HC26: Introductie huidziekten

Introductie

Het diagnostisch proces van efflorescenties verloopt als volgt:

1. Morfologisch onderzoek
2. Morfologische groep vaststellen
3. Differentiaal diagnose
4. Waarschijnlijkheidsdiagnose

Immunologische barrière

De huid vormt een immunologische barrière:

1. Epidermis
   • Stratum corneum
   • Stratum granulosum
   • Stratum spinosum
   • Stratum basale
2. Dermis
   • Papillaire dermis
   • Reticulaire dermis

Deze delen van de huid worden regelmatig gesurveilleerd. Er wordt gekeken naar de communicatie tussen de cellen en de effector functies door secretie van cytokinen.

Bij weefselschade kan in de huid kan een ontstekingsreactie en innate immuunresponse ontwikkelen:

1. Keratocyten en dendritische cellen secreren cytokinen
2. Bloedvaten dilatateren wat leidt tot meer permeabiliteit, het endotheel wordt geactiveerd
3. Ontstekingseiwitten en leukocyten treden uit in de dermis
4. Er ontstaat fagocytose, complement-gemedieerde lysis en NK-cel killing

Een gestoorde functie van de immuunsystemen van de huid leidt tot:

• Infectie
• Allergische reacties
• Auto-immuniteit
• Inflammatoire huidziekten

HC27: Efflorescentieleer

Dermatologisch consult

De dermatologische diagnostiek bestaat uit:

1. Oriënterende anamnese
2. Lichamelijke onderzoek
   • Hiervoor wordt “provoke” gebruikt
3. Gerichte anamnese
   • Er hoeft geen praktische anamnese afgenomen te worden
4. Aanvullend onderzoek
5. Diagnose

Provoke

Provoke is een ezelsbruggetje voor het morfologisch onderzoek van de huid:

• Plaats
• Rangschikking
• Omvang
• Vorm
• Omtrek
• Kleur
• Efflorescenties

Efflorescenties

Efflorescenties zijn zichtbare afwijkingen die samen een huidafwijking vormen:
 

Macula

Een macula is een omschreven kleurverandering in het niveau van de huid, zonder andere epidermale of dermale afwijkingen. Kenmerkend is dat het niet palpabel is.

Erytheem

Erytheem is een rode/roze maculeuze verandering van de huid die berust op vaatverwijding. Voorbeelden van erytheem zijn:

• Gelokaliseerd
  • Ooievaarsbeet
  • Wijnvlek
  • Dermatomyositis
  • Erysipelas
  • Rosacea
  • Erythema palmare
• Gegeneraliseerd
  • Geneesmiddelenreactie
• Annulair: ringvormig
  • Erythema migrans

Petechie/purpura

Petechie, ofwel purpura, zijn puntbloedinkjes van de huid of slijmvlies. Kenmerkend is dat de verkleuring niet wegdrukbaar is. Petechie komen met name voor bij vasculitis.

Teleangiectasie

Een teleangiectasie is een blijvende verwijding van de kleinere bloedvaten. Teleangiectasie zijn in tegenstelling tot petechie wegdrukbaar.

Papula

Een papel is een circumscripte, solide verhevenheid van de huid <1cm. Papula ontstaan door cel-, weefsel- of vochttoename. Ze genezen zonder littekenvorming. Papela kunnen in verschillende huidlagen optreden:

• In de epidermis
• In de dermis

Papels kunnen verder omschreven worden op basis van hun vorm, bijvoorbeeld:

• Vlak
• Polygona
• Bolrond met indeuking
• Spits

Vesicula

Vesicula zijn blaasjes → zichtbare holtes gevuld met helder vocht. Vesicula hebben geen eigen wand en zijn gelokaliseerd in de epidermis. Ze zijn <1 cm. Oorzaken van vesicula zijn:

• Herpes simplex
• Dyshidrotisch eczeem

Pustula

Pustula zijn zichtbare holtes gevuld met purulent vocht, zonder eigen wand. Een pustel is <1 cm en is meestal in de epidermis gelegen. Een pustel is geen infectie. Er zijn 2 soorten pustula:

• Follikel-gebonden pustula → fulliculitis
  • Bijv. acne vulgaris
• Niet-follikel gebonden pustula
  • Bijv. impetigo

Comedo

Een comedo is een afgesloten talgklier uitvoergang met een ophoping van talgkliermateriaal → mee-eter. Er zijn 2 soorten comedo:

• Open comedo
• Gesloten comedo

Comedo’s komen typisch voor bij acne vulgaris.

Crusta

Crusta zijn korsten die samengesteld zijn uit ingedroogd exsudaat, bloed, cellen, necrotisch materiaal of vuil. Crusta komen vaak voor bij impetigo, een oppervlakkige infectie van de huid.

Sommige crusta kunnen erg uitbreiden, zoals bij patiënten met atopische dermatitis (eczeem). Het worden dan gele korsten. Dit wordt veroorzaakt door staphylococcus aureus.

Nodus en nodulus

Een nodus of nodulus is een circumscripte palpabele weerstand in de dermis of subcutus, al dan niet boven de huid verheven. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een nodus en nodulus op basis van de grootte:

• Nodulus: <1 cm
• Nodus: >1 cm

Bij erythema nodosum zijn er warme, rode, pijnlijke nodi op het scheenbeen. Een dermatofibroom kan ook de oorzaak zijn van een nodus.

Tumor

Een tumor is een solide verhevenheid van de huid. Een tumor is >1 cm. Een tumor is niet altijd kanker → een tumor kan ook benigne zijn.

Plaque

Een plaque is een solide vlakke verhevenheid van de huid. In tegenstelling tot papels zijn plaques >1 cm. Plaques komen typisch voor bij psoriasis.

Squama

Squama zijn schilfers → loslatende conglomeraten van hoorncellen. Er zijn verschillende soorten squama:

• Psoriasiform: wit-zilverachtige schilfers
• Seborrhoisch: geel-vettige schilfers
• Ichthyosiform: visschubachtige schilfers

Lichenificatie

Lichenificatie is een vergroving van het huidrelief. Dit lijkt op olifantenhuid. Lichenificatie ontstaat door zeer chronisch krabben, vaak bij constitutioneel eczeem → atopisch eczeem.

Rhagade

Een rhagade, ofwel kloof, is een inscheuring van de huid. Rhagades variëren van oppervlakkig tot diep.

Bulla

Een bulla, ofwel blaar, is een vesikel >1cm. Bulla kunnen verschillende locaties hebben:

• Subcorneaal
• Intraepidermaal
• Subepidermaal

Bij toxische epidermale necrolyse (TEN) wordt het hele lichaam bedekt door blaren.

Erosie

Een erosie is een defect van de huid beperkt tot de epidermis. Hierbij zin geen bloedingen aanwezig. Erosies zijn zeer aspecifiek en kunnen bij alle jeukende dermatosen voorkomen. Zo kunnen ze ontstaan door krabben.

Excoriatie

Een excoriatie is een epidermo-dermaal gelegen effect → licht dieper dan erosies. Het zijn puntvormige bloedingen. Excoriaties kunnen ontstaan door krabben.

Ulcus

Een ulcus, ofwel zweer, is een defect van de huid tot in de subcutis. Een ulcus heeft geen tot geringe genezingstendens.

Atrofie

Atrofie is een afname van het volume van de huid-samenstellende bestanddelen. Atrofie is fysiologisch op oudere leeftijd. Ook kan het overblijven als rest na een ontstekingsproces.

Urtica

Een urtica is een galbult. Urtica zijn vlakke, circumscripte, vluchtige verhevenheden van de huid t.g.v. oedeemvorming in de dermis. Dit ontstaat door vasodilatatie en verhoogde vasopermeabiliteit. Urticaria treden niet altijd op door allergie. Een ander woord voor urticaria is netelroos.

Plaats

De voorkeurslocatie van efflorescenties zijn een belangrijke clue:

• Atoposich eczeem vaak in de elleboogsplooi en knieholtes
• Psoriasis zit met name op de knieën en op de elleboog zit

Rangschikking

Huidafwijkingen kunnen op veel verschillende manieren gerangschikt zijn:

• Solitair
• Gegroepeerd
• Gedissemineerd
  • Min of meer gelijkmatig over het lichaam verspreid
• Confluerend
  • Aaneengesloten of samenvloeiend
• Discreet
  • Van elkaar gescheiden
• Reticulair
  • Netvormig
• Folliculair
  • Gebonden aan follikels
• Gegeneraliseerd
  • Bijv. exantheem t.g.v. geneesmiddelen of infecties
• Erythrodermie
  • De hele huid is rood
• Reticulair
  • Bijv. kachelbenen → erythema ab igne

Omvang

Huidafwijkingen kunnen een verschillende omvang hebben:

• Miliair: 1-2 mm → gerstekorrel
• Lenticulair: 3-10 mm → linze
• Nummulair: 1-3 cm → munt
• Kinderhandpalmgroot: 3-5 cm
• Handpalmgroot: 5-10 cm

Vorm

Huidafwijkingen kunnen erg voor verschillende vormen hebben:

• Lineair
• Polygonaal: veelhoekig
• Annulair: ringvormig

Omtrek

De omtrek van een huidafwijking kan grofweg op 2 manieren beschreven worden:

• Scherp begrensd
• Onscherp begrensd

Aanvullend onderzoek

Na de gericht anamnese van een huidafwijking is er de mogelijkheid tot aanvullend onderzoek:

• Biopten voor histopathologisch onderzoek
• Allergologisch onderzoek
  • Epicutaan onderzoek: stofjes op de rug plakken en na 1, 3 en 5 dagen kijken of er een reactie optreedt
• Direct mycologisch en parasitologisch onderzoek
• Kweek
• Beeldvorming

HC28: Immunologie van de huid

Functies huid

De huid heeft veel verschillende functies:

• Barrière
  • Micro-organismen
  • Chemicaliën
  • Mechanische krachten
  • UV-straling
  • Waterverlies
• Sensibiliteit
  • Tast
  • Pijn
  • Temperatuur
• Thermoregulatie
• Vitamine D productie

Cellulaire compositie

De barrièrefunctie is te zien in de opbouw van de huid. De huid heeft 3 lagen:

• Epidermis
  • Verhoornend meerlagig plaveiselepitheel
  • In het stratum basale is er continu differentiatie naar boven → vorming van het stratum corneum
  • Stratum corneum: belangrijk voor de vorming van de dermis van de huid
• Dermis
  • 2 lagen
    • Papillaire dermis: losmazig bindweefsel
      • De bovenste laag
    • Reticulaire dermis: straf-ongeordend bindweefsel
      • De onderste laag
  • Bevat heel veel structuren
    • Lymfevaten
    • Bloedvaten
    • Zenuwtakjes
    • Haarspiertjes
    • Huidadnexen
      • Haarfollikels
      • Apocriene zweetklieren
      • Talgklieren
      • Eccriene zweetklier
• Subcutus

Immuuncellen

De huid bevat meer dan 20 verschillende celtypen. Een deel van deze cellen zijn immuuncellen:

• Langerhans cellen
• Dendrieten
  • Plasmacytoïde dendrieten
  • Dermale dendrieten
• Lymfocyten
  • γδ T-cellen
  • NK-cellen
  • NKT-cellen
• Eosinofiele granulocyten
• Mestcellen
• Macrofagen

Een deel van deze cellen is passant, een deel is altijd in de huid aanwezig. Samen vormen de immuuncellen het “skin immune system” → huid-immuun systeem.

Micro-organismen

De huid vormt dus het grensvlak voor de buitenwereld. De huid is ontworpen ter bescherming tegen de bacteriën en gisten die de mens koloniseren:

• Er leven 10³⁰ bacteriën, virussen en mijten op ieders huid → >2000 soorten
• Er is een continue dreiging voor invasie en infectie

Deze micro-organismen zijn niet alleen op de huid, maar ook langs de huidadnexen aanwezig → langs de schacht van de haarfollikels zijn ook micro-organismen aanwezig.

De samenstelling van de micro-organismen op de huid heet het cutane microbioom. Grofweg zijn deze micro-organismen te verdelen in 2 groepen:

• Commensale micro-organismen
  • Beschermen tegen de uitgroei van pathogenen
• Potentieel pathogene micro-organismen

Bij beschadiging van de huid krijgen de micro-organismen toegang tot de circulatie en ontstaat een gevaar voor sepsis.

