Anatomie vrouwelijk bekken

Raadpleeg de anatomische atlas voor de volgende structuren.

• Het benige bekken bestaat uit: os sacrum, os coccygis, os coxae. os ileum (crista, SPIAS), os ischii (spina ischiadica en tuber ischiadicum), os pubis.

  • Foramen obturatorium

• Lig. Sacrospinale: loopt van het os coccygis naar het spina ischiadica, waardoor het foramen ischiadicum majus wordt gevormd.

• Lig. Sacrotuberale: loopt van het os coccygis naar het tuber ischiadicum, waardoor het foramen ischiadicum minus wordt gevormd.

• Het pelvis minor en major worden van elkaar gescheiden door de bekkeningang.

• Verschillen tussen een vrouwelijk en mannelijk bekken:

  • Man:

    • bekkeningang hartvormig

    • kleine subpubische hoek

    • bekkenuitgang ovaal

    • alla ossis illi staan meer omhoog (diep pelvis minor en major)

  • vrouw:

    • bekkeningang ovaal

    • grote subpubische hoek

    • bekkenuitgang rond

    • alla ossis illi staan meer horizontaal/plat (vlak pelvis major en minor)

• Bekkenwand:

  • M. obturatorius internus (O: ramus superior os pubis en os ischii; I: trochantor major)

Verloopt door het foramen ischiadicum minus.

• M. pyriformis (O: os sacrum; I: trochantor major)
  Verloopt door het foramen ischiadicum majus. De plexus sacralis loopt over deze spier.

• Van craniaal naar caudaal structuren vanuit de bekkenholte tot aan de huid

  • Peritoneum

  • Fascie endopelvines

  • Bekkenbodemspieren = diafragma pelvis (elke spier heeft een eigen spierfascie)

• Perineale spieren = verstevigen de hiatus urogenitalis et ani in de m. levator ani

• m. coccygeus (O: os ischia; I:os coccygis)

• m. levator ani (I: actus tendineus m. obturatorius internus)

(elke spier heeft zijn eigen spierfascie)

• • m. sfincter ani externus

  • m. bulbospongiosis

  • m. ischiocavernosus

  • m. transversus perineii superficialis

  • m. transversus perineii profundus

• Huid

• Subcutis = onderhuids vetweefsel

• Fossa ischianalis

• Interne genitaliën vrouw: vagina, fornix, uterus (corpus, fundus, isthmus, cervix), tuba uterina (infundibulum, fimbriae), ovarium.

• Ondersteuning van de uterus:

  • m. levator ani (vormt het grootste gedeelte van de bekkenbodem en ondersteunt de uterus).

  • lig. Cardinale; belangrijkste ondersteunende ligament van de uterus. Hierin verlopen de a./v. uterina. De urether kruist de a./v. uterina achterlangs.

  • Corpus perineale (overgang van de m. bulbospongiosis en m. sfincter ani externus; draagt bij aan de ondersteuning van de uterus.

  • Lig. pubocervicale

  • Lig. sacrouterina

• Lig. Latum (dubbelblad van het peritoneum over de uterus); zorgt voor bevestiging, maar geen ondersteuning van de uterus.

• Lig teres uteri (verloopt door het lieskanaal; van de uterus naar de labia majora). Draagt bij aan de indaling van de ovaria; vormt samen met het lig. Ovarii proprium (ligament van ovarium naar uterus) het “gubernaculum”.

• Lig. Suspensorium ovarium (verloopt van bekkenwand naar ovaria). Hierin verloopt de a./v. ovarica.

• Externe genitaliën vrouw: vulva, mons pubis, labia majora, labia minora, clitoris, vestibulum, bulbus vestibuli, gl. Vestibularis major (=klier van Bartholin).

• N. pudendus innerveert de externe genitaliën. Ontstaat uit de plexus sacralis en verloopt via het foramen ischiadicum majus het bekken uit. Vervolgen verloopt de zenuw via het foramen ischiadicum minus richting het perineum.

• plexus hypogastricus inferior bevat gemende sympathische en parasympatische vezels die de bekkenorganen innerveren. Schade aan deze vezels kan leiden tot incontinentie voor urine of faeces en impotentie.

Meiose

• Meiose is nodig voor de productie van geslachtscellen. Hierbij ontstaat uit een oudercel; vier dochtercellen met elk de helft van het aantal chromosomen (23 i.p.v. 46); haploïd i.p.v. diploïd.

• Meiose 1:

  • Voorafgaand aan de meiose 1 wordt het DNA in de cel verdubbeld (replicatie). Elk chromosoom wordt gekopieerd, waardoor van elk chromosoom twee chromatiden aanwezig zijn (die aan elkaar vast zitten op de centromeer).

  • De chromosoomparen worden in het midden van de cel gerangschikt zodat de homologe chromosomen (1 van moeder en 1 van vader) tegenover elkaar komen te liggen. In dit stadium kan crossing over van genetisch materiaal plaats vinden.

  • Vervolgens worden de homologe chromosomen uit elkaar getrokken en deelt de cel zich. Er ontstaan 2 haploïde cellen (23 chromosomen elk bestaande uit 2 chromatiden).

• Meiose 2:

  • Na meiose 1 ontstaat een tweede deling. De chromosomen van de dochtercel worden weer in het midden van de cel gerangschikt. De twee chromatiden van elk chromosoom worden vervolgens uit elkaar getrokken en de cellen delen opnieuw, waardoor haploïde cellen met enkele chromatide ontstaan.

• Bij de ontwikkeling van eicellen ontvangt de ene dochtercel bij elke deling (meiose 1 en 2) steeds vrijwel al het cytoplasma en gaan de andere dochtercel ten gronde (het poollichaampje).

  • Het eerste poollichaampje ontstaat bij meiose 1; deze is haploïd (met 23 chromosomen). Elk chromosoom bestaat uit 2 chromatiden (één van elk paar homologe chromosomen).

  • Het tweede poollichaampje ontstaat bij meiose 2; deze is ook haploïd (met 23 chromosomen), maar elk bestaat uit een enkele chromatide.

• Als de eicellen bij IVF geen poollichaampje bevatten, zijn de cellen niet rijp.

De menstruele cyclus

• De hoge frequentie van ovulatie bij de mens, compenseert de relatief lage fertiliteit. Per ovulatie is er slechts 20% kans op een zwangerschap.

• De gemiddelde duur van de cyclus is 28 dagen en bestaat uit:

  • Folliculaire fase

  • Ovulatie

  • Luteale fase = duurt altijd 2 weken.

• De menstruele cyclus wordt gereguleerd door de hypothalamus-hypofyse-ovarium as.

  • Hypothalamus: geeft pulsatiel GnRH af

  • Adenohypofyse: geeft als reactie hierop LH en FSH af

    • FSH  stimuleert granulosacellen

    • LH  stimuleert thecacellen

  • Ovaria: thecacellen produceren androgenen. Deze kunnen diffunderen naar de granulosacellen. Die produceren uit androgenen met behulp van aromatase enzymen oestrogenen.

  • Oestradiol koppelt negatief terug op de hypofyse en hypothalamus

Steroïden sekshormonen

• Vrije fractie in het bloed = biologische actieve fractie.

• Steroïden lossen slecht op in water (vetachtige hormonen, geproduceerd uit cholesterol) en zijn daarom gebonden aan eiwitten in het bloed (SHBG = sex hormone binding protein).

• Steroïden werken via een kernreceptor binnen de cel, doordat steroïden lipofiel/apolair zijn kunnen ze makkelijk door de celmembraan heen.

• Concentraties steroïden in de man: testosteron (voorlopers DHEA en androsteendion) > oestrogenen

• Concentraties steroïden in de vrouw: testosteron (voorlopers DHEA en androsteendion) > oestrogenen. Maar het grootste gedeelte van de testosteron is gebonden, waardoor niet actief.

De folliculaire fase

• De eerste dag van de cyclus is de eerste dag van de menstruatie.

• In het ovarium liggen primordiale follikels (=eicel met basaalmembraan en steuncellen) opgeslagen. Deze follikels gaan permanent (onafhankelijk van hormonen) in ontwikkeling tot antrale follikels (=holte met vocht ontstaan in de granulosacellen). Per cyclus liggen een aantal antrale follikels klaar. Vanaf het stadium van antrale follikel zijn er hormonen nodig om het follikel verder te laten rijpen.

• Dag 1-8:

  • Als reactie op de dalende concentraties van oestrogeen en progesteron tijdens de menstruatie, stijgt de afgifte van FSH en LH. FSH stimuleert de rijping van de antrale follikels.

  • De granulosacellen van de follikels zullen oestrogenen gaan produceren, welke negatief terugkoppelen op de hypofyse. FSH zal dalen. Dit zorgt voor selectie van het dominante follikel (= het follikel met de meeste FSH-receptoren, de beste vascularisatie en de meeste granulosacellen).

  • Doordat het dominante follikel verder groeit, stijgt ook de oestrogeen productie.

• Dag 9-14:

  • Wanner het oestrogeenconcentratie een bepaalde waarde bereikt, slaat de negatieve terugkoppeling om in een positieve terugkoppeling op de hypofyse. Er ontstaat een LH en FSH piek.

  • De LH piek is klinisch relevant:

    • Het zorgt ervoor dat de meiose is afgerond; eicel komt in metafase 2 (eicellen kunnen alleen in metafase twee bevrucht worden).

    • Het veroorzaakt een lytische reactie op follikel; waardoor blaasje knapt en eicel vrij komt = de ovulatie

    • Luteïnisatie van het follikel, waardoor het corpus luteum wordt gevormd. Er treedt een enzymshift op, waardoor de granulosacellen i.p.v. oestrogeen progestagenen gaan produceren.

  • De ovulatie treedt op 18 uur na de LH-piek

Luteale fase

• Dag 14-15:

  • Het corpus luteum is gevormd en produceert progesteron (en oestrogenen). Hierdoor ontstaat een piek concentratie progesteron (1 week na de ovulatie).

  • In geval van geen zwangerschap:

    • LH houdt het corpus luteum in eerste instantie in stand en daarmee de progesteron productie.

    • Progesteron koppelt negatief terug; op hypofyse, waardoor LH daalt; het corpus luteum vergaat (dag 26-28).

    • Door de lage progesteron en oestrogeen spiegels wordt het baarmoederslijmvlies afgestoten.

    • Daarnaast stijgt LH en FSH weer (waardoor de cyclus weer opnieuw kan beginnen).

  • In geval van zwangerschap:

    • HCG productie door de trofoblast; houdt corpus luteum in stand.

    • Progesteron productie blijft en het baarmoederslijmvlies blijft intact.

Veranderingen tijdens de menstruele cyclus:

Het endometrium:

• In de folliculaire fase van de cyclus bouwt het endometrium op onder invloed van oestrogenen; de proliferatieve fase.

• Na ovulatie gedurende de luteale fase worden de klieren in het endometriumweefsel meer actief onder invloed van progesteron; de secretie fase. Hierdoor wordt het endometriumweefsel gereed voor innesteling.

• Wanneer het corpus luteum in regressie gaat, dalen de progesteron en oestradiol spiegels. Dit leidt tot contracties (vasospasme) van de arteriolen in het opgebouwde endometrium, waardoor er ischemische necrose ontstaat. De superficiële laag van het endometrium wordt afgestoten. De vasospasme worden waarschijnlijk veroorzaakt door lokale productie van prostaglandines. Het menstruele bloed stolt niet ten gevolge van een fibrinolytisch systeem dat actief is in het endometrium.

Cervix slijm

• Laat in de folliculaire fase, onder invloed van oestrogenen wordt de cervix toegankelijker voor zaadcellen. Het cervixslijm wordt helder en dunner, waardoor zaadcellen er gemakkelijk doorheen kunnen “zwemmen”. Daarnaast vormt het slijm draden, welke het transport naar de uterus faciliteren. De baarmoedermond gaat een beetje open staan.

• In de luteale fase gaat de cervix weer dicht zitten. Het slijm wordt dikker/taaier waardoor het de cervix afsluit voor zaadcellen en bacteriën.

Andere klinische veranderingen:

• Basale lichaamstemperatuur: de lichaamstemperatuur is gemiddeld 0,5 graad hoger vlak na ovulatie tot het begin van de menstruatie. Dit is het effect van progesteron op het temperatuurcentrum in de hypothalamus. De stijging van de lichaamstemperatuur blijft tijdens zwangerschap.

• Borstweefsel: het borstweefsel is erg gevoelig voor oestrogeen en progesteron. De borsten zwellen gedurende de luteale fase (ten gevolge van de hoge progesteron spiegels).

• Psychologische veranderingen: tijdens de cyclus worden verschillen in stemming opgemerkt; met name een verhoogde emotionele labiliteit tijdens de late luteale fase.

Anticonceptie

• Mogelijke aangrijpingspunten van anticonceptie:

  • Endometrium: ontwikkeling van baarmoederslijmvlies remmen en daarmee implantatie van de bevruchte eicel verhinderen.

  • Cervix: doorgankelijkheid van het cervixslijmvlies verminderen.

  • Ovarium: remming van de productie van gameten door de follikelgroei te remmen en de ovulatie tegen te gaan

  • Tubae: doorgankelijkheid tubae tegengaan

  • Vagina slijmvlies: verhinderen van het beschikbaar komen van de spermatozoa

Methoden van anticonceptie

• Coïtus interruptus: ejaculatie buiten de vagina

• Methode van Billings: onthouding rondom de ovulatie

• Condoom

• Koperspiraal: de werking is als volgt:

  • Mechanisch: het vreemde lichaam in de baarmoeder veroorzaakt een steriele reactie in het baarmoederslijmvlies, waardoor dit niet goed wordt opgebouwd.

  • Toxisch: beïnvloedt motiliteit en capacitatie spermatozoa

  • Belangrijke bijwerking: menstruatie kan heviger verlopen

• Hormonale anticonceptie

  • Combinatie oestrogeen en progestageen

    • Beschikbaar in de vorm van pil, pleister of ring.

    • Werking:

      • Oestrogenen: Het exogeen toegediende oestrogeen geeft een negatieve terugkoppeling op de hypofyse. Hierdoor wordt er minder FSH geproduceerd. FSH speelt normaal gesproken een rol bij de follikelrijping. Daarnaast heeft het ook effect op de ontwikkeling van het endometrium. Door oestrogenen is er daarnaast een verhoging van het Sex Hormone Binding Globuline (SHBG). Hierdoor zijn er minder vrije androgenen. Dit heeft effect op de huid, de haargroei en het libido.

      • Progesteron: De exogeen toegediende progesteron geeft negatieve terugkoppeling op de hypofyse. Hierdoor komt er geen LH piek en dus geen ovulatie. Daarnaast veroorzaakt het atrofie van het endometrium en wordt het cervixslijm minder doorgankelijk.

    • De pil wordt dagelijkse ingenomen op vaste tijdstippen. Door het first pass effect van de lever is de hormoonconcentratie in het bloed piekvormig. De pleister en ring geven meer constant hormonen af, waardoor de concentratie in het bloed constanter is.

    • De hormoonpleister is verminderd werkzaam bij overgewicht.

  • Progestageen alleen

    • Beschikbaar in de vorm van een pil, prikpil, implantaat of spiraal (IUD = intra uterine device)

    • Het implantaat en de spiraal zijn in staat tot gereguleerde afgifte. Bij de spiraal is deze afgifte met name lokaal.

• Sterilisatie

  • Mannelijk geslacht

    • Vasectomie: doornemen van het vas deferens beiderzijds. Procedure vindt plaats onder lokale verdoving.

  • Vrouwelijk geslacht

    • Laparoscopische sterilisatie: onderbreken van de doorgankelijkheid van de tubae door knippen, dichtbranden of afbinden. Procedure vindt plaats onder algehele narcose.

    • Hysteroscopische sterilisatie: induceren van een obstructie van de toegang tot de tubae. Procedure vindt plaats onder lokale verdoving

Keuze voor anticonceptie

• De keuze van anticonceptie is afhankelijk van verschillende factoren.

• Een belangrijke factor is betrouwbaarheid. De betrouwbaarheid van anticonceptie kan worden aangegeven met de Pearl index. De Pearl index weergeeft het aantal onbedoelde zwangerschappen per 100 vrouwjaren (1200 expositiecycli). Ofwel: het aantal vrouwen dat zwanger wordt ondanks deze methode ervan uitgaande dat deze vrouwen het anticonceptiemiddel een jaar lang goed gebruiken.

• Andere factoren waar rekening mee kan worden gehouden zijn: Veiligheid, Bijwerkinge, Seksualiteit, Gebruiksgemak, Bloedverlies, Gebruiksfouten, Verkrijgbaarheid, Leefstijl, SOA preventie, Vergoeding en kosten, Reversibiliteit, Voorgeschiedenis, Andere medicatie, etc.

Nood anticonceptie

• Er zijn verschillende redenen voor nood anticonceptie. Denk hierbij aan een condoomongeval, het niet gebruiken van anticonceptie tijdens de vruchtbare dagen of het vergeten van meer dan 1 pil in de eerste stripweek indien voorafgegaan aan een stopweek.

• Er zijn twee mogelijkheden:

  • Morning after pil (MAP): zonder recept verkrijgbaar bij de apotheek. Het bevat een hoge dosering progesteron. Het vertraagd de ovulatie en het werkt waarschijnlijk ook op het endometrium waardoor de implantatiekans kleiner is. Belangrijkste bijwerking is misselijkheid. Het is het meest effectief binnen 48 uur naar de coïtus. Het vermindert de zwangerschapskans met 85%.

  • Morning after spiraal (koper): door het plaatsen van een koperspiraal ontstaat toxiciteit voor de spermacellen en wordt een reactie in het endometrium tot stand gebracht, waardoor innesteling wordt voorkomen. Deze methode is nog effectief tot 5x24 uur na de coïtus. Dit omdat pas na 5 dagen innesteling plaatsvindt. Deze methode vermindert de zwangerschapskans met meer dan 99%.

Opties bij gefaalde anticonceptie

• Er zijn verschillende opties bij gefaalde anticonceptie. De gekozen optie is afhankelijk van de termijn waarbij de zwangerschap wordt ontdekt.

• <12 weken:

  • Medicamenteus

    • Mifepriston: antiprogestageen

    • Misoprostol: prostaglandine analoog

  • Overtijdbehandeling (tot AD 6 weken)

  • Zuigcurettage (abortus provocatus (APLA))

• >12 weken

  • Curettage: dit wordt gedaan in de abortus klinieken. Het is in principe risicovoller dan de bevalling opwekken d.m.v. medicatie. Zo treden er vaker perforaties op. Toch wordt de medicamenteuze bevalling in de abortus klinieken niet aangeboden vanwege de tijd.

Zwangerschap, baring en kraambed

Preconceptioneel advies

• Preconceptioneel advies is het geheel van maatregelen ter bevordering van de gezondheidstoestand van de zwangere en haar kind, dat om effectief te kunnen zijn bij voorkeur al start voor de conceptie. Het wordt gegeven door de huisarts en verloskundigen. Het is voor iedereen bedoeld, maar voor bepaalde risicogroepen is dit nog belangrijker.

• Elementen van de preconceptiezorg zijn:

  • Risicoanalyse

  • Gezondheidsvoorlichting en advies

  • Gerichte counseling

  • Interventie

• Aspecten die bij het preconceptioneel advies worden besproken zijn:

• Foliumzuur (om neurale buisdefecten te voorkomen moet de vrouw 4 weken voor de conceptie tot 10 weken AD, 0,5 miligram foliumzuur per dag slikken)

• Omgeving

  • Werkomgeving van man en vrouw (chemische stoffen, straling, (kinder)ziektes)

  • Dieet

  • Sport

  • Huiselijk geweld

  • Vaccinaties

• Infecties

  • Kinderziekten

    • Rubella

    • Cytomegalie

    • 5^e ziekte - Parvo B19

    • Waterpokken - varicella

  • Toxoplasmose: parasiet die kan zitten in de feces van katten. Bij besmetting vroeg in de zwangerschap kan het leiden tot een miskraam. Later in de zwangerschap kan het leiden tot aangeboren afwijkingen met name aan de ogen.

  • SOA

    • Hep B (besmetting kind)

    • HIV (besmetting kind)

    • Chlamydia (conjunctivitis en tuba pathologie)

    • Bacteriële vaginose (kans op vroeggeboorte)

  • Listeria: listeriose kan in de tweede helft van de zwangerschap leiden tot overlijden van het kind of vroeggeboorte. Listeria kun je oplopen door het drinken van rauwe melk of het eten van producten die gemaakt zijn met rauwe melk (kazen). Maar ook via bijvoorbeeld rauwe groenten en voorverpakte vis.

  • Q-koorts

  • MRSA (effect op eigen opname in het ziekenhuis)

• Zelfzorgmiddelen en voedingssupplementen (te veel aan vitamine A is niet goed voor het ongeboren kind)

• Medicijngebruik (psychofarmaca, anti-epileptica)

• Intoxicaties (zelf roken en meeroken, alcohol, drugs)

  • Effecten van roken: lager geboortegewicht, vroeggeboorte, verminderde vruchtbaarheid voor mannen en vrouwen.

  • Effecten van alcohol: foetaal alcohol syndroom

  • Softdrugs: verslaving bij het kind en waarschijnlijk dezelfde effecten als roken. Ook ontwikkelingsstoornissen, gedragsproblemen en verwaarlozing komen vaker voor.

  • Harddrugs: verslaving bij het kind, ontwikkelingsstoornissen en gedragsproblemen, verwaarlozing.

• Familieanamnese vader en moeder(neurale buisdefecten, chromosomale afwijkingen, erfelijke stofwisselingsziekten)

• Eerder zwanger geweest en verloop tijdens de vorige zwangerschap

• Voorgeschiedenis (erfelijke aandoeningen, comorbiditeiten als hart en vaatziekten, hypertensie, DM, schildklierlijden)

• Etnische achtergrond (geografische gerichte afwijkingen, bijvoorbeeld thalassemie in het mediterrane gebied)

• Lengte en gewicht (vanaf BMI boven de 30 verhoogde risico op complicaties, zwangerschapsdiabetes en zwangerschapshypertensie)

• Leeftijd (oudere leeftijd vanwege het risico op chromosomale afwijkingen)

Zwangerschap

Bevruchting

• Bij ovulatie is de eicel aan de buitenkant omgeven door een slijmlaagje; de cumulus.

• Daarnaast is de eicel omgeven door een corona radiata; die de eicel van voedingsstoffen voorziet.

• Beide lagen moeten doordrongen worden door zaadcellen, als zij de eicel willen binnendringen.

• Onder de corona radiata ligt de zona pellucida; enzymen in de zaadcelkop kunnen deze zona afbreken. Wanneer dat is gebeurd (door één zaadcel), veranderd de zona pellucida direct van structuur; waardoor andere zaadcellen de eicel niet meer kunnen binnendringen.

Zwangerschap

• Zwangerschap:

  • Embryonale periode = duurt 8 weken (tot zwangerschapsduur 10 weken)

  • Foetale periode = hierin vind alleen groei plaats

• De zwangerschapsduur wordt berekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Als er twijfel bestaat wordt een echoscopische CRL (crown Rump Length) gemeten; de afstand tussen kruin en stuit. Dit correspondeert met de zwangerschapsduur gebaseerd op een theoretische ovulatiedatum vermeerderd met 14 dagen.

• De zwangerschapsduur is gemiddeld 2 weken meer; dan de leeftijd van het embryo. Omdat er voor de zwangerschapsduur een (fictieve)periode van laatste menstruatie tot conceptie gehanteerd wordt van 14 dagen.

• Bij IVF wordt de zwangerschapsduur berekend vanaf de dag van eicelpunctie vermeerderd met 14 dagen.

• Biochemische zwangerschap = aantoonbaar met zwangerschapstest (al voordat het embryo echoscopisch te zien is).

• Klinische zwangerschap = zodra er echoscopisch een zwangerschap te zien is.

  • Een normale zwangerschap gevolgd met transvaginale echoscopie:

    • 5 weken AD = vruchtzak te zien

    • 5 ½ weken AD = dooierzak te zien

    • 5 ½ weken AD = hartactie

    • 6 weken AD = embryo te zien

• GPA notatie:

  • G = gravida = wanneer een vrouw zwanger is van een tweeling, wordt dit ook genoteerd als G1.

  • P = para = het aantal bevallingen die een vrouw heeft gehad. Wanneer de vrouw bevallen is van een tweeling, wordt dit geteld als één.

  • A = abortus = miskraam voor 20 weken

• Overige gebruikte afkortingen

  • M = mater (aantal kinderen)

  • EUG = extra uterine graviditeit

  • APLA = abortus provocatus lege artis

Pre-natale zorg

• Het doel van prenatale zorg is het verkrijgen van optimale gezondheid voor moeder en haar kind(eren). Het wordt verleend door huisartsen, verloskundigen en gynaecologen.

• De prenatale zorg begint meestal bij 5-6 weken amenorroe duur.

De verloskundige indicatielijst

• Om een optimale verloskundige zorg te kunnen leveren wordt voor iedere zwangere de verloskundige indicatie bepaald.

• Er zijn vier mogelijke indicaties:

1. Begeleiding in eerste lijn – low risk zwangerschappen

   • Gezonde vrouwen

   • Vrouwen met aandoeningen die geen of nauwelijks invloed op de zwangerschap hebben en waarvan ook de therapie geen risico vormt voor het kind (bijvoorbeeld een milde vorm astma, vrouwen met dragerschap van hepatitis B (HBsAg positief), zwangerschapsdiabetes (als met het dieet de bloedsuikerwaarden 7,5 mmol/L blijven)

   • Vrouwen met een lisexcisie portio in de voorgeschiedenis

2. Overlegsituatie eerste lijn met tweede lijn. Dit is een tijdelijke indicatie.

   • Vrouwen met een verhoogde kans op afwijkende groei of ontwikkeling van het kind: Vrouw met een eerder kind met aangeboren hartafwijking, perinatale sterfte in de voorgeschiedenis,

   • Vrouwen met een verhoogde kans op afwijkend beloop van de zwangerschap: Vrouw met vroeggeboorte bij vorige zwangerschap (<33 weken C indicatie, >33 weken A indicatie), Pre-eclampsie/HELLP in vorige zwangerschap, Vrouwen met een Hb <5,6 mmol/L, Recidiverende urineweginfecties tijdens de zwangerschap

   • Verdenking foetale groeivertraging

   • Vrouw met psychiatrische stoornissen

3. Begeleiding in tweede lijn of derde lijn – medium-risk en high-risk zwangerschappen

   • Vrouwen met in de voorgeschiedenis: sectio caesarea, conisatie, cervix insufficiëntie, kind met dysmaturiteit (geboortegewicht < p5),

   • Vrouwen met een bestaande aandoening die een risico vormt tijdens de zwangerschap of waarvan de behandeling invloed heeft op het kind. Voorbeelden zijn: diabetes mellitus, epilepsie, zwangerschapshypertensie (diastolische druk > 100 mmHg), TSH-receptor antistoffen, bloedgroepantagonisme (rhesus, Kell, Duffy)

   • Vrouwen met een bestaande infectie die mogelijk kan worden overgedragen aan het kind of effect kan hebben op de ontwikkeling van het kind: actieve hepatitis B infectie (HbsAg en HBeAg positief), HIV, herpes genitalis, toxoplasmose, cytomegalie, rubella, etc.

   • Vrouwen met een verhoogde kans op een gecompliceerd beloop van de zwangerschap of partus: meerlingszwangerschappen, vastgestelde macrosomie, liggingsafwijking à therme

   • Vrouwen die zwanger zijn van een kind met een opname indicatie. Dit kan het geval zijn bij een al vastgestelde aandoening, vastgestelde foetale nood (meconiumhouden vruchtwater), mogelijke ontwenningsverschijnselen (gebruik van harddrugs of alcoholmisbruik).

4. Plaatsindicatie: Begeleiding in eerste lijn, maar mogen niet thuis bevallen

   • Vrouw met in de voorgeschiedenis haemorrhagia post partum (HHP)

   • Manuele placentaverwijdering in de voorgeschiedenis

Het eerste consult

• Uitgebreide anamnese met als doel risicoselectie.

  • Algemeen:

    • Lengte en gewicht voor de zwangerschap

    • Voorgeschiedenis (OK’s+specialistische zorg in heden en verleden)

    • DRAMA (drugs, roken, alcohol, medicatie, allergie)

  • Familieanamnese: Genetische afwijkingen en miskramen bij eerstegraadsfamilieleden van vrouw en man

  • Obstetrisch:

    • Eerdere zwangerschappen en hoe deze zijn verlopen

    • Eerdere bevallingen en hoe deze zijn verlopen

    • Huidige zwangerschap:

      • Klachten van de zwangerschap

      • Wensen en verwachtingen

      • Is de zwangerschap gepland en/of gewenst

• Laboratorium

  • HB en MCV

  • Bloedgroep, Rh, IEA

  • Hbsag, lues, HIV

• Voorlichting

  • Voedingsadviezen (toxoplasmose, foliumzuur, vitamine A)

  • DRAMA (roken van zowel vrouw als man)

  • Zwangerschapsverwachtingen

  • Werk (staand beroep, chemische stoffen, nachtdiensten, etc.)

