Gebaseerd op de verplichte stof en de colleges van 2014-2015.

Verplichte stof

Recepten voor een goed gesprek

1. Wat is een goed arts-patiënt gesprek?

Een goede arts-patiënt benadering is van groot belang. Het draagt bij aan goede communicatie tijdens gesprekken tussen de arts en de patiënt. Een goede arts-patiënt relatie heeft invloed op de volgende zaken:

• keuze voor een optimaal beleid;
• informeren en instrueren van een patiënt op de best mogelijke manier;
• verkrijgen van relevante informatie van de patiënt.

Wanneer de arts-patiënt relatie goed is, zal dit leiden tot een grotere tevredenheid bij de patiënt, wat op zijn beurt een grotere therapietrouw (compliance) bewerkstelligt en uiteindelijk leidt tot een betere gezondheid van de patiënt.

Het opbouwen van een goede arts-patiënt relatie is afhankelijk van allerlei factoren, zoals de situatie waarin de communicatie tussen arts en patiënt plaatsvindt, de culturele achtergrond van zowel arts als patiënt, de aard van het probleem dat samengaat met de klacht, het specialisme van de arts en persoonlijke kenmerken van zowel arts als patiënt.

Arts-patiënt modellen

Er zijn vier verschillende arts-patiënt modellen. Bij elk van deze modellen worden de volgende vier factoren anders benaderd:

1. autonomie van de patiënt
2. normen en waarden van de patiënt
3. verplichtingen van de arts
4. het doel van de communicatie tussen arts en patiënt

De vier arts-patiënt modellen die we onderscheiden zijn als volgt:

• Paternalistisch model:

Dit model gaat uit van het principe “doctor knows best”: de kennis en kunde van de arts staat in dit model voorop. De patiënt heeft weinig inspraak in het besluitvormende proces. Dit model werd vroeger standaard toegepast en heeft vaak nog steeds de voorkeur van oudere, erg zieke of sommige buitenlandse patiënten. Wanneer er sprake is van een spoedsituatie, of wanneer de patiënt bijvoorbeeld bewusteloos is, wordt dit model vaak toegepast.

• Informatieve model:

Het informatieve model is gebaseerd op een duidelijke hulpvraag van de patiënt. De patiënt weet wat hij/zij wilt, maar heeft alleen niet de juiste medische kennis en gegevens om tot een uiteindelijk oordeel te komen. De arts fungeert als een informatiegever en uit hierbij zijn eigen overtuigingen niet. De patiënt kiest uiteindelijk voor de behandeling of interventie die het beste bij hem of haar past. Wil het informatieve arts-patiëntmodel werken, dan dient de patiënt zich goed bewust te zijn van de situatie waar hij/zij zich in bevindt. Een patiëntgroep waarbij het informatieve model gebruikt wordt, zijn bijvoorbeeld chronisch zieke patiënten die veel ervaring hebben met hun ziekte of aandoening. Vaak is er bij hen ook sprake van een langdurige arts-patiënt relatie.

• Interpretatieve model:

Bij het interpretatieve model helpt de arts de patiënt bij het nemen van een juiste beslissing. De arts geeft uitleg en laat de patiënt zien wat voor- en nadelen zijn van een bepaalde keuze. De patiënt neemt uiteindelijk het besluit. Dit model wordt vooral toegepast bij patiënten die op een bepaald moment nog niet volledig op de hoogte zijn van de situatie.

• Overlegmodel:

In het overlegmodel helpt de arts de patiënt bij het maken van de beste keuze. De arts legt uit wat de beste keuze voor de patiënt is (zijn/haar eigen overtuiging), maar houdt hierbij uitgebreid rekening met de hulpvraag en wensen van de patiënt. Het kan gebeuren dat de arts en patiënt niet vanuit hetzelfde model met elkaar communiceren. Dit belemmert een goede communicatie en samenwerking tussen de arts en patiënt. Een flexibele houding van beide partijen is in zo’n situatie wenselijk.

Satisfactie

Satisfactie is de mate van tevredenheid van de patiënt met de medische zorg die hij of zij ontvangt. Hierbij draait het voor de patiënt om de volgende twee basisbehoeften:

• Care:  de behoefte om verzorgd te worden (vaak langdurig, bij een chronische ziekte)
• Cure:  de behoefte om genezen te worden (vaak korter van duur, bij een te genezen ziekte)

Om aan deze twee basisbehoefte te voldoen, moet de arts zowel ‘affectief’ (angst wegnemen, zorgen verminderen) als ‘instrumenteel’ (uitleg, informatie, etc) gedrag vertonen. In het Engels drukt men dit uit aan de hand van twee termen voor het woord ziekte:

• Disease: symptomen en/of aandoening (objectiever, medisch)
• Illness:            ervaringen met betrekking tot de ziekte (subjectiever, eigen ervaring)

Compliance

Een ander woord voor compliance is de therapietrouw van de patiënt. Het gaat er hierbij om of de patiënten de voorschriften en adviezen die de arts gegeven heeft, opvolgen. Wanneer de patiënt tevreden is (hoge satisfactie), zal de compliance ook groter zijn.

Wanneer de therapietrouw laag is, heeft dit veel gevolgen. Patiënten zullen bijvoorbeeld medicijnen voorgeschreven krijgen, maar deze niet gebruiken en hierdoor langer onder behandeling van een arts blijven. Patiënten kunnen ziek blijven, waardoor de herstelperiode langer is dan nodig zou zijn of waardoor patiënten onnodig in het ziekenhuis opgenomen worden.

Therapieontrouw wordt vaak gezien als de schuld van de patiënt, maar in werkelijkheid is er meestal sprake van een probleem in de samenwerking tussen arts en patiënt. Voor deze samenwerking is goede communicatie van groot belang. Goede communicatie tussen arts en patiënt kenmerkt zich door het volgende:

Deling van de regie in het gesprek tussen patiënt en arts:

• begrip van de psychosociale context die uniek is;
• achterhalen van het perspectief van de patiënt;
• bereiken van begrip tussen beide partijen, rekening houden met waarden van de patiënt.

Wanneer de communicatie in het gesprek gericht is op de patiënt zal dit leiden tot een beter zelfvertrouwen bij de patiënt, het zal een deel van de zorgen van de patiënt wegnemen en de kwaliteit van leven van de patiënt zal verbeteren.

Recepten voor een goed gesprek: 2. Basisattitude van een arts

Een goede basisattitude van een arts wordt gekenmerkt door de volgende drie vaardigheden:

de vaardigheid om ‘echt’ en ‘open’ te zijn;

1. de vaardigheid om betrokken en empathisch te zijn;
2. de vaardigheid om de patiënt en zijn bijkomende problemen te accepteren en te respecteren.

Het is van groot belang dat je als arts respect toont naar je patiënten toe. Dit kan je doen door:

• altijd tijd te nemen voor je patiënten;
• ‘u’ zeggen tegen de patiënt en “meneer/mevrouw” gebruiken;
• je altijd voor te stellen;
• aan de patiënt te laten merken dat je gehoord hebt wat de patiënt zegt of dat je begrijpt wat de patiënt bedoelt;
• Te vragen naar de emotionele- en privé-gevolgen van de ziekte voor de patiënt;
• Te zorgen dat de patiënt zich comfortabel voelt tijdens het gesprek;
• Bij lichamelijk onderzoek de patiënt zich ook zo comfortabel mogelijk te laten voelen;
• Goed uit te leggen waarom je bepaalde dingen doet.

Als het niet lukt om respect te tonen voor de patiënt (bijvoorbeeld omdat de patiënt vervelende eigenschappen heeft), probeer dan toch met de weerstand die de patiënt bij je oproept om te gaan. Dit kan bijvoorbeeld door de weerstand die je bemerkt, in het gesprek te benoemen. Dit wordt ook wel meta-communicatie genoemd.

Medische ethiek: 1. Ethiek

Ethiek is een onderwerp dat voor iedereen van belang is. Typische ethische onderwerpen zijn euthanasie, arts-patiëntrelatie, beroepsgeheim, stamceltherapie en klonering. Ethiek gaat over het ‘waarom’, “waarom gebeurt dit?” en “waarom gebeurt dat?” Ethiek betrekt zich voornamelijk op waarden en minder op normen en kan als volgt onderverdeeld worden:descriptieve ethiek

• normatieve ethiek
• meta-ethiek

Ethische problemen

Iets is een ethisch probleem doordat de vraagstelling twijfel opwekt over wat goed of slecht is. In eerste instantie roept een ethisch probleem een gevoel van onbehagen op. Een ethisch probleem laat mensen zich afvragen wat goed is in een bepaalde situatie en hoe zij dan zouden moeten handelen.

Bij het zoeken naar een oplossing voor het ethische probleem is er sprake van uiteenlopende waarden en ongelijksoortige belangen welke in de beoordeling van het probleem moeten worden betrokken. Er is vaak sprake van verschillende perspectieven om het probleem te bekijken. Deze perspectieven moeten worden vergeleken en tegen elkaar afgezet worden door verschillende redenen te bedenken waarom elk perspectief het juiste is. Uiteindelijk combineer je deze redenen met een waarde of norm en op deze manier kom je tot een oordeel.

Ethiek is een onderdeel van wijsbegeerte en bij ethiek vraagt men zich af of bepaalde dingen rechtvaardig zijn. Het oordeel is willekeurig en bijvoorbeeld cultuurafhankelijk omdat het oordeel wat rechtvaardig is, verschilt van land tot land. Ethiek is een bepaalde denkwijze of theorie, het is een ‘product van bezinning’, omdat alle hoeken van een probleem geanalyseerd en beoordeeld worden. Ethiek is ook een proces, namelijk het proces van nadenken en discussiëren.

Morele ervaring

Iedere persoon heeft morele ervaring, waaruit ethiek zich vormt aangezien ethiek mensen laat nadenken over wat goed handelen is. Ethiek ontstaat uit het verlangen van mensen om de situatie beter te begrijpen. Ethiek gaat over wat een persoon zelf vindt, maar om ethiek te realiseren, is een dialoog met andere personen nodig. Hierbij worden argumenten aangedragen voor het eigen handelen in vergelijking tot het handelen van anderen, wat leidt tot een discussie over de handelwijze.

Terminologie

Ethiek is afkomstig van het Griekse woord éthos, wat twee betekenissen heeft: ‘gewoonte’, ‘gebruik’, maar ook ‘gezindheid’, ‘karakter’, ’innerlijke houding’. Beide begrippen zijn van belang voor het woord ethiek. De betekenis gewoonte/gebruik staat voor de externe factoren van ethiek: het gaat hierbij om de gewoonten en gebruiken van een bepaalde groep. De betekenis karakter/innerlijke houding staat voor de interne factoren, oftewel de houding van de persoon die deze gewoonten en gebruiken uitvoert.

