Samenvatting Inleiding tot de Gedragstherapie (Hermans, Eelen & Orlemans) - 6e druk

Hoofdstuk 1. De experimentele psychologie

Gedragstherapie is nauw verbonden met de experimentele psychologie. Met de ontwikkeling van de natuurwetenschappen werd er steeds meer waarde gehecht aan kennis die voortkomt uit experimenteel onderzoek. Wetenschapsfilosoof Dilthey vond echter dat er een duidelijk onderscheid moest worden gemaakt tussen de natuurwetenschappen en de geesteswetenschappen. Dit onderscheid berust vooral op het object dat bestudeerd wordt. Door het verschil in het te bestuderen object moet er ook gekozen worden voor verschillende onderzoeksmethoden volgens Dilthey. Natuurwetenschappen maken gebruik van experimenteren, voor de geesteswetenschappen moet men zich inleven en interpreteren. In de geesteswetenschappen is het niet mogelijk om met wetten te komen, maar er kan wel overeenstemming worden bereikt over het bestaan van bepaalde verbanden.

Wetenschappelijk onderzoek heeft het doel om feiten vast te stellen. Hiervoor heeft zij tegenwoordig allerlei hulpmiddelen tot haar beschikking. Door deze feiten te bestuderen kunnen er samenhangen worden ontdekt en onderzocht. Dit gebeurt over het algemeen met behulp van experimenten. In de natuurwetenschappen kun je verschillende wetmatigheden terug vinden, in de geesteswetenschappen ligt dit heel anders. Vervolgens stelt de wetenschap theorieën op over mogelijke verklaringen van deze samenhang. Een dergelijke theorie combineert de vastgestelde feiten met eventuele verklaringen van de samenhang. Deze verklaringen kunnen vervolgens weer getest worden met behulp van experimenten. Theorieën kunnen nog al eens veranderen en aangepast worden doordat nieuwe bevindingen over het fenomeen meegenomen dienen te worden in de theorie, mits deze bevindingen voort komen uit betrouwbaar onderzoek.

Er is sprake van spanning tussen de experimentele methoden en de interpreterende methoden, omdat elk zijn eigen voor en nadelen heeft. Bovendien kan een bepaald fenomeen vaak met behulp van beide soorten methodes onderzocht worden. De experimentele methode geeft de voorkeur aan objectiviteit en controle, terwijl de interpreterende methode zich meer richt op het subjectieve oordeel van een expert en interpretatie. Een nadeel van de experimentele methode is bijvoorbeeld dat er een kunstmatige omgeving wordt gecreëerd om een bepaalde gedraging te kunnen bestuderen, hierdoor hoeft het gedrag dat in de experimentele omgeving plaats vindt niet altijd gelijk te zijn aan gedrag in de natuurlijke omgeving, wat vaak een veel complexere omgeving is. Deze natuurlijke omgeving kan bovendien ook informatie geven over mogelijke verklaringen van het gedrag. Een ander nadeel van de experimentele methode is dat sommige dingen moeilijk objectief meetbaar zijn, zoals iemands gevoelens en gedachten. Toch is de afstand tussen de twee methodes niet meer zo groot als dat deze al wel geweest is.

Hoe past psychologie in dit geheel?

Psychologie heeft zowel een experimentele kant als een interpreterende kant waardoor deze wetenschap als geheel moeilijk in te delen valt. Gedragstherapie is verbonden met de experimentele tak van de psychologie. Wundt is één van de belangrijkste grondlegger van de experimentele psychologie. Zijn belangrijkste bijdrage is het stichten van het eerste psychologische laboratorium in 1879 in Leipzig. In eerste instantie richtte hij zich met name op het onderzoeken van onder andere de waarneming. Ook ontwierp hij de introspectieve methode om te proberen te achterhalen hoe prikkels van buitenaf intern verwerkt worden. Vaak wordt het stichtten van dit laboratorium ook gezien als het beginpunt van de psychologie als echte wetenschap.

In reactie op het werk van Wundt ontstond onder andere de gestaltpsychologie. Deze stroming ging verder met het doen van onderzoek naar interne processen bij de mens. Vooral is er veel aandacht voor de cognitie. Dit leidde vervolgens tot het ontstaan van het cognitivisme, een onderzoeksstroming die zich richtte op de verschillende cognities. In de jaren ’70 bereikte deze stroming zijn hoogtepunt en werd daarna langzaamaan stukje voor stukje teruggedrongen. Tegenwoordig zien we in dat het cognitivisme een belangrijke experimentele basis had, maar dat het zeker geen theorie is die andere theorieën overbodig maakt. Een andere stroming die zich ontwikkelde onder andere naar aanleiding van het werk van Wundt is het behaviorisme. Deze stroming stelt dat we alleen uiterlijk waarneembare stimuli zouden moeten onderzoeken, omdat dit de enige stimuli zijn die objectief bestudeerd zouden kunnen worden. Het behaviorisme bestudeert stimuli en de reactie op deze stimuli. Zo reduceren zij gedrag tot een verzameling van reflexen. Belangrijke namen in deze stroming zijn: Pavlov, Watson en Thorndike.

Pavlov is wereldberoemd geworden met zijn onderzoek naar de speekselreflex bij honden. Hij ontdekte dat het mogelijk is om nieuwe reflexen aan te leren. Door een neutrale stimulus (de geconditioneerde stimulus, bijvoorbeeld het rinkelen van een bel) te koppelen aan een ongeconditioneerde stimulus (in het geval van Pavlov’s honden: vleespoeder) leerden de honden dat het horen van een bel vooraf gaat aan het krijgen van vleespoeder. Naar verloop van tijd begonnen de honden niet langer pas te kwijlen als ze vleespoeder kregen (ongeconditioneerde respons), maar al wanneer ze de bel hoorden rinkelen (geconditioneerde respons). Dit ‘leren’ gebeurt alleen wanneer de koppeling van de ongeconditioneerde en de geconditioneerde stimulus constant wordt toegepast. In dit geval moet de bel dus steeds vooraf gaan aan het toedienen van het vleespoeder om de honden al te laten kwijlen bij het horen van de bel. Bij deze vorm van conditionering vindt vaak ook prikkelgeneralisatie plaats. Dat wil zeggen dat de hond dezelfde respons zal vertonen bij een stimulus die sterk lijkt op de ongeconditioneerde stimulus. Hoe meer deze stimuli op elkaar lijken, hoe sterker de reactie van het beest zal zijn. Deze vorm van leren wordt ook wel de klassieke conditionering genoemd en is een passieve vorm van leren.

Thorndike stond aan de basis van de experimentele dierpsychologie. Hij creëerde condities waarin een dier bepaalde gewenste gedragingen moest aanleren. Hij stelde naar aanleiding van zijn onderzoek dat dieren gedragingen leren op een ‘trial and error’ manier. Als een gedraging beloond werd, nam de kans dat het dier in de toekomst de gedraging opnieuw zou vertonen toe. Door bekrachtiging van gedragingen leert men het verband tussen stimuli en een reactie. Vervolgens stelde Thorndike dat je deze theorieën ook kunt projecteren op menselijk gedrag. Deze vorm van leren noemen we ook wel de operante conditionering, een actieve vorm van leren.

Het strikte behaviorisme wordt ook wel het orthodoxe behaviorisme genoemd. Watson stond aan de basis van deze stroming en zag al het menselijke gedrag als het gevolg van door klassieke conditionering aangeleerde reflexen. Om zijn ideeën in de praktijk te brengen deed hij onderzoek naar het ontstaan van fobieën door zijn beroemde experiment met baby Albert. Hij koppelde een hard geluid aan het tonen van een rat. Waar het kind eerst niet bang was voor het rat werd hij dat in de loop van het onderzoek wel. Dit kwam doordat het zien van een rat voor het kind de voorbode werd van een hard, onaangenaam geluid. En het kind was wel bang voor het harde geluid.

Op deze manier had Watson bewezen dat klassieke conditionering gebruikt kan worden in het verklaren van het ontstaan van een fobie. Bovendien trad zoals Watson verwacht had ook prikkelgeneralisatie op, hierdoor werd het kind bang voor alles wat maar een beetje leek op de rat. Watson gebruikte de technieken van de klassieke conditionering ook om kinderen van hun fobie af te helpen.

Het orthodoxe behaviorisme ondervond erg veel kritiek. De basis van de kritiek was dat het orthodoxe behaviorisme geen aandacht hebben voor de factoren in het organisme die invloed kunnen hebben op de respons. In reactie op het orthodoxe behaviorisme ontstonden daardoor theorieën die wel aandacht hadden voor de mediërende factoren in het organisme. Theorieën die factoren in het organisme meenemen zijn onderdeel van het neobehaviorisme. Met name Woodworth stelde dat het te simplistisch is om alleen maar te kijken naar stimuli en responses en dat je daarmee de factoren in het organisme te kort doet omdat deze wel degelijk invloed hebben op de respons. Een voorbeeld een dergelijke factor is motivatie. Tolman bijvoorbeeld stelde dat je bij klassieke conditionering geen stimulus - respons verbinding leert, maar een inzicht in middelen en doel. De geconditioneerde respons is volgens hem het resultaat van een bepaalde verwachting die de geconditioneerde stimulus oproept in het verloop van het experiment. Dus de hond van Pavlov begint te kwijlen als hij een bel hoort omdat hij verwacht dat de bel een voorbode is van vleespoeder. Cognitie speelt dus een belangrijke rol bij het leren volgens Tolman. Door de verwachting van wat er komen gaat, reageert het beest op een voorbereidende manier. Vanuit het neobehaviorisme is de gedragstherapie voortgekomen.

Naast het neobehaviorisme en het orthodoxe behaviorisme is er ook nog een stroming die het radicale behaviorisme wordt genoemd. De belangrijkste vertegenwoordiger van deze stroming is Skinner. Hij vond dat de experimenten van Pavlov en Thorndike te beperkt waren omdat de dieren zich in een positie bevonden waarin ze maar beperkte gedragingen konden vertonen. Skinner pakte het anders aan en ontwierp de Skinner-box. In deze bak werd alleen een etensbakje en een hendel geplaatst. Vervolgens zette hij bijvoorbeeld een duif in deze box. Als de duif de hendel bewoog viel er eten in het bakje. De gewenste respons was dus dat de duif de hendel beweegt. De gewenste gedragingen werden automatisch geregistreerd. Skinner richtte zich bij zijn experimenten alleen maar op de waarneembare in- en output, alles er tussen in beschouwde hij als blackbox en oninteressant. De psychologie moet zich niet bezig houden met het verklaren van samenhangen, maar met het ontwikkelen van gedragstechnologie. Deze stroming stond los van de andere stromingen en raakte steeds meer geïsoleerd, dat gold ook voor hun gedragsmodificatie technieken. En ook tegenwoordig is er nog een onderscheid tussen de stromingen.

Hoofdstuk 2. Grondslagen van de gedragstherapie

Voor we kunnen kijken naar de gedragstherapie en de technieken die daarbij horen is het van belang om gedrag te definiëren. In het boek wordt gedrag gedefinieerd als een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie. In deze definitie zie je al terug dat gedrag meer is dan alleen het handelen. Je kunt ook stellen dat gedrag een reflectie is van onze interne belevingswereld, omdat we in ons gedrag uiten wat we geleerd hebben, wat onze voorkeuren zijn, wat we voelen en wat we weten. Gedrag wordt vooraf gegaan door iets, dan volgt de gedraging zelf en deze gedraging heeft ook weer gevolgen. Dit wordt ook wel aangeduid als ABC: Antecedent, Behavior, Consequent. Gedrag is het gevolg van een ingewikkeld informatiesysteem. Psychologie is de wetenschap die het gedrag bestudeert. Zowel de gedragskunde als de verschillende vormen van het behaviorisme zijn beïnvloedt door de welbekende evolutieleer van Darwin.

Gedragstherapie is gebaseerd op de methoden en principes van de experimentele psychologie. Behandeling met gedragstherapie heeft het format van een experiment, maar dan slechts met één proefpersoon. Het leermodel dat ten grondslag ligt aan de gedragstherapie stelt dat abnormaal en normaal gedrag aangeleerd worden. Dit leermodel komt onder andere voort uit het werk van Pavlov met zijn honden. In zijn onderzoeken vond hij dat niet alle honden een gelijke mate van conditioneerbaarheid bezaten en dat het leervermogen veranderde met de leeftijd van de hond. Ook vond hij dat honden verstoord gedrag gaan vertonen als ze niet in staat zijn te discrimineren tussen de stimuli. Een ambigue stimulus roept namelijk een dubbele reactie op bij de hond, waardoor hij niet meer weet hoe hij dient te reageren. Hierdoor raakt de hond van slag. Simpel gezegd kun je stellen dat dit komt omdat de veiligheid en vertrouwdheid van de stimulus verdwenen is.

De gedragstherapie maakt gebruik van procedures (dat wat de cliënt doet, bijvoorbeeld op aanraden van de therapeut) zonder dat de theoretische verklaring die hierbij hoort wordt gebruikt. Het resultaat kijkt vervolgens naar het effect dat de procedure gehad heeft en de theorie wordt gezien als verklaring voor de resultaten. Door het atheoretische karakter kan gedragstherapie gedefinieerd worden als het toepassen van experimenteel geverifieerde leerprincipes. Mensen en dieren onderscheiden zich van andere levensvormen omdat ze het vermogen tot leren van eerdere ervaringen bezitten. Hoewel iedereen voorbeelden kan geven over wat leren is, is het behoorlijk moeilijk om een precieze definitie te geven van leren, omdat dit niet uiterlijk waarneembaar is. Wat we kunnen waarnemen is dat een organisme op een bepaald moment geconfronteerd wordt met bepaalde informatie. Als er dan op een later moment een gedragsverandering plaatsvindt, kunnen we daaruit afleiden dat het organisme iets geleerd heeft.

Dit lijkt allemaal simpel en duidelijk, maar helaas is dat alleen maar hoe het lijkt. Een verandering in het gedrag van een organisme kan namelijk ook andere oorzaken hebben dat het krijgen van informatie. Tevens is het niet te zeggen dat als er geen gedragsverandering optreedt het organisme geen informatie heeft verkregen. Je kunt prima iets leren zonder dat dit blijkt uit je gedrag. Als iemand niet een bepaalde gedraging kan leren is het vooral belangrijk te onderzoeken of dat komt doordat hij of zij niet in staat is op informatie op te nemen of dat het veroorzaakt wordt door een onvermogen om de opgedane informatie om te zetten in gedrag. Dit kan met name voor behandeling een heel belangrijk onderscheid zijn.

Bij de honden van Pavlov had de geconditioneerde respons (het gedrag) meerdere componenten, namelijk fysiologische responsen, expressieve responsen en motorische responsen. Al deze componenten zijn direct observeerbaar.

Maar er zijn ook componenten die we niet kunnen waarnemen en die zich intern in het organisme afspelen. Hierbij kun je denken aan zaken als aandacht, geheugen, emotie en drijfveren. Door naar al deze factoren te kijken wordt het duidelijk dat de honden van Pavlov meer geleerd hebben dan kwijlen als ze een bel horen. Ze hebben bijvoorbeeld ook geleerd naar de plek te gaan waar ze gebruikelijk het eten krijgen, te kwispelen en te blaffen als ze de bel horen. Hierbij komt dus de vraag op waarom een beest of mens een bepaalde gedraging uitvoert. Om antwoord te krijgen op deze vraag kun je een, zoals Wolpe dat noemt, stimulus of situatieanalyse doen. Deze analyse is een vaak onderschat deel van de functieanalyse die in een later hoofdstuk besproken zal worden.

Onderzoek met dieren

Veel kennis die we tegenwoordig hebben in de psychologie heeft een basis gehad in dierexperimenten. Toch worden er vaak vraagtekens gesteld bij het gebruiken van onderzoek met dieren als het gaat om het gedrag van mensen. Canon van Morgan kwam met het zuinigheidsbeginsel, dat wil zeggen dat we geen hogere psychologische vermogens zullen aan wenden als we het ook met lagere vermogens af kunnen. We gaan er vanuit dat dieren geen hogere psychologische vermogens hebben. Maar net als bij dieren vinden veel van de leerprocessen bij mensen automatisch en onbewust plaats. Daardoor kan onderzoek met dieren wel degelijk informatie opleveren die ook op gaat voor mensen. We zijn tegenwoordig wel in staat om te achterhalen wat de noodzakelijke condities zijn voor een gedraging plaatsvindt of wetmatigheden over de leerprincipes te benoemen, maar dit zijn altijd verklaringen achteraf. Dus als we iets leren kunnen we (soms) achteraf wel verklaren waarom we dat gedrag vertoond hebben, maar dan heeft het automatische leren al plaatsgevonden.

Door onderzoek kunnen we leren hoe deze onbewuste processen plaats vinden en ons daar bewust van worden. De bewuste kennis die we hiermee op kunnen doen is heel belangrijk binnen de gedragstherapie. Als we de term onbewust gebruiken, dan denken mensen al snel aan Freud en zijn psychoanalyse. Maar daarmee doen we de term tekort, want onbewust kan net zo goed verwijzen naar de onbewuste leerprocessen die automatisch verlopen. Wilson laat in zijn boek zien dat het gevaarlijk kan zijn te veel te vertrouwen op de bewuste denkprocessen omdat deze nogal wat fouten bevatten. Volgens hem zouden we ons bewustzijn moeten gebruiken voor gedragsobservatie en niet voor introspectie. Wilson pleit voor gedragstherapie, want volgens hem is de enige manier waarop je gedrag kunt veranderen, het gewoon te doen. Oftewel, gedraag je zoals je je wilt gedragen.

Neurowetenschappen zijn tegenwoordig al ver ontwikkeld en kunnen informatie geven over de onbewuste processen. Neurologisch onderzoek laat ook zien dat er veel processen zijn die onbewust plaatsvinden: vaak beginnen we al aan een gedraging voor we er ons van bewust zijn. Lange tijd werd er een duidelijk onderscheid gemaakt tussen automatische er bewuste processen. Tegenwoordig denkt men er anders over en gaat men er vanuit dat er verschillende soorten automatische en bewuste processen bestaan. Dieren lijken wel een soort mentale representatie van de wereld om hen heen te ontwikkelen. Op basis van deze representatie handelen ze op een manier die hun overlevingskans zoveel mogelijk vergroot.

Dit is ontdekt door een stroming binnen de biologie die ook wel de gedragsbiologie wordt genoemd. Uit onderzoek lijkt ook naar voren te komen dat dieren een theory of mind hebben. Dus kwam biologische basis lijken dieren en mensen toch meer op elkaar als je in eerste instantie zou denken. Dit verklaart ook waarom tot op de dag van vandaag dieronderzoek belangrijk is binnen de psychologie. Het grote verschil tussen mensen en dieren is dat mensen het vermogen hebben taal te gebruiken. Doordat wij taal gebruiken letten we over het algemeen minder op de non-verbale communicatie, iets wat in de dierenwereld juist wel heel erg belangrijk is. Taal stelt ons ook in staat om dingen te leren en aan elkaar over te brengen. Daarom is taal van belang bij het veranderen van gedrag in gedragstherapie.

Hoofdstuk 3. Geschiedenis van de gedragstherapie

Gedragstherapie richt zich op problematisch gedrag en heeft als doelstelling om dat gedrag te veranderen. Probleemgedrag is gedrag dat niet aangepast is. Dat kan komen doordat het afwijkt van bepaalde maatschappelijke normen en regels, maar ook doordat het gedrag geen goede verhouding heeft met de situatie. Gedrag ligt over het algemeen om een continuüm van normaal naar abnormaal. Het is vaak erg lastig om een gedraging in te delen, want wie bepaald wat normaal is en de opvattingen in de maatschappij over wat als normaal gezien dient te worden veranderen nog al eens. De term ‘abnormaal’ is echter ook niet duidelijk, want wat verstaan we precies onder abnormaal? Iemand die meer als een standaarddeviatie afwijkt van het gemiddelde? Of twee? Gedrag dat door de meerderheid van de maatschappij als abnormaal wordt bestempeld? En hoe weten we dat dan? Vaak wordt iets of iemand abnormaal genoemd wanneer deze aanzienlijk afwijkt van een ideaal verschijnsel en niet wanneer deze afwijkt van een bepaald statistisch gemiddelde. De bepaling van wat abnormaal en wat normaal is, is vaak behoorlijk cultuurgebonden en bevat bijna altijd ook een waardeoordeel. Soms wordt abnormaal ook wel gedefinieerd in termen over tegennatuurlijkheid.

Gedragstherapie is een gebied dat nog steeds volop in ontwikkeling is. De gedragstherapie is eigenlijk op verschillende plaatsen ongeveer tegelijkertijd begonnen. Verschillende van de in vorige hoofdstukken beschreven wetenschappers waren betrokken bij de aanzet tot de gedragstherapie. Deze ontwikkeling startte eind jaren ’50. Daarna ging het snel, er ontstonden tijdschriften over gedragstherapie en er worden beroepsverenigingen opgericht voor gedragstherapeuten. Dit gebeurde vooral in de Verenigde Staten en in Noord en West Europa. Door de wijde verspreiding van de basis van de gedragstherapie is er ook niet één grondlegger aan te wijzen. Wolpe speelde een belangrijke rol in de gedragstherapie omdat hij de systematische desensitisering ontwikkelde. Van oorsprong was hij psychiater en psychoanalyticus, maar interesseerde zich sterk voor de experimentele psychologie. Zowel in Zuid-Afrika als in de Verenigde Staten was Wolpe ook zeer actief betrokken bij de opleiding van gedragstherapeuten.

Eysenck stond aan de basis van de ontwikkeling van gedragstherapie in Engeland. Als onderzoekspsycholoog was hij met name geïnteresseerd in de leer- en persoonlijkheidspsychologie en kwam eigenlijk slechts per toeval in contact met de klinische psychologie. Hij staat met name bekend om zijn kritiek op de psychotherapie zoals dat in die periode gangbaar was. Later stelde hij niet alleen dat traditionele psychotherapie niet effectief was, maar ook dat gedragstherapie wel effectief was. Dit deed de strijd tussen de gedragstherapie en de traditionele therapie alleen maar verder oplaaien. Eysenck en zijn metgezel Shapiro waren er heilig van overtuigd dat inzichten uit de algemene psychologie bruikbaar zijn voor de klinische psychologie. Eysenck en zijn collega’s (Maudsley-groep) publiceerden hier dan ook veelvuldig over en ze staken veel tijd in het ontwikkelen van gedragstherapeutische technieken op basis van leerprincipes waarvoor bewijs was gevonden in experimenteel onderzoek. Wolpe en Eysenck behoren tot de stroming die we de Hulliaanse (neobehaviorisme) stroming noemen.

Voor de verdere ontwikkeling van de gedragstherapie moeten we vooral in de Verenigde Staten zijn. Een hele belangrijke naam in dit verband is die van Skinner. Zoals in een vorig hoofdstuk al besproken is zette Skinner zich af van het orthodoxe en het neobehaviorisme.

Als theoreticus richtte hij zich voornamelijk op het beschrijven van wetmatige verbanden tussen de omgeving en het gedrag van een individu. Zijn pragmatische insteek leidde tot klinische toepassingen op basis van operante conditionering. Skinner ging er zelfs vanuit dat zelfs een psychische stoornis aangeleerd was en dus af te leren was.

De operante technieken die onder meer door Skinner werden ontworpen vonden gretig aftrek in de klinische praktijk. Zelfs voor mensen waarvan voorheen gezegd werd dat psychotherapie niet zinnig was, zoals mensen met schizofrenie, ontwikkelde Skinner en collega’s technieken. Het beroemdste voorbeeld hiervan is de token-economie. Hierbij krijgt de cliënt met schizofrenie een token wanneer hij of zij gewenst gedrag vertoont. Deze tokens kunnen vervolgens ingewisseld worden voor privileges. Vaak werd in deze stroming niet gesproken over gedragstherapie, maar over gedragsmodificatie. Iets dat je duidelijk terug ziet in de titel van het boek van Ullmann en Krasner Case Studies in Behavior Modification.

Tegenwoordig bestaat er geen onderscheid meer tussen de termen gedragstherapie en gedragsmodificatie. Het doel van de technieken die door deze stroming ontwikkeld werden was om het observeerbare gedrag te veranderen door systematische manipulatie van de omgeving zonder daarbij aandacht te besteden aan de zaken die zich intern in het organisme afspelen. Ondanks dat de stroming van Skinner zich afzette tegen de andere vormen van behaviorisme werden er wel dingen uit de Hulliaanse stroming overgenomen.

Kritiek op de gedragstherapie

De kritiek die er kwam op het behaviorisme als theoretische stroming zorgde er ook veel dat er kritiek kwam op de behavioristische grondslag van gedragstherapie. Het basismodel van het behaviorisme met alleen een stimulus en een respons component werd weliswaar uitgebreid en aangevuld, maar de kritiek bleef komen. Een belangrijke discussie ging over het onderscheid tussen het methodologische en het filosofische behaviorisme, een onderscheid dat ook voor de gedragstherapeut van belang is. Een belangrijk verschil is dat het filosofische behaviorisme het bestaan van cognitieve processen ontkent, terwijl deze processen in het methodologische behaviorisme wel meegenomen worden.

Cognitieve processen kunnen bijdragen aan de verklaring van gedrag en dienen als mediërende factoren te worden gezien. Toch werd het cognitivisme lange tijd niet volledig omarmt door de behavioristen en gedragstherapeuten met een behavioristische achtergrond. Tolman zag zich zelf als behaviorist, maar hij gaf wel een belangrijke aanzet tot meer acceptatie van het cognitivisme door het S – R (stimulus - respons) model te vervangen door een S - S (sign – significate). Bandura was ook voor een onderscheid tussen leren en presteren (je kunt wel iets leren zonder dat het uit je gedrag blijkt enz.) ondanks het feit dat hij vast bleef houden aan zijn neobehavioristische achtergrond en zijn analyses baseerde op het S – R model. Ergens is dit heel logisch omdat het resultaat van de procedure feitelijk het belangrijkste is en daarvoor maakt het niet uit of cognitieve processen tussen de stimulus en de respons staan.

In de jaren ’60 ontwikkelt zich de cognitieve therapie. Deze stroming combineren inzichten uit de praktijk met kennis die in wetenschappelijk onderzoek is opgedaan. In de jaren ’70 leek er zelfs een ware ‘cognitieve revolutie’ te ontstaan. Toch bleef er lang een duidelijke kloof tussen cognitieve therapie en cognitieve psychologie en eigenlijk bestaat deze kloof nog steeds. Beck (cognitieve therapie) en Ellis (rationeel cognitieve therapie) zijn grote namen op het gebied van de cognitieve therapie. In de praktijk zagen zij dat gedachten bijdragen aan het ontstaan en in stand houden van problematisch gedrag.

In eerste instantie ontwikkelde de cognitieve stroming zich apart van de gedragstherapie. Later kwam er veel wederkerige beïnvloeding tussen gedragstherapeuten en cognitief gerichte therapeuten. Men kwam bovendien tot de conclusie dat de tegenstellingen tussen het cognitivisme en het neobehaviorisme helemaal niet zo groot zijn als er voorheen werd gedacht. Één van de voornaamste verschillen zit hem in de taal die gebruikt wordt om de processen te beschrijven. Zo spraken de neobehavioristen van stimulus en respons en de cognitivisten van input en output, maar feitelijk bedoelen ze hetzelfde.

De beïnvloeding tussen het behaviorisme en het cognitvisme heeft ook geleidt tot het ontstaan van de cognitieve gedragstherapie, hoeveel deze benaming eigenlijk een beetje vreemd is. Cognitieve gedragstherapie lijkt qua grondprincipe sterk op de gedragstherapie: een situatie wordt cognitief verwerkt en op basis van deze verwerking wordt een respons (gedrag of emotie) gekozen. Dit lijkt sterk op het principe dat gedrag een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie is. Het probleem is alleen dat het nooit helemaal duidelijk is wat er onder cognitieve verwerking moet worden verstaan. Er zijn veel verschillende technieken ontwikkeld die onder de cognitieve therapie kunnen worden geschaard. Grofweg kunnen al deze technieken in drie categorieën worden ingedeeld: het aanleren van coping vaardigheden, cognitieve herstructurering en het leren van probleem oplossende strategieën.

Vaak leggen we de basis van de gedragstherapie voornamelijk in de leerpsychologie. Hoewel dit ook wel terecht is, is het goed om je te realiseren dat er nog veel meer stromingen binnen de psychologie zijn en zijn geweest die invloed hebben om onderzoek, theorievorming enzovoorts. Vooral de cognitieve psychologie en de neuropsychologie zijn de laatste jaren behoorlijk in opkomst. Modellen uit de algemene psychologie kunnen goed bruikbaar zijn binnen de gedragstherapie, mits deze maar gebaseerd zijn op experimenteel onderzoek. Observatie is en blijft de enige manier volgens velen om inzichten te toetsen, zelfs in de psychotherapie. Een therapeut heeft immers geen inzicht in de interne processen van de cliënt, hij kan alleen af gaan op de uiterlijk waarneembare uitingen van deze processen. Er zijn gedragstherapeutische technieken ontwikkeld in de loop der tijd en van lang niet alle technieken is duidelijk welke theoretische en methodologische achtergrond ze hebben. Dit komt omdat sommige technieken worden ontwikkeld op basis van de inzichten van de klinische praktijk en niet vanuit een bepaalde theorie. Vaak werd er gedacht “zolang de procedure maar effectief is, maakt het niet zoveel uit op welke theorie het gebaseerd is”. Dit leidde tot de opkomst van het eclecticisme.

Een ander punt van kritiek waar de gedragstherapie veel mee te maken heeft gehad is dat het werd gezien als symptoombehandeling waarbij het gedrag van mensen gereduceerd zou worden tot dat van een dier. Gedragstherapie werd als symptoombehandeling gezien omdat het alleen probeerde het problematische gedrag te veranderen en de diepere achterliggende processen aan te pakken. Volgens andere stroming kon dit niet goed gaan, want als je de oorzaak van het problematische gedrag niet aanpakt, zal het vroeger of later weer komen. De gedragstherapie stelt echter dat het geen zin heeft om over diepere oorzaken te praten, want het probleemgedrag wordt om dezelfde manier geleerd en in standgehouden als normaal gedrag. De oorzaak van het gedrag doet niet ter zake, de controlerende factoren wel.

Recente ontwikkelingen

Momenteel is de term ‘evidence based’ erg populair als we het hebben over welke technieken een therapeut wel en niet dient te gebruiken.

