Notes bij Urologie, gynaecologie en nefrologie - Geneeskunde - VU (2014-2015)

Bevat de aantekeningen bij de colleges van het blok, gebaseerd op het studiejaar 2014-2015

Week 1

College 1 – Inleiding in de urologie

24-11-2014

Anatomie

Urinewegen, komt niet echt terug in de cursus maar moet je wel weten. Hier de anatomie in het kort.

Nieren:

Nieren zijn retroperitoneale organen. De nieren bewegen met de ademhaling mee, ongeveer 2 wervels heen en weer. De nieren liggen los in je lichaam. Doordat ze losliggen heeft dit ook nadelen, bijvoorbeeld als je valt dan vallen je nieren nog wat langer door waardoor ze kapot kunnen gaan en los kunnen komen van hun “steel”.

Blaas

De blaas is een gespierde zak, die is gemaakt van glad spierweefsel. De binnenbekleding is bekleed met urotheel, dit is waterdicht epitheel, urine is een afvalproduct en wil je dus niet terug krijgen in je lichaam. Dus het is ook heel belangrijk dat dit epitheel niks door laat. De blaas is afkomstig van de einddarm.

De blaaswand bestaat uit (van binnen naar buiten):

• Transitioneel epitheel

• Lamina propria

• Submucosa

• M. detrusor vesicae (functie: voorkomen van retrograde ejaculatie)

• Adventitia (met bloedvaten)

De blaas bij mannen: onder de blaas zit de prostaat (functie bij de voortplanting). Bij oudere mensen kan de prostaat ook plasklachten veroorzaken.

Bovenop de koepel van de blaas zit het median umbilical ligament, die naar de navelstreng toe loopt. Heel soms kan hier een carcinoom ontstaan.

Er zijn 3 soorten sluitmechanismen bij de blaas:

1. Blaashals; gemaakt van glad spierweefsel (zelfde spierweefsel als waarvan de blaas is gemaakt), dit is de interne sfincter.

De externe sfincter bestaat uit:

2. Intrinsieke sfincter; dwarsgestreept spierweefsel, spant reflectoir aan bij druk verhogende momenten

3. Bekkenbodem (extrinsiek); dwarsgestreept spierweefsel. Onder willekeurige controle. Eveneens verantwoordelijk voor continentie op momenten van abdominale drukverhoging.

Bij de vrouw zijn er 2 onderdelen die zorgen voor het sluitmechanisme bij de blaas. Bij vrouwen is de veneuze plexus, die in de wand van de uretra ligt ook belangrijk voor het houden van de tonus in de plasbuis. De veneuze plexus is oestrageen afhankelijk. Voor de menopauze levert de arterioveneuze plexus in de submucosa van de urethra een belangrijke bijdrage aan de continentie. Volumetoename van de venen zorgt voor een verhoogde intra-urethrale druk. Na de menopauze is de vascularisatie verminderd en involueert dit systeem, waardoor een verminderde sluiting van de blaas en daardoor incontinentie. Wat de functie van de arterioveneuze plexus, de elasticiteit en de stevigheid van de weefsels van de bekkenbodem betreft, kan een verbetering worden waargenomen met oestrogeen-suppletie therapie (dit is belangrijk voor de TOETS!).

Fysiologie van de mictie (je moet de consequenties van trauma’s weten op het effect van de blaas, dit is belangrijk voor de TOETS)

De blaas heeft voortdurend contact met je hersenen, hier merk je niks van behalve als je hele erge aandrang hebt. Je hersens weten dat je blaas zich aan het vullen is, maar dit gaat allemaal onbewust.

De aan- en uitknop van de blaas bevindt zich als het ware in de “pons” (hersenen).

Vullingsfase: de sluitspier is dicht (in het plaatje zie je een lijntje lopen naar de bekkenbodem en daar staat een plusje bij). Je ziet op het plaatje dat er allemaal reflexbogen lopen (de gekleurde lijntjes in het plaatje). Deze reflexbogen kunnen intact blijven als er hoge schade is.

Mictiefase: je ziet dat er geen prikkel is naar de sluitspier in deze fase (er staat een minnetje bij), dus zal de blaas die zich aanvankelijk eerst rustig laten vullen, dan gaan samenknijpen en gaan plassen. En dan begint de cyclus weer opnieuw.

Onthoud dat de blaas onder invloed staat van hogere sferen en dat de reflexbogen op een lager niveau zijn en dat dit ook consequenties heeft voor letsel!

Hoge ruggenmerglaesie (kennen voor TOETS!):

Dit geeft gevaarlijke situatie in de urinewegen.

Bij hoog ruggenmergletsel (zie rode streep in het plaatje op de dia): de invloed van het brein op onze blaas en sluitmechanisme is er niet meer als er een volledige dwarslaesie is. Bij dit soort letsel ontstaat er meestal een overactiviteit van de blaasspier, ook wel detrusor overactiviteit genoemd. Ons brein werkt voornamelijk dempend op onze blaas en als dit wegvalt dan gaat de blaas zijn eigen weg, de reflexbogen zijn nog wel intact beneden en dat resulteert in een blaas die voortdurend gaat knijpen (in de plasstand gaat staan) en dus niet meer geschikt is als reservoir (als opslag) voor urine  spinale reflexblase. En dit voortdurend knijpen resulteert in incontinentie. Er is een hoge blaasdruk en een kleine blaascapaciteit.

De coördinatie met de sluitspiergroep is gestoord en vaak is er ook spasticiteit van de sluitspiergroep en dat is voor de nieren een hele gevaarlijke situatie. Een blaas die wil plassen terwijl de sluitspier dicht is, geeft hoge drukken en dat zorgt ervoor dat de blaas niet goed leeg kan, dit is een gevaarlijke situatie.

De urineleiders zijn pompen die peristaltiek kunnen vertonen en zij kunnen maximaal een druk van 40cm water hebben. Dus als je op je kop staat dan gaat er alsnog urine naar de blaas, dus tegen de zwaartekracht in, dat komt door dit systeem.

Een overactieve blaas kan zodanig hoge drukke maken dat die ver boven de 100cm komen, de nieren en de urineleiders kunnen dan geen urine meer aan de blaas geven. Je krijgt dan dilatatie van hoge urinewegen en stases hierin en een minder effectieve peristaltiek. En de klepmechanisme die er normaal is tussen de urineleiders en de blaas gaat kapot waardoor er ook urine naar de nieren toe kan stromen. En dat geeft hoge druk en schade aan de nieren (hydronefrose) en ook ernstige infectiekansen en er kunnen stenen gaan vormen.

Dyssynergie = het niet gecoördineerd werken tussen blaas en sluitspiergroep, zij kunnen dan niet meer goed samenwerken.

Dus samengevat hoog ruggenmerglaesie:

Je hebt dan geen cerebrale inhibitie meer en daardoor;

• Detrusor activiteit

  • Hoge blaasdruk

  • Kleine blaascapaciteit

  • Incontinentie

• Reflex mictie

  • Reflexboog intact

• Dyssynergie

  • Pontine mictiecentrum X

  • Incomplete mictie

En hierdoor meer kans op:

• Infecties

• Hydronefrose

Lage ruggenmerglaesie (kennen voor de TOETS!)

Bij een lage ruggenmerglaesie werken de reflexbogen niet meer goed, en dit geeft het tegenovergestelde effect; namelijk een slappe blaas, die eigenlijk verlamd is. En afhankelijk van het letsel (volledig of niet volledige laesie) krijg je of een overactief sluitmechanisme maar meestal een onderactief sluitmechanisme. Dat is op zich niet zo heel erg gevaarlijk.

Het blauwe plaatje op de dia:

• Rechts onder; blaas is slap en sluitspier is slap en nu gaat dus alle urine die in de blaas komt naar buiten toe. Dit is vervelend voor de patiënt, want de patiënt is hierbij afhankelijk van urine opvangmateriaal. Maar voor de nieren en de urinewegen is dit de minst gevaarlijke situatie.

• Links onder; blaasspier is slap en sluitspier is normaal of overactief en dit leidt tot incomplete lediging, je krijgt niet de gevaarlijke hoge druk zoals bij het hoge letsel, maar infecties kunnen opstijgen en nierschade veroorzaken.

Dus samengevat lage ruggenmerglaesie:

• Grote capaciteit

• Detrusor areflexie

• Geen reflex mictie

• Lage blaasdruk

• Stressincontinentie; urine verlies bij hoge druk in de buik.

Er is kans op:

• Incomplete mictie

• Infecties

Minder gevaarlijke situatie voor de nieren, minder hoge druk.

Dus samengevat hoge én lage ruggenmerglaesie:

• Het hoge letsel: overactieve blaas en gevaar voor hoge urinewegen en hoge druk

• Het lage letsel; de reflexbogen zijn niet meer intact, slappe blaas, incontinentie en misschien onvoldoende lediging en infecties.

Anamnese bij urine afwijkingen:

Bij de anamnese moet je de volgende dingen uitvragen:

• Wat is de oorzaak/aanleiding van het probleem?

  • Trauma, bevalling, CVA, operatie

• Verloop van het probleem

  • Verergering in bepaalde situaties? Verloop in tijd van het probleem? Relatie met activiteit? Is het alleen in bepaalde situaties?

• Ernst

  • Wat voor maatregelen moet iemand nemen? Opvangmateriaal (wat gebruikt patiënt dan, bv. maandverband of iets anders)? Invloed op het dagelijks leven?

• Omstandigheden

  • Is het afhankelijk van lichamelijke activiteit? Of juist niet? In rust of in actie? Bij drukverhoging?

• Bijkomende factoren

  • Infecties, slechte mobiliteit, prolaps, comorbiditeit

Termen die we gebruiken bij urinewegen:

• Strangurie = pijn bij het plassen

• Dysurie = niet goed plassen (het niet goed verlopen van de mictie)

• Pollakysurie = vaak kleine beetjes plassen (toename van het aantal urine-lozingen per dag zonder dat de dagelijks geproduceerde hoeveelheid urine toeneemt)

• Nycturie = ’s nachts plassen

• Urgency = frequentie aandrang

• Enuresis = fysiologisch normale mictie op een verkeerde plaats

Veel en vaak plassen is anders! Vraag dit goed uit! 15x op een dag (frequentie) of grote hoeveelheden (hoeveelheid). Vragen naar opvangmateriaal is een goede vraag en kunnen je hierbij helpen (bv. maandverbanden, verwisselen van ondergoed etc.).

Lichamelijk onderzoek bij urine afwijkingen:

• Abdomen

• Genitalia

• Rug (bij incontinentie moeten we ook altijd nog de neurologie bekijken)

• Rectaal toucher; kan je goed voelen hoe een prostaat voelt en of hij niet vergroot is etc.

• Vaginaal toucher

Voor urologische kankers doe je een toucher.

Diagnostische mogelijkheden bij urine afwijkingen:

• Uroflowmetrie; weegschaal met trechter waar patiënt in plast. Je kan zien hoe de patiënt plast, de bovenste grafiek laat zien hoe wij normaal zouden plassen (grote piek en dal binnen 20 seconden) en de onderste grafiek geeft een patiënt aan die of verminderde kracht heeft in zijn blaas of dat hij zijn coördinatie tussen zijn blaas en sluitspier niet goed is (constant laag).

• Beeldvormend diagnostiek

  • X-BOZ

  • Echo (vaak is dit onderzoek van eerste keuze)

    • Mickeymouse sign: te zien bij een bilaterale hydronefrose, suggestief voor pelvic-uteretic junction obstruction.

  • CT-uro

  • Nucleair onderzoek

    • Botscan

    • PET CT

    • Renogram

  • Urodynamisch onderzoek; hiermee kunnen we de blaasfunctie doormeten. Het is een momentopname van hoe de blaas en sluitspier met elkaar samenwerken. De patiënt zit bij dit onderzoek op een stoel en heeft een transurethraal katheter gekregen waarbij de blaas gevuld kan worden en waarmee je de druk in de blaas kan meten. Daarnaast breng je een katheter rectaal in om de buikdruk te meten en de patiënt zit op een stoel waar een flowmeter onder zit. Je vult rustig de blaas en dan kan je gaan zien wat de blaas gaat doen en dit kan je in een grafiek weergeven. Met deze test kan je vrij goed inschatten of er een functieprobleem is met de blaas.

  • Cytoscopie

  • Echografie prostaat, transrectaal ultrasound TRUS; ook om de prostaat te evalueren maken we gebruik van echografie. De prostaat bestaat uit verschillende onderdelen.

Prostaat (kennen voor TOETS!):

De prostaat bestaat uit meerdere onderdelen:

• Binnenkant: centraal ontstaat meer de goedaardige prostaatvergroting

• Buitenkant: perifeer, hier ontstaat meestal de prostaatkanker (zie plaatje: de zijbanaantjes)

Urologische (be)handelingen:

Op het plaatje zie je een “zwangere meneer”, deze meneer heeft een urineretentie. Je kan deze meneer behandelen met een katheter en dit kan op twee manieren:

1. Transurethraal: via de urethra naar de blaas

2. Suprapubisch: via de buitenkant (liever dit als je langere tijd katheter in moet hebben, anders kan je ook bal ontsteking krijgen).

Bij een man is een lange weg te gaan voor een katheter. De plasbuis heeft een S-vorm, waardoor het kathetiseren op een bepaalde manier moet gebeuren, nameijk: de eerste bocht kan je makkelijker maken door de penis een beetje richting het plafond te strekken (weerstand 1). De volgende bocht zit vlak voor het sluitmechanisme (weerstand 2). Je doet dan de penis richting de patiënt zijn tenen/dorsaal/evenwijdig met de onderzoekstafel, en dan hoef je alleen nog maar rechtdoor en dan heb je de katheter op de goede plek zitten.

Dus de techniek samengevat voor de katheterisatie:

1^e weerstand: strek de penis naar het plafond

2^de weerstand: penis, al strekkend, volledig naar dorsaal (evenwijdig aan de onderzoekstafel)

3^de weerstand: bekkenbodem wv continue druk

4^de weerstand (blaashals): penis nog steeds evenwijdig aan onderzoekstafel

Wat kan er misgaan?

• Fausse route

• Ballon opblazen in urethra (dan maak je beschadigingen in de urethra, dit is heel vervelend)

Dit gebeurt echter zelden indien correct uitgevoerd!

• Late termijn: strictuur bij traumatische kathererisatie

Vrouw: lastig om de goede plek te vinden

Katheter problemen (hoef je niet allemaal te weten):

Langdurige verblijf van kathether is niet handig, liever korter vanwege al de problemen die kunnen ontstaan:

• De katheter liep, maar loopt niet meer

• Anurie/oligourie?

• Verstopt → doorspuiten

• Gedisloceerd → ballon leeg laten lopen en opnieuw opvoeren

• Nieuwe CAD

• Er in maar niet er uit?

• De ballon is al leeg

• Ballon-tract verstopt?

• Ballon “opblazen” overvullen

• UWI bij katheter?

• Na een week vrijwel altijd bacteriurie

• Biofilm óp katheter

• Altijd vies sediment → kweek

• Alleen kortdurend behandelen bij symptomen

• Indicatie katheter

• Hematurie bij katheter:

• Veel drinken/infuus

• Meestal is katheter de oorzaak, meestal onschuldig

• Anticoagulantia ?

Indicatie katheter?

Katheters lange termijn: “alles beter dan een verblijfskatheter”

Want verblijfskatheter geeft veel problemen, en is dus géén permanente oplossing voor:

• Hematurie

• Incontinentie

• Retentie

• Verzorgingsproblemen/immobiliteit

Omdat:

• Chronische infectie/multiresistentie

• Steenvorming

• Capaciteitsverlies/incontinentie

• Schade hoge urinewegen

• Plaveiselcelcarcinoom

Wat kan wél:

• CIC (clean intermittent catheterisation)

• Urinedeviatie

Ziektebeelden: benigne prostaat hyperplasie (BPH)

De prostaat wordt bij de meeste mannen steeds groter. Dit gebeurt onder invloed van mannelijke geslachtshormonen (androgenen). Als je in obducte studies kijkt dan zie je:

• Mannen van 35 jaar, 10% van de gevallen wordt er een vergrote prostaat gevonden, maar bij mannen van 85 jaar wordt er in 85% van de gevallen een vergrote prostaat gevonden.

• Groeiprostaat: ongeveer 2% per jaar, en verdubbelingstijd is 35 jaar.

Alleen een grote prostaat is geen ziekte! Want sommige mannen hebben een grote prostaat maar hebben nergens last van en sommige hebben een kleine vergrote prostaat en wel moeite met plassen (onthoud dit voor de TOETS!).

Dus eventuele klachten hebben vrijwel géén relatie met het prostaatvolume. De klachten van benigne prostaat hyperplasie (of klachten van de urinewegen) noemen we LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms (kennen voor de TOETS!).

LUTS wordt onderscheiden in:

• Irritatieve klachten: frequent vaak plassen, vaak ‘s nachts plassen, soms hematurie

• Obstructieve klachten: langdurige mictie, slappe straal, mictie in tempi, nadruppelen, hesitatie, residugevoel

LUTS klachten bij oudere mannen van >55jaar zijn in 6% van de gevallen ernstig, maar in 25% van de gevallen matig.

LUTS komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen, vrouwen hebben natuurlijk geen prostaat maar we denken dat genitale veroudering meespeelt bij het krijgen van plasklachten.

Behandeling van BPH (moet je ook weten voor de TOETS!):

BPH kan je opereren maar ook medicamenteus behandelen:

• Alfa-blokker: component glad spierweefsel ontspant. Er zitten alfareceptoren in de bodem van de blaas en in het gladspierweefsel van de prostaat, je kan dit dus met een alfablokker remmen en dan krijg je minder tonus in de prostaat, waardoor ontspanning van de blaasuitgang en dat geeft een verbetering van de mictieklachten.

• 5 alfa reductase remmer: omzetting testosteron in DHT geremd. Testosteron wordt in de prostaatcel omgezet in dihydrotestosteron, en dat is 10x zo potent als testosteron. En deze omzetting kan je remmen zodat je de prostaat als het ware afschermt van het potente dihydrotestosteron. Dit kan de prostaat wat kleiner maken.

• Operatie alleen bij:

  • Meerdere retenties

  • Chronisch urineresidu

  • Blaasstenen, bloedingen, nierfunctieproblemen

Transurethrale resectie prostaat adenoom = TURP (kennen voor de TOETS!)

De TURP is nog steeds de gouden standaard. Niet de gehele prostaat wordt uitgehold, maar alleen het adenoom wordt verwijderd. De kans op prostaatkanker blijft onveranderd.

Transurethrale resectie tumor = TURT

We kunnen ook transurethrale resectie doen bij blaastumoren en bij de verwijdering van blaasstenen.

Nefrostomie

Als er een probleem is met de afvloed van de nier dan kunnen we op 2 manieren de afvloed van de urine garanderen:

1. Nefrostomie; Buisje wordt via de huid in de nier gebracht, hier wordt een zakje aan gemaakt en dan kan nu de urine van de nier naar het zakje gaan. Voor de patiënt is dit vervelend omdat je aan de buitenkant een zakje hebt, maar voor de diagnostiek is dit goed, want je kan het zo goed blijven volgen.

2. Double J; De patiënt heeft hier minder last van, want je ziet hier niks van, maar voor de diagnostiek is de nefrostomie makkelijker.

Steen in de nier:

Extra corporal shock wave lithotrypsie (= ESWL)

De meeste nierstenen kunnen tegenwoordig worden vergruisd met schokgolven waardoor de steen uit elkaar klapt. En de kleine fragmenten kunnen zelf door de patiënt worden geloosd.

Dus de nierstenen worden verbrijzeld via schokgolven en de steenresten worden verwijderd via de urine.

Uretero renoscopie (URS)

Soms zijn stenen te groot om ze te vergruizen of krijg je zoveel gruis dat je van te voren verwacht dat dit in de urineleiders blijft steken (vastlopen) dan kunnen we met URS de steen vergruizen. Dit gebeurt met een interne scoop via de blaas en nieren.

Percutane nefro litholapaxie (PNL)

Bij grote stenen kan je soms beter percutaan opereren en de stenen via een nefroscoop uitnemen.

Stoma’s

Je hebt een nat en een droog stoma:

Uretero-ileo-cutaneostomie volgens Bricker

Dit is de meest gemaakte afleiding voor urine. Dit is een “nat” stoma, de patiënt loopt voortdurend met een zakje op zijn buik.

Orthotope neo-blaas

Dit is een droog stoma. Wat we doen is afhankelijk van de keuze van de patiënt, chirurg en of het mogelijk is (of de conditie van de patiënt goed is). Want dit is een heftige operatie waarbij er ook complicaties kunnen optreden. Je kan darm gebruiken als “blaas”. Er moet dan zelfkatheterisatie plaatsvinden.

Toekomstige ontwikkelingen:

• Tissue engineering

  • Kunstmatig blaasdeel  nu al ?

• Stamceltechnieken

  • Nieren, blaas  over 20-50 jaar

  • Delen zenuwstelsel  ?

• Neuromodulatie/stimulatie

  • Zeer beperkt toepasbaar

Urologie in de toekomst:

• Centralisatie in centra; je kan niet overal meer alles doen qua ziekenhuizen en artsen

• Technologische ontwikkelingen

• Één uroloog kan niet meer het hele vakgebied uitoefenen

• Pat. populatie steeds complexer

• Steeds meer samenwerking met andere specialismen

  • Nefroloog

  • Gynecoloog

  • Chirurg

  • Medisch oncoloog

  • Radiotherapeut

  • Radioloog

  • Nucleair geneeskundige

  • Kinderarts

  • Patholoog

College 2 – Hematurie

24-11-2014

Hematurie = bloedplassen

De prostaat ligt onder de blaas, tussen de blaas en urethra.

Anamnese bij hematurie:

• Macroscopisch of microscopisch?

• Initieel, terminaal of totaal?

• Pijn(loos), heeft de patiënt koorts?

• Stolsels?

• Trauma?

• Antistolling/medicatie?

• Verhoogde bloedingsneiging?

Macroscopisch of microscopisch:

Macroscopisch; patiënt heeft bloed gezien bij de urine

Microscopisch; patiënt is er per ongeluk achter gekomen door bijvoorbeeld een rijbewijskeuring of een controle etc. Patiënt kan dit niet zelf gezien hebben, dit is alleen onder de microscoop zichtbaar (of met behulp van een urinestickje).

Indeling van hematurie:

Initieel (begin); dan is het meestal vanuit de uretra (= plasbuis)

Terminaal (aan het einde); meestal vanuit de blaashaals of uretra prostatica

Totaal (bloed is helemaal rood); bloed vanuit blaas of hogere urinewegen

Pijn:

Ten gevolge van een ontsteking (bv. blaasontsteking) of door een obstructie (stenen of stolsels).

Urinesediment:

Screening met dipstick. Je vraagt de patiënt om urine in te leveren, je gaat dan kijken naar:

• Bloed

• Erythrocyten

• Leukocyten

• Enz.

Als de test positief is dan doe je sediment onder de microscoop, als het negatief is dan is het klaar (want sensitiviteit van dit onderzoek is hoog). Voor het urinesediment is 10 cc verse urine nodig, dat wordt gecentrifugeerd. Daarna kijken we onder de microscoop. We spreken van hematurie als er meer dan 3 erythrocyten per gezichtsveld (= >3erytrocyten/gv) zijn of afhankelijk van de laboratoria 15-20 erytrocyten/µl. Dit behoeft nadere analyse .

Aanvullend laboratoriumonderzoek:

• Kreatine

• Hemoglobine, bloedgehalte meten

• Urinecytologie, patholoog kijkt of er afwijkende cellen in de urine zitten

Het is altijd de vraag: is het een nefrologische oorzaak of een urologische oorzaak?

De nefrologen willen altijd graag een 24-uurs-urine doen: >100-150 mg eiwit/dag is afwijkend.

Dysmorfe erytrocyten = erytrocyten die er afwijkend uitzien:

Erytrocyten die uit de blaas komen zien er normaal uit (als een soort donut of een autoband), maar erytrocyten die afwijkend zijn komen uit de nier.

• >40% dysmorfe erytrocyten in de urine aanwezig, dan duidt dit bijna altijd op een nefrologische oorzaak. Dan gaat de patiënt naar de nefroloog.

• <40% dysmorfe erytrocyten in de urine aanwezig, dan blijkt 67% een urologische afwijking te hebben en 33% een nefrologische afwijking. En dan gaat de patiënt naar de uroloog.

Nefrologische oorzaak: glomerulaire hematurie

Geen urologische klachten, zoals pijn, UWI of mictieklachten. Er is dan geen indicatie voor UCS (= urethrocystoscopie), je hoeft niet in de blaas te kijken, geen CT-scan nodig. Wel meet je de bloeddruk. De patiënt wordt door verwezen naar de nefroloog. Vaak worden deze patiënten later weer teruggestuurd naar de uroloog door de nefroloog als er toch geen nefrologische oorzaak blijkt te zijn.

Aanvullend onderzoek:

• Echo nieren

  • Dilatatie (uitgezet?)

  • Parenchymafwijkingen (is er een niertumor?)

• X-BOZ (= buik overzicht foto): hierop kan je goed steenlijden zien

• CT-scan: vaak eerste keus

• X-RPG (= retrograad pyelogram): bij twijfel op CT scan, contrast ingespoten waardoor je de ureter, het nierbekken en het pyelum mooi ziet afgebeeld

• UCS (cystoscopie): bij onverklaarde hematurie inspectie ureterostia.

• URS (= ureterorenoscopie): flexibel/star, biopten/cytologie

Foto:

Contrast ingespoten, maar je ziet dat het contrast niet verder gaat. Op de rechterfoto is er met een ureterorenscopie (URS) gekeken en is er weer opnieuw contrast ingespoten en dan zie je dat het contrast wel verder gaat tot in de nier. Er bleken allemaal tumoren in de nier te zitten. Dit is een nierbekkentumor, dit bleek dus ook de verklaring bij deze patiënt te zijn voor de hematurie.

Niertrauma; vrouw heeft ongeluk gehad met de auto. Ze kwam toen met de klachten hematurie en pijn. Je ziet een CT-scan, je ziet één normale nier en rond de andere nier zie je allemaal vocht zitten. Er zit een scheur in de nier (niertrauma). Het nierbekken lekt en daardoor komt er urine buiten de nier. En dit was dus de verklaring voor de hematurie.

Oorzaken van hematurie (zie tabel 2.1 op de dia)

De hoofdgroepen in deze tabel zijn:

• Vasculair

• Glomerulair

• Interstitieel

• Uro-epitheel

• Verscheidene locaties of onduidelijke origine

We gaan nu verder over maligniteiten; blaas- en niertumoren

De kans op een maligniteit bij microscopische hematurie is 0-8,9%, afhankelijk van de leeftijd en de patiëntpopulatie. Onder de 40 jaar is de kans heel erg klein en doen we niet zo veel onderzoek, maar boven het 40^ste levensjaar gaan we wel onderzoek doen.

De kans op een maligniteit bij macroscopische hematurie is 10-28%, afhankelijk van de leeftijd en de patiëntenpopulatie. Ook hierbij geldt dat als je jong bent dat de kans dan veel kleiner is.

Dus bij patiënten jonger dan 40 jaar doen we niet zo heel veel onderzoek, maar bij patiënten ouder dan 40 jaar gaan we wel verder diagnostiek doen als iemand komt met hematurie, om te kijken of er geen maligniteiten zijn.

Meest voorkomende lokalisaties van kanker in 2013

Op de dia zie je een overzicht van lokalisaties van kanker, de rode pijl geeft aan waar de uroloog mee te maken heeft. 1 op de 5 kankers (20%) die bij mannen voorkomen is prostaatkanker.

Niertumoren

Mannen: 1529 niertumoren per jaar, mortaliteit is 620

Vrouwen: 911 niertumoren per jaar, mortaliteit is 357

Hoogste frequentie is tussen de 50 en 74 jaar.

Aantal urologische tumoren zal in de tijd gaan toenemen (door de leeftijdsverwachting die omhoog gaat en ook omdat we er beter naar gaan zoeken)

Hoe komen we er achter dat iemand nier tumor heeft?

Symptomen:

• Hematurie 40-65%

• Pijn in de flank (20-50%)

  • Bloedingen geven uitzetting in tumor

  • Uitzetting nierkapsel

  • Stuwing

• Palpabele tumor (20-50%)

Toevalsbevinding (50%); dit neemt steeds meer toe.

Snel ontstane varicocele (= een uitzetting van de bloedvaten van het scrotum, met name aan de linkerkant kan dit op jonge leeftijd vaak voorkomen, tussen de 15 en 25 jaar. De bloedvaten van de testikel komen uit in de buurt van de nier. De testikel moet afdalen naar beneden en de bloedvaten komen er bovenuit en als je grote niertumor hebt dan kan dat op de aders drukken en kan dat nierstuwing geven. Bij een oudere man met varicocele moet je altijd een echo maken van de nieren om te kijken of er niet een niertumor zit.

Klassieke trias (komt maar bij 10% van de patiënten voor) is: hematurie, pijn in de flank en palpabele tumor.

Beeldend diagnostiek:

Echo van de nier:

Op de echo van de nier kan je wel zien dat er een tumor zit, maar je kan het niet goed genoeg zien dus maken we eigenlijk altijd ook een CT-scan om te bevestigen of er een niertumor is. Want de CT-scan is de methode van keuze voor detectie en stadiering, je kan zien hoe groot de niertumor is en of er metastases zijn. Er wordt altijd oraal contrastmiddel gegeven. Maar er wordt ook intraveneus contrast (bolus) gegeven omdat je de nieren in beeld wil brengen.

Eerst maak je een blanco foto zonder contrast dan kan je zien of het volgende misschien aanwezig is:

• Stenen nier/urether, want in stenen zit kalk en dat kan je goed zien op de CT-scan

• Angiomyolipoom (goedaardig vet)

• Bloeding

Daarna maak je een foto met contrast en dan kan je het volgende zien:

• Als er een zwelling te zien is in de nier die niet aankleurt dan zal het wel een cyste zijn. Cyste is een met vocht gevulde holte bekleed door epitheel. Maar hier komt geen contrast in, dus dit is als het ware een vochtbolletje.

• Als er wel aankleuring in de zwelling is te zien dan is het een soliede massa en dan is het een tumor

• En lymfeklieren kan je zien (> 1cm)

TNM classificatie 2010 voor niertumoren

Bij bijna alle kankers, niet bij testestumoren, wordt er gebruik gemaakt van TNM classificatie.

• Tumor

• Nodulus

• Metastase

T1a : tumor < 4 cm, beperkt tot de nier

T1b : tumor 4 - 7 cm, beperkt tot de nier

T2a : tumor 7 - 10 cm, beperkt tot de nier

T2b : tumor > 10 cm, beperkt tot de nier

T3a : ingroei in perirenaal vet, renale sinus of vena renalis

T3b : invasie in vena cava onder het diafragma

T3c : invasie in vena cava boven het diafragma of in wand v. cava

T4 : tumor groeit door fascie van Gerota

N1 : metastase in 1 regionale lymfeklier

N2 : metastase in meerdere regionale lymfeklieren

Samengevat T

T1 kleine tumoren tot 4 cm, T2 tumoren groter dan 7 cm en T3 groeit buiten de nier en als het ook in andere organen groeit dan is het T4.

Therapie niertumoren:

• Radicale tumornefrectomie

  • Nier, vet, fascie van Gerota, soms de bijnier (alleen als hij vergroot is of als er ingroei is halen we hem weg anders laten we hem zitten), eventuele vergrote lymfeklieren en soms tumorthrombus (cavotomie) halen we weg.

  • Tumorthrombus = een stolsel die aan de nier zit die in de vena renalis loopt, soms nog verder door naar het hart door vena cava. Dan moet je de thrombus weghalen.

• Partiele nefrectomie (dan haal je maar een stukje weg uit de nier en laat je de rest zitten, bijv. een wigje)

  • Die kan je doen bij kleine gunstig gelegen tumoren mononier.

Nierdialyse is heel heftig voor een patiënt, dus je wil dit altijd proberen te voorkomen! Dus als een gedeelte nefrectomie (=partiele nefrectomie) mogelijk is dan moet je dit altijd doen.

Het snijden kan je op verschillende manieren doen:

• Rechtdoor

• Dwarse snee (inverted smile)

• Patiënt op zijn zij leggen, lumbotomie tussen 11^e en 12^e rib kan je dan ruimte maken en dan kan je er goed bij. Bij partiele nefrectomie kan je dit doen, wel pijnlijk voor de patiënt postoperatief.

• Tegenwoordig kan er ook laproscopisch geopereerd worden om de nier te verwijderen.

Als er metastases zijn is zowel chemo- als radiotherapie niet zinvol! Je hebt dan dus andere medicijnen nodig, tyrosinekinaseremmers (leer de medicijnen niet uit je hoofd want dit verandert heel snel weer). Als er uitzaaiingen zijn is de kans op overleving vrij klein. Dus als er uitzaaiingen zijn is er nog wel wat mogelijk qua medicijnen, maar de prognose van de patiënt is niet goed.

Prognose niertumoren, 5-jaarsoverleving:

• tumor beperkt tot de nier 60-70%

• tumor buiten nier, binnen Gerota 50-65%

• tumorthrombus vena renalis 50-60%

• tumorthrombus vena cava 25-35%

• lymfkliermetastasen 15-35%

• metastasen op afstand 0-5%

Blaastumoren

Het aantal blaastumoren nemen toe en blaastumoren hebben met roken te maken.

Symptomen van blaascarcinoom:

• Hematurie

Hoe erg de hematurie is zegt niks over de ernst of tumor grootte

• Macroscopisch (patiënt ziet bloed bij het plassen)

• Microscopisch (soms tijdens een keuring, zoals bijvoorbeeld rijbewijskeuring)

• Stolsels plassen

• Drangsensaties; steeds het gevoel hebben dat je moet plassen

  • CIS = carcinoma in situ. Dit is een hele oppervlakkige afwijking in de blaas die veel irritatie kan geven.

• Toegenomen mictiefrequentie (pollakysurie)

• Hardnekkige urineweginfecties

• Obstructieve mictie

• Flankpijn; dit heeft te maken met de nier. Als de blaastumor slecht zit en de uitgang van de urether wordt dichtgedrukt dan kan je ook pijn krijgen in een nier.

Diagnostiek blaascarcinoom:

• Urinecytologie; patholoog kijkt of er afwijkende cellen zitten in de urine.

• Echo nieren; levert niet heel veel op

• CT-scan; nuttig, je kan de nieren dan goed zien

• Urethrocystoscopie; hiermee kan je in de blaas kijken

• Bij spierinvasief carcinoom:

  • X-thorax of CT-thorax; als we weten dat de tumor de spierwand ingroeit dan wil je ook weten hoe het met de longen is en eventueel bij pijn doe je ook nog een botscan (dus botscan doe je alleen op indicatie)

De blaas, de urineleiders en het nierbekken hebben dezelfde bekleding, het urotheel. Als je een blaastumor hebt dan heb je 5% kans dat je ook een tumor hebt hoger in de urinewegen, daarom maak je ook een CT scan.

TNM classificatie van blaascarcinoom

• TIS: oppervlakkige Tumor In Situ zit alleen maar in het epitheel.

• Ta tumor: papillair tumor in het epitheel

• T1 :groeit net in het weefsel onder epitheel

• T2: Groeit in het spieroppervlak of dieper

• T3: groeit buiten de spier

• T4: groeit in de omgeving

De niet-spierinvasieve blaascarcinomen zijn: TIS, Ta, T1. Zij hebben een andere behandeling dan de spierinvasieve.

Therapie blaascarcinoom

TURT (= Transurethrale resectie tumor) dit moet je onder narcose doen (met ruggenprik of gehele narcose), hiermee verwijder je de blaastumor. Met TURT kan je:

• In de blaas kijken en kan je weefsel weghalen

• Diagnose aard/maligniteitsgraad bepalen

• Infiltratiediepte (stadium)

• Evaluatie resterende mucosa (CIS)

Nu weet je wat voor type het is.

Therapie als blaascarcinoom niet spierinvasief is (Ta, T1 of eventueel TIS)

Dan kan je de blaas spoelen met medicatie, je kan dan of chemotherapie doen of met immunotherapie spoelen:

• Chemotherapie: Mitomycine C (dit wordt het meest gebruikt), Epirubicine, Adriamycine, EoQuin. Met de chemotherapie verklein je het aantal recidieven. Als je alleen een tumor weg gaat dan komt in 70% van de gevallen een recidief en als je na de operatie ook nog chemotherapie geeft dan is de kans op een recidief 30-44%. Maar invasieve groei wordt niet met chemotherapie voorkomen. De kans dat het invasief wordt is ongeveer 10-15%

• Immunotherapie: met deze therapie wil je het immuunsysteem aanzetten en wil je dat het immuunsysteem de tumorcellen gaat opruimen. Hiervoor gebruiken we: BCG (dit wordt het meest gebruikt), IFN, KLH, IL-2. Met immunotherapie wil je de kans op recidieven verkleinen en de kans op invasie. Daarnaast heeft het ook een goed effect op CIS. Maar het nadeel van immunotherapie is dat het veel bijwerkingen geeft.

BCG = Bacillus Calmette Guérin, dit is een vaccin wat we ook gebruiken tegen tuberculose.

Laag risico en gemiddeld risico spoelen we met mitomycine C en de hoog risico spoelen we met BCG.

Therapie bij spierinvasief blaascarcinoom

Als de tumor in de blaaswand ingroeit dan moet er uitgebreidere maatregelen genomen worden en kunnen we 3 dingen doen:

• Chirugie

• Radiotherapie (=bestralen)

• Chemotherapie

Wat kunnen we dan bijvoorbeeld doen bij blaastumoren:

Radicale cystectomie is het volledig weghalen van de blaas. Wat halen we dan weg:

• Mannen: blaas, prostaat, urethra (soms) en lymfeklieren.

Rond de prostaat lopen zenuwen en deze zenuwen zorgen voor erecties en zorgen ook voor de continentie, dus als je de prostaat eruit haalt dan maak je een man impotent. Dus dit moet je goed vertellen aan de patiënt! Als je de prostaat laat zitten dan heeft het een seksualiteit sparende cystectomie, je kan dan op de prostaat een kap zetten zodat de patiënt weer op de normale weg kan plassen. Maar meestal zit de tumor in het trigonum, de basis van de blaas, dit is de overgang naar de prostaat, dus alleen bij specifieke blaastumoren (die in het dak zitten van de blaas) kan je een seksualiteit sparende cystectomie doen, dus een prostaat sparende operatie.

• Vrouw: blaas, uterus (vlak tussen vagina en blaas is heel lastig dus daarom neem je de uterus ook mee, leg dit goed uit aan de patiënt!), vaginavoorwand, urethra (niet altijd) en lymfeklieren.

Als je radicale cystectomie hebt uitgevoerd en de blaas en de prostaat eruit hebt gehaald dan houd je nog 2 urineleiders (urethers) over. Je kan dan 3 verschillende dingen doen:

1. Je kan een incontinent stoma maken volgens Bricker. Ofwel Urinederivatie volgens Bricker.

2. Je kan een continent stoma maken wat je moet katheteriseren via de navel of via de onderbuik

3. Je kan een nieuwe blaas maken van de darm op de plaats waar de blaas heeft gezeten. Dit heet orthotope blaasvervanging volgens Hautmann of Studer.

Urinederivatie volgens Bricker:

Uretero-ileo-cutaneostomie; van de urether, naar het ileum, naar de huid. Je mag niet het laatste stuk van het ileum gebruiken. We laten ongeveer 15-20 cm van het einde van het ileum (= terminale ileum) achter omdat dit deel belangrijk is voor de opname van vitamine B12. Anders krijgen de mensen een pernicieuze anemie.

Dus de urineleiders zet je op het stukje darm en daar maak je een stoma van en hier plak je dan weer een zakje op en er druppelt hier continue wat urine in. En zo nu en dan moet je dan het zakje leegmaken.

Continent stoma:

Dit wordt niet zo vaak gedaan.

Orthotope blaasvervanging volgens Hautmann of Studer

Je maakt van ongeveer 60cm dunne darm een bolletje van en dit sluit je aan op de plasbuis en dan kunnen mensen via de normale weg plassen.

Wat is nou beter; een neoblaas of een Bricker?

Er blijkt weinig verschil te zijn tussen deze twee mogelijkheden, dus goed met de patiënt overleggen wat hij wil.

Radiotherapie (bestralen) van de blaastumor

Je kan blaastumoren ook bestralen:

• Uitwendig: 60-70 Gy.

  • 30-40% complete remissie

  • complicaties: radiatiecystitis, diarree

• Interstitiële radiotherapie bij unifocale tumoren, eerst voorbestraling, nadien implantatie, iridium naalden

• Bestraling pijnlijke metastasen, palliatie

Chemotherapie blaascarcinoom

• Combinatie chemotherapie: MVAC (Methotrexaat, Vinblastine, Adriamycine, Cisplatinum)

• Andere combinatie, minder bijwerkingen:Gemcitabine + Cisplatinum

Ze zijn even effectief.

Prognose blaascarcinoom

(zie tabel op de dia)

College 3 - Patiënt met bloed in de urine

24-11-2014

Patiënt

Man, geboren in 1949, komt bij afdeling nefrologie met meerdere malen rode urine.