Belangrijk in de ethiek is het woord ‘moraal’, dit betekent ‘systematisering van zeden vanuit het perspectief van goed en kwaad.’ Het staat voor de gedragsregels die gelden binnen een bepaalde samenleving en waarnaar de mensen binnen die samenleving leven. Het is een uiting van de normen en waarden van deze samenleving. Moreel is het bijvoeglijk naamwoord van moraal en het betekent: “gegrond op innerlijk gevoel van zedelijkheid’ en ook “overeenkomstig de zeden”. Er is dus veel overeenkomst met ethiek, omdat het gaat over een oordeel over een bepaald gedrag. Een andere betekenis van moreel is “het goed”. In deze betekenis is moreel dus niet meer hetzelfde als iets ethisch, omdat het oordeel over goed en slecht al geveld is. De ethiek die zich bezig houdt met de verschillen tussen het ethische en het niet-ethische noemen we meta-ethiek.

Descriptieve en normatieve ethiek

Wanneer er een bepaalde feitelijke constatering wordt gedaan over een stand van zaken, valt er objectief te controleren of deze uitspraak klopt. Dit noemen we een descriptieve (beschrijvende) uitspraak. Wanneer een uitspraak niet aan de werkelijkheid getoetst kan worden (zoals bij een descriptieve uitspraak), maar je wel na kunt gaan wat voor criteria (normen) zijn gebruikt om tot een bepaald oordeel te komen, is er sprake van een  normatieve uitspraak. Er bestaan ook nog expressieve uitspraken: hierbij gaat het om een uitlating van een besef of gevoel, oftewel een mening. Er zijn minimaal twee verschillen tussen expressieve en normatieve uitspraken:

• Normatieve uitspraken kunnen uiting geven aan gevoelens van afkeuring of juist instemming, maar uiteindelijk leiden ze tot een handelsimplicatie. Een normatieve uitspraak bevat bijvoorbeeld een gebod, een verbod, een advies of een voorschrift. Normatieve uitspraken zijn appellerend van karakter en zijn bedoeld om sturing te geven aan andermans gedrag.

• Normatieve uitspraken eisen geldigheid op, ze eisen op terecht te zijn of niet.

In de ethiek gaat het met name om normatieve uitspraken. De meeste ethische uitspraken zijn normatieve uitspraken. Dit wil echter niet zeggen dat alle normatieve uitspraken ethisch zijn.

Benadering van ethiek

In de filosofie wordt er verschil gemaakt tussen twee soorten ethiek:

• ethiek in formele zin: het gaat hierbij om iedere vorm van ethiek, over argumentatie over opvattingen en stelling over rationaliteit.
• ethiek in materiële zin: hierbij gaat het om de inhoud van ethiek, de morele stellingen en opvattingen die verdedigd worden.

Ethische reflectie, zoals dat gebeurt bij methodische benadering van ethiek verloopt in drie fasen:

• Fase 1: Het schrijven, analyseren en systematiseren van normen en waarden die gelden in een bepaalde samenleving.
• Fase 2: Ethische reflectie. Er wordt gezocht naar wijzen om de feitelijk gehanteerde normen te rechtvaardigen.
• Fase 3: Kritische toetsing van gehanteerde normen en waarden. Hierbij gaat het erom hoe de mensen zich zouden moeten gedragen in plaats van hoe zij zich daadwerkelijk gedragen.

Een norm is een middel om te meten. Het zijn regels om richting te geven aan gedrag en om dit gedrag te beoordelen. Normen worden meestal negatief geformuleerd doordat ze het handelen begrenzen. Bijvoorbeeld: “je mag niet liegen”. Een norm geeft meestal een gebod aan en is in principe haalbaar. Een norm is iets dat je na kunt leven. Hierin verschillen normen van waarden. Een waarde is eigenlijk een soort vraag. Waarden worden juist meestal positief geformuleerd en staan voor iets dat nastrevenswaardig is. Een waarde is nooit volledig na te leven, maar het doel is juist om naar waarden te leven.

Verschillen en overeenkomsten tussen normen en waarden zijn van groot belang voor de ethiek. Normen moeten worden bepaald vanuit waarden en niet andersom. Vanuit de waarde ‘eerlijkheid’, wordt de norm ‘niet liegen’ geformuleerd en niet andersom.

Morele termen

Morele termen zijn een soort uitdrukking van menselijk handelen. Met morele termen evalueren mensen dit handelen. Het houdt het volgende in:

1. prescriptiviteit: opvattingen zijn moreel doordat ze richtlijnen geven voor het handelen. Het beoogt het menselijk handelen in een bepaalde (juiste) richting te sturen.

2. materieel: voor de keuze van het handelen worden bepaalde redenen aangevoerd. Bij deze redenen wordt rekening gehouden met zowel de belangen van de eigen persoon als met de belangen van derden.

3. universaliseerbaarheid: dit is de bereidheid dat het principe waarop het oordeel waar het handelen op berust op ieder persoon gelijk van toepassing is.

Ethiek draagt bij aan het menselijk bestaan door te pogen dit te verbeteren, of in ieder geval te pogen dit niet te verslechteren. Ethiek kan niet uitgevoerd worden als mensen zich onttrekken van morele overwegingen.

Recht

De term ‘recht’ kent meerdere betekenissen:

1. rechtvaardigheid van rechtsregels
2. het geheel van rechtsregels dat geldt in elke gemeenschap
3. bevoegdheid om ergens aanspraak op te maken of om iets te doen of te bezitten

Het verschil tussen recht en ethiek is dat ethiek niet afdwingbaar is en recht wel. Door middel van straf kan recht afgedwongen worden, maar dit geldt niet voor ethiek. Ethische uitspraken zijn vaak niet uitvoerbaar of niet ten volle na te streven, terwijl dit wel zo is bij rechtsregels.

Indelingen van vormen van ethiek

We kunnen ethiek onderverdelen in meta-ethiek, descriptieve ethiek en normatieve ethiek:

• Meta-ethiek:

Dit is de ‘kritische studie van begrippen en methoden die bij beraad over normatief-ethische kwesties worden gebruikt’. Deze vorm van ethiek streeft naar het analyseren op welke gronden de oordelen over een bepaalde manier van handelen in een situatie mogelijk zijn.

• Descriptieve ethiek:

Descriptieve ethiek bekijkt welke normen en waarden nu echt gelden in een bepaalde gemeenschap. Er wordt gekeken hoe normen en waarden in verschillende perioden in de geschiedenis ontstaan zijn en hoe deze bestaan zijn gebleven.

• Normatieve ethiek:

Hierbij gaat het om de vraag hoe (de descriptief bepaalde) normen en waarden beoordeeld moeten worden. Normatieve ethiek staat ook wel bekend als de eigenlijke ethiek. Hierbij wordt namelijk daadwerkelijk beargumenteerd wat de beste normen zijn.

De normatieve theorieën zijn in twee groepen te verdelen:

Deontologische theorieën

‘deon’ =  dat wat gedaan moet worden; deontologische theorieën zien een zaak als moreel goed als deze beantwoordt aan een bepaalde norm. Eerst wordt gekeken wat de normen zijn en vervolgens wordt gekeken welk gedrag voldoet aan deze normen.

Teleologische theorieën        

‘telos’= doel; teleologische theorieën stellen vast wat verplicht, wenselijk of nastrevenswaardig is en als een zaak leidt tot een bepaald, wenselijk doel, is het moreel goed.

Medische Ethiek: 2. Medische ethiek

Medische ethiek heeft twee belangrijke kenmerken:

1. medische ethiek geeft aanleiding tot codificering, waarmee o.a. de beroepscode van artsen wordt bedoeld. De beroepscode van artsen zijn allerlei voorschriften die het handelen van artsen vastleggen.

2. Medische ethiek heeft gezorgd voor typering van de ideale arts. Doel hierbij is niet het bepalen wat een arts behoort te doen, maar hoe de arts behoort te zijn. Om een goede arts te zijn moet de dokter bepaalde, menselijke eigenschappen bezitten. Deze eigenschappen hoeven niet van nature aanwezig te zijn, maar ze moeten kunnen worden aangeleerd, getraind en onderhouden worden.

In de medische ethiek stond vroeger met name deugdzaamheid voorop. Dit heeft zich verplaatst naar deugdzaamheid in de zin van relaties, met name met collega’s en inmiddels staat voornamelijk deugdzaamheid naar de patiënt voorop. In medische ethiek gaat het niet om de problematiek van de geneeskunde, maar om de ervaringen van de patiënten. Patiënten moeten tegenwoordig zelf aangeven wat zij willen en de arts is niet langer de enige persoon die beslist. De patiënten zijn ‘mondiger’, hebben ‘zelfbeschikking’ en ‘autonomie’ is een groot goed in de medische ethiek.

Gezondheidsethiek, gezondheidszorgethiek en bio-ethiek

Gezondheidsethiek is ‘de systematische bestudering van ethische vragen rondom de gezondheidszorg’. Dit is eigenlijk bijna hetzelfde als gezondheidszorgethiek, maar hierbij staat gezondheid iets minder centraal. Bio-ethiek is het combineren van biologische kennis

(bio-) met de kennis van menselijke waardestelsels (-ethiek). Het doel van bio-ethiek is overleving van de menselijke soort door uit te gaan van concepten en paradigma’s van biowetenschappen. De drie termen ‘gezondheidszorgethiek’, ‘gezondheidsethiek’ en ‘bio-ethiek’ zijn alledrie betrekkelijk nieuw. Deze termen geven aan dat er een verbreding is opgetreden in de medische ethiek in vergelijking tot het verleden.

Drie niveaus van medische ethiek

Centraal in het domein van de medische ethiek staat de hulpvragende patiënt. Dit medisch ethische domein kan in drie niveaus worden verdeeld:

• Microniveau: 

Op microniveau gaat de medische ethiek over de relatie tussen arts en patiënt. Hierbij gaat het om zaken als privacy van de patiënt, ‘informed consent’ en het beroepsgeheim.

• Mesoniveau: 

Op mesoniveau in de medische ethiek gaat het om het niveau van organisaties en instellingen die binnen de patiëntenzorg worden verleend.

• Macroniveau:

Op macroniveau in medische ethiek gaat het om de manier van uitvoering van gezondheidszorg in de context van samenleving en cultuur.

Deze indeling in drie niveaus is belangrijk omdat deze indeling laat zien dat er onderscheid is tussen ethische vraagstukken per niveau en hierbij kent elk niveau kent zijn eigen typische vragen. Een andere reden dat deze indeling belangrijk is, is dat ethische vraagstukken altijd op meerdere niveaus met elkaar samenhangen.

