(Acute) Interne Geneeskunde - Geneeskunde - Bundel
- 1931 keer gelezen
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
De radiologie voor longziekten bestaat uit de X-thorax, CT-scan, MRI-scan en echo.
Casus 1: Een vrouw van 30 jaar met periodes van dyspneu en piepen. Als kind had ze eczeem. Ze rookt niet. Lichamelijk onderzoek normaal. Welk onderzoek is nu geïndiceerd?
Antwoord: spirometrie. Het verhaal met piepen en eczeem doet denken aan astma. Histamine provocatietest wordt, indien nodig, pas na spirometrie uitgevoerd, omdat je dan de uitgangswaarde van de longfunctie weet. Soms is een histamine provocatietest niet nodig, omdat de diagnose astma al gesteld is door middel van spirometrie met snelwerkend beta-mimeticum.
Casus 2: Een vrouw van 55 jaar met periodes van dyspneu en piepen en als kind eczeem. Passageklachten, afgevallen en rookt. Ze maakt een vermoeide indruk. Welk onderzoek is nu geïndiceerd?
Antwoord: X-thorax. Het verhaal met B-symptomen (afvallen, moe) doet denken aan een maligniteit. Als de foto normaal is kun je uiteindelijk nog spirometrie doen.
CT-thorax geeft de beste beeldvorming, maar wordt nooit gebruikt als eerste diagnosticum. Het is kostbaarder en heeft meer stralenbelasting dan een X-thorax.
De radioloog moet weten waar hij naar moet zoeken, zodat hij het juiste onderzoek voor de juiste indicatie kan kiezen. De eerste beeldvormende stap wordt gekozen door te kijken naar de kwaliteit van de informatie (met welk onderzoek krijg je antwoord op je vraag) en de belasting voor de patiënt. CT-scan en röntgenstralen geven bijvoorbeeld fysische schade, maar een echo geeft waarschijnlijk niet. De tijdsduur of ongemak van het onderzoek kan ook een belemmering zijn. Verder zijn niet alle onderzoeken altijd beschikbaar. Tevens moet rekening worden gehouden met de kosten.
Wanneer gekozen wordt voor een X-thorax moet de foto eerst beoordeeld worden op techniek (hoe is de foto gemaakt?) en kwaliteit (overbelicht, onderbelicht?). Daarna wordt er pas naar de structuren gekeken. De kennis van normale anatomie is hierbij cruciaal. Er moet gekeken worden naar wat abnormaal is. Kijk systematisch van buiten naar binnen, begin met skelet en weke delen, vervolgens de longgrenzen, de longvelden en tot slot het mediastinum.
De foto kan postero-anterior (PA) of antero-posterior (AP) genomen worden. Dit duidt aan in welke richting de röntgenstralen worden geschoten. Bij PA komen de stralen van achter naar voor en bij AP (iemand ligt in bed) andersom. Ook kan er een dwarse foto worden gemaakt.
Casus 3: Een man van 45 jaar knapt niet op na griep en er wordt een X-thorax gemaakt. Op de voorwaartse foto is niks te zien maar op de dwarse foto valt een infiltraat op (posterior/dorsaal/basaal infiltraat). Normaal wordt op de dwarse foto de ruggengraat steeds donkerder naarmate je verder naar caudaal gaat, nu is er aan de onderkant van de ruggengraat weer wat lichter infiltraat te zien. Op een dwarse foto zijn dus soms dingen te zien die op de voorwaartse foto niet zichtbaar zijn.
Om een foto te beoordelen moet je weten in welke richting deze gemaakt is. Straling komt divergent binnen. Hoe dichterbij een orgaan zich bij de stralingsbron bevindt, hoe groter de projectie van dat orgaan is. Een massief orgaan wat de blik op de longen beperkt moet zo ver mogelijk van de bron af, dus zo dicht mogelijk tegen de plaat. Bij een PA-foto ligt het hart dicht op de plaat (ver van de bron) en is het hart minder vergroot. Bij een dwarse foto ligt de linkerzij van de patiënt tegen de plaat, waardoor het hart dicht op de plaat ligt (ver van de bron) en is de hartschaduw minder vergroot.
Op een goede foto horen de clavicula over de apex van de longen te vallen (klein beetje van boven af genomen). De belichting moet ook goed zijn om structuren te kunnen onderscheiden. De patiënt moet maximaal inspireren, anders gaan het diafragma en het hart in elkaar schuiven. Inschuiving van hart en diafragma kan komen door verkeerde opname of doordat iemand door een restrictieve longaandoening niet goed kan inademen. Je krijgt dan te veel wit wat lijkt op infiltraat.
Belangrijk is dus:
Is het AP of PA?
Inspiratiestand: bij een slechte inspiratiestand is het interstitium denser en lijkt het hart vergroot omdat het dichter bij de zijkant van het hart komt te liggen.
Staat alles erop?
Stralengang (scheef of lordotisch). Scheef kan je zien door naar trachea te kijken en de clavicula uiteindes. Beide horen op dezelfde hoogte te zitten.
Belichting.
Wit op een röngtenfoto wijst op massa. Alle witte sprietjes in de long zijn dus bloedvaatjes (met name arteriën). De vena cava inferior ligt achter het hart en is dus niet te zien op een foto. Een bronchus zie je bijna niet op de foto, want dit is een luchthoudende buis. Als de bronchiaalwand ontstoken is kun je dit wel zien als een soort tramspoor. Witte streepjes in de longen op een X-thorax zijn bijna allemaal bloedvaatjes. Bij pathologie zoals bronchiëctasieën kan ook een wit buisje ontstaan.
Structuren die te onderscheiden zijn op een X-thorax zijn de trachea, linker en rechterhoofdbronchus, rechterhartcontour (even rechts van de wervelkolom), linkerhartcontour, de aortaboog met aorta, diafragma. Bij de meeste mensen ligt het rechterdiafragma wat hoger dan het linkerdiafragma. De sinussen (recessi) zijn normaal gesproken zwart. Van buiten naar binnen: botstructuren, thoraxwand (kan je ook iets zeggen over BMI), ribben.
Normaal gesproken is er een hoek tussen aorta en arteria pulmonalis: het aortopulmonale venster. Bij maligniteit kan daar een lymfekliermetastasen terecht komen en kan dit venster opgevuld zijn (kan ook optreden bij bijvoorbeeld sarcoïdose).
Op een dwarse foto kun je de wervelkolom zien, het diafragma, sternum, de ribben aan de achterkant, het hart en de aortaboog. Op een dwarse foto kun je de ribben vervolgen. Je gaat ervan uit dat iemand met zijn linkerkant tegen de plaat staat. De rechterribbenboog wordt het meest vergroot (dichter bij stralingsbron) en ligt wat meer naar lateraal. Met behulp van de ribben kun je ook kijken wat het linker- en wat het rechterdiafragma is.
Longbeelden:
Een toename in densiteit van de long kan een infiltraat, interstitieel beeld, nodi/haardvorming, pleurale verdichting of lijnvormige verdichting zijn.
Verplaatsing van structuren kunnen veroorzaakt worden door atelectase (dit is niet zelf te zien maar vaak wel aan de verplaatsingen van structuren), resecties of door een pneumothorax.
Afname densiteit kan komen door cystes/bullae, emfyseem, pneumothorax of hyperinflatie.
Aan de pleura kunnen abnormaliteiten gezien worden die duiden op pleuravocht, pneumothorax of verdikkingen.
Tot slot kan het mediastinum ook vergrotingen, zwellingen of verplaatsing vertonen.
Casus 4: Een patiënt van 66 jaar hoest enkele maanden. Op de X-thorax is een longtumor in de rechterbovenkwab te zien en een verhoging van het rechterdiafragma.
Een longtumor kan leiden tot partiële atelectase van de long, waardoor het diafragma naar boven kan verplaatsen. Beschadiging van de n. phrenicus door een mediastinale tumor leidt ook tot diafragmahoogstand. Een echt paralytisch diafragma staat echter nog hoger dan hier op de foto. Fissura minor: normaal waar de 6e rib lateraal is. Loopt op deze foto te hoog, wat duidt op atelectase van een deel van de bovenkwab.
Een tumor is bolvormig en geeft een witte vlek op de zwarte longtekening. Bij longmetastasen zijn het meestal tamelijk scherp omschreven bolletjes en bij een primaire tumor zijn de randen in het algemeen iets vager (sprieteriger).
Haardvormige verdichtingen kunnen duiden op:
Tumor: maligne/benigne, primair/metastase. Soms wordt een tumor verward met een infiltratieve afwijking, zoals een infectie of een organiserende pneumonie.
Nodus (bolletje >1 cm) of nodulus (bolletje <1 cm): maligne (primair of metastase), benigne (reuma, vasculitis, interstitiële aandoening, infectieus), solitair/multipel
Casus 5: Een man van 72 jaar, roker, ernstige dyspneu. Op de foto is een ernstig vergrote hartschaduw en een pacemaker te zien. Dit wijst in de richting van hartaandoeningen. De longen zijn wit, wat wijst op longoedeem bij linkerhartfalen.. Normaal is de breedte van het hart minder dan de helft van de thorax.
Bij astma cardiale zie je links en rechts uitgesproken vaattekeningen (gestuwde bloedvaten), een waterig interstitieel beeld, pleuravocht: toename densiteit van het weefsel = acuut longoedeem op cardiale basis.
Kerley B lijntjes zijn laterale horizontale lijntjes als gevolg van interstitieel oedeem in de longen. Hele kleine gebiedjes van de long worden een beetje atelectatisch omdat er zoveel water in staat.
Bij een interstitieel beeld komt het interstitium van de long te geprononceerd over (te wit) op de foto. Dit kan veroorzaakt worden door longstuwing (vocht), maar ook door interstitiële longziekten (verlittekening).
Nodulair interstitieel beeld: kleine bolletjes. Dit past bij miliaire TBC, uitgebreide metastasen of sarcoïdose. Deze bolletjes kunnen ook heel fijn zijn (hele kleine puntjes): fijn-nodulair interstitieel beeld. Dit past bij sarcoïdose en allergische alveolitis.
Reticulair interstitieel beeld: je ziet een netwerk van verdikte septa, niet zozeer bolletjes. Dit past bij fibrose. Daarnaast kun je ook nog een reticulair-nodulair beeld zien.
Een interstitiële ziekte geeft een interstitieel beeld, maar niet elk interstitieel beeld is een interstitiële ziekte. Een virale infectie kan ook een diffuse versterking van de longtekening geven. Een vasculair beeld is een stuwingsbeeld.
De dysfunctie kan gekwantificeerd worden met behulp van spirometrie.
Casus 6: Een 43-jarige vrouw met astma; koorts en toenemende dyspneu. Silhouet fenomeen: als het infiltraat tegen het hart of diafragma aan ligt, zal de contour van het orgaan onscherp worden. Als de hartcontour nog scherp is, ligt de beschadiging niet tegen het hart aan, maar erachter (in de onderkwab). De rechter onderkwab valt als enige kwab tegen het diafragma, de middenkwab als enige tegen het hart, de bovenkwab als enige tegen het mediastinum.
Casus 7: Een 72 jarige vrouw met hoest en koorts: je bent de rechter hartcontour en diafragma kwijt. De middenkwab ligt tegen het hart aan waardoor die in ieder geval betrokken is. Het diafragmacontour is ook onscherp, waaruit blijkt dat de onderkwab ook is aangedaan.
