Notes bij Leren Dokteren 1 - Geneeskunde - VU (2013-2014)

Wat is wetenschap? - Inleiding deel 2, 6, 7 en 8

Inleiding

Het zogenaamde ‘standaardbeeld van wetenschap’ staat centraal. Dit is de visie op wetenschap die aansluit bij de intuïtie van veel mensen. Volgens het standaardbeeld is wetenschap een zoektocht naar ware wetten en ware theorieën. Deze visie, die inhoudt dat elke stap die gemaakt wordt gebaseerd moet zijn op onbevooroordeeld verkregen feiten, is uitgewerkt in de empirische cyclus. Wetenschappelijke theorievorming begint met het verzamelen en aanleggen van een empirische feitenbasis. Hieruit kunnen zogeheten empirische wetten worden geformuleerd. Op grond hiervan kan vervolgens een theorie worden opgesteld. Deze theorie kan vervolgens weer worden getoetst worden op basis van feiten.

Het standaardbeeld van wetenschap: van verificatie naar confirmatie

Bij het opbouwen van het standaardbeeld van de wetenschap staan de natuurwetenschappen, zoals natuurkunde, scheikunde en biologie, model. Lange tijd vormde dit het ideaal van wat wetenschap hoorde te zijn. Hiernaast zijn ook andere stromingen belangrijk voor de wetenschap, waaronder: filosofie, geschiedenis, sociologie en economie. Deze diversiteit ontstaat doordat al de wetenschapsgebieden de begrippen ‘waarheid’ en ‘objectiviteit’ op hun eigen manier behandelen.

Het doel van de wetenschap is, volgens het standaardbeeld, het ontwikkelen van ware kennis over de ons omringende werkelijkheid. Het gaat in wetenschappelijk onderzoek om de vorming van ware theorieën, waarmee empirische verschijnselen uit de wereld verklaard kunnen worden.

Wetenschap bestaat in feite nogal kort. Vroeger werden dingen verklaard door onder andere intuïtie, openbaring of mythes. Datgene wat wetenschap onderscheidt van deze methoden, is de wetenschappelijke rationaliteit. In wetenschap moet elke stap verantwoord kunnen worden met feiten, opgedaan tijdens een waarneming of experiment. Logica en feiten vormen dus de pijlers van de wetenschappelijke rationaliteit. Alleen kennis die zo tot stand is gekomen, is betrouwbare kennis.

Het is niet zo dat wetenschap alleen maar gebaseerd is op rationaliteit. Het is de kunst om van de feiten een theorie te bedenken en daarvoor is juist veel creativiteit nodig.

De kern van wetenschappelijke objectiviteit is dat er tussen de waarnemer en datgene wat hij wil waarnemen- het object- geen storende invloeden optreden. Als de waarnemer vanuit zijn eigen vooroordelen naar de wereld kijkt, komen er hele andere resultaten uit een onderzoek.

In het standaardbeeld wordt de wetenschappelijke theorievorming gebaseerd op het model van de empirische cyclus. Empirische wetten ontstaan uit verzamelde feiten door generalisatie. Een simpel voorbeeld hiervan is: op grond van de waarneming van een beperkt aantal zwarte raven besluit men ‘alle raven zijn zwart’. Deze empirische wetten kunnen veranderd worden qua stelling en worden dan deterministische empirische wetten. Een voorbeeld hiervan is: als iets een raaf is, is het zwart. Hiernaast zijn er ook nog statistische empirische wetten zoals: als een vrouw een kind krijgt, is de kans op een meisje 1 op 2.

De vraag blijft waarom het belangrijk is om wetenschappelijke theorieën te hebben. De theorie stelt ons in staat de eerder ontdekte empirische wetten logisch af te leiden en te verklaren, maar helpt ook nieuwe hypothesen te bedenken.

Wat gebeurt er als de feiten de hypothesen niet bevestigen? Wat gebeurt er als er falsificatie optreedt in plaats van verificatie? Er zijn twee antwoorden mogelijk. Het eerste wat kon gebeuren is dat de onderzoeker een fout heeft gemaakt Wat ook kan gebeuren is dat er een fout zit in de theorie zelf. Altijd staat eerst de onderzoeker ter discussie en niet de theorie.

Dit wil niet zeggen dat een theorie zomaar wordt verworpen als het niet klopt. Deze wordt juist gebruikt om een nieuwere en betere theorie te bedenken. Zo groeit de kennis van de wetten van de natuur steeds verder. De theorieën, als verklaring van de wetten, heten nomologische theorieën.

De kritiek van Popper op het standaardbeeld

In het standaardbeeld wordt de grens tussen wetenschap en niet-wetenschap gevormd door ‘inductieve confirmeerbaarheid’ – wat wil zeggen, een theorie die bevestigd kan worden door empirische feiten. Pseudowetenschappelijke theorieën worden daardoor dus afgewezen. Karl Popper (1902-1994) maakte iedereen er op attent dat vele theorieën, die eigenlijk bij de niet-wetenschap zouden behoren, juist wel zouden kunnen kloppen. Het criterium dat wetenschap van niet-wetenschap moest onderscheiden, moest anders worden volgens Popper.

Het idee van consensus vormt de hoeksteen van Popper’s begrip van wetenschappelijke rationaliteit. Een rationale consensus wordt bereikt wanneer een groep mensen het op grond van de kracht van hun wederzijdse argumenten eens is over een bepaalde kwestie. Daarnaast bestaat er de strategisch consensus. Dan gaat het om de consensus die het resultaat is van de werking van strategische overwegingen. Men is het ergens mee eens omdat de meerderheid dat vindt.

De paradigmatheorie van Kuhn

Thomas Kuhn (1922) wilde aantonen dat Poppers grondidee van falsifieerbaarheid niet in de wetenschap wordt aangetroffen. De aanvaarding en verwerping van wetenschappelijke theorieën wordt volgens Kuhn bepaald door sociale en psychologische factoren. Als men in de geschiedenis van de wetenschap kijkt, ziet men dat een grote groep wetenschappers onderzoek verricht binnen de grenzen van een paradigma, zoals Kuhn het noemt. Zo’n paradigma kan men beschouwen als het raamwerk van zo’n wetenschappelijke groep, het legt als het ware het werkterrein vast. Dit type wetenschap noemt Kuhn normal science.

Kuhns centrale stelling is, dat de ontwikkeling van wetenschap niet een proces is zoals Popper die beschreef, maar een proces die bepaald wordt door sociale en psychologische eigenschappen.

Normale wetenschap is het onderzoek dat binnen de grondlijnen van een paradigma van een bepaald gebied van natuurverschijnselen wordt verricht door een groep mensen. Zo’n wetenschappelijke groep bestaat meestal uit dezelfde soort mensen, die bijvoorbeeld dezelfde opleiding hebben gedaan- een groep met bepaalde sociologische eigenschappen.

Het eerste element van een paradigma wordt gevormd door de vakwetenschappelijke theorieën van de groep. Voor een groep van genetici gaat het dus om genetica etc. Het gaat om het theoretisch raamwerk waarbinnen problemen worden erkend en theorieën worden geformuleerd.

In de tweede plaats zijn in het paradigma een aantal filosofische uitgangspunten waarvan de leden van de groep zich meestal slecht bewust zijn.

De waarden van de wetenschap vormen het derde punt uit het paradigma. Zij bepalen wat in het onderzoek mag en wat niet.

Het vierde punt van het paradigma houdt exemplarische voorbeelden in. Dit element is praktischer en heeft als doel de theorie toe te passen op de empirische werkelijkheid. Het vierde element vormt het handelingsdeel.

Waaruit bestaat de normale wetenschap? Het is de articulatie, dus de groei van de theorie en tegelijkertijd de steeds beter inpassing van de werkelijkheid daarin. Theorie en empirie groeien gelijktijdig op. In Kuhn’s beeld van wetenschap is dus geen plaats voor falsificatie maar het grote kenmerk van zijn theorie is articuleerbaarheid.

