Over dit boek

• Diagnostiek is een van de moeilijkste aspecten van de medische praktijk; moeilijk om te doen en nog moeilijker om te leren. De meeste leerboeken gaan immers uit van aandoeningen en ziekten, maar mensen komen met klachten en symptomen naar de arts. De dokter beoordeelt deze vooral op basis van eigen ervaring en die van zijn leermeesters. Diagnostiek van alledaagse klachten probeert aan die diagnostiek een logische en wetenschappelijke onderbouwing geven door evidence-based gegevens aan te reiken voor de diagnostiek van 66 veelvoorkomende klachten.

Opbouw van het boek

• Elk hoofdstuk in dit boek behandelt de diagnostiek van een klacht volgens een vaste structuur: de incidentie van de klacht, hoe patiënten deze ervaren, redenen om ermee naar de arts te gaan, de mogelijke oorzaken en de differentiële diagnose. Vervolgens licht het boek de waarde toe van de gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek met betrekking tot de mogelijke diagnosen.

Gebruik van het boek

• Diagnostiek van alledaagse klachten is bestemd voor studenten in het basiscurriculum, artsen in opleiding en praktiserende artsen. Daarnaast is het ook belangrijk voor docenten, paramedisch beroepsbeoefenaren en alle artsen die de rationaliteit van hun diagnostisch handelen kritisch willen beoordelen.

Alledaagse klachten diagnosticeren - Duizeligheid - BulletPoints - Chapter 1

• Duizeligheid is een sensatie van beweging, of onzekerheid
• Er wordt onderscheid gemaakt tussen draaiduizeligheid en een licht gevoel in het hoofd
• Draaiduizeligheid: het gevoel dat de wereld om de patiënt heen beweegt, of dat hij zelf beweegt
• Diagnosen bij draaiduizeligheid: BPPD (benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid), ziekte van Ménière, neuritis vestibularis
• Diagnosen bij licht gevoel in het hoofd: angst, orthostase, vasovagale collaps, medicatie, ritmestoornis, uitstroombelemmering
• Voorkomen van duizeligheid: 10% van de bevolking
• Incidentie van duizeligheid als contactreden: 27 per 1000 per jaar. De incidentie bij vrouwen is bijna twee keer zo hoog als bij mannen
• Duizeligheid kan invaliderend zijn bij aanhoudendheid van langer dan één jaar, dagelijkse duizeligheid, afname van activiteiten, vermijden van situaties, als gevolg van een psychiatrische oorzaak en bij aanwezigheid van drie of meer chronische ziekten

Pathofysiologie

• Draaiduizeligheid wordt veroorzaakt door een aandoening van het vestibulair apparaat
• Perifere oorzaken: nervus vestibularis, of het labyrint
• Oorzaken van het vestibulair apparaat: eenzijdige ziekte van het evenwichtsorgaan, hydrops van het evenwichtsorgaan (ziekte van Meniere), klontering van vloeistof in de halfcirkelvormige kanalen (BPPD)
• Centrale oorzaken: hersenstam, of cerebellum
• Licht gevoel in het hoofd kan veroorzaakt worden door een presyncope
• Presyncope: gevoel van lichtheid in het hoofd en een afname van de cerebrale perfusie
• Vasovagale collaps: prikkel lokt een vagale reactie uit, waardoor tensiedaling en bradycardie optreedt
• Orthostatische hypotensie: bloeddruk daalt na opstaan
• Aortaklepstenose, cardiomyopathie, coronairziekte, ritmestoornis: wegraken tijdens inspanning en een onvermogen om het hartminuutvolume te verhogen
• Hyperventilatiesyndroom: angst of paniekaanval kan zorgen voor duizeligheid
• Bewegingsonzekerheid: ook desequilibrium genoemd en wordt gekenmerkt door onevenwichtigheid in de benen en later in het hoofd

Differentiaal diagnose

• Draaiduizeligheid: BPPD, neuritis vestibularis, syndroom van Ménière
• Centrale oorzaken: CVA, TIA, ataxie, dysartrie, diplopie, dysfagie, centrale nystagmus, migraine, MS, neurinoom van de nervus acusticus (brughoektumor)
• Reisziekte, wagenziekte, zeeziekte
• Licht gevoel in het hoofd: orthostatische hypotensie, vasovagale collaps, hartziekten, ernstig bloedverlies, extreme anemie, angststoornis
• Medicatie: antihypertensiva, NSAIDs, vasodilatantia, antiparkinsonmiddelen, psychotrope stoffen en alfablokkers, antibiotica en lisdiuretica
• Bewegingsonzekerheid kan veroorzaakt worden door visusstoornissen, loopstoornissen en aandoeningen van de cervicale wervelkolom
• Hypoglykemie kan duizeligheid veroorzaken
• Postcommotioneel syndroom als gevolg van een schedeltrauma kan duizeligheid veroorzaken

Voorgeschiedenis bij duizeligheid

• Ziekte van Ménière in de voorgeschiedenis kan duiden op vertigo
• Acute vertigo en verhoogd cardiovasculair risico kan duiden op TIA of CVA
• Voorgeschiedenis en leeftijd kunnen bepalend zijn voor een presyncope
• Angst of depressie in de voorgeschiedenis kan duiden op een recidief

Alarmsignalen

• Draaiduizeligheid met acuut begin in combinatie met uitval in hersenstam of cerebellum: TIA, CVA

• Licht gevoel in het hoofd met afwijkend hartritme, of lage tensie

• Duizeligheid tijdens inspanning: uitvloedbelemmering

• Langdurige duizeligheid in combinatie met eenzijdig gehoorverlies: acusticusneurinoom

Anamnese bij duizeligheid

• Aard van de klacht

• Intensiteit van de klacht

• Begin en beloop van de klacht

• Duur van de klacht

• Begeleidende verschijnselen van de klacht

• Context van de klacht

• Medicatie

• Beïnvloedende factoren op de klacht

• Gevolgen voor de patiënt

Lichamelijk onderzoek bij duizeligheid

• Pols en bloeddruk meten

• Auscultatie van het hart

• Inspectie van de trommelvliezen

• Nystagmus

• Oriënterend neurologisch onderzoek: uitval van de hersenstam of het cerebellum

• Dix-hallpiketest: vertigo testen met behulp va neen dynamische evenwichtsproef

• Get up and go test: opstaan vanuit zit, lopen, naar de andere kant van de kamer en weer omdraaien en teruglopen bij ouderen

• Koorddansersgang, hinkelen, op één been staan

Aanvullend onderzoek bij duizeligheid

• Bloedonderzoek: Hb, glucose kunnen afwijkend zijn

• ECG: syncope, hartkloppingen, bleek zien, oudere leeftijd, cardiovasculaire voorgeschiedenis en medicatie kunnen duiden op syncope

• Visusonderzoek

• Screenend psychiatrisch onderzoek

• Onderzoek naar polyneuropathie

Complex aanvullend onderzoek bij duizeligheid

• Complex aanvullend onderzoek wordt alleen uitgevoerd bij tekenen van centrale neurologische pathologie, acute draaiduizeligheid met oorproblemen, duizeligheid zonder duidelijke oorzaak en bij aanwijzingen voor cardiale problemen

• Audiometrie: gehoorverlies kan duiden op de ziekte van Ménière, acusticus neurinoom, of neuritis vestibularis

• Elektronystagmografie: registratie van nystagmus kan duiden op brukhoekpathologie, neuritis vestibularis, of de ziekte van Ménière

• CT-scan/MRI-scan: beeldvormend onderzoek kan duidelijkheid verschaffen over brughoekpathologie, verdenking op een fistel van het horizontale kanaal, verdenking op een aandoening van het cerebellum of de hersenstam

• Valpolikliniek: functieonderzoek naar balansstoornissen (stabilometrie), orthostatische hypotensie (tilt-tabletests) bij ouderen met een verhoogd risico op vallen

Alledaagse klachten diagnosticeren - Gewichtstoename - BulletPoints - Chapter 2

Gewichtstoename wordt gekenmerkt als een door de patiënt ervaren klacht. Er wordt gesproken van overgewicht als de verhouding tussen gewicht en lengte onjuist is.

• Ondergewicht bestaat bij een BMI lager dan 18,5

• Overgewicht bestaat bij een BMI tussen de 25 en 29,9

• Obesitas bestaat bij een BMI tussen de 30 en 39,9

• Morbide obesitas bestaat bij een BMI hoger dan 40

• Overgewicht ontstaat gedurende vrouwen ouder worden, maar bij mannen ligt de piek tussen de 50 en 59 jaar

• Marokkaanse en Turkse vrouwen hebben gemiddeld meer overgewicht dan Nederlandse vrouwen

• Gevolgen van adipositas kunnen zijn atherosclerose, diabetes mellitus type twee, maligniteiten, leverafwijkingen, refluxoesofagitis, incontinentie, fertiliteitsproblematiek, respiratoire problematiek, veneuze insufficiëntie en gewrichtsaandoeningen

• Gevolgen van ernstig overgewicht en obesitas kunnen zijn coronaire hartziekten, diabetes mellitus, hypertensie, metabool syndroom en galblaasaandoeningen

• Het metabool syndroom wordt gekenmerkt door hyperlipidemie, hypertensie en insulineresistentie

• De incidentie van gewichtstoename bij vrouwen is 4,0 per 1000 per jaar en bij mannen 0,7 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose

• Voedselsamenstelling, eetpatronen en voedselkeuze liggen binnen een gezin relatief vast

• Eetgewoonten zijn vaak cultureel bepaald

• Leptine wordt in de vetcellen geproduceerd en zorgt via de hypothalamus voor een eetlustremmende invloed en een verhoging van het energieverbruik

• Verlaagd energieverbruik kan plaatsvinden als gevolg van obesitas, omdat het vermoeiend is om te bewegen

• Medicatie kan ook zorgen voor een gewichtstoename

• Hormonale afwijkingen, zoals het syndroom van Cushing of hypothyreoïdie kunnen zorgen voor een gewichtstoename

• Genetische syndromen, zoals het syndroom van Prader-Willi kunnen zorgen voor overgewicht bij kinderen

• Wanneer iemand veel vocht vasthoudt als gevolg van een ziekte kan dit ook zorgen voor een toename van het gewicht

• Een niet-bekende zwangerschap en tumor in de buik kunnen zorgen voor gewichtstoename

• Organisch weefsel, zoals spierweefsel, kan ook zorgen voor gewichtstoename

• Wanneer iemand stopt met roken kan dit een stijging van de eetlust veroorzaken

• Een verhoogd risico op gewichtstoename en overgewicht bestaat bij zwangere mensen, allochtonen, mensen die stoppen met roken of bewegen, personen met een veranderende levensstijl als gevolg van een sociale verandering, mensen van een lage sociaaleconomische klasse en mensen met overgewicht en diabetes mellitus in de familie

Problematisch eetgedrag

• Problematisch eetgedrag kan gebaseerd zijn op cognities, emoties, of aanleg

• Lijngericht eten zorgt voor het overslaan van maaltijden en daarbij compenseren met vreetbuien

• Emotioneel eten zorgt voor inadequate copingmechanismen ten opzichte van voeding

• Externe eters eten als gevolg van prikkels die voedselopname voorspellen

• Een eetbuistoornis wordt gekenmerkt doordat de voedselinname in een beperkte tijd groter is dan gemiddeld en de beheersing erover ontbreekt.

• Een eetbuistoornis wordt verder gekenmerkt door snel eten, eten tot een ongemakkelijk gevoel wordt bereikt, grote hoeveelheden zonder dat er honger is, alleen eten, walgen na het eten ervan

• Alarmsignalen zijn gewichtstoename en zwelling van de buik, omdat dit kan duiden op een tumor in de buik en dyspneu en dikke voeten als gevolg van decompensatio cordis

Anamnese bij gewichtstoename

• Ten eerste moet een lichamelijk oorzaak van de gewichtstoename uitgesloten worden

• Ten tweede moet het eetgedrag en bewegingspatroon uitgevraagd worden

• Als het gewicht snel is toegenomen is vaak sprake van Cushing of hypothyreoïdie, maar als het gewicht wisselt is er vaak sprake van oedeemvorming

• Ten derde moet er gevraagd worden naar medicatieveranderingen en eventuele zwangerschappen

• Bij kinderen moet aandacht besteed worden aan de groeisnelheid in verband met mogelijke aanwezigheid van een genetische aandoening

• Tenslotte kan het gedrag omtrent roken en alcohol nog uitgevraagd worden

Lichamelijk onderzoek bij gewichtstoename

• De lengte en het gewicht moeten gemeten worden en aan de hand daarvan kan het BMI bepaald worden

• De buikomvang kan gemeten worden

Aanvullend onderzoek bij gewichtstoename

• TSH kan gemeten worden bij verdenking op hypothyreoïdie

• Vrij cortisol en creatinine kunnen gemeten worden bij verdenking op Cushing

Alledaagse klachten diagnosticeren - Gewichtsverlies - BulletPoints - Chapter 3

Gewichtsverlies wordt gekenmerkt als een door de patiënt ervaren klacht. Gewichtsverlies wordt als onbedoeld gezien en meer dan 5% van het oorspronkelijke gewicht binnen zes maanden. Onbedoeld gewichtsverlies kan een pathologische achtergrond hebben.

• De incidentie van ongewenst gewichtsverlies is 3 per 1000 per jaar

• Onbedoeld gewichtsverlies kan het gevolg zijn van onvoldoende inname van voedsel, onvoldoende opname van voedingsstoffen, verhoogd energieverbruik, verlies van voedingsstoffen, of het kan onverklaard zijn

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose

• Onvoldoende voedselinname kan een reden zijn om onbedoeld gewichtsverlies te hebben als gevolg van geldgebrek of een insufficiënt zorgsysteem

• Anorexie kan het gevolg zijn van levercirrose, gastro-intestinale aandoeningen, nierinsufficiëntie, hart- en longfalen, maligniteiten, bijnierschorsinsufficiëntie, misbruik van middelen, hypercalciëmie, stress en depressie, angststoornissen en medicatie.

• Onvoldoende voedselinname kan tenslotte nog het gevolg zijn van slecht kauwen, gebitsprothese, malocclusie, slikproblemen, neurologische problemen, obstructie, vrees voor pijn en anorexia nervosa

• Onvoldoende opname van voedingsstoffen kan een reden zijn om onbedoeld gewichtsverlies te hebben als gevolg van malabsorptie, coeliakie, pancreasinsufficiëntie, resectie van de maag of dunne darm

• Verhoogd energieverbruik kan een reden zijn om onbedoeld gewichtsverlies te hebben als gevolg van hyperthyreoïdie, infectieziekten, maligniteiten en COPD, excessieve fysieke activiteit en het gebruik van drugs

• Verlies van voedingsstoffen kan een reden zijn om onbedoeld gewichtsverlies te hebben als gevolg van diabetes mellitus en de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Anamnese bij onbedoeld gewichtsverlies

• Objectiveren en kwantificeren: is het gewichtsverlies daadwerkelijk onbedoeld?

• Verklaring van de patiënt: waardoor denkt de patiënt zelf dat het komt?

• Bijkomende klachten, zoals koorts, diarree, gejaagdheid, hartkloppingen, warmte-intolerantie, rectaal bloedverlies, verandering van het defecatiepatroon

• Hoe is het aanbod van voedsel een drinken en de financiële situatie?

• Is er sprake van vermoeidheid?

• Is er sprake van een verminderde eetlust?

• Is er sprake van pijn of moeite met eten?

• Is er een verandering in het defecatiepatroon?

• Is er toename van lichamelijke activiteit?

• Is er sprake van een toenemende dorst en plassen?

Lichamelijk onderzoek bij onbedoeld gewichtsverlies

• Lichaamsgewicht: het lichaamsgewicht moet steeds onder dezelfde omstandigheden worden gewogen

• Algemene indruk: droge tong, gejaagdheid, exophthalmus, bloeduitstortingen

• Polsfrequentie

• Status psychicus

• Gebit, mondholte en keel

• Nek en hals: zwellingen van de lymfeklieren

• Mammae

• Hart

• Longen

• Lever

• Abdomen

• Rectaal toucher

• Oedeem

Aanvullend onderzoek bij onbedoeld gewichtsverlies

• Bloedonderzoek: BSE, leukocyten, Hb, bloedglucose, TSH, alkalisch fosfatase, ASAT, ALAT, gamma-GT, serumalbumine, creatinine, calcium

• Urineonderzoek: sediment, glucose, ketonen, nitriet

• X-thorax: longcarcinoom kan opgespoord worden

• Echografie: verborgen maligniteiten van de buik opsporen

Alledaagse klachten diagnosticeren - Kinderen & koorts - BulletPoints - Chapter 4

Er wordt gesproken van koorts wanneer iemand een lichaamstemperatuur van 38 graden of hoger heeft. Koorts bij kinderen wordt vaak bij de huisarts gemeld vanwege bezorgdheid van ouders. Het is dan ook de taak van de huisarts om de ouders van de juiste adviezen te voorzien. Het is belangrijk om de temperatuur van het kind daadwerkelijk te meten, voordat gesteld kan worden dat het kind koorts heeft. Van de kinderen van nul tot vier jaar hebben 20 tot 22 per 1000 per jaar koorts en van de kinderen van vier tot veertien jaar hebben 2 tot 3 per 1000 per jaar koorts.

Pathofysiologie

• Hyperthermie houdt in dat de lichaamstemperatuur verhoogd is, zonder dat de thermostaat van het warmteregulatiecentrum van de hypothalamus hoger is

• Bij hyperthermie is sprake van onvoldoende warmteafgifte door een te hoge vochtigheidsgraad, omgevingstemperatuur of overmatige inspanning of hyperthyreoïdie

• Koorts houdt in dat het warmteregulatiecentrum van de hypothalamus verhoogd is door exogene factoren die zorgen voor endogene pyrogeenproductie

• Koorts kan zorgen voor koortsconvulsies en dehydratie

• Koortsconvulsies komen met name voor bij kinderen tussen 3 maanden en 5 jaar oud

• Een typische koortsstuip houdt in dat een aanhoudende strekkramp wordt gevolgd door een serie schokken (tonisch-clonisch) en duurt niet langer dan 15 minuten

• Een koortsconvulsie is vergelijkbaar met een koortsstuip, alleen is deze te verklaren door een kind met epilepsie of een infectie van het centraal zenuwstelsel

• Een atypische koortsstuip houdt in dat het kind jonger is dan 3 maanden of ouder dan 5 jaar, focale trekkingen heeft, de convulsie langer dan 15 minuten duurt en er een recidief optreedt tijdens dezelfde periode

Differentiaaldiagnose

• Virale infectieziekten: meningitis, pneumonie, acute bronch(io)litis, otitis media, acute tonsillitis, bovenste luchtweginfectie, gastro-enteritis, virusziekte

• Bacteriële infectieziekten: meningitis, pneumonie, otitis media, urineweginfectie, darminfectie

• Niet-infectieus: psychogeen, congenitaal, medicamenteus, maligniteit, na vaccinatie, collageen of auto-immuun

Alarmsignalen bij kinderen met koorts

• Leeftijd jonger dan 1 maand

• Ernstig ziek

• Ernstige ongerustheid van de ouders

• Terugkerende koorts

• Telefonisch onvoldoende duidelijkheid

• Minder dan de helft van de normale voeding eten

• Aanhoudend braken

• Suffig zijn, angstig zijn, ontroostbaar huilen

• Cyanotisch, of grauw zijn

• Meningeale prikkeling

• Gebruik van hulpademhalingsspieren en tachypneu

Anamnese bij kinderen met koorts

• Een telefonisch consult waarin de urgentie van de koorts wordt ingeschat is de eerste stap bij een kind met koorts

Wat is de voorgeschiedenis van het kind?

Wat is de leeftijd van het kind?

Hoe hoog is de koorts en hoe is deze gemeten?

Hoe lang duurt de koorts al?

Zijn er andere symptomen aanwezig naast de koorts?

Zijn er puntbloedingen aanwezig?

Hoe ziek is het kind?

• Het inschattingsvermogen van de ouders moet bepaald worden tijdens het telefonisch consult

• De culturele achtergrond en afkomst van de ouders moet bepaald worden tijdens het telefonisch consult

Hoe is de voeding?

Heeft het kind gebraakt?

Hoe ziet het ontlastingspatroon eruit?

Is er pijn bij het plassen aanwezig?

Zijn er zieken in de omgeving?

Is er een recent verblijf in het buitenland geweest?

Zijn er recent vaccinaties uitgevoerd?

Lichamelijk onderzoek bij kinderen met koorts

• Algemene indruk

• Wekbaarheid

• Stilliggen of apathie

• Huilen

• Tachypneu en/of gebruik van hulpademhalingsspieren

• Meningeale prikkeling: nekstijfheid, teken van Brudzinski, Vincent-test, luierpijn

• Palpatie fontanel

• Aspect van huid- en slijmvliezen

• Onderzoek van het KNO-gebied

• Onderzoek van de longen: percussie, auscultatie

• Onderzoek van de buik

• Testen van slagpijn in de nierloges

Aanvullend onderzoek bij kinderen met koorts

• Aanvullend onderzoek wordt alleen uitgevoerd indien de koorts langer duurt dan drie dagen zonder duidelijke focus

• Wanneer er aanwijzingen zijn voor een urineweginfectie wordt een urineonderzoek uitgevoerd

• Bloedonderzoek

• Foto van de thorax

• Kweek van de feces

• Zelden een lumbaalpunctie, bloedkweek, urologisch onderzoek, neurologisch onderzoek bij kinderen jonger dan 3 maanden

• Er wordt vaak al gestart met antibiotica voordat de uitslag van de koorts bekend is

Alledaagse klachten diagnosticeren - Volwassenen & koorts - BulletPoints - Chapter 5

• Infectie zorgt voor koorts bij volwassenen

• Koorts belast het centrale zenuwstelsel, stelt hoge eisen aan de stofwisseling en kan zorgen voor een gedaald bewustzijn of convulsie

• 58 mensen per 1000 per jaar komen met koorts als klacht bij de huisarts en dan vooral de kinderen en ouderen

Pathofysiologie van volwassenen met koorts

• De lichaamstemperatuur wisselt over de dag, ’s ochtends is deze lager dan in de namiddag

• Endogene pyrogenen zorgen voor weefselbeschadiging en stimuleren de prostaglandineafgifte, waardoor het setpoint van de hypothalamus wordt verhoogd

• De spieractiviteit wordt verhoogd en vasoconstrictie treedt op

• Koorts zorgt voor remming van de groei van virussen en bacteriën

• Koorts zorgt voor stimulatie van de fagocytose en bactericide activiteit van leukocyten

• Wanneer het setpoint stijgt, voelt de patiënt zich koud en rillerig

• Een koude rilling wordt gekenmerkt door onbedwingbaar schudden en klappertanden

• Wanneer het setpoint daalt, voelt de patiënt zich warm en zweterig

• Pyrogenen zorgen voor rugpijn, hoofdpijn, gewrichtspijn, sufheid, verminderde eetlust en spierpijn

• Sepsis wordt gekenmerkt door een systemische ontstekingsreactie (SIRS) als gevolg van een bacteriële infectie

• Koorts boven de 38,5 graden of onder 36 graden, tachycardie, tachypneu en leukocytose kenmerken SIRS

• Risicofactoren voor sepsis zijn asplenie, chronische ziekten, of invasieve ingrepen

Differentiaaldiagnose van volwassenen met koorts

• Infectieziekten: chronische infecties, acute bacteriële infecties en acute virale infecties, zoals tuberculose, aids, brucellose, endocarditis lenta, yersiniose

• Toxinesyndromen veroorzaakt door stafylococcen toxische shock syndroom, of streptococcen

• Weefselbeschadiging door een myocardinfarct of groot hematoom

• Trombose of longembolie als gevolg van een diep veneuze trombose, of bekkenvenentrombose

• Maligniteiten: acute leukemie, maligne lymfoom, ziekte van Hodgkin, sarcomen, tractus digestivus carcinomen, levermetastasen, Grawitz-tumor

• Auto-immuunziekte: RA, SLE, PMR, sarcoïdose, ziekte van Wegener, ziekte van Still, arteriitis temporalis, polyarteriitis nodosa

• Allergie

• Febris factitia, oftewel koorts die langer duurt dan normaal

• IBD, jicht, ziekte van Addison, verhoogde hersendruk, hyperthyreoïdie, thryreoïditis, hemolytische crisis, familiaire mediterrane koorts

Voorgeschiedenis van volwassenen met koorts

• Koorts is van belang bij immuungecompromitteerden, omdat zij een zwakker immuunsysteem hebben

• Koorts is van belang bij mensen met een chronische ziekte

• Een reis naar de tropen kan zorgen voor een importziekte die gepaard gaat met koorts

• Een recente operatieve ingreep of bevalling kan duiden op een pneumonie, wondinfectie, groot hematoom, of trombose

• Het beroep van iemand is ook belangrijk bij mensen met koorts

• Diercontacten kunnen ook zorgen voor een besmettelijke ziekte die gepaard kan gaan met koorts

Anamnese van volwassenen met koorts

Is de temperatuur gemeten en zo ja, waar?

Heeft de patiënt last van begeleiden verschijnselen?

Is er contact geweest met patiënten met koorts op het werk, school, of thuis?

Hoe was het begin en het beloop van de koorts?

Is er sprake van lokaliserende klachten, zoals huiduitslag, rinorroe, hoofdpijn, tandpijn, keelpijn, buikpijn, hoesten of dyspneu, sternale of thoracale pijn, diarree, mictieklachten, vaginale afscheiding, gewrichtspijn, geel zien, kuitpijn, of eenzijdig oedeem?

Gebruikt de patiënt medicatie?

Lichamelijk onderzoek bij volwassenen met koorts

• Algemene indruk

• Vitale functies

• Meningeale prikkeling

• Onderzoek van de luchtwegen

• Meten van de lichaamstemperatuur

• Lymfeklieren

• Palpatie van de arteria temporalis

• KNO-gebied

• Thorax bij verdenking op mastitis bij zwangere vrouwen, endocarditis en pericarditis, of pneumonie

• Abdomen bij verdenking op hepatitis, metastasen, hematologische maligniteiten, malaria, M. Pfeiffer, sarcoïdose en bindweefselziekten

• Genitaliën bij verdenking op SOA

• Onderbenen bij verdenking een diep-veneuze trombose

• Gewrichten bij verdenking op bacteriële artritis, of reumatoïde artritis

• Uitgebreid onderzoek bij koorts die langer aanhoudt of verandering van het beeld

Aanvullend onderzoek bij volwassenen met koorts

• Urineonderzoek bij verdenking op urineweginfectie

• Bloedonderzoek: CRP, BSE, leukocytengetal, leukocytendifferentiatie, Hb, leverenzymen en celindices, ANF, AST, creatinine, serumelektrolyten, trombocytengetal, LDH

• Microbiologisch onderzoek bij verdenking op Salmonella, Shigella, Campyolbacter, Yersinia

• X-thorax bij verdenking op sarcoïdose, maligniteit en infecties

• Mantouxtest bij verdenking op TBC

• X-neusbijholten bij verdenking op acute en chronische infecties van de sinus maxillares, frontales, ethmoidales

• X-boven of onderkaak bij verdenking op periapicale abcessen

Alledaagse klachten diagnosticeren - Vergrote lymfeklieren - BulletPoints - Chapter 6

• Een klier is normaal gesproken niet voelbaar

• Er wordt gesproken van een vergrote lymfeklier wanneer deze wél voelbaar is

• Lymfeklieren kunnen vergroot zijn bij een infectie, of wond in het aangrenzende gebied

• Een vergrote lymfeklier zorgt voor ongerustheid en dit is dan ook de reden om de huisarts te consulteren

• De incidentie is 5,1 per 1000 per jaar

• Een gegeneraliseerde lymfekliervergroting houdt in dat er meerdere vergrote klieren in het lichaam voorkomen

• 55% van de gezwollen lymfeklieren wordt gevonden in het hoofd-halsgebied

• 1% van de gezwollen lymfeklieren wordt gevonden in het supraclaviculaire gebied

• 5% van de gezwollen lymfeklieren wordt gevonden in het axillaire gebied

• 14% van de gezwollen lymfeklieren wordt gevonden in het inguinale gebied

• 25% van de gezwollen lymfeklieren duiden op gegeneraliseerde zwellingen, waarbij 2 of meer niet onderling verbonden lymfeklierstations vergrote klieren bevatten

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose

• Wanneer veel lymfocyten in korte tijd worden gevormd is er sprake van een gezwollen lymfeklier

• Proliferatie van plasmacellen in het merg van de klier leidt tot toename in de omvang

• Wanneer de groei snel plaatsvindt, kan dit pijnlijk zijn door rekking van het kapsel van de klier

• Infecties: met name zwellingen in de hals

• Systeemaandoeningen: SLE, sarcoïdose

• Metastasering

• Maligniteit van de klier zelf: ziekte van Hodgkin (sternberg-reedreuscellen), non-Hodgkin lymfoom, chronische lymfatische leukemie (beenmergdepressie)

• Bijwerking van medicatie, zoals carbamazepine, fenytoïne, allopurinol

• Bovenste luchtweginfectie, of bacteriële infectie van de klier (lymfadenitis colli) komt vooral bij jonge kinderen voor

• Mononucleosis infectiosa, toxoplasmose, ziekte van Hodgkin hebben de piekincidentie bij pubers en jongvolwassenen

• Metastase komt vaak voor bij volwassenen

Alarmsignalen bij vergrote lymfeklieren

• Afwezigheid van pijn

• Grootte van de klier die groter is dan één centimeter

• Supraclaviculaire klier

• Gegeneraliseerde jeuk

• Leeftijd hoger dan 40 jaar

• Zeer vaste consistentie

Anamnese bij vergrote lymfeklieren

Hoe lang is de klier aanwezig?

Doet de klier pijn?

Zijn er symptomen van een infectie, verwonding, of neoplasma?

Zijn er algemene symptomen?

Is er sprake van koorts, nachtzweten, of gewichtsverlies?

Is de patiënt in aanraking geweest met infectieuze agentia?

Zijn er zieke mensen in de omgeving?

Is er sprake van risicovol gedrag?

Gebruikt de patiënt geneesmiddelen?

Lichamelijk onderzoek bij vergrote lymfeklieren

• Lokalisatie van de klieren: suboccipitaal, preauriculair, retroauriculair, submentaal, submandibulair, hals anterieur en posterieur, laag cervicaal, supraclaviculair, elleboog, oksels, liezen

• Consistentie van de klieren

• Grootte van de klieren

• Samenhang van de klieren met elkaar en/of omringde weefsels?