Beschermende barrières

Er zijn verschillende barrières die de mens beschermt tegen invasie van de micro-organismen:

• Fysieke en chemische barrière
  • Commensale micro-organismen
  • Zuurgraad van de huid
    • O.a. door vetzuren en melkzuur in het serum
  • Fysieke barrière: het stratum corneum en het afschilferen van corneocyten
    • Het stratum corneum bestaat uit corneocyten omgeven door lipiden → “brick and mortar” structuur
      • Hierdoor kunnen alleen hele kleine moleculen doordringen
      • Voorkomt het verdampen van vocht naar buiten toe
      • Corneocyten zijn dode keratinocyten
    • 10-100 micrometer dik
    • Transepidermaal waterverlies: het stratum corneum vormt een barrière van binnen naar buiten
  • Chemische barrière: antimicrobiële peptiden geproduceerd door keratinocyten
    • Antimicrobiële peptiden: defensines en cathelicidines
      • Worden continu geproduceerd
    • Neemt toe als de huid ontstoken is
• Immunologische barrière
  • Inflammatie geïnduceerd door keratinocyten
  • Er zijn 2 soorten immuunresponsen
    • Innate immuunrespons
      • Is aangeboren en aspecifiek
    • Adaptieve immuunrespons
  • Er is een verzameling van immuuncellen met een continue influx en efflux
    • Er is een continue communicatie tussen deze immuuncellen en keratinocyten
    • T-cellen secreren cytokinen

Immuunresponsen

Er zijn dus 2 soorten immuunrespons:

• Innate immuunrespons: complement activatie en fagocytose
  • Uitgevoerd door macrofagen, NK-cellen en dendritische cellen
• Adaptieve immuunrespons: maturatie van dendrieten en vorming van T-geheugencellen
  • Uitgevoerd door T-helpercellen, regulatoire T-cellen en cytotoxische T-cellen

Innate immuunrespons

Bij weefselschade kan in de huid kan een ontstekingsreactie en innate immuunrespons ontwikkelen:

1. Bij invasie van micro-organismen slaan cytokinen alarm → keratinocyten en dendritische cellen secreren cytokinen
2. Cytokinen hebben de volgende effecten:
   • Bloedvaten dilateren wat leidt tot meer permeabiliteit
     • Dilatatie is aan de buitenkant zichtbaar als roodheid
     • Hogere permeabiliteit is aan de buitenkant zichtbaar als zwelling
   • Het endotheel wordt geactiveerd → op de oppervlakte komen adhesiemoleculen waaraan leukocyten kunnen binden
3. Ontstekingseiwitten en leukocyten treden uit in de dermis
   • Dit zijn complementfactoren
4. Er ontstaat fagocytose door macrofagen, complement-gemedieerde lysis en NK-cel killing

Na een innate immuunrespons kan een adaptief immuunrespons optreden:

• Dendrieten matureren
• T-geheugencellen worden gevormd

Adaptief immuunrespons

Een adaptief immuunrespons kan ook bij een contact-allergische reactie optreden → type IV of “delayed” hypersensitiviteit. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren bij een nikkel-allergie:

1. Een hapteen van nikkel penetreert door de epidermis
   • Hapteen: een soort antigen
2. Het hapteen wordt opgenomen door dendrieten
   • De dendritische cellen in de huid heten ook wel de Langerhanscellen en zijn soms gebonden aan een eiwitje
3. De dendritische cellen reizen via de lymfebaan naar een lymfeklier
4. In de lymfeklier presenteert de dendritische cel met een MHC-II molecuul het hapteen aan T-lymfocyten
5. De T-lymfocyten circuleren via het bloed naar allerlei plekken
6. Bij een volgend contact met nikkel presenteren de dendrieten het antigeen aan de effector T-cellen
7. De effector T-cellen produceren cytokinen zoals IF-γ → lokale inflammatoire respons

Celtypen in het innate immuunrespons

Er zijn 3 celtypen die bij een innate immuunrespons een belangrijke rol hebben:

• Keratinocyten: sensoren voor schade → alarmfunctie
  • Vormen de voornaamste defensielinie
  • Beschikt 2 systemen waarmee toxines en microbiële eiwitten kunnen worden gedetecteerd
    • Toll-like receptoren
      • Zitten op het celmembraan en endosomale membranen
      • Bij binding van bacteriële eiwitten en single-strand RNA van virussen volgt er een reactie in het DNA → productie van antimicrobiële peptides, cytokines en chemokines
    • Inflammasoom
      • Zit vrij in het cytoplasma → is niet gehangen aan een membraan
      • Bacteriële eiwitten en single-strand RNA van virussen activeren inflammasoom-eiwitten → interleukine 1 wordt vrijgemaakt → ontstekingsreactie en innate immuunrespons
• Dendritische cellen
  • Er zijn 3 verschillende dendritische cellen in de huid
    • Langerhans cellen: in de epidermis
    • Dermale dendritische cellen: in de dermis
    • Plasmacytoïde dendritische cellen: in de dermis
  • Antigeen-presenterende cellen die een rol hebben in het adaptieve immuunrespons
  • Kunnen via de lymfebaan naar de lymfeklieren reizen om daar antigenen te presenteren
  • Dragen op hun celmembraan MHC-I en MHC-II moleculen, maar ook co-stimulatoire eiwitten → kunnen niet alleen geheugen T-cellen, maar ook naïeve T-cellen activeren
• T-lymfocyten
  • De huid bevat 20 miljard T-cellen → 2x zoveel als in het bloed
  • Er zijn 4 soorten T-lymfocyten
    • CD4+ helper T-cellen → adaptieve immuunrespons
    • CD8 cytotoxische T-cellen → adaptieve immuunrespons
    • γδT-cellen en NKT-cellen → innate immuunrespons

Memory T-cellen

Na het herkennen van een antigeen worden memory T-cellen als volgt gevormd:

1. In de lymfeklier wordt een naïeve T-cel geactiveerd door een dendritische cel die een antigeen presenteert
2. Er worden centrale memory T-cellen geactiveerd die in de lymfeklier blijven en er worden effector memory T-cellen geactiveerd die recirculeren naar de perifere weefsels
3. CD8 effector memory T-cellen kunnen in het perifere weefsel blijven → tissue-resident T-cel
   • Tissue-resident T-cellen circuleren niet, maar vormen in de huid een defensielinie

Bij activatie van een CD4 naïeve T-cel treedt een functionele differentiatie op:

• Folliculaire T-helpercellen → IL-21 → N-cel responsen en generatie van antilichamen
• Th2-cellen →IL-4, IL-13 → tegen extracellulaire parasieten en humorale immuunrespons
• Th1-cellen → IFN-γ → productie van intracellulaire pathogenen en activatie van macrofagen
• Th17-cellen → IL-17a, IL-17l → extracellulaire pathogenen en werving van neutrofielen
• T-regulator cellen → IL-10, IL-35, TGF-β → inhibitie van de immuunrespons

Deze cellen worden gekenmerkt doordat ze elk een andere dominante transcriptiefactor hebben. Tevens worden effector T-cellen specifiek geprogrammeerd om naar de huid te migreren door expressie van de volgende adhesiemoleculen op de oppervlakte:

• CLA
• CRR4
• CRR10

Er zijn ook T-cellen die specifiek naar de darm migreren → hebben een andere set adhesiemoleculen.

Humoraal immuunrespons

Naast het niet-specifieke innate immuunrespons en adaptieve immuunrespons bestaat er het humoraal immuunrespons:

1. T-helper cellen zorgen ervoor dat B-cellen differentiëren in plasmacellen
2. Plasmacellen produceren vanuit het beenmerg antilichamen
3. De antilichamen opsoniseren de target cellen → binden aan membraaneiwitten op het oppervlak van de target cellen
4. De target cellen worden geëlimineerd door het complementsysteem en de cytotoxische T-cellen

Gestoorde functie van het immuunsysteem van de huid

Er zijn verschillende mogelijke mechanismen die kunnen leiden tot een gestoorde functie van het immuunsysteem van de huid:

• Infectie
  • Het immuunsysteem functioneert onvoldoende
• Allergische reactie
  • Ongewenste reactie op een niet-schadelijk omgevingsantigen
• Auto-immuniteit
  • Een immuunrespons gericht tegen een zelf-antigeen
• Inflammatoire huidziekten
  • Een langdurige inflammatoire respons door multifactoriële oorzaken

Infecties

Infecties in de huid kunnen verschillende oorzaken hebben:

• Bacterie
• Virus
• Schimmel
• Parasiet

Bacteriële infecties waren voor de komst van antibiotica een belangrijke oorzaak van overlijden. Een bacteriële infectie kan op verschillende niveaus onderscheiden worden:

1. Erysipelas: het meest oppervlakkig

• Oppervlakkige infecties door streptokokken
• Scherp-begrensde rode vlek
• Gelegen in de epidermis
• Behandeling met antibiotica

2. Cellulitis
   • Mid-dermale infectie van streptokokken en stafylokokken
   • Minder scherp-begrensde rode vlekken
   • Behandeling met antibiotica
3. Necrotiserende fascitis: het meest diep
   • Levensbedreigende infectie van streptokokken
   • Chirurgische behandeling

Virale huidinfecties zijn:

• Varicella: waterpokken
  • Bij kinderen met eczeem
  • Veroorzaakt door herpes varicella zoster
• Mollusca contagiosa: waterwratten
  • Veroorzaakt door het parapokken virus bij HIV-patiënten
• Mycobacterium cheknae
  • Vaak bij patiënten met een acute myeloïde leukemie
  • Diepgelegen nodi en papels
• Verrucae vulgares
  • Vaak bij patiënten na een stamceltransplantatie

Allergische reacties

Er zijn 4 type allergische reacties, waarvan type I en type 4 reacties het belangrijkst voor de huid zijn:

• Type I hypersensitiviteit
  • IgE gemedieerd → er zijn immunoglobulines tegen omgevingsantigenen → histamine wordt geproduceerd en zorgt voor klachten
    • Bijv. graspollen
  • Er is een acute respons → binnen 1 uur
  • Symptomen: het gevolg van mestceldegranulatie
    • Jeuk, roodheid, zwelling
  • Oorzaken
    • Urticaria
    • Angioedeem
      • Zwelling van de oogleden
    • Allergische rhinitis
    • Voedselallergie
    • Anafylaxie
  • Diagnostiek: skin prick test voor type I allergie
• Type IV hypersensitiviteit
  • Heet ook wel delayed-type hypersensitiviteit → respons in een periode van dagen
  • T-cel gemedieerd
  • Er zijn 2 fases
    • Sensitatie fase: bij een eerste blootstelling
      • Er zijn nog geen symptomen
    • Elicitatie fase: bij nieuwe blootstelling
  • Oorzaken
    • Contactallergisch eczeem
      • Vorming van uitslag of blaasjes
    • Geneesmiddelen exantheem
  • Diagnostiek: epicutane test voor contactallergie

Auto-immuunziekten

Er zijn veel verschillende auto-immuunziekten van de huid, waaronder vitiligo:

1. Er is een T-cel gemedieerde immuunrespons tegen melanocyten
2. Melanocyten worden geëlimineerd
3. Er zijn plekken op de huid zonder melanocyten

Een ander voorbeeld is bulleus pemphigoïd, een B-cel gemedieerde auto-immuunziekte:

• Er worden immunoglobulinen gevormd die kunnen binden aan eiwitten van het basaalmembraan → blaarvorming op een erythemateuze bodem
• Er is een holte in de epidermis gevuld met eosinofiele granulocyten
  • Langs het basaalmembraan zijn allerlei antistoffen neergeslagen
• De antistoffen zijn gericht tegen hemidesmosoom eiwitten op de basale zijde van het membraan van de keratinocyten

Inflammatoire huidziekten

Bij inflammatoire huidziekten is de ontstekingsrespons gestoord. Voorbeelden van inflammatoire huidziekten zijn:

• Atopisch eczeem
  • De barrière van de huid is verminderd en er is een overgevoeligheid voor antigenen
• Psoriasis
• Alopecia areata
• Urticaria
  • Soms een type I hypersensitiviteit, soms idiopathisch
• Rosacea
• Granuloma annulare

Therapie

Er is veel beschikbare therapie gericht op het immuunsysteem van de huid:

• Corticosteroïden
  • Systemisch of lokaal
• Tacrolimus
• Methotrexaat
• Ciclosporine
• Fumaarzuur
• Doxycycline
• Dapson
• Hydroxychloroquine
• Mycophenolaat mofetil
• Azathioprine
• Sulfasalazine
• Thaldomide
• IV immunoglobulinen
• UV-straling

De vondst van antilichamen en receptorantagonisten specifiek gericht tegen cytokines heeft het mogelijk gemaakt heel specifiek bepaalde huidproblemen te bestrijden. Tegenwoordig er biologicals gericht tegen de volgende antilichamen:

• TNF-α
• IL-12 en IL-23
• IL-17
• IgE
• IL-4 receptor en IL-13 receptor
• JAK3
  • Dit is een kinase die na activatie van T-cellen leidt tot verdere proliferatie en activatie van deze T-cellen
  • Wordt met “small molecules” behandeld
• CD20
• IL-1 receptor

HC29: Allergische reacties en urticaria

Allergische reacties

Er zijn 4 soorten allergische reacties:

• Type I hypersensitiviteit
  • IgE gemedieerd
  • Treedt op binnen enkele uren
  • Urticaria, anafylaxie of rhinoconjunctivitis
• Type II hypersensitiviteit
  • Cytotoxisch of via complement activatie
  • Haemolyse of transfusie reactie
• Type III hypersensitiviteit
  • Via immuuncomplexen
  • Vasculitis
• Type IV hypersensitiviteit
  • T-cel gemedieerd
  • Treedt op binnen 48-72 uur
  • Contact allergisch eczeem

Type I hypersensitiviteit

Een type I allergische reactie kan ontstaan bij kruisreacties met:

• Inhalatie allergenen
  • Pollen, katten, honden, huisstof mijt, latex, etc.
• Voedsel allergenen
  • Pinda, noten, vis, schaaldieren, roosfruit, etc.
• Geneesmiddelen
  • Antibiotica of spierverslappers
• Bijen en wespen

Diagnostiek

Een type I allergische reactie kan op verschillende manieren aangetoond worden:

• Specifiek IgE in bloed
  • Voor inhalatie allergenen, voeding, sommige geneesmiddelen, bijen en wespen en latex
  • Gestandaardiseerde druppels met allergenen worden aangebracht op de binnenkant van de onderarm → na 15 minuten wordt dit afgelezen
    • Er wordt altijd een controle met histamine gedaan
• Skin prick testen
  • Voor inhalatie allergenen, voeding, geneesmiddelen, latex, bijen en wespen
• Intracutane testen
  • Voor geneesmiddelen
• Provocatie
  • Voor voeding en geneesmiddelen
  • Vaak wordt er placebo meegenomen → dubbel-blinde test

Type IV hypersensitiviteit

Anamnese

Een 36 jarige vrouw komt bij het spreekuur met een fors handeczeem. De volgende vragen moeten gesteld worden:

• Heeft u als kind dauwworm/eczeem gehad?
  • Teken voor atopische aanleg
• Wat voor werk doet u?
  • Kan beroepsdermatose zijn
• Wat voor hobby’s heeft u?
  • Lijmen, plakken en knutselen
• Heeft u kleine kinderen?
  • Veel handen wassen door luiers

Epicutane test

Indicaties voor epicutane testen zijn:

