Hoofdstuk 1: De anamnese en de heteroanamnese

1.Inleiding

In dit hoofdstuk worden de eerste stappen van een neuropsychologisch onderzoek, de zogenaamde anamnese, besproken.

2. De aanvraag voor een neuropsychologisch onderzoek

De eerste gegevensverzameling begint al bij de aanvraag van een onderzoek. De vraagstelling van de verwijzer is meestal erg breed geformuleerd. De vraagstelling is niet altijd hetzelfde als de vraagstelling van de patiënt en/of zijn familie. Daarom moet men bij de aanvang van het onderzoek vragen naar de verwachtingen van de patiënt en/of de familie. Hiermee voorkomt men dat de patiënt bij de terugrapportage van de resultaten nog met vragen komt. Bovendien kan het de patiënt motiveren om mee te werken aan een onderzoek, omdat de patiënt zich ervan bewust is dat de neuropsycholoog antwoorden probeert te vinden op zijn/haar vragen. Daarom is het van belang dat de neuropsycholoog de vraagstelling zo duidelijk mogelijk formuleert. Zelfs bij een duidelijke vraagstelling van een verwijzer of van de patiënt, is de neuropsycholoog verplicht om aanvullende vragen te stellen of vragen te herformuleren. De onderzoeksvraagstelling dient volgens de Algemene Standaard Testgebruik (AST) van het Nederlandse Instituut voor Psychologen (NIP, 2004) in het dossier van de patiënt vermeld te worden.

Daarnaast moet de neuropsycholoog het onderzoek aanpassen op de situatie van de patiënt. De achtergrond en de reden voor het onderzoek moeten bij aanvang van het onderzoek duidelijk zijn. In box 1.1 is een voorbeeld van een aanvraag formulier te zien. Dit formulier geeft een idee welke voorinformatie vereist is. Men moet ook de verwijzer of opdrachtgever vermelden op het aanvraagformulier. Dit is van belang voor de rechten van de patiënt.

3. Informatie voor de patiënt

De patiënt moet schriftelijk worden uitgenodigd voor het onderzoek. In de uitnodiging moeten de volgende zaken vermeld worden: het doel van het onderzoek, de manier van rapporteren, de verantwoordelijk psycholoog, het recht op inzage, bezwaar, correctie en blokkering. Bij kinderen tot 16 jaar moet de wettelijk vertegenwoordiger schriftelijk worden geïnformeerd. Bij de eerste afspraak licht de psycholoog de procedure toe.

4. informatie vooraf

Een neuropsycholoog beschikt al voor de anamnese over de gegevens van een patiënt. Meestal heeft men ook al inzage in het medische dossier. Dit maakt het makkelijker voor de neuropsycholoog om dieper in te gaan op zaken die specifiek relevant zijn voor het onderzoek. Men moet de gegevens wel controleren, omdat het dossier fouten of tegenstrijdigheden kan bevatten. De neuropsycholoog begint de anamnese dan ook met een korte samenvatting van de gegevens.

De neuropsycholoog kan ook informatie verzamelen door middel van intakelijsten die de patiënt of een directe betrokkene al voor aanvang van de anamnese kan invullen.

Op pagina 18-19 staan er een aantal vragenlijsten waarmee cognitieve klachten gemeten kunnen worden. Door het ontbreken van normen of validatiestudies, dienen deze schalen meer voor een wetenschappelijk doel en niet voor een klinisch doel.

5. De anamnese

In een anamnese moet de neuropsycholoog voornamelijk vragen naar de aard, het verloop en de ernst van de klachten en de gevolgen hiervan voor het dagelijks leven. Daarnaast moeten deze klachten in een groter verband geplaatst worden aan de hand van de ziektegeschiedenis van de patiënt en psychosociale factoren. Tenslotte moet een neuropsycholoog door middel van het stellen van vragen over de opleiding, beroepscarrière en privé/ en sociale leven, een beeld vormen van het premorbide functioneren.

Een anamnese is geen verzameling van objectieve gegevens, want de informatie die de patiënt geeft, zal altijd beïnvloed worden door cognitieve en persoonlijkheids-factoren. Een neuropsycholoog moet hierbij rekening houden met het zogenaamde telescoopeffect, waarbij gebeurtenissen van langgeleden als recenter herinnerd worden. Daarnaast kan een patiënt selectief zijn in zijn klachtenrapportage.

6. Heteroanamnese

In sommige gevallen betrekt men ook iemand uit de nabije omgeving van de patiënt. Hiervoor moet men eerst toestemming vragen van de patiënt. Van de direct betrokkenen kan men door een zogenaamde heteroanamnese aanvullende informatie krijgen. Bij een heteroanamnese stelt men in het algemeen dezelfde vragen als bij de anamnese. Hierbij is het niet noodzakelijk dat de gegevens uit de anamnese en de heteroanamnese met elkaar overeenstemmen. Wanneer de gegevens niet met elkaar overeenstemmen, kan dit er opduiden dat de patiënt een gebrekkige ziekte-inzicht heeft of de klachten bagatelliseert. Het is echter onjuist om te veronderstellen dat de patiënt altijd ongelijk heeft. Als de patiënt copingstrategieën heeft om zijn cognitieve stoornis voor zijn omgeving te verdoezelen kan hij toch een reëler beeld geven van zijn problemen. In het algemeen correleren testresultaten op geheugentests hoger met de gerapporteerde geheugenproblemen door directe betrokkenen dan met gerapporteerde klachten van de patiënt zelf.

Wanneer de anamnese en de heteroanamnese tegelijk afgenomen worden, moet men het gesprek goed structureren. De psycholoog moet in eerste instantie het woord richten tot de patiënt en pas daarna een aanvulling vragen van de direct betrokkenen. Hierdoor heeft de neuropsycholoog de mogelijkheid om door observatie al een oordeel te vormen over de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt. Echter hangt het structuur van het gesprek ook af van de stoornissen van de patiënt.

Men kan de heteroanamnese ook apart afnemen. De patiënt moet hiervoor wel toestemming geven. Hierbij is het echter niet mogelijk om de interactie tussen de patiënt en de directe betrokkene te observeren.

7. De inhoud van de (hetero)anamnese

De anamnese begint met de uitleg van de procedure en een samenvatting van de voorinformatie. Bij de anamnese worden de belangrijkste klachten van de patiënt in kaart gebracht. Hierbij is het van belang om te vragen naar de aanvang, de chronologie en de timing waarin de klachten zich presenteren. Daarnaast moet men goed doorvragen naar de duur en het verloop van de klachten. Ook wordt bij de anamnese duidelijk hoe de patiënt zijn betoog structureert, hoe zijn verbale vaardigheden zijn en hoe zijn affectieve toestand is.

Alle klachten moeten zo concreet mogelijk bevraagd worden en bij twijfel moet de patiënt voorbeelden geven van hoe deze klacht zich uit in het dagelijks leven. Daarnaast moet men ook vragen naar fysieke problemen en visus- of gehoorstoornissen. Dergelijke stoornissen kunnen storend zijn voor de onderzoeksresultaten. Pijnklachten en slaperigheid kunnen ook storend zijn voor een onderzoek.

Wanneer men een ontwikkelingsstoornis vermoedt, is het van belang om zowel bij kinderen als volwassen naar geboortecomplicaties te vragen. Ook bij langer bestaande cognitieve klachten zonder duidelijke beginpunt is het verstandig om te vragen naar de ontwikkeling in de kindertijd. Als er een diagnose in de kindertijd is gesteld, dient gevraagd te worden door wie deze diagnose gesteld is. Bij kinderen is het altijd van belang om te vragen naar de ontwikkeling.

8. Gedragsobservatie

Bij een anamnese heeft de neuropsycholoog de mogelijkheid om een patiënt goed te observeren. Men kan hierdoor een indruk krijgen van het taalbegrip, verbaal vermogen en sociale interactievermogen van de patiënt, evenals van het inzicht in zijn stoornis of beperkingen. Door de mate van structuur die men in het gesprek aanbrengt te wijzigen kan men observeren hoe de patiënt hierop reageert (Hendriks, 2010,p. 26).

Hoofdstuk 2: De vraagstelling en de hypothesen

1 . Van aanvraag naar vraagstelling

De neuropsycholoog moet de vraag van de aanvrager of van de patiënten veranderen naar een vraagstelling die leidt tot hypotheses en een hypothesetoetsend proces. De geformuleerde vraagstellingen van de neuropsycholoog moeten prototypische vraagstellingen zijn. Volgens Lezak en collega’s kunnen prototypische vraagstellingen verdeeld worden naar diagnostische vraagstellingen en beschrijvende vraagstellingen. Diagnostische vraagstellingen zijn de vragen naar de differentiaaldiagnostiek. Beschrijvende vraagstellingen vragen naar een gedragsbeschrijving.

Volgens de Bruyn zijn er negen typen vraagstellingen die ieder zouden moeten leiden tot een andere onderzoekstypen. In tabel 2.1 zijn de typen vraagstellingen te zien. Elke combinatie van typen vraagstellingen en onderzoekstypes kan voorkomen, maar de combinaties zijn niet onafhankelijk van elkaar of willekeurig in volgorde.

2. Hypothesevorming

Tijdens de anamnese formuleert de diagnosticus een hypothese. De hypotheses worden gevormd met behulp van de specifieke kennis waarover de neuropsycholoog beschikt. De diagnosticus moet dit proces voor zichzelf expliciet maken om tot toetsbare hypotheses te komen. De hypotheses zullen van meer algemeen naar specifiek gaan. Tijdens de anamnese worden de hypotheses ook getoetst en begint ook het interpretatieproces. Aan de hand van de hypotheses selecteert men vragen tijdens de anamnese, zodat deze gefocust wordt op de problemen van de patiënt. Hierdoor kunnen nieuwe gegevens aan het licht komen.

3. De diagnostische cyclus

De diagnostische cyclus bestaat uit een klachtanalyse, een probleemanalyse, een diagnosestelling en een indicatiestelling. De diagnostische cyclus beschrijft hoe deze sequentie van stappen doorlopen wordt en dat bij elke stap de hypothese van de diagnosticus aan de bevindingen worden getoetst. Tijdens alle stappen van de diagnostische cyclus kunnen er nieuwe hypotheses gevormd worden, en bestaande hypotheses kunnen bevestigd of verworpen worden.

De diagnostische cyclus is geen keurslijf voor de diagnosticus maar een referentiekader. Een diagnostisch onderzoek hoeft niet aan de volledige structuur van de diagnostische cyclus te voldoen. Soms is het gewoon niet mogelijk om de volledige structuur toe te passen door het tekort schieten van onderzoeksmogelijkheden. Dit heeft geen negatieve gevolgen voor het onderzoek, omdat het belang van de cyclus niet ligt in het volledig doorlopen van de cyclus, maar in de methode van de hypothesevorming en toetsing, die leidt tot een verantwoorde en transparante wijze van diagnostische besluitvorming. Hierdoor hoeft men geen standaard testbatterijen af te nemen.

4. Symptomen, syndromen en differentiaaldiagnose

Syndromen zijn een cluster van symptomen die vaak samen voorkomen en daardoor een zelfde onderliggende pathologie veronderstellen. Echter moet men uitkijken voor het halo-effect, dat wil zeggen dat men ten onrechte klachten of symptomen veronderstelt, die er in werkelijkheid niet zijn, maar die de clinicus generaliseert aan de hand van de klachten die de patiënt wel genoemd heeft.

Voor het hypothesetoetsende proces is het van belang om onderscheid te maken tussen symptomen of testresultaten die gebruikt kunnen worden voor het aannemen van de hypothese, en symptomen en testresultaten voor het verwerpen van de hypothese. Ten slotte moet men onderscheid maken tussen de consistentie en de differentiële waarde van een bevinding.

5. Waarschijnlijkheid en causaliteit

In de diagnosestelling en indicatiestelling doet men bijna nooit uitspraken met een volledige zekerheid, omdat er vrijwel altijd sprake is van een foutenmarge in de bevindingen. Men dient rekening te houden met de baserate, de a priori-kans van een bepaalde diagnose, indien men valide uitspraken wil doen.

Het hypothesetoetsende proces dat de diagnosticus doorlopen heeft wordt in de conclusie beschreven. Daarin vermeldt men de hypotheses die bevestigd werden of niet verworpen werden omdat er geen alternatieve hypotheses meer waren of omdat de uiteindelijke hypothese niet verworpen kon worden.

Men kan in een neuropsychologisch onderzoek geen uitspraak doen over de oorzaak van de cognitieve disfuncties die gevonden zijn. Ook wanneer bij patiënten waarbij een gebeurtenis mogelijk kan leiden tot een hersenletsel of waarbij een hersenletsel daadwerkelijk is aangetoond, kan een clinicus geen causale relatie veronderstellen. De clinicus kan wel een niet-neurologische verklaring geven voor de testresultaten.

Hoofdstuk 3: Een test selecteren en afnemen

1. Inleiding

In dit hoofdstuk zal worden ingegaan op de operationalisatie van hypotheses. Hierbij maakt men gebruik van neuropsychologische functietests en psychologische vragenlijst. Ook zal in dit hoofdstuk besproken worden hoe men de juiste test kan kiezen om de onderzoekshypothese goed te kunnen testen. Daarnaast zal men ingaan op de vraag of een kort neuropsychologisch onderzoek kan volstaan om de onderzoekshypothese te testen of is het noodzakelijk om een uitgebreid onderzoek uit te voeren om de vraagstelling te beantwoorden.

2. De keuze van de tests

Het doel van het onderzoek en de kenmerken van de patiënt zijn bepalend voor de keuze van een test. Bovendien kiest men bij voorkeur test die kwalitatief goed zijn. Omdat de testresultaten beïnvloed kunnen worden door allerlei factoren is het verstandig om meerdere tests af te nemen. Anderzijds dien er ook een afweging gemaakt te worden of het afnemen van extra test voor deze specifieke patiënt zinvolle informatie oplevert, of dat de patiënt hier enkel mee vermoeid wordt.

2.1 kwaliteitscriteria

Een test moet valide zijn. De test moet datgene meten waarvoor de test ontwikkeld is, dit is de zogenaamde constructvaliditeit. Daarnaast moet er rekening gehouden worden met de betrouwbaarheid van de test. Een goede test heeft een kleine meetfout en een hoge test-hertestbetrouwbaarheid. Tot slot moeten de normen van de test gebaseerd zijn op een normgroep die uit voldoende proefpersonen bestaat en die een goede vergelijking met de patiënten mogelijk maakt. Volgens de AST moet een psychodiagnostisch instrument niet alleen een goede normering hebben, valide en betrouwbaar zijn, maar het meetinstrument moet ook relevant zijn. Dat wil zeggen dat het instrument gedragskenmerken moet meten die van belang zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling.

De commissie Testaangelegenheden van het NIP verzameld, beoordeeld en documenteert de gegevens over de validiteit, betrouwbaarheid en normering van Nederlands talige tests.

Ondanks dat de Cotan van elke test de uitgangspunten bij de constructie, de kwaliteit van het testmateriaal, de kwaliteit van de behandeling, de normen, de betrouwbaarheid, de begripsvaliditeit en de criteriumvaliditeit beoordeelt, kan men zijn keuze niet helemaal laten afhangen van de Cotan- beoordeling. Veel neuropsychologische tests voldoen niet aan de gestelde criteria van de Cotan. Die criteria zijn zodanig algemeen geformuleerd dat ze weliswaar goed toepasbaar zijn in de meeste psychologische subdisciplines, maar dat ze nadelig uitpakken voor de neuropsychologie. Men moet dan, in de meeste gevallen, de neuropsychologische tests zelf beoordelen middels de testhandleiding en de handboeken van Lezak. Hierbij is het belangrijk dat de normen de clinicus in staat stellen te corrigeren voor leeftijd en het opleidingsniveau van zijn patiënt.

Buitenlandse neuropsychologische tests die in het Nederlands zijn vertaald, hoeven niet altijd opnieuw genormeerd te worden. Men moet wel rekening houden met een aantal zaken, zoals de woordfrequentie bij een verbale test.

2.2 Problemen bij herhaalde testen

Een groot probleem bij Nederlandse neuropsychologische test is dat de psychometrische gegevens vaak erg summier zijn. Van weinig tests zijn de test-hertestgegevens bekend. Hierdoor kan men geen uitspraak doen over het beloop of herstel van een bepaalde cognitieve functie. Een verbetering van testresultaten kan het gevolg zijn van oefeneffect. Om dit effect te voorkomen kan men gebruik maken van parallelversies van neuropsychologische tests.

Met paralleltaken kunnen niet alle test-hertesteffecten voorkomen worden, omdat patiënten test-wise kunnen worden. Patiënten die herhaaldelijk een neuropsychologisch onderzoek ondergaan leren strategieën aan om vragen beter te beantwoorden en taken sneller af te ronden, omdat ze snel doorhebben wat er van hen verwacht wordt.

3. Opbouw van het onderzoek

3.1 Screening

Bij het samenstellen van een goed neuropsychologisch onderzoek is de uitgebreidheid van het onderzoek van belang. De uitgebreidheid hangt samen met de onderzoeksvraag en onderzoekshypothese. Een onderzoek hoeft niet altijd uitgebreid te zijn, in sommige gevallen kan enkel een screening bruikbare testresultaten geven. Met screening wordt een beknopt neuropsychologisch onderzoek, bestaande uit meerdere tests, bedoeld. Men moet uitgaan van het zuinigheidsprincipe, het onderzoek moet niet meer tests bevatten dan nodig zijn om de vraagstelling te beantwoorden en de onderzoekshypothesen te kunnen toetsen.

3.2 Vaste batterij of individueel toegesneden

Bij een neuropsychologisch onderzoek dient men ook een keuze te maken tussen een a-priori vastgestelde testbatterij of een meer flexibele aanpak. De vaste batterij komt voort uit een strikt kwantitatieve, psychometrische benadering en is volledig gestandaardiseerd. De flexibele batterijbenadering sluit aan bij de hypothesetoetsende manier van diagnostiek bedrijven. Volgens Brauer kan door middel van de flexibele benadering de aard van de stoornissen in kaart gebracht worden, terwijl de vaste benadering eerder gericht is op het detecteren en het kwantificeren van de stoornissen (Hendricks, Kessels, Gorissen & Schmand, 2006).

In de praktijk zal men eerder kiezen voor een vaste kernbatterij aan gevuld met andere relevante tests. Hierbij combineert men de vaste en de flexibele benadering. Brauer onderscheid drie soorten testbatterijen die van deze aanpak gebruik maken: de screening, de populatie-specifieke batterij en de domeinspecifieke batterij. De populatiespecifieke batterij wordt toegepast bij bepaalde aandoeningen. Men moet beschikken over enige ervaring met de betreffende aandoening en kennis hebben van de te verwachten cognitieve stoornissen. De domeinspecifieke batterij kan men toepassen indien men één cognitieve functie in uitgebreid in kaart wil brengen.

3.3 voor- en nadelen van de vaste en flexibele testbatterijen

Een vaste testbatterij vergemakkelijkt de standaardafname van tests. Daarnaast hoeft degene die de deze benadering toepast slechts ervaring te hebben met een beperkt aantal test. Door het toepassen van deze benadering is het makkelijk om verschillende testmomenten te vergelijken en is het mogelijk grote groepen patiënten te onderzoeken. Een nadeel van de vaste batterij is dat het veel tijd vergt.

De flexibele benadering heeft als voordeel dat als het ware ingezoomd kan worden op de vraagstelling, waarbij andere cognitieve functies enkel screenend aan bod komen. Het nadeel van deze benadering is dat elk individueel onderzoek door een expert samengesteld moet worden. De expert moet kennis hebben van alle beschikbare neuropsychologische tests.

