Nefrologie en urologie samenvatting collegeaantekeningen deel 1

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 1: Inleiding en nierfysiologie (06-01-2014)

Inleiding

Het blok bestaat uit:                                                                                      

• Colleges
• Werkgroepen/werkcollege
• ZSO’s

Klinische presentaties nefrologie

• Proteïnurie: eiwitverlies bij de urine
• Hematurie: bloedverlies bij de urine
• Acute nierinsufficiëntie (ANI)
• Chronische nierinsufficiëntie (CNI)

De klinische presentaties worden behandeld aan de hand van de 4 stappen van het geneeskundig proces:

• Herken de klinische presentatie.

• Anamnese en lichamelijk onderzoek.
• Laboratorium en radiologisch onderzoek.

• Maak een differentiaal diagnose.
  • Maak gebruik van een schema.
  • Toegespitst op de patiënt.
• Stel een diagnostisch actieplan op.
  • Gebruik het theorema van Bayes.
• Stel een therapeutisch actieplan (ITEP) op.
  • Leefregels, farmacotherapie, interventie.

Een ANI kan als volgt geclassificeerd worden:

• Pre-renaal: hartfalen, hele lage bloeddruk.
• Renaal:
  • Vasculair: hypertensieve crisis
  • Glomeruli (glomerulonefritis). Glomerulaire oorzaken kunnen verder onderverdeeld worden, aan de hand van immunofluorescentie (IF), in:
    - IF: lineair (anti-GBM nefritis)
    - IF: granulair (SLE nefritis)
    - IF: pauci-immuun (ziekte van Wegener)
  • Tubuli: acute tubulus necrose
  • Interstitium: interstitiële nefritis. Dit komt onder andere voor als bijwerking van medicijnen.
• Post-renaal: prostaathypertrofie. Dit geeft een gestoorde urineafvloed wat leidt tot stuwing naar de nier: hydronefrose. Dit kan je opsporen met een echo.

Acute nierfunctieverslechtering kan komen door een pre-renale oorzaak (een heel lage bloeddruk door een falend hart of ernstige diarree) of door acute tubulus necrose (ATN).

Om onderscheid te kunnen maken tussen een prerenale acute nierinsufficiëntie en acute tubulus necrose (dit komt voor bij mensen op de IC, waarbij tubuli echt beschadigd zijn doordat ze een tekort aan zuurstof hebben) kan gekeken worden naar het urine sediment, urine natrium, de FE Na (%), urine osmolaliteit en de respons op NaCl. Het is belangrijk om dit onderscheid te maken, omdat je bij iemand met een ernstige hypotensie vocht (NaCl) zal toedienen om de bloeddruk wat omhoog te krijgen, maar als je vocht toedient aan iemand met ATN zal deze overvuld raken en zal zich hartfalen ontwikkelen. Het zout kan moeilijker worden vastgehouden in het lichaam en de zoutconcentratie in de urine is zeer hoog.

Kennen voor het tentamen: basislabwaarden.

Na (136-144 mmol/L)

K (3.6-4.8 mmol/L)

Ureum (2.2-7.5 mmol/L)

Kreat (64-104 mcmol/L)

Hb (7.5-10 mmol/L)

Ca (2.15-2.55 mmol/L)

Fosfaat (0.9-1.5 mmol/L)

albumine (34-48 g/L)

Bicarbonaat (22-28 mmol/L)

pH (7.35-7.45)

Bse (<20mm)

Klaring (eGFR >60ml/min/1.73m2)

Urine: Na (30-300 mmol/24H)

Kreat (5.9-14.1 mmol/24H)

TE (0-0.15 g/24 H)

Tevens interpreteren uitslagen wb: Fractionele natrium excretie, urine osmolaliteit, erys en leukos in urine

Kernaandoeningen:

• Proteïnurie kan voorkomen bij minimal change (vooral bij kinderen) of membraneuze nefropathie en bij diabetische nefropathie.
• Hematurie treedt meestal op bij IgA nefropathie.
• Een acute nierinsufficiëntie past bij een hypertensieve crise, Goodpasture, Wegener of SLE. Ook acute tubulusnecrose is een oorzaak van een acute nierinsufficiëntie.
• Een chronische nierinsufficiëntie kan zich voordoen bij nefrosclerose, cystenieren en een IgA nefropathie (kan hematurie geven met volstrekt normale nierfunctie maar kan uiteindelijk ook leiden tot chronische nierinsufficiëntie).

Kernmedicatie die wordt toegepast in de nefrologie bestaat uit:

- ACE-remmers: enalapril (oa renitec)

- angiotensine II receptor antagonisten: losartan (cozaar)
- thiazidediuretica: hydrochloorthiazide
- lisdiuretica: furosemide (lasix)
- corticosteroïden.
- Vitamine D analogen: cholecalciferol, alfacalcido
- Hematopoëtische groeifactor: erythropoïetine

Casus student X
Gezond, sportief, RR 110/70, pols 60, lengte 1.75, gewicht 65 kg
Hb 8.8 mmol/l, Na 140 mmol/l, K 4.0 mmol/l: dit is normaal
Ureum 3.0 mmol/l, creatinine 60 µmol/l: dit is normaal
Fosfaat 0.9 mmol/l, urinezuur 0.20 mmol/l, pH 7.40: dit is normaal
Urineportie: Hb negatief, Alb negatief
24 uurs urine: creatinine 10, Na 100 mmol

Hieruit kan je opmaken dat de nierfunctie nog goed is. Als de nier niet goed functioneert hebben patiënten een te lage pH en zijn ze zuur. Ze kunnen zich ook presenteren met kortademigheid omdat ze proberen dat zuur af te blazen.
Klinische nierfysiologie

De nieren spelen een belangrijke rol bij het handhaven van het ‘milieu interieure’. Dit doen ze enerzijds door het produceren van urine en anderzijds door productie van hormonen en enzymen. Door de productie van urine worden afvalstoffen uitgescheiden (klaring) en kan regulatie plaatsvinden van het volume (met de zoutbalans), de osmolaliteit (met de waterbalans), de kaliumbalans en de zuur-base regulatie (met de zuur-base balans). Hormonen en enzymen die geproduceerd worden door de lever zijn renine (om water vast te houden voor de bloeddrukregulatie), erythropoïetine (om Hb aan te maken) en actief vitamine D (voor de kalkfosfaathuishouding).

Als volume en osmoregulatie niet goed gaan raakt de patiënt overvuld en kan de patiënt longoedeem krijgen. Een hoog kalium kan leiden tot ritmestoornissen. Verstoring in de zuur-base regulatie kan leiden tot een pH onder de 7.4 met een laag bicarbonaat wat klachten kan geven.
Bij onvoldoende productie van EPO krijg je bloedarmoede. Als er teveel renine wordt afgegeven kan je hypertensie krijgen.

Bij een verstoring van de vitamine D uitscheiding kun je een stoornis krijgen in botmineralisatie.

De productie van urine vindt plaats in het nefron. Een nefron bestaat uit een glomerulus, een proximale tubulus (gekronkeld en recht), lis van Henle, distale tubulus (gekronkeld en recht) en verzamelbuis. Het grootste gedeelte van de resorptie van allerlei stoffen gebeurt vooral in de proximale tubulus.
Proximale tubulus: reabsorptie water en ionen en organische stoffen (zoals glucose). Alleen als glucose boven een bepaalde drempel gaat zal het in de urine komen, anders wordt het volledig gereabsorbeerd.
Lis van Henle: reabsorptie water (afdalende been; deze is doorgankelijk voor water en het opstijgende been niet), natrium en chloor (opstijgende been). Dit is belangrijk voor het concentreren van de urine.
Distale tubulus: variabele reabsorptie water, natrium ionen en calcium ionen. Secretie van ionen, zuren, medicatie en toxische stoffen. Bij nierproblemen kun je snel toxische spiegels van medicatie krijgen
Verzamelbuis: bevat allemaal kleine waterkanaaltjes. Zorgt voor variabele reabsorptie van water, natrium, kalium, H+ en bicarbonaat.
Voornaamste reabsorptie vindt plaats in de proximale tubulus. Bij acute tubulus necrose is functie van absorptie en secretie gestoord.

Een nier bestaat dus uit nefronen, de functionele eenheden van de nier, die tot in de cortex en het niermerg lopen. De corticale nefronen zijn door een vasculair netwerk omgeven. De dieper gelegen nefronen hebben vasa recta en een lagere zuurstofgraad.

Vaten liggen als netje om tubuli en glomerulus heen.
Glomerulus = filtereenheid van de nier. Er is een aanvoerend en afvoerend vat. Dit is van belang voor de autoregulatie van de nier. Er zijn verschillende lagen in de glomerulus:
bloedvat, endotheel, glomerulaire basaalmembraan, podocyten en de ruimte van Bowman. Er zijn bepaalde ziekten waarbij de podocyten niet goed verankerd zijn, en daarom laat je dan meer eiwit door. De nier heeft in tegenstelling tot andere membranen ook nog de podocyten als derde laag, in plaats van alleen endotheel en basaal membraan.
Urine wordt gevormd door filtratie, resorptie en secretie. Dit leidt tot uitscheiding naar de blaas. In de glomerulus vindt filtratie plaats, waarbij plasma zonder grote eiwitten vanuit het bloed naar de ruimte van Bowman gaat. Filtratie vindt plaats vanuit de glomerulaire capillairen naar de tubuli middels diffusie, co-transport, actief transport (ATPase) etc. Dit ultrafiltraat bevat echter nog veel water, natrium, chloor, glucose, ureum, urinezuur, kleine eiwitten, aminozuren, calcium en magnesium. Dit wordt grotendeels teruggeresorbeerd vanuit de tubuli naar de peritubulaire capillairen. De meeste terugresorptie vindt plaats in de proximale tubulus. Daarnaast vindt ook secretie plaats van waterstof, kalium, ammoniak, creatinine en medicijnen. In de verzamelbuisjes is de excretie en secretie nauwkeurig gereguleerd en hier wordt ook de samenstelling van de urine bepaald. Excretie is de laatste stap, waarbij de urine vanuit de verzamelbuizen terecht komt in het nierbekken. De ureters voeren het af naar de blaas.

Als je heel nauwkeurig de nierfunctie zou willen uitrekenen, wil je een stofje hebben dat wel gefiltreerd wordt maar niet geresorbeerd of uitgescheiden. Voorbeelden hiervan zijn creatinine en inuline.

De hoeveelheid urine die wordt uitgescheiden per dag is te berekenen met een formule:

• Hoeveelheid urine per dag = hoeveelheid uitgescheiden osmolen per dag / de osmolaliteit van de urine.

Dagelijks wordt ongeveer 600 mOsm aan stoffen uitgescheiden (creatinine 10, ureum 360, natrium 100, chloor 75 en kalium 50 mmol). De osmolaliteit van de urine varieert tussen de 50 en 1200 mOsm /kg. Hoe hoger de osmolaliteit, hoe geconcentreerder de urine. Het volume van de urine varieert tussen de 0,5 en 12 liter.

Klaring

De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) kan als volgt berekend worden:

• GFR = filtratiedruk * filtratiecoëfficiënt (permeabiliteit x oppervlakte van de membraan).

De hydrostatische druk (bloeddruk in de nier) zorgt voor filtratie. Colloïd osmotische druk gradiënt door eiwitten in plasma  werkt filtratie tegen, net als de vloeistof druk door de vloeistof in de ruimte van Bowman.  De netto filtratie druk = 10 mmHg.

De GFR is de maat voor de nierfunctie. De GFR wordt van alle nefronen bij elkaar opgeteld en kan gemeten worden door de klaring te bepalen. De klaring is de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid door de nier van een stof ontdaan wordt. Voor deze stof moet gelden dat deze niet door de tubuli geresorbeerd of uitgescheiden wordt, een voorbeeld is inuline. In formule:

• Hoeveelheid gefiltreerd = hoeveelheid uitgescheiden.
• GFR * plasmaconcentratie = UFR (urine filtratie rate) * urineconcentratie.
• GFR = UFR * urineconcentratie / plasmaconcentratie = U*V / P.

In dat geval kan de GFR gebruikt worden als maat voor de nierfunctie.
Nadeel van inuline: exogeen, intraveneus toedienen en duur. Dit wordt niet in de kliniek gebruikt, eigenlijk alleen als onderzoeksmethode. Inuline is heel bewerkelijk en het kost veel tijd en moeite om hiervan de klaring te berekenen. In de praktijk gebruik we creatinine. Het is niet een ideale waarde, maar wel de beste waarde die we op het moment hebben om de klaring te kunnen berekenen.

Ook de endogene creatinineklaring kan gebruikt worden als maat voor de nierfunctie. Creatinine wordt door de glomeruli gefiltreerd en door de tubuli niet geresorbeerd. Echter, er vindt wel secretie plaats (ongeveer 10%).

Dit houdt in dat de endogene creatinineklaring altijd een overschatting van de nierfunctie geeft met 10%. Voor het berekenen van de klaring heb je nodig: urine concentratie creatinine en plasma concentratie creatinine.

Hoeveelheid gefiltreerd = hoeveelheid uitgescheiden
GFR x Pcreat = UFR x Ucreat
GFR = UFR x Ureat / Pcreat
GFR = UV / P

ml/min = creatinine mmol/24 uur x 700 /micromol/liter.

Normaalwaarden: 120 +- 25 ml/min (man), 95 +- 20 (vrouw). Het is belangrijk deze normaalwaarde te weten voor het tentamen.

Creatinine is een afbraakproduct van spierweefsel. De hoogte ervan in de urine wordt bepaald door het eten van vlees, de spiermassa (geslacht, leeftijd, ziekte), GFR (nierfunctie) en tubulaire secretie. Normaal is de hoeveelheid in de urine zo’n 70-130 mmol/L.

Ureum is een afbraakproduct van het eiwitmetabolisme. De hoogte ervan in de urine wordt bepaald door de hoeveelheid eiwit in het dieet, een bloeding van de tractus digestivus, de GFR (nierfunctie) en de tubulaire resorptie ~ vullingstoestand. Normaal is dit zo’n 2,5 – 7,5 mmol/L.

Bij een daling van je GFR van 120 naar ongeveer 60 heb je eigenlijk nog geen stijging van je plasma creatinine, want bij daling van je GFR heb je ook meer tubulaire secretie van creatinine. Daarom is het belangrijk de GFR uit te rekenen en niet alleen te varen op de plasma creatinine.

Wanneer de nierfunctie halveert, verdubbelt het serum creatinine om de balans tussen productie en uitscheiding van creatinine te handhaven. Er zal eerst een niet steady state situatie zijn waarbij de creatinine excretie maar de helft is van de oorspronkelijk hoeveelheid. Uiteindelijk verdubbelt de plasma creatinine concentratie zodat de uitscheiding van creatinine gelijk blijft.

Zowel een lage als een hoge bloeddruk is niet goed voor de nieren. Bij veranderingen in de bloeddruk wil de nier de intraglomerulaire druk gelijk houden. Totdat je op een gegeven moment boven een bepaalde drempel komt. Bij een nierziekte is dit gebied van autoregulatie veel kleiner.

De GFR kan worden gehandhaafd via autoregulatie. Dit gaat echter verloren bij nierziektes.

• Sympaticus: veroorzaakt vasoconstrictie van de afferente arteriolen.
• Angiotensine II (ATII): veroorzaakt vasoconstrictie van de afferente en efferente arteriolen. Hier werken de RAAS blokkers op.
• Prostaglandines: gaat vasoconstrictie, veroorzaakt door de sympaticus en ATII, tegen.

Bij een daling van de bloeddruk à vaatverwijding afferente arteriolen onder invloed van myogene reflex en prostaglandine à glomerulaire perfusie, druk en filtratie blijven op peil.
Nog lagere bloeddruk à vasoconstrictie efferente arteriolen onder invloed van ATII. Prostaglandine synthese remmers (zoals NSAIDs) kunnen een storing geven in de vaatverwijding en tot schade in de nier leiden.

Het arterieel volume betreft het deel van het extracellulaire volume dat zich in de arteriën bevindt en het weefsel ‘effectief’ van bloed voorziet. In normale condities varieert het arterieel volume met het ECV. In pathologische condities kan het arterieel volume verlaagd zijn in de setting van een laag, normaal of hoog ECV. Het intracellulaire volume in normaal 28L. Het extracellulaire volume is normaal 10 – 14 L.

Wat zijn oorzaken van arteriële ondervulling?

- verminderd ECV
- hartaandoeningen met een verlaagde CO, pericard tamponade, constrictieve pericarditis
- verhoogde capillair permeabiliteit en verlaagde oncotische druk (dit is oa het geval bij nefrotisch syndroom)
- systemische arteriële vasodilatatie veroorzaakt door sepsis, cirrose, arterioveneuze fistels, zwangerschap, arteriële vasodilatoren, hoog output hartfalen.
Als je ondervuld bent wordt dit gevoeld door baroreceptoren.
* Lage druk: cardiaal (boezems) en longen (vaatbed)
* Hoge druk: sinus carotis, aorta boog, juxtaglomerulaire apparaat nieren.
In het nier interstitium zitten geen sensoren.
Bij een verlaagd ECV zal de renale baroreceptor voelen dat er een verminderde filtratie is. Het juxtaglomerulaire apparaat produceert renine. Dit zorgt ervoor dat ANGII wordt gevormd wat de productie van aldosteron stimuleert. Hierdoor wordt er meer zout vastgehouden en zo wordt gezorgd dat de bloeddruk op peil blijft. De baroreceptoren op andere plekkern signaleren ondervulling en via de het sympatische zenuwstelsel en hypofyse (verhoogde ADH productie) zorgen zij voor minder natrium excretie. De atriale myocyten voelen ook een verschil in de druk. Zij zullen minder ANP uitscheiden zodat het circulerend volume op peil kan worden gehouden.
Osmolaliteit is de concentratie osmotisch actieve stoffen per kg water. De belangrijkste component van de plasma osmolaliteit is natrium met de anionen Cl en HCO3. Osmolaliteit is nauw geregeld binnen 1-2% of 290 mOsm/kg. Er treedt schade op bij grotere schommelingen. De osmolaliteit is gelijk in alle lichaams-compartimenten (met uitzondering van het niermerg) omdat water vrij de grenzen passeert.