• Verdenking op contactallergie
• Chronisch handeczeem
• Chronisch voeteczeem
• Therapieresistent eczeem
• Eczeem rondom de veneuze ulcus
• Verdenking op type IV allergische reactie door een geneesmiddel

Een epicutane test bestaat uit plakkers op de rug die na 48 tot 72 uur afgelezen kunnen worden. Hiervoor zijn verschillende reeksen:

• Europese standaard reeks
  • Wordt over het algemeen afgenomen
  • Bestaat uit de 30 meest voorkomende allergenen
• Aanvullende reeksen
  • Cosmetica reeks, kappers reeks, oogheelkundige reeks, tandheelkundige reeks, zalven reeks, antibiotica reeks, etc.
• Eigen stoffen
  • Stoffen die de patiënt zelf meeneemt
    • Bijv. uit de werkvloer, cosmetica of planten

De Europese standaard reeks bestaat uit:

• Metalen
  • Nikkel
    • Het meest voorkomende contactallergeen
  • Chroom
  • Kobalt
• Rubberbestanddelen
• Latex
  • Melkachtige eiwitsubstantie afkomstig van een boom waar rubberbestanddelen aan worden toegevoegd
  • 75% wordt veroorzaakt door de toevoeging van rubber en is een type IV reactie, 25% wordt veroorzaakt door natuurlijk latex en is een type I reactie
    • Het is belangrijk om de oorzaak te weten omdat bekend moet zijn of een latex-vrije operatie nodig is
• Cosmetica
  • Geurstoffen
    • Na nikkel de meest voorkomende allergie
  • De meeste reacties op cosmetica zijn een irritatie en geen allergie
• Kleding en schoenen
  • Kleurstoffen, rubber, lijmen
  • Chroom
    • Zit in schoenen
• Lokale geneesmiddelen
  • Lokale antibiotica
  • Oog- en oordruppels
  • Aambeienzalven
  • Corticosteroïden

Na allergietesten moet het volgende gedaan worden:

• Informeren over het allergeen
• Als het allergeen in voeding zit, informatie geven over kruisreacties
  • Hetzelfde allergeen zit in meerdere voeding
• Hoe het allergeen te vermijden
• Klachten behandelen
• Desensibilisatie overwegen bij inhalatie allergieën
• Verwijzing naar de diëtiste voor verborgen bronnen
  • Bij voedselallergie

Urticaria

Definitie

Urticaria is een aandoening die gekenmerkt wordt door het ontstaan van:

• Urticae → kwaddels of galbulten
• Angio-oedeem
• Beide

Urticae ontstaan vrij snel en verdwijnen binnen 24 uur. Het oedeem zit in de papillaire dermis. Angio-oedeem kan 24-72 uur aanwezig zijn en zit dieper in de dermis, subcutis of submucosa.

Epidemiologie

Ongeveer 2-5% van de patiënten van een huisartsenpraktijk heeft urticaria. 12-23% van de bevolking krijgt tenminste 1x in het leven urticaria. Er zijn 2 vormen van urticaria:

• Acute urticaria
  • Komt 5-10x vaker voor dan chronische urticaria
  • Komt voor bij mensen <40 jaar
• Chronische urticaria
  • Komt 2x zo vaak voor bij vrouwen
  • Komt voor van 20-40 jaar

Classificatie

Urticaria wordt als volgt geclassificeerd:

• Acute urticaria: klachten van urticae en/of angio-oedeem <6 weken
• Chronische urticaria: klachten van urticae en/of angio-oedeem >6 weken
  • Chronische spontane urticaria → de oorzaak is onbekend
  • Chronische induceerbare urticaria → de oorzaak is bekend
    • Symptomatisch dermografisme
    • Koude urticaria
      • Kan gediagnosticeerd worden door een ijsblokje op de huid te leggen → verheven gedeelte
    • Druk urticaria
    • Warmte urticaria
    • Cholinerge urticaria
      • Piepkleine rode puntjes

Klinisch beeld

Urticaria kan een vrij divers beeld geven:

• Bij mensen met een donker huidtype valt het erytheem bij urticaria vaak weg
  • De diagnostiek is lastiger
• Kleine pinpoints of grote confluerende plaques
• Angio-oedeem van de hand of angio-oedeem op de buik

Pathofysiologie

De mestcel is de belangrijkste cel in het ziektebeeld van urticaria → de effector cel. Als deze cel wordt getriggerd worden histamine en andere mediatoren uitgescheiden. Dit kan via een allergisch of auto-immuun mechanisme:

• Alllergische reactie → cross-linking van een allergeen op de mestcel
• Auto-immuun reactie → cross-linking van IgG en anti-IgE of crosslinking van IgG en de receptor van de mestcel
  • Vaak bij mensen met een onderliggende auto-immuunaandoening

Oorzaken

De oorzaken van acute urticaria en chronische urticaria verschillen:

• Acute urticaria
  • 50% idiopathisch
  • 40% infecties
  • 9% drugs
  • 1% voedingsmiddelen
• Chronische urticaria
  • 35% fysisch
    • O.a. chronisch induceerbare urticaria
  • 25% idiopathisch
  • 25% auto-immuun
  • 5% infecties
  • 5% pseudo-allergisch
  • 5% overig

Anamnese

Bij de anamnese van urticaria moet gevraagd worden naar:

• Aard en ernst
  • Van urticaria, angio-oedeem of beide
• Duur en beloop
• Uitlokkende factoren
• Geneesmiddelen gebruik
• Relatie met voeding
• Andere klachten
  • Koorts
  • Gewrichtsklachten
  • Blaasontseking
  • Keelklachten
• Vragenlijst voor chronische urticaria

Diagnostiek

Voor de diagnostiek van acute urticaria wordt geen routineonderzoek gedaan, behalve in de volgende gevallen:

• Verdenking van type I allergie → allergie-test
• Uitlokkende geneesmiddelen → de patiënt voorlichten

De diagnostiek van chronische spontane urticaria bestaat uit:

• Routine diagnostiek
  • Bloedbeeld
  • BSE en/of CRP
  • Ziekteactiviteit en impact op de kwaliteit van leven beoordelen
• Verdere diagnostiek op basis van de anamnese
  • Uitsluiten van andere diagnoses
  • Kijken naar auto-immuniteit
  • Kijken naar aanwijzingen voor infecties
  • Inventariseren in factoren die klachten kunnen verergeren
  • Kijken naar de aanwezigheid van comorbiditeiten

Het is niet aanbevolen om in het algemeen uitgebreid en kostbaar onderzoek in te zetten om achter de oorzaak te komen → moet alleen gedaan worden op indicatie.

Bij de vragenlijst voor chronische urticaria is het belangrijk het volgende uit te vragen:

• Bij angio-oedeem is het belangrijk te vragen naar het gebruik van ACE-remmers → als ACE-remmers niet de oorzaak zijn, is er sprake van aangeboren of verworven angio-oedeem
• Bij periodieke koorts, gewricht- en botpijn is er vaak sprake van een auto-inflammatoire aandoening
• Als urticae langer dan 24 uur aanwezig zijn, is de diagnose niet urticaria maar vasculitis

Volgens de vragenlijst is er in de volgende gevallen sprake van chronische urticaria:

1. Aanwezigheid van periodieke koorts, gewrichtspijn, botpijn of malaise
2. De urticaria is niet langer dan 24 uur aanwezig
3. Als de urticaria niet induceerbaar is en provocatietesten negatief zijn, is er sprake van chronische spontane urticeria, als de urticaria induceerbaar is en provocatietesten positief zijn, is er sprake van chronische induceerbare urticaria

Het doel van de diagnostische work-up van chronische induceerbare urticaria is dus:

• Exclusie van overige diagnosen
  • Zoals angio-oedeem en auto-inflammatoire aandoeningen
• Evaluatie van de ziekte activiteit, impact en controle
• Identificatie van uitlokkende factoren en onderliggende oorzaken

Er zijn verschillende provocatietests om urticaria op te wekken:

• Koude-provocatietests
• Druk tests
• Warmte-provocatietests
• Etc.

Urticaria Activity Score

De Urticaria Activity Score wordt bepaald door een vragenlijst ter beoordeling van de activiteit van de urticaria:

• 0: geen kwaddels en geen jeuk
• 1: weinig kwaddels en weinig jeuk
  • <20 kwaddels
  • Aanwezige jeuk die niet stoort
• 2: middelmatige kwaddels en middelmatige jeuk
  • 20-50 kwaddels per 24 uur
  • Storende jeuk die niet het dagelijks leven beïnvloedt
• 3: veel kwaddels en sterke jeuk
  • >50 kwaddels per 24 uur of grote confluerende gebieden van kwaddels
  • Heftige jeuk die ingrijpt op de dagelijkse activiteiten en de nachtrust

De scores van de kwaddels en jeuk worden vervolgens bij elkaar opgeteld.

HC29: Pustels

Definitie

Een pustel heeft de volgende kenmerken:

• Verheven
• Omschreven
• Meestal <1cm
• Vesikel gevuld met purulent vocht

Classificatie

Er zijn 2 soorten pustel:

• Niet-steriel: met micro-organismen
  • Impetigo
    • Diagnostiek met een gram preparaat
    • Veroorzaakt door staphylococcus aureus
  • Candida
  • Herpes simplex
    • Diagnostiek met een Tzanck test
  • Malassezia folliculitis
    • Diagnostiek met een methyleen blauw preparaat
  • Gram-negatieve folliculitis
    • Diagnostiek met een gram preparaat
  • Acne vulgaris
  • Mycobacteriële finctie
  •  
• Steriel: zonder micro-organismen
  • Acute gegeneraliseerde erythemateuze pustulose (AGEP)
  • Ziekte van Andrews & Barber

Pustels kunnen ook anders verdeeld worden:

• Folliculair: verbonden aan de haren
  • Acne vulgaris
  • Rosacea
  • Chlooracne
• Niet-folliculair
  • Impetigo

Op basis van deze verdelingen zijn er dus 4 groepen pustels:

• Folliculair en niet-steriel
  • Acne vulgaris
  • Rosacea
  • Periorale dermatitis
  • Dermodex folliculitis
  • Bacteriële folliculitis
  • Furunkel
  • Hot tub folliculitis
  • Malassezia folliculitis
  • Tinea capitis
• Folliculair en steriel
  • Chlooracne
  • Geneesmiddelen eruptie
  • Halogenen
  • Teer
• Niet-folliculair en niet-steriel
  • Impetigo
  • Mycobacteriële infecties
  • Dermatomycosis
  • Candidiasis
  • Herpes simplex
  • Herpes zoster
  • Varicella
  • Scabiës
  • Tuberculosis cutis
  • Gonorroe
  • Secundaire syfillis
• Niet-folliculair en steriel
  • Acrodermatitis continua van Halopeau
  • Erythema toxicum neonatorum
  • Psoriasis pustulosa
  • Ziekte van Andrews & Barber
  • AGEP

Chlooracne

Chlooracne is een zeldzame vorm van acne die wordt veroorzaakt door gechloreerde koolwaterstofverbindingen. De meest voorkomende oorzaak van chlooracne is dioxine, dat in de vorm van landbouwgif in de voedselketen terechtkomt. Dioxine is een halogeen.

Acne vulgaris

Acne vulgaris wordt als volgt behandeld:

• Keratolytica: zorgt ervoor dat talg makkelijker vrijkomt
  • Benzoylperoxide
  • Adapalene (differin)
• Antibiotica
  • Lokaal
    • Benzoylperoxide
    • Erythromycine
  • Systemisch
    • Doxycycline
• Vitamine A-zuur derivaat
  • Isotretinoine (roaccutane)

Ernstige vormen van acne zijn:

• Acne conglobata: diepe infiltraten
  • Kan ook bij kinderen → acne conglobata infantum
• Acne cystica: er ontstaan grote cysten
• Acne keloidalis
• Acne keloidalis nuchae
  • Ontstaat vaak door druk, bijv. in de nek door gebruik van een helm
• Acne neonatorum
  • Acne bij baby’s
• Pommade acne
  • Ontstaat door vaseline → talgklierafvoer raakt verstoord
• Acne venenata
  • Ontstaat door cosmetica → talgklierafvoer raakt verstoord
• Acne fulminans
  • Zeldzaam, maar ernstig
  • Uitgebreide huidafwijkingen met een vergrote milt
  • Behandeling met prednison

In deze gevallen is orale therapie met vitamine A-zuur derivaten aangewezen.

Rosacea

Rosacea wordt gekenmerkt door:

• Erytheem
• Pustels
• Erythemateuze papels

De behandeling van rosacea bestaat uit:

• Antibiotica
  • Lokaal
    • Metronidazol
    • Ivermectine
  • Systemisch
    • Doxycycline
• Vitamine A-zuur derivaten
  • Isotretinoine

Vitamine A-zuur derivaten dienen alleen in zeer ernstige gevallen te worden gegeven.

Vormen van rosacea zijn:

• Rosacea met rhinophyma
  • Vergrote talgklieren op de neus
• Rosacea fulminans
  • Een hele uitgebreide vorm
  • Heet ook wel pyoderma faciale
• Hydradenitis supperativa
  • Aanwezig in de oksels en liezen → de apocriene klieren zijn aangedaan

Impetigo

Impetigo begint vaan met pustels, die als de kapotgaan veranderen in erosies. De pustels bevatten pus die door de zwaartekracht naar beneden kan zakken → er ontstaat een hypopyon.

De behandeling van impetigo bestaat uit:

• Indrogende therapie
  • ZOK zalf
• Antibiotica
  • Fusidinezalf
  • Orale flucloxacilline

Mycobacteriële infectie

Mycobacterie marinum is de meest voorkomende oorzaak van een mycobacteriële infectie. Het is een atypische mycobacterie die bij de mens een granulomateuze ontsteking kan veroorzaken → aquariumgranuloom of zwambadgranuloom.