3.4 gedragsneurologisch proeven

Gedragsneurologie is een methode van onderzoek die gebruik maakt van korte, weinig gestandaardiseerde proefjes met de bedoeling om symptomen van hersenfunctiestoornissen uit te lokken. De neuropsycholoog richt zich hierbij meer op complexe, meer cognitieve functies. Ondanks dat deze methode niet gestandaardiseerd en niet genormeerd is en weinig onderzoek gedaan is naar de betrouwbaarheid en de validiteit ervan, is het een methode die in weinig tijd veel informatie over het functioneren van een patiënt kan opleveren. Het moet wel toegepast worden door een vakkundige neuropsycholoog.

Een nadeel van deze methode is dat de moeilijkheidsgraad te laag is, waardoor men lichte stoornissen over het hoofd kan zien. Men is snel geneigd om een bepaalde functie als intact te beschouwen, of juist te gemakkelijk te concluderen dat een respons op pathologie wijst.

4 De afname van de tests

4.1 de volgorde van de tests

De testvolgorde moet zo gekozen worden dat de tests onderling niet met elkaar interfereren. Echter hebben de interfererende effecten nauwelijks invloed op prestatie van de patiënt. Wel kunnen oefeneffecten en effecten van vermoeidheid de testprestaties beïnvloeden. Tests die bepaalde functies meten worden daarom bij voorkeur gespreid over het onderzoek. Het is verstandig om het testonderzoek te beginnen met een relatief eenvoudige test te beginnen. Om plafond- en bodemeffecten te voorkomen, is er bij de meeste cognitieve tests sprake van een opbouw in toenemende complexiteit.

4.2 Standaardisatie

De betrouwbaarheid van testonderzoek hangt voor een groot deel af van de standaardisatie van de afname. Men moet zich hierbij zo veel mogelijk aan de instructies houden. Bovendien maakt het voor de prestatie uit hoeveel uitleg bij de taak gegeven wordt. In sommige gevallen moet men uitwijken van de instructies. Hiervoor zijn geen aanwijzingen in de handleiding te vinden, in dergelijke gevallen is men aangewezen op het gezonde verstand. Het is belangrijk dat de patiënt in alle gevallen de gelegenheid krijgt om binnen de test- en afname-instructies zo goed mogelijk te presteren.

4.3 Testing the limits

Soms kan het nodig zijn om de testinstructie aan te passen of de afnameprocedure te wijzigen. Veel factoren kunnen er toe leiden dat een patiënt een lage testscore behaald. Het is noodzakelijk om te achterhalen waarom de patiënt bepaalde taken niet goed kan verrichten. Een manier om hier achter te komen is door het maximale prestatieniveau van de patiënt te achterhalen, dit is de zogenaamde testing the limits. Testing the limits is een gestructureerde observatie, waarbij de normgegevens en psychometrische eigenschappen buiten beschouwing worden gehouden.

4.4 Het afbreken van neuropsychologische tests

Wanneer blijkt dat de patiënt echt niet in staat is om de taak op te lossen, kan men de test afbreken. Echter is het wel zinvol om een formele score te verkrijgen, ook al is het duidelijk dat de patiënt de taak hoogstwaarschijnlijk slecht zal uitvoeren. Men kan een test ook afbreken wanneer een test uit complexe items bestaat. Als de test te moeilijk is, is er een reële kans dat bodemeffect de oorzaak kan zijn van een lage score. Als de handleiding normgegevens bevat van een subtest, kan het nuttig zijn om de subtest toch af te maken.

4.5 De ‘testbaarheid’ van de patiënt

Vanwege de vele tests die ontwikkeld zijn en methodes als testing the limits wordt het begrip ‘testbaarheid’ van de patiënt nog zelden toegepast. Alleen bij patiënten waarbij er een stoornis is in het arousalsysteem is het moeilijk of onmogelijk tests af te nemen. Enkel wanneer de verkregen testresultaten niet valide zijn kan men het onderzoek stoppen.

5. Computerondersteunde diagnostiek

5.1 geautomatiseerde testafname en interpretatie

In Nederland is een aantal geautomatiseerde testsystemen in gebruik, zoals de Harcourt/Swets Test Manager, het Vienna Testing System en de Amsterdamse Neuropsychologische Taken. In sommige testsystemen is het mogelijk om automatische interpretatie van de testresultaten te verkrijgen. Echter is het niet bekend of de interpretatiesoftware valide is.

5.2 Voordelen van computertests

Door geautomatiseerde aanpak is de standaardisatie van de prestatie van de stimuli beter gewaarborgd. Bij computerondersteunde afname is de registratie van de response objectief, waardoor de registratie betrouwbaarder is dan bij papier- en potloodtests. Bij de geautomatiseerde aanpak is terugrapportage aan de patiënt direct na de test mogelijk. Daarnaast is de aanwezigheid van de proefleider niet nodig bij het afnemen van de test. In sommige gevallen kan de aanwezigheid van de proefleider handige observatiegegevens opleveren.

5.3 Nadelen van computertests

Het belangrijkste nadeel betreft de vraag of computertests wel hetzelfde meten als de papier- en – potloodtaken. Bij computertest ontbreekt bijna altijd een Cotan- beoordeling, goede validering en normering. Ook nadelig zijn de beperkingen die aan het soort materiaal gesteld worden. Door gebruik te maken van een computer worden gedragsmogelijkheden van de patiënt geëlimineerd. Daarnaast zijn er ook praktische problemen bij het gebruik van een computertests. De systemen verouderen snel door de continue ontwikkelingen in de informatica. Bovendien zijn gecomputeriseerde testopzet minder mobiel dan papier- en- potloodtaken.

Hoofdstuk 4: Observeren

1. Inleiding

Het systematisch verrichten van gedragsobservatie behoort tot het psychologisch onderzoek, omdat testresultaten op zich weinig zeggen. Om testresultaten correct te kunnen interpreteren moeten ze worden geïntegreerd met alle overige relevante gegevens over de patiënt. In dit hoofdstuk wordt besproken welke observaties men tijdens het onderzoek zelf kan doen en welke observaties men door middel van andere kan doen.

2. Wie observeert

Bij een neuropsychologisch onderzoek moet de verantwoordelijke neuropsycholoog een deel van de test zelf afnemen, omdat ook de gedragsobservatie van belang is. Gedragsobservaties kunnen nieuwe informatie opleveren die kunnen leiden tot het formuleren van nieuwe hypotheses. De keuze welke tests de neuropsycholoog zelf afneemt en welke worden overgelaten aan anderen kan gemaakt worden op basis van de kwantitatieve dan wel kwalitatieve kenmerken van de taak.

3. Indirecte versus directe observaties

De verkregen observatiegegevens kunnen worden verdeeld in tweetal aspecten, indirecte en directe observaties. Indirecte observaties zijn alle gedragsobservaties die in het contact tussen patiënt en diens direct betrokkenen worden gedaan en die niet in relatie staan tot het onderzoek. Men moet voor toestemming vragen van de patiënt om dergelijke informatie in te winnen. Directe observaties verwijzen naar een beoordeling van het gedrag van patiënten, dat direct samenhangt met het neuropsychologisch onderzoek. Een groot nadeel hiervan is dat het gedrag van patiënten beperkt wordt. Tijdens het testonderzoek bepaalt de onderzoeker wanneer de patiënt wat moet doen. De patiënt heeft op deze wijze nauwelijks doelen te formuleren of zijn handelen in de testsituatie te sturen.

Klinisch relevante gedragingen die in het kader van formeel uitvoeren van taken optreden behoren eveneens tot de directe observaties. Hierbij kan men denken aan de werkhouding en werkwijze van de patiënt, zintuiglijke functioneren, het taalgebruik of andere cognitieve vaardigheden.

4. Gedragsobservaties tijdens uitvoering van testonderzoek

Op pagina 56 – 59 is een overzicht gegeven van een aantal die bij de observatie gebruikt kunnen worden. Door middel van het overzicht kan men een kwalitatief en descriptief oordeel geven over het functioneren van de patiënt. Hieronder worden onderdelen van het overzicht kort besproken.

4.1 Fysieke verschijning en presentatie

Men kijkt bij aanvang van de patiënt eerst naar de wijze waarop de patiënt zich presenteert en of de patiënt conform de kalenderleeftijd of het geslacht is. Daarnaast moet men letten op de wijze waarop een patiënt zich verzorgd heeft of gekleed is. Het is belangrijk dat men lichamelijke kenmerken rapporteert, omdat fysieke afwijkingen aanleiding kunnen geven tot het vermoeden van genetische of neurologische aandoeningen bij de patiënt.

4.2 Contactname

De wijze waarop patiënten zich presenteren geeft een eerste indruk over de socialisatievaardigheden. Daarnaast moet de neuropsycholoog kijken of er tijdens de afname sprake is van enige contactgroei.

4.3 Socialisatie

De neuropsycholoog moet hierbij observeren of de patiënt zich houdt aan de gebruikelijke sociale omgangsregels. Sommige niet passende gedragingen zijn het gevolg van de sociale omgeving waarin de patiënt leeft, of is opgegroeid, andere niet passende gedragingen kunnen het gevolg zijn van cerebraal disfunctioneren. Ten slotte moet men zich realiseren dat gedragsaspecten die met socialisatie samenhangen in sterke mate beïnvloed kunnen worden door het gedrag van de onderzoeker zelf.

4.4 Emotionele reacties

Het observeren van de emotionele reacties is van belang voor het bepalen van de validiteit van de verkregen resultaten en om vast te stellen of er sprake is van stoorfactoren. Patiënten met psychiatrische aandoeningen kunnen worden gehinderd door stemmingproblemen, affectveranderingen of een defensieve of wantrouwende opstelling ten opzichte van het onderzoek of de onderzoeker. De onderzoeker moet de invloed van dergelijke emoties op de testresultaten zo goed mogelijk inschatten, zodat de testscores goed geïnterpreteerd kunnen worden. De neuropsycholoog moet door het aanpassen van de onderzoeksprocedure voorkomen dat de patiënt dit soort gedrag gaat vertonen. Hierbij kan men gebruik maken van ‘testing the limits’ om het onderzoeksprocedure aan te passen.

4.5 werkhouding

Motivatie en inzet beïnvloeden de testprestaties van een patiënt. Deze samenhang wordt niet uitsluitend bepaald door de motivatie van de patiënten, maar ook door hun mogelijkheden om mee te werken. Als motivatie taakspecifiek is, moet men in de rapportage bij de testresultaten beschrijven wat men geobserveerd heeft. Daarnaast moet men ook een oordeel geven over de werkstijl van de patiënt, dit is belangrijk voor het bepalen van de validiteit van de prestaties.

4.6 Zintuiglijke functies en motoriek

Zintuiglijke beperkingen hebben een negatieve invloed op het uitvoeren van tests die complexere functies meten. De onderzoeker moet hiervoor het onderzoeksmateriaal aanpassen op de situatie van de patiënt. Daarnaast moet men bij de interpretatie van de resultaten rekening houden met het feit dat de tests niet op een standaardwijze is afgenomen.

Beperkingen van de motoriek kunnen ook de uitvoering van bepaalde taken verstoren, waardoor het noodzakelijk is om de testafname aan te passen. Men maakt hierbij onderscheid tussen de grove motoriek, de lichaamshouding, en de fijne motorische vaardigheden. Op de eerste plaats is een goede beoordeling van de handvoorkeur en handvaardigheid van belang in het kader van de lateralisatie van functiestoornissen. Daarnaast zijn kwalitatieve aspecten van de fijne motoriek van belang, vooral bij kinderen is een goede beoordeling van de fijne motoriek ten opzichte van de kalenderleeftijd een belangrijk aandachtspunt. Ten slotte kan een patiënt allerlei motorisch gedrag vertonen die kenmerkend zijn voor bepaalde aandoeningen

4.7 Aandacht en concentratie

Het is belangrijk om tijdens het onderzoek het aandacht- en concentratievermogen te observeren. Doordat vele neurologische en psychiatrische aandoeningen de selectieve aandacht verstoren, worden patiënten interferentiegevoelig en zijn ze sneller afgeleid door interne of externe stimuli. De onderzoeker moet rekening houden met de mogelijke stoorfactoren die voor afleiding kunnen zorgen en de testprestaties kunnen beïnvloeden.

Kortom de onderzoeker moet ervoor zorgen dat de optimale testomstandigheden gecreëerd worden.

4.8 Spraak en taal

Door het observeren van de taal- en spraakvaardigheden kan men waardevolle informatie verkrijgen. Daarnaast is het ook van belang om de kwaliteit van de communicatie te observeren. Communicatieve beperkingen kunnen in verband staan met het disfunctioneren van de rechterhemisfeer, en een goede beoordeling hiervan is dan ook waardevol voor de lateralisatie van stoornissen. Beperkingen in het taalgebruik en in de vloeiendheid van de spraak kunnen wijzen op neuropsychologische aandoeningen. De neuropsycholoog moet het taalgebruik van de patiënt ook inhoudelijk beoordelen.

5. Het rapporteren van observatiegegevens

De neuropsycholoog moet enkel relevante gegevens vermelden. Relevante gedragsobservaties moeten enige consistentie hebben gedurende het gehele onderzoek en moeten kenmerkend zijn voor het gedrag van de patiënt. Opvallende gedragingen die samenhangen met de uitvoering van een specifieke taak, maar verder tijdens het onderzoek niet worden waargenomen, moeten worden beschreven bij de resultaten van de betreffende taak. De mate van gedetailleerdheid waarmee de observaties worden beschreven is afhankelijk van de mate waarin het gedrag afwijkt van het veronderstelde normale gedrag voor de leeftijd van de patiënt en de context waarin het onderzoek wordt afgenomen (Hendricks et al, 2006). Afhankelijk van de vraagstelling kan men er voor kiezen om de gedragsobservaties wel of niet te vermelden. Wanneer men er voor kiest om de observaties te rapporteren, moet men enkel de observaties rapporteren en geen interpretaties en conclusies vermelden.

Hoofdstuk 5: Interpreteren

1. Inleiding

Interpreteren is het verklaren van de onderzoeksbevindingen en er een klinische betekenis aan geven. Daartoe moet alle beschikbare informatie worden gewogen en geïntegreerd. Het interpreteren is een onderdeel van het diagnostisch proces.

Wanneer alle informatie verzameld en uitgewerkt is, begint het interpreteren in de meer formele zin. Dit bestaat uit het inventariseren en wegen van al het bewijs voor en al het bewijs tegen de onderzoekshypothese en de diverse differentiaal diagnostische mogelijkheden.

2. Validiteit van de onderzoeksresultaten: stoorfactoren

Bij het interpreteren van de onderzoeksbevindingen moet men alert zijn op mogelijke stoorfactoren. Stoorfactoren zijn alle invloeden die niet alleen de validiteit van de testresultaten maar ook van overige onderzoeksbevindingen bedreigen als ze onopgemerkt zouden blijven. Cognitieve stoornissen, zintuiglijke of motorische handicaps, pijn en vermoeidheid, psychotrope effecten van medicatie, een angstige of dwangmatige werkhouding, en onvoldoende inzet of dubieuze motivatie bij de testafname beïnvloeden de testresultaten. Ook de informatie uit de (hetero)anamnese kan vertekend worden door allerlei stoorfactoren.

Een goede manier om stoorfactoren en invalide bevindingen op het spoor te komen is alert te zijn op inconsistenties tussen de diverse bronnen van informatie. Een algemeen recept dat voorschrijft hoe om te gaan met stoorfactoren is niet te geven, men moet handelen naar bevind van zaken, en gebruik maken van de vakkennis, professionele vaardigheden, klinische ervaring, menselijk inlevingsvermogen en gezonde verstand.

3. Het premorbide functioneren

De klinische neuropsychologie richt zich op afwijkingen, tekorten en stoornissen in het gedrag van de patiënt als gevolg van hersenziekte of hersenletsel. Om te kunnen bepalen of er werkelijk sprake is van een afwijking, moet men het premorbide functioneren van de patiënt bepalen. Het premorbide functioneren wordt bepaald op grond van demografische kenmerken en gegevens uit de anamnese en heteroanamnese, en met behulp van test die relatief ongevoelig zijn voor stoornissen in de hersenfuncties. Het verschil tussen dit premorbide niveau en het feitelijke niveau van functioneren tijdens het onderzoek bepaalt of er sprake is van een afwijking, tekort of stoornis.

4.1 het opstellen van een testprofiel

Uit de ruwe scores van de patiënt kan niet afgelezen worden hoe zijn profiel van de testprestaties is. De ruwe scores krijgen pas betekenis als ze worden vergeleken met de prestaties van de normgroep. De ruwe scores worden omgezet in normscores, vervolgens moeten de normscores omgerekend worden naar een soort score, om zo het profiel van testresultaten te kunnen interpreteren.

Bij het interpreteren van een testprofiel moet men alert zijn op twee kwesties. De eerste kwestie is dat het profiel nog steeds minder eenduidig is dan het er nu bij oppervlakkige beschouwing uitziet. Deze kwestie is niet aan de orde als het gaat om een profiel van tests die bij dezelfde groep zijn genormeerd. De tweede kwestie betreft de pieken en dalen in het testprofiel van een individu. Grote verschillen tussen de pieken en dalen zijn zeer normaal en komen eveneens bij normale mensen voor. Dergelijke scoreverschillen zijn statistisch significant: ze zijn niet meer toe te schrijven aan de ruis in de scores.

4.2 Wanneer is een testresultaat afwijkend?

Bij screeningsinstrumenten wordt meestal gebruik gemaakt van afkappunten. Het afkappunt definieert wat afwijkende scores zijn, hierbij horen een bepaalde sensitiviteit en specificiteit. Bij tests die niet als screeningsinstrumenten gebruikt worden, is het lastiger te bepalen of een score afwijkend is en op pathologie wijst. Veel neuropsychologen hanteren de vuistregel dat een testscore lager dan twee standaarddeviaties onder het gemiddelde afwijkend is. Deze vuistregel is grof, daarom moet men bij het toepassen van dit soort vuistregels ook rekening houden met de kenmerken van de test, de kenmerken van de patiënt en de verwachtingen zoals neergelegd in de onderzoekshypothese.

4.3 Kenmerken van de Test

Tests met een matige betrouwbaarheid leveren scores op met een brede marge van onzekerheid. Men kan niet op scores van tests met een matige betrouwbaarheid vertrouwen. Als we op basis van leeftijd en opleiding correcties op de testscore kunnen toepassen neemt het vertrouwen dat we kunnen hebben in de resultaten toe.

4.4 Kenmerken van de patiënt

Bij het interpreteren van de scores moet men ook rekening houden met de demografische kenmerken van de patiënt. Daarnaast heeft ieder individu eigenschappen die beter zijn, en andere die juist minder ontwikkeld zijn. Dergelijke factoren bepalen de prestaties van de patiënt op cognitieve test.

4.5 De onderzoekshypothese

Volgens de Bayesiaanse manier van denken besluiten we eerder dat er sprake is van pathologie wanneer we lage scores vinden op test waarop we bij voorbaat al afwijkingen verwachten.

4.6 Waarom is een testresultaat afwijkend?

Men moet altijd bedacht blijven op de mogelijke werking van stoorfactoren. We kunnen niet zonder meer aannemen dat een afwijkende score op een test die functie X pretendeert te meten ook werkelijk te wijten is aan een stoornis in die functies. Een neuropsychologische test meet meerdere functies tegelijk. De test is het meest gevoelig voor stoornissen in functie die het meest kritisch is bij het uitvoeren van de test. Hierbij verondersteld men dat de overige functies intact zijn. Daarom is van belang dat men zich zoveel mogelijk richt op de manier waarop scores tot stand komen.