Osmoregulatie
- Handhaven water balans

• Regulatie water inname door het dorst mechanisme via het dorscentrum in de hypothalamus. De mediator is de osmolaliteit.
• Regulatie water excretie: verdunning en concentratie urine. Mediator: ADH

- Handhaven intracellulair volume

• Osmolaliteit daalt > oedeem cellen
• Osmolaliteit stijgt > uitdroging cellen

De osmolaliteit zit ongeveer op 290 mOsm/kg. Bij een verhoging van de plasma osmolaliteit gaat ADH vrij constant omhoog. De dorstprikkel komt pas later. Als je dorst krijgt ben je het eerste stadium al voorbij.
De nier is in staat tot concentratie en verdunning. Met concentratie wordt bedoeld de uitscheiding van hyperosmolaire urine door verwijdering van water uit de tubulusvloeistof. Hiervoor is de aanwezigheid van ADH en een hyperosmolair niermerg nodig.
Met verdunning wordt bedoeld de uitscheiding van hypoosmolaire urine door resorptie van stoffen (Na Cl) uit het opstijgende been van de lis van Henle en distale tubuli. Daarnaast is er remming van ADH nodig.
Fijne regulatie van urine verdunning en concentratie vindt plaats via ADH. De proximale tubulus: toegankelijk voor water, water treedt hier uit. Beneden in niermerg is osmolaliteit veel hoger. In distale tubulus kan NaCl uittreden maar water niet, dus daar krijg je verdunning van de tubulusvloeistof. De verzamelbuizen hebben waterkanalen. Zonder ADH is er een groot volume van verdunde urine met weinig osmolen. Bij aanwezigheid van ADH treedt er in de verzamelbuis water uit. Er wordt dan een klein volume van hele geconcentreerde urine geproduceerd.
 

Hormoon productie
De nier kan renine uitscheiden. Het juxtaglomerulaire apparaat is de macula densa en de granulaire cellen. Zij maken renine. Factoren die de renine secretie verhogen:
- verlaagde druk in de afferente arteriole
- verhoogde sympathische activiteit
- verminderde NaCl afgifte aan de macula densa

Dit zorgt voor behoud van het circulerend volume en het zoutaanbod.
Bij een verlaagd ECV wordt het juxtaglomerulaire apparaat gestimuleerd zodat renine wordt geproduceerd. Angiotensinogeen (uit lever) wordt omgezet in ANGI. Met behulp van ACE wordt ANGI omgezet in ANGII. Dit zorgt in de hypothalamus voor dorst en AVP. In de bijnier zorgt ANGII voor aldosteron uitscheiding. Aldosteron zorgt voor verminderde natrium en wateruitscheiding door de nier.

Verhoogde renale retentie gaat vermindering van het effectief circulerend volume tegen.

EPO wordt geproduceerd door de nier. Bij een verminderde zuurstofconcentratie in de nier wordt dit gevoeld door de tubuluscellen. In reactie hierop wordt EPO geproduceerd. Bij een nierstoornis is er verminderde aanmaak van de EPO.

De nier produceert ook vitamine D. Cholecalciferol bevindt zich in de huid. In de lever wordt dit omgezet tot calcidiol. In de nier wordt dit omgezet tot het actieve vitamine D (calcitriol). Dit is van belang voor mineralisatie van bot en opname van calcium door de darm. Mensen met een nierinsufficiëntie hebben dus ook vaak een stoornis in de bothuishouding.
 

Demonstratiepracticum anatomie (07-01-2014)

Nieren en urethers
De nieren en urinewegen ontstaan uit het intermediair mesoderm. Dit ligt in de vorm van de urogenitale lijst aan beide zijden van de aorta aan de achterkant van de rompwand en strekt zich uit van craniaal naar caudaal.
De embryonale ontwikkeling van een nier vindt plaats in drie stappen, waarvan het derde orgaan voor filtratie uitgroeit tot de definitieve nier:

• Pronefros. De ontwikkeling van deze nier vindt plaats vanuit meest craniale deel van de urogenitale lijst. De nier heeft geen functie en uiteindelijk blijft alleen het afvoerkanaal intact De pronefros zet zich voort in de mesonefros.
• Mesonefros. De ontwikkeling van deze nier vindt plaats vanuit het midden van de urogenitale lijst. Het is de functionele nier in de embryonale en foetale periode (tot het 3^e trimester). Het gebruikt het afvoerkanaal van de pronefros om urine af te voeren. De ureter komt uiteindelijk van de mesonefros. 
• Metanefros.  De ontwikkeling van deze definitieve nier vindt laag in het kleine bekken plaats (ter hoogte van L1), het caudale einde van de urogenitale lijst Het ontstaat uit het mesonefrisch divertikel en het mesonefrisch blasteem. Het divertikel groeit in het blasteem en er ontstaan allemaal kleine kanaaltjes, die later de glomeruli worden. Vervolgens ontstaan de afferente en efferente arteriolen, het kapsel van Bowman, de proximale tubulus, de lis van Henle en de distale tubulus. De rest (nier e.d.) ontwikkelt zich vanuit het mesanefrisch divertikel.

De nieren worden in het kleine bekken aangelegd, er vindt verplaatsing naar boven plaats tijdens de ontwikkeling. De nieren bewegen zich niet naar craniaal, maar eigenlijk groeit het abdomen en het sacrum onder de nieren door. De nieren stijgen op tot niveau L1. De rechter nier stijgt iets minder hoog op doordat de lever daar zit.
Bij het opstijgen van de nieren worden de ureters opgerekt waardoor de vaatvoorziening hiervan verandert, de vascularisatie komt uit steeds hogere delen van de abdominale aorta. De urether is 25-30 cm lang en de onderkant wordt van bloed voorzien door de a. iliaca communis, het midden door de a. testicularis en de bovenkant door de a. renalis. Tractie aan de urether leidt tot ischemie, de vaten liggen in een wikkel om de urether heen maar gaan snel kapot.
 

Tijdens de ascensus kunnen er verschillende problemen optreden:

• Ectopische nier: geen opstijging, de nier blijft in het kleine bekken (2% van de geboortes)
• Hoefijzernier: de nieren fuseren en stijgen op waarbij ze achter a. mesenterica inferior blijven hangen. Functioneel is deze fusie niet erg.

De nieren liggen retroperitoneaal ( de urogenitale lijst ligt tegen de achterste rompwand!), nooit tijdens de ontwikkeling liggen de nieren in de peritoneaalholte.
De linkernier ligt iets hoger dan rechts, het scheelt ongeveer 1 wervellichaam. Links reikt tot de 11^e rib, en de rechter tot de 12^e rib omdat deze door de lever naar beneden wordt gedrukt.
 

De ureters zijn opgerekt en liggen over een aantal structuren. Om het verloop van de urethers te bekijken volg je de processus transversi van de wervels.
Om een vooraanzicht van de nieren te zien moeten eerst alle primaire en secundair retroperitoneale organen verwijderd worden. Bovenop de nieren liggen 2 klieren, de bijnieren.
De nier heeft verschillende kapsels (ontsteking of trauma geeft slagpijn op Th11/Th12. De capsula fibrose bestaat uit een buitenste laag (= bindweefsel) en een binnenste laag (=myofibroblasten). De binnenste laag zorgt ervoor dat elasticiteit mogelijk is, wat nodig is voor uitrekken bij retentie en excretie.

Voor een vooraanzicht van de nieren moeten de primaire en secundaire retroperitoneale organen verwijderd worden. Boven op de nieren zitten 2 klieren, de bijnieren. Zowel die nier als de bijnier bevatten perirenaal vetweefsel en een fascie, welke samen komt bij de hilus. De nieren zijn vrij bewegelijk, wat logisch is omdat het mee moet bewegen met het diafragma (+/- 2,5 cm)

Nefrotosis/wandelende nier: afzakken van de nieren. Vaak bij motor/tractor, het is een pijnlijke ervaring omdat er tractie is aan de vasculatuur.
De nier wordt van bloed voorzien door de dorsale abdominale aorta, door de a. renalis. De v. renalis loopt over de aorta heen, onder de a. mesenterica superior door. Dit is een kwetsbare plek, wanneer het bekneld wordt door een aneurysma ontstaat er stuwing in de nier ( notenkrakerfenomeen). De a. renalis loopt achter de v. renalis, achter de arterie is het pyelum gelegen waar de uretheren uit komen. De v. renalis is links groter dan rechts. De venen die van de gonaden van die zijde komen draineren namelijk op dit bloedvat. Rechts monden de venen van de gonaden uit op de vena cava inferior.

De nier is een goed gevasculariseerd orgaan en ontvangt 25% van de cardiac output. De nier is verdeeld in 5 segmenten, welke een ieder gevoed worden door een tak van de a. renalis. Er is een segment boven, 2x midden, onder en achter. Vervolgens is er een interlobulaire arterie welke samen de arteriolen (= boogarterie) vormen. Eén segment is de kleinste resecteerbare eenheid, omdat er verder geen anastomoses zijn.
De rechter nier grenst aan de bijnieren, de rechter leverlob (boven), colon ascendens (onder), duodenum pars descendens ( binnenkant).
De linker nier grenst aan de maag, milt, bijnier, staart pancreas (midden), colon descendens (buiten onder), jejunum (binnenkant).
De fascie van de nier raakt continue die van de m. transversus, via deze route kun je makkelijk bij de nier komen, men gaat tussen de spierlagen door naar de nier en dan hoeft de chirurg alleen nog door de renale fascie. Het is een dorsolaterale procedure.
Beiderzijds raken de nieren de m. psoas major, quadratus lumborum en de latissimus dorsi.
De hilus geeft toegang tot een ruimte waar nierparenchym gelegen is, hierin ligt het pyelum, nierkelkjes en vaten, samen vormt dit de renale sinus.
Calyces major = grote nierkelkjes à renale papil afkomstig uit mergpiramide. Hier omheen zit cortex, dit is een verzamelsysteem en afvoersysteem. Tussen de mergpiramides zitten de renale kolommen van Bertin, dit is ook cortex en hierin zijn het nefron en de proximale en distale tubulus gelegen.

Nierkelkjes à pyelum à urether à blaas à urethra
De nier is een gelobd orgaan, één lob bestaat uit de helft van de renale kolom + nierpiramide, er is dus een corticale afgrenzing.

Tijdens de ontwikkeling zijn de bijnieren in verhouding tot de nieren al heel erg groot, omdat de bijnieren al vroeg ontwikkeld zijn.
 

Retrograde pyelogram: vanuit de blaas wordt contrastvloeistof ingebracht. De contrastvloeistof zorgt ervoor dat de hogere urinewegen en nierbekkens zichtbaar worden gemaakt op een röntgenfoto.

Intraveneus pyelogram: via de arm wordt contrastvloeistof ingebracht.
Er zijn 3 plaatsen waar het wat vernauwd is en een niersteen vast kan komen te zitten:

• overgang pelvis naar ureter. Dit is op niveau L5. De ureter loopt over de m. psoas.
• Overgang in kleine bekken. De urether loopt hier over de splitsing loopt van de a. iliaca communis in de a. iliaca interna en externa.
• Overgang van urether naar blaas overgang. De ureter gaat schuin door de blaaswand. Dit werkt als een functionele klep en voorkomt, samen met de dikke spierwand van de blaas, urine reflux.

Blaas en urethra:
Deze hebben een heel andere ontwikkeling en ontstaan uit de cloaca, dit is een endodermale structuur (laatste stuk einddarm). Hierop komt de afvoergang van het mesonefron uit dus de cloaca vult met urine, dit gaat naar de allantoïs en deze komt uit in de navelstreng.
Septum uro-rectale = Tourneux. Het is de scheiding tussen rectum en blaas.
De blaas is een dikke spierlaag zonder organisatie. Wanneer je de blaas opent zie je het trigonum vesicae. Deze ontstaat uit de afvoergang van het mesonefros. Het is een mooie driehoek en de voorste punt urethra.
De urachus is de in regressie gaan de allantoïs, het vormt het ligament medianus. Daarnaast ligt beiderzijds het ligamentum medialis, welke gevormd worden door de vroegere a. umbilicalis. Deze ligamenten eindigen bij de navel.
Als de blaas leeg is kom je er nauwelijks bij omdat hij in het geheel achter het os pubis ligt, naarmate hij zich vult komt hij tot in het abdomen.
Verloop urether:
 

Niercystes kan je aan het oppervlak van de nier zien. Een aantal is normaal, maar als het er heel veel zijn is er sprake van polycystic kidney disease, dit is een niet functionele nier. Hiervoor is transplantatie nodig. De nier wordt hierbij in de fossa iliaca gelegd omdat hij hier goed vast te leggen is. De nier wordt hier van bloed voorzien door de a. iliaca externa en daarnaast is het handig dat er slechts een klein stukje urether nodig is.
Door een aneurysma kan de urether dichtgedrukt wordt, hierdoor zet het pyelum uit en ontstaat er een soort zakje. De nier wordt atrofisch en de primaire lobben zijn goed te zien.

HC 2: Hematurie (nefrologie) (06-01-2014)

Hematurie = rode bloedcellen in de urine. Het stickje voor hematurie kan ook reageren op myoglobine, wat een afbraakproduct is van spier. Dus als er sprake is van trauma, kan je je voorstellen dat er veel myoglobine in de urine terecht komt. Rode urine betekent dus niet per definitie hematurie. Sediment (daar waar de rode bloedcellen neerslaan) wijst op hematurie. Als na centrifugeren er geen neerslag is gevormd maar de urine nog steeds helemaal rood is, doe je een dipstick heme. Dit kan negatief of positief zijn. Als het positief is, reageert het op myoglobine of hemoglobine. Bij myoglobine is het plasma helder, bij hemoglobine is het plasma rood. Het zijn hele simpele, makkelijk uit te voeren testjes. Als iemand met de presentatie rode urine komt, is de eerste vraag toch of dat niet te maken zou kunnen hebben met het innemen van bepaalde medicijnen of voedsel de dag van te voren (denk bijvoorbeeld aan rode bieten).

Casus:

Een 16-jarige jongen heeft sinds 3 dagen macroscopische hematurie (met het blote oog te zien). Bieten kunnen de urine ook rood kleuren. Daarvoor heeft hij verkoudheid gehad, RR normaal, geen afwijkingen bij LO en bloedonderzoek. Serum creatinine is 60 micromol/L. Urine dipstick: hemoglobine +++ albumine: -, echo liet geen afwijkingen zien. Actief urine sediment past bij een nefritisch syndroom.

• Sediment: dysmorfe erytrocyten
• Familiegeschiedenis: moeder heeft persisterende microscopische hematurie en een normale nierfunctie
• Audiometrie: discreet gehoorverlies
• Nier bioptie: geen kleuring voor alfa-3 en alfa-5 (IV) ketens van het type IV collageen (minder aanmaak van een stukje steunweefsel van de nier).

Diagnose: Alport syndroom.

Definitie hematurie:

• Macrosopische hematurie (rood of bruin): moet je altijd laten onderzoeken. Sluit uit dat het geen contaminatie of een urineweginfectie is. Realiseer je dat bij veel mensen die hematurie hebben, dit van voorbijgaande aard is. Als het macroscopische hematurie is, is analyse noodzakelijk.
  • Erythrocyturie
  • Hemoglobinurie: vrij hemoglobine dat bijvoorbeeld door hemolyse ontstaat en in de urine terecht komt.
  • Myoglobinurie
  • Voedingskleurstoffen
     
• Microscopische hematurie: vastgesteld in een sediment
  • > 3 RBC/hpf (bij een 40x vergroting)
  • Dipstick-test wordt positief wanneer 1-2 RBC/hpf zichtbaar zijn.
  • Dipstick hematurie is een slechte kreet.
  • Dipstick pseudo hematurie: positieve dipstick & negatieve urineanalyse

Microscopische hematuria kan komen door:

• Contaminatie: menstruatie
• Infectie: stille urineweginfectie, cystitis, prostatitis
• Transient: normale concentratie rode bloedcellen in de urine is tot 10.000 RBC/ml. marathonlopers hebben vaak een hogere concentratie RBC in de urine, als je deze afkapwaarde aan zou houden dan zouden alle marathonlopers hematurie hebben, voor hen ligt de normale waarde tot 30.000 RBC/ml.

DD hematurie:

Rode/bruine urine à teststrook/dipstick hemoglobine:

• Negatief:
  • Porfyrie
  • Kleurstoffen uit de voeding: bieten, zwarte bessen, kleurstoffen
  • Medicatie: zoals chloroquine, ibuprofen, ijzer, sorbitol, phenazopyridine, rifampicine.
  • Metabolieten: zoals gal pigmenten, melanine, methemoglobine, tyrosinose, uraat.
• Positief à centrifuge, sediment:
  • Helder sediment: geen erytrocyten
    • Plasma rood = hemoglominurie a.g.v. afbraak RBC
    • Plasma helder = myoglobinurie a.g.v. spierafbraak (= rhabdomyolyse)
      • Flink trauma
      • Ritmestoornissen
      • Langdurig liggen
  • Rood sediment = erytrocyten:
    • Normale erytrocyten
      • Urinewegen
      • Menstruatie
      • Pyelonefritis (a.g.v. stenen)
      • Renale-cel kanker (bij hogere leeftijd)
    • Dysmorfe erytrocyten of erytrocytencilinders
      • Glomerulair
        • Geisoleerd: je kunt in dit geval vaak volstaan met vervolgen tot de nierfunctie achteruit gaat.  IgA nefropathie, Alport, dunne BM nefropathie.
        • Nefritisch syndroom: SLE nefritis.
      • Extra-glomerulair: bloeding uit polycysteuze nieren, papilnecrose bij DM, sikkelcelanemie, analgetica nefropathie.

