Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Deze tekst is gebasseerd op de dissectiehandleiding van het blok ZHBII (CRU2006, Bachelor jaar 2, cursusjaar 2012-2013) en op de anatomieatlas Prometheus (Micheal Schünke, Erik Schulte en Uda Schumacher, 2005).

Practicum 1: Palpabele punten, oppervlakkig vaatstelsel en huidzenuwen

Een extremiteit is opgebouwd uit verschillende lagen rond een centrale as. De buitenste laag is de huid, daarna volgt de subcutis, ofwel onderhuids vetweefsel (ook wel oppervlakkige fascie genoemd). Hierin bevinden zich twee soorten structuren: de huidvenen en de huidzenuwen. De oppervlakkige venen draineren op het diepe veneuze systeem. Ook staan ze met het diep-veneuze systeem in contact via perforerende venen. In onderarm en onderbeen is bij een vene vaak een huidzenuw te vinden.

De huidzenuwen zijn doorgaans aftakkingen van dieper gelegen gemengde (spinale) zenuwen. Nadat in de diepte de huidzenuwen zijn afgetakt van de spinale zenuwen passeren ze de onder de subcutis gelegen diepe fascie: een stevige bindweefselfascie, die de spieren omgeeft.

Deel 1 – Palpabele punten

Bovenarm/schouder

-          Clavicula

-          Acromion

-          Spina scapulae

-          Angulus inferior scapula

-          Processus coracoideus

-          Articulatio acromioclavicularis

-          Humerus

-          Radius

-          Ulna

-          Epicondylus lateralis en medialis

-          Olecranon

-          Caput radii (radiuskopje)

Vaak is de onderarm gedraaid ten opzichte van het ellebooggewricht (pronatie). Dit maakt inzicht in het verloop van de structuren in de onderarm soms lastig.

Onderarm/hand

-          Humerus

-          Radius

-          Caput radii (radiuskopje)

-          Ulna

-          Muis van de duim (thenar)

-          Muis van de pink (hypothenar)

-          Vingerkootjes (phalanges proximales, medius en distales)

-          Epidondylus lateralis en medialis humeri

-          Olecranon

-          Distale einde van radius en ulna

-          Proximale en distale uiteinde van os metacarpale I.

Bovenbeen/heup

-          Crista iliaca

-          Spina iliaca anterior superior (SPIAS)

-          Os pubis

-          Verloop van ligamentum inguinale (verloopt van de SPIAS naar het os pubis)

-          Femur

-          Trochantor major

-          Epicondylus medialis en lateralis femoris

-          Patella

-          Tibia

-          Tuberositas tibiae

-          Fibula

-          Caput fibulae (fibulakopje)

Onderbeen/voet

-          Femur

-          Patella

-          Tibia

-          Fibula

-          Caput fibulae (fibulakopje)

-          Epicondylus medialis en lateralis femoris

-          Tuberositas tibiae

-          Malleolus medialis en lateralis

-          Calcaneus

-          Os metatarsale I (middenvoetsbeentje grote teen)

Deel 2 – Oppervlakkige venen

Het stelsel van de oppervlakkige venen is rijk aan anatomische variaties, maar in het algemeen is het grote patroon in arm (v. basilica, v. mediana cubiti en v. cephalica) en in  been (v. saphena Magna, v. saphena parva) wel te herkennen in één of andere vorm.

De functie van dit oppervlakkige veneuze stelsel is veneuze drainage van de huid en warmte-uitwisseling: het reguleert de lichaamstemperatuur middels vasoconstrictie en vasodilatatie.

In de beide extremiteiten staat het oppervlakkige veneuze stelsel in verbinding met het diepe veneuze bloedvaatstelsel middels venae perforantes en draineert het uiteindelijk in de grote afvoerende vaten in het bovenbeen. Hiervoor moeten de oppervlakkige venen de fascie doorboren.

De vv. perforantes bevatten kleppen die ervoor zorgen dat er alleen bloedstroom kan plaatsvinden van het oppervlakkige veneuze stelsel naar het diepe veneuze stelsel. Dit is belangrijk voor het goed terugstromen van het veneuze bloed vanuit de extremiteiten naar het hart tegen de zwaartekracht. De diepe venen hebben kleppen die zorgen dat het bloed alleen van beneden naar boven kan stromen. De spiercontracties van de musculoveneuze pomp duwen het bloed tegen de zwaartekracht in naar boven. Het oppervlakkige systeem gebruikt deze spierpomp niet. Wanneer de kleppen van de perforerende venen incompetent worden, loopt veneus bloed terug naar het oppervlakkige systeem, waar er een extra druk op de wanden ontstaat. De kleppen van de oppervlakkige venen zelf kunnen ook incompetent worden. Daarnaast kan de fascie de uitzetting van de spieren bij contractie niet meer tegenhouden, waardoor de musculoveneuze pomp ineffectief wordt. Wanneer deze kleppen niet meer goed functioneren, ontstaat er dus een ophoping van bloed in het oppervlakkige stelsel waardoor de intraluminale druk stijgt. De wanden van de venen gaan hierdoor zwellen en kunnen ook gaan bobbelen. Deze aandoening wordt in de volksmond spataderen (abnormale, gezwollen en gedraaide venen) genoemd (varices). Variceuze dilatatie van venen kan leiden tot veneuze stase, congestie oedeem en trombose. Oorzaken van incompetente kleppen zijn onder andere lang staan, autorijden, vliegen, het verliezen van elasticiteit van de veneuze wanden en inflammatie van de klep. Varices komen het meeste voor in de v.  saphena magna en de v. saphena parva.
 

Bovenarm/schouder

-          Vena cephalica. Deze is te vinden in de sulcus biciptalis lateralis (verloopt lateraal in de bovenarm). Door deze sulcus verloopt deze vene omhoog naar de sulcus deltoideopectoralis (een groeve tussen de m. deltoideus en de m. pectoralis major). Kort voor de kruising met de clavicula doorboort zij de fascie en verloopt verder onder de fascie om uit te monden in de vena subclavia. Het trigonum deltoideopectorale (= trigonum calvipectorale), dat evenals de sulcus bij magere mensen zichtbaar is, is het proximale, wijdere deel van de sulcus en ligt direct onder de clavicula.

-          Vena basilica. Deze vene vindt men in het distale deel van de sulcus bicipitalis medialis, waar het op wisselende hoogte de fascie doorboort, samen met de n. cutaneus antebrachii medialis. De vene verloopt van de regio cubiti naar boven en mondt uit in de v. brachialis (soms in de v. axillaris).

-          Vena mediana cubiti. Dit vat bevindt zich in of distaal van de elleboogholte. Hier bevindt zich een anastomose tussen de vena cephalica en de vena basilica.

Onderarm/hand

Het veneuze stelsel van de onderarm is sterk onderhevig aan variatie.

-          V. mediana cubiti. Deze grote, dwars en oppervlakkig door de fossa cubitalis verlopende vene, is een anastomose tussen de v. cephalica en de v. basilica, die resp. lateraal en mediaal op de arm verlopen. Deze vene staat bekend als goede plek voor vena punctie, maar is niet altijd aanwezig of als zodanig herkenbaar.

-          V. basilica. Deze vene bevindt zich aan de ulnaire (mediale) zijde van de onderarm.

-          V. cephalica. Deze vene bevindt zich aan de radiaire (laterale) zijde van de onderarm.

Bovenbeen

-          V. saphena magna. Deze vene ligt aan de ventromediale zijde van het bovenbeen, in het subcutane vet. Deze vene draineert in de v. femoralis ter hoogte van de lies (daar waar de a. femoralis palpabel is). Over het gehele verloop van deze vene liggen lymfonodi inguinales superficiales van waaruit talrijke lymfevaten uitgaan. Dicht onder het ligamentum inguinale buigt de vene naar de diepte om via de hiatus saphenus in de vena femoralis uit te monden. De hiatus saphenus is een opening in de fascie van het bovenbeen. Deze vene passeert de knie mediaal van de mediale femurcondyl en buigt onder de knie naar ventraal, om over de mediale voorzijde van het onderbeen verder te verlopen.

-          vv. perforantes. Deze vormen verbindingen tussen het diepe veneuze systeem en het oppervlakkige veneuze systeem. Kleppen in deze venen verhinderen een bloedstroom van de diepe naar de oppervlakkige venen. In het gebied van de hiatus saphenus wordt de fascia cribrosa en de margo falciformis zichtbaar. In dit gebied zijn veel lymfeknopen te vinden. De margo falciformis is de scherpe laterale wand van de hiatus saphenus en wordt in dit gebied gevormd door de rand van de fascia lata.

Onderbeen/voet

-          V. saphena parva. Deze vene verloopt midden op de dorsale zijde van het onderbeen. Ze doorboort de fascia tussen de beide koppen van de m. gastrocnemius. Een enkele maal loopt de vene door tot op het bovenbeen en verdwijnt pas daar onder de fascia, in plaats van in de fossa poplitea. Naar distaal loopt deze vene achter de malleolus lateralis naar de laterale zijde van de voet, waarna ze over de dorsale zijde van de voet naar mediaal buigt om haar ontstaat uit de arcus venosus dorsalis pedis (dorsale veneuze boog van de voet) te demonstreren. Vanuit diezelfde voetboog ontstaat ook de: V. saphena magna, welke aan de mediale zijde van de voet begint en ventraal van de malleolus medialus naar proximaal verloopt, aan de mediale zijde van het onderbeen.

-          vv. perforantes: deze venen vormen verbindingen  tussen het diepe veneuze systeem en het oppervlakkige veneuze systeem. Kleppen in de venen verhinderen een bloedstroom van de diepe naar de oppervlakkige venen.

Deel 3 – Huidzenuwen

Bovenarm/schouder

-          N. cutaneus brachii medialis. Deze zenuw heeft zijn doortredeplaats in de sulcus biciptalis medialis net distaal van de onderrand van de m. deltoideus.

-          N. cataneus brachii posterior, doortredeplaats in de laterale groeve tussen de m. brachialis en m. triceps brachii.

-          N. cutaneus antebrachii lateralis: doorboort de fascie in het distale deel van de sulcus bicipitalis lateralis en loopt in de onderarm samen met de v. cephalica.

-          N. cutaneus antebrachii medialis: doorboort de fascie in het distale deel van de sulcus bicipitalis medialis en loopt samen met de v. basilica.

-          (n. cutaneus brachii lateralis, superior en inferior).

Onderarm/hand

Deze zenuwen innerveren de onderarm, maar treden wel boven de elleboog uit.

-          n. cutaneus antebrachii medialis, mediaal van de distale bicepspees.

-          N. cutaneus antebrachii lateralis, lateraal van de distale bicepspees.

-          N. cutaneus antebrachii posterior, lateraal in de bovenarm naar de dorsale onderarm.

-          Ramus dorsalis n. ulnaris, deze treedt onder de diepe fascie uit in het mediale deel van de pols en loopt naar de dorsale zijde van de pink.

-          Ramus superficialis n. radialis, deze loopt in de onderarm onder de m. brachioradialis en treedt onder de diepe fascie vandaan aan de radiale zijde van de pols naar het dorsale deel van de hand.

Bovenbeen

-          n. cutaneus femoris lateralis. Deze huidzenuw is te vinden aan de ventrale zijde van het bovenbeen, enkele cm. mediaal van de SPIAS. Deze zenuw is moeilijk te vinden omdat hij vaak tussen of onder de stevige lagen van de fascia lata ligt (de diepe fascie van het bovenbeen). De n. cutaneus femoris lateralis is klinisch van belang omdat hij betrokken is bij de aandoening meralgia paresthetica. De n. cutaneus femoris lateralis loopt onder het ligamentum inguinale door om vanuit het bekken het been te bereiken.

-          nn. cutanei anteriores n. femoralis. Dit zijn huidtakken van de n. femoralis.

-          n. cutaneus femoris posterior, deze ligt aan de dorsale zijde van het bovenbeen en treedt precies in het midden van de bilnaad uit de gluteusregio. Vaak loopt de zenuw in het bovenbeen nog een eind onder de diepe fascie naar distaal, soms tot halverwege het bovenbeen. Deze zenuw bestrijkt van alle huidzenuwen het grootste huidoppervlak.

Onderbeen/voet

-          N. saphenus. Deze zenuw verloopt mediaal in de regio genu (kniestreek) naast de v. saphena magna.

-          N. cutaneus surae lateralis. Deze zenuw heeft een zeer variabel verloop en is daarom soms moeilijk te vinden. Hij verloopt midden op de laterale kop van de m. gastrocnemius en doorboort de fascia cruris op wisselende hoogte. De zenuw bevindt zich aan dorsale zijde.

-          N. cutaneus surae medialis. Deze zenuw doorboort de fascia cruris tussen de beide koppen van de m. gastrocnemius en loopt parallel aan de v. saphena parva naar distaal. De zenuw bevindt zich aan dorsale zijde.

-          N. suralis. Deze zenuw wordt midden op het dorsale onderbeen parallel verlopend aan de vena saphena parva opgezocht. Achter de malleolus lateralis gaat deze op de voet over in de n. cutaneus dorsalis lateralis. De n. suralis is at risk bij achillespees reconstructies.

-          N. peroneus superficialis. Deze treedt op ongeveer 10-15 cm proximaal van de laterale malleolus uit de diepe fascie aan de ventrolaterale zijde van het onderbeen om dan daar naar de voetrug terug te lopen.

Practicum 2 – Oppervlakkige spieren, fascies en spiercompartimenten

De diepe fascie is een laag die de spieren bekleedt, deze fascie is niet overal even dik. De retinaculi dienen als versteviging en bevinden zich bij de pols en enkel. De tractus iliotibialis (fascia lata) is de stevige laterale zijde van de fascie van het bovenbeen. De fascies zijn via intermusculaire septa verbonden met het centrale been of de centrale beenderen van de extremiteit.

Functioneel verwante spieren in de extremiteiten liggen elk in een eigen compartiment. Elk compartiment wordt omgeven door een diepe fascie, intermusculaire septa, centrale beenderen en eventueel tussen gepaarde beenderen gelegen interossale membranen.

Het compartimentsyndroom kan in elk lichaamsdeel dat opgedeeld is in compartimenten zich voordoen.
 

Bovenarm/schouder

Aan de ventrale zijde van de bovenarm zijn door de fascie heen de contouren zichtbaar van de m. biceps brachii. Deze spier heeft twee koppen, dus twee origo’s. de lange kop (caput longum) verdwijnt in het kapsel van het schoudergewricht en de korte kop (caput breve) heeft zijn origo aan de processus caracoideus. Distaal van de elleboog insereert de biceps op de onderarm via een pees en een aponeurose. Blijkbaar heeft de m. biceps brachii ook twee inserties. De aponeurose van de m. biceps brachii loopt vanuit de elleboog naar mediaal in de onderarm. De insertie aponeurose van de m. biceps brachii zit stevig aan de fascie vast.

Aan de laterale zijde komt tussen de m. biceps brachii en de eronder liggen m. brachialis de n. cutaneus antibrachii lateralis tevoorschijn. Dit is een voortzetting van de n. musculocutaneus.

Onder de aponeurose van de m. bicipitis brachii verlopen de a. en v. brachialis, welke worden begeleid door de n. medianus.

Romp-schoudergordelspieren (dorsaal)

M. trapezius

Deze spier bestaat uit een pars ascendens, pars descendens en een pars transversa.

-          Origo:
Pars ascendens: proccessus spinosi van de 5^e-12^e borstwervel.
Pars descendens: os occipitale en via het lig. nuchae aan de proccessus spinosi van alle halswervels.
Pars transversa: peesplaat ter hoogte van de proccessus spinosi van de 1^e-4^e borstwervel.

-          Insertie:
Pars ascendens: spina scapulae
Pars descendens: laterale derde deel van de clavicula
Pars transversa: acromion.

-          Functie:
Pars ascendens: trekt de scapula naar mediocaudaal (ondersteunt de rotatorische werking van de pars descendens).
Pars descendens: Trekt de scapula schuin naar boven en draait deze naar buiten (synergistisch met de pars inferior van de m. serratus anterior) en neigt het hoofd naar de ipsilaterale zijde en draait het naar de contralaterale zijde (punctum fixum aan de schoudergordel).
Pars transversa: verschuift het schouderblad naar mediaal.
Spier in zijn geheel: fixatie van het schouderblad aan de thorax.

