Notes bij Leefstijl en medische interventies - Geneeskunde - VU (2013-2014)

Bevat de aantekeningen bij de colleges van het blok, gebaseerd op het studiejaar 2013-2014

Collegeaantekeningen

Week 1: College 1: Introductie farmacokinetiek 1:Geneesmiddelen, hun toedieningsvormen en opname in het lichaam

Pharmacological basis of pharmacotherapy

De farmacodynamiek gaat over hoe de stof precies werkt in het lichaam, voornamelijk de aangrijpingspunten van geneesmiddelen in het lichaam (de receptoren/enzymen/transporters/ ionkanalen). Dit college ligt de nadruk op de farmacokinetiek.

De grafiek op de dia is erg belangrijk. Een farmacon dien je toe in een concentratie die op zijn minst de minimale effectieve concentratie overschrijdt maar niet de minimale toxische concentratie. Bij overschrijding van de toxische concentratie zijn de bijwerkingen toxisch voor het lichaam. Het is dus van belang om binnen het therapeutische raam te blijven.

Definities:

Farmacokinetiek= wat doet het lichaam met farmacon.

Farmacodynamiek = wat doet farmacon met lichaam. Farmacodynamiek is de verklaring van de werking van biologisch actieve verbindingen.

Studying the response of an individual to a drug

Er is altijd een relatie tussen de dosis van een farmacon en de effecten (de respons). Wanneer de dosis verhoogd wordt, zal de respons toenemen. Het risico op bijwerkingen wordt dan ook groter. Een stof verliest bij een zeer hoge dosis zijn selectieve werking, bijvoorbeeld een alfa 1 adrenoreceptor agonist zal bij een hoge dosis ook reageren met andere adrenoreceptoren. De dosis respons relatie bestaat uit de farmacodynamiek (specifiek voor ieder farmacon) en de farmacokinetiek. De kinetische processen zijn non-specifieke effecten, deze processen zijn niet farmacon specifiek. Het gaat om processen die altijd in het lichaam plaatsvinden.

Fasen in de farmacotherapie

Er zijn verschillende fasen in de farmacotherapie. De farmacie speelt een hoofdrol in de vormgeving van het geneesmiddel. Dit staat aan het begin van het proces van de farmacotherapie.

Uiteindelijk willen we naar de farmacodynamiek toe; namelijk werking door bijvoorbeeld interactie tussen het farmacon en een receptor. De farmacokinetiek bestaat uit 4 processen: absorptie, verdeling, biotransformatie en uitscheiding.

De kinetiek bepaald of überhaupt de dynamiek zal optreden.

The four processes of pharmacokinetics:

Absorptie is afhankelijk van de plek waar je het toe dient. Als de stof in het bloed wordt toegediend zal de stof NIET primair worden geabsorbeerd over de maag-darm wand. Echter de meeste geneesmiddelen worden oraal ingenomen, het maag darmkanaal speelt hierdoor bij de absorptieprocessen een hoofdrol. Absorptie is de effectieve opname van de stof, over de maag of dunne darm wand heen. De stoffen komen vervolgens terecht in de systemische bloedcirculatie. Vanuit de bloedcirculatie worden de middelen gedistribueerd (verdeeld). De bloedbaan speelt bij de verdeling de hoofdrol. Vervolgens volgt het metabolisme (is gelijk aan biotransformatie), het orgaan dat hier een hoofdrol in speelt is de lever. Tot slot moet de stof verwijderd worden uit het lichaam, de excretie, het belangrijkste orgaan daarbij is de nier (de darm kan ook een rol spelen).

Overzicht farmacokinetiek

Dit is een belangrijk schema (zie dia), aan de hand van dit schema zal de weg door het lichaam samen met het toegediende geneesmiddel uitgelegd worden. Je ziet in het schema de absorptie, het bloedplasma, de biotransformatie (metabolisme), de excretie en het weefsel (waar de aangrijpingspunten voor de geneesmiddelen vaak aanwezig zijn). De bovenste blokken van dit schema behoren bij de farmacodynamiek.

Main routes of drug administration

Welke toedieningsroutes zijn er? En wat zijn de farmaceutische consequenties voor de vormgeving? Er zijn heel veel routes, de belangrijkste zijn:

-Per os (via de mond; dit betekent niet dat je het middel ook doorslikt!):

-oraal (het middel doorslikken)

-sublinguaal (onder de tong). Een middel dat onder de tong wordt toegediend, wordt snel opgenomen in de systemische circulatie. Een bekend voorbeeld is nitrobaat, dit middel wordt gebruikt bij acute angina pectoris.

-buccaal (via de ‘wangzakken’) Vaak worden middelen buccaal ingenomen als er ter plaatse sprake is van een infectie.

-Injecties;

-Intraveneus (in de venen)

-Intramusculair (in de spieren)

-Subcutaan (onder de huid). Bijvoorbeeld insuline

-Intra-arterieel (in een slagader, risicovolle toediening)

-Intra thecaal (in de subarachnoïdale ruimte). Deze methode wordt gebruikt als een middel in het zenuwstelsel moet komen. Het centraal zenuwstelsel wordt beschermd door de bloed hersen barrière, maar weinig middelen kunnen door deze barrière heen dringen. Ook dit is een risicovolle toedieningsvorm.

-Pulmonair (toediening via de longen). Deze methode wordt met name gebruikt bij longaandoeningen, een voordeel hiervan is dat het middel slechts lokaal werkt en dat er dus weinig in het bloed aanwezig is. De bijwerkingen zijn dan ook beperkt.

-Rectaal (bijvoorbeeld zetpillen). Dit is een toedieningsmethode die voornamelijk wordt gebruikt als patiënten niet in staat zijn om het middel oraal in te nemen, bijvoorbeeld door misselijkheid en overgeven.

-Topische toediening (dit is lokale toediening, hiermee wordt eigenlijk de huid bedoeld) Vaak gaat het om crèmes maar opiaten kunnen ook via pleisters topisch worden toegediend.

Lichaamscompartimenten en farmacokinetiek

De toedieningsroute hangt van een groot aantal factoren af. Bij sommige middelen is maar een beperkt aantal mogelijkheden, niet alle middelen kunnen via alle routes worden toegediend. Ook hangt het van de indicatie af en hoe snel moet de werking intreden, ook het gemak speelt een rol. De meeste middelen worden (als het mogelijk is) oraal toegediend. Dit bevordert de therapietrouw.

Na het doorbreken van de barrière van de spieren, de huid, de longen en het slijmvlies van mond of rectum komt het middel direct in de algemene circulatie terecht. Op het moment dat je een middel intraveneus toedient, komt het geneesmiddel direct in systemische bloedcirculatie terecht. Het middel kan dan direct worden verdeeld over het lichaam.

Als je een geneesmiddel oraal toedient, moeten er een aantal extra barrières doorbroken worden. Het middel gaat via het maag-darm kanaal naar de lever voor dat het terecht komt in de bloedcirculatie. Dit noem je het eerste passage effect, dit heeft een grote invloed op de kinetiek van het geneesmiddel. Uiteindelijk worden de geneesmiddelen geklaard door de nieren en soms ook de lever.

Er zijn ook een aantal specifieke barrières in het lichaam: de bloed hersenbarrière, de bloed-placenta barrière (in geval van zwangerschap)en uiteraard barrières in de weefsels zelf waar de receptoren voor de geneesmiddelen zich vaak bevinden.

Drug absorption, distribution and excretion

Alle processen van de kinetiek zijn op deze afbeelding weergegeven (zie dia).

Niet alle processen van de van alle toedieningsvormen komen aan bod. De kinetische processen die plaatsvinden na orale toediening van een geneesmiddel zullen uitgebreid behandeld worden.

De pil komt na toediening in het maag darm kanaal terecht. Het eerste proces dat zal plaatsvinden is absorptie. In dit geval wordt er vanuit gegaan dat de pil niet zal werken op het maag darm kanaal maar elders, bijvoorbeeld paracetamol. De pil wordt geabsorbeerd om naar de lever te gaan om vervolgens in het bloed terecht te komen voor de distributie.

Het is belangrijk om je te realiseren dat het absorptie proces kan worden beïnvloedt indien de patiënt last heeft van braken en diarree. Dit heeft gevolgen voor de dosering én de manier van toediening.

Week 1: College 2:  Farmacokinetiek: verdeling en uitscheiding van geneesmiddelen

In dit college gaan we de farmacokinetiekprocessen bespreken aan de hand van het nemen van een pilletje die we oraal (via de mond) innemen.

Het eerste proces is absorptie (=opname=resorptie).

De vormgeving (tablet, drankje, etc.) bepaald voor een belangrijk deel ook de absorptie,de snelheid en de mate van absorptie. Dit gaat uiteindelijk via de bloedcirculatie, naar de rest van het lichaam. Bloedplasma speelt altijd een belangrijke rol, want je kan hier het makkelijkst informatie uithalen over het geneesmiddel zoals hoeveel geneesmiddel zit er nog in het lichaam, dit is heel lastig om te meten in organen. Op het plaatje zie je effecten van absorptie gemeten aan de hand van bloedplasmawaarden van een bepaald middel en afhankelijk van de farmaceutische vorm van het middel, tablet, drankje en tablet met gereguleerde werking. Op het plaatje (verloop van de plasmaconcentratie in de tijd in relatie tot de orale toedieningsvorm) zie je tablet, in de tijd concentratie bloedplasma krijg je deze curve vorm, dit is een vrij standaard vorm. Als je hetzelfde geneesmiddel in een drank verpakt, dan loopt de curve anders. Het drankje bereikt sneller de piek in het bloedplasma, maar daalt ook weer sneller. Als je wil dat het geneesmiddel langzaam uit elkaar valt, dan duurt het wel langer voordat het in het bloed terecht komt, maar het blijft dan ook langer in het bloed zitten en het is dan dus langer beschikbaar om z’n werk te doen. Je kan dan een tablet met gereguleerde werking geven. De maximaal bereikbare concentratie in het bloedplasma is minder, maar geneesmiddel blijft veel langer in het lichaam en kan dan ook langer zijn werk doen. Dus het heeft voor en nadelen afhankelijk van wat je wil bereiken. We kunnen hiermee spelen met geneesmiddelen, zodat we de absorptie processen en alle processen van kinetiek kunnen beïnvloeden/moduleren naar wens.

Bij absorptie heb je ook te maken met passages of barrières, meestal over celmembranen, zij spelen een rol bij het vormen van de celbarrières. Wat bepaald de absorptie? Wat voor processen spelen hierbij een rol?

Sommige stoffen kunnen carriermoleculen herkennen en daardoor van de ene kant getransporteerd worden over de celmembraan en dan aan de binnenkant van de cel terecht komen. Bijvoorbeeld van het maagdarmlumen extracellulair getransporteerd worden over het celmembraan van het epitheel van de maagdarmwand en dan komen ze aan de binnenkant van de cel terecht. Voorwaarde hiervoor is dat er een herkenningsmolecuul is en dat de stof de transporter kan herkennen, zo niet dan gaat het geneesmiddel niet via zo’n transporter door het celmembraan, dus dit is maar voor een beperkt aantal verbindingen (geneesmiddelen) het geval. Dus de geneesmiddelen die de transporters herkennen kunnen dus op deze manier over de celmembraan getransporteerd worden. Geneesmiddelen kunnen ook via kanaaltjes, soort waterkanaaltjes die voor een heel andere doel vaak tussen epitheelcellen bevinden, maar hier kunnen we van gebruik maken door stofjes te maken die door de kanaaltjes kunnen diffunderen. Maar dit komt bijna niet voor en er zijn heel veel voorwaarde waardoor het niet echt aantrekkelijk is om geneesmiddelen te maken die via deze manier van transport gebruik maken.

De belangrijkste vorm van transport, dit wordt ook het meest gebruikt bij geneesmiddelontwikkeling, is diffusie. Over het algemeen passieve diffusie van buiten de cel naar binnen de cel, maar ook omgekeerd. Belangrijke voorwaarden voor diffusie zijn:

• Stof moet membraan kunnen passeren, hoe lipofieler (vetoplosbaarder) de stof is hoe beter hij de celmembraan kan passeren, want hij moet door de vetlaag heen.

• De concentratie moet aan de ene kant van het membraan hoger zijn dan aan de andere kant (bij passieve diffusie), want anders vindt diffusie niet plaats! Zo lang er een verschil is in concentratie kan diffusie doorgaan.

De meeste geneesmiddelen zullen gebruik maken van diffusieprocessen, en wel passieve diffusieprocessen.

Resorptie (=absorptie) van farmaca via passieve diffusie is afhankelijk van:

• De concentratiegradiënt van de ongeïoniseerde vorm van het farmacon over het membraan

• De vetoplosbaarheid van de ongeïoniseerde vorm, hoe vetoplosbaarder de stof is hoe beter de diffusie zal gaan.

• Het beschikbare resorptieoppervlak, deze factor kan ook compenseren, want als stoffen in hoge mate geïoniseerd zijn daar waar ze de absorptieproces moeten ondergaan, dan kan het resorptieoppervlak een hele belangrijke compenserende rol spelen. Je ziet dit bijvoorbeeld in het maagdarmkanaal, waarbij dunne darm eigenlijk bepalend is voor de resorptie van een heleboel farmaca. Hier is een gigantisch resorptie oppervlak, al die villi, dit compenseert dus.

Deze factoren kunnen zich in zekere mate compenseren als er sprake is van een ongelukkige combinatie. Hieronder zullen de factoren besproken worden.

Factor 1: De concentratiegradiënt van de ongeïoniseerde vorm van het farmacon over het membraan

De mate van ionisatie van een farmacon is afhankelijk van (dit staat ook in het boek Rang and Dale beschreven)

De zuurgraad van de omgeving speelt een belangrijke rol, de omgeving pH, maar ook de sterkte van het zuur of base (uitgedrukt in de pK-waarde), want heel veel farmaca zijn zuren of basen, spelen een rol in de mate van ionisatie. pK-waarde is de pH-waarde van de omgeving waarin de stof zich bevindt waarbij die verbinding in 50% geïoniseerde vorm voorkomt, en dus ook 50% ongeïoniseerd is. De ongeïoniseerde vorm bepaalt de mate waarop passieve diffusie optreedt.

pK-waarden

pK-waarden zijn stof karakteristieken, zij veranderen niet onder invloed van de omgevings pH. Het is dus gewoon vastgesteld per stof, waarbij de stof 50% geïoniseerd en 50% ongeïoniseerd voorkomt. pK-waarden is dus een stof eigenschap, op het plaatje zie je voorbeelden van geneesmiddelen en hun pK-waarden. In het algemeen zijn farmaca zwakke zuur of base (in het midden van het plaatje zie je deze stoffen), maar er zijn ook stoffen waarbij dit anders is. Je ziet aspirine en dit is dus een sterk zuur en heeft een lage pK-waarde. Maar gros van de geneesmiddelen is een zwak zuur of een zwakke base. Tenzij ze via een andere route geabsorbeerd worden.

Dus voor de mate van ionisatie is de pH-waarde van de omgeving en de pK-waarde van de stof belangrijk.

pH – pK = 0

in de grafiek zie je de relatie tussen de omgevings pH en de pK-waarde. In de praktijk betekent dit dat als de pH lager is dan de pK zal bij een zure verbinding meer dan 50% ongeïoniseerd zijn, dit is van belang voor absorptie! En bij de base stof is dit omgekeerd, als de pH hoger ligt dan de pK dan zal er meer ongeïoniseerd zijn dan 50%.

Dit is dus de consequentie als een stof via het maag darm kanaal moet absorberen!

Je ziet bijvoorbeeld de stof salicylzuur, die heeft een pK van ongeveer 3 als je weet wat de omgevings pH in de maag is, die ligt tussen de 1 a 2, ligt de pH lager dan de pK van salicylzuur dan is het effect van het oraal toedienen van salicylzuur dat meer dan 50% ongeïoniseerd van salicylzuur in de maag aanwezig is. Dit betekent dat er een concentratie gradiënt richting de andere kant van de maagwand, dus systemische bloedcirculatie, en dus treedt er passieve diffusie op van salicylzuur richting het bloed. De concentratiegradiënt zal wel in tact blijven, want in het bloed is de pH veel hoger, deze zal zo rond de 7 – 7,5 zijn en voor een zuur geldt dat pH hoger dan pK, meer dan 50% geïoniseerd. En geïoniseerd wil niet terug over de membraan diffunderen (alleen de ongeïoniseerde fractie) dus die concentratiegradiënt voor salicylzuur over de maagwand die zal intact blijven. Want op het moment dat ongeïoniseerd molecuul salicylzuur in het bloedterecht komt vanuit de maag gaat hij ioniseren en speelt hij geen rol meer om terug te diffunderen. Dus de concentratiegradiënt blijft in tact totdat het salicylzuur dus via passieve diffusie over de maagdarmwand in het bloed terecht is gekomen. Maar er vindt wel nog steeds motoriek van maagdarmkanaal plaats, onthoud dit goed! Want als salicylzuur via de motoriek in de dunne darm terecht komt, veranderd de situatie weer, want de pH in de dunne darm is weer anders en dit heeft allemaal effect op elkaar.

Voor base is dit precies omgekeerd. Als je een basische verbinding hebt (stof), bv. diazepam, dit is een base, pK zegt nog niks over of de stof een zuur of een base is, want diazepam heeft een pK tussen de 3 en de 4, vergelijkbaar met salicylzuur. Wat gebeurd er als je diazepam oraal inneemt: in de maag is de pH lager dan de pK van diazepam, dus er is meer dan 50% geïoniseerd, dus diazepam zal niet echt de neiging hebben om via de maag richting het bloed te diffunderen. Maar via de peristaltiek komt diazepam in de dunne darm terecht en hier is de pH hoger en zal er meer ongeïoniseerde stof zijn dan in de maag en zal er initieel een concentratiegradiënt zijn van diazepam uit de dunne darm richting het bloed. En dan gaat diazepam dus naar het bloed.

Op de dia zie je wat er gebeurd als je een stof toedient als aspirine, deze heeft pK van 3,5. In de maag is de pH 3, deze ligt dus onder de pK, er zal dus meer dan 50% ongeïoniseerd zijn en zal dus als een razende via de maagwand richting het bloedplasma gaan. In het bloedplasma is de pH veel hoger dus acetylsalicylzuur wordt onmiddellijk geïoniseerd. Als je nu naar de urine gaat kijken, belangrijkste orgaan voor excretie, in de urine ligt de pH nog hoger dan de pH van het plasma, dan zie je dat de moleculen niet alleen naar het plasma gaan, maar ook weer razendsnel wordt uitgescheiden via de urine. De urine in dit voorbeeld relatief hoog ligt (pH=8), maar ook met deze pH waarden kan je gaan spelen. Stel je voor dat je teveel aspirine hebt geslikt dan zou je kunnen proberen om de aspirine weer snel uit het lichaam (bloed) te krijgen door de pH van urine te gaan verhogen. Want door de urine pH hoger te maken (hoger dan de pH van het plasma), dan krijg je dat er zo veel mogelijk wordt uitgescheiden. Dit heeft te maken met de pH en pK relatie.

Voor een base is dit eigenlijk omgekeerd, zie plaatje op de dia. Bijvoorbeeld als je morfine via het bloed hebt toedient dan ga je dit opeens in de maag terug vinden, terwijl je het intraveneus hebt toegediend. Dit is dus gebaseerd op de pH en pK relatie.

Pethidine, is een opiaatverbinding, als je deze oraal toedient, pK is 8,6, dan is de maag niet ideaal. Want pethidine is een base en als je dan een lage pH in de omgeving hebt zoals in de maag, dan wordt bijna alles geïoniseerd. Dus pethidine zal dan niet of nauwelijks in het bloed terecht komen. In de dunne darm is de situatie iets gunstiger, maar de pH in het bloed is nog iets hoger dan de pH in de dunne darm. Maar als je pethidine intraveneus toedient, dan zie je dat de pH (7,5) in de buurt ligt van de pK van pethidine (8,6), dan zie je dat later pethidine ook in de maag gaat ophopen (=accumuleren), omdat hij hier ioniseert, hij kan niet meer terug diffunderen naar het bloed. En dus neemt de concentratie in de maag toe. Uiteindelijk vindt er wel weer diffusie plaats als de stof via de peristaltiek naar de dunne darm gaat. Deze diffusies hebben allemaal te maken met de pH en pK waarden en concentratiegradiënt.

Onthoud goed dat het gaat om de concentratiegradiënt van de ongeïoniseerde vorm die de diffusie snelheid bepaalt!

Factor 2: de vetoplosbaarheid van de ongeïoniseerde vorm

Deze factor kan compenserend zijn, als het niet zo gunstig is met betrekking tot de eerste factor die de absorptie bepaald dan kan vetoplosbaarheid een hoop helpen.

We bespreken nu een voorbeeld van hoe belangrijk de vetoplosbaarheid kan zijn en wat dat voor invloed kan hebben op de absorptie van een groep verbindingen die op elkaar lijken. De verbinding thiopental, deze behoort tot de groep barbituraten, van oorsprong slaapmiddelen, maar thiopental wordt nog wel gebruikt in de anesthesie. Deze middelen kunnen oraal worden toegediend als slaapmiddel, ze komen dan in de maag terecht. Als je naar de 3 stoffen kijkt dan zie je dat hun pK-waarde heel dicht bij elkaar liggen, je zou dus zeggen dat de absorptie vrijwel gelijk zijn over de maagdarmwand heen richting het bloed. Maar dit is niet het geval!! Want deze verbindingen verschillen in hun lipofiliteit. Thiopental is heel erg lipofiel (lipofiliteitsfactor =580), dus hij gaat als een razende door membranen heen, vandaar dat hij ook ongelofelijk snel anesthesie induceert. In vergelijking daarmee is barbital minder lipofiel (lipofiliteitsfactor =1). Hij wordt dus minder snel en in mindere mate geabsorbeerd over de maagwand heen richting het bloed. Dus in dit voorbeeld kan je goed zien dat als de pK-waarden ongeveer gelijk zijn dat de lipofiliteit verschilt en dit kan dus als de lipofiliteit groter is compenseren.

Factor 3: het beschikbare resorptieoppervlak

Deze factor kan compenserend zijn, als het niet zo gunstig is met betrekking tot de eerste factor die de absorptie bepaald dan kan het beschikbare resorptieoppervlak een hoop helpen, daarom is de dunne darm met zijn vili en dus groot oppervlak ook van belang bij de absorptie.

Op de dia “movement of drugs across cellular barriers” staat een samenvatting, lees dit na dit komt ook in het boek naar voren!

Overzicht farmacokinetiek: distributie (=verdeling)

Bloedcirculatie is hier heel belangrijk, maar ook het first pass effect. Want als je een middel toedient via het maagdarmkanaal, orale toediening, en dan wordt het geabsorbeerd over de maagdarmwand richting de systemische bloedcirculatie, maar er zit nog een tussen schakel tussen, de lever. De lever is er om ons te beschermen tegen allerlei voedingsbestanddelen die wij eigenlijk niet in het lichaam willen hebben. Dus de lever zit er eigenlijk er om ons te beschermen om via allerlei metabolestappen te zorgen dat de rest van ons lichaam tegen de toxische voedingsbestanddelen worden beschermd, maar het doet ook iets met farmaca. Het stofje komt eerste terecht in het poortadersysteem, wordt afgevoerd naar de lever, en de lever gaat er aan “knabbelen”, we noemen dit het First pass effect. In de lever zitten allerlei enzymen, die herkennen in meer of mindere mate dat farmacon, en begint dan te “knabbelen”. Hij veranderd/biotransformeert dat geneesmiddel. Dit bepaald in belangrijke mate hoeveel van die stof je oraal hebt toegediend ongeschonden in het systemische bloedcirculatie terecht komt. Met andere woorden beschikbaar is voor distributie over het lichaam. De First pass effect is heel belangrijk!

Dus als je een geneesmiddel ontwikkeld is het belangrijk om te weten hoe groot de First pass effect is. Hier een voorbeeld: als we paracetemol hadden ontwikkeld als pilletje, slik je in en als het dan compleet gemetaboliseerd wordt door de lever (First pass effect) dan heeft het helemaal geen zin om dit oraal toe te dienen want het komt helemaal niet in de bloedcirculatie en het wordt dan dus ook niet gedistribueerd naar de plekken waar het aangrijpingspunt zit voor bijvoorbeeld de hoofdpijn bestrijding. Dus je moet weten hoe groot de First pass effect is als je een geneesmiddel ontwikkeld, kan je het geneesmiddel wel oraal toedienen. Want als het First pass effect 100% is dan moet je of een andere stof gaan maken met dezelfde werking of de stof anders gaan toedienen bv intraveneus of een andere route.

Hoe meet je dit in het ontwikkelproces (dit kom je ook tegen in bijsluiterteksten)?

Je vergelijkt eigenlijk wat er in het systemisch bloedcirculatie terecht komt, plasmawaarden, na orale toediening, versus hoeveel erin zit als je de stof intraveneus hebt toegediend. Want intraveneus is direct in de bloedcirculatie en heb je geen First pass effect. En dit leidt tot de term biologische beschikbaarheid (=bioavailability).

Biologische beschikbaarheid = Het gedeelte (fractie) van het farmacon dat na toediening effectief geresorbeerd wordt, dus in de systemische bloedcirculatie terechtkomt. (Je kan dit uitdrukken tussen 0 en 1 of tussen 0% - 100%).

Dus je vergelijkt altijd de manier van toediening met de intraveneuze toediening. (bv. intramusculair vergelijk je met intraveneuze toediening enz.) Als je de stof alleen intraveneus wil gaan toedienen dan hoef je de biologische beschikbaarheid niet te gaan bepalen, want dat weet je al want die is 100%. Daarom wordt intraveneus als de gouden standaard wordt gebruikt om te vergelijken.

Je kan de biologische beschikbaarheid zo berekenen:

Bioavailability = ( (AUC oral) / (AUC injected) ) * 100

AUC = oppervlak onder de curve

Dus biologische beschikbaarheid zegt iets over effectieve absorptie na bv orale toediening van het geneesmiddel.

Overzicht farmacokinetiek: eiwitbinding

Als het geneesmiddel de lever gepasseerd is dan komt het in de bloedcirculatie terecht. De biologische beschikbaarheid zegt nog niks over hoeveel van die stof nou eigenlijk beschikbaar is om zijn werk te gaan doen. Want er is nog een andere factor die hierin een soort beschermende rol speelt en dat is het plasma eiwit binding. In het plasma zitten behoorlijke hoeveelheden eiwitten, zoals albumine, en farmaca gaan in meer of mindere mate binden aan plasma eiwitten. Dat moet je ook bepalen in het onwikkelproces van geneesmiddelen, deze informatie vind je dan ook terug in professionele bijsluiterteksten. Dit is van belang omdat uiteindelijk alleen de hoeveelheid moleculen, de concentratie van vrij farmacon, bepalend is voor hoeveel farmaca er beschikbaar is om naar de weefsels toe te gaan en/of zijn werk te doen, door aan te grijpen op aangrijpingspunten. Dat deel van de farmaca wat gebonden is aan eiwitten, is niet vrij beschikbaar en kan dus niet de weefsels penetreren. Omdat de plasma eiwitten veel te groot zijn gaan zij niet door het membraan heen, tenzij deze kapot of open staan. Maar normaal gesproken gaan zij niet over het membraan heen, dus dat deel van het farmacon wat gebonden is aan de plasma eiwitten gaat dan ook niet door het membraan heen.

In het plaatje zie je het weergegeven, P staat voor plasma eiwit en je ziet moleculen van het geneesmiddel gebonden aan plasma eiwitten, alleen de vrije moleculen zijn beschikbaar om over die membranen heen te diffunderen om hun werk te doen. Alleen de vrije moleculen zijn dus farmacologisch actief, zijn ze gebonden aan plasma eiwitten dan zijn ze niet actief om hun werk te doen, ze kunnen wel interacties veroorzaken maar ze kunnen niet hun werk uitvoeren.

Er zijn geneesmiddelen die heel erg plasma eiwit gebonden zijn en geneesmiddelen die niet heel erg plasma eiwit gebonden zijn.

Cafeïne, heeft eigenlijk nauwelijks plasma eiwitbinding en hierdoor zijn alle moleculen die in de bloedcirculatie terecht komen meteen beschikbaar om hun werk te doen. Dit verklaard ook meteen waarom cafeïne niet zo lang werkt, want als het plasma eiwit gebonden is dan is het ook beschermd tegen biotransformatie in de lever en ook uitscheiding via de nieren. Immers die eiwitten kunnen niet door die membranen heen en dus gebeurd er niks met dat stofje. Dus als een stof heel erg plasma eiwit gebonden is dan kan hij heel lang in het lichaam blijven en dus lang zijn werk kan doen omdat die moleculen langzaam vrij komen uit plasma eiwitbinding alleen duurt dit langer. Bij cafeïne is dit niet het geval, dus hij staat meteen bloot aan biotransformatie en ook aan excretie door de nieren wordt het ook weer snel afgevoerd uit het lichaam. Dus het zal heel snel werken maar niet heel lang.

In de praktijk is het belangrijk om te weten hoe sterk de plasma eiwitbinding is en dus hoeveel farmaca er aan het plasma eiwit gebonden is, dit is op het moment dat die plasma eiwitconcentraties gaan wisselen, zoals bijvoorbeeld bij leverstoornissen. Mensen die te weinig plasma eiwitten aanmaken die hebben bv een hypoalbuminemie of dat ze plasma eiwitten gaan verliezen bij bv nieraandoeningen. Dan neemt de plasma eiwitbinding capaciteit af en als je de dosering van die farmaca die bijvoorbeeld normaal gesproken heel erg bindt aan het plasma eiwit, maar de patiënt heeft nu minder plasma eiwit, dan kan er dus minder van die stof gebonden worden en de effectieve concentratie is dus toegenomen. Dit moet je goed in de gaten houden bij patiënten waar iets aan de hand is met de eiwit capaciteit! Oppassen dat je niet gaat over doseren!

Week 1: College 3: drug distribution (=verdeling)

Vragen vanuit de zaal:

Heeft de grote van de molecuul invloed op de diffusie?

• Een heel klein molecuul kan via waterkanaaltjes diffunderen die overal in het lichaam aanwezig zijn, maar dit komt niet vaak voor. Dit komt echter niet vaak voor bij geneesmiddelen. De grootte is uiteindelijk wel van belang bij transport gemedieerde diffusieprocessen. De grootte bepaald namelijk de mate waarin een binding optreedt tussen molecuul en receptor: de bindingsaffiniteit. De bindingscapaciteit heeft dus ook te maken met de grootte van het molecuul. Eiwitten (bijvoorbeeld antilichamen) zijn grote moleculen en gaan niet via diffusie over membranen (tenzij er een enorm gat in het membraan zit). Grootte bepaald dus wel degelijk of je via capillairen of andere soorten kanalen kan diffunderen of niet.

Als een stof over het membraan van een cel moet en hij moet aan de andere kant, via het cytoplasma, weer uit deze cel, zoals gebeurt in het maagdarmkanaal, speelt de intracellulaire pH dan een rol?

• Ja, dit speelt een rol, maar wel een beperkte dus deze laten we buiten beschouwing.

Je wilt graag weten hoeveel van een bepaalde stof op een bepaald tijdstip in het lichaam zit? Je wilt weten wat de juiste dosering is en daarom moet je deze maat hebben. Je wilt dus weten hoeveel er in het lichaam zit en wat de verdeling is. Van hoeveel volume zou er aan bloedplasma moeten zijn om alles wat er in het lichaam zit van het geneesmiddel in zich te hebben in dezelfde concentratie als de concentratie van het bloedplasma. Dit kan je niet meten in de hersenen, spieren en lever etc. De enige concentratie die je kan meten is die van het bloedplasma. En deze gebruik je dus om een uitspraak te doen over de concentratie in het gehele lichaam.

Hiervoor gebruik je het verdelingsvolume (Vd). Waarover verdelen stoffen zich? Je hebt een aantal compartimenten in het lichaam:

• Plasma, vrij klein aandeel

• Interstitiële vloeistof

• Intracellulaire vloeistof

• Transcellulaire vloeistof

• Vet, 20%.

Het verdelingsvolume wil je weten, omdat dit in de geneeskunde belangrijk is voor de doseringbepaling. Het verdelingsvolume vertelt ook wanneer je op een veilige manier een bepaalde volgende dosering kan nemen.

Stoffen die hydrofiel (lipid insoluble) zijn zullen zich beperken tot het plasma in de interstitiële vloeistoffen, omdat deze moeilijk over membranen kunnen diffunderen als ze eenmaal in het plasma terecht zijn gekomen. Dit is anders met lipofiele verbindingen (lipid soluble), die juist makkelijk over membranen heen kan diffunderen. Het kan overal naartoe in het lichaam. Echter, als je veel vet hebt in je lichaam, kan deze stof ook kan accumuleren in het vet. Er kan dan een reservoir worden gemaakt van de stof in het vet en dan is het verdwenen uit het bloedplasma. Dus de bloedplasma waarden zijn dan laag, waardoor er onbedoeld een te hoge dosering kan worden genomen, omdat er wordt gedacht dat er geen geneesmiddelen meer in het lichaam aanwezig zijn, terwijl deze er wel nog zijn.

Voor stoffen die buiten het bloedplasmacompartiment terecht komen en daar gaan accumuleren (zoals bovenstaand verhaal in vet) of juist heel goed binden aan intracellulaire eiwitten (in plasma of erbuiten) en daar ook gaan accumuleren, heeft dit invloed op het verdelingsvolume. Heel groot verdelingsvolume betekent vaak dat een stof zich ergens aan het accumuleren is. Het kan dus zijn dat wanneer je het verdelingsvolume berekent dat dit veel groter kan zijn dan het totale lichaamsvolume. Pas dus op bij het maken van een doseringsschema: het lijkt misschien alsof er een lage bloedplasmaspiegel is, maar de stof kan zich hebben geaccumuleerd in andere weefsels. Hier kan het weer beschikbaar worden gemaakt waardoor de stof weer gaat werken.

Stoffen kunnen vanuit het bloedplasma naar de interstitiële ruimte gaan en als ze hieruit weggaan kan het ook terecht komen in intracellulaire ruimtes waar het kan gaan accumuleren. Stoffen die heel erg plasma eiwit gebonden zijn en ook nog eens een groot moleculair volume hebben (zoals heparine) dit zijn stoffen die eigenlijk helemaal niet buiten de bloedcirculatie terecht kunnen komen want ze zijn heel erg plasma eiwit gebonden en zijn dus een heel groot molecuul. Dit moet ook, want heparine werkt op bloedcellen (het is een ontstollingsmiddel). Dit wordt dus allemaal weergegeven in het verdelingsvolume.

De verdeling van thiopental in het lichaam na intraveneuze injectie

Houdt in de gaten dat bij het verdelingsvolume ook de circulatie een rol speelt. Er zijn namelijk organen die veel meer bloed ontvangen per minuut dan andere organen die juist minder doorbloed zijn, zoals vetweefsel. Thiopental is in het bloed terecht gekomen via een intraveneuze injectie. Je ziet dat hij hoog begint en dan daalt: hij zit dus meteen in het bloed, dit is een aanwijzing voor intraveneuze injecties in een grafiek. Na een tijdje zal de concentratie dalen omdat de stof zich gaat verdelen over het lichaam.

In zeer goed doorbloede organen, zoals de hersenen en lever, zal de concentratie gaan stijgen van thiopental. Echter, als deze concentratie gelijk is aan het bloedplasma, zal het juist gaan terug diffunderen naar het bloedplasma en zal het teruggaan naar minder goed doorbloede weefsels, zoals spieren. Ook hier geldt weer dat wanneer de concentratie gelijk is aan de concentratie van het bloedplasma, zal de stof terug diffunderen naar het plasma en zal het naar minder doorbloede organen gaan. Vet is een orgaan dat ook heel slecht doorbloedt is, en hier zal de stof zich gaan accumuleren in de tijd. Uiteindelijk na lange tijd zal het wel vrijkomen. Thiopental is een anasteticum en induceert heel snel anesthesie en hier komen mensen ook weer relatief snel weer bij. Het is echter niet goed om dan meteen weer een nieuwe dosering te geven, omdat de stof misschien wel weg is uit de hersenen, maar het kan natuurlijk wel nog in andere organen, zoals het vet, zitten. Mensen zijn dus wel snel weer bij weten, maar ze zijn wel nog lang beetje suffig, omdat het nog in slecht doorbloede organen aanwezig is (er is een voorraadje opgebouwd) waar het ook nog een anesthetisch effect heeft. Denk dus goed aan hoe goed doorbloed een bepaald orgaan is.

De lichaamscompartimenten veranderen vaak nog in de leeftijd. De bijdrage van het vetcompartiment neemt gemiddeld namelijk toe in de leeftijd. Je moet dus goed letten op de leeftijd van de patiënt. Geneesmiddelen kunnen soms ook accumuleren in bot!

Overzicht farmacokinethiek: excretie

Dit betekent: verwijdering uit het lichaam. Het belangrijkste orgaan hiervoor zijn de nieren.

We beginnen met de glomerulus: het filterorgaan. Hier vindt ultrafiltratie plaats van alle kleine peptides, maar ook andere plasmavrije moleculen (=niet gebonden moleculen). Als stoffen door de glomerulus heen zijn, gaan ze naar de primaire urine, waar verscheidene processen gaan plaatsvinden: zowel transport gemedieerde reuptake in het bloed, maar ook excretie richting de urine.

De passieve terugresorptie processen, die voornamelijk in de distale tubulus plaatsvinden, zorgen ervoor dat er weer stoffen teruggaan in het bloed vanuit het primaire urine. Dit is allemaal afhankelijk van homeostase.

Voor de farmacokinetiek zijn de volgende processen van groot belang voor de excretie:

Ultrafiltratie in de glomerulus, actieve secretie (dit is transportgemedieerd is voornamelijk in de proximale tubulus) en passieve/diffuse reabsorptie (in distale en verzamel tubuli) richting het bloed.

Excretie van farmaca is afhankelijk van:

• De concentratiegradiënt van de ongeioniseerde vorm over het membraan

• De vetoplosbaarheid van de ongeioniseerde vorm

• Het beschikbare resorptieoppervlak

Soms wil je niet dat een bepaalde stof in de urine terecht komt, zoals bij dopinggebruik/amfetaminegebruik-controle, en dan kan je de excretie in de nieren remmen.

Als je dus niet wil dat mensen zien dat je amfetamine hebt gebruikt en dus amfetamine in je urine hebt zitten, moet je ervoor zorgen dat amfetamine in het bloed blijft. Amfetamine is een basische stof en daarom moet je ervoor zorgen dat de concentratie ongeioniseerde stoffen in het bloed zo hoog mogelijk is. Dit doe je door de pH van het bloed even hoog, of liever nog hoger te maken dan de Pk van de stof. Hierdoor verhoog je de terugresorptie en kan je het moeilijker in de urine vaststellen. De urine kan je dus manipuleren. Van dit mechanisme kan je ook gebruik maken als iemand een overdosering heeft genomen en je het dus zsm uit het lichaam wil. Dan moet je dus juist de geioniseerde concentratie stimuleren.

Dus:

Basen worden sneller geklaard door de urine meer zuur te maken. Dit gebeurt bij: amfetamine, chloroquinone, imipramine, levophanol, mecamylamine en quinine.

Zuren worden sneller geklaard door de urine meer basisch te maken. Dit gebeurt bij: acetazolamide, nitrofurantoin, phenobarbital, probenecid, salicylates, sulfathiazole.

Renale klaring

Salicylzuur: naarmate de pH toeneemt in de urine, is er mee ionisatie van de zure verbinding salicylzuur en neemt de excretie via de urine toe. Bij basische verbinding is dus precies het tegenovergestelde.

Biotransformatie

Orale toediening gaat via de vena porta naar de lever en hier vindt de eerste passage richting systemische bloedtransformatie plaats.

Iedere keer als het geneesmiddel een rondje maakt door het lichaam , komt het stofje iedere keer weer langs de lever en kan het dus veranderd/gebiotransformeerd worden.

De lever is het belangrijkste orgaan voor de mate van biotransformatie (maar niet de enige!).

Biotransformatie (lever) + excretie (nier, darm, etc) = eliminatie. Uiteindelijk zal de eliminatie bepaalt worden door de biotransformatie, want de biotransformatie is de snelheidsbepalende stap. Het geneesmiddel gaat door het lichaam heen, komt langs de lever, transformeert het en dit zal uiteindelijk excretie plaatsvinden in de nier. De stof die je hebt toegediend, wordt dus veranderd in de lever. De stof is dus niet meer de originele stof die je hebt toegediend. Het kan dus zijn stoffen die geëxcreteerd worden slechts metabolieten zijn van de toegediende stof.

Biotransformatie bestaat uit twee soorten van reacties:

• Fase I: geneesmiddel wordt omgezet door fase 1 enzymen: het wordt wel veranderd, maar er komt niks bij of gaat niks af.

• Fase II: conjungatiereacties, waardoor er iets wordt aangezet/geconjungeerd, zodat de stoffen door de nier kunnen worden uitgescheiden.

LET OP:

• Biotransformatie in de lever staat niet gelijk aan inactivatie. Het is alleen transformatie/verandering van het geneesmiddel dat je toedient.

• Biotransformatie in de lever staat niet gelijk aan detoxificatie (ontgifting). Dit kan wel zo zijn, maar dit is zeker niet generaliseerbaar.

• Biotransformatie is de basis van vele enzymreacties tussen geneesmiddelen, zoals inhibitie en inductie.

Drug metabolism

Waarom heb je biotransformatiereacties in het lichaam nodig? Dit kost toch alleen maar energie/ATP?

Dit doet het lichaam omdat heel veel stoffen die we in het lichaam hebben behoorlijk lipofiel zijn. Zoals gezegd: het belangrijkste orgaan voor excretie is de nier. De nier maakt urine en urine is water (=niet lipofiel). Als je een vette stof in water wilt oplossen, gaat dit niet lukken en zal het gaan neerslaan. Je kan dus geen vette stoffen uitscheiden via water in de nier. Je hebt dus een lever nodig die stoffen omzet in meer hydrofiele stoffen, zodat excretie via de nier kan plaatsvinden. Dit is de basis voor de twee verschillende fasen van biotransformatie (fase 1 en -2 reacties). Deze twee fasen zijn allebei alleen maar enzymreacties.

Als voorbeeld:

Fase 1: oxidatie, reductie, hydrolyse (het substraat wordt omgezet door fase 1 enzymen en wordt veranderd, maar er komt NIKS bij of gaat NIKS af. Oftewel: inactivering of activering)

Fase 2: alleen maar conjungatie reacties (inactivering). Door deze reacties wordt het uiteindelijk mogelijk gemaakt dat renale excretie kan plaatsvinden.

Biotransformatie van acetylsalicylzuur/aspirine

Aspirine neem je in, maar de lever maakt hier heel veel verschillende metabolieten van door middel van biotransformatie. Het is dus een hele andere stof met hele andere karakteristieken nadat biotransformatie heeft plaatsgevonden. Het is dus helemaal niet simpel om bij onderzoek te onderzoeken hoe een geneesmiddel zich staande houdt en wat hiervan de effecten zijn in het lichaam.

Biotransformatie van diazepam/valium

Dit wordt ook gebiotransformeerd door de lever. Bij onderzoek kwamen ze erachter dat hun verwachtingen niet klopte en dat eigenschappen van de stof (de duur bijvoorbeeld) heel anders waren dan ze verwachtten. Er worden 2 actieve metabolieten gemaakt van diazepam door de lever: oxazepam en temazepam. Deze twee metabolieten worden ook als slaapmiddel gebruikt tegenwoordig. Biotransformatie betekent dus wederom geen inactivatie: het kan wel, maar hoeft niet.

Enterohepatic recirculation

Een stof kan nog veel langer in het lichaam circuleren dan dat wij denken op basis van biotransformatie te weten. Na conjungatie van bijvoorbeeld oestrogenenverbindingen in de OAC, wordt deze stof niet richting bloed en nieren getransformeerd, maar deze gaat naar de darmen. Er vindt echter geen uitscheiding via de dikke darm plaats. Het conjungeerde stofje (fase II reactie dus) wordt namelijk afgekoppeld en kan weer geabsorbeerd worden door de darm en gaat weer recirculeren door het lichaam via de lever. Deze stof circuleert dus veel langer door het lichaam dan je in eerste instantie zou denken. Niet alles wat in de darm terecht komt wordt dus per definitie uitscheiden via faeces maar kan dus opnieuw worden opgenomen en kan zo lange tijd in het lichaam blijven.

