiveerd worden, waardoor alle binnenkomende informatie wordt geïnterpreteerd binnen het negatieve schema en zelfs als bewijs voor dat schema wordt gezien. Omdat de negatieve depressogene schema’s zo vastgeroest zitten, kan iemands manier van denken een mediërend effect hebben op de ontwikkeling van depressie(ve symptomen). Ook de grote kans op terugval na een depressieve periode kan door de rol van deze maladaptieve schema’s worden verklaard.

Vandaag de dag werkt men steeds meer vanuit een transactioneel model. Hierbij gaat men, zoals eerder gezegd, uit van een wederzijdse, dynamische invloed tussen omgeving en kind. Men gaat in het transactionele depressiemodel uit van kwetsbaarheidsfactoren die door stressoren getriggerd kunnen worden (diathese-stressmodel). In de figuur op pagina 391 staat het transactioneel model van depressie bij kinderen van Stark (1995) weergegeven. Hij stelt de cognities centraal als diathese. De stressfactoren spelen in het model ook een belangrijke rol. Symptomen als verstoorde stemming, verstoorde fysiologie en verstoord gedrag kunnen worden gezien als een gevolg van cognitieve factoren, maar ook van temperamentfactoren en genetische kwetsbaarheidsfactoren. Hoe hoger het kwetsbaarheidsniveau, hoe minder stress er nodig is om een stoornis te activeren. Andersom geldt hetzelfde: wanneer iemand heel veel stress ervaart, kan zelfs iemand met een hele laag kwetsbaarheidsniveau een stoornis ontwikkelen.

Implicaties voor diagnostiek en behandeling

In de klinische praktijk maakt men in de eerste fase gebruik van screeningsinstrumenten (zoals de depressievragenlijst voor kinderen/DVK en de ‘childrens depression inventory’/CDI), welke depressieve stemming vanuit een dimensioneel perspectief meten. Via zelfrapportage-instrumenten wordt er inzicht verkregen in de subjectieve beleving van het kind. Naast zelfrapportage, is het ook belangrijk om de mening van andere verschillende informanten te verzamelen en op elkaar te betrekken, bijvoorbeeld via de gedragsvragenlijst voor kinderen/CBCL (voor de ouders) en de ‘teachers report form’/TRF (voor de leraren). Echter, differentiaaldiagnose is lastig aangezien de instrumenten naast depressieve symptomen ook angstsymptomen meten en dit onder één syndroomschaal brengen. Hoewel het gunstig is dat de meetinstrumenten kijken naar de ernst van een depressie, hebben ze als nadeel dat ze vals-positieve diagnosen kunnen opleveren. Het is daarom belangrijk om een aanvullend interview – welke over het algemeen op de DSM-criteria gebaseerd zijn – af te nemen om hiervoor te controleren. Een nadeel hiervan is weer dat de DSM voor volwassenen is ontworpen en hierdoor geen rekening houdt met het ontwikkelingsproces dat kinderen doormaken.

Volgens verschillende experts zou een gezinsinterventie, een oudertraining en interventies gericht op het kind drie belangrijke onderdelen zijn van een goede behandeling. Door de gehele context aan te pakken, kunnen stressoren beter worden geïdentificeerd en daardoor ook beter worden aangepakt. Vooral aandacht voor de cognitieve processen bij het kind is belangrijk. Cognitieve gedragstherapeutische (CGT) interventies blijken zowel bij kinderen als adolescenten effectief te zijn bij het behandelen van depressie. Naast CGT wordt ook wel eens medicatie (SSRI/Prozac) voorgeschreven. Echter, er is nog onvoldoende en teveel inconsistent bewijs van de superioriteit van medicatie in vergelijking met placebo. Bovendien kunnen antidepressiva de kans op suïcide verhogen. Toch kan het soms effectief zijn, vooral als aanvulling op CGT.

16: Leerproblemen en leerstoornissen

Lees- en rekenproblemen manifesteren zich normaal gesproken pas wanneer kinderen deze vaardigheden leren op school. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een leerprobleem en een leerstoornis. Dit onderscheid is subtiel en gebaseerd op duurzaamheid en ernst van de problematiek. In het geval van een leerstoornis, gaat het om opvallend, duurzaam en een hardnekkig tekort of juist teveel aan onopzettelijk tot standkomend gedrag. Dit gedrag beperkt een persoon in het dagelijks functioneren.

Hoewel intensieve training betere prestaties kan veroorzaken, zijn leerstoornissen permanent. Deze onbuigzaamheid ondersteunt weer de assumptie dat leerstoornissen met neurobiologische condities samenhangen.

Dyslexie en dyscalculie

De twee bekendste leerstoornissen zijn dyslexie (leesstoornis) en dyscalculie (rekenstoornis). Ieder van de twee stoornissen komen ongeveer bij 3 tot 5% van de bevolking voor, en in driekwart van de gevallen zelfs in combinatie met elkaar. De disorder of written expression – geïsoleerde stoornis in de schriftelijke expressie – is een zeldzame stoornis en betreft een combinatie van problemen met handschrift, spelling, opbouw van teksten, en woord- en zinsvorming.

Iemand wordt gediagnosticeerd met dyslexie wanneer de automatisering van schriftbeeldvorming (spelling) en/of woordidentificatie (lezen) zich niet/onvolledig/zeer moeilijk ontwikkelt. Van dyscalculie is sprake wanneer er sprake is van hardnekkige problemen met het leren en snel en accuraat oproepen en toepassen van reken- en wiskundekennis. Het gaat in beide definities om de directe beschikbaarheid van kennis (technisch lezen en rekenen), en niet zozeer om inzicht of begrip. Dit accent op de beschrijvende karakteristieken van een leerstoornis komt overeen met de vertrekpunten van de (niet-oorzakelijke) classificatie van leerstoornissen volgens de DSM-IV-TR criteria. De prestatie van een gestandaardiseerde lees- of rekentest is substantieel lager dan men verwacht op basis van leeftijd, opleiding en intelligentieniveau. De ondergrens waaronder niet meer van een leerstoornis kan worden gesproken, is een IQ van 70.

Comorbiditeit

Zoals gezegd, gaan dyslexie en dyscalculie vaak samen met elkaar. Lees- en rekenprestaties blijken redelijk tot sterk met elkaar te correleren en Geary (2000) biedt een verklaring voor deze samenhang. Volgens hem is dit gelegen in de benoemsnelheid in zowel lezen als rekenen. Het gaat vooral om problemen in het snel omgaan met de klanken in het taalsysteem.

Dyslexie en dyscalculie gaan naast elkaar ook met andere stoornissen samen. Zo heeft ongeveer 25% van dyslectische kinderen ook ADHD. Van de kinderen met ADHD heeft weer ongeveer de helft dyslexie. De comorbiditeit tussen dyscalculie en ADHD is minder duidelijk. Naast ADHD, is er ook sprake van comorbiditeit tussen dyslexie en een spraaktaalstoornis (SLI).

Ontwikkeling en prognose

Doordat men veronderstelt dat er in het geval van leerstoornissen sprake is een neurobiologische component, wordt het plausibel dat al voordat kinderen naar school gaan de signalen van een risicovolle ontwikkeling zichtbaar zijn. In het geval van dyscalculie is dit niet in staat zijn om kleine hoeveelheden te kunnen onderscheiden en in het geval van dyslexie is dit niet in staat zijn om onderscheid te kunnen maken tussen minimale klankverschillen.

Zoals ook al eerder is gezegd, zijn dyslexie en dyscalculie blijvende stoornissen. Wel lukt het volwassenen om hun beperkingen in het dagelijks leven te verminderen.

Risico- en beschermende factoren

Leerstoornissen blijken in beperkte mate meer bij jongens voor te komen dan bij meisjes. De verhouding voor dyslexie is 1,5:1. De verhouding voor dyscalculie is minder duidelijk.

Prenatale factoren lijken geen risico te vormen voor de ontwikkeling van leerstoornissen.

De kans dat een kind van een ouder met dyslexie ook dyslexie krijgt, ligt tussen de 30 en 60%. Hoewel genen van invloed lijken te zijn, kan ook de gemeenschappelijke omgeving haar invloed hierop uitoefenen. De bijdrage van deze omgeving wordt geschat op 50%.

Uit onderzoek blijkt dat kinderen met dyslexie verschillen in het volume van hun corticale structuren ten opzichte van controlekinderen. Daarnaast blijkt dat kinderen met zowel dyslexie als dyscalculie een ontwikkelingsvertraging hebben in de linker hemisfeerfuncties.

Kinderen met leerstoornissen blijken ook vaak meer internaliserende en externaliserende gedragsproblemen te vertonen en omgekeerd. Een longitudinale transactionele benadering probeert de relatie tussen leer- en gedragsproblemen te verklaren. Volgens deze benadering beïnvloeden het leren van schoolse vaardigheden en het psychosociaal functioneren elkaar voortdurend. Deze interactie kan zowel positief als negatief beïnvloed worden door tussenliggende factoren. Zo blijkt dat kinderen met een laag sociaal-emotioneel welbevinden een verhoogde kans hebben op latere gedragsproblemen. Echter, het krijgen van positieve feedback en positieve verwachtingen vormen hier beschermende factoren. Op dat moment worden de psychologische basisbehoeften vervuld. Drie belangrijke van deze behoeften zijn: (1) autonomie, (2) sociale ondersteuningen (3) competentiebeleving. Deze drie basisbehoeften hebben gevolgen voor de motivatie, prestaties en ontwikkeling van een kind. Deze basisbehoeften behoren daarom te worden ingezet als instrument om leerlingen in een leerproces te betrekken.

Er is geen systematisch onderzoek naar beschermende factoren beschikbaar. Toch zijn er een aantal beschermende factoren te noemen, zoals intelligentie en stressbestendigheid. Ook het opleidingsniveau van de ouders blijkt een beschermende factor voor kinderen met leerproblemen. Echter, voor de leerstoornissen dyslexie en dyscalculie is de invloed deze factor onduidelijk. Ten slotte is ook onderwijs een beschermende factor wanneer het gericht is op het aanleren en systematisch inoefenen van deelvaardigheden.

Mechanismen en aanzet tot een transactioneel model

Het transactioneel ontwikkelingsmodel van Pennington (2002) op pagina 412 heeft betrekking op psychopathologie in het algemeen. Hij maakt onderscheidt tussen vier niveaus, namelijk: (1) etiologie, (2) hersenmechanismen, (3) neuropsychologie, en (4) gedrag. Ontwikkelingspathologie is volgens dit model het resultaat van een combinatie van zowel genetische als omgevingsfactoren die continu op elkaar inwerken. Het tweede niveau, de ontwikkeling van de hersenen, is net als de etiologie een eindeloos veranderingsproces. Deze eerste twee niveaus resulteren uiteindelijk in waarneembaar gedrag en symptomen (niveau 4). Tussen dit hersenfunctioneren en het waarneembare gedrag geschieden verschillende (neuro)psychologische processen (niveau 3). Denk hierbij aan aandacht en geheugen.

Het model van Pennington toont oorzakelijke verbanden twee kanten op. Gedrag en veranderingen hierin kunnen zowel het resultaat zijn van de andere niveaus, als dat ze hier invloed op uitoefenen.