4.7 Wanneer is een testprofiel afwijkend?

Voordat we zoeken naar dissociaties tussen functies in het testprofiel, moeten we beoordelen of het niveau van het gehele profiel, en het niveau van samenhangende onderdelen van het profiel, overeenkomen met wat we verwachten bij de persoon die we onderzoeken. Een testprofiel kan gezien worden als een extra informatiebron. Tests waarvan we weten dat ze hoog met elkaar correleren zouden zich in het profiel van een individuele patiënt op dezelfde manier moeten gedragen. Indien er sprake is van een geïsoleerde bevinding, dan kan men minder gewicht hechten aan de afwijkende score. Kennis over hersen- gedragsrelaties kan soms de geïsoleerde lage score in een testprofiel verklaren.

Soortgelijke diagnostische beslissingen zijn voor een deel kwalitatief. De kwaliteit is sterk afhankelijk van de vakkennis en de ervaring met de betreffende tests. Als de testreeks echter bestaat uit geconormeerde tests (tests die op dezelfde groep zijn genormeerd), dan biedt dat mogelijkheden om de beslissingen statistisch te onderbouwen. De statistisch significante verschillen zijn gebaseerd op de standaardmeetfouten van de test. De klinische significante verschillen zijn gebaseerd op de frequenties waarmee scoreverschillen in de normgroep voorkomen. Dergelijke frequenties geven aan hoe groot het verschil tussen een bepaalde subtest en de overige subtests moet zijn.

De geavanceerde analysemogelijkheden die geconormeerde tests bieden zijn slechts bij een klein deel van de neuropsychologische diagnostiek toepasbaar. Crawford en Garthwaite signaleerden dit probleem en hebben een methode aangereikt waarmee enigszins in de lacune wordt voorzien. De methode is toepasbaar op alle tests waarvan de normgegevens en intercorrelaties ter beschikking zijn. De methode levert een schatting op van de frequenties. De frequenties zijn afhankelijk van de correlaties tussen de test. Het voordeel van dit model is dat het ook toepasbaar is op tests waarvan de normgroep klein.

5. Interpreteren van resultaten van gedragsneurologische tests

Gedragsneurologische tests zijn korte, eenvoudige proefjes met een nauwelijks of niet gestandaardiseerde werkwijze, die alleen een kwalitatieve interpretatie toelaten. De proefjes zijn zo makkelijk dat elk normaal functionerend persoon ze foutloos uit kan voeren. Falen op dergelijke proefjes wijzen op pathognomische symptomen van een hersenfunctiestoornis, dat zijn symptomen die met absolute zekerheid op een hersenfunctiestoornis wijzen. De resultaten van dergelijke test moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden. Indien pathognomische symptomen gevonden worden, is er een hard gegeven, maar er kunnen weinig definities gegeven worden over het overige functioneren. Dit komt vooral door de lage moeilijkheidsgraad.

6. De invloed van de voorafkans op de interpretatie: Bayesiaans redeneren en beslissen

De stelling van Bayes: P(H|E) = (P(H) x P(E|H))/ P(E)

H= onderzoekshypothese

E= evidentie

P(H)= priori- kans of voorafkans

P(E)= de kans dat deze evidentie gevonden wordt

P(E|H)= De voorwaardelijke kans dat E optreedt als H waar is

P(H|E)= de posteriori-kans of achterafkans  de kans dat de hypothese waar is gegeven de evidentie.

Dit diagnostisch redeneer- en beslissingsproces is meestal intuïtief, omdat we lang niet altijd exact weten hoe groot de voorafkans is en wat de kans is op het optreden van de evidentie. Het Bayesiaanse en beslissen kan gekwantificeerd worden in omstandigheden waarin we de voorafkans en de kans op optreden van de evidentie weten. In dergelijke gevallen wordt gebruik gemaakt van tests die screenen op een bepaalde stoornis of aandoening, waarvan we weten wat de prevalentie is en wat de kansen zijn op het optreden van de evidentie.

7. Onderzoekshypothesen en differentiaaldiagnostische mogelijkheden.

Op grond van de informatie die we vooraf gekregen hebben over de patiënt, formuleren we een hypothese. Uit de hypothese volgt een aantal preciezere voorspellingen over het patroon van resultaten dat we zullen vinden als de hypothese waar is. Om de hypothese te toetsen verzamelen we weer nieuwe informatie over de patiënt. Vervolgens wordt het patroon van bevindingen vergeleken met het verwachte patroon.

In de meeste gevallen kan er meer dan één onderzoekshypothese opgesteld worden. We kunnen een lijst van differentiaaldiagnostische mogelijkheden maken. Naarmate de lijst langer is, moeten we meer aspecten onderzoeken. Vervolgens moeten we bij elke differentiaaldiagnostische mogelijkheid, het feitelijke profiel van bevindingen vergelijken met het verwachte profiel. Er is sprake van een hoge achterafkans van de diagnose, indien een feitelijk profiel goed past bij het verwachte profiel. Mogelijkheden kunnen soms ook volledig geëlimineerd worden, omdat het feitelijke profiel niet gevonden had kunnen worden als de betreffende mogelijkheden waar zouden zijn geweest. Hierbij heeft de achterafkans een waarde van nul. De desbetreffende hypothese kan verworpen worden.

8. het trekken van de diagnostische conclusies

De conclusie volgt rechtstreeks uit de toetsing van de onderzoekshypothese en uit de vergelijking van het profiel van de bevindingen met de verwachtingen. Het is verstandig om bij de conclusie aan te geven wat de mate van zekerheid ervan is. Daarnaast is het van belang dat de conclusies beperkt blijven tot het neuropsychologisch vakgebied.

9. Veel gemaakte interpretatiefouten

Gemaakte fouten bij de interpretatieproces:

• Door de grote hoeveelheid aan informatie, kan de neuropsycholoog door de bomen het bos niet meer zien. Men is dan geneigd om aan één of aan enkele onderzoeksgegevens een te grote betekenis toe te kennen en het belang van andere relevante gegevens te onderschatten. Dit probleem kan voorkomen worden door vooraf een duidelijke onderzoekshypothese te formuleren. Deze hypothesen geven immers een richting aan de interpretatie van het profiel van bevindingen.

• Als een neuropsycholoog altijd werkt met een bepaalde patiëntenpopulatie zal hij de neiging hebben op basis van een gering aantal aanwijzingen bij een nieuwe patiënt weer de conclusie te trekken dat het ook deze keer om dezelfde aandoening gaat. Om deze fout te voorkomen moet de clinicus nooit op één verschijnsel een conclusie trekken. De kans op interpretatiefouten wordt groter indien aspecifieke gedragskenmerken als een indicatie voor een bepaalde diagnose worden gebruikt.

• Clinici hebben soms meer de neiging te zoeken naar aanwijzingen die hun hypotheses kunnen bevestigen dan gegevens die deze hypothese niet ondersteunen (bevestigings-bias). Dit probleem komt vaker voor bij de beoordeling van gedragsobservaties dan bij het interpreteren van testscores.

• Beoordelingsfouten: De door de patiënt naar voren gebrachte klachten worden geïnterpreteerd als objectieve stoornissen.

• De veronderstelde meetpretentie wordt zonder meer aangenomen. Als een patiënt een lage score op een test behaald, hoeft dit niet te wijzen op een stoornis in de functie die deze test verondersteld te meten. Men moet hierbij ook rekening houden met mogelijke stoorfactoren.

Hoofdstuk 6: Rapporteren, schriftelijk en mondeling

1. Inleiding

Na afronding van de interpretatieproces, wordt de diagnostische cyclus afgesloten met een schriftelijke rapportage in combinatie met een mondelinge toelichting. Er bestaat een veelheid aan rapportagevormen. In dit hoofdstuk worden de verschillende vormen van rapporteren besproken en worden mogelijke valkuilen die hierbij kunnen optreden nader belicht

2. Actoren in het rapportageproces

Alle vormen van neuropsychologische rapporten hebben gemeen dat er meerdere partijen betrokken zijn. Kooreman noemt dit de actoren, zijnde de patiënt, de opdrachtgever of de verwijzer, en de rapporterende psycholoog. Tegenwoordig heeft de patiënt in alle gevallen het recht tot inzage in de rapportage en de patiënt heeft ook het recht om de rapportage te blokkeren. Wanneer er sprake is van een externe verwijzer zal deze inzage vaak plaatsvinden voordat de verwijzer het uiteindelijke rapport ontvangt. Patiënten mogen het rapport alleen onder begeleiding van de rapporteurs zien, om zo een mondelinge uitleg van de onderzoeksgegevens en -conclusie te kunnen geven.

De inhoud van de rapportage moet ook duidelijk zijn voor de verwijzer. In het rapport moet de neuropsycholoog de vraag van de verwijzer beantwoorden. Het is uiteraard niet zo dat alleen de verwijzer de vraagstelling van en motivatie voor de rapportage vaststelt, het is aan de rapporterende neuropsycholoog om een heldere vraagstelling te rapporteren.

3. Lengte en vorm van de rapportage

De lengte van een rapportage hangt af van een aantal karakteristieken van de werksetting of van de psycholoog. Donders concludeert dat psychologen met een eigen praktijk, psychologen die forensische patiënten zien en psychologen wiens onderzoek betaald wordt door advocaten of verzekeringsmaatschappijen langere rapporten schrijven dan psychologen in medische instellingen, waarin vooral neurologisch vraagstellingen aan bod komen bij volwassenen en oudere patiënten (Hendriks, 2010). In het laatste geval is het rapport drie tot vier pagina's lang.

Verwijzers hebben de voorkeur voor een zo beknopt mogelijke rapportage, met korte zinnen en passages. Een lange rapportage heeft als nadeel dat deze zelden in zijn geheel wordt gelezen. Bij een lange rapportage is een goede samenvatting essentieel. Daarnaast moet de neuropsycholoog zijn beweringen wetenschappelijk kunnen staven, in het rapport mag de neuropsycholoog geen intuïties vermelden. Observaties die relevant zijn voor de vraagstellingen vallen hier uiteraard niet onder, deze kunnen dan het beste in gedragstermen worden beschreven.

4.Taalgebruik en stijl

Er zijn verschillende schrijfstijlen mogelijk. In alle gevallen geldt dat beknoptheid, correcte spelling en grammatica, helder taalgebruik een verzorgde lay-out en een goede indeling uitermate belangrijk zijn. In het rapport moeten testnamen de eerste keer voluit worden geschreven, waarna deze met hun officiële afkorting kunnen worden aangeduid. Van belang is ook de versie te vermelden en de gebruikte normset (Hendriks, 2010). Vakjargon moet nader uitgelegd worden. Vermijd ook het gebruik van moeilijk interpreteerbaar relatieve aanduiding.

Een te grote mate van stelligheid wekt de suggestie van de psycholoog als onfeilbare diagnosticus. Men moet rekening houden met het feit dat een neuropsychologisch onderzoek altijd een momentopname is. Men moet expliciet vermelden wat de geldigheidsdatum is van het onderzoeksgegevens, om te voorkomen dat psychologische rapporten een patiënt langdurig blijven achtervolgen of dat behandelaars zich blijven baseren op verouderde gegevens. De precieze geldigheidsduur is voor elk patiënt verschillend.

5. Opbouw van het neuropsychologisch rapport

Een neuropsychologisch rapport bestaat uit: de reden van verwijzing en vraagstelling, gespreksgegevens, observatiegegevens, testgegevens, bespreking en conclusie en bijlage met testuitslagen. Soms worden biografische gegevens en informatie over de medische voorgeschiedenis ook in de rapportage opgenomen. Biografisch en medische gegevens die directe gevolgen kunnen hebben voor de uitkomsten van het neuropsychologisch onderzoek moeten opgenomen worden in het verslag.

5.1 Reden van verwijzing en vraagstelling

Als de oorspronkelijke vraag van de verwijzer niet duidelijk is moet men de vraagstelling herformuleren voordat het in het rapport terechtkomt. Voorkom een te vage formulering die buiten de context van het onderzoek moeilijk te interpreteren is.

5.2 Gespreksgegevens

De gespreksgegevens bestaan uit een anamnestische deel en een heteroanamnestisch deel. De gespreksgegevens in de rapportage zijn een samenvatting van het anamnesegesprek, maar pretenderen geenszins volledig te zijn. Uitweidingen als gevolg van pathologie kunnen het beste bij de observatiegegevens benoemd worden.

De heteroanamnese is een aanvulling op de anamnese. Het is onnodig om herhaalde informatie te noteren. De rapportage moet ingaan op eventuele discrepanties tussen dat wat de patiënt aangeeft en de gegevens van de naasten. In de rapportage moet men vermelden hoe de relatie tussen de patiënt en naasten is, en of de heteroanamnese uitgevoerd is in het bijzijn van de patiënt. In de heteroanamnese moet de patiënt centraal staan.

5. 3 Observatiegegevens

Bij de beschrijving van de observatiegegevens moet de rapporteur zich beperken tot de relevante informatie. De psycholoog moet hierbij sommige dingen niet gelijk als afwijkend interpreteren. Ook kan er sprake zijn van een bevooroordeelde selectie, doordat de rapporteur zaken uit de context haalt. Om dit te voorkomen kan men gebruik maken van observatieschalen. Men kan gebruik maken van een aantal criteria bij de afweging van de relevantie: de vraag of de gegevens bijdragen tot meer inzicht in de verhouding tussen premorbide en huidige niveau, het patroon van stoornissen, of inconsistenties tussen onderzoeks- of achtergrondgegevens. Het doel hiervan is om te weten hoe de testresultaten tot stand zijn gekomen.

Opmerkingen over fysieke kenmerken van de patiënt moeten pas vermeld worden indien er een directe relatie is met de vraagstelling. Gegevens over de contactlegging relevant zijn, echter verregaande opmerkingen over contactgroei kunnen al snel als overinterpretatie worden beschouwd, tenzij er sprake is van een langdurige relatie tussen patiënt en psycholoog (hendrik, 2010).

De gedragsobservaties van anderen, die ook relevant kunnen zijn voor de vraagstelling, moeten worden ondergebracht bij de voorgeschiedenis en heteroanamnese. Het moet duidelijk zijn dat deze gegevens buiten het neuropsychologisch onderzoek verzameld zijn.

5.4 Bespreking van de testgegevens

Neuropsychologische testgegevens: Bij dit onderdeel kan men op verschillende manieren de gegevens groeperen. De indeling van de testgegevens is afhankelijk van de uitgebreidheid van het onderzoek. Het belangrijkste hierbij is de overzichtelijkheid van de gepresenteerde gegevens. In het test- voor- testmodel worden de resultaten per test weergegeven. Deze methode wordt vaak gebruikt in expertiseonderzoeken, omdat de afzonderlijke tests en hun meetpretenties kort geïntroduceerd kunnen worden. Het probleem hierbij is dat bepaalde tests meerdere cognitieve functies meten, wat de interpretatie van de testprestatie kan bemoeilijken. Een ander probleem is dat het mogelijk is dat de interpretatie van de rapporteur niet boven het testniveau uitstijgt. Een test- voor- testinterpretatie is nadelig wanneer meerdere tests gebruikt zijn om een bepaalde cognitieve functie in kaart te brengen, aangezien het dan vaak relevanter is om een geïntegreerde interpretatie van alle tests binnen een functiedomein tezamen te geven (Hendriks, 2010).

In de neuropsychologische praktijk worden de testprestaties vaak ingedeeld naar cognitieve functies. Deze indeling is afhankelijk van het theoretisch kader dat de diagnosticus hanteert.

Een andere manier om onderzoeksgegevens in een rapport te presenteren is door deze te groeperen in sterktes en zwaktes van de patiënt. Hierbij wordt allereerst het algemene niveau van intellectueel functioneren aangegeven, vervolgens worden de psychometrische sterktes en zwaktes van de patiënt besproken. Deze manier van indelen kan het beste gebruikt worden wanneer het onderzoek primair gericht is op het in kaart brengen van het intellectueel functioneren. Het nadeel hiervan is dat dit kan leiden tot een onbedoelde profielanalyse bij de opdrachtgever.

Indelen naar hersenstructuur wordt tegenwoordig niet meer toegepast, vanwege het feit dat functielokalisatie niet het doel is van een neuropsychologisch onderzoek.

Tot slot kan nog gekozen worden voor een presentatiewijze die direct de vraagstelling beantwoordt. Deze methode wordt gebruikt in de samenvatting of eindconclusie van een uitgebreider rapport. Hierbij worden cognitieve functies die relevant zijn voor de vraagstelling uitgebreid besproken, de niet relevante functies worden summier behandeld. Het voordeel van deze presentatiewijze is dat het weinig inspanning en voorkennis eist van de aanvrager. Het nadeel is wel dat het juist veel expertise van de psycholoog eist.

Na het kiezen van de type indeling, moet vervolgens gekozen worden op welke wijze de testprestatie worden weergegeven. Bij de bespreking van de testgegevens wordt doorgaans ook een fijnere gradatie gehanteerd. Men maakt vaak gebruik van de indeling van Lezak.

Overige testgegevens: Onder het kopje vragenlijsten kan men de andere psychologische testresultaten rubriceren. Resultaten van persoonlijkheidsvragenlijsten moeten hierbij op een beschrijvende manier besproken worden.

5.5 Interpretatie

De interpretatie geeft een antwoord op de onderzoeksvraag. Hierbij moet men de ernst van de geobjectiveerde stoornissen beschrijven, gerelateerd aan stoorfactoren. Eerder gemaakte hypothesen worden verworpen of aangenomen. Bij een differentiaaldiagnostische vraagstelling moet men onderbouwen waarom een cognitieve profiel passend of niet passend is bij een bepaald syndroom. De conclusie van de neuropsycholoog mag niet verder gaan dan het beschrijven van de gedragsmatige, cognitieve en emotionele functies.

Tot slot moet de neuropsycholoog duidelijk vermelden in welke mate de patiënt in het dagelijks leven gehinderd of beperkt wordt door de geobjectiveerde stoornissen en in welke mate deze in relatie staan tot de subjectieve klachten.

5.6 Samenvatting en conclusie

In de samenvatting moet men de belangrijkste en meest relevante testuitkomsten herhalen en benadrukken. De neuropsycholoog moet de functiestoornissen op belang ordenen, en de ernst en het patroon van de stoornissen aangeven. Na de samenvatting, komt een duidelijk beargumenteerde conclusie. De conclusie geeft een heldere en bondig antwoord op de vraagstelling.

5.7 Bijlagen

De voornaamste doel van de bijlagen is om de collega- psycholoog gedetailleerde informatie te verschaffen over de exacte testversie, de gebruikte normtabel en correcties, de ruwe score en de gehanteerde indeling in standaardscores. Het toevoegen van dergelijke bijlage kan nuttig zijn bij het vaststellen van statistisch significante veranderingen.

Het toevoegen van kwantitatieve gegevens bevordert de efficiency, voorkomt dat gegevens die in eerste instantie minder relevant voor de vraagstelling lijken niet gerapporteerd worden, en maakt directe vergelijking tussen verschillende onderzoeken mogelijk. Anderen vrezen dat het kan leiden tot misbruik van de gegevens. Desalniettemin moet de rapporteur de bijlagen dusdanig formuleren, dat deze inzichtelijk blijven voor collega's zonder dat het trekken van verkeerde conclusies door leken wordt aangemoedigd.

6. Advies en indicatiestelling

De rapportage moet afgesloten worden met een advies of indicatiestelling indien het doel van de neuropsychologisch onderzoek is om een behandeltraject vorm te geven of om het cognitief functioneren in relatie tot bepaalde vormen van behandeling in kaart te brengen. Hierbij moet de neuropsycholoog geen suggesties geven ten aanzien van de medische aspecten van de behandeling. Een zorgvuldige formulering in het neuropsychologisch rapport kan gevoeligheden voorkomen.

