Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC: Radiologie deel 1 (maandag 25 november 2013, 14.30)

De radiologie voor longziekten bestaat uit de X-thorax, CT-scan, MRI-scan en echo.

Casus 1: Een vrouw van 30 jaar met periodes van dyspneu en piepen. Als kind had ze eczeem. Ze rookt niet. Lichamelijk onderzoek normaal. Welk onderzoek is nu geïndiceerd?

Antwoord: spirometrie. Het verhaal met piepen en eczeem doet denken aan astma. Histamine provocatietest wordt, indien nodig, pas na spirometrie uitgevoerd, omdat je dan de uitgangswaarde van de longfunctie weet. Soms is een histamine provocatietest niet nodig, omdat de diagnose astma al gesteld is door middel van spirometrie met snelwerkend beta-mimeticum.

Casus 2: Een vrouw van 55 jaar met periodes van dyspneu en piepen en als kind eczeem. Passageklachten, afgevallen en rookt. Ze maakt een vermoeide indruk. Welk onderzoek is nu geïndiceerd?

Antwoord: X-thorax. Het verhaal met B-symptomen (afvallen, moe) doet denken aan een maligniteit. Als de foto normaal is kun je uiteindelijk nog spirometrie doen.

CT-thorax geeft de beste beeldvorming, maar wordt nooit gebruikt als eerste diagnosticum. Het is kostbaarder en heeft meer stralenbelasting dan een X-thorax.

De radioloog moet weten waar hij naar moet zoeken, zodat hij het juiste onderzoek voor de juiste indicatie kan kiezen. De eerste beeldvormende stap wordt gekozen door te kijken naar de kwaliteit van de informatie (met welk onderzoek krijg je antwoord op je vraag) en de belasting voor de patiënt. CT-scan en röntgenstralen geven bijvoorbeeld fysische schade, maar een echo geeft waarschijnlijk niet. De tijdsduur of ongemak van het onderzoek kan ook een belemmering zijn. Verder zijn niet alle onderzoeken altijd beschikbaar. Tevens moet rekening worden gehouden met de kosten.

Wanneer gekozen wordt voor een X-thorax moet de foto eerst beoordeeld worden op techniek (hoe is de foto gemaakt?) en kwaliteit (overbelicht, onderbelicht?). Daarna wordt er pas naar de structuren gekeken. De kennis van normale anatomie is hierbij cruciaal. Er moet gekeken worden naar wat abnormaal is. Kijk systematisch van buiten naar binnen, begin met skelet en weke delen, vervolgens de longgrenzen, de longvelden en tot slot het mediastinum.

De foto kan postero-anterior (PA) of antero-posterior (AP) genomen worden. Dit duidt aan in welke richting de röntgenstralen worden geschoten. Bij PA komen de stralen van achter naar voor en bij AP (iemand ligt in bed) andersom. Ook kan er een dwarse foto worden gemaakt.

Casus 3: Een man van 45 jaar knapt niet op na griep en er wordt een X-thorax gemaakt. Op de voorwaartse foto is niks te zien maar op de dwarse foto valt een infiltraat op (posterior/dorsaal/basaal infiltraat). Normaal wordt op de dwarse foto de ruggengraat steeds donkerder naarmate je verder naar caudaal gaat, nu is er aan de onderkant van de ruggengraat weer wat lichter infiltraat te zien. Op een dwarse foto zijn dus soms dingen te zien die op de voorwaartse foto niet zichtbaar zijn.

Om een foto te beoordelen moet je weten in welke richting deze gemaakt is. Straling komt divergent binnen. Hoe dichterbij een orgaan zich bij de stralingsbron bevindt, hoe groter de projectie van dat orgaan is. Een massief orgaan wat de blik op de longen beperkt moet zo ver mogelijk van de bron af, dus zo dicht mogelijk tegen de plaat. Bij een PA-foto ligt het hart dicht op de plaat (ver van de bron) en is het hart minder vergroot. Bij een dwarse foto ligt de linkerzij van de patiënt tegen de plaat, waardoor het hart dicht op de plaat ligt (ver van de bron) en is de hartschaduw minder vergroot.

Op een goede foto horen de clavicula over de apex van de longen te vallen (klein beetje van boven af genomen). De belichting moet ook goed zijn om structuren te kunnen onderscheiden. De patiënt moet maximaal inspireren, anders gaan het diafragma en het hart in elkaar schuiven. Inschuiving van hart en diafragma kan komen door verkeerde opname of doordat iemand door een restrictieve longaandoening niet goed kan inademen. Je krijgt dan te veel wit wat lijkt op infiltraat.

Belangrijk is dus:

1. Is het AP of PA?

2. Inspiratiestand: bij een slechte inspiratiestand is het interstitium denser en lijkt het hart vergroot omdat het dichter bij de zijkant van het hart komt te liggen.

3. Staat alles erop?

4. Stralengang (scheef of lordotisch). Scheef kan je zien door naar trachea te kijken en de clavicula uiteindes. Beide horen op dezelfde hoogte te zitten.

5. Belichting.

Wit op een röngtenfoto wijst op massa. Alle witte sprietjes in de long zijn dus bloedvaatjes (met name arteriën). De vena cava inferior ligt achter het hart en is dus niet te zien op een foto. Een bronchus zie je bijna niet op de foto, want dit is een luchthoudende buis. Als de bronchiaalwand ontstoken is kun je dit wel zien als een soort tramspoor. Witte streepjes in de longen op een X-thorax zijn bijna allemaal bloedvaatjes. Bij pathologie zoals bronchiëctasieën kan ook een wit buisje ontstaan.