• Algemeen lichamelijk onderzoek

Aanvullend onderzoek bij vergrote lymfeklieren

• Aanvullend onderzoek wordt na drie tot vier weken aanhouden van de klacht uitgevoerd

• Hematologie: Hb, BSE, leukocytendifferentiatie

• Serologie: aantonen van antistoffen tegen bestanddelen van het kapsel en vroege antigenen van mononucleosis infectiosa en anti-EBNA-titers afwezigheid bij een Epstein-barr virus

• Beeldvormende diagnostiek bij verdenking op een maligniteit in het hoofd-halsgebied

• Bacteriële infectie: BSE en leukocyten zijn verhoogd

• EBV: atypische lymfocyten, IgM

• Chronische lymfatische leukemie: leukocyten zijn verhoogd

• (non)-Hodgkin: anemie, trombopenie, weinig erytrocyten, veel leukocyten

Alledaagse klachten diagnosticeren - Moeheid - BulletPoints - Chapter 7

• Moeheid wordt gezien als overweldigend, aanhoudend gevoel van uitputting

• Moeheid wordt ook gezien als verminderd vermogen tot lichamelijke en geestelijke inspanning

• Algemene malaise wordt gezien als algemeen gevoel van ziek zijn

• Eerst moeten mogelijk ernstige onderliggende zaken uitgesloten worden

• Daarna moeten psychologische en sociale factoren uitgevraagd worden

• Attributies met betrekking tot moeheid zijn

• (psycho)sociale leefstijl

• Angst

• Depressie

• Operatie

• Bloedarmoede

• Weer

• Milieuvervuiling

• Angst voor kanker

• Voedselallergie

• Hormonale stoornis

• De incidentie van vermoeidheid is 19 per 1000 per jaar

• De kans op vermoeidheid stijgt met de leeftijd

• De kans op vermoeidheid is twee keer zo groot bij vrouwen als bij mannen

• Bijkomende klachten moeten uitgevraagd worden

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose

• Het is een uiting van disbalans tussen draaglast en draagkracht

• Surmenage is het gevolg van een langdurige te zware belasting

• Symptomen die passen bij surmenage zijn:

• Moeheid

• Lusteloosheid

• Prikkelbaarheid

• Slapeloosheid

• Hoofdpijn

• Concentratieproblemen

• Duizeligheid

• Gejaagdheid

• Gespannenheid

• Emotionele labiliteit

• Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen vermoeidheid van fysiologische en pathologische moeheid

• Fysiologisch: aanwijsbare relatie met belastende omstandigheden die passen bij het gewone leven en er is een goede reactie op slaap en rust

• Pathologisch: somatisch, psychisch, sociaal, onverklaard

• Somatische aandoeningen: infectieziekten, cardiovasculair, gastro-intestinaal, hematologisch, hormonale stoornissen, aandoeningen van het bewegingsapparaat

• Psychische aandoeningen: angststoornissen, depressie, somatisatie, middelengebruik, surmenage

• Sociale aandoeningen: werkproblemen, relatieproblemen, gezinsproblemen, stress

• Onverklaarde aandoening: chronisch vermoeidheidssyndroom

• Criteria chronische vermoeidheidssyndroom:

• Extreme vermoeidheid

• Ten minste 6 maanden

• Geen lichamelijke verklaring

• Aanzienlijke beperkingen in beroepsmatig, sociaal, of persoonlijk functioneren

• De oorzaak van vermoeidheid bij jongeren is vaak bovenste luchtweginfecties

• De oorzaak van vermoeidheid bij ouderen is vaak bijwerking van medicatie

Voorgeschiedenis van vermoeidheid

• Als moeheid als nieuwe klacht optreedt bij een bestaande chronische aandoening, moet afgewogen worden of de vermoeidheid hierdoor verklaard wordt, of er los van staat

• Vermoeidheid ontstaat vaak ook door gebruik van medicatie

• Vermoeidheid kan ook optreden als recidief van een angststoornis of depressie

• Wanneer de vermoeidheid kortdurend is, wordt deze vaak gekoppeld aan een infectie

Anamnese bij vermoeidheid

Wat is de aard van de vermoeidheid?

Wat is de intensiteit van de vermoeidheid?

Hoe was het begin en het beloop van de vermoeidheid?

Hoe ziet de psychosociale context van de patiënt eruit?

Zijn er beïnvloedende factoren aanwezig, zoals medicatie of alcohol?

Zijn er naast de vermoeidheid nog andere klachten, zoals koorts, nachtzweten, vermagering, verminderde eetlust en een veranderd defecatiepatroon?

Is er sprake van dyspneu d’effort, proximale spierpijn, dorst en veel plassen, gejaagdheid, hartkloppingen, vermagering, spierzwakte, sombere stemming?

Is er sprake van gebruik van middelen?

Kan er een risico op een SOA bestaan?

Lichamelijk onderzoek bij vermoeidheid

• Algemeen lichamelijk onderzoek draagt bij aan de zekerheid van arts en patient over uitsluiten van somatische aandoeningen

• algemeen lichamelijk onderzoek bij ouderen is essentieel

Aanvullend onderzoek bij vermoeidheid

• bloedonderzoek kan uitgevoerd worden, met name bij ouderen met een veranderende situatie of wanneer de vermoeidheid langer dan één maand aanhoudt:

• BSE

• Hb

• TSH/T₄

• Leukocytenaantal en differentiatie

• Glucose

• Urineonderzoek kan uitgevoerd worden, met name bij ouderen met een veranderende situatie:

• Erytrocyten

• Leukocyten

• Nitriet

• Dipslide of kweek

Alledaagse klachten diagnosticeren - Wegraking - BulletPoints - Chapter 8

• Wegraking wordt gekenmerkt door een tijdelijke, acuut beginnende, kortdurende, spontaan overgaande bewusteloosheid

• TLOC staat voor transient loss of consciousness

• Niet-traumatische vormen van wegraking bestaan uit:

• Syncope/flauwvallen: wegraking door cerebrale hypoperfusie

• Epileptische insulten: abnormale neuronale overactiviteit

• Functionele wegrakingen

• Zeldzame aandoeningen

• Meestal komt de eerste aanval voor op een leeftijd lager dan 30

• De lifetimeprevalentie is 35-50%

• Wegraking is vaak beangstigend voor de patiënt

• Vaak gaan mensen alleen naar de huisarts wanneer de wegraking anders van aard is

• De incidentie is 2-5 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose

• Staan leidt tot een initiële bloeddrukdaling die via de baroreflex leidt tot een compensatoire stijging van hartfrequentie en bloeddruk

• De diastolische bloeddruk verandert met 10mm Hg wanneer iemand gaat staan

• De hartfrequentie stijgt met 10 slagen per minuut wanneer iemand gaat staan

• Initiële orthostatische hypotensie: zwart worden voor de ogen wordt veroorzaakt door kortdurende bloeddrukdaling bij opstaan

• Lichtheid in het hoofd wordt veroorzaakt door daling van het hartminuutvolume (HMV)

• Bewustzijnsverlies treedt na 5-10 seconden op na daling van het HMV

• Syncopes zijn er in verschillende vormen:

• Reflexsyncope: vasovagale syncope; hartslag verlaagt, dilatatie van bloedvaten

• Orthostatische hypotensie: autonome zenuwstelsel kan de bloeddruk niet op peil houden

• Hartziekten: ritmestoornis, structurele stoornis

• Staan is een uitlokkende factor bij:

• Initiële orthostatische hypotensie

• Vasovagale syncope: parasympatische activatie, orthostatische remming, perifere weerstand daalt, vaatverwijding in de spieren

• Orthostatische hypotensie

• Reflexsyncope: geleidelijk beroerd worden met autonome activatie, zoals misselijkheid, bleekheid, transpireren en geeuwerigheid.

• Uitlokkende factoren voor reflexsyncope zijn:

• Warmte

• Langdurig staan

• Fysieke uitputting, honger, bloedverlies, uitdroging

• Snel opstaan

• Onverwachte pijn, geur, geluid of schouwspel

• Inspanning

• Persen

• Excessief middelengebruik

• Ziekten

• Vormen van een reflexsyncope zijn:

• Vasovagale syncope: door uitlokkende factor

• Sinuscaroticussyncope: druk in de hals verstoort de baroreflex

• Situationele syncope: slik, mictie, defecatie

• Orthostatische hypotensie: bloeddruk daalt binnen 3 minuten na opstaan met 10 mm Hg diastolisch, of 20 mm Hg systolisch

• Factoren die van invloed zijn op orthostatische hypotensie zijn:

• Medicamenten: antidepressiva, antihypertensiva, diuretica, analgetica, sedativa, antiangineuze middelen

• Aandoeningen van de hersenen of autonoom zenuwstelsel

• Wegraking na inspanning

• Ritmestoornis: bradyaritmie kan een syncope veroorzaken als gevolg van een myocardinfarct of degeneratieve geleidingsstoornis

• Verminderd hartminuutvolume kan ontstaan door aortastenose, obstructieve cardiomyopathie, pulmonale hypertensie, ritmestoornis

• Bij epilepsie is er bijna altijd sprake van tonische, of klonische trekkingen, tongbeet, incontinentie, verwardheid, inprentingsstoornis

• Een wegraking kan ook functioneel zijn met een psychische onderliggende oorzaak en duren lang, komen vaker per dag voor en als de ogen dicht zijn

• Jongeren hebben vaker een vasovagale syncope

• Ouderen hebben vaker orthostatische hypotensie en cardiale aandoeningen en sinuscaroticussyndroom

• Vrouwen hebben vaker een psychiatrische aandoening als onderliggende oorzaak

Voorgeschiedenis van wegraking

• Positief belaste familiegeschiedenis

• Bekend zijn met epilepsie

• Bekend zijn met cardiovasculaire klachten

• Bekend zijn met duizeligheid

Alarmsignalen van wegraking

• Cardiale voorgeschiedenis

• Syncope tijdens inspanning

• Syncope in liggende houding

• Familieanamnese van acute hartdood, onverklaarde plotse dood op jonge leeftijd

• Afwijkend ECG

• Neurologische symptomen of afwijkingen

Anamnese van wegraking

Is er duidelijk angst of pijn aanwezig voor de wegraking?

Is er sprake van plotseling optreden na opstaan?

Is er sprake van middelengebruik?

Is er sprake van wegraking na inspanning?

Is er sprake van wegraking tijdens mictie?

In wat voor houding treedt de wegraking op?

Is er sprake van aanwezigheid van prodromale verschijnselen voor de wegraking?

Hoe lang duren de prodromale verschijnselen?

Hoe zag de patiënt eruit tijdens wegraking?

• Epilepsie: blauw met schuim rond de mond, diep bewustzijnsverlies, schokken, tongbeet aan de zijkant van de tong

• Vasovagale collaps: bleek

Hoe voelt de patiënt zich na de wegraking?

Lichamelijk onderzoek bij wegraking

• Uiterlijk

• Soort trekkingen

• Bloeddruk

• Hartfrequentie

• Auscultatie van het hart bij verdenking op afwijkingen van het hart

• Neurologisch onderzoek bij verdenking op epilepsie

Aanvullend onderzoek bij wegraking

• ECG altijd

• Carotismassage bij mensen ouder dan 40 jaar

• Laboratoriumonderzoek alleen op indicatie

• Kantelproef om vasovagale syncope te bevestigen door middel van passief overeind brengen van liggende patiënten

• Inspanningstest

• 24 uur holter-registratie

• Loopmonitor

• Intracardiaal elektrofysiologisch onderzoek

• EEG, CT, vaatonderzoek bij een vermoeden op epilepsie

Alledaagse klachten diagnosticeren - Hoofdpijn - BulletPoints - Chapter 9

• Hoofdpijn kan voorkomen als geïsoleerde klacht

• Hoofdpijn kan voorkomen als begeleidend symptoom

• Er kan sprake zijn van pijn in het aangezicht

• Er kan sprake zijn van pijn in het hoofd

• De prevalentie neemt toe tot 65 jaar:

  • De lifetimeprevalentie is 96%

  • De jaarprevalentie is 84%

  • De puntprevalentie is 16%

  • De weekprevalentie is 31%

  • De maandprevalentie is 52%

• Er is een piek in incidentie op de leeftijd van 15 tot 35 jaar

• Er kan sprake zijn van angst voor een ernstige aandoening, of verstoring van normaal functioneren

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose

• Hoofdpijn binnen de schedel kan veroorzaakt worden door:

• Veneuze sinussen

• Basale hersenvliezen

• Grote arteriën

• Hoofdpijn buiten de schedel kan veroorzaakt worden door:

• Spieren

• Fascie

• Periost

• Grote bloedvaten

• Neusbijholten

• Ogen

• Gebit

• Migraine is een neurovasculaire hoofdpijn, waarbij neurale prikkeling leidt tot vernauwing en verwijding van bloedvaten, pijn en stimulatie van het centrale zenuwstelsel

  • Symptomen van migraine zijn een matige tot heftige, vaak bonzende hoofdpijn, met meestal misselijkheid en/of braken en wordt heftiger tijdens lichamelijke activiteit

  • Een migraine aanval duurt 4-72 uur

  • Foto- of fonofobie is aanwezig

  • Begint meestal rond de puberteit

• Spanningshoofdpijn zorgt voor een verhoogde gevoeligheid van schedelmusculatuur en peesaanhechtingen

  • Drukkende of klemmende hoofdpijn

  • Enkele minuten tot vele dagen

  • Foto- of fonobie kan aanwezig zijn

  • Pijn is gering tot matig en wordt niet erger bij lichamelijk activiteit

  • Tweezijdig diffuus gelokaliseerd

  • Vooral bij vrouwen tussen de 15 en 65 jaar

• Ruimte-innemende processen zorgen voor grote druk of trek aan de vliezen of grote vaten

• Clusterhoofdpijn zorgt voor circadiane ontregeling

• Aanvalsgewijs optredende, hevige, eenzijdige hoofdpijn rond het oog en temporaal, altijd aan dezelfde zijde

• Episodisch optreden

• Een aanval duurt 15 minuten tot 3 uur

• Het treedt eenmaal per 2 dagen tot achtmaal per dag op

• Vaak ’s nachts

• Middelen geïnduceerde hoofdpijn door bijwerkingen van medicatie, coffeïnehoudende middelen of zelfzorgmiddelen

• Meer dan 15 keer per maand

• Medicatie helpt niet meer

• Rebound-fenomeen na staken van medicatie

• Hoofdpijn na een hoofdtrauma die persisteert kan zorgen voor een subdurale bloeding, of postcommotioneel syndroom

• Subarachnoïdale bloeding wordt gekenmerkt door een “knap” in het hoofd, peracuut ontstaan, occipitaal en na inspanning

• Hoofdpijn kan ook veroorzaakt worden door hypercapnie, hypoxie, hypoglykemie en nierdialyse

• Trigeminusneuralgie kenmerkt zich door heftige, scherp stekende, eenzijdige pijn die soms weken kan aanhouden en uitgelokt wordt door druk of spieractiviteit

Voorgeschiedenis van hoofdpijn

• Positieve familieanamnese voor migraine

• Medicatiegebruik in de voorgeschiedenis

Anamnese bij hoofdpijn

Wanneer is de hoofdpijn ontstaan?

Waar zit de hoofdpijn?

Wat voor soort pijn is het?

Hoe ernstig is de pijn?

Hoe is het beloop van de hoofdpijn?

Zijn er bijkomende klachten aanwezig?

Is er sprake van middelengebruik?

Is de hoofdpijn altijd in deze vorm aanwezig, of is deze vorm nu nieuw voor de patiënt?

Alarmsignalen voor hoofdpijn

• Zwangerschap in combinatie met onbekende hoofdpij

• Toenemende hoofdpijn na een ongeluk

• Hoofdpijn met drukverhoging

• Pijn aan de temporale zijde

• Persoonlijkheidsveranderingen

• Ochtendbraken

• Koorts en braken

• Neurologische afwijkingen

• Nekstijfheid

• Acute, zeer heftige pijn

• Eerste migraine aanval op een leeftijd van 40 jaar of ouder

• Nieuwe soort hoofdpijn op een leeftijd van 50 jaar of ouder

Lichamelijk onderzoek bij hoofdpijn

• De temperatuur kan gemeten worden om te kijken of koorts aanwezig is

• Het KNO-gebied moet nagekeken worden of afwijkingen

• Tranend, rood oog, loopneus, zichtbare reactie op heftige pijn kan onderzocht worden

• Bloeddruk meten ter geruststelling

• Neurologisch onderzoek

• Testen op nekstijfheid bij verdenking op meningitis

Aanvullend onderzoek bij hoofdpijn

• Bloedonderzoek (BSE) bij verdenking van arteriitis temporalis

• Röntgenonderzoek bij trauma van de nek of schedel

• CT, MRI, lumbaalpunctie, angiografie bij verdenking op een subarachnoïdale bloeding

Alledaagse klachten diagnosticeren - Slecht horen - BulletPoints - Chapter 10

• Slechthorendheid is een subjectieve klacht en wordt gekenmerkt door een verminderde waarneming van geluid en minder verstaan van spraak

• Slechthorendheid als objectieve klachten wordt gekenmerkt door een verlies van 35dB

• Geleidingsdoofheid heeft zijn oorsprong in de gehoorgang tot en met het middenoor

• Perceptiedoofheid heeft zijn oorsprong in de gehoorbeentjes aan het binnenoor

• De prevalentie van slechthorendheid is 4,5 tot 11,4%

• Gehoorverlies komt in toenemende mate voor bij ouderen

• Recruitment is een abnormale toename van luidheid als het geluid hard is, waardoor harde geluiden opvallend zijn en zachte geluiden niet gehoord worden

• Slechter horen komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen

• Slechthorendheid bemoeilijkt de sociale contacten en heeft negatieve maatschappelijke gevolgen voor ouderen

• De incidentie is 13 per 1000 per jaar

• De huisarts wordt vaak niet geconsulteerd vanwege de slechthorendheid, vanwege het geleidelijke ontstaan van de aandoening en angst voor een hoortoestel

Pathofysiologie en differentiaal diagnose

• Via de oorschelp komt geluid binnen en gaat door de gehoorgang naar het trommelvlies

• Het trommelvlies gaat trillen, waardoor de gehoorbeentjes in beweging komen

• De stijgbeugel brengt de vloeistof in de cochlea, waardoor trilhaartjes gaan bewegen

• Een chemische potentiaalverandering in de haarcellen ontstaat en er worden via de gehoorzenuw elektrische signalen afgegeven naar de hersenen

• Slechter horen kan zijn oorsprong hebben in de uitwendige gehoorgang, trommelvlies, middenoor, of binnenoor

• Cerumen vindt plaats in de uitwendige gehoorgang en ontstaat geleidelijk en kan verergeren

• Otitis media met effusie vindt plaats in het middenoor en wordt veroorzaakt door een defect in de buis van Eustachius, waardoor sereus of mukeus vocht in het middenoor terecht komt

• Acute disfunctie van de buis van Eustachius ontstaat tijdens een vliegreis of verkoudheid

• Otitis media acuta ontstaat als gevolg van een infectie aan het middenoor met een rood en bomberend trommelvlies

• Myringitis is een virale ontsteking van het trommelvlies en zorgt voor een verminderd gehoor en heftige pijn

• Cholesteatoom is een benigne tumor van het epitheel van de uitwendige gehoorgang die kan ontstaan door chronische otitis media

• Acuut idiopathisch gehoorverlies zorgt voor eenzijdig perceptief gehoorverlies van het binnenoor als gevolg van een virale of bacteriële infectie

• Lawaaidoofheid wordt veroorzaakt door beschadiging van het binnenoor

• Presbyacusis wordt veroorzaakt door gehoorbeschadigingen van het binnenoor en zorgt voor degeneratie van haarcellen in de basale windingen van het slakkenhuis en slijtage van zenuwvezels op oudere leeftijd

• Otosclerose veroorzaakt langzaam progressieve geleidingsdoofheid als gevolg van abnormale botvorming van het labyrintkapsel rond het ovale venster

• De ziekte van Ménière veroorzaakt duizeligheid, misselijkheid, oorsuizen en wordt veroorzaakt door een hydrops in het labyrint

• De brughoektumor drukt op een gehoorzenuw

• Antibiotica en kinine en salicylpreparaten kunnen zelden gehoorverlies veroorzaken

Voorgeschiedenis van gehoorverlies

• Familiaire belasting speelt een rol

• Aanwezigheid van frequente (neus)verkoudheden en het syndroom van Down kan zorgen voor otitis media met effusie

Anamnese bij gehoorverlies

• Duur en beloop

• Acuut begin

• Geleidelijke ontwikkeling

• Eerdere gehoortests bij kinderen

• Ernst van het gehoorverlies

• Een of tweezijdigheid van het gehoorverlies

• Bijkomende verschijnselen zoals jeuk, oorpijn, of otorroe, verkoudheden, bovenste luchtweginfecties

• Gebruik van medicatie

Alarmsignalen bij slechthorendheid

• Slecht horen in combinatie met het gebruik van ototoxische middelen

• Acuut ernstig eenzijdig gehoorverlies

Lichamelijk onderzoek bij slechthorendheid

• Otoscopie wordt gebruikt om de oorzaak van het gehoorverlies te achterhalen

• Er kan gescreend worden op cerumenproppen, otitis media acuta, otitis media met effusie, otitis externa en myringitis

• Otitis media met effusie wordt gekenmerkt door bellen achter het trommelvlies

• Myringitis wordt gekenmerkt door roodheid en vesikels, of bullae bij een normale stand van het trommelvlies

• Fluisterspraaktest wordt gebruikt om slechthorendheid vast te stellen

• De stemvorkproeven van Rinne en Weber worden gebruikt om de aard van het gehoorverlies vast te stellen

• De proef van Weber houdt in dat de stemvork met de voet midden op de schedel geplaatst wordt en hiermee kan geleidingsdoofheid (perifere uitval) en perceptiedoofheid (centrale uitval) worden vastgesteld

• De proef van Rinne houdt in dat de stemvork met de voet tegen het mastoid of vlak voor het oor wordt gehouden en hiermee kan geleidingsdoofheid en perceptiedoofheid aangetoond worden

Aanvullend onderzoek bij slechthorendheid

• Screeningaudiometrie houdt in dat de ernst van het gehoorverlies bepaald kan worden aan de hand van een audiogram

• Tympanometrie wordt verricht bij een vermoeden op otitis media, waarbij de weerstand van het trommelvlies bepaald wordt

• Ander aanvullend onderzoek dat uitgevoerd kan worden door de KNO-arts is subjectieve audiometrie, zoals een audiogram, spraakaudiogram en spraak- en taalonderzoek

• Objectieve audiometrie kan ook uitgevoerd wordne en bestaat uit otoakoestische emissie (OAE), brainstem electric response audiometry (BERA), elektrocochleografisch onderzoek (ECoG)

Alledaagse klachten diagnosticeren - Keelpijn - BulletPoints - Chapter 11

• Acute keelpijn duurt korter dan 14 dagen en ontstaat plotseling als gevolg van een ontsteking

• Chronische keelpijn duurt langer dan 14 dagen

• Tonsillitis is een bacteriële ontsteking

• Faryngitis is een virale ontsteking

• De huisarts wordt pas bezocht wanneer mensen hinder van de keelpijn ondervinden in het dagelijks functioneren, of wanneer angst of ongerustheid erover bestaat

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van keelpijn

• Acute keelpijn ontstaat als gevolg van ontsteking van het keelslijmvlies en tonsillen

• Kolonisatie van de mond-keelholte kan ontstaan als gevolg van aerogene druppelinfectie van micro-organismen

• Het micro-organisme kan zich hechten aan de epitheelcel en er ontstaat een ontstekingsreactie

• Keelpijn wordt veroorzaakt door rino- en adenovirussen als gevolg van een bovenste luchtweginfectie

• Keelpijn kan ook veroorzaakt worden door het epstein-barr-virus in het geval van monucleosis infectiosa, of ziekte van Pfeiffer

• Keelpijn als gevolg van een bacteriële ontsteking kan veroorzaakt worden door betahemolytische streptokokken, vooral streptokokken A, maar ook H. influenzae en staphylococcus aureus

• Difterie wordt gekenmerkt door grauw, niet-afveegbaar beslag in de mond-keelholte, tachycardie, malaise en braken

• Peritonsillair abces wordt gekenmerkt door een eenzijdig abces als gevolg van een infectie

• Chronische keelpijn wordt veroorzaakt door chronische irritatie door het frequent inademen van droge lucht, schrapen van de keel, of roken en verkeerd stemgebruik

• Chronische keelpijn kan ook veroorzaakt worden door gebitsproblemen, een trauma, carcinoom en refluxoesafigitis

• Kinderen van 0 tot 14 jaar hebben vaak last van een acute tonsillitis of virale bovenste luchtweginfectie

• Kinderen van 5 tot 14 jaar hebben vaak last van een virale ontsteking als gevolg van groep-A-streptokokken

• Volwassenen van 15 tot 44 jaar hebben vaak last van een virale ontsteking als gevolg van groep-A-streptokokken, of mononucleosis infectiosa

• Volwassenen vanaf 45 jaar hebben vaak last van een virale ontsteking, of een carcinoom

Voorgeschiedenis bij keelpijn

• Wanneer iemand vaak keelpijn heeft, is deze drager van groep-A-streptokokken en is de kans groter op een immuunstoornis

• Wanneer iemand aids, refluxoesafagitis, overbelasting van de stem, klachten van de sinus maxillaris en behandeling met cytostatica heeft gehad, is de kans groter op recidiverende keelpijn

Anamnese van keelpijn

• Klachtenpatroon, zoals duur, koorts, slikklachten, onvermogen tot openen van de mond, neusverkoudheid huiduitslag, heesheid en gewichtsverlies

• Leefgewoonten, zoals roken, stem forceren, droge lucht, specifieke stoffen, ontsmettende tabletten

Alarmsignalen bij keelpijn

• Toenemende pijn bij slikken

• Moeite om de mond te openen (trismus)

• Toenemende zwelling van de voorste halsklieren

• Asymmetrie (peritonsillair abces)

• Meer dan één week ernstig ziek zijn

• Ulceraties

• Vaste of harde lymfeklierzwelling in de hals

Lichamelijk onderzoek bij keelpijn

• Inspectie van mond en keel, waarbij gelet moet worden op rode, gezwollen slijmvliezen en tonsillen, unilaterale zwelling van een tonsil (streptokok), blaasjes of eroies (herpes simplex), petechiën op het palatum (mononucleosis infectiosa), tandvlees of gebitsproblemen (gingivitis, wortelabces), slijmvlies (leukemie, agranulocytose)

• Inspectie van de huid, waarbij gelet moet worden op gegeneraliseerd fijnvlekking exantheem (roodvonk) met het narcosekapje, aardbeientong en vervelling van voetzolen en handpalmen

• Palpatie van lymfeklieren, wat kan duiden op een virale ontsteking

Aanvullend onderzoek bij keelpijn

• Bloedonderzoek wordt alleen uitgevoerd bij langdurige keelpijn

• Keeluitstrijkje bepaalt de verwekker van de ontsteking

• Laryngoscopie wordt alleen uitgevoerd bij langdurige keelpijn

Alledaagse klachten diagnosticeren - Mondklachten - BulletPoints - Chapter 12

• Pijn, zwelling, blaasjes of zweertjes, verandering van aspect in de mondholte, tanden, tong en lippen

• Herkennen van hinderlijke en behandelbare afwijkingen en vroege opsporing van maligniteiten

• De puntprevalentie van mondklachten is 10-65% bij volwassenen en 4% bij kinderen

• De incidentie van mondklachten is 15,5 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van mondklachten

• Torus palatinus is een ontwikkelingsstoornis die wordt gekenmerkt door een asymptomatische knobbel in de mediaanlijn van het harde gehemelte en is onschuldig

• Candidose/spruw is een infectie, waarbij witte, roomachtige plekjes met een gaasje makkelijk van het slijmvlies kan worden afgeveegd.

• Candidose/spruw kan ook gekenmerkt worden door een vurig, rood aspect van de tongrug en het gehemelte en een branderig gevoel van het slijmvlies

• Primaire herpes simplex wordt via speeksel overgedragen en komt vaak bij kinderen voor en wordt gekenmerkt door blaasjes en zweertjes in de mond

• Secundaire herpes simplex wordt via reactivatie van het virus actief en predisponerende factoren zijn weerstandsvermindering en zonlicht

• Gingivitis is een ontsteking van het tandvlees als gevolg van tandplaque en wordt gekenmerkt door zwelling, roodheid en snel bloeden bij aanraken.

• Paradontitis is een afbraak van tandkas als gevolg van gingivitis

• Dentogeen abces is verworven door cariës die zorgt voor een onstekingsreactie in het alveolaire bot rond de wortelpunt

• Een uitgeslagen tand moet binnen een uur behandeld worden door de kaakchirurg

• Een slijmvliesverwonding moet worden gehecht wanneer er sprake is van een persisterende bloeding

• Een bijtfibroom is een benigne tumor die ontstaat als gevolg van mechanische irritatie

• Leukoplakie is een premaligne afwijking van het mondslijmvlies en komt veel bij rokers voor

• Plaveiselcelcarcinoom kan worden veroorzaakt door roken en alcoholgebruik en voorkeursplaatsen zijn de lip, tongranden en slijmvlies

• Aften zijn pijnlijke, solitaire of mutipele, recidiverende ulceraties van het mondslijmvlies

• Lichen planus kan reticulair zijn met witgrijze lijntjes op het slijmvlies, maar ook erosief

• Syndrom van Sjögren bestaat uit droge ogen (xeroftalmie), droge mond (xerostomie) en bestaande andere auto-immuunziekte

• Cysten kunnen ontstaan als gevolg van kleine uitvoergangen van de speekselklieren

Voorgeschiedenis van mondklachten

• Recidief, zoals herpes en aften

• Opflakkering van een chronische aandoeningl, zoals syndroom van Sjögren en lichen planus

• Complicatie van een al bekende predispositie, zoals cariës en uitgeslagen tand

Anamnese bij mondklachten

• Aard van de klacht

• Pijn

• Zwelling

• Tijdsverloop

• Invloeden

Alarmsignalen bij mondklachten

• Ulcus langer dan drie weken

• Vast aanvoelende zwelling langer dan drie weken

• Geïnduceerd ulcus

Lichamelijk onderzoek bij mondklachten

• Inspectie met goede lichtbron en spatel

• Palpatie met handschoenen en een gaasje

Aanvullend onderzoek bij mondklachten

• KOH 10%-preparaat om spruw aan te tonen

• Röntgendiagnostiek om kaakabces aan te tonen

• Biopsie en histologisch onderzoek bij een vermoeden op een (pre)maligne aandoening

Alledaagse klachten diagnosticeren - Nekpijn - BulletPoints - Chapter 13

• Nekpijn wordt begrensd door het occiput, musculi trapezii en spinae scapulae

• Nekpijn wordt vaak vergezeld met uitstralende pijn naar het hoofd, de rug, arm of schouders

• Aspecifieke nekpijn is self-limiting

• De puntprevalentie is 10-15%

• De incidentie is 10% bij mannen en 18% bij vrouwen

• De nekpijn verhindert activiteiten in het dagelijks leven, zoals autorijden, tillen en lezen

• 15 per 1000 per jaar bezoeken de huisarts met de klacht nekpijn

• Pijnstilling, geruststelling en doorverwijzing zijn belangrijke redenen om de huisarts te bezoeken

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose

• Facetgewrichten spelen een rol bij nekpijn als gevolg van een trauma

• De discus kan beschadigd raken tijdens een trauma

• Discopathie treedt op als natuurlijk degeneratief proces

• Nekhernia wordt gekenmerkt door het uitpuilen van de discus richting myelum

• Spondylolisthesis wordt gekenmerkt door het verglijden van de bovenliggende wervel ten opzichte van de onderliggende wervel

• Een S-vormige deformatie van de nek ontstaat, met een laag-cervicale hyperextensie en hoog-cervicale hyperflexie bij een whiplash als gevolg van een trauma

• De differentiaaldiagnose bestaat uit aspecifieke nekpijn, nekhernia, whiplash, spondylolisthesis, cervicale artrose en maligniteiten, subarachnoïdale bloedingen en meningitis, reumatoïde artritis en torticollis

• Torticollis wordt veroorzaakt door contractuur na verbranding, medicatie (metocloparmide), of aangeboren zijn

• Torticollis wordt gekenmerkt door eenzijdige, soms dubbelzijdige hypertonie van de mm. Scaleni en m. sternocleidomastoideus

Voorgeschiedenis van nekpijn

• Bekende maligniteit

• Reumatoide artritis

• Jicht

• Psoriaris arthropathica

• Syndroom van Reiter

Anamnese bij nekpijn

Wat voor soort pijn is het?

Hoe erg is de pijn?

Waar zit de pijn precies?

Straalt de pijn ook uit?

Wat is volgens u de oorzaak van de pijn?

Wanneer is deze ontstaan?

Hebt u eerder klachten van de nek gehad?

Draagt uw werk bij aan het ontstaan van nekklachten?

Wat maakt de pijn erger en wat minder?

Wordt de pijn ook wat minder in de loop van de tijd?

Hebt u het gevoel dat u de nek moet ondersteunen?

Hoe is het met de kracht en het gevoel in de armen en handen?

Zijn er loopstoornissen?

Onhandigheid van de handen?

Duizeligheid?

Vergeetachtigheid en concentratiestoornissen?

Visusklachten?

Oorsuizen?

Overgevoeligheid voor licht en geluid?

Welke invloed heeft de nekpijn op het werk, tillen, autorijden, slapen en vrijetijdsbesteding?

Maakt u zich zorgen over de oorzaak van de nekpijn of over het beloop ervan?

Bent u bang uw nek te bewegen?

Alarmsignalen bij nekpijn

• Nekpijn of stijfheid met hoge koorts

• Nekpijn met geleidelijk progressief krachts- en/of sensibiliteitsverlies in armen of benen

• Heftige uitstraling pijn naar één arm met sensibiliteits- en/of krachtsverlies en reflexafwijkingen

• Pijn van onduidelijk oorsprong bij een maligniteit

• Osteoporose in de voorgeschiedenis

Lichamelijk onderzoek bij nekpijn

• Inspectie: stand van het hoofd ten opzichte van de nek

• Lokalisatie van de pijn

• Palpatie: processus spinosi

• Onderzoek van beweeglijkheid van de nek: actief en passief

• Specifieke tests: test van Spurling (hernia), waarbij rotatie van het hoofd naar de aangedane kant wordt uitgevoerd en druk op het hoofd gezet wordt

Aanvullend onderzoek bij nekpijn

• Bloedonderzoek: BSE, CRP

• Röntgenonderzoek: maligniteit, fractuur

• MRI: hernia, metastase, infectie

• Botscan: bottumor

• Discografie: beschadiging van anulus fibrosus, of discus

Alledaagse klachten diagnosticeren - Neusverstopping - BulletPoints - Chapter 14

• De neus speelt een rol bij het wegfilteren van micropartikels en het opwarmen van de ingeademde lucht

• Wanneer de neus verstopt is, wordt dit gekenmerkt door het gevoel van onvoldoende luchtstroom door de neus.

