VU - Geneeskunde - Blok 3.2.2 Psychisch Functioneren - Verplichte stof - Deel 3

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten - H.12: Verstoorde hechting

Kinderen zoeken automatisch hun vertrouwde opvoeder op. Bij het contact met vreemden kijken ze eerst de kat uit de boom. Dit is normaal gedrag en beschermt het kind tegen onveilige situaties. Er moet dus een soort van ‘thuishaven’ waar vanuit ze de wereld kunnen ontdekken en waar ze weer naartoe kunnen als ze moe of bang zijn.

De basis voor de gehechtheidsrelatie is nabijheidsbevorderend gedrag naar de primaire opvoeder (vasthouden, huilen, aankijken, etc.). Het is zorgwekkend wanneer een kind zomaar bij iedereen om de nek gaat hangen. Kinderen ontwikkelen een vertrouwensrelatie met hun opvoeder(s). Echter, er kan ook een verstoorde gehechtheid ontstaan wanneer dit niet plaatsvindt. Er wordt van een verstoorde gehechtheid gesproken als het kind ernstig afwijkende emoties en gedragingen laat zien tegen hun primaire opvoeder.

Reactieve hechtingsstoornis (RAD)

De criteria die in de DSM-VI vermeld staan over de reactieve hechtingsstoornis zijn als volgt:

1. Duidelijke gestoorde en niet bij de ontwikkeling passende sociale bindingen in de meeste situaties, beginnend voor het 5e levensjaar zoals blijkt uit zowel 1 of 2

   1. Aanhouden er niet in slagen de aanzet te geven tot of te reageren op de meeste sociale interacties, op een bij de ontwikkeling passende manier zoals blijft uit buitensporige geremdheid, overmatige waakzaamheid of sterk ambivalente en tegenstrijdige reacties

   2. Oppervlakkige hechtingen zoals blijkt uit kritiekloze vriendelijkheid met duidelijk onvermogen passende selectieve hechtingen te tonen

2. De stoornis in criterium A is niet enkel te verklaren door een achterstand in de ontwikkeling en voldoet niet aan de criteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis

3. Pathogene zorg zoals blijkt uit ten minste één van de volgende

   1. Aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, aanmoediging en affectie;

   2. Aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind;

   3. Herhaald wisselen van de vaste verzorgen hetgeen de vorming van een stabiele hechting verhindert

4. Er is reden te veronderstellen dat de zorg in criterium C verantwoordelijk is voor het gestoorde gedrag in criterium A

Reactieve hechtingsstoornis is dus een is dus een gestoorde hechting als reactie op een pathogene omgeving (mishandeling, verwaarlozing, wisselen van opvoeder, etc.). Er bestaan twee subtypen, namelijk het geïnhibeerd/emotioneel teruggetrokken subtype en het gedisinhibeerd/willekeurig sociaal subtype.

Het geïnhibeerde subtype reageert ingehouden op de opvoeden. Dit is met name op spannende momenten waar kinderen normaal gesproken de ouders zouden opzoeken. Ook wijst het kind het contact, wanneer aangeboden door de opvoeder, af.

Het gedisinhibeerde type vertoont een diffuse vorm van gehechtheid die aselectief is voor vertrouwde en onbekende personen. Het kind gaat spontaan naar vreemden toe en vindt het moeilijk om het contact af te breken wanneer ze moeten gaan.

Verstoorde hechting

Bij een reactieve hechtingsstoornis hebben de kinderen dus door een pathogene situatie een hechtingsstoornis ontwikkelt. Er is echter ook een groep die wel een hechtingsrelatie met een opvoeder (of meerdere opvoeders) lijken te hebben maar ernstig verstoord gedrag vertonen binnen deze relatie. Hier wordt dan gesproken van een verstoorde gehechtheid.

Er bestaan verschillende vormen van een verstoorde gehechtheid:

• Verstoorde gehechtheid met zelfbeschadiging - Wanneer de opvoeder aanwezig is gedraagt het kind zicht roekeloos, agressief naar zichzelf of anderen. Dit gedrag verdwijnt wanneer de opvoeder er niet is.

• Verstoorde gehechtheid met waakzaamheid/onderdanige gehoorzaamheid – Wanneer de opvoeder aanwezig is komt het kind niet zelfstandig tot spelen of verkennen. Het kind toont geen emoties, houdt de opvoeder sterk in de gaten en voert opdrachten heel erg op. Dit gedrag vertoont het kind niet bij andere volwassenen.

• Verstoorde gehechtheid met excessief vastklampen – Wanneer een vreemden in de buurt is klampt het kind zich overmatig vast aan de opvoeder en komt niet tot spelen of verkennen.

• Verstoorde gehechtheid met rolomkering – Het kind gedraagt zich bazig en dominant tegenover de opvoeder.

Bij de diagnostiek bij de verstoorde gehechtheid is de anamnese heel belangrijk. Ook het observeren van het kind kan veel informatie geven.

De behandeling van een verstoorde gehechtheid vindt idealiter plaats met en via de opvoeders. Echter, in veel gevallen zijn de opvoeders onderdeel van het probleem. Er moet dus goed gekeken worden waar het probleem zit en hoe dit aangepakt kan worden.

Om de diagnose verstoorde gehechtheid te kunnen stellen moeten de symptomen niet verklaard kunnen worden door alleen een ontwikkelingsachterstand of van stoornissen in het autismespectrum. Er moet dus goed onderscheid gemaakt worden tussen een verstoorde gehechtheid en een stoornis in sociale verbondenheid bij autisme.

40% van de kinderen die blootgesteld is aan ernstig mishandelen, verwaarlozing of wisselen van opvoeders hebben een reactieve hechtingsstoornis of symptomen ervan. Kinderen met een verstandelijke beperking lopen een hoger risico om blootgesteld te worden aan pathogene factoren en kunnen dit minder goed compenseren. Ze zouden dus ook een verhoogd risico lopen op reactieve hechtingsstoornissen.

Er wordt dus aangenomen dat kinderen met een reactie hechtingsstoornis de symptomen ontwikkelt door blootstelling aan ervaringen die het kind belemmeren om vertrouwen in volwassenen te ontwikkeling. Kinderen laten gehechtheidsgedrag zien in tijden van angst en vluchten dan naar de vertrouwde volwassene. Echter, als de opvoeder zelf een bron van angst is zorgt dat ervoor dat het kind zich in een paradox bevindt. Dit kan uiteindelijk de gehechtheidsrelatie ernstig verstoren.

Er zijn geen evidence based behandelingen bekend voor een hechtingsstoornis. Adopteren van ernstig verwaarloosde kinderen kan de symptomen doen verdwijnen. Het wisselen van het aantal opvoeders moet zo veel mogelijk vermeden worden.

Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten - H.27: Psychosen en schizofrenie

Schizofrenie

Verschijnselen van schizofrenie komen geleidelijk in de adolescentie naar boven. Verschijnselen zijn terugtrekgedrag, verwaarlozing en het vermijden van contacten met anderen. Het is soms lastig om deze verschijnselen te onderscheiden van een normale puberteit. Echter, de duur van de stoornis op het gebied van sociaal functioneren onderscheid een psychiatrische stoornis van een normale puberteit.

Meestal kun je achteraf zeggen dat er eigenlijk al iets aparts aan de hand was maar had je dat op het moment zelf nog niet gezien. De kinderen waren dan introvert, achterger en maakten een vreemde indruk. Dit zijn prodromale verschijnselen. Echter, niet iedereen met deze verschijnselen ontwikkelt later schizofrenie.

De verschijnselen van schizofrenie lopen zeer uiteen. Ze kunnen worden onderverdeeld in positieve en negatieve symptomen. Schizofrenie begint vaak met negatieve symptomen. Positieve symptomen kunnen ook opgedeeld worden in twee gebieden: symptomen door een gestoord realiteitsbesef (hallucinaties en wanen) en symptomen door cognitieve desorganisatie (denkstoornis, incoherentie en ongewone associatie.

Wanen is een veel voorkomend verschijnsel bij schizofrenie. Dit zijn denkbeelden niet passend bij cultuur van de patiënt en waaraan de patiënt zich met overtuiging vasthoudt ondanks bewijzen voor het tegendeel. Dit is een stoornis van de inhoud van het denken. Er zijn verschillende soorten wanen. Ten eerste heb je de paranoïde waan. Hierbij denkt de patiënt bedreigd of achtervolgd te worden. Bij betrekkingswanen denkt de patiënt dat gewone gebeurtenissen een bepaalde betekenis hebben. Typische schizofrene wanen zijn wanen over het verloren gaan van de grenzen van het eigen psychisch functioneren. Patiënten denken dan dat bijvoorbeeld andere mensen hun gedachtes kunnen lezen. Ze hebben geen psychische privacy meer.

Hallucinaties zijn zintuiglijke waarneming zonder externe prikkel. Bij schizofrenie komt de auditieve hallucinatie (horen van stemmen) het meeste voor. Meestal geven deze stemmen kritiek. Het kan ook zijn dat de stemmen opdrachten geven.

Bij een formele denkstoornis is er een storing in de organisatie van het denken. Je spreekt van incoherentie als de gedachtegang van de patiënt niet te volgens is. Ook kan er sprake zijn van een verandering in het denktempo. Meestal is er dan sprake van een vertraging; bradyfrenie.

Ook komt inadequaat affect voor bij schizofrenie. Hierbij passen de uitingen van emoties niet bij de situatie.

Negatieve symptomen zijn verschijnselen die bij gezonde mensen wel aanwezig zijn en niet bij patiënten. Voorbeelden hiervan zijn affectieve vervlakking, apathie, spraakarmoede en sociaal terugtrekgedrag. Deze verschijnselen blijven vaak lang bestaan. Soms is het onderscheid tussen een depressie en negatieve symptomen moeilijk te maken. Bij een depressie staat de somberheid en suïcidale gedachten meer op de voorgrond terwijl bij negatieve symptomen een vlak en leeg gevoel heerst.

De volgende opsomming toont de criteria voor schizofrenie die in de DSM-IV staat vermeld:

1. Ten minste twee van de volgende symptomen gedurende een maand: wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, ernstig chaotisch of katatoon gedrag en/of negatieve symptomen.

2. Er moet vanaf het begin van de stoornis sprake zijn van beperkingen in het functioneren. Het functioneren moet ook onder het niveau liggen van voor het begin van de stoornis.

3. De symptomen moeten minstens zes maanden aanhouden (ononderbroken).

4. Schizoaffectieve of stemmingsstoornissen moeten uitgesloten zijn.

5. Er mag geen sprake zijn van gebruik van middelen en/of een somatische aandoening.

Schizofrenie is een zeldzame aandoening bij kinderen. Als er toch verschijnselen ontstaan die kunnen duiden op schizofrenie moet eerst naar een organische oorzaak gezocht worden (intoxicatie, somatische ziekte). Middelengebruik komt veel voor bij patiënten met schizofrenie. 30% gebruikt cannabis. Dit kan het stellen van de diagnose bemoeilijken. Er zijn twee factoren die het risico verhogen op het ontwikkelen van schizofrenie bij cannabisgebruik: ten eerste hoe jonger je begint te gebruiken hoe groter het risico en ten tweede de al bestaande kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van schizofrenie.

De incidentie van schizofrenie is 0,2 per 1000 inwoners per jaar. Het komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Bij mannen begint het eerder (15-25) dan bij vrouwen (5 jaar later).

De kwetsbaarheid op het ontwikkelen van schizofrenie wordt vooral bepaald door genetische factoren. De interactie tussen geven en omgevingsfactoren kunnen de kwetsbaarheid beïnvloeden. Het beloop van de aandoening wordt beïnvloedt door psychische, sociale en omgevingsfactoren.

Schizofrenie is waarschijnlijk een neurobiologische ontwikkelingsstoornissen. Er is waarschijnlijk een gestoorde transmissie van dopamine. Dopamine zorgt ervoor dat gebeurtenissen en interne ervaringen (gedachten) betekenis krijgen. Er is bij schizofrenie veel dopamine aanwezig waardoor veel belang wordt toegekend aan gebeurtenissen of waarnemingen.

De medicamenteuze behandeling is gericht op de afname van symptomen en het voorkomen van nieuwe episoden. Antipsychotica is effectief bij positieve symptomen maar minder effectief bij negatieve symptomen. Binnen een week na start van de medicatie verdwijnen meestal de hallucinaties. Het verdwijnen van wanen duurt wat langer.

Om preventieve redenen moet doorbehandeld worden met antipsychotica ook al zijn de symptomen al verdwenen. Er is geen overeenstemming of de duur van de periode waarin de patiënten moet doorgaan met het slikken van de medicatie. De optimale dosis verschilt van patiënt tot patiënt.

Therapietrouw is een belangrijk aandachtspunt. Veel patiënten stoppen met de medicatie. Soms is dat wegens de bijwerkingen en soms ook omdat ze denken dat het over is. Er is namelijk ook een gebrek aan ziekte-inzicht. Patiënten vinden zelf niet dat ze ziek zijn.

Antipsychotica hebben bijwerkingen. Een daarvan is tardieve dyskinesie (onwillekeurige bewegingen). Dit kan zijn van tong, mond of gelaat. Extrapiramidale stoornissen aan het begint van de behandeling geeft een groter risico op tardieve dyskinesie.

Ook gewichtstoename is een veel voorkomende bijwerking. Uiteindelijk kan het metabool syndroom ontwikkelen en daardoor bestaat een hogere kans op diabetes mellitus en hart- en vaatziekten.

Naast de medicamenteuze behandeling zijn psychologische en sociale interventies belangrijk. Ten eerste moet de omgeving goed geïnformeerd worden over symptomen, behandeling en het omgaan met de stoornis. De omgeving van de patiënt moet betrokken worden bij de behandeling.

Om effectief te behandelen dient een goede inschatting gemaakt te worden van de omgeving van de patiënt. Patiënten hebben namelijk veel ondersteuning nodig en als de omgeving goed is kan dit het ziektebeloop positief beïnvloeden.