Cognitieve processen

Ook het informatieverwerkingsmodel (pagina 413) biedt een verklaring voor leerstoornissen. In fase 1 neemt een persoon binnenkomende informatie op in het sensorisch register, wat bij kinderen met een leerstoornis gewoon intact is. Vervolgens neemt het kortetermijngeheugen de geselecteerde sensorische informatie op als auditieve, verbale, en linguïstische representaties (fonologische codes). Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen met lees- en/of rekenproblemen op dit onderdeel veel slechter presteren dan kinderen zonder leerproblemen. Nadat de informatie het kortetermijngeheugen is binnengekomen, wordt de informatie naar het werkgeheugen overgebracht. Hier vindt actieve transformatie plaats. Baddeley (1986) heeft het werkgeheugen opgedeeld in drie onderdelen: (1) een centraal uitvoerend en controlesysteem (central executive), (2) het visueel-ruimtelijk schetsboek (visuo-spatial sketch pad) en (3) de klanklus (phonological loop). Kinderen met leerstoornissen lijken een zwakker werkgeheugen te hebben dan andere kinderen, maar ze kunnen deze zwakte compenseren door metacognitieve strategieën te (leren) gebruiken, wat de cognitieve belasting beperkt. Denk bij metacognitieve strategieën bijvoorbeeld aan het oplossen van rekenopgaven met behulp van prototypische voorbeeldsommen. De keuze van zo’n strategie en de manier waarop deze wordt uitgevoerd, wordt genomen op basis van kennis in het langetermijngeheugen. Er wordt ook gedacht dat kinderen met leerstoornissen meer problemen hebben met het terughalen van beschikbare kennis uit het langetermijngeheugen door de manier waarop de informatie hierin ligt opgeslagen.

Dyslexie en dyscalculie vertonen naast de bovengenoemde overeenkomsten in ontwikkeling ook verschillen. Zo hebben mensen met dyslexie naast problemen met fonologische codering ook problemen met klankdiscriminatie en problemen met het waarnemen van verschillen tussen spraakklanken en nauwkeurig omgaan met kortstondige informatie. Bij dyscalculie treden problemen op met het snel om kunnen gaan met hoeveelheden. Daarnaast lijken personen met dyscalculie problemen te ervaren in het kunnen leren van en kunnen omgaan met ambiguïteit.

Affectieve processen

In het geval van kinderen met dyslexie en/of dyscalculie is recentelijk meer aandacht geschonken aan het belang van affectieve processen die zich afspelen wanneer deze kinderen leertaken als (te) moeilijk ervaren. Doordat zij herhaaldelijk emotionele blokkades en frustraties kunnen ervaren tijdens het uitvoeren van een (te) moeilijke leertaak, kunnen er bepaalde overtuigingen ontstaan die vervolgens weer een erg grote rol spelen in de secundaire interpretatie van de betekenis van de taak en de betekenis van de taak voor zichzelf (of deze nuttig voor hem/haar is). Negatieve persoonlijke overtuigingen beïnvloeden de manier waarop leerlingen hun doelen formuleren en deze willen nastreven. Daarnaast beïnvloedt het de strategieën om het plan in handelingen om te zetten. Leerlingen met negatieve ervaringen zullen zich vaker van taken afhouden om hun zelfbeeld te beschermen.

Implicaties voor diagnostiek

Er zijn verschillende soorten diagnosen: (1) de onderkennende diagnose, (2) de verklarende diagnose en (3) de indicerende diagnose. In het geval van de eerste diagnose, classificeert men op basis van een aantal objectief waarneembare, beschrijvende kenmerken van de problematiek. De verklarende diagnose betreft het, op basis van wetenschappelijk bewijs, geven van een samen of versterken. Voor dyslexie zijn dit bijvoorbeeld problemen in het fonologisch bewustzijn, problemen in de snelle toegankelijkheid van symbool- en taalkennis, en problemen in zowel de perceptie als discriminatie tussen spraakklanken. Voor dyscalculie gelden ook de eerste twee problemen. De indicerende (handelingsgerichte) diagnose kijkt naar de ernst en omvang van de problematiek en geeft vervolgens globale richtlijnen hoe deze problematiek het best kan worden aangepakt.

Implicaties voor behandeling

Behandeling moet uiteraard in de eerste plaats gericht zijn op het lees- en rekenproces. Daarnaast is het ook handig om te richten op de affectieve processen. Individuele interventies blijken het meest effectief.

In het geval van dyslexie blijkt het trainen van fonologische vaardigheden, oefenen van woorden lezen en systematische training van spellingregels goed te werken. In het geval van dyscalculie blijkt directe instructie, gebruik van computer, een volwassen model effectief te zijn. Daarnaast blijken oefenen en herhalen en het opdelen van de taken in subtaken en het aanbieden van hints voor het gebruik van oefenstrategieën effectief voor zowel dyslexie als dyscalculie.

17: Pervasieve ontwikkelingsstoornissen

Beschrijving van het autistisch spectrum

Binnen de ontwikkelingsstoornissen vallen ook de pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Deze hebben een invloed op alle functioneringsdomeinen en duren in principe net als leerstoornissen levenslang. De DSM-IV-TR verdeeld de pervasieve ontwikkelingsstoornissen onder in een aantal verschillende categorieën: (1) autistische stoornis, (2) syndroom van Asperger, (3) pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven/PDD-NOS, (4) het syndroom van Rett en (5) desintegratiestoornis van de kinderleeftijd. Deze verdeling heeft echter tot behoorlijk wat verwarring geleid bij zowel wetenschappers als praktijkwerkers.

De categorie pervasieve ontwikkelingsstoornissen lijkt erg op het autistisch spectrum. Vandaar dat men tegenwoordig de term ‘autismespectrumstoornis’ (ASS) steeds vaker gebruikt in plaats van een van de specifieke DSM-categorieën.

Kinderen met ASS hebben kwalitatieve stoornissen in drie gebieden, namelijk: (1) de sociale interactie, (2) de communicatie en (3) de verbeelding. Deze zogenaamde triade van stoornissen gaat samen met een stug, zich herhalend gedragspatroon. De triade uit zich op verschillende manieren, afhankelijk van de ernst van de stoornis en de leeftijd van het kind.

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat autismespectrumstoornissen vaker voorkomen dan men denkt. De verhouding jongens-meisjes ligt meestal tussen de 3:1 en de 4:1.

Longitudinaal onderzoek: ontwikkeling en prognose

ASS uit zich anders naarmate men ouder wordt. Zo lijkt de sociale competentie te verbeteren. Echter, aangezien mensen naarmate ze ouder worden in steeds meer complexe sociale systemen terecht komen waarin hogere eisen worden gesteld, is er relatief gezien weinig tot geen sprake van verbetering. Ook komen er, vooral tijdens de puberteit, heel wat problemen voor met betrekking tot de seksualiteit. Gebieden die wel duidelijke verbeteringen laten zien op latere leeftijd, zijn taal (zowel receptief als expressief), zelfredzaamheid, zelfcontrole, vermindering van stereotiep gedrag en meer tonen van initiatief. Hoewel er verbeteringen lijken op te treden met leeftijd, is het zeer moeilijk om de uitkomst van autismespectrumstoornissen te voorspellen. Dit heeft vooral te maken met de grote heterogeniteit van de groep met ASS op het gebied van taal, sociale interacties, cognitief functioneren en gedrag. Wel lijkt het verwerven van taal voor zesjarige leeftijd, een (performaal) IQ > 50 en het beschikken over een specifieke vaardigheid een betere uitkomst voorspellen. Behalve de onzekerheid over de uitkomsten, is men het wel eens dat de diagnose autisme een uiterst stabiele diagnose betreft.

Howlin e.a. (2004) hebben systematisch longitudinaal onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van 68 personen met ASS. Hieruit bleek dat de meeste personen met ASS sinds de kinderleeftijd vooruitgang boekten. Echter, slechts 8 van het totale aantal deelnemers bereikten een niveau van relatieve onafhankelijkheid. IQ was in dit onderzoek de belangrijkste voorspeller, vooral met betrekking tot het bereiken van een zeker niveau van onafhankelijkheid. De rigide en zich herhalende gedragspatronen verminderden niet echt en dit gedrag was ook niet afhankelijk van IQ. Uit het onderzoek bleek dat personen met ASS met de nodige hulp wel degelijk in staat zijn om een baan te vinden en deze te houden.

Risico- en beschermende factoren

Autisme blijkt heel sterk genetisch bepaalde neurobiologische stoornis te zijn. De enige groep waarvan men weet dat ze een significant verhoogd risico hebben op ASS, zijn de broers en zussen van mensen met autisme. Naast de genetische predispositie zijn er ook enkele omgevingsfactoren van invloed. Dit betreffen vooral prenatale factoren, zoals medicatie en maternale infecties. Op het moment is er echter weinig tot geen bewijs voor een specifieke niet-erfelijke risicofactor. Hierdoor zijn er ook geen beschermende factoren die kunnen voorkomen dat de stoornis zich manifesteert. Wel kunnen bepaalde factoren, waaronder het vroegtijdig onderkennen van de stoornis, bijdragen tot een betere prognose. Wanneer een stoornis vroegtijdig wordt gevonden, kan ook al vroeg met behandeling worden begonnen. De ontwikkeling van het kind wordt hierdoor bevorderd, waardoor bijkomende problemen wellicht vermeden kunnen worden. Ook kan vroegtijdige detectie gunstig zijn voor de ouders. Zij leren dat het niet hun schuld is en leren concreet hoe ze het beste met hun kind met autisme kunnen omgaan. Ook de omgeving inlichten is een beschermende factor. Doordat de omgeving ingelicht wordt over de kenmerken en problemen van autisme, weten zij ook waarom het kind functioneert zoals het functioneert en ontstaat er meer begrip.

Mechanismen en aanzet tot een transactioneel model

Zoals net al gezegd, is er heel wat empirisch bewijs dat aantoont dat autisme een biologisch bepaalde stoornis is. Het blijkt zelfs voor meer dan 90% erfelijk bepaald te zijn. Het gaat in het geval van autisme om een complex overervingsmechanismen waarbij verschillende genen betrokken zijn op meer dan één chromosoom. Er bestaat echter nog geen duidelijkheid over welke genen of loci zijn betrokken bij de stoornis.

