Hoofdstuk 1: Wat is gezondheid?

1.1 Nederlandse volksgezondheid

Is gezondheid individueel of collectief?
Vaak hebben we voor het begrip ‘gezondheid’ en ‘ziekte’ niet genoeg aan een individuele benadering, omdat er collectieve oorzaken voor een bepaalde aandoening gevonden kunnen worden. Deze oorzaken vragen om een gemeenschappelijke aanpak. Het zieke individu behoort namelijk tot een grotere groep (gezin, stad, land, etc.) en deze groep kan een effectieve ingang bieden tot het voorkómen van de ziekte. Gezondheid en ziekte dus kunnen gezien worden als kenmerken van een (deel van een) land of bevolking. We kijken in dit boek naar verschillen in gezondheid tussen Nederland en andere landen.

Wat is 'public health'?
De term ‘public health’ is een combinatie van de termen ‘volksgezondheid’ en ‘algemene maatregelen om de volksgezondheid te verbeteren’. Denk hierbij ook aan sanitaire maatregelen en sociale voorzieningen. Collectieve maatregelen staan in deze aanpak dus centraal om de gezondheid van een volk te verbeteren. Door middel van analyse van de gezondheidsproblemen in het algemeen wordt geprobeerd de frequentie van deze problemen terug te dringen. We noemen dit ook wel 'community medicine', omdat het een collectieve variant is op de individuele zorg. Public health omvat in Nederland de GGD,  de sociale geneeskunde en gezondheidswetenschappen. Genomen maatregelen zijn onder andere verkeersveiligheid en infectieziektebestrijding. De successen zijn echter minder zichtbaar dan bij de curatieve geneeskunde, omdat er niet direct mensenlevens mee worden gered.

1.2 Geschiedenis van de public health

Wat is de invloed van public health in Nederland?
De levensverwachting is de afgelopen anderhalve eeuw sterk toegenomen, voornamelijk door de public health. Er was tegelijk een daling van de sterftecijfers en de geboortecijfers, dit noemen we ‘demografische transitie’. Omdat de daling in geboortecijfers later komt, neemt de bevolkingsomvang tijdelijk toe. Het dalen van de sterftecijfers komt met name door een verandering van het doodsoorzakenpatroon, een ‘epidemiologische transitie’, waarbij dood door infectieziekten steeds veel minder vaak voorkomen, maar degeneratieve afwijkingen des te meer. McKeown ontdekte dat het belangrijkste voor deze toename in levensverwachting het invoeren van hygiënische maatregelen en een toegenomen welvaart is, al hebben de introductie van antibiotica en vaccinaties ook bijgedragen. Een moderne factor is het naar een latere leeftijd uitstellen van sterfte door degeneratieve ziekten.

Wat is de rol van de gezondheidszorg voor public health?
De gezondheidszorg is dus niet belangrijker dan de hygiëne en welvaart, maar kan wel een belangrijke bijdrage leveren. Het duidelijkste is dit bij doorbraken bij de behandeling van veel voorkomende ziektes die tot acute sterfte leiden, zoals de invoering van antibiotica of chemotherapie. Langzame verbeteringen, zoals betere chirurgie/anesthesie en anti-/perinatale zorg, zorgen niet voor een acute maar juist een geleidelijke sterftedaling. De verbeteringen in de gezondheidszorg hebben in de 20^ste eeuw voor 5-8 jaar levenswinst gezorgd van de 30 jaar levenswinst in totaal.

Hoe is public health ontwikkeld?
In de middeleeuwen bestond public health vooral uit gemeentelijke vorderingen, voorschriften voor gezond gedrag (regimen sanitatis) en bevolkingsstatistiek.  In het tijdperk van de Verlichting (1750 – 1830) stelde men een ‘medische politie’ in, werd de armenzorg geregeld en men voerde experimenten uit, bijvoorbeeld met pokken. Tussen 1830 – 1875 heeft public health zijn hedendaagse karakter ontwikkeld. Men ontdekte dat de meeste ziekten met blootstelling aan omgevingsinvloeden te maken hebben en dus gevoelig waren voor preventie. Daarnaast bedachten ze dat een collectieve aanpak het effectiefst was voor de grootste gezondheidsproblemen en dat kwantitatieve registratie een essentiële methode was om de vooruitgang te meten. In Engeland kwam de zogeheten ‘sanitary movement’ op als reactie op slechte arbeids- en woonomstandigheden in de vele nieuwe steden gebouwd tijdens de industriële revolutie. Door Edwin Chadwick’s sanitairy idea werd de vuilafvoer geregeld en door John Snow werd ontdekt hoe cholera verspreidt. In Nederland zorgden de vergelijkbare ‘hygiënisten’ ervoor zorgden dat er een Geneeskundig Staatstoezicht, betere riolering en drinkwatervoorziening kwam.