Structuren die te onderscheiden zijn op een X-thorax zijn de trachea, linker en rechterhoofdbronchus, rechterhartcontour (even rechts van de wervelkolom), linkerhartcontour, de aortaboog met aorta, diafragma. Bij de meeste mensen ligt het rechterdiafragma wat hoger dan het linkerdiafragma. De sinussen (recessi) zijn normaal gesproken zwart. Van buiten naar binnen: botstructuren, thoraxwand (kan je ook iets zeggen over BMI), ribben.
Normaal gesproken is er een hoek tussen aorta en arteria pulmonalis: het aortopulmonale venster. Bij maligniteit kan daar een lymfekliermetastasen terecht komen en kan dit venster opgevuld zijn (kan ook optreden bij bijvoorbeeld sarcoïdose).

Op een dwarse foto kun je de wervelkolom zien, het diafragma, sternum, de ribben aan de achterkant, het hart en de aortaboog. Op een dwarse foto kun je de ribben vervolgen. Je gaat ervan uit dat iemand met zijn linkerkant tegen de plaat staat. De rechterribbenboog wordt het meest vergroot (dichter bij stralingsbron) en ligt wat meer naar lateraal. Met behulp van de ribben kun je ook kijken wat het linker- en wat het rechterdiafragma is.

Longbeelden:

• Een toename in densiteit van de long kan een infiltraat, interstitieel beeld, nodi/haardvorming, pleurale verdichting of lijnvormige verdichting zijn.

• Verplaatsing van structuren kunnen veroorzaakt worden door atelectase (dit is niet zelf te zien maar vaak wel aan de verplaatsingen van structuren), resecties of door een pneumothorax.

• Afname densiteit kan komen door cystes/bullae, emfyseem, pneumothorax of hyperinflatie.

• Aan de pleura kunnen abnormaliteiten gezien worden die duiden op pleuravocht, pneumothorax of verdikkingen.

• Tot slot kan het mediastinum ook vergrotingen, zwellingen of verplaatsing vertonen.

Casus 4: Een patiënt van 66 jaar hoest enkele maanden. Op de X-thorax is een longtumor in de rechterbovenkwab te zien en een verhoging van het rechterdiafragma.

Een longtumor kan leiden tot partiële atelectase van de long, waardoor het diafragma naar boven kan verplaatsen. Beschadiging van de n. phrenicus door een mediastinale tumor leidt ook tot diafragmahoogstand. Een echt paralytisch diafragma staat echter nog hoger dan hier op de foto. Fissura minor: normaal waar de 6^e rib lateraal is. Loopt op deze foto te hoog, wat duidt op atelectase van een deel van de bovenkwab.
Een tumor is bolvormig en geeft een witte vlek op de zwarte longtekening. Bij longmetastasen zijn het meestal tamelijk scherp omschreven bolletjes en bij een primaire tumor zijn de randen in het algemeen iets vager (sprieteriger).

Haardvormige verdichtingen kunnen duiden op:

• Tumor: maligne/benigne, primair/metastase. Soms wordt een tumor verward met een infiltratieve afwijking, zoals een infectie of een organiserende pneumonie.

• Nodus (bolletje >1 cm) of nodulus (bolletje <1 cm): maligne (primair of metastase), benigne (reuma, vasculitis, interstitiële aandoening, infectieus), solitair/multipel

Casus 5: Een man van 72 jaar, roker, ernstige dyspneu. Op de foto is een ernstig vergrote hartschaduw en een pacemaker te zien. Dit wijst in de richting van hartaandoeningen. De longen zijn wit, wat wijst op longoedeem bij linkerhartfalen.. Normaal is de breedte van het hart minder dan de helft van de thorax.

Bij astma cardiale zie je links en rechts uitgesproken vaattekeningen (gestuwde bloedvaten), een waterig interstitieel beeld, pleuravocht: toename densiteit van het weefsel = acuut longoedeem op cardiale basis.
Kerley B lijntjes zijn laterale horizontale lijntjes als gevolg van interstitieel oedeem in de longen. Hele kleine gebiedjes van de long worden een beetje atelectatisch omdat er zoveel water in staat.

Bij een interstitieel beeld komt het interstitium van de long te geprononceerd over (te wit) op de foto. Dit kan veroorzaakt worden door longstuwing (vocht), maar ook door interstitiële longziekten (verlittekening).

Nodulair interstitieel beeld: kleine bolletjes. Dit past bij miliaire TBC, uitgebreide metastasen of sarcoïdose. Deze bolletjes kunnen ook heel fijn zijn (hele kleine puntjes): fijn-nodulair interstitieel beeld. Dit past bij sarcoïdose en allergische alveolitis.

Reticulair interstitieel beeld: je ziet een netwerk van verdikte septa, niet zozeer bolletjes. Dit past bij fibrose. Daarnaast kun je ook nog een reticulair-nodulair beeld zien.
Een interstitiële ziekte geeft een interstitieel beeld, maar niet elk interstitieel beeld is een interstitiële ziekte. Een virale infectie kan ook een diffuse versterking van de longtekening geven. Een vasculair beeld is een stuwingsbeeld.

De dysfunctie kan gekwantificeerd worden met behulp van spirometrie.