• Alleen wanneer er regelmatig recidiven voorkomen, of ernstige hinder wordt ervaren gaan mensen naar de huisarts met dit probleem

• Het is een subjectieve klacht

• De prevalentie is 100 per 1000 per jaar

• De contactreden is 2 tot 15 per 1000 patiënten per jaar, waarvan de meeste 0 tot 4 jaar oud zijn

• De incidcentie is 91 per 1000 per jaar

• De prevalentie is 93

• Bacteriele verwekkers van rinosinusitis zijn streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, of staphylococcus aureus

• De virale verwekkers van rinosinusitis zijn rinovirus, coronavirus, of para-influenzavirus

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van neusverstopping

• De weerstand in de neus wordt bepaald door slijmvlieszwelling, houding, emoties en vochtigheid

• De mucusproductie neemt toe en de ciliaire functie af als gevolg van een virale infectie

• Oedeemvorming vindt plaats als gevolg van infiltratie van de submucosa

• Acute neusverstopping is het gevolg van acute rinitis, of rinosinusitis

• Acute viral rinitis duurt 3 tot 7 dagen en heeft een incubatietijd van 1 tot 3 dagen

• Sinusitis komt alleen in combinatie voor met rinitis

• Corpus alienum bij kinderen kan ook zorgen voor een acute neusverstopping

• Chronische of recidiverende verstopping is het gevolg van allergische rinitis, hyperreactieve rinitis, anatomische afwijkingen, neuspoliepen, medicamenteuze rinitis, acetylsalicyluzuur, atrofische rinitis en maligne nasofaryngeale tumoren

• Allergische rinitis is een IgE-gemedieerde allergie voor inhalatieallergenen, waarbij histamine vrijkomt en zorgt voor oedeemvorming

• Hyperreactieve rinitis wordt veroorzaakt door aspecifieke niet-immunologische prikkels (parfum, rook)

• Neuspoliepen worden gekenmerkt door een gesteelde uitzakking van ontstoken slijmvlies en is een grijsbleke bol met glad en weinig gevasculariseerd oppervlak

Anamnese bij neusverstoppingen

• Zijde van de neus

• Pijnklachten van de bijholten (rinosinusitis)

• Bloederige afscheiding (locus van Kiesselbach, tumor)

• Verkoudheid in familie (virale bovenste luchtweginfectie)

• Wanneer de klachten optreden (allergische rinitis)

• Koorts (virale rinitis, rinosinusitis)

• Gebruik van neusdruppels

Alarmsignalen bij neusverstoppingen

• Chronisch gebruik van neusdruppels

• Eenzijdige verstopping met foetide afscheiding bij kinderen (corpus alienum)

• Persisterende eenzijdige bloederige afscheiding (tumor)

Lichamelijk onderzoek bij neusverstoppingen

• Doorgankelijkheid: neus op laten halen

• Inspectie neusgaten

• Beoordeel kleur en zwelling van het slijmvlies en secreet

• Aanwezigheid van poliepen, tumoren, of corpus alienum

• Postnasal drip aanwezigheid (virale infectie)

Aanvullend onderzoek bij neusverstoppingen

• Allergieonderzoek: Phadiatop (inhalatieallergenen), RAST-test (huisstofmijt, kat, hond)

• Sneltest op influenza-A en RS-virus

• CRP (>40 bacterieel, <20 niet-bacterieel) , BSE, viruskweken

• Rinomanometrie: doorgankelijkheid van de neus

• CT-scan

• MRI

Alledaagse klachten diagnosticeren - Rood oog - BulletPoints - Chapter 15

• Een rood oog wordt gezien als een rode verkleuring ter plaatse van het oogwit

• De bloedvaten van de conjunctiva, of de sclera verwijden, of er is sprake van een bloeding

• Keratitis, iridocyclitis, acuut glaucoom en ernstige traumata kunnen blindheid tot gevolg hebben

• Conjunctivitis, subconjunctivale bloeding, oppervlakkige corpora aliena en oppervlakkige cornea-erosies zijn onschuldig

• De incidentie is 12 per 1000 per jaar, waarvan vooral kinderen van 0 tot 4 jaar oud

• De incidentie voor infectieuze conjunctivitis is 16 per 1000 per jaar

• De incidentie van allergische conjunctivitis is 7 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van het rode oog

• Roodheid van het oog ontstaat door een vaatverwijding of bloeding

• Een subconjunctivale bloeding treedt meestal spontaan op

• Een bloeding onder de conjunctiva of sclera is het gevolg van een trauma

• Ontsteking veroorzaakt vasodilatatie van de conjunctiva en/of sclera

• Infectie, allergie, auto-immuunprocessen, mechanische en chemische irritatie zorgen voor ontsteking

• Gegeneraliseerde roodheid is het gevolg van conjunctivale vaatinjectie en past bij conjunctivitis

• Geheel of gedeeltelijke roodheid rondom de limbus is het gevolg van pericorneale vaatinjectie

• Conjunctivitis is een ontsteking van het bindvlies van het oog en geneest meestal spontaan binnen een week zonder complicaties

• Virale conjunctivitis wordt veroorzaakt door een adenovirus, waarbij ook de cornea aangetast kan worden (keratoconjunctivitis)

• Bacteriële conjunctivitis wordt veroorzaakt door streptokokken, H. influenzae, of stafylokken bij volwassenen en door H. influenzae of streptococcus pneumoniae, N. gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis bij kinderen

• Allergische conjunctivitis treedt seizoensgebonden op als gevolg van atopie

• Een subconjunctivale wordt gekenmerkt door een bloeding onder het bindvlies als gevolg van hypertensie, antistolling, hoesten, persen, of een klein trauma

• Pterygium zorgt voor lokale oppervlakkige ingroei van bindweefsel en vaatjes in de cornea

• Secundair aan blefaritis, hordeolum, chalazion, of ontstekingen van het traanapparaat kan conjunctivitis ontstaan

• (Epi)scleritis wordt veroorzaakt door een reumatische aandoening die drukpijn veroorzaakt

• Perforatie van de sclera wordt veroorzaakt door een trauma of klein voorwerp

• Erosie van de cornea wordt veroorzaakt door het prikken in het oog met een vinger of takje

• Een corpus alienum kan zorgen voor de vorming van een roestringetje bij ijzer

• Keratitis wordt veroorzaakt door een ontsteking van het hoornvlies als gevolg van een herpessimplexvirus, herpes zoster, of etsing met zuren of logen

• Keratitis wordt gekenmerkt door afgenomen gezichtsscherpte, lokale troebeling of ulceratie van de cornea, lichtschuwheid, pijn

• Keratoconjunctivitis sicca wordt gekenmerkt door droge ogen als gevolg van een verminderde traanvochtproductie

• Iridocyclitis, of uveïtis anterior wordt gekenmerkt door ontstekingen van de iris en het corpus ciliare

• Panuveïtis is ontsteking van de choroidea en geeft lichtschuwheid, diepe pijn, verminderde gezichtsscherpte, pupilvervorming,

• Uveïtis wordt veroorzaakt door de ziekte van Bechterew, trauma, oogoperaties, sarcoïdose, of juveniele RA

• Acuut glaucoom wordt veroorzaakt door een verhoogde oogboldruk als gevolg van afsluiting van de kamerhoek

• Acuut glaucoom geeft een rood oog met pericorneale of gemengde vaatinjectie, minder transparante cornea en middelwijde lichtstijve pupil, pijn, een vast aanvoelende oogbol en misselijkheid of braken

• Contusio bulbi wordt veroorzaakt door een trauma

Voorgeschiedenis van het rode oog

• Oogheelkundige voorgeschiedenis

• Laserbehandeling, of oogoperatie

• Systeemziekten: aids, reumatoïde aandoeningen

• Atopie

• Stollingsstoornissen, antistollingstherapie, of hypertensie

• Hypermetropie

• Rosacea

Anamnese bij het rode oog

• Trauma

• Pijn

• Slecht zien

• Lichtschuwheid

• Misselijkheid of braken

• Overige klachten

• Enkel-, of dubbelzijdig

• Begin en beloop

• Afscheiding, of tranen

• Irritatie, corpus alienum gevoel

• Jeuk of klachten van atopie

• Gebruik van contactlenzen

• Medicatie en cosmetica

• Kans op SOA

Alarmsignalen van het rode oog

• Ernstig trauma

• Pijn

• Lichtschuwheid

• Slechter zien

• Recidiverend rood oog

• Misselijkheid of braken

• Pericorneale of gemengde roodheid

• Bloed of pus in de voorste oogkamer

• Pupilafwijkingen

• Groot cornea-ulcus

Lichamelijk onderzoek bij het rode oog

• Inspectie: oog, oogleden, eventueel met oppervlakte-anestheticum

• Huid: rosacea, herpes zoster, herpes simplex, molluscum contagiosum, eczema seborrhoicum

• Oogleden: blefaritis, entropion, ectropion, trichiasis, hordeolum, chalazion

• Conjunctivae: aspect en lokalisatie van de roodheid, corpus alienum, follikels en papillen, oedeem, fluoresceïneonderzoek

• Cornea: voorste oogkamer, iris

• Pupillen: symmetrie, vorm, pupilreacties

• Visusonderzoek

• Palpatie van de oogbol

• Oogstand en oogbewegingen

Aanvullend onderzoek bij het rode oog

• Lokaal anestheticum: oppervlakkige cornealaesie of intraoculaire aandoening

• Kweek: grampreparaat (purulente afscheiding), PCR (Chlamydia), kweek (gonorroe)

• RAST: allergische conjunctivitis

• Traanvocht: keratoconjunctivitis sicca

• Spleetlamponderzoek: oogtrauma, corpus alienum, cornea-ulcera, afwijking van de voorste oogkamer

• Allergologisch onderzoek: contactallergie

• DNA-diagnostiek van micro-organismen: immuungecompromitteerden, neonaten, therapieresistenten

• CT: oogletsel met afwijkende oogstand of bewegingen, perforatie van de oogbol

Alledaagse klachten diagnosticeren - Ooglidklachten - BulletPoints - Chapter 16

• Lokale irritatie of cosmetische hinder van het ooglid

• Infecties, vormafwijkingen, lokale zwellingen

• De incidentie is 8 per 1000 per jaar

• De incidentie van blefaritis is 2,6-3,6 per 1000 per jaar en neemt toe met de leeftijd

• De incidentie van hordeolum is 2,9-3,8 per 1000 per jaar

• De incidentie van chalazion is 1-1,4 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van ooglidklachten

• Het buitenblad van het ooglid wordt gevormd door de wimpers (cilia), bindweefsel, huid, dwarsgestreepte spieren, m. orbicularis oculi, m. levator palpebrae

• Het binnenblad van het ooglid wordt gevormd door de tarsus, bindvlies (conjunctiva), gladde spier, m. tarsalis, stugge bindweefselplaat met de klieren van Meibom

• M. levator palpebrae opent de oogleden

• M. orbicularis sluit de oogleden

• M. tarsalis bepaalt tonus van het bovenlid

• De oogleden beschermen, reinigen en bevochtigen de cornea

• De klieren van Meibom voorkomen overloop met traanvocht door de ooglidrand in te vetten

• Kalkinfarcten kunnen ontstaan in de klieren van Meibom en steken uit in de conjunctiva tarsi

• Het septum zorgt voor begrenzing van de orbita, terughouden van het vetweefsel en ligt achter de m. orbicularis oculi

• Blefaritis is een chronische ontsteking van de ooglidranden, waarbij jeuk, irritatie, roodheid, zwelling en schilfering centraal staan

• Blefaritis squamosa wordt gekenmerkt door droge of vette schilfering als gevolg van talgklierdisfunctie en kan veroorzaakt worden door frequent wrijven, stof en cosmetica

• Blefaritis ulcerosa wordt gekenmerkt door schilfering, ulcera en abcessen en wordt veroorzaakt door staphylococcus aureus

• Hordeolum is een strontje dat een acute, lokale, abcederende infectie in het ooglid vormt en zorgt voor zwelling met een pijnlijk, zwaar en irriterend gevoel en wordt veroorzaakt door staphylococcus aureus

• Het hordeolum externum is oppervlakkig en gaat uit van de klier van Zeis

• Het hordeolum internum is diep en gaat uit van de klier van Meibom

• Het chalazion is een gerstkorrel of hagelkorrel en wordt een niet-pijnlijk knobbeltje in het ooglid gevormd en wordt veroorzaakt door retentie van talg als gevolg van een bacteriële ontsteking

• Cellulitis wordt veroorzaakt door een bovenste luchtweginfectie, sinusitis, huidtrauma of insectenbeet als gevolg van H. influenzae, stafylokokken en streptokokken vooral bij kinderen

• Ectropion is een gevolg van functieverlies van de m. orbicularis oculi en bindweefsel, waardoor het onderste ooglid naar buiten hangt als gevolg van parese van de n. facialis

• Entropion is een kanteling van het onderooglid zichtbaar als gevolg van langdurige prikkeling van de conjunctiva.

• Huidoverschot

• Ptosis is een hangend ooglid als gevolg van dysplasie van de m. levator palpabrae, of n. oculomotorius als gevolg van tumor, ontsteking, of trauma

• Syndroom van Horner wordt gekenmerkt door ptosis, miosis, eenzijdige anhidrose van het gelaat en schijnbare enophthalmus

• Bell-parese wordt gekenmerkt door idiopathische, acute parese van de n. facialis als gevolg van de ziekte van Lyme, sarcoïdose, Guillain Barré, tumor en Ramsay Hunt syndroom

• Blefarospasme wordt gekenmerkt door een focale dystonie met een onwillekeurige sluiting van het ooglid als gevolg van spasmen van de m. orbicularis oculi, of falen van contractie van m. levator palpebrae

• Floppy eyelid syndroom (FES) wordt gekenmerkt door tranende ogen, plakken, of wazig zien van het aangedane oog met name ’s ochtends

Anamnese bij ooglidafwijkingen

• Langdurige irritatie of jeuk: blefaritis

• Pijnlijke, kortdurende aandoening: hordeolum

• Pijnloos knobbeltje dat toeneemt in de tijd: chalazion

• Irritatie en overmatige tranenvloed: entropion, ectropion

• Ptosis: infecties in de voorgeschiedenis, trauma’s, of het syndroom van Horner

Lichamelijk onderzoek bij ooglidafwijkingen

• Rode ondergrond, schilfering tussen de wimpers: blefaritis

• Rood gezwollen ooglid: hordeolum

• Vaste, ronde zwelling: chalazion

• Afhangend ooglid, opgetrokken wenkbrauw: ptosis

• Ooglid dat naar buiten hangt: ectropion

• Ooglid dat naar binnen hangt: entropion

Aanvullend onderzoek

• Kweek bij blefaritis

• Verwijzing naar specialist bij een verworven ptosis

Alledaagse klachten diagnosticeren - Jeuk en/of afscheiding van het oor - BulletPoints - Chapter 17

• Afscheiding met een onaangename geur duidt op een bacteriële ontsteking

• Een loopoor wordt gekenmerkt door witte of geelgroene romige afscheiding

• Oorsmeer (cerumen) zorgt voor bescherming van de gehoorgang tegen ontsteking

• Afsluiting van de gehoorgang als gevolg van cerumenproductie kan zorgen voor jeuk of oorsuizen

• Tussen 0 en 15 jaar is de kans groter op otitis media acuta

• Bij mensen ouder dan 15 jaar is de kans groter op otitis externa

• Secundaire otitis externa wordt veroorzaakt door purulente afscheiding als gevolg van otitis media

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van jeuk of afscheiding van het oor

• Cerumen hoort in het laterale gedeelte van de gehoorgang waar huid en huidadnexen aanwezig zijn

• Cerumen in het mediale gedeelte van de gehoorgang duidt op verplaatsing hiervan door de patiënt zelf veroorzaakt en hier zijn geen huidadnexen aanwezig

• Het uitwendige oor wordt gevormd door de oorschelp, trommelvlies en gehoorgang

• De tragus, antitragus en haren van de gehoorgang vormen een barrière voor binnendringende stoffen

• Het middenoor is verbonden met het mastoïd en de nasofarynx

• Otitis media acuta met perforatie van het trommelvlies ontstaat als gevolg van ontsteking van het slijmvlies van het middenoor en ophoping van vocht, waardoor druk op het trommelvlies ontstaat en lokale necrose met perforatie als gevolg en wordt veroorzaakt door een ventilatie- en drainagestoornis van de buis van Eustachius in combinatie met een bovenste luchtweginfectie

• Streptococcus pneumoniae, H. influenzae en Moraxella catarrhalis veroorzaken otitis media acuta met perforatie van het trommelvlies

• Chronische otitis media wordt veroorzaakt door disfunctie van de buis van Eustachius en zorgt voor een chronische slijmvliesontsteking

• Staphylococcus Aureus, Pseudomonas aeruginosa en E. coli veroorzaken chronische otitis media

• Chronische otitis media cholesteatoma wordt veroorzaakt door een opstapeling van keratine in het middenoor of mastoïd

• Otitis externa op basis van een bacteriële of schimmelinfectie is een diffuse ontsteking van de huid van de gehoorgang, waardoor pijn, zwelling, jeuk, en/of afscheiding op de voorgrond staan als gevolg van verstoring van het lokale milieu

• Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus Aureus veroorzaken otitis externa op basis van een bacteriële of schimmelinfectie

• Otitis externa op basis van eczeem wordt veroorzaakt door ontsteking van de (epi)dermis als gevolg van een contactallergie of gegeneraliseerd eczeem

• Otitis externa maligna is een invasieve infectie veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa met destructie van bot en kraakbeen, hevige pijn, zwelling en algehele malaise

• Otitis externa op basis van bacteriële infectie of op basis van eczeem kan jeuk veroorzaken

• Otitis externa op basis van een schimmelinfectie kan jeuk veroorzaken

• Seborroïsch eczeem of psoriasis zorgt voor een eczeemachtige ontstekingsreactie die zich vanuit de follikels ontwikkelt en uitbreidt

Anamnese bij jeuk of afscheiding van het oor

Hoe lang bestaan de klachten?

Zijn er klachten die passen bij een bovenste luchtweginfectie?

Was er pijn in het oor voor er afscheiding kwam en verdween deze met het optreden van afscheiding?

Is er koorts?

Is er pijn, gehoorverlies, duizeligheid?

Heeft de patiënt gezwommen voordat hij klachten kreeg?

Is de jeuk het grootste probleem?

Is er ook jeuk op andere plaatsen van het lichaam?

Alarmsignalen bij jeuk of afscheiding van het oor

• Hevige duizeligheid, misselijk, braken, nystagmus en snel progressief gehoorverlies (labyrintis)

• Facialisparese

• Intracraniale drukverhoging, of verschijnselen van meningitis

Lichamelijk onderzoek bij jeuk of afscheiding van het oor

• Inspectie

• Otoscopie

• Microscopisch onderzoek van het trommelvlies

• Röntgenonderzoek: opname volgens schüller (mastoïditis)

• CT: chronische otitis media, maligne otitis externa

Alledaagse klachten diagnosticeren - Oorpijn - BulletPoints - Chapter 18

• Oorpijn is vaak geassocieerd met ontsteking in het middenoor

• Gerefereerde oorpijn is pijn die buiten het oor ligt

• De incidentie van oorpijn is 4,2 per 1000 per jaar

• De prevalentie van oorpijn is 5,5 per 1000

• Volwassenen met oorpijn hebben klachten als pijn, keelpijn, uitvloed uit het oor en een verminderd gehoor als gevolg van otitis media acuta

• Ontsteking van het middenoor komt voornamelijk bij jonge kinderen voor

• Middenoorontsteking komt met name voor in het voorjaar en de winter

• Alarmsignalen bij zuigelingen zijn vaak hoge koorts, niet te stillen pijn en heftig algemeen ziek zijn

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van oorpijn

• Acute otitis media wordt veroorzaakt door een infectie van het middenoor met een acuut begin, koorts, oorpijn, een loopoor en soms een bomberend trommelvlies

• Een predisponerende factor voor acute otitis media is een ventilatie-drainagestoornis van de tuba auditiva met een bovenste luchweginfectie, waardoor oedeem ontstaat, een verminderde trilhaalbeweging en een prikkeling van de n. trigeminus waardoor pijn ontstaat

• Een rood bomberend trommelvlies is het gevolg van een toename van de ontsteking en er kan temperatuurverhoging ontstaan

• Chronische ontsteking kan ontstaan doordat de H. influenzae in het middenoor aanwezig blijft, of water van buiten naar het middenoor komt, waardoor het trommelvlies naar binnen gaat groeien en een deel van de huidcellen ophoopt (cholesteatoom)

• Chronische otitis media duurt langer dan drie weken, is pijnloos, geeft gehoorverlies en een loopoor

• Otitis media met effusie wordt gekenmerkt door vloeistof achter een gesloten trommelvlies zonder tekenen van een acute infectie

• Myringitis is een ontsteking die zich tot het trommelvlies beperkt, waardoor het trommelvlies rood is en bullae ontstaan als gevolg van een virus

• Lawaaitrauma kan mechanisch zijn bij een kortdurende zeer hoge geluidsdruk, of functioneel bij een te hoog continu geluidsvolume

• Druktrauma, of barotrauma wordt gekenmerkt door plotselinge drukverhoging en hevige pijn

• Otitis externa wordt gekenmerkt door ontsteking van de huid van de gehoorgang met uitzondering van de gehoorschelp als gevolg van verstoring van het plaatselijke milieu in de gehoorgang

• Natte otitis externa wordt gekenmerkt door exsudaatvorming

• Droge otitis externa wordt gekenmerkt door schilfering, of eczeem

• Furunkel is een steenpuist die uitgaat van een haarzakje en veroorzaakt wordt door een Staphyoloccus Aureus en zorgt voor pijn als gevolg van oedeemvorming

• Corpus alienum kan in de gehoorgang terecht komen waardoor irritatie van de uitwendige gehoorgang ontstaat, maar ook zwelling, pijn, ontstekingsverschijnselen en soms pusuitvloed

• Perichondritis kan door infectie of trauma optreden en wordt gekenmerkt door heftige pijn, zwelling en roodheid en soms necrose (bloemkooloor)

• Herpes zoster wordt veroorzaakt door het zostervaricellavirus en kan voorkomen in de gehoorgang of de oorschelp

• Caries kan zorgen voor tandplaque en kan via de open wortelkanalen in het bloed terecht komen

• Kaakproblemen kunnen zorgen voor compressie van de n. auriculotemporalis, waardoor de buis van Eustachius geirriteerd raakt

Voorgeschiedenis bij oorpijn

• Otitis media acuta: wanneer kinderen jonger zijn dan twee jaar en een recidief van otitis media hebben binnen 12 maanden, syndroom van Down, gecomprommiteerd immuunsysteem, palatoschisis

• Otitis media externa: nauwe gehoorgang, eczeem psoriasis, manipulatie

• Maligniteit: Aziatische afkomst, familie, alcohol, roken, heesheid, slikproblemen, gewichtsverlies

Anamnese bij oorpijn

• Otitis media acuta: koorts, slecht drinken, purulente rinitis, bovenste luchtweginfectie

• Otitis externa: oorpijn, jeuk, uitvloed, gehoorverlies

• Trauma

• Eerder klachten

Lichamelijk onderzoek bij oorpijn

• Inspectie oorschelp: vorm, kleur, stand, drukplekken, wondjes, zwelling, drukpijn, pijn bij trachus naar mediaal of craniaal

• Inspectie gehoorgang: pijn bij tractie, littekens, schilfering, roodheid, pus, zwelling, blaasjes, erosies, trauma, cerumen,

• Inspectie trommelvlies: vorm, kleur, stand, perforaties, bloed, vocht, lichtreflex, luchtbellen, kalk

Aanvullend onderzoek bij oorpijn

• Stemvorkproeven: afname van luchtgeleiding duidt op sterker horen van stemvork in aangedane oor

• Kweek: recidiverende ontstekingen

• Orthopantomogram: kaakproblematiek

• Otoscoppie: 3D-beeld van gehoorgang en trommelvlies

Alledaagse klachten diagnosticeren - Oorsuizen - BulletPoints - Chapter 19

• Tinnitus is het waarnemen van geluid dat zijn bron niet heeft in de buitenwereld, maar in het hoofd

• Oorsuizen kan intermitterend, permanent of pulserend zijn

• Tinnitus kan ingedeeld worden in licht (graad 1), mild (graad 2), matig (graad 3), ernstig (graad 4), of catastrofaal (graad 5)

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van oorsuizen

• Beschadiging van de haarcellen in de basale cochlea

• Buiten- en middenoor: afsluitend cerumen, tubadisfunctie, otitis media met effusie, chronische otitis media, cholesteatoom, schade aan de gehoorbeentjes, otosclerosis

• Binnenoor: schade aan haarcellen in de cochlea als gevolg van ototoxische middelen, cochleapathologie, zoals presbyacusis, ziekte van Ménière, labyrintitis, sudden deafness, lawaaitrauma

• Centraal zenuwstelsel: hersenstam CVA, MS, tumor n. acusticus (Brughoektumor)

• Bloedvaten: arteriële bijgeluiden als gevolg van aneurysma of arteriosclerose, veneuze bijgeluiden, versterkte arteriele doorstroming bij zwangerschap, anemie en hyperthyreoïdie

Anamnese bij oorsuizen

• Klachten: ontstaan, aard, duur, ernst, frequentie, bijkomende klachten

• Medicatie: aminoglycosiden, chemotherapeutica, lisdiuretica, salicylaten, vancomycine, erytromycine, NSAID, kinine, kininederivaten

Lichamelijk onderzoek bij oorsuizen

• Otoscopie

• Gehooronderzoek: stemvorkproef van Rinne en Weber

• Circulatie: vaatgeruis

• Neurologisch onderzoek

Aanvullend onderzoek bij oorsuizen

• Audiogram

• Audiometrie

• Tympanometrie

• Suisanalyse

• Bepaling van LDL

• BERA (Brainstem Evoked Response Audiometry)

• MRI (Brughoektumor)

• ENG (elektronystagmografie)

• Echodoppler van de halsvaten, angiogram, MRA: vasculair

• MRI, EEG, lumbaalpuntie: MS

Alledaagse klachten diagnosticeren - Stemklachten - BulletPoints - Chapter 20

• Stemklachten worden gekenmerkt door een afwijkende klank van het stemgeluid, heesheid, schor, of dysfonie

• Afonie wordt gekenmerkt door het niet meer aanwezig zijn van klank

• 7 per 1000 patiënten per jaar consulteren de huisarts

• De incidentie van larynxcarcinoom is 5 per 100.000

• Heesheid is vaak het gevolg van virale laryngitis

• Reinke-oedeem komt vaak voor bij vrouwen die roken tussen de 40 en 60 jaar

• Larynxcarcinoom komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van stemklachten

• Stemgeluid ontstaat wanneer in de larynx de stembanden adduceren als gevolg van de uitademing

• De frequentie van de trilling bepaalt de hoogte van het stemgeluid

• De ademdruk zorgt voor de wisselwerking tussen supra- en subglottische druk

• Stemklachten zonder organische afwijking: een uit evenwicht geraakt gebruik van de stem, waarbij de natuurlijke beheersing over de stem kwijtgeraakt is

• Organische oorzaken van stemklachten: stoornis in beweeglijkheid en/of trillingspatroon, waardoor de stembanden niet symmetrisch kunnen trillen

• Slijmvliesafwijkingen van de larynx, waar stembanden onderdeel van zijn: acute laryngitis, chronische laryngitis, gastro-oesofagale reflux met gastrofaryngeale reflux, Reinke-oedeem (lage stem bij rokers), als gevolg van intubatie, of als gevolg van medicatie

• Afwijkingen van de stembanden: stembandnoduli, stembandpoliep, stembandcyste, contactulcus of granuloom, juveniel larynxpapilloom (HPV-infectie), granulomen

• Larynxcarcinoom: heesheid, keelpijn, gerefereerde oorpijn, slikklachten

• Verminderde beweeglijkheid van de stembanden: parese van de n. recurrens en/of n. laryngeus superior als gevolg van een bronchus-, pancoast-, of oesofaguscarcinoom

Anamnese bij stemklachten

• Bovenste luchtweginfectie: koorts, hoesten, keelpijn, rinitis, rinosinusitis

• Verkeerd stemgebruik: leerkrachten, zangers

• Larynxcarcinoom: langer dan drie weken, roken, keelpijn die uitstraalt naar het oor

Alarmsignalen bij stemklachten

• Iemand ouder dan 35 jaar

• Combinatie met slikklachten, hemoptöe, of pijn uitstralend naar het oor

• Langer dan drie weken bestaande klacht

Lichamelijk onderzoek bij stemklachten

• Inspectie van mond-keelholte

• Palpatie lymfeklieren

Aanvullend onderzoek bij stemklachten

• Indirecte laryngoscopie: vorm, bewegingsafwijking

• Directe laryngoscopie: symmetrie, hyperkinesie, hypokinesie, slikstoornis

• Laryngostroboscopie: trillingspatroon, glottissluiting

• Proefbehandeling met protonpompremmer: reflux

• CT, MRI: stadiëring van tumor

• Biopsie: typering van de afwijking

Alledaagse klachten diagnosticeren - Acute visusdaling - BulletPoints - Chapter 21

• Acute visusdaling wordt gekenmerkt door een gezichtsvermindering tot 0,1 of minder die in enkele uren tot dagen ontstaat

• De incidentie is 0,1-0,3 per 1000 per jaar

• De prevalentie is 1,2 per 1000

• Het komt meestal voor bij ouderen

• Netvliesloslating komt bij 1 per 10.000 mensen voor

• Neuritis vestibularis komt meestal voor op 20-40 jarige leeftijd

• Glasvochtbloeding en vaatafsluiting van de retina komt vaak voor op leeftijd boven de 40

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van acute visusdaling

• Pijnloze acute visusdaling wordt veroorzaakt door stoornissen in de bloedvoorziening, loslating van glasvocht en retina, afwijking van de n. opticus

• Glasvochtbloeding ontstaat als gevolg van bloedverlies uit de vaten van de choroidea, retina, of corpus ciliare en snel onderzoek is vereist in verband met de kans op netvliesloslating

• Netvliesloslating, ook wel ablatio retinae genoemd, is een splijting tussen het neurosensore deel van de retinae en onderliggend pigmentepitheel en wordt vaak veroorzaakt door myopie (>8D) voorafgaande aan een cataractoperatie

• Afsluiting van a. centralis retinae als gevolg van algemeen vaatlijden

• Afsluiting van de v. centralis retinae als gevolg van ischemische of niet-ischemische embolie

• Amaurosis fugax is een blindheid die vlucht is aan één oog en duurt seconden tot minuten als gevolg van een TIA in de a. carotis interna

• Ischemische opticusneuropathie (AION) is een infarct van de n. opticus als gevolg van afsluiting van de a. centralis retinae of arteriolen die de n. opticus van bloed voorzien

• Neuritis van de n. opticus wordt veroorzaakt door ontsteking als gevolg van een virusziekte, demyelinisatie, bijwerking van medicatie, bestraling of chemische invloeden

• Papillitis is een lokale ontsteking waarbij papiloedeem optreedt en wordt vaak vooraf gegaan aan een centraal scotoom

• Neuritis retrobulbaris is een ontsteking achter de oogbol en het bewegen van het oog is hierbij pijnlijk en heeft een relatie met MS

• Hemianopsie door CVA als gevolg van een laesie in de tractus opticus (gezichtsveld) of pariëto-occipitale schors (neglect)

• Blindheid als conversie

Voorgeschiedenis van acute visusdaling

• Familie, hoge myopie, cataractoperatie: netvliesloslating

• Verhoogde oogdruk: trombose van v. centralis retinae

• Hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes: glasvochtbloeding

• Arteriitis temporalis, polymyalgia rheumatica: afsluing a. centralis retinae

• MS: neuritis retibulbaris

• Medicatie: ontregeling van antistolling, bijwerking

Anamnese bij acute visusdaling

Betreft het 1 of beide ogen?