Biotransformatie van paracetamol

Biotransformatie is dus ook niet detoxificatie, zoals eerder gezegd. Bij paracetamol heb je het risico dat je bij veel inname zelfmoord pleegt. Dit komt door biotransformatie. Als je veel van deze stof inneemt, wordt paracetamol niet op de normale manier gebiotransformeerd, maar ontstaat er een toxische metaboliet dat celdood (levercirrose) induceert. Als je er snel bij bent, kan je iemand nog redden, maar bij langere tijd wachten kan dit tot de dood leiden. Bij deze stof leidt biotransformatie dus niet tot ontgiftiging, maar tot vergiftiging. In NL komt dit 26.000 keer per jaar voor.

Substraten en remmers van cytochroom-P450 enzymen

Een hele grote groep enzymen behoort tot de fase 1 biotransformatiereacties. Een onderdeel hiervan zijn de cytochroom-P450 enzymen.

We zien vaak dat mensen meer dan 1 soort geneesmiddel slikken.

Enzyme induction

Tussen geneesmiddelenactivatie en geneesmiddelenbiotransformatie zit een belangrijke relatie. Een heel grote groep, behorende tot de fase I biotransformatie reacties, zijn de cytochroom P450 enzymen. Er worden steeds meer subgroepen ontdekt van deze groep enzymen, die worden afgekort met CYP en dan een nummer.

Als je langere tijd geneesmiddelen gaat toedienen of op het moment dat je een nieuw geneesmiddel erbij gaat geven en dus meer verschillende soorten slikt (polyfarmacie bij meer dan 5 soorten geneesmiddelen), moet je er rekening mee houden dat er niet alleen remmers zijn van deze stof, maar dat er ook activatie factoren zijn. De ene stof kan een remmer zijn van een andere stof en andersom. Co-medicatie kan dus een verkeerd effect geven en kan elkaar beïnvloeden door bijvoorbeeld meer of minder biotransformatie. Dit kan leiden tot bijwerkingen door een hogere dosis in het lichaam. Geneesmiddeleninteractie kan dus hele erge toxiciteit veroorzaken!

Enzyme induction

Dit kan gebeuren als er langere tijd een geneesmiddel wordt gebruikt of wanneer iemand een nieuw geneesmiddel krijgt toegediend. Je krijgt dan niet te maken met remmers van biotransformatie, maar het kan ook zijn dat een enzym steeds beter een geneesmiddel gaan herkennen. De lever gaat dan denken: er komt steeds meer substraat, dus er moet meer biotransformatie plaatsvinden.

De lever gaat dan inductie van de enzymen uitvoeren, waardoor er steeds een hogere doses nodig is voor hetzelfde effect. Het lichaam wil namelijk van het geneesmiddel af en zal dus steeds beter worden in het biotransformeren van de stof.

Je kan ook een ander geneesmiddel geven dat via dezelfde biotransformatie-enzymen wordt omgezet, zal dit geneesmiddel al vanaf het begin minder goed werkend zijn en zal er dus een hogere doses nodig zijn. Dit noem je kruisbiotransformatie: verschillende geneesmiddelen worden via hetzelfde mechanisme afgebroken, waardoor de ene stof ervoor kan zorgen dat er al vanaf het begin een hogere dosis nodig is voor het andere geneesmiddel.

Pharmacokinetics and aging

Hoe ouder je wordt:

• Hoe minder watervolume je lichaam bevat in relatie tot het lichaamsgewicht.

• Hoe meer vetvolume je lichaam bevat en hoe meer lipofiele stoffen accumulatie er hier plaatsvindt.

• Bij baby’s en ouderen zal de lever- en nierfunctie (metabolisme- en eliminatiefunctie) minder goed zijn dan het niveau van jong volwassenen.

Leeftijd heeft dus grote invloed op farmacokinethiek. Onderzoek naar farmacokinethiek mag dus alleen worden uitgevoerd bij mensen met goede lever-, nier- functies, anders kan je dit niet als referentiemiddelen gebruiken.

Week 1: College 4: Inleiding farmacotherapie: 6-stappenplan astma van de WHO

Farmacologie:

Kinetiek gaat over het verwijderen van het geneesmiddel uit het lichaam. Vraag is hoe we dit moeten toepassen bij de keuze voor het uitvoeren van de farmacotherapie.

Is kinetiek belangrijk?

Het bepaalt of je veilig en effectief medicatie voorschrijft aan je patiënten. We gebruiken als voorbeeld een medicijn voor astma, namelijk salbutamol. Dit is een stofje dat je bronchieën verwijdt. Van deze stof zijn veel verschillende toedieningsvormen: inhalatie, parentaal en oraal. De kinetiek bepaalt jouw keuze voor de toedieningsvorm. Bij salbutamol heeft inhalatie (lokale toedieningsvorm) de absolute voorkeur. De dosering (hoeveel heb je van een geneesmiddel nodig) wordt ook bepaald door de kinetiek van een geneesmiddel.

Farmacoceutisch kompas:

Het is van belang dat je de kinetische gegevens snapt. Hiervoor zijn veel begrippen van belang.

WHO 6-step:

Dit is een onderwijsmethode die de manier van voorschrijven aanleert.

1. probleem (casus)

   – pathofysiologie

   – oorzaken

   – klachten, prognose

2. therapeutisch doel: wat wil je eigenlijk bereiken?

3. Therapiekeuze:

   – mogelijkheden: wat zijn de therapeutische mogelijkheden?

   – standaardtherapie (NHG-standaarden gebruikt)

   – geschikte patiënt: zijn de standaarden geschikt voor de betreffende patiënt? Hierbij wordt gelet op contra-indicaties

4. start therapie

   – R/: recept schrijven, toedienen

5. patiëntinformatie

6. controle therapie: afspraken maken met de patiënt

Controle geschiktheid patiënt:

Hierbij zijn bepaalde contra-indicaties (bijwerkingen) en interacties van belang, bijvoorbeeld iemands leeftijd of co-morbiditeit. Dus je moet kijken of wat je voorschrijft geschikt is voor de patiënt, want jij bent hier verantwoordelijk voor.

Kosten:

Dit is ook een belangrijke factor bij het uitkiezen van de therapie. Op de dia is een overzicht te zien van de medicijnen die voor de grootste kosten zorgen. De bovenste 3 zijn medicijnen tegen astma, doordat dit dure medicijnen zijn. Vaak is het zo dat combinatiepreparaten duurder zijn dan losse preparaten.

Tiotropium = langwerkend parasympathicolyticum.

Wat is astma?

Astma is een reversibele bronchusobstructie, waarbij spasme, oedeem en slijmvorming een grote rol spelen. Er is ook een toegenomen bronchiale prikkelbaarheid, oftewel hyperreactiviteit. Ook is er sprake van een chronische ontsteking. Die prikkelbaarheid is vaak gekoppeld aan externe factoren, zoals specifieke of allergische prikkels (huisstofmijt, pollen, huischilfers van kat/hond) of niet-specifieke prikkels (sigarettenrook, mist, inspanning, virusinfectie, geneesmiddelen).

Ontstekingscellen in de longen gaan ontstekingsmediatoren afgeven. Belangrijke voorbeelden daarvan zijn histaminen, cytokinen en leukotriënen. Vooral voor die laatste bestaat een specifiek geneesmiddel wat daarop aangrijpt.

Vooral uitademen is bij astma een probleem. Zodra de uitademt verlengt (en minimaal net zo lang wordt als je inademing) dan heb je een probleem en spreek je van astma.

Als je kijkt naar hooikoorts, astma en analfalaxie dan zijn dit ongeveer 3 dezelfde processen. Wat er verschilt is de locatie waar het zich afspeelt. Hooikoorts = neus/ogen, astma = longen, analfalaxie = gegeneraliseerd over het hele lichaam. Wat er gebeurd is dat het lichaam in aanraking komt met lichaamsvreemde antigenen. Er vindt een binding plaats van IgE aan de mestcellen, die zich klaarmaken voor een volgende blootstelling aan dat antigeen. Dit doen ze door het klaarmaken van blaasjes gevuld met mediatoren. Bij nieuw contact met het antigeen worden ze vrijgelaten en zullen ze vervelende gevolgen hebben in je longen (spasme, slijm, oedeem, enz.).

COPD:

Belangrijk verschil met astma is dat COPD op latere leeftijd ontstaat (>40 jaar) en astma juist op jonge leeftijd. Ook heeft COPD vaak een relatie met roken en astma niet. Ook is COPD irreversibel. Dus schade die optreedt is blijvend, terwijl dit bij astma niet zo is.

Prevalentie astma:

Het komt vooral voor bij kinderen en jongvolwassenen. Tot een jaar of 20 hebben meer mannen astma en daarna meer vrouwen. Op de kinderleeftijd is het de meest voorkomende chronische ziekte. Nog steeds vinden er jaarlijks meer dan 6000 opnamen van astmapatiënten plaats door verkeerd(e) medicatie(gebruik).

Symptomen:

Wat zie je klinisch?

Er is een trias te zien van het periodiek optreden van:

• kortademigheid of benauwdheid (35%)

• (productief) hoesten > 3 weken (29%)

• expiratoir piepende ademhaling (24%)

De symptomen verschillen per patiënt. Bij jonge kinderen spreek je vaak van een symptoomdiagnose (piepen, hoesten, volzitten). Nachtelijke symptomen zijn een uiting van instabiel astma en deze zijn vaak ook erger. Vaak heeft zo'n nachtelijke aanval zelfs invloed op je dagelijk functioneren. Dus belangrijk bij voorschrijven is dat er geen nachtelijke symptomen mogen zijn!

Prognose astma:

• Proberen om de symptomen zoveel mogelijk onder controle te houden.

• Chronische ontsteking beperken en zo permanente schade aan longen te voorkomen (fibrotisering).

• Je kunt prima topsporters zijn met astma, alleen moet je je houden aan de voorgeschreven medicatie.

Richtlijnen voor astma:

Volwassenen:

Stap 1 = intermitterend (

Stap 2 = mild persisterend (> 2 weken)

Stap 3 = matig persisterend

Stap 4 = ernstig persisterend

Kinderen:

– Volledige controle: symptomen per dag mogen minder dan 2 maal per week, geen nachtelijke symptomen.

– Gedeeltelijke controle
– onvoldoende controle

De behandeling van astma is tegenwoordig minder gebaseerd op de ernst van de astma en meer het het onder controle houden van de uitingen van de ziekte!

Therapeutisch doel:

• oorzaken wegnemen

• verminderen ontsteking

• voorkomen exacerbaties

• normaal leefpatroon (zowel overdag als 's nachts)

• normaal inspanningspatroon (je moet zelfs topsporter kunnen zijn)

Niet-medicamenteuze adviezen:

Vermijden van prikkels:

• Allergenen (sanering; alleen bij bewezen allergie voor bepaalde stof zoals bijv. huisstofmijt, anders niet de moeite waard) en irriterende stoffen (bijv. sigarettenrook, ook rekening houden met stoffen op het werk)

• Vermijd acetylsalicylzuur, NSAID'S (grijpen aan op cyclo-oxygenase, waardoor uiteindelijk leukotriënen worden geproduceerd; dit zijn ontstekingsmediatoren) en bètablokkers (vooral niet-selectieve varianten) als patiënten daar astmatische klachten van krijgen. Deze stoffen kunnen namelijk astma-aanvallen veroorzaken.

Allergietest en vaccinatie:

• Screeningsonderzoek (RAST-test, IgE)

• Specifieke huidtest

• Infuenzavaccinatie

Voorlichting en begeleiding:

• Aard van ziekte uitleggen

• Inhalatietechnieken

• ademhalingsoefeningen

Medicamenteuze behandeling:

Belangrijk bij astma is de symptomatische behandeling en de onderhoudsbehandeling. Ook zijn er verschillende toedieningsvormen: poederinhalator of dosisaërosol.

Anti-hystaminica; vooral voor hooikoorts

Bronchodilatoren;

• bèta-2-sympathicomethica

  • albutamol = kortwerkend

  • salmeterol = langwerkend

• Xanthinederivaten

  • theophyline

• Muscarinereceptor antagonisten (oftwel parasympathicolytica):

  • ipratropium = met name bij oudere patiënten

• LTD4 antagonisten :

  • montelukast

Corticosteroïden; om het chronische ontstekingsproces tegen te gaan.

• Inhalatie:

  • beclomethason

• Oraal:

  • prednisolon = laatste redmiddel

Al deze medicatie kunnen bijwerkingen hebben waar ook rekening mee gehouden moet worden.

Kortwerkende bèta-2-sympathicomethica:

Stimuleren de bèta-2-receptoren waardoor er relaxatie is van gladde spiercellen. Dit is effectief, goedkoop, snel (werkt binnen 5 min) en houdt 4-6 uur aan.

Anticholinergica (= parasympathicolytica)

Blokkeren de muscarinereceptoren en geven relaxatie van gladde spiercellen. Dit middel werkt goed bij ouderen omdat met het stijgen van de leeftijd het aantal cholinerge receptoren nagenoeg hetzelfde blijft, terwijl het aantal bèta-2-receptoren afneemt.

Autonoom zenuwstelsel:

Hoe kan het dat beide van bovengenoemde medicatie zorgt voor bronchusverwijding?

• Sympatisch = actief bij activiteit

• Parasympatisch = actief in rust

Bij de bèta-2-sympathicomethica boots je het normale effect na van het sympatische systeem (dus vluchten, meer zuurstof, verwijding bronchiën). Maar het andere middel, het parasympathicolyticum zorgt dat het normale effect (dus niet actief, minder zuurstof, vernauwing bronchiën) wordt geblokkeerd, waardoor je een relatieve bronchusverwijding krijgt.

Corticosteroïden:

Remmen infiltratie van ontstekingscellen en de vorming van allerlei ontstekingsmediatoren. Ook zorgen ze dat de mestcellen geremd worden. Als mensen corticosteroïden gebruiken zorgt dit ook voor een betere werking van de sympathicometica omdat je een upregulatie krijgt van de bèta-receptoren in je longen.

Overige middelen (3de lijnsbehandeling):

Alleen in het ziekenhuis gebruikt:

• Antileukotriën

• Xanthine derivaten

Werken beide systemisch.

Standaardtherapie voor volwassenen:

Therapiestap 1:

• kortwerkend bètamimeticum

• personen > 60 jaar eventueel ipratropiumbromide

Therapiestap 2:

• kortwerkend bètamimeticum + lage dosis ICS

Therapiestap 3:

• kortwerkend bètamimeticum + lage dosis ICS + langwerkend bèta-2-sympathicometicum/eventueel LTRA

Therapiestap 4:

• kortwerkend bètamimeticum + hoge dosis ICS + langwerkend bèta-2-sympathicometicum/LTRA, eventueel prednison oraal

Standaardtherapie voor kinderen:

Tot 1 jaar:

• stap 1: geef SABA op proef voor 1-2 weken

• stap 2: verwijzen (starten met ICS bij

Van 1 tot 6 jaar:

• stap 1: geef SABA op proef voor 1-2 weken

• stap 2: geef lage dosis ICS (max. 400 mcg), minimaal 6 weken

• stap 3: verwijzen

Vanaf 6 jaar:

• stap 1: klachten

• stap 2: klachten > 3 keer per week → start ICS, minimaal 6 weken

• stap 3: verwijzen

Bij kinderen moet altijd een dosisaerosol met voorzetkamer worden gebruikt.

Week 2: College 5: Klinische farmacokinetiek

Farmacokinetiek

‘What does the body with the drug?’

De vraag dit college luidt: Hoe gedraagt een geneesmiddel zich na toediening in het menselijk lichaam? Een geneesmiddel wordt gemaakt in een bepaalde toedieningsvorm, met een bepaalde dosering met de daarbij behorende dosisfrequentie. Het is belangrijk om de plasmaconcentraties van het middel in het lichaam te bepalen, uiteindelijk wordt er gekeken naar het klinische effect van het middel in de patiënt.

Kenmerken kinetische processen:

De kenmerken van kinetische processen zijn snelheidsgebonden factoren. Het geneesmiddel beweegt door het lichaam met een bepaalde snelheid, wat er voor zorgt dat het effect van het geneesmiddel binnen een bepaalde tijd bereikt wordt én dat het middel op een gegeven moment ook weer uitgewerkt is.

Processen: diverse principes

Er zijn twee soorten ordes, deze zijn afhankelijk van het geneesmiddel zelf.

-A Nulde orde

De nulde orde kinetiek wil zeggen dat er een vaste hoeveelheid per tijdseenheid wordt omgezet of uitgescheiden, dit is niet afhankelijk van factoren in het lichaam. Dit is onafhankelijk van de concentratie die je in het bloed meet. Een voorbeeld is ethanol (alcohol), ethanol heeft een niet-lineaire kinetiek; veel alcoholinname leidt tot dronkenschap. Er wordt maar een bepaalde hoeveelheid ethanol per uur afgebroken. Deze kinetiek is dus niet lineair, de kinetiek is niet gebonden aan de concentratie in je bloed. De formule die daarbij hoort: k = -(dA/ dt)

(k staat voor een snelheidsconstante, d = delta)

-B eerste orde (belangrijkst)

Deze kinetiek is wél afhankelijk van de concentratie farmacon in het bloed. De hoeveelheid die in het bloed zit neemt toe met de dosering die je aan de patiënt geeft. De eerste orde kinetiek geldt voor de meeste geneesmiddelen die voorgeschreven worden aan patiënten. In de normale dosering is er geen sprake van accumulatie (stapeling). Er zijn dus geleidelijke concentraties van het geneesmiddel in het bloed van de patiënt.

De formule die hierbij hoort: A x k = - (dA / dt) (Er komt een concentratie factor bij de afnamesnelheid van het farmacon in het lichaam. Formules hoef je niet uit het hoofd te kennen!)

Globaal overzicht kinetiek:

Op deze afbeelding is de cyclus te zien die het geneesmiddel door het lichaam doorloopt. Het begint bij de absorptie, bijvoorbeeld na de orale toediening (tablet/drankje). Daarna de distributie, het geneesmiddel bevindt zich in het bloed en gaat zich verdelen binnen het lichaam. Vervolgens de eliminatie en klaring. Eliminatie vooral door metabolisme of excretie, klaring is de verwijdering van het geneesmiddel uit het lichaam van de patiënt. Deze fasen treden veel tegelijkertijd op.

Wat willen we hiermee?

Op basis van de farmacokinetische gegevens kun je nadenken hoe je iemand moet behandelen. De farmacokinetiek van een geneesmiddel kan bepalend zijn of een geneesmiddel bijvoorbeeld alleen als injectie te krijgen is. Met de doseringsvorm kun je de juiste dosering en toedienfrequentie bepalen. De doelstelling bij de patiënt is binnen het therapeutisch raam te komen én blijven. Het is dus belangrijk om boven de MEC en onder de MTC te blijven.

Kinetische fasen + parameters:

De fasen kun je onderverdelen van het begin van de toediening tot het einde. Per fase bestaan factoren waarmee je kunt rekenen. De absorptie fase wordt gekenmerkt door de biologische beschikbaarheid. Bij distributie de verdeling over het verdelingsvolume (Vd). Metabolisme en eliminatie kan je vaak samenvatten in de klaring en de halfwaarde tijd.

Absorptie: snelheidsfactoren

Wederom kijken we naar factoren die van invloed zijn op de snelheid. Er zijn een aantal farmaceutische factoren van een tablet die van invloed kunnen zijn:

- Afgifte snelheid van het geneesmiddel uit de toedieningsvorm

- Oplossnelheid van het geneesmiddel (fysisch-chemisch)

- (Vet)oplosbaarheid van het geneesmiddel (hoe meer geladen moleculen zijn hoe lastiger het opname proces in het bloed is)

- Zuur- en enzymresistentie van het geneesmiddel (het geneesmiddel moet bijvoorbeeld tegen het zure milieu van de maag kunnen, sommige middelen zijn daarom ‘gecoat’.)

Daarnaast kan de patiënt invloed uitoefenen op de toedieningsvorm, dit zijn de fysiologische factoren:

-Gastro-intestinale motiliteit + perfusie / voedsel / malabsorptie (bijvoorbeeld opiaten zorgen voor obstipatie. Bij drugsgebruikers kan de absorptie dus verstoord zijn.)

-Actieve vs. passieve opname (carrier vs. diffusie) In het maag darmkanaal zitten veel carriers, die middelen kunnen opnemen in het bloed (actief transport). Het merendeel van de geneesmiddelen verplaatst zich echter dmv passieve diffusie. Passieve diffusie is verplaatsing van een middel van een hoge concentratie naar een plaats met een lage concentratie.

-Metabolisme (‘first-pass’ effect: biologische beschikbaarheid)

-Geneesmiddelinteracties

De biologische beschikbaarheid bepaald hoeveel van het geneesmiddel in het bloed terecht komt. Hier moet een farmaceut rekening mee houden bij de keuze voor de toedieningsvorm die hij gaat maken. De biologische beschikbaarheid wordt vaak uitgedrukt t.o.v. een intraveneuze toediening. Bij geen enkel geneesmiddel is de biologische beschikbaarheid 100%. Daar zijn meerdere redenen voor:

• Ongunstige stof-eigenschappen (bijvoorbeeld slecht vet oplosbaar)

• Onvolledig vrijkomen uit toedieningsvorm

• Invloed van voedsel, peristaltiek of maaglediging (kan opname remmen of stimuleren)

• Afbraak in darmlumen of darmwand (de grootste factor die van invloed is)

• Afbraak in lever (first pass effect)

• Interacties

Invloed farmacon / toedienvorm:

In de grafiek zijn 3 verschillende toedieningsvormen te zien. Je ziet de invloed van de toedieningsvorm op de plasmaconcentraties in het bloed. Bij bijvoorbeeld de drank is de piekspiegel sneller aanwezig dan bij een tablet. Er is ook nog een verschil tussen een ‘normaal ‘ tablet en een tablet met een gereguleerde afgifte. De Tmax komt wel op dezelfde tijd, maar is lager, omdat dit middel langer werkt.

Deze verschillen hebben te maken met de absorptiesnelheid van het geneesmiddel.

In een drank is het geneesmiddel al opgelost aanwezig, het uiteenval proces is hier niet nodig. Het geneesmiddel is direct beschikbaar voor diffusie of actieve opname in het bloed.

Op het plaatje rechtsboven zijn verschillende geneesmiddelen te zien. De curve buigt steeds meer naar rechts, de absorptie gaat dan minder snel én de piekspiegel is lager. Kortom hoe later de Tmax ligt hoe later het effect bereikt wordt.

Distributie: verdelingsvolume

Na de absorptiefase gaat het geneesmiddel zich verdelen over het bloed. Het geneesmiddel kan zich afhankelijk van zijn eigenschappen zich steeds verder verplaatsen over interstitieel weefsel. Hoe verder het geneesmiddel uit het centrale compartiment weggaat, hoe groter het verdelingsvolume is. Dit is ook bepalend voor de werking van het geneesmiddel; hoe sneller de verdeling hoe sneller het effect.

Er is ook een verschil in manieren van transport; zowel actieve als passieve diffusie. De grootte van het geneesmiddel is van invloed (hoe kleiner hoe beter), ook de vetoplosbaarheid is belangrijk. Een hydrofiel geneesmiddel zal gemakkelijk door de wand heen gaan. De bloedhersen barrière diffundeert het geneesmiddel uit het CZS terug naar het bloed.

Eliminatie: klaring

Na de absorptie en de verdeling begint de klaring: de uitscheiding van een geneesmiddel. De klaring kan per orgaan berekend worden, bijvoorbeeld de hepatische klaring. Er wordt dan het concentratieverschil tussen de aorta en de poortader bepaald, je kunt nu de extractie ratio berekenen, hieruit blijkt hoeveel van het geneesmiddel door de lever is verwijderd.

Als alle klaringen bij elkaar opgeteld worden, kan je de totale klaring van het geneesmiddel uit het lichaam berekenen. De klaring is de hoeveelheid geneesmiddel die per tijdseenheid verwijderd wordt uit een bepaald volume. Bij een geneesmiddel dat renaal geklaard wordt, zal de nier een bepaalde hoeveelheid ml bloed van het geneesmiddel ontdoen. Hoe hoger de waarde, hoe hoger de klaring.

De klaring is constant als er sprake is van eerste orde kinetiek. Bij de nulde orde is dit niet relevant. De totale klaring is dus de som van alle klaringen. De meest voorkomende klaring is de renale (excretie) en hepatische (metabolisme) klaring.

Soorten kinetische modellen

Met de informatie over de biologische beschikbaarheid, verdelingsvolume, klaring en halfwaardetijd kan een computer model gemaakt worden. Er zijn twee soorten modellen:

1 compartiment modellen

Het lichaam wordt gezien als één ‘doos’ (1 compartiment). Er wordt een bepaalde dosering in gestopt, het geneesmiddel verdeelt zich, heeft een effect en verdwijnt weer. Met deze gegevens kun je een 1 fase grafiek maken.

2 compartimenten modellen

Het tweecompartimenten model wordt vaker gebruikt. Bij dit model vindt er redistributie plaats van het geneesmiddel in het lichaam. Hier hoort een 2 fase grafiek bij.

Bij een 1 compartimentsmodel geef je de dosering oraal of intraveneus. Bij een orale toediening zal er een absorptiefase zijn. Er is een verdelingsvolume waarover het middel zich gaat verdelen. Uiteindelijk krijg je excretie en/of metabolisme.

Afleiden kinetische parameters:

Uit de gegeven grafieken kun je verschillende waarden extrapoleren. In de onderste grafiek is een intraveneuze toedieningsvorm te zien. De maximale concentratie kan gemakkelijk worden geëxtrapoleerd omdat de dosering van het middel bekend is (en dus ook het verdelingsvolume).

Afleiden van parameters:

De klaring kan berekend worden uit de onderste grafiek. De klaring is een omgerekende halfwaarde tijd. De halfwaarde tijd is de tijd die nodig is om de concentratie geneesmiddel in het bloed te halveren.

Praktijkvoorbeeld 1

Patiëntcasus: Man, 77 jaar oud

Meneer klaagt bij de huisarts over misselijkheid, braken en duizeligheid. Hij gebruikt medicatie voor boezemfibrilleren, acenocoumarol (troboseprofylaxe) en digoxine (1dd 0,25 mg). Meneer heeft een trage hartslag (40 per minuut) en een lage bloeddruk (100-40)

Er zou bij deze man sprake kunnen zijn van een digoxine intoxicatie. Dit is erg gevaarlijk. Het is belangrijk om nu de digoxine spiegel in het bloed te bepalen. De referentie is 0,5 tot 2,0 microgram per liter, dit is het therapeutische venster. Meneer heeft 4,5 microgram per liter in zijn bloed, de spiegel ligt dus ver boven de referentie waarden. De nierfunctie is echter goed, evenals de elektrolytenstatus.

Wat moet er nu gebeuren? Hoe lang moet je wachten tot de patiënt van zijn klachten af is? De halfwaarde tijd van digoxine is 60 uur. Digoxine werkt op dwarsgestreept spierweefsel, daarom werkt dit middel goed op het hart. Digoxine moet eerst vrijkomen uit al het dwarsgestreepte spierweefsel van het lichaam om de concentraties in het bloed te laten dalen. De patiënt moet 95 uur wachten tot het geneesmiddel weg is.

Praktijkvoorbeeld 2:

Patiëntcasus: Man, 55 jaar oud

Dit voorbeeld komt vaak op de IC voor. Deze patiënt heeft een sepsis en gebruikt antibiotica.

Medicatie: gentamicine 450 mg 1dd / amoxicilline 2000 mg 6dd

De gentamicine spiegels worden goed in de gaten gehouden, een te hoge spiegel gentamicine kan gehoorbeschadiging bij de patiënt veroorzaken. De spiegel wordt bepaald vóór het toedienen van gentamicine (de dal spiegel) en na de toediening (de top spiegel). De top spiegel is bepalend voor het effect van het geneesmiddel. De vraag is nu: is bij deze patiënt het doseerregime goed?

De klaring is 0,07 L/kg/uur. Het lichaamsgewicht van de patiënt is dus van invloed op de farmacokinetiek. De halfwaardetijd is 2-3 uur en is amper eiwitgebonden. De referentiewaarden voor de topspiegel zijn 15-20 mg/l en de dalspiegel 0,5-1,0 mg/l.

In de grafiek zijn de waarden van de concentratie van de patiënt te zien. De topspiegel wordt niet behaald en de dalspiegel is aan de hoge kant. Dus de kans is hier groot dat én de therapeutische spiegel niet wordt gehaald én dat de patiënt slechthorend wordt omdat de dalspiegels te hoog zijn.

Er zijn in dit geval geen rekening gehouden met de patiënt gebonden factoren. Deze patiënt heeft een afwijkend verdelingsvolume, daardoor is de topspiegel laag. Het geneesmiddel kan zich over meer volume verdelen. Ook heeft deze patiënt sepsis, dit leidt tot veel oedeem dus groter distributievolume. Tot slot heeft de patiënt nierfalen, de klaring is verminderd. Dus het doseerschema moet aangepast worden.

Om de topspiegel te halen moet de dosering verhoogd worden (van 5 naar 6 mg/kg). De dalspiegel moet lager om gehoorschade te voorkomen, om dit te bereiken wordt het doseerschema verlengd van 24 naar 36 uur. Bij het nieuwe doseringsschema worden de doelen wel behaald.

2 compartimenten modellen

Er is nu een centraal en een perifeer compartiment. Net als bij het 1^e compartiment kan de dosering oraal gegeven worden, de absorptiefase is dan van belang. Een intraveneuze toediening kan ook, het middel komt dan direct in het centrale compartiment terecht. Het centrale compartiment beschouw je als het compartiment waar de klaring en het metabolisme bij hoort. Maar er staat nog een tweede compartiment naast, er bestaat een evenwicht tussen het centrale en perifere compartiment. Door de snelle verdeling over de compartimenten daalt de plasmaconcentratie in het centrale compartiment snel.

Grafische weergave

Na het geven van een geneesmiddel zie je na de Tmax een snelle daling en uiteindelijk een vrij stabiele afname (bovenste grafiek) In de logaritmische grafiek zie je duidelijk de twee fasen. Van beide fasen uit de grafiek kun je dezelfde parameters uitrekenen. Voor de 1^e fase kan je de klaring uitrekenen, de eliminatie constante van de eerste fase bepalen en door extrapoleren kun je ook het verdelingsvolume van het eerste compartiment berekenen. Als je dit ook voor de tweede fase doet, kun je een model maken van alle parameters . Het is belangrijk rekening te houden met de tweede fase, de ‘terminale fase’. Dit model komt het meeste voor, de parameters van het tweede gedeelte staan vaak vermeld in het kompas.

Klinisch model tbv TDM

Het 2compartimenten model wordt ook veel gebruikt in de praktijk. Dit onderzoek heeft een farmacokinetisch model gemaakt voor het middel cyclosporine. Cyclosporine wordt gebruikt bij orgaantransplantaties. Dit is gedaan omdat voor dit middel niet duidelijk wat was precies de dosering en de effect curve was.

Het is een lastig middel, de absorptie fase is zeer onvoorspelbaar. Het geneesmiddel is heel snel toxisch en kan leiden tot hypertensie en immunosuppressie. Daarnaast is het einddoel zeer belangrijk, het transplantaat moet behouden worden!

Daarbij komt ook nog dat we met dalspiegels bij dit geneesmiddel niet zoveel kunnen. Het is belangrijk om een AUC waarde te berekenen van dit middel. Het doel van het middel is om het immuunsysteem te onderdrukken. De AUC is de oppervlakte onder de concentratie-tijd grafiek, deze bepaald de blootstelling van de patiënt aan het geneesmiddel. Er kunnen ook afgeleiden van gemaakt worden. De C2 meting, de spiegel 2 uur nadat de patiënt het middel heeft ingenomen, heeft een zeer voorspellende waarde. Het doel van het onderzoek was om een model te maken wat toepasbaar was op de patiënt.

Korte samenvatting:

Kinetiek: is zeer essentieel voor onderzoek van doseringen en het veilig gebruik van medicatie.

Doseringen: is voor vaste indicaties onderzocht.

Modelling: mogelijkheden tot individualisatie therapie bij andere ziektebeelden.

Essentie: het model moet wel rekening houden met de klinisch relevante patiëntenparameters.

Doel: kinetiek koppelen aan farmacodynamische parameters (effect, bijwerkingen)

Week 2: College 6: Variabiliteit en toxiciteit in de farmacotherapie

Vraag uit de zaal: Is de klaring bij de 0^e orde kinetiek constant?

Antwoord: de klaring van de 1^e orde kinetiek is afhankelijk van de concentratie, maar dit leidt tot een klaring die constant is voor het geneesmiddel zelf. De dosering varieert wel, maar de eliminatieconstante van het geneesmiddel is wel hetzelfde. Bij 0^e orde kinetiek zet je dezelfde hoeveelheid geneesmiddel per tijdseenheid om.

Bij afwijkende patiënten kenmerken, speciale patiëntgroepen of speciale geneesmiddelen moet je goed uitkijken voor de kinetiek want je kan snel iemand over- of onderbehandelen. We gaan het nu hebben over variabiliteit van de farmacokinetiek. We hebben de algemene processen al gehad (absorptie, distributie, metabolisme, eliminatie), maar hier zit ook variabiliteit in. We gaan het hebben over factoren die deze variabiliteit veroorzaken.

Farmacokinetiek

Op elk gebied (ADME) is er variabiliteit mogelijk. Dit kan leiden tot fluctuerende spiegels bij de patiënt. Het effect van het geneesmiddel heeft directe relaties met de concentratie in het bloed dus dit kan ervoor zorgen dat je de patiënt niet goed behandeld. De verschillende gebieden leiden tot verschillende variabelen:

• Absorptie: obstipatie en diarree.

• Distributie: sepsis/ albumine. Bij sepsis houd je ontzettend veel vocht vast, waardoor het verdelingsvolume veel groter wordt, omdat er als het ware een extra compartiment is (namelijk het oedeem). Je moet dan de dosering van het geneesmiddel verhogen om dit te corrigeren. Het albuminegehalte kan sterk verlaagd zijn bij verschillende ziektes. Albumine is een belangrijke geneesmiddelentransporter in het bloedplasma. Een verlaagd albuminegehalte kan dus zorgen voor een verhoogde vrije fractie van het geneesmiddel. Er ontstaat hierdoor een hogere doses die voor een snellere klaring zorgt.

• Metabolisme: leverfalen door bijvoorbeeld drugsmisbruik. Je kan dan shunting ontwikkelen, waardoor je metabolisme kan omzeilen. Ook hepatitis kan voorkomen en invloed hebben.

• Eliminatie: lever-/nierfalen

Je kan ook variabiliteit krijgen in de farmacodynamiek (zoals receptorinteractie, transductiemechanismen, etc).

Idiosyncratische variatie: je weet niet hoe een patiënt gaat reageren op een geneesmiddel. Dit is per persoon verschillend. Bijvoorbeeld: overgevoeligheid en allergieën.

Variabiliteit in de farmacotherapie

Je ziet de verschillende fasen naast elkaar met verschillende variaties. Farmacokinetiek staan bovenaan en farmacodynamiek onderaan. Je ziet dat het geneesmiddel bij beiden een rol speelt. Uiteindelijk zie je variatie voornamelijk op genetisch niveau die ervoor zorgt dat farmacokinetiek en farmacodynamiek binnen een patiëntengroep variabel kan zijn.

Hold the lines

Houdt de patiënt binnen het groene gebied/therapeutische raam want dan heb je het goede behandelschema.

Therapeutisch effect

Je hebt verschillende invloeden op variabiliteit:

• Leeftijd: dit betreft zowel variabiliteit in kinetiek én bijwerkingen. Ouderen zijn veel vatbaarder voor (voornamelijk cognitieve) bijwerkingen.

  • Nierfunctie:
    Ouderen hebben nog maar de helft van de nierfunctie van jongvolwassenen.
    Pasgeborenen hebben een nog niet goed ontwikkeld niersysteem, maar deze ontwikkelt wel heel snel en bereikt een top op jongvolwassen leeftijd.

  • Leverfunctie
    Veel enzymsystemen komen pas na de geboorte tot rijping. Het duurt een tijdje voordat je de maximale enzymcapaciteit hebt bereikt.

  • Lichaamsbouw
    Pasgeborenen hebben in verhouding veel lichaamswater.

• Orgaanfunctie

• Onderliggende ziekte

• Genetische achtergrond: invloed op enzym- en transportsystemen die enzymen maken.

• Interacties

Absorptie/distributie en leeftijd

Het maagvolume speelt een rol bij geneesmiddelenabsorptie. Bij kinderen is de maag namelijk veel kleiner. De zuurgraad zal ook steeds lager worden naarmate je ouder wordt (maag wordt dus zuurder).

Zeker in het begin van het leven heb je veel grote veranderingen en hiervoor moet je compenseren in je geneesmiddelentoediening. In de eerste maand/halfjaar van het leven heb je wel 5 verschillende doseerschema’s want deze kunnen dus heel snel veranderen.

Leeftijd, nierfunctie, klaring

<

p>De nierfunctie gaat heel langzaam achteruit naarmate je ouder wordt. Dit kan je in een formule neerzetten, die vooral werkt voor mensen met een afgenomen nierfunctie. Dit is de MDRD formule. Je hebt hier geen lichaamsgewicht nodig om een klaring uit te rekenen. Je wilt wel weten wat de klaring is en wat voor kleur huid iemand heeft. De nierfunctie is omgekeerd evenredig met de klaring van de nieren. Als de klaring afneemt, daalt de geneesmiddelenklaring sterk. Hoe beter de nierfunctie, hoe beter je klaring dus is. Als iemand MDRD klaring heeft van

Leverfunctie en klaring

De leverfunctie is niet vaak relevant in de praktijk, tenzij je iemand hebt met een sterk afgenomen leverfunctie, zoals bij het eindstadium van levercirrose.

Invloed van zwangerschap

Tijdens de zwangerschap moet je rekening houden met de ongeboren vrucht. Je moet hoeden voor teratogeniteit. Je hebt bovendien een extra compartiment door het vruchtwater dat voor een groter verdelingsvolume zorgt.

Ook stijgt het maag pH. Dit heeft invloed op absorptie. Als je een verhoogde maag pH hebt (of als je protonpompremmers gebruikt) kan je de maag pH zo hoog maken dat het molecuul nog steeds in geladen toestand blijft, waardoor absorptie wel tot 30% kan dalen.

De nierfunctie zal stijgen en de enzymen zal ook actiever worden waardoor een hogere klaring kunnen voorkomen.

Farmacogenetica

Dit verklaart verschillen in responsen op geneesmiddelen.

We hebben DNA dat RNA maakt. DNA is opgebouwd uit basen, een suikergroep en fosfaatgroepen. Uiteindelijk hangt dit met elkaar samen. Als je hier variabiliteit in krijgt, krijg je ook variabiliteit in enzymen die invloed hebben op kinetiek.

Met polymerase maak je RNA en met ribosomen maak je hier eiwitten van. Veel mutaties kan je terugleiden tot variabiliteit in aminozuren die je gebruikt in de eiwitsynthese. Omdat je andere aminozuren gebruikt, krijg je een andere tertiaire structuur/3D structuur en dit heeft een invloed op de functie van de enzymen in het lichaam.

De genetische code

Je hebt groene startcodons en rode stopcodons. Je hebt soms maar 1 variatie nodig waardoor je een compleet ander aminozuur in een keten stopt. Als je een verkeerde RNA keten maakt met per ongeluk een stopcodon, zal de eiwitsynthese halverwege worden afgebroken waardoor je een heel ander eiwit krijgt.

Je hebt verschillende soorten mutaties:

• Deleties

• Inserties

• Inversie

• Copy-number variant

• Segmental..

Essentie van farmacogenetica

Enzymsystemen kunnen dus veranderd worden door genetica. Maar eiwitten zitten nog op meer plekken, zoals de processen van excretie, receptoren (geneesmiddel past niet meer waardoor patiënt er niet meer op reageert). Genetica beïnvloedt niet alleen kinetiek, maar ook de dynamiek.

Als je het hebt over variatie in 1 gebied, noem je dit polymorfisme. In minstens 1% van de bevolking heb je dan een variatie in het genetisch materiaal. Het meest komt voor: verandering van 1 base paar, dit noem je single nucleotide polymorfism (SNP). Dit geeft je aan met een bepaalde benaming, zodat je precies weet waar de mutatie zit. CYP2D6 1846 G>A bijvoorbeeld. Dit betekent…

Ook komt een wild type vaker voor. Dit is de meest voorkomende DNA variant in een populatie. Genetische variatie kan voorkomen tussen verschillende rassen, maar ook binnen een etnische bevolking onderling. Dit verklaart waarom mensen verschillend reageren op geneesmiddelen.

Doel van farmacogenetica

1. Verklaren

2. Voorspellen. Op basis van genetisch onderzoek, registratie onderzoek of fase 4 onderzoek weet je al dat je bepaalde geneesmiddelen niet aan bepaalde patiënten mag geven. Hiermee kan je beter voorspellen of de toxiciteit beter uitvalt. Bijvoorbeeld: bij mammaecarcinomen. Dit mag je alleen geven bij mensen een bepaalde subtypering hebben. Je hebt dan dus een genetische test die je vooraf doet en dit bepaald of een patiënt een geneesmiddel mag krijgen.

Voorbeelden

CYP-2D6

Dit is een enzymsysteem dat bij veel geneesmiddelen metabolismen belangrijk is. Dit betreft voornamelijk antidepressiva, maar ook analgetica en antikankermiddel. Dit heeft dan invloed op de klaring. Je ziet bij dit geneesmiddel dat je verschillende vormen van mutaties hebt. Je hebt bijvoorbeeld duplicatie (verschillende sequenties achter elkaar) en deleties. Het uiteindelijke genotype kan je koppelen aan een fysiologisch kenmerk hoe het enzymsysteem van deze patiënt werkt. Je kan daarmee dus patiënten clusteren en bepalen wat de dosering is wat deze mensen mogen krijgen. Je hebt hierin verschillende groepen: ultra-rapid, extensive, intermediate, poor metabolizer.

CYP-2D6 en anti-depressiva
Dit kan heel relevant zijn. Op de X-as zie je alle anti-depressiva die worden gebruikt. Op de Y-as zie je wat de doseringaanpassing moet zijn als iemand in een van 4 bovenstaande categorieën valt. Je moet naar aanleiding hiervan geneesmiddelen kiezen die helemaal rechts in dit spectrum liggen. Je kan in dit geval dus kiezen voor vitalopram en serfraline. Dit zijn prima keuzes voor 1^e therapieën.

CYP-2D6 en anti-psychotica

CYP-2D6 en codeïne: casus

Patiënt: goede partus, gezond kind

Moeder: start paracetamol want heeft pijn.

Dag 7: lethargie, voedingsproblemen

Dag 11: goed geboortegewicht

Dag 12: grijze huid, geen voedselinname

Dag 13: overlijden

Post mortem: morfine intoxicatie bij kind

Tijdens genotypering kwamen ze erachter dar de moeder ultra-rapid metabolizer heeft en het kindje heeft een normale genotypering (extensive metabolizer). Echter, dit zegt nog niet veel, omdat het kind net geboren is en dus nog niet op normaal niveau zit.

Morfine is een direct werkend analgeticum (codeïne). De omzetting van codeïne naar morfine gebeurt via CYP-2D6. Bij de moeder gebeurt dit dus veel sneller en dit kwam via de moedermelk in het kind. Het kind kon het niet goed kwijt: er is een goede aanvoer, maar een hele slechte afvoer waardoor accumulatie voorkomt.

CYP2D6 en Tamoxifen

Oestrogeenreceptorblokker. Dit gebruik je bij mammaecarcinomen. Het molecuul endoxifen is een prodrug. De omzetting loopt voornamelijk via CYP… Uiteindelijk ging men kijken naar hoe we invloed zien op therapeutische invloed. Als je dit uitzet tegen enzymtypering kan je onderscheid zien. Je ziet iemand die poor metabolizer is, een hele andere prognose heeft dan iemand uit een andere categorie.

Grapefruitsap remt de omzetting van tamoxifen naar TAM.

Thiopurine methyltransferase

Is voornamelijk in gebruik bij kinderen met acute leukemie, maar ook bij auto-immuunziekten en transplantaties. Je hebt 3 compartimentenverdeling: klein percentage dat bijna geen activiteit heeft (net zoals de poor metabolizer), een subgroep die gemiddeld gevoelig is en een groep die normaal gevoelig is.