Toegepaste ethiek

Toegepaste ethiek gaat over de externe morele normen en regels die in een maatschappij als geheel gelden. Opvattingen in toegepaste ethiek bevatten een aantal veronderstellingen die met elkaar samenhangen:

1. het doel van ethiek is het verkrijgen van theorie gegronde adviezen over praktisch handelen;

2. medische ethiek is eigenlijk gewoon algemene ethiek die toegepast wordt op geneeskunde;

3. ethiek is het toepassen van ethische theorie;

4. ethische theorieën dienen toegepast te worden op praktische problemen.

Deze ethische expertise bestaat uit drie hoofdbestanddelen:

1. het vermogen dat een waarnemer die niet deelneemt aan de uitvoering van deze ethiek handelsalternatieven tegen elkaar af kan wegen;

2. er is vaardigheid in het analyseren van de ethische begrippen;

3. er is kennis van de ethische theorieën en deze kennis kan toegepast worden op morele problemen.

Toegepaste ethiek laat zien dat bij externe moraliteit juist het beroep kunnen doen op normatieve principes en theorieën zo belangrijk is. In plaats van enkel externe moraliteit benadrukt interpreterende ethiek ook de interne moraliteit van medische kwesties. In de huidige ethiek ligt de nadruk vooral op externe moraliteit, waarbij de interne moraliteit van geneeskunde veronachtzaamd wordt.

Medical Biochemistry: 3. Structuren van de belangrijkste componenten van het lichaam

Het menselijk lichaam is opgebouwd uit koolstof-, waterstof-, stikstof-, sulfaat-, fosfor- en zuurstofdeeltjes die door middel van covalente bindingen aan elkaar vast zitten.

Koolhydraten

Koolhydraten kunnen opgedeeld worden in monosachariden, disachariden, oligosachariden en polysachariden:

• Monosachariden: Bestaat uit een enkele suikerketen.

• Disachariden: Bestaat uit twee monosacchariden, bijvoorbeeld lactose.

• Oligosachariden: Bestaat uit 3 tot 12 monosacchariden die aan elkaar vastzitten door middel van stikstof- of zuurstofbindingen.

• Polysachariden: Bevatten 10 tot 1000 monosacchariden, bijvoorbeeld glycogeen.

Vetten

Vetzuren zijn ketens met aan het ene eind een methylgroep en aan het andere eind een koolzuurgroep. De meeste vetzuren bestaan uit 16 tot 20 koolstofatomen. We kunnen vetzuren onderverdelen in gesatureerd en ongesatureerd:

• Gesatureerde vetzuren:                   

Deze hebben slechts enkele bindingen tussen de koolstofatomen in de keten.

• Ongesatureerde vetzuren:   

Deze hebben één of meer dubbele bindingen in hun koolstofatoomketen.

Acylglycerolen

Een acylglycerol bestaat uit een glycerol (1,2,3-propaantriol) met één of meer vetzuren. Het deel vetzuren wordt de acylgroep genoemd.

Vrije radicalen

Radicalen zijn samenstelling bestaande uit een enkel elektron. Vrije radicalen leven onafhankelijk van omliggende structuren en zijn vaak de intermediërende reactant in een reactie. Veel bouwstenen van het menselijk lichaam kunnen omgezet worden in vrije radicalen. Een voorbeeld hiervan is water. Onder invloed van straling verandert het waterstofatoom van water in een hydroxylradicaal:

H₂0      ->         H⁺        +          OH^-

Vrije radicalen spelen een belangrijke rol in celdood en vernietiging van weefsels. Ze spelen een grote rol bij chronische ziekten als diabetes mellitus en emfyseem. Mechanismen in de cel beschermen tegen schade aan onze cellen, waardoor de invloed van vrije radicalen meestal omschreven kan worden als normale veroudering van het menselijk lichaam.

Medical Biochemistry: 4. Aminozuren en eiwitten

Er zijn 20 verschillende aminozuren gevonden in eiwitten. Dit zijn allemaal zogenaamde alfa-aminozuren, omdat elke aminogroep verbonden is aan een alfakoolstofatoom. Aminozuren zijn de bouwstenen voor de synthese van eiwitten. Een andere volgorde van aminozuren betekent een ander eiwit. De codering van de verschillende aminozuren is gelegen in het DNA van een cel. In het DNA worden de volgende vier stoffen gevonden:

• Guanine
• Cytosine
• Adenine
• Uracil/thymine (uracil in RNA en thymine in DNA)

Een opeenvolging van drie van de vier bovenstaande basen (bijv. guanine-adenine-cytosine, of thymine-cytosine-guanine) wordt een codon genoemd. Een codon codeert voor een specifiek aminozuur. Aangezien er meer codon-combinaties mogelijk zijn dan dat er verschillende soorten aminozuren zijn, zijn er meer codon-combinaties die leiden tot het inbouwen van één bepaald aminozuur in de eiwitketen. De codering voor een eiwit is dus gelegen in het DNA, waarbij meerdere codons leiden tot de koppeling van specifieke aminozuren, waardoor er een eiwit wordt opgebouwd.

In het DNA komen de vier basen altijd in bepaalde complementaire duo’s voor. Zo staan thymine of uracil en adenine altijd tegenover elkaar en guanine en uracil ook. In principe staan niet bijvoorbeeld thymine en guanine tegenover elkaar en als dit toch zo is, is er sprake van een (punt)mutatie.

Variaties in de eiwitstructuur

Verschillende isoformen of isozymen van een eiwit kunnen tijdens de embryonale ontwikkeling gesynthetiseerd worden. Alle isoformen van een eiwit hebben dezelfde functie. Alle isozymen reageren op eenzelfde wijze. Er zijn bepaalde weefselspecifieke isoformen of isozymen. Deze zijn gespecialiseerd voor een bepaald soort weefsel waar zij in functioneren.

Medical Biochemistry: 5. Structuren – functionele relaties tussen eiwitten

Eiwitten zijn normaal netjes gestructureerd in verschillende geclassificeerde groepen:

• Fibreuze eiwitten                    lange en smalle polymeren

• Transmembraan eiwitten       eiwitten met een of meer regionen om het 

                                                              vetmembraan te passeren

• DNA-bindende eiwitten           worden op een aparte manier geclassificeerd

De structuur van eiwitten kan verdeeld worden in primair, secundair, tertiair en quaternair. Hierbij gaat het om het aantal terugkerende structuren in de keten. De primaire structuur wordt gevormd door de daadwerkelijke, basale aminozuurketen. De secundaire structuur komt tot stand door lokale vouwing van de aminozuren onder invloed van waterstofbruggen tot bijv. de alfa-helix of de beta-sheet. Tot slot ontstaat de tertiaire structuur van het eiwit door alle krachten bij elkaar op te tellen (ook sulfide-bruggen, ion-interacties, etc.). De quaternaire structuur komt soms voor als een eiwit een complex vormt met een ander molecuul (een voorbeeld hiervan is hemoglobine).

Denaturatie van eiwitten

Denaturatie van eiwitten is het uiteenvallen van de ketens. Dit gebeurt onder invloed van bijvoorbeeld temperatuur of pH. Wanneer de pH in een omgeving laag is, zullen de ion- en waterstofbindingen uiteenvallen. Hierdoor is het belangrijk dat de pH in het lichaam altijd tussen bepaalde waarden (7,35-7,45) schommelt.

Medical Biochemistry: 15. ATP en O₂

De belangrijkste rol van ATP is samengevat in de ATP-ADP cyclus. Bij deze cyclus gaat het erom dat ATP gegenereerd wordt door oxidatie, en dat hydrolysering van ATP naar ADP leidt tot vrijkomen van energie wat nodig is voor processen in het lichaam.

De hoeveelheid energie die vrijkomt is afhankelijk van de chemische hoeveelheden van producten als fosfor, die zorgen voor de productie van ATP. ATP in de cel wordt niet direct gehydrolyseerd. Energie die vrijkomt wanneer ATP zich splitst in ADP en een vrij fosfor molecuul kan ook niet direct gebruikt worden, eerst moet er een fosforylerings-transfer-reactie plaatsvinden.

Actief transport

Actief transport is transport dat energie kost. Deze energie wordt geleverd doordat ATP gekliefd wordt door bijv. de natrium-kalium-ATPase-pomp. Hierdoor raakt ATP gefosforyleerd en worden er actief natriumionen de cel uitgepompt. Voor iedere drie natriumionen die de cel uitgepompt worden, gaan er twee kaliumionen de cel in. Hierdoor is de concentratie natrium buiten de cel hoog.

Medical Biochemistry: 16. Tricarbocyl Acid Cycle

De tricarbocyl acid cycle is een cyclus waarbij een groep acetyl coenzymen A worden geoxideerd in twee CO₂ moleculen. Door deze cyclus wordt energie gegenereerd door middel van oxidatie. Deze cyclus, de TCA cyclus, wordt vaak ook de ‘cyclus van Krebs’ genoemd. In deze cylcus wordt GTP omgezet in GDP, waardoor er energie vrijkomt.

Dermatoveneorelogie: 1. Bouw en functie van de huid

De huid is opgebouwd uit drie lagen, elke laag heeft specifieke functies:

1. epidermis/opperhuid;
2. dermis/lederhuid: bevat zweetkliertjes, talgkliertjes en haarzakjes (adnexen)
3. subcutis/onderhuis bind- en vetweefsel: ligt tussen de dermis en de spierfascie.

De huid heeft twee belangrijke vitale functies:

1. handhaven van het interne evenwicht tussen lichaamstemperatuur en lichaamsvocht;
2. bescherming tegen het externe milieu: dit gebeurt door middel van witte bloedcellen die in de dermis circuleren en door bijvoorbeeld melanocyten in de epidermis, die melanine (pigment) produceren en zo beschermen tegen UV-straling.

De epidermis

De epidermis is het buitenste deel van de huid en bevat vier soorten cellen:

Langerhanscellen

2% van de cellen in de epidermis zijn langerhanscellen, welke geproduceerd worden in het beenmerg. Langerhanscellen fagocyteren continu eiwitantigenen en presenteren deze aan andere leukocyten (o.a. T-lymfocyten). Langerhanscellen zijn dan ook antigeen presenterende cellen (APC’s). Door middel van MHC-II-complexen/antigeencomplexen kunnen T-lymfocyten worden geactiveerd.