-          Innervatie: 11^e hersenzenuw (n. accessorius) en plexus cervicalis (C2-4).

m. serratus anterior

-          Origo: 1^e – 9^e rib

-          Insertie: Aan de scapula:
Pars superior: angulus superior
Pars intermedia: margo medialis
Pars inferior: angulus inferior en margo medialis.

-          Functie:
Gehele spier: verschuiving van de scapula naar latero-ventraal, heffen van de ribben bij gefixeerde schoudergordel (hulpademhalingsspier).
Pars inferior: draaien van de scapula en zwenken van de angulus inferior naar lateraal-ventraal (maakt heffen van de arm boven 90^o mogelijk).
Pars superior: terugvoeren van de geheven arm (werkt antagonistisch t.o.v. pars inferior).

-          Innervatie: n. thoracicus longus (C5-C7).

Romp-armspieren, dorsale schouder spieren

m. latissimus dorsi

-          Origo:
Pars vertebralis: procc. Spinosi van de 7^e-12^e borstwervel, via de fascia thoracolumbalis van de doornuitsteeksels van alle lendenwervels en van het os sacrum.
Pars iliaca: achterste derde deel van de crista iliaca.
Pars costalis: 9^e-12^e rib.
Pars scapularis: angulus inferior

-          Insertie: Crista tuberculi minoris van de humerus.

-          Functie: Endorotatie, adductie, retroversie van het schoudergewricht en hulpademhalingsspier (uitademing, ‘hoestspier’).

-          Innervatie: n. thoracodorsalis (C6-C8).

Schouder-armspieren

m. teres major

-          Origo: angulus inferior van de scapula.

-          Insertie: crista tuberculi minoris van de humerus.

-          Functie: endorotatie, adductie, retroversie van het schoudergewricht.

-          Innervatie: n. thoracodorsalis (C6-C8).

m. deltoideus

-          Origo:
pars clavicularis: lateraal derde deel van de clavicula.
pars acromialis: acromion
pars spinalis: spina scapulae.

-          Insertie: tuberositas deltoidea van de humerus.

-          Functie:
pars claviculairs: anteversie, endorotatie en adductie van de schouder.
pars acromialis: abductie van de schouder.
pars spinalis: retroversie, exorotatie en adductie van de schouder.
Tussen 60^o en 90^o abductie ondersteunen het claviculaire en het spinale gedeelte de pars acromialis bij de abductie.

-          Innervatie: n. axillaris (C5-C6)

Romp-armspieren, ventrale schouderspieren

m. pectoralis major

-          Origo:

-          pars clavicularis: mediale helft van de clavicula
pars sternocostalis: sternum en 2^e-6^e ribkraakbeen.
pars abdominalis: lamina anterior van de rectusschede.

-          Insertie: crista tuberculi majoris van de humerus.

-          Functie:
Spier in zijn geheel: adductie en endorotatie.
Pars clavicularis en pars sternocostalis: anteversie.
Hulpademhalingsspier bij gefixeerde schoudergordel.

-          Innervatie: nn. Pectorales mediales en laterales (C5-Th1).

m. pectoralis minor

-          Origo: 3e-5e rib

-          Insertie: proc. coracoideus van de scapula

-          Functie: laten zakken van de scapula. Daarbij verplaatst de angulus inferior zich naar dorsomediaal (terugbrengen van geheven arm). Hulpademhalingsspier.

-          Innervatie: nn. pectorales mediales en laterales (C6-Th1)

Ventrale spieren bovenarm

m. biceps brachii (twee koppen)
Deze spier heeft twee koppen, dat wil zeggen, twee origo’s. Het caput longum verdwijnt in het kapsel van het schoudergewricht en het caput breve heeft zijn origo aan de processus coracoideus van de scapula. Distaal van de elleboog insereert de biceps op de onderarm via een pees en een aponeurose. Deze aponeurose loopt vanuit de ellboog naar mediaal in de onderarm. De insertie-aponeurose zit stevig aan de fascie vast. Onder de aponeurosis m. bicipitis brachii verlopen de a. en de v. brachialis begeleid door de n. medianus.

-          Origo:
Caput longum: tuberculum supraglenoidale van de scapula
Caput breve: proc. Coracoideus van de scapula.

-          Insertie: tuberositas radii, lacterus fibrosus.

-          Functie:
Ellebooggewricht: flexie, supinatie (bij gebogen elleboog).
Schoudergewricht:
Caput longum: abductie en endorotatie.
Caput breve en caput longum: anteversie.

-          Innervatie: n. musculocutaneus (C5-C7).

m. coracobrachialis

-          Origo: proc. Coracoideus van de scapula.

-          Insertie: humerus (verlenging van de crista tuberculi minoris).

-          Functie: anteversie, adductie en endorotatie.

-          Innervatie: n. musculocutaneus (C6-C7).

m. brachialis

-          Origo: distale helft van het voorvlak van de humerus, septum intermusculare mediale en laterale.

-          Insertie: tuberositas ulnae.

-          Functie: flexie in het ellebooggewricht.

-          Innervatie: n. musculocutaneus (C5-C7), n. Radialis (C5-C6).

Dorsale spieren van de bovenarm

m. triceps brachii (drie koppen)

-          Origo:
caput longum: tuberculum infraglenoidale van de scapula.
caput mediale: achtervlak van de humerus, distaal van de sulcus n. Radialis, septum intermusculare mediale.
caput laterale: achtervlak van de humerus, proximaal van de sulcus n. radialis, septum intermusculare laterale.

-          Insertie: olecranon van de ulna.

-          Functie:
Ellebooggewricht: extensie. Schoudergewricht:
caput longum: retroversie en adductie van de bovenarm.

-          Innervatie: n. radialis (C6-C8).

Doordat de m. biceps aanhecht op de tuberositas radii, kan hij naast flexie ook supinatie veroorzaken van de onderarm. Dit kan de m. brachialis niet, aangezien deze op de tuberositas ulnae aanhecht. Bij de pronatie/supinatie beweging draait de radius om de ulna heen. Alleen aanhechting op de radius kan dan deze bewegingen veroorzaken.

(De biceps veroorzaakt supinatie, doordat hij op de ventrale kant van de radius aanhecht.)

Exorotatie vanuit de anatomische stand in het schoudergewricht wordt verzorgd door de m. deltoideus (pars spinalis). Abductie in het schoudergewricht vanuit de anatomische stand verzorgen de  m. supraspinatus en de m. deltoideus.

Figuur  - Dissectiehandleiding, blz. 35

De mediale kant van bovenstaand plaatje is de kant waar de structuren doorheen lopen zoals bloedvaten en zenuwen en dergelijke (dus hier rechts).

Onderarm/hand

De fascie is in het distale deel van de onderarm goed los te maken. In het proximale deel (rondom de epicondylus lateralis en medialis) zitten de spieren van de onderarm stevig aan de fascie vast.

De insertie aponeurose van de m. biceps brachii zit stevig aan de fascie vast.

Om het polsgewricht zitten retinaculi, dit vormt een polsbandje wat ervoor zorgt dat de pezen op hun plek blijven en tijdens het verkorten van de spier langs de gewrichten blijven lopen. Als pezen gaan verschuiven, kan de beweging van de desbetreffende spier gaan veranderen. Als de pezen niet netjes op de gewrichten worden gehouden, krijg je een verkorting die de kortste weg neemt, waardoor er rare of helemaal geen bewegingen ontstaan en je hele dikke polsen zou krijgen bij flexie of extensie.

Ventrale/oppervlakkige spieren onderarm

m. flexor carpi radialis

-          Origo: epicondylus medialis van de humerus.

-          Insertie: basis van het os metacarpi II (soms ook daarnaast op het os metacarpi III).

-          Functie: Handgewrichten: flexie, abductie naar lateraal.

-          Innervatie: n. medianus (C6-C8).

m. flexor carpi ulnaris

-          Origo:
Caput humerale: epicondylus medialis van de humerus
Caput ulnare: olecranon van de ulna.

-          Insertie: hamulus ossis hamati, basis van het os metacarpi V.

-          Functie: handgewrichten: flexie, abductie naar ulnair.

-          Innervatie: n. ulnaris (C7-Th1)

m. palmaris longus (in 10% van de mensen afwezig)

De pees van de m. palmaris longus loopt door tot op de handpalm en waaiert daar uit in een aponeurose (peesblad): aponeurosis palmaris.

-          Origo: epicondylus medialis van de humerus.

-          Insertie: palmaire aponeurose.

-          Functie:
Ellebooggewricht: zwakke buiger.
Handgewrichten: palmaire flexie, spannen van de palmaire aponeurose.

-          Innervatie: n. medianus (C8-Th1).

m. pronator teres

-          Origo:
Caput humerale: epicondylus medialis van de humerus.
Caput ulanre: proc. Coracoideus van de ulna.

-          Insertie: fascies lateralis radii (distaal van de aanhechting van de m. supinator)

-          Functie:
Ellebooggewricht: zwakke buiger.
Radio-ulnaire gewrichten: pronatie

-          Innervatie: n. medianus (C6)

m. flexor digitorum superficialis

-          Origo:
Caput humerale: epicondylus medialis van de humerus.
Caput ulnare: proc. Coronoideus van de ulna.
Caput radiale: distaal van de tuberositas radii.

-          Insertie: aan de zijkanten van de middenkootjes van de 2^e-5^e vinger.

-          Functie:
Ellebooggewricht: zwakke buiger.
Handgewrichten: basis- en middengewrichten van de 2^e-5^e vinger: flexie.

-          Innervatie: n. medianus (C7-Th1).

Ventrale diepe spieren onderarm

m. flexor digitorum profundus

-          Origo: proximale 2/3 deel van de buigzijde van de ulna en aangrenzende membrana interossea.

-          Insertie: palmaire zijde van de eindkootjes van de 2^e-5^e vinger.

-          Functie: handgewrichten, basis-, midden- en eindgewrichten van de 2^e-5^e vinger: flexie.

-          Innervatie:
n. medianus (radiale deel, 2^e en 3^e vinger), C7-Th1.
n. ulnaris (ulnaire deel, 4^e en 5^e vinger), C7-Th1.

m. pronator quadratus

-          Origo: distale kwart van de voorzijde van de ulna.

-          Insertie: distale kwart van de voorzijde van de radius.

-          Functie:
pronatie, borgt het distale radio-ulnaire gewricht.

-          Innervatie: n. medianus (C8-Th1).

m. flexor pollicus longus

-          Origo: middengedeelte van het voorvlak van de radius, aangrenzende membrana interossea.

-          Insertie: Palmaire zijde van de eindkootjes van de duim

-          Functie:
Handgewrichten: flexie en abductie naar radiaal.
Duimzadelgewricht: oppositie.
Basis- en eindgewricht van de duim: flexie.

-          Innervatie:
n. medianus (C6-C8).

Radiale/laterale spieren onderarm

Deze spieren hechten allemaal aan de laterale epicondylus.

m. brachioradialis

-          Origo: laterale zijde van de distale humerus, septum intermusculare laterale.

-          Insertie: proc. Styloideus radii.

-          Functie:
Ellebooggewricht: flexie.
Radio-ulnaire gewrichten: semi-pronatiestand.

-          Innervatie: n. radialis (C5-C7).

m. extensor carpi radialis longus

-          Origo: Laterale zijde van de distale humerus (crista supracondylaris lateralis), septum intermusculare laterale.

-          Insertie: dorsale basis van het os metacarpi II.

-          Functie:
Ellebooggewricht: zwakke buiger.
Handgewrichten: dorsale extensie (vuistsluitspier), abductie naar radiaal).

-          Innervatie: n. radialis (C5-C7).

m. extensor carpi radialis brevis.

-          Origo: epicondylus lateralis van de humerus.

-          Insertie: dorsale basis van het os metacarpi III.

-          Functie:
Ellebooggewricht: zwakke buiger.
Handgewrichten: dorsale extensie (vuistsluithulpspier), abductie naar radiaal.

-          Innervatie: n. radialis (C5-C7).

Dorsale oppervlakkige spieren onderarm

m. extensor carpi ulnaris

-          Origo:
Caput commune (epicondylus lateralis van de humerus).
Caput ulnare (dorsale zijde van de ulna).

-          Insertie: basis van het os metacarpi V.

-          Functie: dorsale extensie, abductie naar ulnair van de handgewrichten.

-          Innervatie: n. radialis (C6-C8).

m. extensor digitorum

-          Origo: caput commune (epicondylus lateralis van de humerus).

-          Insertie: dorsale aponeurose van de 2^e-5^e vinger.

-          Functie:
Handgewrichten: dorsale extensie.
Basis-, midden- en eindgewrichten van de 2^e-5^e vinger: extensie, spreiden van de vingers.

-          Innervatie: n. radialis (C6-C8).

m. extensor digiti minimi

-          Origo: caput commune (epicondylus lateralis van de humerus).

-          Insertie: dorsale aponeurose van de 5^e vinger.

-          Functie:
Handgewrichten: dorsale extensie, abductie naar ulnair.
Basis-, midden-, en eindgewrichten van de 5^e vinger: extensie, zijwaarts spreiden van de 5^e vinger.

-          Innervatie: n. radialis (C6-C8).

De m. flexor carpi ulnaris, de m. extensor carpi ulnaris en d kunnen in het polsgewricht voor ulnaire deviatie zorgen. In de aponeurosis palmaris liggen bloedvaten, zenuwen en pezen.  Alle spieren die aanhechten op de epicondylen hebben een functie in het ellebooggewricht. Op de laterale epicondyl hechten de radiale en de dorsale spieren aan en op de mediale epicondyl de ventrale, oppervlakkige spieren en de m. flexor pollicis longus. De pezen die onder het retinaculum musculorum flexorum doorlopen, komen van de ventrale spieren. Deze spieren (flexoren) hechten aan op de epicondylus medialis, behalve de m. flexor digitorum profundus (aanhechting op de ulna).

Een contractuur van Dupuytren is het schrompelen van bindweefsel (aponeurosis palmaris) in de handpalm. Dit veroorzaakt een dwangstand van de vingers (de vingers kunnen niet meer worden gestrekt door een knobbelige vergroeiing van het bindweefsel). Dit begint meestal bij de pink of de ringvinger.

Bovenbeen/heup

De fascia lata is de fascie die het bovenbeen omsluit. Deze fascie is niet overal even stevig. Aan de laterale zijde van het bovenbeen is een versteviging van de fascie aanwezig, dit noemt men de tractus iliotibialis. De lange fascie hecht aan de laterale epicondylus (dit is de origo). De tractus iliotibialis is zo stevig doordat de fascia lata verweven is met de peesbladen (aponeuroses) van de m. tensor fasciae latae en de m. gluteus maximus.

De m. sartorius ligt in een dubbelblad van de fascie. Dit brengt bewegingsvrijheid met zich mee. Hierdoor kan de m. sartorius onafhankelijk van andere spieren verkorten, omdat hij in zijn eigen fasciebladen glijdt.
Het septum intermusculare laterale ligt lateraal van de tractus iliotibialis en is hier stevig mee verbonden.

Ventrale heupspieren

m. iliopsoas

Deze spier bestaat uit twee spieren: de m. psoas major en de m. iliacus.

-          Origo:
m. psoas major (oppervlakkige laag): zijvlakken van de lichamen van de 12^e borstwervel en de 1^e-4^e lendenwervel evenals de bijbehorende disci intervertebrales.
m. psoas major (diepe laag): procc. costalii van de 1^e-4^e lendenwervel.
m. iliacus: fossa iliaca.

-          Insertie: gezamenlijk als m. iliopsoas aan de trochanter minor van het femur.

-          Functie:
Heupgewricht: flexie en exorotatie.
Lendenwervelkolom: bij eenzijdige contractie (puctum fixum op het femur) laterale flexie naar de ipsilaterale zijde, bij tweezijdige contractie oprichten van de romp uit rugligging.

-          Innervatie: n. femoralis (L2-L4) en directe takken uit de plexus lumbalis.

