Samenvatting bij de 7e druk van Anamnese en Lichamelijk Onderzoek van Van der Meer

Leeswijzer bij het boek Anamnese en lichamelijk onderzoek

Opbouw van het boek

• Dit boek bevat een handleiding voor het onderzoek van patiënten die op een afdeling voor inwendige geneeskunde worden opgenomen of naar een polikliniek worden verwezen. De nadruk ligt dan ook op problemen die in de kliniek frequent worden aangetroffen.

• Het boek is rijkelijk geïllustreerd met kleurenfoto’s, tekeningen en tabellen. Een waardevolle aanvulling is de online leeromgeving (met extra informatie zoals oefenvragen en samenvattingen bij elk hoofdstuk en deeplinks naar relevante artikelen, geluidsfragmenten, films en foto’s).

Gebruik van het boek

• Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de (para)medische wetenschap of in de praktijk.

Historie van het boek

Gegevens bij de 8e hierziene druk:

• Auteur(s): J.W.M. van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans (redactie)
• ISBN: 9789036810791
• Jaar van uitgave: 2016
• Aantal pagina's: 280
• Aantal hoofdstukken: 18
• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voorgaande drukken: verrijkt met videomateriaal, toetsvragen, samenvattingen en deeplinks

Gegevens bij de 7e druk:

• Auteur(s): J.W.M. van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans (redactie)
• ISBN: 9789035237926
• Jaar van uitgave: 2014

De Anamnese – Hoe is de arts-patiëntrelatie? - Chapter 1

Voor een goed verloop van de genezing is vertrouwen van de patiënt in de arts noodzakelijk. Dit vertrouwen wordt voor een groot deel bepaald door de eerste ontmoeting. Dat de arts-patiënt relatie goed verloopt in het begin, betekent niet dat het zonder moeite ook zo zal blijven.

De taak van de arts is het opsporen van de oorzaak van de klachten, een behandeling geven en de ziekte genezen of klachten verlichten. De patiënt voelt zich niet op zijn gemak en daarom moet de arts ook belangstelling hebben als medemens en rekening houden met de emotionele toestand. Hij zal de patiënt te allen tijde moeten begeleiden, waarbij vertrouwen ook van groot belang is.

Met het verkregen vertrouwen kan de arts in samenwerking met de patiënt de informatie krijgen die hij nodig heeft voor de behandeling. Dit is het medisch-technische aspect. Het ideële aspect is het verantwoordelijkheidsgevoel en het belang van de patiënt boven het belang van de arts stellen. In de arts-patiënt relatie is de patiënt namelijk hulp-vragend en heeft de arts gezag. Daarom moet de arts:

• zich kunnen inleven in de patiënt en de omstandigheden van de patiënt (juiste keuze maken met betrekking tot wat te vertellen, aanpassen van het taalgebruik, sociale en emotionele betekenis van de ziekte).

• belangstelling hebben en tonen voor de patiënt en tijdens het luisteren niet schrijven.

• altijd vriendelijk zijn.

• altijd kalm zijn.

• geduldig zijn als een patiënt niet uit zijn/haar woorden komt.

• bij ouderen een lager tempo aannemen.

• met volledige concentratie luisteren.

• eerlijk zijn in wat hij zegt/adviseert (hij hoeft echter niet altijd de volledige waarheid te vertellen als dat in het belang van de patiënt is).

• nooit zijn gevoelens/belevingen uiten tegenover de patiënt.

• betrokken zijn bij de patiënt, terwijl hij zich bewust blijft van de afstand.

• zijn objectiviteit bewaren. Erotische gevoelens passen niet bij het vertrouwen dat in de arts gesteld moet kunnen worden. De arts moet tijdig de nodige afstand bewaren of de patiënt overdragen aan een andere arts.

• ook als bij de patiënt erotische gevoelens ontstaan afstand bewaren.

Vooral voor de coassistent is het niet gemakkelijk om aan al deze punten te voldoen. De coassistent moet daarom eerlijk zeggen dat hij student is. Het nerveus zijn is niet nodig, patiënten hebben vaak begrip en fouten maken is niet erg zolang je eerlijk blijft.

De patiënt moet de arts kunnen vertrouwen en daarom heeft de arts (en student) plicht tot geheimhouding van gegevens van patiënten.

De Anamnese – Wat zijn de algemene principes van lichamelijk onderzoek? - Chapter 3

Er zijn verschillende manieren waarop een arts met een patiënt communiceert. Onder verbale informatie valt de inhoudelijke informatie van het gesprek. Vraagverheldering (reden van komst) is hierbij belangrijk. Vraag jezelf af, waarom de patiënt juist nu met deze klacht komt en niet eerder of later. Ook de informatie over de SCEGS (somatisch, cognities, emoties, gedrag en sociale context) wordt in de anamnese uitgevraagd. Onder non-verbale informatie, ook wel lichaamstaal genoemd, vallen symptomen die tot uiting komen, zoals zweten, huidskleur en adempatroon. De symptomen kunnen door de ziekte worden veroorzaakt of door emoties en beleving.

Onder auditieve informatie, of paraverbale informatie, vallen taalkundige kenmerken. Dit geeft aanwijzingen over de achtergrond en opleiding van een patiënt maar kan wederom ook wijzen op emoties. Zelfwaarneming is ook belangrijk in een consult. Hiermee wordt de bewustwording van je eigen gevoelens bedoelt. Hiermee kan je zorgen dat je niet de grenzen van de relatie overtreedt.

Een arts reageert in eerste instantie op de inhoudelijke informatie. De para- en non-verbale communicatie wordt alleen bespreekbaar gemaakt als hier reden voor is.

Reacties kunnen verdeeld worden in drie groepen:

• Volgen: hierbij wordt aandachtig geluisterd en gehumt, afgewisseld met open vragen.

• Sturen: hierbij worden antwoorden opgehelderd, non-verbaal gedrag bespreekbaar gemaakt en samenvattingen gegeven

• Toetsen: controleren of de patiënt en arts elkaar goed hebben begrepen.

Bij de vraagverheldering worden ook de SCEGS uitgevraagd. Dit valt onder het biopsychosociale ziektemodel. De speciële anamnese bestaat grotendeels uit gesloten vragen . Het is belangrijk geen suggestieve vragen te stellen, noch meerdere vragen tegelijk. Samenvattingen en controle vragen zijn onmisbaar om elkaar goed te begrijpen.

Een algemeen consult bestaat uit: Introductie, open vraag waarbij de patiënt in eigen worden de klacht formuleert, Vraagverheldering en SCEGS, speciële anamnese, algemene anamnese en afsluiting met samenvatting.

Bij de uitslag van een onderzoek dient meteen de conclusie te worden gegeven. Dit moet op een begrijpelijke, korte manier. Maak de reactie van de patiënt bespreekbaar. Als er geen duidelijke oorzaak is van de klachten kan daar op verschillende manieren op gereageerd worden:

• Stel de patiënt op de hoogte van de bevindingen en laat hem in waarde

• Bespreek de beperkingen van het medisch onderzoek

• Bespreek mogelijkheden als afwachten en symptoombehandeling

• Verwijs naar informatie op internet die dit probleem bespreekt.

Leidt gevoelige onderwerpen in met een vraag om toestemming en noem daarna de onderwerpen bij naam.

Als een andere persoon de communicatie met de patiënt belemmert is het van belang dit op te lossen door vragen specifiek aan de patiënt te stellen of de andere persoon te vragen de ruimte te verlaten. Bij adolescenten met ouders die meekomen is dit zeker van belang.

Bij heftige emoties heeft het nut om rustig te blijven en af te wachten tot de emotie gezakt is. Laat de patiënt met non-verbale signalen merken dat u meeleeft.

Bij allochtonen is er vaak een taal- of cultuurbarrière. Een tolk is een oplossing voor het taalprobleem, maar bij een familielid die tolk is kan dit problemen opleveren. Bespreek culturele verschillen en wat iemand wel en niet accepteert bij lichamelijk onderzoek. De arts-patiënt relatie is in dit geval nog belangrijker omdat de aanpak kan verschillen van de aanpak die de patiënt is gewenst. Toon respect en neem voldoende tijd.

Het is verplicht om mondelinge informatie te geven eventueel aangevuld met geschreven informatie.

De Anamnese: Wat houdt speciële anamnese in? - Chapter 4

Het begin

Bij het begin van de speciële anamnese is het altijd van belang dat de patiënt enkele minuten ongestoord zijn verhaal over de klachten kan vertellen. Hierna zal dit verhaal worden verduidelijkt. Bij de verduidelijking is het van belang altijd jezelf af te vragen:

• wat de patiënt bedoelt

• hoe de patiënt de klachten beleeft

• of de patiënt een idee heeft over de oorzaak

Structureer de klachten in de tijd en vraag naar de invloed op het dagelijkse leven.

De acht dimensies van een klacht zijn voornamelijk bij pijnklachten belangrijk. Op deze manier wordt de klacht zo uitgebreid mogelijk uitgevraagd en krijgt de arts zoveel mogelijk informatie. De 8 dimensies zijn:

1. Lokatisatie/uitstraling

2. Karakter (wat is de soort pijn?)

3. Ernst

4. Tijdsrelaties

5. Beloop (erger/vaker over de tijd)

6. Begeleidende verschijnselen (andere symptomen)

7. Verergerende factoren

8. Verzachtende factoren

Uitstralende (referred) pijn

Bepaalde klachten geven uitstralende pijn. Dit is voornamelijk viscerale pijn/ De pijn wordt dan ergens anders gevoeld dan waar de weefselbeschadiging zit. Dit heet referred pain. De pijn wordt dan in een groter gebied gevoeld en heeft geen nauwkeurige locatie. Dit komt doordat de viscero-afferente en de somato-afferente zenuwvezels uit hetzelfde ruggenmergsegment komen. De achterhoornneuronen van het ruggenmerg geven deze informatie door en de hersenen interpreteren deze signalen alsof ze van het bijbehorende dermatoom komen. De pijn wordt in dit huidgebied gevoeld. De gerefereerde pijn wordt voornamelijk gevoeld wanneer de afferenten van diepe structuren geprikkeld worden. Maar ook delen van het bewegingsapparaat, de spieren, banden en kapsels, kunnen gerefereerde pijn geven. In de diagnostiek kan deze pijn af en toe lastig zijn.

Voorbeelden van referred pain:

• De onderkant van het diafragma wordt bovenop de linker schouder gevoeld.

• De galblaas straalt uit naar onder het rechter schouderblad.

• De appendix wordt gevoeld rond de navel.

• Ischemie van het hart straalt uit naar de ulnaire zijde van de linker arm, de schouder en nek.

• Pijn vanuit de ureter voelt men in de lies en testikel.

• De heup straalt uit naar de knie.

Ook de overige SCEGS worden uitgevraagd:

1. Cognities: Wat iemand denkt dat de ziekte is of waarvoor hij bang is.

2. Emoties: Wat voelt men bij de ziekte, angst, boosheid of somberheid.

3. Gedragsmatige gevolgen: aanpassingen die men doet of klachten die komen door de ziekte

4. Sociale gevolgen: Hoe beïnvloed de ziekte de relatie tot de buitenwereld? Op drie vlakken: relatie en kinderen, gevolgen op het werk, gevolgen in de vrije tijd en voor vrienden.

Als het gesprek stilvalt, kan de laatste zin van patiënt herhaalt worden, een samenvatting worden gegeven, de klachten opgeschreven of beginnen met de tractus anamnese. Het schrijven kan zodra er overzicht van de klachten is of als de anamnese klaar is. Als eerste moet de hoofdklacht opgeschreven worden. Gebruik worden van de patiënt en trek nog geen diagnosen.

Aan het einde kan de differentiaal diagnose getoetst worden. Dit gebeurt door gesloten vragen te stellen maar geen suggestieve. Om systematisch te werk te gaan worden in elk geval de anatomische structuren, de pathogenetische mechanismen en de epidemiologische context van de risicofactoren uitgevraagd.

De Anamnese - Hoe werkt de algemene anamnese? - Chapter 5

Tijdens de algemene anamnese (ook tractusanamnese) wordt informatie verkregen over de complete gezondheidstoestand van de patiënt. Het functioneren van alle orgaansystemen wordt nagegaan, maar ook sociale omstandigheden en leefgewoonten worden uitgevraagd. In deze fase kan geschreven worden. Tijdens de algemene anamnese komen de overige klachten aan het licht.