Hoewel evidence based behandelingen over het algemeen de voorkeur verdienen is het niet altijd duidelijk of deze technieken hun effect ook werkelijk bezen hebben in degelijk empirisch onderzoek. Tegenwoordig wordt er nog wel eens gedacht dat het gebruik van DSM-categorieën en protocollen niet te combineren valt met een op het individu gebaseerde functieanalyse. Vaak wordt er gesteld dat het van het grootste belang is dat de gedragstherapeut op de hoogte is van de laatste theoretische ontwikkelingen op zijn gebied, maar voor een gedragstherapeut in de klinische praktijk is dat vaak makkelijker gezegd dan gedaan. Doordat er niet genoeg tijd en geld is om de in de praktijk werkende therapeut te scholen ontstaat er een steeds groter wordende scheiding tussen theorie en praktijk. Om er voor te zorgen dat een gedragstherapeut goed beslagen ten ijs komt is het belangrijk dat er in de opleiding veel aandacht wordt besteed aan gedragstherapeutische technieken en analyses.

Hoofdstuk 4. Klassieke conditionering

De leertheorieën, waar ook de klassieke conditionering onder valt, leggen normaal gedrag en probleemgedrag in dezelfde termen uit. Het labelen van probleemgedrag lijkt iets te verklaren, maar toch blijven er vragen bestaan over waarom het gedrag plaats vindt. In gedragstherapie wordt geprobeerd om inzicht te krijgen wat de betekenisvolle situatie is waarin het gedrag plaats vindt en wat de zinvolheid is van de gedraging. Deze inzichten zijn nodig voor een succesvolle behandeling. Het leren van betekenissen is de essentie van de klassieke conditionering. De honden van Pavlov leerden dat de bel betekende dat er voedsel aan kwam en dus begonnen ze alvast te kwijlen in afwachting van het eten. Iemand die een keer een paniekaanval gehad heeft in een lift, leert dat een lift betekent dat er weer een paniekaanval gaat komen en gaat zich daar naar gedragen. Dit is heel kort het principe van de klassieke conditionering.

Zoals in een eerder hoofdstuk al beschreven is, is Pavlov eigenlijk de grondlegger van de klassieke conditionering. Hij stelde dat bij excitatorische conditionering de verbinding tussen twee sensorische centra wordt gefaciliteerd en dat bij inhibitorische conditionering de verbinding tussen twee sensorische centra wordt onderdrukt. Als de ongeconditioneerde (onvoorwaardelijke) stimulus in ruimte en tijd gecombineerd wordt met de geconditioneerde (voorwaardelijke) stimulus zal de geconditioneerde stimulus uiteindelijk dezelfde respons opleveren als de ongeconditioneerde stimulus. De ongeconditioneerde stimulus levert in principe bij iedereen dezelfde reactie op. Dezelfde respons maar dan op een geconditioneerde stimulus zal alleen optreden wanneer iemand dit zo geleerd heeft. In het vervolg van het hoofdstuk zullen afkortingen gebruikt worden. De voorwaardelijke prikkel (geconditioneerde stimulus) noemen we VP, de onvoorwaardelijke prikkel (ongeconditioneerde stimulus) noemen we OP, de voorwaardelijke reactie (geconditioneerde respons) is de VR en de onvoorwaardelijke reactie (ongeconditioneerde respons) de OR.

Metingen in de klassieke conditionering

Pavlov maakte vooral gebruik van appetitieve stimuli in zijn onderzoeken, maar al snel werd ontdekt dat alle principes van de klassieke conditionering ook gebruikt kunnen worden voor de aversieve conditionering. De principes van klassieke conditionering konden ineens ook gebruikt worden voor het aan en afleren van bijvoorbeeld fobische klachten. Uit dit onderzoek bleek ook dat er vaak verschil is tussen de OR en de VR. Het is gebleken dat de VR vaak een gedragsreactie is ter voorbereiding van de OP die verwacht wordt. Deze vindingen vormden ook de basis voor nieuwe metingen van klassieke conditionering. Zo is er de geconditioneerde suppressie. Hierbij leert de proefpersoon eerst dat het uitvoeren van een bepaalde handeling leidt tot een beloning. Hierdoor gaat de proefpersoon de handeling vaker uitvoeren. Vervolgens wordt het mechanisme om de handeling mee uit te voeren weggehaald en leert de proefpersoon het verband tussen een neutrale VP en een vervelende OP. In de volgende fase komt het mechanisme om de handeling uit te voeren terug. Maar nu volgt er geen beloning wanneer de proefpersoon de handeling uitvoert, maar de neutrale VP uit de tweede fase maar dan zonder de vervelende OP. Dit leidt ertoe dat de neiging om de handeling uit te voeren eigenlijk onmiddellijk onderdrukt wordt.

Bij een ander soort meting wordt de proefpersoon eerst stabiel vermijdingsgedrag geleerd om aan de vervelende OP te ontsnappen. In de tweede fase wordt via klassieke conditionering het verband geleerd tussen een neutrale VP en de vervelende OP.

In de derde fase gaat de proefpersoon terug naar het stabiele vermijdingsgedrag. Als in de tweede fase de proefpersoon geleerd heeft dat aanbieding van de VP leidt tot aanbieding van de vervelende OP (excitatorische conditionering) dan zal de frequentie van het vermijdingsgedrag toenemen bij aanbieding van de VP.

Als de proefpersoon geleerd heeft dat aanbieding van de VP niet leidt tot de aanbieding van de vervelende OP (inhibitorische conditionering), dan zal de frequentie van het vermijdingsgedrag afnemen bij aanbieding van de VP. Het gedrag in de derde fase is dus het gevolg van het leren van de betekenis van de VP in de tweede fase. Bij autoshaping gaat men er vanuit dat de OP verschillende gedragingen uitlokt. Ook de VP lokt verschillende gedragingen uit. Bij de koppeling van de OP en de VP gaat de proefpersoon voorbereidingsgedragingen uitvoeren wanneer de VP aangeboden wordt. Wanneer de VP echter alleen in bepaalde omstandigheden zal leiden tot de OP, zal de proefpersoon alleen in die omstandigheden de gedragingen uitvoeren. De stimulus die gecombineerd wordt met de VP om de aanbieding van de OP aan te kondigen wordt ook wel de occasion setting stimulus genoemd. Deze stimulus geeft de VP zijn betekenis. Ook een context kan een occasion setting stimulus vormen.

Contiguïteit

Uit onderzoek is gebleken dat contiguïteit in tijd niet voldoende is om het leereffect te krijgen. Het lijkt alsof mensen en dieren een soort interne kansberekening uitvoeren om te bepalen in welke mate aanbieding van de VP zal leiden tot de OP. Als de OP ook alleen (dus zonder de VP) wordt aangeboden, zal de conditionering met betrekking tot het verband tussen de VP en OP niet of nauwelijks optreden. Toch lijken mensen en dieren zich niet bewust van de correlaties. De Rescola-Wagner theorie stelt dat conditionering alleen plaats vindt wanneer wat er met de OP gebeurd verrassend is, alleen dan krijgt de VP een andere betekenis. Belangrijk voor deze theorie was de ontdekking van het blokkeringeffect. In het experiment waarin dit effect ontdekt werd, werd eerst een neutrale VP gekoppeld aan een negatieve OP. Vervolgens werd de VP gekoppeld aan een andere neutrale stimulus. Aanbieding van deze twee stimuli werd opnieuw gevolgd door de negatieve OP. In de laatste fase bleek echter dat alleen de originele VP en niet de tweede neutrale stimulus, leidde tot de VR. De eerste conditionering tussen de VP en de OP blijkt de conditionering tussen de VP + de andere neutrale stimulus en de OP te blokkeren waardoor de andere neutrale stimulus neutraal blijft.

De koppeling tussen de VP en de OP in de eerste fase maakt gebruik van de verrassing. Men verwacht immers niet dat aanbieding van de neutrale VP zal leiden tot de negatieve OP. In de tweede fase wordt de VP gelijktijdig aangeboden met de andere neutrale stimulus, waarbij de aanbieding van de VP op zich al de negatieve OP aankondigt. Toevoeging van de andere neutrale stimulus heeft dus eigenlijk geen toegevoegde informatieve waarde voor de proefpersoon. Wanneer de aanbieding van de negatieve OP in de tweede fase (VP wordt gelijktijdig aangeboden met een andere neutrale stimulus) verandert, treedt er wel conditionering op.

Mensen en dieren zijn gevoelig voor contingentie. Wanneer de specifieke VP-conditionering geblokkeerd wordt door aanbieding van de negatieve OP zonder dat hier aanbieding van de VP aan vooraf gaat, treedt er conditionering op met betrekking tot de gehele context. In een dergelijk geval krijgt eigenlijk de hele context de functie van VP. Recent onderzoek heeft laten zien dat de context een belangrijke rol kan spelen in de conditionering. Wanneer een proefdier twee maal daags dezelfde VP aangeboden krijgt, maar in de ochtend met onderzoeker A volgt er een negatieve OP en in de middag met onderzoeker B volgt er een positieve OP.

Zo kan het dier leren dat de betekenis van de VP afhankelijk is van de context waarin deze wordt aangeboden. Zoals hierboven beschreven is kan de context een occasion setting stimulus vormen. In de klinische praktijk is de context vooral van belang om uitdoving goed te kunnen begrijpen.

Excitatorische conditionering

Bekrachtiging is een belangrijk leerprincipe binnen de klassieke conditionering. De bekrachtiging draagt bij aan het leren van de verbinding tussen de OP en de VP in ruimte en tijd. Dit noemen we ook wel contiguïteit. Het aantal bekrachtigingen heeft vooral invloed op de mate waarin de VP een VR uitlokt. De OP is de bekrachtiger. Bekrachtiging is ook van toepassing op een groot aantal lichamelijke reacties, zowel bij gewone lichamelijke reacties als bij ongewenste reacties. Bij uitdoving verdwijnt geleidelijk aan de VR door het herhaaldelijk aanbieden van de VP zonder dat hier de OP volgt. Door het verdwijnen van de contiguïteit verdwijnt de VR. Pavlov zag uitdoving als een actief proces waarbij de bestaande verbinding tussen de VP en de OP wordt onderdrukt. Bij uitdoving kan zich spontaan herstel voordoen waarbij de VR ineens op kwam na volledige uitdoving. Ook is het na uitdoving relatief makkelijk om de prikkel opnieuw te conditioneren. Uitdoving wordt ook met regelmaat in de klinische praktijk gebruikt en daarom zal de therapeut de cliënt er op voor moeten bereiden dat er spontaan herstel of snelle herconditionering plaats kan vinden.

Contraconditionering maakt gebruik van twee VR’s die niet met elkaar te verenigen zijn (antagonisme). Bij contraconditionering probeert met eerst de cliënt de VR af te leren met behulp van uitdoving (VP aanbieden zonder OP) om tegelijkertijd de VP te combineren met een andere OP die een OR oproept die niet te verenigen is met de VR. De generalisatiegradiënt is de mate waarin de VR ook plaats vindt bij prikkels die lijken op de VP. Hoe meer tijd er zit tussen de originele VP en het aanbieden van daarop lijkende prikkels, hoe groter de generalisatiegradiënt. Dit komt doordat de precieze kenmerken van de originele VP met het verstrijken van de tijd minder goed herinnerd worden. In het dagelijks leven betekent dat ook dat mensen de neiging hebben hetzelfde te reageren in situaties die lijken op de VP ondanks de verschillen. Zo kan een fobie bijvoorbeeld verspreiden naar meer en meer stimuli.

Bij differentiatie gaat het juist om het leren onderscheiden van verschillende situaties die op elkaar lijken. Prikkeldiscriminatie is eigenlijk een soort afremming van de generalisatie. Differentiatie en generalisatie zijn dus met elkaar in strijd. Je kunt onderscheid leren maken tussen verschillende, maar sterk op elkaar lijkende situaties wanneer je in de originele VP wel bekrachtiging krijgt en in situaties die sterk lijken op de VP, maar toch anders zijn niet. Dit noemen we wel differentiële bekrachtiging. Bij conditionering van hogere orde leer je op de originele VP nu als OP te zien en daar nieuwe VP’s aan te koppelen. Zo kun je een bepaalde VR vertonen doordat de nieuwe VP geassocieerd wordt met de originele VP. Bij semantische conditionering wordt het betekende verruild voor de betekenis. Dat wil zeggen dat de proefpersoon geleerd wordt dezelfde VR te vertonen op het woord ‘knal’ als dat ze vertonen op het horen van een knal. Dit kan gecombineerd worden met conditionering van hogere orde en generalisatie om zo een hoop van onze dagelijkse gedragingen te kunnen verklaren.

Inhibitorische conditionering

Bij inhibitorische conditionering wordt de VP gevolgd door de OP, behalve wanneer de VP gecombineerd wordt met een andere prikkel. Dus leert de proefpersoon dat als alleen de VP wordt aangeboden de OP zal volgen en dus zal de VR plaatsvinden. Wanneer de VP in combinatie met een andere prikkel wordt aangeboden volgt de OP niet en dus vertoont de proefpersoon ook niet de VR. Bij backward conditionering krijgt de proefpersoon eerst de OP gepresenteerd en daarna pas de VP. Na verloop van tijd zal de proefpersoon niet meer de VR vertonen bij aanbieding van de VP, maar leren dat de VP het teken is dat de OP ophoudt en de VR inhiberen. Uitdoving en differentiële conditionering maken gebruik van de procedure van inhibitorische conditionering. Pavlov stelt dat bij summatie (gelijktijdig toedienen van een inhibitorische en excitatorische prikkel) de VR op de excitatorische prikkel minder wordt. Bij retardatie wordt een inhibitorische prikkel excitatorisch na enige vertraging.

Zes procedures

Binnen de klassieke conditionering zijn er zes procedures. Ten eerste zijn er drie opties wat betreft de appetitieve conditionering (een positieve OP), namelijk toedienen, wegnemen en uitblijven. Deze drie opties zijn er ook voor de aversieve conditionering (negatieve OP). Het toedienen van een positieve OP (hoop en vreugde), het wegnemen van een negatieve OP (opluchting) en het uitblijven van een negatieve OP (veiligheid) zullen als prettig worden ervaren. Het wegnemen van een positieve OP (teleurstelling), het uitblijven van een positieve OP (frustratie, woede) en het toedienen van een negatieve OP (vrees, angst) zullen als onprettig worden ervaren. Elk van deze zes procedures roept zijn eigen emotionele reacties op die tussen haakjes vermeld staan. Traditioneel gezien wordt klassieke conditionering vooral geassocieerd met het toedienen van een OP, maar er zijn dus ook nog andere opties. Het gebruiken van deze schema’s laat ook zien hoe het mogelijk is dat prikkels tegenstrijdige betekenissen kunnen krijgen. Pavlov toonde aan een experimentele neurose te kunnen creëren bij zijn honden. Dit deed hij door de honden bij een hoge toon voedsel te geven en bij een lage toon niet. Vervolgens bracht hij de tonen steeds dichterbij elkaar in hoogte. Zolang de hond nog in staat was de tonen te discrimineren was er niets aan de hand. Wanneer de hond dat niet meer kon raakte hij in crisis omdat hij niet meer wist welke gedraging hij moest uitvoeren. Die crisis uit zich in niet meer willen eten, agressiviteit en dergelijke.

Natuurlijk zijn er ook allerlei aanpassingen voor de klinische praktijk. Zo weten we inmiddels dat we veel gedragingen leren voor anderen te imiteren (sociaal leren of modeling genoemd). Ook klassieke conditionering kan geleerd worden door anderen te observeren en te imiteren. Dit kan ook voor therapie goed bruikbaar zijn. Instructies kunnen ook zorgen voor klassieke conditionering. De instructies kunnen afkomstig zijn van een ander, maar ook zelfinstructie lijkt goed te werken bij het leren van een verband tussen de neutrale VP en de negatieve OP (zonder dat deze werkelijk toe hoeft te worden gediend). Voor de klinische praktijk is dit van grote waarde. Veel vroege behavioristen stelden al dat het mogelijk zou moeten zijn om conditionering toe te passen op voorstellingsniveau. Veel problemen doen zich voor op een fantasieniveau, dus daar zul je ze ook moeten bestrijden door middel van covert oftewel inwendige conditionering.

Theoretische verklaringen

Pavlov stelde dat het effect van de conditionering was dat er een connectie tussen twee zenuwbanen was ontstaan. Hoe vaker de proefpersoon de combinatie van de VP en de OP aangeboden heeft gekregen, hoe sterke zou deze connectie zijn. Naar verloop van tijd zouden de VP en de OP dan dezelfde reactie oproepen. Watson bleef bij een strikte S – R opvatting op het leereffect van de klassieke conditionering te beschrijven, maar dit is niet houdbaar gebleken. Dit komt voornamelijk omdat er aangetoond is dat de VR en de OR niet gelijk zijn. Het klassieke conditioneringschema stelt tevens dat de aangeleerde en de aangeboren reflex naast elkaar en onafhankelijk van elkaar blijven bestaan. Maar ook hier is bewijs tegen gevonden, bijvoorbeeld in het bestaan van spontaan herstel bij uitdoving.

Klassieke conditionering kon dus niet meer als een simpel S – R model gezien worden, maar werd gezien als het leren van betekenissen. Ook leidde dit tot de conclusie dat bij de VR de OP een belangrijke rol blijft spelen, terwijl in het verleden werd gedacht dat de OP geen invloed meer had op het moment dat de conditionering geleerd was. De aantrekkelijkheid van de OP voor de proefpersoon kan de VR veranderen zonder dat er nieuwe conditionering heeft plaatsgevonden. Waarbij het vooruitzicht van eten een hond normaal zal doen kwijlen, is dat niet het geval als de hond geen honger heeft. Zo gaat dat ook met de VP, als de toon die eten aankondigt normaal een speekselreactie uitlokt bij de hond, zal deze reactie niet plaatsvinden wanneer de hond geen honger heeft. Er is dus duidelijk ruimte gemaakt voor de cognitieve visie binnen de klassieke conditionering.

Zo wordt er tegenwoordig gesteld dat men een interne representatie maakt van de OP met zowel stimuluskenmerken als responskenmerken. Deze representatie wordt gemaakt op basis van kennis en ervaring die eerder opgedaan is. De interne representaties die mensen hebben over een bepaalde OP kunnen dus onderling verschillen door verschillen in kennis en ervaring.

Een VP kan alleen de stimuluskenmerken van de OP oproepen, maar ook alleen de responskenmerken en natuurlijk de combinatie van beiden. Dit laat ook zien dat het onderscheid tussen de OP en de OR vaak kunstmatig is, en dat de OP en de OR eigenlijk als één worden opgeslagen in de interne representatie. De postconditioning US-inflation ondersteunt ook het idee van interne representatie. Hierbij wordt een VP gekoppeld aan een milde OP in de conditioneringfase. Dit zorgt voor een milde VR. Wanneer vervolgens na de conditionering er een sterke variatie van de OP wordt aangeboden zonder VP zal latere aanbieding van de VP leiden tot een sterkere VR. Voor de dagelijkse klinische praktijk kan dit ook erg belangrijk zijn. Door het later versterken van de OP kan een voorheen relatief milde associatie tussen de VP en de VR het leven van de persoon aanzienlijk beïnvloeden. Zo kan angst voor bepaalde stimuli bijvoorbeeld behoorlijk toenemen en fobische vormen aannemen.

Lang heeft een belangrijke rol gespeeld als het gaat over het ontstaan van angst en vermijding. Hij stelt dat emotie drie componenten heeft die samenkomen in de emotierepresentatie. Deze componenten zijn de stimulusinformatie, de betekenisinformatie en de responsinformatie. De stimulusinformatie beschrijft welke kenmerken van de stimulus zorgen voor een emotie. In de betekenisinformatie ligt vastgelegd welke betekenis een stimulus heeft. Denken aan een bepaalde stimulus heeft een semantische (stimulus) code, maar ook een motorische (respons) code. De responsinformatie is de representatie van de reactie die hoort bij de stimulus en de betekenis die hieraan gehecht wordt.

Responsprogramma’s kunnen zich op verbaal niveau bevinden (om hulp schreeuwen), het neerslag niveau is de geheugenneerslag van de autonome reacties (versnelde hartslag, zweten, sneller ademen) en ze kunnen zich op het motorische niveau bevinden (vluchten, vechten).

De drie componenten van informatie samen vormen de representatie van een emotionele ervaring. De informatie van deze componenten zijn onderling verbonden door associaties die qua sterkte kunnen variëren. Hoe sterk deze associaties zijn hangt onder andere af van de hoeveelheid emotionele ervaringen die iemand opgedaan heeft en de heftigheid van deze ervaringen. Door het activeren van een paar elementen binnen dit systeem van associaties kan de gehele structuur actief worden. Hoe sterker de onderlinge associaties zijn, hoe gemakkelijker de structuur geactiveerd wordt. Lang ziet emotie als een tendens tot reageren. Deze tendens heeft een strategische (richting) en een tactische (hoe) dimensie. Meestal zijn alleen de codes van de strategische dimensie opgeslagen, behalve in stereotype gevallen, dan zijn er ook codes van de tactische dimensie opgeslagen. Dit geldt bijvoorbeeld voor eenvoudige fobieën. Door conditionering kunnen delen van het opgebouwde associatienetwerk geactiveerd worden. De representaties die we hebben van emotionele ervaringen zijn vaak niet volledig toegankelijk voor het bewustzijn.

Tegenwoordig wordt de traditionele term associatie wel vervangen door het woord propositie. Propositie is de impliciete uitspraak over de aard van de verbinding tussen de betrokken elementen. Zo leert de hond van Pavlov niet bel-eten, maar na het klinken van de bel krijg ik eten. De centrale proposities hebben meestal het ‘als X, dan Y’ karakter. Dit gebeurt bij sequentiële conditionering. Bij referentiële conditionering leert iemand een bepaalde stimulus associëren met een vervelende stimulus/ situatie zonder dat de stimulus de situatie aankondigt.

Als je bijvoorbeeld een overkritische oma hebt die altijd als je er bent Strauss draait, zul je je waarschijnlijk ongemakkelijk voelen in andere situaties waarin je Strauss hoort vanwege de associatie met je oma en niet omdat het horen van Strauss betekent dat je oma er aan komt. Bij sequentiële conditionering is exposure therapie gericht op het doorbreken van het verwachtingspatroon met behulp van inhibitorische conditionering. Bij referentiële conditionering is exposure er op gericht om de representatie van de OP te veranderen. Dit is meer contraconditionering.

Niet alleen externe invloeden spelen een rol bij de conditionering, ook interne invloeden zijn belangrijk. De premisse van equipotentionaliteit stelt dat alleen externe voorwaarden het leren van een verbinding tussen een willekeurige VP en een willekeurige OP zou bepalen. Dit is een idee uit de traditionele conditionering. Garcia toonde echter aan dat de aard van de VP en die van de OP met elkaar kunnen interacteren. Door middel van smaakaversie onderzoek toonde hij aan dat de aversie voor een bepaalde smaak die in zijn onderzoek ontstond vooral intrinsiek is. De intrinsieke aversieve waarde is vaak relatief ongevoelig voor uitdoving. Er zijn mensen die dit Garcia-effect toeschrijven aan evolutionaire factoren. Ook als een bepaalde smaak niet direct verantwoordelijk is voor het ontstaan van misselijkheid, dan wordt het vaak alsnog wel aan het eten met die smaak toegedacht. Vanuit evolutionair oogpunt is dat ook heel begrijpelijk: eten van voedsel dat je misselijk maakt kan gevaarlijk zijn, dus eet je dat voedsel niet weer. Dit wordt ook wel de preparedness hypothese genoemd omdat het stelt dat mensen en dieren deze verbanden leren omdat ze daar door de evolutie op voorbereid zijn.

De preparedness hypothese is ook wel gebruikt om eenvoudige fobieën te verklaren, hoewel de thema’s van de veelvoorkomende fobieën wel aansluiten bij deze hypothese, is er nog maar weinig bewijs gevonden in onderzoek dat de hypothese ondersteunt. Bij een enkelvoudige fobie wordt het fobische object iets gevaarlijk, terwijl het in eerste instantie alleen maar verwees naar iets gevaarlijks. Dit kan het irrationele karakter van een fobie verklaren. Anderen verklaren het Garcia-effect in termen van de traditionele klassieke conditionering. Klassieke conditionering is belangrijk omdat het voorspelbaarheid biedt. Door verbanden te leren tussen verschillende stimuli leert het individu de betekenis van de verschillende stimuli.

Hoofdstuk 5. Operante conditionering

Waar de klassieke conditionering zich richt op het leren nieuwe betekenissen door een nieuw verband, richt de operante conditionering zich op het leren van een samenhang tussen gedragingen en de consequenties hiervan. Thorndike kwam tot de ontdekking dat dieren vaak handelingen leren door trail en error. Ze proberen hierbij allerlei handelingen totdat ze er eentje gevonden hebben die tot het gewenste resultaat leidt. Dit ging hij vervolgens verder onderzoeken. Hij stelde dat dieren steeds minder probeerpogingen nodig hebben in dezelfde situatie tot dat ze het gewenste resultaat krijgen. Volgens Thorndike is dit ook de manier waarop gewoontes gevormd worden. Skinner, die daarna kwam, had geen aandacht voor allerlei theoretische verklaringen. Hij had alleen aandacht voor de beschrijvingen van analyses van het leerproces. Hij wilde dan ook alleen observeerbare processen beschrijven en kon niets met termen als behoefte en gewoonte. Skinner noemt fysiologische responsen respondents en motorische responsen noemt hij operants. Respondents komen voort uit de klassieke conditionering, de operants uit de operante conditionering. Voor operante conditionering moet de bekrachtiging volgen op de handeling om een leereffect te creëren. Ook hier is contingentie dus belangrijk.

Bekrachtiging

Bekrachtiging kan op twee verschillende manier plaatsvinden, namelijk positieve en negatieve bekrachtiging. Bij positieve bekrachtiging (+S pos) wordt er een positieve stimulus toegediend. Bij negatieve bekrachtiging (-S neg) wordt er een negatieve stimulus weggenomen. De stimuli die bij bekrachtiging gebruikt worden, de S neg en de S pos, noemen we ook wel bekrachtigers of reinforcers. Ook bij operante conditionering is contingentie belangrijk. Dat wil zeggen dat de consequenties in de tijd en ruimte dienen te volgen op de handeling. Bij voorkeur dient de tijd tussen de handeling en de bekrachtiging zo kort mogelijk te zijn. Bij operante conditionering spelen cognitieve factoren een belangrijke rol bij kinderen en volwassenen. Zo kan er beschreven worden op welk gedrag de bekrachtiging zal volgen.

De primaire of de ongeconditioneerde bekrachtiger is de bekrachtiger die uit zichzelf een bekrachtigende waarde heeft, zoals voedsel. De secundaire of de geconditioneerde bekrachtiger is een bekrachtiger die door middel van conditionering een bekrachtigende waarde heeft gekregen. De secundaire bekrachtiger heeft alleen een bekrachtigende waarde wanneer deze op contigue wijze verbonden is met de primaire bekrachtiger. De secundaire bekrachtiger kondigt als het ware de komst van de primaire bekrachtiger aan. Bij een token-economie wordt gebruik gemaakt van een secundaire bekrachtiger. De persoon ontvangt een token voor gewenst gedrag en kan vervolgens de tokens inleveren voor primaire bekrachtigers, bijvoorbeeld voedsel. Veralgemeende geconditioneerde bekrachtigers zijn bekrachtigers die gebruikt kunnen worden om verschillende deprivatietoestanden op te lossen. In een dergelijk geval kan een token naast voedsel ook toegang geven tot bijvoorbeeld water of het ontspannen aan een vervelende stimulus.

Bij mensen en dan met name bij kinderen, is aandacht een belangrijke veralgemeende geconditioneerde bekrachtiger. Door de veralgemeende geconditioneerde bekrachtigers zijn er vele subtiele vormen van conditionering mogelijk die we in het dagelijkse leven tegen kunnen komen. Dit noemen we ook wel sociale bekrachtiging.

Bij sociale bekrachtiging zijn allerlei factoren betrokken, zoals de kenmerken van de persoon die de sociale bekrachtiging geeft en kenmerken van de persoon die de bekrachtiging ontvangt. Deze factoren hebben alleen niets met conditionering te maken. Bij het definiëren van een bekrachtiger is wat onduidelijkheid. Thorndike noemt het een beloning, Skinner zegt dat een bekrachtiger een stimulus is die de handeling in frequentie doet toenemen. Dit moet meegenomen worden in de selectie van bekrachtigers. Ook motivatie speelt een rol bij de selectie, zo kan eten wel een bekrachtiger zijn voor iemand die honger heeft, maar niet voor iemand die geen trek heeft. Als je ongewenst gedrag af wilt leren of gewenst gedrag aan wil leren is het dan ook goed om meerdere bekrachtigers te hebben die een bekrachtigende waarde hebben voor de persoon van wie het gedrag veranderd moet worden.

Bekrachtiging kan op extrinsieke wijze (volgt kunstmatig op de handeling) en op intrinsieke wijze (volgt van nature op de handeling) plaats vinden. Intrinsieke bekrachtiging is beter voor het in stand houden van gewenst gedrag dan extrinsieke bekrachtiging. Zo lang gedrag alleen maar uitgevoerd wordt vanwege extrinsieke bekrachtiging dan is de kans groot dat het gedrag stopt zodra de extrinsieke bekrachtiging wegvalt. Intrinsieke en extrinsieke bekrachtiging kunnen ook gecombineerd worden. Als gedrag in eerste instantie vooral extrinsiek bekrachtigd wordt is het belangrijk te proberen dit geleidelijk te laten overgaan in intrinsieke bekrachtiging. Gebruik van extrinsieke bekrachtiging kan ethische kwesties met zich meebrengen. In de opvoeding wordt er tegenwoordig vaak gebruik gemaakt van negatieve bekrachtiging en positieve straf, deze twee zijn soms nauwelijks van elkaar te onderscheiden.

Bekrachtiging kan op basis van verschillende schema’s plaatsvinden. Er zijn vier verschillende schema’s, het onderscheid wordt gemaakt op basis van de tijd tussen de bekrachtiging en of de bekrachtiging wordt bepaald door het aantal responsen of door het tijdsverloop. Bekrachtiging kan op een continu intervalschema plaatsvinden, dat wil zeggen dat de bekrachtiging plaatsvindt op de eerste gewenste gedraging na een bepaald tijdsverloop. De duif pikt bijvoorbeeld op een knopje en krijgt daar een beloning voor, dan krijgt hij een minuut niets, ook niet als hij wel op het knopje pikt en als hij na het verstrijken van die minuut weer pikt, krijgt hij weer een beloning. Bij een variabel intervalschema wordt ook de eerste gewenste gedragingen na een bepaald tijdsinterval bekrachtigd, maar hierbij is het tijdsinterval tussen de bekrachtigingen variabel. De ene keer duurt het 2 minuten, de volgende keer 5 minuten enzovoorts. Bekrachtiging via een continu ratio schema betekent dat de proefpersoon elke keer na een vast aantal keren dat hij of zij de gewenste gedraging uitgevoerd heeft bekrachtigd wordt. Bijvoorbeeld elke vijfde keer dat de persoon de gedraging uitvoert. Het aantal keren dat de handeling uitgevoerd moet worden voor bekrachtiging kan systematisch worden opgevoerd. Bij bekrachtiging volgens het variabele ratioschema vindt de bekrachtiging plaats na een variabel aantal keren dat de gewenste gedraging uitgevoerd is. Dus de ene keer vindt de bekrachtiging plaats na de vijfde keer dat de gedraging uitgevoerd is, de volgende keer na de derde uitvoering enzovoorts.