Hoe acuut trad de blindheid op?

Waren er voortekenen?

Zijn er begeleidende verschijnselen? (hoofdpijn)

Lichamelijk onderzoek bij acute visusdaling

• Inspectie

• Directe pupilreactie: vertraagd bij arteriële en veneuze afsluitingen, intact bij ablatio retinae en glasvochtbloeding

• Afferent pupildefect: verstoord bij neuritis van n. opticus

• Fundusreflex: pupil blijft zwart bij glasvochtbloeding en rood met grijs bij ablatio retinae en vlekkerig rood bij veneuze afsluiting

• Gezichtsveldbepaling met de methode van donders bij verdenking op netvliesloslating en hemianopsie

• Visusonderzoek

• Fundoscopie

• Amslerkaartje bij verdenking op centraal scotoom bij neuritis optica

• Kleurenzien bij verdenking op neuritis van n. opticus

• Meten van bloeddruk, pols, auscultatie bij verdenking op atriumfibrilleren

• Auscultatie van a. carotis bij verdenking op amaurosis fugax

• BSE bij verdenking op arteriitis temporalis

• Ultrasonografie

• Fluorescentieangiogram bij veneuze trombose

• MRI bij neuritis optica

Alledaagse klachten diagnosticeren - Geleidelijke visusdaling - BulletPoints - Chapter 22

• Mensen met een verstandelijke handicap hebben en ouderen hebben grotere kans op een verslechterde visus

• Geleidelijke visusdaling wordt gekenmerkt door vermindering van de gezichtsscherpte van 1 of beide ogen in de loop van de jaren

• De prevalentie van maculadegeneratie is 3,8 per 1000

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van geleidelijke visusdaling

• Lichtstralen passeren de cornea (hoornvlies), voorste oogkamer, lens, corpus vitreum en retina

• Het brandpunt moet precies op de fovea centralis van de macula (gele vlek) vallen om een scherp beeld te krijgen

• De retina bevat staafjes (perifeer) en kegeltjes (centraal, kleuren)

• In het chiasma opticum worden de vezels gekruist

• Beschadiging voor de kruising in het chiasma leidt tot uitval van 1 oog, een laesie verderop tot hemianopsie of quadrant anopsie

• In de eerste levensjaren (0-4 jaar) is men hypermetroop

• Hypermetropie ontstaat als gevolg van een te korte oogas en het beeld komt achter het netvlies samen

• Myopie ontstaat als gevolg van een te lange oogas en het beeld komt voor het netvlies samen

• Amblyopie wordt gekenmerkt door visusdaling van 1 oog die niet te corrigeren is

• Astigmatisme zorgt voor een corneakromming die niet gelijk is in het horizontale en verticale vlak, waardoor meerdere brandpunten en dus dubbelbeelden ontstaan

• Presbyopie ontstaan na het 45^e levensjaar en is het gevolg van een verminderd accomoderend vermogen van de lens

• Cataract wordt veroorzaakt door een troebele lens als gevolg van degeneratie van de schors en kern zonder pijn

• Refractieafwijkingen ontstaan als gevolg van afwijkingen van de lengte van de oogas

• Beschadigingen en ontstekingen van de cornea zorgt voor pijn

• Keratoconus is een vervorming van het hoornvlies als gevolg van verdunning van het centrum en zorgt voor pijnloze vermindering van de visus en is geleidelijk progressief

• Nauwehoekglaucoom ontstaat als gevolg van verhoogde oogboldruk met pijn en roodheid, maar geen verminderde visus (acuut), of geleidelijk gezichtsverlies (chronisch)

• Uveïtis is ontsteking van de iris, corpus ciliare en choroidea als gevolg van ontsteking, trauma, of auto-immuunziekte met pijn en kan vastgesteld worden met de spleetlamp en fundoscopie

• Retinopathie ontstaat als gevolg van diabetes

• Droge maculadegeneratie: geleidelijk minder zien, nabeelden, centraal scotoom, drusen tijdens fundoscopie

• Natte maculadegeneratie: snel gezichtsverlies, vervorming van beelden, angiogenese tijdens fundoscopie en behandeld worden met lasercoagulatie

• Retinitis pigmentosa wordt gekenmerkt door pigmentophopingen en vernauwing van retinavaten als gevolg van een erfelijke afwijking

• Ontstekingen van de choroidea kunnen leiden tot uveïtis

• Melanoom

• Opticusatrofie kan zorgen voor chronisch glaucoom en is een gevolg van verhoogde oogboldruk met bleekheid van de papil tijdens fundoscopie, afferent pupildefect

• Cerebrale aandoeningen, zoals geleidingsstoornissen in de optische baan van de hersenen kan gezichtsvelduitval optreden als gevolg van een tumor van de hypofyse of voorste schedelgroeve, of opticusglioom, of compressie van het chiasma

Voorgeschiedenis van geleidelijke visusdaling

• Sterke myopie

• Diabetes: retinopathie, cataract, glaucoom

• Syndroom van Down: keratoconus, congenitaal cataract, strabisme, ernstige myopie

• Negroïde ras: glaucoom

Anamnese bij geleidelijke visusdaling

Wat ziet u minder scherp of wazig?

Zijn er veranderingen in het beeld dat men ziet?

Wordt de visus beïnvloed door omstandigheden?

Is er sprake van dubbelzien?

Is er een afwijking in het gezichtsveld?

Is de mate van slechtziendheid wisselend?

Gebruikt u medicatie?

Lichamelijk onderzoek bij geleidelijke visusdaling

• Inspectie van het uitwendige oog

• Fundusreflexen

• Gezichtsveldonderzoek met de methode van Donders: netvliesloslating, hemianopsie, glaucoom, retinitis pigmentosa

Aanvullend onderzoek bij geleidelijke visusdaling

• Visusbepaling door refractioneren

• Stenopeïsche opening: verbetering van visus wijst op een refractie-afwijking of mediatroebeling (cataract)

• Amslerkaartje: maculadegeneratie

• Oogdrukmeting: glaucoom

• Spleetlamp

• Indirecte fundoscopie

• Uitgebreid gezichtsveldonderzoek: glaucoom, retinitis pigmentosa, retinopathie

Alledaagse klachten diagnosticeren - Hartkloppingen - BulletPoints - Chapter 23

• Het hart klopt in een abnormaal ritme volgens de patiënt

• Hartkloppingen kunnen normaal gesproken voorkomen bij spanning of nervositeit

• Het doen van aanvullende diagnostiek naar hartkloppingen kan zorgen voor angst

• Er moet onderscheid gemaakt worden tussen een cardiale en niet-cardiale oorzaak van de hartkloppingen

• Hartkloppingen komen met name voor bij mensen ouder dan 65

• Er zijn 9/1000 patiënten per jaar met hartkloppingen die zich presenteren bij de huisarts

• Het gevoel van hartkloppingen kan omschreven worden als het overslaan van een hartslag, toegenomen kracht van de slag, afwijkende frequentie en onregelmatigheid

• Veel patiënten met hartkloppingen hebben neiging tot somatisatie en stress en angst

• Twee keer zoveel vrouwen als mannen komen bij de huisarts met de klacht hartkloppingen

• Wanneer de hartslag te snel of te langzaam is kan dit moeizamer op een ECG worden waargenomen, terwijl irregulariteit, overslaan en stoppen van de hartslag beter kan worden waargenomen

• 40% van de mensen met de klacht hartkloppingen hebben ook daadwerkelijk afwijkingen op het ECG, al of niet pathologisch

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose

• De prikkelgeleiding start bij de SA-knoop, wordt voorgeleid naar de AV-knoop en verspreidt zich via de purkinjeweefsels

• Activering van de boezems (atria) kan gezien worden als de P-top op het ECG

• De prikkel wordt vertraagd voordat deze de AV-knoop bereikt en voortgeleid via de bundels van His en bundeltakken naar het spierweefsel van de kamers (ventrikels)

• Activering van de kamers (ventrikels) kan gezien worden als het QRS-complex op het ECG

• Repolarisatie van de hartcellen kan gezien worden als de T-top op het ECG

• De sinusknoop staat onder invloed van het autonome zenuwstelsel; adrenerge prikkeling versnelt het ritme, vagale prikkeling vertraagt het ritme

• Als een spiercel verder wordt uitgerekt neemt de kracht van de samentrekking van het hart ook toe

• Ritmestoornissen worden gekenmerkt door stoornis in de prikkelvorming, prikkelgeleiding, of een combinatie

• Ectopische prikkelvorming is een verstoorde prikkelvorming of geleiding die overal in het hart kan ontstaan

• Abnormale prikkelvorming kan ontstaan door abnormale automaticiteit en tijdens ischemische omstandigheden, waarbij hartspiercellen hun eigen ritme ontwikkelen, waardoor prikkelvorming niet alleen in de sinusknoop plaatsvindt

• Triggered activity kan ontstaan door depolariserende stroompjes na repolarisatie, waardoor ontlading plaatsvindt en leidt tot extrasystole als het eenmalig is, of tachycardie als het meerdere malen voorkomt

• De oorzaak van triggered activity is medicatie (digoxine) of congenitale ionkanaalafwijkingen

• Stoornissen in de prikkelgeleiding kunnen veroorzaakt worden door re-entry tachycardie, cirkeltachycardie, of een blok

• Re-entry tachycardie wordt gekenmerkt door niet uitdoven van de impuls na activering, waardoor het zichzelf in standhoudt door cirkelvorming in het atrium (boezemflutter, regelmatige boezemtachycardie, onregelmatig boezemfibrilleren), AV-knoop (ANVRT), of atrium en ventrikel (AVRT), ventrikel (atriumtachycardie)

• Re-entry tachycardie ontstaat door beschadiging van hartcellen of een anatomische afwijking

• Er kan onderscheid gemaakt worden tussen een eerstegraads AV-blok, tweedegraads AV-blok en derdegraads AV-blok waarbij een blokkade in de voortgeleiding van een prikkel plaatsvindt

• Er vindt vertraging plaats in de AV-knoop of bundel van His bij een eerstegraads AV-blok, waardoor vertraging optreedt in de geleiding van atriale impulsen naar de (verlate) kamercontractie

• Een eerstegraads AV-blok kan waargenomen worden als een toename in PQ-interval op het ECG

• Er vindt vertraging plaats in de AV-knoop (Mobitz type 1), of perifeer in de bundel van His of bundeltakken (Mobitz type 2) bij een tweedegraads AV-blok, waardoor vertraging optreedt in de geleiding van atriale impulsen naar de (verlate) kamercontractie (Mobitz type 1) of stopt volledig (Mobitz type 2)

• Een tweedegraads AV-blok kan waargenomen worden als een progressieve toename in PQ-interval op het ECG (type 1) of blokkade van de P-top zonder voorafgaande verlenging van de PQ-tijd

• Er vindt blokkade van geleiding plaats, waardoor een escaperitme ontstaat (<40/min.), meestal in distale purkinjeweefsel bij een derdegraads AV-blok

• Bij een derdegraads AV-blok heeft de patiënt last van duizeligheid, verlies van bewustzijn en het wordt gekenmerkt door een lage pols

• Een derdegraads AV-blok wordt gekenmerkt door AV-dissociatie, waarbij de P en QRS toppen onafhankelijk van elkaar optreden

• Bradycardie wordt gekenmerkt door een hartslag van 60 per minuut of lager

• Extracardiale oorzaken van bradycardie zijn medicatie (bètablokkers), vagale stimulering en hypothyreoïdie

• Cardiale oorzaken van bradycardie zijn een groot slagvolume, een zieke sinusknoop en geleidingsstoornissen

• Tachycardie wordt gekenmerkt door een hartslag van 100 per minuut of hoger

• Sinustachycardie wordt gekenmerkt door een regelmatige tachycardie, aanvalsgewijs met geleiding begin en oorzaak

• Sinustachycardie wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door angststoornissen, paniekstoornissen, gegeneraliseerde angststoornis, fobie, somatisatiestoornis, maar soms heeft het ook een cardiale oorzaak

• Entry-, of cirkeltachycardie wordt gekenmerkt door een regelmatige tachycarrdie, aanvalsgewijs met abrupt begin en einde

• Entry- of cirkeltachycardie wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door een congenitale cirkeltachycardie (AVRT), of AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT)

• Een regelmatige continue tachycardie kan worden veroorzaakt door medicatie (bètamimeticum, vasodilatantia, antiarrhythmica), maar ook door cafeine, nicotine, cocaine, amfetamine, metabole aandoeningen (hypoglykemie, feochromocytoom, hyperthyreoïdie ) en fysiologisch (zwangerschap, koorts, anemie)

• Boezemfibrilleren wordt gekenmerkt door onregelmatige tachycardie die aanvalsgewijs of continue aanwezig is als gevolg van re-entry circuits in de boezems

• Er vindt chaotische elektrische activiteit plaats van de boezems, waardoor de pols irregulair is en de cardiac output verminderd, maar ook thrombusvorming in het hart kan plaatsvinden

• Sick-sinus-syndrome (SSS) wordt gekenmerkt door een slecht functionerende sinusknoop en een wisselend ritme

Voorgeschiedenis van hartkloppingen

• Een myocardinfarct in de voorgeschiedenis kan aanleiding geven tot een onderliggende cardiale oorzaak van de hartkloppingen

• Wanneer iemand een aandoening heeft aan de mitralisklep gaat dit vaak gepaard met boezemfibrilleren

• Wanneer iemand medicatie heeft voor cardiovasculaire problemen is de kans ook groter dat de hartkloppingen een cardiale oorzaak hebben

Anamnese bij hartkloppingen

Hoe is de frequentie? Te snel, te langzaam, normaal?

Is het ritme regulair of irregulair?

Bestaan de klachten continue of aanvalsgewijs?

Zijn er begeleidende verschijnselen aanwezig?

Wordt er gebruik gemaakt van medicatie of stimulerende middelen?

Wanneer treden aanvallen op?

Zitten ritmestoornissen in de familie?

Lichamelijk onderzoek bij hartkloppingen

• Inspectie van de halsvenen

• Palpatie van de pols

• Auscultatie van het hart

Alarmsignalen bij hartkloppingen

• Symptomatische bradycardie

• Tachycardie met een beschadigd hart

• Tachycardie met een positieve familieanamnese

• Outputfalen tijdens een aanval

Aanvullend onderzoek bij hartkloppingen

• Een ECG moet altijd uitgevoerd worden bij hartfalen

• Labonderzoek moet uitgevoerd worden bij verdenking op extracardiale aandoeningen

• ECG holterregistratie kan plaatsvinden wanneer de klachten onregelmatig optreden

• Elektrofysiologisch onderzoek vindt plaats om het type ritmestoornis, plaats van oorsprong en onderliggend pathofysiologisch mechanisme vast te stellen met behulp van katheters in het rechteratrium, bundel van His, apex van de rechterkamer en in de sinus coronarius

Alledaagse klachten diagnosticeren - Hoesten - BulletPoints - Chapter 24

• Hoesten wordt gekenmerkt door prikkeling van de slijmvliezen die zorgen voor een plotselinge uitstoting van lucht en gaat gepaard met een schurend geluid

• De hoestreflex is noodzakelijk om de luchtwegen schoon te houden

• Acute hoest is een hoest die niet langer dan drie weken aanhoudt

• Chronische hoest is een hoest die langer dan acht weken aanhoudt

• Subacute hoest is een hoest die langer dan drie weken maar korter dan acht weken aanhoudt

• Een acute hoest gaat vaak vanzelf over, maar een chronische hoest kan een pathologische oorzaak hebben

• Hoesten wordt vaak gezien als een hinderlijk verschijnsel en soms gaat het gepaard met angst om te stikken en in de chronische vorm slapeloosheid, spierpijn, heesheid en incontinentie voor urine

• De incidentie van hoesten is 119 per 1000 per jaar

• Hoesten gaat vaak gepaard met keelpijn, dyspneu, een verstopte neus, of koorts

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van hoesten

• Hoesten zorgt ervoor dat bacteriën, virussen en toxische stoffen buiten het lichaam blijven en dat wanneer er een overmaat aan slijm is, deze wordt uitgehoest

• De hoestreflex is een reactie op ontsteking van het slijmvlies (infectie, hyperreactiviteit), mechanische beschadiging (aspiratie), prikkeling (gassen, sigaretten, koude of warme lucht, oedeem)

• Hoestreceptoren zitten voornamelijk in de farynx, achterste deel van de trachea, carina, bifurcaties van de grote luchtwegen en kleine luchtwegen

• De efferente prikkel gaat via de n. phrenicus via de ademhalingsspieren naar de n. vagus en komt in de larynx terecht, waar de hoestreflex tot uiting komt

• Hoesten kan onderverdeeld worden in diep inhaleren, gevolgd door sluiten van de glottis en actief aanspannen van de thoracale en abdominale spieren en vervolgens opent de glottis plotseling, waardoor de opgesloten lucht explosief ontsnapt

• Een ontstekingsreactie zorgt voor adherentie aan de mucosa van de luchtwegen en afvoer van het slijm via het tapis roulant

• Een ontstekingsreactie kan ook zorgen voor zwelling van het epitheel

• Bovenste luchtweginfecties kunnen zorgen voor een postnasal drip en daardoor de hoestreceptoren prikkelen

• Acute bronchitis wordt meestal veroorzaakt door een virus en wordt vaak purulent sputum opgehoest

• Acute bronchitis wordt gekenmerkt door vaker dan normaal hoesten, opgeven van purulent slijm en rhonchi of crepitaties die hoorbaar zijn tijdens auscultatie

• Virale verwekkers van bronchiolitis zijn RS, rino, influenza, adeno, coxsackie en ECHO-virus

• Bronchiolitis wordt veroorzaakt door het RS-virus en komt met name bij kinderen voor met koorts, dyspneu en opgeven van sputum

• Pseudokroep, ook wel laryngitis subglottica genoemd, zorgt voor spasmen van het gladde spierweefsel die zorgen voor een inspiratoire stridor, kriebelhoest vooral ’s avonds en ’s nachts en blafhoest

• De incidentie van laryngitis subglottica is 2,3 per 1000 per jaar

• Kinkhoest wordt veroorzaakt door Bordetella pertussis, of Bordetella parapertussis en kenmerkt zich door een blafhoest

• Kinkhoest bestaat uit drie fasen; catarraal stadium, paroxismaal stadium, reconvalescentiestadium

• De incidentie van kinkhoest is 0,35 per 1000 per jaar

• Pneumonie kenmerkt zich door ontsteking van het longparenchym en wordt meestal veroorzaakt door de streptococcus pneumoniae

• Pneumonie wordt gekenmerkt door ziek zijn dat langer duurt dan zeven dagen met koorts, hoesten, eenzijdige auscultatoire afwijkingen en wordt gediagnosticeerd met een X-thorax

• Astma wordt gekenmerkt door benauwdheidsaanvallen en is een chronische eosinofiele ontsteking van de grote luchtwegen als gevolg van een allergische reactie op (a)specifieke prikkels met bronchiale hyperreactiviteit als gevolg

• COPD is een neutrofiele ontstekingsreactieve ziekte die gepaard gaat met uitwendige prikkels, zoals tabaksrook

• Er treedt overmatige slijmproductie op en verminderde elasticiteit van de luchtwegen bij COPD

• Gastro-oesofagale reflux wordt vooral bij jonge kinderen gezien als gevolg van prikkeling van de hoestreceptoren in het distale deel van de oesofagus door de maaginhoud

• Er wordt vaak een proefbehandeling met zuurremmers en een pH meting van 24 uur uitgevoerd om gastro-oesofagale reflux te diagnosticeren

• Longcarcinoom wordt gekenmerkt door een samenhang met roken

• Longfibrose is een interstitiële longafwijking waarbij medicatie of immunologische oorzaken zorgen voor afwijkingen en wordt vaak gekenmerkt door dyspneu (d’effort) en eindinspiratoire crepitaties

• ACE-remmers kunnen ook prikkelhoest veroorzaken

• Andere oorzaken van hoesten kunnen nog zijn, hartfalen, psychogeen, sigarettenrook, vluchtige irritantia en cystische fibrose

• Baby’s en kleine kinderen die hoesten hebben vaak gastro-oesofagale reflux, aspiratie van melk, aangeboren afwijking

• Schoolkinderen die hoesten hebben vaak kinkhoest, astma, of mycoplasmainfectie

• Ouderen hebben vaak COPD, longcarcinoom, decompensatio cordis, of interstitiële afwijkingen

Voorgeschiedenis van hoesten

• Ouders met atopie of astma

• Moeder die gerookt heeft tijdens zwangerschap

• Constitutioneel eczeem

• Aanwezigheid van immuundeficiëntie

Anamnese bij hoesten

Wat is de aard van het hoesten?

Hoe lang duurt het hoesten?

Wanneer is het hoesten ontstaan?

Zijn al eerdere klachten geweest?

Zijn er bijkomende klachten?

Is er contact geweest met TBC, besmette waterreservoirs, zieke vogels, of andere dieren?

Rookt u?

Alarmsignalen bij hoesten

• Tachypneu

• Hemoptoë

• Thoracale intrekkingen, gebruik van hulpademhalingsspieren

• Pijn die vastzit aan de ademhaling

• Traag herstel na exacerbatie COPD

• Cyanose en tachycardie

Lichamelijk onderzoek

• Algemene indruk

• Longonderzoek; inspectie

• Auscultatie; vesiculair (normaal), bronchiaal (infiltraat), verscherpt (vernauwing grote luchtwegen), verzwakt (afgesloten bronchus, astma-aanval, adipositas, emfyseem, pleuravocht, pneumothorax), verlengd exspirium (astma, COPD), rhonchi (bronchospasmen, taai slijm), crepitaties (pneumonie, hartfalen, longoedeem, interstitiële afwijkingen), pleurawrijven (pleuritis, empyeem, longembolie)

• Percussie

Aanvullend onderzoek bij hoesten

• Thoraxfoto

• Echografie

• Bloedonderzoek: infectie

• Longfunctieonderzoek: astma, COPD

• Aantonen van een verwekker

• Bronchoscopie: anatomische afwijkingen, corpus alienum

• CT-onderzoek: recidiverende infecties

Alledaagse klachten diagnosticeren - Knobbel in de borst - BulletPoints - Chapter 25

• Iemand die naar de huisarts komt met een knobbel in de borst zal bezorgd zijn of het kanker is of niet

• Knobbels die door de vrouw zelf ontdekt worden zijn vaak twee centimeter of groter

• De incidentie is 5 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van knobbel in de borst

• Mastopathie is een hobbelige borst met vooral in bovenste buitenste kwadrant en vooral pijnlijk bij palpatie en premenstrueel

• Mammacyste is een gladde, goed begrensde, beweeglijke cysteuze tumor met een toename van stroma

• Fibroadenoom is een vaste, niet-pijnlijke, scherp afgegrensde mobiele tumor die uitgaat vanuit het fibreuze en klierweefsel

• Mammacarcinoom

• Lipomen en atheroomcysten zijn hobbels in de huid of vetweefsel van de borst, niet in de borst zelf

Voorgeschiedenis van knobbel in de borst

• Positieve familiegeschiedenis met BRCA1, BRCA2

• Leeftijd bij menarche, eerste bevalling, menopauze

• Alcohol, anticonceptie, postmenopauzaal hormoongebruik

• Borstdichtheid, botdichtheid

• Beschermende factoren zijn groot aantal kinderen (>5), recreatief bewegen, aspirinegebruik, een normaal gewicht na overgang en het geven van borstvoeding

Anamnese bij knobbel in de borst

Hangt de grootte van de knobbel samen met de menstruele cyclus?

Heeft u pijn?

Wisselt de zwelling van grootte?

Alarmsignalen bij knobbel in de borst

• Mammacarcinoom of bilateraal carcinoom in de familie (moeder, zus)

• Carcinoom in andere borst

• Recent ontstane tepelretractie

• Lokale sinaasappelhuid

• Kleurverandering van de huid

• Tepeleczeem

• Ulceratie

• Sereuze tepelafscheiding

• Harde consistentie

• Onregelmatige zwelling

• Slecht afgrensbare zwelling

• Palpabele supraclaviculaire klieren

Lichamelijk onderzoek bij knobbel in de borst

• Inspectie

• Palpatie: consistentie, vorm, beweeglijkheid, supraclaviculaire klier

Aanvullend onderzoek bij knobbel in de borst

• Mammografie

• Echografie van de mamma

• MRI-scan

• Cytologie/histologie

Alledaagse klachten diagnosticeren - Kortademigheid - BulletPoints - Chapter 26

Dyspneu

• Kortademigheid is een subjectieve sensatie dat een onaangename gewaarwording van de ademhaling met zich meebrengt

• Dyspneu kan gepresenteerd worden tijdens inspanning, rust, houdingsafhankelijjk, chronisch, of zeer acuut

• Patiënten klagen vaak over benauwdheid, druk op de borst, kort van adem, of kort

• 27 per 1000 patiënten hebben last van dyspneu

• Wanneer iemand jonger is dan 15, heeft de klacht vaak te maken met (bovenste) luchtweginfecties

• Wanneer iemand ouder is dan 65, heeft de klacht vaak te maken met hartfalen of COPD

• Er kan een bewuste en onaangename waarneming gedaan worden van de kortademigheid als gevolg van een toename in het koolzuurgehalte in het bloed na inspanning die disproportioneel is

• Mensen zoeken naar hulp met kortademigheid wanneer er een afname van de kwaliteit van leven plaatsvindt, of aanwezigheid van luchtwegklachten

• Alarmsignalen in combinatie met kortademigheid zijn cyanose, niet kunnen spreken, gebruik van hulpademhalingsspieren en bewustzijnsverlies

• Kortademigheid kan ingedeeld worden in graad 0 (geen kortademigheid) tot en met graad 5 (kortademig tijdens aan- en uitkleden en verlaten van het huis)

Differentiaaldiagnose en pathofysiologie

• Voor een adequate in- en uitstroom van O₂ en CO₂ is een goede luchtdoorstroming (ventilatie) van de longen nodig

• De alveoli zorgen ervoor dat O₂ aan hemoglobine gebonden wordt en CO₂ uit het bloed via de longen uitgeademd wordt

• Het hart zorgt ervoor dat zuurstof naar de organen wordt vervoerd

• Receptoren in de bloedbaan en hersenen zorgen voor een adequate balans tussen zuurstof en koolstofdioxide en een verandering van ademfrequentie, of hartminuutvolume kan veroorzaakt worden door deze receptoren indien nodig

• Een stoornis in de ventilatie kan veroorzaakt worden door een obstructieve of restrictieve longaandoening

• Een obstructieve longaandoening (astma, COPD) wordt gekenmerkt door toegenomen luchtwegweerstand, stroomsnelheid en volumeverandering

• Astma is een obstructieve longaandoening die wordt gekenmerkt door een toename van luchtwegweerstand in de expiratiefase

• Een restrictieve longaandoening (atelectase, pneumonie, corpus alienum, pneumothorax) wordt gekenmerkt door een verstopping van de long als gevolg van een mucusplug bij COPD en pneumonie, wegvallen van functie van de long als gevolg van een pneumothorax

• Bij een restrictieve longaandoening neemt het maximale totale longvolume af

• Een obstructie van de hogere luchtwegen wordt gekenmerkt door een inspiratoir optredende stridor bij laryngitis subglottica, of pseudokroep, epiglottitis, of obstructie door een insectenbeet

• Een stoornis in de circulatie kan zorgen voor pompfalen, anemie, of obstructie door een embolie

• Oorzaken van een falende pompfunctie zijn coronaire aandoeningen, kleplijden en hypertensie, waardoor inadequate aan- en afvoer van zuurstof en koolstofdioxide plaatsvindt

• Een falende pompfunctie gaat vaak gepaard met inspanningsgerelateerde klachten

• Langdurig tekortschieten van de pompfunctie van het hart kan zorgen voor een toegenomen hydrostatische druk met oedeem als gevolg

• Perifere oedemen zorgen voor een toename in pulmonale druk met longoedeem als gevolg van een slecht functionerende rechter harthelft

• Centrale oedemen zorgen voor oedeem in de long als gevolg van een slecht functionerende linker harthelft

• Als gevolg van een longembolie kan het bloed het hart niet bereiken en vindt er verminderde gaswisseling plaats

• Wanneer sprake is van anemie, is de uitwisseling van zuurstof en koolstofdioxide inadequaat als gevolg van een verminderde transportcapaciteit

• Een tumor, meningitis en psychotrope medicatie (benzodiazepine, morfine) kunnen zorgen voor een cerebrale doorbloedingsstoornis en als gevolg daarvan een verstoring van het ademcentrum en een afwijkend adempatroon

• Psychische problematiek kan zorgen voor een versnelling van de ademhaling (hyperventilatie), vooral de geforceerde expiratie

Voorgeschiedenis van dyspneu

• Een pulmonale oorzaak van dyspneu wordt vaak gekenmerkt door langdurig aanhoudend hoesten

• Wanneer atopie bekend is, wordt dit vaak gekoppeld aan astma

• Wanneer iemand langdurig is blootgesteld aan toxische gassen of inhaleerbare stoffen zoals tabak, wordt dit vaak gekoppeld aan COPD

• Hypertensie, een myocardinfarct in de voorgeschiedenis, angina pectoris, angioplastiek, bypassoperatie, atriumfibrilleren, kleplijden, perifeer lijden zijn risicofactoren voor cardiovasculaire problemen

Anamnese bij dyspneu

Wanneer ontstaat de dyspneu?

Geeft u sputum op?

Heeft u koorts?

Heeft u oedeem?

Heeft u pijn op de borst?

Heeft u last van rectaal of vaginaal bloedverlies?

Heeft u kramp in de handen, voeten?

Heeft u last van stijfheid in de vingers of tenen?

Heeft u tintelingen rond de mond?

Heeft u last van duizeigheid?

Alarmsignalen bij dyspneu

• Cyanose

• Ophoesten van bloed

• Intercostale intrekkingen

• Gebruik van hulpademhalingsspieren

• Afwezigheid van ademgeruis over een groot deel van de long

Lichamelijk onderzoek bij dyspneu

• Inspectie: cyanose, hulpademhalingsspieren die gebruikt worden, intercostale intrekkingen zijn alarmsignalen

• Auscultatie: tachycardie, crepitaties, derde harttoon, verhoogde CVD kunnen waargenomen worden met auscultatie

• Percussie kan weinig bijdragen aan de diagnostiek

• Gewicht en bloeddruk: in kaart brengen van risicofactoren

• Centraal veneuze druk: wanneer deze verhoogd is, duidt dit op overvulling

Aanvullend onderzoek bij dyspneu

• Spirometrie om astma of COPD te diagnosticeren

• Pulsoxymetrie om verzadiging te meten tijdens een exacerbatie van COPD, of hyperventilatie

• ECG om hartfalen, kleplijden, linker ventrikelhypertrofie, hypertrofische cardiomyopathie of pericardeffusie te bevestigen

• Laboratoriumonderzoek om anemie, hartfalen, COPD, longembolie op te sporen

• Röntgenonderzoek om hartfalen en longembolie te bevestigen

• Bloedgasanalyse om pH, O2, CO2, HCO3-, BE (basenexces) te meten

Alledaagse klachten diagnosticeren - Pijn op de borst - BulletPoints - Chapter 27

Angina pectoris

• Pijn op de borst gaat vaak gepaard met de angst voor hartfalen

• 10% van alle mensen met pijn op de borst bezoekt de huisarts hiermee

• De incidentie van een myocardinfarct is 1,1 per 1000 per jaar

• De prevalentie van angststoornissen is 10%

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose bij pijn op de borst

• Aandoeningen van het skelet of de borstwandspieren als gevolg van een trauma, artralgie, of myalgie

• Aandoeningen van het hart als gevolg van een infarct, pericarditis, of (instabiele) angina pectoris

• Psychiatrisch als gevolg van angst

• Gastro-intestinaal als gevolg van spasmen of refluxoesofagitis

• Vasculair als gevolg van dissectie van de aorta thoracalis

• Huidaandoeningen zoals herpes zoster

• Pulmonale oorzaken zijn pneumothorax, embolie en pneumonie

Voorgeschiedenis bij pijn op de borst

• Perifeer vaatlijden

• TIA/CVA

• Myocardinfarct

• Diabetes mellitus

• Positieve familieanamnese

• Hyperlipidemie, roken, hypertensie, alcoholabusus

• Leeftijd

• Bovenste luchtweginfectie (pericarditis)

• Longembolie

• Aneurysma

• Astma, COPD, syndroom van Marfan, roken (niet-traumatische pneumothorax)

Anamnese bij pijn op de borst

Waar zit de pijn?

