Vraagstukken Borst en Nier thema 2: hartkloppingen
- 1610 keer gelezen
Op een X-thorax is de fissura minor, de ondergrens van de bovenkwab van de long, duidelijk zichtbaar. De fissura major van de linker onderkwab is aan de achterkant zichtbaar. Ademhaling vanuit deze kwab is aan de gehele achterkant te horen → de fissura major loopt schuin van de bovenkant naar beneden. Hierdoor is aan de achterkant de onderkwab en aan de voorkant de bovenkwab te horen.
Lymfeklieren zijn erg belangrijk bij:
In beide gevallen neemt de grootte van de lymfeklieren toe → worden groter op CT-scans.
De structuur en functie van de luchtwegen verschilt per regio met betrekking tot zowel de mechanica als gaswisseling:
Takken van de arteria bronchialis en pulmonalis lopen mee met de luchtwegen richting een lobulus/acinus van de long.
Een pneumothorax toont de elasticiteit en rusttoestand van de long en de thorax:
Een pneumothorax kan ontstaan door een thoraxtrauma.
De compliantiecurve wordt samen met een aantal termen gebruikt om de toestand van de longen te beschrijven:
De toestand van de longen kan op verschillende manieren in beeld gebracht worden:
De functie van ventilatie is alveoli van verse lucht voorzien. Dankzij het enorme capillaire netwerk kan gaswisseling tussen de alveolaire ruimte en capillairen plaatsvinden → de vena pulmonalis wordt voorzien van zuurstofrijk bloed. Ventilatie is afhankelijk van:
De formule van de ventilatie is als volgt:
De formule voor de weerstand is als volgt:
In de kleine luchtwegen is er een laminaire flow, in de grote luchtwegen is er een turbulente flow.
Omdat er veel vertakkingen zijn neemt de totale diameter na elke vertakking toe → er zijn 200.000 bronchioli die slechts een fractie van een mm breed zijn, maar in totaal breder dan de trachea zijn. Hierdoor is de weerstand in de bronchioli het laagst. De weerstand is vlak voordat de bronchi de kwabben ingaan het hoogst. Bij obstructieve longziektes zoals astma en COPD neemt de weerstand perifeer juist toe.
“Alveolo-bronchiolaire interdependence” is het samenspel tussen:
De compliantie van de longen kan als volgt berekend worden:
Verschillende ziekteprocessen zijn gerelateerd aan de compliantie:
De ventilatie-perfusie verhouding (V/Q) van de longen is belangrijk:
Zwaartekracht zorgt ervoor dat de ventilatie bovenin en onderin de longen verschilt. Hierdoor is de intrapleurale druk apicaal negatiever en is basaal in de longen de ventilatie (V) het beste:
Basaal is de perfusie (Q) ook het beste → apicaal in de longen is er bij een rustige ademhaling geen perfusie. De perfusie neemt van basis naar apex sterker af dan de ventilatie, waardoor de V/Q verhouding bij de basis laag en in de apex hoog is.
De zuurstofspanning verschilt per regio:
Aan de hand van het A-a verschil en hoe gemakkelijk de saturatie bij zuurstoftoediening weer op peil komt, kan gezien worden wat het probleem is:
Alleen alveolaire hypoventilatie en diffusiestoornissen kunnen dus makkelijk gecompenseerd worden met zuurstof.
De ademhaling wordt als volgt gereguleerd:
Het geregelde systeem wordt beschreven met een metabole curve, het regelende systeem met een chemoreflex respons curve. Deze curves kunnen gezet worden in een grafiek:
Het punt waarop deze curves kruisen is de steady state.
Er zijn verschillende slaapsyndromen die te maken hebben met ademregulatie:
Hoestreceptoren zijn gelokaliseerd in:
Dit zijn chemische en mechanische receptoren:
In de larynx en grote luchtwegen bevinden zich receptoren voor zowel chemische en mechanische prikkels.
Afferente banen voor hoestprikkels gaan via de nervus vagus. Soms gaan sensorische prikkels voor hoesten via de hersenstam → het is dan gewoon een reflex.
Type hoest kunnen als volgt verdeeld worden:
Frequente oorzaken van hoest zijn:
Bij hemoptoë wordt er bloed opgehoest → een alarmsymptoom. In dit geval moet er altijd eerst een thoraxfoto gemaakt worden. Frequente oorzaken van hemoptoë zijn:
Anticoagulantia veroorzaken over het algemeen geen hemoptoë. Hemoptoë moet altijd gedifferentieerd worden met epistaxis of een mondlaesie.
Welk aanvullend onderzoek bij hoesten wordt verricht hangt af van de soort hoest:
Een jongen van 16 jaar komt uit Afghanistan maar woont sinds 7 jaar in Nederland. Sinds 2 maanden heeft hij een productieve hoest gepaard met pijn rechts op de borst. Hij heeft een blanco voorgeschiedenis en heeft nooit gerookt.
Bij lichamelijk onderzoek hoort de arts enkele crepitaties rechtsboven. De arts denkt aan TBC en voert daarom een sputum onderzoek uit. De werkdiagnose is TBC, wat goed te behandelen is.