Meestal raakt met geïnfecteerd met mycobacterium marinum na een trauma van de huid en contact met besmet water. De ziekte manifesteert zich na 2-6 weken, waarbij aan de extremiteiten een erythemateuze papel, nodulus of pustel ontstaat die kan gaan ulceren en vermenigvuldigen met een sporotrichoïde distributie langs de lymfebanen → er vindt uitbreiding plaats via de lymfebanen.

Folliculitis

Folliculitis bestaat uit aan de haarzakjes gebonden pustels. De behandeling van folliculitis bestaat uit:

• Antiseptische therapie
  • Wassen met Betadine scrub of Hibiscrub
• Antibiotica
  • Lokaal
    • Fusidinecrème
  • Systemisch
    • Flucloxacilline

Folliculitis kan zowel gram-positief of gram-negatief zijn:

• Gram-positieve folliculitis
  • Veroorzaakt door staphylokokken
• Gram-negatieve folliculitis
  • Veroorzaakt door pseudomas, proteus, klebsiella en E. coli
  • Worden vaak hot-tub folliculitis genoemd → gram-negatieve bacteriën leven vaak in warme, vochtige omgevingen

Pseudofolliculitis

Pseudofolliculitis wordt niet veroorzaakt door bacteriën → het zijn folliculaire, steriele pustels. Pseudofolliculitis wordt veroorzaakt door ingroeiende haren in de rand of omliggende huid → er ontstaat een ontsteking. Het lichaam probeert de haren die in de dermis terechtkomen op te ruimen middels een granulomateuze ontstekingsreactie, waarbij de fagocytrerende macrofagen uiteindelijk het keratinemateriaal opruimen.

Erythema toxicum neonatorum

Erythema toxicum neonatorum is een goedaardige, vaak voorkomende en vanzelf voorbijgaande pustuleuze eruptie bij neonaten. Het komt voor bij 30% van de pasgeborenen. Meestal ontstaat het in de eerste 2 weken, met een piek 1-3 dagen na de geboorte. De baby heeft er weinig last van en is niet ziek.

Klinisch zijn er 1-2 mm grote pusteltjes, papeltjes en kleine erythemateuze macula. Ze kunnen over het hele lichaam zitten, met een voorkeur voor het gezicht, de romp, de bovenarmen en de billen. De pustels zijn niet aanwezig op de handpalmen of voetzolen.

Erthema toxicum neonatorum verdwijnt meestal na enkele dagen tot weken en laat geen littekens achter. De oorzaak is onbekend.

Vormen van psoriasis

Acrodermatitis continua van Halopea

Acrodermatitis continua van Halopea is een vorm van psoriasis. Het is een zeldzame, moeilijk behandelbare aandoening. Het is een chronisch progressieve dermatose gekenmerkt door steriele pustels en atrofie aan de acra.

Acrodermatitis continua van Halopea begint met enkele kleine pustels aan de top van 1 tot 2 vingers of tenen. Later wordt het confluerend. Gevolgen van acrodermatitis continua van Halopea zijn:

• Nageldestructie, soms leidend tot anonychia
• Atrofie van de distale phalanx

Ziekte van Andrews en Barber

De ziekte van Andrews en Barber is een vorm van psoriasis en bestaat uit steriele pustels op de voetzolen en handpalmen. Op een huidbiopt is er een subcorneale pustel met veel neutrofiele granulocyten.

Psoriasis pustulosa

Psoriasis pustulosa is een algemenere vorm van pustels. Het is een moeilijk behandelbare aandoening die lang aanwezig blijft. Er is een grote verzameling van neutrofiele granulocyten in de epidermis.

Behandeling

De behandeling van psoriasis bestaat uit:

• Lokale therapie
  • Sterk werkende corticosteroïden
  • Vitamine D derivaten
• Licht behandeling
• Systemische therapie
  • Methotrexaat
  • Ciclosporine
  • Fumaarzuur
  • Acitretine
  • Biologicals

AGEP

Acute gegeneraliseerde erythemateuze pustulose (AGEP) lijkt erg veel op psoriasis pustulosa:

• Veel speldenknop-vormige pustels op een erythemateuze ondergrond
• Vooral aanwezig in de huidplooien
• Oedemateus erytheem
• Postpustulaire desquamatie
• Koorts en leukocytose

AGEP heeft een acuut begin en snelle resolutie. Vaak blijven er een tijdje schilfers waar pustes hebben gezeten over.

Werkgroep Blaaraandoeningen

Classificatie

Er zijn 3 typen blaaraandoeningen:

• Immunologische aandoeningen
  • Typisch bij ouderen
  • Aandoeningen
    • Pemphigus vulgaris
    • Bulleus pemphigoid
    • Paraneoplastische pemphigus
• Genodermatosen
  • Essentiële, structurele eiwitten die zorgen voor stevigheid breken of dysfunctioneren → fragiliteit van de huid
  • Typisch bij kinderen
  • Aandoeningen
    • Epidermolysis bullosa simplex
    • Epidermolysis bullosa dystrofica
    • Ziekte van Hailey-Hailey
• Toxisch/infectieus
  • Door medicatie, drugs, etc.
  • Aandoeningen
    • Erythema exsudativum multiforme
    • Toxische epidermale necrolyse
    • Staphylococcus scalded skin syndrome

Pemphigus vulgaris

Definitie

Pemphigus vulgaris is een auto-immuunziekte waarbij blaren ontstaan. Bij Pemphigus vulgaris zijn er IgG antistoffen tegen desmogleine 1 en desmogleine 3, beiden onderdeel van de desmosomen. Er ontstaan dus intraepidermale blaren.

Klinische presentatie

Pemphigus vulgaris is een zeldzame ziekte → 0,7 tot 5 patiënten per miljoen inwoners. Meestal presenteert het zich bij volwassenen van 50-60 jaar. Pemphigus vulgaris is geassocieerd met bepaalde HLA klassen. Symptomen van pemphigus vulgaris zijn:

• Hevige jeuk
• Fragiele blaren
• Oppervlakkige erosies

Aanvankelijk is dit in de mond gelokaliseerd, maar daarna breidt het uit over de gehele huid → ook de ogen, oesophagus, urethra, blaas en genitalia kunnen aangedaan zijn.

Pathogenese

Bij pemphigus vulgaris zijn auto-antilichamen gericht tegen desmogleine eiwitten die onderdeel uitmaken van de desmosomen:

• Desmogleine 1: hoog in de epidermis gelegen
• Desmogleine 3: laag in de epidermis gelegen

Door neerslag van auto-antilichamen gaan de desmosomen disfunctioneren, waardoor de adhesie tussen keratinocyten wordt verbroken → acantholyse. Het volgende gebeurt:

1. De keratinocyten komen los van elkaar te liggen
2. De keratinocyten gaan in apoptose
3. Er ontstaat intra-epidermale blaarvorming net boven het niveau van de basale keratinocyten

De activiteit van de ziekte correleert met de auto-antilichamen spiegel.

Diagnostiek

De diagnose pemphigus vulgaris wordt gesteld op basis van:

• Het klinische beeld
• Paraffine huidbiopt
  • Toont acantholyse en intra-epidermale splijting
• Vriesbiopt
  • Toont immuunglobuline en complement neerslagen
• Serologie
  • Toont autoantilichamen gericht tegen desmogleine 1 en desmogleine 3
• Anamnese naar gebruikte medicatie
  • Belangrijk om een drug-induced pemphigus uit te sluiten

Complicaties

Complicaties van pemphigus vulgaris zijn:

• Infecties
  • Door de grote erosieve lagen
• Complicaties samenhangend met langdurig gebruik van immunosuppressieve medicatie
• Thymoom
• Myasthenia gravis

Behandeling

De behandeling van pemphigus vulgaris bestaat uit:

• Hoge dosis prednison + steroïd sparende medicatie
  • Prednison: 1-1,5 mg/kg
  • Steroïd sparende medicatie
    • Azathiorine
    • Methotrexaat
    • Ciclosporine
    • Cyclofosfamide
• Rituximab
  • Voor steroïd refractaire patiënten
  • Antilichaam gericht op CD20, een membraanmarker van B-cellen

Prognose

Pemphigus vulgaris is een chronische ziekte en is onbehandeld geassocieerd met een hoge mortaliteit. Met behandeling met anti-CD20 antilichamen is het mogelijk de ziekte onder controle te krijgen of zelfs te genezen.

Bulleus pemphigoid

Definitie

Bulleus pemphigoid, ofwel parapemphigus, is een auto-immuunziekte waarbij het afweersysteem IgG antilichamen maakt gericht tegen het BPA-1 en BPA-2 antigen. Deze antigenen zijn beide onderdeel van de hemidesmosomen → er ontstaan subepidermale blaren.

Klinische presentatie

Bulleus pemphigoid wordt vooral gezien bij ouderen en personen van middelbare leeftijd. Klassieke symptomen zijn:

• Hevige jeuk
• Pral gespannen blaren op een normale of licht erythemateuze huid
  • Blaren zijn steviger dan bij een pemphigus vulgaris
• Erosies en crustae
  • Na het kapotgaan van de blaren
• Urticariële plaques of gegeneraliseerde diffuse rode huid
  • Minder frequent

Bulleus pemphigoid heeft onbehandeld een chronisch beloop.

Pathogenese

Bij bulleus pemphigoid zijn er autoantilichamen tegen BPA-1 en BPA-2, ook wel bekend als XVII collageen en BP180. BPA-1 en BPA-2 maken onderdeel uit van het hemidesmosoom dat de basale keratinocyten aan de lamina lucida verankert. Met name antilichamen gericht tegen BPA-2 zijn belangrijk in de pathogenese van BP:

1. Autoantilichamen binden aan BPA-2
2. De complement cascade wordt geactiveerd
3. Complementproducten trekken mestcellen en neutrofielen aan
4. Mestcellen en neutrofielen laten via degranulatie gelatinase B en elastase vrij in de extracellulaire matrix
5.  De enzymen knippen de bindweefselmoleculen hoog in de dermis → macroscopische sub-epidermiale blaarvorming

Diagnostiek

De diagnose bulleus pemphigoid wordt gesteld op basis van:

• Klinische presentatie
• Paraffine huidbiopt
  • Toont subepidermale blaarvorming en aanwezigheid van eosinofielen
• Vriesbiopt
  • Toont IgG en complementneerslagen t.h.v. de dermo-epidermale overgang
• Serologie
  • Toont autoantilichamen gericht tegen BPA-1 en BPA-2

Complicaties

Erosies bij bulleus pemphigoid kunnen als entree dienen voor huidinfecties → verhoogde infectiegevoeligheid.

Behandeling

De behandeling van bulleus pemphigoid bestaat uit:

• Bij beperkte uitbreiding van de huidafwijkingen
  • Lokale corticosteroïden
• Bij meer uitgebreide huidafwijkingen
  • Orale corticosteroïden
    • Prednison
    • Dosis van 0,5 mg/kg
  • Bij langdurige prednisonbehandeling wordt geprobeerd de prednisondosis te beperken → azathioprine, imuran, methotrexaat, ciclosporine, mycophenolaat mofetil of ciclosporine

Behandeling met hoog gedoseerd tetracycline in combinatie met nicotinamide en behandeling met dapson is in een beperkte groep patiënten succesvol.

Prognose

De prognose van bulleus pemphigoid is goed → het grootste deel van de patiënten kan met behandeling in remissie gebracht worden.

Paraneoplastische pemphigus

Definitie

Paraneoplastische pemphigus (PNP) is een auto-immuunziekte die ontstaat in het kader van een onderliggende maligniteit waarbij een scala aan autoantilichamen worden gevormd → er ontstaan blaren aan de huid en slijmvliezen.

Klinische presentatie

Patiënten met PNP presenteren zich als volgt:

• Hemorragische blaren aan de mucosa
• Fragiele blaren gegeneraliseerd over de huid
• Rood tot paars gekleurde licht schilferende en geïnfiltreerde plaques

De mucosa van de neus, pharynx, larynx, oesophagus, conjunctiva en genitalia kunnen ook aangedaan zijn. PNP is geassocieerd met een nog niet ondekte maligniteit, meestal non-Hodgkin lymfoom of een chronische lymfocytaire leukemie.

Pathogenese

Bij PNP is de respons van het afweersysteem tegen de tumor ontspoord → er ontstaat een reactie tegen de lichaamseigen epitheliale structuren. In huidbiopten worden aanwijzingen gevonden voor:

• Humorale afweerreactie waarbij autoantilichamen een rol spelen
  • Zoals bij pemphigus vulgaris
• Cellulaire immuunrespons bestaande uit cytotoxische lymfocyten die de epidermis aanvallen
  • Zoals bij erythema multiforme

De autoantilichamen bij PNP bestaan met name uit antilichamen gericht tegen plakines:

• Envoplakin
• Periplakin
• Desmoplakin I en II
  • Onderdeel van desmosomen
• BPA-2
  • Onderdeel van hemidesmosomen

Diagnostiek

De diagnose PNP wordt gesteld op basis van:

• Klinische presentatie
• Paraffine huidbiopt
  • Toont een beeld variërend van sub-epidermale tot intra-epidermale blaarvorming tot een infiltraat met cytotoxische T-cellen
• Vriesbiopt
  • Toont IgG en complementneerslagen in de epidermis
• Serologie
  • Toont autoantilichamen gericht tegen envoplakin, periplakin, desmoplakin I en II en BPA-2

Als er nog geen maligniteit bij de patiënt bekend is, dan moet screenend onderzoek naar een onderliggende maligniteit worden ingezet.

Complicaties

Complicaties van PNP zijn:

• Huidinfecties
• Longproblemen
  • Bronchiolitis obliterans

Behandeling

De behandeling van PNP bestaat uit:

• Behandeling van de onderliggende maligniteit
  • Is essentieel
• Krachtige immunosuppressieve therapie met prednison

Prognose

De prognose van PNP is slecht.

Epidermolysis bullosa simplex

Definitie

Epidermolysis bullosa simplex is een zeldzame autosomaal dominant overervende aangeboren afwijking. Als gevolg van een mutatie in het structurele eiwit keratine 5 of keratine 14 is de fragiliteit van de huid t.h.v. de basale kertinocyten sterk toegenomen.