Casus 6: Een 43-jarige vrouw met astma; koorts en toenemende dyspneu. Silhouet fenomeen: als het infiltraat tegen het hart of diafragma aan ligt, zal de contour van het orgaan onscherp worden. Als de hartcontour nog scherp is, ligt de beschadiging niet tegen het hart aan, maar erachter (in de onderkwab). De rechter onderkwab valt als enige kwab tegen het diafragma, de middenkwab als enige tegen het hart, de bovenkwab als enige tegen het mediastinum.

Casus 7: Een 72 jarige vrouw met hoest en koorts: je bent de rechter hartcontour en diafragma kwijt. De middenkwab ligt tegen het hart aan waardoor die in ieder geval betrokken is. Het diafragmacontour is ook onscherp, waaruit blijkt dat de onderkwab ook is aangedaan.

Bronchiëctasieën geven ‘tramlijntjes’: verdikte wandjes van bronchioli. Een plaatvormige atalectase is een rimpel in de longpleura.

RC: Hoest en hemoptoë (maandag 25 november 2013, 16.30)

Bronchiaal ademgeruis is ademgeruis met een ander karakter dan vesiculair ademgeruis. Versterkt ademgeruis ontstaat doordat iemand erg zijn best doet om te kunnen ademen.

TBC komt vooral apicaal voor, omdat de V/Q verhouding hier het hoogste is. Caverneuze TB is op de X-thorax te zien als een gat in de long. Cavernen ontstaan door het ophoesten van verkazende necrose. Open TB: ophoesten van sputum met bacteriën erin. Open TB is besmettelijk. Caverneuze TB is bijna altijd een vorm van open TB.

Wanneer astma niet gecontroleerd blijkt te zijn, zijn daar verschillende oorzaken voor:

• Verkeerde diagnose

• Slechte therapietrouw

• Blootstelling aan prikkels

Astmaklachten kunnen ook worden veroorzaakt door gastro-oesofageale reflux: gastric astma. Astmamedicatie heeft hier geen invloed op.

Een indicatie voor een kortwerkende bronchusverwijder is acuut contact met prikkels (bv contact met kattenharen). Indicaties voor langwerkende bronchusverwijders zijn:

• Nachtelijke klachten bij astma en COPD;

• Veel klachten bij astma en COPD.

Als astmapatiënten veel klachten hebben, is vaak de inflammatie niet onder controle. Dit wordt bestreden door middel van inhalatiesteroïden.

Resorptie atalectase is het invallen van een longdeel, doordat er geen lucht meer in de kwab komt. Dit wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld een corpus alienum. Er ontstaat dus een fysiologische shunt. De perfusie in dit deel wordt verminderd door:

• Hoge druk op het vaatbed leidt tot een verhoogde weerstand;

• Vaatspasme: hypoxemie en hypercapnie leiden tot spasme van de pulmonaalarteriën.

De arteriële pO₂ hoeft dus niet sterk te dalen en de patiënt hoeft dit niet te merken.

Bij het beoordelen van ademgeruis moet er worden gelet op:

• Karakter: bronchiaal of vesiculair

• Bijgeluiden: ronchi, crepitaties, etc.

Labwaarden die van belang zijn bij het beoordelen van metastasen bij longkanker:

• Lever: AF, gamma-GT en LDH kunnen verhoogd zijn

• Bot: AF, LDH en evt calcium kunnen verhoogd zijn

Een golvende bloeding ontstaat uit een hogedruksysteem. De druk is in de grote circulatie veel hoger dan in de kleine circulatie. De a. bronchialis (aftakking aorta) is een deel van de grote circulatie (hoge druk), maar loopt wel in de longen en kan dus ernstige hemoptoë veroorzaken.

FRC is het rustpunt van de compliantiecurve. Het FRC kan veranderen bij bepaalde ziekteprocessen.

Oefenvragen

Casus 1: Een erg obese man van 35 jaar klaagt over hoesten sinds maanden, vooral als hij in slaap probeert te komen. Dat gebeurt ook als hij bij zijn veters probeert te komen. Geen sputum, rookt niet, geen malaise, helaas goede eetlust.
LO: zeer zacht ademgeruis (obees!).

Welk onderzoek is aangewezen om de waarschijnlijkheidsdiagnose aan te tonen?
Antwoord: Obesitas en houdingsafhankelijke klachten wijzen op reflux, dus het aangewezen onderzoek is een 24-uurs pH meting. Vaak start men echter direct met protonpompremmers. Astma kan verergerd worden door obesitas.

Casus 2: Man, 75 jaar. Bekend met gemetastaseerd longcarcinoom sedert enkele maanden waarvoor palliatieve chemotherapie. Pijnklachten in rechterschouder hiermee verdwenen. Nu hoesten en koorts. Op de foto van 2 weken geleden is een infiltraat in de rechterbovenkwadrant te zien (verklaart pijnklachten rechterschouder!). De foto op de EH is erg vaag.

Zie casus 2. Wat vind je van de foto op de eerste hulp?
Antwoord: Linksonderin de thorax ziet het er nu wazig uit, soort matglasachtige troebeling. Dit kan een effusie zijn, maar ook een pneumonie. Patiënt zit in een gevaarlijke zone, omdat hij net chemo heeft gehad waardoor hij immuungecompromiteerd is. Ongeveer 2 weken na de chemotherapie is er een maximale beenmergdepressie.

Zie casus 2. Wat denk je over het gebied met het infiltraat te horen?