Wat is nierfunctie?

Dit is een samenstelling van verschillende factoren:

• GFR = glomerulaire filtratiesnelheid. Dit de klaring van creatinine. Dit is een schatting van de resterende hoeveelheid nierweefsel.

• Vocht/bloeddruk-regulatie (milieu interieur)

• Afvalstoffen verwerking

• Productie van hormonen (renine, EPO, ADH, vitamine D).

Waar ligt de oorzaak van nierproblemen? Analyseer het altijd via de volgende indeling:

• Prerenale oorzaak: bloed bij de urine is meestal niet zo’n groot probleem.

• Renale oorzaak: wel een probleem, besproken in dit college.

• Postrenale oorzaak: zie vorig college.

Hematurie

Bloed uit de nieren (dus niet uit de lage urinewegen) is donkerbruin, theekleurig of colakleurig en dus niet helderrood.

Urineonderzoek

Er moeten minstens 2 ery’s per gezichtsveld te zien zijn. Er zijn relatief vaak foutpositieven bij dit onderzoek. Het is een hemoglobinekleuring. Het onderzoek is vaak foutpositief, omdat er geen onderscheid kan worden gemaakt tussen ery’s/vrij hemoglobine of bijvoorbeeld myoglobine. Myoglobine kan in de urine zitten door rabdomyolyse: afspraak van spiercellen. Dit kan je al aantonen als je flink gesport hebt.

Je kijkt dus in urineonderzoek of er rode of witte bloedcellen of eiwitten in de urine zitten.

Daarna ga je microscopie doen.

Informatie uit microscopie (sediment)

Waar ga je naar kijken?

• Ery’s aanwezig?

• Vorm ery’s: dysmorf/monomorf?
  Normaal/monomorfe ery’s: zien eruit als schietschijven.
  Dysmorf: uitstekende stukjes bij ery’s (Mickey Mouse-patroon; als je dit ziet weet je zeker dat het uit de glomerulus komt)

• Celcilinders?

• Leuko’s aanwezig?

Let op:

• Microscopie moet met verse urine gebeuren. In niet verse of hypertone urine kan namelijk ook dysmorfie voorkomen.

• Als microscopie met verse urine gebeurt, is dit de gouden standaard.

• Bij zeer hypotone urine heb je cellyse ery’s. Dit betekent dat je wel hemoglobine hebt, maar geen ery’s.

• Vrouwen hebben tijdens hun menstruatie ook vaker rode urine.

• De beste urine is geconcentreerde ochtendurine.

Hematurie analyse

Uit de aankleuring van een stikje, kan je afleiden of er ery’s in de urine zitten.

Nee  ze zijn niet blootgesteld aan het hypo-osmolaire milieu van de nier, dus ligt de oorzaak waarschijnlijk lager in de systeem (urologische oorzaak). Je kunt dan denken aan: urineweginfectie, stenen, tumor, prostaat. Als de stollingsstatus van de patiënt normaal is, en de patiënt is ouder dan 40 jaar, moet er cytologie worden gedaan. Daarna moet ook nog klinische en serologische evaluatie plaatsvinden (zie hieronder).

Ja  renale oorzaak. Er moet een klinische en serologische evaluatie plaatsvinden:

+: biopt nodig

-: wait and see beleid

Let op: als er dysmorfe ery’s worden gevonden in de urine, moet de urine ook altijd geanalyseerd worden op proteïnurie en cilinder.

Dysmorfe ery’s en/of cilinder

Waar denk je aan als er sprake is van alleen microscopische hematurie? We denken aan 3 ziektebeelden:

• IgA nefropathie:

  • De meest voorkomende primaire nieraandoening. De meest voorkomende nieraandoening is van secundaire oorzaak, bij bijvoorbeeld diabetes of hoge bloeddruk.

  • Het komt vaker voor bij: mannen, Aziaten, kaukasische ras, kinderen en jongvolwassenen. Het komt minder voor bij het negroïde ras.

  • Presentatie verschilt: intermitterende macroscopische hematurie 1-2 dagen na bovenste luchtweginfectie (treedt op na een dag of 5) of microscopische hematurie met dysmorfe ery’s.

  • Proteïnurie mogelijk

  • (Henoch-Schonlein purpura)

  • Toename van weefsel (= mesangiale matrix) en cellen in het histologische biopt in de glomeruli.

  • Prognostisch slechte factoren:

    • eiwitverlies/proteïnurie (voornamelijk bij >1 gram, want dit duidt op een grotere schade van de glomeruli)

    • géén macroscopische hematurie, wel persisterende microscopische hematurie

    • verstoorde nierfunctie bij presentatie

    • hypertensie

  • Leidt tot terminale nierinsufficiëntie bij 20% van de patiënten ouder dan 20 jaar; dialyse of transplantatie is dan nodig.

  • Wisselend beeld: kan zich presenteren met macroscopische hematurie (dit is een prettige uitingsvorm, omdat patiënten dan sneller geneigd zijn om naar een arts te komen en je er dus eerder bij bent), maar ook met microscopische hematurie (het duurt langer voordat dit ontdekt wordt). Ook kan het indolent optreden (dit betekent zonder klachten).

  • Behandeling: als doel de hypertensie (<130/80) en proteïnurie (<0,9 g/dag) te minimaliseren om de vordering van de ziekte tegen te houden. Dit doen we met ACE-remmers, ATII antagonist en zoutbeperking.

Patiënten met nierproblemen hebben vaak een hoge bloeddruk, en dit heeft 3 oorzaken: een zieke nier is namelijk geneigd om natrium vast te houden, omdat het meer angiotensine II produceert. Natrium trekt water aan, zo is er volumetoename en dus een hoge bloeddruk. Angiotensine II versterkt dus zoutterugname in de nier (en dus ook water), maar het is ook een directe vasoconstrictor. Bovendien is er ook sympaticus overactiviteit. Deze drie redenen zorgen dus voor hypertensie bij nierproblemen. Om deze redenen wordt ook behandeld met diuretica en beta-blokkers.
Als proteïnurie >1 gram/dag en/of er is nierfunctie achteruitgang, dan is immunosuppressiva geïndiceerd.

• Levenslange controle noodzakelijk

• Gaat niet meer weg, doordat restschade en hyperfiltratie in overgebleven nefronen is opgetreden.

• M. Alport:

  • Afwijking in het collageen die er aanleiding toe geeft dat het glomerulaire basaalmembraan/GBM minder goed is aangelegd.

  • X-gebonden erfelijke aandoening, dus voornamelijk bij jongens/mannen (85%) en minder bij vrouwen/meisjes (15%: dragers, tot uiting als het een autosomaal recessieve variant is, wisselende penetrantie).

  • Mutatie COL4A5 gen dat codeert voor de collageen IV-alfa-5keten (meestal)

  • Collageen IV-alfa-5keten is een belangrijk onderdeel van het basaalmembraan. Bij het ontbreken van deze keten, is er een minder goed collageen-netwerk in het glomerulaire basaalmembraan/GBM (maar ook in oog en cochlea).

  • Verdunning en later splijting GBM

  • Gevoeligheid voor proteolyse is verhoogd en later is er ook glomerulosclerose.

  • Histologie: het GBM is op sommige plekken heel erg dun, soms gespleten en heel rafelig van structuur. Deze verandering maakt dat er erythrocyten langs kunnen, die dan in de urine komen en het beeld van microscopische hematurie geven.

  • Klachten:

    • Nefropathie met een combinatie van proteïnurie (eiwitten kunnen ook door het beschadigde GBM heen), hematurie en progressieve nierinsufficiëntie (leidt uiteindelijk vaak tot nierfalen rond middelbare leeftijd, maar kan ook al op kinderleeftijd).

    • Doofheid: GBM zit ook in het oor

    • Anterior lenticonus (15%): er zit een puntje in de lens, waardoor visusklachten voorkomen.

  • Behandeling gericht op proteïnurie en hypertensie verminderen.
    Uiteindelijk kan een niertransplantatie nodig zijn. Het gevaar hierbij is, dat er wederom antistoffen tegen het GBM worden gevormd (anti glomerulaire celmembraan ziekte). Dit hoeft echter niet altijd zo te zijn, dus een tweede niertransplantatie kan nuttig zijn.

• Dunne glomerulaire basaalmembraanziekte (= benigne familiaire hematurie)

  • Geïsoleerde microscopische hematurie van glomerulaire herkomst

  • Goede prognose

  • Diagnostiek: nierpunctie en kijken naar GBM

Er zou ook nog SLE aan dit DD-rijtje kunnen worden toegevoegd.

----------------------------

We kijken naar een nierbiopt dmv 3 verschillende technieken:

1. Lichtmicroscopische techniek: het weefsel is gesneden en gekleurd

2. Immuunfluorescentie: antilichaam met een fluorescerend uiteinde herkent iets op het te onderzoeken weefsel, bijv. een IgA-antilichaam (gebruikt bij IgA nefropathie) herkent dat IgA in de glomerulus is neergeslagen. Je kunt zo dus specifieke antigenen aantonen.

3. Elektronenmicroscopie: je kijkt met een veel grotere vergroting.

Als er een patiënt bij je op het spreekuur komt met klachten van hematurie en gestoorde nierfunctie, denk dan altijd aan:

Rapidy progressiva glomerulonefritis/RPGN

Denk hieraan bij hematurie + gestoorde nierfunctie (= er zitten eiwitten en ery’s in de urine) en eventueel ook nog een hoog creatinine.

Dit is een groep ziektebeelden van: vasculitis en anti GBM glomerulopathie (antilichaam tegen het GBM, die in een aantal dagen tot een totaal nierfunctieverlies kan leiden), waarbij de destructie van de nier heel agressief en snel gaat (dagen, weken, maanden). Er is een behandeling mogelijk, mits je er tijdig bij bent. Snelle verwijzing naar de internist is dus nodig. Bij een nierbiopsie zijn er crescents te zien. Dit zijn niet specifieke responsen op ernstige beschadiging van het endotheel/capillairwand van de glomerulus.

Crescents

• Plasmaproducten inclusief fibrinogeen gaan naar de ruimte van Bowman

• Fibrinevorming in ruimte van Bowman met influx van macrofagen en T-cellen

• Pro-inflammatoire cytokines, bijvoorbeeld IL-1 en TNFalfa

• Komt voor bij: lupus nefritis. Dit is een postinfectieuze glomerulonefritis. Het komt ook voor bij: antiGBM nefritis, ANCA gerelateerde vasculitis, IgA nefropathie/Henoch Schönlein

• Uiteindelijk vorming fibreuze crescents onder invloed van poliferatie fibroblasten (TGF bèta) en collageendespositie. Dit is irreversibel.

Histologie

Dit is een dwarsdoorsnede.

Je kan zien: kapsel van Bouwman, daar binnen in zie je dwarsdoorsnede van glomerulus, wijd openstaande vaten en tussenin ligt vrijwel geen materiaal. Dit plaatje moet je goed onthouden!

Als er meer cellen tussenin komen: dit kan segmenteel (in 1 segment) of globaal (door de gehele glomeruli) zijn.

Loops zijn normaal, maar tussen de bloedvaatjes (mesangium) is verdikt en er is toename van weefsel/mesangiale matrix. Dit plaatje (plaatje van Donadio) is een typisch beeld van IgA nefropathie.

Voor alle nierziektes geldt: zodra er sprake is van proteïnurie, heb je meer kans op:

• Eindstadium nierfalen

• Cardiovasculaire complicaties: behandelen met antihypertensiva dus!

Daarom altijd streven naar <1g eiwitverlies per dag.

Bij nierziekten is er vrijwel altijd restschade en het heeft weinig tendens tot volledig herstel.

Nierziekten die gepaard gaan met hematurie

Vasculair en tubulo-interstitiëel:

• Overgevoeligheid: tubulo-interstitiële nefritis

• Maligniteit: niercelcarcinoom

• Erfelijk: polycysteuze nierziekte (ADPKD)

• Vasculair: maligne hypertensie, niervenethrombose

• Papilnecrose: analgetica nefropathie, sikkelcelanemie

Hematurie anamnese:

• Hematurie macroscopisch of microscopisch?

• Hematurie continu of intermitterend?

• Relatie met luchtweginfectie? Interval?

• Dysurie? Flankpijn? Steentjes geplast?

• Aanwijzingen voor proteinurie?

• Schuimende urine

• Oedeem

• Aanwijzingen voor systeemziekte?

• Huidafwijkingen

• Gewrichtsklachten

• Malaise, etc

• Aanwijzingen voor erfelijke ziekte?

• Doofheid en/of nierinsufficiëntie in familie?

Hematurie lichamelijk onderzoek

• Aanwijzingen nefrotisch syndroom: oedeem

• Aanwijzingen systeemziekte; huid, gewrichten

• Aanwijzingen ernstige nierinsufficiëntie: overvulling, hypertensie

Hematurie lab onderzoek

• Urinesendiment: ery’s, vorm ery’s, celcilinder, leuko’s

• 24uurs urine: creatinine klaring, proteïnurie

• Bloedonderzoek: creatinine

Hematurie vervolgonderzoek

Dit is afhankelijk van eerdere uitkomsten

• dysmorfe ery’s, proteïnurie -, normale nierfunctie
   dunne membraanziekte? IgA nefropathie? – afwachten

• dysmorfe ery’s, erycilinders, proteïnurie ++, gestoorde nierfunctie
   RPGN? - antiGBM antistoffen, ANCA, ANF, antidsDNA, antistreptolysine titer

• zonlichtallergie, gewrichtsklachten, dysmorfe ery’s, erycilinders, proteïnurie ++, licht gestoorde nierfunctie
   SLE nefritis? - ANF, antidsDNA

• dysmorfe ery’s, proteïnurie 2 gr/dg, normale nierfunctie
   Alport? IgA nefropathie? membraneuze GN? focale glomerulosclerose? – nierbiopt

• positieve familie-anamnese, slechthorend, dysmorfe ery’s, proteïnurie ++, licht gestoorde nierfunctie
   idem

Ergo: als hematurie:

• is de nierfunctie gestoord?

• Is er sprake van proteïnurie?

• Is er een actief sediment, zoals dysmorfe ery’s, erycilinders?

JA  pleit voor nierziekte, dus verder onderzoek geïndiceerd!

Is de nierfunctie ernstig gestoord of is de nierfunctiestoornis snel progressief  direct verder onderzoek!

College 4 – Acute nierinsufficiëntie en urinewegobstructie

24-11-2014

Verschillende casussen:

1. Meisje, 11 jaar, net verkouden geweest. Ze heeft opvallend dikke ogen, voelt zich moe en heeft roestkleurige urine.

2. Man, 71 jaar, acuut opgenomen en ligt op de IC na een geruptureerd AAA. Hij is succesvol gereanimeerd op de OK. Hij heeft een langdurige lage tensie gehad. Zijn urineproductie is gering.

3. Vrouw, 63 jaar, geopereerd ivm een lokaal uitgebreid coloncarcinoom, waarna ook nog radiotherapie. Ze heeft geen klachten, maar ze plast weinig.

Daarbij hebben deze 3 mensen alleen een creatinine van 300 micromol/L  dit is NIET goed. We moeten gaan kijken naar nierinsuffieciëntie. Het is handig om de oorzaak in te delen in postrenaal, prerenaal en renaal.

1. Het meisje valt in de renale categorie (iets mis met het nierparenchym)

2. De man valt in de prerenale (heeft iets met de doorbloeding van de nier te maken, bijv. bij langdurige lage tensies) of renale categorie (de ureters lopen vlak langs de aorta, het komt regelmatig voor dat de ureters een obstructie oplopen door het AAA opzich)

3. De vrouw valt in de postrenale categorie (heeft waarschijnlijk iets te maken met de voorgeschiedenis van het carcinoom)

Urineproductie

• Polyurie = > 2 L per 24 uur

• Oligurie = < 0,5 L per 24 uur

• Aneurie = niks, < 50 mL per 24 uur

Te weinig productie of problemen met lozen?

Is het betrouwbaar gemeten?

Kan het komen doordat iemand niet kan plassen door een vergrote prostaat?

Postrenale obstructie

Deze zijn zelden volledig! Ongeveer 1,5-2 maanden kan een obstructie bestaan, maar als het langer duurt zal het leiden tot destructie van die nier. Wat gebeurt er met de kreat als je een van de nieren weghaalt? De kreat stijgt tijdelijk, maar als de andere nier goed functioneert zal je op de lange termijn weer normale labwaarden krijgen (compensatie).

Obstructieve uropathie kan aangeboren zijn:

• Subpelvine stenose

• Obstructieve megaureter

• Urethrakleppen: dit is de ergste vorm van obstuctieve uropathie, komt alleen voor bij jongens (niet bij meisjes  CAT-vraag!), er is vanaf de eerste paar weken in de zwangerschap al een obstructie in de plasbuis aanwezig, alle structuren stroomopwaarts hebben zich moeten ontwikkelen onder invloed van een hoge druk, wat leidt tot ernstige vormen van dysplasie.

Obstructieve uropathie kan ook verworven zijn: komt veel vaker voorkan partieel-volledig, acuut-chronisch, hoog-laag zijn

• Urolithiasis: stenen zijn de meest voorkomende reden van obstructie, meestal enkelzijdig

• Maligniteit bekken/retroperitoneum: dit is een groeiende populatie, obstructie ontstaat door de maligniteit zelf of door de behandeling van de maligniteit (door operatie, door fibrose na bestraling of door ontstekende abcessen die vaak na dat soort behandelingen voorkomen)

• Blaasuitgangsobstructie

• Urethrastrictuur

Pathofysiologie acute obstructie

Wat gebeurt er met het lichaam bij een obstructie?

• Onmiddelijke verschijnsel: vasodilatatie

  • Toegenomen bloedflow, uitscheiding van allerlei mediatoren, zoals: prostacycline, prostaglandine E en NO.

  • Intraglomerulaire druk stijgt

• Na enkele uren (3-5 uur): vasoconstrictie

  • Renale bloedflow gaat een stuk naar beneden (40%)

  • Er worden weer vasoactieve mediatoren uitgescheiden, waardoor allerlei veranderingen in de celopbouw

• Na dagen tot maanden:

• De vasoactieve mediatoren die zijn uitgescheiden zullen na een aantal maanden leiden tot apoptose van epitheelcellen en neerslag van fibrose en collageen (extracellulaire matrix). Er ontstaat verlittekening van de nier, wat littekenweefsel is geworden kan nooit meer een nierfunctie krijgen.

Symptomen

• Symptomen van acute obstructie:

• Bij een acute partiële obstructie is sprake van koliekpijn. Dit is kramp in holle organen, waarbij pijn komt door dilatatie en daardoor rek van het nierkapsel (in dit kapsel bevinden zich allerlei zenuwen). Je kan aan de plek waar de pijn aflezen waar de obstructie zit. Zo uit een obstructie vlak onder de nier, op de overgang van nierbekken naar urineleider, zich meestal in klassieke flankpijn aan de kant van de obstructie, gepaard gaande met misselijkheid, bewegingsdrang en bloed bij de plas. Er is bijv. sprake van een steen, waar altijd wel wat urine langs kan. Het is een wisselende aard van obstructie.

• Bij een acute totale obstructie (hechting) hoef je hier geen klachten van te krijgen. Je krijgt verwijding van alles wat stroomopwaarts van de obstructie ligt.

Er zijn 3 nauwen plekken in de urinewegen:

1. Overgang nierbekken – urineleider

2. Waar urineleider de iliacale vater kruist (dus in het kleine bekken)  klachten van lage onderbuikspijn, dat kan uitstralen naar boven én naar onderen

3. Overgang urineleider – blaas  geeft klachten van blaasontsteking, dus pijn, vaak aandrang, er komt bijna niks bij plassen, bloed in de plas, pijn straalt uit naar onderbuik/scrotum/labium/bovenbenen

Hier kunnen op deze plekken makkelijk stenen blijven hangen.

• Symptomen van chronische obstructie: bijv. bij fibrose in bekken na behandeling van maligniteit

• Symptoomarm, verandering gaat heel langzaam, geeft vaak vage klachten

• Urineproductie: meestal gaan we er van uit dat het een eenzijdig probleem is, waardoor je aan de urineproductie vaak niks merkt.

Lichamelijk onderzoek

• RR: bloeddruk

• Palpabele massa

• Flankpijn: waar is de pijn gelokaliseerd? Slagpijn/drukpijn?

• Blaasvulling

• RT/VT: rectaal/vaginaal toucher

Beeldvorming

• Echo: hydronefrose en hydroureter te zien (opgeblazen)

• X-BOZ: stenen te zien

• CT-scan: aneurysma te zien, hydronefrose te zien

Drainage

Ook als we de oorzaak nog niet weten is snelheid geboden.

• We kunnen een percutane nefrostomie inbrengen, waarna de nier zijn urine wel kwijt kan. Dit is een tijdelijke oplossing. Ondertussen kan worden onderzocht waardoor de obstructie komt en dit kan worden opgelost.

• We kunnen bij een laag probleem gebruik maken van een dubbel J stent. Er kan een transurethraal of suprapubisch verblijfskatheter in worden gebracht en vervolgens de oorzaak behandelen.

Na opheffen obstructie

• Kleine baby’s, mensen met maar één nier en oude mensen kunnen na het opheffen van een obstructie polyurisch worden. Als er geen andere nier is, of als ze oud/zwak zij dan kan de andere nier het niet bij regelen en verliezen deze mensen in korte tijd veel vocht.

• Ook moet de oorzaak van de obstructie worden behandeld!

Als een patiënt komt met een gestegen kreatinine is de anamnese erg belangrijk. Postrenale oorzaken worden snel uitgesloten dmv een echo die normaal is. Acute nierinsufficiëntie wordt meestal veroorzaakt door een prerenaal probleem. Dit impiceert vrijwel altijd een perfusieprobleem (oftewel alles wat met bloedverlies en lage bloeddruk te maken heeft) zal leiden tot een verlaagde GFR (= verlaagde nierfunctie). Het prerenale probleem moet worden opgeheven. Één van de gevolgen van een perfusieprobleem is een zuurstoftekort in het tubulaire systeem met acute tubulaire necrose (dit kan al snel, of pas na lange tijd van zuurstoftekort). De proximale tubulus van de nier is een enorm metabool actief segment van de nier, die veel zuurstof nodig is. Als er een perfusieprobleem is en een zuurstoftekort dreigt, zal dit metabolisme snel uitvallen. Als de cellen in de proximale tubulus kapot gaan krijg je zwelling, lekkage en stopt de filtratie.

Wat is een normaal kreat?

Mag niet boven de 110 zijn!

Wat is een normale kreatinineklaring?

Mannen: 120 ml/min

Vrouwen: 100-110 ml/min

We meten het kreatinine in het bloed en daarmee schatten we de nierfunctie. Als je dit nauwkeuriger wil doen verzamel je de 24-uurs urine en kun je de kreatinineklaring uitrekenen.

Door een snelle daling van de GFR, zal een snelle stijging van het serumkreatinine en ureum plaatsvinden. Als iemand helemaal niet plast kan je aannemen dat iemands serumkreatinine ongeveer 100 micromol/dag zal stijgen.

De prevalentie van acute nierinsufficiëntie is ca. 500 per miljoen mensen per jaar, dus 0,5 per 1000.

Risicogroepen voor acute nierinsufficiëntie

• Ouderen

• Patiënten met DM

• Patiënten met hypertensie

• Patiënten met vaatlijden

• Patiënten met pre-existent nierlijden: patiënten met chronisch nierfalen hebben meer kans op het ontwikkelen van een acute nierfunctieverslechtering daar bovenop (maar andersom ook!)

De behandeling van patiënten met chronische nierschade is vooral gericht op het in leven houden van de patiënt door het voorkomen dat ze cardiovasculaire complicaties houden. Dus realiseer je dat nierpatiënten een sterk verhoogd risico hebben op cardiovasculaire complicaties, wat alleen maar erger wordt als ze ook nog een hoge bloeddruk, suikerziekte, etc. hebben.

Casus:

Patiënt komt op de SEH met een nierinsuficiëntie. Het serumcreatinine is 769 micromol/l (normaal 60-110). Wat betekent dit voor de patiënt? Er is gevaar op hyperkaliëmie, waardoor je hartritmestoornissen (ventriculaire tachycardie waarbij niet voldoende hartoutput) kunt krijgen. Je kan al hartritmestoornissen krijgen bij een kalium van 6,5.

Behandeling hyperkaliëmie

• 10-20 ml calciumgluconaat IV (werking direct tot 30 min)  celmembraanstabilisatie

• NaHCO3- bij acidose  kalium naar intracellulair (daar kan het weinig kwaad)

• Glucose (en insuline) (werking 30 min tot paar uur)  kalium naar intracellulair

• Kationwisselaars (Resonium/Zerolith) (na uren tot 24 uur)  kalium het lichaam uit

• Hemodialyse (opstarttijd, dan direct effect)  kalium het lichaam uit

Wat zijn de complicaties bij nierinsufficiëntie?

1. Hyperkaliëmie

2. Overvulling: leidt tot longvaatovervulling

3. Acidose

4. Uremie

5. Gastritis

6. Uremische pericarditis

5. Verhoogde bloedingsneiging

College 5 – Urineonderzoek

25-11-2014

Fluor vaginalis

De grote roze cel met een donkere kleine kern in het midden is een plaveiselepitheelcel van de tractus urogenitalis. Het is een beetje een hoekige cel. Je ziet op deze cel grampositieve staven zitten. Dit zijn lactobacillus, die zorgen voor de zure pH (<4,5). Hier bestaat het vaginale microbioom vooral uit. Ook darmflora (E. coli), huidflora (streptokokken, stafylokokken) en Neisseria spp. maken deel uit van het microbioom van de vagina.

Normale vaginale flora:

• Grampositieve staven vnl. Lactobacillus, maar ook difteroïde staafjes

• Streptokokken (waaronder enterokokken)

• Stafylokokken (waaronder coagulase negatieve, bijv. S. epidermididis)

• Gramnegatieve staven (waaronder E. coli)

• Gramnegatieve kokken (waaronder Neisseria spp.)

Neisseria gonorroe veroorzaakt gonorroe.

1. Anamnese bij fluor vaginalis:

• Wat zijn precies de klachten?  jeuk, irritatie, pijn, bloed

• Wat is het aspect (consistentie) van de fluor?  brokkelig, homogeen

• Wat is de geur van de fluor?  geur is een heel atypisch kenmerk en zegt vrijwel niks over de verwekker!

• Duur van de klachten?

• Moment in de cyclus?  Vlak na de coïtus, aan het begin van de cycus of aan het einde van de cyclus?

• Herkenning van de klachten

• Risisco op SOA?

• Condoomgebruik?

LET OP: een beetje fluor is fysiologisch!

2. Inspectie

Dit wordt alleen bij seksueel actieve vrouwen gedaan. Eerst wordt de buitenkant wordt bekeken, daarna wordt met een speculum de cervix bekeken.

3. pH-onderzoek

De pH zou rond de 4,5 moeten zijn, en in ieder geval niet hoger dan dat. Wat zegt de pH? Als de pH stijgt dan kan dit duiden op een bacteriële vaginose of op een trichomoniasis (SOA). De pH van fluor is afhankelijk van oestrogeen, dat ervoor zorgt dat het epitheel glycogeen gaat produceren. Glycogeen is handig voor lactobacillus zodat de lactobacillus de pH kan hanteren. De pH meet je bij het onderste speculumblad.

4. Afname fluor vaginalis

In speculo afname met behulp van een waterstaafje. Er wordt fluor afgenomen en dit wordt op een preparaatglaasje gesmeerd. Dit kan onder de microscoop worden bekeken.

5. Amine test

Deze test is om iets over de geur te kunnen zeggen. Als er KOH bij de fluor wordt gedaan, zou je een rotte vislucht ruiken als sprake is van een dysbacteriose of trichomoniasis.

6. Preperaat bekijken met fysiologisch zout

Als je clue cells ziet (veranderde epitheelcellen, je ziet geen contouren meer), dan heb je te maken met een bacteriële vaginose. LET OP: bij deze aandoening zie je geen ontstekingscellen (leukocyten). Als je dit wel ziet, is dit aspecifiek of wijst dit evt. op een SOA of candidia.

7. KOH preparaat bekijken

Hiermee kan je candidia duidelijker in beeld krijgen. Door KOH krijg je dat de cellen lyseren en dat alleen de gisten overblijven. De candida-gistcellen gaan door de KOH gistuitlopers produceren. Dit noemen we pseudohyfen.

Afname materiaal voor kweek (bacterieel of viraal)/PCR

eSwab: transportmedium voor pus/wondkweek en er is eventueel een grampreparaat mogelijk. Ook moeilijk kweekbare bacteriën + virusdiagnostiek/PCR is mogelijk. Voordelen van eSwab:

• Betere swab: neemt beter op, staat beter af

• Grampreparaat mogelijk

• Neemt ook cellen mee, nodig voor PCR intracellulaire micro-organismen (chlamydia en gonorroe)

• One for all

Normaal vaginaal microbioom

Veel plaveiselepitheelcellen, veel lactobacilles, enkele gramnegatieve staven, enkele kokken.

Bacteriële vaginose:

• Dysbacteriose: clue cells met plaveiselepitheelcellen die volgeplakt zijn met bacteriën.

• Verstoorde balans: de lactobacilles is verdwenen en andere bacteriën (Gardnerella vaginalis bijvoorbeeld) hebben het overgenomen.

• Kan allerlei oorzaken hebben: met zeep wassen die een hoge pH heeft, nieuwe partner waarmee zonder condoom wordt gesekst (semen zorgt voor verstoring van de flora), bij antibiotica, enz.

• pH stijgt (tussen 5 en 6)

• Het geeft stinkende fluor (rotte vis)

• Aangetoond met 10% KOH (Whiff test)

• Complicaties: PID, endometritits, bij zwangeren: amnionitis, prematuritas bij zwangeren.

• Geen leukocyten! (in tegenstelling tot gonorroe en chlamydia)

• Behandeling: er wordt lokaal begonnen met AB. Nadeel van AB is dat je ook bacteria dood die wel ter plekke horen, dus liever gebruik je geen AB! Probleem bij de behandeling is de vaginale biofilm. Er wordt gebruik gemaakt van metronidazol oraal/vaginale gel of clindamycine 2% vaginale crème.

• Het is geen SOA, dus geen partnerwaarschuwing nodig.

• 3 criteria vn Amsel nodig om diagnose te kunnen stellen.

Amsel’s criteria: wanneer spreken we nou van een bacteriële vaginose?

1. homogene vaginale fluor, dit mag in elke kleur

2. >20% clue cells

3. Visgeur

4. pH >4,5

5. afwezigheid Lactobacillus

6. afwezigheid van tekenen van inflammatie

Er moten 3 of meer criteria aanwezig zijn voordat van een bacteriële vaginose wordt gesproken.

Candidiasis:

• Witte, niet riekende, brokkelige fluor.

• 10% KOH: pseudohyfen en candida cellen. Grampreparaat: budding/knopvorming die aan pseudohyfen zitten.

• Portio is rood en kan pijnlijk zijn

• Stinkt niet

• Therapie, alleen als er klachten zijn: fluconazol oraal of vaginaal (er wordt lokaal met therapie begonnen, want dan wordt het echt behandeld op de plek waar de klachten zitten).

• Moeilijke is dat dit ook deel kan uitmaken van de normale flora, want het bevindt zich ook in het darmmicrobioom.

• Het is wel een vaginitis, maar de partner hoeft niet meebehandeld te worden, want het is geen SOA! Er is dus geen partnerwaarschuwing nodig.

Trichomonias:

• SOA

• De oorzaak is een ontsteking door een protozoa

• Bij de vrouw krijg je een fluor vaginalis die heel schuimend is, gaat niet vanzelf over maar moet behandeld worden, maar geeft verder geen complicaties.

• Bij een man kan dit leiden tot urethritis. Dit is zeer pijnlijk en kan onbehandeld leiden tot stricturen, waarbij operatie noodzakelijk!

• Behandeling: metronidazol.

• Histologie Giemsa kleuring (fixatie van dood materiaal), of aantonen met methyleenblauw (levend materiaal, dit is makkelijker).

Gonorroe:

• Infectie met intracellulaire (zit in de leukocyt) gramnegatieve diplokok N. gonorrhoeae.

• Bij de man heb je pus uit de penis, ook wel druiper.

• Bij de vrouw heb je soms fluor maar soms ook helemaal geen klachten. Dit is het lastige bij deze infectie. Er is sprake van een rode cervix. Het kan leiden tot infertiliteit.

• We kunnen eeen PCR doen als we aan een SOA denken. Een kweek is niet betrouwbaar, omdat hij snel doodgaat, omdat het een intracellulaire bacterie is. Toch wel je soms toch een kweek, voor de resistentiebepaling. Ook immunofluorescentie is mogelijk.

• Als het kind geboren wordt via het baringskanaal kan er conjunctivitis ontstaan (goed te behandelen met penicilline).

• Behandeling is met penicilline.

• Met de PCR die wordt uitgevoerd om gonorroe aan te tonen wordt ook clamydia aangetoond (combinatie-PCR), omdat deze ook intra-cellulair zit.

Chlamydia:

• Zit intracellulair in het plaveiselepitheel van de vagina bij de vrouw.

• Bij de vrouw heb je vaak geen fluor maar zie je duidelijke roodheid van de cervix in speculo.

• Je kan onvruchtbaar worden.

• Bij neonaten conjucntivitis en ook pneumonie als ze door het baringskanaal geboren worden.

• Diagnostiek: behalve met PCR kan het ook met immuunfluorescentie worden gezien.

College 6 – Het kwalitatieve urineonderzoek

25-11-2014

Onderzoek bij de huisarts

Nuchter urine is voldoende. Bij dit soort urine heb je het liefst de eerste lozing van de dag, voornamelijk als het gaat om het aantonen van een UWI. Het voordeel is dat het minimaal 4u in de blaas heeft gezeten. Als het namelijk >4 uur in de blaas heeft gezeten, vindt er nitrietvorming plaats en dit is een goede plek voor gramnegatieve bacteriën; de meest voorkomende ziekteverwekkers van UWI.

Als dit korter dan 4uur in de blaas heeft gestaan, kan de patiënt alsnog een UWI hebben, maar wordt er geen nitriet gevormd.

Midstream betekent: het is belangrijk dat de patiënt is uitgeplast en gewassen is.

Urine mag je maximaal 2u bij kamertemperatuur bewaren of maximaal 24uur in de koelkast. Zodra het de koelkast ingaat, kan het zout en mineraal gaan kristalliseren waardoor sedimentbeoordeling moeilijk is. Als je de urine gaat onderzoeken (‘sedimentscreening’), moet het weer op kamertemperatuur zijn!

Routine van urine

1. Sedimentscreening

2. 10ml goed gehomogeniseerde urine in plasbuis.

3. Stripje in buisje, haalt hem eruit via de zijkant van de buis. Dit stripje is niet heel nauwkeurig en er zijn veel storende stoffen.

4. Sedimentscreening: zet hem in apparaat die inhoud van de urine weergeeft. Het geeft bijvoorbeeld of de urine suiker, eiwitten, ery’s, leuko’s, etc. bevat.

5. Na een positieve sedimentscreening voor leukocyten, eiwitten of bacteriën zal géén microscopisch onderzoek volgen.

6. In geval van positieve erytrocyten (echter niet bij een spoortje) zal wél een microscopische onderzoek volgen! Je spreekt van een hematurie (dus indicatie vervolgonderzoek) als er >3 ery’s per gezichtsveld aanwezig zijn in de urine.

2. Sediment (als vervolg op 1)

3. Sediment met vraagstelling: hiervoor moet extra urine apart worden opgestuurd met een speciale vraagstellen, over dysmorfe erytrocyten of erytrocytencilinders. Zo maak je onderscheid tussen een urologische en nefrologische afwijking.
   Veel cilinders (voornamelijk ery-cilinders) of veel dysmorfe ery’s  nefrologisch
   Geen/weinig dysmorfe ery’s  urologisch.

Sediment met vraagstellen heeft speciale eisen

• Voor dysmorfe erytrocyten onderzoek in urine, heb je als voorkeur een 2^e lozing van urine in de ochtend (dus: die minder dan 4u in de blaas heeft gezeten). Als dit niet mogelijk is, wil je een willekeurig ander moment (het liefst nog in de ochtend), maar dan mag de patiënt niet teveel water hebben gedronken (=het soortelijk gewicht moet gelijk zijn). Dit is zo, omdat bij langere tijd in de blaas, de cellen gaan afwijken, omdat de urine niet altijd hetzelfde soortelijk gewicht heeft en hierdoor gaan de cellen vervormen:

• Hoog soortelijk gewicht: doornappelery’s.

• Laag soortelijk gewicht: ery’s gaan kapot; je kan dan alleen nog hemoglobine zien in de urine.

• Hier geldt wederom: gewassen midstream (patiënt moet gewassen en uitgeplast zijn).

• Het mag niet in de koelkast staan en de bepaling moet binnen 2u zijn gedaan. Dit urinemonster is een spoedmonster. De urine kan bij langer dan 2u kristallen gaan vormen.

• Het soortelijk gewicht moet tussen de 1009 en 1018 zijn.

• De pH moet <7 zijn. We willen zure urine, omdat de urine uit elkaar kan vallen in basische urine (en dan kan je geen cilinders vinden) en omdat de urinestrip beter werkt bij pH 4,5-6,5.

• Uitslag:

  • Urine is eiwit +  altijd onderzoek doen naar cilinders en creatininebepaling. Dit doe je door middel van 24uurs urine.

  • Urine is nitriet +  in zo’n portie zal de nitrietspiegel vrijwel altijd negatief zijn. Is hij toch positief, dan moet er onderzoek worden gedaan naar bacteriën in de urine.

In de urine

Bloed geeft aan dat er ery’s of hemoglobine in de urine zitten.

Leukocyten geeft aan dat er witte bloedcellen in de urine zitten.

Er zijn vaak foutnegatieven bij de urinestrip. Ze kunnen er dus wel in zitten terwijl de test negatief blijft.

Stoorfactoren in de urinesedimentbepaling

• pH < 7,5

• Leukocyten worden verstoord door:

  • Gentamicine en cefalexine  altijd negatief tot fout verlaagd

  • Esterase deficiëntie (enzym zit normaal in de leuko)  nooit positief

  • Bilirubine  altijd positief

• Nitriet wordt verstoord door hoge concentratie vitamine C (urine wordt zuur, maar je kan nooit meer bacteriën aantonen) verlaging van de uitslag.

• Eiwit wordt verstoord door een pH > 8.  fout-positieve uitslagen

• Glucose wordt verstoord door hoge concentratie vitamine C  verlaging uitslag of zelfs fout negatief

• Ketonen wordt verstoord door vitamine C & captopril  altijd een positieve test.

• Urobiligeen wordt verstoord door hoge nitriet concentratie  verlaging van de uitslag

• Bilirubine wordt verstoord door vitamine C (fout negatief), Indican (fout positief, stofje die je krijgt bij maagdarmtumoren)

• Occult bloed wordt verstoord door myoglobine

Histologie

Normaal in de urine:

• Plaveisel epitheel: heel normaal om terug te vinden in de urine, voornamelijk in niet gewassen plas. Plaveiselcellen kunnen echter ook wijzen op een lage UWI.

• Ca-oxalaat: te vinden bij oudere urine en bij het eten van veel spinazie, rabarber en andere verse bladgroente. Met spinazie à la crème bindt je oxalaat in de spinazie, oxalaat is slecht voor het glazuur van je tanden.

• Tripelfosfaat: doodskistdekselvorm. Dit zie je bij verse bladgroentes.

Abnormaal in de urine:

• Leukocyten: 3 kernen met bacteriën

• Erytrocyten

• Rond epitheel: zie je vaak bij hoge UWI.
  Door middel van plaveiselepitheel en rond epitheel wordt onderscheid gemaakt tussen een blaasontsteking en een pyelonefritis.

• Gist: pseudohyfen met gistbolletjes

• Bacteriën

• Cystine: bij metabole ziekten

• Bilirubine: bij een heel hoog gehalte aan bilirubine ga je het ook uitplassen. Dit wijst op leverpathologie.

• Leucine: gestoorde leverfunctie

• Tyrosine: gestoorde leverfunctie

• Cholesterol: nierpathologie bij hypercholesterolemie. Cholesterol drijft in urine en dit ziet eruit als er ‘melk’ op de urine. Hier moet je dus goed naar kijken nadat je de urine hebt gedraaid.

Dysmorfe ery

Dit is een ery die kapot is gegaan op het moment dat zij door de glomeruli heengingen. Er is een uitstulping en de celwand is kapot. Ook kan de ery vervormen door een laag soortelijk gewicht en door een hoog soortelijk gewicht. Er moet bij dysmorfe ery’s een onderscheid worden gemaakt tussen een nefrologisch en urologisch probleem. Dit onderscheid wordt gemaakt op basis van het percentage dysmorfe ery’s en/of de aanwezigheid van celcilinders in de urine.

In eerste instantie moet er gekeken worden of er sprake van een hematurie: er zijn dan meer dan 3 ery’s per gezichtsveld zijn. De aanwezigheid van erycylinders is dan bewijzend voor een glomerulaire/nefrologische oorzaak, het is daarom zeer belangrijk om bij de aanwezigheid van dysmorfe ery’s zorgvuldig te screenen op erycilinders.