Wat voor soort pijn is het?

Hoeveel pijn heeft u?

Wanneer treedt de pijn op?

Hoe lang duurt de pijn?

Zijn er andere begeleiden verschijnselen?

Zijn er nog andere factoren die van invloed zijn op de pijn?

Alarmsignalen bij pijn op de borst

• Drukkende retrosternale pijn (ischemie)

• Scheurende pijn, uitstralend naar de rug (aortadissectie)

• Acute heftige pijn, gepaard gaande met vegetatieve verschijnselen (longembolie, hartinfarct, acuut coronair syndroom)

• Acute pijn en dyspneu (longembolie, pneumothorax, hartinfarct)

Lichamelijk onderzoek bij pijn op de borst

• Herpes zoster: blaasjes, roodheid, pijn bij lichte aanraking van de huid

• Skelet en spierpijn: lokale drukpijn

• Cardiale ischemie: systolische souffle (aortaklepstenose), tachycardie, bleekheid (anemie), tremor (hyperthyreoïdie)

• Longembolie: inspectie van de benen

• Pneumothorax: eenzijdig afgenomen ademhalingsgeluid, hypersonore percussie

Aanvullend onderzoek bij pijn op de borst

• Laboratoriumonderzoek

• Elektrocardiografie

• Beeldvormende diagnostiek

• Diagnostiek ex juvantibus: toedienen van nitroglycerine sublinguaal

• Ischemie: inspannings-ECG, stressecho, scintigrafie, CT

Alledaagse klachten diagnosticeren - Oligomenorroe en amenorroe - BulletPoints - Chapter 28

• Amenorroe wordt gezien als het niet optreden van periodiek menstrueel bloedverlies voor meer dan zes maanden bij fertiele vrouwen

• Primaire amenorroe wordt gekenmerkt door het uitblijven van de menarche op een leeftijd van 16 jaar of ouder

• Secundaire amenorroe wordt gekenmerkt door het uitblijven van de menstruatie

• Functionele amenorroe wordt gekenmerkt door een stoornis in de hormonale regulatie als gevolg van afwezigheid van organische oorzaken

• De incidentie van amenorroe is 3,6 per 1000 per jaar

• De prevalentie van amenorroe is 4,8 per 1000 per jaar

• Vrouwen maken zich zorgen over de menstruatie, vruchtbaarheid, vrouwelijkheid, ophoping van bloed in de baarmoeder, hormonen en gevaar voor tumoren wanneer de menstruatie uitblijft

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van oligomenorroe en amenorroe

• Wanneer oligomenorroe of amenorroe wordt veroorzaakt door stress, extreem sporten, gewichtsproblematiek, of anorexia nervosa zorgt dit voor problemen in de hypothalamus en het hoger centraal zenuwstelsel

• Wanneer oligomenorroe of amenorroe wordt veroorzaakt door prolactinomen, tumoren, hypofyse-uitval of beschadiging zorgt dit voor problemen in de hypofyse

• Wanneer oligomenorroe of amenorroe wordt veroorzaakt door prematuur ovarieel falen, of ovariumuitval zorgt dit voor problemen in de ovaria

• Wanneer oligomenorroe of amenorroe wordt veroorzaakt door verklevingen van het endometrium, hymen imperforatus, of aplasie van vagina en uterus zorgt dit voor problemen in de uterus en vagina

• Wanneer oligomenorroe of amenorroe wordt veroorzaakt door problemen van de hypothalamus of hypofyse kan het FSH verlaagd en hypo-oestrogeen zijn, wat hypogonadotroop wordt genoemd (WHO klasse 1)

• Wanneer oligomenorroe of amenorroe wordt veroorzaakt door disbalans van de hypofyse-ovariumas, of afwijkingen van de vagina of uterus is het FSH normaal en normo-oestrogeen wat normogonadotroop wordt genoemd (WHO klasse 2)

• Wanneer oligomenorroe of amenorroe wordt veroorzaakt door problemen van de ovaria, kan het FSH verhoogd en hypo-oestrogeen zijn, wat hypergonadotroop wordt genoemd (WHO klasse 3)

• Wanneer oligomenorroe of amenorroe wordt veroorzaakt door problemen van de hypothalamus of hypofyse, kan het zorgen voor hyperprolactinemie, hypo-, of normogonadotropie, hypo-oestrogeen, of normo-oestrogeen en wordt hyperprolactinemisch genoemd

• Primaire amenorroe kan veroorzaakt worden door chromosoomafwijkingen, zoals het syndroom van Turner, of congenitale afwijkingen, zoals hymen imperforatus, het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster, testiculaire feminisatie, adrenogenitaal syndroom en kallmann-syndroom

• Secundaire amenorroe kan veroorzaakt worden door fysiologische oorzaken, zoals anovulatoire cycli in de eerste jaren na de menarche en in de overgang, zwangerschap, lactatie en postmenopauze, maar ook door functionele oorzaken, zoals functionele amenorroe als gevolg van hormonale regulatiestoornissen of medicatie, chronische ziekten, hypothyreoïdie, of depotprogestagenen, maar ook door organische aandoeningen zoals tumoren van de hypothalamus, macroprolactinoom, microprolactinoom, tumoren in het hypofyse-hypothalamusgebied, hypofysebeschadiging, polycysteus ovariumsyndroom, prematuur ovarieel falen en het syndroom van Asherman

Voorgeschiedenis van oligomenorroe en amenorroe

• Partus of curettage

• Gynaecologische ingrepen

• Chronisch medicijngebruik, of chronische aandoeningen

• Chemo- of radiotherapie

• Familiair voorkomen van vroege menopauze en/of late puberteit

Anamnese bij oligomenorroe en amenorroe

Wanneer is de klacht ontstaan?

Is het primaire of secundaire amenorroe?

Is er een kans op zwangerschap?

Wordt borstvoeding gegeven?

Wordt anticonceptie gebruikt?

Is er sprake van gewichtsverandering, stress, of extreme sportbeoefening?

Is er sprake van galactorroe?

Is er sprake van fertiliteitsproblemen?

Zijn er bijkomende klachten, zoals misselijkheid, braken, hoofdpijn, neurologische verschijnselen?

Lichamelijk onderzoek bij oligomenorroe en amenorroe

• Algemene indruk

• Lengte en gewicht

• Bloeddruk

• Secundaire geslachtskenmerken

• Lichaamsbouw

• Huid en beharingspatroon

• Gezichtsveldonderzoek

• Speculumonderzoek en vaginaal toucher indien nodig

• Genitalia externa indien nodig

Aanvullend onderzoek bij oligomenorroe en amenorroe

• Zwangerschapstest

• Vaginale echoscopie

• Progesteronbelastingtest

• Bepaling van FSH, oestradiol, prolactine, TSH, bloedglucose, serumtestosteron, LH-spiegels

• Gezichtsveldonderzoek indien nodig

• MRI indien nodig

• Chromosoomonderzoek indien nodig

• Gericht hormonaal onderzoek

Alledaagse klachten diagnosticeren - Klachten van de anus - BulletPoints - Chapter 29

• Er kunnen klachten optreden aan de anus in de vorm van jeuk, afscheiding, pijn en een voelbare afwijking in en rondom de anus

• Een pijnlijke anus heeft een incidentie van 3,1 per 1000 per jaar, vooral in de leeftijd van 65 tot 75 jaar

• Een jeukende anus heeft een incidentie van 2,6 per 100 per jaar, vooral in de leeftijd van 45 tot 75 jaar

• Mensen zijn vaak ongerust over de afwijking van de anus en zoeken hierin geruststelling bij de arts

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose

• Oorzaken van klachten van de anus kunnen zijn fissura ani, hemorroïden, perianaal eczeem, lichen sclerosus, oxyuriasis, perianaal abces, idiopathische pruritus ani, poliep, proctalgia fugax, carcinomen en condylomata acuminata

Voorgeschiedenis van klachten van de anus

• Eczeem en proriasis

• Promiscuïteit en actieve homoseksualiteit

• Bevalling

Anamnese van klachten van de anus

Hoe is het defecatiepatroon?

Heeft u last van jeuk, pijn, bloedverlies, of fecale lekkage?

Wanneer treedt de pijn op?

Lichamelijk onderzoek van klachten van de anus

• Inspectie op krabeffecten, marisken, lekkage, huidafwijkingen, hemorroïden en fissuren

• Rectaal toucher voor rusttonus, knijpkracht en lengte van het anale kanaal

Aanvullend onderzoek bij klachten van de anus

• Proctoscopie

• Anomanometrie indien ndoig

Alledaagse klachten diagnosticeren - Niet-acute bovenbuikklachten - BulletPoints - Chapter 30

• Niet-acute bovenbuikklachten worden vaak veroorzaakt door ongerustheid of psychische klachten

• Niet-acute bovenbuikklachten gaan vaak gepaard met dyspepsie, peptisch ulcuslijden, gastro-oesofagale refluxziekte, maligniteit in de maag, lever, oesofagus, galblaas, of pancreas, coeliakie en ontregelde diabetes mellitus

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van niet-acute bovenbuikklachten

• Veroorzakers van niet-acute bovenbuikklachten zijn refluxziekte, dyspepsie, IBS, coeliakie, galstenen, chronische pancreatitis, hepatitis, maligniteit, angina pectoris, onderwandinfarct, pneumonie

Voorgeschiedenis van niet-acute bovenbuikklachten

• Peptisch ulcus met H. pylori-eradicatie

• Hiatus hernia

Alarmsignalen bij niet-acute bovenbuikklachten

• Ontkleurde ontlasting, hematemese, melena, dysfagie, icterus, onbedoeld gewichtsverlies, algehele malaise

Anamnese bij niet-acute bovenbuikklachten

Heeft u in het verleden last gehad van ulcus, of hiatus hernia?

Rookt u?

Heeft u hongerpijn, of pijn na de maaltijd?

Heeft u last van passage van het voedsel, of pijn tijdens het slikken?

Is er een H. pylori-test uitgevoerd?

Lichamelijk onderzoek bij niet-acute bovenbuikklachten

• Palpatie voor afwijkingen in de buik

Aanvullend onderzoek bij niet-acute bovenbuikklachten

• Laboratoriumdiagnostiek: Hb, BSE, leverfunctieparameters, amylase, H. pylori

• Ademtest voor aantoning van H. pylori

• Beeldvorming

• Endoscopie

• Proefbehandeling met zuurremmende medicatie

Alledaagse klachten diagnosticeren - Acute buikpijn - BulletPoints - Chapter 31

• Buikpijn wordt aangegeven in de regio abdominalis die wordt begrensd door het diafragma, de ribbenboog, bekkenkam, ligamentum inguinale, symfyse en laterale randen van de erector spinae

• Acute buikpijn wordt gekenmerkt door buikpijn die minder dan een week bestaat, de diagnose onzeker is en met spoed een medische beslissing gemaakt moet worden

• De incidentie van acute buikpijn is 56 per 1000 per jaar

• De contactreden is vaak pijnverlichting en/of ongerustheid

• Pancreatitis, diverticulitis en cholecystitis komen vaker voor bij vrouwen

• Geperforeerd ulcus ventriculi, appendicitis, of obstructie van de dunne darm komt vaker voor bij mannen

• Obstilatie, diverticulose, UWI, cholecystitis, cholelithiasis, ileus, pancreatitis, vasculaire problemen, maligniteiten en herniae komen vaker voor bij ouderen

• Virale gastro-enteritis, lymfadenitis mesenterialis en obstipatie komen vaker voor bij kinderen

• Appendicitis komt vaak voor bij adolescenten

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van acute buikpijn

• Acute buikpijn kan het gevolg zijn van een ontsteking (acute appendicitis, acute pancreatitis), perforatie (maag, darm), obstructie (mechanische ileus, galsteen), trauma (milt-, of leverruptuur), vaatafwijking (mesenteriaaltrombose, aneurysma), bloeding (aneurysma, retroperitoneaal), gerefereerde pijn (myocardinfarct, pneumonie), of een zenuwaandoening (abdominale migraine, herpes zoster)

• Gastro-intestinale oorzaken zijn acute appendicitis, acute cholecystitis, prikkelbaredarmsyndroom, acute gastritis, galstenen, diverticulitis, obstipatie, ziekte van Crohn, gastro-enteritis, obstructie van de darm, maligniteit van de tractus digestivus, of een ulcus pepticum

• Urologische oorzaken zijn urolithiasis, UWI, pyelonefritis, epididymitis, hydronefrose, of een acute blaasretentie

• Vasculaire oorzaken zijn acute mesenteriale ischemie, of een dissectie of ruptuur van de aorta abdominalis

• Gynaecologische oorzaken zijn endometriose, ovulatiepijn, PID, cervix-, uterus-, of ovariumcarcinoom

• Oorzaken vanuit de buikwand zijn een ingeklemde hernia, contusie van de buikwand, of een rectushematoom

• Obstetrische oorzaken zijn een miskraam, of EUG

• Neurogene oorzaken zijn herpes zoster, abdominale migraine, of tabes dorsalis

• Hematologische oorzaken zijn acute leukemie, of sikkelcelcrisis

• Toxische, endocriene of metabole oorzaken zijn mediterrane koorts, diabetische ketoacidose, acute porfyrie, intoxicatie met zware metalen, alcoholabusus, bijwerkingen, of hypercalciëmie

• Pulmonale oorzaken zijn pneumonie, pneumothorax, pleuritis, longembolie, of pleurodynie

• Psychogene oorzaken zijn depressie, somatisatie, of een nerveus-functionele klacht

• Andere oorzaken zijn nog perihepatitis, mononucleosis infectiosa, lymfadenitis mesenterialis, congestieve hepatomegalie, of splenomegalie

Voorgeschiedenis bij acute buikpijn

• Familiaire afwijkingen

• Operaties

• Ziektegevallen in de omgeving

• Eerdere episoden

Alarmsignalen bij acute buikpijn

• Facies abdominalis

• Hypotensie, shock

• Plankharde buik

• Hoge koorts

• Pulserende tumor in de bovenbuik

Anamnese bij acute buikpijn

Wat voor soort pijn is het?

Waar zit de pijn?

Wanneer is de pijn ontstaan?

Wanneer treedt de pijn op?

Welke invloed heeft voeding, bewegen, mictie, defecatie, menstruatie, houding, of inspanning op de pijn?

Heeft u last van bijkomende klachten zoals misselijkheid, braken, passageklachten, braken, anorexie, zwarte ontlasting, ontkleurde ontlasting, helder rood bloed bij de ontlasting, malaise, moeheid, gewichtsafname, koorts?

Rookt u?

Heeft u medicatie?

Lichamelijk onderzoek bij acute buikpijn

• Algemene indruk

• Circulatie

• Icterus

• Temperatuur

• Inspectie, auscultatie, percussie, palpatie

• Psoasfenomeen; verergering van de pijn in de rechter onderbuik bij liggend buigen van het rechterbeen tegen weerstand als gevolg van appendicitis

• Teken van Rovsing; drukken in de linker onderbuik veroorzaakt pijn in de rechteronderbuik als gevolg van appendicitis

• Rectaal toucher

• Speculumonderzoek en vaginaal toucher

• Pijn in het rechter bovenkwadrant duidt op hepatitis, cholecystitis, leverabces, of levertumor

• Pijn in het linker bovenkwadrant duidt op miltinfarct, pleurale pneumonie, of miltruptuur

• Pijn in de regio epigastrica duidt op pancreatitis, myocardinfarct, ulcus pepticum, aneurysma aortae abdominalis

• Pijn in de flanken duidt op urolithiasis, pyelitis, retroperitoneale bloeding

• Pijn in het rechter onderkwadrant duidt op appendicitis, EUG, ingeklemde hernia inguinalis of femoralis, follikelbloeding, ovariumcyste, uretersteen

• Pijn in het linker onderkwadrant duidt op EUG, ingeklemde hernia, peridiverticulitis, follikelbloeding, uretersteen, of ovariumcyste

• Pijn in de regio hypogastrica duidt op cystitis, of blaasretentie

Aanvullend onderzoek bij acute buikpijn

• Bloedonderzoek: CRP, BSE, Hb/Ht, leuko’s, leverenzymen, creatinine, amylase

• Urineonderzoek: atypische UWI’s en stenen

• Zwangerschapsreactie

• Vaginale fluor

• Fecesonderzoek

• X-BOZ: perforatie, nierstenen, galstenen

• Echografie: galstenen, cholecystitis, acute appendicitis ter bevestiging van de diagnose

Alledaagse klachten diagnosticeren - Chronische buikpijn - BulletPoints - Chapter 32

• Chronische buikpijn wordt gekenmerkt door buikpijn die langer dan drie maanden aanhoudt of recidiveert

• De reden om de arts te consulteren met de klacht chronische buikpijn is meestal ongerustheid

• Vrouwen hebben vaker last van chronische buikpijn dan mannen

• Kinderen hebben vaker last van episoden van chronische buikpijn dan volwassenen

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van chronische buikpijn

• Chronische ontstekingen van de darmen kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Genitalia interna van de vrouw kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Verklevingen na een ontsteking kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Psychologische en emotionele klachten kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Gastro-intestinale aandoeningen zoals het prikkelbaredarmsyndroom, obstipatie, lactose-intolerantie, diverticulair lijden, coeliakie, chronisch inflammatoir darmlijden (IBD), infectieuze colitis, colorectaal carcinoom kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Vasculaire aandoeningen zoals angina abdominalis kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Urologische aandoeningen zoals een chronische UWI, of nierstenen of koraalstenen kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Gynaecologische aandoeningen zoals een endometriose, uterusmyomen, ovariumcysten, ovariumtumoren en PID kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Adhesies en buikwandpijn kunnen zorgen voor chronische buikpijn

Voorgeschiedenis van chronische buikpijn

• Vroegere ziekten, zoals nierstenen

• Buikoperaties

• Vergelijkbare klachten in de familie

Alarmsignalen bij chronische buikpijn

• Gewichtsverlies

• Recidiverend bloedverlies bij de feces

• Koortsepisoden

• Positieve familieanamnese voor colorectaal carcinoom

• Onverklaarde anemie

• Veranderd defecatiepatroon

Anamnese bij chronische buikpijn

Wat voor soort pijn is het?

Wanneer is de pijn begonnen?

Wanneer wordt de pijn erger?

Waar zit de pijn?

Heeft de pijn een relatie met voeding?

Heeft de pijn een relatie met de defecatie?

Heeft u urogenitale klachten?

Heeft u last van andere klachten?

Gebruikt u medicatie?

Wat denkt u zelf dat het is?

Lichamelijk onderzoek bij chronische buikpijn

• Algemene indruk

• Inspectie, auscultatie, palpatie, percussie

• Rectaal toucher

• Vaginaal toucher

Aanvullend onderzoek bij chronische buikpijn

• Bloedonderzoek: BSE, leukocytenaantal, Hb

• Fecesonderzoek op parasieten

• Urineonderzoek op infectieparameters

• SOA-test

• Echografie

• X-buikoverzicht voor stenen

• Rectosigmoïdoscopie in geval van rood bloedverlies

• Coloscopie indien nodig

• Waterstofademtest om lactose-intolerantie aan te tonen

• Vaginale echoscopie indien nodig

• Laparoscopie indien nodig

• CT-scan indien nodig

• MRI indien nodig

Alledaagse klachten diagnosticeren - Diarree - BulletPoints - Chapter 33

• Acute diarree wordt gekenmerkt door plotseling optreden van afwijking in het defecatiepatroon waarbij de frequentie, hoeveelheid feces en hoeveelheid vocht toeneemt die meestal 2 tot 14 dagen duurt

• Chronische diarree wordt gekenmerkt door diarree die langer dan 2 weken aanhoudt

• Reizigersdiarree wordt gekenmerkt door diarree na passeren van internationale gebieden

• Voedselvergiftiging wordt gekenmerkt door kort na de maaltijd optreden van acute gastro-enteritis als gevolg van toxinen in de maaltijd

• Dysenterie wordt gekenmerkt door diarree in combinatie met bloed of slijmbijmenging en koorts als gevolg van een invasieve darminfectie

• Malabsorptie wordt gekenmerkt door deficiëntie in de opname van voedingsbestanddelen als gevolg van een dunnedarm-, pancreas-, of galwegpathologie

• De prevalentie is 60 per 1000 personen

• De incidentie van acute diarree is 20 per 1000 per jaar

• De incidentie van chronische diarree is 5 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van diarree

• Secretoire diarree wordt gekenmerkt door een disbalans tussen secretie en resorptie van vocht in de dunne darm als gevolg van prikkeling van de mucosa door toxinen

• Osmotische diarree wordt gekenmerkt door toename van de osmolariteit van de intraluminale massa en verstoring van reabsorptie

• Versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak kunnen ook zorgen voor diarree als gevolg van bijvoorbeeld PDS, hyperthyreoïdie, medicatie, darmresectie, of vagusdisfunctie

• Exsudatieve diarree wordt gekenmerkt door vochtsecretie als gevolg van een invasief of ulceratief ontstoken darmwand

• Acute diarree kan veroorzaakt worden door een virus, bacterie, parasiet, endotoxine, of bijwerking van antibiotica

• Chronische diarree kan veroorzaakt worden door een infectie, PDS, IBD, malabsorptie, paradoxe diarree, medicatie, laxantiamisbruik, maligniteit, hyperthyreoïdie

• Reizigersdiarree kan veroorzaakt worden door een bacterie, virus, of parasiet

• Reizigersdiarree wordt meestal veroorzaakt door E. Coli

• Bacteriën die diarree veroorzaken zijn op volgorde van meest voorkomend tot minst voorkomend Campylobacter, Salmonella, Yersinia, Shigella

• Virussen die diarree veroorzaken zijn op volgorde van meest voorkomend tot minst voorkomend Rota-virus, Norwalk-virus, adenovirus

• Parasieten die diarree veroorzaken zijn op volgorde van meest voorkomend tot minst voorkomend Giardia, amoeben, Cryptosporidium

Voorgeschiedenis van diarree

• Verminderde lokale afweer

• Andere aandoeningen, zoals immuunsysteem compromitterende aandoeningen en hormonale aandoeningen

• Chirurgie

Alarmsignalen bij diarree

• Dehydratie

• Paradoxale diarree

• Rectaal bloedverlies

• Heftige lokale buikpijn

• Diarree in combinatie met anemiee

• Algemene malaise en afvallen

• Recidiverende diarree met bloed en slijm

Anamnese bij diarree

Wat is de aard, duur, frequentie en consistentie van de diarree?

Bent u recent op reis geweest?

Wat heeft u gegeten?

Heeft u nog andere bijkomende klachten?

Gebruikt u medicijnen?

Zijn er meer gevallen in de omgeving?

Aanvullend onderzoek bij diarree

• Feceskweken indien nodig

• Fecesanalyse indien nodig

• Laboratoriumonderzoek indien nodig

• Endoscopie indien nodig

• Waterstofademtest om lactose-intolerantie te bevestigen

Alledaagse klachten diagnosticeren - Dyspareunie - BulletPoints - Chapter 34

• Dyspareunie is pijn bij het vrijen

• Vrouwen hebben vaker last van dyspareunie dan mannen

• Oppervlakkige dyspareunie wordt gekenmerkt door pijn bij penetratie

• Diepe dyspareunie wordt gekenmerkt door pijn diep in de vagina of onderbuik

• Pijn lijdt vaak tot angst

• De incidentie van dyspareunie bij vrouwen is 3-4 per 1000 per jaar

• Dyspareunie komt vooral voor in de leeftijd van 15 tot 24 jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van dyspareunie

• Relatieproblemen en seksuele stoornissen spelen een rol bij dyspareunie bij vrouwen

• Vulvovaginitis is een ontsteking van de vulva of vagina en kan zorgen voor een branderig gevoel tijdens het vrijen, rode en opgezette vaginawanden, afwijkende afscheiding en wordt verwekt door Candida, Trichomonas vaginalis of herpes genitalis

• Vestibulaire vulvitis wordt gekenmerkt door branderige pijn in het vestibulum en pijn bij aanraking van de erythemateuze foci

• Anatomische en traumatische afwijkingen kunnen ook pijn bij het vrijen veroorzaken

• Een opwindingsstoornis kan zorgen voor onvoldoende vochtigheid van de vagina

• Vaginisme zorgt voor onwillekeurige spierspasmen van de distale spieren van de vagina

• Borstvoeding zorgt voor minder vochtig zijn van de vagina

• Menopauze zorgt voor minder vochtig zijn van de vagina en dunner worden van de wand

• Zeldzame aandoeningen voor dyspareunie bij de vrouw zijn lichen sclerosus et atroficans, rubberallergie, aandoeningen van het kleine bekken

• Dyspareunie bij de man kan veroorzaakt worden door ontstekingen, zoals balanitis, SOA, prostatitis of epididymitis

• Anatomische en traumatische afwijkingen kunnen zijn phimosis, te kort frenulum, peyronie, of blauwe ballen

Voorgeschiedenis bij dyspareunie

• Trauma’s

• Comorbiditeit, zoals depressie of diabetes mellitus

• Medicatie, zoals anticholinergica, antihistaminica, antihypertensiva, antidepressiva

• Stressfactoren

• Psychische factoren

Alarmsignalen bij dyspareunie

• Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies

• Vaginale afscheiding en koorts

• Diepe dyspareunie

• Onregelmatige zwelling van vulva of vagina

• Bloedverlies na geslachtsgemeenschap

Anamnese bij dyspareunie

Schaamt u zich hiervoor?

Wanneer is de pijn begonnen?

Waar en wanneer doet het pijn?

Heeft u bijkomende klachten?

Hoe is de relatie met de partner?

Hebt u lichamelijk of seksueel geweld meegemaakt?

Lichamelijk onderzoek bij dyspareunie

• Inspectie, palpatie

Aanvullend onderzoek bij dyspareunie

• Onderzoek van de fluor vaginalis bij verdenking op vaginitis

• Fluorkweek of PCR bij verdenking op SOA

• Cervixuitstrijk bij verdenking op cervixcarcinoom

• BSE of CRP bij verdenking op ontsteking

• Biopt bij verdenking op lichen sclerosus, maligniteit

• Echo onderbuik bij verdenking op tumor

• Colposcopie bij verdenking op cervixcarcinoom

Alledaagse klachten diagnosticeren - Erectiele disfunctie - BulletPoints - Chapter 35

• Erectiele disfunctie wordt gekenmerkt door voortdurend, of recidiverend onvermogen om een erectie te krijgen of behouden

• Een erectie wordt alleen verkregen indien het lichaam adequaat functioneert, een seksueel stimulerende situatie zich voordoet en een adequaat mentaal verwerkingsproces plaatsvindt

• De seksuele responscyclus bestaat uit verlangen, opwinding, plateau, orgasme en herstelfase

• De incidentie van erectiele disfunctie is 1,7 per 1000 per jaar

• De prevalentie is 3,7 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van erectiele disfunctie

• Erectiele disfunctie kan optreden als gevolg in een stoornis van het adequaat functioneren van het lichaam, afwezigheid van een seksueel stimulerende situatie, of inadequaat mentaal verwerkingsproces

• Spectatoring is touschouwersgedrag, oftewel het zien van de penis als een niet-werkend onderdeel in plaats van een positieve reactie op erectiele prikkels

• Een overwegend psychogene oorzaak van erectiele disfunctie wordt gekenmerkt door een jonge leeftijd (<40 jaar), ochtenderecties die nog wel aanwezig zijn, masturbatie die goed werkt, plots begin, wisselend beloop en situationele omstandigheden wanneer het optreedt

• Psychogene oorzaken kunnen bijvoorbeeld zijn rouw, life-events, depressie, faalangst, prestatiedrang, of surmenage

• Een overwegend somatogene oorzaak van erectiele disfunctie wordt gekenmerkt door een oude leeftijd (>40 jaar), afwezigheid van ochtenderecties, afwezigheid van goed werkende masturbatie, geleidelijk begin, constant beloop en gegeneraliseerde omstandigheden wanneer het optreedt

• Somatogene oorzaken kunnen bijvoorbeeld zijn neurologisch, weinig lichaamsbeweging, overgewicht, drugs en alcohol, roken, medicatie, endocrien, of cardiovasculaire stoornissen

Voorgeschiedenis bij erectiele disfunctie

• Neurologische aandoeningen

• Cardiovasculaire aandoeningen en risicofactorne

• Diabetes mellitus

• Onderbuikoperaties of bestraling in het bekkengebied

• Psychologische problemen

Anamnese bij erectiele disfunctie

Heeft u last van erectieproblemen?

Wanneer treden deze problemen op?

Is er sprake van pijn bij het vrijen?

Hoe reageert uw partner op de situatie?

Hoe lang bestaan de klachten?

Is er sprake van geleidelijke progressie of acuut ontstaan?

Is er sprake van een gegeneraliseerd of situationeel probleem?

Is er een afwijkende stand van de penis?

Hoe is de zin in het vrijen?

Is er sprake van te snel of te langzaam klaarkomen?

Heeft u nog wel ochtenderecties?

Lichamelijk onderzoek bij erectiele disfunctie

• Alleen wanneer pijn aanwezig is wordt een lichamelijk onderzoek op anatomische afwijkingen uitgevoerd

• Wanneer sprake is van cardiovasculaire klachten kan hiervoor lichamelijk onderzoek plaatsvinden

• Lichamelijk onderzoek kan ook plaatsvinden om de man op zijn gemak te stellen

Aanvullend onderzoek bij erectiele disfunctie

• Testosterongehalte kan bepaald worden indien sprake is van verminderd seksueel verlangen

• Een nachtelijke erectiemeting kan gedaan worden indien onduidelijkheid bestaat over aan- of afwezigheid van ochtenderecties

Alledaagse klachten diagnosticeren - Moeilijke mictie (LUTS) - BulletPoints - Chapter 36

• LUTS staat voor lower urinary tract symptoms en kenmerkt zich door een combinatie van symptomen die de mictie bemoeilijken bij mannen

• Urine-incontinentie komt vaker bij vrouwen voor

• Mensen bezoeken de huisarts met deze klacht om gerustgesteld te worden, op aanraden van hun partner of als gevolg van een acuut optredende urineretentie

• De incidentie van LUTS is 8-35 per 1000 per jaar

• De incidentie van prostaatkanker is 0,5-4 per 1000 per jaar

• De incidentie van prostatitis is 6 per 1000 per jaar bij mannen ouder dan 65 jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van moeilijke mictie

• Sensorische problemen kunnen zorgen voor een vertraging in het gevoel van aandrang, waardoor overvulling en overrekking plaatsvindt van de m. detrusor en beschadiging van de blaaswand als geheel, chronische prikkeling van de blaas door residuvorming en vervroegde en frequentere mictiedrang

• Onvoldoende contractiekracht en verhoogde weerstand in de urethra kan zorgen voor zwakke urinestraal en nadruppelen als gevolg van een obstructie en zorgt voor hesitatie en residuvorming

• Benigne prostaathyperplasie zorgt voor een vergrote prostaat

• LUTS wordt gekenmerkt door moeite met plassen, maar geen hematurie, prostaatcarcinoom of prostatitis

• Prostaatcarcinoom groeit met name in de perifere kwabben van de prostaat en kan met de PSA-test aangetoond worden

• Prostatitis is een pijnlijke en frequente mictie als gevolg van UWI en moeilijk plassen past bij chronische prostatitis

• Urethravernauwing en phimosis zorgen voor vernauwing van de urethra

• Blaasstenen kunnen zorgen voor een minder sterke straal, residuvorming en recidiverende infecties, of micro- of macroscopische hematurie

• Neurologische ziekten kunnen zorgen voor verlies van controle over de blaas

• Medicatie, operaties voor incontinentie of verzakkingen kunnen zorgen voor plasklachten

• Congenitale afwijkingen kan zorgen voor een afwijkende vorm van de penis wat de mictie bemoeilijkt

Voorgeschiedenis van moeilijke mictie

• Prostaatoperatie

• Trauma

• Urethritis

• Recidiverende UWI’s

• Neurologische aandoeningen

Alarmsignalen bij moeilijke mictie

• Acute retentie

• Hematurie

Anamnese bij moeilijke mictie

Hoe lang duurt het al?

Is er sprake van nadruppelen, hesitatie, of retentiegevoel?

Wat komt er uit het plasdagboek?