7. Weergavengesprek

Ieder persoon waarbij er een psychologisch onderzoek is afgenomen, heeft recht op inzage van het rapport. De patiënt kan feitelijke onjuistheden in het rapport corrigeren, daarnaast kan de patiënt het rapport blokkeren zodat het niet gestuurd wordt naar de opdrachtgever.

In een multidisciplinaire setting wordt de behandelende arts gekozen als communicator van de uitkomsten van onder meer het neuropsychologisch onderzoek. Echter is dit niet het geval bij differentiaaldiagnostische overwegingen. Hierbij is een formeel weergavengesprek wel geïndiceerd. De neuropsycholoog is immers bij uitstek de persoon die dit patroon in begrijpelijk taal onder woorden kan brengen, waarbij ook de relevantie voor het dagelijks leven aangegeven kan worden.

Hoofdstuk 7: Psychometrie

Klassieke testtheorie en Item-responstheorie

De twee belangrijkste psychometrische stromingen die van belang zijn voor de neuropsychologische praktijk zijn de klassieke testtheorie (KTT) en de item-responstheorie (IRT). In de KTT geldt als uitgangspunt dat een testscore is opgebouwd uit een werkelijke score en een gedeelte dat als meetfout geldt. Er wordt een zo precies mogelijke schatting gemaakt van deze werkelijke score, wat wil zeggen dat het niet door meetfouten beïnvloede deel van de verkregen score.

De IRT is een verzameling lineaire en non-lineaire modellen die betrekking hebben op item-responsfuncties. Er wordt gebruikt gemaakt van responspatronen. Het gaat om de relatie tussen de respons op een item en het te meten kenmerk. Een item-respons-functie is een curve di de kans beschrijft dat een proefpersoon een correcte respons op een item geeft als functie van de mate waarin het kenmerk dat het item probeert te meten bij de persoon aanwezig is. De moeilijkheidsgraad van het item wordt weergegeven door de plaats van het stijgende deel van de curve (meestal s-curve) ten opzichte van de x-as. De KTT is eenvoudiger dan de IRT en daardoor toegankelijker. Psychologische tests worden meestal met behulp van de KTT ontwikkeld en geëvalueerd. Daarom wordt hier vooral uitgegaan van de klassieke testtheorie.

Psychometrische concepten en toepassingen

Een meting bestaat uit het resultaat van de meetprocedure zelf en de bijdrage van invloeden die daarbuiten liggen. Beiden beïnvloeden de uitkomst van een meting. Psychometrie houdt zich alleen bezig met de meetprocedure en laat andere aspecten buiten beschouwing.

Betrouwbaarheid

Betrouwbaarheid is een van de meest belangrijkste punten in de klassieke testtheorie. De betrouwbaarheid van een test is de schatting van de proportie variantie die toegeschreven kan worden aan werkelijke verschillen in gedrag. Er zijn verschillende methoden die de betrouwbaarheid van een test meten:

• Interne consistentiemethode

• Parallelvormmethode

• Test-hertestmethode

• Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

Validiteit

Validiteit verwijst naar de mate waarin de test meet wat deze beoogt te meten (begripsvaliditeit) of naar het doel waarvoor de test is ontwikkeld (criteriumvaliditeit).

Normering en testreferentie

De uitslag van een test krijgt pas betekenis wanneer deze geplaatst kan worden in een referentiekader. Zo kan er een vergelijking met een representatieve steekproef uit de normale bevolking gemaakt worden, of een verwijzing naar de relatieve positie in een vergelijkingsgroep.

Diagnostische nauwkeurigheid

Voor het bepalen van de juistheid van een meting of diagnose wordt binnen de geneeskunde maar ook de neuropsychologie vaak gesproken in termen van diagnostische nauwkeurigheid. De nauwkeurigheid van een beslissing hangt voor een deel af van de sensitiviteit en specificiteit van een test.

De sensitiviteit verwijst naar de kans dat een test een bepaalde ziekte of stoornis ook werkelijk detecteert. Daarentegen geeft de specificiteit aan hoe goed een test in staat is de personen zonder de stoornis of de ziekte als zodanig te herkennen. Nog belangrijker voor beslissingen en voorspelingen ten aanzien van een individuele patiënt zijn de positief en negatief voorspellende waarde. De positief voorspellende waarde is de kans dat een persoon die een afwijkende score behaalt de betreffende ziekte werkelijk heeft. De negatief voorspellende waarde is de kans dat een persoon die een niet-afwijkende score behaalt de betreffende ziekte niet heeft. Deze waarden hangen af van de prevalentie van een bepaalde aandoening in een bepaalde populatie, dus hoe vaak een stoornis voorkomt binnen een populatie.

Hoofdstuk 8: Het premorbide functioneren schatten

1. Inleiding

Een stoornis veronderstelt een afwijking van een normaal niveau, of een afwijking van het niveau van de patiënt voordat er sprake was van hersenletsel, het premorbide niveau van cognitief functioneren. Om te kijken of een patiënt afwijkt moet naar beide begrippen gekeken. We kunnen de behaalde resultaten vergelijken met het premorbide functioneren en normgegevens gebaseerd op de prestaties van een vergelijkbare populatie, om na te kunnen gaan of de resultaten afwijkend zijn.

Het is moeilijk om vast te stellen wat het premorbide niveau van de patiënt is. In de praktijk moet men dit niveau vaak schatten op basis van demografische gegevens en testresultaten die nauwelijks gevoelig zijn voor stoornissen.

In dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de verschillende methoden waarmee een schatting van het premorbide functioneren gemaakt kan worden. Hierbij wordt enkel het premorbide niveau van volwassen geschat, omdat de vaardigheden van kinderen voornamelijk afhangen van de leeftijd.

2. Methoden van schatting van het premorbide functioneren.

Men richt zich vaak op het schatten of voorspellen van het algemeen cognitief niveau, veelal het algemeen intelligentieniveau. Het nadeel van deze benadering is dat deze geen rekening houdt met de enorme variatie in prestaties die er kan bestaan bij één en dezelfde persoon tussen de verschillende taken van een intelligentiebatterij. Door het relateren van domeingebonden prestaties aan algemene intelligentieschattingen is niet correct en kan gemakkelijk leiden tot verkeerde conclusies. Echter moet men wel deze methode toepassen omdat alle pogingen om domeinspecifieke schattingsmethodes te ontwikkelen mislukte.

Er zijn vier algemene strategieën voor het schatten van het premorbide:

1. benadering gebaseerd op de voorgeschiedenis van de onderzochte

2. benaderingen gebaseerd op de actuele prestaties, de holdingbenadering

3. demografische benaderingen

4. gecombineerde benaderingen

2.1 Benaderingen gebaseerd op de voorgeschiedenis

premorbide gestandaardiseerde testresultaten: de ideale situatie zou zijn dat een patiënt al voor het ontstaan van het hessenletsel en/ of klachten en beperkingen neuropsychologisch is onderzocht. Hierdoor kan men de huidige presentaties rechtstreeks vergelijken met de premorbide prestaties. Echter deze gegevens zijn meestal niet beschikbaar.

Opleiding en beroep: men kan hierbij kijken naar de opleiding en beroep van de patiënt, aangezien deze hoog correleren met intelligentie. Het probleem hierbij is dat er sprake van een grote spreiding in intelligentiescores passend bij een bepaald opleidingsniveau of beroep. Daarnaast is intelligentie niet de enigste factor dat succes bepaalt. Een derde probleem hierbij is de invloed van leeftijd en generatieverschillen.

Best- performance- methode: De schatting van de premorbide niveau gebaseerd op de voorgeschiedenis en de huidige prestatie. De beste prestatie wordt hierbij gebruikt als een schatting of voorspeller van het premorbide niveau. Men houdt rekening met de prestaties op de tests, (hetero)anamnetische informatie en gedragsobservaties. De best- performance- methode is gebaseerd op de veronderstelling dat wanneer er geen bijzonderheden zijn ten aanzien van de fysieke en mentale ontwikkeling, er maar één niveau van presteren bestaat dat representatief is voor iemands cognitieve vermogen en vaardigheden. Men moet hierbij alert zijn op overachievers (mensen die onder meer door hoge inzet of veelvuldig oefenen tot relatief hoge prestaties kunnen komen). Het voordeel van deze methode is dat over de hele breedte van prestaties wordt gekeken. Het nadeel is echter het relatief hoog gebleken risico op overschatting van het premorbide functioneren. (Hendriks, 2010).

2.2 Benaderingen gebaseerd op huidige prestaties

Deze methode is gebaseerd op de huidige prestaties op taken waarvan de scores niet veranderen met een toename van de leeftijd en die relatief ongevoelig zijn voor hersenbeschadigingen.

Traditionele holdingbenadering: Gekristalliseerde intelligentie is minder gevoelig voor leeftijd, hersenbeschadiging of psychiatrische pathologie. Vloeiende intelligentie is gevoeliger voor dergelijke factoren.

Alternatieve hold-benaderingen: Hierbij worden leestaken gebruikt als voorspeller van het premorbide cognitieve functioneren.

2.3 Demografische benaderingen

Op basis van de demografische gegevens kan een schatting gemaakt worden van het premorbide niveau. Opleiding, beroep, geslacht en etnische achtergrond zijn gerelateerd aan intelligentie en meer specifieke cognitieve functies. Er zijn regressievergelijkingen beschreven om het premorbide niveau te schatten. Het probleem hierbij is dat het permorbide niveau enkel goed geschat kan worden bij personen met een gemiddelde intelligentie. Deze methode is niet bruikbaar in de klinische praktijk.

2.4 Gecombineerde benaderingen

Deze strategie is gebaseerd op de regressiemethode waarin demografische gegevens worden gecombineerd met actuele prestaties. Deze strategie zorgt ervoor dat de verklaarde variantie toeneemt, maar er bestaat nog steeds het risico op onder- dan wel overschatting van het premorbide intelligentieniveau.

Richtlijnen voor gebruik in de klinische praktijk

het probleem bij de bovengenoemde methodes is dat ze gebaseerd zijn op Amerikaanse tests en zijn dus niet zomaar toe te passen op de Nederlandse situatie. Daarnaast is geen van de beschreven methode optimaal en er is geen consensus over wat de meest bruikbare methode zou zijn in de klinische praktijk. De keuze voor een bepaalde methode om het premorbide functioneren te schatten kan afhangen van het type patiënt of aandoening. Vanderploeg en Schinka bieden een algoritme voor het selecteren van een passende methode. Dit algoritme bestaat uit vijf stappen (zie pagina 129) en adviseert in eerste instantie het gebruik van premorbide gestandaardiseerde testresultaten. De algoritme is vooralsnog niet bruikbaar voor de Nederlandse situatie.

Hoofdstuk 9: Het meten van veranderingen in de tijd

Inleiding

Met behulp van de test-hertestmethode kan men verslechtering of verbetering in het cognitief functioneren vaststellen ten opzichte van een persoonlijk uitgangsniveau.

Methodologische problemen bij herhaald testen

Het ligt voor de hand het verschil tussen een pretestscore en een posttestscore als maat voor de verandering te beschouwen. Er zijn echter twee methodologische problemen:

• De instabiliteit van de afzonderlijke testscores als gevolg van meetfouten: het gaat hier om een niet-systematische vertekening van iedere testscore als gevolg van toevallige fluctuaties in aandacht en concentratie bijvoorbeeld. Ook kan de oorzaak in de testprocedure liggen, zoals variaties in de instructie of omgeving. De betrouwbaarheid van een test geeft de nauwkeurigheid weer waarmee een geobserveerde score de ware score weergeeft. Bij het gebruik van een onbetrouwbare test is dus het verschil tussen de pretestscore en de posttestscore moeilijk te interpreteren.
  Hierbij hoort ook het probleem van regressie naar het gemiddelde. Dit houdt in dat een extreme pretestscore bij herhaald testen de neiging heeft om minder extreem te worden en naar het gemiddelde op te schuiven van de groep waartoe de patiënt behoort. Hoe onbetrouwbaarder een test, hoe groter dit effect.

• Verschuivingen in testscores bij herhaald testen als gevolg van leereffecten: het gaat hier om een systematische verbetering van de posttestscore bij herhaald testen als gevolg van verschillende factoren zoals geheugeneffecten, oefening of gewenning. Leereffecten zijn onafhankelijk van de betrouwbaarheid van een test en het is mogelijk dat een test met een hoge test-hertestbetrouwbaarheid een duidelijk leereffect laat zien. Leereffecten zo goed mogelijk tegengaan kan door middel van het gebruik en van een parallelle versie van de test, of door de pretestmeting twee keer te verrichten.

Onderstaande zijn methoden die geen rekening houden met meetfouten en leereffecten

• De Standaarddeviatie Index: op basis van deze index is er sprake van een werkelijke verandering indien de posttest en pretestscore meer dan één standaarddeviatie van elkaar verschillen. Bij gebruik van een onbetrouwbare test kan een scoreverandering van meer dan 1 SD geheel te wijten zijn aan toeval. Ook is de correctie voor leereffecten willekeurig, leereffecten verschillen namelijk per test en kunnen zowel groter als kleiner zijn dan 1 SD.

• De 20%-Veranderingsindex: er is een significante verandering als de verschilscore groter is dan een vijfde van de pretestscore. Er is geen referentiegroep nodig. Deze index corrigeert echter niet voor meetfouten en leereffecten, waardoor werkelijke veranderingen kunnen worden overschat of onderschat.

Methoden die rekening houden met meetfouten en leereffecten zijn de Reliable change Index, Reliability Stability Index, Regression Based Index en Multiple Regression Based Index. Het negeren van de methodologische problemen kan leiden tot foutieve conclusies over het beloop van een ziekte of de effectiviteit van een behandeling.

Hoofdstuk 10: Onderpresteren en mentale inspanning

1. Inleiding

In dit hoofdstuk worden onderpresteren en aanverwante fenomenen besproken. Het meten van onderpresteren, interpretatie van onderpresteren en de rapportage ervan worden in dit hoofdstuk behandeld.

2. Een gebrekkige coöperatie

Het komt vaak voor dat patiënten weigeren mee te werken aan het psychologische onderzoek. Dit kan te maken hebben met persoonlijkheidskenmerken, apathie, ontremdheid, extreme angst en paranoïde of met situationele factoren. De neuropsycholoog moet de testsituatie aanpassen zodat de patiënt optimaal meewerkt. Duidelijk uitleggen wat het doel van het onderzoek is, hoe de gang van zaken is, en voldoende pauzes inlassen tijdens het onderzoek trekt deze patiënt vaak over de streep. Daarnaast is het ook handig om de patiënt te wijzen op het inzage- en blokkeringsrecht, als de patiënten vrezen met de mogelijke consequenties van de bevindingen. Bij achterdochtige patiënten moet de neuropsycholoog de territoriale grenzen van de patiënt respecteren. Toch zullen er altijd patiënten zijn die weigeren mee te werken aan het onderzoek. Hierbij heeft continuering van het onderzoek weinig zin, omdat de resultaten niet valide zullen zijn.

3.Onderpresteren, aggraveren, simuleren, malingeren

Een coöperatieve patiënt is niet noodzakelijk een patiënt die zich ook optimaal inzet. Soms kan er sprake zijn van onderpresteren. Met onderpresteren bedoelen we dat een patiënt minder goed presteert op een taak dan hij zou hebben gedaan als hij zich in redelijke mate zou hebben ingespannen. Onderpresteren is niet makkelijk te herkennen, meestal herkent een neuropsycholoog onderpresteerders alleen accuraat als er sprake is van prestaties onder kansniveau.

Er is pas sprake van simuleren of malingeren als men opzettelijk lichamelijke of psychische symptomen produceert. Een score ver onder kansniveau is zeer verdacht voor bewuste opzet. Malingeren is overigens waarschijnlijker wanneer slechte resultaten leiden tot een externe beloning zoals financiële compensatie.

Volgens de DSM vier is iemand verdacht van malingeren als er wordt voldaan aan twee of meer van de volgende vier criteria:

1. Er is sprake van een antisociale persoonlijkheidsstoornis

2. Er is een opvallende discrepantie tussen de door de persoon gerapporteerde stress en onvermogen enerzijds en de objectieve bevindingen anderzijds

3. Er is een gebrek aan coöperatie gedurende de diagnostische evaluatie of een gebrek aan compliance met de voorgeschreven behandeling

4. De patiënt wordt gezien in een medisch- juridische context

Het nadeel van deze criteria is dat patiënten hier snel aan voldoen.

Er is sprake van aggraveren indien de patiënt bewust reële symptomen overdrijft. Door middel van aggraveren kunnen patiënten aandacht vragen voor hun bestaande symptomen om zo een adequate behandeling te krijgen.

Malingeren en onderpresteren kunnen beschouwd worden op twee continua:

1. Inspanning: Een patiënt kan niet of minder inspannen vanwege factoren waar hij/ zij geen controle over heeft. Echter zijn er patiënten die zich niet inspannen, om op een indirecte manier duidelijk maken dat hij/zij ziek is.

2. Bewustzijn: malingeren is een bewuste activiteit. Echter zijn er ook patiënt die niet bewust zijn van hun recalcitrante stijl. Bij malingeren is het bijna onmogelijk om vast te stellen op er sprake is van bewuste intentie. Wel is het meestal zo dat er bij malingeren sprake is van financiële doelen of het gaat om het ontlopen van een straf. Bij patiënten die zich niet bewustzijn van hun recalcitrante stijl, is er geen duidelijk extern doel.

Als een patiënt klachten meldt of symptomen lijkt te hebben die inconsistent zijn met de aandoening waarvan hij wordt verdacht, kan er sprake zijn van simuleren of onderpresteren. Strategieën die door simulanten vaak worden gebruikt zijn zich vergissen in de afspraak, slecht opletten, testinstructies direct vergeten, een totale amnesie verwenden, en black- outs krijgen tijdens het onderzoek. In de praktijken zijn de inconsistenties echter veel subtieler (Hendriks, 2010). Bij twijfel moet men gebruik maken van symptoomvaliditeitstests.

4. Validiteit van symptoomvaliditeitstests

Bij symptoomvaliditeitstests zijn de afkappunten zo vastgesteld dat hersenletsel patiënten hier normaliter boven scoren. De sensitiviteit van dergelijke tests is redelijk tot goed. De Amsterdamse Korte Termijn Geheugen test, de Word Memory Test, en de Test of Memory Malingering worden hierbij vaak gebruikt.

De keuze welke symptoomvaliditeitstests gebruikt kan worden is afhankelijk van de patiëntgroep en de vraagstelling. De vraag is daarbij hoe ver op het continuüm van onderpresteren men wil meten. De TOMM kan gebruikt worden indien men een zeer lage kans op fout-positieve wil hebben. Als men echter subtieler onderpresteren wil meten dan kan men gebruik maken van de WMT.

De sensitiviteit en specificiteit van symptoomvaliditeitstests verschillen, waardoor de patiënt goed presteert op de ene symptoomvaliditeitstest, maar niet op een andere. Als de discrepanties zo groot zijn, en niet toe te schrijven zijn aan het verschil in sensitiviteit van de tests, kan men spreken van een zeer variabele inzet van de patiënt. Als een patiënt een betere prestatie heeft op een sensitieve symptoomvaliditeitstest dan op een minder sensitieve symptoomvaliditeitstest, is er zeker sprake van inconsistent presteren en moet men concluderen dat de resultaten niet valide zijn.

5. Psychopathologische symptomen, pijn en mentale inspanning

Angst, obsessieve gedachten, depressiviteit en psychotische symptomen kunnen leiden tot een subtiele vormen van onderpresteren. Patiënten met hersenletsel hebben soms ook depressieve of angstsymptomen. Een slechte prestatie op de neuropsychologische tests zou te wijten kunnen zijn aan de depressieve of angstsymptomen.