Bronchiëctasieën geven ‘tramlijntjes’: verdikte wandjes van bronchioli. Een plaatvormige atalectase is een rimpel in de longpleura.
Bronchiaal ademgeruis is ademgeruis met een ander karakter dan vesiculair ademgeruis. Versterkt ademgeruis ontstaat doordat iemand erg zijn best doet om te kunnen ademen.
TBC komt vooral apicaal voor, omdat de V/Q verhouding hier het hoogste is. Caverneuze TB is op de X-thorax te zien als een gat in de long. Cavernen ontstaan door het ophoesten van verkazende necrose. Open TB: ophoesten van sputum met bacteriën erin. Open TB is besmettelijk. Caverneuze TB is bijna altijd een vorm van open TB.
Wanneer astma niet gecontroleerd blijkt te zijn, zijn daar verschillende oorzaken voor:
Verkeerde diagnose
Slechte therapietrouw
Blootstelling aan prikkels
Astmaklachten kunnen ook worden veroorzaakt door gastro-oesofageale reflux: gastric astma. Astmamedicatie heeft hier geen invloed op.
Een indicatie voor een kortwerkende bronchusverwijder is acuut contact met prikkels (bv contact met kattenharen). Indicaties voor langwerkende bronchusverwijders zijn:
Nachtelijke klachten bij astma en COPD;
Veel klachten bij astma en COPD.
Als astmapatiënten veel klachten hebben, is vaak de inflammatie niet onder controle. Dit wordt bestreden door middel van inhalatiesteroïden.
Resorptie atalectase is het invallen van een longdeel, doordat er geen lucht meer in de kwab komt. Dit wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld een corpus alienum. Er ontstaat dus een fysiologische shunt. De perfusie in dit deel wordt verminderd door:
Hoge druk op het vaatbed leidt tot een verhoogde weerstand;
Vaatspasme: hypoxemie en hypercapnie leiden tot spasme van de pulmonaalarteriën.
De arteriële pO2 hoeft dus niet sterk te dalen en de patiënt hoeft dit niet te merken.
Bij het beoordelen van ademgeruis moet er worden gelet op:
Karakter: bronchiaal of vesiculair
Bijgeluiden: ronchi, crepitaties, etc.
Labwaarden die van belang zijn bij het beoordelen van metastasen bij longkanker:
Lever: AF, gamma-GT en LDH kunnen verhoogd zijn
Bot: AF, LDH en evt calcium kunnen verhoogd zijn
Een golvende bloeding ontstaat uit een hogedruksysteem. De druk is in de grote circulatie veel hoger dan in de kleine circulatie. De a. bronchialis (aftakking aorta) is een deel van de grote circulatie (hoge druk), maar loopt wel in de longen en kan dus ernstige hemoptoë veroorzaken.
FRC is het rustpunt van de compliantiecurve. Het FRC kan veranderen bij bepaalde ziekteprocessen.
Casus 1: Een erg obese man van 35 jaar klaagt over hoesten sinds maanden, vooral als hij in slaap probeert te komen. Dat gebeurt ook als hij bij zijn veters probeert te komen. Geen sputum, rookt niet, geen malaise, helaas goede eetlust.
LO: zeer zacht ademgeruis (obees!).
Welk onderzoek is aangewezen om de waarschijnlijkheidsdiagnose aan te tonen?
Antwoord: Obesitas en houdingsafhankelijke klachten wijzen op reflux, dus het aangewezen onderzoek is een 24-uurs pH meting. Vaak start men echter direct met protonpompremmers. Astma kan verergerd worden door obesitas.
Casus 2: Man, 75 jaar. Bekend met gemetastaseerd longcarcinoom sedert enkele maanden waarvoor palliatieve chemotherapie. Pijnklachten in rechterschouder hiermee verdwenen. Nu hoesten en koorts. Op de foto van 2 weken geleden is een infiltraat in de rechterbovenkwadrant te zien (verklaart pijnklachten rechterschouder!). De foto op de EH is erg vaag.
Zie casus 2. Wat vind je van de foto op de eerste hulp?
Antwoord: Linksonderin de thorax ziet het er nu wazig uit, soort matglasachtige troebeling. Dit kan een effusie zijn, maar ook een pneumonie. Patiënt zit in een gevaarlijke zone, omdat hij net chemo heeft gehad waardoor hij immuungecompromiteerd is. Ongeveer 2 weken na de chemotherapie is er een maximale beenmergdepressie.
Zie casus 2. Wat denk je over het gebied met het infiltraat te horen?
Antwoord: Je verwacht bronchiaal ademgeruis met crepitaties, passend bij pneumonie. De pneumonie kan komen door de chemo: het beenmerg wordt onderdrukt, wat leidt tot leukopenie en trombopenie.
Zie casus 2. Wat hoort zeker NIET in de behandeling thuis?
Antibiotica
Cytostatica
Fraxiparine
Zuurstof
Antwoord: Cytostatica moet absoluut niet gegeven worden, omdat dit het immuunsysteem onderdrukt. Fraxiparine profylaxe (profylaxe voor trombose) is wel geïndiceerd, omdat meneer waarschijnlijk bedlegerig wordt door ziekte/antibioticatoediening. Zuurstof is nodig bij hypoxemie. Antibiotica is aangewezen om de infectie te bestrijden.
Casus 3: Bij welke vorm van longcarcinoom kan chemo-radiatie met curatieve intentie worden toegepast?
Extensive disease SCLC
Limited disease SCLC
Stadium III NSCLC
Stadium IV NSCLC
Antwoord: limited SCLC (overleving 15-20%) en stadium III NSCLC (overleving 15%).
Casus 4: Man, 77 jaar. Dyspneu d’effort sinds een jaar, meerdere luchtweginfecties. Hoest nu niet zoveel. Enig baat bij salbutamol en ipratropium. Altijd vrijgezel, in een tuiniersbedrijf broer gewerkt. VG angststoornis sedert enkele jaren. Benzodiazepine, altijd zwaar gerookt. X-thorax normaal. Bij auscultatie zijn expiratoire rhonchi te horen.
Wat is je vervolgonderzoek?
Antwoord: spirometrie.
Zie casus 4. Uitslagen longfunctie:
VC 90%, na verwijding 95% (2.62 – 2.79 normaal 2.93)
FEV1 36 %, na verwijding 36% ( 0.77 – 0.76 normaal 2.13)
FEV1/VC 40%, na verwijding 37% (29-27 normaal 73)
Wat is je diagnose?
Antwoord: COPD. Op basis van dit verhaal is COPD het waarschijnlijkst (altijd zwaar gerookt). Om hier onderscheid tussen te maken kan een steroïdtest gedaan worden door 2 weken prednison of 6-8 weken een inhalatiesteroïd te geven. Vervolgens doe je opnieuw spirometrie om te kijken of er verbetering, dus reversibiliteit, is. Ook kan het meerdere malen gemeten kunnen worden, maar deze tijd is er nu niet omdat er een ernstige longstoornis is. Irreversibele obstructie is een constatering, géén diagnose.
Zie casus 4. Bij deze meneer is inmiddels de diagnose COPD gesteld.
Wat is het beste therapievoorstel?
tiotropium + antibioticum
inhalatiesteroïd + antibioticum
inhalatiesteroïd + LABA
LABA + ipratropium
Antwoord: inhalatiesteroïd + LABA. Op dit moment heeft dhr. geen baat bij antibioticum, omdat dhr. nu niet veel hoest. Optie a en b kun je dan al wegstrepen. Dan is de vraag of het zinvol is om deze meneer een inhalatiesteroïd te geven. Bij COPD is een belangrijke indicatie om inhalatiesteroïd te geven na een succesvolle proeftherapie, als er een astmacomponent bij zit en bij frequente exacerbaties. Deze meneer heeft meerdere keren luchtweginfecties gehad, in praktijk is dit hetzelfde als exacerbatie omdat een exacerbatie vaak volgt op een luchtweginfectie. Je vervangt een kortwerkend medicijn (ipratropium) voor een langwerkend middel, hier hebben COPD patiënten vaak baat bij. In praktijk zul je waarschijnlijk ipratropium erbij blijven geven.
Casus 5: Bij een man van 57 jaar die langdurig hoest wordt een X-thorax gemaakt waarop een atelectase is te zien van de linker onderkwab.
Wat is het beste beleid?
Antibiotica
Bronchoscopie
Bronchusverwijders en prednison
Fysiotherapie
Antwoord: bronchoscopie. We zijn bang voor een atelectase door een obstructie van een grote luchtweg, bv. door een tumor die niet te zien is op de X-thorax (verstopt achter andere anatomische structuren of is gewoon niet zo heel groot).
Casus 6: Wat is géén oorzaak voor hemoptoë?
astma bronchiale
astma cardiale
cystic fibrosis
longembolie
Antwoord: astma bronchiale. Astma cardiale presenteert zich vaak met roze/schuimend sputum, omdat er bloed bij zit.
Casus 1: man van 55 jaar, die pijn op de borst krijgt bij het buitenzetten van een zware vuilnisbak. Er zijn te weinig gegevens om te zeggen of het hier gaat om coronairlijden. De pijn blijkt stekend te zijn, naast het sternum. De pijn treedt op bij krachtzetten linkerarm. De klachten zijn kort ontstaan. Er is drukpijn. De klachten zijn dus atypisch.
Symptomen van angina pectoris:
Retrosternale pijn
Bij inspanning aanwezig
Verdwijnt binnen een kwartier in rust of binnen enkele minuten na inname nitroglycerine sublinguaal (mbv spray). Bij oudere mensen kan nitroglycerine leiden tot lage bloeddruk en collaps.
Bij typische AP is er sprake van alle bovengenoemde kenmerken. Bij atypische AP zijn 2 van de 3 symptomen aanwezig. Bij aanwezigheid van 0 of 1 symptomen spreekt men van aspecifieke thoracale klachten.
Toepassing van de zeven dimensies van de klacht op AP:
Lokalisatie: diep midden in de borst, keel of bovenbuik. Uitstraling naar met name linkerarm, de kaken, de rug en tussen de schouderbladen. Zeer gelokaliseerde pijn is over het algemeen geen angina pectoris.
Karakter: drukkend, beklemmend, dof. Bij AP is de pijn vrijwel nooit scherp of stekend.
Kwantiteit: varieert van moe gevoel tot ernstige pijn.
Tijdsbeloop: meestal bij inspanning. Bij stabiele AP duurt de pijn kort en zakt deze snel wanneer de oorzaak wegvalt. Als de klachten bij geringere belasting toenemen, is er sprake van instabiele pectoris.
Context: situaties waarin de bloeddruk stijgt, zoals emotie en inspanning.
Uitlokkende factoren: overgang van warme naar koude ruimte (vasoconstrictie), koude wind, zware maaltijd (meer bloed naar de maag, minder naar het hart).
Begeleidende verschijnselen: misselijkheid en braken komen vaak voor bij een hartinfarct. Duizeligheid en wegraking komt voor bij instabiele AP.
Leeftijd is een belangrijke factor in de kans op AP. Vrouwen hebben vanwege hun hormoonhuishouding een kleinere kans op coronairlijden dan mannen. Vrouwen die op jonge leeftijd coronairlijden krijgen, zijn vrijwel altijd rokers. Roken is voor vrouwen slechter dan voor mannen.