  • Kraamzorg (voor 14 weken zwangerschap aanvragen, normale duur kraamzorg 7-8 dagen)

  • Prenatale diagnostiek en screening

• Eerste trimester echo: er wordt gekeken naar:

  • Eenling/tweeling

  • Termijnbepaling: Dit wordt bij voorkeur gedaan voor 14 weken. Hiervoor kijk je naar de kop-stuit lengte.

• Instructies: wanneer moet iemand contact opnemen?

  • Bloedervlies

    • Eerste 16 weken i.v.m. kans miskraam: vaak wordt een echo gemaakt en afgewacht. Aan een dreigende abortus is niks te doen.

    • Na 16 weken i.v.m. abruptio placentae of dreigende vroeggeboorte

  • Ongerustheid

  • Hoofdpijn, sterretjes zien, etc. i.v.m. met verdenking pre-eclampsie

  • Vermindering van het voelden van de kinds bewegingen: je voelt voor het eerst leven tussen 18-20 weken. Vanaf 24 weken moet je elke dag leven voelen. Verminderde kinds bewegingen kan wijzen op intra-uteriene vruchtdood en placenta-insufficiëntie. Het kan echter ook bij stress voorkomen, waardoor de vrouw minder aandacht heeft voor het gevoel. Onder de 24 weken worden alleen de cortonen geluisterd om de vrouw gerust te stellen. Boven de 24 weken wordt daarbij in de tweede lijn een CTG (kan pas vanaf 26-27 weken) en een echo gemaakt.

  • Weeën <37 weken/harde buiken: bepalen of er aanwijzingen zijn voor een partus immaturus en of er veranderingen aan de cervix zijn. Eventueel wordt onderzoek gedaan naar een urineweginfectie.

  • Vruchtwaterverlies

Vervolg consulten

• Na het eerste consult wordt de zwangere vrouw tussen 15-27 weken AD nog regelmatig gecontroleerd. Dit gebeurt ongeveer om de 4 weken. De basis van deze consulten is de risicobepaling. Daarnaast doe je altijd het uitwendig onderzoek van de zwangere. Hierbij wordt met doptonen geluisterd naar de hartactie, wordt de groei van het kind bepaald met de eerste handgreep van Leopold, en wordt de ligging van het kind bepaald met de tweede handgreep van Leopold. Daarnaast wordt de bloeddruk gecontroleerd. Ook worden er verdere adviezen en voorlichting geven en worden eventuele vragen beantwoord.

• Bij 27 weken wordt nog een extra bepaling gedaan bij rhesus D-negatieve vrouwen of vrouwen met irregulaire antistoffen.

  • Bij rhesus-c negatieve zwangeren wordt nogmaals een IEA en IEA-c bepaling gedaan.

  • Bij een rhesus negatieve moeder een foetale RhD-typering gedaan.

• Tussen 27-36 weken nemen de frequentie van de controles toe. De inhoud is hetzelfde als bij de controles bij 15-27 weken.

• Vanaf 36 weken wordt ook de aard en indaling van het voorliggende deel bepaald. Daarnaast worden belinstructies gegeven. De patiënt moet bellen wanneer de weeën om de 4-5 minuten komen en 1 minuut aanhouden. Naast de beladviezen worden er instructies over bevalling en kraamzorg gegeven.

Prenatale diagnostiek en screening

• Combinatietest: screeningstest bij 11-14 weken waarmee de kans op een kind met een numerieke chromosoomafwijking kan worden berekend (trisomie 21 (syndroom van Down), 18 (syndroom van Edwards) en 13 (syndroom van Patau)). Er wordt voorlichting gegeven over deze test, maar de test mag niet worden aangeraden. Vrouwen van alle leeftijden mogen deze test laten uitvoeren op eigen kosten. Het wordt alleen vergoed als er een medische indicatie is. De risicoscore wordt gebaseerd op 3 onderdelen.

  • Leeftijd van de moeder

  • Vroege bloedtest op:

    • HCG (= humaan chorion gonadotrofine: is bij een aangeboren afwijking zoals het syndroom van Down vaak hoger dan bij een gezond kind)

    • PAPP-a (= pregnancy associated placental protein A: dit is een placenta eiwit waarvan de concentraties bij een zwangerschap van een kind met een aangeboren afwijking verlaagd kunnen zijn)

  • Nekplooimeting (nuchal translucency) d.m.v. echografie

• NIPT: niet invasieve prenatale test bij 9-13 weken. Er wordt gekeken naar foetaal DNA in het bloed van de moeder. Dit wordt onderzocht op trisomie 13, 18 en 21. Het wordt vergoed bij vrouwen vanaf 36 jaar of bij vrouwen die een verhoogd risico (>1/200) hebben op basis van anamnese of op basis van de combinatietest. Een positieve test moet worden bevestigd met een vruchtwaterpunctie en vlokkentest.

• Vruchtwaterpunctie en vlokkentest: Deze testen kunnen worden gedaan bij vrouwen die een verhoogd risico hebben op basis van de combinatietest, eerder kind met chromosoomafwijking, etc. Er kan een karyotypering worden uitgevoerd, waarbij wordt gekeken naar chromosoomafwijkingen. In plaats van een karyotypering kan ook een sneltest (RAD) worden gedaan naar trisomie 13, 18 en 21 met PCR of door middel van FISH. Daarnaast kan op het materiaal ook specifiek DNA onderzoek worden gedaan naar genetische afwijkingen die voorkomen bij ziekten als de ziekte van Duchenne, hemofilie of CF.

  • De vlokkentest: test waarbij via de vagina met een katheter of via de buikwand met een naald 20-30 mg chorionvilli uit de toekomstige placenta wordt afgenomen. Het vindt plaats tussen 11 en 14 weken. Het risico op miskraam is 0,5-1%. Nadeel van de vlokkentest is dat er in 1-2% kans is op een onjuiste uitslag en dat het onderzoek wordt gedaan in de periode waarin nog een spontane miskraam kan optreden.

  • Vruchtwaterpunctie: via de buikwand wordt 20 ml vruchtwater afgenomen tussen de 16^de en 18^de zwangerschapsweek. Het risico op miskraam is 0,5-1%.

• Echo

  • SEO: structureel echografisch onderzoek. Screenend onderzoek. Krijgt elke vrouw standaard aangeboden bij 20 weken. Als hier geen afwijkingen worden gezien, is dit geen garantie dat het kind gezond is.

  • GUO: geavanceerd ultrageluidsonderzoek. Wordt uitgevoerd bij een strikte indicatie. Er wordt langer en uitgebreider gezocht naar een bepaalde afwijking.

Laboratoriumonderzoek op vruchtwater

• Op vruchtwater worden de volgende testen uitgevoerd:

  • Varentest: wordt uitgevoerd bij een zwangere vrouw met vaginaal vochtverlies om te controleren of dit gaat om vruchtwater. Het vocht wordt hierbij bekeken onder de microscoop.

  • Alfafoetoproteïne (AFP): een verhoogde concentratie (AFP) in het vruchtwater heeft een correlatie met de aanwezigheid van neurale buisdefecten. Tegenwoordig wordt deze bepaling nog maar zelden aangevraagd. AFP kan ook worden bepaalde in het bloed van de moeder, omdat het de placenta kan passeren.

  • Liley index: meting naar de concentratie bilirubine in het vruchtwater. Bilirubine is het afbraakproduct van hemoglobine. Wanneer dit verhoogd is, is dit een aanwijzing voor een verhoogde afbraak van rode cellen bij de foetus (hemolyse).

  • L/S ratio: bepaling om een indruk te krijgen over de longrijpheid van het kind. De rijpheid van de longen wordt met name bepaald door de hoeveelheid surfactant. Surfactant zorgt ervoor dat de longblaasjes na de geboorte mooi open blijven staan. Een onderdeel van surfactant is lecithine. Hoe hoger de concentratie lecithine in het vruchtwater, hoe rijper de longen. De concentratie lecticine wordt gemeten in verhouding tot de concentratie sphyngomyeline. Sphyngomyeline is een stof die standaard in het vruchtwater aanwezig is. Door de verhouding tussen deze stoffen te bepalen wordt gecorrigeerd voor de hoeveelheid vruchtwater. De test zelf is erg bewerkelijk. De concentratie wordt bepaald met behulp van dunne laag chromatografie. De longen zijn voldoende rijp bij een L/S ratio > 2,0

  • Lamellar body count (LBC): bepaling om een indruk te krijgen over de longrijpheid van het kind. Lamellar bodies zijn organellen van de epitheliale cellen van de longen. Hoe hoger het aantal lamellar bodies, hoe hoger het aantal epitheliale cellen en hoe beter de longrijpheid. De hoeveelheid lamellar bodies kunnen worden bepaald door op het vruchtwater een bloedbeeld bepaling te doen. Het apparaat denkt trombocyten te tellen, maar dit zijn in werkelijkheid de lamellar bodies. Nadeel van deze methode is dat er geen rekening wordt gehouden met de totale hoeveelheid vruchtwater. Bij een kleine hoeveelheid vruchtwater kan leiden tot een overschatting van de longrijpheid. Bij een waarde > 50.000 /mcL zijn de longen voldoende rijp.

Baring

• Indaling Hodge gradering: indaling van het voorliggende deel (bijvoorbeeld caput)

  • Caput H1 = indaling tot het vlak van de bekkeningang

  • Caput H2 = indaling tot de onderrand van de symfyse

  • Caput H3 = indaling tot de spina ischiadica

  • Caput H4 = indaling tot het os coccygis

• Het hoofd daalt meestal in bij een 36-38 weken bij een primipara, bij een multipara vaak pas durante partus.

• in partu: weeën regelmatig krachtig om 5 minuten + portio veranderingen of weeën regelmatig krachtig om 5 minuten + gebroken vliezen. Vaak niet zo zwart-wit; langere observatie nodig in de praktijk.

• Beoordelen portio:

  • Portioveranderingen

  • Ontsluiting: gemiddelde ontsluiting is 1cm per uur.

  • Indaling

  • Aard van het voorliggende deel

  • Stand van het voorliggende deel t.o.v. het bekken

• Meestal ligt het kind in achterhoofdligging. De inwendige spildraai vind plaats tussen H2-H4 waarna het hoofd geboren wordt onder persen en zuchten. De uitwendige spildraai vind plaats. Het hoofd wordt sacraal bewogen en de voorste schouder wordt geboren onder persen. De achterste schouder en de rest van het lichaam wordt geboren onder zuchten.

APGARscore

• Na de geboorte van het kind wordt door middel van de APGAR score de algemene toestand van de pasgeborene bepaald. Deze score wordt afgenomen 1 minuut, 5 minuten en 10 minuten na de geboorte van het kind.

• Er wordt gescoord op 5 criteria:

Pijnstilling bij de baring:

• Regionale anesthesie: epiduraal. Heef beste effect. In principe continu toepasbaar (ontsluiting en uitdrijving). Soms tijdens het persen dosis verminderd/stopgezet om het actief mee persen te bevorderen. Er is uitgebreide bewaking van de zwangere en het kind nodig (i.v.m. mogelijk bloeddrukdaling). Daarom voorafgaand vocht toe dienen. Daarnaast katheter inbrengen.

• Pethidine/phenergan intramusculair: morfine-achtig medicijn. Wordt gegeven bij pijn gedurende de ontsluitingsfase. Werkt 2-4 uur. Bijwerking is slaperigheid en afwezigheid van moeder en kind (middel gaat over placenta). Het kind wordt minder bewegelijk en het CTG zal ook minder variabel worden. Er is een antidotum: naloxon.

• Remifentanyl intraveneus: morfine-achtig medicijn. De pijnbestrijding kan zelf worden gereguleerd. Krachtige pijnstiller en snel uitgewerkt wanneer de toevoer wordt stopgezet. Bijwerking: sufheid moeder en kind.

Kraambed

• Puerperium = na geboorte van de placenta. Periode van 6-8 weken. Ontzwangeringsperiode.

• Pathologie kraambed:

  • Bloedingen

  • Pre-eclampsie /eclampsie

  • Infecties

  • Urineretentie

  • Trombo-embolie

  • Postpartum pijn

• Fysiologische veranderingen uterus en cervix in de eerste weken postpartum:

  • Cervix contraheert en aan einde eerste week, waardoor het kanaal (vrijwel) wordt gesloten.

  • Na eenling partus zakt de uterus direct postpartum naar navel hoogte of lager. Na 2 dagen involutie uterus, na 1 week van 1000 naar 500 gram. Na 2 weken uterus niet meer palpabel boven symfyse.

Lactatie

• De verhoogde spiegels oestrogenen en progesteron gedurende de zwangerschap stimuleren de ontwikkeling van het ductale systeem en de lobuli in de borsten. De prolactine concentratie zal gedurende de zwangerschap stijgen (stimuleert ook ontwikkeling borsten). Door de remmende werking van progesteron kan het prolactine nog niet stimuleren tot lactatie. Na de bevalling zullen de oestrogeen en progesteronspiegels dalen (placenta productie valt weg). Hierdoor valt de remmende werking op de lactatie weg en zal prolactine de lactatie initiëren. Het prolactine zal na de bevalling hoog blijven door regelmatige tepelstimulatie van het kind aan de borst. Na 6 weken zal de concentratie prolactine geleidelijk afnemen.

• Gedurende de zwangerschap is de GnRH secretie onderdrukt. Als gevolg hiervan zijn de spiegels LH en FSH gedurende de zwangerschap laag. Dit zal gedurende de eerste twee weken post partum zo blijven. Na twee weken zullen de hormoonconcentraties geleidelijk aan weer stijgen omdat de GnRH secretie weer op gang komt. FSH zal weer gaan stijgen, waardoor de follikels weer worden gestimuleerd tot oestrogeen productie. De normale cyclus komt dus weer op gang.

• Borstvoeding gevende vrouwen houden echter gedurende en langere tijd een verhoogde prolactine spiegel. Prolactine heeft een remmend werking op de GnRH afgifte, waardoor het langer duurt voordat de cyclus weer op gang zal komen. Bij vrouwen die geen borstvoeding geven zal het prolactine in het bloed in 7-14 dagen dalen en zal de cyclus weer op gang komen.

Zwangerschapskwalen

Misselijkheid

• Misselijkheid en overgeven tijdens de zwangerschap komt bij ongeveer de helft van de zwangerschappen voor in de eerste 12 weken van de zwangerschap. Bij 90% van de vrouwen zijn de klachten na 12 weken verdwenen.

• Oorzaak van de misselijkheid zijn circulatoire, metabole en hormonale veranderingen.

• In eerste instantie worden niet medicamenteuze adviezen gegeven, zoals het vermijden van triggers, het verdelen van kleinere maaltijden over de dag, veel drinken, etc.

• Bij ernstige misselijkheid kan medicamenteuze behandeling wenselijk zijn. Eerste keus is meclozine 2dd 12,5mg. Tweede keus is metoclopramide maximaal 3dd15 mg.

Anemie tijdens de zwangerschap

• Het Hb van een niet zwangere vrouw is gewoonlijk >7,5.

• Tijdens de zwangerschap treden fysiologische veranderingen op in het lichaam van de vrouw. Een van de veranderingen is hemodilutie: er is een toename van de hoeveelheid plasma. Hierdoor daalt het Hb. Anemie treedt met name op in de tweede helft van de zwangerschap.

• Als normaalwaarden tijdens de zwangerschap wordt aangehouden>

  • 1^e trimester: 6,8 mmol/L

  • 2^e trimester: 6,5 mmol/L

  • 3^e trimester: 6,3 mmol/L

• De oorzaak is meestal ijzergebrek. Er kunnen adviezen worden gegeven voor een ijzerrijk dieet en vitamine C. Daarnaast kan er ferrofumaraat worden voorgeschreven.

Reflux

• Refluxklachten komen vaak voor tijdens de tweede helft van de zwangerschap. Dit komt doordat er tijdens de zwangerschap sprake is van een verhoogde druk in de buik en verslapping van de slokdarmsfincter door progesteron.

• Niet medicamenteuze therapie bestaat uit het verhogen van het hoofdeinde van het bed en het vermijden van voedingsmiddelen die klachten opwekken.

• Medicamenteuze behandeling bestaat in eerste instantie uit een antacidum. Er wordt een suspensie van algeldraat en magnesium(hydr)oxide voorgeschreven (merknaam: antagel). Het wordt gedoseerd op geleide van de klachten met een maximum van 4dd 15 ml. Het moet een uur na de maaltijden en/of voor de nacht worden ingenomen.

• Indien het bovenstaande onvoldoende helpt kan een H2-receptorantagonist worden voorgeschreven. Er is de meeste ervaring bij zwangeren met ranitidine 150 mg 2dd. Bij persisterende refluxklachten die niet reageren op antacida of H2-receptorantagonist kan de huisarts omeprazol 20 mg 1dd voorschrijven.

Vaginale fluor en schimmelinfectie

• Door hyperemie van het kleine bekken is er tijdens de zwangerschap een toename van de vaginale fluor.

• Daarnaast heb je meer kans op het krijgen van een vaginale schimmelinfectie, doordat de weerstand lager is en de zuurgraad van de vagina verandert. In principe kan de schimmelinfectie geen kwaad voor het ongeboren kind.

• Wanneer men in de uitgerekende periode zit is het wel handig om de schimmelinfectie te behandelen. Indien de baby het geboortekanaal passeert kan de baby geïnfecteerd raken wat zich meestal uit in de mond: spruw.

• Een vaginale schimmelinfectie veroorzaakt door candida wordt behandeld met eenmalig één vaginaal tablet clotrimazol 500 mg of één vaginale capsule miconazol 1200 mg. Dit is ook de behandeling bij zwangere vrouwen.

• De schimmeldodende medicijnen kunnen geen kwaad voor het ongeboren kind. Tijdens zwangerschap kan het gebruik van de applicator (crème) bij voorkeur worden vermeden en daarom wordt gekozen voor de vaginale tablet.

• Bij falen van de behandeling schrijft de huisarts een langere kuur voor. Hiervoor worden dezelfde middelen gebruikt in een lagere dosis. Clotrimazol is voor dit doel beschikbaar in vaginale tabletten van 100 mg (voor een kuur van zes dagen) of 200 mg (voor een driedaagse kuur).

Obstipatie en hemorroïden

• Gedurende de gehele zwangerschap kan de vrouw last hebben van obstipatie. Het ontstaat doordat progesteron een vertraagde darmperistaltiek geeft en tevens de resorptie van water en elektrolyten verhoogd.

• Adviezen die kunnen worden gegeven: veel drinken en vezelrijk eten en voldoende bewegen. Eventueel kunnen laxerende middelen worden voorgeschreven.

• Progesteron heeft een relaxerende werking op spierweefsel en daarmee ook op de wand van bloedvaten. Daarnaast is er door de verhoogde abdominale een bemoeilijkte veneuze terugvloed uit het bekken. In combinatie met obstipatie is er hierdoor een verhoogde kans op stuwing en daarmee op het ontstaan van hemorroïden.

• Adviezen zijn grotendeels hetzelfde als bij obstipatie. Daarnaast wordt geadviseerd om zo min mogelijk te persen bij defecatie. Bij pijn/jeuk kan lidocaïnezalf worden voorgeschreven.

Bandenpijn, bekkenklachten en rugklachten

• Bandenpijn kan met name optreden in het eerste en derde trimster van de zwangerschap. Vrouwen hebben met name last van de avonduren. In het eerste trimester treden er groei en standsveranderingen van de uterus op, waardoor veel rek op de ligamenten (lig. teres uteri en lig. latum) ontstaat. In het derde trimester ontstaat door indaling van het caput verhoogde rek op het lig. teres uteri.

• Bekkenklachten en rugklachten treden met name op in het derde trimester. De klachten worden veroorzaakt door relaxatie van ligamenten door progesteron. Daarnaast neemt de druk op het bekken en het gewicht van de vrouw toe bij de vorderende zwangerschap.

• Adviezen zijn: het geven van uitwendige steun aan de buik, houdingsadviezen en rust. Voor bekkenklachten en rugklachten kunnen nog tiladviezen en fysiotherapie worden gegeven.

Orthostatische oedeem

• Orthostatische hypotensie treedt met name op in het derde trimester. Het wordt veroorzaakt door een afname van de colloïd osmotische druk en een toename van de veneuze druk in de benen.

• Adviezen zijn veel drinken en benen omhoog in rust.

Afwijkend beloop zwangerschap

Spontane miskraam

• Er wordt gesproken van een spontane miskraam bij een spontaan verlies van een intra-uteriene zwangerschap voor de 16 weken (internationaal wordt ook wel 20 weken of 24 weken aangehouden, before fetal viability).

  • Vroege miskraam = voor 12 weken

  • Late miskraam = na 12 weken

• Na succesvolle bevruchting:

  • Geen implantatie 30%

  • Doorgaande zwangerschap 30%

  • Klinische miskraam 10% = ≥1 week overtijd, waarna miskraam

  • Biochemische miskraam 30% = positieve zwangerschapstest, maar al heel snel daarna menstruatie

• Dreigende miskraam symptomen:

  • Bij een nog vitale zwangerschap treedt bloedverlies uit de baarmoederholte op met of zonder krampen. De baarmoedermond is dicht.

  • Bij 50% van de vrouwen met persisterend bloedverlies in het eerste trimester zal een miskraam optreden.

  • Wanneer de miskraam in gang is, wordt (een deel van) de zwangerschap uitgedreven. Er is sprake van weefselverlies. De baarmoedermond is open.

• Bij een incomplete miskraam is slechts een deel van het weefsel uitgedreven. Een ander deel, meestal het chorion, blijft in de baarmoeder.

• Bij missed abortion is er geen hartactie meer, maar nog geen bloedverlies of krampen. Andere termen zijn: gestopte hartactie of miskraam met retentie tijd.

• Herhaalde miskraam = situatie waarin er twee of meer bewezen miskramen in de voorgeschiedenis zijn. (het maakt niet uit of er tussendoor een voldragen zwangerschap is geweest). Dit komt voor bij 1% van de zwangere vrouwen. Bij een deel van deze vrouwen is er sprake van een onderliggende oorzaak.

• Risicofactoren miskraam:

  • De kans op miskraam verdubbelt van 12% bij vrouwen <20 jaar naar 26% bij vrouwen >40 jaar. Op ouder leeftijd is er grotere kans op numerieke chromosoomafwijkingen t.g.v. nondysjunctie in de meiose of mitose, waardoor homologe chromosomen niet goed uit elkaar worden getrokken. Tegenwoordig denkt men ook dat het lichaam op oudere leeftijd minder goed in staat is om afwijkende embryo’s te herkennen en vroegtijdig af te stoten.

  • Kans op een volgende miskraam neemt toe na een vorige miskraam.

Oorzaken miskraam

• Genetische oorzaken: 50%

  • Chromosoomafwijkingen

    • trisomie; vaak trisomie 16

    • Turnersyndroom

    • Polyploïdie

    • Ongebalanceerde structurele chromosoomafwijkingen: uitwisseling tussen twee stukjes verschillende chromosomen waarbij materiaal verloren is gegaan of extra aanwezig is. Als de ouder drager is, bestaat er een verhoogde kans op herhaling.

  • Aanlegstoornissen

    • Cyclopie

    • Neurale buis defecten

    • Aangeboren hartafwijkingen

  • Geslachtsgebonden lethale aandoeningen
    ratio miskramen mannelijk/vrouwelijk foetus = 1,5/1

    • Incontinentia pigmenti (genodermatose, haar-, tand- en nagelafwijkingen)

• Maternale ziekte

  • Slecht gereguleerde insulineafhankelijke diabetes

  • Obesitas (40% kans bij BMI>30 versus 13% bij BMI<30)

  • Ziekte van Wilson (zeldzaam autosomaal recessief overervende stofwisselingsziekte, waarbij de uitscheiding van koper door de gal verminderd is. Dit leidt tot stapeling in lever, hersenen en placenta. Klassieke teken is de Kayser-Fleischer rond de cornea. Er treden cognitieve, psychiatrische en neurologische stoornissen op. Er is een verlaagd ceruloplasmine in het serum en verhoogde koperexcretie in de urine. Behandeling met koper chelaterende middelen, zoals zink.

• Aangeboren afwijkingen van de baarmoeder

  • Agenesie van de vagina/uterus

  • Uterus unicornis

  • Uterus bicornis unicollis of bicollis

  • Uterus septus

  • Uterus duplex = dubbele uterus corpora en cervices.

(alleen met laparoscopisch onderzoek is er onderscheid te maken tussen uterus septus en uterus bicornis)

• Immunologische oorzaken

  • Lupus anticoagulans

  • Antifosfolipidenantistoffen

• Deze antistoffen zijn ook geassocieerd met een verhoogd risico op arteriële en veneuze trombose, foetale groeivertraging, pre-eclampsie en trombocytopenie.

• Leefgewoonte en omgevingsfactoren

  • Roken

  • Alcohol

  • Cafeïne

  • BMI

  • Beroepsrisico’s: lachgas, chemotherapeutica, lasdampen van roestvrij staal.

• Iatrogene oorzaken (0,3-1% kans op miskraam bij de volgende ingrepen)

  • Vlokkentest

  • Vruchtwaterpunctie

  • Cerclage

• Geen specifieke oorzaak = 50% van de gevallen

Beleid miskraam

• Er is geen zinvolle behandeling voor een dreigende miskraam

• Het is van groot belang dat de diagnose miskraam met 100% zekerheid (positief voorspellende waarde) gesteld kan worden, om het afbreken van een vitale zwangerschap te voorkomen.

• Criteria voor een niet vitale zwangerschap zijn:

  • Geen hartactie bij een embryo met CRL ≥7mm

  • Geen embryo bij een vruchtzakdiameter ≥25mm

  • Geen embryo meer dan 2 weken nadat de vruchtzak zonder dooierzak is gezien

  • Geen embryo meer dan 11 dagen nadat een vruchtzak met dooierzak is gezien

• Verdacht maar niet bewijzend voor een niet vitale zwangerschap zijn:

  • Geen hartacte bij een embryo met een CRL kleiner dan 7mm

  • Geen embryo bij vruchtzakdiameter van 16-24mm

  • Geen embryo met hartactie 7-13 dagen na een echo met vruchtzak zonder dooierzak.

  • Geen embryo met hartactie 7-10 dagen na een echo met vruchtzak met dooierzak.

  • Geen embryo meer dan 6 weken na de eerste dag van de laatste menstruatie (lege vruchtzak).

  • Dooierzak groter dan 7 mm

  • Kleine vruchtzak in relatie tot de afmetingen van het embryo (<5mm verschil tussen diameter van de vruchtzak en de CRL).

• Om foutieve diagnose miskraam te voorkomen, moet de echo na minstens 1 week herhaald worden.

• Het beleid bij een echografisch lege vruchtzak; een grote zwangerschapsring met een dubbele echogene zone eromheen, zonder embryo.

  • Zwangerschapstest >3 weken geleden positief  embryo niet of niet goed aangelegd. Normaal is er een embryo te zien. Miskraam onvermijdelijk.

  • Zwangerschapstest <3 weken geleden positief  jonge zwangerschap. Hierbij afwachten en herhalen van de echo.

  • Een lege vruchtzak (met dubbele echogene zone), moet worden onderscheiden van een pseudo vruchtzak (zonder dubbele echogene zone), die kan worden gezien bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

• Beleid bij diagnose niet vitale zwangerschap of miskraam:

  • Expectatief

    • 40-50% spontane complete expulsie binnen 2 weken. Dit moment en de duur ervan is echter niet te voorspellen.

  • (zuig)curettage na priming van de cervix

    • Planbaar, maar curettage kan nadelen geven voor toekomstige zwangerschappen (meer cervixinsufficiëntie en placenta implantatiestoornissen).

  • Medicamenteus (misoprostol)

    • Planbaar, bij 84% van de vrouwen expulsie 8 dagen na de eerste gift. Echter minder effectief en vaker spoed curettage vanwege veel bloedverlies.

• Direct chirurgisch/medicamenteus ingrijpen bij: tekenen van infectie, verhoogd risico op veel bloedverlies (AD>12 weken met foetus conform <12 weken), voorgeschiedenis van gecompliceerde miskraam of zwangerschapsverlies (medisch en/of emotioneel), verhoogd risico op nadelige effecten van veel bloedverlies (Jehova’s getuigen).

• Mogelijk aanvullend onderzoek is:

  • PA onderzoek: het miskraamproduct wordt verder onderzocht indien het er macroscopisch abnormaal uit ziet.

  • Genetische onderzoek: als er op grond van bevindingen en de (familie)anamnese mogelijk sprake kan zijn van een verhoogd herhalingsrisico.

    • Karyotypering (geïndiceerd bij ≥2 miskramen)

    • Array

    • Gericht mutatie onderzoek

Preventie

• Beleid >2 miskramen is afhankelijk van de leeftijd van de zwangere en het voorkomen van miskramen bij eerstegraads verwanten. De kans op dragerschap van een structurele afwijking wordt ingeschat; grotere kans bij miskraam op jonge leeftijd, positieve familieanamnese en meerdere miskramen.

• Bij herhaalde miskramen door een gebalanceerde translocatie kan IVF met preïmplantatie diagnostiek worden aangeboden.

• Bij uterus anomalieën is niet bewezen dat het chirurgisch herstellen van de afwijking de kans op miskraam verminderd.