Thiopurine metabolisme

Je weet uiteindelijk niet goed wat de uiteindelijk werkende stof is.

Het enzymsysteem TPMT zit door de hele keten heeft. Als je ergens dus polymorfismen hebt waardoor je bijna geen TPMT zal maken, krijg je veel bijwerkingen.

Thiopurine methyltransferase

De blootstelling hangt af van je enzymstatus. Dit zie je ook terug in je toxiciteit. Dit zijn ze gaan individualiseren.

Andere voorbeelden

Isoniazide is een hele belangrijke poot in de behandeling van TBC. Het probleem is dat je hier lever- of neurotoxiciteit kan krijgen en dan heb je veel therapieontrouwe patiënten.

Fenytoïne is een complex geneesmiddel, omdat het alle factoren die we dit college hebben besproken als invloed heeft. Het heeft heel veel interacties en zorgt zelf ook voor veel interacties. Ook heb je een genetische variatie waarin je polymorfisme hebt.

Geneesmiddelinteracties

Dit heeft ook invloed op farmacokinetiek en dynamiek. Je hebt verschillende vormen:

• Blokkade van het effect

• Inherent aan werking van beide geneesmiddelen

• Agonist versus antagonist

Voorbeelden:

Salbutamol + propanolol: door bèta blokkers blokkeer je de receptoren die zorgen dat salbutamol werken.

Metoclopramide + levodopa: levodopa geef je bij Parkinson patiënten. MC is een antagonist van dopaminereceptoren.

Farmacokinetische interacties

Met geneesmiddel A verstoor je het farmacokinetische proces van geneesmiddel B. Dit kan je weer per fase bekijken. Voornamelijk de metalen kunnen veel geneesmiddelen binden waardoor je onoplosbare complexen krijgt in het maag-darmkanaal die niet kunnen worden opgenomen.

Ook kan het voorkomen dat er pre-systemisch metabolisme in de darmwand wordt beïnvloedt. Dit zorgt voor een verandering in de biologische beschikbaarheid.

Eiwit-verdringing is meestal niet relevant, want er is snelle distributie. Het wordt wel relevant als je factoren hebt die dit voorkomen of niet aanwezig zijn. Als je bijvoorbeeld een geneesmiddel hebt dat alleen maar gebonden is, zorgt dit voor een klein verdelingsvolume. Het kan dan voorkomen dat dit snel toxisch wordt.

Op het gebied van metabolisme kunnen enzymsystemen door andere geneesmiddelen gestimuleerd of geblokkeerd worden. Carriers kunnen ook geremd of geïnduceerd worden.

Interactie met CYP-450

Inductie betekent dat de enzymsystemen verhoogd worden. Dit gebeurt meestal vrij geleidelijk. Het geneesmiddel dat je erbij geeft moet ervoor zorgen dat het enzymsysteem aangejaagd wordt. Bekende inductoren zijn: rifampicine, barbituraten, anti-epileptica, sint jans kruid, sigarettenrook. De oppervlakte van de grafiek is relevant.

Inhibitie is het omgekeerde. Bekende inhibitoren zijn: anti-mycotica, SSRI’s, anti-hiv middelen, grapefruitsap.

Week 2: College 7: Geneesmiddeltoxiciteit

In het vorige colleges hadden we het over inductie en inhibitie tussen geneesmiddelen onderling:

Inductie:

Vooral antibiotica, anti-epileptica, barbituraten en een aantal natuurproducten. De gevolgen van zo'n stof in de praktijk , de kinetiek, is te meten aan de plasmawaarden.

Inhibitie:

Onderverdeling in geneesmiddelenklassen die dit kunnen doen, bijv. anti-mycotica, SSRI's (antidepressiva), anti-HIV middelen. Probleem is dat mensen vaak voor andere co-morbiditeiten ook medicijnen krijgen, dus dat het puzzelen is hoe je dit soort problemen kan omzeilen. Ook grapefruitsap is een hele potente enzyminhibitor, alleen is het lastig om hierover advies te geven (hangt af van welk type grapefruit en hoe oud het sap is).

Voorbeelden enzym-inhibitie:

Als je carbamazepine voorschrijft, een anti-epilepticum, en je geeft daar ritonavir bij dan zie je dat je een verdubbeling van je carbamazepineconcentratie krijgt. Dit geeft bijwerkingen als deze concentratie niet binnen het therapeutische venster ligt.

Interactie: interpretatie en afhandeling

Wat moet je hier nou mee? Hetzelfde als voor de interacties op distributie en absorptieniveau. Wanneer is zo'n interactie relevant?

• Er moet gekeken worden of het farmacon gebruikt maakt van één of meerdere eliminatieroutes. Als dit er meerdere zijn is het probleem minder relevant.

• Geringe therapeutische breedte: hoe toxisch is een stof als je boven het therapeutische venster zit.

• Sterkte inhibitor/inducer: hoe sterk is het farmacon dat je bij het eerste farmacon geeft qua farmacologische activiteit?

Wat doen we in de apotheek als we dit beoordelen? We kijken naar:

• Is er een alternatief geneesmiddel? Is het betreffende middel echt nodig? Als het kan, stel de patiënt niet bloot aan dergelijke interacties!

• Lage dosering/interval: veranderen van dosering

• Effect monitoren: patiënt controleren (is er meer activiteit of niet?)

• Spiegels meten: blijven concentraties op oude niveau?

Belangrijk is dat er overlegt moet worden met de apotheker!

Toxiciteit van farmaca:

De toxiciteit van een farmacon is te beïnvloeden dmv farmacokinetiek, maar voordat een farmacon op de markt komt wordt het al op verschillende stadia onderzocht of er sprake is van toxiciteit.

1. Proefdier- en /of celcultuur studies: hoe reageren cellen zelf op dingen?

2. Pre-klinische humane studies: farmacokinetiek van geneesmiddel vaststellen. Wat doet geneesmiddel in lichaam van patiënt? Gekeken naar toxiciteit. Vooral onderzoek naar kanker. Op welk doseerregime moeten we gaan zitten zodat de patiënt goede spiegels heeft maar niet overlijdt aan de bijwerkingen van het geneesmiddel.

3. Klinisch onderzoek: onderzoek dmv placebo.

4. Post-marketing onderzoek: overheid verplicht dit.

4 fasen van onderzoek nodig! Veel bijwerkingen worden pas gemeld in fase 3. Onderscheid hierbij acute vs. chronische toxiciteit.

Oorzaken van toxiciteit:

• Intrinsieke toxiciteit: verbonden aan farmacologie van geneesmiddel zelf. Geneesmiddel zelf heeft een werking die het uitoefent in het lichaam op het doelorgaan. Maar je hebt altijd receptorsystemen in andere delen van het lichaam die ook beïnvloed worden en daardoor zorgen voor bijwerkingen.

• Extrinsieke toxiciteit: verbonden aan (on)intentioneel verkeerd gebruik. De patiënt rotzooit maar wat aan. Door dit soort oorzaken worden geneesmiddelen vaak niet goed toegepast. Er moet meer aandacht zijn voor optimalisatie van de therapietrouw, na het starten ervan.

• Idiosyncratische reactie: onvoorspelbare reacties op farmaca (allergie, metabolieten = vulstoffen die farmaceutische fabrieken gebruiken).

Mechanismen van toxiciteit:

• Via (intra-/inter) cellulaire mechanismen:

  • Covalente binding: bijv. allergiën kunnen soms opgewerkt worden doordat geneesmiddelen binden aan lichaamseigen structuren, waardoor een immunologische reactie ontstaat. Ook kunnen stoffen binden waardoor inactivatie ontstaat.

  • Non-covalente binding: reacties met celbestanddelen, radicaalvorming (je krijgt een soort ontstekingsreactie). Hierdoor kan schade ontstaan, vooral op de plek waar het geneesmiddel het meeste aanwezig is.

• Meest belaste organen vaak als eerste beïnvloed:

  • Nier; renale klaring

    • intrinsiek effect geneesmiddel (met name de renale perfusie van het bloed door de glomeruli)

    • concentratie in tubulie: nierinsufficiëntie door lokale schade, bijv. tubulinecrose

  • Lever; hepatisch metabolisme

    • omzetting in (in)actieve metabolieten ter plaatse

    • concentratie metabolieten in gal

    • depletie van endogene verbindingen (bijv. glutathion), kan tot schade lijden

Voorbeeld paracetamol:

Paracetamol is in hoge doseringen een silent killer. Het zorgt voor levernecrose, doordat er radicalen worden gevormd in de lever tijdens het metabolisme. Het molecuul NAPBQI is dit radicaal. Belangrijk is de koppeling aan glutathion, waar dit radicaal aan bindt en inactief wordt gemaakt. Hiervan is een voorraad in de lever van aanwezig, maar dit is er niet altijd meer. Je krijgt dan depletie, oxidatieve stress en uiteindelijk celdood, waardoor je hele lever dood gaat. Dit kan al gebeuren bij doseringen van 8 gram (normaal is dosering 4 gram per dag!).

Casus patiënt:

Kwam binnen in VUmc in comateuze toestand. Leverfunctiewaarden waren verhoogd. Ze dachten aan paracetamolvergiftiging. De patiënt bleek de dag daarvoor al 20 gram paracetamol opgegeten. Dit is dus een voorbeeld van een fatale intoxicatie. Normale therapeutische gebied van paracetamol ligt tussen de 5 en 10 miligram per liter, maar bij deze patiënt werden hoeveelheden van 650 mg/L gemeten. Dit daalt echter wel snel.

Genetische toxiciteit:

Bepaalde geneesmiddelen breek je veel minder goed af waardoor je uiteindelijk schade krijgt. Dit kan komen door DNA-veranderingen, oncogeenexpressie. Voorbeelden hiervan zijn: cytostatica, hormonen (DES = bleken dit genetisch over te dragen op hun kind, die een groot verhoogd risico had op baarmoederhalskanker).

Teratogeniteit:

Dit zijn aangeboren afwijkingen door geneesmiddelen. Hier moet goed op gelet worden, maar zeker het eerste trimester omdat dan de meeste orgaansystemen in de foetus aangemaakt worden. Deze kunnen verstoort worden in groei en functie. Veel geneesmiddelen gaan gewoon over de placenta heen, dus komen meteen bij foetus terecht. Een aantal beruchte geneesmiddelen zijn: thalidomide (ook wel softenon, dat zorgde dat pijpbeenderen bij kinderen niet werden aangemaakt), cytostatica/antimetabolieten, retinoiden (vit. A), klassieke anti-epileptica, zware metalen.

Allergieën tegen farmaca:

Allergieën worden vaak getriggerd vanuit immuunsysteem, dus het is een immuunreactie op het geneesmiddel. Vaak speelt de molecuulgrootte van het geneesmiddel een belangrijke rol. De reactie kan acuut of vertraagd optreden. Klinisch veelvoorkomende reacties zijn:

• Anafylaxie: acuut, door vrijmaken van histamine (geneesmiddelen die hier berucht voor zijn = penicillines, antilichamen, heparine. Deze zijn erg immunogeen)

• Hematologisch: hemolyse, agranulocytose, trombocytopenie, versnelde afbraak/verstoring aanmaak

• Hepatisch: chloorkoolwaterstoffen (halothaan veroorzaakt leverfunctiestoornissen)

• Huidreacties: komen het vaakst voor, maar vaak mild. Niet elke huidreactie is een allergie!! Vaak is het namelijk een bijwerking

Samenvatting:

– Farmacokinetiek moet passen bij betreffende patiënt

– Ga uit van standaard doseerregimes!
– Houd rekening met invloed van ziekte/leeftijd

Week 2: College 8: Klinisch redeneren ‘No drain, no gain’

Mevrouw B. (74 jaar)

Klachten: blaasontsteking, voornamelijk veel pijn bij plassen. Mevrouw plaste kleine hoeveelheden urine en heeft pas na een aantal weken de huisarts bezocht. Mevrouw voelde zich niet ziek, maar had wel ‘koude’ koorts (veel rillen en schudden). Mevrouw had nergens anders pijn. Er was geen bloed in de urine geconstateerd. Dit begon in november, in december werd mevrouw opgenomen in het ziekenhuis.

Vlak voordat mevrouw werd opgenomen kon mevrouw niets meer (verminderd bewustzijn, niet eten/drinken). De huisarts bezocht mevrouw vlak voordat ze opgenomen werd en schreef antibiotica voor daarnaast gaf hij advies om veel te drinken. Dit had echter geen effect.

Voorgeschiedenis: hypertensie, corneatransplantatie, trombo- en leukocytose (cytose = verhoogd aantal)

Medicatie: atenolol en oxazepam.

-Atenolol voor de hoge bloeddruk

-oxazepam voor angst en spanning in de spieren

Anamnese in ZH:

• Sinds 2 weken dysurie

• Sinds 5 dagen pijn onderbuik/ linkerzij en malaise

• Wankel op de benen, weinig gegeten en gedronken

• Huisarts schreef 2d ibuprofen voor

Lichamelijk onderzoek op de eerste hulp:

• Zieke vrouw (uiterlijk)

• Bradyfreen (= trage reacties )

• RR 90/50, pols 88/ min, temperatuur 36,1 C

• Levendige peristaltiek, soepele buik met drukpijn onderbuik, geen loslaatpijn

Aanvullende diagnostiek

Lab:

• Bezinking enigszins verhoogd (33 mm/uur)

• CRP verhoogd (210 mg/l)

• Leukocyten verhoogd (28,1x10⁹/l)

• APTT (stolwaarden) verhoogd (45 sec)

• Natrium laag (door uitdroging) (130mmol/l)

• Kalium verhoogd (omdat het kreat erg hoog is, bij een verminderde nierfunctie wordt vaak een hoog kalium gevonden) (5,3 mmol/l)

• Kreat verhoogd (590 umol/l)

• Urinesediment: leukocyten aanwezig

Mevrouw heeft duidelijk een verminderde nierfunctie. Mogelijke redenen voor nierinsufficiëntie zijn:

-Post renale insufficiëntie: er is een obstructie bij de overgang tussen de nier en de blaas, dit is nu niet het geval.

-Pre renale insufficiëntie: omdat mevrouw heeft weinig gegeten en gedronken, is er geen nierperfusie dit geeft een hoge kreatinine waarde. Dus is er sprake van nierinsufficiëntie.

Diagnose:

Urosepsis met acute nierinsufficientie

Mevrouw wordt opgenomen op de IC

Behandeling:

Antibiotica: ciprofloxacin + ceftriaxon iv (breed spectrum)

Rehydratie (veel vocht toediening)

CRP daalt in de loop der dagen, ook creatinine daalt, de nierfunctie gaat terug naar normaal. In de bloedkweek groeit een bacterie, de e. coli. Er wordt nu een smal spectrum antibiotica gegeven (meer specifiek), de therapie wordt versmald naar amoxicilline iv.

Amoxicilline wordt 4-6 keer per dag 1000mg gedoseerd, het effect van amoxicilline is afhankelijk van een hoge dosis (dit verklaard de hoge en frequente dosering). De dosis is afhankelijk van het doelorgaan en de nierfunctie (amoxicilline wordt ten dele renaal geklaard).

Mevrouw leek stabiel, maar na twee weken stijgt de temperatuur opnieuw. Ook het leukocyten getal stijgt opnieuw. Wat kan er aan de hand zijn nu?

• Resistentie voor het antibioticum (niet waarschijnlijk)

• Andere infectie

• Persisterend / ongedraineerd focus (bijvoorbeeld pyelonefritis met afvloedbelemmering/abcesvorming)

• Koorts ten gevolge van antibioticum

CT scan is gemaakt, er is een vergrote milt (splenomegalie) te zien met vocht erin. Dit kan een abces zijn die er gekomen is via het bloed, het kan ook een bloeding zijn. Er is ook trombose geconstateerd in de v. renalis en v. lienalis.

Wat nu?

• Niets

• Miltpunctie

• Splenectomie (verwijdering van de milt)

• Vit k antagonist

Er wordt gekozen voor een miltpunctie, een abces wordt aangeprikt en ‘leeggezogen’. Dit heeft zowel een diagnostisch als therapeutische waarde. De amoxicilline wordt gestopt, na de punctie eventueel hervatten?

De leukocyten lopen een paar dagen na staken van de antibiotica enorm op. De antibiotica wordt herstart in een hogere dosering. Opnieuw werden puncties verricht om de ontstekingshaard te verwijderen. Vanaf de tweede punctie daalde het leukocyten aantal.

Mevrouw is nu langzaam opgeknapt, CRP daalt, maar leuko’s en trombo’s blijven hoog. De pus kweken uit de milt blijven negatief, dit kan komen door de hoge dosering van de antibiotica die is gegeven. Het kan ook zijn dat er necrose was in de milt, door eerder infarcten. De antibiotica kuur is echter doorgezet om risico op nieuwe abcessen te voorkomen (4 tot 6 weken, oraal).

Conclusie: urosepsis gecompliceerd door miltinfarcten met necrose of abcessen

Er is naast de antibiotica (amoxicilline) gestart met een vitamine K antagonist (anti-stolling).

Achteraf gezien kan dit verhaal passen bij een myeloproliveratieve aandoening. Door de trombo- en leukocytose, de splenomegalie en trombose in de v. renalis en lienalis. Er word bij mevrouw binnenkort een beenmergpunctie verricht om een diagnose te kunnen bevestigen. Deze ziekte zou al 7 jaar kunnen bestaan.

Week 2: College 9: Pathofysiologie van pijn

Acute en chronische pijn

Acute pijn

Kunnen wij leven zonder pijn? Nee het is een signaal die we nodig hebben, het is een waarschuwing.

Pijn is heel ingewikkeld!

Er bestaat pijngeheugen, zie het plaatje van het kindje die zijn tand eruit wordt getrokken. Als je dit hebt meegemaakt dan ga je nooit meer naar de tandarts. Dit komt doordat je pijngeheugen hebt.

Nociceptoren,

Pijn bestaat bij nociceptoren dit zijn blindeindigende zenuwuiteinden deze zijn aangesloten op de A delta en C vezels. Neurotransmitters, die gaan naar de receptoren toe op de uiteinden van deze vezels. En dan gaat het beginnen, dit gebeurd door prostaglandine (NSAID hoort hierbij), noradrenaline, bradykinine. Zij komen vrij door warmte, koud, weefselschade etc. ook hebben ze invloed op de bloedvaten (CGRP speelt een rol hierbij).

• A Delta zijn de snelle vezels, ze zijn gemyeliseerd

• C-vezels langzaam en zijn ongemyeliseerd.

Op sommige plekken zitten meer nociceptoren dan op andere plekken:

• Veel nociceptoren: vingertoppen, mond

• Weinig nociceptoren: in je hersenen en in je buik

Er zijn heel veel neurotransmitterstoffen waar we heel weinig vanaf weten.

Plaatje uit het boek: (dit wordt in de volgende colleges allemaal uitgelegd)

• TRPV1, receptor waar ook capsaicine (dit zit ook in sambal) een rol speelt.

• Bradykinen, Prostaglandinen, opioide hebben een eigen receptor

• Cannabinoids, hier maken we in de toekomst ook medicijnen van.

NSAID’s hebben een remmende werking op inflammatie.

Opiaten hebben invloed op excretie van transmitter neuronen en remmen deze.

De opiaten werken in de hersenen, middenhersenen, bodem van het 3^de ventrikel en in het ruggenmerg.

Pijnprikkel:

Als je pijnprikkel krijgt wat gebeurd er in het lichaam?

Er vinden allemaal koppelingen plaats en het sympathische systeem heeft invloed.

Er vindt een koppeling plaats, het sympathische systeem zorgt ervoor dat Hf omhoog gaat, pupillen worden wijder, bloeddruk gaat omhoog, daarom geven we anesthesie. Bij mensen met DM werkt het sympathische systeem niet goed en dan kan je silent hart infarct hebben omdat het sympathsich systeem kapot is

De thalamus is het stuurmechanisme, en er komen dan ook veel neurotransmitters vrij. Daarnaast zit in de thalamus ook het pijngeheugen en dit gaat naar de mediale baan en naar de laterale baan:

• Mediale: geeft rot stemming, pijn geheugen naar hypothalamus en hypofyse. Daarom worden mensen die chronische pijn hebben ook depressief

• Laterale pijn is AU

En dit zit samen in de thalamus.

Cortex: je geeft iemand pijnprikkel en dan zie je deze gebieden opvlammen. Daarnaast als je deze enge plaatjes ziet waarop mensen bv een gebroken been hebben, dan kan dit ook pijn geven als je naar de plaatjes kijkt.

Plaatje van man die bij een muurtje staat en in zijn thorax wordt gestoken. Deze man voelt de pijn nog niet, dit komt omdat je soms ook de pijn niet kan voelen, dit kan dan komen omdat je dan zo gefocust bent dat je dan de pijn niet voelt. Op het volgende plaatje zie je een paart die zijn been heeft gebroken, maar die wel de wedstrijd wint.

Chronische pijn

• Je hebt gevoelige families en minder gevoelige families voor pijn.

• Mensen met chronisch pijn hebben geen snelle pols, bloeddruk van de pijn. Maar die komen gewoon binnengelopen met ik heb pijn. Oftewel chronische pijn.

• Er is een verandering in de kwaliteit en kwantiteit van de stoffen, er komen langzame neurotransmitters vrij.

• Chronificering = het sympathische systeem gaat het opwinden waardoor de pijn steeds erger wordt.

• Als het systeem op tilt gaat, dan doet alles pijn. Dit kan gebeuren bij gordelroos.

• Bij chronische pijn zijn de NMDA receptoren belangrijk. Onthoud dit want dit is belangrijk!

• Chronische pijn is pathofysiologisch mechanisme.

• Neuropathische pijn is de pijn die uit het zenuwstelsel zelf komt.

• Er is altijd nociceptieve pijn met neuropathische pijn (uit de hersenen), dus je hebt altijd gemengde pijn.

• Bij chronische pijn word je: moe, je kan niet goed slapen, niet goed concentreren, verminderde eetlust, verminderd lipido. Je raakt eigenlijk uitgeput.

Behandelen van pijn

Pijn is niet altijd te behandelen! En er zijn verschillende soorten pijn.

Van moeilijk naar makkelijk behandelen van pijn:

• Neuropathische pijn is het moeilijkst te behandelen

• Daarna psychische pijn

• Pijn die alleen bij bewegen is (het is dan lastig om medicatie te geven, omdat je dan goed moet uitzoeken hoeveel je moet geven. Want als je teveel geeft dan heb je geen pijn bij beweging, maar kan je wel suf worden in rust

• Buikpijn (ilius)

Daarnaast is het bij pijn behandelen heel belangrijk om te vragen aan de patiënt of hij wel of niet behandeld wil worden.

Tegenwoordig kunnen we bij kanker 90-95% van de pijn behandelen.

Patiënt:

Patiënte had chronische kaak ontsteking, waarbij ze heel veel pijn had. Ze heeft toen 2 operaties gehad aan haar neus. Maar helaas bleef de pijn. De pijn begon in de kaak, daarna is het zich gaan uitbreiden naar hoofd, nek, oog, gebit en het breide zich steeds meer uit. Dus de klacht die mevrouw heeft is pijn, bij dit college gaat het hierom. De diagnose die bij deze patiënte is gesteld is atypische hoofdpijn. Patiënte kreeg postoperatief geen pijnbestrijding. Maar onthoud dat acute pijn die niet goed behandeld wordt over kan gaan in chronische pijn.

Door de pijn is mevrouw haar leven heel erg veranderd, zo is ze in 2012 voor 30% afgekeurd, omdat ze geen concentratie had en depressief was. Daarnaast is haar sociale leven ook veranderd doordat ze zo veel pijn heeft, heeft ze heel veel pijnstillend gehad en daarmee ook de bijwerkingen. Door de bijwerkingen werd ze soms suf, niet lekker etc. Dit had veel invloed op haar sociale leven.  

Mevrouw heeft heel veel soorten pijnbestrijding gehad. Ze zijn begonnen met ibuprofen. Daarna kreeg ze een NSAID, dit was een ongelukkige keuze omdat dit geneesmiddel later uit de handel is genomen omdat het niet goed was. Daarna heeft ze heel veel verschillende soorten pijnbestrijding gehad. Telkens uitgeprobeerd wat misschien zou kunnen werken want dat is wel een beetje uitproberen, Maar ondanks al deze medicatie heeft mevrouw altijd nog pijn. 
 
Waarom zijn we voorzichtig met opiaten?
Verslaving is niet het beste antwoord hiervoor maar als je opiaten geeft moet hier een duidelijke rede voor zijn, bv artrose. Er moet een duidelijke aanwijzing zijn waarom je het geeft. Momenteel wordt het als snoepjes gegeven, je ziet in Amerika dat mensen er verslaafd aan zijn geworden. Dus als er een duidelijke oorzaak is dan geef je opiaten! Als opiaat niet werkt, niet meer geven, maar gewoon stoppen! Want als je gaat stoppen met opiaat dan wordt de pijn nog erger, dus daarom moet je oppassen voor zomaar voor zomaar geven van opiaten!
Mensen met chronische pijn moet je altijd serieus nemen en oppassen dat je niet andere aandoeningen mist!
 
 Pijnschaal van (0-10)
Acute pijn >1 behandelen
Chronische pijn >4 dan onderzoek en behandelen!
 
Maar het is belangrijk om te vragen aan de patiënt wat hij wil, wanneer wil hij wel/niet behandeld worden. 

Week 2: College 10: Therapie van pijn

De behandeling van pijn is erg ingewikkeld. We hebben 5 smaken: je kan medicijnen geven, zenuwblokkades, fysiotherapie, ergotherapie, psychotherapie, maatschappelijk werk en ‘overig’. Dat overige is eigenlijk dat je iets slikt voor de pijn en dat er dan iets in je hoofd gebeurt. Omgekeerd kan dat natuurlijk ook. Je moet hierbij denken aan cognitieve therapieën, feedback therapieën, ontspanningskuren, massagetechnieken. Hier lachten we vroeger om, maar tegenwoordig zijn we veel te gemedicaliseerd. Pijn bestrijden kan namelijk ook op hele andere manieren dan alleen medicatie. Bewegingstherapie bijvoorbeeld kan heel veel pijn doen. Je kan dan denken aan stijve spieren als oorzaak, maar dit is echter veel meer wat er allemaal in je hoofd gebeurt. Als je meer beweegt krijg je minder pijn en ben je ook minder bevattelijk voor pijn.

Pijnladder

De pijnladder is niet evidence based. De pijnladder gebruiken veel mensen, maar dit is een model van de WHO om de pijn op redelijk wijze te laten plaatsen. Zo krijg je niet meteen hoge doseringen van complexe middelen, maar je begint met ‘eenvoudige’ middelen. Stap 1 zijn non-opioïde middelen. Dit betreft bijvoorbeeld paracetamol. De werking van paracetamol is niet goed bekend. Het is een ander middel dan de NSAID’s. NSAID’s en paracetamol zijn de non steroidol drugs. Oftewel: de aspirine-achtige.

De wilg is salyx: acetylsalicylzuur. De monniken dachten vroeger dat de bast van de boom zou kunnen helpen tegen pijn. Dit bleek inderdaad zo te zijn voor pijn en ontstekingen. Als je namelijk van de wilg thee maakt heb je een soort aspirine.

NSAID’s zijn voor de bestrijding van pijn heel belangrijk. In deze cascade kan je zien dat de aspirinen werken op de tak van de prostaglandinen.

We moeten azopropeson gebruiken, want dit blokkeert de zuurstofradicalen, IL-1 en het lysosomale. Bij een paar grote onderzoeken bleek toen dat azopropeson voor hoge mortalitiet zorgde en bovendien zeer veel bijwerkingen had. Ibuprofen, dycolfenac is de midden mode. In 1996, herhaalt in 2006, zie je dat de meest veilige (minste bijwerkingen): ibuprofen, dyclofenac en daploxen als midden mode. Maar veilig niet het goede woord, want deze middelen zijn helemaal niet veilig. Eigenlijk moeten deze middelen niet zomaar verkocht worden. Ibuprofen en paracetamol mag je niet eindeloos blijven slikken.

Daploxen was dus de midden mode. Je weet dat wanneer een patiënt komt en vraagt voor een herhaalrecept van daploxen moet je altijd vragen of degene ook alefe gebruikt. Anders geef je namelijk dubbel. Daploxen, dyclofenac kan je samen combineren met paracetamol. Ibuprofen, advil, neurofen, voltaren en alefe of naposine mag je niet zomaar geven samen met daploxen, want dan geef je dubbel en heb je meer kans op gastro-intestinale bijwerkingen. Met name maagbloedingen, allergische reacties.

Azopropeson bestaat dus wel nog maar mag je eigenlijk niet meer voorschrijven. Je hebt COX-1, the bad guy en COX-2, the good guy. COX-2 leek in eerste instantie geweldig middel, maar is later teruggetrokken vanwege hogere kans op myocardinfarct en hersenvaataandoeningen/bloedingen. Wat we wel nog gebruiken zijn etoricoxip (acoxia) en celecoxip. Dit wordt gebruikt in de palliatieve zorg.

Nu gaan we het hebben over neuropatische pijn. Er is een nieuwe en een oude definitie. Nociceptie is aan de uiteinde in het systeem zelf is neuropatische pijn. Er moet ook een laesie aanwezig zijn. Wat is nou neuropatische pijn? Er is een vragenlijst waaraan je moet voldoen om neuropatische pijn te hebben. Echter, dit is niet goed.

Symptomen: hypoesthesie (als je een blik geeft voel je hem niet), alobenie (als er over wrijft krijg je een gigantische reactie), hyperalgesie (een bepaalde blik geeft een enorme pijn sensatie), paresthesieën (prikkelingen).

Je kunt zelf buikpijn krijgen, maar ook in het gelaat. Serotonine, noradrenaline, substantie P. We gaan eerst de lijst af: branderig, pijn bij koud gevoel, tintelingen, dof gevoel, jeuk, wrijven. Veel mensen zouden hierdoor niet gediagnosticeerd worden; een lijst is niet individueel genoeg.

Serotonine en noradrenaline zijn belangrijk bij neuropatische pijn. De tricyclische antidepressiva (TCA) zijn noradrenaline en serotonine reuptake inhibitors. Die grijpen dus in op het neurotransmitter systeem en zijn dus pijnbestrijdingsmiddelen. Pijn bestrijding kan dus met antidepressiva. Je hoeft dit niet hoge dosering te geven! Niet zo hoog als bij depressie. Je geeft het alleen in de avond, laag, en dan werkt het ook overdag. Dit geldt alleen voor de oudere anti depressiva en niet voor alle nieuwe middelen, zoals SSRI’s.

Anti epileptica werken ook voor pijn bestrijding.

Ook heb je MNDA receptor activiteit, zoals metadon, opiaten, tramal, die ook werken. De werking is erg ingewikkeld.

Dat er zoveel middelen zijn voor neuropatische pijn geeft aan dat er niks echt goed werkt, want dan zou er gewoon 1 middel zijn voor deze pijn. Het is lastig om te beslissen welke je moet kiezen. Veel patiënten hebben al deze middelen wel eens gehad.

Noradrenaline en dopamine reuptake inhibitors zijn de anti parkinson middelen werken ook maar hebben bijwerkingen. Lyrica en Neurontin zijn erg commerciele middelen voor neuropatische pijn maar deze zijn helemaal niet academisch onderbouwd. Depacine is wel goed. Dit moet je allemaal niet te lang geven (maximaal een maand) en als het niet werkt moet je iets anders geven.

Stap 2 zijn de opiaten. Als je teveel geeft van opiaten krijg je veel bijwerkingen. Proportioneel behandelen is dus erg belangrijk. Met alle opiaten kan je iemand suf krijgen of hallucinaties geven, maar als iemand een normale dosering krijg of wanneer iemand chronisch opiaten gebruikt, is het onmogelijk om iemand deze bijwerkingen (zoals ademhalingsdepressie) te bezorgen. Je mag dus nooit sederen met opiaten tijdens de laatste fase van iemands leven, want dan kan je wel bijwerkingen bezorgen. Je kan dan bijvoorbeeld een delier krijgen, maar geen respiratoire depressie. Als je opiaten voorschrijft, moet je altijd obstipatie vermelden. Als je namelijk pijn hebt en je gaat opiaten gebruiken en je krijgt dan obstipatie, heb je alsnog pijn, maar nu omdat je niet meer naar de wc kan. Je moet dus altijd opiaat samen geven met een laxans! Een respiratoire depressie kan alleen voorkomen als je opiaten voorschrijft aan iemand die nog nooit opiaten heeft gehad, bijvoorbeeld als je een anesthesie inleidt. Obstipatie is de belangrijkste bijwerkingen en deze moet je voor zijn, door laxans te geven, zoals laxylose of magnesium.

Morfine wordt omgezet in morfine 3 en morfine 6. Als je genoeg opiaten geeft, krijg je juist pijn. Hele hoge doseringen morfine zorgen voor pijn, doordat het wordt omgezet in morfine 3 en dat wekt juist pijn op. Bij 500 à 600 mg krijg je dus zelfs pijn van morfine. Je gaat dan per ongeluk hogere dosering geven terwijl dit voor nog meer pijn zorgt. Het is dus belangrijk dat je op dit moment een ander opiaat gaat toedienen in een andere dosering.

Codeïne moet je niet gebruiken, alleen als je hoest. Codeïne geeft veel verstoppingen en weinig pijn. Alleen voor hoest gebruiken dus!

Wat is het verschil tussen opioïd en opiaat? Een opiaat is natuurlijk en opioid is natuurlijk én synthetisch. Diamorfine is heroïne en dit gebruiken we dus niet.

Hoe zijn opiaten in the picture gekomen? We hebben eigen receptoren in ons lichaam en maken in ons lichaam dus eigen opiaten aan. Dit werkt voor alle geneesmiddelen: een geneesmiddel zou niet werken als er geen receptor voor was. Het feit dat opiaten werken, betekent dus dat we receptoren maken in ons lichaam voor opiaten. Dit betekent weer dat ons lichaam zelf ook opiaten maakt, anders zouden er ook geen receptoren voor zijn. Dit geldt voor alle geneesmiddelen. Wat het lichaam zelf maakt, geven we dus bij een geneesmiddel op een andere manier naar binnen. Hetzelfde geldt voor de canabioïden: we hebben canabioïden receptoren in ons lichaam.

De MUreceptor is de belangrijkste receptor voor opioïden. Daarnaast heb je ook de deltareceptor en de kappareceptor. De sigmareceptor heb je ook nog, maar deze is niet specifiek. Je moet weten dat er 3 specifieke receptoren zijn en 1 niet specifieke. De sigmareceptor is namelijk voor de psychofarmaca. Deze receptoren zijn gelijkelijk verdeeld over het lichaam. Er zijn interindividuele verschillen tussen deze receptoren.: de ene receptor kan een veel hogere doses handelen dan de andere. Het ene opiaat kan een lichaam wel hebben en het andere juist weer niet en komen er veel bijwerkingen. Het is dus dom om steeds een hogere dosering te geven, want dit betekent dat het lichaam gewoon niet tegen dit soort opiaten kan. Je moet dan dus een ander opiaat geven in een andere dosering (dit noem je opiaatwissel).

De belangrijkste bijwerking van chronisch gebruik van opiaten is obstipatie. Iemand kan ook delirant en suf worden, maar dit betekent dat de dosering te hoog is. Fysieke afhankelijkheid is onzin, want je hebt pijn. Als je het geeft terwijl je geen pijn hebt kan je wel afhankelijk worden.

Opiaten mag je via alle wegen toedienen. Als je het dichtbij de centrale receptoren brengt, werkt het al in lage dosering. Tramadol is de laagdosering variant van opiaten.

Week 2: College 11: Farmacodynamiek van opiaten

Geschiedenis opiaten:

Opium (melksap van de papaver) wordt al duizenden jaren gebruikt. Hierin bevindt zich een scala aan opiaten, waaronder: morfine, codeine, thebaine, etc. Rond 1700 werd opium gebruikt in de vorm van Laudanum als een pijnstiller. Later werd heroïne geproduceerd uit morfine. Heroine kan heel snel over de bloed-hersenbarrière heen en wordt daarna weer omgezet in morfine, wat daar zijn werk zal doen. Heroine werkt dus verschrikkelijk snel. Het werd gebruikt om de hoestprikkel te onderdrukken en vervolgens werden mensen verslaafd (psychisch afhankelijk) van heroine.

Natuurlijke en synthetische opiaten:

Natuurlijk:

• opium:

  • morfine

  • codeine

  • thebaine

Semisynthethisch:

• mofine:

  • heroïne

  • hydromorphone

• thebaine:

• oxycodone

• etorphine

Synthetisch:

• pentazocine

• meperidine

• fentamyl

• methadone

• LAAM

• propoxyphene

Endogene opioden:

In het brein is een scala aan neuropeptiden aanwezig, die in feite de effecten van morfine en andere opiaten nabootsen. We bezitten dus als het waren een opiatenfabriek.

Opiaatreceptoren:

Prototype opiaten:

Naloxone is een gesynthetiseerde opiaat die helemaal geen effect bleek te hebben in ons lichaam, maar de effecten van de opiaten competitief te antagoneren. Er werd aangenomen dat alle effecten van opiaten die kunnen worden tegengegaan door naloxone dat dat per definitie opiaatreceptor gemedieerde effecten zijn. Naloxone definieerd de rol van de opiaatreceptor.

Opiaatreceptorbinding:

Naloxone werd radioactief gemaakt en bestudeerde de binding van deze opiaatantagonist aan membranen in het brein. Toen werd ontdekt dat onze hersenen barsten van de opiaatreceptoren

Morfinereceptor:

De receptor van morfine (mu-receptor) werd gedefinieerd aan de hand van experimenten aan de ileum van een cavia. De remmende effecten van morfine op de contractiliteit van het ileum werd beschreven. De binding van radioactief gelabelde opiaten aan de opiaatreceptoren werd ook geobserveerd, en wat op viel is dat er een perfecte correlatie is tussen de IC50 (de concentratie waarbij 50% remming optreedt van de contractiliteit van het ileum) en de Kd-waarde (de affiniteit van opiaten voor bindingsplaatsen op de celmembranen in het ileum).

Verschillende typen van opiaatreceptoren:

3 belangrijke ontdekkingen in jaren van farmacologisch onderzoek naar opiaatreceptoren:

1. 3 karakteristieke spectra voor affiniteiten van die morfine-achtige stoffen. Deze effecten worden allen geantagoneerd door naloxone. Dit duidt op 3 structureel en farmacologisch verschillende typen van opiaatreceptoren, namelijk: mu-, delta- en kappa-opiaatreceptoren.

2. elk farmacologische en structureel verschillende opiaatreceptor heeft een verschillende verdeling in het lichaam en ook een verschillende rol/functie.

3. de remmende werking van opiaten op de perceptie van pijn/darmmotiliteit/ademhaling/gedrag, kunnen worden nagebootst door 3 klassen endogene opioidpeptiden die wij allemaal aanmaken in ons lichaam, namelijk: endorfines, enkefalines en dynorfines.

Farmacologische eigenschappen van verschillende typen opiaten:

Morfine:

• agonist van mu-receptor

• ook een kleine activiteit voor delta- en kappa-receptor

Methadon:

• hoge affiniteit voor mu-receptor

• doet niks op delta- en kappa-receptoren

Ketocyclazocine:

• geringe activiteit voor mu-receptor

• doet het goed als agonist op de kappa-recptor

Naltrexone:

• iets langer werkende antagonist dan naloxone

• Selectieve agonisten:

– DAMGO: zeer selectieve agonist voor mu-opiaatreceptoren

– DPDPE: zeer selectieve agonist voor delta-opiaatreceptoren

– U50488: zeer selectieve agonist voor kappa-opiaatreceptoren

• Selectieve antagonisten:

– CTOP: zeer selectieve antagonist voor mu-opiaatreceptoren

– Naltrindole: zeer selectieve antagonist voor delta-opiaatreceptoren

– Nor-binaltorphineminie: zeer selectieve antagonist voor kappa-opiaatreceptoren (maar ook beetje voor mu-receptor)

Fysiologische effecten van de opiaatreceptoren:

Mu-receptoren oefenen het analgetisch effect uit als ze worden geactiveerd zowel supraspinaal, spinaal en perifeer. Delta-receptoren daarentegen alleen als ze spinaal worden geactiveerd en kappa-receptoren als ze spinaal of perifeer geactiveerd zijn.

Als het gaat om het onderdrukken van de ademhaling, zie je dat mu-receptoren die doen en delta-receptoren ook, maar dat delta-receptoren helemaal geen ademhalingsonderdrukking medieren.

Euforie wordt veroorzaakt door morfine en heroine, die aangrijpen op mu-receptoren. Dit geld ook voor delta-receptoren, maar kappa-receptoren hebben juist een aversief effect (dysforisch effect).

Ook van belang is dat het gaat om fysieke lichamelijke afhankelijkheid, dan zie je dat dit juist voor de mu-agonisten is, maar helemaal niet voor delta-receptorenagonisten (terwijl deze stoffen weldegelijk analgetisch kunnen werken). Dit is opvallend, want hier is niet veel gebruik van gemaakt in de klinische praktijk.

Structuur van opiaatreceptoren:

Opiaatreceptoren zijn zogenaamde G-eiwit gekoppelde receptoren. Ze bestaan uit 7 hydrofobische loops/regio's die door het celmembraan heensteken. Extracellulair is een loop aanwezig en intracellulair ook. Die loops vormen een pocket waarin het opiaat perfect past. Als de opiaat hierin gaat zitten bindt hij aan een aminezuur in die pocket, waardoor de pocket van vorm veranderd. Als dit gebeurd veranderd ook de structuur van de intracellulaire loop, waardoor de receptor een hoge affiniteit krijgt voor het eiwit GTP-bindingseiwit (in dit geval een Gi eiwit, wat een inhibitoir eiwit is).

Als het gaat om analgesie dan vindt het volgende plaats in de dorsale hoorn:

Presynaptisch in de zenuwuiteinden zitten glutamaatreceptoren. Opiaatreceptoren die ook aanwezig zijn in het presynaptisch neuron, activeren een Gi eiwit. Hierdoor wordt een enzym, namelijk adenylaatcyclase, geremd in activatie. Nu zullen de calciumkanalen ook in activiteit worden geremd. Daardoor treedt er remming op van de afgifte van de excitatoire neurotransmitters glutamaat en substance P.

Postsynaptisch, op de efferente neuronen van de dorsale hoorn, zitten ook opiaatreceptoren. Als deze worden geactiveerd gaan er calciumkanalen open staan en vindt er efflux van kalium intracellulair naar extracellulair plaats. Hierdoor hyperpolariseert het neuron, waardoor het minder actiepotentialen gaat genereren, als antwoord van binding van glutamaat en substance P aan hun receptoren.

Dus opiaten remmen zowel presynaptisch afgifte van glutamaat en substance P (excitatoire transmitters), en postsynaptisch remmen ze het effect van de afgegeven neurotranmissie. Zo werkt bijvoorbeeld morfine ook.

Verdeling van verschillende opiaatreceptoren:

Wat opvalt is dat de bindingsprofielen van de verschillende opiaatreceptoren (mu-, delta-, kappa-) geheel verschillend zijn. Mu- agonisten binden bijvoorbeeld in klusters in het striatum/thalamus. Delta-agonisten hebben een diffuus beeld in het striatum en kappa-agonisten hebben weer een andere verspreiding. Ze zijn dus allemaal verschillend gelokaliseerd en hebben dus een heel verschillende functie.

Endogene opioïdeiwitten:

Endogene opioïdeiwitten, die wij in onze hersenen voortdurend aanmaken, remmen de neurotransmissie in de hersenen.

Synthese en vrijlating van opioïdeiwitten in neuronen:

Klassieke neurotransmitters als dopamine, glutamaat, GABA en NA worden allemaal gesynthetiseerd in zenuwuiteinden en afgegeven middels exocytose als er een actiepotentiaal aankomt bij dat zenuwuiteinde (= snelle neurotransmissie). Belangrijk om te weten is dat neuropeptiden als opioide peptiden worden gesynthetiseerd als precursoreiwitten in het RER. Deze worden vervolgens verpakt in vesikels, axonaal getransporteerd en afgegeven bij het presynaptisch membraan. Dit is een betrekkelijk langzaam proces, want het kost tijd. Opiaatpeptiden zijn dus meer modulerende stoffen; ze moduleren het effect van snelle transmitters zoals GABA, glutamaat, NA, enz.

