Vraagstukken Borst en Nier 2020/2021 UL
Vraagstukken Borst en Nier thema 1: hoest, hemoptoë en stemveranderingen
HC2: Opfrissing long
Anatomie
Op een X-thorax is de fissura minor, de ondergrens van de bovenkwab van de long, duidelijk zichtbaar. De fissura major van de linker onderkwab is aan de achterkant zichtbaar. Ademhaling vanuit deze kwab is aan de gehele achterkant te horen → de fissura major loopt schuin van de bovenkant naar beneden. Hierdoor is aan de achterkant de onderkwab en aan de voorkant de bovenkwab te horen.
Lymfeklieren:
Lymfeklieren zijn erg belangrijk bij:
- De stadiëring van longcarcinoom: tumorcellen gaan vanuit de lymfebanen in de pleura naar de hilaire lymfeklieren en vervolgens naar het mediastinum en naar supraclaviculair
- Infecties
In beide gevallen neemt de grootte van de lymfeklieren toe → worden groter op CT-scans.
Structuur en functie:
De structuur en functie van de luchtwegen verschilt per regio met betrekking tot zowel de mechanica als gaswisseling:
- Bronchi: bestaat uit de trachea en grote luchtwegen
- Submucoseale slijmkliertjes: maken slijm dat in de luchtweg terechtkomt → vangen vuil op
- Hypertrofische slijmkliertjes zijn een teken voor infectie
- Trilharen: brengt vuil dat door de slijmkliertjes is opgevangen weer naar boven → komt in de keel terecht en wordt doorgeslikt
- Kraakbeen: omgeeft de bronchi
- Zijn eerst kraakbeenringen en worden later kraakbeenplaatjes
- Submucoseale slijmkliertjes: maken slijm dat in de luchtweg terechtkomt → vangen vuil op
- Bronchioli en pulmonalistakken
- Slijmvormige cellen: zorgen ervoor dat roetdeeltjes en andere deeltjes in het slijm terechtkomen
- Er zijn geen submucoseale slijmkliertjes of kraakbeen
- Membraneuze brionchioli participeren niet in de respiratie, respiratoire bronchioli participeren wel in de respiratie en worden langzaam alveoli
- Alveoli: houden de buisjes open
- Slijmvormige cellen: zorgen ervoor dat roetdeeltjes en andere deeltjes in het slijm terechtkomen
Takken van de arteria bronchialis en pulmonalis lopen mee met de luchtwegen richting een lobulus/acinus van de long.
Pneumothorax
Een pneumothorax toont de elasticiteit en rusttoestand van de long en de thorax:
- De beschadigde thoraxwand wordt groter → neemt zijn rustpositie aan
- De thorax heeft een groot streefvolume en de long een klein streefvolume
- De long valt samen
- Het diafragma gaat lager zitten
- Het mediastinum verplaatst naar de andere kant
Een pneumothorax kan ontstaan door een thoraxtrauma.
Compliantiecurve
De compliantiecurve wordt samen met een aantal termen gebruikt om de toestand van de longen te beschrijven:
- FRC: het niveau waar het systeem zich in rust bevindt
- FRC = functionele residuale capaciteit
- Wordt bereikt na een rustige uitademing → er wordt evenveel druk vanaf de long als vanaf de thoraxwand uitgeoefend
- Het kost arbeid om boven het FRC-punt te komen → de “driehoek” in de grafiek geeft weer hoeveel arbeid er nodig is
- Bij zieke longen is de benodigde arbeid hoger
- Transmurale druk: druk over de alveolaire wand heen
- Heet ook wel de transpulmonale druk
- Transmurale druk van het systeem: de transmurale druk in de alveolus versus buiten
- De S-vormige curve
Aanvullend onderzoek
De toestand van de longen kan op verschillende manieren in beeld gebracht worden:
- X-foto van de longen
- Omdat de longen luchthoudend zijn kunnen ze zeer
Vraagstukken Borst en Nier thema 2: hartkloppingen
HC12+13: Update cardiovasculaire fysiologie
Diagnostiek
Beeldvorming:
De meest gebruikelijke manier om plaatjes van het hart te maken is via een echo. Echter zijn er nog vele andere manieren, die wat lastiger uit te voeren zijn.
