HC2: Opfrissing long

Anatomie

Op een X-thorax is de fissura minor, de ondergrens van de bovenkwab van de long, duidelijk zichtbaar. De fissura major van de linker onderkwab is aan de achterkant zichtbaar. Ademhaling vanuit deze kwab is aan de gehele achterkant te horen → de fissura major loopt schuin van de bovenkant naar beneden. Hierdoor is aan de achterkant de onderkwab en aan de voorkant de bovenkwab te horen.

Lymfeklieren:

Lymfeklieren zijn erg belangrijk bij:

• De stadiëring van longcarcinoom: tumorcellen gaan vanuit de lymfebanen in de pleura naar de hilaire lymfeklieren en vervolgens naar het mediastinum en naar supraclaviculair
• Infecties

In beide gevallen neemt de grootte van de lymfeklieren toe → worden groter op CT-scans.

Structuur en functie:

De structuur en functie van de luchtwegen verschilt per regio met betrekking tot zowel de mechanica als gaswisseling:

• Bronchi: bestaat uit de trachea en grote luchtwegen
  • Submucoseale slijmkliertjes: maken slijm dat in de luchtweg terechtkomt → vangen vuil op
    • Hypertrofische slijmkliertjes zijn een teken voor infectie
  • Trilharen: brengt vuil dat door de slijmkliertjes is opgevangen weer naar boven → komt in de keel terecht en wordt doorgeslikt
  • Kraakbeen: omgeeft de bronchi
    • Zijn eerst kraakbeenringen en worden later kraakbeenplaatjes
• Bronchioli en pulmonalistakken
  • Slijmvormige cellen: zorgen ervoor dat roetdeeltjes en andere deeltjes in het slijm terechtkomen
    • Er zijn geen submucoseale slijmkliertjes of kraakbeen
  • Membraneuze brionchioli participeren niet in de respiratie, respiratoire bronchioli participeren wel in de respiratie en worden langzaam alveoli
  • Alveoli: houden de buisjes open

Takken van de arteria bronchialis en pulmonalis lopen mee met de luchtwegen richting een lobulus/acinus van de long.

Pneumothorax

Een pneumothorax toont de elasticiteit en rusttoestand van de long en de thorax:

• De beschadigde thoraxwand wordt groter → neemt zijn rustpositie aan
  • De thorax heeft een groot streefvolume en de long een klein streefvolume
• De long valt samen
• Het diafragma gaat lager zitten
• Het mediastinum verplaatst naar de andere kant

Een pneumothorax kan ontstaan door een thoraxtrauma.

Compliantiecurve

De compliantiecurve wordt samen met een aantal termen gebruikt om de toestand van de longen te beschrijven:

• FRC: het niveau waar het systeem zich in rust bevindt
  • FRC = functionele residuale capaciteit
  • Wordt bereikt na een rustige uitademing → er wordt evenveel druk vanaf de long als vanaf de thoraxwand uitgeoefend
  • Het kost arbeid om boven het FRC-punt te komen → de “driehoek” in de grafiek geeft weer hoeveel arbeid er nodig is
    • Bij zieke longen is de benodigde arbeid hoger
• Transmurale druk: druk over de alveolaire wand heen
  • Heet ook wel de transpulmonale druk
• Transmurale druk van het systeem: de transmurale druk in de alveolus versus buiten
  • De S-vormige curve

Aanvullend onderzoek

De toestand van de longen kan op verschillende manieren in beeld gebracht worden:

• X-foto van de longen
  • Omdat de longen luchthoudend zijn kunnen ze zeer

PD: Nier

Casus

Een vrouw kreeg in haar jeugd last van dikke ledematen en dikke ogen → oedeem. Daarnaast had ze veel last van vermoeidheid. Dit ging geleidelijk, waardoor het niet opviel. Bij de huisarts moest ze urine inleveren. Hieruit bleek dat er eiwit in de urine zat, waardoor de patiënt direct opgenomen moest worden. Hier raakte ze 10 kg vocht kwijt, wat na een paar weken weer terugkwam. Er werd toen een biopt afgenomen. Hieruit kwam minimal change nefrotisch syndroom. Na een behandeling met prednison verminderden de klachten.