Naast de aandacht aan de genetische oorzaak, wordt er ook onderzoek gedaan naar de (neuro)psychologie. De sociaalcognitieve theorie van Baron-Cohen krijgt de afgelopen twintig jaar al veel aandacht. Deze theorie stelt dat mentale toestanden (mental states) niet direct observeerbaar zijn, maar dat ze kunnen worden afgeleid. Dit vraagt om een complex cognitief mechanisme. Het kunnen toekennen van mentale toestanden (zoals intenties, wensen, meningen, emoties, etc.) aan zowel zichzelf als anderen wordt ook wel de theory of mind of perspectiefneming genoemd. De sociaalcognitieve theorie stelt dat de perspectiefneming bij mensen met ASS is verstoord. Hoewel de theorie plausibel lijkt, zijn er toch een aantal bezwaren. Allereerst kan het tekort in de ‘theory of mind’ geen verklaring bieden voor de sociaalpragmatische tekorten die ouders bij hun kinderen rapporteren vóór driejarige leeftijd en/of bij kinderen met een lager dan gemiddeld sociaalcognitief ontwikkelingsniveau. De sociaalpragmatische tekorten hebben eerder betrekking op de sociale context en vorm van de communicatie (bijvoorbeeld oogcontact), dan op de inhoud. Er is daarom ook steeds meer wetenschappelijke belangstelling voor twee vroege voorlopers van succesvolle perspectiefneming en latere taalontwikkeling, namelijk gedeelde aandacht (joint attention) en imitatie. Een ander bezwaar heeft betrekking op de universaliteit en specificiteit van het tekort in de ‘theory of mind’. Ook kinderen met een mentale retardatie, schizofrenie of doofheid vertonen tekorten in de ‘theory of mind’ ontwikkeling. Daarnaast kan de theorie de rigiditeit en stereotiepe gedragspatronen maar moeilijk verklaren.

Vanwege deze bezwaren is men meer gaan kijken naar meer globale cognitieve tekorten, waarbij voornamelijk gedacht wordt aan problemen met executieve functies en centrale coherentie (executieve functies theorie). Echter, ook nu weer moet deze theorie verder worden onderzocht, omdat net als bij de ‘theory of mind’-tekort theorie de specificiteit een probleem kan vormen. Problemen in de executieve functies worden namelijk ook bij ADHD gerapporteerd.

Tegenwoordig worden ook steeds meer centrale coherentieproblemen opgemerkt bij mensen met autisme. Normale mensen zouden stimuli op een globale wijze interpreteren, waarbij ze rekening houden met de context. Mensen met ASS zouden echter de omgeving en binnenkomende informatie op een gefragmenteerde manier verwerken, waarbij ze zich vooral focussen op details. Echter, deze theorie is nog relatief weinig onderzocht. Er wordt steeds meer gedacht aan een bias in plaats van een daadwerkelijk tekort.

Vanuit een transactioneel ontwikkelingsmodel bekeken stelt men dat kinderen met ASS al heel vroeg in de ontwikkeling de stoornis – welke sterk genetisch bepaald en levenslang is – vertonen. Hierdoor worden complexe en/of sociale stimuli niet adequaat verwerkt, met als gevolg dat kinderen met ASS kritische sociale ervaringen missen die de basis vormen voor de latere communicatieve en sociale ontwikkeling, waaronder ook de taalontwikkeling.

Implicaties voor diagnostiek

Zoals al eerder is genoemd in dit hoofdstuk, is vroegdiagnostiek erg belangrijk. De diagnose van autisme berust op observeerbaar gedrag en kan vanaf de leeftijd van twee jaar door een multidisciplinair team betrouwbaar gesteld worden. Instrumenten die vaak gebruikt worden zijn de ADI-R en de ADOS-G.

Aangezien stereotype interesses of gedragingen vaak nog niet ontwikkeld zijn bij jonge kinderen met ASS en het onderscheid tussen abnormale of normale routines op jonge leeftijd lastig te maken is, zijn niet alle DSM-IV-TR-criteria even relevant voor een diagnose op jonge leeftijd. Wel zijn er een aantal markers voor ASS die op vroege leeftijd gevonden kunnen worden, zoals afwijkend oogcontact. Ook de beperkte reactie op spraak en geluid is een kenmerk. Verder hebben jonge kinderen met ASS vaak niet de behoefte om opgepakt te worden of om met leeftijdsgenootjes om te gaan. Ze hebben moeite met het tonen van hun eigen emoties en met het begrijpen van die van anderen. Ten slotte vertonen zij tekorten in imitatie, gedeelde aandacht en symbolisch spel.

ASS kan op jonge leeftijd erg lijken op een aantal andere problemen en stoornissen, zoals mentale retardatie. Echter, in tegenstelling tot kinderen met ASS, zijn de vaardigheden van kinderen met een mentale retardatie steeds in harmonie met hun algemeen ontwikkelingsniveau. Wel kunnen ASS en mentale retardatie samen voorkomen. Ook gedragsstoornissen in combinatie met ASS komen regelmatig voor. Ten slotte worden kinderen met ASS van zogenaamde laatbloeiers onderscheiden. Deze laatste groep hebben weliswaar een vertraagde sociaalcommunicatieve ontwikkeling, maar halen deze achterstand uiteindelijk in en gaan dan over op normaal functioneren.

Implicaties voor behandeling

Een vroegere behandeling – voor de leeftijd van vier jaar – van ASS lijkt tot een betere prognose te leiden. Zodra de diagnose ASS dan ook ernstig wordt overwogen, moet de behandeling dan ook direct kunnen starten. In de eerste plaats helpt dit om te voorkomen dat een kind een cumulatieve achterstand ontwikkelt. Daarnaast is het tijdens de ‘gevoelige perioden’ het meest makkelijk en effectief om bepaalde vaardigheden aan te leren. Ten slotte heeft een vroege behandeling een gunstig effect op de ouders.

De gebruikelijke interventies zijn gericht op de kernsymptomen van ASS. In de meeste effectieve programma’s komen een aantal van de volgende behandeldoelen naar voren:

1. Communicatie. Kinderen met ASS worden verbale en non-verbale communicatie aangeleerd.

2. Gedragsmanagement. Omdat kinderen met ASS regelmatig woede- en angstaanvallen hebben en vaak niet op instructies reageren, is het gunstig om gedragsmanagement in te zetten. Het dient als middel om ervoor te zorgen dat de interventie sneller verloopt en de ouders minder stress ervaren.

3. Sociaal initiatief en sociale respons. Hiermee leert een kind met ASS hoe hij/zij toenadering kan zoeken tot andere personen en hoe hij/zij gepast kan reageren op toenaderingspogingen van anderen.

4. Imitatie. Ook imitatietraining is een belangrijk onderdeel van vroegtijdige behandelprogramma’s. Via imitatie leren kinderen veel over de wereld. Bovendien blijkt er een verband te bestaan tussen imitatie en de latere taalontwikkeling.

5. Gedeelde aandacht. Net als imitatie, bestaat er ook een verband tussen gedeelde aandacht en de latere taalontwikkeling. Daarnaast staat gedeelde aandacht in verband met de latere sociaalcognitieve ontwikkeling.

6. (Symbolisch) spel. Het verkennen en manipuleren van materiaal – wat kinderen met ASS minder vertonen – is een belangrijke manier om kennis op te doen over de wereld. Bovendien kan een kind in functioneel en symbolisch spel bepaalde vaardigheden oefenen en gebeurtenissen verwerken. Ook leert een kind via spel om contact met leeftijdsgenootjes te leggen.

7. ‘Speelvaardigheden’. Deze vaardigheden zijn nodig en/of werken faciliterend voor verschillende ontwikkelingsdomeinen. Denk aan vaardigheden als exploratie, motivatie, initiatie, zelfregulatie en coöperatie.

De bovengenoemde interventiedoelen kunnen het best worden gecombineerd in het interventieprogramma van ieder kind. Hierbij dient rekening te worden gehouden met de individuele behoeften en sterke punten van ieder kind. Verschillende behandelvormen blijken effectief te zijn bij kinderen met ASS. De eerste interventie die vaak wordt aangewend, is de toegepaste gedragstherapie (applied behavior analysis/ABA). Deze interventie is gebaseerd op operante conditionering en wordt – vanwege de redelijk goede resultaten – nog altijd vaak toegepast. Nadelen van de ABA therapie is dat het veel tijd kost. Daarnaast wordt er alleen op concreet gedrag gericht, en is er geen spontaniteit van het kind mogelijk aangezien het gedrag van het kind van prompts afhankelijk wordt.

Een tweede interventievorm, de ontwikkelingsgerichte aanpak, staat lijnrecht tegenover de toegepaste gedragstherapie. Het ‘floortime’-programma is een voorbeeld van een dergelijke relationele aanpak. Het vergemakkelijkt de communicatie en sociale interacties door de omgeving te structureren en in te richten. Men gaat ervan uit dat het kind initieert (in tegenstelling tot de ABA methode) en de volwassene reageert. Een nadeel is echter dat de effectiviteit van deze aanpak grotendeels afhankelijk is van het initiatief van het kind. Het is dus belangrijk dat een kind al een zeker aanvangsniveau op het gebied van initiatie heeft.

In het ‘Walden Toddler program’ werden de ABA en het ‘floortime’-programma gecombineerd. Het programma berust op de basisprincipes incidenteel leren, sociale inclusie en individuele doelen stellen. Op het gebied van taal en contact met leeftijdsgenootjes blijkt dit programma effectief te zijn.

In het ‘More than words’-programma worden ouders als co-therapeut ingeschakeld. Hierdoor kan het aantal uren interventie verhoogd worden. Bovendien geeft het ouders een gevoel van competentie en controle en biedt het de gelegenheid om de geleerde vaardigheden te generaliseren. Anderzijds wordt van ouders een grote inspanning gevraagd, waardoor er meer druk en verantwoordelijkheid bij de ouders komt te liggen. Wanneer de interventie niet effectief blijkt te zijn, is de kans op frustratie en teleurstellingen bij de ouders dan ook groter.

Ten slotte worden ook wel kinderen zonder ASS in het betreffende behandelprogramma betrokken. Dit is belangrijk en noodzakelijk om de aangeleerde vaardigheden te oefenen en te generaliseren.

Al met al blijken er enkele belangrijke factoren te zijn die de effectiviteit van een programma bepaalt. Deze factoren zijn gedurende het gehele interventieprogramma: individueel programma, intensiteit (15-24 uur per week), duur (minstens een jaar), actieve betrokkenheid van het gezin, ondersteunende omgeving, ontwikkelingsgerichte doelen en vaardigheden, aandacht voor generalisatie van deze vaardigheden en permanente objectieve assessment van de ontwikkeling.

18: Verstandelijke beperking

De term ‘verstandelijke beperking’ wordt sterk geassocieerd met het intelligentieniveau. Internationaal spreekt men bij een IQ lager dan zeventig over een verstandelijke beperking. Echter, in de Nederlandse zorgsector rekent men mensen met een IQ tussen de 50/55-85 tot licht verstandelijk gehandicapten (LVG). Maar, als de mate van verstandelijke beperking daadwerkelijk zo makkelijk af te leiden is uit een IQ-score, zouden volgens de normaalverdeling veel meer kinderen (16% van het totaal aantal kinderen) de diagnose LVG krijgen. Aangezien minder dan 4% van de kinderen in het speciaal basisonderwijs terechtkomt en slechts hooguit 1% in aanraking komt met hulpverlening, zijn er dus andere onderdelen van het functioneren die ervoor zorgen dat er problemen kunnen ontstaan. Het begrip ‘sociaal aanpassingsvermogen’ staat centraal in de definities van verstandelijke beperking. Dit is echter moeilijker om te meten dan een IQ-score.

Er zijn in Nederland twee zorgsectoren die gericht zijn op mensen met een verstandelijke beperking: De LVG-zorg – welke zich richt op mensen met IQ’s tussen 50/55 en 85 – en de verstandelijk gehandicapten (VG)-zorg – welke zich richt op personen met IQ’s lager dan 70.