Dorsale heupspieren

m. gluteus maximus

Dit is de bilspier.

-          Origo: zijgedeelte van de fascies dorsalis van het os sacrum, achterste deel van de fascies glutea van het os ilium (achter de linea glutea posterior), fascia thoracolumbalis en met de diepe vezels aan het lig. sacrotuberale.

-          Insertie:
Craniale vezels: tuberositas iliotibialis
Caudale vezels: tuberositas glutea.

-          Functie:
Spier als geheel: extensie en exorotatie in het heupgewricht: stabiliseert het heupgewricht zowel in het sagittale als ook in het frontale vlak.
Craniale vezels: abductie.
Caudale vezels: adductie.
Kniegewricht: craniale vezels via de tractus iliotibialis geven stabilisatie in extensie (spanningsbandeffect op het femur)

-          Innervatie: n. gluteus inferior  (plexus sacralis)(L4-S2).

Ventrale spieren van het bovenbeen

m. tensor fasciae latae (zie afbeelding m. sartorius)

-          Origo: spina iliaca anterior superior.

-          Insertie: tractus iliotibialis, aan de tibia onder de laterale epicondyl

-          Functie: Spant de fascia lata (stabilisatie in extensie van het kniegewricht)
Heupgewricht: abductie, flexie en endorotatie (mediale rotatie).

-          Innervatie: n. gluteus superior (L4-S1).

De quadriceps:

De quadriceps bestaat uit vier spieren: de m. rectus femoris, de m. vastus lateralis, de m. vastus medialis en de m. vastus intermedius.

-          Origo:
m. rectus femoris: spina iliaca anterior inferior, dak van de heupkom (acetabulum).
m. Vastus medialis: labium mediale van de linea aspera
m. vastus lateralis: labium laterale van de linea aspera, laterale vlak van de trochanter major.
m. vastus intermedius: voorzijde van de femurschat.
m. articularis genus (distale vezels van de m. vastus intermedius): voorzijde van de femurschacht ter hoogte van de recessus suprapatellaris.

-          Insertie:
Gehele spier: via het lig. patellae aan de tuberositas tibiae.
M. vastus medialis en lateralis: via het retinaculum patellae mediale en laterale op beide zijden van de tuberositas aan de condylus medialis en lateralis.
m. articularis genus: aan de recessus suprapatellaris van het kniegewrichtskapsel.

-          Functie:
m. rectus femoris: flexie van het heupgewricht.
Alle delen: extensie in het kniegewricht.
m. articularis genus: verhindert inklemming van het kapsel.

-          Innervatie: n. femoralis (L2-L4).

m. sartorius

-          Origo: spina iliaca anterior superior.

-          Insertie: mediaal van de tuberositas tibiae in de ‘pes anserinus superficialis’ (samen met de eindpezen van de mm. Gracilis en semitendinosus).

-          Functie:
Heupgewricht: flexie, abductie en exorotatie.
Kniegewricht: flexie en endorotatie.

-          Innervatie: n. femoralis (L2-L4).

Mediale spieren van het bovenbeen (adductoren)

Hiervoor is een ezelsbruggetje:
Pietje               m. pectineus
Ligt                  m. adductor longus

Graag             m. gracilis

Boven             m. adductor brevis

Marietje           m. adductor magnus

m. pectineus

-          Origo: pecten ossis pubis.

-          Insertie: linea pectinea en proximale linea aspera van het femur.

-          Functie:
Heupgewricht: adductie, exorotatie en lichte flexie.
Stabilisatie van het bekken in het frontale en het sagittale vlak.

-          Innervatie: n. femoralis, n. obturatorius (L2-L4).

m. adductor longus

-          Origo: r. superior van het os pubis en voorzijde van de symfyse.

-          Insertie: linea aspera: labium mediale in het middelste derde deel van het femur.

-          Functie:
Heupgewricht: adductie en flexie (tot 70^o), extensie vanaf 80^o buiging. Laterale rotatie
Stabilisatie van het bekken in het frontale en sagittale vlak.

-          Innervatie: n. obturatorius (L2-L4).

m. gracilis

-          Origo: corpus ossis pubis, ramus inferior ossis pubis

-          Insertie:mediaal van de tuberositas tibiae in de ‘pes anserinus superficialis’ met de eindpezen van de m. sartorius en m. semitendinosus.

-          Functie:
Heupgewricht: flexie en adductie en laterale rotatie (exorotatie).
Kniegewricht: flexie en endorotatie.

-          Innervatie: n. obturatorius (L2-L4).

m. adductor brevis

-          Origo: r. inferior van het os pubis.

-          Insertie: linea aspera: labium mediale in het bovenste derde deel van het femur.

-          Functie:
Heupgewricht: adductie en flexie (tot 70^o) en extensie vanaf 80^o buiging.
Stabilisatie van het bekken in het frontale en sagittale vlak.

-          Innervatie: n. obturatorius (L2-L4).

m. adductor magnus

-          Origo: r. inferior van het os pubis, r. ossis ischii en tuber ossis ischii (dorsale gedeelte).

-          Insertie:
Diepe gedeelte (‘vleesaanhechting’): labium mediale van de linae aspera.
Oppervlakkig gedeelte (‘peesaanhechting’): epicondylus medialis van het femur.

-          Functie:
Heupgewricht: adductie, exorotatie, flexie (diep gedeelte)en extensie (oppervlakkige/ dorsale gedeelte) (via de peesaanhechting endorotatie).
Stabilisatie van het bekken in het frontale en sagittale vlak.

-          Innervatie:
Diep gedeelte: n. obturatorius (L2-L4).
Oppervlakkig gedeelte: n. tibialis (L4-L5).

Dorsale spieren van het bovenbeen (hamstrings)

m. biceps femoris

-          Origo:
Caput longum: tuber ischiadicum, lig. sacrotuberale (caput commune met de m. semitendinosus).
Caput breve: labium laterale van de linae aspera in het middelste derde deel van het femur.

-          Insertie: caput fibulae.

-          Functie:
Caput longum: extensie in het heupgewricht, stabilisatie van het bekken in het sagittale vlak.
Heup: extensie, laterale rotatie, adductie.
Gehele spier: flexie en exorotatie van de knie.

-          Innervatie:
Caput longum: n. tibialis (L5-S2).
Caput brevis: n. fibularis (peroneus) communis (L5-S2).

m. semitendinosus

-          Origo: tuber ischiadicum en lig. sacrotuberale (caput commune met het caput longum van de m. biceps femoris).

-          Insertie: mediaal van de tuberositas tibiae in de pes anserinus superficialis (samen met de eindpezen van de m. gracilis en de m. sartorius).

-          Functie:
Heupgewricht: extensie, endorotatie, stabilisatie van het bekken in het sagittale vlak.
Kniegewricht: flexie en endorotatie.

-          Innervatie: n. tibialis (L5-S2).

m. semimembranosus

-          Origo: tuber ischiadicum.

-          Insertie: pes anserinus profundus (condylus medialis tibiae, lig. Popliteum obliquum, fascie van de m. popliteus).

-          Functie:
Heupgewricht: extensie, endorotatie, stabilisatie van het bekken in het sagittale vlak.
Kniegewricht: flexie en endorotatie.

-          Innervatie: n. tibialis (L5-S2).

De spieren van het bovenbeen zijn bij alle vormen van voortbeweging en de sport in het dagelijks leven betrokken. Een aantal van deze spieren lopen zowel over het heupgewricht als over de knie en hebben dus op beide gewrichten een functie (dit heet bi-articulair). Spieren zijn niet alleen functioneel actief als ze contraheren, maar ook als ze isometrisch of excentrisch actief zijn. Spierblessures worden vaker gezien bij bi-articulaire spieren dan bij mono-articulaire spieren. Dit komt waarschijnlijk doordat bi-articulaire spieren vaker excentrisch actief zijn.

Rond de aanhechtingen van veel spieren en op plaatsen waar spieren langs andere structuren schuiven zijn slijmbeurzen aan te treffen (bursae). Deze kunnen bij overbelasting geïrriteerd raken, er wordt dan gesproken van een bursitis.

De pes anserinus betekent het ganzenvoetje: er hechten hier 3 spieren aan op een punt, waardoor het net lijkt op een zwemvliesje. Eigenlijk heb je 2 pedi anserini:

-         superficialis: hier komen de m. gracilis, m. sartorius en m. semitendinosus bij elkaar.
Nog een ezelsbruggetje:

-         Samen            m. sartorius

-         Graag             m. gracilis

-         Sex                 m. semitendinosus

-         profundus: m. semimembranosus (deze hecht op 3 plekken aan)

Ischiocrurale spieren zijn de spieren die van het os ischii naar de cruris (= onderbeen) lopen. Dit zijn de hamstrings, min de korte kop van de m. biceps femoris. Deze is slechts monoarticulair.

Onder de hamstrings vallen de m. biceps femoris (caput breve en caput longum), de m. semitendinosus en de m. semimembranosus. Hun gezamenlijke origo (behalve caput breve m. biceps) is aan de tuber ischiadicum. De insertie is verschillend: de biceps aan de fibula en de andere twee aan de tibia. De functie van deze spiergroep is dan retroflexie, adductie en rotatie van de heup (rotatie is afhankelijk van de insertie aan de knie endo-/exorotatie) en flexie en rotatie van de knie.
Een hamstringblessure geneest doorgaans slecht. Er is hierbij sprake van een blessure bij de origo aan de tuber ischiadicum. Het is dus eigenlijk een peesblessure. Pezen zijn slecht doorbloed, waardoor het genezingsproces veel tijd in beslag neemt.

Aan de ventrale zijde van het bovenbovenbeen ligt de trigonum femorale. Dit is een driehoekige impressie in de huid onder het lig. inguinale bij flexie, abductie en laterorotatie van het bovenbeen. Hij wordt lateraal begrensd door de m. sartorius, mediaal door de m. adductor longus en proximaal door het ligamentum inguinale. Het trigonum femorale is een opening waar belangrijke structuren doorheen lopen: van lateraal naar mediaal de v. femoralis, a. femoralis en n. femoralis.

Onderbeen/voet

De spieren van het onderbeen worden omgeven door een sterke bindweefselfascie: de fascia cruris. De fascie is door middel van intermusculaire septa verbonden met de centrale botten. Het onderbeen wordt hierdoor verdeeld in compartimenten:

-          Compartimentum cruris anterius.

-          Compartimentum cruris lateralis.

-          Compartimentum cruris dorsalis, pars superficialis.

-          Compartimentum cruris anterius, pars profundus.

De fascia cruris wordt aan de ventrale zijde vlak boven de enkel nog eens extra verstevigd door een retinaculum: retinaculum mm. extensorum superius. Dit retinaculum houdt de pezen van de spieren uit het anterior compartiment op hun plaats.

Het retinaculum mm. extensorum inferius ligt op de voet, deze band bestaat uit twee delen en is Y-vormig. De ‘steel’ hiervan zit lateraal vast aan het bovengedeelte van de calcaneus, het proximale deel is bevestigd aan de malleolus medialis en het distale deel eindigt in de fascia, ter plaatse van de tuberositas ossis navicularis. Op de splitsing is het retinaculum bevestigd aan de sinus tarsi d.m.v. een slip die de pezen van de m. extensor digitorum longus omsluit en ze naar lateraal trekt.

Aan de laterale zijde wordt de fascie verstevigd door retinaculi die behoren tot de peroneusspieren:

-          Retinaculum mm. Peroneorum superius, dit loopt van de laterale malleolus naar de calcaneus. Dit retinaculum houdt de pezen van de spieren van het compartimentum cruris anterius op hun plaats.

-          Retinaculum mm. peroneorum inferius, dit loopt van de trochlea peronealis calcanei naar voren en is continu met de steel van het Y-vormige retinaculum extensorum inferius.

-          Retinaculum mm. Flexorum. Dit versterkt de dorsale fascia cruris ter hoogte van de mediale malleolus. Het zijn dwars verlopende vezels.

Compartimentum cruris anterius

m. tibialis anterior

-          Origo: bovenste tweederde deel van de fascies lateralis tibiae, membrana interossea cruris en bovenste deel van de fascia cruris superficialis.

-          Insertie: mediale en plantaire oppervlak van het os cuneiforme mediale, mediale basis van het os metatarsi I.

-          Functie:
Bovenste spronggewricht (talocrurale gewricht): dorsale flexie.
Onderste spronggewricht (talocalcaneonaviculaire gewricht): inversie (supinatie).

-          Innervatie: n. fibularis profundus (L4-L5).

m. extensor digitorum longus

-          Origo: condylus lateralis tibiae, caput fibulae, margo anterior fibulae en membrana interossea cruris.

-          Insertie: Via vier deelpezen aan de dorsale aponeurose van de 2^e teen, basis van de distale falanx van de 2^e-5^e teen.

-          Functie:
Bovenste spronggewricht: dorsale extensie.
Onderste spronggewricht: eversie (pronatie).
Basis-, midden- en eindgewrichten (interfalangeale gewrichten) van de 2^e-5^e teen: extensie.

-          Innervatie: n. Fibularis profundus (L4-L5).

m. extensor hallucis longus

-          Origo: facies lateralis van de tibia, membrana interossea cruris, fascia cruris.

-          Insertie: dorsale aponeurose van de grote teen en basis van de eindfalanx.

-          Functie:
Bovenste spronggewricht: dorsale extensie.
Onderste spronggewricht: ondersteunt zowel de eversie als de inversie (pro/supinatie), afhankelijk van de uitgangspositie van de voet.
Basis-, midden- en eindgewrichten van de grote teen: extensie.

-          Innervatie: n. fibularis profundus (L5-S1).

m. fibularis/peroneus tertius
Dit is een afsplitsing van de m. extensor digitorum longus).

-          Origo: margo anterior van de distale fibula.

-          Insertie: basis van het os metatarsi V.

-          Functie:
Bovenste spronggewricht: dorsale extensie.
Onderste spronggewricht: eversie (pronatie).

-          Innervatie: n. fibularis profundus (L4-S1).

Compartimentum curis lateralis

m. fibularis (peroneus) longus

-          Origo: caput fibulae, proximale tweederde deel van de fascies lateralis fibulae (gedeelte aan de septa intermuscularia).

-          Insertie: tTuberositas ossis metatarsi I, os cuneiforme mediale

-          Functie:
Bovenste spronggewricht: plantaire flexie.
Onderste spronggewricht: eversie (pronatie).
Ondersteuning van het dwarsgewelf van de voet.

-          Innervatie: n. fibularis superficialis (L5-S1).

m. fibularis (peroneus) brevis

-          Origo: distale helft van de fascies lateralis fibulae, gedeeltelijk aan de septa intermuscularia.

-          Insertie: tuberositas ossis metatarsi V (soms afsplitsing naar de dorsale aponeurose van de 5^e teen).

-          Functie:
Bovenste spronggewricht: plantaire flexie.
Onderste spronggewricht: eversie (pronatie)

-          Innervatie: n. fibularis superficialis (L5-S1).

Compartimentum cruris posterior, pars superficialis

m. triceps surae

Dit is de kuitspier, deze bestaat uit twee spieren: de m. gastrocnemius (caput laterale en mediale) en de m. soleus.

-          Origo:
m. soleus: dorsale zijde van het caput en collum fibulae, via de arcus tendineus (=arcus tendineus musculi solei) aan de linea musculi solei van de tibia bevestigd.
m. gastrocnemius: epicondylus medialis femoris (caput mediale) en epicondylus lateralis femoris (caput laterale).

-          Insertie: via de achillespees (tendo calcaneus) aan het tuber calcanei.

-          Functie:
Bovenste spronggewricht: plantaire flexie.
Onderste spronggewricht: inversie (supinatie).
Kniegewricht: flexie (m. gastrocnemius).

-          Innervatie: n. tibialis (S1-S2).

De m. soleus ontspringt van het bovenste eenderde deel van de fibula en tibia met een stevige band: de arcus tendineus m. solei.

m. plantaris

Dit is een pees.

-          Origo: proximaal van het caput laterale van de m. gastrocnemius.

-          Insertie: via de achillespees aan het tuber calcanei.

-          Functie: Vanwege zijn geringe fysiologische doorsnede te verwaarlozen (verhindert bij knieflexie compressie van de vasa tibialia posteriora).