Hoe is public health gegroeid in de 20^ste eeuw?
Tussen 1875 – 1950 werden vooral veel plannen van het vorige tijdperk uitgevoerd: de bestrijding van infectieziekten kreeg een betere basis, waarnaast GGD’s, consultatiebureaus en de bedrijfsgezondheidszorg opgezet werden. Ook kwamen de eerste vaccinaties op, werd kinderarbeid bestreden en kwamen er specifieke programma’s voor de bestrijding van onder andere tuberculose. Toen veel slechte omgevingsfactoren geëlimineerd waren kwam de sociale hygiëne op. Zij richtte zich op risicofactoren als slecht voedsel en besmettingswijzen van ziekten. Na 1950 waren vooral chronisch verlopende aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten en kanker, de belangrijkste veroorzakers van sterfte. Er werd geprobeerd de toegankelijkheid van de zorg voor de gehele bevolking te verbeteren, met name voor de armere mensen. Sinds 1980 is de focus op de curatieve tak van de gezondheidszorg verschoven naar de preventieve gezondheidszorg, om zo te proberen de chronische ziekten een halt toe te roepen. Denk hierbij onder andere aan gezondheidsvoorlichting en screening.

1.3 De beschrijving van enkele definities

Wat is gezondheid?
Gezondheid in de opvatting van de WHO betekent niet alleen de afwezigheid van ziekte of gebrek, maar ook het subjectief welbevinden, in de zin van mentaal en maatschappelijk welbevinden. Gezien de onhaalbaarheid van dit ideaalbeeld wordt gestreefd naar een meer dynamische omschrijving: ‘het vermogen zich aan te passen en eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, lichamelijke en emotionele uitdagingen in het leven’.

Wat is ziekte?
In de definitie van ziekte kan er onderscheid worden gemaakt tussen verschillende vormen van ziekte. Illness is de mate van onwel bevinden dat een individu zelf ervaart, en dit is dus alleen bij de betrokkene na te vragen. Disease is de aanwezigheid van een afwijking in de gezonde toestand van een organisme, en waarvoor een diagnose gesteld kan worden. Sickness is het gedrag dat de zieke uit, want zelfs al hebben mensen dezelfde ziekte, toch kunnen ze anders reageren, en op een andere manier hun ziekte uiten.

Wat zijn de gevolgen van ziekte?
Een stoornis is het uitvallen of slecht functioneren van een lichaamsstructuur (bijvoorbeeld een orgaan) of lichaamsfunctie (bijvoorbeeld spraak). Dit geeft vaak een activiteitenbeperking (bijvoorbeeld niet zwaar kunnen tillen) tot gevolg, waardoor er minder participatie aan maatschappelijke activiteiten is, ook wel een handicap genoemd. De mate van de handicap is afhankelijk van de sociale omstandigheden. Om de mate van stoornissen, activiteitsbeperkingen en handicaps te classificeren gebruiken we de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).  

Wat is volksgezondheid?
Volksgezondheid wordt ook wel omschreven als de ernst waarin een bevolking wordt belemmerd in haar algemeen welbevinden door het vóórkomen van ziekte. Ziekten verschillen in klinisch beeld, pathofysiologie (ziektemechanisme) en etiologie (oorzaak), maar toch kunnen ze wel uit een ecologisch perspectief worden verklaard. Problemen bij de inname van levensbehoeften zoals zuurstof of falen van beschermingsmechanismen na blootstelling aan een schadelijke externe factor, kunnen bijvoorbeeld leiden tot verschillende ziektes. Tegenwoordig wordt er vaak in de collectieve gezondheidszorg een determinantenmodel opgesteld van de factoren die kunnen leiden tot ziekte. Denk hierbij aan biologische en genetische factoren, leefstijl, het gezondheidszorgsysteem, en de fysieke en sociale omgeving. Er zijn dus zowel factoren die op het individu slaan (persoonsgebonden factoren ofwel sick individual) als op de gehele bevolking (sick population)