Ook pijn heeft een negatieve invloed op de neuropsychologische testprestatie. Pijn kan voor afleiding zorgen, waardoor de patiënt slechter presteert. De stress die ontstaat door de pijn kan ook leiden tot slecht presteren. Echter leidt pijn op zich niet per definitie tot onderpresteren.

Samenvattend kan gesteld worden dat het van belang is om onderpresteren te kwantificeren bij patiënten met duidelijke psychopathologie, bij patiënten met cognitieve klachten in het kader van een syndroom zonder duidelijke somatische oorzaak of objectief meetbare criteria, en in het algemeen wanneer men het vermoeden heeft dat er psychogene factoren van invloed zijn (Hendriks, 2010).

6. Assumpties bij symptoomvaliditeitsmetingen

Bij het testen van de symptoomvaliditeit moet men zich realiseren dat er enkele beperkende assumpties zijn. Ten eerste is onderpresteren geen dichotomie. Als de patiënt onderpresteert betekent het niet dat alle verkregen resultaten/ informatie niet bruikbaar of valide is. Ten tweede is het niet mogelijk om te voorspellen op welke test een patiënt gaat onderpresteren. Als er uit symptoomvaliditeitstests blijkt dat de patiënt onderpresteert, kan het zijn dat de patiënt alle tests slechter maakt, maar het kan ook zijn dat de patiënt op enkele tests onderpresteert. Een derde assumptie is die van klachteninvariabiliteit. De symptoomvaliditeitstests meten maar een beperkt domein van onderpresteren en zijn gen universele maten. Volgens Sweet hanteren onderpresteerders uiteenlopende strategieën.

Ondanks de beschikbare symptoomvaliditeitstests zijn er geen formele criteria voor het bepalen van malingeren. Bij het beschrijven en verklaren van het gedrag in de testsituatie en daarbuiten, moet men enig kennis hebben over de sensitiviteit en specificiteit van tests en men moet rekening houden met de bovengenoemde assumpties.

7. Rapporteren over onderpresteren

In de rapportage moet men het benoemen of omschrijven van de gebruikte symptoomvaliditeitstests vermijden, om te voorkomen dat de patiënt met deze kennis bij een volgend onderzoek zijn voordeel kan doen. Daarnaast moet men geen gebruik maken van termen als 'misleiden' of 'malingeren'. Men kan beter gebruik maken van alternatieve formuleringen. Zo kan men de prestaties van de patiënt zeer feitelijk in de rapportage beschrijven. Een andere manier van rapporteren is om directer te spreken van mentale inspanning. Het bovenstaande geldt eveneens voor de mondelinge rapportage aan de patiënt en direct betrokkenen.

8. Tot besluit

Het meten van onderpresteren wordt uitgevoerd om de validiteit van de neuropsychologische testresultaten te controleren en te waarborgen, zodat ongefundeerde uitspraken over cognitief disfunctioneren voorkomen kunnen worden.

Hoofdstuk 11: Ethiek

Inleiding

De beroepscode van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) geeft aan dat bij toetreden men verklaard zich bij het professioneel handelen aan de regels van de beroepsethiek te zullen houden. Wie met neuropsychologen te maken krijgt, kan klachten indienen bij het tuchtcollege. Deze handelt aan de hand van twee normen. Ten eerste gaat het om de vraag of er werd gehandeld in strijd met de zorg die een goed beroepsbeoefenaar behoort te betrachten ten opzichte van de patiënt en de naaste van de patiënt. Ten tweede gaat het om de vraag of er op andere wijze in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg is gehandeld.

Klachtenprocedure

Sommige klachten worden als niet ontvankelijk afgewezen, met name als de klager met een verwijt komt dat geen betrekking heeft op het professionele handelen. Klagers moeten ook een direct belang hebben bij de zaak. Dit belang hoeft echter niet aanwezig te zijn als het vertrouwen in de psychologiebeoefening in het geding is.

Bij de behandeling van een formele klacht geldt het principe van hoor en wederhoor. Klagers moeten hun grieven schriftelijk en met argumenten onderbouwd indienen. Dit klaagschrift wordt doorgezonden naar de aangeklaagde psycholoog. Aan deze wordt verzocht om binnen een bepaald termijn een verdediging te schrijven: het verweerschrift. De tekst van de verweerder gaat dan naar de klager, met het verzoek om een repliek te schrijven, welke dan weer terecht komt bij de verweerder. Deze krijgt de gelegenheid tot dupliek. Meestal vindt nog een mondelinge zitting plaats, waarop het College van Toezicht vragen stelt aan de klager en de verweerder.

Soorten regels

De vier basisprincipes uit de NIP-code zijn verantwoordelijkheid, integriteit, respect en deskundigheid. Hoe een basisprincipe verder wordt uitgewerkt, is niet goed af te lezen aan de algemene formulering ervan. De NIP-code kent een hiërarchische opbouw waarbij we waarden stapsgewijs vertaald zien in gedragsvoorschriften. De algemene waarde integriteit bijvoorbeeld, wordt eerst uiteengerafeld in de begrippen betrouwbaarheid, eerlijkheid en rolintegriteit. Elk van deze krijgt vervolgens een concrete betekenis in een verzameling voorschriften:

• Betrouwbaarheid: psychologen moeten steeds zorgen dat zij in het beroepsmatig handelen onafhankelijk en objectief kunnen optreden.

• Eerlijkheid: psychologen mogen geen ongerechtvaardigde of bovenmatige verwachtingen wekken

• Rolintegriteit: een verbod op een seksuele relatie met patiënten tijdens of direct aansluitend aan de professionele relatie.

Regels uit een beroepscode zijn ook op een andere manier te ordenen. Sommige regels formuleren doelen die nagestreefd moeten worden. Vaak zal niet direct duidelijk worden in hoeverre die doelen bereikt zijn.

Rechten van de patiënt

Elke patiënt heeft individuele rechten:

• Vrijheid om te beslissen of zij aan een professionele relatie willen meewerken

• Om zo’n beslissing goed te kunnen nemen, moeten zij vooraf zo goed mogelijk geïnformeerd worden over wat de psycholoog wil gaan doen. Om de begrijpelijkheid te bevorderen, moet deze informatie bij voorkeur zowel mondeling als schriftelijk worden gegeven.

• Op elk moment mag een eerder aangegane professionele relatie verbroken worden door patiënten. Zij hoeven daar geen reden voor te geven

• Psychologen mogen hun patiënten alleen afbreken als er geen goede gronden meer bestaan om verder te werken. Wel moeten zij dan voor een doorverwijzing zorgen

• Er moet een eenduidige vraagstelling gevormd worden, om de patiënten goed te laten begrijpen wat er gebeurt

• Informatie moet voor de patiënten beschikbaar zijn. Zij mogen ook vernietiging van informatie eisen

• Gegevens over patiënten blijven vertrouwelijk, tenzij zelf toestemming geven.

De NIP-code benadrukt de zinvolheid van tweevoudige verstrekking van informatie, zowel mondeling als schriftelijk, omdat wordt verondersteld dat patiënten die vaak gespannen zullen zijn niet alles meteen kunnen onthouden of begrijpen. Een schriftelijke tekst kan nog eens worden nagelezen. Mondeling gegeven informatie heeft het voordeel dat het taalgebruik van de professional beter afgestemd kan worden op het begripsvermogen van de patiënt.

De NIP-code benadrukt het belang van eenduidigheid in de relatie met patiënten. De neuropsycholoog moet helder zijn over het doel van de diagnostisering. De nadruk op eenduidigheid impliceert voor psychologen ook een inspanningsverplichting, want het moet voor henzelf duidelijk worden wat de eigenlijke bedoeling is van een vraagstelling waarmee een opdrachtgever komt. Het verzoek om onderzoek te doen naar de algemene toestand van een patiënt, is te vaag om als vraagstelling te kunnen dienen. Neuropsychologen die zo’n verzoek krijgen, moeten eerst meer helderheid krijgen over de redenen van de opdrachtgever om onderzoek te willen laten uitvoeren.

Met betrekking tot de methode van onderzoek wijst de NIP code op een inspanningsverplichting. Onder het basisprincipe deskundigheid valt ook dat men het beroepsmatig handelen moet kunnen verantwoorden in het licht van de stand tder wetenschap. Bij behandeling van klachten zal het College van Toezicht van het NIP marginaal toetsen: de vraag of de aangeklaagde psycholoog zich binnen de grenzen van het aanvaardbare bewoog.

Ook bij klachten over de inhoud van een rapport zal het College van Toezicht marginaal toetsen. Dit houdt nu in dat het College zich afvraagt of het rapport in redelijke mate aanvaardbaar is voor goed geschoolde vakgenoten in vergelijkbare situaties Van een redelijk aanvaardbaar rapport mag in elk geval het volgende worden verwacht:

• Er ontbreekt geen vraagstelling, en deze is specifiek

• Er staat duidelijk aangegeven op welke wijze de vraagstelling is aangepakt. Deze aanpak is adequaat in het licht van wat uit de vakliteratuur over vergelijkbare vraagstellingen bekend is

• Het rapport mondt uit in conclusies die duidelijk verband houden met de vraagstelling. Ook is aangegeven hoe sterk deze conclusies zijn. Onzekerheden hierover en alternatieve verklaringen van gegevens staan expliciet vermeld.

• Het rapport bevat geen overbodige uitweidingen; de verstrekte informatie moet echt verband houden met de vraagstelling en conclusies.

Teamwork

Indien een gezamenlijk uitgebracht rapport stukken bevat die psychologen niet voor hun rekening kunnen nemen, is het belangrijk om in het rapport zelf expliciet te vermelden hoe de verantwoordelijkheden verdeeld zijn.

Het rapport

Een rapport moet schriftelijk worden uitgebracht. Daarnaast heeft de patiënt recht op inzage voorafgaand aan de rapportage. Recht op blokkering houdt in dat psychologen geen inhoudelijke mededelingen over iemand mogen doen indien die persoon dat niet wil.

Het dossier

In een dossier worden afspraken vastgelegd, gevolgde procedures, gevonden resultaten en getrokken conclusies. Daarnaast is het een reddingsboei; als een psycholoog plotseling wegvalt voor dat een professionele relatie is afgerond, kan een collega met behulp van deze gegevens de draad weer oppakken. Ten derde is het dossier een wapen waarmee een psycholoog zich tijdens een klachtenprocedure kan verwerken. Gegevens uit een dossier stellen de psycholoog dan in staat om nauwkeuriger te reconstrueren hoe er indertijd is gewerkt.

Hoofdstuk 12. Kinderen en jeugdigen bij de neuropsycholoog

Een ontwikkelingsneuropsycholoog houdt zich bezig met de relatie tussen problemen in het gedrag en het disfunctioneren van de hersenen in ontwikkeling. Daarnaast heeft hij ook kennis over de ontwikkeling van de cognitieve functies en vaardigheden alsook gedragsproblemen. Ouders kunnen om verschillende redenen aankloppen bij een ontwikkelingsneuropsycholoog. Bijvoorbeeld als het kind niet kan meekomen op de basisschool of middelbare school, als de ouders zich zorgen maken over het gedrag van het kind, of als het kind een ziekte heeft die het zenuwstelstel bedreigt in de ontwikkeling of herstelt van een hersentrauma. Het kan gaan om problemen die zowel verworven als aangeboren zijn, waarbij aangeboren betrekking heeft op een genetische afwijking en op een vroeg verworven hersenletsel.

De ontwikkeling van de hersenen

De ontwikkeling van de hersenen verloopt volgens een bepaald stappenplan. De drie belangrijkste stappen zijn celproliferatie, migratie en differentiatie. Tijdens de celproliferatie worden veel neuronen geproduceerd, vervolgens verplaatsen de neuronen zich tijdens de migratie naar hun bestemming in de hersenen en maken ze verbindingen met de goede locaties. Als er iets fout gaat in dit proces kan dit zorgen voor cognitieve problemen of mentale retardatie. Ten slotte differentiëren de neuronen zich, waarbij ze een specifieke functie krijgen, en worden er synaptische verbindingen gemaakt. De neuroanatomische rijping gebeurt niet geleidelijk, maar in groeispurten. De hersenstam en cerebellum ontwikkelen zich als eerst, vervolgens de gebieden die daaromheen liggen zoals het limbische systeem en als laatste ontwikkelen de corticale gebieden zich. Aangezien de hersenen kwetsbaar zijn tijdens het ontwikkelingsproces, kan een fout in dit proces veel consequenties hebben voor het gedrag. Dit kan bijvoorbeeld zijn in de vorm van een afwijkende groei van het zenuwstelsel, maar ook omgevingsfactoren zoals voeding of bedreigingen kunnen een risicofactor vormen voor de ontwikkeling van de hersenen. Daarbij is de leeftijd waarop de hersenafwijking optreedt van belang.

Leeftijd

De hersenen van een kind zijn volop in ontwikkeling. Wanneer er een snelle neurale groei is waardoor factoren van buitenaf een groot effect kunnen hebben, spreken we van een kritische periode. De invloed van een bedreiging van buitenaf is dan ook voor elke leeftijd anders. Vroeger dacht men dat hoe jonger het kind was, des te beter het kon herstellen van hersenschade. Dit wordt het Kennardprincipe genoemd. Tegenwoordig weten we dat dit niet zo is. Als er hersenschade heeft plaatsgevonden, maar een kind hier nog geen last van heeft, kan dit komen doordat het hersengebied dat is beschadigd nog niet van belang is voor het gedrag dat hoort bij die leeftijd. Als het kind echter op de leeftijd komt dat dit hersengebied zich gaat ontwikkelen, kan hij hier wel last van ondervinden dat zich uit in gedragsproblemen. Dit wordt growing into deficit genoemd. Het is belangrijk dat de ontwikkelingsneuropsycholoog veel weet over het normale beloop van de hersenontwikkeling en hoe dit tot uiting komt in het gedrag, aangezien elke fase in het leven van een kind andere normen kent. Longitudinaal onderzoek heeft hierbij de voorkeur.

Het diagnostisch proces

De aanvraag

Het kind kan door veel verschillende personen worden verwezen naar de neuropsycholoog. De huisarts, ouders zelf, of een medisch specialist zijn hier voorbeelden van. De neuropsycholoog moet uiteindelijk bepalen of het zinvol is om de gedragsproblemen te benaderen vanuit de hersen-gedragmodellen. Neuropsychologisch onderzoek is nuttig als er sprake is van een cerebrale aandoening, een specifieke leerstoornis of een specifiek gedragsprobleem. Bij het diagnosticeren van een kind wordt er vaak gebruik gemaakt van een standaardprocedure, dit in tegenstelling tot volwassenen. Er wordt bijvoorbeeld altijd gevraagd naar de thuissituatie, hoe het kind is op school, hoe de leerprestatie is, etc.

Het neuropsychologisch onderzoek

Het neuropsychologisch onderzoek (NPO) bij kinderen verschilt van het onderzoek bij volwassenen, in de zin dat er in het eerste geval vaak een gesprek met de ouder of verzorger plaatsvindt. Er wordt gecommuniceerd naar de ouders op welke manier het onderzoek zal plaatsvinden, namelijk volgens het hersen-gedragmodel. Daarna wordt het kind zelf ook geïnterviewd, als dat past bij de leeftijd en ontwikkelingsniveau. Het NPO begint met een probleeminventarisatie; er wordt gevraagd wat de aanleiding is van het bezoek, hoe de problemen zich openbaren, hoe lang ze al bestaan, etc. Daarnaast vindt er een ontwikkelingsanamnese plaats; de neuropsycholoog vraagt naar het huidige functioneren van het kind, in verschillende belangrijke domeinen (ook domeinen waarover geen klachten zijn). De domeinen die aan bod komen zijn: de motoriek, talige en communicatieve vaardigheden, het spelniveau, sociaal functioneren en didactische ontwikkeling. Het is ook belangrijk om te bespreken in welke mate de problemen aanwezig zijn. Het kan namelijk zo zijn dat wat een ouder als problematisch ziet, niet per se een weergave is van de ontwikkelingsproblematiek. Aangezien de ouders een belangrijke rol spelen in het leven van een kind, moet een neuropsycholoog ook vragen naar de thuissituatie; dit is ook nodig om reële interventies te kunnen verwezenlijken als de diagnose is gesteld. Tot slot is het ook handig om in te gaan op de manier waarop het probleemgedrag wordt behandeld door de ouders. Zo kan er onder andere worden nagegaan hoe flexibel de ouders zijn in het aanpassen aan de capaciteiten van het kind. Naast de ouders is het ook verstandig om een evaluatie in te winnen bij de leerkrachten van het kind. Naast het huidige probleemgedrag wordt er ook gevraagd naar de pre- en perinatale periode en of er eventuele complicaties waren tijdens of na de zwangerschap. Dit kan namelijk van grote invloed zijn op de ontwikkeling van het kind, hierbij kan worden gedacht aan virusinfecties, roken of alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Na de zwangerschap kunnen er echter ook complicaties voorkomen die de ontwikkeling van het kind kunnen beïnvloeden. Als het kind is geboren wordt er een indicatie gegeven over de conditie van de baby, de Apgar-score. Deze score omvat de beoordeling van de ademhaling, spiertonus, kleur, hartfrequentie en reactiviteit van de baby. Ten slotte is het belangrijk om de het beloop van de ontwikkeling en het huidige niveau van het dagelijks cognitief functioneren te evalueren. Hierbij moet worden gedacht aan basale cognitieve functies, sociaal gedrag en de hogere cognitieve functies (in het boek op de pagina’s 186-188 worden er uitgebreide voorbeelden gegeven van elk domein). In de probleemanalyse en de ontwikkelingsanalyse worden de vragen die de onderzoeker stelt gestuurd door de hypothesevorming en deze worden weer beïnvloed door de kennis van de ontwikkeling van de hersenen en de mogelijke stoornis van de ontwikkeling. Als de hypothesen zijn opgesteld kan het testonderzoek plaatsvinden. Het is natuurlijk van belang dat de tests bij het ontwikkelingsniveau van het kind passen en dat ze voorspellend zijn in het dagelijks leven. Er zijn echter een aantal problemen waar tegenaan wordt gelopen. Vertalingen zijn bijvoorbeeld niet genormeerd voor de Nederlandse situatie of aangepast aan het intellectueel vermogen van het kind. Naast de kwantitatieve resultaten, is het ook nuttig om de kwalitatieve resultaten van de tests mee te nemen, dus de manier waarop een kind de tests uitvoert. Daarnaast kan er worden gekozen voor een flexibele testbatterij of voor een standaardtestbatterij. Beide hebben zo hun voor- en nadelen. Een flexibele testbatterij kan specifieke hypotheses efficiënt toetsen, maar daar tegenover staat dat zo’n testbatterij vooral is gericht op de disfuncties en dus zo de sterke kanten van het kind niet meet. Een standaardtestbatterij doet dit wel, hij meet zowel de sterke als de zwakke kanten van het vermogen van het kind. De keerzijde is wel dat het afnemen van een standaardtestbatterij vermoeiend en arbeidsintensief is.

Een voordeel van tests afnemen bij kinderen is dat je ze goed kan observeren in een standaardsituatie. Specifieke observaties worden dan gedaan;

• Fysieke verschijning en presentatie, heeft het kind een uiterlijk en presentatie dat past bij zijn leeftijd?

• Contactname, hoe gaat het kind het contact aan? Het is normaal dat een jong kind in eerste instantie verlegen reageert, maar uiteindelijk zou het zich onderzoekend moeten opstellen. Oudere kinderen zullen zich wat sneller op hun gemak voelen.