Er zijn 3 type TBC:
Vaak is er eerst sprake van latente TB, wat niet besmettelijk is. Indien de patiënt verzwakt is, komt de bacterie weer tot leven. TBC zit vaak bovenin de longen omdat de bacterie van zuurstof houdt.
De diagnose TBC kan als volgt gesteld worden:
Met een Mantoux-test kan gekeken worden of een patiënt ooit in contact is geweest met TBC. Een Mantoux-test is ook positief na een BCG-vaccin.
TBC is door resistentie wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak → er is vaak sprake van “multi-drug of extreme-drug resistance”. Westers vond er in de 20e eeuw een spectaculaire daling van de incidentie, prevalentie en mortaliteit plaats. Het is een besmettelijke ziekte die over het algemeen goed te behandelen is.
Bij de behandeling is het belangrijk om minimaal 2 werkzame middelen te geven → voorkomt resistentie:
De stem wordt gegenereerd in de larynx (strottenhoofd), een kraakbeen koker gelegen bovenaan de luchtpijp. Dit is de eerste scheiding tussen voedsel en de lucht. In de larynx zijn er 2 plooitjes zichtbaar:
Tijdens het stemgeven worden de stembanden naar elkaar toegebracht en ontstaat er een trilling over de stembanden.
Functies van de larynx zijn:
De larynx zit centraal opgesloten in de hals. De larynx bestaat uit:
Bij het arytenoïd zijn er 2 uiteinden:
Aan de ene kant van deze uiteinden zit een ligament, aan de andere kant een spier. Er zijn extrinsieke en intrinsieke larynxspieren:
De nervus recurrens, ofwel de nervus laryngeus inferior, is een tak van de nervus vagus en stuurt de intrinsieke larynxspieren aan. De zenuw gaat eerst naar beneden en dan omhoog naar de tracheo-oesophageale ruimte, waar hij de larynx zowel motorisch als sensibel innerveert.
De nervus recurrens maakt een lus die links om de aortaboog en rechts om de arteria subclavia gaat. Hierdoor komt de nervus recurrens aan de linkerkant lager uit → longtumoren kunnen aan de linkerkant meer schade aanrichten dan aan de rechterkant.
Het enige deel van de larynx dat niet door de nervus recurrens wordt geïnnerveerd is de musculus cricothyroïdeus, deze ligt namelijk niet binnen maar buiten het skelet. Deze spier ligt tussen het cricoïd en thyroïd en zorgt ervoor dat de voorkant van het thyroïd naar beneden naar het cricoïd wordt getrokken. Hierdoor worden de stembanden wat meer gespannen → de toon wordt hoger. Dit alles wordt geïnnerveerd door de nervus laryngeus superior, een andere tak van de nervus vagus. Deze zenuw gaat vaak bij schildklierchirurgie kapot. Hierbij raakt het “timbre” van de stem verloren.
De stembanden bestaan uit een membraneus en uit een cartilagineus gedeelte. De valse stembanden bevatten kliertjes die voor smering zorgen. De ware stembanden hebben een specifieke gelaagde bouw, die nodig is om optimaal als stemgenerator te kunnen functioneren:
Door de laagsgewijze bouw maakt de ruimte van Reinke een goede beweeglijkheid van de mucosa t.o.v. de musculus vocalis mogelijk. Dit is van belang voor een goed golfpatroon van het slijmvlies bij de vorming van het stemgeluid.
De trilling van de stembanden, ofwel fonatie, kan omschreven worden met de body-cover theorie, waarbij de stembanden openen en sluiten:
Dit proces herhaalt zich en er ontstaat een cyclische interruptie van de luchtstroom, die daardoor in trilling wordt gebracht. Door trillende lucht ontstaat geluid.
Het fenomeen van Bernouilli zegt dat als de snelheid van de lucht afneemt, de druk lager wordt en de stembanden niet uit elkaar gedrukt worden → vallen samen. Hoe vaak dit fenomeen plaatsvindt verschilt per geslacht:
Dit is de basisfrequentie, ofwel het aantal Hertz.
De Bron-filter theorie stelt dat het volgende gezegd kan worden:
Er is een verschil tussen de bron en filter, waardoor er een verschil is tussen wat er gezegd en gehoord wordt:
Een stemstoornis kan verschillende uitingsvormen hebben:
Stemklachten worden behandeld door de KNO-arts en logopedist. Een foniatrisch spreekuur is een “stemmenspreekuur”. Bij de anamnese wordt gekeken naar:
Aanvullend onderzoek bestaat uit perceptieve beoordeling en laryngo-stroboscopie. De diagnose wordt dus gesteld door te luisteren en kijken → als er geen larynxbeeld is gemaakt, mag er geen behandeling ingezet worden.
De stembanden kunnen met een laryngoscopie bekeken worden. Deze gaat via de neus en keelholte naar de larynx.
De trilling kan met een stroboscoop worden gemeten → berekent de grondfrequentie. Een stroboscoop neemt niet alles op, maar met een tussenpoos telkens een stukje van de cyclus:
De body-cover theorie is op basis van stroboscopische beelden gemaakt.
