Leervragen week 5

Collegeaantekeningen week 5

Leervragen (gebaseerd op Heineman e.a.)

Thema: Bekkenbodem en Genitale infecties

A. Oude leervragen

Het antwoord op de onderstaande leervragen wordt als voorkennis verondersteld; deze vragen zijn in eerder onderwijs besproken.

B. Nieuwe leervragen

Onderstaande leervragen komen aan bod bij het contactonderwijs, de gestructureerde werkopdrachten en tijdens de zelfstudie. Studietips staan vermeld tussen haakjes bij ieder onderwerp en/of vraag.

1. Welke spieren vormen het diafragma pelvis? (Netter)

Het diaphragma pelvis wordt gevormd door de m.levator ani en de m.coccygeus en hun fasciebekleding.

m. levator ani is opgebouwd uit de volgende spieren:

1. m. puborectalis

2. m. pubococcygeus

3. m.iliococcygeus

2. Waar bevindt zich de fossa ischioanalis/ischiorectalis?

(Netter, responsiecollege week 5)

Dit is de ruimte die tussen de m.levator ani en de wand van het kleine bekken ligt en die gevuld is met vetweefsel van de bil en dat zich naar voren toe voortzet tussen het diaphragma pelvis en het diaphragma urogenitale tot aan de symfyse.

3. Beschrijf de ligging, de origo en insertie van de volgende spieren: (Netter)

1. m. piriformis: ontspringt aan de facies pelvica van het os sacrum lateraal van de foramina sacralia pelvina en aan de rand van de incisura ischiadica major. Loopt dan door het foramen ischiadicum majus en is vastgehecht aan de punt van de trochanter major.

2. m. obturatorius internus: ontspringt aan het binnenvlak van het heupbeen rond het foramen obturarium en aan het membraan obturatoria. Loopt door het foramen ischiadicum minus. Vastgehecht aan de fossa trochanterica.

3. m. obturatorius externus: ontspringt aan de buitenkant van de mediale beenrand van het foramen obturatum en het membraan obturatoria. Hij loopt naar de fossa trochanterica. Ligt caudaal van de m. obturatorius interna.

4. m. coccygeus (ischiococcygeus): ontspringt pezig aan de spina ischiadica en het zit vast aan het stuitbeen.

5. m. levator ani: ontspringt aan het schaambeen, acrus tendineus m. levatoris ani en spina ischiadaca. De mediana vezels van de m. puborectalis vormen het zogenaamde levatortak waarbinnen de levatorpoort (hierdoor loopt de urethra en het geslachtskanaal) is ingesloten.Deze vezels eindigen in de m. sphincter ani externus. De fibrae prerectalis lopen naar de darm en grenzen zo de urogenitale weg af van de anale weg. De vezels van de m iliococcygeus en m. pubococcygeus lopen zijwaarts tot aan het ligamentum anococcygeum.

6. m. iliopsoas: iliacadeel ontspringt in de fossa iliaca en psoas majusdeel aan de zijvlakken van de 12 borstwervel. Iliaca ontspringt ook in het gebied van de spina iliaca anterior inferior.De gezamenlijke spier is vastgehecht aan de trochanter minor. De spieren liggen retroperitoneaal.

7. m. bulbospongiosus: lateraal gelegen van het ostium vaginae, ze liggen over de bulbi vestibuli heen. Ze zijn anterior gehecht aan het ligamentum suspensorium clitoridis. Lateraal gaan ze over in de m. sphincter ani externus.

8. m. transversus perinei superficialis: ontspringt aan de tuber ischiadicum en straalt uit in de perineale wig. Is gelegen in het diafragma urogenitale.

9. m. ischiocavernosus: zijn gelegen over het crus clitoridis. Ontspringt aan het ligamentum suspensorium clitoridis.

4. Door middel van welke ligamenten zijn uterus en ovaria met hun omgeving verbonden? (Netter)

1. Lig. Latum (tussen adnex en daar omheen)

2. Lig. teres uteri (door lieskanaal naar labia maiora; ‘round ligament’) verbindt uterus met buikwand en wordt ook wel het ligamentum rotundum genoemd.

3. Lig. Sacro-uterina (van os sacrum naar uterus)

4. Lig. suspensorium ovarii (=infundibulopelvicum) (van ovaria naar bot)

5. Lig. ovarii proprium (tussen ovarium en uterus)

6. Lig. cardinale (het extraperitoneale bindweefsel dat de cervix uteri met de laterale bekkenwand verbindt) lig waar cervix in hangt, a+v uterina lopen erdoor

5. Wat is de incidentie van urine-incontinentie bij de vrouw en hoe verandert deze incidentie in de loop van het leven? (Heineman)

De prevalentie van urine-incontinentie ligt tussen de 26,5% en de 57%. Bij 6% treedt dagelijks urineverlies op. Dat zijn 300.000 vrouwen in Nederland. De prevalentie stijgt met toenemen van de leeftijd tot 45 jaar. Daar is de piek 32%. Dan daalt de prevalentie tot 20% bij 67 jaar en bij 80 jaar stijgt het weer naar 30%. De incidentie stijgt van 2% tussen de 15 en 24 jaar tot 13% bij 75 jaar en ouder.

6. Wat zijn de symptomen van bekkenbodemdisfunctie met betrekking tot de defaecatie? (Heineman)

• Faecale incontinentie: hieronder wordt verstaan het verlies van dunne of vaste feces op een sociaal ongeschikte tijd en plaats. Dit kan komen door onderactiviteit van de bekkenbodem (verminderde rectale reservoirfunctie of een abnormaal anaal sfinctermechanisme)

• Constipatie: door overactiviteit van de bekkenbodem ( dit kan ontstaan doordat mensen zich niet goed kunnen ontspannen waardoor de ontlasting niet naar buiten komt).

• Buikkrampen, opgeblazen gevoel

• Hemorroïden (aambeien)

• Fissura ani

• Perianale pijn

7. Wat zijn de symptomen van bekkenbodemdisfunctie met betrekking tot genitale en seksuele functies? (Heineman)

1. Opwindingstoornis

2. Oppervlakkige dyspareunie: een blijvende of recidiverende pijn die optreedt vlak voor, gedurende of kort na de coïtus. Er bestaan hiervoor verschillende oorzaken.

3. Orgasmestoornissen, waaronder orgasmepijn en een obstructieve ejaculatie

4. Vaginisme: een blijvende of recidiverende onwillekeurige samentrekking van de musculatuur van het buitenste derde deel van de vagina, waardoor intromissie van de penis niet (compleet vaginisme) of alleen met pijn (partieel vaginisme) mogelijk is.

5. Hinderlijke vaginale afscheiding

6. Vulvodynie, orchialgie (chronische scrotale pijn), prostatodynie (prostaatpijn): vulvodynie is een chronische klacht van branderigheid, stekende pijn, irritatie of schraalheid ter plaatse van de vulva. Vulvodynie kan vele oorzaken hebben en deze klacht moet onderscheiden worden van dyspareunie.

7. Verminderde lubricatie

8. Wat zijn de symptomen van bekkenbodemdisfunctie met betrekking tot de mictie? (Heineman)

1. Stress incontinentie: er is met name sprake van urineverlies bij momenten die de intra-abdominale druk verhogen zoals hoesten, lachen, niezen, persen of sporten.

2. Urge-incontinentie: het urineverlies gaat vaak gepaard met een sterke aandrang tot mictie. Het urineverlies is vaak ook niet tegen te houden.

3. Frequency (frequente mictie oftewel pollakisurie)

4. Urgency (moeten haasten om het toilet te halen)

5. Dysurie: een pijnlijke mictie

6. Residu-gevoel / urineretentie

7. Obstructieve mictie

9. Hoe komt een verzakking van de inwendige geslachtsorganen bij de vrouw tot stand? (Heineman)

Er is normaal een evenwicht tussen de krachten van de bekkenbodem en de intra-abdominale krachten. Door een verhoging van de intra-abdominale druk of een vermindering van de steunfunctie van de bekkenbodem, kan een prolaps optreden.

Bij zwangerschap en bevalling heb je vaak direct letsel aan de bekkenbodem, waardoor spieren krachtverlies krijgen en samenstelling en elasticiteit van het bindweefsel verandert. Bij veroudering wordt de neurogene innervatie verminderd en verandert het bindweefsel. Door verminderd oestrogeen in de menopauze krijg je atrofie van het epitheel en bindweefsel.

Baden-Walker: I: tot halverwege vagina

II: tot in introitus

III: voorbij de introitus

IV: totale prolaps (eversie van de vagina)

Genitale prolaps: Voorste compartiment: - (urethro-)cystocèle

Middelste “ - descensus uteri

- vagina top prolaps

Achterste “ - rectocèle

- enterocèle

10. Wat zijn de oorzaken van urine-incontinentie bij de vrouw? Beantwoord dit voor zowel stress incontinentie, urge-incontinentie en incontinentie van het gemengde type. (Heineman)

In het algemeen ontstaat incontinentie indien de druk in de blaas groter wordt dan de druk in de urethra. Dit kan door verschillende mechanismen ontstaan:

1. Stress incontinentie:

De volgende factoren of een combinatie van deze factoren kunnen stress-incontinentie tot gevolg hebben: zwangerschap/bevalling, menopauze, chirurgische ingrepen, obstipatie, en prolaps/verzakking. In het algemeen wordt urine-incontinentie op de volgende manieren veroorzaakt:

a. Via urethrale hypermobiliteit: verplaatsen van urethra naar distaal tijdens drukverhoging in de buik. De urethrale sluitdruk is in rust normaal, en de negatieve sluitdruk ontstaat alleen tijdens inspanning. Hypermobiliteit kan ontstaan bij beschadiging van het ophangsysteem van de urethra. Dan kan bij drukverhogende momenten urineverlies ontstaan.

b. Bij slecht functionerende urethramusculatuur, wordt onvoldoende afsluitkracht door de urethra gegenereerd. Dat heet een intrinsiek sfincter defect. ISD is geassocieerd met multiple incontinentieoperaties, postmenopauze en veroudering. De urethra is dan juist weinig mobiel. Door atrofie van de urethra kan het afsluitmechanisme tekort schieten. Dit komt post-menopausaal voor. De drukopbouw in het urethralumen is dan niet optimaal. Ook werken de omliggende spieren soms niet goed, waardoor er te weinig druk uit wordt geoefend op het urethralumen.

Het onderscheid tussen de oorzaken van stress incontinentie is alleen betrouwbaar vast te stellen door middel van een urodynamisch onderzoek.

2. Urge of reflexincontinentie:

Urge-incontinentie wordt in de volksmond ook wel een overactieve blaas genoemd. Dit kan veroorzaakt worden door onwillekeurige contracties van de m.detrusor, waardoor de intravesicale druk (de druk in de blaas) juist toeneemt. Als het sfinctermechanisme van de urethra tekortschiet en de druk in de blaas groter wordt dan de urethradruk, zal urineverlies optreden. Urge–incontinentie kan ook een gevolg zijn van een toegenomen sensitiviteit van de blaas, zoals bij blaasonsteking, na radiotherapie of door medicamenten. Daarnaast wordt urge-incontinentie vaak gezien bij neurologische aandoeningen zoals MS, de ziekte van Parkinson en de ziekte van Alzheimer, doordat de zenuwvoorziening van blaas en bekkenbodem verstoord is.

Symptomen: incontinentie met aandrang, pollaksurie en nycturie (het verschijnsel waarbij iemand 's nachts moet opstaan om te plassen)

3. Overloop incontinentie:

Overloopincontinentie wordt veroorzaakt door een overvolle blaas. De blaas raakt overvol doordat de urine niet goed uit de blaas kan stromen. De urine hoopt zich op in de blaas waardoor de druk in de blaas steeds hoger wordt. Uiteindelijk is de druk zo hoog dat de urine ondanks alle moeilijkheden toch door de sfincter naar buiten sijpelt. De belangrijkste oorzaken van een overvolle blaas zijn:

1. Een verminderde werking van de m.detrusor (spier in de blaaswand). Wanneer de zenuw die deze spier aanstuurt beschadigd is, door bijvoorbeeld diabetes mellitus, is goede contractie van de spier niet meer mogelijk. Hierdoor lukt het de spier niet om de hele blaas leeg te knijpen, er blijft urine achter in de blaas. De hoeveelheid achtergebleven urine wordt steeds groter.. Bepaalde medicijnen (onder andere een aantal antidepressiva) verminderen eveneens de functie van de spier in de blaaswand en kunnen ook tot overloopincontinentie leiden.

2. Een belemmerde afvloed van urine vanuit de blaas naar buiten. Diverse aandoeningen kunnen op deze manier tot overloopincontinentie leiden. Dit zijn: prostaathypertrofie, zwellingen in de eierstokken of baarmoeder, verzakkingen en urinewegstenen.

11. Wat zijn de behandelingsmogelijkheden voor de verschillende vormen van urine incontinentie? (Heineman, responsiecollege)

Bij stressincontinentie wordt vaak voor fysiotherapie of chirurgische correctie gekozen. Bij urge-incontinentie heeft medicamenteuze behandeling vaak een goed effect.

12. Wat zijn de bevindingen bij lichamelijk onderzoek bij een cystocèle en rectocèle bij de vrouw? (Heineman)

• Cystocèle: uitstulping van de gehele vaginavoorwand, waarbij sprake is van een prolaps tot in het introïtus vaginae

• Rectocèle: uitstulping van het caudale deel van de vagina-achterwand. Wanneer er in een vinger in het rectum gebracht wordt kan de rectocèle goed zichtbaar gemaakt worden.

Het verschil tussen deze twee aandoeningen onderzoek je met LO. Soms heb je een speculum nodig om het onderscheid te maken tussen een cystocèle of een rectocèle.