In dit hoofdstuk worden de volgende begrippen gebruik om de mate van de verstandelijke beperking aan te geven: zwakbegaafd (ZB) en lichte/matige/ernstige verstandelijke beperking (LVB/MVB/EVB). VB staat voor het totaal van deze personen, inclusief de ZB-kinderen.

Verstandelijke beperking: vormen en definities

Zoals uit het bovenstaande al blijkt, wordt het IQ steeds minder beschouwd als onderscheidend kenmerk in de definities van verstandelijke beperking. Dingen als ‘behoefte aan ondersteuning’ en ‘adaptief gedrag’ spelen tegenwoordig een grotere rol. De huidige definitie is dat mentale retardatie een beperking is die gekarakteriseerd wordt door significante tekorten in zowel adaptief gedrag als intellectueel functioneren. Dit komt tot uiting in sociale, praktische en conceptuele adaptieve vaardigheden en beperkingen die voor het achttiende levensjaar ontstaan.

Verstandelijke beperking en intelligentiebepaling

Ondanks dat het IQ steeds minder wordt gezien als onderscheidend kenmerk, blijft het nog altijd van groot belang voor VB-kinderen. De vraag is hoe de intelligentiebepaling moet worden uitgevoerd. Een IQ-score kan namelijk niet zonder meer als een eenduidige, betrouwbare, stabiele en valide maat voor intelligentie worden gezien. Het is belangrijk om zorgvuldig het niveau bij mensen met een VB (of het vermoeden hiervan) te bepalen. Tijdens het afnemen van een intelligentietest blijkt dat het best alle onderdelen van de test kunnen worden afgenomen, omdat het een volledig beeld geeft van zowel de sterke als zwakke punten.

Verstandelijke beperking en het bepalen van specifieke cognitieve functies

De laatste paar decennia heeft men veel kennis verworven over specifieke cognitieve functies bij kinderen, vooral bij ZB- en LVB-kinderen. Echter, het wordt nog niet goed in de praktijk toegepast.

Via de takenbatterij het cognitive assessment system (CAS) is het mogelijk om gericht onderzoek te doen naar cognitieve functies. De CAS heeft als uitgangspunt het ‘planning-attention-simultaneous-successive (PASS) model’ (zie pagina 454). In dit model worden arousal en aandachtsprocessen gezien als onderdelen van de eerste functionele eenheid. Deze vormen de basis van mentale activiteit. Binnen de tweede functionele eenheid wordt onderscheid gemaakt tussen twee informatieverwerkingsprocessen, namelijk de sequentiële – waarbij de seriële of temporele onderdelen belangrijk zijn – en de simultane informatieverwerking – waarbij een holistische aanpak nodig is om betekenisvolle patronen te kunnen gebruiken. De derde functionele eenheid is het genereren, selecteren en uitvoeren van geplande handelingen (de executieve functies).

Verstandelijke beperking en emotionele en gedragsproblemen

Emotionele en gedragsproblemen komen regelmatig voor bij kinderen met een verstandelijke beperking. In het geval van ZB- en LVB-kinderen hebben deze problemen vooral betrekking op sociaal functioneren, aandacht en agressie. Kinderen met een matig verstandelijke beperking ervaren, vergeleken met LVB-kinderen, meer sociale en denkproblemen en problemen op het gebied van teruggetrokken gedrag. Kinderen met een matige en ernstige verstandelijke beperking hebben vaker meer last van communicatieproblemen. Ze zijn erg in zichzelf gekeerd en vertonen gedrag wat lijkt op autistisch gedrag.

Voor kinderen met een verstandelijke beperking pleiten Verhoeven en Tuinier (1999) voor het beschrijven van alternatieve of specifieke symptoomprofielen. Zij onderscheiden drie verschillende symptoomclusters, namelijk:

1. Motivational deficit syndrome: Bij dit syndroom worden gedragingen gekenmerkt door initiatiefverlies, afgenomen sociaal reageren en emotionele vervlakking.

2. Unstable mood disorder: Dit syndroom wordt gekenmerkt door affectieve instabiliteit.

3. Disordered stress feedback: Dit syndroom wordt gekenmerkt door rusteloosheid, versterkt reageren op veranderingen, overmatige prikkelbaarheid, teruggetrokkenheid, toename van stereotiep gedrag en stoornissen in de agressieregulatie.

Ontwikkeling en prognose

Afhankelijk van hoe ernstig de verstandelijke beperking, nemen de ontwikkelingsfasen meer tijd en wordt ook eerder het maximale ontwikkelingsniveau bereikt. Op jonge leeftijd zijn de verschillen tussen normale ontwikkeling en LVB- en ZB-problematiek nog minimaal. Halverwege de basisschool (8/9 jaar) blijken veel LVB- en ZB-kinderen didactisch gezien het maximale niveau van hun ontwikkeling te hebben bereikt. Deze leeftijdsfase bevindt zich tussen twee belangrijke cognitieve ontwikkelingsfasen, namelijk tussen bewuste controle over denkstrategieën (rond het vijfde jaar) en abstract, analytisch en systematische controle over het denken (rond het twaalfde jaar). Dit zijn volgens Piaget de overgangsfase van pre-operationeel naar concreet operationeel denken en van concreet operationeel naar formeel operationeel denken. Men schat dat de maximale cognitieve ontwikkelingsleeftijd bij matig en ernstig verstandelijk beperkte kinderen ongeveer tussen het vierde en zevende jaar en het tweede en vierde jaar liggen.

De prognose van VB-kinderen hangt samen met de ernst van de verstandelijke beperking en van de mate waarin er voldoende ondersteuning aanwezig is tijdens de verschillende leeftijdsperioden. Ook hangt het samen met de aanwezige risicofactoren en de beschikbare begeleiding en behandeling.

Risicofactoren

Er kunnen risicofactoren op verschillende niveaus worden onderscheiden, namelijk risicofactoren die: (1) in direct verband staan met een VB, (2) geassocieerd zijn met VB en (3) betrekking hebben tot het ontwikkelen van comorbide psychopathologie bij VB.

Risicofactoren die direct in verband staan met een verstandelijke beperking

Ondanks het feit dat er bijna nooit één oorzakelijke factor is voor een VB, is er een aantal medisch-biologische aandoeningen die regelmatig samen voorkomen met een beperkt sociaal aanpassingsvermogen en een lager intellectueel functioneren. Denk bijvoorbeeld aan genetische afwijkingen als het syndroom van Down en het fragiele-X-syndroom. Om de kinderen op tijd voor een medisch-specialistisch onderzoek te kunnen doorverwijzen, is het belangrijk om de indicatoren van deze aandoeningen te kennen.

Risicofactoren die samenhangen met een verstandelijke beperking

De risicofactoren die geassocieerd zijn met een VB kunnen in verschillende ontwikkelingsgebieden worden onderverdeeld: (1) cognitie en informatieverwerking, (2) taal, (3) emotie, (4) sociaal en (5) lichamelijk en motorisch.

ZB-kinderen blijken vaak over meer vaardigheden te beschikken dan zij over het algemeen in het dagelijks leven laten zien. Deze kinderen hebben vooral problemen met het kunnen reguleren van hun gedrag in complexe sociale situaties. Hierbij vallen ze snel terug op disfunctionele rigide gedragspatronen.

De laatste jaren is vooral het werkgeheugen onderzocht. Uit onderzoek blijkt dat ZB- en LVB-kinderen wellicht te weinig opslagcapaciteit hebben voor auditieve informatie.

De meeste specifieke problemen van veel VB-kinderen hangen nauw samen met taalontwikkeling. Zij hebben zowel moeite met taalbegrip als met spraak. Ook een beperkte woordenschat en het nauwelijks of niet kunnen formuleren van de eigen gedachten en gevoelens zijn dingen waar VB-kinderen problemen mee ervaren. De taalontwikkeling hangt op haar beurt weer nauw samen met de cognitieve ontwikkeling. Taal is daarom in begeleiding en behandeling vaak het belangrijkste therapeutische medium.

Factoren als verwaarlozing, financiële problemen en psychiatrische problematiek van de ouders kunnen in combinatie met de eigen beperkingen van ZB- en LVB-kinderen ervoor zorgen dat deze kinderen vaker minder gepaste en meer emotiegestuurde strategieën aanwenden om met problemen om te gaan.

Sociaal aanpassingsgedrag/sociale redzaamheid is een belangrijk domein bij kinderen met een verstandelijke beperking. De basis van sociaal aanpassingsgedrag wordt gevormd door sociale cognities, welke nauw samenhangen met de cognitieve ontwikkeling. Het gaat zowel om sociale kennis, als om de eigen en andermans gevoelens, gedachten en intenties te kunnen betrekken bij het planmatig denken en handelen. Men veronderstelt dat VB-kinderen wellicht problemen ervaren met het onderdrukken van betekenisvolle interne en externe informatie. Volgens deze gedachte gaat het om een inhibitieprobleem wat betrekking heeft op het onderdrukken van eigen emoties.

Ook blijkt dat ZB- en LVB-kinderen met gedragsproblemen voor hen ambigue sociale situaties eerder als bedreigend ervaren en daarom ook eerder agressief gedrag vertonen dan kinderen zonder een verstandelijke beperking. Het blijkt echter ook zo te zijn dat VB-kinderen wel wisten welke respons gepast is, maar deze niet zelf konden oproepen. Ook hierbij kunnen inhibitieproblemen een rol spelen.

De ontwikkelingsachterstanden bij een kind kunnen gedurende het eerste levensjaar voornamelijk worden afgeleid uit een vertraagde motorische ontwikkeling. Deze vertraagde motorische ontwikkeling kan invloed hebben op de algemene ontwikkeling. Niet alleen motorische problemen, maar ook gehoor- en zichtproblemen kunnen invloed hebben op verschillende ontwikkelingsproblemen.

Risicofactoren met betrekking tot het ontwikkelen van comorbide psychopathologie

Emotionele- en gedragproblemen en een laag opleidingsniveau bij de ouders blijken belangrijke voorspellers te zijn van psychopathologie bij kinderen met een verstandelijke beperking. Een veilige hechting kan op zijn beurt weer werken als beschermende factor.

Implicaties voor diagnostiek

Veel diagnostische instrumenten die bij VB-kinderen worden toegepast, zijn eigenlijk niet specifiek ontwikkeld voor deze doelgroep, waardoor de instructies en het testprotocol voortdurend moeten worden veranderd. Wanneer een test een te hoge drempel voor een VB-kind heeft, is het nauwelijks tot niet mogelijk om te differentiëren. Wanneer de prestatie van een kind op een vaardigheids- en intelligentietest beneden de gegeven ondergrens van een test ligt of wanneer de kalenderleeftijd te hoog ligt, wordt het resultaat van VB-kinderen ook wel uitgedrukt in verstandelijke leeftijdequivalenten. Er wordt dan gekeken voor welke leeftijdcategorie de ruwe score een gemiddelde score oplevert.

Implicaties voor behandeling

Ook de behandelmethoden zijn niet altijd afgestemd op VB-kinderen. Toch zijn er drie onderdelen die belangrijk zijn binnen specifieke behandelvormen: (1) training, (2) compensatie en (3) aanpassingen aan de omgeving.