Hartfunctie bepalen:
De preload en afterload zijn zeer belangrijke parameters die gebruikt worden om de functie van het hart in te schatten. Eventuele hartproblemen kunnen eerder ontdekt worden door de patiënt te laten inspannen.
“The box”:
“The box” is een project waarbij patiënten een doos mee naar huis krijgen met apparatuur waarmee ze zelf hun hartfunctie kunnen meten. De resultaten worden vervolgens naar de cardioloog gestuurd.
Determinanten van hartfunctie
Er zijn verschillende determinanten van de hartfunctie:
- Anatomie
- Cardiovasculaire interacties en laad-condities
- Neuro-hormonale systemen
- Electrische activatie
- Als een hartspiercel elektrisch geactiveerd wordt, gaat hij contraheren
- Excitatie-contractie
- Contractiemechanismen
Om de functie van het hart te bepalen, moet de arts dus een duidelijk beeld hebben van hoe het cardiovasculaire systeem in elkaar zit. Dit kan gedaan worden door verschillende modellen van het hart en de circulatie te maken.
Rollen van het circulatoire systeem
Het circulatoire systeem heeft meerdere rollen:
- Verspreiding van gassen en moleculen voor voedingsstoffen, groei en herstel
- O2
- CO2
- Koolhydraten
- Aminozuren
- Lipiden
- Vitamines
- Mineralen
- Chemische signalen verspreiden via hormonen en neurotransmitters
- Thermoregulatie
- Het immuunsysteem mediëren
Zuurstof
Zuurstof wordt voor het grootste deel vervoerd door hemoglobine. De zuurstofspanning in het bloed bepaalt wat de hemoglobine-saturatie kan zijn → bij 100 mm Hg zuurstofspanning is de saturatie 100%. Dit verschilt in de arteriën en venen:
- Arterieel
- Zuurstofspanning: 100 mm Hg
- Hemoglobine-saturatie: 100%
- Veneus
- Zuurstofspanning: 40 mm Hg
- Hemoglobine-saturatie: 75%
De zuurstofsaturatie wordt bij inspanning lager.
Alveolaire zuurstofdruk:
De luchtdruk in de omgeving is 760 mm Hg, waarvan 21% zuurstof is → de PO2 in de omgevingslucht is 159 mm Hg. Dit is de partiële zuurstofspanning die ingeademd wordt. Bij inademing komt er waterdamp bij de lucht. Waterdamp heeft een druk van 47 mm Hg, waardoor geldt:
- PO2 = 0,21 x (760 – 47) = 149 mm Hg
De PO2 daalt in de alveoli verder tot 100 mm Hg doordat CO2 uit de circulatie een deel van de druk op zich neemt. De respiratoire quotiënt (RQ) is 0,8 → voor elke 10 O2 moleculen komen er 8 CO2 moleculen terug. Vaak is de PCO2 40 mm Hg. De formule voor de alveolaire zuurstofdruk (PAO2) is dus als volgt:
- PAO2 = PIO2 – (PaO2/RQ)
Zuurstofconsumptie:
Er kan op verschillende manieren worden gezorgd dat er meer zuurstof wordt geleverd:
- Hogere flow
- Bij iedere passage meer zuurstof afgeven
Iedere liter bloed kan 200 ml zuurstof bevatten als deze 100% gesatureerd wordt. Van arterieel naar veneus wordt hier 65% van afgegeven. Gemiddeld is er een saturatie van 75% in de venen. Bij inspanning kunnen er door de milt meer erythrocyten vrijgemaakt worden, waardoor het hemoglobinegehalte stijgt.
Energieconsumptie en efficiëntie
Cardiale energieconsumptie en efficiëntie wordt bepaald door:
- Coronaire
Vraagstukken Borst en Nier thema 3: afwijkende urine
PD: Nier
Casus
Een vrouw kreeg in haar jeugd last van dikke ledematen en dikke ogen → oedeem. Daarnaast had ze veel last van vermoeidheid. Dit ging geleidelijk, waardoor het niet opviel. Bij de huisarts moest ze urine inleveren. Hieruit bleek dat er eiwit in de urine zat, waardoor de patiënt direct opgenomen moest worden. Hier raakte ze 10 kg vocht kwijt, wat na een paar weken weer terugkwam. Er werd toen een biopt afgenomen. Hieruit kwam minimal change nefrotisch syndroom. Na een behandeling met prednison verminderden de klachten.