Melanocyten, pigmentcellen

3-5% van de cellen in de epidermis zijn melanocyten. Productie van melanine is de belangrijkste functie van melanocyten. Melanine zit ingepakt in melanosomen welke als een soort parapluutjes dienen voor de keratinocyten. Op deze manier beschermen de melanosomen de keranocyt tegen UV-straling. Er bestaan twee soorten melanine: roodgeel (phaeomelanine dat zwavel bevat) en bruinzwart melanine (eumelanine). De verhouding van deze twee melaninesoorten bepaald de uiteindelijke kleur van de huid. De huidskleur van negroïde mensen wordt bepaald door het aantal melanosomen in de huid en niet door het aantal melanocyten. Verkleuring van de huid door UV-straling wordt bepaald door toename van het aantal actieve melanocyten (en dus meer pigmentatie) en door toename van het aantal melanosomen in de keratinocyt.

Keratinocyten, ook wel hoorncellen genoemd:

Een keratinocyt bestaat voor 80% uit keratine. Keratine is weer onder te verdelen in verschillende typen keratine-eiwit, welke allen in een verschillende laag van de epidermis voorkomen. Keratinocyten zijn met elkaar verbonden door middel van desmosomen en adherens junctions. Door deze verbindingen wordt de barrièrefunctie van de huid bepaald. Keratinocyten maken ook eiwitten die antimicrobieel zijn (β-defensines) en op deze manier vormen de keratinocyten de eerste verdedigingslinie tegen binnendringers van het externe milieu (dit heet innate immunity, oftewel de aangeboren afweer). Keratinocyten transformeren in de loop der tijd en doordat de buitenste laag van de epidermis verloren gaat (huidschilfers) verplaatsen de cellen zich naar de buitenzijde van de huid.

Naarmate de cellen meer naar buiten verplaatsen, veranderen ze en op deze manier onderscheiden we weer een aantal lagen (van binnen naar buiten):

• Stratum basale met melanocyten en delende keratinocyten.
• Stratum spongiosum met veel desmosomen, dit is de breedste laag.
• Stratum granulosum waarin doorgaande verhoorning plaatsvindt.
• Stratum corneum is een laag van geheel verhoornde cellen aan het buitenoppervlak van de huid. Deze laag is weinig doorlatend voor water.
• Stratum lucidum komt alleen voor op handpalmen en voetzolen, de hoornlaag is hier veel dikker dan op andere plaatsen in de huid.
• Merkelcellen

1-5% van de cellen in de epidermis zijn merkelcellen. De functie van de merkelcellen is onbekend.

Basale membraan

De basale membraan is het stuk huid tussen de epidermis en de dermis. Deze verbindingslaag bevat onder andere type-IV-collageen.

Adnexen

De adnexen van de huid zijn de haren, de zweetklieren en de talgklieren. Beharing is, doordat door beweging de follikels worden gestimuleerd, belangrijk voor de tastzin. De haargroei kent drie cyclische fases:

• anogene fase/groeifase: duurt ongeveer drie jaar;
• katagene fas/overgangsfase: duurt ongeveer drie weken;
• telogene fase/rustfase: duurt ongeveer drie maanden, hierna valt de haar uit.

In het haarzakje zitten follikelepitheelcellen, talgklieren en melanocyten. Talgklieren voeren talg af via de talgklierafvoergang welke in de haarfollikel uitmondt. Er zijn een paar plaatsen op het lichaam waar talgklierafvoergangen direct op het huidoppervlak afvoeren: dit zijn het ooglid, de tepel en de genitaliën. Doordat talg de huid voorziet van een dun vetlaagje beschermd het tegen uitdroging van de huid. Hiernaast zitten er in de talg stoffen die groei van schimmels, gisten en bacteriën op de huid tegengaan. Talgproductie wordt beïnvloed door androgenen (geslachtshormonen).

In de huid bevinden zich ook zweetklieren, welke in twee verschillende soorten opgedeeld kunnen worden:

• eccriene klieren (worden nagenoeg overal gevonden op het lichaam)
• apocriene klieren (in de ‘geslachtszones’, zoals oksels, borsten, nabij de genitalia, etc.)

Beide soorten zweetklieren hebben een eigen functie en eigen vorm van secretie. Zweetklieren zijn belangrijk voor thermosregulatie en voor de homeostase van water en elektrolyten

Dermis

De dermis is de 1 tot 3 millimeter dikke laag onder de epidermis. In deze laag bevinden zich fibroblasten die elastine, collageen, eiwitten en mucopolysachariden produceren. Deze stoffen zorgen voor het volume en de soepelheid van de dermis. De dermis is ook onder te verdelen in verschillende lagen:

• Stratum papillare is een laag met uitlopers (papillen) naar de epidermis.
• Stratum reticulare is de laag die tussen het stratum papillare en de subctis ligt en bevat dikkere elastine- en collageenvezels.

In tegenstelling tot de epidermis bevat de dermis wel capillairen. Deze capillairen zijn zeer belangrijk voor de thermoregulatie van de huid, maar ook voor de immuunfunctie, doordat de ze lymfocyten aanvoeren. In de dermis bevinden zich ook mestcellen en macrofagen en in de dermis bevinden zich de uiteindes van zenuwen, waardoor de dermis belangrijk is voor pijnsensatie en gevoel.

Subcutis

De subcutis bevindt zich onder de dermis en bestaat vooral uit vetweefsel wat dient als energiereserve voor het lichaam. Hiernaast doet de subcutis dienst als isolerende laag, stootkussen en waterreservoir.

Huidskleur

De kleur van de huid wordt bepaald door een samenspel van de volgende factoren:

• Bloedvaten geven een rode tot blauwe reflectie
• Melanine zorgt voor bruine tot zwarte reflectie
• Hoorn geeft een gele reflectie
• Bindweefsel maakt de huid wit
• Lipiden zorgen ook voor een gele kleur

Dermatoveneorelogie: 2. Anamnese en dermatologische inspectie

Bij examinatie van de huid gaat inspectie vaak nog vooraf aan de anamnese:

Bij de anamnese is het altijd belangrijk te vragen naar huidziekten die eerder doorgemaakt zijn of huidziekten die voorkomen in de familie. Ook is het belangrijk te vragen naar eczeem, hooikoorts en astma, zowel bij de patiënt zelf of bij familieleden in verband met de mogelijkheid van het atopisch syndroom. Een efflorescentie is een zichtbare huidverandering en meerdere efflorescenties vormen bij elkaar een huidaandoening.

‘Provoke’ systeem

Voor lokalisatie en rangschikking van een huidafwijking kan gebruik gemaakt worden van het provoke-systeem:

Plaats:                        waar bevind de huidafwijking zich?

Rangschikking:          hoe is de afwijking gerangschikt op de huid?

Omvang, aantal:        hoeveel plekken zijn er aanwezig?

Omvang, grootte:       hoe groot zijn de plekken?

Vorm:                         wat is de vorm van de plekken

Omtrek:                      hoe zijn de plekken begrensd?

Kleur:                          wat is de kleur van de plekken?

Efflorescenties:          wat voor efflorescenties zijn er te zien?

Dermatoveneorelogie: 9. Eczemateuze dermatosen

Constitutioneel (atopisch) eczeem

Constitutioneel eczeem is onderdeel van het atopisch syndroom. Het atopisch syndroom is een familiaire of persoonlijke aanleg om in reactie op een lage dosis allergenen grote hoeveelheden IgE-antistoffen te produceren. Hierdoor worden de symptomen passende bij eczeem, astma of hooikoorts veroorzaakt (de drie onderdelen van het atopisch syndroom).

75% van de patiënten met atopisch eczeem krijgt symptomen voor het eerste levensjaar. Dit soort eczeem komt met name voor in het gelaat, waarbij het zogenaamde ‘narcosekapjegebied’ (gebied rond de mond en neus) vrij blijft. Eczeem kenmerkt zich in het acute stadium door nattende en crusteuze afwijkingen op de huid. In het niet acute stadium is er sprake van roodheid, papels, schilfering en papulovesikels.

Nadat een kind de eerste periode van atopisch eczeem doorgemaakt heeft, zijn er verschillende beloopsvormen: het eczeem kan definitief genezen, het eczeem kan zich verder ontwikkelen in elleboog- en knieholtes en op de polsen en enkels, het eczeem kan tijdelijk verdwijnen waarbij in het latere leven exacerbaties en remissies optreden.

Bij 50% van de kinderen verdwijnt het eczeem voor de leeftijd van 3 à 4 jaar, al blijft het atopisch syndroom bestaan, waardoor deze mensen op latere leeftijd vaak last krijgen van hooikoorts of astma. Wanneer het eczeem wel aanwezig blijft, zijn hier meestal na het 50^e levensjaar geen symptomen meer van te zien.

Diagnose atopisch eczeem

Om de definitieve diagnose atopisch eczeem te stellen moet er sprake zijn van jeuk. Hiernaast moet er sprake zijn van minimaal 3 van de 5 nevencriteria:

1. begin voor de leeftijd van 2 jaar;
2. persoonlijke voorgeschiedenis met astma of hooikoorts (of hier is sprake van bij een familielid van de patiënt dat jonger is dan 4 jaar);
3. voorgeschiedenis met eczeem in elleboog- of knieholtes, nek of wreef;
4. zichtbaar flexuraal eczeem;
5. voorgeschiedenis van een droge huid in het afgelopen jaar.

Complicaties van atopisch eczeem zijn secundaire bacteriële infecties, meestal veroorzaakt door S. Aureus.

Therapie

Er zijn veel niet-medicamenteuze maatregelen die te nemen zijn tegen atopisch eczeem. Patiënten hebben vaak een droge huid, waardoor het belangrijk is niet te veel zeep en zalf te gebruiken. Een veelgehoorde fabel is dat voeding invloed uitoefent op constitutioneel eczeem, maar dit is echter niet bewezen. Wat wel helpt, is emotionele stabiliteit. Emotionele stress kan namelijk eczeemklachten uitlokken.

Dermatoveneorelogie: 15. Premaligne en maligne huidtumoren

Melanoom

Een melanoom is de meest agressieve vorm van huidkanker. Patiënten presenteren zich meestal met een moedervlek die van kleur of in grootte toeneemt. Symptomen zijn kleurveranderingen, toename in grootte, asymmetrie in aspect en kleur, onregelmatige contouren, een rode hof, jeuk, etc. In een later stadium is er sprake van symptomen als pijn, ulceratie en bloeding. Elke buiten het normale patroon vallende moedervlek dient nader onderzocht te worden.

Er zijn verschillende soorten melanomen te onderscheiden:

• LMM; Lentigo maligna melanoma:

Een melanoom dat alleen voorkomt in het gelaat op oudere leeftijd. Deze tumor groeit langzaam maar kan wel degelijk metastaseren. De frequentie van dit type melanoom is 5%.

• SSM; superficial spreading melanoma/NM; nodulaire melanoom:

Dit is het meest voorkomende type melanoom, want 70% van de melanomen is van het type SSM en 20% NM. Dit melanoom groeit eerst horizontaal en daarna verticaal waarbij er invasie van de diepere huidlagen plaatsvindt. SSM en ND komen op alle leeftijden voor, met name tussen de 40 en 50 jaar. Voorkeurslocatie is bij mannen de rug en bij vrouwen de benen.