-          Innervatie: n. tibialis (S1-S2).

Compartimentum cruris posterior, pars profundus

m. tibialis posterior

-          Origo: membrana intersossea cruris, aangrenzende randen van tibia en fibula.

-          Insertie: tuberositas ossis navicularis, ossa cuneiformia mediale, intermedium en bases van de ossa metatarsi II-IV.

-          Functie:
Bovenste spronggewricht: plantaire flexie.
Onderste spronggewricht: inversie (supinatie).
Ondersteuning van het lengte- en dwarsgewelf van de voet.

-          Innervatie: n. tibialis (L4-S1).

m. flexor digitorum longus

-          Origo: middelste derde deel van de fascies posterior van de tibia.

-          Insertie: bases van de eindfalangen II-V.

-          Functie:
Bovenste spronggewricht: plantaire flexie.
Onderste spronggewricht: inversie (supinatie).
Basis-, midden- en eindgewrichten van digiti pedis II-V: plantaire flexie.

-          Innervatie: n. tibialis (L5-S2).

m. flexor hallucis longus

-          Origo: distale tweederde deel van de fascies posterior fibulae, aangrenzende membrana interossea cruris.

-          Insertie: basis van de eindfalanx van de grote teen.

-          Functie:
Bovenste spronggewricht: plantaire flexie.
Onderste spronggewricht: inversie (supinatie).
Basis- en eindgewricht van de grote teen: plantaire flexie.
Ondersteuning van het mediale lengtegewelf van de voet.

-          Innervatie: n. tibialis (L5-S2).

Practicum 3 – Vascularisatie van het SBS

In het algemeen kan gesteld worden dat de bloedvoorziening in het proximale deel van de extremiteit uit een oppervlakkig (superficialis) en een diep (profundus) bloedvat bestaat. In het distale deel zien we een vertakking in twee of nog meer bloedvaten. Rond de gewrichten lopen meerdere collaterale takken, die proximaal en distaal van het gewricht anastomoseren..  Deze zorgen ervoor dat de bloedvoorziening distaal van het gewricht intact blijft, bij elke mogelijke stand van het gewricht. Mocht de hoofdtak minder goed functioneren, dan kunnen er in principe collaterale vaten uitgroeien om de functie van de hoofdtak over te nemen.

Functionele spiergroepen zijn ondergebracht in compartimenten. De compartimenten worden afgesloten door diepe fascie, intermusculaire septa en beenderen/interossale membranen. In elk van deze compartimenten komen ook bloedvaten voor.

Bovenarm/schouder

Het gebied net onder het midden van de clavicula is van belang, omdat daar de grote vaten en zenuwen tussen de eerste rib en de clavicula naar en van de arm verlopen. Dit is dus belangrijk bij sleutelbeenfracturen! Er zijn daar bovendien vele aftakkingen, dus een bloedrijk gebied met vele kleinere zenuwtakjes naar onder andere spieren. Ook begeleiden vele lymfeknopen en lymfevaten vanuit de arm en de mamma de grotere bloedvaten.

De a. thoracoacromialis (ligt een beetje evenwijdig aan de clavicula) is een afsplitsing van de a. axillaris. De a. en v. axillaris veranderen van naam bij de onderrand van de m. teres major  en heten dan de a. en v. brachialis. De volgende arteriën zijn zijtakken van de a. axillaris (van proximaal naar distaal):

-          a. circumflexa humeri anterior.

-          a. circumflexa humeri posterior.

-          a. subscapularis.

-          a. profunda brachii.

De a. brachialis passeert het ellebooggewricht aan de ventrale zijde. De a. collateralis ulna en de a. collateralis media zijn collaterale bloedvaten die onderdeel uitmaken van het anastomotisch netwerk van de elleboog.

Onderarm/hand

De a. brachialis ligt in de fossa cubitalis (de elleboogsholte). Daarna splitst hij in de a. ulnaris en de a. radialis. De a. radialis ligt oppervlakkig in de onderarm. De a. recurrens radialis is een aftakking die weer naar de bovenarm loopt. De aa. interossea splitsen af van de a. ulnaris. De a. ulnaris ligt in de fossa cubitalis onder de n. medianus en loopt in de onderarm tussen de middelste en diepe lagen van de flexoren van de hand. In het distale deel van de onderarm is deze arterie terug te vinden, net radiair van de pees van de m. flexor carpi ulnaris, aan de ulnaire kant van de pols.

De a. ulnaris gaat over in de arcus palmaris superficialis. Deze arcus ligt onder de aponeurosis palmaris. Vanuit deze arcus palmaris superficialis ontspringen in de interdigitale ruimten de aa. digitales palmares communes, die elk verder distaal splitsen in twee aa. digitales palmares propriae. Deze lopen aan de laterale zijden van de vingers. De arcus anastomoseert met de a. radialis. De a. radialis loopt zelf over in de arcus palmares profundus (ontspringt eruit). Hieraan ontspringen de aa. metacarpeae palmares.

Bovenbeen/heup

Wanneer de a. iliaca externa uit het bekken treedt verandert de naam in de a. femoralis. De eerste 4 cm van de a. en v. femoralis lopen in dezelfde schede van bindweefsel, de femoral sheath. Deze zet zich vanuit het bovenbeen naar het bekken voort in een apart compartiment tussen het lig. inguinale en de bovenrand van het os pubis.

De canalis femoralis is klinisch belangrijk. Dit omdat deze een zwakke plek in de overgang tussen buikholte en bovenbeen vormt en er hier een hernia femoralis kan ontstaan. Een hernia femoralis kan via de in het bovenbeen verlopende fasciebladen bij een zwakke plek in de fascia lata naar buiten treden. Het is een uitstulping van abdominale organen (meestal een stukje darm) door de anulus femoralis in de canalis femoralis. De canalis femoralis is een ruimte onder het lig. inguinale, naast de v. femoralis. Daar loopt eigenlijk niets, behalve wat vet, bindweefsel en lymfevaten. Dit is ook de reden waarom een hernia daar vaak optreedt.

Een stukje distaal van het lig. inguinale ontspringt uit de laterodorsale kant van de a. femoralis de a. profunda femoris. Deze heeft de volgende zijtakken: de a. circumflexa femoris lateralis (met de ramus descendens en ramus transversus) en de a. circumflexa femoris medialis. De ramus transversus verdwijnt in de m. vastus lateralis om naar de achterzijde van het been te lopen.

Het trigonum femorale zet zich voort in het adductorenkanaal. Hierin verlopen de a. en v. femoralis verder in hun vaatzenuwstreng. De vaten van deze streng bereiken via dit kanaal de achterzijde van het been. Het kanaal wordt begrensd door:

- Aan de laterale zijde: de m. vastus medialis.

- Aan de achterzijde: de m. adductor longus en de m. adductor magnus.

- Aan de voorzijde: de membrana vasto-adductoria die de canalis overspant.

De n. saphenus is een tak van de n. femoralis en betreedt de canalis adductorius samen met de a. en v. femoralis. Hij verlaat het kanaal echter eerder, doorboort de membrana vasto-adductoria en komt dan mediaal van de knie in de oppervlakkige fascia. De m. sartorius ligt bovenop de membrana vasto-adductoria (nog meer ventraal).

De proximale opening van de canalis adductorius is niet scherp begrensd. De distale opening wordt de hiatus tendineus adductorius genoemd. Deze opening is meer naar de achterzijde van het been gericht. De canalis adductorius verloopt in de lengterichting van het been van proximaal aan de ventrale zijde naar distaal aan de dorsale zijde van het bovenbeen en passeert hierbij het femur mediaal.

De a. poplitea is een arterie die in de fossa poplitea verloopt. De v. poplitea ligt hier bovenop. De a. poplitea is de belangrijkste arterie die bloed naar het onderbeen brengt en het is de voortzetting van de a. femoralis in het bovenbeen. Diep in de knieholte geeft de a. poplitea een aantal takken af die het arterieel anastomotisch netwerk rond de knie vormen:
Proximaal van de gewrichtsspleet: a. genus superior lateralis en medialis.

Distaal van de gewrichtsspleet: a. genus inferior lateralis en medialis.

Onderbeen/voet

De a. poplitea splitst direct distaal van de arcus tendineus m. solei in de a. tibialis anterior en de a. tibialis posterior. De a. tibialis anterior loopt in compartimentum cruris anterius, in de extensoren loge. De a. tibialis anterior loopt over de bovenrand van de membrana interossea cruris naar de voorzijde van het onderbeen. De a. tibialis posterior loopt in compartimentum cruris posterius, pars profundus, de diepe flexorenloge. De a. tibialis posterior is te beschouwen als de voortzetting van de a. poplitea en verloopt over het onderbeen tussen de oppervlakkige en diepe groep flexoren in. De a. peronea/fibularis loopt in compartimentum cruris posterius, pars profundus. Dit is een tak van de a. tibialis posterior en wordt kort na de arcus tendineus m. solei naar lateraal afgegeven en verdwijnt dan tussen de buik van de m. flexor hallicus longus en de m. tibialis posterior.

Distaal ligt de a. tibialis posterior mediaal van de tendo calcanei. Hij wordt daar slechts met huid en fascie bedekt. Dorsaal van de mediale malleolus loopt de a. tibialis posterior naar de plantaire zijde van de voet.

De a. dorsalis pedis is een directe voortzetting van de a. tibialis anterior (loopt voor de mediale malleolus langs). Deze arterie loopt langs de mediale rand van de m. extensor hallucis brevis, over de talus, os naviculare en os cuneiforme intermedius naar de ruimte tussen metatarsale I en II. De a. dorsalis pedis ligt net onder het retinaculum en lateraal naast de pees van de m. extensor hallucis longus. Vanwege haar oppervlakkige verloop kan zij goed gepalpeerd worden (bij controle van perifere pulsaties). Direct mediaal van deze arterie verloopt de n. peroneus profundus.

Bovenop de voetrug splits af: de a. tarsea lateralis. Deze wordt net distaal van het retinaculum afgegeven onder de m. extensor digitorum brevis, loopt dan naar lateraal en wordt ter hoogte van de basis ossis matatarsale V opgenomen door het laterale einde van de a. arcuata. Deze ontspringt uit de a. dorsalis pedis. Uit deze a. arcuata ontspringen de arteriën naar de tenen.

Compartimentsyndroom

(dissectiehandleiding ZHBII, CRU2006, cursusjaar 2012-2013)

De septa en fascies, die de begrenzingen van de compartimenten van het been vormen, zijn sterk. Bij een toename van het volume in zo’n compartiment (bijvoorbeeld door vergroting van de spiermassa door spierversterkende medicatie of training, oedeem als vergiftigingsverschijnsel of grote bloeding als gevolg van een fractuur) of een verkleining van de begrenzing van het compartiment (door bijv. te strak aangemeten gipsverbanden of thermisch letsel) wordt de doorbloeding van dat compartiment verhinderd. Bij voortduring treedt irreversibele weefselschade op (spieren en zenuwen kunnen namelijk tot ongeveer 6 uur ischemie verdragen). Dit leidt tot verlies van spierfunctie van spieren waarbij de bloedaanvoer of innervatie is aangedaan. Belangrijke kenmerken van compartimentale compressie (in chronologische volgorde):

1. Progressieve pijn, niet in verhouding met mogelijk trauma (disproportioneel).
2. Toegenomen spanning in het compartiment palpabel.
3. Rekpijn van de spieren binnen het aangedane compartiment.
4. Spierzwakte.
5. Hyposensibiliteit door uitval van zenuwen binnen dat compartiment (kan dus ook huidgebied zijn distaal van het compartiment).

Bij een vastgesteld compartimentsyndroom wordt zo snel mogelijk decompressie uitgevoerd, bijvoorbeeld middels een fasciotomie.

Functionele anatomie van het SBS

Bovenste extremiteit:

-          De functie van de m. deltoideus kan bij beweging van het schoudergewricht veranderen. Dit komt doordat deze spier drie aanhechtingsdelen heeft: pars clavicularis, pars acromialis en een pars scapularis. Deze delen kunnen als één geheel werken, maar ook kunnen ze een eigen functie uitvoeren. Als alle 3 de delen tegelijk contraheren wordt de arm geabduceerd. Dit kan echter alleen als de arm al ongeveer 15 graden geabduceerd is door de m. supraspinatus! Als de arm op 0 graden naar beneden hangt, trekt de m. deltoideus alleen de humerus in zijn kop (geen abductie).

-          De m. biceps brachii kan een rol spelen bij supinatie vanwege zijn aanhechting aan de radius. De radius draait om de ulna heenDus alleen spieren die op de radius aanhechten doen mee aan de pro- en supinatiebeweging.

-          De m. brachialis ligt dorsaal van de m. biceps brachii. Een heel klein beetje lateraal, maar dit is niet significant. Als de m. brachialis contraheert, zwelt hij op, waardoor de biceps hoger komt te liggen en daardoor een gunstiger moment krijgt.

-          Anteflexie van de humerus is goed uit te voeren met (een deel van) de m. deltoideus, namelijk met het pars clavicularis. Deze helpt de m. pectoralis major bij de anteflexie van de arm (de m. pars spinalis helpt de m. latissimus dorsi bij retroflexie).

-          De m. pectoralis kan het schoudergewricht endoroteren, omdat hij ventraal aanhecht aan de humerus.

-          De flexoren van de onderarm hechten aan, aan de mediale epicondylus van de humerus. Uitzonderingen zijn de m. brachioradialis en de m. flexor digitorum profundus. De flexoren hechten aan de mediale epicondylus en de extensoren aan de laterale epicondylus.

-          De vascularisatie van de m. flexor digitorum superficialis vindt plaats vanuit de a. ulnaris. (Superficialis vanuit de a. ulnaris. Profundus vanuit de a. radialis)

Onderste extremiteit:

-          Afhankelijk van de ligging van een spier ten opzichte van zijn bewegingsas(sen) kan deze meer dan 1 functie op dat gewricht hebben. Voorbeelden hiervan zijn de m. sartorius, m. gracilis en de m. semitendinosus.

-          De m. rectus femoris is bi-articulair en heeft op het heupgewricht een anteflecterende werking. De rectus femoris loopt recht van de SPIAS tot aan de tuberositas tibiae, dus over 2 gewrichten. Hij kan daarom anteflexie van de heup en extensie van de knie geven.

-          De m. sartorius zorgt voor anteflexie, exorotatie en abductie van het bovenbeen (in de heup) en voor endorotatie en flexie van de knie. (kleermakerszit)

-          De m. biceps femoris geeft naast retroflexie in het heupgewricht ook exorotatie van het onderbeen in het kniegewricht. Origo (caput longum) op de tuber ischiadicum en insertie op de laterale kant van het fibulakopje. Hij kan dus: retroflexie, adductie en exorotatie in de heup en flexie en exorotatie in de knie geven.

-          De m. gracilis behoort tot de groep die aanhecht aan het pes anserinus, en tot de adductorengroep, en loopt zowel over het heup- als het kniegewricht (bi-articulair).

-          De m. peroneus longus loopt achter de transversale bewegingsas van de enkel langs en geeft derhalve plantairflexie in het enkelgewricht. Hij loopt achter de laterale malleolus langs, dus achter de bewegingsas van de voet. De spierbuik zelf ligt dan wel meer ventraal dan dorsaal, maar omdat de pees onder het draaipunt doorloopt, doet hij toch plantairflexie.

-          Als men de m. soleus wil rekken, dient men de voet in dorsaalflexie te brengen de knie licht te buigen. Wil men de m. gastrocnemius rekken, dan moet de knie in extensie staan met de enkel in dorsaalflexie.

-          De m. gastrocnemius is een bi-articulaire spier, die loopt over de enkel en de knie. Origo: proximaal van de laterale en mediale condylen van het femur. Insertie via de achillespees op de calcaneus.