Om een DD op te stellen, moet allereerst onderscheid gemaakt worden tussen centrale en perifere pijn.
DD perifere pijn:
Pijn bij beweging en lokale drukpijn: thoraxwand en ribben (trauma, metastase).
Pijn bij ademen en zuchten: pleura (pleuritis, longinfarct, pneumothorax)
Pijn met lokale demping of afwijkende longgeruisen: longen (pneumonie, tumor).
DD centrale pijn:
Grote vaten: AAA, longembolie
Mediastinum: tumoren, metastasen
Tractus digestivus:
Oesofagus: GE-reflux, oesofagitis
Maag: hernia diafragmatica, ulcera
Galblaas: galstenen, cholecystitis
Hart: AP, acuut coronair syndroom (niet meer inspanningsgebonden), pericarditis (houdingsafhankelijk, na periode van griep), mitralisklepprolaps.
Over een atherosclerotische plaque zit een kap. Deze sluit de plaque af van de bloedstroom. Wanneer de plaque ruptureert komt de cholesterolkern in aanraking met het bloed. Trombocyten blijven plakken en er ontstaat een trombus. Deze trombus kan het vat partieel afsluiten, wat leidt tot instabiele AP. De trombus kan het vat ook volledig afsluiten, wat leidt tot een acuut myocardinfarct. Trombi kunnen hersteld worden, wat leidt tot stabiele AP. Het lumen is hierbij kleiner en er zal sneller opnieuw een trombus vormen.
Verwijzingen bij AP is nodig bij:
AP langer dan 15 minuten aanhoudend na rust of toediening nitroglycerine
Instabiele AP zonder klachten in rust: binnen 24 uur verwijzen
AP die niet reageert op therapie en beperkingen in het dagelijks leven veroorzaakt
Patiënten met 30-70% kans op belangrijke coronairsclerose
Forse afwijkingen bij inspanningstest
AP met hartfalen in de voorgeschiedenis
Een stabiele AP wordt een acuut coronair syndroom door de vorming van een trombus.
Bij doorverwijzing wordt een ECG gemaakt. Een myocardinfarct geeft de volgende afwijkingen:
ST elevatie
Reciproke depressies
De behandeling voor een acuut myocardinfarct is percutane coronaire interventie (PCI). Bij dotteren wordt een draadje door de vernauwing gebracht en wordt er een ballon opgeblazen, zodat de vernauwing wordt opgerekt. Er moet adequate antistolling worden toegediend, zodat de trombi oplossen. Bij een stentimplantatie wordt een ballonnetje opgeblazen, waarna er een ijzeren stentje wordt geïmplanteerd. Een stent houdt het vat open. De kans dat het vat opnieuw geoccludeerd raakt is op deze manier erg klein. Trombusvorming op de stent wordt voorkomen door middel van aspirine en andere antistolling. Hoog-risico patiënten krijgen een drug eluting stent (DES). Deze stent geeft medicatie af, die de woekering van gladdespiercellen remt. De spiercellen gaan woekeren, doordat de ballon de inhoud van het vat in de wand duwt. Er moeten trombocytenaggregatieremmers worden gegeven. Stoppen van de antistolling kan leiden tot acute stenose.
Stabiele AP is een stabiele stenose van een coronairarterie die bij een bepaalde mate van inspanning klachten geeft. Bij acuut coronair syndroom (instabiele AP) is de vorming van een trombus. De relatie met inspanning is minder duidelijk. Er is vaak sprake van progressieve klachten. Bij verdenking MI geeft men aspirine, morfine en nitroglycerine.
Het risico op coronairlijden wordt verhoogd door vet eten, roken en luchtvervuiling. De frequentie van hartinfarcten neemt af.
Bij pijn op de borst moeten de volgende zaken uitgevraagd worden:
Voorgeschiedenis
Hoofdklacht: zeven dimensies
Nevenklachten
Risicofactoren voor hart- en vaatziekten: adipositas, roken, DM, hypercholesterolemie, etc.
Intoxicaties/allergieën.
De patiënt is een man van middelbare leeftijd. Hij rookte ongeveer 10 sigaretten per dag, maar is inmiddels gestopt. Alcoholgebruik: 2 eenheden per dag.
Anamnese: ’s avonds stekende pijn in de linkerarm, later ook een branderig gevoel aan de linkerkant van de bovenbuik/borst.
Zeven dimensies van de pijn:
Lokalisatie: arm, linkerkant bovenbuik/borst
Aard: stekend in de arm, brandend in de thorax/borst
Ernst: pijn was niet zo ernstig dat patiënt er wakker van werd
Begeleidende verschijnselen: ’s nachts ontstaat misselijkheid en braken
Tijdsbeloop: brandende gevoel is al eerder aanwezig geweest en werd toen toegeschreven aan reflux.
Context: in de voorafgaande periode klachten bij inspanning
’s Ochtends belt meneer de huisarts, die nitroglycerine toedient en hem doorstuurt naar het ziekenhuis. Op het ECG wordt bewijs gevonden van een hartinfarct. Behandeling bestaat uit dotteren van twee vaten via de lies en plaatsen van stents. Medicamenteuze behandeling bestaat uit:
Beta-blockers, zoals metoprolol: afname zuurstofbehoefte van het hart
Statine: verlaging LDL en verhoging HDL voorkomt de vorming van atherosclerose
NSAIDs, zoals Ascal: remt trombocytenaggregatie op plaques
Clopidogrel: voorkomen trombusvorming
ACE-remmer: bloeddrukverlaging
Na het doorgemaakte myocardinfarct moeten patiënten vaak nog een tijdje herstellen. Er wordt dus geadviseerd om rustig aan te doen: niet fietsen, niet autorijden, geen zware dingen tillen. 4-6 weken na het infarct volgt een hartrevalidatietraject. In dit traject wordt fysieke en psychologische begeleiding aangeboden en eventueel ook begeleiding door een diëtiste.
Spoedcatherisatie wordt uitgevoerd via de a. femoralis, de a. radialis of de a. brachialis. Het rechterhart wordt bereikt via de v. femoralis. Met echocardiografie kan de restfunctie ingeschat worden. Schade kan ook worden onderzocht aan de hand van bloedonderzoek naar onder andere troponine.
Alle cellen in het hart kunnen prikkels geven, maar degene die het snelste is, is de baas. Over het algemeen vuurt de sinusknoop met de hoogste frequentie.
De depolarisatie verloopt als volgt:
De sinusknoop vuurt
Depolarisatie atria
Signaal bereikt AV knoop, vertraging in signaal
Signaal bereikt bundel van His
Purkinjevezels
Depolarisatie ventrikel en contractie hart
Een standaard ECG bestaat uit 12 afleidingen.
Extremiteitsafleidingen
Driehoek van Einthoven: elektrode aan rechterarm, elektrode aan linkerarm en elektrode aan het linkerbeen. Het rechterbeen is aarde. In het midden zit het hart.
Afleiding I: van rechterarm naar linkerarm (horizontaal). Je kijkt naar laterale linkerventrikelwand.
Afleiding II: van rechterarm naar linkervoet. Je kijkt door de onderkant van het hart.
Afleiding III loopt van linkerarm naar linkervoet. Je kijkt door de onderkant van het hart.
De drie punten kunnen met elkaar verbonden worden en vanuit dat middelpunt werd gekeken naar ieder punt afzonderlijk. Zo kwamen er drie afleidingen bij.
Afwijkingen in afleiding I en aVL bevinden zich hoog in de laterale wand.
Afwijkingen in afleiding II, III en aVF bevinden zich in de onderwand.
Afwijkingen in aVR hoef je niet naar te kijken. Er zijn altijd negatieve complexen in aVR, omdat de prikkel er van af loopt.
Afleiding I is gedefinieerd als 0º, II (60º), aVF (90º), III (120º), aVR (210º), aVL (-30º). De hartas is gericht normaal gericht naar linksonder en tussen de -30 en 90 graden. De hartas zal meer naar links komen te liggen wanneer er linker ventrikel hypertrofie bestaat. De hartas zal meer naar recht komen te liggen wanneer er rechter ventrikel hypertrofie bestaat. Er gaat dan meer activatie richting het hypertrofische gedeelte.
Wanneer de afleiding meer in de richting van de stroom loopt, hoe positiever de uitslag zal zijn op het ECG. Wanneer de prikkel van een bepaalde afleiding afloopt dan is het complex negatief.
Voorwandsafleidingen
Verder worden er nog zes voorwandsafleidingen (V1-6) gemaakt.
V1: 4e intercostaalruimte rechts. Je voelt onder je clavicula een holletje tussen je ribben, dit is de eerste intercostaalruimte. Vervolgens tel je af naar beneden.
V2: 4e intercostaalruimte links
V4: 5e intercostaalruimte midclaviculair links.
V3: tussen V2 en V4.
V6: mid-axillair lijn.
V5: tussen 4 en 6.
Wanneer je de elektroden veel te laag zet, krijg je hele andere uitslagen (elektriciteit komt meer naar de elektroden toe).
V1: hele kleine positieve uitslag. De uitslag wordt van V1 tot V3 steeds positiever: R-top progressie. Een verminderde R-top progressie duidt op een dunnere spierlaag, bijvoorbeeld door een hartinfarct. Meestal is de uitslag bij V4 en V5 het grootst en neemt deze bij V6 weer af. Bij het ECG kijken we eigenlijk alleen naar het linkerventrikel.
Samenvattend:
Afwijkingen in afleiding I en aVL: hoog-lateraal.
Afwijkingen in afleiding II, III en aVF: inferior (onderwand).
Afwijkingen in afleiding V1 en V2: anteroseptaal.
Afwijkingen in afleiding V3 en V4: anterior.
Afwijkingen in afleiding V5 en V6: anterolateraal.
Aflezen van het ECG
Standaard ECG met afleidingen I, II, III, aVR aVL aVF en V1-V6.
Een standaard ECG duurt 10 seconden. Het wordt weergegeven op mm papier. De snelheid is 25 mm/s, dus 1 mm = 0.04 secondes (40 ms). Amplitude: 10 mm = 1 mV.
P top = activatie boezems
QRS complex = activatie kamers
ST segment = bruikbaar om te kijken of iemand een acuut infarct heeft (ST elevatie bij ischemie, ST depressie)
T top = repolarisatie kamer. Hoort dezelfde polariteit te hebben als QRS complex.
PQ tijd = activatietijd boezems + doorlooptijd naar AV-knoop. Als deze te lang wordt is er sprake van een AV blok. Bij extra verbindingen kan er een verkorte PQ tijd zijn.
RR tijd = hoe kleiner deze is, hoe sneller de hartfrequentie.
QT tijd = geeft aan hoelang de activatie van de kamers + repolarisatie duurt. Als dit langer duurt, lijkt het dat het hart vatbaarder is voor ritmestoornissen. Er zijn medicijnen die kunnen leiden tot een langere QT tijd.
Ritmestrook: doorlopend stuk ECG. Vaak wordt afleiding II gebruikt. Daar is de P-top het grootst, omdat activatie van rechtsboven naar linksonder loopt. Met ritmestrook wil je de relatie tussen de boezem en de kamer beoordelen.
Beoordelen van het ECG in 10 punten
1. Ritme en regulariteit
Hierbij wordt de plaats aangegeven van waaruit het hart geactiveerd wordt. Er is meestal een sinusritme: hierbij wordt elk QRS complex voorafgegaan door een P-top die positief is in I, II, III.
