HC2: Inleiding sociale geneeskunde

Definitie

Sociale geneeskunde omvat het brede medische vakgebied van artsen die werkzaam zijn in de public health:

• Jeugdarts
• Bedrijfsarts en verzekeringsarts
• Arts infectieziektebestrijding
• Arts tuberculosebestrijding
• Forensisch arts
• Arts medische milieukunde
• Arts donorgeneeskunde
• Arts beleid en advies
• Arts sociaal medische indicatiestelling en advisering

Publieke gezondheidszorg

Sociale geneeskunde is dus onderdeel van de publieke gezondheidszorg. Publieke gezondheidszorg bestaat uit het bevorderen van de volksgezondheid en gelijke kansen op gezondheid door:

• Gezondheidsbescherming
• Gezondheidsbevordering
• Ziektepreventie

De meeste van deze maatregelen zijn vastgelegd in wetgeving. De taken van sociaalgeneeskundigen zijn dus vastgelegd in wetten. In Nederland zijn er 4 belangrijke hoofdrolspelers in de publieke gezondheidszorg:

• Landelijk
  • Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport
    • Prioriteiten, wet- en regelgeving
  • Rijksinstituut Volksgezondheid en Milieu
    • Coördinatie, onderzoek en advies
• Lokaal
  • Gemeenten
    • Publieke gezondheidszorg voor de GGD
    • Lokaal gezondheidsbeleid
  • GGD
    • Probleemsignalering en advisering aan de gemeenten
    • Uitvoering van taken voor de Wet Publieke Gezondheidszorg (WPG), waaronder Jeugdgezondheidszorg en Infectieziektebestrijding

Taak

Een sociaal geneeskundige kijkt op een andere manier naar gezondheid en ziekte dan andere artsen → “Hoe blijft men gezond?” i.p.v. “Hoe genees ik de ziekte?”. Dit heet preventieve geneeskunde. Sociale geneeskunde focust dus op de oorzaken ofwel de etiologische determinanten van de ziekte. Dit gebeurt zowel op individueel niveau als op populatieniveau.

Verschillend tussen de sociaal geneeskundigen en curatief werkende artsen zijn:

• Sociaal geneeskundigen
  • Preventie
  • Individu en populatie
  • Gezondheid en functioneren
  • Etiologisch gericht
  • (Preventieve) interventie, advies en begeleiding
  • (Vaak) ongevraagd
  • Gratis
• Curatief werkende artsen
  • Curatie
  • Individu
  • Ziekte
  • Probleemgericht
  • Therapie
  • Vaak op eigen initiatief van de patiënt
  • Op rekening van de patiënt

Sociaal geneeskundigen zijn dus geen behandelaren. Ze hebben speciale aandacht voor kwetsbare groepen in de maatschappij.

Er zijn 2 domeinen van beroepsgroepen in de sociale geneeskunde:

• Maatschappij en gezondheid
• Arbeid en gezondheid

Fasen in de ontwikkeling naar ziekte

Er zijn 3 fasen in de ontwikkeling naar ziekte, aandoening of gezondheidsprobleem:

1. Verhoogd risico
2. Preklinisch detecteerbaar stadium
3. Klinisch

Preventie kan gedaan worden in de 1^e en 2^e fase. In de klinische fase is curatie nodig.

Ziekte in Nederland

5,2 miljoen mensen in Nederland hebben een chronische ziekte, waarvan 1,8 miljoen er meer dan 1 heeft. In 2022 is er ruim 93 miljard euro begroot voor de gezondheidszorg. Uit onderzoek blijkt dat elke euro die geïnvesteerd is in de jeugdgezondheidszorg 11 euro oplevert.

Geneeskundig proces

Sociaal geneeskundigen volgen een ander geneeskundig proces dan gebruikelijk → gezondheidsgericht i.p.v. ziektegericht:

• Ziektegericht geneeskundig proces
  • Individueel
    1. Klachten en symptomen
    2. Diagnostiek
    3. Keuze van therapie
    4. Implementatie
• Gezondheidsgericht geneeskundig proces
  • Individueel
    1. Functioneren, veerkracht en eigen regie
    2. Screening, determinantenanalyse en diagnostiek
    3. Interventie, verwijzing en/of therapie
    4. Implementatie
  • Populatie
    1. Epidemiologische analyse → symptomatologie
    2. Determinanten analyse → diagnostiek
    3. Keuze van interventie → behandeling
    4. Implementatie

In de sociale geneeskunde is er vaak geen vaststaande diagnostiek en behandeling:

• Diagnostiek is altijd anders omdat de persoon of populatie telkens andere kenmerken heeft
• Interventies zijn vaak maatwerk

Epidemiologische analyse

Epidemiologische analyse wordt gedaan met bestaande gegevensbronnen:

• CBS
• Doodsoorzaken
• Ziekenhuisopnamen
• Huisartsen registraties
• Et cetera

Analytische epidemiologie legt m.b.v. associatiematen een relatie tussen een gezondheidsuitkomst en een determinant en kwantificeert deze. Hiervoor is epidemiologische kennis vereist. Het is hierbij belangrijk af te vragen of een determinant überhaupt veranderbaar is, en hoe belangrijk deze voor de volksgezondheid is.

Universele interventies met lagere effectiviteit zijn soms te verkiezen boven selectieve interventies met hogere effectiviteit omdat universele interventies een veel hoger bereik hebben. Combinaties van interventies die op meerdere niveaus aangrijpen zijn vaak het meest effectief en hebben dus de voorkeur. Andere factoren zoals kosten wegen echter ook mee.

HC3: Maatschappelijke determinanten van gezondheid

Gezondheidsverschillen

Gezondheidsuitkomsten zijn vaak geassocieerd met sociale determinanten. In 2020 en 2021 is de NFU gekomen met een Nationaal Programma Publieke Gezondheid, waarbij vooral is gericht op het verminderen van gezondheidsverschillen.

Gezondheidsverschillen ontstaan door ongelijkheid in inkomen en sociale voorzieningen. De WHO heeft een framework gemaakt met factoren die impact hebben op gezondheid. Dit heeft dezelfde basis als het regenboogmodel:

• Individuele leefstijl factoren
• Sociale en gemeenschappelijke netwerken
• Algemene sociaaleconomische, culturele en omgevingsfactoren

Verklaringen

Zo is het verschil in levensverwachting in goed ervaren gezondheid tussen mensen met een lage en hoge sociaaleconomische status ongeveer 18 jaar. Hiervoor zijn verschillende verklaringen:

• Materialistische verklaring
  • Verschillen in inkomen
• Neo-materialistische verklaring
  • Verschillen doordat groepen meer geld, maar ook meer publieke voorzieningen, hebben
    • Bijv. werkomstandigheden
• Psychosociale verklaring
  • Verschillen doordat er een hiërarchie in de populatie is en dit impact heeft op onze gezondheid

Om te begrijpen hoe sociaaleconomische verschillen ontstaan, is het belangrijk om al deze perspectieven mee te nemen.