Bij variabele schema’s neemt de frequentie in een stapsgewijze manier toe, bij vaste schema’s gaat de vooruitgang meer lineair. Bij ratioschema’s wordt de gewenste gedraging over het algemeen vaker uitgevoerd dan bij een intervalschema. Verschillende gedragingen hebben elk hun eigen bekrachtiginggeschiedenis. Deze geschiedenis zou een rol kunnen spelen bij het kiezen van een gedraging. De matching law stelt dat de keuze van een gedraging afhangt van het aantal bekrachtigers, de aard van de bekrachtigers en het tijdsinterval van de toediening van de bekrachtigers.

De matching law gaat vooral op bij het voorspellen van de keuzes van dieren. Bij mensen spelen ook allerlei andere factoren een rol.

Bestraffing en uitdoving

Naast bekrachtiging kan er ook bestraffing plaats vinden. Dit kan door de negatieve bestraffing, het wegnemen van een positieve stimulus (-S pos) en door positieve bestraffing, het toedienen van een negatieve stimulus (+S neg). Straf wordt regelmatig gebruikt, ook in de opvoeding ondanks dat het niet altijd duidelijk is wat de gevolgen zijn van straffen. Volgens veel theoretici is bestraffing geen middel op gedrag te controleren en kan het hooguit indirect invloed hebben. Er zijn echter ook theoretici die stellen dat bestraffing wel directe invloed heeft door de handeling te doen afnemen in frequentie. Uit onderzoek is voor beide standpunten bewijs gevonden waardoor bestraffing als techniek voor gedragscontrole een punt van discussie blijft.

Straf van consumptieve responsen zoals eten kan er zelfs toe leiden dat de proefdieren helemaal niet meer eten en sterven. Gedrag dat met negatieve bekrachtiging is aangeleerd kan zelfs versterken als het positief bestraft wordt. Bij gedrag dat met positieve bekrachtiging is aangeleerd kan positieve bestraffing het gedrag onderdrukken als de straf maar sterk genoeg is, vaak is deze onderdrukking slecht tijdelijk. Omdat proefdieren soms snel wennen aan een bepaalde straf, zelfs als deze intens is, kan het belangrijk zijn om meerdere intense straffen te gebruiken om het gedrag totaal te onderdrukken. Bekrachtiging is voor een proefdier of proefpersoon vaak veel duidelijk dan bestraffing. Bij bekrachtiging leer je wat je moet doen, bij straf leer je wel wat je niet moet doen, maar niet wat je dan wel zou moeten doen. Daarom verdient het de voorkeur om naast bestraffing van ongewenst gedrag tegelijkertijd gewenst gedrag te bekrachtigen. Hierbij onderdrukt de bestraffing de ongewenste respons zodat er ruimte is voor het leren van de gewenste respons door bekrachtiging. In de gedragstherapie wordt niet veel gebruik gemaakt van positieve straf, maar wel van negatieve bestraffing.

Bij uitdoving volgt er geen bekrachtiger op de handeling. Hierbij zijn ook de bekrachtigingschema’s van invloed. Gedragingen die aangeleerd zijn door continue bekrachtiging zijn vaak makkelijker uit te doven dan gedragingen die geleerd zijn door onderbroken bekrachtiging. Bij het aanleren van gewenst gedrag wordt vaak begonnen met continue bekrachtiging om daarna geleidelijk over te stappen naar onderbroken bekrachtiging. Dit is nodig om het gedrag resistent te maken tegen uitdoving. Vooral variabele intervalschema’s zijn goed bestand tegen uitdoving. Inconsequent optreden van de ouders is een voorbeeld van onderbroken bekrachtiging die kan leiden tot gedrag dat bestand is tegen uitdoving. Bij een uitdovingprocedure kan het gebeuren dat het ongewenste gedrag eerst in ernst en frequentie toeneemt voordat het uitdooft, daarom moet degene die de uitdovingprocedure bereid zijn om door te zetten. Bij een uitdovingprocedure kunnen bovendien emotionele reacties ontstaan omdat de persoon de bekrachtiger mist. De emotionele reacties zorgen vaak eerst voor een afname in de ongewenste handeling, maar later neemt de frequentie van de handeling vaak juist weer wat toe. Het proces van uitdoving gaat dan ook meestal in golfbewegingen.

Differentiële bekrachtiging kan ook gebruikt worden bij een uitdovingprocedure. Hierbij wordt gewenst gedrag bekrachtigd en ongewenst gedrag uitgedoofd of bestraft. De relatie tussen de handeling, R, en de consequenties, S, wordt mede bepaald door de situatie waarin de handeling plaats vindt.

Hierdoor kan een proefpersoon leren in welke situatie de bekrachtiger wel zal volgen en in welke situatie niet. Dit wordt ook wel discriminatief leren genoemd. De situatie bij discriminatief leren is een antecedent, maar wel anders dan de VP omdat de situatie geen handeling uitlokt. De situatie is ook geen bekrachtiger, maar er kan wel generalisatie plaatsvinden. Het controleren van de antecedenten is belangrijk voor het veranderen van ongewenst gedrag, dus ook voor de klinische praktijk. Fading is het veranderen van de stimuluscontrole terwijl de handeling blijft. Dit is nodig wanneer de handeling op zich goed is, maar dat de situatie waarin de handeling plaats vindt niet gepast is. Dit is bijvoorbeeld belangrijk bij de zindelijkheidstraining van kleine kinderen. Deze kinderen moeten immers niet leren dat plassen verkeerd is, ze moeten leren dat ze moeten plassen op het toilet en niet in hun broek tijdens het spelen. Om de kans te vergroten dat het kind vaker op het toilet gaat plassen is het belangrijk het kind te belonen wanneer het op het toilet plast. Ook kan er voor gekozen worden om het kind te bestraffen wanneer het wel in zijn broek plast.

Overige leerprincipes

In het dagelijkse leven staan veel gedragingen onder invloed van verschillende, soms tegengestelde contingenties. Hierdoor kan er oscillatie optreden, dat wil zeggen dat als iemand de ene gedraging uitvoert, de variabelen vervolgens de andere respons versterken, waar door de persoon als het ware steeds heen en weer gaat tussen de twee gedragingen. Gedrag kan op de korte termijn bekrachtigd worden, terwijl het op de lange termijn bestraft wordt en omgekeerd. Het eerste geval wordt ook wel het temptation conflict genoemd en zie je bijvoorbeeld terug bij roken, het tweede geval wordt ook wel het heroism conflict genoemd en dit kun je terug vinden bij bijvoorbeeld geld sparen. Bij probleemgedrag komen ook vaak dit soort conflicten tegen, om hier wat aan te kunnen doen moeten er vaak meerdere leerprincipes op hetzelfde tijdstip toegepast worden. Gedrag kan ook aangeleerd worden door toevalsleren. Hierbij wordt een gedraging per ongeluk bekrachtigd en wordt het gedrag in stand gehouden door een onderbroken bekrachtigingschema. In deze gevallen is het wel ingewikkeld om de contingenties van het gedrag te achterhalen.

In het dagelijkse leven zien we veel wederzijdse bekrachtiging. Hierbij bekrachtigen twee personen elkaar, voorbeeld van een vader die met zijn zoontje naar het voetbal gaat. Het zoontje jengelt om een bakje patat, de vader weigert, maar het jengelen neemt steeds meer toe en de vader begint zich te schamen voor het gedrag van zijn zoon.

Uiteindelijk geeft de vader toe en haalt een patatje voor zijn zoon, die vervolgens ophoudt met jengelen. Het jengelen van de zoon wordt voor de zoon bekrachtigd door het patatje en het geven van het patatje wordt voor de vader bekrachtigd doordat de zoon op houdt met jengelen. Wederzijdse bekrachtigingen houden elkaar vaak in stand. Het is niet eenvoudig op via de tot nu toe benoemde leerprincipes complex nieuw gedrag aan te leren. Shaping kan die ondervangen. Bij shaping wordt gebruik gemaakt van stapsgewijze realisatie. Gedrag dat een beetje lijkt op het uiteindelijke gewenste gedrag wordt beloond, van daaruit wordt gedrag alleen beloond als het stapje voor stapje meer op het gewenste gedrag gaat lijken. Hierbij kan ook gebruik gemaakt worden van differentiële bekrachtiging. Shaping is onder andere voor het leren van taal en motorische handelingen erg belangrijk. Ook bij het aanleren van ongewenst gedrag speelt shaping vaak een rol.

 Zes procedures

Net als bij de klassieke conditionering heeft de operante conditionering zes procedures die gebruikt kunnen worden voor het aan of afleren van gedrag.

Het verschil is dat de procedures van de klassieke conditionering stimulus afhankelijke zijn en de procedures van de operante conditionering respons afhankelijk. Bij positieve bekrachtiging volgt een aangename bekrachtiger op de handeling (+S pos). Negatieve bekrachtiging is het wegnemen van een onaangename bekrachtiger, dit wordt ook wel ontsnappingsgedrag genoemd (-S neg). Een andere vorm van negatieve bekrachtiging is het uitblijven van een onaangename bekrachtiger (°S neg), dit leidt vaak tot actief vermijdingsgedrag. Dit vindt alleen plaats wanneer het gedrag aangeleerd is met behulp van de onaangename bekrachtiger. Bij negatieve straf wordt er een aangename bekrachtiger weggenomen (-S pos). Positieve straf is het toedienen van een onaangename bekrachtiger (+S neg). Bij uitdoving blijft de positieve bekrachtiger waarmee de proefpersoon het gedrag aangeleerd uit (°S pos).

Theoretische verklaringen

Operante conditionering zijn net als bij klassieke conditionering theoretici die stellen dat contiguïteit een noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarde is voor het leereffect. Alleen gaat het bij operante conditionering om de bekrachtiger die in tijd moet volgen op de handeling. Skinner stelde echter op basis van zijn onderzoek dat een koppeling in tijd van de gedraging en de bekrachtiger voldoende is. Op deze manier kan ook bijgeloof bij mensen verklaard worden. Hier is de nodige kritiek op gekomen. Zo wordt er gesteld dat men ook leert of een gedraging leidt tot de bekrachtiger of dat de bekrachtiger gewoon samenvalt met de gedraging. Van de bekrachtiger moet dus bepaald worden of deze respons afhankelijk of respons onafhankelijk is. Dit gebeurt deels op basis van kansberekening.

Bij operante conditionering bestaat strijd tussen theoretici die stellen dat het leren op basis van operante conditionering gebeurd volgens een S – R model (behaviorisme) en degenen die stellen dat dit gebeurd volgens een R – Sr model (cognitivisme). Hierbij staat R voor de gedraging en Sr voor de gevolgen van de gedraging. Het S – R model gaat er vanuit dat de bekrachtiging de reden is dat het verband tussen een stimulus en een gedraging geleerd kan worden. In het R –Sr model stelt Tolman dat je leert over de relatie tussen de gedraging en de bekrachtiging. Verder geeft hij met Sd aan dat er een antecedente stimulus bestaat die bepaald onder welke omstandigheden de R – Sr relatie opgaat. Onderzoek lijkt meer te wijzen in de richting van een R - Sr model, maar is (nog) niet hard genoeg om het S – R model aan de kant te schuiven. Tegenwoordig denkt men dan ook dat beide modellen een bepaalde geldingskracht hebben. Als alleen het R – Sr model op zou gaan valt immers niet te verklaren waarom cliënten in de gedragstherapie regelmatig niet of niet volledig weten waarom ze bepaalde gedragingen uitvoeren. In de gedragstherapie wordt veel tijd gestoken in het achterhalen van de Sr, wat alleen kan door een goede functieanalyse van de situaties waarin de gedraging voor komt.

Hoofdstuk 6. Twee factoren model van Mowrer

Er is sprake van interactie tussen de klassieke en de operante conditionering. Deze interactie is de basis van Mowrer’s twee factorenmodel. Mowrer hield zich in eerste instantie bezig met het aanleren van vermijdingsgedrag bij proefdieren. In hun experimenten probeerden Mowrer en collega’s ontsnappingsgedrag over te laten gaan in vermijdingsgedrag. Ze kwamen alleen met de vraag te zitten hoe het mogelijk is dat het vermijdingsgedrag bekrachtigd kan worden als er niets op de gedraging volgt. In die tijd was het niet gepast om te stellen dat het proefdier wist dat het vermijdingsgedrag zou leiden tot het wegnemen van een negatieve bekrachtiging (een schok). Mowrer stelde daarom dat er eerst klassieke conditionering plaats vond waardoor het dier leerde dat de lichtprikkel gevolgd wordt door een schok. Hierdoor lokt de lichtprikkel een autonome respons op, een geconditioneerde vreesreactie. Om deze interne vreestoestand te beëindigen zal het dier leren om vermijdingsgedrag te vertonen. Dit is het tweede leerproces dat het dier door maakt en dit proces is operant.

Deze bevindingen hebben geleidt tot de ontwikkeling van Mowrer’s twee factoren model. Er kon niet langer gesproken worden van een simpel S – R model omdat de vrees nu een mediërende factor is geworden. Daarom werd het model een S – M – R model waarbij de M staat voor de mediërende factor. Eigenlijk is dit alleen maar een variatie op het S – O – R model. Hoewel Mowrer’s twee factoren model vooral bedoeld was om actief vermijdingsgedrag te verklaren werd het later ook gebruikt om allerlei andere gedragingen zoals passief vermijdingsgedrag te verklaren. Bij passief vermijdingsgedrag in deze theorie voert het proefdier de gedraging niet meer uit omdat de gedraging zelf beangstigend is geworden en daarom doet hij helemaal niets meer. Ook ging Mowrer zijn theorie toepassen op appetitieve conditionering. Het toedienen van een appetitieve stimulus leidt tot hoop, het toedienen van een aversieve stimulus tot vrees, het wegnemen van een appetitieve stimulus leidt tot frustratie en het wegnemen van een aversieve stimulus tot opluchting. Mowrer stelt vervolgens dat klassieke conditionering aan de basis ligt van alle gedragsverandering. De twee factoren theorie van Mowrer heeft aan de basis gestaan van veel gedragstherapeutische technieken en methoden.

Kritiek

Toch is er ook veel kritiek op het model van Mowrer. Zo kan zijn model niet verklaren waarom vermijdingsgedrag relatief goed bestand is tegen uitdoving. Vermijdingsgedrag blijft namelijk vaak bestaan ook als het gedrag niet meer gemedieerd wordt door vrees. Het vermijdingsgedrag zelf zou wel bij kunnen dragen aan de uitdoving van de voorwaardelijke prikkel. Al deze bevindingen laten zien dat de originele bewering van Mowrer dat vermijdingsgedrag onder  -S neg controle staat niet stand kan houden. In de klinische praktijk zie je geen cliënten zolang hun actieve vermijdingsgedrag goed werkt, pas als het vermijdingsgedrag bestraft wordt of niet meer mogelijk is, zal de cliënt hulp zoeken. Alle kritiek die het model te verduren heeft gehad doet echter niets af een de bruikbaarheid van de kerngegevens van het model. Bovendien heeft het model van Mowrer de deur open gezet voor onderzoek naar de interactie tussen de klassieke en de operante conditionering.

Ondanks de kritiek zijn er nog steeds mensen die het originele twee factoren model van Mowrer aanhangen. Levis bijvoorbeeld stelt dat de uitdoving van de vrees slechts schijn is en dat het vermijdingsgedrag dus wel degelijk onder –S neg controle staat en blijft staan.

De vrees is volgens Levis zo moeilijk uit te doven omdat het vermijdingsgedrag verhindert dat het proefdier opnieuw aan de volledige voorwaardelijke prikkel wordt blootgesteld zonder dat er een negatieve onvoorwaardelijke prikkel op volgt. Omdat dit onderzoek niet helemaal kon bieden wat er nodig was voor de klinische praktijk, maakte hij de procedure complexer. Levis gebruikt een seriële procedure, hierbij wordt eerst een eerste VP geconditioneerd. Vervolgens wordt deze als OP gebruikt om een tweede VP te conditioneren enzovoorts.

Uitdoving kan wel plaatsvinden voor de laatste VP, maar de eerdere VP’s blijven zorgen voor een angstreactie en vermijdingsgedrag. Volledige uitdoving zou alleen plaats kunnen vinden door blootstelling aan de originele VP. Dit is precies wat implosieve therapie probeert te doen: achterhalen wat de originele VP is en deze uitdoven om zo de hele serie uit te doven. Ook in de klinische praktijk zien we dat er reeksen van VP’s zijn die verbonden zijn met de conditionering van de aversieve OP. Dit gebeurt door middel van aversieve conditionering en generalisering, maar hierdoor komen mensen eigenlijk nooit bij de essentiële stimuli. Ook op de theorie van Levis is de nodige kritiek gekomen, deze kritiek komt veel overeen met de kritiek op de theorie van Mowrer.

Alternatieven

Er zijn twee belangrijke alternatieve theorieën opgesteld. Bij de safety-signal hypothese draait het om de rol van de inhibitorische conditionering. Het gaat hier vooral ook om het uitblijven van de verwachte OP. Als een verwachte, onaangename OP uitblijft, dan wordt deze inhibitorische stimulus eentje met een positieve valentie. Wanneer een verwachte, aangename OP uitblijft, krijgt de inhibitorische stimulus een negatieve valentie. Eerst wordt de neutrale prikkel gevolgd door een negatieve OP, vervolgens wordt de OP vervangen door een neutrale prikkel. De VP krijgt dan een beetje het karakter van een waarschuwingssignaal. Eerst is het waarschuwingssignaal een excitatorische VP, maar deze wordt inhibitorisch wanneer er vermijdingsgedrag optreedt. Als het gaat om vermijdingsleren noemen we deze stimuli ook wel safety-signals. Vermijding zorgt dus niet alleen voor het ophouden van een negatieve conditie, zoals angst, maar zorgt ook voor het ontwikkelen van een positieve conditie, zoals een gevoel van veiligheid. Doordat er inhibitorische prikkels zijn wordt het lastig om de excitatorische prikkels uit te doven. Als je kijkt naar het gedrag lijkt het waarschuwingssignaal langzaamaan uit te doven. Maar feitelijk gaat het om een gevonden balans tussen excitatorische en inhibitorische conditionering. Als de inhibitorische stimuli die bij het vermijdingsgedrag horen verdwijnen, zal de angst onmiddellijk terugkeren. Dit zie je ook terug bij responspreventie technieken.

De andere alternatieve theorie is een cognitieve visie. Seligman en Johnston stellen dat je het leren van autonome vreesreactie via klassieke conditionering gescheiden dient te worden van de cognitieve opbouw van verwachting. Het vermijdingsgedrag wordt in stand gehouden door cognities over “als dit gebeurt, dan volgt…”. Pas als je deze cognities kan doorbreken kun je het vermijdingsgedrag stoppen. Behandeling dient zich dan ook te richten op de cognities en niet op het gedrag.

Hoofdstuk 7. Gedragstherapeutisch proces: de empirische cyclus

De gedragstherapeut wordt in het begin van de cyclus geconfronteerd met een probleemsituatie. Dit is het begin van het therapeutische proces. Hoewel elke behandeling op zich zelf staat en unieke kenmerken heeft doorloopt eigenlijk iedere behandeling dezelfde fases. Het gedragstherapeutische proces is dan ook een soort stappenplan dat de therapeut volgt. Dit proces is een soort van richtlijn voor de praktijk en maakt duidelijk dat een gedragstherapeutische behandeling een soort experiment in de praktijk is. Omdat het proces zo geënt is op een experiment spreken we ook wel van een empirische cyclus. De cyclus start met de probleemstelling. Daarna volgt een fase waarin de informatieverzameling centraal staat. De informatie wordt verzameld door middel van observatie en theoretische inzichten. De informatieverzameling leidt vervolgens tot het doen van voorspellingen die in een latere fase getoetst kunnen worden.

In een experimentele setting wordt er vaak voor gekozen om variabelen te manipuleren om op die manier te onderzoeken of de gestelde hypotheses kloppen of niet. In een dergelijk geval gaan de voorspellingen over het effect dat verwacht wordt van de manipulatie. Na de toetsing vindt er een evaluatie plaats. Als men tevreden is met de uitkomsten kan dat het einde van de cyclus vormen. Als er echter resultaten gevonden zijn die niet overeenkomen met de voorspellingen kan het nodig zijn om weer terug te keren naar de fase van de informatieverwerking en de cyclus weer opnieuw op te starten. Om goed te kunnen evalueren is het erg belangrijk dat de hypotheses voorafgaand aan het experiment duidelijk geformuleerd worden. Alleen op deze manier is het mogelijk bij de evaluatie te bepalen of de hypothese aannemelijk is of verworpen dient te worden. Vaak komt er bij de evaluatiefase veel statistiek kijken. Wanneer de uitkomsten van het experiment er op duiden dat de hypothese verworpen dient te worden kan dat er zelfs toe leiden dat bepaalde theorieën die als basis voor de hypotheses gebruikt zijn, moeten worden aangepast. Ook kan het zelfs gebeuren dat de theorie verworpen dient te worden. Het opnieuw starten van de empirische cyclus kan dan ook bedoeld zijn om nieuwe theoretische inzichten te verkrijgen.

Deze cyclus geldt voor alle experimenten, onafhankelijk van het wetenschapsgebied dat het experiment uitvoert. Ook in de gedragstherapie wordt van deze cyclus gebruik gemaakt. Toch krijgen de verschillende fases soms wat andere benamingen. Zo wordt binnen het gedragstherapeutische proces de probleemstelling vaak het aanmeldingsprobleem genoemd. Dit is het probleem waarvoor de cliënt hulp zoekt. In de informatieverzamelingfase wordt informatie verzameld over het probleem en worden holistische theorieën en functieanalyses opgesteld die specifiek voor de cliënt worden gemaakt. Voor zowel holistische theorieën als functieanalyses geldt dat ze er met name op gericht zijn om verklaringen te zoeken voor het ontstaan en in stand houden van de probleemgedragingen. Deze verklaringen zijn nodig om een goed behandelplan te kunnen maken. Dat behandelplan is wat in de empirische cyclus de voorspellingen ofwel hypotheses zijn. In het behandelplan worden concrete voorspellingen gedaan op basis van de holistische theorieën en/of de functieanalyses. Ook worden er behandeldoelen opgesteld, deze moeten ook duidelijk geformuleerd en concreet zijn. De voorspellingen en de behandeldoelen worden zoveel mogelijk gekozen op een niveau dat observeerbaar is.

De toetsingsfase in het gedragstherapeutische proces is het toepassen van de methoden en technieken van de gedragstherapie. In de evaluatiefase wordt gekeken in hoeverre de behandeldoelen zijn behaald.

Als de behandeldoelen niet of niet voldoende zijn gehaald kan er gekeken worden naar de theorie die de basis vormt voor de voorspellingen. Het kan dan namelijk het geval zijn dat er een andere verklaring geldt voor het gedrag dan dat de therapeut genoemd heeft in zijn theorieën. Wanneer dit het geval is, is het vaak nodig de holistische theorie en/of de functieanalyse aan te passen.

Ook kan het zijn dat de achterliggende theorie wel klopte, maar dat de toegepaste technieken niet pasten bij de cliënt en zijn problematiek. Als dit het geval is, moet er nieuwe informatie verzameld worden over de cliënt en dient het behandelplan aangepast te worden. Naast de behandeldoelen wordt er ook een behandelvoorstel geformuleerd.

Evaluatie dient over het algemeen niet alleen maar aan het einde van een behandeling plaats te vinden, maar heeft de therapeut de verantwoordelijkheid om de hele tijd in het oog te houden of de gekozen technieken het gewenste effect hebben of niet. Als de cliënt niet vooruit gaat kan dat een reden zijn om te gaan zoeken naar een verklaring hiervoor en dit op te nemen in de holistische theorie/ functieanalyse. Een duidelijke en concrete formulering van de behandeldoelen is ook belangrijk in de communicatie met de cliënt. De cliënt wordt actief in de behandeling betrokken en daarom is het wel belangrijk dat het voor de cliënt duidelijk is wat het doel is van de behandeling en hoe de behandeling in zijn werk gaat. Transparantie is in het gedragstherapeutische proces erg belangrijk. Bovendien vergroot transparantie de kans op een goede therapeutische relatie en dat is een voorwaarde voor een goed verloop van de behandeling.

De eigenlijke behandeling vormt binnen het gedragstherapeutische proces dus eigenlijk maar een relatief klein onderdeel. Net als het uitvoeren van het eigenlijke onderzoek maar een klein deel is van het gehele experiment. Een belangrijk verschil tussen een echt experiment en een gedragstherapeutisch proces is dat er bij een echt experiment veel meer controle is over de verschillende variabelen. De empirische cyclus vormt ook bij andere therapiesoorten vaak de basis van de behandeling en eigenlijk zou dit ook zou moeten zijn. Het verschil met de gedragstherapie is dat de empirische cyclus bij andere therapievormen niet dusdanig sterk als leidraad wordt gehanteerd. De empirische cyclus geeft de gedragstherapie een structuur die in veel andere vormen van therapie vaak ontbreekt. In de gedragstherapie wordt de behandeling vaak aangepast op de individuele problematiek en persoon van de cliënt. Dit kost een hoop tijd en inspanning.

Recente ontwikkelingen

Tegenwoordig zijn de protocollaire behandelingen nogal in opkomst. Hierbij wordt gesteld dat voor een bepaald soort problematiek een bepaalde behandeling het beste werkt. Als de diagnose eenmaal gesteld is, kan de daarbij passende behandeling beginnen. Dit heeft er toe geleid dat er vraagtekens worden gezet bij de investering die nodig is voor het individuele karakter van de gedragstherapie. Ook binnen de gedragstherapie bestaan er protocollaire behandelingen en deze behandelingen zijn vaak goed en gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Het nadeel van protocollaire behandelingen is dat een bepaald probleem niet altijd dezelfde behandeling vereist, want de functie die het probleem heeft voor de cliënt kan immers per cliënt verschillen. Daarom wordt toch het belang van individuele probleemanalyse onderstreept: pas als je weet wat de functie van het probleem is voor de cliënt kun je een behandelmethode kiezen die daarbij past.

De gedragstherapeutische benadering pleit dan ook tegen de kookboekmethode waarbij de diagnose automatisch leidt tot een bepaalde behandelmethode.

Behandelprotocollen kunnen binnen deze benadering prima gebruikt worden maar dan wel ingepast in een individuele probleemanalyse. In de praktijk kent het gedragstherapeutische proces acht fases: eerste contact, opbouwen van de werkrelatie en de informatieverzameling, het opstellen van een voorlopige probleemsamenhang in een holistische theorie, de probleemkeuze basismeting, de functieanalyse, het formuleren van het behandelplan en de behandeldoelen, het toepassen van de therapeutische technieken en methoden en tot slot de evaluatie. Voor het beoefenen van gedragstherapie geldt dat je vaak moet leren met vallen en opstaan en dat je eigenlijk altijd bezig zult blijven met leren en oefenen.

Hoofdstuk 8. Gedragstherapeutisch proces: eerste contact en informatieverzameling

Tijdens het eerste contact meldt de cliënt zich aan met een probleem en maken de therapeut en de cliënt kennis met elkaar. Vaak is dit eerste contact relatief kort en zakelijk, maar het is wel het begin van wat er verder gaat komen en daarom belangrijk. Hoe het eerste contact verloopt, is onder meer afhankelijk van de setting. Cliënten die zich aanmelden met een hulpvraag willen vaak het liefst direct hun verhaal kwijt, zelfs wanneer het eerste contact telefonisch plaatsvindt. Het is belangrijk om op vriendelijk doch dringende wijze af te spreken om het eerste contact kort te houden. Wel moet de therapeut duidelijk zien te krijgen of de cliënt contact op neemt voor zichzelf of voor een ander. Als de cliënt het eerste contact over laat aan een ander kan het goed zijn om af te spreken dat de cliënt zelf contact op dient te nemen met de therapeut als hij of zij behandeling wenst.

Ook is het belangrijk om te weten te komen tijdens het eerste contact waar de cliënt woont. Als de cliënt langere afstand moet reizen kan dat de behandeling naar verloop van tijd belemmeren omdat de cliënt tegen het reizen op ziet. Als de cliënt te ver weg woont doet de therapeut er verstandig aan de cliënt door te verwijzen naar een collega die werkzaam is in de omgeving van de cliënt. Daarnaast is het goed om wat informatie te verkrijgen over de aard van het probleem. Dit stelt de therapeut in staat om te bepalen of hij deze problematiek denkt te kunnen behandelen of dat het beter is om de cliënt door te sturen naar een collega die meer kennis en ervaring heeft met die problematiek. De therapeut bepaald dus of er wel of geen eerste afspraak gemaakt wordt op basis van deze informatie.

Verder zal de therapeut aan moeten geven op welke termijn de afspraak ingepland kan worden en moet hij de cliënt informeren over het verkennende karakter van deze eerste afspraak. Het is altijd verstandig om tijdens het eerste contact het telefoonnummer van de cliënt te vragen voor het geval dat er afspraken verzet moeten worden. Bovendien kan het soms verstandig zijn om bij het eerste contact wat informatie te geven over de financiële kant van de therapie. Wanneer het gaat om de aanmelding van een kind is het goed om te kijken wie je uit wil nodigen: de ouders, de ouders en het kind of alleen het kind? Dit hangt af van de leeftijd van het kind, maar ook de aard van de problematiek kan hier invloed op hebben. Bij volwassenen kan het soms zijn dat bijvoorbeeld een partner mee komt naar het eerste gesprek. Het is vaak goed om in het eerste contact duidelijke afspraken te maken over wie er voor het eerste gesprek uitgenodigd zijn.

Het intakegesprek

Het eerste gesprek is een intakegesprek. In sommige gevallen is de therapeut dezelfde persoon die ook de verdere therapie gaat doen. Maar het komt ook voor dat er aan de hand van het intakegesprek een rapportage wordt geschreven dat in een teamoverleg wordt besproken en dat daar bepaald wordt wie het vervolg van de therapie op zich gaat nemen. Dit verschil is vooral vaak veroorzaakt door het verschil in setting waarin de therapeut werkzaam is. De setting heeft dan ook invloed op de vorm van het intakegesprek.

De therapeut dient een aantal voorbereidingen te treffen voor hij aan het intakegesprek begint. Misschien wel het belangrijkste is dat hij zorgt voor een goede gespreksruimte, dat wil zeggen een ruimte waar men ongestoord kan praten zonder onderbrekingen. Bovendien is het belangrijk dat de gespreksruimte op een goede manier is ingericht.

