Inleiding

Er lijken geen simpele antwoorden te zijn op vragen als: "Hoe komt het dat sommige mensen vatbaar zijn voor het ontwikkelen van psychische stoornissen en andere niet?" en "Waarom zijn onderzoekers niet in staat om de psychologische, neurobiologische of genetische essentiële kenmerken van psychische stoornissen te identificeren?". Psychopathologisch onderzoek heeft geprobeerd psychische stoornissen terug te brengen tot eenvoudige psychologische, omgevings- of biologische disfuncties of aanleg, maar dit is mislukt. Dit komt door de hoge multifactoriële etiologie van deze stoornissen: deze stoornissen worden niet simpelweg door één factor veroorzaakt. Hoewel sommige aandoeningen erfelijk zijn, zijn de effecten van bepaalde genen op het risico op het ontwikkelen van bepaalde psychische stoornissen klein en vaak niet specifiek voor de aandoening.

Maar ook al hebben die stoornissen een hoge multifactoriële etiologie, de symptomen zijn wel covariaat. Met andere woorden: een symptoom van bijvoorbeeld een zware depressie (MD) hangt meer samen met een ander symptoom van MD dan met een symptoom van bijvoorbeeld een paniekstoornis. Dus, zo stellen de auteurs, moet er iets zijn waardoor deze symptomen correleren. De vraag is dan, wat is dat ding?

De auteurs stellen dat het meest voorkomende antwoord op die vraag is: "de stoornis". Volgens het ziektemodel, dat gebaseerd is op het paradigma in de moderne westerse geneeskunde, zijn de problemen die mensen ondervinden (symptomen), oorzaken van een kleine reeks onderliggende aandoeningen. Een analogie is een longtumor (aandoening) die kortademigheid, pijn op de borst en het ophoesten van bloed veroorzaakt (symptomen). Volgens het ziektemodel hangen de symptomen van zware depressie dus samen, omdat ze veroorzaakt worden door dezelfde onderliggende stoornis, namelijk zware depressie!

Vanwege dit denken zochten veel onderzoekers naar psychologische/omgevings/biologische essenties van psychische stoornissen. Echter, zoals eerder opgemerkt, hebben zij deze essenties niet kunnen vinden. De auteurs van dit artikel gebruiken dit als bewijs dat het gebruik van het ziektemodel voor psychopathologie niet juist is. Zij falsificeren dus het ziektemodel in de psychopathologie.

Er zijn andere onderzoekers die het gebruik van het ziektemodel voor psychopathologie ook in twijfel trekken. Op dit moment is het echter niet duidelijk welk alternatief moet worden gebruikt. De auteur stelt dat moderne psychometrische benaderingen de spiegel zijn van het ziektemodel. Klinische symptomen worden dus verklaard met behulp van een kleine reeks latente variabelen. Als paniekstoornis bijvoorbeeld een latente variabele is (een niet-waarneembare stoornis) die waarneembare symptomen veroorzaakt, zoals het ervaren van paniekaanvallen, dan worden vanuit dit psychometrisch perspectief de symptomen beschouwd als metingen van een stoornis. Daarom worden de symptomen samengevoegd in een totaalscore die de houding van een persoon op die variabele weergeeft. Lange tijd was dit de enige psychometrische manier voor de klinische psychologie.

De auteurs van dit artikel introduceren echter een nieuw psychometrisch spel: netwerkanalyse! Zij stellen dat complexe netwerkbenaderingen het potentieel hebben om een manier van denken over stoornissen te bieden die in overeenstemming is met hun complexe organisatie. In deze benaderingen worden stoornissen geconceptualiseerd als systemen van causaal verbonden symptomen in plaats van als effecten van een latente stoornis. Met behulp van netwerkanalyse kunnen deze systemen in hun volledige complexiteit worden voorgesteld, geanalyseerd en bestudeerd. Het gebruik van netwerkanalyse laat ook het idee vallen dat symptomen van een stoornis een enkele causale achtergrond hebben. In dit artikel leggen de auteurs de uitgangspunten van de netwerkbenadering uit en bieden zij een praktische handleiding voor het verzamelen en analyseren van psychopathologische gegevens met een netwerkmodel.