Popper gaf de feiten een menselijk gezicht met zijn ideeën over theorie-geladen waarneming. Hij gaf ook de theorievorming een menselijk gezicht door te wijzen op het fundamentele belang van een rationele consensus. Kuhn maakte van de hele wetenschappelijke onderneming, gericht op het zoeken nar de waarheid, een menselijke onderneming door daarin de plaats van psychologische en sociaalpsychologische factoren aan te wijzen.

Achtergronden bij de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak, Overspanning

Surmenage (overspanning genoemd in de volksmond) vormt een belangrijk probleem voor de patiënt en de werkgever. Toch bestaat er nog geen NHG standaard/protocol voor. Terluin bood een handvat door verder onderzoek te doen naar het beloop en ook de behandeling van surmenage. Hieruit is de LESA Overspanning (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak overspanning samengesteld.

Om de begrippen surmenage, burn-out en aanpassingsstoornis beter te begrijpen zullen deze hier besproken worden. Overspanning is een toestand waarbij de draaglast de draagkracht overschrijdt en de persoon in kwestie niet de juiste coping kan toepassen om bij “te veel” aan stress de situatie werkbaar te maken. Surmenage is een term dat de Nederlandse huisartsen zich eigen hebben gemaakt en gebruiken als diagnose voor overspanning. Overspanning is een aanpassingsstoornis. Er wordt van een aanpassingsstoornis gesproken, wanneer de draagkracht niet meer genoeg lijkt en de aanpassing op stressoren op een abnormale wijze volgen. De aanpassingsstoornissen worden ingedeeld aan de hand van een glijdende schaal: Spanningsklachten (met normaal functioneren), surmenage (met disfunctioneren) en een burn-out. Een burn-out is niet gemakkelijk te onderscheiden van surmenage. Kenmerken voor een burn-out is dat deze lang duurt. Een burn-out kan jaren duren, terwijl een surmenage vaak maar 2-3 maanden duurt. Verder kenmerkt een burn-out zich met dezelfde stoornissen als een overspanning, namelijk: spanningsklachten, emotionele vermoeidheid en sociaal disfunctioneren. Wat ook nog belangrijk is om te noemen zijn de negatieve gevoelens jegens werk.

In de differentiaal diagnose moet rekening gehouden worden met een stemmings- of angststoornis. Indien de arts hier erg over twijfelt kan er gebruik gemaakt worden van een vragenlijst, de 4DKL. Het is belangrijk zowel stemmingsstoornissen als angststoornissen, indien deze worden vermoed, geheel uit te vragen. Indien er sprake is van een lichte depressie of “minor depression” is de behandeling niet anders dan bij overspanning.

De behandeling van Surmenage gebeurt in drie fases:

1. De crisisfase waarin hevig controleverlies wordt ervaren door de patiënt.

2. De analysefase waarbij het probleem wordt besproken en oplossingen worden bedacht.

3. De toepassingsfase waarbij de oplossingen worden toegepast.

De eerste twee fases duren ongeveer 3 weken en de laatste fase 3-6 weken. In de eerste periode wordt de patiënt gevraagd rust te nemen en een stapje terug te doen.

In de behandeling van surmenage wordt gebruik gemaakt van drie verschillende behandelingsprincipes:

1. Cognitieve gedragstherapie waarbij de cognities van de patiënt worden aangepakt en verbeterd. Langdurig stil zitten, omdat gedacht wordt dat rust goed is, kan zorgen voor verlengd ziekteverzuim en minder herstel.

2. Stress-inoculatietherapie steunt en leert de patiënt met zijn stress om te gaan door functionele coping-stijlen te trainen en te leren toepassen.

3. Stapsgewijze activerende en tijdcontingente benadering waarbij stap voor stap via een tijdsschema de activiteiten worden opgebouwd. Tijdcontingent wil zeggen dat er aan het begin van de behandeling een schema wordt opgesteld, waar aan gehouden wordt, onafhankelijk van de wisselde klachten en omstandigheden.

Uit onderzoek is inmiddels gebleken dat in de groep die op deze wijze wordt behandeld, 30% minder ziekteverzuim voorkomt en de kans op terugval ook met 30% afnam. Door goede samenwerking tussen huisarts, bedrijfsarts en andere instellingen leidt zowel de patiënt als het werk zo min mogelijk schade. Er zijn nu ook regels opgesteld waar de bedrijfsarts zich aan moet houden: bij 6 weken ziekteverzuim dient een probleemanalyse gemaakt te worden en bij 13 weken ziekteverzuim dient een re-integratieplan opgesteld te worden. Deze moeten goedgekeurd worden door het UWV. De huisarts en bedrijfsarts moeten elkaar respecteren en elkaars expertise in acht nemen.

WEEK 1

College 1: Klinisch Redeneren en Leren Dokteren 06-01-2014

Klinisch redeneren is:
- Beredeneren van klinische beslissingen bij patiëntcasus
- Toepassen van kennis uit klinische vakken en basisvakken
- N.a.v. casus: waar zinvol ook op andere competenties ingaan: communiceren etc.

Patiënt met nieuwe klacht/probleem, stappen kunnen verdeeld worden in:
- Diagnostiek en prognostiek
- Behandeling en preventie
- Follow-up

Onderdelen van diagnostiek

1. Probleemverheldering = exploratiefase
- Hoofdklacht of klachtenpatroon: in eigen woorden patiënt
- Betekenis klachten en hulpvraag

2. Bekende context informatie uit informatie systeem
- Medische voorgeschiedenis
- Actuele andere gezondheidsproblemen en medicatie
- Sociale situatie

3. Gerichte anamnese
4. Lichamelijk onderzoek = fysische diagnostiek
5. Eerste probleemanalyse: waarschijnlijkheidsdiagnose met differentiële diagnose
6. Aanvullend diagnostisch onderzoek
- Eenvoudig (lab, Röntgen)
- Complex, specialistisch (geavanceerde beeldvorming, scopieën)

7. Probleem evaluatie

Hoofdklacht:

• Belangrijkste voor patiënt

• Medisch gezien belangrijkste

• Bij meerdere klachten: patroon?

• Bijvoorbeeld: gewichtsverlies, goede eetlust, gauw warm is hyperthyreoïdie

Ordening van de betekenis klachten voor de patiënt – SCEGS model

- Somatisch: klachten
- Cognitief: eigen ideeen
- Emotioneel: zorgen of angsten n.a.v. eigen lkachten
- Gedrag: hoe de patiënt met de klachten omgaat
- Sociaal: belemmering in dagelijks functioneren

Anamnese

- Gerichte anamnese: ALTIS (aard, ernst, lokalisatie, tijdsrelaties, intensiteit, samenhang/situatie).

Verzamelen van medische voorgeschiedenis, actuele andere ziekten (comorbiditeit), recente behandelingen, medicatie, leefstijl, familie anamnese, sociale situatie: werk, wonen, gezin.
Functie: hypothesevorming en medebepalend voor het beleid

- Volledige algemene en tractus anamnese: checken van alle mogelijke klachten van alle orgaansystemen

Klinische gegevens: anamnese, context informatie, lichamelijk onderzoek.
Kennis: ziektebeelden, anatomie, pathofysiologie, epidemiologie

Klinische gegevens en kennis hebben invloed op de hypothesen.
1. Meest waarschijnlijke hypothese
2. Uit te sluiten hypothese

Voorbeeld dyspnoe (kortademigheid)
- Longen
- Circulatie/hart
- Psychisch
- Overig (anemie, etc.)

Uitsplitsen:
- Longen:
- Obstructieve aandoeningen: COPD.
- Restrictieve aandoeningen: longfibrose, graft versus host reactie
- Circulatie
- Hartfalen (vocht in longweefsel belemmert diffusie O₂)
- Longembolieën
- Anemie

Hypothesen toetsen
- Nagaan alarmsignalen
- Hypothese toetsende vragen: vragen betreffende andere klachten, risicofactoren of complicaties passend bij een bepaalde hypothese.
- Liefst gevoelig en specifiek
- Onderscheidende vragen
- Combinaties van klachten en risicofactoren wijzen op een bepaalde aandoening

Oriëntatie fase:
- Geslacht en leeftijd
- Reden van komst
- Urgentie!