Antwoord: Je verwacht bronchiaal ademgeruis met crepitaties, passend bij pneumonie. De pneumonie kan komen door de chemo: het beenmerg wordt onderdrukt, wat leidt tot leukopenie en trombopenie.
Zie casus 2. Wat hoort zeker NIET in de behandeling thuis?

1. Antibiotica

2. Cytostatica

3. Fraxiparine

4. Zuurstof

Antwoord: Cytostatica moet absoluut niet gegeven worden, omdat dit het immuunsysteem onderdrukt. Fraxiparine profylaxe (profylaxe voor trombose) is wel geïndiceerd, omdat meneer waarschijnlijk bedlegerig wordt door ziekte/antibioticatoediening. Zuurstof is nodig bij hypoxemie. Antibiotica is aangewezen om de infectie te bestrijden.

Casus 3: Bij welke vorm van longcarcinoom kan chemo-radiatie met curatieve intentie worden toegepast?

1. Extensive disease SCLC

2. Limited disease SCLC

3. Stadium III NSCLC

4. Stadium IV NSCLC

Antwoord: limited SCLC (overleving 15-20%) en stadium III NSCLC (overleving 15%).

Casus 4: Man, 77 jaar. Dyspneu d’effort sinds een jaar, meerdere luchtweginfecties. Hoest nu niet zoveel. Enig baat bij salbutamol en ipratropium. Altijd vrijgezel, in een tuiniersbedrijf broer gewerkt. VG angststoornis sedert enkele jaren. Benzodiazepine, altijd zwaar gerookt. X-thorax normaal. Bij auscultatie zijn expiratoire rhonchi te horen.
Wat is je vervolgonderzoek?
Antwoord: spirometrie.
Zie casus 4. Uitslagen longfunctie:

VC 90%, na verwijding 95% (2.62 – 2.79 normaal 2.93)
FEV1 36 %, na verwijding 36% ( 0.77 – 0.76 normaal 2.13)
FEV1/VC 40%, na verwijding 37% (29-27 normaal 73)
Wat is je diagnose?

Antwoord: COPD. Op basis van dit verhaal is COPD het waarschijnlijkst (altijd zwaar gerookt). Om hier onderscheid tussen te maken kan een steroïdtest gedaan worden door 2 weken prednison of 6-8 weken een inhalatiesteroïd te geven. Vervolgens doe je opnieuw spirometrie om te kijken of er verbetering, dus reversibiliteit, is. Ook kan het meerdere malen gemeten kunnen worden, maar deze tijd is er nu niet omdat er een ernstige longstoornis is. Irreversibele obstructie is een constatering, géén diagnose.

Zie casus 4. Bij deze meneer is inmiddels de diagnose COPD gesteld.
Wat is het beste therapievoorstel?

1. tiotropium + antibioticum

2. inhalatiesteroïd + antibioticum

3. inhalatiesteroïd + LABA

4. LABA + ipratropium

Antwoord: inhalatiesteroïd + LABA. Op dit moment heeft dhr. geen baat bij antibioticum, omdat dhr. nu niet veel hoest. Optie a en b kun je dan al wegstrepen. Dan is de vraag of het zinvol is om deze meneer een inhalatiesteroïd te geven. Bij COPD is een belangrijke indicatie om inhalatiesteroïd te geven na een succesvolle proeftherapie, als er een astmacomponent bij zit en bij frequente exacerbaties. Deze meneer heeft meerdere keren luchtweginfecties gehad, in praktijk is dit hetzelfde als exacerbatie omdat een exacerbatie vaak volgt op een luchtweginfectie. Je vervangt een kortwerkend medicijn (ipratropium) voor een langwerkend middel, hier hebben COPD patiënten vaak baat bij. In praktijk zul je waarschijnlijk ipratropium erbij blijven geven.
Casus 5: Bij een man van 57 jaar die langdurig hoest wordt een X-thorax gemaakt waarop een atelectase is te zien van de linker onderkwab.
Wat is het beste beleid?

1. Antibiotica

2. Bronchoscopie

3. Bronchusverwijders en prednison

4. Fysiotherapie

Antwoord: bronchoscopie. We zijn bang voor een atelectase door een obstructie van een grote luchtweg, bv. door een tumor die niet te zien is op de X-thorax (verstopt achter andere anatomische structuren of is gewoon niet zo heel groot).
Casus 6: Wat is géén oorzaak voor hemoptoë?

1. astma bronchiale

2. astma cardiale

3. cystic fibrosis

4. longembolie

Antwoord: astma bronchiale. Astma cardiale presenteert zich vaak met roze/schuimend sputum, omdat er bloed bij zit.

HC: Inleiding pijn op de borst (dinsdag 26 november 2013, 13.30)

Casus 1: man van 55 jaar, die pijn op de borst krijgt bij het buitenzetten van een zware vuilnisbak. Er zijn te weinig gegevens om te zeggen of het hier gaat om coronairlijden. De pijn blijkt stekend te zijn, naast het sternum. De pijn treedt op bij krachtzetten linkerarm. De klachten zijn kort ontstaan. Er is drukpijn. De klachten zijn dus atypisch.

Symptomen van angina pectoris:

• Retrosternale pijn

• Bij inspanning aanwezig

• Verdwijnt binnen een kwartier in rust of binnen enkele minuten na inname nitroglycerine sublinguaal (mbv spray). Bij oudere mensen kan nitroglycerine leiden tot lage bloeddruk en collaps.