Klinische presentatie

Als een jong kind blaarvorming heeft moet aan een vorm van epidermolysis gedacht worden. Het is op basis van de kliniek niet altijd mogelijk om vast te stellen welk type epidermolysis het betreft. Bij geringe mechanische stress en warm weer ontstaan bij de gelokaliseerde vorm al blaren en erosies aan de handen en voeten. Milia, nageldystrofie en verlittekening komen niet voor. De diagnose wordt vaak op jonge leeftijd gesteld.

Pathogenese

Er zijn verschillende vormen van epidermolysis bullosa (EB) die allemaal het gevolg zijn van genetische afwijkingen in structurele eiwitten in de epidermis. Het niveau van de splijting komt overeen met de lokalisatie van het aangedane eiwit en is karakteristiek voor de verschillende vormen van EB. Bij epidermolysis simplex is er een mutatie in de volgende eiwitten:

• Keratine 5 gen
• Keratine 14 gen

Hierdoor is het heterodimere eiwit dat normaal in basale keratinocyten hoog tot expressie wordt gebracht sterk afgenomen → de stevigheid van de basale keratinocyten is sterk verminderd. De basale keratinocyten splijten bij mechanische stress makkelijk.

In zeldzame gevallen ontstaat epidermolysis simplex door een mutatie in het plectine gen.

Diagnostiek

Bij de familieanamnese is bij epidermolysis simplex meestal sprake van andere aangedane familieleden. De diagnostiek bestaat uit:

• Biopt voor electronen-microscopisch onderzoek
  • Maakt het mogelijk om het niveau van splijting te identificeren
  • Een paraffine biopt is weinig informatief
• Genetisch onderzoek
  • Toont een mutatie in het K5, K14 of plectine gen

Complicaties

EB als gevolg van een mutatie in het plectine gen is geassocieerd met spierdystrofie en cardiomyopathie.

Behandeling

Er is geen specifieke behandeling mogelijk voor epidermolysis simplex. De behandeling is gericht op het voorkomen van het ontstaan van blaren en lokale behandeling om de wondgenezing te bespoedigen en infecties te voorkomen.

Prognose

De prognose van epidermolysis simplex is goed.

Epidermolysis bullosa dystrophica

Definitie

Epidermolysis dystrofica is een zeldzame en ernstige aangeboren afwijking op basis van een mutatie in het collageen type VII gen. Hierdoor ontstaat blaarvorming van de huid net onder het basaalmembraan.

Klinische presentatie

Epidermolysis dystrofica wordt gekenmerkt door:

• Blaren en erosies bij zeer geringe mechanische stress
• Genezing met atrofische littekens
• Nageldystrofie en milia

Pathogenese

Bij epidermolysis dystrofica is er een mutatie in het collageen type VII gen. Dit is de voornaamste component van de ankerfibrillen t.h.v. de sublamina densa in de papillaire dermis. Door de mutatie in collageen VII zijn de ankerfibrillen sterk in aantal afgenomen en is er sprake van een verhoogde fragiliteit van de huid net onder de lamina densa.

Diagnostiek

Bij een jong kind met blaarvorming moet aan een vorm van epidermolysis worden gedacht. Bij de familieanamnese is bij epidermolysis dystrofica is er meestal sprake van andere aangedane familieleden. De diagnostiek bestaat uit:

• Biopt voor electronen-microscopisch onderzoek
  • Maakt het mogelijk om het niveau van splijting te identificeren
  • Een paraffine biopt is weinig informatief
• Genetisch onderzoek
  • Toont een mutatie in het collageen type VII gen

Complicaties

Epidermolysis dystrofica is een ernstige aandoening → in het beloop van de ziekte kan een heel scala aan complicaties ontstaan:

• “Failure to thrive” en groeiachterstand op jonge leeftijd
  • Door onvoldoende intake en resorptie van nutriënten
• Erosies van de vingers en tenen leiden tot pseudo-syndactylie → uiteindelijk wordt de volledige hand of voet opgenomen in een “mitten like deformity”
• Verhoogd risico op oesophagusstricturen, luchtwegobstructies en verlittekening van de cornea
  • Doordat alle epithelia zijn aangedaan
• Plaveiselcelcarcinomen in de huid
  • Een latere complicatie

Behandeling

Tot voor kort was een oorzakelijke behandeling van epidermolysis dystrofica niet mogelijk → de behandeling was altijd gericht op het voorkomen van blaarvorming en de hierboven geschetste complicaties. Echter is er een recente ontwikkeling → allogene stamceltransplantatie. Hierbij hebben donorcellen een intact type VII collageen gen → het genetisch defect kan bij de patiënten worden gerepareerd.

Prognose

De prognose van epidermolysis dystrofica is zonder allogene stamceltransplantatie zeer slecht.

Ziekte van Hailey-Hailey

Definitie

De ziekte van Hailey-Hailey is een zeldzame autosomaal dominant overervende aandoening. Er ontstaat een intra-epidermale splijting die wordt gekarakteriseerd door terugkerende vesikels en erosies. Dit treedt met name op bij frictieplaatsen zoals de nek, oksels en liezen.

Pathogenese

De ziekte van Hailey-Hailey ontstaat door een mutatie in een van de kopieën van het ATP2C1 gen dat codeert voor het SPAC1 eiwit. Het SPAC1 eiwit speelt een belangrijke rol bij Ca2+ en Mn2+ transport in het Golgi apparaat. Het intracellulaire Ca2+ is essentieel voor de uitrijping en integriteit van de epidermis → normaal wordt in de epidermis een Ca2+ gradiënt gezien waarbij in het stratum spinosum vier keer zoveel Ca2+ wordt gevonden dan in de keratinocyten in het stratum basale. Bij de ziekte van Hailey-Hailey is deze gradiënt verstoord → er is een verstoorde differentiatie, proliferatie en functioneren van de desmosomen. De verstoorde desmosomenfunctie leidt tot verlies van de adhesie van de keratinocyten waardoor ze los komen te liggen → acantholyse. Hierdoor ontstaan intraepidermale vesikels en blaren.

In tegenstelling tot de immunobulleuze dermatosen zoals pemphigus vulgaris, worden bij de ziekte van Hailey-Hailey geen deposities van immuunglobulinen en complementfactoren gevonden.

Kliniek

De ziekte van Hailey-Hailey komt meestal voor bij patiënten van 30-40 jaar oud. Symptomen zijn:

• Fragiele blaren, erosies en crustae op frictieplaatsen
  • Frictieplaatsen: nek, oksels en liezen
  • Perifere uitbreiding en centrale genezing
• Hypertrofische plaques bestaande uit zacht keratine in de knieholten en elleboogplooien
• Longitudinale witte strepen in de nagelplaat

De huidafwijkingen nemen sterk toe na UVB-expositie, zweten, warmte, frictie en huidinfecties.

Diagnostiek

De ziekte van Hailey-Hailey wordt als volgt gediagnosticeerd:

• Klinisch beeld en familieanamnese
  • Wordt primair gedaan
• Histologie van een paraffine biopt
  • Toont een typisch beeld met uitgebreide acantholyse

Het is gunstig om regelmatig kweken af te nemen → ondersteunt een gericht antimicrobieel beleid.

Complicaties

Complicaties van de ziekte van Hailey-Hailey zijn:

• Bacteriële superinfecties
  • Ontstaan gemakkelijk in de erosieve, deels hyperkeratotische huidafwijkingen
  • Leiden tot een onaangename geur
  • Vergeren de huidafwijkingen zelf

Behandeling

De behandeling van de ziekte van Hailey-Hailey bestaat uit:

• Het voorkomen van exacerbaties door het vermijden van frictie en het droog en koel houden van de huid
• Lokale behandeling van huidafwijkingen
  • Met corticosteroïden, antiseptica en gerichte antimicrobiële therapie

Prognose

De prognose van de ziekte van Hailey-Hailey is redelijk. Soms neemt de ernst van de aandoening met het ouder worden af.

Erythema multiforme

Definitie

Erythema multiforme is een reactiepatroon van de huid waarbij typische huidafwijkingen ontstaan als gevolg van een infectieuze uitlokkende factor.

Klinische presentatie

De symptomen van erythema multiforme bestaan uit:

• Typische “schietschijflaesies”
  • Bestaan uit een purpurisch centrum met daaromheen een bleke ring en dan een rode ring
  • Treden typisch op aan de handen
  • Kunnen maculeus, maar ook papuleus of vesiculeus, worden.
• Minder typische huidafwijkingen
• Lokale pijnklachten

Pathogenese

De pathogenese van erythema multiforme is grotendeels onbekend. Er wordt verondersteld dat als gevolg van een infectie een T-cel respons wordt uitgelokt die vervolgens in de huid de erythema multiforme veroorzaakt. Bij histologie wordt er ook een bandvormig infiltraat van cytotoxische lymfocyten die tegen de epidermis gelegen zijn gezien, met in de epidermis apoptotische keratinocyten.

Diagnostiek

De diagnostiek van erythema multiforme bestaat uit:

• Diagnose op basis van het klinische beeld
• Biopt
  • Alleen als de diagnose na het klinische beeld nog niet zeker is
• Diagnostiek naar de uitlokkende infectie

In het algemeen zijn huidkweken van de erythema multiforme laesies zelf niet nuttig → de uitlokkende infectie bevindt zich elders, bijv. in de vorm van een herpes infectie in de lip.

Complicaties

De complicaties van erythema multiforme hangen samen met de uitlokkende infectie.

Behandeling

De behandeling van erythema multiforme bestaat uit:

• Bestrijden van de onderliggende infectieuze aandoening
• Lokale corticosteroïden voor de huidafwijking
• Onderhoudsbehandeling met aciclovir
  • Bij patiënten met een frequent recidiverende erythema multiforme op basis van een herpes infectie

Prognose

De prognose van erythema multiforme is goed → met of zonder behandelingen nemen de huidafwijkingen vanzelf af en laten ze geen restafwijkingen na.

Toxische epidermale necrolyse

Definitie

Toxische epidermale necrolyse is een zeldzame grotendeels onbegrepen overgevoeligheidsreactie van de huid. Het wordt het meest frequent uitgelokt door geneesmiddelen.

Klinische presentatie

Patiënten met toxische epidermale necrolyse presenteren zich met pijnlijke en snel uitbreidende gegeneraliseerde huidafwijkingen:

• “Dusky” erytheem
• Fragiele blaren
• Erosieve huidafwijkingen
• Hemorragische blaren aan de mucosa van de mond en genitalia
• Soms blaarvorming in de larynx en trachea

Pathogenese

De pathogenese van toxische epidermale necrolyse is grotendeels onbekend. Mogelijk is het het gevolg van de co-expressie van Fas en Fas-L door keratinocyten in de epidermis, maar dit is een omstreden hypothese.

Diagnostiek

De diagnose toxische epidermale necrolyse wordt gesteld op basis van:

• Klinisch beeld + histologie
• Gebruik van geneesmiddelen, supplementen en vitaminepreparaten uitvragen
  • Essentieel om de uitlokkende factor te identificeren

Complicaties

Patiënten met toxische epidermale necrolyse zijn zeer ziek. Door het wegvallen van de barrièrefunctie van de huid is er een groot risico op:

• Lokale infecties
• Sepsis
• Septische shock

Behandeling

De behandeling van toxische epidermale necrolyse bestaat uit:

• Stoppen van het uitlokkende medicament
  • Is cruciaal
• Ondersteunende lokale behandeling om de wondgenezing te bespoedigen
• Adequate pijnstilling
• Algemene aseptische maatregelen om een superinfectie te voorkomen
• Waken dat patiënten voldoende voedingsstoffen krijgen, niet in een katabole staat raken en niet uitdrogen

Een uitgebreide toxische epidermale necrolyse vereist gecompliceerde en specialistische zorg → patiënten worden bij voorkeur behandeld in een centrum met ervaring in de behandeling van dergelijke grote huideffecten. Vaak betreft dit een brandwondencentra.

Prognose

De prognose van toxische epidermale necrolyse hangt sterk samen met de uitgebreidheid van de huidafwijkingen. De overleving is 60% bij een >30% aangedane huid.

Staphylococcal scalded skin syndrome

Definitie

Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) is een zeldzame aandoening waarbij door staphylococcus aureus geproduceerde toxinen het desmogleine-1 in de desmosomen klieft → er ontstaan oppervlakkige blaren in de huid.

Klinische presentatie

SSSS komt vooral voor bij jonge kinderen of bij volwassenen met een nierinsufficiëntie. Symptomen zijn:

• Koorts
• Naar perifeer uitbreidende rode huid die zeer fragiel is en bij lichte mechanische druk afgeschoven kan worden → grote erosieve velden

Uitgebreid onderzoek naar het infectieuze focus is obligaat. Vaak is dit:

• Otitis externa
• Huidinfectie
• Rhinitis
• Pneumonitis

Pathogenese

SSSS wordt veroorzaakt door de staphylococcus aureus stammen phage groep 2. Dit zijn de types 3A, 3B, 3C, 55 en 71. Deze groep produceert de volgende exotocinen:

• Epidermolytisch toxine A

• Epidermolytisch toxine B

Deze toxines kunnen het desmogleine-1 van desmosomen klieven. Bij een infectie met een van de serotypen staphylococcus aureus komen de toxinen in de bloedcirculatie en vervolgen in de huid → het desmogeline-1 van de desmosomen wordt afgebroken, met fragiliteit van de huid als gevolg.

De staphylococcus infectie hoeft dus niet in de huid zelf aanwezig te zijn. Omdat het toxine door de nieren wordt geklaard wordt SSSS met name gezien bij jonge kinderen omdat ze een relatief onderontwikkelde klaringscapaciteit hebben en bij volwassenen met een nierinsufficiëntie.