-          De m. adductor longus behoort niet tot de twee spieren die de bodem vormen van het trigonum femorale (deel waar alle structuren doorheen gaan). Trigonum femorale:
superior: lig. Inguinale
mediaal: m. adductur longus
lateraal: m. sartorius
apex: waar de m. sartorius en de m. adductor longus elkaar kruizen
bodem: : m. iliopsoas en m. pectineus
dak: fascia lata, subcutaan vet, huid
Inhoud: v/a femoralis met takken

-          De m. ilopsoas is een goede endorotator van het been in de art. coxae want hij hecht mediaal aan.Alleen bij gelijktijdige contractie van de mm. Glutei doet hij exorotoatie. Hij is wel de belangrijke anteflexor van het bovenbeen.

Practicum 4 – Innervatie van het Steun- en Bewegingsstelsel

Bovenarm/schouder

De fasciculi van de plexus brachialis ontlenen hun naam aan hun plaats ten opzichte van de a. axillaris die ertussendoor loopt: lateraal, mediaal en posterior van de a. axillaris. De plexus brachialis is verdeeld in een supraclaviculair en een infraclaviculair deel. Het supraclaviculaire deel bestaat uit zenuwen die direct aftakken van de spinale zenuwen en de trunci en de romp-schouder musculatuur innerveren. Het infraclaviculaire deel innerveert de arm. De volgende takken moeten gekend worden.

Supraclaviculaire takken van de plexus brachialis

Deze ontstaan uit de wortels en trunci van de plexus en zijn te bereiken via de nek.

-          n. dorsalis scapulae (uit C5, naar de mm. rhombideus).

-          n. thoracicus longus (uit C5, C6, C7 naar de m. serratus anterior).

-          n. subclavius (uit truncus superior, naar de m. subclavius).

-          n. suprascapularis (uit truncus superior, naar m. supra- en infraspinatus en de art. glenohumerale).

Infraclaviculaire takken van de plexus brachialis

Deze ontstaan uit de fasciculi van de plexus brachialis en je kan ze bereiken vanuit de axilla (oksel).

De fasciculus lateralis (ventrolateraal, C5-C7):

-          n. pectoralis lateralis.

-          n. musculocutaneus (deze gaat over in de n. cutaneus antebrachii lateralis en loopt door de m. coracobrachialis). Deze is motorisch voor de ventrale bovenarmspieren en sensibel voor de onderarm (n. cutaneus antebrachii lateralis).

-          n. medianus (deels). Deze wordt voor een deel gevormd uit de fasciculus medialis en voor een ander deel uit de fasciculus lateralis. Motorisch en sensibel voor onderarm en hand.

De fasciculus medialis (ventromediaal, C8-Th1):

-          n. pectoralis medialis.

-          n. cutaneus brachii medialis.

-          n. cutaneus antebrachii medialis.

-          n. ulnaris. Motorisch en sensibel voor onderarm en hand.

-          n. medianus (deels).

De fasciculus posterior (dorsaal, C5-Th1):

-          n. thoracodorsalis. Deze zenuw verloopt over de m. subscapularis samen met zijn gelijknamige vaten naar de m. latissimus dorsi.

-          n. subscapularis.

-          n. axillaris. Deze tak buigt naar dorsolateraal, om onder de m. subscapularis, samen met de a. en v. circumflexa humeri posterior door de laterale okselpoort, naar de achterzijde van arm en schouder te verlopen.

-          n. radialis. Deze ligt diep in de fossa axillaris en is het best op te zoeken op de eindpees van de m. latissimus dorsi.

Fasciculus posterior:                         - n. axillaris     à Doen alle dorsale spieren (extensoren)

                                                           - n. radialis      à Doen alle dorsale spieren (extensoren)

Fasciculus lateralis:                           - n. musculocutaneus à Doen alle ventrale spieren (flexoren)

Fasciculus medialis en lateralis:       - n. medianus             à Doen alle ventrale spieren (flexoren)

Fasciculus medialis:                          - n. ulnaris                  à Doen alle ventrale spieren (flexoren)

De n. musculocutaneus verloopt door de m. coracobrachialis en innerveert de BBC: de m. biceps brachii, de m. brachialis en de m. coracobrachialis. Sensibel verzorgt hij via de n. cutaneus antebrachii lateralis de laterale/radiale zijde van de onderarm.

Een okselpoort is een ruimte tussen de spieren in de oksel waar structuren lopen (arteriën en venen). Mediale okselpoort: a/v circumflexa scapulae. Laterale okselpoort: a/v circumflexa humeri posterior n. axillaris. Derde okselpoort: a/v profunda brachii, n. radialis.
De n. axillaris verloopt vlak langs het collum humeri (dit is een botstuk). Bij een fractuur kan de n. axillaris daar dus beschadigen waardoor de m. deltoïdeus het niet goed meer doet. De n. axillaris innerveert de m. deltoideus en de m. teres minor. Sensibel innerveert hij de m. teres major en de m. teres minor (schouderregio). Als de n. axillaris uitvalt, wordt de abductie beweging gestoord en verlies je spiercontour.

Onderarm/hand

De n. ulnaris, n. medianus en n. radialis innerveren de hand.

De n. ulnaris loopt bij het ellebooggewricht tussen het olecranon en de mediale epicondylus door. Deze zenuw innerveert motorisch de ulnaire zijde van de flexoren van de onderarm en sensibel de pinkzijde van de hand en de vingers 4 (ulanire helft) en 5. Uitval van de n. ulnaris geeft een klauwhand, door uitval van de kleine handspiertjes.

De n. medianus loopt door de m. pronator teres en op weg naar de hand in de carpale tunnel. Deze zenuw innerveert motorisch de flexoren van de onderarm, met name die aan de radiale zijde en sensibel de handpalm en de 1^e-3^e vinger en de helft van de 4^e vinger. De n. medianus is heel belangrijk voor het lezen van braille omdat deze zenuw ervoor zorgt dat de wijs- en middelvinger zo gevoelig zijn. Als de n. medianus door een laesie in de bovenarm uitvalt en je laat de patiënt een vuist maken, dan krijg je een predikershand.

De n. radialis loopt in de bovenarm achterlangs de humerusschacht en bij het ellebooggewricht aan de ventrale zijde van de epicondylus lateralis. Vlak daarna loopt hij over het radiuskopje en door de m. supinator. De n. radialis innerveert motorisch de extensoren van de arm en sensibel de dorsale zijde van de arm. Als de n. radialis als gevolg van een humersschachtfractuur uitvalt, krijg je een wrist-drop. Of dit gebeurt is echter wel afhankelijk van de plaats van de laesie (bovenarm of onderarm).

De n. medianus bereikt mediaal van de a. brachialis de fossa cubitalis en geeft proximaal van de epicondylus medialis takken af naar de spieren die gemeenschappelijk aan de epicondylus medialis ontspringen (oppervlakkige flexoren). Daarna kruist hij de a. ulnaris oppervlakkig en bereikt tussen het caput humerale en caput ulnare van de m. pronator teres de ruimte tussen de mm. flexor digitorum superficialis en profundus. Het verloopt van deze zenuw valt tot de bovenrand van de m. flexor digitorum superficialis samen met die van de a. interossea anterior. Daarna worden ze gescheiden door de m. flexor digitorum profundus.

Wanneer er letsel is van de n. radialis als gevolg van een radiuskopje fractuur lopen de laterale extensoren geen gevaar uit te vallen omdat de aftakkingen naar de laterale extensoren al eerder plaatsvinden dan ter hoogte van het radiuskopje. Naar distaal splitst de zenuw zich ter hoogte van de laterale epicondylus in een ramus superficialis en een ramus profundus, die aanvankelijk samen verder verlopen. De ramus superficialis ligt onder de m. brachioradialis en radiaal van de a. radialis. De ramus profundus (ook n. interosseus posterior genoemd) treedt door een pezig omrande opening van de m. supinator heen en buigt zich om het proximale eind van de radius (radiuskopje) heen om de onderarm extensoren te innerveren. Het is een motorische tak.

De n. ulnaris is proximaal en dorsaal van de mediale epicondylus te vinden, waar hij dorsaal van het septum intermusculare mediale tot in de sulcus n. ulnaris verloopt van de mediale epicondyl. Naar distaal verloopt de n. ulnaris tussen de twee oorsprongskoppen van de m. flexor carpi ulnaris door en vervolgens tussen de m. flexor carpi ulnaris en de m. flexor digitorum superficialis. De n. ulnaris geeft takken af aan deze spieren. De nn. digitales palmares communes en de nn. digitales palmares proprii zijn aftakkingen die te vinden zijn aan de zijkanten van elke vinger, mediaal van de gelijknamige arterie.

Voor afbeeldingen van de zenuwen van de gehele arm zie practicum 1, onderdeel oppervlakkige venen. In die afbeeldingen staan ook de zenuwen afgebeeld.

Bovenbeen/heup

De volgende zenuwen worden bekend verondersteld:

-          n. femoralis. Deze verloopt in de buikholte onder de fascia iliaca tussen de m. psoas major en de m. iliacus. De zenuw loopt onder het lig. inguinale door en bereikt het trigonum femorale waar zijn takken door de fascia heen treden. Een lacuna is een deel van het gat onder het lig. inguinale, daaruit is het opgebouwd (uit verschillende lacuna’s). De n. femoralis loopt in de mediale lacuna musculorum onder het lig. inguinale door. Ook de m. iliopsoas en de n. cutaneus femoris lateralis doen dit. De lacuna musculorum  is lateraal van de a. femoralis.

-          n. saphenus. Dit is de langste aftakking van de n. femoralis. Deze zenuw verloopt enigszins naar mediaal om met de vaatstreng onder de m. sartorius het adductorenkanaal binnen te treden. Deze zenuw treedt vervroegd uit het adductorenkanaal samen met de a. genus descendens. Hierna gaat hij naast de v. saphena magna en dus oppervlakkig lopen. De n. saphenus  innerveert de huid aan de binnenkant en de voorzijde van de knie, en de binnenkant van het onderbeen en de voet. De zenuw is grotendeels afkomstig uit ruggenmergsegment L2-L4.

Dorsaal

-          n. ischiadicus. Deze loopt vanuit de regio glutea over het bovenbeen en ligt op de m. adductor magnus. Hij geeft verschillende takjes af, de rr. musculares, die naar verschillende spieren lopen. In het bovenbeen en soms in de fossa poplitea splitst de zenuw zich in twee takken: de n. tibialis en de n. fibularis (peroneus) communis.

- n. tibialis. Dit is de meest mediale aftakking van de n. ischiadicus.

- n. fibularis. Deze verloopt met de m. biceps femoris mee naar lateraal.

De n. tibialis en n. fibularis komen samen in de n. suralis. Dit doen ze door allebei een tak af te geven, de n. cutaneus surae medialis en de n. cutaneus surae lateralis resp.

Mediaal

-          n. obturatorius. Deze zenuw innerveert de adductoren, behalve de m. pectineus. De n. obturatorius treedt via het canalis obturatorius uit het bekken. In het mediale deel van het bovenbeen splitst de n. obturatorius in een ramus anterior en een ramus posterior (naast zijn motorische takken). De n. obturatorius verzorgt de binnenkant van het bovenbeen (huidgebied).

- r. anterior n. obturatorii. Deze loopt dwars op het vezelverloop van de eronder liggende m. adductor brevis.

- r. posterior n. obturatorii.

Onderbeen en voet

De volgende zenuwen moeten gekend worden:

-          n. saphenus. Deze zenuw verloopt aan de mediale zijde van de knie en komt vanuit de canalis adductorius oppervlakkig te lopen, tussen de m. sartorius en de m. gracilis in. Ter hoogte van de tuberositas tibiae dringt de zenuw door de fascia cruris en ligt daar vlak achter de v. saphena magna. De n. saphenus is een tak van de n. femoralis.

-          n. cutaneus surae medialis. Deze zenuw doorboort de fascia cruris tussen de beide koppen van de m. gastrocnemius en loopt parallel aan de v. saphena parva naar distaal. Deze zenuw is een tak van de n. tibialis en is een sensibele zenuw (er staat immers cutaneus in de naam, bijna alle zenuwen met cutaneus in de naam zijn huidzenuwen, en dus alleen sensibel).

-          n. cutaneus surae lateralis. Deze huidzenuw heeft een zeer variabel verloop bij verschillende mensen. Hij verloopt midden op de laterale kop van de m. gastrocnemius en doorboort de fascia cruris op variabele hoogte. Deze zenuw is een aftakking van de n. fibularis/peroneus communis. Deze zenuw geeft een tak af: de ramus communicans peroneus.

-          n. suralis. Deze zenuw ontstaat na samenvoeging van de ramus communicans peroneus en de n. cutaneus surae medialis. Achter de laterale malleolus gaat deze zenuw op de voet over in de n. cutaneus dorsalis lateralis. Deze zenuw is at risk bij achillespees reconstructies. Ook wordt hij wel eens gebruikt bij zenuwreconstructies. De n. suralis is afkomstig van de n. cutaneus surae medialis op het moment dat deze een takje van de n. cutaeneus surae lateralis krijgt. Dus uit de n. ischiadicus komt de n. peroneus communis en de n. tibialis. e kan den. suralis missen: je hebt dan alleen wat sensibiliteitsverlies van de huid op onderbeen en lateraal van de voet.

-          n. fibularis (peroneus) communis. Deze zenuw verloopt over de achterzijde van de knie.  Deze zenuw verloopt aan de mediale zijde van de pees van de m. biceps femoris. Daarna loopt hij om het kopje van de fibula heen en verdwijnt onder de oorsprong van de m. peroneus longus. De n. fibularis loopt dus over het fibulakopje heen: wanneer deze dus breekt, loop je kans op uitval van de zenuw. Er is dan uitval van de laterale spieren en misschien uitval in het compartimentum cruris anterius. De n. fibularis (peroneus) communis splitst in de n. fibularis profundus en de n. fibularis superficialis.

-          n. tibialis. Onder deze zenuw ligt de gemeenschappelijke bindweefselkoker van de a. en v. poplitea. Deze zenuw verloopt met de a. poplitea onder de arcus tendineus m. solei door. In zijn verloop geeft hij de volgende takken af: de rr. musculares voor de flexorengroep, de rr. articulares voor het spronggewricht en de rr. calcanei mediales voor de mediale zijde van de hiel. Ter hoogte van de mediale malleolus splitst de n. tibialis zich in de beide eindtakken (n. plantaris medialis en de n. plantaris lateralis) die de onderzijde van de voet innerveren.

-          n. peroneus superficialis. Deze ligt ongeveer 10 cm. boven de malleolus lateralis. Dit is alleen een sensibele eindtak, omdat de motorische takken al eerder in het laterale onderbeencompartiment zijn afgetakt. Deze zenuw is een tak van de n. peroneus communis. Hij verloopt tussen de m. extensor digitorum longus en de mm. peronei. Hij verzorgt de laterale voorzijde van het scheenbeen. In de voet verzorgt hij de voetrug en de rugzijde van de digiti I-IV.

-          n. peroneus profundus. Deze zenuw innerveert in het onderbeen de m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus en m. extensor hallucis longus. Deze zenuw verzorgt de binnenzijde van de grote teen en de 2^e teen. Ook de voetrug wordt door deze zenuw verzorgd. Hij verloopt direct lateraal van de a. dorsalis pedis. Deze zenuw geeft de rr. musculares af voor de m. extensor hallucis brevis en de m. extensor digitorum brevis en de rr. cutanei voor het gebied tussen de digiti I en II en het deel van de voetrug dat daarmee correspondeert. Deze takjes innerveren de huid van de mediale zijde van de 2^e teen en de laterale zijde van de grote teen. Deze sensibele takken verzorgen dus een driehoekig gebiedje tussen de eerste twee tenen. Klinisch is dit gebiedje van belang bij het testen van de sensibiliteit bij een ingegipst been. Als het gips te strak zit, dan wordt de n. peroneus communis afgekneld bij het fibulakopje: hierdoor valt ook de sensibiliteit van het driehoekige sensibele gebiedje van de n. peroneus profundus uit. Dit is gemakkelijk te testen (door prikken bijvoorbeeld).

De n. ischiadicus loopt op het punt waar hij onder de m. piriformis vandaan komt het dichtst aan de oppervlakte. Dit is het middelpunt van de lijn tussen de SIPS en de trochanter major.