Hierbij moet geprobeerd worden te voorkomen dat er een duidelijke afstand ontstaat tussen de cliënt en de therapeut. Ook is het vaak goed om meerdere plekken te hebben waar de cliënt kan gaan zitten zodat deze zelf kan kiezen wat voor hem of haar de meest comfortabele plek is.

Verder is het vaak verstandig te zorgen voor een bord of iets dergelijks om daar de analyse op weer te geven. Door de problemen van de cliënt schematisch weer te geven worden samenhangen voor zowel de cliënt als de therapeut duidelijker.

Omdat de therapeut tijdens een eerste gesprek vaak veel informatie ontvangt kan het verstandig zijn het gesprek om band op te nemen. Dit is ook belangrijk omdat niet altijd meteen duidelijk is welke informatie wel en niet relevant is. De bandopname kan dan later terug geluisterd worden door de therapeut om extra informatie te verzamelen. Deze informatie kan vervolgens gebruikt worden voor de voorbereiding van een volgend gesprek. Het grote voordeel van opnemen op band is dat de therapeut tijdens het gesprek niet alle informatie hoeft op te schrijven. Dit schrijven kan het gesprek vertragen en storend werken. Verder is opname vaak goed te gebruiken voor intervisie en supervisiedoeleinden om inzicht te krijgen in het therapiegedrag van de therapeut. Soms is het bovendien verstandig om de cliënt de opnames terug te laten horen. Ook papieren die nodig kunnen zijn tijdens het intakegesprek dienen voorradig te zijn. Hierbij kun je denken aan observatiepapieren, vragenlijsten en brochures. Als aan deze voorwaarden is voldoen kan het eigenlijke gesprek beginnen.

Het intakegesprek begint altijd met een korte kennismaking. Hierbij wordt onder andere besproken hoe de cliënt en de therapeut elkaar in het verloop van de therapie zullen aanspreken. Vervolgens legt de therapeut uit waarom het belangrijk is dat het gesprek opgenomen wordt, geeft hij informatie over de privacy kwesties omtrent de opnames en vraagt hij de cliënt om toestemming voor de opnames. Ook vertelt de therapeut welke informatie hij al heeft over de cliënt uit de aanmelding. Hierna begint het echte gesprek waarbij de therapeut over het algemeen de cliënt vraagt om te vertellen wat de reden is dat hij zich heeft aangemeld. Het intakegesprek heeft een aantal belangrijke doelen: het verzamelen van informatie, de cliënt hoop geven op verbetering, hete bijstellen van eventueel verkeerde verwachtingen van de cliënt, het opbouwen van een therapeutische werkrelatie, de cliënt motiveren voor verdere behandeling, inschatten of verdere behandeling nodig is en het informeren over het hoe en wat van de eventuele behandeling.

De informatieverzameling en het opbouwen van de therapeutische relatie wordt in de volgende fase van de cyclus verder voortgezet. In het intakegesprek is het verder vooral belangrijk dat de cliënt goed geïnformeerd wordt over de therapie, over de rol die de therapeut daarin zal vervullen, over de rol die de cliënt zelf heeft en over de consequenties die therapie kan hebben. Door hier open en eerlijk over te zien zorgt de behandelaar dat de cliënt een juist beeld heeft van de therapie, dat de cliënt hoop heeft dat hij of zij kan verbeteren en het bevordert de gemotiveerdheid van de cliënt. De therapeut zal zijn best moeten doen om de cliënt te motiveren omdat als de cliënt niet gemotiveerd is, de kans op succes van de behandeling miniem is. Wel moet de therapeut realistisch blijven de cliënt geen valse hoop geven. Voor de cliënt kan het vaak erg verhelderend werken als de therapeut het gedragstherapeutische proces uitlegt. Ook werkt het vaak goed om de therapie uit te leggen als een praktijkexperiment waarbij de therapeut en de cliënt allebei toezeggen zich in te spannen om het proces zo goed mogelijk te laten verlopen.

Een cliënt is vaak gemotiveerder wanneer hij goed begrijpt dat het behandelplan duidelijk, concreet en doelgericht is en dat de vooruitgang regelmatig gecontroleerd wordt en dat de therapie als dat nodig is, bijgestuurd kan worden. Bovendien zorgt het informeren van de cliënt voor de transparantie die zo belangrijk is binnen de gedragstherapie. Ook in latere fases van het gedragstherapeutische proces is het heel belangrijk om de cliënt steeds te informeren over het hoe en wat van de klachten, gerelateerde factoren en de behandeling. In principe werkt de gedragstherapeut volgens het principe van ‘informed consent’, wat wil zeggen dat er niets gebeurt zonder de toestemming van de cliënt. Als de cliënt nooit eerder in contact geweest is met hulpverleners kan het zinvol zijn om de cliënt ook daarover te informeren. Het is verstandig dit te doen voordat er gesproken wordt over de reden van aanmelding.

Aan het einde van het intakegesprek is het goed om ruimte in te plannen om de cliënt te informeren over de precieze werkwijze van de therapeut, over de financiële kwesties en over hoe vaak, hoe lang de therapeut en de cliënt elkaar zullen treffen en andere praktische zaken. Ook kan er aan het einde van het gesprek de benodigde informatie voor het dossier (beroep, gezinssituatie, huisarts, medicatiegebruik enz.). Het kan ook een optie zijn om voor deze informatie een formulier te maken en dit aan de cliënt mee naar huis te geven zodat hij het zelf in kan vullen en de volgende sessie in kan leveren. Uiteindelijk krijgt de cliënt altijd ruimte om eventuele vragen te stellen. In principe vormt het intakegesprek het begin van de verdere therapie. De beslissing om met deze cliënt in zee te gaan is meestal al tijdens het eerste contact gemaakt. Toch kan het gebeuren dat er tijdens het intakegesprek informatie naar voren komt waardoor de therapeut besluit om de therapie niet voort te zetten. Zo kan de problematiek van de cliënt buiten de expertise van de therapeut liggen, of kan het probleem van de cliënt niet een psychologisch probleem zijn of kan de setting waarin de therapeut werkzaam is niet geschikt zijn voor de behandeling van de problematiek van deze cliënt. 

Ook kan de cliënt naar het intakegesprek het niet meer zien zitten om bij deze behandelaar in therapie te gaan. De behandeling kan bijvoorbeeld niet overeenkomen met de voorkeuren van de cliënt of de cliënt heeft inspiratie en motivatie opgedaan in het intakegesprek en wil het eerst zelf weer gaan proberen. Daarom is het belangrijk om aan het einde van het eerste gesprek expliciet afspraken te maken over het wel of niet voortzetten van de therapie. Als er besloten wordt om de therapie niet voort te zetten is het goed om te bespreken waarom deze keuze gemaakt wordt en wat de andere opties zijn voor de cliënt (andere behandelaar, later opnieuw contact opnemen enz.). Door het intakegesprek te presenteren als een vrijblijvend eerste contact is de drempel om hulp te zoeken voor de cliënt vaak lager. Pas aan het einde van dat gesprek wordt immers bepaald of men wel of niet door gaat. Na het intakegesprek heeft cliënt ook pas alle informatie over de behandeling die hij nodig heeft om een weloverwogen keuze te maken.

Het intakegesprek zoals dat hierboven besproken is een eerste aanzet tot een behandeling. In sommige gevallen verloopt het gedragstherapeutische proces echter veel sneller. In deze gevallen hebben we het over een crisisgesprek. Het probleem van de cliënt is dan dusdanig acuut dat de therapeut niet de tijd heeft om het gebruikelijke proces stap voor stap af te werken. Hoewel de voorkeur er naar uit gaat om voor aanvang van de eigenlijke behandeling alle stappen van de empirische cyclus bij langs te gaan en een uitgebreide holistische theorie en functieanalyse te maken en een goede therapeutische werkrelatie op te bouwen, is dat bij sommige cliënten niet haalbaar. Bovendien is het ook niet per se nodig om de behandeling succesvol te kunnen uitvoeren.

Het intakegesprek heeft meestal geen vastgelegde structuur. De latere gesprekken hebben dat over het algemeen wel. Na binnenkomst wordt eerst de periode na de vorige sessie besproken. Daarna wordt er meestal een agenda voor het vervolg van de sessie opgesteld, op deze manier krijgt het gesprek meer structuur en blijft men niet onnodig hangen in het bespreken van gebeurtenissen in de afgelopen periode. Soms komen in de bespreking zaken naar voren die meer aandacht behoeven, die kunnen dan in de agenda worden opgenomen. Een agenda is geen absolute must voor een goed gesprek, maar het maakt de dingen vaak wel overzichtelijker voor de cliënt, het biedt de therapeut een leidraad en het geeft openheid over het verloop van het gesprek. Na het bespreken van de thuiswerkopdracht kan er informatie worden verzameld of volgende stappen in de behandeling worden gepland, afhankelijk van de fase in het therapeutische proces. De sessie wordt meestal afgesloten met het voorbespreken van een nieuwe thuiswerkopdracht.

Thuiswerkopdrachten

Omdat de tijd tussen de sessies vaak minstens even belangrijk is als de sessies zelf, krijgt de cliënt nog wel eens opdrachten mee naar huis. De therapeut kan het gebruik van dit soort opdrachten vaak al tijdens het intakegesprek bespreken om bijvoorbeeld het nut van een dergelijke opdracht uit te leggen. Bovendien krijgt de cliënt zo meteen een beeld van wat er van hem verwacht wordt. Regelmatig wordt er voor gekozen om aan het einde van het intakegesprek al een thuiswerkopdracht mee te geven zodat de cliënt er alvast in kan komen. Bij thuiswerkopdrachten is het belangrijk om de opdracht goed voor- en na te bespreken. Bij de voorbespreking is het erg belangrijk dat de cliënt begrijpt wat de opdracht inhoudt, hoe hij deze uit moet voeren en wat het doel van de opdracht is. De opdracht moet duidelijk geformuleerd, overzichtelijk en zinvol zijn. Als het mogelijk is kan het soms goed werken om de opdracht samen te oefenen tijdens de sessie. Bij opdrachten waarvan de therapeut verwacht dat deze moeilijk is voor de cliënt, is het goed de cliënt zo goed mogelijk te motiveren.

Thuiswerkopdrachten kunnen grofweg in twee categorieën worden gedeeld: schrijfopdrachten en doeopdrachten. De schrijfopdrachten dienen aangepast te worden op het niveau van de cliënt en de cliënt moet weten dat het niet uitmaakt hoe ze het opschrijven, maar dat het van belang is dat ze het opschrijven. Bij doeopdrachten is het belangrijk om af te spreken hoe vaak de cliënt moet oefenen, waar en op welk moment. Verder kan het goed zijn om de cliënt te vragen te noteren hoe het oefenen ging. Doeopdrachten kunnen soms heel goed worden geoefend in een rollenspel. Nabespreking is belangrijk om een beeld te krijgen van de ervaringen van de cliënt en te zien waar het eventueel misgaat. Als de cliënt verzuimt de thuiswerkopdrachten te doen of ze niet volledig doet, moet de therapeut de oorzaak hiervan proberen te achterhalen. Vaak wordt dan gedacht dat de cliënt niet gemotiveerd genoeg is, maar het kan ook zijn dat de cliënt de opdracht niet goed begrepen heeft of dat de opdracht te moeilijk (te beangstigend) is voor de cliënt.

Informatie verzamelen

De informatieverzameling is een heel belangrijke stap in het gedragstherapeutische proces omdat deze informatie nodig is om een goede probleemanalyse op te stellen en om tot een goed behandelplan te komen. De informatieverzameling begint in het intakegesprek en is meestal een punt van aandacht in een aantal sessie. Hoeveel sessies besteedt worden aan het verzamelen van informatie is afhankelijk van de problematiek van de cliënt.

Hoe complexer de problematiek is, hoe meer sessies nodig zullen zijn om tot een grondige probleemanalyse te kunnen komen. Om te voorkomen dat er te veel tijd wordt besteed aan het verzamelen van informatie is het belangrijk om te bepalen welke informatie relevant is en welke niet. Vragen over het verleden van de cliënt zijn eigenlijk alleen maar zinvol als zaken uit het verleden informatie geven over de klachten die de cliënt nu presenteert. Het wordt aangeraden om de algemene anamnese in eerste instantie kort te houden, maximaal een kwartier. Op basis van de hierbij verkregen informatie kan de therapeut later nog doorvragen als hij dat nodig acht.

In deze algemene anamnese wordt kort de levensloop van de cliënt uitgevraagd. Het is vaak niet nodig hier veel tijd aan te besteden, al is het maar omdat het de focus van de problemen van de cliënt haalt. Wel kan de anamnese informatie geven over eventuele andere relevante problemen waarop de therapeut in een later stadium verder kan gaan. Daarnaast kan het mogelijke verklaringen bieden voor de huidige problemen van de cliënt en is het een goede manier voor de therapeut om de cliënt beter te leren kennen. Vaak vormt de anamnese een onderdeel van de gehele informatieverzameling. Bij kinderen ligt dit wat anders, daarbij speelt de anamnese een veel grotere rol. Vaak wordt er niet alleen bij het kind zelf een anamnese afgenomen om informatie verzamelen over de ontwikkeling, maar ook bij de ouders of het gezin. Hierbij kan ook informatie over de eigen jeugd van de ouders van belang zijn en is er aandacht voor het algemene functioneren van het gezin.

De meeste cliënten die hulp zoeken hebben zelf al van alles geprobeerd om van hun psychische klachten af te komen voor ze hulp zoeken. Ook komt het regelmatig voor dat de problemen zich in de loop van de tijd opgestapeld hebben en de cliënt hulp is gaan zoeken op het moment dat het hem of haar teveel werd. Dit is regelmatig is het gevolg van niet goed om kunnen gaan met de initiële psychische problemen. Vooral cliënten met een complexere problematiek hebben vaak moeite met het duidelijk verwoorden van hun problemen. Het is dan aan de therapeut om de problemen van de cliënt te verduidelijken en te concretiseren. Vaak geeft de cliënt meerdere probleemgebieden aan. Om te bepalen wat de problemen precies zijn en welke probleemgebieden relevant zijn dient de therapeut goede vragen te stellen. Vooral voor therapeuten die niet zoveel ervaring hebben kan het dan ook verstandig zijn om gebruik te maken van een gestructureerd interviewschema.

Of de therapeut nou wel of geen interviewschema gebruikt, de volgende kwesties zullen per probleemgebied in kaart gebracht moeten worden: inhoud (wat is het probleem precies, hoe vaak komt het voor, voorbeelden vragen), wanneer speelt het probleem/ zijn er aanleidingen of oorzaken te vinden voor het ontstaan van het probleem, de ernst van het probleem (in welke mate belemmerd het probleem het dagelijkse functioneren, waarom zoekt de cliënt precies nu hulp, op welke gebieden heeft het probleem invloed op het leven van de cliënt, welke invloed heeft het probleem van de cliënt invloed op zijn directe omgeving), uitlokkende of inhiberende factoren (zijn er factoren die invloed hebben op de klachten, hoe voorspelbaar zijn de klachten, hoe is het verloop van de klachten geweest in verloop van tijd), wat is er al geprobeerd (heeft de cliënt al eerder contact gehad met hulpverleners en zo ja, met wat voor hulpverleners, heeft de cliënt zelf al pogingen gedaan om van zijn problemen af te komen en zo ja, wat en heeft het wat opgeleverd), ziektetheorie (welk beeld heeft de cliënt zelf over zijn problemen en het ontstaan ervan) en het behandeldoel (wat wil de cliënt bereiken met de therapie, wat verwacht hij van de behandeling). Deze zeven kwesties kunnen vaak goed per probleemgebied kort genoteerd worden op een interviewformulier om later met behulp van de geluidsopname de informatie verder uit te werken.

Zo krijgt de therapeut ook een overzicht over welke informatie hij al heeft en welke informatie nog ontbreekt en waar hij in latere sessies verder op in wil gaan.

In het therapeutische proces is vooral vaak aandacht voor de probleemgebieden van de cliënt, maar het is ook belangrijk om het gezonde functioneren van de cliënt in kaart te brengen. De sterke punten van de cliënt kunnen bijvoorbeeld gebruikt worden in de behandeling. Bovendien wordt het allemaal vaak wel erg negatief als er alleen gekeken wordt naar de problemen en zwakke punten van de cliënt, het benoemen van de sterke punten kan hierbij een beetje als tegenwicht dienen. Vooral bij cliënten die een negatieve kijk op zichzelf en de wereld hebben kan het therapeutisch werken om de nadruk te leggen op de dingen die wel goed gaan en de sterke punten van de cliënt. Er zijn zelfs stromingen binnen de gedragstherapie die zich niet richten op het verbeteren van de klachten van de cliënt, maar op het vergroten van het klachtenvrije functioneren. Gebieden die van belang zijn van het gezonde functioneren zijn bijvoorbeeld: (sociale) vaardigheden, sociaal netwerk, hobby’s en rollen waarin men zich prettig voelt.

Niet alleen een gesprek kan gebruikt worden om informatie te verzamelen, ook observatie kan er g nuttig zijn, vooral wanneer de cliënt niet goed in staat is zich verbaal te uiten, zoals bij kinderen. De therapeut kan ook vaak veel informatie halen uit rollenspellen. Omdat veel mensen geen goed beeld hebben van hun eigen gedrag of omdat ze dat beeld niet goed kunnen verwoorden kan een rollenspel uitkomst bieden. Ook bij problemen van het autobiografische geheugen of beperkt inzicht in de motieven van het eigen gedrag kan een rollenspel veel informatie opleveren. Om effectief gebruik te kunnen maken van een rollenspel tijdens de informatieverzameling moet de therapeut goed getraind zijn. Verder kunnen er vragenlijsten en (semi)gestructureerde interviews gebruikt worden om informatie te verkrijgen. Bovendien kunnen vragenlijsten ook gebruikt worden om voortgang tijdens de behandeling in kaart te brengen.

Een therapeut dient over goede gespreksvaardigheden te beschikken om de informatieverzameling op een goede, complete en snelle manier te doen. Een vaardigheid die de therapeut goed moet beheersen is het sturen. Dat wil zeggen dat hij goede gerichte vragen kan stellen, de cliënt af kan remmen, de procedure kan aangeven, zijn mening goed kan beargumenteren, het doel van het gesprek benoemt om het gesprek richting te geven, initiatief neemt in het gesprek en nieuwe onderwerpen aan kan snijden. Ook is het belangrijk dat de therapeut kan leiden. Dat wil zeggen dat de therapeut goede open vragen moet kunnen stellen, de cliënt aan moet kunnen moedigen om door te vertellen, goed kan aangeven wat zijn indrukken zijn, doorvragen wanneer iets onduidelijk is, in kan haken op wat de cliënt vertelt, goed in staat moet zijn om stiltes te gebruiken en de besprokene regelmatig samen te vatten. In zijn algemeenheid geldt dat de therapeut de cliënt zoveel mogelijk de vrijheid moet geven om zijn verhaal te doen, maar wel moet voorkomen dat het gesprek een richting op gaat die irrelevant is voor de therapie.

Hoewel het stellen van open vragen een belangrijke vaardigheid is voor een therapeut, hebben veel therapeuten daar moeite mee. Door het gebruik van bandopnames kan een therapeut zichzelf hierin trainen. Vaak hebben therapeuten van te voren een lijstje met vragen die ze willen stellen. Het nadeel is dat dit vaak gerichte vragen die door de cliënt snel beantwoordt zijn. Het stellen van goede open vragen kan meer informatie opleveren. Gerichte vragen kunnen vervolgens wel goed gebruikt worden om de ontbrekende informatie te verkrijgen. Voor de structuur van het gesprek is het goed als de therapeut regelmatig even kort samenvat wat er besproken is.

Dit geeft voor zowel de therapeut zelf als voor de cliënt overzicht. Samenvatten kan ook gebruikt worden om de cliënt weer de goede kant op te leiden wanneer deze een beetje aan het afdwalen is.

Het is ook belangrijk dat de therapeut goed kan concretiseren. Dat wil zeggen dat hij probeert de woorden van de cliënt op een interpreterende manier samen te vatten. Dit is nodig om te begrijpen wat de cliënt precies bedoeld met een bepaalde uiting. Vaak doet een therapeut dit door de cliënt te vragen of hij het uitleggen en/of er voorbeelden van kan geven. Concretiseren is een beetje het combineren van observatiegegevens met interpretatie. Uit zichzelf doen cliënten dat meestal niet, omdat we in het dagelijkse leven niet zo gewend zijn om te concretiseren. Het is heel belangrijk dat de therapeut goed onderscheid kan maken tussen observatie en interpretatie en ook goed door vraagt naar observatiegegevens als de cliënt deze zelf niet zo makkelijk presenteert. Voor de therapeut is concretiseren vaak niet zo gemakkelijk, vooral niet wanneer het gaat om bijvoorbeeld gevoelens. Ook hebben therapeuten soms het gevoel dat het concretiseren onnodig nieuwsgierig overkomt bij de cliënt. Toch kan concretiseren een hoop bruikbare en belangrijke informatie opleveren.

De therapeutische werkrelatie

Om de therapie te bevorderen is het belangrijk dat de therapeutische werkrelatie tussen de cliënt en de therapeut goed is. Een goede werkrelatie is eigenlijk een noodzakelijke voorwaarde voor therapie. Hiervoor is het belangrijk dat de cliënt zich begrepen voelt door de therapeut en dat hij zich veilig voelt. In de werkrelatie met de cliënt is de therapeut vaak degene die de cliënt richting probeert te geven en steunt en stimuleert tot zelfwerkzaamheid. De therapeut kan de cliënt motiveren, stimuleren en steunen, maar uiteindelijk is en blijft de cliënt zelf verantwoordelijk voor de route die hij kiest. Het doel van de behandeling is altijd zelfwerkzaamheid van de cliënt, daarom is openheid over het te volgen proces erg belangrijk. Vanwege dit doel is het ook belangrijk de therapie niet langer te rekken dan nodig is. Natuurlijk moet ook de cliënt zich realiseren dat therapie een proces van vallen en opstaan is.

Er zijn verschillende aspecten van de therapeutische werkrelatie die noodzakelijke voorwaarden zijn voor succesvolle therapie: inlevingsvermogen en onvoorwaardelijke positieve gezindheid van de therapeut en transparantie in alle stappen van het proces.

Deze aspecten zijn van belang voor alle vormen van therapie, niet alleen voor gedragstherapie. Het opbouwen van een goede therapeutische relatie is geen apart stadium in het gedragstherapeutische proces, maar is verweven door de verschillende stadia heen. Communicatie lijkt vaak makkelijker dan het eigenlijk is. Het communicatieproces bestaat uit verschillende stadia waarbij elke stadium een verstoring kan ondergaan. Communicatie begint bij de zender, deze heeft een boodschap die hij codeert om deze via een communicatiekanaal (verbaal, non-verbaal, paralinguïstisch) naar de ontvanger te sturen. De codering van de zender gebeurt op basis van zijn eigen referentiekader. Wanneer de boodschap bij de ontvanger aankomt, decodeert hij of zij de boodschap op basis van zijn eigen referentiekader. Als de zender en de ontvanger vanuit heel verschillende referentiekaders denken en de boodschap niet helemaal duidelijk is, kan er miscommunicatie ontstaan.

Een referentiekader ontwikkelt zich gedurende het leven, zowel erfelijke factoren, huidige omstandigheden als de leergeschiedenis van iemand dragen bij aan het referentiekader. Zoals hierboven al kort genoemd is, zijn er drie communicatiekanalen.

Bij het verbale kanaal gaat het om de letterlijke inhoud van de boodschap. Het non-verbale kanaal houdt zich bezig met dingen als gezichtsuitdrukking en lichaamshouding. Het paralinguïstische kanaal gaat over de intonatie, het stemvolume, gebruik van pauzes in het spreken en dergelijke. De informatie van de drie verschillende kanalen is niet altijd met elkaar in overeenstemming, wat de communicatie kan bemoeilijken. Hoewel we vaak denken dat het verbale kanaal het belangrijkste is, is dit juist niet het geval. Veel van onze communicatie vindt plaatst via het non-verbale en het paralinguïstische kanaal. De therapeut zal dan ook aan deze communicatie veel aandacht moeten besteden en het non-verbale gedrag van de cliënt goed moeten observeren. Vooral bijvoorbeeld oogcontact, gezichtuitdrukking, lichaamshouding en de snelheid waarmee iemand spreekt kan veel informatie geven over de cliënt en zijn beleving.

Voor de therapeut is het belangrijk voldoende aandachtgevend gedrag te vertonen en zijn observaties te toetsen. Communicatie over de onderlinge communicatie kan misverstanden voorkomen of ophelderen. In de therapeutische werkrelatie is luisteren een heel belangrijke vaardigheid voor de therapeut. Mattheeuws heeft een veel gebruikte analyse geschreven over de relatie tussen therapeut en cliënt. Zij beschrijft de cliënt in de metafoor van een radio. Deze radio zendt tien verschillende kanalen uit, de therapeut dient de radio bedienen en op verschillende kanalen afstemmen. Mattheeuws beschrijft ook per kanaal waar de therapeut om dient te letten. Bij het eerste kanaal gaat het om informatie met betrekking tot de beleving van de cliënt in het hier en nu. Communicatie via dit eerste kanaal gaat veelal non-verbaal en hoeft over het algemeen niet naar de cliënt terug gecommuniceerd te worden. Het kan wel goed werken om je eigen gedrag een beetje aan te passen op dat van de cliënt en af en toe te controleren of je eigen interpretaties over het non-verbale gedrag van de cliënt correct zijn.

Het tweede kanaal communiceert de wens tot verandering. Deze communicatie is vaak niet heel expliciet en dus moet de therapeut goed luisteren. Deze wens moet wel expliciet gemaakt worden omdat dit vaak zorgt voor gevoelens van hoop bij de cliënt. Dit kanaal kan ook inzicht geven in de ziektetheorie van de cliënt. De informatie die via het derde kanaal wordt uitgezonden gaat over hoe de cliënt zichzelf ziet. Wanneer een cliënt een niet-kloppend beeld heeft van zichzelf kan het goed zijn om de cliënt te confronteren met de conflicterende uitspraken. Als de cliënt kan leren positiever over zichzelf te denken kan dat ook zorgen voor een positievere beleving (kanaal 1).

Het vierde kanaal heeft betrekking op de manier waarop de cliënt graag wil dat anderen hem of haar ziet. Vaak spreekt de cliënt deze informatie niet duidelijk uit en is het aan de therapeut deze verborgen boodschap er uit te halen. Het gaat dus eigenlijk om de zelfdefinitie van de cliënt. Soms wordt de zelfdefinitie ook gezien als de manier waarop iemand bang is dat anderen hem zien, vooral bij depressieve mensen komt dit vaak voor. De therapeut moet hierbij erg uitkijken dat hij dit niet versterkt.

Het reflecteren van positieve stukjes zelfdefinitie kan er voor zorgen dat de cliënt zich begrepen voelt en kan dus de therapeutische relatie ten goede komen. Door aandacht te besteden aan deze vier kanalen in de eerste fase van de therapie voelt de cliënt zich meer begrepen doordat hij merkt dat er ook aandacht is voor de relationele aspecten. Het verzamelen van informatie en het opbouwen van een goede therapeutische werkrelatie kunnen wel eens botsen, het is aan de therapeut een zo goed mogelijke balans te zoeken en te behouden.

Hoofdstuk 9. Gedragstherapeutisch proces: holistische theorie

De fase van het ontdekken van de probleemsamenhang en het opstellen van een holistische theorie is de eerste stap op het gebied van verklaring. Omdat de gedragstherapeutische benadering vindt dat een diagnose geen voldoende basis vormt voor een behandeling, maakt deze benadering liever geen gebruik van de DSM-diagnoses. Nu zijn deze diagnoses tegenwoordig zo wijdverspreid dat ook de gedragstherapie er niet aan ontkomt, maar in de gedragstherapie vormt de diagnose geen basis voor de behandeling. In de gedragstherapie hanteert men een functionalistische visie, waarbij men stelt dat probleemgedrag voortkomt uit de onmiddellijke contextuele gegevens, de persoonlijke leergeschiedenis en de verwachte consequenties. Diagnostiek binnen de gedragstherapie richt zich dan ook op deze informatie en gebruikt dit als basis voor de behandeling. Deze vorm van diagnostiek kan prima gecombineerd worden met het gebruik van DSM-diagnoses, al is het maar omdat dit makkelijker is in de communicatie met andere hulpverleners.

In het gedragstherapeutische proces is de diagnostiek geen doel op zich en geen momentopname, maar iets dat door de gehele therapie loopt. Door de veranderingen die plaatsvinden in de theorie verandert de probleemanalyse namelijk steeds en dus is de diagnostische fase nooit echt afgelopen. Het gebeurt regelmatig dat er later in de therapie nieuwe informatie naar voren komt waardoor de oorspronkelijke theorie aangepast of zelfs vervangen dient te worden. Omdat de behandelmethoden vaak worden toegespitst op de theorie over de problemen, kan een verandering in de theorie ook leiden tot een verandering van behandelrichtlijnen. De holistische theorie speelt een belangrijke rol in de probleemanalyse. In een holistische theorie worden de samenhangen, bijvoorbeeld tussen de verschillende probleemgebieden, in kaart gebracht. Voor een succesvolle behandeling is het belangrijk dat de cliënt en de therapeut het eens zijn over de manier waarop er naar de problemen van de cliënt moet worden gekeken, men moet het dus eens zijn over de holistische theorie.

Een goede holistische theorie is gebaseerd op een uitvoerig proces van denken en toetsen en een kritische houding van de therapeut ten opzichte van de eigen visie. Kort gezegd bevat de holistische theorie beschrijvingen van de probleemgebieden van de cliënt, beschrijvingen van de relaties tussen de verschillende probleemgebieden en het toetsen van de probleemsamenhang. In de beschrijving van de probleemgebieden probeert men functioneel overeenkomend gedrag samen te vatten in een overkoepelende term. Bij de benoemde probleemgebieden wordt vervolgens gekeken naar samenhangen op basis van causaliteit of functionele identiteit. Het toetsen van deze samenhangen is waarschijnlijk het meest lastige onderdeel van de cyclus. Het vereist dat de therapeut kritisch kijkt naar de verklaringen die hij in het model benoemd heeft en moet ook alternatieve verklaringen mee nemen in zijn overwegingen. Om dit goed onder de knie te krijgen is een goede training, intervisie en supervisie nodig.

De therapeut moet voldoende tijd nemen om de holistische theorie met de cliënt te bespreken. De bespreking van deze theorie moet aangepast worden op het niveau van de cliënt om er voor te zorgen dat deze in staat is het verhaal van de therapeut te begrijpen. Bij kinderen wordt er vaak gekozen voor een vereenvoudigde versie van de holistische theorie.