Wat is preventie?
Preventie wordt vaak onderverdeeld in primaire en secundaire preventie. Primaire preventie houdt het tegengaan van nieuwe ziektevallen in, secundaire preventie het opsporen van een ziekte in een symptoomloos stadium, zodat verergering kan worden voorkomen. Bij primaire preventie spelen naast de gezondheidszorg ook determinanten zoals verkeers- en brandveiligheid een rol. Het totaal aantal maatregelen om ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen noemen we gezondheidsbeleid.

Bulletpoints bij hoofdstuk 1

• Vaak hebben we voor het begrip ‘gezondheid’ en ‘ziekte’ niet genoeg aan een individuele benadering, omdat er collectieve oorzaken voor een bepaalde aandoening gevonden kunnen worden. Deze oorzaken vragen om een gemeenschappelijke aanpak.
• De term ‘public health’ is een combinatie van de termen ‘volksgezondheid’ en ‘algemene maatregelen om de volksgezondheid te verbeteren’. Denk hierbij ook aan sanitaire maatregelen en sociale voorzieningen. Collectieve maatregelen staan in deze aanpak dus centraal om de gezondheid van een volk te verbeteren.
• Gezondheid in de opvatting van de WHO betekent niet alleen de afwezigheid van ziekte of gebrek, maar ook het subjectief welbevinden, in de zin van mentaal en maatschappelijk welbevinden.
• Illness is de mate van onwel bevinden dat een individu zelf ervaart, en dit is dus alleen bij de betrokkene na te vragen. Disease is de aanwezigheid van een afwijking in de gezonde toestand van een organisme, en waarvoor een diagnose gesteld kan worden. Sickness is het gedrag dat de zieke uit, want zelfs al hebben mensen dezelfde ziekte, toch kunnen ze anders reageren, en op een andere manier hun ziekte uiten.
• Primaire preventie houdt het tegengaan van nieuwe ziektevallen in, secundaire preventie het opsporen van een ziekte in een symptoomloos stadium, zodat verergering kan worden voorkomen.

Hoofdstuk 2: Hoe staat het met de gezondheid en ziekte wereldwijd?

2.1 Introductie

Wat is de invloed van globalisering op de gezondheid?
Globalisering is tegenwoordig een internationale factor die zeer veel invloed heeft op de volksgezondheid. Positief is dat we sneller tot nieuwe medische inzichten komen, maar aan de andere kant verloopt de verspreiding van infectieziekten veel sneller. Ook verspreiden schadelijke levensgewoonten zoals roken en obesitas zich over landsgrenzen. Het is moeilijk te beseffen wat de effecten van onze levensstijl zijn op mensen in minder gunstigere omstandigheden.

2.2 Gezondheid van de wereldpopulatie

Hoe groot is de ongelijkheid wereldwijd?
Het verschil in de gezondheid van volkeren in de wereld is momenteel groter dan ooit. Dit heeft veel te maken met het verschil in welvaart. In het verleden heeft er namelijk zowel ongelijke groei van de wereldeconomie plaatsgevonden als een ongelijke toename van de levensverwachting. Vrijwel overal hebben vrouwen een hogere levensverwachting dan mannen. Hoewel er een verband bestaat tussen welvaart en levensverwachting, is dit verband niet lineair: een euro meer aan inkomen in een welvarend land heeft minder effect op de levensverwachting dan een euro meer aan inkomen in een arm land. De verschillen tussen landen worden onder andere bepaald door genetische factoren, gewapende conflicten en de beschikbaarheid van effectieve gezondheidszorg. Veel van deze factoren hebben te maken met armoede.