Het probleem bij de behandeling is dat de patiënten zich vaak niet ziek vinden en dus niet behandeld willen worden. Het opbouwen van een band met de patiënt is daardoor ook vaak lastig. Deze band kan beter opgebouwd worden als de behandelaar zich verdiept in de belevingswereld van de patiënt.

Wanneer wanen en hallucinaties niet goed reageren op antipsychotica is cognitieve therapie effectief gebleken. Rehabilitatie richt zich op het bevorderen van de autonomie en de zelfbeschikking van de patiënt. Er wordt uitgegaan van de mogelijkheden en niet van de beperkingen.

Meestal komt een patiënt niet meer van schizofrenie af. 75% kan niet werken of studeren. Vaak is intensieve zorg nodig. Ze hebben een verhoogde mortaliteit door ongelukkig, ziekte en suïcide. Een minder gunstig beloop wordt geassocieerd met: sluipend begin, afwezigheid van depressieve symptomen, afwezigheid van uitlokkende factoren, begin op jonge leeftijd, schizofrenie in de familie, negatieve symptomen en slecht premorbide functioneren.

Wanneer schizofrenie onder de 15 jaar ontstaat is dit vaak moeilijk te behandelen en heeft het een ongunstig beloop.

Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten - H.22: Stoornissen van de stemming

De stemming is abnormaal vrolijk of abnormaal somber bij een stemmingsstoornis, de kern van de stoornis is de abnormale stemming, er kunnen ook cognitieve en lichamelijke klachten erbij optreden. Abnormaal vrolijk is een manie, abnormaal somber een depressie en zowel manische perioden als depressieve perioden is een bipolaire stoornis.

Als men een verlies ervaart (van een persoon/gebeurtenis), kan met zich verdrietig voelen. Dit is een normale en nuttige emotie. Verdrietige mensen richtten zich meer op zichzelf en op wat ze hebben verloren, ze geven door hun lichaamshouding en gezicht ook een signaal aan hun medemens dat voor medeleven en zo sociale steun zorgt. Het in zichzelf en op het verlies richtten kan ertoe leiden dat er een oplossing wordt gevonden voor het verlies en de sociale steun kan het makkelijker maken om van het verdriet af te komen. Verdriet is gelieerd aan een depressieve stemming, maar de verschillen zijn: een depressieve stemming is diffuser (niet zo duidelijk gericht op het verlies), het denken is niet gericht oplossingen, maar er worden telkens negatieve gedachten herhaald (rumineren), ze kunnen ook geen gebruik maken van de sociale steun. De sociale steun kan een geprikkelde afwijzing uitlokken of de steun lijkt te verdwijnen in een bodemloze put, zonder verandering in de stemming. Angst kan ook met een depressieve stemming te maken hebben. Confrontatie met een nare situatie waarvan je niet weet je er invloed op kunt uitoefenen, dan zul je eerst onzeker en hulpeloos voelen en de emotie angst. Als je je realiseert dat invloed erop uitoefenen moeilijk zal worden, dan wordt de emotie angstig-depressief, merk je daarna dat geen enkele controle mogelijk is, dan zal het gevoel depressief zijn. Bij kinderen gaat angst meestal een depressie voor.

De criteria van een dysthyme stoornis zijn, naar DSM-IV:

1. Een depressieve stemming het merendeel van de dag, meer dagen wel dan niet. Dit blijkt uit observatie door anderen of subjectieve mededelingen. In een periode van minstens 2 jaar. Bij kinderen en adolescenten kan er sprake van een prikkelbare stemming zijn en een periode van minstens 1 jaar.

2. Als ze depressief zijn, ook ≥2 van de volgende klachten
   1. teveel eten of slechte eetlust​

2. hypersomnia of insomnia

3. moeheid of weinig energie

4. weinig gevoel van eigenwaarde

5. een besluit maken is moeilijk of slechte concentratie

6. gevoelens van hopeloosheid

3. In die 2 jaar (of 1 jaar kinderen/adolescenten) zijn de klachten uit A en B nooit langer dan 2 maanden niet aanwezig geweest.

4. In die 2 jaar (of 1 jaar kinderen/adolescenten) van de stoornis is er geen depressieve episode geweest. De stoornis past dus niet eerder bij een depressieve stoornis, deels in remissie of een chronisch depressieve stoornis.

5. Er is nooit sprake geweest van een hypomane episode, gemengde episode of manische episode en de criteria van een cyclothyme stoornis zijn nooit voldaan.

6. De stoornis komt niet alleen voor in het verloop van een chronische psychotische stoornis (bijv. waanstoornis of schizofrenie).

7. De klachten komen niet door een lichamelijke ziekte (bijv. hypothyreoïdie) of de directe effecten van een middel.

8. De klachten zorgen voor beperkingen op sociaal/werkgerelateerd of andere belangrijke gebieden of significant lijden.

Bij kinderen zie je ook dingen als angst, lichamelijke symptomen, boosheid, dwars en ongehoorzaam gedrag en zich niet gelieft voelen. De dysthyme stoornis wordt wel vaak niet opgemerkt, omdat de stemmingsverandering minder opvalt. Maar door de chroniciteit leidt het wel tot meer functionele beperkingen dan depressie. Bij kinderen kan na een dysthymie ook een depressie optreden.

De criteria van een depressieve episode zijn volgens DSM-IV:

1. ≥5 klachten (zie 1 t/m 9) binnen eenzelfde periode van 2 weken, wijzend op een verandering vergeleken met het eerdere functioneren.    Minstens 1 van de klachten is: een depressieve stemming of verlies van interesse of plezier. Sluit klachten uit die door een stemmingsincongruente hallucinaties of wanen komen, of door een lichamelijke ziekte.

1. Depressieve stemming tijdens het merendeel van de dag, bijna elke dag, blijkend uit observatie door anderen of subjectieve mededelingen. Bij kinderen/adolescenten kan dit ook een prikkelbare stemming zijn.

2. verminderde interesse of plezier in alle/vrijwel alle activiteiten tijdens het merendeel van de dag, bijna elke dag (blijkend uit observatie door anderen of subjectieve mededelingen).

3. duidelijke gewichtstoename of afname, zonder een dieet te volgen, of bijna elke dag toegenomen of afgenomen eetlust. Denk bij kinderen aan het niet bereiken van de te verwachten gewichtstoename.

4. hypersomnia of insomnia, vrijwel elke dag.

5. psychomotorische remming of agitatie (door anderen te zien, niet alleen een subjectief gevoel van vertraging of rusteloosheid), vrijwel elke dag.

6. energieverlies of moeheid, vrijwel elke dag.

7. overmatige of onterechte schuldgevoelens, gevoelens (kunnen waanachtig zijn) van waardeloosheid.

8. een verminderd vermogen tot concentreren of nadenken.

9. steeds terugkomende gedachten aan de dood (niet allen de angst om te sterven), terugkomende zelfmoordgedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een specifiek plan om zelfmoord te plegen of een zelfmoordpoging.

2. De klachten voldoen niet aan de criteria voor een gemende episode.

3. De klachten zorgen voor beperkingen op sociaal/werkgerelateerd of andere belangrijke gebieden of significant lijden.

4. De klachten komen niet door een lichamelijke ziekte (bijv. hypothyreoïdie) of de directe effecten van een middel.

5. De klachten passen niet eerder bij een rouwproces, dat betekent dat na het verlies van een dierbare zijn de klachten langer dan 2 maanden aanwezig zijn of de klachten worden gekenmerkt door een ziekelijke preoccupatie met waardeloosheidgevoelens, gedachten aan zelfmoord, psychotische klachten, duidelijke beperkingen in het functioneren of psychomotorische remming.

Per ontwikkelingsfase van een kind kan een depressie zich op een andere manier uitten. Kleuters hebben 1 of beiden kernklachten, niet noodzakelijk gedurende 2 weken achter elkaar en hebben vrijwel wel altijd de lichamelijke klachten. Ze noemen geen gedachten aan zelfmoord, maar het kan wel te zien zijn in hun spel. Kinderen op basisschoolleeftijd hebben de kernklachten, ze uitten verbaal weinig van de negatieve stemming, ze hebben meestal wel angst, lichamelijke symptomen en af en toe driftbuien of auditieve pseudohallucinaties. Bij adolescenten: relatief meer gedachten aan zelfmoord, zelfmoordpogingen, eet- en slaapstoornissen.

De criteria voor een manische episode zijn:

1. Een evident herkenbare periode van een abnormale en voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, tijdens minstens 1 week (of elke duur, als er ziekenhuisopname nodig is).

2. Gedurende de stemmingsstoornis zijn 3 of meer van deze klachten aanhoudend en in belangrijke ernst aanwezig:
   1. grootheidsideeën of opgeblazen gevoel van eigenwaarde.
   2. verminderde slaapbehoefte (uitgerust voelen na 3 uur slaap).
   3. drang tot spreken of verminderde slaapbehoefte.
   4. Subjectieve beleving dat de gedachten jagend zijn of gedachtevlucht.
   5. Verhoogd afleidbaar (aandacht wordt te makkelijk getrokken door prikkels van buitenaf die niet ter zake doen of onbelangrijk zijn).

6. psychomotorische agitatie of een toename van doelgerichte activiteit (op school/beroep/sociaal/seksueel).

7. heel erg bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans op pijnlijke gevolgen bestaat (bijv. seksuele indiscreties, ongeremde koopwoede, onverstandige investeringen).

3. De klachten voldoen niet aan de criteria van een gemende episode.

4. De stemmingsstoornis is van dermate ernst dat om evidente beperkingen in normale sociale activiteiten, werk, relaties te veroorzaken, er zijn psychotische kenmerken of een ziekenhuisopname is noodzakelijk om schade aan anderen of zichzelf te voorkomen.

5. De klachten komen niet door een lichamelijke ziekte (bijv. hypothyreoïdie) of de directe effecten van een middel.

De criteria voor ene hypomane episode zijn:

1. Een evident herkenbare periode van een voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, minstens 4 dagen lang, die duidelijke verschilt van de gebruikelijke niet-depressieve stemming.

2. Gedurende de periode van de stemmingsstoornis zijn 3 of meer (4 als de stemming alleen prikkelbaar is) klachten voortdurend in belangrijke ernst aanwezig:
   1. grootheidsideeën of opgeblazen gevoel van eigenwaarde.
   2. verminderde slaapbehoefte.
   3. drang tot spreken of verminderde slaapbehoefte.
   4. Subjectieve beleving dat de gedachten jagend zijn of gedachtevlucht.
   5. Verhoogd afleidbaar (aandacht wordt te makkelijk getrokken door prikkels van buitenaf die niet ter zake doen of onbelangrijk zijn).

6. psychomotorische agitatie of een toename van doelgerichte activiteit (op school/beroep/sociaal/seksueel).

7. heel erg bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans op pijnlijke gevolgen bestaat (bijv. seksuele indiscreties, ongeremde koopwoede, onverstandige investeringen).

3. De episode gaat samen met een duidelijke verandering in het functioneren die niet kenmerkend zijn voor de persoon als ze klachtenvrij zijn.

4. De veranderingen in het functioneren en de stemmingsstoornis kunnen door anderen worden gezien.

De criteria voor een gemengde episode zijn:

1. De criteria van een manische episode EN depressieve episode worden voldaan, (behalve in duur), bijna elke dag tijdens minstens 1 week

2. De stemmingsstoornis is van dermate ernst dat om evidente beperkingen in normale sociale activiteiten, werk, relaties te veroorzaken, er zijn psychotische kenmerken of een ziekenhuisopname is noodzakelijk om schade aan anderen of zichzelf te voorkomen.

3. De klachten komen niet door een lichamelijke ziekte (bijv. hypothyreoïdie) of de directe effecten van een middel.

Bij een bipolaire stoornis komen (hypo)manische episoden en depressieve episoden voor. Psychotische fenomenen kunnen zowel tijdens de manische of depressieve episode voorkomen, ze kunnen ook aansluiten bij de stemming. Een bipolaire stoornis kan al in de kindertijd beginnen, maar de karakteristieke klachten worden pas in de adolescentie gezien.

Onderzoek

Ondervraag het kind, de ouders en belangrijke personen uit de omgeving(leraren). Problemen die met stemmingsstoornissen gepaard worden door volwassenen vaak niet opgemerkt, dus vraag het kind hier expliciet naar. Vraag altijd naar zelfmoord verschijnselen of psychotische verschijnselen en verricht een adequate familieanamnese (met name bij bipolaire stoornis belangrijk, het kan helpen voor de diagnose). Om de ernst in te schatten, vraag je naar de mate van beperkingen in het dagelijkse leven (thuis/school). Vraag niet alleen naar de kenmerken, maar ook naar voorbeelden daarvan. Dit helpt te differentiëren tussen normale variatie in de normale ontwikkeling of een stemmingsstoornis. Dit is namelijk niet altijd goed te onderscheiden, met name tijdens de pubertijd.

Zijn de concentratieproblemen een deel van iemands ADHD dan hoef je een depressie niet te overwegen. Heeft een lage zelfwaardering iets met een andere psychiatrische stoornis te maken (bijv. een leerstoornis), dan hoef je depressie ook niet te overwegen, als de kernklachten afwezig zijn. Een moeilijkere klacht is de prikkelbaarheid. Prikkelbaarheid kan ook horen bij een angststoornis of gedragsstoornis. Differentiatie is mogelijk door concrete voorbeelden van gedrag, die je iets kunnen vertellen over de mate van persistentie van de prikkelbaarheid en de luxerende factoren. Het kan ook pas in het verloop op langere termijn blijken. Een depressie moet je differentiëren van rouw na een aangrijpend verlies. Bij een ongecompliceerde rouw zijn er geen of heel tijdelijke schuldgevoelens, een pessimistische kijk op de toekomst of een verlaagd zelfgevoel. Dit zie je wel vaak bij depressie. Verhoging in de activiteit en prikkelbaarheid die je ziet bij bipolaire jongeren, moet je onderscheiden van ADHD klachten. Wanen, stoornissen in het denken en hallucinaties kunnen bij oudere adolescenten met een bipolaire stoornis voorkomen. Dit lijkt dan op een schizofrenie, maar het onderscheid is te maken op basis van het periodieke optreden van klachten bij een bipolaire stoornis. Middelenmisbruik kan ook leiden tot een opgeblazen eigenwaarde gevoel en verhoging in de activiteit, zoek uit of dit alleen voorkomt wanneer men onder invloed is van het middel (middelenmisbruik) of ook daarbuiten (bipolaire stoornis met middelenmisbruik).