Bij typische AP is er sprake van alle bovengenoemde kenmerken. Bij atypische AP zijn 2 van de 3 symptomen aanwezig. Bij aanwezigheid van 0 of 1 symptomen spreekt men van aspecifieke thoracale klachten.

Toepassing van de zeven dimensies van de klacht op AP:

• Lokalisatie: diep midden in de borst, keel of bovenbuik. Uitstraling naar met name linkerarm, de kaken, de rug en tussen de schouderbladen. Zeer gelokaliseerde pijn is over het algemeen geen angina pectoris.

• Karakter: drukkend, beklemmend, dof. Bij AP is de pijn vrijwel nooit scherp of stekend.

• Kwantiteit: varieert van moe gevoel tot ernstige pijn.

• Tijdsbeloop: meestal bij inspanning. Bij stabiele AP duurt de pijn kort en zakt deze snel wanneer de oorzaak wegvalt. Als de klachten bij geringere belasting toenemen, is er sprake van instabiele pectoris.

• Context: situaties waarin de bloeddruk stijgt, zoals emotie en inspanning.

• Uitlokkende factoren: overgang van warme naar koude ruimte (vasoconstrictie), koude wind, zware maaltijd (meer bloed naar de maag, minder naar het hart).

• Begeleidende verschijnselen: misselijkheid en braken komen vaak voor bij een hartinfarct. Duizeligheid en wegraking komt voor bij instabiele AP.

Leeftijd is een belangrijke factor in de kans op AP. Vrouwen hebben vanwege hun hormoonhuishouding een kleinere kans op coronairlijden dan mannen. Vrouwen die op jonge leeftijd coronairlijden krijgen, zijn vrijwel altijd rokers. Roken is voor vrouwen slechter dan voor mannen.

Om een DD op te stellen, moet allereerst onderscheid gemaakt worden tussen centrale en perifere pijn.

DD perifere pijn:

• Pijn bij beweging en lokale drukpijn: thoraxwand en ribben (trauma, metastase).

• Pijn bij ademen en zuchten: pleura (pleuritis, longinfarct, pneumothorax)

• Pijn met lokale demping of afwijkende longgeruisen: longen (pneumonie, tumor).

DD centrale pijn:

• Grote vaten: AAA, longembolie

• Mediastinum: tumoren, metastasen

• Tractus digestivus:

  • Oesofagus: GE-reflux, oesofagitis

  • Maag: hernia diafragmatica, ulcera

  • Galblaas: galstenen, cholecystitis

  • Hart: AP, acuut coronair syndroom (niet meer inspanningsgebonden), pericarditis (houdingsafhankelijk, na periode van griep), mitralisklepprolaps.

Over een atherosclerotische plaque zit een kap. Deze sluit de plaque af van de bloedstroom. Wanneer de plaque ruptureert komt de cholesterolkern in aanraking met het bloed. Trombocyten blijven plakken en er ontstaat een trombus. Deze trombus kan het vat partieel afsluiten, wat leidt tot instabiele AP. De trombus kan het vat ook volledig afsluiten, wat leidt tot een acuut myocardinfarct. Trombi kunnen hersteld worden, wat leidt tot stabiele AP. Het lumen is hierbij kleiner en er zal sneller opnieuw een trombus vormen.

Verwijzingen bij AP is nodig bij:

• AP langer dan 15 minuten aanhoudend na rust of toediening nitroglycerine

• Instabiele AP zonder klachten in rust: binnen 24 uur verwijzen

• AP die niet reageert op therapie en beperkingen in het dagelijks leven veroorzaakt

• Patiënten met 30-70% kans op belangrijke coronairsclerose

• Forse afwijkingen bij inspanningstest

• AP met hartfalen in de voorgeschiedenis

Een stabiele AP wordt een acuut coronair syndroom door de vorming van een trombus.

Bij doorverwijzing wordt een ECG gemaakt. Een myocardinfarct geeft de volgende afwijkingen:

• ST elevatie

• Reciproke depressies

De behandeling voor een acuut myocardinfarct is percutane coronaire interventie (PCI). Bij dotteren wordt een draadje door de vernauwing gebracht en wordt er een ballon opgeblazen, zodat de vernauwing wordt opgerekt. Er moet adequate antistolling worden toegediend, zodat de trombi oplossen. Bij een stentimplantatie wordt een ballonnetje opgeblazen, waarna er een ijzeren stentje wordt geïmplanteerd. Een stent houdt het vat open. De kans dat het vat opnieuw geoccludeerd raakt is op deze manier erg klein. Trombusvorming op de stent wordt voorkomen door middel van aspirine en andere antistolling. Hoog-risico patiënten krijgen een drug eluting stent (DES). Deze stent geeft medicatie af, die de woekering van gladdespiercellen remt. De spiercellen gaan woekeren, doordat de ballon de inhoud van het vat in de wand duwt. Er moeten trombocytenaggregatieremmers worden gegeven. Stoppen van de antistolling kan leiden tot acute stenose.

Stabiele AP is een stabiele stenose van een coronairarterie die bij een bepaalde mate van inspanning klachten geeft. Bij acuut coronair syndroom (instabiele AP) is de vorming van een trombus. De relatie met inspanning is minder duidelijk. Er is vaak sprake van progressieve klachten. Bij verdenking MI geeft men aspirine, morfine en nitroglycerine.

Het risico op coronairlijden wordt verhoogd door vet eten, roken en luchtvervuiling. De frequentie van hartinfarcten neemt af.