Exploreren van referentie kader patiënt
- Klachten in eigen woorden patiënt
- Hoofdklacht of: patroon van klachten
- Betekenis: emotioneel en dagelijks leven
- Hulpvraag

Gerichte anamnese
- Hypothese toetsende vragen

College 2: Preventie en de structuur van de gezondheidszorg 06-01-2014

Diagnose geeft inzicht in etiologie & pathogenese, dus mogelijkheden voor preventie.

Casus man 40 jaar trauma met fractuur:

- Infectie preventie: risico op contaminatie is hier groot door open fractuur. Bij alle chirurgie preventie “gewoon” zoals handen wassen, operatie kleding, handschoenen. Hier, door de open fractuur, meer risico’s dan bij gewone chirurgie.
- Trauma’s ontstaan relatief vaak na alcoholgebruik. Leefstijlfactoren kunnen herhalingskans vergroten, ook risicovolle sporten, verkeersgedrag etc.

Man met distale aortastenose
- Multifactoriële etiologie bij stenoserend vaatlijden (omgevingsfactoren en genetische factoren)
- Roken, diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie, geslacht, familiaire belasting
- Therapie: o.a. statine (cholesterol), Ascal, stoppen met roken om verergering cq. uitbreiding klachten te voorkomen.

Patiënte met pijn in de rug
- Patiënte meldt zich bij de huisarts met pijn midden in de rug
- Huisarts als “poortwachter”

Gezondheidsbevorderaar:
- Door patiënten genoemd als belangrijk voor functioneren arts
- “Health promotion”
- Niet alleen ziekte bestrijden
- Maatschappelijke verantwoordelijkheid

Hoe ontstaat medische kennis? Nieuw microbiologisch paradigma in de negentiende eeuw (postulaten van Koch)
- Isolatie mensen met infectie ziekten
- Wegtrekken gezonden bij pestepidemieën
- John Snow: begin evidence based preventie

Leren dokteren

Pre-medische fase:
- Gezondheidsgedrag: waarom gaan roken? Waarom niet stoppen? Waarom niet bewegen? Waarom niet meedoen aan bevolkingsonderzoek?
_ Symptoomperceptie en klachtbeleving: waarom doorgaan bij pijn bij een sportprestatie? Waarom in bed duiken bij griep als een onvoldoende geleerd tentamen voor de deur staat?
- Met een klacht naar de dokter

Symptoomperceptie
- Verklaring van verschillen in beleving van lichamelijke sensaties bij 1 individu
- Verklaring voor verschillen in ziektebeleving
- Verklaring voor verschillen in ziektegedrag
- Verklaring voor verschillen in beleving van lichamelijke sensaties tussen individuen.

Leerprincipe: na-apen, model leren.

Gebouw van moderne medische kennis onder de microscoop
Drie methodische tradities (grondfiguren)
- Pathologische anatomie
- Klinische epidemiologie
- Experimentele fysiologie

College 3: Depressie 07-01-2014

Psychiatrie is het medisch specialisme dat zich bezighoudt met patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs op het gebied van psychiatrische ziekten.

Een psychiatrische stoornis is een ziekte met psychische symptomen en/of psychische oorzaken, die gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren.

Depressie in context
- Neerslachtigheid als normaal verschijnsel
- Depressiviteit (gedaalde stemming) als symptoom
- Depressie als sydroom (depressiviteit + ander symptomen)
- Depressie als ziekte (met neurobiologisch substraat)
- Recidiverende depressie
- Bipolaire stoornis (= manisch-depressief)

Depressie is psychopathologie (psychiatrische ziekte/aandoening/stoornis)

Behandeling van depressie

• Beperken van de ernst en duur van de klachten en symptomen

• Onderzoeken en zo mogelijk behandelen van onderliggende etiologische factoren

• Voorkomen van nieuwe depressieve episoden

College 4: Leren dokteren – preventief klinisch redeneren 07-01-2014

In dit college worden 2 casussen besproken, en de medische kant en de preventieve kant worden toegelicht.

Onderdelen van diagnostiek

• Probleemverheldering = exploratiefase
  - Hoofdklacht of klachtenpatroon: in eigen woorden patiënt
  - Betekenis klachten en hulpvraag

• Bekende voorgeschiedenis en sociale situatie

• Gerichte anamnese
  - Klacht beschrijven volgens ALTIS
  - Aanvullend contextinfo: voorgeschiedenis, medicatie, leefstijl, familieanamnese
  - Hypothesegerichte vragen

• Lichamelijk onderzoek = fysische diagnostiek

• Eerste probleemanalyse = waarschijnlijkheidsdiagnose met differentiële diagnose (DD)

• Aanvullend diagnostisch onderzoek
  - Eenvoudig (lab, Röntgen,…)
  - Complex, specialistisch (geavanceerde beeldvorming, scopieën, …)

• Probleem evaluatie: diagnose met DD

Organisaties in preventieve zorg

• Huisartsen (verloskundigen, tandarts)

• RIVM

• GGD

• Stivoro (Stichting Volksgezondheid en Roken)
  - Nationaal Expertisecentrum Tabaksontmoediging (NET)
  - KWF Kankerbestrijding en longfonds

• Ministerie van VWS

• Gemeente

   

Opportunistische preventie:
Preventieve interventies toegepast wanneer zich een goede gelegenheid voordoet (komt voor iets anders bij de arts)
- Alcoholist na auto-ongeluk motiveren voor ontwenningskuur

Staat tegenover collectieve preventie: gericht op totale bevolking of grote deelpopulaties daaruit (rijks vaccinatie programma)

- Populatie benadering: preventie van de hele populatie
- Hoog-risico benadering: preventie van de hoge risico groepen

Primaire preventie: voorkomen dat je een ziekte krijgt, bijvoorbeeld expositie vermijden
Secundaire preventie: zorgen dat de ziekte niet erger wordt
Tertiaire preventie: het voorkomen of beperken van de gevolgen van de reeds gediagnosticeerde aandoening.

Voorbeeld van jongen met scooterongeluk:

Medisch:

- Sprake van hetero-anamnese: hij kon zich het ongeluk niet meer herinneren, daarom wordt de anamneses bij andere mensen af genomen.

- Denk aan toedracht van het ongeval, mate van geweldsinwerking? Hoe hoog was de snelheid?

- Bij lichamelijk onderzoek, denk aan vitale functies, let op algemene indruk, stand van het onderbeen, huidwonden onderbeen, bloeduitstorting, voet blauw of bleek? Kan de patiënt voet heffen of buigen?

- Uiteindelijke diagnose: ongecompliceerde fibulafractuur rechts, niet gedislokeerd, geen letsel van bloedvaten of zenuwen, geen hersenletsel.

Preventie

Jongen van 16 had al 3 scooter ongelukken gehad. Kunnen we als arts hier iets aan doen?
- Hoe is zijn verkeersgedrag? Helm dragen, snelheid beperken? Is de patiënt zelf gemotiveerd om er iets aan te veranderen?

- Gezondheidsbescherming: veilige fietspaden, verlichting langs de weg, vangrail
- Gezondheidsbevordering: leefstijladvies, helm dragen, minder hard rijden
- Ziekte preventie: inenting tegen tetanus na ongeval

Voorbeeld 2: jongen van 11 jaar met eczeem

Medisch
- Probleemverheldering: al jaren eczeem, perioden met veel jeuk.
- Voorgeschiedenis: ook astma, longontsteking met 5 jaar.
- Anamnese: gebruik ALTIS.
- Aard: komt uit lichamelijk onderzoek
- Lokalisatie: waar zit het eczeem?
- Tijd: hoe verloopt het in de tijd?
- Intensiteit: hoeveel last van jeuk?
- Samenhang: veel krabben? Verergerende factoren: stoffige omgeving? Verschil
school, thuis, ’s nachts?
- Diagnose: constitutioneel of atopisch eczeem, in rustige fase.