Voorkomen

Prevalentie van depressie is ongeveer 1% bij kinderen en 4-8% bij adolescenten, bij kinderen is de jongen: meisje ratio gelijk bij adolescenten komt het 2x vaker voor bij meisjes. Rond de 20% van de algehele populatie is 1 of vaker in zijn jeugd depressief geweest. Prevalentie van de dysthyme stoornis is naar schatting 0,6-1,7% bij kinderen en 1,6%-8% bij adolescenten. De schatting van bipolaire stoornis op de leeftijden van 14-18 jaar is 1%. Bij een groot aantal(geschat 40-90%) jongeren gaan depressieve stoornissen samen met andere psychiatrische stoornissen. Bij depressieve adolescenten: angststoornissen (met name de gegeneraliseerde angststoornis en sociale fobie), middelenmisbruik en gedragsstoornissen. Behalve bij middelenmisbruik volgt de depressie veelal op de andere stoornis. Bij depressieve kinderen zie je vooral angststoornissen (met name separatieangst). Bij kinderen met een dysthyme stoornis: vaak zindelijkheidsproblemen en ADHD. Bij bipolaire jongeren met name ADHD (>50%), ook middelenmisbruik en angststoornissen.

Oorzaken

Depressieve stoornis worden veroorzaakt door erfelijke en omgevingsfactoren. Tweelingonderzoek en het feit dat in bepaalde familie depressie vaker voorkomt, maakt erfelijke factoren aannemelijk. Er is een overlap tussen de erfelijke kwetsbaarheid om een depressie en een gegeneraliseerde angststoornis te krijgen. Wordt iemand met deze kwetsbaarheid blootgesteld aan verlies zal er eerder depressie optreden, wordt iemand blootgesteld aan dreiging dan eerder de angststoornis. Bij volwassen speelt erfelijkheid een grote rol in de bipolaire stoornis, bij jongeren is het aannemelijk, maar echte onderzoeksbevindingen ontbreken nog. Er is ook een associatie tussen negatieve kenmerken van het gezin (conflicten, afwijzing door ouders) en depressie bij kinderen, met name jonge kinderen. Houd hierbij wel rekening met het feit dat bepaald gedrag van de ouders (veel kritiek bijv.) een reactie kan zijn op de stoornis van het kind en hogere prikkelbaarheid die daarbij hoort.

Therapie

Psychologische therapie is de eerste keus bij kinderen en adolescenten.

Psychologisch

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is het meest onderzocht en de meest effectieve psychologische behandeling van depressieve adolescenten en kinderen. Het is vaak op basis van het operante model: depressief gedrag leidt tot afwijzing van de omgeving, afwijzing onderhoudt de sociale isolatie en depressie, dit leidt tot apathie en inactiviteit. Deze vicieuze cirkel wordt stap voor stap doorbroken. Zo wordt de jongere gestimuleerd om leuke activiteiten te doen die hen minder passief maakt en de stemming verbeterd. Verbeteren van de sociale vaardigheden hoort ook bij de CGT en het verbeteren van het vermogen om problemen op te lossen. Het vindt wekelijks plaats en er wordt eerst 2-3 maanden voorgezet, bij sommige zal dat langer zijn.

De interpersoonlijke psychotherapie is ook effectief en kan ook bij adolescenten toegepast worden. Interpersoonlijke problemen worden opgespoord die aan de ontwikkeling van de depressie lijken te hebben bijgedragen (bijv. verlies van iemand), op basis hiervan wordt het verband tussen gedrag en stemming onderzocht en wordt het gedrag opgespoord dat de stemming het beste verbeterd. Je vergroot dus de probleemoplossende vaardigheden. Het vindt wekelijks plaats tijdens 2-3 maanden.

Medicatie

Helpt de psychologische therapie niet voldoende, dan kan men overwegen er ook medicatie bij te geven. Een adolescent met een ernstige depressie kan vanaf het begin zowel psychologische therapie als medicatie krijgen. Depressieve kinderen en adolescenten alleen met medicatie behandelen is niet goed. Bij stemmingsstoornissen en angststoornissen geef je SSRI’s. Bij depressieve stoornis is het effect hiervan minder evident dan bij angststoornissen. Verder zijn er aanwijzingen dat SSRI’s bij een klein deel van depressieve kinderen een vergrote kans op zelfmoordpogingen of zelfmoordgedachten geeft. Het is niet bewezen dat SSRI’s inderdaad geslaagde zelfmoorden hebben veroorzaakt. Anderen zeggen dat het aantal zelfmoorden bij jongeren juist is verminderd sinds SSRI’s meer werden voorgeschreven. De aanbeveling is nu dat je SSRI’s pas mag voorschrijven als de opties van psychologische therapie optimaal is benut en er geen resultaten zijn bereikt, daarbij moet je extra letten op gedachten aan zelfmoord.

Verloop

Een depressieve episode duurt gemiddeld ongeveer 7-8 maanden, de lichtere vormen die je ook ziet in de algemene populatie is gemiddeld 1-2 maanden. Vaak herstelt het kind, maar er is een groter kans op terugval in de opvolgende jaren. Een dysthymie duurt gemiddeld 4 jaar. Het herstel hiervan verloopt maar heel langzaam. Jongeren met een bipolaire stoornis herstellen in 40 tot 100% van de gevallen binnen 1-2 jaar, maar ruim 60% hiervan valt terug binnen 1 jaar. Komt een depressie voor het eerst in de adolescentie voor, dan bestaat er een grote kans dat het zal persisteren tot de volwassenheid. Bij depressies op kinderleeftijd is dit minder zo. Daarom wordt gedacht dat de aard van depressies van <10e jarige leeftijd anders is dan de depressies na 10 jarige leeftijd, de depressies op kinderleeftijd zou minder met erfelijke factoren te maken hebben, maar door omgevingsfactoren geluxeerd worden.

Zelfmoord

Gedachten aan de dood of gedachten over zelfmoordpleging hoeft niet te leiden tot een echte zelfmoordpoging, maar zelfmoordpogingen zijn niet zeldzaam. 7-10% van de adolescenten in Nederland heeft wel eens een zelfmoordpoging gedaan volgens anoniem ingevulde vragenlijsten. Meisjes melden 1,5-2x vaker zelfmoordpogingen, van de geslaagde zelfmoorden is het aantal jongens hoger. Geslaagde zelfmoorden zijn veel zeldzamer dan zelfmoordpogingen. Bij kinderen <15 jaar vinden er in Nederland elk jaar 3-12 geslaagde zelfmoorden plaats en bij jongeren van 15-19 jaar 30-50 geslaagde zelfmoorden. Bij jongeren met angststoornis, depressie of middelenmisbruik komt zelfmoord vaker voor, ook bij jongeren die kindermishandeling hebben ondergaan, met name seksueel misbruik. Als een jongen of meisje in het ziekenhuis wordt opgenomen na een ernstige zelfmoordpoging, moet er beoordeeld worden of dit op korte termijn weer plaats zal vinden. Dit risico wordt groter als er meerdere zelfmoordpogingen in de voorgeschiedenis liggen, ze nog steeds aan zelfmoord denken, op zichzelf wonen, geen belangrijke sociale contacten hebben, prikkelbaar gedrag met verbaal agressiviteit vertonen, een psychiatrische stoornis (depressie, angststoornis, manie, middelenmisbruik of psychose bijv.) hebben en man zijn. Bestaat dat risico, dan kan het nodig zijn de opname te verlengen in een jeugdpsychiatrische omgeving (zelfs als ze dat zelf niet willen: wet BOPZ). Therapie bestaat uit als eerste het zelfmoord gedrag voorkomen, hiervoor moet ook de psychiatrische stoornis behandeld worden en de probleemoplossende vaardigheden verbeterd worden.

Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten - H.28: Stoornissen van de persoonlijkheid

De DSM-IV-TR kent een grote terughoudendheid in het diagnosticeren van persoonlijkheidsstoornissen bij kinderen onder de 18 jaar. Een echt verbod geldt echter voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Toch is er vaak sprake van een ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis op jeugdige leeftijd en een stabiel verloop hiervan. De DSM-IV-TR beschrijft tien verschillende persoonlijkheidsstoornissen, verdeeld over drie clusters: cluster A, cluster B, of cluster C.

Hieronder worden de tien persoonlijkheidsstoornissen, gecategoriseerd per cluster, kort beschreven:

• Cluster A

  • Paranoïde: wantrouw en jaloezie speelt een grote rol

  • Schizöide: Emotioneel kil en geen behoefte aan sociale relaties

  • Schizotypisch: excentriek uiterlijk en onsamenhangende verhalen

• Cluster B

  • Antisociaal: schenden van rechten van anderen, geen spijtgevoelens

  • Borderline: instabiel in relaties, zelfbeeld en stemming

  • Theatraal: buitensporige emoties met sterke behoefte aan aandacht

  • Narcistisch: gevoelens van grandiositeit

• Cluster C

  • Ontwijkend: sociaal geremd en overgevoelig voor negatief oordeel

  • Afhankelijk: angst om in de steek gelaten te worden

  • Obsessief-compulsief: preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme en controle

Bij het vermoeden op een persoonlijkheidsstoornis dient eerst regulier psychiatrisch onderzoek te worden verricht (ontwikkelingsanamnese!) en indien geïndiceerd ook psychologisch onderzoek (intelligentie, neuropsychologisch, sociaal-emotioneel en systemisch). De klachten van een persoonlijkheidsstoornis dienen al lange tijd te bestaan en lastig veranderbaar te zijn gebleken. Daarnaast doen ze zich voor in verschillende situaties, zijn ze zeer ernstig en interfereren ze met het dagelijks functioneren. De hulpverlener dient het liefst gebruik te maken van gevalideerde onderzoeksmethoden, zoals gestructureerde vragenlijsten, om een specifieke persoonlijkheidsstoornis te bevestigen dan wel uit te sluiten.

As-I-problematiek komt zeer vaak voor bij een persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast overlappen de symptomen van verschillende persoonlijkheidsstoornissen in de praktijk. De prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen onder adolescenten in de algemene bevolking is 6 – 31%, met de borderline persoonlijkheidsstoornis als meest voorkomende. In klinische populaties is dit getal vanzelfsprekend nog hoger dan in de algemene bevolking.

Bij het benaderen van de etiopathogenese van een persoonlijkheidsstoornis is het biopsychosociale model onontbeerlijk. De ontwikkeling van de persoonlijkheid is polygenetisch en multifactorieel bepaald. Genetische invloeden spelen een rol naast hechtingsstijl van de ouder, prenatale factoren, scheiding en/of overlijden van een ouder en sociaal-economische status.

Er zijn geen evidence-based behandelingsstrategieën ontwikkeld voor persoonlijkheidsstoornissen bij kinderen en jongeren. Men moet beginnen op een laag niveau van behandelingsintensiteit en dit langzaam opvoeren. Momenteel gebruikt men verschillende psychologische benaderingen, zoals:

• Dialectische gedragstherapie voor jongeren (gedragstherapie, mindfulness en dialectiek)

• Mentaliserenbevorderende therapie voor adolescenten (psychodynamische hechtingstherapie)

• Emotieregulatietraining voor adolescenten (ERT)

Farmacotherapie dient slechts een ondersteunende rol in te nemen in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Bij borderline-patiënten kunnen stemmingsstabilisatoren een uitkomst bieden. Bij problemen in de emotieregulatie zijn SSRI’s aangewezen.

Het suïcidepercentage onder (jong)volwassenen met een borderline persoonlijkheidsstoornis is 9-10%, en 70-80% van de borderline-patiënten doet één of meer suïcidepogingen. Voordat er gestart wordt met farmacotherapie dient dit suïciderisico te worden geïnventariseerd.

Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten - H.17: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)

ADHD kent twee groepen kenmerken, namelijk aandachtstekort en hyperactiviteit-hyperimpulsiviteit. Het is een stoornis die langdurig invloed heeft op het cognitieve en sociale functioneren van kinderen en jongeren. Het blijft in een aanzienlijk deel van de gevallen bestaan in de volwassenheid. De DSM-IV-TR classificeert ADHD als volgt:

1. Zowel voor aandachtstekort als hyperactiviteit-impulsiviteit moeten zes of meer van de negen symptomen aanwezig zijn geweest gedurende minimaal zes maanden:

   1. Aandachtstekort:

      1. Niet voldoende aandacht geven aan details en achteloos fouten maken;

      2. Moeite om aandacht bij een spel of een taak te houden;

      3. Niet lijken te luisteren als betrokkene direct wordt aangesproken;

      4. Niet de aanwijzingen opvolgen en er niet in slagen taken af te maken;

      5. Moeite hebben met het organiseren van taken of activiteiten;

      6. Vermijden van taken die langdurige geestelijke inspanning vereisen;

      7. Dingen kwijtraken die noodzakelijk zijn voor taken;

      8. Gemakkelijk worden afgeleid door uitwendige prikkels;

      9. Vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden;

   2. Hyperactiviteit – impulsiviteit:

      1. Onrustig bewegen met handen of voeten, draaien in de stoel;

      2. Opstaan in de klas of bij andere gelegenheden wanneer wordt verwacht dat betrokkene stil blijft zitten;

      3. Rondrennen of over op klimmen wanneer dit ongepast is;

      4. Moeilijk rustig kunnen spelen of zich bezig houden met ontspannende activiteiten;

      5. Vaak ‘in de weer zijn’, of ‘doordraven’;

      6. Aan één stuk door praten

      7. Het antwoord er al uitgooien voordat de vraag is afgemaakt;

      8. Moeite hebben om op zijn beurt te wachten;

      9. Verstoren van de bezigheden van anderen of zich opdringen aan anderen

2. Enkele symptomen waren al aanwezig voor het zevende levensjaar

3. Enkele beperkingen zijn aanwezig op twee of meer terreinen van het dagelijkse leven

4. Er zijn significante beperkingen in het functioneren

5. De symptomen komen niet voor in het kader van andere stoornissen

Hoeksteen van de diagnose is de heteroanamnese met de ouders, gecombineerd met informatie over het functioneren op school door de leerkracht. Differentiaal-diagnostisch kan er nog worden gedacht aan schildklierfunctiestoornissen (hypo- en hyperthyreoïdie), epilepsie en visus- of gehoorstoornissen. Bepaalde medicatie (anti-epileptica, antihistaminica, benzodiazepinen, etc.) kunnen ook symptomen van ADHD veroorzaken. Vaak komen andere psychiatrische- of ontwikkelingsstoornissen co-morbide voor met ADHD. Dit zijn bijvoorbeeld de coördinatie-ontwikkelingsstoornis, de oppositioneel-opstandige stoornis, depressie en angststoornissen, etc.