Als er geen sinusritme is, kan er sprake zijn van:
Atriumfibrilleren (veelvoorkomend): er zijn geen P-toppen op het ECG. Op allerlei verschillende plekken in atria ontstaan activatiefrontjes die elkaar versterken en uitdoven. De boezem weet niet meer wat hij moet doen en staat min of meer stil. Dit komt voor bij oude mensen of bij jongere leeftijd (vaak met een hartafwijking bij jonge mensen).
Atriaal ritme: bij sporters wordt het sinusritme door de n. vagus onderdrukt in rust. Het hart wordt dan vanuit een ander punt geactiveerd.
Nodaal ritme: ritme komt uit de AV knoop. De boezem en de kamer worden gelijktijdig geactiveerd. De P-top en QRS-complex vallen vlak tegen elkaar aan. Een nodaal ritme is rond de 55/min (normaal sinusritme van 70/min).
2. Frequentie
Tel aantal QRS-complexen in 10 seconden (standaard ECG) en vermenigvuldig dit met 6. Afwijkingen in de harfrequentie zijn:
Bradycardie bij frequenties < 50/min. Dit komt bv door sinusbradycardie bij sporters (fysiologisch) of bij hypothyreoïdie. ‘s nachts is er meer vagus activiteit en kan de hartslag dalen.
Tachycardie bij frequenties > 100/min in rust. Dit komt bv door sinustachycardie, koorts of anemie.
3. Hartas
Typen hartas:
-30 tot 90 graden: normaal
-30 tot 0 graden: horizontale as
0 tot 90: intermediair.
90 tot 180 graden: rechterasdeviatie. Wijst op rechterventrikelhypertrofie
- 30 tot -90 graden: linkerasdeviatie. Wijst op linkerventrikelhypertrofie
180 graden tot -90 graden: Noord-Westas/extreme as: bij ingewikkelde aangeboren afwijkingen, zoals een ventrikeltachycardie.
Afleiding I: als het complex meer positief is dan negatief dan moet de hartas in het linkerkwadrant zitten. Meer positief dan negatief in aVF: hij moet in het onderkwadrant zit. Is hij meer positief dan negatief in zowel aVF als afleiding I dan zit hij in het linker onderkwadrant. Dit is een normale hartas.
Complex zowel negatief in afleiding I als aVF: Noord-Westas.
Afleiding I positief en aVF negatief: hartas ligt in linker bovenkwadrant. Tussen 0 en -30 graden zou dit nog normaal zijn, maar hij kan ook tussen -30 en – 90 graden liggen. Hiervoor moet je kijken naar afleiding II. Als het complex positief in II is, dan is er een normale hartas bij een positief complex in afleiding I en negatief complex in afleiding aVF.
Rechteras: positief in aVF, negatief in afleiding I.
4. P-top
P-top is boezoemactivatie (atriumontlading) en wordt het best beoordeeld in afleiding II en V1. In V1 (4e i.c. ruimte rechts) kan het ook goed gezien worden omdat je daar een bifasisch complex hebt (eerst positief en daarna negatief). Positieve uitslag is hierbij activatie van rechterboezem en negatieve uitslag is activatie van linkerboezem. Normaal is de P-top in II lager dan 2.5 mm. Een te hoge P-top kan duiden op rechterboezemvergroting, wat kan voorkomen bij pulmonale hypertensie. P-top is normaal smaller dan 0.12 s (3 mm). In V1 mag het terminale negatieve deel niet dieper en breder zijn dan eerste positieve deel (<1 mm en < 0.04 s) anders is er sprake van linkeratrium hypertrofie (a.g.v. mitralisstenose). Bij een zeer sterke hypertrofie kan boezemfibrilleren ontstaan.
5. PR- of PQ-interval
Maat voor de voortgeleiding van de elektrische impuls van atria naar ventrikels, gemeten vanaf begin P-top tot begin QRS-complex en normaal 0.12-0.20 s. Het is de geleidingstijd door de boezems plus de geleidingstijd door de AV knoop (grootste deel). Een eerste graads AV-blok bij PQ-tijd > 0.20 s. Pre-excitatie bij < 0.12 s.
PQ-interval is verkort bij kinderen, pre-excitatie (bijvoorbeeld WPW-syndroom) en sommige myopathieën (glycogeen stapeling). PQ-interval is verlengd bij ischemie en/of beschadiging van het geleidingsweefsel (AV blok).
WPW (Wolff-Parkinson-White) syndroom: extra verbinding tussen boezem en kamer. Geeft aanvallen van snelle hartkloppingen: FBI (fast, broad, irregular). Behandeling: ablatie (doorbranden van de extra verbinding). Als je ouder wordt heb je grotere kans op boezemfibrilleren. Bij een snel geleidende WPW bundel kan dit leiden tot ventrikelfibrilleren bij boezemfibrilleren.
6. QRS-complex (duur, amplitude, morfologie)
Breedte wordt altijd uitgedrukt in sec of msec en de hoogte en diepte van de golven (amplitude) altijd in mm.
Normaalwaarde duur: 0.06-0.10s. Als dit veel te lang duurt heeft iemand een slecht hart (hoe breder hoe slechter).
QRS complex kan verbreed zijn bij linker ventrikelhypertrofie (0.11 s dus niet heel duidelijk) of bundeltakblok (0.12 s of meer, dus wel duidelijk verschil).
Amplitude: amplitude zegt iets over de dikte van de thoraxwand. Bij een dunne patiënt zit de elektrode dichter op het hart en ontstaan er dus grote uitslagen. Pleuravocht geeft ook lagere amplitude. Een hoge amplitude wijst op hypertrofie.
Morfologie: er zijn verschillende toppen mogelijk.
7. ST-segment
Normaal ligt het ST-segment op de iso-elektrische lijn en loopt het op naar de T-top. ST segment elevatie van > 1 mm (0.1 mV) is pathologisch in afleiding I, II, aVL, aVF en V3-V6. Oorzaken ST-elevatie:
Myocardinfarct in de acute fase: tijdelijke ST-elevaties in een bepaald gebied op het ECG. Er is elevatie in afleidingen die naar het infarct kijken, maar depressies in afleidingen die er vanaf staan. Later kan er een pathologische Q-golf ontstaan als teken van oud infarct.
Aneurysma cordis (al hartinfarct gehad): blijvende ST-elevaties in een bepaald gebied op het ECG
Pericarditis: ST-elevaties in alle afleidingen van het ECG.
ST-segment depressie is abnormaal bij > 1mm. Horizontaal of aflopend ST-segment > 0.5 mm in I, II, aVL, aVF en V1-V6. Oorzaken:
Myocardischemie
Intraventriculaire geleidingsstoornissen,
Flinke linkerventrikelhypertrofie
Digitalisgebruik
Tachycardieën.
8. T top morfologie
De T top heeft een asymmetrisch verloop waarbij het opgaande deel minder steil verloopt dan het neergaande deel. Het belangrijkste is dat hij concordant met de maximale deflectie van het QRS-complex loopt (bij een positief QRS complex hoor je een positieve T top te hebben). De T-top mag negatief zijn in III (QRS vaak ook negatief), aVL (als R < 5 mm), V1 en V2.
9. QT-tijd
QT-tijd geeft de duur van depolarisatie en repolarisatie. Normaal is deze ongeveer 420 ms bij een frequentie van 60/min. Het representeert de totale duur van de systole van de kamers, derhalve afhankelijk van de hartfrequentie. Daarom is correctie naar hartfrequentie vooral van belang bij QT-tijd.
10. Conclusie
De voorgaande punten geven een conclusie die gezien moeten worden in perspectief van de klachten. Aan de hand hiervan kan een diagnose gesteld worden. Als je iets ziet waarvan je denkt dat dit helemaal niet klopt bij de patiënt kan dit komen doordat de elektroden niet goed zijn geplaatst.
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Bevat de collegeaantekeningen van het blok 'Vraagstukken Borst en Nier' van 2013-2014.
Er is een ‘COPD epidemie’ en deze epidemie zal nog even blijven stijgen. Waarschijnlijk is rond 2030 COPD de 3e doodsoorzaak. COPD speelt dus een heel belangrijke rol......read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
De radiologie voor longziekten bestaat uit de X-thorax, CT-scan, MRI-scan en echo.
Casus 1: Een vrouw van 30 jaar met periodes van dyspneu en piepen. Als kind had ze eczeem. Ze rookt niet. Lichamelijk onderzoek normaal. Welk onderzoek is nu geïndiceerd?
Antwoord: spirometrie. Het verhaal met piepen en eczeem doet denken aan astma. Histamine provocatietest wordt, indien nodig, pas na spirometrie uitgevoerd, omdat je dan de uitgangswaarde van de longfunctie weet. Soms is een histamine provocatietest niet nodig, omdat de diagnose astma al gesteld is door middel van spirometrie met snelwerkend beta-mimeticum.
Casus 2: Een vrouw van 55 jaar met periodes van dyspneu en piepen en als kind eczeem. Passageklachten, afgevallen en rookt. Ze maakt een vermoeide indruk. Welk onderzoek is nu geïndiceerd?
Antwoord: X-thorax. Het verhaal met B-symptomen (afvallen, moe) doet denken aan een maligniteit. Als de foto normaal is kun je uiteindelijk nog spirometrie doen.
CT-thorax geeft de beste beeldvorming, maar wordt nooit gebruikt als eerste diagnosticum. Het is kostbaarder en heeft meer stralenbelasting dan een X-thorax.
De radioloog moet weten waar hij naar moet zoeken, zodat hij het juiste onderzoek voor de juiste indicatie kan kiezen. De eerste beeldvormende stap wordt gekozen door te kijken naar de kwaliteit van de informatie (met welk onderzoek krijg je antwoord op je vraag) en de belasting voor de patiënt. CT-scan en röntgenstralen geven bijvoorbeeld fysische schade, maar een echo geeft waarschijnlijk niet. De tijdsduur of ongemak van het onderzoek kan ook een belemmering zijn. Verder zijn niet alle onderzoeken altijd beschikbaar. Tevens moet rekening worden gehouden met de kosten.
Wanneer gekozen wordt voor een X-thorax moet de foto eerst beoordeeld worden op techniek (hoe is de foto gemaakt?) en kwaliteit (overbelicht, onderbelicht?). Daarna wordt er pas naar de structuren gekeken. De kennis van normale anatomie is hierbij cruciaal. Er moet gekeken worden naar wat abnormaal is. Kijk systematisch van buiten naar binnen, begin met skelet en weke delen, vervolgens de longgrenzen, de longvelden en tot slot het mediastinum.
De foto kan postero-anterior (PA) of antero-posterior (AP) genomen worden. Dit duidt aan in welke richting de röntgenstralen worden geschoten. Bij PA komen de stralen van achter naar voor en bij AP (iemand ligt in bed) andersom. Ook kan er een dwarse foto worden gemaakt.
