Samenvatting van Cognitive Behaviour Therapy for Children and Families van Graham en Reynolds - 3e druk

Wat is het belang van cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten? - Chapter 1

Wat zijn de grote lijnen binnen dit boek?

Dit boek benadrukt het enorme belang van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij het behandelen van kinderen en jongvolwassenen met psychische stoornissen. Er is overtuigend wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van CGT bij de meeste psychische aandoeningen die vaak al op jonge leeftijd de kop op steken.

Karl Popper’s falsificatiemethode heeft veel invloed gehad op klinische (kinder)psychologie: door het falsificeren van hypotheses bloeit de wetenschap op (zoals ook nu veel gedaan wordt in gerandomiseerde gecontroleerde trials, ofwel RCTs). Ook Socrates draagt vandaag de dag nog zijn steentje bij: het Socratisch redeneren – wat inhoudt dat er zeer kritisch gekeken wordt naar de eigen overtuigingen – staat centraal in CGT behandelingen.

Hoewel er nog weinig neurowetenschappelijke onderzoeken zijn gedaan bij kinderen en jongvolwassenen met psychische problemen, lijkt er ook steeds meer input te komen vanuit deze “modernere” hoek. Een andere moderne ontwikkeling richt zich op nieuwe technologieën in het kader van de behandeling van psychische problemen, aangezien nieuwe technologieën (smartphones, laptops) niet meer weg te denken zijn in hun wereld. Sommige CGT therapieën die bij volwassenen gebruikt worden kunnen ook tot op zekere hoogte (en met enige flexibiliteit aangaande de manier waarop ze ingezet worden) ook effectief zijn bij het behandelen van jongeren.

Wat is een veelgehoord kritiekpunt over CGT?

Een veelgehoord kritiekpunt met betrekking tot CGT stelt dat deze therapie een simplistische weergave probeert te geven van het complexe doen en denken van een persoon. De auteurs van het boek erkennen dat het complexe functioneren van een individu niet onderschat mag worden, en dat vragenlijsten – die vaak gebruikt worden – dan ook nooit als vervangend middel gezien mag worden voor een dialoog. CGT is dan ook geen wonderlijk geneesmiddel voor alle mentale gezondheidsproblemen. In sommige stoornissen (vooral angststoornissen en obsessief-compulsieve stoornissen) is het vaak zelfs niet eens effectief. In de meeste gevallen biedt het echter op z’n minst verlichting – hoewel dit ook deels te danken kan zijn aan aspecifieke effecten van de therapie (zoals de samenwerkingsrelatie tussen psycholoog en cliënt).

Dit boek benadrukt het enorme belang van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij het behandelen van kinderen en jongvolwassenen met psychische stoornissen. Er is overtuigend wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van CGT bij de meeste psychische aandoeningen die vaak al op jonge leeftijd de kop op steken.

Wat zijn de ontwikkelingsaspecten van angst en depressie in jonge mensen? - Chapter 2

Jongvolwassenen (adolescenten: 12 t/m 17 jaar) hebben meer angst- en/of depressieproblemen dan jongere kinderen. Bij 50% van de volwassenen met angststoornissen beginnen de symptomen al vóór hun 12e levensjaar – bij maar liefst 75% beginnen de symptomen vóór hun 21e verjaardag! Hoewel er veel onderzoek is geweest naar individuele risicofactoren, is er weinig gekeken naar verschillen in de ontwikkeling. Dit hoofdstuk kijkt daarom naar de biologische, cognitieve en sociale veranderingen tijdens de adolescentie die mogelijk gerelateerd zijn aan de onset van dergelijke problemen. Oftewel: waarom hebben zoveel volwassenen die lijden aan hardnekkige, langdurige angst- en stemmingsstoornissen al zó vroeg symptomen?

Welke omgevingsfactoren spelen een rol bij angst en depressie?

Uit tweelingstudies blijkt dat omgevingsfactoren een grote rol spelen in de opkomst (of juist het wegblijven) van angstige en depressieve gevoelens. Helaas kunnen dergelijke studies niet aanwijzen welke omgevingsfactoren hier precies verantwoordelijk voor zijn. Enkele sociale factoren die vaak worden geïmpliceerd, zijn:

• Een enkele ingrijpende, stressvolle gebeurtenis (zoals een scheiding);
• Dagelijkse stressvolle kleinigheden binnen huiselijke kringen (zoals een ouder-kind relatie waarin de overbezorgde, strenge moeder een angstig kind opvoedt);
• Negatieve interpersoonlijke ervaringen buitenshuis (bijvoorbeeld gepest worden op school of op de voetbalclub).

Dergelijke factoren hebben een voorspellende waarde, maar zijn dus geen eenduidige oorzaken. Bovendien worden angst en depressie beiden geassocieerd met een tekort aan sociale steun die normaliter fungeert als buffer tegen negatieve ervaringen. Een nadeel is dat deze resultaten komen van studies waarbij enkel Westerse kinderen en jongvolwassenen zijn onderzocht.

Complexere tweelingstudies (die helaas nog steeds alleen gefocust zijn op de Westerse samenleving) suggereren dat nieuwe individueel beleefde omgevingsfactoren een grotere rol spelen bij adolescenten (bijvoorbeeld, de overgang naar de middelbare school). Adolescenten hebben in deze ontwikkelingsperiode een grotere stressreactie op prestatiegerichte stressoren dan jongere kinderen. Ook spenderen adolescenten meer en meer tijd met hun leeftijdsgenoten dan met hun families, wat een oorzaak kan zijn voor toenemende ouder-kind conflicten. Over het algemeen ervaren jongvolwassenen meer stressvolle gebeurtenissen, meer dagelijkse ergernissen en nieuwe stressoren (zoals ambigue sociale situaties).

Welke genetische factoren spelen een rol tijdens de adolescentie?

Het is (nog) niet mogelijk om specifieke genen aan te wijzen die invloed hebben op angstsymptomen of depressiesymptomen. Hoewel bij volwassenen met angst- en stemmingsproblemen vaak de korte vorm van het serotonine transportergen wordt geïmpliceerd, is dit bij kinderen en jongvolwassenen minder eenduidig. Hoe zouden genen méér invloed kunnen hebben tijdens een bepaalde ontwikkelingsfase (aangezien DNA stabiel is over tijd)?! Het antwoord volgens Gesell’s (1932) “maturationist” theorie is dat genen die bijdragen aan angst en depressie “aangezet” kunnen worden (maturing oftewel rijpen) door bepaalde ervaren mijlpalen in de ontwikkeling! Er zijn meerdere genetische factoren en vele omgevingsfactoren die elkaar in verschillende mate (kunnen) beïnvloeden.

Welke veranderingen vinden plaats in het (emotionele en sociale) brein?

Het “emotionele brein” refereert vooral naar het circuit bestaande uit vier soorten gebieden: de amygdala, het striatum (caudate, putamen en nucleus accumbens – hebben te maken met het detecteren van emoties, vooral angst), gebieden die actief worden door het anticiperen op en ervaren van beloningen, en gebieden van de prefrontale cortex (PFC) die gevoelsmatige reacties reguleren door complexe processen (zoals besluitvorming). Het “sociale brein” kent een circuit wat gedeeltelijk overlapt met deze gebieden, waaronder de amygdala, omdat er ook een emotioneel component is van sociale activiteiten. Andere – typisch “sociale” gebieden – worden o.a. geassocieerd met sociale cognitie, zoals het begrijpen van andermans perspectief of het herkennen van gezichten. Tijdens de adolescentie is er – vergeleken met jongere kinderen en volwassenen – sprake van verhoogde subcorticale activiteit, zowel in de amygdala als het striatum. Vooral de amygdala is bij adolescenten met angst- en stemmingsproblemen actiever. Hoewel de subcorticale structuren al vroeg volwassen zijn, is de PFC dan nog niet zo volwassen (c.q. minder witte stof in vergelijking tot volwassenen). De PFC zou normaliter deze sterke/verhoogde reactie van de amygdala kunnen reguleren. Zowel de functie (zoals de sterke activering van de amygdala en striatium) als de structuur van hersengebieden (zoals de onvolwassen PFC gebieden) zijn dus mede verantwoordelijk voor de manier waarop emotionele en sociale informatie verwerkt wordt.

Bestaat er een bias in het verwerken van informatie en cognitieve kwetsbaarheid?

Angst en depressie wordt vaak geassocieerd met een bias en een vertekening van de cognitie. Kinderen en jongvolwassenen met angstsymptomen hebben een automatische bias voor bedreigende informatie (aandachtoriënterende bias), waarbij ook komt kijken dat ze meer moeite hebben met het afwenden van hun aandacht van dergelijke informatie (aandachtscontrolerende bias). Hoewel het bij depressieve kinderen en jongeren iets ingewikkelder ligt, zijn zij bij beide soorten stoornissen geneigd om de informatie snel te labellen als “bedreigend”. Stemmingssymptomen worden ook geassocieerd met een geheugenbias voor negatieve informatie. Andere cognitieve vertekeningen zijn een negatieve/disfunctionele attributiestijl (succes komt door externe factoren; falen komt door de persoon zelf dus door interne factoren), disfunctionerende attitudes, en negatieve inter-persoonlijke cognities. Naarmate kinderen ouder worden (en de adolescentie ingaan) speelt de interactie tussen levensgebeurtenissen en een negatieve attributiestijl een steeds grotere rol in het ontwikkelen van depressieve symptomen. Ook de andere cognitieve vertekeningen worden stabieler en cohesiever als kinderen de adolescentie ingaan.

Conclusie

Er zijn meerdere leeftijdsgerelateerde veranderingen tijdens de adolescentie die plaatsvinden op het moment dat angstige en/of depressieve symptomen voor het eerst de kop opsteken. Recente studies gebruiken cognitive bias modification (CBM) technieken die proberen om de cognitieve biases recht te trekken: zo leren patiënten om de aandacht af te wenden en om positieve interpretaties toe te kennen aan (ambigue) informatie.

Jongvolwassenen (adolescenten: 12 t/m 17 jaar) hebben meer angst- en/of depressieproblemen dan jongere kinderen. Bij 50% van de volwassenen met angststoornissen beginnen de symptomen al vóór hun 12e levensjaar – bij maar liefst 75% beginnen de symptomen vóór hun 21e verjaardag! Hoewel er veel onderzoek is geweest naar individuele risicofactoren, is er weinig gekeken naar verschillen in de ontwikkeling. Dit hoofdstuk kijkt daarom naar de biologische, cognitieve en sociale veranderingen tijdens de adolescentie die mogelijk gerelateerd zijn aan de onset van dergelijke problemen. Oftewel: waarom hebben zoveel volwassenen die lijden aan hardnekkige, langdurige angst- en stemmingsstoornissen al zó vroeg symptomen?

Hoe wordt cognitieve gedragstherapie toegepast bij kinderen en jongvolwassenen? - Chapter 3

Wat houdt cognitieve gedragstherapie in?

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een verzamelnaam voor alle therapieën die gebruik maken van cognitieve, gedragsmatige en probleemoplossende aanpakken. Er zijn veel CGT technieken die – in verschillende combinaties – ingezet kunnen worden. Hoe dan ook, een CGT therapie begint altijd met psycho-educatie aangaande het probleem (de diagnose), uitleg het cognitieve model en het te verwachten therapieproces.

In termen van cognitie worden disfunctionele (biased) cognities geïdentificeerd, onderzocht en daarna objectief geëvalueerd – dit laatste vaak m.b.v. een gedragsexperiment waarbij een aanname systematisch wordt getest, of met behulp van een Socratisch dialoog wordt uitgedaagd. Vervolgens is er een goede basis ontstaan om functionele en uitgebalanceerde gedachtes en overtuigingen te bewerkstelligen. Ook wordt het kind geholpen in het ontwikkelen van functionele vaardigheden (zoals adequate copingstrategieën) en het monitoren van de eigen emotie in stressvolle situaties teneinde de heftige emotie te leren controleren, bijvoorbeeld d.m.v. ontspanningstraining. Ten slotte maakt CGT ook gebruik van gedragsmatige technieken, zoals rollenspellen, om vaardigheden te optimaliseren en deze beter te leren toepassen in het alledaagse leven.

Een CGT therapie bestaat niet alleen uit een verzameling van specifieke technieken: de therapeutische relatie tussen therapeut en kind is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Belangrijke factoren zijn te onthouden door het acroniem PRECISE:

• Partnership: therapie is een samenwerking tussen kind, familie en therapeut.
• Right developmental level: de therapie moet aansluiten bij het ontwikkelingsniveau.
• Empathic: de samenwerkingsrelatie moet warm en vertrouwd zijn.
• Creative: op een creatieve, flexibele manier wordt CGT toegepast op het kind.
• Investigative: de therapie is gebaseerd op geleide ontdekking.
• Self-efficacy: zelfefficiëntie wordt gepromoot door te bouwen op vaardigheden.
• Enjoyable: om de motivatie te behouden moet de therapie leuk gevonden worden.

Hoe wordt CGT toegepast bij jonge kinderen (< 7 jaar)?

Vaak wordt aangenomen dat CGT een ongeschikte therapievorm is voor jonge kinderen (< 7 jaar), aangezien er gedacht wordt dat zij cognitief onvoldoende ontwikkeld zijn. Echter, in de eerste levensjaren ontwikkelt een kind al inner speech. Op driejarige leeftijd kunnen ze al onderscheid maken tussen gedachtes en acties, erkennen ze dat mensen verschillende gedachtes kunnen hebben over eenzelfde gebeurtenis en leren ze al dat een gedachte niet een accurate representatie hoeft te zijn van een gebeurtenis.

Steeds meer onderzoeken concluderen dan ook jonge kinderen (met bijvoorbeeld PTSD of OCD) baat kunnen hebben bij CGT, als de therapie hier maar zorgvuldig aansluit op het ontwikkelingsniveau. Om dit te laten aansluiten is er best veel creativiteit vereist van de therapeut. Het gebruik van visuele middelen helpt het kind vaak om iets te begrijpen. Iets puur verbaal uitleggen moet echt zoveel mogelijk ontweken worden. Ook moet er zoveel mogelijk gebruik gemaakt worden van specifieke, concrete en bekende voorbeelden. Spelletjes en poppen of andere spelfiguren kunnen helpen om een situatie na te bootsen.

In het meerendeel van de therapiesessies zullen ook de ouders aanwezig zijn. Ze zijn er niet alleen ter ondersteuning van het kind, maar ook zelf zullen zij CGT technieken aangeleerd krijgen. Daarnaast worden de opvoedingsvaardigheden getraind (zoals het aanmoedigen van adequate copingstrategieën), opdat zij handvatten toegereikt krijgen om de ontwikkeling van hun kind zoveel mogelijk te coachen.

Hoe wordt CGT toegepast bij kinderen (7 t/m 11 jaar)?

Veel RCTs beamen de effectiviteit van CGT bij kinderen (7 t/m 11 jaar), zolang ook hier de methoden en technieken aansluiten bij het ontwikkelingsniveau van het kind op dat moment. Een mix van verbale en non-verbale technieken moet worden gebruikt. Een geleide ontdekking kan helpen om kinderen hun eigen cognities te laten verbaliseren. Op een concrete (situatie-specifieke) manier worden kinderen geholpen met het omzetten van hun ‘rode gedachtes’ naar ‘groene gedachtes’ (gedachtebubbels met de kleur rood zijn niet behulpzaam – gedachtes die de kleur groen krijgen zijn wel behulpzaam). “Catch it, track it, change it” is het specifieke drie-stappen-proces dat een kind kan helpen om een gedachte te identificeren, evalueren en veranderen. Metaforen worden gebruikt om complexe of abstracte concepten om te zetten in concrete situaties die makkelijk te begrijpen zijn. Extra materiaal en middelen ter visualisatie zijn altijd goed om te gebruiken. Ook spelletjes, een quiz en/of het gebruik van cartoons (met gedachtebubbels) kunnen heel verhelderend werken tijdens de therapie.

Het resultaat van de therapie is niet per se beter wanneer de ouders (routinematig, en intensief) betrokken zijn bij de therapie: dezelfde resultaten worden behaald bij individuele (kind-therapeut) therapie! Dit gaat echter niet op wanneer de opvoedingsstijl een grote rol speelt in de oorzaak en het in stand houden van de problemen van het kind.

Hoe wordt CGT toegepast bij jongvolwassenen (12 t/m 17 jaar)?

Hoewel vaak wordt aangenomen dat alle soorten technieken ingezet kunnen worden vanaf de adolescentie (12 jaar), moet altijd alsnog kritisch gekeken worden naar het ontwikkelingsniveau. Abstracte concepten kunnen verduidelijkt worden met termen zoals ‘een donkere bril’ (bij een depressie) of ‘pop-ups’ op de computer (om automatische gedachten begrijpelijk te maken). Ook bij adolesenten geldt dat non-verbale materialen (zoals diagrammen) veel kunnen verduidelijken.

Momenteel wordt er veel aandacht besteed aan het inzetten van technologieën in het overbrengen van CGT. Er worden in toenemende mate bepaalde computerised CGT programma’s ontwikkeld (cCGT).

De autonomie en zelfefficiëntie van jongvolwassenen wordt zoveel mogelijk erkend en benadrukt, door de ouders niet intensief te betrekken bij de therapie. Uiteraard moet dit per geval bekeken worden. Therapie bij jongvolwassenen kan moeilijk zijn in termen van betrokkenheid en motivatie. Een oprechte therapeutische relatie is daarom zeer belangrijk. Twee aspecten van de therapeutische relatie die hierin extra aandacht verdienen zijn:

Objectief empirisme – openstaan voor het kritisch evalueren van geloven, aannames en cognities – is iets wat niet standaard aanwezig is. De “puber” is vaak overtuigd van zijn/haar eigen waarheid, wat niet moet resulteren in een strijd waarin de therapeut het kind probeert te overtuigen van het feit dat er ook andere meningen bestaan. Dit werkt vaak averechts. De therapeut dient een open en nieuwsgierige houding aan te nemen waarbij hij/zij het kind hun eigen visie kritisch gaan bekijken (Socratisch dialoog).

De samenwerkingsrelatie moet duidelijk en herhaaldelijk vastgesteld worden: samenwerken is het sleutelwoord, de therapeut is geen “betweter”! Wat voor de één werkt, werkt voor de ander niet, en jullie gaan hier samen achter komen.

Samenvattend stelt dit hoofdstuk dat de therapeut ten alle tijden de behandeling (de technieken) moet afstemmen op het ontwikkelingsniveau van het kind. Methoden en concepten zullen moeten worden aangepast op verschillende dimensies (simpel vs complex, abstract vs concreet) en zullen gepresenteerd worden met behulp van zowel verbale als non-verbale methoden.

Welke aspecten spelen een rol bij het evalueren van therapieën? - Chapter 4

Wat werkt voor wie, en waarom? Er is vooral veel onderzoek gedaan naar de vraag: wat is de impact van een bepaalde behandeling vergeleken met a) geen behandeling, en b) andere soorten behandelingen?

Wat is de oorzaak van een effectieve behandeling?

Het is moeilijk om een oorzaak aan te wijzen van een effectieve behandeling, vanwege de volgende factoren:

• Wanneer de mentale gezondheid van een kind na behandeling verbetert (correlatie), betekent niet dat door de behandeling komt (“correlation ≠ causation”).
• Het is immers ook mogelijk dat de verbetering komt door een derde (ongemeten) variabele, door psychosociale ontwikkeling en/of door spontaan herstel.
• Regressie naar het gemiddelde: het is zeer waarschijnlijk dat iemand die aanvankelijk veel problemen rapporteert, later automatisch minder problemen noemt. Dit is ook van toepassing op vragenlijsten die kort na elkaar werden afgenomen.
• Selectie bias van de personen die behandeld worden of behandeld zijn, in tegenstelling tot zij die halverwege stoppen met de behandeling, kan leiden tot een incorrecte en misleidende hoge proportie van “effectieve” behandelingen.
• Specifieke en aspecifieke effecten van behandelingen zijn soms moeilijk te onderscheiden.

Momenteel worden twee benaderingen gebruikt om de uitkomsten van een behandeling te beoordelen: RCTs, en het analyseren van routinematig verzamelde resultaten (gegevens gebruiken uit databases).

Wat houden RCTs en het analyseren van routinematig verzamelde data uit grote databases in?

RCTs worden gezien als de krachtigste bron van bewijs (“de gouden standaard”), omdat de onderzoekers hier ook rekening houden met andere invloedrijke factoren naast de behandeling. Hierdoor kunnen zij de gevonden verschillen wel degelijk toekennen aan de behandeling en derhalve punt 1) van hierboven oplossen. Door de proefpersonen willekeurig in groepen te verdelen, worden eventuele onbekende derde variabelen eerlijk verdeeld. Een veelgehoord kritiekpunt m.b.t. RCTs is dat de mensen die deelnemen aan dergelijke onderzoeken niet per se representatief zijn voor de klinische praktijk: ze hebben vaak minder ernstige en eenduidigere problemen dan dat in de praktijk vaak het geval is.

Een aanvullende manier om behandelingen te evalueren is door het gebruik van routinematig verzamelde resultaten uit grote databases. Symptoomscores die vóór en na behandeling verkregen zijn worden met elkaar vergeleken. Als iemand alleen van deze methode gebruik zou maken, is de afwezigheid van willekeurige toewijzing van participanten een groot kritiekpunt. Dit probleem kan opgelost worden door data te gebruiken vanuit RCTs of uit onderzoeken met een naturalistische controlegroep.

Een groot voordeel van het analyseren van uitkomstdata in vergelijking tot een RCT design is dat het ook de mogelijkheid geeft tot het analyseren van processen die niet gemakkelijk en ethisch gezien gemanipuleerd of willekeurig ingedeeld kunnen worden, zoals betrokkenheid en therapeutisch verbond.

Hoe bepaal je of een uitkomst klinisch significant is?

Of de data nu uit RCT of uit naturalistische studies komt, het is altijd moeilijk te bepalen wat volstaat als betekenisvolle (klinisch significante) uitkomst. Een statistische significante uitkomst is immers lang niet altijd klinisch significant. Enkele onderzoekers hebben indices ontwikkeld om dit te adresseren. De twee meest gebruikte methoden zijn:

Kijken naar herstel: als de symptoomscores van vóór de behandeling (te) hoog waren, en de scores na behandeling gemiddeld.