PD: Myocardinfarct (dinsdag 26 november 2013, 14.30)

Bij pijn op de borst moeten de volgende zaken uitgevraagd worden:

• Voorgeschiedenis

• Hoofdklacht: zeven dimensies

• Nevenklachten

• Risicofactoren voor hart- en vaatziekten: adipositas, roken, DM, hypercholesterolemie, etc.

• Intoxicaties/allergieën.

De patiënt is een man van middelbare leeftijd. Hij rookte ongeveer 10 sigaretten per dag, maar is inmiddels gestopt. Alcoholgebruik: 2 eenheden per dag.

Anamnese: ’s avonds stekende pijn in de linkerarm, later ook een branderig gevoel aan de linkerkant van de bovenbuik/borst.

Zeven dimensies van de pijn:

• Lokalisatie: arm, linkerkant bovenbuik/borst

• Aard: stekend in de arm, brandend in de thorax/borst

• Ernst: pijn was niet zo ernstig dat patiënt er wakker van werd

• Begeleidende verschijnselen: ’s nachts ontstaat misselijkheid en braken

• Tijdsbeloop: brandende gevoel is al eerder aanwezig geweest en werd toen toegeschreven aan reflux.

• Context: in de voorafgaande periode klachten bij inspanning

’s Ochtends belt meneer de huisarts, die nitroglycerine toedient en hem doorstuurt naar het ziekenhuis. Op het ECG wordt bewijs gevonden van een hartinfarct. Behandeling bestaat uit dotteren van twee vaten via de lies en plaatsen van stents. Medicamenteuze behandeling bestaat uit:

• Beta-blockers, zoals metoprolol: afname zuurstofbehoefte van het hart

• Statine: verlaging LDL en verhoging HDL voorkomt de vorming van atherosclerose

• NSAIDs, zoals Ascal: remt trombocytenaggregatie op plaques

• Clopidogrel: voorkomen trombusvorming

• ACE-remmer: bloeddrukverlaging

Na het doorgemaakte myocardinfarct moeten patiënten vaak nog een tijdje herstellen. Er wordt dus geadviseerd om rustig aan te doen: niet fietsen, niet autorijden, geen zware dingen tillen. 4-6 weken na het infarct volgt een hartrevalidatietraject. In dit traject wordt fysieke en psychologische begeleiding aangeboden en eventueel ook begeleiding door een diëtiste.

Spoedcatherisatie wordt uitgevoerd via de a. femoralis, de a. radialis of de a. brachialis. Het rechterhart wordt bereikt via de v. femoralis. Met echocardiografie kan de restfunctie ingeschat worden. Schade kan ook worden onderzocht aan de hand van bloedonderzoek naar onder andere troponine.

HC: ECG deel 1 (dinsdag 26 november 2013, 15.30)

Alle cellen in het hart kunnen prikkels geven, maar degene die het snelste is, is de baas. Over het algemeen vuurt de sinusknoop met de hoogste frequentie.

De depolarisatie verloopt als volgt:

1. De sinusknoop vuurt

2. Depolarisatie atria

3. Signaal bereikt AV knoop, vertraging in signaal

4. Signaal bereikt bundel van His

5. Purkinjevezels

6. Depolarisatie ventrikel en contractie hart

Een standaard ECG bestaat uit 12 afleidingen.

Extremiteitsafleidingen
Driehoek van Einthoven: elektrode aan rechterarm, elektrode aan linkerarm en elektrode aan het linkerbeen. Het rechterbeen is aarde. In het midden zit het hart.

• Afleiding I: van rechterarm naar linkerarm (horizontaal). Je kijkt naar laterale linkerventrikelwand.

• Afleiding II: van rechterarm naar linkervoet. Je kijkt door de onderkant van het hart.

• Afleiding III loopt van linkerarm naar linkervoet. Je kijkt door de onderkant van het hart.

De drie punten kunnen met elkaar verbonden worden en vanuit dat middelpunt werd gekeken naar ieder punt afzonderlijk. Zo kwamen er drie afleidingen bij.

• Afwijkingen in afleiding I en aVL bevinden zich hoog in de laterale wand.

• Afwijkingen in afleiding II, III en aVF bevinden zich in de onderwand.

• Afwijkingen in aVR hoef je niet naar te kijken. Er zijn altijd negatieve complexen in aVR, omdat de prikkel er van af loopt.

Afleiding I is gedefinieerd als 0º, II (60º), aVF (90º), III (120º), aVR (210º), aVL (-30º). De hartas is gericht normaal gericht naar linksonder en tussen de -30 en 90 graden. De hartas zal meer naar links komen te liggen wanneer er linker ventrikel hypertrofie bestaat. De hartas zal meer naar recht komen te liggen wanneer er rechter ventrikel hypertrofie bestaat. Er gaat dan meer activatie richting het hypertrofische gedeelte.

Wanneer de afleiding meer in de richting van de stroom loopt, hoe positiever de uitslag zal zijn op het ECG. Wanneer de prikkel van een bepaalde afleiding afloopt dan is het complex negatief.

Voorwandsafleidingen

Verder worden er nog zes voorwandsafleidingen (V1-6) gemaakt.

• V1: 4^e intercostaalruimte rechts. Je voelt onder je clavicula een holletje tussen je ribben, dit is de eerste intercostaalruimte. Vervolgens tel je af naar beneden.

• V2: 4^e intercostaalruimte links

• V4: 5^e intercostaalruimte midclaviculair links.

