Volksgezondheid en gezondheidszorg - Mackenbach, Stronks - 8e druk

Gezondheid van het volk: Wat houdt gezondheid in volgens Mackenbach? - Chapter 1

1.1 Wat houdt volksgezondheid in?

Is gezondheid individueel of collectief?

Vaak hebben we voor het begrip ‘gezondheid’ en ‘ziekte’ niet genoeg aan een individuele benadering, omdat er collectieve oorzaken voor een bepaalde aandoening gevonden kunnen worden. Deze oorzaken vragen om een gemeenschappelijke aanpak. Het zieke individu behoort namelijk tot een grotere groep (gezin, stad, land, etc.) en deze groep kan een effectieve ingang bieden tot het voorkómen van de ziekte. Gezondheid en ziekte dus kunnen gezien worden als kenmerken van een (deel van een) land of bevolking. We kijken in dit boek naar verschillen in gezondheid tussen Nederland en andere landen.

Wat is 'public health'?

De term ‘public health’ is een combinatie van de termen ‘volksgezondheid’ en ‘algemene maatregelen om de volksgezondheid te verbeteren’. Denk hierbij ook aan sanitaire maatregelen en sociale voorzieningen. Collectieve maatregelen staan in deze aanpak dus centraal om de gezondheid van een volk te verbeteren. Door middel van analyse van de gezondheidsproblemen in het algemeen wordt geprobeerd de frequentie van deze problemen terug te dringen. We noemen dit ook wel 'community medicine', omdat het een collectieve variant is op de individuele zorg. Public health omvat in Nederland de GGD, de sociale geneeskunde en gezondheidswetenschappen. Genomen maatregelen zijn onder andere verkeersveiligheid en infectieziektebestrijding. De successen zijn echter minder zichtbaar dan bij de curatieve geneeskunde, omdat er niet direct mensenlevens mee worden gered.

1.2 Wat is de geschiedenis van public health?

Wat is de invloed van public health in Nederland?

De levensverwachting is de afgelopen anderhalve eeuw sterk toegenomen, voornamelijk door de public health. Er was tegelijk een daling van de sterftecijfers en de geboortecijfers, dit noemen we ‘demografische transitie’. Omdat de daling in geboortecijfers later komt, neemt de bevolkingsomvang tijdelijk toe. Het dalen van de sterftecijfers komt met name door een verandering van het doodsoorzakenpatroon, een ‘epidemiologische transitie’, waarbij dood door infectieziekten steeds veel minder vaak voorkomen, maar degeneratieve afwijkingen des te meer. McKeown ontdekte dat het belangrijkste voor deze toename in levensverwachting het invoeren van hygiënische maatregelen en een toegenomen welvaart is, al hebben de introductie van antibiotica en vaccinaties ook bijgedragen. Een moderne factor is het naar een latere leeftijd uitstellen van sterfte door degeneratieve ziekten.

Wat is de rol van de gezondheidszorg voor public health?

De gezondheidszorg is dus niet belangrijker dan de hygiëne en welvaart, maar kan wel een belangrijke bijdrage leveren. Het duidelijkste is dit bij doorbraken bij de behandeling van veel voorkomende ziektes die tot acute sterfte leiden, zoals de invoering van antibiotica of chemotherapie. Langzame verbeteringen, zoals betere chirurgie/anesthesie en anti-/perinatale zorg, zorgen niet voor een acute maar juist een geleidelijke sterftedaling. De verbeteringen in de gezondheidszorg hebben in de 20ste eeuw voor 5-8 jaar levenswinst gezorgd van de 30 jaar levenswinst in totaal.

Hoe is public health ontwikkeld?

In de middeleeuwen bestond public health vooral uit gemeentelijke vorderingen, voorschriften voor gezond gedrag (regimen sanitatis) en bevolkingsstatistiek. In het tijdperk van de Verlichting (1750 – 1830) stelde men een ‘medische politie’ in, werd de armenzorg geregeld en men voerde experimenten uit, bijvoorbeeld met pokken. Tussen 1830 – 1875 heeft public health zijn hedendaagse karakter ontwikkeld. Men ontdekte dat de meeste ziekten met blootstelling aan omgevingsinvloeden te maken hebben en dus gevoelig waren voor preventie. Daarnaast bedachten ze dat een collectieve aanpak het effectiefst was voor de grootste gezondheidsproblemen en dat kwantitatieve registratie een essentiële methode was om de vooruitgang te meten. In Engeland kwam de zogeheten ‘sanitary movement’ op als reactie op slechte arbeids- en woonomstandigheden in de vele nieuwe steden gebouwd tijdens de industriële revolutie. Door Edwin Chadwick’s sanitairy idea werd de vuilafvoer geregeld en door John Snow werd ontdekt hoe cholera verspreidt. In Nederland zorgden de vergelijkbare ‘hygiënisten’ ervoor zorgden dat er een Geneeskundig Staatstoezicht, betere riolering en drinkwatervoorziening kwam.

Hoe is public health gegroeid in de 20ste eeuw?

Tussen 1875 – 1950 werden vooral veel plannen van het vorige tijdperk uitgevoerd: de bestrijding van infectieziekten kreeg een betere basis, waarnaast GGD’s, consultatiebureaus en de bedrijfsgezondheidszorg opgezet werden. Ook kwamen de eerste vaccinaties op, werd kinderarbeid bestreden en kwamen er specifieke programma’s voor de bestrijding van onder andere tuberculose. Toen veel slechte omgevingsfactoren geëlimineerd waren kwam de sociale hygiëne op. Zij richtte zich op risicofactoren als slecht voedsel en besmettingswijzen van ziekten. Na 1950 waren vooral chronisch verlopende aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten en kanker, de belangrijkste veroorzakers van sterfte. Er werd geprobeerd de toegankelijkheid van de zorg voor de gehele bevolking te verbeteren, met name voor de armere mensen. Sinds 1980 is de focus op de curatieve tak van de gezondheidszorg verschoven naar de preventieve gezondheidszorg, om zo te proberen de chronische ziekten een halt toe te roepen. Denk hierbij onder andere aan gezondheidsvoorlichting en screening.