De structuur van de algemene anamnese:

• Algemene symptomen (moeheid/gewichtstoename/-verlies/jeuk/koorts/slaap/etc.)

• Tractus circulatorius (ritme en geleidingsstoornissen/hypertensie/venen/perifere vaten/decompensatio cordis/ischemische hartziekte)

• Tractus respiratorius (hoesten/sputum/dyspnoe/stridor/pijn bij ademhaling)

• Tractus digestivus (slikklachten/veranderde ontlasting/galblaas en lever)

• Tractus urogenitalis (uitstralende pijn/nadruppelen/abnormale klachten/seksualiteit/etc.)

• Het centrale zenuwstelsel (bewustzijn/evenwicht/gevoelsstoornissen/hoofdpijn/ogen/oren/verlammingen)

• Tractus locomotorius (gewrichten/spieren/skelet)

• Voeding en dieet (gevarieerde maaltijden, koffie, etc.)

• Intoxicaties en medicamenten (roken, drugs, geneesmiddelen, allergieën)

• Vroegere ziekten en operaties (naam ziekenhuizen, artsen)

• Sociale omstandigheden (opleiding, gezin, werk, hobby, vakanties)

• Familieanamnese (leeftijd en gezondheid naaste familie, familie aandoeningen)

Psychiatrische symptomen hinderen de beoordeling en genezing van de patiënt. Daarom moet er bij de algemene anamnese wat gevraagd worden over de meest voorkomende psychiatrische stoornissen (depressie, angst, paniekaanvallen, hypochondrie etc.). Dit gebeurt vooral als er klachten zijn uit de tractus circulatorius, tractus respiratorius, tractus digestivus, tractus urogenitalis en het centraal zenuwstelsel. Ook bij algemene verschijnselen als moeheid en gewichtsafname of bij psychiatrische aandoeningen in de familie moet de arts psychiatrische symptomen uitvragen. Vraag ook altijd naar zowel de lichamelijke als psychiatrische ziektes uit het vroegere leven van de patiënt.

Meestal wordt maar een gedeelte van de algemene anamnese afgenomen, afhankelijk van de klacht. Als er geen aanleiding is om een specifieke tractus uit te vragen, kunnen standaardvragen genoeg zijn.

De Anamnese - Wat zijn verschillende methoden van lichamelijk onderzoek? - Chapter 6

Lichamelijk onderzoek, ook wel fysische diagnostiek genoemd, is het deel van het onderzoek waarbij de arts gebruik maakt van zintuigen, handen en instrumenten. Lichamelijk onderzoek heeft dezelfde functie als de anamnese: diagnose(s) waarschijnlijk maken of uitsluiten, of de ernst van een aandoening vaststellen.

Het doel van lichamelijk onderzoek is om relevante afwijkingen die gevonden worden te kwantificeren en te beschrijven. Het is vaak moeilijk om te bepalen wat goed en fout is. Wat betreft biologische variabelen wordt meestal het gemiddelde van een normale populatie gebruikt. Er zijn echter niet voor iedere variabele gegevens bekend. Er zal dan gebruik gemaakt moeten worden van de persoonlijke ervaring van de arts, een referentiepersoon (bv. de andere knie van de patiënt of vergelijkend met lichaamsdeel van arts). Ook wanneer de afwijking als abnormaal wordt benoemd, blijft het onduidelijk wat de relevantie ervan is.

Onderzoek levert vaak geen betrouwbare uitslag, dit geldt zelfs voor laboratoriumonderzoek. Belangrijk hierbij zijn reproduceerbaarheid, sensitiviteit (percentage gezocht en positieve uitslag) en specificiteit (percentage mensen zonder afwijking). De likelihood ratio (LR) wordt met sensitiviteit en specificiteit bepaald en geeft een indicatie over de betrouwbaarheid van de uitslag.

Het lichamelijk onderzoek volgt na de anamnese en kent vaak overlappingen: veelzeggende lichaamstaal of lichamelijke kenmerken kunnen in de anamnese al worden opgemerkt. Ook moet soms een specifiek deel van het onderzoek al plaatsvinden tijdens de anamnese, want na het bekijken van de status localis weet de arts beter wat de patiënt bedoelt. Dit geldt ook voor vragen die eigenlijk thuishoren bij de anamnese, maar die pas tijdens het lichamelijk onderzoek worden gesteld (omdat de vraag dan pas relevant wordt voor de arts).

Bij het lichamelijk onderzoek dient de arts rekening te houden met de gevoelens van de patiënt. Hij gaat hier zorgvuldig mee om; hij zal de patiënt zich niet onnodig laten uitkleden, niet onnodig ongerust maken, voldoende communiceren, respect tonen voor de patiënt en diens lichaam en ervoor zorgen dat de patiënt zich comfortabel voelt. Voorzichtigheid mag echter nooit zo ver gaan dat er geen goed beeld van het lichaam van de patiënt wordt verkregen. Comfort houdt in dat de onderzoekskamer warm en afgesloten is, dat de handen van de arts niet koud zijn, de patiënt privacy krijgt als hij zich moet uitkleden en dat de patiënt comfortabel kan liggen. Bij het onderzoek is voldoende licht (bij voorkeur daglicht) in de kamer aanwezig en benadert de arts de patiënt vanaf de rechterkant. Verder blijft de arts met de patiënt communiceren, voor verdere informatie en om hem/haar gerust te stellen. Schrik, verrassing, afkeuring of afschuw mogen nooit geuit worden. Een coassistent moet de patiënt duidelijk maken dat hij weinig ervaren is en dat dit gevolgen heeft voor de communicatie (en duur van) het onderzoek.

Het volledige lichamelijke onderzoek is zeer uitgebreid. In de praktijk wordt vaak een minder uitgebreide versie uitgevoerd, ook wel het screenende volledige onderzoek genoemd. Bij een direct te plaatsen klacht wordt alleen de status localis onderzocht, bij een uitgebreidere klacht zal een screenend volledig onderzoek plaatsvinden. Wat ook voorkomt is een screenend volledig onderzoek aangevuld met extra onderzoek naar een bepaald regio/lichaamsdeel. De coassistent moet zo vaak mogelijk elke patiënt volledig screenend onderzoeken, om ervaring op te doen, de onderzoekstechnieken te leren en te ondervinden wat normaal beschouwd kan worden.

In de praktijk heb je dus drie vormen van lichamelijk onderzoek:

• Alleen de status localis

• Screenend volledig onderzoek

• Screenend volledig onderzoek met aanvullend onderzoek van bepaald deel van het lichaam.

In enkele gevallen kan het lichamelijk onderzoek niet worden voortgezet, bijvoorbeeld vanwege de slechte toestand van de patiënt. Het is dan toch belangrijk het onderzoek zo compleet en zorgvuldig mogelijk uit te voeren, ook al zorgt dit ervoor dat de arts ongevoelig overkomt.

Onderzoekmethoden

Bij het lichamelijk onderzoek worden vier technieken gebruikt (in wisselende volgorde):

1) Inspectie

Inspectie begint al bij binnenkomst van de patiënt. De arts let hierbij op kleur, vorm, abnormale bewegingen, ademhaling/spraak en pulsaties. Bij het onderzoek moet de arts eerst kijken en daarna pas (indien nodig) voelen. Belangrijk hierbij is het vergelijken van links en rechts en voldoende licht (eventueel zaklampje gebruiken).

2) Percussie

Het bekloppen van een lichaamsoppervlak, waarvan de geproduceerde klank informatie geeft over het onderliggende weefsel. Deze onderzoeksmethode wordt meestal toegepast om afwijkingen in organen vast te stellen (vooral gebruikt bij thorax en abdomen). Ook kan de pijnlijkheid van het weefsel onder de beklopte huid vastgesteld worden. Voor een goede klank bij percussie is een hard voorwerp (plessimeter) nodig. In de praktijk maakt men vaak gebruik van de middelvinger.

Bij directe percussie ligt het bot vlak onder de huid en is er geen plessimeter nodig. Bij indirecte/bimanuele percussie is een plessimeter nodig. De plessimeter (vinger) wordt stevig op de huid gedrukt. Vervolgens wordt er onder een hoek van 90 graden geklopt met de middelvinger van de andere hand. Het is gebruikelijk om te kloppen op het distale interfalangeale gewricht. Het tikken moet kort en fel gebeuren en er wordt meestal twee of drie keer geklopt op een bepaalde plek. Het geluid dat geproduceerd wordt door het kloppen is verschillend in toonhoogte, luidheid en duur en geeft informatie over onderliggend weefsel. Soorten percussietonen:

• Mat: komt voort uit een minimaal 5 cm dikke laag niet-luchthoudend weefsel of vocht.

• Gedempt: geluid dat tussen mat en sonoor ligt. Het komt voort uit een minder dikke laag niet-luchthoudend weefsel/vocht of weinig luchthoudend weefsel.

• Sonoor: diep, galmend geluid wat voort komt uit normale longen.

• Hypersonoor: diepere en meer galmende toon dan de sonore toon. Het komt alleen voor bij een sterk luchthoudende thorax.

• Tympanitisch: een hogere toon dan de sonore toon. Dit hoort men bij gasbellen welke onder enige spanning staan.

• Auscultatie: het luisteren naar spontane geluiden vanuit het inwendige lichaam met de stethoscoop (frequentie tussen 50 en 500 Hz).
  Een goede stethoscoop:

  • heeft oordoppen die het achtergrondgeluid afsluiten.

  • heeft het laatste deel van de metalen buis in de richting van de gehoorgang.

  • heeft een veer die de doppen in de oren houdt maar geen pijn doet.

  • heeft een dikke stijve wand maar is gemakkelijk opvouwbaar.

  • heeft een zo kort mogelijke slang (30-35 cm tussen splitsing en borststuk).

  • heeft een borststuk dat bestaat uit een membraangedeelte en een kelkgedeelte.

Het gaat hier vooral om het beluisteren van hart, longen en (vernauwde) vaten. Laagfrequente tonen (50-200 Hz), zoals 3e en 4e harttoon, worden beter gehoord met de kelk, de hoogfrequente (200-500 Hz, dit zijn de meeste geluiden), beter met de membraan. De kelk wordt losjes op de huid gedrukt, de membraan stevig. Storende bijgeluiden zoals het schuren van kleding moeten worden herkend en worden verholpen door bijvoorbeeld de membraan steviger aan te drukken. De beoordeling van geluiden tijdens de auscultatie en de auscultatie zelf zijn moeilijk en vergen veel oefening. Het is belangrijk om naar ieder geluid afzonderlijk te luisteren bij het oefenen als student.

Palpatie

Palpatie doelt op het betasten van het lichaam. Heeft als doel:

• Kwaliteit van de huid vast te stellen.
• Onder de huid liggende structuren te onderzoeken.
• Pijn op te sporen.
• Voortgeleide trillingen door de huid te kunnen voelen.
• Bijzondere fenomenen op te wekken.

Bij het palperen dient men de volaire zijde van de vingertoppen te gebruiken. De dorsale kant wordt gebruikt bij het waarnemen van temperatuurverschillen. Trillingen worden waargenomen door de hele hand op het lichaam te leggen. Werk langzaam naar de (vermoedelijk) pijnlijke plek toe, begin op een andere plek op het lichaamsdeel. Zwellingen worden aangetoond door fluctuatie op te wekken. Deze bestaat uit twee varianten: echte fluctuatie (twee richtingen haaks op elkaar) en pseudo-fluctuatie (één richting). Bij palpatie van een zwelling let je op: afgrensbaarheid, grootte in cm, vorm, aard van oppervlak, consistentie, beweeglijkheid, drukpijnlijkheid, fluctuatie en pulsaties.