Casus 3: Een man van 45 jaar knapt niet op.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Opdracht 1
Een man van 55 jaar presenteert zich op de eerste hulp met progressieve dyspneu. Hij is bekend met COPD en coronairvaatlijden. Een aantal maanden geleden is een gemetastaseerd longcarcinoom vastgesteld. Patiënt ervaart hierdoor ernstige botpijnen, waarvoor hij morfine neemt. Er is sprake van obstipatie, een opgezette buik, oedemen aan de onderbenen, een slechte eetlust en orthopneu. Bij lichamelijk onderzoek ziet men een normale bloeddruk, een versnelde, regulaire pols, verhoogde CVD en pitting oedeem. De buik is opgezet, maar niet pijnlijk. De harttonen zijn verzwakt. Bij auscultatie van de longen valt linksonder verzwakt vesiculair ademgeruis op.
De oedemen en verhoogde CVD passen bij pulmonale hypertensie. Dit
De DD bestaat uit:
Pericardeffusie door pericarditis carcinomatosa: verklaring voor de zachte harttonen. Door pericardeffusie kan het hart niet goed pompen, wat stuwingsverschijnselen kan veroorzaken.
Pleuravocht door pleuritis carcinomatosa: verklaring voor verzwakte ademgeruis.
Hartfalen: onwaarschijnlijker, gezien de afwezigheid van crepitaties.
Morfinegebruik kan een rol spelen bij de buikklachten
Atelectase door progressie van de tumor: onwaarschijnlijk, aangezien patiënt recentelijk bestraald is
Longembolie: verhoogde kans op longembolie door actieve maligniteit. De verhoogde CVD en de oedemen passen bij pulmonale hypertensie.
COPD speelt mogelijk een rol, maar is onwaarschijnlijker, gezien de afwezigheid van ronchi. Bloedgassen: pCO2 is normaal, pO2 is verlaagd, pH is normaal. Er is dus een partiële respiratoire insufficiëntie.
Aanvullend onderzoek bestaat uit:
Lab: verlaagd Hb
ECG: verlaagde voltages.
X-thorax. Op de foto voor de radiotherapie is een proces te zien in de linkerlong. Op de foto nu is pleuravocht in de sinus en een vergroting van de hartschaduw te zien. De tumor lijkt niet groter geworden.
De DD wordt bijgesteld. Pericarditis carcinomatosa en pleuritis carcinomatosa zijn het meest waarschijnlijk.
Om pleura- of pericardvocht aan te tonen wordt een echo gemaakt. Op de echo van het hart is een forse pericardeffusie te zien, op de echo van de thorax is een grote hoeveelheid pleuravocht zichtbaar. Bij een pericardeffusie komt de diastolische functie (uitzetten van het hart) in de problemen. De pericardeffusie wordt daarom behandeld door middel van een drain. Ook wordt er een punctie gedaan voor cytologie. Pleuravocht wordt afgenomen voor kweek en cytologie.
In het pericard- en pleuravocht worden maligne cellen gevonden, passend bij het longcarcinoom. Na de drainage van het pericardvocht verbetert de dyspneu.
Nu de dyspneu is verbeterd, worden de behandelopties voor het longcarcinoom besproken. Aangezien er in het verleden palliatieve radiotherapie is gegeven, is er waarschijnlijk sprake van een niet-kleincelling longcarcinoom. Behandeling bestaat dus nu uit chemotherapie,.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Meneer A. Is laatst opgenomen geweest, doet dit college al een aantal jaar. Naar omstandigheden gaat het goed, maar meneer was laatst opgenomen geweest voor vocht achter de longen. Hij was heel erg benauwd en had dit nog nooit gehad. Gelukkig herstelde meneer snel.
In 2004 is er bij meneer longkanker geconstateerd. Op dat moment was dat een ziekte die zo ver was doorgegroeid in het mediastinum dat op dat moment een operatie niet aan de orde was. Meneer heeft toen een combinatie therapie gehad van chemo en radiotherapie. Dat was voor meneer heel vervelend, het riep ook herinneringen op van zijn vader die ook chemo en bestraling heeft gehad. De onderzoeken vielen meneer zwaar, vooral de bronchoscopie en de andere onderzoeken. De behandeling vond hij meevallen.
Kleincellig carcinoom in stadium 3. Dat ging een paar jaar goed, tot meneer opeens bloed ging opgeven.
Er werd een nieuwe foto gemaakt en die was veranderd. Er is vastgesteld dat de ziekte aan het terugkomen was. Meneer kwam toen wel in aanmerking voor een operatie. Meneer heeft toen 5 weken in het ziekenhuis gelegen. Dat is veel langer dan normaal, want normaal kunnen mensen na 7 of 8 dagen weer naar huis. De operatie heeft bij meneer nog een lange nasleep gehad, omdat de operatie ook voor de chirurg moeilijk was om te doen.
We zijn inmiddels 5 jaar verder en meneer is gezond verklaard. In ieder geval genezen van longkanker. De overlevingscurve van een longcarcinoom is na 5 jaar vlak. Als de ziekte dan nog niet is teruggekomen, is de kans klein dat dat nog gaat gebeuren. Toch moet meneer jaarlijks terugkomen op controle.
Aan het begin van dit jaar heeft meneer een open hart operatie gehad. Hij had een lekkende hartklep. Hij was benauwd, er werden foto’s gemaakt. De operatie heeft een goed effect gehad, meneer voelt zich weer prima.
De indicatie voor een operatie stellen op het moment dat in de fase daarvoor een lokaal gevorderde vorm van lonkanker is vastgesteld is niet zo gebruikelijk.
Foto’s:
De structuren die beschadigd kunnen raken door de chirurg in de buurt van de tumor zijn de nervus recurrens. De tumor, of een kliermetastasen of de behandeling kan iets met die zenuw doen en dan staat opeens de linkerstemband stil. Dit gebeurde bij meneer en hij heeft toen een jaar lang alleen maar kunnen fluisteren......read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Casus 1:
De man van mw. van Amsterdam (37 jr.) belt u net na het ochtendspreekuur omdat zijn vrouw al 40 minuten pijn op de borst heeft. De pijn is zonder duidelijke aanleiding begonnen. Vorige week is zijn vrouw nog gedotterd en heeft ze een drug eluting stent gekregen. U kent de patiënte goed. Ze heeft diabetes mellitus waarvoor u haar al meer dan 10 jaren behandelt. Ivm bijwerkingen heeft ze alle medicatie gestopt
Na dotteren is er een kans dat de stent thrombocyten aantrekt en daardoor opnieuw een vernauwing ontstaat.
Bij aankomst stelt u het volgende vast: de patiënte ligt op de bank en ze is goed bij. Ze geeft aan dat de pijn goed te dragen is. Het zweet staat op haar voorhoofd en ze voelt klam aan. De bloeddruk bedraagt 85/60 mmHg. en de pols is 98/min en is regulair aequaal (RA).
Bevat de collegeaantekeningen van het blok 'Vraagstukken Borst en Nier' van 2015-2016
Wanneer er gekeken wordt naar de meest voorkomende ziekten/aandoeningen in de Nederlandse gezondheidszorg die mortaliteit veroorzaken komen klachten die gerelateerd zijn aan structuren die zich in de thorax holten (onder andere het hart en de longen) het meest voor. De ziekte die relatief de hoogste mortaliteit met zich meebrengt is longkanker, gevolg door coronaire hartziekten, dementie, beroertes, hartfalen en COPD. In 2011 waren 11.000 patienten gediagnosticeerd met longkanker, in 2014 is dit aantal gestegen naar ruim 13.000. De absolute sterfte van longkanker neemt bij vrouwen de laatste jaren toe, bij mannen blijft die vrijwel stabiel. Dit komt doordat er een aantal jaar geleden steeds meer vrouwen begonnen te roken. Deze aanpassing in gedrag is momenteel zichtbaar.
De longen bevinden zich in de thoraxholte boven het diafragma en achter de ribbenkast. De longen zijn omgeven door viscerale pleura. De rechter long heeft drie kwabben en de linker long heeft twee kwabben. De kwabben zijn van elkaar gescheiden door fissuren: viscerale pleura. De rechter long heeft 2 fissuren: de fissura horizontalis en de fissura oblique. De linker long heeft alleen de fissura oblique. De kwabben zijn in segmenten verdeeld. Bij bronchoscopie ziet men de segmenten en die zijn van binnenuit makkelijk te benoemen door vertakkingen van bepaalde structuren. De segmenten.....read more
Bevat de collegeaantekeningen van het blok 'Vraagstukken Borst en Nier' van 2014-2015.
07/04/2015 – 10/04/2015
Wanneer er gekeken wordt naar de meest voorkomende ziekten/aandoeningen in de Nederlandse gezondheidszorg die mortaliteit veroorzaken komen klachten die gerelateerd zijn aan structuren die zich in de thorax holten (onder andere het hart en
.....read moreDeze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Hartfalen is een complex syndroom dat ontstaat wanneer het hart niet in staat is om de cardiac output voldoende hoog te houden om te voldoen aan de vraag van het lichaam. Dit ontstaat bijvoorbeeld na een myocardinfarct waarbij een groot deel van het hartspierweefsel beschadigd is. De incidentie neemt toe met de leeftijd. De mortaliteit in 5 jaar bedraagt 50%. Alles dat de arbeid van het hart verhoogd kan hartfalen verergeren of veroorzaken, zoals aritmieën, zwangerschap en anemie.
Door het hartfalen zullen veranderingen van het hart en het perifere vasculaire systeem optreden, door veranderingen in de hemodynamica. Op de lange termijn treden compensatoire veranderingen in het perifere vasculaire systeem op om de cardiac output (slagvolume x frequentie) en de perifere perfusie op peil te houden, wanneer het falen erger wordt kan dit echter bijdragen aan de pathologie.
Om de Cardiac Output (CO) op peil te houden neemt onder andere de veneuze return (preload) toe. In een intact hart leidt myocardfalen tot een verminderd ejectie volume per hartslag en dus een toegenomen hoeveelheid bloed dat overblijft na de systole. Hierdoor wordt het diastolisch volume verhoogd, wat de myocardvezels uitrekt en als gevolg hiervan wordt de myocard contractie hersteld. Bij milde myocarddepressie is geen sprake van vermindering van CO, omdat de veneuze druk stijgt. Sinustachycardie is een ander mechanisme om het verminderde stroke volume te compenseren (CO=SV x HR). Wanneer er ernstigere myocard dysfunctie is kan de CO alleen gehandhaafd worden door een verhoogde veneuze druk en/of tachycardie. De verhoogde veneuze druk draagt bij aan het ontwikkelen van dyspneu (accumulatie van interstitiële en alveolaire vloeistof), het optreden van leververgroting en het ontstaan van ascitis en oedeem. Bij inspanning kan de CO vaak niet meer op peil worden gehouden en bij zeer ernstige myocard dysfunctie zelfs niet meer in rust. De inadequate CO wordt zo goed mogelijk verdeeld om de vitale organen van bloed te voorzien (hart, hersenen, nieren).
De afterload is de weerstand waartegen het ventrikel in moet contraheren. Het wordt gevormd door de pulmonaire en systemische weerstand, de fysische karakteristieken van de vaatwand en van de hoeveelheid bloed die uitgestoten moet worden. Wanneer de afterload ('outflow resistence') toeneemt neemt de cardiac output af. Dit geeft toename van eind diastolisch volume en dilatatie van de ventrikels om cardiac output op peil te houden, echter neemt de afterload hierdoor nog verder toe en ontstaat er als het ware een vicieuze cirkel die leidt tot ernstig hartfalen.