Preventie

- Huid vet houden (secundaire preventie --> niet verergeren van de symptomen)
- Onderhoudsmedicatie luchtwegen met ontstekingsremmer (secundaire preventie --> zorgen dat de astma niet erger wordt)
- Ouders en verzorgers moeten niet roken en het vermijden van expositie huisstofmijt (secundaire preventie --> zorgen dat de astma niet erger wordt)

Primaire preventie zou betekenen dat men voorkomt dat de astma ontstaat.
Tertiaire preventie houdt in dat je leert omgaan met de symptomen en de ziekte: zonder iets aan de aandoening te doen de kwaliteit van leven met de aandoening optimaliseren.

College 5: Leren Dokteren en Gezondheidsbevordering 13-01-2014

Met gezondheidszorg bedoelen we meestal zorg voor zieken.
Mensen kunnen ingedeeld worden in:
- Ziek
- Gezond

Maar er is ook een tussen groep, namelijk de mensen die een verhoogd risico hebben om ziek te worden.

Stappen van gezond naar ziek, voorbeeld van kanker:
- Bij één celdeling ontstaat een mutatie, bij een volgende celdeling nog een mutatie (etiologie)
- Dochtercellen delen ongeremd en een kleine tumor ontstaat (pathogenese)
- Patiënt krijgt klachten, chirurg verwijdert tumor.

Soms worden tussen het hebben van een tumor en het hebben van klachten maatregelen genomen om de tumor al vroegtijdig vast te stellen, bijvoorbeeld darmkankerscreening. Bij deze screening worden subklinische afwijkingen vastgesteld, voordat de patiënt klachten ervaart.

Wie beslist over de gezondheidszorg? Voorbeeld van darmkankerscreening:

• Gezondheidsraad adviseert (2009)

• Minister van VWS beslist tot invoering (juni 2011)

• RIVM rolt programma uit (Centrum voor Bevolkingsonderzoek coördineert)

• Artsen in veel adviescommissies, proefbevolkingsonderzoek, voeren colonoscopie en operatie uit

• Gezonde burger die uitgenodigd wordt beslist of hij of zij aan de screening wil deelnemen (2013)

Landelijk bevolkingsonderzoek darmkanker
- Doelgroep krijgt uitnodiging (eerst mensen rond 65 jaar)
- Ontlasting opsturen, immunochemische fecaal occult bloedtest (iFOBT)
- Indien bloed in de ontlasting: uitnodiging voor colonoscopie

Welke stappen gaan er aan vooraf? Advies Gezondheidsraad (2009):

• Stand van de wetenschap is samengevat: dikke darm kanker leent zich uitstekend voor screening.

• Twee keer per jaar voor mannen en vrouwen tussen de 55 en 75 jaar

• Bij een deelname graad van 60 procent kunnen daarmee 1400 sterfgevallen door darmkanker worden voorkomen (op langere termijn zelfs 2000)

• Na een positieve test wordt met de beslissende diagnostische test bij 8 procent darmkanker gevonden en bij nog eens 40 procent een voorstadium daarvan

• Kosten: 2200 euro per gewonnen levensjaar (gunstiger dan bij andere screeningprogramma’s, baarmoederhalskanker bijvoorbeeld 11300)

• Om één sterfgeval van darmkanker te voorkomen moeten 785 mensen meedoen aan het onderzoek en 40 mensen moeten een colonoscopie ondergaan

• Prevalentie van darmkanker 0,77%

Is er een goede test beschikbaar? Denk aan:

- Specificiteit: hoe goed je bij iemand die de ziekte niet heeft voorspelt dat hij de ziekte niet heeft
- Sensitiviteit: het percentage van de mensen die de aandoening hebben en die je daadwerkelijk opspoort
- Fout positief
- Fout negatief
- Positief voorspellende waarde: mensen die een positief test resultaat hebben en ook daadwerkelijk de ziekte hebben

Sensitiviteit is 65%, dus dat betekent dat 35% gemist wordt.
Fout negatief = 100% - sensitiviteit

Het liefst sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende waarde dicht bij 100%.

Darmkankerscreening heeft dus meer voor- dan nadelen.

Vrouw van 65 jaar vraagt aan je: zal ik meedoen? (aan onderzoek met de camera pil)

• Denk aan voor en nadelen!

• Voorbereiding nodig: twee dagen voor het onderzoek laxeermiddel, één dag voor het onderzoek helder vloeibaar dieet.

• In het onderzoekscentrum wordt de recorder met een riem om de middel van de deelnemer aangebracht en de camera capsule ingenomen.

• Na alarm van de recorder dat de dunne darm is bereikt moet nog een halve liter laxeermiddel en een liter water worden gedronken om de darmpassage te bevorderen

• Veel risico’s!

• Voordeel is dat ook wordt gekeken naar slokdarm, maagkanker of afwijkingen in de twaalfvingerige darm.

Gezondheidsbevordering is vaak complex: voorlichtingsboodschappen helpen vaak niet.

Model voor planmatige preventie:

• Epidemiologische analyse: kijken hoe vaak de aandoening voor komt bij de bevolking

• Analyse van determinanten van blootstelling aan risicofactoren

• Interventie keuze of ontwikkeling: wat ga je aan de ziekte doen?

• Interventie-implementatie en –diffusie: kijken of het allemaal lukt

• Effect en proces evaluatie: heeft iedereen een brief ontvangen en leven de mensen die gescreend zijn daadwerkelijk langer?

College 6: Depressie deel 2 – 13-01-2014

Psychische functies

Cognitieve functies (gerelateerd aan het denken, het kennen): bewustzijn, aandacht, oriëntatie, geheugen, waarnemen, denken (inhoud en vorm).

Affectieve functies (gerelateerd aan de emoties, het voelen): stemming, affect
Conatieve functies (gerelateerd aan motivatie en gedrag): psycho-motoriek, willen, strevingen, motivatie, gedrag.

Somatische functies (gerelateerd aan lichamelijk functioneren): energie, slapen, eten, seksualiteit (libido)
- Somatische angst-equivalenten: zweten, trillen, duizeligheid etc.

Neerslachtigheid behoort tot de normale stemmingen, dat wil zeggen dat iedereen zich wel eens zo voelt. Bij mensen met een depressie, dus bij pathologische depressiviteit, is het normale gevoel helemaal afwezig. Deze mensen voelen zich dus altijd neerslachtig en nooit normaal.

Diagnostiek van depressie: hoe wordt bepaald of je een depressie hebt?
- Inventarisatie van klachten en symptomen (ook co-morbiditeit)
- Verloop in de tijd (ontstaan, duur, herhaling)
- Etiologische en aanleidende factoren
- Eerdere behandelingen (is daarop goed gereageerd?)

Stemmingsstoornissen in DSM IV: als men vijf of meer van de volgende symptomen gedurende meer dan 2 weken heeft, kan men een depressie hebben: depressieve stemming, verminderde interesse of plezier (anhdonie), vermindering of toename van gewicht of eetlust, insomnia of hypersomnia, psychomotorische agitatie of remming, moeheid of energieverlies, buitensporige gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoel, verminderde concentratie of besluiteloosheid, terugkerende gedachten aan de dood.

Een depressieve episode houdt dus in dat de psychische functies die eerder toegelicht zijn, gestoord zijn. Depressie ie een heterogeen ziektebeeld: het kan zich op vele manieren manifesteren en presenteren.

Op college vertelt een 59-jarige vrouw over een periode enkele jaren waarin zij een vijftal ernstige depressies doormaakte, in aansluiting aan een aantal sterfgevallen in de familie. Zij heeft toen verschillende behandelingen gehad, zowel psychotherapeutisch als met antidepressiva (hoewel ze eigenlijk liever geen medicatie wilde), maar de depressies bleven terugkomen. Uiteindelijk werd ze medicamenteus behandeld met lithium, ook omdat er naast de depressies wat manische kenmerken waren. Hierop is ze hersteld (december 2010). Na het (mede op verzoek van patiënte) geleidelijk verlagen van het lithium was er een terugval in november 2013. De dosis is toen weer verhoogd met goed resultaat. Hierbij rijst dus de vraag hoelang je moet doorgaan met medicamenteuze behandeling (jaren?), zeker als de patiënt zelf er de voorkeur aan geeft om op termijn geen medicatie meer te gebruiken.