Het beoordelen van betrouwbare verandering: het analyseren van de hoeveelheid verandering waarvan met enige zekerheid gezegd kan worden dat dit voldoende is om ook werkelijk toe te schrijven aan de behandeling (en niet alleen door error).

Welke kritiek betaat op de routinematige manier om de uitkomst van behandeling te evalueren?

Hoewel enerzijds er veel interesse is om het routinematig evalueren van een behandeling een standaardonderdeel te maken van de klinische praktijk, is er ook veel kritiek. Veel therapeuten willen namelijk geen gestandaardiseerde vragenlijsten gebruiken om de impact van behandeling te evalueren. Hier zijn verschillende beweegredenen voor, bijvoorbeeld 1) omdat zij vinden dat deze manier van vastlegging niet de complexiteit kan bevatten, 2) omdat dit een administratieve last betekent wat de tijd voor persoonlijk contact met de cliënt beperkt, 3) omdat de gegevens gebruikt kunnen worden voor doeleinden die niet in het belang zijn van de cliënt (waarbij elke gemelde verbetering kan leiden tot zorgontslag en weigering van (verdere) dienstverlening).

Van wie is “de uitkomst”?

Vroeger werden routinematige evaluaties van behandelingen verkregen vanuit één of meerdere vragenlijsten die door de therapeut waren ingevuld. Dit is echter niet heel behulpzaam, aangezien therapeuten beïnvloedbaar zijn en de individuele behandelaar toch af moet gaan op zijn of haar eigen indruk (niet die van een vorige behandelaar). Derhalve ligt de focus nu meer op PROMS (door patiënt gerapporteerde uitkomsten) of PREMS (door patiënt gerapporteerde ervaringen). Verslagen van leraren kunnen nuttig zijn, aangezien leraren accuraat externaliserende symptomen (zoals agressie) kunnen waarnemen. Ze kunnen echter niet goed de internaliserende symptomen (zoals angst) beoordelen. Ouderverslagen kunnen soms ook handig zijn. Ondanks dat er sprake is van een bias (omdat zij de internaliserende problemen ook niet goed kunnen beoordelen en/of hun kind beoordelen vanuit hun eigen visie) kan het behulpzaam zijn wanneer de kinderen te jong zijn om zelf rapportages in te vullen.

Het wordt aangeraden dat therapeuten data verzamelen van meerdere perspectieven (minimaal het kind zelf, de ouder/verzorger en de behandelaar) waarbij de grootste waarde gehecht moet worden aan de rapportage van het kind. Vervelend is dat er over het algemeen (in maar liefst 75% van de gevallen) geen overeenstemming is tussen de perspectieven van het kind, de ouder of de behandelaar in termen van de problemen waarvoor aanvankelijk hulp gezocht werd.

Bij het bepalen van de uitkomst moet zorgvuldig bepaald worden naar welke domeinen er gekeken wordr (bijvoorbeeld: symptoomvermindering, verbeterd functioneren op school of thuis), aangezien verbetering in het ene domein niet garant staat voor verbetering in het andere domein.

De eerste meting van het domein vindt plaats wanneer het kind voor het eerst binnenstapt bij de therapeut. De tweede meting vindt plaats op een moment dat vooraf bepaald is, bijvoorbeeld aan het eind van de behandeling, of zes maanden na de behandeling. Het probleem hierbij is de lage response rate van mensen bij de tweede meting: de data die mist bij de tweede meting is niet willekeurig en impliceert dus een systematisch verschil tussen twee groepen. Volgens Clark en collega’s (2008) zijn mensen die geen data inleveren bij de tweede meting vaak niet betrokken (genoeg) zijn geweest bij de behandeling of zijn zij op de één of andere manier ontevreden met de behandeling, waardoor conclusies van deze oneerlijke data zal resulteren in een overschatting van de “effectiviteit” van de behandeling.

Hoe wordt de informatie verkregen uit uitkomstanalyses gebruikt ten behoeve van de praktijk?

Wat kunnen we voor de praktijk betekenen, met de informatie die verkregen is uit uitkomstanalyses? In principe zijn er drie mogelijkheden:

Het kwalitatief onderzoeken en analyseren van data: als therapeuten kwalitatief zouden kijken naar de data kunnen ze bijvoorbeeld achterhalen welke technieken over het algemeen gerelateerd zijn aan een betere uitkomst (bijvoorbeeld: wanneer patiënten het gevoel hebben dat er naar ze geluisterd wordt heeft een positievere invloed op de uitkomst dan dat de therapeut verklaringen geeft voor het probleem).

Het traject van een individu volgen: n elke sessie wordt de voortgang in kaart gebracht en wordt feedback gegeven over de sessie. Als er geen verandering is na, zeg, vijf meetings, is het volgens Miller en collega’s (2006) zinvol dat een andere therapeut ingezet wordt om zo een slechte uitkomst en drop-out te voorkomen.

Een bundel aan uitkomstdata gebruiken voor benchmarking: uitkomsten kunnen ook (bijvoorbeeld jaarlijks) vergeleken worden tussen instellingen.

Hoe worden academici en behandelaren samengebracht?

Volgens de auteurs van het boek zijn er drie veelbelovende wegen die ingeslagen kunnen worden om de therapieën voor kinderen en jongvolwassenen beter te kunnen analyseren:

1. Het analyseren van individualiteit in termen van veranderingstrajecten. Bij het evalueren van psychotherapieën wordt vaak gefocust op de gemiddelde veranderingen van groepen. Hierdoor kunnen werkelijke effecten op bepaalde subgroepen over- of onderschat worden. Daarnaast is ook vaak veel variatie binnen (sub)groepen in termen van o.a. gerapporteerde verbetering. In plaats van een top-down approach is een bottom-up approach wellicht beter in het achterhalen van de werkelijke effecten van een therapie, wanneer gekeken wordt naar het individuele traject.
2. Het analyseren van meer genuanceerde modellen van processen en uitkomsten. Door de enorme focus op (het willen ontwikkelen van) causale modellen voor specifieke diagnoses, is er weinig aandacht over voor meer genuanceerde modellen m.b.t. veranderingsprocessen en uitkomsten. In een dergelijk genuanceerd model ligt de focus op netwerken van symptomen die bepaald worden door meerdere factoren en ook invloed uitoefenen op meerdere factoren. Door het in kaart brengen van dergelijke netwerken (links en interacties met symptomen) kan – op individueel niveau of op groepsniveau – meer inzicht geboden worden in de gebieden waar verandering mogelijk is. Een voorbeeld bij dit verhaal is de ontwikkeling van gepersonaliseerde methodiek: hoewel pen-en-papier vragenlijsten nog steeds de norm zijn, komt er steeds meer aandacht voor online vragenlijsten. Een groot voordeel van online vragenlijsten is dat de vragen gehaald kunnen worden uit een item bank, en dat de geselecteerde vraag afhankelijk is van een eerder gegeven antwoord.
3. Het verder ontwikkelen van de banden tussen academici en behandelaars. Behandelaren moeten meer op de hoogte zijn van de gevonden resultaten door academici, en visa versa.

Wat houdt de betrokkenheid van een cliënt in? - Chapter 5

Wat houden de therapeutische betrokkenheid en therapeutische samenwerkingsrelatie in?

De betrokkenheid is essentieel voor de effectiviteit van de behandeling. Allereerst kan de betrokkenheid gemeten worden door twee factoren te analyseren: het opdagen van de cliënt (het gedragsmatige component: maakt hij het huiswerk, komt hij opdagen) en de behandelingsgetrouwheid (een attitudecomponent: hoe staat hij tegenover de behandeling, is er sprake van emotionele investering en toewijding). Beiden zijn nodig voor een effectieve behandeling.

Ten tweede kan betrokkenheid ook gezien worden als een proces waarin bovenstaande twee factoren (opdagen en behandelingsgetrouwheid) gepromoveerd worden door het vaststellen van een therapeutische samenwerkingsrelatie. Volgens Karver en collega’s (2005) bestaat deze relatie uit drie banden:

1. Een emotionele-affectieve band (waarin onder andere concepten als vertrouwen en acceptatie centraal staan);
2. Een cognitieve band (zoals dezelfde doelen hebben);
3. Een gedragsmatige band (waaronder samen aan taken werken).

Adolescenten zitten vaak niet op eigen initiatief tegenover de therapeut. Ruim 50% van hen stoppen voortijdig met de behandeling. Daarnaast zijn 50-77% niet behandelingsgetrouw buiten de behandelingskamer. 25-50% van alle adolescenten die belanden op de crisisafdeling komen niet terug voor een tweede afspraak.

Welke factoren beïnvloeden de betrokkenheid van adolescenten?

Adolescentgerelateerde factoren: een ouder kind, het mannelijke geslacht, behoren tot een etnische minderheidsgroep en een lage socio-economische status verlagen de betrokkenheid van de adolescent. Ook licht ernstige problemen en goed algemeen functioneren verlagen de betrokkenheid, behalve wanneer het hier gaat om middelenmisbruik of een gedragsstoornis.

Familiegerelateerde factoren: veel stress thuis, ouders die lage verwachtingen hebben van de behandeling, een lage socio-economische status en de visie van de ouders op praktische barrières (transport, financiële lasten, inplannen) verlagen de betrokkenheid van het kind bij de behandeling.

Therapiegerelateerde factoren: de barrière voor cliëntbetrokkenheid is vooral de onbekende sociale situatie waarin hij/zij zich ongemakkelijk en incompetent voelt.

Therapeutgerelateerde factoren, factoren die de betrokkenheid verhogen zijn:

• Therapeutisch gedrag dat uitnodigt tot participatie;

• De bereidheid om op een echte, realistische, eerlijke manier contact te maken met het kind waarbij zijn/haar perspectief gerespecteerd wordt;

• Het ontwijken van zeer emotionele onderwerpen in de eerste sessies;

• Een goede samenwerking met de (ondersteunende) ouders;

• Het benadrukken van de vertrouwelijkheid van hetgeen gezegd wordt;

• Het gebruiken van simpele, duidelijke bewoordingen.

De relatie tussen de samenwerkingsrelatie behandelaar–adolescent en de uitkomst van de behandeling is sterker bij gedragstherapieën dan bij niet-gedragstherapieën.

Welke interventies kunnen de betrokkenheid verhogen?

De twee belangrijkste interventies om de betrokkenheid te verhogen is door middel van een therapeutic assessment (TA) en door motivationeel interviewen (MI).

Therapeutic assessment (TA)

De eerste sessie is vaak belangrijk voor het creëren van betrokkenheid. Derhalve pleit het boek voor een zogenoemde therapeutic assessment (TA) tijdens de eerste sessie. Eerst wordt de psychosociale geschiedenis in kaart gebracht en wordt een risicotaxatie gedaan (circa 1 uur). Na een pauze van 10 minuten volgt nog een halfuur waarin het volgende wordt gedaan: gezamenlijk het voornaamste probleem identificeren, een diagram maken die de vicieuze cirkels representeren waardoor de symptomen blijven aanhouden, het verhogen van de motivatie om dit te veranderen, de ‘exits’ van de vicieuze cirkel te analyseren en dit diagram en de exits beschrijven in een duidelijke brief.

Motivationeel interviewen (MI)

Het is onwaarschijnlijk dat iemand 0% of 100% gemotiveerd is om iets te doen. Motivatie varieert over tijd, kan heel specifiek zijn en is inter-persoonlijk (door bronnen te gebruiken van anderen). De principes van MI zijn als volgt:

• Toon empathie door reflectie (niet d.m.v. een “goed” of “slecht” oordeel)
• Creëer die discrepantie tussen hoe de dingen nu zijn en hoe het kind ze wil hebben
• Motiveer zelfefficiëntie door te focussen op eerder behaalde successen en de zelfredzaamheid
• Speel met weerstand: als het kind weerstand biedt, ontwijk dan even het onderwerp en verander je strategie. Las eventueel een pauze in. Ontwijk discussies!

Nuttige responses voor de therapeut zijn als volgt:

• Empathische reflectie: je lijkt boos om hoe vandaag gelopen is?
• Een versterkte reflectie (de gemaakte opmerking overdrijven). Kind: de meeste vrienden blowen. Therapeut: dus als jij zou stoppen, blijven er geen vrienden over?
• Een dubbele reflectie op zowel de positieve als negatieve kant van iets: je bent gefrustreerd dat je lang moest wachten EN je besloot om te wachten tot ik er was.
• Re-framen. Kind: mijn moeder zeurt constant dat ik moet stoppen met mezelf snijden. Therapeut: het klinkt alsof je moeder erg bezorgd is over je.
• Stel een open vraag: wat ervaar je nu?
• Verander van het onderwerp: ik merk dat je nu moeilijk over een depressie kan praten, zullen we het over iets anders hebben? Wat doe je graag na school?
• De non-directieve componenten van MI kunnen onthouden m.b.v. het acronym BROS: bevestig de sterke punten en de pogingen om te veranderen, reflecteer, (stel) open vragen, en vat samen.

Psycho-educatie

Informatie geven over de oorzaken, symptomen, risico’s, het klinische beloop en behandelopties van een stoornis verhoogt ook de betrokkenheid in het behandelproces.

Het benoemen van de barrières voor de behandeling

Het simpelweg benoemen van dingen die in de weg staan van een effectieve behandeling kan ook de mate van betrokkenheid verhogen.

Gezamenlijk een samenwerkingsverband opstellen

Door het kind zoveel mogelijk van zijn eigen leven in te laten brengen in de CGT (door vriendjes of vriendinnetjes en eigen hobby’s te betrekken) verhoog je de betrokkenheid.

Wat is de systemische benadering in CGT? - Chapter 6

CGT is per definitie een zeer dynamisch samenwerkingsproces waarin de therapeut en de cliënt gezamenlijk inzicht creëren in de manier waarop de huidige problemen zijn ontstaan en hoe ze in stand gehouden worden. Dit inzicht – de formulering – wordt vaak opgeschreven, maar kan ook verbaal overgebracht worden. Het vermeld expliciet de verbanden tussen de “vier responssystemen” (cognitief, emotioneel, gedragsmatig en fysiek) in de huidige probleemsituatie en het verklaart hoe deze reacties gerelateerd zijn aan de onderliggende overtuigingen over het zelf, over anderen en over de wereld (zie schema hieronder). Elke stressvolle situatie ontlokt een respons in elk van de domeinen. Deze formulering wordt geleidelijk opgebouwd m.b.v. Socratische dialogen om een geleide ontdekking te promoten waarin de therapeut de cliënt slechts begeleid. De cliënt komt zo niet alleen achter de vicieuze cirkels in zijn leven die de problemen veroorzaken of in stand houden, maar ook achter zijn sterke punten en bronnen. Wanneer CGT gebruikt wordt bij kinderen (onder de 18) is het essentieel om ook de ontwikkeling, de hechting en familie, contextuele en culturele factoren mee te nemen om te kunnen voldoen aan de unieke behoeftes van elk kind. In pragmatisch opzicht moet er ook eerst worden voldaan aan de primaire fysieke en emotionele veiligheid voordat er wordt geprobeerd om de “hogere processen” te adresseren.

Wat is de traditionele structuur van individuele CGT behandelingen?

Cliënten leren begrijpen hoe een respons in het ene systeem wellicht elementen in andere systemen heeft vergroot, wat leidt tot een disproportionele uitvergroting van de symptomen. In de behandeling wordt de cliënt zo actief mogelijk betrokken in de herformulering, ofwel, het invullen en vervolgens veranderen van onderstaand schema.

Welke CGT behandelstructuren passen bij kinderen, families en het bredere systeem?

Veel psychologen proberen bovenstaand model te simplificeren wanneer het bij kinderen gebruikt wordt. Hierbij is het wel van essentieel belang dat alsnog alle vier de systemen worden betrokken in de formulering! Wanneer een dergelijk viersysteem formulering wordt gebruikt, wordt dit daarnaast op een systemische manier gedaan – i.t.t. de traditionele structuur van CGT behandelingen. Met andere woorden: het systeem van het kind (de ouders, broers/zussen en het bredere systeem zoals school, hobby’s en vriendjes, vriendinnetjes) worden ook meegenomen. Het kind staat hierin centraal (zie een voorbeeld van een dergelijk systemische CGT behandelstructuur in het figuur hieronder). De directe klachten, wensen, gedachtes, emoties en gedragingen van de meest betrokken personen in directe omgeving van het kind (meestal de ouders) en elke grote levensgebeurtenis, die mede de onderliggende overtuigingen van het kind kunnen hebben gevormd, worden dus ook verwerkt in de formulering. Het kind en de ouders worden gevraagd om een probleemlijst te formuleren: wat vind jij de problemen en hoe ernstig vind je deze?

Wat zijn de veranderingen waar je op hoopt? Dit benadrukt expliciet de verschillen in probleemperceptie en brengt de motivatie voor verandering aan het licht. Deze structuur wordt nooit in al haar complexiteit in één keer gepresenteerd aan het kind. Desalniettemin is dit wel het uitgangspunt waar, hetzij op een gesimplificeerde manier, naartoe gewerkt wordt. Dit gebeurt altijd geleidelijk en in overeenstemming met het begrip/ontwikkelingsniveau van het kind.

Het verwerken van de ontwikkeling, inzichten vanuit andere psychotherapieën en hechtingsprocessen in de formulering

Ontwikkelingsproblemen en biologisch intrinsieke moeilijkheden worden ook meegenomen in de formulering. Hierbij is het altijd belangrijk om de sterke punten en de pogingen van het kind om iets te verbeteren te benadrukken en aan te moedigen. In het geval van een kind met ADHD kan het primaire gebrek, bij kind A is dit bijvoorbeeld het impulsieve gedrag, geïdentificeerd worden samen met andere in stand houdende of versterkende factoren zoals de ouderlijke cognities of gedragingen. Onrealistische verwachtingen en de consequenties hiervan kunnen daardoor ook in kaart worden gebracht. Door de dynamische en empirische aard van de formulering is er per definitie sprake van een integratieve benadering, waarin inzichten vanuit andere psychotherapieën zijn verwerkt. Ook de hechtingsprocessen kunnen gereflecteerd worden in de formulering, door de hechtingsgerelateerde gedragingen en affecten – die gemediëerd worden door cognities - te observeren op elk van de vier systemen en van daaruit o.a. de selectieve waarneming van de ouders, de onrealistische verwachtingen, de aannames en de normen aan te pakken.

Wat houdt de viersystemen systemische CGT in?

Tot op de dag van vandaag is er weinig wetenschappelijke ondersteuning die ons kan vertellen voor welke populaties en klinische situaties de systemische CGT interventies effectief zijn. Dit zal daarom per geval door de behandelaar zelf beoordeeld moeten worden.

Ongeacht de toepassing gaat systemische CGT altijd expliciet uit van de vier systemen en worden zelfreflectie en geleide ontdekking allebei sterk gestimuleerd door het gebruik van Socratische dialogen en empirisch onderzoek (waaronder recent event analysis). Er zijn vier mogelijke toepassingen van de systemische CGT:

• Alleen met het kind (individueel): In het geval van dergelijke individuele sessies is het belangrijk om het kind aan te moedigen om buiten zichzelf te kijken, omdat zij vaak de kamer inkomen met een erg interne focus (bijvoorbeeld schuldgevoelens). Veel systemische factoren kunnen goed in kaart gebracht worden door het kind zelf, wat daarna als basis kan dienen voor familiesessies.
• Met het kind en de ouders/verzorgers: Ouders kunnen betrokken worden in de therapie als zijnde bemiddelaars, co-therapeuten of als cliënten (zie hoofdstuk G). Pragmatische factoren en de formulering bepaalt welke rol gepast is.
• Met de hele familie: Socratische recent events analysis van zowel recente problemen als recente positieve gebeurtenissen vormen de basis van een systemische CGT behandeling waarin de hele familie samenwerkt. Om ervoor te zorgen dat de familieleden hun natuurlijke verdedigingsmechanismes laten vallen (en ze dus niet direct reageren en zich verdedigen), moet er sprake zijn van een vertrouwde, veilige therapeutische relatie. Op deze manier komen alle perspectieven en problemen op tafel, waar constructief mee gewerkt kan worden. Iedereen wordt gevraagd te reflecteren op eigen en andermans ervaringen en reacties. Er moet opgelet worden dat de nadruk niet komt te liggen op één iemand die zou moeten veranderen!
• Met het bredere systeem: Dit helpt om een totaalpakketje te kunnen geven aan andere helpende organisaties zodat er hulp vanuit meerdere kanalen kan worden aangeboden. Het geeft de context aan waarin het kind zich bevindt.

Het integreren van ontwikkelingsfactoren, hechtingsfactoren en familie- en bredere systeemfactoren in de CGT behandeling met kinderen, jonge mensen en families kent veel voordelen, daar het kinderen en families helpt om de dingen (beter) te begrijpen en de mogelijkheden voor verandering te ontdekken.

Waarom is het belangrijk om samen te werken met ouders/verzorgers in CGT? - Chapter 7

Ouderlijke factoren worden regelmatig geassocieerd met het ontwikkelen van emotionele en gedragsmatige problemen bij het kind. Psychische stoornissen lijken vaak in de familie te zitten en omgevingsfactoren spelen een grote rol in de uiting hiervan. Daarom is het essentieel dat er sprake is van ouderlijke betrokkenheid in de (CGT) behandeling van kinderen. Echter, de manier waarop en de mate waarin ouders betrokken worden is minder eenduidig. Er moet altijd rekening gehouden worden met twee factoren: 1) de associaties tussen de ouderlijke factoren en de psychische problematiek bij het kind zijn vaak slechts bescheiden, en 2) studies die de uitkomsten van individuele child-based CGT hebben vergeleken met family-based CGT laten lang niet altijd een superioriteit zijn van de laatste. Hoewel deze bevindingen onderhevig zijn aan methodologische beperkingen, maakt het ons wel bewust van de nuances die er bestaan m.b.t. ouderlijke betrokkenheid.

Welke manieren zijn er om de ouders in de behandeling te betrekken?

Volges Stallard (2005) kunnen ouders die betrokken worden in de behandeling van hun kind vier rollen aannemen:

1. Bemiddelaar: zorgen dat het kind aanwezig is en de huiswerkopdrachten maakt, zelf sessies bijwonen in het kader van psycho-educatie en voortgangsresultaten.
2. Co-therapeut: het stimuleren van het gebruik van de vaardigheden in het dagelijkse leven van het kind, die in de behandeling zijn aangeleerd.
3. Co-cliënt: de ouderlijke factoren (zoals ouderlijk gedrag, opvoedingsstijl) worden tegelijk met de kindfactoren behandeld.
4. Cliënt: alleen de ouderlijke factoren zijn de focus van de behandeling.