Er is een verband tussen de levensloop en omstandigheden, inclusief de opleiding, op de gezondheid:

• Levensloop
  • Barker hypothese: de zwangerschap heeft invloed op het leven van het kind
    • Een zwangerschap die gepaard gaat met minder (gezonde) voeding, staat in verband met cognitieve en emotionele ontwikkeling
    • Blootstelling aan stress heeft invloed op emotieregulatie
  • Weinig interactie, discussies en voorlezen heeft invloed op de cognitieve ontwikkeling en schoolresultaten
• Werkomstandigheden
  • Stress
  • Geen sociale voorzieningen
• Woonomstandigheden
  • Schimmels veroorzaken keelpijn, benauwdheid en een verstopte neus
  • Kleine huizen maar veel mensen veroorzaken meer infecties en stress
  • Arme wijken in Nederland ervaren een slechtere gezondheid, hebben vaker diabetes en astma en vertonen meer ongezond gedrag

Upstream maatregelen

Upstream maatregelen zijn maatregelen die zoveel mogelijk de structurele en achterliggende oorzaken aanpakken. Dit is een manier om zo structureel mogelijk de cascade van gevolgen te voorkomen → verkleint gezondheidsverschillen.

HC4: Forensisch-geneeskundige zorg

Werk van een forensisch arts

Forensische geneeskunde is de tak van geneeskunde die medische kennis toepast ten behoeve van rechtszaken en justitieel onderzoek. Er komt van alles langs:

• Acute medische zorg
• Medicatie
• Verslaving
• Intoxicatie
• Psychiatrie

Een forensisch arts moet in de volgende gevallen gebeld worden:

• Twijfel aan natuurlijk overlijden
• Aanwijzingen voor niet-natuurlijk overlijden
• Sparren bij schouw
• Twijfels over letsels
• Bij een minderjarige die overleden is
• Vragen van justitie

Een forensisch arts werkt bij de volgende instellingen:

• GGD
• FARR
• Andere particuliere organisaties
• NFI

Een forensisch arts doet onderzoek met:

• Bloed
• DNA
• Urine
• Et cetera

Soorten forensisch-geneeskundig onderzoek zijn:

• Zedenonderzoek
  • Staat in het kader van strafrecht en verkrachtingszaken
• Letselonderzoek of letselrapportage
• Lijkschouw

Passant of arrestant

Een forensisch arts doet altijd taken in het kader van strafrecht, behalve als het gaat om medische zorg bij arrestanten → in de psychiatrische zorg is het belangrijk onderscheid te maken tussen passant, iemand die niks strafbaars heeft gedaan, en arrestant, iemand die strafbaar is. Indien iemand met een psychiatrische aandoening een arrestant is, ontstaat er een lastige situatie → iemand die eigenlijk hulp nodig heeft wordt gestraft. Dit staat vastgesteld in het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens:

• Artikel 5: Recht op vrijheid en veiligheid
  • Tenzij besmettelijke ziekten, opvoeding jeugdige, verslaving, geestesziekte of uitzetting
• Artikel 3: Verbod van foltering en onmenselijke of vernederende behandeling en bestraffing

Een forensisch arts heeft dus zowel een zorgrol als een adviserende rol. Zo moet een forensisch arts beredeneren waarom iemand met een gezondheidsprobleem wel of niet in de cel moet zitten.

Lijkschouw

Wetgeving

De lijkschouw is juridisch ingekaderd:

• Wet op de Lijkbezorging (WLB 1991)
  • Artikel 3: lijkschouwing geschiedt door de behandelend geneeskundige of door een gemeentelijk lijkschouwer
  • Artikel 7: hij die schouwt geeft een verklaring van overlijden af indien hij overtuigd is van een natuurlijk overlijden, indien de arts meent niet tot afgifte van een verklaring van natuurlijk overlijden te kunnen overgaan, deelt hij dit onverwijld mee aan de gemeentelijk lijkschouwer
  • Artikel 10a: indien de schouwing een minderjarige betreft en is verricht door de behandelend arts, geeft deze een verklaring van overlijden slechts af na overleg met de gemeentelijke lijkschouwer
• Burgerlijk Wetboek
• Wetboek van Strafrecht
• Richtlijnen/visie GHI
• KNMG

Definitie

Een definitie van een lijkschouwing is een persoonlijk onderzoek door een bevoegd arts, waarbij deze door uitwendige schouw van het lichaam van een overledene vaststelt of de dood is ingetreden, en zo ja, of er sprake is van een natuurlijke of niet-natuurlijke doodsoorzaak, dan wel twijfel omtrent de oorzaak mogelijk is.

Lijkvinding

Er is sprake van een juridische lijkvinding indien de plaats van overlijden of de datum van overlijden onbekend is.

Proces

Een lijkschouw bestaat in het algemeen uit:

• Onderzoek van het lijk
  • Kijken
    • Tekenen van uitwendig geweld
    • Lijkvlekken
    • Lijkstijfheid
    • Houding
  • Verder onderzoek
    • Het hele lichaam bekijken
    • Uitkleden
• Onderzoek naar omstandigheden waaronder de dood intrad
• Vaststellen van de doodsoorzaak
  • In ieder geval de differentiatie tussen wel of niet natuurlijk
• Afgifte van een overlijdensverklaring

Postmortale verschijnselen

Er zijn verschillende postmortale veranderingen:

• Zeer vroege verschijnselen: seconden tot uren postmortaal
  • Lokale reacties op de huid, ogen en spieren → de supravitale fase
• Vroege verschijnselen: tot 12 uur postmortaal
  • Indroging, afkoeling, lijkstijfheid en lijkvlekken
    • Lijkvlekken zijn tot 6 uur postmortaal nog volledig wegdrukbaar en verplaatsbaar, na 12 uur zijn ze volledig gefixeerd → de capillairen zijn open gaan staan en de erythrocyten zijn uit de capillairen getreden
    • Lijkstijfheid begint ongeveer 3 uur na overlijden en verdwijnt weer na 3 dagen
• Latere verschijnselen
  • Rotting en autolyse
  • Ontbinding
    • Door gasvorming in de buik wordt de maaginhoud naar boven geduwd
    • Bij hartfalen wordt longvocht naar boven geduwd
    • Door inactiviteit van de capillairen gaat de huid loslaten
    • Er bestaat natte en droge ontbinding
      • Wordt bepaald door de omgeving → bij een natte omgeving of aanwezigheid van vliegen ontstaat er sneller natte ontbinding

Formulieren

Bij overlijden moeten de volgende formulieren ingevuld worden:

• A-verklaring
  • Een wit formulier
  • Informatie over de datum en plaats van overlijden
• B-verklaring
  • Een groen formulier
  • Informatie over de gemeente, sectie en doodsoorzaak

Bij (vermoedelijk) niet-natuurlijk overlijden mag alleen de forensisch arts deze formulieren invullen.

Valse verklaring

Volgens Artikel 228 van het Wetboek voor Strafrecht moet de geneeskundige die opzettelijk een valse verklaring afgeeft nopens een oorzaak van overlijden gestraft worden met een gevangenisstraf van maximaal 3 jaren.