De Anamnese - Wat is het doel van algemeen lichamelijk onderzoek? - Chapter 7

Wanneer de patiënt binnenkomt, krijg je al meteen veel informatie over de algemene toestand. Deze algemene indruk wordt uitgebreid wanneer je bezig gaat met de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Al tijdens de anamnese kun je zien of de patiënt nerveus, opgewonden, angstig, rustig, beheerst, opgewekt, enz is. Opvallende aspecten van de psychische gesteldheid zijn agressiviteit, passiviteit, depressie. Het bewustzijn kan variëren van helder bewustzijn tot coma. De graad van bewustzijn wordt beschreven op grond van de reacties van de patiënt op aanspreken, aanraken of pijnprikkels. Vaak wordt dit uitgedrukt in een getal, volgens de Glasgow Coma Scale. De arts kijkt ook naar hoe ziek een patiënt is. Een patiënt die als ernstig ziek wordt beoordeeld heeft vaak koorts, tachypneu, sterk zweten, tachycardie, een angstige gelaatsuitdrukking, zeer bleek gelaat, cyanose, ingevallen gezicht en tekenen van uitdroging en cachexie.

Dehydratie (uitdroging) van de patiënt kan aan verschillende dingen gezien worden:

• Huidturgor. Dit is de weefselspanning van de huid. Tussen duim en wijsvinger wordt een huidplooi genomen en bij loslaten wordt gekeken hoe snel de plooi verstijkt. Wat normaal is wordt steeds makkelijker door ervaring. Naar mate men ouder wordt, verstrijkt de huidplooi langzamer.

• Mondslijmvlies. Dit wordt droger omdat bij uitdroging de speekselsecretie vermindert of stopt. De patiënt heeft dan een kurkdroge tong. Cave: bij hyperpneu met open mond droogt het slijmvlies ook uit, ondanks dat er geen dehydratie is.

• Orthostatische hypotensie. Dit is een daling in de bloeddruk bij opstaan. Dit wordt gemeten door eerst liggende de bloeddruk te meten en een minuut na staan. Ernstige dehydratie geeft altijd orthostatische hypotensie, maar er zijn ook andere oorzaken zoals ouderdom, verminderde cardiale output. De patiënt kan bij het meten flauwvallen, let hierop.

• Ingezonken ogen.

De huidskleur van een normale huid varieert sterk. Bij de algemene inspectie wordt altijd gelet op drie afwijkingen:

• Een bleke huid. Dit kan het gevolg van anemie zijn, maar kan ook andere oorzaken hebben. Ook vasoconstrictie in de dermis geeft een bleke huid, of de huid is altijd al bleek. Om te zien of de oorzaak anemie is, wordt daarom gekeken naar de lippen, tong, mondslijmvlies, nagelbed en conjunctiva.

• Cyanose. Dit is een paarsblauwe verkleuring die ontstaat door een te hoog gehalte van deoxyhemoglobine in het bloed. Er is een verschil tussen centrale- en perifere cyanose. Perifeer is het gevolg van een overmatige extractie van zuurstof uit het bloed door de perifere weefsels, als gevolg van verminderde doorbloeding. Dit kan komen door verminderd hartminuutvolume, perifere vasoconstrictie of stase door veneuze stuwing. Dit is voornamelijk zichtbaar in de extremiteiten, oren en neus. Centrale cyanose komt door een te hoog gehalte van deoxyhemoglobine in het artiële bloed. Dit kan komen door een diffusiestoornis, hypoventilatie, gestoorde ventilatie-perfusieverhouding of een links-rechtsshunt.

• Icterus is een gele huid, slijmvliezen en sclerae doordat er een ophoping van bilirubine in de weefsels is. Dit wordt veroorzaakt door hyperbilirubinemie. De icterus is het eerst zichtbaar aan de sclerae en vervolgens aan bijvoorbeeld de buikhuid en het verhemelte.

Bij de ademhaling wordt gelet op de frequentie, de diepte, ritme, de inspanning die de patiënt levert en het geluid tijdens inspirium en exspirium. De normale frequentie van volwassenen is tussen de 14 en 20 per minuut. Bij tachypneu (hogere frequentie) is er vaak sprake van dyspneu. Bradypneu duidt op een intracranieel proces of sedativa.

Foetor is een onaangename geur rond de patiënt. De foetor kan afkomstig zijn van de huid en de kleding, een lichaamsgeur. Dit hoeft niet direct op een slechte verzorging te duiden, sommige mensen ruiken sterker dan andere. Een diabetische voet kan naar rotting ruiken. Foetor ex ore/halitose is een slechte adem. Foetor hepaticus is een zoete, weeë geur door leverinsufficiëntie. Diabetische ketoacidose geeft een acetongeur. Een alcoholfoetor komt vaak voor en het is praktisch om deze te herkennen om zo alcoholisme op te sporen.

De pols wordt gevoeld voor de hartslag. Hierbij wordt gelet op de frequentie, het ritme (regulair, irregulair, totaal irregulair), de amplitude (equaal, inequaal, polsdeficit). Een polsdeficit is dat de slag niet meer waarneembaar is aan de arteria radialis. Het slagvolume van het hart is dan zo klein dat de drukgolf nauwelijks wordt voortgeleid.

Oedeem is een toename van het interstitiële vocht. Bij pitting oedeem kan er een kuiltje in gedrukt worden dat even blijft staan. Het oedeemvocht gaat door de zwaartekracht naar de laagste gedeelten van het lichaam. Lymfoedeem ontstaat door een blokkering in de afvloed van lymfe, hier is geen putje in te drukken.

De Anamnese - Hoe werkt de inspectie van het hoofd- en halsgebied? - Chapter 8

Sommige ziekten geven direct een verandering in het gezicht, die direct bij binnenkomst van de patiënt al opvalt. Myxoedeem, syndroom van Cushing en acromegalie zijn daar voorbeelden van. Bij Cushing is er een vollemaansgezicht met rode wangen en versterkte haargroei. Acromegalie zorgt ervoor dat de neus, lippen en oren groter worden. Bij sclerodermie wordt de huid van het gelaat strak en de mond kleiner, hierdoor kan de patiënt uitdrukkingsloos lijken.

Bij de ogen wordt gelet op ptosis, het afhangen van een ooglid. Exoftalmie is het naar voren komen van de ogen, uitpuilende ogen. Xanthelasmata zijn vlakke, geelachtige, licht verheven zwellingen in de huid rond de ogen. Dit komt bij jongeren door hyperlipidenproteïnemie, maar bij ouderen hoeft dit niet. Roodheid van de conjunctivae met uitbreiding over de sclera is een teken van conjunctivitis. De inspectie van de vorm en grootte van de pupillen kan ook belangrijke informatie geven. Dit kan komen door iritis (vernauring), glaucoom (verwijding), syndroom van Horner (vernauwing) of een oculomotoriusverlamming (verwijding).

De oren van patiënten met artitis moeten onderzocht worden op tophi. Dit zijn ophopingen van urinezuurkristallen die zorgen voor harde knobbeltjes op de rand van de oorschelp. Het gehoor kan ook getest worden.

Bij vlindervormige uitslag aan beide kanten van de neusrug moet gedacht worden aan lupus erythematodes. Wanneer de neusbijholten ontstoken zijn, is er sprake van drukpijn ter hoogte an de sinus frontalis of de sinus maxillaris.

De mond wordt geïnspecteerd op cyanose en ontstoken kloofjes in de mondhoeken. Kleine ronde rode plekjes kunnen teleangiëctasieën zijn door de ziekte van Rendu-Osler. Gepigmenteerde vlekjes kunnen voorkomen bij de ziekte van Addison en bij het syndroom van Peutz-Jeghers. In het mondslijmvlies kunnen aften voorkomen.

In de hals wordt voornamelijk gelet op de lymfeklieren, de trachea, de schildklier en de arteria carotis. Een gezwollen klier die pijnlijk is, is veel waarschijnlijker ontstoken dan een maligniteit. De trachea kan uit de midlijn geduwd worden door een assymetische struma. Een truma beweegt mee met de tong bij slikken.

De Anamnese - Hoe werkt de inspectie van de thorax? - Chapter 9

Inspectie van de thorax

Bij inspectie van de thorax let men op:

• vormafwijkingen

• de ademhaling en excursies van de adem (bewegen van thoraxwand)

• hulpademhalingsspieren in de nek (bij astma of COPD)

• inspiratoire intrekkingen bij geforceerde inademing

• voorovergebogen houding (astma of emfyseem)

• orthopneu (kortademigehid bij liggen, bij alveolair oedeem door decompensatio cordis)

• ook liever liggende houding bij astma of emfyseem

• ongelijke helften wijst op pleuravocht, pleuazwoerd, pleuritis sicca of pneumothorax

  • onderzoek door de patiënt te laten inspireren terwijl je gespreide handen op het onderste deel van de thorax legt, duimen bij het xyfoïd.

• frequentie en diepte van de ademhaling (normaal 14-20 per minuut) te snel = tachypneu

• diepe en frequente ademhaling wijst op metabole acidose

• hyperventileren, snel en diep ademen kan een respiratoire alkalose veroorzaken

• oppervlakkige ademhaling wijst op pleuritis of ontsteking van het diafragma

• Piepen en kraken wijst op astma of COPD

• verlengd experium wijst op astma of COPD

• stridor wijst op een vernauwing, bij inademing is het acuut zoals pseudokroep, bij uitademing wijst het op astma of COPD

• abnormale venentekening kan wijzen op vena-cava-superiorsyndroom door verdrukking door een tumor

• pulsaties kunnen wijzen op hyperthyreoïdie, aortaklepinsufficiëntie of aneurysma

• Ictus cordis (hartpunt) kan bij magere mensen gezien worden.

Bij palpatie

• trachea dient in het midden te staan, zonder struma

• pijnpunten opzoeken

• sternoclaviculaire gewrichten verdikking wijst op artrose of artritis

• stemfremitus (ulnaire zijde hand op thoraxwand plaatsen en lage toon laten produceren, je voelt dan trilling) vocht veroorzaakt een verhoogde stemfremitis, adipeus is het minder

• ictus cordis voelbaar in de 4^e of 5^e intercostaalruimte binnen de midclaviculaire lijn. Erbuiten wijst op hartvergroting/verplaatsing. Bij hartproblemen vaak duidelijker

• thrill bij klepinsufficientie

• pulpaties in de tweede intercostaalruimte links wijzen op pulmonale hypertensei

Bij percussie

• Normale toon is sonore percussietoon

• Hypersonoor wijst op meer lucht zoals pneumothorax of emfyseem

• Tympanitisch klinkt nog holler

• Gedempt is bij vocht in de longen of een infiltraat

• Begin met percuteren op clavicula

• Levergrens bepalen midclaviculair, zacht percuteren

• Achterzijde wordt de longtoppen en de ondergrens vastgesteld bij in en expiratie

• De ruimte van Traube aan de voorzijde ligt tussen de maag en de long percussie van het hart

• Linkerflank boven long-milt naar het sternum (op ictus cordis)

• Rechterkant van lateraal naar mediaal (op sternum)

• Boven naar beneden richter onder linker sternumrand (3^e intercostaal ruimte)

Auscultatie

• Normaal ademgeruis is vesiculair, exspirium is korter en zachter dan inspirium

• Men luistert van boven naar beneden en vergelijkt links en rechts, vraag diep in en uit te ademen

• Bronchiaal ademgeruis is luider en scherper, expirium duurt iets langer

• Amforisch is het geluid met muzikale bijklank door resonantie uit grote holten bij tuberculeuze holten (cavernes)

• Verzwakt ademgeruis ontstaat bij een vermindering van stroomsnelheid (astma/bronchusafsluiting) of verminderde geluidsgeleiding (longemfyseem, vocht, pneumothorax, adipeus).

• Versterkt ademgeruis treedt op bij een longinfiltraat met gesloten bronchus tegen de trachea of alveolair grenzend aan de thoraxwand

• Bronchofonie is het doorgeven van de stem aan de bronchus. De spreekstem kan getest worden met lage a klank, de fluisterstem met een hoge 66. Dit is zwakker bij zwak ademgeruis.