De prevalentie van ADHD op basisschoolleeftijd is tussen de 3 en 7%. De verhouding jongens:meisjes bedraagt in de algemene bevolking 2-3:1, maar in sommige klinische groepen tot wel 9:1. De prevalentie van ADHD daalt met de leeftijd. Echter, bij kinderen in de klinische praktijk wordt een persistentie van wel 80% gezien.

Etiopathogenetisch wordt ADHD veroorzaakt door een combinatie van biologische factoren (60-90%) en omgevingsfactoren. De betreffende genen spelen vooral een rol in het dopaminerge systeem. Roken, alcoholgebruik en stress tijdens de zwangerschap zijn risicofactoren voor ADHD bij kinderen. Ook psychosociale factoren (zoals gezinssituatie, ouder-kindrelatie, verwaarlozing) hebben invloed op de kans op het ontwikkelen van ADHD.

De belangrijkste pijlers van de behandeling zijn psycho-educatie, het aanpassen van de aanpak van ouders/leerkrachten en medicatie. Psycho-educatie kan leiden tot een toestand waarin het kind op de hoogte is van de stand van zaken. Vaak zet dit een veranderingsproces in gang. Over het algemeen geldt echter dat medicamenteuze behandeling veel meer effect sorteert dan psychosociale interventies.

Methylfenidaat (Ritalin) is bij de farmacologische opties de meest bekende. Meer dan 70% van de kinderen met ADHD reageert gunstig op een behandeling met methylfenidaat. Dexamfetamine blijkt even effectief als methylfenidaat en de helft van de kinderen die niet reageren op Ritalin, reageren wel op dexamfetamine. Het gevaar op verslaving lijkt bij een correcte dosering niet hoog. Bovendien lijken omega-3-meervoudig onverzadigde vetzuursupplementen een bescheiden effect te sorteren op ADHD-symptomen.

Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten - H.19: Stoornissen met angst

Inleiding

Angst is een normaal verschijnsel dat optreedt bij gevaar. Van een angststoornis wordt gesproken als de angst overmatig is, namelijk als er grote discrepantie bestaat tussen aanleiding en omvang van de angst, als het lang blijft voortduren, als het normale functioneren wordt beperkt of als het kind er ernstig onder lijdt.

Bij volwassenen zorgt angst vaak voor vechten of vluchten. Bij kinderen zorgt het vaker voor bevriezen of een volwassenen waarschuwen of aan vastklampen (gehechtheidssysteem). Ook kan er angst ontstaan zonder dat er gevaar is als de volwassene er niet is (separatie angst) en vanaf de kleutertijd wordt angst voor kritiek belangrijker (sociaal-evaluatieve angst). Angst zorgt bij jonge kinderen vaak voor paniekaanvallen, bij oudere vaak voor piekeren. Er zijn veel aanleidingen en uitingsvormen van angst.

Soorten angststoornissen

Een specifieke fobie is een heftige angst voor een ding of situatie, of de gedachte eraan. Kinderen kunnen gaan huilen of vastklampen en zullen vermijdingsgedrag gaan vertonen. Ernstig lijden geven ze vaak niet aan. Adolescenten kunnen paniekaanvallen krijgen.

Een separatieangststoornis wordt gekenmerkt door een niet-leeftijdsadequate overdreven angst die voor het 18e jaar begint om gescheiden te worden van personen waar je gehecht aan bent. De problemen bestaan meer dan 4 weken, zorgen voor ernstig lijden en worden niet door een ander syndroom veroorzaakt. Bij scheiding ontstaan er psychisch lijden en lichamelijke klachten. Bij jongere kinderen uit zich dit in nachtmerries en vastklampen, bij oudere in zorgen maken over de ouders en schoolweigering (cave andere oorzaken!).

Een gegeneraliseerde angststoornis wordt gekenmerkt door angst voor meerdere dingen die meer dan 6 maanden aanhoudt, moeilijk in de hand gehouden kan worden en aanzienlijk lijden met zich meebrengt. Kenmerken zijn onhandelbaar piekeren, rusteloosheid, vermoeidheid, concentratieproblemen.

Bij een sociale fobie is er angst voor het oordeel van anderen en het verkeren in sociale situaties. Dit is een vicieuze cirkel, omdat angst zorgt voor slecht presteren in bijzijn van anderen, wat de angst weer versterkt. Soms ontstaat het na een beschamende situatie. Als vermijding niet werkt, kan er een gedragsstoornis ontstaan om de angst te overdekken.

Bij selectief mutisme is er minstens 1 maand sprake van niet praten in bepaalde situaties waar dit wel verwacht wordt (school), wat niet wordt veroorzaakt door gebrek aan taalkennis. Het kan samengaan met sociaal-evaluatieve angst en sociale vermijding.

Een paniekaanval is een acute periode van intense angst die gepaard kan gaan met lichamelijke en cognitieve verschijnselen en binnen 10 minuten een piek bereikt. De lichamelijke verschijnselen zijn de angstequivalenten, de cognitieve zijn depersonalisatie en derealisatie. In sociale situaties kan blozen optreden.

Als paniekaanvallen regelmatig optreden en er minstens 1 maand bezorgdheid is over het krijgen van een volgende aanval, is er sprake van een paniekstoornis. Het komt vooral bij oudere adolescenten voor en gaat soms gepaard met agorafobie.

DD

Als lichamelijk klachten bij de angststoornis voorop staan, moet aan een lichamelijke oorzaak gedacht worden. Autismespectrumstoornissen, psychosen en middelenmisbruik kan ook met angst gepaard gaan. Bij autisme is dit wanneer er van de routine afgeweken wordt en ook wordt wel eens verminderde belangstelling bij autisme verward met een sociale fobie. Bij psychosen en middelenmisbruiken kunnen paranoïde wanen en hallucinaties optreden.

Epidemiologie van angststoornissen

Angststoornissen komen bij 5-10% van de kinderen, en meer bij meisjes, voor. Fobieën, gegeneraliseerde angststoornis en sociale fobie komen op alle leeftijden voor, separatieangst vooral bij kinderen en paniekstoornissen vooral in de late adolescentie. Er is veel comorbiditeit met andere angststoornissen (50%) en met depressie. Bij een kind met 1 angststoornis is er kans op overgaan, maar kan het ook veranderen in een andere angst of depressie. Bij twee angststoornissen is er een hoge kans op een chronisch beloop.

Oorzaken

Angststoornissen komen in sommige families meer voor, dus een erfelijke component is aannemelijk, al is de omvang hiervan bij kinderen nog niet aangetoond. Wel speelt de erfelijke factor temperamentskenmerk gedragsinhibitie (ook wel: verlegenheid) wellicht een rol.

De angstreactie komt van het vreessysteem in de hersenen en dan vooral de amygdala, die na een prikkel het autonome zenuwstelsel en het stresssysteem aanzetten. Men denkt dat het vreessysteem bij mensen met een angststoornis te scherp staat afgesteld, wellicht door aanleg of vroegere verwaarlozing en life-events.

Kinderen met angststoornissen interpreteren de omgeving op een eigen manier, wat lastig is in situaties die multi-interpreteerbaar zijn. Men spreekt van dysfunctionele cognities (onduidelijk is of deze oorzaak of gevolg van de angst zijn). Ook is er selectieve aandacht voor bedreigende situaties. Cognitieve gedragstherapie probeert de cognities te veranderen.

Naast erfelijkheid kan in een familie ook opvoeding en hechting als oorzaak voor het meer voorkomen van stoornissen de oorzaak zijn. Onveilige gehechtheidservaringen kunnen een verhoogde gevoeligheid van het vreessysteem en een slechtere coping veroorzaken. Ouders van angstige kinderen hebben vaak een overbeschermende opvoeding gegeven.

Behandeling van angststoornissen

Angst op zich is niet pathologisch, maar de vraag is waarom het soms niet overgaat. Dit komt door tekortschietende coping van het kind, en moet dus opgelost worden door exposure. Exposure is nodig om de coping te verbeteren. Op dit principe berust de gedragstherapie, waar de exposure langzaam wordt opgebouwd. Bij cognitieve gedragstherapie leert het kind de symptomen van angst te herkennen en te reduceren door ontstpanningsoefeningen. Het kind wordt bewust van de interne spraak (self-talk) en moet voor vertekende cognities andere cognities in de plaats stellen. De ouders moeten meehelpen aan de behandeling (anders op het kind reageren, zorgen voor exposure).

Er is bij weinig farmacologische middelen nog aangetoond dat het werkt tegen angst bij kinderen. Van SSRI’s zoals fluvoxamine en sertraline is enige werkzaamheid in een RCT aangetoond, maar er moet terughoudendheid zijn bij het voorschrijven vanwege de geringe kennis van langetermijngevolgen en de aangetoonde vergrote kans op suïcidaliteit na SSRI’s.

Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten - H.20: PTSS, kindermishandeling en -misbruik

Angst is een emotie die ervoor zorgt dat mensen goed kunnen reageren op gevaar. Soms is iets zo angstwekkend dat diegene er psychisch door beschadigd raakt. Op dit moment wordt gesproken van een traumatische ervaring.

Wanneer het meemaken van zo’n traumatische ervaring leidt tot een psychiatrische stoornis, spreken we van tramagerelateerde problematiek. Dit kan leiden tot post traumatische stressstoornis (PTSS), angst- stemmings- gedrags en somatoforme stoornissen.

Criteria Posttraumatische stressstoornis (DSM-IV)

A.De betrokkene is blootgesteld aan een traumatisceh ervaring waarbij beide van de volgende van toepassing zijn

1. betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met een of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormden voor de fysieke integriteit van betrokkene of anderen

2. tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw. NB: bij kinderen kan die zich in plaats hiervan uiten in chaotisch of geagiteerd gedrag.

B. de traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op een of meer van de volgende manieren

1. recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, met inbegrip van voorstellingen, gedachten of waarnemingen.
   NB. Bij jonge kinderen kan zich dit uiten in de vorm van terugkerende spelletjes waarin de thema’s of aspecten van het trauma worden uitgedrukt.

2. Recidiverend akelig dromen over de gebeurtenis. NB bij kinderen kunnen angstdromen zonder herkenbare inhoud voorkomen.

3. Handelen of voelen zoals de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt (hiertoe behoren ook het gevoel van het opnieuw te beleven, illusies, hallucinaties, en dissociatieve episoden met flashbacks, met inbegrip van die welke voorkomen bij het ontwaken of tijdens intoxicatie)
   NB bij jonge kinderen kunnen traumaspecifieke heropvoedingen voorkomen

4. Intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken.

5. Fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken.

C. aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit drie of meer van de volgende:

1. Pogingen gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma te vermijden

2. Pogingen activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma te vermijden

3. Onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren

4. Duidelijk verminderde belangstellig voor of deelneming aan belangrijke activiteiten

5. Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen

6. Beperkt spectrum van gevoelens (bijvoorbeeld niet in staat gevoelens van liefde te hebben)

7. Gevoel een beperkte toekomst te hebben (bijvoorbeeld verwacht geen carrière te zullen maken, een huwelijk, geen kinderen, of geen normale levensverwachting.

D. aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit twee of meer van de volgende

1. Moeite met inslapen of woede-uitbarstingen

2. Prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen

3. Moeite met concentreren

4. Overmatige waakzaamheid

5. Overdreven schrikreacties

E. duur van de stoornis (symptomen B,C, en D) langer dan een maand

F. de stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

Bij herbeleving kunnen herinneringen terug komen in gedachten, dromen of nachtmerries. Bij het kind kan dit zich uiten in een steeds terugkerend spel.

Vermijden is het proberen om niet meer naar die plek te gaan, niet meer te praten of erover te denken. Door volwassenen wordt dit ook wel gedaan door alcoholgebruik. Er kan emotionele verdoving ontstaan. Bij volwassenen kan dit leiden tot riskant gedrag in een poging weer iets te voelen. Er komen ook dissociatieve fenomenen voor. Dit is het verlies van herinneringen aan het trauma.

Verhoogde prikkelbaarheid kan zich uiten door woede-uitbarstingen, slaapstoornissen, moeite met concentreren, hyperactief gedrag, verhoogde schrikachtigheid of verhoogde waakzaamheid.

Wanneer symptomen al aanwezig waren voor de traumatische ervaring kan er sprake zijn van eerdere traumatisering (kindermishandeling, of angst- stemmingsstoornis.

De bij PTSS voorkomende rusteloosheid en concentratieproblemen kunnen de suggestie wekken dat er sprake is van ADHD.