Toen de prednison werd gestopt, ging het een tijdje goed. Later keerden de klachten echter terug. Er is weer begonnen met prednison, dat weer even hielp en later weer niet. Na 3 behandelingen kreeg de patiënt cyclosporine. Ook dit ging weer even goed, maar na het staken van de behandeling keerden de klachten opnieuw terug. Ze slikt nu nog steeds cyclosporine, maar heeft dit 10 jaar onderbroken door tacrolimus te slikken. Tacrolimus kan leiden tot hoge bloedsuikergehaltes, waardoor er later weer is gewisseld naar cyclosporine.
Achtergrond
Nefrotisch syndroom wordt gekenmerkt door:
- >3,5 gram eiwitverlies in de 24-uurs urine
- <30 gram albumine per liter in het bloed
- Verhoogd cholesterol en triglyceriden in het bloed
- Verhoogde tromboseneiging
- Verhoogde infectiegevoeligheid
- Oedeem
- Pitting oedeem
- Peri-orbitaal oedeem
80% van de kinderen met nefrotisch syndroom heeft minimal change nefropathie. In eerste instantie is de behandeling van minimal change nefropathie prednison. Er kan overgestapt worden op cyclosporine of tacrolimus. Vaak wordt de behandeling aangevuld met zoutbeperking, diuretica en ACE-remming.
Bij minimal change nefropathie zijn onder de microscoop nauwelijks afwijkingen zichtbaar. Alleen met een elektronenmicroscoop zijn veranderingen in de podocyten zichtbaar. T- cellen tasten de podocyten aan, waardoor de barrièrefunctie verloren gaat.
HC18: Nierfysiologie
Nierfunctie
Een goede nierfunctie is belangrijk voor de homeostase:
- Urineproductie
- Uitscheiding van afvalstoffen
- Volumeregulatie
- Osmoregulatie
- Kaliumbalans
- Zuur-base regulatie
- Hormoon- en enzymproductie
- Renine
- Erythropoietine
- Actief vitamine D
Filter
Een nefron is de functionele eenheid van de nier. Per nier zijn ongeveer 1 miljoen nefronen aanwezig. De nieren zijn filters voor stoffen uit het bloed. De eerste filter waar het bloed langskomt is de glomerulus:
- Afferente en efferente arteriolen
- Endotheel
- Glomerulaire basaalmembraan
- Podocyten
- Ruimte van Bowman
Na de glomerulus komt de voorurine langs de proximale tubulus, lis van Henle, distale tubulus en de verzamelbuis.
Urine
Productie:
De productie van urine bestaat uit 4 stappen:
- Filtratie: van de glomerulaire capillairen naar de tubuli
- 120 ml per minuut
- Van ultrafiltraat: plasma zonder eiwit
- Resorptie: van de tubuli naar de peritubulaire capillairen
- Vindt plaats in het gehele nefron
- 60-70% in de proximale tubulus
- 25-30% in de lis van Henle
- 5-15% in de distale tubulus en verzamelbuis
- Van water, Na, Cl, glucose, ureum, urinezuur, eiwit, aminozuren, HCO3, P, Ca en Mg
- Vindt plaats in het gehele nefron
- Secretie: van de peritubulaire capillairen naar de tubuli
- Van H, K, NH4, creatinine en medicijnen
- Excretie:
Vraagstukken Borst en Nier thema 4: pijn op de borst
HC25: Pijn op de borst
Pijn op de borst is de meest voorkomende klacht waarvoor patiënten naar de cardioloog worden gestuurd.