Natuurlijk overlijden

In de handreiking staat de volgende definitie van natuurlijk overlijden:

• Ieder overlijden dat uitsluitend het gevolg is van een spontane ziekte, inclusief een complicatie van een lege artis uitgevoerde medische behandeling

Ouderdom mag niet meer ingevuld worden als doodsoorzaak. In de handreiking staat geen definitie van niet-natuurlijk overleiden, maar in ieder geval geldt het volgende:

• Overlijden als direct of indirect gevolg van een ongeval, geweld of een andere van buiten komende oorzaak, een misdrijf of zelfmoord
• Overlijden door onjuist geïndiceerd, onjuist gedoseerd of technisch onjuist toegepast medisch-, paramedisch- of verpleegkundig handelen

Ieder strafbaar feit leidt tot een niet-natuurlijk overlijden, maar niet ieder niet-natuurlijk overlijden is een strafbaar feit.

HC5: Arbeid en gezondheid

Wat is bedrijfsgeneeskunde?

Werk is om verschillende redenen goed voor mensen:

• Structuur
• Sociale contacten
• Werkt mee aan herstel van ziekte
• Zingeving
• Activering
• Inkomen

Bedrijfsgeneeskunde is een medisch specialisme gericht op de relatie tussen arbeid en gezondheid. Het is een veelzijdig en maatschappelijk relevant specialisme met preventieve en curatieve aspecten.

Bedrijfsarts versus behandeld arts

Bedrijfsartsen maken mensen niet beter, maar kunnen patiënten wel helpen om weer te participeren in de maatschappij. Bedrijfsartsen werken veel samen met andere (para)medische professionals, zowel binnen als buiten de curatieve zorg. De bedrijfsarts en behandeldarts werken complementair aan de gezondheid van mensen:

• De behandelend arts richt zich op klachtenherstel, de bedrijfsarts richt zich op functieherstel
• De bedrijfsarts zorgt voor aanpassingen die het herstel bevorderen en op termijn ziekte voorkomen
• De bedrijfsarts zorgt voor collectief preventieve maatregelen op de werkplek om problemen door het werk te voorkomen

Bedrijfsartsen kijken dus op een andere manier dan de artsen in het ziekenhuis.

Arbeidsmodellen

Belasting-belastbaarheidsmodel

Het belasting-belastbaarheidsmodel bestaat uit een “wip” met aan de ene kant de belasting en aan de andere kant de belastbaarheid:

• Belasting
  • Fysiek, mentaal en emotioneel
  • Werkomgeving
• Belastbaarheid
  • Leefstijl
  • Gezondheid/fitheid
  • Arbeidspotentieel

ICF-model

Het ICF-model (international classification of functioning, disability and health) is een bio-psychosociaal model dat de invloed van gezondheidsproblemen in kaart brengt, samen met contextuele factoren die het functioneren beïnvloeden:

• Functies en anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie
• Externe en interne factoren

Job Demands-Resources Model

Het Job Demands-Resources Model is een model dat gaat over werk-stressoren en energiebronnen in het werk:

• Werkdruk, disbalans tussen werk en privé en rolconflicten vergroten werkstressoren
• Autonomie, ontwikkeling en sociale steun zijn energiebronnen

Ziekte en arbeidsongeschiktheid

Het stelsel van sociale zekerheid heeft gedurende de decennia veel ontwikkelingen doorgemaakt:

• 1874: Wet op de Kinderarbeid door Van Houten
• 1889: Arbeidswet
• 1901: Ongevallenwet
• 1924: Invaliditeits- en ouderdomswet
• 1929: Ziektewet van Talma
• 1976: Algemene Arbeidsongeschiktheidswet
  • In 1990 ging dit fout → het aantal arbeidsongeschikten steeg tot 881.000, meer dan 2 keer zoveel als de omringende landen
• 1996: Wet uitbreiding loondoorbetalingsverplichting bij ziekte (WULBZ)
  • Maximaal 52 weken door te betalen van het loon bij ziekte door de wetgever
• 2002: Wet Verbetering Poortwachter (WVP)
  • Maximaal 104 weken door te betalen van het loon bij ziekte door de wetgever
    • In week 6 moet de zieke bij de bedrijfsarts komen om een probleemanalyse op te stellen
    • In week 8 moet een plan van aanpak worden vastgesteld
    • In week 50 wordt er een arbeidsdeskundig onderzoek gedaan → eerstejaars evaluatie
    • Na 1 jaar wordt er gekeken naar eventueel herplaatsing naar een andere functie
    • Na 93 weken kan een WIA aanvraag gedaan worden
  • Heeft als doel het verbeteren van de kansen op re-integratie door de werkgever en werknemer meer verantwoordelijkheid te geven
  • Omslag in het denken:
    • Ziek en werken sluiten elkaar niet uit
    • Langdurig verzuim werkt ziekmakend
    • Gezamenlijke verantwoordelijkheid van werkgever en werknemer

Spreekuur bij de bedrijfsarts

Een spreekuur bij de bedrijfsarts bestaat uit:

1. Introductie
   • Uitleg over de rol van de bedrijfsarts, handelswijze en medisch beroepsgeheim
2. Probleeminventarisatie
   • Medisch
   • Werk
   • Privé
3. Definitie van het probleem
   • Verhelderen van het probleem

Dit gebeurt op een multifactoriële wijze → er zijn overal belemmerende en bevorderende factoren:

• Op medisch gebied
• Op werkgebied
• Op privégebied
• Op het gebied van coping en persoonlijkheid

Probleemanalyse

De probleemanalyse door de bedrijfsarts heeft verschillende onderdelen:

1. Medische diagnose
   • Is er een medische oorzaak voor het verzuim?
2. Probleemdiagnose
   • Is er een andere oorzaak voor het verzuim of zijn er belemmeringen voor werkhervatting?
3. Beperkingen en mogelijkheden in het lichamelijk/mentaal functioneren
4. Advies aan de werknemer en werkgever
   • Welke zaken zijn nodig om werkhervatting te bevorderen?

Na het advies gebeurt het volgende:

1. Afspraken met de bedrijfsarts
2. Afspraken met de werkgever
3. Probleemanalyse
4. Plan van aanpak
5. Bijstellingen plan van aanpak
6. Spoor 1 → een andere functie bij dezelfde werkgever
7. Spoor 2 → een andere functie bij een andere werkgever

Gegevensverkeer en samenwerking bij arbeidsverzuim en re-integratie

Bij arbeidsverzuim en re-integratie is het belangrijk dat er gegevensverkeer en samenwerking tussen de behandelend arts en bedrijfsarts is. Dit is opgesteld door de KNMG:

• De behandelend arts verstrekt alleen objectieve feitelijke gegevens
  • Bijv. diagnose, behandeling en medicatie
• De behandelend arts heeft een inspanningsverplichting om mee te werken aan het re-integratieproces en aandacht te schenken aan de factor arbeid bij ziekte
• De behandelaar doet geen uitspraak over het wel/niet werken en over de arbeidsgeschiktheid
  • Hij kan wel advies geven en dit verwijzen naar de bedrijfsarts

Second opinion

Als er onenigheid is over wat een bedrijfsarts adviseert aan een medewerker kan een second opinion worden aangevraagd. De second opinion wordt uitgevoerd door een andere bedrijfsarts, maar moet worden aangevraagd bij de eerste bedrijfsarts.