Rood/roze urine geeft aan dat het probleem waarschijnlijk niet gelegen is in de nier. Als de nier bloedt ondergaan de rode bloedcellen een verandering met hemoglobine en worden ze meer donker van kleur (bruinige cola kleur). Hematurie van glomerulaire origine ziet er eigenlijk altijd een beetje rood/bruinig uit. Als het bloed uit de nier komt, zitten er eigenlijk ook nooit stolsels in. Er wordt een stofje uitgescheiden dat dit voorkomt. Als het uit de urinewegen komt, kan je je voorstellen dat er nog normale stolling plaatsvindt. Als erythrocyten door de buisjes in de nier moeten kruipen, worden ze misvormd (dysmorfe cellen) en plakken ze samen (casts). De rode bloedcellen worden dan in een soort eiwittenenvelop verpakt. Dat eiwit wordt alleen in de nier gemaakt.

Rhabdomyolyse-geinduceerde nierschade

Vloeistof sequestratie in beschadigde spieren leiden tot:

• Volume depletie
• Activatie van het sympathisch zenuwstelsel, ADH, RAAS
• Vasoconstrictie

Myoglobine geïnduceerde oxidatieve schade:

• Verhoogde vasoconstrictoren
• Verminderde vasodilatoren

Nier schade wordt veroorzaakt door:

• Ischemie (a.g.v. renale vasoconstrictie)
• Directe tubulaire toxiciteit (a.g.v. myoglobine geassocieerde oxidatieve schade)
• Tubulus schade als gevolg van ischemie en distale tubulus obstructie a.g.v. tubuluscel cilinders en Tamm-Horsfall eiwit-myoglobine complexen.

Microscopische hematurie

Transient of persisterend:

• Uitsluiten van contaminatie: menstruerende vrouw
• Uitsluiten van pyurie en bacteriurie: cystitis, prostatitis (als er ook witte bloedcellen en bacteriën bij zitten). Sommige urineweginfecties geven ook hematurie, naast pyurie en bacteriurie.
• Herhalen van de urine analyse in een paar dagen (2 a 3 keer herhalen)
  • Normale urine kan bevatten: tot 10.000 RBC/ml
  • Na zware inspanning: tot 30.000 RBC/ml
• Transiente microscopische hematurie komt regelmatig voor bij volwassenen. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn geweest van recente koorts, infectie, inspanning of trauma. Als je bij herhaling (3x met tussentijd) hematurie vindt, dan is er wel iets aan de hand. Bij iemand boven de 40-50 jaar is er kans op blaastumor verhoogd, en moet er dus wel verder onderzoek gedaan worden.
• Bevindingen in het urinesediment:

Renale ziekten (klinische syndromen):

• Acuut nierfalen
  • Ischemisch: toxinen, pigmenten, sepsis
  • Acute post-streptococcen GN: acuut nierfalen (weken-maanden), nefritisch sediment.
• Snel progressieve glomerulonefritis: nierfalen (weken-maanden), nefritisch sediment, proteïnurie.
• Nefrotisch syndroom: oedeem, proteïnurie (>3g/d), hypoalbuminemie, hypercholesterolemie.
• Nefritisch syndroom
  • Geïsoleerde (microscopische) hematurie
  • Hematurie met proteïnurie en/of hypertensie\
• Nefrotisch syndroom: oedeem, proteïnurie (> 3 gram / dag)
• Chronische nierziekte: diabetische nefropathie, volwassen polycysteuze nierziekte, hypertensieve nefropathie/nefrosclerose.
• Eind-stadium nierfalen

Kijk altijd in de urine naar erytrocytencilinders, dit  wijst meestal op glomerulonefritis of vasculitis. Afwezigheid van cilinders sluit glomerulonefritis of vasculitis niet uit.

Geïsoleerde glomerulaire hematurie:

Is het een primaire geïsoleerde nierziekte of is het een systemische ziekte?
Primaire glomerulonefritis:

• IgA nefropathie
• Poststreptococcen
• Membranoproliferatief

Secundaire glomerulonefritis

• Geassocieerd met depletie van immuun complex: lupus nefritis, hepatitis C geassocieerde nefritis, bacteriële endocarditis
• Pauci-immuun (geen depletie immuun systeem): ANCA geassocieerde vasculitis. 

Drie oorzaken vormen 50% van de oorzaken voor persisterende geïsoleerde hematurie zonder systeemverschijnselen bij patiënten onder de 50 jaar:

• IgA nefropathie (verhoogde incidentie in Aziaten, bijna nooit bij Afrikanen)
• Dunne basaal membraan ziekte (benigne familiare hematurie)
• Heriditaire nefritis (Alport syndroom)

Geïsoleerde hematurie en geen positieve familie geschiedenis of nierfalen heeft meestal een goede prognose en een nierbiopt is niet meteen nodig. De kans op het vinden van een behandelbare ziekte is erg klein. Sommige patiënten zullen wel in de loop van de tijd hypertensie en/of proteïnurie ontwikkelen wat kan lijden tot nierfalen. Daarom moeten de patiënten wel regelmatig controle ondergaan voor de bloeddruk en proteïnurie ten behoeve van vroege interventie om te voorkomen dat er onnodig nierfunctie verlies optreedt.

De drie meest voorkomende oorzaken van hematurie na een bovenste luchtweginfectie zijn IgA nefropathie, een post-streptococcen glomerulonefritis en een non-specifieke mesangioproliferatieve glomerulonefritis:

Primaire IgA nefropathie (Ziekte van Berger)

Meest voorkomende oorzaak van primaire GN in ontwikkelde landen. Komt vaker voor onder Aziaten en blanken en is zeldzaam onder negers. Het presenteert zich in 40-50% van de gevallen met macroscopische hematurie (coca cola kleur), 30-40% heeft asymptomatische microscopische hematurie en dit wordt bij toeval ontdekt. De klachten volgen meestal op een bovenste luchtweg infectie binnen 5 dagen (synpharyngitische hematurie). Een ernstige vorm van IgA nefropathie is Henoch Schonlein Purpura (HSP). Bloeduitstortingen door kapotgeslagen bloedvaatjes, vooral op de handen en de onderbenen.

De definitieve diagnose wordt gesteld m.b.v. een nierbioptie en immunofluorescentiekleuring: IgA zit vast in het mesangium à diffuse mesangiale proliferatie en matrix expansie. Mogelijke mechanismen:

• Verminderde IgA respons op mucosale antigenen veroorzaakt verhoogde productie van polymere IgA1 door het beenmerg, wat leidt tot verhoogde serum levels van IgA1.
• Defecte galactosylatie van IgA1 à verminderde klaring van IgA1 in de lever en promotie van binding van IgA1 complexen in glomerulaire mesangiumcellen.
• Mesangiale IgA1 depositie triggert de productie van cytokinen en groeifactoren bij niercellen en bij circulerende ontstekingscellen.
• Karakteristieke histopathologische kenmerken: mesangiale-cel proliferatie en extracellulaire-matrix depositie.

Acute post-streptococcen glomerulonefritis

Infectie van de farynx met een groep A beta-hemolytische streptococcen twee weken voor de hematurie of de hematurie treedt drie weken na een huidinfectie op (bij synpharyngitische hematurie zit er maar drie dagen tussen de neusverkoudheid en de hematurie). De ziekte veroorzaakt in de nier proliferatieve glomerulonefritis: je vindt hier een groter aantal epitheel-, endotheel- en mesangiumcellen en neutrofielen in en om de capillairen (infiltrerende ontstekingscellen). Immunofluorescentie geeft een irregulair graunulair patroon van immuun deposities in de capillair lissen.

Het komt vaker voor in kinderen onder de 7 jaar en minder vaak in ontwikkelde landen. Het komt tegenwoordig veel minder voor door gebruik van penicilline. De klinische presentatie is asymptomatiscche microscopische hematurie of een nefritisch syndroom (hematurie, proteïnurie, hypertensie en soms nierfalen). Serologie kan uitgevoerd worden: ASO, anti-DNAse, complement. De behandeling kan ondersteunend zijn en/of antibiotica in een vroege fase (als de bacterie er nog is). De prognose is goed, vooral bij kinderen met een spontaan herstel binnen een paar dagen.

Een post-streptococcen infectie wordt klassiek door een bepaalde streptococcen veroorzaakt en treedt twee weken na de bovenste luchtweginfectie op (3 weken als het een infectie van de huid is geweest). Meestal gaat dit vanzelf over en kan je het rustig aankijken. Het komt heel zelden voor dat het zo heftig is dat er ook een periode met dialyse nodig is.

Een nierbiopsie bij hematurie is geïndiceerd bij:

• progressief nierfunctieverlies
• toename proteïnurie
• alleen bij therapeutische consequenties een nierbiopt uitvoeren
• sterke wens van de patiënt

geen nierbiopsie uitvoeren bij een geïsoleerde hematurie.

Ziekten geassocieerd met glomerulaire depositie van IgA:

• primair:
  • IgA nefopathie
  • Henoch-Schonlein: met purpura, dan is het een systemische ziekte met vaatontsteking in de rest van het lichaam.
• secundair:
  • lever ziekte/cirrose
  • coeliakie ziekte
  • HIV infectie
  • Anderen: dermatitis herpetiformis, ankyloserende spondylitis, kleincellig carcinoom, lymfomen, IBD.

Casus 2:

16 jaar oude jongeman. Heeft al 3 dagen rood/bruin gekleurde urine en heeft een bovenste luchtweginfectie gehad. De nierfunctie is normaal.

Dit is waarschijnlijk een IgA nefropathie. IgA depositie in het mesangium (steuncellen van de nier). Hoe de ziekte werkt is nog niet helemaal duidelijk, maar het komt wel veel voor. Gedacht wordt dat IgA verkeerd gesuikerd wordt en als lichaamsvreemd wordt gezien. Er worden complexen gevormd die neerslaan in de glomerulus. De enige manier om zeker te zijn van deze diagnose is een biopsie.

Hereditaire nefritis ofwel Alport syndroom

Alport wordt veroorzaakt door verschillende mutaties in genen voor 3 typen ketens van type IV collageen. Klassieke presentatie bij mannen want het in 85% van de gevallen is het een X-gelinkte ziekte, maar het kan ook homozygoot of heterozygoot voorkomen. Het leidt tot glomerulaire ziekte dat zich uiteindelijk doorzet tot eind stadium nierfalen, gehoorverlies en afwijkingen van de ooglens. Het kan beginnen met asymptomatische microscopische hematurie, maar met de tijd ontwikkelt zich nierfalen, hypertensie en proteïnurie. Er bestaat geen specifieke behandeling.

Diagnostische procedure: huid of nier biopsie met immunofluorescentie tegen bepaalde keten (α3, α4, α5) van type IV collageen. Bij de ziekte van Alport is er een algemene afname in aankleurings intensiteit tegen α5.

Dun basaalmembraan nefropathie ofwel benigne familiaire hematurie

TBMN komt vaak voor in een populatie (5-9%) en wordt veroorzaakt door heterozygote defecten in genen die coderen voor twee typen ketens (α3 en α4) van type IV collageen. Het veroorzaakt asymptomatische microscopische hematurie (normale nierfunctie, normale bloeddruk, minimale proteïnurie). De familiegeschiedenis is vaak positief voor hematurie en negatief voor nierfalen. De meeste patiënten hebben een prima prognose ook al is er geen specifieke behandeling.

Bij een patiënt met perioden van macroscopische hematurie en een negatieve familie geschiedenis is de meest waarschijnlijke diagnose: IgA nefropathie.

Iemand met alleen hematurie (persisterend), waarbij hematurie ook voorkomt in de familie, maar nierfalen niet, heeft meest waarschijnlijk: TBMN.
Een patiënt met nierfalen waarbij in de familie ook gehoorstoornissen voorkomen heeft waarschijnlijk: de ziekte van Alport.

HC 3: Het urologisch onderzoek (06-01-2013)

Er zijn een hoop vooroordelen over de uroloog. De meeste hiervan kloppen wel, maar het is bijvoorbeeld niet zo dat een uroloog alleen maar oude mannen behandelt. 30-40% van de patiënten is vrouw. Tegenwoordig is zelfs een derde van de urologen een vrouw.

Werkterrein van de uroloog:

• Nier, met name de operatieve kant (stenen, tumoren)
• Ureter
• Urineblaas
• Prostaat: bevindt zich onder de blaas, rondom de urethra
• Mannelijk geslachtsorgaan

Super- of subspecialismen van de urologie:

• Andrologische urologie: houdt zich vooral bezig met het mannelijk geslachtsorgaan en stoornissen in de vruchtbaarheid van de man. Werkt eventueel samen met een seksuoloog, endocrinoloog, gynaecoloog, geneticus, geriater, psycholoog of psychiater. Een geriater is een specialist die zich op de ouderen met meerdere aandoeningen tegelijkertijd richt.
• Functionele en reconstructieve urologie: houdt zich bezig met de functiestoornissen van de urinewegen zoals incontinentie en blaasfunctiestoornissen. Onder reconstructie kan je een blaasvervanging en blaasaugmentatie (vergroten van het blaasvolume) verstaan.
• Kinderurologie: houdt zich bezig met urologische problematiek bij kinderen. Hiertoe behoren congenitale afwijkingen zoals blaasextrofie en hypospadie en functionele problematiek.
• Oncologische urologie: houdt zich bezig met urologische maligniteiten.
• Minimaal invasieve urologie: houdt zich bezig met urologische laparoscopie en ureterorenoscopie.
• Transplantatie urologie: houdt zich bezig met niertransplantaties.

Urologisch onderzoek:

IPSS: score waarmee mensen kunnen aangeven hoeveel klachten zij hebben. Dit is een aanvullen op de anamnese, net zoals een mictiedagboek.

Ook het rectaal toucher en vaginaal toucher behoren tot het urologisch onderzoek.

Scrotaal onderzoek: vergroting van de balzak. Hydrotocele of spermatocele, zijn beide lichtdoorlatend (in tegenstelling tot bloed). Je kan er met een lampje doorheen schijnen. In de collegeslides zie je een goed voorbeeld.

Rectaal toucher wordt met één vinger uitgevoerd. De prostaat ligt dan aan de voorkant om de urethra, tegen/onder de blaas aan.

Rectaal toucher om informatie te verkrijgen over de prostaat

Prostaatcarcinoom:

• T1: voelt niks aan de buitenkant met het rectaal toucher
• T2: je voelt een kleine knobbel
• T3: het is door de membraan heen gegroeid
• T4: is vast en is in andere organen ingegroeid

Laboratoriumonderzoek: bij een prostaatcarcinoom is het eiwit PSA (prostaat specifiek antigeen) verhoogd. Het is een maat voor de prostaatactiviteit.

De nierfunctie zegt niets over de oorzaak van het slecht functioneren van de nieren. Lab onderzoek wordt veel gedaan en dan wordt er vooral gekeken naar creatinine en eGFR (nierfuncgtie) en PSA (prostaat). PSA wordt bepaald bij verdenking op prostaatkanker en is een prostaat specifiek antigeen. Het is niet een geweldige marker omdat er geen duidelijke grens is. Er is een heel groot grijs gebied, omdat de meest agressieve vormen van prostaatkanker juist heel weinig PSA produceren. Het wordt wel gebruikt omdat er tot nu toe nog geen betere marker bekend is.

Urine onderzoek: stick, sediment, kweek (infecties) en cytologie (patholoog gaat kijken of er afwijkende cellen aanwezig zijn die kunnen duiden op een blaastumor oid).

HC 4: Proteïnurie  (06-01-2013)

Casus 1

Mr. 53 jaar, veel aandrang, plassen is niet pijnlijk

• Onderzoek: dipstick: eiwit +, hematurie +
• Behandeling: antibioticakuur i.v.m. urineweginfectie à klachten verdwenen.

Maand later: bedrijfskeuring RR 180/110, start bloeddrukbehandeling à RR 140/90.

Twee maanden later: kortademig, hemoptoë, malaise.

• Onderzoek: kreatinine 900 mmol/l, Hb 4,5 mmol/l, dipstick: eiwit +, hematurie +.
  Waarschijnlijk is de nierfunctie van dhr. <10%. Bij iemand met een totale nierinsufficiëntie en hemoptoë denk je direct aan het Goodpasture syndroom en de ziekte van Wegener.
• Aanvullend onderzoek: serologie: ANCA + (ziekte van Wegener), anti-PR3

Vervolgens neem je een nierbiopt en een thoraxfoto. Op het biopt is een proliferatieve glomerulo-nefritis te zien. Aan deze ziekte kun je iets doen als je op tijd bent, maar in dit stadium eigenlijk niet meer. Een jaar later is de man hemodialyse patiënt en arbeidsongeschikt.

Leerpunt: albuminurie is altijd ellende!

Proteïnurie is een klinische presentatie van nefrologie.

Nefron: glomerulus, afferent en efferent arteriolen, tubuli, urinebuis. De afferente arteriolen gaan naar de glomerulus toe, de efferente arteriolen gaan ervan af. Bij vasoconstrictie van de efferente arteriolen ontstaat een verhoogde intraglomerulaire druk à verhoogde filtratie.

