Samenvatting bij de colleges - Hematologie & Oncologie - week 3 & 4

Samenvatting van verplichte stof en uitwerking van colleges week 3 & 4. Gebaseerd op januari 2013.

Hoorcollege 3.1 - Tumoren in het hoofdhals gebied

Inleiding

Hoofdhals tumoren kunnen zich in de volgende anatomische gebieden voordoen:

• Mondholte: tong, mondbodem, tandvlees, trigonum retromolare en palatum durum. 919 nieuwe gevallen per jaar en daarmee de meest voorkomende vorm.

• Strottenhoofd: larynx en hypopharynx, 713 nieuwe patiënten per jaar.

• Keelholte oftewel oropharynx: tongbasis, tonsil, vallecula en palatum molle. Hiervan komen 633 nieuwe patiënten per jaar voor.

• Lip net 224 nieuwe patiënten per jaar.

• Neus en neusbijholten: nasopharynx, vestibulum nasi en neusbijholte, 171 nieuwe patiënten per jaar.

• Speekselklieren, tumoren van de speekselklieren komen met 163 nieuwe gevallen per jaar het minst frequent voor.

De hoofdhals tumoren vormen in Nederland ongeveer 3% van alle tumoren, er komen ongeveer 3000 nieuwe gevallen per jaar voor. Het is dus een zeldzame kankersoort en daarom is de behandeling gecentreerd in enkele centra, waaronder alle academische ziekenhuizen. Patiënten uit de periferie worden dus altijd doorgestuurd.

Sinds 2008 is kanker doodsoorzaak nummer 1, dat heeft te maken met de vergrijzing.

De meeste hoofdhals tumoren zitten in de mondholte, keelholte en het strottenhoofd, dit is gerelateerd aan roken.

Deze tumoren komen helaas vaak terug (meestal binnen 2 jaar na de behandeling), en zelfs als ze genezen, hebben deze patiënten ook een verhoogde kans (17%) op het ontwikkelen van een tweede primaire tumor ten gevolge van de leefstijl. In 1/3e van de gevallen zit de tumor weer in het hoofdhals gebied (gemiddeld interval van 4 jaar), in de overige gevallen betreft het vaak primaire tumoren van de long. Als deze tweede primaire tumor weer in het hoofdhals gebied zit, dan is deze vaak lastiger te behandelen, waardoor de overleving slechter is.

Deze tweede primaire tumoren ontstaan door iets wat we ‘field cancerization’ noemen. Door gebruik van alcohol en tabak ontstaan langzaam genetische mutaties in cellen van de mond- en keelholte, maar ook in de longen. Deze mutaties stapelen zich op waardoor een cel uiteindelijk kan ontsporen in een maligniteit. Er zijn in het hoofdhalsgebied en de longen dus diverse cellen aanwezig die al een aantal stappen in het proces hebben doorlopen. Deze cellen zij nog niet maligne, maar kunnen dat wel eerder worden. Stoppen met roken wordt dus altijd geadviseerd. Een andere reden om te stoppen met roken is het verkrijgen van meer locoregionale controle tijdens radiotherapie en het optreden van minder bijwerkingen van de therapie.

Stoppen met roken heeft op elke leeftijd zin. De kans dat je 70 jaar wordt als roker is 58%, bij een niet roker is die kans vele malen groter met 81%. Op een leeftijd van 74 jaar is 50% van de rokers overleden, bij niet rokers geldt dat bij 84 jaar: de conclusie die daaruit kan worden getrokken, is dat roken iemand ongeveer 10 jaar van het leven kost.

Hoe vroeger je stopt met, hoe beter dat is. Wanneer je stopt op een leeftijd van 30 jaar, dan bestaat er nagenoeg geen invloed op je levensverwachting ten gevolge van het roken. Wanneer je echter pas stop met roken op een leeftijd van 60 jaar, kunnen nog slechts 3 levensjaren worden gewonnen.

Oorzaken van hoofdhalstumoren:

• Belangrijkste factoren bij de pathogenese zijn roken en alcohol: deze versterken elkaars werking waardoor het volgende geldt: 1+1=3. Het relatieve risico bij forse rokers en drinkers is voor een glottisch larynxcarcinoom 44 en voor een supraglottisch/oro-hypopharynxcarcinoom 120.

• Virale infecties met EBV in nasopharynx

• Virale infecties met HPV typen 16 en 18 in de oropharynx. In 30% van de gevallen is HPV-DNA aantoonbaar. Het gaat hierbij vaak om een oropharynxcarcinomen bij mensen die nooit gerookt of gedronken hebben. In het biopt van een oropharynxcarcinoom wordt standaard HPV bepaald, het is een gunstige prognostische factor: er is een betere respons op radiotherapie en daardoor betere tumorcontrole en overleving.

• Voedingsdeficiënties: vitamine A en C

• Beroepsfactoren: meubelmakers en leerbewerkers. Bij deze beroepen bestaat er een continue prikkeling van het slijmvlies door stofdeeltjes met als gevolg een grotere kans op de ontwikkeling van met name een adenocarcinoom van de slijmvliezen in de neusbijholten.

• Slechte mondhygiëne

• Betel nut (eten ze vooral in Azië)

• Zonlicht speelt een rol bij het ontstaan van liptumoren.

Symptomen: de symptomen die kunnen voorkomen bij hoofdhalstumoren zijn soms heel duidelijk, maar kunnen ook heel vaag/aspecifiek zijn. Daarom bestaat er nog wel eens delay in de diagnostiek. Belangrijke en veel voorkomende klachten zijn:

• Heesheid

• Veranderde stem/hete aardappelspraak

• Eenzijdige oorpijn (referred otalgie), dit is altijd een belangrijk symptoom bij volwassenen: de n. vagus en de n. glossopharyngeus innerveren gebieden van het hoofdhals gebied en hebben takjes naar het oor. Als er prikkeling is van een zenuw ergens in het hoofdhals gebied, dan kan dit oorpijn geven via de takjes van deze zenuwen.

• Slikklachten

• Afvallen

• Gevoel dat er iets in de keel zit

• Verslikken

• Verstopte neus

• Bloedneus, deze treden met name op aan 1 zijde van de neus.

• Niet meer passende gebitsprothese

• Benauwdheid en stridor door enorme tumor: dit is een laat symptoom dat ontstaat door afsluiting van de trachea.

Dus: vaak worden deze tumoren pas laat ontdekt wegens vage klachten, patients delay en doctors delay.

TNM stadiering:

• T1: tumor van < 2 cm

• T2: tumor van 2-4 cm

• T3: tumor van > 4 cm

• T4: invasie in diepe en omliggende structuren zoals bot/kraakbeen/huid

Diagnostiek:

T-stadium:

• Inspectie op poli en/of onder narcose middels een subtotoscopie, daarmee zijn alleen het oppervlak van de slijmvliezen en beweeglijkheid van de stembanden te beoordelen. Er moet altijd onderzoek onder narcose worden verricht, daarmee schakelt men namelijk de reflexen van de patiënt uit, waardoor de inspectie beter kan worde uitgevoerd. Tevens kan er direct een biopt voor histopathologisch onderzoek worden afgenomen.

• Lichamelijk onderzoek incl. flexibele laryngoscopie om de mobiliteit van de stembanden te onderzoeken, als ze niet meer bewegen dan is de tumor blijkbaar ver ingegroeid, dit is dan al een T3-tumor.

• Beeldvorming door middel van MRI en/of CT-scan voor de beoordeling van diepteinfiltratie.

  1. MRI: oro- en nasopharynxcarcinomen, deze zijn op een CT lastig van het gezonde weefsel te onderscheiden, voor de overige lokalisaties kun je wel een CT doen.

  2. PET-scan: als de lokalisatie van de primaire tumor niet bekend is, maar er wel positieve lymfeklieren worden aangetroffen.

• Subtotoscopie: dit onderzoek vindt plaats onder narcose, je onderzoekt de tumoruitbreiding, kijkt voor een eventuele 2e primaire tumor en je neemt biopten.

• Stroboscopie: bij een vroeg larynxcarcinoom, hiermee onderzoek je het trillingspatroon van het slijmvlieslaagje over de stembanden. Dit gaat dus níet over de beweeglijkheid van de stembanden. Als dit trillingspatroon niet verstoord is dan groeit de tumor oppervlakkig en kun je met lasertherapie behandelen. Als het patroon verstoord is dan is de tumor dieper gegroeid en moet je de patiënt doorverwijzen voor bestraling.

• Onderzoeken van longen, oesophagus en andere structuren in de omgeving op de aanwezigheid van een tweede primaire tumor: in 2,5% van gevallen is er een tweede primaire tumor synchroon aanwezig.

N-stadium:

Daarnaast moeten de lymfeklieren in de hals wordt onderzocht en mee behandeld. De kans op metastasering richting de lymfeklieren is afhankelijk de histologie, tumorgrootte en de lokalisatie. Verschillende tumoren hebben dan ook een verschillende kans op lymfogene verspreiding: laag bij stembanden (hebben vrijwel geen lymfatisch weefsel), hoog bij tonsillen/ring van Waldeyer.

Kans op lymfekliermetastasen:

In de toekomst wil men steeds meer cytogenetisch onderzoek bij de tumorcellen doen om de kans op lymfogene metastaseren te beter kunnen bepalen: hierop kan de behandeling per patiënt beter worden opgesteld.

De lymfeklieren draineren allemaal een verschillend gebied van hoofd en hals: kan daarom richting geven aan de lokalisatie van de primaire tumor.

Hoe wordt het N-stadium bepaald:

• Palpatie bij lichamelijk onderzoek: is niet betrouwbaar genoeg, je kunt ook in de war raken met zwellingen van de glandula submandibularis of met de processus transversus.

• Echo hals met het verrichten van een cytologische punctie met een fijne van vergrote lymfeklieren (USFNAC), dit is de gouden standaard: middels een dunne naald kunnen cellen worden verkregen voor verder PA onderzoek. Je doet geen biopt in verband met de kans op entmetastasering.

• Indien verdenking op Non Hodgkin lymfoom: klierextirpatie

• CT/MRI scan: verdacht zijn bolronde klieren met een korte as diameter groter dan 1 cm. Ook centrale necrose in een lymfklier is verdacht voor maligniteit. Centrale necrose duidt op de aanwezigheid van pus of snelle delingen: de vaatvoorziening kan deze delingen niet bijhouden, met als gevolg necrose.

• Het verspreidingspatroon van hoofdhals tumoren via de lymfeklieren is redelijk voorspelbaar:

• Pre-auriculair: huid, gezicht, slaap

• Subdigastrisch: laterale rand tong, tongbasis, tonsil, palatum

• Submandibulair: huid gezicht, voorste deel tong, mondbodem

• Submentaal: voorste deel mondbodem, lip

• Dorsaal: nasopharynx

• Mid-jugulair: larynx/pharynx

• Laag-dorsaal: schildklier, nasopharynx

• Laag-jugulair: schildklier, cervicale oesophagus

• De kans op lymfekliermetastasen hangt af van de grootte van de tumor en de lokalisatie. Zo hebben tongbasis-, nasopharynx- en hypopharynxcarcinomen een grote kans op lymfekliermetastasen (>75%), terwijl de kans bij een neusbijholte tumor klein is (<10% is).

Stadiering:

• N0: geen kliermetastasen

• N1: 1 klier kleiner dan 3cm

• N2a: 1 klier groter dan 3 cm

• N2b: 2 of meer klieren aan een kant in hals kleiner dan 6 cm

• N2c: bdz kliermetastasen kleiner dan 6 cm

• N3: kliermetastase groter dan 6 cm

M-stadium: het M-stadium en dus de aanwezigheid of afwezigheid van metastasen op afstand is zeer bepalen voor het beleid, kan worden verwacht dat de patiënt te genezen is of niet. Indien M0: tumor is curatief te behandelen, in opzet is de behandeling daarop gericht. Indien M+: palliatieve behandeling, symptoomverlichting. Meestal metastasen hoofdhalstumoren naar de longen, maar ook naar botten en lever

Met welke onderzoeken wordt het M-stadium bepaald:

• X-thorax bij alle patiënten.

• CT-thorax, bij een vergrote kans op longmetastasen: bij uitgebreide lymfekliermetastasen aan beide kanten of supraclaviculaire klieren.

• FDG-PET-scan, bij halskliermetastasen van een onbekende primaire tumor. Bij hoofdhals tumoren werd bij 10% van de patiënten met een PET-scan een tweede primaire tumor of metastasen op afstand gevonden. Bij deze methode wordt een traceerbare stof ingespoten en na 1,5 uur wachten kan er een nucleaire scan worden gemaakt. cellen die veel glucose opnemen kleuren daarbij aan en daarmee kunnen de tumorcellen worden aangetoond. Wordt toegepast bij oropharynxpatienten, bij verdenking op tumoren bij aangedane lymfeklieren, grote tumoren met verdenking op metastasen etc. Het wordt eigenlijk nooit gedaan bij een larynxtumor.

• De kans op afstandsmetastasen is afhankelijk van het soort tumor en van hoe snel je ze vindt. De kans op metastasen is het grootst bij naso- en hypopharynxcarcinomen (>20%) en het kleinst bij mondholte- en neusbijholtecarcinomen en bij glottische larynxcarcinomen (<10%).

Therapie hoofdhalstumoren, de keuze van je therapie hangt af van:

• Patiëntfactoren: leeftijd, comorbiditeit/bijkomende ziekten, algehele conditie en de eigen voorkeur van de patiënt.

• Tumorfactoren: lokalisatie, zoveel mogelijk orgaansparend, weefseltype tumor, groeipatroon, gevoeligheid voor een bepaalde behandeling

• Lokale voorkeuren

Voorwaarden voor chirurgie zijn dat ziekte curabel is, dat er geen ernstig functieverlies mag ontstaan en dat er geen ernstige mutilatie mag ontstaan. Gelukkig kunnen we weefsel defecten steeds meer herstellen, bijvoorbeeld met behulp van myocutane lappen (m. pectoralis), vrije lappen en prothesen.

Bij lymfekliermetastasen wordt ook de hals behandeld. Als de hele nek vol tumor zit, doet men dit met een radicale halsklierdissectie, waarbij ook de n. XI, de vena jugularis interna en de sternocleidomastoïdeus worden verwijderd. Als het minder radicaal kan, dan doen chirurgen een gemodificeerde radicale halsklierdissectie, waarbij men probeert in ieder geval één van de hierboven genoemde structuren te behouden.

Soms wordt (uit voorzorg) electief de hals ook behandeld. Bijvoorbeeld als er een grote kans op recidieven is bij microscopische ziekte (>15%). De operatie is dan een selectieve halsklierdissectie, waarbij alleen bepaalde klierstations worden verwijderd, afhankelijk van de lokalisatie van de tumor. Electieve therapie kan ook met behulp van radiotherapie.

Principes van behandeling:

• Vroeg stadium of een kleine tumor: hierbij probeert men de patient te helpen middels 1 behandeling. Daarbij kan er gekozen worden tussen radiotherapie of chirurgie afhankelijk van de lokalisatie van de tumoren: chirurgie in de mondholte en radiotherapie in de oropharynx en tongbasis.

• Laat stadium: vaak is een combinatie van eerst chirurgie gevolg door radiotherapie de aangewezen behandeling, soms moet eerst chemoradiatie worden toegepast. Soms zijn patiënten niet fit genoeg voor chemotherapie, dan kan gebruik worden gemaakt van cetuximab naast de radiotherapie.

Post-operatieve radiotherapie wordt gedaan bij:

• Hoog risico:

  • Irradicale resectie

  • Lymfekliermetastase met kapseldoorbraak (ook chemotherapie)

• Intermediair risico, bij 2 of meer van de volgende kenmerken:

  • 2 of meer lymfekliermetastasen

  • Krappe resectiemarge (<5 mm)

  • Perineurale groei

  • Sprieterige groei

  • T3/T4

Locoregionale controle is erg belangrijk, vandaar de agressieve aanpak.

Palliatief kan radiotherapie gegeven worden, bijvoorbeeld als er metastasen op afstand zijn.

Mondholte tumoren

Dit is de meest voorkomende tumor in Nederland. Ze kunnen gelokaliseerd zijn in tong, mondbodem, tandvlees, het palatum durum (harde gehemelte), wangmucosa, processen alveolaris en het trigonum retromolare (achter de achterste kiezen, dit is een beruchte plaats).

De mondholte wordt vaak verward met de oropharynx, de grens hiertussen is het denkbeeldige vlak door de tongbasis, ter hoogte van de papillae circumvallate, de voorste pharynxbogen en het palatum molle.

Symptomen mondholtetumoren:

• Prothese die niet meer past

• Zelf een zweertje in de mond gezien

• Moeilijker eten

• Pijn: echter een laat symptoom

• Onduidelijker spreken

• Zwelling in de hals

• Soms geen symptomen, maar ziet de tandarts het als eerste. In dat geval wordt de patiënt doorgestuurd naar de kaakchirurg.

Percentages van de verschillende aangedane lokalisaties:

• Orale tong: 32%

• Mondbodem: 30%

• Wangslijmvlies: 15%

• Gingiva: 12%

• Palatum durum: 9%

• Overige plekken in de mondholte: 2%

In de etiologie van deze tumoren geldt de synergie tussen roken en alcoholgebruik: de gehele mucosa ondervindt deze irritatie: door chronische irritatie is het gehele slijmvlies dysplastisch. Het heeft een wit uiterlijk waardoor men spreekt van leukoplakie. Deze patiënten hebben een groot risico om verschillende tumoren na elkaar te ontwikkelen. Door het roken treden er namelijk mutaties op, waardoor maligniteiten sneller ontstaan.

Behandeling: Primair chirurgisch, alleen radiotherapie is onvoldoende. Ook de lymfeklieren worden verwijderd, ook al zijn deze nog niet in het ziekteproces betrokken: de lymfeklieren worden verwijderd uit voorzorg, men spreekt over een electieve behandeling van de hals. Dat wordt gedaan vanwege de grote kans op metastase. Het verwijderde weefsel kan na de operatie onder de microscoop worden onderzocht.

Dus: de tumor en de lymfklieren worden verwijderd (indien kans op occulte kliermeta’s >10-15%, anders echografische follow-up van de hals)

Afhankelijk van risicofactoren (wel/geen radicale resectie) is nabehandeling nodig:

• Chemoradiatie bij hoog risicogroep: irradicale resectie met een marge < 1mm, kliermetastasen met kapseldoorbraak

• Radiotherapie bij intermediair risicogroep: T3-T4 tumoren, perineurale groei, sprieterige groei, vrije resectiemarge 2-5mm.

• Geen nabehandeling in de laag risicogroep.

Commando operatie wanneer er sprake is van ingroei van tumorweefsel in het bot: en bloc verwijderen van de tumor met het bot waarin de tumor is ingegroeit. Vaak wordt er op termijn een stuk crista teruggeplaatst, omdat er een grotere kans op infecties bestaat door de aanwezigheid van de kunstkaak.

• Doorsnijden van lip en onderkaak nodig om grote en dorsaal gelegen tumoren te verwijderen in combinatie met een halsoperatie.

• Tracheotomie in verband met zwelling.

• Vaak stuk kaak mee verwijderd als tumor het bot invadeert.

• Operatieduur 8-15 uur.

Larynxcarcinomen

Dit is de tweede grote groep van de hoofdhalstumoren in Nederland na de tumoren van de mondholte. De symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie:

• 450 glottische carcinomen per jaar: heesheid is een vroeg symptoom, de huisarts dient iedereen die langer dan 3 weken hees is te verwijzen naar een KNO arts. Daardoor kan 60% in stadium I worden gevonden. Een huisarts ziet 1x per 19 jaar dit type tumor .

• Ruim 200 supraglottische carcinomen: hierbij bestaat er ene vager klachtenpatroon met slijm in de keel, slikklachten, rauwe keel, referred otalgie, droge keel, zwelling in de hals: bij langer dan 6 weken bestaan van dergelijke klachten moet een patient worden doorverwezen. Omdat het klachtenpatroom vaag is, wordt slechts 10% in stadium I gevonden. Een huisarts ziet 1x per 42 jaar dit type tumor.

Omdat deze typen tumoren zo weinig voorkomen, worden ze vaker gemist.

Het strottenhoofd bestaat naast de larynx ook uit de hypopharynx. De larynx vormt de toegangsweg tot de luchtpijp en heeft kraakbeenringen. Achter de larynx zit de hypopharynx, het stuk net boven de slokdarm en aan de zijkanten van de larynx. Hypopharynxcarcinomen hebben een slechtere prognose (presenteren zich ook later).

De verschillende typen tumoren zitten vlak bij elkaar, maar de prognose is heel verschillend: slecht voor hypofarynx, aanzienlijk beter voor larynx.

Behandeling vindt meestal plaats middels radiotherapie, tenzij de tumor:

• door het kraakbeen heen groeit

• de ademweg bedreigt

• zorgt voor aspiratie

In deze gevallen wordt chirurgie toegepast. Bij heel kleine, oppervlakkige tumoren beperkt tot 1 stemband (T1a) kan lasertherapie toegepast worden. Door de behandeling met radiotherapie gaan alle cellen in het bestralingsveld stuk en deze behandeling duurt 5-7 weken, daarna moet het weefsel ongeveer 4-6 weken herstellen.

Als geopereerd wordt, dan is dit een totale laryngectomie (TLE). Dit betekent dat er dus een nieuwe voedselweg moet worden gemaakt, én dat er een stemprothese tussen de luchtpijp en de slokdarm moet worden geplaatst om te zorgen dat iemand nog kan ademen, eten en praten. Door de tracheostomie (spraakprothese) kan men lucht inademen. Als men die vervolgens dichtdrukt dan kan lucht vanuit de longen omhoog gaan, door de stemprothese en daarmee kan worden gepraat. Een andere manier om weer te praten is met slokdarmspraak, maar dit kan slechts 20% van de patiënten uiteindelijk leren, hierbij maakt men gebruik van lucht dat langs de plooien van de slokdarm gaat.

Bij deze operatie wordt ook een deel van de schildklier verwijderd en daarnaast worden patiënten in dat gebied bestraald. Het gevolg daarvan is dat circa 30% van de patiënten hypothyreoïdie ontwikkeld.

Oropharynxtumoren

Hiervan zien we er in Nederland 633 per jaar, het komt 2x zo vaak voor bij mannen en een huisarts ziet dit type tumor gemiddeld 1 keer in de 20 jaar. Vaak worden ze pas ontdekt in een gevorderd stadium.

Ze kunnen gelokaliseerd zijn in een tonsil, het palatum molle uvula, de pharynxbogen, de tongbasis en de vallecula. Bij deze tumoren kan HPV (vooral type 16) een belangrijke rol spelen. Dat is prognostisch van belang, omdat de overleving het beste is bij patienten die nooit hebben gerookt, maar waarbij HPV 16 als oorzaak kan worden aangetoond. Dat heeft ermee te maken dat het mechanisme van ontstaan anders is.

De behandeling hangt af van het stadium:

• Vroeg stadium: chirurgie óf radiotherapie (lasertherapie als het echt heel oppervlakkig en klein is). De uitkomst van deze therapieën zijn oncologisch vergelijkbaar, dus je kiest voor de behandeling die de minste functionele bezwaren oplevert. Voor het oropharynxcarcinoom komt dit meestal neer op radiotherapie, waarbij je ook de retropharyngeale klieren gelijk kunt meebehandelen.