Ze beginnen met het bespreken van het "foutieve invloedrijke paradigma" van het huidige psychopathologisch onderzoek dat symptomen worden veroorzaakt door stoornissen.

Symptomen en stoornissen in de psychopathologie

Wat bekend is dat mensen aan symptomen lijden en dat deze symptomen zich bundelen. De symptomen van stoornissen zijn de enige dingen die we empirisch kunnen testen. De psychische stoornissen kunnen we niet empirisch testen: er is geen test voor schizofrenie in vergelijking met het syndroom van Down (de aanwezigheid van een derde kopie van chromosoom 21).

De auteurs vergelijken de situatie in de psychopathologie met die in de geneeskunde. Wanneer iemand bijvoorbeeld last heeft van hoofdpijn, vergeetachtigheid en wazig zicht, kan dit het gevolg zijn van een hersentumor. Deze tumor is dan identificeerbaar en staat conceptueel los van zijn symptomen. Dit betekent dus dat iemand kan hebben: a) hoofdpijn zonder hersentumor; b) een hersentumor zonder hoofdpijn; c) hoofdpijn en een hersentumor, en d) de hoofdpijn zou niet aanwezig zijn geweest zonder de tumor. In de geneeskunde kunnen onderzoekers de medische aandoening scheiden van de symptomen ervan (het ene kan dus voorkomen zonder het andere) en zij kunnen de medische aandoening aanwijzen als de hoofdoorzaak van de symptomen. Daarom is het goed om de oorzaak van de symptomen (de tumor) te behandelen. In de geneeskunde werkt het ziektemodel dus goed.

Maar in de psychopathologie klopt dit model niet. Cliënten worden vaak gediagnosticeerd met een stoornis vanwege de symptomen die zij ervaren. Na deze diagnose wordt een behandelingsprotocol gekozen. Dit zou dus weerspiegelen dat er een "onderliggende oorzaak" is. Het is echter onmogelijk gebleken om deze grondoorzaken empirisch vast te stellen (dus "major depression" kan niet gevonden worden). De auteurs stellen dat dit niet zal veranderen, zelfs niet met de technologische vooruitgang. Zij verklaren dit door te stellen dat, wil een ziektemodel standhouden, het mogelijk moet zijn aandoeningen conceptueel te scheiden van symptomen. Zij stellen dat dit voor geestesziekten onwaarschijnlijk is: als een zware depressie onafhankelijk van de symptomen zou bestaan, dan zou dit betekenen dat het mogelijk is een zware depressie te hebben zonder de symptomen ervan te ervaren. Ook als middelengebruik een stoornis zou zijn die onafhankelijk is, dan zou dit betekenen dat het mogelijk is de stoornis te hebben zonder een middel te gebruiken. Daarom aanvaarden de auteurs de veronderstelling dat psychische stoornissen niet kunnen worden gescheiden van hun symptomen. Daarom kunnen de stoornissen geen oorzaken zijn van deze symptomen: tenminste niet op dezelfde manier als een tumor of kanker in de geneeskunde. Daarom is de behandeling van stoornissen als oorzaken die onafhankelijk van hun symptomen bestaan, zoals thans gebeurt, onjuist.

De auteurs stellen dat de relatie tussen symptomen en stoornissen op een andere manier moet worden geconceptualiseerd. Argumenten voor deze stelling zijn dat psychische stoornissen niet identificeerbaar zijn als afzonderlijke ziekte-entiteiten, en dat er ook veel directe causale relaties bestaan tussen symptomen.