Deskundigenoordeel

Ook kan een deskundigenoordeel worden aangevraagd, indien er sprake is van een meningsverschil of stagnatie in de re-integratie. Een deskundigenoordeel is een onafhankelijk oordeel van verzekeringsartsen en/of arbeidsdeskundigen van UWV over de arbeidsongeschiktheid of re-integratie van een werknemer tijdens de loondoorbetalingsperiode.

PD1: Beroepsziekten

Soorten verzuim

Er zijn 3 soorten verzuim in Nederland:

• Wit: iemand meldt zich ziek die ook echt ziek is
• Zwart: iemand meldt zich ziek die niet echt ziek is
  • 10% van het verzuim is zwart
• Grijs: iemand is niet echt ziek, maar voelt zich ook niet helemaal goed → het verschilt per persoon of iemand zich ziekmeldt

Anamnese

De anamnese van de bedrijfsarts kent 4 onderdelen:

• Sociaal
• Werk
  • Arbeidsinhoud
  • Arbeidsomstandigheden
  • Arbeidsverhoudingen
  • Arbeidsvoorwaarden
  • Arbeidsperspectief
  • Arbeidszingeving
• Medisch
  • Reden ziekmelding
  • Fysieke klachten
  • Mentale klachten
  • Re-integratie → WIA
• Sociaal en leefstijl
  • Familie
  • Hobby’s
  • BRAVOS/leefstijl
    • BRAVOS: bewegen, roken, alcohol, voeding, ontspanning, slapen
  • Re-integratie

HC7: Beroepsziekten

Wat is een beroepsziekte?

Werk is goed voor de gezondheid, zowel op lichamelijk als geestelijk gebied. Echter is het effect afhankelijk van de aard, kwaliteit en context van het werk → werk moet veilig van aard zijn.

Een beroepsziekte is een ziekte of aandoening als gevolg van een belasting die in overwegende mate in arbeid of arbeidsomstandigheden heeft plaatsgevonden → als de onveilige of ongezonde situatie niet op het werk aanwezig was, was de ziekte niet opgetreden. Een beroepsziekte is geen bedrijfsongeval. Een bedrijfsongeval is een plotselinge gebeurtenis, een beroepsziekte ontstaat door blootstelling over een langere periode.

Er zijn ongeveer 11.000 nieuwe beroepsziekten per jaar. De beroepsziekte die het vaakst wordt vastgesteld is overspanning. De beroepsziekte kanker, wat vaak ontstaat door blootstelling aan giftige stoffen, heeft de hoogste overlijdenskans.

Melding

Beroepsziekten worden gemeld bij het Nederlands Centrum voor beroepsziekten. Zij hebben een 6 stappenplan:

1. Vaststellen van de aandoening/ziekte → diagnose
2. Vaststellen van de relatie met werk
3. Vaststellen van de aard en het niveau van de oorzakelijke blootstelling
4. Onderzoek of er andere verklaringen mogelijk zijn en of individuele gevoeligheid een rol speelt
5. Conclusie en melden
   • Dit is de taak van de bedrijfsarts → als de oorzaak voor >50% door het werk komt, wordt het gemeld als beroepsziekte
6. Preventieve maatregelen, interventies inzetten en evalueren

Aanpak van de bron

Preventie van beroepsziekten kent een arbeidshygiënistische strategie bij de aanpak van de bron:

1. Bron maatregelen → het wegnemen of vervanging van de bron
   • Dit is niet altijd mogelijk
2. Collectieve maatregelen → het afschermen van de bron
3. Individuele maatregelen → de blootstellingstijd verminderen
4. Persoonlijke Beschermings Middelen (PBM)
   • Eerst moeten de andere 3 stappen bekeken worden

Geschiedenis

Er zijn oude en nieuwe beroepsziekten:

• Oude beroepsziekten
  • Jagers → ziekte van de houding- en bewegingsapparaat
  • Prostituee → SOA’s
• Nieuwe beroepsziekten
  • Zorgpersoneel → overspanning, hepatitis, COVID, etc.
  • Nanotechnologie → onbekend

Beroepsziekten zijn al een oud fenomeen:

1. 1700: de eerste registratie van beroepsziekten in het boek “De morbis artificum diatriba” van de Italiaanse medisch hoogleraar Ramazzini
2. 1724: vertaling van het boek in het Nederlands
3. 1908: het eerste Nederlands boek “Handleiding tot de kennis der beroepsziekten” van Louis Heijermans
   • Veel ziektes die hierin zijn beschreven komen niet meer voor
4. 1994: Oprichting van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB)

Lawaaislechthorendheid

Er zijn richtlijnen voor hoeveel uur iemand per dag, per week mag werken bij blootstelling aan geluid:

• 80 decibel → 8 uur per dag/40 uur per week
• 83 decibel → 4 uur per dag/20 uur per week
• 86 decibel → 2 uur per dag/10 uur per week
• 100 decibel → 5 minuten per dag/25 minuten per week

Vanaf 80 decibel is het verplicht om gehoorbescherming aan te bieden en vanaf 85 decibel is het ook verplicht om dit te gebruiken. Risicoberoepen zijn:

• Bouw/industrie
• Defensie/politie
• Transport
• Muziek/evenementen/studenten
• Sport
• Welzijn

Diagnostiek

De diagnostiek van lawaaislechthorendheid bestaat uit:

• Anamnese
  • Gehoorverlies
  • Tinnitus
  • Hyperacusis
  • Vermoeidheid en concentratieverlies
• Audiogram
  • Meet bij hoeveel decibel er een “dip” is

Behandeling

Lawaaislechthorendheid heeft geen behandeling. Eventueel kan een hoorapparaat aangeschaft worden. Preventie is dus erg belangrijk:

• Vermijden van lawaai
• Gehoorbescherming dragen

Verergering treedt vaak op bij het stijgen van de leeftijd → presbyacusis treedt ook op.

Overspanning en burn-out

Overspanning en burn-out zijn de meest voorkomende beroepsziekten. Onder werknemers zijn burn-outklachten tussen 2007 en 2019 van 11% tot 17% gestegen → in 2019 werd 51% van de WIA instroom veroorzaakt door psychische klachten. Uit de recente Arbobalans bleek dat verdere toename van psychosociale arbeidsbelasting 64% van alle werk-gerelateerde verzuimkosten veroorzaakt. Dit komt door de duidelijke toename van hoge taakeisen → men moet steeds meer en sneller werken. Tegelijkertijd ervaren meer werknemers een lage autonomie. Deze combinatie hangt samen met een hoge werkdruk en het risico op verhoging van de werkstress.