• Gevorderd stadium: chirurgie (commandoresectie) en chemoradiatie. Als het inoperabel is geef je chemoradiatie of radiotherapie met cetuximab (een EGFR-blokker).

De commandoresectie (combined mandibular operation): de tumor wordt verwijderd met een stuk van de onderkaak, tong en/of mondbodem. Hierna is reconstructie nodig, voor de weke delen wordt een spierlap gebruikt, voor bot een metalen plaatje of een stuk kuitbeen. Tijdens de OK wordt een tracheotomie gedaan in verband met zwelling (tijdelijk). Na een aantal jaren ziet het resultaat er acceptabel uit.

Cetuximab geeft een kenmerkende acne-achtige huiduitslag in het bestraalde gebied, deze huiduitslag is een gunstige prognostische factor, de patiënten reageren beter op de therapie. Bij 5% van de patiënten die je met cetuximab behandelt treedt ernstige toxiciteit op.

Nasopharynxcarcinoom

Het nasopharynxcarcinoom komt weinig voor bij Nederlandse mensen, vooral bij Oost-Aziaten en Noord-Afrikanen. In Nederland zien we ze vooral bij mensen van Marokkaanse origine. Symptomen zijn:

• Zwelling in de hals (achter de sternocleidomastoideus)

• Eenzijdig gehoorverlies (doordat tuba auditiva verdrukt wordt door tumor, middenoor kan niet belucht worden, loopt vol met vocht, patiënten horen slecht)

• Bloedneuzen/neusverstopping

• Hersenzenuwuitval

• Hoofdpijn

Zowel virale (EBV) als genetische en dieetfactoren (nitrosaminen in gezouten vis) spelen een rol. Er zijn 3 microscopische subtypen:

• Keratiniserend

• Non-keratiniserend

• Ongedifferentieerd: EBV gerelateerd.

Zoals eerder gezegd is een MRI belangrijk in de diagnostiek.

De behandeling hangt af van het stadium:

• Vroeg stadium: radiotherapie incl. retropharyngeale lymfeklieren en een brachyboost op nasopharynx m.b.v. een applicator in de neus.

• Laat stadium (meestal): chemoradiatie.

Speekselkliertumoren

Speekselkliertumoren komen weinig voor in Nederland en de meerderheid (70%) is goedaardig. De meest voorkomende tumor is het pleimorf adenoom. Deze tumor is benigne maar kan na 10-20 jaar toch nog maligne ontaarden. Hij wordt dus ook verwijderd, maar kan recidiveren. Als het recidiveert dan zijn er vaak veel meer noduli. Om het percentage recidieven te verlagen worden patiënten met tumorspil na de operatie nog nabestraald.

Hoe kleiner de speekselklier waaruit de tumor ontstaat, hoe groter de kans dat deze maligne is. Andere aanwijzingen voor een maligne tumor zijn: pijn (!) en uitval van de n. facialis. Als deze symptomen niet aanwezig zijn, wil dat niet zeggen dat er geen maligniteit is.

Neus en neusbijholtecarcinomen

Slechts 110 per jaar in Nederland. Hardhout en leerbewerkers hebben een verhoogd risico op het ontstaan van met name adenocarcinomen. Symptomen: enkelzijdige neusverstopping, epistaxis en sinusitis. Lokalisaties van deze tumoren:

Vestibulum nasi: behandeling door middel van radiotherapie indien de tumor klein is.

Sinus maxillaris, sinus ethmoidalis of sinus sphenoidalis: behandeling bestaat uit chirurgische debulking en postoperatieve radiotherapie.

Recidief:

• Kans op recidief na behandeling hoofdhalstumoren 15-50%. De meeste recidieven treden op < 2 jaar na behandeling

• Kans op tweede primaire tumoren ongeveer 2,5% per jaar ten gevolge van leefstijl

• 17 % ontwikkelde 2e primaire tumor elders in lichaam (waarvan zo’n 33 % weer in het hoofdhalsgebied)

• Gemiddelde interval 4 jaar

• Na diagnose 2e primaire tumor: gemiddelde overleving 12 maanden

Hoorcollege 3.2 - Pathologie van hoofdhals-tumoren

95-98% van het onderzoek dat een patholoog doet, vindt plaats bij levende mensen: het gaat daarbij om het stellen van de juiste diagnose stellen, uitzoeken of een tumor voor bepaalde medicatie gevoelig is middels cytogenetica en markers etc. Tegenwoordig gaat het in de oncologie steeds meer om het opstellen van risicoprofielen voor metastasen etc.: niet ieder tumortype is hetzelfde, op basis van moleculaire markers probeer je tot een voorspelling te komen: welke patiënten reageren wel goed op behandeling en welke niet. Het gaat dus steeds meer om personalised medicine.

Inleiding

Histopathologisch zijn er wat betreft de hoofdhals tumoren de volgende groepen te onderscheiden:

• Reactieve laesies, ontstekingen en aangeboren afwijkingen: grote groep.

• Goedaardige tumoren, zoals papillomen (plaveiselcelepitheel) en adenomen (klierbuisepitheel). Deze komen vrij veel voor.

• Preneoplastische laesies, zoals dysplasie (vooral van plaveiselcelepitheel). Deze afwijkingen gaan aan maligniteiten vooraf.

• Maligniteiten, zoals plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom (vooral speekselklieren).

Dysplasie: kan zich op grofweg twee manieren voordoen:

• Leukoplakie: bij leukoplakie is er een witte slijmvlieslaesie, deze kan diverse oorzaken hebben. Histologisch zie je hyperplasie en keratinisatie (verbreding en toename van de verhooring van het epitheel), maar je ziet zelden dysplasie (bij 0,2-1%).

• Erytroplakie: bij erytroplakie zie je een rode (hyperaemische) slijmvlieslaesie, de mucosa is dun. Dit is sterk geassocieerd met maligniteiten en je ziet dus histologisch ook vaak dysplasie. Heeft vaak te maken met invloed van carcinogenen.

Leukoplakie en erytroplakie zijn klinische termen, en dus geen histologische termen.

De definitie van dysplasie is dat er een veranderd epitheel is met een verhoogde kans op het ontwikkelen van een maligniteit. Er zijn diverse graderingssystemen zoals die van de WHO uit 2005 (voor het gehele hoofdhals gebied) inclusief de term SIN (squamous intraepithelial neoplasia). De gradering is als volgt:

• Normaal.

• Hyperplasie zonder dysplasie: verbreding van het epitheel.

• SIN-1: geringe dysplasie: geringe verstoring van de uitrijping in de onderste laag.

• SIN-2: matige dysplasie: verstoring van de uitrijping tot over de helft van het epitheel, met een verhoogde delingsactiviteit.

• SIN-3: ernstige dysplasie/carcinoma in situ: sterke verstoring van de uitrijping tot aan het oppervlak van het epitheel.

Deze gradatie vindt plaats op basis van verschillende karakteristieken waarop pathologen letten:

Pathologen kijken naar:

• Architecturele criteria: onregelmatige epitheelopbouw, verlies van polariteit van de basale cellen, verbreding van de basale cellaag, druppelvormige retelijsten, toename van het aantal mitosen en abnormale mitosen.

• Cytologische criteria: variatie kerngrootte en -vorm (anisonucleose), variatie in celgrootte en vorm- (anisocytose), hyperchromasie, verhoogde N/C-ratio (relatief grotere kern en minder cytoplasma)

• Markers voor dysplasie: proliferatie-markers (Ki67/MIB), verlies van heterozygositeit (vooral van chromosoom 3p en 9p) en DNA ploïdie (aneuploidie, tetraploidie (60%) en diploidie): Er zijn bepaalde genetische afwijkingen aanwezig in het dysplastische stadium, in de maligne tumorcellen zijn weer andere genetische afwijkingen aanwezig: multistap progressie model waarbij het normale epitheel veranderd volgens een bepaalde sequentie tot een maligniteit. De overgangen tussen deze fasen worden gekarakteriseerd door verschillende mutaties en processen, daarop kan therapie worden toegepast.

Helaas is er bij de beoordeling van dysplasie sprake van een forse intra- en interobservervariatie: bij ongeveer de helft van de casussen is er volledige overeenstemming tussen verschillende pathologen, dit zijn vooral de duidelijk ernstige dysplasieën en de normale uitslagen. Vooral bij de tussenliggende vormen is de overeenkomst tussen de verschillende pathologen aanzienlijk lager. Er bestaat dus een grijs gebied en discussie over de ware uitslag.

Overeenstemming:

• Ernstige dysplasie: 75%

• Matige dysplasie: 50%

• Geringe dysplasie: 38%

• Normaal weefsel: 92%

Plaveiselcelcarcinoom

Dit is de meest voorkomende maligne tumor in het hoofdhals gebied (90%). Er is een relatie met tabak en alcohol (75%) en met oncogeen HPV type 16 en 18 (vooral in de oropharynx). Bij deze laatste groep worden er meestal geen p53-mutaties gevonden. De patiënten zijn at risk voor het ontwikkelen van een tweede primaire tumor in 10-35% van de gevallen.

Kenmerken van het plaveiselcelcarcinoom zijn:

• Squameuze differentiatie

• Hoornparelvorming

• Individuele cel verhoorning

• Desmosomen (door krimpartefact van weefsel is te zien dat de cellen aan elkaar blijven zitten met deze bruggetjes)

• Expressie van epitheliale markers (keratinen)

• Invasieve groei

• Verstoring van basaalmembraan en ingroei in onderliggend stroma

• Desmoplastische stroma reactie: het lichaam reageert op deze invasieve groei middels stimulatie van (myo)fibroblasten, inflammatie/ontstekingsinfiltraat en het afscheiden van verschillende factoren. Men spreekt hierbij van desmoplastische stroma reactie. Dit is een reactie van het lichaam dat tracht de tumorcellen tegen te houden, maar dat is ineffectief. Door prikkeling wordt stroma compacter en dichter.

Het carcinoom is te graderen als goed, matig, slecht of ongedifferentieerd. De meeste plaveiselcelcarcinomen zijn matig gedifferentieerd, dit heeft weinig prognostische waarde.

PA-verslagen

In Nederland is er een protocol voor PA-verslagen, met als doel dat er een uniforme histologische diagnose kan worden gegeven. Verder moeten histopathologische parameters aangegeven worden die mede bepalend kunnen zijn voor de omvang van de (na)resectie, de eventuele postoperatieve behandeling, en voor de prognose.

In het verslag moet in ieder geval worden vermeld:

• TNM stadiering: tumor diameter en dikte

• groeipatroon: cohesief/expansief (goede afgeronde celgroepen die zich voortduwen) of sprieterig/infiltratief (agressiever beloop, tumorsprieten in het stroma: met strengetjes en/of individuele tumorcellen). De groeiwijze heeft dis invloed op de prognose.

• Perineurale groei, met name aan het front van de tumor. Dit is een ongunstig prognostisch kenmerk, omdat de tumor dieper infiltreert dan in eerste instantie leek.

• Botaantasting: arrosie versus invasie

• Vasoinvasieve groei

• Radicaliteit: de minimale marges tot resectieranden, deze zijn van belang voor de nabehandeling:

  1. > 5 mm is vrij

  2. 1-5 mm is krap

  3. < 1 mm is niet vrij

• Mate van dysplasie, ook in de resectieranden: dit bepaalt de kans op recidief.

• Lymfekierstatus (extranodale groei): belangrijkste factor die de prognose bepaald bij deze tumoren.

Problemen bij diagnostiek:

Het stellen van de diagnose kan lastig zijn doordat het biopt te klein of te ondiep is. Als je met 100% zekerheid weet dat het maligne is dan stel je de diagnose. Als het minder zeker is zeg je dat iets ‘(zeer) verdacht is voor …’. Soms is een maligniteit niet met zekerheid aan te tonen of uit te sluiten. Ook hier kan er weer sprake zijn van interobservervariatie.

Varianten van het plaveiselcelcarcinoom:

• Verruceus carcinoom: hooggedifferentieerd, meer expansief dan invasief, maar blijft wel doorgroeien, dus je moet hem radicaal verwijderen.

• Basaloid squameus carcinoom: vrijwel geen verhoorning, de tumor bestaat vrijwel geheel uit cellen uit de onderste laag (basale cellen). De prognose is slecht, deze tumor behandel je agressiever na.

• Spoelcellig carcinoom: langgerekt, sprieterig, moeilijk om differentiatie te herkennen (alleen aan oppervlak, dieper verliezen ze architectuur) liggen los in het stroma.

• Adenosquameus carcinoom: zowel plaveiselcel- als klierbuisepitheel.

Andere tumortypen:

• Weke delen tumoren: Kaposi sarcoom, lymfangioom, granular cell tumor.

Deze laatste tumor prikkelt het plaveiselepitheel dat erboven ligt, waardoor dit er uit kan zien als een plaveiselcelcarcinoom, maar de ware tumor ligt eronder, het is namelijk een goedaardige tumor van het dwarsgestreepte spierweefsel.

• Hematologische tumoren: Non-Hodgkin lymfoom, plasmacytoom

• Melanoom

• Metastasen van elders

Beloop

• Lokaal beloop:

• Verhoogde kans op lokaal recidief

• Verhoogde kans op tweede primaire tumor (door field cancerization: alcohol en roken)

• Lymfogene metastasen bij de regionale klieren

• Systemische beloop:

• >50% longmetastasen

• Echter bij deze patiënten ook een verhoogde kans op een primair longcarcinoom.

Als er een nieuwe tumor ontstaat in het hoofdhals gebied, dan kan de p53-mutatie een rol spelen bij het maken van een onderscheid tussen een recidief of een tweede primaire tumor. P53 is een eiwit dat een centrale rol speelt bij de reactie van de cel op DNA-schade. Het induceert celcyclusarrest en apoptose. Als het eiwit gemuteerd is dan is er een verminderde apoptose van cellen met beschadigd DNA. In meer dan 90% van de HNScc (head neck squamous cell carcinoma) is er een mutatie van p53. Deze mutatie is al vroeg in de carcinogenese aanwezig en blijft behouden tijdens progressie en metastasering. De mutatie in een tweede primaire tumor verschilt zodanig van de mutatie in de eerste tumor dat daarmee een onderscheid gemaakt kan worden. Als het een recidief is dan vind je dus dezelfde p53-mutatie als bij de oorspronkelijke tumor gevonden was.

Genetisch onderzoek wordt steeds belangrijker: alles wat plaatsvindt in de tumorcellen kan worden teruggebracht tot 10 processen, dat geldt voor alle tumoren van het gehele lichaam. Geeft inzicht in het ontstaan van tumoren en biedt aangrijpingspunten voor targetted therapy: bijvoorbeeld in het hoofdhalsgebied EGFR receptor remmen middels cetuximab (monoklonaal antilichaam die bindt aan extracellulair deel van de receptor, waardoor het dimeer niet goed kan worden gevormd, met als gevolg remming van de cascade), hierdoor rem je de proliferatie. Daarnaast remt het de overleving van kankercellen (gaat in apoptose) en de migratie van kankercellen, waardoor de kans op metastasen afneemt. EGFR speelt daarnaast een rol in de vorming van bloedvaten en cytotoxische immuunreacties (immuuncellen herkennen cetuximab, waardoor de cel wordt afgebroken). Er kunnen echter op verschillende manieren resistentie optreden tegen dit middel.

Patiënten die worden behandeld met cetuximab doen het significant beter: overleving verbeterd van 3,5 maand naar 6 maanden (bij patiënten bij gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom uit hoofd-hals), het kost echter heel veel geld.

Kosten besparen: testen van de gevoeligheid/kans op respons op behandeling per patiënt middels moleculaire markers. Er kunnen op verschillende manieren resistentie optreden, dat kan je testen bij patiënten

Speekselkliertumoren

Speekselkliertumoren komen minder vaak voor dan de plaveiseltumoren, er kunnen >30 typen worden onderscheiden (zowel benigne als maligne), maar 95% van de tumoren worden gevormd door de volgende typen:

• Pleimorf adenoom (benigne)/pleimorf adenocarcinoom

• Basaalceladenoom/basaalcelcarcinoom

• Warthin tumor (goedaardig)

• Mucoepidermoid carcinoom
  Adenoid cysteus carcinoom

• Acineus cel carcinoom

Het pleimorf adenoom komt het meeste voor, en vooral bij vrouwen vanaf 30 jaar (maar kan voorkomen op elke leeftijd). Het presenteert zich meestal met een pijnloze, langzaam groeiende massa (90% in de parotis, het vormt 60% van alle tumoren die voorkomen in de glandula parotis).

10% komt voor in submandibularis en zeldzaam in de sublingualis, vormen 50% van de speekselklier tumoren op het palatum. Het is een benigne tumor.

Het wordt behandeld met lokale radicale resectie (operatief): bij enucleatie bestaat er een kans op 25% op een recidief , bij een parotidectomie is deze kans slechts 4%. Recidieven ontstaan meestal binnen 18 maanden, maar kunnen tot 50 jaar later optreden. Na chirurgische behandeling voor een recidief, krijgt een kwart daarvan nogmaals een recidief. Recidieven blijven groeien, kunnen op een gegeven moment niet meer resectabel zijn.

Macroscopisch zie je een pleimorf adenoom als een scherp afgrensbare, omkapselde tumor. Ze zijn grijs tot wit met een myxoid, rubberig aspect, meestal kleiner dan 6 cm in diameter. Microscopisch zie je:

• Door het kapsel uitbollende veldjes: dus hij is niet zo scherp afgrensbaar als macroscopisch lijkt.

• Epitheliale en mesenchymale cellen: bifasisch. Deze mesenchymale component is meer een meer secundair fenomeen door reactie van het stroma.

• De epitheliale component is meestal glandulair en soms squameus, spoelcellig of ovaal met grote hyperchromatische kernen en een myoepitheliale basale laag.

• Het stroma is myxoid, hyalien, chondroid of zeldzaam vetweefsel of bot.

Ongeveer 10% van de pleimorfe adenomen ontwikkelt zich tot een pleiomorf adenocarcinoom. In een carcinoom zie je meer atypische kenmerken: meer mitosen en atypische mitosen, necrose, meer dan focale atypie, invasieve groei en een expansieve nodus.

Het adenoid cysteus carcinoom (maligne) groeit langzaam maar invasief en agressief en kent daardoor een slechte prognose. Het is niet alleen gelokaliseerd in de speekselklieren (komt meestal voor submandibulair, sublinguaal of in kleine speekselklieren: kan dus zowel uitgaan van de kleine als grote speekselklieren), maar ook in neus, sinussen en bovenste luchtwegen voorkomen. Er is vaak sprake van perineurale groei en metastasen op afstand, ook zie je vaak late recidieven. De vijfjaarsoverleving is nog 60%, maar bijvoorbeeld na 10 jaar nog maar 30% en na 15 jaar slechts 15%. Het wordt behandeld middels een radicale resectie. Omdat het een langzaam groeiende tumor is, is het niet gevoelig voor chemotherapie. Kunnen ook wel worden behandeld met radiotherapie, maar ook dat is moeilijk vanwege de lage groeisnelheid.

De microscopie van een adenoid cysteus carcinoom laat het volgende zien:

• Cribriforme, solide of tubulaire patronen

• Perifere perineurale groei en kleine echte buislumina

• Geen squameuze differentiatie

De tumor wordt dus gekenmerkt door buisvorming en perineurale groei.

Hoorcollege 3.3 – Tumoren van endocriene organen

Schildklier

De schildklier bevindt zich onder de glottis. In de normale situatie is een klein, glad randje te voelen. Wanneer een gedeelte van de schildklier vergroot is, is er sprake van een solitaire nodus. Wanneer we meerdere nodi zijn, wordt er gesproken over een multinodulair struma.

Er bestaat grote verschillen qua incidentie van maligne schildkliercarcinomen en benigne schildkliertumoren (nodus, struma etc.). Op de poli worden gemiddeld 2-3 patiënten per week met een schildkliertumor gezien welke nog niet zijn geclassificeerd. Het komt dus vaak voor, terwijl de kans op een maligne tumor veel en veel lager is: ongeveer 5% is maligne en het maakt daarbij niet zozeer uit of je kijkt naar een nodus of multinodulair struma: elke tumoreuze vergroting van de schildklier is potentieel maligne, het moet dan ook worden gediagnosticeerd en behandeld.

Er worden tegenwoordig steeds meer beeldvormende onderzoeken gedaan, daardoor komt steeds meer aan het ligt. Tot 50% van de overleden mensen heeft nodi, maar dat is niet de doodsoorzaak. Bij 10% van de obducties komen occulte maligniteiten voor, zonder dat deze bekend waren: indolent beloop en mensen gaan er niet echt dood aan. Je kan het vergelijken met prostaatkanker bij oudere mannen. Belangrijke vraag: hoe agressief moet je deze tumoren daarom behandelen

Er kunnen 4 grote groepen worden onderscheiden

• Adenomen: benigne

• Carcinomen: maligne, ongeremde groei door andere structuren heen. Ook bij een hoog stadium is de overleving redelijk goed, daarom kan je gerust enkele maanden afwachten. Wordt vaak rond 30-40 jaar gezien (dus op jonge leeftijd).

  • 75% papillair: goed gedifferentieerd

  • 10% folliculair: goed gedifferentieerd

  • 5-10% medullair: slechtere prognose

  • 5% anaplastisch: zeer slecht gedifferentieerd en deze patiënten sterven binnen ongeveer 2 maanden door groei waardoor mensen stikken.

  • Hurthle cell: goed gedifferentieerd.

• Cysten

• Overige groepen

Wat doe je wanneer er een patiënt bij je komt:

• Anamnese: over het algemeen zit het er al wel lang, snelle groei is een alarmsignaal. Van belang bij de anamnese: tekenen van hypo/hyperthyreoïdie, B-symptomen, roken speelt niet zo duidelijk een rol bij schildklierkanker, bestraling in het gebied in het verleden, familieanamnese)

• Lichamelijk onderzoek: hals, schildklier zelf, lymfeklieren

• Labonderzoek: TSH, het kan dat de nodus teveel schildklierhormoon maakt, dan is het TSH laag door negatieve feedback op de hypofyse, er is dan sprake van een hete nodus en die zijn zelden maligne. Indien er sprake is van een koude nodus, dan is kans op een maligniteit veel kleiner. In een koude nodus moet je dan ook altijd prikken.

• Scintigrafie: functioneel onderzoek, is er sprake van een koude of hete nodus.

• Echografie met echogeleide punctie. Echografie: heel belangrijk voor de chirurg

  • Waar gaat de nodus van uit: lymphoma, lipoom, bijschildklieradenoom, mediane halscyste, echt de schildklier etc.

  • Zijn er pathologische lymfeklieren bij een vastgestelde schildkliernodus

  • Is er sprake van een zuivere dunwandige cyste: goedaardige aandoening, prikken in cellen rondom een dergelijke cyste omdat je anders alleen muceus vocht opzuigt

  • Heeft de nodus maligne kernmerken.

Kenmerken die de kans op een maligniteit vergroten: solide uitgesproken echoarme massa, irregulair begrensd, microcalcificaties, voornamelijk intranodulair vasculair patroon (centraal versterkte flow).