Bij onderzoek wordt, terwijl de vrouw meeperst, beoordeeld tot hoe ver de prolaps ten opzichte van het vlak van de introïtus reikt. Een prolaps tot halverwege de vagina is een graad I, tot in de introïtus een graad II, voorbij de introïtus een graad III, en een totale prolaps (eversie van de vagina) is een graad IV. Kijkend naar de diverse anatomische structuren kan men op deze manier een vaginavoorwand (cystocele of blaasverzakking), al of niet in combinatie met een urethrocele, een vagina-achterwand (rectocele), al of niet in combinatie met een enterocele en een descensus van de uterus of de top van de vagina afzonderlijk graderen. Bij het gynaecologisch onderzoek moet men tevens een indruk krijgen van de kracht en coöridinatie van de m. levator ani.

Dat kan gebeuren door de vrouw te vragen deze spiergroep goed aan te spannen tegen intravaginaal geplaatste vingers. Bij een niet voelbare of zwakke contractie kan het zijn dat de opdracht verkeerd is begrepen, maar  meestal wijst het op onvoldoende coördinatie over de bekkenbodemspieren. Ook kan het zijn dat iemand juist een te grote kracht in de spier heeft. Bij rectaal toucher beoordeel je de rustdruk en de knijpkracht van de anale kringspier.

13. Wat zijn de bevindingen bij lichamelijk onderzoek bij een prolaps van de uterus? Wat zijn de mogelijke behandelingen voor een patiënte met prolaps klachten? (Heineman)

Er bestaan verschillende graden van uteriene prolaps, met als voornaamste vormen de descensus uteri en de vaginatopprolaps. De portio zal laag in de vagina liggen, dicht bij de introïtus. Je behandelt alleen indien er klachten zijn of snelle progressie aanwezig is. De ideale behandeling van een prolaps moet erop gericht zijn de insufficiente weefselstructuren weer in hun suspenderende, steunende of ondersteunende functie te herstellen, met behoud of verbetering van de functie. Middelen die hiervoor ter beschikking staan zijn pessariumtherapie, bekkenbodemfysiotherapie en operatieve behandelingen. Hieronder wordt dit nader toegelicht:

1) Descensus uteri: bij lichamelijk onderzoek is de cervix te zien in de introïtus, buiten of helemaal uit de vagina.

Operatieve behandelingen voor deze prolaps zijn:

1. hysterectomie

2. uterusextircipatie: voorwand en achterwandplastiek

3. sacropexie→kunststof materiaal hangt baarmoeder op aan het sacrum

4. colpocleisis: dichtmaken van vagina

5. sacro-spinale fixatie

2) Vaginatopprolaps: bij lichamelijk onderzoek is er een geribbelde structuur te zien die uit de vagina hangt, dit is in feite de vagina die binnenstebuiten zit.

Operatieve behandelingen zijn:

1. sacrospinale fixatie

2. sacro colpopexie

3. vaginaal implantaat

14. Wat voor lichamelijk onderzoek moet verricht worden bij de klacht faecale incontinentie? Welke behandelingsmogelijkheden zijn er? (Heineman)

Indien een patiënt komt met de klacht faecale incontinentie moet eerst duidelijk worden gemaakt om welke vorm van faecale incontinentie het gaat. Een patiënt kan namelijk last hebben van verlies van dunne of vaste faeces op sociaal ongeschikte plaats en tijd, of incontinent zijn voor flatus. Hierdoor ontstaan de volgende 4 groepen:

• Groep 1: volledig continent

• Groep 2: incontinent voor flatus

• Groep 3: incontinent voor dunne faeces

• Groep 4: incontinent voor vaste faeces.

Het lichamelijk onderzoek dat gedaan wordt bij een patiënt met klachten van faecale incontinentie bestaat uit:

1. Onderzoek van de buik

2. Volledig gynaecologisch onderzoek

3. Testen van de sacrale reflexboog (anale reflex aanwezig?)

4. Speculumonderzoek: indien faecaal materiaal aanwezig is in vagina, kan dit wijzen op een rectovaginalefistel

5. Vaginaal toucher: interne genitalia, coördinatie en kracht bekkenbodemspieren (m.levator ani) beoordelen. Bij een goed werkende m.levator ani worden de toucherende vingers naar ventraal verplaats.

6. Inspectie van de anale regio: soiling, peri-anaal eczeem, hemorroiden en fistelopeningen.

7. Rectaal toucher: rustdruk (interne anale kringspier), knijpkracht (externe anale kringspier), beoordeling rectumslijmvlies op aanwezigheid van zwellingen, diepte van eventueel rectocèle inschatten.

De behandeling is natuurlijk afhankelijk van de vorm van faecale incontinentie van de patiënt, maar kan bestaan uit:

1. Normaliseren van de consistentie van de ontlasting (aanpassingen in dieet en gebruik van vezels)

2. Gebruik van obstiperende medicatie (loperamide)

3. Het leeghouden van het rectum (klysma’s en glycerinesuppositoria. Dit zorgt voor een versnelde evacuatie van de rectuminhoud en houdt het rectum een aantal uren leeg)

4. Verbeteren van gevoel en kracht van de bekkenbodemmusculatuur (bekkenbodemfysiotherapie)

5. Chirurgie: bij laesie van de kringspier kan een kringspierplastiek worden gedaan.

6. Bij volledig onbehandelbare fecale incontinentie kan het aanleggen van een colostoma een optie zijn.

15. Beschrijf de meest voorkomende gynaecologische infecties en hun klinisch beloop. (Heineman)

Gynaecologische infecties kunnen worden ingedeeld naar lokalisatie van de infectie (vulvitis, vaginitis of salpingitis), naar de verwekker van de infectie (N. gonorrhoeae of Chlamydia trachomatis) en naar het moment van optreden van de infectie zoals in de kraamperiode. Een belangrijk gedeelte van de gynaecologische infecties betreft de seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA), maar die worden hier niet nader toegelicht.

1) Vulvitis:

Dit is een ontsteking van de vulva. Primaire vulvitis kan ontstaan door een HSV (herpes simplex virus) infectie en is dus eigenlijk een SOA. Reactieve vulvitus kan ontstaan door een candidiosis of door ontsteking van onderliggende structuren, zoals de klier van Bartholin. De afvoergang van deze klier kan verstopt raken waardoor er een cyste ontstaat. Dit is zichtbaar als een pijnloze zwelling in het labium. Bij lichamelijk onderzoek ziet men dat de vulva en omgeving rood, gezwollen en geïrriteerd zijn, zonder duidelijke gelokaliseerde laesies.

2) Vaginitis:

Er is sprake van een afwijkende afscheiding, afwijkende vaginale flora, dysurie, pruritis vulva ( branderigheid/jeuk aan de vulva) en dyspareunie. De normale vagina flora bestaat uit allerlei bacterien, vooral Lactobacillus, die glycogeen omzetten in melkzuur en pyrodruivenzuur waardoor het zure vaginale milieu ontstaat. Verschillende factoren kunnen het vaginale milieu verstoren waardoor de patiënt klachten krijgt.

1. Bacteriële vaginose: er is sprake van een tekort aan lactobacillen. Het gevolg is een verhoogde vaginale pH (>4.5). Deze infectie wordt gekenmerkt door een naar visstinkende afscheiding (aminelucht die spontaan aanwezig is of ontstaat na toevoeging van 10% KOH (= diagnostische test!). Ook zijn er in het preparaat karakteristieke ‘Clue cells’ aanwezig. Behandeling: metronidazol

2. Candidiasis (schimmels): bij aanwezigheid van Candida albicans wordt een lage pH gevonden, een normale geur en pseudo-hyfen en sporen in het preparaat. Bij lichamelijk onderzoek kan sprake zijn van erytheem (roodheid) van de vaginawand, branderigheid of jeuk aan de vulva die waarschijnlijk ontstaan als allergische reactie op de door candida geproduceerde endotoxinen. Candida albicans behoort tot de normale vaginale flora!

De diagnose kan gesteld worden door microscopie en een kweek van de afscheiding (pseudo-hyfen). De behandeling bestaat uit orale anti-schimmelmiddelen zoals clotrimazol of fluconazol. Balanitis wordt gezien in 10% van de mannelijke partners van de besmette vrouwen.

3. Trichomonas infectie: trichomonas vaginalis is een protozoa die vaginitis veroorzaakt met overvloedige afscheiding. Transmissie geschiedt tijdens geslachtsgemeenschap en trichomonas is dus een SOA. De diagnose wordt gesteld door de aanwezigheid van de karakteristiek schokkend bewegende protozoa in het preparaat. De pH is > 4.5. Behandelen met metronidazol.

3) Cervicitis:

Ontsteking van de cervix uteri die alleen wordt opgemerkt bij aanwezigheid van een of meer symptomen, zoals pusuitvloed, bloedverlies, oedeem, veel leukocyten in het preparaat en uitstrijkjes. Maar cervicitus blijft dus vaak onopgemerkt! Alleen gericht onderzoek naar C. trachomatis, N. gonorrhoe, HPV en HSV kan de diagnose cervicitis bevestigen, waardoor een gerichte behandeling mogelijk wordt. Cervicitis kan

aanleiding geven tot opstijgende infectie zoals endometritis en salpingitis.

4) Salpingitis:

Ontsteking van de salpingen (tubae), maar vaak zijn ook andere structuren zoals cervix, coprus uteri, parametrium en ovaria bij het onstekingsproces betrokken, men spreekt dan van ‘Pelvic Inflammatory Disease’ (PID).

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen primair genitale infecties en primair niet-genitale infecties. Primair genitcale infecties stijgen op vanuit de lagere genitalia. (exogene micro-organismen door seksueel contact en endogene micro-organismen als onderdeel van de eigen flora). Secundair genitale infecties verspreiden zich vanuit de rest van het lichaam (appendix of hematogeen).

Salpingitis komt in verschillende graden voor:

1. Mild: rood en gezwollen tubae. Seropurulent exsudaat maar zijn open.

2. Ernstiger: er verschijnt fibrine op de serosa van de tubae, adhesies met naburige structuren. De fimbriae sluiten zich af.

3. Ernstig: er ontstaat abcessen, vervolgens peritonitis. Er kan een hepatitis ontstaan en een ontsteking van het diafragma.

Patiënten met salpingitis hebben pijn in de onderbuik (drukpijn en loslaatpijn door peritoneale prikkeling). Bij speculumonderzoek ziet men afscheiding, vaak zijn de uterus en adneze pijnlijk bij inwendig onderzoek. Abnormaal uterien bloedverlies, dysurie en dyspareunie kunnen ook voorkomen. Volledig herstel kan optreden, maar adhesies, afgesloten tubae en abcessen kunnen aanleiding geven tot infertiliteit. Ook chronische buikklachten kunnen veroorzaakt worden door een eerdere salpingitis.

16. Beschrijf de belangrijkste gynaecologische problemen die deze infecties veroorzaken. (Heineman)

(Pre)carcinomen van vulva, vagina en cervix hebben een relatie met infectie door HPV. De problematiek van tubulaire infertiliteit en extra-uteriene zwangerschap heeft een duidelijke relatie met infectie door chlamydia trachomatis of Neisseria Gonorrhoeae. Verder kunnen er bepaalde klachten ontstaan:

1. Pijn in de onderbuik.

2. Overmatige/stinkende fluor vaginalis

3. Jeuk/irritatie

4. Afscheiding of bloedverlies uit de cervix, contactbloedingen

5. Branderigheid bij mictie

6. Dyspareunie

7. Infertiliteit

17. Welke seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) ken je? (Heineman)

1. Bacterieel: Chlamydia trachomatis, syfilis, neisseria gonorroe (bacteriële vaginose)

2. Viraal: herpes genitalis, hepatitis B+C, HIV, herpes simplex, humaan papillomavirus (=genitale wratten)

3. Parasitair: trichomonas, schaamluis (pediculosis pubis), schurft

18. Beschrijf de psychologische gevolgen van een SOA . (Heineman)

Een SOA betekent voor de meeste patiënten meer dan zomaar een ziekte. Een dergelijke aandoening heeft te maken met de eigen seksualiteit en is daardoor moeilijk bespreekbaar. Een SOA wordt niet zo maar even behandeld, maar noodzaakt ook tot contact zoeken met en onderzoek en behandeling van de seksuele partners. Dat heeft dus altijd consequenties voor de relaties. De patiënt kan zich zowel dader als slachtoffer voelen.

19. Beschrijf de etiologie en pathogenese van vulvitis, vaginitis, cervicitis en salpingitis. (Heineman)

1. Salpingitis:

Epidemiologie+demografie:

Incidentie: 2 op 1000 vrouwen per jaar en is vooral geassocieerd met de incidentie van SOA inde populatie. Waarschijnlijk speelt C.trachomtis een grotere rol dan N.gonnorhoeae. Salpingitis komt vooral voor bij jonge vrouwen zonder kinderen. Risicofactoren zijn wisselende sekspartners, soa in de voorgeschiedenis/anamnese, abortus provocatus, roken en vaginale douches.

Etiologie en pathogenese: is hiervoor al beschreven, daarom nu alleen aanvullende informatie.

De cervix vormt een barrière voor opstijgende micro-organismen. Deze barrière is functioneel minder goed tijdens de ovulatie, tijdens menstruatie, na een abortus en partus. Iatrogene salpingitis kan veroorzaakt worden door: medische abortus, plaatsen

van IUCD, curettage en hysterosalfingografie.

2. Vulvitis:

Is meestal geen primair ontstekingsproces, maar het gevolg van een primaire vaginitis zoals veroorzaakt door een bacteriele vaginose, trichomoniasis of candidiasis. Pas als de afscheiding uit de vagina de vulva bereikt ontstaat er klachten van branderigheid en pijn (vulva heeft goede zenuwvoorziening). Zoals eerder beschreven kan vulvitis veroorzaakt worden door het herpes simplex virus of door problemen met de klier van Bartolin.