Stemklachten kunnen verschillende oorzaken hebben:
Organische afwijkingen kunnen dus morfologisch of neuromusculair zijn. Enkele organische afwijkingen zijn:
Elk van deze afwijkingen interfereert met een onvolledige sluiting van de stembanden en/of trilling.
De behandeling van stemproblemen kan bestaan uit:
Bij phonochirurgie is het belangrijk zo goed mogelijk de lagen intact te houden, anders ontstaan er andere stemproblemen. Uitwendige phonochirurgie is een grotere operatie, maar is in tegenstelling tot injectie bij inwendige phonochirurgie niet tijdelijk. Ingespoten producten zijn namelijk afbreekbaar.
Het thoraxskelet bestaat uit benige, osseale delen en kraakbenige, cartilagineuze delen. De functie van het skelet is:
Onderdelen van het thoraxskelet zijn:
De ribben zijn aan de voorzijde dankzij kraakbeen continu.
Het axiale skelet bestaat uit alles dat hecht aan de ribbenkast, terwijl het appendiculaire skelet bestaat uit de botten van de bovenste ledematen. Bij het appendiculaire skelet horen de volgende spieren:
Axioappendiculaire spieren hebben voornamelijk invloed op de bovenste ledematen, maar helpen ook als hulpspieren bij de ademhaling.
De volgende spieren zijn betrokken bij de thoraxwand en dus het axiale skelet:
Deze spieren bewegen de ribbenkast zelf. De musculus serratus anterior hoort niet bij de thoraxspieren → hoewel hij wel op de thoraxwand hecht, beweegt hij het schouderblad en heeft hij verder niks met de thorax te maken.
Zowel aan de superiore als inferiore zijde van de ribben ligt er een intercostale arterie, vene en zenuw. Intercostale zenuwen liggen tussen de musculus intercostalis interna en musculus intercostalis intimi. Van craniaal naar caudaal bevinden de neurovasculaire structuren zich in de volgende volgorde:
Arteriën, zenuwen en venen liggen aan de onderkant van de rib → de grootste takken lopen aan de onderzijde van de rib, maar er zijn wel collaterale takken die aan de bovenkant van de rib lopen. Om schade te voorkomen wordt een pleurapunctie aan de bovenzijde van de rib gedaan.
Arteriële aanvoer van de thorax wordt gedaan door:
Er zijn anterieure en posterieure intercostale vaten:
Het arteriële en veneuze systeem loopt parallel aan elkaar en met de sympathische grensstreng.
Om een pacemaker te implementeren wordt vaak gebruik gemaakt van de halsvenen:
De truncus brachiocephalicus ontspringt rechts uit de aortaboog en vertakt in de arteria carotis dextra en arteria subclavia dextra. Links ontspringen de arteria carotis sinistra en arteria subclavia sinistra direct uit de aortaboog → er is geen linker truncus brachiocephalicus, terwijl er wel 2 vena brachiocephalica zijn.
Uit het ruggenmerg ontspringt een spinale zenuw in een posterieure en een anterieure ramus. Vervolgens geeft de anterieure ramus 2 takken af:
Deze anterieure rami vormen 11 intercostaal zenuwen en 1 subcostale zenuw → de intercostaal zenuwen lopen van T1-T11 en de subcostale zenuw ligt onder T12. De posterieure rami horen niet bij de intercostaal-zenuwstreng.
Een groot deel van de thorax wordt door de nervus phrenicus geïnnerveerd:
De nervus phrenicus ontspringt rond C3-C5. Schade van de nervus phrenicus kan de oorzaak zijn van “referred pain”.
Het is belangrijk onderscheid te maken tussen het viscerale en autonome zenuwstelsel. Het viscerale zenuwstelsel bevat motorische en sensibele vezels en innerveert alle ingewanden. Het autonome zenuwstelsel bestaat slechts uit de motorische vezels van het viscerale deel en bevat parasympathische en sympathische zenuwen:
Er lopen verschillende structuren bij de longhilus:
De rechter contour van het hart op een X-thorax wordt gevormd door het rechter atrium en de linker contour door het linkerventrikel. Deze ruimtes bevatten allerlei structuren:
Enkele belangrijke gegevens van het hart zijn:
Het hart wordt door de coronairen van bloed voorzien:
Of het hart links of rechts dominant is wordt bepaald door of de RDP door de linker of rechter coronairarterie wordt gevormd. Meestal is het rechtersysteem dus dominant.
Er is asymmetrie van de luchtwegen:
De luchtwegen zijn als volgt opgebouwd:
De overgang van bronchi naar bronchioli wordt bepaald door de overgang van kraakbeen naar geen kraakbeen. De overgang van terminale naar respiratoire bronchioli wordt bepaald door de overgang van geen alveoli naar wel alveoli.
Er bevinden zich 2 grote arteriën bij de longen:
Bijna alle lichaamsdelen hebben lymfatische drainage via de ductus thoracicus naar de angulus venosus sinistra. Alleen het rechter lichaamsquadrant wordt via de ductus lymfaticus dextra gedraineerd in de angulus venosus dextra.
