Gebaseerd op het collegejaar 2015-2016 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU. 

Werkcollege refractie

Refractie betekent breking van licht. Afhankelijk van het soort en de sterkte van een lens zal de breking verschillen. Elke lens heeft een brandpuntsafstand (f). Een positieve lens zal lichtstralen convergeren. De brandpuntsafstand ligt dus achter de lens. Een negatieve lens zal lichtstralen divergeren. De brandpuntsafstand ligt dus voor de lens. Door de afstand te meten tussen de lens en het brandpunt kan de sterkte van de lens worden bepaalt met 1/f. De sterkte van de lens wordt uitgedrukt in dioptrie (D).

In het oog bepalen twee factoren het optisch systeem:

• De breking van de cornea en lens

  • De cornea heeft een sterkte van 43 D

  • De lens heeft een sterkte van 17 D

• De oogaslengte

  • De oogaslengte is ongeveer 24 mm

Er wordt onderscheid gemaakt tussen passieve en actieve refractieafwijkingen:

• Passieve refractieafwijkingen: afwijkingen van het oog in ruststand. Voorbeelden:

  • Myopie

  • Hypermetropie

  • Astigmatisme

• Actieve refractie afwijkingen: afwijkingen van de actieve werking van het oog. Er is iets met met de werking van ccomodatie. Voorbeelden:

  • Presbyopie

Myopie

Bij myopie ligt de brandpuntsafstand voor de retina. Dit kan komen doordat de oogaslengte te lang is of de refractie van de lens en cornea te sterk is. Om dit te corrigeren wordt een negatieve lens gebruikt. Voor myopie wordt vaak ook de term bijziend gebruikt. Dit omdat deze personen goed van dichtbij kunnen kijken, maar niet van veraf. Deze term kan echter beter vermeden worden om verwarring te voorkomen.

Myopie komt veel voor. 43% van de volwassenen heeft een lage myopie (< -5D). Een hoge myopie (tussen -5 en -10D) komt bij 3.2% van de volwassenen voor. Een extreme myopie (>-10D) komt slechts bij 0.2% van de volwassenen voor.

Hypermetropie

Bij hypermetropie liht de brandpuntsafstand achter de retina. Dit kan komen doordat de oogaslengte te kort is of de refractie van de cornea en lens te zwak is. Om dit te corrigeren wordt een positieve lens gebruikt. Deze zorgt namelijk voor meer breking, waardoor het brandpunt wel weer op de lens zal vallen. Voor hypermetropie wordt vaak ook de term verziend gebruikt. Dit omdat deze personen goed van veraf kunnen kijken, maar niet goed van dichtbij. Deze term kan echter beter vermeden worden om verwarring te voorkomen. Jonge hypermetropen kunnen namelijk prima zien op korte afstand, omdat zij nog goed in staat zijn te accomoderen. Om goed te meten in hoeverre iemand hypermetroop is, is het van belang om de m. ciliaris plat te leggen. Dit noemt met cycloplegie. Op deze manier kan iemand niet meer accomoderen. Dit zorgt ervoor dat de afwijking niet wordt gecompenseerd.

Hypermetropie komt minder vaak voor dan myopie. Het komt bij ongeveer 15% van de volwassenen voor.

Astigmatisme

Astigmatisme is een cilindrische afwijking van de brekende media. Dit betekent dat de breking niet in alle meridianen gelijk is. De lens lijkt als het ware meer op een rugbybal dan op een voetbal. Hier ontstaat er geen brandpunt, maar een brandlijn. Het sterkste brekingsvlak staat meestal loodrechts op het zwakste brekingsvlak. Het kan ik combinatie voorkomen met myopie en hypermetropie. Astigmatisme wordt gecorrigeerd met een cilinder correctie met een as. Dit wordt ook wel een torische lens genoemd. De cilinder wordt bij voorkeur uitgedrukt in negatieve getallen. Bij een negatieve cilinder staat de as loodrecht op de sterkst brekende meridiaan. Hierdoor wordt er in deze meridiaan gecorrigeerd, waardoor de stralen minder sterk breken.

Accommodatie

Het optische systeem van het oog staat afgesteld op de verte afstand. Dit is de ruststand van het oog. Accommodatie is van belang om objecten die dichter bij zijn ook scherp waar te nemen. Om dit te kunnen heeft het oog de mogelijkheid om de breking van de lens te vergroten. Dit gebeurt door contractie van de m. ciliaris. Dit is een kringspier die gelegen is om de lens heen in het corpus ciliaris. Aan deze kringspier zitten een soort touwtjes vast die zonulae worden genoemd. Deze zonulae zijn weer bevestigd aan de lens. Wanneer de m. ciliaris zich aanspant, wordt de diameter van deze kringsspier kleiner. Hierdoor komt er minder spanning te staan op de zonulae. De lens krijgt meer ruimte. De lens heeft van nature de eigenschap om boller te worden. Nu de lens meer ruimte krijgt, wordt deze dus boller.

Het vermogen om te accommoderen neemt af met de leeftijd. De lens groeit het hele leven door en wordt stugger. Jonge mensen kunnen makkelijk +15D accommoderen. Het rest accommodatie vermogen bij een persoon van 65 jaar is circa 0.75D.

Om comfortabel te kunnen lezen is een accommodatie vermogen van +3 à 4 nodig. Rond het 45 levensjaar wordt het accommodatie vermogen vaan ontoereikend. Men kan dit corrigeren met een leesbril. Dit is een positieve correctie. In theorie hebben personen van 45 jaar met een emmetroop oog +1D, personen van 55 jaar +2D en personen van 65 jaar +3D. Wanneer iemand al een correctie heeft wordt dit opgeteld bij de reeds bestaande sterkte.

Rekenvoorbeelden:

• Wat is de leesbrilstrekte bij een reeds myope patiënt van S -2.00 op 65-jarige leeftijd?

Deze patiënt heeft geen leesbril nodig

• Wat is de leesbrilstrekte bij een hypermetrope patiënt van S +2.00 op 45-jarige leeftijd?

De leesbrilsterkte is dan +3D

• Wat is de additie bij een 55-jarige patiënt met S + 1.25 C-0.50 as 90? Wat is dan de leesbrilsterkte?

De additie is dan +3.25D

In Nederland wordt refractioneren primair gedaan door de opticien/optometrist. De sterkte wordt altijd gemeten op verte afstand van het oog, omdat dit de ruststand is. In de praktijk betekent dit om 6 meter afstand. Bij kinderen wordt er vaak cycloplegie toegepast om de mogelijkheid om de accommoderen af te nemen.

Refractioneren kan op 2 manieren:

• Subjectief: met pasbril of phoropter en visuskaart

• Objectief: met skiascopie of autorefractor

Bij de notatie van de visus worden de volgende afkortingen gebruikt:

• c.c. = met correctie na refractioneren

• m.e.c. = met eigen correctie

• s.c. / z.c.= zonder correctie

• stp. = stenopeische opening

• S = sferisch

• C = cilindrisch

Oefeningen benoemen refractieafwijkingen:

Voorbeeld 1: VOS s.c. 0.3, VOS m.e.c. 0.5, VOS c.c. 1.0. Wat weet je nu over de eigen bril van de patiënt? De eigen bril van de patiënt is niet goed genoeg.

Voorbeeld 2: VOD mc S +3.50 C -0.25 x 90°: 1.2, VOD s.c. 1.2. Hoe kan dit?

De patiënt kan de afwijking corrigeren door te accomoderen.

Voorbeeld 3: VOD mc S +1.50 C plan x 90°: 0.9 add. +2.50. Kan deze patiënt lezen zonder bril? Deze patiënt kan niet lezen zonder bril, want deze heeft een leesbril additie van +2,5.