• ALM; acrolentigineuze melanomen:

Dit zijn melanomen van handpalmen en voetzolen en subunguale (onder de nagel) melanomen. Deze melanomen zijn zeldzaam (5%) en hebben een slechte prognose.

Incidentie

Melanomen komen het meest voor bij blanke mensen met rood haar en met sproeten. Zij hebben een drie keer zo grote kans op een melanoom als mensen zonder deze drie eigenschappen. De incidentie van melanomen in Nederland is ongeveer 3000 per jaar.

5% van de patiënten met een melanoom zijn familiair belast.

Dermatoveneorelogie: 16. Vesiculobulleuze dermatosen

Brandwonden

Ernst van brandwonden wordt bepaald door een combinatie van factoren: uitgebreidheid, leeftijd en conditie van de patiënt, lokalisatie, diepte en bijkomend letsel (zoals inhalatietrauma). Uitgebreidheid van letsel wordt uitgedrukt door middel van percentage lichaamsoppervlak wat aangedaan is. Hierbij wordt de ‘regel van negen’ gebruikt. Het lichaam wordt opgedeeld in stukken van 9%; deze regel gaat alleen niet op voor de geslachtsorganen, welke een oppervlak van 1% uitmaken. Zo is bij volwassenen het hoofd 9%, één arm 9%, een been 2 x 9%, de romp 4 x 9%. Voor kinderen gelden andere percentages, omdat hun hoofd groter is tov de rest van hun lichaam. Deze benadering gaat niet op voor eerstegraads brandwonden. Voor de definitie wond moet de continuïteit van het weefsel immers aangedaan zijn, wat bij een eerstegraads brandwond niet het geval is.

Wanneer meer dan 15% van het huidoppervlak bij een volwassene is verbrand, dient de patiënt opgenomen te worden voor vochtsuppletie met een infuus, omdat er anders shock optreedt. Bij kinderen en ouderen geldt dit vanaf 10%. Wanneer er minder huidoppervlak verbrand is, kan het vochttekort opgeheven worden door extra te drinken. 

Vormen van verbranding

• Eerstegraads

Oppervlakkige verbranding, de huid is gevoelig bij aanraken en is gezwollen en rood. Dit is bijvoorbeeld een karakteristieke zonverbranding.

• Tweedegraads

De brandwond is dieper dan een eerstegraads brandwond en er treedt blaarvorming op. Dit is zeer pijnlijk. De bodem van de brandwond is bijna volledig bezaaid met vitale epitheelcellen van waaruit genezing plaatsvindt. Genezing duurt meestal 10 dagen tot twee weken. Hierna is er sprake van geen tot weinig littekens. Bij diepe tweedegraads brandwonden duurt het herstel langer en is er vrijwel altijd sprake van littekenvorming.

• Derdegraads

Een derdegraads brandwond is weer dieper dan een tweedegraads brandwond. De huid is wit of zwart verkleurd en lederachtig of verkoold. Derdegraads brandwonden doen geen pijn, omdat de zenuwen zijn verbrand. Bij derdegraads brandwonden zijn er geen epitheelcellen meer te vinden in de diepte van de wond, waardoor genezing alleen plaatsvindt vanuit de wondranden. Genezing duurt dan ook lang.

Incidentie

Per jaar worden 60.000 mensen behandeld in verband met brandwonden. Hiervan worden 1500 patiënten voor behandeling opgenomen in het ziekenhuis.

Pathofysiologie

Brandwonden worden meestal veroorzaakt door vuur of hete vloeistoffen, maar kunnen ook veroorzaakt worden door elektriciteit of chemische stoffen.

Behandeling

Eerstegraads brandwond: vaselinegaasje of iets anders wat verlichting van de pijn geeft.  Zelfs komkommer kan gebruikt worden (wordt vaak toegepast bij zonverbranding). Niets is gecontraïndiceerd om op de huid te doen, aangezien er geen sprake is van een wond.

Oppervlakkige tweedegraads brandwond: dehydratie tegengaan, maar ook voorkomen dat een wond te nat wordt (maceratie). Zilversulfadiazine créme (brandzalf) kan op de wond gesmeerd worden en de wond dient bedekt te worden om infectie te voorkomen. Bij tweedegraads brandwonden moet altijd gedacht worden aan het risico op tetanusbesmetting.

Wanneer er sprake is van grote, diepe brandwonden en specialistische hulp is vereist, dient de wond afgedekt te worden met steriel materiaal als tuleverband of aluminiumfolie. Kleren mogen niet losgetrokken worden omdat de wond dan kan openscheuren (wegknippen mag wel). Sieraden moeten verwijderd worden wegens het risico op oedeemvorming. Patiënten zullen vaak dorst hebben, maar toch mag de patiënt niet te veel drinken in verband met het risico op aspiratie bij braken.

De patiënt moet verwezen worden voor specialistische hulp wanneer er sprake is van:

• chemische verbrandingen
• elektrische verbrandingen
• brandwonden waarbij ook sprake is van inhalatietrauma of ander begeleidend letsel
• circulaire brandwonden aan hals, ledematen en thorax
• brandenwonden groter dan 10% (5% bij kinderen)
• derdegraads brandwonden groter dan 5%
• brandwonden in functionele gebieden als handen, gewrichten, gelaat en genitaliën

Fysiologie: 1. Introductie

Cellen zijn de meest simpele maar toch functionele eenheden waarin een organisme kan worden onderverdeeld, om nog de functie van het leven te bevatten. Het specialiseren van een cel wordt ook wel celdifferentiatie genoemd. Gedifferentieerde cellen migreren naar verschillende plaatsen en vormen weefsels die samen organen vormen. Organen zijn opgebouwd uit functionele eenheden die de functie van het orgaan uitvoeren. Samenwerkende organen kunnen orgaansystemen vormen.

Vier grote categorieën van cellen kunnen worden gemaakt:

• Spiercellen: gespecialiseerd in het genereren van mechanische krachten die nodig zijn voor beweging.

• Zenuwcellen: kunnen elektrische signalen voortbrengen en vaak over lange afstanden.

• Epitheelcellen: deze cellen kunnen ionen en organische moleculen selectief uitscheiden of opnemen. Basaalmembranen vormen een grens tussen verschillende compartimenten en epitheel zorgt ervoor dat externe substanties niet binnen kunnen komen.

• Bindweefselcellen: ze ondersteunen en binden de structuren in het lichaam.

Om elke cel zit de extracellulaire vloeistof waarin de extracellulaire matrix zit. Deze matrix bevat collageenvezels, eiwitten en elastinevezels.

Lichaamsvloeistoffen

De vloeistofverdeling in het lichaam is als volgt: het extracellulaire vocht (bloedplasma en het interstitium, oftewel de vloeistof die de weefselcellen omringt) vormt 1/3 van het lichaamsvocht. Van het extracellulaire vocht is 20% bloedplasma en 80% het interstitiële vocht. De rest van het lichaamsvocht (2/3^e) is intracellulair gelegen en zit dus in de cellen. Kortom, het lichaamsgewicht bestaat uit 55-60% water, waarvan 2/3^e intracellulair en 1/3^e  extracellulair zit.

Vloeistofverdeling:

• 1/3^e extracellulaire vloeistof: (15 liter)

Waarvan 20% plasma (3 liter)

Waarvan 80% interstitieel vocht (12 liter)

• 2/3^e intracellulaire vloeistof (30 liter)

Homeostase

Homeostase is een dynamisch proces dat in balans wordt gehouden door homeostatische controle mechanismen. Bij dit proces is er sprake van een relatieve balans tussen fysiologische variabelen, binnen bepaalde grenzen. De variabelen kunnen erg verschillen gedurende de dag, maar over een langere tijd gezien is er een gemiddelde waar alle waarden in de buurt komen. Over het algemeen ben je gezond als al je orgaansystemen op een homeostatische manier werken.

Om te kijken of iemand gezond is moeten meerdere metingen worden gedaan en moet er niet worden gekeken naar slechts één meting, omdat men dan net een schommeling kan treffen. Door bij vele gezonde personen te meten zijn er nu standaardwaarden opgesteld.

In een steady state van het lichaam verandert de grootte van een variabele niet, maar ondervindt het lichaam wel steeds veranderingen om deze staat vast te houden. Kortom, bij een steady state moet het lichaam energie verbruiken om de waarde van de variabele constant te houden. Bij een equilibrium / evenwicht verandert de variabele ook niet, maar hoeft het lichaam ook niets aan te passen om dit in stand te houden (geen input van energie).

Een voorbeeld van een homeostatisch regelmechanisme is het systeem van de lichaamstemperatuur. Bij temperatuur wordt de gemiddelde waarde van de variabele lichaamstemperatuur (37°C) het set point van het thermo-regulerende systeem genoemd. Als de temperatuur van het lichaam afneemt, bijvoorbeeld omdat men zich in een koude kamer bevindt, gebeuren er meerdere dingen in en met het lichaam.

Vasoconstrictie treedt op, men gaat opgekruld liggen en rillen. Hierdoor neemt het warmteverlies af en de lichaamstemperatuur gaat oplopen totdat de set-point waarde weer is bereikt. Hier is dus sprake van negatieve feedback: na een verandering in de homeostase komen er reacties die het tegengestelde effect bewerkstelligen om zo de balans weer te herstellen. Heel soms komt positieve feedback voor, waarbij er een explosieve versnelling komt van een proces. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij de geboorte. Hierbij leidt druk van het hoofd van de baby op de baarmoedermond tot afgifte van oxytocine. Oxytocine leidt tot een heftige contractie van de baarmoeder, waardoor de druk op de baarmoedermond hoger wordt. Dit leidt tot een nog hogere afgifte van oxytocine, etc. Door dit fysiologische principe wordt de baby ter wereld gebracht.

Bij koorts wordt het setpunt omhoog gezet, bijvoorbeeld bij een infectie, zodat ziekteverwekkers niet verder kunnen delen. Belangrijk is dat meerdere systemen invloed hebben op een parameter. Dit is handig omdat er zo fijner ingesteld kan worden. Als er door wat voor reden dan ook een systeem uitvalt, kunnen de andere systemen dit nog compenseren.

Feedforward regulatie is als volgt: als het lichaam al aanpassingen doorvoert, voordat de externe factor het lichaam heeft kunnen bereiken of variabelen heeft kunnen veranderen. Vaak zit hier ook een proces van leren bij. Na meerdere keren kan het lichaam beter reageren door middel van een feedforward mechanisme.