• Socialisatie, hoe past het kind de sociale regels toe in de situatie? Kan het zich aan de situatie aanpassen en kan het perspectief nemen?

• Stemming, past de stemming en uiting van emoties bij de leeftijd van het kind? Heeft hij controle over zijn emoties?

• Werkhouding, hoe is de motivatie om te presteren? Deze motivatie kan per leeftijd variëren.

• Werkwijze, hoe pakt een kind de taak aan? Er wordt gelet op het vermogen om instructies op te volgen en op de aanwezigheid van geduld en aandacht.

• Waarneming en motoriek, hierbij wordt gekeken naar de bewegingen van het kind. Verlopen deze soepel of juist houterig? Is er veel motorische onrust?

• Aandacht, dit is afhankelijk van leeftijd, motivatie, aanleg en de conditie.

• Taal en spraak, hoe verwoordt het kind zich? Praat hij als wordt verwacht van zijn leeftijd, of is het juist heel volwassen? Ook wordt gekeken naar de manier waarop het kind taal gebruikt, naar de grammatica en naar de zinsopbouw.

• Probleem- en situatiebesef, kan het kind zich inleven in de ander en kan het reflecteren op het eigen gedrag?

Interpretatie en integratie

Als laatste stap van het diagnostisch proces worden alle bevindingen geïntegreerd. Hier worden ook de aard en ernst van de problemen in kaart gebracht. De resultaten van de testen worden vergeleken met die van leeftijdsgenoten (de normgroep) en eventueel met de testresultaten van het kind zelf. Dit laatste kan extra informatie geven over de vaardigheden die het kind bezit. Dit wordt ook wel een sterke-zwakteanalyse genoemd. Het is belangrijk om de resultaten te interpreteren in het kader van de aandoening. Als er een integratie heeft plaatsgevonden, wordt er een interpretatie gegeven aan de eisen en oplossingen die het kind in het dagelijks leven moet volgen. Aan de hand van een sterkte-zwakteanalyse kan worden nagegaan waar het kind moeite mee heeft en kan zo worden ingespeeld op de behoeften van het kind. Tevens wordt een behandeladvies opgesteld, waarbij rekening wordt gehouden met de verwachtingen voor in de toekomst en de sterke en zwakke punten van het kind. Er wordt ook rekening gehouden met de mogelijkheden die de ouders en de school hebben om het kind te ondersteunen. Een plan van aanpak zal zich vaak richten op het trainen van de zwakke kanten en op het inzetten van de sterke kanten ter compensatie.

De rapportage

De rapportage vindt altijd mondeling plaats. De ouders worden als eerste op de hoogte worden gesteld, tenzij het kind ouder is dan 12 jaar, dan wordt er eerst gesproken met het kind. Het verloopt van het diagnostisch proces dient ook op papier te worden gezet, zodat het voor collega’s in te zien is. Het rapport hoort ook leesbaar en begrijpelijk te zijn voor de ouders en het kind, als het ouder is dan 12 jaar. Daarbij kan het verslag, met toestemming, worden vrijgegeven aan de school van het kind, zodat ze op de hoogte zijn van het behandelplan.

Afsluiting

Neuropsychologisch onderzoek bij kinderen is anders dan bij volwassenen, in de zin dat er meer rekening moet worden gehouden met de ontwikkeling en veranderlijkheid van het kind. Er moet ook rekening worden gehouden met de omgeving waar het kind opgroeit en de mensen of instellingen waarmee het veel contact heeft. Het doel van het diagnostische proces is om het probleem te begrijpen waar het kind tegenaan loopt in de ontwikkeling. Daarbij wordt gekeken naar de relatie tussen de hersenen en het gedrag als het gaat om de interpretatie. De sterkte-zwakteanalyse is ook een belangrijke component in het stellen van een diagnose, omdat zo de vaardigheden in kaart kunnen worden gebracht en deze kunnen helpen bij het uitvoeren van het plan van aanpak. Sterke kanten kunnen worden gebruikt ter compensatie van de zwakke kanten. Bij de behandeling is iedereen betrokken waar het kind mee te maken heeft, zowel de ouders als de school. Van tijd tot tijd wordt er geëvalueerd of de behandeling succesvol verloopt en er wordt herhaaldelijk getest om de ontwikkeling te volgen.

Hoofdstuk 13: Psychiatrie en neuropsychologische diagnostiek

Soorten vraagstellingen

In de psychiatrie komen vaak cognitieve stoornissen voor. Sinds ongeveer twintig jaar wordt hier steeds meer onderzoek naar gedaan en ook in de praktijk wordt meer aandacht besteed aan cognitieve stoornissen in relatie tot psychiatrische symptomen.

Neuropsychologisch onderzoek in psychiatrische setting is vaak gericht op het objectiveren van cognitieve klachten. Het gaat voornamelijk om problemen met het geheugen en de aandacht.

Een ander soort vraag is gericht op de inschatting van beperkingen in het dagelijks leven en revalidatie- of behandelmogelijkheden.

Differentiaaldiagnostische vraagstellingen zijn ook veelvoorkomend. Bij dit soort vragen moet het NPO gecombineerd worden met psychopathologie-onderzoek. Neuropsychologische tests geven niet genoeg informatie om een goed antwoord in termen van differentiaaldiagnose te geven.

Het NPO kan ook bedoeld zijn als sterkte-zwakteanalyse. Hierbij gaat het om de cognitieve stoornissen die op de voorgrond staan en welke cognitieve capaciteiten de patiënt heeft om te compenseren voor problemen. De sterkte-zwakteanalyse kan een richtlijn zijn voor de keuze van een behandeling; sommige stoornissen zijn contra-indicaties voor bepaalde soorten therapie.

Tot slot kan de vraagstelling gaan over organiciteit. De vraag is dan of de klachten van een patiënt een neurologische oorzaak hebben. Cerebraal disfunctioneren komt vaak voor bij psychiatrische stoornissen. Dit wil echter nog niet zeggen dat de hersendisfunctie ten grondslag ligt aan de psychiatrische symptomen. Een gerelateerde misvatting is dat cognitieve stoornissen ernstiger zijn bij neurologische aandoeningen dan bij psychiatrische aandoeningen; ook dit is niet altijd het geval. Wat wel een indicator kan zijn voor neurologische etiologie, is een corticale functiestoornis zoals apraxie of agnosie.

Hersenletsel en psychiatrie

Hersenletsel en psychiatrische klachten kunnen op verschillende manieren aan elkaar gerelateerd zijn. Allereerst kunnen patiënten die niet-aangeboren hersenletsel (NAH) hebben opgelopen later psychiatrische problemen ontwikkelen. Dit kan veroorzaakt worden door direct hersendisfunctioneren, maar ook door psychosociale problemen. De manifestatie van psychiatrische problemen na NAH is vaak a-typisch en dus bestaat het risico op foutieve diagnose.

Een veelvoorkomend probleem is dat premorbide persoonlijkheidskenmerken zich op een extremere manier manifesteren, waardoor een persoonlijkheidsstoornis kan ontstaan. Een probleem bij de diagnostiek hiervan is dat resultaten van persoonlijkheidsvragenlijsten vaak niet valide zijn als de geteste ernstige cognitieve stoornissen of gebrekkig ziekte-inzicht heeft.

Ten tweede kunnen psychiatrische symptomen ontstaan als gevolg van een combinatie van restverschijnselen van de cognitieve stoornissen en de dynamiek in het gezinssysteem. Hierbij moet in de anamnese en heteroanamnese specifiek aandacht besteed worden aan copingstrategieën van de patiënt en het gezin.

Tot slot kan hersenletsel ontstaan als gevolg van een psychiatrische stoornis. Er kunnen bijvoorbeeld metabole veranderingen optreden bij uithongering of vergiftiging met medicatie.

Doelen van NPO in de psychiatrie

Behalve voor diagnostiek kan het NPO gebruikt worden als alternatieve manier om de problematiek van een patiënt te beschrijven. Door de klachten op cognitief niveau te verklaren, kan de behandeling gericht worden op het compenseren van cognitieve beperkingen. Participatieproblemen van psychiatrische patiënten kunnen op deze manier opgelost worden. Verder kan het beloop van psychopathologie voorspeld worden aan de hand van bevindingen in het NPO, met behulp van empirisch aangetoonde verbanden tussen cognitief functioneren en prognose.

Een ander doel van het NPO kan zijn om de resultaten te gebruiken bij psycho-educatie. Vooral patiënten met somatisatie- of angststoornissen kunnen hierdoor gerustgesteld worden. Bovendien voelen ze zich meestal serieus genomen als het NPO kan verklaren waarom de klachten ervaren worden, terwijl er geen daadwerkelijk hersenprobleem is. Voor familieleden kan psycho-educatie helpen om het ziektegedrag van de patiënt te begrijpen en accepteren.

Stoorfactoren bij psychiatrische patiënten

Psychopathologische symptomen kunnen direct en indirect invloed hebben op de resultaten van het NPO. Directe invloed betekent dat er sprake is van een cognitieve stoornis als oorzaak of gevolg van psychopathologie. Indirecte invloed betekent dat de symptomen de prestatie anderszins beïnvloeden, waardoor de resultaten geen valide reflectie zijn van het cognitief functioneren. Een oplossing voor indirecte invloeden zou zijn om normgegevens van psychiatrische patiëntengroepen te gebruiken, maar helaas zijn deze meestal niet beschikbaar. In dat geval moet de neuropsycholoog bij de interpretatie van de resultaten rekening houden met lagere testprestaties.

Om een goede inschatting te maken van de mate van vertekening, moet de aard en ernst van psychopathologie geïnventariseerd worden. Dit kan gedaan worden met een meting van algemene psychopathologie, zoals de Brief Psychiatric Rating Scale – Expanded (BPRS-E). De neuropsycholoog moet bovendien kennis hebben van psychopathologie, symptomen en classificatie.

Een andere stoorfactor is de invloed van medicatie. Vooral anticholinergica en benzo-diazepinen hebben negatieve invloed op cognitief functioneren. Sommige psychofarmaca kunnen juist een positief effect hebben op cognitie.

Bij psychiatrische patiënten is de kans op onderpresteren of aggraveren groot. Symptoom-validiteitstests en inconsistenties in het profiel kunnen hier indicatief voor zijn.

Een laatste stoorfactor is de invloed van langdurige hospitalisatie. Doordat het dagelijks leven in een psychiatrische instelling sterk verschilt van een ‘normale’ setting, kunnen resultaten op sommige tests sterk beïnvloed worden.

NPO bij schizofrenie

Bij schizofrenie komen stoornissen op vrijwel alle domeinen voor. Aandacht, geheugen en executieve functies zijn het meest verstoord. Wat betreft aandacht is zowel volgehouden als selectieve aandacht verstoord, en afleidbaarheid is verhoogd. Bij het geheugen is verbaal geheugen sterker aangedaan dan visueel geheugen, actieve reproductie is verstoord en bij ernstige schizofrenie de recognitie ook, en de werkgeheugencapaciteit is vaak verminderd. Executieve functiestoornissen komen vooral voor op het gebied van initiatief, plannen en controle.

Deze stoornissen komen vaak voor, maar zijn niet bij alle patiënten aanwezig. Bovendien hebben afwijkende prestaties op neuropsychologische taken niet altijd diagnostische waarde. Het NPO is daarom meer bedoeld als ondersteuning van het psychopathologie-onderzoek, en als aanknopingspunt voor functioneel herstel.

Schizofrenie is een zeer heterogene stoornis, waardoor de symptomen per patiënt sterk verschillen. Een aantal kenmerken is echter bijna altijd aanwezig. Stoornissen zijn zowel tijdens als buiten psychotische perioden aanwezig, en soms zelfs al voor de eerste episode, waardoor cognitieve stoornissen gezien worden als kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van schizofrenie. Een ander kenmerk is dat cognitieve stoornissen meestal stabiel zijn, hoewel ze bij ouderen soms wel verergeren. Een laatste kenmerk is dat cognitieve stoornissen nauwelijks samenhangen met symptomen van schizofrenie.

Stoorfactoren bij schizofrenie zijn medicatie en afleiding door hallucinaties. Als de patiënt midden in een psychose zit, kan de testafname invalide zijn. Buiten de psychose is de invloed van symptomen gering.

NPO bij stemmingsstoornissen

Bij depressieve stoornissen komen vooral geheugen-, aandachts- en executieve functiestoornissen voor. Voor geheugenstoornissen is de cognitieve inspanningshypothese van toepassing: depressieve patiënten presteren slechter wanneer de taak meer mentale inspanning vereist. Omdat verminderde mentale inspanning de testresultaten kan beïnvloeden, zijn SVT’s van belang.

Bij bipolaire stoornissen zijn cognitieve stoornissen vergelijkbaar met die bij schizofrenie, maar meestal zijn ze minder ernstig. Ook het beloop van cognitieve symptomen is vergelijkbaar: tijdens remissie houden ze aan.

Medicatie bij stemmingsstoornissen kan cognitieve bijwerkingen hebben. Tricyclische antidepressiva en lithium kunnen de snelheid van informatieverwerking verminderen, terwijl SSRI’s minder effect hebben.

NPO bij somatoforme stoornissen

In de context van somatoforme stoornissen is er meestal geen sprake van werkelijke cognitieve stoornissen, maar om een vertaling van een psychisch probleem in lichamelijke klachten. Het gaat dus om nagebootste stoornissen, vaak op het gebied van geheugen en aandacht. Conversiestoornis is een geval apart, waarbij sensorische en motorische symptomen worden voorgewend. Symptoomvaliditeitstests zijn hier dus cruciaal. Daarnaast is een heteroanamnese een waardevolle bron van informatie.

Hoofdstuk 14: Neurologische aandoeningen

Werkzaamheden

Een neuropsycholoog die werkzaam is op de afdeling Neurologie van een ziekenhuis, houdt zich vooral bezig met de diagnostiek van cognitieve functiestoornissen. Dit wordt voornamelijk gedaan door midden van profielanalyses. Zuivere, geïsoleerde cognitieve stoornissen komen in de praktijk nauwelijks voor. Naast een antwoord op een onderkennende vraagstelling, kan er aandacht besteed worden aan indicatiestelling. De neuropsycholoog kan ook weergavegesprekken en psycho-educatie uitvoeren, maar langdurige patiëntencontacten met behandeling komt op de afdeling Neurologie niet voor.

Werkwijze

De eerste stap in het diagnostisch proces is de verwijzing. De neuropsycholoog krijgt een formulier met standaardgegevens en heeft vaak ook toegang tot het dossier. Het is belangrijk dit dossier in te zien, omdat patiënten die bij de afdeling Neurologie komen veelal een relatief lang traject achter de rug hebben en hun verhaal al vaak gedaan hebben. Het is fijn voor ze als dit niet opnieuw hoeft, hoewel het aan te bevelen is kort na te vragen of de informatie correct is. Informatie die bij andere instellingen beschikbaar is kan ook opgevraagd worden, maar hiervoor is toestemming van de patiënt nodig.

Wanneer de patiënt voor de anamnese komt, zou er idealiter vooraf een uitnodigingsbrief met informatie over reden, doel en inhoud van het NPO gestuurd moeten zijn. Dit is echter niet altijd het geval en ook als het wel gebeurd is, zijn patiënten vaak alsnog niet goed op de hoogte. Het is daarom altijd van belang deze informatie bij aanvang van de anamnese nog eens door te spreken.

Een heteroanamnese is in de meeste gevallen essentieel, omdat patiënten vaak een gebrek aan inzicht in het eigen functioneren hebben. De heteroanamnese kan in aanwezigheid van de patiënt afgenomen worden, of apart, afhankelijk van wat wenselijk is.

Patiënten en naastbetrokkenen hebben niet zelden een eigen idee over causale verbanden. Dit kan (een kern van) waarheid bevatten, maar voorzichtigheid is geboden bij het vertrouwen hierop. De veronderstelde oorzaak moet goed uitgevraagd worden, en het beloop van de klachten moet als altijd uitgebreid in kaart gebracht worden.

Het samenstellen van de testbatterij is de volgende stap. Hierbij wordt rekening gehouden met cognitieve uitval die direct of indirect de prestatie kan beïnvloeden. Motorische, sensorische en fatische stoornissen kunnen de prestatie op tests die voor andere functies ontworpen zijn sterk vertekenen. Wanneer de stoornissen zeer ernstig zijn en standaard NPO niet mogelijk is, kan gebruik gemaakt worden van gedragsneurologische tests.

Bij de interpretatie wordt idealiter gebruik gemaakt van normgegevens voor specifieke leeftijds-, opleidings- en patiëntengroepen. Deze normen zijn echter slechts voor een beperkt aantal tests beschikbaar. Een foutenanalyse kan informatie geven die de interpretatie duidelijker maakt. Verder moet rekening gehouden worden met de wederzijdse invloed van verschillende stoornissen op elkaar, en met eventuele psychopathologie.

Voor de verslaglegging geldt dat deze geschiedt als gebruikelijk. Het kan in het ziekenhuis nuttig zijn om een apart kopje ‘conclusie’ toe te voegen, waarin de testresultaten en interpretatie kort besproken worden. De behandelend arts leest vaak namelijk niet het gehele verslag.

Het weergavegesprek wordt niet altijd uitgevoerd, omdat het NPO aanvullend onderzoek is en vaak al door de behandelend arts teruggekoppeld wordt. Als het weergavegesprek wel plaatsvindt, is het beste om dit te plannen nadat de arts de totale uitslag heeft gegeven.

Een weergavegesprek kan patiënten helpen om de uitslag beter te begrijpen, maar bij sommige ziektebeelden gaat de aandacht meer uit naar de omgeving. Dit wordt door het behandelingsteam niet altijd erkend, maar het verdient de aanbeveling om het belang hiervan te beargumenteren. Mocht een apart gesprek niet kunnen plaatsvinden, dan is een alternatieve oplossing om direct na het NPO een korte nabespreking te doen. In zo’n geval kan de neuropsycholoog voorlopige conclusies geven. Hoewel nog niet alle resultaten geanalyseerd zijn, kan vaak al een uitspraak gedaan worden op basis van de observaties. Belangrijk is om hier duidelijk bij te zeggen dat de resultaten nog goed bekeken moeten worden en het dus om voorlopige conclusies gaat.

Ziektebeelden

Op de afdeling neurologie zijn de meest voorkomende ziektebeelden dementie, CVA’s, parkinsonisme, MS, tumoren, traumatisch hersenletsel, en ‘niet te classificeren’ functiestoornissen. Voor elk van deze ziektebeelden gelden specifieke stoorfactoren.

Bij dementie geldt dat vooral complexere gevallen in het ziekenhuis gezien worden. Dit zijn bijvoorbeeld jonge patiënten of mensen met atypische klachten. De ziekte van Alzheimer wordt meestal door de huisarts of GGZ gediagnosticeerd. Bij neurologie worden minder vaak voorkomende dementieën gezien, zoals atypisch verlopende Alzheimer, preseniel beginnende Alzheimer, frontotemporale dementie en progressieve afasie, en posterieure corticale atrofie. Vraagstellingen bij neurologie zijn te verdelen in drie typen:

• Onderkenning (is er sprake van een dementiesyndroom of is er iets anders aan de hand?)

• Differentiaaldiagnose (welk type dementie?)

• Ernstindicatie

Bij CVA’s treedt in de helft van de gevallen een cognitieve functiestoornis op als gevolg. De stoornis is afhankelijk van de locatie en omvang van het CVA. De vraagstelling is meestal gericht op het inventariseren van het cognitief functioneren, en behandelindicatie.

Bij CVA’s gelden specifieke stoorfactoren. Vaak treedt hemiparese, neglect of hemianopsie op. Ook anosognosie komt vaak voor. Gedragsstoornissen hebben meestal niet veel invloed op het testonderzoek, maar wel op de omgeving. Daarnaast komt in 10-80% van de gevallen een depressie voor.