Vooral sociale vaardigheden worden getraind bij ZB- en LVB-kinderen. Dergelijke gedrags-beïnvloedingsprogramma’s laten ook positieve behandeleffecten zien. Nadeel is dat het enkel trainen van sociale vaardigheden niet leidt tot generalisatie van de geleerde vaardigheden buiten de trainingssituatie. Deze generalisatie blijkt echter weer bevorderd te kunnen worden door in te spelen op onderliggende cognities.

Ook leert een VB-kind middels speltherapie of psychomotorische therapie (PMT) zijn/haar emoties te reguleren. Naast gedragsbeïnvloedingsprogramma’s, speltherapie of PMT, worden ook wel eens medicijnen voorgeschreven. Dit blijkt optimaal wanneer het wordt gecombineerd met meerdere interventietechnieken.

Ten slotte zijn op het gebied van training ondersteuning van zowel de ouders en groepsleiding, als psychiatrische ondersteuning gebruikelijk.

Compensatie houdt in dat VB-kinderen vooral worden aangesproken op hun sterke kanten. Ze worden daarbij ondersteund op verschillende vlakken. Uit onderzoek blijkt dat verbale zelfsturing meer invloed heeft dan visuele ondersteuning.

Behandeling dient dus niet alleen rekening te houden met de beperkingen van een kind, maar dient ook uitdagend en prikkelend genoeg te zijn om ontwikkelingspotenties te vergroten. Hierbij is het belangrijk om ook de omgeving aan te passen. Wanneer er door derden structuur wordt aangebracht in het dagelijks leven, is een VB-kind hierbij gebaat.

19: Kindermishandeling en gehechtheid

Gehechtheidsproblemen

Kindermishandeling blijkt vaak een symptoom te zijn van een ernstig verstoorde hechtingsrelatie. De meeste kinderen zijn veilig gehecht (wereldwijd zo’n 65%). Tijdens scheiding van de opvoeder raakt het kind meestal iets van slag, maar tijdens hereniging is het kind vlot getroost en gaat dan snel weer zijn/haar eigen gang. Ongeveer 25% van de kinderen heeft een vermijdende hechtingsrelatie met de opvoeder. Wanneer een vermijdend gehecht kind wordt gescheiden van de opvoeder blijft het kind, ondanks dat ze emotioneel gezien uit evenwicht zijn, onverstoorbaar doorgaan met zijn/haar bezigheden. Bij hereniging met de opvoeder, wordt deze vermeden. Ambivalent gehechte kinderen (ongeveer 15%) uiten juist hun emoties in het extreme tijdens scheiding van de opvoeder. Wanneer zij herenigd worden met de opvoeder, reageren ze tegenstrijdig. Aan de ene kant klampen ze zich aan de opvoeder vast, terwijl ze aan de andere kant afwerend gedrag vertonen.

Daarnaast zijn er nog kinderen die wel een van de bovengenoemde patronen van gehechtheid vertonen, maar tegelijkertijd gedesorganiseerd gedrag laten zien bij hereniging met de opvoeder na een korte scheiding. Dit zou volgens onderzoekers wijzen op een onoplosbare paradox, waarbij de ouder door het kind zowel als enige bron van geborgenheid, als bron van onvoorspelbare angst wordt beschouwd. Gedesorganiseerde kinderen laten vreemde, tegenstrijdige en onverklaarbare gedragspatronen zien (zoals verstillen), welke angst, twijfel en verwarring ten opzichte van de opvoeder weerspiegelen.

Kindermishandeling

Volgens de Wet op de Jeugdzorg betreft kindermishandeling iedere vorm van bedreigende of gewelddadige fysische, psychische of seksuele interacties door een verantwoordelijke volwassene ten opzichte van een minderjarige, waardoor de minderjarige fysiek of psychisch letsel oploopt of dreigt op te lopen. Vooral belangrijk is de relatie van afhankelijkheid of onvrijheid van de minderjarige ten opzichte van diegene door wie hij/zij wordt mishandeld. Denk bijvoorbeeld ouders of verzorgers, andere familieleden en leraren.

Een verschil met verwaarlozing is dat mishandeling zich kenmerkt door een actieve handeling van de dader, terwijl het bij verwaarlozing meer gaat om nalatigheid.

Preventie van kindermishandeling in Nederland

De nationale prevalentiestudie mishandeling van kinderen en jeugdigen (NPM-2005) hanteert als eerste Nederlandse en Europese studie de zogenaamde NIS-methode. Deze methode bestaat uit herhaalde peilingen van de prevalentie van kindermishandeling. Binnen de NPM-2005 wordt gebruik gemaakt van meer dan 1100 informanten die geografisch over alle delen van Nederland verspreid zijn. Het betreffen professionals die in diverse sectoren beroepsmatig met kinderen te maken hebben. Ze zijn geïnstrueerd gebruik te maken van een observatieformulier met exacte omschrijvingen van de verschillende vormen van fysieke en emotionele kindermishandeling. Op deze manier wordt het mogelijk gemaakt dat iedere informant ongeveer hetzelfde onder kindermishandeling verstaat.

De prevalentie van kindermishandeling wordt volgens de NPM-2005 in 2005 geschat op ruim 107.200 gevallen. Dit cijfer is niet alleen gebaseerd op registraties door informanten, maar ook door meldingen bij de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK). Daarbij blijkt dat comorbiditeit – dus wanneer er sprake is van twee of meer vormen van kindermishandeling tegelijkertijd – in 47% van de gevallen voorkomt en dus een belangrijk probleem vormt.

Op basis van AMK-meldingen blijken kinderen die komen uit een groot gezin met minimaal drie kinderen een 2,3 keer grotere kans hebben om mishandeld te worden. Kinderen van alleenstaande ouders hebben een 2,2 keer verhoogde kans op kindermishandeling en stiefouderschap verhoogt de kans op mishandeling met een factor 1,7. Op basis van de meldingen van de informanten blijkt dat kinderen van zeer laag opgeleide ouders een bijna 7 keer verhoogde kans hebben op kindermishandeling. Kinderen van ouders die beide werkloos zijn lopen een 5 keer grotere kans mishandeld te worden. Ten slotte verhoogt een allochtone achtergrond de kans op kindermishandeling met een factor van 3,5. Echter, wanneer de ouders een hoge opleiding hebben genoten, blijkt dat dit risico grotendeels wegvalt. Daarnaast blijkt dat wanneer ouders een zeer lage opleidingsniveau hebben, de allochtone achtergrond nauwelijks meer een extra risico lijkt te vormen. Dit betekent dat een laag opleidingsniveau een groter risico vormt dan etnische achtergrond.

Kindermishandeling en gedesorganiseerde gehechtheid

Kindermishandelingen is een van de meest belangrijke oorzaken die geassocieerd wordt met gedesorganiseerde gehechtheid. Verschillende studies hebben deze relatie aangetoond.

Bij de DSM-IV beschrijving van reactieve gehechtheidsstoornis staat dat er sprake is van pathogene zorg – denk aan mishandeling en verwaarlozing – waar de stoornis een reactie op is. Een reactieve gehechtheidsstoornis is dus anders dan een verstoorde gehechtheid ten gevolge van bijvoorbeeld neurobiologische aandoeningen in het kind (zoals autisme). Daarnaast lijken de criteria van de reactieve gehechtheidsstoornis sterk op die van gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag. Heel basaal gezien is de reactieve gehechtheidsstoornis een zwaar verstoorde gehechtheidsrelatie. De (omgevings)oorzaken dateren hierbij van voor het vijfde levensjaar. Binnen de DSM-IV wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen gehechtheidsstoornissen die door overmatige inhibitie (geremdheid) of door oppervlakkige relaties en gebrek aan selectiviteit gekenmerkt worden.

Er is weinig empirisch onderzoek gedaan naar de validiteit van reactieve gehechtheidsstoornissen. Vandaar dat het dus opvallend is dat de DSM-IV wel de definitie aanhaalt, maar dat deze nauwelijks op theorie en onderzoek naar gehechtheid is gebaseerd. Daarnaast is er sprake van overlap in symptomen tussen de reactieve gehechtheidsstoornis en andere stoornissen. Hierdoor is het moeilijk vast te stellen of de symptomen van een kind te wijten zijn aan een gehechtheidsstoornis of aan een andere stoornis. Volkmar (1997) stelt zelfs dat pathogene zorg geen noodzakelijk criterium is voor reactieve gehechtheidsstoornissen.

Een ander probleem met de beschrijving van reactieve gehechtheidsstoornissen volgens de DSM-IV, is dat deze beschrijving eclectisch en heterogeen is.

Naar een bio-ecologisch model van kindermishandeling en gehechtheidsproblemen: een integratie van risico- en beschermende factoren

Uit de NPM-2005 blijkt dat eenoudergezinnen, stiefgezinnen, gezinnen met werkloze ouders, gezinnen uit de laagste milieus, allochtone gezinnen en grotere gezinnen allemaal risicofactoren vormen voor kindermishandeling. Daarnaast blijkt dat ouders die als kind zelf mishandeld zijn hun eigen kinderen vaker mishandelen dan andere ouders. Echter, wegens gebrek aan goede empirische studies, kunnen er nauwelijks conclusies worden getrokken over de intergenerationele overdracht van kindermishandeling.

Er vanuit gaande dat er toch enige sprake kan zijn van intergenerationele overdracht van kindermishandeling, zijn er drie beschermende factoren die dit kunnen doorbreken: (1) een ondersteunende opvoeder in de eigen kindertijd, (2) minstens zes maanden psychotherapie, en/of (3) een ondersteunende partnerrelatie in de volwassenheid. Uit onderzoek blijkt dat ouders die er niet in slagen de cirkel van mishandeling te doorbreken vaak beschikken over incoherente mentale representaties van gehechtheid. Zo voelen ze zich minder gewaardeerd, hebben een minder duidelijk zelfbeelden zijn minder sensitief voor gehechtheidssignalen van hun kind, maar werden hier wel sneller negatief door geprikkeld.

Implicaties voor diagnostiek

Er zijn in de praktijk weinig instrumenten beschikbaar die effectief zijn gebleken voor de bepaling en afbakening van kindermishandeling. Uiteraard zijn er wel indicatoren volgens welke men kindermishandeling bepaalt en afbakent. Deze zijn in de NPM-2005 opgenomen.

Het gaat om:

1. De observatie van een professional die met het kind werkt.

2. Een beschrijving van de ernst van de mishandeling.

3. Het oordeel van een ervaren codeur over de casus.

Om de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie tussen kind en ouders vast te stellen, zijn een aantal verschillende instrumenten beschikbaar. Echter, er is weinig systematisch en diepgaand onderzoek gedaan naar de constructvaliditeit van deze metingen van gehechtheid.