Diagnostiek

De diagnostiek van SSSS wordt gesteld op basis van:

• Klinische presentatie
  • Koorts
  • Aanwijzingen voor een staphylococcus aureus infectie
  • Huidafwijkingen
• Vriesbiopt
  • Normaal is histologie niet nodig, maar kan bij spoed gebruikt worden
  • Toont splijting van de huid net onder het stratum corneum
• Kweken
  • Van de huid: voor opsporing van andere loci
  • Van het bloed: voor opsporing van de staphylococcus aureus infectie

Complicaties

De complicaties van een SSSS bestaan met name uit complicaties behorende bij een onvoldoende of te laat behandelde staphylococcus aureus infectie.

Behandeling

De behandeling van SSSS bestaat uit:

• Orale antibiotica gericht tegen de staphylococcus aureus infectie
• Lokale wondtherapie van de huid

Prognose

De prognose van SSSS is goed en er ontstaan geen littekens.

HC30: Bruine vlekken

Classificatie

De huid kan op verschillende manieren bruin verkleuren:

• Keratine
  • Verworven
    • Verrica seborrhoica
  • Congenitaal
• Melanine
  • Verworven
    • Solitair
      • Lentigo
      • Naevusel naevi
      • Melanoom
    • Diffuus
      • Melasma
  • Congenitaal
    • Café au lait macula
    • Congintale naevus
• Hemoglobine
  • Verworven
    • Haematoom
    • Hyperpigmentatie
  • Congenitaal

Naevi

Moedervlekken, ofwel naevi, kleuren bruin door melanine. De bruine kleur ontstaat als volgt:

1. Melanocyten ontstaan uit de embryonale neurale lijst
   • Hebben tentakels in de basale laag van de epidermis die melanine uitscheiden
2. Melanine synthetiseert → er ontstaan melanosomen
   • Dit gebeurt in de de basale huidlaag
   • Melanosomen bevatten veel pigment
3. Melanosomen worden opgenomen door keratinocyten

Er zijn veel verschillende soorten naevi:

• Junctional/compound
  • De gewone moedervlek
  • Er zijn nestjes pigmentcellen (melanocyten) in de epidermis of in het grensvlak van de dermis
  • Ontstaan tussen de 3 en 40 jaar
  • Oorzaken
    • Erfelijke aanleg
    • Zonverbrandingen in de jeugd
• Dermaal
  • Hebben weinig pigment
    • Het pigment zit dieper in de dermis
  • Zitten vaak in het gelaat
  • Een bolronde, gladde plek
• Papillomateus
  • Een wratachtige variant
  • Soms zijn er hoornproppen → lijken op verruca seborroïca
• Congenitaal
  • Donker gepigmenteerd
  • Hebben donkere, dikke beharing
  • Vanaf de geboorte aanwezig
  • Zijn klein tot heel groot
• Halo
  • Een naevus in regressie met een opruimreactie er omheen
  • Er ontstaat een witte gedepigmenteerde of gehypopigmenteerde ring rond de naevus
  • Voornamelijk bij jonge mensen
• Atypisch
  • Atypisch niet hetzelfde als dysplastisch → atypisch is klinisch, dysplatisch is histologisch
  • Er moeten 3 of meer va de ABCDE-criteria gelden:
    • Asymmetrie
      • De vlek is niet te verdelen in 2 assen
    • Begrenzing rondom onscherp
    • “Cleur” variabel bruin
    • Diameter van 5 mm of groter
    • Erytheem
      • Er zit rood bij de moedervlek
  • Moet verwijderd en onderzocht worden naar verdere ontwikkeling → melanomen moeten uitgesloten worden

Melanoom

Bij een atypische naevus moet gedacht worden aan een melanoom. Bij de volgende kenmerken van de ABCDE-regel is er sprake van een melanoom:

• A: asymmetrie en chaos
• B: onregelmatig en onscherp of juist heel scherp
• C: naast bruin ook blauw, roze, rood, paars, zwart, wit of grijs
• D: groter of gelijk aan 1 cm
• E: evolutie en verandering van de vlek

Stadia

Het is belangrijk een melanoom vroeg op te sporen → het is de gevaarlijkste vorm van huidkanker en kan metastaseren. Een melanoom heeft verschillende stadia:

1. Benigne naevus
2. Dysplastische naevus
3. Radiale groeifase
4. Verticale groeifase
5. Metastatisch melanoom

Een melanoma in situ of lentigo maligna is een voorstadium van een melanoom:

• Melanoma in situ: zit vaak in het gezicht
• Lentigo maligna: zit op de romp

Dit zijn vaak asymmetrische gepigmenteerde vlekken die niet direct veel opvallen. De plekken komen met name voor bij ouderen.

Risicofactoren

Risicofactoren voor een melanoom zijn:

• Huidtype I
• Zonverbandingen
  • Met name in de jeugd
• Chronische zonblootstelling
• >100 banale naevi
• >5 atypische naevi
• Melanoom in de naaste familie
• Erfelijk melanoom (FAMMM)
  • Door de P16-Leiden mutatie

Subtypen

Er zijn 4 melanoom subtypen:

• Superficieel spreidend melanoom
  • 70% van de gevallen
  • 40-60 jaar
  • Lange horizontale groeiwijze, soms over jaren
    • Later ontstaat een secundaire verticale groei → er ontstaat een nodus
• Nodulair melanoom
  • 10-20% van de gevallen
  • 40-60 jaar
  • Bruine, zwarte, blauwe of roze plekken
  • Snelle verticale groei → kunnen <5 mm zijn
    • Doordat ze zo snel de diepte in gaan blijft de diameter klein
  • Vaak een centrale ulceratie door de snelle groei
• Lentigo maligna melanoom
  • 4-15% van de gevallen
  • >60 jaar
  • Vaak op een chronisch aan de zon blootgestelde huid
  • Lange horizontale groeifase die jaren duurt
  • Ontstaat uit een lentigo maligna
• Acrolentigineus melanoom
  • <5% van de gevallen
  • Ontstaat vaak aan de acra
    • Met zon beschenen huid
    • Op onbehaarde huid
  • Slecht te zien omdat het diep onder de huid zit → vaak te late ontdekking
  • 10-20% wordt veroorzaakt door c-KIT mutaties
    • Tegenover 2% voor alle andere melanomen

Beloop

De beloop van een melanoom is afhankelijk van de dikte van het melanoom → wordt gemeten met de Breslow dikte in millimeters. Hoe dunner een melanoom, hoe beter de prognose. Ongeveer 20% van de patiënten ontwikkelt een metastase. Metastasering vindt in 70% van de gevallen eerst lymfogeen en daarna pas systemisch plaats.

De 5-jaarsoverleving is dus afhankelijk van het stadium:

• Melanomen <1 mm hebben een 5-jaarsoverleving van 95%
• Melanomen >4 mm mm hebben een 5-jaarsoverleving van 45%

Hyperpigmentaties

Hyperpigmentaties kleuren bruin door melanine. De kleur van de huid wordt bepaald door:

• Melanine
  • Eumelanine
    • DHI-melanine: zwart
    • DHICA-eumelanine: bruin
  • Feomelanine: geel of rood
• Caroteen: geel of oranje
• Deoxyhemoglobine: rood of blauw

Bij een donkere huidskleur is er meer eumelanine en weinig feomelanine, bij een lichte huidskleur vice versa.

Café au lait macula

Een café au lait macula is een lichtbruine, koffiekleurige vlek. Meestal is de vlek regelmatig, symmetrisch en ovaal. De grootte varieert van 0,5 cm tot enkele cm.

Café au lait macula zijn bij 0,3-0,5% van de pasgeborenen aanwezig. Bij de gepigmenteerde huid kan dit oplopen tot 15-18%. Op kinderleeftijd neemt dit toe tot 13% voor de blanke en 27% voor de gepigmenteerde huid.

Lentigo solaris

Lentigo solaris, ook wel lentigo senilis, zijn typische gehyperpigmenteerde vlekken op het gelaat, de handruggen en onderarmen. De vlekken ontstaan vanaf middelbare leeftijd t.g.v. jarenlange zonexpositie. Het aantal lentigo solaris neemt met de leeftijd toe.

Lentigines zijn hyperpigmentaties die op jonge leeftijd optreden. Soms komt dit voor bij een bepaald syndroom.

Epheliden

Epheliden zijn sproeten. Deze zijn anders dan lentigo solaris:

• Epheliden
  • Ontstaansleeftijd: vroege leeftijd
  • Huidtypen: I (rood haar) en II (blond)
  • Grootte: 1-5 mm
  • Kleur: geelbruin, zeer lichtbruin, lichtbruin
  • Aantal: multipele → ontelbaar veel
  • Ontstaan: door zon, zelf bij korte expositie
  • Voorkeurslocatie: gelaat, soms de armen en schouders
  • Beloop: trekt weg in de winter en bij het ouder worden
• Lentigo solaris
  • Ontstaansleeftijd: vanaf 30 jaar
  • Huidtypen: vooral I, II en III, maar ook IV en V
  • Grootte: 5-15 mm
  • Kleur: lichtbruin tot donkerbruin
  • Aantal: enkele
  • Ontstaan: langdurige zonexpositie
  • Voorkeurslocatie: gelaat, handruggen, nek en onderarmen
  • Beloop: trekt niet weg in de winter en blijft levenslang aanwezig

Melasma

Melasma wordt ook wel zwangerschapsmasker aanwezig. Dit zin hyperpigmentaties die voorkomen bij huidtype III tot V. Melasma komen in 90% van de gevallen voor bij vrouwen. De prevalentie is tussen de 8% en 40% in Zuidoost-Azië.

De ontwikkeling van melasma is afhankelijk van:

• Genetische componenten
• UV-straling
• Hormonaal
  • Zwangerschap
  • Orale anticonceptiepil
• Schildklierafwijkingen
• Medicatie
  • Fototoxisch

Klinische patronen van melasma zijn:

• Locatie
  • Centrofaicaal
  • Malair
  • Mandibulair
  • Mixed
• Vorm
  • Epidermale vorm: door de toename van de activiteit van melanocyten en melanosomen
  • Dermale vorm: door de toename van de melanofagen in de dermis

De behandeling een melasma bestaat uit:

• Exfoliatieve therapie
  • De huid versneld laten afschilferen zodat het pigment weggaat
• Chinon
  • Een bleekmiddel
  • Adequate zonbescherming is erg belangrijk

Acanthosis nigricans

Acanthosis nigricans zijn fluweelachtige gehyperpigmenteerde plaques in de huidplooien → meestal in de nek en axillae. Acanthosis nigricans wordt geassocieerd met:

• Obesitas
• Endocriene of metabole stoornissen
• Genetische syndromen
• Familiaire syndromen
• Maligniteit
• Geneesmiddelenreactie

Hyperpigmentatie t.g.v. geneesmiddelen

Een verscheidenheid aan geneesmiddelen kan hyperpigmentatie geven:

• Amiodaroneminocycline
• Hydroquinone
• Chloroquine
• Tetracycline
• Bleomycine
• Cyclophosphamide
• Methotrexaat
• Orale anticonceptie
• Imatinib

Vaak verdwijnen de hyperpigmentaties vanzelf als de therapie wordt gestaakt of vervangen door andere medicatie.

Hyperpigmentaties door frictie en irritatie

Frictie of irritatie kan ook leiden tot hyperpigmentatie:

• Frictie door wrijving van de schoen
• Ortho-ergisch eczeem
• Fiddler’s neck
  • Door wrijving van bijv. een viool in de neck
• Rondom de mond bij veel gebruik van blaasinstrumenten

Keratine en hemoglobine

Erythema ab igne

De erythema ab igne heet ook wel het “toasted skin syndrome” of “Buschke’s heat melanosis”. Hierbij ontstaat er een reticulair erytheem dat later hyperpigmentatie door keratine kan geven. Erythema ab igne wordt gekenmerkt door:

• Atrofie
• Schilfering
• Teleangiectasieën
  • Kleine bloedvaatjes

Erythema ab igne ontstaat als volgt:

1. Iemand wordt herhaaldelijk blootgesteld aan een warmtebron
2. Er ontstaat schade en ontsteking van de huid
   • Mestceldegranulatie
   • Vaatschade
   • Arachidonzuurmetabolieten
3. Reticulaire hyperpigmentatie
   • Er komt melaninepigment of ijzerpigment

Chronisch veneuze insufficiëntie

De hyperpigmentatie bij chronisch veneuze insufficiëntie ontstaat door hemoglobine. Door vaatschade ontstaan donkere hyperpigmentaties.

Nagelhematoom

Een nagelhematoom bestaat uit een bloeduitstorting onder de nagel die een bruine verkleuring kan geven. Soms wordt dit verward met een nagelmelanoom.

Black heel

Een “black heel”, ofwel talon noire, ontstaat doordat verhoogde druk op de hiel leidt tot vaatschade. Hierdoor treedt er bloed naar buiten, wat leidt tot hyperpigmentaties.

Verruca seborrhoïca

Een verruca seborrhoïca heet ook wel de ouderdomswrat. Deze vorm van hyperpigmentatie ontstaat door keratine. Een verruca seborrhoïca is een ruwe, halfbolvormige, wratachtige plek die soms heel dun in het gezicht zitten en elders dikker kunnen zijn.  Verruca seborrhoïca kunnen meerdere kleuren hebben → van huidskleurig tot donkerbruin of zwart. De afmeting varieert van millimeters tot centimeters.

Verruca seborrhoïca kunnen op het hele lichaam, maar voornamelijk op de romp of het gelaat voorkomen. Vaak zijn ze multipel aanwezig in velden. Ze ontstaan vanaf een leeftijd van 30 jaar. Soms worden ze ten onrechte aangezien voor melanomen of andere gepigmenteerde huidafwijkingen.

De behandeling van verruca seborrhoïca bestaat uit curettage of cryotherapie.