Als er iets met de long is, kan er fysiologisch of anatomisch iets aan de hand zijn:
De longfunctie is dus diagnostisch voor astma en COPD, maar niet voor anatomische problemen, hoewel het wel enigszins nuttig kan zijn om de ernst te bepalen.
Diagnostiek van longproblemen kan op basis van:
Bij de anamnese van longproblemen wordt er gekeken naar:
Laboratoriumonderzoek bij longproblemen kan bestaan uit:
Spirometrie geeft het volgende weer:
Aan de hand van spirometrie kan een spirogram gemaakt worden. Hierop is normaliter zichtbaar dat de FEV1 het grootste deel van de VC bestrijkt. Bij het meten van obstructie en reversibiliteit tijdens spirometrie moet er rekening gehouden worden met het feit dat de FEV1/VC norm leeftijdsafhankelijk is. Naarmate iemand ouder wordt daalt de FEV1/VC ratio → bij kinderen is de waarde ongeveer 90% en bij volwassenen 70%. Dit kan leiden tot overdiagnostiek bij ouderen en onderdiagnostiek bij kinderen.
Spirometrie kan onderscheid maken tussen obstructieve en restrictieve longziekten:
Zowel astma als COPD zijn obstructieve longziekten. Echter is bij astma de obstructie reversibel, terwijl bij COPD de obstructie irreversibel is. Bij irreversibele obstructie hebben behandelingen zoals bronchusverwijders geen effect. Astma en COPD kunnen van elkaar onderscheiden worden doordat reversibele en irreversibele obstructieve longziektes een verschillend mechanisme hebben:
Bij astma kan allergie aan de orde zijn:
Een normale longfunctie sluit astma niet direct uit. Een elementair kenmerk van astma is bronchiale hyperreactiviteit. Hierbij is er een hoger plateau en snellere daling van prikkels zoals methacholine en histamine dan bij gezonde mensen→ bij gezonde mensen treedt er een maximale daling van 20% op.
Bij COPD is er geen sprake van allergie. Er zijn 3 vormen van COPD:
COPD wordt vaak ingedeeld op basis van de ABCD assessment tool.
Oorzaken van COPD zijn:
De TLC is de som van de VC en het restvolume. Bij iemand met een grote VC is het restvolume dus kleiner. Patiënten met COPD krijgen alsnog bronchusverwijders voorgeschreven omdat uit ervaring blijkt dat zij hier baat bij hebben → door de bronchusverwijders verbetert de FEV1 niet, maar de VC wel. Hierdoor neemt het restvolume af.
Astma-COPD overlap syndroom (ACOS) is een vorm van partieel reversibele obstructie, waarbij patiënten kenmerken hebben van zowel astma als COPD.
Bij een restrictieve longfunctiestoornis is de TLC verlaagd. Er zijn verschillende restrictieve longziekten:
Interstitiële longziektes (ILD) beginnen vaak met diffuse infiltratieve verdikkingen → er is een interstitieel beeld, waarbij er bij beeldvorming te veel tekening in de long is:
Dit kan ontstaan door stuwing, infectie en longparenchymziektes. Indien een interstitieel beeld ontstaan is door longparenchymziektes, kan er ILD ontstaan. Er is dan sprake van inflammatie of maligniteit.
ILDs kunnen erg veel verschillende oorzaken hebben, waarvan de belangrijkste:
Bij de analyse van ILD wordt er gekeken naar de ernst en de oorzaak via:
ILD kan met spirometrie gediagnosticeerd worden → bij een TLC meting zijn de VC en FEV1 nog niet eens de helft van wat het moet zijn. De longvolumes zijn te klein, maar de verhouding is normaal.
Op een CT-scan is soms een reticulair interstitieel beeld zichtbaar → de patiënt krijgt het diafragma niet goed omlaag. Soms kan op basis van een CT-scan al een klinische diagnose worden gesteld.
De longfunctie kan op verschillende manieren gemeten worden:
Er zijn 2 soorten bronchoscopie:
Een starre scoop gebruikt behalve een scoop ook een instrument, wat meer mogelijkheden geeft:
Hierdoor wordt de luchtweg makkelijk toegankelijk → vormt een beademingspoort voor HFV en regulaire beademing. Bij een starre scoop is rechts een pleura effusie te zien. Ook zit aan de zijkant het vocht vaak hoger dan binnenin.
Een drain wordt onder plaatselijke verdoving geplaatst. Waar de drain zit, hangt af van de ziekte:
Starre bronchoscopie wordt vaak gebruikt voor grotere ingrepen zoals het verwijderen van een corpus aliënum of het verwijderen van een tumor die de luchtweg blokkeert.
De diagnostiek van pleurale problemen bestaat dus uit:
Bij endo-echografie van de long wordt via een bronchoscoop of gastroscoop met een echoscoop longkanker gestadieerd. De echokop wordt tegen de wand van de luchtweg neergelegd, waardoor de anatomie naast de luchtweg zichtbaar wordt. Via een dopplersignaal kunnen bloedvaten van lymfeklieren onderscheiden worden.
Anatomische hallmarks bij endo-echografie zijn:
Deze hallmarks zijn herkenningspunten en onderscheiden mediastinale klieren (proximaal) van hilaire klieren (distaal). Hilaire klieren kunnen door een chirurg via resectie verwijderd worden, mediastinale klieren niet.