Hoe zien ery’s eruit?

Normale ery (rond zonder kern) damschijf

Doornappel ery (stervormig)  bij een te hoog soortelijk gewicht, waardoor er vocht uit de ery treedt.

Dysmorfe ery (Mickey Mouse, ery met uitstulping)  kapot gegaan toen het door de glomerulus ging. De celwand is kapot gegaan en er is een uitstulping. Als we dit soort ery’s zien in de urine, moeten we alle ery’s gaan meetellen in de telling: doornappelery’s, micro-ery’s en fragmentocyt.

Vervolgens moeten het aantal afwijkende cellen geteld worden en hieruit wordt een percentage berekend. Minimaal moeten er 25 van de 50/100 ery’s worden beoordeeld op vorm en grootte. Het percentage dat uit deze telling komt, geeft een indicatie of er gezocht moet worden naar een urologische of nefrologische oorzaak.

Bij een percentage van 40% of meer dysmorfie, gaat het waarschijnlijk om een nefrologische aandoening.

Bij een percentage van 40% of minder dysmorfie, dan gaat het waarschijnlijk om een urologische aandoening.

Kortom: voor een goede beoordeling wordt er gekeken naar:

• Dysmorfie

• Cilinders

Cilinders

Kunnen alleen ontstaan en blijven langer aantoonbaar in zure urine en in geconcentreerde urine. Een cilinder lijkt onder de microscoop op slijm. Echter, slijm heeft uitwaaiende onderkant, terwijl een cilinder rond is.

• Hyalinecilinder bestaat uit het tanhorseiwit (?) neemt de vorm aan van de tubuli.  stress/inspanning. Fysiologisch verschijnsel!

• Leukocytencilinder is de basis van het tanshorseiwit (?) en er zitten leukocyten in  pyelonefritis

• Epitheelcilinder met nierepitheel erin  chronische glomerulonephritis

• Erycilinder  acute glomerulonephritis

• Korrelcilinder  bij chronische nierziekten

• Wascilinder  chronische nierziekten

• Vetcilinder/lipoïddruppelcilinder  nefrotisch syndroom

Uitslag

• Cellen worden geteld in reeksen van 0-5, 5-10, 10-20, >30, etc. per gezichtsveld.

• Kristallen/cilinders: weinig, veel of zeer veel

• Wat er niet wordt gezien, wordt niet vermeld!

Weten voor de CAT(!):

• Leukocyten herkennen

• Erytrocyten beoordelen: monomorf of polymorf?

• Welke urine-ingrediënten wijzen op welke pathologie?

• Welke cilinders bij welke pathologie?

• Welke urine voor welk onderzoek?

• Bij hoge vitamine C-concentraties kunnen ery’s niet worden aangetoond (bijvoorbeeld Cranberrysap)

• Basische urine geeft altijd een positieve uitslag

• Welke reacties worden gestoord door vitamine C?  bloedglucose, ketonen, bilirubine

• Wanneer is een eiwitbepaling betrouwbaar?

• Leuko’s worden gestoord door: gentamycine, esterasedeficiëntie, afalaxine

• Nitriet toont gramnegatieve bacteriën aan die de meest voorkomende verwekkers zijn van UWI

• Welke urine gebruik je voor een huisartsonderzoek?

• Bij veel alcoholgebruik is een urinetest niet zinvol, want dan zal de urine veel te waterig zijn.

College 7 – meet the expert

28-11-2014

Studieopdracht 1

Man 61 jaar, macroscopische pijnloze hematurie

Informatie:

• 48 pack years

• Enige malen macroscopische hematurie, nu weer over

• In urine nog steeds microscopische erythrocyturie

• Geringe LUTS (lower urine tract symptoms)

LO:

• 102 kg 170 cm, 175/95

• Abdomen: geen bijzonderheden

• RT: 40 ml prostaat, vast elastisch (consistentie) (mogelijk BPH?) (een carcinoom voelt als een vaste weerstand)

Waar let je op bij abdomen onderzoek;

• Slagpijn nierloges

• Palpabele afwijkingen (tumoren)

Hematurie anamnese; mogelijke localisatie

Macroscopische erythrocyturie  blaas (UWI), hematurie is pijnlijk en er zijn verschijnselen van veel moeten plassen en pijn bij het plassen. Deze pt heeft pijnloze hematurie.

Blaascarcinoom bij deze patiënt waarschijnlijk (roken!).

Microscopische erythrocyturie  nier

Geen macroscopische hematurie wel tumor in de blaas: carcinoma in situ (hoog maligne tumor, groeit niet papillair), groeit niet in in de onderlaag  Microscopische erythrocyturie aanwezig.

Pijnlijke hematurie: infecties, stenen (koliekpijn)

Initieel: aan het begin  urinewegen

Mictie anamnese: kracht van de straal, hoeveelheid, frequentie, aandrang, incontinentie, nycturie

Familieanamnese: aangeboren afwijkingen, diabetes

Stenen: ook vaak erfelijk

Lichamelijk onderzoek:

• Palpatie abdomen

• Rectaal toucher (grootte, consistentie, symmetrie)

• (Vaginaal toucher (prolaps, zeer ver gevorderde blaastumor T4))

Aanvullend onderzoek :

• Stick:

Ery’s hemoglobine, myoglobine, voedingsmiddelen

Leucocytenesterase

Eiwit

• Sediment (verse urine)

Oude urine (> 2 uur kamertemperatuur): ery’s kunnen dysmorf lijken (osmolariteit), ook kweek niet betrouwbaar (verse urine nodig). Je kunt wel eiwitten bepalen in oudere urine.

• Uroflowmetrie: meten kracht van de straal

• Residu: moet onder de 100 zijn, als het residu hoger is is de kans op UWI groter

• Bloedonderzoek: nierfunctie, PSA  niet bepalen! (géén tumor marker)

A priori kans prostaat carcinoom 85 jaar: 50-85%

• Beeldvorming : cystoscopie, CT scan (3 fasen)

Urologische DD:

• Maligniteit

• Ontsteking

• Trauma

• Urolithiasis

• Aangeboren afwijking

Diagnostisch plan:

• CT uro (drie fasen met iv contrast)

• Cystoscopie

Alleen microscopische erythrocyturie:

• Grotere kans op nefrologische oorzaken

• Bloeddruk

• Sediment: dysmorfe ery’s

• Eiwit in urine

Primair glomerulaire nierziekte  IgA nefropathie (vasculitis van de nieren, in het nierbiopt zie je IgA neerslagen, gaat altijd gepaard met proteïnurie)

Echo nieren:

• Primair geen CT of cystoscopie

Oppervlakkig urotheelcelcarcinoom:

Recidief: (toets!)

• Lage maligniteitsgraad 20-30% binnen 2 jaar

• Hoge maligniteitsgraad 70-80% en progressie 20-30%

Kans op recidief verkleinen:

• TaG1 blaasspoelingen met mitomycine, recidief frequentie neemt af met 40%

• TaG3 (kwaadaardig of CIS)blaasspoeling met BCG (aspecifieke immunotherapie), respons 50%, indien niet: RT (minder effectief) of cystectomie

Ta  tumor beperkt tot het slijmvlies

Studieopdracht 2

Man 78 jaar

• Niet aanspreekbaar gevonden, urine incontinentie

• Koorts

• VG: TIA’s, LUTS, mononier L

• Ascal, tamsulosine

Bekijk direct: bloedgas (7.15) , creatinine

Bij metabole acidose zie je een respiratoire compensatie  verlaagd CO2

Metabole complicaties bij nierinsufficiëntie:

• Metabole acidose

• Hyperkaliemie

• Ureum

• Calcium (daalt, PTH (bijschildklier) stijgt door minder actief vitamine D bij verminderde nier werking. Actieve vorm van vitamine D zorgt voor de calcium opname. PTH maakt calcium vrij uit de botten. Het cardiovasculair risico van een patiënt stijgt nu enorm met een factor 12. Fosfaat slaat samen met calcium neer in de bloedvaten. Patiënten krijgen fosfaatbinders.)

• Fosfaat (hoog, nier kan het niet uitscheiden)

Bij zeer hoog ureum  sufheid + slaperigheid / uremische pericarditis (tamponade) / uremische thrombopathie (plakken bloedplaatjes)

Aanvullend onderzoek:

• Sediment: verdenking voor UWI (leuko’s > 20 per gezichtsveld + nitriet)

• ECG: boezemfibrilleren

• X thorax: emfyseem (eventuele overvulling of pneumonie)

• Echo: urineretentie, mononier met hydronefrose (post renale oorzaak bekijken)

Wat nu?

• Kalium verminderen!!

Problemen:

• Gecompliceerde urineweginfectie/uro sepsis

• Gestoorde nierfunctie/hyperkaliemie

• Urineretentie met hydronefrose van de mononier

Eerste behandeling:

• Kalium: effect van hyperkaliemie verminderen

Ca gluconaat, hydratie

Serum K verlagen: insuline glucose

K uit lichaam verwijderen: resonium (bindt kalium in de darm), dialyse

• Metabole acidose corrigeren

En verder:

• Transurethrale katheter

• Urine en bloedkweken

• Start iv antibiotica (protocol waarschijnlijke verwekker urinewegen) (versmal spectrum bij uitslag van de bloedkweek)

Obstruerende uretersteen bij mononier en sepsis:

• Kan binnen enkele uren dodelijk zijn:

• Drainage: liefst percutane nefrostomie

Polyurie

• Tubulopathie door bacteriele toxinen en hoge druk:

• Nier tijdelijk ongevoelig voor aldosteron

• In gewone anatomische situatie gezonde contralaterale nier die kan compenseren

• Dehydratie / intravasculaire onder vulling

• Ondanks ogenschijnlijk adequaat vochtbeleid

• Bestaand vochttekort aanvullen/elke vochtverlies compenseren

• Duur polyurische fase: enkele dagen

• (vaak moet kalium gegeven worden)

DD urineretentie:

• Infravesicale obstructie:

BPH, urethrastrictuur

Hypoactieve m. detrusor, door chronische distensie / neurologisch (minder waarschijnlijk, alleen TIA’s)

Werking alfa blokker:

Blokkering alfareceptoren, met name bij de uitgang van de blaas (spierdeel). De tonus van de uitgang wordt verminderd, patiënt kan gemakkelijker plassen. Dit geeft verbetering van de klachten.

Geschatte GFR

GFR = 16 ml/min / 1.73 m²  laag

GFR onder 60 is niet goed! Normaal 120 man, 110 vrouw

Als iemand niet plast is de GFR 0, GFR mag je alleen gebruiken in een stabiele situatie.

GFR  gebaseerd op: leeftijd, geslacht, ras, kreatinine

De kreatinine uitscheiding in 24 uur afzetten tegen kreatinine waarde in het bloed, geeft je informatie hoeveel er echt wordt uitgescheiden  dit is nauwkeuriger

Studieopdracht 3

Man 76 jaar

• Acute nierinsufficiëntie

• 2 weken misselijkheid, braken en diarree + pijn grote teen

• Rx: atorvastatine, atenolol, enalapril, hydrochloorthiazide

• LO: goed verzorgd, niet in de war. RR 105/60  90/50 staand (orthostatische hypotensie  kan door atenolol komen), pols 110, CVD niet verhoogd. Gewicht 68 kg. Longen geen bijzonderheden, geen pericard wrijven, zwelling grote teen rechts, geen oedeem.

• LAB: kreat 970, ureum 77. Niet gelukt urine af te nemen

Nier insuf.  urinezuur niet goed uitscheiden  neerslaan  jicht

Anamnese:

• Alcohol gebruik

• Voorgeschiedenis

Conclusie tav nierinsufficiëntie:

• Prerenaal: ondervulling (diarree), gestoorde autoregulatie (ace remmer, NSAIDs), hartfalen?

• Renaal: post infectieuze glomerulonefritis, anti GBM nefritis, SLE nefritis, vasculitis (M. Wegener), HUS (hemolytisch uremisch syndroom), tubulo interstitiële nefritis (toets!) (medicamenteus, infectieus, sarcoïdose)

• Postrenaal

Tubulo interstitiële nefritis: eosinofiele granulocyten zichtbaar in het biopt

Medicamenten: NSAIDS, penicillinen, cefalosporinen, protonpompremmers (omeprazol) etc.

Aanvullend onderzoek:

• LAB: calcium, fosfaat, kalium, Hb

• ECG

• Echo blaas + nieren (ivm post renale oorzaak)

College 8 – urineweginfecties & zwangerschap

28-11-2014

Een zwangere patiënt is een bijzondere patiënt.

Patiënten casus

De patiënt kwam voor een pre conceptioneel advies. Dit is een advies dat iemand krijgt die zwanger wilt worden en een onderliggende ziekte heeft. De patiënt heeft een spina bifida occulta en een nierprobleem links.

Huidige anamnese:

• G1PO, 27 jaar

• At terme datum 03 02 2012

• Medicatie: foliumzuur 5 mg

Patiënt slikt foliumzuur ter voorkoming van spina bifida. Mevrouw slikt een 10 keer hogere dosis ivm met haar eigen open rug probleem. Normaal slikt een vrouw 0,5 mg foliumzuur.

Spina bifida

Tussen de wervels zit er een defect. Bij de patiënt was het met de huid bekleed. De patiënt had geen problemen met lopen.

Vervolg zwangerschap

Afspraken:

• Geavanceerd ultra geluid onderzoek 20 weken (uitgebreide echo ivm spina bifida patiënt)

• Elk trimester urinekweken

• Bevalling: primaire sectio (patiënt kan vaginaal bevallen maar wilde dit niet)

Klachten 14 4/7 weken

De patiënt belde de arts op met de klachten:

• Pijn in de rug/flanken

• Buikpijn

• Koorts

De pijn is langzamerhand erger geworden, patiënt heeft koude rillingen. Pijn is niet gerelateerd aan bepaalde bewegingen, pijn zit hoog in de rug. Patiënt voelt over het algemeen niet goed of er pijn aanwezig is bij het plassen door haar spina bifida.

Patiënt moet nu naar de gynaecoloog bij wie ze onder controle is.

Lichamelijk onderzoek:

Bekijk eerst ABC, is de patiënt hemodynamisch stabiel?

• Pols 120, lage tensie

• Klam en zweterig

• Slagpijn rechts aanwezig

• Hoge temperatuur

Er is waarschijnlijk sprake van een sepsis.

Aanvullend onderzoek:

• Urine kweek (maar direct starten met antibiotica)

• Lab: CRP 8, leukocyten 16.8, Hb 7.0 mmol/L

Conclusie: verdenking pyelonefritis

Opname:

• Start direct met de antibiotica

• Fluorquinolonen, cotrimoxazol, cefalosporine, amoxicilline/clavulaanzuur, gentamycine IV worden gebruikt voor acute pyelonefritis.

• Veel vocht drinken

• CRP daalt  behandeling slaat aan

Beleid:

• Patiënt wordt opgenomen

• Oxybutine 5 mg

• Augmentin 3 dd 625 mg

Vervolg:

• Urine kweek positief voor groep B streptokokken

• Oxybutine 5 mg (=anticholinerg middel voor overactieve blaas)

• Nitrofurantoïne onderhoudsdosis

Groep B streptokokken is gevaarlijk voor de neonaat, kan een meningitis geven. Een meer waarschijnlijkere verwekker van de UWI is E. coli. …

Urinewegen en zwangerschap

In de zwangerschap neemt de nierfunctie toe; dit komt omdat de glomerulaire filtratie en de nier doorbloeding toenemen. Afvalproducten worden sneller verwerkt en afgevoerd, ook de bouwstoffen worden sneller afgevoerd.

Het volume van de nieren neemt toe en het renale vaatbed neemt toe. De nieren kunnen een grotere productie aan. De ureteren verwijden door spierverslapping en door druk vanuit de uterus. De afvloed van de urine kan worden belemmerd, dit geeft stase van de urine en een grotere kans op infectie.

Patiënt heeft een extra risico factor door het neurale buis defect.

UWI:

Je spreek over een UWI als je meer dan 10⁵ / mL bacteriën van hetzelfde soort in gewassen urine opvangt. Dit komt in 5% van de gevallen voor. Vaak is er sprake van een verwekker uit de fecale flora.

Soms hebben vrouwen klachten van de UWI , dit noem je een symptomatische bacteriurie. Als de vrouw geen klachten heeft spreek je over een asymptomatische bacteriurie.

Een vrouw kan weeën hebben bij 24 weken door een UWI.

Etiologie

Er zijn veel veranderingen in de zwangerschap. Hierdoor is er een mechanische compressie en dilatatie van de ureteren, bacteriën krijgen de kans om op te stijgen.

Meest voorkomend zijn de gram negatieve bacteriën zoals: escheria coli (85%), klebsiella, enterobacter. Gram positieve bacteriën zijn: enterococcus faecalis en groep B streptokokken.

Symptomatische bacteriurie:

Cystitis

Prevalentie is 1-3%

Symptomen (kunnen anders zijn in de zwangerschap):

• Strangurie

• Pollakisurie (vaak kleine beetjes plassen)

• Dysurie (pijn bij het plassen)

• Hematurie (bloed in de urine)

• Pijn in de onderbuik

Pyelonefritis:

Prevalentie 1%

Symptomen:

• Hoge koorts

• Koude rillingen

• Pijn in de flanken

Patiënt moet direct naar het ziekenhuis!

Risicofactoren urineweginfecties:

• Recidiverende UWI’s

• Diabetes mellitus

• Sikkelcelziekten

• Neurologische afwijkingen

• Verminderde weerstand

Diagnostiek urineweginfecties:

Bij een vermoeden op een UWI wordt direct een nitriet test gedaan én een kweek ingezet. De patiënt moet meteen worden behandeld met antibiotica bij een positieve nitriet test. Als de uitslag van de kweek bekend is kan het antibioticum zo nodig worden aangepast. Als de nitriet test en de kweek negatief zijn, is er geen sprake van een UWI.

Belangrijk: naast nitriet bepaling direct een kweek inzetten! Dit gebeurt bij de meeste patiënten die niet zwanger zijn niet.

Behandeling cystitis:

• Nitrofurantoïne oraal of Augmentin

• gedurende 5 dagen

• na 1 week kweek herhalen

Behandeling pyelonefritis:

• cefalosporine iv of Augmentin

• gedurende 10 dagen

• na 1 week kweek herhalen (controle of de behandeling voldoende is geweest)

Complicaties UWI’s:

• sepsis

• respiratoire insufficiëntie (ARDS) (moeilijk behandelbaar in de zwangerschap, beademing noodzakelijk)

• nierfalen

• anemie

Langdurig antibiotica heeft gevolgen voor het kind. Er is een verhoogd risico op cerebral palsy bij het kind. Er zou ook een verhoogd risico zijn op astma en ectopisch eczeem bij het kind.

Complicaties UWI:

• Neonaat: vroeggeboorte (slechts een zwakke associatie bij patiënten met een UWI)

• Neonaat: groeivertraging (sterkere associatie dan vroeggeboorte)

Geboorte gewicht < 2500 gram is een laag geboortegewicht bij een a terme geboren kind.

Preventie

Er is preventie mogelijk. Het gebruik van cranberry sap voorkomt UWI’s. Veel vitamine C is geen probleem in de zwangerschap. Te veel vitamine A is wel schadelijk voor de ontwikkeling van het kind.

Asymptomatische bacteriurie:

• > 10⁵ mL bacteriën van hetzelfde soort

• Géén klachten

• Prevalentie 5%

• 20-25 % urineweginfecties of 30% pyelonefritis

• Etiologie: dezelfde bacterie soorten als bij een symptomatische bacteriurie

Moet een zwangere patiënt gescreend worden bij 20 weken zwangerschap?

Evidence hierover komt uit de jaren 70. In de VS is dit een indicatie om het wél te doen, in Nederland nog niet. Er is een nieuwe studie gestart, de ASB (asymptomatische bacteriurie) studie.

Risicofactoren vroeggeboorte:

• Korte cervixlengte

• Vroeggeboorte in de anamnese

• Congenitale afwijkingen

• Etniciteit

• Zware lichamelijk arbeid

De vraag is nu of asymptomatische bacteriurie ook een risicofactor is?

Asymptomatische bacteriurie komt in 2-10 procent van de zwangerschappen voor. Een onbehandelde ASB kan leiden tot een pyelonefritis. Ook is er een verhoogd risico op vroeggeboorte, echter wisselen de cijfers hierover sterk.

Studie opzet:

Screening van de urine bij alle vrouwen die komen voor de 20 weken echo (mits toestemming).

• De populatie betrof alleen eenlingzwangerschappen

• Exclusiecriteria: diabetes, immunosuppressieve medicatiegebruik, moeder met afwijking urinewegen, overgevoeligheid nitrofurantoïne

• Interventie 2 dd 100 mg nitrofurantoïne voor 5 dagen of een placebo

De uitslag van het urine onderzoek wordt niet bekend gemaakt aan de patiënt.

Resultaten:

5000 vrouwen zijn gescreend, 5% was positief voor ASB. Slechts 100 vrouwen wilde meedoen aan de studie. Er was geen verschil tussen placebo versus nitrofurantoïne. Als een patiënt ASB heeft, heeft de patiënt ook een grotere kans op een pyelonefritis. Dit leidde niet tot een vroeggeboorte.

Dus in Nederland wordt niet iedereen gescreend, maar alleen vrouwen met een hoger risico.

Conclusie:

De behandeling van urineweginfecties in de zwangerschap is zinvol. Bij een verdenking op een UWI wordt een nitriet test gedaan en een kweek. Behandeling heeft gevolgen voor de zwangere en de neonaat. Er zijn een aantal aandoeningen (waaronder spina bifida) die geassocieerd worden met urineweginfecties.

College 10 – Genitale prolaps deel 2

28-11-2014

Mictieklachten

 Klachten die gerelateerd zijn aan het voorste compartiment: de plasbuis en de blaas daarachter.

Bij een verzakking van de voorwand:

• Urineverlies of urineretentie

• Frequency: vaker dan normaal (normale frequentie is 4,5,6 keer per dag)

• Urgency: meer of minder drang

• Nycturie: nachtelijk plassen. Maximaal 1keer per nacht is normaal.

• Residugevoel: blaas lijkt niet leeg te zijn

• Hesitatie: de urine komt niet, terwijl er wel drang is. Er zit dan een remming of obstructie.

• Veranderde urinestraal

• “tweede mictie”: na de urinelozing kan er nog een tweede mictie eruit geduwd worden

• Dysurie, recidiverende UWI

Klachten van hesitatie, residugevoel, tweede mictie, recidiverende uwi’s hebben te maken met een verzakking met de blaas (‘voorwandverzakking’). Dit noem je een geïsoleerde cystocele. Hierdoor ontstaat residu en kan je niet volledig uitplassen. Als deze patiënt gaat hoesten, wordt de klik die in de blaas zit (de blaasklik) nog extra ingeduwd. De plasbuis wordt dan afgeknikt en hierdoor zal er geen urine incontinentie zijn (ongewild urine verlies).

Als een patiënt een verzakking heeft van zowel de voor- als achterwand (dus blaas én plasbuis), zal plassen niet zo’n probleem zijn. Het kan zelfs zo zijn dat bij druk verhogende momenten (zoals hoesten) er ongewild urineverlies kan optreden. Dit noem je uretrocystocèle. Dit komt omdat de knik juist helemaal eruit gaat.

Dit onderscheid is belangrijk voor de behandelingskeuze van urine incontinentie. De behandeling van urine incontinentie is gericht op: bekkenbodemtraining (anatomie herstellen tijdens druk verhogende momenten), operatie (bandjes/sling ondersteund de uretrovesicale overgang, zodat bij druk verhogende momenten de bekkenbodemspieren worden gestimuleerd en er geen urineverlies optreedt).

Urine incontinentie

Verschillende vormen:

• Urine stress incontinentie: bij druk verhogende momenten laat de patiënt de urine lopen. De sphincter is intact. Het heeft te maken met hypermobiliteit (overbeweeglijkheid van plasbuis bij druk verhogende momenten). De behandeling is dus gericht op bekkenbodemtraining, zodat de bekkenbodem aanspant bij druk verhogende momenten. Hetzelfde kan worden bereikt met een bandje. Er hoeft geen aandrang te zijn als deze klachten voorkomen.

• Urge incontinentie: er is wel aandrang, maar je bent te laat voor de toilet.

• Gemengde urine incontinentie

• Overloop incontinentie: door bijvoorbeeld een obstructie door een verzakking bijvoorbeeld waardoor de urethra wordt dichtgedrukt.

Voorste compartiment en urine incontinentie

• Hypermobiele urethra: urine stress incontinentie

• Urethro-cystocele: er moet een gecombineerde voorwandverzakking aanwezig zijn om een ‘goede’ urine stress incontinentie te maken.

• Cystocele (intacte UV hoek): obstructie/overloop incontinentie en verborgen urine stress incontinentie (door eerdere chirurgische ingreep).

Verborgen urine stress incontinentie kan voor de chirurgie ontdekt worden door een patiënt te laten hoesten en dan checken of zij urine verliest (stress provocatie test). Door voorwandplastiek wordt 30% ook genezen van stress incontinentie en is een bandje dus niet meer nodig. Je kan er dus voor kiezen om eerst een voorwandplastiek te doen en dan een wait and see beleid, of je doet beide ingrepen gelijk (maar dan wordt dus 30% ‘over behandeld’).

Defaecatie klachten

Bij het achterste compartiment gaat het erom dat ten alle tijden ervoor gezorgd moet worden (ook al is er een geringe verzakking van de achterwand of een enterocele) dat de defaecatie genormaliseerd wordt. Adviezen over hoe men moet ontlasten is zeer belangrijk bij verzakkingen.

• Frequency, urgency

• Obstipatie

• Evacuatie problematiek

• Incontinentia alvi: het ongewild verliezen van ontlasting. Dit probleem is erg gerelateerd aan problemen aan de anale sfincter. Dit kan bijvoorbeeld komen tijdens een bevalling. Als dit tijdens de bevalling gebeurt, wordt de sfincter meteen gehecht door de dokters die aanwezig zijn. Als het pas na de bevalling gebeurt of door een ander ongeval, wordt het door de heelkunde/chirurgie opgelost.

Achterste compartiment en incontinentia alvi

• Rectocele/enterocele/recto-enterocele, incomplete evacuatie (met mogelijk incontinentia alvi)

• Sfincter letsel (partus)

• Consistentie faeces: niet alleen het defeceren zelf is belangrijk om advies over te geven, ook de consistentie van de faeces is belangrijk

Diagnose

• Anamnese

• Lichamelijk onderzoek ondersteunt anamnese en toont wel of niet de zaken aan die in de anamnese naar voren kwamen. LO bepaalt het verdere beleid.

• Aanvullend onderzoek alleen op indicatie

  • UDO/urodynamisch onderzoek: bij gecombineerde UI én besluit tot operatie. UDO wordt gebruikt bij incontinentieklachten die niet kunnen worden geplaatst bij een van bovenstaande vormen. Er wordt onwillekeurige activiteit van de blaas aangetoond.
    ‘De novo incontinentie’ = door operatie (bijvoorbeeld bandje) is er een vorm van incontinentie ontstaan.
    UDO bestaat uit drie delen:

    • Vrije flow: hoe is het neerdalen van de urine? Normaal gesproken is met een piek: het wordt snel maximaal en wordt dan weer minder.

    • Katheters inbrengen: 1 om de druk in de blaas te meten en 1 om de druk in de buik te meten (anale katheter). Tijdens deze fase worden ook bekkenbodemspieren gecontroleerd met een EMG.
      Pves = blaasdruk
      Pabd = buikdruk
      Detrusordruk = resultante van de Pves ten opzichte van Pabd. Er wordt dus gemeten wat de blaas zelf doet tijdens de fase van vulling (blaasspieractiviteit).

Vervolgens wordt de patiënt langzaam gevuld met vloeistof. Hiermee wordt de fysiologische vulling van de blaas nagebootst:
Pves: druk blijft gelijk tijdens vullingsfase tot ongeveer 300cc.

Pabd: druk blijft gelijk
Er gebeurt onder normale omstandigheden dus ook niks met de detrusordruk.

Echter, bij urge incontinentie:
Pves: druk stijgt tijdens vullingsfase
Pabd: druk blijft gelijk
Detrusordruk: gaat omhoog.
Hierdoor vindt er urineverlies/urineincontinentie plaats. Er is dus onwillekeurige activiteit van de blaas.

Bij stress incontinentie wordt er bij iedere 100cc gevraagd om te hoesten:
Pves: druk stijgt
Pabd: druk stijgt
Detrusordruk: blijft gelijk, omdat beide drukken stijgen
Zonder drang/activiteit van de blaas kan er dus urine verlies optreden.

• Mictiefase: patiënt laten plassen terwijl alle katheters nog in de buik zitten. Als je normaal gaat plassen, neemt de Pves toe, Pabd blijft gelijk, dus de detrusordruk neemt ook toe. Er mag door de patiënt niet mee worden geperst. Als er een zaagtandpatroon is, is dit abnormaal en moet de patiënt naar de fysiotherapeut om door middel van bekkenbodemtherapie normaal (in een flow) te leren plassen.

• AFOMA/ano-rectaal functie onderzoek/ENDO-ECHO: bij verdenking op anaal sfincterletsel en/of enterocele én besluit tot operatie.

 Beeldvorming van sfincterletsel kan verwarrend zijn: letsels kunnen op beeldvorming uitgesproken naar voren komen, maar functioneel heeft de patiënt nergens last van (andersom kan het ook). Beeldvorming is dus nooit sluitend!

DUS:

UDO: voorste compartiment functioneel onderzoek

ENDO-ECHO: achterste compartiment functioneel onderzoek

Therapie genitale prolaps

• BBFT/BB-reëducatie: = bekkenbodemfysiotherapie. Het doel hiervan is dat patiënten leren normaal plassen en poepen; dit heeft vaker te maken met bekkenbodemrelaxatie dan met aanspanning (wat alleen nodig is bij nood).

• Pessarium: ringen als therapie voor verzakking. Verzakking wordt teruggeduwd en de ring houdt alles op zijn plek. De mate en vorm van verzakking bepalen welke ring wordt gebruikt.

  • Normaal/gordijnring: geïsoleerde cystocele waarbij de baarmoeder niet meer in situ is. Als de baarmoeder wel nog in situ is, kan de baarmoedermond door de ring heen gaan en zichzelf castreren.

  • Falk/zeefpessarium: ring heeft ondersteuningsvlak. Handig voor mensen met baarmoeder in situ.

  • Knoppessarium: voor urinestress incontinentie. De knop zit op de uretrovesicale overgang.

  • Donut of kubus pessarium: hele vagina wordt opgevuld. De verzakking wordt niet alleen verholpen, maar de vagina wordt ook opgevuld. Dit gebruik je wanneer het oude pessarium het niet meer goed doet.
    Nadeel: moet vaak gecontroleerd worden en vrouw kan geen seks hebben als het pessarium erin zit. Dit kan wel bij andere pessaria, maar de kubuspessaria hecht zichzelf vast door de 6 zuignapjes. Dit zijn vanwege deze redenen uiterste mogelijkheden als operatie niet mogelijk is.

• Operatieve correctie

  • Bandje: ondersteuning van drukverhogende momenten bij de plasbuis in het geval van hypermobiliteit

  • Colpovesico suspensie volgens Burch/voorwandplastiek: cystocele of uretrocystocele wordt hersteld. De vaginawand wordt losgehaald van de achterliggende cystocele en je haalt de cystocele naar binnen waar hij wordt vastgehecht. Kijk uit voor verborgen urine stress incontinentie

  • (Supravaginale uterus amputatie: wordt bijna niet meer gedaan. Voornamelijk postmenopauzale baarmoeders worden met rust gelaten, ook al zijn ze verzakt. Er is namelijk niet bekend of baarmoederamputatie de kans verminderd op recidieven.)

  • Sacrocolpopexie volgens Rust: tijdens een kijkoperatie vastzetten aan het promotorium. Dit wordt ook gedaan met een matje. Dit is een ander matje dan het vaginale matje! Er kan op de plaats van aanhechting beetje erosie ontstaan.

  • Laparoscopische sacrolposcopie: belangrijkste en meest voorkomende ingreep bij abdominale prolapschirurgie.

  • Vaginale matjes: probleem was dat de matjes eerst via de vaginawand naar buiten kwamen (‘exposure’) en veel problemen van afscheiding gaven. Ook gaf het ‘shrimping’: verkrampen wat problemen geeft tijdens coïtus. Ook ging het matje vaak totaal eroseren.

Achterwandplastiek is hetzelfde als voorwandplastiek.

De enterocele zit tussen de achterwand en de voorwand in. Dit kan je zowel vaginaal benaderen (achterwand openen en Douglascele in beeld krijgen, te openen, vervolgens weghalen en sluiten), als ook laparoscopisch.

Week 2

College 11 – Pijn in de buik, urologische oorzaken

01-12-2014

Casus

SEH, man 28 jaar

• Ingestuurd door de huisarts

• Acuut ontstane, hevige pijn in de linker flank

• Meneer deze heeft pijn nooit eerder gehad

• Kan niet stilzitten, moet opstaan en rondlopen  bewegingsdrang, typerend voor koliekpijn

• Medicijnen helpen niet (diclofenac)

• Misselijk, niet gebraakt

• Plast eenmalig helderrood bloed, zonder stolsels

Wat wil je nog meer weten?

• Koorts

• Trauma

• Medicatiegebruik

Lichamelijk onderzoek

• Temperatuur 37,8, zeer veel pijn, zwetend, bleek, bewegingsdrang

• Abdomen: geen duidelijke afwijkingen, niet peritoneaal geprikkeld

• Rectaal onderzoek: geen afwijkingen

Lab:

• CRP 42 (sterk verhoogd), Hb 8,6 (normaal), Ht 0,42 (normaal), Leuko’s 11,2 (verhoogd), kreat 140 (verhoogd), ureum 7,8 (verhoogd)

• Urinesediment: erythrocyturie +++

Aanvullend onderzoek:

• X BOZ: er is waarschijnlijk een niersteen te zien

Werkdiagnose: nefrolithiasis

Na X BOZ wordt de patiënt voor pijnstilling opgenomen met diagnose niersteenkoliek links. Hij krijgt pethidine en buscopan (voor ontspanning urineleider).

Buikpijn

De tractus urogenitalis bestaat uit anatomisch retroperitoneaal gelegen organen (nier, ureter, blaas, prostaat). Afwijkingen/ziekten aan deze tractus veroorzaken over het algemeen weinig/geen buikklachten (pijn). Flankpijn is wel een typisch symptoom. Stenen zijn de meest voorkomende oorzaak van pijn in de tractus urogenitalis, deze veroorzaken koliekpijn.

Urolithiasis

Stenen worden aangemaakt in de nieren en vallen vervolgens naar beneden richting de blaas. Er is een drietal voorkeurslocaties van stenen:

1. Overgang pyelum naar ureter (UPJ)

2. Vaatoverkruising (met de iliacale vaten)

3. Ureter vesicale junctie (UVJ)

Koliekpijn:

• Eenzijdige pijn; aanvallen met bewegingsdrang

• Zeurende pijn flank

• Uitstraling naar lies, scrotum of labium

• Hematurie: macroscopisch of microscopisch

Bijkomende symptomen:

• Misselijkheid, braken

• Strangurie (pijn bij het plassen)

• Urgency (aandrang)

• Koorts (gevaarlijk symptoom, sepsis mogelijk)

De blaas kan geprikkeld worden door een steen, vaak als de steen op de overgang van de ureter naar de blaas (UVJ) zit.

Epidemiologie:

» Life time risico voor het krijgen van stenen is 5-10%.

» Man : vrouw = 2-3 : 1

» Piekincidentie tussen 20-40 jaar.

» Recidiefkans: 10% binnen 1 jaar, 35% binnen 5 jaar, 50% binnen 10 jaar

Differentiaal diagnose:

Pathologie andere retroperitoneale organen:

• Nierbloeding / stolselkoliek (kan ook obstructie geven van de ureter)

• Extra uterine graviditeit (EUG)

• Aneurysma aortae abdominalis acuta (AAAA)

Intraperitoneale problematiek:

• Darmobstructie / koliek

• Diverticulitis / appendicitis

Lichamelijk onderzoek:

Algemeen onderzoek:

• Algemene indruk, pijn, ziek, malaise

• Bloeddruk, pols, temperatuur (bloeddruk van belang om sepsis op het spoor te komen)

  • sepsis  bloeddruk daalt!

Onderzoek abdomen:

• Inspectie, auscultatie, percussie, palpatie

• Slagpijn nierloge

• Genitalia externa

Laboratorium:

~ Nierfunctie (serum kreatinine)

~ Urine sediment (erythrocyturie)

~ Urinekweek zo nodig

Aanvullende diagnostiek

Röntgen/radiologie:

• Buikoverzichtsfoto (X BOZ)

• Echo nieren

• CT abdomen (CT is de gouden standaard!)

Etiologie:

Stenen bestaan vaak uit kalk.

Steensamenstelling:

• Calcium oxalaat 70%

• Calcium fosfaat 20%

• Struviet 6% (infectiesteen)

• Urinezuur 3% (uraat stenen zie je niet op een X BOZ)

• Cystine 1%

Steenvorming:

Kristalvorming ontstaat door supersaturatie van de urine. Kristallen hechten zich aan (beschadigd) urotheel van verzamelsysteem van de nier (afhankelijk van de temperatuur en de pH). De steen groeit door aanhechting van nieuwe kristallen. Anatomische afwijkingen bevorderen steenvorming.

Als de concentratie toeneemt, vorm je gemakkelijker stenen. Dus zorg dat de patiënt goed drinkt!

Risicofactoren:

Anatomische afwijkingen geassocieerd met steenvorming:

• UPJ stenose (aangeboren)

• Calyxdivertikel (verwijding nierbekken)

• Ureterstrictuur

• Vesicoureterale reflux

• Hoefijzernier (de onderpolen van de nieren hechten aan elkaar)

• Ureterocele (uitbochting op de plaats waar de ureter de blaas in komt)

Aandoeningen geassocieerd met steenvorming:

• Hyperparathyreoidie (veel fosfaat en calcium in de urine)

• Renale tubulaire acidose (zeer zure urine)

• M. Crohn (te hoog oxalaat in de urine)

• Dunne darm resecties

• Sarcoïdose

• Hyperthyreoïdie

• Jicht

• Recidiverend UWI

Behandeling:

1. Behandeling acute pijnepisode

• Pijnstilling: NSAIDS (diclofenac)

• Morfine preparaten

• Alfablokkers (opheffen spasme distale ureter)

80% van de stenen <4 mm passeert spontaan, maar grotere stenen passeren minder vaak spontaan (<7 mm)

• 25% in proximale ureter

• 50% in midureter

• 75% in distale ureter

2. Chirurgische behandeling (interventie)

Interventie noodzakelijk bij:

• Stenen >7 mm

• Persisterende pijn ondanks adequate pijnmedicatie

• Persisterende obstructie urinewegen

• Bedreigde nierfunctie

• UWI (pyelonefritis, urosepsis)

• Mononier

Terug naar de casus:

De patiënt wordt opgenomen voor adequate pijnstilling, diclofenac, buscopan, en pethidine injectie. Over de nacht krijgt de patiënt koorts (> 38,5 graad) en koude rillingen, maar is wel hemodynamisch stabiel. Ondanks de antibiotica blijft de koorts bestaan.

Op de echo is dilatatie van pyelum en ureter te zien. Dit is door de obstructie van de steen. Hier moet iets aan gedaan worden.

Directe interventie; afleiden van de urine

• Percutane nefrostomie catheter (PCN): slang van de huid tot in de nier, urine stroomt in katherzakje.

• JJ catheter: overbrugt de urine leider, urine kan weer naar beneden stromen.

Bij de patiënt is een nefrostomie catheter ingebracht. Na het plaatsen van de PCN verdween de koorts en verminderde de pijn. Patiënt kon na 3 dagen naar huis met antibiotica.

Uitgestelde, geplande, interventie:

• ESWL (extracorporal shockwave lithotrypsie = niersteenvergruizing):

Deze techniek is niet-invasief. Door hoge energie (akoestische) schokgolven op de steen zal deze kleiner worden(fragmentatie), waarna de resten kunnen vervolgens worden uitgeplast. Er is een koppelingsmechanisme met water(kussen)/gel en doorlichting of echofocus op de steen.

Indicatie:

• Minst invasief, maar wel pijnstilling nodig!

• Stenen <20 mm in nier of pyelum

• Proximale en midureterale stenen

• Meerdere sessies mogelijk

• 60-100% steenvrij

Contra-indicaties:

• Zwangerschap

• Verhoogde bloedingsneiging

• (Dreigende) urosepsis

Relatieve contra-indicaties:

• Onzichtbare stenen (bijvoorbeeld uraatsteen)

• UWI

• Obstructie distaal van steen

• Grote stenen

• Harde stenen (hardheid kun je bepalen met de CT)

• Divertikelstenen

• Gewicht >130 kg (apparaat kan niet meer dan 130 kilogram aan)

Complicaties:

• Subcapsulair hematoom

• Obstructie door steenfragmenten

• Urosepsis

• URS (ureterorenoscopie):

De nier en ureter worden bekeken, dit vindt plaats in de OK. De steen kan vastgepakt worden met de scoop.