Filtratie is verder afhankelijk van de grootte en lading van de eiwitten. Grote en negatieve eiwitten (zoals albumine) passeren de filter niet. Kleine en positieve passeren wel en gaan naar de ruimte van Bowman, ze worden daarna door de tubuluscellen weer geresorbeerd, zodat er in de urine bijna geen eiwitten zitten.
De glomerulus is bekleed met epitheel bekleed met podocyten, hier doorheen wordt 180 L filtraat per dag geproduceerd, maar er gaat geen eiwit doorheen. Het is een gefenestreerd endotheel.

Normaal: < 150 mg eiwit per dag. Hiervan is 60% laag moleculaire eiwitten.

Ontstaan van eiwitlekkage: aan de binnenkant van de vaatwand zitten endotheelcellen en aan de buitenkant zitten podocyten. Beide cellen heb je nodig om te voorkomen dat er eiwit lekt en dat je nier normaal blijft functioneren. Dit is de essentie van waarom een nier functioneert.

Barrières voor eiwitten zoals albumine:

• Endotheel

Het endotheel is erg gefenestreerd, maar op de gaatjes ligt glycocalyx. Dit is een soort gel die bestaat uit heparine achtige moleculen en beschermt tegen eiwitverlies. Glycocalyx heeft een negatieve lading. Albumine is ook negatief geladen, dus albumine kan niet gefiltreerd worden door het endotheel heen. Het zorgt ervoor dat bloed niet kan stollen en vormt dus een mechanische barrière.
Bij ziekte is een van de eerste dingen die verdwijnt de glycocalyxlaag. Bloedplaatjes en witte bloedcellen kunnen erop gaan kleven en de 1^e barrière valt weg. Al vroeg in het stadium (van bijv. diabetes) is er albuminurie.

• Podocyten.

Deze cellen vormen een fysieke barrière die lijken op een soort vingertjes die in elkaar zitten. Podocyten krijgen signalen van het endotheel. Op de Podocyten zit nefrine, een eiwit wat onderdeel is van de slit pores tussen Podocyten. Het blokkeert albumine dat door de 1^e barrière heen komt. Bij heel veel nierziektes zie je dat deze podocytenvingertjes verdwijnen.

Wanneer er een mutatie in slit pore eiwitten is, ontstaat een nefrotisch syndroom op kinderleeftijd, welke niet reageert op prednison. Deze kinderen zijn snel aan dialyse toe.

Bij endotheel activatie trekken de podocyten zich terug en laten ze een naakt oppervlak over. Cellen van het kapsel van Bowman steken dan over en gaan op dat naakte oppervlak een soort litteken vormen zodat er geen eiwitlekkage meer optreedt. De nier is dan natuurlijk niet meer goed functioneel. Uiteindelijk krijg je dan vaatlaesies zoals atherosclerose en andere ontstekingen

• Tubulusepitheelcellen.

Deze hebben een transportsysteem die het albumine goed terug kan resorberen.

Albuminurie is dus nooit normaal en duidt meestal op een glomerulair defect (al dan niet in combinatie met tubulusepitheel schade). Uitzondering: functionele proteïnurie bij inspanning of koorts a.g.v. cytokinen.

Andere eiwitten (dan albumine) die in urine terecht kunnen komen, zijn eiwitten bij overflow proteïnurie.

Met de dipstick methode meet je geen eiwitten, maar specifiek albumine. Lage hoeveelheden albumine meet je niet (beperkte gevoeligheid) dus als je positief meet zit je eigenlijk altijd in de pathologische range.
 

Eiwitlekkage neemt toe met hartfalen. Als je patiënten hebt die al een echte eiwitlekkage hebben en als je die eiwitlekkage verlaagt dan verlaag je daarmee tegelijkertijd de kans dat je een hartinfarct krijgt en dus ook nierschade.

Casus 2

Man 57 jaar met dorst en afvallen

Onderzoek: BMI 30, RR 160/90 mmHg, glucose nuchter: 17 mmol/l, albustix negatief (met de albustix vind je alleen macroalbuminurie).

Diagnose: DM. Verder onderzoek wees uit dat er sprake is van microalbuminurie.
 

Diabetes is de meest voorkomende nierziekte. Als je het beloop in de tijd bekijkt, zie je dat in het begin heel even hyperfiltratie, in de loop der jaren gaat de nierfunctie geleidelijk achteruit. Voorafgaand hieraan zit er al albumine in de urine, microalbuminurie.
Er mag ‘normaal’ een heel klein beetje eiwit in de urine zitten. Tot 150 mg per dag, is dan ook geen albumine maar zijn afbraakproducten van eiwitten zoals bij mensen met de ziekte van Kahlor (plasmaceltumor in het bijniermerg).

Je kunt de albumineconcentratie bepalen door de 24-uurs urine te bepalen (<15 mg is normaal). 30-300 mg is microalbuminurie en >300 is macroalbuminurie (dipstick positieve range). In praktijk is dit erg lastig, patiënten vinden het heel moeilijk om precies de 24 uurs urine te verzamelen. Makkelijker is om ze de ochtendurine in te laten leveren, hieruit kun je ook de albumine concentratie meten. <10 mg is normaal, 20-200 is microalbuminurie en >200 is macroalbuminurie. Je moet het normaliseren voor de creatinineratio. De nierbuisjes maken een soort beschermend eiwit/gel wat je ook terug kan vinden in de urine, maar albumine mag je nooit in de urine vinden. Albuminurie is dus altijd abnormaal en duidt meestal op een glomerulair defect (al dan niet in combinatie met endotheelschade). Uitzonderingen zijn functionele proteïnurie door inspanning of koorts.

Iemand met DM en macroalbuminurie is de mortaliteit erg hoog. Je gebruikt de albuminurie niet als diagnostisch middel (zoals bij de casus 1), maar als prognostisch middel.
De patiënt had inderdaad microalbuminurie. Bloeddruk mag maximaal 130/85 zijn. Meneer in de casus heeft een te hoge bovendruk van 160/90. Stel je voor dat je deze bovendruk wil behandelen, zal de onderdruk waarschijnlijk flink dalen tot ongeveer 60. In de diastole worden de coronair arteriën geperfundeerd, dus als je die bovendruk gaat behandelen, vergroot je het risico op een hartinfarct.

Voor de behandeling is het belangrijk dat de leefstijl aangepast wordt (hiermee gaat sterfte met 30% omlaag), maar in praktijk is dit lastig te realiseren (omgevingsfactoren).
Daarnaast moet het glucose in het bloed verlaagd worden, het effect van glucoseregulatie is erg sterk, bij intensieve controle is het vóórkomen van nefropathie veel lager, dit effect blijft jaren doorgaan. Bijv. een pancreastransplantatie bij iemand met nefropathie, dan is de nefropathie reversibel en kan iemand weer een normale glomerulaire structuur krijgen.

Ook moet de hypertensie behandeld worden. Hoe strikter je de bloeddruk reguleert, hoe langzamer de nierfunctie achteruit gaat. Het optimum is 120 of 130 systolisch. ACE-inhibitors en angiotensine II receptorblockers zijn zeer effectief. Je zet de efferente arteriolen open, waardoor je de intraglomerulaire druk verlaagt. Hier zit een optimum aan, als je te laat begint kun je de druk zoveel weg halen dat iemand geen perfusie meer heeft (totale nierinsufficiëntie).
Als je diuretica geeft, ga je de natriumresorptie in tubuli remmen, er komt meer natrium aan in het distale nefron, hier wissel je Ka tegen uit. Hierdoor krijg je hypokaliemie, waardoor de betacellen minder goed insuline kunnen uitscheiden. Hypokaliemie versterkt dus de diabetes
Als je bètablockers geeft, is dit effect nog nadrukkelijker aanwezig. Daarnaast worden de spieren ook minder goed doorbloed. Diuretica en bètablokkers moet je dus  niet geven bij DM-patiënten (veel meer patiënten komen dan aan de dialyse en ontwikkelen hartfalen). Er kan wel behandeld worden met een kalium sparend diureticum.
Proteïnurie (in praktijk voor al albuminurie) à teststrook negatief zegt niet dat er niets aan de hand is, er kan ook microalbuminurie zijn. Ook pakt het niet op of je andere eiwitten uitplast (ziekte van Kahler). Als de albustix positief is is er echt ellende; je  de patiënt doorsturen naar de specialist. Er is eigenlijk altijd schade van glomerulaire schade, er moet verder onderzoek gedaan worden en het moet in beeld gebracht worden.
 

Leerpunten:

Albuminurie is een presentatievorm van verschillend nierziekten en is nooit normaal. Het is een uiting van glomerulaire en/of tubulaire schade. Microalbuminurie kan een teken zijn van vroege nierschade bij diabetes. De mate van albuminurie voorspelt vaak het beloop van de nierziekte. Hoe eerder je de hypertensie behandelt, hoe beter dit is voor de prognose van veroudering. ACE-remmer als eerste keus behandeling van vroege hypertensie. Cave: hypoperfusie. Mensen verliezen dan teveel vocht.

HC 5: Nefrotisch Syndroom (06-01-2014)

Mevr. L, geboren 1970. Malaise en dikke benen (pitting oedeem). De bloeddruk was 140/90 mmHg.
Oedeem: nierfalen, hartfalen, leverfalen, afvoerprobleem (bv. trombosebeen).
 

Lab onderzoek: creatinine 100 micromol/l (normaal 90), albumine 20 g/l (normaal 40), cholesterol is 12 mmol/L (normaal < 5), Na 140, K 4.0. Hierna werd urineonderzoek uitgevoerd. In het sediment waren geen afwijkingen te vinden. Bij 24-uurs urine werd 15 gram albumine (erg hoog), natrium 10 mmol, (erg laag) en creatitine 15 mmol gevonden. Er is dus sprake van een proteïnurie. Dit uit zich in een nefrotisch syndroom ( = proteïnurie > 3g/24 uur (of eiwit/creatinine ratio in portie >300 mg/mmol)

Definitie van nefrotisch syndroom:

• Verlaagd serumalbumine (<25g/l)
• Proteïnurie (> 3g/24 uur)
• Verhoogd cholesterol (meestal > 8 mmol/l)
• Oedeem: vasthouden Na retentie of ondervullinghypothese

Dit zegt niks over de onderliggende ziekte: systeemziekten, infecties.

Dit syndroom is veel zeldzamer dan presentatie met gestoorde nierfunctie en/of hypertensie.

Er zijn veel mogelijke onderliggende oorzaken:

• primaire nierziekte
• systeemziekte (diabetes, SLE, amyloidose, myeloom)
• infecties (HIV, hepatitis, lues, toxoplasmose)
• geneesmiddelen

Wat te doen bij nefrotisch syndroom: urine bekijken (dysmorfe ery’s?), bloedsuiker, autoimmuunscreening (complement, anti-dsDNA), stollingsscreening (ATIII), lipidenprofiel, immuunglobulines (IgG deficiëntie?), serologie HIV/lues/hepatitis.
à bij dergelijke nefrotisch syndroom is er indicatie om een nierbiopsie te doen. Onder echogeleide wordt er een biopt genomen, het is ontzettend informatief. Je kunt zien of er antistoffen/genetische factoren in het filter zijn neergeslagen, of er vaatschade is (vasculitis).
De patholoog geeft een beschrijving van het fenotype. Er wordt een immunofluoriscentie gedaan, om te kijken of er antilichamen zijn neergeslagen, dit helpt je naast de beschrijving om dichter bij de diagnose te komen.

De oorzaken van nefrotisch syndroom

• Diabetische nefropathie (meest voorkomende): leidt pas in een laat stadium tot nierfunctieverlies.
• Primaire glomerulaire ziekten:
  • Focale segmentale glomerulosclerose (zie je meest bij volwassenen)
  • Membraneus glomerulonefritis (zie je meest bij volwassenen)
  • Mimimal change glomerulonefritis: je ziet niks, behalve onder elektrolyten microscoop, hierop zie je dat de podocyten afgevlakt zijn. Goed te genezen met prednison.
  • Membranoproliferatieve glomerulaire ziekte.

Vasthouden oedeem:

Ondervullingshypothese: bij veel verlies eiwit, wordt de oncotische druk lager, waardoor er veel meer vocht uit de capillairen treedt naar het interstitium à hypovolemie en oedeem. Als gevolg houdt de nier primair Na vast.

Dit werd lang gedacht, maar is niet juist! Het interstitium bevat namelijk ook eiwit. Bij het nefrotisch syndroom is er eiwitverlies uit de capillairen, maar parallel hieraan vermindert ook de hoeveelheid eiwit in het interstitium: de eiwitgradiënt tussen het interstitium en het bloed blijft gelijk, waardoor de terugresorptie van vocht naar het capillair blijft bestaan. Er bestaat dus geen hypovolemie en het oedeem wat aanwezig is kan niet hierdoor veroorzaakt zijn.

Je ziet alleen hypovolemie bij een acute minimal change glomerulonefritis bij kinderen. Dan is er snel verlies van eiwit tot minder dan 12 gram/l in het bloed. Er zit nog zo weinig eiwit in het bloed dat er geen eiwit meer in het interstitium zit, maar het eiwitgehalte in het bloed daalt nog verder: vanaf 12gram/L wordt de oncotische gradiënt dus minder à vocht niet terug naar het bloed. Dit kan dus wel hypovolemie en oedeem veroorzaken.

Toch is er sprake van oedeem bij elke oorzaak van het nefrotisch syndroom, wat is dan de reden dat de nier Na vasthoudt? Normaal wordt in de distale tubulus zout opgenomen en in bloed gepompt via de Na/K-ATPase pomp (hier vindt de fijnregulatie van de Na resorptie plaats). Bij het nefrotisch syndroom zit albumine in de voorurine, dit wordt in de distale tubuluscellen opgenomen. Hierdoor worden veel Na/K-ATPase pompen geproduceerd à maximale Na resorptie à oedeem.

Helpt albumine infusie voor oedeem? Nee, het is gevaarlijk. Je krijgt een verhoogde eiwitdruk, waardoor het een extracellulair volume in 1 keer stijgt. Hierdoor kan longoedeem ontstaan (levensbedreigend).

Behandeling oedeem:

• Sterke natriumbeperking: zoutloos brood, zoutloos koken.
• Hoge dosis lisdiuretica: werkt op het apicale membraan van de lis van Henle, waar normaal natrium terug geresorbeerd wordt. Lisdiuretica kan alleen gebonden aan albumine in het bloed komen. Omdat er weinig albumine in het bloed zit, zal er minder lisdiuretica in het bloed komen. Hierdoor is dus een hoge dosis nodig voor effect, ook omdat meer distaal (in de distale tubuli) Na weer geresorbeerd wordt door de grote hoeveelheid Na/K-ATPase pompen.
• Combinatie therapie diuretica: lisdiuretica + remming van de verschillende Na-pompen in het distale nefron, zoals: blokkering van de apicale pomp (amiloride, triamtereen. Dit zijn K-sparende diuretica) of blokkering van de Na/K-ATPase pomp basolateraal (spironolacton, is een aldosteron antagonist).
• Overweeg ultrafiltratie bij nierfunctieachteruitgang.
   

Diuretica resistentie: meeste diuretica zijn albumine gebonden (werkt dus niet bij laag albumine) en werken vanaf luminale zijde. Soms resorptie stoornis door oedeem van darmwand. Interstitieel oedeem in de nier zelf.
Behandeling proteïnurie:

• Hangt af van de onderliggende ziekte. Bij een minimal change nefropathie wordt immuunsuppresiva gebruikt.
• Symptomatische behandeling geven. Dit gaat dmv ACE-remmer of Angiotensine II blokkers. Deze medicijnen maken de eiwitlek kleiner. Dit helpt mee aan een beter prognose.
• Dieet: strenge zoutbeperking, maar geen eiwitbeperking(dit geeft spierverlies)of een eiwitverrijkte(dit geeft extra proteïnurie) dieet.

Aanpakken risicofactoren: zoals cholesterol. Mw. heeft een heel hoog cholesterol (12!), dit komt doordat albumine verlaagd is. Het albumine wordt in de lever gemaakt, de lever sensed het albuminegehalte, dus gaat massaal eiwitten maken. Dit is niet alleen albumine, maar ook allerlei andere eiwitten. Zo worden er ook meer lipoproteinen gemaakt en krijgen de patiënten een heel hoog cholesterolgehalte. Dit keert terug naar normale waarde wanneer de nierziekte opgelost wordt.

Patiënt een jaar later: flank pijn en een gestegen creatinine: 150 umol/l. Van 100-150 is 30-40% verlies van de nierfunctie.

Als je een nierfunctie stoornis heb moet je altijd systematisch afwerken: pre-renaal, intra-renaal, post-renaal. Als de bloeddruk goed is zal er geen pre-renale stoornis zijn. Postrenaal kun je niet zien, hier moet je een echo voor maken. Bij deze patiënt is ook een echo van de nieren gemaakt. Er werd een backflow gezien, want een niervenetrombose aangeeft. De lever probeert met man en macht het albumine aan te maken, de lever maakt ook stollingsfactoren en de belangrijkste hiervan is fibrinogeen. Hoe lager albumine, hoe meer fibrinogeen en stollingsfactoren je gaat maken. Deze patiënt heeft dus een ontzettend hoog stollingsrisico, er had profylactisch antistolling gegeven moeten worden. Dit moet al gedaan worden bij een patiënt met bedrust en nefrotisch syndroom, een heel laag albumine, lupus anticoagulans of maligniteit.

Veel medicijnen binden aan albumine, waardoor patiënten met nefrotisch syndroom moeilijk in te stellen zijn.