Tegenwoordig wordt er steeds vaker gelaserd om refractieafwijkingen te corrigeren. Er wordt gelaserd in het dikste gedeelte van de cornea: het stroma. Om dit deel bereikbaar te maken wordt er gebruik gemaakt van verschillende technieken:

• Photoreactieve Keratectomie (PRK)/ Laser Sub Epithelial Keratectomy (LASEK): De epitheel-laag van de cornea wordt losgeweekt door gebruik te maken van een alcohol-oplossing. Bij LASEK wordt deze opgerold en na behandeling gerepositioneerd. Bij PRK wordt deze verwijderd. Na het verwijderen van de epitheel laag wordt het stroma gelaserd. Bij LASEK wordt hierna een bandagelens geplaatst. Bij PRK wordt het oog afgeplakt. Deze methoden zijn geschikt voor correcties van sterktes tussen -8D en +4D, astigmatisme tot 6D. Het wordt dus toegepast bij lage refracties.

• Laser-assisted In situ keratomileusis (LASIK): In deze procedure wordt een microkeratoom (mesje) gebruikt om een (120-180 µm dikke) cornea-flap te maken. Deze wordt omgeklapt en op het diepe stroma wordt gelaserd. De flap wordt teruggeklapt en hecht binnen enkele uren. De methode is geschikt voor correctie van sterktes tussen -10D tot +4,5D, astigmatisme tot 6D. Dit kan dus ook bij hogere refracties. Er is een snelle genezing.

• Femtosecond laser: Dit is de nieuwste methode. Hiermee wordt het flapje gelaserd ipv gesneden.

Contraindicaties voor laserbehandeling zijn: Keratoconus, irregulair astigmatisme, cataract, vergevorderd glaucoom, leeftijd < 18 jaar.

Met laseren behaalt >80% een ongecorrigeerde visus van 1.0. >95% behaalt een ongecorrigeerde visus van >0.5. Visusbelemerende complicaties zijn zeer zeldzaam. Bijwerkingen die kunnen optreden zijn: dorge ogen (met name bij LASIK), halo,s en nachtblindheid (tijdelijk).

Werkcollege cataract

Bij cataract is er sprake van een troebeling van de lens. Dit kan leiden tot een progressieve visusdaling, lichtverstrooiing en blindheid. De operatie om cataract te behandelen is de meest uitgevoerde operatie in NL. Het wordt meer dan 140.000 keer per jaar uitgevoerd.

Cataract ontstaat door een verstoring van het lensmetabolisme. De lens is een avasculair orgaan. Het is daardoor afhankelijk van diffusie voor de aan en afvoer van metabolieten. De lens bestaat uit water en eiwitten. Wanneer er een verstoring optreedt in dit metabolisme ontstaan troebelingen in de lens, doordat de eiwitten van structuur veranderen. Oorzaken hiervan zijn:

• Degeneratie

• Posttraumatisch: vaak het gevolg van stomp geweld of een penetratie van het lenskapsel. De cataract ontstaat na enkele dagen tot weken. Wanneer men dit onbehandeld laat ontstaat een witte pupil: matuur cataract.

• Congenitaal: wordt veroorzaakt door oculaire rubella, congenitale toxoplasmose of idiopatisch. Typisch is één lamel aangedaan. Uiteindelijk ontwikkeling zich matuur cataract.

• Chronische iridocyclitis / uveïtis

• Prednisongebruik

• Intensieve bestraling

• Algemene stofwisselingsziekten (Diabetes, Galactosemie)

• Syndromaal; (Down, Marfan, etc)

Cataract kan worden geclassificeerd op basis van de visus:

• Cataracta incipiens: visus > 0.5

• Cataracta immatura: visus <0.5 - > 0.3

• Cataracta matura: visus daalt tot wel 1/300 (komt in NL niet meer voor)

• Hypermatuur cataract: liquificatie van lenscortex

Patiënten hebben de volgende klachten:

• Geleidelijke visusdaling

• Vanaf begin of geleidelijk in beide ogen

• Klachten meer uitgesproken bij wijde pupil

• Fletse kleuren zien

• Soms wordt visus dichtbij beter dan veraf

• Zelden pijnklachten

De typische patiënt is ouder dan 60 jaar en komt met een geleidelijke visusdaling. De visus verbeterd met een stenopeïsche opening.

Om cataract aan te tonen dient spleetlamponderzoek plaats te vinden met retro-illuminatie.

Cataract is geen ernstige aandoening. Het uitstellen van de operatie is niet schadelijk. In de eerste lijn is informatie en uitleg over het ziektebeeld van groot belang. Soms kan de visus worden verbeterd door hulpmiddelen aan te bieden zoals een leesbril of een leesloep. Patiënt moet wel worden ingelicht over alarmsymptomen van glaucoom. Door de cataract wordt de lens dikker en kan glaucoom ontstaan. De alarmsymptomen zijn:

• Lichtflitsen

• Pijn

• Partiële gezichtsvelduitval

Voor cataract bestaat geen medicamenteuze therapie. Het kan alleen operatief behandeld worden. De behandeling is lens extractie met behulp van phaco-emulsicatie. Hierbij wordt de troebele lens verwijderd en wordt een kunstlens geplaatst. Het slagingspercentage is 95%. De indicaties voor deze ingreep zijn:

1. Visus < 0,3 (slechtziendheid)

2. Visus 0,3 – 0,5 in overleg, wens patient

3. Visus < 0.5 – 0.8 bij klachten

4. Extreme lenszwelling waardoor nauwe kamerhoek glaucoom

Cataract extractie gebeurd onder anesthesie. Hier zijn verschillende mogelijkheden voor.

• Druppel anesthesie: hiervoor is een goed meewerkende patiënt noodzakelijk, omdat de patiënt zijn ogen nog zal kunnen bewegen.

• Subtenon anesthesie: hierbij wordt de conjunctiva ingeknipt en vervolgens een vloeistof ingespoten. Hierdoor is er geen gevoel meer in het oog en zijn ook geen oogbewegingen mogelijk. Er is een klein risico op complicaties.

• Retrobulbaire anesthesie: hierbij wordt met een naald achter het oog verdoving aangebracht, waardoor het oog ook niet meer kan bewegen. Deze manier van anesthesie heeft grotere risico´s.

• Algehele anesthesie: wordt toegepast bij bij kinderen / extreme Parkinson / angst

Na de operatie worden oogdruppels voorgeschreven met corticosteroïden en antibiotica. De patiënt wordt na 1-2 maanden opnieuw gezien op de polikliniek om de eindvisus en refractie te bepalen. Na de cataract operatie is een leesbril altijd noodzakelijk omdat de mogelijkheid tot accommoderen is afgenomen.

Complicaties van een cataract extractie zijn:

• Per-operatief

• Achterstekapsel ruptuur: 1-5% (+ ‘dropped nucleus’: 0.3%)

• Suprachoroidale bloeding: 0.1-0.2%

• Korte termijn

• Endophthalmitis: 0.15%

• Lange termijn

  • Nastaar: 5-10%. Dit kan behandeld worden met een YAG-laser.

  • Ablatio Retinae: 1%. Hiervoor is een operatie noodzakelijk.

  • Cystoid Macula Oedeem: 0.5%. Dit kan behandeld worden met een YAG laser.

  • Suboptimale IOL sterkte

Er worden verschillende soorten cataract onderscheiden. De meeste geziene vorm is Cataracta Senilis. Dit komt voor bij 25% van de 80 jarigen. Er worden hierin verschillende vormen onderscheiden:

• Spakencataract (= corticaal cataract): vooral de schors van de lens vertoont troebelingen.

• Kernstaar (= nucleair cataract): de vertroebeling bevindt zich in de kern van de lens.

• Cataract van de achterste schors (= cataracta subcapsularis posterior): de dichtste vertroebelingen bevinden zich in de achterpool vlak onder het lenskapsel.

Een andere soort is cataracta complicata. Dit wordt veroorzaakt door chronische iridocyclitis of uveïtis. Daarnaast kan het ook ontstaan bij langdurig prednisongebruik.

Morgagni cataract is een hypermatuur cataract waarbij de lensschors verweekt zodat de harde kern onder in het lenskapsel zakt.