Indicatie:

• Meer invasief, spinale anesthesie benodigd

• Met name distale en midureterale stenen

• Proximale ureter, pyelum en kelken kunnen ook bereikt worden met flexibele scopen

• Bij stenen in de ureter hoog slagingspercentage, waardoor je in 1 keer klaar bent (geen vervolgoperaties nodig)

Er kan gebruikt gemaakt worden van een semi-rigide scoop of een flexibele scoop.

Techniek:

• Introductie ureter over een voerdraad

• Behandeling is minimaal invasief

• Röntgen doorlichting

• Semi-rigide / flexibele scoop

• Paktangen / steenmandje (dormia)

• Lithoclast / laser

Contra indicaties

• Verhoogde bloedingsneiging

• (dreigende) urosepsis

Relatieve contra-indicaties:

• Aortachirurgie

• Chirurgie kleine bekken

• Bestraling

• Vergrote prostaat (bemoeilijkt de procedure)

• Slecht beweeglijk heupgewricht (de patiënt moet in de beensteunen tijdens de ingreep)

• Adipositas

Complicaties:

• Bloeding

• Perforatie (ureter)

• Extravasatie

• Strictuur

• Ureter avulsie (afscheuren van de urineleider)

• PNL (percutane nefrolitholapaxie):

Dit moet onder volledige narcose, kan via het gat van de katheter (PCN).

Indicatie:

• Nierstenen >20 mm

• Afgietselstenen

• Stenen in calyxdivertikel

• Stenen in hoefijzernieren

• Cystinestenen

Met een buisje kan in de nier gekeken worden. De stenen worden uit de nier gespoeld of er wordt een laser gebruikt.

Techniek:

• Behandeling is minimaal invasief

• Toegang mbv echogeleide punctie en/of doorlichting

• Tract dilatatie en aanleggen werkkanaal

• Extractie van de steen via nefroscoop en paktangen, lithoclast/laser

Contra indicaties

• Verhoogde bloedingsneiging

• (dreigend) urosepsis

Relatieve contra-indicaties:

• Abnormale anatomie nier (bijvoorbeeld hoefijzernier)

• Afgietselsteen met uitgroei in vele kelken via nauwe kelkhalzen

Complicaties:

• Schade door punctie aan darm, lever, milt

• Bloeding

• Urosepsis

• TUR syndroom (water intoxicatie)

• Perforatie

Open chirurgische steen behandeling: dit komt bijna niet meer voor met de komst van de minimaal invasieve technieken. Voorbeelden: nefrotomie, uretrolithotomie, (partiële) nefrectomie.

3. Preventie van terugkeer

Preventie (metaphylaxis)

Drinkadviezen:

• Ruime vochtintake zodat ongeveer 2,5 L urine per dag wordt geproduceerd

• Drink vooral tijdens de maaltijd en vlak voor het slapen

• Drink bij voorkeur water

• Vermijd sterke thee, ijsthee en koffie (oxalaat)

Algemene dieetadviezen:

• Beperk dierlijk eiwit

• Beperk zout

• Eet vezelrijke voeding

• Een matige hoeveelheid zuivelproducten

• Geen overmatig vitamine C (oxalaat)

Dieetadviezen bij calciumoxalaat stenen;

Beperk de volgende producten

• Verse bladgroenten (spinazie, andijvie, rabarber)

• Knolgroenten (bieten, knolselderij)

• Sterke zwarte thee

• Cacao, chocolade

• Sojabonen, sojameelproducten

Onderzoek na steenbehandeling

Uitgebreid metabool onderzoek geïndiceerd bij:

• Kinderen

• Recidiefstenen / steengroei

• Dubbelzijdig steenlijden

• Belaste familieanamnese

Dit onderzoek bestaat uit:

• Serumbepaling calcium, fosfaat, kreatinine, urinezuur, natrium, kalium, chloor, magnesium, bicarbonaat

• 24-uurs urine onderzoek op volume, calcium, fosfaat, kreatinine, urinezuur, oxalaat, citraat, ureum, eiwit, natrium, kalium en magnesium

College 12 – Pijnlijke mictie

01-12-2014

Infectie van de lagere urinewegen is de belangrijkste oorzaak van pijnlijke mictie.

Welke mensen worden doorgestuurd vanuit de huisarts?

Het probleem 1

Vrouw, 84 jaar, doorgestuurd vanuit de psychogeriatrie met Alzheimer.

Voorgeschiedenis: uterusextipatie, urolithiasis, DM1, hypothyreoïdie, obstipatie, diverticulose, AP klachten. Daarnaast heeft zij urine incontinentie waarvoor zij een luier draagt.

Komt nu met de klacht: periodes van koorts. Ze heeft inmiddels 6 kuren gehad van AB. De koorts gaat dan weg, maar komt op korte termijn weer terug. Dit wordt verklaard door de behandelend artsen als een urineweginfectie/UWI.

De vraag is: wat is de oorzaak van de UWI? Degeneratie, maligniteit.

Hoe wordt de urine opgevangen bij deze mevrouw? Door de luier uit te wringen of katheterisatie.

Het probleem 2

Vrouw 19 jaar, rechtenstudent. Woont sinds kort samen. Heeft afgelopen jaar 6 UWI’s gehad. Als kind heeft zij nooit problemen gehad. Ze heeft een moeizame ontlasting, naar eigen zeggen door te weinig drinken.

Vraag van de huisarts: wat is de oorzaak en wat wordt de behandeling? Functionele oorzaak, denk aan seks, diurese, fysiotherapie, AB-profylaxe bij coïtus.

Hoe wordt de urine opgevangen bij deze mevrouw? Plassen in een potje met gewassen middenplas, binnen 2 uur moet de urine onderzocht worden.

Je instrueert dus: vulva schoonmaken, eerste plas in de wc plassen en halverwege de plas potje eronder houden.

Het probleem 3

Vrouw, 8 maanden oud. Dochter van diplomaat in Ghana. Ze is inmiddels twee keer opgenomen met hoge koorts. Op de antenatale echo werd een geringe dilatatie van het verzamelsysteem van de nieren gezien. Echter, de postnatale echo was normaal. Moeder had als kind ook vaak blaasontstekingen.

Hoe wordt de urine opgevangen? Moeder moet met potje naast het kind zitten en de straal opvangen. Ook kan je een plakzakje gebruiken wat op de onderkant wordt gezet. Dit is echter minder betrouwbaar dan een katheterisatie, omdat er minder contaminatie is van de vulva als de urine direct uit de blaas wordt verkregen (met katheteriseren).

Oorzaak: vesi-uretrale reflux, net als haar moeder.

Boodschap van dit college: methoden van diagnostiek die we hebben zijn niet ideaal.

Incidentie UWI

UWI is een van de meest voorkomende problemen die bij de huisarts komen.

• Vrouwen: 70 per 1000 per jaar

• Mannen: 10 per 1000 per jaar

UWI komt bij vrouwen vaker voor vanwege de anatomie; kortere urethra. De incidentie is vrij constant tot de leeftijd 40-50 jaar. Daarna stijgt de incidentie in beide groepen door ouderdom. Bij vrouwen kan het komen door de menopauze.

Incidentie pyelonefritis

Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absoluut aantal gevallen van acute UWI tussen 2005 en 2025 met 18% zal stijgen. Dit is te verklaren door vergrijzing. Per jaar sterven 2 per 1000 vrouwen en 1 per 1000 mannen aan de gevolgen van een UWI.

Natuurlijke defensiemechanismes van de blaas

• Diurese: dit moet >1,5 L per 24u zijn. Bacteriën die naar binnen willen kruipen worden hierdoor weer naar buiten geplast. Oude mensen hebben minder dorstgevoel, plassen hierdoor minder (= minder diurese) en hebben daardoor meer kans op UWI. E. Coli vermenigvuldigt zich iedere 20 minuten en zo kan je al in 1 nacht een UWI ontwikkelen.

• Regelmatige, complete lediging: als dit niet gebeurt, is er residuvorming. Overal in je lichaam waar je vochtophoping hebt, kan er een infectie ontstaan. Er moet dus minstens 5 à 6 keer per dag compleet geplast worden.

• Bactericide werking van het urotheel: de lokale afweer kan verstoord worden door tumoren, DM, menopauze (atrofisch urotheelweefsel betekent een slechtere afweer), verminderde afweer, aanpassingen van bacteriën (meer virulentie door bijvoorbeeld pili, fimbriae en hemolysine).

Veroorzakende micro-organismen

Een UWI krijg je van je eigen bacteriën! Meestal zijn dit darmbacteriën.

Meest voorkomende UWI-veroorzakers:

Thuis:

1. E. Coli (75%)

2. Proteus mirabilis (= ureumsplitser, bepaalde stenen kunnen makkerlijker neerslaan, het is dus een steenvormer) (10%)

3. Enterococcus feacalis (resistentie tegen penicilline) (6%)

4. Overig (5%)

5. Klebsiella aerogenes (4%)

Ziekenhuis:

1. E. Coli (55%)

2. Klebsiella aerogenes (17%)  typische ziekenhuisinfectie

3. Proteus mirabilis (14%)

4. Overig (10%)

5. Enterococcus feacalis (4%)

Mythologie UWI ontstaat door

Kouvatten, WC bril, soort ondergoed, manier van afvegen, persoonlijke hygiëne, zwembad zijn allemaal fabels!

Wat wel predisponerend is voor UWI:

• Anatomische afwijkingen

• Veroudering

• Gedrag (drink- en plasgedrag)

• Aanleg

• Seks

Ernst UWI

Deze deel je in:

• Gecompliceerd

• Ongecompliceerd

Het onderscheid ligt hierbij of er wel of geen weefselinvasie is. Er kan dan littekenweefsel ontstaan door bacterie-invasie waardoor er functieverlies optreedt. Zo kan er bijvoorbeeld een schrompelnier ontstaan. Dit is een nier met littekenvorming met schorsintrekking en uiteindelijk tot totaal nierfunctieverlies. Dit kan komen door chronische ontstekingen met onderliggende urologische pathologie.

Urineweginfecties relatie leeftijd-oorzaken

De enige patiënt met een niet-gecompliceerde UWI is een vrouw in de fertiele levensfase met een blaasontsteking of een fertiele vrouw met tekenen van blaasontsteking, maar zonder koorts. Alle andere patiënten zijn gecompliceerde UWI. Waar moet je aan denken bij verschillende leeftijden?

• Kinderen  anatomische oorzaken. Aan te tonen met bijvoorbeeld echografie.

• Jong volwassenen  functionele oorzaken (genoeg drinken, genoeg plassen), seksualiteit.

• Ouderen  obstructief, degeneratief, maligniteit.

Symptomatologie UWI

• Strangurie = pijn bij plassen

• Pollakisurie = frequent kleine beetjes plassen

• Residugevoel = niet uitgeplast gevoel

• Imperatieve mictiedrang = je kan het niet ophouden

• Troebele urine, ammoniak geur = rotte visgeur

• Buikpijn

• Soms: dysurie (= niet goed plassen door bijvoorbeeld persen, slappe straal), hematurie, incontinentie

Urineweginfectie diagnostiek

Dipstick:

Een dip stick dip je in de urine en geeft je snel een uitslag. Voor een dip stick heb je ochtendurine nodig, want deze urine zit lang in de blaas. Een van de reacties in urine is nitrietreactie. Nitraat in de urine wordt door sommige bacteriën omgezet in nitriet en dit geeft dan een UWI. De bacteriën hebben voor deze reactie echter tijd nodig en daarom moet de urine al enige tijd in de blaas zitten.
Dip stick bepaalt:

• Nitriet

• Leukocyten

• Bloed

• pH

• Eiwit

• Soortelijke massa (SM)

• Ketonen

Je ziet dat zelfs bij het vinden van nitriet én leuko’s de kans op UWI nog steeds niet 100% is.

Beperkingen van de dip stick:

• Voor de nitrietreactie is er nitraat nodig en dit zit in groene bladgroente. Eet je dit niet genoeg, dan kan de reactie niet plaatsvinden.

• Urine moet voldoende lang in de blaas hebben gezeten en vers zijn. Nitriet bij kinderen is onbetrouwbaar, omdat kinderen veel vaker plassen op een dag.

• Worden snel onbruikbaar. Ze moeten steriel, liggend bewaren en worden snel vochtig.

• Snel vals positieve hematurie. Dit kan komen door voedingsmiddelen, myoglobine, medicijnen.

Urinesediment:

Je neemt urine en draait het af en bekijkt het onder een microscoop. Urinesediment bepaalt:

• Aantal leukocyten en erytrocyten per HPF

• Aantal bacteriën

Voor een urinesediment is verse urine (midstream) nodig en dus géén ochtendurine. Er kan namelijk dysmorfie plaatsvinden, omdat ery’s kunnen misvormen door hypo-osmolaire urine na enige tijd. Leukocyten vervormen niet zo erg. Bacteriën vervormen wél door deling. Doordat de urine al langer staat, hebben de bacteriën veel kunnen delen, terwijl dat helemaal niet hoeft te zijn als de urine vers was.

Hoe betrouwbaar is een urinesediment?

Voor urinewegdiagnostiek zijn we dus erg afhankelijk van de kwaliteit van het materiaal.

CAT!

De diagnose urineweginfectie kan waarschijnlijk worden gemaakt met urineonderzoek middels dipstick en microscoop, maar kan alleen met zekerheid worden gesteld door middel van een positieve urinekweek. Het nadeel van een urinekweek is dat de uitslag wel 5 dagen duurt, omdat de bacteriën tijd nodig hebben om te groeien.

Urinekweek:

= aantal kolonie vormende eenheden (CFU) op dipslide. Bacteriën kan je niet tellen, dus tel je kolonies. 1 kolonie staat voor 1 bacterie in het originele monster.

De interpretatie hangt af van de opvangmethode van de urine. Het meest betrouwbare middel is een suprapubische punctie (dan bypass je het hele lozingssysteem), daarna een katheterurine en als minst betrouwbare spontaan geplaste urine.

Interpretatie urinekweek spontaan geplaste urine

Man: >10⁴ CFU’s  UWI is waarschijnlijk

Vrouw: >10⁵  80% kans op UWI. Het beste is om 2 à 3x 10⁵ CFU’s bij vrouwenurine als je de diagnose UWI wilt stellen.

Dit verschil tussen man en vrouw heeft wederom met de anatomie (lengte plasbuis) te maken.

Uitslag huisartsen lab

Bijvoorbeeld: vrouw 80jr, hematurie

• Stick: L+ ery’s +++, nitriet –

• Sediment: 0-5 leuko’s, vol ery’s, veel vagina-epitheel (zegt niet veel over infectie, maar wel iets over het monster, want dit betekent dat het verontreinigd werd afgenomen, er is niet goed schoongemaakt), veel bacteriën

• Kweek: E. Coli >10⁵, er zijn twee stammen Coli gekweekt met een verschillende gevoeligheid, hierop werd een gevoeligheidsbepaling gedaan zodat er kan worden bedacht welk AB moet worden gegeven.

Behandeling: Chinolon

Gezonde mensen hebben een reincultuur als zij een infectie hebben. Dit betekent dat er een infectie is met 1 bacterie (van 1 kolonie afkomstig). Bij ernstig zieke mensen, oncologiepatiënten of slechte afweer patiënten kunnen meerdere kolonies voorkomen (menginfecties). Menginfecties zijn echter een zeldzaamheid en er moet altijd gedacht worden aan eventuele contaminatie van het monster! Er moet een duidelijk monster worden genomen.

Verdere diagnostiek/behandeling altijd nodig?

Alle gecompliceerde UWI’s verdienen evaluatie.

Kinderen  altijd verdere diagnostiek, omdat het hier vaak door anatomische afwijkingen komt (50% door reflux).

Volwassenen  niet nodig.

Recidiverende UWI zonder weefselinvasie bij vrouw  niet nodig, maar wel drink/plasadvies geven. Als er een relatie is met geslachtsgemeenschap kan ook profylaxe worden gegeven voor na de coïtus. Bij veroudering kunnen oestrogenen worden gegeven bij atrofia vylvae.

Met weefselinvasie  oorzaak behandelen. Verder onderzoek nodig met echo, eventueel ook met CT/MRI (anatomische afwijkingen, tumoren, etc.)

Pyelonefritis

Klachten:

• Sepsis

• Flankpijn

• Mictieklachten

Oorzaak: opstijgende UWI die nierweefsel invaderen en daar destructie en infectie veroorzaken. Dit kan komen door stenen, obstructies, onvolledige blaasontlediging, verblijfskatheters, verminderde afweer door ouderdom, oncologie, DM, postmenopauzaal.

Behandeling: oorzaak behandelen + IV breedspectrum AB (en na de kweek smalspectrum) + vocht

Pyonefrose

= pus in de nier

Dit komt door vaak al pre-existente verwijdingen. Je ziet bij pyonefrose kelkjes die zwart zijn, verwijden nierbekken, spikkeltjes, donkergrijs beeld (troebele inhoud).

Oorzaak komt meestal door een obstructie:

• Aangeboren (subpelvine stenose)

• Obstruerende steen of tumor die in de urethra ostea groeit

• Soms abces

Behandeling: drainage + AB

Prostatitis

Vormen:

• Acuut bacterieel: acuut beeld met ernstig zieke patiënt. Begint vaak met UWI, koorts, dysurie, sepsis, strangurie, LUTS, pijn in perineum, suprapubisch, uitstralende pijn naar de rug. De blaas moet gedraineerd worden (suprapubisch, want een normale katheter loopt langs de prostaat en onderhoudt de infectie). Bij een acute prostatitis moet je geen rectaal toucher uitvoeren. Er kan een abces aanwezig zijn, doet veel pijn en door te pushen kan je een sepsis veroorzaken, omdat je het abces uitknijpt. Diagnose is dus door middel van echo.

Behandeling: AB (chinolon, want het is een bijzonder zuur milieu). Cave: abces.

• Chronisch bacterieel: leuko’s en bacteriën in urine, cave SOA. Wordt voornamelijk met AB behandeld.

• Chronische abacterieel: leukocyten, steriel. Klachten van een prostatitis maar er is geen bacterie aan te tonen, er zijn dus wel leukocyten. Chronische prostatitis is zelden bacterieel. Dezelfde klachten als bij acuut bacterieel, behalve infectie. Behandeling: leefstijl, bekkenbodemtherapie, alfablokker.

• Chronische prostaatpijn, bekkenpijnsyndromen CPPS: voornamelijk bij patiënten met een dysfunctioneel plaspatroon. Dit komt het vaakst voor. Klachten: vage klachten in de onderbuik/perineum/scrotum, zitproblemen, staanproblemen. We denken aan een bekkenbodemdysfunctie. Behandeling: fysiotherapie, maar zeker geen AB.

Acute urethritis

Als er ook uitvloed is, moet er altijd gedacht worden aan een SOA.

Diagnostiek: kweek ecoulement, uitstrijk (chlamydia, gonorroe), urinekweek (ureaplasma, candidia, trichomonas, enterococcen, streptococcen).

Behandeling: wordt nog voor de kweek gestart met breed spectrum AB en na de kweek smalspectrum.

Epididymitis

Klachten: pijn, rood, zwelling, koorts

Dit komt over het algemeen door een katheter, die door de prostaat heen loopt, je krijgt een prostatitis, die infectie kan naar de testes en kan dan zorgen voor een bijbalontsteking. Het is vrijwel altijd een complicatie van cystitis (neerdalende UWI), maar het kan ook komen door: residu, ontledigingsstoornis, na manipulatie (cystoscopie bijvoorbeeld), strictuur, katheter in situ, SOA.

Behandeling: AB, oorzaak behandelen, suprapubisch katheter.

Bijzondere UWI’s

Urogenitale TBC:

• Kan zowel in nieren als in rest van je urogenitale systeem komen.

• Secundair aan focus elders bijvoorbeeld in de long.

• Komt vaker in NL voor door mensen die in het buitenland zijn geweest; het is eigenlijk een importziekte, we zien het steeds vaker.

• Steriele polyurie; we zien leuko’s in de urine, maar we kweken geen bacterieën. Dit komt omdat deze niet groeien.

• Irritatieve klachten; blaas wordt langzaam kleiner en verschrompeld, er is destructie van weefsel.

• Treedt met name in de parenchymateuze organen op; epididymitis, prostatitis, ureterobstructie, cavernen (destructie van weefsel, net als in de longen) en uitiendelijk krrijg je dus een schrompeling van de nier.

• Een normale urinekweek toont dit niet aan, omdat het steriel is. Zuurvaste staven in urine die met PCR kunnen worden aangetoond. Of een kweek van typische TBC bacteriën.

• Behandeling door pulmonoloog (meeste ervaring met TBC-behandeling).

UWI’s die geen UWI’s zijn

Chronisch blaaspijnsyndroom/interstitiële cystitis: alle recidiverende UWI’s die met behandeling niet overgaan, maar wel blaasontstekingsverschijnselen (pollikysurie, strangurie) hebben. Er zijn wel ontstekingsparameters, maar dit komt waarschijnlijk door auto-immuunziektes of allergieën (er komen ook mestcellen voor). De blaas heeft een kleine capaciteit, het is een huilende blaas (puntbloedingen op de achterwand van de blaas die met cytoscopisch onderzoek gezien kunnen worden). In extreme gevallen is de ulcus va Hunner zichtbaar. Bij de zenuwuiteinden is er irritatie, doorlaatbaarheid urotheel, door dysfunctioneel plassen of chronische infectie.

Er is een multimodale behandeling: AB, fysiotherapie, tricyclische antidepressiva, NSAID’s, blaasspoelingen (met stoffen die urotheellekkage herstellen), soms zelfs cystectomie en urinedeviatie (bijv. Bricker) nodig.

Balanitis

= eikelontsteking/ontsteking van de glans penis. Als ook de voorhuid is ontstoken noem je het balanoposthitis.

Klachten: roodheid, pijn, afscheiding. Er zijn eilandjes die samenvloeien op de eikel.

Het komt vaker voor bij kinderen. De ontsteking is dan self-limiting.

Oorzaken: candida (bij DM patiënten), slechte hygiëne, eczeem, lichen sclerosus.

Behandeling: afhankelijk van oorzaken, bijvoorbeeld mycotica bij candidia, corticosteroïden of een circumcisie uitvoeren bij lichen sclerosis.

UWI tijdens zwangerschap

Zwangeren hebben een 15x hogere kans op complicaties. Daarom wordt een asymptomatische bacteriurie wel behandeld bij zwangere patiënten (in tegenstelling tot niet zwangeren). Het heeft een relatie met vroeggeboorte en laag geboortegewicht.

Conclusie

• Probeer de diagnose UWI zo betrouwbaar mogelijk te stellen: niet uit katheterzak, geen potjes die door de patiënt zijn meegenomen. Zelfs bij een positieve dipstick of sediment is er 30% kans op dat er toch geen UWI is.

• Indien verder onderzoek noodzakelijk is: laat je leiden door de te verwachten problemen bij de leeftijd van de patiënt.

• Ben je er van bewust dat geen enkel diagnosticum volledig betrouwbaar is.

College 13 – Gynaecologische buikpijn

01-12-2014

Soorten buikpijn:

We maken een onderscheid in hoe de pijn zich presenteert:

• Acuut (‘acute buik’): plotselinge buikpijn, als gevolg van een mogelijk het levensbedreigende aandoening, die snelle en adekwate diagnostiek en zo nodig behandeling vereist. Niet elke acute buik belandt op de operatietafel, want dit is niet altijd noodzakelijk.

• Chronisch: buikpijn die langer dan 6 maanden bestaat zonder cyclisch karakter.

• Cyclische buikpijn: pijn die verband houdt met de menstruatiecyclus.

We kunnen ook onderscheid maken dmv de anatomische indeling:

• Parietale pijn: peritoneale prikkeling, waarbij de buik vaak wordt geprikkeld door een ontsteking.

• Viscerale pijn: gerefereerde pijn, bijv. de pijn in de linkerarm bij een myocardinfarct.

• Koliekpijn: treedt op bij obstructie van holle organen.

Oorzaken acute (onder)buikpijn:

• Gynaecologisch

  • Extra-uteriene graviditeit: vrouw met acute pijn in de buik, hemodynamisch instabiel (wellicht in shock), moet misschien acuut naar de operatiekamer.

  • Corpus luteumbloeding

  • Complicaties overaiumcyste/endometriosecyste

    • Steeldraai

    • Lekkage

    • Infectie: kan rond of in de eierstokken voorkomen

  • Salpingitis (PID)

  • Myoom met circulatiestoornissen: vooral gesteelde myomen die aan de buitenkant van de baarmoedermond zitten. Kunnen door circultiestoornissen in problemen komen qua bloedvoorziening, waardoor necrose kan optreden, wat pijnklachten kan veroorzaken. Deze pijn is gelokaliseerd en goed palpeerbaar (omdat het aan de buitenkant gelegen is).

• Niet-gynaecologisch

  • Appendicitis

  • Darmcomplicatie

    • Perforatie

    • Streng

    • Volvulus

  • Gastro-enteritis

Anamnese

• Begin (geleidelijk of acuut, aanleiding)

• Plaats van de pijn

• Cyclusdag: normale cyclus of pilcyclus?

• Anticonceptie

• Coïtus: wel/niet recentelijk plaatsgevonden?

• Misselijkheid, braken, defaecatie

• Mictie

• Vervoerspijn

Lichamelijk onderzoek

• Kijken

  • Stilligend of rollend: bewegingsdrang bij kolielpijn (rollend!)

  • Patiënte laten hoesten

  • Facies Hippocratus

• Ausculteren

  • Peristaltiek: bij problemen zal peristaltiek nauwelijks hoorbaar zijn

  • Stille buik

• Percuteren

  • Hypertympanie

  • Percussiepijn

• Palpatie:

  • Palpabele weerstanden

  • Drukpijn

  • Loslaatpijn

  • Gerefereerde loslaatpijn

  • Actief spierverzet

  • Defense musculaire en plankharde buik: bijv. als er acuut bloed in de buik gekomen is

EUG

Uit de boeken is bekend dat een vrouw met EUG binnenkomt met de ambulance met heftige pijn in de buik. Ze is in shock (hemodynamisch instabiel). Er is een grote hoeveelheid bloed in de buik, waardoor de patiënte acuut naar de OK zou moeten. Maar gaat dit inderdaad zo tegenwoordig?

In de praktijk gaat het als volgt:

Een vrouw wordt eerst zwanger (over tijd, positieve zwangerschapstest). Na 5/6 weken wordt een echo gemaakt. In geval van een EUG wordt niks op de echo gezien, er is een leeg cavum. Zo wordt de verdenking op een EUG gesteld. Dus eigenlijk is het helemaal niet zo acuut!

Epidemiologie: incidentie 11,2 per 1000 bevallingen in NL in 1986.

Mortaliteit: 0,7-1,7 per 1000 EUG, 10% van maternale sterfte in ENG tot 1984.

Anamnese: bij EUG kunnen ook fertiliteit, tubachirurgie, salpingitis en IUD een rol spelen. Het gemeenschappelijke probleem bij deze aandoening is dat er een probleem in de tuba, waarbij de doorgankelijkheid van de tuba voor de bevruchte eicel niet goed is. Hierdoor nestelt de bevruchte eicel zich op de verkeerde plek. De meestvoorkomende plek voor een EUG is namelijk ook in de eileider.

Plaatsen waar een EUG kan innestelen:

In 99,5% van de gevallen is dit tubair, meestal in de ampulla. Maar het kan ook in de eierstok voorkomen (eigenlijk dus in de buik, precies op de plek waar de eisprong geweest is). Het kan ook vrij in de buik voorkomen, ook wel een abdominale EUG genoemd. Als de bevruchte eicel zich nestelt in de cervix noemen we dit ook een EUG. Ten slotte heb je ook nog een tussenliggend traject, tussen de tuba en het cavum uteri: het interstitiële EUG.

Zo’n abdominale zwangerschap is uiterst zeldzaam, maar het komt voor dat er een kind wordt geboren dat levensvatbaar is. Wel is het zo dat de placenta niet kan worden afgestoten (want er is geen contracterend orgaan zoals de uterus die hiervoor zorgt). De placenta blijft zit en zal langzaam vergaan. Het gevaar van een persisterende placenta is dat er een persisterend trofoblast kan ontstaan (= een choreocarcinoom). Deze maligniteit moet verdwijnen! Je moet dus goed controleren of de placenta in regressie gaat. Dit doe je adhv het zwangerschapshormoon hCG in het serum (moet kleiner dan 5 zijn).

Kenmerken EUG:

• ‘Over tijd’

• Abnormaal bloedverlies

• Kan zwanger zijn

• Zonder ruptuur: geen echte klachten, misschien wat lokale peritoneale prikkeling

• Met ruptuur: collapsneiging, schouderpijn

• RR, pols

• Labonderzoek:

  • Hb, Ht

  • ICON (= zwangerschapstest)

• Vaginaal toucher: opstootpijn, cri de Douglas  valt wel mee, mits er al veel bloed in de buik is

• Echoscopie

Als is gebleken dat er sprake is van over tijd zijn, een positieve zwangerschapstest en niets in de buik, dan zal er wel al een echoscopie zijn uitgevoerd, maar liever geen vaginaal toucher. Het kan namelijk zo zijn dat je met een VT de boel luxeert; er kan alsnog een bloeding ontstaan door de manipulatie tijdens het toucheren. Bij een echo is de kans hierop minder; je brengt een vaginale probe in en beweegt deze van links naar rechts.

Diagnose EUG:

• Menstruatie anamnese

• Zwangerschapsreactie

• hCG-spiegel in serum

• Echoscopie: bij >1500 IE hCG is een intra-uteriene zwangerschap zichtbaar

• Laparoscopie

Als de echo geen zwangerschap in de baarmoeder laat zien en ook niet in de buik, maar het is zo klein dat je het uberhaupt nog niet kan zien, dan kun je zeggen dat het een EUG zal zijn. Je gaat vervolgens het serium hCG bepalen, die ons helpt bij het verdere beleid.

• Is het > 1500 IE hCG (dus passend bij de duur van de zwangerschap van 5/6 weken), dan heb je bewezen dat het toch een EUG is (en dat hij vitaal is). Dan heb je een indicatie om in te grijpen (ookal heeft de patiënt geen klachten).

• Is het < 1500 IE hCG, maar wel klinische verschijnselen als een acute buik, dan ga je ook niet afwachten. Deze patiënt met ook behandeld worden.

• Is het < 1500 IE hCG bij een klachtenvrije patiënt, dan wachten we af. Er zou sprake kunnen zijn van een later ontstane zwangerschap (dan die 5/6 weken), waardoor hij nog niet zichtbaar is. Ook kan het zijn dat je een miskraam aan het creëeren bent in je eileider (een tubaire abortus). Je hebt dan wel een EUG, maar je lichaam lost het zelf op.

Behandeling EUG:

• Expectatief: als er sprake is van een niet-intacte EUG of tubaire abortus.

• Chirurgisch:

  • Tuba opensnijden (tubotomie): geeft dusdanige resttoestanden (niet functionerende tuba, terugkerende EUG) dat het bijna niet meer wordt gedaan.

  • Tuba verwijderen (tubectomie): wordt meestal uitgevoerd.

• Methotrexaat: soort cytostaticum waarmee je het EUG kapot maakt. Wordt het meeste gebruikt bij de interstitiële EUG, omdat deze vorm moeilijk chirurgisch te verwijderen is (je moet ook een stuk baarmoeder weghalen behalve de eileider). Je kan methotrexaat systemisch of met een spuit. Het serum hCG moet worden gevolgd.

Bij een EUG ontwikkelt ook het endometrium onder invloed van de hormonale veranderingen tot decidua. Na afbreken van de EUG (spontaan of operatie) wordt ook het endometrium afgestoten.

Corpus luteum bloeding

Het komt best vaak voor dat je in de 2^e cyclushelft een acuut moment hebt van bloedverlies, eigenlijk rond of in aansluiting van de eisprong, waarbij het corpus luteum ontstaat. Het corpus luteum kan ruptureren en gaan bloeden. Dit is belangrijk in je DD van gynaecologische acute buik.

Kenmerken corpus luteum bloeding:

• Soms over tijd, maar meestal niet

• Ontstaat in de 2^e cyclushelft

• Irregulair bloedverlies

• Geen orale anticonceptie

• Vaak postcoïtum

• Rechts vaker dan links

• Self-limiting

Torsie van een ovariumcyste

Dit kan alleen gebeuren als de adnex of eileider vergroot is of een cyste heeft. Als je de normale afmeting van een eierstok hebt zijn deze zodanig gering dat een torsie niet waarschijnlijk is. Je hebt voor een torsie een gewicht nodig zodat hij om zijn eigen as kan draaien en daardoor de klachten van een acute buik, dus van een circulatiestoornis te geven. Je hebt dus een afwijking aan de eierstof nodig.

De torsie moet zo snel mogelijk behandeld worden om de fertiliteit te behouden. Zelfs best donkere en al langer bestaande torsiemomenten kunnen toch nog vitaal zijn. De torsie moet worden gedetordeerd en het uitlokkende moment moet uit de adnex worden weggenomen (bijv. dmv een cystectomie).

Moeilijk bij dit ziektebeeld is dat de adnex snel kan torderen en weer kan detorderen, waardoor een patiënt kan binnenkomen met hevige buikpijn, maar tegen de tijd dat diagnostiek/onderzoek wordt gedaan niks meer te zien is (adnex is weer gedetordeerd).

Naast een getordeerde eierstok (bijv. door een verzwaring door een cyste), kennen we ook paratubaire cysten, hangend aan de eileider. Dit noemen we een dermoïdcyste, met een laag soortelijk gewicht van talg. Deze kunnen ook torderen en ook torsie-achtige pijn veroorzaken. Ingrijpen wordt noodzakelijk. Voordeel is wel dat de eierstok nog intact is.

Torsie ovarii

• Anamnese:

  • Acuut begin (door beweging)

  • Pijn begrensd (aan de kant waar de torsie zit)

  • Bij retorsie pijn plotseling verdwenen

• Onderzoek:

  • Lokale peritoneale prikkeling

  • Vaginaal toucher: cri de Douglas (= heftige pijn bij toucheren van cavum Douglasi)

• Lab: weinig aanknopingspunten

• Echo: cysteuze opheldering (teratoom)

• Röntgen: (teratoom) tanden en bot

• DD: spier (psoas) blessure

Pelvic inflammatory disease (PID)

• Salpingitis, adnexitis, tubo-overiëel abces (TOA)

• Etiologie: cervixkolonisatie van

  • Chlamydia trachomatis

  • Neisseria gonorroe

  • Bacteroïdes, enterobacteriacae, streptococcus, mycoplasma

We kunnen echter teleurstellend weinig de echte oorzaak aantonen.

• IUD vergroot kans op salpingitis/adnexitis tot 3 weken na plaatsing

• OAC en Mirena verkleinen die kans bij langer gebruik

Bij salpingitis is sprake van een opstijgende infectie van cervix via endometrium naar de tuba.

Bij parametritis is sprake van een infectie die via het myometrium naar het parametrium gaat.

Gevolgen zijn een acute cervicitis/skenitis/bartholinitis en mogelijke opstijgende infecties.

Salpingitis acuta geeft uitzetting van de tuba, vernietiging van het tubaire epitheel en afsluiting van het fimbriale uiteinde. Als de eileider afgesloten raakt door de ontsteking ontstaat er regelmatig een pyosalpinx (of alleen een hydrosalpinx, meestal in een later stadium van de infectie).

Als de tubae niet afgesloten raken ontstaat een peritonitis en/of een abces in het cavum Douglasi.

Fitz-Hugh-Curtis syndroom = adhesies zijn ontstaan tussen de lever en de diafragmakoepel, als gevolg van chlamydia. Hierbij zijn ook adhesies rond de eileiders door infecties op die plek aanwezig.

Diagnostiek PID:

• Anamnese:

  • Buikpijn, vaak in aansluiting aan menstruatie, doordat de porte d’entrée open staat en doordat het bloed een prima voedingsbodem voor bacteriën is.

  • Chlamydia geeft minder klachten dan gonorroe

  • Riekende fluor

  • Dubbelzijdig (adnexitis duplex)

• Onderzoek:

  • Peritoneale prikkeling

  • VT: slingerpijn (= bewegen van links naar rechts van de baarmoeder in de buik geeft hevige pijn)

  • Temperatuur, CRP en BSE verhoogd

Behandeling PID:

Er moet meteen worden begonnen met behandeling (syndroombestrijding). Dit gebeurt met antibiotica (levofloxacine en flagil): ofloxacine 400 mg 2 dd én metronidazol 500 mg 2 dd, beide 14 dagen. Meestal worden jonge vrouwen zelfs opgenomen en IV behandeld.

College 14 – Gynaecologische buikpijn

01-12-2014

Oorzaken cyclische buikpijn

• Dysmenorrhoe (primair of secundair)

• Endometriose: meestvoorkomende oorzaak, waarbij aanwezigheid van endometriumslijmvlies op plekken waar het niet hoort, dat met de menstruatie meereageert en cyclisch pijn geeft.

  • Interna (adenomyosis): als het endometrium zich uitbreid tussen de spierlagen van de baarmoeder, het myometrium, dan noemen we dat endometriose interna.

  • Externa: als de endometriose buiten de baarmoeder gelegen is.

Endometriose

Bij endometriose in het peritoneum moe worden gelet op retrograde menstruatie, druppelend uit de tubae. Het bloed verzamelt zich in het cavum Douglasi. Dit kan de oorzaak zijn van de endometriose.

Ook directe implantatie, disseminatie of metaplasie van embryonale overblijfselen (gangen van Müller) kunnen oorzaken zijn. Retrograde menstruatie wordt gezien als de meestvoorkomende oorzaak.

Endometriose komt veel voor maar heeft duidelijke voorkeursplaatsen in de buik:

• Ovariële endometriose (44%), bij het lig. sacro-uteriene

• Blaasperitoneum (34,6%)

• Cavum Douglasi (34,0%)

Endometriose kan zich uitbreiden door het proces van maandelijkse bloeding/irritatie. Er kunnen dan adhesies in de buik ontstaan, m.n. in het cavum Douglasi. Er ontstaan afwijkingen die passen bij veel meer uitgebreide endometriose in de zin van cystevorming (bijv. chocoladecysten). Je kan hier een stagering op loslaten: de AFS-score met graad I t/m IV.

Endometriose begint met kleine plekjes in de buikholte; subperiotoneale endometriosehaardjes. Ook kan het buiten de buikholte voorkomen. Endometriose ovarii kan als reactie ook straffe adhesies geven vanuit de eierstok (peritubaire en periovariële adhesies), met alle klachten en fertiliteitproblemen van dien.

Een endometriosecyste kan ontstoken raken of barsten, wat een acute buik kan geven. Een ontstoken endometriosecyste wordt op dezelfde manier behandeld als een PID (met AB IV).

Als een endometriose zich in het cavum Douglasi ter hoogte van de rectumampul manifesteert kan dit leiden tot problemen bij de defaecatie: bloedverlies of hele pijnlijke defaecatie.

Bij speculumonderzoek kan je ter hoogt van de fornix blauw doorschemerende tumortjes zien, wat samen met dyspareunie en dysmenorroe, plijt voor de aanwezigheid van endometriose.

Ook kan endometriose buiten de buikholte ontstaan, bijv. in een klier van Bartholini.

Behandeling endometriose:

• Excideren

• Laparoscopische laserchirurgie

Maligne overiumtumoren

Deze kunnen een torsie geven, waardoor ze heel pijnlijk zijn. Maar als ze geen torsie geven maar vastgroeien in de omgeving, geven ze ‘jammer genoeg’ niet of weinig klachten, waardoor hij pas laat wordt gediagnosticeerd. Er zijn soms vage buikklachten en toename van de buikomvang, door ascitesvorming op basis van peritoneale metastasen. Dus je ontdekt de ovariumtumor pas als er al metastasen zijn.

Soorten chronische buikpijn

• Descensus uteri

• Retroflexio uteri (gefixeerd): chirurgisch te verhelpen door lig. rotonda in te korten waardoor de uterus meer naar voren komt te liggen, waardoor je van je rug- of buikpijn afkomt

• Bandenpijn

• Varicose in kleine bekken: uitgezette grote vaten in het kleine bekken (pelvic congestion)

• Adhaesies na operaties

• Chronische PID

• Adhaesies na PID

• Endometriose

Chronische onverklaarde buikpijn heeft een signaalfunctie voor voreger seksueel misbruik. 1 op de 3 vrouwen met gynaecologische klachten heeft vroeger te maken gehad met seksueel misbruik. Traceren hiervan is belangrijk en verklarend voor de klachten.

Behandeling chronische buikpijn:

• Cave seksueel misbruik in anamnese!

• Behandeling door huisarts en niet door orgaanspecialisten

• Tweesporen beleid

  • Diagnostische laparoscopie

    • Adhaesiolysis

    • Coaguleren endometriose

  • Psychosociale begeleiding

College - MTE 2

5-12-2014

Studieopdracht, urineweginfecties en incontinentie

Vrouw, 36 jaar, alleenstaande moeder

VG: 4 x per jaar UWI, FT voor stress incontinentie

Oogarts: visusstoornissen

Het urine verlies is anders dan voorheen, ’s ochtends is er een onvermogen om te plassen. Mevrouw is erg ongerust. De oogarts denkt aan MS.