De inotropische staat van het myocard is ook van belang om de CO te handhaven. Het sympatisch zenuwstelsel wordt geactiveerd door de baroreceptoren.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Bij hartkloppingen is er het gevoel dat het hart niet in het normale ritme klopt of dat er abnormale kloppende sensatie optreedt. De stoornissen worden als bedreigend ervaren en zijn makkelijk op te merken voor de patiënt. Hartkloppingen treden bijvoorbeeld op bij inspanning of nervositeit. Ernstige ritme- of geleidingsstoornissen geven echter soms opvallend weinig klachten, tot het fatale moment. Hartkloppingen komen vaker voor naarmate men ouder wordt. Wanneer de patiënt zich presenteert met hartkloppingen moet eerst worden bepaald of dit cardiaal of niet cardiaal is. Overbodige diagnostiek moet echter voorkomen worden, omdat dit kan leiden tot verdere angstinductie.
De klacht kan zijn:
- een gevoel van toegenomen kracht van de hartslag
- een afwijkende frequentie van de hartslag
- een onegelmatigheid of het gevoel dat het hart overslaat
Prikkelvorming vindt in een gezond hart plaats in alle cellen van de sinusknoop, AV-knoop of andere purkinjevezels. Na prikkeling van de myocyten zijn de cellen enige tijd niet prikkelbaar (de refractaire periode). De cellen in de SA-knoop hebben het hoogste interne ritme omdat zij het snelste kunnen repolariseren. De frequentie van de SA-knoop bepaalt het tempo van prikkelvorming. Het autonome zenuwstelsel beïnvloedt deze frequentie. Adrenerge prikkeling (emoties, inspanning, perifeer zuurstof tekort) leiden tot toename in de hartfrequentie. Vagale prikkeling (misselijkheid, sinus caroticus prikkeling) leiden tot vertraging van de hartfrequentie.
Ritmestoornissen kunnen ontstaan door een stoornis in de prikkelvorming, een stoornis in de geleiding of een combinatie.
Stoornissen in prikkelvorming
1.Abnormale automaticiteit: normaal zorgen de cellen in de SA- of de AV-knoop voor automaticiteit. Sympathische stimulatie verhoogt de automaticiteit. Abnormale automaticiteit kan optreden op plekken in bijna het gehele hartweefsel en kan leiden tot aritmieën.
2.Triggered activity: wanneer na een normale repolarisatie spontaan depolariserende stroompjes optreden die de drempelwaarde overschrijden, waarna ontlading ontstaat. Repetitieve ontlading kan leiden tot een extrasystole of een tachycardie. Sommige medicijnen (zoals digoxine) zorgen voor triggered activity, of het kan optreden door congenitale afwijkingen aan de ionkanalen van de hartcellen.
3.Re-entry tachycardie of cirkeltachycardie: de impuls dooft na activering niet uit maar houdt zichzelf instant door een cirkelvormig traject te doorlopen. Premature prikkels kunnen zo’n aanval starten, maar ook weer stoppen, wanneer een premature prikkel een deel van de geleidingsweg refractair maakt. Dit kan ontstaan door een anatomische afwijking of door beschadiging van de hartcellen. Het komt voor op verschillende plekken:
-Atrium: atriumflutter, sommige vormen van atriumtachycardie (regelmatig) en atriumfibrilleren (onregelmatig).
-AV-knoop: AV-nodale re-entry
-Zowel atriaal als ventriculair: atrio-ventriculaire re-entry tachycardie (door tweede verbinding tussen atriums en kamers).
-Ventrikel: kamertachycardie
Stoornissen in prikkelgeleiding
1.Eerstegraads AV blok: vertraging van de geleiding door de AV-knoop.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Het hart ligt beschermd in het hartzakje, pericard. Dit bestaat uit een viscerale binnenlaag, het epicard, en een pariëtale buitenlaag, waartussen zich vloeistof bevindt. Het epicard ligt direct op de middelste laag van het hart met myocyten. Aan de binnenkant is het hart bekleedt met het endocardium. In dit deel van de samenvatting wordt de impuls geleiding van het hart uitgelegd aan de hand van fysiologie en anatomie van het hart.
Myocardcellen vormen ongeveer 75% van de massa van het hart, maar zijn slechts 25% van het totaal aantal cellen. Een deel van de myocardcellen hebben 2 fundamentele functies: ten eerste de initiatie en geleiding van impulsen en ten tweede de contractie. De meerderheid echter van de myocardcellen heeft enkel de functie van contractiliteit, slechts een beperkt aantal dragen de functie van elektrische cel met zich mee. Zij initiëren een elektrische impuls, welke voortgeleidt wordt naar de myocardcellen, myocyten, wat leidt tot contractie d.m.v. de excitatie-contractie koppeling. Deze cellen bevatten dus niet de contractiele myofibrine componenten zoals in myocyten.
De sinusknoop ligt lateraal in het rechter atrium op de overgang van de vena cava superior en het rechter atrium. Het genereert automatisch elektrische impulsen d.m.v. spontane depolarisatie van zijn membraan, dit gebeurd sneller dan in elke andere hartspierceltype, waarin depolarisatie ook spontaan maar langzaam plaatsvindt. Daarom is de sinusknoop van nature de pacemaker van het hart. De depolarisatiesnelheid van de sinusknoop wordt voornamelijk bepaald door autonome invloed (sympatische en parasympatische input), rek, temperatuur, hypoxie, bloed pH en een aantal hormonen (o.a. serotonine).
De actiepotentialen die worden afgevuurd door de sinusknoop, worden voortgeleid over de atria en de ventrikels, deze cellen hebben een ander actiepotentiaal dan de sinusknoop. Er is een kleine instroom van kaliumionen, de natrium en calcium kanalen zijn gesloten. Bij het arriveren van de actiepotentiaal openen deze kanalen snel, wat voor een scherpe depolarisatiepiek zorgt. Dit wordt gevolgd door een gedeeltelijke repolarisatie door de activatie van uitgaande kaliumionen. Er volgt een plateau-fase die uniek is voor een hartspiercel, er is een hele kleine influx van calcium (veroorzaakt door een verhoogde permeabiliteit van de cel en het sarcolemma voor calcium). Deze plateaufase zorgt ervoor dat er geen vroege reactivatie van de hartspiercel plaats kan vinden, want pas na de herstelfase kan een sterke contractie plaatsvinden. Geleidelijk worden de calciumkanalen geïnactiveerd, wat ervoor zorgt dat de kaliumionen het membraan kunnen repolariseren.
De voortgeleiding gaat als een lopend vuurtje, maar wordt vertraagd in de annulus fibrosus ( tussen atrium en het ventrikel) waar zich de atrioventriculaire knoop bevindt.
De impuls wordt langzaam voortgeleid door.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Primaire longtumoren kunnen ingedeeld worden in bronchuscarcinomen (95%), alveolaire carcinomen (2%) en benigne tumoren (3%).
Maligne tumoren die voorkomen in de tractus respiratorius zijn bronchuscarcinomen, tracheacarcinomen en secundaire tumoren.
Bronchuscarcinomen zijn de meest voorkomende maligne tumoren in het Westen. Op dit moment komt longkanker nog wel vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, maar de incidentie bij mannen neemt af en de incidentie neemt juist toe bij vrouwen. Zo staan longcarcinomen nu ook bij vrouwen op de eerste plek van doodsoorzaak van maligne ziekten, waarmee borstkanker als doodsoorzaak naar een tweede plaats is verschoven. Roken is de grootste risicofactor voor bronchuscarcinomen en zelfs bij passief meeroken neemt de kans op longkanker al toe met een factor 1,5. Andere uitlokkende factoren voor bronchuscarcinoom zijn blootstelling aan asbest ijzeroxide, chromium, petroleum producten, oliën en straling.
Typen bronchuscarcinomen
Niet-kleincellig carcinoom.
Plaveiselcelcarcinoom (meest voorkomend, 40%): leidt tot obstructie van de bronchus en daardoor tot infecties. Goed gedifferentieerde cellen, vaak lokale verspreiding, metastasering op afstand treedt relatief laat op.
Adenocarcinoom: komt voort uit mucuscellen in het epitheel van de bronchiën. Invasie van pleura en mediastinale lymfeklieren en metastase naar hersenen en botten komen vaak voor. Geassocieerd met asbest.
Groot-cellig carcinoom : minder gedifferentieerde vorm van de plaveiselcelcarcinoom en de adenocarcinoom, metastaseert snel.
Bronchoalveolair carcinoom: perifeer solitaire nodus of diffuse nodulaire laesies. Soms grote productie mucus.
Kleincellig carcinoom (20-30% van alle carcinomen): ontstaat uit endocriene cellen (Kulchitsky cellen) en kan polypeptide hormonen secreteren. Groeit en metastaseert zeer snel, waardoor het bijna altijd inoperabel (niet resectabel) is bij presentatie. Reageert juist op chemotherapie maar de prognose blijft slecht omdat het vaak in een laat stadium wordt gediagnostiseerd. Er zijn 2 subgroepen:
Klinische verschijnselen
Symptomen die optreden bij een bronchustumor zijn hoest (41%), pijn/druk op de borst (22%), hemoptoë (7%), infecties, malaise, gewichtsverlies, kortademigheid, heesheid en symptomen metastasen op afstand (<5%). Een bronchuscarcinoom kan ook asymptomatisch zijn. Bij lichamelijk onderzoek worden meestal geen bijzonderheden gevonden (soms vergrote supraclaviculaire lymfklieren, pleura effusie en lobulaire collaps).
Metastasering
De tumor kan zich direct verspreiden tot in de ribben en de pleura. Dit veroorzaakt pijn en pleura-effusie. Een carcinoom in de apex kan de ribben eroderen en ingroeien tot in de plexus brachialis (ernstige pijn in de schouder en de binnenkant van de arm).Dit noemen we een Pancoast tumor. Het syndroom van Horner wordt veroorzaakt door metastase tot in de sympatische ganglia, metastase tot in de n. recurrens veroorzaakt heesheid en van de n. phrenicus een hemilaterale diafragmaparalyse of.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
HC Borst Inleiding (11/11, 13:30-14:30) |
Het blok borst is een belangrijk blok. Problemen gelokaliseerd in de borst zorgen voor een groot gedeelte van de doodsoorzaken in Nederland. Hartinfarcten komen het meest voor, gevolgd door CVA’s, longcarcinoom en COPD als meest frequente doodsoorzaken. Wereldwijd zijn pneumonie en tuberculose de belangrijkste doodsoorzaken.
Voornamelijk rokers zijn verantwoordelijk voor de hoge mortaliteit, die stijgt voor COPD, terwijl de incidentie van cardiovasculaire oorzaken juist daalt.
In week 1 worden voornamelijk inleidende colleges gegeven. Aan de hand van vier hoofdthema’s worden vervolgens klinische presentaties gegeven. Steeds zijn er inleidende colleges, demonstratie patiënten, zelfstudieopdrachten, werkgroepen/werkcolleges en responsiecolleges. De COO-practica moeten thuis gemaakt worden, alleen voor de CASK-anatomie zal er een docent aanwezig zijn. De werkgroepen en –colleges dienen goed voorbereid te worden!
HC Anatomie en fysiologie (11/11, 14:30-16:30) |
De mens heeft twee longen, omgeven door het viscerale pleurablad, die weer verder zijn verdeeld in kwabben en segmenten.