Werkgroep “Het rode oog”

Belangrijk om te weten:

Alarmsymptomen zijn: visusdaling, lichtschuwheid en/of pijn

Visusbedreigende aandoeningen zijn: acuut glaucoom, keratitis en iridocyclitis

Onderzoek van het oog:

• Als eerste kijk je naar de oogleden en eventuele afscheiding

• Vervolgens beoordeel je waar de roodheid zich bevindt

  1. Centraal: dichtbij de cornea of zelfs overgaand in de cornea

  2. Perifeer: meer nabij de oogleden

     1. Diep: diffuse vaatjes, niet scherp

     2. Oppervlakkig: scherpe vaatjes, wanneer je er een nat wattenstaafje overheen beweegt, bewegen de vaatjes mee

        1. Een diepe en/of centrale roodheid duidt op een ernstigere aandoening!

• Cornea: helderheid, een troebele cornea herken je doordat de lichtreflex hierop niet scherp begrensd is, beschadigingen (eventueel met fluoresceïne)

• Voorste oogkamer: helderheid, troebelingen passen bij iridocyclitis, hypopyon, hyphaema

• Iris: indien de kleur van de ene iris anders is kan dit duiden op iridocyclitis

• Pupil: rondheid, symmetrie, pupilreflexen

Aanvullend onderzoek in de huisartsenpraktijk:

1. Visusbepaling: dit doe je als eerste, omdat patiënten na het gebruik van fluoresceïne waziger kunnen gaan zien

2. Fluorescentiekleuring: hiermee toon je beschadigingen van de cornea aan

Herpes keratitis

• Bij het onderzoek kun je takvormige ulcera van de cornea zien, deze zijn zonder spleetlamp zichtbaar

• Op de oogleden kunnen blaasjes zichtbaar zijn

• Behandeling: aciclovir 5dd1 cm zalf

Acuut glaucoom

• Vegetatieve verschijnselen: bleekheid, zweten, misselijkheid braken

Iridocyclitis

• Bij het onderzoek van het oog kun je een hypopyon, troebelingen van de voorste oogkamer, een verminderde pupilreflex en pericorneaal een paars-rood gebied (ciliaire roodheid) zien.

• Een vervormde pupil past bij iridocyclitis, dit ontstaat doordat de iris verkleeft met de lens.

• Je kunt een keratitis en een iridocyclitis onderscheiden door op het niet aangedane oog te schijnen met je lampje, indien de patiënt dan pijn krijgt in het aangedane oog, duidt dit op een iridocyclitis. Dit komt doordat bij iridocyclitis de iris en het corpus ciliaire zijn aangedaan, door deze ontsteking is de indirecte pupilreflex ook pijnlijk.

• Beleid: patiënten met een verdenking op iridocyclitis verwijs je naar de oogarts, hier zal de patiënt waarschijnlijk prednison voorgeschreven krijgen.

Episcleritis

• Kenmerkend aan episcleritis is een segmentale roodheid.

• Bij inspectie is een episcleritis vaak lastig te onderscheiden van een subconjunctivale bloeding, je kunt dit onderscheid maken door met een nat wattenstaafje het rode gebied aan te raken, een episcleritis zal pijnlijk zijn, een subconjunctivale bloeding niet.

• Behandeling: prednisolon-oogdruppels 0,5% 3-4dd 1 druppel.

• Sluit bij het voorschrijven van prednisolon oogdruppels eerst een herpes keratitis uit! Prednison kan een herpes keratitis verergeren.

Subconjunctivale bloeding

1. Vraag altijd of de patiënt antistolling gebruikt, een subconjunctivale bloeding kan het gevolg zijn van een doorgeschoten antistolling.

2. Indien er bij onderzoek van de roodheid geen vaatjes zichtbaar zijn kan dit passen bij een bloeding.

Corpus aliënum

• Verdoof het oog lokaal met oxybupracaïne.

• Het corpus aliënum kan verwijdert worden met een wattenstokje, gutsje of een frees.

• Indien het niet lukt om het corpus aliënum te verwijderen of indien er roestrestjes achterblijven, kan er voor gekozen worden om eerst een oogzalfverband met chlooramfenicol te geven en de volgende dag te kijken of het wel lukt om deze deeltjes te verwijderen.

• Indien er na het verwijderen van het corpus aliënum een relatief groot defect in de cornea ontstaan is, dan moet er antibiotische oogzalf voorgeschreven worden. Eerste keuze is chlooramfenicol oogzalf 1% 2-4 dd, dit wordt gegeven totdat het defect is opgelost, de frequente van de controle is afhankelijk van de grootte van het defect.

Practicum anatomie

De orbita

De vorm van de orbita doet denken aan een vierzijdige piramide. De basis hiervan bevindt zich aan de voorzijde. De punt bevindt zich aan de achterzijde bij de canalis opticus. Er kunnen dus 4 wanden worden onderscheiden: een mediale en laterale wand, een dak en een bodem.

De orbita is opgebouwd uit verschillende botdelen:

De orbitarand is een relatief stevig deel van de orbita en heeft ook een beschermende functie. De orbita bodem en de mediale wand zijn een relatief zwak gedeelte van de orbita. De mediale wand wordt hierom ook wel een lamina papyracea genoemd. Achter de mediale wand liggen de sinus ethmoïdalis. Onder de orbitabodem ligt de sinus maxillaris. Wanneer er een fractuur ontstaat in de mediale wand of de orbitabodem, wordt dit ook wel een blow-out fracture genoemd.

Het septum orbitale is een dun bindweefselschot welke een voortzetting is van het periost van de orbitarand en zich uitstrekt naar de oogleden. Het vormt de voorste begrenzing van de oogkas.

In de orbita bevinden zich de volgende structuren:

• oogbol

• zenuwen, waaronder n. opticus, n. oculomotorius, n. frontalis, etc.

• traanapparaat

• spieren, waaronder de uitwendige oogspieren en de m. levator palpebrae superioris

• bloedvaten

• vet

In de orbitawand zijn verschillende openingen te onderscheiden:

• canalis opticus

• fissura orbitalis superior

• fissura orbiatlis inferior

• canalis nasolacrimalis

• foramina ethmoïdalis anterior en posterior

De oogbol

De oogbol kan verdeeld worden in twee segmenten:

• Voorste segment (ligt tussen cornea en de achterzijde van de lens) bestaande uit:

  • Voorste oogkamer: loopt van de achterzijde van de cornea tot de iris. Is gevuld met humor aquosus (waterige vloeistof)

  • Achterste oogkamer: loopt van de achterzijde van de iris tot de achterzijde van de lens. Is gevuld met humor aquosus en de lens.

• Achterste segment (achter de lens) bestaande uit:

  • Camera vitrae gevuld met corpus vitreum (glasachtig lichaam)

Het oogkamervocht wordt geproduceerd door het corpus ciliare. Na productie komt het in de achterste oogkamer terecht. Daarna komt het via de pupil in de voorste oogkamer. Het water wordt afgevoerd bij de iridocorneale hoek via de sinus venosus sclerae (kanaal van Schlemm).

Wanneer men naar de binnenzijde van het oog kijkt ligt centraal macula lutea (gele vlek). Deze ligt dus recht achter het oog. In dit gedeelte bevinden zich het meeste kegeltjes, waardoor je hier het beste scherp kunt zien. Daarnaast bevat dit gedeelte geen bloedvaten en is de retina hier dunner. Er bevindt zich een centrale depressie, deze wordt fovea centralis genoemd.

Mediaal van de macula lutea bevindt zich de blinde vlek. Hier verlaat de n. opticus de oogbol. Hier bevinden zich geen fotoreceptoren.

De oogspieren

Het traanapparaat

De glandula lacrimalis (traanklier) bestaat uit een bovenste orbitale deel en een onderste palpebrale deel. Het onderscheid tussen deze twee delen wordt gemaakt door de pees van de m. levator palpebrae die door de klier heen loopt. De glandula lacrimalis zorgt voor 95% van de traanproductie. Additionele kleine kliertjes zorgen voor de overige 5%. De afvoergang van de glandula lacrimalis mond uit in de omslagplooi van de conjunctiva in het bovenooglid.

De glandula lacrimalis wordt parasympatisch geïnnerveert door parasympathische vezels die met de n. lacrimalis meeliften. Deze vezels zijn afkomstig van de n. facialis. De n. lacrimalis bevat van zichzelf namelijk alleen maar sensibele vezels. De n. lacrimalis is namelijk een aftakking van de n. trigeminus.