Leerpunten:

Nefrotisch syndroom is een presentatievorm van verschillende nierziekten. Het wordt gekenmerkt door oedeem (primaire zoutretentie), trombose en infectie risico. Meestal is een nierbiopt nodig voor de diagnose. Indien mogelijk moet de onderliggende oorzaak behandeld worden, anders in ieder geval symptomatische behandeling (ACE-remmer, statine, diuretica, dieet, antistolling).

HC 6: Nierpathologie (07-01-2014)
 

De glomeruli zitten in de schors. Per nier zitten ongeveer 1 miljoen glomeruli, dus in totaal 2 miljoen. Een nefron bestaat uit een nierlichaampje en de tubuli, waaronder de lis van Henle.

Focus ligt op de glomerulus, een bolletje van bloedvaten. Door de wand van dat bolletje moeten we bepaalde stoffen kwijt. Afvalstoffen zoals ureum en creatinine, eiwitten en water gaan erdoorheen.

De bloedvaatjes van het glomerulus worden bij elkaar gehouden door het mesangium. Een glomerulus schematisch weergegeven: zie een glomerulaire basaalmembraan met aan de buitenkant het viscale epitheel en aan de binnenkant het endotheel. De basaalmembraan klapt om naar de volgende doorsnede van het capillair, loopt dus niet door. Het mesangium regelt de wandspanning en heeft ook een macrofaagfunctie (CD68 positief).

Nierziekten:

• Oncotische ziekten
• Ontstekingsziekten in de glomerulus: Deze kunnen heel langzaam verlopen maar ook zeer progressief zijn. Snelle diagnose en behandeling zijn dan erg belangrijk.
  • Humoraal (meest voorkomende nierziekten): dit kenmerkt zich door productie van antilichamen. De antilichamen kunnen vastlopen in de glomerulaire capillairen. De plaats waar deze exact vastlopen is bepalend voor de ziekte, prognose, behandeling.
  • Cellulair

Glomerulonefritiden:

Bij ontstekingsziektes kan je twee belangrijke mechanismen hebben: cellulaire en humorale afweer. Humoraal is vooral antilichamen, die speelt vooral een rol bij glomerulonefritiden. Als antilichamen vastlopen geven ze een ontstekingsreactie. Er zijn in de mens vier verschillende soorten ontstekingsreacties te onderscheiden, vooral door de plaats vaar die antilichamen in de glomerulus binden. De vier compartimenten: microscopische anatomie is belangrijk.

Mesangiumcellen hebben contractiele functie waarmee ze de flow regelen binnen de nier. Waar geen basaalmembraan om een capillair zit, daar is het mesangium aanwezig. Aan de binnenkant (bloedkant) van het glomerulair basaalmembraan zit endotheel en aan de buitenkant (urinekant) zitten Podocyten.

Relatie tussen immuuncomplexen en symptomen:

Een van de plaatsen waar de ontsteking kan voorkomen is in de glomeruli. Deze ontsteking wordt voornamelijk veroorzaakt door het humoraal immuunsysteem.

Er zijn 4 compartimenten onderscheiden:
                                     

1: subendotheliale compartiment (tussen endotheel en glomerulaire basaalmembraan). Waarom lopen ze hier vast? De antilichamen komen uit het bloed. Deze zijn gebonden aan eiwitten. Dit geheel noemen we een immuuncomplex. Door bepaalde omstandigheden kunnen deze immuuncomplexen vastlopen onder het endotheel. De immuuncomplexen kunnen door het gefenestreerde epitheel van de nier (met name hier problemen omdat het alleen hier gefenestreerd epitheel is). Deze circulerende immuuncomplexen kunnen bestaan uit auto-antigenen, bij SLE bijv. voornamelijk dubbelstrengs DNA antilichamen. Het antilichaam vind heel snel zijn target, je hebt te maken met een anti-dubbelstrengs-DNA antilichaam immuuncomplex dat kan neerslaan onder het endotheel. Je kunt ook te maken hebben met een vreemd antigeen dat van buiten komt (virussen, schimmels, bacteriën, parasieten). Deze kunnen afgebroken worden, circulerende afbraakproducten, deze zijn target voor antilichamen en ook deze kunnen in sommige situaties (veel, bepaalde lading etc.) onder het endotheel komen. Het gevolg van subendotheliale aanwezigheid van immuuncomplexen is een ontstekingsreactie.

De eerste stap hierin is complementactivatie (deze circuleren in precursorvorm in het bloed en plakken aan de capillairwand en worden geactiveerd). Het geactiveerde complement geeft signalen aan de rest van het immuunsysteem en voornamelijk ontstekingscellen ( T-cellen, granulocyten). Dit proces heet chemotaxis. In een vroeg stadium zijn dit voornamelijk granulocyten (acute ontstekingscellen).

Er zit een immuuncomplex, complement bind hier aanvast, granulocyten worden aangetrokken en die zie je zitten in een nierbiopt. De granulocyten komen in contact met het complement, waardoor ontstekingsmediatoren/cytokinen vrijgelaten worden, bv. proteases en groeifactoren. Protease breekt al het eiwit dat het ziet afbreekt, het immuuncomplex zal worden aangetast, maar ook alles er omheen. De capillairwand gaat ook kapot, je krijgt kleine gaatjes door de proteases en de patiënt komt naar het spreekuur met hematurie. De meeste patiënten met hematurie hebben problemen in de lagere urinewegen, maar sommigen hebben problemen op het niveau van glomeruli. Ook lekken er groeifactoren uit de granulocyt, die beginnen aan herstel.

Alle levende cellen die ze daar aantreffen zetten ze aan toe proliferatie, het komt helemaal vol met prolifererende cellen en ontstekingscellen, het bloed kan hier niet meer doorheen. Het bloed wordt normaliter in de nier gezuiverd, de patiënt krijgt een acute nierfunctiestoornis het serumureum en creatinineconcentratie gaat stijgen ( = nierfunctiestoornis!). Ondertussen probeert het lichaam het bloed door de glomerulus te pompen (angiotensine systeem wordt geactiveerd door lage bloeddruk in glomerulus). De patiënt krijgt hematurie, hypertensie en een nierfunctiestoornis (= nefritisch syndroom).

Je behandelt dit met ontstekingsremmers en cytostatica (om de proliferatie te remmen). De prognose hangt af van de fase waarin de patiënt zit en de heftigheid van de ziekte. De prognose is meestal niet goed, maar hoe eerder je erbij bent hoe groter de kans dat je de nierfunctie helemaal terug kan krijgen. De cytostatica hebben een heleboel bijwerkingen (infertiliteit), je komt dus voor dilemma’s te staan. Met deze behandeling los je de immuuncomplexen niet op en er zal dan soms ook een recidief voorkomen. Eigenlijk is het een heel aspecifieke behandeling, liever zou je je richten op de immuuncomplexen maar dit bestaat nog niet.
 

2: antilichamen in het basaal membraan. Er is een lineair patroon, het basaal membraan kleur helemaal aan. Dit komt voor bij mensen met een auto-immuunziekte die antilichamen produceert tegen het basaalmembraan à anti-glomerulaire basaalmembraan glomerulonefritis. In je alveoli heb je ook basaalmembraan. Iemand kan antilichamen maken tegen alleen het basaalmembraan van glomeruli, maar ook tegen beide basaalmembranen. Dit laatste wordt het Good Pasture’s syndroom genoemd. Dit syndroom kenmerkt zich met glomerulonefritis en longontsteking met hemoptoë. De antilichamen komen in de circulatie, zodra ze in de nier komen vinden ze hun targetantigeen in de basaal membraan. Het antilichaam is gefixeerd in de circulatie, waarna weer complement activatie plaatsvindt die zorgt weer voor chemotaxis en uitscheiding van mediatoren. Er komen weer granulocyten, lymfocyten, degranulatie, hematurie, doorbloedingsprobleem, nierfunctiestoornis, activatie RAAS, hypertensie (nefritisch syndroom). Door een biopsie kan er onderscheidt gemaakt worden tussen compartiment 1 en 2. De antilichamen moeten uit de circulatie gehaald worden.

Dit geheel heet anti-glomerulaire basaalmembraan glomerulonefritis, het is een auto-immuunziekte op zichzelf.
Behandeling kan plaatsvinden met ontstekingsremmers, cytostatica en plasmaferese (circulerende antilichamen uit het bloed filtreren, circulerende immuuncomplexen als bij compartiment 3 kun je er niet uit filtreren).

3: subepitheliale compartiment. De antilichamen zitten onder het epitheel (aan de buitenkant van het vat!). Dit kan voorkomen bij een auto-immuunziekte waarbij er antilichamen tegen eiwitten die onder het epitheel zitten (zoals adhesie- of andere celoppervlakte moleculen). Je krijgt geen lineaire distributie van de antilichamen om dat het onderbroken in de celwand zit.
Hierbij zijn twee oorzaken:

• Ongebonden antilichamen kunnen door het epitheel heen en binden aan hun targetmolecuul. Je krijgt ter plekke vorming van een immuuncomplex.
• De immuuncomplexen die heel klein zijn, deze kunnen makkelijker door de basaalmembraan en vervolgens subepitheliaal weer re-aggregeren en complexen vormen.

Er is complement activatie, maar het immuuncomplex zit aan de buitenkant van de basaalmembraan, de granulocyt kan niet door de poriën van de basaal membraan heen. De granulocyt komt langs, ziet achter het “glas” het immuuncomplex liggen, stoot zijn neus tegen het glas en gaat onverrichte zake verder ( = gefrustreerde chemotaxis). De granulocyt kan niet bij het immuuncomplex komen, dus er gebeurd verder niets en de patiënt heeft geen last van de immuuncomplexen. Uiteindelijk zal de epitheelcel het niet fijn vinden om een “steentje” onder zijn voet te hebben (podocyt!). De epitheelcel raakt geïrriteerd, dus gaat zijn normale functie steeds slechter uitoefenen (o.a. de aanmaak basaal membraan). Dit is diffuus in alle glomeruli. De fouten in de productie van de basaalmembraan door geïrriteerde epitheelcel zie je op verschillende manieren terug; verdikking basaal membraan (teveel aanmaak), functionele problemen basaal membranen (te weinig aanmaak collageen IV, te grote poriën en eiwitverlies). De patiënt loopt langduring met proteïnurie, krijgt hypoproteïnemie en daardoor oedeemvorming (pitting oedeem).

Hypoproteïnemie, proteïnurie en oedeem ( = nefrotisch syndroom!)
Membraneuze glomerulopathie (diffuus langs basaal membraan), de behandeling is lastig omdat je geen echte ontsteking hebt dus je hebt geen aangrijpingspunt met immuunsupressie. De prognose is vrij goed, omdat het een heel langzaam proces is.
 

4: mesangiale compartiment. De immuuncomplexen liggen in het mesangium. Hiervoor zijn twee oorzaken bekend:

• zeer grote complexen kunnen niet door de 4 barrières heen (endotheel, basaalmembraan e.d.), maar heel langzaam wel door het mesangium.
• antilichamen tegen bestanddelen van het mesangium.

Dit leidt tot complementactivatie, chemotaxis is lastig (granulocyt kan er niet doorheen), maar wel mogelijk. Er is een heel langzame succesvolle chemotaxis, vaak met een chronische microscopische hematurie. Een voorbeeld hiervan is IgA nefropathie (meest voorkomende nierziekte in Westerse landen). Klinisch gekenmerkt door microscopische hematurie. De behandeling is moeilijk, er is geen aangrijpingspunt voor immuunsuppresie (immers is de immuunrespons heel traag). Na verloop van tijd krijg je door de chronische ontsteking fibrosering à het wordt groter à het expandeert naar de binnenkant het vat à het totale filtratieoppervlak wordt minder à er is minder filtratie mogelijk à er is steeds hogere druk nodig om per tijdseenheid dezelfde hoeveelheid bloed van afvalstoffen te ontdoen à hierdoor ontstaat systemische hypertensie à daarmee chronische intrarenale hypertensie à dit is slecht voor de glomerulus zelf. De intrarenale bloeddruk wordt geremd d.m.v. ACE inhibitors, hiermee wordt toename van schade wordt zoveel mogelijk beperkt maar je kunt ook niet zoveel geven dat er geen bloed meer door de glomerulus heen stroomt. 
 

HC 7: Chronische Nierinsufficiëntie (09-01-2014)

Definitie:

Langer aanwezig, minimaal drie maanden. Er moet sprake zijn van nierschade. Dat is te zien aan bijvoorbeeld eiwitverlies, hematurie, maar ook radiologische schade of pathologische schade. Ook is er sprake van een verminderde nierfunctie. We spreken van een verminderde nierfunctie vanaf een klaring van minder dan 60 ml/min

Er is belangrijk onderscheid te maken tussen acute en chronische nierinsufficiëntie. Bij acute nierinsufficiëntie is er meestal geen sprake van anemie of hyperparathyreoidie. Als de nierfunctie langdurig verstoord is, neemt het volume van de nier vanzelf af. Nieren zijn normaal gesproken 11 of 12 cm en na een langdurige nierinsufficiëntie soms nog maar 6 of 7 cm.

Syndroom is een verzameling van klinische verschijnselen, dit zegt niks over de onderliggende ziekte.
Chronische nierinsufficiëntie

Generieke problemen: anemie, osteodystrofie, hartfalen etc.
Ziekte specifieke problemen: diabetes, cystenieren, SLE etc.
 

Casus
54 jarige man met sinds 11 jaar type II diabetes mellitus. Vier jaar geleden proteïnurie vastgesteld (1 g/24u) Toen een creatinine van 110 umol/L. Tevens retinopathie. Nu creatinine van 300 umol/L, proteïnurie 2.8 g/24 uur. Dit is alle reden om de patiënt naar de nefroloog te verwijzen. Dit komt door de stijging in het creatinine.
Creatinine is een afbraakproduct van creatininefosfaat in het spierweefsel. Dit wordt door het lichaam met een vrij constante snelheid geproduceerd, afhankelijk van de aanwezige hoeveelheid spiermassa. Het wordt in de nier hoofdzakelijk passief gefiltreerd, hoewel een klein gedeelte actief wordt uitgescheiden. De creatinine klaring is hierdoor een bruikbare maat die iets zegt over de glomerulaire filtratiesnelheid. Je moet de plasma creatinine relateren aan het geslacht en de spiermassa van de patiënt.
GFR = 186 x (serumcreatinine / 88.4) – 1.154 x leeftijd (in jaren) – 0.203 x 0.742 (indien vrouw).
Hoe hoger het creatinine, hoe slechter de nierfunctie.

Er zijn 5 stadia waarbij in de eerste 2 stadia de nierfunctie nog maar minimaal gestoord is. Met nierfunctie bedoelen we eigenlijk de creatinineklaring. De indeling van de klasses is ook op basis van de GFR die we baseren op de creatinineklaring. Stadium 4 is het slechtste, een creatinineklaring van < 15 ml/min (eindstadium nierfalen). De grootste groep (prevalentie) zit in stadium 1. Belang is dus om mensen met een verhoogd risico op progressie op te sporen zodat je die progressie tegen kan gaan of kan vertragen.

Stadia van chronische nierziekten:

• I nierschade met normale of verhoogde GFR: GFR > 90 ml/min/1.72m2
• II Nierschade met een kleine verlaging in GFR: GFR 60 – 89
• III Nierschade met middelmatige verlaging in GFR: GFR 30 – 59
• IV Nierschade met grote afname in GFR:  GFR15 – 29
• V Nierschade waarbij nierfunctie vervangende behandeling nodig is: GFR < 15

Oorzaken dialyse:
1. Diabetes
2. Hypertensie
3. Glomerulonefritis
4. Cystenieren
 

Onze patiënt hoort dus in klasse III. Er ontstaan dan problemen door de ziekte van de patiënt maar er ontstaat ook een generiek syndroom dat past bij chronisch nierfalen (ongeveer vanaf stadium III). Er ontstaat een exponentiële verhoging van de kans dat de patiënt overlijdt. Deze toename in de kans op overlijden is helemaal dramatisch zodra de patiënt aan de dialyse terecht komt. Als je 25 jaar bent en je komt aan de dialyse is de kans dat je doodgaat 1000x hoger dan een gezonde 25 jarige. De kans om te overlijden is dan vergelijkbaar met iemand van boven de 80 jaar. Na 5 jaar dialysebehandeling is meer dan de helft van de patiënten overleden. Alleen transplantatie is hieruit een uitweg.
 

Het aantal patiënten in eindstadium nierfalen (met een transplantatienier of dialyse) is erg toegenomen sinds 1997. Dat komt omdat we steeds ouder worden, oudere mensen hebben meer last van vasculaire schade etc.

Het is bewezen dat een slechtere nierfunctie een steeds grotere kans geeft op overlijden. Als je een goed functionerende nier hebt, heb je een hele kleine kans op overlijden (leeftijd gestandaardiseerd). Elk stadium heeft een veel grotere kans om te komen te overlijden, op alleen het risico van de nierinsufficiëntie.

Vroege behandeling maakt het verschil. Het normale beloop van de achteruitgang van de nierfunctie kan worden vertraagd. Hoe eerder je erbij bent, hoe langer de weg naar eind stadium nierfalen is.

Wat gaat er mis?