Definitie

De LESA spreekt van overspanning als voldaan is aan elk van de volgende 4 criteria:

• A: Ten minste 3 van de volgende klachten zijn aanwezig
  • Moeheid
  • Gestoorde of onrustige slaap
  • Prikkelbaarheid
  • Niet tegen drukte/herrie kunnen
  • Emotionele labiliteit
  • Piekeren
  • Zich gejaagd voelen
  • Concentratieproblemen en/of vergeetachtigheid
• B: Gevoelens van controleverlies en/of machteloosheid treden op als reactie op het niet meer kunnen hanteren van stressoren in het dagelijks functioneren
• C: Er bestaan significante beperkingen in het beroepsmatig en/of sociaal functioneren
  • De patiënt heeft 1 of meer sociale rollen voor meer dan 50% laten vallen
• D: de symptomen zijn niet uitsluitend toe te schrijven aan een psychiatrische stoornis

Er is sprake van burn-out als voldaan is aan elk van de volgende 3 criteria:

• A: Er is sprake van overspanning
• B: De klachten zijn meer dan 6 maanden geleden begonnen
• C: Gevoelens van moeheid en uitputting staan sterk op de voorgrond

De WHO heeft een nieuwe definitie voor een burn-out → schrijft een burn-out alleen maar toe aan stress op het werk. Echter wordt in Nederland gedacht dat een burn-out ook veroorzaakt kan worden door omstandigheden buiten het werk, zoals mantelzorg.

“Job-demands-control model”

Het “Job-demands-control model” geeft weer hoe stress ontstaat in het werk:

• Veel regelmogelijkheden geven een laag risico op stress
• Eentonig werk of weinig flexibiliteit geeft een laag risico op stress

Behandeling

Voor een doelmatige begeleiding van overspanning en burn-out is een benadering effectief waarbij het herstel van het probleemoplossend vermogen in verschillende fasen wordt onderverdeeld. Deze aanpak wordt procescontingent genoemd en kent 4 fasen:

1. Crisisfase
   • Duurt 2-3 weken
   • Het gaat erom dat de patiënt tot rust komt en de controle hervindt op cognitief en emotioneel niveau
   • De patiënt moet inzicht krijgen wat er met hem is gebeurd en zijn overspanning accepteren
   • De patiënt heeft een actieve rol
   • Het uitvoeren van maatschappelijke en privéactiviteiten en het deelnemen aan het arbeidsproces is vaak niet goed mogelijk
2. Probleem- en oplossingsfase
   • Duurt 3-6 weken
   • De patiënt en zijn omgeving brengen structuur aan:
     • Welke problemen spelen een rol? Wat moet er gebeuren?
     • Als de patiënt concrete oplossingen heeft voor tenminste een deel van zijn problemen is het oppakken van activiteiten zoals werk zinvol
3. Toepassingsfase
   • Duurt 3-6 weken
   • De patiënt past zijn verworven inzichten en vaardigheden geleidelijk toe in praktijksituaties → herneemt zijn functioneren in de diverse rollen
   • Voor het welslagen is het essentieel dat de omgeving meewerkt
4. Herstel of stagnatie
   • Na activerend begeleiden heeft de patiënt meestal binnen 3 maanden weer controle en kan hij geheel of gedeeltelijk maatschappelijke, privé- en werkactiviteiten hervatten
   • Bij stagnatie zijn de interventies gericht op zelfredzaamheid en het oplossen van belemmerende factoren
     • Ongunstige werkomstandigheden of conflicten
     • Psychosociale factoren
       • Bijv. depressie of angststoornissen
     • Privéomstandigheden

Procescontingent is niet hetzelfde als klachtcontingent.

HC8: Verzekeringsgeneeskunde

Wat is de UWV?

Verzekeringsgeneeskunde wordt vooral georganiseerd door de politiek. Iedereen moet participeren in de maatschappij, het liefst in betaald werk. Als dit niet kan, is compensatie bij inkomensverlies als gevolg van ziekte en verlies van werk mogelijk via sociale zekerheidswetten.

Sociale zekerheidswetten die worden uitgevoerd door de UWV zijn:

• Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA)
• Ziektewet (ZW)
  • Mensen hebben geen werkgever meer
• Wet arbeidsongeschiktheid jonggehandicapten (Wajong)/participatiewet
• Werkloosheidswet (WW)
  • Geen medische beoordeling

Deze wetten betalen maximaal 70% van het oude loon.

Kerntaken van de UWV zijn:

• Participatie: re-integratie naar werk
  • Het liefst betaald werk
• Sociale zekerheidswetten
  • Medische beoordelingen binnen de WIA, ZW en Wajong

De verzekeringsarts

Er is sprake van arbeidsongeschiktheid indien iemand als direct gevolg van ziekte of gebrek beperkingen heeft voor arbeid. Er zijn 819.000 mensen met een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Dit wordt geregeld door de verzekeringsarts. Ongeveer 386.000 zitten in de werkloosheidswet.

Er is een arts nodig in de uitvoering van een sociale zekerheidswet om:

• Vast te stellen dat er sprake is van ziekte
  • Kennis van medische aandoeningen
  • Kijken naar het normale beloop van de aandoening
  • Standaard behandelingen voor te schrijven
• De belastbaarheid te beoordelen
  • Anamnese en lichamelijk onderzoek
  • Normaalwaarden bepalen voor functioneren met een bepaalde aandoening
  • Beoordelen van medische informatie

Als iemand ziek wordt, kunnen 3 paden bewandeld worden:

• Wajong/participatiewet
  • Begeleiding bij de gemeente of Wajong bij UWV
• Ziektewet
  • Controle door de verzekeringsarts UWV in arbo-rol → WIA
• Loondoorbetalingsverplichting werkgever
  • Controles door bedrijfsarts → WIA

Van ziekmelding tot WIA

Bij een ziekmelding gaat het volgende proces in gang bij de UWV:

1. Vangnet
   • Ziekmelding → beoordeling door de verzekeringsarts
2. Start ziektewet
   • Begeleiding door de re-integratie begeleider en verzekeringsarts
     • Re-integratie in eigen werk of ander werk
     • Interventies inzetten
     • Belastbaarheid beoordelen
3. 52^eweek
   • Beoordeling mogelijkheden en recht op uitkering
     • Stop van de ziektewet → werkloosheidwet of bijstand
     • Ziektewet loopt door → doorgaan met begeleiding
4. Einde ziektewet bij 104 weken
   • WIA beoordeling
     • Recht op WIA → begeleiding blijft bij UWV
     • Geen recht op WIA → WW of bijstand

Vangnet

Iemand heeft recht op Ziektewet als hij voldoet aan:

• Algemene arbeidsongeschiktheidsregels
  • Er is sprake van ziekte of gebrek, wat beperkingen geeft voor werk
• Specifieke ziektewet regels
  • Iemand moet “vangnetter” zijn en door de beperkingen het eigen werk niet meer kunnen doen

Personen in de bijstand zijn niet verzekerd voor ziekte. Ook werknemers bij werkgevers zijn automatisch verzekerd bij ziekte of gebrek, tot 104 weken. De werkgever heeft een loondoorbetalingsverplichting. Bij het einde van het dienstverband gaat de werknemer wel over naar de ziektewet. Ook zwangere vrouwen met een werkgever die ziek zijn door de zwangerschap of bevalling vallen onder de ziektewet.