In de praktijk nemen ouders vaak verschillende rollen aan op verschillende momenten gedurende de behandeling.

Wat zijn mogelijke ouderlijke invloeden op de cognities en gedragingen van het kind?

Er zijn significante correlaties tussen de cognitieve biases van de ouder en die van het kind, waaronder de (maladaptieve) attributiestijl, disfunctionele attitudes en de neiging om iets als dreigend te interpreteren. Ook de verwachtingen van de ouders spelen een grote rol: geloven dat je kind kwetsbaar is in een gevaarlijke wereld leidt tot ouderlijke gedragingen die de ontwikkeling van angst in het kind juist promoten. Eén van de routes waarop ouders onaangepast gedrag bij het kind kunnen bewerkstelligen is door de verbale route (discussiëren). Daarnaast geldt het gedrag van de ouders ook als voorbeeldgedrag voor het kind. Ook de rollen van negatieve bekrachtiging van aversief gedrag (straffen), een inconsistente en strenge methode van disciplineren en een gebrek aan warmte jegens het kind zijn gedragingen die ten nadelen komen van de gezonde ontwikkeling. Ten slotte is het belangrijk dat je het kind niet tegenhoudt in het socialiseren: hij of zij leert en oefent op deze manier in een andere omgeving om te gaan met kinderen die anders denken en doen, waardoor hij of zij adequate cognities en gedragingen eigen leert maken.

Welke veelvoorkomende (cognitief-gedragsmatige) vicieuze cirkels in de familie bestaan er?

Een voorbeeld van een veelvoorkomende cognitief-gedragsmatige vicieuze cirkel met betrekking tot een kind met angstige gevoelens is als volgt:

Hoe betrek je ouders in de behandeling?

Als kinderen bereid zijn om behandeld te worden en de ouders goed reageren op de voortgang van het kind, dan is het genoeg als de ouder de rol aanneemt als zijnde bemiddelaar. Als het kind door de problemen die hij/zij heeft niet mee wilt doen in de behandeling is er aanzienlijk meer ouderlijke betrokkenheid nodig. Ook moeten ouders meer betrokken worden in de behandeling als ouderlijke factoren een belangrijke rol spelen in het in stand houden van de problemen. Bijvoorbeeld, soms is de ouder ervan overtuigd dat het kind nog steeds erg angstig is, terwijl het kind zeker vooruit gaat. Hierdoor staat de ouder in de weg van de verdere ontwikkeling.

De aard van de problemen van het kind

Wanneer kinderen moeilijk gedrag vertonen en weigeren om naar school te gaan, is ouderlijke betrokkenheid bij de behandeling cruciaal. Het is niet duidelijk wat de invloed is van de moeder in vergelijking tot de vader (of andersom). Wel is duidelijk dat het gedrag van het kind meer verbetert en de veranderde opvoedingsstijl een groter gunstig effect heeft wanneer ook de vader betrokken is in de behandeling (en niet alléén de moeder).

De leeftijd van het kind

In vergelijking tot adolescenten zijn jongere kinderen afhankelijker van hun ouders in termen van sociale steun en bekrachtiging, waardoor de betrokkenheid van de ouders extra belangrijk is. Adolescenten daarentegen hebben vaker conflictueuze relaties met hun ouders dan jongere kinderen. Over het algemeen is er niet genoeg bewijs dat family-based CGT effectiever is in het behandelen van angststoornissen dan individuele (child-based) CGT. Recente studies benadrukken steeds meer de positieve uitkomsten van kinderen jonger dan 10 jaar met angststoornissen wanneer alleen de ouders behandeld worden!

De aanwezigheid van ouders met psychische problematiek

Wanneer de ouders kampen met psychische problematiek is de kans op een succesvolle CGT behandeling kleiner. Wanneer zij in remissie zijn, vermindert dit het problematische gedrag van het kind. Er is echter meer onderzoek nodig om te achterhalen welke factoren precies aangepakt moeten worden om alsnog een succesvolle behandeling te bewerkstelligen.

Obstakels m.b.t. ouderlijke betrokkenheid

Hoewel de mate van ouderlijke betrokkenheid varieert per geval, is het altijd belangrijk dat zij de rationale achter de behandeling begrijpen, dat ze betrokken zijn in het beoordelen van de voortgang van hun kind en dat ze het maken van de huiswerkopdrachten stimuleren.

Het is belangrijk dat er een samenwerkingsverband bestaat tussen de therapeut en de ouders. Om uitval te voorkomen is het volgens Ingoldsby (2010) onder andere belangrijk dat mogelijke obstakels voor de behandeling expliciete geïdentificeerd en besproken worden, evenals de verwachtingen van de behandeling.

Overkoepelende processen

Er zijn enkele overkoepelende processen die een behandeling succesvol maken. Alle goede CGT is van nature een samenwerking. Ten tweede kan het gebruik van humor zeer nuttig zijn in het verminderen van de spanning en het overbrengen van moeilijke boodschappen. Ten derde helpt het gebruik van metaforen in het overbrengen van een complexe of bedreigende boodschap aan de ouders. Een veelgebruikte metafoor is bijvoorbeeld “Botox gezicht” waarin de ouders hun eigen emotie verborgen moet houden van het kind zodat ze leren controleren welke emotie ze willen dat hun kinderen zien. Ten vierde is supervisie gedurende de behandeling cruciaal.

Aanvankelijke obstakels (voorafgaand aan hun besluit om betrokken te zijn)

Soms komt het als complete verrassing voor de ouder dat de therapeut een actieve rol van hem of haar verwacht. Dit zijn enkele reacties die je als therapeut kan krijgen:

“Ik ben niet degene met het probleem.” In deze situatie wordt benadrukt dat we de ouder niet de schuld geven van het probleem, maar dat hij/zij wel de aangewezen persoon is om het kind te helpen. Ook biedt hun betrokkenheid een kans voor hen om meer te leren over de problemen van zijn/haar kind en een kans om vaardigheden aan te leren om in de toekomst hier beter mee om te kunnen gaan.

“Ik heb het te druk”. Het leven van ouders is vaak druk en soms moet een therapie flexibeler worden aangeboden, zoals in de vorm van avondsessies of therapie aan huis. Andere keren is “ik heb het te druk” slechts een smoes om te verdoezelen dat de ouder vindt dat hij/zij er niet klaar voor is om betrokken te worden. Dit is iets wat de therapeut zorgvuldig nader moet onderzoeken.

“Ik ben geen psychiater”. Soms wordt verwacht dat de ouders thuis blootstelling- of gedragsexperimenten uitvoeren. Voorafgaand aan elk “experiment” moet gevraagd worden of zij het OK vinden om dit te doen, en moeten zij gerustgesteld worden dat 1) er niks van hen gevraagd zal worden dat het kind kan schaden, en 2) het niet erg is als iets niet volledig volgens plan verloopt.

Latere obstakels (na besloten te hebben om actief betrokken te zijn)

Enkele latere obstakels die in het verloop van de behandeling de kop kunnen opsteken zijn de veranderende mentale gezondheid van de ouders, het meemaken van life events, en een gebrek aan steun van de partner.

Andere praktische obstakels

Er is vaak al sprake van een moeilijke ouder-kind relatie door de bestaande problematiek. Er moet eerst gewerkt worden aan deze relatie, voordat er effectief gewerkt kan worden met de ouder. Ook kent elke therapie ups en downs en dient de ouder hier op voorbereid te worden, in zoverre dit natuurlijk mogelijk is. Het is immers niet altijd makkelijk voor de ouder om iets wat hij/zij normaliter wel doet te moeten laten van de therapeut, of andersom. Ten slotte, aan het einde van de therapie moet ervoor gezorgd worden dat de therapeut niet alle credit krijgt van de ouders: de ouders moeten geprezen worden voor hun eigen deel en gerustgesteld worden dat ze vanaf dit punt verder kunnen zonder begeleiding van de therapeut. Er moeten realistische verwachtingen bewerkstelligd worden m.b.t. de ontwikkeling van het kind de komende maanden/jaren.

Zijn de meeste psychotherapeutische interventies ook geschikt voor mensen met een andere culturele achtergrond? - Chapter 8

In het vervolg zal de afkorting BME verwijzen naar mensen met een “black and minority ethnic” achtergrond. De meeste psychotherapeutische interventies zijn ontwikkeld voor en toegepast op (blanke) mensen met een Westerse cultuur: zijn dergelijke interventies wel even geschikt voor, en effectief bij mensen met een andere culturele achtergrond? In termen van toegankelijkheid en gepastheid van de geboden services sluiten veel hulpverlenende instellingen goed aan bij de Westerse cultuur, maar niet bij de behoeftes van BME populaties.

Wat wordt bedoelt met culturele competentie?

De culturele competentie van de therapeut refereert naar de vaardigheid van de therapeut om BME kinderen en hun families succesvol te betrekken in de interventie. De diversiteit binnen een BME groep moet natuurlijk altijd erkend worden.

Wat is de effectiviteit van CGT bij BME kinderen en families?

CGT wordt vaak routinematig gebruikt bij volwassenen uit BME groepen, hetzij in een cultureel aangepaste vorm. Denk hierbij aan het etnisch matchen van de therapeut met de cliënt, het overbrengen van de therapie in de moedertaal van cliënt, het vertalen van materiaal en het rekening houden met culturele normen en waardes van de cliënt. Aangepaste vormen van CGT zijn minstens even effectief, soms effectiever, dan de niet-aangepaste vorm. Ze zijn vooral effectiever bij cliënten die de (Westerse) cultuur weinig eigen hebben gemaakt en waar de taal van de therapeut en cliënt gematched zijn. Bepaalde specifiek ontwikkelde programma’s voor ouders uit BME groepen kunnen voordelen bieden in termen van verhoogde betrokkenheid en een hoger percentage mensen die de behandeling helemaal afmaken.

Hoe kunnen de betrokkenheid en de effectiviteit van de interventie verhoogd worden?

De variaties in identiteiten en culturen binnen populaties (gebaseerd op sociale klasse, seksualiteit, en dergelijke) benadrukken de heterogeniteit in culturele ervaringen. Derhalve pleiten de auteurs van het boek voor niet voor een cultuurspecifieke benadering van de therapeut, maar voor een processpecifieke benadering. Twee voorbeelden van procesgebaseerde modellen is het model van Hays (2009) en het werk van Falicov (1995). Dergelijke modellen bieden een framework voor de therapeut voor het werken met etnisch verschillende doelgroepen. Bijvoorbeeld, Hays’s model (2009) genaamd “Tien stappen tot culturele competentie” benadrukt dat de therapeut weet moet hebben van cultureel bepaald “respectvol gedrag”, dat hij/zij cultuurgerelateerde sterke punten moet gebruiken, de culturele omgevingsfactoren en cognitieve factoren onderzocht moet hebben en dat hij/zij benadrukt dat de behandeling draait om samenwerking, en niet confrontatie.

Binnen de culturele competentie valt de algehele competentie in het vormen van een therapeutische relatie met de cliënt, het kunnen analyseren en formuleren van de ervaren problemen en de vaardigheid om de interventie over te brengen. Naast essentiële kwaliteiten zoals empathie, warmte en oprechtheid kan het belang van een respectvolle, niet-oordelende en samenwerkende houding in het werken met cliënten van BME populaties niet genoeg benadrukt worden. Houd ook rekening met de “kleine dingen”, zoals gepaste vormen van begroetingen (voornaam, handdruk, oogcontact?). In termen van het analyseren en formuleren van de ervaren problemen geldt dat het perspectief van de cliënt de voornaamste focus moet zijn en dat de nadruk moet liggen op de de huidige problemen en gezamenlijk vastgestelde gebieden waar binnen verandering kan plaatsvinden. De normen en waarden van de cliënt kunnen echter aanzienlijk verschillen van die van de therapeut, en het is niet de bedoeling om de cliënt te “overtuigen” om andere normen en waarden te hanteren. Immers, wat voor de één absoluut niet zou werken, is voor de ander heel nuttig. Het is volgens Rathod en collega’s (2010) daarom belangrijk om gezamenlijk te bepalen wat functioneel is voor die cliënt binnen zijn/haar cultuur, gegeven zijn/haar normen en waardes.

Een veelgehoord probleem bij BME populaties is dat het (jongere) kind zich (door scholing en omgang met leeftijdsgenoten) zich veel sneller aanpast aan de (Westerse) cultuur dan de ouders. Vooral tijdens de adolescentie, een periode waarin bij Westerse kinderen de nadruk ligt op onafhankelijkheid, kan dit hevig botsen. Het is hierbij belangrijk dat de therapeut niet klakkeloos aansluit bij de adolescent (aangezien diens normen en waarden dichter bij de eigen normen en waarden van de therapeut liggen) en zich hiermee afstoot van de ouders. Probeer veilige middle ground te vinden – sluit compromissen, die wel in het belang zijn van de psychosociale ontwikkeling van het kind.

Bij een grondige analyse en formulering van de problemen van kinderen en families van BME populaties moet niet vergeten worden om ook de beschermende factoren aan te kaarten. Het aanpassen aan een nieuwe cultuur neemt uiteraard veel stress met zich mee, maar er zijn ook zeker gerelateerde factoren die deze stress verminderen:

• BME cliënten hebben vaak een breder en dieper sociaal netwerk voor steun.

• Bi-culturele competentie is gunstig voor het kind: veel mensen zijn bang voor een “cultuur clash”, maar het is vaak juist zo dat kinderen die opgroeien in twee werelden beter zijn in het zien van verschillende perspectieven en overtuigingen.

• Een sterke en veilige etnische identiteit, net als bepaalde religieuze overtuigingen, is gerelateerd aan een groot psychosociaal aanpassingsvermogen.

Buiten de therapiekamer

Therapeuten hebben de neiging om te focussen op interacties en gebeurtenissen binnen de therapiekamer: niet op het hele systeem. Het is belangrijk om te denken over de structuur van onze gezondheidsdiensten en de obstakels in termen van betrokkenheid, effectiviteit en toegankelijkheid van kinderen en families met een BME achtergrond. Het Building Bridges project werd opgezet om de betrokkenheid en toegankelijkheid van de zorgverlening bij BME groepen te verhogen. Zo werd ontdekt dat een niet-pathologiserende en oplossingsgerichte therapie de voorkeur kreeg, met de nadruk op de cliënt zijn/haar eigen visie van het probleem, zijn/haar sterke punten en de manier waarop hij/zij denkt dat verandering kan plaatsvinden. Het Fathers and Sons project is opgezet om te kunnen voldoen aan de behoeftes van een specifieke groep, namelijk de Somalische, Yemeni en Black British vaders en zonen wiens relatie zeer lijdde onder de generatieverschillen en de ervaringen van migratie, discriminatie en het bi-culturele leven.

Conclusie

Het moge duidelijk zijn dan culturele waarden en overtuigingen een essentieel component vormen van werken met kinderen en families met een BME achtergrond. Naast het werken volgens een procesmodel is het voor therapeuten ook belangrijk om te denken over specifieke benaderingen voor specifieke BME groepen. De volgende vragen zijn hierbij belangrijk: wie bepaalt welke interventie wordt gebruikt en hoe therapeuten worden getraind? Wat wordt geleerd? Om tot antwoorden te komen is het essentieel dat er wordt samengewerkt met deze groep service gebruikers en de bredere communie.

Wat is het effect van werken met de school en de brede, sociale context van het kind? - Chapter 9

De CGT heeft haar wortels in de sociale leertheorie en is een framework waarin de relatie tussen de cognities, emoties en gedragingen van een individu wordt onderzocht binnen een specifieke context. Kinderen leven in meerdere omgevingssystemen: familie, school, sportclubs, buurtkinderen, enzovoorts. Samen met de ouderlijke invloed speelt de school een hele krachtige rol in het leven van het kind. Werken met de school kan daarom veel betekenen voor de effectiviteit van de behandeling.

De impact van de sociale omgeving is in CGT bij kinderen groter dan bij volwassenen, omdat kinderen nog zeer afhankelijk zijn. Het is een grote uitdaging voor de therapeut om alle sociale omgevingen van het kind te begrijpen. Als een therapeut binnen een schoolsetting werkt of vanuit de thuisomgeving van het kind is er makkelijker zicht te krijgen op belangrijke in stand houdende factoren (zoals de omgang met leeftijdsgenoten op school, of de familiedynamiek thuis). Ook is het makkelijker om contact te maken met sleutelpersonen in het leven van het kind.

Hoe kan men toegang krijgen tot therapeutische steun?

Volgens Kadzin en collega’s (1997) zijn er meerdere praktische barrières die het kind en de familie ervan weerhouden om aanwezig te zijn bij de sessies, zoals de afstand naar de kliniek en afspraken op lastige tijdstippen. CGT aanbieden in een vertrouwde en toegankelijkere setting vergroot de kans dat de gepaste interventie ook goed overgebracht wordt op het kind en diens ouders.

20% van de jonge mensen ervaren significante stress op een bepaald moment in hun schoolcarrière, ruim 11% ervaart significante psychische problemen op de middelbare school. Het zijn vaak de ouders die zich wenden tot de school als er emotionele problemen lijken te bestaan. Vanwege de sterke relatie tussen school, kinderen en hun families is school een goede en makkelijke plaats om CGT te leveren. Door CGT interventies in schoolsettings aan te bieden is deze therapie toegankelijker en zal een groter deel van de kinderen met stress de gepaste begeleiding krijgen. CGT kan ook vanuit het huis van het kind worden geleverd, hoewel werken vanuit een setting waarin de therapeut “de gast” is wel vervelende problemen met zich kan meenemen. Denk hierbij aan een hoog niveau van afleiding (aanstaande TV, langskomende buren, rinkelende telefoon, rondrennende kinderen). Ook is de kans groot dat het kind met problemen “thuis” niet ziet als veilige, objectieve plek om (met de therapeut) te praten.

Hoe werkt CGT in scholen?

Scholen spelen een belangrijke rol in het identificeren en ondersteunen van kinderen met psychologische problemen. Leraren zijn echter niet heel goed in het opmerken van de vroege symptomen van kinderen met beginnende psychische problemen. Wel hebben ze veel kennis over de leervaardigheid en over ontwikkelingsverantwoorde methoden om het kind te stimuleren.

Een positief schoolklimaat met sterk leiderschap, relaties van goede kwaliteit, en een gezellige sfeer is belangrijk in het voorkomen van mentale problemen. Factoren die de CGT behandeling in scholen niet ten goede komen zijn onder andere problemen met de beschikbare ruimte en de overlappende roosters, onvoldoende steun binnen de school, en problemen met het personeel (leraren die geen weet hebben van mentale gezondheidsproblemen en dit ook niet willen leren). Factoren die de behandeling wel ondersteunen zijn volgens Suldo en collega’s (2010) vooral de steun van de medewerkers op school en de competentie van de therapeut zelf. Wanneer de bronnen beperkt zijn, moeten behandelaren de schoolsetting evalueren en kijken of de context de behandeling zal ondersteunen of juist zal tegenwerken.

Wat zijn de niveaus waarop service geleverd wordt?

Hoewel traditionele CGT op individuele basis geleverd wordt is er steeds meer aandacht voor een trapsgewijs model voor het geven van behandelingen. Dit zou efficiënt en kosteneffectief zijn. In principe zijn er drie treden in een dergelijk model (driehoeksvorm). Van onder naar boven, waarin de mate van intensiteit toeneemt bij elke trede:

• Universele interventies: n.a.v. een screening kunnen kinderen die een risicogroep vormen in grote groepen een universele CGT interventie krijgen. Als het kind niet binnen een bepaalde periode vooruitgaat, gaat hij of zij naar de volgende trede:

• Geselecteerde interventie: geleverd aan kleine groepen kinderen waarin de voortgang zorgvuldig in de gaten gehouden wordt. Heeft het kind geen baat gehad bij zowel 1) als bij 2), dan krijgt hij of zij een gerichte interventie.

• Gerichte interventie: de meest intensieve vorm waarbij in 6 tot 16 individuele sessies gefocust wordt op het individu.

Door de toenemende vraag naar CGT voor kinderen en het tekort aan ervaren CGT behandelaren is er meer en meer interesse in dergelijke groepsgerichte aanpak in scholen. De behandelaar krijgt in dergelijke groepsvormen onder andere de mogelijkheid om 1) sociale interacties te observeren en anderszins waardevolle informatie te krijgen, 2) de aan te leren vaardigheid te testen in een veilige setting, en 3) aspecten van het probleem te normaliseren. Idealiter dient de groepsgrootte tussen de 5 en 8 kinderen te zijn en zodanig uitgebalanceerd dat er geen risico is op blootstelling aan negatieve denkmodellen. Vragenlijsten en andere instrumenten kunnen helpen bij het maken van zulke groepen. Groepsgerichte CGT is effectief gebleken binnen meerdere gebieden, zoals het behandelen van angst en het trainen van de sociale vaardigheden.

Hoe werkt een geïntegreerde, coherente CGT behandeling vanuit school bij jonge mensen?

In tegenstelling tot CGT bij volwassenen, moet in de CGT behandeling bij jonge mensen altijd drie elementen worden geïntegreerd: de psychosociale ontwikkeling, de school, en het leven en functioneren van het gezin. Dit kan geïntegreerd worden door middel van een case conceptualisation. De case conceptualisation moeten zich richten op zowel de systemische als op de individuele formulering en vormt hiermee een brug tussen de systemen, zonder dat de formulering onnodig ingewikkeld wordt.

Wat wordt bedoeldt met de kunst van samenwerken?