Er zit erg veel informatie in de uitademingslucht. Zo geeft astmatische inflammatie een hoog NO-gehalte in de longen, en dus ook bij uitademing. Het NO-gehalte in de uitademingslucht kan dus gebruikt worden om de ernst van astma vast te stellen:
De stroomsnelheid bij in- en uitademen is in de trachea het grootst. Hier is de weerstand groot en de flow turbulent. Met een stethoscoop is daarom vooral in de grote luchtwegen veel te horen en in de alveoli eigenlijk niks → hoe sterker de turbulentie, hoe beter iets hoorbaar is.Er moet dan gelet worden op ademgeruis en bijgeluiden. De beste geleiders van geluidsgolven zijn vaste materie en water.
Doordat centrale tumoren de gehele flow belemmeren, is in deze gevallen geen ademgeruis hoorbaar. Bij perifere tumoren is ademgeruis juist hoorbaar omdat de tumoren bestaan uit vaste materie.
Bij het luisteren naar ademgeruis wordt er gelet op:
Het is belangrijk dat er bij ademgeruis niet gelet wordt op bijgeluiden. Indien met een stethoscoop weinig te horen is, kan er door de stem te beluisteren meer informatie verkregen worden:
Bij het luisteren naar de ademhaling kunnen er verschillende bijgeluiden zijn:
Een vrouw van 54 jaar heeft de volgende klachten:
Bij percussie is er bronchiaal ademgeruis te horen:
Bij bronchiaal ademgeruis lijkt het exspirium dus langer, terwijl het eigenlijk niet verlengd is. Dit komt omdat de geleiding verbeterd is → de drempel voor het horen van geluid is omlaag, waardoor het traject van het exspirium zelfs in de perifere longvelden hoorbaar is. Als de stethoscoop op de bronchi gelegd wordt of als het longweefsel ineens massiever is, wordt een langer stuk van het exspirium gehoord.
De diagnose is een pneumonie met een open bronchus. Het is geen longoedeem → dit is vaak een hartprobleem waarbij aan beide kanten een verstoord ademgeruis aanwezig is. Er is ook geen obstructie infiltraat.
Een vrouw van 54 jaar heeft de volgende klachten:
In eerste instantie is de diagnose pneumonie met open bronchus, maar er moet door de specifieke locatie rechtsboven goed opgepast worden:
In eerste instantie bestaat de behandeling hiervan gewoon uit antibiotica, maar als het niet overgaat en dus geen pneumonie met open bronchus blijkt te zijn moet de arts extra alert zijn.
Een vrouw van 56 jaar heeft de volgende klachten:
Het volgende is hoorbaar:
Een pneumonie met open bronchus is hier onwaarschijnlijk. Er is sprake van pleura effusie → er is pleuravocht, waardoor er een opgeheven ademgeruis ontstaat. Hierdoor ontstaat een weerkaatsingsfenomeen. De trillingen worden dan in de alveoli weerkaatst door het pleuravocht. Alles wat daar doorheen kan, wordt verder wel goed voortgeleid.
Vaak wordt pleura effusie veroorzaakt door een gemetastaseerd carcinoom.
Een man van 22 jaar is recent teruggekeerd uit Marokko. Hij heeft last van progressieve kortademigheid.
Het volgende is hoorbaar:
De arts hoort het Bernouilly effect. Hierbij spelen de kleine luchtwegen een rol → zijn vernauwd en gaan meetrillen met de lucht:
Het exspirium is vaker dan het inspirium te horen.
De diagnose is allergische astma. De patiënt heeft last van ernstige exacerbatie omdat er bijna geen ademgeruis is → wordt compleet overstemd door piepende bronchi. De flow van binnen en naar buiten is zeer bescheiden → de alveoli krijgen veel te weinig druk. Dit is een ernstige situatie.
Een man van 56 jaar heeft de volgende klachten:
Het volgende is hoorbaar:
Dit geluidsprofiel ontstaat als volgt:
Crepitaties treden vooral op in de onderste alveoli:
Crepitaties duren veelal tot het einde van het inspirium.
De diagnose is een oedeem t.g.v. pulmonaire hypertensie ontstaan door hartfalen.
Een vrouw van 57 jaar heeft de volgende klachten:
Het volgende is hoorbaar:
De diagnose is longfibrose bij reuma. Dit is een restrictieve longziekte waarbij er een verdikking van het longweefsel ontstaat. Dit is geen gevolg van vocht, maar van verlittekening. Of de crepitaties fijn of grof zijn zegt iets over de diagnose:
Een man van 68 jaar heeft de volgende klachten:
Het volgende is hoorbaar:
Dit wordt veroorzaakt door een slappe long:
De diagnose is longemfyseem. Hier wordt geen behandeling voor gegeven.
Een man van 28 jaar heeft de volgende klachten:
De rare geluiden worden veroorzaakt door pleurawrijven → de man heeft waarschijnlijk een virale pleuritis.