Patiënten met parkinsonisme worden vaak gezien als er aanwijzingen zijn voor cognitieve functiestoornissen. Naast het objectiveren van de stoornissen kan het onderzoek gericht zijn op differentiaaldiagnostiek van verschillende typen parkinsonisme en stemmingsstoornissen.

Een veelvoorkomende stoorfactor is medicatiegebruik. L-dopa kan bijvoorbeeld tot wisselingen in het motorisch functioneren, slaapstoornissen en concentratiestoornissen leiden.

Multipele sclerose wordt steeds meer gezien in combinatie met cognitieve functiestoornissen. De stoornissen kunnen variëren van zeer licht tot zeer ernstig en kunnen alle domeinen beslaan. Visusstoornissen en motorische problemen kunnen als stoorfactor optreden.

Bij hersentumoren kan een deel operatief verwijderd worden, maar er blijft altijd een klein deel achter. De kans op recidive en uitzaaiing is hierdoor groot. Toch wordt de overlevingskans van de patiënten door betere behandelmogelijkheden steeds groter, maar hierdoor komen er ook steeds meer patiënten met cognitieve klachten. De tumor kan direct tot focale uitval leiden of andere hersengebieden verdrukken. Bovendien kan de behandeling, zoals een operatie of bestraling, leiden tot schade aan andere hersengebieden.

Traumatisch hersenletsel kan een even gevarieerd beeld als MS geven. De aard en ernst is afhankelijk van de ernst van het letsel, mate van bewustzijnsverlies, mate van posttraumatische amnesie en afwijkingen in de hersenen. Bij commotio cerebri kan gedacht worden aan psychogene klachten en zijn SVT’s relevant.

Een laatste categorie is ‘niet te classificeren’ stoornissen. Het gaat vaak om jonge patiënten. De klachten zijn onduidelijk of inconsistent, waardoor en geen duidelijk beeld aan te verbinden is. In sommige gevallen kan er daadwerkelijk sprake zijn van een cognitieve functiestoornis, waarbij de klachten niet in verhouding staan tot de ernst. In andere gevallen kan het gaan om psychogeen bepaalde klachten. Er moet daarom nagegaan worden of er ziektewinst is en gebruik gemaakt worden van SVT’s. De patiënt moet zich echter wel serieus genomen voelen. Wanneer er psychogeen bepaalde klachten zijn, is een weergavegesprek essentieel.

Hoofdstuk 15: Somatische neuropsychologie

Somatische neuropsychologie

Het werkveld van de somatische neuropsychologie omvat de invloed van lichamelijke aandoeningen op hersenfuncties en de bijbehorende cognitieve, emotionele en gedragsmatige functies. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen functionele laesies en structurele laesies. Functionele laesies ontstaan door een verandering in stofwisselingsprocessen; structurele laesies zijn beschadigingen in de hersenen die veroorzaakt worden door een afwijking elders in het lichaam.

Niet alleen de lichamelijke aandoeningen zelf, maar ook psychosociale problemen die hiermee gepaard gaan, kunnen leiden tot negatieve gevolgen voor mentaal functioneren. Denk hierbij aan de effecten van stress, vermoeidheid en pijn. Daarnaast kunnen medische ingrepen van invloed zijn op mentale functies.

Diagnostisch proces

De vraagstelling van de verwijzer is niet altijd gerelateerd aan de somatische aandoening, omdat de relatie tussen somatische en cognitieve problemen niet voor de hand ligt. Deze overweging moet dus door de neuropsycholoog zelf gedaan worden.

Omdat ouderen vaak talrijke lichamelijke klachten hebben, is dit een situatie waarin de neuropsycholoog alert moet zijn op de bijdrage van somatische aandoeningen.

Tijdens de anamnese is het van belang om de aard, ernst en het beloop van de somatische aandoening in kaart te brengen en dit in verband te brengen met het cognitief functioneren. Dit kan door het uit te vragen bij de patiënt en betrokkene(n), maar als deze onvoldoende informatie kan geven, is het medisch dossier een belangrijke informatiebron. Ook navraag bij de behandelend arts is mogelijk.

Andere factoren die samenhangen met somatische aandoeningen en het testprofiel kunnen beïnvloeden, zijn vermoeidheid, pijn, slaapproblemen en medicatiegebruik.

Indien er sprake is van ernstige depressie, kan het lastig zijn te differentiëren tussen de invloed van depressie en somatische aandoeningen. Beide hebben namelijk vooral invloed op geheugen, aandacht en executieve functies, en dan vooral bij taken waarbij bewuste inspanning geleverd moet worden.

Observatie kan waardevolle informatie geven. Vooral vermoeidheid, pijn en schommelingen in het ziektebeeld kunnen geobserveerd worden. Bij bijvoorbeeld diabetes kunnen aandacht, concentratie en geheugen sterk wisselen. Dit is dus een signaal dat wijst op de invloed van somatische factoren.

Het moment van testafname kan afgestemd worden op het functioneren van de patiënt. Het beste is om het onderzoek te doen wanneer de patiënt goed functioneert, zodat de invloed van stoorfactoren minimaal is.

Bij een vermoeden van de invloed van somatische aandoeningen is het zinvol om de Symptom Checklist (SCL-90) af te nemen, omdat deze vragenlijst somatische klachten, slaapproblemen, angst en depressie uitvraagt.

Tijdens het weergavegesprek speelt geruststelling van de patiënt een belangrijke rol. Geef de patiënt het gevoel dat hij/zij serieus wordt genomen door uit te leggen dat de cognitieve klachten passend zijn bij de somatische en/of psychosociale problemen. Dit geldt vooral voor patiënten die veel piekeren of catastrofale gedachten hebben. Aan de hand van de aard en ernst van de cognitieve stoornissen kan een advies over het omgaan met de problemen gegeven worden.

Veelvoorkomende lichamelijke aandoeningen

Bij somatische aandoeningen die invloed hebben op het cognitief functioneren, speelt de bloed-hersenbarrière een belangrijke rol. Via dit mechanisme kunnen toxische stoffen de hersenen bereiken. De meeste stoffen kunnen de bloed-hersenbarrière niet passeren, omdat de spleten in het membraan in de meeste gebieden afwezig zijn. Stoffen die wel zouden kunnen passeren, worden meestal elders in het lichaam afgebroken. Wanneer een ziekte deze gebieden in het lichaam beschadigt, komen de toxische stoffen wel in de hersenen terecht.

De lever breekt veel schadelijke stoffen af. Bij hepatitis, leverfibrose en levercirrose is de lever niet meer goed in staat het bloed te zuiveren. Toxische stoffen kunnen daardoor de hersenen bereiken.

Hepatitis C is een van de meest voorkomende oorzaken van leverfunctiestoornissen. Het kan gepaard gaan met cirrose, maar niet altijd. Hepatitis C kan zonder cirrose al invloed hebben op cognitieve functies. Hierbij wordt vaak een subcorticaal patroon gezien. Wanneer er sprake is van cirrose, zijn de stoornissen over het algemeen ernstiger. Wanneer cirrose veroorzaakt wordt door alcoholverslaving, zijn er vaak bijkomende geheugen- en leerproblemen.

Levercirrose kan portaal systemische encephalopathie (PSE) veroorzaken, wat gepaard kan gaan met emotionele labiliteit, stemmingswisselingen, gedrags- en slaapstoornissen.

De ziekte van Wilson is een zeldzame erfelijke aandoening die tot leverstoornissen leidt. Hierbij wordt de stofwisseling van koper verstoord, waardoor koper uiteindelijk ophoopt in zenuwcellen en tot cognitieve stoornissen leidt.

Ook de nieren zuiveren het bloed van schadelijke stoffen. Bij nierstoornissen kan het uremisch syndroom optreden als gevolg van neurotoxische stoffen. Onbehandeld kan dit leiden tot renale encephalopathie, maar met nierdialyse kan dit voorkomen worden.

Bij chronische nierziekten blijkt cognitieve achteruitgang geleidelijk op te treden, vooral op het gebied van executieve functies en het geheugen.

In een ver stadium van nierziekten, ESRD (End Stage Renal Disease) zijn de cognitieve stoornissen ernstiger. ESRD kan veroorzaakt worden door hypertensie en auto-immuunziekten.

Luchtwegen en hart zorgen voor zuurstoftoevoer naar de hersenen. Wanneer de hersenen een zuurstoftekort hebben, wordt gesproken van anoxie (complete afwezigheid zuurstof) of hypoxie (verminderde zuurstoftoevoer). Zuurstoftekort leidt tot verminderd functioneren van de hersenen.

Bij een zuurstofdruk van 75% wordt complexe taakuitvoering verstoord, bij 65% het geheugen, bij 50% het oordeelsvermogen en een druk van 30 tot 40% is fataal.

Hersenschade treedt niet alleen direct door het zuurstoftekort op, maar ook door andere veranderingen in de stofwisseling, zoals minder instroom van calcium en verhoogde excitatoire neurotransmitteractiviteit. Hersengebieden die het meest kwetsbaar zijn voor zuurstoftekort, zijn de hippocampus, basale ganglia en cortex.

Hypertensie, oftewel hoge bloeddruk, beïnvloed de bloed-hersenbarrière. Belangrijke stoffen kunnen de barrière niet passeren, doordat het bloed te snel stroomt. Of hypertensie samengaat met cognitieve stoornissen, is afhankelijk van de oorzaak. Verhoogde tonus van het sympatische zenuwstelsel is een oorzaak waarbij cognitieve stoornissen veel voorkomen.

De meest voorkomende cognitieve stoornissen bij hypertensie bevinden zich op het gebied van geheugen, aandacht, leren en executief functioneren. Medicijnen tegen hypertensie kunnen de prestatie op neuropsychologische taken weer verbeteren, maar kunnen tegelijkertijd negatieve invloed op reactietijd en geheugenprestaties hebben.

Hypertensie kan ook indirect negatieve invloed op het cognitief functioneren hebben, doordat het risico op vasculaire dementie en Alzheimerdementie toeneemt.

Diabetes mellitus komt voor in twee vormen: type 1 (een autoimmuunziekte) en type 2 (ouderdomssuikerziekte). Bij beide typen kan een te hoog glucosegehalte (hyperglycemie) of een te laag glucosegehalte (hypoglycemie) in het bloed optreden. De hersenen zijn sterk afhankelijk van de glucosetoevoer en reageren dus sterk op schommelingen in het gehalte.

Diabetes wordt bij jonge patiënten met type 1 geassocieerd met werkgeheugenstoornissen en bij ouderen met type 1 komen verminderde mentale snelheid en flexibiliteit veel voor. Bij ouderen met type 2 staan stoornissen in het verbale leervermogen op de voorgrond. Deze stoornissen zouden verklaard kunnen worden door de negatieve invloed van hyperglycemie op de langetermijnpotentiatie in de hippocampus.

De schildklier produceert hormonen die de stofwisseling in het gehele lichaam beïnvloeden. Stoornissen in de schildklier kunnen leiden tot een te snelle werking (hyperthyroïdie) of een te langzame werking (hypothyroïdie).

Hyperthyroïdie leidt tot een toename van toxische stoffen in het bloed die de bloed-hersenbarrière kunnen passeren. Cognitieve stoornissen die hierbij optreden zijn lichte geheugen-, aandachts- en oplossingsproblemen.

Hypothyroïdie kan lusteloosheid, depressie, vermoeidheid, agitatie en paranoïdie veroorzaken. Bij ongeveer de helft van de patiënten komen stoornissen in de aandacht, motorische snelheid, geheugen en visuospatiële informatieverwerking gevonden.

Hoofdstuk 16: Ouderen

Cognitief functioneren bij ouderen

Ouderen is een sterk gerepresenteerde groep in de neuropsychologie. Met leeftijd neemt de prevalentie van cognitieve stoornissen toe door bijvoorbeeld CVA’s en dementie. Bovendien gaat cognitie achteruit los van dergelijke hersenaandoeningen. Dit geldt vooral voor het expliciet geheugen, executieve functies en mentale snelheid. Het onderscheid tussen ‘normale’ achteruitgang en de eerste signalen van hersenaandoeningen kan lastig zijn. Hier kan het NPO bij helpen.

NPO bij ouderen

Het NPO kan om drie redenen uitgevoerd worden bij ouderen:

• Klinische diagnostiek

• Het beloop van cognitieve prestaties bijhouden

• Evaluatie van behandelingen

Een klinisch interview kan niet altijd gebruikt worden om een definitieve uitspraak te doen over de diagnose. Het NPO kan cognitieve stoornissen objectiveren en zo helpen bij differentiaaldiagnostiek. Daarnaast een geobjectiveerd profiel van cognitieve functies veranderingen in het beloop laten zien. Hierbij kan het gaan om achteruitgang, maar ook om verbetering of stabilisatie.

Beperkingen van het NPO

In sommige gevallen wordt het NPO aangevraagd met als doen een predictieve uitspraak te doen, bijvoorbeeld over het onafhankelijk functioneren of competentie. Voorzichtigheid is hierbij geboden, omdat het NPO in eerste instantie ontwikkeld is om afwijkingen in het cognitief functioneren vast te stellen en te differentiëren tussen verschillende beelden. Het oorspronkelijke doel is dus niet voorspellen.

Bovendien is de ecologische validiteit beperkt bij ouderen, nog meer dan bij jongere groepen. Alledaagse activiteiten worden niet gemeten, en de bijdrage van de omgeving aan de restcapaciteit van de patiënt wordt evenmin meegenomen.

Het diagnostisch proces

Tijdens het diagnostisch proces met ouderen is er een aantal aandachtspunten. Ten eerste zijn er specifieke factoren die een zuivere meting kunnen belemmeren: gehoor- en visusstoornissen kunnen de prestatie op met name geheugen en taaltaken verstoren, lengte van de testbatterij kan leiden tot vermoeidheid. Ten tweede is het NPO meestal het eerste contactmoment, en dus is het van belang extra tijd te besteden aan de uitleg. Een derde aandachtspunt is spanning, stress of een gebrek aan motivatie; hierbij kunnen direct aanpassingen in het NPO worden gedaan, zoals onderbreken of uitstellen. Tot slot kan medicatie de testprestatie beïnvloeden.

Bij het kiezen van de testbatterij dient rekening gehouden te worden met de mogelijkheden van de patiënt, maar ook met de minimale eisen voor het functieprofiel. Daarnaast dienen bodem- en plafondeffecten voorkomen te worden. Screeningsinstrumenten zijn niet geschikt om subtiele stoornissen vast te stellen of differentiaaldiagnostische overwegingen te testen.

De prestatie op één taak of één domein is weinig informatief. Voor een accurate uitspraak is een cognitief profiel nodig, en deze wordt bij voorkeur geïnterpreteerd door een multidisciplinair team. De interpretatie kan lastig zijn door het gebrek aan normgegevens voor ouderen. Bij het gebruik van andere normgroepen kunnen cohorteffecten optreden. Kennis van gedragsneurologische relaties, neuroanatomische systemen, epidemiologie, prevalentie, leeftijdsverdelingen en risicofactoren is essentieel.

Informatie uit de anamnese en heteroanamnese kan bijdragen aan het ondersteunen of verwerpen van de hypothesen. Vooral de ziektegeschiedenis zoals gerapporteerd door de patiënt is van gelang. Begin en beloop kunnen een groot verschil maken bij de differentiaaldiagnose. De ernst en duur zijn indicatoren voor de snelheid waarmee dementie zich ontwikkelt.

Differentiaaldiagnostiek bij dementie

Verschillende typen dementie kunnen worden ingedeeld als corticaal of subcorticaal. Corticale dementie verwijst naar functieverlies dat veroorzaakt wordt door veranderingen in corticale grijze stof, terwijl subcorticale dementie gekenmerkt wordt door veranderingen in het diencephalon, neostriatum, de middenhersenen, hersenstam en witte stof. De tweedeling is enerzijds reductionistisch, maar anderzijds nuttig in de communicatie tussen clinici.

Corticale dementie wordt gekenmerkt door problemen met encoderen en consolideren, anterograde geheugenstoornissen, expressieve taalstoornissen, visuospatiële stoornissen en apraxie. Het subcorticale beeld bestaat uit problemen met retrieval alsmede stemmingswisselingen, traagheid en executieve problemen.

Dementie kan uiteenlopende oorzaken hebben. Alzheimerpathologie komt het meest voor, gevolgd door vasculaire problemen en frontotemporale degeneratie. Parkinsonpathologie komt minder voor, en infecties het minst. Door de diverse mogelijkheden in etiologie is differentiaaldiagnostiek gecompliceerd. Vaak geeft vervolgonderzoek verder in het proces meer duidelijkheid.

Depressie en stemmingsstoornissen

Dementie is progressief en onomkeerbaar, maar in andere gevallen is cognitieve achteruitgang behandelbaar. Dit geldt bijvoorbeeld voor functiestoornissen bij stemmingsstoornissen, intoxicatie, infecties en metabole aandoeningen.

Het onderscheid tussen depressie en dementie kan gecompliceerd zijn, doordat geheugen- en concentratiestoornissen voor beide ziektebeelden kenmerkend zijn. De geheugenstoornissen zijn bij dementie echter ernstiger. Soms is depressie een eerste teken van dementie; effectieve behandeling van de depressie kan in dat geval de restcapaciteit van de patiënt vergroten.

Mild cognitive impairment (MCI)

De overgangsfase van normaal functioneren naar dementie is MCI. Indien geheugenklachten in deze fase op de voorgrond staan, duidt dit meestal op de ontwikkeling van alzheimerdementie.

In de praktijk is het onderscheid tussen MCI en normale cognitieve achteruitgang arbitrair. Allerlei demografische factoren kunnen van invloed zijn, zoals opleidingsniveau en algemene gezondheid. Bovendien gaat normale veroudering gepaard met achteruitgang in het geheugen, algemene snelheid van informatieverwerking en mentale flexibiliteit. Het concept van normale achteruitgang in het geheugen wordt ‘age-associated memory impairment’ (AAMI) genoemd. Bij MCI is er sprake van problemen die ernstiger zijn dan normaal is voor de leeftijd.

Hoofdstuk 17: Forensische neuropsychologie

Forensische neuropsychologie

De forensische psychologie is een betrekkelijk nieuw vakgebied. Er is nog weinig literatuur over beschikbaar, maar het veld ontwikkelt zich snel.

Een forensisch psycholoog werkt samen met justitie. De rechter blijft degene die de juridische beslissing neemt, maar de rol van de forensisch (neuro)psycholoog is om het psychologisch functioneren van een verdachte of delinquent zo accuraat en compleet mogelijk in kaart te brengen. Hiermee wordt een belangrijke bijdrage geleverd aan de beslissing van de rechter.

Er kan gekeken worden vanuit het strafrecht of civiel recht. Bij strafrecht kan het gaan om de beslissing Ter Beschikking Stelling (TBS) op te leggen; bij civiel recht om de Wet Bijzondere Opnemingen in een Psychiatrisch Ziekenhuis (BOPZ), In Bewaringstelling (IBS) of Rechterlijke Macht (RM). IBS of RM kan ingezet worden wanneer iemand een gevaar vormt voor zichzelf of zijn omgeving, of wanneer er sprake is van dreigende verwaarlozing en maatschappelijke teloorgang.

Forensisch psychologen kunnen werken in verschillende instellingen: justitiële instellingen, de GGZ of instellingen op het snijvlak van deze twee velden.

In TBS-klinieken is bij 25% van de populatie sprake van psychotische stoornissen, bij 25% van verstandelijke beperkingen en bij 80% van persoonlijkheidsstoornissen (voornamelijk cluster B). Daarbovenop komt middelengebruik en –verslaving veel voor. In Forensisch Psychiatrische Diensten (FPD’s) komen psychotische stoornissen minder voor.