Mensen die bij ziekte direct verzekerd zijn bij UWV zijn:

• Mensen uit de WW
• Mensen met een dienstverband bij een uitzendbureau
• Studenten en stagiaires
• Zelfstandig ondernemers als ze een verzekering hebben afgesloten bij UWV

Iemand heeft alleen recht op ziektewet als de ziekte ervoor zorgt dat de patiënt zijn werk niet kan doen → een game-ontwikkelaar met een gebroken been heeft geen recht op ziektewet.

Start ziektewet

In de ziektewet is de rol van de verzekeringsarts vergelijkbaar met die van een bedrijfsarts → re-integratie en begeleiding. Er is echter geen bestaand werk of werkgever. Om deze reden functioneert de UWV als surrogaat werkgever. De ziektewet duurt 104 weken, hierna stopt de uitkering altijd.

Een verzekeringsarts heeft slechts 2-6 spreekuren per dag. Dit omdat een spreekuur vaak erg lang duurt. Er zijn verschillende soorten spreekuur:

• Nieuwe ziekmeldingen → recht op ziektewet beoordelen
• Hersteld-meldingen → geschiktheid van eigen werk beoordelen
• Vervolgconsulten
  • Interventies inzetten
    • Medisch en niet medisch
  • Belastbaarheid beoordelen voor re-integratie
• Eerstejaarsziektewet beoordelingen
  • Vergelijkbaar met WIA beoordelingen

Ook vindt er altijd overleg met arbeidsdeskundigen en re-integratiebegeleiders over het plan van aanpak plaats.

De verzekeringsarts heeft net als de bedrijfsarts ook een begeleiding en re-integratie rol:

• Re-integratie: richting eigen werk of ander werk
  • M.b.v. de re-integratie begeleider
• Ander werk: er wordt rekening gehouden met de beperkingen en belastbaarheid van de klant

De verzekeringsarts monitort hierbij het medische beloop en bepaalt de belastbaarheid.

Einde ziektewet

De WIA start 104 weken na de ziektewet:

• Algemene arbeidsongeschiktheidsregels
  • Er is sprake van ziekte of gebrek en dit geeft beperkingen voor werk
• WIA regels
  • Iemand moet 104 weken doorlopend arbeidsongeschikt zijn en de beperkingen geven in passend werk >35% inkomensverlies

Er zijn 2 soorten WIA uitkering:

• Inkomensvoorziening Volledig Arbeidsongeschikten (IVA)
  • Iemand kan 20% of minder van zijn oude loon verdienen
  • Dit blijft in de toekomst bijna zeker zo
• Werkhervatting Gedeeltelijke Arbeidsgeschiktheid (WGA)
  • Iemand is 2 jaar of langer ziek en kan (in de toekomst) weer meer werken
  • Iemand kan met dat werk 65% of minder van zijn oude loon verdienen

Inkomensverlies wordt bepaald door de arbeidsdeskundige → berekent wat de klant kan verdienen in passend werk, rekening houdend met alle beperkingen volgens de verzekeringsarts. Dit heet de restverdiencapaciteit. Dit wordt berekend door het inkomen na de ziekte af te trekken van het inkomen ervoor. Indien er >35% inkomensverlies (of 65% van het laatste loon) is, heeft de patiënt recht op de WIA.

In deze berekening wordt rekening gehouden met de volgende onderdelen:

• Laatste loon van de klant voor deze ziek werd
• Diploma’s
• Belastbaarheid volgens de verzekeringsarts
• Bestand met voorkomende banen in Nederland

Taken van de WIA-arts zijn:

• 2-3 spreekuren per dag
  • WIA einde wachttijd spreekuren
  • Herbeoordelingsspreekuren
• Juridisch rechtsgeldige rapportages
• Beoordelen van de ernst van de aandoening en belemmeringen
• Opstellen van beperkingen en belastbaarheid
  • Persoonlijk en sociaal functioneren
  • Werkomgeving
  • Dynamische en statische houdingen
  • Werktijden

Tijdens een WIA spreekuur ligt de focus vooral op de belastbaarheid:

• Wat kan de klant wel/niet met zijn aandoeningen en klachten?
• Hoe functioneert de klant nog in zijn werk?
• Hoe is het dagelijks functioneren?

Zo’n spreekuur duurt ongeveer 1 uur. Hierbij mogen allerlei aspecten aan bod komen → alle gevolgen van ziek zijn worden besproken. Dit geeft een soort hollistische kijk op gezondheid en ziekte.

De belastbaarheid wordt beoordeeld door:

• Het stellen van slimme vragen
• Lichamelijk onderzoek
• Informatie opvragen en overleggen met anderen

Er wordt dus geen gebruik gemaakt van testen, diagnostiek, aanvullend onderzoek en medische informatie. Belastbaarheid blijft een puzzel tussen wat de klant claimt te kunnen en wat de arts kan objectiveren en verklaren door de bewezen ziekte. Hierbij spelen onderhoudende factoren zoals coping van de patiënt een grote rol.

HC9: Medische milieukunde

Wat is medische milieukunde?

Medische milieukunde is het werkveld binnen de publieke gezondheidszorg dat zich bezighoudt met de relatie tussen fysische, chemische en biologische factoren in de leefomgeving en de gezondheid van mensen. Het is onderdeel van de GGD.

Onderwerpen binnen de medische milieukunde zijn:

• Bodem
• Water
• Lucht
• Binnenmilieu
• Hinder
• Leefbaarheid
• Diversen
• Calamiteiten

De invloed van de leefomgeving op gezondheid kan direct of indirect zijn:

• Direct: door milieufactoren
• Indirect: door invloed op gedrag

Wetten

De medische milieukunde heeft een wettelijke basis die vastgelegd is in de Wet Publieke Gezondheid. In een besluit Publieke Gezondheid m.b.t. het bevorderen van de medische milieukundige zorg staat het volgende:

• Het signaleren van ongewenste situaties
• Het adviseren van de bevolking over risico’s, inclusief gezondheidskundig advies over gevaarlijke stoffen, in het bijzonder bij rampen of dreiging van rampen
• Het beantwoorden van vragen uit de bevolking en het geven van voorlichting
• Het verrichten van onderzoek

Milieu en ziekte

Vraagstellingen binnen de medische milieukunde zijn:

• Komen klachten of ziektes door blootstelling aan een verontreiniging in het milieu?
• Kan blootstelling aan een verontreiniging in het milieu leiden tot ziekte?

Er kan interactie zijn tussen een milieuspoor en een ziektespoor:

• Blootstelling kan meerdere ziekten veroorzaken
• Ziekten hebben meerdere oorzaken
• Er zijn een groot aantal blootstelling-effect relaties
• Milieufactoren dragen bij aan de ontwikkeling en ernst van aandoeningen

Risicobeoordeling

Een gevaar is iets dat de potentie heeft om schadelijk te zijn. Iets is een risico als er blootstelling is aan het gevaar.

Bij een risicobeoordeling worden de volgende vragen gesteld:

• Is er sprake van blootstelling?
• Welke stoffen betreft het?
• Wat is de mate van blootstelling?
• Worden er gezondheidsdeskundige normen overschreden?
• Welke maatregelen dienen getroffen te worden?