In de geneeskunde is de relatie tussen symptomen en ziekte asymmetrisch: zo veroorzaakt de tumor wazig zicht en niet andersom. In de psychopathologie suggereert onderzoek dat psychische stoornissen kunnen worden veroorzaakt door de directe activering van symptomen door bijvoorbeeld ongunstige levensgebeurtenissen. Bijvoorbeeld, wanneer iemand een belangrijk persoon in zijn leven verliest, kan dit leiden tot slapeloosheid. Slapeloosheid kan op zijn beurt leiden tot een episode van zware depressie. De auteurs stellen dat het mechanisme dat dit zou kunnen veroorzaken een symptoom-symptoom causatie is. Beschouw bijvoorbeeld deze keten: chronische stress -> depressieve stemming -> zelfverwijt -> slapeloosheid -> vermoeidheid -> concentratieproblemen. Deze keten omvat vijf symptomen van zware depressie en leidt tot de diagnose van een episode van zware depressie. Deze paden kunnen echter per persoon verschillen. Iemand die bijvoorbeeld een zware depressie ontwikkelt na gezondheidsproblemen, volgt een ander pad dan beschreven. Daarom, zo stellen de auteurs, is het zeer onwaarschijnlijk dat de symptomen worden veroorzaakt door psychische stoornissen. Zij eindigen met het stellen dat er niet alleen causale en betekenisvolle relaties bestaan tussen symptomen, maar dat deze relaties juist datgene zijn waaruit psychische stoornissen bestaan!

Complexe psychopathologische netwerken

Bij netwerkanalyse worden symptomen niet geïnterpreteerd als een functie van een reeks onderliggende of latente stoornissen. In plaats daarvan worden symptomen gezien als onderling interagerende, vaak wederzijds versterkende elementen van een complex netwerk. Dus in plaats van symptomen te interpreteren als metingen van een latente stoornis, worden symptomen gezien als onderdeel van een causaal systeem.

In de netwerkanalyse worden de symptomen dus gezien als de werkzame bestanddelen van de psychische stoornissen. Er zijn twee veronderstellingen: a) gezien het huidige bewijsmateriaal moeten we de conclusie vermijden dat symptomen van dezelfde stoornis uniform worden veroorzaakt door één enkele psychologische of biologische aandoening en b) psychopathologische symptomen beïnvloeden elkaar. Hoewel veel onderzoekers deze veronderstellingen gemakkelijk zouden kunnen aanvaarden, zou deze aanvaarding potentieel radicaal zijn. Een verklaring hiervoor is dat, als het inderdaad zo is dat er directe en wederzijdse interacties zijn tussen systemen, het onduidelijk wordt of de stoornis zelf wel nodig is om de symptomen zin te geven. Bijvoorbeeld, verminderde eetlust en afvallen correleren niet sterk omdat ze door dezelfde stoornis worden veroorzaakt (zware depressie), maar omdat ze causaal samenhangen (verminderde eetlust -> afvallen). Het tweede gevolg van het aanvaarden van de veronderstellingen of hypothese is dat co-morbiditeit niet langer zinvol kan worden verklaard als een correlatie tussen twee stoornissen, of als een gevolg van een gemeenschappelijke onderliggende neurobiologische stoornis of zelfs "superstoornis". In plaats daarvan worden bij netwerkanalyse de causale relaties tussen symptomen gezien als paden die verschillende stoornissen met elkaar kunnen verbinden, bijvoorbeeld via brugsymptomen (symptomen die deel uitmaken van beide stoornissen).

Bij netwerkanalyse zijn de grenzen tussen stoornissen vaag, omdat er meerdere paden kunnen bestaan, zodat er geen objectief of ‘echt’ punt is waarop het symptoomnetwerk in tweeën kan worden gedeeld (waarbij elk een afzonderlijke stoornis vertegenwoordigt). Bij netwerkanalyse zijn de grenzen dus niet vaag vanwege methodologische beperkingen, maar vanwege de intrinsieke structuur van stoornissen. Kortom, de grenzen tussen stoornissen zijn vaag, omdat er geen echte grenzen zijn. In de netwerkbenadering kunnen we stoornissen definiëren als sets van dichter bij elkaar liggende symptomen (zoals een school vissen of een zwerm vogels), maar deze stoornissen zijn letterlijk met elkaar verweven en kunnen niet netjes van elkaar worden gescheiden. Het laatste gevolg van het aanvaarden van de veronderstellingen is dat het doel van therapeutische interventies kan veranderen. Dus, als depressie niet bestaat als een entiteit onafhankelijk van haar symptomen, dan is het fout om te proberen haar te behandelen naar analogie van de manier waarop medische aandoeningen worden behandeld (het verwijderen van de tumor). In de netwerkbenadering zijn interventies dus optimaal gericht op de symptomen zelf of op de causale verbanden die deze verbinden. Volgens de auteurs sluit deze visie goed aan bij veel reeds bestaande therapeutische interventies.