• Nier zorgt voor volume en bloeddruk regulatie à hypertensie en overvulling
• Nier zorgt voor EPO en daardoor aanmaak rode bloedcellen à anemie, linkerhartkamer ↑
• Nier scheidt fosfaat uit à (vaat) calcificaties
• Nier zorgt voor activering vitamine D à renale osteodystrofie
• Nier zorgt voor productie van bicarbonaat à metabole acidose

Het zou goed zijn om te screenen op CNI bij de risicogroepen: mensen met diabetes, hypertensie en hart- en vaatziekten. Je kan dit dan doen door urine onderzoek, kijken of er sprake is van albuminemie etc. Ook mensen met chronische ontstekingsziekten, auto-imuunziekten zoals reumatoïde artritis en mensen die chronisch geneesmiddelen als NSAIDs gebruiken hebben een verhoogde kans op een chronische nierinsufficiëntie.

Hypertensie

De hoge bloeddruk is een van de eerste signalen waar je aan ziet dat het misgaat. Als de glomerulus ziek begint te worden dan gaan de bloedvaatjes dicht. Je krijgt ischemie in de nier, secundair aan de glomerulaire ziekte. Snelle bloeddrukregulatie gaat via het sympaticussysteem. De nier is hier een belangrijke factor in.
Chronische nierziekte leidt tot hoge bloeddruk

• Zieke nier geeft sympaticus activatie
• Een ischemische nier geeft renine angiotensine stimulatie.
• Verminderde GFR en daardoor minder Na uitscheiding, de patiënt raakt overvuld.
   

Deze drie factoren in toenemende mate veroorzaken een hoge bloeddruk. 100% van de patiënten met nierinsufficiëntie heeft een verhoogde bloeddruk. Dit leidt tot linkerventrikel hypertrofie (vanaf stadium III). Uiteindelijk ontstaat er een dikke hartspier met ischemie waardoor er een deel van de hartspier fibrotiseert. Het hart gaat minder goed werken en door de fibrose wordt de elektrische verspreiding van de prikkel. Er kunnen re-entry circuits ontstaan met ritmestoornissen. Bij de dialysepopulatie is de belangrijkste doodsoorzaak: plotse hartdood door ritmestoornissen.
Actieplan:
Bloeddruk regelen. ACE remmer starten; 20 mg enalapril. ACE remmers zijn effectief in het remmen van de achteruitgang bij diabetes nefropathie. De achteruitgang van GFR vlakt af en het duurt langer voordat de patiënt aan de dialyse moet. De patiënt moet na twee weken terugkomen.
Uitslagen: creatinine 600, kaliumgehalte 7.4 mmol/L. De intraglomerulaire druk wordt verlaagd door ACE remmers waardoor er minder filtratie is. De GFR zal nog verder afnamen. De lagere druk in de nier kan echter verdere achteruitgang van de nierfunctie tegengaan. Als je te veel ACE remmer geeft hou je geen filtratie over en dat is ook een probleem. Voor deze patiënt is het hoge kalium het meest bedreigend. Er wordt daarom een ECG gemaakt.
ACE remmer à angiotensine II wordt geremd à verminderde aanmaak aldosteron. In het distale nefron werkt aldosteron. Gefiltreerd natrium komt daar aan, en dat wordt uitgewisseld tegen kalium onder invloed van aldosteron. Door een ACE remmer kan je geen kalium uitplassen. Je verlaagt de GFR en je verlaagt de uitwisseling van natrium tegen kalium door een ACE remmer. Daarnaast maakt de nier ook bicarbonaat. Bicarbonaat is belangrijkste buffer voor zuur base evenwicht. Als je minder bicarbonaat kan maken wordt je zuur, waardoor je meer H+ in bloed hebt. Het lichaam zoekt evenwicht, dus de H+ zit eerst extracellulair maar dit gaan intracellulair. De H+ wisselt uit voor K+. Er is dus een K+ shift van intracellulair naar extracellulair, waardoor hyperkaliëmie kan ontstaan.

Verminderde productie EPO
Anemie geeft linker ventrikel hypertrofie. In de nier zitten interstitiële cellen, fibroblasten, die EPO maken. Kleine verschillen in zuurstofspanning leiden tot verhoogde EPO productie. EPO stimuleert alle voorlopercellen. De differentiatiefactoren zorgen ervoor dat je uiteindelijk rode bloedcellen gaat maken. De anemie begint bij stadium III nierinsufficiëntie en neemt dramatisch toe naarmate de nierinsufficiëntie toeneemt.
Veel patiënten hebben ook bijdrage van de onderliggende ziekte aan de anemie. Bij ontsteking, zoals bij een auto-immuunziekte, wordt het beenmerg geremd. Ook kunnen zieke patiënten minder gaan eten waardoor ze een ijzertekort krijgen.
De patiënt had een Hb van 5.6 mmol/L. Vroeger wilde de artsen de patiënten veel EPO geven om een Hb van 8.5 mmol/L te bereiken. . Patiënten voelen zich dan een stuk beter. Geleidelijk ontstaat er echter een probleem: als je het Hb helemaal goed gaat maken treden er meer hersenbloedingen, meer sterfte en meer kanker op. Dit komt omdat EPO een algemene groeifactor is die alle voorlopercellen gaat stimuleren, dus ook bloedplaatjes (makkelijker trombose) of voorlopercellen van kanker. Een Hb onder de 6 mmol/L is echter te laag. Tegenwoordig wordt er zoveel EPO gegeven dat er geen linkerventrikel hypertrofie (door de anemie te verbeteren) maar de dosis EPO wordt niet hoger dan dit ingesteld, omdat je anders tegen de bijwerkingen van EPO aanloopt.

Fosfaat uitscheiding & vitamine D deficiëntie
Ongeacht de oorzaak van de nierinsufficiëntie ontstaat er vaak verkalking van de arteriën. Er is al een hoge bloeddruk en een anemie en dan moet het hart ook nog pompen tegen een verkalkt bloedvaatstelsel. Dit kan dramatische vormen aannemen.

Voor finale stap in het proces van de vitamine D activatie heb je de nier nodig. Als de nieren niet werken krijg je te weinig geactiveerd vitamine D. Actief vitamine D is nodig om kalk op te nemen uit de darm. De nier zorgt ook voor uitplassen van fosfaat. Als fosfaat hoog is kan het neerslaan met kalk. Bijschildkliertjes maken PTH omdat ze merken dat kalk omlaag gaat. PTH probeert de situatie te herstellen. PTH zorgt dat er meer kalk opgenomen wordt uit nier en darm en stimuleert de fosfaat excretie.

Daarnaast gaat PTH ook calcium mobiliseren uit het bot. Calcium moet heel nauw gereguleerd worden. Bij nier insufficiëntie kan je steeds minder fosfaat uitscheiden en de bijschildkliertjes gaan steeds harder werken. Bijschildkliertjes gaan steeds meer PTH maken waardoor steeds meer calcium uit de botten wordt gemobiliseerd. Als je fosfaat en calcium in een potje bij elkaar gooit dan ontstaat er calcium neerslag. Dit gebeurt in het serum niet omdat daar eiwitten in zitten die het in oplossing houden zodat de calciumfosfaat producten blijven ronddrijven en niet neerslaan. Bij nierpatiënten: remmers van calcificatie zijn verminderd en fosfaat gaat omhoog zodat de neiging om neer te slaan verhoogd raakt. Door het verhoogde PTH stroomt er ook meer calcium door het bloed. Daardoor krijg je deze kalk deposities in bloedvaatjes.
Het is heel belangrijk om heel vroeg in het proces van nierfalen fosfaat te gaan meten en controleren. Daarnaast moet je vitamine D gaan geven, voordat de bijschildkliertjes in actie komen en de zaak op hol slaat. Je moet patiënten al vrij vroeg doorverwijzen om dit in de gaten te houden.
Het fosfaat controleren:
- fosfaatbinders
- calciumcarbonaat
- renalgel
Actieplan bij stadium III nierinsufficiëntie
- bloeddruk regelen (voordat linkerventrikel hypertrofie ontstaat!)
- anemie corrigeren (Hb niet onder de 6, maar zeker niet te hoge Hb)
- Calcium x fosfaat product controleren (actieve vitamine D toedienen, fosfaatbinders)
- bicarbonaat buffer aanvullen: je wilt niet dat de patiënt zuur wordt en dat de patiënt hyperkaliemie ontwikkelt.
Je probeert zo dialyse zo lang mogelijk uit te stellen.
 

Mortaliteit bij dialysepatiënten is hoog, 50% 50-jaars overleving.
Alle ziektes nemen enorm toe bij patiënten met een klaring <30 ml/min (diabetes, hypertensie, cardiovasculaire ziekte, vetzucht). De mortaliteit is ook sterk afhankelijk van de klaring, bij een klaring van 15-30% overlijdt bijna 50% van de patiënten en 20% heeft progressie naar nierfalen.
Casus
Man, geboren in 1937
1979: hypertensie, propanolol later hydrochloorthiazide
1992: proteïnurie bij bedrijfskeuring
2000: creat stijging van 100-160
Jicht aan grote teen  NSAID, veel paracetemol gebruik, rookt
LO: RR 150/100, gewicht 98 kg, geen oedeem
Lab: Hb 9,8, ureum 14.mmol/l, creatinine 156 µmol/l, urinezuur 0.49 mmol/l
Herkennen chronische nierinsufficiëntie:
 

Acuut of chronisch:
 

Normale niergrootte is 11-13 cm. Als je nieren hebt van 9 cm zijn ze echt verkleind, dit heeft consequenties voor nierbiopsie, er wordt niet in kleine nieren geprikt omdat er bijna geen schors meer over is.
Definitie: > 3 maanden aanwezig. Met of zonder verminderde nierfunctie. Eiwitverlies, afwijkingen urinesediment. Radiologische, pathologische afwijkingen
Verminderde nierfunctie met of zonder nierschade, geschatte klaring < 60 ml/min.
Classificatie:                                        
           

Screening op CI?
* Zijn er risicofactoren? diabetes, hypertensie en hart en vaatziekte, auto-immuunziekten, niersteenlijden, recidiverende urineweginfecties, obstructie, geneesmiddelen (bij bepaalde geneesmiddelen moet de nierfunctie gecontroleerd worden, bijv. bij cyclosporine)
* Is er sprake van nierschade? Urineonderzoek op albumine /creatinine ratio, teststrook hemoglobine, teststrook leukocyten, 24 uurs urine albumine en totaal eiwit.
* Wat is de nierfunctie? Klaring – schatting d.m.v. MDRD formule. MDRD: een hoge spiermassa geeft een enorme onderschatting van de nierfunctie. De formule wordt uitgerekend door de computer, die eigenlijk alleen maar rekening houdt met de leeftijd, het geslacht en eventueel het ras (correctiefactor voor een negroïde patient).

Microalbuminurie:

Macroalbuminurie voorspelt nierfunctie verlies over de jaren.
Vervolg casus:
Urineportie: teststrook albumine +++, Hb+
Urinesediment: enkele ery’s, geen cilinders. Albumine concentratie 850 mg/l (>300), albumine creatinine ratio 130 mg/mmol (>30)
24 uurs urine (1900 ml): albumine 1744 mg (>300), totaal eiwit 2,6 mg
Echo nieren: normale niergrootte: R 12,1 cm, L 11,8cm
Hoe bepalen we de nierfunctie?
* endogeen creatinine: afkomstig uit spierweefsel, filtratie, geen resorptie, wel secretie
* correctie voor spiermassa.
Creatinine in 24 uurs urine x 700 / plasma creatinine mmol/24 uur
Hierbij is er een lastige (onbetrouwbare) verzameling 24 uurs urine. Daarnaast is er vaak een overschatting van de GFR.
MDRD: modification of diet in renal disease
Bij nierinsufficiëntie goede inschatting van GFR
186 x (serum creat x 0.0113) – 1.154 x (leeftijd) – 0.203 x 0.742 (vrouw) x 1.210 (negroïd)
Geeft een onderschatting bij hoge spiermassa en een overschatting bij lage spiermassa.
Vuistregel: creatinine > 110µmol/l geeft bijna altijd een GFR < 60 (gestoorde nierfunctie)
Vervolg casus:
Creatinine 156 µmol/l
Urine 1800 ml, creatinine 19 mmol
Endogene creatinine klaring: Ucreat x 700 / Pcreat = 19x700/156 = 85 ml/min
MDRD klaring: 53 ml/min/1.73m²
 chronische nierinsufficiëntie stadium III
CNI stadium 1 en 2:
- onderscheid arbitrair
- erythrocyturie kan een urologische oorzaak hebben
- microalbuminurie – maat endotheeldysfunctie
CNI stadium 3:
- hoge prevalentie
- vaak ouderen met stabiele nierfunctie
CNI > stadium 3
- hoog risicogroep
- stijging creatinine
- hypertensie
-albuminurie
Vervolg casus:
Chronische nierinsufficientie:
- niet- diabetes: interstitieel, glomerulair, vasculair
Vasculair: leeftijd, ras, hypertensie, roken, leeg sediment
Glomerulair: systeemverschijnselen, diabetes, erythrocyturie, cilinders, proteïnurie
Interstitieel: medicatie, familie, reflux, obstructie, leukocyturie, polyurie, Hb, PTH, acidose
DD: nefrosclerose /  IgA nefropathie
Nefrosclerose: multifactoriëel; oudere leeftijd, hypertensie, roken, hyperurikemie, atherosclerose, arteriosclerose, a. renalis stenose
IgA nefropathie: hematurie (40-50%, begin van de ziekte, rode urine, keelontsteking, antistolling), chronische nierinsufficiëntie (30-40%, gevorderde ziekte, moeheid, hypertensie, microscopische hematurie, proteïnurie)
Aanvullend onderzoek:
Nierbiopsie bij: progressief nierfunctieverlies, proteïnurie, therapeutische consequenties
Contra-indicaties nierbiopsie: hypertensie (>160/100), verhoogde bloedingsneiging, kleine nier
Nierbiopt IgA nefropathie: in het mesangium zie je IgA neerslag.
Behandeling
Patiënten met een snel achteruitgaande nierfunctie geef je steroïden, anders is het vooral van belang de progressiefactoren (roken, proteïnurie, hypertensie, verhoogd urinezuur, overgewicht) aan te pakken.
 

Risicofactoren vroeg aanpakken! Hoe vroeger je het aanpakt, hoe meer je de nier kan beschermen
Therapie:
 

De symptomen van anemie zijn niet specifiek; moeheid, afvallen, misselijk, impotentie, kouwelijk, depressie, cognitieve beperkingen, enz.
Hypertensie: zoutbeperking 6g/dag, lichaamsbeweging >5 dagen, > 30 min, afvallen bij overgewicht. Thiazide, lisdiureticum, ACE-remmer, AII-antagonist, aldosteron-antagonist, bètablocker, calcium-entry blocker. Studies hebben laten zien dat ACE remmers het meest beschermend werken om de nierfunctie zo lang mogelijk goed te houden.
Conclusies:
- CNI wordt gedefinieerd en geclassificeerd op basis van nierschade (urineonderzoek) en nierfunctie (MDRD)
- screening hoog-risico groepen (diabetes, hypertensie, hart- en vaatziekten, jicht) is efficiënt
- CNI wordt vooral veroorzaakt door diabetische nefropathie en nefrosclerose
- Het actieplan van CNI is gericht op het voorkomen van verder nierfunctieverlies en complicaties (inclusief HVZ) en tijdige verwijzing.
Complicaties overdosering medicatie
 

HC 8: Mictieklachten bij mannen (09-01-2014)

Blaasfunctiestoornissen
- moeilijk plassen: “oude mannen kwaal”
- moeite met ophouden: incontinentie bij vrouwen
Casus
Man van 64 jaar, moet er ’s nachts 3x uit om te plassen. Duurt erg lang voordat plas op gang komt en meneer heeft een slappe straal. Frequentie overdag: 7x. Kan bij aandrang minder lang ophouden.
Oudere mannen kunnen problemen krijgen met het plassen. Ze moeten vaak ’s nachts plassen, ongeveer 3 keer per nacht. Het duurt erg lang voordat de plas op gang komt en heeft een slappe straal als het zover is. Ook overdag is de frequentie toegenomen en kan bij aandrang minder lang de mictie ophouden. Er kan dan wel een druppel ontsnappen. Het is dus zo dat de gewilde plas niet goed op gang komt, maar dat er wel sprake is van incontinentie door het samentrekken van de blaas.

De blaas kent twee functies en twee fases:

• Reservoirfunctie  de vulfase. Tijdens vulling moet de druk in de blaas laag blijven. Hoewel de blaas gevuld wordt, verandert de druk niet doordat de blaas soepel elastisch is.
• Ontledigingsfunctie  de mictiefase. De sfincter en bekkenbodemspieren zijn ontspannen en de urethradruk daalt. De blaas gaat samentrekken en de druk in de blaas stijgt.

Bij urodynamisch onderzoek wordt er water in de blaas gebracht via een dunne katheter. Terwijl de blaas zich vult zijn er drukken te meten.

Urodynamisch onderzoek: er wordt gekeken naar de druk in de blaas die ontstaat als de blaas zich vult met urine, maar ook op het moment dat er geplast moet worden. Dat gebeurt via een catheter waarmee drukken worden kunnen gemeten. Het kan ook zo zijn dat als er iets in de blaas gebeurt door iets van buitenaf, dus er moet ook een catheter bij de anus worden ingebracht. Die meet dan de ‘buitendruk’, die om de blaas heen staat. De essentie van zo’n onderzoek is dat in de loop van de tijd dus de blaas steeds meer gevuld wordt. De detrusordruk is de belangrijke druk die in de blaas wordt gemeten, dit is het paarse lijntje. Die blijft mooi laag door de elastische wand van de blaas. Op een bepaald moment gaat er een punt ontstaan dat de druk wel te groot wordt en de blaas niet verder kan uitrekken. De blaas gaat dan samentrekken en er kan urine naar buiten komen. Dat is te zien aan het groene lijntje: een flow van urine naar buiten. Het eerste stuk van de grafiek is dan de vulfase en het laatste stukje is de mictiefase. De onderste lijn is de vesicale druk (Pves). Pabd: abdominale druk in de anus die de druk van buitenaf op de blaas meet.