Reflexen

Een reflex is een specifieke, onvrijwillige en aangeboren respons op een bepaalde stimulus. Reflexen kunnen echter ook aangeleerd zijn. Het proces van reflex en effect wordt beschreven in een reflexboog, die bestaat uit verschillende onderdelen. Allereerst is er een stimulans (prikkel): een verandering in de interne of externe omgeving. Vervolgens herkent een receptor de verandering. Via de receptor gaat er dan een signaal naar het integratiecentrum (via de afferente weg). Vervolgens komt er vanuit het integratie centrum via de efferente weg een signaal naar de effector die van invloed is op de prikkel of de gevolgen van de prikkel. De respons leidt vaak tot negatieve feedback.

Spieren en klieren zijn de meest voorkomende effectoren voor controlesystemen.

Lokaal kunnen er homeostatische responsen optreden via chemische boodschappers.

Cellen kunnen op verschillende manieren en via verschillende boodschappers communiceren.

Hormonen kunnen cellen laten communiceren door in te werken op een doelcel en ze gebruiken het bloed hierbij als vervoer. Neurotransmitters zijn chemische boodschappers die zenuwcellen met andere cellen kunnen laten communiceren. Paracriene stoffen zijn stoffen die een effect bij naburige cellen kan bewerkstelligen. Tot slot geeft een autocriene cel stoffen af die inwerken op dezelfde cel.

Adaptatie en acclimatisatie

Adaptatie zorgt ervoor dat een cel kan overleven in specifieke omstandigheden. Bij acclimatisatie wordt het functioneren van bestaande homeostase mechanismen verbeterd. Vaak is dit weer reversibel als men niet meer traint. Toch kan acclimatisatie onomkeerbaar zijn als het gebeurt tijden de kritieke periode van ontwikkeling.

Biologisch ritme

Het circadiaans ritme is het dagritme van 24 uur. Een lichaamsritme kan al reageren voordat er veranderingen optreden in de omgeving. Deze ritmes worden van binnenuit geregeld, maar externe factoren zijn nodig om het in stand te houden. Fase veranderingen treden op als men naar een andere tijdzone vliegt, maar het nieuwe ritme komt dan niet direct. Daarom krijgen mensen last van een jet lag (slapeloosheid, darmverstoringen, verminderde oplettendheid en gevoel van ziekte). In de hypothalamus zitten pacemaker cellen die de ritmes regelen. Ze kunnen bijvoorbeeld zorgen dat de pijnappelklier (epifyse) ‘s nachts melatonine uitscheidt.

Balans in de homeostase van chemicaliën

Het lichaam kan aan materialen komen door voedselinname, via de luchtwegen en via synthese in het lichaam zelf. In het lichaam kan dit materiaal worden opgeslagen of worden veranderd in andere moleculen. Een persoon kan in drie verschillen lichaamsbalansen zijn:

1. Negatieve balans: meer verlies dan winst aan stoffen

2. Positieve balans: meer winst dan verlies aan stoffen

3. Stabiele balans: gelijke winst en verlies van stoffen

Collegeaantekeningen

HC 'Welke rol speelt de dokter?' (29 augustus 2014)

Iedereen wil een goede arts zijn. Een goede arts voert niet alleen medische verrichtingen uit, maar is ook patiëntgericht. Er zijn een aantal rollen bedacht die een goede arts moet kunnen uitoefenen. Deze rollen worden hieronder beschreven:
● Medisch deskundige: een arts beschikt over een uitgebreide medische kennis en past deze toe.
● Communicator: een arts kan een gezonde en professionele relatie opbouwen met de patiënt. Er is sprake van wederzijds begrip en respect. De arts kan ook met verschillende patiëntgroepen omgaan en deze begeleiden.
● Samenwerker: een arts werkt gemakkelijk met collega's en patiënten samen.

● Organisator: een arts kan zijn eigen werkzaamheden en die van anderen organiseren. Daarbij weet de arts hoe het gezondheidszorgsysteem in elkaar steekt.
● Gezondheidsbevorderaar: een arts herkent de oorzaken van ziekten bij individuen. De arts kan hierop efficiënt reageren en maatregelen treffen.
● Academicus: een arts kan een wetenschappelijk onderzoek opstellen en uitvoeren. Ook kan de arts bronnen kritisch lezen.
● Beroepsbeoefenaar: een arts vertoont professioneel gedrag. Dit gedrag wordt niet alleen op de werkvloer vertoond, maar ook in noodsituaties.
● Reflector: een arts kan reflecteren op zijn eigen handelen en leren van zijn ervaringen.

HC 'Rondje cel (1)' (1 september 2014)

Er zijn verschillende technieken om weefsels zichtbaar te maken. Ten eerste kan men gebruik maken van (immuno) histochemie. Hierbij worden bepaalde cellen of weefsels gekleurd. De kleuring van Azan, Van Gieson en Masson kleurt de kernen, cytoplasma en bindweefsel verschillend. De HE kleuring kleurt alleen de kernen en het cytoplasma. Verder kan men een elektronenmicroscoop gebruiken om weefsels goed te bekijken, waarbij diverse celorganellen zijn te zien.

Celorganellen
In een cel bevinden zich divers celorganellen, met elk een eigen functie. Deze celorganellen worden hieronder stuk voor stuk besproken:
● Nucleus: de celkern is het regelcentrum van de cel. In het dubbele membraan rondom de celkern bevinden zich poriën. Deze poriën zijn nodig voor transport. In de celkern bevindt zich DNA, dat verdeeld is in twee gebieden. Euchromatine is DNA dat open in de cel ligt. Het kan veel eiwitten synthetiseren en heeft daarom een hoge transscriptieactiviteit. Euchromatine is onder een microscoop te zien als een licht gebied. De celkern bevat ook heterochromatine: DNA dat dicht op elkaar in de cel ligt. Hierdoor is er weinig transscriptieactiviteit. Heterochromatine is te zien als een donker gebied onder een microscoop. In de celkern bevindt zich ook de nucleolus. Een organel dat ribosomaal RNA produceert.
● Endoplasmatisch reticulum: een organel dat bestaat uit afgeplatte holten en kanaaltjes. Het ruw endoplasmatisch reticulum (RER) bevat ribosomen. Hier vindt de synthese van eiwitten plaats. Glad endoplasmatisch reticulum (SER, de S komt van Smooth) komt niet veel voor in cellen. Het speelt een rol in de eiwit- en lipidebewerking. Op het SER bevinden zich geen ribosomen.
● Golgi-complex: hier vindt de bewerking van eiwitten plaats. Dit kan door fosforylatie, waarbij een fosfaatgroep aan het eiwit wordt toegevoegd. Een suikerketen kan worden toegevoegd door glycosylering. Verder zorgt proteolyse voor het afbreken van onwerkzame stukjes van het eiwit, zodat het eiwit een actieve vorm aanneemt. Als laatste speelt het Golgi-complex een rol bij de opbouw van secretiegranula.
● Lysosomen: er heerst in de lysosomen een lage pH. Daarbij zijn er veel hydrolitische enzymen aanwezig. Deze enzymen zijn in staat om foute eiwitten en cel onderdelen af te breken. Als er een defect is in de lysosomen, worden eiwitten niet goed afgebroken. Deze eiwitten stapelen zich op, wat tot stapelingsziekten leidt.
● Peroxisomen: dit organel wordt omringd door een enkel membraan. Het oxideert verschillende substraten, zoals lange-ketenvetzuren.

● Ribosomen: komen voor op het ER en in het cytoplasma. Ribosomen zetten de onderdelen van een eiwit in de correcte volgorde. Ze bevatten veel nucleïnezuren. Hierdoor kleuren ze basofiel bij een HE kleuring.
● Mitochondriën: het mitochondriën produceert de energie voor de cel. Het is opgebouwd uit een dubbel membraan. Mitochondriën produceren zuurstofradicalen. Als mitochondriën erg hard moeten werken, worden er meer zuurstofradicalen geproduceerd. Zuurstofradicalen zijn schadelijk voor de cel. Spieren en hersenen worden vooral aangetast als er een defect is in de mitochondriën.

● Celmembraan: dit onderdeel bestaat uit een dubbele laag fosfolipiden. Fosfolipiden bevatten een hydrofobe staart en een hydrofiele kop. Bij apoptose (geprogrammeerde celdood) zullen de fosfolipiden omklappen. Sommige fosfolipiden komen enkel voor aan de cytosol zijde. Dat is de binnenkant van de cel en wordt ook wel de celcortex genoemd. Deze wand zorgt voor stevigheid. Eiwitten en actinefilamenten vormen de basis van deze wand. Bepaalde fosfolipiden zitten aan de extracellulaire zijde, oftewel de glycocalyx. Deze buitenlaag van het celmembraan is kenmerkend voor elke cel. Deze laag bestaat uit glycolipiden, glycoproteïnen en glycoglycanen. Verder heeft het celmembraan verschillende functies. Ten eerste zorgt het voor communicatie met andere cellen, door middel van receptoren. Daarbij kan het moleculen opnemen en afstaan. Als laatste zorgt het voor flexibiliteit. Dit is nodig voor de celgroei.

In het celmembraan bevinden zich naast fosfolipiden ook verschillende typen membraaneiwitten:
– Transporters en kanalen: vervoeren onder andere glucose.
– Anchors: houden het celmembraan vast.
– Receptoren: zijn nodig voor hormonen.
– Enzymen: zetten substraat om in product.
 

Het transport door het celmembraan gaat niet voor elk molecuul even makkelijk. Het celmembraan laat namelijk ionen en grote polaire moleculen moeilijk door. Dit wordt actief transport genoemd: het kost energie om deze moleculen door het celmembraan te vervoeren, tegen de gradient in. Hiervoor zijn carriereiwitten nodig. Kleine polaire moleculen en kleine moleculen die niet geladen zijn, kunnen wel gemakkelijk door het celmembraan heen. Deze gaan met de gradient mee, waardoor het geen energie kost. Dit heet passief transport. Hier wordt gebruikt gemaakt van ionkanalen. Het transport door het celmembraan kan verschillende vormen aannemen. De uniporter transporteert één molecuul door het celmembraan heen. De symporter vervoert twee moleculen door het membraan. De laatste vorm is de antiporter. Hierbij gaat er één molecuul het celmembraan in en een ander molecuul gaat het celmembraan uit. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij de natrium-kalium pomp.
 

HC 'Bouw en functie van de huid' (1 september 2014)

De huid is het grootste orgaan van de mens. Het is opgebouwd uit drie lagen: de epidermis, de dermis en de subcutis. Deze lagen vormen samen een goede barrière tegen invloeden van buitenaf, zoals micro-organismen en zonlicht. Hieronder worden de diverse lagen beschreven.