Opbouw en analyse van psychopathologische netwerken

Netwerkanalyse vindt zijn oorsprong in de natuurkunde en de wiskunde. Een netwerk is een verzameling elementen (knooppunten) die verbonden zijn door een reeks relaties. Deze elementen en knooppunten kunnen van alles zijn. Knooppunten kunnen bijvoorbeeld neuronen zijn en de relaties kunnen het aantal keren zijn dat twee neuronen tegelijk vuren. Daarom is het gebruik van netwerkanalyse relatief eenvoudig, omdat voor het gebruik van netwerkmodellen geen uitgebreide voorkennis nodig is, in tegenstelling tot andere methoden. In plaats daarvan heeft men alleen een reeks elementen nodig en een idee van de samenhang tussen deze elementen.

Het construeren van psychopathologische netwerken kan op verschillende manieren gebeuren. Ten eerste kan men gebruik maken van de informatie in de diagnostische systemen (zoals de DSM), omdat deze systemen vaak aanwijzingen bevatten over causale verbanden in stoornissen. Ten tweede kan men gebruik maken van de beoordeling van causale relaties tussen symptomen, die door clinici of patiënten worden beoordeeld. Ten derde kan men gegevens over symptoom-onderschrijvingsfrequenties gebruiken om empirische associatiepatronen te extraheren die kunnen dienen als input voor netwerkstructuren (kansen ratio's, gedeeltelijke correlaties of paden die worden opgespoord door causale zoekalgoritmen).

Een kleine wereld betekent in de literatuur over netwerkanalyse dat er een grote groep knooppunten is die allemaal met elkaar verbonden zijn, rechtstreeks of via tussenliggende knooppunten. De paden van het ene knooppunt naar het andere zijn dus gemiddeld kort en er is een grote mate van clustering. Milgram was de eerste die het fenomeen van de kleine wereld aantoonde: hij gaf mensen de beroemde opdracht brieven te sturen naar andere mensen die zij niet kenden door de brieven te geven aan bekenden van wie zij dachten dat zij het doelwit zouden kunnen kennen. De mensen die de brief ontvingen deden hetzelfde. Hij ontdekte dat er gemiddeld zes stappen nodig waren om het doelwit te bereiken. Deze bevinding werd bekend als: "six degrees of separation". Een kleine wereld betekent dus dat, ook al is een netwerk groot en bestaat het uit clusters, elk knooppunt binnen enkele (zes) stappen vanuit een ander knooppunt kan worden bereikt!

De vele wegen naar stoornissen: individuele netwerken

Het uitvoeren van psychologische netwerkanalyse tussen proefpersonen kan informatie opleveren over de algemene structuur van psychiatrische stoornissen. Het vertelt ons echter niet veel over individuele verschillen. Waarom ontwikkelde Bob bijvoorbeeld een episode van zware depressie, terwijl Susan een paniekstoornis ontwikkelde? Om deze vragen te beantwoorden moet men de netwerken van individuen bestuderen. Elk individu heeft zijn eigen netwerk, met elk specifieke kwetsbaarheden (of risicofactoren).

Om deze individuele netwerken te bestuderen is het gebruik van transversale gegevens nutteloos. In plaats daarvan stellen de auteurs dat tijdreeksen een goed alternatief zijn. Bij tijdreeksen vragen onderzoekers individuen om minstens eenmaal per dag, gedurende vele dagen, verslag uit te brengen over verschillende aspecten van hun fysiologisch en psychologisch welzijn. Bij de experience sampling-methode worden mensen bijvoorbeeld gevraagd om tijdens hun dagelijks leven hun gedachten, gevoelens en symptomen te rapporteren, alsook de context waarin deze gedachten/gevoelens/symptomen plaatsvinden. Een voordeel van deze methode is dat onderzoekers tijdsintensieve gegevens kunnen verzamelen en ook a) gegevens over het verband tussen gebeurtenissen in iemands leven en de daaropvolgende rimpeleffecten van die gebeurtenis in de symptomen die de persoon ervaart, en b) gegevens van mensen zonder psychopathologie die mogelijk op weg zijn naar het ontwikkelen van een psychische stoornis. De auteurs stellen dat men ook kan leren over intra-individueel gedrag door tijdsintensieve intra-individuele gegevens te simuleren. Met behulp van deze gesimuleerde gegevens kunnen zij interessante vragen in de psychopathologie beantwoorden.