• FNAC: punctie met een fijne naald. Dit is de gouden standaard, echter in 8-20% kan er slechts onvoldoende materiaal worden verkregen om de diagnose te kunnen stellen. Echogeleide puncties gaat iets beter dan blinde puncties.

Er wordt dan een cytologische uitslag gegeven: maligne (tumortype, primair, metastasen etc.), verdacht voor een maligniteit, benigne, folliculaire proliferatie (meestal benigne, maar kan ook maligne zijn. Alleen middels histologie kan je onderzoeken of het wel/geen kanker is: hoe is de structuur, groeit het in vaten verder etc. er moet dus altijd verder onderzoek volgen indien er sprake is van folliculaire proliferatie) of onvoldoende materiaal (geen genoegen mee nemen).

Symptomen die de kans op een maligniteit verhogen:

• Nieuwe nodus of een nodus die duidelijk toeneemt in grootte. Een benigne adenoom wordt echter ook langzaam groter.

• Een nodus bij een positieve familieanamnese voor schildkliercarcinomen of hiermee geassocieerde aandoeningen

• Nodus bij een patiënt met bestraling van de hals in de voorgeschiedenis

• Nodus bij jonge mensen (<20 jaar) of bij ouderen (>60 jaar), voornamelijk bij mannen: maligniteit komt vaker voor bij mannen, een benigne aandoening vaker bij vrouwen.

• Onverklaarde heesheid en verandering van de stem bij struma.

• Cervicale lymfadenopathie, met name cervicaal en supraclaviculair.

• Stridor: meestal een (heel) laat symptoom, deze patiënten moeten met spoed worden gezien.

Multinodulair struma

De incidentie van multinodulair struma neemt toe met de leeftijd. Ongeveer 3% van de bevolking heeft er last van. Meestal is het goedaardig, er is echter wel een risico dat het maligne ontaard. Soms gaat het gepaard met hyperthyreoïdie en retrosternale groei. Retrosternale groei kan ook zorgen voor dyspneu, hoesten en slikproblemen.

Solitaire nodus

In 90-95% van de gevallen is een solitaire nodus goedaardig. In de kleine groep die overblijft, is het belangrijk vroeg een diagnose te stellen.

Anamnese

• Klachten van hyperthyreoidie

• Heesheid

• Groeisnelheid

• Radiotherapie in de voorgeschiedenis

Door de schildklier heen loopt de n. recurrens. Door rek op deze zenuw kan heesheid ontstaan.

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek doe je vooral palpatie. Bij de palpatie let je op grootte en consistentie. Een maligniteit is vaak harder en voelt vaster aan. Ook zit deze vaak vast aan de onderlaag. In het hele onderzoek hebben deze bevindingen slechts een beperkte warden. Het moet echter wel gedaan worden. Meest belangrijk van het hele onderzoek is beeldvorming.

Echografie

Er wordt gekeken naar de grootte en kenmerken voor een maligniteit. Zit er een mooi kapsel om de laesie, is er sprake van doorgroei en hoe is de doorbloeding. Een echo alleen zegt onvoldoende, om te weten of iets goed of slecht is moet je een cytologische punctie doen.

Verder aanvullend onderzoek

• TSH en calcitonine bepaling

• Cytologische punctie

Wanneer de tumor schildklierhormoon maakt, is het TSH in het lichaam onderdrukt en dus zeer laag. Calcitonine zit niet standaard in je pakket, je prikt dit wanneer er sprake zou kunnen zijn van een familiaire vorm van kanker. Wanneer het calcitonine hoog is, is dit niet goed.

Cytologische punctie

Vaak geeft een eerste punctie geen goed resultaat en moet er nog een tweede punctie gedaan worden. Wanneer ook dit geen goed materiaal overlevert, wordt er een biopt genomen. Wanneer je prikt, moet je representatief materiaal hebben. Aan een losse cel kun je niet zien of het om een maligne proces gaat of niet. Je kijkt naar groepen thyreocyten. Een biopt wordt genomen door middel van een operatie (hemithyreodectomie).

Uit onderzoek is gebleken dat je vrijwel nooit iets mist wanneer uit twee cytologische puncties blijkt dat het om een goedaardige afwijking gaat.

Een benigne afwijking is geen indicatie tot operatie. Toch kan een nodus wel voor problemen bij slikken zorgen of esthetische problemen. In deze gevallen is er wel een operatie indicatie.

Benigne nodus

• Colloid nodus

• Cyste

• Thyroiditis

De cytologie kan verdacht zijn, er is dan sprake van folliculair neoplasma, adenoom of oxyphile type (Hurthle cell). Dit laatste kan benigne zijn maar is meestal maligne.

Maligne

In 75% van de gevallen gaat het om een papillair carcinoom, verder kan er nog sprake zijn van een folliculair carcinoom en een anaplastisch carcinoom. Het papillair carcinoom metastaseert alleen naar lymfeklieren in de directe omgeving. De 20 jaar overleving is 99%, de kans dat je aan de ziekte overlijdt, is dus zeer klein.

Een folliculair carcinoom is meer agressief. Het metastaseert hematogeen, meestal naar de long. Ook is er een grote recidiefkans. Een Hurthle cell is altijd folliculair.

Een anaplastisch carcinoom is volledig gededifferentieerd. In enkele weken kan de schildklier vier keer zo groot worden. Patiënten zijn meestal boven de 70 en het is een zeer maligne proces. Lokale doorgroei en totaal ongevoelig voor I-131. TSH suppressie is niet zinvol. Op een scan zie je niks, het weefsel is dermate ongedifferentieerd dat het niks opneemt.

Behandeling bij maligne processen is palliatief radiotherapie, chemotherapie is nog in een experimentele fase. In de meeste gevallen worden de patiënten door de tijd ingehaald en komen ze niet meer in aanmerking voor chemotherapie.

Het medullair carcinoom is zeer zeldzaam, meestal komt het voor in familiare vorm. Het is een zeer agressief carcinoom is de prognose is slecht.

Behandeling

1) Exploratie hals

De schildklier wordt er volledig uitgehaald. Vaak zitten er in een schildklier meerdere ‘slechte’ plekken. Er wordt dus een totale thyreodectomie en halsklierdissectie gedaan. Meestal een gemodificeerde halsklier dissectie omdat het wegnemen van alle halsklieren voor veel bijwerkingen zorgt. Met behulp van palpatie worden vergrote klieren opgezocht en gericht weggehaald.

Indien het gaat om een verdachte nodus en de diagnose carcinoom is nog niet gesteld, wordt er een hemithyreodectomie gedaan. Vaak blijkt uiteindelijk dat het goedaardig is en blijft er nog gezond schildklierweefsel in de patiënt.

2) Ablatie

Het achtergebleven schildklierweefsel wordt behandeld met I-131. De schildklier bevat de enige cellen die jodium opnemen en zo kan er gericht behandeld worden.

3) Thyroxine

De schildklier functie moet worden overgenomen of worden gesubstitueerd. Het TSH wordt onder de 0,10 gehouden. TSH is een groeifactor voor de schildklier. Wanneer er nog enkele maligne cellen achter zijn gebleven, kunnen deze onder invloed van TSH gaat ontwikkelen.

4) Jaarlijks vervolg

Thyreoglobuline is het eiwit dat schildklierhormoon draagt. Het wordt gemaakt in de schildklier en is de marker om een recidief op te sporen.

Bij laag risico patiënten is na 1 jaar de marker niet meer in het bloed te vinden. Na twee jaar is de kans op recidief zo klein dat de suppressie therapie verlaagd wordt.

5) Eventueel behandeling met I-131

Bij tumoren in de hals en metastasen op afstand wordt vaak nog nabehandeld met I-131. Meestal wordt dit gecombineerd met chirurgie.

Bijschildklier

Achter de schildklier ligt de bijschildklier. Over het algemeen is hier sprake van goedaardige processen welke hormonen produceren waardoor een hypercalciemie kan ontstaan. Ontaarden zeer zelden maligne. Er zijn vier bijschildklieren, meestal is slechts een afwijkend en kan er gericht geopereerd worden. in familiaire syndromen kunnen ze allemaal meedoen.

Diagnostiek

• Lab onderzoek – calcium, fosfaat, kreatinine en PTH. 24 uurs urine calcium

• Echo hals

• Bij twijfel sestamibi scan

Hypercalciemie heeft forse complicaties. Wanneer deze uitgesproken is, moet er dus iets aan gedaan worden. Complicaties van een hypercalciemie zijn botontkalking, stenen in urinewegen, maagulcera, pancreatitis, depressie en psychose.

Behandeling

Acute complicaties worden behandeld met bisfosfonaten en rehydratie. Met behulp van een operatie kan een hals exploratie of minimaal invasieve adenectomie gedaan worden. cinacalcet is een calcimimeticum, dit remt de bijschildklier af om PTH te maken. Uiteindelijke behandeling is operatie.

MEN syndromen

Aandoeningen van neuro-endocrien weefsel waarbij ontsporingen plaatsvinden. Ontstaan door kiembaancelmutaties.

MEN type 1

Al het endocrien weefsel is aangedaan. Het gaat om bijschildklier, hypofyse, pancreas, dunne darm, bijnier en schildklier. De chirurg verwijdert alle bijschildklieren en plaatst een halve terug in de m. sternocleidomastoideus zodat de patiënt niet afhankelijk wordt van medicatie.

MEN 2a

Voornamelijk in de bijschildklier en bijnier maar kan ook in de schildklier. Zorgt voor medullair schildkliercarcinoom of chromocytomen in de bijnier. Wanneer er sprake is van dit type, wordt de schildklier vaak al op jonge leeftijd verwijdert.

MEN 2b

Geen afwijkingen aan de bijschildklier. Kan in de bijnier feochromocytoom veroorzaken. Er zit een mutatie in het RET proto oncogen. Verder komt voor neuromen van tong en lip en soms een marfanoid fenotype.

Zelfstudie 9 en werkgroep 5

Hoofdhals tumoren

Anatomie: lymfeklierstations

De volgende tabel geeft weer welke hoofdhals gebieden de lymfeklierstations in de hals draineren (zie figuur 14.4 op blz. 212 in van de Velde):

De hals valt ook nog in 6 lymfeklierniveaus onder te verdelen (zie figuur 14.8 op blz. 214 in van de Velde):

• Niveau I: submentaal (A) en submandibulair (B)

• Niveau II: hoog-jugulair voor de n. accessorius (A) en hoog-jugulair achter de n. accessorius (B)

• Niveau III: mid-jugulair

• Niveau IV: laag-jugulair

• Niveau V: achterste halsdriehoek boven niveau voorste cricoïdboog (A) en achterste halsdriehoek onder niveau voorste cricoïdboog (B)

• Niveau VI: voorste, viscerale compartiment

Onderzoek van sensibiliteit is van belang:

Bij tumoren ter plaatse van tumoren in de procesus alveolaris bestaat er kans dat als botinvasie is de n. alveolaris inferior (een tak van de mandibularis) kan worden aangetast.

Halsklierdissectie: hierbij wordt vaak ramus marginalis mandibulae aangetast, opdat deze een nauwe relatie heeft met de glandula mandibularis en deze wordt bij de operatie verwijderd. Ook de n. accesorius (N.XI) loopt risico, vooral bij grote lymfekliermetastasen in de hals (innerveert m. trapezius en m. sternocleidomastoideus).

Differentiaaldiagnose tong- en keelpijn

• Infectie: viraal of bacterieel.

• Traumata

• Irritatie: verkeerd stemgebruik, keelschrapen, overmatig gebruik van zuigtabletten, rook, droge lucht, reflux, pusafvloed bij sinusitis etc.

• Gebitsproblemen

• Neoplasmata zowel benigne en maligne:

  1. Benigne afwijkingen zoals een fibroom, aften etc.

  2. Premaligne afwijkingen: leukoplakie (5-10% op maligne ontaarding) en erytroplakie (tot 50% kans op maligne ontaarding).

  3. Maligne: plaveiselcelcarcinoom met als risicofactoren roken, alcohol, beroepsfactoren, virale factoren, dieetfactoren (vit. A en C), vaker bij volwassenen > 45 jaar.

• Tong- en mondbranden

• Auto-immuun: aften, M. Sjogren etc.

• Overige aandoeningen

Je kunt de volgende verdere diagnostische stappen ondernemen:

• Anamnese: symptomen passend bij een infectie of maligniteit, risicofactoren (beroep, voeding etc.)

• Lichamelijk onderzoek: inspectie van mond en keel, palpatie van zwellingen en lymfeklieren

• Laboratoriumonderzoek: uitgebreid bloedbeeld

Als de klachten dan 3 weken aanhouden dan ga je verder onderzoek doen:

• Biopt uit de rand van de tumor als je daar bij kunt (bijv. bij de tong)

• (Echogeleide) cytologische punctie van vergrote klieren in de hals (>5 mm)

• CT/MRI voor stadiëring (afhankelijk van soort tumor waar je aan denkt)

• Subtotoscopie onder narcose, hierbij kijk je naar eventuele andere afwijkingen in oesophagus, bronchiën, naso- en oropharynx, larynx en mondholte.

• X-thorax/CT-thorax om metastasen of andere primaire tumoren op te sporen, eventueel PET-scan

Differentiaaldiagnose zwelling in de hals

• Maligniteit in het hoofdhalsgebied

• Maligniteit van lymfeklieren, lymfomen

• Lymfeklierzwelling door infectie/systemische ziekte: keelontsteking, TBC, HIV, auto-immuunaandoeningen etc.

• Ontsteking van de lymfeklier zelf: lymfadenitis.

• Struma of solitaire nodus van de schildklier

• Multinodulair struma, solitair nodus schildklier

• Laterale of mediale halscyste:

• Mediaal: restant van ductus thyroglossus

• Lateraal: gaan uit van de kieuwboog

• Cysten zijn dus aangeboren en gaan uit van embryonale resten, pas in de jonge volwassenheid vallen ze op omdat vollopen met vocht.

• Andere (benigne) tumoren: lipoom, atheroomcyste, sarcoom, paraganglioom (uitgaande van druk- en chemoreceptoren ter plaatse de carotisbifurcatie of de vene jugularis)

Lymfekliermetastasen en maligniteiten geven over het algemeen vast aanvoelende zwellingen.

Praktijk: eerst kijken waar het vanuit gaat, dan onderscheid maken tussen: infectie (pijnlijk, meest voorkomend bij mensen <40 jaar), benigne of maligne (voelen vast aan en zitten vaak vast aan de onderlaag, meest voorkomend >40 jaar). Naar huisarts: zwelling die groter wordt of >4 weken bestaat.

Bij het vinden van een (vergrote) lymfeklier in de hals is de volgende nadere diagnostiek nodig:

• Lichamelijk onderzoek: is echter niet betrouwbaar genoeg.

• Laboratoriumonderzoek (in verband met verdenking op een infectie): bloedbeeld, infectieparameters, serologie: EBV, CMV, HPV, toxoplasmose, rubella etc.

• (Echogeleide) cytologische punctie: PA onderzoek bij >5cm. Geen excisiebiopt in verband met kans op entmetastasering. Bij volwassenen doe je dus eerder een cytologische punctie, nadeel: grote kans om niets te vinden.

• Klierextirpatie (excisiebiopt) bij verdenking op de ziekte van Hodgkin: op jongere leeftijd wordt dus meestal overgegaan tot het verwijderen van de zwelling.

• Indien het een maligniteit betreft, ga je aanvullend onderzoek verrichten middels CT-scan.

Therapie bij tumoren van de mondholte, oropharynx en neus(bijholtes)

De behandeling is in het algemeen afhankelijk van:

• Patiëntfactoren: leeftijd, comorbiditeit, algemene conditie, voorkeur

• Tumorfactoren: grootte primaire tumor, lokalisatie, ervaringen behandelcentrum, zoveel mogelijk orgaansparend

• Verdachte klierzwellingen / risico op occulte metastasen: therapeutische / electieve halsklierdissectie, gevolgd door radiotherapie.

Bij mondholtetumoren:

• Kleine primaire tumoren (T1/T2): curatief chirurgie met op indicatie postoperatief radiotherapie (nadeel radiotherapie in de mond: mandibulanecrose)

• Grotere tumoren (T3/T4), botaantasting en/of halskliermetastasen: curatief combinatie chirurgie (commandoresectie) en radiotherapie.

• Irresectabel: chemoradiatie

Bij oropharynxtumoren:

• Vroeg stadium: chirurgie of radiotherapie of laser bij heel kleine oppervlakkige tumoren (afhankelijk van verwachte morbiditeit wordt gekozen, radiotherapie geeft meer functiebehoud, klieren kunnen worden meebehandeld).

• Gevorderd stadium: chirurgie (commandoresectie) + postoperatieve (chemo)radiatie, eventueel electieve halsklierdissectie of radiotherapie van de halsklieren.

• Irresectabel: chemoradiatie of radiotherapie + cetuximab.

Bij tumoren van de neus en neusbijholten:

• Chirurgie en postoperatief radiotherapie (waarbij geprobeerd wordt het oog te sparen).

• Grotere tumoren, recidieven: uitgebreide chirurgie in combinatie met lokale chemotherapie.

Algemeen:

• Curatief: radiotherapie en/of chirurgie, indien inoperabel chemotherapie en/of radiotherapie, reconstructieve chirurgie

• Palliatief: chemotherapie of radiotherapie

• Orgaansparend: radiotherapie of beperkte chirurgie, chemotherapie

Histologische kenmerken en hun invloed op de prognose en eventueel aanvullende therapie

De volgende tabel geeft de factoren weer en hoe ze in de casus zijn:

De histologie van de patiënt geeft de volgende indicaties voor postoperatieve radiotherapie:

• Hoog risico: lymfekliermetastase met kapseldoorgroei (chemoradiatie)

• Intermediair risico: 2 of meer lymfekliermetastasen, krappe resectiemarge, perineurale groei, sprieterige groei (minstens 2 kenmerken voor postoperatieve radiotherapie en hij heeft er 4 van de 5 (alleen geen T3/T4).

Acute en late bijwerkingen radiotherapie en verloop

De bijwerkingen zijn afhankelijk van dosis, de veldgrootte, het schema en de organen/anatomische gebieden die bestraald worden:

• Speekselklieren: droge mond (xerostomie), dit is meestal blijvend (>40 Gy)

• Mandibula: mandibulanecrose (acuut, >50 Gy)

• Larynx: chronisch larynxoedeem (slechtere stem, recidief moeilijker op te sporen, >70 Gy)

• Myelum: myelumschade

• Chiasma opticum: opticusatrofie

• Secundaire tumoren (ongeveer 1 per 1000, met een delay van 20 jaar, wordt dus vooral bij jongere patiënten gezien)

• Andere bijwerkingen: verminderde eetlust (acuut), haaruitval (kan deels reversibel zijn), verminderd libido, huidreactie (blaren, verkleuring, deels reversibel), vermoeidheid (acuut)

Bijwerkingen ontstaan meestal vanaf de 3e week en zijn erger bij roken en alcoholgebruik, herstel ongeveer 3-6 weken na de bestraling.

De bijwerkingen van radiotherapie kunnen ook op de volgende manier worden ingedeeld:

• Chronische of late klachten, gaan meestal niet over: eerder optreden van primaire en secundaire tumoren >20jaar na behandeling bij 1 op 1000 patiënten. Ook larynxoedeem: slechtere stem en daardoor zijn eventuele recidieven moeilijker op te sporen. Blijvend droge mond, fibrosering en gehoorverlies indien het oor in het bestralingsveld lag.

• Acute klachten, deze gaan meestal wel over: wonden, blaren, heesheid, huidproblemen, mucosistis, littekens, taai slijmvlies waardoor er een droge mond/xerostomie ontstaat (er is namelijk weinig speekselproductie met daardoor tevens grotere kans op cariës: blijvend), necrose van tandwortels en mandibula.

Behandeling met chemotherapie bij een hoofdhals carcinoom

Chemotherapie kan dienen als:

• Inductiechemotherapie

• In combinatie met radiotherapie (vooral bij inoperabele tumoren en hoog stadium tumoren)

• Als adjuvante therapie na chirurgie en/of radiotherapie

• Als palliatieve therapie (eerste keus methotrexaat, responspercentage 10% (maar is weinig toxisch), volgende keuze cisplatine en 5FC met een responspercentage van 30%).

Prognostische factoren hoofdhals carcinoom

• Roken en drinken, als de patiënt hiermee stopt heeft dat positieve effecten, de prognose is beter en de bijwerkingen van radiotherapie zijn minder.

• Goede mondverzorging, goed eten

• De histologische kenmerken zoals eerder genoemd, hier heeft de patiënt geen invloed op.

• TNM-stadium

• HPV-16-gerelateerd is meestal prognostisch gunstiger

• P53-mutatie is prognostisch ongunstiger (gerelateerd aan roken)

• Soort tumor

Larynxcarcinoom

De larynx draineert naar de mid- en hoog-jugulaire lymfeklierstations.

Kans op lymfekliermetastasen: Lymfekliermetastasen worden vaker gezien bij supraglottische tumoren (30%) dan bij glottische tumoren (5%).

• Laag: <10% kans bij T1-T2 glottisch en T1 supraglottisch

• Middel: 30% kans bij T3-T4 glottisch

• Hoog: >50% kans bij T3-T4 supraglottisch

Kans op afstandsmetastasen:

• <10% kans bij glottisch larynx

• 10-20% kans bij supraglottisch larynx

De symptomatologie van het larynxcarcinoom is direct afhankelijk van de plaats waar de tumor zich bevindt: 66% glottisch (stembanden, heel weinig metastasen naar lymfeklieren), 30% supraglottisch (mid en hoog-jugulair) en 4% subglottisch. Onder de subglotisch zit de hypophraynx, dat is het begin van de slokdarm.

Het is een voordeel dat 2/3e van de tumoren in Nederland op stembandniveau ontstaat: een zeer kleine stembandafwijking veroorzaakt als heesheid. Veel ongunstiger is de situatie in de andere twee gevallen: ontstaan als het ware in een stille zone en gaan veelal gepaard met vage klachten. Pas in een laat stadium treden stemveranderingen en stridor op.

Hematogene uitzaaiingen vinden bij larynxcarcinomen pas zeer laat in het verloop van de ziekte plaats, wanneer er al lokaal en regionaal uitgebreide afwijkingen aanwezig zijn. voorkeursplaatsen zijn longen en skelet. Glottische tumoren metatastaseren zelden, de andere twee vormen in ongeveer 40% van de gevallen.

Etiologie:

Roken speelt een belangrijke etiologische rol, het larynxcarcinoom ontstaat maar zelden bij niet-rokers. Andere factoren die een rol zouden kunnen spelen zijn: alcoholgebruik, beroepsfactoren (straling, cement- en textielindustrie) en virale factoren (HPV) en de individuele gevoeligheid voor deze carcinogenen (zoals bestraling in de voorgeschiedenis).

Histopathologisch betreft het is meestal een plaveiselcelcarcinoom van het goed of matig gedifferentieerde type. Andere maligne tumoren zoals adenocarcinoom, fibrosarcoom en chondrosarcoom zij uiterst zeldzaam.