De linkerlong heeft twee kwabben, de lobus superior en de lobus inferior. De rechterlong heeft 3 kwabben, de lobus superior, lobus medius en lobus inferior. De kwabben zijn van elkaar gescheiden door fissuren, de viscerale pleura. 10% van de mensen heeft incomplete fissuren, waardoor de kwabben vastgegroeid zijn met het parenchym.
Zowel de linker- als de rechterlong is verder onderverdeeld in tien segmenten. De segmenten zijn van elkaar gescheiden door septa (schotten). In principe is er geen lucht- en bloeduitwisseling tussen de segmenten. Een voordeel is dat in het geval van kanker het proces zich tot één segment kan beperken. Dit is dan resectabel. Maar bij een longembolie zijn er geen collateralen, dit is een nadeel van de segmenten.
De fissura op de linker long loopt schuin. Dit betekent dat als een patiënt van de achterkant onderzocht wordt, dat met name de onderkwab onderzocht wordt. Van voren is dit andersom en wordt met name de bovenkwab onderzocht. Hetzelfde geldt voor de rechter long, alleen wordt vanaf de voorkant zowel de bovenkwab als de middenkwab onderzocht. Van ventraal zijn vooral de bovenkwabben en de middenkwab te zien. Van dorsaal zie je vooral de onderkwabben.
De onderkant van de long reikt tot de 6e rib......read more
Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2011-2012.
Folliculitis is een ontsteking van de haarzakjes en komt voor in het vestibulum nasi. De verwekker is meestal een stafylokok en kan uitgelokt worden door neuspeuteren. De aandoening geeft speldenkop grote pustels rondom een haar, met daarom heen een rode regio. Als de ontsteking zich uitbreidt wordt het perifoculitis genoemd en als necrose optreedt spreken we van een furunkel, ook wel bekend als steenpuist. Symptomen zijn een pijnlijk gevoel van de neus en neusregio, zwelling, koorts en roodheid. De belangrijkste complicatie is een uitbreiding tot ontsteking van de orbita(orbitaflegmone) of hersenen(sinus cavernosustrombose) via de vena angularis nasi en vena opthalmica. De behandeling bestaat uit lokale therapie met antibioticumhoudende zalf. Bij een ernstiger infectie wordt oraal of zelfs intraveneus een hoge dosis antibiotica toegediend.
Eczeem is een diffuse ontsteking met jeuk en een branderig gevoel en kan voorkomen in het vestibulum nasi. Verder geeft de aandoening een droge en schilferige huid met korstjes door het indrogen van secreet. Dit eczeem komt geïsoleerd voor of als gevolg van een rhinosinusitis. De behandeling bestaat uit lokale antibioticazalf of -crème. Als de aandoening niet geneest worden moet uitgesloten worden of het geen symptomen zijn van een beginnend plaveiselcelcarcinoom. Andere ontstekingen van de neusholte zijn Erysipelas en herpes zoster.
Rinitis en sinusitis komen meestal samen voor omdat de mucosa de ruimtes met elkaar verbindt en bij infectie meestal de hele mucosa is aangedaan.
Rinitis is een ontsteking van het neusslijmvlies die vooral in het najaar en wintermaanden voorkomt. De belangrijkste verwekkers zijn rhinovirussen(>50%), coronavirussen(15-20%), parainfluenza virussen en RS-virussen. De infectie ontstaat in de nasofarynx waar rhinovirusreceptoren (ICAM-1) voorkomen en verspreidt zich hier vandaan naar de neusholte, farynx en bronchiën. Symptomen worden niet veroorzaakt door schade aan het slijmvlies maar door mediatoren zoals kininen en prostaglandinen en door stimulatie van het parasympatische reflexmechanisme. Rinitis bestaat uit 2 fasen. De initiële fase duurt enkele uren en geeft als symptomen niezen, malaise en jeukend of pijnlijk gevoel in de neus en nasofarynx. De catarrale fase duurt enkele dagen en geeft als symptomen niezen, waterige secretie, neusverstopping en soms conjuctivitis. Bij infectie met influenza heeft de patiënt meestal ook last van koorts en het gevoel van griep. In de differentiaaldiagnose van rhinitis staan: septumdeviatie, adenoïdhypertrofie, corpus alienum, choanale atresie, neuspoliepen, maligne of benigne tumoren, ziekte van Wegener, sarcoïdose, infectie, ciliaire dyskinesie en nasale liquorlekkage.
De belangrijkste complicaties zijn sinusitis (maxillaris, ethmoidalis of frontalis), otitis media, faryngitis, tonsillitis, laryngitis en bronchitis. Niet al deze infecties zijn letterlijk een complicatie, maar meer een onderdeel van een uitgebreide luchtweginfectie.
Tegen de verwekker bestaat nog geen adequate bestrijding en rhinitis gaat al vanzelf over. Antivirale middelen.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2011-2012. Bekijk hier ons huidige aanbod.
COPD staat voor ‘chronic obstructive pulmonary disease’, oftewel chronisch obstructief longlijden. De definitie hiervan is (volgens de WHO): een aandoening die gekarakteriseerd wordt door een luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is. Deze luchtwegobstructie is over het algemeen van progressieve aard en wordt geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie op schadelijke deeltjes en gassen (vooral tabaksrook). In de term COPD zijn twee ziektebeelden samengevoegd: chronische bronchitis en emfyseem. Bij chronische bronchitis zijn er verschijnselen van hoesten en slijm opgeven gedurende twee maanden per jaar in twee opeenvolgende jaren (en daarvan is geen andere oorzaak). Er zijn verschillende pathofysiologische afwijkingen bij COPD. Men ziet afwijkingen van de luchtwegen: er is luchtwegobstructie door afname van de diameter door ophoping van slijm, een verdikte wand en spierweefsel. Ook contraheert het spierweefsel te snel. Daarnaast ziet men inflammatie: er zijn meer macrofagen (met deeltjes van tabaksrook). Er is een verhoogde mucusproductie, die niet goed weggevoerd kan worden doordat het trilhaardragende epitheel is beschadigd. Er is een verhoogd risico op bacteriële kolonisatie. Verder is er anatomische schade aan het longparenchym bij emfyseem. Hierdoor is er minder steun en klappen de luchtwegen dicht. Vernietiging van de alveoli komt het meest voor. Kenmerkend is het vergrote residuale volume, een te hoge totale longcapaciteit en een verlaagde diffusiecapaciteit. De ademhalingsspieren hebben minder kracht, wat negatief wordt beïnvloed door de ongunstige lengte-krachtverhouding door de hyperinflatie van de thorax. Tenslotte treedt er gewichtsverlies op, door de lage voedselinname en energievretende ademhaling.
De belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van COPD is het roken van sigaretten. Passief roken, luchtverontreiniging binnen, virusinfecties en bronchiale hyperreactiviteit zijn ook risico’s. De oorzaak is waarschijnlijk een verstoring van het evenwicht tussen oxiderende en anti-oxiderende moleculen. COPD op basis van emfyseem wordt in 1-5% van de gevallen veroorzaakt door alfa-1-antiproteasedeficiëntie. Een alfa-1-antitrypsinedeficiëntie kan tot COPD worden gerekend. Dit is een autosomaal recessieve erfelijke aandoening, die al op jonge leeftijd ernstig emfyseem geeft.
De symptomen waarmee patiënten zich meestal presenteren bij de huisarts zijn periodes van luchtweginfecties; en kortademigheid bij (geringe) inspanning. De klachten zijn constant aanwezig, maar wisselen in intensiteit. Doorgaans is het ´s middags erger dan ´s ochtends, en bij vochtig en/of koud weer verergeren de klachten vaak ook.
Bij inspectie van de patiënt moet men letten op de mate van dysnoe, de ademhalingsfrequentie, de inspiratiestand van de thorax, en het gebruik van hulpademhalingsspieren. Bij.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.
Om longfunctiestoornissen te meten worden er in de klinische praktijk een groot aantal onderzoeksmethoden gebruikt. Dit longfunctieonderzoek kan worden onderverdeeld in het meten van de luchtinhoud van de longen; de maximale luchtstroom bij geforceerde ademhalingsbewegingen; de weerstand die de luchtstroom in de luchtwegen ondervindt; diffusiebepaling; en inspanningsonderzoek. Welke metingen men uitvoert is afhankelijk van de aard van de onderliggende ziekte. Vanwege het uitvoeren van geforceerde ademhalingshandelingen zijn de motivatie van de patiënt en de longfunctieassistent ook van belang. Afwijkingen ten opzichte van referentiewaarden kunnen berusten op longziekten, ras en een abnormale bouw van de borstkas.
Bij spirometrie laat men de patiënt langzaam en zo diep mogelijk uitademen in een spirometer, en daarna moet de patiënt zo diep mogelijk inademen. Zo kan men de inspiratoire vitale capaciteit (IVC) bepalen. Na een maximale inademing moet de patiënt zo diep en snel mogelijk uitademen: de expiratoire vitale capaciteit (EVC) wordt zo bepaald. Zo kan men kijken of er een obstructieve/restrictieve stoornis zou kunnen zijn. Ook kan men zo het effect van medicijnen testen. Een spirometer wordt ook gebruikt om het longvolume te berekenen. Men voegt dan helium (dat niet oplost in bloed) toe aan de lucht in de spirometer, waarna de patiënt na een normale uitademing (FRC-niveau) aangesloten wordt. Als een evenwicht tussen de lucht in de longen en de lucht in de spirometer is bereikt, wordt de heliumconcentratie in de spirometer gemeten, en met behulp van de mate van verdunning kan men de longinhoud – op FRC-niveau – berekenen. Het residuale volume (RV) kan men berekenen met behulp van het expiratoire reservevolume (ERV): de maximale hoeveelheid lucht die na een normale uitademing nog kan worden uitgeademd. RV = FRC – ERV. De totale longcapaciteit (TLC) = RV + VC (vitale capaciteit).
De luchtstroomsnelheid berekent men met een pneumotachograaf. Deze meet het drukverschil over een bekende weerstand, en meet zo de flow, die hij vervolgens integreert naar volume. Ze geven een curve (flow-volumecurve) die de maximale flow tegen het in- of uitgeademde volume weer. De hoogste luchtstroomsnelheid is de piekstroom. Deze wordt vaak gebruikt als maat voor een luchtwegobstructie. De piekstroom kan ook gemeten worden met een eenvoudige handmeter.
Met een lichaamsplethysmograaf, oftewel bodybox, kan men het thoracale gasvolume (TGV) en de luchtwegweerstand (Raw) meten.
De druk in de bodybox, de druk bij het mondstuk (monddruk) en de flow tijdens het ademen worden gemeten. De patiënt ademt door het mondstuk, dat na een normale uitademing wordt afgesloten met een.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2011-2012. Bekijk hier ons huidige aanbod.
De functie van de longen is gaswisseling; zuurstof naar het lichaam voeren en koolstofdioxide afvoeren. Dit gebeurt in de alveoli.
Een optimale gaswisseling wordt bereikt door samenspel tussen pulmonale circulatie en longventilatie.
De pulmonale circulatie bestaat uit de druk in het rechter ventrikel en de weerstand in het longvaatbed. Het wordt gekenmerkt door een lage bloeddruk(uitzondering bij pulmonale hypertensie) en een hoog verplaatst bloedvolume. In de aortaboog bevinden zich receptoren die reageren op hypoxie en in het verlengde merg receptoren die reageren op hypercadnie. Hypoxie en hypercadnie zorgen zo voor een verlaagde longvaatbedweerstand.