Dit vergt een zorgvuldige afweging van de voordelen (preventie van depressies) en nadelen (evt. bijwerkingen op korte en lange termijn; aversie tegen medicijnen; het idee dat je psychiatrische aandoening hebt). Als arts moet je daarbij wetenschappelijke inzichten over groepen patiënten (evidence-based) vertalen naar de situatie van die specifieke patiënt. Je moet ook kunnen omgaan met de onzekerheden hierbij, en de patiënt daar adequaat over voorlichten.

WEEK 2

Gedrag, gezondheid en ziekte

College 1: Gedrag, gezondheid en ziekte: stress 14 januari 2014

Interactioneel stress-coping model

• Situatie/stressor: iets waardoor men gestrest kan raken, bijvoorbeeld de aard van de ziekte en behandeling

• Taxatie: het inschatten van de situatie
  - van waargenomen eisen
  = primary appraisal (wat moet je doen met een prikkel)
  - de eigen mogelijkheden om aan deze te voldoen
  = secundary appraisal

  Dit heeft te maken met ziektebeleving en ziektegedrag.

• Adaptatie of verstoring: stressreacties, de reactie van een persoon op een bepaalde prikkel

• Modererende variabelen: variabelen die deze stressreactie kunnen beïnvloeden

Voorbeelden hiervan zijn: persoonsgebonden factoren en omgevingsfactoren.

College 2: Leren dokteren 1: gedrag en ziektegedrag 14 januari 2014

Man van 53, perioden met depressie. Zijn klachten waren onder andere: kan stress in het verkeer niet meer aan (werkt als chauffeur), stemmen horen en patiënt gebruikte cannabis als zelfmedicatie.

Differentiaal diagnosen bij stemmen horen:
- Auditieve hallucinaties bij diverse vormen van psychose (zoals schizofrenie, paranoïde psychose, psychotische depressie, middelenmisbruik)
- (Her) beleving in het kader van post traumatische stress stoornis (PTSS)
Dit is een vorm van dissociatie.

Nieuwe behandeling gezocht voor de patiënt. Wat doorslaggevend was, was zijn motivatie. Hij wilde van zijn cannabis verslaving af en daarnaast ook proberen iets te doen aan de stemmen in zijn hoofd. Een nieuw inzicht van de huisarts was dat deze patiënt geen persoonlijkheidsproblematiek had, maar PTSS.

De betekenis van de sociale omgeving en sociale activiteiten:

• Werk: stressvol, kan agressieve gevoelens geven

• Gezin: steunend, zingevend maar soms ook stressvol

• Partner: enorme betekenis, complexe rol in dit geval, omdat de arts de huisarts van beiden was.

• Hobby’s: klussen in huis, astronomie – nuttig maar ook stressor in geval van de patiënt, omdat een van zijn persoonlijke trekken perfectionisme is waardoor hij alles perfect wil doen.

PTSS is een angststoornis met als veelvoorkomende symptomen:

• Ernstige of terugkerende depressies

• Ernstige of langdurige klachten zoals: angst, prikkelbaarheid, herbelevingen, concentratiestoornissen, slaapstoornissen en agressieregulatie probleem

• Alcoholverslaving en andere middelen verslaving

• Ernstige en langdurige relatieproblemen

• Sociale isolatie of ernstige arbeidsproblemen

Een aantal DSM criteria om PTSS te diagnosticeren zijn: trauma is levensbedreigend met als reactie hulpeloosheid en afschuw, herbelevingen zoals opdringende herinneringen, flashbacks, angstdromen of hallucinaties, vermijding prikkels die aan trauma doen denken, duurt langer dan een maand en beperkt het functioneren.

Voorbeelden van een uitlokkend trauma bij PTSS is een ernstige stressgevende situatie, waarbij sprake is van levensbedreiging, ernstig lichamelijk letsel of een bedreiging van de fysieke integriteit. Zoals naar crisisgebieden uitgezonden militairen, politiemensen in gewelddadige situaties, incest, verkrachting, mishandeling, overval of dodelijk verkeersongeval.

PTSS kan behandeld worden met cognitieve gedragstherapie.

Van klacht naar ziekte:

Een klacht hebben --> daarover in eigen omgeving klagen --> zich daarbij eventueel ziek voelen --> de ziekenrol aannemen --> ziektegedrag vertonen, o.a. een arts consulteren --> een diagnose krijgen; een ziekte hebben.

Pre-medische fase: één of meer klachten hebben, zich al dan niet ziek voelen, daarvan al dan niet hinder of beperkingen in het dagelijks leven ondervinden, hierover ideeën (cognities) en gevoelens (zorg, angst) hebben, eventuele zelfzorg en erover met naasten spreken.

Medische fase: hulp zoeken. Verwachtingen in deze fase zijn: geruststelling, onderzoek doen, verlichting van de klachten en weten hoe de ziekte eventueel voorkomen kan worden.

Sociologische betekenis van de ziekenrol: ontheffing van verplichtingen, minder verantwoordelijk zijn voor ziekte, meewerken aan beter worden en hulp inroepen.

Er zijn 4 vormen van ziektegedrag: niets doen, leken raadplegen, zelfzorg en professionele hulp inroepen.

Om naar de dokter te gaan, zijn een aantal bepalende factoren vastgesteld:
- Persoonskenmerken (ouderen, vrouwen, gebroken gezin)
- Sociaal netwerk (alleenstaanden, bezorgde naasten)
- De klacht (ernstig, angst)
- Bestaande/eerdere ziekte (chronische aandoeningen)
- Cognities (bereikbare zorg, hoge verwachtingen)

College 3: Leren dokteren en medische psychologie 20 januari 2014

Leren dokteren is een goede dokter worden. Wat is daarvoor nodig? Kennis van en inzicht in gedrag, van de toekomstige patiënt, van u zelf en uw collega’s. Bijvoorbeeld je eigen interactie met de patiënt, bijvoorbeeld als een patiënt vervelend is of juist heel leuk..

Medische psychologie heeft de focus op gedrag van mensen in de (pre) medische situatie. Het psychologisch perspectief is hierbij erg belangrijk.

Er zijn verschillende rollen die belangrijk zijn als dokter. Zoals medisch expert, wat belangrijk is voor bijvoorbeeld de differentiaal diagnose, je moet de literatuur goed kennen om de klachten te begrijpen. De beroepsoefenaar: respectvolle bejegening van de cultuur, je moet de cultuur van een patiënt of van collega’s kunnen accepteren. Ook heeft de houding tegen over ethiek daar mee te maken, omdat het bijvoorbeeld belangrijk is om voor je zelf te beseffen hoe je staat tegenover bijvoorbeeld euthanasie. Ook moet je een organisator zijn, je moet je spullen goed op orde hebben en duidelijk zijn tegenover je patiënt. De competentie communicator is ook erg belangrijk, omdat je goed met je patiënt moet kunnen communiceren, je goed duidelijk moet kunnen maken en duidelijk kunnen begrijpen wat de patiënt van je wil.

Wat gebeurt er met een patiënt voordat hij naar de huisarts gaat? Als eerste is er gezondheidsgedrag: de patiënt is gezond en heeft geen klachten. Dan is er symptoomperceptie en klachtbeleving: dit houdt in hoe de patiënt met zijn klachten om gaat, hoe hij zich erbij voelt en wat hij er mee doet. Dan voelt de patiënt zich ziek en heeft hij de ziekte, hierbij hoort ook het ziekte gedrag. Daarna is de fase stress en coping, hoe de patiënt met zijn ziekte omgaat, en daarna gaat de patiënt naar de dokter. Ook is belangrijk waarom de patiënt op dat bepaalde moment naar de dokter gaat. Hieronder de fases op een rijtje:

• Gezondheidsgedrag

• Symptoomperceptie en klachtbeleving

• Ziek voelen en ziekte

• Ziekte gedrag

• Stress en coping

• Naar de dokter

Interactie in de spreekkamer

Het perspectief van de patiënt: klachtbeleving en presentatie, hoe zit de patiënt in de wachtkamer, is hij of zij stil of laat hij duidelijk zien wat zijn klacht is, wat is de hulpvraag van de patiënt etc.