De differentiaaldiagnose van heesheid is als volgt:

• Benigne organische afwijkingen van de larynx

• Laryngitis

• Gastropharyngeale reflux

• Pseudotumor

• Reinke oedeem (vooral bij rokende vrouwen van middelbare leeftijd, je ziet diffuse dubbelzijdige zwelling van de stemband, die tijdens inademing toeneemt, de stem wordt laag en schor)

• Iatrogene inflammatie (bijv. door bronchoscopie)

• Benigne vormafwijkingen van de stembanden

• Poliepen

• Cysten

• Noduli

• Larynxcarcinoom (95% plaveiselcelcarcinoom, door aantasting van de n. laryngeus superior)

• Functioneel (verkeerd stemgebruik, emoties, conversie, hyperkinetische dysfonie)

• Paralyse van de n. recurrens (bijv. door oesophagus- of bronchuscarcinoom of beschadiging bij een hemistrumectomie)

Vooral bij (rokende, alcoholgebruikende) patiënten boven de 50 jaar met een heesheid die langer duurt dan 3 weken moet een laryngoscopie plaatsvinden om een larynxcarcinoom uit te sluiten dan wel te bevestigen.

Radiotherapie kan worden toegepast bij het larynxcarcinoom en is afhankelijk van:

• Het T-stadium

• De beweeglijkheid van de stembanden

• Uitbreiding van de tumor: glottisch, supraglottisch of subglottisch.

De kans op lymfekliermetastasen is zeer klein bij het glottisch larynxcarcinoom in stadium T1/T2, dan wordt alleen bestraald op de lokale tumor met een ruime marge. Bij een supraglottisch larynxcarcinoom is die kans groter, de lymfeklierstations langs de vena jugularis worden dan electief bestraald.

Het voordeel van radiotherapie is dat het meer weefselsparend is, en in het geval van een larynxcarcinoom ontstaat er minder functionele schade dan wanneer je de larynx zou verwijderen. Nadelen van de radiotherapie zijn dat het bij grote tumoren onvoldoende is, dat de behandelingsduur relatief lang is, dat er bijwerkingen zijn en dat er bij (jonge) patiënten een kans is op de ontwikkeling van secundaire tumoren. Bij een recidief na radiotherapie is het lastig om nog een keer te bestralen, dan moet je chirurgie toepassen. Dit geeft alsnog een goede kans op curatie.

Lasertherapie kan worden toegepast bij een glottische tumor op 1 stemband die oppervlakkig en klein is.

Chirurgie

Toepassing chirurgie bij het larynxcarcinoom:

• Uitgebreide kraakbeeningroei: totale laryngectomie.

• Lokaal recidief T1/T2: totale laryngectomie, kans op curatie rond de 65%.

• Lokaal recidief T3/T4: totale laryngectomie, kans op curatie rond 50%.

• Supraglottische tumoren: horizontale of verticale hemilaryngectomie (wordt in Nederland bijna niet gedaan).

Het belangrijkste nadeel is dat iemand dan zijn stem verliest, en dat je die op andere manieren gaat vormen, maar dat is toch anders: het verlies van de stem betekend een ernstige mutilatie Daartegenover staat dat de 5jaarsoverleving van patiënten die een totale laryngectomie ondergaan ruim 60% is, terwijl de mogelijkheden tot revalidatie van de stem de laatste jaren aanzienlijk zijn toegenomen.

Na een laryngectomie moet de stem opnieuw gevormd worden. Hier zijn meerdere mogelijkheden voor:

• Stemprothesen (spraakknoopjes tussen trachea en slokdarm): deze worden direct na het uitnemen van de larynx tussen trachea en slokdarm geplaatst. Bij uitademing laten ze lucht van de trachea naar de slokdarm door, terwijl een klepmechanisme (ventielwerking) verhindert dat secreties uit de slokdarm de trachea in lopen. Het nadeel is dat de stoma moet worden afgesloten met de vinger tijdens het spreken. Een ander nadeel is dat de prothesen na een tijd gaan lekken en moeten worden vervangen (door schimmelgroei). Het belangrijkste voordeel is dat de kwaliteit van de prothesespraak natuurlijker is dan die van de volgende optie, de slokdarmspraak.

• Slokdarmspraak wordt ontwikkeld uit het geluid dat bij boeren ontstaat. Het wordt alle patiënten aangeleerd, zodat zij hier indien nodig op kunnen terugvallen. Ze ademen kleine beetjes lucht in en boeren die uit, en met behulp van de structuren waar de lucht dan langs stroomt, wordt geprobeerd een geluid te maken.

• Als prothesespraak en slokdarmspraak niet lukken, bestaat de mogelijkheid tot een elektrolarynx/kunstmatige hulplarynx: toongenerator met membraan die je op de hals houdt, lijkt een beetje op oesophagusspraak, maar is nog onnatuurlijker/mechanischer.

De kans op lokale controle met radiotherapie is bij T1 90%, bij T2 70% en bij T3/T4 50%. De kans overlijden bij T1/T2 is 15%, bij T3/T4 30-50%.

Prognostische factoren zijn:

• Het TNM-stadium

• De lokalisatie van de tumor (glottisch beter dan supraglottisch, supraglottisch beter dan subglottisch)

• Het geslacht (bij vrouwen betere lokale controle)

• Het wel/niet doorroken

• Beweeglijkheid stembanden (bij verminderde beweeglijkheid verminderde kans op lokale controle).

• Radicaliteit resectie (irradicaal is slechter)

• Aanwezigheid van lymfekliermetastasen

De kans op secundaire tumoren bij een larynxcarcinoom (na radiotherapie) is 3% per jaar (dus 15% na 5 jaar, 30% na 10 jaar)

Verschillen tussen mannen en vrouwen:

Een opvallend verschil tussen mannen en vrouwen is dat bij mannen glottische carcinomen het meeste voorkomen en bij vrouwen supraglottische carcinomen. Daarnaast zijn patiënten met een supraglottisch carcinoom gemiddeld drie tot vijf jaar jonger dan patiënten met een glottisch carcinoom. Subglottische carcinomen zijn zeer zeldzaam: bij mannen komen er vijf tot tien per jaar voor, bij vrouwen twee of drie. De verhouding man:vrouw is 7:1.

Nasopharynxcarcinoom

Zeldzame tumor die gepaard gaat met vage klachten: meest voorkomend is een zwelling in de hals (lymfekliermetastasen in level V achter de m. sternocleidomastoideus), eenzijdig gehoorverlies door verdrukking tuba auditiva, bloedneus, neusverstopping, hersenzenuwuitval en hoofdpijn.

Komt vaker voor bij mensen uit Noord-Afrika en Azië. In de etiologie spelen EBV, genetische factoren en dieetfactoren (nitrosaminen in gezouten vis) een rol.

3 microscopische typen van te onderscheiden: keratiniserend, niet-keratiniserend en ongedifferentieerd (laatste geassocieerd met EBV).

Het komt 2-3x vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en vaker voor tussen het 40e en 60e jaar, maar komt ook voor bij jongere mensen. Met MRI valt de tumoruitbreiding beter te zien dan met CT. In 90% van de gevallen is er bij de eerste presentatie al sprake van lymfekliermetastasen. Histopathologisch gaat het veelal om ongedifferentieerde carcinomen en plaveiselcelcarcinomen.

Behandeling is afhankelijk van het stadium:

• Vroeg stadium: uitwendige radiotherapie, soms in combinatie met inwendige radiotherapie (brachytherapie). De prognose van T1 en T2 is goed: vijfjaarsoverleving van 70-90%.

• Laat stadium III-IV (meestal het geval): chemoradiatie. De prognose van grotere tumoren of bij uitgebreide lymfekliermetastasen is slechter, de vijfjaarsoverleving bij stadium III is dan 40-60%. Een redelijk deel van de patiënten overlijdt aan hematogene metastasen (30% heeft hematogene metastasen na 5 jaar). In stadium IV is de vijfjaarsoverleving slechts 10-30%.

Zelfstudie 11 en werkgroep 6

Speekselklieren

Er zijn 3 grote speekselklieren

• Glandula parotis

• Glandula submandibularis

• Glandula sublingualis

Naast deze grote klieren zijn er nog honderden kleine speekselklieren die voornamelijk in het slijmvlies van de mond en farynx voorkomen.

Meest voorkomende speekselkliertumoren:

Komen weinig voor in Nederland en 70% is goedaardig. Hoe kleiner de speekselklier waar de tumor vanuit gaat, hoe groter de kans op maligniteit. Er kunnen >30 typen worden onderscheiden, 95% valt onder de volgende vormen:

• Pleimorf adenoom (benigne)/pleimorf adenocarcinoom. Meest voorkomende tumor is het pleiomorf adenoom: benigne, maar kan na 10-20 jaar maligne ontaarden in 10% van de gevallen. Komt het meeste voor, vooral bij vrouwen >30 jaar. Pijnloze en langzaam groeiende massa, 90% in de glandula parotis (vormt daarmee 60% van alle tumoren in de glandula parotis), 10% submandibulair en zeldzaam sublinguaal.

• Basaalceladenoom/basaalcelcarcinoom

• Warthin tumor (goedaardig)

• Mucoepidermoid carcinoom

• Adenoid cysteus carcinoom

• Acineus cel carcinoom

Anatomie

De nervus facialis loopt door de glandula parotis heen. In de klier splitst de zenuw zich in de plexus parotideus waarmee de klier verdeelt wordt in een pars superficialis en een pars profunda.

Syndroom van Frey (wordt vooral gezien na operatie of verwondingen in het gebied van de glandula parotidea en na cervicale sympathectomie), hierbij bestaan er klachten tijdens de maaltijd, de wang wordt rood en transpireert. Oorzaak: iedere prikkel die normaal gesproken speekselproductie opwekt, leidt tot zweten door kortsluiting van de zenuwtakjes: n. auriculotemporalis bestaat uit sympathische vezels, die de zweetsecretie pre-auriculair verzorgen, en uit parasympathische vezels, die de glandula parotidea innerveren. Zweetklieren en glandula parotidea, hoewel geïnnerveerd door verschillende systemen (het sympathische en het parasympathische), hebben beide een cholinerge prikkelgeleiding. Stimulatie van de glandula parotidea zou de overgevoelige zweetkliertjes daardoor kunnen activeren. Ook zou het kunnen dat na beschadiging of doorsnijding van de n. auriculo-temporalis een abnormale regeneratie optreedt (postoperatief).

Komt voor bij 30% van de mensen, zou na verloop van tijd kunnen verminderen/verdwijnen, maar vaak is dat niet het geval.

Differentiaal diagnose zwelling parotis

• Ontsteking

• Neoplasmata (benigne en maligne)

• Obstructie

Benigne neoplasmata

• Pleiomorf adenoom

• Monomorf adenoom

• Warthin tumor (soort monomorf, komt voor bij oude rokende mannen, bilateraal)

Maligne neoplasmata

• Mucoepidermoid carcinoom

• Acinusceltumor

• Adenoïd-cysteus carcinoom

• Carcinoom ex pleomorf adenoom

• Plaveiselcelcarcinoom

• Ongedifferentieerd carcinoom

Een mucoepidermoid carcinoom is bij kinderen moeilijk te diagnosticeren, het lijkt op een benigne afwijking.

Klinische verschijnselen

• Parese/paralyse van een of meer takken van de N. facialis

• Pijn

• Fixatie van de tumor aan huid of omgevende structuren

• Trismus

• Ulceratie

• Uitval van andere hersenzenuwen (n. glossopharyngeus, n. vagus, n. vestibulocochlearis of accessorius)

Incidentie

80% van de speekselkliertumoren zit in de glandula parotis, 25% hiervan is maligne

10% van de speekselkliertumoren zit in de glandula submandibulairs, 50% hiervan is maligne

9% van de speekselklierentumoren zit in de kleine speekselklieren, 60% hiervan is maligne

1% van de speekselkliertumoren zit in de glandula sublingualis, 95% hiervan is maligne

De incidentie van speekselkliertumoren is 3/100.000, de incidentie van maligne speekselkliertumoren is 0,7/100.000 en daarmee dus aanzienlijk lager. Vuistregel: de kans op maligniteit neemt toe indien de tumor uit gaan van kleinere speekselklieren (uitzondering is de glandula sublingualis).

Speekselkliertumoren worden even vaak gezien bij mannen als vrouwen en komen voor op alle leeftijden, met enige voorkeur voor 30-60 jaar. Doordat de speekselklieren zelf vrij beperkt van omvang zijn en een nauwe anatomische relatie hebben met de omgeving, groeien maligne tumoren vrij spoedig in omliggende structuren uit: veroorzaken destructie van weke delen, huid en bot. Vooral het adenoid-cystische carcinoom is berucht vanwege de eigenschap op langs zenuwplaten en weefselspleten tot ver in de omgeving uit te breiden.

Lymfogene metastasering: bij ongeveer 30% van de maligniteiten. Hematogene metastasering: longen en lever, bij adenoid-cystische carcinomen ook naar bot.

Pleiomorf adenoom

Microscopie: epitheliale en mesenchymale cellen: bestaat dus uit twee componenten en daarom wordt deze tumor pleiomorf genoemd. Beide componten kunnen in gelijke verhouding voorkomen, maar het is ook mogelijk dat een van beide sterk overheerst.

• Epitheliaal: meestal glandulair en soms sqaumeus, spoelcellig of ovaal met grote hyperchromatische kernen en myoepitheliale basale laag. Deze component is rood-roze van kleur omdat de cellen relatief veel cytoplasma bevatten. De cellen liggen in groepjes of maken rolletjes, bestaat uit epitheel en myoepitheel. Het is heel celrijk en er worden ook bloedvaten aangetroffen.

• Mesenchymaal: secundaire fenomeen door reactie van het stroma, stroma is myxoid, hyalien, chondroid en zeldzaam van bot of vetweefsel. Deze component is wit-blauw van kleur en minder celrijk, wordt overheerst door de aanwezigheid van extracellulaire matrix met onder andere proteoglycanen.

Prognose pleiomorf adenoom

Tumor <5 jaar aanwezig – 2% kans op maligne ontaarding

Tumor >5 jaar aanwezig – 10% kans op maligne ontaarding

Bij maligne ontaarding 5 jaarsoverleving 30-50%

Prognostische factoren

• Histologie: 5jaarsoverleving bedraagt ongeveer 50%, maar sterk afhankelijk van de histologie: mucoepidermoidcarcinoom heeft een lage maligniteitsgraad en een 5jaarsoverleving van 90%, adenocarcinoom met een hoge maligniteitsgraad heeft echter slechts een 5jaarsoverleving van 15%.

• Lokale uitbreiding en grootte van de tumor

• Pijn, zenuwuitval en ingroei in de huid: indien voor de behandeling reeds zenuwuitval bestond, dan is de prognose slechter (groeit makkelijker perineuraal).

• Aantal halskliermetastasen

• Leeftijd van de patiënt

• Kwaliteit van de behandeling

• Mondholtecarcinoom heeft een betere prognose: deze worden vroeg ontdekt

Bij een salivary duct carcinoom is er 100% kans op metastasen. Deze lijken histologisch gezien op een mamacarcinoom. Bij een submandibulaire tumor is er de grootste kans op klieren in de hals.

Behandeling

• Benigne tumoren: ruime excisie, biopsie onder narcose en macro- en microscopisch onderzoek.

• Glandula parotis: oppervlakkige, subtotale parotidectomie met sparen van de n. facialis.

• Glandula submandibularis en sublingualis; gehele klier wordt verwijderd

• Kleine intra-orale speekselklieren: ruime lokale excisie

• Maligne tumoren: radicale excisie met radiotherapie op indicatie (OK heeft indien mogelijk ook bij maligne tumoren op alle lokaties de voorkeur). Simpele enucleatie moet worden vermeden in verband met de kans op recidieven en entmetastasering.

• Halsklierdissectie wordt zo mogelijk en bloc met een resectie van de primaire tumor uitgevoerd als er klinische manifestatie of histologisch aangedane kliermetastasen zijn. Wordt dan meestal gevolgd door radiotherapie.

• Niet radicaal verwijderd pleiomorf adenoom: indicatie voor radiotherapie

Nodus in de schildklier

Anamnese

Kenmerken die meer voorkomen bij een maligniteit

• Een nieuwe nodus of een die duidelijk toeneemt in grootte

• Positieve familieanamnese (tevens op MEN2A/B)

• Bestraling van de hals in de voorgeschiedenis

• Een nodus bij mensen < 20 jr of > 60 jr en voornamelijk bij mannen

• Onverklaarde heesheid (invasie n. recurrens) en verandering van de stem geassocieerd met een struma

• Slikstoornissen (doorgroei in oesophagus)

• Cervicale lymfadenopathie (diep cervicaal of supraclaviculair)

• Stridor (meestal een laat symptoom)

• B-symptomen

• Tekenen van hypo- of hyperthyreoidie

Lichamelijk onderzoek

• Inspectie - let op eventueel aanwezige asymmetrieën, littekens in de huid ten gevolge

van vroegere bestraling, torticollis en bewegingsbeperkingen. Verder de

patiënt laten slikken om na te gaan of er een verbinding bestaat tussen de zwelling en de larynx, trachea.

• Palpatie - lokalisatie, vorm, grootte in centimeters, kleur, temperatuur, consistentie,

mobiliteit, verhouding ten opzichte van de omgeving, vergroeiingen, pijnlijkheid en voortgeleide pulsaties. Fixatie van een solide nodus aan de omgeving is het meest suggestief voor kanker, gevolgd door aanwezigheid van een pathologische lymfklier.

Incidentie

De meeste noduli in de schildklier zijn goedaardig en die komen vaak voor: 3-8% procent van de Europese en Amerikaanse volwassenen hebben palpabele schildkliernodi. De a priori maligniteitskans van een palpabele schildkiernodus waarmee een patiënt zich bij de huisarts presenteert is <5%. In 4% van de gevallen is het maligne, in 96% is het benigne. Zie tabel pagina 517.

Komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Diagnostiek

Laboratoriumonderzoek - Bij iedere patiënt met een schildkliernodus dient een TSH te worden bepaald. Bij ongewoon cytologisch beeld kan een calcitonine bepaling een toegevoegde waarde hebben. Thyreoglobulinegehalte is niet zinvol bij diagnostiek, wel bij follow-up omdat het een indicatie is voor tumorrecidief.

Scintigrafie - wordt niet aanbevolen voor primaire diagnostiek

Echografie - wordt aanbevolen bij alle palpabele schildkliernodi om pathologie buiten de schildklier aan te tonen of uit te sluiten en om echografische kenmerken van de betreffende nodus te beschrijven Echografische kenmerken met een hogere kans op maligniteit zijn:

• Intranodulair vasculair patroon bij color doppler flow

• Microcalcificaties

• Irregulaire grens

• Uitgesproken hypo-echogeniciteit

Cytologische punctie - fine needle aspiration cytology wordt aangeraden als eerste (micro) invasieve test. Sensitiviteit 90-95%, specificiteit 70-80%. Uitslag valt uiteen in

• Maligne - specificeer tumortype, primair, metastase

• Verdacht voor maligniteit

• Folliculaire proliferatie

• Benigne

• Onvoldoende materiaal (punctie echogeleid herhalen)

Koude nodus

Een koude nodus bij nucleair-geneeskundig onderzoek van de schildklier is een gebied waar geen opname van het radiofarmacon plaatsvindt en waar dus geen activiteit is (door slechte differentiatie). Dit kan een aanwijzing zijn voor een maligniteit: 10% van de koude nodi blijkt maligne te zijn, verhoging van de kans op maligniteit met 30%. Een warme nodus halveert de kans op aanwezigheid van een maligniteit. Volgende stap in diagnostiek is een cytologische punctie. Volgende stap in diagnostiek is een cytologische punctie.

Niet toxisch adenoom

Een diffuse vergroting van de schildklier is multifactorieel bepaald en kan een gevolg van genetische en omgevingsfactoren. Voorbeelden zijn aangeboren defecten in enzymen die betrokken zijn bij de synthese van schildklierhormoon, THS-stimulatie (primair of secundair), jodiumdeficiëntie, strumastimulerende stoffen in voedsel, ontsteking van de schildklier en neoplasmata.

De behandeling van een euthyreoot niet toxisch struma dient plaats te vinden indien er mechanische bezwaren bestaat en kan bestaat uit I-131 therapie: verkleining in 50% van de gevallen in 1 jaar. Andere mogelijkheid is operatie.

Indien er tegen de achtergrond van een bekend diffuus struma plotseling snelle groei optreedt of een dominante nodus ontstaan, dient (opnieuw) diagnostiek plaats te vinden om een carcinoom uit te sluiten.

Folliculair adenoom

Een folliculair schildklieradenoom is een in gedrag goedaardige haard met folliculaire kenmerken en een fibreus kapsel. Bij moleculair-biochemisch onderzoek worden bij meer dan de helft autonome, toxische noduli activerende puntmutaties in de TSH-receptor gevonden. Het gevolg is voortdurende activatie van de receptor, ook zonder TSH-stimulatie. Relatieve frequentie is 20%. Komt voor bij patiënten tussen de 30-70. metastasering is hematogeen. 10jaarsoverleving 60-70%.

Stadiering verschillende typen schildkliercarcinomen

• Papillair en folliculair schildkliercarcinoom: sterk afhankelijk van leeftijd

  1. Stadium I: alle patiënten <45 jaar ongeacht diameter van de primaire tumor en eventuele lymfekliermetastasen tenzij er metastasen op afstand zijn. Bij oudere patiënten is er sprake van stadium I indien T1N0M0: diameter <1cm zonder metastasen naar lymfeklieren en op afstand.

  2. Stadium II: patienten <45 jaar met metastasen op afstand. Patiënten >45 jaar met een tumor van 1,1-4cm of >4cm indien de tumor beperkt is tot de schildklier.

  3. Stadium III: doorgroei door schildklierkapsel met regionale lymfekliermetastasen bij patiënten >45jaar.

  4. Stadium IV: metastasen op afstand bij patiënten >45jaar.

• Medullair schildkliercarcinoom

  1. Stadium I: microcarcinoom <1cm en beperkt tot de schildklier

  2. Stadium II: tumor >1cm en lokale invasieve groei buiten de schildklier.

  3. Stadium III: regionale lymfeklieren positief.

  4. Stadium IV: metastasen op afstand.

• Anaplastisch schildkliercarcinoom: ongeacht leeftijd of uitbreiding altijd stadium IV.

Papillair schildkliercarcinoom (PTC)

Meest voorkomend schildkliercarcinoom: 65-75% van de gevallen. Metastasering is meestal lymfogeen. De prognose is zeer gunstig en sterk afhankelijk van de leeftijd, de aanwezigheid van lymfekliermetastasen beïnvloed de prognose nauwelijks. Metastasering geschiedt meestal alleen locoregionaal, soms naar de longen.

10 jaarsoverleving 90-95%.

In vrijwel alle tumoren zijn genetische veranderingen in de RET-RAS-RAF-signaal transductieroute aanwezig. Deze veranderingen leiden alle tot activatie van de celcyclus en tot proliferatie. Ioniserende straling kan een van de mechanismen zijn die tot chromosoombreuk en –herschikking leiden en daardoor tot translocaties in RET (Tsjernobyl).