3. Vaginitis:

Vaginitis is naast menstruatiestoornissen en buikpijn een belangrijke diagnose. Zoals hierboven beschreven ontstaat vaginitis door verstoring van de normale vaginale flora. In de premenarche en postmenopauze wordt de vaginawand dun en glycogeenarm waardoor er weinig beschikbaar glycogeen is en overgroei van bacteriën kan ontstaan. Andere factoren die het zure milieu verstoren zijn diabetes mellitus, antibiotica, een slechte hygiëne en een infectie van buitenaf (trichomonas).

4. Cervicitis:

De cervix vormt een natuurlijk reservoir voor gynaecologische infecties, vooral HSV, chlamydia en gonorroe. Cervicitis kan lijden tot een opstijgende infectie zoals endometritis, salpingitis, chorioamnionitis en voortijdig breken van zwangerschapsvliezen. Ook kan een persisterende infectie de oorzaak zijn van een cervicale dysplasie (HPV).

20. Beschrijf de oorzaken en differentiaal diagnostiek van hinderlijke vaginale afscheiding. (Heineman)

Diagnostiek:

• Inspectie

• pH test

• Wet Mount preperation (NaCl)

• Whiff test (aminegeur)

• Wet mount examination (KOH)

• Kweken

Oorzaken:

1. Bacteriële Vaginose

2. Candidiasis Vulvae (klachten: jeuk, witte brokkelige afscheiding. Oorzaken: antibiotica, hormonaal, diabetes, corticosteroïden)

3. Trichomoniasis (klachten: jeuk of irritatie, geelgroene afscheiding. Oorzaken: asymptomatisch dragerschap kan jaren duren, protozoa, SOA)

4. Gonorroe (klachten: soms geen klachten, soms gele afscheiding. Oorzaak: N.gonorrhoeae (SOA))

5. Chlamydia (klachten: 75% heeft geen klachten, dysurie, fluor vaginalis, contactbloedingen en buikpijn. Oorzaken: C.trachomatis (SOA)

6. Herpes genitalis
    

7. Vulvitis

8. Vaginitis

9. Cervicitis

10. Geneesmiddelen kunnen de samenstelling van de vaginale afscheiding ook veranderen

21. Hoe moet een candida vulvovaginitis gediagnosticeerd worden? (Heineman)

Diagnose:

1. Het hebben van symptomen (jeuk, pijn, pijn bij sex en afscheiding)

2. pH test van de vaginale afscheiding (pH is lager of gleijk aan 4,5)

3. KOH-test waarbij (pseudo-hyphae) gevonden worden.

4. Eventueel speculumonderzoek waarbij een aardbeicervix gevonden wordt.

Een candidiasis hoeft in principe niet behandeld te worden omdat het vanzelf over gaat vaak. Heeft de vrouw er veel hinder van, dan kan clotrimazol of flucanazol gegeven worden.

22. Beschrijf de epidemiologie, demografie, etiologie en pathogenese van salpingitis. (Heineman)

Meestal zijn er ook andere structuren bij het ontstekingsproces betrokken en dan spreek je van PID (Pelvic Inflammatory Disease). Incidentie in huisartspraktijk: 2 per 1000 vrouwelijke patiënten per jaar. De incidentie is zo hoog door de incidentie van SOA’s. De betekenis van C. trachomatis (chlamydia) is veel groter dan die van N. gonorroe. Het komt vooral voor bij jonge vrouwen zonder kinderen. Risicofactoren zijn wisselende partners, SOA in de anamnese, abortus provocatus, roken en vaginale douches.

Onderscheid tussen primair genitale infecties en primair niet-genitale infecties. Primair genitale infecties stijgen op vanuit de lagere genitalia. De betrokken micro-organismen zijn exogeen (meestal een SOA) en/of endogeen. Secundair genitale infecties verspreiden zich per continuitatem (bijvoorbeeld vanuit een appendicitis) of hematogeen (bijvoorbeeld tuberculose, heel zeldzaam) naar de inwendige genitaliën. De cervix sluit de uterus over het algemeen goed af, maar tijdens bijvoorbeeld ovulaties, menstruaties, een IUCD, na abortus en na partus gaat dat minder goed.

Het komt voor in verschillende graden van ernst: bij vroege en milde salpingitis zijn de tubae rood en gezwollen. Ze bevatten exsudaat maar zijn nog open. Later verschijnt fibrine op de serosa van de tubae, er ontstaan adhesies met naburige structuren en het fimbriële einde van de tubae sluit zich af in een poging de infectie te beperken. Als dat niet lukt, ontstaan uitgebreide adhesies van organen van het kleine bekken. Er kunnen ook abcessen of een gegeneraliseerde peritonitis (zeldzaam) ontstaan. Fitz-hugh-curtis-syndroom: de ontsteking verspreidt zich langs de paracolische goten naar het diafragma en kan leiden tot adhesievorming tussen leveroppervlak en diafragma en voorste buikwand.

Belangrijkste verwerkkers: N. gonorroe (20%) en C. trachomatis (60%) en anaerobe bacteriën.

23. Op basis van welke gegevens uit de anamnese en welke gegevens verkregen bij het lichamelijk onderzoek kunt u tot de diagnose salpingitis komen? Bespreek ook de differentiële diagnostiek. (Heineman)

Symptomen:

• Pijn in de onderbuik

• Abnormale afscheiding

• Abnormaal uterien bloedverlies als symptoom van endometritis

• Dysurie of dyspareunie

Lichamelijk onderzoek:

1. Peritoneale prikkeling van de onderbuik: druk en loslaatpijn

2. Speculumonderzoek: afwijkende fluor vaginalis en/of cervicitis; uterus pijnlijk bij aanraken;

3. Vaginaal toucher: uterus en adnexa pijnlijk

4. Koorts

Bij aanvullend onderzoek kan je een verhoogd BSE vinden

DD:

1. Salpingitis

2. Appendicitis: typische anamnese en drukpijn, en meer misselijkheid en braken

3. EUG of abortusproblematiek, diagnostiek mbv zwangerschapstest

4. Problemen met adnexa (torsie adnex, torsio tubae, of bloeding in een cyste of tumor van adnexa); mbv echo of laparoscopie (kijkoperatie in buikholte)

5. Uterus myomatosus (vleesbomen) met complicaties. Onderzoek dat gedaan kan worden omvat een vaginaal toucher, een echo en een hysteroscopie (kijkoperatie in baarmoeder)

24. Bespreek de behandeling van salpingitis. (Heineman)

1. Antibiotica tegen C.trachomatis, N.gonorroeae en anaeroben: ofloxacine en metronidazol gedurende 14 dagen per os

2. Na uitslag van de kweek kan de antibiotica aangepast worden

3. Intraveneus antibiotica bij ernstig zieke mensen.

4. Contactonderzoek is nodig wanneer na uitgebreide kweek blijkt dat er sprake is van een SOA.

5. Wanneer de antibiotische therapie niet binnen 48 uur aanslaat, moet er een laporascopische diagnostiek worden gedaan.

25. Geef een definitie van primaire, secundaire en tertiaire preventie. (Heineman)

1. Primaire preventie is het voorkomen van ziekte door het verminderen van vatbaarheid van gezonde mensen of door reductie van blootstelling aan ziekmakende factoren. Hierbij moet je denken aan algemene preventieve en hygiënische maatregelen, vaccinatie, gezondheidsvoorlichting en opvoeding, opsporen van risicofactoren enz.

2. Secundaire preventie is het voorkomen van ziekte bij mensen waarbij de eerste tekenen van die ziekte al aanwezig zijn. Je voorkomt het optreden van klachten en het ontwikkelen van de ziekte. Dat doe je bijvoorbeeld met screening op borstkanker of baarmoederhalskanker of met de hielprik. Dus eigenlijk gewoon vroege opsporingsmethodes.

3. Bij tertiaire preventie is er al ziekte en probeer je verergering tegen te houden. Dat is bijvoorbeeld het regelmatig zien van diabetespatiënten, zodat hun neuropathie niet zo erg wordt dat amputatie nodig is. Het is gericht op het voorkomen van complicatie of hangt samen met de behandeling.

26. Geef de definities van bij preventie horende terminologie zoals causaliteit, determinant, oorzakelijkheid en associatie weergeven. (Offringa)

1. Causaliteit: oorzakelijke factor van een bepaalde aandoening

2. Determinant: factor die een ontwikkeling of toestand (mede) bepaalt, zoals een behandeling of blootstelling

3. Oorzakelijkheid: de mate van de causale relatie tussen de determinant en de uitkomst

4. Associatie: combinatie, samenwerking of verbinding tussen de determinant en de uitkomst. Sommige combinaties van afwijkingen blijken vaker voor te komen dan op grond van de prevalentie van elke afwijking verwacht mag worden, zonder dat de oorzaak hiervan bekend is.

27. Beschrijf het werkingsmechanisme van de geneesmiddelen met effectiviteit tegen urine-incontinentie door een instabiele blaas. (Farmacotherapeutisch kompas)

Anti-muscarineacties:

De spasmolytica oxybutynine en tolterodine verminderen de contracties van de detrusor. De werking van oxybutynine, darifenacine, solifenacine en tolterodine berust op een antagonistisch effect op de muscarinereceptoren (M3-receptoren) van de blaas. Flavoxaat en oxybutynine zijn geregistreerd voor de symptomatische behandeling van een instabiele blaas met verhoogde aandrang, frequente mictie en/of urge incontinentie. Darifenacine, solifenacine en tolterodine zijn geregistreerd voor de symptomatische behandeling van urge-incontinentie.

1. Oxybutinine: grijpt aan op de perifere anti-muscarinereceptoren: vooral M3, maar ook M1 receptoren. Blaascontractie wordt veroorzaakt door parasympathische stimulatie van de M3-receptoren. Door spasmolyotisch en parasympathicolytisch effect op de detrusorspier van de blaas, neemt het aantal ongecontroleerde contracties af en wordt de eerste aandrang tot urineren uitgesteld.

2. Flavoxaat: werkt direct spasmolytisch op de gladde musculatuur van de urinewegen. Heeft bovendien analgetische en lokaal anesthetische eigenschappen.

3. Tolteridine: zijn niet selectieve antimuscarinemiddelen. Werkt pas na een langere tijd. Het is een competitieve cholinerge receptoranatgonist met selectiviteit voor de blaas. Het heeft dus een vergelijkbaar effect en werking als oxybutinine.

4. Solifenicine: dit is een competitieve cholinerge receptorantagonist met een relatieve selectiviteit voor de blaas. Het vergroot de capaciteit van de blaas, vertraagt de eerste aandrang tot urineren en vermindert de mictiefrequentie bij een hyperactieve blaas. Werking: na één week en neemt verder toe over een periode van 12 weken.

5. Darifenacine: Darifenacine is een selectieve muscarine (M3)-receptorantagonist. Het vergroot de blaascapaciteit, vertraagt de eerste aandrang tot urineren en vermindert de mictiefrequentie bij symptomen van een overactieve blaas. Werking: na twee weken.

28. Wat zijn de belangrijkste determinanten die het risico op het krijgen van een SOA bepalen?

Kennis: als jongeren weinig weten van soa/hiv zullen ze niet snel geneigd zijn hun gedrag te veranderen

Houding/attitude: als jongeren niet geloven dat hun gedrag het risico op soa/hiv vermindert, of als ze het gevoel hebben dat aan het preventief gedrag serieuze nadelen verbonden zijn, zouden ze kunnen beslissen hun gedrag niet te veranderen.

Vaardigheden: Als mensen denken dat ze niet in staat zijn bepaald gedrag uit te voeren, kunnen ze beslissen het dan maar helemaal niet te proberen.

Risicogedrag: hieronder vallen o.a. het hebben van onveilige coïtus, wisselende partners en anale seks.

29. Wat zijn de belangrijkste risicogroepen? (Heineman, Gijs, diverse SOA websites, lectio magistralis)

Per jaar lopen in Nederland ruim 100.000 mensen een soa op en dat aantal neemt nog steeds toe. Sommige soa komen in bepaalde groepen vaker voor dan in andere; we noemen dit risicogroepen:

1. jongvolwassenen met heteroseksuele contacten;

2. mensen met veel wisselende seksuele contacten, of die al een soa hebben (gehad);

3. mensen met homo- of biseksuele contacten;

4. mensen die in de prostitutie werken en hun klanten;

5. mensen die drugs spuiten;

6. mensen uit landen waar AIDS veel voorkomt (Afrika ten zuiden van de Sahara, Caribisch gebied; steeds meer ook Zuid- en Zuidoost-Azië, Oost-Europa en Centraal-Azië);

7. mensen uit landen waar veel hepatitis B heerst zoals Zuidoost-Azië, Afrika ten zuiden van de Sahara; ook in Oost-Europa, voormalige USSR, Middellandse-Zeegebied, Midden- en Zuid- Amerika, Midden-Oosten);

8. mensen die al een soa hebben (gehad);

9. mensen met een partner uit een risicogroep.

Collegeaantekeningen 

Uro-gynaecologie

Verzakkingen van baarmoeder, blaas en darm komen veel voor. Meer dan de helft van de vrouwen boven de 40 heeft wel eens ongewenst urineverlies. 40% van de vrouwen heeft een verzakking.

Patiënte: Het viel mevrouw op dat er opeens iets uit haar vagina puilde. Ook kon ze de ontlasting niet goed kwijt en moest ze frequent plassen. Dat was eigenlijk al maanden aan de gang. Zelf dacht ze al aan een verzakking en ze ging naar de huisarts. Ze heeft laxantia gekregen, wat niet heel erg hielp. Ze is naar een bekkenbodemcentrum gegaan en is geopereerd. De operatie viel haar mee, maar de herstelperiode duurde wel behoorlijk lang. De operatie heeft wel duidelijk geholpen. Zo is de ontlasting nu weer normaal.