1.3 Welke definities zijn belangrijk binnen volksgezondheid?

Wat is gezondheid?

Gezondheid in de opvatting van de WHO betekent niet alleen de afwezigheid van ziekte of gebrek, maar ook het subjectief welbevinden, in de zin van mentaal en maatschappelijk welbevinden. Gezien de onhaalbaarheid van dit ideaalbeeld wordt gestreefd naar een meer dynamische omschrijving: ‘het vermogen zich aan te passen en eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, lichamelijke en emotionele uitdagingen in het leven’.

Wat is ziekte?

In de definitie van ziekte kan er onderscheid worden gemaakt tussen verschillende vormen van ziekte. Illness is de mate van onwel bevinden dat een individu zelf ervaart, en dit is dus alleen bij de betrokkene na te vragen. Disease is de aanwezigheid van een afwijking in de gezonde toestand van een organisme, en waarvoor een diagnose gesteld kan worden. Sickness is het gedrag dat de zieke uit, want zelfs al hebben mensen dezelfde ziekte, toch kunnen ze anders reageren, en op een andere manier hun ziekte uiten.

Wat zijn de gevolgen van ziekte?

Een stoornis is het uitvallen of slecht functioneren van een lichaamsstructuur (bijvoorbeeld een orgaan) of lichaamsfunctie (bijvoorbeeld spraak). Dit geeft vaak een activiteitenbeperking (bijvoorbeeld niet zwaar kunnen tillen) tot gevolg, waardoor er minder participatie aan maatschappelijke activiteiten is, ook wel een handicap genoemd. De mate van de handicap is afhankelijk van de sociale omstandigheden. Om de mate van stoornissen, activiteitsbeperkingen en handicaps te classificeren gebruiken we de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).

Wat is volksgezondheid?

Volksgezondheid wordt ook wel omschreven als de ernst waarin een bevolking wordt belemmerd in haar algemeen welbevinden door het vóórkomen van ziekte. Ziekten verschillen in klinisch beeld, pathofysiologie (ziektemechanisme) en etiologie (oorzaak), maar toch kunnen ze wel uit een ecologisch perspectief worden verklaard. Problemen bij de inname van levensbehoeften zoals zuurstof of falen van beschermingsmechanismen na blootstelling aan een schadelijke externe factor, kunnen bijvoorbeeld leiden tot verschillende ziektes. Tegenwoordig wordt er vaak in de collectieve gezondheidszorg een determinantenmodel opgesteld van de factoren die kunnen leiden tot ziekte. Denk hierbij aan biologische en genetische factoren, leefstijl, het gezondheidszorgsysteem, en de fysieke en sociale omgeving. Er zijn dus zowel factoren die op het individu slaan (persoonsgebonden factoren ofwel sick individual) als op de gehele bevolking (sick population)

Wat is preventie?

Preventie wordt vaak onderverdeeld in primaire en secundaire preventie. Primaire preventie houdt het tegengaan van nieuwe ziektevallen in, secundaire preventie het opsporen van een ziekte in een symptoomloos stadium, zodat verergering kan worden voorkomen. Bij primaire preventie spelen naast de gezondheidszorg ook determinanten zoals verkeers- en brandveiligheid een rol. Het totaal aantal maatregelen om ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen noemen we gezondheidsbeleid.

Gezondheid van het volk: Hoe staat het met de gezondheid en ziekte wereldwijd? - Chapter 2

2.1 Wat is de invloed van globalisering op de gezondheid?

Globalisering is tegenwoordig een internationale factor die zeer veel invloed heeft op de volksgezondheid. Positief is dat we sneller tot nieuwe medische inzichten komen, maar aan de andere kant verloopt de verspreiding van infectieziekten veel sneller. Ook verspreiden schadelijke levensgewoonten zoals roken en obesitas zich over landsgrenzen. Het is moeilijk te beseffen wat de effecten van onze levensstijl zijn op mensen in minder gunstigere omstandigheden.

2.2 Hoe staat het met de gezondheid van de wereldpopulatie?

Hoe groot is de ongelijkheid wereldwijd?

Het verschil in de gezondheid van volkeren in de wereld is momenteel groter dan ooit. Dit heeft veel te maken met het verschil in welvaart. In het verleden heeft er namelijk zowel ongelijke groei van de wereldeconomie plaatsgevonden als een ongelijke toename van de levensverwachting. Vrijwel overal hebben vrouwen een hogere levensverwachting dan mannen. Hoewel er een verband bestaat tussen welvaart en levensverwachting, is dit verband niet lineair: een euro meer aan inkomen in een welvarend land heeft minder effect op de levensverwachting dan een euro meer aan inkomen in een arm land. De verschillen tussen landen worden onder andere bepaald door genetische factoren, gewapende conflicten en de beschikbaarheid van effectieve gezondheidszorg. Veel van deze factoren hebben te maken met armoede.

Wat zijn momenteel de meest voorkomende doodsoorzaken wereldwijd?