Groepen kanker in de thorax zijn:
Longcarcinomen kunnen als volgt ingedeeld worden:
NSCLC komt veel meer voor dan SCLC.
Een longtumor wordt als volgt geanalyseerd:
Een NSCLC heeft 4 stadia:
Stadiëring van longkanker wordt als volgt gedaan:
In de laatste jaren zijn PET-scans en endo-echografie een enorme bijdrage gaan leveren aan de stadiëring van longcarcinomen. Bij verdenking op afstandsmetastasen wordt een biopt genomen.
De behandeling hangt af van het stadium:
De behandeling van SCLC hangt af van of het limited of extensive is:
Voor chemotherapie is de eerste keuze cis(carbo)platin met etoposide. Immuuntherapie is mogelijk ook een optie, maar levert minder goede resultaten dan bij NSCLCs. Resectie bij SCLC heeft een zeer beperkte waarde → leidt snel tot metastasen. Zodra hilaire of mediastinale klieren betrokken zijn, is resectie geen optie meer.
“Best supportive care” bestaat uit klachtenbesrtijding:
Een 51-jarige westerse man heeft een blanco voorgeschiedenis. Wel rookt hij een pakje per dag. Sinds 2 maanden heeft hij last van een nare hoest, waar sinds 2 dagen een streepje bloed bij zit. Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen abnormale bevindingen. De volgende stap is een X-thorax. Hierop zijn de hartcontour en het diafragma slecht zichtbaar → atelectase van de rechteronderbouw. Op een CT-scan is flinke lymfaticopathie te zien.
Een vrouw van 61 jaar heeft de volgende klachten:
De diagnose is stadium 1 NSCLC. Omdat de vrouw inoperabel is, is de meest geschikte behandeling stereotactische radiotherapie.
Een vrouw van 63 jaar heeft de volgende klachten:
De diagnose is stadium 4 NSCLC. Het is een adenocarcinoom die PDL1 negatief is en geen activerende mutatie heeft. De beste behandeling is een combinatie van chemotherapie en immuuntherapie.
Mesothelioom is een vorm van longvlieskanker die kan ontstaan door blootstelling aan asbest. Mesotheliomen kunnen ook voorkomen in het peritoneum en worden met TNM geclassificeerd. Er zijn 2 type mesothelioom:
Een mesothelioom groeit langs het pleurale oppervlak en de septa. De mediane overleving is 1,5-2 jaar.
De behandeling van een mesothelioom is curatief, maar dit is zelden haalbaar → een mesothelioom is zelden irresectabel. Behandelingsopties zijn:
Een thymoom is een relatief traag groeiende tumor en heeft een veel betere overleving dan een longcarcinoom. Er zijn verschillende typen thymoom:
Thymomen worden gekenmerkt door paraneoplasmatische fenomenen:
Een thymoon metastaseert meestal eerst naar de mediastinale klieren en langs het pleura-oppervlak. Dit is weer te geven met de TNM-classificatie.
Behandelingsopties voor een thymoom zijn:
Een vrouw van 25 jaar heeft de volgende voorgeschiedenis:
De meest waarschijnlijke diagnose is astma. Deze diagnose kan geverifieerd worden met spirometrie:
Ook wordt er een reversibiliteitstest gedaan → er wordt een acute bronchusverwijder gegeven. Deze zorgt voor relaxatie van de gladde spieren.
Obstructieve longziekten kunnen verdeeld worden in reversibele en irreversibele longziekten:
Astma kan levensbedreigend zijn → medicatie is erg belangrijk. Bij COPD is het vooral belangrijk dat de patiënt stopt met roken. Therapie van astma en COPD bestaat uit:
Bij medicamenteuze therapie van astma en COPD wordt vaak dezelfde medicatie gebruikt, maar in een andere strategie:
Voor longmedicatie heeft inhalatie de voorkeur als toedieningsweg → is snel en wordt lokaal gegeven, waardoor de dosis laag is. Er zijn verschillende soorten inhalatoren:
De aerosol + voorzetkamer is de beste optie. Er zijn ook enkele vernieuwingen zoals auto-inhaler aerosolen, respimatten en verbeteringen van poederinhalatoren.
Bij inhalatiemedicatie gaat het om:
Er zijn verschillende soorten bronchusverwijders:
Omdat de bronchusverwijders op verschillende receptoren werken, kunnen er meerdere tegelijkertijd gegeven worden voor een beter effect.
Onderhoudstherapie van astma is afhankelijk van het astma fenotype. Het doel van onderhoudstherapie is het behouden van de steady-state. De medicamenteuze onderhoudstherapie van astma bestaat uit:
De behandeling van astma exacerbatie bestaat uit:
Als er alsnog iets dreigt mis te gaan, moet de patiënt op de IC aan de beademing gelegd worden. Ook kan thermoplastiek toegepast worden. Hier wordt een deel van de gladde spiercellen met hitte kapotgemaakt, wat kan helpen bij patiënten met zeer ernstige exacerbaties.
Een meisje van 10 jaar heeft astma en wordt behandeld met β-mimetica. Ze wordt steeds kortademiger bij verkoudheid, ook ’s nachts. In dit geval is prednison de meest geschikte therapie. Antibiotica heeft geen zin omdat het bijna altijd gaat om een virale infectie en antibiotica dus niet werkt.