Er moeten voorafgaand aan de behandeling expliciete afspraken worden gemaakt m.b.t. het delen van informatie: met wie mag informatie worden gedeeld? Stel je voor dat er sprake blijkt te zijn van huiselijk geweld. Aan de ene kant staat de veiligheid van het kind centraal, maar aan de andere kant is er ook sprake van vertrouwelijke informatie, waardoor er ethisch ingewikkelde vraagstukken kunnen ontstaan. Zorg daarom dat je zorgvuldig expliciete toestemming krijgt van het kind om informatie te delen. Leraren kunnen zeer nuttige informatie geven over hoe een kind functioneert in een groep en hoe het kind om gaat met formele leerprocessen. Hoewel leraren internaliserende stoornissen snel over het hoofd zien, kan hun visie wel heel behulpzaam zijn en kunnen ze een grote rol spelen in het bewerkstelligen van een succesvolle behandeling. Zo kunnen ze helpen met gedragsexperimenten, of positieve interacties met leeftijdsgenootjes stimuleren. Het is hierbij belangrijk dat de betrokken leraar dit op een tijdefficiënte, gemakkelijke, controleerbare en consistente manier kan doen en doet. Noch de leraar als de ouder moet het idee hebben dat de therapie “losstaat” van school en thuis, oftewel, alsof het iets is wat op zichzelf staat. Voor zowel ouders als leraren kan het dan ook handig zijn om met zekere regelmaat feedback uit te wisselen over gedrag van het kind en ervaringen zowel thuis als op school. Hierbij is het belangrijk dat een dergelijk feedback systeem simpel en efficiënt is. De essentie van vertrouwen tussen thuis en school is gebaseerd op regelmatige, kwalitatief goede communicatie. Het belang van kwalitatief goede communicatie (liefst face to face) tussen alle betrokken groepen (therapeut, leraar, ouders, kind) kan niet genoeg benadrukt worden. Ten slotte is het de therapeut haar taak om de relatie tussen de leraar en het kind te stimuleren door een gedeelde visie te creëren wat betreft de problemen van het kind.

Al met al draait de kunst van samenwerken dus om principes als informatie delen, de betrokkenheid van de leraar in het achterhalen van het probleem en het helpen oplossen hiervan, het actief betrekken van alle partijen (school, thuis en therapie), het gebruik van simpele en effectieve feedbackmethoden, het belang van kwalitatief goede communicatie, en het ondersteunen van de relatie tussen het kind en de leraar

Wat zijn de criteria om te bepalen of een kind al dan niet gebaat zou zijn bij CGT?

Soms is het moeilijk om te bepalen of CGT een gepaste interventie is voor het kind. Volgens de auteurs moet het kind in ieder geval aan de volgende voorwaarden voldoen:

• Beschikken over de nodige talige, cognitieve aandacht- en geheugenvaardigheden.

• De problemen weerhouden het kind van een “normaal” leven kunnen leiden.

• Het kind wil zelf ook een beter leven hebben.

• Het idee dat verbetering kan komen wanneer het kind zich anders gedraagt/voelt.

• Er bestaat de verwachting dat het kind wil en zal opdagen op afspraken.

• Door de “insiders” (school medewerkers) wordt de therapeut – net als ouders – vaak gezien als “outsider”.

Voor de therapeut zijn er ook vaardigheden waarover hij of zij moet beschikken binnen deze specifieke CGT context. Naast dat de therapeut natuurlijk moet beschikken over kennis, begrip en vaardigheden, zullen competente therapeuten dit op een andere manier moeten kunnen toepassen binnen de context van de school, rekening houdend met het ontwikkelingsniveau. Ook moeten ze goed weten hoe scholen functioneren en hoe de hulp voor het kind het beste gemobiliseerd kan worden binnen deze setting.

Wat is traumagefocuste CGT voor seksueel misbruikte kinderen? - Chapter 10

Seksueel misbruik bij kinderen wordt gedefinieerd als het gebruik van macht (emotionele, fysieke of psychologische macht) om een kind of adolescent te betrekken in gedrag waarbij hij of zij seksuele lichaamsdelen moet aanraken of hiernaar moet kijken, terwijl dit ongepast is voor de leeftijd, oncomfortabel is, of tegen de wil van het kind. 1 op de 4 vrouwen en 1 op de 6 mannen ervaart weleens seksueel misbruik vóór het 18e levensjaar.

Wat is de impact van seksueel misbruik?

De lange termijn impact van seksueel misbruik betreft o.a. een grotere kans op een post-traumatische stresstoornis (PTSS), depressie, middelenmisbruik, zelfmoord, multipele medische problemen, inter-persoonlijke problemen, en eerder overlijden. Op korte termijn kunnen ook PTSS en affectieve, gedragsmatige, cognitieve en sociale of schoolproblemen ontstaan. Hoewel elk geval uniek is, zijn er enkele gedeelde factoren:

• Het generaliseren van trauma reminders. Voorbeeld: misbruikt worden in de eigen badkamer leidt tot angst en paniek bij elke badkamer/toiletruimte. Misbruikte kinderen herleven hierdoor het trauma, wat leidt tot ontwijkend gedrag.

• “Trainen” van kinderen om het seksueel misbruik te accepteren. Voorbeeld: door het kind langzaamaan te laten wennen aan een ongemakkelijk gevoel gaat de dader steeds een stap verder (cadeautjes kopen  tv kijken  knuffelen  seks). Dit vermindert de kans dat het kind zich zal verzetten, en zal het kind het idee geven dat hij/zij gedeeltelijk zelf verantwoordelijk was.

• Het ontwikkelen van disfunctionele cognities: er is altijd wel sprake van cognities aangaande schuld en verantwoordelijkheid ten opzichte van het misbruik.

• Het aanleren van ongepast gedrag: misbruikte kinderen krijgen positieve feedback van de dader voor hun gedrag, hetgeen leidt tot geseksualiseerde gedragingen.

Wat zijn voorspellende symptomen van seksueel misbruikte kinderen?

Sommige modererende factoren – factoren die al bestaan al vóór het seksueel misbruik plaatsvond en niet veranderd kunnen worden (zoals leeftijd) – voorspellen de mate van symptomen na het misbruik. Mediërende factoren – factoren vanaf het moment van het seksueel misbruik en wel veranderbaar zijn – bepalen ook mede de symptomen. Voorbeelden van mediërende factoren zijn de traumagerelateerde cognities, schuldgevoelens, ouderlijke stress vanwege het misbruik en de steun van de ouders. Traumagefocuste CGT (in het vervolg afgekort tot TF-CGT) is ontwikkeld om 1) diverse symptomen van seksueel misbruikte kinderen te identificeren, 2) mediërende factoren te identificeren, en 3) effectieve behandelingen te ontwikkelen.

Wat houdt TF-CGT in?

Voordat de therapeut besluit om te gaan behandelen is er sprake van een zorgvuldige analyse: is het seksueel misbruik een relevante focus voor behandeling? Hebben ook andere trauma’s plaatsgevonden? Er moet minimaal één gestandaardiseerde beoordeling plaatsvinden om de aanvankelijke traumasymptomen te beoordelen en de impact van de behandeling te evalueren. TF-CGT is geschikt voor kinderen vanaf drie jaar met (minstens) één traumatische ervaring die significante traumagerelateerde problemen ervaren. Ouderlijke participatie is niet vereist bij de behandeling, maar de beste resultaten worden behaald als een ouder ook meedoet (als hij of zij natuurlijk niet betrokken is geweest bij het trauma). Het is geschikt voor kinderen met allerlei culturele achtergronden en voor kinderen met een verstandelijke handicap. Betrokkenheid van het kind in de behandeling is cruciaal. Het trauma is uiteraard de focus van de behandeling (niet de externaliserende problemen), dit is iets wat vooral aan de ouders uitgelegd moet worden. Vaak zijn ouders/kinderen bang voor de behandeling. Als therapeut zijnde kun je het dan vergelijken met bijvoorbeeld een tandartsbehandeling: het lijkt eng en pijnlijk, maar is uiteindelijk de beste behandeling voor een bepaald probleem.

Geleidelijke blootstelling is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Zo wordt het kind en de ouder tijdens de TF-CGT geleidelijk meer en meer blootgesteld aan dingen die het kind herinneren aan het trauma en leert het kind steeds betere copingvaardigheden tot het punt dat hij of zij het trauma kan vertellen als een verhaal. Elk component van de TF-CGT dient geleidelijk aan opgebouwd/overgebracht te worden.

Wat zijn de PRACTICE componenten van TF-CGT?

• Psycho-educatie en ouderlijk component: tijdens de hele behandeling dient de therapeut realistische informatie te geven over het trauma, in dit geval seksueel misbruik. Na het misbruik moeten ouders niet drastisch hun opvoedingsstijl veranderen, maar gepaste structuur en regels bieden.
• Relaxatie vaardigheden, zoals geconcentreerd ademhalen en progressieve spierontspanning, worden aangeleerd om toe te passen in situaties waarin het kind lichamelijke sensaties ervaart doordat er hij/zij aan het trauma denkt. Overige relaxatievormen bepaalt het kind zelf (sport, lezen, knutselen, muziek luisteren).
• Affectiemodulerende vaardigheden kunnen worden toegepast nadat het kind weer in staat is om (genuanceerde) gevoelens te ervaren, in plaats van te onderdrukken. Enkele van deze vaardigheden zijn: sociale steun zoeken, afleiding zoeken, zelfgeruststellende oefeningen doen, en probleemoplossende vaardigheden leren.
• Coping mechanismes: probeer hier als therapeut het kind te begeleiden in het ontdekken van andere mogelijkheden, bijvoorbeeld “wat denk je dat een andere reden kan zijn dat je vriend niet wou dat je langskwam? En hoe zou je dat laten voelen of gedragen als dat waar was?” Het aanleren van adequaat coping gedrag is het enige component dat niet direct de herinnering aan het trauma adresseert!
• Trauma in verhaalvorm en de verwerking ervan: het kind wordt aangemoedigd om een verhaal te maken van het misbruik. Dit kan geïntroduceerd worden door voor te lezen uit een dergelijk boek waarna het kind gevraagd wordt om zijn/haar verhaal te vertellen. In hoofdstuk 1 gaat het over het kind zelf (wat zijn de hobby’s, hoe heet de school, hoe zit het gezin in elkaar, etc.). In hoofdstuk 2 gaat het over de relatie tussen de dader en het kind vóór het misbruik. In hoofdstuk 3 komt het specifieke trauma aan bod, waarbij het kind aangemoedigd wordt om details te geven over zijn of haar gedachtes, gevoelens en lichamelijke sensaties. Dit verhaal wordt in een parallelle individuele sessie met de ouder(s) gedeeld.
• In vivo leren beheersen van dingen die het kind aan het trauma herinneren is een proces wat niet halverwege gestopt mag worden, anders versterkt dit het trauma!
• Combinatie van kind met het ouders in één sessie gebeurt vaak in de laatste 2 á 3 sessies waarin het kind en de ouders onderling praten over minstens één van de volgende vier:

1. het kind kan zijn verhaal zelf vertellen
2. het kind kan samen met de ouders praten over traumagerelateerde aspecten
3. er kan gesproken worden over gezonde seksualiteit (passend bij de leeftijd), en/of
4. er kan gepland worden hoe er om zal worden gegaan met toekomstige reminders aan het trauma.

• Echt verbeteren van de veiligheid en het toekomstige ontwikkelingstraject wordt aangemoedigd door te praten over de algemene veiligheid en de veiligheid voor dit kind specifiek. Seksuele voorlichting of (preventieve) voorlichting over pesten kan hier onderdeel van uitmaken. Het veiligheidsplan moet passend zijn bij de leeftijd en de leefomgeving van het kind.

Welke empirische ondersteuning voor TF-CGT bestaat er?

Er is veel empirische ondersteuning voor de korte- en lange termijn voordelen van TF-CGT in termen van het verlichten van de PTSD, depressie, angst, schuldgevoelens en gedragsproblemen. Het is geschikt voor allerlei soorten trauma’s, bij kinderen vanaf drie jaar van allerlei culturen. Internationaal wordt het vooral aangeraden voor kinderen met PTSS, vooral zij die seksueel misbruik hebben ervaren.

Hoe werkt de implementatie van CGT bij kinderen met chronische en levensbeperkende gezondheidsproblemen? - Chapter 11

Welke uitdagingen van leven met chronische en levensbeperkende gezondheidsproblemen bestaan er?

Kinderen met chronische aandoeningen en hun ouders moeten een manier vinden om hun dagelijkse leven aan te passen aan het leven met symptomen. Gezondheidsproblemen die progressief en levensbeperkend zijn eisen nog veel meer aanpassingsvermogen m.b.t. elke fase van de ziekte. Het normale leven wordt zwaar verstoord, doordat ouders vaak de zorg op zich nemen, of wanneer dit niet kan, ze bij veel ziekenhuisbezoeken aanwezig moeten zijn terwijl er thuis ook nog broertjes/zusjes zijn. Veel kinderen en families zijn heel veerbaar en kunnen hier goed mee omgaan! Toch is er ook een kleine significante minderheid kinderen met een chronische ziekte die een verhoogd risico heeft op psychologische problemen, vooral zij die een neurologische ontwikkelingsstoornis hebben, zoals epilepsie. Vooral angst en depressie komen vaak voor en voor kinderen is het veelal moeilijk om een band te scheppen met leeftijdsgenoten. Ook hebben de broertjes of zusjes iets vaker psychologische problemen dan wanneer hun broer of zus gezond zou zijn.

Wat houdt de context van CGT in?

Binnen de (medische) gezondheidszorg is er vaak ook veel aandacht voor psychologische zorg, waaronder het bijstaan van families in het ziekteproces om te helpen copen met procedures en om te helpen in het besluitvormingsproces aangaande behandelopties. Het centrale doel van dergelijke psychologische zorg is om het aanpassingsvermogen en de veerkrachtigheid in kinderen en gezinnen te stimuleren. Hiervoor moeten zij twee dingen respecteren: enerzijds de moeilijkheden die ze tegenkomen, en anderzijds de vaardigheden en bronnen die ze tot hun beschikking hebben om hiermee om te gaan. Samen met de therapeut worden vaardigheden en probleemoplossende strategieën geïdentificeerd en verder ontwikkeld, zodat de cliënten in de toekomst beter om kunnen gaan met problemen van dat moment. De samenwerkende, actieve aard van CGT sluit hier naadloos op aan en is dan ook bewezen de meest effectieve interventie. Ook de nieuwere vormen van CGT, vooral ACT – waar de nadruk ligt op leren leven met de problemen zonder dat deze een destructieve invloed hebben – werkt goed in symptoom- en pijnmanagement. Het “Paediatric Psychosocial Preventative Health Model” van Kazak en collega’s (2007) illustreert de verschillende interventieniveaus, van proactief en preventatieve input (die een universele positieve invloed heeft) naar intensieve en gerichte interventies die direct gericht zijn op het overwinnen van specifieke problemen (zoals angst voor een bepaalde procedure). In overeenstemming met deze verschillende niveaus van input kan CGT op een flexibele manier worden ingezet. Het kind en diens familie moeten uitgelegd krijgen dat CGT hen kan helpen om te leren omgaan met de symptomen, en dat CGT de (cognitieve) manier van ervaren zodanig kan beïnvloeden dat dit ook invloed heeft op ons gedrag en ons gevoel.

Ook moeten ze uitgelegd krijgen dat CGT absoluut niet suggereert dat ze zich geen zorgen moeten maken, of dat de symptomen niet zo erg zijn.

Welke specifieke overwegingen moeten in acht worden genomen voor het gebruik van CGT in de gezondheidszorg?

Elke psychologische interventie moet in elke fase van de CGT (de analyse, de formulering en de interventie) gericht zijn op het systeem! Een uitdaging van systemische CGT binnen een ziekenhuissetting is om het kind en diens familie regelmatig te zien over een bepaalde tijdsperiode (het kind is misschien te moe om te komen, of om actief mee te doen tijdens de sessie, of om het huiswerk te maken). De betrokkenheid bij de behandeling kan ook beïnvloed worden door het aantal andere – medische – afspraken, en de afstand die zij moeten afleggen. Derhalve worden psychologische sessies vaak tegelijkertijd of vlak vóór of na een medische behandeling gepland.

Het kan fijn zijn om tijdens de sessie te praten over andere dingen dan het probleem, om het kind en de familie zich te laten voelen als mensen die ook onafhankelijk van het probleem bestaan. Het kan ook nuttig zijn om op bepaalde activiteiten te richten die losstaan van het probleem: hieruit kunnen vaardigheden voortvloeien die mogelijk ook ingezet kunnen worden in meer problematische situaties, en kan het de interesse van een kind wekken wat vervolgens ingezet kan worden als motivatie of als doel bij de behandeling.

De interventie kan bestaan uit veel verschillende CGT technieken. Enkele methoden die het meest gebruikt worden, zijn zelf-monitoring (van gedachtes, gevoelens en gedrag), het aanpassen van negatieve of onbehulpzaam denken m.b.v. gedragsexperimenten, het inroosteren van activiteiten, het aanleren van relaxatievaardigheden, en positief zijn jegens jezelf (positive self-talk). Groepsgebaseerde interventies met leeftijdsgenoten, waarin m.b.v. rollenspellen gefocust wordt op probleemoplossende vaardigheden, biedt ook een creatieve en ondersteunende manier voor jonge mensen om hun overtuigingen te ontdekken en te testen, en om zekerder te worden. Het betrekken van de ouders en het bredere systeem maken deze interventies nog effectiever. Het uitreiken van een certificaat of iets dergelijks wanneer een nieuwe vaardigheid is aangeleerd of een doel is bereikt kan een waardevolle en concrete stimulering zijn voor het kind.

Hoe kan de behandelingsgetrouwheid worden gepromoot?

Behandelingsgetrouwheid is de mate waarin het gedrag van de patiënt consistent is met de aanbevelingen van de therapeut. In de gezondheidszorg bepaalt dit voor een groot gedeelte (33-71%) de uitkomst van de (medische) behandeling. Zo moeten sommige kinderen thuis een strikt dieet volgen en/of meerdere medicijnen innemen. Aangezien de behandelingsgetrouwheid heel complex is (veel factoren spelen een rol), zijn er interventies ontwikkeld die componenten bevatten van zowel educatieve, als gedragsmatige en psychosociale technieken.

Een veelbelovende opkomende interventie is motivationeel interviewen (MI) om tegenstrijdige gevoelens in balans te brengen en zo de behandelingsgetrouwheid te stimuleren (zie hoofdstuk E). Dit type interview is niet confronterend en focust zich op praktische dingen, waaronder probleemoplossende technieken en doelen stellen zoals we kennen vanuit de CGT.

Er zijn veel factoren die de behandelingsgetrouwheid in gevaar brengen. Zoals eerder gezegd is de trouwheid van adolescenten lager dan bij kinderen, onder andere vanwege groepsdruk en de grote verantwoordelijkheid die bij de puber ligt. Familiefactoren, zoals een lage economische status, weinig communicatie en steun onderling, en veel onderlinge conflicten/stress worden geassocieerd met een lagere mate van behandelingsgetrouwheid. Adolescenten die een trauma hebben meegemaakt willen behandeling vaak juist ontwijken omdat dit hen herinnerd aan het trauma. Het is belangrijk om veel informatie te krijgen van meerdere bronnen (familie, medisch team, andere instellingen) om risicofactoren en triggerende factoren in kaart te brengen. Er moet zoveel mogelijk samengewerkt worden met het kind of de puber en de familie om zo een gedeelde formulering van de huidige problemen te bewerkstelligen (wat heeft het veroorzaakt, wat houdt het in stand, e.d.) en om gedeelde doelen te bepalen.

In het boek wordt een casus behandeld waarin het kind moeite heeft het innemen van haar medicijnen. Ze wordt gevraagd om een dagboek bij te houden waarin ze haar gedachtes blootlegt. Hieruit komen de volgende drie denkfouten: 1) Alles of niks denken: “ik heb één dosis gemist.. dan heeft de rest van de dag ook geen zin meer”. 2) Catastroferen: “ik kan mijn fout niet toegeven, want mijn ouders zullen me nooit meer vertrouwen en alle doktoren zullen boos op me worden”. 3) Selectieve aandacht: “ik kan dit niet, dit is te moeilijk” (en alle gedachtes hierop laten uitlopen). Het is belangrijk om de overtuigingen en verwachten m.b.t. de behandeling altijd goed te onderzoeken.

Hoe kan stress voor – en medisch trauma na – medische procedures worden gemanaged?

Een groot deel van de kinderen en hun families (tot maar liefst 80%) ervaren minstens één traumatische stressreactie na een pijnlijke of stressvolle medische procedure. 15-20% van de kinderen houdt hier last van, wat de behandelingsgetrouwheid niet ten goede komt. Door kinderen (en families) voor bereiden op een stressvolle medische procedure met behulp van CGT is onmisbaar in het verminderen van stress voorafgaand aan deze specifieke procedure. Nuttige strategieën zijn het analyseren van voorafgaande negatieve ervaringen, het geven van leeftijdsgepaste informatie, het bezoeken van het ziekenhuis, en het aanleren van copingvaardigheden. Volgens Davis (1997) kunnen kinderen hierdoor hun gedachtes, acties en gevoelens over een gebeurtenis organiseren, voorafgaand aan de werkelijke gebeurtenis. Door het mentaal herhalen van de te verwachten gebeurtenis kan dit het kind een gevoel van controle (terug)geven over een situatie waarin ze zich normaliter machteloos zouden voelen.

Wat houdt symptoommanagement in?

CGT is effectief in het managen van chronische symptomen en de stress ten gevolge van deze symptomen. Zo is het bijvoorbeeld effectief in het behandelen van pijnen (vooral buikpijn en hoofdpijn), het chronische vermoeidheidsyndroom en vermoeidheid als gevolg van MS, en andere medisch onverklaarbare symptomen (MUS). Zonder gepaste en tijdige interventies voor MUS kunnen deze symptomen chronisch worden. Met betrekking tot de stress ten gevolge van symptomen verlicht CGT vooral depressie en angst, wat onbehandeld al snel leidt tot een vicieuze cirkel waarin ontwijkend gedrag leidt tot o.a. een verminderd zelfwaarde en slechtere coping.

Hoewel het nog in de kinderschoenen staat is het gebruik van computergebaseerde CGT interventies voor kinderen (zoals “Stressbusters”) veelbelovend, vooral voor hen die te moe zijn om de reis te ondergaan of voor zij die ‘praatsessies’ gewoon moeilijk vinden.

Wat houdt de cognitieve benadering van kinderen met chronische pijn in? - Chapter 12

Kinderen met chronische pijn hebben minstens 3 maanden last van continue pijn of telkens terugkerende pijn, die kan fluctueren in ernst, kwaliteit, regelmaat en voorspelbaarheid. Vaak hebben ze veel consulten gehad met andere professionals. Veel chronische pijnsyndromen betreffen rugpijn, buikpijn en hoofdpijn. Dit hoofdstuk focust zich op de laatste twee. Chronische pijn is een complex probleem wat volgens het biopsychosociaal model uit drie componenten bestaat die de pijnervaring veroorzaken en in stand houden: een biologisch component (het fysiek, de genen, de leeftijd, het geslacht, het temperament), een psychologisch component (angst, voormalige pijnervaringen, aangeleerd pijngedrag) en een sociaal component (culturele invloeden, pijngedrag van anderen om je heen, reacties van ouders en/of leeftijdsgenoten).