Vormen van incontinentie:

• Stress (urineverlies op druk verhogende momenten, hoesten/niezen/persen)

• Urgency (urineverlies bij blaascontractie, hoge aandrang)

• Gemengd

• Overloop (blaas is vol, kan niet contraheren en zal overlopen bij een verhoogde druk. Dus een overloop blaas kan hetzelfde beeld geven als een stress incontinentie.)

Mictieanamnese:

• Wanneer begonnen de klachten?

• Is er een oorzaak of aanleiding voor het optreden van klachten?

• Hoe is het verloop van de klachten (continu, komt en gaat)?

• Wanneer klachten: inspanning, rust, bepaalde houding, bepaald tijd van de dag. Verlies bij aandrang of zomaar?

• Is er een relatie met bepaalde zaken zoals vochtinname, medicijngebruik, geestelijke gesteldheid, menstruatie, seksuele activiteit?

• Objectivering van de klachten: hoe vaak plassen, hoe vaak verlies, hoeveel verbanden/inlegkruisjes/verschoning bed of kleren nodig?

• Is aandrang voor korte tijd te remmen of al verlies voor de wc wordt bereikt?

• Hoe is het met de ontlasting? (ivm obstipatie, is er sprake van een hypertone bekkenbodem?)

• Urineweginfecties?

• Zwangerschappen, bevallingen?

• Andere aandoeningen, operaties?

• Problemen met urinewegen als kind?

• Medicijngebruik?

De bekkenbodem is de ‘noodrem’ voor de continentie. Bij een plasprobleem wordt de bekkenbodem te actief aangespannen (hypertone bekkenbodem). De bekkenbodem speelt een rol bij de mictie en de defecatie. Dus obstipatie komt veel voor bij patiënten met mictieklachten.

LUTS (lower urinary tract symptoms):

• Irritatief

Pollakisurie (vaak plassen)

Nycturie (’s nachts moeten plassen)

Abnormale aandranggevoelens (urge)

Aandrangincontinentie (urge incontinentie)

Strangurie (pijn bij plassen)

• Obstructief (bijvoorbeeld door een grote prostaat)

Zwakke urinestraal

Residu gevoel na mictie

Hesitatie (moeilijk op gang komen)

Nadruppelen

Lichamelijk onderzoek:

• Houding/gang: heeft de patiënt een normaal bewegingspatroon, is patiënt slecht ter been of wordt een neurologische aandoening vermoed?

• Abdomen: littekens, palpabele blaas/nieren, obstipatie?

• Rug: aanwijzingen voor occulte spina bifida: zwellingen, dimple, naevus, sterk behaarde gebiedjes, asymmetrische bilplooi?

• Genitaal: littekens (bijvoorbeeld van episiotomie bij bevalling), huidafwijkingen, vulvaire atrofie, stenose meatus, prolaps, cystocele, rectocele. Hypermobiliteit blaashals (past bij stress incontinentie, blaashals beweegt bij de vasalva manoeuvre) en urineverlies bij persen.

Rectaal onderzoek: prostaatgrootte, afwijkingen.

Vaginaal onderzoek

• Neuro-urologisch: sensibiliteit sacrale dermatomen (het rijbroekgebied), anaalreflex (sfincter ani contraheer bij hoesten en bij oppervlakkig naaldprikje perianaal), bulbocavernosusreflex: pressie op glas penis of clitoris leidt tot contractie sfincter ani (uiteraard is dit een bedreigend onderzoek voor zowel een vrouw als een man en dient dit goed te worden uitgelegd).

Kniepees en achillespeesreflex.

Behandeling stress incontinentie:

1 bekkenbodemtherapie

2 bandjes aanleggen  hypermobiliteit wordt gestopt

Door een bevalling kan de bekkenbodem beschadigen door ‘rek en trek’. Het is niet gek dat de bekkenbodem niet meer optimaal functioneert bij druk verhogende momenten. Er zijn ook vrouwen die geen kinderen hebben gekregen die last hebben van stress incontinentie.

Bij acuut druk verhogende momenten zal de bekkenbodem zich aanspannen. Dit heet het ‘guarding reflex’. Bij het ontbreken van dit reflex kan er een neurologisch probleem zijn.

Mictieklachten bij MS:

• Demyelerende ziekte

• Effecten van hoge dwarslaesie:

Detrusoroveractiviteit (urine verlies, capaciteitsverlies)

Dissynergie (dysurie, residu, infecties)

De remmende werking vanuit het brein ontbreekt. Het kan leiden tot urineverlies maar dit hoeft niet! De blaas capaciteit zal afnemen, omdat het interval tussen het plassen kleiner is geworden.

Dissynergie tussen de blaasactie en de actie van de bekkenbodem. Persen om te kunnen plassen werkt averechts, de bekkenbodem zal alleen nog maar meer gespannen worden.

Behandeling:

• Anticholinergica (remt de contractie van glad spierweefsel)

Bijwerkingen: obstipatie, wazig zien (accommodatie stoornissen), droge mond, minder zweetsecretie ( kan leiden tot een hyperthermie, de lichaamstemperatuur kan niet goed verlaagd worden omdat de zweetsecretie geremd is)

• Intermitterend katheteriseren

De patiënt kan dit zelf leren, mits de patiënt hier nog in staat is. Anders zou een mantelzorger de patiënt kunnen ondersteunen. Als dit niet lukt kan altijd nog een verblijfskatheter ingebracht (maar dit wil je liever niet).

Problemen bij een verblijfskatheter: steenvorming, infecties, stricturen, blaasmaligniteit (plaveiselcelcarcinoom).

Studieopdracht, gevallen blaas

Vrouw 55 jaar, G3P3

• Recidiverende urineweginfecties en genitale pijnklachten

• Prolapsgevoel

• Obstipatie

• Aanvankelijk stress incontinentie, later overgaand in obstructieve mictieklachten

Lichamelijk onderzoek:

• Cystocele graad 3, bij redressie urineverlies

• Desc. Uteri graad 1

Urodynamisch onderzoek: kleine capaciteit, overactieve detrusor, persmictie, groot residu

De patiënt wil graag een ‘bandje’.

Factoren die meespelen bij de patiënt:

• Chronische bronchitis

• Overgewicht (geeft een verhoogde intra-abdominale druk)

• Status na vaginale partus

• Prolapsproblematiek

• Afwijkende plastechniek, obstipatie

• Genitale veroudering

Hoe plast de patiënt?

Dysurie: bemoeilijkte mictie

Strangurie: pijnlijke mictie

Pollakisurie: frequentie mictie (normaal 4-6)

Niet volledig uitplassen  urine residu

4 bevindingen bij graad 3 cystocele:

• Afknikken van de urethra, zeker bij persen

• Dysurie

• Urineresidu (infecties)

• Disfunctioneel plaspatroon

De patiënt ontspant haar bekkenbodem niet bij de mictie, mevrouw perst de mictie eruit. Misschien is er sprake van een obstructie?

Er is alleen sprake van een geïsoleerde cystocele, de urethra gaat niet meer. Het niveau van de urethra is normaal. In deze situatie kan de urinestress incontinentie verborgen blijven. Om de stress incontinentie bij deze patiënt wel aan te tonen moet de cystocele terug geduwd worden (redressie).

Diagnose

• Stress incontinentie door hypermobiliteit van de urethra

• Bij uitzakken van de cystocele obstructie

• Door UWI’s en langdurige pijnklachten verstoord BB gedrag

De urine stress incontinentie kan behandeld worden door bekkenbodemtherapie of een bandje. Deze therapieën zijn er op gericht om de hypermobiliteit van de urethra te herstellen. De urethrovesicale overgang moet worden ondersteund.

Als er sprake is van een verzakking of hypermobiele urethra zal de buikdruk de urethra niet meer afsluiten. Normaliter leidt een verhoogde buikdruk tot ondersteuning van het afsluiten van de urethra.

Is de oplossing van de patiënt zinnig?

TVT (bandje om de urethra, de urethra is bij drukverhoging niet meer hypermobiel) en TOT is een oplossing voor stress incontinentie maar niet van de cystocele. Succespercentage 70-90%.

Belangrijk is tijdens te ingreep de naalden niet door de blaas te steken!

TVTO  bandje loopt door het foramen obturatorium.

7 soorten prolaps:

• Voorste compartiment (vaginavoorwand)

Cystocele, urethracele, urethra-cystocele

• Middelste compartiment (vaginatop)

Descensus uteri / descensus vaginatop

• Achterste compartiment (vagina achterwand)

Rectocele, enterocele, recto-enterocele

Baden walker:

Graad 1: prolaps tot halverwege de vagina

Graad 2: prolaps tot de introïtus vaginae

Graad 3: prolaps tot voorbij de introïtus vaginae

Graad 4: totaal prolaps

POPQ:

Stadium 1: meest distale deel van de prolaps > 1 cm boven de hymenaalring

Stadium 2: meest distale deel van de prolaps < 1 cm proximaal of distaal van de hymenaalring

Stadium 3: meest distale deel van de prolaps > 1 cm distaal van de hymenaalring, maar minder dan de totale vaginalengte

Stadium 4: complete eversie van de vagina

Baden walker en POPQ  onderzoek bij vasalva manouvre

De introïtus en de hymenaalring mag je als synoniem van elkaar zien.

Urge incontinentie heeft niets te maken met prolaps. Dit valt buiten het bestek van de gynaecoloog.

Niet idiopatische oorzaken van urge incontinentie:

• Stenen

• Maligniteit (urge incontinentie kan eerste symptoom zijn!)

• Neurologisch

• Infecties (UWI)

Dus nooit zomaar anticholinergica geven bij een urge incontinentie, altijd verder onderzoek laten verrichten door de uroloog.

Bij urge incontinentie:

• Anticholinergische medicatie cq antimuscarinica

Als orale medicatie niet voldoende helpt, kan het ook in de blaas worden gebracht via een katheter, als dit niet help kan botox gebruikt worden (werkingsduur 4-6 maanden).

• Droge mond, wazig zien door accommodatieproblemen, verminderde zweetsecretie, cognitieve stoornissen

Een steen in de ureter vlakbij de blaas geeft UWI achtige symptomen. Als de steen in het blaaslumen zit, merken de patiënten niets meer. Carcinoma in situ geeft irritatieve klachten! (belangrijk)

Indien de patiënt niet operabel is:

• Adequaat urine opvangmateriaal

• Antibiotische profylaxe

• Anticholinergica

• Pessarium inbrengen

• Verblijfskatheter?

Een bandje is voor deze patiënt niet de eerste methode van behandeling. Het is verstandiger om eerst iets aan de verzakking te doen (en de urge incontinentie).

College 16 – glomerulonefritis

5-12-2014

We bespreken tijdens dit college 2 ziektebeelden (aan de hand van een casus) die vallen onder glomerulonefritis. Er zijn er meer; deze kan je terugvinden in het hoofdstuk ‘Nefritis syndroom’ van Interne geneeskunde.

Casus 1:

Patiënte van 76 jaar, komt op de SEH in verband met algehele malaise sinds 11 dagen. Ze was net terug uit vakantie van Sardinie, daar niet ziek geweest maar nu heeft ze de volgende klachten:

• subferiele temperatuur

• hoesten

• 3 dagen geleden braken, nu erg misselijk

• drinkt goed, goede diurese

• kan niet meer op de benen staan

Voorgeschiedenis:

• 2005 mammacarcinoom links wv ablatie, OKT en radiotherapie

• 2009 mammacarcinoom rechts wv mammasparende operatie

• Gebruikt Losartan voor verhoogde bloeddruk (= angiotensinereceptorblokker)

Bij lichamelijk onderzoek zagen we het volgende:

• Niet acuut zieke vrouw met en conjunctivitis

• RR 155/65 mmHg, pols 100 (= tachycardie), temp 36,6 C

• Hart/longen/abdomen/huid: geen afwijkingen (gda)

• Extremiteiten: geen oedeem

Bloedonderzoek: Wat valt op?

Creatinine van bijna 1000, dus hele erge nierinsufficiëntie. En ze heeft ook de metabole gevolgen van de nierinsufficiëntie:

• Ureum >40

• Kalium 6,2

• Metabole acidose

• Anemie (heeft mevrouw nog niet)

• Fosfaat verhoogd

Dit pleit voor een nierinsufficiëntie die acuut is of subacuut, waarschijnlijk een dag of 10 bestaat (maar niet al een paar maanden).

Urine kweek:

Meer dan 100 ery’s per gezichtsveld, meer dan 100 leuko’s per gezichtsveld, nitriet is negatief. Beta-hemolytscihe streptokok te zien, maar heel laag dus niet een echte UWI.

Ze werd wel behandeld met AB omdat ze zo ziek was en zo’n ernstige nierinsufficiëntie had.

Longfoto:

Fibrotische afwijkingen in rechteronderveld en een beetje links, met mogelijk een pneumonie er tussendoor. Dit beeld past bij longfibrose, oorzaak is niet gevonden, dus mevrouw heeft een idiopathische longfibrose.

Echo nieren

Met zo’n creatinine wil je weten of er een postrenale obstructie is. Dat was bij mevrouw niet zo. Mevrouw had normale niergrootte, met een iets hyperechogeen aspect (aspecifiek).

DD die er toen gemaakt is:

Nierinsufficiëntie:

• Prerenale nierinsufficiëntie

• ATN; acute tubulus necrose, die ontstaat als je langdurig een lage bloedflow naar de nieren hebt (hypotensie).

• Post-infectieuze glomerulonefritis

Waarom kloppen de eerste 2 DD opties niet?

Bloeddruk was normaal, mevrouw had goed gedronken en goed geplast. Dat past niet bij prerenale nierinsufficiëntie. ATN verwacht je ook niet omdat de patiënt nog goed kan plassen. Als we iemand met een hele lage bloeddruk zien, die slecht plast, dan ga je meer richting de ATN. Zeker als iemand ook nog Losertan gebruik, wat de auto-regulatie van de nier blokkeert, waardoor de renale perfusiedruk helemaal vermindert. De laatste zou wel kunnen, maar vanwege het tijdsbeloop (11 dagen ziek) denk je daar ook niet heel erg aan. Welke andere diagnose moeten we nu nog overwegen (ook vanwege de longfoto)? Het bestaat al een jaar, dus dan is een Goodpasture syndroom ook onwaarschijnlijk (dit leidt namelijk in korte tijd tot ernstige nierfunctiestoornissen waardoor je in korte tijd aan de dialyse moet). Er was sprake van een urinesediment met heel veel ery’s (zoveel dat niet meer beoordeeld kon worden of het dysmorf was). Dit kan soms voorkomen bij een UWI voorkomen, maar dit is niet waarschijnlijk. We hebben hier te maken met een glomerulonefritis. Oorzaken van glomerulonefritis:

• Anti-GBM

• Ziekte van Wegener (c-ANCA bepaal je dan)

Deze patiënt had p-ANCA die sterk positief was voor MPO het antigeen.

Patiënt moest starten met dialyse, na het plaatsen van dialyselijn zagen we het volgende longbeeld. Wat kan het witte zijn? (lucht is zwart, wit is wat anders)

• Vocht, dan zou ze over vult zijn, maar dat was ze niet zo want ze lag plat op tafel toen ze de dialyselijn aanbrachten

• Bloed kan het zijn, ze begon later ook bloed op te hoesten

Na de longfoto is er een nierbiopt gedaan. Er is toen aan de patholoog gevraagd:

• ANCA geassocieerde vasculitis?

• Postinfectieuze glomerulonefritis?

• ATN?

De patholoog aan het woord:

Even terug naar de basis:

In de niercortex vind je de nefronen. Het nefron is de functionele eenheid waar filtratie en de terugresorptie plaatsvindt. De glomerulus bestaat uit een kluwen capillaire die tussen een arterie (vas afferens) en een andere arterie (vas efferens) zit, dit is uniek in het lichaam omdat je normaal een arterie aan de ene kant hebt en een vene aan de andere kant.

Glomerulus bestaat uit: holle ruimte = ruimte van Bowman, en daarin hangt de kluwen van capillaire (de glomerulaire tuft). De capillaire zijn zo gemaakt dat ze filtratie zo optimaal mogelijk kunnen maken. De capillaire lissen zitten vast met steunweefsel (mesangium), zodat ze in de holle ruimte (ruimte van Bowman) kunnen hangen. De capillaire lis is zo opgebouwd zodat het de filtratie goed en optimaal kan doen:

• Buitenkant: de blauwe streepjes zijn de sprieterige uitlopers van een cel (= podocyt = viscerale epitheelcel). De podocyten hebben uitlopers en die gaan als het ware in elkaar steken (van naburige cellen). In de pores tussen deze vingertjes wordt de filtratie geregeld. Hier wordt de doorlaatbaarheid van de membraan geregeld. Als iemand bijvoorbeeld proteïnurie heeft dat zit hier de afwijking.

• Binnenkant: luminale kant van membraan; zitten gaatjes in (fenestrae). Dit is een eenvoudige manier om de barrière van filtratie te verlagen. Door de gaatjes heen kom je op de basaalmembraan uit.

De normale glomerulus (HE-kleuring)

Wat beoordelen we:

• Endotheelkern

• (parietale) epitheel

• (viscerale) epitheel: podocyt

• Kapsel van Bowman

• Erytrocyt

• Capillaire lis

• Glomerulaire basaalmembraan (GBM)

• Mesangium

• Tubulus

Systeemziekten en complexgemedieerde ziekten komen vaak diffuus door het hele lichaam en ook door de hele nier voor.

Je beoordeelt dan op:

• Necrose

• Verlittekeningen

• Ontsteking

• Ophopingen

Het nierbiopt van de patiënt; Wat valt er in dit biopt op?

• Glomerulus:

  • Je ziet veel kernen door proliferatie van mesangium

  • Leukocyten en ontsteking

  • Parietaal epitheel van de ruimte van Bowman

• Tubulus doornsnede:

  • Rode dingen in tubulus: rode bloedcellen. Patiënt heeft hematurie en waarschijnlijk komt dit uit de glomerulus

• Dysmorfe structuur; dit is collageen, fibrine. Er is sprake van een defect van het membraan, waardoor een lekkage van bloed ergens in de glomerulus. Als je een bloeding krijgt in de nier, wat lekt er dan uit de bloedbaan in de ruimte van Bowman?

  • Trombocyten

  • Fibrine

Dus we zien: necrotiserende en proliferatieve glomerulonefritis.

Er kunnen 3 cellen prolifereren:

1. Mesangium

2. Endotheel

3. Epitheel

Binnen het epitheel kan je nog onderscheid maken tussen:

• Visceraal

• Parietaal

Dia: extracapillaire proliferatie

We zagen fibrine zitten ongeveer ter hoogte van de rode stip. Als fibrine lekt in de ruimte van Bowman dan geeft dit een sterke prikkel om het defect af te dekken, want bloed lekken hierin is niet goed! Dus als er bloed lekt in de voorurine dan wordt het onmiddellijk afgedekt, dit wordt met name gedaan door het parietale epitheel. Dus het parietale epitheel gaat prolifereren en gaat dan het defect overkappen. Je krijgt dan een crescent (= halve maan). We noemen het een crescent als het een derde van de glomerulus bevat.

Dus de diagnose is crescentische glomerulonefritis = rapidly progressieve glomerulonefritis = necrotiserende glomerulonefritis. Dit zijn nog maar beschrijvende termen en deze moeten ons leiden naar de DD, dus we zijn er nu nog niet.

Dus beschrijvende diagnose, afwijkingen:

Alle vormen van glomerulopathie die leiden tot necrose van de glomerulaire tuft, met lekkage van fibrine en dit is de prikkel voor extracapillaire “proliferatie”. De extracapillaire proliferatie van parietaal epitheel geeft in een laat stadium de crescentvorming.

Dus welke ziektes zouden kunnen passen bij deze beschrijvende diagnose?

• De meest voorkomende: IgA nefropathie, Henoch Schonlein

• SLE

• Goodpasture

• Ziekte van Wegener (ANCA-geassocieerde vasculitis)

• Post-infectieuze GN

Welke ziekte uit het rijtje moet het nou zijn?

Patiënt had geen immuuncomplexen. Dus nu strepen we de complex-gemedieerde ziektes weg. We kunnen nu alle ziektes wegstrepen behalve de ziekte van Wegener. Want de ziekte van Wegener is de enige die niet gepaard gaat met immuuncomplexen in de nier.

De clou:

We zien een kapotte nier; de tubuli liggen veel te ver uit elkaar, waardoor al atrofie is opgetreden en al nefronen zijn uitgevallen. Je ziet een langgerekt bloedvat, met daarin afwijkingen:

• Diep oranje amorfe materiaal: fibrine

• En we zien veel ontstekingscellen die als een bolletje bij elkaar liggen, met histiocyten en fibrine erbij: granuloom

We zien dus granulomen rond een bloedvat, die ook nog lekkage van het bloedvat geven: een necrotiserende granulomateuze ontsteking.

Wat is nu je diagnose? De ziekte van Wegener. Want de ziekte van Wegener wordt ook wel omschreven als granulomateuze polyangiitis. Dit is een systemische ziekte, waarbij de granulomen segmentaal voorkomen (je kan het dus in een doorsnede makkelijk missen, je moet mazzel hebben met de doorsnede).

Ziekte van Wegener = ANCA geassocieerde glomerulonefritis

Ziekte gaat gepaard met ANCA antistoffen en het is een vasculitis. Binnen dit spectrum heb je 3 diagnoses:

1. GPA; hierbij worden er granulomen gevormd (25/miljoen)

2. Churg-strauss; dit kan nier en longbetrokkenheid geven en dit gaat klinisch gepaard met astma bij patiënten. En je vindt eosinofilie en geen granulomen (10/miljoen)

3. Microscopische polyangiitis; dit is de rest groep (25/miljoen)

Het komt meestal voor bij volwassenen boven de 40 jaar, mannen zijn vaker aangedaan dan vrouwen en het komt vaker voor bij kaukasische patiënten dan bij negroïde patiënten.

Klinische presentatie van ANCA geassocieerde vasculitis is zoals bij systeemziekte:

• Algehele malaise, koorts, verminderde eetlust, gewichtsverlies

• Myalgie, atralgie, soms zelfs een artritis

• Conjunctivitis/(epi)scleritis

• Huidafwijkingen: purpura

• KNO betrokkenheid (bij de klassieke ziekte van Wegener hebben de patiënten bloedneuzen)

• Longbetrokkenheid

• Cardiaal: myocarditis, pericarditis, endocarditis

• Neurologisch (klapvoet door perifere neuropathie kan voorkomen)

• Gastro-intestinale betrokkenheid, bloedvoorziening van de darm kan ook betrokken zijn bij de vasculitis.

Vroeger zag je een typisch beeld bij de ziekte van Wegener, maar dit zien we nu bijna nooit meer, namelijk: de zadelneus (destructie van het kraakbeen in de neus).

Indeling van vasculitiden:

In de nier hebben we vooral met de kleine vaten vasculitis te maken. Als we ANCA’s vinden dan kunnen we een driedeling maken, die hierboven al genoemd is.

Pathogenese ziekte van Wegener:

We weten niet zo goed hoe de ziekte van Wegener ontstaat. We denken dat het een ziekte is van de neutrofielen. Als de neutrofielen geprimed worden door bijvoorbeeld een infectie (door cytokinen), dan gaan er antigenen naar de oppervlakte van de neutrofiel en daar binden ANCA-antistoffen aan en dan kleven neutrofielen aan het endotheel en dan maken ze de vaatwand stuk en dan zie je de vasculitis. Maar let op: het is dus géén immuuncomplex-gemedieerde ziekte, maar voordat de neutrofiel de bloedbaan in gaat gebeurt er wel vanalles met immunoglobulinen.

Antistoffen:

Je kan de diagnose ondersteunen voordat je een nierbiopt doet dmv een ANCA-bepaling  serum van de patiënt wordt over neutrofielen van gezonde donoren geschonken en aangekleurd met gelabelde antistoffen. Je kan 2 patronen zien:

• c-ANCA (plaatje A): aankleuring in het cytoplasma. Deze vind je meestal bij klassieke Wegener patiënten.

• p-ANCA (plaatje B): aankleuring rond de nucleus.

Maar je kan ook ANCA antistoffen vinden zonder dat patiënt ziek is en andersom, dus houd hier rekening mee. En bedenk van te voren goed waarom je ANCA wil meten.

Behandeling van de ziekte van Wegener:

50 jaar geleden was er nog geen behandeling en ging 100% van de patiënten dood. Tegenwoordig gaat een kwart van de patiënten na 1 jaar dood door behandeling (infecties) of door ziekte. Het is dus een zeer ernstig ziektebeeld.

Inductie behandeling:

• Prednison + cyclofosfamide (of Rituximab = anti-CD20)  3-6 maanden tot dat ziekte helemaal tot rust komt

• Plasmafiltratie overwegen bij ernstig nierfalen bij presentatie en/of longbloedingen  bij hele ernstige nierinsufficiëntie kan je snel van antistoffen afkomen door plasmawisselingen te doen (soort dialysebehandeling waarbij je de plasma filtreert en er albumineoplossing voor terug geeft)

Onderhoudsbehandeling:

• Aziathioprine  voor 2 jaar, daarna proberen te stoppen

• Rituximab?

Relapse: 30 tot 50%

Mortaliteit: onbehandeld zeer hoog, met intensieve behandeling overlijd alsnog 25% in het eerste jaar.

Post-infectieuze glomerulonefritis

14-21 dagen na een (streptokokken) infectie van bijvoorbeeld de keel, als het immunologische beeld in de nier zich manifesteert dan is de infectie meestal al geklaard. Je ziet vaak oedeem door zoutretentie, en bij 20% van de patiënten zie je nefrotisch syndroom. Bij patiënten is er vaak hematurie en in 30% gaat het dan om macroscopische hematurie. Het gaat vaak gepaard met een behoorlijke nierinsufficiëntie, sommige patiënten moeten aan de dialyse. In de kliniek kunnen we

complement C3 (soms C4 bij SLE) meten om te kijken of het een immuuncomplex gemedieerde ziekte is (bij verlaagd complement C3, dan denk je eerder aan post-infectieuze dan aan de ziekte van Wegener). Je kan meten of iemand een streptokokkeninfectie heeft doorgemaakt: anti-streptolysine titer + anti DNAse B verhoogd.

Onderscheid tussen nefrotisch en een nefritisch syndroom:

• Nefritisch syndroom:

  • Is vaak abrupt, je bent dan van de één op de andere dag ziek

  • Oedeem kan voorkomen, maar minder dan bij het nefrotische syndroom

  • Als je een heel ernstige nierinsufficiëntie hebt is je bloeddruk vaak verhoogd

  • Proteinurie, komt voor maar in mindere mate dan bij het nefrotisch syndroom

  • Altijd hematurie! Dit hoeft niet bij nefrotisch syndroom maar kan wel

  • Erytrocyten cilinders! Als je maar 1 erytrocyt cilinder ziet dan weet je dat het een nefritisch syndroom is.

  • Serum albumine is normaal of klein beetje verlaagd

• Nefrotisch syndroom:

  • Je wordt geleidelijker ziek

  • Oedeem staat op de voorgrond, maar kan ook bij nefritisch syndroom voorkomen

  • Proteinurie, dit komt in mindere mate voor bij het nefritische syndroom

  • Soms hematurie

  • Geen erytrocytencilinders aanwezig

  • Serum albumine is verlaagd

Wat zie je in het biopt  zeer kenmerkend voor post-infectieuze glomerulonefritis:

• Je ziet veel cellen; enorme toename van neutrofielen. Complexen die zijn neergeslagen geven activatie van het endotheel en dit zorgt er voor dat neutrofielen die zich in de bloedbaan bevinden gaan binden, rollen en margineren. Ze hopen op en gaan hun schadelijke effecten uitvoeren. Ze hebben gesegmenteerde kernen.

• Geen crescent

College 17 - Menstruatiestoornissen, abnormaal bloedverlies

5-12-2014

Postmenopauzaal bloedverlies  sluit endometriumcarcinoom uit!

De normale menstruatie:

Er zit peristaltiek in de uterus, zo kan het bloed naar buiten worden gedreven. Ook heeft het een functie in de fertiliteit.

Hormoonspiegels in de loop van de cyclus zijn van belang!

In het endometrium worden prostaglandinen geproduceerd die én de stolling bevorderen, én de vasoconstrictie bevorderen. Je krijgt dat de bloedvaatjes (spiraalarteriën) die uit de baarmoeder komen, worden gestold (er komt een stopje op) en ze contraheren. Het tegendeel is in het myometrium het geval. Op deze manier vindt de menstruatiestop plaats.

De extrinsieke pathway is van belang bij de menstruatie.

In 13-17% van de hypermenorrhoe wordt een stollingsstoornis gevonden. Dus bij mensen die veel vloeien tijdens de mentruatie moet je altijd aan een stollingsstoornis denken (bijv. Von Willebrand deficiëntie, Glanzmann, factor VII deficiëntie). De clou bij de anamnese bij dit soort patiënten is dat zij niet in de loop van het leven meer zijn gaan menstrueren, dat duidt meer op een verworven aandoening (myoom, poliep), maar dat zij het eigenlijk al vanaf de menarche hadden.

Een menstruatie is altijd postovulatoir, cyclus duur moet langer zijn dan 20 dagen en de menstruatie moet korter zijn dan 14 dagen. En het gemiddelde menstruatievolume is <80-120 ml (daarboven spreek je van hevig menstrueel bloedverlies).

Cyclusstoornissen:

De patiënten krijgen allemaal lijsten mee die ze moeten invullen over hun menstruatie.

Op de dia zie je een voorbeeld van een menstruatie scorekaart op deze kaart moet de patiënt het aantal maandverband/tampons opschrijven die hij gebruikt. Ook is het zaak om het te objectiveren: sommige mensen hebben in vergelijking heel weinig bloedverlies, maar vinden zelf dat ze heel hevig menstrueren, en andersom.

Casus 1:

48 jarige vrouw, altijd reguliere cyclus gehad maar sinds 3 maanden een onherkenbaar patroon. Hoe heet deze menstruatiestoornis? Metrorrhagie.

Wat wil je nu nog meer weten van deze mevrouw?

• Wat ziet mevrouw nu voor een patroon?

• Ovulatiebloeding?

• Uitvragen of mevrouw last heeft van overgangsklachten?

• Cervixcarcinoom, wanneer heeft u voor het laatst een uitstrijkje laten maken?

• Zijn er bijzondere gebeurtenissen geweest?

• Contactbloedingen?

• Anticonceptie?

• Laatste uitstrijkje?

Wat zou het vervolg onderzoek kunnen zijn?

• Uitstrijkje maken. Vrouwen krijgen vanaf hun 30 tot 60^ste elke 5 jaar een uitstrijkje. Het is bevolkingsonderzoek. Maar bij deze mevrouw maak je sowieso een uitstrijkje doen, ook al is het net gebeurd. Want je wil een cervixcarcinoom niet missen!

• Echo; endometrium bekijken, iemand die abnormaal vloeit wil je dikte van endometrium weten. Normaal is tussen de 4mm en 10mm.

• Hb wil je weten

• Trauma?

• Zwangerschap; je gaat een zwangerschapstest doen want je blijft fertiel tot 10 jaar voor je overgang

Wat zou DD bij deze patiënte kunnen zijn?

• Persisterende follikel; eitje groeit maar springt niet. Hierdoor wordt er continu oestrogeen geproduceerd wat zorgt voor continue groei van het endometrium. Het endometrium wordt dus steeds dikker, maar op een gegeven moment kan dat niet langer de bovenkant kan dan niet meer van bloed worden voorzien en dan krijg je een permanente bloeding.

• Intracavitaire gesteelde afwijking; doordat de doorbloeding niet meer goed is kan je necrose krijgen.

• Hyperplasie of carcinoom

  • Endometrium carcinoom

  • Vagina carcinoom

  • Cervix carcinoom

Therapie van persisterende follikel:

Je hebt heel veel oestrogeen en geen progesteron, dus je gaat progesteron geven. je geeft dan een kuur van 14 dagen van progesteron (gestageen). Bijvoorbeeld Primolut, ptovera, orgametril. Er ontstaat dan een flinke ontrekkingsbloeding.

Therapie metrorrhagie:

• Zonder anatomisch substraat: hormonaal

• Met poliep/myoom in cavum

  • Resectie hysteroscopisch

• Met endometriumca/atypisch hyperplasie

  • Uterusextirpatie

Epidemiologie van menstruatiestoornissen

2500 vrouwen tussen de 18-50 jaar

50% heeft één of meer menstruatieklachten

20% bezocht hun huisarts

Incidents rate: per jaar heeft 3% van de vrouwen abnormaal bloedverlies.

Ongeveer 40% van de vrouwen met AUB wordt doorverwezen door de huisarts naar de gynaecoloog.

Duur cyclus en leeftijd:

Vrouwen krijgen in hun vruchtbare levensfase (tussen hun 20^ste en 40^ste levensjaar) een steeds kortere cyclus. Dit komt omdat de follikelreserve zodanig af neemt dat als de hypofyse de FSH gaat stimuleren de eitjes zich minder makkelijk gaan rijpen, FSH gaat stijgen en hierdoor krijg je een snellere cyclus. Dus dan rijpen de eitjes sneller en zo krijg je een kortere cyclus. Vrouwen menstrueren dus vaker per jaar.

Hoeveelheid menstruatiebloed

Er zijn vrouwen die heel erg vloeien en hebben nergens last van en vrouwen die heel weinig menstrueert kan hier heel veel last van hebben. Dus hier zit veel verschil in.

Oorzaken abnormaal bloedverlies “van onderen”:

• Hormonaal

  • Persisterende follikel

  • PCO

  • Medicatie

• Stolling

  • Medicatie

  • Willebrandt

• Tubair

  • EUG

  • Tubacarcinoom

• Uterien

  • Corpus: poliep, myoom, endometriose (=adenomyose), hyperplasie, atrofie, carcinoom

  • Cervix: poliep, myoom, carcinoom, chlamydia

• Vaginaal

  • Atrofie, poliep, endometriose, adenosis, carcinoom

• Vulvair

  • Carcinoom

• Anders:

  • Blaas: hemorrhagische cystitis, ca, poliep, stenen

  • Rectum: poliep, ca

2^de casus:

38 jarige patiënte, para 2. Toenemend hevige menstruaties na stoppen met de pil. Ze voelt zich moet. Hoe heet deze menstruatiestoornis?

Hypermennorrhoe (=hevig menstrueel bloedverlies).

Aanvullende anamnese bij deze patiënt:

• Vragen hoe haar menstruaties waren voordat ze aan de pil ging

• Wat vindt mevrouw heftig bloedverlies? Hoeveel tampons of maandverband gebruikt ze nu en hoeveel was dit voorheen?

• Hoe lang is het bloedverlies nu heftiger?

• Hoeveel dagen menstrueert zij per menstruatie?

• Hoe vaak menstrueert u?

• Moet u ’s nachts het bed uit om u te verschonen?

• Lekt u wel eens door?

• Komen er bloedingstoornissen in de familie voor?

• Vragen naar stolsel, als iemand stolsel verliest tijdens menstruatie dan is het over het algemeen een teken dat iemand erg bloed verliest. In je baarmoeder heb je fibrinolytische systeem, en dit zorgt ervoor dat het bloed goed vloeit zodat het makkelijker naar buiten gaat.

• Koperspiraal? Dit zorgt voor meer bloedverlies

• Vaak bloeduitstortingen?

• Huisarts al bloedgeprikt?

• Zwart voor de ogen?

• Regelmaat van de menstruaties?

• Veel buikpijn (tijdens de menstruaties)?

• Menstruatie invaliderend?

DD

• Intramurale myomen (echo doen)

• E causa ignota (per exclusionem)

• M. von Willebrandt

• Intracavitaire myoom/poliep

Behandeling van myoom:

Hysteroscopie met resectie.

Week 3

College 19 - Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

08-12-2014

Definities

- PIH = pregnancy induced hypertension (zwangerschapshypertensie). Dit is de meest milde vorm, er is alleen sprake van een verhoogde bloeddruk.

- Pre-eclampsie = RR 20 hoger dan uitgangstensie en eiwit > 0,3 gram/24 uurs urine.

- Gesuperponeerd = reeds bestaande hypertensie voorafgaand aan PIH/PE in de zwangerschap.

- Eclampsie = insulten tijdens de zwangerschap, baring of 1^e week na de baring.

- HELLP syndroom = Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets.

Hypothese over de ontstaanswijze van complicaties van pre-eclampsie:

1. Immunologische maladaptatie

2. Genetische predispositie

3. Preexistente ziekten: hypertensie, diabetes mellitus, auto-immuunziekte, trombofilie

Deze 3 factoren dragen bij aan een afwijkende placenta-aanleg, wat leidt tot placentaire ischemie. Vervolgens ontstaat lokale endotheelschade/-dysfunctie (in stand gehouden door placenta-insufficiëntie), wat leidt tot:

• Arterieel vasospasme

• Verhoogde trombocytenaggregatie

• Verhoogde capillaire permeabiliteit

Zo ontstaat pre-eclampsie: hypertensie, proteïnurie, oedeem. Pre-eclampsie kan aanleiding geven tot:

• Leverschade

• Nierschade

• Hersenschade

• HELLP syndroom

HELLP is een dus multifactoriële aandoening. Deze aandoening geeft de hoogste maternale sterfte. Ook heeft het een hoge perinatale morbiditeit en mortaliteit.

Maternale sterfte in Nederland:

1993: 8.3 / 100.000

2005: 12.1/100.000

Er is een toename van de maternale sterfte. Dit komt door veel hele vroege zwangerschappen en veel zwangerschappen op oudere leeftijd. Substandard care meer bij pre-eclampsie en bij immigrant vrouwen.

Maternale sterfte; oorzaken:

• Pre-eclampsie (35%)

• Trombo-embolie (15%)

• Obstetrische bloeding (8%)

• Tractus genitalis sepsis (7%)

Pre-eclampsie:

De doorbloeding van de moederkoek wordt voorzien door de spiraal arteriën. Vanaf het moment dat de 2^e trofoblast invasie begint schieten deze vaten te kort (geen dillatatie). De vaten kunnen niet veranderen, dit leidt tot immunologische maladaptatie.

De placenta is klaar met ontwikkelen in week 24.

Casus

Mevrouw met een te hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap. Het kind bleef achter in de groei. Mevrouw bleek een stollingsafwijking (proteïne S deficiëntie) te hebben. De baby groeide niet meer bij 32 weken. De baby was 1228 gram. De placenta was niet goed gevormd, veel te klein. Het kind van mevrouw is te vroeg geboren en na een week overleden.

Mevrouw had 2/3 kans dat het goed zou gaan bij een volgende zwangerschap, maar er was een kans dat het opnieuw mis zou gaan.

De vraag is nu of er sprake is van foetomaternale immunologische maladaptatie? Of is er een onderliggende oorzaak bij de moeder?

Als de trofoblast ingroeit moet er een dun laagje plaatjes worden gevormd. Mevrouw heeft een stollingsafwijking, dit proces wordt dus gestoord. Er is dus sprake van een onderliggende oorzaak bij moeder.

De 3 natuurlijke ontstollingsfactoren zijn: proteïne S, C en antitrombine. Als er een te laag percentage van een van deze factoren is, stol je te veel.

Mevrouw heeft nog een miskraam gehad, maar werd opnieuw zwanger. Mevrouw kreeg aspirine. Iedere patiënt met een zwangerschapsvergiftiging in de voorgeschiedenis krijgt aspirine. De zwangerschap is goed verlopen, zwangerschapsduur van 40 weken.

Mevrouw heeft na deze zwangerschap nog 4 miskramen gehad. De proteïne S deficiëntie was hier niet de oorzaak voor. Bij iedere zwangerschap is er 15% kans op een miskraam. Als de miskraam zo vroeg ontstaat is er meestal sprake van een aanlegstoornis.

Mevrouw is opnieuw zwanger geraakt en begon voor 4 weken met aspirine en injecties fraxiparine.

Pre-conceptioneel aspirine geven is niet nuttig.

Bij mensen met een erfelijke stollingsstoornis die fraxiparine en aspirine gebruiken tijdens de zwangerschap, zal dit leiden tot geen zwangerschapsvergiftigingen voor de 34 weken.

Mevrouw heeft opnieuw een kind gekregen op 40 weken met een normaal geboortegewicht.

Pre-eclampsie/eclampsie/HELLP syndroom:

Klinische verschijnselen ten gevolge van:

1 Vaatconstrictie

2 Perfusievermindering

3 Microangiopathie

1 Vaatconstrictie

Het circulerend bloedvolume en HMV nemen af, de perifere weerstand neemt toe. Er ontstaat hypertensie en oedeem.

2 Verminderde perfusie

Foetale complicaties:

• Variaties uitvoering kindsbewegingen

• Variatie hartactie (cardiotocografie)

• Intra uteriene groei retardatie (IUGR)

• Intra uteriene vruchtdood (IUVD)

• Abruptio placentae

• Hersenbloeding

• Periventriculaire leucomalacie

In de normale situatie moet zowel in systole als in de diastole bloedstromen naar het kind. Bij problemen (uteroplacentaire insufficiëntie) stroomt er geen bloed meer in de diastole. Als het helemaal misgaat stroomt het bloed terug (retrograde bloedstroom).