3 precursor opioide peptiden:

Pro-opiomelanocortine, proenkepaline, prodynorfine treffen we wijdverbreid in de hersenen aan met een verschillende lokalisatie. Dit zijn alle 3 precursoreiwitten. Pro-opiomelanocortine synthetiseert met name de mu-agonist bèta-endorfine. Proenkefaline synthetiseert met name delta-agonisten, zoals leucine-enkefaline en methinine-enkefaline. Prodynorfine synthetiseert met name kappa-agonisten, zoals dynorfine-A en dynorfine-B.

Remmende acties van endogene opioïdeiwitten:

Er zijn verschillende manieren waarop die opioide peptiden neurotransmissie kunnen remmen:

1. Een opiodneuron synapteert op een postsynaptische cel. Als er postsynaptisch opiaatreceptoren aanwezig zijn, dan wordt dat opiaat afgegeven en activeert het deze receptoren. Hierdoor gaan bijv. kaliumkanalen openstaan. De activiteit van het presynaptisch neuron wordt onderdrukt omdat het wordt gehyperpolariseerd.

2. Een opioidneuron synapteert op een zenuwuiteinde van een ander neuron, bijv. van de klassieke transmitter dopamine. Wat er dan gebeurt is dat de afgifte van dopamine presynaptisch wordt geremd en het effect van dopamine dus wordt verminderd pre-synatisch.

3. Ten slotte zijn er ook opioidpeptiden gecolokaliseerd (ze komen samen voor met klassieke neurotransmitters). Ze worden afgegeven en remmen de afgifte van zichzelf maar ook van de klassieke transmitters. Dit is een vorm van autoinhibitie.

Afgifte van neurotransmitters NA, ACh en dopamine uit coupes/plakjes van de hersenen van de rat: je ziet dat het opioidpeptide bèta-endorfine (mu-opiaatreceptorantagonist) met een hele hoge affiniteit de afgifte van NA kan remmen. Enkefalines remmen juist de afgifte van ACh die de delta-receptorantagonist. Voor de transmitter dopamine geldt dat alleen kappa-antagonisten zoals dynorfines met een hele hoge affiniteit deze afgifte konden remmen. Dit zijn dus pe-synaptische receptoren die de afgifte remmen van verschillende neurotransmitters.

Verschillende fysiologische effecten:

Endogene opiaten reguleren de activiteit van de mesocorticolimbische dopamineneuronen die euforie en doelmatig gedrag (motivatie) medieren:

Gedragseffecten/motivationele effecten van opioiden komen vooral tot stand door activatie van dopaminerge neuronen die hun oorsprong vinden in het centraal techmentaal gebied (VTA). Deze projecteren onder andere naar de nucleus accumbens en de prefrontale cortex. Als je dan de afgifte gaat meten in die gebieden kan je het volgende zien: bèta-endorfine (mu-agonist) en enkefalines (delta-agonist) nderdrukken de activiteit van dopaminerge neuronen in die VTA. Dit komt doordat die receptoren presynaptisch de afgifte van de remmende transmitter GABA onderdrukken. Als je een remmende transmitter onderdrukt, krijg je stimulatie. Vandaar dat dit neuron hadden gaat vuren en je afgifte krijgt in de nucleus accumbens en prefrontale cortex van de transmitter dopamine. Dit leidt tot een motivationeel effect. Kappa-agonisten zoals dynorfines grijpen niet aan in de VTA maar wel in de nucleus accumbens. Ze remmen hier presynaptisch de afgifte van dopamine, wat de reden is dat die dynorfines aversief zijn. Ze doen dus het omgekeerde van mu-en delta-receptoractivatie.

Tolerantie en afhankelijkheid:

Tolerantie (na lange tijd innemen van een stof zal je na langere tijd meer tot je moeten nemen om hetzelfde effect te veroorzaken) wordt veroorzaakt doordat in het lichaam biochemische tegenmaatregelen ontstaan om het remmende effect tegen te gaan. Dus het lichaam probeert het acute effect van het opiaat, het remmende effect, tegen te gaan door processen te luxeren die tegen het remmende effect in gaan. Dit leidt onder andere tot tolerantie.

Als adenelaatcyclase wordt geactiveerd leidt dit tot activatie van een proteinekinase, wat leidt tot eiwitfosforilatie, wat tenslotte leidt tot activatie van neuronale activiteit. Dit systeem kan je activeren door een dopaminereceptoren te activeren met dopamine. Dit is ook een G-eiwitgekoppelde receptor, waardoor na activatie een stimulatoire unit afsplitst en het adenylaatcyclase activeert. De opiaatreceptor doet het omgekeerde: hij activeert het Gi-eiwit, waardoor er een alfa-i (inhibitoire subunit) wordt afgesplitst, die het adenylaatcylcase juist remt.

Als je langdurig morfine gaat aanbieden dan krijg je acute remmende effecten op neurotransmissie. Er gaan tegenmaatregelen ontstaan waardoor tolerantie optreedt. Je hebt steeds meer nodig, waardoor er afhankelijkheid ontstaat (= dependence). Als je nu plotseling stopt met het opiaat, komen die tegenmaatregelen plots tot uiting, waardoor je een overshoot krijgt. Dit noem je ook wel onttrekkingverschijnselen. Dus tolerantie ontstaat door biochemische tegenmaatregelen, die tot uiting komen als je abrupt stopt met het gebruikt. Tolerantie en fysieke afhankelijkheid hebben dus heel veel met elkaar te maken. Fysieke afhankelijkheid treedt alleen op als je tolerant bent.

Dit zie je ook terug aan de acute effecten van opiaten (morfine in dit geval) en de onthoudingsverschijnselen. Dit zijn altijd tegengestelde effecten. Zie hiervoor het lijstje op de dia.

Die tolerantie kan problemen geven, want treedt niet bij alle effecten op. Bijv. als je tolerantie krijgt voor het analgetisch effect, dan is het niet per definitie zo dat er ook tolerantie optreedt voor andere effecten van het opiaat. Dus als je de dosering moet verhogen als arts om een analgetisch effect te veroorzaken omdat hij hier tolerant voor is geworden, dan krijgt hij problemen met bijv. zijn maag-darmkanaal (waar het opiaat ook effect op heeft). Gelukkig zijn er stoffen ontwikkeld die de ontwikkeling tolerantie en dus van onthoudingsverschijnselen tegengaan. Dit zijn met name NMDA-receptorantagonisten en NO-synthetaseremmers.

Omgekeerde tolerantie (sensitisatie):

Dit ontstaat als je niet chronisch een opiaat toedient, maar zo nu en dan (intermitterend). Dit is niet alleen bij opiaten, maar ook bij andere verslavende stoffen (drugs!). Het zo nu en dan blootstellen aan de effecten van bijv. morfine leidt tot omgekeerde effecten van tolerantie en dit is fataal. Die sensitisatie treedt op voor de gedragseffecten van eigenlijk alle verslavende stoffen. Dit fenomeen leidt tot verslavingsgedrag en tot terugval naar drugsgebruik, lang nadat je bent gestopt.

Karakteristieken tolerantie en afhankelijkheid:

• Tolerantie gebeurt voor alle opiaatagonisten (mu-, delta-, kappa-) en ook voor endogene opioidpeptiden. Het mechanisme van die tolerantie is dus het optreden van tegenmaatregelen en niet het gevolg van een veranderde farmacokinetiek of downregulation (desensitisatie) van opiaatreceptoren.

• Tolerantie gaat gepaard met fysieke onthoudingsverschijnselen.

• Kruistolerantie tussen verschillende opiaten bestaat tussen opiaten die op dezelfde opiaatreceptor reageren. Dus als je tolerant bent voor mu-agonist, ben je alleen maar tolerant voor andere mu-agonisten en niet voor kappa- en delta-agonisten.

• Morfine-afhankelijkheid kun je onderdrukken door een agonist te geven. Je kunt de onthoudingsverschijnselen ook medieren/induceren door antagonisten te gebruiken zoals naloxone (hiermee konden verslaafden worden opgespoord, want na het geven van naloxone ging een verslaafde compleet uit zijn dak doordat er allerlei onthoudingsverschijnselen optraden).

  • fysieke afhankelijkheid: geassocieerd met onthoudingsverschijnselen, duurt dagen.

  • psychische afhankelijkheid: kom je nooit meer van af, een heroineverslaafde bijv. is niet te behandelen. Verslaving kenmerkt zich door hunkering naar het middel tijdens abstinentie. Die hunkering gaat nooit meer weg.

• Herhaalde/intermitterende blootstelling aan opiaten leidt tot sensitisatie, wat een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van verslavingsgedrag.

Week 2: College 12: Farmacologie van pijnbestrijding - non opioide analgetica

Dit uur gaan we het hebben over farmacologie van pijnbestrijding en dan met name gericht op non opioide analgetica.

In de dagelijkse praktijk worden opiaten gegeven als daar indicatie voor is. Er moet minder schroom zijn om de opiaten te gebruiken, maar je moet wel goed weten waar je mee bezig bent en wat het doel is. Als je dat weet dan kan je opiaten gewoon gebruiken. Je begint, als daar de indicatie voor is, wat zijn de mogelijkheden om non opioide analgetica te gebruiken.

Aangrijpingspunten

Klein stukje herhaling van jaar 1. Daarnaast is nog niet alles over de aangrijpingspunten en over de relatie hoe de stof dan ook pijn bestrijden bekend.

Non-opioide analgetica kan je verdelen in 2 hoofdgroepen:

• NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs) en paracetamol

• Diverse “neuroactieve” stoffen (TCA’s, anti-epileptica, anaesthetica), deze groep is heel erg groot. deze verbindingen worden gebruikt bij pijn syndromen. In het kader van neuropathische pijn worden deze verbindingen gebruikt. Er zijn dus verscheidene verbindingen, ze werken allemaal niet optimaal, en de werkingsmechanisme (aangrijpingspunten) zijn divers, hieruit kan je afleiden dat we nog niet helemaal begrijpen wat de diepliggende oorzaak is van de pijnklachten.

De pijn ladder (in het tweede uur vanmorgen ook voorbij gekomen):

3 stappen

• Stap 1: non-opioide analgetica (NSAID’s en paracetamol); je moet altijd deze stap in je achterhoofd houden dus of de non opioide analgetica nog een rol kan spelen in de behandeling. Dit varieert per patiënt, per klacht en per doel wat je erbij wil bewerkstelligen.

• Stap 2

• Stap 3

Farmacologie, aangrijpingspunten

4 hoofdaangrijpingspunten (er zijn er nog meer maar dit zijn de vier belangrijkste):

1. Receptoren

2. Ion kanalen

3. Enzymen

4. Transporters

Als we gaan kijken naar de aangrijpingspunten van de non opioide analgetica, deze hele diverse groep van stoffen, dan zie je dat je ze kan indelen in de 4 hoofdaangrijpingspunten:

• Receptoren (ketamine, cannabinoiden); ketamine grijpt aan op NMDA-receptoren. Cannabinoiden grijpen aan op hun eigen cannabis receptoren.

• Ion kanalen (lidocaine, anti-epileptica, anti-dysrhytmica)

• Enzymen (paracetamol?, NSAID’s)

• Transporters (tricyclische antidepressiva). Vanmorgen was er verwarring over hoe dit werkt. De heropname carriers, noradrenaline (speelt in dit kader de hoofdrol) en serotonine, worden geblokkeerd door de tricyclische antidepressiva. En als je de heropname remt dan zal er uiteindelijk meer neurotransmitter (NO en serotonine) in de synaps achterblijven. Wat is dan het effect bij de behandeling van pijn van de tricyclische antidepressiva, dat is dan de uiteindelijke uitputting van de transmitters. De transmitters worden maar naar buiten gepompt en dan is er geen neurotransmitter meer in de dat neuron of is het nou de verhoging van de concentratie van neurotransmitter van de synapsspleet. Op dit moment zegt te wetenschap dat het, het verhogen van de neurotransmitterslevels in de synaps is en dus niet de depletie. Want als dat het geval zou zijn dan zou je mogen verwachten dat de anti-depressiva niet anti depressief werkt maar juist pro depressief zal werken. Want een te lage werking van neurotransmitters als noradrenaline en serotonine heeft iets te maken hebben met depressie.

Dus op dit moment gaan we er van uit dat: tricyclische antidepressiva de levels van noradrenaline en serotonine verhogen. En dat dit te maken heeft met pijnonderdrukkende werking (als ze dit effect al hebben).

Dus de non opioide analgetica grijpen aan op de 4 aangrijpingspunten maar bij de opiaten is dit een heel ander verhaal.

Neurochemistry pain

Dit plaatje kwam vanmorgen ook al langs bij het college van dhr. Zuurmond. Dit is de neurochemie, achter pijn simpel weergegeven. Je ziet een nociceptor, via het vezeltje komt het terecht in het ruggenmerg, schakelstation, en uiteindelijk komt het in het brein terecht. En je ziet een aantal factoren die pijn kunnen induceren, zoals:

• Bradykinine

• 5-HT(=serotonine) dus eigenlijk een neurotransmitter. Waar komt 5-HT perifeer vandaan om pijn te induceren? Het komt bijvoorbeeld uit mestcellen die in weefsels zitten of in bloedplaatjes zit het ook. Dus serotonine is heel vasoactief (denk maar aan migraine). Dus serotonine komt ook veel buiten het zenuwstelsel voor. Serotonine werkt niet als neurotransmitter, maar als soort hormoon, in ieder geval een perifere mediator die niet afkomstig is uit het zenuwstelsel

• Prostaglandines, belangrijk in het kader van de NSAID’s

• Verzuring, zoals H+, als er een verzuring optreedt dan kan dat de nociceptoren stimuleren. Dat zijn non selectieve zenuweindigingen

• ATP kan ook pijn induceren

• Histamine; kan ook een neurotransmitter zij, maar komt ook vrij uit mestcellen

• Substance P; wordt eigenlijk ook in de nociceptieve neuronen gemaakt, naast glutamaat zit er substance P. Substance P is een peptide en is een modulatoire neurotransmitters. Dus substance P kan de release van dat soort perifere mediatoren vanuit de mestvcellen beïnvloeden en in dit geval stimuleren naar een pijnprikkel. Glutomaat is simpel aminozuur en hoort tot de klassieke neurotransmitters.

• Je ziet op het plaatje ook nog een peptide (CGRP?) die in de nociceptieve vezels voorkomt dat zelfs de bloedvaten kan beïnvloeden.

En pijn en bloedvatregulatie (denk maar aan migraine) hebben behoorlijk wat met elkaar van doen. Dus het is in feite nog veel ingewikkelder dan vanmorgen is uitgelegd.

Targets for regulation of pain stimuli I

TRPV1 ionkanaal; kan gestimuleerd worden door endovanilloide verbindingen, maar ook door voedingsbestanddelen, capsaicine, zij kunnen dat kanaal allemaal stimuleren. Dan treedt er depolarisatie op in die nociceptoren en uiteindelijk excitatie en dan is er op een gegeven moment pijnperceptie. Maar je ziet op het plaatje dat de andere factoren die pijn kunnen induceren dat daar ook aangrijpingspunten voor zijn op die perifere eindiging op die nociceptoren. Bv. Bradykinine, je ziet een Bradykinine receptor die ook weer invloed heeft op de TRPV1 ionkanaal, zij kunnen hem stimuleren om open te gaan. Ze sensitiseren voor pijnprikkels, dat is ook het belangrijkste wat je tegenkomt bij prostaglandines. Prostaglandines veroorzaken niet zo zeer pijn, wat ze doen is via het activeren van hun eigen receptoren op die nociceptieve zenuwvezels, ze faciliteren de pijnperceptie. Dus wat ze in feite doen is ze sensitiseren dit systeem, voor het ontvangen van prikkels en daardoor wordt de pijnperceptie gestimuleerd. Dus prostaglandines induceren niet echt zelf pijn maar ze faciliteren alleen de gevoeligheid van de nociceptieve zenuwvezels voor pijnprikkels. Prostaglandines komen vrij met ontstekingsprocessen, dan is de productie van de prostaglandines sensitiseerd, want bij ontstekingsprocessen zul je ook vaak zien dat het aantal protonen wat gevormd wordt toeneemt, het verzuren van het systeem, ATP komt vrij, dit zijn allemaal stimulatoren van pijn. Dus prostaglandines zorgen zelf niet voor pijn maar sensitiseren het systeem voor pijnprikkels.

Op het plaatje zie je ook de perifere opiaatreceptoren en die remmen, onder andere omdat ze kalium kanalen openzetten, dan is er kalium efflux en is er hypopolarisatie van het celmembraan en dan kunnen die depolariserende prikkels moeilijker activeren. Dus zo werken de opiaat receptoren, de cannabis receptoren perifeer en noradrenaline.

Targets of regulation of pain stimuli II

De aangrijpingspunten van de NSAID’s, die direct invloed hebben op de ontsteking, de NSAID’s onderdrukken dus de productie van de prostaglandines en daarmee wordt die sensitisatie voor de pijnprikkels verminderd en dan krijg je dus een onderdrukking van pijn, verminderde pijn. Tenminste als het systeem goed werkt. De opiaten zie je perifeer weergegeven, dit heeft te maken met het remmen van de afgifte van allerlei neuropeptide die pijnperceptie mediëren. Maar er is ook een centaal effect, en dat werkt indirect via het beïnvloeden van serotonine en noradrenaline als neurotransmitters. Als serotonine en noradrenaline vanuit centraal zenuwstelsel werken via hun receptoren (met name noradrenaline), dan gaat dat via de receptoren en is dat een effect van serotonine en noradrenaline als neurotransmitter. Het komt uit het centrale zenuwstelsel.

NSAID’s (=Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs)

De NSAID’s worden verdeeld in 2 groepen:
1) Niet selectieve remmers; zij remmen COX-1 en COX-2, dit zijn twee isotypen van hetzelfde enzym
2) Selectieve COX-2 remmers; (paracetamol COX-3?? we weten niet of COX 3 bestaat en of het überhaupt een rol speelt). in het vorige college van Zuurmond zijn hier een aantal voorbeelden gegeven, en er zijn dus een aantal van deze selectieve COX-2 remmers van de markt gehaald. COX-2 is een goed aangrijpingspunt voor pijn bestrijding en COX-1 niet, hier komen we later op terug. Maar aan COX-2 remming zitten een aantal nadelen (bijwerkingen) verbonden, en daarom zijn er ook een aantal va deze middelen van de markt gehaald.  
Na al die jaren weten we nog steeds niet hoe Paracetamol werkt, ondanks de gevaarlijke bijwerkingen kan je het overal kopen. Als de stof (of aspirine) nu pas zou zijn ontwikkeld, dan zou het niet op de markt mogen komen. 
Met uitzondering van paracetamol (!) zijn NSAID’s vooral effectief bij pijnklachten met een ontstekingscomponent. Want NSAID remt de aanmaak van prostaglandines, en prostaglandines zijn producten van ontstekingsreacties, dus de pijn door de prostaglandines door het sensitiseren van de nociceptoren, indirect effect van prostaglandines. Dus als er geen flammatie is dan zouden de NSAID’s minder goed werken.

COX (=Cyclo Oxygenase) komt uit arachidonzuur (=vetzuur) wat in onze hele lichaam gemaakt wordt. Daar worden bepaalde producten gemaakt, er zijn 3 hoofdcategorieën van deze producten, en tussen de COX en de 3 hoofdcategorieën zitten nog een aantal andere enzymen, maar waar het om gaat bij COX is deze route en vooral het vormen van prostaglandines. Je ziet dat de NSAID’s aangrijpen op COX, non-selectieve remming (remmen COX-1 en COX-2) of de selectieve COX-2 remmers. Je ziet een aantal voorbeelden van selectieve COX-2 remmers. En je ziet een aparte groep, de paracetamol, dit valt niet onder de NSAID omdat met name het anti inflammatoire effect nooit duidelijk is geworden. De rol van corticosteroïden, laten we nu even buiten beschouwing (staat wel beetje op dit plaatje), maar zij kunnen ook pijn onderdrukkend werken.

Op de volgende dia zie je de eigenschappen van analgetica uit de groep NSAID’s en paracetamol. In dit tabelletje kan je de stoffen dus met elkaar vergelijken Het valt op dat paracetamol een behoorlijk analgetisch effect heeft maar heeft geen anti inflammatoir effect, maar wel een antipyretisch effect maar hij heeft niet het grote risico voor bloedingen in de maag/darm.

Antipyretisch effect = koorts werend (koorts onderdrukkend)

NSAID worden veel dingen toegepast, waaronder pijn bestrijding. Want NSAID’s en met name aspirine heeft zijn grootste toepassing gevonden in iets wat niks met pijnbestrijding te maken heeft. dus pijnbestrijding is een bijwerking van aspirine. Aspirine is ook een gevaarlijke stof, want het werkt ook anti trombotisch effect. Wat belangrijk is om te onthouden is dat al deze stoffen GEEN snoepjes zijn! je moet ze niet zo maar geven aan patiënten en je moet goed weten waarvoor je het gebruikt, er moet een indicatie zijn, want het zijn best gevaarlijke verbindingen op basis van het feit dat COX, prostaglandines, allerlei andere effecten hebben. Zo zijn er selectieve COX-2 remmers van de markt gehaald omdat prostaglandines ook een rol hebben bij vaatverwijding. Zo waren er problemen met myocardinfarct en andere cardiovasculaire verschijnselen, omdat prostaglandines werking op de vaten juist heel goed is en zeker als er al risico’s zijn bij de patiënt, dan worden deze onderdrukt en dan krijg je bijwerkingen en die zijn zo gevaarlijk dat deze middelen uiteindelijk van de markt zijn afgehaald. Bij aspirine wordt tegenwoordig van de bijwerkingen de hoofdwerking gemaakt.

Unwanted effects of COX-remmers:

Op deze dia staan de effecten opgesomd, lees dit door (staat ook in rang and dale).:

• Cardiovasculaire effecten

• Huid reacties, we weten niet wat de oorzaak hiervan is

• Maag/darm problemen; misselijkheid en braken en bloedingen

Het zijn dus geen onschuldige verbindingen!!

Aspirine:
Wat vooral van belang is bij aspirine, is dat het niet bij kinderen mag worden voorgeschreven vanwege bepaalde effecten die het heeft. Postviraal encefalitis (Reye’s syndroom), dit is één van de ernstige bijwerkingen van aspirine bij kinderen.

Paracetamol

Paracetamol werkt pijn en koorts onderdrukkend, maar niet anti inflammatoir, alleen weten we niet hoe het werkt.

Neuropathische pijn

Neuropathische pijn is een ernstige, vaak invaliderende vorm van pijn van chronische- of intermitterende aard. De oorzaak is hoogstwaarschijnlijk dat er schade is aan perifere- en/of centrale pijnvezels.

Voorbeelden:

• Trigeminus neuralgie

• Diabetische (poly)neuropathie

• Post-herpetische neuralgie (gordelroos neuralgie)

• Fantoompijn na amputatie, dat mensen pijn voelen in hun ledematen wat er niet meer aan zit. Hoe dit precies komt dat weet eigenlijk niemand, maar dit kan wel. Dit kan hele vervelende pijn zijn!

Opiaten (bv. morfine, tramadol, oxycodon) zijn effectiever dan voorheen gedacht. (Opiofobie, heeft heel erg zijn invloed gehad van het toepassen van opiaten, angst voor de verslaving aan opiaten).

Neurochemistry of pain

We weten eigenlijk niet hoe het werkt, maar al die verbindingen hebben op de een of andere manier wel invloed op deze neurotransmittersysteem. Maar als je gaat kijken naar de verbindingen dan zijn het compleet verschillende verbindingen met verschillende aangrijpingspunten, dus eigenlijk weten we niet precies hoe het werkt. Je moet per patiënt gaan bekijken wat wel en niet werkt en welke combinaties kunnen werken van deze stoffen.

Non-opioide, non-NSAID analgetica

Dit is een enorm variabele groep van verbindingen, en op de dia staan van een aantal hun aangrijpingspunt.

Resultaat wat je mag verwachten van dit soort verbindingen: het komt eigenlijk neer op neurotransmissie processen en het onderdrukken van pijngeleiding. Als specifiek aangrijpingspunt hebben ze niet zo veel met elkaar gemeen, behalve dat neurotransmission processen die leiden tot remming van pijngeleiding.

Drugs commonly used to treat neuropathic pain
hier zijn een aantal voorbeelden van verbindingen die worden gebruikt voor het behandelen van neuropathische pijn klachten.

Clinici spreken vaak uit hun klinische ervaring, ze zijn niet altijd even goed op de hoogte van mechanismen en hun interpretatie zijn dus ook vaak heel gekleurd door hun eigen ervaring! Daarom is de kans ook groot dat 2 verschillende artsen iets anders zeggen, dit komt door hun eigen ervaring en eigen interpretatie.

Vervolg van het college wordt gegeven door Jelle. Farmacotherapie: analgetica
Pijnstillers en de gevolgen van pijnstillers zijn de afgelopen tijd veel in het nieuws geweest. Onder andere omdat je een vraagteken kan plaatsen bij het vrij verkrijgbaar zijn van sommige pijnstillers. Drogisterijen maken winst met de verkoop van pijnstillers, zij willen dus dat het vrij verkrijgbaar blijft. Ze hebben daarom om deze discussie voor te zijn hebben ze een onderzoek gedaan (artikel op de dia) naar de kennis van pijnstillers bij de klanten. En uit het onderzoek kwam dat deze kennis slecht was. De drogisterijen hadden al een plan en campagne bedacht om de bewustwording van het juiste gebruik van de pijnstiller te stimuleren. Dit is dus slim inspelen op de markt!

Andere discussie die erg in het nieuws was ging over het stopzetten van de vergoeding voor maagbeschermende middellen. Als je NSAID’s gebruikt kan je problemen met je maag krijgen, deze maagbeschermers worden alleen niet meer vergoed. Het RIVM heeft onderzoek gedaan naar het aantal gevallen van maagbloedingen, en dit bleek toegenomen te zijn.

HARM studie, ze hebben gekeken dat als patiënten opgenomen worden in het ziekenhuis ten gevolge van fouten rond medicatie wat dan de reden daarvan was. En een van de dingen waarmee patiënten werden opgenomen was maagbloedingen. Je ziet dat de NSAID naast de antistolling medicijnen naar voren kwamen als grootste probleem veroorzakers van de maagbloedingen.

Daarnaast was de klacht obstipatie er, en deze werd met name veroorzaakt door opiaten.

WHO pijnladder

Hoe behandel je patiënten? De pijnladder is ontwikkeld in 1987 door de WHO. Het stappenplan bestaat uit 3 stappen. Deze pijnladder is oorspronkelijk ontwikkeld voor pijn bij kanker, maar wordt nu als bron gebruikt bij alle pijn.

De pijnladder:

• Stap 1: non-opioid

• Stap 2: zwak werkend opioid

• Stap 3: sterk werkend opioid

Naast dit stappenplan hebben ze in het beleidstuk wat aanbevelingen gedaan.

Dit stappenplan staat nu een beetje onderdruk:

• Sommige mensen willen stap 2 ertussen uit halen, want die hebben twijfel over de werking van de zwakke opiaten. En dan zou het dus een 2 stappenplan worden.

• En er is ook iemand die pleit voor een extra sta erbij. Dit gaat met name over chronische pijn, dat er dan nog een aantal maatregelen aan toegevoegd kunnen worden.

Richtlijn in Nederland (NHG richtlijn pijnbestrijding)

Je ziet dat het 3stappenplan van de WHO iets is aangepast bij de NHG, stap 1 is opgedeeld in 3 stappen:

• Stap 1:

  • 1A) Paracetamol

  • 1B) NSAID

  • 1C) paracetamol + NSAID

• Stap 2: tramadol + paracetamol/NSAID

• Stap 3: morfine + paracetamol/NSAID

• Stap 4: parenterale toediening opioiden

Adviezen bij dit stappenplan: secuur opbouwen en voldoende hoog doseren en op vaste tijden!
maar door alleen dit stappenplan te volgen kom je er niet! Dit wordt uitgelegd aan de hand van de volgende casus.

Casus:
Één van de gevaren van NSAID is maagschade en nummer 2 waar je altijd op moet letten, en zeker bij oudere patiënten die al een slechtere nier hebben is nierschade. Want prostaglandines hebben ook een rol bij het op pijl houden van de doorbloeding van je nieren en het op pijl houden van de beschermlaag in de maag. Op het plaatje zie je het volgende:

Prostaglandines worden gebruikt door je aanvoerende vaten om ze zo wijd mogelijk te houden, zodat de doorbloeding van je nieren op pijl gehouden worden, met name bij oudere patiënten is dit belangrijk. Als je dan NSAID gaat geven worden die prostaglandines niet meer aangemaakt en krijg je een relatieve vernauwing van je aanvoerende vat naar je nier. Dus als je al slechte nierfunctie hebt kan dat een probleem zijn.

Waarschuwing Diclofenac:

Diclofenac is een NSAID. Sinds augustus 2013 gelden voor diclofenac een aantal nieuwe contra-indicaties:

• Hartfalen

• Ischemische hartziekte

• Perifeer arterieel vaatlijden

• Cerebrovasculair accident

Behandeling met diclofenac bij patiënten met belangrijke cardiovasculaire risicofactoren mag voortaan alleen plaatsvinden na zorgvuldige afweging. Dus voordat je diclofenac gaat geven moet je uitzoeken of de patiënt cardiovasculaire risico’s heeft!

• Waarschijnlijk geven alle NSAID's enig verhoogd risico op hart- en vaatziekte.

• Geadviseerd wordt om NSAIDs niet voor de schrijven aan patiënten met een aangetoond hart- en vaatlijden.

• Voorzichtigheid is geboden bij patienten met hypertensie, hartfalen, hyperlipidemie of diabetes mellitus en bij rokers

• Bij naproxen lijkt het cardiovasculaire risico vooralsnog het kleinst, maar naproxen zou weer minder veilig zijn voor de maag

Kosten op een rij

Bij behandelen van therapieduur: 25 dagen

• Paracetamol moet je zelf kopen bij de drogist en wordt niet vergoed

• De eerste middelen zijn niet zo duur

• De selectieve COX-2 remmers zijn best prijzig invergelijking met NSAID en paracetamol

• Combinatiepreparaat (dan heb je ook gelijk een maagbeschermer erbij), dit zijn vrij dure middelen. Als je bij NSAID een maagbeschermer wil doen dan zie je dat losgeven van beide middelen het goedkoopst is.

Casus
man, 46 jaar. (zie de dia)

Diagnose: niersteenkoliek.

Wat is de oorzaak van de pijn? Want dat bepaald welk middel in het stappenplan een goede keus is voor deze patiënt.

Steentje wordt gevormd in de nier, en als hij klein genoeg is dan plas je hem uit en is er niks aan de hand. Als hij te groot wordt dan komt hij klem te zitten in de urether en dan gebeuren er een aantal dingen, er vindt een soort ontstekingsreactie plaats. En bij een ontsteking spelen prostaglandines een belangrijke rol. In de urether zit gladspierweefsel en dit speelt waarschijnlijk ook een rol. Als je dan terug gaat naar je stappen plan dan kan je al aantal dingen doorstrepen en dan kan je zien wat je wel kan gaan geven aan deze patiënt.

• Paracetamol; deze kan je afstrepen want het heeft geen zin! Dus je gaat afwijken van je normale standaard stappenplan

• NSAID, zij zijn wel een goede optie om te geven

• Opiaten. Zijn ook een goede keuze, dit is raar want als je gaat kijken wat opiaten als bijwerking hebben. Opiaten zijn enorm pijnstillend maar ze geven ook contracties van gladspierweefsel in de urether. Dus als je dan een steen klem zit in de urether dan zou je denken dat dit niet een goed middel is in dit geval. Maar omdat opiaten zo goed zijn in pijnstillend wat in dit geval heel belangrijk is dan neem je het negatieve effect van de opiaat even voor lief.

Dus als je dit uitwerkt in het stappenplan kan je dus al een aantal opties doorstrepen (zie volgende dia). Op de volgende dia;s zie je wat ze dan zouden kunnen geven bij deze patiënt.

Denk altijd kritisch na bij een stappenplan!!!

Als je intramusculair de NSAID zou geven dan heeft het nog steeds invloed op je maag!

Hoe omgaan met de pijnladder

• Combineren van analgetica?

• Wat is de oorzaak van de pijn?

  • Rol prostaglandines (niersteenkoliek, dysmenorroe, artrose, OMA)

  • Neuropathische pijn

• Hoe toedienen

Week 2: College Oefententamen antwoorden

Vraag 1:

C

Biotransformatie: molecuul wordt omgezet in iets anders

Ionisatie: molecuul heeft een lading

Vraag 2:

C

Additie:1+1= 2, dus effect is niet groter dan twee afzonderlijk

Antagonisme: elkaar tegenwerken

Synergisme: 1 + 1 > 2

(zie ook farmacotherapie op maat H1)

Vraag 3:

A

Vraag 4:

C

Optie B is niet goed omdat de lijn ‘opeens’ weg valt. Dit is zeer onwaarschijnlijk bij orale toediening.

Optie A kan niet

Optie D kan niet omdat de plasmaconcentraties niet ongeveer gelijk blijven.

Vraag 5:

B

Fase 1: bij deze fase gaat er niets aan of af (oxidatie, hydrolyse en reductie)

Fase 2: conjugatie

Vraag 6:

D

De grapefruitsap remt cyp3a4, dus de biologische beschikbaarheid neemt toe (door vermindering van eerste passage effect). De klaring neemt af (door de aanwezigheid van de grapefruitsap).

Vraag 7:

A

Nulde orde kinetiek: de eliminatie van het geneesmiddel uit het lichaam vindt plaats met een constante hoeveelheid per tijdseenheid. Bij een bepaalde dosis zal er verzadiging optreden van de biotransformatie capaciteit van de lever. De enzymen die zich bezighouden met de biotransformatie zijn bezet en dat betekent dat er een maximale omzetting plaatsvindt. Op het moment dat je de hoeveelheid van de stoffen gaat verhogen is de biotransformatie al maximaal. De werkingsduur is afhankelijk van de toegediende dosering, door de hogere dosering zal de werkingsduur dus enorm toenemen.

Bij eerste orde kinetiek is het anders, dan zijn niet alle biotransformatie moleculen bezet, er is dan een reserve. Meestal werk je met stoffen die onder 1^e orde kinetiek worden getransformeerd. Dus als je de dosering verhoogd past de biotransformatie zich aan, het effect van de verhoging is dus minder.

(zie ook college 5 en 6)

Vraag 8:

A

Cytochroom P450 enzymen behoren tot de groep van fase 1 metabole enzymen.

B is niet waar (denk aan paracetamol)

C is niet waar (voornamelijk onderdelen van fase 2 reacties zorgen hiervoor)

D fase 2 enzymen spelen een rol bij de conjugatie

Vraag 9:

C (5 x 24 uur)

Klinisch gezien is na 5 keer de halfwaarde tijd het geneesmiddel uit het bloed verdwenen.

Week 3: College 13: perioperatieve zorg en anesthesie

Dit college gaat over de perioperatieve zorg.

Een medische interventie is vaak een chirurgische interventie. Er zijn veel snijdende specialismen, natuurlijk de chirurg, maar ook de oogarts, uroloog, orthopedisch chirurg etc. Bij een chirurgische interventie zijn een aantal zaken van belang. Allereerst de indicatie:

Chirurgische indicatie

Wat is de indicatie voor de chirurgische ingreep? Is de ingreep wel echt noodzakelijk?

Het is belangrijk om het risico af te wegen tegenover de opbrengst:

• De gezondheidstoestand van de patiënt is belangrijk om in de overweging op te nemen. Tegenwoordig worden ook mensen van 70+ nog geopereerd. Oudere mensen hebben vaak meerdere ziektes (diabetes, hart- en vaatproblematiek etc.), dit verhoogt de risico’s op complicaties bij chirurgische ingrepen.

• Het verwachte bloedverlies tijdens de ingreep is van groot belang. Als het bloedverlies klein is, is de kans op complicaties/mortaliteit laag, de operatie zal dan eerder uitgevoerd worden. Een patiënt kan veel bloedverliezen tijdens de operatie mits er bloed wordt bijgevuld!

• De verwachte postoperatieve complicaties, deze zijn bijna altijd aanwezig. De vraag is of de patiënt deze complicaties aan kan.

Optimaliseren gezondheidstoestand

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen een acute ingreep en een electieve (geplande) ingreep. Een acute ingreep levert meer risico’s op, hierbij is geen mogelijkheid om van te voren iets aan de gezondheidstoestand van de patiënt te doen.

Cardiovasculair. Hart en vaatziekten zijn veelvoorkomend in de bevolking, deze geven veel perioperatieve problemen, zoals myocardischemie, decompensatio, ritmestoornissen en kleplijden. Aan bijna al deze aandoeningen kun je voor de operatie nog iets doen, het gaat dan voornamelijk over het beter instellen op de medicatie.

Pulmonaal. COPD komt veel voor en kan perioperatief veel problemen vormen. Voor een operatie moet de COPD goed behandeld zijn, met bijvoorbeeld bronchodilaterende geneesmiddelen.

Nier en leverfunctie. De nierfunctie is belangrijk tijdens en na de operatie, met name voor de vochtverschuivingen die plaats vinden (na 3 dagen). Iemand die nierinsufficiënt is, zal een andere hoeveelheid vocht worden toegediend. Een goede leverfunctie is belangrijk voor de afbraak van geneesmiddelen tijdens de operatie en voor een goede stolling. Bij veel bloedverlies worden stollingsfactoren toegediend, deze zijn nooit gelijk aan de stollingsfactoren van het lichaam zelf (ze zijn minder werkzaam).

Allergieën; aan het begin van een ingreep wordt antibiotica gegeven om postoperatieve wondinfecties te voorkomen. Het is belangrijk om op te hoogte te zijn van de allergieën van de patiënt, bijvoorbeeld voor latex, antibiotica en jodium.

Medicatie; de medicatie van de patiënt is belangrijk om te bestuderen voor de operatie. Interacties tussen medicamenten moeten voorkomen worden.

Tabel 15.4

In deze tabel zijn de factoren te zien die de kans op perioperatieve complicaties verhogen, bijvoorbeeld hoge leeftijd, grote thorax of abdominale chirurgie, infectie, een geperforeerd orgaan in de buik, roken en diabetes. Jammer genoeg zijn de meeste mensen die geopereerd worden oud en hebben al meerdere ziekten (diabetes, hart- en vaatziekten).

ASA = (American society of anesthesiology)

Er is een classificatie, de ASA. ASA 1 is een gezond individu, ASA 5 is een individu waarvan je verwacht dat hij/zij zonder operatie binnen 24 uur zal overlijden. Iemand met diabetes zonder klachten zal in de ASA 2 vallen, heeft de patiënt echter veel klachten van de diabetes zal hij/zij in ASA 3 vallen.

Nu worden een aantal lichaamsfuncties besproken die beïnvloedt worden door de chirurgische ingreep. Anesthesie beïnvloedt de lichaamsfunctie over het algemeen negatief.

• Ademhaling. Patiënten hebben na een operatie een verminderde trilhaarfunctie en een verminderde hoestreflex. De kans op een postoperatieve pneumonie neemt hierdoor toe. Rond de operatie is er ook een verminderde gaswisseling en er is een effect van opiaten (postoperatief) en sedativa.

• Cardiovasculair. Een operatie is een ‘aanslag’ op het lichaam. Het lichaam heeft veel energie nodig om goed te herstellen van een ingreep. Rondom de operatie is de metabole behoefte gestegen. De hartfrequentie is verhoogd evenals de cardiac output. Daarnaast is er een verschuiving van de vloeistof. Dit treed met name op in het wondgebied, bij herstel treedt er een lokale ontsteking op, er is zwelling, dus meer vocht. Tijdens de operatie is er meer verdamping van de patiënt, bij een open thorax/buik. In de OK is er veel luchtcirculatie, dit leidt tot veel verdamping. Het vocht wordt ‘teruggegeven’ aan de patiënt door middel van een infuus. Dit is echter minder werkzaam dan als de patiënt zelf vocht zou innemen.

Tot slot zijn er gevolgen van het bloedverlies, volume verschuivingen, dit wordt echter allemaal weer aangevuld. Een voorbeeld is de kaliumspiegel in het bloed, de kaliumconcentratie moet tussen de 3,5 en 4,5 mmol per liter zijn. Als een patiënt veel bloed verliest weet je dat er iets mis gaat met de kalium spiegel. Of er wordt dan vocht gegeven, dit leidt tot een daling van de kalium spiegel of bloed. In het bloed zit echter veel vrij kalium, de spiegel zal dan snel oplopen. Eigenlijk kan alleen het lichaam zelf de concentraties goed in evenwicht houden.

• Maag-darm. Als patiënten geopereerd worden, daalt de motiliteit van de darmen en is de maagontlediging vertraagd. Bij de operatie wordt de sympathicus verhoogd, logischerwijs daalt dus de motiliteit (opiaten helpen hier ook bij!). Bij ernstige ziekte is de dunne darm functie ook nog verminderd. Het is beste voor de patiënt als hij/zij zo snel mogelijk na de operatie weer gaat eten. Elke operatie heeft invloed op de maag en de darmen.

• Ondervoeding. Er zijn mensen waarbij blijkt op de OK dat ze ondervoed zijn. Dit betekent niet dat mensen géén obesitas kunnen hebben. Er kan sprake zijn van relatieve ondervoeding, iemand kan in een katabole toestand zijn voor de operatie. Bijvoorbeeld bij patiënten met een slokdarmcarcinoom, deze patiënt heeft slikklachten en zal voor de operatie minder gegeten hebben. Een katabole toestand van de patiënt is gerelateerd aan een slechte prognose.

De score van ondervoeding wordt berekend volgens de SNAQ en MUST. De volgende criteria zijn daarbij van belang: ongewild gewichtsverlies, BMI (65 jaar), afname spiermassa, verlaagde voeding inname). Patiënten worden voor een operatie bij gevoed om latere complicaties te voorkomen (sepsis)

• Metabool. Tijdens de operatie verliest de patiënt veel lichaamswarmte. Alleen al door de anesthesie verlies de patiënt 0,5 graad, dit komt door de redistributie van de circulatie. Een patiënt die een te lage temperatuur heeft, zal slechter herstellen. Bij een temperatuur onder de 35,5 graden is de kans op postoperatieve infecties groter. Patiënten gaan bij verlies van warmte rillen en er is perifere vasoconstrictie. Patiënten worden goed toegedekt en verwarmd tijdens de operatie. De catecholaminen, schildklierhormonen (T3,T4) en cortisol stijgen tijdens de operatie. Er is ook een hogere glucosebehoefte bij de patiënt en een insuline intolerantie. Tijdens de operatie zal de glucose spiegel stijgen.

• Hart en longen. Het is belangrijk te letten op decompensatio cordis, ritme en geleidingsstoornissen, ischaemie, COPD en longinfecties. Alle ziekten/aandoeningen moeten voor de operatie zo goed mogelijk behandeld worden opdat de functie optimaal is.

• Overige. Preventief wordt er gekeken naar een aantal zaken: anemie en hypo albuminemie. Een laag albumine is vaak een teken van een slecht werkende lever of slechte voeding. Leverfunctiestoornissen worden bekeken, met name de stolling en de eiwitsynthese (belangrijk voor herstel). Als een patiënt immuun gecompromitteerd is, levert dit ook problemen op, de operatie wond bevat altijd bacteriën. Deze patiënten hebben dus meer kans op het ontstaan van een wondinfectie en een sepsis. Een hogere leeftijd gaat vaak gepaard met moeizamer herstel en comorbiditeit. Roken en diabetes zorgen voor slechter herstel van de patiënt. De operatiewond bij een diabetes patiënt geneest slecht, dit komt voornamelijk door de slechte bloedvoorziening. Het kan zo ver gaan dat het been uiteindelijk geamputeerd moet worden.

Week 3: College 14: Anesthesie deel 2

Anesthesietechniek

Pas sinds 1850 kwamen ze er achter dat er mogelijkheden waren van anesthesie, daarvoor werden ook wel chirurgische ingrepen gedaan maar toen kregen patiënten nog niks, en dat deed dus erg veel pijn. Dus dit was echt een hel! Nu zijn er gelukkig verschillende mogelijkheden voor anesthesie, we onderscheiden 4 vormen:

• Algeheel; patiënt gaat “slapen”, het is een farmacologisch coma

• Locoregionaal (dit zijn ruggenprikken)

  • Spinaal

  • Epiduraal

• Combinatie

• Perifere blokkade; als je de zenuw blokkeert door een anestheticum in de buurt van de zenuw te spuiten, dan kan je dus in dat verzorgingsgebied van die zenuw kan je opereren.