Het diagnostisch traject
De rol van de patiënt is om de adviezen van de dokter op te volgen en hier goed mee om te gaan. De rol van de dokter is een goede relatie te hebben met de patiënt, hem of haar goede adviezen te geven en vooral binnen de context van de gezondheidszorgorganisatie denkt. Het is ook zijn taak om het gedrag van de patiënt te doorgronden.

Voorbeeld casus 1:

Vrouw, 38 jaar, alleenstaand. Sinds zomer 2013 nekpijn na botsing met haar auto, zit sinds maanden ziek thuis, meldt zich dan ook bij de huisarts. Ze onderneemt vrijwel niets, beweegt liefst zo min mogelijk, slaapt slecht, piekert veel, ontspant alleen wat bij het drinken van 3 wijntjes. Harde werker en perfectionist, is opgevoed met ‘niet-zeuren’-motto. Moeder begin 2013 overleden aan darmkanker. Gevuld sociaal leven en goed contact met broers, zussen en vader. Mist wel een vaste relatie.

Symptoomperceptiemodel: ze onderneemt vrijwel niets, kan duiden op weinig prikkels van buitenaf, heel erg gefocust op haar klachten.
Mevrouw beweegt niet omdat ze te veel pijn heeft, dit gedrag heet operant leren. De pijn doet zich niet voor en daardoor beweegt ze minder.

Cognitief gedragsmatig model: mevrouw vermijdt de pijn, heeft vrees voor beweging, gaat de pijn catastroferen. Dit is een vicieuze cirkel, sommige mensen komen hieruit zonder hulp, maar sommige mensen hebben hulp nodig om hieruit te komen.

Stressoren zijn ingrijpende levensgebeurtenissen, zoals het overlijden van haar moeder, de ziekte zelf, de dagelijkse moeheden en eventuele problemen op haar werk. Stressreacties kunnen zich fysiologisch en psychologisch uitten.

Leren en gedrag

3 vormen van leren: klassieke conditionering, operante conditionering en sociaal leren.

Voorbeeld van klassieke conditionering: mensen die bijvoorbeeld een hele zware chemokuur hebben gehad, komen niet meer naar het ziekenhuis omdat ze daar zo ziek van zijn geworden dat ze al ziek worden als ze in het ziekenhuis binnenkomen.
Voorbeeld van operante conditionering: medicatiegebruik, patiënt stopt onderhoudsmedicatie omdat het wel goed gaat zonder medicatie. Ander voorbeeld van antibiotica kuur: zodra de klachten weg zijn stopt men met de kuur, terwijl de kuur nog niet af is.
Sociaal leren: als je in opleiding bent en bepaalde dokters hoog inschat, je hetzelfde gedrag wil gaan vertonen. Principe van rolmodel.

Definitie klassieke conditionering: een vorm van leren die tot stand komt door associatie van natuurlijke lichamelijke reacties (reflexen) met nieuwe stimuli: het hondje van pavlov en anticipatoire misselijkheid.
Definitie operante conditionering: een vorm van leren waarbij gedrag wordt aangeleerd op basis van de gevolgen die dat gedrag heeft, bijvoorbeeld therapietrouw zijn aan medicijnen.

Definitie sociaal leren: observatie leren, naar een model: na-apen.

Voorbeeld casus 2

Vrouw, 53 jaar. Voelt zich al een tijdje moe, bij bevolkingsonderzoek blijkt borstkanker. Nuchtere en hartelijke vrouw van Friese herkomst. Heeft een lieve man, de dochters net het huis uit. Draagt zorg voor haar demente moeder. Denkt zelf dat moeheid komt door de overgang, de zorg voor haar moeder en het evenwicht hervinden nu dochters de deur uit zijn. Blijkt eerste uitnodiging van bevolkingsonderzoek te hebben overgeslagen.

Mevrouw voelde zich niet ziek, en in hoeverre ze zich wel ziek voelde, duidde ze dit op haar problemen, de zorg voor haar moeder en stress. In plaats van catastroferen, relativeert ze juist heel erg. Haar houding: “ik denk niet dat ik ziek ben”.

Ontwikkelingspsychologische principes: levensfase is belangrijk. Kinderen zijn de deur uit en ze zorgt voor haar moeder, anders dan als ze borstkanker had gekregen als ze ouder of jonger was.

Behavioural medicine: interdisciplinaire benadering van gezondheid en ziekte op basis van geïntegreerde kennis vanuit de gedragswetenschappen en de biomedische wetenschappen. Hebben te maken met primaire preventie, leefstijl adviezen en aanpassingen. Diagnostiek: angst voor procedures, prikken, endoscopie etc. Behandeling: bevorderen van therapietrouw.

Therapietrouw

Traditionele vorm van zorg, hoe het vroeger was:
Compliance: de mate waarin de patiënt het eenzijdig door de arts gegeven advies opvolgt.

Tegenwoordig:

Concordantie: het proces waarmee arts en patiënt een overeenstemming bereiken over het gewenste gezondheidsgedrag
Adherentie: de mate waarin het gedrag van de patiënt correspondeert met het door arts en patiënt onderschreven advies

Karnofsky-index geeft kwaliteit van leven aan op schaal van 0-100 op basis van de functionele toestand van de patiënt.

College 4: Klinisch redeneren, een patiënt met overspanning en hartklachten -20 januari 2014

Man van 47 jaar, vader op 49jarige leeftijd overleden aan acute hartdood. 3 jaar geleden had meneer surmenage (overspannen) door werk en privé problemen, resulterend in depressieve klachten. Meneer is een medewerker bij een bank en is specialist in beleggingen, hij heeft een geadopteerde zoon van 7 jaar.

Probleem: op staande voet ontslagen na valse beschuldigingen van ongewenste intimiteiten en fraude. Meneer slaapt slecht, heeft hartkloppingen en vraagt om steun.

Meneer spreekt met de huisarts af dat hij geen slaapmiddelen gaat gebruiken, hij legt uit dat de hartkloppingen horen bij stress en verwijst hem naar de psycholoog. Ze spreken af dat hij een week later terug komt voor controle.

Na een week is hij terug, de arbo-arts vindt de patiënt niet overspannen en wil dat hij na 2 dagen weer 75% gaat werken. De patiënt ziet een confrontatie met werk niet zitten. De klachten van meneer zijn nog steeds moeheid, emotioneel en slecht slapen. Dringende advies van de huisarts is geen werkhervatting, ondanks het advies van de arbo-arts.

Na 2 weken blijkt dat op zijn werk de beslissing is genomen dat de patiënt niet meer terug hoeft te komen als hij beter is. Op dit moment gaat het beter met de patiënt.

Somatische klachten, differentiële diagnose: aanvallen van hartkloppingen, kunnen zijn: hartbonzen, sinustachycardie, extrasystolen, paroxysmale supraventriculaire tachycardie of boezemfibrilleren.

Uitlokkende factoren bij hartkloppingen zijn lichamelijke inspanning, paniekaanvallen, alcohol, koffie, hyperthyreoïdie, anemie of koorts. In dit geval is het de stress van de patiënt. Het is een vicieuze cirkel: hartkloppingen zorgt voor angst, angst zorgt voor stress en stress zorgt voor hartkloppingen en zo blijft het doorgaan.

De patiënt wordt behandeld met cardioversie en een betablokker.

Beleid van de huisarts in het algemeen bij werkproblemen: luisteren, begrijpen, structuur aan bieden en steunen. Adviseren met betrekking tot contact met werk, grenzen stellen, in gesprek gaan en duidelijkheid bieden. Leefregels vaststellen: rustig aan doen, ontspannen en regelmaat instellen.

Diagnosen

Overspanning = surmenage. Spanningsklachten: moe, gedeprimeerd, gevoel van onmacht, gespannen, piekeren, prikkelbaar, emotioneel labiel, slecht slapen. Draaglast overschrijdt draagkracht: teveel stressoren. Controle verlies en disfunctioneren, duurt enkele weken tot maanden.