Maternale complicaties:

• Renaal: proteïnurie, oedeem

• Cerebraal: convulsies, hersenbloeding

• Gegeneraliseerd vaatwandlekkage: longoedeem, ascites

3 Microangiopathie

• Trombocytendaling bij normale stolling bijvoorbeeld bij het HELLP syndroom.

• Leverfunctiestoornissen, jeuk, bovenbuikspijn, misselijkheid. Mensen krijgen bovenbuikspijn door rek van het kapsel om de lever.

• Leverruptuur, acute gele lever atrofie

• Miltruptuur

• Retinabloeding/-loslating

Diagnostiek bij zwangerschapsvergiftiging

Anamnese: let op diversiteit van afwijkingen! Er kan ook sprake zijn van spierpijn, nekpijn of een griepachtig beeld. Een patiënt heeft niet altijd hoofdpijn. Er kunnen ook sprake zijn van stuipen zonder een hoge bloeddruk.

Algeheel lichamelijk onderzoek: RR, reflexen, oedeem, uitzetting uterus, urineonderzoek op eiwit.

Bloedonderzoek: indikking, leverenzym- en nierfunctiestoornissen, urinezuur.

Let bij verdenking op pre-eclampsie op de afwezigheid van de mid-pregnancy drop in de tensie en de aanwezigheid van haemoconcentraat (indikking, uitgedroogde toestand).

Bevindingen bij 20 weken in geval van een optimale placenta:

• Je moet een liter extra bloed hebben aangemaakt. Het Hb moet al met 1 mmol/l gedaald zijn (normaal is verdunning!)

• RR daalt met 10 mmHg

Behandeling:

De beste behandeling is bevallen indien mogelijk anders:

• Opnemen: maternale conditie bewaken (bloeddruk, observatie klachten)

• Foetale conditie bewaken (CTG, groei, doorstroming navelstreng, vruchtwater)

Behandeling op geleide van overlevingskansen van het kind.

Vervolg behandeling op geleide van ernst ziektebeeld:

• Bedrust

• Antihypertensiva: geleidelijke tensiedaling nastreven

• Anticonvulsiva: preventief bij alle PE / HELLP klachten (magnesiumsulfaat)

• Corticosteroïden ter foetale longrijping (vaak minstens 48 uur toedienen, het middel moet inwerken), afhankelijk van de zwangerschapsduur

• Inleiding baring (afhankelijk van zwangerschapsduur)

• Sectio caesarea met eventueel trombocytensuspensie toedienen zodra de uterus gesloten is

Let op: postpartum 48 uur tensiecontrole  een patiënt krijgt opnieuw een hoge bloeddruk, de eerste 48 uur zijn zeer spannend. Het mobiliseren van het vocht kan leiden tot hypertensie en een patiënt kan postpartum alsnog eclampsie krijgen.

Reden: mobilisatie extravasaal vocht

Risico: recidief pre-eclampsie, eclampsie, HELLP syndroom tot 2-3 weken postpartum.

Begeleiding postpartum:

Nacontrole:

• 2 weken: met name tensiecontrole

• 6 weken: lichamelijk en mentaal herstel en uitleg

• 12 weken: stollingsonderzoek

• Erfelijke stollingsstoornissen

• Verworven stollingsstoornissen (antifosfolipiden o.a. anticardiolipine IgG en M en lupus anticoagulans (LAC))

• Metabool onderzoek (24-uurs urine op eiwit)

Alle testen moeten 2x gedaan worden om zeker te zijn of de patiënt deficiënt is.

• 16 weken: belafspraak of alle uitslagen er zijn

• 20 weken: uitslag en toekomst bespreken, herhalingskans en eigen gezondheidsrisico

Als patiënten in de voorgeschiedenis PE, E, HELLP, IUGR voor 34 weken hebben gehad, start aspirine 80 mg bij volgende zwangerschap voor 12 weken.

Laag moleculair gewicht heparine bij: PE, E, HELLP, IUGR voor 34 weken en erfelijke stollingsstoornis. Recidiefkans na PE/ E/ HELLP < 34 weken is 20%.

Eerste controle bij LMWH indicatie bij 7-8 weken.

Echo doorstroming a. uterinae na vroege PE bij 20 weken.

Gevolgen doormaken van vroege ernstige utero placentaire insufficiëntie

Maternaal:

• Gevolgen cardiovasculair  hogere kans op hypertensie en cardiovasculair lijden

• Advies: jaarlijkse controle bloeddruk en proteinurie door huisarts tenminste wanneer bij ontslag nog hypertensie en proteïnurie bestaat.

• Psychosociaal

Paternaal:

• Psychosociaal: zowel voor vader als moeder is het belangrijk deze gebeurtenis te verwerken (psychosociale gevolgen).

College 20 – Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap, deel 2

8-12-2014

Oorzaken pre-eclampsie, eclampsie, HELLP:

Multifactoriele oorzaak:

1. Foetomaternale immunomaladaptatie (tijdens de tweede trofoblast invasie worden de spiraal arteriën onvoldoende geopend)

2. Erfelijk (vraag altijd naar de familie anamnese, 8% meer kans bij positieve moeder of zus)

3. Vaatwandbekleding (endotheel) ziekte: stollingsdeficiënties, metabole afwijkingen (hyperhomocysteïnemie), antifosfolipide antistoffen (lupus anticoagulans en anticardiolipinen)

Begeleiding hoog risicogroepen:

1. Tweelingen

2. Eerste graads familieleden met pre eclampsie, eclampsie of HELLP (8% kans!)

3. Pre-existente vasculaire aandoeningen: chronische hypertensie, diabetes mellitus, autoimmuun ziekten, stollingsafwijkingen en chronische nierinsufficiëntie.

Casus

Mevrouw was 12 weken zwanger, ze is zwanger geworden terwijl ze de pil slikte. De patiënt heeft SLE, ze slikt hiervoor celcept.

De nefroloog zag dat het niet goed ging met de nieren van mevrouw. Celcept kan afwijkingen en aanlegstoornissen geven bij het kind. Mevrouw had nu al veel eiwitverlies en een heftige opvlamming van haar SLE. De zwangerschap was eigenlijk niet mogelijk, het was te gevaarlijk voor de patiënt zelf en het ongeboren kind. De zwangerschap is afgebroken.

SLE moet een half jaar onder controle zijn om de zwangerschap stabiel te laten verlopen.

De patiënt heeft een jaar nodig gehad om bij te komen. De nierfunctie was na een half jaar weer onder controle. Imuran is een medicament dat mevrouw veilig kan gebruiken in de zwangerschap. Ook prednison gebruikte mevrouw om te stabiliseren.

De tweede zwangerschap verliep in het begin goed. Bij 6 maanden zwangerschap was er sprake van eiwitlekkage uit de nier. Bij 33 weken werd mevrouw opgenomen in het ziekenhuis tot de geboorte van het kind. Er is een keizersnede gepland. De hartactie van de baby verminderde dus de keizersnede werd uiteindelijk met spoed uitgevoerd. Het gewicht van het kind was 1456 gram. De placenta was voor meer dan 10% geinfarceerd, dit is absoluut niet normaal. Mevrouw voelde zich goed na de keizersnede.

Mevrouw werd opnieuw zwanger (3^e keer). Er waren amper ziekenhuisopnames. Mevrouw is via de natuurlijke weg bevallen.

Mevrouw werd voor de 4^e keer zwanger. Mevrouw kreeg extra medicatie (antistolling) omdat de vaten in de eerste zwangerschap niet goed open waren gegaan. Mevrouw heeft antifosfolipiden antistoffen door haar SLE. Mevrouw heeft in de laatste zwangerschap 7 gram eiwit uitgescheiden per dag. De natuurlijke ontstollers (antitrombine) worden nu ook uitgescheiden. In deze periode was er dus grotere kans op longembolieën.

Tacrolimus kan in de zwangerschap veilig worden gebruikt.

Mevrouw is via een keizersnede bevallen. Patiënt had last van zeer veel oedeem. Mevrouw had veel pijn, een harde buik en voelde zich ziek. Er was sprake van een inwendige bloeding. De dag erna kreeg mevrouw opnieuw een inwendige bloeding. De bloedingen waren pre-faciaal. Tussen de huid en de fascie in. Mevrouw is meerdere malen geopereerd. Het gaat goed met het kind.

Samenvatting casus:

• SLE nefritis meer dan 0,5 jaar stabiel geeft een betere uitkomst.

• Overlap SLE klachten en complicaties van hypertensieve aandoening van de zwangerschap.

• Antifosfolipiden antistoffen en ernstige proteïnurie verhogen de kans op trombose.

• Patiënt heeft geen anti SS A en B in het bloed.

• Het medicijngebruik is aangepast op de ernst van het ziektebeeld.

• Gevolgen: zwangerschapsafbreking, vroeggeboorte, pre-eclampsie/nefrotisch syndroom, intra-uteriene groeirestrictie, partiële abruptio placentae.

• De hypothyreoïdie van de patiënt is ontregeld door de proteïnurie.

SLE en zwangerschap:

• Meer dan een half jaar stabiliteit geeft minder opleving SLE, minder miskramen, pre-eclampsie, vroeggeboorte, intra uteriene groeirestrictie en intra uteriene vruchtdood.

• Neonatale lupus erythematodes (huid-, hematologische- en hartafwijkingen) kom in 5% van de gevallen voor.

• Een congenitaal hartblok komt in 10% van de gevallen voor bij anti SSa positieve patiënten.

Van salicylaten en oudere NSAID’s zijn tot nu toe geen duidelijke aanwijzingen dat ze teratogeen zijn bij de mens.

Complicaties door SLE of zwangerschap?

Bijpassende behandeling:

Het is belangrijke om onderscheid te maken tussen lage trombocyten door de SLE of door het HELLP syndroom. De behandeling is volledig anders. Dit geldt ook voor lage erytrocyten, proteïnurie en koorts.

Medicatie tijdens de zwangerschap:

Wel: corticosteroïden / passage placenta: prednison, prednisolon, methylprednisolon / immunosuppressiva (bepaalde) / antimalaria middelen

Niet: disfosfonaat, NSAIDs (ivm nierfalen, minder urineproductie)

NSAIDs zorgt voor het sluiten van de ductus venosus. Dit kan wel na de geboorte gegeven worden maar niet voor de geboorte!

Adviezen SLE en zwangerschap:

Echo:

• 20 en 24 weken controle aanleg placenta met behulp van doorstromingsprofielen van de arteria uterinae

• 20 weken standaard echoscopisch onderzoek / geavanceerd ultrageluid onderzoek in geval van anti SSA positiviteit op hartblok, verder hartactie frequentie bijhouden per controle

Medicatie:

• Niet verlagen wanneer SLE stabiel is (dit kan alsnog leiden tot problemen in de zwangerschap)

• Ophogen op geleide van de kliniek

• Nauw overleg met behandelaars (reumatoloog, nefroloog, internist, dermatoloog)

Laagdrempelig contact bij opleving SLE, realiseer dat SLE patiënten niet snel klagen.

Kraambed: terugkeer eigen niveau immuunsysteem, vaker opleving van SLE. Door een tijdige aanpassing van de medicatie voorkomen dat het een echte opleving wordt.

Vervolg adviezen bij SLE

• Aspirine overwegen bij positieve fosfolipiden

• Laag moleculair gewicht heparine wanneer tevens een diepe veneuze trombose of longembolie in de voorgeschiedenis voorkomt of herhaalde miskraam met positieve antifosfolipide antistoffen (LAC/ACA IgG/M)

Bij pre eclampsie is het nog niet bewezen nuttig.

Algemeen: preventie pre-eclampsie

• Anamnese gericht op vaatlijden, familieanamnese

• Aspirine is bewezen nuttig bij pre eclampsie, eclampsie, HELLP, en intra-uteriene groeirestrictie mits gestart voor 16 weken, beter is om te starten voor de 2^e trofoblastinvasie (bij 12 weken)

• Laag moleculair gewicht heparine is bewezen nuttig bij een erfelijke vorm van stollingsstoornissen en in de voorgeschiedenis pre-eclampsie, eclampsie, HELLP of IUGR voor 34 weken.

• Voorafgaand aan de zwangerschap een bloeddruk nastreven van 120/80. In de eerste 20 weken niet alsnog de te hoge bloeddruk behandelen. De kinderen worden dan te klein geboren.

• Gewicht en leefstijladviezen

• Bij hoog risico  2^e of 3^e lijn begeleiding van de zwangerschap

College 22 – vroeggeboorte deel 2

08-12-2014

De meest voorkomende klachten waarmee vrouwen komen tijdens vroeggeboorte:

• Buikpijn met typische krampen (dit duidt op samentrekken van de baarmoeder, echter zijn er ook andere organen die kunnen samentrekken, zoals de darmen als gevolg van hormonale veranderingen)

• Rugklachten worden niet altijd in relatie gebracht met vroeggeboorte, maar de arts moet hier wel alert op zijn. Dit heeft ermee te maken dat de baarmoeder vasthangt met banden aan het bekken en aan de wervelkolom. Als de baarmoeder samentrekt, krijg je hierdoor last van je rug.

• Vaginaal bloedverlies kan naast begin van de baring ook andere oorzaken hebben. Het is zeer suspect voor baarmoederafwijkingen. Het is belangrijk om uit te vragen of het rood bloed is (acute bloeding) of bruin/donkerrood bloed (oud bloed).

• Vaginaal vocht- of slijmverlies: lastig om goed uit te vragen, want iedere zwangere heeft meer afscheiding tijdens de zwangerschap, omdat tijdens de zwangerschap meer slijm wordt aangemaakt in de baarmoederhals. Dit hoeft niet abnormaal te zijn. Echter, een andere kleur/vorm van afscheiding is wel alarmerend. Slijm- en vochtverlies kan ook duiden op vruchtwater (vooral als het helder is). Vrouwen verliezen vaak kleine beetje vocht door urineverlies tijdens de zwangerschap. Vrouwen kunnen minder goed controle houden over urineverlies tijdens de zwangerschap. Echter moet er altijd gedacht worden aan vruchtwater.

Diagnostiek vroeggeboorte

Anamnese: zeer belangrijk, geeft in 80% van de gevallen al een aanwijzing waar het om gaat.

Lichamelijk onderzoek: voelen aan de buik: is het contractiel? Hoe groot is de baarmoeder? Ligging van de baby? Inwendig onderzoek (vrnl bij vruchtwaterverlies, ontsluiting, bloed-, vochtverlies).

Urine onderzoek: is er sprake van UWI? Zo ja, doe een sediment en als deze afwijkend is vervolgens een kweek.

Bloedonderzoek: CRP & leuko’s om een infectie op te sporen

Aanvullend onderzoek: echoscopie

Heel belangrijk onderzoek bij eventueel dreigende vroeggeboorte.

• Foetale groei en ligging

• Hoeveelheid vruchtwater, ligging placenta

• Cervix-lengte: geeft veel informatie over mogelijk dreigende vroeggeboorte. De cervix lengte is de lengte vanaf het ostium externe tot aan het ostium interne. Normaliter is dit een doorlopende lijn. Als de bovenkant van de baarmoederhals openstaat, noemen we dit ‘funneling’. Het vruchtwater funnelt als het ware in een uitsparing, dit past bij dreigende vroeggeboorte.

Specifieke testen

Fibronectine test: fibronectine is een extracellulair eiwit dat zich bevindt tussen vliezen en decidua. Je test dan of er fibronectine in het afgenomen slijm zit. Dit voorspelt het uitblijven van de baring. Een negatieve fibronectine test betekent dat iemand niet op korte termijn gaat bevallen. De test wordt ingezet om te voorkomen dat vrouwen onnodig worden opgenomen. Een positieve test heeft echter veel minder voorspellende waarde en hierdoor wordt het niet gebruikt in de praktijk.

Varen test: slijm wordt afgenomen en onder de microscoop bekeken. Vruchtwater droogt op een hele typische manier op; er ontstaat een varenachtige structuur. Deze structuur is bewijzend voor vruchtwater. Echter, als je deze test vroeg in de zwangerschap doet, heeft het weinig zin, want oestrogenen geven een soortgelijk beeld. De test is geschikt vanaf + 30 weken.

Medicatie

Je constateert dat iemand in partus is bij 28 weken: wat kan je dan doen? Je kan alleen de baring uitstellen, maar nooit voorkomen. Dit komt, omdat, wanneer vrouwen binnenkomen met klachten, het een proces blijkt te zijn wat al langer plaatsvindt. Doordat je pas laat in het proces iets doet, zijn ze vaak te laat en kan er niet meer voorkomen worden dat iemand bevalt; het kan alleen maar uitgesteld worden.
Middelen die wel soms nog worden gebruikt, maar nadelen hebben:

• Rust + opnemen: minder last van contractiliteit dus de kans op bevalling wordt kleiner. Echter, een directe invloed op het voorkomen van een vroeggeboorte heeft rust nemen niet.

• Prostaglandinesynthetaseremmers: zoals indometacine (= NSAID). Prostaglandines spelen een rol bij de contractiliteit van de uterus. Door het remmen van de aanmaak kan je baring voorkomen. Het wordt echter bijna niet meer gebruikt, omdat het het sluiten van de ductus Botalli kan voorkomen. Het is wel de krachtigste weeënremmer die er bestaat.

• B-sympatocimometica: zoals ritodrine en fenoterol. Deze middelen zijn vanwege bijwerkingen niet meer in gebruik.

  In NL wordt alleen nog gewerkt met:

• Calciumantagonisten: zoals nifedipine. Ze interfereren op celniveau met de uitwisseling van calcium en magnesium en dit zorgt voor een remming van de contractiliteit. Nifedipine is een middel dat niet geregistreerd staat als weeënremmer, maar heeft als bijwerking dat het contractiliteit verminderd. Bijwerking nifedipine: longoedeem.

• Oxytocinereceptorantagonist: zoals atosiban. Nieuwste middelengroep. Het werkt als enige middel op de plek waar het moet werken (de rest is indirect). Het is wel duurder dan nifedipine, maar heeft wel minder bijwerkingen dan nifedipine.

Behandeling: toxolytica

= zo noemen we de hier boven beschreven weeënremmers.

Hun effectiviteit zit dus in het uitstellen van de baring. De bewezen werkzaamheid is 24-48uur. De middelen worden voornamelijk gebruikt om de baby in die 48 uur optimaal voor te bereiden op een vroeggeboorte. Nifedipine heeft op dit moment de voorkeur vanwege het kostenaspect, ondanks de bijwerkingen. Dit middel is dus niet geregistreerd, maar wel toegestaan voor zwangeren.

Het optimaal voorbereiden van de baby wordt gedaan door middel van intramusculaire injecties van corticosteroïden, zoals bètamethason of dexamethason, gedurende 48 uur (in totaal 4 injecties). Deze bevorderen/versnellen de foetale longrijping en voorkomen daarmee neonatale sterfte door RDS en intraventriculaire bloedingen (vrnl in de hersenen).

DUS:

Weeën worden geremd door middel van weeënremmers in combinatie met corticosteroïden.

Doel: baby optimaal voor te bereiden op vroeggeboorte, niet om vroeggeboorte te voorkomen (dit lukt niet).

Weeënremmers en corticosteroïden worden max. gegeven tot een zwangerschapsduur van 34 weken. Als een vrouw daarna bevalt, wordt deze baring gewoon geaccepteerd. Dit wordt zo gedaan, omdat er geen onderzoek is gedaan naar toediening van deze medicatie bij een langere zwangerschapsduur dan 34 weken.

Behandeling: antibiotica

Infecties spelen een belangrijke rol bij vroeggeboorte. Als er tekenen van infecties zijn bij de moeder, is het zinvol om met antibiotica te starten. Dit is niet zo om vroeggeboorte te voorkomen, maar wel om complicaties bij de moeder te voorkomen. Antibiotica is dus alleen geïndiceerd bij tekenen van infectie en is géén routine behandeling bij dreigende vroeggeboorte. In de moederkoek worden geen bacteriën meer teruggevonden. Bacteriën spelen wel een rol bij het begin van het ontstaan van vroeggeboorte, maar het uiteindelijke effect komt door de endotoxines van de bacteriën, die de ontstekingsreactie onderhouden bij de moeder en zo leiden tot vroeggeboorte. Eer dat vroeggeboorte wordt opgespoord, heeft antibiotica dus al geen zin meer, omdat de bacteriën al weg zijn, maar er alleen nog toxines zijn. Bovendien geven voorschrijven van antibiotica nadelen voor prematuren. Het risico is neonatale morbiditeit. Augmentin kan bijvoorbeeld ontsteking van de darm (enterocolitis) van de pasgeborene geven. Daarnaast kunnen kinderen ongevoelig worden door het (te) veel voorschrijven van antibiotica.

Behandeling: magnesiumsulfaat

Wordt gebruikt bij de behandeling van pre-eclampsie ter voorkoming van complicaties (bijv. eclamptisch insult). Daarnaast heeft het ook een rol bij de behandeling van vroeggeboorte. Toediening geeft namelijk betere preventie bij pasgeborenen van het aantal malen en de ernst van cerebral palsy bij de neonaat. Dit wordt toegediend als verwacht wordt dat de neonaat binnen 24uur geboren gaat worden. De spiegel moet worden opgebouwd, om bij de geboorte complicaties te voorkomen.

Intra-uteriene infectie: sepsis

Als vrouwen behandeld worden, proberen we uitstel te realiseren om het kind beter voor te bereiden. Er kunnen echter toch complicaties ontstaan. De belangrijkste complicatie bij de moeder is de intra-uteriene infectie. Sepsis is een belangrijke complicatie bij de zwangere. Het is de bekendste oorzaak dat moeders tijdens of kort na de zwangerschap overlijden. Moeders met infectie hebben niet de klassieke symptomen van sepsis (ze zijn milder). Moeders blijven vaak klinisch in goede conditie en pas in een laat stadium wordt gemerkt dat zij sepsis hebben.

Foetale complicaties

• Als gevolg van intra-uteriene infecties

• Longhypoplasie: voorkomen door corticosteroïden. Hoe eerder geboren, hoe erger de longhypoplasie. Longhypoplasie komt voornamelijk toe bij vroegtijdig breken van de vliezen (rond periode van 20 weken), want ruchtwater heeft namelijk een functie bij longrijping.

• Contracturen: als gevolg van weinig vruchtwater is er verminderde beweeglijkheid en kan de baby maar in 1 positie liggen wat leidt tot contracturen

Oligohydramnion: weinig vruchtwater

Anhydramnion: geen vruchtwater

Mortaliteit en morbiditeit afhankelijk van termijn

Hoe ‘ouder’ de baby is, hoe meer overlevingskans het heeft.

24 weken: 40% (60% overlijdt dus). Van de 40% zal het grootste deel met handicaps door het leven gaan.

>32 weken: >90%

Casus: zal ik ooit nog een gezond kind baren?

Vrouw, 36 jaar, para 2.

2011: bevallen bij 23 weken, levenloze dochter

2012: secundaire cerclage bij 18 weken, opname bij 24 weken wegens contracties en bloedverlies, ondanks tocolyse, corticosteroïden en antibiotica een week later bevallen, dochter op NICU binnen enkele dagen overleden.

Welke kansen heeft deze vrouw nog?

Preventie: risicofactoren

In zo’n gesprek worden risicofactoren besproken.

• Als iemand eenmaal te vroeg bevallen is, is de kans op nog een vroeggeboorte 20-25%. Een eerdere vroeggeboorte is dus een risicofactor. Als er sprake is geweest van de infectie waardoor de vroeggeboorte is ontstaan, is de prognose gunstiger, omdat er vanuit wordt gegaan dat je deze infectie maar een keer hebt.

• Daarnaast is cervixconisatie in de voorgeschiedenis een risicofactor voor een tweede vroeggeboorte.

• Congenitale uterusafwijking is ook een risicofactor. Hier kan niet veel aan worden gedaan.

• DES-dochter zie je tegenwoordig niet meer zoveel. Deze vrouwen worden aangeraden om niet zwanger te worden. Dit kan niet behandeld worden.

• Roken

• Overmatige fysieke arbeid

• Psychische overbelasting

Preventie: interventies – cerclage

Dit wordt ook wel het bandje genoemd. Deze McDonald procedure ingreep helpt om het risico op vroeggeboorte te verminderden bij een speciale groep vrouwen. Deze vrouwen hebben namelijk bij een eerdere zwangerschap vroeggeboorte gehad en hebben bij hun huidige zwangerschap een baarmoedermond van minder dan 2,5cm (CX-lengte). Bij deze vrouwen wordt via echo de cervixlengte gemeten, en als ze dan inderdaad een CX-lengte < 2,5 hebben dan wordt de optie cerclage besproken.

Bij cerclage wordt met naald en draad de cervix op 4 punten doorgestoken en hierdoor komt er een bandje om de baarmoederhals. Het idee is dat het bandje voorkomt dat de baarmoederhals open gaat staan. Het bandje geeft dus géén steun. Door het aanleggen van een cerclage kunnen opstijgende bacteriën niet meer makkelijk in de baarmoeder komen en hierdoor vroeggeboorte veroorzaken.

Deze ingreep wordt uitgevoerd tot 24 weken en wordt niet uitgevoerd bij vrouwen die voor de eerste keer zwanger zijn.

Verschillende soorten cerclage:

Secundaire cerclage: je wacht af tot de cervixlengte <2,5cm wordt en grijpt dan in met cerclage. Dit wordt hierboven beschreven.

Primaire cerclage: je legt bij 12 weken al meteen een bandje aan zonder de lengte te hebben gemeten. Dit wordt niet meer veel gedaan. Het wordt gedaan bij vrouwen die geen baad hebben bij een secundaire cerclage.

Tertiaire/nood cerclage: slechtste prognose, omdat het de infectie als het ware insluit waardoor de infectie wordt versterkt en de kans juist groter wordt op bloedingen en vroeggeboorte.

Shirodkar-cerclage: niet een hechting wordt door de baarmoedermond gelegd, maar het klassieke bandje wordt door de cervixmond gelegd. Er wordt een bandje omheen gelegd. Het lijkt op McDonald maar het is technisch gezien een andere.

Abdominale cerclage: wordt bijna niet meer gedaan, à vu wordt het bandje geplaatst.

Laparoscopische cerclage: wordt niet tijdens zwangerschap gedaan, omdat dit een risico is vormt voor de uitgebreide bloedvoorziening van de baarmoeder. Wordt alleen gedaan als de klassieke cerclage niet kan worden uitgevoerd, zoals bij meerdere vroeggeboorten. Nadeel: deze vrouwen moeten altijd per sectio bevallen en de vrouw moet al voordat zij zwanger worden geopereerd worden. Deze laparoscopische cerclage zit zo hoog, daar kom je niet meer bij en hij verbindweefseld helemaal.

Preventie: interventies – proluton

Wekelijkse intramusculaire injectie met 17-hydroxyprogesteron, tussen 16-34 weken.

Het ontspant de baarmoeder. Hierdoor verlengt het de zwangerschap en verbeteren de neonatale uitkomsten. Het bewezen effect staat ter discussie. De prognose is niet beter tussen wel/geen gebruikers. Meerderheid gebruikt het niet, maar een deel wel. Dit zijn meestal vrouwen met een ernstige voorgeschiedenis en een sombere prognose die het als een laatste redmiddel toch gaan gebruiken. Nadelen: het moet wekelijks worden toegediend, de injecties zijn soms pijnlijk. Maar er zijn voor de rest weinig bijwerkingen van bekend en is het veilig voor de foetus.

Herhaalkans

De herhaalkans is, zoals zojuist vermeldt, 20-25% en hangt van een aantal factoren af, zoals eerdere vroeggeboorte, ooit à terme bevallen? (dit geeft betere prognose), afwijkingen baarmoeder(hals).

20-25% is een gunstige uitkomst. Vrouwen die geen proluton gebruiken zouden een herhalingskans van ongeveer 40% hebben.

Vroeggeboorte spreekuur

14 weken: kweek afnemen om te onderzoek naar bacteriële vaginose, vervolgen cervixlengte (door middel van echo), proluton voorschrijven, leefstijlinterventies (niet bewezen zinvol, maar risicofactoren worden wel beperkt), psychosociale zorg (vrouwen raken de controle over eigen lichaam kwijt en zijn angstig voor een nieuwe zwangerschap).

Plaats van bevalling

<32 weken moet altijd gebeuren in academisch centrum.

>32 weken mag ook in perifeer ziekenhuis, omdat de prognose dan goed is.

Conclusie

Spontane vroeggeboorte is een belangrijk probleem waarvoor we geen behandeling hebben. We weten wel wat we kunnen doen om vroeggeboorte te rekken. Hiervoor zijn een aantal interventies. Er zijn interventies om herhaling te voorkomen. Behandeling begint met preventie.

College 22 - Werkcollege juridisch aspecten niertransplantatie

26-11-2014

Inleiding:

We hebben meer getransplanteerde nierpatiënten dan nierdialyse patiënten.

Nierdialyse patiënt leeft ongeveer 5 a 6 jaar.

Gemiddelde wachttijd in NL voor een nier is ongeveer 4 jaar, dus er zullen mensen zijn die op de wachtlijst staan en al overlijden voordat ze een niertransplantatie hebben gehad.

Quiz

1. Wie mag zich registreren als donor?

Iedereen vanaf 12 jaar, mits wilsbekwaam ter zake.

2. Ben je verplicht om een donorformulier in de vullen?

Nee, dat is niet verplicht

3. Welke stelling is juist?

   1. Je bent nooit te oud om te doneren

   2. Kinderen onder de 12 jaar mogen niet doneren

      1. Zitten allemaal voorwaarde aan

   3. Kinderen vanaf 12 jaar mogen zelf bepalen of zij een orgaan willen doneren

      1. Kinderen mogen het wel aangeven, maar ouders hebben ook nog inspraak

4. Welk donorsysteem heeft Nl?

Nee, tenzij donorsysteem

Momenteel ligt er een wetsvoorstel voor ADR (=Actie Donorregistratie-systeem).

5. Wat is juist?

   1. Nabestaanden kunnen bij zwaarwegende redenen orgaandonatie van een overledene tegenhouden

   2. Nabestaanden kunnen de keuze van een overledene wijzigen van “nee geen donor” in “ja wel donor”

   3. Bij een minderjarige tussen 12-16 jaar mag een ouder of voogd geen bezwaar maken

Donorformulier

Er zijn 4 keuze mogelijkheden:

• Keuze 1: Ja, ik geef toestemming. Ik stel mijn organen en weefsels na mijn overlijden wel beschikbaar voor transplantatie. (Er is een optie om bepaalde organen of weefsels niet te laten transplanteren.)

• Keuze 2: Nee, ik geef geen toestemming. Ik stel mijn organen en weefsels na mijn overlijden niet beschikbaar voor transplantatie.

• Keuze 3: Mijn nabestaanden beslissen. Ik laat de beslissing over aan mijn familie en eventuele partner. Mijn nabestaanden beslissen of mijn organen en weefsels beschikbaar zijn voor transplantatie.

• Keuze 4: Een specifieke persoon beslist. Ik laat de beslissing over aan iemand anders. Hieronder geef ik aan wie de beslissing mag nemen na mijn overlijden. De onderstaande persoon beslist of mijn organen en weefsels beschikbaar zijn voor transplantatie.

Filmpje

BNN donor.

Wet op de orgaandonatie (1998) (=WOD)

Deze wet hebben wij nu nog steeds. De doelen van deze wet zijn:

• Beslissysteem recht doen aan zelfbeschikkingsrecht van de donor, maar ook ruimte overlaat voor zeggenschap van nabestaanden

• Vergroten van het aanbod van organen en weefsel

• Rechtvaardige verdeling van de beschikbare organen en weefsels

• Handelen in organen en weefsel is verboden

Orgaandonatie bij leven:

• Persoon geeft schriftelijk toestemming

• Persoon meerderjarig en wilsbekwaam: bepaald orgaan donoren bij een bepaald persoon

• Arts extra informatieplicht naar donor toe

• Arts verifiëren of de toestemming in alle vrijheid is gegeven (géén financiële belangen)

Orgaandonatie na overlijden:

• Systeem van wilsverklaring: donorformulier

• Minderjarigen 12-16 jaar formulier ingevuld: bij effectuering ervan moeten ouders geen bezwaar maken

• Geen wens bekend:

  • Onder de 12 jaar: toestemming ouders

  • 12-16 jaar toestemming ouders

  • 16 jaar en ouder: echtgenoot/partner etc.

• Onderlinge onenigheid nabestaanden: geen uitname organen

Uitgangspunt is dus:

• Als er een wilsverklaring is: dan stelt de verantwoordelijk arts/functionaris de nabestaanden daarvan op de hoogte

• Uitgangspunt is: de beslissing van de overleden patiënt mag niet ongedaan worden gemaakt door nabestaanden

Extra voorwaarden:

• Kinderen: mogen hun wil niet laten vastleggen, maar wel donor bij leven zijn met strikte voorwaarden (zie hieronder)

• Personen die wilsonbekwaam ter zake zijn: mogen hun wil niet laten vastleggen

• Bij leven: regenerend orgaan (beenmerg), bloedverwant in levensgevaar zijn en donor zelf ook zwaarwegend belang bij donatie. Toestemming: vertegenwoordiger en rechtbank (minderjarige)

Casuïstiek

Casus 1:

Man 18 jaar, is vanaf zijn geboorte al aan het tobben met zijn gezondheid.

Hij lag in stuitligging en had na zijn geboorte direct ademhalingsproblemen, en is daarom meteen na zijn geboorte aan de beademing gegaan. Hij had ook nierproblemen, een gestoorde nierfunctie.

Naast alle gezondheidsklachten waren er ook allerlei gezinsproblemen.

Als de nierfunctie nog maar 10% is dan moet je gaan dialyseren.

Pre emptief = je gaat een nier transplanteren in de fase dat de nieren nog net voldoende functioneren en er dus nog géén niervervangende therapie nodig was ( dialyse heeft dus nog net niet plaatsgevonden)

Pre-emptief transplanteren is beter dan transplanteren na dialyse.

Dialyse is dus nadelig voor transplantatie!

Moeder wilde haar nier doneren en is geschikt, maar patiënt is niet geheel compliant. De patiënt nam niet altijd zijn medicijnen, verscheen niet altijd op het spreekuur. Dus als je hem nu gaat transplanteren met zijn moeders nier, is de kans groot dat het lichaam de nier afstoot. Omdat als hij de immunosuppressiva niet slikt, dan is de kans groot dat het afweersysteem de getransplanteerde nier te lijf gaat omdat het lichaam vreemd is en dan stoot het lichaam de nier af. Is het dan verstandig om de patiënt te gaan transplanteren? Bij deze patiënt was er twijfel of ze wel of niet moesten gaan transplanteren. Dilemma, wat doe je nu? Staat er ergens in de wet dat je compliance moet tonen?

In de wet staat dat de patiënt zich moet houden aan afspraken die je maakt met hem (zoals niet drinken, wel medicatie nemen etc. als patiënt het te bont maakt dan mag je als arts de patiënt hier op aanspreken. En als het heel erg is dan zou je ook als arts kunnen zeggen dat je nu niet gaat transplanteren.

Bij deze casus is er uiteindelijk besloten na heel veel gesprekken om wel te gaan transplanteren.

De operatie was goed verlopen, maar later begonnen de problemen. De patiënt heeft allerlei klachten gekregen, die een gevolg zijn van het niet goed opvolgen van adviezen van de artsen. Zoals niet goed katheteriseren, medicatie niet goed of niet innemen, niet op de poli langs komen etc. en daarom is hij uiteindelijk alsnog gestart met hemodialyse.

Tussen conclusie:

Jonge man met een indrukwekkende voorgeschiedenis, veel psychosociale problemen. Nierfalen door urologische problematiek. Pre-emptief getransplanteerd met nier van moeder. Transplantaatfalen door non-compliance. Toen kwam de tante met de vraag of hij niet opnieuw getransplanteerd kon worden.

Wat ga je nu doen, ga je hem opnieuw transplanteren? Je bedenkt je nu:

• Transplanteren met een levende donor

  • Is dat eerlijk naar de donor toe?

  • Mag de donor weten dat de patiënt niet compliant is?

• Transplanteren met een postmortale donor:

  • Is dat eerlijk naar de donor toe?

  • Is dat eerlijk tegenover de rest op de wachtlijst?

Er is uiteindelijk besloten om hem voorlopig nog even niet de transplanteren. Omdat er geen vertrouwen is dat het zijn levenskwaliteit verbeterd. En daarnaast denken ze dat de patiënt ook zijn compliance niet gaat verbeteren.

Als je nu in leven een orgaan doneert en je krijgt daarna zelf problemen dan word je bovenaan de wachtlijst geplaatst.

Casus 2:

Man, Nierschade zonder duidelijke oorzaak.

Moeder wil graag donor zijn en wil haar nier afstaan. Maar moeder heeft een extreem hoge bloeddruk en een verminderde LVF. Waardoor zijn moeder is afgewezen voor donordonatie. Moeder wil het risico nemen maar de artsen niet, moeder is het hier niet mee eens. Dus moeder wordt geen donor voor haar zoon.

Daarna werd er gekeken of zijn twee broers misschien donor zouden kunnen zijn. Beide broers zijn goed gekeurd en gezond. Maar moeder maakt bezwaar tegen nierdonatie door 1 van de zoons. Moeder wil niet dat één van haar zoons een nier afstaat aan de andere zoon. Moeder is woordvoerder van de familie en heeft een hele duidelijke wil, en zij wil niet dat één van haar gezonde zoons een nier afstaat voor hun broer. Er zijn toen heel veel gesprekken gevoerd. Moeder kwam toen met alternatief voorstel: kan vader niet doneren. Want vader is 60 jaar en is gezond, en hij is toch dement, dus kan prima volgens moeder. En moeder zegt letterlijk: toen hij nog goed was, had hij alles over voor zijn kinderen. Een nier zou hij zo afstaan.

Er is toen met de vader en met een psychiater gesproken, hij bleek nog wel een beetje wilsbekwaam te zijn, maar vader is afgewezen omdat de artsen niet weten hoe meneer nog uit de narcose zou komen. En zeker vanwege zijn dementie, is een narcose niet verstandig. Waardoor hij uiteindelijk afgewezen is om donor te zijn voor zijn zoon. Na lang praten is er uiteindelijk besloten dat de oudste zoon donor wordt.

Take home message?

Je hebt rechten en plichten als arts

Week 4

College 21 - Spontane vroeggeboorte

8-12-2014

Toetsvragen:

Stellingen die juist of onjuist zijn, de antwoorden worden duidelijk tijdens het college:

1. De vaginale geboorte van een prematuur na inleiding van de baring wegens ernstige preëclampsie bij de moeder is een vorm van spontane vroeggeboorte  ONJUIST

2. Het gebruik van proluton is bewezen zinvol bij vrouwen met een dreigende spontane vroeggeboorte  ONJUIST

3. In Nederland wordt geen neonatale opvang gedaan bij pasgeborenen van 24 weken  ONJUIST

4. Polyhydramnion is een risicofactor voor spontane vroeggeboorte  JUIST

5. Corticosteroïden hebben een bewezen nut bij de behandeling van dreigende vroeggeboorte  ONJUIST

6. Een positieve fibronectinetest is bewijzend voor vruchtwaterverlies  ONJUIST

7. Bacteriële vaginose is een vaginale infectie met gardnerella vaginalis  ONJUIST

8. Indometacine is de krachtigste weeënremmer  JUIST (is een NSAID = prostaglandineremmer)

9. De kans op neonatale longhyperplasie bij spontane vroeggeboorte na het breken van de vliezen is groter bij een termijn van 24 weken dan bij 30 weken  JUIST

10. Dankzij de voortschrijdende technologie en de toenemende expertise neemt de incidentie van spontane vroeggeboorte landelijk af  ONJUIST

Baring

Bij spontane vroeggeboorte vraag je je eerst af: hoe begint de baring eigenlijk?

Bij de geboorte van het kind spelen de moederkoek en het kind een belangrijke rol. Dit is een complexe interactie waarbij allerlei hormonen een rol spelen (zie rechterplaatje op de dia)  placenta geeft CRH af aan het kind, waardoor ACTH wordt geproduceerd in de hypofyse, waardoor cortisol en DHEA-S in de bijnier wordt geproduceerd, dit heeft weer een positieve invloed op het trofoblast, enz. In het rechterplaatje zie je de activiteit van de baarmoederwand in de tijd weergegeven van een zwangerschap. De periode voor de bevalling bestaat uit 3 fases en de periode erna is 1 fase.

De periode voor de bevalling bestaat uit 3 fases:

1. Relatieve rust; baarmoederwand is ontspannen

2. Activatie  stijgen van oestrogenen, uteriene rek, relaxine, hyaluronan

3. Stimulatie  stijgen van prostaglandines, oxytocine, relaxine  door het samentrekken van de baarmoeder wordt de baby geboren

De periode na de bevalling bestaat uit 1 fase: de involutie  stijgen van oxytocine en inflammatoire celactivatie

In deze 3 fases spelen allerlei hormonen een rol:

• Progesteron;

  • Dit hormoon speelt vooral een rol in de eerste fase om de baarmoeder rustig te houden

  • Tijdens de activatie fase daalt de progesteronspiegel

• Relaxine;

• Prostaglandines en oxytocine spelen een belangrijke rol bij de geboorte van de baby, dus in de derde fase.