Zie plaatje, patiënt is helemaal bij kennis, en de perifere zenuw werd dan geblokkeerd en dan werd er geopereerd. Maar tegenwoordig vinden we dit niet meer acceptabel. Ingrepen in hoofd/hals gebied gebeuren over het algemeen onder algehele anesthesie. Bij hersenoperatie, hersenen voelen geen pijn, ze registreren wel pijn maar voelen het niet, dus je kan de hersenen opereren zonder dat mensen het pijnlijk vinden. Zo worden er tegenwoordig ook hersenoperaties gedaan, deze worden gedeeltelijk onder anesthesie (openen van de schedel), maar daarna laten ze de patiënt met open schedel ontwaken en dan wordt het deel van de operatie aan de hersenen uitgevoerd terwijl de patiënt dus wakker is. We doen dit omdat je dan bepaalde gebieden kan identificeren, je weet dan dus dat je goed zit. Bv. als je tumor in de buurt van het spraakcentrum hebt en je wil deze weg halen, je wil dan het spraakcentrum niet weghalen, je kunt dat gebied dan identificeren als de patiënt wakker is.

• Deze methode is zeer divers

Plaatje

Op dit plaatje staan wat methoden met technieken waarop je locale anesthesie kan toepassen. Bv. surface anesthesia, dit is een oud middel en op deze manier is het anesthetisch effect van cocaïne ontdekt (cornea van oog kon je met cocaïne gevoelloos maken).

Bij kleine chirurgische ingrepen, bv als je huisarts bent, spuit je rondom het gebied wat je wil ingrepen wat lokale anestethicum.

Op het volgende plaatje staan voorbeelden van lokaal anesthetica zoals (kijk dit plaatje in het boek na):

• Cocaïne; dit gebruiken ze tegenwoordig niet meer als lokaal anestheticum

• Lidocaine; dit gebruiken we tegenwoordig veel voor lokale anesthetica

• Bupivacaine, dit gebruiken we tegenwoordig veel voor lokale anesthetica

Lokaalanesthetica

De stoffen bestaan uit 2 groepen stoffen: esters of amides

• Esters; zijn de kort werkende, maar worden heel snel gehydrolyseerd door allerlei enzymen die zich in het lichaam bevinden.

• Amides; zijn de wat langer werkende.

Het hangt af van wat voor soort operatie je gaat doen of je een kort werkende of een lang werkende anesthetica gaat gebruiken. Als je kort gaat opereren dan kies je dus voor esters en anders voor amides.

Beide stoffen zijn zwakke basen (dit is belangrijk om te onthouden, komt hij later op terug).

De gevoeligheid van zenuwen voor een lokaal anestheticum wordt bepaald door de dikte van de zenuwvezels en of er wel of geen myeline schede is. Dit maakt uit omdat bijvoorbeeld bij spinale of epidurale anesthesie de Aδ en C vezels als eerst worden geblokkeerd. En doordat de Aδ en C vezels als eerst worden geblokkeerd vallen de pijnzin (nociceptief) en de sympathicus als eerste uit. En dat de tastzin, de propriocepsis en de motoriek pas veel later uitvallen (als de blokkade heel intensief is). Dit betekent dat als er bijvoorbeeld een spinale anesthesie (=ruggenprik) gegeven wordt bij een operatie aan onderste lichaamshelft dan kan het zijn dat de patiënt geen pijn meer voelt maar wel nog de benen kan bewegen en ook nog aanraking voelt. Het is dus belangrijk om dit van te voren aan de patiënt te vertellen! Dus de patiënt voelt nog wel wat, maar géén pijn!

De sympathicus valt dus ook als eerste uit, dit is ook belangrijk want als je bijvoorbeeld een spinaal anesthesie toedient dan valt de sympathicus in het onderste deel van het lichaam dus uit. Daardoor zal de bloeddruk omlaag gaan, dat hoeft niet erg te zijn, maar bij bv een keizersnede moet de bloeddruk wel op pijl gehouden worden, want de placenta heeft geen goede autoregulatie en de bloeddruk van de placenta is belangrijk om het kind in leven te houden. Dus je moet er dan voor zorgen dat de bloeddruk dan wel op een bepaald minimum niveau blijft.

Lokaal anestheticum wordt ook gebruikt bij neuropathische pijn en het heeft ook een anti-aritmische werking, namelijk klasse 1 werking. Dit laatste is een belangrijke bijwerking van locale anesthetica.

Bijwerkingen van lokaal anesthetica:

De bijwerkingen bestaan met name door systemische resorptie van het middel, dit betekent dus dat het middel in de bloedbaan terecht komt. Bij spinaal anesthesie geven we kleine hoeveelheden en is de kans hierop niet zo heel groot, maar bij epiduraal is de kans al groter en zeker als je lokaal infiltreert. Bijwerkingen op het centraal zenuwstelsel zijn: onrust, tremor, convulsies, ademdepressie. Dus als je heel veel lokaal anesthetica geeft en heel veel wordt systemisch geresorbeerd dan kan je deze problemen krijgen. Daarnaast heeft het ook effect op cardiaal: ritmestoornissen, asystolie, vasodilatatie. De werking van lokaal anesthetica is het blokkeren van natriumkanalen in het zenuwstelsel en het zorgt ervoor dat de prikkelgeleiding in het zenuwstelsel geblokkeerd wordt door het blokkeren van de Nakanalen, maar dit gebeurd ook in het hart en daardoor kan je ernstige ritmestoornissen krijgen. Bijvoorbeeld als je bupivacaine intraveneus geeft dan kan je een acute asystolie krijgen, waar je de patiënt ook bijna niet meer uit kan krijgen.

2 belangrijke kenmerken van lokaal anesthetica:

• Werkingsduur; hoe lang wil je anesthesie hebben. Als het kortdurend is geef je een kortdurend middel en anders een middel dat lang werkzaam is.

  • Bupivacaine, dit werkt heel lang

  • Lidocaine, kort werkend middel

• Weefselspenetratie

Waar grijpen de lokaal anesthetica op aan?

Lokaal anesthethica grijpen aan op het natriumkanaal en dit is belangrijk voor het ontstaan van de prikkelgeleiding in de zenuw. Het middel (=lokaal anesthetica) zijn zwakke basen en dat werkt niet van buitenaf dus het middel moet eerst de celmembraan in om te kunnen werken, maar daarvoor moet het middel hydrofoob zijn, want het celmembraan bestaat uit vetten, dus het moet ongeïoniseerd zijn. Lokaal anestheticum is een zwakke base als dat in een zuur milieu infiltreert dan zal het niet werken. Dit is belangrijk, want ontstoken weefsel heeft meestal een relatief laag pH. Dus als je infiltratie anesthesie wil doen met lidocaine in ontstoken weefsel gaat dit dan niet werken! Want lidocaine is geïoniseerd dus dat kan niet de celmembraan in, dus dat blijft er buiten en dan werkt het niet. Dus in een zuur milieu (ontstoken weefsel) zal lokaal anestheticum niet werken.

Dus het hydrofobe gedeelte van het anestheticum gaat de celmembraan in en dan kan hij het natriumkanaal blokkeren, en zo zorgt het ervoor dat Na het er niet door naar binnen kan en waardoor je geen prikkelgeleiding krijgt.

Samenvattend:

• Lokaalanesthetica zijn zwakke basen

• Slechte werking in zuur milieu (ontstoken weefsel)

• Penetratie zenuwschede en cel in ongeïoniseerde vorm

• Blokkade Na+kanalen in geïoniseerde vorm

Locoregionale technieken die je kan toepassen:

Spinaal;

Dan spuit je een lokaal anestheticum in de cerebro spinale vloeistof. Dat is over het algemeen een single shot. Je prikt één keer de ruimte aan en je weet dat je in de goede ruimte zit als je helder vloeistof ziet terugkomen. Je spuit dan een lokaal anestheticum in, je kan ook een kathether inbrengen maar dat gebeurd meestal niet voor operatieve ingrepen. Zoals hiervoor al is uitgelegd kan de tastzin en propriocepsis en motoriek soms wel blijven, maar de patiënt mag geen pijn voelen. Het zijn vooral ingrepen onder de navel en het liefst nog lager. Er wordt in de lumbale regio van het spinaalkanaal geprikt, dus daarom kan er niet hoger geopereerd worden dan onder de navel. Liesbreuk operatie en keizersnee is volgens hem het hoogst haalbare wat te doen is.

Contra-indicaties zijn:

• Als de patiënt het niet wil, als de patiënt liever helemaal wil “slapen”(=geen consent van de patiënt)

• Bij een Hypovolemie of bij sepsis moet je dit ook niet doen, want dan krijg je hele erge bloeddruk verlaging maar dat wil je juist niet dus daarom is dit een contra indicatie

• Acute neurologische ziekte of verhoogde intracraniale druk (ICP). Dan moet je niet in die ruimte gaan prikken!

Plaatje: (dwarsdoorsnede van de wervelkolom)

Verduidelijking waar ze prikken bij spinaal en epiduraal.

Spinaal prik je in de Subarachnoidale ruimte; hier prikken we in als we spinaal prikken, dit heeft direct invloed op het ruggenmerg. In deze ruimte zit de cerebro spinale vloeistof.

Epiduraal prik je in de “fictieve ruimte” net voor de duramater. Als je hier een lokaal anestheticum inspuit dan verdeeld zich dat in die ruimte over een aantal segmenten en dat geeft dan anesthesie an de zenuwen die uittreden uit het ruggenmerg. Dus de anesthesie geeft niet direct aan het ruggenmerg zelf (zoals je bij spinaal doet), maar het blokkeert de prikkelgeleiding in uittredende zenuwen. Als je epiduraal prikt op thoracaal niveau, dan worden alleen de zenuwen geblokkeerd die daar uittreden, dus meestal kan je maar in aantal segmenten de prikkelgeleiding blokkeren want lokaal anestheticum verspreid zich maar over een aantal segmenten. Dit is dan ook een belangrijkste verschil tussen spinaal (dit komt in het ruggenmergvloeistof) en epiduraal (blokkeert de uittredende zenuwen)

Vragen uit de zaal:

Als je spinaal geeft moet je dan de patiënt rechtop laten zitten anders verspreid het middel zich?

In zijligging kan je spinaal ook geven, want we spuiten in het onderste deel van het spinaalkanaal en het hecht zich meestal heel snel aan de desbetreffende zenuwen dus de kans op verspreiding is niet heel erg groot. Maar als je bv de benen van de patiënt omhoog doet dan heb je wel kans dat zo'n blok te hoog optrekt, zeker bij zwangere is de kans hierop groot. Je krijgt dan een Total spinal, dit krijg je ook als je te veel geeft. Total spinaal = in het hele ruggenmerg en deel van de hersenen is dan de prikkelgeleiding geblokkeerd. Het is in principe wel reversibel, maar je hebt dan wel hele erge uitval van sympaticus dat je zeker bloeddruk, circulatie en hartfrequentie moet ondersteunen met farmacologische middelen.

Hoe kan je verschil merken in welke ruimte je prikt?

Spinaal: je prikt tussen de processus spinosus heen op L4-L5 of L3-L4 en je prikt dan totdat je spinaal vloeistof (=helder vloeistof ) ziet en je voelt een soort klikje.

Epiduraal: dit is iets ingewikkelder want je moet dan zorgen dat je niet in de spinale ruimte terecht komt. Je neemt een dikke naald, daar zet je een spuit op die makkelijk geleid met wat zout erin en dan prik je. Op een gegeven moment zit je in het ligament flavum, (dit is een stevig, fibreus ligament) en als je hier met en naald in zit dan kan je de stamper van een naald niet indrukken en je voelt dat je dan in het ligament zit. Je moet dan een klein beetje doordrukken met de naald terwijl je druk houdt op de spuit en op een gegeven moment gaat hij door het ligament heen en dan komt hij in de epidurale ruimte terecht. Je hebt dan verlies van weerstand! En als je helder vloeistof ziet terug stromen dan weet je dat je verkeerd zin, namelijk in de spinale ruimte!

Als we dan op de juiste plaats zitten dan leggen we er een katheter in, de katheter gebruiken we om langdurig anestheticum te geven. We gebruiken dit niet zo zeer om anesthesie te geven tijdens de operatie maar we gebruiken het met name voor post operatieve pijnbestrijding bij operaties aan thorax of aan de bovenbuik. Bij dit soort ingrepen is het heel erg belangrijk dat iemand goed ophoest, maar dit is voor de patiënten heel lastig. Als je bijvoorbeeld aan de thorax geopereerd bent, laterale thoracotomie, (niet zo zeer bij mediale thoracotomie), dan is het ophoesten heel belangrijk, maar de patiënten vinden dit heel erg moeilijk want het doet pijn. Dus de patiënten gaan dan niet hoesten, maar dit is niet goed, want dan zakt er allemaal slijm enz in de longen en dat geeft kans op longinfectie en dan is de kans op een slechte afloop heel veel groter. Dus we moeten er voorzorgen dat de mensen voldoende pijnstilling hebben zodat ze kunnen hoesten. Hetzelfde geldt voor patiënten met een bovenbuik laparotomie.

Epiduraal geven we lokaal anesthetica of opiaten. Het heeft een langzamere inwerking dan spinaal, dit is ook een belangrijk onderscheid tussen epiduraal (vloeistof moet zich eerst door de ruimte verspreiden voordat de zenuwen verdoofd zijn) en spinaal (als je het inspuit kan je bijna meteen opereren).

Samenvattend epiduraal:

• Single shot en katheter

• Lokaalanesthetica en opiaten

• Langzamere inwerking

• Zeer effectieve post operatieve pijnstilling (ophoesten)

  • Bovenbuik laparotomie

  • Laterale thoracotomie

• Contra indicatie

  • Als bij spinaal

  • Als er sprake zijn van stollingsstoornissen dan is epiduraal een beetje eng. Dit komt omdat in de epidurale ruimte lopen allemaal bloedvaten. dus als iemand dan stollingsstoornis heeft en je prikt per ongeluk een bloedvat aan dan stopt het niet snel genoeg met bloeden en kan je daar een epiduraal hematoom krijgen met alle ernstige vervolgen van dien. Zo kan je bijvoorbeeld een dwarslaesie krijgen.

Dus als je gaat prikken moet je ook opletten dat je niet in het bloedvat prikt, want dan spuit je het anestheticum intraveneus en dat is gevaarlijk.

Dermatomen plaatje

Dit plaatje laat zien hoe het anesthetisch gebied zich verspreid over het lichaam.

Navel = T10. En bij spinaal kom je meestal niet hoger dan T10. Bij epiduraal kan je nog wel hoger komen tot aan T1.

Als je spinaal prikt, en patiënt zegt ik heb tintelingen aan mijn hand, dan weet je dat de spinaal aan de hoge kant hebt geprikt, want dan ben je tot T1 gekomen met je spinaal en dat is niet goed! Als het daarbij blijft is het niet zo erg, maar het is wel op het randje.

Algehele anesthesie

Voorbereiding is heel erg belangrijk! Meestal geven we premedicatie, meestal lage dosis benzodiazepines, omdat mensen vaak angstig zijn en op deze manier kan je ze wat rustiger maken en soms kunnen patiënten dan wat slaperig worden (dit doen ze vaak ook bij spinaal en epiduraal). Het is belangrijk dan je van te voren (dus vóór de operatie) een time-out doet met het team, je gaat dan kijken of alles klopt (bv. heb je de juiste patiënt is alles aanwezig etc!). Tijdens de ingreep hebben we altijd de standaard monitoring, dit zijn dingen die we altijd meten bij elke operatie. We checken daarmee het volgende: RR (bloeddruk), ECG, en in het ECG naar ST-segment want dit is maat voor myocard ischemie dus daarom heel erg belangrijk, O₂ saturatie, Capno (CO₂ uitscheiding, dit is maat voor circulatie dus zo kan je controleren of er circulatie is), temperatuur, Paw (=beademingsdruk) en myotest. En soms is er uitgebreide monitoring van belang, bv. bij grote vasculaire ingrepen, en dan checken we: IAP (intra arteriële bloeddruk), CVD (centraal veneus vullingsdruk van rechter hart), PAP (druk in arterie pulmonalis), PCWP, CO (cardiac output), Urine, TEE (=transoesofageale echocardio- grafie, dan stop je een pro in de slokdarm, en dan kan je via echo kijken hoe het hart contraheert en hoe het hart gevuld is) en bloedgasanalyse (Å),

Checklist:

Dit gebruiken wij om te kijken of we veilige de operatie kunnen doen. er moeten heel veel items gecontroleerd worden om te kijken of de operatie veilig kan plaatsvinden.

Monitoring:

De belangrijkste dingen, zoals weefselperfussie van belangrijke organen zoals hart, nieren en hersenen, maar dit kunnen wij niet meten, dus daarom maken wij gebruik van afgeleide parameters en daarom doen we monitoren. Bijvoorbeeld als de bloeddruk goed is dan hopen wij dat de perfussie van nieren, hart, hersenen ook goed is. Meestal is dit ook zo, maar we weten het niet.

De vier pijlers van de anesthesie:

Bij anesthesie moeten er 4 dingen geregeld zijn om ervoor te zorgen dat iemand veilig geopereerd kan worden:

• Analgesie; pijnstilling, je moet ervoor zorgen dat de patiënt geen pijn heeft bij de operatie!

• Hypnosis/amnesie; ervoor zorgen dat de patiënt geen bewustzijn meer vertoond, het is geen slaap maar farmacologisch coma. Wat er precies gebeurd met het bewustzijn tijdens de anesthesie weten we niet. Tijdens anesthesie wordt de interne klok stilgezet, dus de patiënt die ontwaakt uit de narcose en dan vragen ze of de operatie al gebeurd is. Dit komt omdat de patiënt zijn klok is stilgezet, dus het is niet hetzelfde als slaap.

• Spierrelaxatie; spierverslapping is belangrijk, voor chirurgen zodat ze in buik of thorax kunnen opereren, maar ook zodat je de patiënt kan intuberen.

• Autonome stabilisatie; dat we de werking van het autonome zenuwstelsel kunnen beïnvloeden, zoals bijvoorbeeld hartfrequentie, bloeddruk etc.

Hoe passen we de anesthesie in de praktijk toe:

We maken gebruik van geneesmiddelen om dit te doen. We beginnen met de inductie.

Inductie:

Patiënt ligt klaar, time-out is gedaan, dan gaan we de patiënt onder algehele anesthesie brengen meestal gebeurd dit intraveneus. Soms geven we ook inhalatie inductie, bij kinderen gebeurd dit nog vaak, maar bij volwassenen is dit in Nederland niet meer de standaard. Bij kinderen doen we dit wel omdat kinderen, zeker baby’s, lastig te prikken zijn, dus geven we eerst dit en daarna prikken ze infuus.

Er zijn een paar middelen die hiervoor gebruikt worden en dat is in Nederland met name sevofluraan, maar halothaan en N₂O kunnen ook gebruikt worden.

Tijdens de inductie van anesthesie geven we 3 middelen:

• Opiaat, in het begin en tijdens de ingreep geven we een sterk werkend opiaat, bv. fentanyl, sufentanil (remifentanil) dit zijn potente opiaten. Deze stoffen zijn 100-1000 maal krachtiger dan morfine, dus je geeft maar heel weinig omdat het zulke sterke middelen zijn. Het is daarom ook mogelijk om alleen met opiaten algehele anesthesie te geven, bv bij cardio chirurgisch ingrepen werd vroeger anesthesie gegeven met alleen maar opiaten.

Opiaten zijn µ-receptor agonisten en in hoge dosis heeft het dus ook nog een hypnotische werking.

• Hypnotica; nadat we opiaat gegeven hebben geven we een hypnoticum intraveneus, dit zijn meestal kort en snel werkende middelen. Want je wil niet dat het nog 10minuten duurt voordat iemand onder anesthesie valt. Je spuit het in en binnen 30-60 seconde “slaapt” de patiënt. De hypnotica middelen zijn geen analgetica! Je zou kunnen opereren met alleen deze middelen maar dan krijg je wel heel veel autonome reacties want het lichaam reageert wel nog op de pijn. Dus iemand kan zich geen pijn meer herinneren maar het lichaam reageert er wel op. Dus daarom geven we analgetica. Hypnotica middelen zijn kort werkende barbituraten, of middelen als etomidaat (dit is een middel wat niet in een groep valt, maar het heeft als voordeel dat het cardiovasculair stabieler is), of propofol (dit is het belangrijkste middel in de westerse wereld).

Het zijn eigenlijk maar 3 middelen waar je uit kan kiezen, vroeger waren er veel meer dus dit is wel zorgelijk. Tegenwoordig raken heel veel middelen in diskrediet want elk middel heeft wel een nadeel, dus dan willen we het niet meer gebruiken, de fabrikant gaat het dan niet meer maken. Daarnaast verdient de fabrikant heel weinig aan deze middelen waardoor er ook geen nieuwe middelen worden ontwikkeld.

Benzodiazepines kan je gebruiken als hypnoticum, maar nadeel hiervan is dat ze langzaam inwerken en het werkt ook vrij lang, dus als je een korte ingreep doet dan werkt dit middel nog terwijl de ingreep al klaar is. Ketamine, ook bekend als partydrug, is een intraveneus anestheticum,valt beetje buiten de middelen. Ketamine werkt wat langer en je zou hiermee een kortdurende chirurgische ingreep mee kunnen doen. In derde wereld landen gebeurd dit ook wel met ketamine omdat het een heel makkelijk middel is, want het geeft bv geen ademhaling. Daarnaast heeft ketamine ook een analgetische werking in lage dosis, nadeel hiervan als je het in grotere dosis gaat geven dat je psychotomimetische effecten krijgt. Het kan dus hallucinaties geven, om dit te voorkomen geef je benzodiazepines in lage dosis erbij. Vanwege de hallucinaties wordt het ook wel als partydrug gebruikt.

Week 3: College 15: Anesthesie 2

Klinische effecten van barbituraten:

• Dosis afhankelijke depressie van de activiteit van de cel: met name cellen in CZS

• Gevolg is hypnose of farmacologisch coma binnen 30 seconden

• Cardiovasculaire depressie

• Respiratoire depressie

• Daling cerebrale zuurstofgebruik: dit beschermt mensen tegen circulatiestoornissen

Thiopenthal:

Je spuit het in, je ziet een snelle daling van concentratie in het bloed. Het middel is sterk vetoplosbaar dus het zal zich met name in de hersenen oplossen (bestaat voor groot deel uit vet), daarom krijg je zo'n snel effect. Daarna verdeelt middel zich over de rest van het lichaam. Als je niks doet, zal patiënt binnen 10 min na het inspuiten weer ontwaken. Het is niet zo dat de stof dan is afgebroken, dit duurt namelijk veel langer. Maar het heeft zich over de rest van het lichaam verdeelt, waardoor de concentratie in de hersenen (waar het werkt) afneemt.

Daarnaast geef je nog een 3e middel, namelijk spierverslappers:

Niet-depolariserend:

• Stoffen die nicotinerche ACh-recpetor op dwarsgestreepte spieren blokkeren (antagonsiten)

• Voorbeelden zijn rocuronium, pancuronium, artracurium

• Muscarinerge effecten

• Werking van deze stoffen kunnen geantagoneerd worden door neostigmine: ACh-esterase-remmer, dus meer ACh in synapsspleet, gaat concurreren met rocuronium op de receptor. Als er genoeg ACh is kan de receptor weer geactiveerd worden.

Depolariserend:

• Succinylcholine

• Agonist/antagonist: gaat op nicotinerge Ach-receptor zitten maar activeert receptor meteen, heel kort (zorgt voor kortedurende spiercontractie). Daarna blijft het middel op de receptor zitten en wordt deze geblokkeerd.

• Zeer kort werkend

• Afbraak do or plasmacholinesterase

• Indicatie: Rapid Sequence Inductie: als mensen niet nuchter zijn.

Gevolg anesthetica is respiratoire depressie, zodanig ernstig dat ademhaling stopt, zeker door ook nog het gebruik van spierverslappers waardoor je je dwarsgestreepte spieren niet meer kan gebruiken. Daarom wordt patiënt beademt. Eerst dmv masker, daarna dmv intubatie. Hierbij wordt een buis in de luchtpijp geplaatst, dmv instrument (= larynchoscoop) op de dia.

Onderhoud anesthesie:

Dit gebeurt op 2 manieren:

• Intraveneus:

  • propofol: ook als inductie gebruikt, werkt kort, moet continu toegediend worden.

  • Benzodiazepines: langwerkend middel

• Damp en gasvormig:

  • isofluraan, sevofluraan, desfluraan: gehalogeniseerde koolwaterstoffen

  • N2O (lachgas)

Damp en gasvormige anesthetica:

Hoe werken deze middelen? Dit is niet goed bekent. Wel is bekend dat het goed vetoplosbare stoffen zijn. De stoffen karakteriseren zich door een laag kookpunt, dus verdampen makkelijk. Het zijn over het algemeen hele prikkelende stoffen, behalve sevofluraan en lachgas zijn weinig prikkelend. Deze worden daarom vaak gebruikt voor inhalatieinductie. Deze stoffen worden niet of heel weinig gemetaboliseerd, wat betekent dat je ze alleen kwijtraakt door ze ongemetaboliseerd uit te scheiden. Ernstige en zeldzame bijwerking is het ontstaan van maligne hyperthermie.

Gassen en dampen verblijven in ons lichaam:

• Door op te lossen in het bloed (bloed-gasverdelingscoëfficiënt belangrijk!)

• Door op te lossen in de weefsels (weefselverdelingscoëfficiënt)

• Door diffusie naar bestaande lichaamsholten

• Door diffusie naar artificiële lichaamsholten, bijv. in pneumothorax, waardoor deze holte expandeert

De wet van Boyle-Gay Lussac:

Bij een gelijkblijvende temperatuur is de druk maal het volume constant: P x V / T = constant.

Hoeveel liter zuurstof zit in een fles van 10 liter bij 120 bar? 1200 liter!

De gemiddelde zuurstofconsumptie is 250 ml/min.

Gas/damp?

→ een gas is een stof boven zijn kritieke temperatuur (= als je de druk gaat opvoeren wordt het nooit een vloeistof), bijv. lachgas (wordt nooit vloeistof bij kamertemperatuur), zuurstof (kritieke temp. is -116 graden! Dus zuurstof is een gas en geen damp, althans bij kamertemperatuur).

→ een damp is een stof onder zijn kritieke temperatuur in de gasvormige staat (= als je de druk gaat opvoeren wordt het een vloeistof), bijv. isofluraan.

Dalton's law:

Als we praten over gas en damp dan praten we niet over concentraties en gewichten, maar over druk. Dit kunnen we meten.

Dus de pO2 (partiële zuurstofspanning) in lucht bij een barometerstand van 760 mmHg is 21/100 x 760 mmHg = 160 mmHg. In de alveoli is dit 140 en in het veneuze systeem 50 mmHg.

Oplosbaarheidscoëfficient van zuurstof:

Zuurstof lost zich op in het plasma, met een partiële druk van 95-100 mmHg. De oplosbaarheidscoëfficiënt van zuurstof is 0.023, en neemt toe bij daling van de temperatuur. Gas lost beter op als de temperatuur daalt! Bij een druk van 760 mmHg en 100% zuurstof neem je in het plamsa dus maar 23 ml zuurstof per liter plasma op. We zagen net al dat de zuurstofbehoefte van het lichaam 250 mmHg per minuut is, dus dan zou je al 10 liter plasma moeten hebben om voldoende zuurstof op zijn plek te krijgen. Dit lukt nooit, want dit is veel te weinig zuurstof. Om te zorgen dat er toch genoeg zuurstof in het lichaam zit, hebben we Hb (hemoglobine) waaraan het zuurstof zich kan binden en dan is het bloed toch in staat om voldoende zuurstof te transporteren. Zonder Hb kunnen we dus niet leven. Als zuurstof nou wel heel goed zou oplossen in plasma, dan zouden we geen behoefte aan Hb hebben.

De partiële zuurstofdruk in de buitenlucht wordt belangrijk als mensen in de spreekkamer komen die al extra zuurstof gebruiken en die willen gaan vliegen, dan ga je heel hoog en daar is de luchtdruk laag. De zuurstofconcentratie is hetzelfde, maar de luchtdruk heel laag, dus de partiële zuurstofdruk is 140?760 x 0.023 = 4 ml. Er komt dus te weinig zuurstof in het bloed terecht, ondanks de drukcabine. Want zelfs dan neemt de luchtdruk in de omgeving af als je opstijgt.

Bij duiken neemt de druk juist toe!

Bloed-gasverdelingscoëfficient:

Zegt iets over hoe goed een middel in vet oplost. Als deze lager is, dan werkt het middel sneller in. Het gaat om de partiële gasdruk in die vloeistof. Als het slecht oplost, betekent dit dat er minder moleculen opgelost hoeven te worden in die vloeistof, voordat de partiële gasdruk wordt bereikt. En minder moleculen betekent ook dat het gewoon sneller gaat. Stoffen die slecht oplossen, bijv. lachgas, werkt heel snel in. Dit komt omdat deze stof heel snel de partiële druk bereikt waarbij hij werkend is. Lachgas heeft dus een lagere bloed-gasverdelingscoëfficiënt. Er is een snelle inductie, maar ook weer sneller wakker worden. Ook is er minder reservoir, want stof die goed oplost heeft meer reservoir in het lichaam.

Dampvormige anesthetica:

• Opname en eliminatie vinden plaats via de ademhaling

• Equilibratie van het weefsel is afhankelijk van de cardiac output en weefselflow: als cardiac output lager wordt, heb je dat je sneller de partiële gasdruk moet bereiken in de alveoli. Je hebt dan een snellere inductie.

• Vet werkt als reservoir: als je middelen lang toedient gaan ze opstapelen in vet. Er is ook opname en afgifte van dit vet naar het bloed, wat langzaam is. Als er een groot vetreservoir is waar het anestheticum in is opgelost, zal uit het vet uiteindelijk ook die stof weer naar het bloed moeten diffunderen. Dit vet kan er dus voor zorgen dat het heel lang duurt voordat je weer onder die kritische concentratie komt en voordat je dus weer wakker wordt na een operatie.

Belangrijke factoren, die inwas van dampen en lachgas bepalen:

~ concentratie

~ ademminuutvolume

~ bloed-gasverdelingscoëfficiënt

~ hartminuutvolume

~ veno-alveolair partieel spanningsverschil

Ligging tijdens operatie:

• Standaard rugligging: meest organen worden benaderd via de voorkant van het lichaam

• Buikligging, halfzittend, etc: bijv. bij operatie aan de schedel.

• Belangrijk is dat plekken waar veel zenuwuiteinden aan het oppervlak van het lichaam liggen, goed beschermt zijn. Dit is om kans op zenuwschade te voorkomen, bijv. aan n. ulnaris en n. peroneus.

Belangrijk bij operatie:

• Vochtbalans: veel vochtverlies door verdamping

• Bloedverlies: bloeddruk!

• Stolling

• Temperatuur: kans op afkoeling

• Controle en correctie: belangrijk dat cardiovasculaire en respiratoire parameters binnen de gestelde norm blijven.

Transfusie:

• Vocht: allerlei transfusievloeistoffen die we kunnen geven, zoals fysiologisch zout, Ringer lactaat, glucose

• Bloedproducten: packed cells, plasma, trombocyten

• Infusiesnelheid: wet van Poiseuille, dus als je een infuuskatheter hebt dan neemt de hoeveelheid infusievloeistof die er door heen gaat toe met de straal tot de 4e macht. Dus als hij 2 keer zo dik is, dan is er een 16 keer grotere stroomsnelheid.

Post-operatief:

• Uitleiding: adequate ademhaling, reflexen (worden tijdens anesthesie onderdrukt), wakker (kunnen opdracht uitvoeren)

• Bewaking: respiratoir, cardiovasculair

• Behandelen: pijn, misselijkheid

• Chirurgische complicaties: wondinfectie, nabloeding, naadlekkage

• Mobilisatie vocht: mensen die geopereerd worden krijgen veel vocht toegediend, dit gaa zich mobiliseren en dit kan gevaarlijk zijn bij mensen met een slechte hartfunctie. Dit moet dus goed in de gaten worden gehouden.

Week 3: College 16: klinisch redeneren palliatieve zorg

SCEA – steun consultatie euthanasie Amsterdam → collega’s helpen bij het beslissen van levenseindebeslissingen. Voorwaarde hiervoor was: goede palliatieve zorg. Er was dus een specialisatie in palliatieve zorg nodig. Dit gingen een aantal huisartsen doen. Er zijn nu consulenten voor palliatieve zorg. Huisartsen kunnen hier naartoe bellen als ze in nood zitten met een patiënt in de laatste levensfase die graag dood wil.

Palliatieve zorg heeft typische kenmerken:

• Pijnstilling

• Psychosociale problemen

• Spirituele problemen: mensen denken dat de ziekte een straf van God is.

• Palliatieve zorg is een vorm van integrale zorg (betekent dat er meerdere disciplines bij betrokken zijn - multidisciplinair) die erop gericht is om bij een patiënt, die niet meer curatief behandeld kan worden (dus alleen nog maar palliatief), veel aandacht te besteden aan de patiënt zelf en de ongemakken van de patiënt weg te nemen in zijn/haar laatste levensfase.

• Naasten: kinderen, familie, vrienden worden ook betrokken in deze laatste levensfase.

Bij de palliatieve zorg speelt klinisch redeneren een belangrijke rol. Palliatieve zorg is een proactieve vorm van behandelen. Dit wil zeggen dat je niet gaat wachten totdat iemand met een bepaalde klacht komt, maar je bedenkt je al van te voren hoe je op mogelijke klachten van de patiënt kan anticiperen. Dit heb je nodig als je klinisch gaat redeneren. Als je een patiënt krijgt, moet je bedenken hoe je degene zo goed mogelijk kan helpen. Ze kijken niet vanuit de visie: iemand gaat binnenkort dood (binnen 3 maanden) en ze gaan ook niet iemand voorbereiden op de dood; er wordt niet op de dood gericht. De Joodse visie zegt: het leven eindigt pas op het moment dat de dood en tot die tijd moet je er alles van maken. Je moet het leven dus vieren.

Patiënten uit het hospice

1. Vrouw – eindstadium DM met bedreigend been met veel pijn.
   Fentanyl pleisters hielpen niet veel. Been als laatste hulpmiddel geamputeerd. Ze werd alleen maar zieker. Pijnstilling hielp niks meer. Ze begon te schokken en er kon niet meer veel worden gedaan dus werd ze naar het hospice gestuurd.
   Ondanks alle pijnstilling, werd de pijn alsnog veel erger continu. Alles deed pijn en ze was ook een beetje in de war. Dit zie je vaker bij mensen die voor pijn worden behandeld; bij hogere doseringen kunnen mensen delirant worden.

   Als je gaat klinisch redeneren, moet je een lijst differentiaal diagnosen opstellen. Zo kom je erachter wat iemand mogelijk heeft. Aanvullend onderzoek stelt uiteindelijk de diagnose. Bij patiënten in het hospice zijn al diagnosen gesteld, maar ondanks dit, houden deze mensen toch nog klachten. In het hospice worden geen onderzoeken meer gedaan en worden alleen nog basale middelen gebruikt.

2. Vrouw – ovariumcarcinoom met uitzaaiingen en zeer misselijk.
   Anti misselijkheidsmiddelen werken niet meer en ovarium reageert ook niet meer op de behandeling. Ze komt doodziek binnen bij het hospice. Ovariumcarcinoom zaait vaak uit naar de darmen (peritoneaalmetastasen); zowel er tussen als erin. Zo kan er obstructie, misselijkheid en braken ontstaan. De kuren zelf die mevrouw heeft gehad kunnen ook misselijkheid veroorzaken. Ook kan ze misselijk zijn geworden van alle psychische gebeurtenissen: zoals angst. Misselijkheid zou ook kunnen komen door uitzaaiingen in het hoofd. Ook uitzaaiingen in de botten kan voorkomen en dit kan misselijkheid veroorzaken doordat hypercalciemie ontstaat. Opiaten (pijnstilling) kunnen ook misselijkheid veroorzaken.
   Het is dus in een hospice wezenlijk dat je weet waar de klachten vandaan komen; zowel somatisch als psychisch.
   Bij deze patiënt bleek dat misselijkheid kwam door angst, verdriet en metastasen in het darmgebied. De misselijkheid werd bestreden door groeihormoon (somatostatine) analogen te geven. Er komt dan minder vocht in de darmen en hierdoor lijkt het alsof er minder obstructie ontstaat. Dit moet je combineren met dexamethason, wat het oedeem laat afnemen. Hierdoor ging de misselijkheid weg. De voorspelling was dat zij diezelfde week nog zou overlijden. Echter, na 3 weken was ze nog steeds niet dood en begon ze zelfs weer te eten. De tumor zal niet genezen worden, maar ze werd wel een beetje beter. Er komt dan een rare situatie: de familie had zich ingesteld dat ze zou overlijden, maar de vrouw was nog steeds niet dood. Na 2 maanden was mevrouw nog steeds niet overleden. Echter, toen ging de tumor weer groeien. Er is dus een rollercoaster van emoties.

    

In het hospice moet je dus veel begeleiding geven: zowel aan familie als aan de patiënt. Hier spelen veel vrijwilligers een rol bij. In het hospice komen vrijwel nooit acute gevallen binnen. Vaak komt deze patiënt dan delirant van het ziekenhuis af en binnen bij het hospice. Een delier kan diverse oorzaken hebben, zoals medicatie. We behandelen dit met een antipsychoticum. Eind stadium hartfalen of longlijden zijn hele moeilijke patiënten om in te schatten, omdat de levensverwachting heel moeilijk in te schatten is. Deze patiënten kunnen binnen 1 dag overlijden of pas na langere tijd.

Patiënt I verder uitgewerkt

Opioïden kunnen niet alleen pijn dempen, maar ook veroorzaken. De oorzaken hiervan hoef je niet te kennen, maar dit komt omdat er een hyperalgesie ontstaat. Dit betekent dat er meer pijn ontstaat door de medicatie dan de originele pijn. Normaal gesproken, als je bij een dergelijke pijnprikkel iemand een pijnprikkel geeft, dan krijgt iemand pijn. Als je onder de pijndrempel valt, veroorzaakt dit geen pijn, erboven voel je hem wel. Bij een flinke pijnprikkel heb je dus meer pijn. Dit is de normale situatie. Opioïd geïnduceerde hyperalgesie syndroom veroorzaakt een linksverschuiving, waardoor je bij een minder intensieve pijnprikkel al heel veel pijn kan ervaren. Dit wordt door het opioïd zelf veroorzaakt.

Als iemand een opioïd krijgt, wordt eerst de pijn gedempt, maar tegelijkertijd ontstaat er ook een beetje pijn. Echter, de som van deze twee variabelen zorgen voor een demping van de pijn.

Echter, als de dosering hoger wordt, wordt de variabele pijn veroorzaker groter en overruled deze de pijndemping. Als je een opioïd in een keer een hoge dosering geeft, kan je dit meteen veroorzaken. Maar ook wanneer je dit door blijft doseren.

Er is een toegenomen gevoel voor een pijnstimulus (hyperalgesie) en er komt meer pijn, ondanks dat de dosering wordt veroorzaakt. Eerst lijkt een hogere dosering wel te helpen, maar de dag erna kan het veel erger worden. Bovendien kan de pijn diffuser worden en breidt zich dus verder uit dan het gebied van de ‘originele’ pijn. Dit kan bij iedere doses gebeuren, maar dit gebeurt vooral bij enterale doseringen. Ook bij morfine en fentanyl kunnen dit veroorzaken.

Bij lichamelijk onderzoek merk je dat de normale aanrakingen al pijn kunnen doen. Myoclonus, delieren of consulten kunnen daarnaast ook voorkomen. Mureceptoren, waar opioïden op aangrijpen, is een soort schakelaar; hij staat aan of hij staat uit, maar niks daartussen. Normaal gesproken staat deze in zijn inhibitiestand, waardoor er geen pijn ontstaat. Ook kan hij het ademhalingsstelsel, darmen, sensorische stelsel (mensen worden dan suf) afdempen. Als hij op ‘aan’ staat, krijg je hyperalgesie en het sensorium wordt opgeraakt en dan kan je een delier of jeuk krijgen. In deze stand zijn receptoren 1000 keer gevoeliger voor Naloxone. Patiënten die in een hyperalgesie situatie zitten kan je op verschillende manieren behandelen:

• Opiod switch

• Opiod dosering verlagen

• Naloxone geven, zodat mu-receptoren weer in hun normale inhibitie stand gaan. Dit betekent echter niet dat mensen hun pijn helemaal weg gaat, want er zijn nog andere mu-receptoren die wel in die ‘aan’-stand blijven staan omdat deze niet zo sensitief zijn voor Naloxone.

Week 3: College 17: Anatomie van de bovenste extremiteiten

Tijdens dit uur gaan we de anatomie van de bovenste extremiteiten behandelen, veel herhaling van Bouw en bewegen.

Leerdoelen van dit college:

• Bouw en functioneren van de gewrichten van de bovenste extremiteit

• Spieren (en innervatie) met een functie in de bovenste extremiteit

• Bloedvoorziening van de bovenste extremiteiten en palpabele plaatsen, voor het lichamelijk onderzoek

Oppervlakte anatomie

Op dit plaatje zie je wat je aan de buitenkant allemaal al kan zien/voelen van de anatomie van de arm en schouder onder de huid. Dit kan je helpen als je bijvoorbeeld moet prikken.

Als je de huid eraf haalt dan kom je in de subcutis, hierin liggen allemaal sensibele zenuwtakken die deel van de huid gaan innerveren, venen. Dit plaatje geeft een indruk waar belangrijke structuren liggen in de subcutis en je ziet waar de huidzenuwen de fascia door om deel van de huid te gaan innerveren.

Botten en gewrichten

Op dit plaatje zie je de gewrichten en botten weergegeven en kan je zien welke botstructuren er palpabel zijn. dit is heel handig want zo kan je je oriënteren bij het lichamelijk onderzoek. Functionele indeling van de bovenste extremiteit, bestaat uit 2 delen:

• Schoudergordel

• Arm

Schoudergordel

Schoudergordel, bestaat uit 2 botstukken en 4 deelnemende gewrichten

Deelnemende botstukken (deze zitten vast aan de thorax):

• Clavicula

• Scapula

Deelnemende gewrichten:

• art. sternoclavicularis; gewricht tussen het sternum en de clavicula (=SC-gewricht)

• art. acromioclavicularis; gewricht tussen acromion en clavicula (=AC-gewricht)

• art. glenohumeralis (humeri) (=schoudergewricht)

• “scapulothoracale gewricht”; dit is niet echt een gewricht, maar beweegt wel over de thoraxwand. Het scapuloblad kan roterend bewegen ten opzicht van de thorax.

Bewegingen van de schoudergordel:

In dit college worden een aantal spieren genoemd, maar we moeten ze allemaal kennen! Bewegingen die mogelijk zijn in de schoudergordel:

• Elevatie:

Draaipunt is SC-gewricht en wordt onder andere door de m.trapezius gedaan.

• Depressie

Onder andere door m.trapezius

• Protractie

Onder andere door m. serratus anterior en m.pectorales

• Retractie (schouderbladen naar elkaar toe trekken)

Onder andere door m.trapezius en m.rhomboidei

Bewegingsuitslagen van het schoudergewricht worden groter door de beweeglijkheid van de gehele schoudergordel. Op het plaatje zie je dat als je endorotatie of exorotatie maakt met alleen je schoudergewricht dat je dan minder ver komt (60-70 graden) door de schoudergordel kan de bewegingsuitslag groter worden.

Welke bewegingen kan je maken in het schoudergewricht:

• Abductie

  • Spier die dit doet: m.deltoideus

• Adductie

• Anteflexie = flexie = anteversie

  • Spier die dit doet: voorste deel van de m.deltoideus

• Retroflexie = extensie = retroversie

  • Spier die dit doet: achterste deel van de m.deltoideus

• Mediale rotatie = endorotatie

• Laterale rotatie = exorotatie

• Circumduction

De m.deltoideus zit helemaal om het schoudergewricht heen, daarom kan hij meerdere functies uitoefenen.