Vaak is het verstandig om tijdens de bespreking met de cliënt gebruik te maken van een grafische presentatie, dan wel op een bord, dan wel op papier dat de cliënt later mee naar huis kan nemen.

De holistische theorie omvat vaak een hoop informatie voor de cliënt, dus is het goed hem een afschrift van de theorie mee te geven zodat hij het thuis nog eens op zijn gemak terug kan lezen. Als het mogelijk is dient de therapeut geen vaktermen te gebruiken, maar als het niet anders kan dient hij deze termen goed en duidelijk uit te leggen. Omdat de holistische theorie een basis vormt voor de behandeling is het heel erg belangrijk dat de cliënt de theorie begrijpt en het met de therapeut eens is.

De cliënt is het niet altijd eens met de theorie van de therapeut, het is dan zaak voor de therapeut om strijd over wie er gelijk heeft te voorkomen. Dit vereist de nodige tact en geduld. Probleemgebieden waarvan de therapeut denkt dat de cliënt nog niet klaar is om het bestaan ervan te erkennen kunnen soms eerst uit de holistische theorie worden gelaten tot de cliënt er meer aan toe is. Soms heeft een therapeut hypotheses bedacht waar hij zelf over twijfelt, deze kan hij dan beter uit de theorie laten, vooral als het gaat om gevoelige onderwerpen. Dat wil echter niet zeggen dat de therapeut zijn hypothese niet uit kan vragen en deze eventueel later aan de theorie toe kan voegen. Ook kan de therapeut er voor kiezen om deze hypotheses wel op te nemen in de holistische theorie met de bijbehorende twijfels. Soms kan er voor gekozen worden om een probleem een andere naam te geven die minder bedreigend over komt op de cliënt en minder beladen is. Zo kan een vermijdende persoonlijkheidsstoornis ook een vermijdende gedragsstijl genoemd worden.

Het belang van een holistische theorie

Vaak begint een holistische theorie als een voorlopige probleemsamenhang. Het wordt pas echt een holistische theorie als deze de nodige toetsen heeft overleefd. Een holistische theorie beschrijft probleemsamenhangen over het algemeen op een algemeen niveau die in een empirische cyclus kan worden getoetst. De toetsing gebeurt in een onderkennende (uitgebreidere diagnostiek van de benoemde probleemgebieden) en in verklarende (verbanden tussen probleemgebieden toetsen) fase. Ook topografische en functieanalyses kunnen onderdeel zijn van deze empirische cyclus. De functieanalyse en de holistische theorie kunnen elkaar goed aanvullen en staan in constante interactie. Hoewel de functieanalyse als een latere fase in het gedragstherapeutische proces wordt beschreven, kunnen functieanalyses van enkele probleemgedragingen goed gebruikt worden bij het opstellen van een holistische theorie.

Een holistische theorie is geschikt voor het selecteren van problemen om aan te pakken in de behandeling en kan gebruikt worden om het behandelplan op deze problemen toe te spitsen. Vooral bij complexe problematiek waarbij meerdere probleemgebieden bestaan kan het opstellen van een holistische theorie verstandig zijn. Wanneer de problematiek eenvoudig is en er geen sprake is van samenhangende probleemgebieden is het opstellen van een functieanalyse niet nodig en kan er sneller met de eigenlijke behandeling begonnen worden. Eigenlijk is een holistische theorie een samenvatting van de informatie die de therapeut in de voorgaande fase verzameld had. Vaak wordt er een grafische voorstelling gemaakt van de holistische theorie om zo de samenhangen en de probleemgebieden te illustreren.

Er zijn geen wetenschappelijke bewijzen die aantonen dat een holistische theorie nodig is, maar er is ook geen bewijs dat een holistische theorie niet bruikbaar is. De beslissing om wel of geen gebruik te maken van een holistische theorie is daarom ook vooral een pragmatische keuze. Bij complexe problematiek kunnen functieanalyses op zich domweg te weinig zijn om een behandelplan op te stellen.

Hierbij is een holistische theorie heel bruikbaar om inzicht te krijgen in de samenhangen tussen de verschillende probleemgebieden wat ook erg bruikbaar is voor het opstellen van een behandelplan.

De holistische theorie is eigenlijk een probleemanalyse op macroniveau, terwijl de functieanalyse meer op microniveau zijn. De functieanalyse zoals we deze in Nederland hanteren is gericht op een enkele gedragingen en erg gedetailleerd.

In Angelsaksische landen worden functieanalyses op een heel ander niveau gemaakt waardoor deze functieanalytische causale modellen meer lijken op wat wij een holistische theorie noemen dan op onze functieanalyses (Haynes). Een andere methode is de case conceptualizations die de stimulus, de organismic variable, de respons en de consequenten beschrijven. Dit lijkt sterk op het ABC-schema dat bij de functieanalyse gebruikt wordt. Feitelijk maakt het niet uit welk soort schema er gehanteerd wordt zolang het gedrag maar op een geschikt niveau wordt geanalyseerd. Door het combineren van de gedetailleerde functieanalyse zoals wij die gebruiken met een overkoepelende holistische theorie krijg je een individuele probleemanalyse op twee aanvullende niveaus.

Internationale ontwikkelingen

Het belang van de holistische theorie staat nog al eens ter discussie. Vooral bij de betrouwbaarheid en de validiteit van de holistische theorie als diagnostische methode worden vraagtekens gezet. De auteurs vinden dat de holistische theorie niet vervangen dient te worden door meer descriptieve diagnostiek, maar wel plaats zou moeten maken voor een meer systematische en wetenschappelijk onderbouwde probleemanalyse. In Nederland en Vlaanderen is er veel aandacht voor het trainen van therapeuten in de individuele probleemanalyses. Hierdoor vormen zij een unieke stroming binnen de gedragstherapie. Binnen de opleiding ligt de focus vooral op het idee dat de behandeling gezien dient te worden als een N = 1 experiment. Bovendien bleek uit onderzoek dat de gedragstherapeuten ook na hun opleiding nog veel aandacht besteden aan het opstellen van individuele probleemanalyses. Meestal maken de therapeuten ook gebruik van een holistische theorie, die ze vaak ook op papier zetten. Ook de functieanalyses worden door veel therapeuten op papier gezet. Zelfs ervaren therapeuten bleken expliciet bezig te zijn met het opstellen van een probleemanalyse. Deze gegevens komen uit onderzoek onder Vlaamse gedragstherapeuten, verwacht wordt dat de resultaten van Nederlandse gedragstherapeuten vergelijkbaar zouden zijn.

Internationaal gezien ligt dit anders. In Angelsaksische landen is vaak weinig aandacht voor het opstellen van een individuele probleemanalyse en zijn de handboeken voor (cognitieve) gedragstherapie gestructureerd op basis van de belangrijkste psychiatrische diagnoses en niet vanuit een algemeen proces. Dit komt onder andere omdat in de gehele klinische psychologie er steeds meer gedacht wordt in termen van psychiatrische diagnoses en dan met name hoe deze problematiek beschreven is in de DSM. Deze ontwikkeling heeft zowel voor- als nadelen. De diagnoses in de DSM zijn beschreven in termen van observeerbare kenmerken, maar heeft er ook toe geleidt dat er weinig aandacht meer is voor de functionele diagnostiek. Terwijl beide vormen van diagnostiek elkaar zeker niet hoeven uit te sluiten. Een andere ontwikkeling die er voor gezorgd heeft dat er minder aandacht is voor de individuele probleemanalyse is dat er tegenwoordig meer en meer aandacht besteed wordt aan behandelprotocollen. Vaak wordt hierbij een diagnose gesteld en op basis daarvan wordt een behandelprotocol gekozen en toegepast. Er wordt vaak gedacht dat behandelprotocollen en functionele diagnostiek niet samen kunnen gaan, maar dat is zeker niet waar. Het gaat namelijk om twee verschillende fases in het therapeutische proces.

Bovendien kan individuele probleemanalyse best leiden tot de keuze van een behandelprotocol voor het behandelen.

In Angelsaksische landen wordt de individuele probleemanalyse ook wel de clinical case formulation genoemd. In deze analyse wordt onderzocht welke mechanismen bijdragen aan het in stand houden van de problematiek.

Er zijn verschillende vormen van deze case formulations, sommige met echt een gedragstherapeutische inslag, sommige met een puur cognitieve inslag en sommige met een cognitieve gedragstherapeutische inslag. Haynes is een grote naam als het aankomt op het verdedigen van het gebruik van individuele probleemanalyses. Hij heeft hier dan ook veel over gepubliceerd.

Individuele probleemanalyse en empirie

Een individuele probleemanalyse moet een goede betrouwbaarheid hebben, moet valide zijn, moet therapeutisch voordeel bieden en toepasbaar zijn. In de praktijk blijkt dat de meeste probleemanalyses niet erg betrouwbaar zijn, dit blijkt bijvoorbeeld wanneer twee therapeuten op basis van dezelfde cliëntgegevens worden gevraagd een analyse op te stellen. De kans dat deze twee therapeuten tot een vergelijkbare analyse komen is klein. De interbeoordelaarbetrouwbaarheid is groter wanneer het gaat over de beschrijvende aspecten van de analyse, maar gaat weer snel omlaag als het gaat over de mechanismen die betrokken zijn bij het ontstaan en/of in stand houden van de problematiek. Een betrouwbaarheid wordt gevonden wanneer de probleemanalyse op een meer systematische manier wordt uitgevoerd en wanneer de therapeut goed getraind is in het maken van probleemanalyses. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de therapeuten in deze onderzoeken hun analyses vaak moesten doen op basis van beperkte informatie en dat zij niet in staat gesteld werden om zelf vragen te stellen of iets dergelijks.

Bij klinische assessments wordt de inhoudsvaliditeit vaak als belangrijkste vorm van validiteit gezien. Inhoudsvaliditeit handelt met de mate waarin de analyse een goede, betekenisvolle afspiegeling geeft van de problematiek en de onderliggende mechanismen van de cliënt, kort gezegd: het gaat over de kwaliteit van de analyse. Er is weinig onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de analyse en dat onderzoek dat er gedaan is schetst geen rooskleurig beeld. De kwaliteit van de analyses in dat onderzoek was matig, slechts ongeveer twee vijfde van de analyse kreeg het predikaat voldoende. De rest zal daar onder. Ook voor de validiteit geldt dat goede opleiding leidt tot betere resultaten. Wanneer er kritiek geleverd wordt op de betrouwbaarheid en validiteit van de functionele probleemanalyse wordt er maar al te vaak vergeten dat ook de categorische diagnostiek te kampen heeft met problemen op dat gebied. Het zou dus te gemakkelijk zijn om de functionele diagnostiek zomaar aan de kant te schuiven. 

Dat een analyse therapeutisch voordeel dient hebben betekent dat het maken van deze probleemanalyse zou moeten leiden tot een beter behandelresultaat. Dit is natuurlijk een cruciaal punt in het gedragstherapeutische proces. Er is het nodige onderzoek gedaan naar het therapeutische voordeel en de resultaten daarvan lijken in het voordeel te spreken van het maken van individuele probleemanalyses. Behalve een veel aangehaald onderzoek naar het verschil tussen een geïndividualiseerde (op individuele probleemanalyse gebaseerde) en een protocollaire behandeling bij een enkelvoudige fobie. Hier bleek dat de protocollaire behandeling aanzienlijk beter was, maar de meeste problematiek die je dagelijks in de klinische praktijk tegen komt is helaas niet zo simpel als een enkelvoudige fobie.

Het criterium van de toepasbaarheid gaat over de mate dat het model zinvol is en makkelijk gebruikt kan worden in de praktijk. Soms wordt ook de kosteneffectiviteit van de individuele probleemanalyse genoemd in deze context. Voor een goede toepasbaarheid is transparantie van het model onmisbaar, want niet alleen de therapeut, maar ook de cliënt moet het model kunnen begrijpen en hanteren.

Hoewel onderzoek aangetoond heeft dat er een hoop gewonnen kan worden aan betrouwbaarheid en kwaliteit van de probleemanalyse als men gebruikmaakt van gesystematiseerde analysemodellen, is hier in Nederland nog maar weinig aandacht voor. En dit gaat vooral op voor de holistische theorie. Dit lijkt onder andere te komen omdat de holistische theorie aanzienlijk minder sterk verankerd is in een wetenschappelijke theorie dan de functieanalyse.

De holistische theorie zou zijn wetenschappelijke basis kunnen vinden in de meer algemene causale modellen die er voor handen zijn. Door de holistische theorie nauwer te verbinden aan deze modellen zou het mogelijk zijn een duidelijker beeld van dit niveau van analyse te krijgen, met alle voor en nadelen die daarbij komen kijken. Ook zou het beter aansluiten op het taalkader binnen de psychologie. En mogelijk zou het interessante statistische methoden op kunnen leveren. Een andere mogelijke oorzaak is de verwijdering tussen de traditionelere psychodiagnostiek en de gedragstherapeutische psychodiagnostiek. Hoewel het belang van de algemene diagnostiek erkend wordt, dringt het vaak nauwelijks door tot de gedragstherapeutische praktijk. Elementen uit de causale modelvorming en de klassieke diagnostiek kunnen een bijdrage leveren aan het op een meer systematische manier opstellen van een onderbouwde probleemanalyse.

Voor de klinische praktijk is het erg belangrijk om te weten welke causale variabelen ten grondslag liggen aan een probleem, want dan kan de behandeling zich daarop richten. In de geschiedenis van de wetenschap is er al veel gediscussieerd over wanneer je mag spreken van een causaal verband en wanneer niet. Haynes benoemt vier kenmerken waaraan een causale relatie aan moet voldoen: er moet sprake zijn van een betrouwbare covariatie tussen de variabelen. Dat wil zeggen dat een verandering in de ene variabele zou moeten leiden tot een verandering in de andere variabele wanneer er sprake is van een causaal verband. Het is wel lastig om een betrouwbare covariatie te vinden. Het is eigenlijk altijd mogelijk dat er nog andere variabelen zijn die een rol spelen. Om de invloed van eventuele vertekende variabelen uit te sluiten kan er een soort experiment uitgevoerd worden. Hierbij wordt onder gecontroleerde omstandigheden de variabele gemanipuleerd waarvan men denkt dat het de oorzaak is, als de gevolgvariabele onder deze omstandigheden verandert is dat bewijs voor het bestaan van een causale relatie tussen deze variabelen.

Helaas is het in de klinische praktijk niet altijd mogelijk om vermoedens van causale relaties experimenteel te onderzoeken. Bovendien is het bij een praktijkexperiment niet altijd mogelijk alle storende variabelen uit te sluiten. Vanuit een experimenteel oogpunt is dit erg jammer en vervelend, maar vanuit een klinisch oogpunt kan het juist extra informatie opleveren. Bij veel psychologische problematiek is er bijvoorbeeld sprake van meervoudige oorzakelijkheid. Een praktijkexperiment kan informatie opleveren over deze verschillende oorzaken. De verschillende oorzaken kunnen elkaar versterken, sequentieel zijn of op elkaar voortborduren.

Een praktijkexperiment kan ook informatie geven over eventuele modererende variabelen. Modererende variabelen zijn variabelen die invloed hebben op de sterkte en/of de richting van het causale verband zonder zelf causale invloed te hebben op het probleemgedrag. Vermoeidheid bijvoorbeeld versterkt vaak het causale verband.

Deze modererende variabelen kunnen een belangrijke basis vormen voor de behandeling vooral als de causale variabelen zelf niet of heel moeilijk te veranderen zijn. Modererende variabelen dienen dan ook opgenomen te worden in een holistische theorie. Wanneer het niet mogelijk is om gebruik te maken van een experiment kan er ook gekozen worden voor correlationele technieken. Met behulp van deze technieken kun je kijken naar een geheel van gegevens. Met behulp van simpele software kunnen correlatie berekeningen uitgevoerd worden. Een nadeel van de correlationele methode is dat het niet gebruikt kan worden om verbanden anders dan een lineaire relatie te ontdekken. Bovendien geeft een correlatie tussen twee variabelen geen informatie over een causaal verband is tussen deze variabelen.

Een ander criterium is dat de causale variabele vooraf moet gaan in de tijd. Dat wil zeggen dat in het verloop van de tijd de oorzaak altijd gevolgd wordt door het gevolg. Soms is het niet mogelijk om te achterhalen hoe het verloop geweest is en het kan ook gebeuren dat de variabelen tegenwoordig anders verlopen. Als de beide variabelen elkaar versterken noemen we dit ook wel een bidirectionele relatie. Het derde criterium is dat alternatieve verklaringen over de gevonden covariatie op een redelijke manier uitgesloten moeten kunnen worden. Dit criterium handelt met de mogelijkheid dat een derde variabele invloed heeft op de relatie tussen de variabelen. Correlaties zeggen niets over de invloed van een derde variabele en zouden misschien niet gebruikt moeten worden om causale verbanden te ontdekken. Vaak wordt namelijk vergeten dat een correlationeel verband geen causaal verband is, waardoor een hoop misverstanden ontstaan. Mediatoren zijn voorbeelden van derde variabelen die invloed hebben op het verband. De mediator staat tussen de twee variabelen in en verwijst naar het verklarende mechanisme. Mediatoren zijn belangrijk bij het opstellen van een behandelplan omdat er bij voorkeur direct wordt gericht op de verklarende mechanismen.

Als laatste dient er een redelijk verband te bestaan tussen de variabelen. De mate van logica van een verband baseren we op kennis en ervaring met betrekking tot de bestudeerde relatie. Bij psychologische oorzaak en gevolgrelaties is het al met al dan ook niet gemakkelijk om te kunnen spreken van causaliteit. Je kunt wel aanwijzingen verzamelen voor de causaliteit, maar het gebeurt maar heel zelden dat je de causaliteit ook werkelijk aan kan tonen. Daarom wordt er vaak voor gekozen om te spreken van functionele verbanden en niet van causale verbanden. Dit vermijdt de discussie over het verband wel of niet echt causaal genoemd mag worden. Belangrijke verbanden tussen variabelen kunnen ook voor de therapeut van groot belang zijn.

Om probleemanalyse meer te structureren zou het de vorm van de empirische cyclus moeten volgen. De empirische cyclus rondom de functieanalyse en de holistische theorie zou zich dan bevinden binnen de empirische cyclus van het gedragstherapeutische proces. Tijdens de probleemanalyse komen alle fasen van de cyclus terug als het goed is, zelfs het toetsen van hypotheses en evalueren hiervan. Het is immers niet nodig te wachten met het toetsen van hypotheses tot de eigenlijke behandeling. Ook in eerdere fases, zoals die van de holistische theorie en de functieanalyse, is het goed mogelijk om hypotheses te toetsen en vaak zelfs nodig om een goed op het individu afgesteld behandelplan te kunnen ontwerpen. Door de hypotheses in de holistische theorie te toetsen kan de betrouwbaarheid en de validiteit van de probleemanalyse toenemen. Het zou goed zijn pas van een holistische theorie te spreken wanneer de hypothese uit de voorlopige probleemsamenhang getoetst zijn.

Dit toetsen heeft een onderkennende en een verklarende fase. In de onderkennende fase wordt geprobeerd de probleemgebieden te verduidelijken door middel van vragenstellen, concretiseren, vragenlijsten, enzovoorts. In deze fase kan het ook verstandig zijn om problemen samen te brengen onder diagnostische labels en dan bij voorkeur de veelgebruikte DSM-diagnoses omdat dit de communicatie met collega’s nogal veel makkelijker kan maken. De beschrijvende diagnostiek wordt als het ware geïntegreerd in de functionele diagnostiek. In de verklarende fase wordt geprobeerd de samenhangen tussen de probleemgebieden te verduidelijken. Hierbij gaat de aandacht vooral uit naar de verbanden die in de werkelijkheid het meest belangrijk zijn. Ook over deze verbanden kun je hypotheses opstellen en deze toetsen door bijvoorbeeld een gedragsexperiment, observatie, correlationele technieken enzovoorts. De onderkennende fase en de verklarende fase verlopen meestal vrij vlot en lopen vaak door elkaar heen. De informatie die uit deze twee fases gehaald wordt kan gebruikt worden bij het opstellen van de holistische theorie. Maar ook na het doorlopen van deze fases blijft de holistische theorie een voorlopige theorie die later eventueel bijgesteld dient te worden.

Hoofdstuk 10. Gedragstherapeutisch proces: probleemkeuze

Bij eenvoudige problematiek is het vaak direct duidelijk welk probleem in de behandeling moet worden aangepakt. Maar bij meer complexere problematiek met meerdere probleemgebieden ligt dat minder simpel. Er zijn verschillende criteria die men kan hanteren bij het selecteren van een probleem voor behandeling. Vaak wordt er gekeken naar de problematische waarde, dat wil zeggen de mate waarin de cliënt op dat moment last heeft van het probleem. Het meest dringende probleem dient dan als eerste aangepakt te worden. Bij de waarschijnlijkheidswaarde wordt gekeken naar de mate waarin zowel de cliënt als de therapeut er zeker van zijn dat het probleem bestaat. Een hoge waarschijnlijkheidswaarde is wel een noodzakelijke voorwaarden voor de keuze van een probleem, maar geen voldoende voorwaarde. Ook de behandelbaarheid van een probleem is van belang voor de selectie. Uit onderzoek is vaak wel wat bekend over de behandelbaarheid van verschillende problemen. Goed behandelbare problemen genieten over het algemeen de voorkeur voor selectie. Succes in de behandeling van een goed behandelbaar probleem kan de cliënt motiveren om ook moeilijker behandelbare problemen aan te pakken.

Ook kan bij de selectie van een probleem gekeken worden naar de hulpvraag van de cliënt. Bij de centraliteit van het probleem wordt er gekeken naar de plaats die het probleem inneemt in de holistische theorie. De meeste centrale probleem dient over het algemeen het eerste te worden aangepakt. Er kan een probleem ontstaan wanneer het centrale probleem niet het probleem is met de hoogste problematische waarde of wanneer het centrale probleem een ander probleem is dan waarvoor de cliënt hulp gezocht heeft. De verschillende problemen van een cliënt ontstaan meestal niet tegelijkertijd, maar stapsgewijs. Het kan verhelderend werken om dit ontwikkelingsverloop grafisch uit te beelden, vaak kan dit verloop ook worden opgenomen in de holistische theorie. Vaak is het meest recente probleem de reden dat een cliënt hulp zoekt. Toch is dit zogenaamde staartprobleem zelden het centrale probleem.

Het aanmeldingsprobleem scoort meestal wel goed op de andere criteria voor probleemselectie. Het kan daarom ook verschillende voordelen hebben om de behandeling in eerste instantie toe te spitsen op het aanmeldingsprobleem. Succesvolle behandeling van dat probleem kan de cliënt vertrouwen geven in de therapie en hoop geven dat hij ook andere problemen kan overwinnen. Bovendien is deze manier van werken cliëntgericht en de cliënt kan het probleem vaak duidelijk en concreet benoemen. Daarnaast is het best mogelijk dat na het behandelen van het aanmeldingsprobleem de cliënt het verder zelf weer aan kan en geen verdere behandeling hoeft of wil. Toch valt er ook wel wat voor te zeggen om wel met het meest centrale probleem aan de slag te gaan, ook als dat niet het aanmeldingsprobleem is. Als de cliënt problemen heeft die het gevolg zijn van een centraal probleem kan de therapie zich wel richten op een van de perifere problemen, maar daarmee is er niets gebeurd aan de basis van dit probleem en kan het centrale probleem invloed blijven uitoefenen.

Het centrale probleem kan dan zorgen voor het ontstaan van nieuwe probleemgebieden of een terugval in een oud probleemgebied. Soms is het ook mogelijk om zowel het aanmeldingsprobleem als het centrale probleem tegelijkertijd aan te pakken. Ook kan er voor gekozen worden om te beginnen met het aanmeldingsprobleem en als dat wat beter wordt meer aandacht te gaan besteden aan het centrale probleem. Het beginnen met een centraal probleem kan alleen gebeuren als er een uitgebreide probleemanalyse gemaakt is.

Basismetingen

Nadat er een probleem gekozen is, is het tijd voor het doen van basismetingen met betrekking tot het probleem: hoe vaak komt het voor en in welke mate? Deze basismeting dient als vergelijkingsmateriaal voor later in de behandeling om te kijken of de klachten zijn veranderd en/of verbeterd. Voor de evaluatie zijn de basismetingen dus onmisbaar, omdat dit een relatief objectieve maat is. Vaak zijn er ook al metingen verricht in de informatieverzamelingfase. Bij de keuze van meetinstrumenten moet de therapeut ook rekening houden met zijn eigen vaardigheid wat betreft het instrument. Als er geen instrument bestaat moet de therapeut soms zelf een instrument ontwerpen, hoewel het over het algemeen de voorkeur geniet een bestaand instrument met goede psychometrische kwaliteiten te gebruiken.

Het doen van metingen heeft ook voor de cliënt voordelen omdat deze leert preciezer naar zijn problemen te kijken. Het geeft de cliënt ook een meer objectieve maat voor de ernst van zijn problematiek. Dit soort inzichten kan de cliënt sterker motiveren voor de behandeling.  Er zijn verschillende mogelijkheden voor het doen van de basismetingen. Zo kan er gebruik gemaakt worden van vragenlijsten, interviews (met de cliënt zelf of met iemand uit zijn directe omgeving), observaties (zelfobservatie, observatie door mensen in de directe omgeving van de cliënt of observatie door de therapeut) en tests. Als het gaat om observatie wordt er bij volwassen cliënten meestal gekozen voor zelfobservatie, dit is vaak de meest betaalbare optie en het maakt de cliënt bewust van zijn eigen gedrag. Alleen deze bewustwording kan soms al leiden tot een afname in probleemgedrag. Bij kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking is observatie door een ander vaak de enige optie.

Wanneer de therapeut er voor kiest om vragenlijsten te gebruiken zal hij uit vele lijsten kunnen kiezen. Het is hierbij belangrijk het probleem van de cliënt en de psychometrische kwaliteiten van de lijst goed in het oog te houden. Ook bij het gebruik van een interview moet de therapeut goed kijken naar de betrouwbaarheid en validiteit. Een ander belangrijk punt van de basismeting is dat deze plaats vindt voor de therapeut begint met de interventie. Dit is niet altijd mogelijk, vooral niet wanneer het gaat om acute problemen. In deze gevallen kan de baseline vaak door middel van een aantal korte vragen zo goed en zo kwaad vastgesteld worden. Als het mogelijk is, neem dan de tijd voor het doen van de basismetingen en gebruik bij voorkeur meerdere metingen om te controleren voor extreme score en tot een betrouwbaar gemiddelde te komen. Toch is het wel zaak om de fase voor basismetingen niet te lang te rekken. Over het algemeen kunnen we stellen dat gedrag nou eenmaal schommelt, als je daar de onbetrouwbaarheid van het meetinstrument bij optelt, is het duidelijk waarom men bij voorkeur meerdere metingen gebruikt.

Om de metingen zo betrouwbaar mogelijk te maken is het belangrijk dat het te meten gedrag zo goed en concreet mogelijk wordt omschreven. Dit vergroot de interbeoordelaar betrouwbaarheid en de test-hertest betrouwbaarheid. Veel vragenlijsten zijn gebaseerd op introspectie van de cliënt, maar uit onderzoek is gebleken dat deze introspectie eigenlijk helemaal niet zo betrouwbaar is. Duidelijkheid over het doel en het belang van de meting kan de cliënt meer motiveren en daarmee leiden tot een objectiever invullen van de vragenlijst. De natuurlijke schommelingen in het gedrag van de cliënt zorgen ook voor schommelingen in de metingen en bemoeilijken daarmee het vaststellen van een baseline.

Maar ze kunnen daarnaast ook informatie bieden over factoren die bijdragen aan het in stand houden van de problemen of over factoren die zorgen dat de problemen erger worden of juist minder erg. Deze informatie kan gebruikt worden in de functieanalyse en is van groot belang voor de behandeling.

Hoofdstuk 11. Gedragstherapeutisch proces: functieanalyse

De functieanalyse is een heel belangrijke fase in het gedragstherapeutische proces. Misschien wel de belangrijkste, omdat in deze fase het verband tussen het experimenteel bewezen leerprincipe en de klinische praktijk wordt gelegd. In de functieanalyse wordt gekeken naar de functie die het gedrag heeft voor de cliënt. Tevens stelt de functieanalyse mogelijke verklaringen voor over de factoren die invloed hebben op het in stand houden van het probleemgedrag. De functieanalyse wordt echt op het individu toegespitst en kan dan de basis vormen voor een behandeling die volledig gericht is op deze unieke cliënt. Het twee factoren model van Mowrer dient als basis voor de functieanalyse. Nog even een korte herhaling: volgens het model van Mowrer vinden er twee leerprocessen plaats bij het aanleren van vermijdingsgedrag. Het eerste leerproces is gebaseerd op de klassieke conditionering (nieuwe betekenis leren), de tweede op operante conditionering (leren om te gaan met de nieuwe situatie). Hoewel hij deze theorie ontwierp om vermijdingsgedrag te kunnen verklaren, kan de theorie toegepast worden op allerlei gedragingen. Een functieanalyse kun je niet alleen maken van probleemgedrag, maar ook van normaal gedrag.

Er wordt gekeken welke zinvolle reactie plaatsvindt en op welke betekenisvolle situatie deze betrekking heeft (zie eerdere definitie van gedrag). Hierbij komt ook het model van Mowrer weer kijken, want je kunt gedrag niet begrijpen als je geen idee hebt wat de betekenis is van de situatie voor die persoon (klassiek). Bovendien heb je ook inzicht nodig in de zinvolheid en functie van een gedraging om het gedrag goed te kunnen begrijpen (operant). Gedrag is het resultaat van een interactie tussen een individu en zijn omgeving. Er zijn factoren zijn aan ons gedrag vooraf gaan en ons gedrag heeft vervolgens consequenties, het wijzigt de omgeving waarin het gedrag plaats vindt. Het gaat om ABC: Antecedent -> Behavior -> Consequence. De antecedent is altijd een betekenisvolle prikkel. Het gedrag dat hierop volgt is over het algemeen doelgericht en zinvol. Het ABC-model ligt ook aan de basis van de functieanalyse.

De leerprincipes van de klassieke conditionering kunnen gebruikt worden om te begrijpen wat de betekeniscontext (A en C) is van het gedrag en de leerprincipes uit de operante conditionering kunnen gebruikt worden om inzicht te krijgen in de doelgerichtheid van B. Welke van de twee componenten (klassiek en operant) het sterkst vertegenwoordig is in een functieanalyse kan variëren, maar de componenten kunnen nooit helemaal los van elkaar gezien worden. Deze componenten komen later weer terug in de bespreking van de derde laag van de functieanalyse. Gedrag kan niet alleen een reactie zijn op de antecedent, maar kan ook uitgevoerd worden vanwege de consequentie. Skinner noemde gedrag dat een reactie is op een antecedent een respondent. Hij gaat er van uit dat dit op een onbewuste, automatische wijze plaats vindt. Gedragingen die uitgevoerd worden van de consequentie noemt hij een operant, wat gezien wordt als een bewust proces door Skinner. In een functieanalyse wordt gekeken naar de relevante antecedenten en consequenties van een gedraging. Het gedrag wordt dan gezien als een functie van deze factoren.