Wat houdt de psychologische analyse van chronische pijn in?

In het analyseren van chronische pijn moeten veel dingen in kaart worden gebracht:

• Symptoombeschrijving (waar, hoelang, hoe intens, hoe frequent?)

• De triggers (wat verergert de pijn?)

• Het beloop (wanneer begon het, en hoe is het vanaf dat punt gegaan?)

• Gedragsaspecten (leerfactoren?)

• Pijnverwerking (wat zijn de cognities, emoties en gedragingen in pijnsituaties?)

• De rol van stress en persoonlijkheid (hoe verhoudt pijn zich tot deze twee factoren?)

• Klinische onderzoeken en diagnoses (medische achtergrond, medicatie?)

• “Zelf-therapie” (wat is er al geprobeerd om de pijn te behandelen?)

• Pijn in familieleden (zijn er andere familieleden met chronische pijn?)

• Omgeving (wat is de rol en visie van mensen in de nabije omgeving?)

Het bijhouden van een pijndagboek is essentieel. Ook andere zelfrapportage middelen (zoals beoordelingsschalen) bieden inzicht in de subjectieve pijnervaring. Daarnaast zijn er ook zelfrapportage middelen voor het kind die gebruikt worden in het analyseren van de psychopathologische symptomen, de impact op het sociale leven, en de kwaliteit van leven. Aangezien slaapstoornissen ook vaak onderdeel zijn van chronische pijnsyndromen (Palermo et al., 2011) dient ook dit in kaart te worden gebracht. Therapeuten moeten zich niet alleen richten op de pijnervaring van het kind, maar ook op de visie van de ouders door hen zelfbeoordelingen te laten invullen. En hoe gedragen zij zich wanneer hun kind pijn ervaart (in het kader van “operant leren”)?

Hoe werk CGT in kinderen en adolescenten met chronische pijn?

Veelgebruikte CGT interventietechnieken bij chronische pijn zijn ontspanningstechnieken of hypnose, cognitieve of gedragsmatige interventies, biofeedback, het aanleren van pijnmanagementtechnieken in een situatie met acute pijn (bijv. bij een migraine aanval), en cognitieve-gedragsstrategieën.

Deze technieken focussen op zelfmanagement en het ontwikkelen van actieve copingstrategieën. De leeftijd van het kind bepaalt mede de gekozen interventie en de mate van ouderlijke betrokkenheid. Indien er sprake is van ouderlijke betrokkenheid wordt ook gekeken naar hun gedrag (in pijnsituaties). Het doel van de CGT is 1) het identificeren en vervolgens aanpassen van factoren die de pijn triggeren, verergeren en in stand houden (bij zowel het kind als de ouder), 2) het ontwikkelen van adequate pijnmanagementtechnieken, en 3) het verhogen van de zelfefficiëntie van het kind. Daarnaast bevat elke interventie een stukje psycho-educatie over chronische pijn en wordt een uniek model van het specifieke pijnsyndroom uitgewerkt vanuit het biopsychosociale perspectief.

Hoe wordt CGT gebruikt voor het managen van chronische hoofdpijn en buikpijn?

De prevalentie van chronische hoofdpijnen neemt toe met de leeftijd, en er lijden meer meisjes aan dan jongens. De meest frequente soorten (primaire) hoofdpijnen in kinderen en pubers zijn migraine (met en zonder aura, oftewel: focale neurologische symptomen) en spanningshoofdpijn. Een typisch kenmerk van migraine (naast het overgeven) is de pulserende kwaliteit van de middelmatige tot ernstige hoofdpijn aan slechts één kant van het hoofd. Een migraineaanval duurt tussen de 4 en 72 uur. Spanningshoofdpijn is mild tot middelmatig, duurt van minuten tot dagen en is juist bilateraal (en zonder overgeven). Het is belangrijk om aandacht te besteden aan preventieve pijnmanagementtechnieken en pijnmanagementtechnieken in situaties van acute pijn, omdat de negatieve consequenties van hoofdpijnen op de kwaliteit van leven en de gezonde psyche vaak worden onderschat. Ook in het geval van chronische buikpijn hebben meer meisjes dan jongens hier last van, vooral in de leeftijd van 13 t/m 15 jaar. Indien er geen onderliggende oorzaak is (wat vaak het geval is), heet dit functionele buikpijn (hieronder valt onder andere het prikkelbare darmsyndroom). Soms worden kinderen en ouders erg gefrustreerd omdat er geen organische oorzaak wordt gevonden: dit moet weloverwogen worden, omdat dit zeker een rol speelt in het in stand houden van de pijn.

Er is empirische ondersteuning (door drie meta-analyses) voor de effectiviteit van CGT in het behandelen van chronische hoofdpijnen en buikpijnen.

Wat houden nieuwe computergebaseerde settings in CGT voor chronische pijn in?

Er komt steeds meer aandacht voor zelfhulpprogramma’s voor effectieve en preventieve CGT. Hoewel dit een innovatief, efficiënt en kosteneffectief alternatief is voor face to face sessies (vooral in plattelandsgebieden), kent het ook nadelen.

Zo is het onder andere moeilijker voor de therapeut om alarmerende symptomen (zoals indicaties voor suïcidaal gedrag) op te merken, en kunnen technische mankementen het communiceren moeilijker maken. Aangezien ouderlijke betrokkenheid nodig kan zijn, moeten zij ook bereid zijn en de mogelijkheid hebben om dergelijke technologieën te gebruiken.

Hoe werkt de implementatie van CGT bij jongeren met een stoornis die valt binnen het autisme spectrum? - Chapter 13

Autisme spectrum stoornissen (ASD – autism spectrum disorders) zijn één van de meest voorkomende ontwikkelingsstoornissen die de kop opsteken in de kindertijd. Het treft 1 op de 91 kinderen. De comorbiditeit (met bijvoorbeeld een angststoornis) is extreem hoog. De kernsymptomen zijn breed en kennen veel facetten, van specifieke sociaalcognitieve gebreken (zoals beperkte theory-of-mind [ToM] vaardigheden), tot pragmatische taalgebreken, tot het routinematig herhalen van (niet-functionele) gedragingen. Kernsymptomen zijn vaak stabiel over tijd en moeilijk te veranderen met behulp van interventies. Kinderen met minder ernstige kernsymptomen, zoals het geval is bij het syndroom van Asperger of PDD-NOS, hebben betere prognoses in termen van toekomstig werk, en vriendschappen en/of relaties dan kinderen met ernstigere symptomen.

Er is een grote behoefte aan evidence-based behandelingen voor kinderen met een ASS die ook werkelijk een klinische impact bewerkstelligen, dit wordt namelijk niet bereikt met veel huidige psychologische behandelingen en ook niet met de vaak voorgeschreven atypische antipsychotische medicatie. CGT zou wel de kernsymptomen en de comorbide stoornissen kunnen adresseren in “hoogintelligente” schoolgaande kinderen. Kinderen met “hoogfunctionerende ASD” hebben per definitie een IQ van gemiddeld tot bovengemiddeld. De evaluatie van de effectiviteit van dergelijke CGT staat echter nog in haar kinderschoenen, maar lijkt veelbelovend.

Welke aanpassingen in de CGT voor schoolgaande kinderen met een ASD bestaan er?

Er zijn vier strategieën om de CGT behandeling aan te passen voor schoolgaande kinderen met een ASD. Op deze manier wordt minstens één van de volgende kernmerken van een kind met ASD geadresseerd, om zo de effectiviteit van behandeling te verhogen: 1) de verlaagde aandachtsspanne en verminderde motivatie voor onderwerpen die buiten hun interessegebied liggen, 2) de verminderde vaardigheid tot het begrijpen van abstract taalgebruik, 3) de moeite met het generaliseren van copingvaardigheden, en/of 4) de reikwijdte van de symptoomdomeinen (zoals problemen in sociale én emotionele gebieden).

1. Strategie 1: Gebruik de interesses en bezigheden van het kind om de motivatie te verhogen en het therapeutische samenwerkingsverband te versterken. Gebruik voorbeelden en metaforen in de gebruikte CGT technieken die gerelateerd zijn aan hun hobby’s, zodat de sessies interessant en begrijpelijk zijn en onthouden worden.

2. Strategie 2: Gebruik visuele hulpmiddelen ter verduidelijking. In traditionele CGT bij kinderen wordt in de eerste of tweede sessie uitgelegd hoe de wisselwerking is tussen gedachtes, gevoelens en gedrag. Kinderen met ASS hebben hierin wat meer begeleiding nodig, door echt zo weinig mogelijk abstracte taal te gebruiken en nog meer visuele hulpmiddelen te gebruiken om CGT concepten beter over te brengen.

3. Strategie 3: Verwerk voldoende psycho-educatie over ASS. Normaliter bevatten de eerste sessies psycho-educatie over de symptomen van de stoornis en de relatie van de stoornis met de ervaren problemen. Dit wordt vervolgens gelinked aan het doel van de behandeling. De stoornis kan het best geconceptualiseerd als iets externs van het kind, op dat er zo “tegen gevochten kan worden”. Door het kind te leren dat de autisme stoornis (AD – autism disorder) gezien kan worden als “slechte adviseur” (wat leidt tot de symptomen) is vaak nuttig, rekening houdend met strategie 2).

4. Strategie 4: Train de ouders! Ouderlijke betrokkenheid is vooral belangrijk in het overbrengen van de interventie op kinderen met ASD. Zij kunnen onder andere een beloningssysteem toepassen om het motivatieniveau voor de behandeling op peil te houden, en de kinderen stimuleren in de toepassing van de vaardigheden thuis.

Vergeleken met schoolgaande kinderen die aan andere psychische problemen lijden, hebben kinderen met ASD vaker comorbide stoornissen. Sociale angststoornissen komen erg vaak voor, maar daarnaast zijn andere angststoornissen, aandachtsgebreken, gedragsproblemen en depressieve stoornissen ook veelvoorkomende comorbiditeiten. De comorbide stoornissen verergeren naarmate het kind de adolescentie ingaat.

Welke CGT behandelingen worden gebruikt bij kinderen met een ASD en een comorbide stoornis?

In de afgelopen jaren is er flink wat onderzoek gedaan naar de aanpassingen van CGT behandelingen in het geval van kinderen met een ASD en een comorbide angststoornis. Bijvoorbeeld, Sofronoff en collega’s (2005), Chalfant en collega’s (2007), Reaven en collega’s (2009) en White en collega’s (2010) voerden goed gecontroleerde onderzoeken uit. Hun resultaten zijn veelbelovend, waarbij dus niet alleen de ASD symptomen verminderden, maar ook de comorbide angstgevoelens. Dergelijke gecombineerde interventies zijn superieur aan losstaande interventies, vooral wanneer ook de ouders getraind worden!

Er is beduidend minder klinisch onderzoek gedaan naar een aangepaste vorm van CGT in het geval van kinderen met een ASD en een gedragsstoornis (zoals een ODD – oppositional defiant disorder). Hoewel de uitkomsten van de studie van Sofronoff en collega’s (2007) positief zijn, waren de enige uitkomstmaten de zelfrapportages van de ouders en de zelfrapportages van de leraren.

Op het gebied van kinderen met een ASD en sociale beperkingen hebben vooral Bauminger (2002, 2007a, 2007b) en Wood en collega’s (2009) onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een aangepaste vorm van CGT. Het blijkt dat de behandelingen die de meest positieve uitkomst geven, gegeven worden in de late kindertijd (en mogelijk de vroege adolescentie). Deze behandelingen kennen een intensief, individueel karakter waar het kind vooral getraind wordt in het opmerken en begrijpen van andermans perspectieven en emotionele staten.

Wat zijn de toekomstperspectieven van CGT in de behandeling van autisme?

Er bestaan een aantal CGT programma’s voor schoolgaande kinderen met ASD die zorgvuldig zijn ontwikkeld en beschreven. Echter, deze interventies zijn niet zo effectief als de interventies die gebruikt worden in het behandelen van andere stoornissen, waaronder angststoornissen. In de toekomst zal er meer onderzoek gedaan moeten worden naar het ontwikkelen van robuustere methoden die – in tegenstelling tot de meeste sociale vaardigheidstrainingen – niet onderhevig zijn aan 1) het generalisatieprobleem, en 2) het probleem dat de vaardigheden over tijd niet behouden blijven (maintenance problem).

Volgens de auteurs moet er bij het ontwikkelen van nieuwe behandelingen gefocust worden op het sociale communicatiedomein. Ten eerste moeten de aan te leren sociale vaardigheden echt toegespitst worden op de unieke presentatie van ASD symptomen en de individualiteiten van het kind. Ten tweede moeten hypothetische scenario’s en rollenspellen in vivo (dus in levende lijven) geoefend worden zodat er sprake is van generalisatie en behoud van de vaardigheden. Ten derde moeten gevalideerde meetstrategieën ontwikkeld worden om de kernsymptomen van autisme duidelijker in kaart te brengen, net als de mate van generalisatie en behoud.

Wat houdt de behandeling van eetstoornissen in? - Chapter 14

Hoewel het merendeel van eetstoornissen – anorexia nervosa (AN) en boulimia nervosa (BN) – begint in de adolescentie en meegenomen wordt naar de volwassenheid, is er nog maar verrassend weinig onderzoek verricht naar de effectiviteit van interventies voor adolescenten met eetstoornissen. Vooral oudere adolescenten lijden aan eetstoornissen. Bryant-Waugh en Lask (1995) stellen dat 10% van de kinderen die zij hiervoor doorverwijzen, jonger is dan 14 jaar.

Bij mensen die lijden aan AN is er sprake van extreem gewichtsverlies, de weigering om op lichaamsgewicht te blijven, en abnormale cognities die leiden tot een enorme overschatting van het belang van lichaamsvorm en lichaamsgewicht. Deze cognities uiten zich in een enorme angst om aan te komen en een continue preoccupatie en ontevredenheid met je eigen vorm en gewicht. De voedselinname wordt beperkt, er wordt expres overgegeven, misbruik gemaakt van laxeermiddelen en overmatig gesport. Hoewel amenorrhea (het uitblijven van de menstruatie) een diagnostisch criterium is van AN, is de relevantie voor de diagnose te betwijfelen. Kinderen met AN hebben vaak moeite om gehydrateerd te blijven (i.t.t. volwassenen).

BN kenmerkt zich door terugkerende periodes waarin heel veel gegeten wordt (verlies van controle), wat vervolgens “gecompenseerd” wordt door activiteiten die het aankomen van gewicht voorkomen (zoals jezelf laten overgeven, laxeermiddelen gebruiken, of periodes te vasten). Net als bij AN is er een enorme overschatting van (en preoccupatie met) het belang van lichaamsvorm- en gewicht. Mensen met BN voelen zich vaak schuldig of schamen zich. In tegenstelling tot AN is BN soms moeilijk te diagnosticeren, omdat de mensen die hieraan lijden vaak op gemiddeld lichaamsgewicht zijn.

Welke wetenschappelijke ondersteuning voor CGT bij adolescenten met eetstoornissen bestaat er?

Er is enig bewijs dat individuele CGT behandelingen effectief zijn bij adolescenten met BN, maar er is nog geen ondersteunend bewijs voor de effectiviteit bij adolescenten met AN. In dit laatste geval werkt CGT niet bewezen beter dan een andere therapie (zoals dieetgerichte therapie of ouderlijke counseling). Theoretisch gezien zou CGT effectief moeten zijn, aangezien er sprake is van abnormale cognities die leiden tot abnormale gedragingen. Meer onderzoek is nodig waarom dit dus niet uit de onderzoeken blijkt!

Wat wordt verstaan onder cognitieve gedragstheorie?

Er zijn vele cognitieve gedragsmodellen gemaakt van AN. Samengevat kan gesteld worden dat predisponerende factoren – waaronder individuele kwetsbaarheden, algemene omgevingsinvloeden en de omgevingsinvloeden die gerelateerd zijn aan diëten, lichaamsgewicht en lichaamsvorm – leiden tot de ontwikkeling van kernovertuigingen en aannames. Deze overtuigingen en aannames, wanneer ze geactiveerd worden door een zogenoemd “kritisch incident”, resulteren in het ontwikkelen van gedachtes en gedragingen zoals wij ze zien bij mensen met eetstoornissen. Zie figuur hieronder voor dit verhaal in schemavorm.

In jonge mensen worden deze gedachtes en gedragingen in stand gehouden door een aantal factoren, waaronder gedragsfactoren, factoren gerelateerd aan jezelf uithongeren, ontwijkinggerelateerde factoren, familiefactoren, sociale factoren en emotionele factoren en (zie figuur).

Wat houden de analyse en de formulering van eetstoornissen in?

De aanvankelijke analyse moet in ieder geval de volgende dingen in kaart brengen: de huidige symptomen van de eetstoornis, de geschiedenis en het beloop van de eetstoornis, comorbide stoornissen en geassocieerde problemen, fysieke gezondheid, informatie over de familie, de eigen ontwikkelingsgeschiedenis, de opleidingscarrière, het sociaal functioneren, en sterke eigenschappen. Bij het ontwikkelen van de formulering moet de therapeut niet te ingewikkelde zaken bespreken, en ideeën/hypotheses presenteren (en niet claimen dat deze de “absolute waarheid” zouden zijn).

Enkele bijkomende overwegingen waar de therapeut rekening mee moet houden zijn de fysieke (uitgehongerde) toestand en hiermee gepaarde risico’s, het zelf kunnen behouden van een nieuwsgierige houding (zonder druk uit te oefenen) en het opkrikken van de betrokkenheid en motivatie van de puber (aangezien het vaak de ouders zijn die willen dat het kind beter wordt; niet het kind zelf). Betrek ook de ouders bij de behandeling.

Waaruit bestaat de behandeling van eetstoornissen?

Het is belangrijk om transparant te zijn m.b.t. de therapie, en uit te leggen wanneer de vertrouwelijkheid van gegevens geschonden moet worden en waarom. Er zal uitgelegd moeten worden dat er over sommige delen van de behandeling niet gediscussieerd kan worden, zoals gewogen worden. Als therapeut moet je continu geïnteresseerd blijven in het kind en zijn/haar ervaring graag willen begrijpen. In het begin van de behandeling moet het kind allereerst geholpen worden om weer een normaal eetpatroon te krijgen, en in het geval van AN, weer op gewicht te komen. De mate waarin de familie hierin betrokken wordt is afhankelijk van de diagnose en de ernst van de stoornis. Daarnaast is het belangrijk om zo vroeg mogelijk in de behandeling al gezamenlijk doelen vast te stellen. Leg jouw cliënt uit waarom jij als therapeut niet kan meewerken aan het behalen van bepaalde ongezonde doelen, zoals gewichtsverlies. Vaak kan de persoon ook vaak doelen noemen die ze willen veranderen die niet direct gerelateerd zijn aan de stoornis. Verder is het heel zinvol om aan het begin van de behandeling een “informatie meeting” in te roosteren worden waarin psycho-educatie wordt gegeven over eetstoornissen. Ten slotte is motivatie van de cliënt onmisbaar. Motivatie bestaat uit twee delen: de wens te veranderen en het vertrouwen dat je kunt veranderen. Motivationeel interviewen (MI) kan heel nuttig zijn in het boosten van de intrinsieke motivatie om te veranderen, door ambivalentie (tegenstrijdigheden) op te sporen en te adresseren. Aangezien het motivatiegehalte (de behoefte en het vertrouwen) heel erg kan fluctueren, is dit iets waar de hele behandeling op gelet moet worden. Het is aan te raden om de cliënt aan het begin van elke sessie de cliënt op een schaal van 0 tot 10 aan te laten geven hoe gemotiveerd zij is, hierdoor kan de therapeut bepalen of de motivatie iets is wat hij/zij eerst moet aanpakken. Enkele motivatietechnieken zijn als volgt:

1. Het kind een lijst te maken van de voor- en nadelen van het wel en het niet veranderen van de eetstoornis. Ze zullen zo inzien dat de meeste voordelen die ze noemen onder “niet veranderen” alleen op de korte termijn gunstig zijn.

2. Het kind twee brieven laten schrijven aan de eetstoornis: eentje als vriend van de eetstoornis, en eentje als vijand. Dit biedt inzicht in hoe de eetstoornis hen hindert in hun leven en versterkt de band met de therapeut.

3. Vraag het kind naar de lange termijn plannen: waar wil je dat je leven is over één jaar (gezien school, vriendschappen, relaties, familieleven, gezondheid, eigenwaarde, vrije tijd en hobby’s)? En hoe zal het zijn als ze dan nog een eetstoornis hebben?

Zelf-monitoring helpt het kind om gedachtes, gevoelens en gedragingen te identificeren die voor stress zorgen en die het gedrag in stand houden (bijvoorbeeld m.b.v. een dagboek).

Hoe ga je om met compensatorisch gedrag, zoals moedwillig overgeven en het gebruik van laxeermiddelen? In dit geval moet er informatie gegeven worden over de negatieve fysieke consequenties en moet uitgelegd worden dat dit geen effectieve manier is om op gewicht te blijven (dit verandert hun motivatie). Beide gedragingen leiden tot gewichtsverlies op hele korte termijn, maar het lichaam herstelt zich weer zodra het weer voldoende gehydrateerd is. Het overmatige sportgedrag daarentegen is moeilijker te veranderen. Het wordt in stand gehouden door 5 factoren: dwangmatigheid, gedragsrigiditeit, psychologische afhankelijkheid op het sporten voor de stemming, perfectionisme, en natuurlijk de zorgen over het gewicht en de lichaamsvorm. De aannames en overtuigingen die geassocieerd zijn met sporten moeten zorgvuldig geadresseerd worden. Gedragsexperimenten zijn vaak heel nuttig in het testen van voorspellingen van aannames en overtuigingen. Zowel geplande als ongeplande gedragsexperimenten kunnen meer cognitieve, gedragsmatige en emotionele verandering teweeg brengen dan alleen verbale cognitieve technieken. Vragenlijsten kunnen gebruikt worden om te testen wat de cliënt denkt dat andere mensen belangrijk vinden (bijvoorbeeld, om de aanname “jongens vinden alleen dunne meisjes knap” te testen). Een ander experiment is een ontdekkingsexperiment: doe eens iets wat je normaal nooit doet, en kijk wat er gebeurt. Een hypothese-testend experiment test de validiteit van een specifieke overtuiging. Bedenk samen wat het meest gepaste gedragsexperiment is.