Er zijn verschillende factoren waardoor je een verzakking kunt krijgen. Ten eerste is het genetisch aangelegd. De kwaliteit van het bindweefsel is genetisch bepaald. Ook hebben blanke vrouwen meer kans op verzakkingen. Bevallen is een uitlokkende factor. Daarbij maakt het niet uit hoeveel kinderen je krijgt. Ook operaties in het kleine bekken, myopathie en neuropathie kunnen verzakkingen uitlokken. Daarnaast bevordert overgewicht het. Net als extra belasting van de bekkenbodemspieren en inspanningen als hoesten of veel tillen. Obstipatie kan komen door een luie darm en daarna kan een verzakking ontstaan. Echter, een verzakking kan ook obstipatie veroorzaken.

De menopauze is de belangrijkste decompenserende factor. Dat komt door de lage oestrogeenspiegels. De bekkenbodemspier kan compenseren voor de slechtwerkende anale sphincter voor de menopauze. Na de menopauze ontstaat dan incontinentie.

Je hebt de m. ischiocavernosus, de m. bulbocavernosus (deze wordt geknipt bij een episiotomie) en de m. transversus perinei superficialis. Op deze spieren ligt het diafragma. Daarop liggen de bekkenbodemspieren. Aan de achterkant van de vagina zit de pararectale fascia. Die zorgt ervoor dat het rectum op zijn plek blijft. De pubocervicale fascie houdt de blaas op zijn plek. Bij een defect tussen anus en blaas ontstaat een verzakking. De ligamenta cardinalia en vooral de sacro-uteriene banden houden de baarmoeder op zijn plek. Wanneer die uitgerekt worden, zijn ze permanent beschadigd en zullen ze nooit meer hun normale lengte bereiken. Dan is verzakking van de baarmoeder mogelijk. Er zijn dus verschillende mechanismen voor verzakkingen, maar ze komen wel vaak naast elkaar voor.

Verzakkingen komen voor in het voorste, middelste en achterste compartiment. Bij het voorste compartiment spreek je van een (urethro-)cystocèle. Dat is een blaasverzakking. Op het eerste gezicht kan deze soms verward worden met een verzakking van de darm. Om zekerheid te krijgen over de aard van de verzakking, doe je dan onderzoek met een speculum. Een verzakking van het middelste compartiment is een verzakking van de baarmoeder of de vaginatop (als de patiënte geen baarmoeder meer heeft). Bij een vaginatop-verzakking wordt druk op de vagina uitgeoefend door de dunne darm, waardoor deze verzakt.

Een achterwandsverzakking noem je een rectocèle (als de dikke darm is verzakt) of een enterocèle (als de dunne darm is verzakt). Voor het onderscheiden van deze twee is aanvullend onderzoek nodig. Iedere vrouw die ooit gebaard heeft, heeft enige mate van achterwand verzakking. Vaak is dat niet ernstig en vormt het voor de vrouw geen probleem.

Het is niet altijd duidelijk of er een relatie is tussen de klacht en het probleem. Het is dan dus niet zeker of de klacht veroorzaakt wordt door de verzakking. Je moet in zo’n geval terughoudend zijn met opereren. Qua diagnostiek kan je verschillende onderzoeken doen. Bij het gynaecologisch onderzoek bekijk je hoe de bekkenbodemspieren functioneren en of de patiënte ze goed kan aansturen. Bij urodynamisch onderzoek test je de blaasfunctie. Een defecogram is beeldvormend onderzoek van de dikke en dunne darm. Bij het ano-rectaal functie onderzoek, test je de functionaliteit van de sluitspieren.

Een operatie doe je indien er veel hinder is en er een duidelijke relatie is tussen de klachten en de verzakking. Wel heb je altijd kans op een recidief. Er is ook niet-invasieve therapie nodig, zoals fysioytherapie en een pessarium. De patiënte kiest in principe zelf of ze een operatie wil of niet. Het is lastig om informatie te geven over het herstel na de operatie, aangezien dat per patiënt kan verschillen.

Een pessarium (vaginale ring) is 10 of 11 cm. in diameter. Ze moeten gewisseld worden, i.v.m. drukplekken. Ook kan het vervelend zijn bij de coïtus. Wel is het een goede optie bij een wens tot gezinsuitbreiding. Immers, komt er nog een bevalling, dan zou er een kans zijn dat je daarna weer een operatie moet doen. Ook kun je met een ring nabootsen in hoeverre klachten zouden verdwijnen door een operatie. Sommige mensen hebben wel een verzakking, maar hebben daar niet eens last van. Bij een darmverzakking heeft een ring vaak niet veel succes. Er zijn verschillende soorten pessaria, zoals een pessaria die minder vervelend zou zijn met de coïtus en pessaria met een ballonnetje, om toe te passen bij grote verzakkingen, maar waarbij een contra-indicatie voor operatie bestaat.

Bij een cystocèle heeft de vrouw vaak een ‘balgevoel’. Dat komt in principe voor bij elke vorm van verzakking. Ook is er een bobbel in het introïtus, obstructieve mictie en stress-incontinentie. De behandeling bestaat uit voorwandplastiek. Bij een recidief kan je een kunststof-implantaat inbrengen.

Bij de operatie leg je stevig weefsel tussen de blaas en vagina in. De huidlaag van de vagina is uitgerekt, waardoor je ook een stukje overtollig weefsel weg moet halen. Als je teveel weefsel weghaalt, geeft dat problemen met de coïtus. De operatie duurt een half uur en de vrouw krijgt daarna een ‘tampon’ ingebracht. Dit is een gaas met een diameter van 4 cm. en een lengte van een paar meter. Dit duwt de wondgenezing in de juiste richting en houdt bloedinkjes tegen. Na het ontwaken na de operatie stijgt de bloeddruk, waardoor dan nog wel eens bloedinkjes kunnen ontstaan. Ook wordt een katheter ingebracht. Door de tampon kun je namelijk niet plassen. Ook is het moeilijk om na de operatie gelijk de juist richting te vinden om te plassen.

Bij een achterwandverzakking voel je een bobbel in het introïtus. Ook is er sprake van obstipatie, incomplete evacuatie (veel naar de wc gaan, maar steeds niet alle ontlasting kwijtraken), digitale hulp (het met de vingers helpen om de ontlasting kwijt te raken) en obstructed defecation.

Een dikke darm verzakking heet rectocèle. De behandeling hiervoor is achterwandplastiek en eventueel een implantaat. Bij een enterocèle kan je een breukzak resectie doen of een sacro-colpopexie.

Bij een descensus uteri kun je een descensus van de cervix hebben of een totaalprolaps. Een behandeling die wel eens gedaan wordt is baarmoederresectie. Dit is echter niet logisch, aangezien de baarmoederwand niet ziek is. Ook kan je het ophangsysteem vervangen. Bij sacro-spinale fixatie maakt je de baarmoeder vast aan het sacro-spinale ligament. Dit ligament is niet onderhevig aan ouderdom. Bij sacropexie maak je en kunststof matje. Doe je dit bij de dunne darm, dan zet je deze tegen de achterwand aan, bij verzakking van de vagina of baarmoeder zet je het matje iets hoger.

Colpocleissis is het dichtnaaien van de vagina en gaat onder lokale anasthesie. Je doet dit alleen als gehele anasthesie gecontraïndiceerd is.

Bij een cystocele of rectocele doe je dus wandplastiek met eventueel een implantaat. Bij een enterocele kun je verschillende dingen doen, zoals achterwandplastiek, een implantaat, sacro-colpopexie of sacro-spinale fixatie. Bij een descensus uteri doe je hysterectomie, sacro-spinale fixatie (een vaginale operatie) of sacro colpopexie (een abdominale operatie). Bij een vaginatopprolaps doe je sacro-spinale fixatie of sacrocolpopexie.

Urine-incontinentie bij de vrouw

Urine-incontinentie is een hele algemene definitie. Bij urine-incontinentie heeft de patiënt geen controle over het urineverlies. Er zijn verschillende graden van urinelekkage. Bij graad 1 treedt er urineverlies op bij hoesten, lachen persen en andere momenten van soortgelijke inspanning. Bij graad 2 treedt al urineverlies op bij verandering van lichaamshouding. Bij een graad drie is er zelfs urineverlies bij een liggende positie of is de persoon altijd incontinent.

Meer dan 200.000 vrouwen in Nederland hebben last van urine-incontinentie. Het leidt tot isolatie, sexuele en psychologische problemen, problemen rondom persoonlijke hygiëne, het ondernemen van minder activiteiten. Ook op het werk worden soms mindere prestaties geleverd. De prevalentie is afhankelijk van hoe je het definieert, het type incontinentie dat je onderzoekt, de geobserveerde populatie en de methode van onderzoek.

In verpleeghuizen komt relatief veel urine-incontinentie voor. Men gaat daar al snel over op een katheter. Dat geeft echter wel een grotere kans op infectie en daarmee een grotere kans op overlijden. Urine-incontinentie komt vooral voor bij vrouwen. Vooral bij vrouwen van 30-60 jaar zie je het veel, als gevolg van zwangerschap en bevalling. Wat betreft de continentie zou een sectio dan ook beter zijn dan een vaginale bevalling. Ook hoe de bevalling verloopt (de duur, hoe moeilijk het kind eruit komt) bepaalt in welke mate er schade aan de bekkenbodem zal ontstaan.

Urine-incontinentie ontstaat wanneer de vesicale druk groter is dan de urethrale druk. De vrouw heeft geen sphincter om de urethra aan te spannen. De spieren van de bekkenbodem zitten om de urethra heen en werken als een soort sphincter. Over de hele lengte van de urethra zit dus als het ware een circulair verlopend spiergebied.

Er zijn verschillende soorten incontinentie. Zo heb je stress incontinentie. Dit ontstaat bij inspanning, zoals bij hoesten, tillen, persen enzovoort. Bij urgency incontinentie heb je veel aandrank tot mictie en vaak urineverlies omdat je het toilet niet op tijd haalt. Daarnaast heb je nog reflex-incontinentie, overloop-incontinentie en extra-urethrale incontinentie. Ook combinaties van deze verschillende soorten incontinentie zijn mogelijk.

Bij stress incontinentie is de urethrale druk verlaagd. De oorzaken zijn insufficiëntie van urethrale afsluitingsmechanismen of urethrale hypermobiliteit. Risicofactoren zijn het vrouwelijke geslacht, hysterectomie, 2 of meer bevallingen, adipositas en het caucasische ras. Urgency en reflexincontinentie wordt veroorzaakt door een verhoogde intravesicale druk. Dit komt door onwillekeurige detrusorcontracties, waardoor de urine door de sfincter wrodt geperst. Bij urge incontinentie zijn er detrusorcontracties door ziekte van de blaas, zoals ontsteking. Bij reflex-incontinentie ligt de oorzaak bij ziektes van het centrale zenuwstelsel. Er zijn dus centrale of lokale oorzaken mogelijk.

Bij urgency incontinentie zie je incontinentie met aandrang, pollakisurie en nycturie. Bij een primaire incontinentie is er geen oorzaak aantoonbaar. Bij een secundaire is er vaak een urineweginfectie, tumor, steen of corpus alienum.

Bij reflex-incontinentie is er vaak een neurologische oorzaak, zoals Parkinson, MS, een dwarslaesie of een herseninfarct.

Overloop-incontinentie zie je vooral bij mannen. De blaas is daarbij continu gevuld en vooral nycturie treedt op. Er wordt passief urine door de sfincter geperst. Belangrijkste oorzaak is een vergrote prostaat.

Bij extra-urethrale incontinentie zitten er fistels, bijvoorbeeld bij de blaas, de urether, de urethra of de vagina. Ook kan het veroorzaakt worden door operatie, radiotherapie, trauma of chronische infectie. Bij chronische ontstekingen als de ziekte van Crohn kunnen ook fistels ontstaan. Dit gaat de hele dag door, de patiënt is altijd incontinent. De druk in de blaas en urethra is normaal.

Op jongere leeftijd komt vaak stressincontinentie voor. Op oudere leeftijd zie je vaak meer gemixte incontinentie.

Bij de diagnostiek van de incontinentie wil je een aantal dingen achterhalen. Zo wil je incontinentie verifiëren, de graad van handicap en de mate van belemmering in het leven achterhalen, en de graad, de oorzaak en het type van incontinentie onderzoeken.

Er zijn een heleboel onderzoeken die je kunt doen, maar vooral de anamnese en de voorgeschiedenis zijn heel belangrijk. In een mictiedagboek houdt de patiënt bij hoelang hij plast en hoeveel urine hij dan verliest. Ook kan je dan vragen de activiteit, lekkage, urge en vochtintake in te vullen. Met het mictiepatroon alleen kom je echter al een heel eind en het invullen van zoveel gegevens is behoorlijk belastend voor de patiënt. Ook kan je lichamelijk onderzoek en urine-analyse doen. Bij urodynamisch onderzoek meet je de druk in de blaas. De blaas ligt extraperitoneaal. Met een katheter in de endeldarm kan je de buikdruk meten. De druk van de detrusor kan je dan uitrekenen door van de vesicale druk de abdominale druk af te trekken.

De urethrale sluitdruk kun je in rust of tijdens stress meten. Met stress wordt bedoeld dat je dan de patiënt laat hoesten. Bij een lage druk bij het hoesten moet je denken aan stress-incontinentie. Een urethra-cystocopie doe je bij verdenking op een fistel.