Implicaties voor behandeling

Er is nog nauwelijks gecontroleerd en gerandomiseerd onderzoek gedaan naar de effectiviteit van interventies in gezinnen waar sprake is van kindermishandeling. Wel zijn er tegenwoordig twee benaderingen die worden toegepast. Bij de eerste benadering maakt men gebruik van cognitief-gedragsgerichte strategieën en/of het vergroten van de sociale steun. De cognitief-gedragsgerichte strategieën zijn vaak opgenomen in programma’s met meerdere componenten, waaronder stressreductie en ouder-kindinteractietraining. Het ‘Safe Care project’ is een voorbeeld van een dergelijke interventie. Hierin worden ouders op drie gebieden getraind, namelijk op (1) gezondheidsbevorderende vaardigheden, (2) ouderschapsvaardigheden en (3) veiligheidsvaardigheden.

De tweede benadering is de ‘holdingtherapie’, waarbij kinderen gedwongen worden om lichamelijk contact met hun ouders te maken, zelfs wanneer ze daar nog niet aan toe zijn. Deze therapievorm staat in feite haaks op de gehechtheidstheorie, aangezien de ouder leert om juist niet naar de signalen van het kind te luisteren, maar de eigen regels stug blijft hanteren en dit blijft volhouden. Er bestaat echter geen empirisch bewijs voor de effectiviteit van deze therapie.

Aangezien de risicofactoren een grote invloed hebben op kindermishandeling, wordt gepleit voor een sociaaleconomisch beleid waarbij de nadruk sterk gelegen is op scholing en werkgelegenheid. Naast het verminderen van kindermishandeling, zal het ook de prevalentie van kindermishandeling verminderen.

Preventieve interventies zouden belangrijke ondersteuning kunnen zijn voor jonge ouders die risicogroepen vormen voor kindermishandeling. De ‘video-feedback to promote positive parenting’ (VIPP) is een preventieve interventie die effectief is gebleken. Daarnaast vermindert deze benadering ook gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag. VIPP is naast het bestrijden van kindermishandeling, zelf ook gericht op het creëren van voorwaarden die de ouders helpen zich staande te houden gedurende de dagelijkse spanningen die komen kijken bij het opvoeden van jonge kinderen.

20: Eetproblemen in de adolescentie

Eetgedrag is complex en afwijkende vormen van eetgedrag onder adolescenten komen vaker voor dan men denkt. In de DSM-IV worden drie eetstoornissen genoemd:

1. Anorexia nervosa;

2. Boulimia nervosa;

3. Eetstoornissen niet anderszins omschreven (eetstoornissen NAO).

Anorexia nervosa

Iemand met anorexia nervosa weigert een normaal lichaamsgewicht te handhaven. De persoon weegt minder dan 85% van het normale lichaamsgewicht, waarbij rekening is gehouden met leeftijd, lengte en geslacht. Andere diagnostische criteria waaraan moet worden voldaan om de diagnose te krijgen is dat de persoon in kwestie zich, ondanks vermagering, (te) dik blijft vinden. Bovendien is er sprake van een pathologische angst om aan te komen. De menstruatie is wegens extreme vermagering afwezig.

Anorexia nervosa kan weer onderverdeeld worden in twee typen: (1) het ‘beperkende’ type en (2) het ‘eetbuien-purgerende’ type. Het eerste type vermagert door weinig te eten en veel te bewegen, terwijl het tweede type vermagert door weinig te eten, afwisselend met eetbuien die vervolgens weer worden gepurgeerd (braken).

Boulimia nervosa

Deze eetstoornis wordt gekenmerkt door recidiverende periodes van eetbuien, welke samengaan met compensatiegedrag, zoals braken en laxeermiddelen.

Ook boulimia nervosa wordt in twee typen onderverdeeld: (1) ‘purgeerders’ en (2) ‘niet-purgeerders’. De purgeerders compenseren door te braken en gebruik te maken van laxantia, terwijl de niet-purgeerders gedurende enige tijd tussen de eetbuien door vasten. In tegenstelling tot anorexia nervosa, hebben patiënten met boulimia nervosa vaak een normaal gewicht. Echter, ook zij vinden zichzelf te dik.

Eetstoornis NAO

Personen die een eetstoornis hebben, maar niet helemaal aan de diagnostische criteria van de bovengenoemde eetstoornissen voldoen, krijgen de diagnose ‘eetstoornis NAO’. Denk bijvoorbeeld aan iemand die kenmerken vertoont van anorexia nervosa, maar bij wie het lichaamsgewicht niet laag genoeg is. Ook de eetbuistoornis valt momenteel binnen de categorie eetstoornis NAO. Personen met deze stoornis hebben regelmatig eetbuien. Echter, in tegenstelling tot personen met boulimia nervosa, compenseren personen met een eetbuistoornis niet voor hun eetbuien. Hierdoor gaat de stoornis vaak samen met overgewicht of obesitas. Personen met een eetbuistoornis zijn daarnaast vaak ook depressief en angstig. Deze problematiek is echter over het algemeen secundair aan de eetbuistoornis. Om bij obese jongeren onderscheid te kunnen maken tussen slechte eetgewoonten en pathologisch eetgedrag, is vooral het begrip controleverlies belangrijk.

Prevalentie, ontwikkeling en prognose

Zoals de titel van het hoofdstuk doet vermoeden, manifesteren eetstoornissen zich vaak in de adolescentie. Zelfcontrole en autonomie vormen belangrijk thema’s bij eetstoornissen.

Eetstoornissen komen bij vrouwen veel vaker voor dan bij mannen. Ongeveer 0,5% van de meisjes en jonge vrouwen blijkt aan anorexia nervosa te lijden. 1-2% leidt aan boulimia nervosa, en 0,7-4% leidt aan een eetbuistoornis. Hoewel de prevalentie in kaart lijkt gebracht, is het zeer lastig om de exacte gegevens over de prevalentie van eetstoornissen te verzamelen. Dit heeft te maken met het feit dat patiënten met eetstoornissen vaak niet met hun problemen te koop lopen. Daarnaast vraagt onderzoek naar de prevalentie van (eet)stoornissen een eenduidige en nauwkeurige hantering van diagnostische criteria. Dit is vooral lastig in het geval van subklinische en atypische eetstoornissen.

Anorexia en boulimia nervosa blijken in alle sociale lagen van de bevolking ongeveer even vaak voor te komen. Overgewicht, daarentegen, blijkt vooral veel vaker in lagere sociaaleconomische klassen voor te kommen. Eetstoornissen lijken verder vaker in geïndustrialiseerde landen voor te komen dan in niet-geïndustrialiseerde landen, hoewel we hier wegens gebrek aan systematisch onderzoek niet helemaal zeker van zijn. Overgewicht, daarentegen, is wel aangetoond vaker in welvaartslanden voor te komen.

Verder blijken eetstoornissen vaker voor te komen bij bepaalde beroepen. Het is echter onduidelijk of deze beroepen aanzetten tot een eetstoornis of dat personen met een (predispositie tot een) stoornis voor een dergelijk beroep kiezen.

Anorexia nervosa manifesteert zich meestal tussen de veertien en achttien jaar (gemiddelde 17 jaar), terwijl boulimia nervosa zich meestal rond het achttiende levensjaar aankondigt. De eetbuistoornis komt vaak op nog wat latere leeftijd voor. Anorexia nervosa leidt in 6-10% van de gevallen waarvoor opname in de gezondheidszorg noodzakelijk is tot een vroegtijdige dood. Hoewel het verloop van anorexia en boulimia nervosa uiterst variabel is, geldt over het algemeen dat hoe jonger de patiënt is wanneer de eetstoornis begint, hoe korter de stoornis duurt en des te beter de prognose is. Over het verloop van de eetbuistoornis is nog geen onderzoek gedaan.

Risicofactoren

Geslacht en leeftijd zijn de meest bekende risicofactoren voor anorexia en boulimia nervosa. Daarnaast hebben homoseksuele mannen een verhoogd risico op deze twee eetstoornissen ten opzichte van heteroseksuele mannen. Zoals al is gezegd, beginnen eetstoornissen vaak tijdens de adolescentie.

Uit onderzoek blijkt dat vrouwen met boulimia nervosa duidelijk vaker blootgesteld zijn aan algemene risicofactoren – zoals seksueel misbruik, verslaving, overgewicht bij familieleden, een lage zelfwaardering en perfectionisme – dan vrouwen zonder eetstoornis. Hieruit werd geconcludeerd dat eetstoornissen aan de ene kant het gevolg zijn van blootstelling aan algemene risicofactoren voor psychische stoornissen in het algemeen en daarnaast van blootstelling aan specifieke risicofactoren voor eetstoornissen.

Uit ander onderzoek bleek dat patiënten met een eetbuistoornis op jonge leeftijd meer te maken kregen met een aantal risicofactoren, zoals een laag zelfbeeld, ouderlijke depressie, negatieve ervaringen, overgewicht en herhaaldelijke negatieve opmerkingen over gewicht. Het meemaken van negatieve ervaringen – denk aan seksueel of fysiek misbruik – en het herhaaldelijk horen van negatieve opmerkingen over lichaamsvormen, eten en gewicht bleken specifieke risicofactoren te zijn voor de eetbuistoornis.

Over het algemeen is uit onderzoek gebleken dat de volgende factoren risicofactoren vormen in het voorspellen van eetbuien: internalisering van het slankheidsideaal, lichaamsontevredenheid, het ervaren van de druk om dun te zijn, perfectionisme, impulsiviteit en het ervaren van negatieve stemmingen.

Het slankheidsideaal – het idee dat het ideale vrouwenlichaam slank is – heerst vooral in de westerse maatschappijen. Men gaat er vanuit dat het uitdragen van dit ideaal ervoor zorgt dat meisjes en vrouwen ontevreden worden over hun eigen lichaam en ze vervolgens alles gaan proberen om dit ideaal te bereiken. Bij sommige vrouwen loopt dit uit de hand en ontwikkelen een eetstoornis. Het probleem met deze theorie is echter dat het slankheidsideaal voor alle vrouwen geldt, terwijl slechts een beperkt percentage vrouwen uiteindelijk een eetstoornis ontwikkelt. Er komt blijkbaar dus meer bij kijken. Uit onderzoek blijkt ook dat vooral vrouwen die al ontevreden waren over hun eigen lichaam, een lagere zelfwaardering krijgen na het zien van slanke modellen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat intense ontevredenheid over het eigen lichaam de meest duidelijke risicofactor voor verstoord eetgedrag is. Daarnaast is er onderzoek wat aanwijzingen biedt dat de invloed van het slankheidsideaal ook wel een gevolg, in plaats van de oorzaak van de eetstoornis zou kunnen zijn, aangezien het belang dat meisjes aan het slankheidsideaal hechten zich meestal pas nadat de eetstoornis begonnen is, voordoet.