De ‘Global Burden of Disease’-studie van de WHO zet zich in om gegevens van de gezondheid van de hele wereldbevolking te verzamelen. Elk jaar overlijden 56 miljoen mensen, waarvan minder dan een kwart door oorzaken uit de eerste fase van de epidemiologische transitie (infectieziekte, maternale aandoeningen, voedseldeficiënties etc.). Twee derde komt door chronische, niet-overdraagbare aandoeningen en 10% door ongevallen en geweld. De belangrijkste maat voor de grootte van de gezondheidsproblematiek in een populatie is niet het sterftecijfer maar het verlies van ‘DALY’s’ (disability-adjusted life-years). Deze indicator geeft naast het aantal levensjaren dat wordt verloren door voortijdig overlijden ook het aantal levensjaren weer dat (gedeeltelijk) verloren gaat door beperkingen. Door de studie van de WHO weten we ook dat ondergewicht bij kinderen, onveilige seks en overmatig alcoholgebruik de belangrijkste pijlers voor preventie zijn.

2.3 Hoe staat het met de gezondheid van de populatie in lage-inkomenslanden?

Wat zijn de meest voorkomende doodsoorzaken in lage-inkomstlanden?

De grootste oorzaken van sterfte zijn in lage-inkomenslanden van infectieuze aard (lagere-luchtweginfecties, diarreeziekten, hiv/aids, malaria, tuberculose), hoewel ook hart- en vaatziekten zoals ischemische hartziekte en cerebrovasculaire aandoeningen aan een opmars bezig zijn. Ten opzichte van hoge-inkomenslanden is er een ook grote kinder- en moedersterfte: per jaar overlijden 6 miljoen kinderen onder de 5 jaar, vrijwel allemaal uit lage-inkomstlanden. Door beter onderwijs en vaccinaties is de kindersterfte al wel sterk teruggedrongen.

Wat is de impact van AIDS?

Wereldwijd is AIDS, het acquired immunodeficiency syndrome, de belangrijkste infectieuze doodsoorzaak bij volwassenen. De ziekte wordt veroorzaakt door HIV, human immunodeficiency virus, dat wordt overgebracht via onveilige seks, intraveneus drugsgebruik en moeder-kindtransmissie. Onbehandeld is de letaliteit bijna 100%, maar dankzij effectievere geneesmiddelen is er meer kans op overleving. 25 miljoen kinderen waarvan het merendeel Afrikaans hebben één of beide ouders aan de ziekte verloren. Er komt een steeds betere behandeling op de markt in de vorm van antiretrovirale therapie (ART).

Wat is de impact van tuberculose?

Tuberculose (tbc) is een andere ziekte die vooral voorkomt in lage-inkomenslanden. Het is een besmettelijke ziekte van vooral de luchtwegen, veroorzaakt door de Mycobacterium tuberculosis. Een op de drie mensen in besmet maar slechts 5-10% wordt ziek of infectieus. Tegenwoordig strijden we vooral tegen geneesmiddelresistentie, omdat de MDR-tbc (multidrug-resistant-tbc) en in veel mindere mate ook de XDR-tbc (extensively-resistant-tbc) steeds prevalenter worden en het lastiger en kostbaarder is om de ziekte te behandelen. De resistentie komt onder andere door het niet consistent innemen van de medicatie of door verkeerde behandelingen.

Wat is de impact van malaria?

Malaria wordt veroorzaakt door parasieten die worden overgedragen via vrouwelijke Anopheles-muggen. Er zijn vijf soorten, waarvan Plasmodium falciparum de dodelijkste vorm is: het veroorzaakt ernstige bloedarmoede, cerebrale malaria, acuut respiratoir distress syndrome en orgaanfalen. In 1955 bleken het insectide DDT en het antimalariamiddel chloroquine zijn erg effectief, maar deze werden in sub-Sahara-Afrika lastig toe te passen wegens te grote infectiedruk en tekort aan gezondheidsintrastructuur. De mug werd DDT-resistent en de parasiet chloroquine-resistent. Nu is ACT (artemisinin-based combination therapy) de best beschikbare therapie.

Wat is de impact van andere infectieziekten?

Naast de drie grote infectieziekten hierboven zijn er zogenoemde ‘neglected tropical diseases’. Denk hierbij aan de door protozoa veroorzaakte leishmaniasis of de virale denque en chikungunya. Die laatste twee worden onder andere verspreid door de tijgermug, wiens leefgebied door klimaatverandering steeds meer toeneemt. Een recent voorbeeld van een virale uitbraak is ebola. Het belangrijkste doel bij de bestrijding hiervan was het voorkómen van transmissie zodat de uitbraak gecontroleerd kon worden.

Wat is de impact van welvaartsziekten?

Door de overname van de Westerse leefstijl zoals roken en overmatige voeding zijn ook chronische ziekten een onderdeel geworden van lage-inkomenslanden. In combinatie met de infectieziekten brengt een dubbele ziektelast met zich mee, waardoor het nog lastiger wordt om uit de armoede te ontsnappen.

Waar moet public health zich in de toekomst op richten?

De uitdagingen van de volksgezondheid in de toekomst liggen in de toenemende bevolkingsgroei, vergrijzing en verstedelijking. Omdat de groei van de steden sneller gaat dan de groei van werkgelegenheid en infrastructuur ontstaan problemen met onder andere verkeer, hygiëne en werkloosheid, met gezondheidsproblemen als gevolg. Door de ontwikkeling van allerlei landbouwtechnieken, de ‘groene revolutie’, is er in principe voldoende voedselproductie voor alle mensen op aarde, maar er is een scheve verdeling en zorgen de nieuwe technieken voor waterschaarste: landbouw gebruikt 70% van de totale menselijke waterconsumptie in beslag.

Welke problemen hebben lage-inkomstlanden vooral?

Natuurrampen en oorlogen zorgen vooral in lage-inkomstlanden voor veel schade: door de slechte sociaaleconomische structuren en slechte huisvesting is de kans om aan een ramp te overlijden dertig keer zo hoog als bij een hoge-inkomstland. Daarnaast is er veel gezondheidsschade in de vorm van (psychische) ziektes. Oorlogen zorgen bovendien voor dat de programma’s om ziekte uit te bannen worden gestopt en er meer resistentie optreedt. Ook klimaatverandering heeft invloed op de gezondheid van de wereldbevolking: vooral in de lage-inkomstlanden zorgen hittegolven voor ziekte en sterfte, met name door infectieziekten die via voedsel of water worden overgedragen. De opwarming van de aarde lijdt ook tot het uitsterven van soorten, wat verminderde voedselproductie en verminderde bescherming tegen infectieziekten kan veroorzaken.