Therapie geef je alleen als de patiënt dat ook wil. In principe ga je eerst proberen conservatief te behandelen. Daaronder valt fysiotherapie voor de bekkenbodem (bewezen effectief), gewichtsverlies/dieet, vaginaal oestrogeen (indien de vrouw postmenopausaal is) of medicamenteus (daar zijn er niet veel mogelijkheden voor buiten duloxetine).

Behandeling kan ook operatief. Je kan de urethrapositie stabiliseren of het afsluitmechanisme herstellen. Stress-incontinentie kan je behandelen door een bandje in te brengen. Dan is er wel een kans op complicaties. Er zijn verschillende technieken die je hierbij kunt gebruiken. Bij klachten van een overactieve blaas is er weinig operatieve behandeling mogelijk. Je probeert eerst medicamenteuze behandeling of fysiotherapie. Soms, bij ernstige gevallen, wordt er toch een operatie gedaan. Dan kan je bijvoorbeeld een blaasaugmentatie doen door een stuk darm op de blaas te zetten. Ook is sacrale neuromodulatie mogelijk. Je kan de blaas dan moduleren waardoor prikkels onderdrukt worden. Een suprapubische katheter is meestal niet zo zinvol.

Soms hebben mensen erge mictieklachten maar is de oorzaak niet te achterhalen. Je ziet dan vaak seksueel misbruik in het verleden. Je moet hier in de anamnese wel naar durven vragen. Vooral bij urgency incontinentie zie je nog wel eens dat seksueel misbruik hier (deels) de oorzaak van is. Voor urge-incontinentie zijn ook medicijnen beschikbaar, zoals anticholinergische medicatie of muscarine-receptorremmers.

Recidiverende UWI’s bij vrouwen

Er is gecompliceerde en ongecompliceerde UWI. Bij de ongecompliceerde vorm is er geen structurele afwijking, is er geen steen en geen sprake van een systemische ziekte zoals DM. Wel kan de UWI recidiverend zijn. Blaasontstekingen komen vaak voor en ook recidiverende blaasontstekingen zie je vaak. Klachten hierbij zijn vaak pijn, dysure, frequente mictie, hematurie en aandrang. Meestal gaat het vanzelf over als je er niks aan zou doen. Met het geven van antibiotica zijn de klachten eerder over en voorkom je een pyelonefritis. Bij klachten van koorts, misselijkheid, braken en pijn in de flanken moet je denken aan pyelonefritis.

De incidentie van urineweginfectie ligt op de 70/1000 per jaar. 2/3 daarvan zijn recidieven. 25% van de mensen die een UWI hebben gehad, ontwikkelt binnen 6 maanden een recidief. Het lifetime risico op een UWI is 50%.

Er zijn een aantal natuurlijke afweermechanismen tegen het ontwikkelen van een blaasontsteking. Hieronder vallen het leegmaken van de blaas, bepaalde eiwitten die adhesie van bacteriën belemmeren, afstoting van oppervlakkige cellen en fagocyterende cellen. Bij een prolaps zal de blaas niet meer volledig leeggemaakt kunnen worden. Dit is dan ook een risicofactor voor een urineweginfectie.

Risicofactoren voor een urineweginfectie zijn een korte urethra (de gemiddelde lengte bij een vrouw is 4-5 cm), een genetische component (heeft de moeder er veel last van, dan vaak de dochter ook) en bloedgroepantigenen (scheid je bloedgroepantigenen niet uit, dan loop je meer kans op een infectie.

De belangrijkste veroorzaker van urineweginfecties is E.Coli. Die is verantwoordelijk voor 80% van de UWI’s. Micro-organismen kunnen bepaalde virulente factoren hebben:

1. Motiliteit

2. adhesie aan cellen met fimbriae (E. Coli heeft bijvoorbeeld veel fimbriae)

3. formatie van poriën in de celwand door het uitscheiden van bepaalde enzymen

4. formatie van intracellualire bacteriële gemeenschappen. Macrofagen hebben dan geen vat op ze

5. formatie van biofilm (ze zitten dan opgesloten in polysacharide)

6. filamenteuze vorm (bacteriën gaan in de vorm van een draadje liggen en kunnen zo fagocyterende cellen ontwijken)

7. enzym productie

Bacteriën kunnen in de cellen van de blaaswand blijven liggen. Aan het oppervlakte kan je een biofilm krijgen. Vormen bacteriën kolonies in cellen, dan zijn de bacteriën in die kolonies kleiner. Factoren als orale anticonceptiva, het wassen van de genitaliën, het gebruik van tampons of maandverband en de positie tijdens de coïtus hebben geen effect op het voorkomen of ontstaan van cystitis.

Profylaxe kan door het geven van antibiotica. Dat kan elke dag, of alleen na de coïtus. Voor de werkzaamheid maakt het niet uit welke vorm je kiest. Meestal wordt als antibiotica trimethoprim of nitrofurantoïne gebruikt. Cranberries eten werkt ook als profylaxe. Deeltjes hiervan binden aan de fimbriae van E. Coli. De UWI-incidentie gaat hierdoor naar beneden, maar het werkt niet zo goed als antibiotica. Ook wordt altijd geadviseerd uit te plassen na de coïtus, al is er geen bewijs voor dat dit ook echt helpt.

Je kan dus adviseren cranberries te eten om het aantal recidieven te verminderen, maar antibiotica werkt beter. Wel heb je dan meer kans op resistentie-ontwikkeling. Bij het continue toedienen van antibiotica heb je ook meer kans op candida-infecties.

Bij een verzakking kan het zijn dat je altijd een residu van urine in de blaas houdt. Je kan er dan voor kiezen om voorwandplastiek te doen. Je snijd dan de vaginawand in tot op het weefsel. Dan ga je hechten, waarbij je de blaas op zijn goede plaats duwt. Je hebt daarna wel een teveel aan vaginawand. Een stukje verwijder je en daarna sluit je de vaginawand weer. De vagina wordt hierbij soms iets verkort. Omdat het zo’n elastisch orgaan is, maakt dat echter niet veel uit.

Postmenopausaal worden recidiverende UWI’s vaak veroorzaakt door een oestrogeentekort. Intra-vaginaal oestrogeen is dan ook de behandeling van 1^e keuze. Oraal oestrogeen heeft hierbij niet zoveel effect. Oestrogeen verandert de bacteriële flora in de vagina door een lagere zuurgraad.

Fluor vaginalis

Slijm in de cervix zorgt voor het steriel houden van de uterus.

Normale vaginale fluor is slijm uit de tubae, het endometrium en de cervix. Het bevat cellen van de vaginawand en de zuurgraad wordt beïnvloed door anaerobe glycogenolyse. De vagina heeft een meerlagig, niet verhoornend epitheel en geen slijmklieren. In de cellen vindt glycogeenstapeling plaats en de normale pH ligt tussen de 3,4 en de 4,2. Er zijn vooral aerobe bacteriën (zo’n 10^8 tot 10^9/ml) en dit zijn bacteriën van 5-10 verschillende soorten.

80% van de vrouwen heeft lactobacillus dominante (‘normale’) fluor. 20% heeft bacteriële vaginose. Hier hebben deze vrouwen in principe geen last van, dus echt ‘afwijkend’ zou je het niet moeten noemen. De lactobacillus is dus vaak dominant en de fluor is zuur. Dat komt vooral door het melkzuur geproduceerd door de lactobacillus en de glycogenolyse. De lactobacillus produceert H2O2, wat de anaerobe bacteriën buiten houdt. Fluorklachten komen veel voor. Je moet de klachten altijd nader onderzoeken, maar vaak ligt het probleem bij de beleving of gaat het om een normaliteitsvraag. Je kan verschillende soorten onderzoek doen. Zo kan je een gynaecologisch onderzoek doen, een fluor-onderzoek, pH meten, wet mount preparation, wet mount examination en de whifftest.

Met een KOH-preparaat wordt op candida getest. Je ruikt dan bij een positieve test een aminegeur (visgeur). Voor een kweek bestaat bijna nooit een indicatie, behalve bij een SOA. Wel inspecteer je de externe genitalia. Voor het fluoronderzoek neem je van fluor van de voorwand, midvaginaal. Hier doe je pH-onderzoek op. De normale pH ligt tussen de 3,8 en 4,2. Bij een hogere pH denk je aan een bacteriële infectie of trichomoniasis. Een pH lager dan 4,5 wijst eerder op een schimmelinfectie. Zie je bij microscopisch onderzoek clue cellen (cellen bedekt met bacteriën) dan wijst dat op bacteriële vaginose. Bij een bacteriële vaginose komt gardnerella veel voor. Echter, die komt ook veel voor bij mensen die gen bacteriële vaginose hebben maar wel een lactobacillusdominante fluor. Gardnerella is dus niet bewijzend voor vaginose.

Denk je aan candida, maar kun je dat met de microscoop niet vinden, dan kun je een kweek inzetten. Je doet dit alleen bij klinische aanwijzingen. Het doen van een kweek is zelden nodig. Bij een bacteriële vaginose zie je vaak een hoge pH (4,5-5,7). De populatie anaeroben is dan 10^10-10^12/ml. Je ziet dan vele soorten verschillende bacteriën, waaronder gardnerella. Vroeger gebruikte men voor vaginose de term vaginitis. Er is echter geen sprake van een ontsteking. Er is ruim en dun fluor en het stinkt. Het overgrote deel van de vrouwen heeft echter geen hinder van de fluor.

De pathogenese is niet helder. Het kan komen door een afname van het aantal lactobacilline, meer anaeroben, toegenomen vaginale transudatie, toegenomen exfoliatie van de vaginawand, proteolytische enzymen geproduceerd met anaeroben en met aminen als resultaat.

De incidentie van bacteriële vaginose is dus 20%. Je ziet het meer SOA-klinieken.

Bacteriële vaginose zelf is geen SOA, maar seks is wel een risicofactor. Bij bacteriële vaginose zie je vaak veel, dungrijze vloeistof, een pH boven de 4,5, een vislucht en cluecellen. Kom je drie van deze vier kenmerken tegen, dan kan je de diagnose bacteriële vaginose stellen.

Bacteriële vaginose is een risicofactor in de obstetrie. Je hebt meer kans op vroeggeboorte en infecties van de vaginale wand. Je kan pre-operatief antibiotica geven, wat het aantal bacteriën naar beneden zal halen. Je kiest dan voor metronidazol. De kans op een recidief is heel groot na behandeling (50% in 6 maanden). Normaal kies je er dan ook voor om niet te behandelen. Af en toe is een onderhoudsbehandeling geïndiceerd.

Bij de candida van de vulva is de vulva rood en is er jeuk in het peri-anale gebied. Ook kunnen daar fissuurtjes zijn. Candida beperkt zich meestal tot de vagina, maar soms doet de vulva mee. Ook kan je puskopjes tegenkomen. Zie je die, dan kan je er eentje uitdrukken en de pus microscopisch onderzoeken. In de vagina zie je vaak dikke witte fluor met brokjes. Ook doet het vaak pijn met de coïtus.

In 20% van de gevallen is het asymptomatisch. Je behandelt nooit iemand op basis van een lab-diagnose, alleen als er ook klachten zijn. 75% van de vrouwen heeft minstens 1 keer in het leven candida. 3-4% van de vrouwen heeft het vaker per jaar.

De pH is vaak onder de 4,5 en je vindt (pseudo)hyphae bij onderzoek. Candida is een dimorf micro-organisme. Het komt voor als gist en hyphae (een pseudo-hyphae zit daar tussenin). Bij de vrouwen die asymptomatisch candida hebben, komt vooral de gistvorm voor. Hyphae kunnen invasief zijn. De ene vorm is dus belangrijk voor de besmettelijkheid, de andere voor de ziekte. Welke vorm je hebt is afhankelijk van het milieu.

Pseudohyphae zijn te zien als bolletjes die aan elkaar liggen, maar die nog wel afzonderlijk zijn ingesnoerd. Een hyphae is een geheel met septa tussen de oorspronkelijke afzonderlijke bacteriën. De gistvorm geeft bij mucosacontact aanleiding tot IL-12-productie. Daarna wordt interferon-gamma geproduceerd. Bij hyphae is er een downregulatie van IL-12 en gaat het IL-4 omhoog. Dat leidt tot ziekte.

De therapie is miconazol, topicaal, eventueel met hydrocortison. Ook kan je oraal antimycotica geven. Bij chronisch recidiverende infecties is de oorzaak onbekend. Het wordt wel meer gezien in combinatie met diabetes mellitus. Ook een reïnfectie vanuit een reservoir is mogelijk. Geef je onderhoudsmedicatie, dan is het het beste om dat oraal te doen. Candida zie je vooral bij pre-menopausale vrouwen. Oestrogeen heeft namelijk direct invloed op het metabolisme van de candida.

De bekkenbodem

De bekkenbodem is een orgaan wat is samengesteld uit veel verschillende spieren. Bij 4-voeters is de afsluit- en doorlaatfunctie die de bekkenbodem bij de mens heeft niet zo belangrijk. De organen van viervoeters rusten immers op de buikwand. Bij hen zijn de m. levator ani en m. pubococcygeus voor het bewegen van de staart. Die spieren hebben bij ons dus een afsluitfunctie. Bij viervoeters werkt de spier mee met emoties (zoals bij het kwispelen van de staart). Ook bij de mens is de bekkenbodem onderhevig aan emotioes. Tijdens de coïtus ontspannen de spieren. De bekkenbodem is dus belangrijk bij de coïtus, bij emotie en voor de mobiliteit. Het zorgt vooral voor stabiliteit bij motoriek.

Ook draagt de bekkenbodem bij aan vasocongestie in de geslachtsdelen bij seksuele opwinding. Bij de man leidt dat tot een erectie, bij de vrouw tot zwelling en lubricatie. De bekkenbodem is verantwoordelijk voor 90% van het orgasme-gevoel. Bij een orgasme trekt de bekkenbodem 10-15 keer ritmisch en heftig samen. Daarna zijn er nog een soort na-contracties. De uterus doet bij het orgasme ook mee, maar bepaalt niet echt het orgasme-gevoel. Toch kan een orgasme wel iets anders voelen na uterusextirpatie.