Conclusie

Voor psychische stoornissen is er dus geen bewijs dat essentialisme op zijn plaats is. De auteurs hebben dit verklaard door de psychopathologie af te zetten tegen de geneeskunde. In de geneeskunde is bijvoorbeeld een tumor identificeerbaar, maar in de psychopathologie is bijvoorbeeld een zware depressie niet identificeerbaar. Netwerkanalyse erkent dat er iets reëels is aan psychopathologie, maar niet op dezelfde manier als in het huidige paradigma. In plaats daarvan stellen zij voor dat causale netwerken van gedachten, gevoelens, gedragingen en fysiologische verschijnselen op elkaar inwerken en kunnen leiden tot psychische stoornissen. In netwerkperspectieven worden psychische stoornissen dus geconceptualiseerd als clusters van mechanisch verbonden eigenschappen.

Het ecologische model van Bronfenbrenner biedt inzicht in het begrijpen binnen families, ook biedt het handvaten die gebruikt kunnen worden om de relaties binnen families te versterken. Bronfenbrenners model is van belang omdat het alle systemen waarin de families zijn betrokken omvat. Ook laat het de dynamische aard van familierelaties zien.

Belangrijke onderdelen

Het model bestaat uit 5 systemen van interactie: microsysteem, mesosysteem, exosysteem, macrosysteem en chronosysteem. Elk systeem is afhankelijk van de aard van het leven van de persoon en biedt een grote diversiteit aan opties en bronnen van groei.

Microsysteem

Dit systeem bestaat uit de meest directe omgeving, zowel fysiek, sociaal als psychologisch. Het biedt het kind een leersetting, het is een referentiepunt ten opzichte van de wereld. De familie is het vroege microsysteem van het kind om te leren hoe te leven. De ouder-kindrelatie kan het welzijn van de persoonlijkheid beïnvloeden, denk aan het aangaan van een hechte relatie.

Exosysteem

Het zijn de contexten die we indirect ervaren, maar die een directe impact op ons hebben. Ze kunnen een goede invloed hebben (interventie in kindzorg kan een positief effect op het gezin hebben) en een slechte invloed (stress op het werk van een van de ouders heeft invloed op de hele familie).

Macrosysteem

Grotere systemen van culturele overtuigingen, sociale normen en waarden, politieke trends en gebeurtenissen in de maatschappij. De macrosystemen waarin we leven beïnvloeden onze relaties.

Mesosysteem

Mesosystemen verbinden twee of meer systemen waarin een kind, ouders en het gezin leven. Mesosystemen gaan erover om met elkaar in relatie te zijn in zich altijd uitbreidende cirkels en uitgebreidere relaties. Zonder sterke mesosystemen worden gezinnen een chaos.

Chronosysteem

Alle dynamiek van de familie kan worden terug geleid naar de historische context. De historische context van relaties binnen het gezin kan verklaren waarom de ouder-kindrelaties nu zijn zoals ze zijn. Dit kan het meer verduidelijken dan er in eerste instantie uit de observaties kwam. Er moet begrip komen voor de context, dan kunnen mensen beter geholpen worden.

Het bio-ecologische perspectief bij stressvolle gezinssituaties

Hoe stress wordt ervaren is voor iedereen uniek. We kunnen gezinnen helpen door de kennis die we hebben opgedaan, maar we moeten oppassen dat we niet generaliseren. Er zijn drie stressyndromen die serieuze problemen kunnen creëren binnen een gezin:

• Chemical dependency

• Geweld binnen het gezin

• Dakloosheid

Chemische afhankelijkheid

Hieronder valt onder andere drugsmisbruik. Dit is een individuele actie, maar het is ingebed in vele sociale structuren. Gedragingen als gevolg hiervan kunnen het hele microsysteem van een kind verstoren. Dit kan zich uitbreiden naar het exosysteem en het mesosysteem. Er zijn 3 kerninzichten over gezinsrelaties die uitgedaagd worden door chemical dependency:

• Het patroon verandert de aard en hoeveelheid van de dagelijkse gezinsdynamieken.