• Inspirium hoort 2-3 keer langer hoorbaar en luider te zijn dan expirium

• Verlengd expririum wijst op COPD of astma of afname van elasticiteit bij emfyseem

• Ronchi bij astma of COPD

• Crepitaties bij aandoeningen van het interstitium of emfyseem

• Pleurawrijven bij pleuritis

Longinfiltraat

Longinfiltraat met open bronchus vertoont:

• Malaise, koorts, gevoel van kortademigheid

• Tachypneu, achterblijven aangedane thoraxhelft

• Stemfremitus versterkt

• Gedempte percussie over aangedane helft

• Gronchiaal ademgeruis, versterkte spreek en fluisterstem, crepitaties

Longinfiltraat met gesloten bronchus:

• Resorptieatelectase (samenvallen weefsel)

• Tachypneu, achterblijven beweging

• Stemfremitus verminderd

• Gedempte percussie

• Verminderd ademgeruis, spreek en fluisterstem, verhouding in en expirium niet goed vast te stellen

Pleuravocht

Pleuravocht (exsudaat = eiwitrijk door ontsteking, pleura-empyeem = leukocyt en bacterie rijk, transsudaat = weinig cellen door oedeemvorming. Tumorcellen en erytrocyten komt ook voor)

• Zieke patiënt met tachypneu is mogelijk, aangedane helft beweegt minder

• Stemfremitus afwezig

• Demping is verschuifbaar afhankelijk van de houding, mediastinum verschoven

• Afwezig ademgeruis

Pneumothorax door trauma of bulleus emfyseem

• Tachypneu, pijn, cyanose, een grote niet bewegende thoraxhelft

• Stemfremitus afwezig, trachea verplaatst

• Sonoor tot hypersonoor, hartverplaatsing

• Opgeheven ademgeruis, geen spreek of fluisterstem

Longemfyseem

• Piepend verlenge expirium, tonthorax

• Geringe beweegelijkheid thorax

• Hypersonoor overal, kleine hartfiguur, lage longgrenzen

• Zacht ademgeruis, verzwakte spreek en fluisterstem, expiratoire piepende ronchi, hoogfrequent en soms ook vroeginspiratoir

Pleurazwoerd (bindweefselplaat)

• Minder beweging thoraxhelft, ingevallen door verschrompeling, mediastinum verplaatsing

• Stemfremitis afwezig

• Gedempte percussie

• Verzwakt tot opgeheven ademgeruis

Auscultatie van het hart

• 1^e harttoon is het begin van de systole (sluiting tricuspidalis en mitralisklep) hoorbaar in 4L

• 2^e harttoon is het einde van de systole en begin diastole (sluiting pulmonalis- en aortaklep) hoorbaar op 2R (aortaklep) en 2L (pulmonalisklep)

• De aortaklep gaat een aantal milliseconden eerder dicht, fysiologische splijting (van de 2^e harttoon) kan hoorbaar zijn bij inspiratie aan de linker sternumwand

• Splijting kan ook komen door pulmonalisklepstenose of pulmonale hypertensie

• Splijting die niet van de adem afhankelijk is wijst op een atriumseptumdefect

• Splijting bij expiratie wijst op een linkerbundeltakblok

• De 1^e harttoon splijting kan komen door rechterbundeltakblok

• 3^e harttoon laagfrequente overgang van snelle naar langzame vulling (diastolisch) best hoorbaar in linkerzijligging kan wijzen op myocardinfarct

• 3^e toon veroorzaakt galopritme wat wijst meestal op een slecht hart

• Souffles wijzen op turbulentie van het bloed bij een klep

• Ejectiegeruis begint na de 1^e harttoon, eindigt voor de 2^e, eerst harder dan weer zachter (crescendo-decrescendo)

• Regurgitatiegeruis begint direct na de 1^e bij mitralis of tricuspidalis problemen, en na de 2^e bij aortaklep of pulmonalisklep, altijd afnemend in luidheid

• Geruis kan ook veroorzaakt worden door pericardwrijven

Mitralisklepinsufficiëntie

• Niet sluiten van de mitralisklep

• Hoorbaar aan 3l-4l

• In systole (tussen 1^e en 2^e harttoon

• Blazend hoogfrequent, soms luid met thrill

• 1^e toon verzwakt, 2^e pulmonaal versterkt en 3^e kan hoorbaar zijn

• Mitralisklepprolaps geeft een klik en een laatsystolisch geruis

Mitralisklepstenose

• Vernauwing van de mitralisklep

• Diastolisch geruis, mid-diastolisch sterkst, en neemt toe voor 1^e harttoon

• Begint met een openings snap, 1^e harttoon is luid

Aortaklepstenose

• Vernauwing aortaklep of groot slagvolume

• Systolisch crescendo-decrescendo geruis = ejectiegeruis vlak na de 1^e toon

• Uitstraling naar a. carotis en over het sternum van 2r tot 3l

• 2^e toon is zachter als het ernstiger wordt, lage polsdruk

Aortaklepinsufficiëntie

• Geruis direct na 2^e harttoon, decresenco en eindigd voor 1^e

• Hoorbaar aan linkersternumwand (2r tot 3l)

• Uitstraling naar apex cordis waar de 1^e harttoon erg zacht is.

• Het hart is vergroot naar links

• Polsdruk verhoogd

Pulmonalisstenose

• Ejectiegeruis (crescendo-decrescendo)

• Hoorbaar, schavend op 2l en 3l

• Straalt niet uit

• Verdwijnt meestal bij lichamelijke inspanning

Pulmonalisklepinsufficiëntie

• Weinig voorkomend

• Lekgeruis op 2l

Tricuspidalisinsufficiëntie

• Holosystolisch (van 1^e tot 2^e toon) op 4l en boven xifoïd

• Venapols (rechterventrikelinhoud stroomt terug naar de venen) en leverpols

Tricuspidalisstenose

• Diastolisch, laagfrequent

Ventrikelseptumdefect

• Links-rechtsshunt die voor overbelasting van de rechterkant zorgt

• Klein defect veroorzaakt vroegsystolisch geruis

• Groot defect veroorzaakt holosystolisch geruis op 4l en 5l

Atriumseptumdefect

• Links-rechtsshunt die voor overbelasting van de rechterkant zorgt

• Middiastolisch geruis op 4l

• Maar vaker een systolisch ejectiegeruis op 2l en 3l

• Blijvende wijde splijting van 2^e harttoon

Open ductus Botalli

• Embryologische verbinding van aorta en a. pulmonalis blijft instand

• Continu tunnelgeruis op 2l en onder linker clavicula

• Hoge polsdruk

Functioneel geruis

• Bij kinderen, verdwijnen na de puberteit

• Hoogfrequent continu veneus vaatgeruis, verdwijnt bij duchtdrukken

• Zacht laagfrequent midsystolisch muzikaalgeruis door snelle opbouw druk in het linkerventrikel hoorbaar op apex cordis en linker sternumrand.

• Bij volwassenen uitdrijvingsgeruis van de pulmonalisklep 2l en 3l, vroegsystolisch

• Ook bij volwassenen carotisgeruis, systolisch in de a. carotis, door scherpe hoek in vat

Hartritme

• Frequentie normaal 70 slagen per minuut

• Polsslag bij boezemfibrilleren niet elke slag voelbaar

Bradycardie

• Bradycardie is minder dan 60 slagen per minuut

• 20-40 slagen wijst op een totaal av-blok: p top en qrs zijn onafhankelijk van elkaar, hierdoor zal de 1^e harttoon van sterkte verschillen

• 1^e graads av-blok geeft een verlengde qt tijd

• 2^e graads av-blok neemt de qt tijd toe tot er een slag wordt overgeslagen of elke 2^e of 3^e slag valt uit.

Extrasystolen

• Spontane depolarisatie in het atrium of ventrikel die een extra slag veroorzaakt

• De slag erna vervalt, dus er komt een langere (compensatoire) pauze

• Onschuldig, maar veroorzaken ongerustheid

Tachycardie

• Ritme van meer dan 100 slagen per minuut

• Sinustachycardie kan komen door angst, inspanning, pijn, anemie en hyperthyreoïdie

• Bij paroxismale supraventriculaire tachycardie ontstaat plotseling een ritme van 150-250 slagen per minuut

• Atriumflutter geeft een irregulair ritme van 300 per minuut in atrium en 150 per minuut in ventrikel door een av-blok, het kan overgaan in boezemfibrilleren

• Bij atriumfibrilleren is er geen gecoördineerde spiercontractie meer, hierdoor zijn de slagen niet krachtig en komen vaak niet door naar de ventrikel, ritme is onregelmatig

• Ventriculaire tachycardie geeft een frequentie van 150-200 slagen per minuut met oorsprong in de ventrikel en gaat vaak over in ventrikelfibrilleren

• Bij ventrikelfibrilleren is er geen goede contractie meer en wordt er geen bloed meer gepompt, defibrillatie is de enige behandeling

Pericarditis

• Zorgt voor wrijfgeruis van het hartzakje in drie verschillende fases

• Met pericardvocht verdwijnt het geruis weer

• Het hartvocht kan leiden tot schock en dood.

Decompensatio cordis

• Hartfalen waarbij het hart tekortschiet om bloed rond te pompen

• Nieren zullen vocht vasthouden waardoor oedeem ontstaat (ook in de longen)

• Door longoedeem ontstaat backward failure

• Door afname van het hartminuutvolume ontstaat forward failure

• Het longoedeem veroorzaakt dyspnée d’effort en dyspnée de repos (kortademigheid bij inspanning en in rust) die minder wordt bij zitten

• Linkszijdige decompensatie levert een vergroot hart op

• Galopritme door een 3^e harttoon

• Fijne crepitaties kunnen eindinspiratoir hoorbaar zijn

• Astma cardiale, met kortademigheid, cyanose en roze schuimend sputum

• Rechtszijdige decompensatie zorgt vooral voor stuwing van de lever, ascites en oedemen

• Pulmonale hypertensie (cor pulmonale) kan zorgen voor de decompensatie en ventrikelhypertrofie

De Anamnese - Hoe werkt de inspectie van de buik? - Chapter 10

Inleiding

De referentiepunten van de buik zijn afhankelijk van de spieren en de botten. De inscriptio tendinea (wasbord) zijn voelbaar in liggende of staande houding. De craniale begrenzing van de buik ligt hoger den de ribben. Lever en milt liggen hier ook deels achter. De nieren liggen retroperitoneaal en daardoor niet in de buik. De buik kan worden verdeelt in vier kwadranten (rechts-links, boven-onderkwadrant) of in 9 stukken (epigastricum, regio umbilicalis, regio suprapubica, linker/rechter hypochondrium, linker/rechter regio lumblis, linker/rechter fossa iliaca).

Het onderzoek

De volgorde is anders dan bij het borstonderzoek, voor de buik is het: inspectie, auscultatie, percussie en palpatie, om de patiënt langzaam te laten wennen.

Bij inspectie wordt gelet op de volgende elementen:

• Is de buik opgezet (hoger dan de thoraxwand?) Door ascites (uitpuilende navel) of door obesitas (diepliggende navel) de buikomvang dient gemeten te worden

• Bewegingen bij zuchten

• Zijn er striae zichtbaar

• Littekens?

• Zichtbare venen?

• Buikwandbreuken?

De sterk opgezette buik kan wijzen op de volgende ziektebeelden:

• Obesitas. Bij obesitas is de buik diffuus opgezet, met een dikke subcutane vetlaag, een diepe navel en de percussie is over de hele buik licht gedempt.

• Ascites. Bij ascites zijn vooral de flanken uitgezet, is de navel uitgepuild of verstreken, zijn de flanken gedempt bij percussie, maar dit verschuift bij houdingsverandering (shifting dullness). Ook kan undulatie opgewekt worden: een golvende beweging wanneer tegen de buikwand gestoten wordt. Met één hand wordt tegen de ene kant van de buik geklopt, tegelijkertijd wordt met de andere hand de golf gevoeld die door de buikholte gaat.

• Zwangerschap. In het begin is de onderbuik bol, later is de hele buik opgezet. De buik komt voornamelijk naar voren en de navel puilt uit of is verstreken. Er zijn verse striae, pigmentatie in de midlijn. Bij percussie is er tympanie in de flanken en epigastricum, centraal is de percussie gedempt. Na 20 weken zijn de harttonen van het kind hoorbaar. Na 24 weken zijn kindsbewegingen voelbaar bij palpatie.

• Overvulde blaas. Hierbij is de onderbuik centraal opgezet, met demping boven de symfyse. Vaak aandrang bij druk.

• Grote ovariumcyste. De buik is centraal opgezet, bij percussie is tympanie in de flanken te horen, met centrale demping.

• Meteorisme. Dit is diffuse opzetting door gasophoping, met percussie een sterke tympanie over de gehele buik.