Bij schrik of angst contraheren twee spiergroepen, namelijk de schoudergordel en de bekkengordel. Dat is zodat je klaar staat om te vluchten, aanvallen of verstijven.

Bij een seksueel getraumatiseerde patiënt kan het zo zijn dat de bekkenbodem vaker contraheert dan bij een normaal persoon. Naar aanleiding van een seksueel bedreigend filmfragment krijg je nog meer contractie. Het kan uren duren voordat de bekkenbodem van zo iemand daarna weer tot rust is gekomen.

Seksuele problemen kunnen ontstaan door een verslapte, verzakte, of niet functionerende bekkenbodem, of juist door een hypertone of overactieve bekkenbodem.

Wanneer je de bekkenbodem aanspant, trek je alles in die regio omhoog. Sommige mensen trekken de bekkenbodem permanent aan. Dat kan leiden tot mictieklachten, doordat ze dan de urethra dichtknijpen. Vaak plassen deze mensen dan kleine beetjes, waarbij ze veel moeten persen. Ze hebben meer kans op blaasontsteking door urine-retentie. In de DD staat ook een verzakking. Ook obstipatie is mogelijk. De darm wordt overactief, waardoor je het prikkelbare darmsyndroom krijgt. Ook geslachtsdelen kunnen afgeknepen worden. Er kan dan bij de vrouw dyspareunie of verminderde lubricatie ontstaan en bij de man erectieproblemen en pijn. Dit komt door een verminderde bloedtoevoer.

Wanneer er op alle drie uitgangen symptomen zijn van bekkenbodem-dysfunctie en er klnische aanwijzingen zijn voor bekkenbodemoveractiviteit, kun je spreken van een overactief bekkenbodem syndroom. Er kunnen zich daarbij heel veel symptomen voordoen. Bij de vrouw zijn dat obstipatie/dunne ontlasting, recidiverende UWI’s, fluorklachten (komt in golven door het dichtknijpen van de vagina), IBS, urethra syndroom, chronische buikpijn, sparen van menstruatie in vagina, perianale pijn, vaginisme, pelvic congestion, coccygodynie (het stuitje trekt naar binnen), rugpijn, bemoeilijkte ademhaling, musculoskeletale klachten, gespannen kaken/tandenknarsen.

Bij mannen kan het mictiepatroon veranderd zijn. Vroeger werden heel veel mannen geopereerd voor een vergrote prostaat, terwijl nu blijkt dat bij veel van die mannen de mictieklachten werden veroorzaakt door bekkenbodemdysfunctie. Verder kunnen er seksuele dysfunctie, pijn in prostaat of scrotum, cremasterreflex, pijn bij ejaculatie, uitstralende pijn in de penis, en de meeste klachten die ook bij vrouwen voorkomen optreden.

De cremasterreflex is een reflex waarbij de ballen omhoog getrokken worden door het fysiologisch reageren van de bekkenbodem op een bedreigende prikkel. Ook zorgt het voor het afstemmen op temperatuur, door de testes verder naar binnen te trekken bij kou. Bij een overactieve bekkenbodem, kan het zijn dat dat spiertje continu aangetrokken wordt.

In 75% van de gevallen wordt bekkenbodem-overactiviteit (mede) veroorzaakt door herhaaldelijk pijnlijke coïtus. Slechts in 25% is het de bekkenbodem-overactiviteit die de pijn bij de coïtus veroorzaakt. Het bekken zit dan al ‘op slot’ bij de eerste keer coïtus. Bij vaginisme heb je alleen contractie bij poging tot coïtus, bij bekkenbodem-overactiviteit heb je dat altijd. Je ziet ook wel bekkenbodem-overactiviteit veroorzaakt door seksuele intimidatie of anderszins (seksuele) traumata. Soms hebben patiënten dan wel seks, zonder dat ze dat willen. Je doet er dan goed aan ze proberen te laten inzien dat ze beter (tijdelijk) geen seks meer kunnen hebben. Patiënten die om deze reden een bekkenbodem-overactiviteit hebben, zijn vaak psychologisch al eerder geneigd tot afsluiting van de omgeving. Ook op andere manieren kan iemand een bekkenbodem-overactiviteit krijgen. Zo zie je in grotere gezinnen wel eens dat kinderen een slecht plaspatroon ontwikkelen. Ze moeten het vaker ophouden en gaan vaker persen i.p.v. juist de bekkenbodem los te laten. Ook bij bpealde sporten span je eerder de bekkenbodem aan. Heb je eenmaal bekkenbodemoveractiviteit, dan duurt het doorgaans erg lang voordat daar veel verbetering in komt. De geschatte prevalentie ligt rond de 7%. Vaak is er door artsen geen afwijking te vinden, geen lichamelijke verklaring. Het stellen van een juiste diagnose is dan dus erg belangrijk. Je moet als arts vel uitleg en voorlichting geven en een symptomatische behandeling aanraden. Je kunt medicatie, een dieet of cognitieve gedragstherapie adviseren. Ook kan je dus adviseren om voorlopig geen coïtus meer te hebben. Dat is één van de opdrachten bij de cognitieve gedragstherapie. Blootstelling aan die pijn, houdt de pijn ook juist in stand. Bij bekkenbodemfysiotherapie leer je bewust het herkennen van de bekkenbodemfunctie en werk je aan het herstel van mictie en defecatie. Met partner/relatietherapie kan je proberen de seksuele functie te herstellen.

Fysiotherapie bij bekkenbodemproblematiek

Bij de bekkenbodemfysiotherapie onderzoek en behandel je stoornissen van de bekkenbodem. Dat doe je ook bij bekkenpijn, wat bijvoorbeeld kan voorkomen rondom de zwangerschap. De bekkenfysiotherapeut is een gespecialiseerde fysiotherapeut. Hij mag vaginale/anale palpatie doen en probes inbrengen. Een gewone fysiotherapeut mag dat niet. De functies van de bekkenbodem omvatten openen en sluiten, steun geven, seksuele functie en mechanische functie. Span je de bekkenbodem aan en ontspan je de spieren van de blaas, dan wordt urine opgehouden. Wanneer je dan naar de wc gaat geeft de blaas aandrang en wordt de bekkenbodem ontspannen.

Bij het reguleren van de darmfunctie zijn een aantal spieren van belang. Dat zijn de interne sfincter (deze is onwillekeurig), de m. puborectalis en de externe sfincter (beide willekeurig). De m. puborectalis ligt rond de anus. Trekt de spier samen, dan komt de anus onder een anorectale hoek van meer dan 90 graden te liggen en wordt ontlasting opgehouden. Bij abdominale druk spant de bekkenbodem zich aan. Zo zorgt hij voor ondersteuning, bijvoorbeeld als je iets moet tillen.

Bij coïtus ontspant de bekkenbodem, waardoor penetratie mogelijk is. Ook zorgt het voor erectie, ejaculatie, orgasme en seksualiteitsbeleving.

Bij bekkenbodemdysfunctie kan er sprake zijn van hypotonie, hypertonie, een coördinatiestoornis of een innervatieprobleem. Oorzaken van dysfuncties kunnen zijn de leefstijl (teveel stress of juist te weinig activiteit), gewicht (hoe zwaarder hoe meer druk op de bekkenbodem, tot hij het begeeft), operaties, aangeleerd gedrag, seksueel misbruik en zwangerschap of bevalling.

Gevolgen van bekkenbodemdysfunctie zijn problemen bij mictie en defaecatie, seksuele stoornissen, pijn en verzakkingen.

Er staan verschillende soorten problemen bij de mictie. Bij stress-incontinentie is de patiënt incontinent bij inspanningen als hoesten. Bij urge-incontinentie is er veel aandrang en haalt de patiënt vaak niet op tijd de wc. Ook komen frequente mictie, aandrang, residuvorming, nadruppelen, hesitatie, een zwakke, intermitterende straal en recidiverende UWI’s veel voor. Bij hesitatie komt de straal niet op gang of met stoten, door een teveel aan spanning. Een zwakke, intermitterende straal zie je vooral bij een vergrote prostaat. Bij de defaecatie heb je ook verschillende problemen. Faecale incontinentie is heel vervelend en kan ertoe leiden dat iemand in een isolement terecht komt. Ook bij frequentie en urgency kunnen problemen zijn. Bij soiling zie je een bruine streep in de onderbroek. Daarnaast heb je nog obstipatie en aambeien of fissuren (die ontstaan door het vele persen).

Een prolaps kenmerkt zich door een zwaar gevoel in de onderbuik en een ‘balgevoel’ in het perineum (alsof de patiënte een bal tussen de bennen heeft). Vaak is de mictie en defaecatie minder goed.

Qua seksuele stoornissen kunnen bij de vrouw dyspareunie, vaginisme, vulvodynie en onvoldoende lubricatie ontstaan. Bij de man zie je nog wel eens een pijnlijke, korte of zwakke erectie en een pijnlijke, snelle of zwakke ejaculatie.

De bekkenbodem heeft een centrale functie. Bij mechanische dysfucntie wordt de stabiliteit minder. Veel spieren eromheen zullen gaan overcompenseren, waardoor pijnpunten in billen, rug en de bekkenbodem zelf kunnen ontstaan. Sporten en andere activiteiten zullen minder goed gaan. Ook pijn rond het schaambeen komt voor en pijn in de banden die de bekkenbodem bij elkaar houden.

Er zijn verschillende soorten onderzoek die je kunt doen. Allereerst moet je natuurlijk in de anamnese de urogenitale klachten uitvragen. Je kunt vragen of de patiënt een dagboekje met het mictie- en defaecatiepatroon bijhoudt. Ook kan je de houding van de patiënt beoordelen om te kijken of de bekkenbodem daarin nog wel goed functioneert. Verder zijn een bewegingsonderzoek, palpatie van de bekkenbodemmusculatuur en eventueel een inwendige EMG-meting.

Bij een mictielijstje houd je 48 uur bij wanneer en hoeveel je plast en dringt. Ook kan je aandrang of pijn bij het plassen aangeven, evenals urineverlies, samen met tijstip en de hoeveelheid. Een normale hoeveelheid voor een plas is 280 ml. maar bijvoorbeeld ’s ochtends is het meestal meer.

Met palpatie van de bekkenbodem controleer je of de sensibiliteit goed is en of er pijnpunten of triggerpoints zijn. Ook kan je een functie-onderzoek doen door bepaalde spieren te laten aanspannen en ontspannen. Je test dan dus de willekeurige contractie en willekeurige relaxatie. Ook kun je iemand laten hoesten (dan moet je een aanspanning van de bekkenbodem kunnen voelen) of persen (dan zou de bekkenbodem normaal ontspannen zijn).

Bij een inwendige EMG-meting breng je een probe in de vagina of anus. Je meet dan de rusttonus, contractie, relaxatie en coördinatie. Je vraagt de patiënt dan eerst 5 tellen te ontspannen en de bekkenbodem daarna 5 tellen samen te trekken. Gaat dat goed, dan heeft de patiënt een goede coördinatie. Uit de onderzoeken kan je concluderen dat iemand een normale, een inactieve, een onderactieve of een hyperactieve bekkenbodem heeft. Uitwendig handelen kan je doen met oefentherapie (ademhaling en ontspannen/aanspannen proberen onder controle te krijgen) en je kunt ADL-adviezen geven over het drinken en plassen.

Inwendig kan je ook handelen. Je kan dan myofeedback, elektrotherapie (waarbij je de bekkenbodem stimuleert tot aanspanning) en ballontraining (waarbij je iemand laat aanvoelen wat een normale vulling is) doen.

Bij ADL-adviezen moet je iemand aansporen 2 liter per dag te drinken en 6-7 keer naar de wc te gaan. Dit heeft dus te maken met toiletgedrag en vochtintake. Ook de toilethouding (dus hoe je zit op het toilet) maakt uit en je moet de patiënt vertellen genoeg vezels te eten, zodat obstipatie minder voorkomt.

Bij oefentherapie werk je aan het je bewustworden van de bekkenbodem, het verbeteren van de coördinatie en het oefenen op relaxatie of juist uitoefenen van meer kracht. Bij zowel elektrotherapie als myofeedback wordt er een probe in de anus of vagina ingebracht. Een ballon kan je inbrengen in het rectum en dan opblazen, zodat je kan laten voelen hoeveel ontlasting er normaal in de darm kan zitten. Ook kan je een ballon vaginaal gebruiken, om dyspareunie of vaginisme te verminderen. Dit kan de patiënt thuis zelf doen. Bij bekkenbodemfysiotherapie is er één-op-één-behandeling. De behandeling duurt zo’n 30-45 minuten. Patiënten beginnen met 1 keer per week en dan wordt het steeds minder tot 1 keer per maand.

De bekkenfysiotherapeut is maar een klein onderdeel van het multidisciplinaire team bij bekkenbodempathologie. Ook uroloog, internist, huisarts, seksuoloog, chirurg en de incontinentieverpleegkundige hebben hiermee te maken.