De uitvoergangen van de traanklier bevinden zich in de bovenzijde van de fornix superior. Het traanvocht wordt afgevoerd in de mediale ooghoek via het punctum lacrimale in de bovenste en onderste lidrand, hierna komt het in de traanzak (saccus lacrimalis) en gaat het traanvocht via de ductus nasolacrimalis richting de neusholte. De afvoergang mond uit in de meatus nasi inferior.

De oogleden

De oogleden bestaan uit een buitenblad en een binnenblad. Structuren van het buitenblad:

• Huid

• Bindweefsel

• Dwarsgestreept spierweefsel

  1. M. orbicularis oculi: kringspier, deze sluit het oog

  2. M. levator palpebrae (bevindt zich alleen in bovenooglid): trekt het bovenooglid op

• Wimpers (cilia)

In het binnenblad ligt de tarsus, dit is een bindweefselplaat waarin zich de klieren van Meibom, ofwel glandulae tarsales, bevinden. Deze produceren een talgsubstantie die wordt toegevoegd aan de traanfilm. Hierdoor wordt uitdroging van het oog voorkomen. In het bovenooglid is tevens de m. tarsalis superior gelegen die ook het bovenooglid optrekt. Vanuit de ooghoeken loopt de ligamentum palpebrale laterale en mediale naar de orbitawand.

Aan de binnenzijde van het ooglid bevindt zich de conjunctivae. Deze bestaat uit een deel dat de binnenzijde van de oogleden bedekt (conjunctiva palpebrarum) en een deel dat zich voortzet aan de voorzijde van de sclera (conjuntiva bulbi), de omslag hierin wordt ook wel fornix (superior en inferior) genoemd. De conjunctiva loopt niet door over de cornea.

Autonome innervatie

Sympathische innervatie: de sympathische vezel treden op thoracolumbaal niveau uit. Vervolgens schakelen zij over in de grens streng. Het hoogste deel van de truncus is het ganglion cervicale superius. Vanuit dit ganglion lopen de sympatische vezels voor het oog mee met de a. carotis interna. Uiteindelijk worden de volgende structuren door de vezels geïnnerveerd:

• M. tarsalis

• Zweetkliertjes

• M. dilatator pupillae

Wanneer de sympaticus uitvalt zullen de volgende verschijnselen kunnen worden waargenomen: miosis, anhydrosis en ptosis.

Parasympatische innervatie: de parasympatische vezels treden uit ter plaatsen van 4 hersenzenuwen en voor een deel sacraal. De hersenzenuwen die parasympatische vezels bevatten zijn: n. oculomotorius, n. facialis, n. vagus en n. glossopharyngeus. De vezels schakelen over op een ganglion dicht bij het doel orgaan. De parasympatische vezels liften altijd mee met zenuwen om op de plek van bestemming te komen.

Sensibele innervatie

De overige zenuwen in de orbita spelen een rol bij de sensibele innervatie. Deze zenuwen zijn:

• n. frontalis: huid rondom oogkas en bovenooglid

• n. lacrimalis: huid van boven-buitenzijde oogkas

• n. nasociliaris: huid aan nasale zijde oogkas.

De lichtreflex

Het licht valt door de pupil op de fotosensitieve cellen van de retina. Hierdoor ontstaat in deze cellen een signaal. Dit signaal verplaatst zich naar het retinale ganglion en vanuit daar door de n. opticus naar de nucleus pretectalis in het mesencephalon. Vanuit hier schakelt het signaal over op zowel de linker als rechter nucleus oculomotorius accessorius. Hierdoor wordt het signaal doorgeven aan de n. ocolomotorius van beide ogen. Dit signaal schakelt over in het ganglion ciliare op de n. ciliaris brevis. Uiteindelijk zorgt dit signaal voor contractie van de m. sphincter pupillae in beide ogen. Er ontstaat een directe en indirecte lichtreflex.

Accommodatie

Bij de accommodatie speelt de musculus ciliare een belangrijke rol. Dit is een kringspier die zich bevindt in het corpus ciliare. Wanneer deze spier zich aanspant krijgen de zonulae waaraan de lens is opgehangen meer ruimte. De lens heeft van nature de neiging om boller te worden. Nu de lens meer ruimte krijgt, wordt de lens dus boller.

De accommodatiereflex bestaat uit lens accommodatie, convergentie van de ogen en een pupilreflex.

Fossa pterygopalatina

De fossa pterygopalatine is een piramidevormige ruimte onder de orbita met de punt naar onder. Deze zenuwen bevat veel zenuwen en bloedvaten, die vanuit deze ruimte toegang kunnen hebben tot oog, neus en mond. De structuren die hierin verlopen zijn: a. maxillaris, n. maxillaris en autonome vezels. De structuren vertakken zich en verlopen vervolgens door naar oog, neus en mond.

Practicum oogheelkundig onderzoek

Oogheelkundig onderzoek kan bestaan uit verschillende onderdelen:

• Bepalen van de gezichtsscherpte

• Spleetlamp onderzoek

• Indirecte fundoscopie

• Directe fundoscopie

Gezichtsscherpte bepalen

Gezichtsscherpte = visus = het vermogen om twee zeer dicht bij elkaar gelegen objecten van elkaar te onderscheiden. Dit wordt gemeten met behulp van een visuskaart met optotypen. Dit kunnen letters, E-haken, ringen of afbeeldingen zijn.

Visus = de verhouding tussen de afstand waarop een oog een bepaalde regel optotypen kan herkennen (d) en de afstand die voor de regel optotypen als norm geldt (D). Dus V=d/D. d is de afstand waarop de patiënt staat. D is de waarde die bij elke regel optotypen staat aangegeven. De volgende stappen worden genomen bij het onderzoek

• Linker oog afdekken

• Maximale visus meten rechter oog

• Stenopeïsch visus meten rechter oog

• Rechter oog afdekken

• Maximale visus meten linker oog

• Stenopeïsch visus meten linker oog

Wanneer de patiënt de grootste optotypen op 6 meter afstand niet kan herkennen, kan met verder specificeren door te bepalen:

• Op welke afstand de patiënt is staat is vingers te tellen (D=60)

• Op welke afstand de patiënt is staat is handbewegingen waar te nemen (D=300)

• Op welke afstand de patiënt is staat is licht te zien (D=oneindig)

De visus wordt als volgt genoteerd:

• Je noteert de afkorting van het oog dat je meet

• Je noteert het gebruik van een eventuele correctie

• Vervolgens noteer je de visus afhankelijk van het aantal optotypen dat de patiënt in de laatste rij nog goed had:

• Had de patiënt in de laatst voorgelezen rij slechts 2 of minder optotypen goed?

Je noteert de waarde van de laatste regel optotypen die de patiënt volledig foutloos kon oplezen. Vervolgens voeg je hier geen, 1 of 2 plusjes aan toe. Deze staan voor het aantal letters van de volgende regel die de patiënt nog wist te onderscheiden.

• Bijvoorbeeld 0.8 ++: de patiënt kon de rij optotypen bij 0.8 foutloos herkennen. In de rij van 0.6 kon hij 2 optotypen foutloos benoemen.

• Had de patiënt in de laatst voorgelezen rij meer dan 2 optotypen goed?

Je noteert de waarde van de laatst opgelezen regel. Het aantal fouten dat in deze regel werd gemaakt geef je aan met een minnetje.

• Bijvoorbeeld 0.8 -: de patiënt kan de rij optotypen bij 0.8 bijna foutloos herkennen. Hij maakte slechts 1 fout.

• VOD: sc. 0.1, stp 0.2

De volgende afkortingen worden gebruikt:

• VOD = visus oculus dexter

• VOS = visus oculus sinister

• Sc = sine correctione (zonder correctie)

• Cc = cum correctione (met correctie van een pasmontuur)

• Ec. = met eigen correctie (de correctie van de eigen bril)

• Cl = met contactlenzen

• Scl = met scleralenzen

Bij een visus <1.0 meet je altijd de visus met stenopeïsche opening. Een verbetering van de visus bij het kijken door een stenopeïsche opening kan twee verklaringen hebben:

• Refractieafwijking

• Mediavertroebeling

Spleetlamp onderzoek

De volgende stappen worden genomen:

• Spleetlamp desinfecteren met alcohol

• Patiënt plaatst de kin in de kinsteun en het voorhoofd tegen de steun.