Al die drukken worden gevormd onder een bepaalde aansturing. De innervatie van de blaas is dus belangrijk: die is autonoom. Het gebeurt buiten jouw wil om. Je kan niet je blaas iets laten doen wat jij wilt. Dat gebeurt dus door de parasympatische zenuwen van de sacrale plexus S2-S4.

Als je dus een blaas hebt die helemaal autonoom functioneert, hoe kan je er dan als mens toch een bepaalde invloed op hebben? Daar is dan toch een stukje willekeur voor nodig. Dat kan niet via de blaas zelf direct te beïnvloeden, maar we hebben wel een invloed op het ‘afsluitmechanisme’: een samenwerking van de externe sfincter en de bekkenbodemspieren. De sfincter is gevat in de bekkenbodemspieren die de urethra omsluit. Die wordt somatisch geïnnerveerd door de n. pudendus.

Daar is een hele belangrijke reflex voor: guarding reflex. Als de blaas voller wordt blijft de druk laag maar bepaalde prikkelingen vanuit de blaas naar het CZS toenemen. De prikkelingen komen door en die leiden tot centraal een reactie terug dat de blaas voller wordt en de n. pudendus kan meer geactiveerd worden. Dit kan dus zowel willekeurig als onwillekeurig gebeuren. Door activatie van de n. pudendus wordt het dwarsgestreepte afsluitmechanisme meer geactiveerd en aangespannen. Dit heeft dus een remmemde werking op de blaas. De blaas denkt dan dat het eigenlijk geen zin heeft om te contraheren en blijft rustig. Juist de remming die optreedt is hetgeen waarmee we dus ook willekeurig de blaas mee kunnen remmen. Dit verklaart waarom je soms wel het idee hebt dat je aandrang hebt en de plas niet komt en je 5 minuten later merkt dat de aandrang ook weg is.

De blaas gaat pas contraheren als de afsluitweerstand lager is geworden.

De blaas wordt geïnnerveerd door parasympatische vezels afkomstig van de plexus pelvicus S2-S4, sacrale mictiecentrum. De sfincter en bekkenbodemspieren vormen het afsluitmechanisme van de blaas en worden somatisch geïnnerveerd door de n. pudendus. Zo kunnen we willekeurig de mictie beïnvloeden.

Het ophouden van urine bij een volle blaas gebeurt via de guarding reflex.

Dit kan zowel willekeurig als onwillekeurig bestaan. Bij een volle blaas, wordt de n. pudendus geactiveerd, waardoor het dwarsgestreepte afsluitmechanisme zich aanspant, sfincter en bekkenbodemspieren. Als er meer afsluitspanning komt wordt de blaas geremd: guarding reflex. Indien het niet uitkomt om te plassen, activeer je de afsluitspieren waardoor de blaas geremd wordt. Dit is een indirecte controle. Bij mensen met een hele gespannen bekkenbodem wordt de blaas zo vaak geremd, dat er ernstige plasklachten kunnen ontstaan omdat de blaas daardoor zijn activiteit gaat verliezen.

Moeilijk plassen
Het gaat om obstructie bij mictie. Vroeger noemde we dit BPH: benigne prostaat hyperplasie. Tegenwoordig wordt dit LUTS, lower urinary tract symptoms genoemd. Obstructieve klachten kunnen zich voordoen op 3 verschillende niveaus: blaashals, prostaat, benigne prostaat hyperplasie of prostaatkanker, en urethra strictuur. LUTS kunnen onderverdeeld worden in:

• Obstructieve klachten tijdens de mictie  hesitatie, de straal komt moeilijk op gang door de prostaat of doordat de gladde spiercellen in de blaashals te langzaam relaxaren, de kracht van de straal is afgenomen dus mictie duurt te lang, nadruppelen.
  Bij benigne prostaat hypertrofie ontstaat ook hypertrofie van de detrusor spier in de blaas. Hierdoor gaat de blaas minder adequaat reageren.
• Irritatieve klachten tijdens de vulfase  urgency, sterke aandrang, frequency, vaak plassen, en moeite met ophouden. Er is vaak een sterke aandrang, maar alsnog komt de plas dan moeilijk doordat de prostaat en blaashals zo dicht zijn geworden dan relaxatie moeilijk is.  OAB = overactieve blaasklachten. De definitie van OAB: urge-incontinentie, urgency klachten (versterkt aandrangsgevoel), frequency klachten (mictie > 8/24 uur).

Als prostaat groter wordt komt de plasbuis meer in de verdrukking. Blaas wordt extra gespierd omdat hij veel moeite moet doen om elke keer te ledigen. De spieren gaan ook onregelmatiger verlopen, en de blaas verliest zijn soepele functie.

Bijkomende klachten zijn hematurie, urineweginfecties (als de patiënt niet meer goed kan leegplassen) en urineretentie.

LUTS: urologische onderzoek:

anamnese

• LO: palpatie blaas, genitalia (scrotum/penis), inwendig: rectaal toucher van de prostaat
• Laboratoriumonderzoek: nierfunctie (ureum, kreatinine), PSA
• Urine:
  • Stick: pH, eiwit, glucose.
  • Sedimentsonderzoek: erytrocyten, leukocyten, kristallen, bacteriën
  • Kweek (op indicatie)

Het klinisch beeld van LUTS kan nagegaan worden met de I-PSS of WHO-PSS: international of WHO prostate symptom score, dat is een vragenlijst. De vragenlijsten zijn beperkt, maar de klachten zijn zo wel te kwantificeren. Daarnaast kan voor aanvullende gegevens aan de patiënt gevraagd worden om een mictiedagboekje bij te houden. Bij het bekijken van de urineproductie tijdens de nacht moet ook de eerste ochtendurine worden meegerekend. Voor aanvullend onderzoek is de prostaat goed te bereiken via een rectaal toucher. Een uroloog vindt het heel belangrijk de symmetrie te beoordelen. De voorkeurs gaat uit naar een patiënt in rugligging. Met je linkerhand kun je dan ook de buik voelen. Soms kan de prostaat zo groot zijn dat wanneer je de prostaat iets omhoog tikt, je hem in de buik kunt voelen. De prostaat is dan groter dan 50 gram. Normaal kan je met de vingertop de apex van de prostaat voelen. Normaal is de prostaat wat uitpuilend in het rectum. Via deze weg kan ook een biopt worden genomen, dat gebeurt op echo geleide of een echo worden gemaakt, een endo-echo. Langs de rand van de plasbuis in de prostaat zit adenoomweefsel. Dit is het weefsel dat gaat groeien. Het adenoom druk de rest van de prostaat naar buiten toe. Prostaatkanker ontstaat juist in het buitenste deel. Dit kan je dus al in eerste instantie met rectaal toucher voelen. De blaashals kan ook nauwer zijn geworden en kan een factor zijn in de obstructie.
Verdere analyse van LUTS kan worden gedaan door het meten van de maximale kracht van de urinestraal, de peakflow in ml/sec. De patiënt moet daarvoor in een trechter plassen. Verder kan cystoscopie worden uitgevoerd.
Bij een vrouw wordt door de 3 cm lange plasbuis gekeken met een metalen starre scoop. Bij de man is dit niet aangenaam, daarom wordt bij de man gebruik gemaakt van de flexibele kijkbuis.

Er kan met de kijkbuis ook de ureteropening in worden gegaan. Als dit wordt gedaan met een starre kijkbuis gebeurt dit onder narcose. Het kan tegenwoordig ook worden uitgevoerd met flexibele kijkbuizen.
Obstructie van LUTS kan dus op drie niveaus optreden:
- blaashals
- prostaat --> benigne prostaat hyperplasie, prostaatkanker
- urethra --> strictuur, die kan worden afgebeeld door van buitenaf contrast in de urethra te spuiten

Er kan ook weleens wat hematurie voorkomen door bloedvaatjes die knappen door verhoogde druk.

Onderzoek van de prostaat:

De prostaat kan bereikt worden met een vinger via de anus. De symmetrie is belangrijk. Als je het onderzoek van opzij doet, is die niet goed te voelen. De ene kant is dan veel makkelijker te voelen. Je moet het dus recht van voren of recht van achteren doen. Je moet je dus voorstellen dat je de prostaat kan voelen met je vinger in de anus. Het puilt een beetje uit.

Je kan ook van binnenuit de prostaat beoordelen via de urethra d.m.v. een cystoscopie. Een echografieonderzoek kan ook meer informatie geven over de prostaat. Met een echosonde via de anus is het mogelijk om door een heel dun slijmvlieslaagje de prostaat in beeld te brengen en te beoordelen.

Als de patiënt zou plassen kan je ook meten met welke kracht dat gebeurt door een flowmeting te doen. De patiënt plast dan in een trechter waarmee de kracht van de straal gemeten kan worden in ml/sec.

De behandeling van LUTS:

De grootte van de prostaat is een belangrijke factor voor het kiezen van de beste behandeling. Als je te maken hebt met een kleinere prostaat maar wel obstructieklachten dan is het of vooral de blaashals die voor een obstructie zorgt of prostaatvergroting, dan werk je vooral met medicamenten. Vooral obstructieve blaashals: medicamenteus: alfasympathicolytica (alfablokkers) zorgen voor ontspanning van de gladde spiercellen rond blaashals en prostaat. De blaashals wordt namelijk alfasympathisch geïnnerveerd, in tegen stelling tot de blaas die parasympatisch wordt geïnnerveerd. Als je die alfasympatische inwerking remt, ontstaat er dus ontspanning van de gladde spieren rond de blaashals en in de prostaat. Die geef je vooral bij mannen met beginnende blaasklachten met een niet zo grote prostaat

Vooral prostaatvergroting: medicamenteus: 5-alfa-reductaseremmers zorgen voor volumereductie van de prostaat. Dit medicijn remt de omzetting van testosteron naar prostaatgroei inducerende dihydrotestosteron.

Wanneer je medicamenteus niet goed uitkomt: operatief: TURP = transurethrale resectie van prostaat via een starre kijkbuis met een werklisje. Het aantal prostaatoperaties is door de medicatie erg teruggelopen. De piekwaarde bij het plassen is normaal 25 ml/seconde. Een man met mictieklachten heeft meestal een piekwaarde bij het plassen van 10 ml/seconde. Door medicamenteuze behandeling kan de piekwaarde met een aantal milliliter per seconde toenemen. De mannen vinden dit meestal al een flinke verbetering. Ook wordt de blaas hier wat rustiger van, zodat de irritatieve klachte, de frequency en urgency, afnemen. Met een TURP kan de patiënt weer een piekwaarde bij het plassen van 25 ml/seconde bereiken. Je doet een resectie van de prostaat vooral bij een middelmatige grootte (30-50 gram). Als je te maken hebt met een kleinere prostaat dan kan het ook zo zijn dat je chirurgisch gezien dat je je wil richten op de blaashals en niet op de prostaat. Je moet je voorstellen dat de blaashals makkelijker kan laten ontspannen door een blaashalsincisie. Als de prostaat opeens veel groter is (>60 gram), is dit niet meer goed te doen. Het is dan beter om een open prostatectomie (Millin prostatectomie), toegang tot de kleine bekken, kapsel van prostaat openen en adenoom eruit halen.

HC 9: Mictieklachten vrouw (09-01-2014)

Bij vrouwen is er vooral sprake van incontinentie, in tegenstelling tot het moeilijk op gang komen van de mictie bij mannen. Daarvoor kan opvangmateriaal gebruikt worden.

Verschillende soorten incontinentie:

Urge incontinentie: valt onder de overactieve blaas: ongewenste contracties in de blaas.

Stress incontinentie: urineverlies bij drukverhoging.

Gemengde incontinentie: combinatie van beide.

Overloop incontinentie: vaak kleine beetje plassen (zoals bij de man met een vergrote prostaat). Komt dus ook meer bij mannen voor dan bij vrouwen.

Casus

Vrouw, geboren 1964, sinds laatste bevalling last van incontinentieklachten.

• Mictieanamnese: dagfrequentie 10-12, nachtfrequentie 3, geen hematurie. urge + (als u naar de WC moet, kunt u het dan goed uitstellen? Mevrouw kan dit niet), urge-incontinentie + , stressincontinentie + (urineverlies bij hoesten, niezen, persen), geen residugevoel (heeft u na het persen het gevoel dat u goed leeg bent?) of persen bij het plassen. In laatste twee jaar een urineweginfectie gehad, na de ‘bevalling’ toen de katheter werd verwijderd. Klachten al 15 maanden aanwezig, ondanks oefeningen houdt ze klachten.
• Gynaecologische anamnese: G3P3 (drie keer zwanger, drie kinderen), twee keer vacuum verlossing, laatste keer sectio door onvoldoende vorderen van ontsluiting. Gewicht 8,5-9 pond (hoog). Epi gehad (inknipping), minimaal ingescheurd, geen prolapsgevoel.
   
• Defaecatieanamnese: frequentie 1x/dag, bloed tijdens zwangerschap o.b.v. hemorroïden. Geen urge, geen incontinentie, geen obstipatie en geen soiling.
• Seksuologische anamnese: ze heeft een partner en seksueel contact, geen pijn, wel incontinentie, geen negatieve seksuele ervaring.

Belangrijke gegevens uit de anamnese: hoge dagfrequentie (normaal 8 keer), urge,

urge incontinentie en stress incontinentie (dus gemengde incontinentie), frequency klachten, zware bevallingen

gehad.

Gynaecologische operatie: fistel ontstaan tussen de vagina en de blaas. Er komt dan urine uit de vagina en niet via de blaas. De patiente heeft dan het idee dat ze continu urineverlies heeft. Dit zou eventueel “verholpen” kunnen worden door het inbrengen van een tampon.

Incontinentie: aantoonbaar ongewild urineverlies dat tot sociale en hygiënische problemen

leidt. Soorten incontinentie:

• Stress incontinentie
• Urge incontinentie:
• Gemengde incontinentie  er is sprake van zowel stress als urge incontinentie.
• Overloop incontinentie  een frequente mictie met kleine volumes, zowel dag als nacht verlies. Patiënten voelen vaak de mictie niet aankomen. Bij lichamelijk onderzoek is de demping van de blaas soms tot over de navel (zeer groot blaasvolume, vaak > 1 L). Komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Dit kan ook ernstige schade aan de nieren geven.

57% van de Nederlandse vrouwen van 45-70 jaar heeft wel eens urine-incontinentie.

Vervolg casus

Er kan geconcludeerd worden dat bij de patiënte sprake is van gemengde incontinentie. Bij

lichamelijk onderzoek is er geen blaasdemping. Bij vaginaal toucher worden een enige

cystocele (blaas uitstulping in de vagina, sneller residu dus sneller blaasinfectie) en minimale

rectocele (uitstulping van het rectum in de vagina) gevonden, en een rotatoire

blaashals/urethra + (descensus). Bij hoesten is mevrouw nat, waarmee de stress incontinentie is aangetoond. Bij hoesten spurtsgewijs urineverlies, het spuit eruit bij het hoesten. Dit is dus ook een voorbeeld van stressincontinentie.

Een cystocele: uitzakking/uitpuiling in de blaaswand die onder de urethra is gezakt door verslapping van de blaas in de vaginawand. De verslapping heeft ook andere consequenties: het afsluitmechanisme/de sluitspier is verslapt. Dit treedt nog weleens op na zwangerschappen en bevallingen. De sluitspier ligt dan nog wel netjes op de plasbuis heen, maar de structuur eromheen waar het is ingebed is slap geworden.

Verschillende soorten prolaps bij lichamelijk onderzoek:

Cystocele: de blaas puilt uit naar buiten. Klachten: residuen, manipulatie noodzakelijk.

Enterocele: de darmen zakken naar beneden en naar buiten, vast te stellen met een

defaecogram. Descensus uterus: uterus puilt uit naar buiten.

Aanvullende diagnostiek:

• Sediment op controle urineweginfectie.
• Mictielijstje. Als patiënt grote hoeveelheden ’s nachts moet plassen, maar overdag heeft de patiënt nergens last kan er ook sprake zijn van decompensatio cordis (andere symptomen: oedeem enkels, kortademigheid en niet plat kunnen liggen).
• Cystoscopie.
• Urodynamisch onderzoek.

Vervolg casus

Het sediment toont geen afwijkingen. De mictie bedraagt 12 keer/dag 125-200 cc en 4

keer/nacht 100-150 cc. Bij cystoscopie worden geen afwijkingen in de blaas gezien. Het

blaasvolume bedraagt 400 cc met een residu van 25 cc. Bij hoesten fors verlies.

Bij urge incontinentie bestaan er ongewenste contracties in de blaas, bij stress incontinentie

Is er urineverlies door druk op de blaas. Urgency is een versterkt aandranggevoel,

frequency houdt in dat de mictie overdag > 8 keer en/of ’s nachts > 2 keer is.

Urge-incontinentie kan optreden als gevolg van overactieve blaas.

Bij urodynamisch onderzoek wordt een drukkatheter in de blaas en een drukkatheter in de

anus geplaatst. De blaas wordt vervolgens gevuld met water. De blaasdruk die wordt

gemeten is de druk van de m. detrusor. De druk in de urethra en de flow worden ook

gemeten.

Tijdens vulling is er een stabiele, lage blaasdruk. Bij de mictie loopt de blaasdruk op door contractie van de m. detrusor en de druk in de urethra daalt. Urge incontinentie kan ontstaan door instabiliteit van de urethra en de blaas. Wanneer de druk in de urethra daalt neemt de blaasdruk toe (contractie m. detrusor) waardoor er geringe incontinentie optreedt. Het kan ook zijn dat de urethra rustig is maar er continue contracties zijn van de m. detrusor.