Wat zijn momenteel de meest voorkomende doodsoorzaken wereldwijd?
De ‘Global Burden of Disease’-studie van de WHO zet zich in om gegevens van de gezondheid van de hele wereldbevolking te verzamelen. Elk jaar overlijden 56 miljoen mensen, waarvan minder dan een kwart door oorzaken uit de eerste fase van de epidemiologische transitie (infectieziekte, maternale aandoeningen, voedseldeficiënties etc). Twee derde komt door chronische, niet-overdraagbare aandoeningen en 10% door ongevallen en geweld.  De belangrijkste maat voor de grootte van de gezondheidsproblematiek in een populatie is niet het sterftecijfer maar het verlies van ‘DALY’s’ (disability-adjusted life-years). Deze indicator geeft naast het aantal levensjaren dat wordt verloren door voortijdig overlijden ook het aantal levensjaren weer dat (gedeeltelijk) verloren gaat door beperkingen. Door de studie van de WHO weten we ook dat ondergewicht bij kinderen, onveilige seks en overmatig alcoholgebruik de belangrijkste pijlers voor preventie zijn.

2.3 Gezondheid van de populatie in lage-inkomenslanden

Wat zijn de meest voorkomende doodsoorzaken in lage-inkomstlanden?
De grootste oorzaken van sterfte zijn in lage-inkomenslanden van infectieuze aard (lagere-luchtweginfecties, diarreeziekten, hiv/aids, malaria, tuberculose), hoewel ook hart- en vaatziekten zoals ischemische hartziekte en cerebrovasculaire aandoeningen aan een opmars bezig zijn. Ten opzichte van hoge-inkomenslanden is er een ook grote kinder- en moedersterfte: per jaar overlijden 6 miljoen kinderen onder de 5 jaar, vrijwel allemaal uit lage-inkomstlanden. Door beter onderwijs en vaccinaties is de kindersterfte al wel sterk teruggedrongen.

Wat is de impact van AIDS?
Wereldwijd is AIDS, het acquired immunodeficiency syndrome, de belangrijkste infectieuze doodsoorzaak bij volwassenen. De ziekte wordt veroorzaakt door HIV, human immunodeficiency virus, dat wordt overgebracht via onveilige seks, intraveneus drugsgebruik en moeder-kindtransmissie. Onbehandeld is de letaliteit bijna 100%, maar dankzij effectievere geneesmiddelen is er meer kans op overleving. 25 miljoen kinderen waarvan het merendeel Afrikaans hebben één of beide ouders aan de ziekte verloren. Er komt een steeds betere behandeling op de markt in de vorm van antiretrovirale therapie (ART).

Wat is de impact van tuberculose?
Tuberculose (tbc) is een andere ziekte die vooral voorkomt in lage-inkomenslanden. Het is een besmettelijke ziekte van vooral de luchtwegen, veroorzaakt door de Mycobacterium tuberculosis. Een op de drie mensen in besmet maar slechts 5-10% wordt ziek of infectieus. Tegenwoordig strijden we vooral tegen geneesmiddelresistentie, omdat de MDR-tbc (multidrug-resistant-tbc) en in veel mindere mate ook de XDR-tbc (extensively-resistant-tbc) steeds prevalenter worden en het lastiger en kostbaarder is om de ziekte te behandelen. De resistentie komt onder andere door het niet consistent innemen van de medicatie of door verkeerde behandelingen.

Wat is de impact van malaria?
Malaria wordt veroorzaakt door parasieten die worden overgedragen via vrouwelijke Anopheles-muggen. Er zijn vijf soorten, waarvan Plasmodium falciparum de dodelijkste vorm is: het veroorzaakt ernstige bloedarmoede, cerebrale malaria, acuut respiratoir distress syndrome en orgaanfalen. In 1955 bleken het insectide DDT en het antimalariamiddel chloroquine zijn erg effectief, maar deze werden in sub-Sahara-Afrika lastig toe te passen wegens te grote infectiedruk en tekort aan gezondheidsintrastructuur. De mug werd DDT-resistent en de parasiet chloroquine-resistent. Nu is ACT (artemisinin-based combination therapy) de best beschikbare therapie.

Wat is de impact van andere infectieziekten?
Naast de drie grote infectieziekten hierboven zijn er zogenoemde ‘neglected tropical diseases’. Denk hierbij aan de door protozoa veroorzaakte leishmaniasis of de virale denque en chikungunya. Die laatste twee worden onder andere verspreid door de tijgermug, wiens leefgebied door klimaatverandering steeds meer toeneemt. Een recent voorbeeld van een virale uitbraak is ebola. Het belangrijkste doel bij de bestrijding hiervan was het voorkómen van transmissie zodat de uitbraak gecontroleerd kon worden.