2.4 Hoe staat het met de gezondheid van de populatie in hoge-inkomenslanden?

Van welke ziekten hebben Westerse landen het meeste gezondheidslast?

De Westerse ziektelast wordt gedomineerd door chronische, niet-besmettelijke ziekten, zoals hart- en vaatziekten (ischemische hartziekten, cerebrovasculaire aandoeningen) en kanker (trachea-, longen-, colon-, borst-, maag-). Deze ziekten kwamen voort na een verhoging van de algemene welvaart van de Westerse landen. Er is ook een heel ander scala aan risicofactoren die tot deze ‘Westerse’ ziekten leiden. Hierin zijn roken, hoge bloeddruk en overgewicht de belangrijkste, dit zie je ook terug bij de ziekten COPD en diabetes. Door veel chronische ziekten en een langere levensverwachting is de verhouding totale levensverwachting ten opzichte van gezonde levensverwachting in het Westen ongunstiger dan in lage-inkomstlanden.

Wat voor verschillen zijn er binnen Europa?

In Midden- en Oost-Europa is de levensverwachting niet zo hoog als in West-Europa. Scandinavië en delen van Spanje, Italië en Griekenland hebben daarentegen een zeer hoge levensverwachting. Deze verschillen zijn vrijwel geheel te wijden aan verschillen in het voorkómen en de kans op overlijden aan welvaartsziekten. Landen met een hoger inkomen hebben vaak minder sterfte door welvaartsziekten, omdat zij deze ziekten al langer kennen en zich al meer hebben kunnen aanpassen. Het hart-beschermende dieet van veel mensen uit Zuid-Europa draagt waarschijnlijk bij aan de hoge levensverwachting in dit gebied.

Hoe is de gezondheid in Oost-Europa?

In Midden- en Oost-Europa was er tussen 1945-1970 een flinke sterftecijferdaling door veel succes op het gebied van infectieziekte- en zuigelingsterftebestrijding. Door toegenomen welvaart sinds 1970 kwamen echter veel welvaartsziekten op en na de val van het communistisch regime ontstond een diepe economische crisis: men dronk men veel meer alcohol en er kwamen er epidemieën van infectieziekten voor omdat het vaccinatieprogramma ineenstortte. Tegenwoordig stijgt de levensverwachting weer een beetje.

Wat zijn de uitdagingen van de 21ste eeuw?

Naast het terugdringen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen is de toegenomen mobiliteit van mensen, dieren en goederen een uitdaging, want infectieziekten kunnen zich hierdoor beter verspreiden. Het bewaken van goede toegankelijkheid van de gezondheidszorg is essentieel in een tijd waarin er veel spanningen zijn rondom de kostenstijgingen van de zorg.

2.5 Hoe staat het met het gobale gezondheidsbeleid?

Hoe werkt internationale gezondheid?

Gezondheid wordt beschouwd als een mensenrecht, maar het is nog niet gelukt om iedereen een gelijke kans te geven op gezondheid. Sterker nog, het is eerder de verwachting dat door technologische vooruitgang van de rijke landen deze kans nog ongelijker zal worden. De WHO is een internationale organisatie die zich bezighoudt met onder andere wereldwijde surveillance van infectieziektes, het adviseren van nationale regeringen over preventie en het ontwikkelen van classificatiesystemen. Daarnaast heeft ook de EU een belangrijke rol, gezien zij wetten invoeren om productveiligheid te garanderen. Er zijn verschillende internationale organisaties die het vaccineren of uitroeien van een ziekte tegengaan of toegang en voorlichting verschaffen voor optimaal geneesmiddelen gebruik.

Wat zijn de Millennium Development Goals?

In het kader van internationale samenwerking zijn de Millennium Development Goals opgesteld. Hierin staan doelstellingen tégen armoede en vóór ontwikkeling die voor 2015 gehaald moesten worden. Niet alle doelen zijn gehaald maar er zijn duidelijke resultaten, die hebben geleid tot nieuwe doelen: de zeventien Sustainable Development Goals (SDG’s). Om deze te kunnen halen is het belangrijk dat de balans in onderzoek wordt rechtgezet: momenteel wordt er voornamelijk onderzoek gedaan naar ‘Westerse’ ziekten, waar er beter meer onderzoek kan worden gedaan naar ziekten met een hogere ziektelast zoals infectieziekten en perinatale aandoeningen.

Wat is een effectief gezondheidszorgstelsel?

De effectiviteit van een gezondheidsstelsel wordt bepaald door coherente netwerken van eerstelijnszorg, een basispakket met noodzakelijke interventies om de meest voorkomende gezondheidsproblemen op te lossen en een stelsel van kwaliteitsborging. In veel landen in Afrika, Azië en Latijns-Amerika hebben arme mensen nog geen goede toegang tot de zorg, waardoor er steeds meer internationale aandacht gaat naar universal health coverage: een beleid dat iedereen toegang geeft tot een basale ziektekostenverzekering. Vooral de beschikbaarheid van medische producten zoals diagnostica, geneesmiddelen en vaccins is een hoge kostenpost.

Gezondheid van het volk: Hoe staat het met de gezondheid van de Nederlandse populatie? - Chapter 3

3.1 Hoe gezond is Nederland?

De levensverwachting van Nederlanders hoort bij de hoogste ter wereld: 79 jaar bij mannen en 83 jaar bij vrouwen. Toch is er veel ongezondheid onder de Nederlandse bevolking en kan er nog veel verbeterd worden aan de volksgezondheid.