Eten, lichaamsgewicht en lichaamsvorm bepalen voor een heel groot deel hoe de persoon over zichzelf denkt. Normaliter dragen ook dingen als sport, school, familie en vrienden een grote rol, maar bij patiënten met een eetstoornis is dit volledig uit balans. Creëer samen met de cliënt een taartdiagram van de factoren die bijdragen aan de eigenwaarde (zie blz. 216 en 217). Leg de cliënt vervolgens uit dat ze zo al haar geld wel inzet op één paard (alle aandacht op één domein), wat haar nogal onder druk zet en als er binnen dat domein iets fout gaat, dat de persoon zich slecht voelt. De gezette doelen zijn vaak niet te bereiken waardoor je gedoemd bent om te falen. Creëer vervolgens een tweede taartdiagram die representeert hoe de jonge persoon haar leven zou willen zien. Sla daarna samen bruggen tussen deze twee diagramman.

Mensen zeggen vaak dat ze zich “dik voelen”. “Dik” is echter geen emotie, dus leer samen om de gevoelens correct te identificeren om zo tot de kern van het gevoel te komen.

Perfectionisme is een enorme in stand houdende factor voor eetstoornissen. Ga in dit geval dieper in op de voordelen en nadelen van deze onbehulpzame vorm van perfectionisme, adresseer de in stand houdende gedragingen, tackle de overtuigingen en cognitieve stijlen en kijk naar de geschiedenis van dit perfectionistische gedrag.

In het kader van terugvalpreventie is het nuttig om in kaart te brengen wat tijdens de behandeling effectief is geweest. Op basis hiervan kan een plan gemaakt worden over hoe de cliënt om kan gaan met toekomstige risicovolle situaties.

Wat houdt de behandeling van globale angstproblemen in? - Chapter 15

Angststoornissen zijn de meest voorkomende soort stoornissen die kinderen en adolescenten treft. Tussen de 2,5% en 5% van de kinderen voldoet op een bepaald moment aan de diagnostische criteria. Angststoornissen worden geassocieerd met slechte relaties met leeftijdsgenoten, toegenomen slachtofferschap, slechte schoolresultaten en verstoorde familieprocessen. De drie meest voorkomende angststoornissen in kinderen zijn de separatie angststoornis (SAD), de sociale fobie, en de gegeneraliseerde angststoornis (GAD). Comorbiditeit tussen deze stoornissen is hoog en ze worden vaak behandeld aan de hand van hetzelfde protocol.

Wat houdt separatie angststoornis in?

Separatie angststoornis (SAD) is een enorme angst om gescheiden te worden van thuis of van anderen aan wie het kind gehecht is, hoofdzakelijk de ouders (en dan voornamelijk de moeder). De angst kan komen wanneer het kind maar enkele minuutjes weg is van zijn moeder, of pas wanneer ze een week van elkaar gescheiden zijn. Kinderen met SAD zijn bang dat er iets met hen of met hun moeder gebeurd in de periode dat ze van elkaar gescheiden zijn.

Wat houdt sociale fobie in?

Bij een sociale fobie draait de angst om een mogelijke negatieve evaluatie van anderen, waardoor het kind zich vernedert of beschaamd voelt. Hierdoor zijn deze kinderen bang voor veel sociale situaties en maken zij moeilijk nieuwe vrienden. Desondanks hebben ze wel de behoefte aan sociale interacties.

Wat houdt een gegeneraliseerde angststoornis in?

In tegenstelling tot de twee voorgaande angststoornissen, is een gegeneraliseerde angststoornis (GAD) geen specifieke angststoornis, maar juist een algemene angststoornis. Een kind met GAD maakt zich oncontroleerbare zorgen om veel gebeurtenissen en activiteiten. Daarnaast moet het kind met GAD voldoen aan één fysiek symptoom, zoals moeite met slapen, rusteloosheid, of spierspanning. Kinderen met GAD vertonen vaak subtiel ontwijkend gedrag.

Waaruit bestaat het behandelingsprogramma?

Er zijn veel CGT programma’s voor angststoornissen. Kernonderdelen van alle behandelingen zijn cognitieve herstructurering, geleidelijke blootstelling, en training voor de ouders. Aanvullende onderdelen zijn trainingen in assertiviteit, sociale vaardigheden, en probleemoplossende vaardigheden. Naast verbale instructies worden technieken gebruikt als activiteiten en rollenspellen. Huiswerk speelt een belangrijke rol in de behandeling.

Angstige kinderen richten vaak hun aandacht naar dreigende dingen en ze zijn snel geneigd om ambigue situaties op een negatieve of bedreigende manier te interpreteren (cognitieve bias). CGT helpt om alternatieve interpretaties te overwegen en de aandacht te richten op niet-bedreigende stimuli in de omgeving. De geleidelijke blootstelling wordt gebruikt om stapsgewijs het kind de gevreesde situatie aan te laten gaan, zodat accurate en realistische informatie over deze (tot nu toe ontweken) situatie EN over hun (wellicht toereikende) copingvaardigheden geleerd kan worden. Training voor de ouders is nodig, omdat zij heel vaak veel te betrokken zijn bij hun angstige kind waardoor het kind afhankelijker wordt en gesteund wordt in het ontwijken van situaties.

Een voorbeeld van een CGT familieprogramma is “Cool Kids” (voor families met kinderen tussen de 7 en 16 jaar). Deze behandeling bestaat uit tien 2-uur durende sessies (1 sessie per week) en bestaat uit bovenstaande kernonderdelen en aanvullende onderdelen. Als het kind 12 jaar of jonger is, moeten de ouders elke sessie bijwonen (anders is minder ouderlijke betrokkenheid ook goed). De sessie kan alleen voor de familie gegeven worden, of in groepsverband met vier tot acht families waarbij de kinderen ongeveer even oud zijn. Het programma bestaat uit vijf componenten:

1. Psycho-educatie (sessie 1) over angststoornissen bij kinderen, en uitleg van de behandeling. De link tussen gevoelens en gedachtes wordt uitgelegd aan het kind. Ouders leren de oorzaken en de aard van angststoornissen bij kinderen.

2. Cognitieve herstructurering (sessie 2 en 3). Tijdens deze sessies wordt het concept van cognitief herstructureren geïntroduceerd en wordt er gefocust op verschillende strategieën om foutieve, onaangepaste gedachtes te adresseren (en weerleggen).

3. Opvoeden en beloningen (sessie 3): de ouders leren nieuwe strategieën om zo om te gaan met de angst van hun kind (vergroot de onafhankelijkheid van je kind, moedig dapper gedrag aan, verminder de mate waarin het kind geruststelling zoekt). Kinderen worden geleerd om zichzelf te belonen.

4. Geleidelijke blootstelling of responspreventie (sessie 4 t/m 6) aan de hand van een gezamenlijk opgestelde en te beklimmen hiërarchische ladder (van een situatie die weinig angst oproept naar de situatie die de meeste angst oproept).

5. Het stimuleren en behouden van de aangeleerde kernvaardigheden hierboven, en het aanleren van aanvullende vaardigheden (sessie 7 t/m 10).

Wat is de effectiviteit?

Er is veel ondersteunend bewijs voor de effectiviteit van CGT bij angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Het merendeel van de onderzoeken richten zich op angststoornis als geheel (SAD, sociale fobie, GAD en andere angststoornissen zoals een specifieke fobie). Door de grote heterogeniteit van deze groep is er weinig bewijs voor de effectiviteit van CGT voor specifieke soorten angststoornissen. Daarnaast is er altijd nog een minderheid van de kinderen die na de behandeling nog steeds voldoen aan de criteria van een angststoornis, waardoor onderzoek is gestart naar de factoren die hiervoor verantwoordelijk zijn.

Wat zijn de nieuwe perspectieven op het gebied van angstbehandelingen?

Door ontwikkelingen in de neuro-wetenschap is er een opmars van aanvullende interventies die kunnen bijdragen aan een positieve uitkomst van de behandeling. Een gedeeltelijke agonist van de NMDA receptor is genaamd DCS (d-cycloserine). DCS verbetert het leerproces tijdens de blootstellingtherapie en vergemakkelijkt het leerproces aangaande veilige signalen. Daarnaast is het geen anxyiolitisch middel (waardoor DCS geen vervelende bijwerkingen heeft, zoals gevoelloosheid en duizeligheid, i.t.t. traditionele medicijnen). Meer onderzoek is nodig naar de effectiviteit van DCS.

Familiaire risicofactoren spelen ook een grote rol in de uitkomst van de behandeling, aangezien de prevalentie van angststoornissen bij de ouders van angstige kinderen hoog is: tweederde van de moeders die hulp zoeken voor hun kind, hebben zelf ook een angststoornis (Last en collega’s, 1987). Onbehandeld kan dit de behandeling van het kind hinderen. Angstmanagement voor de ouder(s), naast child-fucsed CGT, is dan ook heel belangrijk en veelbelovend in het verhogen van de effectiviteit van de behandeling. Verschillende onderzoeken laten echter zien dat de vermindering van ouderlijke angst (met behulp van een programma genaamd PAM – parental anxiety management) niet per se ook het gedrag van de ouders verandert, terwijl dit gedrag vaak de angstproblemen van het kind in stand houdt (zoals ouderlijke overbetrokkenheid). Het verminderen van de angst van de ouder(s) is dan ook misschien onvoldoende: er zullen in PAM ook modules moeten worden verwerkt die de specifieke dergelijke gedragingen adresseren en minimaliseren.

Een derde en laatste weg die ingeslagen kan worden om de effectiviteit van angstbehandelingen bij kinderen en adolescenten te vergroten ligt in de genetische voorspellers aangaande de reactie op de behandeling. Kinderen met de korte, (S-)variatie van het 5HTTLPR (in tegenstelling tot de lange, zogenoemde L-variatie van dit gen) reageren slechter in negatieve omgevingen en positiever in positieve omgevingen. Oftewel: die kinderen zijn gevoeliger voor hun omgeving. Op deze manier kan genetische informatie gebruikt kan worden als middel om de behandeling samen te stellen.

Wat houdt posttraumatische stressstoornis in? - Chapter 16

Het ervaren van een traumatische gebeurtenis kan leiden tot verscheidene psychologische problemen, zoals angstproblemen, depressieve problemen, gedragsproblemen, middelenmisbruik of een posttraumatische stressstoornis (PTSD). Volgens de DSM-IV-TR is er sprake van een posttraumatische stressstoornis (PTSD) als er ten gevolge van zo’n gebeurtenis aanhoudend sprake is van de volgende symptomen voor minstens één maand (de meeste mensen herstellen namelijk spontaan binnen circa een maand):

1. Het herervaren van de gebeurtenis (bijvoorbeeld doordat beelden van de ervaring zich spontaan opdringen, of door flashbacks of nachtmerries).

2. Het ontwijken van dingen die het kind herinneren aan het trauma of emotionele afstomping, waarbij het kind deze reminders kan generaliseren.

3. Een verhoogde staat van fysiologische opwinding (moeite met in slaap vallen of in slaap blijven, sneller boos worden, moeite met concentreren, extra alert zijn).

Bij jonge kinderen is er vaak veel minder sprake van symptomen 1 en 2 zoals hierboven beschreven. Daarom wordt er gepleit voor speciale criteria voor jonge kinderen. Deze criteria focussen zich meer op het observeren en rapporteren van gedragssymptomen door mensen die regelmatig met het kind omgaan.

82% van de jonge mensen die lijden aan PTSD hebben een comorbide stoornis. Er zijn drie mogelijke oorzaken die deze hoge comorbiditeit verklaren:

1. Enkele factoren – zoals slecht functioneren binnen het gezin of een onveilige hechtingstijl – zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van zowel PTSD als voor andere psychologische problemen.

2. Comorbide psychologische problemen kunnen secundair zijn aan PTSD (bijvoorbeeld: depressief zijn als gevolg van PTSD). Dit wordt ondersteund door het feit dat de comorbide stoornis vaak verbetert door de PTSD behandeling.

3. De comorbide stoornis kan de PTSD in stand houden.

Wat houdt het cognitieve model van PTSD in?

Het cognitieve model van PTSD in kinderen en adolescenten van Meiser-Stedman (2002) laat zien hoe PTSD zich ontwikkeld, hoe het in stand wordt gehouden, en hoe interventie kan helpen. Problemen geassocieerd met PTSD zijn vaak aanhoudend vanwege de aard van de traumatische herinnering, of vanwege de betekenis die toegekend is aan de gebeurtenis, of door beiden.

Brein en collega’s (1996) introduceerden de term VAMs – verbally accessible memories, om te refereren naar herinneringen van normale autobiografische gebeurtenissen. VAMs zijn coherente herinneringen en kunnen expres worden opgeroepen, kunnen geupdate (of gemanipuleerd) worden met nieuwe informatie en kennen het concept van tijd en plaats. In een situatie van extreme stress verschuift de balans van een conceptuele naar een perceptuele verwerking, waardoor de herinnering kwalitatief anders wordt dan een VAM. Dergelijke herinneringen heten SAMs – situationally accessible memories, en worden opgeslagen in termen van incoherente beelden, geluiden, geuren, smaken en fysieke sensaties. SAMs worden makkelijk getriggered en naar het bewustzijn gebracht, zonder dat de persoon dit wilt. De herinneringen worden vaak bewust onderdrukt. SAMs kennen geen concept van tijd en plaats waardoor het ervaren wordt alsof het op dit moment gebeurd (in plaats van dat het gezien wordt als een herinnering van vroeger). De ontwikkeling van PTSD is geassocieerd met een vicieuze cirkel waarin de herinnering zich opdringt, gevolgd door stress en het moedwillig onderdrukken van de herinnering, terwijl het moedwillig onderdrukken van de herinnering er natuurlijk toe leidt dat de herinnering zich vaker opdringt.

De “aangenomen wereld” bestaat over aannames of overtuigingen over drie dingen: de wereld (hoe het hoort te werken), over andere mensen en over jezelf. Deze aannames zijn vaak onbewust, onuitgesproken en worden automatisch gebruikt. Door deze bril worden gebeurtenissen waargenomen en wordt er een betekenis aan gegeven. Na een trauma herzien veel mensen hun “aangenomen wereld”, zodat er een goede fit is tussen deze en de traumatische gebeurtenis: iets wat Horowitz (1986) de “neiging tot voltooiing” noemt. Op deze manier worden eerdere, behulpzame aannames vervangen door negatieve overtuigingen. Bijvoorbeeld, in het geval van een aangevallen tiener:

• De wereld is veilig, behalve ’s nachts -- de wereld is onveilig.

• De meeste mensen zijn goed van hart, alleen sommigen niet -- anderen zijn slecht.

• Ik ben sterk en veilig -- ik ben kwetsbaar.

Dit kan ook verwerkt worden in een cognitieve gedragsformulering, waarbij de vier systemen gedachtes (“als ik naar buiten ga, wordt ik aangevallen), gevoelens (angst), fysieke reactie (opwinding) en gedrag (binnen blijven) elkaar beïnvloeden, en – versterkt door de familie die hem aanmoedigt om binnen te blijven – leiden tot de drie overtuigingen zoals hierboven (de wereld is onveilig, anderen zijn slecht, ik ben kwetsbaar).

De vicieuze cirkel met betrekking tot “plaatsvervangende ontwijking” zit als volgt in elkaar: de ouders denken dat het praten over het trauma de situatie zal verergeren, waardoor ze het niet opbrengen bij het kind. Het gevolg is dat het kind zal denken dat niemand erover wilt praten, en brengt het dus zelf ook niet op. Terwijl de ouders aannemen dat alles oké is omdat het kind het zelf niet opbrengt, blijft de SAM onverwerkt en onbegrepen. Door deze ontwijking wordt het kind beperkt in zijn/haar mogelijkheid om de herinnering alsnog goed te verwerken en om traumagebaseerde overtuigingen opnieuw te evalueren.

Hoe werkt de analyse van PTSD symptomen?

Als een kind een inter-persoonlijk trauma heeft meegemaakt, is het moeilijk voor het kind om anderen (zoals de therapeut) te vertrouwen. Er moet een zorgvuldige formulering worden gemaakt zodat 1) het kind en de ouders de stress en problemen leren begrijpen, 2) de comorbide problemen in kaart worden gebracht, en 3) er een leidraad bestaat voor de interventie. Als een comorbide depressie de ontwijkende symptomen van PTSD in stand houdt, dan moet de depressie wellicht eerst behandeld worden. Als symptomen van depressie het gevolg zijn van PTSD, dan moet de PTSD eerst behandeld worden.

Soms komt er een rechtszaak bij kijken: die kan de situatie complexer maken, maar hoeft de behandeling niet uit te sluiten!

Vragenlijsten en gestructureerde interviews zijn nuttige aanvullende bronnen van informatie om zo op een systematische en kwantitatieve manier bepaalde gebieden te evalueren.

Waaruit bestaat de interventie?

Vanwege de hoge comorbiditeit zijn PTSD gevallen vaak heel complex. Het ontwikkelen, herzien en implementeren van een formulering en een interventieplan is echt nodig voor een effectieve CGT behandeling. Deze formulering is een “verhaal” waarin de verschillende bronnen van informatie over de persoon, zijn/haar ervaringen en het probleem (hoe is het ontstaan en wat houdt het in stand) met elkaar verbindt. Het is niet slechts een opsomming van factoren, maar het verklaart hoe deze factoren het probleem beïnvloeden. Uit de formulering komen ook specifieke doelen naar voren voor de interventie waardoor er een direct interventieplan voortkomt uit deze formulering. Volgens Persons (1989) heeft het delen van de formulering met de cliënt en de ouders een aantal doelen: zorgen dat het een goede fit is met de ervaring van de cliënt, communiceren dat de therapeut zorgvuldig heeft geluisterd, verklaren dat hun reacties op de traumatische gebeurtenis natuurlijk zijn en dat er niet iets “fundamenteel mis is” met hen, en het uitleggen van de rationale voor de interventie waardoor de motivatie zal toenemen. De formulering kan verbaal worden uitgelegd, maar vaak helpen diagrammen. Zie blz. 244 voor een sjabloon voor een formulering. Wanneer iemand dichtbij het kind is overleden en dit onderdeel uitmaakt van het ervaren trauma, kan het trauma van de dood en andere PTSD symptomen het rouwproces belemmeren. In dit geval moeten kinderen eerst begeleid worden in het verwerken van de ervaring met de dood, voordat ze hun verlies kunnen verwerken.

Een effectieve interventie bevat een combinatie van drie componenten (Ehlers & Clark, 2000): het verminderen van ontwijkende strategieën, het opbrengen van de traumatische gebeurtenis (herleven) om zo een coherent verhaal te vormen van de gebeurtenis (narrative exposure), en het ontwikkelen van een betekenis die zowel waar is als nuttig (cognitieve herstructurering). Het is belangrijk dat het kind en de ouders hier goed op voorbereid zijn, gezien de intensiteit van de behandeling. Er moet allereerst sprake zijn van stabiliteit en veiligheid, en er moet systemisch gewerkt worden. Dit beiden heeft invloed op elkaar en dienen gezamenlijk als basis voor een gezonde therapeutische context/relatie waarin de therapeut kalm, zelfverzekerd, duidelijk en samenwerkend is. Ten slotte dient de therapeutische relatie als platform voor het ontwikkelen van individuele bronnen. Onder individuele bronnen valt vooral het leren reguleren van emoties met behulp van emotionele herkenning, self-talk, relaxatietechnieken en probleemoplossende vaardigheden. Nu pas kan er begonnen worden met de drie sleutelcomponenten van de behandeling:

1. Verminderen van ontwijkend (coping) gedrag. Ontwijkend gedrag is de belangrijkste in stand houdende factor in de meeste angststoornissen, waaronder PTSD. Deze ontwijking generaliseert vaak enorm. Eén of meerdere sessies besteden aan het kind geleidelijk in vivo – in levende lijve – blootstellen van een gevreesde situatie (therapeut en kind of therapeut, kind en ouders) is vaak de beste remedie.

2. Narrative exposure. Het doel van dit component is om een coherente, verbale herinnering te maken van de ervaring, door de herinnering op te roepen in een veilige therapeutische context. Om een traumatische herinnering in zoverre te verwerken moet het goed en bewust herleeft en doordacht worden, als een verhaal met een begin en een einde. Dit is geen geliefd onderdeel van de behandeling, maar door uit te leggen waarom dit werkt, kan de motivatie verhogen. Er zijn verschillende metaforen die je hiervoor kunt gebruiken. Een voorbeeld hiervan is de chocoladefabriek metafoor: een chocoladefabriek gebruikt verschillende ingrediënten om een chocoladereep te maken, waarna de ingrediënten op de buitenkant vermeld worden. Dit kan alleen als alle ingrediënten in balans zijn en klaar zijn om verwerkt te worden. We weten wat elke reep (herinnering) inhoudt vanwege de woorden op de buitenkant (het verhaal over alle gevoelens, gedachtes, aanrakingen etc.): we ervaren het vanaf een afstandje. Twee andere metaforen zijn de kledingkast metafoor en de papierafvalbak metafoor (zie blz. 248 en 249). Er zijn verschillende methoden om het kind te laten werken met de herinnering: werken met tekeningen of poppen, maar ook het laten opschrijven zijn goede manieren om het kind de herinnering te laten herleven. Je kan ook een A4 in vier kwadranten delen: “mijn leven vóór de gebeurtenis”, “het ergste deel ervan”, “mijn leven sinds de gebeurtenis” en “mijn wensen voor de toekomst”. Al met al moeten de sensorische elementen minder helder worden dan de woorden, en voert het verhaal de boventoon.

3. Cognitief herstructureren: dezelfde cognitieve herstructureringsmethoden die gebruikt worden bij andere stoornissen kunnen ook bij PTSD gebruikt worden.

Wat betreft de effectiviteit is al eerder in dit uittreksel beschreven dat er veel empirische ondersteuning is voor de effectiviteit van TF-CGT.

Wat houdt fobische angst in? - Chapter 17

Kinderen hebben vaak een angst voor concrete dingen, zoals spinnen. Dergelijke specifieke angsten pieken vaak tussen 7- en 9-jarige leeftijd en nemen af bij kinderen van 10 jaar en ouder. Bij sommigen blijft de angst echter bestaan en groeit dit uit tot een fobie.