• Bij immunologische redenen kan acetylsalicylzuur en laag moleculaire heparine worden gegeven. Hiermee wordt de kans op miskraam gehalveerd. Zonder behandeling is de kans op herhaalde miskraam 7-80%.

• Algemeen preventieve adviezen:

  • Beperken cafeïne houdende dranken

  • Stoppen met roken, cannabis en alcohol

  • Periconceptioneel foliumzuur (neurale buis defecten en hartafwijkingen)

  • Nagaan van expositie aan schadelijke stoffen op het werk

  • Na miskraam niet meteen weer zwanger worden, maar interval van enkele cycli (opbouwen van foliumzuurvoorraad). Na een jonge zwangerschapsmiskraam kan een ovulatie na 2-3 weken optreden. Daarom is het belangrijk om anticonceptie te regelen.

Meerlingen

• Het ontstaan van een tweelingzwangerschap:

  • Eeneiig (monozygoot): beide kinderen ontstaan uit één bevruchte eicel zich splitst. De embryo’s zijn genetisch identiek. Afhankelijk van het moment van splitsing ontstaat:

    • dichoriale diamniotische gemelli (splitsing 1-3 dagen)
      = 2x placenta, 2x amnionholte = 66%

    • monochoriale diamniotische gemelli (splitsing 4-8 dagen)
      = 1x placenta, 2x amnionholte = 33%

    • monochoriale monoamniotische gemelli (splitsing 8-13 dagen)
      = 1x placenta, 1x amnionholte = 1%

  • Twee-eiig (dizygote): bij ovulatie komen er twee eicellen vrij (poly-ovulatie) en beide eicellen worden bevrucht door verschillende spermatozoa. Het genetisch materiaal van de embryo’s is verschillend.

• Incidentie:

  • Kans op een spontane tweelingzwangerschap is 1% (12 per 1000)
    (waarvan 1/3 monozygoot en 2/3 dizygoot).

  • Eeneiig: 4 per 1000 geboorten

  • Twee-eiig: wisselend over de jaren. Toename incidentie in jaren ’70 door ovariële hyperstimulatie en IVF. Door strengere monitoring nu weer gedaald. Piekincidentie tweelingen bij leeftijd 27 jaar van moeder, door hoogste FSH waarden.

• Echoscopische diagnostiek:

  • Chorioniciteit: dit kan in de eerste 14 weken worden vastgesteld.

    • dichoriale tweelingen: lambda sign = tussenschot hecht in de vorm van een omgekeerde wig aan de uterus wand. Het tussenshot bestaat uit twee chorion en twee amnion lagen.

    • Monochoriale tweeling: T sign = tussenschot aanhechting is T-vormig. Het tussenschot bestaat alleen uit amnion.

  • Amnioniciteit: Indien er geen tussenschot is dan betreft het een monoamniotische tweeling

  • Zygoticiteit = is niet te bepalen tijdens de zwangerschap.

  • Vanashing twin: in aanleg een tweelingzwangerschap, maar in een zeer vroeg stadium geen hartactie van één foetus. De zwangerschap vervolgt als een eenlingzwangerschap.

Obstetrische complicaties bij een tweelingzwangerschap

• Hyperemesis gravidarum: zwangerschapsmisselijkheid door een snelle stijging van serum beta hCG spiegels in het eerste trimester.

• Anemie: het maternale bloedvolume neemt i.p.v. 1500 ml 2000ml toe. Meer toename van plasma dan van rode bloedcellen leidt tot verdunning. Bij tekort aan ijzer en foliumzuur, door verbruik door de foetussen, kan de moeder niet voldoende bloedcellen bijmaken. Dit treedt eerder op bij meerlingzwangerschappen. Daarom extra suppletie!

• Zwangerschapshypertensie en/of pre-eclampsie: komt vaker voor bij tweelingzwangerschappen (14% bij tweeling versus 1-3% bij eenling).

• Vroeggeboorte: 53% van de dichoriale tweelingen wordt geboren voor 37 weken. Cerclage, progesteron, pessarium, bedrust en weeënremmers zijn niet effectief ter preventie van vroeggeboorte bij tweelingzwangerschappen.

  • De mediane zwangerschapsduur

    • eenling = 40 weken

    • dichoriale tweeling = 36 weken (nullipara) en 37 weken (multipara)

    • monochoriale tweeling = 34 weken ( nullipara) en 36 weken (multipara)

• Trombo-embolie: risico is verhoogd

• Abruptio placenta: risico is verhoogd.

• Placenta praevia: risico is verhoogd. De placenta is hierbij laag in de uterus geïmplanteerd en ligt voor het cervicale kanaal, waardoor natuurlijke bevalling niet mogelijk is.

• Dichoriale en monochoriale tweelingen hebben een verhoogd risico op discordante groei = groeiachterstand van één van beide kinderen. De perinatale mortaliteit en ernstige neonatale morbiditeit neemt toe bij het kleinste kind met toenemende discordantie.

• Monochoriale tweelingen hebben een hogere kans op foetale en neonatale complicaties. Dit uit zich in een hogere kans op perinatale sterfte (monochoriale tweelingen 11,6% versus dichoriale tweelingen 5%).

Complicaties bij monochoriale tweelingen

• Monochoriale tweelingen delen de placenta, hierbij zijn bijna altijd vaatanastomose (tussen veneus-arterie, arterie-veneus of arterie-arterie). Problemen die hieruit voort kunnen komen zijn:

  • Discordante groei (oorzaak in placenta; kinderen zijn immers genetisch gelijk)

  • Twin oligo polyhydramnion sequentie (TOPS)
    = Door arterioveneuze vaatverbindingen ontvangt één van de kinderen (recipient) bloed bedoeld voor het andere kind (donor); er is sprake van onevenwichtige interfoetale transfusie(>2% per 24 uur). Komt meestal voor 24 weken AD voor.

    • Er wordt een 2 wekelijks echo aanbevolen om dit te voorkomen/monitoren.

    • Het eerste verschijnselen is een verschil in vruchtwater: polyhydramnion van recipient en oligohydramnion van donor.

    • Ernst indeling volgens Quintero (stadium 1-5).

      • Stadium 1: aanwezige blaasvulling donor, diepste vruchtwaterpocket <2cm donor en >8cm bij recipient

      • Stadium 2: afwezige blaasvulling donor

      • Stadium 3: abnormale doppler metingen a. umbilicalis donor en veneuze flow recipient

      • Stadium 4: hydrops

      • Stadium 5: intra uteriene vruchtdood (IUVD) van één of beide kinderen

    • TOPS treedt in 10-15% van de monochoriale zwangerschappen

    • Er kan behandeling plaatsvinden door intra-uteriene lasercoagulatie van de verbindende vaten. De Solom techniek houdt in dat er met de laser over de hele placenta een streep wordt getrokken tussen de gelaserde verbindingsvaten. Dit verlaagt de recidief kans van 7% tot 1%.

  • Twin anemie polycythemie sequentie (TAPS)
    = door kleine vasculaire anastomosen op het placenta oppervlak vind er een langzame transfusie (nettotransfusie 1% per 24 uur) van de donor naar recipient plaats.

    • Dit leidt tot chronische anemie van de donor en polycythemie van de recipient zonder tekenen van poly/oligohydramnion.

    • De diagnose TAPS kan worden gesteld d.m.v. echografie; het meten van de piekstroomsnelheid van de a. cerebri media. Diagnose bij Vmax donor boven het gemiddelde en Vmax recipient onder het gemiddelde.

    • Postpartum diagnose bij Hb verschil >5 mmol/L.

    • TAPS kan leiden tot ernstige foetale en neonatale complicaties, hydrops, hersenschade en perinatale sterfte.

    • TAPS treedt in 1—5% van de monochordiale zwangerschappen op en bij 3-16% van de gevallen na laserbehandeling van TAPS.

    • Behandelingsmogelijkheden van TAPS: observeren en afwachten, intra-uteriene transfusies, fetoscopie met lasercoagulatie en geïnduceerde vroeggeboorte.

• Intra-uteriene sterfte van één foetus bij monochoriale tweelingen kan ernstige complicaties hebben voor de andere foetus: o.a. overlijden (12% risico), hersenschade en vroeggeboorte. Dit wordt veroorzaakt door hemodynamische onbalans in de uren na overlijden van de ene foetus. Via placentaire anastomose stroomt het bloed van de levende foetus, naar de stervende foetus. Er ontstaan periode van hypotensie voor de “overlevende” foetus.

Beleid bij tweelingzwangerschap

• Tweelingszwangerschappen worden altijd in de 2^e lijn door een gynaecoloog vervolgd:

  • Echografisch vervolgen van de groei

    • Hoofdomtrek = HC

    • Buikomtrek = AC

    • Lengte femur = FL

• Routinematig onderzoek is elke 4 weken geïndiceerd bij een ongecompliceerde dichoriale tweelingzwangerschap. Elke 2 weken bij een discordante groei >20%. De echografische schatting van de groei wordt uitgezet in een groeireferentie curve.

• Echo doppler a. umbilicalis bij verdenking van placenta insufficiëntie kleinste kind.
  Bij een afnemende placentafunctie neemt de weerstand in de a. umbilicalis toe. De bloedstroomsnelheid neemt hierdoor af (met name in de diastolische fase van de foetale hartslag). Dit kan worden uitgedrukt in de pulsatiliteitsindex (PI). Door de pulsatility index te bereken ((Vsyst-Vdiast)/Vgemiddeld) kan een idee worden verkregen over de perifere impedantie (vaatweerstand en elasticiteit) en de orgaanperfusie. Afwijkingen in de a. umbilicalis treedt pas op als 60% van de placenta is aangedaan (placenta reserve capaciteit). Dit wordt gekenmerkt door toename van PI en afname van de diastolische flow. Bij diastolische nul flow of reversed flow treedt vaak foetale hypoxie op en is bevalling geïndiceerd.
  Gratacos criteria op basis van dopplerbevindingen:

  • Gratacos type 1: normale a. umbilicalis doppler. Goede prognose.

  • Gratacos type 2: toenemende verslechtering van de a. umbilicalis doppler. De kleinste foetus heeft een kleiner deel van de placenta, die steeds slechter functioneert. Er zijn geen beschermende vasculaire anastomose. Dit wordt unequal sharing genoemd.

  • Gratacos type 3: sterk wisselende bloedstroomprofielen, passend bij een slechte placentafunctie met grote arteriële-arteriële anastomose waarbij bidirectioneel bloed stroomt tussen beide kinderen. Dit geeft een slechte prognose.

Bij een discordantie groei van >25% moet worden overwogen beide kinderen geboren te laten worden.

• Vrouwen met een tweelingzwangerschap kunnen veilig vaginaal bevallen in het ziekenhuis onder begeleiding van een gynaecoloog. Liggingsafwijkingen en foetale nood komen vaker voor bij tweelingzwangerschappen.

  • Hoofdligging-hoofdligging

  • Hoofdligging-stuitligging

  • Stuitligging-stuitligging

  • Stuitligging-hoofdligging: hierbij kan verhaking optreden.

• Bij een bichoriale tweeling wordt ingeleid bij 40 weken en een monochoriale tweeling bij 37 weken, omdat het risico op complicaties ten gevolge van de inleiding niet meer opweegt tegen het risico op intra-uteriene sterfte.

Vroeggeboorte

• Vroeggeboorte = geboorte voor 37 weken AD (bovengrens) en na 22 wkn AD (ondergrens).

• 7,5% vroeggeboorte in NL.

  • 70% spontane vroeggeboorte = contractie of breken van vliezen (PPROM)

  • 30% Iatrogene vroeggeboorte = op indicatie van gynaecoloog omwille van maternale of foetale ziekte.

• Vroeggeboorte presenteert zich met:

  • PPROM = premature prelabour ruptering of membranes; prematuur gebroken vliezen zonder contracties.

  • Contracties en breken vliezen

  • Contracties met staande vliezen (regelmatige contracties met significante veranderingen cervix); koliekachtige pijnen in de onderbuik.

• De differentiaal diagnose bestaat uit: urineweginfectie, nierstenen, galstenen en obstipatie.

• Indien je een vrouw verdenkt van een partus prematurus moet de vrouw direct langskomen.

• Indien er ontsluiting is, is de kans op een partus <7 dagen verhoogd. Hoe korter de cervixlengte hoe groter de kans op geboorte < 7 dagen.

  • <10 mm = 40% kans 10-30 mm = 10% kans. Dan testen op fibronectine.

• Diagnostiek vroeggeboorte:

  • Uitwendig onderzoek uterus voor kracht en frequentie contracties

  • CTG (frequenties contracties)

  • Vaginaal toucher (positie, consistentie en ontsluiting)

  • Transvaginale echoscopie (cervixlengte)

• Bij een dreigende vroeggeboorte kan fibronectine aangetoond worden in de vagina (glycoproteïne wat zich normaal tussen de decidua van uterus en vliezen bevindt.) normaal niet aanwezig buiten de uterus. Bij positieve test kan een weeën remmende behandeling worden gegeven.

Risicofactoren en oorzaken vroeggeboorte

• Risicofactoren vroeggeboorte:

  • Maternale

    • Etniciteit negroïde

    • Roken

    • BMI <19

    • Lage sociaal economische factoren

    • Familie voorgeschiedenis (hogere kans indien moeder zelf ook prematuur geboren)

  • Obstetrische

    • Meerlingen (>50% kans)

    • vroeggeboorte in VG

    • verkorte cervix (meting 20 w. transvaginale echo

    • bloedverlies tijdens zwangerschap

    • uterusafwijkingen (door verminderde capaciteit en veranderde perfusie)

    • cervixafwijkingen

      • (insufficiëntie; diagnose bij immature partus zonder duidelijke contracties)

      • (conisatie; kegelvormige excisie van een deel van de cervix; behandeling van premaligne of maligne afwijkingen)

    • congenitale afwijkingen

• Oorzaken vroeggeboorte:

  • Infectie/inflammatie (Chorioamnionitis = ontsteking van de vliezen)

    • Retrograde infectie vanuit buikholte = Intrauterine infectie = bacteriën van de buikholte via de tuba de uterus binnen komen.

    • Opstijgende infectie vanuit de vagina/cervix (bacteriële vaginose, SOA)

    • Hematogene verspreiding naar placenta (sepsis transplacentair, parodontitis)

    • Iatrogeen (amniocentese, chorium villus biopsie)

    • Pathogeen  inflammatie  prostaglandines  krachtige weeën opwekker.

  • Placentabed en placenta afwijkingen

    • Placenta bed afwijkingen: vasculaire laesies, ischemische laesies, versnelede maturatie van vlokken. Hierbij is onvoldoende transformatie van het myometrium segment van de spiraalarteriën.

    • Zeldzame placenta afwijkingen (placenta circumvallata = insertie vliezen in het midden i.p.v. aan de rand)

  • Capaciteitsprobleem/overrekking van vliezen en uterus
    (prostaglandine es CAP’s contraction associated protien komen vrij)

    • Polyhydramnion

    • Meerling

    • uterusanomaliën

  • Cervixafwijkingen
    tijdens normale bevalling verweking en verstrijking van de cervix door inflammatie en metalloproteinasen (breekt bindweefsel af). Bij cervix insufficiëntie verloopt dit proces prematuur.

  • Zeldzame afwijkingen

• In stand houden van normale zwangerschap door: myometrial quiescence (incontractiliteit van het myometrium door progesteron gereguleerd), sufficiëntie van de cervix, goede maternale conditie.

Behandeling

• De kans op overleving na spontane vroeggeboorte <24 wkn is gering. Hierbij wordt afgezien van behandeling door neonatoloog. Vanaf 24 wkn wordt behandeling gestart.

• Korte termijn complicaties vroeggeboorte:

  • Infant respiratory distress syndrome (IRDS)

  • Necrotising enterocolitis (NEC)

  • Intraventriculaire hemorrhage (IVH)

  • Sepsis

  • Sterfte

• Lange termijn complicaties vroeggeboorte:

  • BPD = bronchopulmonary dysplasia or chronic lung disease of infancy. Bij mechanische ventilatie bij IRDS.

  • Cerebral palsy, hersenbeschadiging op jonge leeftijd

  • Mentale ontwikkelingsproblemen

  • ROP = retinopathy of prematurity. door gedesoriënteerde groei van retinale vaten waardoor littekenvorming en retina loslating.

  • Doofheid

• Vroeggeboorte is verantwoordelijk voor 70-75% van de perinatale sterfte en 50% van de lange termijn morbiditeit van kinderen. De gevolgen van vroeggeboorte zijn direct gecorreleerd aan zwangerschapsduur.

• Behandeling:

  • Ter voorbereiding op vroeggeboorte 2 corticosteroïden injecties 24 uur na elkaar
    voor de longrijping. Verminderen de kans op IRDS, daling sterfte, IVH en NEC. Optimale effect bij geboorte 1-7 dagen na toediening. Indicatie bij AD <34 weken.

  • Foetale bewaking (CTG) vanaf 24 wkn

  • Tocolyse = weeën remmers
    om tijd te creëren om patiënt over te plaatsen naar perinatologisch centrum of corticosteroïden in te laten werken. Niet geboorte zo lang mogelijk uitstellen. Slechts korte termijn.

    • Oxytocine receptor antagonisten (blokkeren receptoren in myometrium, blokkeer stijging intracellulair Ca waardoor relaxatie)

    • Ca kanaal blokkers: niet specifieke gladde spiercel relaxantia. Influx van Ca remmen.

  • Accepteren van vroeggeboorte: in geval van intra-uteriene infectie

  • Magnesiumsulfaat i.v. ter neuroprotectie. Reductie cerbral palsy

  • Uitkomst van meisjes beter dan van jongens

  • Preventie vroeggeboorte:

    • Beperken risicofactoren

    • Preventie functionele progesteronafname (toedienen progesteron i.m. of vaginaal)

    • Preventie cervixinsufficiëntie (diagnose op moment van vroeggeboorte; preventie aanleggen cerclage = hechting ter versteviging van cervix bij lengte <25mm)

    • Reduceren infectie: screening asymptomatische bacteriurie + behandeling en screening bacteriële vaginose.

Intra-uteriene groeirestrictie

• Tijdens de zwangerschap wordt het gewicht van de moeder vervolgd. Wanneer de moeder onvoldoende aankomt, kan dit een aanwijzing zijn voor achterblijvende groei van de foetus. De vrouw komt tijdens de zwangerschap gemiddeld 11 kilo aan (3500 gram foetus, 650 gram placenta, 800 gram vruchtwater, 1650 gram vetopslag, 1200 gram weefselvloeistof, 450 gram borsten, 900 gram uterus en 1800 gram bloed)

• Er zijn twee methoden om de grootte van de uterus en daarmee indirect de grootte van de foetus te bepalen en te vervolgen:

  • Bepaling van de fundushoogte

    • Ter hoogte van de symfyse = 12 weken

    • Op 1/3 tussen symfyse en navel = 16 weken

    • Op 2/3 tussen symfyse en navel = 20 weken

    • Ter hoogte van de navel = 24 weken

    • Op ¼ tussen navel en xyphoid = 28 weken

    • Op ½ tussen navel en xyphoid = 32 weken

    • Op ¾ tussen navel en xyphoid = 36 weken

    • Ter hoogte van het xyphoid = à terme

  • Meten van de symfyse-fundus hoogte in cm vanaf 20 weken (het aantal cm+4 komt overeen met het aantal zwangerschapsweken)

• Bij 20 weken wordt een structureel echografisch onderzoek aangeboden waarbij ook een biometrie wordt verricht. De volgende metingen worden uitgevoerd:

  • Hoofdomtrek = head circumference (HC)

  • Buikomtrek = fetal abdominal circumference (FAC)

  • Femurlengte (FL)

Met een formule kan op basis van deze 3 metingen het gewicht van de foetus worden geschat.

• Voor het vervolgen van het foetale groeipatroon zijn seriële metingen nodig. Op deze manier kan ook de groeisnelheid worden bepaald. De piek van de groeisnelheid ligt halverwege de zwangerschap. De piek van de gewichtstoename ligt in het derde trimester.

• Oorzaken van een negatieve discongruentie (foetus is kleiner dan verwacht): te kleine foetus (SGA), oligohydramnion en foutieve berekening van de zwangerschapsduur. Small for gestational age (SGA) wil zeggen dat het gewicht/lengte van de baby lager is dan voor de zwangerschapsduur normaal is (onder P10). De oorzaak is:

  • Constitutioneel (genetisch bepaald) in 80-85% van de gevallen

  • Gevolg van intra-uteriene groei restrictie (IUGR) wegens pathologie

IUGR

• Een foetus met IUGR heeft een verhoogd risico op mortaliteit voor, tijdens en na de geboorte. Net na de geboorte kunnen er problemen ontstaan met de thermoregulatie en de bloedsuiker regulatie.

• Daarnaast is er een verhoogde kans op problemen bij de psychomotore ontwikkeling. Deze kans wordt groter als de hoofdomtrek bij de geboorte onder de normale range ligt en er asfyxie is opgetreden.

• Ook zijn er aanwijzingen voor een verhoogde kans op lichamelijke problemen op latere leeftijd als diabetes type 2, hypertensie en coronair hartlijden.

• Oorzaken voor IUGR zijn:

  • Dieet en laag BMI: In het eerste trimester voldoet een standaard dieet van 2000 kcal/dag. In het tweede trimster is ongeveer 250 kcal/dag extra nodig en in het derde trimester ongeveer 350 kcal/dag extra.

  • Roken/Alcohol/drugs misbruik

  • Chronische ziekte

  • Zwangerschap geïnduceerde hypertensie

  • Uterus anomalie of myoom

  • Placenta praevia

  • Placenta insufficiëntie: tijdens de normale zwangerschap neemt de utero-placentaire perfusie sterk toe tot 500/600 ml/min. Wanneer de placentatie niet goed heeft plaatsgevonden, is er onvoldoende bloedtoevoer leidend tot: verminderde groeisnelheid van het skelet, reductie van de groei van abdominale organen, asymmetrisch groeipatroon, verminderde nierperfusie en urineproductie, verminderde hoeveelheid vruchtwater en vorming van schadelijke metabolieten en radicalen.

  • Afwijking aan de navelstreng: een normale navelstreng bevat 2 arteriën die het zuurstofarme bloed vanuit de foetus naar de placenta vervoeren. Daarnaast bevat het 1 vene die het zuurstofrijke bloed vanaf de placenta naar de foetus vervoert.

  • Structurele afwijking van het kind

  • Infecties; Rubella, CMV, Herpes Simplex, EBV, Syfilis.

• Aanvullend onderzoek naar de oorzaak bestaat uit:

  • Vruchtwateronderzoek en SNP array (genetische afwijking kind)

  • Geavanceerd echo-onderzoek (structurele afwijking kind)

  • Serologisch onderzoek en PCR (infectie bijvoorbeeld CMV, toxoplasmose, etc.)

  • Doppler metingen: er kunnen metingen worden verricht naar de stroomsnelheid van het bloed in de art. uterina (utero-placentaire circulatie), de art. umbilicalis (foeto-placentaire circulatie) en de art. cererbri media van de foetus.

  • Met echo kan ook de hoeveelheid vruchtwater bepaald. De belangrijkste bron van vruchtwater na 16 weken is de foetale urine. De hoeveelheid vruchtwater zal gedurende de zwangerschap toenemen van 500 ml naar 1500 ml. Het is het resultaat van een evenwicht tussen foetale urine en foetaal drinken

• Beleid:

  • bewaking van de foetale conditie d.m.v. CTG en doppleronderzoek. Het ontstaan van foetale nood moet worden voorspeld, zodat vroegtijdig kan worden ingegrepen. Het kind moet tijdig geboren laten worden d.m.v. chemische inleiding of een sectio caesarea.

  • Vermijding van toxische stoffen en stoppen met roken zijn belangrijke maatregelen.

Placenta insufficiëntie

• Gestoorde trofoblastinvasie leidt tot toename van de placentaweerstand. De diastolische flow is minder groot, waardoor de PI waarde van de art. umbilicalis zal stijgen.

• Als reactie op een toegenomen weerstand in de placenta zal de art. cerebralis media wijder open gaan staan om de bloedtoevoer naar de hersenen te behouden. De PI van de art. cerebralis media zal dus dalen.

• Wanneer de PI waarde van de art. umbilicalis en art. cerebralis buiten de normale range vallen wordt de zwangere vrouw opgenomen. Er worden regelmatig dopplermetingen gedaan en er wordt dagelijks een CTG gemaakt om de foetale hartslag de registreren.

• Bij een toename van de weerstand in de placenta kan in de art. umbilicalis een diastolisch nulflow optreden of zelfs een terugstroom richting het foetale hart (= reversed end-diastolic flow).

• Er moet nu tweemaal per dag een CTG worden gemaakt. Daarnaast moeten er bètamethason injecties worden gegeven om de rijping van de foetale longen te versnellen. De doppler meting moet na enkele dagen worden herhaald. Wanneer de nulflow nog steeds aanwezig is wordt een sectio caesarea verricht.

Acute verloskunde en zwangerschapscomplicaties

• Perinatale sterfte = sterfte van de foetus 24 wkn AD tot 28 dagen a terme.

  • 9 per 1000 geborenen (daarnaast ook 10/1000 geborenen gehandicapt)

  • belangrijkste oorzaken:

    • Prematuriteit

    • Dysmaturiteit

    • Aanlegstoornis

    • Placenta afwijkingen (waardoor asfyxie)

• Moedersterfte = sterfte direct of indirect ten gevolge van de zwangerschap (complicaties van zwangerschap/bevalling/kraambed of verergering bestaande ziekte door zwangerschap/bevalling/kraambed) tot 42 dagen postpartum.

  • 10-20 per 100.000 levend geborenen

  • belangrijkste oorzaken:

    • (pre)-eclampsie en HELLP

    • Trombo-embolische processen

    • Hemorraghia postpartum (fluxus)

    • Infectie (hemolytische streptokok A = kraamvrouwenkoorts)

Abruptio placentae

• Bij een abruptio placenta is er sprake van een retroplacentaire bloeding, die er voor zorgt dat de placenta in meer of mindere mate van de uteruswand wordt gescheiden.

• Risicofactoren voor een abruptio placentae zijn onder andere: roken, trauma, abruptio placentae in de voorgeschiedenis, chronische hypertensie en uterus anomalieën.

• Men moet denken aan een abruptio placentae bij een vrouw met heftige pijnklachten in de rug en buik in combinatie met het niet meer voelen van kindsbewegingen. Het kan daarnaast gepaard gaan met bloedverlies, maar dit hoeft niet. In dit laatste geval heeft de vrouw een interne bloeding. De vrouw krijgt een plankharde pijnlijke uterus (uterus en bois).

• Door het bloedverlies dat met de abruptio placenta gepaard gaat kan de patiënte in shock raken. Door het verbruik van trombocyten en stollingsfactoren kan een stollingsstoornis optreden.

• Een abruptio placentae is een klinische diagnose, die vermoed wordt op basis van de bovenstaande symptomen in combinatie met foetale nood. Aanvullend wordt de maternale conditie (hemodynamiek en lab) en de foetale conditie (harttonen en CTG) bepaald. Ook wordt een echo gemaakt om de ligging van de placenta vast te stellen.

• Een abruptio placentae kan partieel of totaal zijn. Bij een totale abruptio placenta zal het kind binnen korte tijd overlijden. Bij een partiële abruptio placentae is de uitkomt afhankelijk van de grootte van de loslating. In principe heeft de placenta 30-40% reserve.

• Het beleid is afhankelijk van de hoeveelheid bloedverlies, de rijpheid van het kind en de conditie van het kind. Bij een beperkte abruptio moet de vrouw rust houden en wordt de foetus intensief vervolgd tot aan de geboorte. Bij een uitgebreidere abruptio bij een voldoende gerijpt kind (>32 weken) is een spoed bevalling noodzakelijk. Of de bevalling vaginaal of via een keizersnede zal plaatsvinden is afhankelijk van de hoeveelheid bloedverlies en de status van het kind. Wanneer er geen hartslag meer hoorbaar is van het kind, moet de vrouw gewoon vaginaal bevallen.

Uterus ruptuur

• Bij een uterusruptuur ontstaat een open verbinding tussen de uterusholte en de buikholte. Er wordt dan gesproken over een complete uterus ruptuur. De ruptuur kan ook incompleet zijn, wanneer het viscerale peritoneum van de uterus nog intact is.

• Risicofactoren: sectiolitteken, wanverhouding, macrosomie, meerling en bijstimulatie.

• Een uterus ruptuur kan plotseling optreden, maar ook meer geleidelijk. Wanneer de ruptuur is opgetreden zal de foetale conditie plotseling verslechteren. De vrouw heeft vaak buikpijn en daarnaast kan er sprake zijn van vaginaal bloedverlies.

• Als gevolg van de ruptuur kan een bloeding ontstaan, waardoor de moeder in shock kan raken.

• Het beleid bestaat uit directe resuscitatie van de moeder en een directe laparotomie om de baby geboren te laten worden. Afhankelijk van de situatie van de baarmoeder wordt het defect hersteld of wordt de baarmoeder in zijn geheel verwijderd.

Retentieblaas

• Bij blaasretentie hoopt de urine zich op de blaas. Dit leidt tot klachten van buikpijn en zwelling in de buik. Het is een resultaat van ophoping van oedeem rond de urethra en de blaashals.