COPD onderhoudstherapie bestaat uit:
Een COPD exacerbatie lijkt erg veel op astma. In het geval van een COPD exacerbatie is de meest geschikte behandeling:
Een man van 63 jaar heeft de volgende klachten:
De arts schrijft hier een bronchusverwijder voor. Later krijgt de man nog meer last van hoest en dyspneu, hij is nu ook tijdens de rust kortademig. Hij heeft een COPD exacerbatie.
Ernstig COPD lijdt tot hyperinflatie en een te grote longvolume capaciteit → het diafragma staat erg laag. Hierdoor is het in theorie erg gunstig om wat volume weg te halen.
Het weghalen van longdelen werkt alleen als bepaalde delen meer zijn aangetast dan anderen → werkt niet bij een diffuus probleem. Bij longemfyseem wordt er gekeken of er plekken zijn waar er meer longemfyseem zit dan op andere plekken. De long is dan te slap en er is een overmaat aan volume. Als deze plekken worden weggehaald, dan gaat de FEV1 vooruit → als de slapste longdelen eruit worden gehaald, gaat de elasticiteit en dus de FEV1 omhoog. Dit heet longvolumereductiechirurgie (LVRC).
Nieuwe technieken zijn het afsluiten van delen van de long met klepjes. Voordelen zijn dat dit reversibel is en dat chirurgie niet nodig is.
Longvolumereductiechirurgie heeft dus de volgende eigenschappen:
Indicaties voor een voedingsinterventie bij COPD zijn:
Zuurstoftherapie bij COPD kan als men meer dan 15 uur per dag zuurstof krijgt helpen bij de overleving.
Longrevalidatie is de ultieme behandelvorm voor COPD, met name in GOLD stadium 2 of hoger. Dit is een multidisciplinaire behandeling bestaande uit meerdere programma’s waarbij sporten en stoppen met roken een belangrijke rol spelen.
Op een X-thorax is de fissura minor, de ondergrens van de bovenkwab van de long, duidelijk zichtbaar. De fissura major van de linker onderkwab is aan de achterkant zichtbaar. Ademhaling vanuit deze kwab is aan de gehele achterkant te horen → de fissura major loopt schuin van de bovenkant naar beneden. Hierdoor is aan de achterkant de onderkwab en aan de voorkant de bovenkwab te horen.
Lymfeklieren zijn erg belangrijk bij:
In beide gevallen neemt de grootte van de lymfeklieren toe → worden groter op CT-scans.
De structuur en functie van de luchtwegen verschilt per regio met betrekking tot zowel de mechanica als gaswisseling:
Takken van de arteria bronchialis en pulmonalis lopen mee met de luchtwegen richting een lobulus/acinus van de long.
Een pneumothorax toont de elasticiteit en rusttoestand van de long en de thorax:
Een pneumothorax kan ontstaan door een thoraxtrauma.
De compliantiecurve wordt samen met een aantal termen gebruikt om de toestand van de longen te beschrijven:
De toestand van de longen kan op verschillende manieren in beeld gebracht worden:
De meest gebruikelijke manier om plaatjes van het hart te maken is via een echo. Echter zijn er nog vele andere manieren, die wat lastiger uit te voeren zijn.
De preload en afterload zijn zeer belangrijke parameters die gebruikt worden om de functie van het hart in te schatten. Eventuele hartproblemen kunnen eerder ontdekt worden door de patiënt te laten inspannen.
“The box” is een project waarbij patiënten een doos mee naar huis krijgen met apparatuur waarmee ze zelf hun hartfunctie kunnen meten. De resultaten worden vervolgens naar de cardioloog gestuurd.
Er zijn verschillende determinanten van de hartfunctie:
Om de functie van het hart te bepalen, moet de arts dus een duidelijk beeld hebben van hoe het cardiovasculaire systeem in elkaar zit. Dit kan gedaan worden door verschillende modellen van het hart en de circulatie te maken.
Het circulatoire systeem heeft meerdere rollen:
Zuurstof wordt voor het grootste deel vervoerd door hemoglobine. De zuurstofspanning in het bloed bepaalt wat de hemoglobine-saturatie kan zijn → bij 100 mm Hg zuurstofspanning is de saturatie 100%. Dit verschilt in de arteriën en venen:
De zuurstofsaturatie wordt bij inspanning lager.
De luchtdruk in de omgeving is 760 mm Hg, waarvan 21% zuurstof is → de PO2 in de omgevingslucht is 159 mm Hg. Dit is de partiële zuurstofspanning die ingeademd wordt. Bij inademing komt er waterdamp bij de lucht. Waterdamp heeft een druk van 47 mm Hg, waardoor geldt:
De PO2 daalt in de alveoli verder tot 100 mm Hg doordat CO2 uit de circulatie een deel van de druk op zich neemt. De respiratoire quotiënt (RQ) is 0,8 → voor elke 10 O2 moleculen komen er 8 CO2 moleculen terug. Vaak is de PCO2 40 mm Hg. De formule voor de alveolaire zuurstofdruk (PAO2) is dus als volgt:
Er kan op verschillende manieren worden gezorgd dat er meer zuurstof wordt geleverd:
Iedere liter bloed kan 200 ml zuurstof bevatten als deze 100% gesatureerd wordt. Van arterieel naar veneus wordt hier 65% van afgegeven. Gemiddeld is er een saturatie van 75% in de venen. Bij inspanning kunnen er door de milt meer erythrocyten vrijgemaakt worden, waardoor het hemoglobinegehalte stijgt.