Angina pectoris
Klinische kenmerken:
Symptomen van een angina pectoris (AP) zijn:
- Substernale pijn
- Bij inspanning aanwezig
- Binnen 15 minuten verdwijnend in rust en/of binnen enkele minuten na inname van nitroglycerine
- Nitroglycerine: een vaatverwijder waardoor de kransslagaderen verwijden → afgifte van NO
Op basis van hoeveel van deze symptomen aanwezig zijn, kan een diagnose worden gesteld:
- Typische AP: alle bovenstaande symptomen zijn aanwezig
- 90% kans op coronair vaatlijden
- Atypische AP: 2 van de 3 symptomen zijn aanwezig
- Aspecifieke thoracale klachten: 0 of 1 van de symptomen zijn aanwezig
Hartpijn ontstaat als er een doorbloedingsprobleem is. Het hart heeft geen pijnreceptoren, waardoor ischemische problemen een vage pijn van binnen geven → de patiënt kan de pijnplek niet precies aanwijzen. Als de patiënt de pijnplek wel precies kan aanwijzen, ligt het probleem niet in het hart.
Typische angina pectoris:
Klinische kenmerken van een typische angina pectoris zijn:
- Lokalisatie
- Vage pijn diep middenin de borst, in de keel, of hoog in de buik
- Uitstraling naar met name de linkerarm, kaken, rug en tussen de schouderbladen
- Er kan ook uitstraling naar de rechterarm zijn
- Soms is er alleen beklemming of pijn in 1 van de uitstralingsgebieden
- Karakter
- Drukkend
- Knijpend
- Beklemmend
- Omsnoerend
- Vrijwel nooit scherp of stekend
- Kwantiteit
- Wisselend per patiënt → sommige patiënten zijn alleen moe, anderen hebben forse pijn
- Chronologie
- Meestal steeds bij dezelfde mate van inspanning
- Progressie is een indicatie voor instabiele angina pectoris
- Korte aanvallen → pijn verdwijnt snel als de oorzakelijke factor wegvalt
- Setting
- Inspanning
- Opwinding
- Emotie
- Uitlokkende factoren
- Overgang van warmte naar kou
- Koude wind
- Zware maaltijd
- Begeleidende factoren
- Misselijkheid
- Zweten
- Duizeligheid
- Wegraking
Differentiaal diagnose
De differentiaal diagnose van pijn op de borst wordt gemaakt door onderscheid te maken tussen perifere en centrale pijn:
- Perifere pijn
- Pijn bij beweging en lokale drukpijn → thoraxwand en ribben
- Trauma
- Metastase
- Pijn bij ademen en zuchten → pleura
- Pleuritis
- Longinfarct
- Pneumothorax
- Pijn met lokale demping of afwijkende longgeruisen → longen
- Pneumonie
- Tumor
- Pijn bij beweging en lokale drukpijn → thoraxwand en ribben
- Centrale pijn
- Grote vaten
- Aorta dissectie
- Aneurysma
- Pulmonalis embolie
- Mediastinum
- Tumoren
- Metastasen
- Tractus digestivus
- Oesophagus
- Oesophagusspasme
- Verbetert ook bij nitroglycerine
- Reflux
- Oesophagitis
- Oesophagusspasme
- Maag
- Hernia diafragmatica
- Ulcera
- Galblaas
- Cholelithiasis
- Cholecystitis
- Oesophagus
- Hart
- Angina pectoris
- Acuut coronair syndroom
- Pericarditis
- Patiënten moeten met progressine behandeld worden om recidieven te voorkomen
- Mitralisklepprolaps
- Grote vaten
Mechanisme
Een angina pectoris ontstaat als volgt:
- Er ontstaat een atherosclerotische plaque
- Een atherosclerotische plaque bevat een oude thrombus
- Plaqueruptuur
- Vorming van een intra-intimale thrombus
- De aangroeiende murale
Vraagstukken Borst en Nier thema 5: nierinsufficiëntie
HC27: Acute nierinsufficiëntie
Nefritisch en nefrotisch syndroom
Het nefritisch en nefrotisch syndroom hebben verschillende kenmerken:
- Nefritisch syndroom
- Erythrocyturie
- Dysmorfie van de cilinders
- Asymptomatisch
- Microscopisch zichtbaar
- Gepaard met proteinurie, hypertensie en/of een verminderde GFR