Gesuggereerd is dat de aanwezigheid van activerende b-RAF-mutaties tot eren slechtere prognose leiden.

De primaire behandeling is chirurgisch, meestal totale thyreoïdectomie. Alleen als de primaire haard klein is (< 1cm) en tot één lob beperkt blijkt (pT₁N₀M₀) wordt een hemithyreoïdectomie verricht. Als sprake blijkt van multifocale groei dan wordt de andere lob alsnog verwijderd.

Voorafgaand aan operatie echo hals verrichten, indien er positieve lymfeklieren aanwezig zijn is het advies om een gemodificeerde radicale halsklierdissectie aan de aangedane zijde te verrichten. Omdat er vrijwel altijd restschildklierweefsel achterblijft (ook indien met een totale thyreoïdectomie verricht), wordt er postoperatief behandeld middels I-131 therapie.

Folliculair schildkliercarcinoom (FTC)

Komen minder vaak voor dan PTC en de relatieve frequentie is ongeveer 16%, meer bij vouwen dan bij mannen. Dit type metastaseert juist meestal hematogeen naar longen en botten. De prognose is goed indien operatieve behandeling tijdig kan worden uitgevoerd.

De pathogenese van FTC is complex: verlies van heterozygotie (tumorsuppressorgenen) van diverse loci is vastgesteld op chromosoom 7q, recent werden herschikkingen in PPAR-gamma en PAX8 gevonden, die afwijkingen komen echter voor bij het folliculaire adenomen.

Behandeling: bij een folliculair carcinoom wordt altijd een totale thyreoïdectomie. Verder gelijk aan de behandeling van een PTC.

Het Hurthle celcarcinoom is hier een variant van folliculair of papillair carcinoom, bij pathologisch onderzoek worden cellen met veel mitochondriën in het cytoplasma gezien. Verschil is dat dit type tumor vaak geen jodium opneemt en daarom niet gevoelig is voor I-131 behandeling.

Ablatietherapie

Ablatietherapie met I-131 in de hals vindt plaats om eventueel achtergebleven carcinoomcellen te vernietigen, hierdoor neemt de kans op een eventueel recidief af. Tevens wordt zo achtergebleven normaal schildklierweefsel vernietigd. Dit verhoogt de specificiteit van de tumormarker thyreoglobuline ter detectie van achtergebleven kankercellen of een recidief. Ten slotte maakt een hoge ablatiedosis total body-scintigrafie mogelijk, daardoor is het mogelijk metastasen op te sporen.

• Postoperatief 4-6 weken geen levothyroxine suppletie: geen schildklier en geen schildklierhormoon (TSH-stimulatie), de achtergebleven cellen worden hierdoor hongerig gemaakt voor jodium tijdens de behandeling.

• Gevolg door een week postoperatief een jodiumarm dieet

• Voorbereiding kan ook plaatsvinden middels recombinant humaan TSH: aantrekkelijk omdat de periode van hypothyreoïdie kan worden verminderd.

Suppressietherapie (na ablatie) vindt plaats bij hoogrisicopatiënten (levenslang bij hoogrisico, gedurende eerste twee jaar bij mensen zonder hoogrisico). Door middel van thyroxine wordt de TSH-spiegel gesupprimeerd (< 0.1 mE/l). Hiermee wordt een essentiële groeifactor voor papillair of folliculair schildkliercarcinoom onderdrukt.

Vanwege de nadelen van langdurige TSH-suppressie (atriumfibrilleren, osteoporose) en het feit dat bij laagrisicopatiënten geen voordeel op overleving is aangetoond, wordt geadviseerd bij deze patiënten na curatie normale TSH-waarden na te streven die liggen in de onderste regio van het normale referentiebereik (0.5-1 mE/l).

Medullair carcinoom (MTC)

MTC is zeldzaam en betreft ongeveer 3-10% van alle schildkliermaligniteiten. Deze vorm ontstaat uit de parafolliculaire C-cellen in de schildklier. Dit carcinoom kan de stof calcitonine produceren (is een gevoelige tumormarker), soms worden ook CEA of andere hormonen gevormd.

Bij het stellen van de diagnose heeft meer dan de helft van de patiënten reeds regionale kliermetastasen in het centrale compartiment (regio VI) en/of naar de klieren langs de jugulaire keten en supraclaviculair (regio II-V). Metastasen op afstand (lever, skelet en longen) worden bij 40% van de patienten gevonden.

Diagnostiek: calcitonine (echter niet standaard, tumormarker) dus diagnostiek via FNAC.

Het medullaire schildkliercarcinoom manifesteert zich in twee vormen:

• Sporadische vorm: komt het meeste voor bij ongeveer 75% van de patienten, meestal tussen 40-50 jaar. Hierbij ontstaat de ziekte de novo en soms als gevolg van 1 of meerdere somatische mutaties in het RET-proto-oncogen: dat is het geval in 40% van de gevallen, bij de overige 60% is er sprake van nog onopgehelderde mechanismen.

Sporadisch met RET-mutatie: uitsluiten van feochromocytoom omdat het een zeldzame aandoening is en kan wijzen op MEN2a.

• Erfelijk/familiaire vorm in 25% van de gevallen. Tot de familiaire worden het autosomaal dominante MEN-IIa (mutatie in RET-proto-oncogen op chromosoom 10, coderend voor een transmenbraanreceptor/tyrosinekinase receptor die betrokken is bij de activering van intracellulaire signaalroutes die betrokken zijn bij celgroei, plaats van de mutatie is gerelateerd aan leeftijd en progressie: feochromocytoom, hyperparathyreoïdie) en MEN-IIb (ganglion-neuronen, marfanoïde habitus) en het non-MEN familiale medullaire schildkliercarcinoom (FMTC) gerekend.

Celdeling vindt plaats door mutaties in een proto-oncogen dat codeert voor een receptortyrosinekinase dat gelokaliseerd is op chromosoom 10. Mogelijke rol voor imatinib bij behandeling.

Behandeling: enige curatieve mogelijkheid is chirurgie. Naast een totale thyreoïdectomie dient in ieder geval een centrale compartimentresectie te worden uitgevoerd (dus verwijderen lymfeklieren).

Anaplastisch schildkliercarcinoom

Dit type tumor wordt onderscheiden in kleincellig, grootcellig en spoelcellig (fusiform). Het anaplastisch schildkliercarcinoom is een zeer agressieve tumor. Ten tijde van diagnose is vaak al uitgebreide locale doorgroei in omgevende structuren aanwezig. Het carcinoom manifesteert zich door plotseling snelle groei, het optreden van mechanische bezwaren (gevoel van druk en slikklachten) en stembandparalyse.

Pathogenese: er wordt aangenomen dat het ontstaan vanuit een papillair dan wel folliculair carcinoom, waarin vaak p53-mutaties worden aangetroffen. Verlies van p53-tumorsuppressorgen kan dus progressie van een FTC of PTC naar een anaplastisch schildkliercarcinoom veroorzaken.

De tumoren zijn sterk gededifferentieerd en nemen geen jodium op. Behandeling is meestal palliatief, gericht op locale controle. Deze carcinomen zijn resistent tegen vrijwel alle vormen van therapie.

Adriamycine als radio-sensitizer kan hierbij worden overwogen, maar de toxiciteit van deze behandeling is groot. De overleving is slechts enkele maanden (slechts 3-36 maanden), met een 10jaarsoverleving van <5%.

Werkcollege – Tumoren van het oog

In de oculaire oncologie kan onderscheid worden gemaakt tussen:

• Intra-oculaire oncologie: tumoren binnen het oog.

• Intra-orbitale oncologie: tumoren binnen de oogkas, drukken van buitenaf op het oof en kunnen leiden tot proptosis.

• Tumoren van de adnexen.

Intra-oculaire oncologie:

• Retinoblatoom: komt eigenlijk alleen voor bij kinderen, het is een zeldzame aandoening: incidentie 1:160000, dat komt neer op ongeveer 11 nieuwe patiënten per jaar. Wordt gezien bij kinderen tot 7 jaar, 85% presenteert zich bij kinderen <3jaar. De mortaliteit is de laatste jaren aanzienlijk afgenomen: vroeger overleed 95%, tegenwoordig 15%. Bij metastasen daalt de overleving echter tot 20%.

Meest voorkomende primaire maligne intra-oculaire tumor bij kinderen, uitgaande van de netvliescellen en kent 3 groeivormen: endofytisch (tumor ontstaat in de binnenste lagen van het netvlies met uitbreiding in het glasvocht), exofytisch (vanuit de buitenste lagen van het netvlies, groei onder het netvlies met loslating) en diffuus (zeldzaam zonder duidelijke tumormassa).

Kan zowel unilateraal als bilateraal voorkomen:

• • 60% is unilateraal, er bestaat dan 10% kans dat de ziekte erfelijk is, meestal dus sporadisch: allebei de allelen van het RB-gen zijn uitgeschakeld. Bij niet-erfelijke tumoren wordt de aandoening vaak pas laat zichtbaar, vroege diagnostiek is echter essentieel voor behoud van visus en leven.

  • 40% is bilateraal: 100% erfelijk. Indien de aandoening erfelijk is: mutatie op chromosoom 13q14, dat codeert voor het RB-gen dat een tumorsuppressorgen is. Er is sprake van een autosomaal dominant overervingspatroon en 90% penetrantie: bijna iedereen ontwikkelt dus de tumor.

Erfelijk retinoblastoom: vergrote kans hebben op tweede primaire tumor, treedt vaker op in de orbitastreek na uitwendige bestraling. Ook kunnen ze een pineoblastoom ontwikkelen: histologisch een retinoblastoom uitgaande van de pijnappelklier in de hersenen. Cumulatieve incidentie van tweede primaire tumor bij patiënten met erfelijke vorm: 4% op 10 jarige leeftijd en 15% bij 35 jaar.

Implicaties voor familie: frequente controles zijn nodig, voorlichting door geneticus

• • Erfelijke vorm: unilateraal dan heeft het kind van de patiënt 10% kans op de aandoening, bij bilaterale tumor is de kans 45% op een retinoblastoom.

  • Sporadische vorm: broer/zus heeft 1-4% kans op retinoblastoom.

Symptomen: de tumor gaat uit van de retina en kan lange tijd onopgemerkt blijven: verminderde visus (kinderen klagen daar niet over), leucocorie, esotropie (afwijkende stand van het oog naar binnen, in een verder stadium kan het oog echter naar alle kanten afwijken), ontstekingsverschijnselen en glaucoom (verhoogde oogdruk).

Diagnostiek: combinatie van fundoscopie, echografisch onderzoek (typisch voor retinoblastoom is kalk), MRI (wat is de mate van doorgroei, komen er andere tumoren voor: pineoblastoom) en onderzoek/verdere begeleiding via kinderarts (bloedafname voor DNA-onderzoek, algemeen onderzoek, liquorpunctie bij verdenking op metastasen etc.). Een punctie is gecontra-indiceerd in verband met risico op versleping van maligne cellen buiten het oog, met als gevolg daling van de prognose

Doodsoorzaken: metastasen, pineoblastoom (kent een vrij slechte prognose) of secundaire maligniteiten. De kans op een secundaire maligniteit is 10% toename per 10 jaar: hoe ouder een patiënt is, hoe meer kans dus op een secundaire maligniteit.

Volgorde bij behandeling: redden van het leven, redden van het oog, redden van de visus.

Behandelingsmogelijkheden:

• • Focaal bij kleinere tumoren: thermotherapie, cryotherapie via de sclera, laserbehandeling met photocoagulatie en plaque radiotherapie. Bij de laatste mogelijkheid maakt men gebruik van een radioactief schildje voor gelokaliseerde bestraling.

  • Behandeling gehele oog: enucleatie (oog verwijderen, in veel gevallen de enige mogelijkheid: >50% tumormassa en geen behoud van visus te verwachten), radiotherapie of chemoreductie (indien de tumor erg groot is).

  • Metastasen worden behandeld met chemotherapie.

• Uvea melanoom: komt voornamelijk voor bij ouderen. Uvea is het vaatvlies binnen het oog bestaande uit: iris, corpus ciliare en choroidea. In de gepigmenteerde cellen van de uvea (melanocyten) kan een maligne tumor ontstaan: uveamelanoom. Dit is de meest voorkomende primaire maligne tumor bij volwassenen, het is niet alleen een oogaandoening maar ook een systeemziekte omdat de tumor zich via de bloedbaan kan uitzaaien, met name naar de lever. Melanomen van de choroidea en corpus ciliaire komen het meeste voor, terwijl melanomen van de iris en conjunctiva veel zeldzamen zijn (vereisen tevens een andere behandeling).

De incidentie is 0,7 per 100000 inwoners, met ongeveer 100 gevallen per jaar is dit de meest voorkomende intra-oculaire tumor, maar vanwege de lage incidentie is screening niet zinvol.

• • Iris melanoom: vooral bij lichte ogen valt deze tumor snel op, 5% kans op groei in 5 jaar. Vaak wordt er een expectatief beleid gevoerd, behandelingsmogelijkheden bestaan uit lokale resectie en brachytherapie.

  • Posterior uveal melanoom: tumor van de choroidea, deze vorm komt het vaakste voor bij volwassen en meestal na 5e decade. Het komt minder vaak voor bij negroide mensen.

Aanvankelijk is het vaak asymptomatisch, uiteindelijk kunnen de volgende klachten optreden:

• Visusvermindering: vooral wanneer het in de buurt van de gele vlek is gelokaliseerd

• Gezichtsvelddefecten: met name bij perifere lokalisatie

• Floaters

• Lichtflitsen: loslating netvlies door trek van de tumor.

• Pijn en roodheid zijn meestal afwezig, wel kunnen er gedilateerde episclerale vaten worden gezien in de sclera ter plaatse van de tumor.

Diagnostiek bestaat uit: fundoscopie, gezichtsveldonderzoek, FAG (fluorescentie angiografie (in beeld brengen van de vaten van het oog middels intraveneuze toediening van een bepaalde stof), ultrasonografie, FNAB (fijne naald biopsie), CT en MRI (bij vermoeden op doorgroei in de sclera).

Daarnaast worden de leverenzymen getest en verricht men beeldvorming middels een X-thorax en echo bovenbuik in verband met stadiering/metastasen: het uveamelanoom metastaseert via de bloedbaan en vrijwel altijd naar de lever: leidt bij 50% van de patiënten binnen 10-15 jaar na eerste behandeling tot melanoomgeassocieerde dood. Indien levermetastasen zijn opgetreden, varieert de levensverwachting van enkele maanden tot een jaar: infauste prognose.

De keuze van behandeling is afhankelijk van stadiering en kans op overleving. Behandelingsmogelijkheden: enucleatie, lokale resectie, brachytherapie brachytherapie met radioactieve ruthenium-106-schildjes, uitwendige radiotherapie met protonen en adjuvante transpupillaire thermotherapie.

De prognose is afhankelijk van de tumorgrootte, celtype (spoelcel A, spoelcel B, gemengde vorm of epitheliale vorm: betere prognose indien spoelcellen) en de aanwezigheid van infiltratie. 10jaarsoverleving is 50%.

Slechte prognose bij monosomie 3: agressieve vorm en 95% kans op metastasen, terwijl de kans op metastasen anders slechts 5% is. Ook slecht is een extra chromosoom 8: bepalen kans op metastasen.

• Metastasen

Intra-orbitale oncologie: de oogkas is een kegelvormige ruimte, die aan alle kanten wordt begrensd door bot en aan de voorkant door het septum orbitale. In deze ruimte bevinden zich de oogbol en oogzenuwen, de spieren voor het oog en de oogleden, de traanklier en traanzak, vetweefsel, bindweefsel, bloedvaten en zenuwweefsel. Aandoeningen in de oogkas beperken zich meestal tot deze ruimte, maar kunnen zich ook uitbreiden tot de omgevende neusbijholten of richting de hersenen. De behandeling is daarom ook vaak multidisciplinair.

Typische orbita-klachten: bolle ogen, dubbelzien/dubbelbeelden of juist wazig zien, gezichtsvelddefecten, gestoord kleurenzien, verminderde visus, pijn (door ingroei van tumor in zenuwtakjes, druktoename, beschadiging cornea epitheel etc.) en irritatie aan de ogen of asymmetrie van het gelaat.

Bij intra-orbitale tumoren moet er onderscheid worden gemaakt tussen kinderen en volwassenen, omdat er bij hen andere tumoren voorkomen.

Kinderen:

• Rhabdomyosarcoom: dit is de meest voorkomende tumor in de orbita bij kinderen. Een rhabdomyosarcoom groeit zeer snel (binnen dagen en daarom wordt er aanvankelijk meestal aan een ontsteking gedacht) en wordt meestal gezien bij kinderen van 7-8 jaar.

Diagnostiek: aan de hand van CT en biopsie.

Behandeling: chemotherapie/cytostatica en daarna eventueel chirurgie en radiotherapie. Heel goede prognose na behandeling: 5jaarsoverleving van 90%.

• Dermoidcysten: onschuldige aandoening. Komt relatief vaak voor en dit is een goedaardige tumor, voornamelijk in het nasale en temporale bovenkwadrant. Ze bestaan uit epitheel met adnexale structuren (haren) en hebben altijd verbinding met een sutuur van bot. Behandeling: eenvoudige maar radicale excisie, ander is de kans op een recidief groot.

• Vaatgezwellen, waaronder het capillair hemangioom: vaatgezwel dat wordt gekenmerkt door goedaardige endotheelproliferatie. Dit treedt vaak op bij pasgeborenen en heeft de neiging aanvankelijk te groeien, maar vervolgens spontaan te verschrompelen.

Ouderen:

• Non-Hodgkin lymfoom: er is hierbij sprake van een maligne monoclonale lymfocytaire proliferatie en het wordt vooral op oudere leeftijd gezien. Kenmerkend is een zalmkleurige zwelling onder de conjunctiva. Diagnostiek: punctie en biopt. Ook heel belangrijk is stadiering van de ziekte door een hematoloog, omdat dit van invloed is op therapie en prognose.

Behandeling: lokaal radiotherapie en bij systemische ziekte chemotherapie.

• Maligne traankliertumoren:

  • Pleimorf adenoom (menggezwel): dit is een goedaardige tumor maar het kan maligne ontaarden. Nooit gedeeltelijk weghalen, in verband met recidieven.

  • Adenocystisch carcinoom: meestal rond 40ste jaar, kan leiden tot pijn (vrij typisch voor deze tumor) en botdestructie. Dit is een zeer maligne tumor en meestal is de tumor al perineuraal uitgebreid ten tijde van het stellen van de diagnose. Behandeling: en bloc verwijderen van de tumor, bij kleine tumoren kan men overgaan tot een lokale excisie in combinatie met brachytherapie. Hierbij staat de kwaliteit van leven voorop.

• Metastasen: ook hierbij is het belangrijk onderscheid te maken tussen kinderen en volwassenen:

  • Kinderen: neuroblastoom of leukemie,

  • Volwassenen :met name longcarcinomen, mammacarcinoom en prostaatcarcinoom.

Metastasen kunnen al voorkomen voordat de primaire tumor is ontdekt. In principe kunnen tumoren op alle plekken in het lichaam metastaseren naar de oogkas, maar uitbreidingen van maligniteiten in de directe omgeving van de orbita (bijvoorbeeld osteosarcoom) zijn zeldzaam.

Diagnostiek vindt plaats aan de hand van cytologie en biopsie.

De behandeling is afhankelijk van primaire tumor. Verbetering wordt meestal bereikt door palliatieve bestraling.

• Lokale doorgroei/secundaire tumoren: vindt meestal plaats via de sinussen en gaat voornamelijk om een plaveiselcarcinoom. Kliniek bestaat uit proptosis: door druk wordt het oog naar buiten geduwd. Diagnostiek aan de hand van MRI en CT.

Maligne tumoren van de adnexen: traanklieren, oogleden, conjunctiva en huid.

Het gaat bij maligne tumoren van de adnexen vaak om een basaalcelcarcinoom, typisch daarvoor is ulceratie in het midden van de bolronde en glimmende tumor, het is pijnloos en kan er lange tijd zitten. Behandeling bestaat uit lokale verwijdering, de prognose is gunstig omdat het eigenlijk nooit metastaseert.

Het kan echter ook weer gaan om een plaveiselcelcarcinoom. Onderscheid kan worden gemaakt middels PA onderzoek.

Talgkliercarcinoom: meest maligne tumor van de adnexen, ondanks dat het er vrij onschuldig uitziet.

Er kan ook sprake zijn van een melanoom van de conjunctiva.

Werkcollege – Schildkliertumoren

Casus

Vrouw 52 jaar, komt op de poli met klachten van thyreotoxicose. Lichamelijk onderzoek thyreotoxische indruk, hartfrequentie 108 per minuut.

Wat nu?

• Thyreoglobuline in plasma - verhoogd, hier kun je echter geen conclusie aan verbinden.

• TSH en FT4 (FT3) – TSH is zeer laag

• Echo – beide schildklierkwabben zijn wat fors, bevestiging dat er een nodus is

• Scintigram – koude nodus

• Echo geleid biopt - cytologische punctie celrijk punctaat met meerdere groepen thyreocyten en colloid. Het is dus een representatief biopt dat past bij een papillair schildklier carcinoom.

• Calcitonine – niet verhoogd bij papillaircarcinoom, wel bij een medullair carcinoom. Belangrijk voor vervolg bij medullair.

• TSH receptor antistoffen in plasma – passend bij de ziekte van graves.

Conclusie

53 jarige vrouw met klinische en biochemische thyreotoxicose en een solitaire nodus in linker schildklierkwab. Er is sprake van een dubbele diagnose: m. Graves en een nodus.

Therapie

Therapie bij een hete nodus – radioactief jodium

Therapie bij een koude nodus – biopt (hemithyreodectomie)

Nodus bij een normaal TSH – biopt

Beleid

Benigne afwijking – expectatief beleid, na een half jaar wordt nog een biopt genomen als controle

Dubieuze afwijking – hemithyreodectomie met histologie

Maligne afwijking – totale thyreodectomie

Anti TPO (thyroid peroxidase) zijn antistoffen die in het bloed gevonden worden bij de ziekte van Hashimoto. Een folliculair carcinoom maakt meestal geen schildklierhormoon.

Wanneer er sprake is van een koude nodus kan het omliggende weefsel worden gestimuleerd waardoor een soort thyreotoxicose ontstaat. Dit is wel eens beschreven maar komt niet vaak voor.

Thyreoglobuline wordt gebruikt bij de follow up na een schildkliercarcinoom. In een grote minderheid van de gevallen kan het weefsel zo veranderen dat dit eiwit niet meer wordt geproduceerd. Follow-up wordt in die gevallen moeilijk.

Een tumor kan de capaciteit om jodium op te nemen kwijt raken.

Werkcollege – Radiotherapie

Radiotherapie kan in een vroeg stadium en in een laat stadium worden toegepast. Afhankelijk van de tumor wordt er in een vroeg stadium al behandeld met radiotherapie. Wanneer in een laat stadium voor deze therapie gekozen wordt, gaat het vaak om tumoren die non-operabel zijn. Ook grote tumoren worden zo behandeld.