Hoe de hormonen zich ten opzichte van elkaar verhouden en wie nou wat doet is eigenlijk nog weinig over bekend.

En waarom in sommige gevallen te vroeg?

In de meeste gevallen treedt de bevalling op tussen de 37^e en 42 weken. Waarom is de baring dan en wat is er aan de hand als de baring eerder begint (wat is er dan mis)? Eigenlijk weten we nog niet zo goed waarom een baring te vroeg begint. Op de dia staat een schema, en dit schema laat zien hoe we op dit moment daarover denken. In het schema zie je dat aan de ene kant moederfactoren een rol spelen (linkerkant van de grafiek) en aan de andere kant speelt de foetus ook een rol (rechterkant van de grafiek). De gemeenschappelijke component van de moederlijke factoren en de foetusfactoren staat erboven: bacteriële endotoxine.

We denken dat een infectie, de primaire oorzaak is van vroeggeboorte. Die primaire infectie leidt via een cascade van reacties tot enerzijds een ontstekingsreactie, lichaam reageert met afweerreactie waardoor er een ontsteking ontstaat waardoor de vliezen kunnen breken (PPROM = Premature Rupture of Membranes = vroegtijdig doorbreken van de vliezen) en dit leidt dan tot vroeggeboorte. En anderzijds zie je dat de infectie leidt tot de productie van prostaglandines waardoor de baarmoedermond gaat verweken en opengaat staan en het zorgt voor samentrekkingen van het myometrium, wat dan ook weer tot vroeggeboorte leidt. Hiernaast zorgt de infectie ook voor hormonale reacties bij het kind, hierbij zijn corticosteroiden betrokken en er worden meer placentahormonen aangemaakt en deze leiden ook tot activatie van de baring. Dus in deze hypothese speelt bij een spontane vroeggeboorte zowel moeder een rol als de foetus zelf.

Waarom leidt bij de ene moeder een infectie wel tot vroeggeboorte en bij de ander niet? Waarschijnlijk speelt niet alleen de infectie een rol maar is het een combinatie van factoren die ervoor zorgen dat er een vroeggeboorte is. Zo speelt ook de moederlijke afweer, de reactie op een infectie en de foetale reactie een rol, misschien genetisch bepaald, maar hoe het precies zit weten we nog niet.

PPROM = Premature Rupture of Membranes = vroegtijdig doorbreken van de vliezen

Wat bedoelen we met spontane vroeggeboorte?

Vroeggeboorte is een geboorte van het kind onder de 37 weken zwangerschapsduur.

Wat is nou precies zwangerschapsduur? Je kan zwangerschapsduur op een aantal manieren berekenen:

• Aantal weken na de laatste menstruatie

• Aantal weken na de conceptie

• Met behulp van echo

Tegenwoordig kiezen we er voor om de zwangerschapsduur te bepalen aan de hand van een vroege echo. De kruin-stuit lengte van het kind, oftewel de CRL, in het eerste trimester ergens tussen de 6 en 10 weken kan je de uitgerekende datum vaststellen. Voor de meeste embryo’s geldt dat ze in de begin fase allemaal dezelfde groei vertonen. Als er verschillen ontstaan in de lengte van het embryo dan is dit meestal pas in de late fase. Dus in het eerste trimester gaan de embryo’s heel geleidelijk met elkaar op en daardoor kan je ook vrij nauwkeurig de uitgerekende datum vaststellen.

Van de echoscopisch vastgestelde termijn trek je 3 weken af en dan zit je op de 37 weken en alles wat daaronder geboren wordt noem je vroeggeboorte.

Spontane vroeggeboorte vs iatrogene vroeggeboorte

Spontane vroeggeboorte betekent dat moeder weeën krijgt, de vliezen breken en kind geboren wordt, oftewel het begin van de baring is spontaan (weeën, bloedverlies).

Iatrogene vroeggeboorte; dan bepalen artsen het moment van baring, je laat dan iemand inleiden voor de zwangerschap. Het geboorte moment wordt dan dus bepaald door de artsen. Bijvoorbeeld: je doet een sectio omdat je bij een bepaalde termijn denkt dat het niet goed gaat met het kind of de moeder, terwijl moeder nog niet aan het bevallen is kan je als arts besluiten om het kind te gaan halen.

Het heeft dus geen relatie met wijze van baring, want een baby die per sectio geboren wordt kan ook een spontane vroeggeboorte zijn, mits de geboorte maar begonnen is met weeën of vliezen die breken of bloedverlies (een spontaan begin)!

Epidemiologie:

De totale vroeggeboorte, dus zowel de spontane als de iatrogene vroeggeboorte, komt ongeveer 9-11% voor.

Spontane vroeggeboorte komt ongeveer bij 5% van alle geboorten in Nederland voor. Er is geen daling in incidentie, het aantal kinderen met spontane vroeggeboorte neemt dus niet af. Dit betekent dus dat we nog niet precies weten wat er aan de hand is bij vroeggeboorte en wat we momenteel kunnen doen zorgt dus ook niet voor het afnemen van vroeggeboortes, hier valt dus nog een hoop onderzoek naar te doen.

Wat zou eventueel te maken kunnen hebben met de vroeggeboortes waardoor dit aantal niet afneemt?

Misschien zijn er momenteel wel veranderingen in onze maatschappij die de dalende trend weer teniet doen, bijvoorbeeld:

• Moeders die tegenwoordig pas op latere leeftijd kinderen krijgen.

• Meer co-problematiek, waardoor vroeggeboorte meer optreedt

Maar het blijkt dat deze factoren toch niet heel veel invloed hebben op de vroeggeboorte incidentie.

Er is wel bewijs dat er een relatie is tussen vroeggeboorte en met de stijgende maternale leeftijd, maar ook hier blijkt dat er nog meer factoren een rol spelen dan alleen de maternale leeftijd. De maternale leeftijd heeft vaak wel een rol bij de iatrogene vroeggeboorte. Vrouwen die hun eerste zwangerschap op oudere leeftijd krijgen en daardoor meer risico hebben op bijvoorbeeld pre-eclampsie. Maar bij spontane vroeggeboorte is dit effect niet zo duidelijk.

Pathofysiologie: sociaal-demografisch

Welke factoren spelen een rol bij spontane vroeggeboorte:

• Maternale leeftijd; maar de getallen wisselen dus ?

• Etnische achtergrond; het blijkt dat negroïde vrouwen meer risico hebben op spontane vroeggeboorte.

• Sociale factoren: leefstijl, stress, emoties, verdriet, hoe het op het werk is. Er zijn veel studies die verbanden laten zien, maar het blijft bij verbanden en het zijn geen relaties.

Pathofysiologie: maternale factoren - Infectie

Belangrijke factor is infectie, er zijn met name studies die wijzen op een relatie met bacteriële vaginose. Dit is een situatie beschrijving van het micromilieu van de vagina, waarbij er vaak (niet altijd) een toename is van de gardnerella bacterie en een verandering van het aantal lactobacillus en verandering in de zuurgraad van het micromilieu. En dit noemen we bacteriële vaginose.

Je zou denken je doet een kweek en als je gardnerella bacterie is dan is er een bacteriële vaginose, maar dit is niet zo! Want het gaat niet sekt om de aanwezigheid van de bacterie, maar het gaat om de effecten die de bacterie in het micromilieu geeft, dat noemen we bacteriële vaginose. De vrouwen die in de risicogroep zitten testen we hierop.

Daarnaast spelen ook urineweginfecties een belangrijke rol. We denken dat een ernstige UWI waarbij ook de hele blaas is aangedaan, waarbij ook de buitenkant van de blaas mee doet en dat dit prikkeling geeft van de uterus, waardoor er makkelijker contracties en weeën kunnen optreden en daarmee dus ook vroeggeboortes.

Na een spontane vroeggeboorte gaan we met de moeder en haar partner een gesprek aan wat er mogelijk is gebeurd. We laten altijd de moederkoek nakijken. Op de dia zie je een acute chorioamnionitis, dit is een acute ontsteking van zowel het chorion als van het amnion, dus van beide vliezen. Waardoor er een soort geel, fibrine achtig beslag ontstaat, dit wijst op een ontstekingsreactie. Maar als je dit op kweek gaat zetten voor bacteriën dan vind je meestal geen bacteriën. Het idee is dat de bacterie de aanstichter is van de ontsteking, maar dat de ontstekingsreactie vooral op gang komt door de endotoxines die de bacteriën produceren en dat de afweerreactie van de moeder de bacterie redelijk snel opruimt maar dat de ontstekingsreactie gewoon doorgaat en dat dit dan het effect daarvan is. Maar we treffen niet altijd een acute chorioamnionitis aan!

Pathofysiologie: maternale factoren - Congenitale uterusafwijkingen

Plaatjes op de dia:

Plaatje A, normale vagina, hierop kunnen allerlei variaties op ontstaan zie de andere plaatjes. De baarmoeder ontstaat uit een versmelting van 2 hoornen. Het kan zijn dat een hoorn blijft bestaan en de andere hoorn verdwijnt (plaatje B). Het kan zijn dat de hoornen fuseren waardoor er een tussenschot ontstaat. Ze kunnen apart van elkaar blijven bestaan (plaatje F).

Vormafwijkingen van de baarmoeder kunnen dus ook een oorzaak zijn bij het ontstaan van vroeggeboorte. De infecties tref je vaker aan bij vroeggeboortes onder de 28 weken, terwijl de vormafwijking typerend is voor vroeggeboortes in het laatste trimester. We denken dat dit komt doordat de vormafwijking er toe leidt dat de baarmoeder makkelijk aanspant en daardoor tot weeën kan komen. En dit is een heel ander probleem dan bij de infecties die vaak vroeg in de zwangerschap zorgt voor verweking van de baarmoedermond etc. (zie hierboven bij infecties).

Pathofysiologie: maternale factoren – Cervix uteri (operatie)

Een operatie aan de baarmoedermond kan ook een oorzaak zijn van vroeggeboorte. Bij bepaalde afwijkingen van het cytologisch onderzoek, kan er een voorstadium van baarmoederhals kanker gevonden worden, en bij bepaalde stadia kan dat een reden zijn om een deel van de baarmoedermond te verwijderen, dit noemen we een conisatie. Omdat er echt een conus wordt weggehaald. Door deze operatie wordt de lengte van de baarmoedermond korter en het korter worden van de baarmoedermond geeft bacteriën meer kans op het veroorzaken van een infectie. Want als bacteriën een infectie geven dan doen ze dat vanuit de vagina via het cervix kanaal richting de vliezen. En als een baarmoederhals korter is dan is de kans dat de bacteriën dit kunnen doen groter.

Conisatie = operatie waarbij een kegelvormig deel (=conus) van de baarmoedermond wordt verwijderd.

Pathofysiologie: maternale factoren – Cervix uteri, cervix-insufficiëntie

Dit is eigenlijk een klinisch begrip, want er is hiervoor geen anatomisch substraat. Het is namelijk niet zo dat je onder een microscoop kan zien dat dit een cervix-insufficiëntie is. De baarmoederhals bestaat vooral uit bindweefsel, hier zit geen spierweefsel in. Dus het open gaan staan (= het ontsluiten) van de baarmoedermond bij de baring is een effect van verweking van het bindweefsel en heeft dus niks te maken met spieren die verslappen. Het is een verandering in de samenstelling van het fibrinogeen. Normaal gebeurd dit op het moment dat het tijd is om te gaan bevallen, dus vanaf 37 weken. Cervix-insufficiëntie is het verschijnsel dat vrouwen plotseling bevallen vroeg in het tweede trimester, ergens tussen de 14 en 20 weken, en het verhaal is vaak karakteristiek als het om cervix-insufficiëntie gaat. De vrouw merkt eigenlijk niet zo veel, ze heeft geen buikpijn, soms een klein beetje bloedverlies en voelen dan opeens dat er een zwaar gevoel van onderen zit, in de schede. En als je dan de vrouw onderzoekt dan zie je dat de vruchtzak een stuk naar buiten komt, dus de baarmoedermond is open gaan staan en de vruchtzak die normaal binnenblijft die zakt als het ware door de baarmoederhals naar buiten en komt in de vagina terecht en dat geeft dat zware, drukkende gevoel. Waarom vrouwen dit hebben weten we nog niet. Het kenmerkende van cervix-insufficiëntie is dat de kans op een recidief vrij groot is, dus als je dit eenmaal hebt gehad dan is de kans vrij groot dat je het opnieuw krijgt in een volgende zwangerschap.

Pathofysiologie: foetale factoren

Bij uterusafwijkingen trekt de baarmoeder makkelijker samen. Maar dat kan ook komen bij een meerlingzwangerschap, want dan wordt de baarmoeder zwaar over rekt, net als bij een polyhydramnion (= te veel aan vruchtwater). Deze dingen kunnen ook tot vroeggeboorte leiden en hebben dus te maken met over rekking van de uteruswand.

Pathofysiologie: placentaire factoren

Met name een bloeding achter de moederkoek (retroplacentaire bloeding) is een belangrijke oorzaak voor vroeggeboorte. De reden waarom er een bloeding ontstaat weten we vaak niet maar als gevolg van de bloeding kan de moederkoek voor een deel loskomen te liggen, of in ieder geval mist hij het contact met de baarmoederwand. Maar de belangrijkste reden dat dit tot vroeg geboorte leidt is dat het vaak ook een prikkel is die kan leiden tot contracties. Vrouwen die bloedverlies hebben worden vaak gecontracteerd, met name als de bloeding in het tweede trimester optreedt kan dit leiden tot premature contracties, weeën en dus ook tot vroeggeboorte.

Patiënte

Mevrouw was zwanger van haar eerste kindje en was heel erg blij en alles verliep heel erg goed. Mevrouw had niet echt last van de bekende zwangerschapskwalen en voelde zich gedurende de zwangerschap heel erg goed.

Mevrouw werkte hard, zat op kantoor en gaf soms motor en/of autorijles. De zwangerschap verliep heel erg goed en ze had nergens last van. Ook zagen de echo’s er erg goed uit. De 20wekenecho liet niks raars zien en mevrouw kreeg telkens te horen dat haar zwangerschap verliep zoals hij zou moeten lopen en dat alles goed ging. Ze was hier heel erg blij mee en daardoor had ze ook niet verwacht dat haar iets zou kunnen gebeuren. Totdat ze plots op 23 weken en 4 dagen last kreeg van een raar gevoel. Ze voelde een druk in haar buik, maar verder had ze nergens last van. Omdat mevrouw het toch niet vertrouwde is ze met haar man naar het ziekenhuis gegaan, ze is toen naar het sint Lucas ziekenhuis gegaan.

In het ziekenhuis toen verkeerd en onduidelijk gecommuniceerd met mevrouw en haar man waardoor de verwachtingen en wat er uiteindelijk gedaan is totaal niet met elkaar overeen kwamen. Mevrouw heeft hier nog steeds heel veel last van en wil dan ook meegeven dat je goed moet communiceren met de patiënt en uitleg moet geven waarom je dingen wel of niet doet.

In het ziekenhuis zeiden ze in eerste instantie, als je baby er nu aan komt dan laten we het gewoon dood gaan, wij kunnen niks voor haar doen. Maar mevrouw voelde de baby nog goed bewegen in haar buik, dus had ze goede hoop. Omdat mevrouw haar klachten niet toenamen en er nog geen weeën kwamen werd haar verteld dat ze ‘s middags een band zou krijgen die ervoor moest zorgen dat er nog geen weeën zouden komen. Maar dat het heel belangrijk was dat ze voordat de operatie plaatsvond nog geen weeën gehad mocht hebben. Mevrouw had weer goede hoop, want ze voelde nog niks en lag rustig, ze dacht dat ze snel geopereerd zou worden en dat het allemaal nog goed zou komen. Het duurde heel lang voordat ze meer uitleg kreeg over de operatie en ze moest zelf telkens vragen wat nou het plan was. Ze had het gevoel dat de artsen haar “vergeten” waren, de arts moest namelijk eerst nog lunchen voordat hij bij haar kwam. Maar net voordat ze geopereerd zou worden kreeg ze toch opeens weeën (mevrouw had in het ziekenhuis géén weeënremmers gehad, ze wist niet eens dat dat bestond). Mevrouw kreeg toen spontane weeën, en ze is toen bevallen van haar kind.

Tijdens de weeën vertelde ze aan mevrouw dat ze de baby gingen wegen en dan besloten of ze wel of niet nog iets voor haar konden doen. Waardoor mevrouw nog steeds hoop had dat ze straks iets voor haar zouden kunnen betekenen. Maar toen het kindje geboren werd hebben ze het kindje op haar buik gelegd en gezegd neem maar afscheid. Ze zou niet langer dan 5 minuten te leven hebben volgens de artsen. Maar het kindje heeft uiteindelijk bijna 20 weken geleefd. Ondanks aandringen van moeder en vader of ze alsjeblieft wat wilde proberen is dit niet gebeurd.

Moeder heeft met name moeite met dingen die de artsen beloofde te doen maar niet eens gedaan hebben. Dat was heel erg naar en zwaar. Ook nadat hun kindje was overleden was er eigenlijk niet echt een mogelijkheid om te praten over wat er gebeurd was, dit nemen ze de artsen heel erg kwalijk.

In Nederland is de termijn dat ze iets kunnen betekenen voor een te vroeg geboren kindje 24 weken, maar ze miste dus 4 dagen, want de baby was 23 weken en 3 dagen oud.

Mevrouw is nu opnieuw zwanger en staat nu onder toezicht van een gynaecoloog in de VU, ze is nu 27 weken en 3 dagen zwanger en ze is heel erg blij dat ze nu voorbij de 24 weken zit, zodat als er nu iets gebeurd er wel iets gedaan kan worden voor haar kindje.

College 24 - MTE 3

12-12-2014

Studieopdracht 6, Chronische nierschade

Normale GFR: 100-120 ml/min

CKD (chronic kidney disease):

Stadium 1: GFR > 90 ml/min + proteïnurie

Stadium 2: GFR 60-90

Stadium 3: GFR 30-60

Stadium 4: GFR 15-30

Stadium 5: GFR < 15 (start nierdialyse)

De dialyse wordt meestal gestart rond de 10. Iemand die bijvoorbeeld 3 jaar stabiel is met een GFR van 15 ga je niet dialyseren.

Patiënt, stadium 4.

Formules om eGFR te bepalen:

• MDRD (leeftijd, geslacht en serum kreatinine, in stabiele situatie gebruiken)

Deze schatting is zeer betrouwbaar voor patiënten met chronische nierschade, maar niet voor patiënten met een GFR boven de 60 (gezonde personen).

De gouden standaard voor bepaling van de GFR is inuline. Dit wordt alleen maar gefiltreerd door de glomerulus. Kreatinine wordt ook deels uitgescheiden.

Twee andere formules die veel gebruikt worden:

• CKD epi

• Cockcroft-Gault

De MDRD wordt het meeste gebruikt.

Patiënt uit de casus: MDRD eGFR 26

De patiënt heeft acute nierinsufficiëntie gehad door een post renale obstructie. Momenteel heeft meneer chronische nierschade stadium 4. Meneer heeft last van oedeem rond de enkels.

Wat is de oorzaak van het oedeem? Hartfalen, proteïnurie? LAB onderzoek nodig.

Is de patiënt kortademig? Kan de patiënt de trap nog oplopen? Kan de patiënt nog platliggen (orthopneu) ? Er kan sprake zijn van een nefrotisch syndroom, gedecompenseerde levercirrose of hartfalen wat allemaal leidt tot vochtretentie.

Functies nier:

• Hormonale functie: renine, vitamine D, EPO

• Water zout huishouding

• Zuur base huishouding

• Klaring van afvalstoffen

De patiënt heeft een anemie, kan komen door onvoldoende EPO productie door de nier. Een patiënt kan last hebben van jeuk door onvoldoende opruiming van afvalstoffen.

Het is belangrijk om erachter te komen welke medicatie meneer slikt. Een ACE remmer en NSAIDs zijn ongunstig . Gebruikt de patiënt een diureticum (helpt bij de vochtretentie)?

Patiënten met chronisch nierfalen hebben een indicatie voor statine ivm met een verhoogd cardiovasculair risico.

Bij het lichamelijk onderzoek kunnen crepitaties of pleuravocht gevonden worden door hartfalen.

Als een patiënt jeuk heeft zie je vaak krabeffecten. Let ook goed op de voeding en het gewicht van de patiënt.

Bespreking lab uitslagen:

• Alkalische fosfatase is belangrijk voor de botten, ivm met de calcium fosfaat huishouding.

• Kalium is relevant ivm een hyperkaliemie bij chronische nierschade of een metabole acidose.

• De trombocyten zijn van belang voor HUS, je verwacht dan lage trombocyten. Niet zinvol bij chronische nierinsufficiëntie.

• Albumine is relevant, dit is verlaagd bij een proteïnurie, je hebt calcium nodig om deze uitslag te kunnen interpreteren. Bij een laag albumine hoort een lage calcium waarde.

• Een laag calcium kan komen door een gebrek aan actief vitamine D, er wordt nu minder calcium opgenomen in de darmen.

• Fosfaat is hoog, door verminderde uitscheiding van fosfaat door de nieren. Dit is een prikkel voor de bijschildklier om PTH te maken.

Conclusie casus:

Patiënt chronische nierschade stadium 4, eGFR 25

Patiënt heeft aanwijzingen voor volumeoverbelasting (oedeem) en heeft hypertensie, anemie (mogelijk renaal), gestoorde calcium fosfaathuishouding, secundaire hyperparathyreoidie en acidose.

Behandeling: volume overbelasting wegnemen (diuretica), bloeddruk (zoutbeperking), eiwitbeperking, stoppen met roken, vitamine D suppletie, fosfaat binders, ijzersuppletie (bij ijzergebreksanemie) of EPO (bij een symptomatische anemie, bijwerkingen zijn hypertensie en verhoogde stolling, precieze werkingsmechanisme nog niet goed bekend)

Dus geef de patiënt een diureticum en een ACE remmer. ACE remmer geeft vasodilatatie van het efferente vat. Dit beschermt de nierfunctie en vermindert de proteïnurie.

Nierfunctie vervangende behandelingen:

• Hemodialyse

• Peritoneaal dialyse

• Transplantatie

Studieopdracht 7 en 8

Pathologie van het kraambed

De kraamperiode, de tien B’s:

Baby’s: gewicht, mictie, defecatie, temperatuur, kleur, tonus/gedrag, drinken, navelstomp

Moeder: borsten, buik, baarmoeder, bloedverlies, blaas, billen/bekkenbodem/benen, bovenkamer (temperatuur, pols, bijzondere klachten)

Problematiek in de kraamperiode:

• Koorts

• Abnormaal bloedverlies

• Urineweg problematiek

• Pijnklachten

• Incontinentie

• Borstvoedingsproblemen

• Trombo embolische processen

• Psychische stoornissen

Zwangerschapsdiabetes ontstaat door de aanwezigheid van de placenta. De placenta produceert hormonen die de werking van insuline verminderen. In het kraambed is er geen placenta meer, dus géén diabetes in de kraamperiode.

Koorts in het kraambed: een temperatuur van 38 graden of hoger in de eerste 10 dagen na de bevalling, moet 2 dagen achter elkaar duren. De temperatuur wordt rectaal gemeten.

Differentiaal diagnose van koorts in het kraambed:

• Mastitis

• Kraamvrouwenkoorts

• Endometritis

• Urineweginfectie

• Pneumonie

• Wondhematoom (geïnfecteerd)

• Abces

• Anders: trombo-embolische processen, lactogenese gerelateerd

Hoe is de relatie tussen de dag dat koorts in het kraambed optreedt en de oorzaak ervan?

Een trombus doet er 7 dagen over om zich te vormen. Dus koorts bij 4 dagen duidt niet op trombose.

1^e-2^e dag: sepsis, groep A streptokokken

3^e-4^e dag: stuwing, endometritis, ziekenhuismastitis

4^e-5^e dag: salpingitis, pelveoperitonitis

6^e-7^e dag: parametritis, thrombo embolische processen

2^e week: thrombo embolische processen

2^e week en later: mastitis

Welke natuurlijke barrières zijn er, buiten de zwangerschap of kraambed om, ter voorkoming van opstijgende infectie?

• Cervix slijm

• Gesloten portio (behalve bij ovulatie en menstruatie)

• Zure vagina

• Döderlein bacteriën

• Antilichamen (IgA)

Hoe is de afweer in het kraambed?

De cervix sluit 1 week postpartum. Het ostium internum is gesloten. Als dit niet zo is, zit er nog lochia in de uterus dat er nog uit moet. Lochia = restanten.

Waarom heeft een secundaire sectio een 10 tot 15 keer grotere kans op koorts in het kraambed?

• Langdurige expositie aan bacteriënpoel van diverse hulpverleners

• Open buik operatie

• Te ruim bloedverlies (laag Hb, geeft endotheel schade)

• Anesthesie (complicaties)

High risk zowel voor infectie als voor trombo-embolische processen.

Welke symptomen heeft de klassieke kraamvrouwenkoorts (groep A streptokokken)?

Symptomen: begint aspecifiek met ziek worden, het ontstaat per acuut, verloopt zeer snel.

Hoge piekende koorts en pijn in de onderbuik (paracetamol helpt niet, dit is een vroeg symptoom voor kraamvrouwenkoorts!). Tijdstip van optreden: In derde trimester of al < 24 uur postpartum

Welke micro organismen kunnen dit klinische beeld geven?

Sepsis door: GAS, E. Coli, Clostridium (vormt gas, je ziet grijs op de echo)

• Koorts >> 38 graden

• Hartactie > 100 bpm

• Ademhaling > 20 apm

• Leukopenie of leukocytose < 4 of > 12

Cave ontwikkeling van septische shock!

Clindamycine remt de eiwitsynthese, kan de GAS laten verdwijnen.

Betekenis van groep A streptokokken?

GAS; ziektebeelden:

Licht tot soms ernstig:

• Jong kind: purulente nasopharynx

• Ouder kind: angina, roodvonk

• Volwassene: erysipelas, kraamvrouwenkoorts

Post streptokokken ziekten:

• Glomerulonefritis

• Acute reuma (hartklapvegetaties)

Ernstig: (30->60% letaal)

• Toxisch shock syndroom

• Necrotiserende fasciitis

Klinisch beeld GAS sepsis:

Endotoxines:

• Vasodilatatie: warme shock

• Sterke contractie myometrium (PIJN) ( prostaglandines door directe werking van endotoxines op het myometrium  tonische contractie (therapie resistent!))

• Direct effect ademhalingscentrum (tachypnoe, dyspnoe, ARDS)

Hypoglycemie (leverdysfunctie < gluconeogenese)

Diffuse intravasale stolling (als gevolg van endotheel schade)

Respiratoire alkalose gevolgd door een metabole acidose (zeer veel lactaat)

Gegeneraliseerde vasoconstrictie (koude acra, cyanose)

Oligurie

Terminaal: MOF, irreversibel coma, overlijden

ARDS en DIS:

Endotheelschade door: endotoxines, sterke productie cytokines en andere cytotoxische. enzymen, direct effect op ademhalingscentrum

Gevolg endotheelschade:

• Eiwitlekkage extravasaal bij alveoli

• Colloid osmotische druk <, hypovolemie / oedeem

• Activering weefseltromboplastine

• Stollingscascade in gang gebracht

• DIS: consumptie coagulopathie/bloedingen

ARDS  absolute beademingsindicatie

Anurie  acute tubulus necrose

Als de patiënt beter wordt, vindt er regeneratie plaats van de tubuli. Als er schors necrose optreedt, is de vraag of dit nog hersteld.

Necrotiserende fasciitis is een zeldzame maar zeer ernstige complicatie van GAS. Al het necrotische weefsel, buikwand t/m fascie spieren wordt chirurgisch verwijderd. Als alle bacteriën zijn verdwenen worden Gorotex matten ingehecht.

Toxisch shock syndroom (endotoxine vorming):

Gevolgen die tot de dood kunnen leiden:

Sepsis met multi orgaan falen:

• Hypotensie (bijnieren aangedaan)

• Nierfunctie stoornis

• Leverfunctiestoornis

• Diffuse intravasale stolling

• ARDS

Welke therapeutische opties zijn er?

Balans tussen vullen en diurese; antibiotica, zuurstof, ondersteuning hart.

Werk voor de intensivist  IC!

Abnormaal bloedverlies:

Waar bestaat lochia uit  restanten uit de baarmoeder

Lochia metra  pas na een aantal dagen lochia, dit kan komen door een uterus die gekanteld is. Dit kan gepaard gaan met temperatuur verhoging. Er is in eerste instantie dus geen bloedverlies.

De fundus hoogte moet iedere dag post partum een deel zakken. Direct postpartum ligt de fundus onder de navel. Op tien dagen is de fundus nog net palpabel boven de symfyse.

Als de uterus nog onder de navel te voelen is bij 6 dagen, kan er sprake zijn van een restant in de uterus. Bijvoorbeeld een placentarest (geeft aanleiding tot langdurig bloedverlies, sub involutie en infectie). Bij een placenta accreta (decidua ontbreekt) is de kans groter dat er een deel achterblijft.

Uterus myomatosus: kan veel bloedverlies geven.

Wat heeft deze kraamvrouw en hoe te handelen?

2-3 dagen postpartum een grote opgezette klier in haar oksel (geen koorts, geen pijn)  Er is sprake van polymastie (een extra borst).

Welke omstandigheden kunnen leiden tot mastitis?

Je moet borstvoeding geven om mastitis te krijgen! De s. aureus geeft mastitis, het kind krijgt de s. aureus van de ouders. Er moet een porte d’entrée zijn voor de s. aureus. Er moeten dus tepelkloven aanwezig zijn, deze ontstaan als de baby verkeerd aangelegd wordt.

Bij mastitis mag door gevoed worden. De borst moet leeg gemaakt worden, melk is namelijk een ideale voedingsbodem!

Hoe komt het dat er meestal heel veel urine productie is kort na de bevalling?

De vrouw heeft veel vocht vastgehouden tijdens de zwangerschap. De uterus gaf een hoge druk op de vena cava, maar post partum neemt de druk af, dus de toevloed naar het hart neemt toe. Het natrium uretisch (ANP) hormoon wordt geproduceerd door rechter atrium. Resultaat  veel vocht verlies via de urine.

Welke invloed heeft een overvolle blaas op de uterus postpartum?

De uterus kan moeilijker samentrekken, dit leidt tot meer bloeden. Controleer altijd de blaas vulling na de bevalling. Bij meer dan 700 ml in de blaas  plaats verblijfskatheter. Anders ontstaat ischemie van de detrusor.

Trombose been

Het kraambed predisponeert voor trombo embolische processen.

Status na secundaire spoed sectio  high risk!

Profylaxe sepsis in kraambed:

Indien bijvoorbeeld spoed sectio:

• Geef antibiotica (durante operationem)

• Antistolling (LMWH) tot goede mobilisatie

• Borstvoeding geven stimuleren of zeer regelmatig kolven

• Goede hygiëne

College 25 – Zuur-basenevenwicht

12-12-2014

Dagelijkse zuurproductie:

• 15000 mmol als zuur gas (CO2)

• 70 mmol niet-vluchtig zuur, vooral uit voeding

Dit terwijl [H+] = 0,00000004 mol/L  omdat dit zo’n moeilijk uit te spreken getal is wordt hier de log van genomen, namelijk 7,4. Hoewel het zuur in ons bloed dus zo zeldzaam is, kan het een gigantische impact hebben.

Waarom heeft H+ nou zo’n impact?

De lading dichtheid is heel groot; er zit een ontzettend grote lading om een kleine oppervlakte. Omdat zo’n H+ zo klein is, kan hij andere moleculen heel dicht benaderen, zonder te botsen met andere moleculen. Omdat hij dit kan, kan hij vervolgens sterk binden en van invloed zijn op de vorm en de functie van eiwitten.

Je kan de zuurgraad in je bloed goed stabiel houden. Er zijn 2 manieren waarop dit gebeurt:

1. H+ dat in je bloed komt wordt meteen gebufferd  het H+ molecuul wordt ‘geparkeerd’ op een ander molecuul. Het is niet weg, maar het is gebufferd.

2. H+ kan het lichaam uit worden gewerkt dmv uitademen of met de urine uitscheiden.

De buffers die je hebt, die dus eigenlijk tijdelijke trucs zijn om je pH op peil te houden, kunnen aanwezig zijn in de bloedbaan of in de lichaamscellen. In de bloedbaan is bicarbonaat heel bekend, maar je hebt ook eiwitten in het bloed zitten die H+ kan binden. Hemoglobine, wat in de RBC zit, kan ook H+ binden (dus het zit wel in de cel, maar de cel circuleert wel in de bloedbaan). H+ kan ook de cellen in; daar vind je fosfaten.

Indeling zuurbase stoornis:

Problemen om de zuurbasebalans goed te houden komt in het ziekenhuis veel voor. De normale zuurbasestatus kan verstoord worden. Deze verstoring is in te delen op verschillende manieren:

• Acidotisch/zuur

• Alkalisch

Als je te zuur wordt, kan dit het gevolg zijn van:

• Metabolisme

• Respiratoir (iets met je ademhaling)

Als de acidose het gevolg is van het metabolisme, kan dit komen door:

• Normale aniongap

• Hoge aniongap

Als je een metabole acidose met een normaal aniongap hebt, kan dit komen door:

• Klinisch HCO3- verlies (bijv. door diarree)

• Veel NaCl infusie

• Klinisch geen evidente oorzaak  dit noemen we een RTA (= renale tubulaire acidose).

We gaan deze afzonderlijke mogelijkheden nu stuk voor stuk uitlichten.

Acidose

Als iemand een acidose heeft, dus een te hoge zuurgraad heeft, kan dit aan het metabolisme liggen of aan zijn/haar ademhaling:

• Metabool  er komt ergens te veel zuur, dit dissocieert in een zuurrest en een H+. Als ergens een H+ van afgaat, blijft ook een negatief geladen deel over, namelijk het anion. 2 voorbeelden van een metabole acidose zijn:

• Melkzuur: dit komt uit je mitochondriën. Als je niet veilig kunt verbranden blijft er melkzuur en lactaat over. Melkzuur is een zuur, lactaat is een zuurrest. Er blijft ook een H+ over. Dit is een lactaatacidose, waaraan je snel dood gaat. Op weefselniveau is er een tekort aan zuurstof, waardoor je anaerobe verbranding krijgt. Omdat er een zuurstoftekort is kan het lactaat niet meer verder verbrand worden. Er is dus een zuur eindproduct van de ATP-productie. Mensen die dus op grote schaal een weefselperfusiedefect hebben, met ernstige septische shock, worden om die reden heel zuur en krijgen een lactaatacidose. Je moet nu op zoek gaan naar de oorzaak van deze ontregeling!

• Iemand met een insuline-tekort ontregelt doordat hij/zij een keto-acidose krijgt, omdat hij/zij geen glucose meer kan verbranden.

• Iemand die een metabole acidose ontwikkeld, heeft een daling van zijn/haar bicarbonaat.

Aniongap

Als je een metabole acidose hebt is een sprake van een aniongap. Anion gap wil zeggen: er is een gat in het aantal anionen. Om te zorgen dag het niet gaat ‘bliksemen’ in een oplossing, moeten het aantal negatief geladen deeltjes en het aantal positief geladen deeltjes gelijk zijn. Er is gebleken dat bij gezonde mensen in het bloed ongeveer 8 à 10 deeltjes ontbreken (meer positieve deeltjes aanwezige dan negatieve). Wat hier wel zit is albumine, wat in vergelijking met natrium (de positieve deeltjes waar er 8 meer van zijn dan van de negatieve deeltjes Cl en HCO3-) een enorm groot eiwit is. Dit molecuul heeft netto aan zijn oppervlakte negatieve ladingen zitten. Albumine zorgt dus dat de som weer klopt: evenveel negatieve als positieve deeltjes in het bloed, waardoor er geen ‘bliksem’ ontstaat. Deze aniongap hebben we echter nodig.

Als je een acidose hebt is het van belang om te zoeken naar de oorzaak. Om achter deze oorzaak te komen helpt het om naar de aniongap te kijken. Je kan namelijk maar 2 typen acidosen hebben:

1. Met een normale aniongap = hyperchloremische acidose  er is hier meer chloor en minder bicrabonaat, maar de anion gap is niet veranderd. Alleen de verhouding tussen chloor en bicarbonaat is veranderd. Dit komt bijna altijd omdat je bicarbonaat verliest, bijv. doordat je diarree hebt.

2. Met een verhoogde aniongap  hierbij is de verhouding tussen chloor en bicarbonaat hetzelfde, maar zijn de hoeveelheden van beide te laag. Er is een zuur ontstaan (H+) en een zuurrest (het negatieve anion). Er is dus een anion bijgekomen (een negatief deeltje); dit kan bijv. lactaat zijn, maar ook hydroxybutaraat/acetoacetaat, metabolieten ethyleenglycol/methanol, hippuraat uit tolueen, D-lactaat, enz.

Je nier doet iets niet goed; hij krijgt zuur niet uit je lichaam. Het zuur wat je in je lichaam hebt is voor een belangrijk deel afkomstig van je voeding. Je nier heeft 3 trucs om H+ het lichaam uit te werken in in de urine te krijgen:

• Als vrije protonen in je urine (hierdoor daalt de pH)

• Gebonden aan buffers, afkomstig uit het bloed (fosfaat = titreerbaar zuur)

• Gebonden aan buffers, die de nier naar behoefte zelf maakt (ammonium)

Urine wordt nooit zuurder dan een pH van 4,8. Dit betekent dat als je uitrekent over hoeveel protonen we het dan hebben, dan komen we op een aantal van 0,02 mmol protonen/dag die je uitplast vrij in je urine, van de 70 mmol die er uit moet. Je begrijpt dat als iemand hele zure urine heeft, dat je daarmee helemaal niet weet of iemand ook veel zuur uitplast. Je moet zorgen dat H+ geparkeerd kan worden op een buffer. Een van die buffers is de fosfaat in de urine, dit heet titreerbaar zuur. Zo heeft de H+ geen invloed meer op de pH van je urine. Terwijl dit gebeurt komt er een bicarbonaat voor terug je bloed in. Zo wordt dus een zuur naar je bloedkant getransporteerd, en een bicarbonaat naar je bloedkant. Hoe meer fosfaat je uitplast, hoe meer zuur je erop kwijt kunt.

Je kan zuur ook kwijtraken in je urine aan ammonium, want dit is ook een buffer. Als je een lang bestaande acidose hebt, bijv. als je de marathon hebt gelopen of als je een lang bestaande ziekte hebt, gaat de nier naar behoefte ammonium aanmaken en uitscheiden. De nier gaat geen glucose verbranden maar glutamine (verkregen uit het bloed), en dit is een bron van ammonium. Glutamine is vooral afkomstig uit de lever.

Als er een tekort aan bicarbonaat is ontstaan, zal de nier weer extra chloor gaan vasthouden.

• Respiratoir (te veel CO2)  dit kan je bij jezelf uitlokken door in een zakje te gaan blazen. Dit kennen we als een behandeling van hyperventilatie. Je krijgt dan meer CO2 binnen, je wordt zuur, je pH zakt. Oorzaak respiratoire acidose: air-trapping. Dit kan door ademen in een zakje maar ook door COPD of soms bij ernstige astma. Het lukt niet goed om lucht je longen uit te krijgen. CO2 blijft in je lichaam).

Alkalose

• Metabool  zoutzuur (HCl) verlies door braken, als tegenprestatie wordt en bicarbonaat naar je bloed getransporteerd (om zuur je maag in te krijgen). De rand van je maag is dus heel alkalisch. Er is bicarbonaatretentie door nieren als gevolg van volumetekort via RAAS.

• Respiratoir  te weinig CO2, door zinloos hyperventileren (bijv. door stress of angst, luchtbed opblazen, pathologische prikkeling van het ademcentrum in de hersenstam).

College 26 -Nierschade bij diabetes mellitus

12-12-2014

Patiënt

Vrouw 33 jaar. Patiënt is bekend met DM type I sinds ze 3 jaar is. Vanaf het tiende jaar spuit de patiënt insuline. De ogen van de patiënt zijn beschadigd, ze heeft een verminderd gevoel in de voeten en er is nierschade. De nierfunctie verslechterde in de loop der jaren, de patiënt moest aan de dialyse. Ze heeft een jaar peritoneaal dialyse gedaan, maar is overgestapt op hemodialyse.

In 2004 had mevrouw een kreatinine waarde van 100, het kreatinine steeg echter tot boven de 1000. Ondanks dialyse bleef het kreatinine rond de 600/700. Het HBa1c was rond de 10 en is genormaliseerd door  gecombineerde nier-pancreas transplantatie. De patiënt hoefde nu geen insuline meer te spuiten en te dialyseren.

Het nier transplantaat is na een aantal jaren gaan falen. Er vond afstoting plaats. De nierfunctie verslechterde en er moest opnieuw worden gestart met dialyse. Mevrouw wordt nu 3 keer per week 4 uur gedialyseerd.

De patiënt mag 1200 ml drinken per dag (vochtbeperking), ook moet de patiënt letten op de zout inname. De patiënt slikt 25 pillen op een dag. Patiënt staat opnieuw op de wachtlijst voor een nieuwe nier.