• Asymmetrische opzetting. Dit kan komen door een vergroot orgaan of een spierverlamming.

Peritoneale prikkelling

Bij peritoneale prikkelling (peritonitis) wordt de buik vaak stilgehouden. Bij kuchen kan lokale pijn aangewezen worden. Littekens en striae zijn eerst roze en na een half jaar wit. Striae ontstaan bij zwangerschap, zwelling van de buik en het syndroom van Cushing. Bij opgezette venen kan de stroomrichting worden bepaald. Bij levercirrose is dit van de navel af.

Peristaltiek loopt bij de maag van links naar rechts, het colon transversum loopt de andere kant op. Een hernia van de buikwand ziet eruit als een zakvormige uitstulping. Bij een reponibele breuk kan de inhoud weer uit de breukzak, anders is hij vastgegroeid. De breuk kan op verschillende plekken zitten.

Auscultatie

Bij auscultatie wordt geluisterd naar het vaatgeruis en peristaltische geluiden. De stethoscoop wordt naast de navel geplaatst, meestal is één plaats genoeg. De frequentie wisselt tussen de 5 en 30 per minuut. Geen hoorbare peristaltiek is bij langer dan 4-5 minuten geen geluid. De peristaltiek wordt aangeduid als: weinig, spaarzaam, normaal, levendig of zeer levendig. Geen peristaltiek wijst op een paralytische ileus, zeer levendig op acute enteritis. Metaalachtige klank wijstop op uitgezette darmlissen. Gootsteengeruis komt voor bij een mechanische ileus. Clapotage is het horen van klokkend geluid in de maag.

Vaatgeruis wijst niet vaak op een stenose. Diastolisch geruis wijst vaker op een stenose. Vaak is er een souffle te horen. Lever of miltwrijfgeruis kan voorkomen bij leverabcessen en metastasen. Luisteren hiervoor kan het beste boven de navel en twee keer schuin onder (beide zijden).

Percussie kan vrij vocht aantonen in de buik. Oriënterend vindt plaats van links naar rechts over de navel en van de navel naar beneden en schuin boven. Wisselende tympanie is normaal, lucht/gas wordt afgewisseld door feces in de darmen. Gedempte gebieden moeten afgegrensd worden (lever, blaas, milt, abnormale dempingen). Pijnlijke gebieden moeten gespecificeerd.

De bovengrens van de lever wordt bij thoracale percussie bepaald (meestal 5^e intercostaalruimte). De ondergrens is meestal percuteerbaar rond de onderwand van de ribbenboog. Palpatie is nauwkeuriger maar de grens is niet altijd palpeerbaar. De leverspan is meestal 10 cm of minder. Als er geen demping is kan dit wijzen op vrije lucht in de buik. Miltdemping in de 8^e of 9^e intercostaalruimte wijst op een vergrote milt. Bij een grote milt komt deze voor de maag te liggen.

Palpatie

Palpatie wordt door de arts zittend uitgevoerd. Ontspanning van de patiënt is belangrijk. De palpatie begint oppervlakkig, hierbij kunnen pijnlijke gebieden en weerstanden opgespoord worden, de spierspanning worden bepaald en de patiënt kan wennen aan het onderzoek. Pijn is af te lezen aan de mimiek van de patiënt.

Spierspanning wordt links-rechts vergeleken. Bij prikkeling treedt reflectoire spierspanning op: défense musculaire. Dit kan wijzen op appendicitis of maagperforatie. Bij défense is de buik ook gespannen bij het uitademen. Weerstanden kunnen boven de spieren liggen als het nog voelbaar is bij het aanspannen van de buikspieren. Diepe palpatie kan loslaatpijn, afwijkingen aan de aorta en weerstanden aantonen. Het wordt uitgevoerd met twee handen, vooral bij spierweerstand of een dikke buik. Begin op een plek zonder pijn, hoewel diepe palpatie altijd pijnlijk is.

Het colon decendens is voelbaar in het linkeronderkwadrant. De onderpool van het caecum is te voelen rechtsonderin. De lever en onderpool van de rechternier zijn bij magere mensen rechtboven te voelen. De aorta kan dan boven de navel gevoel worden en een deel van het sacrum onder de navel.

Van een abnormale weerstand moet de locatie, vorm, grootte, consistentie, aard van het oppervlak, pijnlijkhied, bewegelijkheid bij ademhaling en tov de omgeving, pulsaties en mogelijkheid tot indrukken worden onderzocht.

Pulsaties wijzen op een aneurysma, bij adem bewegelijk wijst op een los orgaan in de buik. Probeer de weerstand tussen vinger en duim of tussen twee handen te nemen. Als er een kuiltje ingedrukt kan worden wijst het op feces. Loslaatpijn (plotseling loslaten) wijst op peritoneale prikkeling. Kleine lymfeklieren in de lies zijn normaal.

De levergrens wordt gevoeld door de patiënt in te laten ademen terwijl de arts zijn hand in de buik duwt. Hierbij begin je altijd laag in de onderbuik. De levergrens schuift normaal minder dan 1 of 2 cm onder de ribben vandaan. Er is een sterke variabiliteit in grootte en vorm van de lever. Spanwijdte is gemiddeld 15 cm. Vervolg de leverrand zo ver mogelijk naar lateraal. Bij een vergrote lever is het belangrijk op het oppervlak en de consistentie te letten. Vergroting zorgt voor een stompere rand, cirrose zorgt voor bindweefselvorming. Grove hobbels en bulten wijzen op metastasen. Pijn wijst meestal op een ontstekingsproces. Een waarneembare pols wijst op een tricuspidalisinsufficiëntie.

Palpatie van de galblaas is alleen mogelijk als hij sterk vergroot is. Als er geen drukpijn maar wel icterus is, is er vaak sprake van een pancreascarcinoom. Bij koliekpijn en drukpijn is een galsteenafsluiting veel voorkomend.

Een palpabele milt is altijd vergroot. De palpatie vindt plaats door de linkerhand op de rugzijde te leggen en de rechterhand op de buik naar boven te duwen. Leg de vingers op verschillende plaatsen en voel tijdens diep zuchten van patiënt. Soms is de vergroting alleen met percussie vast te stellen. Bij inademing gaat de milt naar beneden. De hand kan alleen tussen de ribben en de milt bij een pancreas of niertumor.

De Anamnese - Hoe werkt de inspectie van gewrichten? - Chapter 13

Inleiding

Het onderzoeken van de gewrichten hoort niet bij het algemene lichamelijk onderzoek, maar wordt alleen gedaan als daar aanleiding voor is, zoals een zwelling of een duidelijke standsverandering. Het onderzoek bestaat uit 3 onderdelen: inspectie, palpatie en het bewegingsonderzoek.

Bij inspectie is het belangrijk om links en rechts te vergelijken. Er moet met name gelet worden op zwelling, roodheid, verandering van vorm, verandering van onderlinge stand van de skeletdelen en atrofie van de spieren rondom het gewricht. Het is ook belangrijk de patiënt zelf, met 1 vinger de pijn aan te laten wijzen.

Bij palpatie moet de aard van de zwelling vastgesteld worden: hard (bot), zacht (weke delen) of fluctuerend (vocht). Belangrijk is om de gewrichtsspleet te lokaliseren, vast te stellen of het gewricht warmer is dan de andere kant en de peesaanhechtingen te palperen. Deze zijn pijnlijk bij een tendinitis.

Bij het bewegingsonderzoek moeten alle mogelijke bewegingen van het gewricht actief en passief uitgevoerd worden. De grootte van de maximale excursies in een normaal gewricht zijn te vinden in tabel 13.1. Ook moet gelet worden op welke bewegingen pijnlijk zijn. Het doel van het bewegingsonderzoek is om vast te stellen of de pijn/zwelling in of buiten het gewricht zit (intra- of peri-articulair) en of er wel of niet sprake is van artritis.

Klachten van gewrichten

Klachten van de gewrichten kunnen hun oorsprong hebben in de synoviale gewrichten, waarbij twee botten met elkaar zijn verbonden door een kapsel en een kraakbeen oppervlak. De bewegelijkheid wordt bepaald door de benige structuren in combinatie met de omliggende ligamenten, pezen en spieren. Het lichamelijk onderzoek bij klachten aan het bewegingsapparaat bestaat uit vier delen: inspectie, palpatie, actief en passief bewegingsonderzoek inclusief specifieke en weerstandstesten. Hiermee kan onderscheid worden gemaakt tussen intra- of periarticulaire problemen en een inflammatoire of niet-inflammatoire oorzaak van de klachten.

Inspectie van gewrichten

Bij een volledig lichamelijk onderzoek hoort een globale inspectie van de handen, voeten, knieën, enkels, polsen en wervelkolom. Soms wordt het kaakgewricht bij reumatoïde artritis ook beoordeeld. Het is belangrijk om links en rechts te vergelijken. Er moet met name gelet worden op zwelling, roodheid, verandering van vorm, verandering van onderlinge stand van de skeletdelen en atrofie van de spieren rondom het gewricht. Het is ook belangrijk de patiënt zelf, met één vinger de pijn aan te laten wijzen. Bij inspectie wordt ook gelet op een afwijkende stand van de benen, valgus (X-benen) of varus (O-benen).

De contouren van de schouder worden vanaf achter geobserveerd, waarbij de patiënt rechtop zit of staat, met de armen hangend langs de romp. Tophi bij jicht zijn te zien in de oorschelp en aan de strekzijde van de elleboog. Een bursitis kan als hydrops worden gezien aan de strekzijde van de elleboog en bij de knie bevindt deze zich boven op de patella.

Bij vergevorderde reumatoïde artritis kunnen de MCP’s gezwollen zijn met een deviatie van de vingers naar de ulnaire kant. Bij gevorderde artrose komen de noduli van Heberden (benige knobbetjes aan dorsale zijde van DIP’s) en noduli van Bouchard (zelfde bij PIP’s) voor.

Bij inspectie van het heupgewricht ligt de patiënt op de rug. Bij een fractuur van het collum femoris ligt het been meestal in exorotatie. Bij artritis wordt enige flexie gemaskeerd door een versterkte lendellordose, waarbij het bekken zodanig kantel dat het been toch plat op de onderlaag kan liggen. Pijn afkomstig uit de heup wordt meestal aan de voorzijde in de lies aangewezen of kan gerefereerde pijn geven naar de knie.

Het enkelgewricht bestaat uit: het talocrurale gewricht (bovenste spronggewricht) voor dorsoflexie en plantairflexie, en het subtalaire gewricht (onderste spronggewricht) voor inversie (supinatie) en eversie (pronatie) van de voet. Bij artritis is vaak en circulaire zwelling van de enkel.

Een veelvoorkomende afwijking aan de voet is de hullax valgus, waarbij de knokkel van de grote teen sterk naar buiten wijst, soms gepaard met een bursitis bij het MTP. Bij zogenoemde hamertenen is er sprake van subluxatie in de MTP-gewrichten met een klauwstand van de tenen, waarbij de eerste falanx omhoog wijst met een scherpe hoek in het POP-gewricht. Een ontsteking van de teen heet een dactylitis en komt voor bij spondyloartritis als een ‘sausage toe’. Een acute jichtaanval treedt vaak op in het eerste MTP-gewricht, als een rode zeer pijnlijke zwelling.

Het lichamelijk onderzoek van de wervelkolom geeft slechts een globale indruk van de functie van et geheel op verschillende niveau met variabele hoekmetingen. Er worden alleen hoekmetingen voor het hoofd opgegeven. De normale wervelkolom heeft cervicaal lordose, thoracaal kyfose (toenemend bij veroudering) en lumbaal lordose. Scoliose is een afwijkende bocht in zijdelingse richting, in combinatie met een draaiing van de wervels om de lengteas. Als de patiënt vooroverbuigt zal één zijde sterker uitbochten dan de andere zijde. Een abnormale kyfose kan arcuair (bochtvormig) of angulair (met een scherpe hoek = gibbus) zijn, als gevolg van een inzakking door osteoporose, tuberculose of botmetastasen. Bij de ziekte van Bechterew is er sprake van een verstreken lumbale lordose en een verstijfde wervelkolom. Patiënten met obesitas hebben vaak versterkte lumbale lordose.