Anale incontinentie

De definitie van anale incontinentie is ongewild verlies van flatus of ontlasting. Het leidt tot sociale en hygiënische problemen. Je ziet het vooral bij mensen boven de 40 jaar. Volgens de cijfers komt het voor bij 1-4% van de mensen, maar waarschijnlijk is er onderrapportage door de schaamte die met anale incontinentie samenhangt. De incidentie neemt toe met de leeftijd. Bij flatus incontinentie laat je ongewild winden. Bij urge-incontinentie ben je steeds de laat bij de wc. Je kan passief incontinentie hebben, waarbij je niet door hebt dat je incontinentie hebt. Bij post-defecatie soiling heb je vaak ook obstipatie. De dunne darm neemt voedingsstoffen en vloeistoffen op. De dikke darm doet dat ook nog, het rectum heeft een opslagfunctie en de anus een sluitfunctie. De anus wordt omgeven door een externe en een interne sfincter. De interne sfincter is onwillekeurig. Deze is normaal aangespannen en ontspannen op het moment van defaecatie. De externe sfincter is wel willekeurig. De bekkenbodem loopt van de symphyse naar het sacrum. De urethra, recum en vagina lopen door de spierlaag. De spieren zorgen voor ondersteuning en een open- of sluitfunctie. De rusttonus zorgt voor continentie. Sacrale zenuwen lopen bij de externe sphincter en de M. levator ani. Het gaat dan om de n. pudendus en de 2^e en 3^e sacrale zenuw. De zenuwen werken ook sensorisch, voor vullings- en pijnsignalen.

Bij anale incontinentie zijn goed functionerende sfincters, goede rectale compliantie en een intact vullingsgevoel van belang. Vaak zit in meerdere van deze factoren een stoornis.

Oorzaak van anale incontinentie kan liggen bij een bevalling (waardoor een totaalruptuur), eerdere operaties, anatomische afwijking (verzakkingen), neurologische afwijkingen (DM, waardoor zenuwschade), schade aan de nervus pudendus (iatrogeen of door een langdurige uitdrijving), proctitis, fecal impactie of chronsiche obstipatie, niet goed functionerende bekkenbodem of idiopatisch.

In de anamnese moet je letten op obstetrische gegevens, zoals het verloop en de duur van de bevalling, eventuele kunstverlossingen en rupturen. Verder vraag je naar operaties in de bekkenbodem, DM of neurologische aandoeningen, problemen inde kindertijd, obstipatie, loze aandrang, digitale ondersteuning, gevoel van incomplete ontlediging en incontinentie met of zonder aandrang.

Voor de bekkenbodemfunctie vraag je naar de mictie (frequentie, urineverlies enz.), seksueel functioneren, prolaps klachten (‘balgevoel’). Ook vraag je of iemand al iets heeft gedaan aan de incontinentie en wat de verwachtingen zijn.

Qua onderzoek kan je kijken of er een verzakking van het achterste compartiment is. Ook voel je de weerstand in het cavum Douglasi (dan zit er nog ontlasting in de darm). Je controleert de perianale huid (littekens door bevalling), kijkt naar de oestrogene status bij de postmenopauze. Daarbij kijk je naar de coördinatie van de bekkenbodem (kan de patiënt die aan- en ontspannen) en doe je een rectaal toucher, waarmee je de rusttonus en het vermogen tot aanspannen meet.

Een rectocèle zal verder naar buiten komen met persen. Vrouwen die kinderen hebben gebaard, hebben altijd wel enige vorm van rectocèle. Een enterocèle is het uitzakken van eendunne darmlis in de vagina. Dit kan je bij een LO nog wel eens missen. Rectum intersusceptie is het inzakken van het rectum tot in het anale kanaal. Dit geeft het champagne-glas fenomeen. Bij contrast zie je dan de vorm van een champagneglas. Hierbij heb je veel loze aandrang.

Verder kun je vragen de patiënt een defecatiedagboek bij te houden gedurende een paar dagen. Ook kun je met een 2D-echo het achterste compartiment visualiseren. Lukt dat niet goed, dan kan je een endo-anale echoscopie doen. Verder zijn een defecogram, een anale functie-onderzoek en een MRI mogelijk.

Bij een 2D-echo vraag je de patiënt om te persen. Je kan dan een rectocèle of enterocèle vinden. Bij een rectocèle zal het rectum tot aan de rand van de symphyse komen. Bij een enterocèle zie je de dunne darm inzakken. Soms heb je minder uitgesproken beeldvorming doordat mensen zich inhouden bij het persen. Bij een endo-anale echo zie je de interne en externe sfincter (ook in 2D). Een defecogram is een belastend onderzoek. De patiënt moet dan contrast drinken voor het onderzoek. Je kan hier een enterocèle of een rectumintersusceptie mee ontdekken. Met endo-anaal functie-onderzoek wordt manometrie gedaan om de druk te meten en achter het vullingsgevoel te komen. MRI’s maak je niet vaak. Hiermee kan je de spieren van de bekkenbodem wel mooi in beeld krijgen, maar het is duur en voegt diagnostisch niet veel toe.

De behandeling is vaak langdurig. Cognitieve behandelingsvormen zijn fysiotherapie (vooral deze is belangrijk), voedingspatroon veranderen en laxantia. Verder kan je een anale plug doen, het rectum spoelen, een chirurgische behandeling of neurostimulatie. Een medicamenteuze behandeling kan de frequentie verminderen en de consistentie verbeteren. Wil je de frequentie reduceren, dan kan je loperamide geven. Dat verhoogd ook gelijk de rusttonus. Om de consistentie te verbeteren zijn er bulkvormers. De ontlasting kan dan beter vastgehouden worden. Bij een proctitis maak je het hiermee echter juist erger. Een andere mogelijkheid is een anale tampon. Dit is niet een oplossing voor het probleem, maar dempt wel het symptoom. Soms geeft het juist ook een aandrangsgevoel. Meestal vermindert het het isolement. Darmspoeling is vooral nuttig bij klachten van post-defaecatie soiling.

Chirurgisch kan je de prolaps opheffen. Bij rectovaginopexie hecht je een uitgezakt rectum of uitgezakte darm vast. Je trekt het omhoog naar het sacrum. Je kan dit overwegen bij een intersusceptie, maar de ingreep wordt niet vaak gedaan. Ook sfincterrepair is mogelijk na een ruptuur bij een bevalling. Op lange termijn is deze behandeling echter teleurstellend.

Bij rupturen heb je verschillende stadia. Bij stadium drie is ook een sfincter geruptureerd. Wanneer je een ruptuur niet goed hecht, leidt dat tot klachten op de langere termijn. Ook na primair herstel komen vaak klachten voor, zoals fecale incontinentie. Op een echo kun je afwijkingen zien, maar een echo doe je alleen in geval van klachten. Lange tijd hechtte men overlappend. Nu wordt er end-to-end gehecht. Dat heeft dezelfde resultaten.

Bij V-Y-plastiek wordt het resterende deel van de sfincter aan elkaar gehecht en het perineum weer opgebouwd. Dit is bij de helft van de mensen succesvol direct na de ingreep, na tien jaar nog maar bij 6%.

Bij sacrale neuromodulatie worden de zenuwen ter hoogte van het heiligbeen gestimuleerd. Het vermindert de urge-klachten doordat foutieve signalen worden gecorrigeerd.

Nieuwe chirurgische technieken bij stress-incontinentie

Bij stress-incontinentie vindt urineverlies plaats bij drukverhogende momenten als hoesten, lachen, hardlopen en opstaan. Hier heeft 30-60% van de vrouwen last van. Het komt meer voor bij vrouwen met overgewicht, vrouwen die twee of meer bevallingen hebben gehad of vrouwen in de menopauze. De incontinentie loopt gegradeerd van mild naar ernstig. Mogelijkheden zijn abdominale chirurgie en vaginale chirurgie. Bij abdominale chirurgie kan je een blaashalssupensie doen. Een mid-urethrale suspensie met bandje (TVT) is een vaginale operatie.

TVT kwam in 1995. Afgelopen eeuw zijn er veel verschillende behandelingen geweest, maar er is nog geen optimale behandeling. Oude technieken zijn vaak abdominaal invasief en hebben een hoog complicatierisico. 10-30% heeft een recidief.

TVT is tension free vaginal tape en is een minimaal invasieve therapie. Er treden minder complicaties op en het kan in een dagbehandeling uitgevoerd worden. 88-95% ervaart succes door deze therapie. Er zijn verschillende soorten tapes die je bij deze behandeling kan gebruiken. De TVT zelf is een retropubische tape die achter het schaambeen gelegd wrodt. De kans op blaasletsel bij deze ingreep is 6%. De TOT wordt door het forarem obturatorius gestoken. Er is weinig kans op blaasletsel, maar wel een verhoogde kans op letsel aan de n. obturatorius. De mini-sling gaat tot het forarem obturatorius. Deze kan ingebracht worden met enkel een vaginale incisie. De kans op complicaties is hierbij heel klein.

De tape is een monofilament van een kunststof polymeer. Het lost niet op en is dus een blijvende prothese. Door de stevigheid van het bandje vindt er geen urineverlies plaats bij druk, maar op momenten dat dat moet, is de mictie wel gewoon mogelijk. Het bandje moet dus niet te strak maar ook niet te loskomen te staan. Hij moet als het ware tension free aanliggen aan de urethra. Er zijn 2 richtingen waarop je de tape kunt aanleggen (van buiten naar binnen of van binnen naar buiten) en drie soorten tape. Bij retropubisch maak je een incisie in de vagina. Twee naalden steek je achter de symphyse langs en dan kom je bij de buik naar buiten. Bij de trans-obturatortape it er 3,5 cm. tussen de tape en de nervus obturatorius. Er is echter altijd variaties tussen patiënten, dus het risico is nooit nul.

Risico’s van de TOT zijn letsel aan de zenuwen en spierpijnklachten. Het mini-bandje heeft dat niet. Men weet echter nog niet of het mini-bandje even effectief is. Het lijkt erop dat recidieven veel voorkomen. Als dat zo is zouden de andere technieken waarschijnlijk toch snel de voorkeur krijgen.

Het risico van steeds werken met een nieuwe methode is dat je nooit ervaren raakt met een bepaalde methode. Dit gaat ten koste van de effectiviteit.

Obstetrische fistels

Vooral in de tropen zie je nog wel eens fistels tussen blaas en vagina. Dit leidt o.a. tot ontstoken huid, incontinentie en jeuk. In het westen komt het nauwelijks meer voor. Dat komt doordat het een zwangerschaps complicatie is en we in het westen duidelijke regels hebben over barings- en ontsluitingstijd en de mogelijkheid hebben sectio’s te doen. Een fistel ontstaat vooral bij een langdurige, niet-vorderende baring. Doe je bij een vrouw met een fistel speculum-onderzoek, dan kijk je niet tegen de voorwand van de vagina aan, maar tegen de blaas.

Het gynaecologisch letsel is heel erg. Ook is er neurologische schade doordat zenuwen in de verdrukking zijn gekomen en verder zijn er o.a. dermatologische, foetale en sociale letsels.

Een techniek om fistels te sluiten werd voor het eerst bedacht in de 17^e eeuw. Het littekenweefsel werd dan van de wondrand weggehaald en er werden pennen van ganzenveren doorheen gestoken om de fistel te sluiten.

Tot 1850 zijn er verschillende behandelingen bedacht om fistels te behandelen. Bij cauterisatie schroeide men de rand van de fistel, wat de fistel door verlittekening kleiner zou moeten maken. Ook probeerde men de randen van de fistel te hechten. Bij elytroplasty legde men een deel van het labium majus in de fistelopening. Ook had je nog reunion autoplastique par glissement en het afsluiten van de vagina door de voorwand te hechten op de achterwand. De vagina is bij de laatste methode nadien ontoegankelijk.

J. Marion Sims vond daarna een techniek uit voor het hechten van de fistels met tindraadjes. Hij heeft ook een speciaal speculum ontwikkeld: het sim’s speculum. Het speculum droeg bij aan het concentreren van licht op het operatiegebied. De techniek is ontwikkeld op slaven. Er werden toen heel veel proefoperaties gedaan. Dat zou nu niet meer gebeuren, maar kon vroeger wel door de andere arts-patiënt relatie. Ook is het een heel vervelende aandoening, zodra er een kans is op genezing, zal een vrouw tot bijna elke behandeling bereid zijn.

Soa bestrijding

Door de HIV-Aids angst eind jaren tachtig is het aantal gevallen van SOA’s als gonorroe gedaald. Toen HIV behandelbaar werd, zag je een toename van o.a. gonorroe, chlamydia, syphilis en hepatitis B. Echter, die toename lijkt ook veel erger dan hij eigenlijk is, omdat er in de loop der jaren steeds meer getest werd.

In de SOA-kliniek is 10% van de mensen besmet met chlamydia. In het algemeen is dat bij vrouwen 2,5% en bij mannen 1,5%. Je ziet het meer bij mensen in grote steden, bij Surinaams Antilliaanse mensen en bij mensen met multipele sekspartners.

In Nederland treden 1200 nieuwe HIV-infecties per jaar op. Er wordt geschat dat er zo’n 20.000 tot 25.000 mensen in Nederland besmet zijn met HIV. Veel hiervan hebben zich echter nooit laten testen en zijn er zich onbewust van.

De huisarts ziet 2/3 van de soa-consulten.

Om een SOA op te lopen moet je ten eerste risicogedrag vertonen. Dan hoef je natuurlijk nog niet gelijk een SOA op te lopen, maar je loopt er wel een kans op. Heb je eenmalig onveilige vaginale seks met iemand met chlamydia, dan loop je 35-50% kans op ook chlamydia te krijgen. Bij eenmalig onveilige vaginale seks met iemand met HIV is dat 0,1%. Echter, bij HIV spelen bepaalde factoren een heel belangrijke rol, zoals of de persoon in kwestie behandeld wordt en of er andere SOA’s aanwezig zijn. Bij een ongunstige samenloop van factoren, kan de kans op transmissie stijgen tot 1 op 3. Bij anale seks is de kans op transmissie ook groter, net als bij een acute infectie.