Dermatofibroom

Een dermatofibroom is een subepidermale harde nodulus. Het is een goedaardige bindweefseltumor die dermaal gelegen is. Mogelijke oorzaken zijn trauma of insectenbeten. Dermatofibromen worden gekenmerkt door:

• Niet pijnlijk of jeukend
• Geel tot rood, bruin of zwart
• Vooral aanwezig op de onderbenen

Een dermatofibroom kan herkend worden met de “dimple sign” → als de plek indeukt bij het indrukken van de huid aan weerzijden van de plek, is er sprake van een dermatofibroom.

De behandeling bestaat uit excisie.

Gepigmenteerde actinische keratose

Gepigmenteerde actinische keratose is een verhoorningsstoornis die ontstaat door blootstelling aan zonlicht. Er ontstaan kleine, ruwe plekjes die vaak een lichtbruine kleur hebben. De hoornlaag is ter plaatse dikker doordat de huidcellen niet normaal uitgroeien. Ze ontstaan met name op het gelaat en de handruggen.

Gepigmenteerd basaalcelcarcinoom

Gepigmenteerd basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende vorm van huidkanker. De belangrijkste risicofactor hiervoor is blootstelling aan zonlicht. De lifetime risk voor een basaalcelcarcinoom is 1 op de 5-6 Nederlanders.

HC31: De zwarte huid

Celdood

Er zijn 2 vormen van celdood:

• Apoptose
  • De actieve vorm van celdood om schadelijke, ernstig beschadigde cellen op te ruimen
    • Bijv. geïnfecteerde cellen
  • Een geprogrammeed en gecontroleerd proces

1. Fragmentatie van intranucleosomaal DNA
2. Formatie van apoptotische lichaampjes
3. Eliminatie van apoptotische lichaampjes door fagocyterende cellen
4. Er ontstaat geen inflammatie

• Necrose → leidt tot zwarte huid
  • De passieve vorm van celdood
  • Een ongecontroleerd proces

1. De plasmamembraan permeabiliteit stijgt
2. De celorganellen zwellen
3. Intracellulaire partikels lekken → pro-inflammatoire reactie
4. Er ontstaat inflammatie

Er zijn ook variaties die tussen deze 2 uitersten liggen → necroptose.

Oorzaken van necrose

Necrose kan verschillende oorzaken hebben:

• Van buitenaf
  • Fysisch
    • Verhitting
    • Onderkoeling
      • Bijv. forstbite
  • Toxisch
    • Planten
      • Bijv. berenklauw
    • Zuren
  • Mechanisch
    • Frictie
      • Een blaar
    • Druk → decubitus
      • Meestal op plekken waar weinig weefsel is tussen de botten en huid → hielen, stuitje en ellenboog
      • Vaak bij mensen met een lage BMI of dunne huid
• Van binnenin
  • Inflammatie
    • Vasculitis
      • Polyarteritis nodosa
      • Henoch Schönlein purpura
      • ANCA-positieve vasculitis bij cocaïnegebruik
      • Churg-Strauss syndroom
  • Infectieziekten
    • Bacterieel
    • Viraal
    • Mycotisch
    • Parasitair
  • Stollingsstoornissen/hyperviscositeit
    • Antifosfolipiden
    • Factor V Leiden
    • Proteine C/S deficiëntie
    • Antitrombine III deficiëntie
    • Cyroglobulinemie
    • Paraproteinemie
    • Koude agglutinines
    • Anti-coagulantia
  • Hypoxie/ischemie
    • Trombose
      • Treedt acuut op
      • Kan zowel arterieel als veneus zijn
    • Veneuze insufficiëntie
    • Arteriële insufficiëntie

Inflammatie

Een vasculitis is de inflammatie van een bloedvat waardoor destructie ontstaat van dat bloedvat met een fibrine trombus en ontstekingsweefsels. Hierdoor raakt het bloedvat geoccludeerd. Vasculitis is een verzamelnaam voor ontstekingen van grote en kleine vaten waarbij circulerende immuuncomplexen hechten aan de vaatwand.

Er zijn veel soorten vasculitis:

• Polyarteritis nodosa
  • Een vasculitis van de kleine en middelgrote vaten
    • Er is grote necrose
  • Er ontstaat necrose gepaard met een blaar
• Henoch Schonlein purpura/IgA vasculitis
  • Een vasculitis van de kleine vaten
    • Er is kleine necrose
  • Er zijn IgA immuundeposities in de huid, gastro-inestinaal en in de glomeruli van de nieren
  • Ontstaat vaak na een luchtweginfectie
• ANCA-positieve vasculitis bij cocaïne gebruik
  • Door levamisol, een antihelmeticum, ontstaat een vasculitis
    • Levamisol zorgt ervoor dat de cocaïne versneden is
• Churg-Strauss syndroom
  • Een systemische vasculitis van de kleine tot middelgrote vaten
  • Naast de huid zijn ook de longen, darmen en het hart aangedaan

Infecties

Infecties die kunnen leiden tot necrose zijn:

• Impetigo, ofwel krentenbaard
  • Een bacteriële infectie
  • 90% wordt veroorzaakt door staphylococcus aureus, 10% door streptococcus pyogenes
  • Meestal ontstaat er geen necrose → vaak oppervlakkige huidinfecties
    • Bij een necrotiserende fascitis ontstaat wel necrose
• Herpes zoster
  • Een virale infectie
  • Vaak bij immuungecompromitteerde patiënten
    • Er ontstaat naast vesikels een forse necrose
• Leishmaniasis
  • Een parasitaire infectie
    • Leishmania worden overgebracht door zandvliegen in de tropen
  • Veroorzaakt necrose van de huid

Stollingsstoornissen/hyperviscositeit

Er zijn meerdere stollingsstoornissen of oorzaken van hyperviscositeit kunnen leiden tot necrose. Hieronder valt anti-fosfolipiden syndroom (AFS):

• Er ontstaat arteriële en veneuze trombose
  • Er is een stollingsneiging door de aanwezigheid van circulerende antistoffen tegen fosfolipiden
    • Lupus anticoagulans
    • Cardiolipine
• Leidt tot complicaties tijdens de zwangerschap
• Er zijn verhoogde titers van antistoffen tegen fosfolipiden
• Er ontstaan huidafwijkingen
  • Livedo reticularis
  • Digitale necrose
  • Cutane necrose en infarcten
  • Splinterbloedingen in de nagels
  • Thrombofiebitis
  • Thrombocytopenische purpura

Hypoxie/ischemie

Hypoxie/ischemie kan leiden tot necrose door:

• Veneuze insufficiëntie
  • Ulcus cruris venosum
    • Er ontstaan ulcera
    • Meestal ontstaat er geen zwarte necrose
    • Minder pijnlijk
• Arteriële insufficiëntie
  • Er ontstaan ulcera
  • Meestal ontstaat er een zwarte necrose
  • Zeer pijnlijk

Arteriële insufficiëntie

Er zijn 2 vormen van kritieke ischemie:

• Chronische ischemie
  • Langzaam beloop
  • Duidelijke stadia
  • Patiënten hebben ook andere uitingen van hart- en vaatziekten
    • Pijn op de borst
    • Claudicatio intermittens
      • Heet ook wel “etalagebenen”
      • Zit in de kuitspieren
  • Wordt voorafgegaan door een periode met pijn in de nacht en rustpijn
    • Zit in de voet of hiel
• Acute ischemie
  • Bestaat sinds uren
  • Komt vanuit het niets
  • Patiënten zijn bekend met:
    • Maligniteit
      • Een trombus vormt het probleem
    • Ritmestoornissen
      • Een trombus vormt het probleem
    • Hart- en vaatziekten
      • Een atherosclerotische plaque vormt het probleem
  • Het been presenteert zich bleek, koud of gemarmerd

Chronische ischemie

Chronische ischemie heeft duidelijke stadia die staan in de Fontaine indeling naar ernst:

1. Stadium I: asymptomatisch
2. Stadium IIa: claudicatio bij een loopafstand van >100 meter
3. Stadium IIb: claudicatio bij een loopafstand van <100 meter
   • Er zijn invaliderende claudicatio
4. Stadium III: rustpijn en nachtpijn
5. Stadium IV: gangreen en ulcera

Natuurlijk beloop

Een groot deel van de patiënten met claudicatio en perifeer vaatlijden is na 5 jaar overleden. Van de patiënten met perifeer vaatlijden heeft na 1 jaar 25% een amputatie gehad en is 25% overleden → kritieke ischemie op basis van hart- en vaatziekten is een zeer ernstig ziektebeeld.

Symptomen

Symptomen van kritieke chronische ischemie zijn:

• Claudicatio intermittens
• Depending rubor
  • Als een been afhangt ontstaat hyperemie → rode verkleuring, als een been omhoog staat ontstaat een heel bleek beeld
    • De vascoregulatie is gestoord
  • Maakt onderscheid bij twijfel over een infectie → bij een infectie verdwijnt de roodheid nooit

Claudicatio intermittens

Claudicatio intermittens is pijn in de spieren van het been bij inspanning die verdwijnt na even stilstaan:

• De pijn is in de spiergroepen gelegen
• De pijn treedt op tijdens inspanning
• De pijn treedt eerder op bij zwaardere inspanning
• De pijn verdwijnt bij stilstaan

Diagnostiek

Chronische ischemie kan als volgt ingedeeld worden:

• Stadium van de klachten bepalen
  • Indien er een behandelindicatie is bepalen waar de obstructie zit
    • Kan met een duplex en CT
      • Duplex: echografie en analyse van de stroomsnelheid
• Kijken of er revascularisatieopties zijn
  • Onderzoek of het mogelijk is om van een goed stukje bloedvat naar een ander goed stukje bloedvat te gaan
• Bepalen of het open of endovasculair is

Bij arteriële ischemie in het onderbeen zijn de volgende arteriën van belang:

• Arteria poplitea
  • Bevindt zich t.h.v.de kniespleet
  • Splitst zich in de:
    • Arteria tibialis anterior
    • Truncus tibio-perineolealis
      • Splitst zich in de arteria perinea en arteria tibialis posterior

Dit kan in beeld gebracht worden met angiografie. Angiografie van de vaten is nuttig om te bekijken of er revascularisatieopties zijn → kijken of een bypass mogelijk is. Een bypass is alleen mogelijk als er openingen in het achterliggende stroomgebied zijn.

Acute ischemie

Acute ischemie kan ontstaan door:

• Arteriële thrombose
  • Plaque ruptuur
• Embolus
  • Een thrombus elders
• Hypercoagulabiliteit
  • Bij maligniteit of een stollingsstoornis

Bij acute ischemie wordt een bloedvat acuut afgesloten en krijgt het hele achterliggende gebied geen bloedtoevoer meer → sterft af.

Beloop

Acute ischemie verloopt als volgt:

1. Na 0-6 uur: reversibel
   • Enorme pijn
   • Acuut witte voet
   • Neuromotorische deficiëntie
2. Na 6-12 uur: deels reversibel
   • Er ontstaan een soort lijkvlekken op het been
3. Na 12 uur: irreversibel
   • De vlekken worden donkerder en zijn niet meer gevoelig voor druk
   • Het voorste compartiment wordt rood

Alarmsymptomen

Alarmsymptomen van acute ischemie zijn de 6 “P’s”:

• Pijn
• Pallor: bleekheid
• Polar: koude voeten/benen
• Paralyse
• Paresthesie: gestoorde sensibiliteit
• Pulselessness: pulsaties zijn afwezig

Bij chronische ischemie treden deze symptomen alleen in hele vergevorderde gevallen op.

Therapie

De behandeling van acute ischemie bestaat uit:

• Systemische therapie
  • Heparine
    • Remt de aangroei van de thrombus
    • Autolyse krijgt een kans
• Endovasculaire therapie
  • Voor acute ischemie
  • Thrombolyse
    • Medicamenten die ervoor zorgen dat het stolsel wordt afgebroken
    • Met een catheter in de trombus
      • Duurt uren tot een dag
      • Heeft bloeding als een complicatie
      • Contraïndicaties zijn stollingsstoornissen
    • Thrombusuctie
      • Heeft weinig bijwerkingen
      • Werkt snel
      • Brengt de embolieën naar distaal
      • Er blijft altijd een restje thrombus over
  • Operatie
    • Het stolsel verwijderen door het bloedvat te openen
      • Werkt snel
      • Is veilig dankzij controle over de outflow
      • Niet geschikt bij vaten met een klein kaliber
    • Amputatie
      • Als het weefsel al necrotisch is
      • Complicaties
        • Wondgenezingsstoornissen
        • Fantoompijn
      • Patiënten moeten revalideren

Decubitus

Decubitus is een degeneratieve verandering van het weefsel veroorzaakt door een zuurstoftekort t.g.v. het collaberen van bloedvaten door weefselvervorming. Deze vervorming van het weefsel wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht.