Lichamelijk onderzoek bij moeilijke mictie

• Inspectie van genitalia externa bij jongens

• Percussie van de blaas bij verdenking van chronische urineretentie

• Rectaal toucher bij verdenking op prostaatcarcinoom en prostatitis

Aanvullend onderzoek bij moeilijke mictie

• Urineonderzoek bij verdenking op UWI

• Prostaatspecifiek antigen bij verdenking op prostaatcarcinoom

• Creatinine/glomerulaire filtratie bij verdenking op hydronefrose

• Uroflowmetrie om de sterkte van de urinestraal te meten indien nodig

• Cystoscopie bij verdenking op anatomische afwijkingen indien nodig

• Urodynamisch onderzoek bij verdenking op onvoldoende blaasfunctie, of verminderde flow door infravesicale obstructie

• Residumeting indien nodig

• Echografie en biopsie bij verdenking op carcinoom

Alledaagse klachten diagnosticeren - Pijnlijke mictie - BulletPoints - Chapter 37

• Pijnlijke mictie wordt gekenmerkt door pijnlijk, branderig, onbehaaglijk gevoel dat gerelateerd is aan plassen

• Vrouwen hebben vaker last van pijnlijke mictie dan mannen

• De incidentie is 13 per 1000 per jaar en neemt toe met de leeftijd

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van pijnlijke mictie

• Aandoeningen van de urinewegen die pijnlijke mictie kunnen veroorzaken zijn cystitis, pyelonefritis, radiatiecystitis en interstitiële cystitis

• Urethritis kan veroorzaakt worden door een SOA, manipulatie, of urolithiasis en kan zorgen voor pijnlijke mictie

• Aandoeningen van de aanliggende organen die pijnlijke mictie kunnen veroorzaken zijn vaginitis, balanitis, prostatitis, epididymitis, PID, appendicitis, tumor

• Psychogene oorzaken kunnen ook zorgen voor een pijnlijke mictie

Voorgeschiedenis bij pijnlijke mictie

• Cystitis

• UWI’s op kinderleeftijd

• Doorgemaakte SOA

• Bekende afwijking van de nieren of blaas

• Blaaskatheter

• Gecompliceerde partus

• Bestraling van het bekken

Anamnese bij pijnlijke mictie

Moet u vaak kleine beetjes plassen?

Is er plotselinge aandrang aanwezig?

Is er sprake van bloed bij de urine?

Heeft u koorts?

Heeft u afscheiding van de vagina?

Heeft u pijn tijdens, of na het vrijen?

Heeft u recent een nieuwe partner?

Heeft u onbeschermd seksueel contact gehad?

Kunt u de plas ophouden?

Kunt u goed uitplassen?

Heeft u het gevoel dat er iets uithangt?

Is er afscheiding uit de penis?

Heeft uw partner ook klachten?

Heeft u een pijnlijke balzak, of tussen balzak en anus?

Heeft u pijn in de penis of laag in de buik?

Duurt het lang voordat het plassen op gang komt?

Heeft u last van nadruppelen, of een slappe straal?

Lichamelijk onderzoek bij pijnlijke mictie

• Algemene indruk

• Onderzoek van het abdomen bij verdenking op een neurogene blaas, overloopblaas of acute urineretentie

• Onderzoek van de nierloges bij verdenking op een hoge UWI (pyelonefritis)

• Gynaecologisch onderzoek bij recidiverende UWI’s

• Inspectie van de genitalia externa

• Rectaal toucher bij prostaatklachten

Aanvullend onderzoek bij pijnlijke mictie

• Urineonderzoek

• Nitriettest om bacterie vast te stellen bij UWI

• Leukotest om een UWI uit te sluiten

• Urinesediment bij negatieve nitriettest

• Urinekweek om het micro-organisme vast te stellen

• Diagnostiek van SOA

• Bloedonderzoek om de functie van de nier te onderzoeken

• Echografie van de nieren en blaas bij verdenking op residu, hydronefrose, urinesteen

• X-buikoverzicht bij verdenking op urolithiasis

• URO-CT bij opsporing van stenen

• Urodynamisch onderzoek, uroflowmetrie

• Mictiecysto-urethrografie bij verdenking op obstructie, divertikels en fistels

• Retrograad urethrogram bij verdenking op urethrastrictuur

• Cystoscopie indien nodig

• Prostaatechografie indien nodig

Alledaagse klachten diagnosticeren - Misselijkheid, braken - BulletPoints - Chapter 38

• Misselijkheid wordt gekenmerkt door de neiging tot braken

• Braken is het ongewild, of gewild krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond als gevolg van een plotselinge, krachtige contractie van de ademhalingsspieren, middenrif en buikspieren en ontspannen van de slokdarm

• Rumineren wordt gekenmerkt door het moeiteloos opgeven van voedsel na het slikken en doorslikken of uitspugen hiervan

• Regurgatie wordt gekenmerkt door terugvloeien in de mond van maagzuur of voedsel dat gemengd is met maaginhoud

• Misselijkheid kan samengaan met bleekheid, duizeligheid, zweten, speekselvloed en tachycardie

• Wanneer iemand langdurig braakt, kan dit zorgen voor een aspiratiepneumonie, dehydratie, zuur-basenstoornissen, elektrolytenstoornissen en bloedingen door laceraties in de overgang van oesofagus naar maag

• De incidentie van misselijkheid is 10 per 1000 per jaar

• Misselijkheid komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen

• Braken komt het vaakst voor op kinderleeftijd

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van misselijkheid en braken

• Als iemand misselijk is, neemt de motiliteit van de maag af, de maagzuursecretie vermindert, speekselvorming neemt toe en voedsel wordt vanuit het duodenum naar boven geduwd

• Als iemand braakt, contraheren de buikspieren die over de maag liggen krachtig, terwijl de sfincter van de slokdarm juist ontspant

• Een stoornis van het maag-darmkanaal kan zorgen voor infecties, zoals gastro-enteritis en appendicitis, irritatie, zoals alcohol of medicatie, disfunctie door gastroperese of functionele dyspepsie of een afsluiting door een pylorusstenose, obstructie-ileus, of maagcarcinoom

• Een stoornis van het spijsverteringskanaal kan zorgen voor galstenen of leverafwijkingen en leiden tot misselijkheid en braken

• Een stoornis van het centraal zenuwstelsel kan veroorzaakt worden door meningitis, een verhoogde druk als gevolg van een bloeding of tumor, een trauma, zoals commotio cerebri, of vasculair als gevolg van migraine

• Een stoornis van het vestibulair systeem kan door een infectie veroorzaakt worden, zoals otitis media of labyrintitis, maar ook door BPPD, zeeziekte of Ménière

• Endocriene oorzaken van misselijkheid en braken zijn een zwangerschap, ziekte van Addison, diabetische ketoacidose en hyperparathyreoïdie

• Metabole oorzaken van misselijkheid en braken zijn uremie en hypercalciëmie

• Psychogene oorzaken kunnen zijn boulimie, depressie en angst

• Een glaucoom en myocardinfarct kunnen ook misselijkheid veroorzaken

• Geneesmiddelen die voor misselijkheid kunnen zorgen, zijn aspirine, NSAID, digoxine, antiarrhythmica, orale antidiabetica, orale contraceptiva, erytromycine, tetracycline, sufonamides, sufasalazine, azathioprine, ijzerpreparaten, narcotica, antiparkinsongeneesmiddelen en anticonvulsiva

Voorgeschiedenis van misselijkheid en braken

• Chronisch psychogeen braken

• Diabetes

• Maligniteit

• Nierfunctiestoornis

• Medicatie

• Buikoperatie

Alarmsignalen bij misselijkheid en braken

• Hevige hoofdpijn, nekstijfheid

• Braken van bloed

• Verwardheid en braken

• Braken bij hoge koorts

• Hevige buikpijn

• Dyspneu en/of pijn op de borst bij ouderen

• Gewichtsverlies bij recidiverend braken

• Slikstoornis bij recidiverend braken

Anamnese bij misselijkheid en braken

Wat is de aard van het braaksel?

Wat is de wijze van braken?

Wat is het begin en beloop?

Wat is de intensiteit?

Welke factoren beïnvloeden de misselijkheid?

Zijn er mensen in de omgeving met dezelfde klachten?

Is er sprake van begeleidende verschijnselen?

Lichamelijk onderzoek bij misselijkheid en braken

• Algemene indruk

• Buikonderzoek: inspectie, auscultatie, palpatie, percussie

Aanvullend onderzoek bij misselijkheid en braken

• Bloedonderzoek bij persisterend misselijkheid en braken: Hb, amylase, ureum en creatinine, leverenzymen

• Urineonderzoek bij verdenking op UWI

• Zwangerschapstest bij indicatie

• Fecesonderzoek bij chronische misselijkheid als gevolg van gastro-enteritis

• Rontgenonderzoek bij verdenking op ileus, darmlissen, of pneumonie

• Echo bij verdenking op galblaasstenen en intrahepatische processen

• Oesofagusgastroduodenoscopie indien nodig

• Maagontledigingsonderzoek bij verdenking op sclerodermie, diabetes, chronisch gebruik van motiliteitsremmende medicatie en patiënten die een buikoperatie hebben gehad

• Hersenonderzoek bij verdenking op een cerebrale afwijking

Alledaagse klachten diagnosticeren - Constipatie - BulletPoints - Chapter 39

Obstipatie

• Obstipatie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van twee of meer van de volgende symptomen gedurende minstens zes maanden: twee of minder defecaties per week, harde of keutelvormige feces, noodzaak tot persen, gevoel van incomplete lediging, of anorectale obstructie en manuele handelingen om defecatie te vergemakkelijken

• Andere symptomen zijn nog uitsluiten van PDS en zachte ontlasting zonder laxantia

• Bij kinderen kan een grote fecale massa palpabel zijn in het abdomen of rectum en fecale incontinentie

• De incidentie van obstipatie is 9,3 per 1000 per jaar

• Obstipatie komt vooral voor bij jonge kinderen tot 4 jaar en ouderen vanaf 65 jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van obstipatie

• Functionele obstipatie kan veroorzaakt worden door eet- en leefgewoonten, zoals onvoldoende vocht- en vezelinname, graasgedrag, immobiliteit, uitstelgedrag, zwakke buikpers, of het overslaan van het ontbijt

• Gestoorde colonmotiliteit kan zorgen voor het PDS en functionele obstipatie tot gevolg hebben

• Obstructie van lumen van het colon, zoals stricturen na ontsteking, tumoren of uterus myomatosus, of fissura ani en hemorroïden kunnen zorgen voor organische obstipatie

• Een toxisch megacolon, colitis ulcerosa en diverticulitis kunnen zorgen voor organische obstipatie

• Intestinale myopathie, spastische bekkenbodemsyndroom, rectumprolaps, rectumintussusceptie, enterokèle en rectokèle kunnen zorgen voor organische obstipatie

• MS, de ziekte van Parkinson, autonome neuropathie, dwarslaesie, spina bifida, laxantia-abusus, en de ziekte van Hirschsprung kunne ook zorgen voor obstipatie

• Metabole oorzaken van obstipatie zijn hypothyreoïdie, dehydratie, diabetes, porfyrie, hypercalciëmie, hypokaliëmie

• Psychische factoren die kunnen zorgen voor obstipatie zijn depressie, stress, anorexia, ophoudgedrag, vreemde-toiletangst, seksueel misbruik, of fysiek geweld

• Iatrogene oorzaken van obstipatie zijn medicatie en immobilisatie

Voorgeschiedenis bij obstipatie

• Medicatie

• Gynaecologische voorgeschiedenis

• Neurogene voorgeschiedenis

Alarmsignalen bij obstipatie

• Anorexie

• Gewichtsverlies

• Bloed door of bij de ontlasting

• Nieuw ontstane obstipatie

Anamnese bij obstipatie

Vanaf wanneer is de klacht ontstaan?

Hoe lang duurt de klacht?

Wat is de aard van de klacht?

Hoe ziet de voeding eruit?

Heeft u nog last van bijkomende klachten?

Lichamelijk onderzoek bij obstipatie

• Onderzoek van de buik: inspectie, auscultatie, palpatie, percussie

• Inspectie van de perianale regio

• Rectaal toucher

• Vaginaal toucher

Aanvullend onderzoek bij obstipatie

• TSH bij verdenking op hypothyreoidie

• Kalium bij verdenking op hypokaliëmie

• Calcium bij verdenking op hypercalciëmie

• Glucose bij verdenking op diabetes en autogene neuropathie

• Buikoverzichtsfoto en coloninlooponderzoek indien nodig

• Sigmoïdoscopie of colonoscopie indien nodig

• Anorectaal functieonderzoek indien nodig

• Defecogram met videoregistratie indien nodig

• Manometrie van rectum en anus indien nodig

• Elektromyografie indien nodig

• Endo-echografie indien nodig

• MRI-bekken indien nodig

• Colonpassagetijd met radio-opake markers indien nodig

Alledaagse klachten diagnosticeren - Rectaal bloedverlies - BulletPoints - Chapter 40

• Melena wordt gekenmerkt door een teerzwarte kleur

• Mensen willen gerustgesteld worden door de arts

• De incidentie is 5,3 per 1000 per jaar

• Acuut veel bloedverlies is alarmerend

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van rectaal bloedverlies

• Acuut rectaal bloedverlies kan veroorzaakt worden door gastro-enteritis, divertikels, hemorroïden, angiodysplasie, bloeding in een ulcus, trauma, meckel-divertikel, colitis

• Chronisch rectaal bloedverlies kan veroorzaakt worden door fissura ani, hemorroïden, colitis of proctitis, poliepen, of maligniteiten

Voorgeschiedenis bij rectaal bloedverlies

• Fissura ani

• Hemorroïden

• Familiaire adenomateuze polyposis (FAP)

• Syndroom van Lynch

• Colorectaal carcinoom in de familie

• Obstipatie

Alarmsignalen bij rectaal bloedverlies

• Bloedverlies bij een eerstegraadsfamilielid met colorectaal carcinoom

• Bloedverlies op hoge leeftijd (>50 jaar)

Anamnese bij rectaal bloedverlies

Waar is het rectaal bloedverlies zichtbaar?

Wat is de aard van het rectaal bloedverlies?

Hoeveel bloed gaat er verlopen?

Hoe lang speelt het bloedverlies al?

In welke context?

Welke factoren zijn erop van invloed?

Zijn er begeleidende verschijnselen, zoals buikpijn, een veranderd defecatiepatroon, loze aandrang, gevoel van onvolledige ontlediging, anale pijn, of gewichtsverlies en malaise?

Lichamelijk onderzoek bij obstipatie

• Inspectie en palpatie van de buik

• Rectaal toucher

Aanvullend onderzoek bij obstipatie

• Hb-meting

• Oriënterend bloedonderzoek

• Fecaal-occult-bloedtest (FOB-test) bij verdenking op coloncarcinoom

• Tumormarkers

• Coloscopie indien nodig

• Angiografie indien nodig

• Scintigrafie indien nodig

• Proctoscopie indien nodig

• Proctosigmoïdoscopie indien nodig

• Dubbelcontrast coloninloopfoto indien nodig

Alledaagse klachten diagnosticeren - Incontinentie voor urine - BulletPoints - Chapter 41

• Urine incontinentie wordt gekenmerkt door onwillekeurig verlies van urine

• Een urine incontinentie kan veroorzaakt worden door een urine(weg)stoornis, mobiliteitsstoornis, cognitieve stoornis, of omgevingsfactoren

• Functionele incontinentie wordt gekenmerkt door onwillekeurig urineverlies zonder onderliggende urine(weg)stoornis

• Enurisis wordt gekenmerkt door blaasontlediging volgens het patroon van een normale mictie, alleen vindt dit op een ongewenst moment plaats

• Urine incontinentie komt met name voor bij oudere vrouwen

• Urine incontinentie kan een enorme impact hebben op de kwaliteit van leven van de vrouw

• De incidentie is 8 per 1000 per jaar

• De prevalentie is 4 per 1000 per jaar bij mannen en 40 per 1000 bij vrouwen

• De hulpvraag die betrekking heeft tot de incontinentie gaat vaak over incontinentiemateriaal en de vergoeding ervan, ongerustheid over een onderliggende oorzaak en de vraag of er behandeling mogelijk is

• 60% van de vrouwen jonger dan 65 jaar hebben last van stressincontinentie

• 16% van de vrouwen jonger dan 65 jaar hebben last van gemengde incontinentie

• 6% van de vrouwen jonger dan 65 jaar heeft last van andere vormen van incontinentie

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van urine incontinentie

• Functionele incontinentie wordt veroorzaakt door een cognitieve stoornis of mobiliteitsstoornis

• Urge-incontinentie wordt veroorzaakt door een afvloedbelemmering, blaasafwijking, cystitis en diureticagebruik en wordt ook wel aandrangincontinentie genoemd

• Stressincontinentie wordt veroorzaakt door anatomische afwijkingen, zwakke bekkenbodemspieren, zwak sfinctermechanisme en treedt op tijdens inspanning

• Reflexincontinentie wordt veroorzaakt door neurologische aandoeningen

• Overloopincontinentie wordt veroorzaakt door afvloedbelemmeringen, of blaasatonie

Voorgeschiedenis bij urine incontinentie

• Neurologische aandoeningen

• Gynaecologische aandoeningen

• Urologische operaties

• Chronische aandoeningen, zoals diabetes, COPD, hartfalen en chronische gewrichtsaandoeningen

Alarmsignalen bij urine incontinentie

• Overloopincontinentie als gevolg van blaasatonie of afvloedbelemmering

• Continu ongewenst urineverlies als gevolg van een fistel

• Urine incontinentie bij kinderen

• Reflexincontinentie als gevolg van een ruggenmergbeschadiging

Anamnese bij urine incontinentie

Wanneer treedt het op?

Gaat het gepaard met sterke aandrang?

Is er continu verlies zonder aandrang?

Is er een verandering opgetreden in het mictiepatroon?

Is de mictie pijnlijk?

Gebruikt u medicatie?

Is de vagina droog of branderig?

Hoe frequent is het urineverlies en hoeveel verliest u per keer?

Wat zijn de gevolgen voor het dagelijks leven?

Zijn er cognitieve stoornissen?

Is er een beperking in de mobiliteit?

Lichamelijk onderzoek bij urine incontinentie

• Onderzoek van de buik op de vullingsgraad van de blaas, abnormale zwellingen en littekens

• Gynaecologisch onderzoek op spierspanning van de bekkenbodem

• Rectaal toucher voor beoordeling van de prostaat

Aanvullend onderzoek bij urine incontinentie

• Hoesten bij volle blaas bij verdenking op stressincontinentie

• Urineonderzoek bij verdenking op UWI, blaasstenen of een tumor van de blaas

• Urodynamisch onderzoek indien nodig

• Cystometrie indien nodig

• Uroflowmetrie indien nodig

• Leak-point pressure tests voor meting van de druk in de urethra indien nodig

• Echografie bij verdenking op anatomische afwijkingen

• Cytoscopie indien nodig

• Elektromyografie bij verdenking op neurologische aandoeningen

Alledaagse klachten diagnosticeren - Abnormaal vaginaal bloedverlies - BulletPoints - Chapter 42

• Abnormaal vaginaal bloedverlies wordt gekenmerkt door bloedverlies dat afwijkt van de menstruatie in duur en/of heftigheid en/of tijdstip van de bloeding

• Abnormaal vaginaal bloedverlies kan onderverdeeld worden in overvloedig, tussentijds en onregelmatig, contactbloedingen en postmenopauzaal bloedverlies

• Menorragie is overvloedig regelmatig bloedverlies dat langer dan 7 dagen duurt met een bekende cyclus

• Intermenstrueel bloedverlies is tussentijds bloedverlies dat in de periode tussen de menstruaties plaatsvindt

• Een contactbloeding is bloedverlies dat optreedt na geslachtsgemeenschap

• Metrorragie is onregelmatig bloedverlies waarbij geen cyclus aanwezig is en ook geen bekende hoeveelheid

• Postmenopauzaal bloedverlies is bloedverlies dat optreedt na de menopauze

• De incidentie van abnormaal vaginaal bloedverlies is 25 per 1000 per jaar

• Het uitstellen van het consult waardoor behandeling te laat gestart wordt, wordt patient delay genoemd

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van abnormaal vaginaal bloedverlies

• Functioneel vaginaal bloedverlies wordt veroorzaakt door de menopauze, métrorrhagie des vierges, oftewel onregelmatige cyclus bij de start van de menstruatie, of (dis)functioneel vaginaal bloedverlies in de fertiele fase

• Bijwerkingen van anticonceptie kunnen veroorzaakt worden door depotprogestageen, IUD, of orale anticonceptie

• Organische afwijkingen van de genitalia interna kunnen opgesplitst worden in de vulva of vagina, cervix, uterus en ovaria

• Afwijkingen van de vulva of vagina kunnen het gevolg zijn van infectieuze of atrofische vaginitis, een trauma, erosie, of carcinoom

• Afwijkingen van de cervix kunnen het gevolg zijn van cervicitis, een poliep of carcinoom

• Afwijkingen van de uterus kunnen het gevolg zijn van endometritis, een endometriumpoliep, (submuceus) myoom, endometriumhyperplasie, endometriumatrofie, adenomyosis, of carcinoom

• Afwijkingen van de ovaria kunnen het gevolg zijn van een carcinoom

• Zwangerschapscomplicaties kunnen zorgen voor abnormaal vaginaal bloedverlies als gevolg van deciduabloeding, miskraam, EUG, molazwangerschap

• Medicatie kan ook zorgen voor abnormaal vaginaal bloedverlies, met name anticoagulantia, aspirine, corticosteroïd, oestrogenen of progestagenen

• Stollingsstoornissen kunnen ook zorgen voor abnormaal vaginaal bloedverlies

• Hypothyreoïdie kan zorgen voor abnormaal vaginaal bloedverlies

Voorgeschiedenis bij abnormaal vaginaal bloedverlies

• Uterusmyomen

• Etniciteit

• Wisselende partners

• Stollingsstoornis

• Hypothyreoïdie

• Medicatie

Anamnese bij abnormaal vaginaal bloedverlies

Wat is de aard van de klacht?

Hoe was het begin, de duur en het beloop van de klachten?

Heeft u pijn in de onderbuik?

Bestaat er een kans op SOA?

Gebruikt u medicatie?

Gebruikt u anticonceptiemiddelen?

Is het mogelijk dat u zwanger bent?

Is er een verhoogde bloedingsneiging?

Lichamelijk onderzoek bij vaginaal bloedverlies

• Pols, bloeddruk en tekenen van shock meten

• Temperatuur meten

• Inspectie van de vulva

• Speculumonderzoek indien nodig

• Vaginaal toucher

Aanvullend onderzoek bij vaginaal bloedverlies

• Bloedonderzoek: Hb, BSE, CRP

• SOA test bij verdenking op SOA

• Cervixuitstrijk bij postmenopauzaal bloedverlies, tussentijds bloedverlies, contactbloedingen en een vaginale infectie

• Zwangerschapstest indien nodig

• FSH bij verdenking op menopauze die eraan komt

• TSH en T4 bij verdenking op hypothyreoïdie

• Oriënterend stollingsonderzoek bij verdenking op stollingsstoornis

• (trans)vaginale echoscopie

• Hysteroscopie bij verdenking op intracavitaire afwijkingen

• Histologisch onderzoek bij postmenopauzale vrouwen

• Laparotomie bij verdenking op ovariumcarcinoom

• Colposcopie bij verdenking op afwijkingen van het uitstrijkje

Alledaagse klachten diagnosticeren - Vaginaklachten - BulletPoints - Chapter 43

• Klachten van de vagina worden gekenmerkt door irritatie, jeuk, of niet-bloederige afwijkend vaginale afscheiding in geur, kleur en hoeveelheid

• Vrouwen bezoeken de arts met ongerustheid over de klacht

• De incidentie is 47-50 per 1000 per jaar

• 60% van de vrouwen met vaginale klachten hebben een combinatie van afwijkende afscheiding, jeuk en irritatie

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van klachten van de vagina

• Urogenitale infecties zoals Candidiasis vaginalis, bacteriële vaginose, trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatisinfectie, Gonorroe, herpes genitalis, condylomata acuminata en lokaal irriterende effecten kunnen zorgen voor klachten van de vagina

Voorgeschiedenis van klachten van de vagina

• Eerdere vaginale klacht en diagnose, met name Candidiasis vaginalis en bacteriële vaginose

• Eerdere vaginale klacht als gevolg van SOA

Anamnese bij klachten van de vagina

Heeft u last van jeuk of irritatie?

Heeft u last van een onaangename geur afkomstig van de vagina?

Wat is de kleur van de afscheiding?

Is de hoeveelheid afscheiding anders dan normaal?

Hoe lang duurt de klacht al?

Bestaat er een kans op SOA?

Gebruikt u anticonceptie?

Gebruikt u medicatie?

Is er kans op zwangerschap?

Lichamelijk onderzoek bij klachten van de vagina

• Inspectie van de vagina, vulva en in speculo

• Groen fluor duidt op Trichomonas

• Witte fluor duidt op Chlamydia

• Niet-homogene fluor duidt op Candida

• Homogene fluor duidt op Trichomonas of bacteriële vaginose

• Roodheid van de vagina duidt op Candidiasis vaginalis of Trichomonas

• Een gemakkelijk bloedende portio duidt op Chlamydia

Aanvullend onderzoek bij klachten van de vagina

• pH-meting met een lage pH bij Candida en hoger dan 4,5 bij een bacteriele vaginose, Trichomonas, Chlamydia, gonorroe

• Aminetest is positief bij een rotte vis geur en duidt op bacteriële vaginose, Trichomonas, Chlamydia en gonorroe

• Fysiologisch zoutpreparaat om SOA uit te sluiten

• Fysiologisch zoutpreparaat met cluecellen duidt op bacteriële vaginose

• Fysiologisch zoutpreparaat met leukocyten duidt op vaginitis

• Fysiologisch zoutpreparaat met te weinig of geen bacteriën duidt op infectie of bacteriele vaginose

• Fysiologisch zoutpreparaat met trichomonaden duidt op Trichomonasinfectie

• Een KOH-10%-preparaat met schimmeldraden duidt op Candida-infectie

• Gouden standaard voor Chlamydia is DNA/RNA-amplificatietest van cervix uteru, eventueel urethra

• Gouden standaard voor gonorroe is DNA/RNA-amplificatietest en kweek van cervix uteri, eventueel urethra

• Gouden standaard voor Trichomonas is DNA/RNA-amplificatietest en kweek van vagina

• Gouden standaard voor Candida is kweek van vagina

Alledaagse klachten diagnosticeren - Verzakkingsgevoel/prolaps - BulletPoints - Chapter 44

• Een prolaps wordt gekenmerkt door voorwaarts of naar beneden verplaatsen van organen van het kleine bekken vanuit de normale positie

• Een descensus uteri is een prolaps van de uterus

• Een cystokèle is een prolaps van de vaginavoorwand

• Een rectokèle, of enterokèle is een prolaps van de vagina-achterwand

• Een prolaps komt met name voor bij vrouwen ouder dan 45 jaar met kinderen

• Vrouwen consulteren de arts vanwege ongerustheid of hinder die ze ervan ondervinden (incontinentie, pijn)

• De incidentie van prolaps is 4 per 1000 per jaar

• De prevalentie is 20,1 per 1000 per jaar en neemt toe bij vrouwen boven de 75 jaar

• Klachten nemen in de loop van de dag toe bij lang staan, lopen, of persen

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van prolaps

• Klachten die kunnen duiden op een verzakking zijn urine incontinentie (cystokèle, enterokèle, descendus uteri), urineretentie (cystokèle, enterokèle, descendus uteri), recidiverende UWI (cystokèle, descendus uteri), obstipatie (rectokèle, enterokèle, descendus uteri), fecale incontinentie (rectokèle, enterokèle, descendus uteri)

• Een gevoel van verzakking kan worden veroorzaakt door utethradivertikel, ectopische cystokèle, congenitale afwijking, uterus myomatosus, maligniteiten

Voorgeschiedenis van prolaps

• Gynaecologische of urologische operaties

• Obstetrische voorgeschiedenis

• Chronische aandoeningen zoals COPD, astma, obstipatie, chronisch hoesten, overgewicht

Alarmsignalen bij prolaps

• Opgezette buik bij verdenking op ovariumcarcinoom

• Postmenopauzaal bloedverlies bij verdenking op vagina-, cervix-, of endometriumcarcinoom

Anamnese bij prolaps

Is er sprake van een zwaar gevoel van onderen?

Verergeren de klachten gedurende de dag?

Zijn er problemen of veranderingen in het defecatiepatroon?

Zijn er problemen met de mictie?

Heeft u last van abnormaal vaginaal bloedverlies of vaginale flatus?

Kunt u een tampon goed inhouden?

In hoeverre wordt u gehinderd in uw dagelijkse bezigheden?

Heeft u pijn bij het vrijen?

Zijn er andere klachten tijdens het vrijen?

Lichamelijk onderzoek bij prolaps

• Onderzoek van de buik op abnormale weerstanden of zwellingen

• Gynaecologisch onderzoek bij atrofie van de vaginawand, plaats van uitpuiling

• Vaginaal toucher voor de mate van verzakking

• Urineonderzoek bij mictieklachten

• Transvaginale echoscopie bij anatomische afwijkingen van het kleine bekken

• Contrastradiografie voor aantoning van verzakkingen van de blaas en/of het rectum

• MRI bij verdenking op paravaginale defecten, urethra-sfinctervolume en urethradivertikels, of letsels van interne en externe anale sfincter

Alledaagse klachten diagnosticeren - Elleboogklachten - BulletPoints - Chapter 45

• De incidentie van elleboogklachten is 7 per 1000 per jaar

• De incidentie van een tenniselleboog is 4-7 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van klachten van de elleboog

• Pijn wordt veroorzaakt door irritatie van pezen of gewrichten

• Tendinitis of tendinopathie wordt gekenmerkt als irritatie van de aanhechting van de pees aan het bot, maar géén ontsteking

• Tendovaginitis kan zorgen voor een zwelling als gevolg van toename van vocht tussen de pees en peesschede

• Functieverlies wordt gekenmerkt door bewegingsbeperkingen als gevolg van spierkrachtverlies, instabilieit van gewrichten, verlies van sensibiliteit of fijne motoriek

• Sensibiliteitsstoornissen en tintelingen worden veroorzaakt door neurogene aandoeningen

• Epicondylitis lateralis humeri wordt ook wel tenniselleboog genoemd en kenmerkt zich door pijn die verergert door grijpen of knijpen als gevolg van overbelasting van de pols aan de laterale zijde van de epicondyl

• Epicondylitis medialis humeri wordt ook wel golferselleboog genoemd en kenmerkt zich door pijn die verergert door grijpen of knijpen als gevolg van overbelasting van de pols aan de mediale zijde van de epicondyl

• Radiaal tunnelsyndroom wordt gekenmerkt door een beklemming van de radiale tunnel van de n. radialis of n. interossei posterior met pijn en krachtvermindering als gevolg

• Bursitis olecrani wordt ook wel studentenelleboog genoemd en gekenmerkt zich door een zwelling rondom het olecranon

• CANS staat voor complaints arm neck shoulder

Voorgeschiedenis van klachten van de elleboog

• Trauma’s

• Eerdere klachten

• Werksituatie

Anamnese bij klachten van de elleboog

Waar zit de pijn?

Wanneer treedt de pijn op?

Treedt er functieverlies op?

Heeft u last van sensibiliteitsverlies of tintelingen?

Kan er sprake zijn van overbelasting?