• Drugsmisbruik daagt de gezinnen uit om elkaar te beschermen voor de gevolgen, zoals geweld.

• De energie binnen het gezin gaat enorm omlaag en zorgt voor het hebben van een hogere behoefte aan gezinssupport.

‘Early childhood educaters’ kunnen hiernaar handelen volgens 3 kernstrategieën:

• Het gezin aanmoedigen om de nodige educatie te volgen en de uitdagingen van de verslaving onder ogen te zien.

• Het gezin supporten met de nodige hulpmiddelen en ervoor zorgen dat het gezin effectief gaat reageren op de moeilijkheden die ze tegenkomen.

• Het gezin betrekken in manieren om een gezonde levensstijl te hanteren met het hele gezin.

Geweld binnen het gezin

Geweld is hier bedoeld als een actie van de een met de intentie een ander pijn te doen. Er is meer geweld binnen gezinnen dan op iedere andere plaats in de maatschappij. Dit heeft flinke invloed op toekomstige interacties. Huiselijk geweld komt tot stand door de persoonlijke en echtelijke historie van de ouders, kinderen en anderen die binnen het gezin van belang zijn. De familie gaat zich meer richten op degene die de macht heeft dan op een sfeer van helpen en delen. Kinderen en volwassenen kunnen emotionele trauma’s oplopen. Kinderen gaan vaak hetzelfde gedrag als hun opvoeders vertonen, omdat dit gedrag het enige is wat ze te zien krijgen, ze hebben geen ander perspectief. Geweld verandert de manier waarop gezinnen interacteren en functioneren. ‘early childhood professionals’ moeten zich focussen op 3 inzichten die meer begrip tot gevolg kunnen hebben:

• Geweld is heerszuchtig in gezinnen.

• Huiselijk geweld creëert een psychologie van angst in de slachtoffers.

• Vroege interventie in de vorm van therapie kan van grote waarde zijn om de vicieuze cirkel te doorbreken.

Er zijn 2 strategieën die men kan gebruiken:

• Aanmoedigen waar maar kan om de ontwikkeling en het gebruik van het zorgende gedrag te stimuleren.

• Ze in contact brengen met professionals die hen kunnen helpen om zich de problemen en uitdagingen te focussen.

Dakloze gezinnen

Het niet hebben van een woonplaats kan het gevolg zijn van verschillende dingen, bijvoorbeeld natuurgeweld, oorlog of werkloosheid; er is dan geen geld voor een woning. Mensen die niet in de letterlijke vorm dakloos zijn, kunnen wel onder deze groep vallen, omdat ze bijvoorbeeld verplicht bij een ander, bijvoorbeeld familie, inwonen. Sommige families zijn nog niet echt dakloos, maar hebben wel een erg groot risico om dit te worden en hebben daarom hulp nodig.

Het niet hebben van een eigen woonplaats kan verschillende gevolgen hebben. De privacy is weg, de controle over de dagelijkse routine raakt kwijt, men kan geisoleerd van de maatschappij raken en bepaalde economische bronnen zijn niet meer toegankelijk. Hoe het gezin anticipeert op dakloosheid hangt onder meer af van de mensen die aanwezig zijn om hun te helpen en hoe effectief die hulp is. Elke dakloze familie is uniek, maar ze ervaren vaak wel dezelfde problemen. Er zijn 4 inzichten die we kunnen gebruiken om positieve en effectieve relaties te vormen met gezinnen die dakloos zijn:

• Een empatisch begrip ontwikkelen voor de gezinssituatie.

• Responsief en supportief zijn in de relaties met de ouders en de kinderen.

• Een uitnodigende ecologie creëeren op school of een chilcarecenter etc.

• Ouders en kinderen sociale en educationele activiteiten bieden.