Primaire bestraling

• Larynxtymor T1a met normaal mucosaal trillingspatroon worden behandeld met een CO₂ laser. Bij een opgeheven trillingspatroon wordt gebruik gemaakt van radiotherapie

• Hypopharynx tumoren

• Oropharynx tumoren

Adjuvante bestraling

• Speekselklier tumoren

• Mondholte tumoren

• Neusbijholte tumoren

Het goedaardige pleiomorf adenoom van de speekselklieren wordt ook bestraald. Dit adenoom recidiveert makkelijk en is dan zeer moeilijk te behandelen.

Hoe gaat de bestraling van larynxtymoren?

Patiënt is vooraf door de KNO helemaal onderzocht en uiteindelijk is er bespreken besloten tot bestraling. Patiënt krijgt een afspraak bij de radiotherapeut-oncoloog waarbij hij uitleg krijgt over de behandeling en ook hier wordt de patiënt weer onderzocht. Na dit gesprek volgt moulage en het maken van een CT. Moulage is het maken van een masker wat ervoor zorgt dat de patiënt steeds in dezelfde houding op de tafel ligt. Met het masker op wordt een CT gemaakt met contrast, vaak ook een MRI met contrast. Bestraling kan alleen via CT gebeuren.

Intekenen door de radiotherapeut

Een radiotherapeut moet met veel dingen rekening houden. Zo is een scan een momentopname en is er mogelijk microscopische uitbreiding. Om de tumor wordt daarom een marge gemaakt, ook alle klieren die mogelijk risico lopen moeten worden aangegeven.

Er wordt rekening gehouden met de marge die de tumor verplaatst bij slikken en ademen. Ook wordt er een marge meegenomen omdat de patiënt ondanks het masker toch nog iets kan bewegen.

Straling

Kanker begint met 1 ontspoorde cel. Na 20 verdubbelingen heb je 1.000.000 cellen. Dit staat gelijk aan 1mm3, dit is echter niet te detecteren op een scan. Na 30 verdubbelingen is een tumor pas detecteerbaar. De verdubbelingstijd verschilt per tumor, dit ligt tussen de 10 en 150 dagen. Dit verklaart ook waarom een tumor na 10-20 jaar nog kan uitzaaien (melanoom).

De gevoeligheid van tumorcellen voor radiotherapie is afhankelijk van het stadium en de celcyclus. In de G2 en M fase zijn ze gevoelig. Door veel achter elkaar te bestralen hoop je alle tumorcellen in een gevoelige fase te bereiken. Met welke dosis bestraalt moet worden is afhankelijk van het celtype. Voor een lymfoom is een lagere dosis nodig dan door een glioblastoom.

Gezond weefsel reageert ook op bestraling, je kunt de dosis dus niet zomaar ophogen. Er wordt altijd voor een dosis gekozen waarbij de kans op tumorcontrole groot is en de kans op complicaties acceptabel. Tussen twee bestralingen in kan het gezonde weefsel beter herstellen van sublethale schade dan het tumorweefsel. Sommige patiënten worden twee keer per dag bestraald, tussen deze twee moet meer dan 6 uur zitten.

Toedienen van chemotherapie is gunstig. Bij chemotherapie in het hoofdhalsgebied wordt eigenlijk altijd gekozen voor Cisplatin. Voordelen chemotherapie:

• Verhoogt gevoeligheid van DNA voor radiatieschade

• Voorkomt dat cellen sublethale schade kunnen repareren: tumorcellen zullen bij radiotherapie sneller delen als gevolg van de schade, middels chemotherapie kan dit worden voorkomen.

• Remt de angiogenese

• Voorkomt repopulatie

• Zorgt ervoor dat tumorcellen in fasen van celdeling komen die gevoeliger zijn voor radiatieschade (G2 en M fase)

De enige manier waarop chemotherapie in combinatie met radiotherapie meerwaarde heeft is bij de behandeling van patiënten <70 jaar en het tegelijkertijd aanbieden van beide behandelingen: concomittante chemoradiatie.

Bijwerkingen ontstaat door meebestralen van snel delende gezonde weefsels zoals huid en slijmvlies. Gezonde cellen kunnen tussen twee bestralingen/fracties radiotherapie door beter herstellen dan van sublethale schade de tumorcellen. Dit is de reden dat er veel fracties worden gegeven en waardoor radiotherapie 6-7 weken duurt. Je moet alle tumorcellen aanpakken (moeten allemaal zijn vernietigd), maar de normale cellen moeten niet zijn vernietigd.

De kans op een recidief is het grootste binnen de eerste 2-3jaar na behandeling en afhankelijk van de delingssnelheid van de cellen: goed onder controle houden van de patiënten gedurende deze periode is daarom belangrijk.

Bestralingsmasker: hiermee kan je iemand dwingen in een bepaalde houding: alleen bestralen van het aangedane weefsel en zo veel mogelijk sparen van het gezonde weefsel.

• Wat je wil bestralen: tumor zelf en de lymfeklieren in verband met kans op microscopische ziekte. Hierbij gaat men over tot bestraling van de lymfeklieren met uitzaaiingen en indien de kans van metatastering >15% bedraagt.

• Risico-organen zijn speekselklieren, cochlea en ruggenmerg: liggen in de buurt van de tumor en deze wil je zo goed mogelijk sparen.

Altijd goed blijven opletten: wekelijks bijhouden van het gewicht van de patiënt, anders kan het masker te los gaan zitten met als gevolg mogelijke bestraling van het ruggenmerg. Indien dat >50 Gy is, dan kan er een dwarslaesie optreden. Ook speekselklieren kunnen slecht tegen bestraling: kans op blijvend een droge mond in 50% bij dosis van 39 Gy op de speekselklieren

Boost: na enkele fracties kan het bestralingsveld worden verkleind tot alleen de tumor en omliggende weefsels. Bestraling kan plaatsvinden vanuit verschillende richtingen: bestralingskop kan 360 graden draaien.

Acute bijwerkingen radiotherapie: alle snel delende cellen van het bestralingsgebied worden beschadigd en dat leidt tot bijwerkingen. Deze treden meestal op 3 weken na aanvang van de therapie en worden iedere week iets erger: zijn het hevigst 2 weken na afloop van de radiotherapie. Mogelijke bijwerkingen: rode huid en slijmvlies (mucositis, zeer pijnlijk en het merendeel van de patiënten heeft morfine nodig), pijn bij slikken, verlies van smaak, tijdelijke uitval van haar, heesheid, benauwdheid door zwelling etc. Het is daarom ook vaak nodig om een PEG-sonde (bij alle patiënten die chemotherapie in combinatie met radiotherapie krijgen) of een nasogastrische sonde aan te leggen. Er bestaan grote verschillende qua bijwerkingen tussen patiënten onderling. Herstel ongeveer 4-6 weken na laatste bestraling, smaak duurt vaak 8 weken maar komt niet altijd voor 100% terug. De droge mond blijft vaak bestaan

Respons van tumoren

Hoe een tumor reageert op de bestraling is afhankelijk van:

• Resistentie

• Repopulatie: een tumorcel wil zichzelf redden en gaat na bestraling extra snel delen. De totale behandeltijd van een sessie wordt verkort, dezelfde dosis wordt gegeven in kortere tijd.

• Reoxygenatie: tumoren zijn hypoxisch, door snelle groei is er dood weefsel. Avitaal weefsel reageert minder goed op bestraling. Wanneer de tumor kleiner wordt, wordt deze beter gevasculariseerd en reageert het ook beter op de bestraling.

• Repair

Hoe beschadigd straling de cellen: directe schade aan DNA en indirecte schade aan DNA middels zuurstofradicalen.

Meest gebruikelijke schema

70Gy, 7 weken, iedere werkdag. Het doel is curatie. Bij macroscopische larynxtumoren wordt gebruikt gemaakt van 70Gy, bij microscopische een dosis tussen 46-50Gy. Bij grote larynx tumoren wordt een sneller schema gebruikt om repopulatie tegen te gaan. Vanaf de 3e week wordt 2 keer per dag bestraald.

Halsklierbehandeling, hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen de volgende indicaties en mogelijkheden:

• Gemodificeerd Radicale HalsKlierDissectie (GRHKD): als er voor de behandeling al lymfkliermetastasen zijn aangetoond, direct verwijderen van de halsklieren bij de operatie.

• Electieve halsklieroperatie: alleen de stations worden verwijderd waarvan de kans het grootst is dat er microscopische uitzaaiingen zitten: bij tongoperatie level Ib-III, bij larynxcarcinoom level II-IV. Dit wordt verricht als de kans microscopisch kliermetastasen >15%.

• Indien de kans om metastasen <15%, dan wordt er geen halsoperatie verricht maar wordt de patient elke 3 maanden vervolgd.

Radicale halsklierdissectie: verwijderen van lymfeklieren, huid, m. sternocleidomastoideus, n. accesorius en v. jugularis interna: er worden dus geen structuren gespaard. Indien een van deze drie structuren wordt gespaard, spreek je van een gemodficeerdehalsklierdissectie.

Deze operaties gaan gepaard met veel morbiditeit: afhangende schouder en pijn.

Risico's halsklierdissectie: nabloeding, infectie, littekenvorming, schade aan bloedvaten, doof gevoel, schade aan zenuwen (schouder, onderlip, tong en spraak, moeite met tuiten van lippen) en lymfelekkage (met name bij operatie aan de linker zijde).

De hals wordt niet altijd operatief behandeld: liermetastasen < 3 cm hebben een grote kans om te genezen met radiotherapie (benodigde dosis 70 Gy).

Lymfkliergebieden die risico lopen om microscopische tumorcellen te bevatten worden electief bestraald (benodigde dosis 46 Gy)

Week 4 Hoorcollege 4.1 - Palliatieve zorg bij patiënten met kanker

Fases van kanker

Curatieve fase: behandeling gericht op genezing, meestal is er sprake van deze fase indien de diagnose wordt gesteld. Bij ongeveer 40-50% van de patiënten met kanker kan curatie worden bereikt.

Palliatieve fase: behandeling gericht op de kwaliteit van leven, soms is er al sprake van deze fase indien de diagnose wordt gesteld, bijvoorbeeld bij een laaggradig NHL, vergevorderd stadium mammacarcinoom etc. De duur van de palliatieve fase is variabel, het is niet altijd bekend hoe lang het duurt voor iemand komt te overlijden.

Naarmate de palliatieve fase vordert wordt het aandeel van de ziektegerichte behandeling steeds kleiner (het werkt minder en/of het heeft relatief teveel bijwerkingen). Het aandeel van de symptoomgerichte zorg wordt steeds groter. De palliatie tijdens het sterven (terminale fase) en de zorg voor de nabestaanden (rouwverwerking) horen ook bij de palliatieve zorg.

Terminale fase: behandeling gericht op kwaliteit van sterven: ongeveer een week tot enkele dagen voor het overlijden. Na het overlijden bestaat er een korte periode van nazorg.

Behandeling van kanker

In zowel de curatieve als de palliatieve fase kan de behandeling zich richten op de oorzaak (ziektegericht) als op de gevolgen van de ziekte en de ziektegerichte behandeling.

De ziektegerichte behandelingen zijn chirurgie, radiotherapie en medicamenteuze behandeling (chemotherapie en hormonale therapie).

Het behandelen van de symptomen/gevolgen heet in de curatieve fase “supportive care” en in de palliatieve fase “palliatieve zorg”.

Ziektebeloop van kanker

Als kanker niet meer curabel is, is het beloop vaak redelijk voorspelbaar. Er is een tijd een hoge kwaliteit van leven, die voor een langere periode min of meer stabiel blijft door ziektegerichte behandeling. Vroeg of laat echter ontspoort de kanker en nemen het functioneren en de kwaliteit van leven snel af, en nadert het overlijden.

Bij veel chronische ziekten, zoals COPD en hartfalen, is het beloop veel lastiger te voorspellen en het onderscheid tussen curatief en palliatief is niet te maken. Vaak zijn er exacerbaties, maar volgt er (in tegenstelling tot bij kanker) weer herstel. Ook bij deze ziekten speelt palliatieve zorg een rol.

Palliatieve zorg

De definitie van palliatieve zorg volgens de WHO (2002) is:

“Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en

hun naasten, die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening door het

voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en

zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke,

psychosociale en levensbeschouwelijke aard”

Het gaat du om een integrale benadering en daarbij spelen naasten een dubbelrol: hulpverlener en moeten ook zelf worden geholpen.

Symptomen

Symptomen zijn niet alleen de door de patiënt aangegeven klachten op lichamelijk gebied, maar ook die op psychosociaal en levensbeschouwelijk gebied. De mate van het lijden wordt bepaald door de subjectieve beleving van en de betekenis die wordt toegekend aan een symptoom. Het is daarom erg belangrijk om symptomen adequaat te registreren en te analyseren.

Symptomen kennen verschillende dimensies:

• Pathofysiologisch: het mechanisme wat tot het symptoom leidt.

• Sensorisch: de subjectief beleefde gewaarwording van het symptoom: deze dimensie wordt beïnvloed door de cognitieve, affectieve en gedragsmatige dimensies: door het ene te behandelen kan je ook de andere dimensie verbeteren. Karakter en intensiteit.

• Affectief: de emotionele problemen die veroorzaakt worden door, samengaan met of van invloed zijn op het symptoom. Bij kanker gaat het voornamelijk om angst en depressie. (ook mogelijk: onbegrip, boosheid, hebben te maken met de karakterkenmerken van de patiënt). Het heeft bijvoorbeeld te maken met de relatie tussen pijn en depressie.

• Cognitief: de betekenis van het symptoom, gedachten over het symptoom. Voorbeeld: mensen die benauwd zijn kunnen de gedachte hebben te stikken, door adequate uitleg kan die angst afnemen: uitleg komt de pijnbeleving ten goede. Bij niet-peracute kortademigheid is deze angst sowieso eigenlijk niet aanwezig.

• Gedragsmatig: wat mensen doen of nalaten vanwege het symptoom.

• Sociaal: interactie met de omgeving.

• Spiritueel/existentieel: gedachten, gevoelens en vragen die het symptoom oproept ten aanzien van het ziekteverloop en levenseinde.

Als je symptomen gaat analyseren kijk je dus naar deze vijf dimensies, en dat doe je met behulp van

• Anamnese: heel erg belangrijk

• Meetinstrumenten: er wordt een score gegeven aan de intensiteit van de klacht door de patient: boven water krijgen van klachten die ze misschien niet spontaan zouden melden en beter vervolgen van het beloop/effect van de behandeling.

• Eventueel lichamelijk onderzoek

• eventueel aanvullend onderzoek: je moet wel kritisch zijn, is dit onderzoek zinvol c.q. verandert het je beleid, wil de patiënt het wel.

De principes van goede symptoombestrijding zijn:

• Gestructureerd en methodisch inventariseren

• Van elke klacht de onderliggende mechanismen en oorzaken analyseren

• Definiëren van een werkhypothese (niet alleen diagnose, maar ook uitlokkende factoren)

• De bestaande standaard aanpassen aan de individuele situatie en de complexiteit van het probleem

Beste manier om een symptoom te verlichten is het aanpakken van de oorzaak en beïnvloedende factoren: dat is met afstand de beste behandeling, soms is het echter niet mogelijk.

De meest voorkomende symptomen zijn vermoeidheid (ook zwakte, energiegebrek), pijn en ook psychische klachten komen veel voor (somberheid, angst, gespannenheid).

Vaak heeft een patiënt niet één klacht, maar meerdere, en dat worden er in het verloop van de ziekte steeds meer. Het wordt dan belangrijk om prioriteiten te stellen samen met de patiënt, de symptomen die de patiënt het ergst vindt bepalen hoe en waarmee je aan de slag gaat.

Anorexie en gewichtsverlies

• Anorexie: gebrek aan eetlust

• Asthenie/vermoeidheid: algemene zwakte, lichamelijke vermoeidheid en psychische uitputting

Anorexie en asthenie kunnen leiden tot ondervoeding.

• Ondervoeding: voedingstoestand waarbij een tekort (of dysbalans) van energie en eiwit en/of andere voedingsstoffen leidt tot aantoonbaar nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten: ondervoeding betekent dus een afname van het functioneren en leidt tot een verminderd effect van de behandeling met tevens een toename van bijwerkingen en complicaties. Anders gezegd betekent dit het verlies van vet en eiwitten waardoor iemand zwakker wordt (asthenie). Het effect van ziektegerichte behandeling neemt steeds meer af naarmate dit toeneemt en er is meer kans op bijwerkingen.

• Sarcopenie: verlies van spiermassa en spierkracht (eiwitverlies).

• Cachexie: complex metabool syndroom als uiting van onderliggende ziekte, gekenmerkt door ernstig gewichtsverlies en sarcopenie: dit is dus extreme vermagering gepaard gaande met spierkrachtverlies.

• Anorexie-cachexie-syndroom: syndroom, gekenmerkt door aanwezigheid van anorexie, asthenie, sarcopenie en cachexie. Dit syndroom wordt voornamelijk gezien in de eindfase van het ziektebeloop en is niet specifiek voor kanker: wordt gezien in de eindfase van alle ziekteprocessen. In welke mate dit syndroom voorkomt is afhankelijk van:

  1. Stadium: bij 15-40% van de patiënten in een vroeg stadium en 85% kort voor overlijden. Over het algemeen treedt dit syndroom dus in de eindfase.

  2. Het soort kanker:

     1. Bij 36% van patiënten met mammacarcinoom

     2. Bij 54-61% van patiënten met colon-, bronchus- of prostaatcarcinoom

     3. Bij 85% van patiënten met pancreascarcinoom

Oorzaken voor gewichtsverlies bij kanker:

• Als gevolg van symptomen zoals pijn: verminderde inname, verhoogd verlies en soms verminderde absorptie leidend tot afvallen. Deze symptomen kunnen zowel een algemene als gastro-intestinale oorsprong hebben.

• Als gevolg van metabole afwijkingen: er ontstaat een chronisch ontstekingsproces met de productie van cytokinen zoals IL-1, IL-6, TNF-alfa en interferon-gamma. Deze factoren worden geproduceerd door patient en/of tumorweefsel.

Meestal (vooral aan het einde van de levensfase) bestaat er een combinatie van beide oorzaken: toename symptomen, intensiteit symptomen neemt toe en steeds meer metabole afwijkingen.

De verschillende oorzaken kunnen daardoor als volgt worden opgesteld:

• Verminderde voedselinname of resorptie door anorexie of andere oorzaken

• Metabole veranderingen (hierbij speelt een verhoogde chronische inflammatie een belangrijke rol: verhoogde glucoseturnover)

• Verhoogd verlies of verbruik van nutriënten: verbruik door de tumor en andere oorzaken: diarree, ascites, ulcererende wonden, fistels, koorts etc.

Verminderde voedselinname of resorptie:

• Anorexie

• Algemene factoren: pijn en vermoeidheid zijn chronisch en komen veel voor bij patiënten met kanker. Daarnaast is ook depressie een oorzaak (daarbij spelen ook de cytokinen mogelijk een oorzaak). Tevens is dyspnoe een mogelijke oorzaak.

• Problemen met voedselverwerking: trismus, gebitsproblemen, veranderingen in smaak, droge mond, taai speeksel, stomatitis/ oesofagitis, slikstoornissen, obstructie

• Misselijkheid en braken, vertraagde maag-ontlediging, ileus, malabsorptie, obstipatie.

Het is een paraneoplastisch syndroom: activiteit van de ziekte is gecorreleerd met de intensiteit en voorkomen van klachten. Uitleg is ontzettend belangrijk over de zin en onzin van behandeling. Verschillende behandelingsmogelijkheden:

• Medicamenteus:

  1. Progestativa (megestrolacetaat, medroxy-progesteronacetaat) hebben bewezen effect op anorexie en gewichtsverlies op de lange termijn (maanden).

  2. Corticosteroïden (prednison en dexamethason) werken goed, maar hebben geen invloed op het gewichtsverlies en worden daarom ingezet bij mensen met een kortere levensverwachting: invloed op anorexie en algemeen welbevinden op de kortere termijn (weken).

  3. Metoclopramide, bij misselijkheid en/of een vertraagde maagontlediging

• Voedingsinterventies, keuze is afhankelijk van de levensverwachting van mensen:

  1. Adequate voeding: verbeteren van de kwaliteit en kwantiteit van leven, dat kan door middel van sondevoeding: gericht op handhaven van de voedingstoestand, hierbij kan gebruik maken van: energie- en eiwitrijke drinkvoeding/nutridrink en kunstvoeding (sondevoeding, zeer zelden totale parenterale voeding). Er wordt dus gebruik gemaakt van bijvoeding: veel calorieën in een klein volume, maar mensen krijgen vaak niet alles op omdat ze snel verzadigd zijn en bovendien is het ook niet lekker.

  2. Palliatieve voeding: primair gericht op welbevinden en het verlichten van klachten, handhaven van de voedingstoestand is geen doel meer.

• Erg belangrijk wordt dan ook de begeleiding van de patiënt én naasten. Voor iedereen is duidelijk dat het niet alleen maar over de voedingstoestand gaat, maar ook over de levensverwachting. Als eten niet meer goed lukt dan heeft men niet meer lang te leven. Deze cognitie geven patiënten er vaak aan, dit is een terechte cognitie. Het begeleiden bestaat uit:

• Een gesprek over wat mensen in de toekomst wensen en mogen verwachten

• Adequate informatie over de zin en onzin van voeding

• Het samen met de patiënt en de naasten vaststellen van de doelen van de behandeling.

Deze begeleiding kan gericht zijn op acceptatie van het gewichtsverlies en het voorkomen van gevoelens van machteloosheid bij patiënten en naasten.

Mensen gaan niet dood omdat ze ophouden met eten, maar houden op met eten omdat ze dood gaan. Het is een uiting van het normale stervensproces. Eten heeft geen functie meer en wordt zelfs disfunctioneel.

Misselijkheid en braken

In het braakcentrum komen prikkels binnen die leiden tot misselijkheid en overgeven. Dit centrum krijgt input vanuit 4 gebieden:

• Abdomen (belangrijkste bron): via mechano- en chemoreceptoren naar de n. vagus naar het braakcentrum. Deze receptoren zijn onder andere aanwezig in leverkapsel en peritoneum, ze worden geprikkeld bij verschillende verstoringen (zie hieronder).

• Chemoreceptor trigger zone in de hersenstam: reageren op metabole veranderingen zoals medicatie, nierinsufficiëntie en hypercalciëmie.

• Evenwichtsorgaan: speelt minder een rol bij de palliatieve zorg.

• Hogere centra, bijvoorbeeld ten gevolge van hersenmetastasen, meningitis carcinomatosa maar ook psychische factoren (reuk, spanning of pijn etc.).

Het gaat dus om neurologische processen: acethylcholine, histamine, dopamine en serotonine zijn hierbij neurotransmitters. Dat biedt aangrijpingspunten voor de behandeling van misselijkheid en braken.

Bij kanker kunnen misselijkheid en braken de volgende oorzaken hebben:

1. Vertraagde maagontlediging (40%): gastroparese, opvulling of compressie van maag door tumor, obstructie van pylorus/duodenum en gastritis/ulcus.

2. Visceraal, serosaal (30%): obstipatie, peritonitis carcinomatosa, ileus, levermetastasen en door radiotherapie van wervelkolom, kleine bekken en buik.