Comorbiditeit

Vaak ontstaan nogal eens stemmingsstoornissen (depressie, dysthyme stoornis) die kunnen bestaan wanneer PTSS al naar de achtergrond is gegaan. Veel komen ook separatiestoornissen voor en gegeneraliseerde angststoornissen. ook komen eetstoornissen vaker voor en borderline.

Er bestaat een relatie tussen het risico en het ontwikkelen van PTSS. De aard en de afstand tussen het kind en ervaring. Seksueel misbruik leidt eerder tot PTSS dan meemaken van en natuurramp en seksueel misbruik door de vader leidt eerder tot ptss dan misbruik door een vreemde. Ook is belangrijk hoe ouders reageren. Als ouders PTSS vertonen hebben kinderen ook grotere kans dit te ontwikkelen.

Meisjes lopen meer risico op PTSS dan jongens. Ook geeft de aanwezigheid van psychiatrische stoornis voor de traumatische ervaring een grotere kans. Daarbij dragen erfelijke factoren ook bij aan de kwetsbaarheid.

Medicamenten worden liever niet gegeven, maar SSRI’s en remmers van adrenerge systeem als propranolol en clonidine worden nog wel gezien.

Er zijn twee psychologische behandelingen bekend: cognitieve gedragstherapie (CGT) en eye movement desensitization and reprocessing (EMDR).

Cognitieve gedragstherapie bestaat uit de volgende elementen:

1. Voorlichting over psychische en lichamelijk functioneren en reacties

2. Ontwikkelen van copingvaardigheden dus helpende gedachten en positieve voorstellingen wordt geleerd probleemoplossingsvaardigheden te ontwikkelen.

3. Exposure (bijvoorbeeld imaginaire exposure). Als dit te heftig wordt kunnen probleemoplossingsvaardigheden gebruikt worden. De vermijding en verhoogde prikkelbaarheid neemt dan af.

4. Terugvalpreventie. Vaak wordt een video-opname gemaakt van wat het kind geleerd heeft en hoe het in het vervolg kan reageren. Daarbij een ‘verjaardag’s afspraak gemaakt.

EMDR berust op het principe dat de emotionele opwinding die gepaard gaat met het zich voorstellen van de traumatische herinnering afneemt wanneer tegelijk met innerlijke concentratie hierop een externe afleidende taak wordt aangeboden. Er wordt dus teruggedacht aan de herinnering zonder dat er een bijbehorende emotie optreedt. Daarna moet het kind een positieve uitspraak in gedachten nemen terwijl de externe afleiding doorgaat. Hierdoor wordt de gedachte geïnstalleerd (reprocessing);

Kindermishandeling en –misbruik

In de definitie van kindermishandeling loopt sterk uiteen. De definitie is cultuur en maatschappij afhankelijk.

In Artikel 1 van de Nederlandse Wet op de jeugdzorg staat de volgende definitie van kindermishandeling: ‘’elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel.’’

Er bestaan verschillende vormen van mishandeling: lichamelijke en psychische mishandeling, lichamelijke en psychische verwaarlozing of seksueel misbruik. In Nederland wordt er in de wat niet specifiek gezet wat er precies onder kindermishandeling wordt verstaan. Het is soms moeilijk onderscheid te maken tussen kindermishandeling en een goedwillende ouder.

De incidentie en prevalentie van kindermishandeling hangt af van de gehanteerde definitie. Jongere kinderen zijn vaker het slachtoffer van kindermishandeling. Vooral voordat ze naar school gaan is het risico het grootst. Alle vormen behalve seksueel misbruik komen evenveel voor bij jongens als bij meisjes. Meisjes worden 4x vaker seksueel misbruikt dan jongens. De meeste daders komen uit de directe omgeving van het kind. Evenveel vrouwen van mannen mishandelen kinderen. Echter, bij seksueel misbruik is de dader meestal een man.

Er zijn meerdere risicofactoren te identificeren. Er zijn drie grote groepen: daderfactoren, slachtofferfactoren en contextfactoren.

Factoren die bij de dader een rol kunnen spelen zijn: laag zelfbeeld, weinig impulscontrole, gevoeligheid voor stress en zwakkere cognitieve of pedagogische capaciteiten, alcohol en drugsgebruik, psychiatrische of persoonlijkheidsstoornissen, verwantschap van dader met het kind (ouders en vooral stiefouders) en of de dader zelf slachtoffer is geweest van kindermishandeling.

Factoren die bij het slachtoffer een rol kunnen spelen zijn: jonge leeftijd, oppositionele, dras- en ontwikkelingsstoornis, huilbaby’s, chronisch zieke kinderen, kinderen met een verstandelijke beperking, geïnstitutionaliseerde kinderen en het geslacht.

Factoren vanuit de context die een rol kunnen spelen zijn: stressvolle leefomstandigheden, sociaal isolement van het gezin, slechte huisvesting, armoede, ouderrelatieproblemen, partnergeweld en maatschappelijke factoren (tolerantie ten opzichte van geweld in de opvoeding van een kind).

De gevolgen van kindermishandeling kunnen uiteenlopen van lichamelijke schade en psychische schade. Dit kan zowel op lange als op korte termijn. De duur, aard en intensiteit van de mishandeling speelt een belangrijke rol in de omvang van de gevolgen. Ook de karakteristieken van het kind bepalen de gevolgen. Ook is de relatie tussen dader en kind van belang voor de gevolgen die optreden. Wanneer een kind mishandeld wordt door een belangrijke verzorgende zijn de gevolgen ernstiger. Ook heeft de omgeving invloed op de gevolgen.

Lichamelijk letsel kan rechtstreeks het gevolg zijn van mishandeling. Ook kan het indirect veroorzaakt worden door gebrek van verzorging.

De mate van impact die de mishandeling heeft op het kind is sterk afhankelijk van de mate waarin het kind afhankelijk is van de dader. Gevolgen die hieruit kunnen voortvloeien zijn onvermogen om een stabiel en positief zelfbeeld te ontwikkelen en veiligheid, geborgenheid en gehechtheid te ervaren in een relatie met iemand die hen verzorgd. Mishandeling heeft ook negatieve effect op de ontwikkeling van het kind. De gevolgen komen dan meestal pas later aan het licht.

Slachtoffers kunnen uiteenlopende psychiatrische stoornissen ontwikkelen als gevolg van kindermishandeling. Voorbeelden zijn: gedragsstoornissen, agressie, angststoornissen, depressie, etc. Niet alle gevolgen zijn blijvend en er is ook een groot deel wat (bijna) volledig herstelt.

Wanneer mishandeling aan het licht komt brengt dit natuurlijk gevolgen binnen de gezins- en verblijfssituatie met zicht mee. Het kan zijn dat kinderen uit huis geplaatst moeten worden en naar een pleeggezin moeten. Het verwijderen van het kind uit de vertrouwde omgeving kan op zichzelf ook al negatieve gevolgen hebben.

De behandeling van kindermishandeling kan op zowel individueel gezinsniveau als op maatschappelijk niveau plaatsvinden. Een arts moet altijd in het achterhoofd hebben dat zijn/haar patiënt mogelijk betrokken is bij kindermishandeling (als dader of slachtoffer). Echter, de signalen die afgegeven worden in het geval van mishandeling zijn erg aspecifiek. Zowel tijdens de anamnese als het lichamelijk onderzoek moet dus aandacht besteed worden aan de mogelijkheid van kindermishandeling.

Ook kan op maatschappelijk niveau gewerkt worden aan het bestrijden van kindermishandeling. Dit verschilt sterk per land. Het AMK (Advies- en Meldpunten Kindermishandeling) organiseert en coördineert de hulpverlening in het geval van kindermishandeling. Ten eerste geven ze advies over gevallen. Ook is het AMK een meldpunt voor particulieren en professionals wanneer zij het vermoeden hebben dat er sprake is van kindermishandeling. Wanneer er een melding wordt gedaan kan het AMK onderzoek gaan inzetten en zo nodig hulp bieden. Er is geen meldingsplicht voor kindermishandeling. Wel kan een arts het beroepsgeheim doorbreken wanneer hij/zij het vermoeden heeft dat er sprake is van kindermishandeling.

Naast het stoppen van reeds bestaande kindermishandeling kan ook gewerkt worden aan bijkomende interventies. Het doel hiervan kan zijn de mishandeling in de toekomst te verminderen. Dit kan gedaan worden door de ouders te behandelen, een sterker netwerk van sociale steun rond het kind en het gezin te creëren. Vervolgens kan geprobeerd worden de band tussen ouder en kind te herstellen. Ook kunnen naast het behandelen van het gezin interventies op het kind worden uitgevoerd om lichamelijk en psychische problemen op te lossen.

Ter preventie is het ten eerste belangrijk dat kindermishandeling sneller gemeld en verholpen wordt. Ook kan er gedaan worden aan preventie op het gebied van ouderschapsbekwaamheid bij risicogroepen, zoals tienermoeder of ouders met een verstandelijke beperking.

Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten - H.21: Dwangstoornissen

Bij jonge kinderen is het normaal als zij bepaalde rituelen hebben in bepaalde situaties (bijv. bij het naar bed gaan). Na verloop van tijd verdwijnt deze dwang tot rituelen. Wanneer dit langer aanhouden en dan wordt gesproken van dwanghandelingen of compulsies. Er kan sprake zijn van een dwangstoornis (andere benaming: obsessieve-compulsieve stoornis (OCD)).

Akelige beelden of gedachten die plotseling op komen hebben de meeste kinderen wel eens en die kunnen het dan ook vaak makkelijk van zich afzetten. Deze gedachten worden intrusies genoemd. Dit is normaal. Echter, wanneer dit te frequent voorkomt kun je spreken van obsessies of dwanggedachten. Ook dat kan onderdeel zijn van een dwangstoornis.

Een dwangstoornis kan bestaan uit dwanggedachten en/of dwanghandelingen. Onder dwanggedachten worden gedachten verstaan die terugkerend en akelig zijn. De obsessies zorgen altijd voor angst hoewel de kinderen meestal zelf wel weet dat het overdreven is. Dwanghandelingen worden dan uitgevoerd om die angst te verminderen. De dwanghandelingen worden dus niet verricht om de situatie waarvan zij een beeld hebben (bijvoorbeeld het overlijden van een ouder) te voorkomen maar om de angst te laten verdwijnen.

Veel kinderen ervaren een soort wanhoop over dit probleem. Ze weten dat het onzin is en toch moeten ze de handelingen uitvoeren. Kinderen verbergen o.a. om deze reden het probleem vaak voor lange tijd.

Naast de kinderen die weten dat het onzin is om de handelingen uit te voeren zijn er ook kinderen die overtuigd zijn van het nut van de handelingen. Bij deze kinderen kan gesproken worden van een dwangstoornis met gering inzicht.

Soms zijn de dwanggedachtes ook niet aanwezig maar voeren de kinderen toch de dwanghandelingen uit omdat het moet.

Om dwanghandelingen en dwanggedachten te vermijden proberen kinderen alles wat ertoe kan leiden te vermijden (niks meer aanraken om niet handen te hoeven wassen). Soms wordt dit vermijden het grootste probleem. Kinderen kunnen niet meer naar school willen en doen thuis ook niet veel meer.

Dit zijn de diagnostische criteria voor OCD (verkorte versie) die in de DSM-IV staan:

1. Ofwel dwanggedachten ofwel dwanghandelingen
   Dwanggedachten zoals gedefinieerd door:

   1. Recidiverende en aanhoudende gedachte, impulsen of voorstellingen, die gedurende bepaalde momenten van de stoornis als opgedrongen en misplaatst beleeft worden, en die duidelijke angst of lijden veroorzaken.

   2. De gedachte, impulsen of voorstellingen zijn niet eenvoudig een overdreven bezorgdheid over problemen uit het dagelijkse leven

   3. Betrokkene probeert deze gedachten, impulsen of voorstellingen te negeren of te onderdrukken, of deze te neutraliseren met een andere gedachte of handeling

   4. Betrokkene is zich ervan bewust dat de dwangmatige gedachten, impulsen of voorstellingen het product zijn van zijn of haar eigen geest (niet van buitenaf opgelegd zoals bij gedachteninbrenging)

Dwanghandelingen zoals gedefinieerd door:

1. 1. Zich herhalend gedrag of psychische activiteit waartoe betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte, of zich aan regels houden die rigide moeten worden toegepast

   2. De gedragingen of psychische activiteiten zijn gericht op het voorkómen of verminderen van het lijden, of op het voorkómen van een bepaalde gevreesde gebeurtenis of situatie; deze gedragingen of psychische activiteiten tonen echter geen realistische samenhang met de gebeurtenis die geneutraliseerd of voorkomen moet worden, of zijn duidelijk overdreven.

2. Op een bepaald moment in het beloop van de stoornis is betrokkene zich er van bewust dat de dwanggedachten en dwanghandelingen overdreven of onredelijk zijn. NB: Dit is niet op kinderen van toepassing

3. De dwanggedachten of dwanghandelingen veroorzaken duidelijk lijden, zij kosten veel tijd (nemen meer dan 1 uur per dag in beslag) of verstoren in significante mate de normale routine van betrokkene, het beroepsmatig functioneren of de gebruikelijke sociale activiteiten of relaties met anderen.

4. Indien een andere As I stoornis aanwezig is, is de inhoud van de dwanggedachte of de dwanghandeling daartoe niet beperkt

5. De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel of somatische aandoening.

Voor de diagnose moet veel informatie vanuit de ouders en kinderen gehaald worden. Kinderen zijn dus vaak geneigd om de klachten te bagatelliseren. De klachten moeten duidelijk interfereren met het normaal functioneren.

Dwanggedachten en handelingen kunnen ook voorkomen zonder dat er sprake is van een dwangstoornis. Dit kan bijvoorbeeld is stressvolle situaties. Bij de volgende aandoeningen kunnen dwanghandelingen en gedachten voorkomen:

Bij een depressieve stoornis is vaak sprake van piekeren. Dit piekeren gaat over problemen terwijl kinderen met een dwangstoornis akelige gedachten in hun hoofd krijgen en dit met dwanghandelingen proberen te bestrijden. Vaak zijn kinderen met een dwangstoornis depressief. De depressie is dan secundair aan de dwangstoornis.