Er kan ook onderzoek gedaan worden t.b.v. de risicobeoordeling:

• De GGD kan een aantal parameters zelf meten
  • Bijv. CO en CO2
• Een onderzoeksbureau kan metingen doen
  • Bijv. analyseresultaten van allerlei stoffen in de bodem of asbest-concentraties in de lucht
• In geval van een incident worden metingen gedaan door de brandweer of het de Milieu Ongevallen Dienst van het RIVM

Risicobeleving

Er zijn veel factoren van invloed op de risicobeleving van mensen:

• Ernst van het effect
• Mate van vrijwilligheid
• Beheersbaarheid
• Voordelen
• Aandacht van de media
• Vertrouwen van instanties
• Openheid

Een risicogetal alleen is dus onvoldoende om iemand te overtuigen → er zijn veel factoren die meespelen in hoe men kijkt naar een risico. Een burger denkt vaak binair over risico’s → iets gebeurt wel of niet. De eerste wet van de medische milieukunde is daarom:

• “Mensen zijn bang voor dingen waarvan ze niet ziek worden en mensen worden ziek van dingen waarvoor ze niet bang zijn”

Rapporten

Indien er rapporten over blootstelling aan een risico komen, moet er op landelijk en lokaal niveau afgestemd worden:

• Landelijk
  • Afstemming met de gemeenteraad, RIVM, ministeries, etc.
  • Voorbereiding van hulpmiddelen voor de GGD
  • Voorbereiding op eventuele aandacht van de pers
• Lokaal
  • Informeren en adviseren van bestuurders
  • Informeren en adviseren van verschillende intermediairen en risicolocaties
  • Voorlichting van burgers

Koolmonoxide

Blootstelling aan koolmonoxide effecten op de gezondheid:

• Acute blootstelling: blootstelling aan hoge concentraties over korte tijd
  • O.a. hevige hoofdpijn, misselijkheid, braken, verwarring, bewusteloosheid, dood
• Chronische blootstelling: blootstelling aan lage concentraties over langere tijd
  • Aspecifieke klachten → o.a. hoofdpijn, misselijkheid en vermoeidheid, concentratieproblemen, veranderingen op een ECG

Werkingsmechanisme

Een heersende opvatting over het werkingsmechanisme van een CO-vergiftiging is:

1. CO bindt aan hemoglobine op de bindingsplaatsen waar normaal gesproken zuurstof bindt → carboxyhemoglobine (HbCO)
   • CO bindt veel sterker aan hemoglobine dan zuurstof
2. Nog wel gebonden zuurstof aan hemoglobine wordt minder goed afgegeven aan weefsels
3. Weefsels en organen die constant veel zuurstof nodig hebben, zijn hiervoor het gevoeligst
   • Dit zijn vooral het hart, het CZS en bij zwangere vrouwen de foetus

Echter blijft volgens nieuwe inzichten de giftige werking complexer. Het treedt al bij lage concentraties CO op en andere mechanismen dan zuurstofgebrek spelen ook een rol:

1. In cellen van weefsels ontregelt CO de werking van heemeiwitten die betrokken zijn bij belangrijke biologische processen
   • Bijv. bloeddrukregulatie, hartritme, prikkelgeleiding van zenuwen en energievoorziening
2. Er ontstaat schade aan het hart, de bloedvaten en het zenuwstelsel

De onderzoeksraad voor de veiligheid stelt dat tegenwoordig de CV-ketel de meeste koolstofmonoxide ongevallen veroorzaakt. Dit komt door problemen met de luchttoevoer en rookgasafvoer.

Asbest

Asbest komt via inademing in het lichaam:

1. Vezels komen in de longblaasjes terecht
2. Vezels kunnen zich verplaatsen in het weefsel of via lymfebanen

Het inademen van heel veel asbestvezels kan leiden tot longkanker of een mesothelioom/asbestkanker. Het risico op het ontwikkelen van kanker na blootstelling van asbest wordt bepaald door de hoeveelheid asbestvezels in de lucht en de tijdsduur van het inademen. Er zit 10-60 jaar tussen het inademen van asbest en het ontwikkelen van kanker. De kans op het ontwikkelen van kanker na het inademen van 1 asbestvezel is 1 op de biljoen. Een gemiddelde Nederlander ademt in zijn of haar leven miljoenen asbestvezels in. Medisch onderzoek is niet zinvol na het inademen van asbest. Echter is bij ingrijpende incidenten medische inzet en nazorg soms wel noodzakelijk.

Lood

De aanwezigheid van lood in kraanwater vormt een gezondheidsrisico:

• Lood is aanwezig in waterleidingen in woningen gebouwd voor 1960
• Nieuwe kranen en waterleidingen bevatten gedurende de eerste 3 maanden lood

Het belangrijkste advies van de GGD is dus om loden waterleidingen te vervangen.

Luchtkwaliteit

Luchtverontreiniging is een grote veroorzaker van vermijdbare ziektelast in Nederland → er is veel gezondheidswinst te behalen. Fijnstoffen kunnen veel gezondheidseffecten hebben:

• Verminderde longfunctie
• Toename van luchtwegklachten
• Verergering van astma
• Verergering van hart- en vaatziekten
• Vervroegde sterfte en verkorte levensduur

De GGD en gezondheidsdeskundigen beoordelen gemeentelijke actieplannen tegen luchtverontreiniging.

Rol arts maatschappij en gezondheid

De arts maatschappij en gezondheid heeft dus veel verschillende rollen:

• Incidentmanager/brandjesblusser
• Onderzoeker/risicobehandelaar
• Voorlichter/risicocommunicator
• Beleidsadviseur
• Bewaker
  • Signaleert ongewenste situaties
• Vertrouwenspersoon

HC10: Maatschappelijke determinanten van gezondheid

GIZ

GIZ staat voor Gezamenlijke Inschatting Zorgbehoefte. Hierbij wordt gekeken naar de beïnvloedende factoren van een situatie van een kind of jongere:

• Ontwikkeling
  • Gezondheid
  • Leven/zelfstandig zijn
  • Gevoelens
  • Contact met anderen
  • Seksuele ontwikkeling
• Omgeving
  • Gezin
  • Geld/werk/wonen
  • School
  • Nare gebeurtenissen
  • Steun van anderen
  • Vrije tijd/sociale media
• Ouders
  • Zorg van ouders/veiligheid
  • Hulp van ouders
  • Band met ouders
  • Hoe leuk is het thuis
  • Geloof/cultuur

Op basis hiervan wordt gekeken wat er kan gedaan om de situatie te veranderen.

Verklaringen

Er zijn 3 soorten verklaringen voor een ongezonde situatie waarin iemand verkeert:

• Neo-materialistische verklaring
• Materialistische verklaring
• Psychosociale verklaring

Geldzorgen

Geldzorgen kunnen lijden tot doorlopend crisismanagement:

1. De mentale vermogens zijn gegijzeld door (geld)zorgen
2. Executieve functies zijn verlamd
   • Bijv. plannen, doelgericht handelen, kunnen schakelen tussen taken, werkgeheugen en empathisch vermogen

Geldzorgen kunnen dus een heel groot deel van de bandbreedte in het brein in beslag nemen → mensen lijken minder intelligent. Mensen verliezen hun vermogen om te snappen hoe ze uit een probleem kunnen komen.