3. Chemisch/metabool: medicamenteus (opoïden, chemotherapie etc.), hypercalciëmie en nierinsufficiëntie.

4. Cerebraal: hersenmetastasen, meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch leidend tot een verhoogde intracerebrale druk) en psychogene factoren.

5. Vestibulair: medicamenteus, door de tumor of een aandoening in het labyrint.

De behandeling is gebaseerd op het principe: “correct the correctable”. Je moet dan dus weten waar de misselijkheid vandaan komt. Voorbeelden van dit principe zijn: gerichte anti-tumorbehandeling, aanpassen van de medicatie, opheffen van de obstructie, behandeling van een hypercalciëmie, ascitespunctie, behandeling van hersenmetastasen etc. De beste behandeling is het aanpakken van de oorzaak.

Je kunt ook symptomatisch behandelen:

• Niet-medicamenteus: voedingsadviezen, leefregels, maagsonde bij obstructie/gastroparese (beste op korte termijn) en psychologische technieken (spelen echter maar zelden een rol).

• Medicamenteus, vaak gericht op betrokken receptoren en neurotransmitters (serotonine, dopamine, histamine, acetylcholine). Verschillende middelen die kunnen worden ingezet:

  1. Dopamine-antagonisten

  2. Serotonine-antagonisten

  3. Anticholinergica en antihistaminica

  4. Prokinetica: niet alleen dopamine-antagonisten, helpen ook bij ontlediging van de maag

  5. Corticosteroïden: werkingsmechanisme hierbij niet goed bekend.

  6. Psychofarmaca zoals levomepromazine en olanzapine: deze medicatie grijpt aan op alle vier de neurotransmittersystemen die betrokken zijn bij de oorzaak van misselijkheid en braken en zijn daardoor effectief.

Dyspnoe

De definitie van dyspnoe is een bemoeilijkte ademhaling. Dit is een subjectieve beleving, een symptoom en dus geen sign. Je kunt bij dyspnoe objectieve signs (tachypnoe, cyanose, gebruik van hulpademhalingsspieren, lage zuurstofspanning of - verzadiging) zien, maar dat hoeft niet. Ook is het geen maat voor de ernst van de dyspnoe, want dat is de ernst die de patiënt aan geeft. Dyspnoe is niet hetzelfde als zuurstoftekort. De subjectieve symptomen en de objectieve signs hoeven niet altijd parallel te lopen.

De regulatie van de ademhaling is erg ingewikkeld, maar het is belangrijk om te onthouden dat de ademhaling wordt gereguleerd door het zuurstofgehalte, het koolzuurgehalte en de pH-waarde (daarnaast spelen ook receptoren in diafragma en borstwand een rol).

Vooral verlaging van het zuurstofgehalte en verhoging van het koolzuurgehalte zijn duidelijk gerelateerd aan het optreden van dyspnoe. Indien er afwijkingen voorkomen in de pH-waarde, dan hoeft de oorzaak daarvan niet in de longen te zijn gelegen en patiënten hoeven daarom ook geen dyspnoe te ervaren: hyperventilatie als compensatie gepaard gaande met een verhoogde zuurstofspanning.

Oorzaken van dyspnoe (bij kanker) zijn:

• Obstructie van de luchtwegen

• Verminderde longfunctie: pneumonie, longoedeem, lymfangitis carcinomatosa, longmetastasen, COPD of ten gevolge van de behandeling: chirurgie, radiotherapie of chemotherapie.

• Afgenomen thoraxwand functie: spierzwakte, deformatie en/of diafragmahoogstand.

• Afgenomen bloedflow: anemie, longembolie, hartfalen, pericarditis carcinomatosa en het vena cava superior syndroom

• Psychologische factoren

Het is belangrijk om deze oorzaken te onderscheiden: vaststellen van de oorzaak in zeer belangrijk in verband met de behandeling. Meestal is de oorzaak snel duidelijk maar soms is er aanvullende diagnostiek nodig. Vrij vaak is er sprake van een longembolie.

De behandeling kan wederom gericht zijn op de oorzaak: antibiotica bij pneumonie, diuretica bij hartfalen, chemotherapie of radiotherapie ter behandeling van longtumor c.q. longmetastasen, bronchusverwijders bij COPD, bloedtransfusie of erytropoëteine bij anemie, antistolling bij longembolie, punctie/drainage bij pleuravocht, ascites of pneumothorax en stent bij vena cava superior-syndroom.

De behandeling kan ook symptomatisch zijn:

• Niet-medicamenteus adviezen over houding/ademhalingstechniek (fysiotherapeut), het geven van zuurstof (alleen effectief bij aanwezigheid van hypoxemie: er bestaat geen eenduidige relatie tussen de zuurstofspanning en dyspnoe, daarom is het geven van zuurstof niet altijd effectief. Mogelijk gunstig effect: verkoeling, gaswisseling, placebo-effect), verkoeling, luchtbevochtiging, uitleg en geruststelling, goede doseringen inspanning-rust. Tapotage en uitzuigen zijn in het algemeen niet zinvol

• Medicamenteus:

  1. Opïoden (morfine), deze zijn het meest effectief (oraal en parenteraal effectiever dan inhalatie). Morfine is het belangrijkste middel, het effect van de andere opoiden is minder goed onderzoek.

  2. Corticosteroïden, indicaties: lymfangitis carcinomatosa, vena cava superior syndroom, pneumonitis door radiotherapie of chemotherapie. Hebben tevens een gunstig effect op comorbiditeit zoals COPD.

  3. Anxiolytica en sedativa

  4. Mucolytica/slijmverdunners: effect niet aanzienlijk.

Botmetastasen:

De gevolgen van botmetastasen zijn botpijnen en kans op pathologische fracturen, kan daarnaast leiden tot hypercalciemie en ruggenmergcompressie. Voorkeursplekken zijn het axiale skelet (bekken, wervelkolom, ribben en scapulae) en de proximale femora en humeri.

De behandeling is gericht op de stabilisering van het skelet. Verder bestraat de therapie uit een hormonale therapie (indien mogelijk), bisfosfonaten om complicaties van botmetastasen te voorkomen en pijnbestrijding (volgens de WHO-ladder). Behandeling is dus afhankelijk van de tumor: waar is deze gevoelig voor, radiotherapie, chemotherapie, chirurgie etc.

Hypercalciemie:

Klachten van hypercalciemie zijn algehele malaise, gewichtsverlies, anorexie, dehydratatie met polydipsie en polyurie, jeuk, vermoeidheid, spierzwakte, hyporeflexie, nausea, braken en constipatie/obstipatie. Ernstige tekens zijn nierinsufficiëntie, convulsies, coma, bradycardie of atriale en ventriculaire ritmestoornissen.

De behandeling is symptomatisch (toedienen van vocht voor dehydratie).

Doel is het verhogen van de urinaire excretie van calcium (met diuretica) en verminderen van door remming van de osteoclastenfunctie (middels bisfosfonaten). Medicamenteus kan dit met diuretica en door te staken met medicatie die de renale bloeddoorstroming verminderen en medicatie die een van de volgende stoffen bevat: calcium, vitamine D, vitamine A of retinoiden. Daarnaast moet je hydrateren, bisfosfonaten, calcitonine of corticosteroïden geven.

Obstipatie

Onder obstipatie wordt het weinig frequent en met moeite produceren van ontlasting verstaan. Meestal is de ontlasting hard, dit is echter niet altijd het geval. Parameters die worden gebruikt:

• Defecatiefrequentie van minder dan 2-3x per week,

• Defecatieduur van >10 minuten

• Noodzaak tot persen bij meer dan 25% van de defecatie

• Gevoel van incomplete defecatie en aandrang.

De oorzaak van obstipatie is in de palliatieve fase meestal multi-causaal: afname van de propulsieve peristaltiek van darm, verminderde secretie van vocht in de darm, versterkte absorptie van water en elektrolyten in de darm, een verhoogde tonus van de ileocaecale overgang en de anala sfincter, afgenomen defecatiereflex ten gevolge van een verminderde gevoeligheid van de ampulla recti voor de vullingsgraad en een verminderde persdrang en/of kracht.

Verschillende belangrijke oorzaken: opiaten, hypercalciemie, mechanische aandoeningen, te weinig beweging, weinig vochtinname en slecht eten etc.

Behandeling bestaat uit defecatiehygiëne, voldoende vocht intake, beweging, het voorkomen van pijn of het tegengaan van pijn bij de ontlasting en preventief middels laxantia (movicolon etc.).

Pleuravocht:

Verschijnselen: pijn op de borst bij inademing, kortademigheid en droge hoest.

Behandeling geschiedt middels een pleurapunctie en indien er snel een recidief optreedt is pleuradese de behandeling van keuze: verkleving van de pleurabladen. Als laatste redmiddel heb je de chirurgische pleuradectomie. Auscultatie: verminder ademgeruis, pleurawrijven etc. Pleurawrijven veroorzaakt de pijn: een beetje vocht doet dus meer pijn dan een beetje vocht.

Ascites:

Verschijnselen: zwelling van de buik, buikpijn, ademhalingsproblemen, eversie van de navel en hernia van de buikwand. Behandelingsmogelijkheden:

• Invasief: ascitespunctie. Tevens kan je een shunt maken tussen het peritoneum en vena cava superior, dit wordt echter weinig gedaan en is niet erg effectief: door drukverschillen zal het vocht in de algemene circulatie lopen.

• Niet-invasief: zoutbeperking en geven van spironolacton en lisdiuretica. Daarnaast kan je nog intraperitoneaal cytostatica of bestraling toedienen.

Depressie

Momenten van somberheid en wanhoop, radeloosheid, het gevoel in de steek gelaten te worden, verdriet over verlies aan betekenis voor de naasten, verlies van baan en sociale status en verlies van inkomen. Van depressie is sprake wanneer de somberheid het emotionele leven volledig beheerst.

Diagnostiek aan de hand van DSM-criteria. Depressie bij kanker is hetzelfde als een depressie bij andere patiënten: onderscheid maken tussen vitale kenmerken en somberheid/gedachten over de dood met betrekking van de ziekte goed onderscheiden.

Behandeling: medicamenteus (antidepressiva) en praattherapie.

Delier

Dit treedt vaak op en met name kort voor het overlijden. Vaak voorkomende uitlokkende factoren zijn medicamenten, infecties, hypoxie, hersenmetastasen, elektrolytstoornissen, onttrekking van alcohol, nicotine of medicamenten.

Het komt dus meestal voor in de stervensfase (terminal restlessness), aanpakken van het uitlokkende moment (verhoging dosering medicatie, medicatiewisselingen, infecties etc.) is heel belangrijk: delier is een traumatische ervaring.

Kenmerken van delier: het treedt altijd op basis van lichamelijk lijden, er is sprake van een verlaagd bewustzijn, cognitieve functiestoornissen zoals desoriëntatie, geheugenstoornis, wanen en hallucinaties. Het kan ontstaan in uren tot dagen en heeft een neiging tot fluctuatie tijdens de dag en nacht. Het wordt vaak voorafgegaan door prodromale verschijnselen: prikkelbaarheid, labiliteit, concentratiestoornissen, hallucinaties en wanen.

De behandeling is afhankelijk van het uitlokkende moment: het belangrijkste is het wegnemen van de oorzaak. Daarnaast kan ook symptomatisch behandeld worden door het creëren van rustige en stabiele omgeving: beschermen tegen gevolgen van onrust. Medicamenteus kan je haloperidol geven. Indien er sprake is van een alcoholonttrekkingsdelier kan je primair behandelen met benzodiazepines. Bij onvoldoende reactie op haloperidol (antipsychoticum) kan men overgaan tot sedatie met benzodiazepines (terminaal delier is moeilijk te behandelen).

Hoorcollege 4.2 – Pijn bij kanker

Pijn zorgt dat schade kan herstellen. Pijn dwingt tot het nemen van rust en in de fase van rust kan herstel optreden.

Pijn komt ontzettend veel voor bij verschillende fasen van de ziekten met 71% (vermoeidheid komt het meeste voor met 74%).

Pijn: een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging. Het is moeilijk te meten/kwantificeren.

30% van de Nederlanders krijgt ooit een keer kanker, niet iedereen sterft eraan. Voorkomen van matig-ernstige pijn, VAS >4:

• Bij de diagnose: 30-40%

• In het behandelingstraject: 40-70%

• In het terminale stadium: 70-90%

Er bestaat geen relatie met leeftijd maar wel een relatie met het soort kanker (veel minder pijn bij leukemie dan als bij kanker van de slokdarm of pancreaskop). Vaak is de pijn aanwezig op meerdere plaatsen, vaak meerdere soorten pijn tegelijk aanwezig en vaak veroorzaakt door meerdere oorzaken. Het is dus een lastig probleem.

Oorzaken van de pijn bij kanker:

• Tumor zelf: druk op omgevende structuren.

• Infiltratie in botten: primaire tumor of metastasen.

• Infiltratie in organen: darmen, uterus en pancreas.

• Infiltratie in zenuwen: cervix (ingroei in plexus lumbosacralis met uitstraling in het been) en pancoasstumor (longtoptumor die kan ingroeien in de plexus brachialis).

• Pijn ten gevolge van de behandeling:

  1. Operatie: postoperatief, littekenpijn en fantoompijn.

  2. Chemotherapie: neuropathie, orale mucositis en gordelroos door platleggen immuunsysteem waardoor herpes zoster reactiveert.

  3. Radiotherapie: neuropathie en ulceratie/wonden aan de huid

  4. Bijwerkingen van medicatie (zoals obstipatie bij opiaten).

Pijnmodel volgens Loeser

Bijkomende aandoeningen die kunnen leiden tot pijn: comorbiditeit zoals appendicitis, hernia, pijn op de borst etc. Iemand kan meerdere ziekten naast elkaar hebben. Ook mogelijk zijn angst, depressie en slaapstoornissen (kunnen de ernst van de pijn versterken: subjectiviteit van de pijn), kortademigheid en doorligplekken.

Dit wordt aangegeven in de cirkel van Loeser, dit geeft het subjectieve van de pijn weer:

• Nociceptief: niveau waar de schadelijke prikkel binnenkomt, niveau van de receptor, dit is zuiver somatisch en objectief. Dit is de kern van de pijn en receptoren kunnen op verschillende manieren worden geprikkeld: druk, chemisch, termisch etc.

• Pijngewaarwording: pijnprikkel wordt doorgegeven aan het brein, in de cortex wordt je je bewust van deze pijn.

• Pijnbeleving: dit vindt plaats in het limbische systeem, het geeft emotie aan de pijn: psychologisch

• Pijngedrag: wat doet iemand uiteindelijk door de pijn, dit is wat we kunnen zien aan de patiënten, dit is sociaal. Dit is niet los te koppelen van de eerder genoemde componenten.

Pijn is dus meer dan een lichamelijke stoornis/probleem.

Total pain: lijden in al zijn facetten onafhankelijk van de oorzaak: fysiek, sociaal, emotioneel, existentieel, psychologisch en spiritueel.

Indeling van pijn

Nociceptieve pijn vs. neuropatische pijn

• Nociceptieve pijn, ongeveer 65% van de pijn bij kankerpatiënten: wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging, vaak ten gevolge van botmetastasen of infiltratie van weke delen en ingewanden. De pijn is meestal scherp gelokaliseerd en gaat niet gepaard met neurologische stoornissen.

  1. Somatische pijn: wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging, scherp/stekend/zeurend/ kloppend van aard, constant aanwezig en goed lokaliseerbaar. Hierbij komt gerefereerde pijn minder vaak voor.

  2. Viscerale pijn: wordt veroorzaakt door rek in of druk op holle organen, het hoeft dus niet perse te gaan om weefselbeschadiging aan de ingewanden. Het staat onder invloed van het autonome zenuwstelsel (kan daarom gepaard gaan met flauwvallen etc.), deze pijn is moeilijk te omschrijven (vaag, niet met 1 vinger aan te wijzen), krampend en constant aanwezig of voorkomend in golven. Het gaat gepaard met misselijkheid en kan worden aangegeven in gerefereerde gebieden (druk op diafragma kan daardoor leiden tot schouderpijn).

• Neuropathische pijn, ongeveer 10% van de pijn bij kankerpatiënten: pijn ten gevolge van beschadiging aan zenuwen, zenuwplexus, wortels, ruggenmerg en hersenen. Beschadiging van het zenuwstelsel kan veroorzaakt worden door ingroei of druk door de tumor, radiotherapie en operatieve ingrepen. Neuropathische pijn wordt vaak als brandend, schietend of stekend beschreven. De plaats waar de pijn wordt gevoeld komt soms niet overeen met de plaats waar de beschadiging is opgetreden. Het gaat gepaard met gevoelsstoornissen en er kan sprake zijn van een verminderde sensibiliteit. De pijngewaarwording kan ook versterkt zijn: hyperalgesie. Soms treden er pijnklachten op als reactie op een prikkel die normaal gesproken niet tot pijn leidt: allodynie, zoals pijn bij aanraking van de huid.

Het is dus zenuwpijn veroorzaakt door druk/ingroei/beschadiging van een zenuw/ zenuwplexus/CSZ. Deze pijn is brandend, schietend, tintelend van aard en gaat gepaard met 3 vrij specifieke symptomen:

1. Allodynie: normaal gesproken niet pijnlijke prikkel is voor iemand met neuropathische pijn wel pijnlijk, zoals pijn bij aanraking van de huid

2. Hyperalgesie: normaal licht pijnlijke prikkel is erg pijnlijk

3. Paresthesieen: raar gevoel: tintelend, brandend, doof of mieren onder de huid.

Benigne vs. maligne

Maligne pijn komt door een maligne proces. Tegen een patiënt nooit zeggen dat het om benigne pijn gaat.

Acuut vs. chronisch

Bij acute pijn is de bron duidelijk. Ook zit er een duidelijke voorspellende component in. De pijn is selflimiting. Bij chroniche pijn is de bron onduidelijk. Men spreekt van chronische pijn wanneer deze langer dan 3 maanden aanhoudt.

Pijn bij patiënten met kanker is meestal chronisch. Tegen de achtergrond van die chronische pijn en de behandeling daarvan kan het voorkomen dat er incidenteel een plotselinge verergering van de pijn optreedt: doorbraakpijn. Bij de behandeling moet speciale aandacht worden besteed aan doorbraakpijn, waarvan 3 soorten kunnen worden onderscheiden:

• Incidente pijn: doorbraakpijn die uitsluitend of hoofdzakelijk optreedt op specifiek uitlokkende momenten: bewegingen, houdingen etc.

• End of dose pain: doorbraakpijn die optreedt kort voor de volgende gift van een analgeticum.

• Spontane doorbraakpijn: treedt op zonder aanwijsbare aanleiding.

Onderscheid tussen nociceptieve en neuropathische is heel belangrijk omdat het op een andere manier behandeld dient te worden: neuropathische pijn reageert niet op paracetamol, NSAIDs en opiaten.

Pijn bij kanker:

• 65% nociceptief: visceraal of somatisch, te behandelen middels paracetamol, NSAIDs en morfine.

• 10% neuropathisch: niet reagerend op paracetamol, NSAIDs en morfine, dit kan je wel behandelen middels anti-epileptica en antidepressiva.

• 25% mengvorm van zowel neuropathische als nociceptieve pijn

Verschillende dimensies van pijn

Pathofysiologische dimensie

Beschrijving van lichamelijke pathologie in relatie tot het ontstaan van pijn. weefselbeschadiging leidt tot prikkeling van pijnreceptoren en, middels prikkelgeleiding langs specifieke pijnvezels in perifere zenuwen en ruggenmerg, tot pijngewaarwording. Directe beschadiging van zenuwweefsel heeft een zelfde effect.

Sensorische dimensie

De subjectief beleefde pijngewaarwording zowel naar karakter als naar intensiteit. Het gaat hierbij vooral om het 'hoe erg'.

Affectieve dimensie

Emotionele problemen die veroorzaakt worden door, dan wel samengaan met c.q. van invloed zijn op, de pijn bij kanker. Er wordt een verder onderscheid gemaakt in angst, boosheid en depressie.

• Angst - er is acute angst die episodisch optreedt gedurende de verschillende stadia van ziekte en welke in relatie staat tot diagnose en de noodzakelijke diagnostische en therapeutische procedures. Ten tweede kan de angst ook te maken hebben met een reeds voor de ziekte bestaande angststoornis welke door de ziekte en haar behandeling wordt versterkt en welke de behandeling in de weg kan staan.

• Boosheid - dit kan het gevolg zijn van slechte communicatie tussen patiënt en arts. Ook het feit dat de patiënt denkt niet te kunnen voldoen aan de verwachtingen die partner en artsen hebben, kan boosheid veroorzaken.

• Depressie - momenten van somberheid en wanhoop, van radeloosheid, van gevoel in de steek gelaten te worden, van verdriet over verlies aan betekenis voor de naasten, verlies van baan en sociale status en verlies van inkomen. Van depressie is sprake wanneer de somberheid het emotionele leven volledig beheerst.

Cognitieve dimensie

Enerzijds geeft deze dimensie informatie over het piekergedrag van mensen. Het inschattende, taxerende gedrag als gevolg van de ervaren pijn. Anderzijds geeft de dimensie informatie over de mate waarin de aandacht gericht is op de pijn.

Gedrags dimensie

Wat mensen ondernemen of juist nalaten vanwege de pijn. In feite gaat het over pijn vermijdingsgedrag.

Diagnostiek

Hierbij is de anamnese het allerbelangrijkste, omdat pijn niet goed te onderzoeken is middels lichamelijk/aanvullend onderzoek omdat het moeilijk objectiveerbaar is.

De volgende punten zijn belangrijk voor een goede pijnanamnese via ALTIS:

• Aard – Wat is de aard van de pijn?

• Lokalisatie

• Tijdsverloop – Wanneer begonnen? Progressie? Verloop over een dag?

• Intensiteit – Visuele Analoge Schaal

• Samenhang

• Sympaticus – Koude en bleke extremiteiten

Je meet de pijnbeleving van de patiënt. Soms kun je niet met iemand praten (bijvoorbeeld kinderen, demente bejaarden en mensen op de IC). In dit geval kan naar het pijngedrag gekeken worden om de pijn te meten.

Daarnaast zijn de volgende punten van belang:

• Beschrijving van de pijn in eigen woorden: betrekken omgeving van de patiënt en iedere klacht afzonderlijk uitwerken.

• Ernst, karakter, duur en verloop van de pijn.

• Factoren die de pijn veroorzaken of beïnvloeden.

• Invloed op fysiek, sociaal en psychisch functioneren.

• Betekenis die aan de pijn wordt toegekend.

• Eerdere behandelingen voor de pijn en het effect/bijwerkingen daarvan

• Verwachtingen, weerstanden en angst ten aanzien van pijnbehandelingen: bijwerkingen, verslaving etc.

• Rol van naasten bij de pijn, pijngedrag en de behandeling.

• Vastleggen van de pijnklachten middels VAS: laten bijhouden van een dagboek omdat daarmee een goede indruk van de pijnklachten en effect van de behandelingen kan worden verkregen en het verloop van de pijn over de dag.

• Onderscheid maken tussen neuropathische en nociceptieve pijn op basis van aard en eventueel begeleidende verschijnselen.