• Er is een verhoogd risico op urineretentie na een langdurige vaginale bevalling en na een kunstverlossing.

• De blaas kan geleegd worden met behulp van een katheter. Deze katheter wordt boor minimaal 24 uur laten zitten om zo de blaas en het omliggende weefsel rust te geven om te herstellen.

Endometritis/kraamvrouwenkoorts

• Wanneer een vrouw zich presenteert met koorts post partum is er sprake van kraamvrouwenkoorts tot het tegendeel bewezen.

• Bij kraamvrouwenkoorts is er een infectie met de haemolytische streptokok groep A. Dit is een potentieel gevaarlijke infectie, omdat de endotoxinen die door deze bacterie worden geproduceerd een sepsis kunnen veroorzaken. Zonder behandeling zal orgaanhypoxie ontstaan, wat uiteindelijk leidt tot shock en overlijden.

• Differentiaal diagnose van koorts post partum: endometritis, urineweginfectie, mastitis, placentarest, appendicitis, pneumonie, trombo-embolie, tromboflebitis, wondinfectie, geïnfecteerd hematoom.

• Bij verdenking op endometritis wordt de vrouw direct opgenomen en behandeling met een breed spectrum antibiotica intraveneus. Ondertussen wordt een bloedkweek ingezet om de verwekker aan te tonen. Eventueel wordt het antibiotica beleid hierop aangepast.

• Door de behandeling kunnen veel toxines vrij komen (als er een hoge bacteriemie is) en kan de vrouw daaraan overlijden. Daarom zo vroeg mogelijk behandelen, als bacteriemie nog niet zo hoog is!

Pre-eclampsie en HELLP

• Normale placentatie tussen 6-18 AD. Trofoblast invasie in de decidua en het myometrium van de baarmoederwand leidt tot verwijding van de spiraalarteriën. De spiraalarteriën worden veranderd in trechtervormige zakken, waarin het bloed langzaam zal gaan stromen. Hierdoor ontstaat een lage-weerstand van het placentabed.

• Pathofysiologie: door immunologische, genetische en vasculaire factoren is er abnormale placentatie. Dit wil zeggen dat de trofoblastcellen onvoldoende migreren in de spiraalarteriën in de decidua en het myometrium. De vascularisatie van de placenta wordt niet goed aangelegd, waardoor er geen goede placenta perfusie is. De spiraalarteriën zijn smal en stijf. Er is meer weerstand in de placenta, waardoor tijdens de zwangerschap ischemie kan ontstaan. Dit leidt tot oxidatieve stress. Door de stofjes die hierbij vrijkomen, raakt het endotheel beschadigd. De orgaanschade die optreedt, kan leiden tot pre-eclampsie, eclampsie en HELLP syndroom. Dit leidt tot arteriospasmen, waardoor hypertensie ontstaat. Daarnaast neemt de permeabiliteit van het capillaire vaatbed toe, waardoor oedeem ontstaat. Ook wordt de stolling geactiveerd door het vrijkomen van vWF. Hierdoor worden veel rode bloedcellen afgebroken en worden veel trombocyten verbruikt. Er kunnen trombo-embolische complicaties maar ook bloedingen ontstaan.
  Daarnaast treedt er geen maternale circulatoire adaptie aan de graviditeit op.

• Zwangerschapshypertensie = SBP > 140 of DBP > 90 mm Hg na 20 weken zwangerschapsduur

• Pre-eclampsie = (zwangerschaps)hypertensie + proteïnurie (> 300 mg/24 u)

  • matig: DBP < 110 mmHg zonder symptomen

  • ernstig: DBP > 110 mmHg +nier/lever/neurologische/hematologische afwijkingen

• HELPP = acronym voor Haemolysis, Elevated Liverenzymes and Low Platelets. Het is een variant van pre-eclampsie.

  • Wanneer een zwangere vrouw zich presenteert met pijn in de bovenbuik met het gevoel dat er een strakke band/riem omheen zit, moet altijd worden gedacht aan het HELLP syndroom. Vaak heeft de vrouw ook last van misselijkheid en braken, oedemen en hoofdpijn.

  • Bij een verdenking op HELLP syndroom moet de vrouw direct langskomen.

  • Het risico op herhaling van HELLP bij een volgende zwangerschap is 20%.

  • DD: pre-eclampsie, gastritis, galstenen, partus prematurus.

• Eclampsie = (zwangerschaps)hypertensie + convulsies/coma

  • Het treedt op in 1 op de 2000 zwangerschappen.

  • In de meeste gevallen wordt eclampsie voorafgegaan door een periode van klachten door pre-eclampsie: hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid en visusklachten. In 30% van de gevallen treedt een insult op voordat er klinische symptomen van pre-eclampsie zijn aangetoond.

  • Het insult treedt in 38% van de gevallen antepartum op, in 18% intrapartum en in 44% post partum. De insulten kunnen tot 2 weken post partum optreden.

  • De meest gevreesde complicatie van een insult is het opreden van een hersenbloeding.

• Diagnostiek:

  • Bloeddruk meting 2x manueel (>140/90)

  • Urine eiwit meting

    • 24 uur verzamelen (>0,3 gram eiwit per 24 uur)

    • Eiwit/creatinine ratio (>30)

  • Bloedonderzoek:

    • Leverwaarden (ASAT, ALAT)

    • Trombocytopenie

    • Nierfunctie: creatinine

    • Hemoglobine

    • LDH (verhoogd bij hemolyse)

    • Stollingsonderzoek (APTT en PTT)

  • Echografisch en uitwendig onderzoek:

    • Is het kind normaal gegroeid i.v.m. placenta insufficiëntie

    • Eventueel CTG voor evaluatie foetale conditie

• Pre-eclampsie/HELLP/eclampsie is gevaarlijk voor moeder en kind. Er is een verhoogd risico op perinatale en maternale sterfte.

• De enige causale behandeling is beëindigen van de zwangerschap.

• Behandeling volgens protocol:

  • Matig ernstige zwangerschapshypertensie (>140/90 mmHg)

    • Klinisch controle, frequent poliklinische controle of thuiszorg

    • Medicamenteuze behandeling: methyldopa

  • Matig ernstige pre-eclampsie (>140/90 mmHg met proteïnurie)

    • Opname

    • Medicamenteuze bloeddrukverlaging

  • Ernstige pre-eclampsie/HELLP syndroom

    • Opname

    • Magnesiumsulfaat ter preventie van eclampsie

    • Medicamenteuze verlaging bloeddruk ter preventie van hersenbloedingen (streefwaarden 140-160/90-105 mmHg).

    • Corrigeren van stollingsstoornissen

    • Controle foetale conditie (CTG en echo doppler)

    • Verbetering wordt verwacht na 2-4 dagen opname. Indien geen verbetering wordt de zwangerschap afgebroken.

    • Patiënt moet gestabiliseerd zijn voordat er verder wordt ingegrepen! Er is grote kans op bloedingen door stollingsafwijkingen.

    • Behandeling afhankelijk van zwangerschapsduur

      • <34 weken of gewicht <1200 gram: beëindig zwangerschap alleen vanwege maternale redenen. In principe terughoudend; er is een vergrote kans op neonatale complicaties. Daarom overplaatsing naar NICU. Er moeten corticosteroïden worden toegediend.

      • > 34 weken: afwegen maternale conditie en conditie foetus. Inleiden wordt overwogen.

  • Eclampsie:

    • Bij het optreden van een insult kan magnesiumsulfaat worden gegeven om een volgend insult te voorkomen. Daarnaast moet bloeddrukbehandeling worden gestart. Eventueel moet worden besloten de zwangerschap te termineren.

Zwangerschapscholestase

• Er wordt gesproken van zwangerschapscholestase bij intrahepatische stase van gal optredend tijdens de zwangerschap en verdwijnend na de bevalling.

• symptomen: jeuk, specifiek in handpalmen en voetzolen, met name ’s nachts.

• Pathofysiologie: oestrogenen hebben cholestatische effecten op de lever. De permeabiliteit van de levercelmembraan vermindert waardoor de opname van galzuren bemoeilijkt wordt. De galzuren stappelen zich op in het bloed.

• De galzuren worden over de placenta getransporteerd naar de foetus. Dit is gevaarlijk voor de foetus. Er bestaat een verband tussen de hoogte van de serumgalzuren en het optreden van foetale complicaties. Complicaties:

  • Schade aan cardiomyocyten, hartritmestoornissen en foetale sterfte.

  • Vasoconstrictie in de placenta, waardoor verminderde foetale perfusie en asfyxie.

  • Foetale nood (meconium houdend vruchtwater en intrapartum CTG afwijkingen)

  • Vroeggeboorte:

    • Iatrogeen

    • Galzuren zorgen waarschijnlijk voor een verhoogde contractiliteit van het myometrium

  • IUVD

  • Perinatale mortaliteit

• Als de galzuren op enig moment in de zwangerschap ≥ 40 μmol/l geweest zijn moet de zwangerschap beschouwd worden als hoog risico voor obstetrische complicaties.

• In het 3^e trimester bereiken de oestrogeenspiegels piekwaarden. Daarnaast zijn oestrogeenspiegels hoger bij tweelingzwangerschappen. Hierbij komt zwangerschapscholestase vaker voor.

• Diagnostiek: op basis van jeuk in de 2^e helft van de zwangerschap, zonder huidafwijkingen en in aanwezigheid van verhoogde serumgalzuren. Daarnaast lab: transaminases, gamma-GT, bilirubine (vaak mild verhoogt).

• DD jeuk en/of leverfunctiestoornissen preëclampsie, virale infecties, acute leververvetting, galstenen, zwangerschapsdermatosen en allergische reacties.

• Behandeling: verwijzing naar de 2^e lijn

  • Monitoren foetus (echo, CTG, amniocentesis/scopie voor meconium houdend vruchtwater). Patiënte moet melden wanneer zij minder leven voelt. Bevalling in tweede lijn met continue foetale bewaking d.m.v. CTG.

  • Ursodeoxycholzuur (ursogol) zorgt voor daling van maternale en foetale galzuren. Het is niet bewezen dat dit de foetale uitkomsten verbetert. Met name jeukreductie.

  • Lokale zalven tegen de jeuk

  • Antihistaminicum (sederend effect)

  • Beëindigen zwangerschap:

    • <37 weken wordt de moeder ingeleid bij stijging van galzuren onder behandeling >100 mcmol/L

    • >37 weken wordt de moeder ingeleid vanwege de kans op IUVD

Afwijkend beloop baring

Gebroken vliezen zonder contracties

• Verwijzen naar het ziekenhuis

• Beleid: temperatuur controles, inleiden na 24-72 uur (bij prematuur <37 weken wacht men vaak zolang er geen tekenen van infectie zijn). Postpartum neonaat observeren op tekenen van infectie.

Niet vorderende bevalling

• Oorzaken:

  • Mechanische probleem:

    • Hoofd te groot

    • Bekken te klein

    • Liggingsafwijking

  • Dynamisch probleem: weeën zwakte

• Liggingsafwijkingen:

  • Flexieligging: achterhoofdsligging (A) en kruinligging (K), aanwijspunt achterhoofd (a)

  • Deflexieligging: voorhoofdsligging (V) en aangezichtsligging (Aa), aanwijspunt kin (k)

  • Stuitligging (St): aanwijspunt sacrum (s)

Vervolgens beschrijving van aanwijspunt: achter (a), links-achter (la), links-dwars (ldw), links-voor (lv), voor (v), rechts-voor (rv), rechts-dwars (rdw), rechts-achter (ra)

• Caput succedaneum en moulage (vormverandering schedel) zijn tekenen van goede weeën.

  • Caput succedaneum = vochtophoping op de schedel van het kind door nauwe baringskanaal.

  • Moulage = schedel fontanellen schuiven over elkaar door nauwe baringskanaal.

Inleiden baring

• Risico’s inleiden:

  • Uitzakken navelstreng/arm

  • Overstimulatie (kan leiden tot foetale nood)

  • Langdurige baring

  • Meer vraag naar pijnstilling

  • Verhoogd risico vaginale kunstverlossing

  • Verhoogd risico sectio

• Methode van inleiden

  • Mechanisch (als cervix nog niet rijp is)

    • Dilapan staafjes = dunne staafjes, die opzwellen, inbrengen in de baarmoedermond.

    • Ballon catheter = verwijden baarmoedermond

  • Prostaglandines: inbrengen in de vagina of baarmoedermond, waardoor de rijping wordt bevorderd en de bevalling op gang brengt.

    • PGE2 gel (prepidil, prostin, propess)/tabletten

  • Amniotomie = kunstmatig breken van de vliezen. Hierbij komen prostaglandines vrij, die de bevalling kunnen stimuleren.

  • Oxytocine = opwekken van de weeën

Vaginale kunstverlossing:

• Mogelijkheden:

  • Vacuüm extractie

  • Forcipale extractie

• Indicaties:

  • verdenking op foetale zuurstofnood

  • niet-vorderende uitdrijving = niet-vorderende indaling van de benige schedel gedurende

    • 2 uur bij nulliparae zonder regionale anesthesie of 3 uur met regionale anesthesie

    • 1 uur bij multiparae zonder regionale anesthesie of 2 uur met regionale anesthesie

  • moederlijk onvermogen tot krachtig persen

• Voordat tot een vaginale kunstverlossing wordt overgegaan, moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan:

  • De indicatie is gesteld door bekwame arts.

  • Uitvoering door bekwame arts.

  • Cervix volkomen ontsloten, vliezen gebroken, geïnformeerd over de indaling en de stand van het hoofd.

• In vergelijking met de forceps is een vacuümcup gemakkelijker aan te brengen. De forceps is voor de moeder traumatischer (bekkenbodem problematiek). Bij de foetus kan een n. facialis laesie optreden. Bij ongewenst hoge trekkracht of onjuiste trekrichting zal de vacuümcup loslaten van de schedel; bij de foroceps kan je blijven doortrekken.

• Complicaties: subdurale of intraventriculaire hersenbloeding, n. facialis laesie, plexus brachialislaesie, convulsies, CNS-depressie, voedingsproblemen, mechanische ventilatie.

• H3 is het smalste gedeelte van het bekken. Als het kind is ingedaald tot H3, is het hoogst waarschijnlijk dat het kindje door het bekkenkanaal past. Om deze reden wordt dan vaak gekozen voor vaginale kunstverlossing i.p.v. sectio caesarea.

• Keizersnee percentage in NL is 14%

• Consequenties keizersnee voor volgende zwangerschap: hoger risico op uterus ruptuur, placenta accreate (tegen litteken)/increta (in litteken)/percreta (doorgroei door litteken) waardoor placenta niet goed geboren kan worden.

Monitoren foetale conditie

• Cor-tonen luisteren

• CTG (met eventueel foetaal ECG)

  • Meet foetale hartfrequentie (boven) en weeën activiteit (onder)

  • Deceleraties aan het begin van de wee is normaal; Deceleraties na de wee (diepste punt na contractie) is afwijkend; mogelijk asfyxie (placenta insufficiëntie).

  • Een CTG is eigenlijk een niet erg betrouwbare registraties. Tijdens de uitdrijving zijn de CTG’s heel moeilijk te beoordelen (maar een klein deel van de vrouwen heeft dan een normaal CTG).

  • Een normaal CTG wordt gekenmerkt door variabiliteit: een basislijn met van tijd tot tijd acceleraties. Bij verslechterde oxygenatie neemt de variabiliteit af.

  • Ook een ECG voegt in de praktijk weinig toe (ST-elevaties).

• Microbloedonderzoek (pH)

  • pH ≥ 7.25  herhalen als arts/vv het nodig vindt

  • pH ≥ 7.20 en < 7.25  na 30 minuten herhalen

  • pH < 7.20  interventie  tocolyse (weeënremmen) en sectio caeserae.

Stuitligging

• Prevalentie: 3-4%

• Versie = uitwendig draaien van het kind van stuit- naar hoofdligging. Bij nullipara versie bij 36 weken, bij multipara bij 38 weken.
  Slagingskans: circa 50 %

  • nullipara: circa 25 %

  • multipara: circa 75 %

• Wanneer versie mislukt, bespreken voor- en nadelen vaginale baring versus electieve sectio. Een vaginale bevalling bij een stuitligging geeft lagere APGAR score na 1-5 minuten (kind moet even bijkomen); de overleving en 1ste jaar ontwikkeling is gelijk met sectio. Echter, bij sectio meer problematiek aan maternale zijde (risico’s operatie en consequenties vervolg zwangerschappen).

• Vaginale bevalling bij stuitligging:

  • Bij een hoofdligging, rekt het hoofdje het baringskanaal op. Bij een stuitligging wordt eerst de billen/voeten geboren, waarna pas de rest van het lichaam en het hoofd. De ontsluitingsfase verloopt vaak anders; billen, benen of voeten drukken op de baarmoedermond en zakken hier sneller doorheen, omdat zij kleiner zijn. Er ontstaat persdrang voordat er volledige ontsluiting is (echter wachten met persen tot volledige ontsluiting!).

Schouderdystocie

• De schouder blijft hangen achter het symphysis pubis; na de geboorte van het hoofd en het naar sacraal bewegen hiervan, zijn additionele obstetrische handelingen nodig om de schouders geboren te laten worden. Schouderdystocie kan ernstig letsel (vooral van de plexus brachialis) en asfyxie van de pasgeborene veroorzaken.

• Een schouderdystocie treedt meestal onverwachts op en is niet goed te voorspellen. Bekende risicofactoren zijn:

  • Eerdere schouderdystocie

  • Diabetes mellitus en diabetes gravidarum

  • Obesitas

  • Inleiden van de baring

  • Langdurige uitdrijving

  • Vaginale kunstverlossing

  • Hoger geboortegewicht

• Manouvres: Mc. Roberts, suprapubische impressie, rotatie, Woods, All fours (lukt eigenlijk altijd), symphysotomie.

Ruptuur perineum

• Gradering:

  • 1^e = huid en vaginawand

  • 2^e = perineale spieren, niet de anale sfincter

  • 3^e = totaal ruptuur = anale sfincter betrokken (onderscheidt a <50% externe sfincter; b >50% externe sfincter; c interne sfincter betrokken)

  • 4^e = Totaal ruptuur = mucosa van rectum betrokken

• Episiotomie wordt tegenwoordig meestal alleen gezet bij foetale nood.

• Rupturen worden gehecht op de verloskamer of op OK (bij totaal rupturen). Daarnaast worden laxantia gegeven om de ontlasting te vergemakkelijken.

• Wanneer postpartum hevige pijn en zwelling optreedt, kan er als complicaties een vulvair hematoom zijn ontstaan na ruptuur/episiotomie.

  • DD: Vulvair hematoom uit takken art. pudendus of in paracolpium uit takken art. uterina. De hematomen kunnen retroperitoneaal uitbreiden.

  • Beleid: Ontlasten op OK.

Vastzittende placenta / placentarest

• Soms lukt het niet om de placenta geboren te laten worden (vastzittende placenta); of wordt de placenta niet geheel geboren. Wanneer er postpartum sprake blijft van veel helderrood bloedverlies, moet aan een placentarest wordt gedacht.

• De diagnose wordt gesteld met behulp van echografie en een vagina toucher. Meestal staat het ostium nog open.

  • LO: onvoldoende involutie uterus en uitblijven sluiting cervix bij VT

  • Echoscopie: Geen streepvormig endometrium

• De behandeling bestaat uit verwijdering van de placenta(rest). Als er nog voldoende cervixdilatatie bestaat heeft een manuele verwijdering de voorkeur. Indien dit niet mogelijk is wordt curettage gedaan. Er wordt altijd antibiotica profylaxe gegeven.

• Algemene maatregelen bij bloedverlies: aanleggen infuus, laboratorium evaluatie en toedienen van bloedproducten (shock bestrijding).

• Andere oorzaken van bloedverlies na de baring:

  • Uterus atonie: uterus contraheert niet goed, waardoor de vaten niet worden dichtgedrukt. Behandeld met uterus massage en toedienen van uterotonica (Oxytocine, methylergometrine of prostaglandine-analogen) en eventueel tamponneren van de bloeding door een intra uteriene ballonkatheter.

  • Obstetrisch trauma: chirurgisch herstel van het trauma

  • stollingsstoornissen

• fluxus post partum/hemorragie post partum = indien er na de baring bloedverlies van meer dan 1000 ml optreedt in de eerste 24 uur na geboorte van het kind. Dit treedt op in 5% van alle partus. 10-15% herhalingskans.

• Risicofactoren: overrekking uterus bij meerlingzwangerschap of polyhydramnion, macrosomie, placenta afwijking, voorgeschiedenis met fluxus post partum of placentarest, kunstverlossing.

Afwijkend kraambed

Mastitis

• DD pijnlijke/gezwollen borsten:

  • Mastitis

  • stuwing

  • Borst abces

  • Cellulitis

• Mastitis: niet in eerste week postpartum. Veroorzaakt door Stafylococcen/streptococcen. Unilateraal rode pijnlijke plek in borst, meestal hoge koorts. Behandeling: Antibiotica (CAVE abcedering).

Postnatale psychose

• Een postnatale psychose treedt op na 0.1-0.4% van de geboortes.

• De vrouwen zijn angstig, onrustig, manisch en hebben vaak paranoïde wanen en hallucinaties. De klachten beginnen vaak al na 3-7 dagen. Vaak is er sprake van onderliggend psychiatrisch lijden.

• Er is een risico op sterfte van zowel moeder of kind. Vaak is opname in een inrichting noodzakelijk.

• Wanneer een vrouw bij een eerdere zwangerschap een postpartum psychose heeft doorgemaakt, is het risico op herhaling 25-50%.

Geneesmiddelen gebruik tijdens de zwangerschap

• 70% van de vrouwen gebruiken een geneesmiddel tijdens de zwangerschap. Het geneesmiddel gebruik kan gerelateerd zijn aan een bestaande chronische ziekte, een zwangerschap gerelateerde ziekte of een verworven ziekte gedurende de zwangerschap.

• Wanneer een moeder een geneesmiddel gebruikt voor de zwangerschap moet een afweging worden gemaakt tussen de voordelen voor moeder en de nadelen voor het kind. Is het middel erger dan de kwaal?

• Bij 3,8-8% van de geboren kinderen is er sprake van een aangeboren afwijking. Slechts een deel hiervan kan worden toegeschreven aan geneesmiddelen.

• Onder teratogeniteit bestaan alle effecten die een exogeen agentia heeft op de zich ontwikkelende embryo of foetus.

• Er zijn verschillende teratogene stoffen bekend: straling, zware metalen (lood, kwik), maternale ziekten, infecties, alcohol en geneesmiddelen.

• Naast teratogeniteit van geneesmiddelen moet men ook rekening houden met de fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap. Door deze veranderingen verandert de kinetiek van een middel, waardoor de geneesmiddelspiegel verandert.

  • In het tweede en derde trimester is er vaak een verlaagde spiegel, waardoor de dosering verhoogd moet worden.

  • Vlak na de bevalling hersteld de kinetiek zich waardoor de dosering weer moet worden verlaagd.

• Belangrijke fysiologische veranderingen zijn:

  • Afname van de maag darm motiliteit

  • Stijging van het totale plasma en lichaamswater met 50% (hemodilutie)

  • Daling van de concentratie eiwit in het plasma

  • Toename van de renale plasmaflow en de glomerulaire filtratie met 50%

  • Verandering van de leverenzymactiviteit (toename CYP2D6 en CYP3A4 en afname CYP1A2)

Teratogeniteit van geneesmiddelen

• Mogelijke effecten van een geneesmiddel op een foetus zijn:

  • Effecten op de lichamelijke ontwikkeling waardoor structurele afwijkingen ontstaan (Bijvoorbeeld malformatie van organen of van ledematen) = met name in week 2½-12

  • Effecten op de groei = met name in week 12-38

  • Effecten op de mentale ontwikkeling waardoor functionele afwijkingen ontstaan (gedragsstoornis, laag IQ, etc.) = met name in week 12-38

  • Effect op het verloop van de zwangerschap (bijvoorbeeld vroeggeboorte)

  • Effect tijdens of na de bevalling (effect op de weeën, onthoudingsverschijnselen, bloedingsprobleem, etc.)

    • Neonatale onttrekkingsverschijnselen ontstaan door de plotseling stop aan aanvoer van de stof na de geboorte. Dit terwijl de fysiologische processen van het kind zijn geheel aangepast aan de continue blootstelling.

• Het effect op de foetus is afhankelijk van het gebruikte middel, het tijdstip in de zwangerschap en de concentratie van het geneesmiddel in het foetale weefsel.

• Het mechanisme achter het ontstaan van de afwijking is vaak niet bekend. Mogelijke mechanismen zijn:

  • Foliumzuur antagonisme

  • Endocriene disruptie

  • Vasculaire disruptie

Placenta passage

• In de eerste twee weken na de conceptie (4 AD) is er nog nauwelijks weefselcontact. Er is nog geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen door geneesmiddel gebruik.

• Na deze periode gaan zich de bloedvaten vormen en kan uitwisseling optreden met het bloed van de moeder. Vanaf dit moment kan het kind in aanraking komen met het geneesmiddel d.m.v. diffusie. Later speelt ook passief en actief transport een rol.

• De meeste geneesmiddelen passeren de placenta voor 40-90% door middel van diffusie. De mate van diffusie is onder andere afhankelijk van molecuul grootte en lipofiliteit.

• Het metabolisme door de placenta en foetus is gering. De nierfunctie van de foetus is wel goed, waardoor het middel wordt uitgescheiden in onder andere het vruchtwater. Dit kan het kind weer opnieuw opnemen.

• Het ligt er maar net aan wanneer een bepaald orgaan wordt aangelegd, wanneer een gevoelige periode bestaat voor het ontstaan van afwijkingen. De kwetsbare periode per orgaan verschilt:

  • Centraal zenuwstelsel: week 3-16

  • Hart: week 3-6

• In grote lijnen kan worden gezegd:

  • Blootstelling in het eerste trimester leidt met name tot structurele ontwikkelingsstoornissen doordat de aanleg van weefsel en organen verstoord raakt.

  • Blootstelling in het tweede en derde trimester leidt met name tot functionele stoornissen doordat de groei en uitrijping van de weefsels verstoord raakt.

  • Blootstelling in het derde trimester leidt daarnaast tot problemen tijdens en na de bevalling zoals ontrekkingsverschijnselen en beïnvloeding van de weeën.

Onderzoeksgegevens over geneesmiddelgebruik tijdens de zwangerschap

• Op het moment dat een middel op de markt komt weet men nog niet wat voor effect het middel op de zwangerschap en op het kind heeft.

• Voor het bepalen en beoordelen van mogelijke teratogene effecten van geneesmiddelen gaat men vaak in eerste instantie uit van de gegevens uit dierproeven. Echter een mens is geen dier. De resultaten kun je dus niet extrapoleren.

  • Corticosteroïden bleken in dierproeven teratogeen, maar bij de mens zijn nog geen teratogene effecten gevonden

  • Thalidomide was bij dieren slechts teratogeen in hoge doseringen, maar bij de mens al in lage doseringen.

• Later worden gegevens verzameld met prospectieve follow-up studies van vrouwen die het middel intentioneel of accidenteel tijdens de zwangerschap gebruikten.

• Klinische trials worden alleen gedaan naar middelen die ontwikkeld worden voor zwangerschap gerelateerde aandoeningen

• Categorisering voor geneesmiddelengebruik tijdens de zwangerschap

• Categorie X: middelen die absoluut gecontra-indiceerd zijn bij zwangerschap vanwege een kans grenzend aan zekerheid op teratogene schade.

• Categorie D: middelen waarvan bekend is dat zij een verhoogde incidentie van foetale misvormingen veroorzaken (primaire teratogene effecten).

• Categorie C: middelen waarvan bekend is of wordt vermoed dat hun farmacologische effecten stoornissen kunnen veroorzaken, die een risico kunnen vormen voor de foetus.

• Categorie B: middelen die slechts door een beperkt aantal zwangere vrouwen zijn gebruikt zonder dat een toename van enige vorm van stoornis of schadelijk effect is waargenomen

  • B1: dierproeven hebben geen aanwijzingen voor teratogeniteit opgeleverd.

  • B2: er is ontoereikende informatie uit dierproeven, maar de beschikbare gegeven wijzen niet op een verhoogde kans op teratogeniteit.

  • B3: dierproeven wijzen op een verhoogde kans op foetale schade, maar de betekenis hiervan voor de mens wordt in twijfel getrokken.

• Categorie A: middelen die door zwangere vrouwen zijn gebruikt zonder dat een toename van enige vorm van stoornis of schadelijk effect is waargenomen

• Een belangrijke bron voor informatie over teratogeniteit is het teratologie informatie service (TIS), onderdeel van LAREB.

Gebruik van antistolling medicatie tijdens zwangerschap

• Vrouwen met een strikte indicatie voor antistolling, zoals bijvoorbeeld bij een mechanische hartklep, gebruiken vaan coumarine derivaten. Er is een harde indicatie voor het gebruik van deze middelen, ook gedurende de zwangerschap. Probleem is echter dat er een risico van 5% is op afwijkingen bij het kind, met name van het centrale zenuwstelsel.