De adductoren worden geïnnerveerd door de n. obturatorius (alle adductoren behalve de m. pectineus), de n. ischiadicus (hamstrings, retroflexie) en de n. femoralis (quadriceps en m. pectineus en m. sartorius). De n. gluteus inferior innerveert de m. gluteus maximus, medius en minimus (dorsale heupspieren), en van de kleine diepe heupspieren wordt de m. piriformis geïnnerveerd door de n. ischiadicus en de rest door de n. musculi obturatorii.
In het onderbeen innerveert de n. tibialis de dorsale spieren en de n. peroneus communis via de superficiale tak de laterale spieren en via de diepe tak de ventrale extensoren van de knie. De vezels van de n. tibialis en de n. peroneus zijn afkomstig uit ruggenmergsegmenten L4-S3. De n. ischiadicus is de grootste zenuw van het lichaam en bestaat uit het grootste deel van de plexus lumbosacralis van L4-S3. Deze rami komen samen tot de n. ischiadicus bij de onderrand van de m. piriformis. De n. ischiadicus treedt door het onderste deel van het foramen ischiadicum majus, onder de m. piriformis door, dus door het formaen infrapiriforme.

De n. peroneus communis verlaat de fossa poplitia door superficieel over de caput laterale van de m. gastrocnemius te gaan lopen. Daarna loopt hij over de achterkant van het fibulakopje, waar hij omheen draait om ventraal uit te komen. Op dit punt is de zenuw ook kwetsbaar.

De n. peroneus profundus loopt in het compartimentum cruris anterius tussen de m. tibialis anterior en de m. extensor hallucis longus. Daarnaast loopt de zenuw ventraal t.o.v. De membrana interossea en de m. tibialis posterior die daar weer onder ligt.

De m. extensor digitorum longus wordt geïnnerveerd door de n. peroneus profundus. Dit is logisch, want deze spier ligt in het compartimentum cruris anterius.

Practicum 5 – Rotatorcuff spieren, schoudergordelspieren, kleine hand- en voetspieren, exorotatoren heup

Om de rotatorcuff in het zicht te krijgen moeten twee grote bedekkende spieren worden losgemaakt: de m. deltoideus en de m. trapezius. Onder de m. deltoideus ligt de bursa subdeltoidea. Deze communiceert soms met de bursa subacromialis, die onder het acromion ligt. Meestal zijn deze bursae alleen als een glijlaag te herkennen. De m. trapezius wordt door de n. accesorius geïnnerveerd.

De volgende spieren behoren tot de spieren van de rotatorcuff:
m. supraspinatus

-          Origo: fossa supraspinata van de scapula.

-          Insertie: bovenste gedeelte van het tuberculum majus van de humerus.

-          Functie: abductie op scapulair niveau. Zwakke exorotatie.

-          Innervatie: n. suprascapularis (C4-C6).

m. infraspinatus

-          Origo: fossa infraspinata van de scapula.

-          Insertie: tuberculum majus van de humerus.

-          Functie: exorotatie.

-          Innervatie: n. suprascapularis (C4-C6).

m. subscapularis

-          Origo: fossa subscapularis van de scapula.

-          Insertie: tuberculum minus van de humerus.

-          Functie: endorotatie.

-          Innervatie: n. subscapularis (C5,C6).

m. teres minor

-          Origo: middelste gedeelte van de margo lateralis van de scapula.

-          Insertie: onderste gedeelte van tuberculum majus van de humerus.

-          Functie: exorotatie, zwakke adductie.

-          Innervatie: n. axillaris (C5,C6).

Ezelsbruggetje: SITS.

De functie van de rotatorcuffspieren, gezamenlijk als groep, is stabilisatie van het gewricht (positioneren van de kop ten opzichte van de kom), kapselspannen en het verhinderen van het klemlopen van de humerus tegen het acromion (door trek naar caudaal). Bij abductie rolt de humerus naar craniaal en zal dan tegen het acromion stoten de abductie belemmeren.

De m. supraspinatus speelt zowel een slachtofferrol als de rol van een dader bij het painful arc syndroom. Dit omdat hij zelf wordt ingeklemd en daardoor pijnlijk en geïrriteerd raakt, maar de pees van de m. supraspinatus veroorzaakt zelf ook pijn.

m. rhomboideus major

-          Origo: procc. Spinosi van de 1^e-4^e borstwervel.

-          Insertie: margo medialis van de scapula (onder de spina scapulae).

-          Functie:
Fixatie van de scapula.
Trekt de scapula naar craniaal-mediaal (terugbrengen van de geheven arm in de neutrale positie).

-          Innervatie: n. dorsalis scapulae (C4-C5). 

m. rhomboideus minor

-          Origo: procc. Spinosi van de 6^e en 7^e halswervel

-          Insertie: margo medialis van de scapula (boven de spina scapulae).

-          Functie:
Fixatie van de scapula.
Trekt de scapula naar craniaal-mediaal (terugbrengen van de geheven arm in de neutrale positie).

-          Innervatie: n. dorsalis scapulae (C4-C5).

De mm. rhomboideus major en minor worden vaak door een klein takje van de a. suprascapularis van elkaar gescheiden.

De functie van deze twee spieren is retractie en elevatie van de scapula. Beide worden door de n. dorsalis scapulae geïnnerveerd.

m. levator scapulae

-          Origo: procc. transversi van de 1^e-4^e halswervel.

-          Insertie: angulus superior van de scapula.

-          Functie: Trekt de scapula naar craniaal-mediaal en zwenkt de angulus inferior naar mediaal (terugbrengen van de geheven arm in de neutrale positie).
Neigt de hals naar de ipsilaterale zijde (punctum fixum aan de scapula).

-          Innervatie: n. dorsalis scapulae (C4-C5).

De scapula is een zeer mobiel botstuk waaraan vele spieren aanhechten. Om al deze spieren in alle standen van het botstuk van bloed te blijven voorzien, zijn uitgebreide voorzorgsmaatregelen nodig: er is dan ook een groot anastomotisch netwerk. De volgende arteriën moeten gekend worden en staan in het plaatje dat bij practicum 3 staat afgebeeld over de vaten:

-          De truncus thyrocervicalis. Deze vertakt ter hoogte van het proximale deel van de clavicula uit de a. subclavia. Hieruit vertakken verschillende andere arteriën, waaronder de a. suprascapularis en de a. transversa colli.

-          a. suprascapularis. Deze loopt onder de m. supraspinatus in de fossa supraspinata. Deze arterie buigt onder het acromion naar caudaal en komt dan in de fossa infraspinata terecht.

-          a. transversa colli. Deze loopt langs de laterale rand van de m. levator scapulae. Gezien vanaf de voorkant komt deze arterie ventraal van de m. levator scapulae langs de mediale scapularand te liggen. De a. scapularis descendens is de a. dorsalis scapulae.

-          a. circumflexa scapulae. Dit is een vertakking van de a. subscapularis. De a. circumflexa scapulae loopt mediaal van de caput longum m. triceps brachii, onder de m. teres minor door, de fossa infraspinata in. Hier gaat het een anastomose aan met de a. suprascapularis tot een netwerk op de dorsale zijde van de scapula.

Een zenuw die gekend moet worden is de n. suprascapularis. Deze verloopt aan ventrale zijde van de axilla. Hij verdwijnt onder de m. supraspinatus en loopt vervolgens aan de laterale zijde onder de spina scapulae naar de fossa infraspinata en innerveert daar de m. infraspinatus.

Onderarm/hand

Ventrale diepe spieren van de onderarm

m. flexor digitorum profundus

Zie practicum 2. Deze spier ligt radiaal van de m. flexor carpi ulnaris en onder de m. flexor digitorum superficialis. De pees van deze spier hecht aan de wijsvinger. Bij deze diepe laag spieren horen ook de m. flexor pollicis longus (ligt ook onder de m. flexor digitorum superficialis) en de m. pronator quadratus (deze ligt scheef over de pols).

Dorsale spieren van de onderarm

m. supinator
Deze spier ligt proximaal in de onderarm.

-          Origo: olecranon van de ulna, epicondylus lateralis, lig. collaterale radiale, lig. anulare radii.

-          Insertie: radius (tussen de tuberositas radii en de aanhechting van de m. pronator teres).

-          Functie: radio-ulnaire gewrichten: supinatie.

-          Innervatie: r. profundus van de n. radialis (C6-C8).

m. extensor pollicus longus

-          Origo: dorsale zijde van de ulna en membrana interossea.

-          Insertie: basis van de distale falanx van de duim.

-          Functie:
Handgewrichten (carpaal): dorsale extensie en abductie naar radiaal.
Duimzadelgewricht (carpometcarpaal): extensie en repositie.
basis- en eindgewricht van de duim (metacarpofalangeaal/interfalangeaal): extensie.

-          Innervatie: r. profundus van de n. radialis (C6-C8).

m. extensor pollicus brevis

-          Origo: Facies posterior van de radius, membrana interossea

-          Insertie: basis van de proximale falanx van de duim.

-          Functie:
carpaal gewricht: dorsiflexie
carpometacarpaal gewricht: abductie naar radiaal en repositie
Metacarpofalangeaal:: extensie.

-          Innervatie: n. radialis (C6-C8).

m. abductor pollicus longus

-          Origo: dorsale zijden van de radius en ulna, membrana interossea.

-          Insertie: basis van het os metacarpi I.

-          Functie:
carpaal gewricht: dorsiflexie
carpometacarpaal gewricht: abductie

-          Innervatie: n. radialis (C6-C8).

m. extensor indicis

-          Origo: dorsale zijde van de ulna, membrana interossea.

-          Insertie: dorsale aponeurose van de 2^e vinger.

-          Functie:
Handgewrichten: dorsale extensie.
basis-, midden- en eindgewrichten van de 2^e vinger: extensie en addcutie.

-          Innervatie: n. radialis (C6-C8).

m. extensor digiti minimi

-          Origo: caput commune (epicondylus lateralis van de humerus).

-          Insertie: dorsale aponeurose van de 5^e vinger.

-          Functie:
Ellebooggewricht : extensie
Handgewrichten: dorsale extensie, abductie naar ulnair.
Basis-, midden- en eindgewrichten van de 5^e vinger: extensie, zijwaarts spreiden van de 5^e vinger.

-          Innervatie: n. radialis (C6-C8).

Al deze bovenstaande spieren worden geïnnerveerd door de diepe tak van de n. radialis, de n. interosseus posterior.

Tabatière anatomique

De grenzen van de anatomische snuifdoos worden gevormd door de pezen van de m. extensor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis en de m. abductor pollicis longus. Samen vormen deze pezen een driehoekige groeve, proximaal van het 1^e middenhandsbeentje (os metacarpale I), die bij extensie en abductie van de duim zichtbaar wordt.

Het klinische belang van deze anatomische snuifdoos ligt in het feit dat de a. radialis over de bodem loopt en sensibele takken van de n. radialis over de pezen lopen. Bij breuken van het os scaphoïdeum (bodem van de tabatière anatomique) is deze plaats klinisch van belang. Een scaphoidfractuur is meestal te herkennen aan de drukpijn in de anatomische snuifdoos, zonder zwelling. De a. radialis loopt naar de arcus palmares profundus.

Thenarspieren

m. abductor pollicis brevis

-          Origo: os scaphoidum, retinaculum musculorum flexorum.

-          Insertie: basis van de proximale falanx van de duim (via het radiale sesambeen).

-          Functie:
Duimzadelgewricht: abductie.
Duimbasisgewricht: flexie.

-          Innervatie:  n. medianus (C6-C7).

m. opponens pollicis

-          Origo: retinaculum musculorum flexorum, eminentia carpi radialis

-          Insertie: radiale rand van het 1^e middenhandsbeentje (os metacarpi I)

-          Functie: duimzadelgewricht: oppositie.

-          Innervatie:  n. medianus (C6-C7).

m. flexor pollicis brevis

-          Origo:
Caput superficiale: retinaculum musculorum flexorum.
Caput profundum: os capitatum, os trapezium.

-          Insertie: basis van de proximale falanx van de duim (via het radiale sesambeen).

-          Functie:
Duimzadelgewricht: adductie, oppositie.
Duimbasisgewricht: flexie.

-          Innervatie: 
Caput superficiale: n. medianus (C6-Th1).
Caput profundum: n. ulnaris (C8-Th1).

m. adductor pollicis

-          Origo:
Caput transversum: palmair vlak van het 3^e middenhandsbeentje (os metacarpi III).
Caput obliquum: os hamatum, ossa metacarpi II-IV

-          Insertie: basis van de proximale falanx van de duim (via het ulnaire sesambeen).

-          Functie:
Duimzadelgewricht: adductie, oppositie.
Duimbasisgewricht: flexie.

-          Innervatie:  n. ulnaris (C8-Th1).

Oppositie is een complexe beweging die uit meerdere componenten bestaat en daarom dus ook wordt verricht met behulp van meerdere spieren. De spieren die hieraan meedoen zijn de m. opponens pollicis. Abductie wordt verzorgd door de m. abductor pollicis brevis en flexie door de m. flexor pollicis brevis.

Het os scapoïdeum heeft het grootste contactvlak met de radius en kan dus breken bij het opvangen van een val etc. Hij breekt zo vaak in verband met het grote krachtenverloop.

Hypothenarspieren

De spieren van de pinkmuis hebben dezelfde opbouw als de spieren van de thenar (duimmuis).

m. abductor digiti minimi

-          Origo: os pisiforme, retinaculum musculorum flexorum

-          Insertie: metacarpofalangeale gewricht V

-          Functie:
carpometacarpaal gewricht V: oppositie
metacarapofalangeaal gewricht V: abductie

-          Innervatie:  n. ulnaris (C8-Th1).

m. flexor digiti minimi brevis

-          Origo: hamulus ossis hamati, retinaculum musculorum flexorum.

-          Insertie: basis van de proximale falanx van de 5^e vinger.

-          Functie: basisvingergewricht van de pink: flexie.
Carpometacarpaalgewricht V: oppositie

-          Innervatie: n. ulnaris (C8-Th1).

m. opponens digiti minimi

-          Origo: hamulus ossis hamati.

-          Insertie: ulnaire rand van het 5^e middenhandsbeentje.

-          Functie: trekt het os metacarpi naar palmair (oppositie).

-          Innervatie:  n. ulnaris (C8-Th1).

De n. ulnaris innerveert deze pinkmuisspieren (de hypothenarspieren).

Spieren van de handpalm

De pezen van de spieren van de onderarm bereiken de hand door onder het retinaculum flexorum door de carpale tunnel door te lopen (op twee spieren na).

De m. flexor digitorum profundus laat de vingertopjes bewegen, omdat hij hecht aan de basis van het phalanx distalis van vinger II-V. De m. flexor digitorum superficialis hecht aan op de corpus van het phalanx media van vinger II-V. Hierdoor kan hij de middelste phalanx flexeren over het proximaal interphalangeaal gewricht. Zijn sterkste beweging is echter de flexie van de proximale phalanx (vingers II-V) over het metacarpophalangeale gewricht.

mm. lumbricales (I-IV)

Deze kleine spiertjes (wormvormig) ontspringen aan de radiale/laterale zijde van de 2^e-5^e vinger, uit de pezen van de m. flexor digitorum profundus. Deze spieren zorgen ook een beetje voor abductie naar radiaal.

-          Origo: radiale zijden van de pezen van de m. flexor digitorum profundus (verplaatsbare oorsprong).

-          Insertie:
I: dorsale aponeurose van de 2^e vinger.
II: dorsale aponeurose van de 3^e vinger.
III: dorsale aponeurose van de 4^e vinger.
IV: dorsale aponeurose van de 5^e vinger.

-          Functie:
Basisvingergewrichten van de 2^e-5^e vinger: flexie.
Midden- en eindgewrichten van de 2^e-5^e vinger: extensie.

-          Innervatie: 
mm. Lumbricales I+II: n. medianus (C8-Th1).
mm. lumbricales III+IV: n. Ulnaris (C8-Th1).

mm. interossei palmares (I-III)

-          Origo:
I: ulnaire zijde van het 2^e middenhandsbeentje (os metacarpi) (wijsvinger).
II: radiale zijde van het 4^e middenhandsbeentje (ringvinger).
III: radiale zijde van het 5^e middenhandsbeentje (pink).