Theorie

Het risico op eindstadium nierfalen bij diabetes neemt af. Dit heeft te maken met agressieve behandeling en bescherming van de nieren. Diabetes mellitus komt steeds meer voor in Nederland. Ook in VS is een belangrijke toename van DM. Het aantal patiënten met eindstadium nierfalen ten gevolge van diabetes neemt toe. Diabetes is een van de belangrijkste oorzaken van nierfalen en nierschade.

Diabetische nefropathie:

In de glomerulus zijn roze afzettingen te zien (nodulair karakter). Het basaal membraan is dikker dan normaal. Het mesangium is dikker. Ook is er sclerose in het kapsel van Bouwman.

Pathologie:

Gevolgen van hyperglycemie:

-          Verdikking glomerulaire basaalmembraan (al bij normo-albuminurie)

-          Mesangiale expansie

Gevolgen van verhoging van de intraglomerulaire druk:

-          Glomerulaire sclerose

-          Nodulaire afwijkingen: Kimmelstiel-Wilson lesion

-          Hyaliene afzetting in glomerulaire arteriolen

-          Afzetting plasma eiwitten (fibrine, immunoglobulines, complement) in vaatwand

De renale autoregulatie neemt af bij DM. De nier heeft een zelf beschermend mechanisme. Als er een verhoogde nier arterie druk ontstaat, zorgt de nier ervoor dat deze druk weer lager wordt door het samen knijpen van de afferente arteriolen. Bij DM vindt de vasoconstrictie van de afferente arteriole niet plaats op momenten van verhoogde druk.

Diabetische nefropathie:

Bij een gestoorde glucose intolerantie loopt de GFR op. Dit betekent dat er sprake is van hyperfiltratie (dit is het begin van de ellende). Dan ontstaat micro albuminurie, dit wordt gevolgd door macroalbuminurie en een sterke daling van de GFR.

Dus: hyperfiltratie à normale nierfunctie à nefropathie

Normoalbuminurie à microalbuminurie à macroalbuminurie

Proteïnurie is een voorspeller van de mortaliteit. Microalbuminurie geeft  ook een verhoogd risico op mortaliteit. De mate waarin je meer proteïnurie hebt is de kans op survival kleiner.

Diabetische nefropathie:

-          10% van de patiënten met DM

Oorzaken diabetische nefropathie:

-          Hyperglycemie

-          Andere factoren: familiair (neiging tot hypertensie), kwetsbaarheid vaten?

-          Hypertensie

Diabetische nefropathie en hypertensie:

-          Hypertensie is vaak aanwezig

-          Hypertensie beinvloedt het beloop van diabetische nefropathie ongunstig

Micro-albuminurie

-          Albumine excretie van 30-300 mg/24 uur

-          Uiting van beginnende diabetische nefropathie en een verhoogd risico op complicaties buiten de nier.

-          Bij type I DM sterk verband tussen albuminurie, hypertensie en afname GFR (10-15 ml/min/jr à na behandeling 2-5 ml/min/jr)

-          Bij type II DM sterk verhoogd risico op ontwikkelen chronische nierschade en cardiovasculaire mortaliteit.

Normaal gaat de nierfunctie 1 ml/min/jr achteruit vanaf je 40^e levensjaar.

Diabetische nefropathie en bloeddruk

Er is een toename van de activiteit van het RAAS, dit leidt tot een verhoging van de intraglomerulaire druk en een toename van de proteïnurie en uiteindelijk tot een afname van de nierfunctie

Als de bloeddruk strak gereguleerd wordt, kun je de complicaties verminderen. Er is een risico reductie van 24%. Als er behandeld wordt met ACE remmers wordt de tijd tot de complicaties vertraagd.  De nierfunctie achteruitgang kan dus worden vertraagd. Ook bij angiotensine receptor blokkers neemt de tijd tot een complicatie af.

Incidentie micro-albuminurie en glucoseregulatie bij IDDM:

Als DM goed gecontroleerd  is kun je micro-albuminurie en complicaties op de langere termijn voorkomen. Bij een intensieve behandeling van DM is er dus minder snel nierfunctie achteruitgang.

Therapeutische strategie bij DM

Algemeen:

-          Optimale glycemische controle

-          Natriumbeperking (100 mmol/dag)

-          Stoppen met roken

-          Behandeling hyperlipidaemie

Bloeddruk:

-          Verlaging bloeddruk: van belang bij preventie cardiovasculaire en renale ziekte

-          Bloeddrukverlaging op zich is belangrijker dan keuze antihypertensivum

-          Ace remmers (eventueel AT II): eerste keuze à verlaging intraglomerulaire druk en daarmee verlaging proteinurie, vermindering nierfunctie verlies

-          Bloeddruk streefwaarde < 130/80

Therapeutisch advies bij diabetes en hypertensie:

-          Zoutbeperking (100 mmol/dag)

-          Stop met roken

-          Optimale glycemische controle

-          Bloeddruk verlaging: ACE remmer of ARB, diureticum, bèta blokker, Ca antagonist

-          Bloeddruk streefwaarde < 130/80

-          Proteinurie reductie

College 27 – Proteïnurie en nefrotisch syndroom

12-12-2014

Patiënt

Mevrouw T, geboren in 1982.

Toen mevrouw 19 was begonnen de klachten. Patiënt had veel pijn aan de gewrichten, last van hoofdpijn en vermoeidheid. De patiënt begon veel vocht vast te houden in de benen en het gezicht. De patiënt kwam 5-8 kilo aan in korte tijd. De patiënt werd heel ziek, er werden veel onderzoeken verricht in het ziekenhuis. Er was ook sprake van pijn op de borst en kortademigheid (door longembolieën). De patiënt werd in het VUMC behandeld. De patiënt is op de IC terecht gekomen, door een infectie van het pleuravocht (pleura empyeem). Er werd een drain geplaatst. Patiënt is goed hersteld. De diagnose SLE is gesteld.

Dit is dezelfde patiënt als openingscollege van deze week. In de zwangerschappen waren een aantal complicaties door de SLE.

Samenvatting casus:

• 1999 overname uit ander ziekenhuis, analyse nefrotisch syndroom, longembolieën

• Oedeem benen tot presacraal, RR 170/70, pols 136, pleuravocht

• LAB: kreat 74, albumine 3 g/l (extreem laag, normaal 35-52), cholesterol 8,9

• Urine: gemengde cel cilinders, eiwit 13,8 gram/24 uur (normaal <0,3)

• ANA positief

Er moet nu een nierbiopt gedaan worden, maar patiënt had ivm longembolieën antistolling gekregen. Een nierbiopt is nu niet mogelijk. Er werd gestart met prednisolon, diuretica en een ACE remmer. Er ontstond een pleura empyeem.

In 2001 steeg de albumine spiegel naar 30 en was er slechts 1 gram proteïnurie per dag. De antistolling werd gestaakt en er kon een nierbiopt worden gedaan.

Theorie

Nefrotisch syndroom:

Kernsymptomen:

• Proteïnurie > 3,5 gram per dag

• Hypoproteinemie (hypo albuminemie < 25-30 gram per liter, normaal 35-52)

• Oedeem

Vaak ook een hyperlipoproteïnemie, met name hypercholesterolemie en hoge triglyceriden.

Glomerulaire filtratie van eiwitten:

Glomerulaire capillaire wand:

• Glomerulair endotheel (open poriën), mogelijk elektrostatische barrière

• Glomerulaire basaal membraan (hydrated collagenous network), barriere voor grote plasma eiwitten, beperking passage negatief geladen eiwitten (heparan sulfate proteoglycans)

• Filtratie slits van podocytenvoetjes / slit diaphragm (belangrijkste barrière)

De podocyt ligt als een bol boven de glomerulaire capillair en de voeten rusten op de glomerulaire basaal membraan.

Filtratie ruimte tussen podocytenvoetjes:

• Ritsachtige structuur

• Tussen die structuren zitten eiwitten die de barrière vormen: nephrin, P cadherin, catenins, CD2AP, podocin. Bij afwijkingen in een van deze moleculen kun je een aangeboren nefrotisch syndroom hebben.

• Deels relatie met cytoskelet podocyt

Bij een nefrotisch syndroom zijn de podocyten met elkaar versmolten. De afdekking is niet volledig en eiwitten kunnen hier goed doorheen.

Glomerulaire eiwit filtratie:

• Geen filtratie van grote eiwitten

• Filtratie van een klein deel van middelgrote eiwitten, zoals albumine

• Onbelemmerde passage van kleine eiwitten

Proteïnurie:

• Permeabiliteit veranderingen glomerulaire barrière en/of

• Verandering in tubulaire opname

Tubulaire verwerking van eiwitten:

Endocytose aan luminale membraan proximale tubulus  concentratie in endocytaire vesikels  fusie met lysosomen  hydrolyse van eiwitten tot aminozuren  aminozuren terug naar circulatie

Tubulaire schade:

• Competitie reabsorptie in proximale tubulus

• Absorptie-verzadiging: proteïnurie is niet proportioneel aan gefilterde fractie

• Ernstige of langdurige proteïnurie leidt tot tubulaire schade

Progressie naar ESRD:

• Hoeveelheid proteïnurie als maar voor ernst glomerulaire schade:

+ selectieve proteïnurie: middelgrote eiwitten, relatief weinig glomerulaire schade: gerelateerd aan betere prognose

+ verlies grote eiwitten (IgG, IgM): ernstige schade: gerelateerd aan slechtere prognose

• Mate van tubulo interstitiële schade (als maat voor ernst en duur proteïnurie)

+ verlies van zeer veel kleine eiwitten (bèta 2 microglobuline, alfa 1 microglobuline): gerelateerd aan slechtere prognose

Nefrotisch syndroom  waarom is er oedeem?

Water en zout retentie:

Als albumine in het serum daalt, daalt albumine in het interstitium ook, de transcapillaire oncotische druk blijft vrij stabiel. Dit is dus waarschijnlijk niet de oorzaak van het oedeem. De natrium retentie wordt toegeschreven als de oorzaak voor oedeem.

Therapie: verminderen oedeem

Bewerkstelligen van een negatieve zoutbalans door:

• Dieet (zoutbeperking <3 gram ofwel 100 mmol Na/dg)

• Diuretica

+ Lis diuretica: toediening 2-3x/ dag (door korte halfwaarde tijd), zo nodig hoge dosis en /of iv, zo nodig combinatie met thiazide diuretica

Er is weinig natrium in de urine bij hartfalen en gedecompenseerde levercirrose, hier is echter geen massale proteïnurie. Dit maakt het onderscheid tussen deze twee en nefrotisch syndroom.

Therapie: vermindering proteïnurie

Dieet:

• Zoutbeperking (3 g cq < 100 mmol/dg) (versterkt effect ACE remmer en diuretica)

• Eiwitbeperking

Ace inhibitie (of AT2 antagonist)!

• Door afname glomerulaire druk (dilatatie efferente capillaire lis), ook bij normotieve patienten

• Direct effect op de podocyten (dissociatie tussen effect op bloeddruk en op proteïnurie)

Eiwitbeperking bij nefrotisch syndroom:

• Proteïnurie neemt af

• Serumalbumine neemt toe

• Cave: ondervoeding

Hoe meer eiwit ingenomen wordt, hoe meer eiwit de nier moet uitscheiden (dit is nefrotoxisch)

Complicaties nefrotisch syndroom:

• Infecties (door verlies van immuunglobulinen)

• Thrombo embolieën (bijvoorbeeld vena renalis trombose, longembolie of DVT. Door verlies van stollings/fibrinolytische eiwitten)

• Anemie (door verlies van erythropoietine)

• Hypothyreoidie (door verlies van TBG)

• Ondervoeding

• Acute nierverslechtering

Oorzaken nefrotisch syndroom

Bij kinderen is minimal change nefropathie het meest voorkomend. Bij volwassenen is membraneuze nefropathie de belangrijkste oorzaak. Ook focale segmentele glomerulo-sclerose komt regelmatig voor.

Membraneuze glomerulopathie

Bij een membraneuze glomerulopathie is er neerslag van immuuncomplexen aan de buitenkant van het GBM. De GBM reageert op de immuuncomplexen en wordt dikker.

Bij een membraneuze lupus nefritis is de buitenkant van de capillairen lis dik.

Nefrotisch syndroom kan ook bij:

• Diabetische glomerulosclerose

• Amyloidose

• SLE

De meest voorkomende oorzaak van proteïnurie is diabetische nefropathie!

Het eiwit lekken door de nier geeft aan dat er iets met het endotheel niet goed is, dit is een teken van ziekte. De maat van proteïnurie is gerelateerd aan het risico van sterfte. Hoe meer eiwitlekkage hoe hoger de sterfte!

Take home messages:

• Nefrotisch syndroom: proteinurie, hypoalbuminemie, oedeem (vaak hypercholesterolemie)

• Nefrotisch syndroom: vaak aandoening podocyt

• Complicaties: met name infecties en thrombo embolieen

• Behandeling: bestrijden oedeem (zoutbeperking, diuretica) en bestrijden proteinurie (eiwitbeperking, RAAS remmers), behandelen onderliggende aandoening

• Oorzaak primair nefrotisch syndroom:

Bij kinderen meestal minimal change nefropathie

Bij volwassenen meestal membraneuze glomerulopathie (maar FSGS komt steeds vaker voor)

• Meest voorkomende oorzaak proteinurie: diabetische nefropathie

• Proteïnurie op zich is nefrotoxisch (overbelasting van tubuli door terugresorptie eiwit)  gerelateerd aan achteruitgang nierfunctie

• Eiwitverlies in de urine (als continuum – microalbuminerie en proteinurie > 0,3 gram per dag) voorspellen: progressieve chronische nierschade en overleving.

College 28 – natrium en water

15-12-2014

Patiënt 1

Heeft een CVA en een paar dagen later is het serum Natrium 154 (te hoog, normaal 140).

Water- of zoutprobleem?

Waterprobleem! Hoe kan dit?

• Dehydratie: door de CVA is de patiënt vergeten te drinken

• Verstoorde dorstprikkel, door bijvoorbeeld CVA of ouderdom.

Patiënt 2

Komt op eerste hulp. Braakt al enkele dagen. Natrium is 128, dit is te laag.

Is dit een zout- of waterprobleem?

Zoutprobleem! Hoe komt dit?

Bij beide patiënten bleek het gewicht 3kg lager te zijn. Je verwacht een bloeddruk probleem bij patiënt 2. Zout zit namelijk extracellulair (in het bloed) en hierdoor is er bij een zoutprobleem snel een veranderde bloeddruk. Bij patiënt 1 is er een waterprobleem. Water zit voornamelijk intracellulair en geeft niet snel een bloeddrukprobleem.

Vraag: is water een actieve of een passieve stof in het lichaam?

Passief, het beweegt op basis van osmotische verschillen en op basis van waterkanalen.

Hoe is water verdeeld in het lichaam?

We bestaan voor 60% uit water. Dit zit overwegend intracellulair (2/3) en extracellulair (1/3, in bloed).

10,5 L interstitieel

3,5 L plasma

36 L intracellulair

Definities

Dehydratie = alleen waterverlies

Hypovolemie = water en elektrolyten (met name zout) tekort

Stoornissen in water- en zout-huishouding geven:

Verlaagd volume, dat zicht uit in:

• Gewichtsverlies

• Orthostatische hypertensie: te meten door bloeddruk liggend en staand te meten en je moet iemand bij de pols voelen (iemand kan namelijk in het begin, als er nog geen orthostatische hypertensie is, de verlaagde bloeddruk compenseren door pols sneller te laten kloppen). Er is sprake van orthostatische hypertensie als de bloeddruk 10 à 20 mmHg daalt diastolisch en systolisch) en al helemaal als iemand ook nog licht in het hoofd zegt te worden.  er is een tekort aan extracellulair volume

• Verminderde urineproductie (mn bij nierfunctiestoornissen)

• Verlaagde huidturgor = uitermate slechte maat, het zegt eigenlijk alleen iets bij jonge kinderen of bij oudere mensen.

Toegenomen volume, uit zich in:

• Gewichtstoename

• Oedeem

• Toegenomen CVD

• Longoedeem

Stel: iemand drinkt heel veel water (psychogene polydipsie, drinken 12L water per dag). Heeft iemand dan oedeem?

Nee! Psychogene polydipsie patiënten hebben vaak ook een hyponatriëmie. Het water zit voornamelijk dan extracellulair in het bloed. Natrium zit extracellulair. Als iemand extra natrium vasthoudt, is dit dus ook extracellulair. Natrium zit nooit alleen; het is altijd samen met water. Oedeem is dus ophoping van voornamelijk zout, maar ook van water. Oedeem behandel je met diuretica en dit zijn zoutafdrijvers.

Beïnvloeders van de waterbalans

Water wordt bepaald door de gewoonte om een bepaalde hoeveelheid water per dag te drinken en door dorst. Mensen plassen 1,5L per dag en verliezen ook nog 0,5L met transpiratievocht.

Terug naar patiënt 2

Ze blijkt 75 jaar te zijn. Ze is misselijk, braakt veel, heeft koorts en is slap/duizelig bij opstaan.

Lab:

Hb 8,8 iets te hoog

Na+ 128 te laag

K+ 3.1 te laag

Creat 181 te hoog

Je braakt chloor, met daaraan H+ (maagzuur). Ze braakt dus HCl, maar ze heeft een natriumprobleem, hoe kan dat?

Onthoudt: CO2 + H2O = HCO3- + H+

H+ kwijtgeraakt  HCO3- in plasma stijgt  HCO3- kan niet voldoende worden gereabsorbeerd in de proximale tubulus, want er is te weinig Na+ om aan te binden (alles moet namelijk elektrisch neutraal zijn)  HCO3- en Na+ worden uitgeplast.

Natrium en chloor zijn dus extracellulair volume en dus gaat het extracellulair volume omlaag en dus bloeddruk naar beneden en dus orthostatisch en dus krijg je dorst. Mensen gaan dan water drinken. Het ADH systeem wordt dan geactiveerd. Dit is een snel systeem met ADH opgeslagen in vesikels die snel kunnen worden vrijgemaakt tijdens osmotische veranderingen. Bij hypertensie komt er dus snel ADH vrij met de intentie volume te behouden. In de nier leidt dit tot versterkte waterresorptie.

Het heeft hier voornamelijk te maken met de hoeveelheid. Als er veel extracellulair volume verloren gaat (dus water en Na+), dan wordt de volumeregulatie belangrijker en wordt de osmoregulatie achterwegen gelaten. Dit is zo, omdat het veel belangrijker is dat alles goed doorbloed blijft dan dat de osmoregulatie goed blijft.

CO2 + H2O = HCO3- en het overige H+ wordt uitgescheiden, dus HCO3 neemt toe (met name extracellulair).

Dus wanneer je H+ uitbraakt, verschuift de verhouding naar rechts en krijg je dus meer bicarbonaat want er zijn te weinig H-tjes voor CO2 + H2O. Dit HCO3- wordt gefiltreerd, maar doordat er zoveel HCO3- is, kom je boven de concentratie van maximale terugresorptie in de proximale tubulus en wordt het dus niet compleet teruggewonnen en heb je dus een negatief ion.

DUS:

Braken  verliezen van H+  er is minder CO2+ H2O en meer HCO3-  nier kan grote hoeveelheid HCO3- niet terugresorberen door Na-tekort  HCO3- + Na verloren in urine  ADH actief  water wordt teruggeresorbeerd in verzamelbuis  relatieve waterresorptie  versterkt effect hyponatriëmie

Wat betekent hyponatriëmie in termen van water en NaCl?

Hyponatriëmie betekent: absoluut teveel water (psychogene polydipsie) en dus een hyponatriëmie OF een relatief te kort aan natrium (je raakt meer natrium dan water kwijt) met ook een hyponatriëmie. Dit verschil kan je bepalen door te kijken of er ADH actief is in het lichaam. Hier kom je achter door naar de urine te kijken:

Veel ADH  hele geconcentreerde urine

Patiënt 1 zou dus hele geconcentreerde urine hebben door de grote hoeveelheid ADH.

Stel je voor dat je teveel drinkt en hierdoor een hyponatriëmie hebt, dan is er géén ADH  hele ongeconcentreerde urine. Het gaat er dus om of het een relatief natriumtekort is of een absoluut wateroverschot om te bepalen of je ADH-systeem geactiveerd wordt of niet.

Bier drinken geeft hyponatriëmie.

Wat gebeurt er bij veel water drinken en hoeveel kan iemand maximaal uitscheiden?

Minimale osmolariteit van urine is 50 mosmol/L. De normale intake is 750-900 mosmol/L en de maximale uitscheiding hierdoor (bij een intake van 750-900mosmol/L) is 15-18L H2O.

Hoeveel je maximaal kan uitscheiden, hangt ook af van hoeveel je eet.

In de normale situatie zou je dus superveel water moeten drinken om een hyponatriëmie te veroorzaken. Dit lukt je vrijwel niet, tenzij je ook aan de andere kant er iets aan doet, namelijk minder eten. Als je weinig eet, zijn er ook maar minder osmolen nodig om een hyponatriëmie te ontwikkelen.

Er is altijd een fysiologische afname van de nierfunctie, maar GFR <30 is nooit normaal.

Welke basale indeling kunt u bedenken bij de indeling van oorzaken van hyponatriëmie?

• Pseudohyponatriëmie

• ADH is onderdrukt door teveel water drinken of te weinig inname van osmolen

Diagnostiek van hyponatriëmie

• Bloeddruk  is iemand orthostatisch?

• Braken  water en zout kwijtgeraakt en je verwacht dat compensatiemechanismen aanstaan en dus kijk je ook naar

• Urine: geconcentreerd of niet?

• Hyponatriëmie, maar niet gebraakt: te veel gedronken en te weinig gegeten

• Natrium <120 of > 160 wordt riskant

• Herstel moet altijd langzaam gaan! Als dit te snel gaat, kunnen er neurologische problemen ontstaan. Dit betekent: niet sneller dan 8 mmol/dag corrigeren. Mensen moeten dus worden opgenomen.

Samenvatting

• Water zit voor 2/3 extracellulair en voor 1/3 intracellulair

• Van veel water drinken krijg je geen oedeem

• Water te weinig geeft pas in extreme gevallen bloeddrukdaling.

• Zout zit extracellulair en bij een te lage inname van zout, is er dus een bloeddrukdaling

College 29 – Calcium-/fosfaathuidhouding

15-12-2014

Problemen met de calcium/-fosfaathuishouding is een veelvoorkomende metabole complicatie bij mensen met chronische nierschade en/of hemodialyse.

Chronische nierschade over de jaren heen: er is een enorme toename. Er is een toename in het aantal patiënten dat nierfalen bereikt. Levensverwachting is wel iets beter wordt, maar iemand van 65 jaar heeft nog steeds maar een gemiddelde levensverwachting van een jaar of 5. Problemen die hier een rol bij spelen zijn botproblemen (calcium/-fosfaatproblemen).

Dialysepatiënten hebben veel problemen:

• Fragiel

• Cognitieve problemen  hierdoor vallen deze mensen ook sneller

• Botbreuken

Een dialysepatiënt die de pech heeft om te vallen en een fractuur te hebben heeft een heel sterk verhoogd overlijdingsrisico (groot deel is een jaar later overleden). Op deze mensen moet je dus heel goed letten! Maatregelen zijn belangrijk.

Nog terugkomend op het vorige college (belangrijk!):

Patiënten met chronische nierschade hebben in hun nier een probleem waardoor zout (natrium) wordt vastgehouden. Uitingsvormen hiervan zijn oedeem en een hoge bloeddruk. Je moet dus bij iedere patiënt altijd even de bloeddruk controleren.

Spelers in de calcium/-fosfaathuishouding:

• Calcium

• Fosfaat

• Parathormoon (PTH)  relatie met bijschildklier een nier.

• Vitamine D3

Dit is erg ingewikkeld. Realiseer je dat bij een patiënt met nierschade 2 problemen ontstaan:

• Probleem met vit. D (dit is eigenlijk calcium)

• Probleem met fosfaat

Vitabmine D metabolisme:

Je kan vit. D3 het opnemen uit het eten én het kan voor een deel omgezet worden via UV in de huid. Dit gaat naar de lever en dat leidt ertoe dat je 25-hydroxy vit. D3 krijgt. In de nier vindt de omzetting plaats naar de actieve vorm, namelijk 1,25 dihydroxy vit. D3, wat in staat is om cacliumresorptie in de darm te bewerkstelligen. Dus als je nierfunctie het niet goed doet krijg je minder vit. D en een daling van je calciumopname, waardoor neiging tot hypocalciemie.

Wat ook een rol speelt is dat actief vit. D3 de afgifte van PTH hebt. Dus als je minder actief vit. D3 hebt, dan is er minder remming van de bijschildklier en meer PTH-afgifte.

Wat doet PTH?

• Werkt op het bot: remt osteoblasten, activeert osteoclasten  mobiliseert calcium en fosfaat uit bot. Calcium is belangrijk voor veel processen, maar fosfaat minder. Dit is niet goed en moet dus weg (ook een taak van PTH!).

• Stimuleert a1-hydroxylase : omzet van 25-hydroxy vit. D naar actief vit. D3  meer calcium opgenomen.

• Versterkt de fosfaatuitscheiding in de proximale tubulus (minder terugresorptie).

• Versterkt de calciumopname in de distale tubulus

Bij een milde nierfunctiestoornis zie je dat het calcium normaal is gebleven en het fosfaat ook, maar het PTH is gestegen!

Bij nierfunctievermindering neemt dus niet alleen de omzetting van inactief naar actief vit. D3 af, maar is ook het vermogen om fosfaat uit te scheiden verstoord, wat leidt tot fosfaatretentie.

FGF23 is verantwoordelijk voor fosfaatuitscheiding in de nier. Als je nierfunctie afneemt begint fosfaat op te hopen. Dit wordt door de osteocyt in het bot waargenomen en deze zorgt dat FGF23 uit het bot vrijkomt. Dit zorgt voor een versterkte uitscheiding van fosfaat in de nier (op een vergelijkbare manier zoals PTH doet). Alleen doet het ook nog 2 andere dingen:

1. Remt omzetting van inactief Vit. D3 naar actief Vit. D3  daardoor neiging van hypocalciemie en verminderde onderdrukking van PTH  meer calcium, meer fosfaat

2. Remt afgifte van PTH

Netto resultaat is toch dat er een fosfaatretentieprobleem ontstaat bij patiënten met een verminderde GFR. Enerzijds krijg je door het nierprobleem een probleem in het vitamine D3 metabolisme en calcium, anderzijds krijg je een probleem van fosfaatstapeling.

Waarom is fosfaat zo slecht?

Het slaat neer op plaatsen waar je het niet wil hebben!

Dus bij een labbepaling van een onbehandelde patiënt met chronische nierschade zie je:

• Calcium verlaging

• Fosfaat verhoging

• PTH verhoging

• FGF23 verhoging

Waarom is dit slecht?

Als eerste zie je dat actief vit. D3 te laag begint te worden en PTH begint te stijgen. Globaal kan je zien dat dit bij een klaring van <60ml/min al begint te gebeuren.

Deficiëntie aan NIET actief vit. D3 leidt tot hogere cardiovasculaire mortaliteit. Ditzelfde geldt voor mensen die een te laag actief vit. D3 hebben. Dit is bij nierpatiënten ook aangetoond.

Voor PTH geldt het omgekeerde: naarmate het PTH hoger is, is dit geassocieerd met een toegenomen cardiovasculaire mortaliteit. PTH geeft ook aanleiding tot linkerventrikelhypertrofie.

Als de nierfunctie slechter wordt en het calcium-/fosfaatprobleem blijft bestaan, dan krijg je dat het op andere plekken gaat zitten dan waar je dat zou willen. Je krijgt dan extra-ossale calcificaties. Je ziet dat in vaatjes calciumfosfaatneerslagen ontstaan, of in weke delen. Dit zie je vooral als fosfaat, maar ook calcium hoog is (!).

Maar bij nierschade was calcium toch juist laag?

We zien bij vergevorderde nierschade en/of dialysepatiënten toch vaak dat ook calcium hoog is! Dit heeft te maken met 2 zaken:

1. De bijschildklier  Door continue stimulatie van bijschildklier waardoor PTH afgifte is toegenomen ontstaat het probleem van secundaire parathyreoïdie. Dit is dus secundair aan het nierprobleem. Maar dit probleem heeft de neiging om autonoom te worden. Je hebt dan dus een probleem van tertiaire (= autonome) hyperparathyreoïdie, waarbij hij zo ontspoord is dat hij veel te veel PTH afgeeft. Dit is een enorme aanslag op je botten, waardoor renale osteodystrofie ontstaat. Er is continu te veel calcium en fosfaat die vanuit het bot in het bloed komt, waardoor dus uiteindelijk een hypercalciëmie zal ontstaan, leidend tot de extra-ossale calcificaties.

2. Iatrogene oorzaak  Dit veroorzaken de artsen, niet met opzet, maar het kan wel eens gebeuren. Als de nierfunctie verslechterd en het vit. D3 tekort ontstaat, zal dit leiden tot verhoogde cardiovasculaire mortaliteit. Dit wil je als arts proberen te voorkomen door het geven van pillen met actief vit. D3. Als je onvoldoende alert bent, kan je te veel vit. D3 geven en heb je te veel calciumopname uit de darm, leidend tot hypercalciëmie.

De 2^e iatrogene reden waardoor we hypercalciëmie kunnen veroorzaken is het feit dat we ernaar streven dat het fosfaat normaal blijft. Dit kan je alleen bereiken doordat je minder fosfaat binnen krijgt (want de nierfunctie kun je niet verbeteren). Je kan patiënten pillen laten slikken die fosfaat binden (dit is ook de behandeling van hyperfosfatemie bij patiënten met chronische nierschade), bijv. calciumcarbonaat. Dit is een calciumhoudende fosfaatbinder (er bestaan ook niet-calciumhoudende fosfaatbinders, dus deze geef je als het calcium hoog is). Je kan je voorstellen dat dit kan leiden tot verhoogd calciumgehalte.

EBT: coronaire calcificatie

Dit is een CT van een 25-jarige dialysepatiënt.

Therapeutische opties:

• Fosfaatbeperking dmv dieet

• Fosfaatbinders

  • Calciumhoudend (ca-carbonaat, ca-acetaat)

  • Aluminiumhoudend (algeldraat)

  • Niet Ca/Al-houdend (sevelamer)

• Calcitriol

• Nieuwe vit. D analogen

• Calcimimetica

• Parathyreoidectomie

College 30 + 31 – nierfunctie vervangende behandeling

15-12-2014

Opties  bij terminale nierinsufficiëntie:

-Dialyse:

-          Hemodialyse

-          Peritoneale dialyse

-Transplantatie

-Geen nierfunctie vervangende behandeling

Patiënt, vrouw 43 jaar

Altijd goed gezond geweest. In 2011 werd de patiënt ziek, leek op griep. De huisarts stuurde mevrouw naar huis met maagtabletten. Een week later stopten beide nieren van de patiënt ermee.

In het ziekenhuis kwam mevrouw op de IC terecht, hier begonnen ze met plasmafiltratie en hemodialyse. Er werd gedacht aan de diagnose hemolytisch uremisch syndroom.

De patiënt moest nu drie keer in de week naar het ziekenhuis voor de dialyse. Patiënt was zeer moe na de dialyse behandelingen. De nierfunctie hersteld niet meer. Nierfunctie vervangende behandelingen werden met de patiënt besproken.

Patiënt kwam in aanmerking voor een transplantatie omdat er sprake was van een bacteriele ontsteking in de nier. De patiënt heeft een nier gekregen van haar moeder. Patiënten met een genetisch probleem komen minder vaak in aanmerking voor een niertransplantatie.

Acht maanden na de start van de ziekte heeft de patiënt de nier ontvangen. De patiënt knapte goed op en ging weer aan het werk. De patiënt slikt nu veel medicatie.

Na een jaar steeg het creatinine gehalte. Patiënt moest opnieuw aan de plasmafiltratie, dit hielp niet meer. De nier ging kapot. De oorspronkelijke ziekte kwam terug in de donornier.

Patiënt startte opnieuw met dialyse. Peritoneaal dialyse ging niet goed bij deze patiënt (slechte peritoneum kwaliteit), ze is overgestapt naar hemodialyse.

Patiënt heeft geen shunt laten plaatsen in de arm voor de dialyse. De patiënt wordt nu niet getransplanteerd omdat de ziekte terug kan komen in de nieuwe donor nier. Er is een medicijn maar dit kost 1 miljoen per jaar. Het wordt nog niet vergoed. De medicatie die gebruikt kan worden, is een complement 5a remmer. Dit blokkeert de complement cascade.

Mevrouw mocht toch weer getransplanteerd worden en heeft een nieuwe nier gekregen. Er was sprake van een cross-over donatie (meerdere donoren en meerdere ontvangers). Het gaat nu goed met mevrouw, ze heeft haar leven weer op kunnen pakken. De patiënt slikt ongeveer 20 pillen per dag.

HUS kan typisch of atypisch zijn. Bij typische HUS kun je een bacterie hebben (bijvoorbeeld E. Coli), dit komt haast niet terug in de nieuwe nier. Bij atypische HUS is er een fout in het complement profiel (genetisch probleem), dit kan dus terug komen in de nier. Bij de patiënt was er geen genetisch probleem gevonden.

Theorie

Thomas Graham beschreef de dialyse voor het eerste in de 19^e eeuw.

Hemodialyse:

Er loopt een lijn vanaf de patiënt naar de dialyse machine, het bloed wordt daar gezuiverd en het gezuiverde bloed gaat weer terug naar de patiënt.

Bij voorkeur wordt een shunt gemaakt bij de patiënt in de onderarm, een AV fistel (radiocephalica).

Een shunt is een kortsluiting tussen een arterie en een vene. De vene die normaal gesproken het bloed afvoert van de hand wordt gekoppeld aan de arterie. De vene is niet gewend de hoge bloeddruk van de slagader. De vene gaat zich ontwikkelen ‘arterioliseren’. Deze gaat opbollen.

De vene wordt vervolgens met 2 naalden aangeprikt (een richting de machine en een van de machine terug naar de patiënt).

Er kan ook in de elleboogsplooi een shunt worden gemaakt (brachiocephalica) en in het bovenbeen.

Er is een hoge flow nodig om te kunnen dialyseren. Dit is niet te behalen met een normale vene.

Het kan ook het geval zijn de arteriën en vene zo broos zijn dat er geen shunt kan worden gemaakt. Dan kan er een kunststof loop geplaatst worden tussen de arterie en de vene (PTFE graft).

Als een shunt tromboseert is dit vaak aan de veneuze kant. Er kan zich dan een trombose arm ontwikkelen. De veneuze afvloed wordt gewaarborgd door collateralen in de arm.

Heel soms wordt er in de hals een shunt aangelegd, de thoraxloop.

Als je acuut moet dialyseren, breng je een centraal veneuze dialyse catheter in. Meestal wordt de vena jugularis gebruikt. Er zitten hier twee lumina in, om het bloed aan te voeren en terug te geven.

Een complicatie is een lijnsepsis (infectie) of een trombose.

De kunstnier bestaat uit heel veel dunne capillairen waar het bloed door heen stroomt. Langs de capillairen stroomt dialysaat (dialyse vloeistof). Er vindt uitwisseling plaats van afvalstoffen (diffusie).

Diffusie = transport van opgeloste deeltjes door het oplosmiddel heen van een hoge naar een lage concentratie.

Factoren die diffusie bepalen:

-          Molecuulgrote

-          Concentratiegradient (belangrijkste, hoe groter het verschil, hoe meer verplaatsing)

-          Medium (oplosmiddel)

-          Elektrische lading ion

-          Pore size

-          Kunstmembraan

Hemodialyse is 3 keer per week, gemiddeld 4 uur.

Hemodialyse complicaties:

Problemen vaattoegang

-          Slechte aanvoer/afvoer: stenose (shunts), stolling (katheters)

-          Infecties (katheters)

Hypotensie tijdens dialyse

-          LV functie

-          Vaatreactiviteit

-          Autonome neuropathie

Biocompatibiliteit (materiaal waar het bloed het minst op reageert is wenselijk)

-          Activatie granulocyten, stollingscascade, inflammatie?

Ernstige atherosclerose

-          Relatie met inflammatie?

Peritoneaal dialyse:

Er moet een katheter worden ingebracht in de peritoneaal holte. Het ene uiteinde zit in de buikholte, het andere uiteinde buiten het lichaam. Er wordt vloeistof in de buikholte gebracht, de vloeistof wordt omgeven door het peritoneum . De vloeistof wordt een paar uur in het lichaam gelaten (5-6 uur). Deze behandeling moet iedere dag worden gedaan (’s nachts door een machine of 4x per dag)

Er vindt uitwisseling plaats, door diffusie van afvalstoffen en door osmose.

Osmose = transport van het oplosmiddel van een oplossing met lage concentratie, naar een oplossing met een hoge concentratie.

Vloeistof gaat van een lage osmolariteit naar vloeistof met een hoge osmolariteit. Hier wordt gebruikt van gemaakt bij PD, de osmolariteit van de vloeistof is heel hoog door een grote hoeveelheid glucose. Door de hoge glucose concentratie wordt vocht uit het lichaam onttrokken.

Dus bij peritoneaal dialyse:

-          Uitwisseling afvalstoffen à diffusie over peritoneale membraan (equilibratie in enkele uren)

-          Vocht onttrekken à  via osmotische drukverschillen (glucose 75-210 mmol/l)

Bij peritoneaal dialyse is een stabieler ureum profiel te zien dan bij een hemodialyse.

Er is geen verschil in outcome tussen peritoneaal dialyse of hemodialyse.

Peritoneale dialyse; complicaties

-          Infecties: huidpoort, peritonitis, faecale peritonitis

-          Ultrafiltratie falen: versnelde resorptie glucose, peritoneale sclerose

-          Scleroserende peritonitis

Terminale nierinsufficiëntie: dialyse behandeling

Niet geregeld:

-          EPO productie

-          Alfa hydroxylering vitamine D

-          Ijzertransportstoornis

-          Klaring grote moleculen

Deels geregeld

-          Bloeddruk (middels volumestatus)

-          Hyperparathyreoidie (fosfaat uitgedialyseerd)

-          Klaring middelgrote moleculen

Bijwerkingen:

-          Klaring van wateroplosbare vitamines (B,C)

Belangrijkste doodsoorzaken:

-          Cardiovasculair

-          Infectie

Transplantatie:

-          Postmortale donor

-          Living related

-          Living unrelated (meestal partner)

Er zijn in Nederland meer patiënten getransplanteerd dan gedialyseerd. De prognose voor patiënten met een transplantatie is beter dan bij dialyse.

Screening ontvanger

Ben je geschikt om getransplanteerd te worden?

-          Cardiopulmonale conditie (is iemand operabel?)

-          Gevaar van immunosuppressiva (maligniteit, infecties) (screen op infecties en kwaadaardige aandoeningen!)

-          Psychische beoordeling (is iemand in staat therapie trouw te zijn na de transplantatie?)

-          Leeftijd (er is geen bovengrens waarop iemand niet meer getransplanteerd mag worden)

-          Screening op atherosclerotisch vaatlijden

Absolute contra indicaties voor transplantatie:

-          Levensverwachting < 2 jaar

-          Niet curatief behandelde maligniteit

-          Actieve systemische infectie

De gemiddelde wachttijd is nu 4 jaar. De levensverwachting van een startende dialyse patiënt is gemiddeld 5 jaar. 15-20 procent van de patiënten die op de wachtlijst staan, zullen nooit een nier krijgen.

Er is geen groei in het aantal niertransplantaties met een postmortale donor in de afgelopen 20-25 jaar. Redenen hiervoor zijn een betere verkeersveiligheid en een hoog aantal weigeringen door nabestaanden.

Pre emptieve transplantaties:

-          Niertransplantatie voor start dialyse (klaring 10-15 ml/min).

-          Alleen mogelijk bij levende donatie (of nier pancreas transplantatie).

-          Betere prognose

In Nederland is de helft van de donoren al overleden, de andere helft is nog in leven.

De nier wordt in de fossa iliaca links of rechts geplaatst. De nier arterie en de niervene worden aangesloten op de iliacale vaten. De ureter van de donor wordt in de blaas ingehecht.

In 10-15% van de gevallen vindt een acute rejectie plaats. Dit kan een cellulaire of een humorale rejectie zijn. In 90% van de gevallen kan een rejectie behandeld worden.

Het risicoprofiel na transplantatie voor atherosclerose is ongunstig. De bloeddruk moet dus goed onder controle gehouden worden. Ook cholesterol moet laag zijn, geef statines.

Na transplantatie verhoogde incidentie van:

-          Hypertensie > 80%

-          Hypercholesterolemie 50-60%

-          Diabetes mellitus 5-20%

-          Proteïnurie 20-40 %

-          Overgewicht

Keerzijde van de transplantatie;

-          Infecties

-          Maligniteiten

-          Cardiovasculaire events

-          Rejectie

-          Bijwerkingen van medicatie

Transplantaatoverleving: ruim 20 jaar

Dus: transplantatie is de beste vorm van nierfunctiebehandeling. Pre-emptieve levende donornier transplantatie is de beste vorm van niertransplantatie.