• Nagaan in hoeverre somatische, affectieve, cognitieve, culturele, existentiële en sociale factoren van invloed zijn op de pijnbeleving.

Verslavingsangst

Veel patiënten en dokters willen niet behandelen. Er zijn verschillende angsten

• Verslavingsangst – de kans dat je een patiënt verslaafd maakt is minder dan 1%. Wanneer het middel gebruikt wordt tegen pijn, raak je er niet verslaafd aan. Wanneer je een paar weken morfine gebruikt en je stopt abrubt, krijg je ontwenningsverschijnselen. Dit komt door gewenning. Dit is echter iets anders dan verslaving.

• Bijwerkingen – sterke pijnstillers hebben bijwerkingen. Soms kunnen de bijwerkingen ervoor zorgen dat je de dosis niet verder op kan hogen.

• Onbekendheid met pijnbestrijdingsmogelijkheden – pijnbestrijding bestaat nog niet zo lang. Dokters zijn nog niet bekend met alle mogelijkheden die er zijn.

Niet iedereen kun je van zijn pijn afhelpen. Je kunt een patiënt niet beloven dat deze geen pijn heeft.

Therapie – medicamenteus

1. Kies een middel dat past bij de oorzaak van de pijn. Neuropatische pijn en nociceptieve pijn hebben andere medicijnen nodig.

2. Vast doseerschema

3. Kies een adequate toedieningsweg

4. Escape medicatie

Neuropatische pijn: tricyclische antidepressiva, anti-epileptica, NSAID’s, opiaten, NMDA-antagonisten. SSRI’s werken niet of nauwelijks tegen neuropatische pijn.

Somatische pijn:NSAID’s en opiaten

Bot: NSAID’s, radiotherapie en opiaten

Overige: Ritalin, steroïden en slaapmiddelen. Ritalin wordt gegeven in de palliative zorg bij patiënten die suf worden van opiaten.

Verschil oraal en sublinguaal. Sublinguaal slaat het First pass effect over. Rectaal is dit ook niet. iv werkt sneller.

WHO pijnladder

• Stap 1: Paracetamol en/of NSAID: onvoldoende effect/verlichting van de pijn, dan verder naar de volgende stap.

• Stap 2: Stap 1 + zwak werkend opioïd (tramadol en codeïne, deze middelen vallen niet onder de opiumwet)

• Stap 3: Stap 1 + sterk werkend opioïd (morfine, oxycodon, fentanyl, methadon en hydromorfon): door combinatie van NSAIDs of paracetamol met opiaten kan de dosering van deze opiaten worden verlaagd, daardoor treden er minder bijwerkingen op.

• Stap 4: parenterale toediening (subcutaan of intraveneus) / invasieve pijnbehandeling

Richtlijn pijn bij kanker: stap 2 overslaan, zwakke opoiden hebben namelijk bij de benodigde doseringen dezelfde bijwerkingen als de sterke opoiden. Onderzoek heeft aangetoond dat overslaan van stap 2 leidt tot betere pijnstilling.

Wanneer moet een trede hoger?

• Stap 1: onvoldoende effect ondanks adequate dosering

• Stap 3: onvoldoende effect ondanks herhaalde dosisverhogingen of te veel bijwerkingen. Een adequate dosering is bij opiaten moeilijk te bepalen omdat dat erg individueel bepaald is. Vaak kan er ook een beter effect worden bereikt door te kiezen voor een andere toedieningsvorm.

Bijwerkingen NSAID’s

• Bloedingsneiding (plaatjes-aggregatie)

• Water en zoutretentie (hypertensie, oedeem, hartinsufficientie)

• Nierfunctiestoornissen

• Gastritis en ulcera aan maag en duodenum

• Ulcera in dunne en dikke darm – maagbeschermer voorschrijven!

• Bronchospasme

Bijwerkingen opiaten

• Obstipatie: altijd laxantia voorschrijven!

• Misselijkheid en braken – gaat over en er zijn middelen voor

• Jeuk: gaat over, middelen zijn niet zo goed

• Sufheid: gaat over en anders ritalin

• Urineretentie

• Hallucinaties en delier

• Ademdepressie: je krijgt een ademdepressie wanneer je een te hoge dosis geeft. Bij langzaam opbouwen is de kans op ademdepressie zeer klein.

• Variabele werking

Bijwerkingen anti-epileptica

• • Leverfunctiestoornissen

  • Sufheid

  • Ataxie

Bijwerkingen tricyclische anti-depressiva

• Slaperigheid

• Droge mond

• Urineretentie

• Hartritmestoornissen (alleen bij hoge dosis)

Bij de behandeling met opiaten moet goed nagedacht worden over de toedieningsweg. Een langwerkend middel wordt gecombineerd met een kortwerkend middel. Het langwerkende middel zorgt voor een steady state in het lichaam. De behoefte is echter niet de hele dag even hoog, bij activiteit ligt de behoefte hoger. Voor deze patiënten is de kortwerkende medicatie, dit is 10% van de dag dosis.

Hoevaak gebruikt een patient de escape medicatie?

• Niet

  • De patient snapt niet waar de escape medicatie voor is

  • Het langwerkend middel is te hoog gedoseerd

• 10 keer

  • De patient snapt het niet

  • Het langwerkend middel is de laag gedoseerd en moet worden opgehoogd.

Streef is het gebruik van escape medicatie 2-3 keer per dag.

Medicamenteuze behandeling van neuropatische pijn is erop gericht de sensatie te verminderen. Door individuele verschillen in gevoeligheid is de behandeling vaak een lange weg van ‘trial and error’.

Neuropatische pijn wordt behandelt met tricyclische antidepressiva, anti-epileptica, NSAID’s, opiaten en NMDA-antagonisten. SSRI’s werken niet of nauwelijks tegen neuropatische pijn.

Anesthesie/invasieve pijnbehandeling

Indicaties voor invasieve pijnbehandeling: de pijn reageert onvoldoende op (orale/i.v./s.c.) opiaten, teveel bijwerkingen en een levensverwachting van tenminste vier weken. Het wordt ongeveer gedaan bij 5-15% van de kankerpatiënten. Er wordt dan een blokkade aangelegd, waardoor pijnprikkels niet kunnen worden doorgeleid en ervaren.

Contra-indicaties: stollingsstoornissen (kan door bloedingen leiden tot een dwarslaesie) en infecties (kan leiden tot meningitis).

Het zijn complexe behandeling die vrij weinig worden uitgevoerd: ongeveer 50x platleggen plexus coeliacus, 5x chordotomie en 10x intrathecale katheter.

Invasieve pijnbestrijding (worden hieronder besproken)

• Medicamenteus: toediening van medicatie bij het CSZ:

  1. Spinale (=intrathecale) katheter

  2. Epidurale katheter

• Neurodestructief: onderbreken van de zenuwgeleiding. Dat wordt alleen gedaan bij mensen met een maximale levensverwachting van 6-12 maanden, omdat er anders neuropathische pijn kan optreden als gevolg van de schade aan de zenuwen.

  1. Plexus coeliacusblokkade

  2. Plexus hypogastricusblokkade

  3. Zadelblok

  4. Chordotomie

Spinale/epidurale catheter

Toediening van medicatie in liquor of epidurale ruimte. Buiten de dura is de epidurale ruimte, losmazige vettige ruimte waar bloedvaten lopen. Wanneer je door de dura prikt, zit je in de spinale ruimte. Omdat er een catheter in situ zit, kan er ook lokaal anesthetica of andere stoffen toegediend worden. Het is geschikt voor langdurig gebruikt. Bij een spinale catheter is slechts 1/100 van de dosis nodig, bij epiduraal is 1/10 van de dosis nodig. Er zijn verschillende manieren.

• Vrij einde

• Poortsysteem

• Implanteren

Indicaties

• Onvoldoende effect orale opiaten

• Teveel bijwerkingen orale opiaten

Contra-indicaties

• Stollingssstoornissen

• Infecties

• Verhoogde intra craniele druk

• Gestoorde communicatie patient

• Onvoldoende verzorging

Bijwerkingen zijn ademhalingsdepressie, urineretentie, obstipatie, jeuk, misselijkheid en braken. Complicaties zijn infecties, fibrose (alleen epiduraal), liquorlekkage (bij spinaal), zelf-intoxicatie en tolerantie.

Plexus coeliacus blokkade

Neurolytische destructie van de plexus coeliacus het hoogte van L1. werking is ongeveer 6 maanden. Gevoel van de bovenbuiksorganen wordt uitgeschakeld. Zenuwen worden uitgeschakeld met fenol 8% of alcohol 97%.

Er zijn twee technieken, de retrocrurale en trans-aortale techniek. Succes in 70-80% van de gevallen.

De indicatie is pijn de bovenbuik of rug ten gevolge van een tumor in de bovenbuik. Contra-indicaties zijn stollingsstoornissen en slechte algemene conditie van de patient.

Bijwerkingen en complicaties zijn orthostatische hypotensie, hyperperistaltiek en diarree, koorts, dwarslaesie en intraperitoneale bloedingen.

Neurolytisch zadelblok

Intrathecaal wordt hyperbaar fenol ingespoten in kleine fracties. Wordt gedaan bij tumoren in het rijbroekgebied. Sfincterfunctie van anus en urethra gaan beide stuk, in de praktijk blijkt dat dit vaak al kapot is. Op de lange termijn kan dit neuropathische pijn veroorzaken, wordt dus alleen bij patiënten gedaan die nog maximaal een half jaar te leven hebben. De pijn is aan de naald al weg. Patiënten kunnen daarna nog lopen wanneer er niet teveel ingespoten wordt.

Chordotomie

Onderbreking van de tractus spinothalamicus ter hoogte van C2, omdat je hier makkelijk bij kan. Contralateraal van aangedane zijde zitten. Succes 70-80%. Duur is ½ - 2 jaar. Neuropatische pijn ontstaat pas na een paar jaar. Wanneer je weet dat een patient niet meer lang te leven heeft, kun je een plexus kapot maken. Eer dat de neuropatische pijn ontstaat, is de patiënt al overleden.

Je steekt een naald in de tractus en maakt de punt warm, de eiwitten co-aguleren. Prikken aan voorkant van ligament.

Indicaties zijn eenzijdige pijn, pijn onder segment C5 en beperkte levensverwachting. Wordt met name gebruikt bij ingroei in de plexus, bijvoorbeeld bij een Pancoast tumor. Contra-indicaties zijn stollingsstoornissen, verhoogde ICP en een gestoorde communicatie met de patient.

Het effect is verlies van pijn- en temperatuurzin contralateraal. Tast en propriocepsis blijven intact. ‘Je kan een mug voelen lopen, maar hem niet voelen steken.’ Complicaties zijn (voorbijgaande) krachtvermindering, hoofdpijn, mictieproblemen, ademdepressie, ‘unmasking’ van andere pijn en dysesthesieën.

Erfelijkheid

Criteria voor aanwijzing erfelijke vorm borstkanker

• Twee of meer eerste- en/of tweedegraads verwanten (mannelijk of vrouwelijk) aan moeders- of aan vaderszijde met borstkanker en/of eierstokkanker.

• Een eerstegraads verwant met borstkanker voor het 50e levensjaar.

• Een eerstegraads verwant met borstkanker en eierstokkanker

• Een eerstegraads verwant met borstkanker en een eerstegraads verwant met eierstokkanker

• Familieleden die eerder in verband zijn gebracht met mogelijke erfelijke borst- of eierstokkanker.

Genetisch onderzoek is hier zeker aan te raden. De patiënte moet uitgelegd worden dat ongeveer 5 tot 8% van alle gevallen van borstkanker door erfelijke componenten wordt veroorzaakt en dat gezien de meerdere gevallen van borstkanker in haar familie er een kans is op genetische mutaties bij haar kinderen.

Practicum - Psychosociale problematiek bij kanker

Elke doordeweekse dag krijgen ruim 400 Nederlanders de diagnose kanker. Dit zijn er 100000 per jaar. Ongeveer de helft van deze mensen zal er ook aan overlijden. Ruim één op de drie krijgt in de loop van het leven kanker.

Kenmerken van een trauma

• Schokkend en ingrijpend

• Confrontatie of dreiging met de dood

• Lichamelijke integriteit in gevaar

• Intens gevoel van machteloosheid

PTSS ontstaat wanneer mensen tijdens het ervaren van het trauma geen grip op de situatie hebben.

Kanker als trauma

Vanzelfsprekendheden worden door een trauma aangetast: het leven is maakbaar, veilig, voorspelbaar, rechtvaardig en zinvol. Mensen hebben een evenwicht in het leven. Wanneer de diagnose kanker gesteld wordt, raakt men uit dat bestaande evenwicht. Er vinden verschillende aanpassingen plaats en er wordt uiteindelijk een nieuw evenwicht gevormd. Ze bereiken hun oude ‘ik’ niet meer.

Mensen moeten te maken met verschillende verliezen.

• Gezondheid

• Zelfbeeld

• Emotioneel welbevinden

• Autonomie

• Werk

• Sociale contacten

De bedreiging van kanker komt van binnen uit. Ze gaan het lichaam wantrouwen, voelen zich in de steek gelaten. Dit kan men vergelijken met een inbreker in je eigen huis die misschien nog aanwezig is. Gevolg: je kan je eigen lichaam niet meer vertrouwen.

Ook leven mensen met kanker is een langdurige onzekerheid. Hoe is de prognose? Slaat de behandeling aan? Komt de kanker terug? Pijn elk pijntje kan je gaan denken aan een recidief

Impact van kanker

Kanker heeft impact op verschillende gebieden.

• Somatische gevolgen van ziekte en behandeling: pijn, vermoeidheid, misselijkheid, invalidatie, amputatie, haaruitval

• Psychologische gevolgen: angst, onzekerheid, machteloosheid, depressie, verdriet en woede

• Sociale gevolgen: problemen met relatie, gezin, werk en financiën.

Stressoren

Alle stressoren zijn per ziektefase verschillend. Er zijn 3 fasen: acute fase, chronische fase en palliatief-terminale fase.

Acute fase

Inslaan van het onbekende pad. Periode van vermoeden, diagnostiek en behandeling. Op psychisch niveau wordt het zelfbeeld aangetast. Op sociaal niveau komt er een verstoring van evenwicht in het eigen steunsysteem. Ook kan er gedeeltelijk verlies van werk zijn. De persoon wordt geconfronteerd met het medisch steunsysteem. In eigen kennissen en vriendenkring moet ook op de hoogte gesteld worden.

Chronische fase

Lichamelijk gevolgen van ziekte en behandeling. Op psychisch niveau is er de angst voor recidief. De kankerervaring moet worden verwerkt en geïntegreerd. Het zelfbeeld moet hersteld worden. op sociaal niveau moet het evenwicht in het eigen steunsysteem weer herstelt worden, werk wordt hervat en het medisch steunsysteem treedt terug.

60% van alle patiënten met kanker ervaart ‘normale’ lichamelijke klachten, met name pijn en vermoeidheid. De chronsiche fase (herstelfase) waarin de behandeling plaatst vindt brengt bijna altijd sombere gevoelens met zich mee en een depressieve stemming waarin leegte, gebrek aan energie en vermoeidheid op de voorgrond staan. Signalering van deze symptomen kan met bv de lastmeter.

Palliatief-terminale fase

De lichamelijke klachten nemen toe. Er moet een afweging gemaakt worden of er nog palliatief behandelt gaat worden. Men moet beseffen dat er een slechte prognose is, het naderende levenseinde moet in het zelfbeeld worden geïntegreerd. Het eigensteun systeem moet ook aangepast worden met het naderende einde.

Hoe gaan mensen met kanker om?

Reactiepatronen en copingstijlen: iedereen gaat anders om met de ziekte, dat heeft te maken met verschillende mensen, stadia en reacties.

Coping is de manier waarop iemand gedragsmatig, cognitief en emotioneel op de situatie reageert. Dit gebeurt vaak onbewust, maar je kan ze wel helder maken: lastig indien copingstijl van de patiënt niet aansluit bij die van de arts of partner. Je kan echter veel van elkaar leren.

Belangrijkste vraag: helpt het iemand om op die manier met de situatie om te gaan? Indien dat het geval is, dan is het prima op die manier.

Er bestaan verschillende copingstrategieën:

• Ontkennen en vermijden

• Informatie zoeken

• Steun zoeken

• Bagatelliseren: meest effectieve copingstijl, het kan mensen heel erg helpen. Het kan je helpen het gevoel te hebben dat het allemaal wel meevalt.

• Vergelijken met anderen

• Protesteren: minst effectieve copingstijl, vaak helpt dit mensen niet: kunnen vastlopen in hun negatieve gevoelens en deze vaak ook gericht tegen de artsen. Een andere vraag is: waarom ik? Daar kan je echter geen goed antwoord op worden gegeven, echter onderzoeken of patiënten daar zelf een antwoord op hebben. Je moet dan zoeken samen met de patiënt naar een andere mogelijkheid en de problemen die een rol spelen.

• Emotionele reacties

• Een verklaring zoeken

• Beklemtonen eigen controle (patiënten kunnen hierin extreem worden indien ze geen controle meer hebben over hun eigen leven).

• Herwaarderen eigen bestaan

• Humor: kan je helpen, bijvoorbeeld om afstand te creëren.

• Berusten: vaak in een later stadium (het is goed zo, leven loslaten, berusten in je lot: lichaam kan niet verder meer). Dit is de meest effectieve copingstijl.

• Cognitieve vermijden, er niet over praten en aan denken: meest effectieve copingstijl

• In staat zijn er een positieve wending aan te geven: meest effectieve copingstijl

• Sociale vergelijking naar beneden: andere hebben het nog veel erger: effectief. Andersom is het niet effectief om je te vergelijken met iemand anders die het beter heeft (sociale vergelijking naar boven).

Onderscheid tussen deze verschillende stijlen is belangrijk: mensen die aanvankelijk rationeel reageren (dingen gaan regelen, zich flink houden) hebben over het algemeen langer klachten en storten uiteindelijk vaker in.

Verwerking

Na de behandeling wil men de draad weer oppakken maar dan, ‘het zwarte gat’. Het ritme van behandelingen valt weg, er is nog geen werk. Er komt tijd om te beseffen wat er allemaal is gebeurt. Er zijn verschillende verwerkingstaken. Ervaren van pijn en het verlies op emotioneel niveau, acceptatie op cognitief niveau en aanpassen op gedragsniveau.

Verwerken kost veel tijd, moeite, energie, aandacht en zorg.

Dimensies die nodig zijn voor gevoel van eigenwaarde:

1. Continu of doorlopend levensverhaal zonder breuken in de autobiografie: je moet een toekomst hebben. Negatief denken : geen vertrouwen meer hebben in de toekomst en de dingen somber inzien

2. Ervaring steun en respect van anderen: zonder respect van andere geen zelfrespect, subjectief.

3. Gevoel van controle over lijf en leven: geen vertrouwen meer in eigen lichaam.

4. Enigszins bevredigend zelfbeeld: een beschadigd zelfbeeld, zowel cosmetisch als mentaal

5. Niet te veel last van gevoelens als schaamte, wel gevoelens van trots en tevredenheid.

6. Aanpassing aan negatieve gebeurtenissen in het leven .

Vragen die je kunt stellen: Wat gaat er in u om als u in de spiegel naar uw lichaam kijkt? Bent u anders over uzelf gaan denken? Hoe dan? Heeft u het idee dat anderen anders over u zijn gaan denken? Welke stemming en emoties overheersen bij u? Positief? Negatief?

Psychosociale begeleiding

Veel hulpverleners beseffen dan psychische symptomen bij kanker normaal zijn, maar denken dat je er daarom niets aan hoeft te doen of kunt doen. Er zijn 3 typen steun, de 3 H’s.

• Hoofd: vakinhoudelijk

• Hand: praktische steun

• Hart: medemens

Partners van patiënten met kanker worden ook wel ‘vergeten patiënten’ genoemd. Psychosociale begeleiding bij kanker moet daarom worden aangeboden aan:

• Mensen met kanker, ongeacht fase of prognose: leren omgaan met de gevolgen van de ziekte en/of de behandelingen, verwerken van een trauma (EMDR), lotgenotencontact en hervinden van een nieuw psychisch evenwicht.

• Partners, naaste familieleden, kinderen: vaak erger geschrokken dan de patiënt, mannen kunnen vaak minder goed voor hun gevoelens uitkomen en erover praten, angst voor problemen in de relatie (tederheid en intimiteit).

• Nabestaanden: rouwgroep

Psycho-educatie

Wanneer mensen de acute fase achter de rug hebben en de chronische fase ingaan, het leven weer willen oppakken gaat dit soms niet goed. Ze herkennen zichzelf vaak niet meer.

De verwerking loopt soms vast. Risicofactoren kunnen liggen op medisch gebied, psychologisch gebied of sociaal gebied.

Iedereen moet een DSM worden gegeven, dat is lastig om het een normale reactie betreft op een abnormale situatie. De symptomen, gevoelens en gedragingen moeten binnen een context worden geplaatst, dat moet worden genormaliseerd: vertellen dat veel mensen deze klachten ondervinden. Dat heeft heel gunstige invloed op het functioneren: voelen zich niet goed meer.

Normaal maar belastend:

• 87% psychische problemen: angst, onzekerheid, spanning en verdriet.

• 60% lichamelijke klachten: met name vermoeidheid (30% bij curatie) en pijn.

• 48% relationele problemen: wegvallen contacten, gebrek aan begrip.

• 40% problemen rond medische zorg .

• 20% financiële problemen door verlies van werk en verzekeringsproblemen.

Depressie

Kanker roept vaak sombere gevoelen op maar hoeft niet tot een depressie te leiden. Depressie ontstaat wanneer deze gevoelens chronisch worden.

• Leeg gevoel

• Verlies initiatief en interesse

• Slapeloosheid, vermoeidheid, verminderde eetlust

• Gevoelens van waardeloosheid, schuldgevoel

• Veel gewicht verliezen of juist aankomen

• Verminderde concentratie

• Gedachten over de dood

Sommige symptomen zijn een lichamelijke bijwerking van de ziekte of behandeling.

Van angstig naar angststoornis

Kanker roept vaak angstige gevoelens op. Een angststoornis ontstaat wanneer de gevoelens buiten proportioneel zijn of chronisch.

Van schok naar PTSS

Angstklachten als gevolg van een ingrijpende gebeurtenis. Er zijn drie groepen klachten met betrekking tot herbeleving, vermijding en verhoogde waakzaamheid.

Symptomen PTSS

Toegenomen gevoelens van spanning of opwinding die voor de traumatische gebeurtenis niet aanwezig waren.

• Prikkelbaarheid, woede uitbarstingen

• Slecht slapen

• Concentratie problemen

• Overmatige waakzaamheid

• Het niet kunnen tonen van emoties

• Weinig of geen toekomstverwachtingen hebben

Samenvattend

Kanker kan gezien worden als een traumatische ervaring. De impact van kanker is per ziektefase verschillend. Elke patiënt heeft een eigen coping stijl. Verwerking komt na de behandeling op gang. Niet iedere patiënt heeft behoefte aan psychosociale begeleiding. Mensen hebben vaak meer last van professionele desinteresse dan van professionele onhandigheid.