De longventilatie kan variëren van zes tot honderd liter per minuut, ook afhankelijk van hypoxie en hypercadnie. Deze factoren stimuleren de contractie van ademhalingsspieren en het diafragma.
De trachea is ongeveer 10 cm lang en omringd door kraakbeen. In een punt dat de hoofdcarina heet splitst deze in een verticaler lopende rechter bronchi en een horizontaler lopende linker bronchi. Dit is belangrijk om te weten omdat de rechterlong dus vaker bij aspiratie betrokken is. De rechterlong bestaat uit drie kwabben. De linker uit twee exemplaren.
De bronchi blijfven splitsen zodat de uiteindelijke luchtweg diameter steeds groter wordt terwijl de stroomsnelheid afneemt naar nul in de alveoli. De alveoli zijn bedekt door een laagje surfactans, wat het geheel ontplooid houd.
De longen worden van zuurstofarm bloed voorzien door de linker en rechter arteria pulmonalis. Zuurstofrijk bloed bereikt de longen door arteria bronchiales.
De pulmonale lymfestroom draineert naar de hilus en reinigt als het ware het interstitium en verwijderd antigenen.
Het O2 en CO2 transport door de alveolaire wand berust voor een groot deel op diffusie. De netto stromen gaan van een hoge naar een lage concentratie, waarbij de drijvende kracht de gradiënt is. Het grote longoppervlak en de dunne wand van de alveoli zijn ook bevorderend voor de mate van gasuitwisseling.
Hemoglobine, het hoofdbestanddeel van de rode bloedcel is verantwoordelijk voor de O2 opname in bloed. 96% van de O2 die van die alveoli naar de pulmonale cappilairen diffundeert wordt reversibel gebonden.
Het respiratoire systeem heeft een aantal karakteristieken. Het maakt gebruik van zeer effectieve convectiestromen gastransport over langere afstanden. De externe convectiestroom is de circulatie en de interne convectiestroom de circulatie. Voor gastransport over kortere afstanden wordt diffusie gebruikt.
De belangrijkste componenten van het respiratoire systeem zijn:
de ‘luchtpomp’: de longen, luchtwegen en thorax met bijbehorende spieren functioneren als luchtpomp. Ze verversen als het ware de alveolaire ruimte. Dit proces wordt alveolaire ventilatie genoemd.
de O2 en CO2 transportmechanismen in het bloed. Rode bloedcellen bevatten veel hemoglobine dat ervoor zorgt dat O2 en CO2 extra snel kunnen worden opgenomen en afgegevoerd. Hb functioneert tevens als buffer en helpt dus bij het instand houden van de pH.
het gaswisselingsoppervlak bestaande uit de alveoli. Het grote oppervlak van de alveoli in combinatie met de
Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013
Een 28-jarige man is hedenmiddag acuut ziek geworden nadat hij al een paar dagen verkouden was. Tijdens het werk (hij is verkoper in een gereedschapswinkel) zakte hij bijna in elkaar. Hij was niet buiten bewustzijn. Een collega bracht hem naar de Eerste Hulp. Hij blijkt een temperatuur van 39.8 C te hebben en heeft een koude rilling. Hij heeft vooral pijn rechts op de borst die niet uitstraalt. Hij hoest ook wat, maar geeft niet op. Bij onderzoek ziet U een zieke man, ademfrequentie 24/min, pols 120/min regulair. Rechts voor en lateraal is een gebied met verkorte percussie. Het ademgeruis is hier verscherpt en er zijn knetters. De O2-saturatie aan de vinger gemeten is 96% (zonder O2 toediening).
1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? | 1. Pneumococcen pneumonie. | |
2. Vervallen. | 2. Vervallen. | |
3. Welke beeldvormend onderzoek is geïndiceerd om tot een diagnose te komen? | 3. Thoraxfoto. | |
Biomedische vraag Antwoord |
| |
1. De barrière tussen lucht en bloed in respiratoir longweefsel wordt gevormd door twee celtypen. Welke twee? | 1. Epitheel alveolaire wand (Pneumocyten I), Endotheel alveolaire capillairen. | |
2. De dikte van de bloed-lucht barrière is ongeveer: 1nm 1μm 1mm (omcirkel het juiste antwoord. | 2. 1 μm |
Als huisarts heeft U zojuist een 67-jarige man onderzocht, die de laatste paar maanden klaagt over een vastzittende hoest en het opgeven van sputum waarin zo nu en dan een spoortje bloed aanwezig is. De anamnese vermeldt verder, dat hij tot zijn vijftigste jaar 20 sigaretten per dag heeft gerookt. De laatste tien jaar wordt patiënt behandeld met bloedverdunnende medicatie wegens claudicatio intermittens. Bij het lichamelijk onderzoek vindt U alleen een verhoogde bloeddruk (180/95 mmHg). Over de longen is beiderzijds ademgeruis te horen met verspreid enkele rhonchi.
1. Noem de drie meest waarschijnlijke diagnosen bij deze haemoptoe in volgorde van waarschijnlijkheid | 1. neoplastisch (m.n. longcarcinoom) cardiovasculair (b.v. longembolie) ontstekingsprocessen (bronchusboom, longparenchym) | |
Biomedische vraag Antwoord |
|
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
1. De urine teststrook is niet geschikt voor het screenen op:
a) Bence-Jones eiwitten
b) leukocyturie
c) hematurie
d) albuminurie
a) acute tubulus necrose
b) SLE nefritis
c) minimal change nefropathie
d) IgA nefropathie
Let op, bij het tentamen uit 2008 sluiten de vragen en de antwoorden niet bij elkaar aan, vraag 13 en 14 komen twee keer voor. Weet jij de juiste antwoorden? Help je medestudenten en voeg ze toe bij de commentaren / feedback onderaan deze pagina (alleen zichtbaar voor ingelogde gebruikers).
De volgende twee vragen over onderstaande casus:
Een 58-jarige man bij wie twee maanden geleden diabetes mellitus is vastgesteld, is - ondanks goede instelling van zijn diabetes - al enkele weken moe en lusteloos. Hij heeft geen eetlust meer. Hij is 5 kilo afgevallen. Sedert enkele dagen is hij geel geworden, is de urine donker en de ontlasting licht van kleur geworden. Hij klaagt over een onaangenaam vol gevoel in het epigastrium en heeft jeuk gekregen.
1. U verricht een volledig lichamelijk onderzoek. Waar let u daarbij speciaal op?
A) is de galblaas palpabel?
B) zijn er krabeffecten?
C) is de milt palpabel?
D) zijn er spider naevi?
Gesteld, het laboratoriumonderzoek levert de volgende resultaten op: bilirubine totaal 250 mumol/l (
2. Wat wordt uw waarschijnlijkheidsdiagnose?
A) primaire biliaire cirrose
B) pankreaskopcarcinoom
C) hemochromatose
D) obstructief galsteenlijden
3. Een patiënte van 50 jaar met een lang bestaande matig gereguleerde diabetes mellitus bezoekt uw polikliniek. Zij heeft klachten van misselijkheid, opgeblazen gevoel en zuurbranden. Het lukt alleen nog kleine hoeveelheden te eten. Zij is hierdoor enkele kilo’s afgevallen. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
A) functionele dyspepsie
B) gastro-oesofageale reflux bij een maagontledigingsstoornis
C) een maagtumor
D) een Barret oesofagus
4. Stagering van een oesofagus tumor vindt meestal, naast CT thorax en bovenbuik, plaats middels:
A) proximale endoscopie en abdominale echografie
B) proximale endoscopie en echo-endoscopie
C) een Bariumfoto en echo-endoscopie
5. Welke zelf gerapporteerde klachten in de bovenbuik komen in de algemene bevolking het minst voor?
A) buikkrampen/pijn
B) maagpijn
C) braken of langdurige darmstoornissen
D) misselijkheid
6. Welke van de volgende klachten is geen “red flag” of “alarm” symptoom?
A) zwarte ontlasting
B) leeftijd boven 55 jaar en recent ontstane klachten
C) dysfagie en afvallen
D) langer bestaande, niet onderzochte buikpijnklachten
7. Behandeling van Helicobacter Pylori geschiedt in de eerste lijn bij voorkeur met de volgende combinatie van antibiotica:
A) PPI – metronidazol – clarithromycine
B) PPI – amoxycilline – clarithromycine
C) PPI – bismut – metronidazol – clarithromycine
Bevat collegeaantekeningen bij het blok, gebaseerd op 2015-2016 met de relevante thema's bij het vak voor het collegejaar 2016/2017:
Een klinische presentatie is een klacht, een symptoom of een symptoomcomplex waarmee een patiënt bij de dokter komt. Er kan hierbij gedacht worden aan een zwelling van de buik, icterus, braken, rectaal bloedverlies enzovoorts. Klinische presentaties helpen je tot het stellen van een diagnose.
Vocht, zwangerschap, weefsel en lucht kunnen een zwelling in de buik veroorzaken. Lucht in de buik onderscheiden we in twee groepen: lucht in de organen waar fysiologisch ook al lucht aanwezig is (darmen en maag) en lucht buiten de organen. Dit laatste wordt vrije lucht genoemd. Hierbij is er een hele andere klinische presentatie en wijst over het algemeen op een perforatie van een hol orgaan.
Vrij vocht in de buik noemen we ook wel ascites. Dit kan heel veel verschillende oorzaken hebben. Hepatogeen vocht kan bijvoorbeeld ontstaan door een te hoge druk in het poortader systeem oftewel portale hypertensie. Ook een infectie en een maligniteit kunnen leiden tot ascites. Als het hart niet in staat is om het bloed goed rond te pompen, zal het bloed gaan stuwen en dit kan ook zorgen voor vocht in de buik. Ernstige ondervoeding kan ook een oorzaak zijn vanwege hypo-albumine. Wanneer we een patiënt hebben met verdenking op een ascites, zijn zowel de anamnese al het LO van belang. De analyse van het vocht kan worden gedaan aan de hand van een punctie (paracentese), contralateraal van het punt van McBurney. Op basis van hoe het vocht eruit ziet, kan men al een beetje zien in welke richting men moet denken. Ook een kweek of cytologie kan informatie geven over de oorzaak van het vocht. Bij een paracentese zijn er twee chemiebepalingen die men kan doen. De eiwitconcentratie is van groot belang om een onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende oorzaken van een ascites. Men kan de SAAG (serum albumine – ascites albumine) berekenen. Wanneer men een SAAG heeft hoger dan 11 g/L wijst dit op portale hypertensie en alle oorzaken die hierbij horen. Een SAAG lager dan 11 g/L pleit tegen portale hypertensie en kan bijvoorbeeld komen door een pancreatitis of carcinosis peritonei. Daarnaast is het leukocyten aantal belangrijk. Op basis van dit getal kan men een indruk krijgen of er sprake is van een peritonitis. Zo wijst een neutrofiele granulocyten aantal van boven de 0,25 x 109/L op een spontane bacteriële peritonitis, zelfs als de kweek negatief is.
Weefsel in de buik kan komen door een orgaan.....read more
Bevat collegeaantekeningen bij het blok, gebaseerd op 2014-2015
Een klinische presentatie is een klacht, een symptoom of
.....read moreWaag jij binnenkort de sprong naar het buitenland? Verzeker jezelf van een goede ervaring met de JoHo Special ISIS verzekering
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Add new contribution