Palpatie

Bij palpatie moet de aard van de zwelling vastgesteld worden: hard (bot), zacht (weke delen) of fluctuerend (vocht). Belangrijk is om de gewrichtsspleet te lokaliseren, vast te stellen of het gewricht warmer is dan de andere kant en de peesaanhechtingen te palperen. Deze zijn pijnlijk bij een enthesitis. Bij septische artritis of acute jicht zijn alle klassieke ontstekingsverschijnselen aanwezig: dolor, tumor (hydrops of haemartros), rubor, calor en functio laesa. Bij lichtere ontstekingen is de diagnose vaak moeilijker.

Schouderklachten hebben vaak hun oorzaak in omliggende structuren. Bij onderzoek van het schoudergewricht zijn de clavicula, het acromioclaviculaire gewricht, de processus coracoideus en scapula goed te palperen. Bij het tuberculum majus lateraal onder het acromion loopt de lange bicepspees. Bij onderzoek van hoofd/hals en thorax kunnen de sternoclaviculaire gewrichten, overgang tussen sternum en manubrium, en costosternale aanhechtingen ook gepalpeerd worden.

Bij onderzoek van het ellebooggewricht zijn beide epicondyli van de humerus, het olecranon en de radiuskop gemakkelijk te voelen. Tussen de radiuskop en laterale epicondylus is de gewrichtsspleet te palperen. Bij een tenniselleboog is de aanhechtingsplek van de pees aan de laterale epicondylus drukpijnlijk en toenemend bij krachtige pronatie.

Bij palpatie van het polsgewricht zijn de onderlinge articulerende handwortelbeentjes niet apart te voelen. Bij drukpijn in combinatie met tintelingen of krachtsverlies dient ook neurologisch onderzoek te worden verricht. Het carpaletunnelsyndroom van de n. medianus wordt beoordeeld met de test van Phalen (sterk achteroverbuigen of flecteren van de pols) en de test van Tinel (tikken op het gebied van de carpale tunnel).

Bij onderzoek van de vingergewrichten zijn de gewrichtsspleten in de MCP’s gemakkelijk bij flexie te voelen met duim en wijsvingers. Patiënten met artritis hebben pijn als je ter hoogte van de MCP’s ze zijdelings samendrukt, dit heet tangentiële drukpijn. Dit geldt ook bij de MTP’s bij de bal van de voet. De gewrichtsspleten in de PIP’s en DIP’s zijn nauwelijks tot niet te voelen. MTP’s zijn moeilijker te palperen dan die van MCP’s, daarvoor moeten de tenen naar plantair worden gebogen.

Een heupgewricht is niet te palperen en geeft meestal drukpijn in de lies. Een bursitis trochanterica wordt gekenmerkt door drukpijn ter hoogte van de laterale zijde van de trochanter. De gewrichtsspleet van de knie is goed te voelen aan de mediale en laterale zijde ter hoogte van de onderrand van de patella. Deze is drukpijnlijk bij artritis of meniscuspathologie. Door het ‘puilsymptoom’ op te wekken kan een kleine hoeveelheid vocht worden aangetoond, waarbij vocht van het ene naar het andere kuiltje in de knie gestreken wordt. Bij meer vocht is het balloteren van de patella op te wekken (danse patellaris). Een zwelling in de knieholte kan duiden op een kniekuil- of bakercyste.

Een artritis in het enkelgewricht geeft een zwelling van het bovenste spronggewricht aan de voorzijde van de enkel en van het onderste spronggewricht onder en achter beide malleoli. Pijn het aanspannen van extensorpezen duidt op tendinitis, gepaard met drukpijn. Bij knobbels kan worden gedacht aan peesxanthomen. Drukpijn aan de onderzijde van de hiel kan wijzen op een fasciitis plantaris. Bij het zoeken naar de plaats van een wervelfractuur worden de processus spinosi beklopt. In de paravertebrale spieren kan drukpijn of hypertonie worden opgespoord.

Actief en passief (specifieke) bewegingsonderzoek

Bij het bewegingsonderzoek moeten alle mogelijke bewegingen van het gewricht actief (door de patiënt zelf) en passief (met hulp van de arts, terwijl de patiënt de spieren ontspant) uitgevoerd worden. De grootte van de maximale excursies in een normaal gewricht zijn te meten met een goniometer vanaf de zogeheten nulstand (rechtopstaande patiënt met ledematen in rust) en te vinden in tabel 13.1 op pagina 173. Ook moet gelet worden op welke bewegingen pijnlijk zijn. Pijn bij passief bewegen duidt meestal op een intra-articulaire aandoening. Bijvoorbeeld bij artritis doet bewegen pijn in alle richtingen, maar vooral bij extensie, waarbij de intracapsulaire ruimte het kleinste is. Het gewricht zal dan de stand van Bonnet (30⁰ flexiestand) aannemen om pijn te vermijden. Drukpijn op pezen en pijn bij actief bewegen (spiercontractie) duidt meestal op een extra-articulaire oorzaak, als een tendinitis.

Bij bewegingsonderzoek van het glenohumerale gewricht in de bovenarm is de normale maximale abductie bij het fixeren van de scapula 90⁰ en zonder fixeren 170⁰-180⁰. De exorotatie is 90⁰ en maximale endorotatie als men de handen op de rug kan leggen. Bij artritis van de schouder is de exorotatie het meest beperkt. Subacrominale inklemming (impingement) veroorzaakt pijn bij het heffen van de arm in het gebied tussen 60⁰-120⁰ met maximale pijn bij 90⁰ (painful arc). De spieren van de rotatorenmanchet (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis) kunnen worden getest door de bovenarm tegen weerstand te abduceren of door de onderarm te endo- en exoroteren.

Een normale elleboog vertoont meestal een bewegingsuitslag tussen de 0⁰ en 140⁰-160⁰ buiging. Bij artritis is de extensie het meest beperkt. Pronatie en supinatie worden onderzocht vanuit de middenstand met 90⁰ buiging in de elleboog en de duim omhoog. Dit heeft een bewegingsuitslag van 90⁰-0⁰-90⁰.

Bij onderzoek van het polsgewricht kan extensie (90⁰) worden onderzocht door de handpalmen tegen elkaar te laten drukken met de ellebogen omhoog en flexie (90⁰) tegenovergesteld met de handruggen tegen elkaar en ellebogen omlaag. Bij de ziekte van De Quervain, een tenosynovitis van de m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis, geeft pijn en zwelling ter hoogte van de dorsoradiale zijde van de pols. Dit geeft een positieve Finkelstein test, waarbij pijn wordt ervaren bij ulnaire deviatie van de vuist met duim erin. Voor een oriënterend onderzoek van de handfunctie zijn twee test belangrijk: het maken van een vuist en het onderzoek van de knijpkracht. Bij een tendinitis is kracht zetten over het algemeen pijnlijker dan bij artritis.

Bij onderzoek van het heupgewricht wordt de flexie, adductie, abductie en rotaties in rugligging getest en de extensie, retroflexie en rotaties in buikligging. De gemaskeerde flexiestand bij artritis kan worden vastgesteld met de handgreep van Thomas. Hierbij wordt een opgeheven lordose en flexie in de pijnlijke heup gevonden bij het brengen van de knie naar de buik van het gezonde been. Bij coxartrose is de endorotatie het meest beperkt. Pijn bij abductie van het been tegen weerstand kan wijzen op een bursitis trochanterica.

Een normale knie is meestal te buigen tot 140⁰ en kan licht overstrekt worden. De stabiliteit berust op het intact zijn van de collaterale banden en kruisbanden. Het schuifladefenomeen, waarbij de knie naar voren en achter te beweging is ten opzicht van het bovenbeen, is een indicatie voor insufficiënte kruisbanden.

De bewegelijkheid in de enkel bij het bovenste spronggewricht wordt onderzocht door maximale extensie en flexie van de voet. Bij het onderste spronggewricht wordt getest door het onderbeen te fixeren en met de andere hand de calcaneus heen en weer te bewegen.

Bij bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom wordt de patiënt gevraagd het hoofd naar rechts en links te draaien (C1 en C2), anteflexie en retroflexie (het hoofd en C1) en flexie naar lateraal/ de schouder (C2 tot C7). Bij de thoracale wervelkolom fixeert je het bekken met beide handen en moet de patiënt naar links en rechts draaien. De omtrek van de maximale inademing en uitademing wordt gemeten op niveau van de tepels of onder de mammae. Als dit verschil kleiner is dan 5 cm is er vaak sprake van spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew). De functies van de lumbale wervelkolom worden getest door anteflexie (ook bepaald door soepelheid van heupgewricht en hamstrings), retroflexie en lateroflexie met de hand langs dijbeen. Bij de test van Schober wordt het verschil gemeten van de lengte tussen de processus spinosus van L5 (bij de fossa lumbalis) en 10 cm hoger bij rechtopstaande en gebogen houding. Normaliter neemt deze toe met minstens 5 cm.

Sacro-iliitis komt voor bij patiënten met spondylitis ankylopoetica (de ziekte van Bechterew). Testen zijn weinig gevoelig. Pijn kan worden gevoeld bij drukken op de spina iliaca posterior superior bij buikligging, bij de test van Menell, waarbij de patiënt op de zij ligt en waarbij de benen zo ver mogelijk uit elkaar worden getrokken en bij de test van Patrick, waarbij je de rechterhiel op de linkerknie plaatst en de rechterknie naar beneden en lateraal duwt.

De Anamnese - Wat houdt neurologisch onderzoek in? - Chapter 14

Het bewustzijn

Tijdens het neurologisch onderzoek wordt gestart met het onderzoek van het bewustzijn. Dit kan getest worden aan de hand van de Glasgow Coma Scale die opgedeeld wordt in E, M en V. E slaat op het openen van de ogen, M slaat op de motorische reactie en V slaat op de verbale reactie. Er kan een score gegeven worden van drie tot vijftien. Wanneer sprake is van een gedaald bewustzijn, moet de hersenstam onderzocht worden. De vitale functies kunnen getest worden door middel van de ademhaling, de pols en de tensie. Bovendien kunnen ook de pupilreactie op licht, de corneareflex en de compensatoire oogbewegingen worden getest. De compensatoire oogbewegingen worden getest door middel van het snel draaien van het hoofd, waarbij de ogen in dezelfde positie in de ruimte horen te blijven staan. Dit wordt ook wel het poppenkopfenomeen genoemd. Wanneer sprake is van een delier is het bewustzijn gedaald, de inhoud van het denken is gestoord en het kan gepaard gaan met hallucinaties. Bovendien treden er stoornissen in de aandacht, concentratie en desoriëntatie plaats. Ook kan de gedachtegang chaotisch zijn, er kan sprake zijn van inprentingsstoornissen en soms van hallucinaties.

De hogere cerebrale functies

De hogere cerebrale functies bestaan uit de stemming en het gedrag, de spraak en de taal, motorische stoornissen, waarnemingsstoornissen en oriëntatie. De stemming en het gedrag kunnen gestoord zijn, maar ook het tempo van het denken en het spontane gedrag. De spraak en taal kan verstoord zijn door verminderd articuleren door een cerebellaire of hersenstamlaesie, ook wel dysartrie genoemd. Bovendien kan de spraak en taal verstoord zijn door een spieraandoening, myasthenie, of een extrapiramidale aandoening. De spraak en taal kan getest worden aan de hand van observeren van spontaan taalgebruik, maar ook het benoemen van voorwerpen en het nazeggen en uitvoeren van opdrachten. Als hierbij afwijkingen zijn, kan ook nog getest worden op schrijven en voorlezen. Er kunnen meerdere soorten taalstoornissen zijn:

• Broca-afasie: de taal zelf is te begrijpen, maar de patiënt kan niet spreken. Synoniemen zijn expressieve of motorische afasie. Fonematische parafasie houdt in dat woorden die op de woorden lijken wel uitgesproken kunnen worden.

• Wernicke-afasie: de taal zelf is niet te begrijpen, maar de patiënt praat overvloedig en onsamenhangend. Dit worden ook wel neologismen genoemd. Synoniemen voor Wernicke-afasie zijn receptieve of sensorische afasie.

• Amnestische afasie: de patiënt heeft moeite met het vinden van woorden.