Bij een ticstoornis (zoals Gilles de la Tourette) worden ook herhaaldelijk dezelfde handelingen uitgevoerd. Bij deze handelingen is er geen sprake van obsessies en angst.

Ook komen dwanghandelingen bij eetstoornissen, zoals anorexia nervosa, voor. Deze kinderen hebben vaak hele rituelen rondom het eten. Wanneer deze rituelen zich alleen voordoen bij het eten kan de diagnose dwangstoornis niet gesteld worden.

Soms is het onderscheid tussen een psychose en een dwangstoornis niet te maken. Het onderscheid kan gemaakt worden op basis van de aanwezigheid formele denkstoornissen, wanen en hallucinaties en gestoorde reality testing. Bij een dwangstoornis is hiervan geen sprake.

Ook kunnen rituelen en stereotype gedrag voorkomen bij autisme. Echter, hierbij is het dwangmatig gedrag niet het belangrijkste en voornaamste kenmerk. Ook is er geen sprake van angst.

Bij kinderen komt een dwangstoornis niet heel frequent voor. Deels komt dit doordat het een tijdje kan duren voordat het kind met de klachten naar voren komt. Ook herkennen artsen niet altijd de klachten als een dwangstoornis. Er lijkt een erfelijke component te bestaan, maar deze is niet heel duidelijk. Over andere risicofactoren is weinig bekend.

Het blijkt dat bij mensen met OCD een overactiviteit van het corticostratothalamocorticale circuit is. Ook is bij kinderen met OCD een verminderd volume van de witte stof te zien.

Een model over het ontstaan van de dwangstoornis is het cognitieve model. Dit model stelt dat bij iedereen intrusies (akelige gedachten die ineens opkomen) voorkomen maar dat mensen met een dwangstoornis dit misinterpreteren. Er wordt te veel betekenis gegeven aan de gedachten.

De behandeling bestaat uit een vorm van cognitieve gedragstherapie. Soms wordt deze vorm van therapie gecombineerd met medicijnen. De gedragstherapie die bij OCD gegeven wordt bestaat uit exposure en responspreventie en het beïnvloeden van cognities, gedachten en interpretaties. Dit is gebaseerd op de veronderstelling dat het uitvoeren van de dwanghandelingen de angst doet afnemen waardoor de dwangstoornis blijft bestaan. Wanneer de dwanghandeling niet wordt uitgevoerd zal de angst die daarmee gepaard gaat geleidelijk afnemen. Deze vermindering van het uitvoeren van de handeling wordt in kleine stapjes uitgevoerd.

SSRIs hebben een significant beter effect dan placebo. Echter, het effect is niet heel groot. Medicatie kan gegeven worden als de gedragstherapie niet voldoende effectief blijkt te zijn.

Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten - H.25: Eet- en voedingsstoornissen

Meer dan 50% van de ouders van 2 en 3 jarigen vind dat hun kind niet genoeg eet. Bij 15% vinden de ouders dat het kind te veel eet. 25% van de jongeren van 12 tot 17 vindt zichzelf te dik.

Na geboorte zijn er verschillende voedingsreflexen.

De zoekreflex (aanraking van de wang heeft tot gevolg dat het hoofd in die richting draait), de zuigreflex (reflexmatig zuigen na een prikkel in de mond) de bijtreflex (beweging van de onderkaak zodat melk uit de speen gedrukt wordt) en de wurgreflex (wanneer het voedsel in de luchtpijp komt).

Baby’s en jonge kinderen zijn in staat voedselprikkels te leren associëren met de fysiologische gevolgen van eetgedrag.

Stoornissen in eetgedrag worden vaak gekenmerkt door het feit dat eetgedrag niet of te weinig onder controle staat van honger en verzadiging maar meer bepaald wordt door externe of emotionele prikkels.

Bij kinderen spreekt men van ondergewicht als het gewicht minder dan 85% bedraagt van het op de grond van leeftijd en lengte te verwachten gewicht. Voor volgroeide volwassenen gebruikt men de quetelet-index of body mass index (BMI). Een BMI hoger dan 30 is obesitas, en hoger dan 40 is morbide obesitas. Kritisch gewicht is het gewicht dat minimaal nodig is om gezond te blijven.

Het klinische beeld wordt mede bepaald door de gevolgen van ondervoeding van het organisme. Het heeft dus gevolgen voor de groei en neurobiologische ontwikkeling en gevolgen voor het cognitief, emotioneel en sociaal functioneren.

De volgende stoornissen hebben de criteria van de ‘diagnostic classification of mental health and developmental disorders in infancy and early childhood.

Regulatievoedingsstoornis:

• het kind heeft het moeilijk om zich op een rustige wijze op de voeding te richten, het is te slaperig, te geagiteerd of te opgewonden om gevoed te worden

• de moeilijkheden zijn er al vanaf de geboorte

• er is sprake van groeiachterstand

relatievoedingsstoornis

• het kind vertoont een duidelijk gebrek aan ontwikkelingsadequate signalen van sociale wederkerigheid met de verzorger gedurende de voeding

• het kind vertoont een significante groeiachterstand

• een en ander is niet het gevolg van een somatische ziekte of een autismespectrumstoornis

sensorische voedingsstoornis

• het kind weigert consequent specifieke voeding met specifieke kenmerken

• de problemen beginnen na introductie van andersoortig voedsel

• het kind eet zonder problemen preferentieel voedsel

• de voedselweigering veroorzaakt specifieke nutritionele tekorten en/of een achterstand van de orale motorische ontwikkeling

posttraumatische eetstoornis

• voedselweigering na traumatische gebeurtenis in het domein van de oropharynx of het gastro0intestinale systeem (Verslikking, braken, reflux, ingreep)

• consistente weigering te eten (soms selectief of in specifieke vorm, bijvoorbeeld alleen vloeibaar)

• herinnering aan het trauma veroorzaakt spanning

• de stoornis veroorzaakt acuut of op lange termijn een nutritioneel probleem

selectieve eetstoornis (kwalitatief)

• voeding is zeer beperkt in variatie

• nieuw voedsel wordt geweigerd

• het kind gedijt lange tijd goed

• problemen (nutritioneel of sociaal) ontstaan op schoolgaande leeftijd

restrictieve eetstoornis (kwantitatief)

• het kind heeft altijd kleine hoeveelheden gegeten

• het kind is klein en licht (laag gewicht)

• het kind komt in problemen tijdens de puberteit (grotere energiebehoefte)

• geen anorexia-achtige cognities (het kind wil bijvoorbeeld niet perse een lager gewicht)

voedselweigering (infantiele anorexia)

• weigering adequate hoeveelheid voedsel te eten gedurende ten minste een maandag begin voor de leeftijd van 3 jaar, meestal tussen negen en achttien maanden, gedurende overgang van gevoed worden naar zelf eten

• het kind geeft geen signalen van honger of interesse in voeding, maar is wel zeer aanhankelijk aan verzorgers

• het kind vertoont groeiachterstand

• geen aanwijzingen voor een posttraumatische eetstoornis en geen somatische aandoening

eetstoornissen als gevolg van een somatische aandoening

• ziekten, aangeboren afwijkingen of (Verstandelijke of motorische) beperkingen

• functionele orofaryngeale of gastro-intestinale aandoeningen (reflux, mondmotorische problemen)

• langdurige somatische zorg (Sondevoeding) als gevolg van prematuriteit, ziekten en dergelijke

eetstoornis als gevolg van een psychiatrische aandoening

• depressie

• autismespectrumstoornis

• angststoornissen

eetstoornissen in de adolescentie gaan vaak gepaard met meer dan gewone bezorgdheid over gewicht en uiterlijk.

Anorexia nervosa

• het weigeren van een lichaamsgewichtovereenkomstig met het te verwachten gewicht naar lengte en leeftijd (minimumgewichtsverlies van 15% of het falen tijdens de groeiperiode om ten minste 85% van het te verwachten gewicht te behalen)

• een intense angst voor gewichtsstijging of om dik te worden

• er is verstoring van het lichaamsbeeld. Daardoor wordt het eigen lichaam als dikker ervaren dan in de werkelijkheid.

• Bij meisjes: het verlies van de menstruatie gedurende ten minste drie maanden.

Er zijn verschillende typen anorexia nervosa:

• restrictieve type: het lichaamsgewicht is gevolg van vasten, diëten en eventueel toegenomen lichaamsbeweging. Niet van purgeergedrag

• het binge eating/purgerende type: er zijn geregeld perioden van eetaanvallen en purgeergedrag (zelfopgewekt braken, gebruik van laxeermiddelen, plaspillen).

Diagnostische criteria voor anorexia nervosa (DSM-IV)

1. weigering het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor de leeftijd en lengte minimaal normaal gewicht

2. hevige angst in gewicht toe te nemen of dik te worden, terwijl juist sprake is van ondergewicht

3. Stoornis in de beleving van lichaamsgewicht of lichaamsvorm; onevenredig grote invloed van lichaamsgewciht of- vorm op het oordeel over zichzelf, of ontkenning van de ernst van het lage lichaamsgewicht

4. Bij meisjes, na de menarche, amenorroe

Bij boulimia nervosa zijn er regelmatig eetbuien waarbij het gevoel ervaren wordt geen controle meer te hebben over het eetgedrag en niet meer te kunnen stoppen. De meeste mensen met boulimia hebben een normaal gewicht maar voelen zich dik. Na de eetbuien worden maatregelen ingenomen om het voedsel weer kwijt te raken, door bijvoorbeeld braken of laxeermiddelen te gebruiken. Dit wordt ook wel het purgerende type genoemd. Het niet purgerende type gaat het eetgedrag compenseren door vasten of veel bewegen. Er kan pas gesproken worden van boulimia als eetbuien en compensatiegedrag gemiddeld minimaal 2 keer per week, drie maanden lang voorkomen.

Diagnostische criteria voor boulimia nervosa (DSM-IV)

1. recidiverende episoden met eetbuien in combinatie met recidiverend inadequaat compenseren om gewichtstoename te voorkomen.

2. De episoden komen gemiddeld minstens tweemaal per week gedurende drie maanden voor

3. Het oordeel over zichzelf wordt onevenredig sterk beïnvloed door lichaamsvorm en gewicht

4. De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episoden van anorexia nervosa

Binge eating disorder (eetbuistoornis) heeft de volgende kenmerken

• terugkerende episoden van eetbuien, gekenmerkt door:

  • het eten, in een bepaalde periode (minder dan 2 uur) van een hoeveelheid voedsel die duidelijk groter is dan de meeste mensen zouden eten in eenzelfde periode onder de zelfde omstandigheden

  • een gevoel van controleverlies in die periode

• episoden gaan gepaard met ten minste drie van de volgende kenmerken

  • sneller eten dan normaal

  • eten tot men gevoel heeft te barsten

  • grote hoeveelheden voedsel nemen zonder honger te hebben

  • eten omwille van het schuldgevoel zo veel te eten

  • zich nadien schuldig, zelfs vol walging voelen

• er is geen duidelijke lijdensdruk

• gemiddeld twee dagen per week gedurende zes maanden

• een eetbui wordt niet gevolgd door compensatiegedrag, geen anorexia nervosa of boulimia nervosa.

Diagnostiek

Bij onderzoek naar de ontwikkeling van het eetgedrag wordt gekeken naar de huidige voedingstoestand, en algemene ontwikkeling en functioneren.

Bij het jonge kind worden ouders en kind meestal geobserveerd tijdens het eten en samen spelen. Ook wordt de orofaryngeale motoriek onderzocht. Daarnaast kijkt men naar de ontwikkeling op cognitief, sociaal en emotioneel gebied.

Voedings- en eetproblemen komen voor bij 25% van de zich normaal ontwikkelende jonge kinderen. Dit percentage kan oplopen tot 80% als er sprake is van een verstoorde ontwikkeling.

De prevalentie van ernstige anorexia nervosa bij meisjes tussen de 16 en 19 wordt geschat op 1%. Incidentie van boulimia is 2 tot 3 maal hoger. Anorexia komt 40x vaker voor bij meisjes. Anorexia nervosa komt nauwelijks voor bij zwarte Amerikanen of op het Chinese vasteland.

Neurobiologische regulatiestoornissen en stoornissen in waarneming of mondmotoriek, al dan niet samengaand met traumatisering door verslikking of interventies in het mond gebied kunnen aanleiding zijn voor voedings- of eetstoornissen bij jonge kinderen. Ook kan de afstemming van ouder op kind een rol spelen. Ook is het vaak geassocieerd moet somatische ziekte of ontwikkelingsstoornis.

Psychiatrische problematiek voorspelt het ontstaan van eetstoornissen bij adolescenten. Belangrijke gebeurtenissen die verlies inhouden of veranderingen in het leven van de betrokkene bleken vooraf te gaan aan het begin van de eetstoornis. Er is dus een bepaalde neurobiologische kwetsbaarheid die uitgelokt kan worden door contextuele factoren.

Een veel voorkomend verhaal is: meisjes die tijdens kinderjaren stressgevoelig en voorzichtig zijn. Ze zijn punctueel en perfectionistisch. Ze doen op elk terrein erg hun best, proberen iedereen gelukkig en tevreden te houden, vermijden conflicten en vergeten zich zelf. Op de middelbare school ontstaat de drang om erbij te horen. Op die leeftijd beginnen opmerkingen over uiterlijk of beslissen gezond te gaan eten en meer te sporten.