3.2 Wat zijn de hedendaagse ontwikkelingen in de Nederlandse volksgezondheid?

Hoe meten we gezondheid?

Om gezondheid te meten kunnen we kijken naar ziekte en aandoeningen, maar ook naar functioneren en kwaliteit van leven, sterfte en doodsoorzaken en (gezonde) levensverwachting. Gemiddeld heeft elke Nederlander boven de 45 jaar 1 (chronische) aandoening en bij de 85-plussers is dit zelfs 2. De meeste gemelde gezondheidsproblemen zijn niet ernstig en van korte duur, waardoor de meest incidente aandoeningen niet per se de meest prevalente aandoeningen zijn. De mate waarin een ziekte een patiënt beperkt varieert ook erg, waardoor de meest prevalente ziekten niet per se de meest beperkende ziekten zijn. Vooral psychische stoornissen geven veel ernstige beperkingen. Waar het vaststellen van sterfte gemakkelijk gaat, is het vaststellen van de doodsoorzaak lastiger. Ziekten die vooral op oudere leeftijd voorkomen, zoals dementie, geven minder verloren levensjaren.

Hoe wordt een doodsoorzaak vastgesteld?

Een doodsoorzaakverklaring wordt door een arts ingevuld en maakt onderscheid tussen ziekte die de dood tot gevolg had (zoals sepsis) en de aandoening die hiervan de aanleiding was (decubitus bij multiple sclerose). Ook aandoeningen die geen rechtstreeks verband hebben met de doodsoorzaak maar wel kunnen hebben bijgedragen (zoals diabetes mellitus) worden vermeld. De aandoening die de oorzaak was (in dit geval dus multiple sclerose) wordt vermeld als de doodsoorzaak.

Wat betekent levensverwachting?

De levensverwachting van 2013 is hoe oud een kind geboren in 2013 zal worden als de sterftekansen die in 2013 werden waargenomen zo zullen blijven. Dit kan dus een over- of onderschatting zijn. Bij een behandeling van een ziekte moet gekeken worden naar mortaliteit en morbiditeit: het feit dat een patiënt niet overlijdt aan een ziekte betekent niet dat hij geen beperkingen van de ziekte kan hebben. De levensverwachting in goede gezondheid is in Nederland voor zowel mannen als vrouwen 64 jaar. Maten zoals DALY’s geven goed weer welke ziekten het meest schadelijk zijn voor de volksgezondheid. Ischemische hartziekten geven bijvoorbeeld veel verlies aan DALY’s door zowel beperkingen als verloren levensjaren. Psychische ziekten zoals angststoornissen kosten ook veel DALY’s, maar dan voornamelijk door beperkingen.

Hoe kan levensverwachting worden weergegeven?

In een overlevingscurve worden zowel het percentage ‘nog levende personen’ als het percentage ‘in goede gezondheid verkerende personen’ grafisch weergegeven. Om het nog nauwkeuriger te bepalen kan er gebruik worden gemaakt van QALY’s (quality adjusted life years), waarbij de kwaliteit van leven gewogen levensjaren worden bepaald en HALE (health-adjusted life expectancy) waarbij een voor de gezondheidstoestand gewogen levensverwachting wordt gemaakt. Bij DALY’s wordt de kwaliteit van leven in een getal uitgedrukt, waarbij een goede gezondheid 1 is en een handicap zoals bijvoorbeeld een dwarslaesie een kwaliteit van 0,6 geeft. Het aantal jaren met de handicap wordt met dit getal vermenigvuldigd om tot het aantal verloren jaren te komen.

Hoe staat de Nederlandse levensverwachting ten opzichte van de rest van Europa?
De absolute levensverwachting in Nederland is de laatste jaren niet zoveel gestegen als in de rest van de Europese Unie. Zowel het aantal jaren zonder beperkingen als het aantal jaren met chronische ziekten is gestegen, wat erop wijst dat er vooral veel winst is geboekt op het vóórkomen van beperkingen met bijvoorbeeld hulpmiddelen.

Hoe zit het in Nederland met vruchtbaarheid?

Van alle Nederlandse vrouwen van 18 tot 42 jaar gebruikt 74% een methode van anticonceptie. Dit is zeer gunstig, want ongeplande zwangerschappen hebben een negatief effect op onder andere de perinatale sterfte, zuigelingensterfte en andere aspecten van de lichamelijke gezondheid van moeder en kind. Een ander gevolg is dat de zwangerschap steeds verder uitgesteld wordt. De kans op complicaties neemt echter sterk toe met de leeftijd van de vrouw.

Hoe zit het in Nederland met maternale sterfte en zuigelingensterfte?

De periode rond de geboorte geeft nog steeds relatief hoge risico’s voor zowel moeder als kind. Het gaat hierbij vooral om obstetrische complicaties of ziektes die ontwikkelen of verergeren door de zwangerschap (zoals pre-eclampsie). Het risico op maternale sterfte is de afgelopen eeuw van 4/1000 naar 1/10000 gedaald, de zuigelingensterfte van 190/1000 naar 3,8/1000. Bij de perinatale sterfte loopt Nederland relatief achter doordat bepaalde risicofactoren, zoals rokende zwangere vrouwen, bij ons nog veel voorkomen. Veel perinatale sterfte blijkt te vermijden door betere zorg. Bij aangeboren aandoeningen is vaak de oorzaak onbekend en is primaire preventie dus lastig, maar maatregelen zoals rubellavaccinatie en voorlichting over alcohol en roken in de zwangerschap helpen wel.

Hoe zit het met ongevalsletsels?