Toen de prednison werd gestopt, ging het een tijdje goed. Later keerden de klachten echter terug. Er is weer begonnen met prednison, dat weer even hielp en later weer niet. Na 3 behandelingen kreeg de patiënt cyclosporine. Ook dit ging weer even goed, maar na het staken van de behandeling keerden de klachten opnieuw terug. Ze slikt nu nog steeds cyclosporine, maar heeft dit 10 jaar onderbroken door tacrolimus te slikken. Tacrolimus kan leiden tot hoge bloedsuikergehaltes, waardoor er later weer is gewisseld naar cyclosporine.

Achtergrond

Nefrotisch syndroom wordt gekenmerkt door:

• >3,5 gram eiwitverlies in de 24-uurs urine
• <30 gram albumine per liter in het bloed
• Verhoogd cholesterol en triglyceriden in het bloed
• Verhoogde tromboseneiging
• Verhoogde infectiegevoeligheid
• Oedeem
  • Pitting oedeem
  • Peri-orbitaal oedeem

80% van de kinderen met nefrotisch syndroom heeft minimal change nefropathie. In eerste instantie is de behandeling van minimal change nefropathie prednison. Er kan overgestapt worden op cyclosporine of tacrolimus. Vaak wordt de behandeling aangevuld met zoutbeperking, diuretica en ACE-remming.

Bij minimal change nefropathie zijn onder de microscoop nauwelijks afwijkingen zichtbaar. Alleen met een elektronenmicroscoop zijn veranderingen in de podocyten zichtbaar. T- cellen tasten de podocyten aan, waardoor de barrièrefunctie verloren gaat.

HC18: Nierfysiologie

Nierfunctie

Een goede nierfunctie is belangrijk voor de homeostase:

• Urineproductie
  • Uitscheiding van afvalstoffen
  • Volumeregulatie
  • Osmoregulatie
  • Kaliumbalans
  • Zuur-base regulatie
• Hormoon- en enzymproductie
  • Renine
  • Erythropoietine
  • Actief vitamine D

Filter

Een nefron is de functionele eenheid van de nier. Per nier zijn ongeveer 1 miljoen nefronen aanwezig. De nieren zijn filters voor stoffen uit het bloed. De eerste filter waar het bloed langskomt is de glomerulus:

1. Afferente en efferente arteriolen
2. Endotheel
3. Glomerulaire basaalmembraan
4. Podocyten
5. Ruimte van Bowman

Na de glomerulus komt de voorurine langs de proximale tubulus, lis van Henle, distale tubulus en de verzamelbuis.

Urine

Productie:

De productie van urine bestaat uit 4 stappen:

1. Filtratie: van de glomerulaire capillairen naar de tubuli
   • 120 ml per minuut
   • Van ultrafiltraat: plasma zonder eiwit
2. Resorptie: van de tubuli naar de peritubulaire capillairen
   • Vindt plaats in het gehele nefron
     • 60-70% in de proximale tubulus
     • 25-30% in de lis van Henle
     • 5-15% in de distale tubulus en verzamelbuis
   • Van water, Na, Cl, glucose, ureum, urinezuur, eiwit, aminozuren, HCO3, P, Ca en Mg
3. Secretie: van de peritubulaire capillairen naar de tubuli
   • Van H, K, NH4, creatinine en medicijnen
4. Excretie:

HC27: Acute nierinsufficiëntie

Nefritisch en nefrotisch syndroom

Het nefritisch en nefrotisch syndroom hebben verschillende kenmerken:

• Nefritisch syndroom
  • Erythrocyturie
    • Dysmorfie van de cilinders
  • Asymptomatisch
    • Microscopisch zichtbaar
  • Gepaard met proteinurie, hypertensie en/of een verminderde GFR
  • Actief urinesediment
• Nefrotisch syndroom
  • Nefrotisch range proteinurie: >3,5 gram/dag
  • Gepaard met hypo-albuminurie, oedeem en hypercholesterolemie
  • Inactief urinesediment