Een andere risicofactor van eetstoornissen die wordt genoemd, is lijngedrag. Uit onderzoek blijkt inderdaad dat de intentie om te lijnen inderdaad gevolgd worden door eetbuien. Niet alleen mensen met een eetstoornis, maar ook gewone lijners melden vaker last te hebben van eetbuien dan personen die niet lijnen. Dit wordt als volgt toegelicht: lijnen zou zowel fysiologische als cognitieve gevolgen hebben waardoor de eetlust gestimuleerd wordt. De cognitieve verklaring stelt dat de strikte regels die men volgt tijdens een dieet een persoon uitnodigen om deze regels te overtreden. Wanneer een persoon zich inderdaad niet aan de regels kan houden, ziet hij/zij dit als een faalervaring en ziet de rest van de dag als verpest. Dit is het moment waarop de lijner alle controle over zijn/haar eetgedrag verliest en een eetbui krijgt. De fysiologische verklaring stelt dat lijngedrag gevolgen heeft voor het serotonineniveau in de hersenen. Doordat er minder koolhydraten worden opgenomen, treedt er een serotoninetekort op in de hersenen. Dit kan vervolgens leiden tot een negatieve stemming en buitensporige trek in koolhydraten om het serotonineniveau weer te verhogen. Daarnaast blijkt voedselbeperking de bekrachtigende waarde van voedsel te vergroten.

Op basis van nieuw onderzoek wordt de theorie dat lijngedrag tot eetstoornissen leidt echter weerlegd. Zo blijkt dat wanneer mensen onder gecontroleerde omstandigheden lijnen, zij geen last krijgen van eetbuien. Bovendien blijkt lijnen niet altijd aan eetbuien vooraf te gaan, wat betekent dat het geen noodzakelijke factor is. Recent onderzoek heeft wel aangetoond dat de neiging om te overeten sterk correleert met verhoogde impulsiviteit. Deze impulsiviteit zou dus de intentie tot lijnen en de eetbuien tussendoor mogelijk kunnen verklaren.

Seksueel misbruik wordt vaak als specifieke risicofactor voor eetstoornissen beschouwd. Echter, dit kan niet zomaar geconcludeerd worden, aangezien ook 25% van de mensen met een andere psychiatrische stoornis rapporteren seksueel misbruikt te zijn.

Bij eetstoornissen is er sprake van een zekere biologische kwetsbaarheid. Zo blijken eetstoornissen vaker bij familieleden voor te komen dan men op grond van toeval mag verwachten. Eetstoornissen zijn dus deels erfelijk.

Net als het geval is met andere stoornissen, hangen de manifestatie van genetisch bepaalde eigenschappen samen met omgevingskenmerken en andere biologische en psychologische karakteristieken van de persoon.

Beschermende factoren

Er is weinig onderzoek gedaan naar de beschermende factoren tegen eetstoornissen. Het beoefenen van een sport wordt wel regelmatig genoemd als beschermende factor. Echter, zoals in het stukje van risicofactoren al is vermeld, kan sporten ook een risicofactor zijn. Toch blijkt dat sporten waarbij het minder belangrijk is om slank te zijn beschermende effecten kunnen hebben. Naast bepaalde soorten sport blijkt dat ook een hoge zelfwaardering tegen eetstoornissen beschermt.

Mechanismen en aanzet tot verklaringsmodellen: Boulimia nervosa

Fairburn (1981) kwam met een cognitief-gedragstherapeutische behandeling van boulimia nervosa, welke gebaseerd was op een cognitief gedragsmodel dat het voortbestaan van boulimia nervosa zou verklaren. De kern van dit invloedrijke model (zie pagina 516) bestaat uit twee vicieuze cirkels. De eerste cirkel wordt gekenmerkt door piekeren over lichaamsvormen, beperken van de voedselinname, eetbui, piekeren over lichaamsvormen, etc. Hierbij staat de risicofactor ‘piekeren over lichaamsvorm en gewicht’ centraal, aangezien deze de persoon ertoe aanzet om gewicht te verliezen. Andere risicofactoren, zoals perfectionisme en negatieve gevoelens, werken op deze centrale risicofactor in. De tweede cirkel wordt gekenmerkt door de relatie tussen eetbuien en compensatiegedrag (zoals braken).

Mechanismen en aanzet tot verklaringsmodellen: Anorexia nervosa

Het gangbare model dat anorexia nervosa probeert te verklaren, lijkt op het model van boulimia nervosa. Een persoon heeft aan de ene kant een lage zelfwaardering en aan de andere kant maakt hij/zij zich overmatige zorgen over het eigen lichaam. Dit piekeren stimuleert, net als in het geval van boulimia nervosa, buitensporig en streng lijngedrag, wat bij sommigen eetbuien uitlokt en bij anderen niet.

Recentelijk hebben Fairburn e.a. (1999) een cognitief-gedragstheoretisch perspectief op anorexia nervosa ontwikkeld. Dit model verschilt op twee belangrijke punten van het vorige model. In de eerste plaats wordt er minder de focus gelegd op het overmatige piekeren over lichaamsvorm en gewicht en in de tweede plaats wordt de extreme behoefte aan controle nu centraal gesteld. De algemene behoefte aan zelfcontrole komt vooral tot uiting in het uitoefenen van controle over het eetgedrag.

Mechanismen en aanzet tot verklaringsmodellen: Eetbuistoornis

Ook de instandhouding van de eetbuistoornis kan cognitief-gedragstherapeutisch verklaard worden. De volgende cognitieve persoonskenmerken staan dan centraal: de intentie om af te vallen, piekeren over lichaamsvormen en gewicht en een algemene lage zelfwaardering. Via cognitief gestuurde intenties om te lijnen proberen personen minder te eten. Echter, deze intentie om voedselinname te beperken, blijkt vaak samen te hangen met de neiging om juist veel te eten. Hoe deze samenhang werkt, is nog niet duidelijk.

Het transdiagnostisch model

Uit de bovenstaande verklaringsmodellen blijken disfunctionele denkpatronen over lichaamsvormen en –gewicht centraal te staan bij eetstoornissen. Deze cognities vormen de kwetsbaarheidfactor (diathese). Op deze kwetsbaarheidfactor werken andere kwetsbaarheidfactoren in, welke het risico op het ontwikkelen van een eetstoornis aanzienlijk vergroten. De eetbuien en compensatiegedragingen zorgen ervoor dat de patiënt zich nog meer zorgen gaat maken over het eigen lichaam, wat vervolgens weer leidt tot nog strengere dieetpogingen. Volgens het cognitieve gedragsmodel leidt dit tot vicieuze cirkels die de stoornis in stand houden. Het model verklaart echter niet waarom eeststoornissen ontstaan. Vandaar dat het cognitieve gedragsmodel is uitgebreid tot een transdiagnostisch model waarin alle eetstoornissen passen en waarin de factor zelfwaardering is opgenomen.

Diagnostiek

Om eetstoornissen te kunnen diagnosticeren, wordt gebruik gemaakt van klinische interviews, zoals de ‘eating disorder examination’ (EDE). Dit is het enige meetinstrument dat beschrijvend is en niet uitgaat van een bepaalde theorie. Bovendien inventariseert het systematisch alle diagnostische criteria van eetstoornissen. Ook kan men, dankzij de heldere operationaliseringen van de EDE, uiterst specifiek uitmaken of iemand wel of geen eetbuien en compensatiegedrag of andere geassocieerde kenmerken vertoont.

Behandeling anorexia nervosa

Over het algemeen willen patiënten met anorexia nervosa niet graag behandeld worden. Daarom is het belangrijk om voorafgaand aan de behandeling een motivationeel interview af te nemen waarmee men de motivatie van een patiënt kan onderzoeken.

De behandeling van anorexia nervosa kent veel verschillende vormen en is dan ook erg divers en veelzijdig van opzet. Denk bijvoorbeeld aan individuele gesprekstherapie, groepstherapie, creatieve therapie, medicatie, etc. Naast dat men doelt op gewichtstoename, werkt men ook aan andere processen, waaronder acceptatie van het eigen lichaam, autonomie bevorderen, leren omgaan met emoties, toename van zelfwaardering en het verbeteren van de sociale vaardigheden.

Behandeling boulimia nervosa

Voor boulimia nervosa blijkt de individuele cognitieve gedragstherapie de meest effectieve behandeling. Deze therapie houdt zich zowel bezig met het gestoorde eetgedrag, als met de irrationele denkpatronen. Naast de cognitieve gedragstherapie, is ook de effectiviteit van interpersoonlijke therapie aangetoond. Echter, het effect is pas na een jaar van de behandeling zichtbaar, terwijl het effect van cognitieve gedragstherapie direct zichtbaar is.

Behandeling eetbuistoornis

Bij de behandeling van de eetbuistoornis, is het belangrijk te beginnen met het benadrukken van het belang van gezonde voeding. Tegenwoordig pleit men vooral voor een multimodale interventie voor deze stoornis. Aan de ene kant probeert men de vicieuze cirkel te doorbreken en aan de andere kant probeert men de stemming en het interpersoonlijke functioneren te verbeteren. De behandeling lijkt hoopgevend.

Ook een cognitief-gedragsmatige behandeling blijkt effectief. Het doel is dat personen met een eetbuistoornis inzicht krijgen in hun eet(bui)gedrag.

Patiënten met een eetbuistoornis worden in de richtlijn eetstoornissen aanbevolen te beginnen met een evidence-based zelfhulpprogamma, waarbij ze ondersteuning krijgen van een cognitief gedragstherapeut. Mocht dit programma niet voldoende effectief blijken, kan men overstappen op cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie of aangepaste dialectische gedragstherapie.

Preventie

Aangezien we niet exact weten hoe eetstoornissen zich ontwikkelen, is het moeilijk om preventieprogramma’s te ontwikkelen. Daarnaast zijn de risicofactoren die ondertussen bekend zijn algemeen in de populatie aanwezig. Eetstoornissen komen echter veel minder vaak voor dan de risicofactoren. Een ander probleem van preventie van eetstoornissen, is dat ondanks de overtuiging van de hulpverlener, de patiënt niet altijd overtuigd is van zijn/haar problematiek.

Men gaat vandaag de dag over het algemeen uit van een ‘tweecomponenten’ model, waarbij het eerste component lijnen is en het tweede een of meerdere risicofactoren. Het model stelt dat pas zodra een tweede component (zoals seksueel misbruik of lage zelfwaardering) een bijdrage gaat leveren, dit tot de ontwikkeling van eetstoornissen kan gaan leiden. Dit model kent echter weinig wetenschappelijke ondersteuning. Een andere preventiemethode is de toepassing van educatieve preventieprogramma’s. Er is echter voor effectieve preventie meer inzicht nodig in de oorzakelijke factoren van eetstoornissen.

21: Middelenmisbruik en verslaving

Uit onderzoek blijkt dat de effecten van middelenmisbruik veel groter zijn wanneer het misbruik tijdens de adolescentie plaatsvindt, dan tijdens volwassen leeftijd. Verslavingsgedrag tijdens de adolescentie lijkt zelfs voor een verhoogde kwetsbaarheid te zorgen voor verslaving op latere leeftijd!

Middelengebruik: normale en afwijkende vormen

De DSM-IV biedt een definitie van verslaving en spreekt hierbij van stoornissen die aan een psychoactief middel – een middel wat veranderingen in het psychisch functioneren veroorzaakt – zijn gebonden. Een gok-, internet- of seksverslaving zou dan volgens de criteria van de DSM-IV niet bestaan. Echter, in de wetenschap worden deze verslavingen wel gebruikt. De DSM-IV definitie heeft sowieso iets tegenstrijdigs. Aan de ene kant is namelijk een psychoactief middel noodzakelijk voor de diagnose, terwijl het fysiek afhankelijk zijn van dat middel geen noodzakelijke voorwaarde is. Een persoon moet aan minimaal drie van de zeven criteria voldoen. De eerste twee criteria hebben betrekking op lichamelijke afhankelijkheid en de andere criteria op psychische afhankelijkheid. Volgens de DSM-IV zou het dus mogelijk zijn om aan de diagnose verslaving/afhankelijkheid van een middel te voldoen, zonder ook daadwerkelijk fysiek van een middel afhankelijk te zijn.