De belangrijkste voorkeurslocaties voor het optreden van een decubitus zijn:

• Sacrum: 31%
• Zitbeen: 27%
• Hielen: 20%
• Heupbeen: 10%
• Onderste extremiteiten: 5%
• Romp: 4%
• Bovenste extremiteiten: 3%

Stadia

De mate van decubutis wordt in vier verschillende stadia onderverdeeld:

1. Stadium 1
   • Er is sprake van rode verkleuring van de huid
   • Ziet er nog niet alarmerend uit, maar er is wel sprake van flinke huidschade
   • Kenmerkend voor de roodhuid, is dat deze niet wegdrukbaar is
2. Stadium 2
   • Er is sprake van een oppervlakkig defect van de epidermis, al dan niet met een defect van de dermis
   • Manifesteert met een blaar of ontvelling
3. Stadium 3
   • Er is, behalve de dermis en epidermis, ook subcutis betrokken
   • Er is sprake van necrose
   • De schade kan zich uitstrekken tot aan de onderliggende fascie
4. Stadium 4
   • Er is sprake van uitgebreide weefselschade met necrose van spieren, ondersteunend weefsel of botweefsel

Therapie

Voor de therapie van decubitus is het van belang om een indruk te krijgen over de vaatstatus van een patiënt. Hierbij spelen een aantal factoren een rol:

• Functie arterieel vaatstelsel
  • Inzicht wordt verkregen door de Enkel/Arm index te meten bij uw patiënt
• BMI
  • Een lage BMI, betekent een 'magere' patiënt → het skelet ligt wat dichter aan het oppervlak van de huid
    • Komt de perfusiedruk in het weefsel niet ten goede → er is eerder sprake is van decubitus
    • Decubitus wordt voorkomen of geneest makkelijker als een speciaal decubitus kussen ervoor zorgt dat de aangedane plek ontzien wordt
• Neuropathie
  • Door CVA’s of diabetes mellitus kan een patiënt een minder goed gevoel hebben in de extremiteiten → de patiënt voelt de druk en later de wond niet goed, waardoor deze verergert
• Leeftijd
  • Over het algemeen kan gesteld worden dat oudere mensen eerder last krijgen van decubitus wonden dan jongere mensen
• Omgevingstemperatuur
  • Hoe kouder de omgeving hoe slechter de wond geneest
• Hygiëne
  • Belangrijk om de decubituswond goed te laten genezen
  • Vooral doorligwonden in het sacrale gebied genezen bij incontinente patiënten slecht → ureum is een weekmaker, waardoor de huid extra belast kan worden
• Bedmateriaal
  • Zacht bedmateriaal zonder grote bobbels of oneffenheden
• Osteomyelitis
  • Bij diepere wonden wordt er altijd een röntgenfotogemaakt om te bepalen of er sprake is van osteomyelitis
• Ontsteking of pusvorming
  • Als de korst meeveert kan er sprake zijn van pusvorming
    • Deze bevinding in combinatie met koorts kan aanleiding zijn voor een debridement

Behandeling

Bij de behandeling van een necrotische wond moet zo veel mogelijk dood weefsel verwijderd worden. Dit omdat:

• Necrotisch weefsel de applicatie van wondverzorgingsproducten belemmert
• Necrotisch weefsel het zicht op de wond vermindert
• Necrotisch weefsel een voedingsbodem voor bacteriën is
• Verwijdering van necrotisch weefsel zorgt voor het verkrijgen van een fysiologisch milieu met voldoende doorbloeding

HC32: Roodheid en schilfering

Roodheid

Classificatie

Er is sprake van een rode huid als er geen andere efflorescenties zoals schilfering, ulceratie of pustels op de voorgrond zijn. Een rode huid wordt als volgt gecategoriseerd:

• Solitaire laesie
  • Vasculair
    • Congenitaal
      • Hemangioom
      • Vasculaire malformatie
    • Seniel angioom, varix/haemorrhoid, granuloma, teleangiecticum, Kaposisarcoom, etc.
    • Thromboflebitis
  • Inflammatoir
    • Furunkel, insectenbeten, brandwonden, etc.
    • Thromboflebitis
• Groter gebied of gegeneraliseerd
  • Inflammatoir
    • Erythema migrans
    • Exanthemen bij kinderen
    • Virale exanthemen
    • Syphilis II
    • Geneesmiddelenreacties
    • Angio-oedeem
    • Diepe infiltraten zoals vormen van panniculitis of thrombose
    • Intoxicaties
    • Gegeneraliseerde erythrodermie
  • Vasculair
    • Congenitaal
    • Seniel angioom, varix/haemorrhoid, granuloom, teleangiecticum, Kaposisarcoom, etc.
    • Thromboflebitis

Oorzaken

Een rode verkleuring van de huid heeft verschillende oorzaken:

• Vaatverwijding
  • Wegdrukbaar en vluchtig
  • De vaatwand is intact, maar er is meer bloed
  • Erythema pudorum
    • Blozen
• Toename van het aantal vaatjes
  • Niet wegdrukbaar en blijvend
  • Een aanlegstoornis
  • Als compensatie op hoge leeftijd, collateraalontwikkeling of bij een tumor
  • Sturge Weber syndroom
    • Ontstaat door epilepsie of oogproblemen
    • Er is een wijnvlek door capillaire malformatie
• Lekke vaatwand
  • Niet wegdrukbaar en tijdelijk
  • Door een trauma of het uittreden van de erythrocyten
  • Er is een ontsteking of zwelling → rubor, tumor, calor of dolor
  • Petechiae
    • Rode puntvormige bloedinkjes
    • Vaak op het been
    • Vaak door vasculitis, een vaatwandontsteking
      • Erythrocyten treden buiten de vaatjes
      • Er ontstaat een niet-wegdrukbaar erytheem
      • Is vaak alleen zichtbaar op de huid, maar andere vaten kunnen ook aangedaan zijn → nieren, darm, gewrichten
    • Oorzaken
      • Trauma
      • Niet-infectieuze aandoeningen
        • O.a. vasculitis
      • Infecties

Schilfering

Oorzaken

Bij schilfering is het stratum corneum met name betrokken → dode keratinocyten gaan schilferen en vallen van de huid. Schilfering kan ontstaan door:

• Uitdroging van de hoornlaag: geen roodheid
  • Bijv. door veelvuldig wassen of wrijven met de vingers
  • Wordt behandeld met emoliens → de handen vet houden
• Verkeerde aanmaak en uitrijping van de hoornlaag → de differentiatie gaat mis
  • Genetisch defect: geen roodheid
    • Ichtyosis vulgaris
      • Een autosomaal dominant overervende ziekte
      • Er is een filaggrine mutatie
        • Filaggrine wordt normaal gemaakt door pro-filaggrine en wordt vervolgens omgezet in de “natural moisturizing factor”
  • Deficiënties: geen roodheid
    • Pellegra
      • Een vitamine B3-deficiëntie
      • Gekenmerkt door de 4 D’s: “dermatitis, diarrhea, dementia, death”
  • Ontstekingsprocessen: roodheid
    • Infecties
      • Dermatomycosen
        • Infectie van schimmels of gisten
        • De normale huid gaat plotseling over in een licht geïnfiltreerde, monomorfe, rode plaque met schilfering
    • Auto-inflammatoir
      • Psoriasis
    • Auto-immuun
      • Graft versus Host disease
    • Allergie

Erythematosereuze plaques

Erythematosereuze plaques zijn rode, schilferende plaques op de huid. Ze worden als volgt verdeeld:

• Veel jeuk en veel krabeffecten met een polymorf beeld
  • Eczeemgroep
    • Constitutioneel eczeem
    • Nummulair eczeem
    • Handeczemen
    • Craquelé eczeem
    • Hypostatisch eczeem
    • Allergisch contacteczeem
  • Lichen planus
  • Scabiës
• Weinig jeuk en weinig krabeffecten met een monomorf beeld
  • Psoriasisgroep
    • Psoriasis vulgaris
    • Psoriasis puttata
    • Lichen planus
    • Ptyriasis rosea
  • Geneesmiddelenreactie
  • Gist- en schimmelinfecties
  • Seborrhoisch eczeem

Psoraisisgroep

Psoriasis vulgaris

Psoriasis vulgaris wordt gekenmerkt door:

• Normale huid met een scherpe overgang naar de aangedane huid
• Rode huid met daarin groffe, grijswitte schilfering

Psoriasis is een inflammatie ontstaan met als gevolg een uitrijpingsstoornis van de keratinocyten. Er is een genetische predispositie voor psoriasis.

Psoriasis ontstaat als volgt:

1. Er is een genetische predispositie in immuun gerelateerde genen
2. Iets triggert een ontstekingsproces in de epidermis
   • Hierbij zijn de volgende cellen betrokken:
     • Plasmacytoïde dendritische cel
     • Endocytoïde dendritische cel
3. Er komen geactiveerde T-cellen en pro-inflammatoire cytokines
4. De keratinocyten worden abnormaal actief en prolifereren
5. Pro-inflammatoire cytokines blijven dit proces aanjagen → er ontstaat een vicieuze cirkel

Dit vormt een aangrijpingspunt voor therapie → TNF-α, IL-23 en IL-17 worden getarget. Net als bij de behandeling van inflammatoire darmziekten worden hier antilichamen tegen gegeven.

Het histologisch beeld van psoriasis ziet er als volgt uit:

• Normale dermis met een aantal perivasculaire lymfocytaire ontstekingsinfiltraten
• Fors verbrede epidermis met psoriasiform verlengde retelijsten en hoog oplopende dermapapillen
• Hyperkeratosen → leidt tot afschilfering

Psoriasis guttata

Psoriasis guttata is een bijzondere vorm van psoriasis:

1. Patiënten met een genetische predilectie krijgen een streptokokkeninfectie
2. Het afweersysteem wordt geactiveerd
3. De afweercellen vallen de keratinocyten aan → er ontstaat psoriasis guttata

Pityriasis rosea

Pityriasis rosea wordt gekenmerkt door:

• Roodheid
• Enige schilfering
• Monomorf beeld
• Herald Patch of Plaque Mére
  • Ontstaat als eerste
  • Een paar dagen later ontstaan er kleine plekjes midden op de huid

Een pityriasis rosea is geen psoriasis → er is geen dikke grijs-witte schilfering. Waarschijnlijk is pityriasis een reactie op het humaan herpes virus 6 of 7 → het is een paravirale aandoening.

Chronisch discoïde lupus erythematosus

Chronisch discoïde lupus erythematosus (CDLE) is een auto-immuunziekte. Het wordt gekenmerkt door:

• In de zon rood schilferende plekken in het gezicht
• Genezend met littekens vanuit het midden
• Beeld uit het Lupus erythematosus spectrum

In het bloed zijn er anti-DNA antilichamen → T-cellen in de huid vallen onder het basaalmembraan de keratinocyten aan. Het eigen afweersysteem is de huid dus aan het aanvallen.

Graft versus Host disease

Graft versus Host disease lijkt erg op CDLE maar heeft een ander mechanisme. Het treedt op na een allogene beenmergtransplantatie → patiënten hebben het hematopoëtisch systeem van een ander persoon. Hierdoor vallen de donorcellen de huid van de patiënt aan → T-cellen herkennen de keratinocyten als iets lichaamsvreemd.

Schimmelinfecties

Er zijn veel soorten schimmelinfecties die bij de mens kunnen plaatsvinden:

• Tinea capitis
• Tinea corporis
• Tinea inguinalis
• Tinea pedis
• Tinea barbae
• Tinea manuum
• Tinea unguium

Risicofactoren

Schimmelinfecties heten ook wel dermatomycosen. Dermatomycosen zijn niet erg besmettelijk. Met name tinea corporis en tinea barbae veroorzaken roodheid en schilfering. De schilfering bij dermatomycosen is minder goed begrensd, maar heeft een actieve rode rand. Of iemand een dermatomycose krijgt wordt beïnvloed door:

• Gastheerfactoren
  • Verminderde cellulaire immuniteit
    • Ondervoeding
    • HIV
  • Vaatafwijkingen aan de benen
    • Arteriële insufficiëntie
    • Veneuze insufficiëntie
    • Lymfoedeem
  • Metabole aandoeningen
    • Diabetes
  • Nagelafwijkingen
  • Orthopedische voetafwijkingen
• Omgevingsfactoren
  • Occlusieve schoenen
  • Natte omgevingen
  • Huisdieren en mensen met infectie
  • Gekoloniseerde voorwerpen
• Dermatofyt factoren
  • Aanpassingsvermogen van het dermatofyt aan de gastheer
    • Animale soorten zijn minder aangepast aan menselijke co-existentie → meer inflammatie
    • Humane dermatocyten zijn moeilijk te herkennen

Eczeemgroep

Verschillende soorten eczeem zijn:

• Constitutioneel eczeem
• Seborrhoïsch eczeem
• Hypostatisch eczeem
• Diverse handeczemen
  • Ortho-ergisch eczeem
  • Contact-allergisch eczeem

Seborrhoïsch eczeem

Seborrhoïsch eczeem heeft als enige uit de eczeemgroep een monomorf beeld. Voorkeursplekken van seborrhoïsch eczeem zijn:

• Voorhoofd
• Wenkbrauwen
• Naso-labiaal plooien

Bij seborrhoïsch eczeem is er een monomorfe rode verkleuring van de huid met daarin wat vette, gelige schilfering.

Nummulair eczeem

Bij nummulair eczeem ontstaan er op hogere leeftijd uit het niets muntvormige plekken met eczeem. Deze plekken kunnen ontzettend jeuken. De pathofysiologie is onduidelijk.

Acro-vesiculeus eczeem

Bij acro-vesiculeus eczeem ontstaan er vesikels op de vingers of tenen. Deze vesikels kunnen ontzettend jeuken en veranderen uiteindelijk in een eczeembeeld. Bij acro-vesiculeus eczeem is het belangrijk te kijken naar de voeten → kan ontstaan als reactie op een mycose uit de voeten.

Lichen planus

Lichen planus is waarschijnlijk een auto-immuunziekte omdat het histologisch beeld erg lijkt op Graft versus Host ziekte. Er zijn subepidermale T-cellen met apoptotische keratinocyten. Patiënten hebben waarschijnlijk genetische predilectie die getriggerd wordt door een virus. Klinisch ontstaan er hoekige violette papels die in rijtjes liggen → het Koebner fenomeen.

Scabies

Scabies, ofwel schurft, geeft vreselijke jeuk die met name ’s nachts optreedt. Het ontstaat door een infestatie van de huid door Sarcoptes Scabei. Het wordt overgebracht door:

• Direct lichamelijk contact
• Gezamenlijk gebruik van een bed, kleding of knuffels

Vaak zijn er uitbraken waar veel mensen dicht op elkaar leven:

• Vluchtelingenkampen
• Bejaardentehuizen
• Studentenhuizen

Na een eerste besmetting duurt het 2-6 weken voordat de jeuksymptomen beginnen. Hiervoor kan het wel al overgedragen worden.

De scabies mijt kan als volgt herkend worden:

• Rood (onopvallend) plekje op de huid
• Kleine gangetjes in de huid die door de scabies mijt zijn gegraven met aan het einde van het gangetje een lichtbruin driehoekig structuurtje → de “delta-sign”
  • Kan eruit gegraven worden en bekeken worden onder de microscoop