Lichamelijke gevolgen:

Elektrolyt en hormoonhuishouding verandert als het gewicht 15% onder het normale gewicht komt. Als het lichaamsgewicht te laag wordt, schakelt het lichaam een spaarprogramma in zodat het metabolisme lager wordt: lagere hartslag, bloeddruk en ademhaling. Schildklierfunctie kan verstoord raken evenals de botverkalking. Ook ontstaan groeistoornissen. Daarbij ontstaat uitdroging van de huid, broze droge nagels, haaruitval. Lanugo kan op het lichaam ontstaan: dit is donsachtighaar. Concentratiestoornissen, verminderd reactievermogen, hoofdpijnklachten, rusteloosheid en bewegingsdrang kunnen allemaal ontstaan.

Behandeling van het jonge kind

Het is van groot belang dat het kind een goede voedingstoestand houdt, eventueel door sondevoeding. Aandachtspunten kunnen daarbij apart behandeld worden, zoals orofaryngeale training, of programma’s de angsten te overwinnen. Ook belangrijk is de nazorg. Vaak wordt cognitieve gedragstherapie gedaan.

Behandelplan voor anorexia nervosa

• rust een activiteit zijn verstoord. Eerst voldoende energie binnenkrijgen en eventueel stoppen met activiteiten totdat de balans weer klopt.

• Regelmatige controle van gewicht

• Voedingsadvies eventueel met supplementen

• Cognitieve gedragstherapie die gefocussed is op eetgedrag en zelfbeeld. Volgens het model is er niet een oorzaak, maar zijn er verschillende factoren.

• Betrekken van ouders en gezin

Boulimia nervosa maakt ook gebruik van deze elementen. Maar ook is er individuele cognitief gedragstherapeutische therapie. Er wordt een plan gemaakt om eetbuien en braken stap voor stap te beëindigen. De persoon in kwestie moet een eetdagboek bijhouden en bijbehorende gedachten opschrijven.

Bij ernstige vormen van anorexia nervosa worden soms nieuwe generatie antipsychotica gebruikt om extreme angst en agitatie die optreedt bij eten te onderdrukken. Vaak zijn de mensen een beetje depressief door het gewichtsverlies. Indien dit niet verbeterd bij gewichtstoename is dit een indicatie voor een SSRI.

Serotonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s) worden gebruikt in behandeling van binge eating.

Prognose

50% herstelt, 30% vertoont wisselend verloop met perioden van terugval. 20% houdt chronische vorm. 10% overlijdt ten gevolge van de ziekte. Bij boulimia herstelt 50%, 25% verbetert en 25% blijft chronisch beloop houden.

Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten - H.18: Opstandigheid en gedragsstoornis

Als kinderen zich herhaaldelijk verzetten tegen volwassenen of vechten met andere kinderen kan er sprake zijn van één van de twee disruptieve gedragsstoornissen: de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of de gedragsstoornis. De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis wordt in dit kader beschouwd als een milde vorm en voorloper van de gedragsstoornis. Symptomen passend bij een disruptieve gedragsstoornis zijn oppositioneel (verzetten), agressief (schade toebrengen), of antisociaal (regels overtreden).

De diagnostische criteria voor een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis luiden als volgt volgens de DSM-IV-TR:

• Is vaak driftig;

• Maakt vaak en veel ruzie met volwassenen;

• Gedraagt zich vaak opstandig of weigert zich te houden aan de regels;

• Ergert vaak met opzet anderen;

• Geeft anderen de schuld van eigen fouten;

• Is vaak prikkelbaar en ergert zich aan anderen;

• Is vaak boos en gepikeerd;

• Is vaak hatelijk en gedraagt zich wraakzuchtig.

De diagnostische criteria voor een gedragsstoornis zijn uitgebreider:

1. Agressie naar mensen of dieren:

   1. Pest, bedreigt of intimideert anderen;

   2. Geeft aanzet tot het ontstaan van vechtpartijen;

   3. Gebruik van een wapen dat anderen ernstig lichamelijk letsel kan toebrengen;

   4. Mishandeling van dieren;

   5. Mishandeling van mensen;

   6. In direct contact met een slachtoffer goederen gestolen;

   7. Heeft iemand tot seksueel contact gedwongen.

2. Vernieling van eigendom:

   1. Opzettelijke brandstichting met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken;

   2. Opzettelijk eigendommen van anderen vernield (anders dan door brandstichting);

3. Onbetrouwbaarheid of diefstal:

   1. Heeft ingebroken in iemands huis, gebouw, of auto;

   2. Liegt om gunsten van anderen te krijgen;

   3. Heeft zonder direct contact goederen gestolen;

4. Ernstige regelovertredingen:

   1. Blijft vaak, ondanks een verbod van de ouders, ’s nachts weg van huis voor het 13e jaar;

   2. Is minimaal tweemaal ’s nachts van huis weggebleven;

   3. Is een regelmatige spijbelaar, startend voor het 13e jaar.

Bij beschouwing van de differentiële diagnose is de pervasieve onwikkelingsstoornis ‘not otherwise specified’ (PDD-NOS) van belang. Een ontwikkelingsanamnese is onontbeerlijk voor de juiste diagnose. Bij adolescenten moet er gedifferentieerd worden tussen een gedragsstoornis en een dysthyme stoornis. Een stemmingsstoornis of dysthyme stoornis kan co-morbide voorkomen.

De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis komt bij 3% van de kinderen voor (jongens vaker dan meisjes), de gedragsstoornis bij 2% (driemaal zo vaak bij jongens).

Beide stoornissen, zowel de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis als de gedragsstoornis, ontstaan door een combinatie van genen en erfelijkheid. De invloed van allebei is ongeveer even groot. Vooral neurotransmittersystemen zoals het dopaminerge en het serotonerge systeem liggen ten grondslag aan de afwijkingen. Bij peuters die hun zin doordrijven en dus zo slecht gedrag bekrachtigd zien worden, kan dit problemen opleveren. Ook activiteit van het autonome zenuwstelsel en de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors-as is van invloed op de stoornisontwikkeling.

Bepaalde risicofactoren, zoals mishandeling, herhaalde ervaringen van afwijzing, zwakbegaafdheid en achterstand in de taalontwikkeling dragen ook bij aan het ontstaan van de beide gedragsstoornissen.

Als er sprake is van een co-morbiditeit met ADHD wordt er overgegaan tot behandeling met methylfenidaat (Ritalin). Dit heeft niet alleen effect op de hyperactiviteit, maar ook op opstandig, agressief en antisociaal gedrag. Atomoxetine als andere therapie heeft nog te weinig evidence als effectief middel bij de behandeling van een gedragsstoornis.

Daarnaast worden er psychologische behandelingsstrategieën ingezet, zoals gedragstherapie of gezinstherapie. De psychotherapie waarvan het effect bij kinderen met een disruptieve gedragsstoornis het duidelijkst is aangetoond, is parent management training (PMT). Ook cognitief-gedragstherapeutische strategieën zoals social-problem solving skills training kan bijdragen aan een oplossing voor het probleem. De multisysteemtherapie, tot slot, richt zich niet alleen op het kind, maar ook op de gehele omgeving.

Verloop

Kinderen met een disruptieve gedragsstoornis hebben een hogere kans op delinquentie in de adolescentie en volwassenheid, evenals het risico op psychiatrische stoornissen als persoonlijkheidsstoornissen, depressies en verslaving. Indicatoren voor een ongunstige ontwikkeling zijn de volgende:

• Vroeg begin van de stoornis

• Aanwezigheid van fysieke agressie

• Comorbiditeit met ADHD

• Laag niveau van activiteit van het autonome zenuwstelsel

• (Verbale) zwakbegaafdheid

Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten - H.26: Middelenstoornissen

De adolescentie is bij uitstek een fase waarin jongeren loskomen van hun omgeving en hun eigen persoonlijkheid ontwikkelen. Veel kinderen experimenteren gedurende deze tijd met uiterlijk, seksualiteit, drugs en alcohol. Vaak beperkt zich dit tot incidenteel gebruik. Het leidt in het algemeen niet tot verslaving. Afhankelijk van de vriendengroep waarin men zich begeeft, kan dit zich ook ontwikkelen tot ‘recreatief gebruik’. Jongeren hebben in de adolescentiefase een belangrijke invloed op elkaars handelen (denk hierbij ook aan ‘peer pressure’). Uiteindelijk kan verkeerd gebruik van middelen ook leiden tot middelenmisbruik, of –afhankelijkheid.

De diagnostische criteria voor middelenmisbruik volgens de DSM-IV-TR zijn als volgt:

1. Een patroon van onaangepast middelgebruik dat duidelijke beperkingen of lijden veroorzaakt in de afgelopen 12 maanden, zoals blijkt uit (één of meer items):

   1. Niet voldoen aan verplichtingen thuis, op school of op het werk;

   2. Gebruik van een middel waarin het fysiek gevaarlijk is;

   3. In aanraking komen met politie en justitie;

   4. Persisteren in het gebruik ondanks de negatieve consequenties die eraan verbonden zijn.

2. De verschijnselen voldoen niet aan de criteria voor verslaving aan een middel.

De diagnostische criteria voor middelenafhankelijkheid, ofwel middelenverslaving, volgens de DSM-IV-TR zijn als volgt:

1. Een patroon van onaangepast middelgebruik dat duidelijke beperkingen of lijden veroorzaakt in de afgelopen 12 maanden, zoals blijkt uit (één of meer items):

   1. Tolerantie, zoals blijkt uit:

      1. Behoefte aan toegenomen hoeveelheden voor het gewenste effect;

      2. Verminderd effect bij éénzelfde hoeveelheid van het middel;

   2. Onthouding, zoals blijkt uit:

      1. Het optreden van het onthoudingssyndroom passend bij het middel;

      2. Hetzelfde, of een gelijk middel, wordt gebruikt om dit syndroom te couperen;

   3. Het middel wordt in grotere hoeveelheden gebruikt dan oorspronkelijk het plan was;

   4. Een aanhoudende wens om het gebruik van het middel in de hand te houden;

   5. Een groot deel van de dagbesteding gaat op aan activiteiten om aan het middel te komen;

   6. Sociale of beroepsmatige contacten worden verminderd;

   7. Doorgaan met het gebruik ondanks de negatieve consequenties die worden ervaren.

Het stadium dat op middelenmisbruik kan volgen is het hierboven beschreven middelenafhankelijkheid. Verslaving gaat vaak gepaard met andere stoornissen op as-I. Vaak is het lastig om de causaliteit te achterhalen: heeft een psychiatrische stoornis geleid tot een verslaving, of heeft een verslaving geleid tot een psychiatrische stoornis?

De stoornissen die het meest samengaan met middelenmisbruik en –afhankelijkheid zijn disruptieve gedragsstoornissen, ADHD, posttraumatische stressstoornis, depressies, paniekaanvallen en angstklachten. Middelenmisbruik kan een psychose induceren. Er is zelfs een verband tussen cannabisgebruik en het optreden van een psychotische stoornis of zelfs schizofrenie.

Onderzoek naar middelengebruik wordt gedaan door het Trimbos-instituut in samenwerking met de GGD’s. Ruim 85% van de scholieren heeft ervaring met alcohol. 19% van de scholieren heeft ervaring met cannabis. Het gebruik van harddrugs stijgt de laatste jaren niet: één op de twintig scholieren heeft al eens geëxperimenteerd met XTC (voornaamste), amfetamine of cocaïne.

Gevoeligheid voor middelenmisbruik en –verslaving is voor 40-60% erfelijk bepaald. Het is echter wel multifactorieel en polygenetisch. Het mesolimbische ‘beloningscircuit’ speelt een essentiële rol in het ontstaan van verslaving. Bepaalde drugs veroorzaken namelijk direct een stijging van het gehalte dopamine in de synapsspleet. Bij chronische stimulatie van dit dopaminerge systeem kan er ‘craving’ (zucht naar het middel) ontstaan als het middel niet meer wordt ingenomen. Verder zijn omgevingsfactoren, zoals emotionele of fysieke mishandeling, zeer belangrijke risicofactoren voor het optreden van middelenmisbruik op latere leeftijd.

Medische psychologie - H.8: Psychoneuro-immunologisch vakgebied

De psychoneuro-immunologie houdt zich bezig met de wisselwerking tussen gedrag, neurohormonale en immunologische processen. Vraagstukken die hierbij horen zijn bijvoorbeeld of psychotherapie het leven van een vrouw met borstkanker kan verlengen en of stress wondheling na een operatie kan verstoren. Psychoneuro-immunologie is eigenlijk tweeledig: psychologische processen die invloed hebben op het afweersysteem en gedragsveranderingen die het gevolg zijn van immunologische processen. Voor de kliniek is dit belangrijk omdat er gekeken kan worden naar de toepassing van psychologische interventies bij ziekte.

Wanneer de biologische of psychologische balans verstoord raakt (bijv bij ontsteking of ingrijpende gebeurtenissen) worden twee neurohormonale stresssystemen geactiveerd: de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) en het sympathische zenuwstelsel. De activering van deze systemen moet de balans herstellen.

Het afweersysteem beschermt het lichaam geven micro-organismen van buitenaf. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen het natuurlijke (granulocyten, natural-killercellen, etc.) en het specifieke (B- en T-cellen) afweersysteem. Het natuurlijke systeem zorgt ervoor dat micro-organismen niet het lichaam binnenkomen en zich verspreiden en mocht dit wel gebeuren activeert het het specifieke afweersysteem. Deze reacties worden gereguleerd door cytokinen, hormonen en neurotransmitters.

Cytokinen komen vaak vrij bij ziekten. Dit heeft o.a. het effect dat iemand rust neemt waardoor alle energie gebruikt kan worden voor het bestrijden van de ziekte. Een immuunreactie heeft dus ook effect op het gedrag, het gevoel en het denken van een persoon.

Ziekte heeft dus invloed op het gedrag. Echter, gedrag heeft ook invloed op ziekte. Voorbeelden van gedrag die invloed kunnen hebben op de vatbaarheid voor ziekten zijn: roken, (niet) slapen, etc.

Een heel erg belangrijke vraag binnen dit vakgebied is of stress invloed heeft op het afweersysteem. Dit verband is uitvoerig onderzocht. De volgende bevindingen zijn uit onderzoek gekomen:

1. Een kortdurende stressor zorgt voor een toename van diverse afweercellen in het bloed. Ook verandert de cardiovasculaire reactiviteit en deze twee zaken zijn onderdeel van een normale fight and flight reactie.