TBS

Het doel van TBS is bescherming van de maatschappij tegen gevaar. Delinquenten worden behandeld met als doel het risico op herhaling te reduceren en de patiënt te ondersteunen bij herintrede in de maatschappij. Bij de beslissing om TBS op te leggen moeten minimaal twee gedragskundige onderzoeksverslagen aan de rechter-commissaris worden voorgelegd. Toerekeningsvatbaar-heid, wat verwijst naar het continuüm van delictverantwoordelijkheid, speelt een essentiële rol bij deze beslissing.

Tegenwoordig bestaan er in forensische instellingen ‘long-stay’-afdelingen, waar patiënten geplaatst worden wanneer de behandelverwachting minimaal is. Daardoor zijn er steeds meer ouderen op de afdelingen, waarbij neuropsychologische vragen dus een grotere rol gaan spelen.

De onderzoeks- en behandelmethoden binnen TBS zijn to nu toe onvoldoende empirisch gefundeerd. De nadruk ligt op psychosociale behandeling en onderwijs- en arbeidsmogelijkheden. Hoewel er een afname van recidive lijkt te zijn, is er een gebrek aan wetenschappelijk onderbouwde gegevens hierover.

Wetenschappelijk onderzoek

Een neuropsychologische visie op de forensische psychiatrie is in Nederland ondervertegenwoordigd. De nadruk ligt nog altijd op persoonlijkheidsstoornissen. Het is echter mogelijk om de twee benaderingen te combineren: persoonlijkheidskenmerken, cognitieve vaardigheden en gedragspatronen kunnen gezien worden als expressie van neurobiologische systemen. Bovendien toont wetenschappelijk onderzoek aan dat er samenhang is tussen afwijkende hersenontwikkeling en criminaliteit, evenals een verband tussen executieve functies en antisociaal gedrag. Ook sociale cognitie, dat samenhangt met Theory of Mind, is relevant. Als sociale cognitie gebrekkig is, bestaat het risico op onaangepast gedrag en een onvermogen hier kritisch op te reflecteren.

NPO in een forensische setting

In de meeste gevallen is het doel van forensisch psychologisch onderzoek het beschrijven en beoordelen van relatieve sterkten en zwakten. Signalering van fake-good en fake-bad-gedrag spelen daarnaast een belangrijke rol. Tot slot kan de diagnose bijdragen aan de juridische beslissing.

De eisen aan de vorm en inhoud van de rapportage zijn strenger dan in een reguliere klinische setting. Over het bijhouden van vakkennis en het bewustzijn van eigen grenzen aan competenties moet de forensisch psycholoog rekenschap afleggen aan de rechtbank.

De nadruk kan bij het NPO in forensische setting gelegd worden op vraagstellingen Pro Justitia; de relatie tussen stoornis en delict; behandelbaarheid; intelligentie, persoonlijkheid en motivatie; de invloed van langdurig middelengebruik; symptoomvaliditeit; en de betrouwbaarheid van getuigenverklaringen.

Hier kan onderscheid gemaakt worden tussen twee perspectieven: het fundamentele perspectief dat gericht is op de voorspelling van crimineel gedrag, en het toegepaste perspectief dat gericht is op het behandeling van de patiënt.

Tijdens de anamnese is vaker dan in reguliere klinische setting sprake van weerstand tegen het onderzoek. Vanwege de achtergrond van de onderzochte is een balans tussen betrokkenheid en distantie van groot belang.

Het uitvragen van eerder onaangepast gedrag is tevens van belang en een seksuele anamnese is vereist, vooral bij vermoeden van zedendelicten. Het uitvragen van de schoolloopbaan en intellectueel functioneren is van belang voor het bepalen van cognitieve capaciteiten. Ook aan copinggedrag in stresssituaties moet aandacht worden besteed. Voor symptoomvaliditeit is het van belang om motivatie in kaart te brengen.

Bij de keuze van het testonderzoek wordt meestal een symptoomvaliditeitstest geselecteerd als eerste test. Ook onderzoek naar intelligentie en premorbide functioneren dient te worden opgenomen. Er dient speciale aandacht besteed te worden aan executieve functies, waarbij de Iowa Gambling Task geïndiceerd is om psychopathie te onderzoeken. Een ander relevant domein is sociale cognitie. Verder kan het NPO worden aangevuld met persoonlijkheids-onderzoek.

De constructvaliditeit van de tests dient in ogenschouw genomen te worden. Met name predictieve validiteit is vaak beperkt. Aangezien het om zeer belangrijke beslissingen gaat, mag deze overweging niet overgeslagen worden. In de rapportage moet de keuze van tests verantwoord worden en de interpretatie dient onderbouwd te worden met wetenschappelijke en theoretische kennis.

Risicotaxatie

Het verband tussen een mentale stoornis en de kans op herhaling van delinquent gedrag is cruciaal in de forensische setting. Risicotaxatie is het voorspellen van de kans op recidive aan de hand van historische en klinische factoren. Historische factoren zijn gegevens uit de geschiedenis van de patiënt; klinische factoren zijn huidige symptomen.

Er worden steeds meer vragenlijsten ontwikkeld voor dit doel, maar empirisch onderzoek wijst op een beperkte validiteit. Een veelvoorkomende fout is dat de resultaten niet tegen de achtergrond van andere factoren worden geïnterpreteerd, maar als volledig waar worden aangenomen. Neuropsychologisch onderzoek zou een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan predictief onderzoek, omdat cognitieve functies samenhangen met (des)adaptief en crimineel gedrag. Dit wordt echter nog nauwelijks ingezet.

Hoofdstuk 18: Letselschade en arbeidsrechtelijke expertises

Letselschade en arbeidsrecht

Bij onderzoek naar letselschade en arbeidsrecht krijgt de neuropsycholoog te maken met justitie. Juridische regels en bepalingen zijn dus van invloed op de vraagstelling en de wijze van testen. De rol van de neuropsycholoog is om een diagnose te legitimeren of toetsen en om te beargumenteren welke beperkingen relevant zijn voor het arbeidsvermogen en de kwaliteit van leven. Het onderzoek kan gedaan worden in het kader van de WAO, WIA of letselschade.

De WAO en WIA hebben betrekking op arbeidsongeschiktheid. Een verzekeringsarts van het UWV beoordeelt of er sprake is van arbeid belemmerende beperkingen. De meest gebruikte vragenlijst om beperkingen te beschrijven is de Functionele Mogelijkheden Lijst. De verzekeringsarts kan bij de beoordeling een neuropsycholoog inschakelen om te onderzoeken of er sprake is van een DSM-diagnose, wat de behandelmogelijkheden en prognose zijn en of er structurele beperkingen zijn.

Bij de beoordeling is het belangrijk om te beseffen dat het gaat om een theoretische schatting, een soort laboratoriumstudie die de hectiek van het dagelijks leven slechts benadert. Daarnaast kan de toetsing gericht zijn op mogelijkheden tot omscholing of bijscholing; als er sprake is van traagheid, dient vermeld te worden dat dit niet hetzelfde is als ‘domheid’, zodat de patiënt niet ten onrechte op een lager gekwalificeerd niveau te werk wordt gesteld.

Bij vragen in het kader van reïntegratie zou te verwachten zijn dat de nadruk meer ligt op mogelijkheden. In de praktijk ligt die echter nog vaak op beperkingen.

Letselschade betekent dat iemand blijvend letsel oploopt door toedoen van een ander. Een claim bij de WA-verzekeraar van de ander kan gaan om smartengeld en inkomstenderving, omdat een WIA-uitkering nooit de inkomstenderving kan compenseren.

Hier wordt een civielrechterlijke procedure gevolgd, waarbij het causaliteitsprincipe cruciaal is. Het causaliteitsprincipe houdt in dat vastgesteld moet worden dat de schade door de wederpartij is veroorzaakt. De schadeplicht, vervolgens, houdt in dat de aansprakelijke wederpartij de schade moet vergoeden. In dit kader is ook de behandelbaarheid van belang: een behandelbare aandoening kan verdwijnen en is daarom niet vatbaar voor schadevergoeding. Kortom: de uitspraak die volgt uit het onderzoek kan grote financiële gevolgen hebben.

De vraagstelling is afhankelijk van de vraag om welke rechter het gaat. Ten eerste kan er een bestuursrechter worden ingezet. Hierbij gaat het om een geschil tussen werknemer en een semi-overheidsorgaan. De werknemer heeft recht op beroep of bezwaar, en dit is kosteloos: hij is niet verplicht een advocaat in te zetten. De onderzoeker krijgt te maken met vragen met terugwerkende kracht, wat de zaak lastig kan maken.

De tweede mogelijkheid is een civiele rechter. Hierbij is men verplicht zich te laten bijstaan door een advocaat, waarbij de verliezende partij voor de proceskosten opdraait. De vraagstelling is in dit kader vaak gericht op causaliteit van ongeval voor letsel.

Interpretatie van het onderzoek

Zoals bekend staat een klacht niet gelijk aan een afwijking. Bovendien moet er, wanneer er sprake is van een afwijking, bepaald worden in hoeverre dit leidt tot beperkingen. Bij het vaststellen van arbeidsongeschiktheid en letselschade gaat het om permanente beperkingen. Beperkingen kunnen betrekking hebben op drie gebieden: arbeidsvaardigheden, sociale rolvervulling en algemene, waaronder recreatieve, activiteiten.

Er wordt gewerkt vanuit het Medisch Arbeids Ongeschiktheids Criterium (MAOC). Het MAOC stelt drie eisen aan de beoordeling: de beoordeling moet toetsbaar en controleerbaar zijn, de beoordeling moet reproduceerbaar zijn, en de beoordeling moet consistent zijn. Dit criterium is dus overeenkomstig met het nastreven van betrouwbaarheid en validiteit.

Soms staan onderzoeksbevindingen op gespannen voet met observaties. De onderzoeker moet de afweging maken of bevindingen op klachtenniveau in sommige gevallen zwaarder wegen dan bevindingen op stoornisniveau: sommige patiënten hebben duidelijk last van beperkingen in het dagelijks leven die niet naar voren komen in testprestaties.

Uiteindelijk is het doel van het onderzoek om klachten te vertalen naar een stoornis en de stoornis naar beperkingen. De ecologische validiteit en maatschappelijke implicaties zijn dus belangrijk. Voor het vertalen naar een stoornis kan de DSM worden gebruikt; voor het vertalen naar beperkingen de FML (eerdergenoemde Functionele Mogelijkheden Lijst). Met deze vertaling stopt de rol van de diagnosticus; het is nadrukkelijk niet de bedoeling om een uitspraak te doen over arbeidsongeschiktheid. Dat is de taak van de arbeidsdeskundige.

Hoofdstuk 19: Revalidatie

Revalidatie

In de revalidatiezorg worden testresultaten van het NPO vertaald naar aandachtspunten en behandeldoelen voor patiënten met neurologische aandoeningen. Vraagstellingen hebben over het algemeen dus betrekking op een gedragsbeschrijving die moet leiden tot een behandelplan.

Het WHO hanteert het concept Internationale Classificatie van het menselijk Functioneren (ICF). Neuropsychologische revalidatie verwijst in dit kader naar interventies om de beperkingen en participatieproblemen van de patiënt met aandoeningen van het centraal zenuwstelsel zoveel mogelijk te reduceren. Dit is iets anders dan het opheffen van stoornissen. ‘Beperkingen’ worden gedefinieerd als moeilijkheden die de patiënt heeft met het uitvoeren van alledaagse activiteiten. ‘Participatieproblemen’ worden gedefinieerd als problemen met het deelnemen aan het maatschappelijk leven.

De vraagstelling beantwoorden

De vraagstelling is, zoals hierboven gezegd, gericht op beperkingen en hieruit voortvloeiende revalidatiemogelijkheden. Neuropsychologische tests zijn echter voornamelijk gericht op het vaststellen van stoornissen. Er zijn verschillende manieren om de vertaling naar beperkingen te maken.

Ten eerste is het belangrijk om omgevingseisen in kaart te brengen. Of een stoornis tot beperkingen leidt, is namelijk afhankelijk van de context van het dagelijks leven. De anamnese en heteroanamnese zijn hier geschikte informatiebronnen voor. Ook observaties in combinatie met testresultaten kunnen hier richting aan geven.

Ten tweede is het belangrijk om rekening te houden met de ecologische validiteit van testinstrumenten. Hoewel voor enkele tests een deel is ontworpen om de dagelijkse realiteit na te bootsen, blijft de mate van accuratesse om beperkingen in het dagelijks leven te beoordelen beperkt.

Ten derde moet gekeken worden naar de gevolgen van hersenbeschadiging op participatieniveau. De hersenbeschadiging schakelt weliswaar niet alle cognitieve domeinen uit, waardoor het testprofiel doet vermoeden dat de patiënt op vele gebieden nog goed kan functioneren. Een gebrek op het ene domein kan echter gevolgen hebben op andere domeinen. Planning bijvoorbeeld werkt door in alle stappen naar een einddoel en kan zo ernstige beperkingen opleveren.

Een vierde factor bestaat uit non-specifieke klachten die voortkomen uit problemen met informatieverwerking. Deze problemen kunnen niet altijd gemeten worden in het NPO. Het uitvoeren van een activiteit gaat echter ten koste van de resterende cognitieve capaciteit en energie. De beperkte mogelijkheid om deze non-specifieke problemen te meten is niet het enige probleem. Een tweede probleem is dat vermoeidheid invloed heeft op de prestatie op tests later in het NPO en dus een grote stoorfactor vormt. Hier moet rekening mee gehouden worden bij het plannen van het therapieprogramma, bijvoorbeeld door extra pauzes in te lassen en langzamer te spreken bij instructies.

Psychosociaal functioneren

Bij maatschappelijke reïntegratie is psychosociaal functioneren van belang. Psychosociale problemen ontstaan vooral door affectieve en cognitieve veranderingen die voortkomen uit hersenschade. Voor het inventariseren van psychosociale problemen kan de anamnese gebruikt worden, maar er zijn ook vragenlijsten voor ontwikkeld.

Sociale ondersteuning en het functioneren van het sociale netwerk van de patiënt kunnen het herstelproces positief beïnvloeden. Depressie of stress bij de partner kan het herstel juist negatief beïnvloeden.

Daarnaast is de copingstijl van de patiënt van invloed. Copingstijl is de manier waarop mensen reageren op ingrijpende gebeurtenissen. Deze stijl kan in kaart gebracht worden met bijvoorbeeld de Utrechtse Coping Lijst (UCL). Een probleemgerichte copingstijl leidt tot betere psychosociale uitkomstmaten dan een emotiegerichte copingstijl.

Het behandelplan

Het behandelplan wordt afgestemd op de geformuleerde beperkingen en participatieproblemen van de patiënt. Hierbij wordt dus uitgegaan van de cognitieve en psychosociale beperkingen die met het onderzoek zijn vastgesteld. Verder zijn er andere factoren waar rekening mee gehouden dient te worden.

Allereerst wordt gekeken naar spontane compensatiestrategieën van de patiënt. Compensatiestrategieën kunnen in het dagelijks leven op twee manieren tot stand komen: automatisch en doelbewust. Vanwege de beperkte ecologische validiteit van het NPO worden de compensatiestrategieën niet altijd duidelijk aan de hand van de tests. Tijdsdruk bijvoorbeeld kan tijdens het testen niet door de patiënt gemanipuleerd worden. De implicatie van zulke aanpassingen is dat beperkingen in het dagelijks leven soms minder ernstig zijn dan het NPO doet vermoeden. Wel bestaan er vragenlijsten die specifiek ontworpen zijn om compensatiestrategieën uit te vragen, en in de anamnese kan gevraagd worden hoe de patiënt met bepaalde alledaagse situaties omgaat.

Ten tweede wordt rekening gehouden met de revalidatiefase. In de periode kort na het ontstaan van de hersenbeschadiging, de acute of sub-acute fase, wordt een beperkt aantal situaties doorlopen en blijft de manier van werken nog zeer gestructureerd. In latere fasen wordt het scala aan situaties opgebouwd en worden meer subtiele problemen duidelijk, waar weer op ingespeeld kan worden met het behandelplan.

Tot slot is het van belang om te zoeken naar het verband tussen de twee domeinen van cognitief en psychosociaal functioneren. Als psychosociale problemen bijvoorbeeld voortkomen uit de frustratie naar aanleiding van cognitieve beperkingen, moet de behandeling gericht zijn op de cognitieve revalidatie; psychologische begeleiding zal minder goed helpen in dit geval. Het is hierbij wel van belang dat de causaliteit van het verband duidelijk is. Hier kan informatie van hulpverleners die de patiënt in meer alledaagse situaties zien bruikbaar zijn, bijvoorbeeld van de verpleging.

Leervermogen

Het leervermogen verwijst naar de capaciteit van de patiënt om nieuwe vaardigheden te verwerven. Dit is van invloed op het behandelplan, vooral in het kader van kosteneffectiviteit. Neuropsychologisch onderzoek naar het leervermogen kan dus een bijdrage leveren aan het antwoord op de vraag of een bepaalde behandelstrategie zinvol is.

Het leervermogen kan bijvoorbeeld aangegeven worden in de hiërarchie van leerniveaus van Gross en Schutz. Deze hiërarchie bestaat uit vijf niveaus: (1) het omgevingscontrolemodel, het laagste niveau waarbij de patiënt volledig afhankelijk is van externe hulpmiddelen, (2) het stimulus-responsmodel, waarbij de patiënt wel beperkt kan leren maar niet generaliseren (3) het vaardigheidstrainingmodel, waarbij de patiënt wel in staat is het geleerde te generaliseren maar self-monitoring is beperkt, (4) het strategiesubstitutiemodel, waarbij de patiënt tot self-monitoring komt maar niet zelfstandig doelen kan stellen, en (5) het cognitieve cyclusmodel, waarbij de patiënt alles zelfstandig kan. Er komt per niveau als het ware steeds een stapje bij.

Het niveau wordt vastgesteld aan de hand van domeinen zoals planning, zelfregulatie, flexibiliteit en impulscontrole. Deze domeinen worden getest met het NPO. De informatie uit het NPO wordt geïntegreerd met een sterkte-zwakteanalyse, spontane adaptatiestrategieën en beperkingen die niet met het onderzoek in kaart gebracht kunnen worden.

Evaluatie van de behandeling

Het effect van de revalidatiebehandeling kan op globaal niveau gedaan worden, waarbij gekeken wordt naar het algeheel functioneren, of op specifiek niveau, waarbij een specifieke cognitieve beperking geëvalueerd wordt. Meestal worden hiervoor neuropsychologische tests ingezet.

Niet alleen het beloop van het functioneren van de patiënt, maar ook oorzaken van het slagen of mislukken van de behandeling kunnen onderzocht worden. Aan de hand hiervan kan het behandelplan, indien nodig, aangepast worden.

Verder kan tijdens evaluatiemomenten, ook wanneer er geen behandeling plaatsvindt, voorlichting gegeven worden aan de patiënt over beperkingen en de veranderingen die hij of zij doormaakt. Dit kan eventuele angst en verwarring reduceren.

Herhaald testen is dus nuttig voor het evalueren van de behandeling, maar heeft ook twee nadelen. Ten eerste kunnen leereffecten optreden, waardoor ten onrechte verbetering vastgesteld kan worden. Een oplossing hiervoor is om paralleltests te gebruiken. Ten tweede zijn er vele vormen van bias die een vertekend beeld kunnen geven. Voorbeelden zijn verandering van omgeving (van het revalidatiecentrum naar huis), emotionele reacties, of neurologische variabelen.