Wat is de aard en prevalentie van specifieke fobieën?

Een specifieke fobie is een intense en persisterende angst veroorzaakt door de aanwezigheid van – of anticipatie op – een specifiek object of een specifieke situatie. Blootstelling hieraan lokt een directe angstrespons of paniekaanval op, dus de stimulus wordt ontweken of, wanneer dit niet kan, ondergaan met veel stress. Dit ontwijkende gedrag belemmert het schoolleven, het sociale leven en het gezinsleven van het kind. Volgens Lang’s driedelige model (1998) bestaat de angstreactie uit drie componenten: cognitie (catastrofische gedachtes), fysiologie (activering van het autonome zenuwstelsel waaronder een verhoogde hartslag, zweten, trillen en sneller ademhalen) en gedrag (huilen, wegrennen, bevriezen of vastklampen aan de ouder).

Er is een hoge prevalentie, daar 5-10% van de kinderen en adolescenten lijdt aan een specifieke fobie. De gemiddelde leeftijd waarop het begint is 9 á 10 jaar. Dierfobieën beginnen meestal op 7-jarige leeftijd, bloed- en wond/injectie fobieën op 9-jarige leeftijd, situationele angsten rond 13-jarige leeftijd en claustrofobie rond 20-jarige leeftijd. Regelmatig, in 25-72% van de gevallen, is er sprake van een comorbide diagnose, vooral andere angststoornissen (andere fobieën, GAD, SAD, sociale angststoornis en OCD) maar soms ook stemmingsstoornissen en externaliserende stoornissen (zoals ODD en ADHD). De comorbiditeit lijkt geen negatief effect te hebben op de uitkomst van de behandeling!

Wat houdt de etiologie in?

Uit tweelingstudies blijkt dat fobieën vaak in families voorkomen, waarbij de kinderen eerder geneigd zijn om dezelfde soort specifieke fobie te ontwikkelen als zijn/haar ouder. De specificiteit van deze genetische kwetsbaarheid is nog onduidelijk (sommige studies suggereren een gedeelde kwetsbaarheid voor dierfobieën en situationele fobieën en een andere genetische kwetsbaarheid voor bloed -en wond/injectie fobie; andere studies suggereren een algemeen genetisch risicofactor). Ook ouderlijke factoren spelen een rol in de ontwikkeling van fobieën bij kinderen. Ouders van angstige kinderen zijn bemoeizuchtiger en overbezorgd in hun opvoedingsstijl. Hierdoor leren de kinderen niet dat de situatie minder angstig is als dat zij verwachten, of dat ze eigenlijk goed in staat zijn om om te gaan met de situatie. Volgens Rachman’s theorie (1976, 1977) zijn drie leerwegen geassocieerd met het ontwikkelen van een fobie:

1. Directe/klassieke conditionering (een directe negatieve ervaring met de stimulus)

2. Plaatsvervangende conditionering (modelling, zien hoe iemand anders zoals de vader of moeder reageert op de specifieke stimulus)

3. Het tot je nemen van negatieve informatie over de stimulus

De laatste jaren is er meer en meer onderzoek gedaan naar de rol van de emotie walging in het ontstaan en het in stand houden van angststoornissen. Dit onderzoek heeft zich vooral gefocust op dierfobieën (vooral spinnen) en bloed- en wond/injectie fobieën. Walging zou een wisselwerking hebben met angst en resulteren in meer ontwijkend gedrag, vooral bij kleine dierfobieën zoals spinnen. Meer onderzoek naar de rol van walging is nodig.

Waaruit bestaat de analyse van specifieke angststoornissen?

Idealiter worden er meerdere methoden (een klinisch/diagnostisch interview, vragenlijsten, observatie) en meerdere informanten (kind, ouders, leraar) ingezet om zo een volledig beeld te krijgen van de aard van de stoornis. Gezien de hoge comorbiditeit zijn veel metingen nodig om zo de differentiaaldiagnose te vergemakkelijken (zoals een SAD versus een angst om in het donker te zijn) en comorbide problemen te identificeren.

Een BAT – behavioural approach test – is een gestandaardiseerde test waarin de cliënt gevraagd wordt om een gevreesd object of gevreesde situatie te benaderen. Hoewel het vaak een hoop gedoe is om te organiseren, is er voor de therapeut een unieke mogelijkheid tot directe observatie van de angstrespons. Zo kan het kind worden gevraagd om de kamer binnen te gaan, naar het doosje toe te lopen, het doosje open te maken, de spin op te pakken en 20 secondes vast te houden en het beestje rustig terug te doen in het doosje. Het kind hoeft alleen te doen waar hij/zij zich gemakkelijk bij voelt. De mate waarin het kind de acties uitvoert geeft inzicht in de mate van ontwijking. Op verschillende momenten tijdens de BAT kan de therapeut vragen om het angstniveau te beoordelen op een schaal van 0 (geen angst) tot 10 (zeer angstig).

De verwachtingen en catastrofische cognities houden het ontwijkende gedrag in stand. Daarom moeten deze zorgvuldig geanalyseerd worden alvorens je met de behandeling begint. Om een objectieve maat te krijgen van de fobische overtuigingen kan het kind gevraagd worden om op een schaal aan te geven hoe groot zij de kans inschatten dat de overtuiging plaatsvindt (waarschijnlijkheid), hoe slecht het zou zijn als het echt zou gebeuren (gevaar) en hoe zeker ze ervan zijn dat ze ermee om zouden kunnen gaan (zelfefficiëntie).

Hoe werken blootstellingtherapieën als behandeling?

Vooral blootstellingtherapieën zijn erg effectief. Daarnaast zijn therapieën zoals systematische desensitisatie (SD), aangemoedigd oefenen en (participant) modelling ook veelgebruikt en bewezen effectief.

Systematische desensitisatie (SD), ontwikkeld door Wolpe (1958), is gebaseerd op het feit dat iemand niet twee concurrerende emoties (zoals angst en ontspanning) gelijktijdig zou kunnen ervaren. De therapeut confronteert de patiënt met de gevreesde stimulus, terwijl het kind gelijktijdig een angst-inhiberende respons leert (vooral ontspanningstechnieken, maar ook eten en het gebruik van humor zijn manieren om de angstreactie te verminderen). De laatste jaren is er veel kritiek op deze “counter-conditioning” hypothese van SD, of het kunnen afleren van de angstrespons.

Aangemoedigd oefenen (RP – reinforced practice, ook wel contingency management genoemd) is gebaseerd op de principes van operant leren. Ontwijkend gedrag wordt aangepakt door het kind aan te moedigen om de meest gevreesde situatie stapje voor stapje te benaderen a.d.h.v. een hiërarchische ladder samengesteld door de therapeut. Het ontwijkende gedrag wordt veranderd door de consequenties van het gedrag te manipuleren. Samen met het kind ontwikkelt de therapeut een lijst van wenselijke beloningen (stickers, iets lekkers te eten) wanneer het volgende succes is bereikt. In tegenstelling tot SD is er geen sprake van een concurrerende emotie. Het doel bij SD is om het kind geen angst te laten ervaren; het doel van RP is om controleerbare niveaus van angst toe te laten en ontwijkend gedrag op die manier uit te roeien.

Modelling, gebaseerd op de sociale leertheorie, houdt in dat de therapeut demonstreert hoe het gevreesde object of de gevreesde situatie benaderd kan worden en hoe ermee omgegaan kan worden. Participant modelling (PM) breidt dit uit door de observant aan te moedigen om te interacteren met het model en de gevreesde stimulus. Net als RP is PM niet getest als enkele therapievorm, maar heeft het wel aanvullende waarde. PM heeft als voordeel dat er vaardigheden worden opgebouwd (bijvoorbeeld, hoe je een spin uit huis verwijdert) en breek je de blootstelling op in kleinere taakjes (het kind zijn hand onder jouw hand laten houden, terwijl jouw hand de spin beet houdt). Er wordt vaak gedacht dat PM alleen effectief is bij dierfobieën, maar dat is niet waar.

Hoe werkt CGT als behandeling?

CGT richt zich op het adresseren en veranderen van ontwijkend gedrag en fysiologische opwinding die geassocieerd worden met ontwijking, catastrofische cognities, aandacht biases en cognitieve vertekeningen. CGT bevat meestal gedragstechnieken waaronder geleidelijke blootstelling, het gebruik van beloningen, PM (participant modelling), psycho-educatie en gedragsvaardigheden alsmede cognitieve technieken om cognitieve biases en vertekeningen te adresseren. CGT, ook de “one session treatment” (OST), is de eerstelijns behandeling voor specifieke fobieën.

OST is één intensieve, 3 uur durende behandeling van specifieke fobieën voor zowel kinderen als volwassenen. In zo’n behandeling zit psycho-educatie, vaardighedentraining, cognitieve herstructurering, geleidelijke en in vivo blootstelling, PM en RP. Voorafgaand aan deze behandeling is er een 45 minuten sessie met het kind en de ouder waarin de fobische cognities in kaart worden gebracht, een geleidelijke blootstellinghiërarchie wordt samengesteld, informatie wordt gegeven over de OST sessie en zo nodig, de motivatie wordt verhoogd. Het kind krijgt de rol van “detective” die de cognities moeten testen m.b.v. gedragsexperimenten. Niks zal tijdens de OST overhaast worden. Er is dan ook geen standaard formaat voor het structureren van den OST sessie.

Wat wordt bedoeld met (gedeeltelijk) behandelingsresistente cliënten?

Een significant deel van de kinderen en adolescenten, maar liefst 20-50%, reageert niet volledig op de behandeling met CGT. Blijkbaar is dit niet gerelateerd aan de sociodemografische gegevens van het kind, de ernst van de diagnose, of het type specifieke fobie. Het is onduidelijk welke factoren hier dan wel een rol in spelen.

Volgens Ollendick en collega’s (2009) is er een algoritme met vier stages om de juiste behandelingsgerelateerde besluiten te maken.

Wat houdt een obsessief-compulsieve stoornis in? - Chapter 18

Een obsessief-compulsieve stoornis (OCD – obsessive compulsive disorder) kenmerkt zich door minstens één overdreven of onredelijke obsessie (opdringerige gedachte, beeld of behoefte die gepaard gaat met veel stress) of dwanghandeling (“compulsie”: routinegedraging of mentale daad die een persoon van zichzelf moet doen om zich weer goed te voelen), maar vaak zijn beiden aanwezig. De eerste symptomen zijn vaak terug te vinden in de kindertijd. Tussen de 1% en 3% van de kinderen en adolescenten lijdt aan OCD. Klinische interviews, vragenlijsten, het in kaart brengen van het algehele psychosociale functioneren en het functioneren van het gezin maken allemaal onderdeel uit van het diagnostische onderzoek.

Zowel CGT als medicamenteuze behandeling met SSRIs (selective serotine reuptake inhibitors) zijn effectief in het behandelen van OCD bij jonge mensen. CGT is de eerste keus van behandeling. Bij kinderen en adolescenten zijn de obsessies vaak agressief; bij volwassenen vaker seksueel en religieus van aard. Afhankelijk van het ontwikkelingsniveau zal het kind de symptomen anders ervaren en beschrijven. Aangezien kinderen meer georiënteerd zijn in het heden, zijn zij vaak minder gemotiveerd tijdens de behandeling om moeilijke opdrachten te doen die voordelig zullen uitpakken op de lange termijn. De mate waarin de familie zich schikt naar de stoornis van hun kind (deelnemen in de rituelen, het ontwijken van moeilijke situaties promoten of tolereren) wordt geassocieerd met de ernst van de symptomen en de mate van klinische beperking. Omdat vaak één ouder meer betrokken is bij de stoornis dan de ander en hier op een andere manier mee omgaat, is dit vaak een bron van veel relationele stress.

Waaruit bestaat de ontwikkeling van OCD in jonge mensen?

Er zijn verschillende factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van OCD in jonge mensen:

1. Genetische kwetsbaarheid: Bij OCD in de kindertijd speelt de genetische factor (eerstelijns familie) een grotere rol dan bij OCD in de volwassenheid.

2. Negatieve levensgebeurtenissen kunnen OCD triggeren.

3. Opvoedingsstijl: minstens één ouder van een kind met OCD heeft vaak moeite met het uiten van warmte/affectie, is overbezorgd, en/of veeleisend. Ouders hebben minder vertrouwen in de vaardigheden van hun kind, gebruiken minder positieve probleemoplossingtechnieken en promoten zeer weinig de zelfstandigheid van hun kind. De stress die de ouders ervaren door de OCD wordt geassocieerd met de symptoomernst en de mate van de internaliserende en externaliserende problemen.

4. Psychopathologie bij de ouders: het is moeilijk om te bepalen of dit het gevolg is van een kind met OCD, of dat dit mede een veroorzaker is van OCD bij het kind. Hoe dan ook, dit houdt het de OCD bij het kind wel in stand en moet meegenomen worden in de formulering. Deze ouders gebruiken duidelijk meer cognitieve en gedragsmatige ontwijkingstrategieën dan gezonde ouders, wat dergelijke strategieën dus automatisch ook promoot bij het kind.

5. De familie speelt vaak een grote rol in het tolereren van de OCD van hun kind en de overmatige betrokkenheid bij de uiting van symptomen. Het is dan ook niet ongewoon dat ouders hun eigen OCD symptomen hebben, waardoor er sprake is van modelling.

Wat houdt comorbiditeit in?

In maar liefst 80% van alle kinderen met OCD is er sprake van een comorbide stoornis. Dit betreft vaak een comorbide angststoornis, meestal een GAD, een sociale fobie of een SAD. Wanneer er sprake is van comorbiditeit, is er ook sprake van meer conflicten binnen de familie dan wanneer er enkel sprake is van OCD. Daarnaast is ook depressie een veelvoorkomende comorbide stoornis: tot 45% van de kinderen met OCD kampt met een depressie (wat leidt tot ernstigere OCD symptomen en meer sociale problemen). Het is niet zo dat de stoornissen parallel aan elkaar bestaan: ze interacteren.

Wat houdt CGT met ERP in?

CGT waarin gewerkt wordt met “blootstelling en responspreventie” (ERP – exposure and response prevention) is effectief gebleken bij kinderen en adolescenten. Er is niet alleen sprake van symptoomreductie, maar ook het verbeteren van het functioneren op het sociale vlak, op school en binnen het gezin.

ERP is gebaseerd op de leertheorie die stelt dat OCD in stand gehouden wordt door 1) het ontwijken van de gevreesde situatie, of 2) door het “neutraliseren” van elk waargenomen gevaar. Met andere woorden: het kind zal de situatie proberen te ontwijken, en als dit niet lukt of kan, dan zal het kind omgaan met de angst door bepaald gedrag te vertonen waardoor de kans dat iets vreselijks gebeurt vermindert (zoals herhaaldelijk handen wassen) of de angst te neutraliseren (door bijvoorbeeld tot 100 te tellen). Deze gedragingen leiden tot een directe vermindering van angst, wat herhaling van deze gedragingen promoot. Door dergelijk ontwijkend of neutraliserend gedrag leert het kind echter niet dat de angst in werkelijkheid niet zo erg is. ERP begeleid het kind in het wel confronteren met de gevreesde situatie, zonder dat ze de angst mogen neutraliseren. Hiervoor is wel veel motivatie/doorzettingsvermogen nodig van het kind. ERP wordt dan ook geassocieerd met een hoog niveau van drop-out. Derhalve worden gedragsaspecten van ERP gebruikt in de CGT behandeling, en wordt ERP niet op zichzelf aangeraden als behandeling.

Wat houden CGT modellen?

Volgens meerdere CGT modellen wordt OCD vooral getriggered en in stand gehouden door de overtuiging van het kind over hun obsessie, en hun hieruit voorvloeiende reactie.

1. Opgeblazen verantwoordelijkheid – Salkovski’s model van OCD (1999). Zij stellen dat het kind zich overdreven verantwoordelijk voelt voor het voorkomen van schade aan zichzelf en/of anderen.

2. Thought-action fusion oftewel TAF – Rachman’s model van OCD (1993). Rachman stelt dat er twee soorten TAFs ten grondslag liggen aan OCD: TAF-Moraliteit (het hebben van de opdringerige gedachte over onacceptabel gedrag is moreel gezien gelijk aan het uiten van dat gedrag), en TAF-Waarschijnlijkheid (denken over een slechte situatie zal de waarschijnlijkheid dat het zal gebeuren verhogen).

3. Meta-cognitieve overtuigingen – Well’s en Papegeorgiou’s model van OCD (1998). Zij zeggen dat obsessieve gedachtes negatief worden geïnterpreteerd vanwege de meta-cognitieve overtuigingen over de betekenis of de erge gevolgen hiervan.

Deze modellen waren aanvankelijk ontwikkeld om toe te passen op volwassenen met OCD, maar zijn ook alle drie toe te passen op kinderen met OCD. Alle modellen stellen dat het foutief interpreteren van cognities de belangrijkste in stand houdende factor is. In kinderen is het vaak echter de emotie en fysieke sensaties die zij verkeerd interpreteren als zijnde schadelijk of onacceptabel.

Derisley en collega’s (2008) ontwikkelden een OCD model genaamd de “OCD trap”. Deze vicieuze cirkel laat zien hoe OCD in stand gehouden wordt en is heel nuttig om te gebruiken in de praktijk, omdat het goed te begrijpen is voor kinderen (en ouders). De cirkel bestaat oorspronkelijk uit vier aspecten: de obsessie (en de betekenis), de hieruit voortvloeiende angst, de opeenvolgende dwanghandeling en het resulterende opgeluchte gevoel op de korte termijn. Bijvoorbeeld: de deur is misschien niet op slot dus iemand kan binnenkomen (obsessie) en ik ben verantwoordelijk voor hun veiligheid (betekenis van de obsessie). Dat dit tot angst, de dwanghandeling en een opgelucht gevoel leidt spreekt voor zich. Het opgeluchte gevoel versterkt het gevoel dat het kind volgens hem/haar verantwoordelijk is voor de veiligheid. Derisley en collega’s gaan er hierbij van uit dat angst de primaire emotie is, maar kinderen geven vaak aan dat het een ongemakkelijk gevoel is, of een soort irritatie, frustratie of boosheid, niet zozeer angst. De vicieuze cirkel inclusief de betekenis van de emotie bestaat vervolgens uit vijf aspecten:

• De obsessie (de stoel staat niet recht)

• De emotie (een ongemakkelijk gevoel, frustratie)

• De betekenis van de emotie (dit gevoel gaat nooit meer weg, ik kan niet slapen)

• Dwanghandeling (de stoel rechtzetten)

• Een opgelucht gevoel op korte termijn

Deze vicieuze cirkel kan uitgebreid worden met een halfoverlappende tweede vicieuze cirkel wanneer er sprake is van een comorbide stoornis (zie blz. 283, figuur 18.4).

Wat zijn de uitdagingen van werken met jonge mensen met OCD?

Volgens Canavera en collega’s (2009) rapporteren de ouders vaak ernstigere OCD symptomen dan hun kind (die de symptomen zelf als minder ernstig ziet). Daarom zijn het vaak de ouders die hulp zoeken voor hun kind. Wanneer dit besluit niet in overeenstemming met het kind wordt gemaakt, komt dit de betrokkenheid en motivatie van het kind in de behandeling natuurlijk niet ten goede. Juist bij de CGT voor OCD symptomen is het belangrijk dat het kind zeer gemotiveerd is, omdat hij of zij dingen zal moeten doen die zeer stressvol zijn en de besproken gedachtes in sessies vaak privé en schaamtevol zijn voor het kind om te bespreken. Om de betrokkenheid van het kind te verhogen, kan het kind gevraagd worden om een dagboek bij te houden zodat hij/zij gaat inzien hoeveel tijd de OCD opslokt. Psycho-educatie kan helpen om de ervaring van het kind te normaliseren, om zo aan te tonen dat ze niet uniek zijn of slecht zijn omdat ze vervelende gedachtes hebben. Ook leert dit hen dat het slechts gedachtes zijn, en zo kan de therapeut een gezonde afstand creëren tussen het kind en zijn/haar gedachtes. Verder leert het de ouders dat hun gedrag waarschijnlijk de OCD in stand houdt. Oudere adolescenten die vaker seksuele of schaamtevolle obsessies ervaren houden dit echter zo privé mogelijk, waardoor de ouders weinig van de OCD merken. In dat geval moeten het kind en de therapeut zorgvuldig beslissen of de CGT op individuele basis plaatsvindt of dat de ouders betrokken worden.

De betrokkenheid van ouders in de CGT is effectief gebleken bij volwassenen met OCD, echter, er is maar een handjevol onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van deze combinatie bij kinderen. De auteurs van het boek pleiten ervoor dat de formulering die samen met het kind wordt opgesteld ook familie- en ouderlijke factoren moet bevatten. Zo zijn de ouders altijd direct of indirect betrokken bij de behandeling. Vanaf dit punt moet er zorgvuldig gekeken worden naar de behoeftes en wensen van het kind en de ouders om verdere besluiten te maken.

Ondanks de duidelijke successen van CGT in de behandeling van OCD blijft er een significante groep jonge mensen die niet reageren op de behandeling. Deze subgroep heeft waarschijnlijk al op hele jonge leeftijd OCD ontwikkeld, heeft een aanzienlijk verslechterd functioneringsniveau, ernstigere symptomen en meer comorbide problemen. Hun OCD wordt waarschijnlijk chronisch. Nieuwe theoretische modellen en bijbehorende behandelingen voor deze groep zou bovenaan het lijstje moeten staan.

Wat houden depressieve stoornissen in? - Chapter 19

3% van de adolescenten zal een depressieve periode ervaren die voldoet aan de diagnostische criteria. Zij die dit hebben ervaren lopen een groter risico op het ontwikkelen van andere stoornissen, hebben vaak terugkerende depressieve episodes, presteren minder goed op school, gebruiken eerder illegale middelen, zijn vaker betrokken bij huiselijke geweldsdelicten, hebben een groter risico op suïcide, en dergelijke. Volgens Hyde en collega’s (2008) hebben meisjes een groter risico op een depressie dan jongens, en verschillen de risicofactoren tussen jongens en meisjes enigszins. Enkele bekende algemene risicofactoren zijn een economische en/of sociale achterstand, een familiegeschiedenis waarin depressie vaker voorkomt, recente inter-persoonlijke stressoren, weinig sociale steun, en conflicten binnen de familie (Lewinsohn et al., 1999).