• V3: tussen V2 en V4.

• V6: mid-axillair lijn.

• V5: tussen 4 en 6.

Wanneer je de elektroden veel te laag zet, krijg je hele andere uitslagen (elektriciteit komt meer naar de elektroden toe).

V1: hele kleine positieve uitslag. De uitslag wordt van V1 tot V3 steeds positiever: R-top progressie. Een verminderde R-top progressie duidt op een dunnere spierlaag, bijvoorbeeld door een hartinfarct. Meestal is de uitslag bij V4 en V5 het grootst en neemt deze bij V6 weer af. Bij het ECG kijken we eigenlijk alleen naar het linkerventrikel.

Samenvattend:

• Afwijkingen in afleiding I en aVL: hoog-lateraal.

• Afwijkingen in afleiding II, III en aVF: inferior (onderwand).

• Afwijkingen in afleiding V1 en V2: anteroseptaal.

• Afwijkingen in afleiding V3 en V4: anterior.

• Afwijkingen in afleiding V5 en V6: anterolateraal.

Aflezen van het ECG

Standaard ECG met afleidingen I, II, III, aVR aVL aVF en V1-V6.

Een standaard ECG duurt 10 seconden. Het wordt weergegeven op mm papier. De snelheid is 25 mm/s, dus 1 mm = 0.04 secondes (40 ms). Amplitude: 10 mm = 1 mV.

• P top = activatie boezems

• QRS complex = activatie kamers

• ST segment = bruikbaar om te kijken of iemand een acuut infarct heeft (ST elevatie bij ischemie, ST depressie)

• T top = repolarisatie kamer. Hoort dezelfde polariteit te hebben als QRS complex.

• PQ tijd = activatietijd boezems + doorlooptijd naar AV-knoop. Als deze te lang wordt is er sprake van een AV blok. Bij extra verbindingen kan er een verkorte PQ tijd zijn.

• RR tijd = hoe kleiner deze is, hoe sneller de hartfrequentie.

• QT tijd = geeft aan hoelang de activatie van de kamers + repolarisatie duurt. Als dit langer duurt, lijkt het dat het hart vatbaarder is voor ritmestoornissen. Er zijn medicijnen die kunnen leiden tot een langere QT tijd.

Ritmestrook: doorlopend stuk ECG. Vaak wordt afleiding II gebruikt. Daar is de P-top het grootst, omdat activatie van rechtsboven naar linksonder loopt. Met ritmestrook wil je de relatie tussen de boezem en de kamer beoordelen.

HC: ECG deel 2 (dinsdag 26 november 2013, 16.30)

Beoordelen van het ECG in 10 punten

1. Ritme en regulariteit

Hierbij wordt de plaats aangegeven van waaruit het hart geactiveerd wordt. Er is meestal een sinusritme: hierbij wordt elk QRS complex voorafgegaan door een P-top die positief is in I, II, III.

Als er geen sinusritme is, kan er sprake zijn van:

• Atriumfibrilleren (veelvoorkomend): er zijn geen P-toppen op het ECG. Op allerlei verschillende plekken in atria ontstaan activatiefrontjes die elkaar versterken en uitdoven. De boezem weet niet meer wat hij moet doen en staat min of meer stil. Dit komt voor bij oude mensen of bij jongere leeftijd (vaak met een hartafwijking bij jonge mensen).

• Atriaal ritme: bij sporters wordt het sinusritme door de n. vagus onderdrukt in rust. Het hart wordt dan vanuit een ander punt geactiveerd.

• Nodaal ritme: ritme komt uit de AV knoop. De boezem en de kamer worden gelijktijdig geactiveerd. De P-top en QRS-complex vallen vlak tegen elkaar aan. Een nodaal ritme is rond de 55/min (normaal sinusritme van 70/min).

2. Frequentie

Tel aantal QRS-complexen in 10 seconden (standaard ECG) en vermenigvuldig dit met 6. Afwijkingen in de harfrequentie zijn:

• Bradycardie bij frequenties < 50/min. Dit komt bv door sinusbradycardie bij sporters (fysiologisch) of bij hypothyreoïdie. ‘s nachts is er meer vagus activiteit en kan de hartslag dalen.

• Tachycardie bij frequenties > 100/min in rust. Dit komt bv door sinustachycardie, koorts of anemie.

3. Hartas

Typen hartas:

• -30 tot 90 graden: normaal

  • -30 tot 0 graden: horizontale as

  • 0 tot 90: intermediair.

• 90 tot 180 graden: rechterasdeviatie. Wijst op rechterventrikelhypertrofie

• - 30 tot -90 graden: linkerasdeviatie. Wijst op linkerventrikelhypertrofie

• 180 graden tot -90 graden: Noord-Westas/extreme as: bij ingewikkelde aangeboren afwijkingen, zoals een ventrikeltachycardie.

Afleiding I: als het complex meer positief is dan negatief dan moet de hartas in het linkerkwadrant zitten. Meer positief dan negatief in aVF: hij moet in het onderkwadrant zit. Is hij meer positief dan negatief in zowel aVF als afleiding I dan zit hij in het linker onderkwadrant. Dit is een normale hartas.
Complex zowel negatief in afleiding I als aVF: Noord-Westas.
Afleiding I positief en aVF negatief: hartas ligt in linker bovenkwadrant. Tussen 0 en -30 graden zou dit nog normaal zijn, maar hij kan ook tussen -30 en – 90 graden liggen. Hiervoor moet je kijken naar afleiding II. Als het complex positief in II is, dan is er een normale hartas bij een positief complex in afleiding I en negatief complex in afleiding aVF.