• Stel de hoofdsteun goed in (ooghoogte ter hoogte van het zwarte streepje)

• Filterknop naar links, intensiteit niet te hoog, vergroting op 10 en maak de lichtbundel zo lang mogelijk

• Bekijk de oogleden

• Bekijk daarna de cornea, iris en lens in een hoek van 45 graden

• Maak de lichtbundel smaller, verhoog de intensiteit en zet de vergroting op 16

• Beoordeel de aanwezigheid van cellen in de voorste oogkamer

• Zet de vergroting weer op 10, draai de intensiteit hoog en zet de spleetlamp weer recht van voren

• Breng fluoreïsceine kleurstof aan

• Stel blauw licht in

• Beoordeel de cornea

• Herhaal dit voor het linker oog

Directe fundoscopie

De volgende stappen worden genomen

• Dien 1 druppel tropicamide (0.5%) en 1 druppel fenylefrine (5%) toe.

• Laat de druppels 15 minuten inwerken

• Draai de intensiteit van de fundoscoop niet gelijk heel hoog en zet de cirkel op medium grootte.

• Ga in een schuine hoek van 15 graden voor de patiënt zitten

• Zet de fundoscoop voor je eigen oog en houd de 20D lens voor het oog van de patiënt

• Vraag de patiënt naar voren te kijken

• Zoek eerst zonder de lens de rode reflex op en plaats daarna de 20D lens weer voor het oog van de patiënt

• Ga recht voor de patiënt zitten om de macula te beoordelen

• Vraag vervolgens de patiënt om naar boven, rechtsboven, rechts, rechtsonder, onder, links onder, links en links boven te kijken om de periferie te beoordelen.

De oogdruppels die bij dit onderzoek worden gebruikt verminderen de visus en maken de patiënt lichtschuw. De patiënt mag na dit onderzoek niet autorijden. Tropicamide is een parasympathicolyticum en veroorzaakt pupilverwijding (mydriasis). Het werkt na 10-20 minuten. De werking hoedt 5-8 uur aan. Na 3 uur kan de patiënt weer aan het verkeer deelnemen. Zelden bijwerkingen van droge mond, hoofdpijn, tachycardie of allergische reacties. Fenylefrine is een sympathicomimeticum en veroorzaakt vasoconstrictie en pupilverwijsing (mydriasis). Het geeft zelden bijwerkingen van bloeddrukstijging, hartkloppingen en coronarispasmen. Het kan daarnaast de oogdruk verhogen. Niet gebruiken bij patiënten met ernstige hartritmestoornissen of andere hartklachten.

Directe fundoscopie

Verschillen indirecte en directe fundoscopie

• Bij directe fundoscopie worden geen lenzen gebruikt. Het licht van de fundoscoop wordt direct in een rechte lijn naar de retina van de patiënt gestuurd. Hierdoor wordt het beeld niet gespiegeld. In tegenstelling tot indirecte fundoscopie, waarbij wel een gespiegeld beeld wordt verkregen.

• Met indirecte fundoscopie wordt een groter oppervlak van het netvlies gezien dan bij directe fundoscopie. Bij directe fundoscopie wordt namelijk maar een klein deel van het netvlies belicht.

• De vergroting bij directe fundoscopie is ongeveer 16x.

Uitvoering:

• Draai aan het schijfje totdat de aanwijzer op het grote witte rondje staat.

• Draai de lensjesschijf naar de som van de correctie van de patiënt en de onderzoeker

• Begin bij het rechter oog.

• Zoek de rode fundus reflex en laat de patiënt op een vast punt fixeren achter de onderzoeker.

• Spiegel de papil en onderzoek de vaten in de vier kwadranten

• Breng ook de macula in beeld.

• Onderzoek vervolgens het linker oog.

Werkgroep acuut slecht zien

Ablatio Retinae

• Symptomen

  1. Lichtflitsen door tractie glasvochtmembraan aan retina

  2. Wanneer een vat scheurt kan een patiënt wazig gaan zien, er is dan geen fundoscopie mogelijk

• Diagnostiek

  1. Fundoscopie

  2. In het geval van een glasvochtbloeding moet er een echografie plaatsvinden, omdat fundoscopie niet mogelijk is

• Complicatie: proliferatieve vitreoretinopathie

  1. Pigmentcellen komen hierbij in contact met het vitreum

• Risicofactoren: positieve familie-anamnese voor ablatio

Neuritis optica

• Neuritis optica is een ontsteking van de oogzenuw achter de papil.

• Kenmerken van een typische neuritis optica zijn volgens ‘ TYPICAL’ :

  • T = transient visual loss

  • Y = young adults (20-40 jaar)

  • P = pain with ocular movements

  • I = inconspicuous opthalmoscopic findings (de patiënt ziet niks en de dokter ziet niks)

  • C = central scotoma

  • A = afferent pupillary defect

  • L = Leber hereditary optic neuropathy does not run in the family

• De diagnose kan gesteld worden met behulp van visusonderzoek, gezichtsveldonderzoek en Visual evoked potentional.

• Typische neuritis optica is geassocieerd met multiple sclerose

• Behandeling: het visusverlies is van tijdelijke aard en daarom wordt meestal niet behandeld.

Papillitis

• Ontsteking van de papil

• Vergelijkbaar met neuritis retrobulbaris, alleen bij papillitis betreft het een ontsteking van de papil i.p.v. de n. opticus

• I.t.t. bij neuritis retrobulbaris worden er bij papillitis fundoscopisch wel afwijkingen gevonden

• Oorzaak: papillitis is minder geassocieerd met MS, maar wel meer met infectieuze oorzaken

Occlusie van de v. centralis retinae

• Doordat de arterie verstopt raakt wordt de vene dichtgedrukt

• Risicofactoren: >50 jr, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, hypertensie, verhoogde IOD

• Diagnostiek m.b.v. fundoscopie en FAG

• Behandeling:

  1. In kaart brengen van de risicofactoren

  2. Bij neovascularisatie panretinale laserbehandeling

  3. Bij macula-oedeem: laserbehandeling of VEGI (vascular endothelial growth inhibitors)

Glasvochtbloeding

• Meestal is er een acuut een gehele visusdaling van een oog

• Ontstaat door neovascularisatie bij diabetes mellitus, glasvochtloslating, ablatio retinae of neovascularisatie bij trombose

• Oorzaken bij kinderen zijn shaken baby syndrome, congenitale oorzaken of infectie (bijv. uveïtis)

• Diagnostiek:

• Fundoscopie: er is een zwarte fundusreflex zichtbaar

• B-scanechografie: hierop zijn witte puntjes zichtbaar

• Onderzoek van het andere oog om de oorzaak van de glasvochtbloeding te achterhalen

• Syndroom van Terson: dit is een glasvochtbloeding t.g.v. een subarachnoïdale bloeding

• Behandeling:

• Conservatief

• Vitrectomie

• Cyo- of lasercoagulatie

Arteriele vaatafsluiting

• Bij een arteriële vaatafsluiting raakt de a. centralis retinae (central retinal arterial occlusion) of een zijtak (branch retinal arterial occlusion) acuut afgesloten. Hierdoor wordt de retina ischemisch. Het netvlies houdt direct op met functioneren en sterft binnen 6-24 uur af.

• De afsluiting wordt meestal veroorzaakt door een embolie. Deze is afkomstig van de arterie carotis of het hart. Het kan het ook het gevolg zijn van een arteritis temporalis.

• De symptomen: acute eenzijdige zeer ernstige visusdaling en/of gezichtsvelduitval. De exacte uiting is afhankelijk van de plaats van de afsluiting. Het oog is niet pijnlijk of rood. Soms al eerder amaurosis fugax.

• De gemiddelde leeftijd waarop dit voorkomt is 60 jaar en ouder. De patiënt heeft vaak diabetes mellitus en/of hypertensie. Ook is het geassocieerd met roken en een voorgeschiedenis met carotis aandoeningen, hartziekten en herseninfarcten.

• Bij onderzoek van het oog vindt men een sterk verminderde visus (1/300 D of alleen lichtperceptie), gezichtsveld uitval en een afwijkende directe en indirecte pupilreflex bij schijnen in het aangedane oog.