De epidermis (opperhuid)
De buitenste laag van de epidermis wordt het stratum corneum genoemd. Deze laag bevat lipiden en eiwitten, zodat water niet makkelijk de huid binnen kan dringen. Verder bevat de epidermis verschillende soort cellen. Ten eerste zijn er melanocyten, oftewel pigmentcellen. Deze cellen produceren melanine. Zonlicht zorgt voor een toename van het aantal actieve melanocyten. Er zijn twee soorten melanine. Het eumelanine is het donkere pigment en het phaeomelanine is het lichte pigment. De verhouding van deze twee soorten bepaalt de huidskleur. Verder bevinden zich keratinocyten in de epidermis. Deze hoorncellen geven structuur aan de huid. Ze veranderen binnen vier weken van een delende cel in een platte cel. De platte cellen bevinden zich in het stratum corneum en schilferen af. Langerhans-cellen functioneren in de epidermis als antigeen-presenterende cellen.  Door het antigeen te presenteren, worden lymfocyten geactiveerd. Als laatste zijn er merkel-cellen in de epidermis. Deze cellen geven neuropeptides af en spelen een rol bij de tastzin.

De dermis (lederhuid)
Het basale membraan vormt de overgang van epidermis naar dermis. In de dermis bevinden zich bloedvaten en zenuwen. Door het vernauwen/verwijden van deze bloedvaten wordt de temperatuur gereguleerd. De zenuwuiteinden lopen door in de epidermis. Hierdoor is het mogelijk om pijn te voelen. De dermis bestaat uit twee lagen:
– Stratum papillaire: hierin bevinden zich de papillen. Papillen zorgen voor stevigheid.
– Stratum reticulaire: in deze laag zitten collageen- en elastine vezels. Collageen zorgt voor stevigheid. Elastine zorgt voor de soepelheid van de huid. 
 

Verder bevat de dermis adnexen. Onder adnexen worden de huidaanhangels verstaan, zoals haren, talgklieren en zweetklieren. Haren worden geproduceerd door haarfollikels. De talgklieren ontstaan uit haarfollikels en produceren talg. Talg voorkomt uitdroging van de huid en beschermt de huid tegen de groei van bacteriën. Verder resorberen de eccriene zweetklieren in de dermis het natrium uit het zweet terug. Een belangrijke functie van de dermis is het vervoeren van voedingsstoffen, zuurstof en leukocyten naar de epidermis.
De subcutis (onderhuids bindweefsel)
Deze laag bevat voornamelijk vetcellen. De vetcellen liggen gerangschikt in het bindweefsel. De subcutis bevat net zoals de dermis zenuwen en bloedvaten. Er zijn verschillende functies van de subcutis. Deze laag dient als stootkussen, energiereserve, waterreservoir en isolator. In de subcutis bevinden zich de apocriene zweetklieren. Deze zweetklieren produceren een secreet, onder invloed van androgenen. Dit secreet wordt door bacteriën op de huid omgezet en bepaalt de lichaamsgeur.

HC 'Fysiologie van de huid en wat eronder zit' (1 september 2014)

De fysiologie houdt zich bezig met de werking en mechanismen van het lichaam. De huid speelt hierin een belangrijke rol. Er zijn diverse functies van de huid. Ten eerste kan men pijn en temperatuur voelen door middel van de huid. Verder is het een opslagplaats voor energie. De huid zorgt ook voor het handhaven van het interne milieu. Denk hierbij aan de vochthuishouding en de temperatuur van het lichaam. Via bloedvaten en zweetklieren kan de huid warmte vasthouden en afgeven. Op deze manier kan de huid ook voor isolatie zorgen. Niet alleen voor koude temperaturen, maar ook voor warme. Daarbij is de huid een stootkussen. Als laatste zorgt de huid voor intermenselijk contact.

Homeostase
De vloeistofverdeling in het lichaam wordt geregeld door de homeostase. De intracellulaire vloeistof is de vloeistof in de cellen. Dit is zo'n 28 liter en bevat voornamelijk kalium. De vloeistof buiten de cellen wordt de extracellulaire vloeistof genoemd. Hierin zit vooral natrium en chloride. Deze vloeistof bestaat uit plasma (3 liter) en interstitiële vloeistof (11 liter). De interstitiële vloeistof is de vloeistof tussen de cellen. Homeostase vindt plaats op allerlei niveaus. Niet alleen in organen, maar ook in cellen.

Regelsystemen
Er zijn diverse regelsystemen in het lichaam om bepaalde waarden constant te houden. Dit kan door middel van een open- en gesloten kring.

Een gesloten kring heeft twee vormen.
– Negatieve feed-back: een effect op het lichaam zorgt voor een tegengestelde reactie.
– Positieve feed-back: een effect op het lichaam zorgt voor een versterkende reactie.
 

Een open kring functioneert door middel van feed-forward regulatie. Dit wordt ook wel anticipatie genoemd. Het lichaam bereidt zich voor op een verwachte temperatuursverandering. Zo wordt een daling/verhoging van de kerntemperatuur voorkomen. Anticipatie is een vorm van negatieve terugkoppeling. Het lichaam probeert namelijk de kerntemperatuur op 37 graden Celsius te houden. Enzymen functioneren optimaal bij deze temperatuur. Het lichaam heeft verschillende manieren om een daling van de kerntemperatuur te voorkomen. Bij kou kan het lichaam zich opkrullen, om de lichaamswarmte te behouden. Ook kan het lichaam gaan rillen. Spieren trekken zich samen en zorgen voor warmte. Verder kan er vasoconstrictie (vernauwing) van de bloedvaten optreden. Hierdoor wordt er minder warmte afgegeven. Als het lichaam juist warmte wilt afgeven, treedt er vasodilatie (verwijding) van de bloedvaten op. Door te zweten koelt het lichaam verder af. Deze regelsystemen kunnen functioneren door de communicatie tussen cellen. Dit kan neuronaal en humoraal gebeuren. Bij neuronale communicatie ontvangen neuronen een signaal vanuit de hersenen. De neuronen geven het signaal door aan receptoren, die actie ondernemen. Bij de humorale communicatie worden stofjes in de hersenen geproduceerd. Deze worden vervoert via de bloedbaan. Als deze stofjes op de plaats van bestemming komen, zullen ze gaan werken.
 

PD 'Patiënt met handeczeem' (2 september 2014)

Constitutioneel eczeem
Constitutioneel eczeem betekent dat het eczeem erfelijk is aangelegd. Het is een atopisch syndroom, net zoals astma en hooikoorts. Constitutioneel eczeem begint vaak al op baby of peuter leeftijd. Het verdwijnt in 40% van de gevallen na de pubertijd.
 

Constitutioneel eczeem is poliomorf. Het veroorzaakt meerdere klachten. Hieronder worden de meest voorkomende klachten beschreven.
- Excoriaties: krabeffecten
- Xerosis cutis: droge huid
- Erytheem: wegdrukbare roodheid
- Squamae: schilfering
- Lichenificatie: vergroving van het huidreliëf
- Jeuk
- Slapeloosheid
- Huidinfecties
 

Veel mensen met constitutioneel eczeem krijgen er allergieën bij. Door het openkrabben van de huid kunnen stofjes gemakkelijker door de barrière van de huid heen. Deze stofjes worden in de bloedbaan opgenomen en veroorzaken een afweerreactie.

Er zijn verschillende behandelingen tegen eczeem. Het is ten eerste onverstandig om de huid vaak in contact te laten komen met water en zeep. Men doet er goed aan om de plekken op de huid met eczeem in te smeren met crèmes en zalven. Verder kan men anti-jeuk tabletten slikken en slaap tabletten. Deze tabletten zullen de nachtrust bevorderen. In sommige gevallen helpt lichttherapie tegen eczeem. Hierdoor wordt de afweerreactie van de huid geremd. 

De patiënt
Een vrouw van 32 jaar heeft al jarenlang last van constitutioneel eczeem.  De medicijnen die haar huisarts haar voorschrijft helpen niet. Ze gaat naar een dermatoloog omdat haar klachten verergeren.
De vrouw heeft het eczeem voornamelijk op de warmere plekken van het lichaam. Ook haar handen bevatten veel eczeem. Het is een chronische jeuk, waardoor ze ‘s nachts slecht slaapt. Soms wordt ze wakker en heeft ze haar huid opengekrabd. De pijn van het openkrabben vindt ze minder erg dan de jeuk. De vrouw is ook vaak moe. Zowel door het slecht slapen, als door de constante afweerreactie die in haar lichaam plaatsvindt. Het eczeem heeft verder een grote invloed op het dagelijks leven van de patiënt. De vrouw schaamt zich erg. Ze wilt liever niet dat andere mensen haar handen zien met het eczeem.
 

In de familie komt eczeem vaker voor. Niet alleen eczeem, maar ook allergieën en hooikoorts. Er wordt besloten om de vrouw te testen op allergieën. Ze blijkt voor ongelooflijk veel producten allergisch te zijn. Ze is onder andere allergisch voor parfum en voor producten die verwerkt zijn in cosmetica. De vrouw zorgt er nu voor dat ze deze producten zoveel mogelijk mijdt. Haar klachten zijn aanzienlijk verminderd sinds de diagnose.

HC 'Basisconcepten immunologie' (2 september 2014)

Het immuunsysteem beschermt het lichaam tegen invloeden van buitenaf. Denk hierbij aan pathogenen en virussen. Er zijn centrale en perifere lymfoïde organen die tot het immuunsysteem behoren. De thymus en het beenmerg behoren tot de centrale lymfoïde organen. De thymus produceert T-lymfocyten. T-lymfocyten die te zwak of te heftig reageren op een bepaald antigeen worden vernietigd. Het beenmerg produceert B-lymfoyten.

Tot de perifere lymfoïde organen behoren de lymfe, de milt en de lymfoepithela organen (amandelen). In de milt vindt de rijping van de B-lymfocyten plaats. De lymfe zorgt voor een immuunrespons. Pathogenen worden ook tegen gehouden door de huid en mucosale barrières. Voorbeelden van mucosale barrières zijn traanvocht en het maag/darm kanaal.

Het immuunsysteem bestaat uit twee delen: innate en adaptive. Deze delen zullen apart besproken worden.

Innate immuunsysteem
Het innate immuunsysteem is aangeboren en reageert snel. De reactie op pathogenen is niet-specifiek. Het immuunsysteem bestaat uit een cellulaire en humorale component. Granulocyten en macrofagen behoren tot de cellulaire component. Macrofagen staan bekend als grote eters: ze eten pathogenen, maar ook rode bloedcellen en neutrofielen.
 

Er bestaan drie soorten granulocyten.
Neutrofiele granulocyt: fagocyteren pathogenen. De neutrofiele granulocyt is de grootste groep leukocyt en leeft kort. Ze ontstaan in het beenmerg.
Eosinofiele granulocyt: vernietigt parasieten.
Basofiele granulocy: is betrokken bij allergische reacties.
 