Ondersteuning en zorg van professionals in de vroege kindertijd

We moeten eerst proberen om de situaties die de gezinnen ondergaan te begrijpen. Hierbij horen ook alle culturele, sociale, economische en educatie dynamieken. We moeten mensen zien in hen milieu en het niet als een afzonderlijke gebeurtenis beschouwen. Het is van belang dat we ook proberen te kijken door de lens van het gezin of een gezinslid. Er zijn 3 perspectieven op zorg die ons kunnen helpen om gezinnen onder hevige stress te verzorgen:

• Het perspectief van de ouder en het gezin op de aard en de dynamiek van de stressoren krijgen.

• Manieren ontdekken om de stressoren te ontdekken.

• Vroege interventies bieden die het hele gezin de middelen en bronnen bieden om verzorgende levensstijlen op te bouwen.

Ook moeten we proberen om in onze benaderingen om te werken en te relateren met de gezinnen te centreren. Gezinnen lijken baat te hebben bij strategieën die zich richten op de acute crises.

We moeten de persoonlijke, culturele en maatschappelijke elementen van de gezinnen in achting nemen. Ook moeten we sensitief zijn voor de talige verschillen, zodat dit geen obstakels vormt. Er zijn 3 gedragingen:

• Responsiviteit naar de uitgesproken behoeften van de gezinnen, wat zien zij als hun behoeften?

• Ontwikkelen van een benadering in alle relaties binnen het gezin, zoeken naar mogelijkheden om leiderschap te creëeren in het ouderschap en gezinnen zodat er een lange termijn structuur voor succes ontstaat.

• Continu blijven reflecteren op de relaties, blijven we luisteren en kijken we nog steeds vanuit verschillende perspectieven?

Aanbevelingen

Er zijn 5 aanbevelingen, deze zijn gebaseerd op de beschreven inzichten en interrelateren met de 5 systemen van Bronfenbrenner.

• Help gezinnen om verzorgende en liefhebbende microsystemen te creëren. In zo’n microsysteem kunnen ouders en kinderen goede banden ontwikkelen die hen meer responsief maken in het omgaan met stress.

• Assisteer gezinnen in het meer ‘empowered’ worden in de relaties in hun exosysteem. (ouders gaan hun kinderen begrijpen doordat ze uitgelegd krijgen wat hun kinderen ervaren)

• Laat gezinnen zien op welke manieren ze mesosystemen kunnen gebruiken om beter te reageren op stressoren. (oudergroepen, supportgroepen, therapeutische programma’s)

• Pleit voor sterkere gezin support strategieën in het macrosysteem waarin jonge gezinnen leven.

• Help gezinnen te leren van hun persoonlijke, gezins en sociale, historische levens.

Alle mensen die als professional in de zorgsector werken, krijgen te maken met geheimhouding, aangezien er een sfeer van vertrouwelijkheid nodig is binnen de zorg. Cliënten moeten zich ten alle tijden vrij voelen zich te uiten een de vertrouwelijke band met de zorgprofessional is hiervoor essentieel. Toch zijn er verschillende momenten waarop een professional in de zorg mag afwijken van het beroepsgeheim:

• Door wettelijke verplichting

• Bij toestemming van de cliënt

• Wanneer de professional conflicterende plichten ervaart

• Bij meldrecht

Bovenstaanden worden in dit artikel uitgebreid besproken.

Samenwerking

Mensen die als professional in de zorg werken, werken steeds vaker in samenwerkingsverband. Dit komt omdat veel problematiek binnen de zorg multidimensionaall is, waardoor zorgprofessionals vanuit verschillende disciplines wenselijk zijn. In een samenwerking moeten ook cliëntgegevens worden uitgewisseld. Hierbij gelden logischerwijs privacyregels.

Menselijke waardigheid

Menselijke waardigheid zorgt enerzijds voor bescherming van mensen, anderzijds leidt het tot persoonlijke autonomie en recht op eigen keuzes. Er kan onder zorgprofessionals echter een probleem ontstaan wanneer het recht op eigen keuze van de cliënt conflicteert met het beschermingsbeginsel. Hiertussen moet de professional naar een balans zoeken, waarbij het per cliënt verschilt welk belang zwaarder weegt.

Om de persoonlijke autonomie van de cliënt te beschermen, zijn verschillende regels opgesteld, bijvoorbeeld in de beroepscodes van de zorgprofessionals. Als hoofdregel geldt dat de professional de cliënt om toestemming van verspreiding van persoonsinformatie moet vragen. In de praktijk wordt echter vaak aangenomen dat informatie in casusoverleggen gedeeld mag worden, en het achteraf informeren van de cliënt voldoende is.