Lichamelijk onderzoek bij klachten van de elleboog

• Inspectie

• Functieonderzoek

• Palpatie

• Provocatietesten voor extensie van de elleboog en pols (tenniselleboog)

Aanvullend onderzoek bij klachten van de elleboog

• Geen

Alledaagse klachten diagnosticeren - Enkelklachten - BulletPoints - Chapter 46

• Klachten van de enkel worden gekenmerkt door pijn, zwelling, slotverschijnselen, instabiliteit

• 600.000 mensen per jaar krijgen een traumatisch letsel van de enkel

• Restklachten als gevolg van enkeldistorsie met een ruptuur van ligamenten bestaan uit pijn, instabiliteit, stijfheid en zwelling

• De incidentie voor enkelklachten is 3 per 1000 per jaar

• De incidentie van een distorsie is 11 per 1000 per jaar

• Enkelklachten komen met name op jonge leeftijd voor en bij vrouwen

• De reden om de arts te consulteren is vaak advies over het herstel

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van klachten van de enkel

• Zwelling kan het gevolg zijn van toename van intra-articulair vocht als gevolg van een acuut trauma met fractuur in combinatie met een bloeding in de gewrichtsholte, een ontstekingsproces, of artrose

• Zwelling kan het gevolg zijn van een toename van extra-articulair vocht als gevolg van een ontstekingsproces, of bilateraal oedeem als gevolg van decompensatio cordis, diep veneuze trombose, of veneuze insufficiëntie

• Gelokaliseerde zwelling wordt veroorzaakt door een ganglion en is gevuld met synoviale vloeistof

• Enkeldistorsie wordt gekenmerkt door uitrekking en eventuele afscheuring van ligamenten gepaard gaande met een typisch blauwe verkleuring

• Lokale zwelling kan ook zorgen voor een (chronische) overbelasting van de pees

• Pijn in de enkel is het gevolg van acute distorsie, artrose, ontsteking van de pees(schede), impingement

• Slotklachten in de enkel is het gevolg van impingement, corpus liberum in het gewricht

• Snapping sensation wordt veroorzaakt door een dislocatie van de pees als gevolg van een trauma

• Instabiliteit is vaak het gevolg van een (herhaaldelijk) enkeltrauma of distorsie met hyperlaxiteit van de laterale ligamenten

• Contusie is een kneuzing van de enkel door een stomp voorwerp en kenmerkt zich door pijn en zwelling en geneest binnen 1-2 weken

• Distorsie is een verzwikking van de enkel en rupturering van de ligamenten als gevolg van een inversietrauma

• Avulsiefractuur is een fractuur waarbij een stukje bot met het ligament afscheurt

• Maisonneuve fractuur is een fractuur waarbij letsel van de laterale of mediale malleolus optreedt in combinatie met fractuur van de proximale fibula

• Enkelartrose wordt vaak veroorzaakt door trauma’s in de voorgeschiedenis

• Artritis zorgt voor zwelling, pijn, roodheid en warmte als gevolg van een trauma, jicht, septische artritis

• Achillespeesruptuur wordt gekenmerkt door een trap op de hiel

• Osteochondrose wordt veroorzaakt door overbelasting van de groeischijf in de calcaneus als gevolg van sporten

• Anterieure of posterieur impingement syndroom komt veel voor bij sporters die dorsaal of plantair flecteren

• Bursitis wordt vaak veroorzaakt door strak zittend schoeisel met een exostose van Haglund als gevolg

• Sinus tarsi syndroom wordt gekenmerkt door synoviitis van het onderste spronggewricht als gevolg van jicht of artritis, of ernstig of recidiverend bandletsel

• Neuropathie wordt gekenmerkt door sensibiliteitsstoornissen of tintelingen

• Vasculaire aandoeningen kunnen zorgen voor oedeem, roodheid en pijn tijdens lopen

Voorgeschiedenis van klachten van de enkel

• Enkeltraumata of operaties

• Eerdere episodes van gewrichtsklachten

• Systemische aandoeningen

Alarmsignalen bij klachten van de enkel

• Positieve Ottawa enkel rules (fractuur)

• Koorts, malaise, rood, zwelling, pijn (bacteriele artritis)

• Afwezigheid van plantairflexie bij test van Thompson (achillespeesruptuur)

• (as)drukpijn bij de proximale fibula na enkeltrauma (Maisonneuve fractuur)

Anamnese bij klachten van de enkel

Hoe heeft het trauma plaatsgevonden?

Kwam de zwelling direct na het trauma?

Hoe groot is de zwelling?

Waar zit de pijn?

Wanneer is de pijn ontstaan?

Wanneer wordt het erger?

Zijn er bijkomende klachten?

Wat voor soort pijn is het?

Gebruikt u medicatie?

Komen er ziekten in de familie voor?

Heeft u last van slotklachten of instabiliteit?

Lichamelijk onderzoek bij klachten van de enkel

• Inspectie of iemand kan lopen en hoe diegene loopt in vergelijking met het andere been

• Inspectie op de stand van de enkel, kleur, littekens, wonden, roodheid, hematoom, zwelling

• Palpatie van de pijn, temperatuur van de huid, consistentie van de zwelling, proximale fibula

• Ottawa ankle rules: drukpijn over os naviculare, basis van os metatarsale 5, achterzijde of uiteinde van laterale en mediale malleoli en onvermogen om 4 passen te lopen direct na trauma of bij onderzoek

• Drukpijn aan de voorzijde van de laterale malleolus en hematoomverkleuring aan de laterale zijde van de enkel of positieve voorste schuifladetest duiden op ruptuur

• Bewegingsonderzoek om de beweeglijkheid, dislocatie van de peroneuspees, impingement en slotstand aan te tonen

• Stabiliteitstest om de laxiteit van laterale banden te testen

• Weerstand en rektesten om pijn in spieren of pezen aan te tonen

• Thompsontest om achillespeesruptuur aan te tonen

Aanvullend onderzoek bij klachten van de enkel

• Bloedonderzoek bij verdenking op jicht, of een systeemziekte

• Rontgenfoto bij verdenking op ossale afwijkingen, fracturen, calcificaties, osteofyten, chondrocalcinose bij pseudojicht en bottumoren

• Echo bij afwijkingen van de pezen, ganglion, vocht, calcificaties, of een achillespeesruptuur

• Gewrichtspunctie bij twijfel over jicht

• MRI bij uitblijven van diagnose

Alledaagse klachten diagnosticeren - Gewrichtklachten - BulletPoints - Chapter 47

• Klachten van de gewrichten zonder trauma worden vaak gekenmerkt door pijn, stijfheid, bewegingsbeperking, zwelling, of roodheid

• Mensen met chronische gewrichtsklachten hebben vaak last van vermoeidheid of functionele beperkingen, depressiviteit, gevoel van controleverlies en gevoel van eigenwaarde

• De incidentie bij de huisarts is 18 per 1000 per jaar

• Mensen consulteren de arts omdat ze willen weten wat de prognose is, of vanwege pijnstilling, of vanwege acuut ontstane pijn

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose

• Niet-inflammatoire gewrichtsaandoeningen zijn degeneratief van aard en worden geschaard onder artrose

• Inflammatoire gewrichtsaandoeningen kunnen onderverdeeld worden in bacterieel, zoals septische artritis en niet-bacterieel, zoals reumatoïde artritis, spondylartropathie, systeemziekten, jicht, of acuut reuma en worden geschaard onder artritis

• Overige inflammatoire gewrichtsaandoeningen zijn reactieve artritis, spondylitis ankylopoetica (Bechterew), artritis bij psoriasis of de ziekte van Crohn

• Reumatoïde artritis wordt gekenmerkt door minimaal 1 uur ochtendstijfheid, artritis in tenminste 1 handgewricht, symmetrische artritis, simultaan in 3 of meer gewrichtsgroepen, subcutane reumanoduli, reumafactor en radiologische veranderingen gedurende minstens 6 weken en 4 of meer moeten aanwezig zijn

• SLE wordt gekenmerkt door ANA en lichte ontsteking

• Spondylitis ankylopoetica wordt gekenmerkt door rugpijn, axiale lokalisatie, HLA-B27, ontsteking

• Jicht wordt gekenmerkt door recidiverende aanvallen, verhoogd urinezuur, erosies en cysten en geen kristalvorming

• Artrose wordt gekenmerkt door pijn, crepiteren, soms gewrichtszwelling, bewegingsbeperking en osteofyten, gewrichtsspleetversmalling

• Niet-inflammatoire gewrichtsaandoeningen worden gekenmerkt door plaatselijke, korte ochtendstijfheid, pijn na langdurig bewegen, soms slot- of istabiliteitsklachten, soms symmetrische klachten

• Inflammatoire gewrichtsaandoeningen worden gekenmerkt door lange ochtendstijfheid, algemene symptomen, pijn na langdurig niet bewegen, symmetrie, drukgevoeligheid, inflammatie

Voorgeschiedenis bij klachten van de gewrichten

• Familielid met reumatoide artritis

• Familielid met spondylartropathie

• Systeemziekte

• Operaties of trauma’s

• SOA, psoriasis, keelpijn in de recente voorgeschiedenis duidt op reactieve artritis

Alarmsignalen bij klachten van de gewrichten

• Rood, warm, gezwollen gewricht met koorts

• Acuut ernstig ziek zijn

Anamnese bij klachten van de gewrichten

Waar zit de pijn?

Is de pijn in meerdere gewrichten aanwezig?

Hoe is de pijn ontstaan?

Treedt er stijfheid op?

Heeft u ’s nachts pijn?

Heeft u koorts en voelt u zich ziek?

Heeft u een infectie gehad?

Heeft u een tekenbeet opgelopen?

Zijn er bewegingen die de pijn provoceren?

Lichamelijk onderzoek bij klachten van de gewrichten

• Inspectie

• Palpatie

• Bewegingsonderzoek

• BSE en CRP bij verdenking op ontsteking

• Reumafactoren bij reumareacties

• Antinucleaire factor of antinucleaire antistoffen bij verdenking op systeemziekte

• HLA-B27 bij verdenking op spondylitis ankylopoetica of reactieve artritis

• Urinezuur bij verdenking op jicht

• Bloedkweek bij verdenking op septische artritis

• Serologie bij verdenking op ziekte van Lyme

• Röntgenonderzoek bij verdenking op (pseudo)jicht, of spondylitis ankylopoetica

• Gewrichtspunctie bij verdenking op septische artritis of (pseudo)jicht

• Noduli passen bij RA, jicht en acuut reuma

• Psoriasis past bij artritis psoriatica

• Erythema nodosum hoort bij sarcoïdose, TBC en poststreptokokken infectie

• Erythema migrans hoort bij lymeartritis

• Pustels horen bij gonokokken

• Rood/paars verkleurde oogleden en huid van de handen hoort bij dermatomyositis

• Vlinderexantheem hoort bij SLE

• Sclerodactylie hoort bij sclerodermie

Alledaagse klachten diagnosticeren - Pols- en handklachten - BulletPoints - Chapter 48

• Klachten van de pols en hand hebben vaak overbelasting als onderliggende oorzaak en worden gekenmerkt door pijn

• Soms komen mensen in consult omdat ze ongerust zijn over de zwelling, of tintelingen

• De prevalentie van carpale tunnelsyndroom is 14% bij volwassenen

• De incidentie van klachten aan de pols is 4 per 1000 per jaar

• De incidentie van klachten aan de hand is 7 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van pols- en handklachten

• Pijn kan ontstaan door irritatie van verschillende structuren, de pezen, peesaanhechtingen (vagotendinitiden)

• Pijn kan ook ontstaan door aandoeningen van het gewrichtskapsel

• Noduli van Heberden zijn zwellingen rond het DIP

• Noduli van Bouchard zijn zwellingen rond het PIP

• Functieverlies kan veroorzaakt worden door spierkrachtverlies, instabiliteit, verlies van sensibiliteit of fijne motoriek en bewegingsbeperkingen en pijn tijdens bewegen

• Sensibiliteitsstoornissen worden veroorzaakt door neurogene aandoeningen, of belemmering van de arteriële aanvoer

• Een pees(schede) aandoening van de hand of pols is een ganglion, triggervinger, aspecifieke CANS, morbus de Quervain, artrose of de ziekte van Dupuytren

• Artritis van de hand of pols wordt veroorzaakt door reumatoïde artritis, of andere vormen van artritis

• Het carpaletunnelsyndroom (CTS) is een neurologische aandoening

• Klachten van de pols of hand kunnen ook het gevolg zijn van een fractuur of een handvibratiesyndroom

• Morbus de Quervain is een tendovaginitis van de m. abductor pollicis longus of m. extensor pollicus brevis

• Contractuur van Dupuytren wordt gekenmerkt door een flexiecontractuur van de fascia palmaris

Voorgeschiedenis van pols- en handklachten

• Trauma’s

• Eerdere episoden

• Psoriasis, of andere systeemziekte

• Wat voor werk diegene doet

• Zwangerschap of overgang

Alarmsignalen van pols- en handklachten

• Ernstige pijn en roodheid van PIP

• Duimmuisatrofie

• Pijn in de sniffbox na een val op de hand (fractuur van os scaphoideum)

Anamnese bij pols- en handklachten

Heeft u pijn?

Waar zit de pijn?

Hoe lang duurt de pijn?

Wanneer wordt het erger?

Heeft u last van functieverlies?

Heeft u last van tintelingen en gevoelloosheid?

Heeft u last van ochtendstijfheid?

Kan er sprake zijn van overbelasting?

Voelt u zich ziek?

Lichamelijk onderzoek bij pols- en handklachten

• Inspectie

• Functieonderzoek

• Palpatie

• Sensibiliteitsonderzoek

• Provocatietests

• Proef van Finkelstein bij verdenking op tendovaginitis van m. extensor pollicis brevis, m. abductor pollicis longus, morbus de Quervain

• Teken van Tinel en Phalen test bij verdenking op carpaletunnelsyndroom

Aanvullend onderzoek bij pols- en enkelklachten

• Bloedonderzoek bij verdenking op reumatoïde artritis of onbekende oorzaak

• Echografie bij verdenking tendovaginitis

• Rontgenonderzoek bij verdenking op reumatoide artritis of fractuur

• Zenuwgeleidingsonderzoek indien sensibiliteitsklachten of tintelingen aanwezig zijn

Alledaagse klachten diagnosticeren - Knieklachten - BulletPoints - Chapter 49

• Klachten van de knie worden veroorzaakt door pijn, zwelling, functieverlies of instabiliteit

• Chronische kniepijn komt meer voor bij ouderen en bij vrouwen

• De incidentie voor knieklachten bij de huisarts is 13,7-31 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van klachten van de knie

• Pijn wordt veroorzaakt door rekking van het gewrichtskapsel, een letsel, artrose, overbelasting

• Zwelling wordt veroorzaakt door toename van intra-articulair vocht als gevolg van een trauma, artrose, systeemziekte, overbelasting

• Hydrops is een overmatige productie van vocht zonder bloed en komt traag op gang

• Haemartrhos is bloed dat terechtkomt in de knie als gevolg van intra-articulaire schade, zoals hemofilie, bloedverdunners of een acuut trauma

• Lokale zwelling is extra-articulair en het gevolg van aseptische ontsteking door microtraumata of voortdurende irritatie van pezen

• Beperkte functie van de knie is het gevolg van een zwelling

• Slotstand wordt veroorzaakt door meniscuslaesie, onregelmatigheid van het kraakbeenoppervlak, corpus liberum, of een (sub)luxatie van de patella

• Instabiliteit wordt veroorzaakt door insufficiëntie van de m. quadriceps of een fractuur

• Klachten van de knie kunnen het gevolg zijn van een contusie of distorsie, artrose, meniscusletsel, kruisbandletsel, letsel van de collaterale banden, jicht, reumatoide artritis, ziekte van Lyme, osteochondritis dissecans, patellafemoraal syndroom, bursitis prepatellaris, ziekte van Osgood-Schlatter (apofysitis bij jonge sportende kinderen) jumper’s knee van de pes anserinus, m. biceps femoris, m. popliteus, m. plantaris, of m. gastrocnemius, iliotibiale bandsyndroom, Baker-cyste (achterzijde knie), hoffitis, tumoren, of acuut traumatisch knieletsel

Voorgeschiedenis van klachten van de knie

• Klachten van andere gewrichten

• Operaties of ziekten van de knie

Alarmsignalen bij klachten van de knie

• Onvermogen tot belasten na trauma

• Zwelling binnen 2 uur na trauma

• Slotklachten

• Voorbijgaande/persisterende standsafwijking

• Gezwollen, rood, pijnlijk gewricht zonder trauma

Anamnese bij klachten van de knie

Is er een zwelling aanwezig?

Sinds wanneer is de zwelling aanwezig?

Is er pijn aanwezig?

Sinds wanneer is de pijn aanwezig?

Waar zit de pijn?

Wat voor soort pijn is het?

Zijn er momenten waarop de pijn verergert?

Is er een bewegingsbeperking aanwezig?

Zijn er slotklachten?

Is er instabiliteit aanwezig?

Zijn er standsafwijkingen?

Wat voor werk en sport doet u?

Gebruikt u medicatie?

Lichamelijk onderzoek bij klachten van de knie

• Is er vermogen om 4 of meer stappen te lopen

• Inspectie

• Zwelling en of pijn

• Palpatie

• Ottawa knie rules: drukpijn op de fibulakop, patella, ouder dan 55 jaar, onvermogen tot buigen van de knie tot 90 graden of om 4 stappen te lopen

• Beweeglijkheid

• Stabiliteitstests

• Lachman-test, voorste-schuifladetest, pivotshifttest bij verdenking op kruisbandletsel

• Test van McMurray bij verdenking op meniscusletsel

• Weerstandtests

• Heuponderzoek

• Patellaluxatie met apprehension sign

Aanvullend onderzoek bij klachten van de knie

• Rontgenonderzoek bij verdenking op ossale afwijkingen, zoals fractuur, groeistoornis, osteochondritis dissecans, gewrichstmuis, artrose, exostosen, patella-afwijkingen, reuma, pseudojicht en tumoren

• Echo-onderzoek bij afwijkend vocht en calcificaties

• MRI bij verdenking op intra-articulaire schade zonder zwelling

• Artroscopie bij verdenking op intra-articulaire afwijkingen

• Gewrichtspunctie bij verdenking op (pseudo)jicht, of septische artritis

• Botscan bij verdenking op ossale afwijkingen (stressfracturen)

Alledaagse klachten diagnosticeren - Oedeem van de voeten - BulletPoints - Chapter 50

• Oedeem van de voeten kan symmetrisch, asymmetrisch en gegeneraliseerd aanwezig zijn

• Ziekten die zorgen voor oedeem van de enkels kunnen het gevolg zijn van systeemziekten of locoregionale afwijkingen

• Pitting oedeem wordt gekenmerkt door abnormale toename van het extracellulair volume en komt meestal voor bij klachten van de enkel

• Non-pitting oedeem wordt gekenmerkt door abnormale eiwitdeposities, waardoor de huid stug en dik is

• Oedeem kan zorgen voor pijnklachten, ongerustheid, of cosmetisch ongemak

• De incidentie is 10 per 1000 per jaar

• Het komt vaker voor bij vrouwen en op oudere leeftijd

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van oedeem van de voeten

• Pitting oedeem kan veroorzaakt worden door een verhoging van de hydrostatische druk als gevolg van een trombosebeen, veneuze insufficiëntie, medicatie, lipo-oedeem, processen in het kleine bekken of de abdomen, immobilisatie of hartfalen

• Pitting oedeem kan veroorzaakt worden door een verlaging van de colloïd-osmotische druk als gevolg van levercirrose, nefrotisch syndroom, ondervoeding en protein loosing enteropathy

• Pitting oedeem kan veroorzaakt worden door een verhoging van de permeabiliteit van de capillairen als gevolg van idiopathisch oedeem

• Non-pitting oedeem kan veroorzaakt worden door lymfoedeem als gevolg van een obstructie door een tumor, infectie, of trauma

• Non-pitting oedeem kan veroorzaakt worden door myxoedeem als gevolg van hypo of hyperthyreoïdie

• Oedeem van de voeten kan veroorzaakt worden door hartfalen, chronische veneuze insufficiëntie, intoxicatie of geneesmiddelen, obstructie, levercirrose, schildklierafwijkingen, nefrotisch syndroom en HELPP-syndroom

Voorgeschiedenis van oedeem van de voeten

• Myocardinfarct, hypertensie, of angina pectoris

• Ritmestoornisen, klepgebreken

• Vaataandoeningen elders in het lichaam

• Type 2 diabetes, overgewicht, roken

• Alcoholabusus, hepatitis B

• COPD

• Chemotherapie

• Paresen

• Lymfomen

• Staand beroep

• Varices in de familie

• Zwangerschap

• Schildklierafwijkingen

Anamnese van oedeem van de voeten

Waarom komt u bij de arts?

Is het een- of tweezijdig gelokaliseerd?

Zijn er andere klachten?

Gebruikt u medicatie?

Lichamelijk onderzoek van oedeem van de voeten

• Een- of tweezijdig

• Pitting of non-pitting oedeem

• Tekenen van veneuze insufficiëntie

• Gewicht, bloeddruk, pols, CVD, palpatie schildklier

• Palpatie, percussie, auscultatie van het hart en de longen

• Inspectie van de buik

• Test op shifting dullness bij verdenking op ascites

• Hepatojugolaire test bij verdenking op vergrote lever bij levercirrose

• Inspectie van de benen

Aanvullend onderzoek bij oedeem van de voeten

• Bloedonderzoek bij verdenking op systemische oorzaak

• Elektrocardiogram bij verdenking op hartfalen

• Rontgenonderzoek bij verdenking op hartfalen

• Echodoppleronderzoek bij verdenking op trombosebeen

• Echocardiografie bij dyspneu zonder hartfalen

• Lymfescintigrafie bij verdenking op obstructie van lymfesysteem, of hypoplasie

• Lymfangiografie bij verdenking op obstructie

Alledaagse klachten diagnosticeren - Pijnlijk been - BulletPoints - Chapter 51

• De huisarts wordt vaak geconsulteerd met de klacht pijnlijk been indien pijn aanwezig is, een bewegingsbeperking, cosmetische bezwaren aanwezig zijn, ’s nachts pijn hebben, acuut optreden of juist langer aanhoudende pijn, malaise, angst en een beperking bij het sociaal functioneren

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van een pijnlijk been

• Pijn in het been kan ontstaan als gevolg van aandoeningen van de bloedvaten, de huid, het bewegingsapparaat, of het ruggenmerg of perifere zenuwen

• Arteriële oorzaken van pijn in het been zijn perifeer arterieel vaatlijden, of een embolie

• Veneuze oorzaken van pijn in het been zijn varices, diepveneuze trombose (DVT), of een posttrombotisch syndroom

• Neurologische oorzaken van pijn in het been zijn wervelkanaalstenose, polyneuropathie, mononeuropathie, of lumboradiculair syndroom

• Traumatische oorzaken van pijn in het been zijn een tendinitis, bandletsel, meniscusletsel, fractuur, of spierruptuur

• Niet-traumatische oorzaken van pijn in het been zijn artrose, reumatoïde artritis, necrotiserende fasciitis, ziekte van Osgood-Schlatter, ziekte van Perthes, epifysiolyse van de heupkop

• Erysipelas, cellulitis, groeipijn, of restless legs kunnen ook zorgen voor pijn in het been

Voorgeschiedenis bij een pijnlijk been

• Maligniteiten

• Systeemziekte

• Cardiovasculair risico

• Risico op veneuze afwijkingen

• Beroep en sport

Alarmsignalen bij een pijnlijk been

• Fractuur na minimaal trauma

• Acute mictiestoornis

• Kuitpijn en dyspneu

• Wit, of rood been in combinatie met koorts

• Anesthesie rijbroekgebied

• Parese

• Verkort been

• Standsafwijking na trauma

Anamnese bij een pijnlijk been

Wat is de aard van de pijn?

Waar zit de pijn?

Straalt de pijn uit?

Wanneer is de pijn ontstaan?

Op welke momenten is de pijn erger?

Hoe ernstig is de pijn?

Heeft u nog last van andere klachten?

Lichamelijk onderzoek bij een pijnlijk been

• Inspectie van de huid en benen

• Testen van de mobiliteit

• Auscultatie en palpatie van perifere arteriën

• Onderzoek van de gewrichten en spieren

• Neurologisch onderzoek: motoriek, sensibiliteit, reflexen

• Capillairy refill bij verdenking op perifeer arterieel vaatlijden (PAV)

• Teken van Homan bij verdenking op trombose van de kuit

• Proef van Lasegue bij verdenking op wortelbeknelling, wervelkanaalstenose

• Meten van de kuitomvang bij verdenking op DVT

Aanvullend onderzoek bij een pijnlijk been

• Bloedonderzoek

• Echografie

• Echodoppler

• Enkel-armindex bij verdenking op PAV

• Röntgendiagnostiek

• MRI of CT indien nodig

• CT-angiografie en MRA indien nodig

• Digitale subtractieangiografie indien nodig

Alledaagse klachten diagnosticeren - Lage rugpijn - BulletPoints - Chapter 52

• Lage rugpijn wordt gekenmerkt door pijn die tussen het gebied van de schouderbladen en bilplooien zit

• De incidentie is 36-40 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van lage rugpijn

• Lage rugpijn kan het gevolg zijn van aspecifieke lage rugpijn

• Lage rugpijn kan het gevolg zijn van lumbosacraal radiculair syndroom, zoals HNP, caudasyndroom, of kanaalstenose of lateraal stenose

• Lage rugpijn kan het gevolg zijn van anatomiche afwijkingen, zoals osteoporotische inzakkingsfractuur, maligniteit, spondylolisthesis, of de ziekte van Bechterew

• Ziekte van Bechterew wordt gekenmerkt door aanwezigheid van HLA-B27 en wordt ook wel spondylitis ankylopoetica genoemd en wordt bekend voor het 35^e levensjaar

Voorgeschiedenis bij lage rugpijn

• Maligniteit

• Osteoporose

• Artritis, iridocyclitis, inflammatoire darmaandoening

• Recidiverende episoden van lage rugpijn

Alarmsignalen bij lage rugpijn

• Maligniteit

• Oude leeftijd

• Mictie-, of defecatiestoornis

• Krachtsverlies in been of voet

Anamnese bij lage rugpijn

Straalt de pijn uit tot de voet of het onderbeen?

Heeft u ’s nachts klachten?

Heeft u last van mictie- of defecatiestoornissen?

Heeft u gewichtsverlies gehad?

Heeft u eerdere episoden van lage rugpijn gehad?

In hoeverre beperkt het u in het sociaal functioneren?

Hoe is de presentatie van de pijn?

Lichamelijk onderzoek bij lage rugpijn

• Beoordeling looppatroon

• Inspectie bekken en wervelkolom bij staande patiënt

• Lokalisatie van de pijn

• Provocatietests

• Proef van Lasegue bij verdenking op discusherniatie of aspecifieke rugpijn

• Palpatie van de wervelkolom bij verdenking op spondylolisthesis, ziekte van Bechterew

• Onderzoek naar kloppijn van de processus spinosi bij verdenking op wervelmetastasen

• Sensibiliteit

• BSE bij verdenking op maligniteiten of ziekte van Bechterew

• HLA-B27 bij verdenking op ziekte van Bechterew

• Rontgenonderzoek bij verdenking op inzakkingsfracturen, metastasen, ziekte van Bechterew

• CT-scan bij verdenking op benige afwijkingen

• MRI-scan bij verdenking op HNP, tumoren, infecties

• Isotopenonderzoek of botscan bij verdenking op spondylolyse, sacro-iliitis, bottumoren

• Discografie bij verdenking op discusgeneratie met operatieve ingreep als gevolg

Alledaagse klachten diagnosticeren - Schouderklachten - BulletPoints - Chapter 53

• Schouderklachten worden gekenmerkt door pijn in rust of tijdens inspanning van de bovenarm tussen de elleboog en nek

• Schouderklachten kunnen met name hinderlijk en pijnlijk zijn

• De prevalentie van schouderklachten is 47-467 per 1000 personen

• De incidentie is 25 per 1000 per jaar

• De reden waarom patiënten hiermee bij de arts komen is pijnverlichting, ongerustheid

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van klachten van de schouder

• Aandoeningen van het schoudergewricht kunnen veroorzaakt worden door instabiliteit, reumatoïde artritis, artrose, capsulitis, of subacromiale aandoeningen (impingement, tendinitis, bursitis)

• Functiestoornissen van de nek/schoudergordel kunnen veroorzaakt worden door artrose, of een hernia van de cervicale wervelkolom

• Referred pain in de schouder kan duiden op een myocardinfarct, angina pectoris, longembolie, of diafragmaprikkeling als gevolg van cystitis of een miltruptuur

• Polymyalgia rheumatica, botmetastase, of een longtoptumor kunnen ook zorgen voor klachten van de schouder

• Instrinsieke oorzaken van klachten van de schouder zijn subacromiale aandoeningen, frozen shoulder, instabiliteit, artrose en systeemziekten

• Extrinsieke oorzaken van klachten van de schouder zijn functiestoornissen van de nek/schoudergordel, referred pain en metastasen

Voorgeschiedenis bij klachten van de schouder

• Maligniteiten

• Gewrichtsaandoeningen

• Systeemziekte

Alarmsignalen bij klachten van de schouder

• Trauma

• Buikpijn (EUG, maagperforatie)

• Andere gewrichtsklachten (systeemziekte)

• Gewichtsverlies, koorts, malaise (infectie, maligniteit)

• Tintelingen, uitstraling naar de arm (centrale HNP)

Anamnese bij klachten van de schouder

Waar zit de pijn?

Zijn er klachten van de nek?

Hoe lang bestaat de pijn?

Hoe is de pijn ontstaan?

Hoe was het beloop?

Hoe was de respons op behandeling?

Hoe heftig is de pijn?

Wanneer treedt de pijn op?

In hoeverre wordt u gehinderd in uw dagelijks leven door de pijn?

Doet liggen op de aangedane schouder pijn?

Wordt u ’s nachts wakker van de pijn?

Lichamelijk onderzoek bij klachten van de schouder

• Actieve en passieve abductie om een painful arc op te sporen

• Passieve exorotatie bij verdenking op capsulitis of klachten van het glenohumerale gewricht

• Functieonderzoek van de cervicale wervelkolom

• Neurologisch onderzoek

• Palpatie van het AC-gewricht bij verdenking op ontsteking

• Weerstandstest bij verdenking op problemen van de pees van de m. supraspinatus, m. infraspinatus en m. subscapularis

• Passief onderzoek van abductie bij gefixeerde schoudergordel bij verdenking op bewegingsbeperking van GH-gewricht

• Passieve horizontale adductie bij verdenking op problemen met het AC-gewricht

• Imgingement sign test bij verdenking op impingement

• Hawkins-kennedy-test bij verdenking op inklemming van subacromiale structuren

• Speed-test bij verdenking op labrumletsel

• Apprehensiontest, relocatietest, releasetest bij verdenking op stabiliteitsproblemen van de schouder

Aanvullend onderzoek bij klachten van de schouder

• Bloedonderzoek bij verdenking op systeemziekte of septische artritis

• Beeldvormend onderzoek indien klachten lang aanhouden

• Echografie, MRI, CT indien nodig

Alledaagse klachten diagnosticeren - Ulcus aan de voet en het onderbeen - BulletPoints - Chapter 54

• Een ulcus wordt gekenmerkt door een defect in de huid van het onderbeen dat reikt tot de subcutis of dieper en langer dan 4 weken aanwezig is

• Ulcus zorgt voor een verhoogd risico op infectie, of sepsis

• Ulcus cruris is een ulcus aan het onderbeen

• Ulcus aan het onderbeen wordt met name veroorzaakt door diabetes, decubitus en veneuze en arteriële insufficiëntie

• Ulcus komt vaker voor bij vrouwen ouder dan 45 jaar

• De reden om naar de arts te gaan is het lang aanhouden van de wond, of bekendheid met diabetes

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van ulcus aan de voet en het onderbeen

• Een vasculaire stoornis, zoals een chronisch veneuze insufficiëntie, vasculitis, of perifeer arterieel vaatlijden kan zorgen voor een veneus of arterieel ulcus, of Henoch-Schönlein purpura

• Een neuropathie als gevolg van diabetes kan zorgen voor een diabetische ulcus

• Een fysisch-chemische beschadiging als gevolg van een trauma of decubitus kan zorgen voor een ulcus

• Ulcerende vormen van basocellulair of spinocellulair carcinoom, melanoom en metastasen kunnen zorgen voor een ulcus

• Infectieuze aandoeningen zoals syfilis, leishmaniasis kunnen zorgen voor een ulcus, maar ook een wondinfectie, zoals erysipelas, of cellulitis

• Ulcus kan ontstaan als gevolg van langdurig steroïde gebruik

• Sikkelcelanemie, factor 5 Leiden, pyoderma gangrenosum kunnen ook zorgen voor een ulcus

• Een ulcus als gevolg van chronisch veneuze insufficiëntie wordt gekenmerkt doordat deze boven de mediale malleolus zit, grillige wondranden heeft, een onwelriekende geur, pitting oedeem en komt met name voor bij vrouwen met hartklachten, diabetes, reumatoïde artritis, langdurig staan of immobiliteit en in combinatie met andere huidafwijkingen

• Een ulcus als gevolg van perifeer arterieel vaatlijden wordt gekenmerkt doordat deze boven de laterale malleolus zit, scherpe wondranden heeft, een zwarte wondbodem en komt met name voor bij mannen, rokers, mensen met hartklachten en diabetes

• Een ulcus als gevolg van een neuropathie wordt gekenmerkt doordat deze op de voet voorkomt en vaak veroorzaakt wordt door diabetes, alcoholabusus en een slechte voedingstoestand

• Een ulcus als gevolg van decubitus wordt gekenmerkt doordat deze op drukplaatsen, zoals de hiel en malleoli zitten, scherpe wondranden heeft, vaak necrose voorkomt en het gevolg is van gestoorde sensibiliteit, slechte voedingstoestand, DM, incontinentie en perifeer arterieel vaatlijden

Voorgeschiedenis bij een ulcus aan de voet en het onderbeen

• Ulcus in de voorgeschiedenis

• CVI, PAV, DM, carcinoom, stollingsziekte

• Risicofactoren

• Atherosclerose

Alarmsignalen van een ulcus aan de voet en het onderbeen

• Toename van pijn, grootte

• Cellulitis

• Diabetes

• Jonger dan 45 jaar

• Tropenbezoek

Anamnese van een ulcus aan de voet en het onderbeen

Hoe is de ulcus ontstaan?