Aanpassingsstoornis: aspecifieke klachten in reactie op stressoren, binnen 3 maanden na begin stressor en hoogstens 6 maanden na wegvallen stressor. Disproportioneel lijden of disfunctioneren en geen andere psychiatrische diagnose.

Burnout: overspanning in combinatie met uitputting. Voorgeschiedenis: spanningsklachten met meerdere decompensaties. Emotionele uitputting, negatieve gevoelens ten opzichte van werkomgeving. Beloop: maanden tot meer dan een jaar.

Soorten stressoren:
1. Traumatische gebeurtenissen (dreiging van dood, ondergaan van –sexueel- geweld)
2. Verlieservaringen (rouw)
3. ‘Gewone’ stressoren zoals problemen met werk, studie, gezin, verhuizen of familie.

College 5: Cultuur en gedrag 20 januari 2014

Lichaamsbeleving behoort tot de vanzelfsprekendheden van het leven. Vandaar dat het moeilijk te begrijpen is dat lichaamsbeleving geen natuur is, maar tot op zekere hoogte aangeleerd. Dat houdt weer in dat er culturele en individuele variaties zijn.

Het lichaam kan vanuit individueel en sociaal perspectief bekeken worden. Er zijn 4 categorieën waarin dit verdeeld kan worden:
- Opvattingen over de optimale vorm en omvang van het lichaam (inclusief kleren en decoratie van de huid) --> Voorbeelden: dik of dun? Besnijdenis? Cosmetische chirurgie? Tattoos? De vraag blijft: wat is een mooi lichaam? Bepaalde opvattingen hebben medische consequenties, zoals plastische chirurgie.
- Opvattingen over de grenzen: hoe dicht iemand bij je in de buurt mag komen. Intiem: 0-45 centimeter, persoonlijk 45-120 centimeter, sociaal 1,2-3.6 meter en publiek 3,6-7,5 meter of meer.
- Opvattingen over de innerlijke structuur: verrassend weinig mensen weten hoe ons lichaam er van binnen uit ziet. Welke invloed heeft dat op ons begrip van wat ons overkomt bij ziekte? Hoe duidelijk is dan de informatie die de arts geeft?
- Opvattingen over het functioneren: balans en onbalans, humorale geneeskunde, acupunctuur etc.

Het is lastig om op ‘normaal’ niveau over de lichamelijke functies te praten. Hierdoor kan het zijn dat mensen niet begrijpen wat de dokter zegt. Een voorbeeld is ‘eiwitten komen elkaar tegen’. Er zijn principes uit het menselijk leven nodig om uit te leggen hoe het lichaam werkt.

Samengevat

Lichaamsbeleving wordt cultureel vormgegeven. Dat is onder andere te zien aan de verschillende metaforen die gebruikt worden om uit te leggen hoe het menselijk lichaam werkt. Dit bepaalt mede de ‘echtheid’ van gevoelens en opvattingen, hetgeen een belangrijk aspect is van de medische praktijk.

WEEK 3

College 1: Grondslagen van de moderne geneeskunde

Het gebouw van medische kennis in historisch perspectief

Vesalius is de eerste man die de ribtheorie heeft ontkracht. Deze theorie was dat de man één rib minder had omdat God de vrouw schiep uit een rib van Adam. Hij staat bekend om de ‘ribman’, een afbeelding die de anatomie van de mens laat zien en daarin ook alle ribben.

Het anatomisch theater was een sociale gebeurtenis, anatomie in actie, waarbij burgers kwamen kijken naar het opensnijden van een misdadiger. Men keek mee naar een dissectie, de anatoom die het lijk open sneed wist zelf niet wat hij ging aantreffen. Het anatomisch theater was dus een publiek evenement en een sociale en culturele ontmoetingsplaats.

In de 16^e eeuw vond het anatomisch theater vaak plaats: hoe zit het lichaam in elkaar en waar zitten welke organen. In de 17^e eeuw wordt voor het eerst de circulatie van het bloed beschreven. Paradigma wisseling: van 'stroming' naar circulatie. Men dacht dat het bloed stroomde in twee helften met een doorlaatbaar scherm in het midden. Nu kwam men erachter dat het bloed circuleerde in plaats van twee kanten op stroomde. 

In de 18^e eeuw werden ziekten voor het eerst geclassificeerd. Zorgvuldige observatie van ziekte kan arts op het spoor brengen van terugkerende patronen in de symptomatologie en aldus leiden tot welomschreven ziekte-entiteiten.

Boerhaave (1668-1738): de presentatie van het ziektebeeld op basis van het verhaal (de beleving) van de individuele patiënt is slechts een eerste stap in de anamnese. Hecht groot belang aan klinisch-diagnostische onderzoek aan het bed gericht op de bols, buik en urine.

Als uitgangspunt voor het constateren van een aandoening of onbalans neemt de arts de individuele natuurlijke conditie, die af te lezen valt aan bijvoorbeeld de pols.

Kenmerken die horen bij ontsteking: dolor (lokale pijn), calor (lokale warmte), tumor (lokale zwelling), rubor (lokale roodheid).

De geboorte van de kliniek: van humoraal pathologische naar solidair pathologische benadering van ziekte en gezondheid.

Klinisch pathologische correlatie: (dat wat een patholoog in het ziekenhuis doet)
- Ziekten hebben een lokalisatie in het lichaam
- Symptomen die optreden tijdens de ziekte van de patiënt worden in verband gebracht met bevindingen bij sectie
- Op zoek naar sporen die de ziekte achterlaat in het lichaam.

Het ontstaan van de moderne geneeskunde: de nadruk verschuift van zieke naar de ziekte. Bij empirisch geneeskundig onderzoek wordt de aarrd van een ziekte ontologisch gezien als: een objectief gegeven (ziekte entiteit/substraat), een specifieke structuur hebbende en meetbaar. Zieken worden gezien als iemand die belangrijk is voor het laboratorium en voor de resultaten, niet meer als individu.

Centrale onderzoeksvragen:
- De ontologie probeert een antwoord te geven op de vraag: wat is een ziekte? Wat zijn de basale kenmerken van ziekte?
- De etiologie probeert een antwoord te geven op de vraag: hoe komt het dat een ziekte zich manifesteert? Wat zijn de oorzaken van de ziekte?

Een verschuiving van ‘van ziekte als verstoring van natuurlijke balans’ naar ‘ziekte als afwijking van het normale, gezonde lichaam’.

Ziekenhuis als centrum van de productie van medische kennis in de 19^e eeuw. De ziekenhuizen worden groter en daarom zijn er meer mensen waarop men bijvoorbeeld onderzoek op kan doen en daarmee het centrum van medische innovatie.

Nieuwe basis elementen van de anamnese, ontstaan in de 19^e eeuw: inspectie, palpatie, percussie en auscultatie.
Lanec heeft stethoscoop ontwikkeld: ontwikkeling van een nieuw diagnostisch instrument, de stethoscoop, om te kijken in het levende lichaam (kijken met geluid)

Gebouw van moderne medische kennis, drie methodische tradities (grondfiguren)
- Pathologische anatomie
- Klinische epidemiologie
- Experimentele fysiologie

College 2 ADHD

Voorbeeld ADHD:

In de 20^e eeuw dacht men achtereenvolgend dat het een hersenbeschadiging was, toen een dysfunctie van de hersenen. In de jaren 90 werden PET scans en MRI scans ontwikkeld, waardoor een afwijking in de hersenen opgespoord kon worden. Hedendaags is er controversie rondom de diagnose. Dr. Batstra heeft een onderzoek gedaan, en zij vond dat ADHD geen ziekte is, maar een gedragsstoornis.

Het is duidelijk dat een eeuw geschiedenis aan ontwikkeling over de ziekte ADHD bestaat. Hoe moeten we kijken naar de ontwikkeling van ADHD?
Wat is hier nu aan de hand? Er zijn 3 opties hoe we hier naar kunnen kijken:

A. Komen we stapje voor stapje dichterbij de waarheid over ADHD, i.e. lineair voortschrijdend inzicht?
B. Is onze kennis over ADHD waar, zolang er geen tegenvoorbeelden worden gevonden?
C. Is wat ‘ADHD’ is, afhankelijk van een sociaal-culturele context of een bepaald wetenschappelijk wereldbeeld?