Cardiale energieconsumptie en efficiëntie wordt bepaald door:
Een vrouw kreeg in haar jeugd last van dikke ledematen en dikke ogen → oedeem. Daarnaast had ze veel last van vermoeidheid. Dit ging geleidelijk, waardoor het niet opviel. Bij de huisarts moest ze urine inleveren. Hieruit bleek dat er eiwit in de urine zat, waardoor de patiënt direct opgenomen moest worden. Hier raakte ze 10 kg vocht kwijt, wat na een paar weken weer terugkwam. Er werd toen een biopt afgenomen. Hieruit kwam minimal change nefrotisch syndroom. Na een behandeling met prednison verminderden de klachten.
Toen de prednison werd gestopt, ging het een tijdje goed. Later keerden de klachten echter terug. Er is weer begonnen met prednison, dat weer even hielp en later weer niet. Na 3 behandelingen kreeg de patiënt cyclosporine. Ook dit ging weer even goed, maar na het staken van de behandeling keerden de klachten opnieuw terug. Ze slikt nu nog steeds cyclosporine, maar heeft dit 10 jaar onderbroken door tacrolimus te slikken. Tacrolimus kan leiden tot hoge bloedsuikergehaltes, waardoor er later weer is gewisseld naar cyclosporine.
Nefrotisch syndroom wordt gekenmerkt door:
80% van de kinderen met nefrotisch syndroom heeft minimal change nefropathie. In eerste instantie is de behandeling van minimal change nefropathie prednison. Er kan overgestapt worden op cyclosporine of tacrolimus. Vaak wordt de behandeling aangevuld met zoutbeperking, diuretica en ACE-remming.
Bij minimal change nefropathie zijn onder de microscoop nauwelijks afwijkingen zichtbaar. Alleen met een elektronenmicroscoop zijn veranderingen in de podocyten zichtbaar. T- cellen tasten de podocyten aan, waardoor de barrièrefunctie verloren gaat.
Een goede nierfunctie is belangrijk voor de homeostase:
Een nefron is de functionele eenheid van de nier. Per nier zijn ongeveer 1 miljoen nefronen aanwezig. De nieren zijn filters voor stoffen uit het bloed. De eerste filter waar het bloed langskomt is de glomerulus:
Na de glomerulus komt de voorurine langs de proximale tubulus, lis van Henle, distale tubulus en de verzamelbuis.
De productie van urine bestaat uit 4 stappen:
Pijn op de borst is de meest voorkomende klacht waarvoor patiënten naar de cardioloog worden gestuurd.
Symptomen van een angina pectoris (AP) zijn:
Op basis van hoeveel van deze symptomen aanwezig zijn, kan een diagnose worden gesteld:
Hartpijn ontstaat als er een doorbloedingsprobleem is. Het hart heeft geen pijnreceptoren, waardoor ischemische problemen een vage pijn van binnen geven → de patiënt kan de pijnplek niet precies aanwijzen. Als de patiënt de pijnplek wel precies kan aanwijzen, ligt het probleem niet in het hart.
Klinische kenmerken van een typische angina pectoris zijn:
De differentiaal diagnose van pijn op de borst wordt gemaakt door onderscheid te maken tussen perifere en centrale pijn:
Een angina pectoris ontstaat als volgt:
Het nefritisch en nefrotisch syndroom hebben verschillende kenmerken:
Er wordt als volgt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische nierinsufficiëntie:
Bij acute nierinsufficiëntie is op de intensive care of eerste hulp het volgende te merken:
Het is niet nodig deze criteria te kennen.
Acute nierinsufficiëntie heet ook wel “acute kidney injury” (AKI). Hierbij is de nierinsufficiëntie snel ontstaan → in enkele uren of weken. Acute nierinsufficiëntie komt het frequentst voor bij gehospitaliseerde patiënten, met name bij de ernstig zieken. Er is een sterke associatie met:
De incidentie en prognose van acute nierinsufficiëntie hangt af van de te onderzoeken populatie:
Acute nierinsufficiëntie kan verdeeld worden in 3 categorieën:
Er zijn verschillende vormen van prerenale acute nierinsufficiëntie:
Bij prerenale nierinsufficiëntie lukt het vaak niet om de weerstand in de afferente arteriolen te verminderen. Dit kan verschillende oorzaken hebben:
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Je vertrek voorbereiden of je verzekering afsluiten bij studie, stage of onderzoek in het buitenland
Study or work abroad? check your insurance options with The JoHo Foundation
Je vertrek voorbereiden of je verzekering afsluiten bij studie, stage of onderzoek in het buitenland
Study or work abroad? check your insurance options with The JoHo Foundation
Add new contribution