Heeft u pijn aan de ulcus?

Hoe lang bestaat de ulcus al?

Is er sprake geweest van een infectie?

Heeft u nog last van andere klachten?

Lichamelijk onderzoek bij een ulcus aan de voet en het onderbeen

• Lokalisatie

• Aspect

• Begeleidende verschijnselen

Aanvullend onderzoek bij een ulcus aan de voet en het onderbeen

• Glucosemetng bij verdenking op hypoglycemische ontregeling

• Enkel-armindex bij verdenking op pav

• Wondkweken bij wondinfectie

• Veneuze duplex echogram bij verdenking op dvt

• Biopt bij verdenking op maligniteit, vasculitis, of leishmaniasis

Alledaagse klachten diagnosticeren - Voetklachten - BulletPoints - Chapter 55

• Een stoornis van de voet wordt gekenmerkt door een afwijking in vorm, stand, of functie

• Een voetprobleem wordt gekenmerkt door klinisch relevante afwijkingen

• Voetklachten komen met name voor bij mensen ouder dan 65 jaar en gaan gepaard met pijn, standsafwijkingen van de tenen, huidproblemen en een doof gevoel of tintelingen

• Voorvoetproblemen komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen

• De incidentie van voetklachten is 14 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van klachten van de voet

• Cavus wordt gekenmerkt door een gesupineerde achtervoet met hoog mediaal longitudinaal gewelf (holvoet)

• Planovalgus wordt gekenmerkt door een geproneerde achtervoet met laag longitudinaal mediaal lengtegewelf (platvoet)

• Aandoeningen van de achtervoet zijn calcaneodynie, fasciitis plantaris, tenosynovitis tibialis posterior, achillespees tendinosis, peritendinitis en insertietendinitis, exostose van haglund, hielbursitis, artrose en artritis

• Aandoeningen van de voorvoet zijn hallux valgus met of zonder bunion, hallux limitus, hallux rigidus, sesamoïditis, standafwijkingen van de 2^e-4^e teen (hamerteen, klauwteen, malletteen), standafwijkingen van de 5^e teen, bunionette, clavi, metatarsalgie, Morton-neuroom (overbelasting 2^e/3^e webspace), artrose, of artritis, chronische benigne pijnsyndroom, complex regionaal pijnsyndroom, stressfactuur

Voorgeschiedenis van klachten van de voet

• Juveniele hallux valgus

• Standsafwijkingen van de 5^e teen

Anamnese bij klachten van de voet

Wat is de aard van de klacht?

Waar zit de klacht?

Is de pijn niet of chronisch aanwezig?

Hoe is het verloop van de pijn?

Bestaat er een relatie met schoeisel?

Wanneer treedt de pijn op?

Zijn er andere factoren die de pijn verergeren?

Heeft u last van andere bijkomende klachten?

Lichamelijk onderzoek bij klachten van de voet

• Gangpatroon, vorm en stand van beide voeten

• Gewrichten, spierkracht, aanwijzingen voor overbelasting

• Kleur van de huid, oedeem, arteriële pulsaties, capillaire refill, littekens, huidziekten, sensibiliteit

• Pijn onder de hiel en aan de achterzijde van de hiel bij klachten van de achtervoet

• Eerste teen, 2^e-5^e teen, bal van de voet bij klachten van de voorvoet

• Looppatroon en drukverdeling

Aanvullend onderzoek bij klachten van de voet

• Bloedonderzoek bij verdenking op artritis

• Röntgenonderzoek bij verdenking op reumatoïde artritis, of artrose

• CT bij aanhoudende pijn, of een langdurige herstelperiode na een trauma

• Echografie bij verdenking op morton-neuroom

• Reumatologisch onderzoek bij bilaterale fasciitis plantaris die langer dan 2-3 maanden duurt, of een bilaterale tendinitis van de achillespees bij verdenking op de ziekte van Bechterew

• Neurologisch onderzoek bij verdenking op tarsaletunnelsyndroom, langdurige evenwichtsstoornissen, spierdisbalans, toenemende cavus en ontwikkeling van een spitsvoet

• Orthopedisch onderzoek bij verdenking op aangeboren fibreuze of benige verbinding tussen calcaneus en/of naviculaire en/of talus

Alledaagse klachten diagnosticeren - Eczeem - BulletPoints - Chapter 56

• Eczeem wordt gekenmerkt door erytheem, oedeem, papels, vesikels in de acute fase en schilfering, lichenificatie en kloofvorming in de chronische fase

• De incidentie van eczeem is 6,8 per 1000 per jaar

• Eczeem gaat gepaard met jeuk wat dan weer een secundaire infectie kan veroorzaken

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van eczeem

• Eczeem wordt onderverdeeld in contacteczeem, atopisch eczeem, seborroïsch eczeem, dermatomycose

• Atopisch eczeem wordt gekenmerkt door jeuk en kan gepaard gaan met een voorgeschiedenis van huidafwijkingen in de huidplooien, voorzijde van de enkels en de nek en de wangen, astma of hooikoorts, droge huid, start bij kinderen jonger dan 2 jaar en zichtbare afwijkingen op een leeftijd jonger dan 4 jaar

• Atopisch eczeem wordt veroorzaakt door Staphylococcus Aureus

• Seborroïsch eczeem kan voorkomen kort na de geboorte en verdwijnt dan weer (eczema seborrhoicum infantum), of na de puberteit (eczema seborroica adultorum) en wordt gekenmerkt door vettige schilfers in plooien en het behaarde hoofd

• Seborroïsch eczeem wordt veroorzaakt door de gist Pityrosporum ovale

• Nummulair eczeem wordt gekenmerkt door een infectie met Staphylococcus Aureus, ronde, matig scherp begrensde eczeemlaesies, papels, vesikels en een doorsnede van 1-10cm

• Hypostatisch eczeem wordt gekenmerkt door chronisch veneuze insufficiëntie van de benen

• Contacteczeem wordt onderscheiden in allergisch (type 4) en ortho-ergisch (toxisch)

• Dyshidrotisch eczeem wordt gekenmerkt door recidiverende erupties van vesikels aan de handen en/of voeten

• Intertrigineus eczeem is intertrigo en wordt gekenmerkt door erytheem in de lichaamsplooien, onscherp begrensde en pijnlijke plekken

• Tylotisch (hyperkeratotisch) eczeem wordt gekenmerkt door hyperkeratotische plekken aan handpalmen en voetzolen

• Asteatotisch eczeem wordt gekenmerkt door monomorf eczeem op het onderbeen met bleekrode barstjes (craquelé) met een droge schilferende huid

• Lichen simplex wordt gekenmerkt door scherp begrensde, sterk jeukende plekken met krabeffecten op het scheenbeen, enkels, wreef van de voet, strekzijde van de pols, nek, onderarm, genitaal gebied, sacrum het een circumscripte dofrode, sterk gelichenificeerde plaque met schilfering en krabeffecten als gevolg van stress

• Pityriasis alba wordt gekenmerkt door ronde of ovale erythemateuze en schilferende laesies bij kinderen van 3-16 jaar

• Juveniele plantaire dermatose wordt gekenmerkt door erythematosquameuze dermatose aan de plantaire zijde van de tenen, voorvoet bij kinderen tussen de 3-14 jaar

Voorgeschiedenis van eczeem

• Atopie

• Adipositas, diabetes, incontintentie, HIV

• Varices, trombose

Anamnese bij eczeem

Hoe lang is het eczeem aanwezig?

Zijn er uitlokkende factoren aanwezig?

Jeukt het?

Lichamelijk onderzoek bij eczeem

• Plaats, rangschikking, omvang, vorm, kleur, efflorescenties

Aanvullend onderzoek bij eczeem

• Allergieonderzoek

Alledaagse klachten diagnosticeren - Roodheid van de huid - BulletPoints - Chapter 57

Erytheem

• Roodheid van de huid wordt erytheem genoemd en kan lokaal voorkomen of gegeneraliseerd

• Meestal is roodheid van de huid een onschuldig symptoom, alleen kan het ook een onderliggende systeemziekte hebben

• De reden waarom mensen ermee naar de arts gaan is omdat ze er hinder door ondervinden, of met de vraag of het besmettelijk is

• De incidentie van gegeneraliseerde roodheid is 12 per 1000 per jaar

• De incidentie van lokale roodheid is 44 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van erytheem

• Roodheid wordt veroorzaakt door vasodilatatie van de huid in combinatie met een ontstekingsreactie

• Erysipelas wordt gekenmerkt door scherp begrensde roodheid, pijnlijk, warm en geïnduceerd en soms blaren op het gelaat, of de onderbenen en recidiveert vaak en kan gepaard gaan met hoge koorts, koude rillingen, malaise, hoofdpijn en braken

• Erythema chronicum migrans (ziekte van Lyme) wordt gekenmerkt door ronde rode macula die langzaam grotere rode ring vormt op de onbeschermde huid en verschijnt 7-10 dagen na de tekenbeet en kan gepaard gaan met spierpijn, gewrichtspijn, vermoeidheid, hoofdpijn, koorts, lymfadenopathie, neuropathie

• Intertrigo Candida albicans wordt gekenmerkt door felrood, scherp begrensd, vochtig met schilferende randen in de lichaamsplooien waar de huid warm en vochtig is en ontstaat door verminderde weerstand, of na overdadig zeep of antibioticumgebruik en kan zich ook uiten als luieruitslag

• Contacteczeem wordt gekenmerkt door aspecifieke roodheid, vaak met schilfering en in de acute fase ook blaasjes, jeuk en is altijd in relatie met een externe factor

• Zonneallergie wordt gekenmerkt door papuleuze roodheid, soms met vesiculae op de door zon beschermde lichaamsdelen en kan gepaard gaan met jeuk

• Erythema palmare wordt gekenmerkt door diffuus, fijnvlekkig of reticulaire plekken op de handpalmen als gevolg van een leverziekte of bij zwangerschap

• Rosacea wordt gekenmerkt door teleangiëctasieën en papels op het gelaat die symmetrisch voorkomen

• Insectenbeten worden gekenmerkt door rode kwaddels rond de insteekopening op benen gepaard gaande met heftige jeuk

• Erythema nodosum wordt gekenmerkt door een rode nodus, is perivasculaire ontsteking in de subcutis meestal op de onderbenen en gaat gepaard met pijn in combinatie met infectie, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa en sarcoïdose

• Gegeneraliseerd erytheem bij volwassenen kan veroorzaakt worden door urticaria, lupus, erythema exudativum multiforme, of secundaire lues

• Gegeneraliseerd erytheem bij kinderen kan veroorzaakt worden door rubella, erythema infectiosum (vijfde ziekte), exanthema subitum (zesde ziekte), roodvonk (scarlet fever), waterpokken

• Rubella wordt gekenmerkt door fijnvlekkig, maculapapuleus, vlekjes confluerend op romp en gelaat in combinatie met 2 dagen koorts en opgezette klieren in de hals

• Vijfde ziekte wordt gekenmerkt door scherp begrensd en later confluerend centrale verbleking, rode wangen, narcosekapje vrij en géén koorts

• Zesde ziekte wordt gekenmerkt door licht lenticulair, confluerend, begint op romp en later op armen en hoge koorts na 3 dagen

• Roodvonk wordt gekenmerkt door folliculair kleinvlekkig, later confluerend, begint in lichaamsplooien en narcosekapje vrij en gaat gepaard met koorts, braken, rode tong (aarbeientong) en schilfering van de handen en voeten

• Waterpokken zijn maculae op de romp en in het gelaat met blaasjes en crusteuze laesies en gaat gepaard met 2 dagen koorts, conjunctivitis, jeuk

Voorgeschiedenis bij erytheem

• Allergische reactie

Anamnese bij erytheem

Waar zit het erytheem?

Is het acuut ontstaan?

Wat zijn uitlokkende factoren?

Gebruikt u medicatie?

Heeft u last van jeuk, of pijn?

Heeft u koorts?

Lichamelijk onderzoek bij erytheem

• Inspectie

• Palpatie

Aanvullend onderzoek bij erytheem

• Serologie bij virale infectie, of bacteriële infectie

• Kweek

• Allergische aandoening testen

• Huidtesten

• KOH-preparaat bij verdenking op dermatomycose

• Hematologie bij verdenking op geneesmiddelallergie

Alledaagse klachten diagnosticeren - Pruritus (jeuk) - BulletPoints - Chapter 58

• Pruritus wordt gekenmerkt door gewaarwording die leidt tot krabben of wens om te krabben

• De arts wordt bezocht met deze klacht vanwege lange aanhoudendheid, of hinder

• Jeuk kan onderverdeeld worden in lokale, of gegeneraliseerde jeuk

• De incidentie van jeuk is 27 per 1000 per jaar

• Jeuk als contactreden komt met name voor bij ouderen vanaf 75 jaar en vaker bij vrouwen en in de herfst en winter

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van pruritus

• Histamine zorgt voor het vrijkomen van vasodilatoire peptiden via axonale reflexen en wekken erytheem op

• Jeuk wordt minder door krabben en krabben veroorzaakt pijn

• Jeuk kan veroorzaakt worden door zwangerschap, systemische ziekten, worminfecties, bijwerkingen van medicatie, atopie, droge huid, of psychogeen

• Systeemziekten die gepaard gaan met jeuk zijn terminale nierinsufficiëntie, primaire biliaire cirrose, hepatitis C, ijzergebreksanemie, hemochromatose, polycythaemia vera, hodgkin en non-hodgkin, maligniteiten, hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie, HIV

Voorgeschiedenis bij pruritus

• Oude patiënt

• Zwangerschap

• Atopie

• Chronische ziekte

• Medicatie

• Tropen

Alarmsignalen bij pruritus

• Malaise

• Moeheid

• Gewichtsverlies

• Nachtzweten

• Koorts

• Vergrote lymfeklieren

• Hartkloppingen

• Tremor

• Kans op HIV

• Bleek

• Icterus

• Rode verkleuring van het gelaat

• Vergrote lever of milt

Anamnese bij pruritus

Zijn er zichtbare afwijkingen?

Hoe lang duurt de jeuk?

Heeft het een relatie met andere factoren?

Kan er een relatie bestaan tussen psychische factoren en de jeuk?

Hoe ernstig is de jeuk?

Lichamelijk onderzoek bij pruritus

• Inspectie

Aanvullend onderzoek bij pruritus

• Screenend bloedonderzoek bij jeuk: gamma-GT, AF, ASAT, ALAT, creatinine, Hb, Ht, leuko’s, BSE, TSH

• Bloedonderzoek bij verdenking op nierinsufficiëntie, cholestase, hematologische afwijkingen, schildklierafwijkingen, infecties, HIV, atopie, geneesmiddel

• Fecesonderzoek bij verdenking op wormen

Alledaagse klachten diagnosticeren - Huidzwelling (lokaal) - BulletPoints - Chapter 59

• Zwelling van de huid kan benigne of maligne zijn

• De incidentie is 49 per 1000 per jaar

• Mensen consulteren de arts vanwege ongerustheid

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van zwelling van de huid (lokaal)

• Laesies die afkomstig zijn van de epidermis worden gekenmerkt door voelbare verstoring van het huidoppervlak, ruwheid, schilfers, zoals verruca seborrhoica, cyste, keratoacanthoom, spinocellulair carcinoom, actinische keratose, ziekte van Paget, talg-, of zweetkliermaligniteit

• Laesie die afkomstig zijn van de dermis worden gekenmerkt door diepere ligging, zoals lipoom, dermatofibroom, hemangioom, kaposi-sarcoom. Keloïd

• Benigne neoplasmata van de huid zijn een naevus, atypishc naevus, fibroma molle, lipoom, atheroomcyste, bloedvatgezwel, granuloma teleangiectaticum, verruca seborrhoica, dermatofibroom, keratoacanthoom, keloïd, naevus sebaceus, seniele talgklierhyperplasie, chondrodermatitis nodularis helicis

• Lokale zwellingen van de huid zijn verruca vulgaris, condyloma acuminatum, epidermale cyste, miliumcyste, mucoïdcyste, xanthoom, molluscum contagiosum, insectenbeet

• Premaligne neoplasmata van de huid zijn grote congenitale naevus, dysplastische naevus

• Maligne neoplasmata van de huid zijn basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom en melanoom

Voorgeschiedenis bij zwelling van de huid (lokaal)

• Naevi of huidtumor in de voorgeschiedenis

• Expositie aan zonlicht

• Langdurige röntgenbestraling, PUVA-gebruik, gebruik van immunosuppresiva

Alarmsignalen bij zwelling van de huid (lokaal)

• Veranderen: groter, kleur

• Ontstekingsverschijnselen

• Bloeding

• Onderbroken huid

• Jeuk

• Pijn

• Tumor op zonbelaste huidgedeelte

• Tumor heeft opgeworpen rand

• Niet-genezende ulceratie

• Asymmetrie

• Snelle groei

• Onregelmatige rand of onscherpe begrenzing

Anamnese bij zwelling van de huid (lokaal)

Komt het voor in de familie?

Hoe lang bestaat de afwijking?

Heeft u last van jeuk, of pijn?

Is de plek verandert in vorm, grootte, of kleur?

Lichamelijk onderzoek bij zwelling van de huid (lokaal)

• Inspectie en palpatie op symmetrie, begrenzing, kleur en diameter

• Lokalisatie

• Onderzoek van de lymfeklieren

Aanvullend onderzoek bij zwelling van de huid (lokaal)

• Dermatoscopie

• Excisiebiopsie en PA-onderzoek

Alledaagse klachten diagnosticeren - Pustels - BulletPoints - Chapter 60

• Pustels worden gekenmerkt door holten in de huid, gevuld met purulent vocht en zijn kleiner dan 1cm en zitten in de epidermis, maar soms ook dermaal en zijn het gevolg van een infectieus agens

• Pustels kunnen ontstaan uit een vesikel

• Meestal wordt de arts bezocht met de klacht als cosmetisch hinderend

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van pustels

• Pustels komen voor bij acne vulgaris, acne conglobata, rosacea, folliculitis, impetigo vulgaris (krentenbaard), sycosis barbae (folliculitis barbae), psoriasis pustulosa, pustulosis palmaris et plantaris, herpes simplex, herpes zoster (gordelroos), varicella (waterpokken)

Voorgeschiedenis van pustels

• Blootstelling aan vocht, warmte, UV-licht, comedogene chemische stoffen, mechanische factoren, cosmetica, farmaca

• Weerstandsverlagende factoren

• Provocerende factoren

• Niet-pustuleuze klassiek psoriasis vulgaris

• Waterpokken

• Contact met iemand met herpes simplex

Alarmsignalen bij pustels

• Koorts (psoriasis, pyodermie)

• Ooginfectie (varicocella zoster)

Anamnese bij pustels

• Acne: tropen, anticonceptie, zwangerschap, alcohol

• Folliculitis: warmwaterbad

• Impetigo: familie

• Herpes genitalis: (oro)genitaal contact

• Waterpokken: contact met anderen

Lichamelijk onderzoek bij pustels

• Inspectie

Aanvullend onderzoek bij pustels

• Microscopisch preparaat indien nodig

• Bacteriële kweek indien nodig

• Steriele kweek indien nodig

Alledaagse klachten diagnosticeren - Angst - BulletPoints - Chapter 61

• Angst kan voorkomen in het gevoelsleven, lichaam, gedrag en gedachten of fantasie

• Angst wordt als abnormaal beschouwd wanneer de ernst van de angst niet correspondeert met de ernst van de situatie

• Angst moet door de arts onderscheiden worden in normale angst, onderdeel van een somatische afwijking, onderdeel van overspannenheid, pathologische angst

• Verwachtingsangst of anticipatieangst wordt gekenmerkt door angst die optreedt voor confrontatie met de situatie

• Paniekaanvallen treden plotseling op als gevolg van heftige angst

• Gegeneraliseerde angst is een irreële vrees voor verschillende gevaren

• De incidentie van angst bij de huisarts is 19 per 1000 per jaar

• Vrouwen hebben het vaker dan mannen

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van angst

• Somatische aandoeningen zoals cardiovasculaire, respiratoire, neurologische en endocriene aandoeningen kunnen angst opwekken

• Middelengebruik kan zorgen voor opwekking van angst

• Sociale problemen kunnen zorgen voor angst

• Angststoornissen kunnen onderverdeeld worden in paniekstoornis met en zonder agorafobie, agorafobie zonder paniekstoornis, specifieke fobie, sociale fobie, OCD, PTSS, acute stresstoornis, of een gegeneraliseerde angststoornis

• Hypochondrie en depressie kunnen ook gepaard gaan met angst

Voorgeschiedenis van angst

• Gebeurtenissen in de kindertijd

• Familiair voorkomen

• Genetische factor

• Traumatische gebeurtenis

Anamnese bij angst

Bent u bezorgd over verschillende dingen?

Bent u bang om dood te gaan of gek te worden?

Bent u bang om in de belangstelling te staan?

Bent u bang in menigten?

Bent u bang voor speciale dingen?

Lichamelijk onderzoek bij angst

• Ter geruststelling

Aanvullend onderzoek bij angst

• TSH indien nodig

Alledaagse klachten diagnosticeren - Slaapklachten - BulletPoints - Chapter 62

• Slaap wordt gekenmerkt door normale, periodieke optreden van rust van het organisme, dat gepaard gaat met een verlaging van het bewustzijn en als gevolg daarvan een afgesloten zijn van de buitenwereld en men kan op ieder moment gewekt worden

• Slaapklacht wordt gekenmerkt door kwaliteit of kwantiteit van slaap die klachten opwekt

• Slaapstoornis is objectieve verstoring van de slaap in de vorm van insomnia

• Vermeende insomnie of slaapmisperceptie is een stoornis in de slaap zonder dat de persoon er last van heeft

• Insomnia wordt gekenmerkt door te weinig slapen en veel wakker zijn

• Hypersomnie wordt gekenmerkt door te veel slapen en veel overdag slapen

• Circadiane slaapklachten wordt gekenmerkt door slapen op ongewone tijdstippen

• Parasomnia wordt gekenmerkt door storende verschijnselen tijdens de slaap

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van klachten tijdens slapen

• Tekort aan slaap zorgt voor een slaperigheid, moeheid, prikkelbaarheid en concentratiestoornissen

• Negatief conditioneringsproces zorgt ervoor dat de slaapkamer slapeloosheid opwekt, terwijl de initiële stimulus al verdwenen is

• Kortdurende slapeloosheid duurt minder dan 3 weken en kan het gevolg zijn van psychosociale problemen, lichamelijke klachten en een verstoring van het dag-nachtritme

• Langdurende slapeloosheid duurt meer dan 3 weken en kan het gevolg zijn van slechte slaapgewoonten, geconditioneerde insomnia, chronische psychosociale aandoeningen, chronische somatische aandoeningen, psychiatrische stoornissen, intoxicaties en bijwerkingen, specifieke slaapaandoeningen

• Psychiatrische stoornissen die gepaard gaan met slaapstoornissen zijn schizofrenie, dysthyme stoornis, bipolaire stoonis, cyclothyme stoornis, paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, OCD, somatoforme stoornis, posttruamtische stoornissen

Voorgeschiedenis van klachten tijdens slapen

• Psychische stoornissen in de voorgeschiedenis

Anamnese bij klachten tijdens slapen

Wat is de klacht?

Hoe lang duurt het al?

Zijn er stressvolle gebeurtenissen geweest?

Is er een verstoring van het dag-nachtritme opgetreden?

Is er sprake van somatische klachten?

Gebruikt u medicatie of drugs, of alcohol?

Bent u bekend met psychiatrische stoornissen

Lichamelijk onderzoek bij klachten tijdens slapen

• Alleen bij somatische klachten

Aanvullend onderzoek bij klachten tijdens slapen

• Alleen bij somatische klachten

Alledaagse klachten diagnosticeren - Stemmingsstoornissen - BulletPoints - Chapter 63

• Pathologische somberheid kan het gevolg zijn van een te sterke of te lang aanhoudende sombere stemming

• De incidentie is 8 per 1000 per jaar

• Depressie kan niet self-limiting zijn en moet dus behandeld worden

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose stemmingsstoornissen

• Depressie wordt gekenmerkt door sombere stemming en/of verlies van interesse of plezier en verder besluiteloosheid, concentratieproblemen, gevoel van waardeloosheid, schuld, tobberigheid, psychomotre agitatie of remming, vermoeidheid, slapeloosheid, veranderde eetlust of gewicht, gedachten aan dood

• Psychosociale problemen met depressief gevoel kan veroorzaakt worden door stress

• Overspannenheid kan veroorzaakt worden door stress

• Dysthymie is mild en chronisch

• Bipolaire stoornis is een afwisseling van depressieve en manische episoden

• Alcoholabusus en middelenabusus kan leiden tot sombere stemming

• Beginnende dementie, somatische ziekten en angststoornissen kunnen ook samengaan met sombere stemming

Voorgeschiedenis bij stemmingsstoornissen

• Eerdere episoden

• Familiaire belasting

• Andere psychiatrische ziekten

• Lichamelijke ziekte

• Ernstige levensgebeurtenissen

• Alcoholmisbruik

• Draagkracht en persoonlijkheid

Anamnese bij stemmingsstoornissen

Hoe is het met uw stemming?

Bent u somber?

Kunt u nog genieten van de gewone dingen in het leven?

Kunt u moeilijk beslissingen nemen?

Voelt u zich schuldig?

Heeft u suïcidale gedachten?

Bent u snel geïrriteerd?

Bent u moe?

Hoe is de eetlust?

Bent u afgevallen of aangekomen?

Hoe lang duurt het al?

Zijn er ingrijpende dingen gebeurt in het leven?

Heeft u andere klachten?

Lichamelijk onderzoek bij stemmingsstoornissen

• Alleen bij somatische klachten

Aanvullend onderzoek bij klachten tijdens slapen

• Alleen bij somatische klachten

Alledaagse klachten diagnosticeren - Vergeetachtigheid - BulletPoints - Chapter 64

• Vergeetachtigheid kan veroorzaakt worden door dementie

• De incidentie is 7 per 1000 per jaar, maar 118 per 1000 per jaar bij mensen tussen de 85 en 90 jaar

• Angst voor dementie is een reden om de arts te consulteren

• Stemmingsstoornissen kunnen ook een reden zijn om de arts te consulteren in combinatie met vergeetachtigheid

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van vergeetachtigheid

• Dementiesyndroom kan veroorzaakt worden door dementie van het Alzheimertype, vasculaire dementie, frontotemporale dementie, ziekte van Parkinson, dementie met Lewy-bodies, Creutzfeldt-jakob-syndroom, aids

• Mild cognitive impairment is een lichte vorm van vergeetachtigheid

• Somatische oorzaken van vergeetachtigheid kunnen infectieziekten zijn, zoals UWI, intern geneeskundige aandoeningen, zoals schildklierfunctiestoornissen, hart-, of longafwijkingen, anemie, diabetes, nierfunctiestoonis, elektrolytstoornis, vitaminegebrek, maar ook alcoholabusus,

• Neurologische oorzaken van vergeetachtigheid kunnen ziekte van Parkinson, CVA, subduraal hematoom, normal pressure hydrocephalus (NPH), of een hersentumor zijn

• Psychische oorzaken van vergeetachtigheid kunnen een depressie zijn

• Vergeetachtigheid kan ook een goedaardige ouderdomsvergeetachtigheid of onverklaarde vergeetachtigheid als onderliggende oorzaak hebben

Voorgeschiedenis bij vergeetachtigheid

• Hart- of vaatziekten

• Cardiovasculaire risicofactoren

• Alcoholabusus

• Doorgemaakte depressie

• Hoofdtraumata

Anamnese bij vergeetachtigheid

Heteroanamnese is van belang

Wat is de aard van de geheugenklachten?

Zijn er beperkingen in andere cognitieve functies?

Hoe is de duur en het beloop?

Hoe is het sociaal en praktisch functioneren?

Lichamelijk onderzoek bij vergeetachtigheid

• Inspectie van huid en slijmvliezen

• Bloeddruk, auscultatie hart en longen

• Oriënterend neurologisch onderzoek

Aanvullend onderzoek bij vergeetachtigheid

• Bloedonderzoek: Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH, creatinine indien nodig

• Beeldvormende diagnostiek bij verdenking op intracraniële oorzaak

• Neuropsychologisch onderzoek bij verdenking op beperking in functies

Alledaagse klachten diagnosticeren - Verwardheid - BulletPoints - Chapter 65

• Verwardheid wordt gekenmerkt door een verstoring van het psychisch functioneren met ongeordendheid

• Aandoeningen waarbij verwardheid op kan treden zijn delier, dementie, intoxicatie met alcohol of drugs en een acute psychose

• Verwardheid leidt tot onrust bij de persoon zelf, de omgeving en de arts

• De reden om de arts te consulteren wordt vaak vanuit de familie geïnitieerd

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van verwardheid

• Predisponerende factoren voor verwardheid zijn dementie, alcoholabusus, polyfarmacie, psychiatrische stoornissen, hoge leeftijd, slaaptekort, gehoor- en visusbeperking, slaaptekort, ondervoeding en voedingsstoornis

• Uitlokkende factoren voor verwardheid zijn intoxicatie, onttrekking reactie, endocriene stoornis, metabole stoornis, infectie, trauma capitis, epilepsie, cerebrovasculaire stoornissen, anoxia cerebri, intracraniële processen

• Predisponerende factoren voor delier zijn psychiatrische aandoeningen (psychose, dementie, persoonlijkheidsstoornis), middelengebruik, somatische ziekten, visus- of gehoorbeperking, recent trauma, recente operatie en medicatie

• Verwardheid kan optreden bij delier, dementie, schizofrenie, middelengebruik, manie, depressie met psychotische kenmerken, psychosociale stress en epilepsie

• Middelen die verwardheid kunnen veroorzaken zijn psychofarmaca, analgetica, antirheumatica, bloedglucoseverlagende middelen, antihypertensiva, antiparkinsonmiddelen, corticosteroïden, cytostatica, antihistaminica, digitalis

• Delier wordt gekenmerkt door relatief snel ontstaan, korte duur, verlaagd bewustzijn, snel afgeleid zijn, gestoorde oriëntatie, beperkt geheugen, incoherent en verward denken, hallucinaties

• Dementie wordt gekenmerkt door langzaam ontstaan, lange duur, helder bewustzijn, meestal goede aandacht, wisselende oriëntatie, korter termijn geheugen verminderd, verarmd denken en zelden gepaard gaande met hallucinaties

Voorgeschiedenis van verwardheid

• Somatische aandoeningen

• Medicatie

• Predisponerende factoren

Anamnese bij verwardheid

Wat is er gebeurd en wat zijn de problemen?

Wat is de klacht?

Wat is de hulpvraag?

Hoe urgent is het probleem?

Hoe was het begin en beloop?

Zijn er bekende somatische en psychiatrische aandoeningen?

Gebruikt u medicatie?

Zijn er acute stressoren?

Zijn er stoornissen in het denken?

Lichamelijk onderzoek bij verwardheid

• Inspectie voor uitwendig letsel of fracturen, cerebrale aandoeningen, middelengebruik, voeding en dehydratie, tekenen van infectie, circulatiestoonis, hypoxie

• Inspectie, auscultatie, palpatie, percussie van de buik

Aanvullend onderzoek bij verwardheid

• Bloedonderzoek bij verdenking op delier: BSE, Hb, leuko’s, ALAT, gamma-GT, creatinine, natrium, kalium, calcium, TSH, CD-tect, CK-MB-fractie, troponine, LDH

• Urineonderzoek bij verdenking op delier

• X-thorax bij verdenking op pneumonie, longafwijking, hartfalen

• ECG bij verdenking op myocardinfarct