Als de huid ontstoken is, zullen neutrofielen als eerste op de ontstoken plek aankomen. Dit komt door het proces chemotaxis. De glycocalix van de ontstoken huid verandert, waardoor de neutrofielen weten waar de infectie is. Vervolgens komen macrofagen ook naar de ontstoken plek. Vaak ontstaat er op de ontstoken plek pus. Pus bestaat uit dode witte bloedcellen, bacteriën, macrofagen en neutrofielen. De groen/gele kleur van pus wordt veroorzaakt door een groen enzym in neutrofielen. Dit enzym produceert zuurstofradicalen om de bacteriën onschadelijk te maken. Als de neutrofiel ten gronde gaat, komt het enzym vrij.

De humorale component heeft twee werkwijzen. Bij de ene werkwijze wordt gebruik gemaakt van macrofagen. Macrofagen bevatten receptoren. Als zo’n receptor een antigeen herkent en hieraan bindt, zal er fagocytose ontstaan. Verder maakt de humorale component gebruik van het Membrane Attack Complex. Eiwitten kunnen een complex vormen in het celmembraan van een pathogene cel, waardoor deze cel ten gronde gaat.

Adaptive immuunsysteem
Het adaptieve immuunsysteem is niet aangeboren. Het is een verworven immuniteit. Dit immuunsysteem maakt gebruik van geheugencellen en reageert daarom langzaam. De reactie op pathogenen is specifiek. Ook hier is een onderscheid tussen een cellulaire en humorale component. De cellulaire component bestaat uit CD4- en CD8-positieve. Met de CD4 worden de T-helper-lymfocyten bedoeld. Deze lymfocyten produceren cytokinen. Cytokinen geven stimulans aan T-lymfocyten, die macrofagen activeren. Ook worden de B-lymfocyten gestimuleerd. De B-lymfocyten zullen zich vervolgens ontwikkelen tot plasmacellen. Met de CD8 worden de cytotoxische T-lymfocyten aangeduid. Deze lymfocyten vernietigen geïnfecteerde cellen. 

De humorale component bestaat uit B-lymfocyten, plasmacellen en antilichamen. De B-lymfocyten kunnen zich ontwikkelen tot B-geheugencel of plasmacel. De B-geheugencellen spelen een grote rol bij vaccinatie. Als het lichaam voor de tweede keer in contact komt met een bepaald antigeen, kunnen er snel antistoffen worden gemaakt. Plasmacellen produceren antilichamen. Antilichamen hebben diverse functies. Ze neutraliseren toxines. Toxines zijn giftige stoffen die door bacteriën worden gemaakt. Ook zorgen antilichamen voor opsonisatie van pathogenen. Met opsonisatie wordt de hechting van een antilichaam aan een pathogeen bedoeld. Hierdoor worden de pathogenen gemakkelijk herkend door een macrofaag. Er kan dan een snelle fagocytose plaatsvinden.
 

HC 'Biochemische aspecten: eiwitstructuur en functie' (4 september 2014)

In het humane genoom komen zo’n 20.000 genen voor. Met één gen kunnen verschillende soorten eiwitten worden gemaakt. In eiwitten komen 20 aminozuren voor. Aminozuren zijn peptideketens. Deze peptideketens worden versterkt door amide-verbindingen. De volgorde van aminozuren bepaalt het eiwit. Er zijn grote verschillen in de zijketens van de aminozuren. Sommige aminozuren hebben slechts een proton als zijketen, andere hebben een aromaat. De posttranslationele modificatie van een eiwit zorgt voor de verdere vormgeving. Denk hierbij aan de toevoeging van fosfaatgroepen en suikerketens. Deze toevoegingen dragen bij aan de structuur en functie van een eiwit.

Eiwitstructuur
Eiwitten hebben verschillende structuren.
- Primaire structuur: de volgorde van aminozuren.
- Secundaire structuur: de ruimtelijke structuur van het eiwit, bijvoorbeeld de alfa-helix of de β-sheets. De alfa-helix heeft een spiraalvorm. De β-sheets zijn plat.
- Tertiaire structuur: het vouwen van het eiwit tot een bolletje, een 3D constructie. Elk eiwit heeft zijn specifieke manier van opvouwen. Dit is een spontane reactie. Deze structuur is een combinatie van stukken alfa-helix en β-sheets.
- Quartaire structuur: de binding van verschillende eiwitmoleculen, die elk een eigen functie hebben. Deze functie kan verschillen van de functie die het eiwit zou hebben als het eiwit in zijn eentje zou werken. De eiwitten bevatten vaak hulp atomen. Hemoglobine kan bijvoorbeeld zelf geen zuurstof binden, maar een ijzermolecuul in hemoglobine kan dit wel.

Helixen
De alfa-helix is stabiel door de waterstofbruggen die gevormd worden door amide-verbindingen. De zijketens van de alfa-helix in een eiwit steken naar buiten, omdat er interactie met de buitenwereld nodig is. Deze zijketens zijn bijvoorbeeld enzymen. De zijketens kunnen hydrofoob worden gemaakt, zodat ze in een buitenmembraan van een cel kunnen zitten.  Hierdoor kunnen er poriën en hormoonreceptoren worden gemaakt in het celmembraan.

De DNA-helix is het tegenovergestelde van de alfa-helix. De basenparen zijn ingepakt, zodat ze niet gemakkelijk worden blootgesteld aan de buitenwereld. De kans op mutaties wordt zo verkleind. Daarbij is de DNA-helix stabiel door de waterstofbruggen van de zijketens.
 

Mutatie
Een eiwitstructuur kan aangepast worden om de functie van het eiwit te veranderen. Een ongewenste verandering in de structuur van een eiwit, oftewel een mutatie, kan leiden tot ziekte. Helixbrekers kunnen de structuur van een eiwit verbreken, waardoor het eiwit zijn functie niet meer goed kan uitoefenen. Een voorbeeld hiervan is sickle cell anemia. Deze ziekte wordt veroorzaakt door een mutatie in de structuur van het eiwit. Thymine wordt vervangen door adenine. Hierdoor gaat hemoglobine ten gronde bij een lage zuurstofspanning.
Eiwitten kunnen hun structuur ook aanpassen ten gunste een een proces. Dit gebeurt bij de bloedstolling. Fibrinogeen is een eiwit dat oplost in water. Als dit eiwit geactiveerd wordt door trombine, zal het veranderen in fibrine-draden. Deze fibrine-draden vormen als het ware een net, dat de rode bloedcellen ervan weerhoudt om buiten de wond te treden. Als de bloedstolling ongecontroleerd plaats vindt, bijvoorbeeld door een mutatie in een stollingsfactor, kan trombose optreden.

HC 'Biochemie/fysiologie DNA-UV' (september 2014)

DNA
Bij DNA replicatie ontstaan twee dochter DNA-moleculen. Deze dochter moleculen bestaan uit een oude en uit een nieuwe DNA-streng. Dit wordt semi conservatief genoemd. DNA is opgebouwd uit nucleotiden. De nucleotiden kunnen met elkaar binden door stikstofbasen. Thymine paart met adenine en vormt hierbij twee waterstofbruggen. Cytosine paart met guanine en vormt drie waterstofbruggen. Soms binden de vaste stikstofbasen niet met elkaar. Dit kan door een chemische reactie gebeuren. Bij aangebrand vlees komt bijvoorbeeld dimethylnitrosamine vrij. Deze stof kan een chemische reactie aangaan met guanine. Hierdoor kan guanine niet meer binden met cytosine. Zo’n chemische verandering kan ook spontaan ontstaan. Bij deaminatie wordt cytosine afgesplitst en vervangen door uracil. Hierdoor zal uracil binden met adenine. Een ander voorbeeld is depurinatie. Hier worden adenine en guanine afgesplitst. Ook zonlicht kan een verkeerde invloed hebben. UV-B straling veroorzaakt namelijk thimine-dimeren. Dit is een binding tussen twee thymine-basen. Hierdoor kan thymine niet meer paren met adenine.
DNA-repair
De mens investeert veel energie in DNA-reparaties. Enzymen controleren het DNA. Een fout stuk DNA wordt eruit geknipt (exonucleases) en een nieuw stuk DNA wordt erin gezet (endonucleases). Soms kan een fout stuk DNA niet worden gerepareerd voordat DNA replicatie plaatsvindt. Deze mutatie wordt dan doorgegeven in de celdeling. Hoe ouder een persoon, hoe meer opgestapelde mutaties, hoe groter de kans op kanker. Soms zijn de enzymen die DNA repareren gemuteerd. Dit kan leiden tot de ziekte progeria, die leidt tot vroegtijdige veroudering.
Zuurstofradicalen
Zuurstofradicalen worden door mitochondriën geproduceerd als afvalstof. Ook zonlicht zorgt voor de aanmaak van zuurstofradicalen in een cel. Deze radicalen hebben één ongepaard elektron. Er vindt een zoektocht door de cel plaats naar een ander elektron, waarmee het ongepaarde elektron kan paren. Op deze manier wordt de cel (inclusief DNA, lipiden, eiwitten, mitochondriën) beschadigd. Veel zuurstofradicalen zijn niet water oplosbaar. Hierdoor kunnen ze met lipiden reageren. Vitamines kunnen deze beschadiging verminderen. Vitamine E is een anti-oxidant die in vet oplosbaar is. Het kan de zuurstofradicalen wegvangen en omzetten in het tocopheryl radical. Dit radicaal kan door ascorbine zuur (vitamine C) omgezet worden in vitamine E. Vitamine C neemt dus de zuurstofradicalen van vitamine E over. Niet alleen vitamines, maar ook enzymen kunnen zuurstofradicalen opruimen.

- Superoxide dismutase: zet superoxide om in waterstofperoxide.

- Catalase: zet waterstofperoxide om in zuurstof en water.
 

Op deze manier is het zuurstofradicaal superoxide volledig omgezet door enzymen.
 

Citroenzuurcyclus
Voedingsstoffen, zoals glucose, binden tijdens de citroenzuurcyclus aan acetyl-CoA. Door deze binding worden de voedingsstoffen verbrand en ontstaat er koolstofdioxide. NAD+ en FAD+ zijn enzymen die elektronen overnemen. NAD+ neemt een elektron op in hoge energietoestand, waardoor NADH ontstaat. In het mitochondriën pakt NADH hydrogynase het elektron af van NADH. De energie van NADH zit in het mitochondriën. Met behulp van deze energie worden protonen in het mitochondriën gepompt. NAD+ wordt terug naar de citroenzuurcyclus vervoerd, waar het opnieuw kan worden gebruikt.
 

Ruimte voor aantekeningen: