Boeksamenvatting bij Handbook of Bereavement Research: consequences, coping and care - Stroebe e.a.

Wat zijn concepten en problemen in hedendaags onderzoek naar rouwverwerking? - Chapter 1

Recentelijk onderzoeken en erkennen bereavement (verlies) onderzoekers meer complexe fenomenen van verlies op verschillende bio-, psycho- en sociale niveaus. Ze maken gebruik van complexere methoden en passen specifiekere theorieën toe. Aan de basis van dit onderzoek ligt het onderzoek naar de processen die ten grondslag liggen aan de manifestatie van rouw.

Definities

Bereavement (verlies), Grief (verdriet) en Mourning (rouwen).

1. Bereavement (verlies) verwijst naar de objectieve situatie van het verliezen van een significant persoon.

2. De normale reactie op verlies is verdriet/rouwen (grief). Verdriet wordt gedefinieerd als een primaire emotionele (affectieve) reactie op het verliezen van een geliefde door de dood. Het heeft verschillende psychologische en fysieke manifestaties.

3. Soms wordt het woord mourning (rouwen) afgewisseld met het woord grief. Rouwen wordt gebruikt als de sociale uitingen van verdriet die gevormd worden door praktijken van een bepaalde maatschappij of culturele groep. Echter is er soms geen onderscheid te maken tussen verdriet en rouwen.

Ook een onderscheid tussen normaal en pathologisch verdriet is lastig te maken, vooral omdat definities van pathologisch verdriet empirisch achterhaald zijn en niet theoretisch. Ook is gecompliceerd verdriet (grief) niet een enkel syndroom met een duidelijk diagnostisch criterium. Het vaststellen van een cut-off punt tussen wat normaal is en wat niet is eigenlijk niet te doen. Tot slot is het soms moeilijk om een onderscheid te maken tussen pathologisch verdriet en daaraan gerelateerde stoornissen zoals depressie. Pathologisch verdriet kan wel worden gedefinieerd als een afwijkend van de (culturele) norm in duur of intensiteit van een specifiek of algemeen symptoom. Subtypen zijn: chronisch, absent en uitgesteld verdriet. Gezien verdriet een normale reactie op de dood van een geliefde is, vereist het vaak niet professionele hulp. Alleen in een minderheid neemt het vormen aan die therapie vereisen.

Consequenties

Consequenties van verlies kunnen verschillen tussen culturen, maar ook tussen nu en vroeger.

1. Reacties op verlies: vroeger lag de focus op de symptomatologie van verdriet. Binnen de onderzoeken zijn de volgende dimensies geïdentificeerd: affectieve manifestaties zijn depressie, wanhoop, angst, eenzaamheid enz. Cognitieve manifestaties betreffen preoccupaties met gedachten over de overledene, verminderd eigenwaarde, hulpeloosheid en hopeloosheid enz. Onder fysiologische en somatische manifestaties vallen verlies van eetlust, slaapstoornissen, energie verlies en vermoeidheid en soms zelfs symptomen zoals die voorkwamen bij de overleden.

Deze beschrijven zijn wel vaak cultuurspecifiek. Er kunnen dus verschillen zijn tussen culturen in de frequentie van symptomen binnen de verschillende dimensies. Onderzoekers maken zich er zorgen over dat het labelen van verdriet als symptoom, ervoor zorgt dat verlies gezien wordt als ziekte en medisch probleem. Tegenwoordig wordt gepleit om ook te kijken naar andere consequenties zoals verandering van relaties en dergelijke.

2. Gezondheidsconsequenties: het is vrij zeker dat de gezondheid van personen die verlies hebben geleden over het algemeen in gevaar is. Individuen die verlies hebben geleden hebben een verhoogd risico op depressie, angst en andere psychische stoornissen, somatische klachten, infecties en vele andere fysieke problemen. Het risico op sterven geassocieerd met verschillende oorzaken vooral zelfmoord. Ook is er recentelijk een biologische link gelegd tussen verdriet en verhoogde risico’s op morbiditeit en mortaliteit.

Coping

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen het omgaan met verlies en symptomen. Een reden is dat er meer inzicht moet komen in de cognitieve processen die ten grondslag liggen aan het aanpassen aan verlies.

Coping verwijst naar processen, strategieën of stijlen van omgaan met de situatie. Als coping effectief is zouden symptomen moeten verminderen en zouden de uitkomsten positief moeten zijn. Grief work is belangrijk en verwijst naar de cognitieve processen die horen bij het confronteren van de realiteit van verlies door dood of het nagaan van de gebeurtenissen die gebeurden voor of tijdens het moment van de dood en op het focussen van herinneringen en werken aan het loskomen van de overledene.

Het is wel duidelijk dat mentale en fysieke symptomen afhankelijk zijn van de coping van een persoon, maar hoe iemand omgaat met de situatie bepaalt niet volledig de uitkomsten. Coping en symptomen zijn moeilijk van elkaar te differentiëren. Ook kunnen variabelen onderzocht als proces of product van verdriet.

Fasen, stadia, of taken van verdriet

Conceptualisatie van verdriet in fasen stelt dat het het begint met een initiele stadium van shock en ontkenning, gaat naar protest en verlangen, naar wanhoop, gevolgd door een graduele aanpassing en acceptatie van het verlies. De fasen zijn enkel descriptieve richtlijnen, geen regels of voorschriften over in welke fase een persoon zich wanneer moet bevinden. Er is veel overlap tussen de fasen en mensen kunnen heen en weer gaan tussen de fasen. Het is zelfs zo dat er geloofd wordt dat mensen niet over het verlies heenkomen maar zich aanpassen. Met betrekking tot het proces van het komen tot acceptatie van het verlies zijn er taakmodellen opgesteld. Worden stelt 4 taken voor:

1. Het accepteren van de realiteit van het verlies.
2. Ervaren van pijn van verlies.
3. Aanpassen aan de omgeving zonder de overledene.
4. De overledene emotioneel een nieuwe plaats geven en doorgaan met het leven.

Ook deze processen zijn cultuur specifiek en verschillen ook nog eens tussen personen.

Zorg

Zorg richt zich op de manier waarop bereavement onderzoek de gezondheidszorg medewerkers en de mensen uit de omgeving van de bereaved persoon kunnen informeren. Hier gaat het om complicaties van het proces, typen psychologisch en farmacologische interventies die er nu zijn en metingen van de effectiviteit van dergelijke programma’s.

Verdriet is dus een normale reactie op verlies. Maar bij sommigen kan het extreme vormen aannemen. Daarom is het ook van klinisch belang. Hier is het zinvol om onderscheid te maken tussen grief counseling en grief therapie. Grief counseling verwijst naar het vergemakkelijk van het proces van normale, ongecompliceerd rouwen door het bieden van begeleiding, zo kunnen personen geholpen worden bij aanpassen aan de situatie binnen een acceptabele tijd. Grief therapie verwijst naar de gespecialiseerde technieken van interventies die een abnormale of gecompliceerde reactie leiden naar een normaal coping proces.

Hoe wordt er door de tijd heen omgegaan met rouw en dood (een historisch overzicht)? - Chapter 2

Onderzoek dat relevant is voor het begrijpen van verlies komt van vele verschillende bronnen, deze kunnen ingedeeld worden in de volgende: onderzoeken naar verlies en zijn consequenties, studies naar hechting dat voorafgaat aan het verlies en studies van andere typen psychologische trauma. Deze velden houden echter geen rekening met elkaar en dit heeft geleid tot isolatie en fragmentatie.

Vroege visies op rouw

In 1621 verweest Robert Burton naar verdriet of lijden als ‘de epitome, symptoom en hoofd oorzaak van melancholie (nu ook wel klinische depressie genoemd). Herbert zag verdriet als een acceptabele oorzaak van de dood. Een poging tot het verklaren van hoe verdriet ontstaat, werd gedaan door Darwin. Hij observeerde vele diersoorten die huilden wanneer ze gescheiden werden van hun hechtingsfiguur. Mensen die lijden proberen dat huilen te onderdrukken. Darwin stelde dan ook dat de expressie van verdriet geproduceerd werd door het ‘verdriet spier (grief muscle)’. Deze zouden minder onder de controle zijn van de wil dan andere gezichtspieren.

Freud en WOI

Publicatie van Freud was gebaseerd op klinische observaties. Hij beschreef de overeenkomsten en verschillen tussen rouwen en melancholie. Hij zag dat verlies soms een oorzaak kan zijn van depressie en suggereerde dat dit vaak tot stand komt als gevolg van de dood van iemand die ambivalent geliefd was. Hij stelde de term grief work voor omdat hij verdriet zag als psychologisch werk dat we verwaarlozen. Daarnaast ontstond er interesse in andere typen psychologische trauma vanuit het werk van personen die shell shock behandelden in het leger. In het geval van Freud’s melancholie behandeling en de behandeling van oorlogsneurose lag de nadruk op het vinden van een manier om mensen te helpen hun defensieve ontwijkingsgedrag te laten vallen en de pijnlijke realiteit onder ogen te komen.

Lindeman en WOII

Kardiner daagde de toen geldende psychoanalytische kijk uit, welke stelde dat huidige ervaringen traumatische waren omdat ze conflicten opwekten uit de kindertijd. Hij suggereerde dat traumatische gebeurtenissen de ego in de war brengenen leiden tot verdoving en indringende herinneringen. Lindeman was meer gericht op verlies. Hij beschreef acuut verdriet en creëerde de gedachte van wat normaal is en beschreef daarna verschillende afwijkingen van de norm, ook wel formes fruste genoemd. Dit wees hij toe aan het onderdrukken of vermijden van verdriet. Ten slotte stelde hij een therapie voor waardoor mensen leerden om hun verdriet te uiten en terug te keren naar normaal. Hij zag echter niet in hoe belangrijk chronisch verdriet kon zijn als een ernstige en aanhoudende reactie op verlies dat de meest gevonden psychiatrische stoornis was door Anderson. Anderson stelde dat vele andere psychiatrische stoornissen ook getriggerd kunnen worden door verlies. Toch was Lindeman’s werk van grotere invloed. Het bood namelijk inzicht in morbide verdriet en behandeling ervan. Toch heeft tekort aan erkenning voor andere psychische stoornissen zijn werk in twijfel gebracht. Parkes zelf heeft aangetoond dat verlies echt kan leiden tot psychische stoornissen. Uit de studie bleek dat incidentie van de dood van de partner 6 maand voor begin van de psychische stoornis zes keer erger was dan verwacht voor mensen van de zelfde leeftijd.

Studies naar stress

Cannon stelde dat psychologische situaties een gemeenschappelijke lichamelijke respons creëerden. Dit was toe te schrijven aan de stimulatie van het sympathisch zenuwstelsel en de inhibitie van het parasympatische. Daarop volgend onderzoek wees op de belangrijke rol die nor-adrenaline speelt samen met de corticoïde en pituitary hormonen als reactie op verschillende stressvolle situaties (ook wel stressoren genoemd). Het effect van dergelijke situaties wordt spanning genoemd (strain). Onderzoek naar neuro endocrinologie en psychofysiologie verklaren vele van de fysieke symptomen die ontstaan als gevolg van verlies en andere stressoren. Echter komen pas in de afgelopen jaren bevindingen naar voren die specifiek zijn voor situaties als verlies.

Studies naar ongecompliceerd verdriet

Marris vond een lagere incidentie van vele symptomen die gerapporteerd waren in mensen die verlies hadden geleden en psychiatrische hulp zochten. Hij betwijfelde de normaliteit van de steekproeven dan ook. Wel was hij in staat te bevestigen dat kenmerken zoals hallucinaties en een gevoel van aanwezigheid van de dode persoon in gelijke mate voorkwamen bij ongeselecteerde weduwen en in de psychiatrische steekproeven. In die tijd (vanaf de jaren 60) waren de meeste studies cross-sectioneel, weinig was bekend over veranderingen over tijd. Parkes zelf deed een longitudinale studie waaruit naar voren kwam dat veranderingen in psychologische kenmerken van verdriet overeenkwamen met het verloop veranderingen zoals gerapporteerd door Robertson en Bowlby bij kinderen die gescheiden werden van hun hechtingsfiguur. Vervolgens werd samen met bowlby een descriptieve classificatie voorgesteld over de fasen van verdriet:

1. Verdoving

2. Verlangen en zoeken

3. Disorganisatie en wanhoop

4. Reorganisatie

Mensen zouden tussen deze fasen in bewegen, dus het is geen gefixeerde volgorde. Het is niet de bedoeling dat in therapie mensen gedwongen worden om van fase naar fase te gaan.

Voorspelling van risico

Vervolgens werd geprobeerd om te achterhalen waarom sommige mensen beter met verlies om kunnen gaan dan anderen. Dit werd onderzocht door de Harvard Bereavement Study: mensen werden in de eerste vier jaar van verlies in intervallen geïnterviewd. Aan de hand van de studie konden risico factoren worden vastgesteld die latere aanpassing voorspelden. Ook gaf het inzicht in sommige causale verbanden die leiden tot problematische reacties.

Uit de studie van Parkes, Saunders en Maddison bleek dat de hoog risico groep zonder begeleiding slechtere uitkomst scores had op metingen dan de laag-risico groep. De hoge-risicogroep zonder begeleiding had ook een slechtere uitkomst vergeleken met de groep die begeleiding kreeg. Het effect van begeleiding was dan ook het verminderen van het risico op slechte uitkomsten in de hoog-risicogroep tot hetzelfde niveau als de laag-risicogroep.

Tegenwoordig wordt dan ook veel begeleiding geboden bij verlies en rouw. Vele vormen van therapie zijn echter nog niet wetenschappelijk geëvalueerd.

Parkes is er van overtuigd dat de mensen die groot verlies ondergaan iets gemeen hebben en dat het woord verdriet een universele betekenis heeft. Cross culturele verschillen zijn groot en dienen bestudeerd te worden. Het kan zo zijn dat bepaalde typen reactie op verlies normaal zijn binnen bepaalde subculturen en abnormaal in andere. Maar wat normaal is hoeft niet per se het juiste te zijn en deviatie van de norm is ook niet perse verkeerd of ongezond ook al denkt een gemeenschap dat wel.

Sekse verschillen

Rosenblatt en collega’s vonden dat hoewel er sommige culturen zien waarin de mannen evenveel lijken te rouwen als de vrouwen, toch zijn de vrouwen degenen die meeste verdriet vertonen - het beeld van de westerse ‘macho’ cultuur.

Psychoanalytische theorie leidt tot de verwachting dat onderdrukken van emoties zou leiden tot een hogere incidentie van geestelijke ziekten bij mannen dan vrouwen. Maar de meeste studies wijzen op het tegenovergestelde. Vrouwen geven eerder psychiatrische symptomen toe en zoeken psychiatrische hulp tijdens eerste jaar van verlies. Maar dit maakt onderdrukken van emoties niet minder gevaarlijk, zo overlijden mannen vaak aan hartziekten tijdens het eerste jaar van de dood van hun vrouw.

Vrouwen lijken juist minder moeite te hebben met het uiten van verdriet en andere emoties maar hebben meer hulp nodig in het herstructureren van hun leven en het vinden van een betekenis.

Leeftijd

Leeftijd is een andere determinant van de reactie op verlies. Ouderen rouwen minder dan jongere mensen. Dit komt doordat verlies op oudere leeftijd vaak niet onverwachts is en vroegtijdig. Ouderen zijn beter voorbereid op het verlies dat toe lijkt te nemen met leeftijd. Toch is verlies één van de meest voorkomende oorzaken van depressie op oudere leeftijd. Dit kan ook wel komen door de secundaire consequenties van verlies zoals isolatie en eenzaamheid. Aan de andere kant zijn er verliezen op hele jonge leeftijd  dit heeft grote gevolgen. Bowlby’s review van de gevolgen voor kinderen die ouders verliezen en dakloos worden heeft geleid tot het ontstaan van hechtingstheorie.

Hechtingstheorie

Bowlby benadrukte het schadelijke effect van deprivatie van een moeder. Aanvullend onderzoek toonde aan dat de sekse van de verzorger van het kind er niet toe doet, het is de kwaliteit van de zorg, dat belangrijk is. Bowlby verwees vervolgens naar de moeder of moeder figuur als belangrijk voor een kind. Een belangrijk inzicht kwam van Ainsworth, zij ontwikkelde de eerste systematische manier van het bestuderen van ouder-kind hechting. Ainsworth beschreef patronen van gedrag dat voorspelend was voor hechting van een kind tot in de volwassenheid. Zij maakte een belangrijk onderscheid tussen veilige en onveilige hechting, vier stijlen werden onderscheiden:

1. Veilig (categorie B).

2. Onveilig:
   - angstig-ambivalent (categorie C)

   - vermijdend (categorie A)

   - gedesorganiseerd (categorie D)

Deze patronen blijken stabiel te zijn en vinden plaats in vele culturen, hoewel in verschillende proporties en bepaald door patronen van opvoeding binnen een bepaalde cultuur.

Parkes is er van overtuigd dat deze hechtingstijlen een belangrijke rol spelen in hoe op verlies gereageerd wordt. Parkes heeft hier onderzoek naar gedaan en van de meeste patiënten in psychiatrische zorg bleken de meeste patronen te vertonen van negatieve hechting leidend tot kwetsbaarheid. Ze voorspelden type en intensiteit van symptomen die ze ervaren als gevolg van verlies.

Onverwachte en voortijdige dood, vooral wanneer geassocieerd met geweld en ervaren van afschuwelijke gebeurtenissen, zijn naar voren gekomen als voorspellers van een slechte uitkomst als gevolg van verlies. Deze traumatische typen van verlies komen voor in oorlogsgebieden, waar onverwachtse dood veelvoudig voorkomen en geassocieerd worden met afschuwelijke gebeurtenissen. Horowitz, Wilner en Alvarez beschreven de manier waarop getraumatiseerde personen schommelen tussen indringende herinneren aan de gebeurtenis en vermijding. Zij hebben de Impact of Events Scale opgezet. Het maakt echter geen goed onderscheid tussen preoccupaties met negatieve of positieve gedachten en dus niet van Posttraumatische stress stoornis (PTSD). De DSM heeft PTSD vastgesteld als onderscheiden psychische stoornis. Hoewel PTSD als gevolg van verlies zeldzaam is komt het wel voor en leidt daarmee tot vermijding van stimuli die verdriet opwekken. Dit verstoort de koers van het verdriet en rouwen.

Horowitz’ onderzoek leidde ook tot een classificatie van mensen als ontwijkers of sensitizers (letterlijk gevoelig makers). Hij suggereerde dat ‘sensitizers’ vatbaarder zijn voor obsessieve preoccupatie met herinneren en geen goed onderscheid maken tussen pijnlijke en vrolijke herinneringen. Deze ideeën zijn verder uitgewerkt in Stroebe’s duale proces model van verlies. Hierin wordt benadrukt dat de manier waarop mensen die verlies hebben geleden schommelen tussen scheuten verdriet waarin aandacht gericht is op de verloren persoon en de minder dramatische perioden van apathie waarin aandacht verwijderd wordt van het verlies en gericht wordt op andere dingen in het leven. Alleen wanneer een of beiden van deze processen geinhibeerd worden kan verdriet pathologisch worden genoemd.

Verlies is natuurlijk niet enkel door de dood van een persoon. Er zijn vele manieren om iemand te verliezen en hier wordt momenteel onderzoek naar gedaan. Tot dus ver zijn er gelijkenissen gevonden in de reacties van mensen op andere typen verlies.

Uit alle studies blijkt wel dat het tijd kost tot mensen de implicaties van verandering accepteren, zelfs goede veranderingen. Veranderingen in structuur en betekenis in het leven zijn gradueel en omvatten het verwerken en herinterpreteren van het verleden in plaats van het op te geven en dat kost nou eenmaal tijd.

Ondanks de verschillen in visie en oriëntatie van onderzoeken is er een overeenkomst, dat ondersteund wordt door onderzoek. Er is een groeiende acceptatie dat er een gemeenschappelijke kern zit aan verdriet dat gelegen is in hechtingen die we vormen aan mensen en objecten om ons heen.

Echter zijn er meer systematische vergelijkingen nodig tussen mensen van verschillende culturen, mensen die verschillende vormen van verlies ondergaan en mensen die verschillende interventies ontvangen of helemaal geen interventies.

Wat is het belang van hechtingsbanden en relaties bij rouw en verlies? - Chapter 3

De kenmerken van verdriet

Met rouw (grief) wordt ernstige en aanhoudende distress bedoeld dat een reactie is op verlies van een emotioneel belangrijk figuur. Uitdrukking van rouw komt volgens Bowlby op twee manieren voor:

1. Protest: gekenmerkt door preoccupatie met verlies, golven van verdriet, irritatie, spanning en waakzame oplettendheid op de mogelijkheid dat de verloren figuur weer zou kunnen verschijnen.

2. Wanhoop: is een niveau van aandachtigheid voor de omgeving en fysiologische arousal. Het wordt gekenmerkt door terugtrekking van aandacht voor het leven, door aanhoudende slechte stemming en doordringende bedroefdheid. Het wordt ook wel eens reactieve depressie genoemd, maar verschilt van gewone depressie omdat terugkeer van de verlorene het welzijn zou herstellen.

Bowlby en Parkes verwezen naar syndromen van protest en wanhoop als fasen van rouwen en gingen er dus vanuit dat er een temporele volgorde is waarin protest eerst voorkomt en vervolgens pas wanhoop. Maar dit blijkt niet te kloppen.

Parkes stelde dat motief voor het syndroom van protest een drang is om te zoeken naar de verloren figuur dat gepaard gaat met verlangen naar terugkeer van diegene. Rusteloze energie dat deel is van het syndroom is consistent met een drang om te zoeken en is daardoor vaak een waakzame scanning van de omgeving voor indicaties van de aanwezigheid van verloren figuur. Deel van protest syndroom is een mate van spanning dat hoog genoeg is om rust en slaap te verstoren. Dit is consistent met het idee dat er iemand verloren is die veiligheid gaf.

Fysiologische en emotionele staat van protest kunnen noodtoestand reactie worden genoemd. Stel dat de band die verstoord is en leidt tot verdriet, een hechtingsband is, dan is dus een belangrijke kenmerk van deze band dat de dreiging van aanhoudende onbereikbaarheid van het object leidt tot noodtoestandsreactie.

Wanhoop blijkt voort te komen uit acceptatie dat pogingen tot het herstellen van de verloren relatie hopeloos zijn. Een kenmerk van dit syndroom is zijn aanhoudendheid. Het is een predominante staat door de eerste jaren van verlies heen en blijft op de achtergrond voort bestaan voor zo’n twee tot drie jaar daarna.

Er zijn wel verschillen in de aard van rouw staten die volgen op elke vorm van verlies.

Hoe dan ook blijkt fixatie van het object een aspect van hechtingsband te zijn. Rouw staten worden niet beëindigd door vervanging van de verloren persoon. Het is dan ook niet verlies van iemand die enkel een rol vervult, het gaat om verlies van een bepaald persoon dat leidt tot verdriet en rouwen.

Het voorkomen van schuldgevoelens en boosheid suggereren dat verlies gezien wordt als iemands schuld. Bij schuldgevoelens geeft iemand zichzelf de schuld. Boosheid suggereert dat iemand de schuld geeft aan een ander. Bangheid en angst suggereren dat men rekende op de verloren relatie voor veiligheid.

Kenmerken van hechtingsbanden

Een dergelijke band wordt gevormd met een persoon. Na verlies van diegene kunnen anderen het ervaren leed niet opheffen. De band wordt geassocieerd met de verwachting dat het aan zou houden, en houdt stand zelfs zonder versterkende interacties. De band wordt in alle gevallen geassocieerd met gevoelens van veiligheid maar niet perse persoonlijke veiligheid. In alle gevallen is het bedreiging die een noodtoestandsreactie tot stand brengt.

Bowlby beschreef hechting van kind en ouder. Hij stelde dat de hechtingsband op drie manieren geuit werd:

1. Proximiteit (nabijheid) van hechtingsfiguur levert een veilige haven voor het kind bij dreiging.

2. Bereikbaarheid van hechtingsfiguur levert een basis vanuit welke een kind uitdagingen aan kan gaan.

3. Scheiding van hechtingsfiguur leidt tot scheidingsangst, welke een staat van angstige distress is in een kind, waarbij hij/zij energie en aandacht richt op het terugkrijgen van proximiteit.

Kenmerken van hechtingsband verschillen van kenmerken genoemd door Bowlby omdat er minder aandacht gegeven wordt aan proximiteit. Ook stelde Bowlby dat het bij hechting ging om de eigen veiligheid, terwijl bij rouw reacties de noodtoestandsreactie wordt benadrukt dat ook tot stand kan komen als de ander bedreigd wordt.

Representaties van hechting

Soms kan er na jaren van verlies van hechtingsfiguur de gedachte aan diegene opnieuw worden opgehaald door bijvoorbeeld foto’s. Nabestaanden lijken representaties van hechtingsfiguur bij zich te gedragen in lange termijn geheugen. Ook behoudt diegene wellicht holistische representaties die verkregen worden door verschillende modaliteiten. Ons vermogen om holistische representaties te vormen die verschillende vormen van input integreren blijkt aan basis te liggen van ons mentaal functioneren.

En om rekening te kunnen houden met de verschillende expressies van hechting lijkt het belangrijk om aan te nemen dat er ook verschillende representaties van het zelf zijn in het lange termijn geheugen. Gegeven dat er meerdere zelfrepresentaties zijn, kan een enkele emotionele systeem, namelijk hechtingssysteem ten grondslag liggen aan relaties die verschillend reageren op dreiging. Daarnaast hebben mensen ook een set representaties van de klasse waaronder een relatie valt. En aan de hand van deze klassen verschilt het vertoonde gedrag binnen een relatie. Overtuigingen over de klasse waartoe een relatie hoort verandert weer aan de hand van ervaringen binnen die relatie.

Mentale representaties van hechtingsfiguren veranderen ook door informatie of door wat anderen over die persoon zeggen (dus iemands reputatie). Ook interne invloeden kunnen voor verandering zorgen. Vooraannames over kenmerken van een ander kunnen veranderen hoe je over diegene denkt. Zo kun je proberen cognitieve dissonantie te verminderen en iemand gaan idealiseren door positieve dingen extra te benaderukken en negatieve dingen weg te drukken. Wanneer echter interactie met de ander niet langer mogelijk is, hangen de representaties van de ander af van herinneringen, interne processen en communicatie van anderen. Er kan meer idealisatie plaatsvinden die niet bevestigt of ontkracht kan worden.

Banden en relaties met hechtingsfiguren

Een band kan gedefinieerd als mentale representatie van het zelf en anderen samen met gevoelens geassocieerd met deze representaties. Relaties worden gevormd door alle gebeurtenissen die plaats vinden tussen personen. Banden zijn juist de emotionele linken die ten grondslag liggen aan de gebeurtenissen. Banden helpen bij het bepalen van belangrijke kenmerken van de relatie, maar ze voorspellen niet de gevoelens die de betrokkenen hebben tegenover elkaar. Banden zijn stabieler dan de relaties. Mentale representaties van hechtingsfiguren en van het zelf zijn beïnvloedbaar door informatie, interne reconstructies en gevoelens, dit maakt ze veranderlijk en zorgt voor verandering van de kwaliteit. Rouw en verdriet zijn voorspelbare gevolgen door verlies van een relatie. Maar andere gevolgen van het verlies hangen af van de banden en gevoelens die gepaard gingen met de relatie.

De banden die ten grondslag liggen aan relaties, anders dan hechtingsrelaties, hebben sterke overeenkomsten met elkaar en kunnen daardoor als aparte klasse van relationele banden worden beschouwd: affiliatieve banden en relaties.

Verlies van een affiliatieve relatie leidt niet tot verdriet, maar wel leed en dergelijke. Zo heb je bijv. werkbanden, welke behouden worden door representaties van het zelf, anderen en de relatie. Maar emoties verschillen hierbij. Wat belangrijk is in dit geval is respect voor competentie van anderen, zijn/haar respect voor jou en samenwerking. Ook bij andere affiliatieve relaties wordt de ander gezien als iemand met wie je kunt samenwerken om een bepaald doel te bereiken.

Affiliaties verschillen in hun doel en gevolgen. Werkrelaties gaan om bijdrage aan een bedrijf en aanhouding van dergelijke relaties hangt ook af van aanhoudende validiteit van dat bedrijf. Vriendschappen hebben aan de basis een gedeelde verbetering van kwaliteiten van het leven. Het impliceert loyaliteit en affectie. Het wordt vaak gezien als levenslang, maar is nog wel onderhevig aan omgevingsveranderingen. Een derde relatie vorm is de kinship tie (familie) en heeft zijn basis in een gevoel van permanente lid zijn van een groep, waarin elk lid zich verplicht voelt een ander lid te helpen voor zover nodig en mogelijk. Het houdt ook loyaliteit en affectie in, maar zelfs zonder deze twee is het een levenslange band.

Affiliatieve banden leiden tot gevoelens van verbondenheid en gevoel van uitgebreide hulpbronnen. Affiliaties vergroten het gevoel van veiligheid, maar op indirecte wijze. Het gaat om beschikbaarheid van hulp en niet aanwezigheid van een veilige haven. Ander verschil tussen affiliatie en hechting is dat hechting exclusief is. Omdat het bij affiliatieve relaties gaat om uitdagingen en doelen, kunnen ook andere soortgelijke relaties een rol spelen, bijvoorbeeld een vriendengroep.

Verlies leidt wel tot distress, maar het hoeft niet perse zo te zijn. Zelfs als verlies leidt tot ervaring van leed, verschillen de kenmerken van het ervaren leed(distress) van de kenmerken van rouw (grief). Verlies van een goede vriendin zorgt niet voor het syndroom van protest of hopeloze wanhoop. Een reden voor het verschil in leed bij affiliatieve relaties, is dat dergelijke relaties wel vervangbaar zijn.

Relaties hebben meer dan 1 band die eraan ten grondslag ligt. Zelfs hechtingsrelaties kunnen meerdere hechtingsbanden omvatten, of zelfs affiliatieve banden. Bijvoorbeeld in een huwelijk: je bent gehecht aan elkaar, maar je hebt ook een werk-band en een vriendschapsband. Daarom is verlies van dergelijke relaties zo moeilijk.

Conclusie

Weiss stelt in dit hoofdstuk een theorie van grief voor welke de volgende aspecten omvat:

1. Het verdriet van kinderen na verlies of partners en ouders, komen voort uit zelfde emotionele systeem namelijk het hechtingssysteem.

2. De affectieve toon van een relatie is niet te voorspellen vanuit de banden die ten grondslag liggen aan de relatie. Verdriet van een verloren relatie wordt dan ook bepaald door de aard van de relatie.

3. We hebben representaties van onszelf en anderen welke de emoties bepalen die tot stand komen door onze relaties met anderen. Het aanhouden van representaties en gevoelens na de dood van een hechtingsfiguur is verantwoordelijk voor gevoel van voortdurende relatie met die figuren.

4. Verdriet is gecompliceerd wanneer de verloren relatie uit meerdere soorten banden bestond.

5. Relaties kunnen belangrijk zijn zonder dat er een hechtingsband bij betrokken is.

Deze theorie is consistent met observaties, maar dient nog verder empirisch onderzocht te worden, bijv. het aspect van onderscheiden hechtingsbanden en affiliatieve banden.

Waarom tonen mensen verschillende emoties omtrent hechting en rouwverwerking? - Chapter 4

Emotietheorie levert een denkkader voor het integreren van verlies omdat het verschillende perspectieven omvat. Er blijken grote verschillen te zijn tussen mensen in hoe ze rouwen en of ze rouwen. Deze variabiliteit in emotionele reacties is kenmerkend voor complexe gebeurtenissen die een emotionele impact hebben op mensen. Je kunt iemands reactie op verlies niet begrijpen zonder iets te weten over het individu bijvoorbeeld de relatie die hij/zij had met de verlorene.

Maar zelfs nu de aanpak van rouw veranderd is, worden metingen van emotionele reacties in onderzoek nog gecombineerd. Zo wordt in Selye’s werk gesteld dat de verlengde activatie van sympathische component van autonome zenuwstelsel gezien als schadelijk is voor verschillende lichamelijke systemen. Als het primaire doel het begrijpen van het verdriet reactie van een bepaald persoon is, kan het misleidend zijn om alles te reduceren naar stress en coping. Lazarus stelt dat het idee van stress simpeler is dan emotie. Stress vertelt ons weinig over details van de worsteling die we doormaken om ons te kunnen aanpassen. Maar het ervaren van emotie als gevolg van een gebeurtenis zegt wel iets over aanpassing van een persoon.

Model van het emotieproces

Shaver heeft een model opgesteld van proces dat ten grondslag ligt aan emotie. Het model is gebaseerd op theoretische overwegingen en wat gewone mensen zeggen over de emoties die ze ervaren. Links zie je dat de activatie van emotie afhankelijk is van verandering in de omgeving, vooral een onverwachtse of verassende persoonlijk belangrijke verandering. Deze veranderingen worden beoordeeld aan de hand van iemands behoeften, doelen, wensen en zorgen. Als de veranderingen positief zijn voor het behalen van de doel, dan zijn resulterende emoties positief. Als veranderingen ongunstig zijn, zijn de bij behorende emoties negatief. Als veranderingen positief en negatieve implicaties hebben voor iemands wensen en behoeften, zullen positieve en negatieve emoties opgeroepen worden. De emoties die opgeroepen worden hangen af van de patronen van zorgen en waarderingen die geactiveerd worden. Wanneer de vereiste patroon plaats vindt, zal de emotie automatisch volgen en deels afhangen van de situatie. Emotie wordt hierbij gezien al een georganiseerde, functionele set van actie tendensen. De fysiologische reacties behorende bij elke emotie kan gezien als lichamelijke aanpassing dat nodig is om actie tendensen te ondersteunen. Hoewel het hier vaak gaat om autonome arousal, welke fysiologische kern van stress is, kan het niet verminderd door autonome arousal alleen. Als er geen reden is om emotie uit te stellen of te onderdrukken, zal proces direct van actie tendens overgaan op expressie van emotie. Maar vaak zijn er andere doelen die ertoe leiden dat het uiten van de emotie ongewenst is. Behoefte om controle te hebben over emotionele expressie en gedrag zorgt ervoor dat een emotionele individu zijn waardering en zorgen e.d. aanpast. Zelfregulatie component van model is bi-directioneel en is gelijk aan ‘coping’. Proces van emotie regulatie is in het model het zelfde als emotie generatie. En om een persoon te begrijpen, moeten we weten wat zijn wensen, regulatie e.d. zijn.

De meeste onderzoekers zien emotie als een geëvolueerd patroon van ervaringen en gedrag dat bestaat en aanhoudt omdat ze ooit functioneel waren. Maar over de functie van rouwen en verdriet komen de meesten niet uit. Het kan zijn dat verdriet bijdraagt aan onhaalbare doelen. Als doelen intens maar onsuccesvol worden nagestreefd, zouden energie en krachtbronnen verspild worden. Wat betreft rouwen (welke bestaat uit meerdere emoties) kunnen bepaalde ‘deel-emoties’ als functioneel gezien worden in het geval van scheiding maar niet verlies. Delen van brein betrokken bij scheiding-protest gedrag hadden namelijk het vermogen om dood te begrijpen en voor sommige delen van rouw reactie is er geen verschil tussen verlengde scheiding over verlies. Hersenen zetten aan tot zoeken en protest in beide gevallen.

Emotie en cognitie

Alle emoties hebben een aandacht-eisend effect en hoe intenser de emotie, des te sterker het effect. Shaver stelde prototypen voor van de 5 basis emoties: liefde, vreugde, boosheid, verdriet en angst. In elk geval was een deel van de reactie component cognitieve versmalling. Bijvoorbeeld bij liefde, zie je alleen de positieve aspecten en niet de negatieve. Emoties zijn meestal functioneel omdat ze de aandacht trekken naar persoonlijk relevante dingen. Geheugen en actie tendensen gerelateerd aan emotionele situaties die het middelpunt zijn, worden meer bereikbaar en andere herinneringen en overwegingen worden minder bereikbaar. Alles wat aandacht trekt naar persoon of situatie die sterke gevoelens bij ons heeft opgeroepen in het verleden zal andere dingen aan de kant doen schuiven.

Freud’s cathexis

Volgens Freud bindt de cathexis een deel van de psychische energie van de hersenen samen aan het object (bijv. de partner). Als de partner overlijdt zou de nabestaande de representaties van de partner moeten sorteren en ‘decathect’ (verbreken) elke verbinding om libido terug te krijgen voor komende relaties. Dit is de essentie van grief work concept. Naast cathexis was er ook hypercathexis. Hiermee wordt het feit bedoeld van het ervaren van een emotioneel pijnlijke herinnering of impliciete aanname over een overleden persoon dat vaak pijnlijk is, indringend, en geheel in beslag nemend. Dit heeft als gevolg dat de nabestaande ambivalente gevoelens heeft tegenover de overledene en moeite heeft met decathexis omdat de ambivalentie bijdraagt aan aanhoudende boosheid. In dit idee wordt echter niet echt meer geloofd door wetenschappers, al klinkt het ergens logisch. Wat Freud eigenlijk bedoelde met hypercathexis, zijn de plotselinge indringende herinneringen aan iemand die overeenkomen met de eerder besproken aandacht trekkende en gedachten versmallende effecten van alle sterke emoties.

In cognitieve termen kan gesteld worden dat je hoofd vol zit met affectief geladen herinneringen aan de verloren persoon. De normale processen van associaties en priming zullen een of meer van deze mentale structuren activeren op een gegeven moment en je verassen met onverwachte emoties die je niet kunt negeren. Rouwen is deels een zaak van het vechten tegen deze gedachten en gevoelens. Ze moeten verwerkt en verzwakt worden door gewenning. Dit lijkt wel op Freud’s idee, het enige is dat de metaforen zijn geschrapt niet de achterliggende gedachten.

Het is belangrijk rekening te houden met de koers van ervaren emoties en de mogelijkheid dat elke emotie op elk moment bij iemand op kan komen. Maar het kan ook zo zijn dat iemand helemaal niets voelt in de vroege stadia van rouwproces. Rouwen betreft een variëteit aan emoties welke afhangen van doelen en zorgen en welke waarden op een bepaald moment het meest op de voorgrond staan. Waarderingsproces richt zich soms op hoe oneerlijk het is of dat de verlorene wordt gemist. In dat geval zullen emoties door het gehele proces heen heterogeen zijn. Als iemands zorgen en waarderingen veranderen van aspect van verlies naar aspect van rust zal er ook een verschuiving in emoties plaats vinden.

Verlies en hechting: een theorie

Ervaringen met hechtingsfiguren worden psychologisch gerepresenteerd als interne werkmodellen. Mensen verschillen hierin en deze verschillen komen tot uiting in iemands reactie op scheiding en hereniging met hechtfiguur. Deze verschillen verklaren ook verschillen in opvoeding. Er zijn vier patronen gevonden van hechtingen: veilig, vermijdend, angstig en ambivalent en gedesorganiseerd/gedesoriënteerd.

Hechtingstheorie leidt tot de verwachting dat verlies van een figuur een belangrijke, stressvolle gebeurtenis zal zijn. Bowlby hield geen rekening met de mogelijkheid dat genetische gerelateerdheid een rol speelt in vormen van hechtingsbanden en verdriet om verlies. Archer stelt dat verdriet het ergst is als het gaat om verlies van iemand die bijdroeg aan het welzijn. Hij stelt ook dat conditie (fitness)-gerelateerde rouw gemedieerd wordt door hechting: mensen die biologisch belangrijk zijn vanwege hun implicatie voor reproductieve conditie van de rouwer, ook degenen zijn met wie hij/zij sterke emotionele banden heeft. Onderscheid tussen hechting- en non-hechtingsrelaties wordt verklaard door Weiss. Het zou uitmaken of een verlies gerelateerd is aan iemands behoeften en wensen. Als een kind de ouders verliest zal dus de intensiteit van het verdriet afhangen van hoeveel de ouders voor het kind betekenden. De verschillende actie tendensen die ervaren worden door de koers van rouwen heen, hangen dus af van de aard van de relatie en behoeften en overtuigingen die ten grondslag liggen aan de nabestaande z’n emotie-gerelateerde waardering.

Onderzoekers hebben nog geen metingen van de mate van attachment. Ainsworth stelde zelf dat het niet gaat om mate van hechting omdat elk kind bescherming nodig heeft en de primaire verzorger deze rol dan wel inneemt, omdat iemand de rol moet innemen. Ainsworth stelde daarom voor om te kijken naar de kwaliteit van de hechting. Tekort aan metingen van hechting wijst erop dat we niet weten wat hechting is. Hechting lijkt zelfs een primitief proces te zijn. Polan en Hofer beschreven hoe verlies van een hechtingsfiguur leidt tot ontregeling van fysiologische systemen, dit suggereert dat hechtingsfiguren niet alleen psychologische veiligheid waarborgen maar ook controle hebben over lichamelijke functies. We weten echter niet of menselijke hechtingen ook een fysiologische regulatie betreft samen met het gevoel van veiligheid.

Onderzoeken hebben aangetoond dat mensen die heel intens reageren op verlies, een grotere kans hebben op blijvend verdriet. Hechtingstheorie draagt bij aan verklaring. Allereerst stelt het dat mensen met verschillende hechtingspatronen verschillend met emoties omgaan. Zo zullen veilig gehechte individuen emotioneler reageren op verlies van een belangrijke relatie maar zullen niet overweldigd worden door verdriet. Ze vinden het gemakkelijker met herinneringen om te gaan omdat hun hechtingsfiguren hen vaak hebben aangemoedigd om gevoelens te erkennen en de oorzaken en implicaties te begrijpen. Vermijdend gehechte individuen zullen niet emotioneel worden door verlies, omdat ze in beperkte mate afhankelijk waren van de verlorene. Gepreoccupeerde individuen blijven gepreoccupeerd zelfs jaren na het verlies. Gedesorganiseerde individuen zijn anders: zij bezitten niet een coherente strategie voor het omgaan met het ‘angstige en angstaanjagend’ gedrag van hun hechtingsfiguur. Wanneer zij iemand verliezen dan is er sprake van onopgelost verdriet (unresolved grief) welke tot uiting komt in een onvermogen tot coherente spraak over het verlies. Onder ‘unresolved grief’ vallen volgens onderzoekers ook onopgeloste hechting-gerelateerde trauma’s en verliezen, omdat het onvermogen van ouders om op georganiseerde en coherente wijze te praten het kind gedesoriënteerd hebben.

Individuele verschillen in hechting oriëntatie en associatie van deze verschillen met de manier waarop mensen denken en praten over hechting-gerelateerde emoties, suggereert dat het patroon van verdriet gezien moet worden in een bredere context van persoonlijkheid en hechting geschiedenis en dat oplossen van verdriet zaak is van ‘coherence of discourse’ en ‘coherence of mind’.

Als je een model wil opstellen van normaal verdriet en rouw, dan dien je te kijken naar typische gedrag van veilig gehechte individuen. Shaver voorspelt dat zulke mensen op gematigde wijze emoties uiten en ervaren en in staat zijn op coherente wijze hun verlies-gerelateerde ervaringen te uiten. Ze zullen op succesvolle wijze hun interne werkmodellen aanpassen.

Hedendaagse hechting-theoristen conceptualiseren onopgelost verdriet, verlies en trauma’s in termen van onvermogen om op coherente wijze te denken en te praten over het verlies en de trauma, niet in termen van falen om zich te los trekken (detach). Bowlby zag de laatste fase van rouwen als ‘detachment’. Maar dit verwijst juist naar een defensieve houding. Bowlby ging er in tegenstelling tot anderen, niet vanuit dat iemand compleet over een verlies heen kon komen. Sommigen stellen zelfs dat er een aanhoudende band blijft bestaan. Bowlby ging niet uit van het verbreken van banden, hij benadrukte juist liefde, boosheid, angst, verdriet en depressie.

Wat zijn verschillende meetmethoden rondom rouw en verlies? - Chapter 5

Binnen zo’n beetje alle sociale wetenschappen wordt wel onderzoek gedaan naar verlies. Psychologen beginnen hierbinnen steeds meer gebruik te maken van metingen van coping processen en ook steeds meer kwalitatieve metingen worden gebruikt in andere velden.

Kwantitatieve studies van verlies

Psychiatrische symptomen schalen

De meeste onderzoeken naar verlies worden gedaan met generieke metingen van psychiatrische symptomen. Hierbij gaat het om brede metingen van leed zoals de Brief Symptoms Inventory (BSI) de SCL-90 of schalen die zich richten op symptoom clusters als depressie. Deze instrumenten zijn wel betrouwbaar en valide maar hebben ook limieten:

1. Ze zijn non-specifiek en meten alleen fenomenen die gedeeld worden door individuen die iemand verloren hebben. Ook sluiten ze systematisch metingen van psychosociale reacties uit die uniek zijn voor verlies.

2. Het is maar de vraag of verdriet, gedefinieerd als normale reactie op verlies goed gemeten wordt door instrumenten ontwikkeld om psychopathologie te meten.

3. Onderzoek heeft aangetoond dat symptomen van verdriet een aparte cluster vormen dan symptomen van depressie.

De meetinstrumenten die hier besproken worden zijn gekozen op basis van de volgende criteria:

1. Overtuiging dat het gebruik van individuele items achterhaald is tenzij het gaat om epidemiologisch of vragenlijst onderzoeken.

2. Besluit om focus te leggen op metingen die gebruikt worden door vele onderzoekers of in onderzoeksprogramma’s die nu gaande zijn.

3. Keuze om geen meetinstrumenten te reviewen die nog niet gevalideerd zijn.

Texas revised inventory of grief (TRIG)

Dit is het meest gebruikte instrument om verlies symptomatologie te meten. Het was bedoeld om verdriet als huidige emotie van verlangen te meten, als een aanpassing aan een gebeurtenis in het verleden met verschillende stadia, als een medisch psychologische uitkomst en als persoonlijke ervaring. De TRIG heeft twee primaire sub schalen gericht op gedrag uit het verleden (I) en huidige gevoelens (II). Beide item sets bestaan uit simpele stellingen. Geantwoord kan worden op een 5-puntsschaal. Daarnaast bevat het een aantal ongeschaalde items over de aard van de relatie.

Limieten: een aantal van de items bevatten geen ruimte voor variatie of overlappen met metingen depressie. Een ander punt is de logische fout gemaakt door de ontwikkelaars waarbij ze stellen dat een vergelijking tussen deel 1 en 2 info geeft over iemands progressie door stadia van rouwen heen. Conclusies over temporele patronen bij rouwen gebaseerd op dit tweedelige structuur zijn ongewoon.

Grief Experience Inventory (GEI)

Kwam voort uit een set items uit de literatuur die statements representeerden gemaakt door individuen die zelf rouwden of beschrijvingen van rouw zoals geobserveerd door onderzoekers zelf. Door methodologische problemen werd er een zelfrapportage vragenlijst van gemaakt. het bestaat uit 135 items; de generieke verlies versie bestaat uit 104 items (deze bevat niet-dood-gerelateerde items). Items worden gepresenteerd als simpele stellingen, geantwoord kan worden met waar of onwaar. Items zijn geclusterd in 3 validiteitschalen en 9 klinische schalen.

Limieten: kritiek is er op de waar/niet waar antwoord categorieën. Dit vermindert namelijk mogelijkheid voor detecteren van variabiliteit in reacties. Instrument is daardoor niet gevoelig voor veranderingen in intensiteit van verdriet over tijd. Ook zijn vele items in verledentijd gesteld, waardoor ze gezien kunnen worden als constante waarden in plaats van variabelen. De meeste items verschillen enkel in formulering en relevantie voor rouw lijkt te ontbreken. Sommige gebruikers geven de schaal zelfs een meer klinische interpretatie.

Core bereavenment items (CBI)

Deze schaal is een verfijnde versie van de Bereavement Fenomenologie Questionnaire (BPQ) waarvan de 76 items zijn opgesteld aan hand van literatuur. Ze leveren een basis voor gedetailleerde beschrijving van evolutie van algemene verlies reacties. De CBI zelf bevat 17 vragen naar veelvoorkomende symptomen. Antwoorden kunnen gegeven op een 4-puntsschaal welke frequentie aangeeft.

Limiet: er is meer validatie nodig van de schaal. De focus op de kern van verlies fenomeen is een sterke en zwakke punt, omdat het intentioneel minder frequente symptomen uitsluit. CBI is dus beter te gebruiken bij het meten van gewone rouw reacties en niet gecompliceerde.

Inventory of complicated grief (ICG)

Werd opgesteld door Prigerson en collega’s om symptomen van verdriet te meten die een gezamenlijke component van emotionele distress vormen, welke te onderscheiden is van symptomen van depressie en angst. Daarnaast meet het reacties op verlies, ongeloof over de dood en het niet accepteren van de realiteit. ICG was bedoeld om onderscheid te maken tussen normaal verdriet en meer pathologische vormen. Het bevat 19 stellingen. Frequentie kan worden aangegeven op een 5-puntsschaal. ICG richt zich op hoe een persoon zich voelt op het moment.

Limieten: recent werk herinterpreteert de ICG als meting van traumatisch verdriet omdat het de twee dimensies zou meten die ten grondslag liggen aan het syndroom. Maar ICG is opgesteld vanuit onderzoek onder niet getraumatiseerde ouderen die iemand verloren hadden. Dus validiteit en inhoud moeten nog op objectieve wijze onderzocht.

Er zijn ook instrumenten ontworpen voor bepaalde subgroepen nabestaanden. Deze groepen zijn opgesteld aan de hand van hun relatie met de overledene of type verlies die ze hebben geleden. Hieronder enkele instrumenten.

Perinatal Grief Scales (PGS)

Dit instrument werd ontworpen door items te selecteren vanuit literatuur over rouwen over het algemeen en perinataal verlies specifiek. Het moet reacties representeren van vrouwen en hun partners die spontane aborties e.d. hebben ervaren. Het bestaat uit 84 items, welke de vorm hebben van simpele stellingen en beantwoord kunnen op een 5-puntsschaal. Ook is er een verkorte versie bestaande uit 33 items.

Limieten: de nieuwe versie bestaande uit 84 items is beter bruikbaar. Wel dient het vermogen om psychologische complicaties te voorspellen meer aandacht te krijgen.

Hogan Sibling Inventory of Bereavement (HSIB)

HSIB richt zich op verlies van broers en zussen in de kindertijd of adolescentie. Het werd ontworpen door het analyseren van gesprekken van kinderen en adolescenten die een broer/zus verloren hadden, waardoor de items dus issues reflecteren die relevant zijn voor de populatie. HSIB bestaat uit 46 items, elk beginnend met een stam en daarop volgend een aantal persoonlijke reacties. Antwoorden kunnen gegeven op een 5-puntsschaal over hoe waar de statement is voor die persoon. Het heeft 2 factoren: 1) rouw factor, welke fysieke effecten en wensen van hereniging meet en 2) persoonlijke groei, welke uitkomsten als toegenomen weerbaarheid en vermogen om hulp te geven/ontvangen meet.

Limieten: instrument is tot nu toe enkel gebruikt op adolescenten (13 tot 18 jaar). Dus hoe gepast het is voor jongere kinderen moet nog achterhaald worden.

Grief Experience Questionnaire (GEQ)

GEQ onderscheidt zich door focus op aan- en afwezigheid van bepaalde factoren die uniek zouden zijn voor verlies door zelfmoord. Het bestaat uit 55 items, verdeeld over 11 sub-schalen. Antwoorden kunnen gegeven op een 5-puntsschaal (nooit tot altijd).

Limieten: het is niet gepast voor meten van normatief verdriet omdat het niet langer een onderscheiden sub-schaal heeft dat algemene rouw reacties meet. Maar het is wellicht ook niet suïcide specifiek.

Algemene voordelen van kwantitatieve aanpak is dat dergelijke instrumenten op vele legitieme manieren gebruikt kunnen worden:

1. Ze hebben specifieke meetinstrumenten voor rouw respons bij verschillende groepen nabestaanden.

2. Diagnose van populatie die potentieel risico lopen op gecompliceerde koers kan gesteld worden.

3. Ze kunnen gebruikt worden om vermindering of versterking van symptomen op te sporen over tijd of als gevolg van behandeling.

Het vermogen om verdriet intensiteit als continue variabele te meten stelt onderzoekers instaat om postbereavement covariaten op te sporen. Maar er zijn ook limieten.

Kwalitatieve studies van verlies

Het domein van kwalitatieve methoden betreft een breed bereik aan technieken. Kwalitatieve aanpak stelt dat menselijke kennis sociaal en persoonlijk geconstrueerd wordt. de sociale realiteit is multiplistic en niet singulair en het doel van onderzoek is niet zozeer om onweerlegbare feiten te genereren, maar ook om unieke en overeenkomende perspectieven te ontdekken van onderzochte individu. Deze methoden zijn dan ook waardevol bij het construeren van theorie, bij achterhalen hoe mensen betekenis geven aan gebeurtenis en begrip te krijgen van bepaalde fenomenen

Grounded theory is een van de meest gebruikte kwalitatieve methoden. De term grounded theory verwijst naar inductieve methode, waarbij proces en producten van onderzoek gevormd worden vanuit data in plaats van logisch gededuceerde theoretische kaders.

Content-analyse

Content analyse is een methode met kwalitatieve en kwantitatieve kenmerken. Het pakt een tekst aan met een categorisch systeem in gedachten en codeert materiaal vervolgens aan de hand van die categorieën. Fundamentele bestaat vaak uit frequentie van gebeurtenissen van elke code, dit stelt in staat tot het kwantitatief samenvatten of vergelijken van de resultaten.

Focusgroepen

Participanten vormen hierbij een relatief homogene groep van 6 tot 12 personen. Een professionele moderator zet de toon voor interactie, waarbij brede vragen worden gesteld die relevant zijn voor de studie. Focus groepen kunnen een efficiënte manier zijn om het aantal participanten in een kwalitatieve studie te doen toenemen.

Etnografie

Etnografie onderscheidt zichzelf door zijn objectieven van kwalitatieve methoden. Het doel is namelijk culturele interpretatie. Ze proberen gedrag in termen van culturele patronen te begrijpen. Ze zijn afhankelijk van interviews, observaties en notities uit veldonderzoek. Hierdoor worden de etnic categorieën van onderzoekers’ eigen discipline gemixt met emic account dat komt van wat de informant zelf zegt.

Case studies

Hierbij gaat het om de N=1 studie, waarbij unieke kenmerken van een individu of gebeurtenis worden onderzocht. Het doel is een grondige beschrijving van een enkele individu te geven.

Vele kwalitatieve onderzoeksmethoden bestaan dus die relevant zijn voor bereavement research. Dergelijke aanpakken kunnen unieke betekenissen achterhalen die ons iets vertellen over reacties van een individu of culturele groep na verlies en dood. Maar er zijn ook limieten aan kwalitatieve aanpakken: ze zijn descriptief dus kunnen ze geen causale verbanden weergeven van fenomenen; niet bruikbaarheid van bepaalde interventies demonstreren; en ook niet correlaten identificeren die zorgen voor versterkt rouw reacties.

De meeste studies bouwen grotendeels op door onderzoekers opgezet maar ongevalideerde vragenlijsten die verlies proces zouden moeten meten. Maar er zijn nog enkele kritiek punten waar toekomstig onderzoek rekening mee moet houden:

1. Er is weinig rechtvaardiging voor toekomstige studies om verlies te meten als exclusief psychopathologisch proces. Meten van morbiditeit zou dan ook brede assessment moeten aanvullen waarbij alle factoren worden betrokken die met verlies proces te maken hebben zoals de aard van relatie en hechting.

2. Toekomstig onderzoek zou meer aandacht moeten schenken aan validiteit.

3. Daarnaast is het vaststellen van test-hertest betrouwbaarheid niet mogelijk, omdat rouw proces niet van ene op andere dag hetzelfde is. Het is veranderlijk en daarom zou het beter zijn om te kijken naar betekenisvolle variaties in de betrouwbaarheid van een instrument.

4. Onderzoekers hebben de neiging om nieuwe instrumenten te gebruiken zonder eerst de relatie die nieuwe instrument heeft tot bestaande metingen te evalueren. Oftewel convergente validiteit wordt zeer zelden vastgesteld.

Tekortkomingen in het onderzoeksveld lijkt te komen door haast die onderzoekers hebben om hun bevindingen toe te passen zonder eerst goed onderzoek te doen naar instrument die ze gebruiken.

5. Neimeyer en Hogan pleitten voor methodologisch pluralisme. Verlies is namelijk een complex fenomeen dat niet enkel met een vragenlijst of kwalitatieve methode onderzocht kan worden. elke methode heeft daarnaast zijn eigen limieten en dient te voldoen aan standaarden van adequaatheid, toepasbaarheid enz. Als kwalitatieve methoden kritisch gebruikt worden, kunnen ze wel helpen bij suggereren van theorieën van verlies, die vervolgens getoetst kunnen worden met precieze kwantitatieve methoden.

6. Omdat meeste onderzoekers enkel binnen hun eigen kwantitatieve of kwalitatieve kader werken, gaan er maar weinig over op het integreren van beide methoden in hetzelfde onderzoeksprogramma. Terwijl dit juist veelbelovend is.

Er is eigenlijk geen goudenstandaard bij het meten van verlies, maar er zijn wel veelbelovende aanpakken binnen de verschillende methoden voor in de toekomst.

Wat zijn belangrijke ethische overwegingen bij het onderzoek doen naar rouw en verlies? - Chapter 6

Ethische richtlijnen leveren een waardevolle gids voor ervaren en onervaren onderzoekers in het uitvoeren van ethisch onderzoek. Een onderzoek van ethische issues moet beginnen met basis morele principes die fundering vormen voor functioneren op hoogste ethische niveau: autonomie, geen schade aanrichtingen, het goede promoten, rechtvaardigheid en veracity (eerlijkheid). In 1981 vonden ze al dat er 33 verschillende ethische codes en richtlijnen waren welke allemaal de volgende standaarden bevatten:

1. Ethische conflicten van interesse.

2. Participanten moeten vrijwillig deelnemen op basis van het hebben van alle nodige informatie om een geïnformeerde keuze te maken en ze moeten in staat zijn terug te trekken van onderzoek wanneer ze dat willen.

3. Alle onnodige risico’s moeten geëlimineerd worden.

4. Voordelen van het onderzoek voor individu of maatschappij moeten opwegen tegen alle risico’s.

5. Alleen gekwalificeerde onderzoekers zouden wetenschappelijk onderzoeken mogen uitvoeren.

Werven van participanten

Hierbij gaat het om methoden die gebruikt worden om een participant te identificeren en aan te spreken; tijd van onderzoek in verhouding tot het verlies; en de omstandigheden omtrent het verlies

1. Werving methoden: werving methoden geven soms onbedoeld nog meer aan nabestaanden. Daarnaast kan het invloed hebben op deelname van bepaalde groepen en leiden tot sociaal wenselijke antwoorden. Om conflicten van interesse te vermijden en een representatieve steekproef te krijgen, zoeken onderzoekers liever in publieke documenten. Dit geeft participanten de kans om te weigeren mee te doen omdat het een minder sociaal besmette wijze van verwerven is. Maar deze wijze kan ook als onpersoonlijk worden gezien. Werving kan als intrusie en onwelkom gezien worden, ook zien sommigen het als bedreigend en wantrouwen het. Andere kenmerken van steekproef kunnen ook invloed hebben op reacties op werving: Stroebe en Stroebe vonden dat depressie invloed had op deelname, waarbij een lage deelname geassocieerd was met hogere mate van depressie voor mannen en lagere mate van depressie bij vrouwen. Type werving kan ook invloed hebben op eerlijkheid van responsen, waarbij participanten geneigd zijn om sociaal wenselijk te antwoorden.

2. Tijd van werving: het is bekend dat verdriet weken, maanden en zelfs jaren aan kan houden. Maar wanneer werf je participanten die leiden onder verlies. Het is een gevoelige tijd, maar zou het ontwijken van deze gevoelige periode begrip van de unieke behoeften van een individu niet in de weg zitten? Een andere issue is bereikbaarheid, het is namelijk makkelijker om iemand op te sporen die recentelijk iemand heeft verloren. Ook de tijd van het jaar kan uitmaken, sommige momenten bijv. verjaardag van de overledene liggen heel gevoelig.

3. Omstandigheden gerelateerd aan het verlies: bepaalde soorten verlies hebben ook bijkomende ethische issues zoals wanneer het moord betreft. Als onderzoeker moet je duidelijk kunnen maken dat het puur om onderzoek gaat, affiliatie uitleggen, uitleggen waar je informatie over het verlies vandaan hebt en uitleggen hoe de data verzameld zal worden en hoe gebruikt.

Informed consent

Het is betwijfelbaar of mensen in staat zijn om in een tijd van verdriet en verlies informed consent te geven. Macklin stelde dat consent gegeven rond die tijd niet voldoet aan toets van vrijwillig en rationeel. Zij ging ervan uit dat ervaren van verdriet hetzelfde is voor iedereen en had twijfels over vermogen van alle individuen om informed consent te kunnen geven. Recentelijk word gesteld dat we net pas beginnen te begrijpen wat normaal verdriet is. Het herkennen van variabiliteit is dan ook heel belangrijk voor ethische issues, omdat het niet alleen bepaald wordt door factoren gerelateerd aan kenmerken van rouwer en aard van relatie maar ook de omstandigheden rondom het verlies.

Wanneer consent wordt verkregen heerst nog de vraag of het werkelijk informed consent is. Het is namelijk moeilijk om mensen in te lichten en waarschuwen voor alle specifieke issues die opkomen en hoe ze erop moeten reageren.

Ethische issues kunnen ook opspelen doordat het bij verlies vaak gaat om families. Familie dynamiek kan er voor zorgen dat niet iedereen eerlijk antwoordt als ze bij elkaar zijn. Een daarop volgende stap is de familieleden afzonderlijk de ruimte te geven om te antwoorden.

Sommige onderzoekers hebben een provisioneel systeem voorgesteld waarbij familieleden de kans krijgen om te stoppen tijdens een interview of moeilijke vragen over te slaan. Ook cultuur kan een rol spelen. Ethiek speelt zich niet af in een sociale vacuüm. Ethiek is sociaal geconstrueerd en wordt dus ook beïnvloed door culturele setting waarin het geformuleerd wordt. Slagter stelde dat overwogen moest worden om door middel van een interview informed consent te krijgen, want zo kan de participant in discussie gaan.

Bedreiging van vertrouwelijkheid

Bij vertrouwelijkheid gaat het om respecteren van privacy van de gedeelde informatie door iemand en het beschermen van zijn/haar identiteit. Maar wanneer families onderzocht worden kunnen nog wel eens familiegeheimen gedeeld worden. Soms wordt gevraagd naar gedachten en gevoelens die iemand niet met zijn/haar familie heeft gedeeld. Dergelijke situaties vereisen een speciale sensitiviteit waarbij alle rechten en behoeften van alle familie leden overwogen worden. Vertrouwelijkheid kan ook indirect geschonden worden, als een vragenlijst bijv. naar huis wordt gestuurd en de ene familie lid ziet wat de ander invult.

Het is ook moeilijk te anticiperen welke ethische issues op zullen spelen tijdens een onderzoek. Ongeanticipeerde onthulling kan leiden tot ethische dilemma’s. Sommige bekentenissen kunnen legale problemen opbrengen.

Ook kunnen onderzoeken leiden tot distress. Het is dan wel ongewoon dat participanten aangeven schade te hebben ondervonden van een studie. Maar toch kan het wel gebeuren. De meeste onderzoekers bieden de mogelijkheid voor hulp mocht zoiets gebeuren, ook hier zitten echter weer issues aan; aan welke participant deel je het mee, en hoe komt het over op de participant. Keuze van onderzoeksmethoden kunnen ook het vermogen beïnvloeden om effecten van studie op emotionele staat te beoordelen.

Schending van culturele normen

Bepaalde risico’s kunnen niet geanticipeerd of gezien worden door onderzoekers, dit door culturele en etnische verschillen. Stimuli en metingen kunnen verschillend ervaren worden afhankelijk van cultuur. Het kan zo zijn dat bescherming tegen het toebrengen van schade, bij participanten niet helemaal opgaat omdat ze gevormd worden aan de hand van westerse culturen.

Zodra een studie compleet is, is publicatie van bevindingen een professionele verplichting. Falen in publiceren kan als onethisch worden gezien. Informatie kan leiden tot een beter begrip van menselijke reactie op verlies en kan effectiviteit van interventie verbeteren. Maar gevonden info kan ook op vele manieren misbruikt worden.

Een volledige meting van risico’s moet gebalanceerd met identificatie van voordelen, en voordelen zijn relatief aan het vermogen van de participant om baat te hebben bij onderzoekservaring en bevindingen. Effectieve steun en interventie voor nabestaanden, gebaseerd is op theorie en empirisch achterhaalde kennis rechtvaardigt het onderzoek dan ook.

In westerse culturen worden huilen en uiten van verdriet geassocieerd met stress en negatieve gebeurtenissen. Maar nabestaanden vinden de mogelijkheid om hun gevoelens te uiten en te praten over hun verlies juist prettig. Het is echter in westerse culturen zo dat de kans om hun gevoelens te uiten erg beperkt zijn voor nabestaanden.

Maar zijn de participanten wel de beste kandidaten om te beslissen of iets juist schadelijk of voordelig voor hen is geweest. Pennebaker stelde dat we niet enkel op zelf rapportage moeten vertrouwen van distress, maar juist ons moeten richten op objectieve fysiologische metingen. Uit onderzoek is gebleken dat praten niet alleen voordelig blijkt te zijn wanneer het wetenschappelijk onderzocht wordt, er lijken zelfs gezondheidsrisico’s te zijn wanneer mensen niet praten over hun traumatische ervaring.

Expressie van diepe gevoelens en daaraan gerelateerde gedachten kan leiden tot inzicht en positieve lange-termijn gevolgen hebben voor gezondheid. Volgens Pennebaker vinden er significante veranderingen plaats in het lichaam wanneer iemand praat over de traumatische gebeurtenis. Dit is ook wanneer iemand schrijft over een gebeurtenis. Confronteren van een trauma helpt individuen om de gebeurtenis beter te begrijpen en assimileren (integreren in hun leven). De verschillende soorten informatie omtrent de gebeurtenis worden dan ook geassimileerd.

In bereavement onderzoek is er vaak een specifiek focus, dit kan dieper ingaan op bepaalde variabelen die met het rouwen en verlies ervaring te maken hebben. dit kan op z’n beurt weer invloed hebben op psychologische verwerking van een persoon (maar dit moet nog wetenschappelijk bevestigd worden).

Kwalificaties van de onderzoeker

Zelfs als onderzoeksdesign geen probleem is, kan uitvoering van de studie problematisch zijn want het hangt af van de vaardigheden en sensitiviteit van een onderzoeker.

Er is weinig overeenstemming op wie de kwalificatie eisen slaan, en ook over de vaardigheden die onderzoekers moeten bezitten om gekwalificeerd te zijn. Een aantal onderzoekers hebben voorgesteld dat onervaren interviewers extensieve training moeten krijgen om te leren omgaan met intense emoties die op kunnen spelen tijdens een gesprek met een participant. Dergelijke stappen kunnen de kwaliteit van verkregen informatie verbeteren en zorgen dat beide partijen zich meer op hun gemak voelen.

Vertekening

In sociaal en emotioneel gevoelig onderzoek kan de definitie van ‘gekwalificeerd’ ook slaan op bewustzijn van persoonlijke en professionele vertekeningen. Individuen verschillen systematisch in de manier waarop ze ethische waardering van onderzoek formuleren. Onderzoekers hebben hun eigen vertekeningen, die over tijd gevormd worden en nooit geheel onafhankelijk zijn van het onderwerp die ze onderzoeken. Morse adviseerde dan ook om op persoonlijke motieven te reflecteren wanneer men onderzoekt. Onderzoekers moeten namelijk hun eigen behoeften gescheiden houden van die van de participanten. Niet onderzochte emotionele vertekeningen en onopgeloste persoonlijke issues kunnen onbedoelde boodschappen overbrengen op participanten over vorm en expressie van hun verdriet. Daarnaast kunnen stereotypen en vooroordelen ook een invloed hebben. Cultuur van onderzoeker en participant spelen dan ook een rol bij vertekeningen.

Institutional review boards

IRB’s hebben de verantwoordelijkheid voor het nalopen van ethiek van individuele onderzoeksprojecten en ze geven toestemming voor het uitvoeren van bepaald onderzoek. Deze commissies bestaan om zeker te zijn dat onderzoekers rechten van participanten respecteren en risico’s minimaliseren. Bereavement onderzoek heeft speciale aspecten die IRB reacties kunnen beïnvloeden. Dergelijk onderzoek kan namelijk niet los worden gezien van de context waarin het plaats vindt, het gaat tenslotte vaak om dood. Dergelijke sociaal gevoelige studies worden vaak afgewezen, wat dus ontwikkeling van kennis in de weg staat.

Bestaande ethische richtlijnen en hun adequaatheid

Onderzoekers erkennen dat veel van wat we weten over rouwen, verkregen wordt van onderzoek bij dominante culturen. Onderzoek bij minderheidsgroepen is lastig omdat de nadruk van ethische zorgen verschillend zijn. Nationale regeringen en professionele associaties hebben hun eigen ethische codes opgezet voor onderzoek bij mensen, maar issue van cross-culturele situaties zit hier vaak niet in.

Wanneer onderzoekrichtlijnen niet ingaan op belangrijke ethische issues in cross-cultureel onderzoek, moeten onderzoekers het zelf uitzoeken. Dit kan problematisch zijn wanneer je onderzoek doet naar gevoelige onderwerpen zoals verlies. Valide cross-culturele onderzoek betreft attitude van openheid en respect voor diverse zienswijzen, kennis van cultureel die je bestudeert, samenwerking met collega’s binnen de cultuur en aanpassing of uitbreiding van ethische procedure zodat het past bij sociale en ethische realiteit van onderzoekparticipant.

Onderzoekers die ethische sensitiviteit willen vergroten en acceptabele handelingen binnen de context willen vaststellen, kunnen baat hebben bij een geef-en-neem interactie met participant van het onderzoek. Onderzoekers stellen dat een van de meest waardevolle perspectieven op issue van informed consent het perspectief van de onderzoekparticipant is. En omdat het niet altijd mogelijk is participanten te betrekken bij alle beslissingen rondom het onderzoek, kan er een soortgelijke groep worden gevormd van individuen die wel bij kunnen dragen en aan nemen van beslissingen.

In kwalitatieve studies kan een onderzoeker in de interviews erachter komen (a) hoe een participant denkt over het onderzoek, (b) hoe relatie met onderzoeker wordt gezien, (c), reacties op vragen die gesteld worden, (d) ethische dilemma’s en manier waarop participant deze dilemma’s wil oplossen.

Melton en collega’s stellen voor om groepen samen te stellen van potentiele participanten om een onderzoeksplan te bespreken. Hierbij kan de groep (a) steun geven voor elkanders moeite om de, voor hen adequate verklaringen, veilig te stellen, (b) leren dat hun vragen en zorgen respectvol behandeld zullen worden en ook beantwoord door onderzoekers, (c) suggesties en kritiek leveren op onderzoek. Deze aanpak kan heel handig zijn wanneer je een minderheidsgroep wil onderzoeken.

Conclusie

Het is moeilijk om wetenschappelijke issues te onderscheiden van ethische overwegingen. Onderzoekers van sensitieve onderwerpen zoals verlies en dood, moeten echter extra voorzichtig zijn met hun ethische verantwoordelijkheden. Bereavement onderzoek zal verbeteren wanneer onderzoekers en andere betrokkenen hun eigen vertekeningen achterhalen en hun limieten erkennen en daarbij meer bewust worden van vele manieren waarop ze het onderzoek proces beïnvloeden. Maar bij een volle ethische analyse moeten ook degenen betrokken worden die we juist willen onderzoeken.

Het meeste dat we weten over ethiek van onderzoek is nog niet onderzocht. Een duidelijk begrip van risico’s en voordelen geassocieerd met onderzoek zouden geleid moeten worden door empirisch onderzoek.

Hoe kunnen rouwervaringen bijdragen aan persoonlijke groei? - Chapter 7

Levenscrisissen en overgangen vormen onze identiteit door het initiëren van veranderingen die onze basis waarden uitdagen, nieuwe eisen aan ons stellen en onze relaties en vastgestelde sociale rollen verstoren. En hoewel in onderzoek vaak negatieve emoties die hierbij spelen benadrukt wordt, leiden dergelijke gebeurtenissen ook tot persoonlijke groei. Het is veelvoorkomend dat mensen uit deze crisissen komen met versterkte sociale en persoonlijke bronnen en nieuwe manieren van coping.

Van alle crisissen is de dood van een geliefde het meest emotioneel opbrekend. Aanpassen aan het verlies is voor velen een langdurig proces dat het resultaat is van, deels, verstoorde rollen en relaties met anderen. Verlies van een familie lid leidt tot nieuwe eisen en taken. Ook kan het ontwikkelingstaken verstoren van kinderen. Net als alle andere crisissen leidt verlies tot persoonlijke transformatie. Persoonlijke groei komt hierbij naar voren als een toegenomen onafhankelijkheid, vertrouwen in zichzelf en self-efficacy, wijsheid, volwassenheid, compassie en begrip van anderen. Ook veranderen levensperspectieven en worden religieuze overtuigingen sterker.

Processen die leiden tot persoonlijke groei zijn het verdriet zelf, introspectie en het zoeken naar betekenis en herdefiniëren van rollen en relaties. Persoonlijke groei kan in alle fasen van rouwproces plaatsvinden, maar manifesteert zich vaker wanneer persoon herstelt van acute pijn van verdriet. Sommige nabestaanden gaan over op intense introspectie, een proces dat hun ultieme persoonlijke groei onderhoudt. Nerken stelde dat groei plaatsvindt wanneer nabestaanden actief rouwen, hun verlies confronteren en een poging doen om het te begrijpen door zelfreflectie. Groei wordt gereflecteerd in toegenomen empathie, zelfbewustzijn, en zelfvertrouwen. Nieuwe prioriteiten worden veelal gesteld en nieuwe rollen worden geïdentificeerd.

Dood van een partner

Er is een grote variabiliteit in individuele reacties op verlies van een partner. Sommige mensen ervaren intense distress en anderen weer niet. Over het algemeen hebben weduwenaren meer negatieve uitkomsten na verlies dan weduwes. Maar hoewel depressie, verwarring en eenzaamheid typisch zijn, zijn oudere nabestaanden zich ook bewuste van mogelijkheid tot persoonlijke groei dat hun verlies brengt. Ze vertonen positieve coping vaardigheden die bijdragen aan gevoel van vertrouwen en trost in hoe ze met verlies om zijn gegaan. Uit onderzoek naar lange termijn aanpassing is gebleken dat weduwes grotere self-efficacy uitten dan niet getrouwde volwassenen die niemand hadden verloren. Self-efficacy zou vergroot zijn als resultaat van het hebben overleefd van de dood van de partner en onafhankelijk hebben geleefd voor een aantal jaar. Toename in zelfvertrouwen en onafhankelijkheid die weduwes ervaren lijkt overeen te komen met vrouwen die scheiden.

Dood van een ouder

Dood van ouders zijn normatieve levensovergang voor vele mensen van gemiddelde leeftijd. Moss en Moss hebben gesteld dat de dood van een ouder een ontwikkelings-push kan veroorzaken dat ervoor zorgt dat volwassen kinderen hun leven en identiteit gaan evalueren en bijstellen en dichter komen te staan bij hun zussen en broers die hetzelfde verdriet delen. Hoewel het niet vaak voorkomt dat mensen hun ouders op vroege leeftijd verliezen, volgen er wanneer zoiets toch gebeurt vaak wel positieve uitkomsten. Verlies bleek te leiden tot verandering in hoe studenten de wereld zagen en in hun overtuigingen; doelen werden herzien, een dieper begrip van het leven werd verkregen, persoonlijke onaantastbaarheid werd in twijfel getrokken en een deel werd meer religieus.

Dood van een kind

Het omgaan met de dood van een kind is moeilijker dan het omgaan met dood van een ander familielid. Toch rapporteren sommige ouders positieve veranderingen vooral in hun huwelijk en familie relaties. Ouders die een kind verloren hadden ervoeren een toegenomen compassie en begrip van anderen die hetzelfde verlies hadden geleden, stelden het leven meer op prijs en erkenden het belang van tijd doorbrengen met familie en de waarde van geliefden.

Dood van een ouder of broer/zus heeft sterke impact op een kind. Sommige ervaren symptomen van rouw, verstoring in normale ontwikkeling en gedrags- en psychologische problemen zoals verstoorde slaap en eetpatronen, slechte relatie met leeftijdsgenoten, verslechterde schoolprestaties, preoccupatie met gedachten aan dode broer/zus en gedachten aan zelfmoord. Ondanks de negatieve uitkomsten, leidt het omgaan met verlies tot positieve uitkomsten met name toegenomen volwassenheid. Deze volwassenheid komt tot stand door het succesvol kunnen omgaan met het verlies en verandering in rollen.

Conceptueel model van positieve uitkomsten

Volgens het model beïnvloeden de bestaande omgeving en persoonlijke bronnen van een individu de levens crisissen en overgangen die ze ervaren en vormen hun waarderingen en coping reacties op deze gebeurtenissen. Deze bronnen dragen dan ook bij aan positieve uitkomsten die volgen op crisissen en overgangen. Bi-directionele pad in model representeert het proces als transactioneel en toont aan dat wederkerig feedback binnen elke stadium plaats kan vinden. Omgevingssysteem bevat financiële, huiselijke en gemeenschappelijke levenssituaties van een persoon en hun relatie met en sociale steun van familie, vrienden en collega’s. Het persoonlijke systeem bevat iemands socio-demografische kenmerken en persoonlijke bronnen zoals zelfvertrouwen en coping vaardigheden. Event-gerelateerde factoren betreffen kenmerken als aard en timing van crisis, context waarin het plaats vindt en hoe plotseling en controleerbaar het is.

In het model wordt coping gezien als een centraal proces door welke persoonlijke en sociale bronnen, psychologische functioneren na een levenscrisis voorspellen. Coping wordt gezien als een proces en uitkomst, afhankelijk van wanneer in de relatie verlies plaats vindt. Coping reacties die individuen gebruiken in koers van verlies reflecteert weer hun coping processen. Nieuwe coping vaardigheden die mensen ontwikkelen als resultaat van hun verlies ervaring zijn persoonlijke groei uitkomsten die weer kunnen dienen als persoonlijke bronnen wanneer later persoonlijke crisissen voorkomen.

Coping reacties worden gecategoriseerd in aanpak/toenadering (approach) en vermijdende (avoidance) coping. Approach coping betreft neiging om crisis op een logische wijze te analyseren, het op een meer positieve manier te herwaarderen en actie te ondernemen om probleem op te lossen of steun te zoeken. Vermijdende coping betreft manieren om te proberen het probleem te minimaliseren, alternatieven te zoeken, emoties te uiten of te beslissen dat niets gedaan kan worden om de situatie te veranderen.

Individuen ervaren proximale en ultimate uitkomsten volgend op de crisis. Proximale uitkomsten betreffen (a) toegenomen sociale bronnen, waaronder betere relaties met familie en vrienden en ontwikkeling van nieuwe vertrouwelingen en steun netwerken, (b) uitbreiding van coping vaardigheden, zoals vermogen om affect te reguleren, hulp zoeken en een probleem logisch te doordenken. De ultimate uitkomsten zijn verbeterde persoonlijke bronnen zoals toegenomen zelfbegrip, empathie, volwassenheid en altruïsme.

Contextuele factoren

Gesteld wordt dat succesvolle aanpassing en persoonlijke groei op verlies volgen als resultaat van dynamische tussenspel van omgeving en persoonlijke bronnen die individuen hebben op het moment van de dood, omstandigheden van dood en hoe ze het waarderen en ermee omgaan.

Sociale netwerken stellen individuen veelal in staat effectieve coping strategieën op te roepen en stressvolle gebeurtenissen in een positief licht te kunnen zien.

1. Sociale steun: dit kan negatieve effecten van verlies verminderen. Uit onderzoek is gebleken dat mensen die goede sociale steun hebben (familie of vrienden) het verlies op een positievere manier kunnen zien. Ook maatschappelijke hulp bij familie communicatie en steun vergemakkelijkt persoonlijke groei bij nabestaande familie. Sociale bronnen van individu beïnvloeden niet enkel hun uitkomsten na verlies, maar verlies kan mensen ook een reden geven om oude banden te versterken en nieuwe bronnen te vinden voor sociale steun.

2. Positieve familie functionering: verlies vindt vaak plaats in de context van familie, welke een belangrijke bron kan zijn voor het vergemakkelijken van aanpassing en persoonlijke groei bij kwetsbare individuen. Uit onderzoek is gebleken dat algemene mate van familie coping uitkomsten van verlies voorspelt voor partner en kinderen in de familie. Partner en kinderen van samenhangende en expressieve families die conflicten beter oplosten vertoonden minder depressie en distress en betere sociale aanpassing. Stabiliteit, meer wederzijdse afhankelijkheid, een on-ambivalente relaties zijn ook factoren die gelinkt worden aan persoonlijke groei van familieleden.

Persoonlijke bronnen

1. Volwassenheid en eerder verlies: iemands leeftijd en ontwikkelingsstadium beïnvloeden ervaring van persoonlijke groei. Uit onderzoek is gebleken dat oudere weduwes en weduwenaren zichzelf als minder depressief, angstig en beter aangepast zagen dan jongere mensen. Jongere weduwes/weduwenaren hebben meer moeite met aanpassen omdat zij meer verantwoordelijkheden hebben dan ouderen, bijv. voor de kinderen zorgen. Ouderen zijn misschien ook beter in omgaan doordat eerdere ervaringen met verlies hen geleerd heeft de dood te accepteren. Ervaringen met verlies verbeteren coping vaardigheden en vormen een persoonlijke bron die bij kan dragen aan betere uitkomsten. Dergelijke ervaringen kunnen iemand ook beschermen tegen psychiatrische problemen!

2. Religiositeit: religie is een deel van het leven van vele mensen en het beïnvloedt hun waardering van dood en helpt hen bij het vinden van betekenis in verlies. Zo blijken individuen die sterker geloven in het leven hiernamaals beter te herstellen van verlies. Religieuze overtuigingen beïnvloeden persoonlijke groei indirect als resultaat van hun associatie met sociale en coping bronnen. Park en Cohen identificeerden indirect wegen door welke religieuze overtuigingen invloed hebben op persoonlijke groei: intrinsieke religiositeit, waarbij geloof betekenis geeft en motiveert in het leven, was geassocieerd met het op adaptieve wijze kijken naar de dood (iemand zou naar een liefhebbende God zijn gegaan). Hoe meer positieve re-interpretatie, hoe meer persoonlijke groei.

Gebeurtenisgerelateerde factoren

Bij crisissen ontstaan door fysieke ziekte, rampen en misdaad, hangt aanpassing deels af van gebeurtenis gerelateerde factoren zoals ernst van verlies, bedreiging voor het leven, proximiteit en mate van blootstelling aan de gebeurtenis. Door het effect op coping beïnvloeden gebeurtenis-gerelateerde factoren aard en mate van persoonlijke groei. Kennis van specifieke aspecten van dood die persoonlijke groei beïnvloeden zijn echter beperkt.

Over het algemeen is het zo dat mensen die al waarschuwing hebben gehad van naderende dood zich beter aanpassen. Degenen die zich beter aanpassen hebben ook grotere kans op persoonlijke groei. Voorwaarschuwing van dood maakt aanpassing aan verlies makkelijk door het geven van de kans om te praten met de persoon die op sterven ligt en verdriet te uiten voordat diegene sterft. Oorzaak van dood is ook een belangrijke factor dat invloed heeft op aanpassing en groei. Het is vooral moeilijk om vrede te hebben met dood dat resulteert van moord of geassocieerd is met stigma (bijv. zelfmoord of aids). Mensen die iemand verliezen door een natuurlijke dood blijken meer betekenis in die dood te vinden dan mensen die geconfronteerd werden met dood door ongeluk, zelfmoord of moord.

De relatie tussen de overledene en nabestaanden is een betere voorspeller van uitkomsten dan de manier waarop iemand dood is gegaan. Ernst van verlies en betekenis die een individu geeft aan de dood van een geliefde is gerelateerd aan relatie die iemand had met de overledene. Zo blijken ouders die een kind verliezen er het meeste moeite mee hebben om betekenis te vinden in de dood.

Waardering en coping processen zijn gelinkt aan elkaar en aan succesvolle aanpassing aan levenscrisissen. Individuen die nieuwe taken en rollen als een uitdaging zien, kunnen meer actief omgaan met hun verlies en transformeren er ook meer door. Cognitieve coping strategieën, zoals positieve herwaardering, kunnen een individu helpen om betekenis van een traumatische gebeurtenis aan te passen en bedreiging te minimaliseren. Over het algemeen is het zo dat het beter gaat met mensen die met approach coping reageren op een crisis, dan degenen die avoidance coping gebruiken. Aldwin toonde aan dat mensen die instrumentele coping gebruikte in plaats van ontwijking, meer positieve lange-termijn uitkomsten ondervonden als gevolg van een levenscrisis.

Positieve uitkomsten

Ondanks verdriet en verlies dat komt met dood van een geliefde, is het niet raar dat mensen op zo’n manier met situatie omgaan dat het leidt tot persoonlijke groei. Er zijn vele modellen die dit proces verklaren: stress, coping, langzame verandering door interventie, plotselinge veranderingen enz.

In het hier gepresenteerde model van persoonlijke groei wordt aangetoond dat de sociale en persoonlijke bronnen die individu bezit hun herwaardering van verlies en de coping strategieën die ze gebruiken om met verdriet om te gaan beïnvloeden. Deze bronnen en coping processen voorspellen post-verlies uitkomsten. Nieuwe sociale bronnen en coping strategieën zijn proximale uitkomsten. Deze gaan vooraf en dragen bij aan verbeterde persoonlijke bronnen. Verbeterde persoonlijke bronnen dragen bij aan verdere ontwikkeling van sociale bronnen en coping vaardigheden.

Toekomstig onderzoek

Empirisch onderzoek heeft zich voornamelijk gericht op hoe levens crisissen leiden tot distress, depressie en verslechterd functioneren. Om systematisch onderzoek te doen naar relatie tussen verlies en persoonlijke groei, moeten de cognitieve processen geconceptualiseerd die bijdragen aan persoonlijke groei. Ook moeten valide en betrouwbare procedures opgezet om korte en lange-termijn persoonlijke groei uitkomsten te onderzoeken. Daarnaast dienen pre- en postcrisis omgevingen overwogen te worden; moet rekening gehouden worden met levenskoers perspectief; en verlies binnen familie context en gemeenschap dient onderzocht te worden.

Het is belangrijk om rekening te houden met potentiele effecten van pre- en postverlies omgeving op aanpassing. Persoonlijke groei na verlies heeft wellicht te maken met factoren die plaats vinden voordat iemand overlijdt. Om factoren voorafgaand aan verlies te achterhalen zijn longitudinale studies nodig. Een postverlies omgeving dat gekenmerkt wordt door secundaire stressoren kunnen persoonlijke groei en aanpassing in de weg staan. Stress proliferatie is de neiging van een primaire stressor om een secundaire stressor te genereren. Het is dan ook belangrijk om stressoren in meerdere levensdomeinen te onderzoeken om begrip te krijgen van condities waarin verlies wel of niet leidt tot aanpassing en groei. The Life Stressors and Social Resources Inventory is een meting dat gebruikt kan worden om overall patroon van levens stressoren en sociale bronnen te achterhalen.

Longitudinale studies zijn nodig om het proces te beschrijven van aanpassing aan verlies en hoe dit mensen verandert. Onderzoek met een levenskoers perspectief kan verduidelijken wat de relatie is tussen normale ontwikkelingstransitie, verlies en persoonlijke groei.

Mensen rouwen nooit alleen. Families en maatschappij zijn context waarin verlies en groei plaats vinden. Voor elkaar zorgen kan leiden tot een gevoel van saamhorigheid bij familieleden en dit kan als hulpbron dienen dat persoonlijke groei op familie niveau ondersteund. Ook bredere sociale milieu kan coping met dood makkelijk maken.

Weinig is bekend over persoonlijke groei op maatschappelijk niveau of over de wederkerige relatie tussen maatschappelijk coping en groei die individuele leden van maatschappij ervaren. Het zou waardevol zijn voor onderzoek om patronen van verandering in maatschappij te achterhalen wanneer geconfronteerd met verlies. Ook is het goed om de interactie te onderzoeken tussen maatschappelijke coping en hulpbronnen en iemands uitkomsten na verlies.

Een uitdaging voor onderzoekers is om beter begrip te krijgen van hoe, wanneer en waarom persoonlijke groei plaats vindt in nabestaanden, families en de maatschappij.

Wat is het effect van rouw en verlies op de ontwikkeling van kinderen? - Chapter 8

Het begrip van een kind betreffende het concept van dood, rouwen en beschikbaarheid van copingsmechanismen zijn gerelateerd aan zijn/haar ontwikkelingscapaciteit. Het kind gaat door allerlei stadia heen. Hierdoor zal iemand die als kind verlies heeft geleden, wellicht op een later moment in het leven rouwen.

Kenmerken van ontwikkelingsstadia

Er zijn drie sub-stadia te onderscheiden: vroeg (2 tot 4 jaar), midden ( 4 tot 7 jaar) en laat (7 tot 11 jaar).

Hele jonge kinderen denken kwalitatief anders dan oudere kinderen. De meeste begrijpen universaliteit en non functionaliteit van de dood nog niet totdat ze zich in de concreet-operationele stadium bevinden (Piaget). Vaak hebben jonge kinderen ook taal capaciteit niet om hun emoties te beschrijven of te vragen om wat ze nodig hebben. Ze zijn vaak niet in staat om comfort te halen uit wat er gezegd wordt zoals volwassenen dat kunnen, in plaats daarvan communiceren kinderen op gedragsmatige of symbolische wijze.

Bepaalde issues worden duidelijk over tijd terwijl een individu normatieve psychosociale crisissen meemaakt. Specifieke uitkomsten van normatieve crisissen kunnen veranderd door vele factoren, zoals dood van een geliefde. Gevoel van comfort en gemak bij het exploreren van fysieke en sociale wereld leidt tot een positieve resolutie van crisis en manifesteert in een gevoel van initiatief (Erikson’s initiative vs. guilt stadium). Een negatieve resolutie wordt gereflecteerd in een gevoel van schuld en daarmee gepaard gaande restricties. Schuld gevoelens vinden zelfs plaats in situaties waarin het niet hoort omdat een kind niet altijd onderscheid kan maken tussen realiteit en fantasie. Dood van een ouder kan invloed hebben op resolutie. Vooral als er geen liefhebbende ouder is na het verlies.

Coping van een individu beïnvloedt hoe de persoon reageert op stressvolle situaties waaronder dood van een geliefde. Coping van een kind is veel beperkter. Coping mechanismen die veel gebruikt worden door kinderen zijn: regressie, onderdrukking, ontkenning en displacement. Pas in midden en late kindertijd, zijn kinderen meer in staat tot beschrijven van gevoelens, behoeften en het zoeken naar sociale steun. Als kinderen ouder worden ervaren ze een verschuiving in hun coping strategieën.

Kinderen zijn nog niet volwassen (mature), daarom doen ze de typen coping en communicatie na die volwassenen in hun omgeving uitvoeren, met als gevolg dat ze soms hun emotionele reacties op ouderlijke invloeden beperken.

Ontwikkelingstaken zijn de grote taken die gedefinieerd worden door iemands’ cultuur en die geleerd moeten worden op specifieke leeftijden als iemand succesvol wil zijn in bepaalde gemeenschap. Hierbij gaat het om fysieke, sociale, emotionele en psychologische taken. Falen in het onder de knie krijgen van een bepaalde taak in een bepaald stadium, leidt tot moeilijkheden in het omgaan met taken die later zullen komen. Mensen blijven soms doorgaan met een variatie van eerdere ontwikkelingstaak of crisis. Bij nabestaande kinderen komt nog de taak van het rouwen.

Taken van rouwen worden gezien als activiteiten die resolutie van een significant verlies vergemakkelijken.

Disabling grief wordt gebruikt om gecompliceerde rouw reactie van kinderen te beschrijven. Het wordt gedefinieerd als de mate waarin een kind zijn/haar gewoonlijke activiteiten kan uitvoeren en verder gaan met ontwikkelingstaken ondanks het rouwen. Wanneer er verstoring is in de ontwikkeling, kan rouw proces disabling (beperkend) worden genoemd.

Hoe er met nabestaande kinderen om wordt gegaan, hangt af van culturele overtuigingen, er is geen universeel perspectief. Toch blijven vele kinderen de vergeten rouwers.

Rouw is een multidimensionale reactie op verlies. Bepaalde manifestaties blijken meer prevalent te zijn tijdens vroege kindertijd; regressie, hulpeloosheid, magisch denken gerelateerd aan schuld over het veroorzaken van dood, wishful thinking dat de overledene terug zou komen. Andere symptomen komen vaak voor tijdens late kindertijd. Hoewel ze overeenkomen met volwassen reacties, verschilt rouwen van kinderen in intensiteit, constellatie, en duur. Verlies in kindertijd dient dus als uniek te worden beschouwd. Veel reacties zijn meer prevalent in maanden na de dood dan op lange termijn. Niet alle kinderen zullen alle rouw reacties ervaren.

Terwijl kinderen ouder worden en nieuwe vaardigheden leren, gaan ze dood vanuit een ander perspectief ervaren. Verlies van een ouder kan op vele wijzen gezien worden, deels afhankelijk van iemands ontwikkelingsstadium.

Recent werk in veld van thanatologie heeft geleid tot begrip dat vele kinderen het belangrijk vinden om een band te blijven behouden met degene die overleden is terwijl ze omgaan met het rouwen en zich aanpassen aan verlies. Kinderen gebruiken vele strategieën in een poging om een band te behouden.

Psychologische uitkomsten en vroege verlies

Vroege dood van ouders blijkt meer voor te komen bij ernstig depressie patiënten. Dood van ouders verhoogt op zichzelf niet het risico voor depressie, het zijn de individuele en familiale factoren samen. Velen nemen ook aan dat verlies enkel pijn brengt. Maar de meeste kinderen blijken het vermogen te hebben effectief om te gaan met significant verlies. Sommige onderzoekers vinden zelfs positieve uitkomsten: bijv. creativiteit en verbeterd psychosociaal functioneren op latere leeftijd.

Studies

Er is geen duidelijk begrip van hoe kinderen rouwen. In de afgelopen jaren zijn onderzoekers tot het inzicht gekomen dat rouwen niet perse leidt tot psychopathologie of ontwikkeling disfunctioneren. Hoewel de aard van relatie een bepaalde impact heeft, is reactie van een kind op het verlies van een broer/zus bijna gelijk aan verlies van een ouder.

The Harvard Childhood Bereavement Study

Silverman et al. Rapporteerden dat strategie van een kind om verbonden te blijven met een overleden ouder consistent is met zijn/haar niveau van cognitieve ontwikkeling en dat deze strategieën veranderen over tijd. Hierbij gaat het om de volgende strategieën:

• Poging om de overledene te lokaliseren,

• Ervaren van de overledene,

• Onthouden van verschillende facetten van overledene en interacties met die ouder,

• Bewaren van een bezit van de overledene.

Overlevende ouders dragen bij aan reconstructie van de overledene door te praten over de ouder, het kind de mogelijkheid te geven deel te nemen aan ‘morializing’ activiteiten, alert blijven voor gevoelens van kind naar de overledene toe, kind helpen gevoelens verbaal te uiten, tonen van respect voor de overleden en eren van relatie van het kind met de overleden ouder.

Sekse en leeftijd van een kind samen met hoe plotseling de dood was, beïnvloeden uitkomsten waaronder affectieve ervaringen, poging tot behouden van connectie met overleden ouder, betrokkenheid in sociale netwerk en steun systemen en veranderingen in familie routines. Onderzoek vond echter weinig bewijs voor serieuze disfunctioneren tot een jaar. Over periode van twee jaar werden hogere niveaus van sociale teruggetrokkenheid, angst en sociale problemen gevonden en lagere zelfbeeld en zelfredzaamheid in nabestaande groep. Dus de meeste verschillen tussen nabestaanden en controle groep kwamen pas na 2 jaar tot uiting.

Toekomstig onderzoek

Ontwikkelingslens

Het is cruciaal om ervaring van kind omtrent een verlies in ontwikkelingscontext te onderzoeken. Er dient aandacht te komen voor ontwikkelingscontext bij vraagstelling en bij interpretatie van resultaten. Nabestaande kinderen van verschillende leeftijden hebben daarnaast verschillende normatieve capaciteiten (cognitief, coping, enzovoort). De steekproef zou dan ook als onafhankelijke variabele onderzocht moeten. Alleen zo kunnen we inzicht krijgen in het proces. Onderzoek van McCown en Pratt heeft hier rekening mee gehouden; zij vonden dat kinderen tussen 6-11 meeste verstoringen in ontwikkeling vertoonden.

Cross culturele lens

Er zijn ook veel vragen m.b.t. verlies bij een kind binnen een cultureel perspectief. Een systematische ontwikkelingsperspectief van verlies benadrukt verwevenheid van ontwikkelingsstadium van een kind, familie relaties en cultureel in het bepalen van reactie en impact van dood en rouw op ontwikkeling. Iemands culturele achtergrond definieert wellicht belang van verlies en schrijft de steunbronnen voor die beschikbaar zijn voor een kind. Pogingen moeten in de toekomst gedaan worden om verschil te bepalen tussen bepaalde manifestaties van rouw en onderliggende dynamiek of functie.

Conclusie

Onderzoek gerelateerd aan verlies in kindertijd is tegenstrijdig en er vallen geen vaste conclusies uit te trekken. Dit komt door vele factoren zoals gebruik van onjuiste meetinstrumenten, onderzoeksdesign die geen rekening houden met iemands’ fysieke, psychologische, sociale en gedragsmatige taken voor de dood en weinig aandacht voor confounding variabelen. Implicatie is verder dat steun voor kinderen over een langere periode beschikbaar moet blijven omdat sommige reacties pas na jaren tot uiting komen.

Wat is het effect van rouw en verlies op de adolescentie? - Chapter 9

De unieke ontwikkelingsuitdagingen tijdens adolescentie, maken verlies in deze periode onderscheidbaar van andere delen van het leven. Effecten van verlies zijn in deze periode ernstig en onopgeloste rouw wordt geassocieerd met depressie, chronische ziektes, langdurige en intense klinische reacties zoals schuld en significante verstoringen in zelfbeeld, school en werkprestaties en interpersoonlijke relaties. Niet geanticipeerde negatieve uitkomsten kunnen er ook zijn, zoals secundair verlies omdat vrienden als het ware bang worden met de rouwende adolescent om te gaan.

Fasen van adolescentie

Adolescentie kan opgedeeld in 3 delen: vroeg (10 – 14), midden (15 – 17) en laat (18 – 22). Het is echter niet zo dat je vanaf je 22^e van adolescentie in direct in verantwoordelijke volwassenheid stapt. Sommigen blijven ambivalent over het accepteren van verantwoordelijkheid, eigen identiteitsontwikkeling en interpersoonlijke intimiteit. Einde van adolescentie is dan ook moeilijk vast te stellen.

Adolescenten maken vaker dood en verlies mee dan we ons realiseren. De ontwikkelingsfasen van adolescentie en kritische levenstaken die geassocieerd zijn met elke fase suggereren een model, welke weergeeft wat er op het spel staat voor rouwende adolescenten. Zo hebben Fleming en Adolph gesteld dat verlies van een adolescent vereist dat hij/zij cognitief, gedragsmatig en affectief om moet gaan met vijf kernissues:

1. Vertrouwen in voorspelbaarheid van gebeurtenissen.

2. Verkrijgen van een gevoel van mastery en controle.

3. Aangaan van relaties die gekenmerkt worden door ‘beloning’.

4. Geloven dat de wereld eerlijk en rechtvaardig is.

5. Een zelfverzekerd zelfbeeld ontwikkelen.

Het omgaan met verlies in adolescentie betreft een wisselwerking met taken en conflicten die elk stadium met zich meebrengt. Onderzoek moet zich richten op de hoe, waarom en wanneer van de processen.

Verlies van broers/zussen

Onderzoek hiernaar heeft grote tekortkomingen, er is behoefte aan een longitudinale controle groep design. Een gebruikte instrument bij adolescenten is de SIB (Sibling Inventory of Bereavement).

Hogan en Greenfield vonden een inverse relatie tussen intensiteit van verlies en zelfconcept scores en concludeerden dat adolescenten met lage zelfconcept en aanhoudend verdriet 18 maand na verlies, kwetsbaar waren voor lange-termijn negatieve uitkomsten. Worstelingen met zelfconcept zijn relevant voor het ontwikkelen van een zelfverzekerd zelfbeeld en voor het krijgen van een gevoel van mastery en controle. Daarnaast zijn er ook leeftijd-gerelateerde issues bij verlies: oudere adolescenten rapporteren meer psychologische leed, en jongere adolescenten rapporteren meer lichamelijke leed. Dit zou kunnen komen door overmatig zelfbewustzijn van hoe ze overkomen van de jongere adolescenten. Rijpheid in denken en identiteitsvorming bij oudere adolescenten, stelt hen in staat om over hun verdriet te praten. Iets wat jongere adolescenten niet zo snel doen. Rijpheid vermindert ook de kans op ontkenning als coping strategie - minder ontkenning leidt dan tot minder psychologische leed.

Dood van een ouder

Silverman en collega’s (1992) deden de Child Bereavement onderzoek, een longitudinale studie. Hun studie leverde meerder metingen over tijd. Worden (ook van Child bereavement studie maar in 1996) stelde dat adolescenten die een ouder verloren hadden angstiger waren over tijd. Dergelijke reacties zouden voortkomen uit tekort aan voorspelbaarheid in hun levens, veroorzaakt door de dood van een ouder. Ook hun zelfbeeld kwam op verschillende wijzen tot uiting: ze zien hun prestaties en gedrag als minder dan van andere adolescenten maar beschouwen zichzelf als meer volwassen. Adolescenten in de studie toonden ook moeilijkheden met het omgaan met leeftijdsgenoten die niemand verloren hadden. Volgens Worden kwam dat doordat ze niet het gevoel van ‘erbij horen’ kregen.

Een moeilijke issue waar nabestaanden mee te maken krijgen en vooral jongeren, is dat anderen niet lijken te willen praten over de gebeurtenis. Tyson-Rawson rapporteerde ook een aantal issues in de familie waarvan een ouder is overleden:

1. Moeite met het vinden van een manier om over de overledene te praten

2. Herstructureren van rollen.

3. Omgaan met niet overeenkomende uitingen van verdriet.

Balk en Vesta deden een poging tot longitudinaal onderzoek maar stuitten op problemen met kwalitatief en kwantitatief: kwantitatieve metingen leveren precieze resultaten maar het blijft oppervlakkig, kwalitatief onderzoekt wel achterliggende gedachtes maar is moeilijk te generaliseren en heeft dus lage power.

Dood van leeftijdsgenoten en vrienden

Onderzoek hiernaar is schaars! Wel heeft onderzoek aangetoond dat adolescenten hun gevoelens over de dood van een leeftijdgenoot/ vrienden maskeren. Uit studie van O’Brien en collega’s bleek dat dood van een leeftijdsgenoot een grote impact heeft op het leven van adolescenten. Ze blijken het verder moeilijk te vinden om erover te praten met anderen, vooral wanneer het lijkt alsof anderen het niet willen. Onderzoekers dienen daarom te overwegen hoe ze met adolescenten in verlies studies omgaan. Het is deels hun taak dan om steun te bieden. Dood van vriend/vriendin is overladen met schuldgevoelens en beïnvloedt sterk de relatie met anderen, waarbij sommigen het contact met andere vrienden verliezen (incremental rouw of secundair verdriet genoemd). Maar er zijn natuurlijk ook positieve uitkomsten zoals persoonlijke groei (Hoofdstuk G).

Obstakels op onderzoeksgebied

1. Culturele pluralisme: het meeste onderzoek is bij westerse blanke middenklasse uitgevoerd. Er zijn enkele studies naar adolescenten van andere culturen: a) Eisenbruch onderzocht reacties van Cambodianen, (b) onderzoek naar psychologisch welzijn en psychiatrische symptomen van Israëlisch adolescenten en (c) onderzoeken naar Hispanic studenten en Afrikaanse-Amerikanen. Deze groepen maken veel meer vormen van verlies mee, zoals door oorlog of moord en hun reacties kunnen verschillen van westerse blanke adolescenten.

2. Wetenschappelijke openheid: onderzoek naar adolescente nabestaanden zou baat hebben bij het bestuderen van de rol van spiritualiteit en religie in leven van rouwende adolescenten. Hierbij gaat het om wat het betekent om religieus en spiritueel te zijn. Religie betreft georganiseerde, systematische pogingen om toegang te krijgen tot het heilige. Spiritualiteit benadrukt het menselijk vermogen betekenis en verbintenis te zoeken, wonderen te ervaren en eerbied te uiten. Gesteld wordt dat iedereen die rouwt een spirituele taak heeft namelijk het zoeken van betekenis. Onderzoekers moeten participant hun verhaal laten doen al is deze religieus of spiritueel.

3. Methodologie: de meeste studies zijn retrospectief en cross-sectioneel. Vaak zijn er geen controle groepen. Weinig studies gebruiken longitudinaal design. Hierdoor is nog niet vastgesteld hoe rouwen bij adolescenten er in z’n geheel uitziet. Longitudinale studies geven inzicht in bijv. veranderingen over tijd, invloed van hechting, en invloed van interventies op het leven van een persoon. Dichotomie tussen kwalitatief en kwantitatief onderzoek komt op 2 manieren tot uiting: (a) sommigen zetten kwalitatief aan de kant en doen het af als onbetrouwbaar, (b) en sommigen zetten kwantitatief aan de kant omdat het enkel getallen en procedures zijn.

4. Verlenging van onderzoeksonderwerpen: om te weten of interventies zorgen voor blijvende veranderingen in leven van nabestaanden moeten er studies naar interventie-uitkomsten gedaan worden. Daarnaast is het onze plicht om interventies op te zetten. Sommigen zijn overtuigd dat adolescenten emotioneel en interpersoonlijk meer volwassen worden na verlies. Maar uit Child Bereavement Study komt ook dat sommige adolescenten op bepaalde gebieden achterlopen op hun leeftijdsgenoten. Bij sommigen blijkt dat het niet verlies was dat leidde tot problemen, maar dat verlies zorgde voor predisponerende condities van kwetsbaarheid voor crisis die ze meemaakten. Interventie studies met adolescenten moeten de volgende kenmerken hebben om kans op betekenisvolle resultaten te vergroten: gebruik van meerder meetinstrumenten, uniforme periodes van tijd sinds de dood, duidelijke ontwikkelingskader, designs die geen last hebben van bedreiging van statistische power, aanwezigheid van controle groepen en vermindering van uitval.

5. Ethische plichten: een van de belangrijke plichten van onderzoekers is zorgen dat ze hun bevindingen uiteindelijk kunnen toepassen, op deze manier kunnen participanten geholpen worden.

Conclusie

Onderzoek naar verlies tijdens de adolescentie heeft een theoretische synthese nodig dat er nog niet is. Allereerst moet de theorie kennis bevatten over adolescenten ontwikkeling. Hierbij wordt gekeken naar invloed van rouwen op verschillende stadia, de taken en overgangen. Ten tweede zijn er longitudinale studies nodig om verloop van rouwen bij adolescenten in kaart te brengen. Ten derde is er openheid nodig voor de verschillende methoden die nodig zijn, met name openheid voor waarde van kwalitatief en kwantitatief onderzoek. Ten vierde is er een interactie tussen ontwikkelingstaken en overgangen van adolescentie en de eisen van rouwen en verdriet. Er is nog onderzoek nodig naar dergelijke interacties. Maar de consequenties voor adolescenten zijn wel uniek in dat ze de weg kunnen staan van succesvolle ontwikkeling. En hoewel er optimisme is dat sommigen er goed uitkomen betekent dat niet dat adolescenten door rouwen niet in gevaar komen. Een theorie over rouw bij adolescenten zal ontwikkeling transities en taken linken aan ervaringen en uitkomsten van verlies.

Wat zijn mogelijke reacties van ouders op verlies van een kind? - Chapter 10

Impuls van mensen om zich voor te planten en nakomelingen te produceren is biologische en symbolisch. Mensen creëren het leven en geven betekenis aan dat leven als deel van het bestaan en zelfbehoud. Wanneer echter een kind dood gaat, gaat ook een deel van levens energie van de ouders dood. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor een individu, familie en gemeenschap.

Levensontwikkeling van een individu wordt gemedieerd door cultuur en betekenis systemen, sekse, biologie en persoonlijkheid. De hechte moederlijk en ouder-kind banden beïnvloeden levensverloop van een individu op belangrijke wijze. Deze hechtingsbanden zijn gelinkt aan kern van het menselijk bestaan. Belang van het ouderlijke rol en band met kind veranderen met de tijd. Het eindigt niet met een bepaalde mijlpaal in de ontwikkeling en ook niet wanneer een kind overlijdt. Dergelijk verlies brengt wel vele reacties tot stand en deze reacties delen gemeenschappelijk kenmerken. Familiaal verlies staat bekend als grote levenscrisis en proces die ouders doorlopen is nog het meest extensief en moeilijk.

Ouder-kind band

Ouderlijke hechting aan kind is resultaat van een sterke biologische, evolutionaire en psychologische krachten die opspelen om te verzekeren dat een kind op de wereld komt en verzorgd wordt. Om te overleven moet een individu zichzelf beschouwen als dat hij bescherming verdient. Als overleving van ander als vitaal wordt gezien voor zelfoverleving, dan zal iemand overgaan op altruïstisch gedrag dat een eigen doel dient. Ouders besteden emotionele, financiële en fysieke bronnen voor voordeel van hun kinderen en ervaren dit als het geven aan zichzelf. Vermogen van ouders om een unieke en betekenisvolle relatie met elk kind op te bouwen is een belangrijke kenmerken van menselijke hechting. De emotionele steunbronnen van ouders zijn een goede voospeller van emotionele ervaring die kinderen krijgen. Wanneer een kind dood gaat, leidt interactie tussen factoren tot een crisis van emoties en ervaringen.

Ouder-kind band is een dynamische en wisselvallige relatie. De representaties die ouders hebben van hun kinderen zijn veel bestudeerd: aard en kwaliteit van de cognitieve-emotionele schema die ouders hebben van hun kind is een meetbare en belangrijke kenmerken van de ontwikkeling van de relatie. De representaties veranderen wel met de tijd, maar blijven toch voorbestaan zelfs na de dood.

Two-track model of bereavement: functioneren en relatie tot overledene

Significante interpersoonlijk verlies kan gezien worden als een proces dat functioneren beïnvloedt. Nog belangrijker is hoe de overledene benoemd en herinnerd wordt over lange termijn. Dit kan dienen als een levenslange meting van reactie op het verlies.

De two-track model of bereavement heeft de volgende belangrijke kenmerken:

1. Bereavement respons zou plaatsvinden op twee assen waarvan elk multidimensionaal is. De eerste as is hoe mensen natuurlijk functioneren en hoe dit functioneren wordt beïnvloed door ervaring van verlies in het leven. De tweede gaat om hoe mensen betrokken zijn in behouden en veranderen van hun relaties met de herinneringen en mentale representaties van de overledene. Nabestaanden waarderen of zijn zich niet bewust van de relatie en hun investering erin of de consequenties ervan.

2. Implicaties van model zijn relevant voor theorie, onderzoek en klinische interventies. Je kunt altijd onderzoeken hoe ver reactie van iemand is op elk van de assen en of dit overeenkomt met verwachting op een bepaalde dimensie van functioneren en relaties. Gegeven de variatie en schommelingen die kenmerkend zijn voor proces van reacties op verlies, zullen discrepanties door iedereen anders geïnterpreteerd worden.

3. De klinische implicaties van het model komen direct van de focus op functionele en relationele aspecten van reactie op verlies. Interventies kunnen gericht op een of beide domeinen van reactie op verlies. Er is een interactie tussen functioneren en relatie met overledene.

Track 1 betreft algemene functioneren en reflecteert individu’s aanpassingsreactie op het leven op een aantal domeinen. Op Track I worden iemands functioneren op affectieve, interpersoonlijke, somatische en psychiatrische indicatoren overwogen. Deze componenten zouden kenmerkend zijn voor reactie op verlies. Familie en andere relaties kunnen info geven over nabestaande en zijn/haar functioneren. Evalueren van interpersoonlijke interactie reflecteert emotionele sterkte van een individu en emotioneel steun die de interacties geven. Ook de overtuigingen en religie zijn belangrijk omdat deze aangeven of iemand verbintenis heeft verloren met fundamentele overtuigingen die innerlijke emotionele steun en organisatie bieden. Tenslotte gaat het bij investering in levenstaken om het vermogen van een persoon om op te gaan in iets anders dan zijn eigen verdriet en rouwen. Het vermogen om te investeren in levenstaken op een gebalanceerde wijze, is belangrijk bij het begrijpen van verlies respons.

Track II, de relatie met de overledene omvat de op de voorgrond staande kenmerken van de interpersoonlijke relatie met de overledene. Allereerst zorgen herinneringen en verbeeldingen die iemand ervaart voor begrip van de relatie. Ook de positieve en negatieve gevoelens die gepaard gaan met de herinneringen zijn indicatief voor iemands cognitieve en emotionele kijk op de overledene. Daarnaast zijn beschrijvingen van het verlies en de overledene belangrijk. Elk van deze kenmerken en hun interactie reflecteren de dynamische wijze waarop de overledene en het verlies geïntegreerd worden door de nabestaande. Daarnaast wordt gekeken of het denken aan de overledene leidt tot een negatief zelfbeeld. Dit helpt ook bij het begrijpen van hoe de nabestaande relatie met de overledene construeert. De memorialization proces weergeeft de manier waarop de nabestaande meer heeft gemaakt van de relatie met de overledene.

Representatieve onderzoeken

Jonge ouders en jonge kinderen

De Chicago SID studie gebruikte de Two Track model en deed onderzoek naar moeders die een kind recentelijk hadden verloren (7 maand), niet recent (4.5 jaar) en helemaal niet. Uit resultaten voor Track I bleek dat de moeders die recent hun kind hadden verloren het slechts functioneerden. De moeders die hun kind niet recent hadden verloren of niet hadden verloren, kwamen overeen in hun functioneren. Wat betreft beide groepen moeders die hun kind hadden verloren bleken er aanhoudende veranderingen in hun relaties met andere kinderen en betekenis en prioriteiten in het leven. Wat betreft Track II bleken de recent bereaved moeders het meest gepreoccupeerd met hun dode kind. Overall bleek wel dat er een aanhoudende betrokkenheid bleef met het overleden kind.

Ouders van gemiddelde leeftijd en oudere kinderen

Als kinderen ouder worden veranderen kenmerken van verlies. Gevoel van verantwoordelijkheid maakt plaats voor een soort partnerschap met het kind. De bredere zelfdefinitie van het kind verandert het verlies in en de combinatie van verlies van een relatie dat al was en een relatie dat had kunnen zijn. In een studie naar verlies van hun zoon in een oorlog in Israël werd wederom de Two-Track Model gebruikt. Op Track I werd gevonden dat degenen die een kind verloren hadden meer angst vertoonden. Ook bleken ouders die hun kind het meest recent verloren hadden (4 jaar) meer affectieve, somatische, sociale en psychologische leed te ervaren. Ouders die hun kind 13 jaar geleden verloren hadden vertoonden gemixte reacties als resultaat van sekse verschillen, waarbij moeders meer leden dan vaders. Op Track II was een aanhoudende betrokkenheid bij de overledene normatief voor beide groepen ouders die hun kind verloren hadden. De nabestaande ouders evalueerden hun kinderen positiever dan ouders die hun kind niet verloren hadden. Ook ervoeren ze hun dode kind als dichter bij hen staand dan de nonbereaved ouders hun levende kinderen ervoeren. Resultaten wijzen naar paradoxale kenmerken van verlies: de dood van een zoon en levende contact met hem leidde tot een toegenomen sterkte van de relatie met hem. En de aanhoudende relatie met het overleden kind gaat soms ten koste van relatie met levende kinderen.

Waar er problemen waren met de relatie met levend kind, waren ze geassocieerd met moeilijkheden in het algemeen functioneren, dan met problemen in de relatie met de overledene. En hoe groter de investering in levenstaken, hoe beter het functioneren en relatie met de overledene.

Oudere ouders en oudere kinderen

Progressie van volwassen leven confronteert veel ouders met verlies van een kind op een gegeven moment. Ouderen die een kind verloren hebben eerder in het leven, blijven zitten met betekenis van het verlies en blijven erdoor beïnvloed zelfs wanneer ze verouderen. Uit een studie bleek dat rouwproces door ging voor ouders die kind 4 jaar geleden en toen 14 jaar geleden verloren hadden. Een reductie in problemen bij functioneren en minder leed over de relatie was kenmerkend voor hen. Er waren geen indicaties van significante veranderingen in functioneren of relatie met overledenen voor ouders die hun kind 13 en toen 23 jaar geleden hadden verloren. Ouderen neigen ook hun verlies te herevalueren kort, maar ook jaren na de dood. Velen houden zelfs een sterkere band met hun overleden kind dan met hun levende kinderen.

Resultaten suggereren dat op functionele en relationele aspecten van reactie op verlies, voorbij gaan van tijd onderscheid tussen groepen van nabestaande ouders en soorten verlies verdwijnt. Hoewel de impact van verlies blijft, bereikt het een stabiele staat, betekenis van het verlies blijft wel veranderen. Wat betreft de betrokkenheid bij overledene suggereren de resultaten dat het een langzaam verminderende curve is, hoewel betrokkenheid zelf niet verandert. Verlies van een kind is hoe dan ook een leven verstorende ervaring. Steun is dan ook nodig, of dit nou actief of emotioneel is.

Naast het verlies, hebben jonge ouders te maken met de keuze voor het krijgen van een ander kind. Wanneer mensen een kind krijgen omdat ze denken dat het hen helpt bij verwerken van verlies, dan kan dit leiden tot een verwarde grens tussen het overleden kind en nieuwe kind. Alleen wanneer ouders hun verdriet opzij hebben gezet is er een kans op gezonde hechting met het nieuwe kind.

Het omgaan met verlies, kruisend verdriet, acute rouw en herkenning van relatie met levend en de dode zijn taken die een duidelijk begin hebben maar letterlijk geen eind hebben. Rouw en verdriet proces van ouders heeft ook effect op overlevende kinderen. Voor deze kinderen gaat het zelfs om een dubbele verlies: verlies van broer/zus en relatie met de ouders die door het rouwen niet goed meer als ouders kunnen functioneren.

Conclusie

Elke vorm van verlies vormt ook een risico voor verstoord functioneren. Maar onder nabestaanden zijn er ook individuen die steun vinden om hun leven te reorganiseren. Verlies van een kind is een levenslange aanpassing aan veranderde betekenis van verlies, en banden en relaties met herinneringen en gedachten aan de dode. Het continue revalueren van de betekenis geassocieerd met het verlies, re-evaluatie van wat verloren is en bewustzijn van hoe iemand verandert zijn significante kenmerken van aanpassing aan verlies. Deze reacties leveren op een gegeven moment troost voor nabestaande individu.

Hoe gaan ouderen om met rouw en verlies? - Chapter 11

In dit stuk gaat het om vier algemene issues die invloed hebben op het vermogen van oudere volwassenen om zich aan te passen en om te gaan met verlies. Normale verouderingsproces betreft significante veranderingen in fysiologisch functioneren en adaptieve reserves voor oudere personen. Het fysieke en cognitieve functioneren worden beïnvloed: iemands vermogen voor zelf-herstel neemt hierdoor af. Ook is het geassocieerd met toegenomen kans op chronische ziektes, toegenomen kwetsbaarheid voor ziekte en verminderde adaptieve reserves. Leeftijd gerelateerde veranderingen in fysiologisch en functionele status leveren belangrijke context waarin ouderen en hun reactie op verlies gezien kunnen worden

Interpersoonlijke context van veroudering

Relaties dienen als steun gevende functies voor oudere personen en worden belangrijker met toegenomen leeftijd. Maar er zijn ook beperkingen wat betreft de beschikbaarheid van familie die wellicht vermogen van leden en hun motivatie kan doen verdwijnen om steun te geven:

1. Dood van een familie lid kan de collectieve functie van familie beïnvloeden, het kan communicatie, solidariteit, en vermogen om beslissingen te nemen verstoren.

2. Een verminderde geboorte ratio en toegenomen levensduur hebben geresulteerd in families die meer generaties hebben om voor te zorgen maar minder jonge mensen om te helpen.

3. Onvermogen van ouderen is uitgesteld: verzorgingstaken worden op latere leeftijd uitgevoerd.

4. Relaties worden op oudere leeftijd minder toegankelijk, interpersoonlijk problematisch en passen niet bij oudere persoon z’n behoeften.

Desondanks leveren families wel genoeg steun aan ouderen in de familie.

Belangrijke leeftijd-gerelateerde verschillen in waardering van levensstressoren in ervaren emoties en in patronen van coping zijn voorgesteld in de Boston Normative Aging Study. Ze vonden dat als mannen ouder worden, ze minder levensproblemen rapporteren. Oudere mannen geven aan minder instrumentele coping strategieen te gebruiken of sociale steun. Het kan zijn dat ouderen hun betrokkenheid minderen om moeilijke situaties te vermijden en zich juist richten op emotioneel belangrijke relaties. Ook accepteren ze de realiteit meer. Met het ouder worden leren ze wellicht ook hoe om te gaan met problemen zodat ze minder reactieve coping nodig hebben.

Leeftijdsdiscriminatie (ageism)

Een ageist perspectief ziet ouderen als een homogeen en minder gewaardeerde groep, als rigide, seksloos, kwetsbaar en geisoleerd. Maar ouderen zijn heel divers en deze kijk klopt dus niet helemaal. Ageist perspectief devalueert het verleden van ouderen, hun huidige gevoelens, competentie, significantie voor anderen en in verschillende rollen in de wereld.

Verlies bij ouderen

Wanneer een ageist perspectief wordt geinternaliseerd, is de kans groot dat ouderen zichzelf en hun gevoelens devalueren. Hierbij komt nog dat ouderen in de familie binnen het rouwproces als secundair worden gezien, en ook de kans niet krijgen hun gevoelens te uiten en moeten proberen normaal te functioneren.

Dood van broer of zus

Dood van een broer of zus komt op latere leeftijd het meest voor. Maar wanneer dit gebeurt is er vaak weinig steun voor de nabestaande broer of zus. Toch blijkt de functionele en cognitieve status van degenen die een broer/zus hebben verloren niet te verschillen van degenen die partner verliezen. Overlevende broers/zussen van gemiddelde leeftijd blijken zelfs slechtere gezondheid te hebben. De biogenetische band kan dreiging van de dood van overlevende zelf intensiever en realistischer maken.

Weduwschap

De dood van een partner impliceert het verlies van een geliefde, een hechtingsfiguur, maar ook rollen die de persoon definieerden. Een aantal factoren kunnen aanpassing beïnvloeden. Een van de factoren zijn de sociale hulpbronnen die iemand heeft. Echter hebben velen niet de vaardigheden geleerd die hen kunnen helpen bij het ontwikkelen van nieuwe relaties buiten de familie.

Een ander thema betreft moeilijkheden bij het behouden van de activiteiten die ze als stel deden. Velen passen niet meer bij hun oudere kring van getrouwde mensen. Het vormen van nieuwe romantische relaties is vaak uitgesloten. En dit alles kan leiden tot eenzaamheid.

Er is wel diversiteit in aanpassingsproces bij ouderen, waarbij sommigen het moeilijk hebben en anderen zich goed aanpassen. Onderzoek suggereert dat ervaren van verlies minder intens is bij ouderen dan bij jongeren, maar dat de emotionele en fysieke leed minder snel afnemen. Onder ouderen is het zo dat hun verdriet interacteert met andere levens stressoren, zoals leeftijd gerelateerde veranderingen. Het is voor onderzoek dan ook relevant om ouderen te betrekken.

Meest onderzoek die invloed van dood in de familie bestudeert, heeft gevonden dat de dood van een ouder kind meer intense reacties opwekt dan andere vormen van dood. Arbuckle en De Vries vonden echter geen verschillen. Studies hebben verder gevonden dat ouders van overleden volwassen kinderen een verlies van continuïteit ervaren, aanhoudende intense verdriet, schuldgevoelens, verlangen en preoccupatie met de dode. Hoe leeftijd van de ouders een rol speelt bij rouwproces is niet duidelijk, het lijkt geen unieke variantie te verklaren. Wel zijn er verschillen in de betekenis die het verlies heeft door het leven heen. Ook zijn er culturele verschillen in de reactie op dood van een kind. Ten slotte wordt gesteld dat wanneer een volwassen kind overlijdt de oude ouder een perifere rol speelt in het nemen van beslissingen, hun verlies wordt als secundair gezien aan dat van de vrouw en kinderen.

Dood van een kleinkind

Dit is een weinig onderzocht fenomeen. Fry vond in zijn onderzoek hiernaar wel thema’s die overeenkwamen met dat van verlies van een kind. Grootouders houden echte controle over hun verdriet en gedrag, verdriet van hun volwassen kind krijgt dan prioriteit en ze nemen beschermende rol als ouder aan voor hun eigen kind.

Dood van een ouder persoon

Leeftijd van de overledene kan belangrijker zijn voor de uitkomst dan leeftijd van de nabestaanden. De leeftijd van de overledene zet de context voor het verlies en parameters van verdriet.

Analyse van de dood van een ouder focust zich op 6 onderling gerelateerde domeinen: anticipatie, recht ontneming, omstandigheden van de dood, impact op persoon zelf, sociale constructie van het verlies, behoud van band met de overledene.

1. Anticipatie: vanaf vroege kindertijd zijn er dubbele verwachtingen over leven van de ouders. Aan de ene kant is er anticipatie van dood van de ouder, aan de andere kant is sterke gevoel van onverslaanbaarheid van de ouder. Vaak is er progressie van ziekte e.d. dat leidt tot anticipatie van de dood van de ouder. Familieleden zien vermindering in cognitieve of fysieke functionering en ervaren gedeeltelijk verdriet. Een deel van de anticipatie betreft aanpassingsangst waarbij het gaat om hoe de ouder om zal gaan met doodgaan en hoe het kind aanpast aan het doodgaan en de dood. Echter is er geen bewijs dat anticipatie van de dood de intensiteit van het verdriet op verlies vermindert. Illusie van onaantastbaarheid van de ouder is een manier waarop het kind vasthoudt aan band met de ouder. Voor het doodgaan van de ouder kunnen er dus tegelijkertijd elementen zijn van loslaten en vasthouden aan de ouder.

2. Recht ontneming (disenfranchisement): ageism wordt vaak gezien als rechtontnemend verdriet. Het denigreert de overledene zodat familieleden weinig sociale permissie krijgen om hun verlies te uiten. Er is dan ook weinig steun voor een intens verdriet.

3. Omstandigheden van de dood: impact van de dood van een ouder kan beinvloed worden door kwaliteit van het leven aan het eind. Kinderen die verzorger zijn geweest voor de ouder, hebben grotere emotionele verstoring, meer gezondheidsproblemen en sterkere actieve en symbolische band met de overleden ouder. Wanneer ouders in een verzorgingstehuis zaten accepteerden de kinderen de dood juist meer. Maar hoe groter de stress was voordat de ouder dood ging, hoe moeilijker het verlies proces was. De cognitieve status van de ouder blijkt geen invloed te hebben op uitkomsten van verlies.

4. Impact op het zelf: dood van ouder wordt vaak wel verwacht. Toch is er onderzoek dat wijst op de invloed van dood van ouder op depressie en gevoel van persoonlijke competentie van overlevend kind. De kinderen krijgen een gevoel van kwetsbaarheid.

5. Sociale constructie: verwachting van de dood speelt een belangrijke rol in sociale constructie van gevoelens en uiting van emotie. Er blijkt een continuiteit te zijn van collectieve familie identiteit met levende en dode familieleden. Dood van een ouder kan unieke betekenis hebben voor elk levend kind gebaseerd op de relatie met de ouder en hun verliezen door het leven heen. De eigen reactie wordt hierbij vergeleken met reactie van broers/zussen. Ook het geslacht van de ouder en het kind blijken significante invloed te hebben. Mannen en vrouwen reageren verschillend op verlies.

6. Behoud en loslaten van de band: hoewel er een sterk gevoel van loslaten zit in emotionele verwarring, blijft er ouder-kind band toch voorbestaan en blijft het betekenis geven aan het verlies. Vasthouden en laten gaan zijn niet uit elkaar te halen.

Hoe dan ook dient er wel meer onderzoek gedaan te worden naar attitudes van ouderen zelf tegen over dood, reacties op dood van anderen, gezondheid en de manier waarop verlies invloed heeft op hun netwerken en relaties. Maar ook copingstijlen en dergelijke dienen verder onderzocht te worden.

Wat is het evolutionair perspectief op rouw en verlies? - Chapter 12

Bij evolutionaire kijk op rouw komen twee issues naar voren:

1. Of verdriet adaptief is en hoe het tot stand is gekomen in proces van natuurlijke selectie.

2. Of variatie in rouw volgend op verlies van verschillende vormen relaties begrepen kan worden in termen van evolutionaire principes.

Wanneer gekeken wordt naar individuele verschillen in verdriet vanuit een evolutionair perspectief, wordt aangenomen dat hoe we ons voelen over hoe iemand die dood is gegaan afhangt van hoe we ons voelen tegenover hen wanneer ze leefden. Dit hangt op z’n beurt weer af van evolutionaire principes met betrekking tot kinship, leeftijd en sekse. Een evolutionaire aanpak kan bijdragen aan kennis over attachment door benadrukken van reacties op specifieke geëvolueerde cues.

Verdriet lijkt universeel te zijn. Studies hebben aangetoond dat reacties op verlies hetzelfde waren onder verschillende culturen. Stroebe en Stroebe concludeerden dat huilen een consistent respons op verlies is ondanks culturele praktijken die expressie van verdriet verlengen of verkorten. Verdriet reacties komen niet alleen voor onder mensen maar ook onder dieren en deze reacties komen overeen met dat van mensen zoals huilen en verminderde sociale contacten. Er zijn wel twee aspecten aan dierlijk verdriet die overwogen moeten:

1. Wat is een significante ander voor dieren ? volgens Harlow zijn dit alle biologisch belangrijke relaties die gezien worden als belangrijk voor overall fitness.

2. Is dierlijk verdriet wel echt zoals menselijk verdriet? Bij mensen zit er een verschil tussen verdriet door scheiding of verdriet door dood. Voor kleine kinderen (tot 4 jaar ong. ) zijn deze vormen hetzelfde. Voor dieren geldt het zelfde als voor een 5jarig kind: dus je zou kunnen verwachten dat ook zij geen onderscheid maken tussen scheiding en dood.

Dus er is onder dieren een vorm van verdriet vergelijkbaar met dat van kleine kinderen. Verdriet van volwassenen is complexer.

Waarom verdriet niet adaptief is

Of een kenmerk adaptief is in evolutionaire termen hangt af van de bijdrage die het levert aan fitness: dus handhaving van de gen van het individu naar volgende generaties. Het zijn de genen die voordeel opleveren bij reproductie en overleving van je eigen soort. In die zin is verdriet niet adaptief en verhoogt fitness niet. Verdriet zou juist leiden tot vermindering van fitness, omdat het geassocieerd wordt met een slechte gezondheid, leidt tot hogere overlijdensratio’s, verlies van gewicht, depressie en vele andere problemen. Het staat reproductie juist in de weg, kans op overlijden is groter en uit onderzoek is gebleken dat zelfs immuun functionering verstoord raakt. Een dreiging voor overleving van individu is ook een bedreiging voor overleving van zijn kinderen. Verder zijn er psychologische consequenties die overleving in de weg staan. Rouwen en verdriet zijn dus eigenlijk niet adaptief, zelfs niet in sociale omstandigheden.

Hoe verdriet ontstond door natuurlijke selectie

Als verdriet maladaptief is, waarom bleef het voortbestaan? Er zijn twee overwegingen: een kenmerk zoals verdriet van een individu moet gezien worden als deel van zijn/haar gedragsmatige repertoire. Het kan deel zijn van een groter set van reacties die samen wel adaptief zijn. Elke adaptieve kenmerk heeft opzich een wisselwerking tussen zijn kosten en baten. Badcock, Bowlby en Parkes hebben gesuggereerd dat verlies een kost is dat komt bij het nastreven van iets dat een belangrijke adaptieve consequentie heeft. Aard van adaptieve consequentie is dan het behoud van belangrijke sociale band met het afwezige individu. Bowlby stelde dat scheidingsreacties adaptieve functie hebben door te helpen bij hereniging en behoud van hechting. Mechanisme achter deze reacties is niet flexibel en kan dus bij dood niet onderdrukt worden vandaar dat dieren geen onderscheid kunnen maken tussen scheiding en dood. Maladaptieve rouw reactie is dus een koste van adaptieve scheidingsreactie. Badcock bekeek de evolutie van verdriet in de context van evoluerende mensen. Hij vond dat verdriet nodig was om een relatie weer op te pakken wanneer een persoon terugkomt. Maar dit punt is lastig toe te passen op verlies van kinderen.

Parkes benadrukte stabiliteit in het mechanisme dat ten grondslag ligt aan relaties. Elke relatie wordt gerepresenteerd in de hersenen door een stabiele interne model geassocieerd met emoties en gevoelens tegenover individu. Interne model verandert niet zelfs wanneer niet meer in de externe wereld is. Het vereist een pijnlijk proces om verandering in interne modellen tot stand te brengen. De kijk van Parkes benadrukt behoefte om belangrijke aspecten van de buitenwereld als onveranderlijk te ervaren. Badcock benadrukte behoefte aan stabiliteit in relaties.

Klinger hield zich bezig met hoe individuen zich losmaakten van een doel. Om zich los te maken, gaat het individu door een proces van meer aanhoudende, doel gerichte activiteiten, gevolgd door een passieve of vermijdende actie dat helpt om van huidige doel naar nieuwe activiteit te gaan. Klinger zag verdriet als een complexe en verlengde disengagement proces dat plaats vindt wanneer er een serie gerelateerde doelen geassocieerd is met een biologisch belangrijke hechting.

Samengevat

Er moet een mechanisme bestaan die ervoor zorgt dat sociale banden blijven staan wanneer de ander absent is. Deze mechanismen zijn gebaseerd op stabiele interne representaties van belangrijke kenmerken van omgeving van een dier. In geval van relaties betreffen ze aanwezigheid van een aanhoudende mentale model van de ander, welke continu gecheckt wordt met input van buitenwereld. Wanneer er een teken is van discrepantie tussen input en mentale model, wordt een emotionele reactie gegenereerd. Dit vergemakkelijkt het zoeken van de ander. Verdriet is een bijproduct van dit mechanisme, waarvan primaire functie is sociale relaties te behouden die cruciaal zijn voor fitness.

Hoewel verdriet niet adaptief is, zal de intensiteit van verdriet volgen op de sterkte van relatie met de overleden persoon. Dit wordt weer beïnvloed door evolutionaire principes zoals kinship, leeftijd en sekse. Alle vormen van sociale relaties zijn voort blijven bestaan door natuurlijke selectie, omdat ze bijdragen aan overleving en door geven van genen. Gevoelens die we hebben voor anderen zijn er omdat ze helpen bij discrimineren. We vallen op mensen wiens kenmerken gerelateerd zijn aan reproductieve fitness. Gevoelens voor ander hangen ook af van exposure leren en interacties: hechting dus. Evolutionair belangrijke cues helpen verder bij het ontstaan van een band tussen mensen.

Bij het begrijpen van invloed van kinship, leeftijd en sekse op rouwen kom je uit bij Hamilton’s principe van inclusieve fitness: dit beschrijft overall bijdrage aan handhaven van kopieën van iemands genen wanneer het helpen van familieleden betrokken wordt. Hamilton’s wiskundige analyse wees erop dat de neiging om anderen te helpen afhangt van de mate van kinship. Als we er vanuit gaan dat sterkte van een relatie met een kin afhangt van coëfficiënt van verwantschap (coëfficiënt of relatedness), dan is mate van verdriet bij verlies ook meer te verklaren evolutionair gezien. Maar andere variabelen dan mate van verwantschap hebben ook invloed en blijven niet constant.

Bijdrage van een ander aan het doorgeven van individu’s genen hangt af van reproductieve waarde. Reproductieve waarde kan de gemiddelde bruikbaarheid van individu voor het doorgeven van de genen van zijn familie beschrijven. Veranderingen in reproductieve waarde met leeftijd verklaren dan ook de mate van verdriet die iemand heeft over het verlies van een ander van jong naar oud.

Ook seksuele selectie is belangrijk bij verklaren van individuele verschillen. Vrouwen investeren meer tijd en energie aan hun reproductie dan mannen, voornamelijk tijdens de zwangerschap en als de kinderen nog jong zijn. Je zou kunnen verwachten dat de gevoelens voor een baby dit verschil reflecteren en dat dit meer is voor vrouwen. Verlies van en verdriet om een kind op een hele jonge leeftijd weergeeft dit verschil ook. Daarnaast is er het principe van ‘paternity security’: is het kind waar de man voor zorgt wel echt van hem. Wanneer dit niet zo is, is dit maladaptief voor zijn overleving. Mannen moeten zichzelf hiertegen beschermen. Onzekerheid over vaderschap heeft als gevolg dat de relatie van vaderskant minder sterk is dan van moederskant. Dit leidt tot de voorspelling dat verdriet om dood van een kind sterker is bij moederskant dan bij de vaderskant

Impact van kinship op intensiteit van verdriet

Drie studies hebben rouwen bij MZ en DZ tweelingen onderzocht. MZs rapporteerden meer intens verdriet en rouwen dan DZs. Ook was er een intenser rouwen voor de co-tweeling bij MZ dan voor hun partner, voor DZ gold dit niet. Daarentegen werd in ander onderzoek geen verschil gevonden tussen rouwen om een vader of moeder, oom of tante, opa of oma enz. Echter is er weinig onderzoek naar verschillen tussen familieleden. Hiervoor kun je wel kijken naar coëfficiënt van verwantschap: hoe dichterbij de verwantschap des te meer verdriet iemand zal vertonen  dit werd door onderzoek ondersteund.

Reproductieve waarde en verdriet

Je reproductieve waarde neemt toe van conceptie tot vroege volwassenheid, en vanaf dan neemt het weer af. Littlefield en Rushton vonden een kleine correlatie tussen intensiteit van verdriet en leeftijd van een verloren kind. Vooral bij jonge leeftijd is er een associatie met verdriet intensiteit. Bevindingen voor specifieke leeftijden geven ook toename weer in intensiteit van verdriet van verlies tijdens vroege zwangerschap tot jong volwassenheid. Vervolgens lijkt verdriet intensiteit af te nemen naarmate een ouder persoon overlijdt.

Seksuele selectie en verdriet

Allereerst kun je verwachten, door parental investment idee, dat moeders meer verdriet hebben dan vaders: onderzoek ondersteunt dit, maar vaak zijn het onderzoeken zonder controlegroepen dus kun je storende factoren niet uitsluiten, zoals depressie.

Daarnaast kun je door het idee van vaderschapszekerheid, stellen dat kinderen meer verdriet hebben om verlies van hun moeder dan vader: dit is ondersteund. Ook zijn beide kanten van familie tegen elkaar uitgezet in onderzoek (moeders’ familie vs. vaders’ familie). Volgens vaders was er geen verschil tussen de families, moeders zeiden echter dat hun kant van de familie meer verdriet had.

Conclusie

• Menselijk verdriet lijkt op reacties op verlies die dieren vertonen.

• Verdriet voegt niet toe aan overleving en is daardoor maladaptief

• Verdriet kan wel gezien worden als consequentie van manier waarop banden gevormd en behouden worden. Deze banden zijn adaptief.

• Reproductieve waarde kan deels verschillen in verdriet intensiteit verklaren.

• Daarnaast is er nog coëfficiënt van verwantschap welke ook individuele verschillen in verdriet intensiteit kan verklaren.

• Veel van evolutionaire voorspellen leiden tot dezelfde conclusies als die van hechtingstheorie. Onderzoek is nodig die deze twee van elkaar onderscheidt.

Wat is het sociaal-constructivistische perspectief op culturele verschillen in rouw en verdriet? - Chapter 13

Dit hoofdstuk gaat om een sociaal constructivistische perspectief op culturele verschillen in verdriet/rouw. Hierbij wordt aangenomen dat er fundamentele overeenkomsten zijn in rouwproces. Cross-cultureel onderzoek wordt hierbij als bewijs voorgedragen. Ook wordt gekeken naar hoe groot en significant deze overeenkomsten zijn.

Het sociaal constructivistisch perspectief

Een sociaal constructivistisch perspectief op rouwen ontkent de essentialiteit en universaliteit van gedachten, gevoelens en woorden in en over verlies. Alles wat verlies wordt genoemd is eigenlijk een sociale constructie. Het is verwerven in een cultuur gebaseerde sociale constructie proces, sociale interacties tussen degenen die over rouw schrijven, manier waarop men er over spreekt in de taal en sociaal geconstrueerde ervaringen van verlies en verdriet. Alles wat we zeggen en doen en elke term die we gebruiken is volgens sociaal constructivistisch perspectief gevormd door ons huidige sociaal-culturele omgeving. Omdat deze zo veranderlijk is, zijn we als mensen in staat op elk punt ons standpunt bij te stellen.

Vanuit een constructivistisch perspectief, is ook de nabestaande persoon, net als ieder ander een speler in het vormen van wat er om hem heen gebeurt. Elke persoon is actief in een netwerk van interacterende individuen en wijzen van denken.

Sociale constructie is deels een proces van destilleren, sorteren en tijdelijk accepteren van complexiteit, contradictie, ambiguïteit en proces in socioculturele omgeving. Elke simpele karakteristieke van een patroon van rouwen in een cultuur is misleidend.

Het kenmerken van een cultuur als onderscheid, concreet en op zichzelf staand staat in de weg van dynamische interacties onder wat wij zien als aparte culturen. Deze interactie garanderen dat nieuwe complexiteiten, contradicties, interpretaties en andere ingrediënten voor sociale constructie altijd worden geïmporteerd of gecreëerd.

Ondersteuning voor dit perspectief komt uit onderzoek waaruit blijkt dat rouwen en verdriet niet constant zijn, maar variëren per tijd, plaats enz.

Rosenblatt en collega’s deden onderzoek onder 78 verschillende culturen en vonden hierbij dat dood voor vele mensen moeilijk is in alle culturen. Dit werd in de meeste culturen op dezelfde wijze geuit (door huilen, boosheid enz. ). Het is logisch dat dood moeilijk is voor iedereen en overal, maar vanuit constructivistisch perspectief zou het niet logisch moeten zijn. Wat de een betekent voor een ander, wat de een doet voor een ander, de plaats van iemand in het leven van een ander, de betekenis van de dood van iemand, en of de dood wordt gezien als einde van een relatie met de overledene zijn allemaal sociaal geconstrueerd. Zelfs het woord ‘dood’ heeft verschillend betekenissen voor mensen. Vanuit dit perspectief is het raar dat dood voor iedereen in elke cultuur moeilijk is. Deze bevindingen weerleggen zelfs het perspectief een beetje.

Er zijn wel variaties in verdriet en rouwen van mensen. Dergelijke variaties in rouwen zorgen voor twijfel over de universaliteit van verdriet. Uit onderzoek is dan ook gebleken dat mensen uit verschillende culturen, verschillend met hun verdriet omgaan: de ene huilt, en de ander is boos.

Diversiteit van culturele constructies in verlies

Een manier om diversiteit in reacties op verlies te begrijpen is door te kijken naar culturele verschillen in wat gezien wordt als verloren gegaan in de dood. Wanneer je culturen vergelijkt, kom je er ook achter dat wat mensen denken dat ze hebben verloren bij overlijden van iemand sterk varieert tussen culturen. Een andere manier om te kijken naar culturele verschillen in verlies is door te kijken naar de constructie van relatie van overlevenden met de overledene. Het voortbestaan van relaties met de overleden lijkt een deel van het leven voor vele nabestaanden in vele culturen, maar de vorm en betekenis van dergelijke relaties wordt sterk beïnvloed door de culturele context.

Er zijn grote verschillen tussen en binnen maatschappijen in hoe verdriet gevormd wordt, de betekenis van deze vorming en de consequenties van het tegengaan van die processen. Deze processen zijn over de jaren wel veranderd, maar er zijn nog landen waarbij politieke regime nog een sterke invloed heeft op hoe mensen hun verdriet om de dood uiten.

Het komt erop neer dat mensen verschillen en tegengestelde sociale constructies krijgen van de dood en rouwen, de ene constructie is sociaal en de andere constructie is privé. Sommige mensen hebben moeite met de opdeling en hebben liever consistentie in alle situaties, maar er zijn ook mensen die het juist fijn vinden.

De complexiteiten en contradicties van culturele krachten garanderen dat niet alle ‘voorgeschreven’ vormen van rouwen uni directioneel zijn. Dus zelfs als mensen die iemand verloren hebben niet conformeren met bepaalde aspecten van socioculturele omgeving, zijn ze toch responsief voor anderen. Het voorleggen van bepaalde krachten in de omgeving betekent dat mensen niet in een socioculturele vacuüm rouwen.

Sociale constructie

Mensen vormen modellen voor elkaar, en beïnvloeden elkaar in hoe ze moeten rouwen, wat ze moeten voelen en doen. Er zullen rituelen zijn die nabestaanden en hun gevoelens en handelingen definiëren. De constructie van verdriet begint al voordat de meeste mensen iemand verloren hebben. Verdriet wordt gevormd door het leven heen. Iedereen heeft een leven lang aan sociale constructies van emoties, emotionele controle, betekenis van dood, etiket van rouwen en andere dingen die met verlies te maken hebben. Door allerlei interacties, regels en rituelen verschillen culturen dus van elkaar in hoe ze met de dood omgaan.

Rituelen

Elke dood is uniek, en culturen, families en levens zijn complex. Dus zal er een proces moeten zijn, door welke we de dood kunnen begrijpen, er mee omgaan en iets kunnen maken van hoe we er mee omgaan: rituelen dus, zoals een crematie of begrafenis. Deze rituelen bereiken heel veel dingen zoals het definiëren van de dood. Ze definiëren ook de relatie van levenden met de dood en het omgaan met degenen die nog leven. Doodsrituelen gebruiken woorden, symbolische handelingen (zoals vrijwillige isolatie en zelf verwaarlozing), symbolische materialen, bidden, gedeelde expressies en symbolische transformaties in relaties, locaties en status (onder andere). Dergelijke rituelen kunnen ook gezien als sociale discussies, interpretaties en sociale transacties.

Rouwen kan begrepen als een publieke prestatie dat niet perse hoeft te passen bij je persoonlijke gedachten en gevoelens. De rituelen en personen bestaan in een gedeelde omgeving van culturele waarden en overtuigingen. Kapferer stelde dat de culturele constructie van wat er gaande is, gaat om een gevoel bij personen dat er een connectie is tussen wat voorgeschreven wordt en wat de persoon en zijn/haar omgeving zelf denken dat er gaande is in hun persoonlijke realiteit. Deze connectie wordt aangenomen omdat mensen de publieke rituele eisen dienen te begrijpen.

Culturele constructie van afwijkend rouwen

Sociale reacties op afwijkende rouwgedrag is niet enkel zaak van mensen die ene patroon liever dan de ander hebben. Met afwijkend gedrag komen namelijk risico’s, voor individu zelf maar ook voor de omgeving. Concept van deviatie lijkt een set standaarden te bevatten voor evalueren van rouwen. Maar in vele gemeenschappen zijn er meerdere standaarden. Een probleem met multiple standaarden is dat mensen weten dat wat ze ook doen, het door een deel van hun sociale omgeving als afwijkend van de standaarden wordt gezien.

Het kan echter ook zo zijn dat wat als deviant rouwen wordt gezien, begrepen wordt als een uitdaging van de macht van bepaalde mensen in de maatschappij, om bepaalde aspecten van de realiteit te definiëren of controle uit te oefenen over de rouwende persoon.

Vanuit een ander perspectief gezien, komen deviatie en oppositie voor in een cultureel dialect waarin deviatie en non-deviatie cultureel logisch zijn. Zelfs deviatie heeft een cultureel gedefinieerde betekenis. Ten slotte kan deviantie een zaak zijn van het nog niet weten wat je moet doen bij het rouwen, bijv. bij kinderen.

Conclusie

Gesuggereerd wordt in dit hoofdstuk dat de dingen die verbonden zijn aan rouwen verschillen tussen en binnen culturen. Variabiliteit past bij sociaal constructivistisch perspectief, het toont aan dat rouwen flexibel is.

In vele culturen worden belangrijke sociale constructen naar voren gebracht door doodsrituelen. Het zoeken naar universele processen is gebaseerd op realiteit van essentialisten. Deze realiteit helpt ons bij het begrijpen van hoe mensen rouwen, maar we missen hierbij ook heel veel. Om te leren wat we missen is er multicultureel onderzoek nodig naar onder andere sociale realiteit, sociale processen en rouwen.

Wat is het interpersoonlijk perspectief op rouw en verdriet? - Chapter 14

Van geboorte tot de dood, worden onze overgangen in de familie levenscyclus gestructureerd door wederzijdse reacties. Door interpersoonlijke interacties vormen we als het ware onszelf. Verlies van een geliefde verstoort de basis van het interpersoonlijk gecreëerde en behouden zelf. Het verstoort rationele systemen van affect regulatie, hechting, identiteit en sociale rollen. Mensen die iemand hebben verloren moeten relationele steunbronnen herstellen om, om te kunnen gaan met de versterkte emotionele behoeften en ze moeten sociale transitie ondergaan.

Het interpersoonlijke domein

Een interpersoonlijke aanpak kan helpen bij het overbruggen van de realistische wereld van de dood en zijn omstandigheden en de subjectieve, symbolische wereld van interne emotionele regulatie en betekenissen. Dit hoofdstuk richt zich op interpersoonlijke handelingen en hun symbolisatie als dimensie van psychologische organisatie dat verstoord wordt door verdriet. Verlies wordt gedefinieerd als een hier en nu, interpersoonlijk onderhandelde levenslange proces in een socioculturele context in plaats van individueel, gecontextualiseerd en eindig. Interpersoonlijke rouw processen worden onderzocht als extern communicatief gedrag en onderhandelde, intersubjectieve representaties van handelingen, behouden en gereorganiseerd door handelingen met anderen. Deze aanpak levert een interpersoonlijk denkkader voor het begrijpen van duale proces van rouw (van Stroebe en Schut):

1. Rouw/verdriet als verstoring van interpersoonlijke strategieën voor affect regulatie, zelfdefinitie en sociale rol functionering welke hersteld moet worden.

2. Rouw/verdriet als intensiever worden van verlies gerelateerde emoties en cognities die aangepakt moeten worden in afwezigheid van de gewone strategieën voor stabiliteit.

Van intrapsychisch naar interpersoonlijke psychische structuren

Freud stelde dat intensiteit en duur van rouw voortkwam uit een reorganisatie van psychische structuren met als aanleiding de dood van een geliefde. Herkenning dat rouw de controle van intense emoties verstoort en reorganisatie van de essentiële bestanddelen van de zelf vereist, levert een bijdrage aan het huidig model. Al pathologiseerde Freud alle vormen van rouw, toch blijft zijn theorie belangrijk. Zijn geïndividualiseerde model waarin gesteld wordt dat emotionele catharsis gevolgd zal worden door detachement en een volle herstel is aantrekkelijk voor de geïndividualiseerde westerse maatschappij.

Objectrelatietheorie ziet de individuele innerlijke leven als bestaande uit geïnternaliseerde representaties van echte relaties met vroege verzorgers. Relaties gevormd vroeg in de kindertijd worden opererende principes door welke volwassen wordende zelf en nieuwe relaties begrepen worden en emotionele betekenis krijgen. Objectrelatietheorie suggereert dat de dood van een geliefde reorganisatie van interne object wereld vereist. ( hechtingstheorie)

Bowlby integreerde informatie verwerkende theorie met psychodynamische concepten van verdediging om te beschrijven hoe hechting ervaringen interne werkmodellen worden van relaties, bedoeld om psychologische stabiliteit te behouden. Wanneer intense emoties en hechtingsverstoring ervaren worden, dissociëren individuen om emotionele stabiliteit te herstellen. Dissociaties blokkeren toegang tot pijnlijke emoties en gerelateerde associaties, en creëren afgesloten delen van innerlijke ervaring en relationele aanpassing dat niet beschikbaar is voor nieuwe dingen die geleerd worden.

Bowlby en collega’s suggereerden dat volwassen hechtingsbanden komen van dezelfde emotionele systemen als kinderlijke hechting. Volwassen socio-emotionele functioneren is gebaseerd op behouden van veilig beeld van hechtingsfiguur. Dood van een geliefde verstoort dit beeld en leidt tot een volwassen vorm van reacties op hechtingsverlies/bedreiging. Recent onderzoek heeft de waarde van volwassen hechting modellen van verdriet getoetst in het voorspellen van uitkomsten van verlies. Stroebe en collega’s toetsten een hechtingsmodel en vonden dat het beter het mediërende effect van sociale steun voorspelde dan een stress en coping model. Ze vonden dat emotionele eenzaamheid niet verminderd werd door sociale steun zoals bij sociale eenzaamheid kon.

Behoefte aan complexe modellen van hechting ontwikkeling en verstoring worden gesuggereerd door onderzoek bij volwassen uitkomsten van kinderen die hun ouders hebben verloren. Recente studies suggereren dat hoewel nabestaande kinderen emotionele leed ervaren, ze niet meer psychologische verstoringen vertonen dan hun leeftijdsgenoten. Het zijn verstoringen in de opvoeding die geassocieerd zijn met negatieve uitkomsten en niet het verlies. Impact van verlies in de kindertijd kan dus niet begrepen worden los van materiele en symbolische relationele steunbronnen die er voor een kind zijn. Het vermogen om meer complexe, coherente relatie representaties te creëren beschermt wellicht tegen effecten van verlies en kwetsbaarheden in coping met stressoren tijdens de volwassenheid.

Een andere belangrijke bijdrage komt van model van Horowitz over rol relaties. Hij zag verlies als een stress respons syndroom, waarin schema’s van het zelf, opgesteld door relationele interacties, worden uitgedaagd door dood en daarmee gepaard gaande omstandigheden. Omdat schema’s strategieën zijn voor het vaststellen van cognitieve en emotionele controle, destabiliseren stressvolle levensomstandigheden de kenmerkende controle strategieën. Uit onderzoek bleek dan ook dat verdriet latente zelfbeeld activeert die eerder gelokaliseerd waren door de partner door projectieve identificatie (dus het projecteren van persoonlijkheidskenmerken van jezelf op de ander). De dood verstoort daarnaast de rol van de overledene in de interactioneel geconstrueerde ‘gedeelde persoonlijkheid’. Anderen studies suggereren dat de relatie representatie verschuift om overweldigende emoties te reguleren en dat vroege zelfregulatie strategieën op zich zelf moeilijkheden kunnen veroorzaken in lange-termijn aanpassing.

Horowitz toetste ook psychodynamische psychotherapie interventie voor nabestaanden, gebaseerd op zijn rol-relatie-model. Gesteld kan worden dat de therapeutische relatie mogelijkheid biedt voor het betekenisvol reactiveren van relationele beelden en het effectief herstructureren van geïnternaliseerde relatie schema’s.

Het komt er op neer dat interpersoonlijke factoren een belangrijke link vormen tussen ervaren van verdriet en verlies uitkomsten in kwaliteit van de relaties die nog beschikbaar zijn voor de nabestaande. Werk van Horowitz en collega’s suggereert verder dat psychologische structuren die intense emoties en betekenisverlening reguleren, veranderbaar zijn door interventie.

Andere theoretische bronnen

Sullivan en interpersoonlijke school van psychoanalisten zagen persoonlijkheid als bestaande uit relatief aanhoudende patronen van zich herhalende interpersoonlijke situaties die een menselijk leven kenmerken. Huidig werk gebruikt echter de term relationeel in plaats van interpersoonlijk, om onderscheid te maken tussen Sullivans nadruk op het hier en nu gedrag en interpersoonlijke aanpakken die de nadruk leggen op symbolische representatie van relationele ervaringen

Relationele processen van wederzijdse herkenning helpen bij het vaststellen van capaciteiten om jezelf en anderen empathisch en multidimensionaal te zien, dus als ervaring van subjecten en niet projectieve objecten. Deze capaciteiten zijn interpersoonlijke geconstrueerd door onderhandelde transacties, zelfbewustzijn en behouden connecties in ouder-kind relaties. Volgens deze theorieën verstoort de dood van een geliefde de interpersoonlijke verfijnde, wederzijdse regulatieprocessen en corresponderende symbolisaties van relaties.

Zelf-psychologen beschrijven zelfregulatie en intersubjectiviteit als relationeel. Ze zien de psyche als georganiseerd door internalisatie van afgestemde, empathische overdracht die gereguleerde zelfobjecten creëren. Rouwen vereist transformatie van geïnternaliseerde zelfobjecten en traumatische ervaringen worden gemedieerd door empathische relationele processen. Stolorow suggereert dat verdriet de absolute aannames over de veiligheid en continuïteit van de wereld vernietigt. Het creëert ervaring van isolatie en voorkomt dat de nabestaande de empathische afstemming die anderen bieden ervaart.

Wachtel benadrukte herhaalde cycli van interpersoonlijke interactie, welke cycli van reciprocale oorzaak tussen intrapsychische processen en huidige relaties in het dagelijks leven creëren. Psychologische staten zijn elementen in een vicieuze cirkel waarin huidige uitwisselingen geselecteerd om hun resonantie met het verleden, verwachtingen uit het verleden herbevestigen.

Verandering vereist correctie van huidige interpersoonlijke gewoonten en de intense emoties die gecontroleerd werden of tegen verdedigd door deze acties. Wachtels interpersoonlijke aanpak impliceert verder dat de dood van een geliefde eerdere coherente relaties tussen hier-en-nu interpersoonlijke transacties en levenslange verdediging strategieën voor emotionele controle kan verstoren.

Relationele psychoanalisten hebben zich gekeerd tot onderzoek bij jonge kinderen. Hedendaags onderzoek suggereert dat jonge kinderen georganiseerd zijn in de richting van basis ontwikkelingstaken van zelfregulatie door systematische betrokkenheid bij hun sociale wereld. Stern heeft gesteld dat de stemming, kwaliteit en ritme van ouder-kind interactie verandert in een stabiele representatie van interacties die gegeneraliseerd zijn en de fundering leggen voor latere zelfregulatie. Het toepassen van onderzoeksmodellen onder jonge kinderen om transacties te onderzoeken die nodig zijn voor herstel van synchronie na verstoring bieden een potentieel nuttige aanpak in het herstellen van stabiele interacties en hun interne representaties na de dood van een geliefde.

Implicaties voor een interpersoonlijk model van verlies

Hedendaagse interpersoonlijke psychodynamische aanpakken suggereren een aantal nuttige concepten voor begrijpen van verlies:

1. Psychische structuur wordt geherdefinieerd als georganiseerd door patronen van relaties en hun representaties door het leven heen. Een transactioneel zelf wordt opgebouwd vanuit complexe, multidimensionale interpersoonlijke verwachtingen in de kindertijd, die door het leven heen gereorganiseerd worden.

2. Habituele patronen van interactie helpen bij het stabiliseren van schema’s van emotionele controle of socio-emotionele regulatie.

3. Stressvolle levensgebeurtenissen dragen bij aan complexiteit en flexibiliteit waarmee relatie schema’s georganiseerd worden.

4. Interventies die gebruik maken van relatie strategieën als bronnen van emotionele regulatie en betekenis verlening kunnen helpen bij het vaststellen van meer complexe perspectieven op voorgaande overweldigende ervaringen en meer multidimensionale en functionele adaptieve relatie representaties.

Vanuit dit perspectief verstoort dood in de familie onderling verbonden interpersoonlijke strategieën voor zelfdefinitie en emotionele controle. Het verstoort daarnaast continuïteit van zelfconstructies, welke uitgaan van een coherentie tussen vroege relatie ervaringen en volwassen relaties.

Familiesysteem-theorie

Familie systeem theorie ziet de familie als bestaande uit dezelfde regels waar andere complexe biologische systemen uit bestaan. De familie wordt gezien als een georganiseerd geheel met onderling afhankelijke delen, met patronen van relaties die de familie structuur vormen. Systemen zijn circulair en niet lineair in causaliteit: handelingen door een lid beïnvloed alle anderen en verandert hun functioneren.

Processen van aanpassing en zelfregulatie in familie systemen betreffen stabiliserende mechanismen voor behouden van continuïteit of homeostase en transformationele mechanismen voor aanpassen aan verandering. Recent werk benadrukt balans van verandering en continuïteit terwijl families zich aanpassen aan verandering en een gevoel van saamhorigheid en stabiliteit behouden. Familie systeem theoristen hebben ook balans van connecties en zelfbewustzijn geïdentificeerd die kenmerkend zijn voor familie relaties. Eerder werk beschreef een continuüm van differentiatie van jezelf van de familie, met extreme betrokkenheid en emotionele reactiviteit (enmeshment) aan de ene kant en extreme isolatie (disengagement) aan de andere kant. Recent werk benadrukt echter balans van zelfbewustzijn en connectie bereikt door inclusie van verschillen.

Familie systeem theoristen richtten zich vroger op patronen van communicatie zoals emotionele responsiviteit organiseren en gedeelde patronen van aanpassing reflecteren. Symptomen van een individu benadrukken gedeelde processen waar familie regels uit bestaan voor het vaststellen van stabiele organisatie. Familie interacties leveren een constant flow van non-verbale en verbale informatie die acceptabele ideeën communiceren en emoties controleren die wellicht storend zijn voor familie samenhang en stabiliteit.

Paul en Grosser’s werk over operationeel rouwen suggereert dat verstoringen door het levenscyclus resulteren vanuit het falen om te rouwen in voorgaande generaties.

Angst en stress die samengaan met de dood verhogen de fusie van een familie, wederzijdse emotionele reactiviteit en vertrouwen op rigide structuren voor emotionele stabiliteit. Relaties verschuiven naar gesloten communicatie systemen om te beschermen tegen angst dat voortkomt uit open discussie en het vaststellen van nieuwe equilibrium. Voorgaande aanpassingen, mate van differentiatie en communicatiestijlen zijn belangrijke elementen van verdriet reactie van een familie samen met de functionele en emotionele rollen die de overledene had in de familie.

Walsh en McGoldrick beschrijven twee adaptieve taken in reactie op dood in de familie: allereerst een gedeelde kennis van de realiteit van de dood en ervaring van verlies, ten tweede reorganisatie van familie systeem. Ze bandrukken het belang van open communicatie van gevoelens, en het erkennen dat familieleden misschien niet allemaal op een lijn liggen tijdens het rouwen.

De gepubliceerde literatuur over verlies in familie is voornamelijk klinisch en richt zich op expressiviteit in de familie, communicatie, saamhorigheid en conflict oplossing na de dood. onderzoek die variabelen gerelateerd aan verlies in de familie bestudeert richt zich op familie conflicten, saamhorigheid en communicatie na de dood van een familie lid. Kissane en collega’s voerden de Melbourne Family Grief Study uit: ze onderzochten verdriet intensiteit, psychologische status, sociale aanpassing en familie coping. Familie coping bleek de beste voorspeller te zijn van uitkomsten van verlies en verklaarde grootste delen van variantie in verdriet, leed, depressie en sociale aanpassing. Ze concludeerden dat hoewel meeste rouwende families hun eigen steunbronnen kunnen gebruiken voor succesvolle coping, hoge risico families wel geholpen kunnen worden door interventies die zich richten op familie interactie en gedeelde coping.

Socioculturele context

In de literatuur wordt het concept van psychosociale transitie gebruikt om te spreken over sociale rol transformatie en gerelateerd gevoel van identiteit dat verstoord wordt door dood. Ook symbolische interactionisme wordt gebruikt bij analyseren van verstoring van sociale handelingen en gerelateerde betekenis vanuit welke we een gevoel van een eigen wezen krijgen, door de dood. Recent werk met betrekking tot symbolische interactionisme heeft zich gericht op de rol van interpersoonlijke transactie en symbolisatie in affect controle. Bepaalde betekenisverlening processen bevatten elementen van het verlies zelf, anderen reflecteren de betekenis van de dood in het leven. Onderzoek naar attributies van betekenisverlening kan socioculturele perspectief betrekken, omdat culturen sterk verschillen in hoe ze betekenis verlenen aan de dood en waar hun nadruk op ligt.

Elke cultuur definieert verdriet en reconstructie consistent met overtuigingen over het leven, dood, en hiernamaals. Ze benadrukken en minimaliseren bepaalde aspecten van menselijk reacties en streven naar het behouden van eigen sociale continuïteit. Rituelen rondom verlies creëren mogelijkheid voor publieke uiting van gevoelens. Sociale normen schrijven oplossingen voor, voor het omgaan met gevoelens die geassocieerd zijn met het rouwen, herstellen van levensstructuur en het herstellen van betekenisvolle gevoel van identiteit. Hoewel rituelen betekenisvolle steun geven aan rouwende families, zijn hun sociale en individuele functies niet in harmonie.

Onderzoek benadrukt wel belang van betekenisverlening processen in rouw uitkomsten en suggereren hoe culturele verschillen in sociale reacties helpen bij het verkrijgen van een gevoel van betekenis. Gemeenschapen en culturen schrijven de manieren van denken voor over betekenis van een bepaalde dood en laat families worstelend met consequenties van sociale constructies achter. Ook toegang tot sociale steun van een familie wordt bepaald door culturele attitudes tegenover hun ervaring met dood en expressie van verdriet. Maar juist kunnen praten over de dood helpt mensen bij het rouw proces.

Sociale systemen, ontwikkelingsmodellen en implicaties

Ontwikkelingsmodellen zien de ontwikkeling als voortgang door wederzijds adaptieve transacties in onderling afhankelijke structuren van families, leeftijdsgenoten, instituties, leefgemeenschap en culturele relaties en contexten. Ontwikkelingsuitkomsten worden bepaald door het kind en families’ gebruik van hulpbronnen om om te gaan met risico van potentiele stressoren. Steun bronnen en bronnen van stress worden gevonden bij onderling afhankelijke individuen, familie, gemeenschap en culturele domeinen en veranderen opstelling en invloed van de koers van ontwikkeling.

De literatuur die hier betrekking op heeft biedt sterke link tussen theorie, onderzoek en toepassing voor het ontwerpen van preventieve methodes om individuen en families te helpen. Overgangen in de ontwikkeling worden gezien als mogelijkheden voor het aanpassen van balans van stress en steun om uitkomsten te verbeteren. Interventies kunnen opgesteld om normale ontwikkelingsverschuivingen te verbeteren om nieuw gebruik van bestaande bronnen en succesvolle ontwikkeling van nieuwe competenties te versterken.

Conclusie

Een sociaal ontwikkelingsmodel ziet rouw symptomatologie als een cultureel bepaald proces. maar in een interpersoonlijke aanpak moeten normale en pathologische rouw reacties van elkaar onderscheiden worden. Ontwikkeling en psychopathologie definiëren symptomen als zelfregulatie strategieën die in de weg staan van volgende stap in de ontwikkeling. Balans van stressor en bron creëert een continuüm van optimale, normatieve of pathologische rouw reacties belemmert capaciteit van individu en familie voor open communicatie, samenhang en wederzijdse steun. Het vermindert capaciteit voor flexibele coping met toekomstige ontwikkelingsuitdagingen.

Bij het toetsen van sociaal ontwikkelingsmodel van familie verlies moeten we beginnen met verbeteren van onderzoek: systematisch gebruik maken van empirisch getoetste uitkomst variabelen, vergelijken van nabestaande steekproef met normale steekproef, duidelijkheid over steekproef kenmerken, verduidelijking van mediërende variabelen geassocieerd met omstandigheden van de dood, en onderscheid maken tussen korte- en lange-termijn uitkomsten van rouw. Er is behoefte aan complexere modellen en longitudinaal onderzoek.

Implicaties voor interventies

In dit hoofdstuk worden een aantal belangrijke elementen naar voren gebracht die kunnen helpen bij het verkrijgen van betere interpersoonlijke reorganisatie na de dood van een familielid.

1. Nabestaanden hebben instrumentele sociale steun nodig, dus praktische hulp bij dagelijkse dingen zoals financiën.

2. Volgende prioriteit is een herstellen van mechanismen voor stabiele, gedeelde emotionele regulatie. Bijvoorbeeld het openlijk uiten van gevoelens. Steun dat stabiliteit, continuïteit en saamhorigheid vergroot kan op elk moment gegeven worden. Dit kan de familie als geheel door interpersoonlijke communicatie en symbolisatie heen helpen en helpen bij het integreren van ervaringen en aanpassen aan veranderingen met minder pogingen tot controle van gedachten en gevoelens die gedeelde ontwikkeling in de weg zouden staan.

Interventies met systematische, geïndividualiseerde metingen en gezamenlijke planning om stressoren te doen verdwijnen en bestaande en nieuwe bronnen de identificeren, vergroten de kans op positieve integratie van ervaringen en succesvolle aanpassing aan veranderde omstandigheden. Dergelijke interventies zijn met succes getoetst. Ook therapeutische relaties kunnen steunende interpersoonlijke bronnen bieden die in staat stellen tot veilig onderzoeken, perspectief nemen en integreren van emotioneel overweldigende zorgen voor individuen en families. Onderzoek wijst op positieve uitkomsten van dergelijke interventies.

Een interpersoonlijke aanpak in sociale en ontwikkelingscontext bied richtlijnen voor het samen met families e.d. meten van het beste gebruik van relationele bronnen voor het verbeteren van de leed dat samen komt met dood van een familielid en het steunen van gewenste configuratie van omstandigheden voor het leven en groeien na het rouwen.

Hoe construeren familieleden samen betekenis van de dood (betekenisverlening)? - Chapter 15

In dit hoofdstuk gaat het erom hoe familieleden samen betekenis van de dood construeren - familie betekenisverlening genoemd. De manier waarop een familie de het verlies vormgeeft beïnvloedt de manier waar op ze zullen rouwen. Door te kijken naar familie betekenisverlening worden familie patronen duidelijk, kunnen multigenerationele effecten geïdentificeerd en kan de familie structuur, proces en betekenisverlening gezien worden.

Een kwalitatieve studie naar betekenisverlening

Nadeau deed kwalitatief onderzoek bij 10 niet-klinische families. Hij stelde families openvragen en onderzocht familie processen. Inhoud van interviews werd geanalyseerd. De betekenissen die ze maakten werden geïdentificeerd en geclassificeerd in typologie.

De belangrijkste theorieën zijn symbolische interactietheorie en familiesysteemtheorie. De symbolische interactie theorie stelde dat realiteit sociaal geconstrueerd is en dat mensen betekenis opstellen door gebruik van dagelijkse gesprekken. Dan zou je verwachten dat familieleden proberen hun ervaring te begrijpen door te praten met elkaar over de dood. Thomas stelt dat wanneer mensen situaties definiëren als echt, ze ook echt zijn in hun consequenties.

Er zijn drie concepten van familie systeem theorie die nuttig zijn in het denken over familiale betekenisverlening patronen: rollen, regels en grenzen. Rollen zijn de verwachtingen gehecht aan een positie in de familie. Regels zijn voorschriften voor familiale reacties op een brede range van mogelijke input. Regels kunnen gezien als een onuitgesproken begrip binnen familie die alle familie interacties omvatten. Families met veel regels zijn flexibeler en beter in staat zich aan te passen aan nieuwe condities. Grenzen belijnen de elementen die horen bij het systeem en de elementen horend bij de omgeving. Concept van grenzen wordt belangrijk wanneer het gaat om hoe betekenis geconstrueerd worden binnen bepaalde grenzen en hoe betekenissen helpen bij het behouden van die grenzen. Betekenis van verlies kan verschillend zijn voor familieleden. Het is dus handig om rouw in familie te zien als een complexe interactie van familie betekenisverleningsprocessen, familie structuur en familie dynamiek.

Methoden

Familie onderzoek heeft unieke problemen, zoals hoe kun je familie bestuderen zoals ze normaal zijn, en hoe beschrijf je familie fenomenen. In het onderzoek werd gebruik gemaakt van Milan circulaire ondervraging. Een belangrijk deel van circulaire ondervraging in familietherapie is familieleden in aanwezigheid van de andere leden vragen hoe ze denken dat iemand op een bepaalde vraag zou reageren. Wright paste deze methode aan en maakte er de vraag van hoe familieleden dachten dat de overledene zou hebben gereageerd op een vraag. Deze methode leidde tot spontane gesprekken, waardoor familiepatronen duidelijk werden en hoeveelheid systematische data toenam. Een andere uitdaging in familie onderzoek is verzamelen van data die familie perspectief representeert: door meerdere generaties te betrekken en bepaalde leden samen en individueel te ondervragen.

Families werden voornamelijk thuis geïnterviewd: ongestructureerde interviews met open vragen. Ook werd een genogram opgesteld. De bevindingen betroffen strategieën die families gebruiken om betekenis toe te kennen, betekenis statements zelf en familiepatronen geassocieerd met betekenisverleningsprocessen.

Validiteit, betrouwbaarheid en generaliseerbaarheid

In kwalitatief onderzoek is het vaststellen van validiteit en betrouwbaarheid e.d., anders dan bij kwantitatief onderzoek. In kwalitatief onderzoek wordt de term verificatie van data soms gebruikt om zijn methoden te onderscheiden van methoden geassocieerd met kwantitatief onderzoek. Verificatie van data gaat bij kwalitatieve studies het hele proces van data collectie door. Validiteit kan vastgesteld door interne patronen en coherentie van een complexe set interviews zonder kwantificatie. Validiteitanalyse betreft onderzoeken van consistentie van data. Ook vaststellen van validiteit moet het hele proces door. Wat betreft betrouwbaarheid zijn meerdere pogingen gedaan: enkele hadden te maken met de vragen zelf en meerdere keren hetzelfde te vragen. Ook werden langdurige interviews afgenomen, met meerdere familieleden, sommigen twee keer en mate van overeenstemming werd berekend. Meest belangrijke techniek was het verifiëren van betekenissen zoals ze werden voorgelegd: interviewer moest goed luisteren en herhalen wat gezegd werd om participant in staat te stellen te corrigeren.

Generalisatie is in kwalitatief onderzoek lastig, omdat de bevindingen persoonlijk zijn. Het gaat dan ook om generalisatie naar theorie en niet naar populatie. Het gaat om het continue vergelijken van nieuwe data met veranderende theorie. Generalisatie is dan ook geen doel van kwalitatief onderzoek. Bij kwalitatief onderzoek gaat het om aantonen dat bepaalde fenomenen bestaan, complexiteit van data aan te tonen en illustraties te leveren.

Limieten van de studie

De studie had 4 belangrijke limieten

1. Studie was bedoeld en uitgevoerd door een enkele onderzoeker. Dus belangrijke beslissingen werden alleen genomen. Er kan onderzoekersbias op hebben getreden.

2. Onderzochte populatie was homogeen: blanke, mid-westerse middenklasse. Ook vorm van overlijden was natuurlijk bij de meesten, op 1 na welke een ongeluk was.

3. Niet alle leden van elke familie werden geïnterviewd. Ook waren er leden die niet mee wilden doen en zij verschilden wellicht van de anderen. Om dit probleem aan te pakken werd de Milan methode gebruikt.

4. De studie representeerde alleen eerste fase van een theoretische studie. Ideaal gezien zou je terug moeten naar de populatie om nieuwe theorieën te toetsen tot er geen nieuwe data meer over is, ook wel category saturation genoemd. Maar dat is niet gedaan hier.

Families werden geworven via uitvaartcentra. Familieleden hadden gemiddelde leeftijd tussen 39 en 91.

Bevindingen

Deze kwamen naar voren als drie verschillende categorieën: de strategieën door welke families de dood proberen te begrijpen, een typologie van de betekenissen en gerelateerde patronen van familiale betekenisverlening. Betekenissen weren gedefinieerd als cognitieve representaties van relatie die individuele familieleden zelf in gedachten houden maar interactief geconstrueerd worden met andere familieleden. Betekenis statements werden gegroepeerd op basis van hun overeenkomst, er waren 10 typen:

1. Statements over wat de dood niet was.

2. Stellingen over hoe het niet begrepen kon worden.

3. Stellingen over hoe de dood oneerlijk was.

4. Filosofische stellingen.

5. Religieuze stellingen.

6. Stellingen over het hiernamaals.

7. Stellingen over de aard van de dood.

8. Stellingen over attitude van de overledene tegenover de dood.

9. Statements over hoe de dood de familie heeft veranderd.

10. Stellingen over geleerde lessen en waarheden.

Ook werden er een aantal familiekenmerken gevonden die invloed hadden op hoe families hun ervaring probeerden te begrijpen.

Twee families worden in het boek beschreven omdat ze verschilden op relevante familiekenmerken die bijdroegen aan betekenisverlening. Het wordt aangeraden de verhalen zelf te lezen op p. 337-343, het gaat namelijk vrij specifiek in op de families.

1. The Munson family

2. The Primo family

Implicaties voor theorie & onderzoek

Een familie systeem perspectief kan een non-pathologiserende conceptualisatie van verlies bieden. Het stelt namelijk dat rouw een natuurlijk proces is, niet een ziekte dat genezen moet worden. Het opstellen van een familie-rouwtheorie kan bereikt worden door het integreren van familie betekenisverlening. De gerelateerdheid van concepten van het systeem aan familiale rouw kan onderzocht en familie variabelen kunnen geïdentificeerd en bestudeerd worden. Familie betekenisverlening denkkader levert een toetst van theorie van Thomas, dat wanneer mensen situaties als echt beschouwen, ze ook echt zijn in hun consequenties.

Dit onderzoek toont aan hoe belangrijk kwalitatieve studies zijn. Ook het gebruik van de Milan techniek bleek heel nuttig in onderzoek bij families. Het interviewen van meerdere familieleden van meerdere generaties onthulde meerdere realiteiten en multi-generationele effecten.

Implicaties voor interventies

In therapie kan dit denkkader dienen als een model voor metingen. Wanneer interventies als gepast worden beschouwd, kan de betekenisverlening denkkader richting bieden en ook familie interventies openstellen die anders niet overwogen zouden worden. Families kunnen baat hebben bij rouwtherapie als de manier waarop ze de dood hebben vormgegeven problematisch is of dat er factoren zijn die betekenis verlening in de weg staan. Interventies kunnen zich richten op verminderen van de factoren die familie betekenisverlening inhiberen en factoren die het juist stimuleren. Ook kan interventie zich richten op het aanmoedigen van strategieën die families op zich al neigen te gebruiken. De Milan techniek kan gebruikt worden om familie gesprekken tot stand te brengen. Ten slotte kan interventie zich richten op het ondersteunen van familie rituelen. Rituelen ondersteunen verschillen tussen leden en leveren continuïteit en verandering. Ze stellen families in staat om vast te houden aan oude betekenissen, betekenissen los te laten die niet meer opgaan en nieuwe betekenissen op te stellen.

Conclusie

Betekenissen zijn belangrijke determinanten van hoe families het verlies van een geliefde overleven. Het heeft een significante rol in het ont-pathologiseren van rouw. In de toekomst dient er dan ook onderzoek te worden gedaan naar betekenisverlening door families bij bijzondere overlijdens gevallen bijv. door aids of zelfmoord. We moeten kijken hoe betekenis systemen veranderen en wat de lange-termijn consequenties zijn van negatieve en positieve betekenissen. Oftewel er is meer onderzoek nodig.

Welke risicofactoren behoren tot gevolgen van rouwverwerking? - Chapter 16

Vroege identificatie van individuen die een risico lopen zorgt ervoor dat individuen beter geholpen kunnen worden. Een minderheid van de mensen lopen namelijk het risico voor het ervaren van langdurige gezondheidsconsequenties. De studie van risicofactoren speelt ook een belangrijke rol in het ontwikkelen en toetsen van theoretische verklaringen van de gezondheidsimpact van verlies.

Conceptuele issues

Een risicofactor is een aspect van persoonlijk gedrag of levensstijl, die op basis van epidemiologisch is bewezen geassocieerd te zijn met gezondheid gerelateerde condities. Risicofactoren in verlies uitkomsten vergroten het risico op ziekte door het modereren van gezondheidsimpact van verlies ervaring of snelheid van herstel. Risicofactoren kunnen verlies-specifiek zijn of algemeen. Verlies-specifieke risicofactoren zijn aspecten van verlies die invloed hebben op de impact of herstel. Algemene risicofactoren zijn persoonlijkheid of sociale context variabelen die invloed hebben op de gezondheid van nabestaanden en non-bereaved individuen. Ze kunnen onderverdeeld worden in factoren die effect van verlies niet modereren en factoren die verlies-specifieke effecten hebben.

Methodologische issues

Longitudinale en cross-sectionele designs worden het meest gebruikt.

Longitudinale studies

Hierbij gaat het om ten minste twee niveaus van risicofactoren en twee punten van meting, waarbij gezondheid voor en na verlies of op twee tijden volgend op verlies wordt gemeten. In beide gevallen, zou impact van risicofactor gereflecteerd worden door een risico factor x tijd interactie.
Echter kunnen er een aantal complicaties opspelen: allereerst kan de afwezigheid van een interactie tussen risicofactor en tijd van meting enkel erop duiden dat algemene risicofactor geen invloed had op het herstelproces. Het sluit mogelijkheid niet uit dat risicofactor impact van verlies ervaring heeft gemodereerd. Ten tweede is het zo dat als alleen twee punten van metingen genomen worden na verlies, de interactie het effect van risicofactor om verlies impact reflecteert in plaats van op herstel. Als risicofactor impact van verlies versterkt, zal de gezondheid van hoge risicogroep slechter zijn dan dat van lage risicogroep. Om een valide meting te hebben van snelheid van herstel, moet je op ten minsten twee momenten meten voordat er aanpassing aan verlies plaats heeft gevonden

Cross-sectionele design

Dit design zal verschillen afhankelijk van meting van verlies-specifieke risicofactoren. Voor algemene risicofactoren heb je een factoriele design nodig waarin de aan- of afwezigheid van verlies gekruist wordt met twee niveaus van risicofactoren. Door het vergelijken van gezondheidsimpact van de controlegroep met de groep van nabestaanden, kun je algemene van specifieke factoren onderscheiden. Cross-sectionele designs kunnen ook gebruikt worden voor het meten van verlies specifieke effecten van algemene risicofactoren in herstel van verlies. Voorkeur gaat wel uit naar longitudinale designs. Het is moeilijk om pre-verlies metingen van gezondheidsstatus of van psychologische risicofactoren te krijgen. Voor verlies-specifieke risicofactoren zijn controlegroepen noodzakelijk. Hoewel verlies-specifieke risicofactoren geen gezondheidseffect kunnen hebben op algemene populatie, kunnen ze gecorreleerd zijn met andere variabelen die wel zo’n effect hebben.

Implicaties

Voor het toetsen van theorie is het makkelijk om onderscheid te maken tussen verlies-specifieke en algemene risicofactoren. Ook voor het onderzoeken van groepsverschillen is het belangrijk een dergelijk onderscheid te maken. Echter wat betreft voorspellen van gezondheidseffecten, is het risico hoger naarmate er meer risicofactoren zijn. Als je wil identificeren wie grootste gezondheid verslechtering zal ervaren volgend op verlies, dan moeten specifieke en algemene effecten wel van elkaar onderscheiden worden, omdat alleen de specifieke factoren zorgen voor toename van sterkte van verslechtering van gezondheid.

Empirische bevindingen

Situationele risicofactoren

De meeste mensen zouden het erover eens zijn dat de omstandigheden van de dood van een partner invloed hebben op de koers van verlies. Aanname dat abruptheid van verandering en tijdsperiode die individuen nodig hebben om aan te passen aan verlies invloed heeft op gezondheid uitkomsten is consistent met stress en hechtingstheorie. Stress theorieën stellen dat aanpassing aan verandering dat plaats vindt minder stressvol zou zijn dan aanpassing aan plotselinge verandering van dezelfde sterkte. Volgens hechtingstheorie zou plotselinge verlies van een hechtingsfiguur gevoel van veiligheid van overlevende individu verpesten. Empirisch bewijs op impact van plotseling verlies is inconsistent. Sommige studies vonden dat het niet hebben van een voorwaarschuwing negatieve effecten had op gezondheidsuitkomsten, maar anderen vonden dit niet. Een reden voor deze discrepantie zouden individuele verschillen in reactie op plotseling verlies kunnen zijn. Zo is uit onderzoek gebleken dat verwachting van verlies resulteert in differentiële effecten op het welzijn voor individuen met lage zelfbeeld. Modererende rol van interne controle en zelfbeeld is consistent met interpretatie in termen van hechtingstheorie. Plotselinge verlies kan minder bedreigend zijn voor individuen met hoge zelfbeeld en interne controle overtuiging omdat zij het gevoel hebben dat ze de situatie wel gewoon aan kunnen.

Ten slotte zou je kunnen verwachten dat ook dood door zelfmoord leidt tot grote problemen in aanpassing. Maar hier is niet genoeg bewijs voor.

Persoonlijke risicofactoren

Het lijkt plausibel dat individuen met goed aangepaste persoonlijkheden die zich in controle voelen over hun leven, beter bestand zijn tegen stressvolle levensgebeurtenissen. Uit de Tubingen Study of Bereavement bleek dat mensen met een hogere zelfbeeld of interne locus of control niet perse beter waren in het omgaan met verlies. Maar een betere buffer hadden tegen de impact van het verlies.

Hechtingstheorie stelt dat of een individu een normale rouw reactie vertoont of een pathologische, afhankelijk is van ervaringen in de kindertijd en met name hechtingspatronen. Mensen met een veilige hechting vertonen normale rouwreacties. Angstig-ambivalente mensen vertonen chronische rouw, gekenmerkt door verlenging van rouwperiode welke bij sommigen zelfs oneindig wordt. Mensen met een vermijdende hechtingstijl onderdrukken of vermijden hun gevoelens. Maar dit blijkt niet gerelateerd te zijn aan uitgestelde rouwreacties.

Een andere individueel verschil is religiositeit. Het is aannemelijk dat religieus zijn individuen helpt bij het aanpassen aan verlies. Religie beïnvloedt verlies uitkomsten door twee mechanismen: 1) het levert een overtuigingssysteem of perspectief dat individuen in staat stelt verschillend om te gaan met crisissen over het algemeen en dood specifiek, 2) religieuze deelname kan geassocieerd zijn met integratie in een sociaalnetwerk. Maar onderzoek is niet eenduidig, een is positief ander is negatief of zelfs geen verschil. meeste studies hebben zelfs geen goede controlegroepen. Veel van de studies rapporteren een positief effect van religieuze overtuiging op coping, maar hebben ook methodische problemen.

Wel is er bewijs voor mechanisme dat de relatie tussen religiositeit en gezondheid medieert. Nolen-Hoeksma en Larson vonden een positieve associatie tussen kerkbezoek en mate van sociale steun. Deze associatie werd niet significant zodra er werd gecontroleerd voor sociale steun. Sociale steun medieert associatie tussen kerkbezoek en welzijn. Belang van religie was positief gerelateerd aan cognitieve verwerking en betekenisverlening. Door coping processen waren religieuze overtuigingen indirect gerelateerd aan welzijn en minder distress.

Gender

Gender is een algemene en specifieke risicofactor. Er is een consistent patroon van gender verschillen wat betreft gezondheid gerelateerde variabelen. Zo hebben mannen hogere mortaliteit ratio’s dan vrouwen en hebben vrouwen hogere depressie ratio’s dan mannen. Stroebe en Stroebe concludeerden dat mortaliteit ratio’s voor weduwenaren relatief hoger zijn dan dat van weduwes. Deze trend is herhaald in recente studies. Voor depressie zijn resultaten minder consistent. Studies hebben geconcludeerd dat verlies resulteert in hogere mate van depressie bij weduwes, of dat er geen verschillen zijn. Gegeven dat vrouwen een hogere mate van depressie ervaren dan mannen in algemene populatie, hangt de uitkomst van directe vergelijking van depressie ratio’s onder weduwenaren en weduwes af van de sterkte van de gender verschillen. Omdat sekseverschillen in verlies uitkomsten zwakker worden over tijd, zal de patroon van sekse verschillen dat voortkomt uit directe vergelijking ook variëren per tijdsinterval tussen verlies en gezondheidsmetingen.

Hoewel er nu wel duidelijk bewijs is dat mannen meer lijden onder gezondheidsconsequenties dan vrouwen, is het nog niet duidelijk waar dit verschil vandaan komt. Stroebe & Stroebe suggereerden dat sekse verschillen in sociale steun verantwoordelijk waren voor het verschil in uitkomsten. Maar onderzoek heeft aangetoond dat hoewel weduwes meer sociale steun ontvangen, dit verschil niet verantwoordelijk is voor hun betere welzijn. Een andere factor kan verschil in coping stijlen zijn: strategieën gebruikt door vrouwen zijn wellicht effectiever. Vrouwen hebben voorkeur voor emotion-focused en mannen voor probleem-focused coping. Bewijs is echter niet concluderend en het komt erop neer dat beide stijlen essentieel zijn voor het omgaan met verlies van een geliefde.

Wel kan geconcludeerd worden dat de sekse verschillen in uitkomsten resultaat zijn van externe beperkingen die voorkomen dat mannen hun coping stijl van voorkeur kunnen gebruiken, waar vrouwen het wel kunnen.

Leeftijd

Leeftijd en gezondheid zijn gerelateerd. Het zou dus plausibel zijn dat verlies resulteert in meer gezondheid beperkingen bij ouderen dan bij jongeren, maar het tegengestelde blijkt waar te zijn. De jongere leeftijdsgroep blijkt meer last te hebben van gezondheidsconsequenties. Sanders suggereert dat leeftijd verschil vooral duidelijk is in het begin van verlies en verdwijnt over tijd, omdat jongeren wel sneller herstellen. Er is weinig bekend over redenen voor grotere gezondheidsimpact van verlies bij jongere leeftijdsgroep. De meest plausibele interpretatie is in termen van leeftijdsverschillen in verwachting van verlies. Dus leeftijdsverschil reflecteert grotere impact van verlies die onverwachts zijn in plaats van de uitkomst van een lange periode van verlies. Er zijn nog wel studies nodig die rol van verwachting als mediërende factor bij impact van leeftijd op verlies uitkomsten meten.

Interpersoonlijke factoren

Tekort aan sociale steun

Het is algemeen bekend dat een tekort aan sociale steun een verlies-specifieke maar ook algemene risicofactor is. Sociale steun van familie en vrienden zou een positieve effect op gezondheid kunnen hebben over het algemeen en individuen beschermen tegen gezindheidsimpact van verlies. Stresstheorie gaat ervan uit dat deficits vergeleken kunnen worden door sociale steun van familie en vrienden. Hechtingstheorie ontkent dat steunende vrienden verlies van een hechtingsfiguur kunnen compenseren. Hechtingstheorie voorspelt dat sociale steun en partner verlies gezondheid en welzijn beïnvloeden door verschillende wegen. Verlies van een partner en van een belangrijke hechtingsfiguur resulteren in emotionele eenzaamheid. Emotionele eenzaamheid kan alleen verholpen door integratie van andere emotionele hechting of herintegratie van de verloren hechting. In overeenkomst met hechting theorie werd er een hoofdeffect van verlies op emotionele eenzaamheid gevonden, een hoofdeffect voor sociale steun op sociale eenzaamheid en een hoofdeffect van sociale steun en verlies op metingen van depressie. Impact van verlies op depressieve symptomen werd gemedieerd door emotionele eenzaamheid, impact van sociale steun op depressie werd gemedieerd door sociale eenzaamheid.

Er zijn studies die vonden dat sociale steun als buffer dient voor impact van verlies op gezondheid en welzijn, studie van Stroebe en Schut vond dit niet. Dit verschil komt wellicht door leeftijd van de steekproef in de studies: waarbij vooral bij oudere groep sociale steun effectief was. Een verklaring kan gezocht in duale-proces model van verlies. Volgens dit model, resulteert verlies van een partner in twee bronnen van stress: 1) bronnen direct geassocieerd met verlies van geliefde persoon en 2) bronnen die tot stand komen als secundaire consequenties van verlies zoals veranderingen in leven. Als men aanneemt dat de tweede stress component toeneemt met leeftijd, is het aannemelijk dat sociale steun belangrijker wordt bij omgaan met verlies.

Kinship

Een tweede interpersoonlijke factor die de impact van verlies modereert is kinship relatie tussen overledene en nabestaande individu. Studies naar kinship hebben aangetoond dat verlies van een volwassen kind resulteert in meer intense en aanhoudende verdriet en depressie dan bij verlies van een broer/zus of partner. Dit blijkt inconsistent met de stresstheorie. Verlies van een echtelijke relatie zou meer stress met zich meebrengen dan verlies van een kind. Hechting theorie suggereert dat de aard van verdriet afhankelijk is van de banden die geschaad zijn. Een partner heeft verschillende rollen, niet alleen hechting maar ook vriendschap e.d. in het leven. Een ouder-kind relatie wordt voornamelijk gekenmerkt door hechting. Vanuit een ontwikkelingsperspectief is er reden te geloven dat wanneer kinderen opgroeien, hechtingsrelatie tussen ouder en kind verandert. Voor een kind verandert hechtingsrelatie met de ouders in de zin dat ze nieuwe hechtingsfiguren krijgen. Maar voor de ouder kan het kind niet worden vervangen als hechtingsfiguur.

Evolutionaire psychologie zou concepten van inclusive fitness, parental investment en reproductieve waarde voorschuiven als verklaringen. Nut van elke individu met wie we genen delen in het doorgeven van deze genen is afhankelijk van de leeftijd van die persoon (zijn reproductieve waarde). Omdat kinderen jonger zijn hebben ze een hogere reproductieve waarde dan hun ouders. Dit verklaart een deel van het verschil in rouw intensiteit geobserveerd tussen verlies van een kind en verlies van een ouder in adolescentie. Een andere factor dat bijdraagt is het feit dat ouders meer hebben geïnvesteerd in het groot brengen van hun kinderen en met verlies van het kind die investering ook verloren gaat.

Conclusie

Theorieën van verlies beschrijven de mechanismen door welke verlies invloed heeft op gezondheid van individuen. Impact van risicofactoren op gevolgen van verlies wordt dan ook gemedieerd door een bepaalde theorie. Stresstheorie biedt goede verklaringen. Twee uitzonderingen zijn rol van kinship relaties en sociale steun als moderatoren van rouw relaties. Verlies van een kind resulteert in meer intense rouw en ernstigere depressie symptomatologie is moeilijk te verklaren in termen van stress. Hechtingstheorie levert hier een betere verklaring. Ook voor sociale steun is interpretatie in termen van hechtingstheorie het beste voor jongere leeftijdsgroep.

Er zijn een aantal methodologisch zwakke punten:

• Een van de grootste is afwezigheid van gepaste controlegroepen of statistische controle.
• Een tweede is dat er designs worden gebruikt die alleen variaties in risicofactoren relateren aan variaties in gezondheidsuitkomsten. Een derde zwakke punt is dat risicofactoren worden gezien als oorzaken of onafhankelijke variabelen, en daardoor aangenomen wordt dat ze niet veranderen in periode van observatie. Maar dat klopt niet. Een conceptuele tekortkoming is tenslotte negeren van sociale context in definiëren van risicofactoren en uitkomst variabelen.

Wat zijn copingstrategieën voor het omgaan met verlies? - Chapter 17

Mensen rouwen op verschillende manieren, de een meer effectief dan de ander. Dit hoofdstuk gaat in op de aard van adaptieve coping met verlies. In het begin van 20^e eeuw zijn een aantal theorieën voorgesteld die coping processen verklaren, deze kunnen onderverdeeld in 3 categorieën: 1) algemene stress en trauma theorieën, 2) algemene theorieën van rouw en 3) modellen van specifieke verlies coping.

(Adaptieve) Coping

Onder coping wordt het volgende verstaan: persoons’ cognitieve en gedragsmatige poging om, om te gaan met interne en externe eisen van persoon-omgeving transactie dat gezien wordt als taxerend of voorbijgaand aan bronnen van persoon.

Nabestaanden gebruiken bepaalde manieren van coping om om te gaan met stressvolle situaties die volgen op verlies van persoon en negatieve emotionele reacties van verdriet. Dit impliceert dat bepaalde coping strategieën leiden tot vermindering in negatieve consequenties van verlies. Hier worden adaptieve strategieën gedefinieerd als strategieën die werkelijk leiden tot vermindering in negatieve psychosociale en fysieke gezondheidsconsequenties van verlies of vermindering van verdriet.

Meting van adaptieve copingstijlen is moeilijk. Methodologisch hebben veel van de studies tekortkomingen. Ten slotte bevatten definities van coping strategieën/stijlen uitkomst en proces variabelen. Criteria voor adaptieve coping zijn dan ook moeilijk te formuleren.

Stress- en traumatheorieën

Stress en trauma theorieën leveren verklaringen voor hoe mensen reageren op stressvolle levenservaringen. Ze bevatten overwegingen van patronen van reacties en consequenties die geassocieerd zijn met dergelijke gebeurtenissen. Cognitieve stresstheorie betrekt principes van coping die nuttig zijn voor analyseren van rouw. Consistent met algemene theorie zou verlies gezien worden als een stressor, een levensgebeurtenis dat eisen stelt aan individu, die de hulpbronnen van individu kunnen belasten en zo gezondheid en welzijn in gevaar brengen. Waardering door persoon bepaalt mate waarin verlies als stressvol of uitdagend wordt gezien. Een aantal van geïdentificeerde coping strategieën kunnen geassocieerd worden met aanpassing aan verlies. Deze theorie levert ook een kader voor verfijnde definitie van kenmerken van stressor, coping processen, gerelateerde strategieën en uitkomsten voor welke oorzaak-gevolg relaties opgesteld kunnen. Het model erkent dat mogelijkheid dat verschillen specifieke stressoren samen bestaan en beschrijft het proces van concurrente waardering en coping met verschillende stressoren. Het benadrukt waardering en coping met elke keer 1 stressor. Voorspellingen over strategieën van effectieve coping met verlies blijven echter onduidelijk.

Twee algemene coping strategieën zijn van belang: problem-focused vs. emotion-focused coping. Problem-focused coping richt zich op omgaan met en veranderende van probleem die leed veroorzaakt. Deze manier is handig bij situaties die te veranderen zijn. Emotion-focused coping is gericht op omgaan met resulterende emotie. Deze wijze is gepast bij oncontroleerbare/onveranderbare situaties. Succesvolle uitkomsten vereisen beide vormen van coping.

Er is nog een dimensie, confrontatie vs. vermijding. Ook dit is moeilijk toe te passen omdat verlies meerdere stressoren meebrengt. Voor sommige stressoren is avoidance beter en voor andere confrontatie. Je kunt dus geen voorspellingen doen aan hand van theorie, maar het benadrukt wel mediërende rol van waardering in aanpassing aan verlies.

Traumatheorie heef drie onafhankelijk onderzoeksvelden:

Stress respons syndromen (Horowitz)

Dit werk beschrijft de normale manifestatie van menselijke reacties volgend op traumatische gebeurtenissen die kunnen toenemen in intensiteit en frequentie in een mate dat gediagnostiseerd kan worden als PTSS. Horowitz identificeerde antithetische reacties van intrusion-avoidance als distinctieve kenmerken van traumatische reacties. Intrusie is de compulsieve herbeleving van gevoelens en ideeën die met gebeurtenis samenhingen. Vermijding is een ontkenningsproces. Beschrijving van intrusie-vermijding patroon helpt bij definiëren van hoe ernstig iemands reactie op traumatische gebeurtenis is. Doel van Horowitz was om te bepalen hoeveel impact gebeurtenis had, waarbij intrusie-vermijding proces een symptomatische proces is en gebruikt kan worden voor pathologische classificatie. Horowitz ziet intrusie-vermijding proces niet als coping maar als indicator voor verstoring in reacties. En dit proces wordt enkel gemeten in relatie tot traumatische gebeurtenis zelf. Verder maakt het geen onderscheid tussen intrusie-vermijding van negatieve of positieve herinneringen. Conclusie: hoewel reacties op trauma (algemeen) en verlies (specifiek) overeenkomstige kenmerken hebben, is er voor begrijpen van reactie op verlies een meer gedifferentieerde analyse nodig van aard van stressor en cognities die er bij betrokken zijn.

Emotionele onthulling en sociaaldelen (Pennebaker)

Er is bewijs dat traumatische ervaringen mentale en fysieke gezondheidsproblemen veroorzaken. Daarnaast is er bewijs dat onthulling over traumatische gebeurtenissen helpt bij aanpassing en gezondheidsrisico’s verlaagt. Pennebaker stelt wel dat het niet enkel gaat om uiten van emoties die met verdriet te maken hebben of het delen van gevoelens om over een trauma heen te komen. Zijn werk representeert een poging tot het ontrafelen van sociale en cognitieve dynamiek die geassocieerd is met gezondheidsvoordelen van onthulling. Het onderzoek maakt onderscheid tussen effect van natuurlijk voorkomend onthulling en onthullingsinterventies op aanpassing. Het onderscheidt ook emotionele herstel van negatieve mentale en fysieke gezondheidsconsequenties. Pennebaker suggereert dat onthulling het individu helpt bij organiseren van de ervaring, het verduidelijken van psychologische staat van anderen en emotionele ervaring te vertalen in taal. Een persoon moet actief door ervaring heen werken voor een succesvolle interventie. Conclusie: sociaal delen zorgt niet voor emotioneel herstel maar onthullingsinterventies zijn wel effectief in verbeteren van gezondheidsstatus. Deze interventies zijn het nuttigst voor degenen voor wie expressie geïnhibeerd is en rouw gecompliceerd.

Assumptive world views (Janoff-Bulman en co)

Rol van betekenis in proces van herstel van traumatische levensgebeurtenissen wordt benadrukt. Gesteld werd dat de fundamentele aannames die mensen hebben over zichzelf, de wereld en relaties hiertussen verstoord worden door traumatische gebeurtenissen zoals verlies van een geliefde. Drie aannames zouden ten grondslag liggen aan onze kijk op de wereld: we zijn waardig, de wereld is aangenaam, wat met ons gebeurd is ‘logisch’. Coping na verlies houdt het herstellen van innerlijke wereld in, om betekenis opnieuw vast te stellen, oude aannames aan te passen of nieuwe te accepteren. Effectieve coping is dan het zoeken naar betekenis zijn en integreren van gebeurtenis in een bredere positieve structuur. Maar de een doet het effectief en ander niet. Het definiëren van ‘het zoeken naar betekenis’ is problematisch.

Algemene theorieën van rouw

Psychoanalytische theorie

Concept van grief-work is fundamenteel voor psychoanalytische perspectief op actieve coping. Freud stelde dat wanneer een geliefde dood gaat, de nabestaande geconfronteerd wordt met worsteling om banden te herstellen en energie te onthechten. Psychologische functie van rouw is een individu te bevrijden van zijn/haar band met overledene. Succesvolle aanpassing betreft het verwerken van verlies. Freud beschreef realiteit toetsing door welke nabestaanden realiseren dat persoon niet langer bestaat.

Hechtingstheorie

Volgens Bowlby is het werken door verdriet heen belangrijk voor het herstellen van representaties van verloren persoon en het zelf. Dit model heeft vier fasen: shock, verlangen en protest, wanhoop en herstel. Deze helpen bij het onthechten maar ook het behouden van de band met verloren persoon door aanpassing.

Hechtingtheorie en psychoanalytische theorie verschillen met betrekking tot functie die grief work zou hebben. bij psychoanalytici zorgt grief work voor verbreking van hechting aan de overledene. Bij hechtingstheorie reflecteert het een kenmerkende reactie dat volgt op verstoring van een sterke emotionele band, reactie is het proberen herstellen van nabijheid.

Het is belangrijker te kijken naar bewijs dat grief work verbindt met aanpassing. Stroebe benoemde tekortkomingen geassocieerd met grief work hypothese: zoals slechte definitie, geen differentiatie gemaakt tussen negatief geassocieerd ruminatie en positieve aspecten van verwerking. Daarnaast is er diversiteit in operationalisatie. Ook is empirisch bewijs niet eenduidig. Ten slotte is er een tekort aan toepasbaarheid in bepaalde culturen waar er duidelijke aanpassing is zonder confrontatie of het doorwerken van verdriet.

Volgens Stroebe en Schut blijft grief-work concept een krachtige analytische instrument voor begrijpen van de manier waarop mensen zich aanpassen aan verlies. Het heeft wel oog voor de essentie van ‘accepteren’ van verlies.

Verlies als een psychosociale transitie

Psychosociale transitiemodel van Parkes levert een specifieke beschrijving van wat eigenlijk verandert in verlies: wanneer een persoon dood gaat verliezen een hele set aannames over de wereld hun validiteit. Een verandering van aannames is nodig die verbonden zijn met interne modellen van de wereld. Continue weerstand tegen verandering inhiberen aanpassing, hoewel het eerst functioneel kan zijn. Parkes accepteerde dat grief work essentieel deel van aanpassing aan rouw was. Eerst is er een preoccupatie met gedachten aan verloren persoon. Ten tweede is er een pijnlijke herhaaldelijke herinnering aan ervaring van verlies of worry work om onomkeerbaarheid van het verlies te accepteren. Ten derde is er een poging om verlies te snappen, het in te passen in set van aannames over de wereld of die aannames aan te passen als het nodig is.

De two-track model

Rubin’s two-track model van verlies bekeek verlies proces en uitkomsten. Het richt zich niet op coping perse. Rubin stelde twee tracks voor: Track I was een uitkomst track en beschreef biopsychosociale reacties op verlies, Track II richtte zich op hechting aan overledene. Dit model suggereert dan ook een dynamische mechanisme geassocieerd met hechtingsband.

Intra- en interpersoonlijke perspectieven

Twee recente ontwikkelingen in onderzoek zijn belangrijk voor het begrijpen van adaptieve coping: a) specificatie van cognitieve taken en processen in het coping proces en b) uitbreiding van analyses naar interpersoonlijke perspectieven.

Een onderscheid kan gemaakt tussen taak en proces modellen. Taak modellen bevatten een preciezere definitie van stressor. De proces modellen bevatten meer precieze definitie van mechanismen die ten grondslag liggen aan adaptieve coping.

Taakmodel

Worden beschreef taken die nabestaande moet uitvoeren om zich aan te passen aan verlies. Een dergelijk model representeert coping als een dynamisch proces omdat de rouwer wordt gerepresenteerd als actief werkend door verdriet. Rouw proces zou 4 taken bevatten: accepteren van realiteit van verlies, ervaren van de pijn van verdriet, aanpassen aan omgeving zonder de overledene en de overledene emotioneel herplaatsen.

Niet alle rouwers ondernemen deze taken. Maar het voltooien van elke taak zou aanpassing makkelijker moeten maken. Verschillende coping taken zijn gepast op verschillende momenten.

Cognitieve procesmodellen

Ruminatie

Mensen van wie de stijl is om negatieve aspecten van verlies te confronteren en erover te praten, doen het niet zo goed als mensen die zich onttrekken aan dit type disclosure. Nolen-Hoeksema toonde aan dat een ruminatieve stijl van coping geassocieerd was met meer depressie maanden later. Dit was onafhankelijk van eerdere depressie. Degene met een afgeleide stijl werden minder depressief. Ruminatieve coping kan leiden tot depressie omdat:

1. Effect van depressieve stemming op het denken versterkt wordt

2. Door het verstoren van instrumentele gedrag

3. Verstoren van effectieve probleemoplossing

4. Het vermindert de sociale steun die iemand juist nodig heeft

Aanpassing zou dan dus geassocieerd zijn met actieve, probleemoplossende, afleidende spontane copingstijl.

Positieve psychologische staten

Disclosing of confronteren van positieve aspecten geassocieerd met het verlies zouden leiden tot herstel. In staat zijn om positieve betekenis te vinden in verlies gerelateerde stressvolle gebeurtenis versterkt positieve gevoelens en vermindert leed. Positieve emotionele staten komen naar voren als deel van effectieve copingproces. Folkman beschreef mechanismen door welke dit werkt:

1. Betekenisverlening processen leiden tot positieve psychologische staten

2. Negatieve psychologische staten motiveren mensen om te zoeken naar positieve psychologische staten ter opluchting

3. Positieve psychologische staten leiden tot waardering en coping zodat coping pogingen behouden worden.

Recent onderzoek leidt tot de conclusie dat voorkomen van positieve emoties niet genoeg is om uitkomsten te beïnvloeden. Het is de positieve betekenis constructie en reconstructie dat zorgt voor adaptieve coping.

Confrontatie-vermijding processen

Disclosure betreft confrontatie. Ontkennen en vermijden zijn niet adaptief. Maar recent onderzoek heeft gevonden dat vermijding soms wel functioneel is, vooral wanneer fysiologische arousal hoog is. Persoonlijke controle ever reguleren van rouw kan belangrijk zijn. Nabestaanden dienen pijn te confronteren en door hun verlies heen te werken. Maar ze moeten ook vechten tegen realiteit van verlies. Aan de andere kant kan ontkenning soms nuttig zijn. Te veel confrontatie of te veel vermijding zijn de dingen die aanpassing in de weg staan.

Interpersoonlijke copingperspectieven

Model van incrementeel verdriet

Aan de basis van dit model ligt begrip dat het ene verlies het ander kan triggeren. De dissynchronie van rouw onder nabestaanden wordt beschreven. Assymetrie en incongruentie in rouwen zou leiden tot secundair verlies, oftewel een verandering tussen rouwers in hun relatie. Individuele coping reacties worden binnen context van sociale omgeving geplaatst waarin het plaats vindt. Een slechte aanpassing aan verdriet voorspeld worden in gevallen waarin incrementele rouw plaats vindt. Je kunt voorspellen dat de uitkomst slecht zou zijn wanneer en incongruentie is. Wel is er nog operationalisatie van congruentie nodig.

Sociale constructiemodellen

Hierbij gaat het om betekenisverlening en sociale processen. Betekenis wordt overlegd tussen familieleden en proces van het overeenkomen met het verlies als aanhoudende inspanning. Aannames over de relatie met de overledene worden actief onderzocht en aangepast. Nabestaanden ontwikkelen narratieven over de aard van overledene, het leven, dood en deze sociale constructies kunnen uitkomst van verdriet beïnvloeden.

Walter’s nieuwe model van rouw

Hierin beschrijft hij proces van rouw op zo’n manier dat je er hypothesen over adaptieve coping uit kun halen. Walter stelt dat doel van rouwen is om realiteit van de dood te vatten. Dit wordt behaald door constructie van een duurzame biografie dat de levenden in staat stelt herinneringen aan de dood te integreren in hun levens. Praten met bekenden van de dode zou helpen bij constructie van biografie. Adaptieve coping vereist dus het praten met mensen.

Betekenis reconstructiemodel

Neimeyer benadrukt mate waarin aanpassing aan verlies gevormd wordt door persoonlijke, familiale en culturele factoren. Hij suggereert dat betekenis reconstructie de centrale proces van rouwen is. Hij stelde 6 principes voor die zouden helpen bij constructie van een meer adequate theorie van omgaan met verlies:

1. Validatie van overtuigingen of ervaring waarvoor geen bestaande constructie bestaat

2. Persoonlijke aard van verdriet

3. Rouwen is iets dat we doen niet iets dat ons aangedaan wordt

4. Reconstructie van persoonlijke wereld van betekenissen

5. Functies van gevoelens van rouw als signalen voor poging tot betekenisverlening

6. We (her)construeren onze identiteit in onderhandeling met anderen

Proces van aanpassing zou gaan om confronteren en exploreren van verlies. Het is een aanhoudend proces van confrontatie van betekenis van overledene voor individu en articulatie van de persoonlijke reconstructie van de relatie

Integratieve modellen van coping

Manifestaties van verlies zijn complex en vaag. Het is mogelijk om de besproken modellen te combineren en een model te ontwikkelen die de verschillende componenten bevat.

De vier component model (Bonanno & Kaltman)

Verlies werd overwogen onder vier componenten:

1. Context van verlies; risico factoren.

2. Continuüm van subjectieve betekenis geassocieerd met het verlies: waardering en evaluatie van dagelijkse problemen en zaken en existentiële zorgen over betekenis van het leven en dood.

3. Veranderende representaties van de verloren relatie over tijd: er zou een optimale mate van rouw zijn dat in staat stelt tot reorganisatie van representationele wereld in een steunende en aanhoudende band met de overledene

4. Rol van coping en emotie-regulatie processen: benadrukt de range van coping strategieën die mogelijk stress van verlies verzachten.

Bonnano en Kaltman identificeerden een belangrijk aspect van emotieregulatie in verlies dat aanpassing zou versterken, namelijk reguleren of dissociëren van negatieve emoties en versterken van positieve emoties. Dit proces leidt namelijk tot behoud van hoge niveau van functioneren en draagt bij aan retrospectieve herwaardering dat men kan omgaan met pijn van verlies en door kan met het leven. Uniek aspect van dit model is dan ook de focus op emotie theorie en identificatie van spontane of automatische processen.

Duale proces model (DPM) van coping met verlies

De DPM representeert een poging tot het integreren van bestaande ideeën. De DPM definieert twee brede typen stressoren. Mensen moeten bij rouw omgaan met een aantal stressoren die geclassificeerd kunnen worden in verlies- vs. herstel-georiënteerd. Verlies oriëntatie verwijst naar concentratie en verwerken van sommige aspecten van het verlies ervaring zelf van een persoon. Herstel-oriëntatie verwijst naar focus op secundaire stressoren die ook consequenties van verlies zijn. Beide oriëntaties zijn bronnen van stress en zijn geassocieerd met leed en angst. Beiden zijn betrokken bij copingproces en krijgen in variërende mate aandacht.

Het is belangrijk om de confrontatie en vermijding van deze twee typen stressoren als dynamisch, fluctuerend en veranderlijk te zien. De DPM specificeert een dynamische coping proces die het onderscheidt van andere modellen. Gesteld wordt dat een nabestaande zal alterneren tussen verlies en herstel-georiënteerde coping. Op een bepaald moment zal de nabestaande aspecten van verlies confronteren, en anders ze vermijden. Soms zal er een time-out zijn. Wat tot stand komt is een meer complexe regulatieproces van confrontatie en vermijding. De DPM postuleert dat schommeling tussen de twee typen stressoren belangrijk is voor adaptieve coping. De DPM levert een analyse van cognities gerelateerd aan confrontatie-vermijding proces.

Uit voorgaande zou je kunnen zeggen dat een schommeling tussen positief en negatief een belangrijk deel zijn van coping. Aanhoudende negatief affect versterkt verdriet, maar het doorwerken van verdriet, waar ruminatie bij hoort, is geïdentificeerd als belangrijk in accepteren van verlies. Positieve herwaardering steunt ook coping poging. Als positieve psychologische staten worden behouden wordt rouw echter verwaarloosd. Integratie is dus nodig.

Adaptieve coping zou schommeling tussen positieve en negatieve herwaardering vereisen in relatie tot het verlies, maar ook herstel oriëntatie. Belangrijk voor toekomstig onderzoek is analyse van regulerende controle processen. Dit aspect van DPM verbetert eerder grief work concepties door betrekking van vergemakkelijkende functies van periodische terugtrekking van rouwen. De DPM is ook integratief omdat het heel breed toepasbaar is.

DPM was ontworpen voor partner verlies, maar kan ook bij andere vormen van verlies toegepast worden.

Conclusie

Een wetenschappelijk model van coping met verlies is nodig om een aantal redenen:

Het levert een basis voor het toetsen van validiteit van aannames die mensen hebben over coping processen. We hebben theorieën nodig om onderzoek te leiden en plannen. Theorieën over coping kunnen ook richtlijnen leveren voor proces van verzamelen van valide data en ontwikkelen van goede meetinstrumenten. Het begrijpen van hoe mensen omgaan met verlies, vertelt ons ook iets over aard van rouwen, maar we moeten ook vragen over effectieve coping beantwoorden als we mensen willen helpen die er heel erg onder leiden.

Hoe draagt recent onderzoek bij aan het herzien van oude copingmythen rondom verlies van een dierbare? - Chapter 18

Sociale overtuigingen over rouw proces kunnen een sterk invloed hebben op hoe nabestaanden behandeld worden. In de Westerse wereld zijn er sterke aannames over hoe mensen zouden moeten reageren op verlies van een geliefde. Allereerst zouden individuen door een periode van intens verdriet gaan volgend op verlies. Positieve emoties zouden afwezig zijn in deze periode. Ten tweede geldt dat falen in ervaren van dergelijk leed wijst op een probleem. Ten derde wordt geloofd dat succesvolle aanpassing aan verlies vereist dat individuen hun gevoelens confronteren en erdoorheen werken. Ten vierde wordt aanhoudende hechting aan overledene als pathologisch gezien en afbreken van hechting aan persoon wordt als belangrijke component van rouwproces gezien. Ten vijfde wordt aangenomen dat binnen een jaar of twee, mensen zullen herstellen van verlies en terugkeren naar vroegere niveau van functioneren.

Ook wordt aangenomen dat copingsprocessen op een bepaalde wijze naar voren moeten komen en mensen die niet conformeren aan deze verwachtingen worden slecht behandeld. Interventie gebaseerd op dergelijke aannamen is niet zinvol. Verder geldt dat degenen die verlies hebben geleden verward en distressed zijn door hun eigen reacties als ze misvattingen hebben over hoe ze zouden moeten reageren.

Onderzoek van Wortman en Silver vond geen enkele ondersteuning voor deze aannames vandaar dat ze het mythen noemen. In dit hoofdstukken wordt er ingegaan op nieuw bewijs m.b.t. de mythes. De meeste onderzoeken naar verlies richten zich op verlies van een partner. Nu zijn er nieuwe studies naar reacties van verlies van een kind, ouders of ander familiale verlies. Ook zijn studies naar specifieke vormen van verlies. Nieuwe studies bevatten ook een grotere variëteit steekproeven, designs en een groter aantal operationele definities van belangrijke constructen.

Verwachting van intense leed

Wanneer een groot verlies wordt ervaren, wordt er aangenomen dat normale wijzen van reageren met intense leed of depressie is. Psychoanalytische model en hechtingsmodel zijn gebaseerd op de aanname dat individuen realiteit van verlies confronteren en periode van depressie ervaren. Natuurlijk werd niet gezegd dat het voor iedereen gold, maar over het algemeen werd geloofd dat meeste mensen intense emotionele leed ervaren met kenmerken die gelijk zijn aan aard en intensiteit van klinische depressie. Uit onderzoek blijkt echter maar 20-35% van de mensen depressie te ervaren. Twee recente studies vonden hogere ratio’s depressie na verlies van een geliefde. Maar meeste studies bevatten niet de lichtere niet significante vormen van depressie. Een studie hiernaar wees erop dat 60% van respondenten dysforie hadden ervaren (depressieve stemming, verlies van plezier). Het is dus juist dat een minderheid van de personen geen tekenen van depressie vertoont. Maar er zijn ook studies die erop wijzen dat mensen ook positieve emoties kunnen ervaren na een groot verlies.

Het zien van falen om leed te ervaren als problematisch

Afwezigheid van verdriet volgend op verlies wordt gezien als een indicatie dat rouwproces abnormaal of pathologisch was. Er zijn echter vele redenen waarom iemand geen intense distress ervaart volgend op verlies en dit hoeft niet pathologisch te zijn. Toch houden de meeste clinici vast aan aanname dat het niet ervaren van leed pathologisch is, en hierbij denken ze vaak dat er een verlate rouw reactie op zal treden. Maar een verlate reactie is zeldzaam. Afwezig verdriet/rouw wordt ook wel eens gezien als bewijs voor karakteristieke zwakte van individu, of als pathologisch. Maar dit is niet getoetst nog. Een prospectieve longitudinale studie heeft een belangrijke reden naar voren gebracht voor waarom sommigen geen intense leed ervaren volgend op verlies: voor sommigen representeert de dood van een geliefde het einde van een chronisch stressvolle situatie (bijv. slecht huwelijk). Conclusie: falen in het ervaren van verdriet is geen aanwijzing voor moeilijkheden.

Belang van het ‘verwerken’ van verlies

In westerse culturen heerst de overtuiging dat, om succesvol aan te passen aan verlies, een persoon de gebeurtenis moet verwerken. Stroebe heeft het verwerken gedefinieerd als een cognitief proces van het confronteren van verlies, het nagaan van de gebeurtenissen voor en op moment van de dood, focussen van herinneringen en werken naar loskomen van overledene. Het vereist een actieve, aanhoudende pogingen om overeen te komen met de dood. Het proces wordt gezien als pijnlijk, maar die pijn moet ervaren worden en geconfronteerd.

Verwerken bestaat uit meerdere constructen

Denken aan relatie met overledene, uiten van hoge leed, verbale uiting van negatieve gevoelens of negatieve gezichtsuitdrukkingen, confronteren van gedachten aan verlies of vermijden van gedachten en gebruiken van afleiding enz. Wanneer verwerken zo breed gedefinieerd wordt, is er ook weinig indicatie dat de mensen die tekenen van verwerking vertonen beter omgaan met het verlies. Het is zelf zo dat hoge zelf gerapporteerde leed juist een sterkere voorspeller blijkt te zijn van slechte uitkomsten van verlies. Uit onderzoek van Bonanno is gebleken dat er geen relatie is tussen emotionele vermijding en vertraagde opkomst van rouwsymptomen. Er zijn enkele studies die steun bieden voor belang van verwerken van een verlies onder bepaalde omstandigheden. Zo is er aangetoond dat weduwenaren die hun verdriet confronteren minder depressie scores vertoonden. Ook het praten over de dood van een kind aan SIDS resulteerde in lagere ratio van depressie als mensen in sociale omgeving emotionele onthulling steunden. Pennebaker toonde aan dat schrijven over een trauma resulteerde in minder gezondheidsconsequenties. Maar het schrijven heeft geen effect op zelf-gerapporteerde psychologisch leed. Ten slotte waren er twee studies die aangaven dat bepaalde typen emotionele vermijding belangrijk zijn bij het omgaan met verlies.

Rouwtherapie blijkt proces van verwerking makkelijker te maken en sommige behandelingen zijn met name gericht op confronteren van gevoelens over de overledene. Toch blijkt uit studies dat het effect van behandeling vrij klein is. Dit komt volgens Neimeyer doordat rouwtherapie studies vaak behandelingen geven die niet gebaseerd zijn op goede conceptuele modellen en ook niet gedetailleerd beschreven worden. Wanneer het beschreven wordt blijken ze vaak gebaseerd op simplistische modellen. Wel komen er steeds meer methodologisch goede onderzoeken. Er zijn bijv. hele goede onderzoeksprogramma’s naar behandeling van slachtoffers van verkrachting die aantonen dat het verwerken van traumatische gebeurtenis voordeel kan hebben.

Er zijn dus verschillende manieren om gevoelens en gedachten omtrent een traumatische gebeurtenis te vermijden of verwerken. Tot nu toe is er weinig bewijs over hoe deze verschillende wijzen gerelateerd zijn aan elkaar en weinig bewijs dat de confronterende strategieën geassocieerd zijn met betere uitkomsten. Confronterende strategieën kunnen zelfs leiden tot meer problemen. Vermijdende strategieën kunnen aanpassing makkelijker maken zolang ze geen maladaptieve vormen aannemen zoals overmatige alcohol gebruik. Zelfs met betrekking tot behandeling blijkt verwerken niet veel beter bewijs te leveren: een recente review suggereert dat behandeling gericht op verwerking bijna nooit helemaal effectief zijn. Maar deze studies hebben conceptuele en methodologische problemen dus zijn vaste conclusies lastig te trekken.

Belang van het verbreken van hechting

Een belangrijke element in verwerken van verlies betreft omgaan met hechting aan overledene. Freud zei dat de band verbroken moest worden. Bowlby stelde dat een aanhoudende hechting aan overledene juist een belangrijke gevoel van continuïteit kan geven en aanpassing aan verlies makkelijker kan maken. Klass en collega’s suggereerden zelfs dat het gewoon is voor nabestaanden om verbonden te blijven met overledene en dat deze connectie comfort en steun biedt en overgang van verleden naar toekomst makkelijker maakt. Maar dit is niet altijd het geval natuurlijk. Literatuur is eenduidig in dat het gewoon is om hechting aan overledene te behouden, dat deze link als troostend maar ook angstaanjagend kan zijn en dat er verschillende vormen zijn die deze hechting aan kan nemen. Het is echter niet duidelijk of er een relatie is tussen specifieke hechtingsgedrag en resolutie van verdriet. Onderzoek vond wel dat de individuen die vasthielden aan bezittingen van de overledene, of poging deden om troost te halen door contact met bezittingen, meer rouw specifieke symptomen ervoeren over een periode van 2 jaar en minder afname in symptomen. Dus of hechting met overledene adaptief of maladaptief is hangt af van vorm die de hechting aanneemt. Er zijn namelijk ook vormen die wel adaptief zijn zoals het aannemen van goede eigenschappen van de overledene, deze zijn niet onderzocht nog.

Over het algemeen wordt geloofd dat zodra iemand het verlies heeft verwerkt, zij een staat van herstel zal bereiken waarin herinneringen aan de overledene geen pijn meer doen en ze terug kunnen keren naar normale niveau van functioneren. Degenen die falen in herstel na gepaste hoeveelheid tijd krijgen de stempel chronische rouw, dit wordt beschouwd als een indicatie van pathologisch rouw. Verwacht wordt dat individuen binnen hele korte periode in staat zullen zijn om te denken aan overledene en herinneringen te confronteren zonder intense emotionele pijn. Velen zien herstel als eindpunt van verliesproces. Maar het lijkt erop dat deze kijk begint te veranderen. Rando benadrukte dat resolutie en herstel niet toepasbaar zijn op meeste vormen van verlies, omdat ze uitgaan van een volledige afsluiting en dat komt niet echt voor. Miller en Omarzu suggereren dat in plaats van te verwachten dat mensen terugkeren naar hoe ze waren, onderzoekers open moeten blijven voor notie dat mensen jaren door kunnen blijven gaan in het verlies proces.

Cross-sectionele designs zijn bruikbaar bij het onderzoeken van lange termijn effecten van verlies. Zo is er gevonden dat veel mensen zelfs 7 jaar later nog pijnlijke herinneringen aan de overledene hebben. Onderzoek naar Israëlisch ouders die hun kind verloren hadden toonde aan dat zelfs na 13 jaar ze nog pijn ervoeren en gepreoccupeerd waren met het verlies. Het kan zelfs 30 tot 40 jaar duren totdat negatieve gevoelens omtrent de dood zelden ervaren worden! Hoewel sommige symptomen kunnen verminderen met verstrijking van tijd, blijven vele nabestaanden pijnlijke symptomen ervaren, pijnlijke herinneringen en een verslechterde kwaliteit van leven voor een aantal jaren volgend op verlies.

Conclusie

• Een grote minderheid van participanten in studies blijken geen depressieve symptomen te ervaren als gevolg van de dood. Ook vertonen ze geen uitgestelde rouw.

• Expressie van negatieve gevoelens in de eerste maanden van het verlies blijkt geassocieerd met moeilijkheden. Expressie van positieve gevoelens blijkt geassocieerd met minder ernstige en langdurige symptomen.

• Wat betreft het ‘verwerkingshypothese’ blijkt geen enkele studie duidelijk aan te kunnen tonen dat mensen die actief hun gedachtes en gevoelens aangaan over het verlies een betere aanpassing vertonen over lange termijn dan mensen met een vermijdende strategie.

• Rouw behandelingen blijken ook niet effectief te zijn en zijn soms zelfs contraproductief.

• Vele studies tonen aan dat aanhoudende hechting aan overledene normaal is, wel hangen voordelen/nadelen hiervan af van de vorm die de hechting aanneemt.

• Er is bewijs dat een groot deel van mensen vele jaren na het verlies nog symptomen ervaren.

• Mensen keren niet terug naar hoe ze waren voor het verlies. Copingtaak is wellicht niet om terug te keren naar voorgaande niveau van functioneren maar een betekenisvolle leven op te bouwen zonder de overledene. Het is zelfs mogelijk dat mensen aanhoudende veranderingen ervaren als resultaat van het verlies.

Aanname over het belang van doormaken van een periode van distress en verwerken van verlies blijft echter invloedrijk. Zo heeft Worden gesteld dat er bepaalde taken zijn van rouwen die voldaan moeten worden om equilibrium te bereiken. Je moet het verlies wel verwerken want het is onmogelijk om iemand te verliezen waar je van hield en geen pijn te ervaren.

Implicaties voor onderzoek

Onderzoekers moeten kijken naar waarom sommige mensen minder leed ervaren na verlies. Er zijn namelijk vele redenen. En dan is er nog de vraag of deze mensen wel hun verlies hoeven te verwerken. Hoe zit het met de mensen die intense en verlengde leed ervaren na verlies, is hun reactie indicatief voor verlies van een grote liefde, is het indicatief voor afhankelijk zijn van overleden of is het een reflectie van eerdere psychopathologie?

Hoe moeten mensen omgaan met een verlies dat moeilijk te verwerken is zoals moord? Wat bepaalt of ze vooruitgaan of blijven steken in hun verdriet. Stroebe heeft gesteld dat het individuele copingstijlen belangrijk zijn. Ook vermogen om affect te tolereren is belangrijk. Individuen met betere copingstijlen en die weten hoe ze zichzelf moeten troosten zijn wellicht beter in staat om gebeurtenis te verwerken. Maar er zijn nog geen studies naar verwerking die copingstijlen, zelfvermogen of impact van verlies op kijk op de wereld hebben betrokken.

Verwerking is dan ook een onderwerp die meer onderzoek nodig heeft. Het is belangrijk om overtuigingen omtrent coping met verlies te achterhalen. De meeste mensen en ook clinici blijven echter voorlopig vasthouden aan de mythen.

Hoe behouden nabestaanden banden met de overledenen in de huidige maatschappij? - Chapter 19

Dat nabestaanden een band behouden met de overledene is al bekend sinds de 20^e eeuw. Recentelijk zijn er studies die belang van aanhoudende relatie benadrukken. Dit hoofdstuk gaat in op de manieren waarop banden behouden worden in huidige maatschappij.

Religie, politiek en dood

*Hier wordt gekeken naar Japanse geschiedenis en West-Europese geschiedenis.

Japan

In Japan, worden voorouder rituelen die 35-50 jaar doorgaan nadat persoon is overleden gezien als een expressie van kinderlijke trouw en loyaliteit, kenmerken die nodig zijn voor een ordelijke samenleving. Er is een connectie tussen deze rituelen en nationalisme sinds de Nera tijdperk. Tussen 1603 – 1868 moest iedereen zich registeren in een buddhisten tempel, waar emotionele en rituele connectie de voorouder rituelen waren. Dit veranderde na 1868 weer. Connectie tussen voorouder rituelen en aanbidding van keizer werd gebroken na 1945 maar blijft tot nu nog een politiek symbool

Het westen

In de Germaanse tijd werd geloofd dat de doden terug keren om straffen uit te delen, maaltijden te delen, wraak te nemen, advies te geven enzo. Het idee van kwelling was niet ontwikkeld dus de relatie tussen levenden en de dood waren niet gefixt. Na een tijdje werd de kerk een intermediair tussen levenden en de dood. Bidden voor de dood werd in de kerk gedaan.

Westerse theologie is ambivalent over of de aanwezigheid van god belangrijk is dan de aanwezigheid van degenen die we hebben verloren  het is niet duidelijk of de hemel een plek is waar we overledenen terug zien of dat het gaat om een vereniging met God.

Historisch bewijs suggereert dat balans tussen God-centered en human-centered hemel afhangt van historische dynamiek. Tegen midden en late middeleeuwen werd de dood onder autoriteit van de kerk geplaatst en barrière tussen levenden en dood kon opgeheven. De doden hadden toegang tot de levenden omdat hun uiteindelijke levensdoel niet bereikt was. De levenden konden de doden helpen en andersom.

Afwijzing van menselijke banden die voortbestaan na de dood werd uiteindelijk door vroege protestanten neergezet. Katholieke controle over de dood moest verbroken worden. Alleen hemel en hel waren toegestaan als mogelijkheden na de dood. Alleen God had de macht over individuele zielen. Alle middeleeuwse manifestaties van communicatie met de doden werden weggewerkt. Later werd de familie het middelpunt van de maatschappij. Moderne idee kwam op en werd gekenmerkt door onmiddellijk scheiding van de ziel van het lichaam. Huiselijke God werd bevestigd door vroege 19^e eeuws literatuur die beschrijving gaf van de hemel. Later werd band tussen levenden en de dood bevestigd door spiritualisme.

Het moderne westen

Er zijn vier punten belangrijk:

1. Veel mensen voelen de aanwezigheid van de dode: de doden verschijnen in het leven van de levenden, die in hedendaagse westen geen cultureel kader hebben door welke ze hen in hun leven kunnen integreren. Een groot deel van dergelijke gebeurtenissen worden ervaren als troostend en hoewel ze verminderen over tijd, zijn er vele voorbeelden van doden die verschijnen om de wel aangepaste individuen te troosten. Parkes verklaarde het voelen van aanwezigheid van de dode als ‘zoek-gedrag’. Rees was sceptisch over deze verklaring omdat het gevoel van aanwezigheid, (a) niet geïnitieerd wordt door levenden, (b) niet past bij ander zoekgedrag waarin mensen weten wat ze zoeken, (c) niet ongewoon is jaren na het verlies en voor komt lang nadat de nabestaande gestopt is met werkelijk zoeken. Het is mogelijk dat het voelen van aanwezigheid van de dode een hallucinatie is of ‘wishful thinking’, maar het is niet wetenschappelijk om aan te nemen dat het vanzelfsprekend is.

2. Praten met de dode: in het leven worden intieme relaties ontwikkeld en behouden door fysieke contact en door alledaagse gesprekken. Als de relatie voort blijft bestaan na de dood, verwachten we niet alleen een gevoel van fysieke aanwezigheid te vinden maar ook gesprekken die door blijven gaan met en over hen. Sommigen zoeken morele steun van de doden, anderen helpen de verloren persoon om issues te verwerken van eigen en familie identiteit, anderen hebben gesprekken omdat deze zo gewoon voor ze waren of er juist nooit waren.

3. Dood als een morele gids: een onderzoek van Marwit en Klass identificeerde 4 functies, waarvan drie gekenmerkt kunnen worden als geven van morele steun en de 4^e gelinkt kan worden aan moreel gedrag:
   a) rol model, gedefinieerd als globale identificatie met de overledene
   b) situatie-specifieke begeleiding, gedefinieerd als de levende die de dode om raad vraagt in specifieke probleem situaties.

   c) verduidelijking van waarden, gedefinieerd als het aannemen van een morele positie dat overeenkomt met dat van de overledene.
   d) herinnering formatie, hierbij gaat het om het identificeren van de overledene als een gewaarde deel van biografie van de overlevende. Dit levert troost, en dit is weer gerelateerd aan morele functioneren.

4. Praten over de dood: de dode kan een belangrijke deel van iemands biografie worden. Een manier waarop dit kan gebeuren is door te praten met anderen die de dode kenden. Dit kan vooral belangrijk zijn in bepaalde relaties waarin een deel van het leven de dode persoon onbekend is voor de rouwer. Rouwen kan daarop een poging zijn om de identiteit van dode persoon compleet te maken. Het vertellen van verhaal van de dode kan vooral belangrijk zijn in hedendaagse wereldlijke gemeenschap. Formele rituelen verminderen namelijk met toenemende individualisme. Rituelen zijn vervangen door disclosure. Het zijn de zwakke formele rouw rituelen van moderne maatschappij die een gesprek vereisen als functionele vervanging.

Of mensen de dode betrekken in dagelijkse gesprekken hangt deels af van culturele normen. Als de dode genoemd wordt, dan zijn er vaak regels over hoe ze in een gesprek betrokken worden. Zelfs als cultuur het toestaat dat er over de dode gepraat wordt kunnen sociale en geografische structuren in de weg staan. Er zijn drie typen sociale structuren te onderscheiden:

Traditioneel rouwen

In saamhorige en stabiele kleine schaal gemeenschappen zijn degenen waar de rouwer mee te maken krijgt ook degenen die de dode kenden. In een dergelijke sociale context is het niet moeilijk voordat de naam van de overledene blijft bestaan in tenminste een generatie of twee in dagelijkse gesprekken.

Modern verlies

In grote leefgemeenschappen wordt de persoon uit de massa getrokken en omgeven door mensen die de overledene niet kenden en niet dezelfde pijn ervaren omtrent de dood. Alledaagse problemen worden problematisch. Dit komt door sociale fragmentatie, geografische mobiliteit en lange levensduur. Maar saamhorigheid is er nog wel, alleen op kleinere schaal. De trend gaat er wel heen dat het moeilijk wordt voor nabestaanden om de overledene te eren, tenzij het in een privé situaties of op geïndividualiseerde wijze is.

Postmoderne gemeenschap van nabestaanden

Door sociale structuur, cultuur en andere factoren zijn nabestaanden niet in staat over de dode te praten. Daardoor zetten mensen zelfhulp groepen op bestaande uit mensen die op dezelfde wijze iemand verloren hebben. Het is niet bekend hoeveel sociale validatie mensen nodig hebben zodra de overledene geïnternaliseerd is. Ook is het niet bekend hoe maatschappelijk vorming van een plaats voor de dode, functioneer in andere zelfhulpgroepen, steungroepen, of rouwtherapie. Een therapeut moet zich dan ook aanpassen aan waar de cliënt over wil praten en zijn focus af en toe verleggen.

Conclusie

Het is algemeen geaccepteerd nu dat mensen een band behouden met de doden. En hoewel de dood verbannen is uit 20^e eeuwse westerse culturen, blijft het invloed hebben op individuen. Banden met doden zijn echter niet onafhankelijk van sociale veranderingen geassocieerd met moderniteit en postmoderniteit. De dode met wie we communiceren worden door ons zelf gekozen. We construeren onze levens zelf, en daarmee betekenis van de dode hierbinnen.

Wat zijn de dimensies van coping met verlies en bruikbare metinginstrumenten om deze te achterhalen? - Chapter 20

Bewijs suggereert dat copingstrategieën mediëren tussen confrontatie met stressvolle situaties en de consequenties voor gezondheid en welzijn. Maar het blijkt moeilijk te zijn te bepalen welke gezondheidsuitkomsten een voordelig effect van coping indiceren. Coping kan gezien worden als een belangrijk concept in aanpassing en het krijgt veel aandacht in onderzoek. Maar vele metingen van coping hebben slechte validiteit en betrouwbaarheid.

Conceptuele issues in coping met verlies

Studie van coping is de afgelopen jaren beïnvloed door cognitief-mediationele theorie van stress en coping. Deze aanpak impliceert dat coping pogingen geïnitieerd worden door waardering van een bepaalde gebeurtenis als bedreigend. Deze aanpak stelt ook dat de subsequente pogingen om om te gaan met de condities dynamisch zijn, omdat ze kunnen veranderen over tijd, en transactioneel zijn omdat ze de specifieke eisen van de stressvolle ervaring betrekken. De cognitieve perspectief suggereert dat er gelet moet worden op eisen geassocieerd met het verlies en veranderingen in coping processen tijdens de specifieke stadia van verlies als je een goede beschrijving wil geven van coping.

Situationele coping strategieën betrekken de impact van specifieke stressvolle situaties op coping gedrag. Dispositionele coping stijlen verwijzen naar habituele manieren van omgaan met stress over het algemeen, los van de specifieke type stressvolle taak. Hoewel het waar is dat mensen een stabiele en consistente coping voorkeur hebben, is het ook waar dat mensen in staat zijn van respons te variëren afhankelijk van de eisen van de situatie.

Binnen de context van verlies studies, hebben bijna alle onderzoekers situatie specifieke metingen van coping gebruikt, met een nadruk op stressvolle gebeurtenis van dood van een geliefde. Gebruik wordt gemaakt van korte beschrijvende narratieven van de stressvolle episode. Hierdoor is het mogelijk om kant-en-klare zelfrapportage checklists en vragenlijsten te gebruiken die niet bedoeld waren voor meten van coping, welke vaak worden aangepast. Maar aanpassing is nooit systematisch gedaan. Traditie van gebruik van situationele format van schalen die bedoeld zijn voor meten van dispostionele copingstijlen voorkomt ontwikkeling van een traditie van construeren van schalen die specifiek zijn voor het omgaan met een bepaalde type stressor. Er is dus geen systematische formatie beschikbaar die precies beschrijft wat de eisen zijn die een verlies situatie legt op individu’s coping strategieën en in welke mate deze eisen verschillen van andere stressvolle condities.

Een andere conceptuele issue dat relevant is voor het meten van coping met verlies betreft het falen van hedendaagse coping instrumenten om volledige range van adaptieve gedachten en gedrag te omvatten.

Zo kan in gevallen van verlies de introductie van een tijd perspectief het begrip van volle range gedachten en cognities verbeteren die nuttig zijn bij omgaan met verlies. Er is ook gesuggereerd dat een meer liberale aanpak van coping een beter begrip kan geven van variëteit aan strategieën en tactische manoeuvres die mensen gebruiken wanneer ze met adverse condities te maken krijgen.

De afwezigheid van items die coping door emotionele aanpak reflecteren of emotionele expressie verwarren met actieve of passieve ruminatie en contaminatie van emotionele regulatie met emotionele distress worden gezien als tekortkomingen die studie van coping beïnvloeden. Tekort aan representatieve designs heeft de identificatie van strategieën gerelateerd aan adaptieve functioneren beperkt en kan leiden tot een verstoord beeld van individuele coping pogingen en effectiviteit van coping.

Beslissingen omtrent conceptualisatie van coping zijn vaak inaccuraat, incompleet en soms te restrictief of niet restrictief genoeg. Gegeven het feit dat de huidige conceptualisatie van coping veel te wensen laat, zou je verwachten dat de schaal die meest prominent is in studies naar coping met verlies betwijfelbaar is. Een eerste vraag die je zou kunnen stellen is of onze huidige kennis van adaptieve pogingen van mensen die met verlies omgaan adequaat gerepresenteerd wordt in beschrijvingen van coping die ten grondslag liggen aan coping meetinstrumenten die meest gebruikt worden in onderzoek. Een tweede vraag betreft toepasbaarheid van responsen die verwerkt zijn in deze instrumenten.

Verlies specifieke coping

Generieke coping instrumenten zijn slechte beschrijvingen van de coping pogingen van nabestaanden. Nabestaanden gebruiken vele vormen van coping zoals huilen, rusteloosheid, bewust zoeken naar de overledene. Vele andere coping strategieën zijn benoemd zoals identificatie fenomeen of hallucinaties en illusies van de verloren persoon. Dit is normaal gesproken irrationeel gedrag, maar dit gedrag kan wel helpen in reguleren van emoties of in verminderen van dreiging van verlies, welke objectieven zijn van coping. En deze coping strategieën missen in de generieke coping instrumenten. Werken met een generieke instrument impliceert dan ook dat de rijkheid en domein specificiteit van coping opgeofferd wordt. Deze rijkheid van specifieke coping methoden wordt gerepresenteerd in coping met verlies van een persoon. Het sluit niet uit dat sommige fenomenen die opkomen in studies van reacties op verlies door dood ook gevonden worden bij andere vormen van verlies, maar je kunt ook niet aannemen dat alle typen verlies leiden tot identieke reacties.

Zelfs in generieke methoden zijn er verschillen in hoe concepten gerepresenteerd worden. Zo maakten Folkman en Lazarus onderscheid in probleem-focused coping en emotion-focused coping , dit is een van de meest gebruikte. Maar er zijn genoeg andere gemaakt. Lazarus stelde dat unidimensionele typologie te beperkt zijn in wat ze zeggen over complexe worstelingen met aanpassing, hierdoor zijn ze vaak niet nuttig bij verklaren en voorspellen van wat mensen doen wanneer ze geconfronteerd worden met vele vormen van dreiging en uitdagingen. Dus de brede dimensies zoals hij zelf voorstelde zouden niet op adequate wijze intra-individuele variaties in coping met specifieke situaties kunnen voorspellen. Toch worden de brede dimensies veel gebruikt om coping op een meer abstract niveau te begrijpen.

Een andere issue is dus of items in veel gebruikte instrumenten gepast zijn voor het meten van coping met verlies door dood. Stone en collega’s hebben erop gewezen dat de mate van toepasbaarheid van coping items op verschillende problemen komend uit een bekende schaal niet toe te passen waren op bepaalde soorten stressvolle gebeurtenissen. Dus ook niet voor situaties van verlies door dood.

Bestaande meetinstrumenten

Algemene zelfrapportage schalen

Er bestaan hiervan een hele boel en ze verschillen in aantal dimensies die ze meten, of ze situatie specifieke meting toestaan, de stabiliteit van dimensionele structuur en andere psychometrische kwaliteiten en associaties tussen de subschalen en hun focus op approach-avoidance onderscheid of problem-focused vs. emotion-focused onderscheid. Sommige van deze schalen kunnen als minder relevant worden gezien voor gebruik in verlies en verlies door dood onderzoek omdat ze zich richten op angst-opwekkende situaties, alleen dispositionele copingstijlen meten, slechte psychometrische kwaliteiten hebben of alleen 2 of 3 super strategieën identificeren. Hier worden de meest relevante schalen voor meten van coping met verlies besproken.

The ways of coping questionnaire

Is een meting dat hoort bij process aanpak van coping. Respondenten worden gevraagd een korte beschrijving te geven van meest stressvolle gebeurtenis die ze ondergingen tijdens afgelopen maand en vervolgens moeten ze 68 items beantwoorden die 8 schalen reflecteren. WCQ is een standaard in het veld, maar een groot probleem ermee is de instabiliteit van de factoren van streekproef tot steekproef en stressor tot stressor. WCQ stelt wel in staat tot het aanpassen van items aan onderwerp van onderzoek, maar dit komt ten koste van mogelijkheid om resultaten te vergelijken met andere studies. Een ander probleem is dat de 8 originele schalen niet van zelfde theoretische niveau zijn. ook blijft het onbepaald in welke mate de 8 factoren ingebed zijn in dimensies van probleem gefocuste en emotie focused coping.

COPE: dit is een multidimensionele coping inventory die 13 facetten van coping meet. 5 facetten, elk gemeten door 4 items, dekken domein van probleem-focused coping. 5 facetten reflecteren emotion-focused coping en 3 facetten meten het focussen op en afweren van emoties, gedragsmatige bevrijding en mentale bevrijding. Een positief kenmerk van COPE betreft theoretische schalen waar dimensies van coping op gebaseerd zijn. Een andere positieve kenmerk is beschikbaarheid van dispositionele en situationele versie van de lijst, welke in staat stelt tot een analyse van impact van situationele kenmerken op gerapporteerde coping pogingen in vergelijking met impact van persoonlijke disposities zoals copingstijlen, optimisme of self-efficacy.

Stress and Coping process questionnaire

Is een meting gericht op identificeren van twee klassen coping, zelfgerichte strategieën en omgeving-gerichte strategieën. Het unieke aan de schaal is het onderscheid tussen coping intenties en coping acties, welke in staat stellen tot een gedetailleerde beschrijving van coping processen. Instrument levert ook hypothetische scenario’s van twee klassen stressvolle gebeurtenissen, ambigu-bedreigend en verlies-falen. Het is niet geschikt voor gebruik in verlies onderzoek hoewel het wel onderzoek strategieën suggereert om verschillende aspecten van verlies situatie uit elkaar te halen.

Verlies specifieke coping schalen

De bestaande schalen dekken een variëteit van reacties die reflectie zijn van (a) coping met items die herstel of resolutie van rouw meten, (b) manifestaties van aangepast patroon van percepties, gedachten, emoties en acties die rouw kenmerken, (c) een combinatie van symptomen aan de ene kant en manieren waarop mensen met rouw om proberen te gaan aan de andere kant. Een voorbeeld is de Texas Revised Inventory of Grief (TRIG). Deze valt tussen categorie B en C in. Het bevat 2 subschalen die (1) gevoelens en handelingen tijdens moment van dood meten en (2) huidige gevoelens. De focus van schaal is de impact van de schaal op emoties en activiteiten. Alleen een paar items reflecteren coping pogingen. De interne consistentie van de schaal is gematigd tot goed

Tegenwoordig lijken alleen een aantal algemene copingschalen gepast voor het meten van coping bij verlies en verlies door dood. Omdat meeste van de bestaande schalen gericht zijn op het identificeren van coping disposities en daardoor niet geschikt zijn voor leveren van een gebalanceerd beeld van het omgaan met specifieke situatie van verlies of als doel hebben alleen een aantal coping strategieën of disposities te meten ten koste van leveren van een valide beeld van copingprocess, blijven maar een aantal schalen over. Meetinstrumenten die specifiek ontwikkeld zijn voor het meten van coping met verlies, leveren mogelijk een meer valide analyse van wat er op het spel staat tijdens proces van coping met verlies. Meeste instrumenten hebben nog als limiet dat ze enkel op een afstand relateren aan essentie van coping en mixen coping pogingen met andere concepten zoals symptomen.

Bestaande instrumenten zijn volgens Coyne en Gottlieb gegrond op een te beperkte concept van coping en dat typische coping studies niet betrouwbaar zijn met betrekking tot transactie model van stress en coping. Daarnaast zou statistische controle niet de effecten van belangrijke persoon en situatie variabelen op coping kunnen elimineren. Ook kan er geen consistente interpretatie toegewezen aan copingschaal scores. Anderen hebben gewezen op afwezigheid van items die coping door emotionele aanpak reflecteren, het negeren van sekse verschillen, en ongepastheid van explorerende factoranalyses voor constructie van coping metingen.

Belangrijke issues voor de toekomst

Hech en de Ridder stellen dan ook dat instrumenten voor het meten van coping met verlies rekening moeten houden met situationele specificiteit om een valide omschrijving van coping proces te leveren. En rationele theorie gebaseerde strategie heeft dan de voorkeur in plaats van inductieve, empirische aanpak. Een rationele strategie is gebaseerd op een selectie items die gerelateerd zijn aan construct van interesse. Een aantal relevanti issues voor meten van verlies-specifieke coping:

Impact van situationele eisen

Het is handig om als eerst de verlies situatie op te breken in kenmerken die voor personen stressvol zijn. Een dergelijke aanpak begint dan met inductieve categorisatie van issues bij omgaan met verlies in combinatie met rationeel ordenen van wat er bekend is over deze issues. Een dergelijke aanpak is handig bij identificeren van verschillende coping strategieën voor verschillende aspecten van verlies en het komt overeen met transactioneel copingtheorie welke impliceren dat kenmerken van omgeving coping opties beïnvloeden.

Verzamelen van een relevante itempool

Hierbij begin je met wat bekend is over gedragsmatige en cognitieve pogingen die nabestaanden gebruiken in het omgaan met verschillende aspecten van verlies, hierbij rekening houdend met sekse en leeftijd. In het opstellen van schalen vanuit deze items wordt een rationele strategie gevolgd waarbij begonnen wordt vanuit een hogere orde categorisatie die 2 of meer super strategieën betrekt. Gebruik van multidimensionale schaaltechnieken kan een belangrijke bijdrage leveren aan opstellen van valide schaal voor het meten van coping met verlies. Omdat bij coping met verlies mensen niet 1 enkele strategie gebruiken, maar meerdere.

Rol van appraisal

Een adequate meting van coping geeft aandacht aan issue van waardering van gebeurtenissen. Dit is handig voor het maken van onderscheid tussen type en intensiteit van emoties die opgewekt worden door ervaren van verlies situatie en meten van hun impact op het gebruik van bepaalde coping pogingen

Emotion focused coping

Dit is een copingstijl die in de literatuur als minst effectief is voorgesteld en alleen gebruikt zouden moeten worden als de situatie niet te controleren is. Emotion-focused coping zou gerelateerd zijn aan emotionele distress. Maar dit kan komen door confounding factoren. Om effect van emotion-focused coping te waarderen zou poging gedaan moeten worden om symptomen van emotionele leed, expressie van emoties, passieve ruminatie en actieve grief work uit elkaar gehaald moeten worden, deze beperken namelijk de rol van emotion-focused coping bij het omgaan met verlies situaties. Recent onderzoek wijst er op ook op dat emotionele expressie niet altijd voordelen oplevert. Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op identificeren van de condities waarbij aspecten van emotion-focused coping wel nuttig zijn.

Rol van significante anderen

Gebeurtenis van verlies is een sociale gebeurtenis omdat meerdere mensen op hetzelfde moment geconfronteerd worden met het verlies. Dit trekt aandacht naar zoeken van sociale steun als belangrijke copingstrategie. Er zou dus meer aandacht moeten komen voor het zoeken naar steun na verlies, family coping en globale steun zoeken eigenlijk.

Gender specifieke coping

Oudere vrouwen worden vaker geconfronteerd met verlies. Daarnaast blijkt uit literatuur dat er sekse verschillen bestaan in coping met verlies. Toch hebben weinig onderzoekers gender-specifieke gebruik van bepaalde coping strategieën geanalyseerd. Zo zijn er indicaties dat vrouwen vaker emotion-focused coping gebruiken, met name emotionele expressie.

Tijd gerelateerde veranderingen in coping

Onderzoek schenkt weinig aandacht aan hoe coping processen veranderen over tijd. Het is wel bekend dat uit theorie van aanpassing aan verlies dat coping tijd vergt en verandert tijdens deze periode: hier zou meer aandacht aan geschonken moeten. Coping schalen falen in het omgaan met het feit dat mensen meerdere pogingen tegelijk gebruiken. Tijd aspect verwijst naar de vraag wat coping meetinstrumenten eigenlijk meten. Er zouden, wanneer mogelijk dus meerdere metingen moeten worden uitgevoerd.

Toepasbaarheid van meet modellen

Volgens gotlieb en gignac zijn er limieten aan conventionele praktijk van het vertrouwen op lineaire correlaties met leed, om effectiviteit van coping pogingen te evalueren. Een eerste probleem betreft het confounding van inherente stressvolheid van bepaalde situaties met effectiviteit van bepaalde coping strategieën die ze ontlokken. Een ander probleem verwijst naar mogelijke misleidende resultaten als een gevolgd van het feit dat non-lineaire relaties tussen coping metingen en uitkomst metingen genegeerd worden. In toekomstig onderzoek zou effectiviteit van analyse geleid moeten worden door theoretische overwegingen die leiden tot gebruik van gepaste meetmodellen. Gelet moet worden op mogelijk non-lineaire relatie in hun data. Constructie van copingschalen zou baat kunnen hebben bij gebruik van non-lineaire factor analyses en non-lineaire item-respons modellen.

Conclusie

Nieuwe meetinstrumenten m.b.t. coping met verlies zouden in staat moeten zijn om een meer valide beeld van wat op het spel staat te schetsen, tijdens het ervaren van verlies en hoe mensen proberen om te gaan met deze ervaringen.

Wat zijn de fysiologische effecten van verlies door dood? - Chapter 21

Functioneren na verlies

Psychologische stress en depressieve symptomen zouden invloed hebben op gezondheidsuitkomsten en resulteren in toegenomen ratio’s van cardiovasculaire en non-cardiovasculaire ziektes. Daarnaast beïnvloed ervaren van verlies ook psychologische functioneren. Wel zijn responsen variabel en bestaan er individuele verschillen in achtergrond kenmerken. Invloed van verlies is dus duidelijk bij sociale functioneren, emotioneel welzijn en fysieke functioneren (model op p. 474). Een aantal cross-sectionele en longitudinale studies met metingen van autonome, neuro-endocrine en immuun functioneren geven indicatie van multisysteem fysiologische veranderingen die plaats vinden na verlies.

Dynamische fluctuaties van fysiologische systemen als reactie op stressoren leiden tot lichamelijke problemen/ziektes. Een alternatieve hypothese is dat deze fysiologische veranderingen in associatie met verlies een index van huidig functioneren leveren, en fysiologische, psychologische en algemeen functioneren voorspellen: fysiologische metingen dienen dan als signaal van gevaar en niet als mechanisme van adverse effecten.

Dit hoofdstuk gaat verder in op literatuur naar fysiologische effecten van verlies door dood.

Neuroendocrinologische correlaten

Neuroendocrine studies hebben niveau van stress hormonen cortisol, adrenaline en noradrenaline geëvalueerd. Hogere niveaus van cortisol en catecholamines zijn metingen van disregulatie van fysiologische systemen met implicaties voor ziekte uitkomst.

Cortisol en catecholamines

Uit een aantal studies naar adrenocorticale activiteit en coping efficacy bleek dat ouders met een verhoogde adrenocorticale activiteit meer openlijk rouwden, meer indringende gedachten rapporteerden en meer intense gevoelens van verlies ervoeren. Ouders met lage activiteit waren meer waakzaam, vermeden herinneringen aan het verlies en waren meer geïntegreerd in hun samenleving.

Jacobs en collega’s deden onderzoek naar neuroendocrine activiteit, psychologische leed en gezondheid. Na twee maanden bleek er geen verschil te zijn tussen in cortisol, adrenaline en noradrenaline tussen de bereaved groep en non-bereaved groep. (er werd geen controle groep meegenomen in de studie). Ondanks de verhoogde levels van leed en neuroendocrine activatie, waren deze metingen niet gerelateerd aan elkaar. Voor de participanten die iemand verloren hadden gold: verhoogde depressie scores waren gecorreleerd met verhoogde noradrenaline dan adrenaline en slechte coping was significant gecorreleerd met verhoogde cortisol activiteit. Follow-up data toont echter een sterkere longitudinale relatie tussen neuroendocrine functies, distress en gezondheid. Jacobs en co suggereren dan ook dat chronische stress een belangrijke determinant is van neuroendocrine activiteit en mogelijke disregulatie in de HPA-as tijdens verlies.

Neuroendocrine functioneren 2 maanden na verlies/hospitalisatie bleek een voorspeller te zijn van lange termijn psychologische en fysieke gezondheid. Dus chronische stress en neuroendocrine activatie tijdens verlies lijken een signaal te zijn voor risico op rapportage van slechtere gezondheid en functioneren.

Neuroendocrine challenge studies in verlies

Meeste studies hebben gebruik gemaakt van de dexamethasone surpression test (DST) om mate waarin verlies geassocieerd is met onderdrukking van cortisol aan te tonen. Non-supressie werd in 3 van de 4 studies gevonden. Twee factoren die dit moduleren zijn leeftijd van de streekproef en tijd van het verlies. Dit effect was hoger voor jongere steekproef. Daarnaast bleken symptomen van depressie in twee studies gecorreleerd te zijn met post dexamethasone cortisol niveaus.

Een hechte relatie tussen symptomatologie en verlies gerelateerde neuroendocrine disregulatie werd ook gerapporteerd als reactie op corticotropin-releasing hormone (CRH) stimulatie test. Roy en collega’s vergeleken baseline cortisol niveaus en respons op CRH test in een recent nabestaande steekproef en een steekproef medicatie vrije patiënten met depressie en een controlegroep. Rouw scores onderscheidden niet de depressie van de niet-depressieve subgroep nabestaanden. Cortisol niveau op baseline en na CRH stimulatie waren hoger in subgroep bereavement-gerelateerde depressie dan in bereaved participanten zonder depressie, depressieve patiënten en controlegroep. Cortisol waarden op baseline en als reactie op CRH toediening waren hoger onder participanten met verlies-gerelateerde depressie dan non-bereaved patiënten met depressie. Deze studie suggereert dat de diathese voor depressie, in associatie met chronische verlies-gerelateerde stress, disregulatie van HPA-as versterkt.

Immuunsysteem correlaten van verlies

De studies hebben immuunsysteem verschillen gedocumenteerd onder bereaved en nonbereaved steekproeven. Ook hebben ze mogelijk mediatoren gevonden voor verlies-immuunsysteem relatie. Er is consistent bewijs voor aanhoudende afname van immuun competentie onder nabestaanden.

Een aantal studies hebben vastgesteld dat verlies geassocieerd is met beperkingen in immunologische functioneren. Bartrop en collega’s toonden aan dat immuunsysteem veranderingen een consequentie waren van verlies en dat daling in lymfocyten functioneren duidelijk was in de eerste maand na verlies. Ten tweede bleek immuunsysteem zich niet aan te passen aan stress van verlies anticipatie. In vergelijking met pre-verlies levels, daalde cel functies direct na het verlies. Vermindering in immuun competentie was gerelateerd aan cellulaire functie, niet vermindering in aantal cellen.

Studies naar cel aantallen hebben veranderingen gevonden in T-cel populatie, gedefinieerd door een subtiele afname van T-onderdrukker cellen en een toename in T-helper cellen. In meer recente studies was verlies gerelateerde stress geassocieerd met vermindering in aantal natural-killer-cells van mensen met verlies-gerelateerde depressie. Natural killer cell functie is het immuunsysteem component dat het best gelinkt is aan verlies. En daling hiervan als gevolg van verlies is in meerdere studies gevonden.

Vele studies hebben psychologische en/of fysiologische correlaten van verlies-immuunsysteem relatie onderzocht. Deze onderzoekers hebben gesteld dat factoren zoals een depressieve stemming, slechte slaap of verhoogde cortisol niveaus wegen zijn tot immuunsysteem ontregeling bij verlies. Hedendaagse data stellen dat verlies-gerelateerde immuunsysteem veranderingen sterker gecorreleerd zijn met symptomen van depressie en stress dan met cortisol niveau, hoewel vermindering in cortisol niveau geassocieerd is met toename in natural killer cell functies.

De studies zijn consistent wat betreft de immunologische veranderingen in associatie met depressie en stress. Maar het gaat hier niet om causale verbanden, alleen correlaties!

De klinische significantie van verlies-gerelateerde veranderingen in immuun functies moet ook opgelost worden. Onder de gezonde populatie zijn er fluctuaties in immuun functioneren gerelateerd aan verlies binnen normale klinische waarden en ze hebben geen invloed op vatbaarheid voor ziektes of ziekteprocessen. Klinische significantie van verlies gerelateerde immuun veranderingen zijn duidelijker te zien in populaties die zelf al verstoorde immuun functies hebben. Dat maakt de bestaande relatie niet minder belangrijk.

Twee onderzoeksgroepen hebben gekeken naar de effecten van verlies op het immuunsysteem van HIV seropositieve mannen. Er bleek een relatie te bestaan tussen verlies en ziekte progressie van HIV zoals gemeten aan hand van immuunfunctioneren.

Rapportages van verlies gerelateerde slaapstoornissen blijken aanhoudend te zijn. Martin rapporteerde dat grotere aantal verlies episodes geassocieerd waren met toegenomen incidentie van slaap problemen zelfs wanneer gecontroleerd werd voor andere factoren.

Er zijn vele slaap studies gedaan welke kijken naar (1) slaap continuïteit (vermogen om in slaap te vallen en in slaap te blijven) hierbij werd gekeken naar slaap latency (hoeveel minuten tot iemand in slaap valt), mate van wakkerheid na slaap onset en slaap efficiëntie (percentage van de nacht die geslapen is) (2) Slaap architectuur verwijst naar structuur van slaap, hierbij gaat het om het meten van percentage van de nacht die in elk slaapstadium wordt doorgebracht tijdens NREM slaap en REM slaap en (3)Metingen van temporele organisatie richten zich op afwijking van normatieve slaap.

Er blijken significante groepsverschillen te zijn in slaapcontinuïteit, slaapstructuur en metingen van REM slaap, waarbij slaap verstoring meest significant was bij depressieve participanten onafhankelijk van verlies status. Gesuggereerd werd dat slaap verstoringen in het begin van verlies een functie zijn van niveau van leed. Bewijs dat sommige slaap verstoringen aanhouden tijdens remissie van verlies-gerelateerde depressie suggereert dat slaap verstoringen gezien worden in deze kwetsbare populatie, ongeacht afwezigheid van depressie. Slaap profielen in spoor van verlies kunnen beïnvloed worden door symptomen van depressie en ook andere correlaten van verlies. Recentelijk zijn verlies-gerelateerde slaapverstoringen gelinkt aan symptomen van stress en adverse gezondheidsconsequenties.

Potentiele effecten van verlies gerelateerde slaap verstoringen op morbiditeit en mortaliteit worden geëvalueerd in een kleine studie. Gesteld werd dat stress zou leiden tot slaap verstoringen en dit op z’n beurt zou leiden tot immunosupressie. Symptomen van stress bleken significant geassocieerd met slaap onset moeilijkheden, waaronder slaap latentie en grotere tijd die wakker werd doorgebracht tijdens eerste slaap cyclus. Studie effecten werden ook geobserveerd nadat gecontroleerd werd voor effecten van leeftijden, ernst van depressie. Geconcludeerd kan gesteld worden dat slaapverstoringen (in lab) een significante weg zijn tussen stress om het verlies en natural killer cell aantal. Dit zijn enkel suggesties en geen vaste causale relaties.

Conclusie

De studies besproken in dit hoofdstuk laten zien dat fysiologische functioneren veranderd volgend op verlies. Geconcludeerd kan allereerst worden dat veranderingen die indicatief zijn voor acute verhoogde arousal gezien worden tijdens anticipatie van verlies en tijdens eerste maanden van verlies. Mensen van jongere leeftijd, symptomen van stress en depressie zijn naar voren gekomen als risicofactoren voor veranderde fysiologische functioneren in verlies. Fysiologische weerstand volgend op verlies is geassocieerd met gebruik van effectieve coping strategieën, sociale steun netwerken en gezonde slaapprofielen.

Maar er is nog onderzoek nodig:

1. Een groter begrip van dynamische variabiliteit in level van fysiologische regulatie is vereist.

2. Relevantie van psychobiologische abnormaliteiten naar onset en progressie van fysieke ziekte blijft een belangrijke vraag. Evaluaties van veranderingen in ziekte-specifieke biologische metingen zijn nodig om inzicht te geven in mechanismen die ten grondslag liggen aan associatie tussen verlies, depressie en fysieke ziekte.

3. Gebruik van lange termijn interventie studies en gebruik van specifieke metingen van morbiditeit en mortaliteit die in staat stellen tot evaluatie van causale relaties worden aangeraden.

Wat is het sociaal functionele perspectief op rouw en emotie? - Chapter 22

Dood van een geliefde is voor de meeste mensen een pijnlijke ervaring. Maar er zijn individuele verschillen in duur en ernst van verdriet. Overweging van sociale en functionele aspecten van emotie tijdens verlies suggereert recentelijk dat herstel eerder plaats vindt wanneer negatieve rouw-gerelateerde emoties gereguleerd worden of verminderd en wanneer positieve emoties versterkt worden.

Emoties en verdriet

Verdriet/rouw en emotie betreffen complexe gedragsmatige reacties. Rouw is een emotioneel verstorende ervaring en op oppervlakkig niveau lijkt het kenmerken te delen met specifieke emoties. Rouw kan het beste geconceptualiseerd als een complexe molaire ervaring die verschillende moleculaire componenten genereerd, waaronder specifieke emoties. Vier onderscheiden tussen rouw en emotie: 1) emotie en rouw omvatten verschillende temporele intervallen, 2) emoties zijn per definitie fenomenen die een paar seconden tot enkele uren kunnen duren. 3) Rouw is een aanhoudende staat dat maanden tot jaren aanhoudt. 4) Verschillende emoties vinden plaats binnen koers van een rouw periode.

Rouwen wordt geassocieerd met een range van negatieve emoties maar ook oprecht positieve emotionele ervaringen. Emotie en rouw zijn geassocieerd met verschillende typen onderliggende betekenisstructuren. Emoties zijn gelinkt aan relatief simpele en proximale waarderingen van gevaar of voordelen, coping vermogen of interactieve met motivationele staten zoals deel uitmaken van de situatie. Emoties vinden soms plaats zonder cognitieve waardering (appraisal). Rouw wordt geassocieerd met evaluatie van onomkeerbaar verlies dat identiteit en cognitieve begrip van de wereld van nabestaande persoon omhult.

Emotie en rouw wekken verschillende typen coping responsen op. emotie is direct gerelateerd aan korte termijn coping processen gericht op veranderen of behouden van onmiddellijke psychologische of fysieke staat. Coping wordt soms als mediator van emotie beschreven. Rouwen werkt lange termijn coping strategieën op die als doel hebben aanhoudende emotionele verwarring te verlichten en daarmee ook de concrete verstoringen zoals veranderingen in sociale rollen, economische situatie en familie configuratie.

Emotie vanuit grief-work perspectief

Volgens grief-work perspectief vereist succesvolle herstel van deel van een geliefde een periode van werken door gedachten, herinneringen en emoties geassocieerd met verloren relatie, met als uiteindelijk doel het loslaten van hechtingsband aan overledene en klaar maken voor nieuwe intieme relaties. (hierbij gaat het om grief-work van Freud, beschreven in eerdere hoofdstukken). Grief work perspectief is nog niet empirisch ondersteund. Stroebe en Stroebe concludeerden uit hun onderzoek dat aanname dat iedereen grief-work moet uitvoeren een over-simplificatie is. Ook recente studies hebben geen ondersteuning gevonden.

Met betrekking tot emotionele verwerking tijdens verlies hebben klinische theoristen aanbevolen dat nabestaanden hun verlangen voor verloren persoon uiten samen met boze protest om verlating door de dode. Uiteindelijk moeten ze hun vijandigheid verbaliseren en daarmee in vrede komen. Grief-work theoristen hebben belang van ervaren en uiten van negatieve emoties benadrukt. Ervaren en uiten van negatieve gevoelens zouden dan leiden tot vermindering van verdriet over lange termijn. Het ervaren en uiten van rouw-gerelateerde emoties zal variëren afhankelijk van kwaliteit van de verloren relatie. Grief-work theoristen zeggen echter niets over positieve emoties. Wellicht zouden ze positieve emoties tijdens verliesproces zien als ontkenning dat het verwerken van het verdriet in de weg staat.

Sociale en functionele aspecten van emotie

Een sociaal-functionele perspectief op emoties benadrukt evolutionaire significantie als mediator van individuele aanpassing aan sociale omgeving en significante gebeurtenissen. Emoties zouden een belangrijke rol spelen in het reguleren van intrapersoonlijk functioneren en interpersoonlijk en sociaal functioneren. Toepassing van sociaal-functionele aanpak van emotie in context van verlies suggereert tegengestelde voorspelling van grief-work perspectief. Gesteld wordt dat ervaring en expressie van intense negatieve emoties geassocieerd met verlies, het functioneren verstoort en ernstigere rouw koers voorspelt. Juist het vermogen om negatieve emoties te minimaliseren zou het makkelijker maken om te functioneren in persoonlijk belangrijke gebieden van het leven. Minimaliseren van negatieve gevoelens zouden ook aanpassing aan concrete moeilijkheden veroorzaakt door verlies makkelijker maken. Over positieve emoties wordt gesteld dat (1) uiten van positieve emoties geassocieerd met verlies verbeterd functioneren over tijd voorspelt, en (2) positieve emoties geassocieerd zijn met verbeterde sociale relaties en positieve reacties bij anderen zullen uitlokken.

Empirisch bewijs

Emotionele dissociatie

Dissociatieve fenomenen komen normaal gesproken voor langs een continuüm dat gaat van normatieve, voorbijgaande verschuivingen in bewustzijn naar ernstige of pathologische dissociaties van bewustzijn en identiteit. Emotionele dissociatie valt rond normatieve eind van continuüm van dissociatieve fenomenen. Deze aanname komt voort uit zienswijze dat emoties geen unitaire fenomenen zijn, maar zich manifesteren in multiple respons kanalen. Deze verschillende emotionele reacties vinden deels onafhankelijk van elkaar plaats en kunnen vaak gedissocieerd zijn zodat emotie aanwezig kan zijn bij ene reactie kanaal en afwezig bij andere. Zo kunnen observeerbare emotionele of fysiologische veranderingen gedissocieerd zijn of niet volledig bewust ervaren.

Wanneer relatief weinig negatieve emoties gerapporteerd worden tijdens perioden van stress, ondanks bewijs van reactiviteit op dreiging bij andere emotionele kanalen, wordt over het algemeen aangenomen date er een bepaalde vorm van emotion-focused coping gebruikt wordt, zoals emotionele dissociatie. Dit kan gemeten door discrepantie tussen zelf-gerapporteerde negatieve emotie en autonome reactiviteit of verbaal-autonoom respons dissociatie. Een recente studie leverde direct bewijs voor onderscheid tussen verbaal-autonome dissociatie als potentieel adaptieve emotionele regulatie mechanismen en pathologische dissociatie als klinisch relevante splitsing in bewustzijn en identiteit.

Bonanno en collega’s deden onderzoek naar verbaal-autonome reacties tijdens het praten over verlies. Verbaal-autonome respons dissociaties tijdens bespreken van verlies geven indicatie voor vermijding van emotionele processen en zouden een langdurige rouwkoers voorspellen (dit vanuit grief-work perspectief). Vanuit een sociaal-functionele perspectief, zou verbaal-autonome dissociatie wijzen op capaciteit om emoties te reguleren en minimaliseren om sociale relaties en normatieve functioneren toe te staan of verbeteren en voorspelt daarmee een minder ernstige rouwkoers.

Verbaal-autonome dissociatie werd meest duidelijk ervaren door participanten die weinig rouw toonden. Nabestaanden die verbale-autonome respons dissociaties rapporteerden echter ook verhoging in somatische klachten. Maar na 14 en 25 maanden was dit niet meer evident. Dus: dissociatie van emotionele distress is een relatief effectieve middel van coping met pijn van het verliezen van een geliefde, hoewel de dissociatie van leed niet zonder kosten was, en voorkomst als tijdelijke toename in gezondheidsproblemen, kosten lijken klein te zijn en verdwijnen relatief snel in de koers van verlies.

Gezichtsuitdrukkingen van emotie

Coderen van gezichtsuitdrukking leveren verschillende methodologische voordelen voor bestuderen van emotie en verlies. 1) hoewel mensen een grote hoeveelheid expressief gedrag bezitten, zijn gezichtsuitdrukkingen primaire middel door welke emoties gecommuniceerd worden. 2) er zijn gevalideerde methoden beschikbaar die het mogelijk maken om op betrouwbare wijze gezichtsuitdrukkingen te coderen voor een aantal basis emoties. 3) omdat het coderen gedaan wordt vanuit videotapes, is het mogelijk emotionele expressie te meten zonder te vertrouwen op zelfrapportage of zelfs kennis dat expressieve gedrag van interesse was voor onderzoeker. Uit onderzoek van Keltner en Bonnano bleek dat hoe meer participanten hun negatieve emoties uitten, des te groter de kans was dat ze nog intense verdriet ervoeren. Gezichtsuitdrukkingen van positieve emoties geassocieerd met verlies kwamen juist veel voor en voorspelden een verbeterd functioneren over lange termijn.

Ander onderzoek heeft aangetoond dat het uitten van negatieve emoties 6 maand na verlies, een voorspeller is voor neiging om 14 maand later nog negatieve emoties te uitten. Vooral boosheid was een goede voorspeller van toegenomen verdriet na 14 maand en was gecorreleerd met toegenomen verdriet 25 maand later. Consistent met sociaal functionele perspectief suggereren deze bevindingen dat het minimaliseren van expressie van negatieve emoties in het begin van verlies herstel juist bevordert. Maar het kan zijn dat de gezichtsuitdrukkingen van negatieve emoties een bijproduct waren van rouw in plaats van een factor dat koers van rouw beïnvloedt. Na controle van initieel verdriet en zelf-gerapporteerde emotie waren gezichtsuitdrukkingen van negatieve emoties nog steeds gecorreleerd met toegenomen verdriet 14 maanden post-verlies. Dat betekent dus dat het minimaliseren van negatieve emoties gelinkt is aan verminderd verdriet over tijd.

Gebruik van gezichtscodering om positieve emotie expressie te onderzoeken had ook als voordeel dat oprechte positieve emoties onderscheiden konden worden van sociale of beleefde gezichtsuitdrukkingen: oprechte lach wordt ook wel Duchenne smile genoemd. Dit was gecorreleerd met ervaren positieve emoties tijdens verlies. Ook was de Duchenne lach significant gerelateerd aan verminderd verdriet 14 en 25 maanden na verlies.

Lachen tijdens verlies

Sociaal functionele kijk op emotie suggereert dat oprecht lachen een belangrijke interpersoonlijke functie heeft door het verbeteren van sociale relaties en ook een rol speelt in zelfregulatie door ondersteunen van dissociatie van distress.

Lachen blijkt exclusief in sociale situaties voor te komen en een aantal positieve sociale functies te hebben zoals het induceren van positieve emoties in anderen, het koesteren van groepssamenhang en het verbeteren van oplossingen voor interpersoonlijke conflicten. Correlatie van lachen tijdens verlies zijn consistent met sociale functioneren, een betere aanpassing aan het verlies en verminderde ambivalentie in huidige belangrijke relaties.

Mensen die Duchenne lach laten zien tijdens het praten over verlies wekken ook positieve emoties op bij andere en minder frustratie. Duchenne lach heeft een aanstekelijke functie dat positieve emoties in andere opwekt.

Lachen lijkt ook een rol te spelen in dissociatie en afstand nemen van leed. Positieve emoties worden gezien als ontdoeners van negatieve emoties. Lachen is geassocieerd met psychologisch functioneren en verminderd leed tijdens potentieel stressvolle situaties. Duchenne lachen was ook gecorreleerd met varbaal-autonome respons dissociatie en non-Duchenne lachen was geassocieerd met verhoorde ervaring van leed.

Conclusie

Er zijn ook methodologische limieten aan metingen van gezichts- en fysiologische variabelen.

1. de hier besproken bevindingen komen van zelfde onderzoek participanten in zelfde longitudinale studie.

2. In afwezigheid van ander data kan gesteld worden dat minimaliseren van negatieve emoties en verhogen van positieve emoties alleen werkt bij specifiek type verlies dat in deze studie voorkwam.

Er moet dus meer onderzoek gedaan worden naar emoties tijdens verlies. Er kan bijv. Gekeken worden of expressie van rouw-gerelateerde emoties varieert of verschillende uitkomsten promoot in verschillende culturele contexten. Ook kan gekeken worden naar de rol van lachen tijdens verlies en of dit hetzelfde effect heeft in andere culturen. En gekeken kan worden naar functies van lachen en factoren die invloed van lachen op verlies ervaring mediëren.

Sociaal functionele perspectief op verlies levert bruikbare operationele definities en een duidelijk empirisch gebaseerde set voorspellingen. Het heeft ook als voordeel dat het fenomeen van rouwen linkt aan theoretische en empirische literatuur van emotie en evolutionaire theorie. Het biedt handvaten voor toekomstig onderzoek.

Wat zijn de psychologische, sociale en gezondheidseffecten van het onthullen en delen van emotie? - Chapter 23

Soms is het praten over je gevoelens of ze opschrijven een voorspeller voor betere aanpassing. Maar soms kan sociaal delen een slechte aanpassing reflecteren.

Dit hoofdstuk bespreekt twee onderzoeksgebieden die van elkaar verschillen:

1. Rime en collega’s focussen op verbalisatie van emotionele gebeurtenissen en effect die dit heeft op emotioneel herstel van dergelijke gebeurtenissen. Emotioneel herstel wordt gedefinieerd als evolutie over tijd van arousal dat nog steeds opkomt wanneer een gegeven emotionele herinnering opkomt.

2. Pennebaker en collega’s hebben bredere effecten van onthulling van persoonlijke gebeurtenissen en fysieke en psychologische gezondheid onderzocht.

Deze twee velden verschillen in (a) onafhankelijke variabelen, (b) typen afhankelijke variabelen [emotioneel herstel vs. Fysieke gezondheid] en (c) wijze van expressie [orale verbalisatie vs. Geschreven expressie].

Sociaal delen van emotionele ervaringen

De meeste trauma’s zijn potentieel opbrekende gebeurtenissen. Deze gebeurtenissen kunnen namelijk sociale, emotionele en cognitieve wereld van individu verstoren. Hypothese werd gesteld dat neiging tot praten over een ervaring een karakteristieke gevolg was van niet alleen trauma maar elke emotionele ervaring. Sociaal delen betekent het heroproepen van emotionele ervaring in sociaal gedeelde taal met een aanwezige.

Basisbevindingen

Eerste stap in het onderzoek was achterhalen wanneer individuen over hun emotionele ervaringen praatten met anderen. Gevonden werd dat in 90% van gevallen emotionele ervaringen gedeeld werden. In 60% van de gevallen gebeurde het emotioneel delen dezelfde dag als de gebeurtenis. Mate van delen was voor alle emoties hetzelfde. Sociaal delen proces vond meerdere keren plaats en betrof meerdere ontvangers. Ontvangers varieerden als functie van sekse en leeftijd. Mate van sociaal delen van een bepaalde episode bleek een functie te zijn van hoe storend gebeurtenis is. Hoe storender het was, hoe meer het gedeeld werd. Emotionele intensiteit moet wel een grens overschrijden om sociaal delen op te wekken. Sociaal delen neemt toe met leeftijd en komt voor in alle culturen. Persoonlijkheid blijkt geen invloed te hebben.

Wanneer emoties gedeeld worden, worden ook de daarbij horende emotionele reacties geactiveerd. Reacties op gedeelde emoties produceerden verschillende deel gedragingen: positieve emoties delen werd als plezieriger beschouwd. Delen van bedroefdheid, angst of boosheid werd echter maar door een minderheid als pijnlijk of extreem pijnlijk ervaren. Het delen bleek dus niet zo aversief als verwacht. En zelfs dan zouden mensen nog hun gevoelens blijven delen. Waarom mensen hun emoties delen? Volgens algemene kennis is dat omdat het verbaliseren van een emotionele herinnering ervoor zorgt dat het een deel van zijn emotionele lading verliest. Dit kan getoetst worden door het vergelijken van verborgen en gedeelde emoties (verborgen zijn schaamte en schuld deze worden nauwelijks gedeeld). Vergeleken met gedeelde emoties, bleken niet gedeelde emotionele herinneringen niet meer of minder emotioneel opwindend: er was dus geen verschil. Dus aanname dat delen van emotionele herinnering, de emotionele lading ervan vermindert wordt niet ondersteund. Ook andere studies suggereerden dat verbaliseren van een emotionele ervaring niet bijdraagt aan emotioneel herstel.

Vervolgens werd gekeken naar hoe mensen sociaal delen. Uit studie van Pennebaker en collega’s bleek dat er geen effect was van hoe mensen iets deelden op indices van emotionele impact. Wel beoordeelden participanten in emotie conditie het delen als meer voordeling, als opluchting, cognitief behulpzamer en interpersoonlijk voordeliger. Er werden geen veranderingen gevonden in de impact van de emotionele herinnering, dit suggereert dat het delen van emotionele ervaring faalt in het verlichten van lading van emotionele herinnering. Toch beoordeelden participanten die hun emotionele ervaring hadden gedeeld dat als nuttiger.

Naderonderzoek naar de aanname kwam tot een verschil in herstelde en niet-herstelde herinneringen. Notie van emotioneel herstel is in deze zin logisch omdat: emotionele herinneringen die mensen selecteerden als niet-hersteld een sterkere impact hadden op subjectieve gevoelens en op sociaalgedrag dan het geval is voor emotionele herinneringen die mensen ‘hersteld’ vonden.

Niet herstelde herinneringen komen meer naar voren in deel gedrag dan herstelde  aan de ene kant zorgt het praten over een emotionele herinnering voor heractivatie van gebeurtenis gerelateerde emotionele gevoelens. Aan de andere kant zorgen residuele gebeurtenis-gerelateerde gevoelens voor residueel delen. Wanneer mensen falen in het herstellen van een emotionele episode hebben ze de behoefte om erover te praten en dat doen ze dan. Sociale beperkingen kunnen het delen wel beïnvloeden maar laten de behoefte aan praten intact.

Tussen conclusie: Sociaal delen van een emotie brengt geen emotionele opluchting tot stand. Sociaal delen verandert emotionele herinnering niet.

Sociaal delen binnen de context van verlies

Hoewel sociaal delen niet leidt tot emotioneel herstel heeft het wel andere cognitieve, psychologische en sociale functies. Sociaal delen blijkt een manier te zijn om ervoor te zorgen dat emotionele gebeurtenissen niet vergeten worden. Door het praten over emotionele gebeurtenissen, vormen mensen een sociaal narratief en een collectieve herinnering. Tegelijkertijd consolideren ze hun eigen herinnering voor persoonlijke omstandigheden waarin de gebeurtenis plaats vond. Verlies van een geliefde zorgt voor chaos in persoonlijke leven van individuen, dit leidt tot ontkenning en verandering van gevoel van realiteit. Wanneer nabestaanden het verlies sociaal delen, geven ze dood en consequenties ervan meer realiteit.

Dood van een geliefde daagt soms ook onze overtuigingen over coherente, voorspelbare en controleerbare wereld uit. Overweldigende emoties die resulteren van dergelijke uitdagingen leiden tot een staat van cognitieve activiteit. Hierbij gaat het vaak om een cyclus van ruminatief denken en op onsuccesvolle wijze proberen het allemaal te snappen. Sociaal delen zou deze cyclus onderbreken. Vergelijking van gedeelde en geheime herinneringen toonde aan dat geheime herinneringen meer cognitieve pogingen tot stand brachten dan gedeelde. Geheime herinneringen waren geassocieerd met het meer zoeken naar betekenis, meer moeite doen om gebeurtenis te begrijpen en meer pogingen om orde te brengen in wat er gebeurd was. Delen blijkt bij te dragen aan het verwerken van emotionele informatie en contemplatie van cognitieve behoeften die tot stand kwamen door emotionele gebeurtenis.

Het zoeken naar betekenis na verlies van een geliefde wordt gezien als een manier in omgaan met en aanpassen aan gebeurtenis. Door gebruik van sociaal delen kunnen mensen dood zelf en gevolgen meer zin en betekenis geven.

Sociaal delen is ook geassocieerd met meer emotionele banden tussen mensen. Delen van een intense emotionele ervaring kan fysieke afstand tussen twee personen verminderen. Vermindering van interpersoonlijke afstand kan langdurige consequenties hebben voor relatie tussen deler en luisteraar. Delen draagt dan bij aan ontwikkeling en behoud van hechte relaties. Het kan dus bijdragen aan het ontstaan van nieuwe relaties na verlies van een geliefde. Het kan ook helpen in het behouden van sociale netwerk en dus zorgen voor sociale steun van familie en vrienden aan nabestaande.

Disclosure (openbaarmaking) en gezondheid

Niet praten over een emotionele gebeurtenis of trauma met anderen kan inhiberende processen ontlokken: het actief onderdrukken van de behoefte om te praten over de gebeurtenis. Maar het niet delen van je verhaal kan cognitieve bijwerkingen hebben. Praten met anderen over een belangrijke gebeurtenis kan persoon helpen bij organiseren van de ervaring en er vrede mee te hebben. Het verduidelijkt ook psychologische staat van die persoon aan anderen en hierdoor kunnen anderen aanpassingen maken gebaseerd op wat persoon voelt en zegt. Zonder praten kan de getraumatiseerde individu dus ook geen vrede hebben met wat er gebeurd is en zal meer sociaal geïsoleerd zijn. Daarnaast kan inhiberen of uitten van gevoelens ook effect hebben op gezondheid.

Voor het onderzoeken van gezondheidseffecten van onthulling is gebruik gemaakt van schrijf paradigma. Dit paradigma is bijzonder omdat het laat zien dat mensen heel veel onthullen. Dit paradigma toont ook aan dat wanneer individuen de kans krijgen om diepe persoonlijke aspecten te onthullen van hun leven, ze dat ook echt doen. Meerderheid rapporteert dat schrijven over de ervaring betekenisvol en waardevol was in hun leven.

Uit onderzoek is gebleken dat het schrijven of praten over een emotionele gebeurtenis geassocieerd is met minder doktersbezoeken. Zelf-rapportages suggereren ook dat schrijven over ‘upsetting’ ervaringen, lange termijn verbeteringen in stemming en indicatoren van welzijn produceren. Over het algemeen wordt het schrijven over emotionele onderwerpen geassocieerd met significante verbetering in psychologisch welzijn. Ook gedragsveranderingen zijn gevonden: zoals verbeterde cijfers en minder werk. Echter zijn er relatief weinig betrouwbare veranderingen van gezondheid gerelateerd gedrag volgens zelfrapportages.

Schrijven over emotionele ervaring beïnvloedt wel metingen van fysieke en mentale gezondheid. Wanneer praten en schrijven vergeleken worden met elkaar blijkt dat praten met een therapeut minder negatieve stemmingen induceert op korte termijn vergeleken met schrijven, maar vergelijkbare lange termijn effecten heeft. Praten en schrijven over emotionele ervaringen blijken beiden beter te zijn dan schrijven over oppervlakkige onderwerpen. Maar disclosure studies zijn niet gerelateerd aan werkelijke interacties omdat er geen twee-weg interactie met de therapeut mogelijk is.

Keuze van onderwerp kan ook de uitkomsten selectief beïnvloeden: sommige typen ervaringen zijn beter om over te schrijven. Hoe meer dagen iemand moet schrijven over ervaringen, des te sterker het effect: een keer per week over ervaring schrijven en dat een maand lang is wellicht effectiever dan vier keer schrijven binnen 1 week. Zelfrapportages van waarde van schrijven maken echter geen onderscheid tussen kort schrijven of langer schrijven.

Weinig consistente persoonlijkheid of individuele verschillen hebben onderscheid kunnen maken tussen wie wel en wie niet voordeel ondervindt van het schrijven. Uit meta-analyses blijkt wel dat mensen die normaal gesproken niet praten over hun emotionele staat, meer voordeel ondervinden van schrijven over traumatische ervaringen dan mensen die open zijn. Mensen zullen dus meer voordeel ondervinden over het praten over stigmatiserende traumatische ervaringen dan ervaringen die sociaal geaccepteerd zijn. Er blijken geen educatieve, linguïstische of culturele verschillen te zijn wat betreft effecten van praten en schrijven over emotionele gebeurtenissen.

Implicaties voor verlies

Groeiend bewijs over onthulling suggereert dat het omzetten van verontrustende ervaringen in woorden geassocieerd is met verbeterde fysieke en mentale gezondheid. Schrijven of praten over dood van iemand zou dus coping moeten verbeteren. Maar data m.b.t. onthulling en coping onder nabestaanden is gemixt.

Uit studies naar schrijven blijkt dat mensen die schrijven over de dood van een geliefde in dezelfde mate voordeel ondervinden als mensen die schrijven over andere onderwerpen. Oppervlakkig gezien vertonen mensen mentale en fysieke gezondheidsvoordelen van schrijven over dood-gerelateerde onderwerpen. Een directe studie van verlies en disclosure vond dat onthulling resulteerde in lagere rapportage van hopeloosheid, depressie en ongewenste indringende gedachten.

Twee onderzoeksprojecten suggereren dat schrijf of praat interventies niet voor iedereen werken. Uit een van de onderzoeken bleek dat hoe emotioneler participanten waren tijdens de interventie hoe slechter ze met dood van partner omgingen 8 maand later. Onderzoek van Stroebe vond geen verschillen tussen experimentele participanten en controlegroep in termen van lange termijn fysieke gezondheid of metingen van emotionele impact en mentale gezondheid!

Nadere analyse van onthulling en verlies suggereert het volgende:

1. verlies door dood en verlies zijn geen unidimensionele constructen. Trauma en verlies overlappen maar zijn niet hetzelfde. Een plotselinge dood wordt eerder gezien als traumatisch. Je zou kunnen stellen dat mensen dus meer hebben aan onthulling na een traumatische verlies omdat (1) onthulling vooral nuttig is bij helpen van mensen om overeen te komen met chaotische, onverklaarde gebeurtenissen en (2) mensen vinden het makkelijker om te praten over meer voorspelbare verliezen dan plotselinge.

2. Sommige mensen ondervinden meer voordeel van onthulling interventies dan anderen. Zo zouden mannen meer hebben aan schrijven over gebeurtenis dan vrouwen. Het verschillend omgaan met mannen en vrouwen in interventie blijkt ook effectiever.

3. Wie vrijwillig meedoet met een onderzoek is ook relevant, want vaak is dat toch niet random. Een random gekozen steekproef laat wellicht niet zoveel effecten van onthulling zien omdat meeste participanten in goede staat zullen zijn.

4. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen onthulling als interventie en als reflectie van verlies door dood. Participanten vragen naar hoe ze zich voelen en wat ze denken op het moment van interview is een reflectie van hun verdriet in plaats van een interventie over hun verdriet. Als je wil dat een onthulling sessie een interventie is, moet een person actief door verontrustende ervaring heen werken. En de mensen die het meest hebben zijn degenen die duidelijke cognitieve veranderingen laten zien vanaf eerste sessie tot laatste.

5. Ook type afhankelijke variabele is essentieel. Of emotioneel herstel, waargenomen voordelen of gezondheidsmetingen worden overwogen is fundamenteel. Waar sociaal delen van emoties faalt in het voorspellen van positieve effecten op emotioneel herstel, suggereren data dat het een aantal andere belangrijke emotionele cognitieve en sociale effecten openstelt. Daarnaast kan het ook effect hebben op fysieke gezondheid en adaptief gedrag maar niet op subjectieve welzijn of negatieve stemmingen. In natuurlijke settings impliceert praten over emoties interpersoonlijke processen. (die nader onderzocht moeten)

Conclusie

Een emotioneel verontrustende ervaring heeft de potentie om mentale en fysieke problemen te vergroten. Al geloven mensen dat praten over hun emotie hen helpt, de mate waarin mensen praten over hun ervaringen helpt hen wellicht niet om te herstellen van hun emoties. Maar toch hebben ze mensen het idee dat praten over verlies met familie en vrienden hen helpt in het om verschillende redenen. Ontwikkeling en behoud van hechte relaties kan fundamentele functie zijn van sociaal delen van emotie. (meer onderzoek nodig)

Er is nu data dat suggereert dat het praten over emotionele gebeurtenis fysieke en psychologische gezondheid kan verbeteren. Degenen die meest voordeel ondervinden zijn wellicht de personen die normaal gesproken niet echt over hun gevoelens praten.

Tijdens verlies, werken mensen op natuurlijke wijzen door hun verdriet heen. Interventie is pas nodig als het maanden en jaren aanhoudt. Clinici zouden gebruik moeten maken van natuurlijke sociaal delen in groepen van familie en schrijftechniek als klinisch instrumenten voor mensen die moeite hebben in coping met verlies.

Sommigen hebben notie dat uiten van negatieve emoties effectief is voor succesvolle resolutie niet ondersteund. Andere taken kunnen even essentieel zijn. Expressie van betekenis geassocieerd met veranderingen in rollen van persoon en regels van familie systeem en grenzen van sociale omgeving kunnen evenwel belangrijk zijn en rol spelen bij expressie van gevoelens. Maar toekomstig onderzoek naar sociaal delen en schrijf paradigma zijn nodig als we het specifiek willen gebruiken, het zijn namelijk wel flexibele methoden.

Wat is ruminatieve coping en hoe gebeurt aanpassing aan verlies? - Chapter 24

In dit hoofdstuk gaat het om ruminatieve coping. Mensen die gebruik maken van ruminatieve coping focussen zich continue en herhaaldelijk op hun negatieve emoties zonder iets te doen om deze emoties te verhelpen. In de context van verlies gaat het om chronisch en passief focussen op rouw-gerelateerde emoties en symptomen.

Definitie van ruminatie (overpeinzing)

Ruminatie (in de rest van het hoofdstuk gebruik ik piekeren om hier naar te verwijzen) wordt gedefinieerd als het zich bezighouden met gedachten en gedrag die focus houden op negatieve emoties en mogelijke oorzaken en consequenties van die emoties. Mensen die zich bezighouden met piekerende coping denken constant aan hoe slecht ze zich voelen en omstandigheden omtrent deze gevoelens. Piekeren blijkt een stabiele individuele verschil te zijn; sommige mensen piekeren constant en anderen niet. Mensen die hoog scoren op ruminatieve coping zeggen vaak dat ze focussen op hun emoties en ze proberen te begrijpen om hun problemen op te lossen. Maar piekerende coping en probleem-oplossende coping zijn negatief gecorreleerd met elkaar. Dus hoewel piekeraars denken dat het piekeren hen helpt bij het oplossen van hun problemen, houden ze zich toch niet bezig met effectieve probleem-oplossend gedrag. Mensen die piekeren over hun verlies, proberen het verlies te begrijpen en er betekenis aan te verlenen, maar dat lukt ze niet.

Verder blijkt piekerende coping gecorreleerd te zijn met neuroticisme. In longitudinale analyses blijkt piekerende coping significante voorspeller te zijn van veranderingen in depressie over een periode van drie-weken, nadat gecontroleerd wordt voor mate van neuroticisme. Neuroticisme was juist geen significante voorspeller voor veranderingen in depressie na controleren voor ruminatieve coping. Deze resultaten suggereren dat piekerende coping gerelateerd is aan neuroticisme maar een betere voorspeller is van depressie. Piekerende coping kan ook nog een mechanisme zijn door welke globale trekken zoals neuroticisme gerelateerd zijn aan depressie.

Effecten van piekeren op negatieve stemming

Piekeraars blijken ook langere perioden van leed te ervaren. Participanten die een meer piekerende copingstijl hadden waren meer depressief. Ook hadden ze een grotere kans op depressieve symptomen die ernstig genoeg waren om te voldoen aan criteria voor een major depressieve stoornis. Effecten van piekerende coping op depressieve symptomen en depressieve stoornis waren significant zelfs wanneer gecontroleerd werd voor eerdere niveaus van depressie. Andere analyses suggereren dat piekeren angst symptomen, boze stemming en depressie verlengt.

Piekeren verlengt leed door een aantal cognitieve en sociale mechanismen:

1. Piekeren versterkt effecten van distressed stemming op het denken, het trekt aandacht naar negatieve gedachten en herinneringen die op de voorgrond treden en toegankelijk zijn voor negatieve stemming.

2. piekeren verstoort ook goede probleem-oplossing, vooral omdat mensen zo negatief denken over zichzelf en hun leven.

3. piekeren verstoort instrumenteel gedrag, want wanneer mensen piekeren gaan ze geen alledaagse activiteiten uitvoeren die hun gevoel van controle kunnen versterken en hun stemming verbeteren.

4. mensen uiten hun piekerende gedachten over en over met familieleden en vrienden en ze ervaren kritiek en afwijzing van hen.

Om te onderzoeken hoe piekeren leed verlengt is gebruik gemaakt van pieker inductie in aan lab studie, bij dysphorische participanten, een controle groep en non-dysphoric participanten. Dysphoric participanten die geïnduceerd werden om te piekeren genereerden meer negatieve herinneringen van het verleden en voelden dat negatieve gebeurtenissen vaker voorkwamen in hun leven dan dysphoric participanten die geïnduceerd werden tot afleiding of de nondysphoric groep. Piekeren alleen, in afwezigheid van dysforie was niet geassocieerd met het herinneren van negatieve levensgebeurtenissen. Piekeren leidde niet tot veranderingen in stemming van nondysphoric participanten. De resultaten suggereren dat piekeren adverse consequenties heeft alleen in context van dysphoric stemming en dat piekeren cognitie beïnvloedt door het versterken van effecten van negatieve stemming op beschikbaarheid van negatieve herinneringen. Wanneer gevraagd wordt naar het doen van voorspellingen over hun eigen toekomst, maken dysphoric mensen die geïnduceerd zijn tot piekeren meer negatieve voorspellingen dan dysphoric mensen geïnduceerd tot afleiding of nondysphoric participanten. Hopeloosheid voor een betere toekomst kan bijdragen aan meer depressieve stemming in dysphorische piekeraars en ondermijnen hun motivatie om hun leven te verbeteren. Dysphorische mensen die geïnduceerd worden om te piekeren, vertonen meer zelf-hinderende interpretaties van hypothetische gebeurtenissen. Of ze hypothetische gebeurtenissen interpreteren of echte gebeurtenissen, dysphorische mensen die piekeren zijn negatieveren en meer zelf-hinderend dan dysphorische mensen die niet piekeren of non-dysphorische mensen.

Piekeraars zeggen vaak dat ze piekeren om hun problemen te begrijpen en beslissen wat ze eraan gaan doen. Maar ze komen juist tot meer depressieve conclusies over hun leven en maken slechtere beslissen dan als ze niet zouden piekeren. Onder nabestaanden herinneren piekeraars meer negatieve herinneringen met hun overledene. Piekeraars interpreteren gebeurtenissen in hun leven als meer negatief. Piekeraars zijn hopeloos over de toekomst, verwachtend dat ze nooit een ander persoon zullen vinden om hun leven mee te delen. Piekeraars nemen slechte beslissingen. De negatieve gedachten en verwachtingen en consequenties over slechte beslissingen voeden leed van piekeraars. Ook is er bewijs dat piekeren instrumenteel gedrag verstoort: dat wil zeggen dat mensen ook de normale dagelijkse activiteiten niet uitvoeren welke juist hun stemming kunnen verbeteren. Ze doen dit dan niet omdat ze ongemotiveerd zijn door hun negatieve gevoelens. Sommige mensen willen het piekeren zelfs niet opgeven omdat ze het zien als een laatste band met de overledene, ze houden om deze wijze vast aan de overledene. Hoewel de meesten op een gegeven moment inzien dat loslaten niet betekent dat ze de connectie ook verliezen.

Piekeren verstoort ook sociale relaties. Piekeraars zoeken meer steun omdat ze meer actief en aanhoudend denken aan het verlies, betekenis ervan en hun reactie. Ze willen dit delen, maar rapporteren toch minder tevredenheid met steun die ze krijgen. En dit stond los van mate van leed.

Mensen zijn minder steunend voor rouwende piekeraars, omdat piekeraars maar door blijven gaan over hun verlies en hun gevoelens continue bespreken. Mensen trekken zich dan terug van de piekeraar, raken geïrriteerd of bekritiseren hen.

Piekeren verlengt leed door het meer beschikbaar maken van negatieve gedachten aan verleden, negatieve interpretaties van het heden en negatieve voorspellingen over de toekomst, dit interfereert met probleemoplossing en verstoort instrumenteel gedrag en sociale steun. Elk van deze kan weer depressie en andere negatieve emoties en symptomen versterken.

Waarom sommige mensen piekeren en anderen niet

piekeren heeft een zelf-instandhoudende kenmerk dat het moeilijk maakt voor mensen om zich eraan te onttrekken. Een van deze is een tekort aan motivatie van dysphoric piekeraars om deel te nemen aan activiteiten die hen wellicht beter doen voelen. Dysphoric mensen geloven daarnaast dat piekeren hen helpt inzicht te krijgen in zichzelf en hun problemen.

Een aantal persoonlijkheidskenmerken kunnen ook bijdragen aan neiging tot piekeren: mensen die neurotisch zijn, mensen die minder beheersing over hun leven hebben of minder dispositioneel optimistisch zijn. Piekeren blijkt echter los van deze kenmerken een voorspeller van depressieve symptomen.

Bepaalde contextuele factoren kunnen ook bijdragen aan piekeren: mensen die blootgesteld worden aan meerder negatieve gebeurtenissen of chronische situaties die moeilijk te controleren zijn, of die een geschiedenis hebben van oncontroleerbaarheid in hun leven, hebben grotere kans op piekeren. Want die gebeurtenissen geven mensen het idee dat ze weinig kunnen doen om controle te krijgen over hun levens  ze worden hopeloos en hulpeloos.

Mensen die geen adequate sociale steun hebben piekeren wellicht ook meer. Tekort aan sociale steun kan dan bijdragen aan piekeren en piekeren vermindert sociale steun ook weer. Sociale isolatie zorgt ervoor dat mensen niemand anders hebben om over hun problemen te praten en geeft hen mogelijkheid tot piekeren zonder objectieve feedback van anderen over de inhoud van hun gepieker. Sociale frictie representeert kritische en vijandige reacties van minderen, welke de piekeraar meer zorgen geven om over te piekeren.

Samenvatting van bevindingen:

• Ruminatieve coping betreft passieve en herhaaldelijke focussen op symptomen van leed en mogelijke oorzaken en consequenties van deze symptomen.

• Het blijkt een stabiele individueel verschil te zijn.

• Mensen die piekeren wanneer ze distressed zijn ebben langere periode van depressie, angst en boosheid.

• Piekeren versterkt en behoudt distress door verschillende mechanismen:
  1. Het versterkt effecten van distressed stemming op het denken en maakt negatieve gedachten meer toegankelijk.
  2. Het verstoort goede probleemoplossing, door het negatieve denken.

3. Piekeren verstoort instrumenteel gedrag door verminderen van motivatie om alledaagse activiteiten uit te voeren.
4. Piekeraars krijgen niet sociale steun die ze willen of nodig hebben omdat ze doorgaan en sociale normen van coping dus overschrijden.

• Vele factoren dragen bij aan piekeren:
  1. Zelfinstandhoudende kenmerken.
  2. Persoonlijkheidskenmerken.
  3. Het doormaken van meerdere negatieve levensgebeurtenissen
  4. Weinig sociale steun.
  5. Doormaken van niet normatieve verlies zoals verlies van iemand door een gestigmatiseerde ziekte als AIDS.

Implicaties voor interventies

wat moeten piekeraars doen dan doen? het onderzoek waarbij afleiding inductie werd gebruikt had succes in het verminderen van dysforie en verbeteren van denken en probleemoplossing, dus onderdrukken is goed voor piekeraars. Distraction induction geeft mensen een set neutrale beelden om zich op te richten zonder een expliciete eis dat ze moeten stoppen met nadenken over hun stemming. Het levert een plezierig alternatief voor de negatieve gedachten. Het is de positieve afleiding dat werkt en niet het onderdrukken van gedachten en stemming.

Cognitieve-gedragstherapie voor depressieve mensen bevat gedragsactivatie elementen die dienen als afleiding van hun piekerende gedachten. Deze interventies zijn effectief voor depressieve mensen en een van predictoren voor effectiviteit is de mate waarin patiënt bereid is om meer actieve strategieën te leren voor het omgaan met perioden van depressie.

Nabestaanden die piekeren zijn wellicht niet bereid om hun piekergedrag op te geven omdat ze geloven dat piekeren hun band met overledene behoudt. Deze overtuiging moet wellicht geconfronteerd worden en de piekeraars helpen om andere manieren te vinden voor het creëren van aanhoudende band met overledene. Deze activiteiten helpen de piekeraar misschien ook wel om betekenis te geven aan het verlies, welke piekeren zullen verminderen. Ook kan therapeut het piekeren doen verminderen door te helpen bij oplossen van een bepaalde concreet probleem waar iemand mee te maken krijgt als resultaat van het verlies. Het oplossen van probleem geeft de piekeraar iets minder om over te piekeren en kan gevoel van controle over het leven geven.

Elk van deze interventies kan piekeraar helpen bij het gebruiken van dual process coping. Stroebe en Schut stellen namelijk dat lange termijn aanpassing aan verlies, vereist dat mensen hun verdriet soms uiten en soms onderdrukken om om te gaan met nodige alledaagse activiteiten. Mensen die hun verdriet niet kunnen uitten leidden wellicht aan non-aanpassing, en hetzelfde geldt voor mensen die hun verdriet niet kunnen onderdrukken.

Ook het helpen van piekeraars bij het effectiever gebruiken van sociale steun kan nuttig zijn. Want steunende relaties blijken piekeraars meer te helpen dan niet-piekeraars. Sociale steun kan om verschillende redenen nuttig zijn voor piekeraars:

1. Steunende anderen kunnen piekeraar helpen bij het gebruiken van duale proces coping. Ook kunnen steunende anderen helpen bij het oppakken van alledaagse activiteiten na het verlies.

2. Steunende anderen kunnen een piekeraars ook helpen bij het verwerken van de vraag over de betekenis van het verlies. Voor piekeraars die geen sociale steun hebben kunnen sociale steun groepen wel nuttig zijn.

Conclusie

Onderdrukken van verdriet kan maladaptief zijn, maar er dus te lang op doorgaan zoals bij piekeren is ook niet goed. Nabestaanden helpen bij het vinden van een adaptieve midden weg tussen onderdrukken en piekeren is niet makkelijk. En onderdrukking en piekeren hebben anderen typen interventies nodig. CGT interventies kunnen wel nuttig zijn hierin, waarbij mensen geholpen worden hun dagelijkse activiteiten weer op te pakken. Anderen hebben meer baat bij steunende therapie.

Wat houdt de herziene coping-theorie en het rouwverwerkingsproces in? - Chapter 25

In dit hoofdstuk wordt gekeken naar hoe stress- en copingtheoriën toegepast kunnen worden om te begrijpen hoe mensen verlies door dood waarderen en er mee omgaan.

Stress- en copingtheoriën

Coping verwijst voor sommigen naar het succesvol overkomen van dagelijkse stress. Voor anderen verwijst het naar kwaliteit van het coping proces los van zijn effecten en uitkomsten. Ego-psychologie ziet de volwassen ego-processen die minimaal aantal verstoringen bevatten als coping. Lazarus & Folkman definiëren coping als verandering in gedachten en gedrag dat een individu gebruikt om om te gaan met externe of interne eisen van stressvolle situaties. Dit is een descriptieve, proces-georiënteerde aanpak, waarvan de evaluatie afhangt van beperkingen en eisen die inherent zijn aan context en soorten uitkomsten die worden onderzocht. (voor model zie bijlage 1)

Literatuur wijst uit dat (a) coping contextueel is en beïnvloed wordt door kenmerken van persoon-omgeving relatie, (b) coping is een proces dat verandert als de situatie verandert, (c) coping is multi-dimensioneel.

Model van Lazarus & Folkman is handig voor ordenen en suggereren van oorzaak-effect relatie. Coping begint met persoon en zijn/haar overtuigingen, waarden, doelen en bronnen voor coping en een gebeurtenis of conditie dat verandering of een bedreigende verandering signaleert in status van een gewaardeerde doel. Persoon waardeert de significantie van de gebeurtenis of conditie (Primaire appraisal) en zijn/haar opties voor coping (secundaire appraisal). Deze beïnvloeden de emotie die een persoon voelt en de intensiteit. Waardering beïnvloedt wat de persoon doet om om te gaan met leed en onderliggende problemen. Coping processen die persoon gebruikt veranderen door shifts in persoon-omgeving relatie. Deze verschuivingen kunnen resultaat zijn van onverwachtse veranderingen in de omgeving, effecten van coping gericht op veranderen van omgeving of coping pogingen gericht op veranderen van de betekenis van gebeurtenis. Elke verschuiving in persoon-omgeving relatie leidt tot herwaardering van de situatie welke op z’n beurt bijbehorende coping pogingen beïnvloedt.

Een onderzoek uitgevoerd onder mannen die iemand verloren aan AIDS toonde aan dat ze niveaus van positieve psychologische staten ervoeren door zorg en verlies proces heen. De vragen komen dan op (1) wat voor coping processen mensen in staat stellen om positief te kunnen blijven tijdens verzorging en verlies, (2) of positief affect aanpassingssignificantie heeft opzich.

Coping en positief affect

Actieve probleem-focused coping beschrijft pogingen tot het bereiken van specifieke proximale doelen. Actief probleem-focused coping werd gebruikt tijdens verzorging en verlies en vooral in de maand voor dat de partner dood ging. Het was inconsistent geassocieerd met verminderde negatieve stemming en consistent geassocieerd met toegenomen positieve stemming.

Reden voor actieve probleem-focused coping heeft een continue relatie met positief affect omdat het gebruik maakt van individuele gevoel van controle in een ziekte context dat mensen normaal gesproken hulpeloos doet voelen. Wanneer actieve probleem-focused coping leidt tot een succesvolle uitkomst stelt het individu in staat beheersing te voelen over de situatie voor een moment. Kwalitatieve analyses bieden ook steun voor deze interpretaties.

Positieve herwaardering verwijst naar cognitieve strategieën voor het opnieuw vormgeven aan de situatie om het in een positief licht te zien. Positieve herwaardering was significant en onafhankelijk geassocieerd met toename in positief affect.

Religieus en spirituele overtuigingen en ervaringen door welke mensen existentiële betekenis vinden waren ook gerelateerd aan positief affect, maar verband hierbij was complex. Kwalitatieve data toonden aan dat positief affect ondersteunden, maar kwantitatieve data toonden ook relatie met leed aan. In een onderzoek vonden ook McIntosh et al. dat religieus belang gerelateerd was aan verwerken van verlies, welke op z’n beurt gerelateerd was aan toegenomen distress 3 weken na verlies en afnam 18 maanden later. Religieus belang veroorzaakt dus distress dat nodig is voor lange termijn aanpassing aan het verlies.

Patroon van het samen voorkomen van positief en negatief affect suggereert dat positief affect wellicht adaptionele significantie heeft in coping proces. Coping processen die positief affect genereren en positief affect zelf lijken te helpen bij het behouden van vernieuwde probleem- en emotie-focused coping in het omgaan met chronisch stressvolle situatie.

Positieve emoties leveren wellicht ook belangrijke psychologische time-out wanneer leed intens wordt. Vele participanten in de studie van Folkman waren in staat een positieve betekenisvolle gebeurtenis te benoemen dat hen hielp om de dag door te komen. En dit bleken dagelijkse gebeurtenissen te zijn. Deze gebeurtenissen hielpen mensen wellicht ook om psychosociale hulpbronnen te herstellen. De negatieve psychologische staten geassocieerd met significante en aanhoudende stress motiveren mensen misschien wel om te zoeken naar en creëren van positieve psychologische staten die zorgen voor oplichting van leed.

Positief affect en emotie hebben ook adaptieve significantie in coping proces dat consistent is met sociaal-functionele interpretatie van emotionele expressie. Volgens deze interpretatie medieert emotie een individu’s aanpassing aan sociale omgeving en stressvolle levensgebeurtenissen door anderen te informeren van huidige staat en opwekken van reacties van anderen die welzijn, relatie tevredenheid en aanpassing direct beïnvloeden.

Herziening van copingtheorie

Het herzien van copingtheorie benadrukt het belang van positieve affect in coping proces. Origineel model in bijlage 1 sluit positief affect niet uit, maar de rol ervan is incidenteel. Herzien model geeft positief affect een belangrijke rol. Positief affect wordt erin betrokken als een uitkomst van onopgelost chronische stress dat tot stand komt door behoefte aan ervaren van positief welzijn tijdens distress. Het wordt behouden door betekenis-gebaseerde coping processen die te onderscheiden zijn van processen die distress reguleren.

Toepassing van de theorie

Een reden voor het uitvoeren van een longitudinale studie naar verlies, is het identificeren van predictoren van uitkomsten. Op deze wijze kan ingewerkt worden op factoren die aanpassing ondersteunen en kunnen factoren die aanpassing in de weg staan onderbroken worden. Gekeken kan worden naar sekse, leeftijd, dispositionele coping stijlen, persoonlijkheid, relatie met overledene en andere contextuele coping variabelen. Hoewel contextuele coping variabelen geen traditionele voorspellers zijn, kan het betrekken ervan wel inzicht geven in processen door welke mensen aanpassen en herstellen van verlies.

Focal stressful encounter

in verlies studie werden mensen gevraagd stressvolle situatie te beschrijven en te beschrijven hoe ze ermee zijn omgegaan. Maar stressvolle eisen geassocieerd met verlies zijn existentieel niet makkelijk te definiëren. Het zou wellicht beter zijn geweest om te vragen naar voor aanpassing significante stressvolle ervaringen: dit zou meer info hebben gegeven.

Verschuiving van specifieke stressvolle encounters naar adaptieve significante stressvolle ervaringen heeft consequenties voor metingen. Coping binnen specifieke stressvolle situaties kan gemeten met vragenlijsten. Maar vragenlijsten naar coping strategieën zijn niet gemaakt om coping met algemene, existentiële stress te meten die te maken hebben met aanpassingstaken. Kwalitatieve methoden en gebruik van narratieven zijn in dat geval beter omdat ze inzicht geven in hoe iemand met situatie omgaat en de gedachten en handelingen van die persoon.

Aanpassingstaken die te maken hebben met herstel-oriëntatie (Stroebe & Schut) kunnen ook niet gevat worden door typische vraag naar stressvolle gebeurtenissen. Herstel-oriëntatie coping omvat proactieve gedachten en handelingen die te maken hebben met toekomstgerichte plannen en doelen. Het betreft het productief omgaan met aanwezige stressoren en proactieve wijze waarop mensen potentiele stressoren vermijden of van zich afzetten. De coping processen geassocieerd met herstel-oriëntatie moeten nog gedocumenteerd worden en een eerste stap is dan mensen te vragen naar aspecten van herstel van verlies.

Issue van uitkomsten

Het design van Folkman’s studie kwam dicht bij aanbevolen standaarden voor verlies door dood onderzoek. Het was longitudinaal, het begon voordat een persoon was overleden, het had vergelijkingsgroepen en controlegroepen welke in staat stelde tot het specificeren van effecten als resultaat van verzorging, verlies en HIV. Ook werden variabelen relevant voor theoretisch model herhaaldelijk gemeten waaronder stress, coping, stemming en fysieke gezondheid. Grote hoeveelheid data maakte het mogelijk om vele voorspellingen en verklaringen te leveren. Er zijn twee grote dimensies voor kenmerken van psychologische reacties die mensen hebben op verlies. Er zijn studies die zich richten op context van psychologische reacties welke vergelijkingen maken tussen mensen die iemand hebben verloren en mensen die dat niet hebben. Minder aandacht wordt besteed aan de vorm van de uitkomsten, waarbij bedoeld wordt of de uitkomst verwijst naar een punt of punten in tijd of juist een patroon van uitkomsten over tijd is. Je kunt dit onderzoeken door (1) groepen met elkaar te vergelijken op een bepaald moment, (2) te kijken naar mate van verandering dat plaatst heeft gevonden binnen een bepaald interval of (3) te kijken naar de vorm van de helling, hiervoor heb je wel 3 meetpunten nodig. Afname of toename van helling kan dan statistisch berekend door een gemiddelde. Een gemiddelde heeft een overall idee van hoe depressief een persoon was over tijd maar geeft geen patroon weer.

Er is dus een aanpak nodig dat onderscheid maakt tussen patronen. Dit kan door classificeren van individuele trajecten in categorieën die veel voorkomende variaties in verlies reacties beschrijven. Dit levert een manier voor representeren van klinisch betekenisvolle variaties in herstel patronen die gebruikt kunnen worden voor het versterken van evaluatie proces.

Conclusie

In dit hoofdstuk is een theorie van coping beschreven. Een belangrijke element van dit model is het betrekken van positieve indicatoren van aanpassing en herstel en processen die positieve indicatoren ondersteunen. Het model dient aangepast te worden voor het gebruik in context van verlies door dood, door aandacht te schenken aan focale stressvolle confrontaties, het verbreden van meetmethoden en aandacht te geven aan vormen en inhoud van uitkomst variabelen.

Wat zijn psychotherapeutische en farmacologische interventies voor rouwende personen? - Chapter 26

Veel van de internalisaties die plaatsvinden in relatie tot verlies dragen bij aan wie we zijn. Het leren geassocieerd met rouwen en overeenkomen met het verlies dragen ook positief bij aan de manieren waarop we met andere tegenslagen en veranderingen in het leven omgaan. Formele interventies voor nabestaanden kunnen geconceptualiseerd en geïmplementeerd vanuit vele bronnen. Elke overweging van mogelijke interventies moet rekening houden met mogelijke interventies en wetenschappelijk bewijs dat effectiviteit ervan valideert.

Interventies

Het model van Mrazek en Haggerty beschrijft preventieve interventies, zoals universele interventies die toegepast kunnen op hele populatie. Selectieve interventies richten zich op populatie met hoge risico. Geïndiceerde interventies zijn voor individuen met een heel hoog risico, bijv. in predromale fase van een stoornis. Hierin is case identificatie het herkennen van stoornis en vroegste effectieve handhaving. Standaard behandeling van vastgestelde condities verwijst vaak naar implementeren van evidence-based richtlijnen en behoud behandeling verwijst naar herstel, steun, meegaandheid en het zo goed mogelijk leven met een stoornis die wellicht terug kan komen.

Concept van preventie is gebaseerd op kennis dat morbiditeit tot stand komt voor sommige nabestaande in termen van ontwikkeling van verlies pathologie. Sommige mensen hebben ook een hoger risico op ontwikkelen van stoornissen na verlies. Preventieve aanpakken richten zich op het verminderen van risicofactoren en toenemen van beschermende factoren voor het verminderen van kans op adverse uitkomsten. Preventieve interventies betreffen educatie over en steun van normaal verlies. Dit maakt processen in degenen die beïnvloed zijn door verlies gemakkelijker in de algemene populatie.

Selectieve interventies richten zich op individuen die door screening e.d. geïdentificeerd worden als meer kwetsbaar voor negatieve effecten op gezondheid en welzijn. Sommige mensen lopen een risico op persoonlijke factoren. Er kunnen persoonlijke kenmerken van individu zijn die bijdragen aan manieren waarop hij/zij omgaat met adverse levenservaringen. Ervaringen uit verleden waar iemand geen controle over heeft gekregen verhogen kwetsbaarheid geassocieerd met verlies.

Omstandigheden omtrent onverwachtse dood worden ook geassocieerd met hoger risico op adverse uitkomsten. Andere factoren zijn traumatische omstandigheden rondom de dood. Andere nadelige gebeurtenissen in tijd rondom en na verlies dragen ook bij aan kwetsbaarheid van individuen in termen van hun capaciteit in omgaan met verschillende stressoren. Sociale netwerk dat steun levert aan nabestaanden en instaat stelt tot expressie en resolutie wordt ook als factor gezien dat bij kan dragen aan kwetsbaarheid. Ook kunnen er sterke sociale voorschriften zijn die interfereren met capaciteit om te reageren op behoeften van persoon. Selectieve interventies kunnen toegepast bij individuen of families die risico lopen om verlies-gerelateerde pathologie te voorkomen.

Effectieve interventies zijn crisis interventies voor weduwes. Het moedigt aan tot expressie van scheidingsleed, boze protest, rouwen in positieve en negatieve zin en uiting van relevante gevoelens. Informatie, herkenning van verlies, erkenning van de overledene en de verloren relatie dragen bij aan vergemakkelijken van resolutieproces, bedoeld om risico te verminderen/opheffen zodat een normaal niveau van respons uitkomsten bereikt worden.

Er zijn ook speciale interventies voor ouders die hun kind hebben verloren. Leeftijd van zwangerschap, neurotische persoonlijkheid of psychiatrische symptomen voor het verlies en familie compositie bleken voorspellers te zij van morbiditeit. Studies hebben aangetoond dat begeleiding alleen geleverd zou moeten worden aan degenen die het nodig hebben: mensen met een hoge risico of die al pathologie vertonen.

Vance en collega’s tonen aan dat preventieve interventie programma’s effectief waren bij personen met hoog risico. Zij leverden informatie, steun en boden mogelijkheden voor het uiten van verdriet en het verkennen van betekenis en om door te gaan met het leven. Murphy zette ook een preventieve interventie op, welke probleem-focused en emotion-focused steun betrof. Beide dimensies bleken relevant.

Studies van ouderlijk verlies suggereren dat er significante voordelen zijn. Lohnes en Kalter beschreven een model van time-limited interventie groepen en stelden dat er overeenkomende thema’s zijn die in overwegingen genomen moeten worden. Zo is er een behoefte om interne representatie te behouden van de dode ouder. Andere studies benadrukken belang van een gevoel van familie veiligheid nadat een ouder dood gaat en behoud van omgeving van hechting en zorg. Alleen met zekerheid van deze typen veiligheid kan een kind omgaan met het verlies.

Een familie georiënteerde preventie programma voor kinderen werd ontworpen om variabelen in familie omgeving te verbeteren welke mediatoren zijn van effect van ouderlijke dood op mentale gezondheid van familie. Dit onderzoek duidt op belang van een zorgzame omgeving en ouderlijke effectiviteit en openheid voor rouw gerelateerde issues: welke allemaal belangrijk zijn voor preventie voordelen voor kinderen volgend op dood van een ouder. Familie interventies, preventieve groepen, steungroepen en andere programma’s hebben positieve resultaten gevonden. Maar het is de vraag of de wijze waarop participanten in studies geworven zijn, in staat stelt tot generalisaties, en dat is vaak niet het geval!.

Voor ouderen die lijden onder verlies zijn zelfhulpgroepen effectief gebleken. In de oudere populatie is er een verband tussen verlies en depressie waarbij verlies als uitlokkende factor kan dienen: dit maakt preventieve interventies bij hoog risico groepen van ouderen belangrijk. Maar er is een behoefte aan systematische en epidemiologisch gebaseerde interventie, zodat effectieve preventieve interventies generaliseerbaar en meer gepast worden voor toepassing.

Vroege interventies

Vroege interventies richten zich op individuen die ofwel hoge mate van verlies-gerelateerde leed vertonen in vroege post-bereavement periode of tekenen van pathologie vertonen. Deze interventies kunnen ook gezien worden als geïndiceerde preventieve interventies gericht op het voorkomen van verlies specifieke pathologie ofwel vroege interventies voor prodormale pathologie. Onderzoek van Vachon et al., heeft aangetoond dat deze interventies effectief zijn bij hoge-risico groepen. Maar op lange termijn verkorten ze resolutie periode en voor hoge risico mensen en vergemakkelijken het verminderen van verdriet vergelijkbaar met ratio van lage-risico groep.

Basis voor behandeling van mensen die een geliefde verloren hebben gaat samen met preventie, waar een specifieke verlies gerelateerde pathologie is, zullen er pogingen zijn om normaal rouwproces te faciliteren.

Er is bewijs geweest voor de effectiviteit van een aantal psychotherapeutische behandelingen. Stroebe en collega’s deden onderzoek naar twee soorten coping; probleem-focused coping bleek beter te werken voor mannen en emotie-focused coping bleek beter te werken bij vrouwen. Beide wijzen waren effectief in het verminderen van leed.
Kleber en Brom deden onderzoek naar psychodynamisch georiënteerde interventies, dit bleek het meest effectief te zijn bij mensen die rouwen en met name bij mensen die vermijdend rouwen.

In meeste studies is het psychotherapeutisch doel het faciliteren van normale rouw of verlies proces. De interventies zijn kort, doelgericht en gaan niet in op complexe issues van iemands leven tenzij het relevant is voor het verlies. Nabestaanden moeten begrepen, gemeten en mee om gegaan op een wijze die hun sociale, culturele en persoonlijke contexten erkent.

PTSS en verlies

Verlies werd gezien als een traumatische stressor dat zou kunnen leiden tot stress respons syndromen, later werd het duidelijk dat normaal verlies niet gezien kon worden als stressor die voldoet aan criteria van DSM-IV. Tegenwoordig is er een toenemende interesse in traumatische rouw, maar deze term verheldert niet de traumatische stress of PTSS fenomenologie. Deze twee zijn echter te onderscheiden door verschillen in patronen van arousal, gevoelens en preoccupaties en intrusies. Bij traumatische omstandigheden rondom de dood, maken PTSS-achtige symptomen en syndromen het verlies proces wel gecompliceerd. Schut en collega’s hebben aangetoond dat PTSS frequent voorkomt bij nabestaanden en gecorreleerd is met ontevredenheid rondom afscheid van de overledene. Effectieve interventies bij PTSS zijn cognitief-gedragstherapeutisch of farmacologisch. Dergelijke interventies zou preventief gebruikt kunnen worden. Interventies die eerst gericht zijn op de trauma en daarna pas het verlies hebben wellicht betere uitkomsten, maar dit is nog niet goed onderzocht. Een probleem dat hierbij opspeelt is dat mensen zichzelf teveel als slachtoffer zien en hieraan vasthouden. Hiervoor zijn weer aparte interventies voor nodig. Wanneer trauma heel erg is, worstelt nabestaande misschien ook met psychologische en fysieke overleving waardoor het verwerken van de trauma en het verlies veel later pas komt. Ook hierbij is er behoefte aan betere en vaardigere interventies.

Emotionele stoornissen en verlies

Recentelijk wordt er duidelijk onderscheid gemaakt tussen normaal verlies proces en depressie, ook de meer traumatische vormen van rouw kunnen onderscheiden worden van depressie of andere affectieve stoornissen. Dat sluit niet uit dat er wel een kans is op het ontwikkelen van affectieve stoornis bij gecompliceerde rouw.

Studies hebben aangetoond dat symptomen van angst en depressie wel voorkomen bij nabestaanden maar dat dit afneemt in eerste jaar na verlies. Bij ouderen komen affectieve stoornissen volgend op verlies wel vaker voor, voor hen zijn psychotherapeutische en farmacologische interventies dan ook geïndiceerd. Als er psychiatrische problemen zijn, dan moet hier apart mee omgegaan worden wat betreft implicaties voor behandeling. Psychotherapeutische interventies zullen deel zijn van en dienen aangepast te worden aan ontwikkeling stadium en modaliteiten die het meest effectief zijn voor het probleem. Cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie zijn dominerende modaliteiten. Overwogen kan worden om medicatie te gebruiken mits er sprake is van depressie bij het verlies. Ook angst symptomen worden gevonden in nabestaanden, en sommige hebben grotere risico voor het ontwikkelen van angststoornis in plaats van depressie. Deze angst dient wel rekening te worden gehouden met normale separatie-angst welke versterkt wordt tot pathologische vormen na verlies. Ook hierbij is dan ook een behandeling nodig dat relevant is voor gediagnostiseerde conditie.

Psychotherapie met nabestaanden vereist hoe dan ook een dynamisch begrip van verlies en zijn effecten; zoals verlaagde verdediging in acute perioden van verlies; intense affectieve reacties; pijn van verlatingsleed en het verlangen; pervasieve boze protest en focus, verdriet, en uitsluiting van psychologische rouwprocessen. Nabestaanden vinden het moeilijk om te praten met de therapeut of richten boosheid op de therapeut. Soms gaan ze zich hechten aan de therapeut. In therapie moet er dan ook een mix zijn van compassie en humaniteit, professioneel handelen, geduld en het gevoelig zijn voor de timing van progressie. Er kunnen problemen zijn met tegenoverdracht of het herbeleven van eigen persoonlijke verlies bij de therapeut. Hier moet dan ook goed opgelet en rekening mee gehouden worden.

Conclusie

Onderzoek naar interventies vereist verdere ontwikkeling. Psychotherapie en conceptuele basis is een essentieel component van begrip en omgang met reacties op verlies. Kennis van hechting en psychodynamische theorieën kunnen helpen in de praktijk door hun inzicht in sociale, psychologische culturele en biologische processen. De principes informeren de interventies die nodig zijn voor het normaliseren van verlies proces. Deze kunnen psychotherapeutisch, farmacologisch of een combinatie van beiden zijn.

Hoe om te gaan met traumatische rouw als een onderscheidende stoornis (een redenering, consensuscriteria en een voorlopige empirische test)? - Chapter 27

Dit hoofdstuk gaat in op symptomatologie van traumatisch rouw. De symptomen van pathologische rouw, ook wel traumatische rouw genoemd blijken geen eenduidig syndroom te vormen, met symptomen die zich onderscheiden van verlies gerelateerde depressie of angst.

Symptomen van traumatische rouw (TR) blijken te laden op een unidimensionele factor dat onderscheidbaar is van depressie zoals blijkt uit drie onafhankelijke steekproeven. Ook de interne consistentie blijkt hoog te zijn. Hoewel empirisch bewijs steun levert voor uniteit van TR symptomen, kunnen deze symptomen geconceptualiseerd in twee categorieën: 1) symptomen van scheidingsangst en 2) symptomen van traumatische leed. De term traumatische rouw wordt gebruikt omdat: a) de term gecompliceerde rouw vaag was, wat is nou gecompliceerd ook de term onopgelost verwijst enkel naar chroniciteit van symptomen en was dus ook niet alles omvattend, (b) reactie wordt gezien als stressrespons syndroom, veel van de symptomen lijken namelijk op dat van PTSS. De trauma waar het hier over gaat blijkt specifiek te zijn, het gaat over een verlating/scheidingstrauma. De term traumatische rouw omvat accuraat de fenomenologie van de stoornis omdat het verwijst naar twee belangrijke componenten van het syndroom namelijk symptomen van traumatische leed en scheidingsleed.

Deze symptomen zijn door onderzoekers ook geobserveerd. Ook zijn er luxerende (uitlokkende) factoren achterhaald namelijk; symbiotische of ‘enmeshed’ relaties met overledene (dit is echter vastgesteld in case studies).

Ook in laboratorium studies zijn TR syndromen onderscheidbaar gebleken. Onderliggende fysiologie van TR verschilt van depressie met betrekking tot hormoon niveaus (cortisol en groeihormoon) en reacties op dexamethasone supression test.

TR en major depressive disorder (MDD)

Verschillende observaties onderscheiden deze twee stoornissen. Symptomen van TR blijken een aparte cluster te vormen, voorspellen verschillende mentale en fysieke gezondheidsstoornissen welke verschillen van uitkomsten van depressie; TR heeft een onderscheidbare klinische koers en reactie op DST. Ze verschillen in slaapprofielen en hebben onderscheidbare risico factoren.

TR en aanpassingsstoornis

Diagnose van AD is niet gepast bij mensen die lijden aan TR omdat:
1) AD geen specifieke klinische kenmerken van TR bevat
2) er is stipulatie dat AD binnen 6 maanden opgelost dient te worden als de stressor is verdwenen, TR kan juist jaren aanhouden.
3)criterium D voor AD stelt dat symptomen niet het gevolg van verlies kunnen zijn!

TR en PTSS

Ook al is TR een stress respons syndroom, het is niet hetzelfde als PTSS. De trauma bij TR is het resultaat van een scheiding, welke leidt tot separatie angst. PTSS criteria bevatten daarnaast ook niet de kern symptomen van separatieleed zoals verlangen en zoeken naar overledene. Bij TR is het de afwezigheid van de persoon dat leidt tot leed en niet de angst dat de verschrikkelijke gebeurtenissen herbeleefd worden. Het herbeleven van het bestaan van de overledene is soms zelfs een bron van comfort. Meest op de voorgrond tredende gedrag is het zoeken naar herinneringen aan de overledene. In TR, is de hypervigilantie gerelateerd aan het zoeken van cues in de omgeving. Verder onderzoek suggereert een tekort aan diagnostische overlap tussen individuen met TR en PTSS. Maar hoewel er overlap is tussen symptomen van TR en PTSS zijn deze 2 stoornissen niet isomorf en lijkt TR een unieke type stress respons syndroom te zijn.

Een aantal studies geven aan dat individuen met syndromale niveau van TR een groep vormen met een slechte prognose. Voor een significante minderheid, zal de ernst van TR jaren aanhouden. Studies van symptomen van TR gemeten 6 maanden na verlies voorspellen mentale en fysieke gezondheidsproblemen, en adverse gezondheidsgedrag, TR symptomen lijken verder geassocieerd te zijn met somatische symptomen en aanhoudende sociaal disfunctioneren. TR lijkt verder een risico factor te zijn voor suïcidaliteit!

Studies van prevalentie, risicofactoren, uitkomsten, neurobiologie, preventie en behandeling van TR lijden onder het niet hebben van gestandaardiseerde criteria. Maar er kunnen ook onbedoelde negatieve consequenties zitten aan het vaststellen van TR als een nieuwe nosologische entiteit. Maatschappelijke normen en culturele overtuigingen geven vorm aan reacties op verlies. Het vaststellen van uniforme criteria voor TR kijken over het belang van culturele en individuele verschillen heen. Het toepassen van gestandaardiseerde criteria voor stoornis van rouw, promoot wellicht een homogeen beeld van de manieren waarop maladaptieve rouw reacties zich presenteren en zo waardering voor individuele en culturele variaties in reacties op verlies verminderen.

Het vaststellen van een diagnose van maladaptieve rouw pathologiseert/ stigmatiseert de normale reacties op verlies wellicht. Het ontwikkelen van TR als een stoornis moedigt aan tot een ongevoeligheid tegenover normale gevoelens van verdriet en verlies dat samengaat met dood van een geliefde door het doen toenemen van kans dat iemand die rouwt ook gediagnostiseerd wordt als het hebben van een stoornis. Ondanks de potentiele negatieve consequenties van het vaststellen van gestandaardiseerde criteria voor TR, dienen degenen die risico lopen toch geïdentificeerd en geholpen te worden. Het niet diagnosticeren van die personen gaat gepaard met ergere gevolgen. Het opstellen van specifieke en sensitieve criteria zou kans op het verkeerd labelen van individuen met TR verkleinen.

Prigerson en Jacobs hebben samen met een panel van experts wel een poging gedaan tot het ontwikkelen van criteria.

Methode

een belangrijk punt was hoe het onderscheid te maken tussen normaal en pathologische rouw. Vervolgens kwam de panel tot overeenstemming dat bepaalde symptomen van rouw, die langer aanhielden dan twee maanden de kritische factoren zouden zijn voor het onderscheid tussen normaal en pathologische rouw. Waarom twee maanden? Data van studie toonde aan dat meting na 6 maanden beter was voor voorspellen van negatieve uitkomsten dan data van 2 of 3 maand na verlies. Vervolgens werd type verlies beperkt tot ‘dood van een geliefde’ als criterium. Daarna werd vastgesteld dat er twee symptoom clusters waren die TR symptomen definiëren:

1. symptomen van separatie-distress: dit zou aan kern van rouw gerelateerde stoornissen liggen. Criterium A1 is het hebben ervaren van dood van een significante ander. A2 responsen betreffen indringende, distressing preoccupatie met overledene. Eenzaamheid werd als item bij het onderzoek meegenomen

2. symptomen van traumatische leed: criterium B is de cluster van traumatisering door het verlies. De voorgestelde traumatische distress symptomen betreffen poging tot het vermijden van herinnerd worden aan overledene, gevoelens van doelloosheid en hopeloosheid omtrent de toekomst, gevoel van ‘numbness’ of onthechting resulterend van verlies, geshockeerd of versteld staan van verlies, problemen hebben met erkennen van de dood, gevoel dat leven leeg is zonder de overledene, gefragmenteerd gevoel van vertrouwen hebben, van veiligheid en controle en het ervaren van boosheid over de dood. Een nieuw symptoom werd toegevoegd; namelijk het gevoel hebben dat een deel van jezelf overleden is , dit wordt door mensen ervaren als deel van identificatie met de overledene. Items van cluster B zijn bedoeld om specifieke manieren te reflecteren waarop individuen met TR getraumatiseerd zijn door het verlies.

Studie werd uitgevoerd onder 308 weduwes en weduwenaren. TR werd hierbij getoetst aan de hand van een vragenlijst welke leidde tot verfijning van de criteria. Nader onderzoek naar grotere representatieve steekproef voor wie alle voorgestelde items en responsen beschikbaar zijn zal wellicht een meer definitieve toets van criteria leveren.

De studie had een aantal limieten

1) de groep gebruikt voor het toetsen van criteria was niet random, participanten kregen een brief thuis, en ze konden zelf beslissen of ze mee wilden doen. Reactie van de respondenten op het verlies, verschilt wellicht van de mensen die niet mee wilden doen. Er werd in de steekproef een lage gemiddelde gevonden van symptomen van TR. Dit suggereert dat de participanten die wel deel wilden nemen wellicht minder leed ervoeren dan degenen die weigerden. Conclusies kunnen niet met zekerheid getrokken.

2) de items van widowhood questionnaire bevatten niet de exacte woorden van de voorgestelde criteria. Ook bevatte het geen item voor het meten van criterium B5(gevoel van verbazing, versteld staan ed.)

3) de items werden gescoord op een continuüm, en niet op aanwezigheid/ afwezigheid. De scores gingen er dan ook om of iemand boven of onder een bepaalde grens scoorde en niet om een diagnose. Wel is de uitgevoerde analyse een stap vooruit ondanks de limieten.

Voor criterium A2 werd gevonden dat deze bevredigende kenmerken had. Hoge ratio van gevoeligheid dat bereikt werd door het presenteren van drie van de vier symptomen als waar, is wellicht indicatie dat de criterium goed zou zijn als middel voor het identificeren van individuen die de stoornis hebben.

De hier gepresenteerde criteria specificeren de diagnose niet gesteld mag worden voor 14 maanden na verlies. Maar de studie hier toonde aan dat mensen met TR symptomen veel eerder geïdentificeerd kunnen worden. Echter werd criterium C (duur van twee maanden) niet geanalyseerd, waardoor conclusies niet getrokken kunnen worden. Recente studies hebben aangetoond dat symptomen van TR geen klinisch significante verstoring in sociale, beroepsmatige of andere belangrijke delen van functioneren (criterium D) voorspellen. Resultaten van de analyse suggereren dan ook dat de voorgestelde criteria, wel bevredigende kenmerken hebben en goed zouden zijn bij het bepalen van welke individuen lijden aan TR.

TR en normale rouw

normale rouw reacties kunnen gekenmerkt worden door afwezigheid van gespecificeerde niveaus van de voorgestelde criteria. De overlevenden, zouden verdrietig zijn over het verlies en de overledene missen vooral in de eerste maanden volgend op het verlies, maar zouden een graduele terugkeer ervaren in de eerste jaren na het verlies. Ook hun distress zal afnemen en ze zullen in staat zijn zich aan te passen aan hun nieuwe omstandigheden zonder moeilijkheden.

Conclusie

extensieve veldonderzoek is nodig voordat gestandaardiseerde criteria voorgesteld kunnen worden. Gekeken kan worden naar invloed van factoren als cultuur, leeftijd en relatie met overledene. Ook dient er getoetst te worden of er nog subtypes zijn van TR en mate waarin het syndroom voorkomt als gevolg van andere typen verlies.

Hoe werkt de reconstructie van betekenis als het gaat om verdriet en cognitieve gedragstherapie? - Chapter 28

Neymeyer heeft gepleit voor toepassing van een nieuwe wave van rouwtheorie welke behoefte voor toenemende aandacht voor cognitieve processen inhoudt. Er is een toename in begrip van aanpassing aan verlies als het vormen van betekenissen of het herbouwen eerder aangehouden aannames. Daarnaast wordt gesteld dat de betekenis van het verlies wordt herzien over tijd. Cognitieve gedragstherapie(CGT) lijkt meest passende therapie te zijn om nabestaanden te helpen in het onderzoeken en formuleren van constructie van hun relatie met de overledene.

Beck en Ellis worden gezien als meest invloedrijke pioniers van CBT. Er kunnen vier intrinsieke aannames worden geïdentificeerd die cognitieve therapie en theorie begeleiden:

Ten eerste wordt aangenomen dat individuen actief vorm geven aan hun realiteit, zo worden persoonlijke en idiosyncratische betekenissen toegekend aan gebeurtenissen. Ten tweede wordt aangenomen dat cognitie, gedrag en gevoelens medieert. Cognitieve theoristen stellen dat cognitie, emotie en gedrag wederkerig bepalend en interactieve constructen zijn. Ten derde wordt gesteld dat cognitie kenbaar en toegankelijk is, dat wil zeggen dat mensen begeleid kunnen worden om toegang te verkrijgen tot hun foute informatie verwerking. Ten vierde staan cognitieve veranderingen centraal in het menselijk veranderingsproces. Elke affectieve of gedragsmatige verandering kan alleen plaats vinden tegelijk met verandering in mediërende cognitieve producten, processen en structuren. Een laatste belangrijke aanname heeft betrekking op mate van cognitieve functioneren. Vaak wordt een tripartite conceptualisatie voorgesteld bestaande uit: (1) cognitieve inhoud of automatische gedachten, (2) cognitieve processen of informatieverwerking stijlen, (3) cognitieve structuren of schema’s. Binnen een gegeven situatie neigen automatische gedachten op te spelen, snel en zonder intentie. Cognitieve processen en schema’s zijn juist cross-situationele neigingen, het zijn fouten in informatieverwerking of geactiveerde schema’s die meer absoluut zijn.

Een typische CBT sessie bevat directe, collaboratieve discussies tussen cliënt en therapeut waarin de focus van de sessie samen wordt besloten. Therapeut gaat niet uit van a priori kennis die zij heeft over de betekenissysteem van de cliënt en vraagt de cliënt om duidelijkheid. De nadruk ligt op het heden en anticipatie van nabije toekomst, waarin de cliënt experimenteert met de volgende stap naar het bereiken van het gewenste doel.

De socratische methode en therapeuten stand van begeleide ontdekking zijn fundamenteel aan standaard CBT aanpak. Socratische methode gaat om het vragen stellen aan de cliënt, die de cliënt kan beantwoorden. Het trekt aandacht van cliënt naar informatie die buiten huidige focus van cliënt ligt en gaat van concreet naar abstract, zodat de cliënt de nieuwe informatie kan toepassen om voorgaande aannames te evalueren of nieuwe ideeën op te stellen.

Behandeling is niet iets dat een cliënt aangedaan wordt, het is een proces waarin de cliënt leert om vaardigheden en strategieën te gebruiken die toegepast kunnen worden lang nadat contact met therapeut is geëindigd.

CBT is effectief gebleken bij vele stoornissen. Toepassing bij verlies en rouw is echter schaars. Meest gebruikte gedragsinterventie bij behandeling van problematische rouw reacties bevatten flooding en graduele exposure aan verdriet-opwekkende stimuli. Powers en wampold hebben de effectiviteit van CBT principes aangetoond bij aanpassing. Maar er is nog een tekort aan kwantitatieve data die de effectiviteit van CBT toetsen.

CBT wordt vaak toegepast in behandeling van statische pathologische staten, condities waarbij cognitieve verstoringen op de voorgrond staan. Rouw is echter een natuurlijke, non-pathologische conditie en betreft continue veranderingen. Moorey stelde dan ook dat negatieve gedachten die bij mensen leidend aan verlies voorkomen, een accurate waardering van omgeving reflecteren. Al zijn ze verstoord, toch zijn de gedachten deel van natuurlijke proces van rouwen. CBT cognitieve modellen kunnen echter op meerder manieren toegepast en kunnen wel gebruikt bij verlies situaties. Vooral wanneer iemand vastzit in proces van aanpassingen of enige vorm van pathologische rouw vertoont, dan kan de cognitieve aanpak handig zijn omdat het hierbij gaat om het onderzoeken van persoonlijke kijk op de situatie.

Zelfs in het geval van rationele reacties op negatieve levensgebeurtenissen, kunnen er aspecten zijn van persoons’ perspectief die verstoord of zelfdestructief zijn. Het is dan ook een belangrijke therapeutische taak om verder te zoeken dan de oppervlakte en andere niveaus van idiosyncratische betekenissen te zoeken die bijdragen aan aanpassingsproblemen. Schematische veranderen en pogingen tot reconstrueren van de wereld zijn centrale processen bij het ervaren van rouw. We dienen als het waren onze innerlijke wereld opnieuw op te bouwen als ze traumatische ervaringen willen incorporeren en opnieuw te investeren in het leven. Deze cognitieve verschuivingen moeten plaatsvinden om adaptief te zijn.

CBT en rouw

Normale rouw en trauma vertonen overeenkomstige reacties zoals herbeleving, vermijding, verdoving en een toegenomen arousal. Daarnaast ervaren mensen schuld, schaamte, veranderingen in waardensystemen en opvattingen en zoeken naar betekenis en doel. Stroebe en collega’s erkenden ook overeenkomsten en verschillen tussen traumatische stress reacties en aanpassen aan dood van een geliefde. Traumatische dood zorgt voor kans op toename van rouw complicaties. De kenmerken van PTSS hebben ook potentie om rouw proces te compliceren en verstoren. Wanneer men rouwt over een traumatische dood, zijn indringende gedachten en beelden wel gewoon. Maar deze intrusies kunnen wel leiden tot preoccupatie met issues rondom het trauma. Er zijn een aantal cognitief-gedragstherapeutische interventies die gebruikt zijn bij verminderen van emotionele flooding, toename in gevoel van controle en positief affect bij getraumatiseerde individuen. Wanneer echter het trauma op de voorgrond staat wordt geadviseerd om trauma werk een primaire focus van behandeling te maken, daarna het vermogen en bereidheid van patiënt om met rouw en indringende-vermijdingsreacties omtrent traumatische gebeurtenis om te gaan. De traumatische dood bepaalt hoe de therapie in elkaar wordt gezet.

Betekenisverlening

Of iemand nou geconfronteerd wordt met verlies of een andere traumatische gebeurtenis, de opvattingen en kijk op het leven zullen veranderen. Dit hoeft niet altijd zo te zijn, ervaringen die passen binnen onze constructies leveren soms zelfs validatie van onze aannamen en dagen onze opvattingen dus niet uit  er kan sprake zijn van assimilatie of accommodatie van aannames.

Volgens Thompson en Janigian kan ongelijkheid tussen opvatting en negatieve gebeurtenis opgelost worden/verminderd door het veranderen van de cognitieve representatie (accommodatie) of door veranderen van de perceptie. Een ernstig negatieve gebeurtenis zal namelijk de schema’s of narratieven uitdagen die iemand structuur en doel geven in het leven, met als resultaat dat het schema veranderd moet worden als je orde en doelmatigheid wil herstellen.

Volgens Janoff-Bulman zijn er drie basis aannames die bedreigd worden door rouw en trauma: (a) de wereld is een welwillende plek, (b) de wereld is betekenis vol en (c) het zelf is iets waard. Degenen die geconfronteerd worden met een trauma zullen deze aannames dan al snel als illusie gaan zien. Deze aannames worden namelijk overgegeneraliseerd. Een extreem negatieve gebeurtenis veroorzaakt een abrupte, disillusie, waarmee overlevenden tevreden moeten zijn. De ideale uitkomst is het herbouw proces door welke de overlever de wereld en zichzelf positiever ziet en daarnaast ook de trauma verwerkt in nieuwe aannames over de wereld.

Thompson stelt dat schema’s of cognitieve representaties van het leven veranderd worden door het herordenen van de eigen prioriteiten, het veranderen van doelen die bereikt kunnen worden of het aanpassen aan zelfbeeld op positieve wijze. Adaptieve aannames worden hersteld door herinterpreteren van gebeurtenissen door gebruik van positieve focus, veranderen van perspectief of het maken van sociale vergelijkingen met anderen die het slechter hebben. Wanneer een nabestaande extreme, absolutistische kijkwijze aanhoudt, suggereert CBT manieren die betrekking hebben op meer graduele, gebalanceerde overtuigingen. Schema’s en kernopvattingen zijn namelijk extreme, absolute constructen van zelf, anderen en de wereld. Ze worden gevonden wanneer ze samengaan met een hoge mate van gevoelens gerelateerd aan bepaalde gebeurtenis. Zodra een kernopvatting word geïdentificeerd, gesteld in woorden van client en doel wordt van verandering kan een gepaste CGT behandelingsmethode toegepast worden.

Counterfactual denken is een mentale simulatie van alternatieve uitkomsten welke iemand probeert ongedaan te maken, aan te passen of er bepaalde antecedenten van te veranderen en uitkomsten te herzien. Counterfactual denken kan geclassificeerd als upward of downward. Upward verwijst naar postuleren van alternatieve omstandigheden die een verbetering zijn van realiteit. Downward betreft het herbeleven van de gebeurtenis met een meer schadelijke uitkomst. Gedacht wordt dat deze vormen van tegen feitelijk denken verschillende emotionele consequenties hebben, waarbij upward counterfactuals leiden tot negatieve affect en downward counterfactuals affectieve reacties op tegenspoed verbeteren. Negatieve emotionele ervaringen triggeren counterfactual denken. Wanneer geconfronteerd met een onverwachte of ongewenste uitkomst, is iemand meer in staat een ‘ if only’ mentaliteit aan te nemen en automatisch over te gaan op counterfactual generatie. Dit sluit echter mogelijkheid niet uit dat er ook voordelen aan zitten voor iemand. Mensen beelden zich nou eenmaal alternatieve realiteiten in om zichzelf voor te bereiden op de toekomst of hun huidige emotionele staat te versterken. Affect regulerende functie is vooral gediend door downward counterfactuals. Het inbeelden van een alternatieve uitkomst dat nog slechter is kan geruststellend werken en zorgen voor opluchting. Het voorbereidende functie is een gevolg van upward counterfactuals. Wanneer iemand werkelijke uitkomsten vergelijkt met een ingebeelde meer aannemelijke alternatief, zal resulterende negatieve affect versterkt worden. Het negatieve affect dat tot stand komt door inbeelden van gewenste alternatieve uitkomsten, kan verminderd door het benadrukken van toekomstige koers van handelingen ontworpen om kans op zelfde tegenspoed te verminderen. Een derde vorm is de gerelateerde adaptieve functie: het is de inductie van gevoelens van controleerbaarheid. Dergelijke zelfrelevante counterfactuals leiden tot perceptie van persoonlijke oorzaak en controle en ook tot gevoelens van schaamte en schuld, zelfs wanneer er geen objectieve causale connectie bestaat. In toewijzen van zelf beschuldiging verkrijgt iemand gevoel van controle in chaos en onverdraaglijke. De sequentie en ongewenste uitkomsten worden dan als meer begrijpelijk, voorspelbaar en te tolereren gezien.

Counterfactuals zijn dus schema’s en scripts door welke ervaringen georganiseerd worden en onderworpen aan vertekeningen in beoordeling, welke desastreuse gevolgen kunnen hebben. CBT interventies kunnen toegepast worden bij dergelijke fouten en vertekende beelden die we neigen te vormen.

Hindsight bias

Hindsight bias is de neiging van een individu met kennis van uitkomst om te stellen dat ze kans zouden hebben geschat dat de gerapporteerde uitkomst plaats zou hebben gevonden. Fouten die tot stand komen door deze bias staan in de weg van adaptief leren omdat, met het zien van uitkomst als vooraf vastgesteld, er niets te leren valt. Individuen vergroten of verstoren belang van hun rollen en ervaren extensieve zelf beschuldiging.

Kubany stelde een drie stappen cognitief-gedragsmatige interventie op:

1. het concept van hindsight bias wordt uitgelegd en therapeut geeft voorbeelden.

2. Therapeut bepaalt mate waarin een cliënt foutief geloofd dat hij/zij kon weten dat er iets ging gebeuren en dat het mogelijk was om toegang te hebben tot dergelijke informatie

3. Om cliënt te helpen bij het verkrijgen van een objectieve, accurate appraisal van hun rol en verminderen van zelfbeschuldiging, helpt de therapeut de cliënt om invloed van hindsight-biased denken te waarderen samen met de onmogelijkheid dat post-uitkomst data invloed had op pre-uitkomst data

4. Kubany raadde ook aan om zelf-monitoring en thuiswerkopdrachten te gebruiken.

Kubany stelde ook een aantal denkfouten op die leiden tot foutieve causale aannames en zelf beschuldiging. Ten eerste het niet erkennen van ontelbare en diverse invloeden buiten zichzelf die de gebeurtenissen kunnen hebben veroorzaakt. De tweede is het denken dat je iets had kunnen voorkomen dat een gebeurtenis die uitkomsten zou hebben. De derde is het falen in differentiëren van verantwoordelijkheid als aansprakelijkheid en verantwoordelijkheid als het kunnen voorkomen of controleren van uitkomsten. Dit kan behandeld door iemand een lijst te laten maken van externe factoren die gebeurtenis kunnen hebben veroorzaakt of invloed hebben gehad en het schatten van verantwoordelijkheid voor elk van de uitkomsten en het vervolgens herzien van aanname/causale attributie van cliënt.

Counterfactual fallecy verwijst naar verwarring van wat het geval had kunnen zijn en wat het had moeten zijn. Het is idee dat ongewenste uitkomst voorkomen of vermeden had kunnen worden en dat iemand het had moeten voorkomen. Maar counterfactual fallecy is niet ondersteund door veldonderzoek. Maar methode van Kubany kan ook hier toegepast worden.

Het verkennen van de zelfbeschuldiging kan therapeutisch nuttig zijn. Daarom wordt gesuggereerd dat therapeuten gevoelig zijn voor onderscheid tussen kenmerken zelfbeschuldiging en gedragsmatige; cognitieve strategieën en interventies focussen op destructieve potentieel van het toeschrijven van schuld aan persoonlijkheidskenmerken; steunen van het verschuiven van schuld naar meer adaptieve, minder destructieve gedragsmatige zelfbeschuldiging en; de verleiding weerstaan om deze potentieel nuttige exploratie te kort van te voren af te sluiten.

Wat is de werkzaamheid van rouwinterventies en wie heeft er baat bij? - Chapter 30

Basis idee achter het bieden van hulp is om nabestaanden te helpen bij het omgaan met emotionele en praktische problemen die volgen op het verlies van een geliefde. Er is namelijk, sociaal gezien, een onkritische acceptatie van aanname dat hulp nuttig is. Efficacy studies hebben geleid tot teleurstellende en negatieve resultaten; een kritische review van interventies is nodig.

Gepubliceerde reviews concluderen dat interventies nuttig zijn en hebben gestelde dat hulp ook zo snel mogelijk na het verlies aangeboden moet worden. Maar de kwaliteit van de in reviews gebruikte therapieën is betwijfelbaar; verschillen tussen studies zijn groot, dit maakt vergelijking lastig; in meta-analyse van Allumbaugh en Hoyt zijn follow-up studies niet meegenomen, terwijl deze zo belangrijk zijn voor het meten van lange-termijn effect van interventie; type interventies werd niet betrokken bij review. Dit hoofdstuk biedt een kritische blik op reviews.

Rouw interventie is een brede term welk ook hulp geboden door familie en vrienden dekt na verlies van een geliefde. Deze informele vormen van hulp worden hier onder sociale steun gezet en worden niet besproken. Ook worden interventies uitgesloten die zich niet specifiek richten op het verminderen van rouw. Een inclusie criterium is dat de studie empirisch getoetst moet zijn. Dit sluit case-studies, interventie beschrijvingen en andere categorieën van hulp uit. In dit hoofdstuk wordt dus gekeken naar het effect van interventies op psychologische en sociaal welzijn in plaats van tevredenheid met een interventie.

Methodologische problemen

Een van de grootste tekortkomingen is afwezigheid van non-interventie controle groepen. Rouw proces is opzich veranderlijk, en als je interventie groep niet vergelijkt met een controle groep tijdens pre, tussen en postmetingen dan kun je niet met zekerheid vaststellen of gevonden effect komt van interventies.

Ten tweede is het belangrijk dat toewijzing procedure van participanten aan interventie methodologisch correct is. Toewijzing zou moeten leiden tot vergelijkbare groepen omdat systematische verschillen de validiteit schaden.

Ten derde kunnen non-respons en uitval resultaten sterk beïnvloeden. Verlies onderzoek heeft sowieso te maken met lage respons, wat generaliseerbaarheid beïnvloedt, maar ze hebben nog lagere acceptatie ratio’s.

Ten vierde is een lage adherence een potentiele oorzaak van vertekening. Er zijn namelijk grote verschillen tussen studies. Ook hoge drop-out in controle condities kan validiteit bedreigen. Probleem van lage adherence in werkzaamheid studies is tweevoudig:

1. Het heeft negatieve invloed op de power van de studie.

2. Stoppen met de interventie gaat vaak gepaard met het stoppen met het onderzoek. Maar mochten de personen die stoppen met interventie wel met studie mee blijven doen dan kunnen ze vragen beantwoorden over hoe hun symptomen zich hebben ontwikkeld in vergelijking met de personen die interventie wel hebben afgemaakt. Ook kun je achterhalen waarom ze zijn gestopt met de interventie.

Een controle conditie zou een geen-interventiegroep en een placebogroep moeten bevatten. Maar geen-interventie en placebogroepen zorgen ook voor een ethisch probleem; het is namelijk moeilijk om iemand die hulp nodig heeft, werkelijk hulp te ontzeggen. Een alternatief voor een geen-interventie controle conditie is het vergelijken van werkzaamheid van interventie met dat van een goed opgezette programma waarvan effecten bekend zijn. Helaas zijn dergelijke programma’s nog niet bekend!. Een andere oplossing is een wachtlijst conditie, maar dit heeft probleem van het niet kunnen vaststellen van lange-termijn effecten.

De studies

Primaire preventieve interventies: deze interventies kunnen toegepast bij alle mensen die iemand hebben verloren. Wel hebben sommige van deze programma’s een specifieke focus, bijv. Weduwes. Primaire preventieve interventie werkzaamheid zijn geëvalueerd voor weduwes en kinderen.

Al vroeg waren er indicaties van het niet werken en zelfs negatieve werking van algemene preventieve interventies. Uit studies van Williams en collega’s, Barrett en Sabatini kon geconcludeerd dat interventies geen effect hadden. Walls en Meyers toonden potentiele schadelijke effecten aan. Tudiver en collega’s richtten hun interventie specifiek op weduwenaren. Anders studies keken of naar een gemixte groep of alleen naar weduwes. Stroebe en Stroebe hadden echter aangetoond dat weduwenaren meer lijden onder verlies van de partner dan weduwes. Hulp specifiek gericht op weduwenaren kan dus wel behulpzaam zijn. Tudiver et al. Gebruikten een gerandomiseerde controle design. Interventies waren gericht op informatie geven, delen van emoties, en wederzijdse steun. Na acht maanden ging het beter met alle participanten maar was er geen tussen-groep effect. Depressie en angst leken zelfs hoger in experimentele groep(maar dit was niet significant). Dus ook hier geen bijzondere effecten. Conclusie van Lieberman en Yalom was zelfs dat voor een groot deel van de nabestaande partners, herstel een regel is en dat korte preventieve interventie vroeg in verlies proces onnodig zijn. Het is echter niet dat alleen korte interventies niet werken, Lund en Caserta vergeleken korte en lange termijn interventies en vonden zelfs dat het schadelijk kon zijn. Review is dus vrij teleurstellend: ten eerste hebben veel van de studies geen goede methodologische basis al gaat het om gecontroleerde interventies; ten tweede komt eruit dat primaire preventie interventies voor weduwes nauwelijks positieve effecten vertoont en dat er zelfs indicatie voor negatieve effecten.

Maar er zijn wel studies die claimen positieve resultaten te hebben. Gerber en collega’s waren de eersten die weduwes en weduwenaren individuele steun gaven en dit deden ze direct na verlies. Uit resultaten bleek dat de groep nabestaanden zich minder vaak slecht voelden, minder dokter contact hadden en minder medicatie gebruikten. De positieve effecten waren sterker bij weduwenaren vergeleken met weduwes. Maar de effecten waren van korte duur.

Studie van Vachon en collega’s is de studie die onambigue positieve effecten heeft gevonden. De conclusie was echter wel dat de primaire preventieve interventies niet voor iedereen positief werken, ze werken positief voor een specifieke groep individuen die iemand verloren hebben, namelijk degenen die hoge mate van leed ervaren. Constatino kwam tot een andere conclusies, ze vergeleek namelijk depressie en sociale aanpassing bij een groep die ofwel crisis interventie kreeg of in socialisatie groepen kwam. De experimentele groep functioneerde positiever vergeleken met de socialisatie groep. Maar de conclusie van deze studie moet voorzicht mee omgegaan omdat het methodologisch niet helemaal goed was; dus het is geen bewijs voor effectiviteit van primaire preventieve interventies.

Wat naar voren komt uit studies die steun leveren voor rationale van primaire preventieve interventie voor weduwes en weduwenaren is dat er in bijna allemaal serieuze methodologische zwakheden voorkomen. En positieve bevindingen komen dus niet van methodologisch sterke onderzoeken. Meest overtuigende bewijs is dat de toegepaste interventie mogelijk gepast is voor een specifieke groep, namelijk degene met hoge mate van leed.

Programma’s die zich richten op het helpen van kinderen die ouders of broer/zus verloren hebben in het omgaan met het verlies, vertonen betere resultaten. Black & Urbanowitz deden onderzoek bij 45 families, maar vonden enkel korte termijn effecten, na follow-up was enige significante verschil bij behandeling groep in gezondheid van de ouders. Sandler et al. Deden onderzoek naar effect van 12-sessie familie advies programma gericht op het verminderen van risico voor kinderen na de dood van een ouder. Interventie vergrootte ouderlijke rapportage van warmte van hun relatie met het kind, toegenomen tevredenheid met sociale steun en voorkwam het afnemen van het praten over verlies gerelateerde problemen. Wat betreft symptomen werd er geen verbetering gevonden vergeleken met controle groep. Hoewel oudere kinderen in behandelgroep meer verbetering vertoonden in depressie en gedrag. In controlegroep verbeterde juist het gedrag van jongere kinderen. Dit suggereert dat leeftijd-specifieke interventies vereist zijn. Morrison en collega’s voerden wel een interventie uit gericht op pre-adolescenten en conclusie van hun studie was positief voor de interventie. Behandelgroep vertoonde verbetering.

Conclusie over primaire preventieve interventies

De meeste studies hebben methodologisch zwakke punten. Primaire preventieve interventies worden over het algemeen niet empirisch ondersteund wat betreft hun effectiviteit. De gevonden positieve effecten zijn veelal kortstondig en soms zijn er zelfs negatieve effecten na interventie. Enige duidelijke conclusie is dat geen van primaire interventies evidence based is. Wat betreft kinderen zijn er wel wat positievere resultaten.

Secundaire preventieve interventies

Hier gaat om interventies gericht op hoge risico groepen; dus mensen die door screening gezien kunnen worden als meer kwetsbaar voor risico’s van verlies.

Studie van Raphael presenteert nuttig bewijs voor effectiviteit van interventies voor hoge risico individuen. Ze paste interventie toe op individuen met een hoge risico op complicaties in rouw proces. Ze introduceerde selectie criteria: traumatische of plotselinge overlijden van partner, lage sociale steun, ambivalente relatie met overledene of ervaren van vele op elkaar volgende stressvolle gebeurtenissen. Een jaar na therapie hadden personen in steungroep minder symptomen dan degenen in hoge-risico geen-steungroep, maar meer dan lage risico geen-steungroep. Participanten in interventie groep hadden ook minder bezoeken aan dokter, maar dit verschil was anders wat betreft bezoek aan therapeut. Parkes vond gelijke resultaten maar dan voornamelijk voor mannen (Raphael bij vrouwen). Beide studies hadden zelfde methodologische probleem; conclusies gebaseerd op cross-sectionele vergelijking. Daarnaast was er onduidelijkheid over de gebruikte meetinstrumenten.

Studie van Murphy was redelijk goed omdat ze een pre-post controle design en multiple risicofactoren combineren met grote steekproef en lage drop-out. Onderzoek werd uitgevoerd bij ouders die kind hadden verloren. Op het eerste gezicht tonen resultaten een langzame afname van symptomen aan op alle uitkomst metingen in studie en bijna geen verschillen tussen condities meteen na interventie en 6 maand later. Verder analyses laten echter zien dat moeders met een relatief hoge mentale distress en rouw symptomatologie tijdens baseline, meer verbeterden dan degenen in controleconditie. Moeders met relatief lage niveau van rouw en mentale distress waren slechter af na interventies vergeleken met controle groep. Maar voor vaders leek er een negatief effect te zijn. Wat inconsistent is met wat je voor genderspecifieke interventie kan verwachten.

Gender inconsistentie kan verklaard worden door inhoud van interventie. Schut en collega’s hebben namelijk een onderzoek gedaan waarbij ze emotie-gefocuste coping vergeleken met probleem-georiënteerde coping. Vrouwen bleken baat te hebben bij de eerste, mannen bij de tweede. Maar ook deze resultaten zijn niet concluderend in verband met kleine steekproef.

Twee studies gericht op hoge risico groepen hebben geen positieve resultaten gevonden van interventie, maar ook hierbij weer methodologische problemen en dus niet te veel gewicht hangen aan resultaten.

Conclusie over secundaire preventieve interventies

De effecten die gevonden worden zijn vrij bescheiden en er zijn indicaties dat verbetering tijdelijk is. Wel wordt relevantie van genderspecifieke analyse naar voren gebracht. Maar gemengde resultaten liggen niet daar aan. In sommige studies werd er eerst screening uitgevoerd voor risico niveau voordat interventie werd toegepast. Dit valt samen met de positieve resultaten die gevonden werden en suggereren dat selecteren van participanten kans vergroot op positieve resultaten van interventies. Voor ouders gold dit niet, verlies van een kind is blijkbaar geen goede indicator voor risico. Ook het definiëren van risicofactoren is complex en wordt in sommige studies wel gesimplificeerd wat kan hebben geleid tot de inconsistente resultaten.

Tertiaire preventieve interventies

Dit zijn interventies met individuen die lijden aan een vorm van gecompliceerde rouw en vinden vaak een tijd na het verlies plaats. Sireling et al., en Mawson et al., deden onderzoek bij mensen die morbide rouw vertoonden. Behandeling bestond uit 6 tot 10 sessies. Beide studies vonden dat begeleide rouwende patiënten het meer vooruitgang boekten dan controlegroep op bepaalde dimensies. Direct na behandeling waren er positieve veranderingen met minder symptomen. Een aantal weken later waren de resultaten al wat meer bescheiden.

Brom en collega’s vergeleken vier soorten behandeling: hypnotherapie, dynamische therapie, gedragstherapie en wachtlijst. De drie interventies leidden tot meer afname van symptomen; intrusie en vermijding van expressie. Dynamische therapie was enige vorm die ook invloed had op bepaalde persoonlijkheidsvariabelen. Wat betreft andere symptomen was er geen verschil tussen controle conditie en experimentele. Dus er was afname op bepaalde dimensies, maar verschillen tussen de interventies waren klein.

Schut en collega’s deden ook onderzoek naar cross-modality therapie (combi van groep gedragstherapie en kunst therapie). Deze programma was ontworpen voor personen met diagnose van verlies-gerelateerde psychopathologie. Na 3 maanden follow- up bleken experimentele programma en reguliere programma beiden effectief, maar experimentele interventie was effectief met betrekking tot uitkomst maten. (studie had kleine steekproef).

Psychotherapie onderzoek door McCallum en Piper had positieve resultaten vergeleken met wachtlijst conditie op een aantal variabelen zoals zelfwaardering depressie en kwaliteit van leven.

Marmer et al., vergeleken brief dynamic psychotherapy met mutual help groups: werden toegepast bij pathologische rouw. Beiden condities bleken even effectief wat betreft stress-specifieke en algemene symptomen direct na behandeling. Na 4 tot 12 maanden verbeterde ook sociaal functioneren en aanpassing, geen verschil tussen condities. Dropout voor dynamische therapie was wel lager. Maar er valt niet vast te stellen welke factoren de verschillen veroorzaakten. Daarnaast werd bij mutual help group therapie te vroeg stop gezet. En ze hadden een kleine steekproef al kregen ze wel follow up data van de drop-outs.

Conclusie over tertiaire preventieve interventies: meeste studies hier hebben wederom methodologische problemen en effecten zijn vaak klein. Wel gebruiken de meesten een pre-post design wat dus beter is. Maar geen vaste conclusies wederom.

Algemene conclusie

Algemene patroon dat naar voren komt hier is dat hoe gecompliceerder het rouwen is, hoe groter de kans is dat interventies leiden tot positieve resultaten. Gebaseerd op bewijs dat er nu is kunnen primaire preventieve interventies niet als effectief worden gezien. Secundaire interventies heffen rouw wellicht op, maar er zijn indicaties dat ook dit tijdelijk is. Ook wijzen resultaten op genderverschillen in effectiviteit van interventie. Tertiaire preventieve interventies lijken te leiden tot positieve resultaten, hoewel deze conclusie niet helemaal ondersteund wordt door wetenschappelijk bewijs. Dus verschilt conclusie hier met Allumbaugh en Hoyt en reden kan zijn dat hier wel follow-up data meegenomen is, welke effectiviteit toch lijkt te verminderen.

Verschil tussen interventies kan komen door werving. Patroon heeft wellicht minder te maken met soort groep dan met manier waarop ze benaderd worden. Interventie programma’s die een actieve aanpak hebben, hebben grotere kans op geen of negatieve effecten dan programma’s die wachten tot participanten zelf contact opnemen. Mensen die zelf om hulp vragen zijn wellicht gemotiveerder. Ook hoge distress tijdens baseline geeft meer ruimte voor verbetering. Een andere factor is de timing van interventie. Primaire en secundaire interventies vinden als snel na het verlies plaats. En vroege interventies lijken minder effect te hebben omdat emotionele, sociale en praktische consequenties van verlies nog hun natuurlijke koers moeten volgen. In het begin is er ook nog eens kans op hulp van de omgeving. Vroege interventies kunnen zelf natuurlijke verloop van rouwproces verstoren. Vroege interventie voorkomt ook dat mensen zelf zoeken naar eigen oplossing. (allemaal puur hypothetisch).

Meeste studies richten zich verder alleen op rouw symptomatologie, maar andere variabelen zouden ook meegenomen moeten worden zoals zelfwaardering. Ook het voorkomen van sociale steun voor, tijdens en na interventie is belangrijk om bij te houden. Dergelijke info kan gebruikt worden om te verklaren waarom interventie verschillende effecten hebben en wat onderliggende processen zijn. Er moeten dus richtlijnen opgezet worden om het implementeren van rouwtherapie en counseling.

Wat zijn aanwijzingen voor toekomstig rouwonderzoek? - Chapter 31

Meeste onderzoek is tegenwoordig sterk theoretisch onderbouwd. Maar er is momenteel behoefte aan een integratieve theorie van verlies. Daarnaast en voor bereiken van een dergelijke theorie, is er behoefte aan multipliciteit van aanpakken, meer cross-fertilisatie tussen theoretische posities en theoretische analyses op algemene en rouw-specifiek niveau.

1. Multipliciteit: er zijn momenteel studies van verlies en zijn consequenties en ook aparte studies naar hechting dat vooraf gaat aan verlies. Studie van verlies biedt een kader waarmee gezocht kan worden naar overeenkomsten en verschillen met betrekking tot aard van gebeurtenissen en manieren waarmee we er mee om kunnen gaan. Het moedigt ook aan tot vergelijking van theoretische analyses van verschillende typen stressoren. We kunnen kijken naar overeenkomsten en verschillen tussen verschillende soorten verlies.
   Hechting theorie stelt in staat tot specifieke analyses van persoonlijke en interpersoonlijke invloed van het verdwijnen van een relatie. Een centrale focus hierbij zou zijn om te kijken naar hoe veilige en onveilige patronen van hechting invloed hebben op reacties na verlies. Hechting blijkt namelijk geassocieerd te zijn aan vormen van gecompliceerde rouw.

2. Cross-fertilisatie: onderzoekers van verschillende tradities hebben veel van elkaar te leren. Integreren van verschillende velden levert nieuwe nuttige kennis.

3. Generieke vs. Specifieke theoretisering: specifieke modellen geven inzicht in patronen en functies van specifieke aspecten van rouw. Maar dergelijke modellen kunnen ook breder toegepast worden, als prototype voor manieren waarop coping met verlies over het algemeen.

Samengevat

Het belang van wetenschap is het onderzoeken van patronen om basis issues te begrijpen over waarom mensen rouwen, aard van hun reacties en hoe individuele en sociale factoren interacteren tijdens proces van aanpassing. Waarde van algemene en specifieke theorieën zouden gemeten moeten worden volgens hun potentie voor het maken van toetsbare voorspellingen die patronen betrekken. Nuttige voorspellingen worden gedaan op specifiek en algemeen niveau en cross-fertilisatie is het verbeteren van scope van voorspellingen en begrip van rouw en rouwen.

Conceptuele issues

Tegenwoordig wordt multi-dimensionaliteit van rouwreacties geaccepteerd, er wordt niet meer gedacht dat de stadia van rouw volgens een vaste koers verlopen. Mensen zijn voorzichtig met pathologische interpretaties van afwezigheid van distress, er is een bewustzijn dat op lange termijn mensen niet simpel weg terugkeren naar baseline.

Er is echter geen algemene theorie van rouw dat rouw kan verklaren. Op fundamenteel niveau, moeten we ook overwegen of er een behoefte is om rouw te definiëren in het licht van brede spectrum aan reacties die gevonden worden. Het is belangrijk om te onthouden dan rouw primair geassocieerd is met ernstige distress. We moeten in staat zijn degenen te identificeren die het meest beïnvloed zijn door rouw voor theoretische en praktische doeleinden.

Methodologische issues

Er zijn verbeteringen op het gebied van design en metingen in het bestuderen van verlies. Diverse methoden worden nu gebruikt voor het onderzoeken van ervaring van verlies. Nieuwe meetinstrumenten worden nu gebruikt met een betere betrouwbaarheid, validiteit en factorstructuren. Maar er blijft ruimte voor verbetering. Discussies omtrent waarde van kwalitatieve en kwantitatieve methoden neemt vorm van het een of het ander aan, en onderzoek ook. Maar kwantitatieve en kwalitatieve onderzoeken vullen elkaar aan. Voorkeur is dan ook dat kwantitatieve evaluatie wordt gevolgd door kwalitatieve metingen, zo kunnen voordelen van beide aanpakken gerealiseerd worden. Er is dus behoefte aan methodologische pluralisme. Een belangrijke kritiekpunt dat op komt is het gebruik van generieke psychiatrische metingen die indicatief zijn voor psychopathologische conceptualisatie van rouw. Dit beperkt de focus namelijk tot een medisch model en leidt tot psychopathologische conceptualisatie van verlies. Hoe dan ook hangt keuze van instrument af van de te toetsen hypothese. Wel is er nog veel verbetering nodig van meetinstrumenten.

Daarnaast zijn er ook verbeteringen nodig rondom onderzoekers designs op gebieden als; steekproef kenmerken, hun representativiteit, implicaties van uitval voor en tijdens het onderzoek, en generaliseerbaarheid van resultaten.

Ethiek

Ethische issues worden verder vaak genegeerd in verlies onderzoek, terwijl juist hier de participanten zo kwetsbaar zijn. Er zijn een heleboel ethische vragen die beantwoord moeten bijv. Hoe we rechten, waardigheid en welzijn van onderzoekdeelnemers kunnen waarborgen. Een aantal zorgen voor de toekomst: systemen zijn nodig voor beschermen van informed consent en rechten moeten systematische ontwikkeld binnen onderzoekgemeenschap. Ook zijn er systematische metingen van risico en voordelen nodig van het doen van onderzoek naar verlies. Een gouden regel is dat je moet doen wat je denkt dat goed is. Een andere richtlijn is het herkennen van de waarde van consultatie binnen onderzoekgemeenschap.

Consequenties

Twee thema’s zijn centraal in het onderzoeken van consequenties van verlies: life-span en sociale context.

Er wordt niet meer verwacht dat rouwen en jaar duurt en ook niet dat iemand terugkeert naar baseline staat van welzijn. Hedendaags begrip is dat meeste mensen zich aanpassen na een tijdje en dit duurt een jaar of twee, zelfs dan zullen ze anders zijn. Meeste nabestaanden raken gewend aan het verlies maar komen er nooit volledig overheen. Sommige aspecten van rouwen eindigen zelfs nooit. Ook is bekend dat distress na verlies niet monotoon afneemt; het heeft pieken en dalen. Het is belangrijk om beter begrip te krijgen van koers van rouw en schommelingen. Hiervoor kan een onderscheid worden gemaakt in consequenties namelijk; emotioneel herstel van verlies en kwetsbaarheid voor mentale en fysieke gezondheidsconsequenties. Ook zijn er een boel risicofactoren die nog onderzocht moeten worden, er is namelijk een verschil in de manieren waarop mensen met verlies omgaan en risicofactoren hebben hiermee te maken.

Het is verder duidelijk dat ontwikkelingen door het leven heen ook meegenomen moeten worden om ervaring van verlies te begrijpen bij mensen van jong tot oud. Identificeren van factoren is belangrijker dan proberen een hiërarchie op te stellen van typen rouw.

Rouw is een sociale en intrapersoonlijke gebeurtenis en daarom zouden culturele en sociale context beter onderzocht moeten worden. Sociale aspecten worden vaak al wel meegenomen zoals sociale steun, maar nadruk blijft intrapersoonlijk. Recentelijk wordt er interpersoonlijke perspectief betrokken.

Ook wordt er gepleit voor cross-culturele uitbreiding van verlies onderzoek. We hebben studies nodig in culturen die anders zijn dan de onze. De vraag of rouw universeel is wordt door Parkes beantwoord; rouw heeft inderdaad een universele betekenis. Het zoekennaar evolutionaire functies van rouw is een poging tot het vaststellen van adaptieve kenmerken van het universele, sociaal constructivistische perspectief ontkent essentialiteit en universaliteit echter van gedachten en gevoelens; ze ontkennen overeenkomsten niet, maar zoeken naar veranderbaarheid in cross-culturele perspectief.

Coping

Bij bespreken van coping wordt focus gelegd op controversie rondom gebroken banden, aanhoudende banden en grief-work en adaptieve coping.

Bij gebroken of aanhoudende banden gaat het om interpretatie van theoristen, niet om welk van de twee nou behouden wordt. Hoofdstukken in het boek leveren bewijs voor aanhoudende banden. Het is wel belangrijk om te onderzoeken in welke mate en omstandigheden banden blijven bestaan of verbroken worden en te kijken naar de functies die ze hebben voor een individu. Theoretische voorspellen zijn nodig om structuur te geven aan onderzoek naar aanhoudende banden, hechtingstheorie is hierbij geschikt. In welke mate banden behouden worden of verbroken hangt hierbij samen met de hechtingstijl van een persoon.

Grief-work was een van belangrijkste concepten binnen verlies onderzoek en de maatschappij. Maar dit concept is nu niet lange nuttig omdat het te breed gedefinieerd is in theoretische en empirische termen. Theoretische analyse heeft componenten van coping geïdentificeerd en deze gedifferentieerd van uitkomst variabelen. In coping domein wordt onderzoek naar het proces nu gebaseerd op theoretische modellen. Zo zijn er bijvoorbeeld betekenis-gebaseerde coping processen geïdentificeerd die positief affect ondersteunen. Verder blijkt minimalisering en het niet uiten van emoties geassocieerd te zijn met verbeterde functioneren. Wat dit suggereert is dat adaptieve coping uitgebreider is dan gedacht. We moeten dynamiek identificeren die ten grondslag ligt aan adaptieve coping en verschillende rouw trajecten. We moeten weten wat impact is van verschillende soorten coping en rol van positief affect beter begrijpen. Onderzoek heeft zich daarnaast ook gericht op specifieke dimensies van coping; confrontatie-vermijding, emotie vs- probleem-focused coping, controle en herwaardering. Deze dimensies worden nu geïntegreerd in modellen, maar moeten nog wel verder gespecificeerd worden.

Implicaties

Het geven van adequate klinische, psychiatrische en medische hulp voor degenen die het nodig hebben is een zorg van vele onderzoekers. Een belangrijke vraag is of pathologische rouw een aparte diagnose moet krijgen. Volgens Prigerson en Jacobs moet dit wel (hoofdstuk over traumatische rouw). Dit zou namelijk behandeling, klinische metingen en verzekeringen kunnen standaardiseren. Maar diagnostische status leidt misschien ook wel tot medicinalisatie en pathologiseren van rouw. Ook moeten diagnostische criteria nog precies vastgesteld. Daarnaast is er een vergelijking en onderscheid nodig tussen traumatische rouw en andere vormen van psychopathologie.

Wat wel bekend is, is dat niet iedereen hulp nodig heeft of baat heeft bij een interventie. Interventies blijken zelfs het meest nuttig voor hoge risicogroepen. Het feit dat interventie niet geïndiceerd is voor personen in de geen of lage risico groepen leidt tot de vraag waarom er een onderscheid wordt gemaakt en of rouwproces een natuurlijke koers heeft waar iedereen doorheen gaat.

Welke typen zorg en voor wie

begrip van coping processen heeft specifieke cognitieve componenten gesuggereerd en een duale verwerking (dit komt van duale proces model en is super belangrijk!) onderzoek is nodig om precies vast te stellen wat werkt bij een bepaalde interventie. Potentiele klinische voordelen betreffen een verbeterde fysiologische en psychologische functionering. Een goede stap vooruit is de theoretisch gebaseerde interventie programma van Fleming en Robinson (Hoofdstuk over cognitieve gedragstherapie). Hun aanpak benadrukt de behoefte aan begrijpen van verlies als een proces van betekenisconstructie en het herbouwen van aannames. Een andere vraag is of we mensen op de juiste manier helpen. Onderzoek van Stroebe en collega’s suggereert dat dit niet het geval is, we steunen mensen op een manier die zij zelf willen in plaats van nodig hebben. Meer onderzoek is dus nodig naar hoe we mensen het beste kunnen helpen.

Conclusie

Wat we nodig hebben is een uitbreiding, en niet een grote verandering in scope van onderzoek. Wel moet erkend worden dat maatschappelijke veranderingen, ook ervaring van verlies zullen veranderen op manieren waar we alleen op kunnen speculeren en dat deze op hun beurt weer onderzoek zullen veranderen. Cultuur waarin mensen rouwen zal blijven veranderen en sensitiviteit vragen van onderzoekers.