Urge-incontinentie wordt behandeld met anticholinergica = parasympaticolyltica.

• Dridase (oxybutynine)
• Detrusitol (tolterodine)
• Vesicare (solifenacine)
• Toviaz (fesoterodine)

 (werkt in op instabiliteit van de blaas) en bekkenfysiotherapie (klachten die lijken op instabiliteit van de blaas, maar het niet zijn). Als dit niet werkt kun je botox intravesicaal gegeven (botulinum toxin). Botox is neurotoxisch.

De anticholinergica en de bekkenfysiotherapie worden eigenlijk als gelijkwaardige eerste keus behandeling gezien. Bekkenfysiotherapie is eigenlijk mooier omdat je dan toch de natuurlijke aanpak/weg neemt. Maar je moet je voorstellen dat je oefeningen geeft aan een wat oudere vrouw die haar spieren niet zodanig meer onder controle heeft en dat waarschijnlijk ook niet meer zal krijgen dat dat voor een hoop frustratie kan zorgen.  Je geeft dan natuurlijk liever medicamenten als je daarmee hetzelfde bereikt.

Vervolg casus

Goed resultaat door starten medicatie. De urge is verdwenen, de patiënte blijft wel last

houden van de stressincontinentie. “Bescherming” tegen stress incontinentie:

• Passieve transmissie intra-abdominale druk op proximale urethra
• Actieve afsluiting urethra door contractie van sfincter
• Bekkenbodemspieren trekken aan tijdens het hoesten

De behandeling van stressincontinentie bestaat uit bekkenbodem fysiotherapie of operatief. In

eerste instantie is de behandeling van eerste keuze bekkenfysiotherapie. Deze bestaat uit:

toiletinstructie, elektrostimulatie, biofeedbacktraining, oefentherapie, ballontraining en

huiswerkoefeningen. Bij biofeedback wordt een probe ingebracht, vaginaal of rectaal, die de bekkenbodemactiviteit meet. De patiënt wordt gevraagd de bekkenbodem aan te spannen en los te laten. Op deze manier wordt de patiënt bewuster van de bekkenbodemspieren.

De chirurgische behandeling voor stressincontinentie kent 3 opties:

• TVT = Tension free Vaginal Tape: bandje wordt onder de urethra achter het os pubis gelegd, spanningsloos. De urethra wordt naar achter getrokken waardoor het beter kan sluiten. Bij hoesten is er betere ondersteuning van de urethra. Het werkt door herstel van de anatomie en betere ondersteuning van de urethra, die is namelijk vaak een beetje uitgezakt. TVT kent een succespercentage na 5 jaar van 80-85%. Complicaties peroperatief: blaasperforatie, hematoomvorming. Postoperatieve complicaties: retentie, ontstaan de novo urge klachten. Zeldzame complicaties: darmperforatie, letsel iliacale vaten, letsel n. obturatorius, bandje migreert door urethra (geeft infecties en aandrangsproblemen), late ontdekking blaasperforatie.
• TOT = Trans Obturator Tape: outside in. Via het foramen obturatorium wordt een

bandje gelegd. De naald begint aan de buitenkant. Voor incontinentie maakt het niet uit of je de outside in of inside out manier gebruikt. Bij het foramen obturatorium zitten vaten en zenuwen die beschadigd kunnen raken.

• TVT-O = Tension free Vaginal tape Obturator: inside out. Bandje wordt gefixeerd in het foramen obturatorium. Het bandje hangt spanningsloos.

De sluitspier is niet circulair, maar heeft meer een hoefijzervorm. Aan de kant van de stevige vaginawand is de sluitspier juist het minst aanwezig. Daardoor ontstaat geen circulaire contractie, maar wordt de urethra platgedrukt tegen de stevige vaginawand. Alleen als de anatomie goed is daar, ontstaat er geen incontinentie. Bij incontinentie wil je dan dus de anatomie herstellen dmv TFVT (tension free vaginal tape): breng je spanningsvrij onder de urethra aan. De sluitspier kan zich dan weer tegen een wat stevigere ondergrond samentrekken. De stevigheid bestaat niet alleen uit de tape, maar ook uit het weefsel wat is gaan ingroeien in de tape. Het maakt het hele geheel sterker.

Impact van de operaties op seksualiteit:

• Positief door incontinentie reductie.
• Negatief door neuro-vasculaire schade, vaginale veranderingen, foute plaatsing, hinder partner.

Wanneer TVT wordt vergeleken met TOT dan blijkt dat patiënten na een TVT operatie duidelijk afname hebben van de doorbloeding van de clitoris. Bij TOT is er geen verandering van deze doorbloeding. Zenuw die doorbloeding geeft loopt namelijk langs blaas en urethra naar voren toe en dus niet via het foramen obturatorium.
Er zijn twee belangrijke zenuwen

• N. dorsalis clitoridis: aftakking n. pudendus, sensorisch zenuw, lokt pre-orgasmische en orgasmische sensaties uit. Deze dorsale zenuw van de clitoris loopt bij het schaambeen en maakt het dus gevoelig bij TVT-O operaties. Schade aan deze zenuw lijdt tot verminderde sensibiliteit.
• Plexus hypogastricus inferior: plexus pelvicus, autonome zenuwen, lubricatie zwelling respons.  Schade leidt tot minder zwelling.

Complicaties:

Naald waarmee je de tape plaatst doe je vlak langs de blaas. Een enkele keer wordt de blaas ook daadwerkelijk aangeprikt: blaasperforatie. Dat kan je heel goed weer corrigeren en patiënten houden daar geen blijvende problemen aan. Je kan gewoon de naald terugtrekken en opnieuw positioneren.

Er kan ook retentie ontstaan als er niet genoeg ruimte zit tussen de tape en de urethra.

WG 1: Proteïnurie en hematurie

Vignet A

Het is een jonge Turkse vrouw met DM 2. De cruciale gegevens die je hier krijgt. De eerste associatie waar je aan denkt is overgewicht. Haar moeder en tante hebben ook diabetes, dit geeft aan dat het in de familie voorkomt. Turken, Hindoestanen etc hebben moeite met de westerse leefstijl en zijn gevoeliger voor …

Ze heeft een beetje systolische hypertensie. Samengevat: jonge Turkse vrouw, overgewicht, diabetes, systolische hypertensie.

Normale nierfunctie, maar wel iets teveel eiwit in de urine. Verder heeft ze een slecht gereguleerde diabetes, dat zie je aan de HbA1c. die is verhoogd. De kans dat je afwijkingen vindt in de kleine bloedvaatjes door glucose op het endotheel à proliferatie à nieuwvorming. Die haarvaatjes kan je makkelijk bekijken zonder iets op te maken in het oog: diabetische nefropathie. Dat is een vasculair probleem zich uitend in afnemend gezichtsvermogen, verminderde nierfunctie.

Diabetische nefropathie begint met hyperfiltratie. Die geeft een hyperklaring. Veel meer doorbloeding van de nier. Dat geeft lagere getallen van creatinine in het begin, maar feitelijk moet je concluderen dat de nier hierdoor ook is aangedaan: nefropathie. Te lage creatinine en proteïnurie pleiten voor nefropathie.

Normale uitscheiding van creatinine is 10 mmol/24 uur. Het is niet ongebruikelijk om dan ook 30 gram albumine uit te scheiden. Een bodybuilder kan echt makkelijk 30 mmol creatinine per 24 uur uitscheiden.

Een hogere albumine/creatinine ratio zie je bij: diabetische nefropathie, hypertensie/hyperfiltratie en een metabool syndroom met beschadiging van het endotheel. Door diabetes krijg je besuikering van het endotheel en daarom ook beschadiging. Je hebt dan niet een diabetische nefropathie, maar een dysfunctie van je endotheel.

Behandeling: cruciaal is afvallen, dan pak je zowel de diabetes als de bloeddruk aan. De bloeddruk moet verlaagd worden en de diabetes beter gereguleerd. Leefregels, bewegen, voeding etc.

Aanvullende vragen:

3. verschil met Turkse en Nederlandse bevolking: kinderen zijn een status van aantoonbare vruchtbaarheid. Verder kan er ook nog steeds sprake zijn van een taalbarrière, ze mag misschien geen anticonceptie gebruiken vanuit geloofsovertuiging. Psychologische druk vanuit de familie is echt heel anders dan wij gewend zijn.

Vignet B

Oudere man met sinds een maand moeheid en pijn in de rug, dus het kan heel veel zijn. Het is dus niet alleen een lokaal probleem, moeheid is een algeheel probleem. Je bent op zoek naar iets wat meer is dan alleen pijn in het bot, of zenuw.

Fysiotherapie helpt niet geeft aan dat het probleem niet in de spieren zit.

Je eerste gedachte bij een oudere man met pijn in de rug is kanker. Zeker als hij ook is afgevallen. Je eerste gedachte zou dan een botmetastase kunnen zijn. Meneer heeft geen koorts of koude rillingen, dus geen osteomyelitis.

Hij heeft nooit gerookt en is verder eigenlijk gewoon altijd gezond geweest. De meest voorkomende tumor bij een man zit in de long, prostaat of darm.

Hij heeft een normaal gewicht, een te hoge systolische bloeddruk. Kloppijn duidt op botpijn laag in de rug. Opvallend aan het bloedonderzoek is de sterk verhoogde bezinking BSE. Je ziet extreem hoge bezinkingen bij gemetastaseerde tumoren, het wijst op een systeemaandoening. Systemische inflammatie, een vasculitisbeeld. Een hoge bezinking komt meestal voor bij een langer bestaand beeld.

Merendeel van de tumoren breekt bot af en dan krijg je calcium in het bloed (tumormarker). In dit geval is het calcium ook verhoogd. Daar past acute nierinsufficiëntie bij.

In combinatie met de pijn in zijn rug en verhoogde creatinine zou dit kunnen duiden op een stuwing door een vergrote prostaat. Daarbij zou hij dan een gevulde blaas moeten hebben, stuwing en dus hydronefrose door prostaatcarcinoom. Prostaatcarcinoom geeft echter osteoblastische metastasen en daardoor zou de calcium niet verhoogd zijn.

Ziekte van Kahler: woekering van plasmacellen (bloedziekte) waar een kloon ontstaat en die tot slecht gedifferentieerde plasmacellen leidt. Overflow van een afwijkend eiwit kan tot depositie van dit eiwit in de glomerulus leiden. Dit kan ervoor zorgen dat er andere eiwitten gefiltreerd worden en verloren gaan via de urine (proteinurie). De dipstick is alleen gevoelig voor albumine, maar als die negatief is kunnen er dus nog heel veel andere eiwitten wel in de urine zitten.

Vignet C

12 jarige jongen met gezwollen scrotum met sinds een week buikpijn die wegtrok bij rust. De belangrijkste clou in de eerste regel is het gezwollen scrotum. De eerste gedachte bij een jonge man met een gezwollen scrotum is oedeem (rond de ogen en scrotum is de weefseldruk laag, dus bij overvulling kan daar makkelijk teveel vocht gedumpt worden: oedeem. Uiteindelijk ook op de plekken waar de zwaartekracht een rol speelt. Oedeem zoekt ook altijd de weg van de minste weerstand). Een gezwollen scrotum zou in combinatie met eiwitverlies kunnen voorkomen (oedeem door proteïnurie).

Bij percussie wordt er ascites in de buikholte gevonden. Het is een jongen met veel oedeem. Je krijgt oedeem van hypoalbuminemie. Als je zoveel oedeem hebt kan dat liggen aan je lever, je hart of aan je nieren. Er zijn geen aanknopingspunten dat deze jonge jongen iets aan zijn hart heeft. Om problemen van zijn lever uit te sluiten heb je bloedonderzoek nodig. Hieraan valt op dat albumine ernstig verlaagd is en dat het cholesterol verhoogd is. Dit ziektebeeld noem je een nefrotisch syndroom: oedeem, proteïnurie, gevolg van proteïnurie is laag albumine in het bloed en een hoog cholesterol in het bloed. Hij heeft dus geen leverziekten omdat hij goed cholesterol kan aanmaken (hoog cholesterol).

Een risico van heel veel proteïnurie en verlies van heel veel eiwitten is veel infecties (immunoglobulinen zijn ook opgebouwd uit eiwitten). Een ander risico is trombose, daarom moet je deze mensen altijd profylactisch antistolling geven (je plast ook eiwitten voor de antistolling uit).

Behandeling: zoutbeperking. De oorzaak is zoutretentie in het lichaam. Je schrijft ook een diureticum voor. Bij een echt nefrotisch syndroom werken thiazide diuretica niet goed genoeg, je hebt zeker in het begin een lisdiureticum nodig. Geforceerd natrium eruit.

Vignet D

26 jarige man, geëmigreerd uit China 6 jaar geleden. Hij heeft herhaaldelijk optredende periode van rode urine plassen (macroscopische hematurie, chronisch), dan ga je weer uit van die macroscopische hematurie. Geen flankpijn en geen mictiepijn. Hij heeft een paar keer een bovenste luchtweginfectie gehad à post infectieuze glomerulonefritis.

Urine teststrook: eiwit en hemoglobine in de urine. Dit pleit voor een nierprobleem.

Zijn herkomst is relevant. IgA nefropathie is de meest voor de hand liggende diagnose. Die diagnose komt bij de Aziatische populatie opvallend veel vaker voor. Dit betekent nog helemaal niets, maar hier houdt je wel rekening mee.

Chronische macroscopische hematurie bij een jonge Chinese man.

Geen flankpijn, koorts of koude rillingen. De meest voorkomende oorzaak voor flankpijn en hematurie zijn nierstenen. Opvallend aan nierstenen is dat je ze aan één kant hebt, er zijn weinig mensen die er twee te gelijk krijgen. Ook krijg je koliekpijnen/bewegingsdrang bij nierstenen. Hier kan je dus uit halen dat meneer geen nierstenen heeft.

Bij de klassieke post-infectieuze glomerulonefitis is het karakteriserend dat het veel voorkomt bij nog jongere kinderen onder de 7 jaar. Het is dus geen post infectieuze glomerulonefritis. Mensen met IgA nefropathie plast bijna 50% van de patienten rode urine na een luchtweginfectie. Er is dus wel een duidelijke relatie tussen de luchtweginfecties en de macroscopische hematurie. Rood bloed plassen na een luchtweginfectie: meest voorkomende is IgA nefropathie, klassiek bij Aziatische net iets vaker mannen dan vrouwen. Nierziektes komen sowieso iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De helft heeft klassieke macroscopische hematurie. Uiteindelijk groeit ongeveer 70% hierover heen en bij 30% zal er schade optreden. Het is niet te voorspellen bij wie wel en bij wie niet. Een andere oorzaak is de klassieke post-streptococcen glomerulonefritis, alhoewel de streptococ niet de enige verwekker is die dit zou kunnen veroorzaken. Dit komt echter wel meer in epidemien voor.

Het urinesediment past ook goed bij IgA nefropathie.

Het binnen maximaal 5 dagen optreden van macroscopische hematurie is een teken van een reactie van immunoglobulines, dus IgA nefropathie.

Verschil met post-infectieuze glomerulonefritis, waarbij de hematurie optreedt na 2 weken als het een infectie van de luchtwegen was en 3 weken als het een infectie van de huid was. Het duurt minstens zo lang voordat de IgM respons op gang komt.

Vignet E

Risico cystocopie bij een uroloog ipv een nefroloog: infectie.

Oligurie < 500 ml/24 uur

Anurie < 50 ml/24 uur

Acute oligurische macroscopische hematurie is de belangrijkste klinische presentatie. Laboratoriumonderzoek: hemoglobine is verlaagd, trombocyten is verhoogd, natrium is verlaagd, kalium is verhoogd, ureum is verhoogd, creatinine is sterk verhoogd, calcium is verlaagd, fosfaat is verhoogd en albumine is verlaagd. Alle afvalstoffen zijn aan de hoge kant. Dit laboratoriumonderzoek past bij nierinsufficientie. Past het er helemaal bij? Wat vind je van het Hb en acuut? Het Hb daalt geleidelijk bij nierinsufficientie vanwege het hormoon erythropoitine (epo). Dit pleit dus tegen een acute nierinsufficientie. De meest voor de hand liggende reden voor een laag Hb (anemie) is een ijzertekort (aanmaakstoornis) een bloeding of een hemolyse (afbraakstoornis). Een acute onderbreking van de synthese zie je ook veel bij inflammatie, een acute vasoreactie. Er is dan ook vaak onderdrukking van zo’n aanmaakproces. Ook een verhoogd trombocytenaantal past bij een inflammatie, een ontstekingsproces. We noemen dit een acute fasereactie bij inflammatie en daar kan je dus een hoog trombocyten aantal hebben en een laag Hb. De clou die je krijgt is dat het waarschijnlijk meer is dan alleen een probleem in de nier, maar meer een systemische reactie.

50 jarige vrouw met acute oligurische macroscopische hematurie in de context van een systeemziekte. Systeemziekten zijn vaak vasculitisbeelden waarbij glomerulonefritis ook een rol speelt, zoals de ziekte van Wegener, een SLB of een anti-GBM nefritis. Good-pasture syndroom komt veel voor bij rokers, maar het zijn meestal jonge mannen die roken en niet 50-jarige vrouwen. Bij een good-pasture zijn ook de bloedvaatjes in de long betrokken. De diagnose anti-GBM, die verkrijg je door een nier biopsie te doen.

DD; IgA nefropathie, blaastumor, anti-GBM en good-pasture.