• Transcorticale motorische afasie: de patiënt heeft een sterk gestoorde spontane spraak en moeite met normaal nazeggen.

Er kan ook sprake zijn van apraxie, waarbij handelingen, of een serie handelingen niet uitgevoerd kunnen worden, terwijl er geen stoornis in de aandacht is. Bovendien is er ook geen verlamming. Dit kan getest worden door middel van “doe alsof” opdrachten. Er kunnen meerdere soorten apraxie zijn.

• Ideomotorische apraxie: de beweging kan niet uitgevoerd worden, of zeer onbeholpen uitgevoerd worden.

• Ideatorische apraxie: een serie handelingen is niet uit te voeren, waardoor dagelijkse activiteiten bemoeilijkt worden.

• Orofaciale apraxie: de bewegingen van de mond en tong kunnen niet goed uitgevoerd worden.

• Constructieve apraxie: een huis of kubus kan niet nagetekend worden en er kan geen figuur met blokken gebouwd worden.

• Kledingapraxie: een stoornis in het ruimtelijk inzicht, waardoor kleding niet meer aan- of uitgetrokken kan worden.

• Loopapraxie: de patiënt is niet in staat om te lopen, hij blijft aan de grond genageld staan.

Er kan ook sprake zijn van stoornissen in de waarneming. Dit bestaat uit een verminderde aandacht voor prikkels aan één kant van het lichaam. Er bestaan verschillende stoornissen in de waarneming.

• Visuele agnosie: voorwerpen worden niet herkend door de patiënt.

• Prosopagnosie: vertrouwde gezichten worden niet herkend door de patiënt.

Stoornissen in de oriëntatie kunnen plaatsvinden in tijd, plaats en persoon. Amnesie houdt in dat een deel van een herinnering mist. Retrograde amnesie houdt in dat er een stoornis in het geheugen van vroeger mist, terwijl anterograde amnesie juist het korte termijn geheugen mist. De inprenting kan onderzocht worden door een reeks van maximaal zes cijfers na te laten zeggen.

De meningeale prikkeling

De meningeale prikkeling kan op meerdere manieren getest worden. De eerste manier waarop het getest kan worden is de nekstijfheid. Er kan een hevige hoofd- of nekpijn optreden in combinatie met reflectoire weerstand bij het buigen van het hoofd wanneer sprake is van meningitis. Opisthotonus houdt in dat het hoofd spontaan in extensie ligt. Dit kan getest worden met het teken van Brudzinski en het teken van Kernig. Het teken van Brudzinski is positief wanneer de benen reflectoir opgetrokken worden als gevolg van het optillen van het hoofd. Het teken van Kernig is positief wanneer geflecteerde heupen en knieën worden gestrekt, waardoor buiging ontstaat bij het andere been.

De hersenzenuwen

Er zijn twaalf hersenzenuwen die getest kunnen worden.

• N1=nervus olfactorius: verzorgt de reuk, maar deze wordt alleen op indicatie onderzocht met behulp van geurflesjes. Wanneer de reuk afwezig is als gevolg van trauma capitis, meningitis, neusverkoudheid en een tumor in de voorste schedelgroeve wordt gesproken van anosmie.

• N2=nervus opticus: verzorgt het zicht en het zien van kleuren. Het wordt onderzocht met behulp van de letterkaart, het gezichtsveldonderzoek van Donders en fundoscopie.

Er kan sprake zijn van een afferent pupildefect wat inhoudt dat de vernauwing van de pupil afwezig is bij directe belichting, maar aanwezig bij indirecte belichting van het contralaterale oog. Er kan sprake zijn van bitemporale hemianopsie wanneer een visusstoornis in beide temporale gezichtsvelden optreedt. Deze aandoening bevindt zich ter hoogte van het chiasma. Er kan ook sprake zijn van homonieme hemianopsie wanneer het rechter- of het linker gezichtsveld uitvalt. Tenslotte kan er nog sprake zijn van een homonieme kwadranthemianopsie waarbij het bovenste deel van de radiatio optica in het onderste kwadrant is aangetast.

• N3=nervus oculomotorius, N4=nervus trochlearis, N6=nervus abducens: verzorgen de oogmotoriek. Het kan onderzocht worden door middel van het laten fixeren van de blik op de duim van de onderzoeker. Vervolgens wordt deze darm naar links, rechts, boven en onder bewogen, waarbij de oogbewegingen vloeiend moeten verlopen.

Er kan sprake zijn van saccades, waardoor schokkende bewegingen van de ogen kunnen plaatsvinden. Er kan ook sprake zijn van een centrale stoornis, waardoor de ogen in een dwangstand staan. Ook kan er sprake zijn van strabismus, waarbij een abnormale stand van de ogen in rust is die toeneemt bij het kijken in de werkingsrichting van de aangedane oogspier. Wanneer sprake is van nystagmus worden de ogen ritmisch bewogen. Wanneer sprake is van positie nystagmus treedt het alleen op in een bepaalde positie. Wanneer sprake is van benigne paroxismale positienystagmus (BPPN) kan de kiepproef uitgevoerd worden ter bevestiging. Tijdens de kiepproef wordt het hoofd van de patiënt vastgehouden en snel naar één kant gedraaid. Wanneer de nervus oculomotorius uitvalt staat het oog spontaan naar buiten gedraaid en kan het niet naar binnen, verminderd naar boven en beneden gedraaid worden. Horizontaal dubbelzien is een symptoom van uitval van de nervus oculomotorius. Het kan onderzocht worden door de duim in de laterale positie te houden en met de andere hand wordt het oog afgedekt. Vervolgens wordt getest of het beeld wegvalt. Wanneer de nervus trochlearis uitvalt beweegt het oog minder goed naar nasaal onder. De patiënt klaagt over dubbelbeelden of compenseert dit door het hoofd naar de contralaterale zijde te draaien. Uitval van de nervus abducens zorgt ervoor dat het oog niet naar buiten gedraaid kan worden, waardoor ook dubbelbeelden aanwezig kunnen zijn. De pupillen worden onderzocht op basis van vorm, grootte en de reactie op licht. Het lampje wordt op de pupil beschenen en vervolgen wordt het nog eens beschenen waarbij op de contralaterale pupil wordt gelet. Vervolgens wordt het herhaald bij het andere oog. De bedoeling is dat de pupil vernauwd zodra er op geschenen wordt.

• N5=nervus trigeminus: verzorgt de sensibiliteit van het gelaat. Het kan onderzocht worden door middel van de corneareflex, het vastklemmen van een spatel tussen de kiezen en de masseterreflex. De corneareflex houdt in dat er met de punt van een watje over de conjunctiva naar de cornea wordt bewogen, waardoor het oog zich reflectoir zou moeten sluiten bij aanraking van de cornea. Het vastklemmen van de spatel tussen de kiezen test de spierfunctie van de musculus masseter. Wanneer de masseterreflex getest wordt, wordt de wijsvinger van de onderzoeker dwars op de onderkaak gezet, waarbij met de reflexhamer in benedenwaartse richting wordt geslagen, zodat de onderkaak omlaag beweegt.

• N7=nervus facialis: verzorgt de aangezichtsspieren en de smaakperceptie van het voorste gedeelte van de tong. De tong wordt alleen getest op indicatie, maar de aangezichtsspieren worden getest door de wenkbrauwen op te laten trekken, de ogen te sluiten en de tanden te laten zien, maar ook de wangen op te blazen, of te fluiten.

• N8=nervus statoacusticus: verzorgt het gehoor en het evenwicht. Dit kan onderzocht worden door middel van fluisterspraak, de proef van Rinne, de proef van Schwabach en de proef van Weber. De proef van Rinne bestaat uit een trillende stemvork die op het mastoïd gezet wordt en waarbij gevraagd wordt aan de patiënt wanneer het geluid niet meer wordt waargenomen. Tenslotte wordt de trillende stemvork net voor de gehooropening gehouden. De proef van Swabach houdt in dat de geleiding van het bot wordt vergeleken via het mastoïd met die van zichzelf. De proef van Weber tenslotte houdt in dat de trillende stemvork bovenop het hoofd gehouden wordt. Wanneer de geluidsstoornis links plaatsvindt is er sprake van een geleidingsstoornis links en een perceptiestoornis rechts en visa versa.

• N9=nervus glossopharyngeus en N10=nervus vagus: verzorgen de innervatie van de pharynx en de larynx. Wanneer sprake is van heesheid is dit vaak een teken van verlamming van de nervus recurrens. Het onderzoek van deze zenuwen bestaat uit het open houden van de mond met een spatel op de tong, waarbij met een lampje de symmetrie van de pharynx wordt bekeken.

• N11=nervus accessorius: de nervus accessorius stuurt de musculus sternocleidomastoideus en de musculus trapezius aan. Deze kunnen getest worden door het hoofd van de patiënt tegen weerstand naar links en rechts te laten draaien (m. sternocleidomastoideus) en de schouders tegen weerstand op te laten halen (m. trapezius).

• N12=nervus hypoglossus: verzorgt de motoriek van de tong. Deze wordt onderzocht door middel van inspectie op eventuele atrofie en korte onregelmatige intrekkingen van de huid, ook wel fasciculaties genoemd. Bovendien wordt de tong rechtuit uitgestoken, de lippen worden afgelikt en de tong wordt snel heen en weer bewogen.

De motoriek

De motoriek wordt onderverdeeld in de spierkracht en vaardigheid, coördinatie, sensibiliteit, reflexen en de romp en wervelkolom. Tijdens inspectie van de motoriek wordt kan een afhangende mondhoek, een slap afhangende arm, een klapvoet, onwillekeurige bewegingen, fasciculaties, tremor, myoklonie, dystonie en atrofie gezien worden. Myoklonie houdt in dat er korte onregelmatige schokjes van enkele spiergroepen plaatsvinden. Dystonie houdt in dat er langzame, geforceerde en draaiende bewegingen van het hoofd, de romp, of de ledematen plaatsvinden. Tijdens palpatie wordt de consistentie van de spieren beoordeeld. Ook wordt de tonus vastgesteld. Wanneer sprake is van spasticiteit is het knipmesfenomeen positief. Dit houdt in dat eerst een toenemende weerstand wordt gevoeld tijdens een snelle beweging en dat dit daarna plotseling afneemt. Wanneer sprake is van circumductie wordt er tijdens het lopen een cirkelvormige beweging met het been gemaakt, waarbij het been stijf en gestrekt is. Wanneer sprake is van extrapiramidale laesies kan rigiditeit van de spiergroepen optreden. Het tandradfenomeen is positief wanneer er met kleine schokjes passief bewogen wordt. Wanneer tenslotte sprake is van een slappe verlamming blijft het ene been langer bungelen dan het andere wanneer het passief naar beneden hangt.

• Spierkracht en vaardigheid: de spierkracht van de spieren kan getest worden door tegen weerstand van de onderzoeker de spier aan te spannen. De kracht kan ook getest worden door de proef van Barré, de proef van Mingazzini en de proef van Trendelenburg. De proef van Barré houdt in dat de armen gestrekt voor zich uit gehouden moeten worden in zittende houding met de ogen dicht. De test is positief wanneer de armen afhangen of de handen proneren. De proef van Mingazzini houdt in dat de patiënt de benen in de lucht houdt in een geflecteerde houding met de ogen dicht. De proef van Trendelenburg houdt in dat de patiënt op één been gaat staan. De test is positief wanneer het bekken scheef zakt. Ook het lopen op tenen en hakken en vanuit de hurken omhoog naar boven komen testen de spierkracht. De vaardigheid kan getest worden door afwisselend de duim zo snel mogelijk op de toppen van elke andere vinger te plaatsen. Ook kan de hand afwisselend met de palmaire en dorsale zijde op de andere geplaatst worden.

• Coördinatie: bestaat uit een gestoorde vaardigheid, ook wel ataxie genoemd. Dit kan getest worden met de top-neusproef, de top-topproef, de diadochokinese, de knie-hakproef en de koorddansersgang. De top-neusproef bestaat uit het naar de neus brengen van de arm met de ogen dicht. De top-topproef bestaat uit het naar de wijsvinger brengen van de onderzoeker van de wijsvinger in wisselende posities. Diadochokinese houdt in dat de patiënt met beide handen met de vingers omhoog draaiende bewegingen moet maken. Tijdens de knie-hakproef moet de hiel van het ene been met een grote boog op de knie van het andere been geplaatst worden en langs de tibia naar beneden gegleden worden. De koorddansersgang houdt in dat de hiel van de ene voet vlak na de andere voet gezet wordt.