• Om de risico´s voor het kind te verkleinen wordt de moeder in het eerste trimester van de zwangerschap (t/m week 13) wordt de moeder overgezet op laag moleculair heparine.

• Ook rond de bevalling is het gebruik van coumarine derivaten af te raden vanwege de kans op ongecontroleerde bloedingen. Om deze reden wordt de moeder ook na de 36e week overgezet op laagmoleculair heparine. 

Medicatie bij psychiatrische aandoeningen

• Lithium gebruik gedurende de zwangerschap geeft een verhoogde kans op:

  • Ebstein anomalie: de tricuspidalisklep is lager gelegen dan normaal en is deels vergroeid met het tussenkamerschot. Hierdoor is het rechter ventrikel kleiner en kan er minder bloed naar de longcirculatie worden gepompt.

  • Floppy infant syndrome: combinatie van hypotonie, lethargie, hypothermie en cyanose.

  • Schildklierproblematiek

• Bij het gebruik van lithium moet ook goed worden gelet op de concentratie in het bloed. De klaring stijgt in het tweede en derde trimester, waardoor de dosering hoger moet worden. Tijdens de partus zit de klaring weer op een normale waarde, waardoor intoxicatie kan optreden.

• Voor psychiatrische aandoeningen geldt: waar mogelijk medicatie stoppen. Wanneer dit niet kan wordt bij voorkeur monotherapie gegeven. Wanneer men niet kan stoppen wordt geadviseerd de spiegels zo laag en constant mogelijk te houden, door een tablet met gereguleerde afgifte te gebruiken. De spiegel moet regelmatig worden gecontroleerd.

• Altijd rekening houden met het optreden van ontwenningsverschijnselen bij het kind na de geboorte!

Borstvoeding

• Ook na de bevalling moet rekening worden gehouden met het gebruik van geneesmiddelen i.v.m. de borstvoeding:

  • Sommige geneesmiddelen komen in relevante concentraties in de moedermelk en kunnen op deze manier effect hebben op het kind.

  • Sommige geneesmiddelen hebben effect op de melkproductie (remmen of stimuleren).

• De concentratie geneesmiddel in het bloed komt niet overeen met de concentratie geneesmiddel in de moedermelk, omdat de samenstelling anders is.

Zwangerschap en comorbiditeit

HIV

• Indien de moeder nog geen cART gebruikt wordt in Nederland aangehouden hiermee te starten rond de 20^ste week. Wanneer er tijdens de zwangerschap al een hoge viral load wordt gemeten (>50.000 c/mL) of wanneer de HIV-infectie symptomatisch is, moet al eerder worden begonnen met behandeling.

• Wanneer er 1 maand voor de geboorte nog HIV-RNA detecteerbaar is (viral load > 400 c/ml) wordt een sectio caesarea aanbevolen. Dit geldt ook voor vrouwen bij wie er een stijgende trend in de viral load te zien is. Wanneer er sprake is van een maximale virologische suppressie (viral load <400 c/ml) kan de vrouw gewoon vaginaal bevallen. Dit wel mits de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken zijn.

• Ieder pasgeboren kind van een moeder met HIV moet starten met PEP (post-expositie profylaxe) zo spoedig mogelijk postpartum (4-8 uur). De keuze van de medicatie is afhankelijk van de gevoeligheid van de maternale HIV. De medicatie wordt gedurende 4 weken gegeven.

• Verder wordt het advies gegeven om de kinderen te voeden met flesvoeding in de plaats van borstvoeding. Op deze manier kan HIV transmissie via de moedermelk worden voorkomen.

• Besmetting met HIV wordt definitief uitgesloten door op de leeftijd van 1 maand en 4 maanden een virologische test af te nemen. Bij twee negatieve testen bij een kind dat geen borstvoeding ontvangt is er geen sprake van HIV besmetting.

Chlamydia

• Chlamydia tijdens de zwangerschap geeft een verhoogde kans op vroeggeboorte. Daarnaast kan het kind tijdens de baring worden geïnfecteerd wat zich met name uit in oogontstekingen.

• Tijdens de zwangerschap kan een chlamydia infectie behandeld worden met een eenmalige gift azitromycine. Hier is veel ervaring mee, waarbij geen nadelige effecten werden gezien. Alternatief is behandeling met amoxicilline vanwege de ruime ervaring met dit middel bij zwangeren zonder nadelige effecten.

• Bij het geven van borstvoeding is behandeling met een eenmalige gift azitromycine ook een goede keuze. Het middel kan in de borstvoeding terecht komen. Er is steeds meer ervaring en er zijn geen nadelige effecten gezien. Een tweede keuze is amoxicilline. Het komt in kleine hoeveelheden in de moedermelk terecht. Het wordt al jarenlang gebruikt door vrouwen die borstvoeding geven, zonder nadelige gevolgen voor het kind. Nadeel is dat dit in een langere kuur moet worden gegeven, waardoor sensibilisatie van het kind kan optreden en het kind last kan krijgen van gastro-intestinale bijwerkingen.

Hepatitis B

• Diagnostiek serologie:

  • HBsAg = actieve infectie (acuut of chronisch).

  • anti-HBs = immuniteit tegen HBV infectie (wordt positief als HBsAg negatief wordt).

  • anti-HBc = recente of verleden HBV-infectie

  • HbeAg = marker voor actieve replicatie van het virus. Geassocieerd met hoge levels HBV DNA en hoge besmettelijkheid. Vaak tijdens vroege infectie aanwezig.

• Hepatitis infectie verloopt asymptomatisch of veroorzaakt een leverontsteking. 5-10% klaart het virus niet en wordt chronisch drager (HbsAg). Dit kan chronische leverontsteking, levercirrose en hepatocellulair carcinoom veroorzaken. Je bent infectieus voor je omgeving.

• Bij actieve infectie en dragerschap is er grote kans op besmetting van het kind bij baring (>90%). Maar er kan ook eerder foetomaternale transfusie optreden. Het kind heeft 50% kans om de infectie te klaren. Er is een grote kans om op korte termijn dood te gaan of chronisch drager te worden.

• Beleid:

  • Bij een actieve hepatitis B bij de moeder (HbeAg positief) wordt geprobeerd de viral load zo veel mogelijk te verlagen. De patiënt wordt vervolgd in de 2^e lijn.

  • Bij chronisch dragerschap mag de moeder thuis bevallen.

  • Het kind wordt na de geboorte gelijk actief en passief geïmmuniseerd. Post expositie profylaxe. 98% van de gevallen effectief.

Parvo B-19 infectie

• Diagnostiek serologie:

  • IgM positief past bij een acute parvo B-19 infectie, 4-12 weken na viraemie

  • IgG positief vanaf 2 weken na viraemie tot levenslang

• Alleen een acute primo-infectie geeft problemen. Het kan leiden tot hydrops foetalis en vroeggeboorte. Er ontstaat een suppressie van het beenmerg, waardoor een aanmaakprobleem van bloedcellen ontstaat, hierdoor ontstaat anemie.

• Diagnostiek foetale anemie: piekstroomsnelheid in de a. cerebri media meten.

• Beleid: vervolgen en bij ernstige anemie intra-uteriene infusie. Tot 6 weken na de infectie heeft de foetus kans op anemie. Deze periode moet worden overbrugd. Daarna zijn er geen problemen meer.

• Er is geen vaccinatie mogelijk tegen parvo B19.

Rubella

• Bij infectie met rubella tijdens de zwangerschap is er risico op het congenitale rubella syndroom wat gepaard gaat met onder andere hartafwijkingen, oogafwijkingen en groeiachterstand.

• Er dient altijd geïnformeerd te worden of de patiënt rubella heeft gehad of een BMR vaccinatie heeft gekregen. Indien dit niet het geval is en de vrouw is nog niet zwanger wordt zij gevaccineerd. Na de vaccinatie moet 4 weken gewacht worden met zwanger worden. Indien de vrouw al zwanger is, wordt passief gevaccineerd bij een ziektegeval in de omgeving.

Bloedgroepantagonisme

• Bloedgroep ABO (IgM antistoffen A/B gaan niet over de placenta)

• Rhesus D:

  • Pathofysiologie: een Rhesus D negatieve moeder kan antistoffen maken tegen Rhesus D als zij in aanraking komt met Rhesus D positief bloed (via transfusie of bevalling van een Rhesus positief kind). Rhesus D antistoffen zijn IgG en gaan over de placenta. Wanneer de moeder Rhesus antistoffen heeft aangemaakt, kan dit voor problemen zorgen bij het ongeboren kind. Er treedt foetale hemolyse op.

  • Om Rhesus sensibilisatie bij Rhesus negatieve vruchtbare vrouwen te voorkomen, wordt donorbloed bij transfusies gescreend op Rhesus.

  • Diagnostiek: vanuit het maternale bloed kan de bloedgroep van het kind worden bepaald (foetaal DNA).

  • Behandeling:

    • Om sensitisatie te voorkomen: anti-D (IgG) bij 30 weken bij moeder die drager zijn van een Rhesus D positief kind. Er is namelijk kans op accidentiele foetale-maternale transfusie (slechts 1 cellaag tussen moeder en kind) te voorkomen.

    • Bij versie, val moeder, curettage, spontane miskraam na 10 weken, curettage, vlokkentest, vruchtwaterpunctie, etc. is er een verhoogd risico op foetale-maternale transfusie en wordt nogmaals anti-D gegeven.

    • Na de bevalling opnieuw anti-D

• Hydrops foetalis: hemolyse bij de foetus. Compensatoir meer bloedcel aanmaken in lever en beenmerg. Er ontstaan oedemen mede t.g.v. anemie en onvoldoende eiwit aanmaak door de lever. Er is sprake van een subcutaan oedeem, hydrothorax en ascites. T.g.v. anemie krijgt het kind tachycardie. Daarnaast treedt redistributie van de bloedflow op naar hart en hersenen.

• Diagnostiek anemie foetus: stroomsnelheid a. cerebri media

• Als kind erg anemisch is kan er een intra-uteriene transfusie worden gegeven om de zwangerschapsduur te verlengen en het kind te ondersteunen

• Irregulaire antistoffen zijn normaal niet in het bloed aanwezig. Het zijn afweerstoffen tegen andere bloedgroepen dan A en B. Ze kunnen ontstaan na een bloedtransfusie of na een zwangerschap. Andere irreguliere antistoffen die ernstige effecten kunnen hebben op de foetus zijn Rhesus c en Kell.

Kleihauer test

• Bij volwassenen is er ongeveer 98% HbA en 2% HbA2. Bij pasgeborenen is het HbF-gehalte ongeveer 60-85%. De affiniteit voor zuurstof van HbF is hoger dan die van HbA, zodat de foetus gemakkelijk zuurstof kan gebruiken van de moeder.

• De Kleihauer test is gericht op de detectie van HbF bevattende erythrocyten (foetale cellen) in het bloed van de moeder. HbF bevattende ery's in het bloed van de moeder wijst erop dat bloed van het kind in de circulatie van de moeder is gekomen (foetomaternale transfusie). Dit kan zowel voor de moeder als het kind riskant zijn (bijvoorbeeld bij Rhesus D negatieve moeder en Rhesus D positief kind).

• Door het vaststellen van de omvang van de FMT kan in het geval van een grote trans placentaire bloeding de dosis anti-D immuunglobuline overeenkomstig worden verhoogd. Wanneer de FMT >20 ml is, wordt extra antirhesus(D) immuunglobuline toegediend.

• De test wordt hiernaast ook gebruikt bij:

  • Anemie bij de neonaat om een verklaring te vinden

  • Trauma’s tijdens de zwangerschap, om na te gaan of foetale maternale transfusie heeft plaatsgevonden

  • Soms voor en na een vruchtwaterpunctie

  • Doodgeboren kinderen om te zien of een foetale maternale transfusie de doodsoorzaak geweest kan zijn.

  • Vaginaal bloedverlies om na te gaan of het bloed afkomstig is van de moeder of van de foetus

Diabetes mellitus

• Er is sprake van diabetes wanneer het nuchtere glucose op 2 verschillende dagen een waarde >6 (capillair bloed)/>7(veneus bloed).

• Diabetes mellitus vormt een risico voor moeder en kind omdat:

  • Bij hoge glucose waarde in het eerste trimester is er een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen (cardiale afwijkingen, neurale buisdefecten en renale afwijkingen).

  • Vanaf 10 weken gaat het ongeboren kind zelf insuline produceren. Het glucose van de moeder passeert de placenta door diffusie. Bij hoge glucosewaarden in het bloed van de moeder, zijn de glucose waarden in het bloed van het kind ook hoog. Als reactie gaat het kind veel insuline produceren. Insuline speelt een rol bij de stimulatie van de groei van het ongeboren kind. Hierdoor kan macrosomie en organomegalie ontstaan. Dit brengt meer risico met zich mee voor de bevalling, o.a. op schouderdystocie.

  • Anderzijds is er door vaatafwijkingen op placentair niveau een verhoogd risico op intra-uteriene groeivertraging.

  • Er is een verhoogd risico op spontane miskraam, intra-uteriene vruchtdood, vroeggeboorte.

  • De moeder heeft een verhoogde kans op pre-eclampsie.

  • Door de gewenning aan de hoge concentratie glucose en de aanpassing van insuline productie hierop is er een risico op hypoglykemie na de geboorte.

• Bij zwangerschapswens en tijdens de zwangerschap luidt het advies om over te schakelen op insuline om de bloedglucosespiegels zo normaal mogelijk te houden en daarmee de kans op schadelijke effecten bij de foetus te verkleinen. Insuline passeert de placenta niet en dus niet gevaarlijk voor het ongeboren kind.

  • Er is toenemend bewijs dat ook metformine kan worden gebruikt.

• Tijdens de zwangerschap kan de insulinebehoefte veranderen; nauwgezette controle is noodzakelijk. Het bloedglucose moet thuis op verschillende tijdstippen op de dag (7x per dag) gecontroleerd worden. Daarnaast wordt ook het HbA1c regelmatig bepaald.

• De behandeling met insuline moet individueel worden ingesteld. Dit wordt gedaan op geleide van de nuchtere glucose spiegel. Bij volwassenen is dit gewoonlijk tussen 0,5–1,0 E/kg lichaamsgewicht/dag. Er wordt gestreefd naar bloedglucosewaarden tussen de 4 en 7 mmol/L en een HbA1c kleiner dan 7%.

• Naast deze risico’s voor het ongeboren kind is er voor de moeder een verhoogd risico op pre-eclampsie. Het risico van de moeder is groter naarmate er al meer diabetische complicaties aanwezig zijn. De bloeddruk moet dus regelmatig worden gecontroleerd en eventueel worden behandeld. Bij voorkeur wordt bij een vrouw met diabetes tijdens de zwangerschap gekozen voor methyldopa.

• Vanaf 24 weken wordt de groei van het kind iedere twee weken vervolgd d.m.v. echo.

• Zwangere vrouwen met diabetes worden na 37-38 weken vaak ingeleid. Dit vanwege de verhoogde kans op plotse vruchtdood. Het risico van een inleiding (verhoogd risico op sectio en kunstmatige verlossing) wordt dan voor lief genomen.

• Tijdens de baring moet het glucose elk uur bepaald worden.

Obesitas

• Obesitas wordt geclassificeerd op basis van het BMI:

  • Klasse I: 30-34.9

  • Klasse II: 35-39.9

  • Klasse II: >40

• Obesitas heeft verschillende effecten op vruchtbaarheid, zwangerschap en bevalling:

  • Lagere fertiliteit: vaak minder vaak menstruaties en ovulaties door een verhoogde concentratie testosteron.

  • Risico’s voor het kind: verhoogd risico op spontane miskraam, serotiniteit, macrosomie, neurale buisdefect en hartafwijking.

  • Risico´s voor de moeder: zwangerschapsdiabetes, pre-eclampsie

  • Complicaties tijdens de baring: schouderdystocie, sectio caesarea

  • Complicaties na de bevalling: bloeding, trombose, endometritis en neonatale hypoglykemie.

• Beleid:

  • Preconceptioneel: BMI bepalen en adviseren tot afvallen

  • Zwangerschap: bloeddruk vervolgen, onderzoek naar zwangerschapsdiabetes, consult bij anesthesioloog, groei van kind vervolgen (fundushoogte en echografie)

  • Partus: niet thuis bevallen, inleiding vermijden

  • Kraambed: vroegtijdige mobilisatie en steunkousen en medicamenteuze tromboseprofylaxe overwegen

• Wanneer zich zwangerschapsdiabetes heeft ontwikkeld moet de bloedglucose ook na de partus verder worden vervolgd. 50% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes ontwikkelt type 2 diabetes binnen 5 – 7 jaar.

Schildklieraandoeningen

• Hypothyreoïdie

  • Het kan een primaire aandoening van de schildklier betreffen (auto-immuun thryreoïditis morbus Hashimoto) of een secundaire aandoeningen (iatrogeen na behandeling Graves of schildkliercarcinoom).

  • Bij onbehandelde hypothyreoïdie is er een verhoogde kans op spontane miskramen, abruptio placentae, foetale/neonatale sterfte, psychomotore retardatie bij het kind.

  • Wanneer de moeder adequaat wordt gesubstitueerd met levothyroxine wordt dit risico sterk verkleind.

  • Gedurende de zwangerschap moet TSH en vrij T4 regelmatig worden bepaald om eventueel de medicatie op tijd te kunnen bijstellen. Gedurende de zwangerschap stijgt de concentratie thyreoïdbindend globuline en treedt hemodilutie op, waardoor de dosering vaak moet worden opgehoogd met 25-50%.

  • Wanneer de hypothyreoïdie ontstaan is door behandeling van de ziekte van Graves moet men er rekening mee houden dat er nog wel autoantistoffen aanwezig zijn. Er moet een autoantistoffen-titer (TSI) bepaling worden gedaan.

• Hyperthyreoïdie

  • Wordt meestal veroorzaakt door de auto-immuun aandoening de ziekte van Graves. Bij deze aandoening zijn er autoantistoffen gericht tegen de TSH receptor aanwezig.

  • Hyperthyreoïdie geeft een verhoogde kans op miskramen, intra-uteriene vruchtdood en intra-uteriene groeibeperking.

    • Neonataal ontstaat er zeer zeldzaam een thyreotoxische crisis

  • Antistoffen worden actief over de placenta getransporteerd, zo ook de autoantistoffen die bij de ziekte van Graves aanwezig zijn. Door deze autoantistoffen kan zich bij het kind tachycardie, groeivertraging en een struma ontwikkelen.

  • De autoantistoffen-titer heeft voorspellende waarde voor ontstaan foetale/ neonatale hyperthyreoïdie. Deze wordt bij de zwangere bepaald.

  • Het kind kan worden behandeld door de moeder thyreostatica te geven.

Hypertensie

• Er wordt gesproken van matige hypertensie (stadium I) bij een bloeddruk vanaf 140/90. Indien er geen orgaanschade wordt opgemerkt wordt niet medicamenteus behandeld. Met leefstijlverbetering wordt geprobeerd de bloeddruk te verlagen.

• Er wordt gesproken van ernstige hypertensie (stadium II) bij een bloeddruk vanaf 160/100. Er moet gelijk behandeld worden.

• Een vrouw met hypertensie heeft een verhoogd risico op: pre-eclampsie, abruptio placentae en groeirestrictie van het kind. Indien zich pre-eclampsie ontwikkelt, is er een verhoogd risico op vroeggeboorte, neonatale morbiditeit en perinatale sterfte.

• Het beleid bij vrouwen met hypertensie is als volgt:

  • Preconceptioneel: voorlichting, leefstijlverbetering en instellen op medicatie waarbij gestreefd wordt naar een bloeddruk van 120/80.

  • Zwangerschap: regelmatige controle bloeddruk en urine op eiwit en foetale echobiometrie.

  • Partus: indien geen ontwikkeling pre-eclampsie geen bijzonderheden.

• De belangrijkste groepen anti-hypertensieve medicatie die tijdens de zwangerschap kunnen worden gebruikt zijn:

  • Methyldopa: centraal aangrijpend middel dat zorgt voor verlaging van de sympathische tonus. Het heeft geen teratogeen effect op het kind.

  • Labetolol: heeft geen teratogeen effect op het kind. Is een niet selectieve bètablokker, dus wordt liever niet aan een vrouw met astma/COPD gegeven. Daarnaast wordt het liever niet in combinatie met insuline gegeven omdat het de gevoeligheid voor hypoglykemie verminderd.

  • Nifedepine: calciumantagonist

• Het gebruik van ACE remmers wordt ontraden vanwege het bewezen teratogene effect. Er is geen informatie over teratogene effecten van calciumantagonisten. Diuretica worden ontraden vanwege de reductie van maternaal plasmavolume.

Epilepsie

• Tijdens de zwangerschap krijgt 20-50% van de vrouwen met epilepsie meer last van epileptische aanvallen. Dit is vooral het geval bij vrouwen die voor de zwangerschap al 1 of meer aanvallen per maand hebben. De toename van het aantal aanvallen tijdens de zwangerschap kunnen verklaard worden door:

  • Toename steroïdhormoon synthese

  • Slaapdeprivatie

  • Therapie ontrouw vanwege angst voor aangeboren afwijking van het kind

  • (Hyper)emesis

  • Verandering in de farmacokinetiek van de anti-epileptica

• Het is van groot belang dat de epilepsie goed gereguleerd wordt. Indien zich tijdens de zwangerschap een status epilepticus voordoet (zeer zeldzaam), het kind in 30-50% van de gevallen overlijdt ten gevolge van anoxie.

• Een nadeel is echter dat anti-epileptica vaak teratogene effecten hebben:

  • Foetale anti-epileptica syndroom: combinatie van brede lage neusbrug, epicanthusplooi, hypertelorisme, brede mond en dunne bovenlip, lage oor-implant, microcefalie en handafwijkingen.

  • Foetale groei en ontwikkelingsachterstand

  • Structurele aangeboren afwijkingen

    • Fenytoïne: hartafwijkingen, urogenitale afwijkingen, schisis

    • Fenobarbital: hartafwijkingen, urogenitale afwijkingen, schisis

    • Valproïnezuur: sterk verhoogd risico neurale buisdefecten

    • Carbamazepine: neurale buisdefecten

  • Transiënte perinatale hypocoagulabiliteit

  • Onthoudingsverschijnselen in de neonatale periode (sedatie, ademdepressie, hypotensie, hypothermie en voedingsproblemen)

• Preconceptioneel beleid:

  • Wanneer mevrouw meer dan 2 jaar aanvalsvrij is, kan in overleg met de neuroloog worden overwogen de medicatie af te bouwen en te staken.

  • Als dit niet mogelijk is wordt de patiënt bij voorkeur ingesteld op monotherapie om het risico voor het kind te verminderen. De middelen van eerste keuze zijn lamotrigine en carbamazepine. Bij voorkeur worden meerdere giften op een dag gegeven of een retardtablet om zo de concentratie constanter te houden.

  • Bij voorkeur wordt de medicatie al ruim voor de zwangerschap afgebouwd of omgezet om zodoende het effect te kunnen bestuderen. Vaak wordt het liefst 1 jaar aanvalsvrij als controle ingebouwd.

  • Om het risico op neurale buisdefecten te verlagen wordt aangeraden om net als alle andere zwangere vrouwen foliumzuur 0,5 gram per dag te slikken, van 4 weken voor de conceptie tot 10 weken AD.

• Beleid tijdens de zwangerschap:

  • Monitoring concentraties anti-epilepticum en zonodig verhoging van de dosering.

  • Geavanceerd ultrageluidsonderzoek rond 20 weken

• Beleid rond de bevalling

  • Veel anti-epileptica zijn vitamine K-antagonisten. Zij remmen de synthese van stollingsfactoren II, VII, IX en X. Dit effect is vooral bekend bij fenytoïne, fenobarbital en primidon. Er is daardoor een verhoogde kans op bloedingen gedurende de bevalling en daarna. Ter preventie moet de moeder gedurende de laatste 4 weken van de zwangerschap 20 mg vitamine K per os slikken. Tijdens de bevalling kan 10 mg vitamine K intraveneus worden toegediend.

  • Tijdens de bevalling is er een verhoogde kans op het krijgen van een epileptisch insult (1-2%). Bij een epileptisch insult wordt 2 mg lorazepam i.v. toegediend.

• Beleid na de partus

  • Na de bevalling moet niet worden vergeten de dosering naar beneden bij te stellen. Als dit niet wordt gedaan is er een risico op toxiciteit.

  • Ook het kind krijgt een injectie vitamine K i.m.

  • Er is geen bezwaar tegen het geven van borstvoeding bij het gebruik van anti-epileptica. De baby is gedurende de hele zwangerschap blootgesteld aan het middel. De periode van borstvoeding mag gezien worden als een “natuurlijke” wijze van ontwennen van medicatie bij de overgang van de intra-uteriene naar de zelfstandige situatie.

  • Wanneer de vrouw weer anticonceptie wil gaan gebruiken moet rekening worden gehouden met het feit dat onder andere carbamazepine en fenytoïne een enzym inducerende werking (P450) hebben. Hierdoor is het metabolisme van de orale anticonceptiepil versneld. Er dienen orale anticonceptiva met een hoger oestrogeengehalte te worden gegeven (tenminste 50 mg/dag).

Astma

• Naar de risico’s van het gebruik van astmamedicatie tijdens de zwangerschap is slechts weinig onderzoek gedaan.

• Bekende gegevens van verschillende astma medicamenten:

  • Salbutamol (ventolin):B2-sympaticomimeticum. Ruime ervaring bij zwangere vrouwen, zonder aanwijzingen voor schadelijkheid. Met salmeterol is iets minder ervaring, maar kan naar verwachting ook worden doorgebruikt tijdens de zwangerschap.

  • Fluticason: inhalatiecorticosteroïd. Bij dieren zijn hoge doseringen schadelijk gebleken, maar bij de mens zijn er onvoldoende gegevens. Het middel wordt alleen op stikte indicatie gebruikt.

  • Seretide is een combinatie van salmeterol en fluticason en wordt dus liever vermeden tijdens de zwangerschap.

Stolling en stollingsstoornissen

• Stollingsstoornissen en bloedingen hebben een belangrijk aandeel in de morbiditeit en mortaliteit bij de obstetrische patiënt. Voor een overzicht van de normale stolling zie bulletpoint gezonde en zieke cellen 3.

• Het bloedverlies tijdens een normale vaginale bevalling bedraagt gemiddeld circa 500ml, tijdens een sectio caesarea kan het bloedverlies variëren tussen400 en 1800ml.

• Tijdens een normale zwangerschap is er een Hypercoaguabele toestand, met name tijdens de laatste maanden van de zwangerschap, ter bescherming tegen bloeding bij partus.

  • toegenomen fibrinegeneratie

  • verhoogde concentraties stollingsfactoren II, VII, VIII en X

  • verlaagde fibrinolyse

  • verlaagd proteïne S

  • verworven resistentie tegen proteïne C

  • toegenomen concentratie vWF

Stollingsstoornissen tijdens de zwangerschap

• Het hemostatisch systeem heeft een behoorlijke reservecapaciteit. Symptomen/complicaties ontstaan pas wanneer de stollingswaarden ver onder de normaalwaarden vallen.

• Bij de ziekte von Willebrand is er een tekort aan vWF. Het is de meest voorkomende erfelijke bloedingsziekte. Er zijn verschillende subtype:

  • Type 1 = lagere concentratie vWF = komt het meest voor

  • Type 2 = defect vWF

  • Type 3 = totaal geen vWF

• Von Willebrand ziekte tijdens de zwangerschap geeft mogelijk problemen (verhoogd bloedingsrisico kind en moeder). Alleen prenatale diagnostiek van type 2 en 3 is mogelijk. In andere gevallen moet er vanuit worden gegaan dat kind ziekte heeft.

  • Tangverlossing/vacuumverlossing zijn dan gecontra-indiceerd vanwege bloedingsrisico kind.

  • DDAVP/Desmopressine is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, maar kan na de partus veilig worden gegeven. Overweeg eventueel een f VIII / vWF concentraat als er stollingsproblemen zijn bij de moeder.

• Hemofilie is een tekort aan stollingsfactor VIII (hemofilie A) of IX (hemofilie B) door genetische defecten. Dit kan erfelijk voorkomen, maar is in 15-20% ontstaan vanuit een spontante mutatie. Erfelijke hemofilie is een X-gebonden overervende aandoening: mannen zijn aangedaan en vrouwen zijn draagster. Hemofilie klachten/symptomen zijn afhankelijk van de hoeveelheid aanwezig stollingsfactor.

• Draagsters hebben in principe géén spontane bloedingsneiging, bij een deel van de vrouwen is er wel een verhoogd risico op bloedingen bij ingrepen en trauma. Diagnostiek naar dragerschap is mogelijk door middel van plasmaspiegels factor VIII of IX en DNA diagnostiek.

• Tijdens zwangerschap heeft een hemofilie draagsters een verhoogd bloedingsrisico rond de partus. Er moet worden bepaald of de vrouw zwanger is van een jongen of meisje. Een jongen heeft 50% kans op hemofilie. Bij een jongen wordt prenatale diagnostiek gedaan (vlokkentest/vruchtwaterpunctie). Daarnaast moet de vrouw in een 3^e lijn centrum bevallen. Beleid rondom de geboorte:

  • Moeder:

    • Indien spiegel >50%, expectatief, echter géén epidurale pijnstilling (vanwege bloedingsrisico)

    • indien spiegels < 50% eventueel suppletie, zeker bij rupturen, sectio etc.