Hier kun je vanuit de wetenschapsfilosofie op verschillende manieren tegen aan kijken.

Wat is wetenschapsfilosofie?
Kritisch onderzoek naar de uitgangspunten, methoden en resultaten van wetenschappen.

Dit is relevant omdat je straks niet alleen arts bent, maar ook wetenschapper, die kritisch kan nadenken over kennis die hij of zij tot zich neemt en toe past. Ook kan het nuttig zijn in de klinische praktijk.

3 perspectieven op de ontwikkeling van wetenschappelijke kennis:
1. Het standaardbeeld van wetenschap: het logisch-positivisme.
2. Karl Popper’s falsificationisme
3. Thomas Kuhn’s sociaal-constructivisme.

Logisch-positivisme

Zin van onzin onderscheiden: iets is alleen wetenschap als het door de feiten bevestigd kan worden.

Wetenschappelijke methode die hierbij uitgevoerd worden: empirische ervaring gecombineerd met logisch redeneren.

Logisch-positivisme fundeert het ‘standaardbeeld van wetenschap’. We kunnen de werkelijkheid kennen zoals deze is, als we maar uitgaan van de feiten en de juiste methode gebruiken. Wetenschap ontwikkelt zich lineair, stukje bij beetje verbeteren we onze wetenschappelijke kennis.

Het standaardbeeld van wetenschap is gebaseerd op 2 pijlers van wetenschappelijke rationaliteit:
Goede wetenschap doet een beroep op:
1. De feiten, verkregen door waarneming of experiment
2. Logische argumentatie

Het verificatieprincipe als waarheidscriterium: een uitspraak is wetenschappelijk en waar als deze door de feiten bevestigd wordt, als er bewijs voor kan worden gevonden in de observaties die we doen.

Hypothetisch-deductieve model: (belangrijkste model in de wetenschap)
1. Hypothese op grond van waarnemingen (algemene wet of uitspraak)
2. Deductie: afleiding van een empirisch meetbare consequentie van de hypothese
3. A. Wordt deze consequentie vastgesteld? Hypothese wordt geverifieerd (waar bevonden)
3. B. Wordt deze consequenties niet gevonden? Hypothese wordt gefalsificeerd (verworpen)

Voorbeeld van zwanen: je loopt in het park en ziet allemaal witte zwanen. Je denkt: alle zwanen zijn wit. Uit onderzoek in andere parken blijkt dat alle zwanen daar ook wit zijn. Dit wil niet zeggen dat een zwaan per definitie wit is, want in Australië bijvoorbeeld leven zwarte zwanen. Dit wil zeggen dat je nooit alles 100% zeker kan weten.

Je kunt iets niet 100% verifiëren (het is altijd mogelijk dat je iets over het hoofd kan zien). Verificatie is eigenlijk: inductieve confirmatie. Wetenschappelijk onderzoek is cyclisch: wetenschappelijke theorieën kun je steeds verder aanscherpen door vervolgonderzoek.

Karl Popper’s falsificationisme
Hij had kritiek op het standaard beeld van wetenschap. Zijn mening was: ‘science is fallible because it is human’. Zijn 3 belangrijkste punten van kritiek:

1. Demarcatiecriterium standaardbeeld klopt niet: waar ligt de grens tussen gek en niet gek?

Een onware theorie kan vaak door (tegenstrijdige) feiten toch bevestigd worden. Zoeken naar verificatie is dogmatisch omdat je dan alleen oog hebt voor de feiten die in jouw voordeel zijn. Een theorie moet daarom bekritiseerbaar zijn op grond van de feiten.

2. Verificatieprincipe is onwetenschappelijk: waarnemingen zijn niet objectief
Waarneming is altijd theorie geladen. We gebruiken altijd instrumenten om iets te meten: hier kunnen fouten in zitten en instrumenten hebben een bepaalde gevoeligheid. We kunnen de werkelijkheid dus niet objectief kennen. Dus het verificatieprincipe is niet sterk genoeg.

3. Alternatief: falsificationisme
Wetenschap levert alleen vermoedens, geen zekerheden. Volgens het principe: trial and error. Iets is waar, totdat het tegendeel is bewezen. We leren meer van onze fouten: kennis groeit bij elke poging fouten te verbeteren. Wetenschappers moeten zich richten op falsificatie in plaats van verificatie: het is belangrijker als de theorie overeind blijft als iedereen probeert het tegendeel te bewijzen.

Thomas Kuhn’s sociaal-constructivisme

“Wetenschappelijke kennis ontwikkelt zich niet-lineair, maar discontinu, met sprongen.”

Zijn kritiek op Popper: wetenschappers laten een theorie niet onmiddellijk vallen bij een tegenbewijs. Ze blijven lang vasthouden aan vastomlijnde ideeën warvan ze eenmaal overtuigd zijn. We kunnen daarnaast de werkelijkheid niet kennen zoals deze is. Maar, onze wetenschappelijke uitspraken zijn altijd gekleurd door meer overkoepelende manieren van kijken naar de werkelijkheid, waar we zo lang mogelijk aan vasthouden.

Paradigma theorie, enkele begrippen:

Paradigma: een heersend perspectief of wereldbeeld, bepalend voor de wetenschap.
Consensus: brede overeenstemming over dit wereldbeeld onder wetenschappers.
Anomalie: een bevinding die niet in het paradigma past, maar uiteindelijk niet meer te negeren valt

Dissensus: geen overeenstemming over een paradigma, algemene overtuiging raakt instabiel, dat kondigt een paradigmawisseling aan.
Paradigmawisseling: de val van het ene paradigma, de opkomst van het andere paradigma.

Paradigma’s kunnen ook tegelijkertijd naast elkaar bestaan.

Wat betekent dit voor de ADHD casus?

Logisch-positivisme: door steeds betere observaties en toetsing komen we steeds dichter bij de waarheid over ADHD

Falsificationisme: onze conclusies over ADHD zijn steeds waar totdat een tegenvoorbeeld wordt gevonden

Sociaal-constructivisme: overkoepelende ideeën over de mens, gedrag, de medische wetenschap en ziekte zijn bepalend hoe we denken over ADHD.

Patiëntcollege

Meneer van 60 jaar. Na 3 maandelijkse consult, bleek 22 kilo afgevallen in 3 maanden.
Voorgeschiedenis: bijnieren functioneren niet goed, heel veel secundaire klachten. Hartziekten, neuropathie, diabetes, ziekte van Parkinson, hypertensie, jicht, hypercholesterolemie, alcoholabusus, bypass operatie gehad. Familie kreeg op relatief jonge leeftijd hart en vaat ziekten.

Meneer heeft redelijke eetlust, niet veranderd in de laatste jaren. Medicatie van Parkinson zorgt voor obstipatie, slechts één keer per week ontlasten. Geen afwijkingen bij de ontlasting. Laatste paar dagen afwisselende koorts. Meneer heeft de laatste tijd goed zijn diabetes gecontroleerd, consistent medicijn gebruik.

Meneer is snel vermoeid, maar dat is niet anders dan vroeger. Taken rondom het huis kan meneer nog wel. Zijn leven lang is hij al vermoeid en moet hij hoesten, ook dit is de afgelopen tijd niet veranderd.

Differentiaal diagnosen:

Gewichtsverlies kan ook komen door schildklier, maar symptomen wijzen daar niet op. Maligniteit van long, colon of oesophagus, geen aanwijzingen voor. Infectie die langer aanhoudt, tuberculose, sarcoïdose, ADH probleem, diabetes insipidus (te weinig ADH of ADH werkt niet).

Calcium was heel erg verhoogd, hypercalciëmie. Hypercalciëmie kan ontstaan door inname van tabletten of vitamine D, maligniteit in de botten, hormonale problemen.

Uit lichamelijk onderzoek bleek een verharding in de buik.

Conclusie: hij een niercelcarcinoom heeft met longmetastasen en hypercalciëmie.

De nier wordt verwijderd en daarna wordt verder gekeken wat er met de longmetastasen gebeurd.