• Sensibiliteit: bestaat uit de tastzin, pijnzin, positiezin en temperatuurzin. De tastzin kan getest worden door de patiënt met een watje op verschillende plekken aan te raken met de ogen gesloten. De vibratiezin kan getest worden door een trillende stemvork op de vingers, polsen, elle bogen, grote tenen, enkels, knieën en bekken te zetten. De positiezin kan getest worden door de middelvinger van de patiënt tussen de eigen duim en wijsvinger vast te pakken en met de andere hand het proximale vingerkootje van de middelvinger van de patiënt te fixeren. Het distale kootje wordt schoksgewijs naar boven en beneden bewogen en er moet met gesloten ogen aangegeven worden welke kant de vinger op bewogen wordt. De temperatuurzin kan getest worden met twee reageerbuizen die warm en koud zijn. De pijnzin kan getest worden door met een scherpe punt en vervolgens met de stompe kant van een wattenstaafje of naald te voelen wanneer het scherp of stomp is. De propriocepsis kan getest worden door middel van de proef van Romberg, waarbij de voeten tegen elkaar aangezet worden en de armen gestrekt naar voren met de ogen dicht.

• Reflexen: de reflexen kunnen getest worden door middel van de kortdurende rek van de slag met de reflexhamer op de pees. De hoffmann-tromnerreflex bestaat uit het omhoog houden van de middelvinger en vervolgens op het distale kootje te tikken. Wanneer de test positief is, houdt dit in dat de duim reflexmatig buigt. De handgreep van Jendrassik houdt in dat dezelfde proef wordt herhaald alleen dan met de handen in elkaar. De reflex van Babinski houdt in dat met een scherp voorwerp over de laterale zijde van de voetzool wordt gestreken en een boog naar mediaal gemaakt wordt. Wanneer deze test positief is, is de grote teen in extensie.

• Romp en wervelkolom: wanneer de patiënt niet goed rechtop kan zitten is er sprake van een stoornis in de romp of wervelkolom. Dit kan getest worden door een buikhuidreflex, waarbij een wattenstaafje lateraal naar de navel gestreken wordt. De test is positief wanneer de buik niet naar de kant van de prikkel beweegt. Er bestaan nog drie proeven, namelijk de proef van Kemp, de proef van Lasegue en de proef van Bragard. Tijdens de proef van Kemp wordt de patiënt aan de schouders naar achteren en opzij getrokken. Tijdens de proef van Lasegue wordt het been bij de liggende patiënt gestrekt opgetild. De test is positief wanneer pijn uitstraalt in het been. De proef kan gekruist positief zijn wanneer de pijn uitstraalt in het andere been. Tijdens de proef van Bragard wordt het been vanaf het punt waar de uitstraling optreedt iets teruggezakt. De voet wordt hierna in extensie gebracht, waardoor opnieuw uitstraling van de pijn optreedt. De omgekeerde proef van Lasegue houdt in dat de patiënt op de buik gelegd wordt en wordt het been naar achteren getild.

De Anamnese - Hoe om te gaan met de oudere patiënt? - Chapter 15

Biografische anamnese

Aandacht voor de levensloop van de patiënt is belangrijk, want belangrijke levensgebeurtenissen kunnen invloed hebben op de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de patiënt. Denk hierbij aan oorlogservaringen, ongelukken, verlies van partner of kind, opname in verpleeghuis etc. Let hierbij op de verbanden die de patiënt zelf maakt en beoordeel deze niet. Hiermee wordt de vertrouwensband gesterkt en kan direct het functioneren van het langetermijngeheugen worden getest. Bij het langetermijngeheugen horen zowel het autobiografische (de beleefde voorgeschiedenis) als het semantische geheugen (de gekende voorgeschiedenis). Praat ook over de afkomst, oudere patiënten komen vaak uit een groter gezin waar vaak ook clustering van ziekten in voorkomt.

Functionering anamnese

Bij de anamnese met betrekking tot het functioneren wordt naar het fysieke, psychische en sociale functioneren gekeken. Het doel is om een globale indruk te krijgen van de dagelijkse activiteiten van de patiënt en of deze alledaagse dingen nog (goed) kan uitvoeren.

De Anamnese - Wat zijn veelvoorkomende lichamelijke klachten? - Chapter 16

Pijn op de borst

Pijn in of op de borst ontstaat door de prikkeling van de naakte uiteinden van nocisensorische zenuwvezels in de weefsels van de inwendige thoraxorganen of van de thoraxwand. Ook aandoeningen in de bovenbuik kunnen pijn geven die in de thorax gevoeld wordt. Maar ook het omgekeerde kan gebeuren. Voornamelijk weefsels die veel nocisensorische zenuwvezels hebben zijn pijngevoelig. Dit zijn:

• De hartspier, pijn wordt veroorzaakt door ischemie.

• De pleura pariëtalis, pijn wordt veroorzaakt door een ontsteking of door doorgroei van een tumor.

• Het slijmvlies van de grote luchtwegen, pijn door ontsteking.

• Het slijmvlies en de spierwand van de slokdarm, door ontsteking of spasmen.

• Het periost van wervels, ribben en sternum, de pijn wordt veroorzaakt door een fractuur of kneuzing, of door doorgroei van een tumor of ontsteking.

• De synovia van alle gewrichten, de pijn komt door ontsteking.

• De huid en skeletspieren, de pijn komt door trauma of ontsteking.

Ook zijn er weefsels die juist weinig of geen nocisensorische zenuwvezels hebben, dit zijn long longweefsel, de kleine luchtwegen, de pleura visceralis, het pericard en de botten.

De organen in de thorax worden geïnnerveerd door het viscerale zenuwstelsel, de thoraxwand zelf door het somatische zenuwstelsel. Wanneer er pijn optreedt in het hart of de slokdarm, is er sprake van viscerale pijn: slecht te lokaliseren en referred pain. Pijn in de thoraxwand is vaak juist wel goed te lokaliseren. Hetzelfde geldt voor pijn in de pleura pariëtalis, want die wordt geïnnerveerd door de intercostale zenuwen.

Er is een aantal veel voorkomende oorzaken van de pijn op de borst:

• Angina pectoris. Deze pijn is vaak midden op de borst, vaak met pijn in de armen. Soms ook pijn in de hals, onderkaak, schouder en tussen de schouderbladen. Door een stenose in een coronairarterie treedt ischemie van de hartspier op, wat de pijn veroorzaakt. Dit gebeurt voornamelijk wanneer het hart harder moet werken, bij inspanning, heftige emoties en overgang van warm naar koud. De pijn duurt over het algemeen slechts een paar minuten en verdwijnt snel door rust. Vaak geven patiënten aan dat ze een zwaar drukkend gevoel hebben. Instabiele angina pectoris houdt in dat de pijn ook bij steeds lichtere inspanning, tot zelf in rust, optreedt. Het risico op een infarct is dan vergroot.

• Hartinfarct. De pijn is hetzelfde als bij angina pectoris. De pijn duurt alleen veel langer (meer dan 30 minuten) en gaat niet weg bij rust. Ook zijn er vaak begeleidende verschijnselen: misselijkheid, braken, zweten, duizeligheid en dyspneu. De pijn straalt uit naar de armen en kaken.

• Pleurapijn. Pleurapijn is een scherpe pijn die de patiënt goed kan aanwijzen. De patiënt kan niet diep zuchten. De pijn zit vast aan de ademhaling en varieert van een vaag onaangenaam gevoel tot een hevige stekende pijn. De pijn wordt vaak gevoeld in de borstwand boven de plaats van ontsteking. Dit hoeft niet, de pijn kan ook als referred pain worden gevoeld als buikpijn of tussen de schouders en de nek. De pijn ontstaat doordat een ontsteking de pleura prikkelt.

• Pericarditis. Pericarditis geeft een scherpe pijn, midden op de borst. De klachten lijken op een hartaanval. Vaak zit de pijn vast aan de ademhaling en is houdingsafhankelijk. De pijn kan ook uitstralen naar de kaak, armen en schouders. Vaak ontstaat de pijn plotseling. Voorover leunen kan de pijn verminderen.

• Oesofagitis. Door zure maaginhoud die in de oesofagus komt en daar op het ontstoken/ulcererende slijmvlies inwerkt, ontstaat een brandende pijn achter het borstbeen. Dit heet zuurbranden. Dit kan verergerd worden door alcohol, warme drank, chocola. Roken zorgt ervoor dat de onderste slokdarmsfincter relaxeert, waardoor er meer reflux is. Bij bukken en liggen is er ook meer sprake van reflux. Vaak worden patiënten ’s nachts wakker van de pijn.

• Tracheïtis. Tracheïtis is een ontsteking van het tracheaslijmvlies. Dit geeft pijn of een rauw gevoel achter het bovenste deel van het borstbeen. De pijn wordt erger bij zuchten en hoesten. Tracheïtis wordt veroorzaakt door influenza, waarbij een necrotiserende ontsteking van het trachea-epitheel ontstaat.

• Longembolie. Een longembolie kan een longinfarct veroorzaken, waarbij pleurapijn optreedt. Wanneer de embolus heel groot is, of bij meerdere kleine, kan een diepe pijn ontstaan die lijkt op angina pectoris. Dit komt door ischemie van het rechterventrikel, door acute drukstijging in de arteria pulmonalis en overbelasting.

• Ribfractuur. Bij een gebroken rib is er sprake van een scherpe, goed lokaliseerbare pijn. De pijn wordt erger bij beweging, zuchten en hoesten. Een ribfractuur kan ontstaan door trauma, een maligne botproces, een hevige hoestbui of een omhelzing (voornamelijk bij ouderen).

• Herpes zoster (gordelroos). Een activering van het varicella-zostervirus dat zich vanuit de sensorische ganglia en achterwortels van de spinale zenuwen verplaatst naar de huid, veroorzaakt pijn in het betreffende dermatoom. Na een paar dagen verschijnen papels en blaasjes. Hierna kan langdurige pijn in het betreffende dermatoom blijven, postherpetische neuralgie.

• Costochondritis. Costochondritis is een ontsteking van de costochondrale overgang, waardoor pijn op de borst ontstaat. Wanneer er ook een zwelling en roodheid is, is dit het syndroom van Tietze.

• Angst. Angst en paniekaanvallen kunnen pijn op de borst veroorzaken, zonder een organische oorzaak. Vaak is er sprake van een combinatie van klachten: kortademigheid, hyperventilatie, pijn op de borst, hartkloppingen, transpireren. Vaak zijn het jonge, gezonde mensen.

In de anamnese is het belangrijk om systematisch de klacht uit te vragen. Viscerale pijn is niet goed te lokaliseren, dus zijn uitlokkende factoren vaak belangrijker dan de locatie. Bij klachten verdacht voor angina pectoris moet ook gevraagd worden naar andere symptomen wijzend op atherosclerose, risicofactoren en familieanamnese. De risicofactoren:

• Leeftijd: mannen ouder dan 45 en vrouwen ouder dan 55 jaar.

• Positieve familieanamnese.

• Roken.

• Diabetes mellitus en hoge bloeddruk.

• Verhoogd cholesterol, met name LDL.

• Levensstijl: fysieke activiteit en dieet.

• Sosciaal economische status.

Vaak hebben patiënten met angina pectoris angst voor een hartaanval, zeker indien er in de omgeving mensen zijn overleden aan een hartaanval. Nitraat onder de tong hoort de klachten bij angina pectoris meteen af doen nemen. Is dit niet het geval kan het zijn dat er wel een hartinfarct dreigt, of dat de medicatie niet meer werkzaam is.

Bij een aortadissectie is er een intimascheur in de aorta. Dit kan komen door atherosclerose of een bindweefselziekte. Er ontstaat een flap van intima in het lumen, los van de adventitia. Hierdoor wordt de aorta onderverdeeld in een vals en een echt lumen. De patiënt heeft een plotselinge, heftige en scheurende pijn in de borst of rug. Wanneer de patiënt ook flauwvalt, is de prognose slecht, want dit duidt op hemodynamische instabiliteit.