Privéongevallen staan op de tweede plaats van aandoeningen met de hoogste incidentie. Het gaat hierbij om ongevallen, zelfbeschadigingen en geweld. Het aantal verkeersongevallen daalt onder andere door strengere maatregelen rondom verkeersveiligheid (verplichte gordel) en de alcohol. Ook suïcide heeft een grote impact op de Nederlandse gezondheidszorg, vaak is dit uit impuls na bijvoorbeeld alcohol of drugs. Preventie door op tijd een stoornis of verslaving te signaleren is belangrijk. Door de slechtere economie neemt het aantal suïcidepogingen de laatste jaren weer toe. Op ongevalsletsel is het meest kans bij bromfietsers, landbouwers en doe-het-zelvers. Alcoholgebruik speelt bij veel categorieën ongevallen een belangrijke rol.,

Hoe zit het met psychische stoornissen?

Van de personen met symptomen van een psychische stoornis komt uiteindelijk slechts 2% in de intramurale geestelijke gezondheidszorg, terwijl een kwart van de bevolking aan de criteria een of meer psychische stoornissen voldoet. Dit komt doordat slechts een deel hulp zoekt en daarvan veel mensen buiten de intramurale gezondheidszorg kunnen worden geholpen (bijvoorbeeld bij gevoelens van neerslachtigheid).

Hoe vaak komen depressie en schizofrenie voor?

De prevalentie van depressie is 5%. In het ontwikkelen van een depressie spelen kwetsbaarheid (bijvoorbeeld erfelijke factoren) en uitlokkende factoren (zoals een negatieve gebeurtenis) een grote rol. Angststoornissen komen vaker voor de depressies en hebben vergelijkbare risicofactoren. Schizofrenie heeft een lagere incidentie maar is vaak chronisch, waardoor de prevalentie van schizofrenie 7 per 1000 personen is. Typerend is de openbaring op jonge leeftijd (16-24 jaar) en ook hierbij spelen kwetsbaarheid en omgevingsfactoren een rol. De prevalentie is hoger bij Marokkanen en Surinamers, wellicht doordat deze groep kwetsbaar is door blootstelling aan discriminatie of negatieve migratie ervaringen. Het niet hebben van een huis, thuisloosheid, is ook vaak een oorzaak van ernstige psychische problemen.

Hoe zit het met chronische aandoeningen?

De hoge incidentie van ischemische hartziekten in Nederland komt onder andere door de toegenomen welvaart, het roken, de hoge bloeddruk en de hoge serumcholesterol waardes in de bevolking. Hoge bloeddruk is ook een belangrijke risicofactor voor het krijgen van een beroerte. Naast bovengenoemde risicofactoren spelen ook overmatig alcohol gebruik en lichamelijke activiteit een rol. Een beroerte is een typische Westerse ziekte die (waarschijnlijk) het gevolg is van een modern voedingspatroon met veel zout. Helaas komen ‘Westerse ziektes’ inmiddels ook steeds vaker voor bij een lagere sociaal economische klasse. De prevalentie van ischemische hartziekten en beroertes is lange tijd gestegen maar door succesvolle behandeling neemt deze nu af. Dit geld helaas niet voor kanker. De incidentie is de afgelopen decennia alleen maar gestegen. Dit komt ook door vroegere opsporing. De sterfte is het hoogst voor longkanker en huidkanker komt het meest voor. Na longkanker komt bij vrouwen borstkanker het meest voor. Bevolkingsonderzoeken hebben wel naast betere opsporing ook voor een daling in de sterfte gezorgd. Risicofactoren op borstkanker zijn nog niet allemaal bekend maar liggen voornamelijk op het gebied van de voortplanting: vrouwen zonder kinderen, vrouwen met een vroege menarche en vrouwen die anticonceptie gebruiken

Wat zijn de gezondheidsproblemen rond ouderdom en sterven?
Vergrijzing wordt aangeduid als het percentage 65-plussers en het percentage 85-plussers. In Nederland was dit in 2014 ruim 17% en 4%, respectievelijk. Na 2035 is de naoorlogse geboortegolf grotendeels overleden en zal de vergrijzing weer afnemen. Chronische ziekten en lichamelijke beperkingen (mobiliteit, slechthorendheid, dementie) zijn de gezondheidsproblemen van ouderen. Over het algemeen wordt gedacht dat de bovengrens bereikt is en dat de (gezonde) levensverwachting niet verder kan stijgen. Public health heeft naast het verlengen van de levensverwachting ook de spontane dood voor een belangrijk deel uitgeschakeld waardoor problemen rondom het levenseinde zijn ontstaan. Bij veel sterfgevallen in Nederland is een bewuste beslissing of handeling van een arts betrokken, euthanasie is hiervan een klein maar belangrijk deel.

3.3 Welke factoren bepalen de gezondheid in Nederland?

Wat is het relatief risico?

Het belang van een risicofactor wordt vaak uitgedrukt met de maat ‘relatief risico’ (RR). Dit geeft de verhouding weer tussen de kans op ziekte mét en die zónder de risicofactor. Dit zegt helaas niet veel, omdat het vóórkomen van de ziekte afhankelijk is van hoe vaak de risicofactor voorkomt. De populatie attributieve factor (PAF) kan worden berekend uit het relatieve risico en de prevalentie van de risicofactor in een populatie. Overgewicht is in dit kader de belangrijkste oorzaak van het verlies van kwaliteit van leven. Roken is echter de belangrijkste oorzaak van verloren levensjaren en van verloren DALY’s, maar niet van het verlies van kwaliteit van leven. Gedragsfactoren zoals roken en overgewicht spelen een grote rol in het ontstaan van veel aandoeningen en omdat ze veel voorkomen zijn het niet individuele gedragskeuzes, maar worden ze sterk bepaald door het sociale milieu. Ook arbeidsomstandigheden en milieufactoren zijn hebben zo’n collectief karakter

Hoe bereken je PAF?