Wat is de impact van welvaartsziekten?
Door de overname van de Westerse leefstijl zoals roken en overmatige voeding zijn ook chronische ziekten een onderdeel geworden van lage-inkomenslanden. In combinatie met de infectieziekten brengt een dubbele ziektelast met zich mee, waardoor het nog lastiger wordt om uit de armoede te ontsnappen.

Waar moet public health zich in de toekomst op richten?
De uitdagingen van de volksgezondheid in de toekomst liggen in de toenemende bevolkingsgroei, vergrijzing en verstedelijking. Omdat de groei van de steden sneller gaat dan de groei van werkgelegenheid en infrastructuur ontstaan problemen met onder andere verkeer, hygiëne en werkloosheid, met gezondheidsproblemen als gevolg. Door de ontwikkeling van allerlei landbouwtechnieken, de ‘groene revolutie’, is er in principe voldoende voedselproductie voor alle mensen op aarde, maar er is een scheve verdeling en zorgen de nieuwe technieken voor waterschaarste: landbouw gebruikt 70% van de totale menselijke waterconsumptie in beslag.

Welke problemen hebben lage-inkomstlanden vooral?
Natuurrampen en oorlogen zorgen vooral in lage-inkomstlanden voor veel schade: door de slechte sociaaleconomische structuren en slechte huisvesting is de kans om aan een ramp te overlijden dertig keer zo hoog als bij een hoge-inkomstland. Daarnaast is er veel gezondheidsschade in de vorm van (psychische) ziektes. Oorlogen zorgen bovendien voor dat de programma’s om ziekte uit te bannen worden gestopt en er meer resistentie optreedt. Ook klimaatverandering heeft invloed op de gezondheid van de wereldbevolking: vooral in de lage-inkomstlanden zorgen hittegolven voor ziekte en sterfte, met name door infectieziekten die via voedsel of water worden overgedragen. De opwarming van de aarde lijdt ook tot het uitsterven van soorten, wat verminderde voedselproductie en verminderde bescherming tegen infectieziekten kan veroorzaken.

2.4 Gezondheid van de populatie in hoge-inkomenslanden

Van welke ziekten hebben Westerse landen het meeste gezondheidslast?
De Westerse ziektelast wordt gedomineerd door chronische, niet-besmettelijke ziekten, zoals hart- en vaatziekten (ischemische hartziekten, cerebrovasculaire aandoeningen) en kanker (trachea-, longen-, colon-, borst-, maag-). Deze ziekten kwamen voort na een verhoging van de algemene welvaart van de Westerse landen. Er is ook een heel ander scala aan risicofactoren die tot deze ‘Westerse’ ziekten leiden. Hierin zijn roken, hoge bloeddruk en overgewicht de belangrijkste, dit zie je ook terug bij de ziekten COPD en diabetes. Door veel chronische ziekten en een langere levensverwachting is de verhouding totale levensverwachting ten opzichte van gezonde levensverwachting in het Westen ongunstiger dan in lage-inkomstlanden.

Wat voor verschillen zijn er binnen Europa?
In Midden- en Oost-Europa is de levensverwachting niet zo hoog als in West-Europa. Scandinavië en delen van Spanje, Italië en Griekenland hebben daarentegen een zeer hoge levensverwachting. Deze verschillen zijn vrijwel geheel te wijden aan verschillen in het voorkómen en de kans op overlijden aan welvaartsziekten. Landen met een hoger inkomen hebben vaak minder sterfte door welvaartsziekten, omdat zij deze ziekten al langer kennen en zich al meer hebben kunnen aanpassen. Het hart-beschermende dieet van veel mensen uit Zuid-Europa draagt waarschijnlijk bij aan de hoge levensverwachting in dit gebied.

Hoe is de gezondheid in Oost-Europa?
In Midden- en Oost-Europa was er tussen 1945-1970 een flinke sterftecijferdaling door veel succes op het gebied van infectieziekte- en zuigelingsterftebestrijding. Door toegenomen welvaart sinds 1970 kwamen echter veel welvaartsziekten op en na de val van het communistisch regime ontstond een diepe economische crisis: men dronk men veel meer alcohol en er kwamen er epidemieën van infectieziekten voor omdat het vaccinatieprogramma ineenstortte. Tegenwoordig stijgt de levensverwachting weer een beetje.