Een goede functieanalyse zorgt ervoor dat de therapeut de cliënt beter begrijpt en stelt de therapeut daardoor in staat oprecht empathisch te zijn. Voordat de therapeut begrijpt waarom een cliënt bepaalde gedragingen uitvoert kan de therapeut slechts empathisch zijn op een oppervlakkig niveau. Vooral bij cliënten die in eerste instantie weinig sympathie opwekken bij de therapeut kan de functieanalyse de therapeut inzichten geven waardoor hij meer begrip heeft voor de cliënt en zijn gedrag.

Wanneer de cliënt bepaalde negatieve gevoelens of iets dergelijks oproept bij de therapeut kan het voor de therapeut zelf goed zijn om hier een functieanalyse van te maken om op een goede manier in te kunnen grijpen. Het creëren van empathie is geen doel bij het opstellen van een functieanalyse, maar kan wel een heel bruikbaar en positief neveneffect zijn.

Er zijn verschillende modellen op basis waarvan een therapeut een functieanalyse kan ontwikkelen. In principe maakt het niet zoveel uit welk model de therapeut hanteert, zolang hij deze maar goed begrijpt en kan gebruiken. De functieanalyse is vooral bedoeld als een richtlijn voor het denken over gedrag. Vaak wordt de functieanalyse grafisch weergegeven in een schema, voor een leek of een beginnend therapeut kan dit soms erg ingewikkeld lijken, maar deze vereenvoudiging in een schema is makkelijker voor de communicatie. De symbolen die in de functieanalyse gebruikt worden onderstrepen ook de relatie tussen gedragstherapie en leerpsychologie.

Gedrag is vaak erg complex waardoor ook een functieanalyse erg complex kan zijn. Het is echter zaak de functieanalyse zo eenvoudig mogelijk te houden. Het moet vooral een werkbare analyse zijn om als basis van de behandeling te dienen. In het gedragstherapeutische proces wordt de functieanalyse na de probleemselectie en de basismetingen geplaatst, maar het kan soms zinvol zijn om voor die tijd al wat functieanalyses van een aantal probleemgedragingen te maken om probleemsamenhangen te ontdekken die voor de holistische theorie gebruikt kunnen worden. De functieanalyse wordt in drie lagen ingedeeld: het verzamelen van informatie, het ordenen van informatie en het formaliseren van informatie. Tussen de drie lagen vindt een constante wisselwerking plaats.

Laag 1 van de functieanalyse

Bij de eerste laag (het verzamelen van informatie) vindt een analyse plaats van de antecedenten, het gedrag en de consequenties. Dit lijkt op de fase van het informatie verzamelen in het gedragstherapeutische proces, maar hierbij wordt meer concreet ingegaan op de specifieke probleemgedragingen die geselecteerd zijn. Het analyseren van de antecedenten wordt ook wel de stimulusanalyse genoemd. Vaak is er voor deze stimulusanalyse relatief weinig aandacht. In het begin is de stimulusanalyse alleen inventariserend, er wordt nog geen onderscheid gemaakt tussen stimuli die het gedrag uitlokken en stimuli die vooraf gaan aan het gedrag. Antecedenten kunnen zowel interne als externe stimuli zijn, ook kunnen ze een concreet dan wel abstract karakter hebben. De therapeut moet bij abstracte stimuli er naar streven deze zoveel mogelijk te concretiseren. Vaak is het geen enkele stimulus die vooraf gaat aan gedrag maar een combinatie van verschillende stimuli die dan ook samen gedisconteerd worden. Naast de stimuli die vooraf gaan aan het gedrag is het ook belangrijk te inventariseren of de aanwezigheid van bepaalde stimuli er voor zorgt dat het gedrag aanzienlijk vaker voor komt of juist aanzienlijk minder vaak voor komt.

De stimulusanalyse kan soms vrij voor de hand liggend en simpel zijn, maar in andere gevallen is het een ware speurtocht. Niet alleen de antecedenten, maar ook het gedrag zelf dient geanalyseerd te worden. Deze gedragingen zijn in te delen op één van de drie responssystemen: psychofysiologische responsen, motorische responsen en verbale responsen. Psychofysiologische responsen zijn onwillekeurige, autonome reacties zoals een verandering in hartslag, zweten en misselijkheid. Deze responsen kunnen zowel een reacties zijn op een stimulus, als zelf een stimulus vormen voor een volgende reactie.

De motorische responsen zijn georganiseerd of ongeorganiseerde handelingen. De verbale responsen omvatten zowel de openlijke reacties zoals zeuren, maar ook de verborgen verbale reacties zoals piekeren. Verbale responsen kunnen net als de psychofysiologische responsen een dubbel karakter hebben (zowel reactie als stimulus vormen).

Tot nu toe is er vooral gesproken over gedrag dat eigenlijk teveel is, maar te weinig gedrag kan ook tot problemen leiden. Daarom is het bij de gedragsanalyse belangrijk ook te kijken naar de afwezigheid van gedrag. Ook de gedragsanalyse is in de beginfase atheoretisch en beschrijvend. Gedrag kan consequenties hebben op de korte, middellange en lange termijn. Al deze consequenties kunnen invloed hebben en dienen daarom in beeld gebracht worden. De cliënt speelt zelf een belangrijke rol bij het verzamelen van gegevens voor het ABC schema. Vaak verzamelt de cliënt deze informatie met het behulp van een zelfobservatie opdracht. Hierbij krijgt de cliënt de opdracht om relevante gedragingen te analyseren op basis van het ABC schema en dit schema in te vullen. In de therapiesessie kan de therapeut deze schema’s vervolgens bespreken met de cliënt en eventueel ontbrekende informatie uit vragen. Soms wordt er voor gekozen om gedachten en gedrag apart te vermelden in de analyses.

Het voordeel van het gebruiken van een ABC schema voor een zelfobservatie opdracht is dat de cliënt direct geïntroduceerd wordt met het schema dat ook de basis vormt van de functieanalyse. Een ander belangrijk voordeel is dat het schema dusdanig eenvoudig opgesteld is dat het ook te gebruiken is bij kinderen en cliënten met een lichte verstandelijke beperking. Het schema helpt cliënten inzicht te krijgen in hun eigen gedrag, de antecedenten en de consequenties. Dit is vaak het beginpunt voor verandering. Een nadeel van het schema voor de therapeut is dat de cliënt degene is die de gedragingen selecteert die hij analyseert en de cliënt kan informatie weglaten die voor de therapeut wel van belang kan zijn, soms zelfs zonder het te weten. Bovendien is het ABC schema natuurlijk een behoorlijke versimpeling van een veel complexere situatie omdat het slechts een momentopname is.

Topografische analyse

De topografische analyse kan gebruikt worden om gedrag te beschrijven in termen van de plaats en tijd waar het gedrag plaats vond. Er zijn verschillende kwesties die kunnen dienen als beginpunt voor een topografische analyse: een vraag van de therapeut, de resultaten van een basismeting, een situatie in een ABC schema enzovoorts. Het gebruiken van een topografische analyse is een behoorlijk directieve methode waarbij de therapeut de cliënt stuurt naar het herinneren van bepaalde situaties, als het ware kijken ze samen een video-opname van de gebeurtenis terug. Topografische analyses kunnen heel uitgebreid zijn en aanknopingspunten voor de behandeling bieden. Er zijn veel verschillende soorten topografische analyses, met elk een eigen doel.

Om goed in staat te zijn gebruik te maken van een topografische analyse dient de therapeut goed getraind te zijn.

Een moeilijkheid waar de therapeut tegen aan kan lopen is dat sommige cliënten niet goed in staat zijn tot introspectie. Verder moet de therapeut er rekening mee houden dat niet alle situaties en thema’s concreet genoeg gemaakt kunnen worden voor een topografische analyse. Vooral voor een beginnende therapeut kan het moeilijk zijn om een topografische analyse te maken van abstracte kwesties als gevoelens en gedachten. Het kan dan verstandig zijn om het te houden bij analyse van concrete handelingen. Toch kunnen emoties gewoon gezien worden als een respons, net als een handeling dat is.

Ook emoties hebben een psychofysiologische, een motorische en een verbale component, al verschilt per emotie waar de nadruk op ligt. Bij een topografische analyse van emotie kijk je vooral naar deze drie componenten en de antecedenten. Door de cliënt te vragen naar zijn ervaring van de emotie met betrekking tot de drie responssystemen krijgt de therapeut een goed beeld over hoe de cliënt de emotie beleefd heeft op dat moment.

Het maken van een topografische analyse van emoties, vooral van negatieve emoties, kan erg bedreigend zijn voor een cliënt omdat het vaak zorgt voor (gedeeltelijke) herbeleving van de emotie. Dit kan veel weerstand oproepen bij de cliënt. Hetzelfde geldt voor het analyseren van pijnlijke situaties. De therapeut dient hiermee rekening te houden. Om te voorkomen dat het voor de cliënt vervelend wordt is het belangrijk dat de therapeut de cliënt goed in licht voor ze aan een topografische analyse beginnen en vraag de cliënt om toestemming. Zo moet de cliënt goed begrijpen waarom de analyse wordt gedaan, wat er van hem verwacht wordt, bespreek, als dat van toepassing is, de kans dat er moeilijke herinneringen worden besproken en neem een korte pauze als dat nodig is. Verder moet de therapeut rekening houden met de mate waarin de cliënt in staat is tot introspectie en bereidt je voor op eventuele negatieve emoties.

Laag 2 van de functieanalyse

De informatie die de therapeut in de eerste laag verzamelt heeft zijn nog niet geordend en bewerkt, dat gebeurt in de tweede laag. In de tweede laag bestudeert de therapeut de informatie die hij van de cliënt gekregen heeft om overeenkomsten en verbanden te ontdekken. Deze overeenkomsten en verbanden zijn vaak wat meer abstract en vormen de probleemdefinitie. Ook moet de therapeut in deze fase onderscheid gaan maken tussen welke informatie wel relevant is en welke niet. De verzamelde informatie wordt als het ware geordend en gefilterd. Dit kan gebeuren per ABC categorie. Het ordenen van de informatie kan gebeuren op basis van functionaliteit of op basis van topografie.

Bij topografische ordening vindt de ordening plaats op basis van uiterlijke kenmerken. Hoewel dit de makkelijkste manier lijkt, is het niet altijd mogelijk of voldoende om informatie op deze manier te ordenen. Ordening op basis van functionaliteit is vaak wat ingewikkelder, maar is wel heel belangrijk. Alleen op die manier krijg je een goed beeld van wat de essentiële elementen zijn voor de cliënt. Ook voor de behandeling is het cruciaal op te weten welke betekenis iets heeft voor de cliënt. Ordening op deze manier leidt tot het ontdekken van de centrale stimuli en dat is waar de behandeling zich op zou moeten richten.

Het ontdekken van deze centrale stimuli vereist enige training en ervaring, want vaak is het voor de cliënt zelf ook niet duidelijk wat de centrale betekenis van de stimuli is. Soms komt de centrale betekenis ook pas naar voren wanneer de behandeling al gestart is.

Laag 3 van de functieanalyse.

In de derde laag worden de geordende gegevens aan elkaar gekoppeld op basis van de leertheorie. Natuurlijk is de leertheorie ook bij laag 1 en 2 betrokken, maar gaat pas bij laag 3 echt een belangrijke rol spelen. Het leertheoretische referentiekader wordt gebruikt om de individuele casus te belichten. Met name de principes uit de klassieke en de operante conditionering worden hierbij gebruikt. In deze termen wordt het gedrag van de cliënt geformaliseerd. Het is niet altijd even gemakkelijk om de informatie van de eerdere lagen samen te vatten in leertheoretische symbolen en concepten, daarom dient de therapeut hierin grondige training te ontvangen.

De operante component

De operante component is vaak het beginpunt bij het opstellen van een functieanalyse. Om een goede functieanalyse op te kunnen stellen moet het gedrag, de context waarin het plaats vindt en de stimuli/ situaties die voortkomen uit het gedrag duidelijk en concreet omschreven worden. Het gedrag noemen we ook wel de operant. Wie het probleemgedrag dan ook aanmeldt, meestal gebeurt de eerste beschrijving in behoorlijk algemene termen. Het is dan de taak van de therapeut om de probleemgedraging te concretiseren en die met bijvoorbeeld de videomethode uit te lichten. Gedachten kunnen ook werken als operant. Als het gaat om een duidelijk observeerbare gedraging zal het relatief makkelijk zijn om de gedraging te analyseren en concreet te maken.

Helaas is dat bij de meeste probleemgedragingen die je in de klinische praktijk terug vindt niet het geval.

Als het bijvoorbeeld gaat om afwezig gedrag, ook wel een gedragstekort genoemd, is het lastig om de afwezigheid van gedrag vast te stellen, dit bemoeilijkt ook de analyse en concretisering. Of er sprake is van een gedragstekort hangt ook samen met de ontwikkelingsfase en de rollen van de cliënt.

Soms is de doelgerichtheid van een gedraging niet direct duidelijk en lijkt het gedrag voornamelijk stimulus gestuurd te zijn. Mensen zijn zich dan vaak niet goed bewust van de gedragingen en de consequenties van de gedraging. Een andere moeilijkheid doet zich voor wanneer het niet gaat om een enkele gedraging die problematisch is, maar wanneer er een problematische gedragsketen is. Een verder complicerende factor is dat bij een gedragsketen er meerdere personen betrokken kunnen zijn. Voor de functieanalyse dient de gedragsketen op een gedetailleerd niveau te worden bestudeerd. Een operant heeft over het algemeen meerdere consequenties. Deze kunnen ingedeeld worden in een schema zoals die in het hoofdstuk van de operante conditionering beschreven staan, maar nu hebben we het over verschijnen, verdwijnen en uitblijven van bekrachtigers. De valentie van een bekrachtiger kan per persoon verschillen. Over het algemeen geldt dat het verschijnen van een positieve bekrachtiger (positieve bekrachtiging), het verdwijnen van een negatieve bekrachtiger (negatieve bekrachtiging) en het uitblijven van een negatieve bekrachtiger (negatieve bekrachtiging) er voor zullen zorgen dat de gedraging in frequentie zal toenemen. Het verschijnen van een negatieve bekrachtiger (positieve straf), het verdwijnen van een positieve bekrachtiger (negatieve straf) en het uitblijven van een positieve bekrachtiger (negatieve straf) zullen zorgen dat de gedraging afneemt in frequentie.

+S pos kenmerkt zich door toenaderingsgedrag, terwijl –S neg ontsnappingsgedrag wordt genoemd omdat de negatieve bekrachtiger al aanwezig is, maar men door de gedraging eraan kan ontsnappen. Het uitblijven van een negatieve bekrachtiger (°S neg) gaat om actieve vermijding. Door het uitvoeren blijft de negatieve bekrachtiger uit die anders wel op zou treden. Deze drie types contingentie zijn vooral van belang bij een gedragsteveel. Bij een gedragstekort zijn er drie andere contingenties belangrijk. Bij passieve vermijding probeert de cliënt een negatieve consequentie te vermijden door het niet uitvoeren van bepaalde handelingen (+S neg). Dit wordt ook wel positieve straf genoemd. In de opvoeding wordt vaak gebruik gemaakt van negatieve straf. Dat wil zeggen dat geprobeerd wordt het ongewenste gedrag in frequentie te laten afnemen door het verdwijnen van een positieve bekrachtiger (-S pos) of het uitblijven van een positieve bekrachtiger (°S pos). Bij het verdwijnen van de positieve contingent is deze eerst wel aanwezig, maar wordt weggehaald als consequentie van het ongewenste gedrag.

Meestal wordt een gedraging niet gevolgd door een enkele contingentie, maar door meerdere, vaak zowel positieve als negatieve.

Vaak wordt er hulp gezocht voor de nadelen die bepaalde gedragingen opleveren en dan met name wanneer de nadelen zwaarder gaan tellen dan de voordelen. In de functieanalyse is het belangrijk uit te zoeken wat de bekrachtigers zijn en dan met name welke bekrachtiger het gedrag in stand houden. Discriminatieve stimuli zijn de context waar binnen een bepaalde gedraging functioneel is. Op basis van de aan- of afwezigheid van de discriminatieve stimuli wordt de kans bepaald dat een gedraging voorkomt. De discriminatieve stimuli lijkt op de ‘occasion setter’ uit de klassieke conditionering. De discrimatieve stimuli kunnen ook een motivationeel karakter krijgen omdat het de persoon aan kan zetten tot de gedraging.

Stimuli die een meer uitgesproken motivationeel karakter hebben noemen we ook wel ‘establishing operations’. De term komt van Micheal, die stelde dat establishing operations stimuli zijn die de effectiviteit van een bekrachtiger aangeven. De discriminatieve stimuli geven volgens hem aan wat de beschikbaarheid is van de bekrachtiger, ze geven aan of het zin heeft een bepaalde gedraging uit te voeren. Een voorbeeld van een establishing operation is honger. De discriminatieve stimuli kunnen biologisch bepaald zijn, maar ook door klassieke conditionering tot stand gekomen zijn.

Bij een functieanalyse is het vaak goed om te kijken naar de functionele samenhangen tussen de antecedente factoren, de gedraging en de consequenties. De functieanalyse van operant gedrag is voornamelijk het opsporen van de meest belangrijke R – Sr contingenties.

Op basis van de informatie die de cliënt gegeven heeft kan de therapeut hypotheses opstellen over de functionaliteit van bepaalde gedragingen. Deze hypotheses kan de therapeut vervolgens testen bij de cliënt. Deze manier van werken is nodig omdat het inventariseren van contingenties bij de cliënt wel leidt tot mooi ingevulde schema’s, maar het zegt niets over het werkelijke belang van de contingenties.

Het is ook belangrijk om open te staan voor alternatieve hypotheses over het probleemgedrag, omdat de meest voor de hand liggende oorzaak niet altijd echt de oorzaak vormt. Daarom is het verstandig verschillende mogelijke functieanalyses te maken. Hiermee toont de therapeut ook aan open te staan voor alternatieven en afstand te kunnen nemen van de eigen vermoedens. De verschillende hypotheses moeten vervolgens getoetst worden om te bepalen welke functieanalyse klopt, zodat deze de basis kan vormen van de behandeling.

Voor het toetsen van de hypotheses is het belangrijk om te kijken naar de discrimatieve stimuli: in welke situaties doet het gedrag zich voor? Ook de antecedenten, het gedrag zelf en de consequenties kunnen veel informatie verschaffen over de waarde van de hypothese. Verder kan er gekeken worden naar functioneel identiek gedrag. Als uit deze zaken niet voldoende informatie gehaald kan worden, kan het verstandig zijn een aantal simpele gedragsexperimenten uit te voeren voor aanvullende informatie.

De klassieke component

Antecedente en consequente stimuli hebben eigenlijk nooit een neutrale betekenis voor de cliënt. Heel af en toe komt het voor dat de betekenis van de stimuli bepaald is door de natuur, zoals bij pijnprikkels, maar de meeste betekenissen van de stimuli zijn geleerd in de individuele leergeschiedenis van de cliënt. Vaak is het niet zo belangrijk om te achterhalen hoe de cliënt de betekenis geleerd heeft. In sommige gevallen is de betekenisverlening echter een heel belangrijk onderdeel van de problematiek. Hierbij kan de klassieke component van het twee factorenmodel gebruikt worden. Het idee hier is dat de VP zorgt voor activatie van de representatie van een OP en daardoor een VR ontlokt. De klassieke component legt dan ook duidelijk de nadruk op de stimuluskant van het verhaal.

Als deze stimuli van belang zijn, zullen ze uitgebreid geïnventariseerd moeten worden in een functieanalyse. Bij het inventariseren van de VP’s moet men verder kijken dan de stimuli die zich bijvoorbeeld in therapie voor doen of die voort komen uit de thuiswerkopdrachten de cliënt.

Het gaat er om de essentiële stimuli te vinden, deze stimuli hangen nauw samen met of zijn gelijk aan de primaire (on)geconditioneerde stimuli. Deze stimuli vormen vaak het einde van een keten van geconditioneerde stimuli waarvan we nu meestal alleen het andere uiteinde nog kunnen zien, namelijk de VP’s die de cliënt presenteert. De essentiële stimuli worden in het dagelijks leven van de cliënt vaak dusdanig goed vermeden dat ze niet meer voorkomen en daardoor niet direct te observeren zijn. Alleen in omstandigheden waarin het vermijdingsgedrag niet meer toegepast kan worden, kunnen de essentiële stimuli naar voren komen. De therapeut wacht dan ook de taak om te proberen door de oppervlakkige VP’s heen te prikken om te kunnen ontdekken wat de essentiële stimuli zijn. Het achterhalen van de essentiële stimuli is heel belangrijk omdat het vaak weinig zin heeft op de behandeling op de oppervlakkige VP’s te richten. Deze zullen daarmee misschien wel verdwijnen, maar het probleem blijft bestaan omdat de essentiële stimuli onbehandeld zijn gebleven. Blootstelling aan een centrale, essentiële stimulus in een gegeneraliseerde VP-keten kan zorgen voor het uit elkaar vallen van de keten, iets wat niet bereikt kan worden met blootstelling aan een stimulus die aan de rand van de keten staat. Deze stimuli uit de excitatorische conditionering vormen vaak een vertrekpunt voor de behandeling.

Vaak gaat het hier om excitatorische conditionering, maar ook de inhibitorische conditionering (uit wegnemen of uitblijven van een positieve of negatieve OP) is van belang voor de klinische praktijk. In therapie, maar ook daarvoor al, kunnen allerlei stimuli een soort veiligheidsignaal worden. Zolang dit veiligheidsignaal aanwezig is, is er niet zoveel aan de hand, maar als deze inhibitorische prikkel wegvalt, ontstaan er problemen en klachten. Vaak valt dit wegvallen van een veiligheidsignaal samen met een belangrijke levensgebeurtenis of het wegvallen van materiële zaken. Het is voor de functieanalyse belangrijk te achterhalen welke inhibitorische stimuli er bestaan voor een cliënt.

Deze stimuli zijn vaak contingent vervonden met het uitblijven van een negatieve gebeurtenis. Informatie over deze stimuli kan bijdragen aan een compleet beeld van de zwakke punten van een cliënt en is daarmee belangrijk voor het uitstippelen van de behandeling. Als een cliënt duidelijk veiligheidsignalen heeft, is het zaak tijdens bijvoorbeeld blootstelling aan de gevreesde stimuli te zorgen dat de cliënt niet over de veiligheidsignalen kan beschikken. Wanneer dit niet gebeurt, is de blootstelling niet effectief, want de cliënt wordt niet blootgesteld aan de situatie die hij echt vreest. De recente aandacht voor veiligheidsignalen en veiligheidsgedrag komt vooral vanuit de cognitieve hoek.

De occasion setter is een stimulus of een groep stimuli die de context vormen waarbinnen het gedrag plaatsvindt. De aanwezigheid van de occasion setter is als het ware een voorwaarde voor het plaatsvinden van de gedraging. Alleen bij aanwezigheid van de occasion setter krijgt de VP een bepaalde betekenis. De occasion setter zelf heeft echter geen relatie met de OP in principe. Vooral bij uitdoving is de context heel belangrijk en daarmee dus ook de occasion setters. Hoewel het in de klinische praktijk bijna onmogelijk is om na te gaan of stimuli inderdaad occasion setters zijn en daarmee dus geen direct verband hebben met de OP, wordt er tegenwoordig in een functieanalyse vaak gesproken over de occasion setters. De auteur van het boek stellen voor om in plaats van occasion setter te spreken van context.

Traditioneel gezien wordt er binnen de klassieke conditionering vooral gebruik gemaakt van biologisch significante stimuli als onvoorwaardelijke prikkel. In dieronderzoek is dit ook nodig omdat dieren niet het vermogen hebben om verbaal te rapporteren.

De term onvoorwaardelijke prikkel vindt ook zijn basis in deze traditie, want het gaat om prikkels die een automatische, reflexachtige reactie ontlokken. Tegenwoordig stelt men echter dat de klassieke conditionering ook gebruikt kan worden voor het leren van betekenissen van andersoortige prikkels. In de klinische praktijk zul je immers maar heel zelden geconfronteerd worden met biologische significante stimuli als onvoorwaardelijke prikkel. Daarom worden ook onaangename ervaringen zoals onzekerheid, conflict en verlies van zelfbehoud als onvoorwaardelijke prikkels aangemerkt. Het gaat dus om emotionele ervaringen die volgens Lang op dezelfde manier in de hersenen worden opgeslagen als andere ervaringen. De representatie van de emotionele ervaring heeft drie niveaus: stimulus informatie, betekenisinformatie en responsinformatie. Bij emotionele ervaringen is de responsinformatie vaak meer uitgesproken dan bij andere ervaringen.

Bij hechte representaties kan activatie van een klein onderdeel het hele netwerk activeren. Als een bepaalde emotionele ervaring vaker voorkomt zal de representatie hechter worden en een soort emotioneel prototype gaan vormen. Bij hele heftige emotionele gebeurtenissen (traumatische ervaringen) is een enkele ervaring al genoeg voor het ontstaan van een hecht netwerk. De drie responssytemen van Lang (fysiologisch, verbaal en handeling) kunnen gebruikt worden als parameters voor het afleiden van de OP-representatie. In de klinische praktijk zijn vooral het verbale en het handelingresponssysteem van belang. Door de cliënt te vragen de emotionele ervaring te beschrijven die een VP oproept op de drie informatieniveaus kan de therapeut een beter inzicht krijgen in het activeren van de representatie in het geheugennetwerk. Wanneer een VP verbonden is geraakt met een OP kan de VP de geheugenrepresentatie activeren.

Als het gaat om een representatie met een belangrijke responscomponent, zoals de representatie van de emotionele ervaringen, kan dit het functioneren van de cliënt beïnvloeden. Het analyseren van deze representatie kan informatie bieden die bruikbaar is voor de behandeling.

Kennis over de oorspronkelijke OP is echter niet altijd nodig voor men aan de behandeling kan beginnen. Soms is het ook niet mogelijk om inzicht te krijgen in de leergeschiedenis met betrekking tot een bepaalde OP, omdat het voorkomt dat mensen hier geen bewuste herinnering van hebben. Er kan ook sprake zijn van een summatie-effect. Dat wil zeggen dat een aantal subtraumatische ervaringen kunnen leiden tot hetzelfde eindresultaat als één sterke traumatische ervaringen. Bewijs hiervoor komt uit het dieronderzoek waar bleek dat een serie milde schokken uiteindelijk zorgden voor hetzelfde effect als één heftige schok. Het summatie-effect kan onbewust optreden. Het subtiele verloop van dit leerproces kan soms lastig te achterhalen zijn voor de therapeut. Zo kunnen subtiele afstraffingen van de ouders bij het uiten van emoties leiden tot een emotionele blokkade.

Activatie van een emotionele representatie kan leiden tot onaangepaste emotionele reacties, dit heeft te maken met de relatie tussen de VP en de OP. Deze relatie zal onderzocht moeten worden in de therapie. Deze relatie kan een sequentieel of een referentieel karakter hebben en het is belangrijk uit te vinden welke van deze twee op gaat. Sequentiële relaties zijn namelijk makkelijker uit te doven. Bij sequentiële relaties gaat het om verwachtingsleren, dus wanneer de VP geen goede voorspeller voor de OP meer vormt, kan de gedraging die volgt op de VP, in voorbereiding op de OP snel uitdoven.

Door exposuretherapie kan de cliënt leren dat de VP geen goede voorspeller is van de OP, het verwachtingspatroon wordt doorbroken.

Bij referentiële relaties ligt dit anders: de VP activeert de representatie van de OP zoals de cliënt dat geleerd heeft. De VP werkt dus niet als voorspeller van de OP en daarom zal exposure weinig uithalen. Bij een referentieel verband zal de behandeling zich meer moeten richten op het veranderen van de representatie van de OP. Interventies op het reponsniveau of het betekenisniveau kunnen gebruikt worden om de emotionele waarde van de representatie weg te nemen. Een voorbeeld van een dergelijke interventie is contraconditionering. In theorie lijkt het simpel, maar in de klinische praktijk is het niet altijd makkelijk om te bepalen of een VP – OP relatie een referentieel of een sequentieel karakter heeft. Bovendien komen beide soorten leren ook vaak samen tegen. Ook kun je niet zomaar stellen dat een referentieel verband het ene soort behandeling nodig heeft en een sequentieel verband een ander soort.

Overige zaken rondom de functieanalyse

Therapeuten die werken vanuit een cognitief model of met behandelprotocollen hebben over het algemeen minder aandacht voor de functieanalyse. Het is niet duidelijk waarom dit zo is en het is ook niet nodig, want er zijn geen tegenstellingen in de methoden of iets dergelijks. Individuele functieanalyses en behandelprotocollen kunnen elkaar zelfs prima aanvullen. In de cognitieve versie wordt er wel gebruik gemaakt van probleemanalyse, maar van een heel ander soort, namelijk het cognitive case conceptualisation. Het gaat dan om het inventariseren van de negatieve automatische gedachten, redeneerfouten enzovoorts.

De cognitive case conceptualisation gaat over de betekenisverlening. Dit soort analyses hebben een heel andere vorm dan een functieanalyse en de cognitive case conceptualisation is niet gebaseerd op een leertheorie. Het uitgangspunt voor cognitieve therapie is hetzelfde als die van gedragstherapie: gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie. Cognitieve therapie richt zich vervolgens op het veranderen van de disfunctionele betekenisverlening. Hier wordt dit bijvoorbeeld een disfunctionele automatische gedachte genoemd, terwijl men binnen de gedragstherapie zou spreken over activatie van de OP-representatie. Ondanks de verschillen kunnen functieanalyses en cognitive case conceptualisations prima naast elkaar worden gebruikt, ze kunnen zelfs geïntegreerd worden.

Vermijdingsgedrag heeft over het algemeen een negatieve connotatie omdat het vaak gelijk gesteld wordt aan probleemgedrag. Actieve vermijding is echter lang niet altijd een uiting van problematiek, het is juist heel gezond. Door actieve vermijding houden mensen zichzelf op het juiste pad. Pas wanneer het gaat om situatie die men niet hoeft te vermijden of in ieder geval niet zo sterk hoeft te vermijden, is er sprake van problematisch vermijdingsgedrag. De leergeschiedenis van de persoon heeft dan gezorgd voor irreële angst die leidt tot overmatige vermijding. De vermijding zorgt er dan voor dat de cliënt niet in staat wordt gesteld om te leren dat de VP geen goede voorspeller is van OP. Vermijdingsgedrag en zelfs ontsnappingsgedrag wordt uitgevoerd om onaangename ervaringen uit te sluiten. Hierbij spelen vaak ook allerlei veiligheidsignalen een functie. Niet alle veiligheidsignalen zijn disfunctioneel. Het is dus aan de therapeut om met behulp van bijvoorbeeld een functieanalyse te achterhalen welke veiligheidsignalen functioneel zijn en welke disfunctioneel en buitenproportioneel.