- Actief urinesediment
- Erythrocyturie
- Nefrotisch syndroom
- Nefrotisch range proteinurie: >3,5 gram/dag
- Gepaard met hypo-albuminurie, oedeem en hypercholesterolemie
- Inactief urinesediment
Acute en chronische nierinsufficiëntie
Er wordt als volgt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische nierinsufficiëntie:
- Acute nierinsufficiëntie: nierschade ontstaan in <3 maanden
- Acute nierinsufficiëntie: een GFR daling in uren-weken
- Non-glomerulair
- Ischemie
- Toxisch
- Pigmenten
- Sepsis
- Glomerulair
- Acute post-streptokokken glomerulonefritis
- Non-glomerulair
- “Rapidly progressive renal failure”: een GFR daling in weken-maanden
- Crescentische glomerulonefritis
- Vasculitis
- Auto-immuunaandoening
- Nefritisch sediment: proteinurie <3,5 gram/dag
- Hypertensie
- Oedeem
- Crescentische glomerulonefritis
- Acute nierinsufficiëntie: een GFR daling in uren-weken
- Chronische nierinsufficiëntie: nierschade ontstaan in >3 maanden
- Er zijn structurele of functionele afwijkingen van de nier, met of zonder verminderde GFR
- Gemanifesteerd door:
- Pathologische afwijkingen
- Markers van nierschade, inclusief afwijkingen in de samenstelling van bloed, urine of in beeldvormend onderzoek
- Bij beeldvormend onderzoek zijn er kleine nieren
Intensive care en eerste hulp
Bij acute nierinsufficiëntie is op de intensive care of eerste hulp het volgende te merken:
- Absolute stijging in serum kreatinine
- >0,3 mg/dl → 26,5 μmol/L
- Relatieve toename van >50%
- Factor 1,5 t.o.v. de uitgangswaarde
- Gedocumenteerde reductie in de urine output
- 0,5 ml/kg/uur gedurende >6 uur
Het is niet nodig deze criteria te kennen.
Definitie
Acute nierinsufficiëntie heet ook wel “acute kidney injury” (AKI). Hierbij is de nierinsufficiëntie snel ontstaan → in enkele uren of weken. Acute nierinsufficiëntie komt het frequentst voor bij gehospitaliseerde patiënten, met name bij de ernstig zieken. Er is een sterke associatie met:
- Mortaliteit
- Verlengd ziekenhuisverblijf
- Chronische morbiditeit
- Zorgkosten
Incidentie en prognose
De incidentie en prognose van acute nierinsufficiëntie hangt af van de te onderzoeken populatie:
- Bij gehospitaliseerde patiënten is prerenale nierinsufficiëntie meer voorkomend
- Intrinsieke acute nierinsufficiëntie is het meest voorkomende subtype
- 80% van de IC patiënten heeft een intrinsieke acute nierinsufficiëntie
- De volgende patiëntengroepen hebben een minder gunstige prognose:
- Ouderen
- Chronisch zieken
- Patiënten met pre-existente chronische nierinsufficiëntie
Differentiaal diagnose
Acute nierinsufficiëntie kan verdeeld worden in 3 categorieën:
- Prerenaal
- Intrinsiek/renaal
- Postrenaal
Prerenale acute nierinsufficiëntie:
Er zijn verschillende vormen van prerenale acute nierinsufficiëntie:
- Intravasculaire volume depletie/hypotensie
- GI-verlies
- Overgeven
- Diarree
- Acute hemorrage
- GI-verlies
- Verminderd effectief intravasculair volume
- Hartfalen
- Levercirrose of portale hypertensie
- Nefrotisch syndroom
- Peritonitis
- Verminderde RBF door exogene factoren
- ACE-remmers
- Geven vasodilatatie van de efferente arteriolen
- NSAIDs
- Geven vasodilatatie van de afferente arteriolen
- Radiocontrastmiddelen
- Calcineurin inhibitoren
- ACE-remmers
Bij prerenale nierinsufficiëntie lukt het vaak niet om de weerstand in de afferente arteriolen te verminderen. Dit kan verschillende oorzaken hebben:
- Structurele veranderingen in renale
Add new contribution