Schenden van de geheimhouding

Zorgprofessionals hebben een zwijgplicht. Daarnaats zijn er zorgprofessionals die ook te maken hebben met het verschoningsrecht. Deze professionals hebben het recht om niet te hoeven getuigen. Bij het onterecht schenden van het beroepsgeheim moeten zorgprofessionals zich vaak verantwoorden voor de rechter. Dit kan onder andere leiden tot een waarschuwing of boete.

Wanneer mag het beroepsgeheim worden geschonden?

Er zijn een aantal zorgdisciplines die zijn uitgezonderd van het vragen van toestemming van de cliënt bij het delen van informatie. Dit geldt bijvoorbeeld voor rechtstreeks betrokken zorgverleners in de psychiatrie. Er mag echter alleen noodzakelijke informatie worden vrijgegeven. In de praktijk wordt deze regel vaak ruim geïnterpreteerd. Let wel: de informatie mag alleen zonder toestemming gedeeld worden met andere direct betrokken zorgverleners, en niet zomaar met elke andere persoon.

Toestemmming van de cliënt

Wanneer een cliënt toestemming geeft, mag een zorgprofessional de geheimhoudingsplicht schenden. Vaak geven cliënten toestemming wanneer het doel van het delen van de informatie duidelijk is. Soms hebben cliënten bedenktijd nodig, het is dan ook belangrijk deze te geven. Wanneer de cliënt toestemming heeft gegeven tot het delen van informatie, betekent dit niet dat de zorgprofessional verplicht is de informatie ook daadwerkelijk te delen.

Wettelijke verplichting

Wanneer er een wettelijke verplichting wordt gegeven om informatie te verstrekken, is de zorgprofessional verplicht dit ook daadwerkelijk te doen.

Conflict van plichten

Het kan voorkomen dat de cliënt geen toestemming verleent, maar de zorgprofessional ernstige problematiek kan voorkomen door het beroepsgeheim te doorbreken. Er is dan sprake van een conflict van plichten. Er moet dan wel alles aan gedaan zijn de cliënt te bewegen tot het verlenen van toestemming en de zorgverlener moet in gewetensnood verkeren. Ook mag er geen andere manier zijn om de problematiek op te lossen, moet er sprake zijn van mogelijke ernstige scade voor de cliënt of voor een ander en moet het bijna zeker zijn dat het doorbreken van het zwijgrecht leidt tot het voorkomen van die schade.

In het geval van levensgevaar voor kinderen is het zelfs verplicht dat een zorgprofessional de zwijgplicht doorbreekt. Dit geldt ook voor huiselijk geweld met gevaar voor lichamelijk letsel of in het ergste geval levensgevaar.

Het goed hulpverlenersschap houdt in dat een professional zonder moeite voor toestemming van de ciënt een melding kan maken bij derden. De zorgprofessional moet dan wel hele duidelijke signalen hebben dat de cliënt niet openstaat voor een gesprek in het kader van informatiedeling.

Meldrecht

Het meldrecht ligt tussen het wettelijke verplichting en een conflict van plichten in: de zorgprofessional heeft het recht informatie te melden. Er zijn verschillende momenten waarop er sprake is van meldrecht (in plaats van meldplicht), bijvoorbeeld bij kindermishandeling. Bij kinderen wordt het meldrecht sowieso ruimer geinterpreteerd dan bij volwassenen.

Advisering

Een belangrijke reden voor het handhaven van de geheimhoudingsplicht is vrije toegang tot zorg; mensen moeten zich ten alle tijden vrij voelen zich te te uiten bij een zorgprofessional. Op deze manier worden ook sneller moeilijke en/of vervelende dingen bespreekbaar gemaakt. Dit leidt daarom tot een vergroting van de veiligheid. Zelfs bij uitzonderingsgevallen moet de geheimhoudingsplicht niet zomaar opzij worden gezet. Wanneer het beroepsgeheim toch moet worden doorbroken, moet de zorgprofessional dit altijd goed kunnen onderbouwen.