Hoofdstuk 12. Gedragstherapeutisch proces: behandelplan

Over het algemeen duurt de fase van het gedragstherapeutische proces waarin de behandeldoelen en het behandelplan opgesteld wordt maar kort. Op basis van de voorgaande fases hebben zowel de therapeut als de cliënt vaak een duidelijk beeld van de problemen waarop de behandeling zich zou moeten richten. Het opstellen van behandeldoelen is eigenlijk een soort overgangsfase tussen de diagnostiek en de werkelijke behandeling. Het streven is om samen met de cliënt een uiteindelijk doel te bepalen voor de therapie. Dit kan moeilijk worden wanneer de cliënt niet weer wat hij wil of wanneer hij het niet eens is met de therapeut over het te kiezen einddoel. Het is belangrijk dat het doel of de doelen duidelijk en concreet geformuleerd worden. Hoe concreter en specifieker de behandeldoelen geformuleerd zijn, hoe makkelijker het is om de voortgang van de cliënt ten aanzien van de doelen te evalueren. Door de cliënt hierbij te betrekken ervaart de cliënt meer binding met het doel en denkt de cliënt goed na over welke verandering eigenlijk het meest wenselijk is.

Daarnaast is het heel erg belangrijk dat het einddoel realistisch is. Voor aanvang van de behandeling is het belangrijk het doel niet te hoog stellen. Daardoor kan de cliënt het gevoel krijgen het doel nooit te kunnen halen, wat natuurlijk niet goed is voor de motivatie van de cliënt om de therapie voort te zetten. Doelstellingen kunnen in de loop van de behandeling immers altijd nog bijgesteld worden. De therapeut moet er wel voor waken dat het te laag of te hoog stellen van de doelen onderdeel kan zijn van de problematiek van de cliënt. Het stellen van een goed en realistisch doel vormt in dit soort gevallen vaak een onderdeel van de therapie. Hoe hoog de doelen gesteld kunnen worden is afhankelijk van verschillende parameters die niet allemaal goed geschat kunnen worden.

Als de cliënt en de therapeut het niet eens zijn over de te behalen doelen zal dit op een voorzichtige manier onderdeel moeten worden van de therapie. Naast afspraken over welke doelen men na zal streven moeten er ook afspraken gemaakt worden over wanneer deze doelen bereikt zijn.

Het behandelplan is een beschrijving van de gedragstherapeutische technieken en methoden die de therapeut wil gaan gebruiken om de behandeldoelen te realiseren. Als je het in termen van de empirische cyclus wilt stellen beschrijft het behandelplan hoe de therapeut de gestelde hypotheses wil gaan onderzoeken, welke procedures hij daarbij gaat gebruiken en hoe hij de toetsing uit gaat voeren. Er komt altijd een versie van het behandelplan in het dossier van de cliënt. Vaak is het verstandig de cliënt zelf ook een versie mee te geven, maar dan een versie aangepast op het niveau van de cliënt. Om de cliënt te binden aan het behandelplan kan er voor gekozen worden om het behandelplan als een soort van contract te laten ondertekenen door de cliënt en de therapeut. Voor dit plaats kan vinden moet het plan uitgebreid besproken worden met de cliënt, zodat deze ook weet waar hij of zij mee instemt.

In het behandelplan probeert de therapeut ook onderscheid te maken tussen de afhankelijke, de onafhankelijke en eventuele mediërende variabelen. Ook wordt in het behandelplan beschreven met welk doel bepaalde interventies gekozen zijn en wat deze interventies inhouden. Soms is de centrale onafhankelijke variabele iets wat niet door de therapeut of de cliënt veranderd kan worden, dan is het vooral belangrijk de cliënt te leren op een meer aangepaste manier met deze variabele om te gaan. Ook doelen met betrekking tot terugvalpreventie kunnen worden opgenomen in het behandelplan. Het behandelplan kan in de loop van de therapie aangepast worden om alle relevante factoren mee te nemen.

Hoofdstuk 13. Gedragstherapeutisch proces: methoden en technieken

In de behandelfase worden de methoden en technieken die in het behandelplan beschreven zijn uitgevoerd. Vaak is de behandelfase de langste fase in het gedragstherapeutische proces. De behandeling begint vaak al voordat alle eerdere fases volledig zijn doorlopen bijvoorbeeld door de thuiswerkopdrachten. Het is eigenlijk moeilijk om te definiëren wat wel en wat geen gedragstherapeutische techniek is. Het gedragstherapeutische proces schrijft niet voor welke technieken wel of niet gebruikt kunnen worden. Het idee is dat de eerdere stappen in het proces geleidt hebben tot een goede probleemanalyse en dat in het behandelplan die technieken worden gekozen waarvan de therapeut denkt dat deze het beste in staat zijn om de behandeldoelen te bereiken. In principe kunnen dus interventies uit allerlei verschillende theoretische stromingen gekozen worden. Wel stelt de gedragstherapie dat de effectiviteit van de gekozen interventies gecontroleerd dient te worden. Wanneer een techniek aanslaat bij de cliënt rechtvaardigt dit het gebruik van deze techniek. Toch wil dit niet zeggen dat de therapeut zomaar behandeltechnieken en methoden uit de hoge hoed kan toveren.

In de gedragstherapeutische benadering draait immers alles op de kracht van wetenschappelijk onderzoek. Daarom wordt van de therapeut ook verwacht dat hij of zij bij voorkeur technieken kiest waarvan de werkzaamheid en effectiviteit door wetenschappelijk onderzoek ondersteund wordt.

En dan hebben we het al snel over wat we tegenwoordig evidence-based werken noemen. Lange tijd is er erg weinig aandacht geweest voor effectstudies waar het ging op psychotherapie, hoe bizar dan ook. Maar tegenwoordig is er steeds meer aandacht voor evidence-based technieken. Toch is er ook veel verzet geweest tegen de opkomst van de evidence-based practice, vooral vanuit therapievelden die niet zo goed in de wetenschap verankerd zijn als de gedragstherapie. Informatie uit de wetenschap moet de therapeut helpen zo goed mogelijk de cliënt te behandelen. De therapeut kan geen succes garanderen, maar wel op basis van wetenschappelijke kennis kiezen voor technieken die de kans op succes zo groot mogelijk maken.

Bij effectstudie wordt er vaak vooral gekeken naar de zogenaamde randomized controlled trials. Bij deze gecontroleerde onderzoeken worden de onderzoeksdeelnemers random toegewezen aan de experimentele groep(en) of een controlegroep. Om als effectieve behandeling te worden aangemerkt dient de effectiviteit van de therapie in ten minste twee randomized controlled trials hoger te zijn dan dat van de controlegroep of minimaal even hoog als die van eerder effectief gebleken therapievormen. Veel van de behandelmethoden die als effectief worden bestempeld zijn cognitieve gedragstherapeutische methoden. Vaak wordt de effectiviteit van een behandeling getest voor een bepaalde soort problematiek. Onderzoek kan dan ook informatie geven over welke technieken effectief lijken te zijn voor een bepaalde problematiek. Er bestaan werkgroepen die alle informatie over de effectiviteit van therapeutische technieken samenvatten zodat het bruikbaar is voor de klinische praktijk. Door het uitgeven van behandelrichtlijnen krijgt de therapeut makkelijk een overzicht van de technieken die effectief zijn gebleken voor die problematiek in wetenschappelijk onderzoek.

Ook binnen de GGZ bestaan dergelijke richtlijnen. Deze richtlijnen beschrijven wat er onder evidence-based practice wordt verstaan. Het aantal van dit soort richtlijnen dat er tot nu is, is echter beperkt en er is dus nog volop ruimte voor vooruitgang op dit gebied. Bovendien zijn er een hoop soorten problemen die zich niet zo gemakkelijk laten vangen voor behandelrichtlijnen.

Voor veel specifieke psychische stoornissen (zoals benoemd in de DSM-diagnoses) zal het misschien wel mogelijk zijn richtlijnen op te stellen, maar bij andere psychologische en sociale problemen is dit een stuk lastiger. Voor problemen waarvoor geen behandelrichtlijnen zal de therapeut zelf een geïndividualiseerde aanpak moeten ontwikkelen. Dit is trouwens niet per se in strijd met evidence-based werken. De klinische expertise van de therapeut is dan nodig over de wetenschappelijke bevindingen te combineren met de kenmerken van de cliënt. Hiervoor is het dus erg belangrijk dat de therapeut een gedegen training ontvangt en ook na de eigenlijke opleiding blijft werken aan zijn kennis en vaardigheden.

Exposuretherapie en operante technieken zijn hele kenmerkende methoden in de gedragstherapeutische traditie. Deze methoden vinden hun basis in wetenschappelijk onderzoek net als gedragstherapie en de effectiviteit en werkzaamheid van de methoden zijn kritisch onderzocht. Veel technieken uit de gedragstherapie bevatten ook elementen van exposure, dan wel operante technieken. Met de ontwikkeling van de gedragstherapie zijn er ook steeds meer technieken ontwikkeld. Veel van de oorspronkelijke technieken zijn inmiddels aangepast en verder ontwikkeld. De wijzigingen en selectie in behandelmethoden is voornamelijk gebeurd op basis van wetenschappelijke selectie.

Onderzoek heeft uitgewezen welke methoden en technieken wel effectief zijn en welke niet en soms ook wat de werkzame onderdelen van zo’n methode zijn. Een belangrijke ontwikkeling in de gedragstherapie is de opkomst van de cognitieve technieken. Steeds vaker wordt gedragstherapie cognitieve gedragstherapie door het combineren van gedragstherapeutische technieken met cognitieve technieken. Ontspanningsoefeningen zijn een categorie behandelmethoden die ook verbonden is met de gedragstherapie. Naast de algemenere methoden en technieken zijn er tegenwoordig ook technieken die specifiek gericht zijn op de behandeling van een bepaalde problematiek of voor de behandeling van een specifieke doelgroep.

Exposure

Exposure geniet vooral de voorkeur wanneer het gaat om de behandeling van angstklachten. Voor deze problematiek is uit onderzoek ook gebleken dat exposure effectief is. Exposure zoals we dat nu kennen is voortgekomen uit de systematische desensitisering van Wolpe. Hij was er van overtuigd dat het activeren van een met angst onverenigbare reactie het werkzame principe was van zijn behandeling en dat door het aanleren van de onverenigbare reactie de angst af zou nemen. Systematische desensitisatie wordt ook wel systematic desensitisation by reciprocal inhibition genoemd. Het was waarschijnlijk voor het eerst in de geschiedenis van de psychotherapie dat er een techniek ontwikkeld was die gebruik maakte van conditionering. De principes van de klassieke conditionering liggen aan de basis van de exposuretechniek.

Bij systematische desensitisatie maakt men gebruik van een angsthiërarchie. Dit is een rangorde van gevreesde situaties van laag naar hoog. De behandeling begint eigenlijk altijd bij de situatie die onder aan staat in de hiërarchie en dus de minstens angst oproept. Vervolgens moet de cliënt zich de gevreesde situatie inbeelden en aangeven wanneer de angst op kwam zetten. Als de cliënt aangaf angstig te worden kreeg hij van de therapeut ontspanningsoefeningen om de angst tegen te gaan. De ontspanning moest dan de angst inhiberen. Als de angst verdwenen was begon het proces weer van voren af aan met het inbeelden van de gevreesde situatie.

Dit werd net zo lang herhaald tot het inbeelden van de situatie niet of nauwelijks nog angst opwekte. Wanneer een bepaalde situatie ‘behandeld’ is, gaat men door met de situatie van volgende trede in de angsthiërarchie.

Uit later onderzoek bleek echter dat het enige echte werkzame element van de methode de blootstelling aan de gevreesde stimulus was. En op welke manier dit precies gebeurd en of de blootstelling nu wel of niet gepaard gaat met ontspanningsoefeningen doet er eigenlijk niet toe. Men kwam tot de conclusie dat blootstelling een soort therapeutische uitdoving was. De cliënt leert dat blootstelling aan de voorwaardelijke prikkel niet tot de onvoorwaardelijke prikkel leidt en zo probeert men er voor te zorgen dat de voorwaardelijke reactie afneemt. Bij exposure in vivo wordt de cliënt werkelijk blootgesteld aan de gevreesde stimuli en/of situatie. Deze stimuli kunnen zowel intern als extern zijn. Voor een succesvolle behandeling met exposure dient de therapeut een goede functieanalyse op te stellen en deze te gebruiken als basis voor de exposure.

Verder is het heel belangrijk om voor aanvang van de exposure de cliënt goed in te lichten over de behandeling en de cliënt zo goed mogelijk te motiveren voor de behandeling. De cliënt is vaak erg angstig voor de specifieke situatie of stimuli en zal deze proberen zoveel mogelijk te vermijden. Hierdoor zal de cliënt ook niet zo maar bereid zijn om in de behandeling wel de confrontatie met de gevreesde stimuli aan te gaan. Om de cliënt in te laten stemmen met de behandeling is het daarom erg belangrijk dat de cliënt de rationale van de behandeling begrijpt. Ook moet de cliënt ingelicht worden over wat angst precies is, welke lagen het bevat (stimulus-, betekenis- en responsinformatie), wat het nut is van angst, wanneer angst niet nuttig is en problematisch wordt en hoe vermijding en ontsnapping bijdragen aan het voortbestaan van de angst. Het is belangrijk in dit gesprek om de informatie aan te passen aan het niveau van de cliënt. Soms komt de cliënt zelf met een voorstel om exposure te proberen na deze bespreking. Als de cliënt eenmaal gekozen heeft voor exposure moet de therapeut het verloop van de behandeling uitleggen. Het is hierbij erg belangrijk dat de cliënt weet dat er niets gebeurt zonder zijn toestemming. De cliënt heeft dus de touwtjes in handen.

Het inlichten van de cliënt heeft ook een motivationele kant. Als de cliënt weet waar de behandeling om gaat en daar zelf voor kiest zal hij gemotiveerder zijn. Ook kan het voor komen dat de cliënt misvattingen heeft over de exposuretherapie, door de uitgebreide bespreking voor aanvang van de behandeling kunnen deze bijgestuurd worden. Dit kan er voor zorgen dat de weerstand van de cliënt tegen de behandeling verdwijnt. Bij de planning wordt gekeken naar de informatie die gegeven wordt in de functieanalyse. Eerst is er aandacht voor de excitatorische prikkels, vervolgens ook naar de inhibitorische prikkels. De inhibitorische prikkels kunnen veiligheidsignalen vormen en zijn daarom belangrijk voor de behandeling. Voor bepaalde cliënten zal het loslaten van de veiligheidsignalen onderdeel vormen van de exposure. Ook dient de therapeut te achterhalen wat het precies is waar de cliënt zo angstig voor is. Oftewel, de therapeut heeft kennis van de OP-representatie nodig. Dit is nodig omdat de cliënt blootgesteld moet worden aan de situaties die echt angst oproepen wil de exposure effectief zijn. De kennis over de OP-representatie kan ook gebruikt worden in de instructies van de exposure. Verder moet de therapeut onderzoeken welke gedragingen de cliënt normaal gesproken uitvoert om de gevreesde stimuli te vermijden of eraan te ontsnappen.

Tijdens de exposurebehandeling moet de therapeut proberen te voorkomen dat de cliënt zijn vertrouwde vermijdings- of ontsnappingsgedrag kan vertonen.

Het weglaten van dergelijk gedrag kan een onderdeel vormen van de angsthiërarchie. De cliënt moet namelijk leren om zich over te geven aan de stimuli of de situatie en niet op een krampachtige manier proberen controle te houden over deze stimuli of situatie. Eigenlijk is exposure daarmee dus een soort contraconditionering. Bovendien is het belangrijk dat de exposure gericht wordt op de VP en niet op de OP. Het is immers functioneel dat de cliënt angstig wordt van de OP, maar het is niet functioneel dat ook de VP angst oproept. Door het loslaten van het defensieve reactiepatroon van vermijding en ontsnapping kan de cliënt leren dat de VP niet tot de OP zal leiden. De therapeut en de cliënt stellen in overleg een angsthiërarchie. Hoe die hiërarchie er uit ziet hangt vooral van de problematiek en motivatie van de cliënt. Bij exposure wordt vaak gewerkt met een angstthermometer. Op deze thermometer kan de cliënt zijn angstniveau aangeven, vaak gebeurt dit op en schaal van 0 tot 10. De verschillende angstniveaus kunnen doorlopen worden door de cliënt herinneringen op te laten halen aan situaties waarvan hij denkt dat hij op dat moment het benoemde angstniveau ervaren heeft.

Na al dit voorwerk is het tijd voor de werkelijke exposure. Er zijn veel verschillende manieren waarop dit plaats kan vinden. Er wordt veel onderzoek gedaan naar de ideale voorwaarden voor exposure. Uit onderzoek is al gebleken dat het soms goed is de cliënt toe te staan even te ontsnappen aan de exposure als het hem allemaal teveel wordt. Hierbij moet dan wel als voorwaarde gesteld worden dat de exposure daarna direct wordt hervat. Afleiding zoeken kan bijvoorbeeld een vorm van ontsnapping zijn. Dit lijkt vrij onschuldig en misschien zelfs zinnig, maar eigenlijk is het een vorm van cognitieve vermijding. Ook is gebleken dat het verstandig is om in het begin veel exposuresessies in te plannen zodat de cliënt heel veel kan oefenen en daarna de sessies steeds iets verder uit elkaar te plannen. Omdat het vaak voorkomt dat de angst op een bepaald punt na de behandeling weer terugkeert is het goed om aandacht te besteden aan het voorkomen van terugval. Dit kan bijvoorbeeld door de blootstelling toe te passen in een verscheidenheid van contexten. De cliënt zal tijdens de blootstelling waarschijnlijk een aantal keren behoorlijk angstig worden. Hierdoor is het moeilijk om de cliënt gemotiveerd te houden voor de behandeling. Hier ligt dan ook een belangrijke taak voor de therapeut: de therapeut dient sterk te zijn en de blootstelling niet voortijdig te staken en de cliënt te steunen in het volhouden zonder medelijden te tonen (zachte dwang).

Hoewel exposure een bewezen effectiviteit heeft wordt de techniek niet zo vaak toegepast. Dit komt onder andere omdat het vaak voorkomt dat de blootstelling ook exposure betekent voor de therapeut. Het kan verstandig zijn om de eerste behandelingssessies voldoende tijd in te ruimen zodat de therapeut met de cliënt mee kan gaan voor de blootstelling (vooral wanneer de gevreesde stimuli of situaties zich buiten bevinden kan dat extra tijd kosten). Later kunnen exposureoefeningen ook als thuiswerkopdrachten meegegeven worden om te voorkomen dat de therapeut een veiligheidsignaal gaat vormen voor de cliënt. Een laatste belangrijke taak van de therapeut is het benoemen van successen en het de cliënt later helpen herinneren van de successen.

Exposure in vivo is soms niet mogelijk. Dan kan er gekozen worden voor bloostelling in verbeelding. Om imaginaire exposure te laten slagen is grondig voorwerk nodig. Zo kan er bijvoorbeeld een imaginair script worden opgesteld dat als leidraad voor de behandeling gebruikt kan worden. Een dergelijk script moet aangepast worden op de beleving van de cliënt en erg gedetailleerd zijn. Het is daarom de bedoeling dat de therapeut en de cliënt samen het script opstellen. Imaginaire exposure is vooral bruikbaar voor traumagerelateerde problematiek. Het is nodig alle drie de lagen van emotie te verwerken in het script.

Er kan ook voor gekozen worden om het script in te spreken om een bandje of iets dergelijks zodat de cliënt het later thuis nog weer kan beluisteren.

Wanneer ontsnappingsgedrag of vermijdingsgedrag een belangrijke rol speelt bij de problematiek, zoals bij dwangstoornissen, zal er naast exposure gebruik gemaakt moeten worden van responspreventie. Op deze manier wordt de cliënt niet alleen blootgesteld aan de gevreesde stimuli, maar kan hij hier ook niet op de gebruikelijke manier aan ontsnappen. Door responspreventie voorkom je dat het vermijdingsgedrag nog langer bekrachtigd kan worden door het verdwijnen of uitblijven van een negatieve consequent. Exposure is gericht op het doorbreken van passieve vermijding, de responspreventie is gericht op het doorbreken van de actieve vermijding. Er kan een aparte angsthiërarchie opgesteld worden voor de responspreventie. Deze hiërarchie kan dan gecombineerd worden met die van de exposure.

Operante technieken

Bij de operante technieken is het vooral heel belangrijk om uit te zoeken of er sprake is van een gedragsteveel of een gedragstekort. Dit is namelijk erg belangrijk bij het kiezen van technieken voor de behandeling. De interventies die onder de operante technieken vallen maken gebruik van de R – S contingentiesoorten die in het hoofdstuk over operante conditionering zijn besproken. Bij een gedragstekort wil je graag dat bepaalde gewenste gedragingen in frequentie toenemen. Daarvoor kun je de volgende contingentietypes gebruiken: +S pos, -S neg en °S neg. Bij een gedragsteveel wil je juist dat de ongewenste gedragingen afnemen in frequentie. Daarvoor kun je de volgende contingentietypes gebruiken: -S pos, °S pos en +S neg. Daarnaast bestaan er sociale bekrachtigers (bijvoorbeeld het krijgen van aandacht) en niet-sociale bekrachtigers (het uitblijven van een stroomstoot). Verder kunnen bekrachtigd worden op een contingente manier, waarbij iemand direct na het vertonen van een gewenste gedraging beloond wordt of op een niet-contingente manier, waarbij de persoon bekrachtigd wordt zonder dat daar een specifieke gedraging aan vooraf gaat. Interventies kunnen zich ook richten op stimuluscontrole (de antecedentkant). Welke van de grote hoeveelheid beschikbare interventies het meest geschikt is voor een cliënt hangt af van de functieanalyse. Operante technieken kunnen behoorlijk krachtig zijn en dienen daarom met beleid en weloverwogen te worden toegepast. Om dit te kunnen doen is het heel belangrijk een goed beeld te hebben van de functie van de probleemgedraging en de manieren waarop dit bekrachtigd wordt of kan worden.

Wanneer een derde persoon (dus niet de therapeut of de cliënt) de eigenlijke behandeling uitvoert spreken we van mediatietherapie. Voor het in frequentie laten toenemen van gewenst gedrag is positieve bekrachtiging een goed principe, al wordt het in de praktijk niet zo veel gebruikt. In de opvoeding bijvoorbeeld wordt er vaker gekozen voor het negatief bekrachtigen van ongewenst gedrag dan voor het positief bekrachtigen van gewenst gedrag. Een goed voorbeeld van positieve bekrachtiging is de token-economie. Hierbij krijgt de cliënt een token wanneer hij gewenst gedrag vertoont. Deze tokens kunnen vervolgens ingeleverd worden voor privileges en extraatjes. In eerste instantie werd deze methode ontwikkeld om aangepast gedrag van psychotische patiënten te bevorderen. Vaak wordt hierbij shaping gebruikt. Eerst wordt elk gedrag dat maar in de gewenste richting is bekrachtigd en vervolgens wordt gedrag alleen nog bekrachtigd als het steeds dichter bij de uiteindelijk gewenste gedraging komt. Het is verstandig om bekrachtiging met een token te combineren met het bekrachtigen door goedkeurende woorden.

Voor een goed werkende token economie is medewerking van het verplegend personeel erg belangrijk. Voor aanvang van een dergelijke interventie moet het gedrag van de patiënten geobserveerd worden en beoordeeld worden op basis van de functionele waarde van de gedragingen. De gewenste gedragingen moeten duidelijk en concreet omschreven worden en de bekrachtigers moeten bepaald worden. Voor elke patiënt moet bepaald worden wat geschikte bekrachtigers zijn. Vervolgens moet de afgesproken bekrachtiging plaats vinden op het geselecteerde gedrag. Tegenwoordig wordt het principe van de token economie ook veelvuldig toegepast buiten psychiatrische instellingen. Zo kan een kind bij zijn ouders tokens sparen in ruil voor een gewild stuk speelgoed. Shaping is al vaker besproken. Shaping wordt ook wel responsdifferentiatie genoemd. Het doel is om een gewenste gedraging te bereiken.

Daarom wordt gedrag dat de gewenste richting op gaat bekrachtigd en gedrag dat de andere richting op gaat niet. Shaping wordt vooral gebruikt voor het aanleren van nieuwe, complexe gedragingen. Zo wordt het in de opvoeding bijvoorbeeld gebruikt bij het aanleren van taal.

Chaining is een vorm van shaping waarbij onderdelen van de keten van gedragingen bekrachtigd worden om zo te proberen langzaamaan de hele gedragsketen samen te brengen. Als je aan het begin van de keten begint met bekrachtigen noemen we het forward chaining, als je achteraan begint backward chaining. Differential reinforcement of incompatible behavior kan ingezet worden op ongewenst gedrag te verminderen. Hierbij wordt gedrag dat tegenstrijdig is met het ongewenste gedrag bekrachtigd om het probleemgedrag te blokkeren. Ook differential reinforcement of other behavior is mogelijk. Hierbij wordt elk ander gedrag dan het probleemgedrag bekrachtigd. Bij differential reinforcement of lower rates of behavior wordt gedrag beloond dat minder vaak voorkomt. Hier moet je wel mee uitkijken omdat het goed kan zijn dat de bekrachtigde gedraging zelf ongewenst is, ook al komt deze niet zo vaak voor.

Straffen heeft vooral een gedragsonderdrukkend effect, maar hier kleven de nodige nadelen aan. Zo kan de persoon die straft een negatieve waarde krijgen voor de persoon die bestraft wordt. Soms is bestraffing echter nodig. Vooral wanneer men ernstige gedragsproblemen in frequentie probeert te verminderen. Hierbij moet je denken aan mogelijk levenbedreigende gedragingen zoals zelfbeschadiging. In andere situaties moet je straf eigenlijk alleen in combinatie met beloning gebruikt. In de opvoeding leert een kind zo welk gedrag niet gewenst is en welk gedrag wel. Dreigen met straf werkt alleen als de straf vervolgens ook contigent wordt uitgevoerd. De straf dient zwaar genoeg te zijn om zo te voorkomen dat er vervolgens een nog zwaardere straf nodig is. Een andere manier om ongewenst gedrag aan te pakken is door uitdoving. Hierbij blijft een positieve bekrachtiger uit als gevolg van het vertonen van ongewenst gedrag. Ook hierbij verdient combinatie met het positief bekrachtigen van gewenst gedrag de voorkeur. Ouders moeten hierbij vooral volhardend zijn, want inconsequentie op het gebied van uitdoving kan er voor zorgen dat het gedrag nog moeilijker uit te doven is. Bovendien moet je er rekening mee houden dat de afname in frequentie van het ongewenste gedrag met behulp van uitdoving langzaam gaat en in het begin zelfs soms toe kan nemen in frequentie. Een veel gebruikte techniek in de opvoeding tegenwoordig is de isolatie, ook wel time-out genoemd. Kort gezegd wordt het kind weggehaald uit een bekrachtigende situatie –S pos. Dit werkt vooral goed als uitdoving niet mogelijk is omdat het gedrag te storend is om te kunnen negeren. Bij overcorrectie moet de persoon na het vertonen van ongewenst gedrag een bepaalde gewenste gedraging uitvoeren. Hierbij gaat het verder dan de herstellen van de ongewenste situatie. Ook de al besproken verschillende vormen van differential reinforcement kunnen gebruikt worden om ongewenst gedrag te verminderen.

Naast deze technieken die door anderen toegepast worden is het ook mogelijk technieken te kiezen die de cliënt op zichzelf toe kan passen. Dit noemen we ook wel zelfcontroletechnieken. Hierbij leert de cliënt om bepaalde leerprincipes tot te passen op het eigen gedrag. Het analyseren van een ABC schema van een probleemgedraging kan gebruikt worden om punten te vinden waarop de cliënt invloed uit kan oefenen de verschillende delen van het schema. Interventies op de antecedent kan moeten goed voorbereid worden. Er moet bijvoorbeeld een beeld gevormd worden van de antecedente stimuluscontrole.

De cliënt kan leren welke stimuli of situaties als waarschuwingsignalen kunnen fungeren. Als de cliënt eenmaal in staat is deze te herkennen kan er gewerkt worden aan het doorbreken van de keten van stimuli en gedrag. Dit kan bijvoorbeeld door het uitstellen van de gedraging.

Interventies die gericht zijn op de gedraging zelf hebben vaak te maken met het maken van afspraken over hoe vaak de gedraging voor mag komen. Door middel van zelfcontrole kan de cliënt deze frequentie steeds verder terug proberen te dringen. Interventies gericht op de consequenties hebben vaak te maken met zelfbeloning. De cliënt leert zichzelf te belonen wanneer hij gewenst gedrag vertoont of wanneer hij ongewenst gedrag achterwege laat. De bekrachtigers hebben bij voorkeur niets te maken met het probleemgedrag. Ook kan de cliënt geleerd worden een bepaalde beloning achterwege te laten wanneer hij wel het probleemgedrag vertoont heeft. Zelfcontroletechnieken kunnen gebruikt worden op basis van de functieanalyse.

De afspraken die de therapeut en de cliënt hierover maken kunnen schriftelijk worden vastgelegd.

Cognitieve technieken

De laatste jaren is er ook binnen de gedragstherapie sprake geweest van een opkomst van de cognitieve stroming. Daarom worden tegenwoordig gedragstherapeutische technieken vaak gecombineerd met cognitieve technieken. De basisgedachte in de cognitieve stroming is dat een situatie cognitief verwerkt wordt en dat deze verwerking bepaald welke gedraging of emotie er gekozen gaat worden. Dit kan zowel bewust als onbewust gebeuren, maar in de therapie richt men zich voor op de bewuste denkinhouden en patronen. Psychische problematiek wordt gekarakteriseerd door disfunctionele cognitieve schema’s. Een schema is een basis voor interne representaties van kennis en betekenis. Deze schema’s worden vormgegeven door de leergeschiedenis van een individu. Ze bevatten hoe we tegen onszelf aan kijken, tegen anderen, tegen de wereld enzovoorts. Nieuwe informatie en ervaringen verwerken op basis van de inhoud van het schema. De kernovertuigingen zijn de schema’s over zichzelf, anderen en de wereld. Veel schema’s zijn opgebouwd uit conditionele regels: als dit gebeurt, dan… Dit zijn de tussenliggende overtuigingen. Op het meest concrete niveau vinden we de negatieve automatische gedachten. Veel cognitieve technieken zijn gericht op het veranderen van deze negatieve automatische gedachten die weliswaar onvrijwillig zijn, maar wel toegankelijk zijn voor introspectie. Activatie van een disfunctioneel kernschema kan zorgen voor het opkomen van negatieve automatische gedachten. En deze gedachten kunnen vervolgens weer leiden tot problematische reacties. De emotionele reactie is daardoor niet het gevolg van de gebeurtenis, maar wel van de manier waarop we deze gebeurtenis cognitief verwerken. Het doel van cognitieve technieken is vaak de ontwikkeling van functionelere en rationelere kernovertuigingen.