-          Insertie: dorsale aponeurose en basis van de proximale falanx van de respectievelijke vinger.

-          Functie:
Basisvingergewrichten van de 2^e, 4^e en 5^e vinger: flexie.
Midden- en eindgewrichten van de 2^e, 4^e en 5^e vinger: extensie, sluiten van de gespreide vingers (adductie van de 2^e, 4^e en 5^e vinger naar de middelvinger toe).

-          Innervatie: n. ulnaris (C8-Th1).

mm. interossei dorsales (I-IV)
De ruimte tussen de ossa metacarpi wordt door deze spieren gevuld.

-          Origo: tweehoofdig, vanaf de naar elkaar toegekeerde zijden van de ossa metacarpi I-V.

-          Insertie:
Dorsale aponeurose van de 2^e-4^e vinger, basis van de proximale falanx.
I: radiale zijde van de 2^e falanx proximalis (wijsvinger).
II: radiale zijde van de 3^e falanx proximalis (middelvinger).
III: ulnaire zijde van de 3^e falanx proximalis (middelvinger).
IV: ulnaire zijde van de 4^e falanx proximalis (ringvinger).

-          Functie:
Basisvingergewrichten van de 2^e-4^e vinger: flexie.
Midden- en eindgewrichten van de 2^e-4^e vinger: extensie, spreiden van de vinger (abductie van de 2^e en 4^e vinger van de middelvinger af).

-          Innervatie: n. ulnaris (C8-Th1).

De mm. Lumbricales I en II worden door de n. medianus geïnnerveerd en de mm. Lumbricales III en IV door de n. ulnaris  en ze zijn vooral actief bij flexie en extensie. De thenarspieren worden door de n. medianus geïnnerveerd, behalve het caput profundum van de m. flexor pollicis brevis, mediale deel van de m. opponens pollicis en de m. adductor pollicis. De hypothenarspieren worden door de n. ulnaris geïnnerveerd.

Bovenbeen/heup

m. gluteus maximus

Onder deze spier lopen de vena, arteria en nervus glutea inferior.

-          Origo: zijgedeelte van de facies dorsalis van het os sacrum, achterste deel van de fascies glutea van het os ilium (achter de linea glutea posterior), fascia thoracolumbalis en met de diepe vezels aan het lig. sacrotuberale.

-          Insertie:
Craniale vezels: tractus iliotibialis.
Caudale vezels: tuberositas glutea.

-          Functie:
Spier als geheel: extensie en exorotatie in het heupgewricht; stabiliseert het heupgewricht zowel in het sagittale als ook in het frontale vlak.
Craniale vezels: abductie.
Caudale vezels: adductie.
Kniegewricht: craniale deel via de tractus iliotibialis: stabilisatie in extensie.

-          Innervatie: n. gluteus inferior (L4-S2).

m. gluteus medius

-          Origo: facies glutea van het os ilium (onder de cirsta iliaca tussen de lineae glutae anterior en posterior).

-          Insertie: laterale vlak van de trochanter major van het femur.

-          Functie:
Spier als geheel: abductie, stabilisatie van het bekken in het frontale vlak.
Voorste deel: flexie en endorotatie.
Achterste deel: extensie en exorotatie.

-          Innervatie: n. gluteus superior. (L4-S1)

m. gluteus minimus
Deze spier ligt onder (dieper dan) de m. gluteus medius en iets meer ventraal.

-          Origo: facies glutea van het os ilium (onder de oorsprong van de m. gluteus medius).

-          Insertie: mediale vlak van de trochanter major van het femur.

-          Functie:
Spier als geheel: abductie, stabilisatie van het bekken in het frontale vlak.
Voorste deel: flexie en endorotatie.
Achterste deel: extensie en exorotatie.

-          Innervatie: n. gluteus superior (L4-S1).

m. piriformis
Deze spier is afkomstig van de binnenvlakte van het sacrum (fascies pelvina) en loopt door het foramen ischiadicum majus.

-          Origo: facies pelvica van het os sacrum.

-          Insertie: punt van de trochanter major van het femur.

-          Functie: Heupgewricht: exorotatie, abductie en extensie.
Stabilisatie in het heupgewricht.

-          Innervatie: directe takken uit de plexus sacralis (L5-S2).

Foramina

Door het verloop van het lig. sacrotuberale en het lig. sacrospinale worden de incisura ischiadica minor en major afgegrensd tot het foramen ischiadicum minus resp. majus. De m. piriformis loopt door het foramen ischiadicum majus en hierdoor wordt dit foramen onderverdeeld in twee nieuwe foramina: het foramen suprapiriforme en het foramen infrapiriforme.

Foramen infrapiriforme

De volgende structuren komen hieruit naar buiten of treden hier naar binnen en moeten gekend worden:

-          n. ischiadicus. Bij ongeveer 12% van de mensen splitst de n. ischiadicus al voor het uittreden in de n. tibialis en de n. peroneus communis en verloopt de n. peroneus communis door de m. piriformis.

-          a. glutea inferior. Deze verschijnt mediaal onder de m. piriformis en verdeelt zich in een aantal takken voor het caudale deel van de m. gluteus maximus en voor de kleine heupspieren.

-          n. gluteus inferior. Deze loopt iets meer lateraal van de n. ischiadicus en begeleidt de a. en v. glutea inferior. Hij innerveert de m. gluteus maximus en is afkomstig uit ruggenmergsegmenten L5-S2.

-          n. cutaneus femoralis posterior, deze loopt meer mediaal van de n. ischiadicus.

-          n. pudendus, deze loopt weer mediaal van de n. femoralis. Deze zenuw hoeft echter niet gekend te worden.

Men kan in het superolaterale deel van de bil het veiligst een intragluteale (intramusculaire) injectie uitvoeren omdat hier geen belangrijke structuren lopen. Deze lopen meer achter in de bil.

Foramen suprapiriforme

Aan de bovenzijde wordt dit foramen begrensd door de incisura inschiadica major van het os ischiadicum en aan de onderzijde door de m. piriformis. Door dit foramen lopen de volgende structuren die gekend moeten worden:

-          a. glutea superior. Deze splitst zich in twee takken: een voorst en een achterste.

-          v. glutea superior. Deze heeft hetzelfde verloopt als de bijbehorende arterie.

-          n. gluteus superior. Deze zenuw loopt mediaal en caudaal van de vaten door het foramen.

De regio glutea is een veel gebruikte plaats voor intramusculaire injecties, vanwege de dikte en grootte van de spieren, waardoor er een grote oppervlakte is voor absorptie van de injectievloeistof. De veiligste plaats om te prikken is in het superolaterale kwadrant van de bil, boven de lijn tussen de bovenrand van de trochanter major en de spina iliaca posterior superior.

Onderbeen/voet

Cruris anterior

-        n. peroneus profundus. Deze loopt tussen de m. tibialis anterior en de m. extensor hallucis longus, net boven het retinaculum mm. extensorum superius. Hij loopt naast de a. tibialis anterior en de vv. tibiales anteriores. Deze zenuw is een tak van de n. fibularis/peroneus communis die weer een tak is van de n. ischiadicus.

-          a. tibialis anterior. Deze loopt net als de n. peroneus profundus aan de ventrale zijde van het onderbeen tussen de m. tibialis anterior en de m. extensor hallucis longus. Deze arterie stamt uit de a. poplitea. Vanaf doorsaal verloopt hij over de bovenrand van de membrana interossea cruris naar de voorzijde van het onderbeen. In de diepte tussen de m. extensor digitorum longus en de m. tibialis anterior in loopt hij verder naar distaal waarna hij onder het retinaculum musculorum extensorum inferius door, overgaat in de a. dorsalis pedis. Deze laatste is belangrijk bij het onderzoeken van perifere pulsaties.

Cruris posterius, pars profundus

-          m. tibialis posterior
Zie practicum 2.

-          m. flexor digitorum longus
Zie practicum 2.

-          m. flexor hallucis longus
Zie practicum 2.

-          a./v. tibialis posterior (zie practicum 3).

-          n. tibialis (zie practicum 4).

Mediale retromalleolaire ruimte

Deze ruimte wordt begrensd door het retinaculum mm. flexorum waardoor een kanaal ontstaat dat het diepe compartiment van het onderbeen en de diepe laag in de voetzool met elkaar verbindt. Het bevat: de pees van de m. tibialis posterior, de pees van de m. flexor digitorum longus, de v/a tibialis posterior, de n.tibialis en de m. flexor hallucis longus. Een ezelbruggetje hiervoor is Tom, Dick and Harry.

Dit kanaal zet zich naar distaal voort onder de m. abductor hallucis door, dit heet de tarsale tunnel. Klinisch is dit van belang wanneer er op deze plek oedeem ontstaat (bijvoorbeeld bij een trauma van de voet) omdat de n. tibialis dan in verdrukking kan komen. Er ontstaat dan pijn in de hiel.

Laterale retromalleolaire ruimte

Deze ruimte is afgesloten door de retinacula mm. peroneorum superior en inferior. Hij bevat de pees van de m. fibularis brevis (hecht aan op het tuberositas ossis metatarsi V) en de pees van de m. fibularis longus (hecht aan op os metatarsale I en vormt samen met de pees van de m. tibialis anterior een soort stijgbeugel). Deze pezen lopen achter de malleolus langs en zorgen zo voor flexie en eversie van de voet. Voor het verloop van deze spieren, zie practicum 2.

Musculatuur in de voet

Lange extensoren

m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus en m. extensor digitorum longus.

Deze spieren liggen in het compartimentum cruris anterius en de pezen vormen de eerste laag op de voetrug. Deze spieren worden ontspannen door dorsaalflexie van de voet. Ze zijn reeds besproken in practicum 2.

Korte extensoren

Deze spieren hebben hun spierbuik in de voetrug en vormen een tweede laag in de voet. Het gaat om de m. extensor hallucis brevis en de m. extensor digitorum brevis. Ze verlopen van de proximale laterale kant van de voet en lopen schuin mediaal naar de tenen.

Korte flexoren

Deze spieren liggen in de voetzool, dus plantair.

In de interdigitale ruimten liggen de nn. digitales plantares communes en de aa. metatarsales plantares. Meer distaal splitsen deze in de nn. en aa. digitales plantares propriae.

-          m. flexor digitorum brevis. De pezen van deze spier lopen tot aan de tweede falanx. Daaronder lopen de pezen van de m. flexor digitorum longus tot aan de derde falanx.

-          m. abductor hallucis. Hieronder lopen de a. en n. plantaris medialis en lateralis. Dit zijn takken van de n. tibialis en de a. tibialis posterior.

-          mm. lumbricales. Dit zijn spiertjes die tussen de tenen liggen.

-          m. flexor hallucis brevis.

-          m. abductor digiti minimi.

-          m. flexor digiti minimi brevis. Deze laatste twee spieren lopen vanuit de calcaneus.

Deze spieren hoeven niet gekend te worden. Mooie plaatjes staan in prometheus, blz. 439 en 441.

Peronei

m. fibularis/peroneus brevis

-          Origo: distale helft van de facies lateralis fibulae, gedeeltelijk aan de septa intermuscularia.

-          Insertie: tuberositas ossis metatarsi V (soms afsplitsing naar de dorsale aponeurose van de 5^e teen).

-          Functie:
Bovenste spronggewricht: plantaire flexie.
Onderste spronggewricht: eversie (pronatie).

-          Innervatie: n. fibularis superficialis (L5-S1).

m. fibularis/peroneus longus

Zie practicum 2.

De m. tibialis anterior en de m. fibularis longus hebben gezien hun verloop de vorm van een stijgbeugel voor de voet en functioneren ook als een stijgbeugel in het ondersteunen van het lengte en dwarse gewelf van de voet. Insertie van de m. peroneus longus is tuberositas ossis metatarsi I en van de m. tibialis anterior de basis van os metatarsale I.

Functionele anatomie van het Steun- en Bewegingsstelsel (vervolg)

Bovenste extremiteit:

De m. teres minor behoort tot de rotator cuff en is in staat de humerus te exoroteren. Hij hecht namelijk dorsaal op de humerus aan.

De m. abductor pollicis ligt niet onder de m. opponens pollicis, maar onder de m. abductor pollicus brevis.

Onderste extremiteit

De pes anserinus wordt gevormd door de volgende spieren: m. sartorius, m. gracilis en m. semitendinosus (Samen Graag Sex).

De ischiocrurale spieren zorgen gezamenlijk voor retroflexie en adductie van de heup en flexie van de knie. De m. biceps femoris zorgt voor exorotatie en de m. semitendinosus en m. semimembranosus zorgen voor endorotatie (antagonistische werking). De biceps femoris hecht aan op het caput fibulae, terwijl de m. semitendinosus en de m. semimembranosus op de tuberositas tibiae/proximale tibia uiteinde aanhechten, dus aan de andere kant. Dit heeft een andere rotatiefunctie als gevolg (exo-en endorotatie)

Door actieve insufficiëntie van de hamstrings is het niet mogelijk om door de knie met een rustige beweging te buigen met de hiel het zitvlak aan te raken wanneer men rechtop staat. De hamstrings hebben namelijk onvoldoende verkortingsmogelijkheid. Daarnaast bestaat er ook een beetje weke delen remming (door de tonus van de spieren tijdens contractie is de groep te dik, zodat de voet de bil niet kan bereiken).

De a. femoralis loopt oorspronkelijk ventraal, maar verplaatst zich naar dorsaal viade arcus tendineus m. adductorius. De a. femoralis heet de a. poplitea vanaf het moment dat hij het bovenbeen bereikt. Via deze route bereikt dus de a. poplitea de knieholte.

De vena poplitea ligt oppervlakkiger in de knieholte dan de arteria poplitea.
Het rete art. genus is als volgt opgebouwd:

-        vanuit proximaal:

-        a. genus descendens (mediaal)

-        r. descendens m. circumflexa femoris lateralis (lateraal)

–    vanuit fossa poplitea, uit a. poplitea:

-        a. genus superior lateralis

-        a. genus superior medialis

-        a. genus media

-        a. genus inferior lateralis

-        a. genus inferior medialis

–   vanuit distaal, uit aa. Tibialis anterior en posterior:

            –    a. recurrens tibialis anterior

            –    r. circumflexus fibulae

De m. sartorius wordt ook wel de kleermakerszitspier genoemd omdat hij voor alle bewegingen zorgt die nodig zijn voor de kleermakerszit: flexie en endorotatie van de knie, anteflexie, exorotatie en abductie van de heup.

De tractus iliotibialis verstevigt de fascia lata en spant door contractie van de m. tensor fascia latae en de m. gluteus maximus deze bovenbeen fascie aan. Daarnaast zorgt hij voor bewegingen (afhankelijk van de stand van de knie voor flexie of extensie en abductie en anteflexie in de heup) en vormt de eindpees van de m. tensor fascia lata en de m. gluteus maximus.  

Practicum 6 – Gewrichten en gewrichtsaandoeningen

Een gewrichtskapsel bestaat uit bindweefsel dat om een gewricht zit om de verschillende delen van het gewricht bijeen te houden en de gewrichtsholte af te sluiten. De binnenkant van dit bindweefsel is bekleed met een synoviale membraan. Dit is een slijmvliesbekleding van de gewrichtsholten, die gewrichtssmeer (synovia) afscheidt om het gewricht soepel te houden.

Overmatige activiteit van de synoviale membraan zorgt voor een overmatige productie van synoviaal vocht. Dit vocht kan dan niet adequaat worden afgevoerd waardoor het gewricht dik en pijnlijk wordt.

Het kapsel wordt soms nog versterkt door extra ligamenten.

Schoudergewricht

Het schoudergewricht luxeert gemakkelijker dan andere gewrichten. Dit komt doordat de schouder een kleine en ondiepe kom (van het glenoÏd) heeft in vergelijking met de kop (van de humerus). Het kommetje van het glenoïd wordt vergroot door het labrum: een circulaire kraag bestaande uit kraakbeen en bindweefsel dat innig verbonden is met de benige rand van het glenoid en waaraan ook de kapsel met de gewrichtsbanden aanhecht.