• Het onderzoek waarmee uiteindelijk de arteriële afsluiting kan worden aangetoond is fundoscopie. Het beeld dat hierbij wordt waargenomen is afhankelijk van de tijd na de afsluiting.

  • Direct na de afsluiting: Draaddunne arterietakken met soms een zichtbare embolie

  • Enkele uren na de afsluiting: oedemateuze grijs-witte ischemische retina. De macula steekt rood af, doordat hier geen oedemateuze vezels liggen en de choroidea doorbloedt blijft (cherry red spot).

  • Dagen na de afsluiting: retinaoedeem verdwenen, vascularisaie herstelt. Wel wordt de papil bleek doordat er geen functie meer is en daardoor de samenstelling van de zenuw veranderd.

• Soms wordt aanvullend een fluorescentie agiogram gemaakt, wanneer de diagnose bij fundoscopie niet duidelijk genoeg is.

• Er is geen bewezen effectieve behandeling voor een arteriële vaatafsluiting. Vaak wordt in de eerste uren geprobeerd de circulatie te verbeteren met oogdruk verlagende middelen als oogmassage, paracentese van de voorste oogkamer en antiglaucomateuze medicamenten. Hiernaast wordt de patiënt gescreend op risicofactoren en worden deze eventueel behandeld. Ook wordt ascal voorgeschreven om herhalingskans te verkleinen.

• De schade die ontstaat bij een arteriële vaatafsluiting herstelt niet. Er is dus slechts een geringe kans op verbetering te verwachten. De prognose wordt bepaalt door het gezichtsvermogen bij presentatie van de klachten.

• Een arteriële vaatafsluiting van de a. centralis retinae kan ook in het kader van een arteritis temporalis voorkomen. Naast de acute visusdaling presenteert de patiënt zich vaak met hevige hoofdpijn, klachten van pijn in de temporaal regio, pijn bij het kauwen (kaakclaudicatio) en reumatische klachten in schouder en bekkkengordel (polymylagia reumatica). In de temporaal regio is soms een nodulair verdikte a. temporalis te zien. Daarnaast is er kenmerkend een verhoogde BSE. De diagnose wordt bevestigd met een biopt van de a. temporalis. De behandeling bestaat uit hoge dosering prednison met als primaire doel arteriële occlusie in het andere oog en systemische complicaties te voorkomen.

Amaurosis fugax

• De letterlijke vertaling van amaurosis fugax is: tijdelijke blindheid. Er is dus sprake van een kortdurende en tijdelijke blindheid aan één oog.

• Dit kan veroorzaakt worden door een door een tijdelijke arteriële vaatafsluiting door een embolie, maar ook door bijvoorbeeld hypoperfusie of vasospasmen.

• Er treedt volledig herstel op binnen 5 tot 30 minuten.

• Het is van groot belang met spoed nader onderzoek te doen naar de mogelijke oorzaken om een echte afsluiting op lange termijn te voorkomen.

E-learning Orthoptie

Orthoptie = leer van het goed of recht zien. Orthoptie is een afdeling binnen de oogheelkunde. Hier werken de orthoptisten, hbo-opgeleiden paramedici. Zij behandelen mononucleaire en binoculaire functies van de ogen. Deze worden onderverdeeld in afwijkingen van:

• De oogstand

• Oogbewegingen

• Samenwerking tussen de ogen

• Ontwikkeling van het zien

Patiënten kunnen met de volgende klachten op het spreekuur komen: hoofdpijn, proptosis, scheelzien, brilafwijkingen, dubbelzien, leesklachten en lui oog.

Definitie strabismus: afwijkiung in de bifoveale fixatie.

Symptomen:

• De ogen staan niet recht

• Diplopie: bij volwassenen, kinderen hebben hier vrijwel nooit last van

• Wazig zien

• Moeite om te focusseren

Indeling:

1. Primair: er is een organische afwijking aanwezig

2. Secundair: t.g.v. een organische afwijking bijvoorbeeld een myopie

3. Concomitant: de strabismus is in alle richtingen gelijk

4. Niet-concomitant: de strabismus wisselt met de blikrichting

Diagnostiek:

• Reflexbeeldjes

  • Met de Hirschberg-methode kan dan de standsafwijking geschat worden:

    • Binnen pupilrand is 15°

    • Tussen pupilrand en limbus is 30°

    • Op limbus 45°

• Afdekproef en cross-over afdekproef

• Brücknertest: met behulp van de fundusreflex kan microstrabismus aangetoond worden

• Prismatest; hiermee kan worden onderzocht of er sprake is van fusie of dominantie

Zichtbare of manifeste strabismus kan aangetoond worden met de afdekproef, er wordt onderscheid gemaakt in:

• Esotropie: het oog staat naar binnen en er wordt een instelbeweging van nasaal naar temporaal gemaakt

• Exotropie: het oog staat naar buiten en er wordt een instelbeweging van temporaal naar nasaal gemaakt

• Hypertropie: het oog staat de ver naar boven, er wordt een instelbeweging van boven naar beneden gemaakt

• Hypotropie: het oog staat de ver naar beneden, er wordt een instelbeweging van beneden naar boven gemaakt

Indien er een latente strabismus is spreken we respectievelijk van esoforie, exoforie, hyperforie en hypoforie.

Stabismus operatie:

• Recessie:

  De insertie van de spier wordt naar achter verplaatst, waardoor de spier verzwakt wordt.

• Resectie:

  De spier wordt ingekort, waardoor de spier sterker wordt en harder aan de oogbol trekt.

Stereozien

Stereozien is het tweeogig dieptezien. Dit is mogelijk door de hoogste vorm van samenwerking tussen beide ogen. Dit ontstaat als twee identieke beelden verschoven op het netvlies worden geprojecteerd en de beelden in de hersenen samensmelten tot een beeld. Om dit mogelijk te maken moeten de hersenen een identiek beeld, dat even scherp is, ontvangen. Dit kan met stereotesten bepaald worden. Voorbeelden zijn titmus, TNO en lang stereotesten. Men kan alleen stereozien als men vanaf babyleeftijd (3 maanden) een rechte oogstand aanwezig is. Bij scheelzien en een diep lui oog ontwikkelt zich geen stereozien. Patiënten met een brilsterkte verschil kunnen stereozien mits zij een rechte oogstand hebben en een gelijke visus.

Visuele ontwikkeling kind

De visuele ontwikkeling van een kind is als volgt:

• 6 weken: fixeren

• 2 maanden: vloeiende oogbewegingen

• 3-4 maanden: accommoderen

• 3 maanden: convergeren

• 5 maanden - 3 jaar: stereoscopisch zien

Amblyopie

Amblyopie, ook wel een lui oog genoemd, is een oog waarbij er een onderbreking is geweest in de normale visuele ontwikkeling. De prevalentie is 3-5% in de bevolking van West-Europa. Amblyopie kan ontstaan wanneer de hersenen een afwijkend beeld krijgen aangeboden door bijvoorbeeld dubbelzien of wazig zien. De hersenen zullen hierop reageren door het afwijkende beeld te onderdrukken. De visuele ontwikkeling in de hersenen ontwikkelt zich hierdoor niet optimaal, waardoor de visus achterblijft. Er is dus sprake van een verminderde gezichstscherpte zonder een organische oorzaak. De mate van onderdrukking bepaalt de ernst van de amblyopie. Afhankelijk van de oorzaak wordt de naam toegekent, bijvoorbeeld

• Refractie-amblyopie

• Deprivate-amblyopie (door ptosis)

• Strabismus-amblyopie

Een amblyopie wordt behandeld door het goede oog een aantal uren per dag te bedekken met een occlusiepleister. Hierdoor wordt het amblyope oog gedwongen om te kijken. Hoe jonger begonnen wordt met deze behandeling, hoe beter het resultaat. De behandeling dient in ieder geval voor het 7^de jaar gestart te worden.

Werkgroep glaucoom

Definitie: glaucoom is een chronische progressieve anterieure opticusneuropathie, waarbij papilexcavatie en gezichtsvelduitval optreden.