Een voorbeeld van een cognitieve techniek is het gebruik van de socratische dialoog. Hierbij probeert de therapeut de cliënt er niet van te overtuigen dat zijn overtuigingen irrationeel zijn, maar probeert de therapeut door middel van goede vragen de cliënt inzichten te geven.

De therapeut probeert door zijn vraagstelling samen met de cliënt gebeurtenissen te onderzoeken en vanuit een ander oogpunt te bekijken. De therapeut stelt voor zichzelf een bepaald eindpunt op maar laat zich op weg daarnaar toe leiden door de interactie met de cliënt. Er zijn nog veel meer manieren om negatieve gedachten op het spoor te komen en dat geldt ook voor disfunctionele schema’s.

Zo kunnen de cliënt en de therapeut samen een kosten-batenanalyse maken, meerdimensioneel evalueren en kansberekening toepassen. Disfunctionele gedachten kunnen ook opgespoord en uitgedaagd worden door het gebruiken van een gedragsexperiment. Deze techniek bestaat al lang, maar wint de afgelopen jaren aan populariteit. Bij een gedragsexperiment gaat men een bepaalde gedraging uitvoeren om informatie te krijgen over de validiteit van de bestaande kernovertuigingen. Ook kunnen er andere overtuigingen die mogelijk meer gepast zijn opgesteld worden en worden getoetst. Bovendien kunnen gedragsexperimenten gebruikt worden bij het ontwikkelen en toetsen van de cognitieve probleemanalyse.

Gedragsexperimenten kunnen explorerend of hypothesetoetsend zijn. Met name hypothesetoetsende gedragsexperimenten dienen eigenlijk aan een aantal criteria te voldoen. Zo dient de cliënt de rationale van het experiment te begrijpen, moeten de resultaten die de cliënt verwacht in kaart gebracht worden met de bijbehorende targetcognities. Eigenlijk moet er ook een alternatieve uitkomst opgesteld worden en moet van beide uitkomsten door de cliënt aangegeven worden hoe waarschijnlijk hij of zij deze uitkomst acht. Verder moet er gekeken worden naar welk soort gedragsexperiment het meest van toepassing is en moeten er duidelijke afspraken gemaakt worden over het hoe, wat en waar van het gedragsexperiment en hoe het resultaat vastgelegd gaat worden.

Ook moet er gekeken worden op welke problemen men tijdens het experiment kan stuiten en hoe men daar mee om kan gaan. Vervolgens moet men eventuele twijfels bespreken, nagaan of het experiment medisch verantwoord is en of de moeilijkheidsgraad van het experiment optimaal is. Bij een goed gedragsexperiment leert de cliënt iets van het experiment wat de uitkomst er van ook is. Gedragsexperimenten lijken sterk op exposure en kunnen bij verschillende stoornissen worden toegepast.

Ontspanningstechnieken

Er bestaat een breed spectrum aan ontspanningsoefeningen die gebruikt kunnen worden binnen de gedragstherapie. Veel gebruikte en bekende technieken zijn de autogene training en de progressieve relaxatie. Autogene training is gebaseerd op suggestie, er wordt geprobeerd gevoelens van warmte, zwaarte en dergelijke te induceren. Progressieve relaxatie is een actievere techniek die gebruik maakt van de tegenstelling tussen spanning en ontspanning. Bij progressieve relaxatie spant de cliënt eerst een tijdje een bepaalde spiergroep aan om deze vervolgens te ontspannen. Hierdoor leert de cliënt zich bewust te worden van het ontspannen gevoel. Omdat het nogal wat tijd in beslag neemt om alle spiergroepen aan te spannen en te ontspannen zoals Jacobson het in eerste instantie bedoeld had, verkleinde Wolpe het aantal spiergroepen dat gebruikt werd.

Ontspanningsoefeningen kwamen eigenlijk gelijktijdig met de systematische desensitisatie op binnen de gedragstherapie. Dat is ook niet zo verwonderlijk, gezien het feit dat deze twee technieken vaak aan elkaar gekoppeld werden in de klinische praktijk. Toen uit onderzoek gebleken was dat alleen blootstelling effectief was binnen de systematische desensitisatie verdwenen de ontspanningsoefeningen een beetje. Tegenwoordig worden ontspanningsoefeningen weer veel gebruikt, maar dan los van de exposure.

Ontspanningsoefeningen kunnen de basis vormen van een behandeling, maar kunnen ook als hulpmiddel gebruikt worden. Deze oefeningen kunnen ook gebruikt worden in de voorbereiding op beangstigende fases van de behandeling.

Bij problematiek als een paniekstoornis en spanningshoofdpijn kunnen ontspanningsoefeningen ook de centrale behandelprocedure vormen.

Het kan de nodige tijd in beslag nemen om een cliënt de techniek van progressieve relaxatie of autogene training aan te leren. Bovendien duurt het met deze technieken vrij lang voor een cliënt zich ontspannen begint te voelen, wat er voor zorgt dat het in de klinische praktijk moeilijk is deze technieken toe te passen. Een voorloper van een ontspanningstechniek die bruikbaar is in de klinische praktijk is de toegepaste ontspanning. Het doel van deze techniek is op een cliënt te laten ontspannen in een zo kort mogelijke tijd in verschillende situaties. Er wordt altijd begonnen met het uitleggen van de rationale van de methode aan de cliënt. Vervolgens wordt in twee sessies aan de cliënt een verkorte progressieve relaxatie als basistechniek aangeleerd. Eerst leert men het bovenlijf aan te spannen en te ontspannen en daarna het onderlijf. Over het algemeen zit de cliënt op een stoel in een gemakkelijke houding en geeft de therapeut instructies over welke spieren aangespannen of ontspannen dienen te worden. De cliënt dient vervolgens thuis te oefenen met deze ontspanningstechnieken. Het spanningsniveau van de cliënt wordt geregistreerd voor en na de oefening. In volgende sessies wordt geprobeerd de cliënt te leren sneller te ontspannen en in verschillende situaties te ontspannen, ook in bedreigende situaties. Dit programma duurt 6 tot 14 weken en is effectief gebleken in de behandeling van de paniekstoornis en de gegeneraliseerde angststoornis.

Specifieke technieken

Voor bepaalde stoornissen is een soort pakket samengesteld met daarin verschillende gedragstherapeutische technieken. Zo is er een aparte behandeling ontwikkeld voor een bloedfobie. De bloedfobie is een aparte onder de enkelvoudige fobieën. Bij alle andere fobieën nemen dingen als de bloeddruk en de hartslag juist snel toe en keren vervolgens geleidelijk weer terug naar het basisniveau. Bij een bloedfobie nemen deze dingen eerst heel kort toe en vervolgens af tot onder het basisniveau waardoor mensen flauw kunnen vallen. Er zijn allerlei theorieën ontwikkeld om dit te verklaren, maar er is nog steeds geen duidelijkheid over hoe dit kan. Door de bloeddrukval en het flauwvallen zijn technieken als exposure niet bruikbaar in de behandeling van bloedfobie. Daarom werd de applied tension training ontwikkeld. Hierbij leert de cliënt om grote spiergroepen aan te spannen en de spierspanning vervolgens weer tot het normale niveau te laten terugkeren. Na een korte pauze wordt dit herhaald. Op deze manier wordt de daling van de bloeddruk tegengegaan zodat blootstelling mogelijk wordt. Ook kan de therapeut de cliënt leren om de eerste tekenen van een bloeddrukdaling te herkennen. Onderzoeksresultaten over de effectiviteit van applied tension training zijn erg positief als het gaat om het behandelen van bloedfobie.

De behandeling van depressie stoelt vaak op drie pijlers: het uitdagen van negatieve automatische gedachten, veranderen van disfunctionele kernovertuigingen en gedragsactivatie. Onderzoek duidt er op dat een groot gedeelte van de werkzaamheid van dit pakket op rekening van de gedragsactivatie komt. In de operante visie is depressie het gevolg van verstoringen in de patronen van bekrachtiging. Dit kan gebeuren door een onverwachte ingrijpende gebeurtenis, maar ook door het hebben van een gedragspatroon dat je gevoelig maakt voor depressie. Wanneer je eenmaal depressief bent sluit je door je gedrag bekrachtiging uit.

Door gedragsactivatie wordt het activiteitenniveau van de depressieve cliënt langzaamaan weer op geschroefd. In eerste instantie richt men zich vooral op gedragingen die door de cliënt als aangenaam ervaren worden en activiteiten die de cliënt een gevoel van mastery geeft. Op deze manier krijgt de cliënt weer bekrachtiging.

Addis en Martell benadrukken daarnaast het belang van vermijding. Volgens hen is depressie het ongelukkig omgaan met bepaalde initiële klachten. De vermijding die cliënten kiezen om met deze klachten om te gaan is de reden dat ze uiteindelijk in de depressie belanden. Het is dan ook belangrijk de cliënt te leren vermijdingsgedrag bij zichzelf te herkennen en te leren dat de cliënt bewust een keuze heeft of hij wel of geen vermijdingsgedrag gaat vertonen. Bovendien moet de cliënt leren inzien welke consequenties vermijdingsgedrag kan hebben op zijn stemming. De cliënt leert verantwoordelijkheid te nemen voor hun gevoelens en dat ze deze kunnen sturen met hun gedragingen. De inhoud van negatieve gedachten zou men volgens Addis en Martell dan ook niet moeten proberen te veranderen, maar men zou moeten nagaan wat de antecedenten en consequenten zijn van deze gedachten.

Bedplassen komt vaak voor bij kinderen die eigenlijk al zindelijk zijn. Ook bij adolescenten komt het nog wel eens voor. Spontane remissie bij bedplassen op wat oudere leeftijd gaat vaak traag. Er zijn verschillende psychologische en farmacologische behandelingen voor bedplassen beschikbaar. De psychologische behandelingen lijken effectiever te zijn. Een bekende methode is het gebruik van een plaswekker, ook wel urinealarm genoemd. Het kind krijgt speciale sensoren in het ondergoed of een speciaal broekje met sensoren. Deze sensoren zijn verbonden met het urinealarm. Zodra het kind begint te plassen gaat het alarm af waardoor het kind wakker wordt en naar het toilet kan gaan. Hierdoor leert het kind uiteindelijk om interne tekenen van aandrang te herkennen waardoor het kind na verloop van tijd zonder de sensoren op tijd wakker kan worden.

Een sociale fobie kenmerkt zich onder andere door een verhoogd zelfbewustzijn. Uit angst voor negatieve evaluaties in sociale situaties richt de cliënt met sociale fobie zijn aandacht op zichzelf en niet op de anderen. Dat verhoogde zelfbewustzijn zou de sociale angst in stand houden doordat de persoon communicatiesignalen van de ander misloopt en de communicatie stroef verloopt, wat hij zich zelf vervolgens weer kwalijk gaat nemen. Vooral mensen met een sociale fobie die bang zijn om te zweten, trillen of blozen, kunnen baat hebben bij de taakconcentratietraining. Deze training begint met inzicht bieden in aandachtsprocessen en verhoogd zelfbewustzijn. Daarna wordt de cliënt er in getraind zijn aandacht naar buiten te richten. Dit gebeurt door middel van oefenen, eerst in niet-bedreigende situaties, vervolgens in meer bedreigende situaties. Onderzoek lijkt positief te zijn over de effectiviteit van taakconcentratietraining voor sociale fobie.

Recente ontwikkelingen

Gedragstherapie is een veld dat nog steeds volop in ontwikkeling is. Er zijn de afgelopen jaren dan ook de nodige nieuwe technieken ontwikkeld. Zo is er bijvoorbeeld de laatste jaren steeds meer aandacht voor preventieve technieken zoals psycho-educatie. Lange tijd werd er gedacht dat behandeling pas nodig was op het moment dat er problemen waren ontstaan. Maar psychotherapie is arbeidsintensief en niet iedereen durft de stap naar de hulpverlener te zetten. Om dit te verbeteren wordt er tegenwoordig in veel instellingen gebruikt gemaakt van stepped care.

Dat wil zeggen dat de intensiteit van de behandeling wordt afgestemd op de behoeften van de cliënt. Hierdoor is ook de behoefte aan preventie ontstaan.

Als we problemen in een vroeg stadium kunnen opsporen is er meestal slechts een minimale vorm van behandeling nodig. Psycho-educatie wordt over het algemeen gegeven in groepsverband en concentreren zich op een bepaald thema. Het combineert het didactische educatiemodel met de psychotherapeutische doeleinden. De cliënten in een psycho-educatiegroep leren om signalen van problemen te herkennen en ze leren hoe ze met de problemen om kunnen gaan. Mensen leren dus op een actieve manier hun problemen aan te pakken, ook door oefeningen tussen de sessies. De grote voordelen van psycho-educatie zijn dat je een relatief grote groep mensen in één keer kan bereiken, het is daardoor kosteneffectief en over het algemeen is psycho-educatie relatief laagdrempelig. Onderzoeksresultaten over de effectiviteit van psycho-educatie zijn veel belovend.

De laatste jaren is er ook nogal wat te doen over de zogenaamde derde generatie cognitieve gedragstherapie. Hieronder vallen technieken zoals mindfulness based cognitieve therapie en acceptance and commitment therapie. Mindfulness based cognitieve therapie is ontwikkeld om de grote kans op terugval na een depressie te verkleinen. In deze therapie wil men de cliënt leren zich los te maken van de negatieve gedachten en ze vanuit een breder perspectief te zien. De cliënt moet als het ware zijn gedachten leren zien als wolkjes die komen en gaan. De depressieve gedachten zijn mentale gebeurtenissen en geen reflectie van de werkelijkheid. Er wordt geprobeerd de cliënt vanuit een metacognitief perspectief te laten kijken naar de eigen gedachten en gevoelens en zich hier accepterend tegenover te stellen: “Ik heb deze gedachte, ik ben NIET deze gedachte”. Mindfulness based cognitieve therapie wordt in de vorm van psycho-educatie gegeven en omvat ook meditatieve technieken. Bij mensen die al meerdere depressieve episodes hebben gehad lijkt mindfulness based cognitieve therapie de kans op terugval aanzienlijk te verkleinen. De acceptance and commitment therapie probeert de cliënt te leren “negatieve gedachten, gevoelens en sensaties niet te vermijden, maar er op een gedefuseerde wijze voor open te staan en ze met aandacht te ervaren en te accepteren”. Dit zou de cliënt de vrijheid geven effectieve actiepatronen te gebruiken om hun persoonlijke doelen te bereiken.

In het begin richtte de experimentele psychopathologie zich met name op het beschrijven van psychologische processen die betrokken zijn bij het ontwikkelen en in stand houden van psychopathologie. Er zijn veel verschillende van deze processen te benoemen voor verschillende vormen van psychopathologie. De laatste jaren is er een ware explosie geweest van onderzoeken naar deze processen en dat heeft een schat aan informatie opgeleverd. Zo weten we tegenwoordig dat angstige mensen een bias in hun aandacht hebben waardoor ze hun aandacht selectief richten op stimuli die zij als bedreigend zien. Dit is teruggevonden in onderzoek dat gebruikmaakt van verschillende aandachtsparadigma’s. Niet-angstige mensen hebben juist de neiging hun aandacht af te halen van bedreigende stimuli. Dit richten van de aandacht is onbewust en gaat heel snel, zowel bij angstige als bij niet-angstige mensen. De aandachtsbias is bij de meeste angststoornissen gevonden en draagt waarschijnlijk bij aan het in stand houden van de angst. Nu is het de uitdaging om technieken te ontwikkelen die de verstoringen in psychologische processen die tot nu toe ontdekt zijn bij te sturen. Hiervoor moeten misschien wel interventies op het niveau van de informatieverwerking ontwikkeld worden. Zo is inmiddels in onderzoek gebleken dat de aandachtsbias die bij angststoornissen gevonden worden geïnduceerd kan worden in niet-angstige mensen.

Daaruit heeft men de conclusie getrokken dat de bias ook weggetraind moet kunnen worden en de eerste onderzoeken hier naar lijken positie

Hoofdstuk 14. Gedragstherapeutisch proces: evaluatie

Evaluatie vindt gebruikelijk plaats op meerdere momenten tijdens het gedragstherapeutische proces, maar toch in ieder geval aan het einde. Bij een kort therapeutisch proces vindt evaluatie soms alleen plaats aan het einde van het proces, maar wanneer het therapeutische proces langer duurt zijn er vaak meerdere evaluatiemomenten. Dit is nodig om er zeker van te zijn en te blijven dat men op het goede spoor zit en of het gedrag waarop de therapie gericht is al veranderd. Daardoor loopt de evaluatie eigenlijk door het hele gedragstherapeutische proces. Men evalueert niet alleen de voortgang wat betreft gedragsverandering, maar ook de voortgang van het therapeutische proces. Evaluaties van het therapeutische proces zijn over het algemeen terloopse evaluaties. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren door de cliënt regelmatig aan het einde van een sessie te vragen wat hij van de therapie vindt en hoe hij het vindt gaan. Evaluatie over de gedragsverandering vindt vooral plaats aan de hand van de gestelde behandeldoelen.

Tijdens de behandelfase kan de therapeut enkele metingen verrichten om deze te kunnen vergelijken met de basismetingen en zo een beeld te verkrijgen van eventuele gedragsverandering. Bij sommige cliënten kan de therapeut ook kiezen voor het herhalen van de basislijn metingen op een vast interval, bijvoorbeeld elke week of om de week. Als er sprake lijkt te zijn van stagnatie of zelfs verslechtering van de problemen tijdens de behandelfase, kan het nodig zijn een formele tussentijdse evaluatie in te plannen. Deze evaluatie kan dan gebruikt worden om te kijken naar mogelijke oorzaken van de stagnatie en/of verslechtering. Dit kan vervolgens leiden tot herzieningen van eerdere fases van het proces. Meestal is er vooral sprake van kwalitatieve evaluatie. Maar eigenlijk is het beter om ook gebruik te maken van meer objectieve evaluatie. Een formele tussentijdse evaluatie moet van te voren duidelijk worden aangekondigd bij en uitgelegd worden aan de cliënt. Evaluaties dienen goed voorbereid te worden door de therapeut, en soms ook door de cliënt als dat zinvol lijkt.

Bij langdurige behandelingen kan er met de cliënt worden afgesproken elke paar weken ruimte in te plannen voor een tussentijdse evaluatie. De informatie die uit de tussentijdse evaluatie komt kan gebruikt worden om de koers uit te stippelen voor het vervolg van de therapie. Dit moet ook met de cliënt besproken worden, grafische presentaties kunnen hierbij helpen. Aan het einde van de behandelfase vindt er een eindevaluatie plaats. Vaak worden hier opnieuw metingen verricht die vergeleken worden met de basismetingen. In een eindevaluatie worden alle problemen die behandeld zijn in de therapie besproken en ook is er nogmaals aandacht voor de probleemsamenhangen. Verder wordt ook de samenwerking tussen de cliënt en de therapeut besproken. In de eindevaluatie worden de geboekte resultaten besproken, ook als deze niet zo gunstig waren. Soms kunnen ook minder gunstige redenen wel een reden zijn om de therapie te beëindigen, dit dient de therapeut dan wel met tekst en uitleg te bespreken met de cliënt.

N = 1 designs

Omdat het gedragstherapeutische proces wordt gezien als een soort N = 1 experiment kunnen de verzamelde onderzoeksgegevens in het kader van een single case design worden geanalyseerd. Het gaat er dan om de effecten van een interventie te bestuderen. Om de benodigde berekeningen uit te voeren heeft de therapeut een goede statistische en methodologische basiskennis nodig.

Helaas is er in de opleiding van therapeuten vaak weinig aandacht voor single case designs. Om echt een N = 1 experiment te kunnen vormen moet de psycholoog een design kiezen dat past bij de vraagstelling en het type case. Het kost extra tijd om van een cliënt een N = 1 experiment te maken en daarom gebeurt dit vaak niet. Toch is het goed om dit af en toe wel te doen, het draagt bijvoorbeeld bij aan de kwaliteitsbewaking van de therapie. Ook geeft het de therapeut informatie over de sterke en zwakke punten in de manier waarop de therapeut werkt.

Op deze manier weet de therapeut op welke vlakken hij eventueel extra training nodig heeft. Bovendien is de enige manier om aan te tonen dat een bepaalde interventie werkzaam is het doen van een onderzoek met alle bijbehorende metingen en berekeningen en de rapportage. Verder kan een wetenschappelijke aanpak het vertrouwen van de cliënt in de therapie versterken waardoor deze gemotiveerder zal zijn voor de behandeling. De therapeut moet wel in zijn achterhoofd houden dat niet alle cliënten geschikt zijn voor een N = 1 experiment.

Een bekend N = 1 design is het A – B design. Periode A is de basislijn, vervolgens vindt de behandeling plaats en vinden de metingen van periode B plaats. Als er in periode B sprake is van een gedragsverandering kun je echter niet zomaar concluderen dat dit het gevolg is van de behandeling. Er zijn nog meer verklaringen te bedenken voor de verandering, zoals een levensgebeurtenis van de cliënt, maturatie en het is mogelijk dat het gebruikte instrument onbetrouwbaar is. Omdat er geen experimentele controle is, is het onmogelijk om al deze alternatieve verklaringen uit te sluiten. Als de basislijn stabiel is en de problematiek al langer tijd bestaat en de gedragsverandering duurzaam is, neemt de kans toe dat we de gedragsverandering toe kunnen schrijven aan de behandeling. Dat is ook het geval wanneer de behandeling om een willekeurig tijdstip is begonnen en er geen andere ingrijpende gebeurtenissen gelijktijdig plaatsvinden. Het vertrouwen in de conclusie dat de verandering voortkomt uit de behandeling neemt nog verder toe wanneer er meerdere therapeuten zijn die vergelijkbare resultaten hebben gevonden voor hetzelfde soort problematiek met behulp van andere designs. Het pre-postdesign lijkt op het A – B design, maar hierbij vinden er alleen metingen plaats voor aanvang en na afloop van de therapie.

Het A – B – A – B design kan toegepast worden wanneer de gedragsverandering die de behandeling teweeg brengt omkeerbaar is en het tijdelijk stop zetten van de behandeling niet al te veel kwaad kan. Er wordt hierbij begonnen met een basislijnmeting (periode A1). Vervolgens vindt de interventie plaats en wordt de verandering gemeten, periode B1. Daarna wordt de interventie een tijdje stopgezet en vindt er opnieuw een basislijnmeting plaats, periode A2. Vervolgens wordt de interventie gecontinueerd en de gedragsverandering opnieuw gemeten, periode B2. Als in beide B periode de gedragsverandering in de juiste richting heeft plaatsgevonden en deze verandering teruggedraaid wordt in de periode A2, dan kun je met enige zekerheid zeggen dat de gedragsverandering het gevolg is geweest van de interventie. Bij het A – B – A – C design kunnen twee verschillende interventies met elkaar vergeleken worden, al kan de tweede interventie minder invloed uitoefenen op het gedrag als de eerste.

De tot nu toe besproken designs zijn within-series designs. Bij een between-series design wordt er gebruik gemaakt van meerdere tijdsreeksen. Een alternating treatment design is een between-series design en kan gebruikt worden om twee of meer interventies afwisselend te registreren. Op deze manier kunnen verschillen in effectiviteit tussen de behandelingen niet toegeschreven worden aan factoren die horen bij het tijdsverloop. Een nadeel is dat niet alle behandelingen zomaar gecombineerd kunnen worden. Een combined series design is een combinatie van een within-series en een between-series design.

Een voorbeeld hiervan is een multiple baseline design. Hierbij zijn er verschillende basislijnen en wordt de interventie per lijn op een ander moment begonnen. Dit kan ook bij een enkele cliënt toegepast worden bijvoorbeeld door verschillende vormen van probleemgedrag te meten en de interventie per gedraging op een verschillend moment te starten. Het probleem van een dergelijk design is dat het verondersteld dat de interventie niet generaliseert naar andere gedragingen, terwijl dit meestal wel het geval is. 

Analyse

De gegevens die je verzameld hebt kun je grafisch weer geven in een leuke grafiek, maar er zijn ook verschillende statistische analysemethoden beschikbaar die de therapeut kan gebruiken voor een meer objectieve interpretatie van de gegevens. De statistische analysemethoden die gebruikt kunnen worden voor onderzoeken met meerdere proefpersonen kunnen niet gebruikt worden voor single case designs, hiervoor zijn speciale analysemethoden ontwikkeld. Één van de ze methoden is het gebruik van randomiseringstoetsen. Bij een randomiseringstoets vergelijkt men het verschil tussen basislijn en behandelfase voor het werkelijke interventiemoment met de verschillen tussen A en B voor elke ander mogelijk interventiemoment. Voor aanvang van de analyse is het nodig om te bepalen hoeveel observaties nodig zijn voor het definiëren van de behandelfase en de basislijn. Voor elk mogelijk interventiemoment wordt een gemiddelde berekend en het verschil tussen de fases wordt berekend.

Als de interventie de reden is voor de gedragsverandering moet het verschil tussen A en B het grootste zijn voor het werkelijke interventiemoment. Als dit verschil groot is, kan je stellen dat de interventie een statistisch significante invloed heeft gehad op het gedrag. Dit kan bepaald worden aan de hand van een van te voren vast gesteld significantieniveau. Bovendien is een randomiseringstoets bestand tegen kwalijke kenmerken van de gegevens. Randomiseringstoetsen zijn erg flexibel en kunnen aangepast worden aan verschillende onderzoekdesigns. Wel is het zo dat hoe langer de tijdsreeksen worden en hoe complexer de gebruikte designs zijn, het berekenen van de randomiseringstoetsen meer tijd in beslag gaat nemen. Maar voor deze berekeningen is ook software beschikbaar. Een behandeling die statistisch significant effect heeft, heeft niet per definitie ook een klinisch significant effect en juist dat is belangrijk in de dagelijkse klinische praktijk. Wanneer je een gezonde en een klinische steekproef scoort op een bepaald kenmerk, bijvoorbeeld angst dan zullen beide groepen een normale verdeling hebben. Bovendien verwachten we dat het gemiddelde van de klinische groep hoger zal liggen dan dat van de gezonde groep. Beide normaalverdelingen zullen naar alle waarschijnlijkheid wel een overlap vertonen.

Volgens Jacobson is een interventie klinisch significant wanneer de cliënt aan het eind van de therapie minstens twee standaarddeviaties verwijderd is van het gemiddelde van de klinische referentiegroep. Het tweede criterium voor klinische significantie is dat de cliënt binnen de normaalverdeling van de gezonde groep moet vallen en dan wel binnen twee standaarddeviaties boven het gemiddelde. Op basis van de bovenstaande criteria wordt het derde criterium opgesteld en dat is dat de cliënt na afloop van de behandeling dichter bij het gemiddelde moet liggen van de gezonde groep, dan van de klinische groep. Bij een gelijke standaarddeviatie voor beide groepen geldt als snijpunt: C = (Mg + Mk)/ 2. Bij ongelijke standaarddeviaties geldt: C = ((SDg x Mg) + (SDk x Mk))/ (SDg + SDk). G is voor de gezonde groep, k voor de klinische groep. Deze berekeningen zijn eenvoudig uit te voeren.

Het belang van de drie criteria die er gesteld zijn voor klinische significantie hangt af van praktische zaken. Deze methode kan gebruikt worden voor individuele cliënten en groepen cliënten.

Met reliable change kun je berekenen of de mate van verandering groter is dan je mag verwachten op basis van de onbetrouwbaarheid van de meetprocedure. De basisformule is: RC = (X2-X1) / Sdiff. Sdiff staat dan voor de standaardfout van het verschil tussen de voor- en nameting. De Se is de standaardfout van meting. SD is de standaarddeviatie van het meetinstrument. Rel staat voor de betrouwbaarheid hiervan. De formule voor Sdiff is: Sdiff = wortel (2(Se)²) waarbij Se = SD1 wortel (1-rel). Als de RCI boven de 1,96 zit, kun je spreken een betrouwbare verandering. Dan kan de verandering niet gewijd worden aan de onbetrouwbaarheid van de meetprocedure. De gegevens over de reliable change kunnen gecombineerd worden met de gegevens over de klinische significantie en deze combinatie kan grafisch worden weergegeven.

Afronding van de therapie

Therapie kan en mag niet eeuwig doorgaan, daarom komt er een punt waarop de therapie afgesloten moet worden. Vooral bij langdurige therapieën is het belangrijk om op een goede manier de therapie af te ronden en goed uit elkaar te gaan. De therapeut doet er verstandig aan om tijdens het therapeutische proces al te laten merken dat de therapie een eindig proces. Ook is het verstandig om tijdig aan de cliënt te laten weten dat de afrondingsfase er aan zit te komen. In de klinische praktijk zie je vaak dat tegen het einde van de therapie de sessies steeds verder uit elkaar ingepland worden. Maar ook bij een dergelijke uitdovingtactiek is het belangrijk om wel duidelijkheid te scheppen over het echte einde van de behandeling. Het is goed om de cliënt inspraak te geven in hoe het afsluiten er uit gaat zien. Er zijn verschillende opties: in één keer helemaal stoppen, een terugkom afspraak inplannen om de therapie echt af te sluiten, boostersessies inplannen of op afspraak telefonische contact houden. Natuurlijk heeft ook de therapeut een stem in hoe de afronding eruit gaat zien. Hierbij kijkt hij onder andere naar de kans op terugval en restsymptomen.

Het kan voorkomen dat de therapeut vindt dat de therapie afgerond moet worden, terwijl de cliënt het hier niet mee eens is. Andersom kan natuurlijk ook voorkomen. Therapie hoeft niet altijd door te gaan tot de cliënt alle problemen opgelost heeft, het is het streven om de cliënt te leren hoe hij zichzelf kan helpen. Als de cliënt wil stoppen terwijl de therapeut dat nog niet ziet zitten, dient de therapeut te rade te gaan of de cliënt inmiddels in staat is zijn eigen therapeut te zijn. Hoe lang het therapeutische proces duurt hangt af van een aantal factoren zoals de aard en de ernst van de problematiek van de cliënt en de kwaliteit van de leereffecten die behaald zijn.

Over het algemeen hebben kortdurende gedragstherapieën de voorkeur waarin de cliënt leert zijn eigen therapeut te worden. Tot slot is het bij de afsluiting van een therapie belangrijk dat de cliënt weet dat hij opnieuw contact op kan nemen met de therapeut als dat nodig is.