  • Kind (jongen): bij voorkeur spontane vaginale partus. Vacuümverlossing en schedelelektroden gecontra-indiceerd. Direct na geboorte factorspiegel bepalen.

Trombose

• Risicofactoren trombose aan de hand van de trias virchow:

  • Stase van bloed

  • Beschadiging van vaatwand

  • Veranderingen in de bloedsamenstelling

• Veneuze trombo-embolie (Longembolie en Diep Veneuze Trombose) komt vaker voor bij zwangere vrouwen (met name in de kraamperiode). VTE in de voorgeschiedenis geeft een herhalingsrisico van 10%.

• Andere factoren die en verhoogd risico op trombose geven naast de zwangerschap zijn:

  • Factor V Leiden en APC resistentie

• Lupus Anticoagulans (LAC) = anti fosfolipiden syndroom
  hierbij zijn er auto-antistoffen gericht tegen eiwitten gebonden aan fosfolipiden.

• APC resistentie komt voor bij zwangerschap en ontsteking.

• Factor V Leiden komt erg veel voor; 5% van NL. Er is een defect op plaats van factor V waar APC het inactiveert. APC kan factor V niet inactiveren, waardoor verhoogde stollingsneiging.

• Daarnaast: immobilisatie, beschadigingen bloedvaten, hogere leeftijd, obesitas, chronische ziekte, atherosclerose, mannelijk geslacht, pilgebruik etc.

• Homocysteïne (verhoging)

• Verhoging van plasma spiegels van stollingsfactoren

• Anti β2 Glycoproteine 1 antistoffen

• Anticardiolipine antistoffen

• Risico’s voor trombose van verschillende factoren vermenigvuldigen met elkaar.

Trombofilie onderzoek bij een herhaalde miskraam:

• Diagnostisch onderzoek naar erfelijke trombofiliefactoren dient plaats te vinden bij:

  • Vrouwen met een herhaalde miskraam én een veneuze trombo-embolie in de voorgeschiedenis.

  • Vrouwen met een eerstegraads familielid met een veneuze trombo-embolie én een bekend trombofiliedefect.

• Het routinematig bepalen van erfelijke trombofiliefactoren heeft géén bewezen klinisch nut.

Subfertiliteit en infertiliteit

• Subfertiliteit = als een zwangerschap uitblijft na één jaar regelmatige en op conceptie gerichte geslachtsgemeenschap. In principe is er elke maand wel een kans op zwangerschap.

  • Secundair subfertiel: al eerder een zwangerschap verwekt (man) of zwanger geweest (vrouw) bij een andere partner.

• Infertiliteit is gedefinieerd als het totale onvermogen tot voortplanting

  • Primaire infertiliteit = nog nooit een zwangerschap verwekt (man) of zwanger geweest (vrouw).

• Epidemiologische en geografische factoren met een negatieve invloed op vruchtbaarheid:

  • Leeftijd: Hoe ouder, hoe minder vruchtbaar. Aantal eicellen en kwaliteit eicellen neemt met de leeftijd af. Meer chromosomale afwijkingen, miskramen, etc. Hoe eerder de menopauze, hoe eerder de vruchtbaarheid afneemt.

  • overgewicht/ondergewicht

  • chlamydia (SOA)

  • roken

  • alcoholgebruik van de vrouw

  • drugs

  • chemische stoffen

  • vrouwen met salpingitis in de voorgeschiedenis

Anamnese sub/infertiliteit

• Anamnese vrouw:

• DRAMA (drugs, roken, alcohol, medicatie, allergie)

• Voorgeschiedenis: tubapathologie, operaties buik, chemo/radiotherapie, algemene gezondheid.

• Familieanamnese: aandoeningen in de familie, leeftijd menopauze moeder, etc.

• Seksuele anamnese: Frequentie (>3x per week leidt tot onbeperkt aanbod van sperma), dyspareunie, etc.

• Cyclus van de vrouw

  • Menstrueert u? Indien niet, wanneer was laatste menstruatie?
    (kans op zwangerschap of menopauze)

  • Regelmatige cyclus?

  • Duur cyclus? = tijd 1^e dag van menstruatie tot 1^e dag van de volgende menstruatie.

  • Hevigheid menstruaties? (verwisselen maandverband/tampon in nacht? Bloedstolsels? pijn bij menstruaties? altijd al zo geweest?)

  • Tussentijds bloedverlies

  • Contactbloedingen (chlamydia infectie?)

• Is er sprake van primaire of secundaire sub/infertiliteit

  • Eerdere zwangerschap? Met wie? Beloop? Tijd tot zwangerschap (TTP)?

• Leeftijd

• Sinds wanneer gestopt met anticonceptie? (hoe langer zwangerschap uitblijft, hoe slechter de prognose van het stel)

• Anamnese man:

  • Primaire of secundaire sub/infertiliteit

  • Seksuele anamnese: erectie problemen, ejaculatie problemen

  • Voorgeschiedenis: cryptorchisme, chemo/radiotherapie, SOA, bof orchitis, etc.

  • DRAMA

  • Familieanamnese: Infertiliteit bij familieleden

• Wanneer de zwangerschap na 1 jaar proberen uitblijft wordt een fertiliteitsbehandeling aangeboden. Patiënten dienen direct doorgestuurd te worden wanneer uit de anamnese blijkt dat er een aanwijsbaar probleem is (bijvoorbeeld sterilisatie, tubapathologie, endometriose, etc.)

Differentiaal diagnose sub/infertiliteit

• Cyclusafwijkingen

  • >42 dagen (6 weken) is afwijkend. Hoe langer de cyclus; hoe minder ovulaties op jaarbasis (<8 ovulaties per jaar); verminderde kans op vruchtbaarheid.

  • <21 dagen (3 weken) is afwijkend. Voor normale eicelrijping heb je minimaal 9 dagen nodig, voor de luteale fase minimaal 12 dagen. Een kortere periode leidt tot anovulatoire bloedingen (geen ovulatie).

  • Een oligo- of amenorroe kan het gevolg zijn van een stoornis in het regelsysteem van de cyclus (hypothalamus-hypofyse-ovarium as):

    • WHO I (10%)

      • Hypothalamus/hypofyse niveau; vanaf centraal wordt het ovaria niet goed aangestuurd.

      • Verlaagd FSH/LH en verlaagd oestradiol = hypogonadotroop hypogonadisme

      • Oorzaken hypothalamus: Extreem sporten, extreem afvallen, mogelijk ook stress

      • Oorzaken hypofyse: prolactinoom

    • WHO II (75%)

      • Disbalans hypothalamus-hypofyse-ovaria as.

      • FSH/LH en oestradiol normaal (normogonadotroof normogonadisme)

      • 50-80% hiervan heeft PCOS

    • WHO III (10%)

      • verhoogd FSH/LH, verlaagd oestradiol (hypergonadotroof hypogonadisme)

      • In de eierstokken zijn nog maar weinig follikels aanwezig, waardoor er een hoog gonadotroop signaal ontstaat en een laag oestrogeen signaal.

      • Komt vaak voor bij vroege overgang of vrouwen die chemotherapie hebben ondergaan.

  • Anovulatie differentiaal diagnose: genetisch defect, auto-immuun, chemotherapie, radiotherapie, ovariële chirurgie, ondergewicht, extreme sport/inspanning, obesitas, polycysteus ovarium carcinoom, LUF-syndroom, hyperprolactinemie, etc.

• Tubapathologie

  • (doorgemaakte) chlamydia-infectie

  • Phimosis = kleine opening van de fimbrae

  • Hydrosalpinx = complete afsluiting tuba

  • Adhesies na buik/bekken operaties

  • Sterilisatie

• Cervixafwijkingen

• Endometriumafwijkingen

  • Endometriose

  • Myomen

• Zaadafwijkingen

  • Spermaproductie / spermafunctie

    • Azoöspermie = volledig afwezige sperma productie

    • Oligospermie = verminderd aantal spermacellen

    • Asthenospermie = verminderde bewegelijkheid van het sperma

    • Teratospermie = morfologisch afwijkende zaadcellen

  • Sperma levering

    • Sterilisatie

    • Aanlegstoornis ductus deferentis of epididymis

    • Impotentie of problemen met ejaculatie

• Onverklaard

Oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO)

• OFO doel = het vaststellen van de kans op zwangerschap (spontaan en onder behandeling) en het opsporen van de oorzaak van sub/infertiliteit.

• Onderzoek vrouw:

  • Gynaecologisch onderzoek (onderzoek naar anatomische afwijkingen)

  • Echoscopie (onderzoek naar anatomische afwijkingen)

  • Chlamydia antistoftiter (CAT) (onderzoek naar afwijkingen van de eileiders) = screeningstest voor doorgemaakte chlamydia infectie en kans op tuba pathologie. Bij positieve test; invasieve diagnostiek naar tuba pathologie.

• Overige onderzoeken vrouw:

  • Hysterosalpingografie (HSG): hierbij worden uterus en tubae onderzocht (onderzoek naar afwijkingen van de eileiders)

  • Bepaling van vroeg-folliculair FSH op cyclus dag 1-4 (kwaliteit van de eicellen). Wordt tegenwoordig niet meer gedaan in het UMC. Maat voor aantal eicellen die nog beschikbaar zijn. FSH hoog; minder eicellen.

  • Onderzoek naar de ovulatie:

    • Basale temperatuur curve

    • Echografisch de ontwikkeling van de follikels vervolgen

    • Progesteron metingen: een midluteaal progesteron piek kan wijzen op luteïnisatie van het dominante follikel; en dus op ovulatie.

    • LH meting: de mid-cyclische LH-piek leidt uiteindelijk tot ovulatie.

  • (laparoscopie)

• Onderzoek man:

  • Semenanalyse (normaalwaarden zijn weergegeven)

    • Aantal zaadcellen = >20.000.000 /cc

    • Hoeveel cc ejaculaat = >2.0 cc

    • Bewegelijkheid (minimaal 40% goed/matig bewegelijke zaadcellen)

    • Morfologie (klinisch betekenis niet bekend; normaal 4-8% normale kopvormen)

    • totale Volume x Concentratie zaad x % goede Motiliteit = aantal geschikte/motiele zaadcellen = VCM (normaalwaarde is 10)

• Onderzoek paar:

  • Postcoïtumtest (PCT): Na de gemeenschap wordt een beetje slijm van de cervix weggehaald en onder de microscoop beoordeeld. Dit wordt uitgevoerd in de vruchtbare periode. Hierbij wordt de kwaliteit van het cervixslijm beoordeeld (helder?) en wordt gekeken naar de voorwaarts bewegende zaadcellen.

Behandeling

• Doel van behandeling bij sub/infertiliteit is de kans op zwangerschap per cyclus te verhogen.

• Predictiemodel volgens Hunault, factoren:

  • Leeftijd vrouw

  • Duur subfertiliteit

  • Wel of niet eerder zwanger geweest

  • Beweeglijkheid zaadcellen

  • Verwijzing secundair of tertiair

• Aan de hand van deze criteria kunnen er punten worden toegekend; waarna een prognostische score kan worden gegeven. Als de kans op zwangerschap >30% is, kan er worden afgewacht voor jaar.

• Adviezen ten aanzien van het gewicht (afvallen/aankomen bij hoog/laag BMI). In veel gevallen herstelt de cyclus dan vanzelf. Daarnaast verhoogt een “normaal” gewicht ook de kans op zwangerschap bij andere behandelmethodes.

• Adviezen ten aanzien van de coïtus in de vruchtbare periode.

  • De vruchtbare periode van de vrouw is tijdens de eisprong; de eicel is 12-24 uur vruchtbaar na de ovulatie.

  • De zaadcellen zijn 48-72 uur vruchtbaar

  • De ovulatie kan worden bepaald/herkend door:

    • Ovulatie pijn: plotselinge pijn in de fossa iliaca kort voor follikel ruptuur (mittelschmerz).

    • Bijhouden van temperatuur curve.

    • Berekenen van eisprong: ongeveer 14 dagen voor de eerste dag van de volgende menstruatie. Indien de cyclus regelmatig is.

    • Ovulatie test (bij drogist te verkrijgen). Meet LH in de urine (LH piek vlak voor ovulatie). De twee meest vruchtbare dagen zijn dan aangebroken.

    • Veranderingen van het slijm uit de baarmoederhals.

Ovulatie inductie

• indicatie bij WHO I en II. Bij WHO III heeft ovulatie-inducties geen zin, doordat het probleem in de ovaria ligt. Een mogelijke optie zou eiceldonatie zijn.

• GnRH-pompje met subcutaan naaldje

  • Bij WHO I

  • Neemt functie van hypothalamus over

  • Hoog slagingspercentage (90% krijgt ovulatoire cyclus, 80% wordt zwanger)

  • Complicaties: infectie toedieningssysteem, verstopping toedieningssysteem

• Anti-oestrogenen, bijvoorbeeld clomifeencitraat

  • Bij WHO II (PCOS)

  • = anti-oestrogenen; verminderd de negatieve terugkoppeling op hypofyse/hypothalamus; waardoor de ovaria gestimuleerd raken

    • Op cyclus dag 3 tot 7 wordt Clomid gegeven

    • Leidt tot verhoogde FSH afgifte

    • Dit stimuleert een cyclus met ovulatie

    • Het is belangrijk om rond de eisprong gemeenschap te hebben.

  • 80% gaat ovuleren, kans op zwangerschap is 10-15% per cyclus.

  • Complicaties: visusklachten, duizeligheid, hoofdpijn (zelden), meerlingpercentage 8% (relatief hoog)

  • Na 6 maanden nauwelijks meer effectief. Soms combineren met metformine, waardoor vrouwen weer responsief worden. Vrouwen met insulineongevoeligheid maken meer insuline aan; de hoge insulinewaarden stimuleren de aanmaak van testosteron. Hierdoor wordt de ovulatie verstoord.

• Gonadotrofinen injecties:

  • FSH injecties om follikels te laten rijpen. De follikelrijping wordt echografisch gevolgd.

  • Indien er een goed gerijpte follikel zichtbaar is op de echo wordt HCG toegediend om de eisprong op gang te brengen. Binnen 38-40 uur vindt de eisprong plaats, dit eitje is 8-12 uur vruchtbaar (zaadcellen zijn 48-72 uur vruchtbaar). Vervolgens moet het paar daarom in 12-36 uur geslachtsgemeenschap hebben.

  • Low dose step up schema

  • Zeer effectief (ovulatie percentage 90%, cumulatieve zwangerschapskans 50% na een jaar), maar wel gevaarlijk i.v.m. hoge kans op meerlingenzwangerschap

  • Daarom intensieve monitoring: echo en eventueel serum oestradiolspiegels. Als er teveel gerijpte follikels worden gezien bij de echo; kan de behandeling worden afgebroken. Het stel wordt dan geadviseerd geen gemeenschap te hebben.

  • Iets hogere kans op spontane miskraam; doordat selectie van follikels minder goed is.

  • Risico op ovarieel hyperstimulatiesyndroom

• Coagulatie van de ovaria (LEO: laparoscopische elektrocoagulatie ovaria)

  • Indicatie: PCOS

  • Onder narcose worden kleine beschadigingen in de ovaria gebrand. Deze schade, leidt tot veranderde hormoonproductie, waardoor de negatieve terugkoppeling afneemt. En de balans hersteld kan worden.

  • Risico’s: narcose, mechanisch letsel, kans op adhesies, sneller in de overgang.

  • Langetermijn gevolgen zijn onbekend

  • Terughoudend met deze therapie

Intra-uteriene inseminatie (=IUI)

• Indicatie: matige zaadafwijkingen, antistoffen in het zaad (invloed op bewegelijkheid), cervical hostility (cervixslijmvlies en sperma werken niet samen), onverklaarde subfertiliteit.

• De concentratie van het verworven zaad wordt verhoogd. De meest bewegelijk spermacellen worden geselecteerd en prostaatvocht wordt weg gefilterd (hierin kunnen prostaglandines aanwezig zijn die zorgen voor uterus contracties). Met een slangetje wordt het sperma met een klein beetje vocht in de uterus gebracht (cervix ontweken). Inseminatie tijdens de vruchtbare periode.

• Kans op een zwangerschap bij eigen cyclus is 8%.

• Wanneer het bij eigen natuurlijke cyclus niet lukt; wordt de cyclus gestimuleerd. Om meerdere follikels te laten groeien, zodat er hogere kans is op zwangerschap. De kans op zwangerschap per cyclus is dan 12% per cyclus.

• Er is een verhoogde kans op meerlingen.

• Operatief verkrijgen van zaad (MESA/PESA/TESE)

  • Indicatie: azoöspermie (bijvoorbeeld bij afwezige zaadleiders of sterilisatie)

• Donorinseminatie (o.a. bij azoöspermie):

  • Spermadonoren worden als volgt geselecteerd:

    • Mannen tussen 18-45 jaar

    • Geestelijk en lichamelijk gezond

    • Geen risico op overdraagbare aandoeningen

    • SOA screening (HIV, hepB, hepC, lues, CMV, chlamydia en gonorroe)

    • Testen van kwaliteit sperma (voldoende “goede” spermacellen en bewegelijkheid)

    • Eventueel aanvullend onderzoek op basis van anamnese en voorgeschiedenis.

    • Invriesbaarheid: bij 50% lukt het niet om het sperma goed in te vriezen

Operatie (tubachirurgie)

• Indicatie: tubapathologie

• Tubapathologie kan ontstaan door adhesies in de buik na operaties, afgesloten eileiders (hydrosalpinx) t.g.v. chlamydia-infectie of na sterilisatie van de vrouw

• Laparoscopie: adhesiolysis, salpingostomie, cyste extirpatie

• Laparotomie: refertilisatie, adhesiolysis, salpingostomie

• Chirurgie heeft ook risico’s! Afweging tussen tubachirurgie en IVF.

In vitro fertilisatie (IVF)

• Indicaties: tubapathologie, na mislukte IUI of na mislukte ovulatie-inductie

• Fase I: stimulatiefase. Eierstokken worden gestimuleerd (FSH) en de eisprong wordt tegengehouden (GnRH-antagonist), zodat er meerdere follikels kunnen rijpen (>2). 36 uur voor de eicelpunctie wordt HCG gegeven om de eicelrijping te stimuleren (zodat de eicel kan worden opgezogen bij de punctie).

• Fase II: Eicelpunctie, Het betreft een vaginale ingreep onder plaatselijke verdoving, waarbij gebruik gemaakt wordt van echoscopische geleiding.

• Fase III: laboratorium, eicellen worden bevrucht door zaadcellen (50-60%). Een bevrucht eicel is te herkennen aan 2 pronucleï (een maternale en een paternale). Dit wordt 18 uur na bevruchting bekeken. Liefst 6-8 cellige embryo’s op dag 3; dan wordt er één (soms twee) embryo teruggeplaatst om meerlingzwangerschappen te voorkomen.

• Fase IV: terugplaatsing. Ondersteunen van innesteling door geven van extra progesteron. Terugplaatsing is een pijnloze ingreep, transvaginaal. Bij vrouwen jonger dan 38 jaar wordt er bij voorkeur 1 embryo teruggeplaatst (bij de eerste en tweede IVF behandeling), bij vrouwen ouder dan 38 jaar kunnen 1 of 2 embryo’s teruggeplaatst worden. Andere embryo’s kunnen worden ingevroren.

• Kans op zwangerschap 25% na terugplaatsing.

• wordt gedaan tot 43 jaar; terugplaatsing tot 45 jaar.

• Er worden 3 IVF behandelingen vergoed (een behandeling = een eicelpunctie)

• Complicaties: meerlingen, ovarieel hyperstimulatiesyndroom, infectie t.g.v. punctie, bloeding t.g.v. punctie.

ICSI (= intra cytoplastmatische sperma injectie);

• Indicatie: ernstige zaadafwijkingen

• Gewoonlijk wordt 2,0 gebruikt als afkappunt om te starten met ICSI.

• De zaadcel wordt in de eicel gebracht met een naald

• Bij ICSI moet het membraan van de zaadcel worden gebroken, zodat de inhoudt van de zaadcel in de eicel kan vrijkomen (bij normaal bevruchting versmelten de membranen van de zaadcel en eicel).

Eiceldonatie

• Indicaties: bij niet goed werkende of afwezige ovaria, genetische indicatie

• Vaak zelf opzoek naar donor

• Fase I en II bij donor

• Fase IV bij moeder

Ovarieel hyperstimulatiesyndroom

• Het OHSS is een iatrogene complicaties die kan ontstaan bij ovulatie-inductie en gecontroleerde ovariële hyperstimulatie; met name bij stimulatie met gonadotrofines.

• Ernstige OHSS treedt op in 0,1-2% van de gevallen.

• Bij het ovarieel hyperstimulatie syndroom ontstaan er teveel follikels in ovaria (>20). De ontwikkeling van deze follikels, die vervolgens zullen overgaan in multipele corpora lutea, gaat gepaard met veel angioneogenese in de ovaria. Deze nieuwgevormde zijn erg permeabel, waardoor water, kleine eiwitten (albumine) en elektrolyten uit het bloed naar de derde ruimte weglekken.

• Het wordt gekenmerkt door klachten van een opgezette buik, dyspneu, malaise. De klachten zijn het gevolg van vergrote ovaria, ascites en verminderde orgaanperfusie.

• Complicaties die kunnen optreden zijn trombo-embolische processen. Het syndroom is mogelijk levensbedreigend.

• Er is geen causale therapie; daarom moet OHSS voorkomen worden.

Jeugdgynaecologie

Geslachtsontwikkeling

Mannelijke geslachtsontwikkeling

• Mannen hebben genotype 46-XY. Het Y-chromosoom bevat een SRY-regio met het TDF-gen (testis determing factor). Bij een functionerend TDF-gen worden uit de indifferente gonaden testis gevormd.

• De testis bevatten Sertoli en Leydig cellen. In de Leydig cellen wordt testosteron geproduceerd. In de Sertoli cellen wordt AMH (anti-muller hormoon) gemaakt.

• Onder invloed van AMH verdwijnen de buizen van Müller.

• Onder invloed van testosteron ontwikkelen de buizen van Wolff zich tot de inwendige organen: vas deferens, epididymis en vesiculae semilunaris.

• Het testosteron wordt in de bijnieren omgezet in het vele malen actievere di-hydrotestosteron. Het enzym dat hiervoor nodig is, is 5-alfareducatase. Onder invloed van di-hydrotestosteron kunnen de uitwendige genitaliën ontstaan: prostaat, scrotum en penis.

Vrouwelijke geslachtsontwikkeling

• Vrouwen hebben als genotype 46-XX. Bij de vrouw is geen TDF-gen aanwezig. Hierdoor worden er geen testis gevormd, maar ovaria. Het ovarium bevat premordiale follikels die oestrogenen produceren.

• Omdat er geen testosteron is blijven de buizen van Müller bestaan. Hieruit worden de inwendige genitaliën gevormd: tuba, uterus en bovenste gedeelte van de vagina. De uterus en het bovenste gedeelte van de vagina ontstaan door versmelting van de buizen van Müller. Het onderste gedeelte ontstaat uit de sinus urogenitalis.

• Ook ontstaat de uitwendige genitaliën: labia en clitoris.

Vrouwelijke puberteitsontwikkeling

• Telarche = begin van de borstontwikkeling: begint bij 10 +/- 2 jaar. Borstontwikkeling staat onder invloed van oestrogeen die worden geproduceerd in de ovaria.

• Pubarche/adrenarge = begin van de schaamhaarontwikkeling: begint bij 11 +/- 2 jaar. Pubarche ontstaat onder invloed van de androgenen die worden gemaakt in de bijnier. Een kwart van de meisjes heeft pubarche als eerste symptoom van de puberteit.

• Groeispurt: de piek van de groeispurt vindt meestal 2 jaar na de telarche en 1 jaar voor de menarche plaats.

• Menarche = ongesteldheid: gemiddelde leeftijd is 13 jaar.

Primaire en secundaire amenorroe

• Primaire amenorroe = afwezigheid van menarche op een leeftijd van 16 jaar wanneer de overige secundaire geslachtskenmerken wel normaal ontwikkelt zijn of afwezigheid van menarche op een leeftijd van 14 jaar, wanneer er geen ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken is.

• Secundaire amenorroe: gedurende minimaal 6 maand uitblijven van de menstruatie na aanvankelijk wél aanwezig te zijn geweest.

• De differentiaal diagnose van primaire en secundaire amenorroe kan worden opgedeeld in verschillende hoofdgroepen:

  • Fysiologisch: constitutioneel trage puberteit, zwangerschap, menopauze

  • Anatomische afwijkingen van de uterus, vagina en/of hymen: hymen imperforatus, transversaal vaginaal septum, MRK-syndroom, cervix agenesie

  • Genetisch: syndroom van Turner, syndroom van Swyer, syndroom van Kallmann

  • Hormonaal: PCOS, adrenogenitaal syndroom, compleet androgeen ongevoeligheidssyndroom, primaire overariële insufficiëntie (vervroegde menopauze)

  • Aandoeningen die interfereren met het normaal functioneren van de hypothalamus: anorexia, langdurige zware lichamelijke inspanning, hypothyreoïdie, lichamelijke ziekten, stress, craniofaryngeoom, FSH producerende tumor, hyperprolactinemie (prolactinoom)

  • Iatrogeen: ovarieel falen als gevolg van chemo- of radiotherapie, medicatie (mirena spiraal, TCA), syndroom van Asherman, bilaterale ovariëctomie, intrasellulaire chirurgie, trauma hypofyse, hysterectomie.

  • Infectieus: bof oophoritis, hypofysitis

• Over het algemeen geldt:

  • Bij een probleem in de ovaria: oestrogeen laag; FSH en LH hoog.

  • Bij een probleem in de hypofyse/hypothalamus: oestrogeen, FSH en LH laag.

MRK-syndroom

• MRK-syndroom = Mayer Rokitansky Küster syndroom

• Bij het MRK-syndroom is er een aanlegstoornis van de vagina (vaginale agenesie). Er is een aplasia van de vagina, waardoor deze ondiep is. Daarnaast is er geen uterus.

• De ovaria zijn wel functioneel en dus wordt er gewoon oestrogeen geproduceerd. Secundaire geslachtskenmerken zullen zich dus gewoon ontwikkelen.

• De behandeling bestaat uit het creëren van een neovagina met de methode van Frank. Hierbij wordt er gebruik gemaakt van het inbrengen van steeds grotere pelotten.

Syndroom van Turner

• Genotype 45X0.

• Bij dit ziektebeeld zijn er dysgenetische gonaden. Er zijn namelijk twee X-chromosomen nodig voor het ontwikkelen van een normaal werkend ovarium.

• De inwendige en uitwendige geslachtskenmerken ontwikkelen zich wel. De Ovaria worden wel aangelegd, maar zijn al onwerkzaam voor de geboorte.

• Vorm van hypergonadotroop hypogonadisme (FSH en LH verhoogd en oestrogeen verlaagd).

• Er is een uitblijvende puberteitsontwikkeling. De vrouwen zijn onvruchtbaar.

• Meisjes met het Turner syndroom hebben een typisch klein gestalte. Dit komt doordat het X-chromosoom ook de lengtegroei bepaalt.

• De meerderheid van de patiënten heeft een mozaïek vorm. Je hebt dan zowel cellen met 45X0 als cellen met 46XX. Afhankelijk van de verdeling ontstaan dan de symptomen.

Syndroom van Swyer

• Genotype 46XY met een defect TDF gen.

• Door het defect in het TDF gen ontwikkelen de gonaden zich niet tot testis. Er zijn echter maar één X-chromosoom, waardoor dysgenetische ovaria ontstaan. De buizen van Müller blijven intact, want er is geen AMH productie. Er worden dus inwendige en uitwendige vrouwelijke genitaliën gevormd.

• Vorm van hypergonadotroop hypogonadisme (FSH en LH verhoogd en oestrogeen verlaagd).

• Er is een uitblijvende puberteitsontwikkeling door het ontbreken van functionele ovaria.

• Wanneer deze aandoening wordt ontdekt moeten de gonaden worden verwijderd vanwege de verhoogde kans op maligne ontaarding.

Syndroom van Kallmann

• Familiaire GnRH-deficiëntie door een fout in de migratie van de neurale cellen voor hypothalamus en hypofyse aanleg tijdens de embryonale ontwikkeling.

• Vaak is er ook een aanlegstoornis van de ductus olfactorius, waardoor er een reukstoornis aanwezig is.

• Door het ontbreken van GnRH pulsen wordt er geen LH en FSH geproduceerd. De ovaria worden niet gestimuleerd tot oestrogeen productie.

• Vorm van hypogonadotroop hypogonadisme (FSH en LH verlaagd en oestrogeen verlaagd)

PCOS

• Bij vrouwen met polyceuteus ovarium syndroom zijn er multipele cysten in de ovaria aanwezig. Er is een verhoogde androgeen activiteit en de hypothalamus-hypofyse-ovarium as is verstoord.

• De precieze etiologie is onbekend. Gedacht wordt dat er een verband is met insuline resistentie. De insuline resistentie resulteert in hyperinsulinemie, wat de androgeen productie door de ovaria stimuleert.