Openkamerhoekglaucoom

• De weerstand tegen kamerwater bevindt zich in het trabekelsysteem of in het afvoersysteem van het kamerwater

• Kenmerken

  1. verhoogde IOD, papilexcavatie, gezichtsvelduitval

  2. Patiënten hebben meestal slechts matige klachten

• Diagnostiek: oogdrukmeting, gezichtsveldonderzoek en fundoscopie

  1. Oogdrukmeting: applanatietonometrie geeft oogdruk > 21 mmHg

  2. Gezichtsveldonderzoek: (semi)automatische statische perimetrie. Kenmerkend in een relatief vroeg stadium is:

     1. Vezelbundelscotoom

     2. Centrale gezichtsveld blijft het langste gespaard

  3. Fundoscopie: excavatie van de papil met kenmerkend:

     1. Een cup/disc ratio >0,5

     2. Een toename van de cup/disc ratio

     3. Een cup/disc ratio die verticaal groter is dan horizontaal

     4. Een lokale versmalling (notch) van het zenuwweefsel

     5. Nasaalwaartse verplaatsing van de vaatboom

     6. Asymmetrie in de cup/disc ratio van ≥ 0,2

• Behandeling is gericht op het afremmen dan wel stoppen van de progressieve gezichtsvelduitval. Dit gebeurd met name door de intra-oculaire oogdruk te verlagen.

  1. Medicatie

     1. Bètablokkers: contra-indicaties zijn CARA, bradycardie of hartfalen

     2. Adrenerge agonisten

     3. Carboanhydraseremmers

     4. Prostaglandineagonisten

     5. Parasympathicomimetica

  2. Lasertrabeculoplastiek: hierbij wordt met een laser kleine effecten aangebracht ter plaatste van het trabekelsysteem. Deze zullen krimpen en daarmee de poriën opentrekken. Het effect is slechts tijdelijk. Dit wordt toegepast wanneer de oogdruk onvoldoende daalt met medicatie.

Normale drukglaucoom

• Er is een normale IOD

• Er is wel papilexcvatie en gezichtsvelduitval

• Risicofactoren: positieve familie-anamnese, diabetes mellitus, hart en vaatziekten, myopie van meer dan 6 D, negroïde ras

Oculaire hypertensie

• Verhoogde IOD tot 30 mmHg

• Geen papilexcavatie of gezichtsveldsuitval

Glaucoomverdacht

1. Er is een voor glaucoom verdachte excavatie van de papil

2. Geen gezichtsvelduitval

Geslotenkamerhoekglaucoom

• Acuut glaucoom

• Chronisch of intermitterend glaucoom

Acuut glaucoom

• Bij acuut glaucoom is er sprake van een plotselinge forse stijging van de intra-oculaire druk.

• Symptomen zijn: pijn in en rond het oog, acute visusdaling, het zien van halo’s rond lichtbronnen, misselijkheid en braken.

• Diagnostiek:

  • De oogdruk is verhoogd tot 50-80 mmHg. Dit is palpatoir te voelen als knikkerharde ogen.

  • Inspectie oog: diffuse roodheid van het oog, middelwijde lichtstijve pupil en doffe cornea.

  • Spleetlamponderzoek: bepalen van de diepte van de voorste oogkamer.

• Behandeling:

  • Bij presentatie in de eerste lijn direct een oogdruppel timolol en een tablet acetazolamide om een drukdaling in gang te zetten. Direct verwijzen!

  • Laser of chirurgische iridectomie

  • Het andere oog heeft 50% kans om ook acuut glaucoom te ontwikkelen en wordt daarom meestal preventief behandeld.

  • In sommige gevallen is een cataract operatie zinvol, omdat een lens met cataract dikker is en voor de afsluiting kan zorgen.

E-module maculadegeneratie

Maculadegeneratie

Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) is een slijtageproces van de macula lutea. Het begint rond het 55 jaar en is de belangrijkste oorzaak van blindheid en slechtziendheid bij ouderen in de Westerse wereld. 20-35% van de Westerse bevolking >65 jaar heeft LMD. Risicofactoren naast verouderen: vrouwelijk geslacht, kaukasische ras, genetische factoren, ongezonde voeding, roken en hypertensie.Veel groente (m.n. groene bladgroenten) en fruit bieden bescherming.

Er zijn twee klinische verschijningsvormen:

Droge LMD: bedraagt ongeveer 80% van de gevallen. Bij de droge vorm zijn er multipele puntvormige opeenhopingen van vet en cellulaire afvalstoffen (drusen) in het gebied van de macula tussen het retinale pigment epitheel en het membraan van Bruch. Ook is er hyper en hypopigmentatie. Uiteindelijk leidt dit tot atrofie van de kegeltjes. Patiënten hebben een geleidelijke centrale visusdaling. Ook klachten van nabeelden na het kijken in een felle lichtbron. De klachten zijn meestal bilateraal. Het kan overgaan in de natte vorm.

Natte LMD: ookwel de exsudatieve vorm genoemd. Bij de natte vorm komen neovascularisaties vanuit de choroïdea in de macula. Deze nieuwvormingen zijn fragiel en kunnen leiden tot lekkage (exsudaten) en bloedingen. Door exsudaten en/of bloeding kan er een acute visusdaling met metamorfopsie ontstaan.

De diagnose LMD wordt gesteld met behulp van fundoscopie en OCT. Bij verdenking op een natte LMD kan een fluorescentie angiogram worden gemaakt om de neovascularisaties zichtbaar te maken. De volgende kenmerken kunnen bij fundoscopie worden gevonden:

• Droge LMD: multipele puntvormige opeenhopingen van vet en cellulaire afvalstoffen (drusen) en retinale pigmentepitheel alteraties.

• Natte LMD: bloedingen, harde exsudaten, oedeem, neovascularisaties.

Behandeling is afhankelijk van de vorm LMD

• Droge LMD: er is geen causale behandeling mogelijk. Patiënten worden geadviseerd te stoppen met roken, de ogen te beschermen tegen zon en eventueel wordt vitamine suppletie of voedingsadviezen gegeven.

• Natte LMD: intravitreale angiogeneseremmers (anti-VEGF) in de vorm van injecties in het glasvocht. Wanneer de behandeling snel na het ontstaan van de klachten wordt ingesteld kan de visus stabiliseren of zelfs verbeteren.

In het eindstadium van LMD kan het syndroom van Charles-Bonnet ontstaat waarbij de patiënt last heeft van pseudohallucinaties.

E-module Diabetische retinopathie

Diabetische retinopathie (DRP) is een late complicatie van diabetes. Ongeveer 40% van de diabeten >40 jaar heeft het. Daarvan ontwikkelt 5-10 de proliferatieve vorm. Risicofactoren: lange diabetesduur, slechte glucoseregulatie, hypertensie, proteïnurie, afwijkend lipidespectrum, overgewicht, hindoestaanse of negroïde afkomst, zwangerschap en pubertijd en overgang in diabetesmedicatie.

Pathogenese: in de retinale vaten treedt als gevolg van langdurige diabetes schade op. De vaten verslechteren, waardoor micro-aneurysmata, lekkage en capillaire occlusies ontstaan. De lekkage leidt tot oedeem en de vorming van harde exsudatien. De occlusies leiden tot ischemie.

Uiteindelijk kan proliferatieve RDP ontstaan. Bij retina ischemie worden groeifactoren als VGEF geproduceerd. Deze zorgen voor een toename van de vaatlekkage en nieuwvorming van vaten. Deze vaten zijn fragiel en kunnen gaan bloeden, waardoor visusproblemen ontstaan. Daarnaast kunnen zij ook tractie geven op het netvlies waardoor glasvochtbloedingen en netvliesloslatingen kunnen ontstaan. Er kunnen ook neovascularisaties op de iris ontstaan (rubeosis iridis), die en verhoogde kans geven op glaucoom.

In de eerste stadia van de ziekte zijn er geen tot weinig symptomen. Later ontstaat geleidelijke visusdaling met klachten van wazig zien, vervormingen, verandering van contrast en vlekken (maculaoedeem). Bij proligeratieve DRP kan ook een acute visusdaling optreden met klachten van lichtflitsen.