Acute en chronische nierinsufficiëntie

Er wordt als volgt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische nierinsufficiëntie:

• Acute nierinsufficiëntie: nierschade ontstaan in <3 maanden
  • Acute nierinsufficiëntie: een GFR daling in uren-weken
    • Non-glomerulair
      • Ischemie
      • Toxisch
      • Pigmenten
      • Sepsis
    • Glomerulair
      • Acute post-streptokokken glomerulonefritis
  • “Rapidly progressive renal failure”: een GFR daling in weken-maanden
    • Crescentische glomerulonefritis
      • Vasculitis
      • Auto-immuunaandoening
    • Nefritisch sediment: proteinurie <3,5 gram/dag
    • Hypertensie
    • Oedeem
• Chronische nierinsufficiëntie: nierschade ontstaan in >3 maanden
  • Er zijn structurele of functionele afwijkingen van de nier, met of zonder verminderde GFR
  • Gemanifesteerd door:
    • Pathologische afwijkingen
    • Markers van nierschade, inclusief afwijkingen in de samenstelling van bloed, urine of in beeldvormend onderzoek
      • Bij beeldvormend onderzoek zijn er kleine nieren

Intensive care en eerste hulp

Bij acute nierinsufficiëntie is op de intensive care of eerste hulp het volgende te merken:

• Absolute stijging in serum kreatinine
  • >0,3 mg/dl → 26,5 μmol/L
• Relatieve toename van >50%
  • Factor 1,5 t.o.v. de uitgangswaarde
• Gedocumenteerde reductie in de urine output
  • 0,5 ml/kg/uur gedurende >6 uur

Het is niet nodig deze criteria te kennen.

Definitie

Acute nierinsufficiëntie heet ook wel “acute kidney injury” (AKI). Hierbij is de nierinsufficiëntie snel ontstaan → in enkele uren of weken. Acute nierinsufficiëntie komt het frequentst voor bij gehospitaliseerde patiënten, met name bij de ernstig zieken. Er is een sterke associatie met:

• Mortaliteit
• Verlengd ziekenhuisverblijf
• Chronische morbiditeit
• Zorgkosten

Incidentie en prognose

De incidentie en prognose van acute nierinsufficiëntie hangt af van de te onderzoeken populatie:

• Bij gehospitaliseerde patiënten is prerenale nierinsufficiëntie meer voorkomend
• Intrinsieke acute nierinsufficiëntie is het meest voorkomende subtype
  • 80% van de IC patiënten heeft een intrinsieke acute nierinsufficiëntie
• De volgende patiëntengroepen hebben een minder gunstige prognose:
  • Ouderen
  • Chronisch zieken
  • Patiënten met pre-existente chronische nierinsufficiëntie

Differentiaal diagnose

Acute nierinsufficiëntie kan verdeeld worden in 3 categorieën:

• Prerenaal
• Intrinsiek/renaal
• Postrenaal

Prerenale acute nierinsufficiëntie:

Er zijn verschillende vormen van prerenale acute nierinsufficiëntie:

• Intravasculaire volume depletie/hypotensie
  • GI-verlies
    • Overgeven
    • Diarree
  • Acute hemorrage
• Verminderd effectief intravasculair volume
  • Hartfalen
  • Levercirrose of portale hypertensie
  • Nefrotisch syndroom
  • Peritonitis
• Verminderde RBF door exogene factoren
  • ACE-remmers
    • Geven vasodilatatie van de efferente arteriolen
  • NSAIDs
    • Geven vasodilatatie van de afferente arteriolen
  • Radiocontrastmiddelen
  • Calcineurin inhibitoren

Bij prerenale nierinsufficiëntie lukt het vaak niet om de weerstand in de afferente arteriolen te verminderen. Dit kan verschillende oorzaken hebben:

• Structurele veranderingen in renale