Armoede kan als volgt herkend worden:

• Ongezonde leefstijl
• Menstruatiearmoede
• Risico op psychiatrische aandoeningen
• Mijden van zorg

Stress-sensitieve dienstverlening

Bij stress-sensitieve dienstverlening probeert de arts te snappen wat er met de patiënt aan de hand is → leeft zich in in de situatie:

• Acceptatie en empathie
• Motiverende gespreksvoering en shared decision making
• Geld niet over het hoofd zien

Vaak werkt het reparatiereflex, ofwel advies geven, niet.

Upstream en downstream

Het is belangrijk om zowel upstream als downsteam in te grijpen:

• Upstream: bijv. gesprekken met de gemeente via de GGD
• Downstream: bijv. gesprekken met de patiënt en ouders

HC11: Infectieziektebestrijding

Organisatie in Nederland

Public health begint met internationale afspraken over het openen van grenzen en hoe spreiding van infectieziekten tegengegaan kan worden. Dit staat in Nederland beschreven in de Grondwet → “de overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid”.

Wet Publieke Gezondheid

De organisatie van infectieziektebestrijding (IZB) in Nederland wordt geregeld door de Wet Publieke Gezondheid. Hierin staan toegestane maatregelen via de klasse van meldingsplichtige infectieziekten:

• A-ziekte
  • De verantwoording ligt bij de minister van volksgezondheid, welzijn en sport (VWS)
  • Ziekten:
    • MERS
    • Polio
    • Virale hemorrhagische koorts
    • COVID-19
  • Meldsnelheid: bij vermoeden zo snel mogelijk
  • Maatregelen:
    • Isolatie
    • Testen
    • Werkverbod
    • Quarantaine
    • Monitoring
• B1-ziekte
  • De verantwoording ligt bij de burgemeester
  • Ziekten:
    • Aviaire influenza
    • Rabies
    • TBC
  • Meldsnelheid: binnen 24 uur na vaststelling of bij weigering onderzoek
  • Maatregelen:
    • Isolatie
    • Testen
    • Werkverbod
• B2-ziekte
  • De verantwoording ligt bij de burgemeester
  • Ziekten:
    • Hepatitis A
    • Mazelen
    • Voedselinfectie
  • Meldsnelheid: binnen 24 uur na vaststelling of bij weigering onderzoek
  • Maatregelen:
    • Werkverbod
• C-ziekte: de verantwoording ligt bij de burgemeester
  • Ziekten:
    • Meningococcen
    • Legionellose
  • Meldsnelheid: binnen 24 uur na vaststelling of bij weigering onderzoek
  • Maatregelen:
    • Geen

De GGD is hier het lokale uitvoeringsorgaan en het Centrum Infectieziektebestrijding (RIVM/CiB) is het landelijke uitvoeringsorgaan.

De A-B-C ziekten en clusters worden gemeld door:

• De behandelend arts
• Een medisch microbioloog
• Het hoofd van de instelling met kwetsbaren
  • Bijv. verzorgingshuizen, kinderopvang, etc.

Uitbraak

Bij de uitbraak van een infectieziekte (een “event”) gaat een professioneel en bestuurlijk deel te werk:

1. Professioneel deel → het Outbreak Management Team brengt een advies uit
2. Bestuurlijk deel → het Bestuurlijk afstemmingsoverleg bespreekt de praktische en economische zaken
3. Minister van VWS → maakt op basis van het bewerkte advies van het OMT een afweging van wat hij gaat doen
4. Interventies → maatregelen en vaccinaties

COVID-19

De Nederlandse corona-aanpak is gericht op:

• Virus controle (sinds november 2020)
  • Zorg niet overbelasten
  • Kwetsbaren beschermen
• Basismaatregelen:
  • 1,5-meter regel
  • Bij klachten testen
  • Handen wassen
  • Ventileren
• Specifieke maatregelen
  • Zorg
  • Leeftijdsgroepen
  • School
  • Etc.
• Verscherpte maatregelen
  • Minder vervoersbewegingen
  • Sociale contacten
• Interventies
• Vaccinatie

Werkwijze bij een infectieziekte

Tijdlijn

De tijdlijn van een infectieziekte ziet er als volgt uit:

1. Besmetting
   • Incubatietijd
   • Besmettelijke periode
2. Symptomen/eerste ziektedag
   • Besmettelijke periode
3. Diagnostiek
4. Start contactonderzoek

Vroege diagnostiek en bron en contactonderzoek is een hele effectieve manier op de R-waarde naar beneden te brengen.

Infectieziekte bestrijdingsarts:

Een infectieziekte-bestrijdingsarts gaat als volgt te werk:

1. Bron- en contactonderzoek:
   • Bron
     • Behandelen
     • Isoleren
     • Identificeren
   • Transmissie
     • Hygiënemaatregelen
   • Contact
     • Testen
     • Behandelen
     • Vaccineren
     • Quarantaine
2. Outbreak management
   1. Melding
   2. Directe maatregelen
   3. Opschalen
      • Keuze voor opschalen
      • Samenwerking met ketenpartners
      • Registratie
      • Informatievoorziening
      • Aanvullend personeel
      • Voortzetting van reguliere zorg
   4. Verdere maatregelen
      • Afschalen
      • Opheffing van het crisisteam
      • Evaluatie
      • Rapportage
3. Melden & surveillance
   • Routine surveillance
   • Meldingen van A, B of C-ziekten
   • Syndroom surveillance bij griepachtige klachten
   • Laboratorium surveillance
   • “Early warning”
     • Bijv. bij COVID of poliovirus in het rioolwater
   • Signaal
     • Hoofden van instellingen melden een ongewoon aantal ziekten van vermoedelijk infectieuze aard
4. Groepsimmuniteit
   1. Reproductiegetal (R0): het gemiddeld aantal secundaire besmettingen door een index in een bevolking zonder immuniteit en/of hygiëne maatregelen
      • Heeft invloed op de benodigde vaccinatiegraad voor het verkrijgen van groepsimmuniteit (pc) om uitbraken te voorkomen:
        • pc= 1 – (1/ R0)
      • Assumpties voor groepsimmuniteit zijn:
        • Gevaccineerden zijn niet besmettelijk na blootstelling
        • Geen (relevante) mutaties van pathogenen
      • Infectiedruk
        • Geeft het te verwachten effect van het wegnemen van maatregelen bij een infectieziekte met een bepaald reproductiegetal weer, bijv. bij COVID:
        • Het effect van hygiëne is 50% transmissie
        • Het effect van vaccinatie is 50% transmissie
        • R0= 3
   2. Na 7 weken ontstaat het volgende effect:
      • Bij het instellen van hygiënemaatregelen of vaccinatie:
      • (3 x 0,50)⁷= 17 besmettingen
      • Bij het instellen van hygiënemaatregelen en vaccinatie: (3 x 0,50 x 0,50)⁷= 0,13 besmettingen