Scapulohumerale ritme

Je arm heffen tot 90 graden noem je abductie en je arm boven de 90 graden heffen noem je elevatie van de arm. Verschillende spieren en gewrichten hebben hier een functie in. Voor elke 3 graden elevatie kan je zeggen dat 2 graden plaatsvindt in het schoudergewricht zelf en 1 graad in het “scapulothoracale gewricht”. Dit wil zeggen dat het scapulablad mee gaat roteren (latero roteren) om de arm omhoog te krijgen.

De eerste 30 graden van abductie kan alleen in het schoudergewricht plaatsvinden, daarna krijg je al wat rotatie van het “scapulothoracale gewricht”, dus van het scapulablad. En dit is dus een samenspel van meerdere spieren.

De beweging van de scapula ten opzichte van de thorax.

Welke spier innertieert de abductie?

m. supraspinatus deze spier laat de abductie beginnen daarna neemt de m.deltoideus het over. En de m.trapezius zorgt met name voor de elevatie (dus dit zorgt voor de laterorotatie van het scapulablad boven de 90 graden. Laterorotatie is dus de beweging als de onderste hoek (=angulus inferior) naar lateraal gaat. Hij roteert dus op de thorax. 120 graden bestaat uit abductie in het schoudergewricht en 60 graden uit laterorotatie.

Dus: de schoudergordel en de hele beweging, is dus een samenspel van meerdere structuren.

samenvattend abductie welke spieren hiervoor zorgen:

• m.supraspinatus initieert abductie tot ca. 10-15 graden

• m.deltoideus initieert abductie tot ca. 90 graden

• boven de 90 graden heb je niet meer echt abductue in het schoudergewricht zelf, maar vooral

laterorotatie van het scapuloblad en dat gebeurd door vezels van de m.trapezius en door de m.serratus anterior.

m.deltoideus bestaat uit 3 delen, de hoofdfunctie van deze spier is abductie, maar de voorste vezels kunnen helpen met anteflexie en endorotatie en de achterste vezels kunnen helpen met retroflexie en exorotatie.

m.trapezius heeft 3 vezel richtingen.

m.serratus anterior, deze spierr zit lastig vast aan het scapuloblad. Hij zit vast aan de binnenste rand van het scapulablad, de margo medialis en vast aan de thorax met al zijn vingertjes.

art.sternoclavicularis (=SC-gewricht) onderdeel van de schoudergordel

Dit gewricht is een heel stevig gewricht. Het is een synoviaal gewricht en er zit ook een discus in en er zit een stevige bandapparaat omheen met allemaal ligamenten. Dislocatie in dit gewricht komt heel weinig voor omdat het zo'n stevig gewricht is. Dus SC-luxaties zijn zeer zeldzaam, als de luxatie posterior is (naar achteren toe), trachea, oesofagus, grote bloedvaten lopen daarachter dus daar moet je voor oppassen! Dus bij posteriore luxatie van dit gewricht: cave letsel retrosternale structuren. Als de luxatie naar voren zou zijn is dat anders, want er zit niet echt iets ervoor! SC-gewricht is dus heel sterk, de clavicula zou nog eerder breken dan dat hier luxatie optreedt.

art. acromioclavicularis (=AC-gewricht) onderdeel van de schoudergordel

Dit gewricht zit tussen je acromion (dus aan het scapulablad) en de clavicula.

AC-gewricht kan wel gemakkelijk luxeren en dit komt dan ook veel meer voor dan SC-luxaties. AC-luxaties worden ingedeeld volgens Tossy:

• Tossy I: distorsie van ligamenten (=verrekkingen van de ligamenten, je ziet dus eigenlijk geen dislocatie)

• Tossy II: dislocatie, alleen AC-ligament is kapot, dus de dislocatie is niet heel erg groot.

• Tossy III: dislocatie, alle banden zijn dan door, AC-band, coracoclaviculaire band is ook kapot. Je ziet dan dat er krachten zijn die de clavicula omhoog trekken, onder andere doet de m.trapezius de clavicula omhoog trekken. Je hebt dan een AC-luxatie tossy III. Bij lichameljk onderzoek kan je klinisch het pianotoetsfenomeen zien, want de clavicula gaat omhoog staan en je kan hem indrukken. Als je de clavicula indrukt gaat hij daarna weer omhoog staan, dit doet wel erg veel pijn. Op het plaatje kan je zien dat de m.trapezius de clavicula omhoog trekt omdat de banden allemaal stuk zijn.

Op het plaatje zie je ook het coracoclaviculaire ligament, dit ligament bestaat uit 2 delen:

• lig.trapezoidium

• lig. conoidium

dit zijn eigenlijk de banden die de clavicula naar beneden toe fixeren.

Schoudergewricht (=art.glenohumeralis)

Dit is een synoviaal kogelgewricht, heeft een grote kop in een klein kommetje, verpakt in een, zoals alle synoviale gewrichten, in een kapsel. En dit kapsel wordt versterkt door een aantal banden en door de rotator cuff spieren die hun aanhechtingen hebben aan het kapsel. De 4 spieren die tot de rotator cuff spieren behoren zijn:

• m. infraspinatus (exorotatie)

• m. teres minor (exorotatie)

• m. subscapularis (endorotator)

• m. supraspinatus

De rotator cuff spieren zitten als een manchet (cuff) om de humerus heen. Deze spieren hechten met hun pezen aan op het kapsel en verstevigen het schoudergewricht en geven stabiliteit bij elke beweging. Deze spieren hebben voor een groot deel rotatie functie, maar niet allemaal, want m.supraspinatus is een abductiespier. Maar wat de schouder aan beweeglijkheid wint door zijn bouw, verliest hij in stabiliteit.

Op het plaatje zie je een pees, de lange biceps kop pees, lopen tussen de 2 tuberculum in de sulcus intertubercularis. En deze pees loopt dwars door het gewricht heen, maar ligt wel buiten het synovium.

Boven het schoudergewricht, als we van lateraal kijken, wordt gesproken over het zogenaamde schoudergewelf (fornix), die een dislocatie naar boven zou moeten voorkomen. Dit bestaat uit het acromion, coracoacromiale ligament en processus coracoideus.

Op het volgende plaatje zie je een coronale doorsnede; je ziet de grote kop en het glenoid (=het kleine kommetje). Het labrum glenoidale vergroot de kom iets. De lange biceps pees gaat het kapsel van gewricht in en ligt verpakt waardoor hij extra synoviaal ligt, dus de pees ligt niet los in het synoviale vloeistof maar er zit een soort membraan omheen en hij hecht in het gewricht vast boven op het tuberculum supraglenoidale.

Er zit een bursa tussen het acromion en de pees, de subacromiale ruimte. In het dagelijkse leven komen heel veel klachten hier, subacromiale syndromen, peesontstekingen, peesrupturen, bursitis.

De recessus axilaris, als het heel strak zou zijn dan zou je amper kunnen bewegen, dan zit je te strak in je jasje. De schouder is een heel gevoelig gewrichtk, je moet hem wel bewegen. Als je een schouder een week zou fixeren (niet bewegen) dan zit hij al vast, frozen shoulder. De schouder moet je bewegen: use it or lose it.

In het volgende plaatje zie je alle bewegingen in het schoudergewricht met daarbij de spieren die dat doen.

Wat kan er mis gaan in de schouder?

Schouderluxatie, juist door enorme beweeglijkheid verlies je stabileit. Schouderluxatie komt vaak voor, uit zich vaak als volgt: iemand ondersteunt zijn arm, en als je lichamelijk onderzoek doet dan zie je dat de schouders asymmetrisch zijn. Daarnaast is de deltopectorale groeve is verstreken (niet meer zichtbaar), deze groeve zit tussen je m.pectoralis major en m.deltoideus, oftewel de groeve van Mohrenheim (wijst dus op een anterieure luxatie van de humeruskop). Op het plaatje zie je de verplaatsing van de humeruskop naar voren (anterior) uit het gewricht. Anteriore luxatie komt het vaakst voor 90%. Posterieure luxatie komt ook voor, bij elektrocutie en epileptische consulten. De pijnvermindering door ondersteuning van de arm.

Het kapsel moet scheuren wil de kop eruit gaan. Schouderluxatie door hypertensie en exorotaie, zoals je op het plaatje kan zien.

Welke zenuw kan eventueel beschadigd raken bij verplaatsing van de humeruskop? De n.axilaris, want deze zenuw loopt om de hals (collum chirurgicum) van de humerus (zelfde geldt voor fracturen van dit gebied).

Hoe kan je checken of de n.axilaris het nog doet na terugplaatsen van de arm?

• Of er nog abductie mogelijk is van de arm, want de n.axilaris innerveert de m.deltoideus. Maar dit is heel pijnlijk!!

• Sensibiliteit checken, dan moet je dus weten welk huid gebied de n.axilaris verzorgd. De n.axilaris verzorgd de lateraal bovenarm.

• Je ziet ook atrofie van de m.deltoideus (zie plaatje)

Subacromiaal compartiment

In de huisartsenpraktijk zie je dit vaak voorkomen. De supraspinatuspees kan ontstoken zijn, de bursa kan ontstoken zijn. De subacromiale ruimte wordt kleiner als je je arm gaat abduceren, als je je arm wil gaan eleveren moet je je arm ook een beetje draaien en dan wordt de subacromiale ruimte weer wat groter. Dus zo tussen de 50-130 graden abductie noem je dan de painfull arc syndroom. Dit komt omdat tussen deze gradenboog de ruimte het kleinst is waardoor de structuren verdrukt worden en dat doet zeer, ook omdat het ontstoken is.

Volgend plaatje zie je: Abductie bewegingsbeperking door supraspinatus peesruptuur.

art.cubiti (=ellebooggewricht)

Dit is een samengesteld synoviaal gewricht. In dit kapsel zitten 3 gewrichten:

• Gewricht tussen ulna en humerus =art.humeroulnaris

• gewricht tussen radius en humerus =art.humeroradialis

• Proximale gewricht tussen de radius en de ulna =art. radioulnaris proximalis

De olecranon van de ulna zit vast aan de trochlea van de humerus.

Het caput van de radius en dit zit vast aan het capitulum van de humerus

De mediale epicondylus is een stuk geprononceerder.

Wat kan je allemaal doen in het ellebooggewricht?

• Buigen en strekken (=flexie en extensie), dit doe je in het humeroulnaire en humeroradialis gewricht

• pronatie en supinatie, dit is een samenspel van de proximale en distale radio ulnaire gewrichten. En de art.humeroradialis doet ook mee want het radius kopje roteert ten opzichte van de humerus. Maar vooral de art.radioulnaris proximalis en distalis.

Spieren die werken in het ellebooggewricht

Ventrale bovenarm spieren zijn flexoren van de elleboog:

• m.brachialis

• m.biceps brachii

• m.brachioradialis; dit is eigenlijk een dorsale onderarm spier maar hij ligt zo ventraal dat het een flexor is. Dit is dus een uitzondering in de innervatie van deze spieren.

Dorsale bovenarm spieren zijn de extensoren van de elleboog:

• m.triceps (hij trekt aan het olecranon)

• (anconeus)

Alle dorsalen spieren worden door de n.radialis geinnerveerd, dat zijn allemaal extensoren, behalve de m.brachioradialis

Pronatie:

m.pronator quadratus (deze spier ligt diep en gaat over de ulna en radius heen)

m. pronator teres (deze spier ligt oppervlakkig)

Als deze spieren aanspannen dan trek je de radius om de ulna heen

Supinatie:

m.supinator, dit is een dorsale onderarm spier die supineert de onderarm.

De krachtigste supinator is de m.biceps brachii, maar een voorwaarde voor de biceps om te kunnen supineren is dat de elleboog in gebogen stand moet zijn. Dus bij gestrekte elleboog gebruik je de m.supinator en als je elleboog gebogen is dan gebruik je de m.biceps brachii. Dus een schroef indraaien kan je dus beter met een gebogen elleboog doen, dan ben je veel sterker.

Luxaties van de elleboog

Zondagsarmpje dan heb je (sub)luxatie van het radiuskopje. Dit kan komen doordat het kind tussen de ouders inhangt en gaat schommelen. Of bij het aantrekken van de jas en je trekt het kindje aan zijn arm om de jas aan te trekken. Als dit gebeurd dan gaat het radiuskopje dus uit het ligament van annulare, dit ligament houdt normaal gesproken het radiuskopje op zijn plek. Als een kind dit heeft dan presenteert hij zich met een arm die het niet meer doet. Het is relatief makkelijk weer te verhelpen. Je moet de arm supineren, je drukt dan op het radiuskopje en terwijl je dat doet flexteer je de elleboog en dan hoor je hem weer terugschieten. Daarna kan het kind zijn arm weer gebruiken.

Olecranonfractuur

Bijvoorbeeld skaters die op hun elleboog vallen. Op basis van de anatomie moet je een olecranonfractuur bijna altijd opereren en fixeren, omdat de triceps aanhecht op de olecranon en dus het olecranon omhoog trekt als hij gebroken is, hierdoor komen de twee breuk delen niet bij elkaar en kan het dus niet helen. Op de röntgenfoto zie je dat je operatieve fixatie nodig hebt door de dislocatie van het olecranon fragment.

art.radiocarpalis (=polsgewricht)

Dit gewricht wordt met name gevormd door de distale radius en stukje van de ulna met een discus, met de proximale rij van de carpalen.

Bewegingen van het polsgewricht:

Ventrale onderarm spieren geven flexie in de pols en de vingers

Dorsale onderarm spieren geven extensie in de pols en de vingers

Ulnaire deviatie(=ulnair abductie)

Radiale deviatie (=radiaal abductie)

Bij de deviatie worden zowel spieren die ventraal als dorsaal zitten gebruikt, maar dan aan de radiale of ulnaire kant.

Op het plaatje zie je de ventrale onderarm

Je ziet dat de pezen die naar de vingers lopen dat die verpakt zijn in peesschede. Je ziet ook dat er verbindingen zijn met peesschedes naar de vingers toe (common flexor sheath). Het mooie van dat het verpakt is dat het goed glijdt en dat het niet gaat schuren, maar als je klinisch gaat denken is het ook van belang dat je beseft dat als je letsel hebt (roestige schroef), dat de bacteriën en de viezigheid een hele route hebben, tot in de ventrale onderarm.

Dorsaal op de pols heb je de verschillende extensorcompartimentjes.

Pezen zelf worden ook voorzien van bloed. Je ziet dat de pees verpakt is in een peesschede en je ziet dat er vanaf het bot een soort meso is, hele kleine arterie en zenuwtakjes die lopen via het mesotendineum voorzien zij de pezen hiervan. Een pees wordt in de vinger op zijn plek gehouden door zogenaamde pollies.

Pyogene flexor tenosynovitis

Je ziet dus dat door die route die hierboven verteld is dat de bacterie helemaal de hand/onderarm in kan gaan. Die moet agressief behandeld worden anders kan je je hand verliezen en/of functioneel beperkt raken.

Arteriële bloedvoorziening en palpabele plaatsen

Je moet het framework kennen van de arteriën, zie plaatje!

Je begint bij de a.subclavia, voorbij de eerste rib heet het a.axilaris, dan voorbij de m.lattisimus dorsi heet het de a.brachialis. Dan heb je globaal de splitsing in de a.ulnaris en a.radialis en de arcus palmaris. Al deze arteriën kan je ook palperen.

In de hand heb je meestal de arcus, en deze verbind de twee arteriën (ulnaris en radialis), waardoor als je er een dichtdrukt dat je ook nog vanaf de andere kant nog voorzien wordt van bloed. maar er zijn natuurlijk variaties in, zie volgend plaatje. Houd hier dus rekening mee.

Venen lopen diep met de arteriën mee terug en oppervlakkig heb je de basilica en cephalica.

Overzicht spiergroepen

Ventraal zitten altijd de flexoren

Dorsaal over het algemeen de extensoren

De ventrale bovenarmspieren worden geinnerveerd door n.musculocutaneus

De ventrale onderarmspieren worden geinnerveerd door de n.medianus

Dorsale boven en onderarmspieren worden geinnerveerd door de n.radialis

De intrinsieke handspieren (en 1,5 spier ventrale onderarm) worden geinnerveerd door de n.ulnaris

Diagnose

• predikershand, door proximale n.medianus laesie. Je hebt aan deze patiënt gevraagd of hij een vuist wilde maken alleen de ringvinger en de pink vinger kunnen nog buigen. De diepe vingerflexor (FDP), je hebt de oppervlakkige vingerflexor (FDS), de ulnaire helft daarvan hebben allebei 4 pezen, maar 2 pezen lopen naar de 4de en de 5de straal dus naar je ring en pink vinger, dat deel van de spierbuik wordt door de n.ulnaris geinnerveerd en die pees hecht aan op je distale kootje dus als je vraagt om iemand een vuist te laten maken dan zal dat deel van de spier het dus wel doen terwijl de rest van je ventrale onderarmspieren, ook flexoren, het niet doen. Dus omdat 1 deel van de spierbuik het nog wel doen kan je nog wel die 2 vingers buigen maar de rest niet en dit past bij een hoog n.medianus letsel. Want als het probleem bij carpaal tunnel zit, dan zijn de spieren al geinnerveerd dus dan heb je daar geen last van, maar dan heb je meer last van de duimmuisspieren. Dus: ulnaire helft van de FDP wordt door de n.ulnaris geinnerveerd: flexie 4e en 5e straal mogelijk.

• Klauwhand, n.ulnaris is aangedaan, of onderste plexie leasie, want de n.ulnaris wordt opgebouwd uit C8 en T1. N.ulnaris doet 1,5 spier in de onderarm innerveren, hij doet de meeste intrinsieke handspiertjes innerveren. Met de intrinsieke handspiertjes doe je de globale pincetgreep, flexie in de MPC gewrichten en extensie in de IP gewrichten. Dus als de zenuw het niet meer doet dan gaan de antagonisten overheersen en dan krijg je extensie in de MCP gewrichten en flexie in de IPgewrichten oftewel de klauwhand.

• Dropping hand of wrist drop, hoog n.radialis is aangedaan, want de n.radialis zorgt voor de extensie. Dus als de n.radialis aangedaan is dan kan je je hand niet meer tegen de weerstand in brengen. Dit kan bv gebeuren door breuk bij de humerus.

Take home message:

• De schoudergordel is een functioneel geheel

• Spieren van de boven- en onderarm zijn in te delen in groepen met hoofdzakelijk dezelfde functie en innervatie

• Kennis van de anatomie maakt bepaalde therapie begrijpelijk, bv. olecranonfractuur

• Uitval van spieren/sensibiliteit door zenuwletsel is te begrijpen door grondig kennis van de innervatie

Week 3: College 18: Patiëntcollege traumachirurgie

Ongeveer 80% van de fracturen in Nederland worden door de traumachirurg behandeld (de overige 20% door de orthopedisch chirurg).

Verkeersongevallen zijn nog steeds de eerste oorzaak van mortaliteit bij jonge mensen

57.000 botbreuken per jaar in NL

Ongevallen en geweld zijn een behoorlijke oorzaak van morbiditeit in Nederland.

Oorzaken in relatie tot tijdstip van overlijden na trauma

• Seconden/minuten na ongeval – 50%
  zoals letsel van hersenen of dissectie van aorta

• Enkele minuten tot uren na ongeval – 30%

• Uren tot weken na ongeval – 20%

Maatregelen

De eerste maatregel om ongevallen te dalen is voorkomen. Zoals de veiligheidsgordel in de auto of het snelheidslimiet. Dit noem je dus de preventie.

Golden hour

• Ademweg
  Als je geen zuurstof krijgt, daalt je pH heel erg.

• Breathing

• Circulation

Scoop ’n run

Zo snel mogelijk naar het ziekenhuis brengen

Stay and play

Blijf altijd bij de patiënt en stabiliseer deze

Start behandeling ter plaatse

Je kan niet heel veel doen, maar de ademweg kan je zeker behandelen, zoals met intubatie of beademing. Ook kan je thoraxdrainage doen bij een (spannings)pneumothorax. Ook kan je een infuus aanbrengen voor vocht.

In Noord-Holland hebben we veel ziekenhuizen en tot de jaren ’90 was het de regel dat je naar het zo dicht bijzijnde ziekenhuis werd gebracht. Dit is nu anders. Ongevallen moeten namelijk naar traumacentra worden gebracht. Er is namelijk veel samenwerking nodig tussen hulpverleners; het is een hele zorgketen.

Traige traumapatiënten

Het is belangrijk dat de patiënt naar het goede ziekenhuis wordt gebracht op het juiste moment.

Traumacentra

We hebben 10 traumacentra in Nederland die op level 1 beschikbaar zijn. Er zijn verschillende specialisten aanwezig die zich richten op zwaargewonde ongevallen. Dit heeft ervoor gezorgd dat er een enorme daling kwam van mortaliteit.

Traumahelikopter

Het doel van de traumaheli is dat een gespecificeerd team bij de gewonde patiënt komt. Dit betekent dat dokter + verpleger samen met het ambulancepersoneel de patiënt stabiliseert. Er zijn 4 traumaheli’s met 4 traumaregio’s.

ATLS

Opleiding tot trauma.

Denk aan; ABCD. Eerst moet ademweg goed zijn.

Patiënt

Man, 53 jaar, val in liftschacht vanaf 2^e verdieping (7,5 meter hoog). Meneer kon niet meer opstaan na zijn val. Het was een hoog energetisch letsel. Hij werd gestabiliseerd door het ambulance personeel. Meneer gebruikte geen medicijnen en had geen medische voorgeschiedenis.

Protocol bij binnenkomst in shockroom:

• Veilig voor jezelf?

• Ademhaling checken. Is de ademweg vrij? Als een patiënt schreeuwt van de pijn, weet je dat de ademweg vrij is.

• Breathing. Horen we ademgeruis? Wat is zuurstofsaturatie?

• Circulation. Bloeddruk. Er was een lage bloeddruk met een hoge hartslag. Dit wijst op shock. Bij deze man was er waarschijnlijk sprake van hypovolemische shock.

• Disability. Je kan maximaal 15 punten krijgen voor de EMV-score. Deze meneer had er 11 E3/M4/V4.

• E: andere wonden?

Aanvullend onderzoek

Dit moest snel gebeuren, want hij was in shock en er moest dus worden onderzocht waar de bloeding vandaan kwam. De shock moet dus eerst gestabiliseerd worden (met vocht) en dan kan er aanvullend onderzoek worden gedaan. Er wordt standaard een thoraxfoto gemaakt. Bij meneer was er een pneumothorax te zien, maar er was geen vrij vocht in de thorax.

X-bekken wordt ook gemaakt als hier tijd voor is. Een blush is een verdenking op een bloeding. Toen dit werd ontdekt was er pas aandacht voor zijn bloedverlies. Je kan een bloedvat coiling, dit betekent dat je het bloedvat dichtmaakt. Hierna was de patiënt weer stabiel.

Daarna werd het Hb gecheckt. Een normale waarde bij mannen is ongeveer 8,5. Bij meneer was deze 6. Laag dus.

Als een patiënt zoveel facturen heeft en moet geopereerd worden, moet je altijd bedenken dat er dan een hogere mortaliteit is. Bij meneer werd er begonnen met de bekken. Meneer had ook een elleboogletsel, maar deze werd niet meteen geopereerd. Een gecompliceerde breuk betekent dat er contact is met de buitenwereld. Er was ook een sacrumfractuur; een breuk in het SI-gewricht.

Na 3 dagen kreeg meneer een infectie en dit is een indicatie om niet te opereren.

Als iemand een humerusfractuur heeft moet je letten op de n. radialis. Er kan namelijk een dropping hand ontstaan bij beschadiging van deze zenuw. De n. axillaris is ook van belang bij het stabiliseren, want deze loopt onder de oksel.

Probleem bij lang niet mobiliseren (zoals bij deze man bij elleboog was) ontstaat er atrofie van de spieren. Eerst moet je dus stabiliseren (genezen) en daarna nog revalideren. Bij het revalidatiecentrum kan de patiënte met lotgenoten praten. Er lopen daar ook psychiaters rond want veel patiënten kampen met posttraumatische stress-stoornissen. Er lopen ook maatschappelijk werkers rond. Revalidatie is topsport, want veel patiënten moeten echt opnieuw leren lopen, vanwege alle letsels.

Aan de 3D reconstructie van de elleboog zie je allemaal uitstekingen van bot. Normaal hoort de radiuskop contact te maken met de humerus, maar nu was de radius helemaal gedislokaliseerd. Dit zie je ook bij kinderen met een zondagsarmpje. Proneren en supineren kon niet meer en de uitslag was ook maximaal 20 graden. De radius werd goed gezet zodat proneren en supineren weer kon. Er is een klein beetje van de ulna verwijderd, zodat de arm weer goed gestrekt kan worden.

Week 3: College 19: Orthopedie in een notendop

Geschiedenis

Nicolas Audry, 1741, zijn motto was (en wordt nog steeds in de orthopedie gebruikt): alles wat krom is recht maken. Orthos = recht en paidion = kind. Je ziet rechts een scoliose die kan worden rechtgemaakt met staven.

Antionius Mathijsen, 1851, heeft het gipsverband uitgevonden. Calciumfosfaat (het gips) kwam die tijd vaak uit Parijs.

Breed spectrum behandeling

• Adviezen, fysio: dit zijn de belangrijkste. We opereren namelijk maar een klein percentage. In ontwikkelingslanden is dit aantal groter, omdat mensen te laat worden doorgestuurd, waardoor operatie vaak noodzakelijk is.

• Conservatief, zoals bracebehandelingen, steunzolen of gipsen. Dit betreft slechts klein aantal.

• Medicamenteuze behandeling. Voornamelijk bij pijnbestrijding. Je geeft dan pijnstillers/analgetica of je geeft corticosteroïden bij bijvoorbeeld een peesontsteking.

• Chirurgie. Dit wordt zelden gedaan.

Veel pathologie geneest vanzelf en behoeft dus geen behandeling. Het grootste gedeelte van de fracturen geneest vanzelf.

Electieve orthopedie

• Peesoperaties

• Botoperaties

• Gewrichtoperaties

• Ligamentoperaties

Bij een peestenotomie is er een abductie van de voorvoet en dan krijg je last in je schoen, omdat er eeltvorming ontstaat. Er is dan een pees die teveel trekt waardoor de voet scheef staat. Tenotomie betekent dat je een pees doorsnijdt.

Hallux valgus komt heel vaak voor. Hallux is de grote teen en deze staat hierbij naar binnen. Er zit dan een grote bobbel aan de buitenkant. Deze is rood en mensen hebben hier last van.

Pes equinovarus/klompvoet heeft ook een varusstand/adductie. Je snijdt dan de achillespees door en dan gips je de voet. Dit laatste kan alleen nog in een vroeg stadium.

Peestranspositie

De pees krijgt dan ergens anders een andere functie. Een pees wordt dus van de ene plek naar de andere plek verplaatst en deze pees past zich opvallend snel aan aan zijn nieuwe functie.

Plexus brachialis letsel

OPBL. Dit kan bij de bevalling gebeuren (net zoals een sleutelbeenbreuk). Er is dan een endorotatie. De spieren die een endorotatie veroorzaken kan je dan doorsnijden en de spieren die exorotatie veroorzaken kan je transfereren.

Tenodese enkel

Sportletsel komen heel veel voor en dit betreft voornamelijk jongere mensen. Enkelonstabiliteiten worden veel gezien, zoals bij enkelbanden die scheuren. Vroeger werden deze geopereerd, maar nu vrijwel niet meer. Er was namelijk weinig evidence. Bij een operatie kan een pees aan de buitenkant worden gebruikt om een pees te reconstrueren.

Peeshechting technieken

Pezen zijn goed doorbloedt en als je deze raakt, kan dit verstoord raken en zal het minder goed genezen. De pezen hechten dan minder goed aan.

Verschillende methoden om een pees te hechten zijn:

• Methode-Kessler

• Methode-Kleinert

• Methode-Bunnell

• Doorlopende epitendineuze hechting

Chirugische interventie

Bij bijvoorbeeld O- of X-benen. O- of X-benen ontstaan wanneer de slijtage sneller is dan de groei. Veel mensen hebben een beetje X-benen. Bij jongere mensen wordt eerder een kunstgewricht geplaatst dan bij ouderen.

Varus = O-been

Valgus = X-been

Als het recht wordt gezet, wordt het kraakbeen een beetje hersteld, maar de pijn gaat wel weg.

Standsafwijkingen

Dit gebeurt bij zowel kinderen als volwassenen. Soms is er 1 been langer dan het andere been, dit kan bij kinderen komen door groeischijfbeschadiging. Van belang is de mechanische as: als iemand rechtop staat, hoe verloopt dan de druk-as? Met andere woorden: wordt 1 been meer belast dan de andere?

Bottransplantatie waarom nodig?

Er zijn verschillende plekken waar we botten kunnen gebruiken:

• Wervels fuseren bij botafwijkingen

• Tussenschijfproblemen zoals bij arthrose

• Botdefecten

Waar wordt dit bot vandaan gehaald?

• Autogeen bot: je neemt een stuk bot uit eigen lichaam. Dit wordt meestal genomen van de crista iliace of de tibiakop.

• Allograft: je gebruikt het bot van iemand anders. Hiervoor wordt vaak een heup gebruikt die uit iemand is gehaald die een kunstheup kreeg. Delen van deze (oude) heup zijn namelijk wel nog te gebruiken voor bottransplantaties. Als een allograft wordt gebruikt, moet het bot bewaard zijn bij -70 gaden celcius. Het immuunsysteem wordt dan platgelegd waardoor afstotingskans kleiner wordt.

• Scenograft wordt niet meer gebruikt.

Non-union

Non-union betekent dat het bot nog steeds niet is genezen na 9 maanden. Dit wordt ook wel pseudoarthrose genoemd. Hiervan heb je een atrofische en een hypertrofische vorm:
Atrofisch: er is geen activiteit op de plek van de fractuur. De behandeling moet plaatsvinden met osteosynthese. Je ziet heel veel callus en de fractuur is afgerond en versmald bij het uiteinde. Er is weinig activiteit in het bot dus is er bot nodig van buitenaf.

Hypertrofisch: er is een verbreding van de fractuurlijn en de fractuuruiteinden zijn gescleroseerd. Ook hier moet dit behandeld worden met osteosynthese. Je ziet heel veel bot, maar toch is het niet genezen. Dit bot is slecht doorbloedt.

Osteosynthese

Er zijn verschillende manieren om breuken vast te zetten, zoals platen. Je gebruikt hoekstabiele platen bij zwak bot, zoals bij osteoporose. De schroeven blijven dan namelijk niet goed zitten omdat het bot broos is. Er zijn daarom speciale materialen nodig.

Dynamische heupschroef

Je hebt een schroef waar de plaat in zit, maar deze zit niet vast. De breuk wordt gefuseerd maar de patiënt kan wel lopen. Hierdoor wordt de breuk tegen elkaar aan gedrukt waardoor de patiënt sneller geneest. Dit is het meest gebruikte implantaat bij een pertrochantaire femurfractuur.

Vergrendelde mergen

Mergpen: met een intramedullaire mergpen wordt de fractuur intern gespalkt via het mergkanaal. Dit wordt vooral gedaan bij femur- en tibiaschachtfracturen.

Pathologische fractuur

Zowel bij tumoren als bij trauma helpt de orthopeed ook. Bij een pathologisch trauma is er een bot dat al verzwakt is door onderliggende ziekte. Pathologische fracturen zijn een indicatie voor operatie.

Scoliose

Alles wat krom is recht maken. Dit kan door middel van een brace maar dit wordt niet vaak meer gedaan. De kromming ontstaat bij de groei. Als iemand een brace draagt tijdens de groei kan hij weer recht groeien. Echter, in een later stadium, als iemand niet meer groeit, moet er iemand geopereerd worden want dan kan je niet meer recht groeien.

Beenverlenging

Bij een beenverlenging wordt het bot gebroken en vervolgens extern gefixeerd. Iedere dag moet de patiënt de stellage 1 mm kwartslag draaien. Zo komt het bot steeds verder uit elkaar te staan en groeit het bot naar elkaar toe.

Gewrichtsoperaties

Zoals arthrose van bovenste spronggewricht. Dit kan ook scopisch worden gedaan en dan worden de gewrichtsvlakken verwijd en dan wordt dit vastgezet met schroeven. Je hebt dan minder beweeglijkheid maar je hebt wel minder pijn.

Gonarthrose

Je ziet osteofiten wat kenmerkend is voor arthrose. Dan kan er een kunstgewricht geplaatst worden. Een kniegewricht kan ongeveer 20 jaar meegaan zolang je geen complicaties hebt zoals infecties. Ook kan je een halve kunstknie plaatsen als de knie niet compleet is versleten.

Coxarthrose

Trias coxarthrose: gewrichtsspleetversmalling, osteofiden, deformatie.

Totale heupprothese

5000-20.000 heupprothesen per jaar.

Artrosocopie

Van alle gewrichten mogelijk. Er kan dus naar alle gewrichten worden gekeken via een scopie.

Meniscusletsel

Hechten wordt vaak bij jongere mensen gedaan, anders niet zoveel. Rond de meniscus zitten weinig bloedvaten dus herstel is moeilijk door de geringe aanvoer van bloed.

Ligament operaties

Je kan bijvoorbeeld kruisbanden opereren en dan kan je eigen mediale hamstrings gebruiken. Maar ook de eigen (klein stukje) patella kan je gebruiken. Ook kan kunststof worden gebruikt, maar dit wordt niet meer gedaan vanwege de slechte resultaten.

Zenuwoperaties

Carpale tunnel syndroom bijvoorbeeld. Nervus medialis is dan bekneld waardoor er atrofie en gevoelloosheid ontstaat. Je kan een bandje opensnijden of je doet het scopisch.

Amputaties

Dit wordt gedaan bij vaatproblemen door ateriosclerose en DM.

Wordt ook soms gedaan bij maligniteiten. Vroeger werd dit vaak gedaan, maar de laatste tijd niet veel meer omdat het niet veel uitmaakt voor de overleving. Het is beter een prothese te plaatsen dan een amputatie.

Nu nog zelfden bij traumata nodig. Vroeger was dit wel vaker nodig vanwege complicaties, maar nu niet meer.

Week 4: College 20: Sportletsel in de orthopedie

Dit college gaat over algemene sportletsels in de orthopedie. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen traumatische letsels en overbelastingsletsels. Dit college ligt de nadruk op overbelastingsletsels.

Spierwerking

Er zijn drie soorten bewegingen die we kunnen maken met spieren:

• Concentrische bewegingen (de spier verkort onder inspanning)

• Excentrische bewegingen (de spier verlengt onder inspanning, bijvoorbeeld trap aflopen)

• Isometrische bewegingen (gelijke lengte onder inspanning, bijvoorbeeld je knie beweegt niet maar je spant je spieren wel aan)

Spierletsels

Spierpijn is een spierletsel, dit is een reversibel letsel. Microscopisch is er schade te zien aan de spier.

Verscheuring ontstaat door grote krachten met name bij de pees-spier overgang, bijvoorbeeld de zweepslag (achillespees). Het gaat dan om grotere krachten dan de maximale isometrische contractie. De behandeling is symptomatisch; bewegen op geleiden van de pijn.

Compartimentssyndroom

Dit kan in bijna alle spierloges voorkomen (andere naam is het logesyndroom). Alle spieren zijn omgeven door een facie, dit is een blad dat de spier binnen de loge houdt. Door de loge lopen ook vaten en zenuwstrengen, bij overbelasting kan iemand een compartimentssyndroom ontwikkelen. Vaak gebeurd dit na een HET, dit betekent dat er crux letsels is en zwelling waardoor de doorbloeding in het geding komt. Bij sportletsels is dit minder het geval, er wordt meer gesproken over een chronisch loge/compartiments syndroom. Het loge syndroom komt voornamelijk voor bij hardlopers, schaatsers en wielrenners, met name de anticusloge in het onderbeen.

Wat gebeurd er precies? De spier kan niet uit de facie naar buiten treden, de druk wordt te groot door oedeem en vocht, daardoor krijg je een circulatie stoornis. Dit is vergelijkbaar met claudicatio intermittens. Bij het nemen van rust trekt de pijn geleidelijk weer weg, de doorbloeding komt weer opgang. De diagnose stel je voornamelijk aan de hand van de anamnese maar ook door een drukmeting. Er wordt een naald in de loge gestopt waarmee de druk in het compartiment gemeten kan worden. Met een infrared spectroscopy meet je de zuurstof spanning in het weefsel, met name na inspanning zie je dat de zuurstof spanning veel lager is dan je zou verwachten.

Een mogelijke behandeling is het doorhalen van de fascie rondom de spier, fasciotomie.

Stressfracturen

Een stressfractuur ontstaat door een disbalans tussen botresorptie en de botaanmaak (dus de osteoclasten en de osteoblasten). Een van de theorieën is dat er verlies is van de verende functie van vermoeide spieren. Een andere theorie is dat er kleine haarscheurtjes ontstaan door repeterende submaximale belasting, wat uiteindelijk leidt tot een fractuur. Een klinisch voorbeeld is een marsfractuur, door hard marcheren door een soldaat. Aanvullend kan een botscan of een ct scan gemaakt worden ter bevestiging van de diagnose. De behandeling bestaat uit prikkel vermijden, conservatief en eventueel operatief (bij langer bestaande klachten).

Op de foto links boven is een klein lijntje te zien, de foto rechts ernaast toont een grotere lijn. Op de volgende dia zijn de tibia en de fibula te zien, er is een verdikking van het bot te zien en een scheur.

Peesaandoeningen

De pees is de schakel tussen de spier en het bot. Na rek veert de pees elastisch terug. 5% energie komt vrij in de vorm van warmte.

Een tendinitis zegt iets over een ontsteking van een pees, vaak spreek je over een tendinopathie, dit is geen ontsteking maar meer een reactie. Er kan ook sprake zijn van een peritendinitis (om de pees heen). De diagnose is klinisch te stellen, soms is er aanvullende diagnostiek (MRI) nodig. De behandeling bestaat uit het vermijden van de prikkel, gipsmobilisatie, fysiotherapie (rekoefeningen), NSAIDs (ibuprofen) en eventueel een infiltratie (corticosteroïden). De pees kan bij een injectie gemakkelijk week worden, dit kan leiden tot een peesruptuur, voorzichtigheid is hierbij vereist!

Jumper’s knee

De volleyballers en basketballers kunnen dit krijgen, voornamelijk door de hoge sprongen. De medische term is insertie tendinopathie (boek: er is pijn bij de aanhechting van de patella pees aan de onderpool van de patella). Het wordt ook wel een apexitis patellae genoemd, aan de onderpool van de knieschijf hebben patiënten heel veel last (drukpijn/bewegingspijn).

Osgood-schlatter ontstaat door een disbalans tussen de groei van de botten en de spieren, voornamelijk bij jonge meisjes. Er ontstaat een zwelling onder de patella. Al deze diagnoses zijn klinisch en de behandeling is conservatief (mobiliseren op geleiden van de pijn/ evt. pijnstilling)

Runner’s knee

De Runner’s knee wordt ook wel het frictiesyndroom van de tractus (tractus iliotibialis) genoemd. De tractus is eigenlijk een groot peesblad. De tractus gaat over de laterale femurcondyl heen. Bij herhalend buigen en strekken gaat de tractus over de epicondyl heen. Mensen ervaren dit als het schieten van die band over de epicondyl. Door O benen (genu varum), komt je epicondyl nog verder naar buiten te staan, de frictie wordt dus alleen maar groter. Verwijzing naar de fysio is belangrijk voor rekoefeningen, ook NSAIDs kunnen voorgeschreven worden.

Voetballers enkel

De diagnose wordt op basis gesteld van een foto. Er zijn vroeg degeneratieve veranderingen op de foto te zien, repeterende kraakbeenletsels. Op de foto zie je losse osteofyten, er is een spitse punt aan de voorkant te zien. Bij de beweging kan dit pijnlijk zijn. Bij een kijkoperatie kunnen de osteofyten verwijderd worden (ter bevordering van de beweeglijkheid), de vervroegde degeneratieve afwijkingen kun je niet stoppen.

Werpsportletsels

Het gaat bij deze letsels voornamelijk over acceleratie en deceleratie letsels (tennissers, pitchers). Het kapsel wordt minder strak (laks), dit leidt tot een verminderde passieve stabiliteit. Actieve stabiliteit krijg je door de spieren. De spieren die voor stabiliteit zorgen in de schouder zijn de rotator cuff spieren:

m. supraspinatus (abductie/exorotatie)

m. infraspinatus (exorotatie)

m. teres minor (exorotatie)

m. subscapularis (endorotatie)

Impingement syndroom komt bij werpers voor, de supraspinatus klemt zich dan onder het acromion. (Impingement = beklemming)

(sub) luxaties

Er zijn traumatische luxaties en spontane luxaties. Dit zorgt voor een instabiliteit van de schouder. De schouder moet zo snel mogelijk gereponeerd worden. De patiënt wordt na de luxatie getraind om de spieren te versterken.

Week 4: College 21: Klinisch redeneren Stoppen met roken

Dit college gaat over roken. Vraag nummer 1 is, is roken wel een verslaving?

Antwoord: ja. Het is zeer moeilijk om te stoppen.

Casus 1 mevrouw J

-28 jaar, gehuwd, nog een kinderen

Mevrouw heeft afgelopen jaar 4-6 keer extra luchtwegverwijders genomen ivm piepende ademhaling. Drie maanden geleden was ze op het spreekuur van de huisarts ivm bronchitis. Hiervoor kreeg ze een penicillinekuur. Na enige tijde komt mevrouw terug met dezelfde klachten, ze vraagt om een nieuwe kuur.

Wat vraag je nu als arts?

• Wat heeft mevrouw er zelf al aangedaan?

• Waar denkt mevrouw dat de bronchitis vandaan komt?

• Heeft mevrouw koorts?

• Heeft mevrouw luchtwegverwijders gebruikt?

• Roken mensen in de omgeving?

• Zit er astma in de familie?

• Rookt mevrouw?

Wat blijkt is dat mevrouw vanaf het 16^e jaar 15-20 sigaretten per dag rookt. Mevrouw heeft ongeveer 12 pakjaar. Één pakjaar is 20 sigaretten per dag gedurende 1 jaar.

Het aantal pak jaren is van belang om het risico op longkanker te bepalen. Hoe meer pak jaren hoe meer kans op allerlei ziekten (zie verder).

Mevrouw heeft geen koorts, geeft geen sputum op en verwacht een nieuwe kuur. Hoe motiveer je haar nu om te stoppen met roken? Het is belangrijk om de link te leggen tussen het roken en haar klachten. De klachten zullen verergeren als mevrouw doorgaat met roken.

Mensen met een verslaving wéten vaak dat het niet goed is. Het is van belang erachter te komen wáárom iemand rookt? Probeer hier goed op door te vragen. Een andere vraag is; waarom is het zo moeilijk om te stoppen?

Aan roken gerelateerde ziekten:

• Longziekten: COPD /astma

• Hart- en vaatziekten ( leidt tot hoge bloeddruk, koude handen, slechte huiddoorbloeding en claudicatio intermittens)

• Verschillende uitingen van kanker (long, maag, urinewegen etc.)

• Endogene aandoeningen

• Gastro-intestinale aandoeningen (maagzweer, colitis ulcerosa, ziekte van Crohn)

• Mond- en huidaandoeningen (slechte huid, problemen met het tandvlees)

• Effecten op de voortplanting en zwangerschap

• Psychiatrische co-morbiditeit / andere verslavingen

• Overige aandoeningen

• Risico’s van meeroken

Effecten op de luchtwegen

Er is een ontstekingsreactie van de luchtwegen met toegenomen slijmproductie. Er vindt een vernauwing van de luchtwegen plaats, ook beschadigd roken de luchtwegen. Mensen hoesten met name ’s ochtends, omdat ’s nachts een ophoping van het slijm ontstaat. Je bent ook gevoeliger voor allerlei infecties.

Roken is een verslaving en staat in de DSM V.

Bij roken is er sprake van tolerantie, het aantal nicotine receptoren vermeerderen in de loop der tijd. Eerst kun je maar 1 sigaret roken, maar in korte tijd al een heel pakje.

De incidentie middelengebruik in Nederland: uit onderzoek blijkt dat je veel sneller verslaafd raakt aan roken dan aan alcohol.