De diagnose wordt gesteld met behulp van fundoscopie. Verder kan een angiografie worden verricht om neovascularisaties in beeld te brengen en een OCT om de aanwezigheid van maculaoedeem te objectiveren. Soms wordt ook een echo gemaakt als er door bijvoorbeeld een glasvochtbloeding geen goed beeld van het inwendige oog kan worden gekregen.

Kenmerken van DRP bij fundoscopie zijn:

• Micro-aneurysmata

• Veneuze dilatatie

• Puntbloedinkjes en grotere bloedingen

• Harde exsudaten

• Cotton wool spots, ook wel zachte exsudaten (teken van retinale ischemie)

• Bij de proliferatieve vorm zijn neovascularisaties te zien

Behandeling bestaat uit hoede glucoseregulatie en behandeling van de risicofactoren.

Een visusbedreigende DRP door maculaoedeem wordt behandeld met anti-VGEF injecties in het glasvocht al dan niet in combindatie met diffuse laserbehandeling van het maculagebied.

Een proliferatieve RDP wordt behandeld met lasercoagulatie van de ischemische retina op de prikkel tot vaatnieuwvorming weg te nemen (panretinale laserbehandeling).

Diabetische retinopathie ontwikkelt zich vaak zonder dat de patiënt iets merkt. Daarom vindt screening plaats door middel van fundoscopie. Dit begint respectievelijk 5 jaar na het vaststellen van DM1 en 3 maanden na het vaststellen van DM2. Afhankelijk van de risicofactoren gebeurd dit om de 1-2 jaar.

Werkgroep Graves Orbitopathie

De ziekte van Graves is een auto-immuunaandoening. De ziekte kan tot uiting komen in de schildklier, de orbita en in de benen. Wanneer de ziekte zich in de orbita uit wordt er gesproken van Graves orbitopathie. Dit hoeft dus niet in combinatie voor te komen met schildklierklachten. Iemand met Graves orbitopathie heeft een hogere kans op het krijgen van andere auto-immuunaandoeningen. Met name op vitiligo en myasthenia gravis.

Graves orbitopathie is de meest voorkomende aandoening aan de oogkas. De orbitopathie leidt tot zwelling van de oogspieren en/of toename van het orbitale vetweefsel. Risicofactoren zijn vrouwelijk geslacht en roken. Patiënten presenteren zich met ooglidretractie, proptosis, tranen, dubbelzien. Bij actieve Graves orbitopathie is er pijn en roodheid aanwezig. Bij uitgebluste Graves orbitopathie is dit niet meer aanwezig. De diagnose wordt gesteld op basis van de oogverschijnselen, specifieke antistoffen in het serum (schildklierfunctie) en Ct-scan.

De behandeling is afhankelijk van het stadium van de ziekte (actief - uitgeblust) en de ernst (mild - matig ernstig - visusbedreigend). In het geval van schildklierlijden wordt dit eerst behandeld. Wanneer de schildklier onder controle is, kunnen de oogklachten afnemen. Behandeling met radioactief jodium kan de oogklachten luxeren. Daarom wordt in dit geval preventief prednison gegeven. Bij milde klachten wordt behandeld met kunsttranen, oogzalven en gels. Dit is erop gericht om uitdroging van de cornea te voorkomen. Bij een matig ernstige orbitopathie bepaald de activiteit van de ziekte de behandeling. Bij actieve ziekte wordt immunosuppresieve behandeling gestart. Wanneer de ziekte is uitgeblust kan correctieve chirurgie plaatsvinden, onder andere orbitadecompressie en oogspierchirurgie. Bij een visus bedriegende orbitopathie moet de patiënt direct worden opgenomen en behandeld worden met hoge doseringen prednison intraveneus. Er moet altijd geadviseerd worden om te stoppen met roken. Roken maakt de therapie minder effectief en verslechterd de prognose.

Werkgroep traumata aan het oog

De meeste oogongevallen treden op bij mensen tussen 18 en 45 jaar. Driekwart hiervan is man. Oogletsel kunnen worden ingedeeld naar ontstaanswijze:

• Mechanisch letsel

• Chemisch letsel

• Thermisch letsel

• Actinisch letsel

Mechanisch letsel

Er is sprake van schade als gevolg van een object dat het oog en/of de adnexen treft. Er wordt onderscheid gemaakt in scherpe traumata en stompe traumata.

Voorbeelden van scherpe traumata zijn corpora aliena, cornea erosie, perforaties en ooglidverwondingen. Corpora aliena: komt het meest voor. De cornea is erg gevoelig, waardoor pijn op de voorgrond staat. Naarmate pijn meer op de voorgrond staat, is het letsel minder ernstig. Bij laagenergetische corpora aliena zit het voorwerp vaak onder het bovenooglid. Dit zijn de voorwerpen die in het oog waaien. Dit kan worden verwijderd met een wattenstaafje. Bij matig energetische corpora aliena gaat het vaak om ijzerpartikels. Deze dringen door in het corneale epitheel en moeten worden verwijderd met een naaldje of freesje. Bij een hoog energetisch corpora aliena is het object intra-oculair terecht gekomen. Vaak is er een verhaal van het slaan met een ijzeren object op ijzer. Er is relatief weinig pijn. Het wordt aangetoond met röntgenonderzoek of echografie. Het vreemde voorwerp moet worden verwijderd.

Cornea erosie: oppervlakkige epitheelafschaving van de cornea als gevolg van aanraking met een voorwerp, bijvoorbeeld vingers, takken, etc. Dit heelt vaak vanzelf binnen enkele dagen. In sommige gevallen ontstaat een recidiverende erosie. Meestal treden typisch opnieuw klachten op na het ontwaken. Dit komt omdat het nieuwe epitheel ’s nachts aan het bovenooglid is gehecht. Bij het openen van de ogen wordt dit meegenomen en is de erosie weer open. Dit kan voorkomen worden door voor het slapengaan gel in de conjunctivaalzak te brengen.

Perforatie: ernstig trauma dat onmiddellijke behandeling vereist. Pijn staat meestal niet op de voorgrond. Tekenen van perforatie zijn:

• Duidelijk zichtbaar penetrerend defect

• Ondiepe voorste oogkamer

• Vertrokken pupil

• Grijzige pupil

• Sterk afgenomen visus

Een stomp trauma zorgt voor vervorming van het weefsel, waardoor bloedingen kunnen ontstaan en ophoping van weefselvocht plaatsvindt. Ook kan leiden tot bijvoorbeeld een iris scheur, (sub)luxatie van de lens of een blow-out fractuur. Stompe traumata van het oog treden jaarlijks vaak op door vuurwerk.

Ooglidverwonding: wanneer bij een ooglidverwonding de tarsus gekliefd is, moet dit gecorrigeerd worden door een oogarts of plastisch chirurg. Ook onderbrekingen van de ooglidrand en een gekliefd traankanaal moeten hersteld worden.

Chemisch letsel

Bij chemisch letsel vindt verbranding plaats van het oog en/of de adnexen door een een chemische substantie met een agressieve werking op weefsels. Onmiddellijk spoelen met water is de eerste essentiële actie om de schade te beperken. Er moet minstens 10 minuten gespoeld worden. De verdere behandeling is oogheelkundig. Het is van belang om te weten om welke stof het gaat. Een etiket of bijsluiter is dus handig. De prognose is afhankelijk van de conditie van de corneale stamcellen. Deze bevinden zich in de limbale regio rond de cornea.

Thermisch letsel

Warmteletsel: Bij verbrandingsletsel zijn vaak met name de oogleden beschadigd. De schade aan de cornea blijft vaak beperkt tot een epitheelbeschadiging in de lidspleet die binnen enkele dagen hersteld. Om de schade aan de oogleden te beperken dient gekoeld te worden. Verdere behandeling vindt plaats in een specialistisch centrum.

Koudeletsel: De bevriezing van het cornea epitheel zelf is niet pijnlijk, omdat de pijnreceptoren door de koude niet meer goed functioneren. Wanneer het cornea epitheel weer op temperatuur komt, ontstaat hevige pijn ten gevolge van epitheliolysis. Het epitheel hersteld weer in een etmaal.

Actinisch letstel

Bij actinisch letsel vindt schade plaats aan het oog door straling. Dit kan door allerlei soorten straling, onder andere radiotherapeutische straling en UV-straling.