Bovendien is het kapsel niet sterk. Het kapsel zit namelijk niet strak om het glenohumerale gewricht heen, maar spant alleen aan in de uiterste standen bij het bewegen. De spieren van de rotatorcuff zijn dan ook verantwoordelijk voor de stabiliteit: het glenohumerale gewricht is voor de stabiliteit afhankelijk van de spieren die zich rondom het gewricht bevinden.

De rotatorcuff spieren verminderen dus de kans op luxatie. Van deze spieren bevinden de meeste zich vooral aan de dorsale kant. Wanneer de humeruskop dus luxeert zal deze dat voornamelijk naar ventraal doen (in 95% van de gevallen). Hier zit namelijk maar één spier (de m. subscapularis) ter versteviging van het schoudergewricht. Aan de ventrale zijde is er dus minder stevigheid. Een luxatie naar voren is meestal het gevolg van een beweging waarbij de humerus met te veel kracht in abductie en exorotatie wordt gebracht.

Ellebooggewricht

De ligamenten die het kapsel van het ellebooggewricht versterken, zijn het lig. anulare radii, het lig. collaterale radiale (straalt uit in het lig. anulare radii) en het lig. collaterale ulnare.

Polsgewricht

De volgende ligamenten zijn belangrijk:

-          Het lig. radiocarpale ventrale/palmare.

-          Het lig. ulnocarpale ventrale/palmare.

-          Het lig. radiocarpale dorsale van de radius naar het carpus aan de dorsale zijde.

-          Het lig. collaterale carpi radiale.

-          Het lig. collaterale carpi ulnare.

De discus triangularis (ook wel de discus articularis) is een stukje fibrocartilagineus kraakbeen dat tussen de ulna en de carpus ligt. Het is aanwezig omdat het gewrichtsoppervlak niet passend is (incongruent): de ulna sluit niet helemaal goed aan op de carpus. De discus triangularis vult de ruimte op.

Het carpometacarpalis (CMC) gewricht is het minst beweeglijk in de pols. Dit komt doordat het gewrichtskapsel hiervan erg stevig is: het bevat versterkende ligamenten. Hierdoor is er dus weinig beweeglijkheid mogelijk. De andere twee (radiocarpalis en mediocarpalis) hebben ongeveer een gelijke beweeglijkheid (85-90^o). De een heeft echter een grotere bijdrage aan palmairflexie en de ander aan dorsaalflexie.

Duimgewricht

In het duimgewricht zijn geen versterkingen (ligamenten) te vinden. Daarom verstuikt de duim ook zo makkelijk: er is alleen een capsula articularis aanwezig.

In het duimgewricht zijn abductie, adductie, flexie, extensie, rotatie en oppositie mogelijk. Het CMC-1 gewricht speelt een belangrijke rol in de oppositie van de duim.

Heupgewricht

De zes diepe heupspieren zijn van craniaal naar caudaal: m. piriformis, m. gemellus superior, m. obturatorius internus, m. gemellus inferior, m. quadratus femoris en hieronder op een dieper niveau de m. obturatorius externus.

De vaatzenuwstreng is ten opzichte van het heupgewricht niet ‘at risk’ omdat door de ligamenten beweging van de spieren eigenlijk niet goed mogelijk is en er dus ook geen knelling kan optreden. De vaatzenuwstreng ligt midden-voor de sagittale as en ventraal van het gewricht. Alleen bij sterke retroflexie zou de vaatstreng dus gerekt kunnen worden. Retroflexie is echter slechts met geringe uitslag mogelijk.

Het lig. ischiofemorale remt retroflexie, het lig. pubofemorale remt abductie en het lig. iliofemorale remt retroflexie en exorotatie.

Aan de voorkant van het heupgewricht bevindt zich een relatief zwakke plek in het kapsel tussen het lig. iliofemorale en het lig. pubofemorale. Hier zit een bursa waardoor er dus geen ligamenten zitten.

Het schoudergewricht is meer beweeglijk en minder stabiel (heeft niet zo’n sterk bandenkapsel) dan het heupgewricht, maar dit is ook logisch, omdat het heupgewricht het hele lichaam moet dragen. Het heupgewricht heeft een sterk bandenkapsel waardoor hij ook minder beweeglijk is.

Het lig. teres femoris is eigenlijk het enige ligament dat gekend moet worden bij de heup. Dit wordt ook wel het lig. capitis femoris genoemd. Het zorgt ervoor dat er bloedvaten naar de femurkop gaan voor de ontwikkeling bij jonge kinderen.

Kniegewricht

De stabiliteit van de knie wordt niet alleen geleverd door de ligamenten van de knie maar ook door de spieren die over het gewricht lopen. Ligamenten van de knie die stabiliteit leveren zijn bijvoorbeeld de kruisbanden en de collaterale banden.

De m. popliteus wordt geïnnerveerd door de n. tibialis (L4, L5, S1). De m. popliteus is een klein driehoekig spiertje en vormt de bodem van de fossa poplitea. Zijn tendon hecht aan het gewrichtskapsel van de knie, tussen het fibreuze kapsel en de synoviale membraan. De m. poplitea is een flexor van het kniegewricht (versterken van de achterste kruisband). Daarnaast kan de m. popliteus de femur 5° exoroteren op het tibiaplateau, zodat de knie teruggeroteerd kan worden uit de slotstand. 

Het volgende dient gekend te worden:

-          Het lig. patellae (quadriceps pees distaal van de patella)

-          De bursa suprapatellaris.

-          Het lig. collaterale mediale.

-          De mediale meniscus.

-          Het lig. cruciatum posterius (achterste kruisband).

-          Het lig. cruciatum anterius (voorste kruisband).

Het lig. collaterale laterale loopt evenwijdig aan de pees van de m. biceps femoris en wordt door deze bedekt. Om deze structuren goed van elkaar te onderscheiden bij palpatie moet de knie in een maximale flexiestand gepalpeerd worden, zodat de m. biceps femoris aanspant.

De bouw van de knie is zodanig dat geen enkel botdeel de bewegingsrichting bepaalt of het gewricht stabiliseert. De geleiding van de knie komt van zowel ligamenten als spieren.

De ligamenten zijn het meest bepalend voor de stabiliteit in het kniegewricht (voornamelijk de kruisbanden en collaterale banden). In het geval van gescheurde kruisbanden nemen de spieren de rol van stabiliteit deels over. Ook in flexiestand van de knie moeten de spieren een deel van de stabiliteit opvangen, omdat de ligamenten in deze stand van de knie deels ontspannen zijn.

De menisci werken als verschuivende gewrichtslichamen. Ze zorgen voor een gunstige drukoverdracht op de condylen van de tibia. Bij het buigen van de knie worden beide menisci over de randen van de tibiacondylen naar dorsaal gedrongen. De geringere kwetsbaarheid van de laterale meniscus is het gevolg van zijn verhoogde verschuifbaarheid. De mediale meniscus is juist extra kwetsbaar vanwege zijn geringere verschuifbaarheid. Daarnaast zijn de achterste vezels van het lig. collaterale mediale met de mediale meniscus vergroei, wat er ook voor zorgt dat de mediale meniscus kwetsbaarder is.

Bovenste spronggewricht (art. talocruralis)

Mediaal

-          Lig. deltoideum: pars tibiotalaris anterior, pars tibiotalaris posterior, pars tibiocalcaneare en pars tibionavicularis.

Lateraal

-          Lig. talofibulare anterius.

-          Lig. calcaneofibulare.

-          Lig. talofibulare posterius.

(deze hoeven niet gekend te worden).

Dorsaal

-          Lig. tibiofibulare posterius (hoeft ook niet gekend te worden).

Wanneer de enkel verzwikt wordt (treedt het vaakst op bij inversie), verwacht je dat de laterale en ventrale banden van de enkel het eerst en vaakst aangedaan zijn. Hieronder vallen het lig. talofibulare anterius, het lig. calcaneofibulare en het lig. bifurcatum.

Ventraal van de laterale malleolus, ter hoogte van de spierbuik van de m. extensor digitorum brevis, wordt de meeste zwelling verwacht.

Er treedt bij het verzwikken van de enkel ook pijn met zwelling op aan de mediale calcaneusrand. Dit is te verklaren omdat er tegelijkertijd een bot en een kraakbeencompressie optreedt en er dus sprake is van een kneuzing. Daarnaast kan het bloed en vocht zich van lateraal naar mediaal verplaatsten.

Anatomie van de rug

De rug

De rug is een belangrijk deel van het lichaam. Als achterzijde van de romp vormt het de basis waaraan hoofd, armen en benen bevestigd zijn. Ongeveer 80% van de bevolking heeft ooit in zijn leven te maken met rugklachten, wisselend in ernst.

De wervelkolom

De wervelkolom is het skelet van de rug, hieraan zijn op thoracaal niveau de ribben bevestigd. Omdat de wervels naar caudaal toe steeds meer gewicht moeten dragen, worden zij ook steeds groter. Elke wervel is opgebouwd uit een wervellichaam aan de ventrale zijde en een wervelboog met daaraan twee processi transversi en een processus spinosus aan de dorsale zijde. Tussen de twee opeenvolgende wervels zitten de facetgewrichtjes, dit is een combinatie van processus articularis inferior en processus articularis superior van de onderste en bovenste wervel. De wervellichamen worden van elkaar gescheiden door een discus intervertebralis.

Er zijn 7 cervicale, 12 thoracale en 5 lumbale wervels. De 5 sacrale wervels zijn vergroeit tot het os sacrum. Het staartbeentje of os coccygis wordt gevormd door de 4 coccygeale wervels.

Het wervelkanaal wordt gevormd door de opeenvolgende foramina vertebralia en hierin ligt in het ruggenmerg. Via de foramina intervertebralia verlaten de uittredende spinale zenuwen dit kanaal. Ligamenten verbinden de benige delen van de rug met elkaar, waardoor enige stabiliteit verkregen wordt. De spieren zorgen echter voor de echte stabiliteit. Ook zorgen ze voor de beweeglijkheid van de rug.

Het ruggenmerg

Het ruggenmerg bevindt zich in het wervelkanaal en wordt omgeven door 3 vliezen: de spinale meningen. Van buiten naar binnen is dat de dura mater, het arachnoid en de pia mater. Het arachnoid ligt tegen de dura mater aan. De subarachnoïdale ruimte met daarin de liquor cerebrospinalis bevindt zich tussen het arachnoid en de pia mater. Tussen de dura mater en de wervels zit een smalle ruimte, die opgevuld wordt door vet en een veneuze plexus.

Tijdens de embryonale ontwikkeling groeit de wervelkolom relatief sneller dan het ruggenmerg. Ook gebeurt dit bij verdere uitgroei naar volwassenheid. De relatieve ascensus van het ruggenmerg is hiervan het gevolg. Dit leidt ertoe dat de conus medullaris zich uiteindelijk bevindt ter hoogte van de onderrand van de eerste lumbale wervel.

Er ontspringen 8 cervicale, 12 thoracale, 5 lumbale, 5 sacrale en 1 coccygeale gepaarde spinale zenuw(en) per segment aan het ruggenmerg. Vanwege de relatieve ascensus moeten deze zenuwen een steeds groter traject afleggen naarmate ze verder naar caudaal liggen. De zenuwen verlaten het ruggenmerg tussen twee opeenvolgende wervels. Ze worden in principe vernoemd naar de bovenliggende gelijknamige wervel. Er is alleen een uitzondering op cervicaal niveau: er zijn namelijk maar 7 cervicale wervels, en toch 8 spinale cervicale zenuwen. De 8^e zenuw verlaat het ruggenmerg onder de 7^e cervicale wervel.

De liquorpunctie

Deze kan in principe op de volgende plaatsen verricht worden: tussen L2-L3, L3-L4, L4-L5 en L5-S1. De voorkeur gaat uit naar L3-L4. Er moet rekening gehouden worden met de relatieve ascensus. Tijdens de punctie ligt de patiënt op zijn zij met de knieën opgetrokken naar de kin. Hierdoor is de wervelkolom maximaal geflecteerd en is de ruimte tussen de wervels maximaal. Zowel de dura mater, het arachnoid en de ligamentaire structuren worden doorgeprikt.

De ligamenten

De belangrijkste ligamenten van de wervelkolom zijn:

-          Het lig. longitudinale anterius. Dit is een breed ligament en loopt aan de voorzijde van de wervellichamen over de gehele lengte van de wervelkolom.

-          Het lig. longitudinale posterius. Dit ligament is veel smaller en loopt aan de achterzijde van de wervellichamen (in het wervelkanaal).

-          Het lig. flavum. Deze komt in meervoud voor en verloopt aan de achterkant van het wervelkanaal van wervelboog naar wervelboog.

De discus intevertebralis ligt tussen twee opeenvolgende wervellichamen. De nucleus pulposus wordt omgeven door de anulus fibrosus en vormt het gelei-achtige centrale deel van de tussenwervelschijf. De anulus fibrosus (de stevige omhulling) is opgebouwd uit diverse lagen bindweefsel waarbij de vezels in elke laag in eenzelfde richting verlopen (wel in elke laag anders).

De rugspieren

Er zijn drie groepen rugspieren: een oppervlakkige, middelste en diepe groep. De oppervlakkige en middelste groep spieren zijn extrinsiek. Dit wil zeggen dat deze spieren zorgen voor bewegingen ten opzichte van de wervelkolom. De diepe groep rugspieren zijn intrinsiek en zorgen voornamelijk voor stabiliteit en bewegingen van de wervelkolom. Alle spieren van de rug zijn goed geïnnerveerd en gevasculariseerd.

De oppervlakkige rugspieren: m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapulae, m. rhomboideus major en m. rhomboideus minor. Deze spieren zijn betrokken bij bewegingen van de armen en de schoudergordel en verbinden de humerus en de scapula aan de wervelkolom.

De middelste rugspieren: de m. serratus posterior superior en de m. serratus posterior inferior. Dit zijn ademhalingsspieren die een rol spelen tijdens inademen.

De diepe rugspieren: deze groep wordt onderverdeeld in drie lagen afhankelijk van de ligging:

-          Oppervlakkige laag: m. splenius capitis en m. splenius cervicis. Deze spieren zijn betrokken bij beweging van nek en hoofd: lateroflexie en rotatie bij enkelzijdige aanspanning. Wanneer ze samen aanspannen (dubbelzijdig) geeft dit extensie van het hoofd.

-          Middelste laag: m. erector spinae. Deze spier bestaat van mediaal naar lateraal uit: de m. spinalis, de m. longissimus en de m. iliocostalis. Elk van deze spieren bestaat ook weer uit drie delen. De m. iliocostalis bestaat uit een lumbaal, thoracaal en een cervicaal deel en de andere twee uit een thoracaal, cervicaal en een capitaal deel. Deze spier is de belangrijkste extensor van de rug. Door langzame ontspanning verloopt flexie gecontroleerd. Unilaterale aanspanning leidt tot lateroflexie van rug en/of hoofd.

-          Diepe laag: bestaat uit een aantal spieren van geringer formaat: m. semispinalis thoracis, m. semispinalis cervicis, m. semispinalis capitis, mm. multifidi, mm. rotatores, mm. interspinales, mm. intertransverarii en m. levator costarum. Zowel de m. semispinalis, de mm. multifidi en de mm. rotatores zijn transversospinale spieren en lopen van de processus transversus naar de processus spinosus. De mm. interspinales en de mm. intertransversarii verbinden opeenvolgende processi spinosi resp. processi transversarii met elkaar en zijn betrokken bij de extensie van de rug. De m. levator costarum vormt een verbinding tussen een processus transversus en een rib: de spier tilt de rib als het ware op.

De buikspieren

Behalve de spieren van de rug zijn ook de buikspieren belangrijk voor stabiliteit van de rug. Wanneer de buikspieren worden aangespannen, wordt de buikholte verkleind en wordt de wand van de romp steviger. Rugklachten kunnen ook veroorzaakt worden door slappe buikspieren. Een passende therapie is in dat geval training van de buikspieren.

Gekend moet worden:

-          Lig. longitudinale anterius.

-          Lig. longitudinale posterius

-          Lig. flavum

-          M. trapezius

-          M. latissimus dorsi

-          M. levator scapulae

-          M. rhomboideus major

-          M. rhomboideus minor

-          M. erector spinae.