Rechteras: positief in aVF, negatief in afleiding I.
4. P-top

P-top is boezoemactivatie (atriumontlading) en wordt het best beoordeeld in afleiding II en V1. In V1 (4^e i.c. ruimte rechts) kan het ook goed gezien worden omdat je daar een bifasisch complex hebt (eerst positief en daarna negatief). Positieve uitslag is hierbij activatie van rechterboezem en negatieve uitslag is activatie van linkerboezem. Normaal is de P-top in II lager dan 2.5 mm. Een te hoge P-top kan duiden op rechterboezemvergroting, wat kan voorkomen bij pulmonale hypertensie. P-top is normaal smaller dan 0.12 s (3 mm). In V1 mag het terminale negatieve deel niet dieper en breder zijn dan eerste positieve deel (<1 mm en < 0.04 s) anders is er sprake van linkeratrium hypertrofie (a.g.v. mitralisstenose). Bij een zeer sterke hypertrofie kan boezemfibrilleren ontstaan.

5. PR- of PQ-interval

Maat voor de voortgeleiding van de elektrische impuls van atria naar ventrikels, gemeten vanaf begin P-top tot begin QRS-complex en normaal 0.12-0.20 s. Het is de geleidingstijd door de boezems plus de geleidingstijd door de AV knoop (grootste deel). Een eerste graads AV-blok bij PQ-tijd > 0.20 s. Pre-excitatie bij < 0.12 s.

PQ-interval is verkort bij kinderen, pre-excitatie (bijvoorbeeld WPW-syndroom) en sommige myopathieën (glycogeen stapeling). PQ-interval is verlengd bij ischemie en/of beschadiging van het geleidingsweefsel (AV blok).
WPW (Wolff-Parkinson-White) syndroom: extra verbinding tussen boezem en kamer. Geeft aanvallen van snelle hartkloppingen: FBI (fast, broad, irregular). Behandeling: ablatie (doorbranden van de extra verbinding). Als je ouder wordt heb je grotere kans op boezemfibrilleren. Bij een snel geleidende WPW bundel kan dit leiden tot ventrikelfibrilleren bij boezemfibrilleren.

6. QRS-complex (duur, amplitude, morfologie)

Breedte wordt altijd uitgedrukt in sec of msec en de hoogte en diepte van de golven (amplitude) altijd in mm.

• Normaalwaarde duur: 0.06-0.10s. Als dit veel te lang duurt heeft iemand een slecht hart (hoe breder hoe slechter).
  QRS complex kan verbreed zijn bij linker ventrikelhypertrofie (0.11 s dus niet heel duidelijk) of bundeltakblok (0.12 s of meer, dus wel duidelijk verschil).

• Amplitude: amplitude zegt iets over de dikte van de thoraxwand. Bij een dunne patiënt zit de elektrode dichter op het hart en ontstaan er dus grote uitslagen. Pleuravocht geeft ook lagere amplitude. Een hoge amplitude wijst op hypertrofie.

• Morfologie: er zijn verschillende toppen mogelijk.

7. ST-segment

Normaal ligt het ST-segment op de iso-elektrische lijn en loopt het op naar de T-top. ST segment elevatie van > 1 mm (0.1 mV) is pathologisch in afleiding I, II, aVL, aVF en V3-V6. Oorzaken ST-elevatie:

• Myocardinfarct in de acute fase: tijdelijke ST-elevaties in een bepaald gebied op het ECG. Er is elevatie in afleidingen die naar het infarct kijken, maar depressies in afleidingen die er vanaf staan. Later kan er een pathologische Q-golf ontstaan als teken van oud infarct.

• Aneurysma cordis (al hartinfarct gehad): blijvende ST-elevaties in een bepaald gebied op het ECG

• Pericarditis: ST-elevaties in alle afleidingen van het ECG.

ST-segment depressie is abnormaal bij > 1mm. Horizontaal of aflopend ST-segment > 0.5 mm in I, II, aVL, aVF en V1-V6. Oorzaken:

• Myocardischemie

• Intraventriculaire geleidingsstoornissen,

• Flinke linkerventrikelhypertrofie

• Digitalisgebruik

• Tachycardieën.

8. T top morfologie

De T top heeft een asymmetrisch verloop waarbij het opgaande deel minder steil verloopt dan het neergaande deel. Het belangrijkste is dat hij concordant met de maximale deflectie van het QRS-complex loopt (bij een positief QRS complex hoor je een positieve T top te hebben). De T-top mag negatief zijn in III (QRS vaak ook negatief), aVL (als R < 5 mm), V1 en V2.

9. QT-tijd

QT-tijd geeft de duur van depolarisatie en repolarisatie. Normaal is deze ongeveer 420 ms bij een frequentie van 60/min. Het representeert de totale duur van de systole van de kamers, derhalve afhankelijk van de hartfrequentie. Daarom is correctie naar hartfrequentie vooral van belang bij QT-tijd.

10. Conclusie

De voorgaande punten geven een conclusie die gezien moeten worden in perspectief van de klachten. Aan de hand hiervan kan een diagnose gesteld worden. Als je iets ziet waarvan je denkt dat dit helemaal niet klopt bij de patiënt kan dit komen doordat de elektroden niet goed zijn geplaatst.