Verslavingsrisico’s van de gebruiker:

• Sociale setting (groepsdruk)

• Maatschappelijk gebruik

• Werk en opleiding

• Erfelijkheid

• Andere verslavingen (bij andere verslavingen raak je sneller verslaafd aan roken)

• Psychiatrische stoornissen

De verkrijgbaarheid van sigaretten is belangrijk, je kunt ze 24 uur kopen. De kosten zijn hoog, ongeveer 6 euro per pakje.

Cocaïne roken is veel verslavender dan cocaïne snuiven. Door te roken wordt het sneller opgenomen in het bloed via de longen en gaat direct naar de hersenen. De spiegel is snel bereikt.

Farmacokinetische eigenschappen van nicotine:

Nicotine geeft geen duidelijke intoxicatie en is een zeer potent verslavend middel. Nicotine werkt zeer snel, bereikt na 7 seconden de hersenen. Nicotine werkt kort, dit is afhankelijk van genetische factoren. Er zijn fast en slow metabolizers. Een fast metabolizer wil na korte tijd weer een sigaret roken.

Nicotine werking op het centraal zenuwstelsel:

Nicotine werkt op dopamine, noradrenaline, acetylcholine, vasopressine, serotonine en bèta endorfine receptoren.

Nicotine onthouding leidt tot (volgens de DSM):

• Dysfore of depressieve stemming

• Slapeloosheid

• Prikkelbaar, frustreerbaar

Daarnaast is er kans op tijdelijke hyperreactiviteit van de longen, obstipatie en verergering van de psychiatrische co-morbiditeit.

Casus 2 meneer V

-40 jaar, gehuwd, 3 kinderen

Meneer komt op het spreekuur omdat zijn vrouw aandringt om te stoppen met roken. Van een vriend hoorde hij over pleisters, hier wil hij uitleg over. De huisarts geeft meneer pleisters, de patiënt belt twee weken later de vervolgafspraak af.

De huisarts belt de patiënt op en het blijkt dat hij één week gestopt is zonder zijn pleisters. De pleisters vond meneer te duur, één week pleisters kost 20 euro. Meneer is weer gaan roken op de wekelijkse kaartavond (sociale druk!). Meneer wil verder geen hulp meer, het is volgens hem niet het juiste moment om te stoppen met roken.

Aanbevelingen farmacologische ondersteuning:

• Bij gemiddeld > tien sigaretten: informatie geven en aanbieden, of als de patiënt dat wenst

De keuze is afhankelijk van:

• Veiligheid

• Mate van nicotineafhankelijkheid

• Persoonlijke voorkeur patiënt

Medicamenteuze behandeling:

• Pleisters (7,14,21 mg / 24 uur)

• Kauwgom 2 mg en 4 mg

• Sublinguale tablet 2mg

• Zuigtablet 1mg, 1,5 mg, 2 mg, 4 mg

De nicotine vervangende middelen zorgen voor een relatieve stabiele nicotine spiegel in het bloed.

Varenciline doet hetzelfde als nicotine (agonist), maar is een partiële antagonist van nicotine. Het geeft geen interacties met andere medicijnen.

Week 4: College 22: Anatomie van de onderste extremiteiten

Acland's video atlas of human anatomy, dit zijn filmpjes van anatomische preparaten. Je kan hier thuis naar kijken, handig om te gebruiken om de anatomie te leren.

Leerdoelen:

• Bouw en functioneren van de gewrichten van de onderste extremiteit

• Spieren (en de innervatie) met een functie in de onderste extremiteit

• Bloedvoorziening van de onderste extremiteit en palpabele plaatsen

• Zie ook itemlijst bij de antwoorden van het anatomie practicum

Functionele indeling van onderste extremiteit:

• bekkengordel; heupbeenderen met je os sacrum en pelvis

• het been

Bekkengordel

Gewicht van het bovenlichaam wordt via de wervelkolom richting het bekkengordel verplaatst (=axiale belasting van romp en wervelkom zie je in het plaatje bij nr. 1). Dan wordt het gewicht verdeeld via het sacrum en ilium (nummer 2) en gaat het richting de femurs (nr. 3). Daarnaast ondersteunen de ramus ossis pubis de integriteit van de gordel (nr. 4).

Voor ons als mens die op 2 benen staan is de stand ook belangrijk. Je ziet op het plaatje boven het verschil tussen een viervoeter (rechter plaatje) en een tweevoeter (linker plaatje). Een tweevoeter heeft dus een bepaalde stand en hiervoor is de bekkengordel van belang, daardoor kunnen wij ook op 1 been staan. Er zijn standsafwijkingen in de benen :

• X-benen (=genu valgum)

• O-benen (genu varum)

Deze standsafwijking kan een verklaring zijn voor meer belasting in je knie bijvoorbeeld. Bij O-benen zie je dat het mediale compartiment van de knie meer belast wordt en bij valgum benen wordt juist meer het laterale compartiment meer belast. Je krijgt dan meer druk in dat deel van de knie, hier kunnen mensen dan ook last van krijgen.

Type letsel die ook de stabiliteit van de bekkengordel onderbreekt:

• Heupluxatie

• Openboek letsel; als de bekkengordel onderbroken is. Want de bekkengordel is van belang voor het overdragen van de krachten, dus met het openboekfractuur (zie rontgenfoto), de heupbeenderen liggen als een openboek opengeslagen, dan is de voorste bekkenring onderbroken (dit moet weer aan elkaar gezet worden).

Gateways: structuren vanuit bekken naar been

spieren en banden en ligamenten lopen ook hier en er zijn in het bekken veel openingen. Dus behalve dat het bekkengordel de krachten overdraagt is het ook een gateway, een poort, voor structuren om om dat bekken te verlaten en richting de extremiteiten of het perineum te gaan. Op het plaatje staat dit allemaal weergegeven!!

Het heupgewricht:

Synoviaal kogelgewricht. Dit is een steviger gebouwd kogelgewricht dan de schouder.

Bij de heup heb je een diepe kom (= acetabulum), met de kop erin en deze zit goed gefixeerd in de kom. Labrum acetabuli (=soort kraakbeen randje), zit om de kom heen en die maakt de kom wat groter (dieper). Daarnaast wordt de kom verstevigd door ligamenten, zij zorgen voor stabiliteit en ze voorkomen bepaalde bewegingen, bewegingsbeperking. Daarnaast zijn de spieren rond de heup ook heel belangrijk voor de stabiliteit. Ligamenten:

• lig. iliofemorale: deze is het sterkste en voorkomt hyperextensie

• lig. pubofemorale, deze voorkomt overabdctie

• lig. ischiofemorale, dit ligament is het zwakst en spant aan bij extensie en endorotatie.

De band die de kop verbindt met het acetabulum, deze band, capitis femoris, kan je dus niet zien want hij zit intra articulair. Deze band heeft niet echt een mechanische functie, hij is heel klein. Door het ligament loopt een bloedvat, a.ligament capitis femoris (is een tak van de a.obturatoria), hij is van belang bij de groei, maar het is niet voldoende om in zijn eentje de kop te voorzien (komt zo terug bij de fracturen).

Bewegingsmogelijkheden:

• Retroversie & Antreversie

• Abductie & Adductie

• Endorotatie & Exorotatie

De spieren en wat zij doen staan op 1 dia weergegeven, zie ppt:

• m.iliopsoas dit is de krachtigste flexor in het heupgewricht.

• Abductie: m.gluteus minimus en medius

• Ventraal zitten de flexoren van het heupgewricht

• Dorsaal zitten de extensoren van de heup

• Lateraal de abductoren

• Mediaal de adductoren

De ventrale spieren worden over het algemeen door de n.femoralis geinnerveerd, de dorsale spieren worden door n.tibialis geinnerveerd. De mediale spieren worden meestal door de n.obturatorius geinnerveerd en de laterale spieren door de n.gluteus superior geinnerveerd.

Bloedvoorziening van de heup

De a.femoralis loopt naar het been, dan ben je de femoralis communis en dan gaat hij splitsen in de: *

• a.femoralis superficialis en in de diepe a.profunda femoralis. En de a.profunda femoralis geeft de circumflex takken af. En de circumflex arterien gaan richting het heupgewricht lopen:

• a.circumflexa femoris medialis voorziet de femurkop via retinaculaire takken, deze arterie wordt als belangrijke arterie gezien want hij gaat het collum en de kop van bloed voorzien

• a.circumflexa femoris lateralis voorziet anterieure collum femoris, hij verzorgt met name trochantor complex van bloed gaat voorzien

• r.acetabularis is onvoldoende om de kop te voeden (dit is dat kleine arterie in de kop die in het ligament loopt)

Breuken:

Je hebt 2 grote groepen van breuken, en de plek waar de breuk zit is belangrijk voor de therapie die je gaat geven (vanwege de anatomie). De behandeling is afhankelijk van de patient, het type fractuur en of er dislocatie is.

1) Collum fracturen; mediale collum fractuur dan heb je risico op avasculaire kopnecrose, want door de breuk kunnen de bloedvaten ook stuk gaan en als deze kapot zijn dan is er te weinig bloedvoorziening naar de kop. Daarom wordt er altijd gekozen voor een kophalsprothese.

2) Intertrochantaire fractuur (=laterale collum fracturen), dan is er risico op dislocatie. Je kan dan een dynamische heupschroef (=DHS) of intramedullaire pen (bv. gammanai) als therapie doen. Want de arteriën zijn niet door bij deze breuk, dus wordt de kop nog goed voorzien van bloed.

Op het plaatje zie je een been die in exorotatie ligt en hij is wat korter, dit is een zeer sterke aanwijzing voor een collum fracturen.

Kniegewricht

Bij het kniegewricht doen de volgende botten mee:

• Femur

• Patella (=knieschijf)

• Tibia

Zij vormen het art.femoropatellaris en het art.femorotibialis.

De fibula heeft wel een rol bij het kniegewricht, maar is niet betrokken in het kniegewricht en heeft geen gewrichtsoppervlak.

Bandapparaat knie:

De 3 belangrijkste steunstructuren van de knie zijn (deze kan je bij het lichamelijk onderzoek van de knie onderzoeken):

1) je hebt 2 kruisbanden:

• lig. cruciatum anterius (voorste)

• lig.cruciatum posterius (achterste)

De functie van de kruisbanden is

• voorachterwaartse stabiliteit (translatie beperken)

• Endorotatie beperken

• Verschillende delen spannen aan bij alle bewegingen

Bij voorste richting dan spant de voorste kruisband aan en naar achteren spant de achterste kruisband aan en zo kan je de kruisbanden ook testen.

2) Daarnaast heb je 2 menisci

• Meniscus lateralis

• Meniscus medialis

De menisci zijn schokdempers en verminderen de discongruentie, want de femurcondylen zijn bol en op een plat tibiaplateau is dat niet heel mooi passend oftewel het zijn discongruente gewrichtsoppervlakken en de menisci verminderen de discongruentie.

Menisci zijn kraakbeenachtige structuren.

De laterale meniscus kan je herkennen aan de kleine vorm.

Mediale meniscus kan je herkennen aan de vorm, hij vormt een grote cirkel. En de mediale meniscus is minder beweeglijk dan de laterale meniscus, en dit heeft ook consequenties. Want de condylen rollen hierover heen tijdens de beweging en geven hier ook druk op. De mediale meniscus is vaker aan gedaan bij meniscus letsel. Om te herstellen van een scheur heeft de meniscus zuurstof nodig, en dit gaat via de bloedvaten. De bloedvaten die de meniscus voeden liggen aan de buitenkant, de meniscus wordt van binnenuit voor een deel uit het synovium gevoed (dus centraal gevoed door diffusie uit synoviale vloeistof). Daarom verdelen de orthopeden het ook wel in een witte en rode zone. De witte zone is dus weinig vasculair, dus deze scheurtjes moet je vaak bijknippen etc. terwijl een buitenrand scheurtje kan wat meer van zich zelf genezen omdat het beter doorbloed is.

3) En twee collateraal banden

• lig. collaterale fibulare (laterale)

• lig. collaterale tibiale (mediale)

De functies van de collateraal banden is:

• Zijwaarts translatie beperken (abductie en adductie), dus zij zorgen voor zijwaartse stabiliteit

• deze banden spannen aan bij extensie en ontspannen bij flexie

Je ziet verschil in bouw tussen deze twee collaterale. De mediale band is een brede band die vast zit aan de tibia en de femur. Hij zit nauw vast aan de mediale meniscus.

De laterale band is veel dunner en hij zit vast aan de fibula en aan het femur, deze band zit niet vast aan de laterale meniscus.

Over de patella loopt ook nog de quadriceps pees (=patella pees). Als je de knie open maakt dan zie je nog een vet lichaam van Hoffa, je ziet nog een bursa en daarna zie je de voorste kruisband.

Bursae

Om de knie zitten een stuk of 12 bursae.

• Bursae intrapatellaris profunda

• Bursae subpoplitea

• Bursae suprapatellaris, deze bursae staat in contact met de gewrichtsholte, dit is van belang want er zijn dus een aantal bursae (slijmbursae) die in verbinding staan met de hele gewrichtsholte.

Bursitis prepatellaris (=housemaids knee) door:

• mechanische overbelasting, door bv de hele tijd op je knieën te werken kan je een irritatie krijgen

• trauma, bv diepe letsels door roestige spijker, als je dan in een bursae komt dan moet je weten dat je dus een port entree hebt richting de gewrichtsholte. En je wil niet een bacterie in je gewricht dus hier moet je altijd voor oppassen

• infectie

• reumatoïde artritis

Atroscopie van de knie

Je kan dan de knie van binnen beoordelen, je ziet hoe anders de anatomie er dan uitziet!

Bewegingen van de knie

• Extensie (=strekken),

  • belangrijkste extensor is de m.quadriceps femoris. Zijn pees loopt over de petella.

• Flexie,

  • M.hamstrings (dorsale bovenbeenspieren)

  • M.gastrocnemius (spier in het onderbeen die boven de knie aanhecht)

• Mediale rotatie (=endorotatie) (in gebogen knie kan je alleen roteren)

  • M.sartorius (=ventrale bovenbeenspier)

  • M. gracilis (=mediale bovenbeenspier

  • M.semitendinosus (=dorsale bovenbeenspieren)

  • M.semimembranosus (=dorsale bovenbeenspieren)

• Latero rotatie (=exorotatie) (in gebogen knie kan je alleen roteren)

  • M. biceps femoris

Letsels in de knie

Unhappy triad; door valgus-exorotatietrauma:

• Ruptuur mediale meniscus,

• Ruptuur van de voorste kruisband

• Ruptuur van de mediale collaterale band

2 röntgenfoto’s:

Bovenste foto = avulsiefractuur caput fibulae. Dat stukje hoort eigenlijk op de fibula en is dus losgeraakt.

Onderste foto = fabella, dit is een sesambotje, de grootste die we hebben. De fabella is normaal, hij hoort hier ook te zitten. Sesambotje is bot in je pees.

Het enkelgewricht

• Bovenste spronggewricht (=enkelgewricht)

Het bovenste spronggewricht = art.talocruralis is een scharniergewricht. Dit gewricht wordt gevormd door de tibia, fibula en de talus. In dit gewricht doe je dorsaalflexie en plantairflexie.

• Onderste spronggewricht (talus =sprongbeen).

Het onderste spronggewricht zit onder de talus, en bestaat uit twee delen: art.talocalcaneonavicularis en art.subtalaris.

Bewegingen in de enkel:

Bovenste spronggewricht

• Dorsaalflexie (=extensie): ventrale onderbeenspieren

• Plantairflexie: dorsale onderbeenspieren

Onderste spronggewricht

• Inversie: m. tibialis anterior (ventrale spier) en m.tibialis posterior (diepe dorsale spier)

• Eversie: laterale onderbeenspieren

In de voorvoet gewrichten (gewrichten van Chopart en Lisfranc):

Dus ook de voorvoet kan je apart bewegen en dat gebeurd in deze twee gewrichten en dan kan je de volgende bewegingen

• Pronatie

• Supinatie

Deze lijntjes worden ook vaak gebruikt voor de voorvoet amputatie.

Enkelbanden

• Laterale enkelbanden

  • Lig. Talofibulare anterius

  • Lig. Calcaneofibulare

  • Lig. Talofibulare posterius

• Mediale enkelbanden

  • Lig. Deltoideum (deze band bestaat uit 4 delen en is een wat stevigere band)

Enkelletsel

Laterale enkelband letsel komt heel vaak voor, inversie trauma. Deze banden scheuren vaak van ventraal naar dorsaal. Je doet dan plantairflexie en inversie, dan komt er met name druk op de voorste band.

Enkelfracturen worden over het algemeen ingedeeld volgens de Weber indeling.

Bij de indeling van Weber is er classificatie op basis van breuklijn fibula ten opzichte van syndesmosis tibiofibularis. Het zegt dus niks over de verdere letsels in de enkel!

• Weber A: breuk onder de syndesmosis, dit kan je behandelen als een enkelverstuiking, meestal zijn de enkelbanden niet gescheurd dit is een voordeel voor je propriosepsis.

• Weber B: breuk ten plaatse van syndesmosis

• Weber C: fractuurlijn ligt boven de syndesmosis. Deze breuken moeten vaak gefixeerd worden.

Weber A is stuk stabieler versus een Weber C, dan is er veel meer kapot.

Overzicht onderbeen

In je onderbeen heb je verschillende spiergroepen:

• Ventrale onderbeenspieren

  • M. tibialis

• Laterale onderbeenspieren

• Oppervlakkige dorsale onderbeenspieren

• Diepe dorsale onderbeenspieren

Per groep heb je een globale hoofdfunctie van de spieren in een gewricht(en), en 1 zenuw die de spieren verzorgt.

Vascularisatie

Globaal moet je weten dat je een a.femoralis hebt, deze heeft een diepe tak die locaal het bovenbeen voorziet en een superficialis (a.femoralis) die naar achteren gaat en vormt de a.poplitea (knieholte arterie). Dan krijg je 3 eindtakken (triforcatio): a.tibialis anterior, a.tibialis posterior en de a.fibularis. Deze gaan het onderbeen en de verschillende compartimenten voorzien. En dan heb je nog de plantaire arterien in de voet.

a.femoralis superficialis, gaat door het kanaal van Hunter (canalis adductorius), naar de knieholte, deze arterie loopt van voor naar achter. Want als de arterie ventraal zou lopen en je buigt je knie, dan is dat natuurlijk niet handig, dus aan de buigzijde is veel handiger voor bescherming! (de n.ulnaris ligt wel aan de strekkant, maar dit is een uitzondering, ze lopen liever allemaal aan de buigzijde!!)

Palpabele plaatsen

• In de lies: a.femoralis

• In de knieholte: a.poplitea

• Achter de mediale malleolus: a.tibialis posterior

• Op de voetrug: a.dorsalis pedis (verlengde van a.tibialis anterior)

Venen

Je hebt een diep en oppervlakkig systeem.

• Diepe venensysteem lopen terug om de arterie heen

• Oppervlakkige systeem

  • Vv.saphena magna en parva

Er zijn plaatsen waar het diepe en het oppervlakkige systeem contact hebben met elkaar (vv.perforantes).

Take home message:

• De bekkengordel is van belang bij de overdracht van krachten naar de onderste extremiteiten

• Spieren van het boven- en onderbeen zijn in te delen in groepen met hoofdzakelijk dezelfde functie en innervatie

• Spieren zijn zeer belangrijk voor de stabiliteit van gewrichten

• Kennis van de vascularisatie is van belang bij de interpretatie van het lichamelijk onderzoek

Week 4: College 23: Patiëntcollege

De patiënt van het vorige patiënt college (vorige week) is goed naar huis gegaan!

Dit patiënt college gaat over letsels van de onderste extremiteiten.

Uit het trauma register blijkt dat in Nederland er 71.336 trauma patiënten per jaar zijn, en waarvan 49% van de trauma letsels van de onderste extremiteiten zijn. Na hoofdletsels komen onderste extremiteiten letsels het vaakst voor. In de grafiek staan de aantallen per lichaamsregio weergegeven.

Bot vervangend materiaal:

• Autograft; “golden standard”

• Allograft: Risc of disease transmission

• Synthetic bone substitue materials

Calciumfosfaat is belangrijkste bestand van bot.

Definition of a fracture:

A fracture is a soft-tissue injury, where there happens to be a bone broken.

Loge syndroom

Het logesyndroom is hetzelfde als het compartimentsyndroom:

Met name bij onderbeen fracturen moet je hier op letten, als patiënt pijn aangeeft bij onderbeensbreuk dan moet je hier aandenken. De pulsaties kan je vrij lang voelen, dus hier kan je niet vanuit gaan. Eerste kenmerk van het logesyndroom is pijn en gevoelloosheid van de voetwreef. Als je als dokter aan het logesyndroom denkt, dan moet je hier ook meteen naar handelen. In je onderbeen zijn 4 loges en als er sprake is van een logesyndroom dan moet je deze allemaal gaan behandelen, fasciotomie. Je gaat de compartimenten dus openmaken, dit zijn de spiergroepen van je onderbeen.

Samengevat:

• Met name bij onderbeen fracturen

• Bij niet onderkennen kan dit syndroom tot amputatie van het ledemaat leiden

• Perifere pulsaties lang aanwezig

• Eerste kenmerken: zeer veel pijn en gevoelloosheid webspace dig I en II voet.

• Bij twijfel druk meten

• Behandeling als het logesyndroom blijkt te zijn: fasciotomie alle 4 loges onderbeen

Gecompliceerde fracturen (=open breuken) de indeling volgens Gustilo:

• Graad 1: Prikgat van binnen naar buiten

• Graad 2: Open wond buiten naar binnen

• Graad 3: Uitgebreide weke delen schade

  • Graad 3A) Weke delen bedekking mogelijk

  • Graad 3B) niet te bedekken fractuur

  • Graad 3C) met arterieel letsel

Graad 1, je kan deze behandelen als een ongecompliceerde fractuur, dit doen we met grendelpen. Als er sprake is van graad 2, dan gaan we dit in fases behandelen. En bij graad 3C dan moet ook de vaatchirurg erbij komen. Als er open wond is dan moet je altijd bedacht zijn op infecties!

Als de zenuw eraf is, dan kan je het eigen lichaamsdeel niet meer re-amputeren

Team work is bij de fracturen heel belangrijk!!

Fractuurgenezing: 3 maanden, daarna is het pas sterk genoeg, maar pas na een jaar kan je zeggen dat het genezen is, dit heeft te maken met bot aan en afbraak.

Patiënte

mevrouw haar voorgeschiedenis is blanco, hiervoor was ze helemaal gezond, geen medicatie en ook nog nooit eerder opgenomen geweest in het ziekenhuis.

Mevrouw geboren in 1944 is deze week op de eerste hulp gekomen (afgelopen maandag)..

Mevrouw liep op straat bij sloterdijk en daar is ze gevallen. Ze was gewoon aan het gelopen en ze weet niet waarom ze gevallen is. Ze was ze in gedachte, dus misschien dat je daardoor gevallen is. Ze wilde weer opstaan, maar dat lukte mevrouw niet meer. Mevrouw is door de ambulance opgehaald en naar de VU gebracht. Mevrouw heeft alles gewoon meegemaakt en was dus helemaal bij. Mevrouw had pijn in de linker knie en haar rechter enkel, daarnaast had ze wat bloed op haar hoofd van de val. Op de eerste hulp hebben ze een CT scan gemaakt van haar hoofd omdat ze wat bloed had op haar hoofd. En ze had aangezichtsletsels, ze is niet buitenbewustzijn geweest, maar de protocollen zeggen dat je dan met haar leeftijd en deze verwondingen ook een CT scan gaat maken.

Daarnaast is een röntgenfoto van haar knie gemaakt, je maakt altijd een 2 richtingen foto!! De patella bleek gebroken te zijn, mevrouw heeft een meervoudige patella breuk. Mevrouw had een schaafwond op haar knie, maar verder was er van buiten niks te zien, dus patella fractuur met dislocatie en dus geen openfractuur.

Deze fractuur moet geopereerd worden, daarom vraag je altijd aan de patiënt wanneer ze voor het laatst gegeten hebben, vanwege de anasthesie. Want als de maag nog vol zit dan kan je gaan aspireren dus moet de patiënt nuchter zijn. Patiënte is s avonds geopereerd.

Mevrouw heeft de operatie wel een beetje meegekregen, dit vond ze achteraf heel fijn, want daardoor zag ze ook wat er gebeurde. Mevrouw had het tijdens de operatie koud, ze kreeg toen een soort verwarming en een deken, dit is ook heel belangrijk want tijdens de operatie is het belangrijk om de lichaamstemperatuur op pijl te houden. Voor de pijn stilling heeft ze paracetamol gehad.

Daarnaast had mevrouw ook last van haar rechter voet. Er is toen ook een röntgenfoto van de voet gemaakt, op de röntgenfoto werd een fractuur van de basis van de metatarsale 5 gevonden. De voet wordt behandeld met een spalk en later met gips.

Mevrouw mag voorlopig niet op haar linkerbeen staan, en is nu echt afhankelijk van iedereen, dit vind ze heel vervelend. Op de 11^e dag mogen de hechtingen eruit en na 4-6 weken krijgt mevrouw gips. Hieruit blijkt dus hoe belangrijk de hele keten van zorg is!

Week 4: College 24: aandoeningen van de schouder

Literatuur behorende bij dit college: H26, Orthopedie

Anatomie

Er zijn verschillende lagen te onderscheiden in het schoudergewricht.

Osale laag: crista, scapula, humerus, clavicula

Binnen: je ziet de schotel waarop de schouderkom ligt en het wordt afgedekt met een ligament. Maar er zijn ook spieren erom heen. Dit zorgt beiden voor stabiliteit van het schoudergewricht.

Rotator cuff spieren

Dit zijn 3 spieren die samen een rondje vormen rondom het schoudergewricht.

Voorkant: m. subscapularis

Achterkant: m. supra- en m. infraspinatus. Zij worden gespleten door de spina.

Classificatie

De schouder is instabiel geworden als het vaker voorkomt dat de schouder uit de kom schiet. De schouder uit de kom is een onderdeel van de instabiele schouder.

Je kan op veel verschillende manieren kijken naar instabiliteit:

Ernst (helemaal eruit, half eruit), duratie (acuut versus chronisch), mechanisme, richting.

Deze factoren hebben allemaal invloed op behandeling en prognose.

Instabiliteit van de schouder

Meestal gaat hij naar voren uit de kom (anterieure luxatie), en soms naar achter (posterieure luxatie). Daarnaast heb je ook nog acromioclaviculaire luxatie en de sternoclaviculaire luxatie. De laatste is heel zeldzaam.

Anterieure schouderluxatie

Je ziet dat de m. deltoideus, m. trapezius en het acromion een bol vormen op de normale schouder. Echter, bij een luxatie is de normale contour weg en het valt als een gordijn naar beneden. Dit gebeurt als je op gestrekte arm valt. De schouderkom schiet dan naar voren. Er lopen zenuwen omheen, zoals de n. axilaris. Een axillarisletsel komt dus regelmatig voor bij een anterieure luxatie. Als het erge letsels zijn, kan de plexus brachialis ook beschadigd zijn, maar dit komt alleen bij ernstige letsels voor.

Röntgen:

AP: anterior view

Y view:

Repositie anterieure luxatie

• Trekken om weke delen te ontspannen, lengte te krijgen en kop terug doen in de kom.

De truc is ontspanning: als de spiermanchet ontspannen is, kan je de schouder reluxeren. De ontspanning kan je ook induceren door pijnvermindering. Door bijvoorbeeld pijnstillers te geven.

Nabehandeling

Dit bestaat uit een kortdurende sling of mitella. Vroeger was dit altijd langdurend, maar dit maakt niet uit voor het herstel. Daarna moet er stabilisatietraining bij de fysio plaatsvinden.

Posterieure schouderluxatie

Dit is heel zeldzaam. Door de aard van het trauma is er ook veel kapot in het schoudergewricht. Deze luxatie kan geïnduceerd worden door epileptische consulten. Consequentie is: m. subscapularis wordt verkort waardoor exorotatie wordt beperkt. Ook zie je dat de schouder 2-3 cm naar achter is geschoven zodat je ziet dat de ene schouder vrij vlak is (normale schouder) en de aangedane zijde is bollig.

Behandeling

De kop moet weer in de kom. De eerste 5-6 dagen kan dit nog normaal gebeuren, maar na een week moet het chirurgisch gebeuren, omdat de schouder heel stijf is. Als mensen na een maand nog komen, is reconstructie heel moeilijk en moet er misschien niet behandeld worden.

Complicatie na luxatie

Recidiverende luxaties

<

p>Bij een leeftijd van

Schouderinstabiliteit

Je hebt enerzijds dingen van buiten en anderzijds dingen van binnen en anderzijds dingen die je in het leven nog op doet.

GH instabiliteit

• Traumatisch/unidirectioneel

Bankartlesie. Het kapsel scheurt open en neemt een stukje van het labrum mee. Dit noem je een bankartlesie. Als dit stuk redelijk groot kan je het vastzetten. Dit kan je zien op een MRI. Op de MRI zie je ook dat wanneer de schouder uit de kom gaat zie je dat een punt indeukt in de rand. Een bankartrepair moet open /a’scopisch gebeuren. Als dit niet helpt, moet de processus coracoideus eraf worden gehaald en erop worden gezet zodat er een stevige rand op staat.

• Atraumatisch/multidirectioneel. Mensen met extreme soepele kapsels. Het kapsel is heel los waardoor de schouder allerlei kanten op kan gaan. Dit is chirurgisch niet oplosbaar, maar wel met oefentraining.

Acromioclaviculaire luxaties/AC-luxatie

Als je op de punt van je schouder valt kan dit gebeuren. Er kan een pianotoetsfenomeen ontstaan. De mate van hoe omhoog de clavicula komt, hoe meer weke delen kapot zijn onderhuids.

Rockwood

Je hoeft niet alle onderdelen weten, maar wel: er is discussie of je deze aandoening moet repareren of niet. Als het een beetje uit de kom is moet je het wel behandelen, maar als het erg is, moet je het niet behandelen, want dit heeft niet een invloed op de behandeling of prognose.

Behandeling AC luxatie

In principe niks doen. Als je wel iets wil doen, kan je: vastschroeven (echter, krachten zijn zo groot dat het materiaal gaat falen en de patiënt vermoeidheidsfenomen krijgt) of een andere pees gebruiken. Het werkt allemaal niet zo goed, hoewel het goed eruit ziet. Dit komt omdat er geen natuurlijk litteken omheen komt.

Niet traumatisch moet conservatief behandeld worden

Traumatisch moet je…

Pathologie van de rotatorcuff

De rotatorcuff kan irriteren, gedeeltelijk scheuren en helemaal scheuren. Dit kán klachten geven, maar hoeft niet, zoals: impingementsyndroom (PAS, SAP, geen diagnose, veel pathologie).

Impingement syndroom/beknellingsyndrom

Voornamelijk in de leeftijdscategorie 40-60 jaar.

Mensen hebben de pijn in de bovenarm zitten. Dit voornamelijk inspanning gerelateerd. Echter, als er ook een ontsteking is, hebben ze vaker pijn. De testen hoef je niet te kennen, behalve de painfull arc. Alle testen zijn weinig sensitief …

Behandeling

In principe conservatief: pijnstilling, spierversterking, corticosteroïdinjecties. De evidence is zeer laag.

Operatief kan de knelling ook worden opgelost.

Rotatorcuff ruptuur

Waarschijnlijk is er al langer een ontsteking geweest als de rotatorcuff ruptueert. Als hij groot scheurt, kan je hem helemaal niet meer optillen, een kleine scheur wel. 70% van de 70+-ers heeft dit en hierbij is het dus asymptomatisch.

Grote scheuren kan je soms operatief herstellen. Dit gebeurt dan via een subcriomiale decompressie/acromnionplastiek volgens Neer. Dit is op korte termijn effectief, maar de evidence is ook weer zeer zwak.

Frozen shoulder

Ook wel capsulitis adhesiva genoemd.

Je hebt verschillende fasen:

I: pijn

II: progressief verlies van actieve en passieve functie, de pijn is weg.

III: herstel van functie

(gehele traject duurt 1-2 jaar).

Bij 90% van de patiënten helpt fysiotherapie/conservatieve behandeling.

Glenohumerale pathologie

Arthrose:

Gewricht gaat kapot en er komt een reactie. Het is een combinatie van destructie en reparatie. Het is een eindstadium van het gewricht. Je hebt een primaire en secundaire vorm. Primair betekent zonder oorzaak. Secundair komt als gevolg van een trauma/ontsteking/osteonecrose (door prednison komt er een vascularisatiestoornis in de kom)/cuffarthropathie.

Herkenningspunten: cysten, vervorming van de ronde kop/osteofyten. Arthrose gaat meer bot maken omdat het gewricht er alles aan wil doen om zoveel mogelijk steun te behouden. Daarom gaat het extra bot maken en dit zijn osteofyten.

<

p>Arthrose van de schouder geeft niet heel veel klachten aan de schouder. De prevalentie is 2,5%

Behandeling: pijnstilling, bui over laten trekken, fysiotherapie (oefentherapie).

Schouderprothese

• Resurfacing prothese

• Hemischouderprothese: hemi=helft, alleen de kop wordt vervangen en er wordt cement gebruikt.

• Totale schouderprothese

• Steelloze totale schouderprothese: glenoïd en kop worden vervangen.

Cuffarthropathie

Alle prothesen eisen functionerend spierapparaat, met name van het cuff appaart. Zonder spieren staan namelijk alle functies stil.

Week 5: College 25: Inleiding in de sportgeneeskunde

De definitie van sportgeneeskunde is als volgt: een medisch specialisme dat zich richt op het bevorderen, waarborgen en herstellen van de gezondheid van potentiële deelnemers aan sport en sportieve activiteiten.

In 1965 werd de vereniging voor sportgeneeskunde opgericht. In 1976 werd de eerste sportarts opgeleid. Sinds 1992 is er een opleidingsinstituut (NIOS). In 2008 werd de opleiding voor het eerst gefinancierd. Tot slot is in 2012 een aanvraag gedaan om sportarts aan te nemen als klinisch specialisme.

Wat doet een sportarts?

De werkplek van de meeste sportartsen is in een sportmedische instelling of een sportgeneeskundige afdeling. Sportartsen kunnen ook werken bij een sportbond, sportvereniging of sportteams.

De sporter centraal

De sporter staat altijd centraal. Vaak heeft de sporter eerst al andere artsen bezocht, bijvoorbeeld de huisarts of een orthopeed. De huisarts geeft een geheel ander advies dan een sportarts. Bij de sportarts wordt opnieuw de anamnese afgenomen en een specifiek behandelplan gevormd. Er vindt wel vaak overleg plaats tussen de sportarts en de orthopeed/huisarts.

De samenwerking tussen artsen is de sportgeneeskunde is dus essentieel. Je vult elkaar aan, het is complementair. Beide artsen hebben verschillende invalshoeken. Dit leidt tot een toegevoegde waarde voor de sporters; snel een diagnose en een juiste behandeling.

Het boek voor de sport arts is het ‘clinical sports medicine’ van Brukner en Khan’s.

Casus 1

Anamnese:

Een 45 jarige hardloper heeft een stekende, zeurende pijn aan de laterale zijde in de rechter knie. Deze pijn start na 15 min. De pijn is progressief. Het gewicht van meneer is 80 kilogram. Meneer is niet gevallen, er is dus geen acuut trauma. Er kan gedacht worden aan een Runner’s knee.

Runner’s knee: de tractus iliotibialis schuift herhaaldelijk over de epicondyl van de femur, dit geeft tijdens het lopen wrijving/irritatie. Een meniscus probleem is ook een mogelijkheid. Mc murray is een proef om de menisci te onderzoeken, deze test is echter niet betrouwbaar.

Lichamelijk onderzoek:

In de rechter knie is een geringe hydrops te zien. Er is drukpijn over de laterale femurcondyl. Tevens is er drukpijn over de gewrichtspleet. De meniscus test was positief. Er is een verkorting van de tractus iliotibialis. Het fibulakopje is pijnlijk bij palpatie. Er is een slechte actieve stabiliteit van de romp en knie.

De DD:

-Laterale meniscus scheur

-Tractus iliotibialis frictie syndroom

-Gonarthrose laterale compartiment

-Subluxaties tibiofibulaire gewricht

De werkdiagnose is een tractus iliotibialis frictiesyndroom of een scheur in de laterale meniscus.

Aanvullend onderzoek:

Door een MRI te maken kan een scheur in de meniscus worden uitgesloten, dit is wel een duur onderzoek. Je kunt ook 6 weken wachten en een behandeling starten en zien of dit helpt.

Anatomie knie

De tractus iliotibialis komt van de bekkenrand en loopt over de knie, over de laterale femurcondyl en de tractus hecht aan op de tibia. De meniscus dient voor schokdemping, bij degeneratie zie je dat de meniscus stugger wordt. Er is geen duidelijke scheur zichtbaar.

Mogelijke aanvullende onderzoeken:

Op een röntgenonderzoek kun je de ossale structuren zien, dit is echter in deze casus niet van toepassing. Echografie is snel en goedkoop, de weke delen zijn zichtbaar en het is een dynamisch onderzoek. Nadelen zijn dat alleen de cortex van het bot kan zien. Er is een beperkte diepte zichtbaar en het is een dynamisch (patiënt laten bewegen) onderzoek. Op de MRI zijn zowel de ossale als weke delen te zien. Er kunnen opnames in alle vlakken worden gemaakt. Een nadeel is dat het duur is en de wachttijd is lang.

Bij de patiënt bleek dat er degeneratie is van de laterale meniscus, er vocht zat tussen de tractus iliotibialis en de laterale femurcondyl. De diagnose is dus tractus iliotibialis frictie syndroom (Runners knee = geen diagnose!).

Lopersknie – extrinsieke oorzaken:

-Loopoppervlak: hardlopen aan dezelfde kan van de weg, bergopwaarts trainen

-Verkeerd schoeisel: antipronatie (benen in varus) in plaats van neutraal

-Trainingsfouten: te snelle trainingsopbouw

Lopersknie – intrinsieke oorzaken

-Verminderde stabiliteit (met name bekken/ romp)

-Varusstand knie (meer frictie)

-Voetstatiek (mensen met een varus hiel hebben meer last van frictie)

-Beenlengte verschil (is niet altijd klinisch relevant, pas bij een verschil van 2 cm)

-Atrofie (bijvoorbeeld van de quadriceps)

-Spierverkortingen

Behandeling:

Rekoefeningen zijn belangrijk, om verkorting van de tractus te voorkomen. NSAIDS hebben een dempende werking op irritatie, zonder dat het herstel van de pees belemmert (ibuprofen heeft de voorkeur). Fysiotherapie is belangrijk om de rompstabiliteit te verbeteren. Tot slot is het belangrijk de oorzaak aan te pakken dus een correctie van de standsafwijking en trainingsadvies.

Casus 2: Plotse hartdood

De incidentie van een plotse hartdood is zeer laag. Het komt bij 0,5-1 per 100000 sporters per jaar (onder de 35 jaar). De oorzaak is een hypertrofische obstructieve cardiomyopathie (HOCM), er is een sprake van een ‘zieke’ dikke hartspier. Door de verdikking van de hartspier ontstaat er een obstructie in de aanvoer van bloed. Er ontstaat een relatief zuurstof tekort, dit kan leiden tot een ventrikeltachycardie (boven de 200). Het hart zal uiteindelijk stoppen met kloppen (dit kan heel snel gaan). Dit is niet hetzelfde als een sporthart.

Bij een HOCM is een verdikt septum en een verdikte linker ventrikel, dit is erfelijk en pathologisch. Een sporthart is een gezond hart wat zich heeft aangepast aan de sportbelasting, dit is fysiologisch! Er kan een vergroting zijn van de linkerkamer en de hartspier, maar dit is een reversibele verdikking van het hart. De wantdikte van de linker ventrikel is maximaal tot 14 mm. Er is geen hoger risico bij inspanning bij een sporthart. Bij een HOCM is wel een verhoogd risico op VF bij inspanning.

Je kunt een afwijking op het spoor te komen door een sportmedisch onderzoek te doen. Een voorbeeld van een screening is een vragenlijst (Lausanne protocol). De belangrijkste vraag is vragen naar de familie anamnese! Slechts 50% van de aangeboren hartafwijkingen wordt opgespoord. Soms wordt een echo gemaakt van het hart.

‘zitten is dodelijk’

Meer dan tien uur zitten op een dag verhoogd de kans op een premature dood met meer dan 40 tot 60 procent, vergeleken met mensen die minder dag 4 uur per dag zitten.

Door te sporten kun je het risico op veel ziekten verlagen, bijvoorbeeld hart en vaatziekten, kanker, diabetes type 2 en depressie.

Take home message:

Een sportarts is een specialist, geeft snel een juiste diagnose en behandeling. Er is een sterke samenwerking met andere specialisten. Patiënten zo snel mogelijk weer laten sporten indien mogelijk.

Week 5: College 26: enkelletsel

Enkelletsels in de sport:

Enkelletsels komen veel voor in de sport. Enkelverstuikingen, inversie, is de meest voorkomende enkelletsel. Enkelverstuiking is letsel aan de banden, meest voorkomende specifieke letsel in de sport, ongeveer 20-25% van de sportletsels zijn enkelverstuikingen.

Je kan op verschillende manieren naar sportletsels kijken:

• Nature of ankle sprains

• Duration and nature of treatment

• Sports time lost

• Working or school time lost

• Permanent damage

• Costs of ankle sprains

Enkelverstuikingen kunnen chronische klachten geven. Dus goede revalidatie is van belang!

Aanhoudende klachten:

3-34% of patients with a lateral ankle sprain have persistent complaints such as:

• Pain

• Swelling

• Re-spain or a “giving way” sensation

10-20% have persistent complaints of instability of the injured ankle. When these complaints persist for >6 months, the terms “chronic (lateral) ankle instability or functional ankle instability are often used.

Letsel:

Als je sport bewegen je botjes in je voet, normaal passen ze heel mooi op elkaar maar met sporten verschuift dit een beetje. Daarom zijn je enkels ook kwetsbaar, een kleine verstoring van de balans kan er al voor zorgen dat je door je enkel gaat. De ligamenten in je enkel geven de stabiliteit, maar je hebt niet veel krachten nodig om door je enkel te gaan.

Over het algemeen is dit de volgorde waarin de banden zijn aangedaan (en hoe erger het letsel betekent vaak dat er meerdere banden zijn aangedaan):

• Als eerste is het ligament anterior talofibular aangedaan (zie plaatje nummer 1)

• Daarna calcaneofubular ligament (nummer 2)

• Laatste ligament is posterior talofibular ligament (nummer 3)

Dit noemen we ook wel graad 1,2 en 3 van de enkelverstuiking.

In Nederland hebben we ongeveer 3,6 miljoen letsels bij 11 miljoen actieve sporters. ongeveer 600.000 letsels zijn in de enkel (waarvan 5% overuse en 95% acute). Dus elke arts komt wel in aanraking met enkelletsels. De kosten per jaar van de enkelletsels is ongeveer 84 miljoen.

Richtlijn:

in de richtlijn voor enkelletsel zijn een aantal dingen opgenomen zoals:

Behandeling

• Acute fase, 0-5 dagen na het incident. Je gaat beoordelen of je wel of niet te maken hebt met een fractuur. Je bekijkt dit door de Ottawa enkelrules te checken. Dit is soms lastig te zien, omdat je enkel nog dik is. Daarna kan je de PRICE behandelmethode toepassen en pijnstilling geven. PRICE =

  • P = Pressure

  • R = Rest

  • I = Ice

  • C = Compression

  • E = Elevation

• Re assessment; 4-7 dagen. Wat voor graad letsel hebben we? Maar voor je behandeling maakt het niet heel erg uit, want je moet altijd actief revalideren, zoveel mogelijk belasten, dit geeft betere uitkomsten voor herstel. Je kan de enkel nog tapen of een brace om doen als je gaat sporten. Dit doe je ongeveer 6 weken.

• Evaluatie; na 6 weken kijk je hoe het gaat, in de meeste gevallen moet het dan weer goed zijn. Anders kan je verder gaan met de actieve revalidatie.

• Follow up; Als het na 6 maanden nog steeds niet goed is kan je gaan kijken naar alternatieve.

Als je eerder een enkelverstuiking hebt gehad is recidief heel hoog, naarmate het langer geleden is dan neemt het recidief af.

Kies je voor een brace, oefeningen of samen voor herstel na enkelletsel?

Hoe ontstaat letsel? Dit is handig om te weten om te kijken hoe je het letsel kan voorkomen en wat je kan gebruiken bij de revalidatie.