PAF bereken je door PAFa = (Itot – I0) / Itot. , dus de totale incidentie min de incidentie onder personen die niet aan de risicofactor zijn blootgesteld, gedeeld door de totale incidentie. Wanneer de RR bekend is kan de PAF berekend worden zonder de incidentie en met de prevalentie (P). Het relatieve risico van een determinant (a) wordt berekend door de incidentie onder personen die blootgesteld zijn (Ia) te delen door de incidentie onder personen die niet bloot gesteld zijn (I0), dus RRa = Ia / I0. PAF bereken je vervolgens met (Pa*(RRa-1))/(Pa*(RRa-1)+1).

Wat is de invloed van fysieke omgevingsfactoren op onze gezondheid?

De mens is net als elk organisme afhankelijk van de fysieke omgevingsomstandigheden zoals temperatuur. Hittegolven en koude wintermaanden zorgen met name in de kwetsbare groepen voor een verhoging van de sterfte. Ook lawaai is van belang omdat het direct voor blijvende gehoorschade kan zorgen. Daarbij geeft veel lawaai stress en slaapverstoring wat ongezond is een hoge bloeddruk kan geven. De dunner wordende ozonlaag samen met veranderingen in het gedrag van de bevolking zorgen voor een toename aan ultraviolette straling welke huidkanker kan veroorzaken. Het risico hierop is het hoogste bij zonnebankgebruikers, zonaanbidders en buitenwerkers. In Nederland zijn chemische stoffen, zoals asbest in isolatiemateriaal of lood in drinkwater, geen grote bron van gezondheidsschade. Luchtverontreiniging daarentegen zorgt wel voor een aanzienlijke toename in sterfgevallen. De EU-norm voor het gehalte ‘fijnstof’ in de lucht wordt in Nederland op veel gebieden overschreden. Nederland ondervindt ook hinder van de klimaatsverandering door onder andere meer hittegolven, meer allergieën en zwemwaterbesmetting.

Wat is de invloed van sociale omgevingsfactoren op onze gezondheid?

Mensen zijn sociale dieren die volledig afhankelijk zijn van anderen voor hun overleving. Na de uitzonderlijk lange kindertijd hebben ook volwassen de psychologische noodzaak van intieme contacten. Daarnaast is er een economische noodzaak om samen te werken. Maar sociale relaties kunnen leiden tot psychosociale stress, voornamelijk bij life events zoals een scheiding of ontslag. Ook dagelijkse situaties kunnen leiden tot stress. Hiervoor wordt het demand-control model gebruikt. Volgens dit model leidt een grote demand (bijvoorbeeld een hoge werkdruk) en een lage control (weinig zeggenschap) tot grote stress. Als de belasting de belastbaarheid van een persoon overschrijdt, kunnen er aandoeningen als overspanning of burn-out optreden. Sociale steun, bijvoorbeeld van collega’s, kan helpen tegen stress. Aangezien stress wel degelijk directe biologische effecten heeft, zoals een hoge afgifte van cortisol en adrenaline wat slecht is voor het immuunsysteem, kan sociale steun een gezondheid bevorderende rol hebben.

Wat is de invloed van gedragsfactoren op onze gezondheid?

Van belang voor de gezondheid zijn ook de gedragsfactoren zoals roken, alcohol en drugs, voeding, lichaamsbeweging en de energiebalans (overgewicht). Roken verhoogt het risico op vele aandoeningen zoals o.a. HVZ, kanker en COPD. In Nederland rookt 30% en door de grote tabaksindustrie wordt daar ook minder tegen gedaan dan in andere Europese landen. Wel komen er steeds meer wetten zoals de Tabakswet, de rookvrije werkplek en de gezondheidswaarschuwingen op tabaksverpakkingen. Ook alcohol en drugs zorgen voor vele lichamelijke en psychische problemen zoals o.a. huiselijk en zinloos geweld. Onder de jongeren in Nederland is comazuipen het belangrijkste probleem gevolgd door ecstasy-gebruik. Nederlanders eten te vet en te weinig fruit en groenten, daarbij beweegt een derde te weinig. Meer dan de helft van de volwassen Nederlanders heeft een BMI van boven de 25 en 11% heeft obesitas. Dit komt door een disbalans in de energiebalans, voornamelijk door de toename in autorijden, televisiekijken en zittend werk. Obesitas geeft voornamelijk gezondheidsrisico’s bij de centrale (appelvormige) vorm.

Wat is de invloed van genetische omgevingsfactoren op onze gezondheid?

Genen zijn van belang voor individuele gezondheid maar niet zozeer voor de volksgezondheid. De flinke schommelingen in gezondheid kunnen niet door genen worden bepaald en voor onderzoek naar verschillen tussen volken is de onderlinge menging te groot. Daarnaast varieert de rol van genen in het ontstaan van ziekten enorm waardoor het moeilijk maar belangrijk is meer inzicht te krijgen in de genetische determinanten van multifactoriële aandoeningen.

3.4 Hoe is de gezondheidsvariatie binnen Nederland?

Zijn er verschillen in burgerlijke staat?

Gehuwden en samenwonenden leven gemiddeld langer dan alle andere groepen niet-gehuwden, vooral gescheiden en verweduwde mensen zijn in het nadeel. Dit komt waarschijnlijk door allerlei factoren, waaronder sociale en gedragsfactoren. Alleenstaanden moeten gemiddeld van een lager inkomen rondkomen, en hebben weinig sociale steun: dit heeft een negatieve werking op de gezondheid. Onder gedragsfactoren wordt bijvoorbeeld tabaks- en alcoholgebruik geschaard en hiervan is bekend dat dit hoger ligt in de groep van ongehuwden en gescheiden personen.