Na risicogedrag kan het dus zo zijn dat je geïnfecteerd bent. Die infectie kan symptomatisch verlopen, maar dat hoeft niet. Het is gebleken dat 10% van de mensen niks doet met klachten die SOA-gerelateerd zijn. Ga je wel naar de arts, dan is het de bedoeling dat die een goede behandeling voorschrijft. Dat gebeurt ook niet altijd. Zo geeft de helft van de huisartsen nog het verkeerde antibiotica bij gonorroe. Daarna is het belangrijk dat de patiënt therapietrouw blijft. Als het mogelijk is, heeft een dagbehandeling daarom de voorkeur aan een antibioticakuur. Ook de partner moet behandeld worden en je hoopt dat daarna het risicogedrag van de patiënt zal afnemen.

Meer dan 10% van de mensen waarvan de chlamydia behandeld is, heeft binnen een jaar weer chlamydia. Dat komt deels door het ping-pong-effect, dus het overbrengen op de partner, die het daarna weer teruggeeft.

Met o.a. condooms, vaccinatie, microbiciden, PEP en PREP kan infectie door SOA’s worden voorkomen. De Gonokok heeft inmiddels in hoge mate resistentie ontwikkeld tegen quinolon en moet dus met een ander antibioticum behandeld worden.

Risicogedrag beïnvloed je het best door in te steken op emotie. Je moet niet alleen informatie geven (vaak is de informatie ook al wel bekend, maar wordt er niks mee gedaan).

De theorie van het geplande gedrag verklaart 30% van het gedrag. Dat komt doordat veel gedrag ook onbewust of in een opwelling ontstaat.

Weet je dat je risicogedrag vertoont, dat sta je waarschijnlijk positief tegenover condoomgebruik en heb je ook grotere kans op intentie tot condoomgebruik. Er zijn verschillende factoren die iets als condoomgebruik beïnvloeden. Bijvoorbeeld hoe sociaal geaccepteerd het is in je omgeving. Ook het vertrouwen in de partner speelt een rol. Bij losse partners is er minder vertrouwen en wordt eerder een condoom gebruikt. Campagnes over seksualiteit moeten de intentie die mensen hebben, bijvoorbeeld om geen condoom te gebruiken, veranderen. Het effect van zulke campagnes is bijvoorbeeld dat mensen eerder willen dat hun partner een SOA-test doen voordat ze onveilig willen vrijen.

Bij implementatie van intenties stel je de vragen ‘wat ga ik doen?, hoe ga ik dat doen? En wanneer ga ik dat doen?’. Zo hebben mensen soms wel de intentie om condooms te gebruiken, maar durven ze die niet te kopen. Ook hebben meisjes vaak geen condoom bij zich, terwijl ze wel met condoom willen vrijen.

Nu is er een nieuwe campagne, waar bij apart op jongens en meisjes gericht wordt. De belangrijkste zin van de campagne is ‘Begin erover als je je broek nog aan hebt’. Bij de campagne moeten jongeren zelf nadenken over de implementatie van intenties. De doelgroep wordt serieus genomen en samen met hen worden commercials ontwikkeld. De waardering en boodschapoverdracht van deze commercials is erg hoog.

Double Dutch en anticonceptie

In 1992 werd de term ‘double dutch’ geïntroduceerd als het gebruik van zowel de pil en het condoom. Het ideale anticonceptivum zou voldoen aan een heleboel eigenschappen, waaronder 100% betrouwbaarheid, makkelijk in gebruik, goedkoop, altijd en overal verkrijgbaar, geen bijwerkingen, directe werking en toepasbaar voor man en vrouw. Zo’n soort middel is er echter nog lang niet.

Er zijn verschillende soorten van anticonceptie. De klassieke methodes zijn abstinentie (wat in de praktijk niet goed blijkt te werken) en coítus interruptus. Natuurlijke methodes zijn periodieke onthouding, de temperatuurmethode, methode billing (hierbij let je op verandering van cervix slijm), NFP (hierbij neem je alle cyclische veranderingen mee) en de persona (dit computertje heeft een pearl index van op zijn best 6).

Barrière-methoden zijn het condoom, vrouwencondoom, pessarium, femcap en zaaddodende middelen. Het condoom is de enige goede methode om HIV-besmetting te voorkomen. Zaaddodende middelen werken alleen in combinatie met andere methoden. Hormonale methoden kunnen zowel oestrogeen als progestageen bevatten (pil, pleister en ring) of alleen progestageen (mirena spiraaltje, minipil, prikpil of imploanon).

Intra-uteriene manieren van anticonceptie zijn het IUD en het LNG-IUS. De koperionen hebben een negatief effect op het sperma en verhinderen ook het innestelen van een eventueel bevruchte eicel. Definitieve methodes van anticonceptie zijn het plaatsen van clipjes of ringetje om de eileider, vasectomie of hysteroscopische methoden. 2/3 van de sterilisaties vindt nog plaats bij mannen. Wordt een hysteroscopische methode gedaan, dan is dat meestal essure. Hierbij breng je een veertje in de tuba, waardoor een ontstekingsreactie op gang komt en de tuba dichtgroeit. Dit is absoluut irreversibel. 1% van de gesteriliseerde vrouwen wil later toch weer fertiel worden. Zijn bij een vrouw ringetjes of clipjes geplaatst, dan is er een kans van 80% dat de vrouw weer fertiel kan worden.

Hormale anticonceptie bevat dus oestrogeen en progestageen. Oestradiol en grogesteron geven een negatieve feedback, waardoor FSH en LH geremd wordt. Slik je de pil, dan zijn de concentraties oestrogeen en progesteron continu hoog. De lichaamseigen fluctuatie van het hormoon blijft dan achterwege.

Progestageen verhindert de opbouw van het endometrium, het verandert de tuba-motiliteit en het maakt het cervixslijm dik. Oestrogeen zorgt voor opbouw van het endometrium en is belangrijk voor de excretie van FSH en LH.

Bij het innemen van anticonceptie kan je verschillende duur van stopperiode hebben. In een periode van 28 dagen zijn er pillen waarbij je 7, 4 of 2 dagen stopt. Neem je progestagenen, dan stop je daar niet mee. De stopweek moet nooit langer duren dan 7 dagen. Heb je een stopperiode van 2 dagen, dan begint de onttrekkingsbloeding pas nadat je weer bent begonnen met het slikken van de pil.

De verschillende soorten van de pil kan je o.a. indelen naar de hoeveelheid oestrogeen. Bij sub-50-preparaten zit er minder dan 50 microgram oestrogeen in de pil. Vaak wordt ethinyl-estradiol gebruikt in plaats van gewoon oestradiol. Ook kan je de pil indelen in de fasen van opbouw. Bij 1-fase-pillen hebben alle pillen dezelfde samenstelling. Bij de 2-fase-zijn er twee pillen met verschillende samenstelling binnen een cyclus. Daarbij wordt eerst alleen oestrogeen en dan zowel oestrogeen of progesteron gegeven, of worden de hormonen eerst in een lage en daarna in een hoge concentratie toegediend. De 3-fasen-pil bootst de normale cyclus na.

Tenslotte is de pil in te delen in generaties. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen het soort progesteron. De eerste en tweede generatie hebben een meer androgene werking dan de derde en vierde generatie. Ook daalt met het toenemen van de generaties het effect op serumlipiden. De 3^e generatie zorgt voor meer stollingsfactoren en er is dus meer kans op diep veneuze trombose. Deze kans is echter niet zo hoog als bijvoorbeeld bij zwangerschap. Soms heeft deze generatie zelfs een anti-androgene werking. Toch schrijf je deze pillen liever niet voor, tenzij er voor andere pillen een contra-indicatie is.

Een vaginale ring of pleister heeft een continue toediening van oestrogeen en progesteron. Hiermee omzeil je het First pass effect en hoe je dus minder te geven. Ook is er altijd een constante concentratie.

Preparaten met alleen progestageen zijn de minipil, de prikpil, een implantaat en het mirena-spiraaltje. Er is hierbij geen stopweek. De minipil moet elke dag rond hetzelfde tijdstip ingenomen worden. Er zitten minder hormonen in de minipil. Hij wordt alleen voorgeschreven bij contra-indicatie voor de gewone pil. Contra-indicaties voor combinatiepreparaten zijn stollingsstoornis, doorgemaakte thrombose, hormoon-afhankelijke tumoren (zoals van de mamma) en ernstige leverfunctiestoornissen. Roken is een risicofactor. Combinatiepreparaten hebben interacties met leverenzyminducerende geneesmiddelen. Wanneer iemand anti-epileptica, rifampicine of griseofulvine of bepaalde breed-spectrum antibiotica gebruikt, is OAC ook ge-contra-indiceerd.

Bijwerkingen van de pil zijn misselijkheid, hoofdpijn, pijnlijke borsten, huidproblemen, libidoverlies en doorbraakbloedingen. Wanneer je begint met de pil, kan je naderhand kijken of het nodig is de behandeling aan te passen op bijwerkingen. Bij mensen met hypertensie moet je regelmatig de bloeddruk meten en aan vrouwen boven de 35 jaar die roken mag je alleen progestagenen geven. In de anamnese moet je dan ook altijd adviseren te stoppen met roken en te informeren naar contra-indicaties.

Sense

Sense is een organisatie voor informatie over seksuele gezondheid voor jongeren. Het heeft ook een landelijk netwerk voor spreekuren. Jongeren tot 25 jaar kunnen er gratis en anoniem terecht met vragen en problemen over seksualiteit. Jaarlijks heb je er recht op twee gratis consulten. De organisatie is alleen nog niet erg bekend onder jongeren.

Begin deze eeuw werd er in Nederland een stijging gezien van ongewenste zwangerschap, abortus en SOA’s. Nu zijn er zo’n 350 tienerzwangerschappen (met een moeder onder de 18) in Nederland per jaar. In de media wordt er veel gezegd over seksualiteit onder jongeren wat niet waar is.

De leeftijd waarop jongeren gemiddeld voor het eerst seks hebben is 17 jaar. 35% gebruikt bij de eerste keer double Dutch. Momenteel zie je een dalende trend in tienerzwangerschappen. Incidentie van SOA’s neemt niet toe (al kan dat zo lijken doordat er meer getest wordt). Seksueel geweld komt nog steeds veel voor en is het gevolg van een restrictieve opvoeding. De seksualisering in de media heeft vooral een negatieve invloed op gedrag bij kwetsbare groepen.

Seksuele gezondheid kun je bevorderen door autonomie van jongeren te bevorderen. Ook seksuele interactie-competentie (het aangeven van wat je wel en niet wil) is belangrijk. Vooral meisjes schieten daar nog wel eens tekort aan.

Het mirena-spiraaltje kan leiden tot acné, hoewel het maar zorgt voor lage concentraties hormonen in het bloed. Na 1 jaar heeft 35% van de gebruiksters van een mirena een amenorroe. 20% heeft een cyclus en 45% heeft ongepland bloedverlies. Gebruik je de pil continu, dan heb je na een jaar 55% kans op amenorroe. De vruchtbaarheid na het stoppen met de pil, mirena of een koperhoudend IUD is alsof je nooit anticonceptie gebruikt hebt. De pil maskeert cyclusveranderingen en het is zelfs zo dat je in de maand na het stoppen van de pil een licht verhoogde kans hebt om zwanger te worden. Bij de prikpil kan het 6 maanden tot jaren duren voordat de vruchtbaarheid weer terug komt.

In de morning-after-pil zit heel veel levonorgestrel. Heeft de ovulatie nog niet plaatsgevonden, dan inhibeert het de ovulatie. Ook maakt het het endometrium onontvankelijk. Hoe sneller de inname van de noodpil, hoe groter de kans dat het zwangersschap verhindert. Ben je te laat voor de morning-after pil, dan kan je tot vijf dagen na de coïtus een spiraaltje inbrengen of ulipristal innemen.

Het vergeten van de pil is de belangrijkste oorzaak van doorbraakbloedingen. Ook kunnen doorbraakbloedingen veroorzaakt worden door atrofie. Dan moet je de dosis van de oestrogenen omhoog brengen. Krijg je steeds een doorbraakbloeding aan het einde van de strip, dan moet die dosis juist omlaag.

In plaats van de noodpil zou je ook 2 keer een 2 hoog-gedoseerde pillen kunnen nemen. Dan krijg je echter wel onnodig een teveel aan oestrogeen binnen. Gebruik je de noodpil vaker dan twee keer per jaar, dan daalt de effectiviteit ervan.

De vaginale ring of pleister kun je geven aan mensen die wel de pil willen i.v.m. de planbare bloedingen, maar niet omdat ze er dan elke dag aan moeten denken.

Bij het spiraaltje speelt ook de rol van het ‘vreemde lichaam’ een rol. Dat zal na 5 jaar, als de andere anticonceptiële werking van het spiraaltje afneemt, waarschijnlijk op zichzelf al voor anticonceptie kunnen zorgen. Vergeet je één dag de pil in de eerste week, dan moet je direct maatregelen nemen. Dat moet dus ook als je een dag te laat bent. Vooral bij lage doseringen is een dag de pil vergeten gevaarlijk.

In de pilvrije week stijgt FSH. Dat daalt weer bij het begin met de nieuwe strip. Je zit dan vlak voor het moment van de FSH-drempelwaarde, en dus vlak voor de ovulatie. Op dag 1 van het stoppen begint de nieuwe cyclus. In de eerste week de pil vergeten is riskant. Het is zelfs nog riskanter om te laat te beginnen. In de eerste week moet je zeven dagen aanvullende anticonceptie gebruiken en eventueel post-coïtale anticonceptie. Vergeet je de pil in de tweede week, dan is er geen risico. Vergeet je in de derde week een pil, dan kan je ervoor kiezen om geen stopweek in te lassen of juist dan de stopweek te laten beginnen. Doorslikken van de pil kan gewoon, alleen kan je dan wel last krijgen van doorbraakbloedingen.