Over het algemeen geeft het oefenen van de stabiliteit 40% minder letsel, dus dat is effectief, maar dit is getest bij mensen die nog nooit enkelletsel hadden als bij mensen die wel enkelletsel hebben gehad. Een andere studie met mensen die alleen enkelletsel hebben gehad blijkt ook dat 50% effect heeft op minder recidief als ze oefeningen gaan doen. Onderzoek of een brace werkt blijkt effectiever te zijn.

Wat voor oefeningen kan je doen? Zie de filmpjes in de powerpoint, de oefeningen zijn heel divers. Met behulp van deze oefeningen gingen ze de enkel weer verstevigen.

Ook met een brace om kan je nog door je enkel gaan. Daarnaast als je al eens door je enkel bent gegaan is het risico hoger dat je weer opnieuw door je enkel gaat. Naarmate je langere tijd al niet meer door je enkel bent gegaan wordt de kans kleiner dat je weer door je enkel gaat.

De meeste effectieve oplossing is:

Alleen de brace, want dit is goedkoper en het meest effectief. (de brace draag je een jaar).

Voetballers vinden de brace minder fijn, want ze hebben het gevoel dat ze dan minder balgevoel hebben, dus het kan nog wel verschillen wat sporters er van vinden.

Je hebt een blessure als je moet stoppen en de volgende keer niet mee kan doen met sporten.

Week 5: College 27: Bedrijfsgezondheidszorg en sociale zekerheid

Eerste jaar krijg je 100% en het 2e jaar krijg je 70% van je loon uitbetaald als je met ziekte thuis zit.

Belastende factoren en regelmogelijkheden in het werk resulteren in belasting verschijnselen (hartfrequentie omhoog), dit is korte termijn, als het langer duurt kunnen er belastingsgevolgen zijn (hernia), dit kan invloed hebben op het verwerkingsvermogen. Dit kan ook positief zijn. De positieve cirkel speelt veel meer dan de negatieve.

Werk is goed voor je omdat (positieve effecten van werk):

• Sociale interactie

• Regelmaat

• Waardering

• Geld

• maatschappelijk nuttig

• voldoening

Als mensen werkloos zijn dan gaat de gezondheid ook naar beneden.

Negatieve effecten van werk:

• stress

  • burn out,

  • depressie,

  • hart- en vaatziekten

• pesten op het werk

  • burnout

  • onzekerheid

• lichamelijke belasting

  • kanker door asbest

  • contacteczeem (bijv. in de gezondheidszorg)

  • astma bijv. bij bakker

  • versleten knieën

  • gehoorsbeschadiging bijv. in de bouw

De negatieve effecten van werk kan je verdelen:

• Morbiditeit, kan je verdelen in 3 categorieën

  • Klassieke beroepsziekten: bv. mesothelioom (asbest), oorzaak en gevolg zijn 1 op 1 met elkaar verbonden.

  • Werkgebonden aandoeningen: bv. lage rugpijn, tillen is hieraan gerelateerd, maar er zijn nog meer factoren van invloed hierop (overgewicht, sterke rugspieren etc.). Oorzaak en gevolg zijn niet 1 op 1 met elkaar verbonden. Er kan een risicofactor op het werk zijn, maar er zijn ook factoren buiten het werk die risico geven voor het gevolg.

  • Werkgerelateerde aandoeningen: de relatie tussen de klacht en het werk. De gezondheidsproblemen (klachten) van de werknemer die kunnen ook invloed hebben op het werk. Bv. Iemand die last heeft van zijn knie kan geen straten meer leggen, maar wel bureauwerk of administratie werk. Dus je kan met versleten knieën kan je wel achter een bureauwerken, maar geen stratemaker worden. Hierdoor krijgen alle artsen te maken met werk en gezondheid.

• Mortaliteit; Direct door arbeidsongevallen en indirect door arbeidsomstandigheden. Per jaar gaan er ongeveer 100 mensen dood op het werk, bv. van de stijger gevallen.

• Ziekteverzuim: je bent ziek en dit geldt 2 jaar. Het ziekteverzuim is momenteel lager dan dat het in de afgelopen jaren was, dit komt door de economische crisis. Want nu is er meer baanonzekerheid en mensen willen hun baan niet kwijt dus is het ziekteverzuim lager. In betere tijden is het ziekteverzuim hoger. We zitten nu ongeveer op 4%, in 2000 was dat 5,5%. Tussen mannen en vrouwen is er geen verschil.

• Arbeidsongeschiktheid (WAO/WIA):
  Na 2 jaar wordt gekeken wat je nog kan en daarna wordt er een verzekeringsarts bij gehaald, de verzekeringsarts bepaald of iemand in aanmerking komt voor arbeidsongeschiktheid. Als je nog redelijk veel kan krijg je geen uitkering, omdat je dan nog wel ander werk kan doen.
  10% (1 miljoen) krijgt een uitkering van de staat omdat ze arbeidsongeschikt zijn. Dit zijn meer vrouwen en ouderen. De arbeidsongeschiktheid was vroeger in Nederland 2x zo hoog als in de omliggende landen. In Nederland hadden we andere criteria waardoor je makkelijk arbeidsongeschikt kon worden. Maar dit is niet meer te betalen, hierdoor zijn er veel veranderingen geweest. Nu hebben we andere criteria en gaat dit aantal omlaag.

In Nederland is het ziekteverzuim anders geregeld dan in de omliggende landen. Wij hebben meer sociale zekerheid, dus arbeidsongeschiktheid is mede socio-cultureel (=politiek) bepaald, als wij ziekteverzuim of arbeidsongeschikt worden door sporten of skiën of auto-ongeluk krijgen we betaald, in het buitenland is dit niet zo dan moet het echt werk gerelateerd zijn anders krijg je geen uitkering.

Verloop uitkeringen
Er is 1 categorie die nog steeds stijgt en dat is de Wajong uitkering, deze is voor jongeren die nog nooit een baan gehad hebben en niet kunnen werken. Deze krijgen tot hun 65 een uitkering.

De relatie tussen arbeid en gezondheid zijn tweeledig:

• Positieve en negatieve effecten op gezondheid dóór het werk:

A → G

A = Arbeid

G = Gezondheid

• Met bepaalde gezondheidsklachten kan de ene baan wel en de andere baan niet uitgevoerd worden:

G → A

Positie bedrijfsarts:

• Tussen gezondheidszorg en bedrijf

  • Adviseert aan bedrijf

  • Geeft therapeutische adviezen

  • Behandelt zelden medicamenteus

  • Verwijs zelden door naar reguliere zorg

• Onafhankelijk van werkgever en werknemers

  • Vastgelegd in Arbowet en professioneel statuut

Consult van de bedrijfsarts:

• Probleem oriënterend

  • Is het werk slecht voor de gezondheid?

  • Belemmert de gezondheid het werken?

• Structuur:

  • Probleeminventarisatie

  • Probleembeoordeling (beroepsziekte, arbeidsongeschiktheid)

  • Interventies

  • Evaluatie

Week 5: College 28 – Beroepsziekten en werkgebonden aandoeningen

Wat zijn beroepsziekten?

Belangrijk om onderscheid te maken in beroepsziekten en werkgebonden aandoening.

Beroepsziekte = klinisch waarnmeembare aandoening waarvan oorzaak geheel of gedeeltelijk in het werk ligt. In de arbowet staat dat het een ziekte is als gevolg van een belasting die in overwegende (> 50%) in arbeid of arbeidsomstandigheden heeft plaatsgevonden.

Werkgebonden aandoening = aandoening waarbij relatie met werk weliswaar aanwezig is (plausibiliteit), maar minder eenduidig is, omdat meerdere oorzaken een rol spelen.

Oude beroepsziekten:

Deze bestaan niet meer.

• Kwikvergiftiging

• Steenkolenlong

• Dienstmeidenknie

• Vlaswerkerskoorts

• Weversgang

Beroepsziekten die nog wel bestaan: CTE

Er zijn beroepsziekten die nog steeds bestaan maar wel aan het verminderen zijn in prevalentie. Een van de belangrijkste beroepsziekten is Chronische Toxische Encefalopathie (schildersziekte), ontstaan door werken met oplosmiddelen en bestrijdingsmiddelen.

Groepen die zich het vaakst melden met CTE:

• Schilders

• Autospuiters

• Verfspuiters

• Drukkers

• Betonreparateurs

Deze mensen hebben jaren gewerkt met deze stoffen, hebben er tijdens het werken nooit last van gehad (hoogstens een beetje hoofdpijn), maar zodra ze met pensioen trekt echtgenoot aan de bel. Mensen worden chagerijnig, kunnen zich niet concentreren, lijken niet op zichzelf, worden dement.

Je komt dan terecht bij 2 solvent teams. Dit zijn gespecialiseerde teams waarbij neurologen, neurospychologen, arbeidshygiënisten en bedrijfsartsen veel diagnostiek doen naar deze aandoening. Het solvent team maakt duisdelijk waar de klachten vandaan komen, maar zorgen niet zozeer voor een behandeling.

De symptomen van CTE zijn blijvende afwijkingen.

Hoe vaak komt het nog voor? Er melden zich steeds minder mensen. De verwachting is dat prevalentie steeds verder zal afnemen.

Relatie tussen werk en kanker:

Naar schatting heeft 8% van de kankersoorten die bij de man voorkomt een hoge relatie met het werk, in mindere mate dan die bij vrouwen.

Meestal is het werk één van de risicofactoren (bijv. borstkanker of leukemie), maar soms is het werk duidelijk een hele specifieke oorzaak van de ontwikkeling van kanker (bijv. mesothelioom, bepaalde vormen van huidkanker en longkanker).

Mesothelioom:

Een van de klassieke beroepsziekten. Is wel aan het uitsterven, omdat het heel lang duurt voordat het zich ontwikkeld. Klachten zijn benauwdheid en hoesten als gevolg van asbest. In bepaalde beroepen komt asbest veel voor: sloop-/werf-/scheepsbouw.

Nederlands centrum voor beroepsziekten:

In het leven geroepen door de overheid. In NL wordt er geen onderscheid gemaakt tussen dat je ziek bent geworden door je werk of dat je ziek bent geworden door je wintersport. Er was behoefte in NL om registratie te hebben van beroepsziekten: Wat komt er voor? In welke branches? Zijn er nieuwe beroepsziekten? Zijn er beroepsziekten die uitsterven? Dit wordt gedaan door het NcvB. Zijn zijn een nationaal registratiecentrum. Het is de bedoeling dat alle bedrijfsartsen in NL daar waar ze vermoeden hebben op een beroepsziekte, dit melden. Dit ging niet altijd even goed. Daarom zijn er peilstations intensief melden opgericht; groepen bedrijfsartsen die een training krijgen en zich richten op specifieke beroepsziekten. Het NcvB is een belangrijke kennisbank.

Top 3 beroepsziekten NcvB anno 2012 (!!!):

• Psychische aandoeningen: zijn multifactorieel, werk kan ook een oorzaak zijn

• Aandoeningen houding- en bewegingsapparaat

• Gehooraandoeningen

Als bedrijfsarts ga je nadenken wat er allemaal speelt bij een werknemer als deze zich ziek meld: het actieplan. Er wordt gekeken of er sprake is van een gezondheidsklacht of een ziekte, wat weet je over de oorzaak van de klachten?, is er sprake van een werkgebonden aandoening/beroepsziekte?

Waarom aandacht voor beroepsziekten?

• Goede behandeling: secundaire/tertiaire preventie. Voorkomen dat werknemer langer en/of ernstiger ziek/arbeidsongeschikt is.

• Primaire preventie: voorkomen dat werknemer (opnieuw) of diens collega's ook ziek/arbeidsongeschikt raken.

• Algemene preventie: stimuleren landelijk beleid en aanpak

• Financiële compensatie: claims richting werkgever, beroepsziekteverzekering.

Vaststellen beroepsziekte:

5 stappenplan!

1. stel de ziekte of gezondheidsschade vast

2. is er een relatie met het beroep of de arbeidsomstandigheden: in literatuur bijv.

3. stel blootstelling of belastende factoren vast: is het bij deze persoon van toepassing?

4. stel invloed van bijdragende factoren vast: risicofactoren? Kan het door iets anders veroorzaakt zijn?

5. beoordeling en rapportage

Daarna wordt aan de werknemer aangegeven of er wel of niet wordt gedacht aan een beroepsziekte, dit wordt ook gemeld aan de werkgever en vervolgens wordt het gemeld aan het NcvB. Dit laatste, de nationale registratie, wordt niet zo vaak gedaan door de bedrijfsartsen (= onderrapportage). Daarom gaan we er van uit dat de gemelde beroepsziekten nog maar het topje van de ijsberg is.

Waarom wordt beroepsziekte maar zo weinig gemeld door werknemer zelf (als ze zelf wel idee hebben dat de klacht door hun werk komt)? → Bang om hun baan te verliezen, de huisarts informeert niet naar hun werk (komt dus niet ter sprake) of dat de werknemer niet naar de arts gaat met zijn klachten omdat hij/zij alleen bij ernstige klachten komt.

Consequenties (melden) beroepsziekte:

Werknemer wil dit vaak niet, maar werkgever zelf ook niet.

Borstkanker door werk:

Vrouwen die in nachtdienst werken hebben een 1,5 keer zo grote kans op het ontwikkelen van borstkanker. De relatie is nog niet bekend, er zijn verschillende theorieën.

Huidklachten door werk:

• Contacteczeem: of je bent allergisch voor iets, of je komt zo vaak in contact met een stof die irriterend werkt voor je huid, dat je eczeemklachten ontwikkeld. Met het blote oog is het verschil tussen deze 2 niet te zien.

• Contacturticaria: jeukbulten/galbulten. Bijv. als je met brandnetel in aanraking komt, maar ook door bepaalde stoffen (allergenen).

• Huidgezwellen: goedaardig/kwaadaardig, melanomen bijv.

• Zonovergevoeligheid: sommige mensen komen in aanraking met stoffen en daarna schijnt o die plek UV licht, dan krijgen ze rare huidaandoeningen. Dit werkt dus fototoxisch.

Meldingen van beroepsziekten:

Contacteczeem wordt het meeste gemeld. Relatief gezien tov psychische klachten komt het veel minder vaak voor.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van eczeem:

2 typen allergenen:

• Type 1 allergeen

• Type 4 allergeen

Rijtje hoef je niet te kennen!

Maar het kan ook komen door: irriatieve stoffen als ontvetters en oplosmiddleen, natwerken, citroensap.

Voorbeelden van beroepen waar veel eczeem voorkomt:

• Metaalbewerkers

• Metselaars

• Agrarische sector

• Kappersbranche

• Gezondheidszorg

Dianose eczeem:

Dit gebeurt door diagnose allergie uit te sluiten. Dit gebeurt dmv allergologisch onderozek (plakproeven, priktesten).

Week 5: College 29 – Klinische arbeidsgeneeskunde

Bedrijfs- en verzekeringsartsen staan op nummer 2 in meest voorkomende dokters in Nederland. Psychiaters staan op 3. Huisartsen op 1.

Participatie samenleving

Iedereen moet deelnemen in de samenleving. Dit is niet nieuw, want dit is al jaren lang door de WAO gepropageerd. Het is belangrijk dat mensen werk hebben en deelnemen in de samenleving. Werk is een van de belangrijkste determinanten van gezondheid. Mensen die werk hebben zijn over het algemeen gezonder dan mensen zonder werk. Recent onderzoek laat zien dat werk olie is voor alles, zowel de algemene gezondheid (beter functioneren, minder pijn), psychische gezondheid (sociale factoren) gaan erop vooruit en werk verkleint bovendien de sociaal-economische gezondheidsverschillen die heersen in de samenleving. Toch krijgt werk binnen de geneeskunde heel weinig aandacht.

Arbeidsgehandicapt = iemand voelt zich beperkt in het werk dat hij doet door een ‘handicap’. De beroepsbevolking in Nederland telt 6 miljoen. Arbeidsgehandicapten maken hiervan 21% uit. De laatste 10 jaar stijgt dit enorm door de vergrijzing, want deze gehandicapten zitten in de groep boven de 45 jaar. Dit zijn mensen die wel nog aan het werk zijn. Als je kijkt naar de arbeidsparticipatie in Nederland zie je een enorm verschil tussen mensen die zich gezond voelen mensen die zich arbeidsgehandicapt achten. Mensen die zich gezond voelen, participeert 70% hiervan en dit stijgt nog steeds. Bij de arbeidsgehandicapten groep daalt deze participatie alleen maar. Dit heeft te maken met maatschappelijke veranderingen waarbij werknemers veel minder geneigd zijn om mensen aan te nemen die gehandicapt zijn. In Nederland is de gehandicaptenparticipatie heel laag, zeker niet bij de beste landen behorend. Hierbij kijk je naar het verschil tussen arbeidsparticipatie bij gezonden en bij gehandicapten. Dit verschil is in Nederland erg groot. Hieraan moet iets gedaan worden want het is belangrijk dat mensen aan het werk komen.

Mensen die werkloos zijn of steeds dreigen werkloos te worden hebben veel meer gezondheidsklachten. Ook chronische klachten komen meer voor; voornamelijk psychische problemen. Dit zijn met name depressies en angststoornissen. Het is opvallend dat mensen die een onzekere baan hebben meer van deze klachten ervaren dat mensen die reeds werkeloos zijn. Het is belangrijk dat mensen aan het werk zijn om te voorkomen dat mensen chronisch ziek worden.

Er zijn een aantal arbeidsongeschiktheidsuitkeringen die een periode laten zien van 1980 tot 2007. Je ziet een enorme ontwikkeling in het arbeidsongeschiktheidsvolume wereldwijd. Je ziet voornamelijk dat NL altijd al hoog heeft gezeten, maar dat het wel gestabiliseerd is in de voorgenoemde 30 jaar. NL behoort echter nog steeds bij de top 4 van arbeidsongeschiktheid. We hebben in NL 700.000 arbeidsongeschikten (WIA, WAO en WAJONG). Dit is een aanzienlijk deel van de beroepsbevolking. In de geneeskunde heeft dit heel weinig aandacht gekregen. Dit is pas vanaf 2000 op gang gekomen. Men noemt dit een epidemie in de Westerse Wereld. Arbeidsongeschiktheid leidt tot sociale en economische deprivatie van mensen. Het leidt tot 2-3 keer meer op chronische zieke klachten. Mensen gaan zelfs eerder dood en 66% heeft een verhoogd risico. Arbeidsongeschiktheid moet voorkomen worden.

Aandoeningen

Er is een enorm verschil tussen 1998 en de huidige situatie. Aandoeningen die voorkomen in deze periode:

• Bewegingsapparaat: neemt door de tijd heen af.

• Psychisch: neemt juist toe.

Dokters hebben er weinig aandacht voor in NL omdat we twee gescheiden gezondheidssystemen hebben in Nederland: het curatieve gezondheidssysteem en het arbozorgsysteem en de dokters hiervan hebben niet of nauwelijks contact met elkaar. Dit contact moet beter in belang van de gezondheid van patiënten. Ook de bedrijfsarts moet de gezondheid van werknemers bevorderen.

ICF model

We moeten niet kijken naar het stellen van klachten maar we moeten vooral kijken dat mensen weer gaan participeren en werken. Er zijn verschillende factoren belangrijk voor: herstel van aandoeningen, letten op externe factoren die een rol spelen bij participeren, persoonlijke factoren.

Casus

46 jaar, vrouw, lerares basisonderwijs, onregelmatig bloedverlies (myomen), hierdoor uterusverwijdering. Na hoeveel tijd kan zij het werk weer hervatten en waar hangt dit vanaf?

Het is van een aantal factoren afhankelijk, zoals de complicaties (zoals bloedverlies, infecties, persoonlijke factoren, omgevingsfactoren). Ook moet je rekening houden met het type operatie. Bij een baarmoederverwijdering heb je verschillende typen operaties: vaginaal, abdominaal, minimaal invasief. Dit kan ook een groot verschil maken.

Tillen; wat adviseert u?

Wanneer mag je weer tillen na een operatie? Bij bovenstaande casus moet de vrouw kinderen tillen voor haar werk. Hierover worden geen vragen gesteld op de CAT.

Opdracht

Video wordt uitgezonden over welke factoren van belang zijn in het bepalen of iemand arbeidsongeschikt is of niet. Er zijn:

• Persoonsgebonden factoren: hoe iemand zelf omgaat met de ziekte (negatief versus positief houding), hoe iemand advies van dokters opvat, angst voor misgaan/aankunnen/werkdruk, copingstijl.
  De belangrijkste reden is hoe mensen omgaan met hun klachten. Veel patiënten denken namelijk dat aan het werk gaan een toename van hun klachten kan veroorzaken. Dit is echter een misvatting. Werkhervatting leidt namelijk zeker niet tot meer klachten (maar ook niet tot minder). Dit heeft geen verschil tussen bewegingsapparaatklachten of psychische klachten.

Ook het tijdstip van werkhervatting is een belangrijke factor in het bepalen of iemand arbeidsongeschikt lijkt of niet. Als iemand denkt dat hij een lange herstelperiode nodig heeft, dan zal het herstel ook langer duren. Dit heeft allemaal te maken met de cognitieve theorie. Dit heeft te maken met hoe mensen over hun ziekte denken en ook hoe hun ziekte veroorzaakt. Hoe iets wordt veroorzaakt noemen we attributies en deze oorzaken zijn vaak door patiënten gebaseerd op gebeurtenissen in het verleden van zichzelf of omgeving. Dit leidt vaak tot irreële cognities en catastroferen en dit stuurt gedrag. Het bepaalt namelijk de verwachting van mensen of ze de situatie aan kunnen. Dit noemen we locus control of eigen effectiviteit en dit stuurt het gedrag. De cognitieve theorie bepaalt dus hoe mensen handelen. Gedrag kan ervoor zorgen dat men in een vicieuze cirkel terecht komen waardoor mensen echt arbeidsongeschikt kunnen worden. Verzuim wordt dus beïnvloedt over hoe mensen denken over hun klachten en de controle hierover. Een van de technieken die wordt gebruikt om mensen met deze klachten te helpen is operante conditionering. Verzuimen is een vorm van gedrag dat je kan conditioneren. Een techniek die hierbij gebruikt wordt is graded activity. Bijvoorbeeld: “Het is belangrijk dat u weer gaat bewegen en dit kan inderdaad pijn doen aan uw rug, maar dit betekent niet dat er schade is aan uw rug en wij garanderen u niet dat de pijn minder wordt, maar we willen dat de pijn niet erger wordt.”. Dit gebeurt met chronische rugpijnklachten. Er wordt dan gerevalideerd ongeacht het pijnniveau. Je begint dan altijd met een niveau lager dan the baseline en daarna wordt een schema opgebouwd ongeacht de pijn die de patiënt hierbij ervaart. De belasting wordt steeds verhoogd en er wordt vooraf een datum gekozen wanneer iemand weer gaat werken. De effectiviteit van deze graded activity behandeling is groot bij chronische lage rugklachten. Het is niet effectief bij acute rugpijn.

• Werk gebonden factoren: werknemer biedt mogelijkheid tot werkaanpassing of is juist van het ‘alles of niets’, begint over werkdruk.

We weten uit onderzoek dat de invloed van (werk)omgeving heel belangrijk is in het feit of mensen arbeidsongeschikt raken (of niet). We hebben focusgroepen gehouden met leidinggevenden en werknemers met psychische klachten. Mensen vinden dit moeilijk om met elkaar te bespreken en dit leidt ertoe dat beide partijen werkhervatting uitstellen totdat de klachten verdwenen zijn en dit is een risico voor arbeidsongeschiktheid.
Er zijn twee modellen die we hanteren:

• Demand- control-support model (Karasek): hoeveel taakeisen heeft iemand? Als iemand hoge taakeisen heeft (veel werkdruk, orde houden etc) en weinig controle heeft over de situatie (kan weinig werk zelf indelen) en de support van de omgeving van de leidinggevende is ook laag, dan is er een grotere kans om arbeidsongeschikt te raken (+langdurig verzuim)

• Effort-reward-imbalance model (ERI/ Siegrist): wat levert de werksituatie op, wat moet iemand ervoor doen en is hier een balans tussen? Dit is namelijk wel nodig. Als dit niet in balans is, is de kans op uitval en arbeidsongeschiktheid groot.

Daarnaast gelden ook de volgende factoren: fysieke taakstress, regelmogelijkheden, sociale steun, mogelijkheden voor werkaanpassing, werkplek toegankelijkheid, veiligheid- en welzijnscultuur.
De effectiviteit van interventies gericht op werkaanpassing is groot. Dit is met name zo bij lichamelijke klachten. We zien dat dit effectief is op terugkeer naar werk. Bij psychische klachten is er geen effect.

• Zorg gebonden factoren: we moeten als dokters exact vertellen wat een patiënt wel en niet kan. Patiënt zeggen dat er vaak onvoldoende, tegenstrijdige informatie wordt gegeven post-operatief. Er is weinig bekend over mogelijke psychische klachten en complicaties en hierdoor ontstaan veel irrationele gedachtes over wat wel en niet mogelijk is en dit heeft een negatieve invloed op werkhervatting. Communicatie met huisartsen is laag, behandeling is weinig evidence based en dit is allemaal negatief.

Terug naar tillen

Vanaf 2 dagen na de operatie mag er weer getild worden, hoewel dit wel ligt aan het type operatie.

Evaluatie www.ikherstel.nl

Dit is een site waarbij mensen informatie krijgen wat (en na hoe lange tijd) bepaalde activiteiten weer mogelijk zijn na een bepaalde operatie. Hierover is een randomized controlled trial uitgevoerd. Er is een vergelijking gemaakt tussen deze e-adviezen en de adviezen die door ziekenhuizen worden gegeven. Het bleek dat dit verschil 9 dagen was! Ook zagen we op gezondheidsuitkomstmaten dat patiënten minder pijn ervaren, betere kwaliteit van leven ervaren en overal heel tevreden zijn over de interventie.

Week 5: College 30: patiëntcollege

Door het werk wat je doet kun je een beroepsziekte oplopen, bijvoorbeeld door lawaai een gehoorbeschadiging. Je kunt ook niet functioneren op het werk door een ziekte die je al hebt. Wat zijn daar de consequenties van? Kun je überhaupt nog blijven werken? De arbeidsgerelateerde aandoening staat centraal in dit college.

In Nederland zijn een aantal wetten van toepassing. Als een medewerker ziek wordt en niet in staat is om te werken door de ziekte, is de werkgever verplicht 2 jaar lang de loon door te betalen (wet WULBZ). In het eerste jaar krijgt de patiënt 100% inkomen en in het tweede jaar 70% van het inkomen. In die twee jaar moeten een aantal stappen worden ondernomen door werknemer en werkgever. Bij 6 weken moet een probleemanalyse gemaakt worden door de bedrijfsarts, deze wordt na afloop gestuurd naar werknemer en werkgever. De analyse wordt iedere zes weken opnieuw geëvalueerd om de juistheid te bewaken. In week 8 wordt gezamenlijk een plan van aanpak gemaakt. Bij 1 jaar arbeidsongeschiktheid vindt er een evaluatie moment plaats, is terugkeer naar de functie mogelijk? Of een andere functie zoeken? Bij anderhalf jaar ziekteverzuim zal de werknemer alle gegevens opsturen naar het UWV dan wordt er een WIA keuring gedaan. Het UWV bepaalt of de werknemer recht heeft op een uitkering.

Week 5: College 31 Klinisch redeneren

Man 56 jaar, consult bij de huisarts.

Meneer zit al 2 weken ziek thuis en heeft moeilijkheden op het werk. Hij is bang voor een hartinfarct, een collega in ‘dezelfde’ situatie is overleden. Zelf heeft hij toenemende pijn op de borst (drukkende pijn links). Dit is atypische pijn op de borst. De huisarts heeft geluisterd naar het hart, geen afwijkingen gevonden (lichamelijk onderzoek). Het is ook belangrijk de voorgeschiedenis te bekijken, meneer is gedotterd. Deze procedure is niet helemaal goed gegaan.

Exploratie:

• Al twee weken ziek thuis

• Moeilijkheden op het werk

• Ook bang voor hartinfacrt

• College in zelfde sitautie overleden

• Zelf toenemend last van pijn op de borst

Je doet anamnese en lichamelijk onderzoek en je moet altijd de voorgeschiedenis erbij halen!! Heel belangrijk!!! Deze man is ooit gedotterd geweest, maar er was toen 1 vat nog dicht gebleven, dus onthoud dit! Betrek altijd voorgeschiedenis erbij.

Meneer is doorgestuurd naar de cardioloog, ook vanwege zijn voorgeschiedenis. Je moet osychische klachten en lichamelijk klachten los van elkaar bekijken!! Altijd sect kijken wat is de kans op ischemische hartziektes bij deze patiënt. Denk van te voren niet dit zal wel psychisch zijn.

Werkexploratie:

Wat voor werk doet u?

Kraanmachinist, meneer is in de bouw werkzaam en doet dit 30 jaar. Vraag door wat hij doet, wat houd zijn werk in. Fysiek zwaar? Voor dit werk moet iemand cognitief sterk zijn, en heel erg alert en lang kunnen zitten.

• Kraanmachinist milieutechnisch bedrijf

• 30 jaar probleemloos werken

• Reorganisatie werkplek: 1 man minder, taakuitbreiding. Meneer vond dit niet leuk en werd hier heel erg sacherijnig van, hij kreeg hierdoor agressieve gedachte. Hij had akelige fantasieën, sliep slecht, hij was boos en heeft zich toen ziek gemeld.

Meneer herkende zich zelf niet meer, hij vond dit heel lastig. Psycholoog zou hem kunnen helpen met z’n gedachtes en leren om gaan met dit soort leidinggevende. Een gespecialiseerd psycholoog moet je verwijzen, de andere psychologen hoef je geen verwijzing voor te hebben.

Wat doe je als arts als iemand klachten heeft op het werk?

Meneer is overspannen, er werd meer van hem gevraagd dan dat hij aan kon. Dit is een typisch voorbeeld voor iemand die overspannen is.

Diagnose?

Surmenage

• Forse distress, geen depressie

• Huisarts kent man al weinig flexibel

Bedrijfsarts kan je hulp vragen om deze man te helpen. De bedrijfsarts

De patiënt moet een machtigingsformulier laten tekenen als je wil dat de huisarts en bedrijfsarts met elkaar mogen overleggen.

Huisartsen mogen niet naar niet artsen mededelingen doen, maar naar artsen kan het wel als er toestemming van de patiënt is.

Advies huisarts:

• Probeer werk weer te hervatten voor 50%

• Maak afspraak met de bedrijfsarts

• Controle afspraak na 2 weken

Telefoontje van echtgenote van 2 weken:

• Toename boosheid

• Slecht slapen

Oftewel het gaat niet zo goed met meneer, daarom is er afgesproken dat ze op spoedconsult zouden komen:

Patiënt laat briefje zien:

• Gedrag is niet te tolereren

• Niet ingaan op geboden oplossingen

• Anamnese >cursus aangeboden door bedrijf

• Bij herhaling volgen maatregelen

Meteen bellen met de bedrijfsarts! Om te kijken wat er afgesproken is met de bedrijfsarts en zijn werk.

Als huisarts mag je niet zelf het bedrijf bellen, maar doe dit via de bedrijfsarts.

Actie huisarts:

• Ga cursus doen voor de nieuwe taak

• Daarnaast heeft de HA de bedrijfsarts een brief geschreven:

  • Beschrijving klachten van de patiënt

  • Beschrijving stressoren werksituatie

  • Dringend verzoek aan personeelszaken om in te tomen gezien averechts

Bedrijfsarts belt de HA terug na het briefje:

• Pas op college, tegenwoordig kunnen ze wel degelijk van mensen af (werkweigering)

• Positie bedrijfsarts louter advies

Beloop:

• Cardioloog: geen afwijkingen, atypisch POB

• Man krijgt andere werkplek aangeboden en accepteert deze.

Stressoren en coping bij deze patiënt:

• Werksituatie

• Onvoldoende begeleiding

• Coronaire hartziekte

Coping:

• Deels zwichten

• Deels hakken in het zand en boos worden

Steun:

• Vrouw

• Vakbond

• Huisarts

• Bedrijfsarts

Strain:

• Onmacht, woede

Bedrijfsarts taken:

• Bij eventuele ziekmelding: controle en advies aan werkgever

• Nagaan medebepalende factoren in werksituatie

• Beleid werkhervatting maken i.o.m leidinggevende en huisarts en patiënt.

Week 5: College 32 – Werk en gehoor

Dit college gaat over slechthorendheid in de arbeidssituatie.

Aantallen

Slechthorendheid komt veel voor, 1 op de 7 mensen heeft moeite met het volgen van een gesprek in een rumoerige omgeving. Ook in de jongeren groepen komt het veel voor. Slechthorende staan in de arbeidssituatie in een kwetsbare positie. Slechthorende zijn vaker lager opgeleid en hebben vaker een lager inkomen. De meest voorkomende vorm van slechthorendheid is perceptieve slechthorendheid. Dit is irreversibel. De verwachting is dat mensen met slechthorendheid toeneemt, omdat jongeren steeds meer harde muziek luisteren (ipod). Een andere reden is het toenemen van de leeftijd van de bevolking, slechthorendheid en leeftijd zijn sterk aan elkaar gerelateerd.

De bevolking vergrijsd, het aantal oudere mensen t.o.v. het aantal jongere mensen neemt toe. Dit betekent dus automatisch dat er meer mensen met gehoorproblemen zijn.

Slechthorendheid en werk

1 slechthorendheid veroorzaakt door het werk

2 slechthorendheid als belemmering op het werk

Vooral de slechthorendheid op het werk zal worden besproken. Kun je nog wel goed functioneren op het werk als je slechthorend bent?

Achtergrondlawaai

Slechthorende hebben moeite met een spreker te filteren uit de rumoerigheid.

Signaal ruis verhouding =

Het signaal is het geluid wat voor de toehoorder betekenis heeft. De ruis omvat alle geluiden die klinken op de achtergrond, deze hebben geen betekenis voor de boodschap. Daarnaast is er een signaal ruis verhouding in het gehoor van een persoon. Een slechthorende kan het signaal en de ruis niet van elkaar onderscheiden, je kunt dus spreken van een afwijkende signaal ruis verhouding. Om het gesprek te kunnen volgen moet het achtergrond geluid aanzienlijk zachter zijn dan bij goedhorende personen.

Wetenschappelijk onderzoek

Ziekteverzuim: hoeveel dagen heeft u in de afgelopen 12 maanden verzuimd wegens ziekte en wat was de reden? Deze vraag werd gesteld aan goed- en slechthorende werkende volwassenen. Bij het analyseren van de resultaten bleek dat veel mensen invulde dat ze gestrest waren (oververmoeid) of sommigen zelfs een burn out hadden.

In de grafiek is te zien dat mensen in de slechthorende groep meer verzuimde, met de reden psychische vermoeidheid. Een verklaring zou kunnen zijn dat de klachten worden verklaard door puur vermoeidheid van het geconcentreerde luisteren.

Herstelbehoefte: mate waarin werknemers problemen ervaren in het herstel van de geleverde inspanning op het werk. Iedereen herstelt gewoon van een werkdag (gezonde personen). Als dit niet lukt zal de vermoeidheid accumuleren, dit kan leiden tot lang verzuim.

Werk eigenschappen – korte termijn effecten – lange termijn effecten

Mensen met bijvoorbeeld diabetes hebben meer moeite om te herstellen na een lange werkdag. Er is onderzocht of dit ook geldt voor slechthorenden. Er bleek dat er een duidelijke relatie was tussen een verhoogde herstelbehoefte en slechthorendheid. Het is belangrijk dat alle betrokken partijen zich bewust zijn van de hoorproblemen die ten grondslag kunnen liggen aan een langere herstelbehoefte.

De Arbo biedt specifieke zorg voor slechthorenden. Er is een Arbo audiologisch spreekuur, om de werkplek voor de werknemer te behouden en verbeteren. Het Arbo audiologisch protocol bestaat uit een aantal onderdelen:

1 inventarisatie van de problematiek

2 uitgebreide diagnostiek

3 aanbevelingen en revalidatie plan schrijven

Toon- en spraakaudiometrie worden altijd gemeten. Het is lastig om uit een toonaudiogram te voorspellen hoe iemand in een rumoerige omgeving zal functioneren. Er worden nog een aantal andere testen gedaan om dit te voorspellen. Gehoortoestellen versterken alle geluiden, dus ook het geroezemoes. Dit zal dus niet de signaal ruis verhouding verbeteren.

Verbetering situatie

Een audioloog is belangrijk voor de technische hulpmiddelen. Een logopedist is er voor het aanleren van hoor strategieën (spraakafzien). De kno arts doet het medisch onderzoek.

Er kan een goed audiogram gevonden worden bij een afwijkende signaal ruis verhouding. Dit is belangrijk om te onthouden!

Interventies:

Soms zijn er hoor hulpmiddelen mogelijk. Er zijn ook situaties dat het voor de werknemer beter is om van baan te wisselen omdat het met het gehoorverlies niet mogelijk is om te blijven werken.

Patiënt verhaal:

Mevrouw (63 jaar), werkzaam in het onderwijs. Ze is al haar hele leven slechthorend beiderzijds. Haar vader was ook slechthorend. Op 23 jarige leeftijd kreeg ze haar eerste hoortoestel.

Toen mevrouw 40 jaar was, is ze verwezen naar het Vumc. Er werden nieuwe hoortoestellen aangemeten en ook werd de werkruimte qua akoestiek beoordeel en verbeterd. Daarnaast wordt er een maatschappelijk werker ingeschakeld. De maatschappelijk werker hielp mevrouw met de acceptatie van het gehoorverlies.

Het audiogram van mevrouw laat een fletcher index in het linker oor van 85 dB zien. Bij mevrouw kan het geluid niet heel veel luider gemaakt worden, simpelweg omdat het geluid dan té luid wordt.

Een audiogram van een persoon met lawaaislechthorendheid laat een dip zien op 4000 HZ (dit was bij mevrouw dus niet zo).

In 2003 viel mevrouw opnieuw uit, ze is officieel voor 40% afgekeurd. Mevrouw wilde toch blijven werken, er werden aanpassingen gemaakt in het lokaal waar ze werkt. Mevrouw heeft nu regelmatig controles en sinds 3 jaar weer nieuwe gehoortoestellen.

Toen mevrouw 60 jaar was heeft ze last gehad van recidiverende luchtweg infecties, dit verslechterd het gehoor. De buis van Eustachius zal verstopt zitten. Er is dan naast de perceptieve slechthorendheid ook een geledingsslechthorendheid. Fysiotherapie (lymfedrainage) vermindert de klachten.

Verhaal van de patiënt:

Mevrouw, werkzaam als IC verpleegkundige en praktijkopleider op de IC. In januari 2013 eerste contact tussen bedrijfsarts en patiënt. Mevrouw had al lange tijd last van rugklachten, mevrouw kon patiënten niet meer tillen en haar beroep dus niet meer uitoefenen. Mevrouw heeft zich ziek gemeld en is bij de bedrijfsarts terechtgekomen. Als IC verpleegkundige werkt mevrouw overdag en ’s nachts, met kinderen van 0 tot 17 jaar.

Mevrouw had onder in de rug een plek bij een wervel die zeer deed. Mevrouw wilde graag dat er een foto werd gemaakt. De diagnose spondylolisthesis L5 werd gesteld. De wervel is verschoven ten opzichte van de onderliggende wervel. Bij spondylolosis is er sprake van een breuk in de wervelboog. Ook dit werd bij mevrouw geconstateerd.

De oorzaak van de klachten is onduidelijk. Waarschijnlijk na jaren overbelasting is deze verschuiving en breuk van de wervel ontstaan. Er ontstond uitval in het linkerbeen en uitstraling van de pijn. Mevrouw had tintelingen, krachtsverlies en uiteindelijk volledig gevoelloosheid. Mevrouw is minder gaan werken (voornamelijk kantoorfuncties). De behandeling die werd voorgeschreven was rust. Door overbelasting te vermijden zal het gebied tot rust komen en de zwelling zal afnemen waarop de zenuw weer vrij komt te liggen. Dit had echter geen effect bij mevrouw. Er is bij ernstige toename van de pijn een MRI gemaakt. De zenuwen lagen ernstig bekneld. Met een operatie moest mevrouw geholpen worden. Daarnaast deed mevrouw veel oefeningen om de spiergroepen te trainen.

Een patiënt met spondylolisthesis kan wel zittend werk doen, maar de patiënt kan kort zitten. De wervelkolom wordt ‘ingedrukt’ bij zitten. Een patiënt kan tillen, dit geeft wel meer druk op de verschoven wervel en is dus niet verstandig. Bukken en reiken zijn niet meer mogelijk. Lopen ging redelijk tot er veel uitval en spierverlies optrad. Mevrouw heeft een klapvoet ontwikkelt. Lopen is dus beperkt maar nog wel mogelijk. Staan is ook slechts beperkt mogelijk, gedurende korte tijd. Kortom alle functies als een IC verpleegkundige zijn beperkt.

Mentaal had dit ook invloed op mevrouw. In drie maanden tijd is het leven van mevrouw verplaatst naar in en om het huis.

Belasting versus belastbaarheid

Er is een werkbelasting en de mogelijkheden van de medewerker. Mevrouw is momenteel ongeschikt voor het werk als IC verpleegkundige. De functie van mevrouw is veranderd, ze is voornamelijk als praktijkopleider gaan werken en verricht andere administratieve werkzaamheden.

De bedrijfsarts heeft een analyse gemaakt van de mogelijkheden van de patiënt. Dit heeft hij besproken met zowel de werknemer als de werkgever.

Mevrouw is dus geopereerd, de operatie is geslaagd. Mevrouw heeft een spondolydese operatie ondergaan. De wervel is op zijn plek gezet en de zenuw is vrij geprepareerd, de wervel is vastgezet met schroeven. Mevrouw moest 6 weken lang plat liggen en mocht soms lopen. Mevrouw heeft gedurende die tijd niet kunnen werken. Na 6 weken mocht mevrouw 5 min zitten drie keer per dag, dit werd langzaam aan opgevoerd. Mevrouw is na een aantal maanden opnieuw gestart met werken. De bedrijfsarts heeft een bijstelling gemaakt van de probleem analyse en deze besproken met werknemer en werkgever. De beperkingen zijn afgenomen en het werk kan weer hervat worden. Mevrouw is begonnen met werken vanuit huis en uiteindelijk is mevrouw teruggekomen en gestart met kantoorwerkzaamheden in het ziekenhuis. Een paar maanden later begon mevrouw met restricties weer aan het werk in de zorg op de IC. Een van de restricties was niet meer tillen dan 10 kilo, ook mag mevrouw geen draaiingen maken met het bovenlichaam.

Met deze restricties is mevrouw gekomen tot 2 dagen werken in de zorg, maar bij uitbouw naar 3 dagen werken in de zorg begonnen de problemen opnieuw. Er waren tintelingen in het been en spierzwakte in het been. Mevrouw dacht direct dat dit in relatie stond met haar werk.

Met de fysiotherapeut is mevrouw erachter gekomen wat precies een probleem beweging was in haar werk, dit was voornamelijk het intuberen van kinderen.

Na het opnieuw ontstaan van deze klachten heeft mevrouw besloten om geen zorgtaken meer uit te voeren. Mevrouw heeft de orthopeed opgezocht en er is een nieuwe foto gemaakt. Op de foto waren de wervels goed in lijn te zien. Bij de operatie is mogelijk een zenuwbeschadiging opgetreden, waardoor mevrouw bij overbelasting opnieuw klachten krijgt.

Mevrouw baalt enorm dat ze haar werk als verpleegkundige niet meer kan uitoefenen. Daarentegen heeft ze geen klapvoet meer en tintelingen. Er is nagedacht mevrouw over te plaatsen naar de IC neonatologie, dit kon echter ook niet door het veel buigen/strekken bij dit werk. Concluderend werd gesteld dat mevrouw ander werk moest zoeken. Mevrouw werkt nu 3 dagen per week als praktijkopleider (om de dag). Binnen het ziekenhuis worden ook naar andere mogelijkheden voor mevrouw gezocht.

Tot slot als het niet lukt om voor de WIA keuring (dus na 1,5 jaar) passend werk te vinden voor de patiënt zal de aanvraag van de keuring doorgaan. De uitslag van de keuring bij mevrouw zal dan waarschijnlijk zijn dat de patiënt ongeschikt is voor haar eigen werk (als verpleegkundige) maar wel geschikt voor ander werk.