Zijn er verschillen in sociaaleconomische status?

Mensen met een baan zijn gemiddeld gezien gezonder dan werklozen of arbeidsongeschikten. Dit komt onder andere doordat mensen met een slechte gezondheid minder makkelijk aan een baan komen en het feit dat werkloos worden een negatief effect op de gezondheid heeft. Daarnaast hebben mensen met een lagere sociaaleconomische status een 6-jaar lagere levensverwachting en leven ze zelfs 15-20 jaren minder in goede gezondheid dan mensen met een hoge sociaaleconomische status. De fysieke reden hiervoor dat met een hoog inkomen het gemakkelijker is om gezond te leven. Gezond eten, sporten, in een veilige buurt wonen en ontspanning zijn factoren die gemakkelijker te bereiken zijn met een hoger inkomen. Bovendien zijn er bij banen voor lager opgeleiden vaak slechtere fysieke arbeidsomstandigheden zoals vuil, zwaar of lawaaiig werk. Daarnaast is er ook een sociale reden: mensen met een lagere sociaaleconomische status ervaren meer stress ervaren in het dagelijks leven door financiële zorgen een hoge werkdruk, en een gebrek aan controle over hun leven. Het is bekend dat mensen met een lagere sociaaleconomische status meer roken dan mensen met een hoge sociaaleconomische status. Dit wordt verklaard door sociale redenen, zoals veel stress, maar ook doordat antirookcampagnes vooral op de (midden)hoge klasse zijn gericht. Minder lichaamsbeweging en slechtere voedingsgewoonten zijn andere gedragsmatige kenmerken van mensen met een lage sociaaleconomische status.

Hoe zijn de verschillen geografisch gezien?

Vroeger was de sterfte vooral in het Westen van het land hoog vanwege verontreinigd drinkwater. Toen hygiëne belangrijker werd, daalde de sterfte in het Westen het snelst, mede door economische en technologische ontwikkelingen. Daarnaast was het Westen protestants, waarbij er minder kinderen per gezin waren en dus minder zuigelingensterfte. De sterfte bij het katholicisme was ook hoger door meer tabak- en alcoholgebruik en minder veiligheidsmaatregelen zoals een autogordel. De verschillen zijn de afgelopen decennia steeds minder geworden. Nu is het sterfterisico zelfs het grootst in de steden. Dit komt vooral door de migratie van hoger opgeleiden naar voorsteden waardoor in de steden zelf vooral mensen met een hoger gezondheidsrisico wonen.

Thema A: Hoe beïnvloeden etnische verschillen de gezondheid?

Wat is een etnische groep?

Er is door de jaren heen een ontzettend grote etnische diversiteit ontstaan. In 2014 kende Nederland ongeveer 2 miljoen immigranten uit een niet-westers land. Een allochtoon is iemand van wie ten minste één ouder in het buitenland geboren is. Met een etnische groep wordt een bevolking(sgroep) bedoeld met een gemeenschappelijke taal, traditie, cultuur, etc. De meeste, niet-westerse immigranten zijn van Turkse, Surinaamse, Marokkaanse of Antilliaanse origine. Tegenwoordig immigreren er veel mensen uit Oost-Europese landen, zoals Polen en Roemenië, naar Nederland.

Wat is acculturatie?

Sommige etnische groepen hebben meer kans op een bepaalde aandoening dan andere. Zo hebben Surinaamse-, Antilliaanse- en Marokkaanse immigranten meer last van schizofrenie ten opzichte van Turkse Nederlanders. Cardiovasculaire aandoeningen komen juist minder voor bij Nederlanders van Marokkaanse afkomst in vergelijking met andere etnische groepen. Behalve genetische verschillen zullen culturele verschillen, zoals rook- en eetgedrag, deze epidemiologische verschillen veroorzaken. Deze culturele verschillen zijn niet statisch, maar zij veranderen onder invloed van de cultuur van het gastland. Dit proces wordt acculturatie genoemd. De acculturatie wordt beïnvloed door in hoeverre een groep geassimileerd of gesepareerd is.

Hoe komt het dat immigranten vaak een slechtere gezondheid hebben?

Een deel van de relatief slechtere gezondheid van immigranten wordt verklaard door de gemiddeld slechtere sociaaleconomische positie van deze mensen. Daarnaast speelt discriminatie, als bron van psychosociale stress, een belangrijke rol. Convergentie, het aanpassen van de gezondheidsstatus van een immigrant aan het heersende gezondheidsniveau van het gastland, komt vaak voor, maar het is geen wetmatigheid.

Hoe toegankelijk is de Nederlandse zorg voor immigranten?

De bereikbaarheid van de Nederlandse zorg voor allochtonen is op het gebied van de huisartsenzorg en jeugdgezondheidzorg goed geregeld. Helaas lijkt er een minder goede toegankelijkheid te zijn voor allochtonen in onder andere prenatale zorg, kraamzorg en fysiotherapie. Wellicht komt dit door minder gezondheidsvaardigheden bij de patiënten. Daarnaast nemen allochtonen minder deel aan primaire en secundaire preventieprogramma’s. Omdat in westers medisch onderzoek vooral naar westerlingen wordt gekeken, is niet altijd zeker of een behandeling ook voor een niet-westerling geschikt is.

Waarom moet een arts rekening houden met de etnische achtergrond?

Het is van belang om als arts te letten op de etnische achtergrond van een persoon, niet alleen vanwege een hogere prevalentie van bepaalde ziekten, maar ook vanwege de andere culturele achtergrond. Zo is het lastiger om te communiceren met een persoon die de Nederlandse taal niet goed beheerst. Daarnaast is het vaak handig om te weten wat de patiënt vanuit zijn/haar culturele achtergrond denkt over vraagstukken zoals euthanasie en abortus. Het risico hierbij is stereotypering.