2. Het effect op het afweersysteem van kortdurende alledaagse stress is een vermindering in cellulaire immuniteit. De hoeveelheid antilichamen blijft op hetzelfde niveau.

3. Ingrijpende stressvolle gebeurtenissen hebben weinig samenhang met een immunologische verandering. Cortisol heeft een onderdrukkende werking op het immuunsysteem.

4. Chronische stressoren met veel impact hebben een negatief verband met veel functies van het afweersysteem. Deze mensen zouden dus vatbaarder zijn voor ziekten.

5. Stressoren uit het verleden (seksueel misbruik) zijn niet voldoende onderzocht om naar een conclusie over te trekken.

Hieruit kan geconcludeerd worden dat de mate van veranderingen in het immuunsysteem afhangen van de aard en duur van de stressor.

Verschillende onderzoek hebben in de afgelopen jaren vastgesteld dat stress de kans op infectie verhoogd. Mensen die veel stress ondervinden zijn ook vatbaarder voor verkoudheid. Vooral langdurige stressoren zijn een grote voorspeller voor dit verband. Chronische stress lijkt dus de functie van het afweersysteem negatief te beïnvloeden.

Ook is er een verband aangetoond tussen stress en een verlaagde snelheid van de wondheling. Dit is zowel bij dieren als bij mensen onderzocht. Zowel langdurige als kortdurende stress heeft invloed op de wondheling. Het mechanisme waarop dit werkt is hiermee nog niet aangetoond. Echter, stress gaat gepaard met een verhoogde cortisol spiegel. Dit onderdrukt het afweersysteem waardoor het tot een vertraagde wondheling zou kunnen leiden.

Stressoren hebben dus wel degelijk invloed op het afweersysteem en daarmee op bijvoorbeeld infectieziekten (verkoudheid). Echter, het is ook interessant om te weten welke invloed psychische factoren op chronische ziekten zoals kanker en hart- en vaatziekten heeft.

Psychosociale factoren, zoals een depressie, zou via een verhoogd cortisol negatieve invloed kunnen hebben op het verloop van kanker. Het zou dus kunnen om het psychotherapie het beloop van kanker positief te beïnvloeden. Echter, psychologische therapie kan nooit de medicamenteuze therapie voor kanker vervangen.

Ook bij hart- en vaatziekten is er een vermoeden dat psychische factoren invloed hebben op het beloop. Er is namelijk een verband tussen het stresshormoon adrenaline en een verhoogde bloeddruk. Ook kunnen persoonlijkheidskenmerken (zoals vijandelijkheid en een type-D persoonlijkheid) als risicofactoren voor hart- en vaatziekten gezien kunnen worden. Ook een lage sociaal economische status is een risicofactor.

Er is dus veel onderzoek gedaan naar de samenhang tussen psychologische factoren en fysiologische immuunsystemen. Het is duidelijk geworden dat deze invloed op elkaar hebben.

Leerboek gezondheidsrecht - H.3: Opname en behandeling in de GGZ

Sinds zijn introductie in 1994 heeft de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) niet in rustig vaarwater gezeten. Na enkele evaluaties en herzieningen wordt de wet op dit moment toch niet toekomstbestendig geacht, waardoor het hoogstwaarschijnlijk vervangen zal worden door een wet gericht op psychogeriatrische patiënten en een wet gericht op patiënten met een verstandelijke beperking.

De Wet BOPZ biedt de mogelijkheid om patiënten met een psychiatrische aandoening of gebrekkige ontwikkeling van de geestesvermogens gedwongen op te nemen als er sprake is van een gevaarlijke situatie voortvloeiend uit de stoornis (voor anderen of de patiënt zelf) en dit gevaar op geen andere, redelijke wijze afgewend kan worden. Dwangopname en dwangbehandeling is in principe een inbreuk op de grondrechten van iedere Nederlander, maar onder bepaalde omstandigheden kan dit dus toch geschieden.

De Wet BOPZ is niet van toepassing als de patiënt vrijwillig in het psychiatrisch ziekenhuis verblijft. Als er sprake is van een crisissituatie die onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk acht, dan wordt er vaak een procedure tot inbewaringstelling (IBS) gevolgd. Als de crisis niet zo acuut is, maar opname wel noodzakelijk is, wordt er een procedure tot rechterlijke machtiging (RM) gevolgd. Als opname in principe niet noodzakelijk is, maar wel als stok achter de deur kan worden gebruikt om patiënt te laten voldoen aan sommige voorwaarden, kan er een procedure tot voorlopige rechterlijke machtiging worden gevolgd. Als de procedures bij deze mogelijkheden niet adequaat worden gevolgd, bestaat altijd de mogelijkheid tot schadevergoeding.

Voorlopige rechterlijke machtiging

Om een voorlopige rechterlijke machtiging te kunnen afgeven, dient aan verscheidene voorwaarden te worden voldaan. Zo moet er sprake zijn van een ernstige stoornis van de geestesvermogens (ofwel verstandelijke handicap, ofwel psychiatrische ziekte). Het handelen moet voortvloeien uit deze stoornis en dit moet gevaar opleveren, ofwel voor de patiënt zelf, ofwel voor zijn/haar omgeving. Als dit niet het geval is, kan er geen RM worden afgegeven. Gevaar kan bestaan uit de volgende zaken: gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen, het gevaar dat betrokkene maatschappelijk te gronde gaat, gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, etc.

De derde voorwaarde voor een voorlopige machtiging is dat het gevaar niet zonder redelijke tussenkomst van andere personen kan worden afgewend. In beginsel wordt een machtiging slechts afgegeven als patiënt niet vrijwillig kan worden opgenomen. Tot slot moeten de rechtsbeginselen van proportionaliteit (tussen middel en doel), subsidiariteit (minst ingrijpende maatregel moet gekozen worden) en doelmatigheid (wordt het doel bewerkstelligd?) worden meegenomen in de rechtsgang.

Bij omzetting van een vrijwillig in een onvrijwillig verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of anderszins een instelling gekenmerkt als BOPZ-instelling moet er een voorlopige machtiging worden aangevraagd als patiënt gedwongen opgenomen dient te blijven. De personen die een voorlopige machtiging kunnen indienen, zijn echtgenoot, levensgezel of geregistreerde partner van de patiënt, bepaalde familieleden en de voogd, curator of mentor van de betrokkene. Zij moeten hun verzoek indienen bij de officier van justitie, die vervolgens zal bepalen of hij/zij dit doorstuurt naar de rechter. Bij indiening van het verzoek hoort een geneeskundige verklaring die is opgesteld door een psychiater. Als de patiënt reeds verblijft in een psychiatrisch ziekenhuis, dient deze geneeskundige verklaring te worden opgesteld door de geneesheer-directeur. Het onderzoek dient dan wel te geschieden door een onafhankelijke psychiater. Voor de onafhankelijkheid geldt als vuistregel dat tenminste één jaar geen behandelcontact heeft plaatsgevonden. De rechter dient zo spoedig mogelijk uitspraak te moeten doen. Als patiënt in een psychiatrisch ziekenhuis verblijft, is hier de wettelijke termijn van drie weken aan gekoppeld.

Een voorlopige rechterlijke machtiging kan worden afgegeven voor de duur van maximaal zes maanden. Opname dient maximaal binnen twee weken na afgifte van de machtiging plaats te vinden. Betrokkene kan tegen de beslissing van de rechter geen hoger beroep aantekenen, maar cassatieberoep bij de Hoge Raad is wel mogelijk. Na afloop van de voorlopige machtiging kan een machtiging worden verlengd voor de duur van maximaal één jaar.

De inbewaringstelling (IBS)

Als er niet op het oordeel van de rechter kan worden gewacht en er sprake is van een crisissituatie kan direct ingrijpen noodzakelijk zijn. Hiervoor is de inbewaringstelling (IBS) ontwikkeld. Deze maatregel wordt uitgevoerd op last van de burgemeester en niet op last van de rechter. Voordat een IBS kan worden afgegeven, dient aan enkele voorwaarden te zijn voldaan. Zo moet er sprake zijn van onmiddellijk dreigend gevaar met het ernstige vermoeden dat dit gevaar wordt veroorzaakt door een stoornis van de geestesvermogens. In verband met tijdsdruk hoeft de stoornis niet daadwerkelijk te zijn aangetoond door een psychiater. Daarnaast moet er een geneeskundige verklaring worden afgegeven, bij voorkeur door een niet-behandelende psychiater. Alleen in een noodsituatie mag de burgemeester hiervan afwijken. Het uitvoeren van de lastgeving wordt opgedragen aan de politie, die zich hierin laat bijstaan door geschoold GGD-personeel. De Inspectie en de officier van justitie moeten op de hoogte worden gebracht van de uitgevoerde IBS-maatregel. De officier van justitie moet vervolgens de rechter op de hoogte brengen en die kan beslissen tot verlenging van de IBS-maatregel. Hiervoor moet de patiënt gehoord worden en uitspraak dient binnen drie dagen na indiening van het verzoek te geschieden. De IBS-maatregel na machtiging door de rechter een duur van maximaal 3 weken.

De voorwaardelijke machtiging

Bij een voorwaardelijke machtiging wordt er geen RM afgegeven als er wordt voldaan aan bepaalde voorwaarden. Deze wordt alleen verstrekt in het kader van psychiatrische patiënten en niet in de psychogeriatrie of verstandelijke gehandicaptenzorg. De maatregel is vooral van belang bij patiënten met enig ziekte-inzicht, maar die een voorwaardelijke machtiging nodig hebben als stok achter de deur om bijvoorbeeld medicatietrouw te blijven. Het gevaar kan dan buiten de instelling worden afgewend. De minimumleeftijd om in aanmerking te komen voor een voorwaardelijke machtiging is 12 jaar. Hiervoor moet er een geneeskundige verklaring en een behandelplan worden opgesteld. Dit zijn voorwaarden voor afgifte van de voorwaardelijke machtiging. De maximale duur van de voorwaardelijke machtiging is zes maanden. Bij overtreding van de voorwaarden kan een voorwaardelijke machtiging worden omgezet in een voorlopige rechterlijke machtiging.

Rechtspositie van de onvrijwillig opgenomen patiënt

De behandelingsgegevens van de patiënt moeten worden opgenomen in een patiëntendossier. De gegevens dienen te worden bewaard tot vijf jaar na opname van de patiënt. Als een goede zorgplicht vraagt om de gegevens langer te bewaren, dient daaraan te worden voldaan.

Een behandelplan dient samen met de patiënt te worden opgesteld. Behandeling kan slechts plaatsvinden met toestemming van de patiënt! Als de patiënt niet in staat is om een beslissing te nemen (wilsonbekwaam), kan er een vertegenwoordiger worden aangesteld. Deze kan dan vervangende toestemming geven over het behandelplan. In aflopende volgorde van belangrijkheid zijn dit de vertegenwoordigers die kunnen worden aangesteld: curator, mentor, schriftelijk gemachtigde, echtgenoot/levensgezel/geregistreerde partner, ouder/kind/broer/zus.

Het uitgangspunt voor de behandeling is dat een patiënt niet behandeld dient te worden als hij/zij daar niet mee instemt, ongeacht de wilsbekwaamheid. Het bijzondere is dus dat het er in principe niet toe doet of een patiënt wilsbekwaam is of niet. Slechts onder bepaalde voorwaarden is dwangbehandeling toegestaan: het moet zijn opgenomen in het behandelplan en het moet gericht zijn op het wegnemen van het gevaar door het verbeteren van de stoornis.

Verder moet de toepassing van de dwangbehandeling aan de inspecteur voor de gezondheidszorg (IGZ) zijn gemeld.

Tijdelijk kunnen middelen en maatregelen uitkomst bieden als er sprake is van een noodsituatie zonder behandelplan. De volgende interventies worden hierbij onderscheiden: afzondering, separatie, fixatie, medicatie en toediening van voeding of vocht. De maximale duur is zeven dagen. Langere depotmedicatie is dus niet toegestaan. Inzet van middelen en maatregelen dient te worden gemeld aan de Inspectie en aan de vertegenwoordiger van de betrokkene.

Een patiënt of vertegenwoordiger kan zich ook beroepen op het klachtrecht, geregeld in de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). De klacht moet schriftelijk worden ingediend bij het bestuur van het psychiatrisch ziekenhuis en deze stuurt de klacht door naar een speciale commissie. De commissie kan wettelijk bindende uitspraken doen. Zo kunnen beslissingen worden gewijzigd of ongedaan worden gemaakt.

Over verlof en ontslag uit een psychiatrische instelling beslist de geneesheer-directeur. Verlof kan worden verleend voor korte duur (maximaal zestig uur) of lange duur (maximaal twee dagen). Het maximale aantal keer dat lang verlof kan worden verleend, is tweemaal per jaar. Ook kan er voorwaardelijk ontslag worden verleend door de geneesheer-directeur. Volledig ontslag dient te worden verleend als:

1. De patiënt niet langer gestoord is in zijn/haar geestesvermogens en/of het gevaar voortvloeiend uit de stoornis ook buiten de psychiatrische instelling kan worden afgewend.

2. De duur van de rechterlijke machtiging is verstreken

3. Er een afwijzing van de rechter is over verstrekking van een voorlopige rechterlijke machtiging

4. Er een bevel is van de rechter tot ontslag

In de WGBO is ook een bepaling opgenomen over noodsituaties. Als een wilsonbekwame patiënt niet in staat is om toestemming te geven voor een behandeling en het antwoord van de vertegenwoordig kan niet worden afgewacht, mag behandeling plaatsvinden om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Wilsonbekwaamheid is hierbij een vereiste.

Op dit moment wordt er gewerkt aan implementatie van twee nieuwe wetten: de Wet Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg (VGGz) en de Wet Zorg en Dwang (WZD).