Huidige neurobiologische theorieën van verslaving stellen dat sensitisatie een belangrijke rol speelt bij verslaving. Direct na inname van een psychoactief middel wordt er een psychomotorische stimulatie (opwinding of arousal) teweeggebracht. Na herhaaldelijk gebruik van het middel, wordt deze arousal sterker. Dit verstaat men onder sensitisatie. Sensitisatie is langdurig en kan van middel tot middel overgedragen worden (crosssensitisatie).

Verslavingsgedrag: ontwikkeling en prognose

De meeste verslavingsvormen ontstaan in de adolescentie. Er is een interessante onderzoekslijn die twee fenomenen bestudeert. De eerste heeft betrekking op de mate waarin bepaalde stoornissen een voorspellende waarde hebben voor de latere ontwikkeling van verslavingsgedrag. Vooral externaliserende problemen blijken een belangrijke voorspeller te zijn. Het tweede fenomeen wat bestudeerd wordt, is de mate waarin verslavingsgedrag zelf een voorspeller is voor de latere ontwikkeling van andere DSM-stoornissen, bijvoorbeeld depressie.

Risico- en beschermende factoren

De variatie in middelenmisbruik en misbruik tussen mensen wordt vaak ongeveer 40-60% verklaard door erfelijke factoren. Erfelijkheid speelt dus een belangrijke rol. Net als bij andere stoornissen, zijn de interacties tussen omgevingsinvloeden cruciaal. Vooral bij het ontwikkelen van overmatig gebruik, misbruik en verslaving blijken erfelijke factoren een grote rol te spelen, en dus niet zozeer bij het beginnen met een middel. Daarnaast hangen bepaalde genen meer samen met het risico om een verslaving te ontwikkelen in het algemeen en andere genen hangen meer samen met een specifiek risico voor een bepaalde verslaving.

Naast risicofactoren, kunnen erfelijke factoren (zoals het slecht tegen alcohol kunnen) ook beschermend werken. Daarnaast blijkt dat vooral wanneer de opvoeding van de ouders specifiek gericht is op het voorkomen van roken of (vee) drinken bij hun kinderen, als ook de kwaliteit van de ouder-kind relatie beschermend kan werken.

Effecten van alcohol

Niet iedereen reageert hetzelfde op alcohol. Deze verschillen in reactie hangen samen met het relatieve risico van iemand om verslaafd te raken. Het is belangrijk om rekening te houden met de directe effecten en de hoeveelheid geconsumeerde alcohol in verhouding tot lichaamsgewicht en geslacht. Bij een lage dosis brengt alcohol direct na inname een stimulerende reactie teweeg. In het geval van een alcoholverslaving, zal deze reactie langdurig (soms zelfs blijvend) gesensitiseerd raken.

Alcohol leidt bij een iets hogere dosis tot beperkingen in het vermogen en capaciteit om informatie te verwerken. Daarnaast leidt het tot een verminderde motorische controle. Ook wordt alcohol vaak geassocieerd met agressie. Het alcoholmyopia-model verklaart dit door te stellen dat wanneer er sprake is van een zogenaamde responsconflict – iets in de omgeving zegt dat je voor optie A moet kiezen, terwijl iets anders zegt dat je voor optie B moet kiezen – de opvallende, directe aanwijzingen (cues) veel meer aandacht krijgen en dus meer invloed op het gedrag uitoefenen. Wanneer deze cues agressie uitlokken, zal agressie dus ook sneller optreden onder invloed van alcohol. Zonder alcohol zijn de minder opvallende cues, welke agressie inhiberen, relatief belangrijker.

Impliciete en expliciete middelgerelateerde cognities

Er worden drie algemene typen verwachtingen onderscheiden:

1. Verwachtingen van positieve bekrachtiging: de verwachting dat positieve gevoelens versterkt worden door het nuttigen van alcohol.

2. Verwachtingen van negatieve bekrachtiging: de verwachting dat negatieve gevoelens verminderd worden door het nuttigen van alcohol.

3. Negatieve verwachtingen: de verwachting dat alcohol een negatieve invloed zal hebben.

De bovengenoemde alcoholverwachtingen handen sterk samen met drankgebruik. Vooral het tweede type verwachting blijkt een sterke voorspeller te zijn voor het ontwikkelen van alcoholproblemen. Dit geld vooral wanneer verwachtingen en drankgebruik op hetzelfde moment worden gemeten. De verklaarde varianties lopen op tot 50%. Echter, wanneer er over de langere duur en eerder gebruik gecontroleerd wordt, daalt de verklaarde variantie tot slechts enkele procenten.

Tegenwoordig wordt er veel onderzoek gedaan naar automatische cognitieve processen die mogelijk bijdragen aan het ontstaan en de instandhouding van misbruik en afhankelijkheid van middelen. Zo is bijvoorbeeld de aandachtsbias onderzocht. Personen die overmatig middelengebruik vertonen, blijken een aandachtsbias te ontwikkelen voor stimuli die met het betreffende middel geassocieerd zijn. Hun aandacht wordt selectief op deze stimuli gericht.

Daarnaast wordt er tegenwoordig binnen het onderzoek ook veel aandacht besteedt aan impliciete associaties die personen bij middelen hebben. Lichte en zware drinkers blijken vooral te verschillen in hun automatische associaties tussen alcohol en opwinding. Deze automatische associaties hangen weer samen met alcoholgebruik en alcoholgerelateerde problemen.

Persoonlijkheid

Twee belangrijke algemene voorspellers van verslavingsgedrag zijn (1) een gebrekkige gedragscontrole en (2) de neiging tot negatief affect. De eerste heeft vooral te maken met relatief zwak ontwikkelde executieve functies. Dit is ook gerelateerd aan externaliserende gedragsproblematiek. Aangezien de zelfregulerende functies relatief zwak ontwikkeld zijn en nog verder verzwakt worden door gebruik van psychoactieve middelen, kan drank- en middelenmisbruik snel uit de hand lopen.

De tweede algemene voorspeller, negatief affect, heeft betrekking op jongeren die relatief angstig of depressief zijn en die zich wenden tot middelen om dit negatieve affect te laten verdwijnen (negatieve bekrachtiging). Ook dit leidt tot een relatief snelle escalatie van de problemen.

Gezinsfactoren en invloed van leeftijdgenoten

Vooral in de beginfase van het middelengebruik kunnen ouders preventieve acties ondernemen. Ouderlijk middelengebruik heeft een indirecte invloed op de kinderen. Zo zijn zij vaak permissiever over het middelengebruik van hun kinderen, zijn minder ondersteunend, hebben een slechtere huwelijkskwaliteit en hebben het op een minder functionele manier over alcoholgebruik. Wat betreft de directe invloed van ouders, blijkt dat kinderen van ouders die duidelijke regels stellen over alcoholgebruik, minder snel beginnen met drinken. Verbieden blijkt nog altijd de belangrijkste effectieve regel. In tegenstelling tot alcohol, heeft het stellen van regels geen invloed bij preventie van roken. Ook het maken van een niet-rokenafspraak blijkt totaal geen zin te hebben. Ook de kennis van ouders over het middelengebruik van hun eigen kinderen, alsmede het gebruik van de vrienden van hun kinderen lijkt belangrijk. Wanneer ouders het idee hebben dat hun kinderen niet roken of drinken, zullen zij minder snel pogingen ondernemen om hun kinderen hiervan te weerhouden. Bovendien blijken de kinderen uit gezinnen met ouders die op controlerende en ondersteunende wijze met middelengebruik omgaan minder snel te gaan gebruiken. Ook kiezen zij minder snel voor vrienden die roken of drinken.

De invloed van vrienden en leeftijdsgenoten op het beginnen met roken en drinken is nog onduidelijk.

Beschermende factoren

Zoals bij het kopje ‘risico- en beschermende factoren’ al is genoemd, kunnen erfelijke factoren ook beschermend werken. Deze factoren hangen samen met het ontwikkelen van gunstige cognitie over alcohol (negatieve verwachtingen). Ook een hoge intelligentie en gunstige familieomstandigheden lijken beschermende factoren te zijn.

In figuur 21.2 (pagina 544) staat een kwetsbaarheidmodel weergegeven waarin de besproken risico- en beschermende factoren worden gecombineerd.

Implicaties voor diagnostiek

Op het moment is er veel discussie over een herdefiniëring van verslaving, gezien het feit dat men wel degelijk verslaafd lijkt te kunnen raken aan iets anders dan een psychoactieve stof.

Alcohol- en middelenmisbruik heeft gedurende de adolescentie veel grotere gevolgen dan tijdens de volwassen leeftijd. Om dit misbruik te voorkomen, hanteert Nederland een ‘polder’-oplossing, waarbij samen met de alcohol- en tabaksindustrie wordt overlegd. Deze industrieën beloven aan zelfregulatie te doen. Het uiteindelijke effect is dat er steeds meer jongeren overmatig drinken en (bijna) niet minder gaan roken. Toch zijn er wel degelijk maatregelen mogelijk die effectief zijn bij het verminderen van verslavingsgedrag onder jongeren. Een hogere leeftijdsgrens en accijnsverhoging zijn hier voorbeelden van. Echter, deze worden in Nederland niet of nauwelijks uitgevoerd.

Ook het kweken van besef bij de ouders dat hun eigen gedrag van invloed is op de kinderen is een belangrijke preventieve maatregel. Uit onderzoek blijkt dat kinderen van ouders die met roken gestopt zijn een verminderd risico hebben op het beginnen met roken, vergeleken met kinderen van ouders die nog wel roken. Het lijkt er zelfs op dat hoe eerder ouders stoppen met roken, hoe kleiner de kans is dat hun kind gaat roken (‘dose-response’-relatie). Ook het stellen en handhaven van regels door ouders is belangrijk.

Implicaties voor behandeling

Net als bij eetstoornissen, zien veel jongeren hun probleem niet in. De motivatie om het eigen gedrag te veranderen is dus vaak zeer laag. Het is vooral belangrijk om de regulatie van de automatische neiging om een middel te gebruiken, te verbeteren. Hierbij zijn twee factoren van belang: (1) regulatievermogen en (2) motivatie. Motiverende gespreksvoering is op dit moment een veelbelovende interventie. Een gespreksleider die zich empathisch opstelt probeert de motivatie om met middelengebruik te minderen, te versterken. Bij jongvolwassenen of oudere adolescenten is de effectiviteit hiervan aangetoond. Nog effectiever is de interventie wanneer deze meteen na een alcoholgerelateerd ongeluk wordt aangeboden.De laatste jaren zijn er naast deze gedragsmatige interventies ook nieuwe medicijnen beschikbaar gesteld. Vooral endorfineantagonist Naltrexon lijkt effectief te zijn bij jonge probleemdrinkers.