Wat zijn de uitdagingen van de 21^ste eeuw?
Naast het terugdringen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen is de toegenomen mobiliteit van mensen, dieren en goederen een uitdaging, want infectieziekten kunnen zich hierdoor beter verspreiden. Het bewaken van goede toegankelijkheid van de gezondheidszorg is essentieel in een tijd waarin er veel spanningen zijn rondom de kostenstijgingen van de zorg.

2.5 Globaal gezondheidsbeleid

Hoe werkt internationale gezondheid?
Gezondheid wordt beschouwd als een mensenrecht, maar het is nog niet gelukt om iedereen een gelijke kans te geven op gezondheid. Sterker nog, het is eerder de verwachting dat door technologische vooruitgang van de rijke landen deze kans nog ongelijker zal worden. De WHO is een internationale organisatie die zich bezighoudt met onder andere wereldwijde surveillance van infectieziektes, het adviseren van nationale regeringen over preventie en het ontwikkelen van classificatiesystemen. Daarnaast heeft ook de EU een belangrijke rol, gezien zij wetten invoeren om productveiligheid te garanderen. Er zijn verschillende internationale organisaties die het vaccineren of uitroeien van een ziekte tegengaan of toegang en voorlichting verschaffen voor optimaal geneesmiddelen gebruik.

Wat zijn de Millenium Development Goals?
In het kader van internationale samenwerking zijn de Millennium Development Goals opgesteld. Hierin staan doelstellingen tégen armoede en vóór ontwikkeling die voor 2015 gehaald moesten worden. Niet alle doelen zijn gehaald maar er zijn duidelijke resultaten, die hebben geleid tot nieuwe doelen: de zeventien Sustainable Development Goals (SDG’s). Om deze te kunnen halen is het belangrijk dat de balans in onderzoek wordt rechtgezet: momenteel wordt er voornamelijk onderzoek gedaan naar ‘Westerse’ ziekten, waar er beter meer onderzoek kan worden gedaan naar ziekten met een hogere ziektelast zoals infectieziekten en perinatale aandoeningen.

Wat is een effectief gezondheidszorgsstelsel?
De effectiviteit van een gezondheidsstelsel wordt bepaald door coherente netwerken van eerstelijnszorg, een basispakket met noodzakelijke interventies om de meest voorkomende gezondheidsproblemen op te lossen en een stelsel van kwaliteitsborging. In veel landen in Afrika, Azië en Latijns-Amerika hebben arme mensen nog geen goede toegang tot de zorg, waardoor er steeds meer internationale aandacht gaat naar universal health coverage: een beleid dat iedereen toegang geeft tot een basale ziektekostenverzekering. Vooral de beschikbaarheid van medische producten zoals diagnostica, geneesmiddelen en vaccins is een hoge kostenpost.

Bulletpoints bij hoofdstuk 2

• Globalisering is tegenwoordig een internationale factor die zeer veel invloed heeft op de volksgezondheid. Positief is dat we sneller tot nieuwe medische inzichten komen, maar aan de andere kant verloopt de verspreiding van infectieziekten veel sneller.
• Het verschil in de gezondheid van volkeren in de wereld is momenteel groter dan ooit. Dit heeft veel te maken met het verschil in welvaart. In het verleden heeft er namelijk zowel ongelijke groei van de wereldeconomie plaatsgevonden als een ongelijke toename van de levensverwachting.
• De grootste oorzaken van sterfte zijn in lage-inkomenslanden van infectieuze aard (lagere-luchtweginfecties, diarreeziekten, hiv/aids, malaria, tuberculose), hoewel ook hart- en vaatziekten zoals ischemische hartziekte en cerebrovasculaire aandoeningen aan een opmars bezig zijn. Ten opzichte van hoge-inkomenslanden is er een ook grote kinder- en moedersterfte.
• De Westerse ziektelast wordt gedomineerd door chronische, niet-besmettelijke ziekten, zoals hart- en vaatziekten (ischemische hartziekten, cerebrovasculaire aandoeningen) en kanker (trachea-, longen-, colon-, borst-, maag-)

Wil je de samenvatting van de rest van het boek ook lezen? Kijk dan hier om naar de site te gaan