• De diagnostische criteria zijn:

  • Oligo- of amenorroe

  • Klinische (acne, hirsuitisme) of biochemisch hyperandrogenisme

  • Vergrote ovaria te zien (>10cm³) en/of multipele kleine follikels op echo

• Vrouwen kunnen behandeld worden met orale anticonceptie. Hierdoor wordt de concentratie SHBG verhoogd, waardoor het verhoogde vrije testosteron zal worden weggevangen.

Adrenogenitaal syndroom (congenitale bijnier hyperplasie)

• Deficiëntie van het enzym 21-hydroxylase in de bijnieren. Door de deficiëntie kunnen glucocorticoïden(cortisol) en mineralecorticoïden(aldosteron) niet worden geproduceerd. De negatieve terugkoppeling naar de hypofyse ontbreekt, waardoor meer ACTH wordt afgegeven. Hierdoor wordt de androgeenproductie overgestimuleerd, leidend tot hoge androgeenspiegels (17- dihydrotestosteron).

• Wanneer er sprake is van een meisje (46XX) ontstaan ovaria en inwendige genitaliën. Echter de hoge testosteronspiegel leidt tot virilisatie van het meisje: er ontstaat een grote clitoris en de labia fuseren (ambigu genitaal).

• Deze aandoening wordt vaak vroeg in het leven ontdekt. Er ontstaat een levensbedreigende situatie door het verlies van zout en water door een tekort aan aldosteron. Echter af en toe is er ook sprake van een late onset. Door het hoge testosteron wordt de FSH en LH productie onderdrukt. Deze patiënten presenteren zich met primaire amenorroe of secundaire amenorroe. Er is dan vaak ook vergroting van de clitoris en baardgroei.

• Tegenwoordig zit deze aandoening in de hielprik. Het komt voor bij 1 op 10.000 pasgeborenen.

Compleet androgeen ongevoeligheidssyndroom

• Genotype 46 XY met ongevoelige testosteronreceptoren. Het syndroom komt bij 1 op de 40.000-90.000 geboren kinderen.

• Er worden dus testis gevormd, die testosteron zulle produceren, maar de receptoren zijn ongevoelig. Er is dus geen verdere ontwikkeling van de mannelijke inwendige en uitwendige geslachtskenmerken. Er wordt wel AMH geproduceerd. De buis van Müller verdwijnt. Er worden dus geen inwendige vrouwelijke geslachtskenmerken gevormd. Door het ontbreken van testosteron ontstaan wel uitwendige vrouwelijke geslachtskenmerken. Er zijn dus labia, clitoris, ondiepe vagina en niet (volledig) ingedaalde testis.

• Vorm van hypergonadotroop hypogonadisme (FSH en LH verhoogd en oestrogeen verlaagd).

• Tijdens de puberteitsontwikkeling ontstaat geen tot weinig beharing op de pubis en in de oksels (hairless women).

• Wanneer de diagnose wordt gesteld, worden de testis weggehaald vanwege de verhoogde kans op oncologische aandoeningen met name gonodoblastomen.

Primaire ovariële insufficiëntie (climacterium preacox)

• Vroegtijdige menopauze is gedefinieerd als depletie van follikels voor het 40stelevensjaar.

• Dit wordt ondersteund door klachten passend bij de overgang.

• In het lab worden lage oestrogeen spiegels en hoge FSH waarden gemeten.

Syndroom van Asherman

• Secundaire amenorroe die het gevolg is van verklevingen in de uterus zonder normale aanleg van endometrium. Dit is een gevolg van een (te) grondige curettage post partum of abortus.

Hyperprolactinemie

• Prolactine remt de gonadotrope hormonen. Daardoor wordt de afgifte van LH en FSH minder gestimuleerd, waardoor de spiegels van deze hormonen dalen. Als direct gevolg daalt ook de oestrogeen spiegel.

• Oorzaken: geneesmiddelengebruik (haloperidol, antihistaminica), lactatie, prolactinoom, primaire hypothyreoïdie, chronisch nierfalen, hypofyse steel compressie (door wegvallen remmende werking dopamine)

• Symptomen van hyperprolactinemie zijn galactorroe en infertiliteit. Daarnaast kunnen specifieke symptomen passend bij de oorzaak aanwezig zijn, zoals hoofdpijn en visusklachten bij een prolactinoom.

Gynaecologische buikpijn

Acute Buikpijn

• Differentiaal diagnose bij acute buikpijn:

  • Gynaecologisch:

    • EUG

    • Torsie tubae/adnex

    • Ovarium cyste of tumor met complicaties

    • Salpingitis (PID)

    • Torsio gesteeld myoom

  • Niet-gynaecologisch: m.n. appendicitis, maar ook diverticulitis, nefrolithiasis, etc.

• Diagnostiek: Lichamelijk onderzoek (algemene indruk, buikonderzoek en speculum onderzoek), zwangerschapstest in urine, lab en echo.

• Het kan lastig zijn te differentiëren tussen een salpingitis en appendicitis. Daarom worden patiënten met acute buikpijn vaak gezamenlijk met de chirurg beoordeeld.

EUG

• Een extra-uteriene graviditeit of EUG is een zwangerschap waarbij de vrucht zich buiten de uterus geïmplanteerd heeft, in de eileider (98%), het ovarium, het ligamentum latum of in het peritoneum van de buikholte.

• 1% van alle zwangerschappen is een EUG

• Risicofactoren zijn: salpingitis in de voorgeschiedenis, infertiliteit, eerder doorgemaakt EUG, tubachirurgie of laparoscopische sterilisatie in VG of vrouwen die zwanger raken met IUD.

• Complicaties van een EUG zijn tubaire abortus en tubaruptuur (intra peritoneale bloeding).

• Bij een mogelijke EUG moet bij lichamelijk onderzoek het vaginaal toucher achterwegen worden gelaten vanwege de kans dat een bloeding ontstaat.

• Bij een EUG zal de zwangerschapstest positief zijn. De volgende stap in de diagnostiek is echografie. Er wordt gekeken naar:

• de aanwezigheid van een ectopische massa of extra uteriene vruchtzak

• de aanwezigheid van een intra-uteriene graviditeit (intra uteriene vruchtzak)

• de opbouw van het endometrium

• Wanneer er geen ectopische massa wordt gezien, wordt het serum HCG bepaald. Bij een HCG boven de 1500 moeten er kenmerken zijn van een intra-uteriene zwangerschap. Een EUG is waarschijnlijk bij:

  • Ectopic mass en/of vrij vocht + hCG > 1500 IU/l

  • Geen ectopic mass + hCG > 2000 IU/l

• De aanwezigheid van een intra uteriene graviditeit sluit een EUG niet uit. Er kan namelijk sprake zijn van een heterotopische zwangerschap. In dat geval is er sprake van een tweeling. Een van de embryo’s bevindt zich in de uterus, terwijl het andere zich extra-uterien bevindt. Dit komt voor in 1-15.000 zwangerschappen.

• De behandeling bestaat uit:

  • Laparoscopische tubectomie (methode van voorkeur): verwijderen van de hele tuba. Bij het verwijderen van één eierstok wordt de kans op spontane zwangerschap maar met een paar procent verminderd, doordat de contralaterale tuba het follikel ook kan oppikken.

  • Laparoscopische tubotomie: tuba openen en zwangerschapsweefsel verwijderen. Nadeel is dat er door verlittekening een verhoogde kans is op een nieuw EUG. Daarnaast moet je het HCG na de behandeling vervolgen omdat je niet zeker weet of je alles hebt verwijderd. Om deze reden wordt deze ingreep alleen uitgevoerd wanneer de contralaterale tuba al verwijderd is of ernstig beschadigd is.

  • Methotrexaat: chemothereuticum. Wordt gedaan wanneer niet geopereerd kan worden of wanneer er sprake is van PUL (pregnancy of unknown location).

PID

• Symptomen: pijn in de onderbuik, veranderde fluor vaginalis, dysurie, dyspareunie, bovenbuikspijn (perihepatitis).

• Lichamelijk onderzoek: peritoneale prikkeling onderbuik en koorts

• Aanvullend onderzoek: BSE, CRP en leukocyten zijn verhoogd

• bij een PID door chlamydia trachomatis worden er bij laparoscopie typische verklevingen tussen de buikwand en de lever gezien. Dit wordt het Fitz-Hugh-Curtis syndroom genoemd.

• Een vrouw met een PID wordt direct opgenomen en intraveneus behandeling met een breedspectrum antibiotica. De vrouw moet daarnaast bedrust houden. Na 48 uur wordt de patiënt herbeoordeeld. Als het niet beter gaat wordt er een echo gemaakt. Het is dan namelijk waarschijnlijk dat er een abces is ontstaan. Als deze wordt gevisualiseerd moet deze gedraineerd worden.

Torsio adnex

• Presentatie met verhaal van plotselinge ernstige buikpijn na bepaalde beweging. Zij hebben een geprikkelde buik en zijn vaak misselijk.

• De torsio wordt vaak veroorzaakt door aanwezigheid van een cyste

• Bij een torsie moet men zo snel mogelijke opereren. De bloedtoevoer is namelijk afgesloten. In principe verwijder je adnex niet, maar verwijder je de cyste om torsie in de toekomst te voorkomen. Alleen bij een postmenopauzale vrouw haal je de adnex eruit.

• Voor de OK moet men altijd vragen naar zwangerschap. De cyste kan namelijk ook gevormd worden door het corpus luteum die de zwangerschap in stand houdt.

Torsie myoom

• Myomen kunnen op verschillende plaatsen voorkomen: intramuraal, subsereus, submuceus, intracavitair, uit de cervix (myoma nassens) en buiten de uterus.

• Een gesteeld myoom kan torderen. Op dat moment raakt de bloedtoevoer naar het myoom afgesloten en ontstaat acute heftige buikpijn. Het myoom kan dan laparoscopisch worden verwijderd.

Cyclische buikpijn

De gynaecologische differentiaal diagnose bij cyclische buikpijn:

• Dysmenorroe

• Endometriose

• Congenitale afwijkingen

• Hymen imperforatus

• Uterus anomalie

• Premenstrueel syndroom

Chronische buikpijn

• Differentiaal diagnose is uitgebreid:

  • Gynaecologisch: endometriose, uterus myomatosus, adhesies, ovarium cysten, desencensus uteri, retroflexio utero, buikwand neuralgie, varicoses, hyperalgesie parametrium, urogynaecologisch (overactieve blaas)

  • Niet gynaecologisch: diverticulitis, obstipatie, spastisch colon, inflammatoire darmaandoeningen, urologische oorzaken, psychogene oorzaken (SOLK)

• Bij 40% van de vrouwen met chronische buikpijnklachten kan geen duidelijke oorzaak worden geïdentificeerd.

• Bij chronische buikpijn wordt een twee sporen beleid gevolgd. Aan de ene kant bestaat dit uit een medisch spoor waarbij een uitgebreide anamnese wordt gehouden en aanvullende onderzoeken worden gedaan. Aan de andere kant bestaat het uit een psychosociaal spoor met begeleiding hoe deze klacht in het leven kan worden ingepast.

• Belangrijk is goed luisteren, duidelijkheid creëren en de eigen rol van de patiënt duidelijk maken.

• Adhesies die waarschijnlijk de pijn veroorzaken kunnen worden verwijderd, Dit wordt laparoscopische adhesiolysis genoemd. Echter uit de literatuur blijkt dat er geen significante verbetering van de klachten na adhesiolysis wordt gezien ten opzicht van niet ingrijpen.

Endometriose

• Endometriose = endometriumweefsel (baarmoederslijmvlies) buiten de baarmoeder.

• Meestal aanwezig in het kleine bekken; ovarium, uterosacrale ligament, cavum Douglasi, septum rectovaginale, blaas, darm, uteruswand.

• De incidentie bedraagt 2-45% van de fertiele vrouwen. Het komt voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

Etiologie

• Hypothesen over het ontstaan van endometriose.

  • Implantatie theorie: endometriumcellen, die tijdens de menstruatie worden afgestoten, komen via de eileiders in het kleine bekken terecht (retrograde menstruatie).

  • Immuundeficiëntie cellulaire immuniteit: iedere vrouw menstrueert retrograad, alleen normaal is de vrouw in staat om endometriumweefsel buiten de baarmoeder op te ruimen.

  • De coeloom metaplasie theorie: de coeloomholte (toekomstige peritoneaal holte) bevat ongedifferentieerde cellen. Deze coeloomepitheelcellen zijn zowel voorloper van endometriale als peritoneale cellen. Door metaplasie t.g.v. hormonale stimulatie of inflammatie zou het mogelijk zijn dat het ene cel type in het andere celtype verandert.

  • De directe transplantatie theorie: De endometriumcellen worden door gynaecologische chirurgie naar een andere plaats getransplanteerd.

  • Erfelijkheidstheorie: in bepaalde families komt endometriosis meer voor. Mogelijk spelen bepaalde genen een rol.

  • Omgevingsfactoren: omgevingsfactoren kunnen leiden tot het aan/uit zetten van en endometriose gen.

  • Endometriosis buiten het kleine bekken wordt verklaard door verplaatsing van de cellen via lymfevaten en bloedvaten.

Presentatie

• Symptomen

  • Dysmenorroe: pijnlijke menstruatie

  • Pijn in de onderbuik (niet altijd gebonden aan de cyclus)

  • Dyspareunie (pijn bij/na coïtus); het betreft primair diepe dyspareunie (door endometriosis in het septum rectovaginale of de fornices). Secundair kan er oppervlakkige dyspareunie optreden; doordat de vrouw vanwege de pijn een verhoogde bekkenbodem tonus heeft.

  • Pijn bij defecatie of dysurie (pijn bij het plassen), bij endometriosis van de blaas en het rectum.

  • Pijn in het bekken of de onderrug

  • Bloedverlies: rectaal, hematurie en soms zelfs haemoptoe (samenhangend met de menstruatie)

  • Infertiliteit

• Ongeveer 21-48% van de vrouwen met infertiliteitsstoornissen heeft endometriose. Mogelijke mechanismen van verminderde fertiliteit zijn:

  • Ernstige endometriosis kan door inflammatie adhesies van het periovarium en perituba veroorzaken. Hierdoor is er sprake van een anatomische verstoring. Er is gestoorde oöcyt release / pick-up.

  • Bij lichte endometriose is het verband minder duidelijk:

    • Stoornissen endocrien/ folliculogenese

    • Immunologisch / inflammatoir

    • Verhoogde kans op miskraam.

• Andere oorzaken van dysmenorroe:

  • Primaire dysmenorroe (fysiologisch)

  • PID (pelvic inflammatory disease) of rest toestanden hiervan

  • Ovariumafwijkingen (bijv. cysten)

  • Cervixstenose (meestal iatrogeen)

  • Liggingsafwijkingen van de uterus, vooral bij extreme retroflexie

  • Intra-uteriene afwijkingen zoals adhesies

  • Intra-uteriene malformaties

  • Adenomyosis

  • Uterus myomatosus (geeft vooral hevig bloeden)

  • Intra-uteriene synechiae (Asherman syndroom)

  • Hymen imperforatus

Diagnostiek

• Lichamelijk onderzoek: Op basis van kliniek en lichamelijk onderzoek kan vaak al de diagnose gesteld worden.

  • Abdomen: palpabele weerstanden?

  • Speculumonderzoek: afwijkend weefsel in fornix posterior; typisch blauw doorschemerende laesies, die mogelijk bloeden. In de praktijk is dit vaak niet zo typisch; vaginawand of de fornices posterior onregelmatiger (bobbeltjes/noduli).

  • Vaginaal toucher: er kan worden gelet op gevoeligheid, onregelmatigheden van de vaginawanden en fornices, weerstanden in het septum rectovaginale en cavum Douglasi.

• Transvaginale echografie: endometrioom (= bloedophopingscyste) van de ovaria en uteruswand. Dit is een echoarme laesie met soms echodense vlekjes in de cystewand; dit zijn ijzersteentjes (ijzer uit Hb stapelt zich op). DD: dermoïdcyste of carcinoom.

• MRI kan actieve endometriosis >1 cm aantonen. Allen op vermoeden van endometriosis infiltrerend in darm of blaas.

• Laparoscopie is de gouden standaard. Indicatie als de vrouw wordt beperkt in haar functioneren door haar klachten. De actieve laesies worden gezien als rode inflammatie en de inactieve laesies als littekens. Typisch is de chocolade cyste.

• Indeling endometriosis; hoe meer endometriose laesies, hoe hoger de gradering. De gradering zegt echter niets over de symptomen die iemand heeft.

  • Graad I: oppervlakkige laesies met hooguit lichte adhesies

  • Graad II: gelijk aan graad I alleen met tevens diepere laesies in de ruimte van Douglas

  • Graad III: gelijk aan graad II, samengaand met endometriomen van de ovaria en meerdere adhesies

  • Graad IV: gelijk aan graad III, met grote endometriomen en uitgebreide adhesies

Behandeling

• Medicamenteuze behandeling

  • Pijnstilling:

    • NSAID’s (bijv. ibuprofen of naproxen). Pijnstilling met NSAID’s is alleen symptomatisch. Paracetamol kan de NSAID’s ondersteunen. Indicatie: vrouwen die een kinderwens hebben of bij contra-indicaties voor hormoontherapie.

  • Cyclus suppressie:

    • Anticonceptie (combinatiepil met oestrogeen en progesteron): continu slikken om een zogenaamde ‘pseudozwangerschap’ te laten ontstaan. Het nadeel hiervan is de kans op doorbraak bloedingen. Eventueel kunnen stopweken worden ingelast.

    • Progesteron: atrofie van het endometrium, hierdoor wordt de menstruatie minder of zelfs geheel uitgeschakeld. Nadeel: meer bijwerkingen dan de pil, bijv. vocht vasthouden, gewichtstoename.

    • Gonadotropine releasing hormone-agonisten (bijv. nafareline): door continue toediening van GnRH i.p.v. pulsatiel, wordt de hypothalamus-hypofyse-gonaden as stil gelegd. Er ontstaat een postmenopauzaal beeld; de ovaria produceren geen oestrogenen meer. Bijwerkingen zijn flushing, droogheid van de vagina (atrofie) en stemmingswisselingen. Maximaal 6 maanden gegeven, vanwege gevaar op osteoporose.

• Chirurgische behandeling

  • Een operatie moet altijd gecombineerd worden met een medicamenteuze behandeling, aangezien de endometriose anders in 90% van de gevallen binnen een jaar na een operatie terugkomt.

  • Laparoscopie of laparotomie: adhesiolysis, cystectomie, punctie, coagulatie of hysterectomie.

• Een cystectomie van de ovaria kan leiden tot beschadigingen, waardoor eicellen verloren gaan. Er moet een balans worden gezocht tussen het sparen van de ovaria en de kans op recidieven.

• Hysterectomie: indien de symptomen dusdanig ernstig zijn en patiënte geen kinderen (meer) wil in de toekomst. Meestal wordt ook één ovarium of beide ovaria verwijderd, omdat anders de symptomen terug kunnen komen.

• Het is niet mogelijk om curatie te garanderen. Alleen hysterectomie met beiderzijdse oöforectomie is vaak curatief.

• Endometriose kent een chronisch progressief beloop, met regressie na de menopauze. Soms zijn er blijvende klachten door adhesies.

Veranderde fluor vaginalis

• Normale fluor vaginalis is de niet bloederige afscheiding uit de vagina die de patiënt herkent als normaal. Er is veel variatie in fluor vaginalis. Het is daarom belangrijk om te letten op verandering van kleur, geur en hoeveelheid.

• Diagnostiek:

  • Speculumonderzoek waarbij de kleur en consistentie van de fluor kan worden beoordeeld:

    • Witte brokkelige niet riekende afscheiding: candida

    • Geelgroene afscheiding: trichomonas

  • Microscopische beoordeling fluor

    • Clue cellen zijn kenmerkend voor bacteriële vaginose

    • Trichomonaden zijn aantoonbaar bij een infectie met trichomonas vaginalis

    • Wanneer er bij het toevoegen van de KOH-10% oplossing onder de microscoop schimmeldraden zichtbaar zijn, is er sprake van een candida infectie.

  • PH-bepaling van de fluor: Een pH tussen 4,0 en 4,5 is normaal. Een pH >4,5 is kenmerkend voor een bacteriële vaginose en een trichomonasinfectie.

  • Aminetest: voeg aan de fluor een druppel KOH-10% oplossing toe. Wanneer een rotte vis geur ontstaat, is de test positief. Een bacteriële vaginose is nu waarschijnlijk.

  • PCR diagnostiek naar chlamydia of gonorroe en kweek voor trichomonas

• Behandeling:

  • Candida infectie: eenmalig één vaginale tablet clotrimazol 500 mg of één vaginale capsule miconazol 1200 mg.

  • Bacteriële vaginose: De klachten kunnen vanzelf overgaan. Alleen bij hinderlijke klachten wordt behandeld met 4 tabletten metronidazol 500 mg oraal.

  • Chlamydia: azitromycine eenmalig 1 g oraal

  • Gonorroe: Ceftriaxon 500 mg intramusculair

  • Trichomonas: Metronidazol eenmalig 2 g oraal.

Gynaecologische oncologie

• Prevalentie maligniteiten van de vrouwelijke voortplantingsorganen:

  • Endometriumcarcinoom: 2000 vrouwen/ jaar

  • Ovariumcarcinoom: 12500 vrouwen/ jaar

  • Cervixcarcinoom: 700 vrouwen/ jaar

  • Vulvacarcinoom: 350 vrouwen/ jaar

• Voor de stadiëring van gynaecologische tumoren wordt gebruik gemaakt van de FIGO classificatie. In grote lijnen is deze als volgt:

  • I = tumor begrensd tot aanvankelijk orgaan

  • II = tumor in aangrenzend weefsel gegroeid

  • III = uitzaaiing naar naastgelegen orgaan

  • IV = uitgroei naar aangrenzende organen en verder gelegen metastasen

• Bij gynaecologische tumoren wordt gebruik gemaakt van tumormarkers. De sensitiviteit en specificiteit van tumormarkers is vaak laag. Hierdoor worden er maar weinig tumormarkers gebruikt voor diagnostiek. Wel worden tumormarkers breed toegepast bij de vervolging van tumoren en vervolgen van het effect van de behandeling.

Endometriumcarcinoom

• De meeste vrouwen (75%) met endometriumcarcinoom zijn postmenopauzaal. Zij presenteren zich met postmenopauzaal en irregulair bloedverlies.

• Differentiaal diagnose van postmenopauzaal bloedverlies:

  • Atrofie van vagina/vulva/endometrium (51%)

  • Poliep endometrium (21%)

  • Poliep cervix (8%)

  • Endometrium hyperplasie (8%)

  • Endometrium carcinoom (7%)

  • Submuceus myoom (4,5%)

  • Cervix carcinoom (0,5%)

• De diagnostiek bij postmenopauzaal bloedverlies begint met vaginale echografie waarbij wordt gekeken naar de dikte van het endometrium:

  • Endometrium > 4 mm: er wordt histologisch onderzoek gedaan. Het weefsel wordt verkregen door middel van curettage of pipelle:

    • Er worden (pre)maligne afwijkingen gevonden: therapie wordt gestart

    • Er worden geen (pre)maligne afwijkingen gevonden: geen therapie.

  • Endometrium < 4 mm: er wordt afgewacht, de meest waarschijnlijke oorzaak is atrofie

    • Wanneer het bloedverlies persisteert of recidiveert wordt alsnog histologisch onderzoek gedaan.

    • Wanneer het bloedverlies stopt, is geen aanvullend actie nodig

• Het endometriumcarcinoom ontstaat door overmatige stimulatie van het endometrium door oestrogenen. Risicofactoren zijn:

  • Exogeen oestrogeen

    • Obesitas

    • Tamoxifen: hormoontherapie bij mammacarcinoom

    • HRT (hormonale restitutie therapie) met alleen oestrogeen

    • Tumoren die oestrogeen produceren (granulosacel tumoren)

  • Endogeen Oestrogeen

    • Vroege menarche

    • Late menopauze

    • PCOS

    • Nullipariëteit (lage concentraties oestrogeen in het tweede trimester en beschermend progestageen)

  • Erfelijke aanleg (HNPCC tegenwoordig Linch syndroom)

  • Diabetes

• Factoren die het risico op endometriumcarcinoom verminderen zijn:

  • Multipele zwangerschap

  • Langdurig gebruik van orale anticonceptiva

• Therapie bestaat in ieder geval uit chirurgie. Hierbij worden de uterus en adenexa verwijderd. Bij high risk tumoren worden ook de para-aortale lymfeklieren verwijderd. Eventueel wordt adjuvante radiotherapie gegeven. Dit wordt gedaan bij tumoren met meer dan de helft ingroei in het myometrium, bij vrouwen ouder dan 60 jaar en bij graad 3 tumoren. Bij stadium IV tumoren wordt soms hormoontherapie met progestageen gegeven om de groei van de tumor te remmen.

• De prognose is afhankelijk van het stadium waarin de tumor wordt ontdekt.

Ovariumcarcinoom

• Het grootste deel (80%) van de ovariumtumoren is benigne. Echter in 20% van de gevallen gaat het om een maligne tumor.

• Risicofactoren voor het ovariumcarcinoom zijn:

  • Oudere leeftijd

  • Overgewicht

  • Nullipara

  • Familiair voorkomen. Er is een verhoogd risico bij ovariumcarcinoom bij meer dan 1 eerstegraads familieleden onafhankelijk van leeftijd of bij 1 eerstegraads familielid voor het 50 levensjaar.

  • Mammacarcinoom in de voorgeschiedenis

  • BRCA-mutatie drager (geassocieerd met ontstaan mamma- en ovariumcarcinoom)

    • BRCA 1: lifetime risk van 40-55% op ovariumcarcinoom

    • BRCA 2: lifetime risk van 10-20% op ovariumcarcinoom

  • Lynch syndroom (HNPCC): geassocieerd met het ontstaan colon-, endometrium- en ovariumcarcinoom(lifetime risk 3-10%).

• Hoe minder ovulaties, hoe kleiner de kans op ovariumcarcinoom. Beschermende factoren zijn dus:

  • Langdurig gebruik van orale anticonceptiva

  • Multipara

  • Het geven van borstvoeding

  • Vroege menopauze

• Het ovariumcarcinoom blijft vaak lang asymptomatisch. Bij klachten is er vaak al sprake van een stadium III of IV ovariumcarcinoom. Dit is dan ook de reden waarom het sterftecijfer aan ovariumcarcinoom zo hoog is (silent killer).

• Klachten die kunnen voorkomen zijn vaak vaag en bestaan uit: vol gevoel, toename van de buikomvang, malaise en gewichtsverlies, aspecifieke mictie- en/of defecatieklachten en prolapsklachten.

• Bij lichamelijk onderzoek kan een ruimte innemend proces in het kleine bekken worden gevoeld. Daarnaast kan er sprake zijn van ascites.

• Het ovariumcarcinoom wordt ingedeeld op basis van het weefsel waaruit het ontstaat:

  • Epitheliale tumoren (80-90% van de maligne tumoren): ontstaan uit epitheliale cellen

    • Sereus (60-70%): tumormarker CA125.

    • Mucineus (15%)

    • Endometrioid (10-20%): geassocieerd met endometriose

    • Clear-cell (5%)

  • Kiemceltumoren: ontstaan uit kiemcellen

    • Dysgerminoom: solide tumor, vrouwen 10-30 jaar, tumormarker LDH.

    • Teratoom: bestaat uit gedifferentieerd materiaal uit de 3 kiemlagen, grootste deel is benigne.

    • Endodermale sinustumor: zeldzaam, ook wel ‘dooierzak tumor’, groeit snel en invasief, tumormarker alfa foetoproteïne.

    • Choriocarcinoom: zeer maligne, groeit uit extra-embryonaal weefsel van een zwangerschapsrest, hCG producerend, reageert goed op chemotherapie.

    • Embryonaalcarcinoom: zeldzaam, jonge meisjes.

  • Sex-cord stromatumoren: ontstaan uit de stromacellen die het steunweefsel van het ovarium vormen. In dit steunweefsel liggen de eicellen.

    • Granulosacel tumor: 5% van de ovariumcarcinomen, solide tumoren, vaak oestrogeen producerend, tumormarker inhibine A/B of AMH.

    • Sertoli-Leydigceltumor: zeer zeldzaam

• Eptheliale tumoren kunnen voorkomen in een benigne, maligne en borderline variant:

  • Benigne: uniloculair, één cellaag dikke wand, geen invasieve groei, heldere inhoud.

  • Borderline: de wand bestaat op sommige plaatsen uit meer dan één cellaag door epitheelproliferatie, vaak met een papillaire groei. Geen invasieve groei.

  • Maligne: multiloculair, wand met meerdere cellagen, invasieve groei, deels solide inhoud.

• Een ovariumtumor kan natuurlijk ook het gevolg zijn van een metastase. Meestal bevindt de primaire tumor zich in de tractus digestivus of de mamma.

• Het ovariumcarcinoom metastaseert laat intraperitoneaal. Dit gebeurt continu naar de tuba en uterus, hematogeen naar het andere ovarium en lymfogeen naar de para-aortale klieren.

• Behandeling is afhankelijk van het stadium:

  • Stadium 1 tot stadium 2a (alleen uitbreiding naar tuba of uterus): chirurgie waarbij uterus, adnexa, omentum en pelviene en para-aortale lymfeklieren worden verwijderd.

  • Stadium IIB tot IV (verdere uitbreiding in het kleine bekken): chirurgie middels een debulking operatie waarbij alle macroscopische tumoren worden verwijderd. Daarna wordt chemotherapie gegeven bestaande uit 6 kuren met 3 weken interval met een combinatie van carboplatin en paclitaxel (intraveneus of intraperitoneaal).

• Prognostische factoren: FIGO stadium, histologische type en differentiatie tumor, WHO score (niveau van dagelijks functioneren), het resultaat van de debulkingsoperatie en de respons van het CA-125.

Cervixcarcinoom

• Cervixcarcinomen worden veroorzaakt door een persisterende infectie met HPV. HPV wordt overgedragen via seksueel contact, maar er hoeft geen penetratie te zijn. Huid op huid contact is voldoende. De lifetimekans op besmetting met HPV is 85-95%. De belangrijkste risicofactor is het aantal seksuele partners. De gemiddelde duur van infectie is 6-8 maanden. 80% van de infecties verdwijnt daarna zonder cervixafwijkingen. In 20% persisteert de infectie en kan een cervixcarcinoom ontstaan. HPV type 16 en 18 zijn de oncogene typen die zorgen voor 70% van de cervixcarcinomen.

  • Niet alle HPV typen zijn oncogeen. Zo veroorzaken HPV type 6 en 11 condylomata acuminata (anogenitale wratten). Deze zijn niet geassocieerd met neoplasie.

• In Nederland is er een bevolkingsonderzoek om premaligne afwijkingen aan de cervix op te sporen: alle vrouwen tussen 30 en 60 jaar krijgen elke 5 jaar een uitstrijkje. Mogelijk wordt het bevolkingsonderzoek in de toekomst aangepast door een HPV-typering toe te voegen.

• Het uitstrijkje wordt geclassificeerd volgens de PAP classificatie. Het beleid is hiervan afhankelijk:

  • PAP 0 = niet te beoordelen  herhalen

  • PAP 1 = normaal  na 5 jaar herhalen

  • PAP 2 = atypische cellen, twijfelgeval  na 6 maanden herhalen.

    • Wanneer er bij herhaling sprake is van PAP 1 hoeft de patiënt niet naar de gynaecoloog. Het onderzoek wordt dan na 12 maanden herhaald en daarna weer volgens het schema van het bevolkingsonderzoek.

    • Wanneer er bij herhaling geen PAP 1 wordt gevonden, wordt de vrouw doorverwezen naar de gynaecoloog.

  • PAP 3a: lichte tot matige dysplasie  herhalen of colposcopie. Dit is afhankelijk van de KOPAC classificatie:

    • Bij P2-4, A3-4 en C3-5 wordt het uitstrijkje na 6 maanden herhaald. Wordt er dan PAP 1 gevonden, dan hoeft de patiënt niet naar de gynaecoloog. Het onderzoek wordt dan na 12 maanden herhaald, waarna het normale bevolkingsonderzoek zich weer hervat. Wanneer er geen PAP 1 wordt gevonden, wordt de vrouw wel doorverwezen naar de gynaecoloog.

    • Bij P5 of A5 wordt direct doorverwezen naar de gynaecoloog voor colposcopie.

  • PAP 3b: ernstige dysplasie  verwijzing gynaecoloog voor colposcopie

  • PAP IV = carcinoma in situ  verwijzing gynaecoloog voor spoed colposcopie

  • PAP V = carcinoom  verwijzing gynaecoloog voor spoed colposcopie

• KOPAC-classificatie: uitgebreidere classificatie methode waarbij wordt gekeken naar kompositie, ontstekingsverschijnselen, plaveisel epitheel, andere afwijkingen endocervix/endometrium en cilinder epitheel. Het is belangrijk om ook deze classificatie uit te voeren wanneer er bij PAP dysplasie wordt gezien, omdat het anders mogelijk is een endometriumcarcinoom (bestaan uit alleen cilindercellen) aan te zien voor een cervixcarcinoom.

• Premaligne afwijkingen van de cervix geven vaak geen klachten. Soms geeft de patiënt aan last te hebben van contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies en/of fluorklachten. Dit zijn echter heel aspecifieke klachten.

• Colposcopie: microscopisch kijkonderzoek van de baarmoeder. Het doel van dit onderzoek is het verkrijgen van een biopt op de juiste plaats. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van twee hulpmiddelen:

  • Lugol (jodium) applicatie: normaal weefsel kleurt bruin, afwijkend weefsel niet.

  • Azijnzuur applicatie: afwijkende cellen kleuren wit.

• Van het biopt wordt een CIN classificatie gedaan. Het beleid is hiervan afhankelijk:

  • CIN I: lichte dysplasie  expectatief, follow up

  • CIN II: matige dysplasie  Lisexcisie van de transformatiezone of afwachten (bij jonge vrouwen i.v.m. mogelijke verstoring door primo infectie HPV)

  • CIN III: ernstige dysplasie  lisexcisie van de transformatiezone of conisatie

  • CIS: carcinoma in situ

  • Carcinoom  bij tumoren beperkt tot de cervix wordt gekozen voor radicale chirurgie. Bij uitbreiding buiten de cervix voor radiotherapie.

• Tegenwoordig worden meisjes op 12-jarige leeftijd ingeënt tegen HPV 16 en 18. Naar verwachting zal het aantal cervixcarcinomen hierdoor nog verder afnemen.

Vulvacarcinoom

• De differentiaal diagnose van vulvaire jeuk bestaat uit:

  • Infectieus (condylomata, herpes, candida, vaginose)

  • Allergie

  • Huidaandoeningen (atrofie, exceem)

  • Pre-maligne vulva afwijkingen

    • Atrofische dystrofie (Lichen sclerosus)

    • Atypie zonder dystrofie (Vulvaire intra-epitheliale neoplasie)

  • Vulva carcinoom

  • Puritis vulvae e.c.i.

• Lichen sclerosus is een premaligne afwijking van de vulva. Er is sprake van atrofische dystrofie. Patiënten presenteren zich met puritis, krabeffecten en dyspareunie. Bij inspectie wordt een bleke dunne huid gezien met vergroeiing van de labia minora. De kans op maligne ontaarding is 5%. Behandeling bestaat uit corticosteroïd crème en/of lidocaïne crème en soms chirurgie.

• Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) is een premaligne afwijking van de vulva. Er is sprake van atypie zonder dystrofie. Patiënten zijn vaak asymptomatisch of presenteren zich met puritis. Je twee typen VIN:

  • Undifferentiated VIN: komt vaker voor bij jonge vrouwen. De laesies zijn vaak multifocaal en zijn geassocieerd met HPV.

  • Differentiated VIN: komt vaker voor bij oudere vrouwen. De laesies zijn vaan unifocaal en hebben een grote kans op maligne ontaarding (tot 12%). Het is vaker geassocieerd met plaveiselcelcarcinoom.

De therapie is afhankelijk van het type VIN en het stadium:

• VIN III: behandeling

  • Undifferentiated: immunotherapie crème (imiquimod)

  • Differentiated: chirurgische excisie

• VIN II: follow up/behandeling

• VIN I: follow up, regressie is mogelijk

• Wanneer er sprake blijkt te zijn van een vulvacarcinoom wordt de laesie met een marge van 2 cm verwijderd en wordt een sentinal node procedure uitgevoerd. Wanneer er lymfekliermetastasen zijn of de tumor groter dan 4 cm is, wordt aanvullend radiotherapie gegeven.

Molazwangerschap

• Een mola zwangerschap, of wel trofoblast tumor, is een niet goed aangelegde zwangerschap, waarbij alleen de placenta doorgroeit. De placenta gedraagt zich als een tumor. Het groeit snel en er ontstaan vochtophopingen en talloze blaasjes ontstaan. . De uterus voelt hierbij heel week aan. Als er bij uitzondering wel een embryo aanwezig is, is deze bijna nooit levensvatbaar.

• Het treedt op bij 1 per 2000 zwangerschappen (150-200 nieuwe patiënten per jaar).

• Een molazwangerschap presenteert zich met positieve discongruentie: dit wil zeggen dat je op basis van wat je ziet en voelt een langere zwangerschapsduur verwacht. In de differentiaal diagnose staat:

  • Meerlingzwangerschap

  • Verkeerd vastgestelde amenorroeduur

  • Myoom of andere afwijkingen aan de uterus

  • Large for gestational age

  • Polyhydramnion

• Bij een molazwangerschap kan compleet of partieel zijn:

  • Partiële mola

    • 1 op 20.000 zwangerschappen

    • Één eicel en twee spermacellen

    • 69 XXY of 69 XXX (triploïd)

    • Focale trofoblastproliferatie

    • Er zijn wel embryonale delen aanwezig

  • Complete mola

    • 1 op 2000 zwangerschappen

    • Één eicel en één zaadcel (diploïd)

    • 46 XX met uitsluitend paternaal genetisch materiaal, dit kan op twee manieren ontstaan:

      • Na bevruchting gaan de chromosomen van de moeder verloren en de chromosomen van de vader verdubbelen zich.

      • De eicel raakt bevrucht met 2 spermacellen, waarna de chromosomen van de moeder verloren gaan.

    • Geen embryo

    • Sterk verhoogd hCG

• Diagnostiek bestaat uit echografie, serum hCG en PA.

• Behandeling bestaat uit zuigcurettage onder echoscopisch zicht. Mogelijke complicaties zijn uterus perforatie en incomplete verwijdering. Om dit laatste te controleren wordt het HCG wekelijks gecontroleerd tot normalisatie optreedt. Daarna wordt het HCG nog 6 maanden maandelijks gecontroleerd. Tijdens deze periode moet anticonceptie worden gebruikt!

• Gevaren van een complete Mola zwangerschap zijn:

  • Persisterend trofoblast (15%): er is een stijging of onvoldoende daling van het hCG gehalte in het serum. In 50% van de gevallen treedt metastasering op, onder andere naar de longen.

  • Choriocarcinoom (2-3%)

• De behandeling van een persisterende trofoblast en chorioncarcinoom is afhankelijk van de risico inschatting.

  • Laag risico (alleen metastasen in vagina en longen, geen eerdere chemotherapie en zwangerschap <12 maanden geleden): behandeling met methotrexaat

  • Hoog risico (metastasen elders, chemotherapie resistentie en/of zwangerschap > 12 maanden geleden): polychemotherapie in oncologisch centrum

Bekkenbodemproblematiek

Incontinentie

• De prevalentie van urine incontinentie varieert sterk afhankelijk van de definitie. 40-50% van de vrouwen heeft wel eens urineverlies, 25% van de vrouwen ervaart dit als hinderlijk en 6-8% van de vrouwen heeft speciaal verband nodig i.v.m. het urineverlies.

• Er zijn verschillende soorten incontinentie:

  • Stressincontinentie

  • Urge-incontinentie

  • Gemengde incontinentie: combinatie van stress- en urge-incontinentie

  • Overloop incontinentie: wordt veroorzaakt door een disfunctionele blaas

  • Reflex incontinentie: neurologische oorzaak

  • Giggle incontinentie: bij het lachen de volledige inhoud van de blaas verliezen

  • Extra-urethrale incontinentie: bijvoorbeeld via een fistel

• Diagnostiek bij incontinentie bestaat uit:

  • Anamnese gericht op de voorgeschiedenis, familieanamnese, obstetrische voorgeschiedenis, seksuele anamnese en uitvragen problemen mictie en ontlasting.

  • Mictiedagboek (bijhouden van drink, plas en incontinentie momenten)

  • Lichamelijk onderzoek van het abdomen

  • Gynaecologisch onderzoek met stresstest (blazen of hoesten)

  • Vaginale echografie

  • Sediment

  • Flowmetrie

    • Normale flow: snelle toename flow tot maximum - geleidelijke afname.

    • Obstructieve flow: toename flow - plateau fase – geleidelijke afname

    • Disfunctionele flow (hypertonie): afwisselend toename en afname flow

  • Urodynamisch onderzoek (onderzoek waarbij de blaas via een katheter wordt gevuld en de druk in de blaas, bekkenbodemspieren en het abdomen wordt gemeten onder vulling en onder mictie)

Stress incontinentie

• Stressincontinentie wordt ook wel inspanningsincontinentie genoemd. De definitie is: ongewild beetjes urineverlies indien de druk van de blaas boven de maximale urethrale afsluitdruk komt in afwezigheid van detrusor activiteit.

• Oorzaak: Er zijn twee theorieën over het ontstaan van stressincontinentie:

  • Insufficiëntie van de urethrale sfincter (bv door beschadiging na operatie/bevalling)

  • Hypermobiele urethra (meest waarschijnlijk): door zwakte van de bekkenbodemspieren kan de urethra niet worden dichtgedrukt bij druk verhogende momenten. Dit kan het gevolg zijn aantasting van de bekkenbodemspieren na zwangerschap en bevalling, bij chronische obstipatie of overgewicht en atrofie van het steunweefsel bij postmenopauzale vrouwen.

• Behandeling bestaat in eerste instantie uit bekkenbodem fysiotherapie, gericht op kracht en relaxatie. Als dit onvoldoende werkt kan operatief worden ingegrepen door een TVT (tension free vaginal tape) aan te leggen. Hierbij wordt er via een snede in de vagina een klein matje onder de urethra geplaatst. Dit matje groeit vast in het omliggende weefsel en dient als verstevigende ondergrond waarop de urethra kan worden dichtgedrukt. Risico is dat het matje zich verplaatst ingroeit in andere structuren zoals de blaas. Een afleiding van deze procedure is de TOT (trans obturator tape), waarbij de losse uiteinden van het tape richting de lies worden geleid in plaats van richting het os pubis.

Urge-incontinentie

• Urge incontinentie wordt ook wel aandrang incontinentie genoemd. Het wordt veroorzaakt door onwillekeurige, ongecontroleerde contracties van de m. detrusor. Hierdoor verliest de patiënt in één keer de gehele blaasinhoud. Het kan passen bij het overactieve/geprikkelde blaas syndroom. Patiënten hebben last van:

  • Frequency: patiënten plassen meer dan 6x op een dag

  • Nycturie: 2 of meer keer nachtelijk plassen

  • Urgency: zeer hevige aandrang krijgen en dan de urine niet op kunnen houden

  • Met of zonder aanwezigheid van incontinentie

• Oorzaken van urge-incontinentie:

  • Prikkelingen in de blaas: bijvoorbeeld bij cystitis, tumoren of stenen

  • Neurologisch: bij een neurologische aandoening (MS) of bij ouderdom

  • Histologische/functionele verandering bij veroudering en bekkenbodem hypertonie

• Behandeling bestaat waar mogelijk uit de behandeling van het onderliggende probleem (antibiotica bij een urineweginfectie, steen verwijderen, etc.). Is dit niet mogelijk, dan bestaat de eerste keuze uit bekkenbodem fysiotherapie bestaande uit blaastraining. Vaak wordt gelijktijdig gestart met een medicamenteuze behandeling met anticholinergica (vesicare/betmiga). Helpt dit onvoldoende dan kan gebruik worden gemaakt van botoxinjecties of wekelijkse neuromodulatie (PTNS = percutane tibial nerve stimulatie).

Prolaps

• 40% van de vrouwen heeft een verzakking.

• Symptomen: balgevoel tussen de benen, zwaar en trekkend gevoel in buik of rug, moeizame mictie, residugevoel, urge-incontinentie, incomplete lediging bij defecatie, digitale ondersteuning.

• Oorzaken: zwangerschap en bevalling, verhoogde abdominale druk, menopauze, aangeboren afwijkingen.

• Verschillende soorten verzakkingen:

  • Voorwand prolaps = cystocèle: verzakking van de voorwand waardoor de blaas mee zakt. Typische mictieklachten en zichtbare afwijking.

  • Verzakking middelste compartiment:

    • Descensus uteri: verzakking van de uterus.

    • Vaginatop prolaps; verzakking van de vaginatop, wanneer baarmoeder verwijderd is.

    • Enterocele: dunne darm zakt in het cavum van douglasi naar beneden. Dit zie je meestal bij patiënten met een uterus extirpatie. Typische klachten van loze aandrang.

  • Achterwand prolaps = rectocèle: de achterwand van de vagina verzakt, waardoor het rectum meezakt. Typische ontlastingsklachten.

• Diagnostiek: de soort en de mate van verzakking wordt bepaald met behulp van de POP-Q stadiering. Er worden 3 standaard metingen gedaan:

  • Tvl: totale vaginale lengte, normaal 10 cm

  • Gh: genitale hiatus, van comissura posterior tot urethra, normaal 2 cm

  • Pb: perineale body, van comissura posterior tot anus, normaal 3 cm

Daarna worden onder de vasalva manoeuvre metingen aan de voorwand (Aa en Ba, beide normaal -3) en achterwand (Ap en Bp, normaal beide -3) verricht. Ook worden er vanaf de hymenaalring metingen gedaan aan het middelste compartiment, waarbij de cervix (normaal op -8 cm) en de fornix superior (normaal op -10 cm) worden opgemeten.

• Aan de hand van de metingen wordt een indeling gemaakt naar de volgende stadia:

  • Stadium 0: geen verzakking

  • Stadium I: het meest verzakte punt bevindt zich op -2 van de hymenaal ring

  • Stadium II: het meest verzakte punt bevindt zich tussen -1 en +1 van de hymenaal ring

  • Stadium III: Het meest verzakte punt is minimaal 1 cm voorbij de hymenaal ring, maar er is geen totaal prolaps

  • Stadium IV: totaal prolaps (het meest verzakte punt is ≥ (TVL-2) cm)

• Behandeling wordt alleen gedaan bij klachten en bestaat uit:

  • Pessarium/ring

  • Chirurgie:

    • Klassieke voorwand of achterwand plastiek waarbij de fascie wordt opgezocht en gereefd. Bij een prolaps van het middencompartiment kan een vaginale uterus extirpatie worden overwogen of een sacrospinale fixatie.

    • Mesh-behandeling: inhechten van een mat ter versteviging van de vaginawand. Wordt alleen gedaan bij falen klassieke chirurgie.

Seksuologie

Seksuele veranderingen tijdens de zwangerschap

• Lichamelijke veranderingen: veranderingen aan het lichaam van de vrouw tijdens de zwangerschap gaat gepaard met een ander uiterlijk, beperkingen in houdingen en veranderde behoefte aan seksueel contact. Vrouwen kunnen zich minder aantrekkelijk of onzeker gaan voelen. Ook de partner moet wennen aan de lichamelijke veranderingen van de vrouw; het verschilt of de man dit nog opwindend vind.

• Tijdens de zwangerschap is er een vergrote doorbloeding van alle organen; ook de borsten en geslachtsorganen (o.a. clitoris). Dit kan leiden tot makkelijker erotische geprikkeldheid en meer behoeften aan seks/masturbatie.

• Tijdens een orgasme trekken de baarmoeder en bekkenspieren samen. Tijdens de zwangerschap kan het langer duren voor de baarmoeder weer ontspant. Dit kan leiden tot een pijnlijke buik.

• Tijdens de zwangerschap wordt de vagina korter, waardoor diepe penetratie pijnlijker is.

• Na de bevalling kan een litteken ontstaan door uitscheuring/inknipping. Dit kan lange tijd pijnlijk blijven. Als gevolg hiervan kan vaginisme ontstaan als gevolg van pijn. Ook gevoelens van onaantrekkelijkheid kunnen een rol spelen.

Seksuele veranderingen postmenopauzaal

• De postmenopauzale vrouw heeft minder oestrogenen; hierdoor treedt er atrofie van de vaginawand en vaginale droogheid op. Dit kan leiden tot pijn en bloedverlies tijdens de seks.

• De androgeen productie, een belangrijk hormoon voor het vrouwelijke libido, neemt ook af naarmate de vrouw ouder wordt.

• Vrouwen na de overgang rapporteren minder plezier/verlangen te hebben in/naar seks.

• Factoren die een rol spelen naast de hormonale veranderingen:

  • onzekerheid van de vrouw vanwege het ouder worden.

  • beperkingen in functioneren door het ouder worden, meer comorbiditeit, kwetsbaarder.

Diabetes mellitus

• Diabetes kan leiden tot seksuele problemen door complicaties van hyperglykemie; o.a. neuropathie en vaatschade.

• invloed van diabetes op het seksueel functioneren van de man:

  • impotentie: verminderde, kort durende of wegblijvende erectie

  • ejaculatie stoornissen: ‘droog klaarkomen’; (het sperma komt in de blaas terecht)

invloed van een depressie

• Depressie kan leiden tot seksuele problemen door emotionele en psychische factoren.

• Verminderd libido: verminderde belangstelling en/of wegblijven orgasme.

• Effect SSRI: problemen met zaadlozing, verminderde zin in seks, impotentie, onvermogen tot orgasme.

Seksuele disfunctie

Differentiaal diagnose man

• Stoornis seksueel verlangen

• Erectiestoornissen

  • Psychogene factoren: stress, depressie, relatieproblemen

  • Seksuele factoren: faalangst, inadequate seksuele stimulatie

  • Somatogene factoren: diabetes mellitus, hypertensie, neurologische aandoeningen (MS, dwarslaesie), medicatie (antihypertensiva, SSRI), testosterondeficiëntie.

  • Leefstijlfactoren: roken, obesitas, weinig lichaamsbeweging.

• Orgasmestoornissen

  • Ejacutolatio praecox: Mediaan is 5.4 minuten. Te snel is tot 1,9 minuut.

  • Anorgasmie: bij mannen moeilijker te behandelen. Vaak laat seksueel actief.

• Pijnproblemen

Differentiaal diagnose vrouw

• Stoornis in het seksueel verlangen 4-33%
  Mogelijke oorzaken: moeheid, seksuele trauma, pijn, ziekte, onzekerheid, relatieproblemen, geen intimiteit, hormonen (30-35% van de pilgebruikers heeft minder zin), medicatie (met name SSRIs, OAC, cyproteronacetaat, anti-oestrogenen), sub/infertiliteit (het “moeten”).

• Opwindingsstoornis 5-19%
  Bij het krijgen van zin in seks spelen interne factoren als gedachten, gevoelens en fantasieën en extern factoren zoals zien, voelen en ruiken een rol.

• Orgasmestoornis 4-24%
  Oorzaken: hoge spierspanning, afwijkende verwachtingen (80% van de vrouwen krijgt geen orgasme tijdens gemeenschap), medicijnen, gebrek aan opwinding, etc.

• Seksuele pijnstoornis 2-18% = Dyspareunie

  • Diep dyspareunie: endometriose, PID, adhesies, etc.

  • Oppervlakkige dyspareunie: bekkenbodemspanning, infectie (schimmelinfectie vagina of ontsteking vulva of kliertjes van Bartholin), pijn bij de eerste keer (scheuren hymen), vagina atrofie, onvoldoende vochtig worden van de vagina (door bijvoorbeeld te kort voorspel), etc.

Seksueel verlangen

• Lineair model van Masters en Johnson is een grafische weergave over de seksuele opwinding die mensen doormaken tijdens de verschillende fasen van de seksuele activiteit (zin/verlangen-opwinding-plateau fase-orgasme-herstel). Dit is bij iedereen anders. Ook vrouw en man verschillen. Zo duurt de opwindingsfase bij vrouwen gemiddeld langer dan bij mannen.

• Verlangen hangt samen met de testosteron en dopamine (stimulerende werking). Prolactine en serotonine hebben juist een remmend effect op het verlangen.

  • Testosteron:

    • Er is slechts een kleine hoeveelheid vrij beschikbaar in het bloed. De rest is gebonden. Biologisch beschikbaar testosteron is de hoeveelheid vrij testosteron en de hoeveelheid testosteron die is gebonden aan albumine (albumine bindt testosteron zwak).

    • Bij pilgebruik stijgt het SHBG, waardoor de vrije fractie daalt. Bij vrouwen is er weinig vrij testosteron. Dit is moeilijk te meten.

    • De correlatie tussen vrij testosteron en zin in seks bij vrouwen is moeilijk te vinden. Bij mannen wel. Met de leeftijd wordt de vrije fractie testosteron minder.

    • Lage testosteron concentraties bij vrouwen: bilaterale ovariectomie, panhypopituïtarisme, anorexia nervosa, bijnierinsufficiëntie, corticosteroïd behandeling.

    • Testosteron toedienen bij vrouwen heeft in principe geen effect, behalve bij vervroegde overgang door bilaterale ovariectomie.

    • Lage testosteron bij mannen: M. klinefelter (XXY), castratie, late onset hypogonadisme, chronische ziektes. In tegen stelling tot bij vrouwen heeft het bij mannen wel zin om testosteron te meten, omdat er bij mannen een drempelwaarde van testosteron voor seksuele prikkeling is. Behandeling kan plaats vinden met transdermale (zalf of pleister) suppletie, dit heeft maar weinig bijwerkingen.

  • Dopamine: Parkinson-patiënten die L-dopa gebruiken kunnen last krijgen van hyperseksualiteit, om dit te behandelen wordt een SSRI gegeven. Er is dan meer serotonine wat het seksueel verlangen remt.

• Erectie man:
  Erectie is verslapping van het gladde spierweefsel in het zwellichaam, waardoor de zwellichaam zich kan vullen met bloed. Dit ontstaat via twee routes:

  • Vanuit centraal gaan prikkels naar Th11-L2, vanuit hier ontstaat psychogene erectie

  • Door fysieke stimulatie ontstaat er op niveau S2-S4 een reflectoire erectie. “quick en dirty route”

  • Beide vormen zijn nodig voor voldoende rigiditeit voor coïtus

• Genitale respons vrouw:

  • Uterus kantelt naar dorsaal en het diepste tweederde deel van de vagina wordt langer en wijder, het kantelen van de uterus wordt ook wel het ‘Tenting effect’ genoemd.

  • Zwellen labia, lubricatie, langer worden van de clitoris

Behandelingsmogelijkheden erectiestoornis

• Bij erectiestoornissen altijd vragen naar ochtenderecties en masturbatie. Als dan de erecties wel optreden, is er in principe niets mis met de penis zelf.

• Psychoseksuele counseling: is geïndiceerd wanneer een psychogene component een belangrijke rol lijkt te spelen in het ontstaan van de erectiele disfunctie.

• Penisring. Deze kan tijdens de erectie om de penis worden geschoven, zodat het bloed niet de penis uit kan stromen. Op deze manier wordt de erectie langer in stand gehouden. De man krijgt meer zelfvertrouwen.

• Orale medicatie met bijvoorbeeld sildenafil (viagra). Dit is een fosfodiesterase (PDE-5) remmer. Door inname van dit medicijn wordt de afbraak van cGMP geremd. Door een stijging van het cGMP zal het gladde spierweefsel rond het vasculaire gebieden van het corpus cavernosus ontspannen, waardoor het corpus carverosus zich kan vullen met bloed. Als gevolg hiervan wordt de erectie in stand gehouden. Er is dus wel seksuele stimulatie nodig om een erectie te bereiken!

• Intracaverneuze injectie therapie met bijvoorbeeld alprostadil. Het middel moet direct in het corpus cavernosus ginjecteerd worden.

• Intra-urethrale therapie met bijvoorbeeld alprostadil. Het middel wordt in de urethra gebracht waarna een erectie tot stand komt.

• Vacuum therapie: er wordt een kunststof buis over de penis geplaatst. In deze buis wordt een onderdruk aangebracht. Hierdoor wordt het bloed in de penis gezogen. Om dit te behouden wordt een elastisch constrictiebandje om de basis van de penis geschoven. Dit bandje mag maximaal 30 minuten blijven zitten.

• Penile implantaten: chirurgische behandeling waarbij een erectie prothese in de zwellichamen wordt geïmplanteerd.

Behandelingsmogelijkheden oppervlakkige dyspareunie

• Infectie: Wanneer de oppervlakkige dyspareunie wordt veroorzaakt door een infectie, dient deze te worden behandeld. Zo kan een candida infectie wordt behandeld met eenmalig een vaginaal tablet cortrimazol.

• Atrofie: gebruik van glijmiddel tijdens de geslachtsgemeenschap. Bij ernstige gevallen kan de arts hormoonpreparaten voorschrijven met oestrogenen. Dit kan in de vorm van zalven, tabletten, pleisters, etc.

• Vaginisme: training in relaxatie van de bekkenbodemspieren en het gebruik van vagina dilatators.

  • Verhoogde bekkenbodemspanning wordt veel gezien bij ballet/turnen/paardrijden. Hierbij is de bekkenbodem altijd gespannen. Soms is er sprake van vaginisme (niet in staat om penetratie/vaginaal onderzoek/tampon inbrengen toe staan, vaak ook plasproblemen en obstipatie. Er zijn namelijk 3 openingen in de bekkenbodem (vagina, anus en urethra). Door de verhoogde spierspanning is er ook minder doorbloeding van bloedvaten, waardoor de vagina minder vochtig wordt.

  • De behandeling is onder andere met fysiotherapie en verschillende maten penetratie-materiaal, zodat deze vrouwen langzaam op kunnen bouwen in grootte. De bekkenbodem spier is in principe een willekeurige spier; vrouwen moeten leren deze zelf te bedienen.