Een depressie uit zich op vrijwel dezelfde manieren in volwassenen als in jongere mensen. Het is belangrijk altijd te screenen op een depressie, mede omdat een depressie vaak voorkomt, het vaak terugkomt en het vaak comorbide is aan veel andere stoornissen.

Wat houdt het cognitieve gedragsmodel van een depressie in?

Volgens Beck en collega’s (1979) wordt een depressie getriggered door negatieve levensgebeurtenissen in individuen die al een specifieke cognitieve kwetsbaarheid hebben. Vervolgens wordt de depressie in stand gehouden door cognitieve en gedragsmatige factoren.

Jonge depressieve mensen rapporteren vaak dat zij weinig om handen hebben. Hierdoor belanden ze in een vicieuze cirkel waarin de grootste rollen toebedeeld worden aan ontwijking, negatieve bekrachtiging en teveel tijd om handen om over negatieve dingen na te denken – over zichzelf, de toekomst en de wereld (zie blz. 294, figuur 19.1 voor een voorbeeld van Sophie’s vicieuze cirkel). Een aantal cognitieve processen houden de depressie in stand. Zo onthouden depressieve mensen vooral de slechte dingen die zijn gebeurd; besteden ze meer aandacht aan de negatieve gebeurtenissen; maken ze meer negatieve oordelen en voorspellingen over de toekomst, en interpreteren ze de wereld en nieuwe informatie vooral op een negatieve manier.

Volgens Beck worden mensen met een depressie gekenmerkt door negatieve automatische thoughts (NATs). Een voorbeeld is: “ik krijg nooit een goede baan”, of “iedereen haat me”. Het CGT model stelt dat NATs het resultaat zijn van algemenere impliciete aannames, ook wel levensregels genoemd, die individuen zelf in de loop der tijd hebben ontwikkeld. Deze zijn gevormd door ervaringen tijdens het opgroeien, de cultuur waarin je opgegroeid bent, de familiegeschiedenis en belangrijke levensgebeurtenissen.

Waaruit bestaat CGT als behandeling voor een depressie?

Volgens Bordin (1979) bestaat een therapeutische relatie uit twee belangrijke kenmerken: de emotionele band en het taakelement. De emotionele band creëert een veilige context waarin de persoon privé-informatie kan delen en waarin nieuwe manieren van denken en doen uitgeprobeerd kunnen worden. Het taakelement refereert aan een overeenstemming tussen de therapeut en de persoon over het algemene doel van de therapie en specifieke subdoelen. De samenwerking wordt gestimuleerd door aan aantal specifieke activiteiten:

• Identificeer de doelen van het kind: wat willen ze het liefst veranderen?

• Help het kind de basis van het CGT model te begrijpen.

• Ontwikkel een gedeeld begrip van de situatie door een formulering te maken.

• Maak elke sessie gezamenlijk een agenda op: wat gaan jullie vandaag doen?

• Doe elke sessie specifieke oefeningen of taken.

• Bespreek expliciet de structuur van de sessie en hoeveel sessies er zullen zijn, het toewerken naar het einde van de therapie en de voortgang m.b.t. bepaalde doelen.

De therapeutische relatie geeft een context waarin de therapeut en cliënt het ‘samenwerkend empirisme’ volgen. Dit is een manier van werken met als doel om de overtuigingen en aannames van de cliënt in twijfel te trekken, om alternatieven uit te proberen, om informatie te verzamelen en om het bewijs voor de gehanteerde overtuigingen en aannames continue te evalueren.

Wat zijn de elementen van CGT voor een depressie?

Psycho-educatie is de eerste stap om een samenwerkingsrelatie aan te gaan. Het CGT model (de relatie tussen gedachtes, emoties en gedrag) – en hoe dit model de cliënt kan helpen, wordt uitgelegd. Psycho-educatie wordt tot leven gebracht in de formulering die gezamenlijk wordt opgesteld. Hierin wordt de situatie van het kind in het eigen CGT model verwerkt. Dit model is niet definitief: het is een set aan hypothesen of ideeën over hoe de problemen zijn ontstaan en hoogstwaarschijnlijk in stand gehouden worden.

Heel belangrijk in elke CGT behandeling van een depressie is om het activiteitenniveau te stimuleren. Jonge mensen zijn vaak ongemotiveerd en apatisch. Door weinig actief te zijn blijft de depressieve stemming aanwezig. Het doel van gedragsactivering is om de cliënt meer plezierige, belonende activiteiten te laten ondernemen. Er zal uitgebreid aandacht moeten worden besteed aan wat de persoon elke dag doet. Dit wordt in een sessie geïntroduceerd en vervolgens tussen de sessies bijgehouden in de vorm van een dagboek waarin elk uur verantwoord wordt. Dit heet activiteiten monitoren. Naast het vastleggen van hun activiteiten leggen ze ook hun stemming/gevoel hierbij vast. Vervolgens worden activiteiten ingepland die de cliënt tussen de sessies door zal gaan doen. Hoewel de verhoogde activiteiten vaak al (impliciet) plezierige gevoelens promoten, is het vaak ook zinvol om expliciete beloningen tegenover activiteiten te zetten (tastbaar of niet tastbaar, door de cliënt zelf of door anderen, zolang het maar passend is bij de leeftijd van het kind).

Er is vaak weinig motivatie van het kind, waardoor de therapeut creatief te werk moet gaan.. Bijvoorbeeld, in een wereld waar smartphones niet meer weg te denken zijn, door een automatisch smsje te sturen om hem/haar te herinneren aan het huiswerk. Door de cliënt ook de stemming te laten noteren wordt het kind gestimuleerd om de fluctuatie hierin te ontdekken (niet alles is vervelend en saai). Ook worden ze aangemoedigd om na te denken over het benoemen en identificeren van stemmingen en gevoelens en de intensiteit hiervan (door hen op een schaal van 1 tot 10 de intensiteit van het gevoel aan te geven). Dit heet emotionele herkenning.

Na het monitoren en observeren van gevoelens volgt het identificeren van NATs. Dit is de hoeksteen van de CGT. Het vervolgens evalueren van NATs kan op twee manieren: door bewijs uit het verleden te verzamelen die dienen als ondersteuning van de NAT, of door gedragsexperimenten uit te voeren om de NAT te testen. Er zal zowel bewijs voor en tegen NATs bestaan en de therapeut moet een open houding aannemen. Het kan nuttig zijn om gedachtes te identificeren als hypotheses die getest moeten worden. Het doel is niet om te bewijzen dat NATs onwaar zijn, maar om de mogelijkheid te openen dat gedachtes foutief kunnen zijn en veranderd kunnen worden.

Een longitudinale formulering is complexere formulering. Deze brengt de geschiedenis van de persoon in verband met de huidige gedachtes, gevoelens en gedragingen van onderliggende aannames, overtuigingen en ervaringen (zie blz. 301, figuur 19.3).

Cognitief herstructureren is niet een essentieel component van een CGT behandeling van een depressie! Een sterke therapeutische relatie, gedragsactivering, verhoogde emotionele herkenning en de mogelijkheid om automatische negatieve gedachtes in twijfel te kunnen trekken (door het bewijs te evalueren of door gedragsexperimenten uit te voeren) kan al leiden tot voldoende verbetering. Wanneer een jong persoon echt aanhoudende impliciete negatieve overtuigingen heeft over zichzelf, kan cognitief herstructureren helpen. Het doel is hier om de impact van disfunctionele aannames te verminderen. Dit wordt gedaan door het onderzoeken van de validiteit van de overtuiging door Socratisch redeneren. De therapeut geeft alternatieve redenen voor gebeurtenissen die de cliënt als reden geeft voor een bepaalde overtuiging. “Kan het zijn dat…?”

Wat zijn de kanttekeningen bij CGT voor jonge depressieve mensen?

CGT is ontwikkeld voor de toepassing bij volwassenen. Bij jonge depressieve mensen moet er extra aandacht worden besteed aan ontwikkelingsaspecten en aan het systeem.

• De chronologische leeftijd is niet per se een goede voorspeller van de psychologische ontwikkelingsleeftijd. Onderzoek de persoon, niet de leeftijd!

• Gebruik psycho-educatie om het leerproces bij te staan en te versnellen.

• Wees heel erg samenwerkend.

• Wees expliciet of alles wat in de therapiekamer gebeurd (focus op het hier-en-nu en de “live” emoties) en gebruik huidige zaken om abstracte dingen te bepraten.

• Betrek de familie en andere sleutelsystemen (zoals de school) in de formulering.

• Gebruik concrete voorbeelden (een woord kan voor het kind wat anders betekenen dan voor een volwassene, bijvoorbeeld het woord “depressief”).

• Ga niet in eindeloze, filosofische discussies over abstracte dingen zoals “goed” of “slecht”.

• Moedig het empirisme aan.

• Gebruik jezelf als voorbeeld.

• Betrek de ouders waar kan, maar accepteer dat een conflict dit problematisch kan maken. Kies geen kant. Kijk naar ouderlijke factoren die bijdragen aan het probleem.

• Stimuleer en steun de autonomie van het kind en gebruik de sessies om het kind eigen verantwoordelijkheid te geven.

Is CGT effectief voor jonge mensen met een depressie?

Voor volwassenen met een depressie is de effectiviteit van CGT meermaals bewezen. Hoewel CGT ook succesvol gebruikt wordt bij jonge mensen met een depressie, is er niet perse een bewezen superioriteit boven andere behandelingen. Hier is duidelijk minder onderzoek naar gedaan dan bij volwassenen, en de gedane onderzoeken zijn minder eenduidig in hun conclusie. Uit het TADS onderzoek (2007) blijkt dat na 12 weken behandeling, CGT op zichzelf (behandeling 1) minder effectief was dan een medicamenteuze behandeling (behandeling 2) of een medicamenteuze behandeling gecombineerd met CGT (behandeling 3). Echter, na 36 weken waren alle drie deze behandelingen effectief in het verminderen van symptomen (in 80%).

CGT gebaseerd op mindfulness-technieken zijn heel effectief gebleken in mensen die terugkerende depressieve episodes ervaren. Er zijn suggesties gemaakt voor enkele aanpassingen in mindfulness-technieken wanneer het gaat om kinderen met terugkerende depressieve episodes (zie hoofdstuk X). Ook de cognitive bias modification (CBM) is een techniek die de depressie in volwassenen aanzienlijk verminderd: omdat dit makkelijk via de computer kan worden aangeboden en het dus heel toegankelijk is buiten de klinische setting om, is dit ook veelbelovend voor jonge mensen met een depressie.

Hoe werkt de preventie van gedragsstoornissen met behulp van CGT? - Chapter 20

Gedragsstoornissen worden gekenmerkt door aanhoudend antisociaal gedrag in kinderen en adolescenten en komen regelmatig voor, namelijk bij 5% van de populatie. In de DSM-IV-TR is ODD (oppositional defiant disorder) een aparte stoornis; bij de ICD-10 is ODD een subtype van gedragsstoornissen. Een gedragsstoornis houdt vaak aan tot aan de volwassenheid en is gerelateerd aan onder andere criminaliteit, drugs- en alcoholmisbruik, en werkeloosheid.

Aangezien gedragsstoornissen gepaard gaan met een enorme kostenpost voor de regering is het belangrijk om preventief op te treden. Hiervoor moet een stoornis 1) vroeg op te merken zijn, 2) te voorkomen zijn of snel te verminderen zijn met behulp van interventies, en 3) in de meeste gevallen zich verder ontwikkelen tot een ernstigere stoornis. Gedragsstoornissen voldoen aan deze drie punten.

Naast het kostenplaatje is het ook belangrijk om gedragsstoornissen preventief aan te pakken, omdat de huidige aanpak niet het gewenste resultaat oplevert. Dit komt door de volgende vijf feiten: 1) Slechts een kwart van de mensen die voldoen aan de criteria ODD/gedragsstoornis ontvangen gespecialiseerde hulp. 2) De meeste huidige behandelingen zijn niet bewezen effectief. 3) de behandelingen die wel effectief zijn bewezen, zijn effectief in het “lab” en niet in de praktijk. 4) Veel kinderen en families ontvangen de behandeling pas later in de kindertijd of adolescentie, wanneer de kans op een positieve uitkomst kleiner is. 5) De meeste gezondheidscentra voor kinderen zijn voor kinderen die doorverwezen zijn: er zijn weinig routinematig opgeleverde preventieprogramma’s.

Om een preventieprogramma meer dan een theoretisch concept te maken, moet er op regeringsniveau (nationaal niveau) erkenning zijn van het probleem en oog op mogelijke oplossingen. Het Amerikaanse Instituut van Medicijnen (1994) heeft een classificatie ontwikkeld aangaande preventieniveaus:

1. Universele preventie is voor de hele populatie van een specifiek gebied.

2. Gerichte preventie is geboden aan specifieke groepen.

• Gerichte selectieve preventie is gericht op kinderen met een algemene risicofactor, zoals armoede, of een (alleenstaande) tienermoeder zijn.

• Gerichte geïndiceerde preventie is gericht op kinderen die al de eerste tekenen/symptomen vertonen, zoals agressief gedrag op school.

Preventie kan ook op andere manieren geclassificeerd worden, zoals op timing. Dit refereert naar de ontwikkelingsperiode waarin de interventie plaatsvindt: prenataal, kindertijd, peutertijd, kleutertijd, basisschoolleeftijd of adolescentie.

Er zijn veel factoren die in verband gebracht zijn met het ontstaan van gedragsstoornissen. Volgens Moffitt en Scott (2008) zijn er maar liefst 24! Hieronder vallen intra-individuele factoren (genetica, temperament, onzeker hechtingspatroon, leesproblemen), familie functioneren (gebrek aan warmte, inconsistent disciplineren, geweld tussen de ouders), en maatschappelijke factoren (gepest worden, slechte school, onveilige buurt). Een behandeling (preventief of curatief) moet zich richten op zoveel mogelijk factoren waarvan bekend is dat ze een bijdrage leveren.

Sommige huidige behandelprogramma’s die op groepsniveau worden aangeboden zijn niet alleen ineffectief, maar kunnen ook nog eens averechts werken! Het is dan ook belangrijk dat er bij groepsbehandelingen voldoende supervisie is om te voorkomen dat de antisociale attitudes en gedragingen onderling gepromoot worden.

Wat zijn voorbeelden van effectieve programma’s?

Programma’s direct gericht op het kind

Anger management is een behandelprogramma dat op individueel- of groepsniveau kan worden aangeboden. Er wordt gewerkt vanuit de visie dat agressieve kinderen hun emoties niet goed kunnen herkennen, dat deze kinderen er overgewaardeerde overtuigingen over de effectiviteit van agressie op nahouden, en snel emotioneel opgewonden raken als ze in een situatie komen die zij als bedreigend zien. Het bekendste preventieve anger management programma is ontwikkeld door Lochman (2011) en heet Coping Power. Dit bestaat uit vijf stappen:

1. Identificeer het proleem en de emotionele reactie hierop

2. Analyseer de mogelijke intenties van de andere partij

3. Kom met mogelijke oplossingen voor het conflict

4. Analyseer de korte- en lange termijn consequenties van elke oplossing

5. Maak een plan en voer dit uit

6. Evalueer de effectiviteit van het plan en trek hier lering uit

Beperkingen van anger management programma’s zijn als volgt: sommige kinderen willen dit gewoonweg niet doen, daarnaast zijn er weinig therapeuten die over de nodige set vaardigheden beschikken, en sommige kinderen doen het prima in de therapiekamer maar kunnen hun boosheid nog niet controleren wanneer ze in de praktijk werkelijk geconfronteerd worden met een moeilijke situatie.

Programma’s gericht op de ouders

De opvoedingstijl speelt een enorme rol in gedragsstoornissen, vandaar dat er veel opvoedingsprogramma’s zijn ontwikkeld. Deze opvoedingsprogramma’s zijn zeer effectief in de preventie van gedragsstoornissen. De programma’s die gebaseerd zijn op de sociale leertheorie zijn het meest effectief. Het bekendste gerichte selectieve preventieprogramma is die van Olds en collega’s (2007) en heet Nurse-Family Partnership. De aanstaande moeders die een risico lopen (omdat ze arm zijn, of een tiener) wordt thuis bezocht door een zuster voordat het kind is geboren, en daarna regelmatig gedurende twee jaar lang. Drie doelen zijn: 1) maximale prenatale gezondheid promoten, bijvoorbeeld door de moeder te laten stoppen met roken, 2) de gezondheid en ontwikkeling van het kind stimuleren door de ouders competenter te maken in hun zorg voor het kind, en 3) de levensloop van de ouder(s) te verbeteren door toekomstgerichte plannen te maken (m.b.t. opleiding, toekomstige zwangerschappen, etc.). Het meest gebruikte gerichte geïndiceerde preventieprogramma is ontwikkeld door Webster-Stratton en Reid (2010) en heet Incredible Years. Zie blz. 316, tabel 20.2 voor alle componenten die een effectief programma bevat. Het programma van Webster-Stratton en Reid (2010) bestaat uit vier delen:

1. Maak het een kindgefocuste behandeling: speel!

2. Verhoog het gewenste gedrag van het kind: geef complimentjes en beloningen!

3. Geef duidelijke straffen/regels: wees de baas op een kalme, duidelijke manier.

4. Verminder ongewenst gedrag van het kind: wees consistent in het straffen. De consequenties van het ongewenste gedrag moeten gepast zijn en alléén op de korte termijn (dus niet: een maand geen tv)! Het kind negeren is een effectieve techniek! Ook een time out werkt heel goed (1 minuut voor elk levensjaar) – waarbij het kind de laatste minuut stil moet zijn (niet schreeuwen).

Programma’s voor leraren en scholen

Op universeel niveau zijn Sociale en Emotionele Leer (SEL) programma’s gericht op het ontwikkelen van vijf competenties (die allemaal bestaan uit een cognitief, affectief en gedragscomponent): zelfbewustzijn, zelfmanagement, sociaal bewustzijn, vaardigheden voor het aangaan en onderhouden van relaties, en verantwoord besluiten maken. Wanneer het kind beschikt over de SEL competenties vindt er een verschuiving plaats: in plaats van gecontroleerd worden door externe factoren, leert het kind handelen in overeenstemming met de geïnternaliseerde overtuigingen en waarden. Het meest gebruikte SEL programma is ontwikkeld door Domitrovich en collega’s (2007) en heet Promoting Alternative Thinking Strategies (PATHS). In wekelijkse sessies op school worden kinderen met behulp van verhalen en rollenspellen gestimuleerd om hun emoties te identificeren en om goed te leren omgaan met moeilijke situaties op een probleemoplossende manier.

Programma’s die meerdere aanpakken combineren

Combinaties van bepaalde aanpakken, bijvoorbeeld een training voor de ouders combineren met een sociale vaardigheidstraining voor het kind, kunnen heel effectief zijn.

Welke problemen onstaan er in de praktijk tijdens de implementatie van preventieprogramma's?

Volgens Nation en collega’s (2003) zijn er negen kwaliteiten van preventieprogramma’s die deze programma’s ook werkelijk effectief maken in de praktijk:

1. Volledigheid: gebruik combinaties van interventies, mede om de vaardigheden optimaal te stimuleren. Richt je op het individu, de familie en ook de school. Adresseer risicofactoren en vermeerder of stimuleer beschermende factoren. Al met al: zorg voor een behandeling die volledig is in de breedste zin van het woord.

2. Variatie in leermethoden: gebruik meerdere leermethoden waarbij de nadruk ligt op het opbouwen van vaardigheden.

3. Adequate dosering: duren de interventies lang genoeg en zijn ze intensief genoeg?

4. Baseer de behandeling op expliciete theoretisch modellen.

5. Stimuleer positieve relaties met anderen.

6. Let op de goede timing: 1) het probleem mag nog niet volledig ontwikkeld zijn, zodat het traject nog beïnvloed kan worden, 2) let op het ontwikkelingsniveau van het kind.

7. Zorg voor een socioculturele relevantie.

8. Evalueer de uitkomst van de behandeling.

9. Zorg voor training en steun voor de medewerkers.

Hoe werkt de preventie van angststoornissen? - Chapter 21

Een angststoornis begint vaak in de kindertijd of adolescentie en wordt chronisch als het onbehandeld blijft. 50-60% van de kinderen heeft baat bij de behandeling van angstostoornissen, maar een groot deel blijft dus problemen ervaren. Vandaar dat er meer en meer de nadruk komt te liggen op de preventie in plaats van de behandeling van angststoornissen. Zoals eerder gezegd zijn er drie benaderingen van preventie: universeel (voor de hele populatie, ongeacht hun risico), geïndiceerd (kinderen met symptomen, maar die nog niet aan de diagnostische criteria voldoen), en selectief (kinderen die een groter risico lopen vanwege psychologische, biologische of omgevingsrisicofactoren).

Wat houdt universele preventie in?

Het is bij universele preventieprogramma’s niet nodig om te screenen voor angst of andere risicofactoren. Dit type programma wordt meestal ingezet binnen schoolsettings, maar wel buiten schooltijd. Een veelgehoord probleem hierbij is de motivatie van het kind, aangezien veel ouders of kinderen het nut er niet van inzien. Om dit probleem te omzeilen kan het programma beter tijdens schooltijd worden aangeboden. Een bekend universeel preventieprogramma heet FRIENDS. FRIENDS kan gericht worden op twee groepen: kinderen (7-11 jaar) en jongeren (12-16 jaar) en is gebaseerd op de CGT. Het wordt gegeven in tien wekelijkse sessies en bestaat uit psycho-educatie, relaxatie, positieve self-talk, geleidelijke blootstelling, probleemoplossing, en beloningen. Er is veel wetenschappelijke ondersteuning voor de lange termijn effectiviteit in het verminderen van angstsymptomen in schoolgaande kinderen. Over het algemeen hebben dergelijke programma’s een klein, maar significant preventief effect op angst in oudere kinderen en adolescenten. Dit is dan ook het maximaal haalbare: kleine verbeteringen, aangezien kinderen in deze groep vaak gewoonweg weinig angstklachten hebben. Een groot nadeel van dergelijke preventieprogramma’s is dat veel tijd en moeite geïnvesteerd wordt in kinderen die het niet nodig hebben, waardoor universele preventie logischerwijs niet zo kosteneffectief overkomt als gerichte preventieprogramma’s.

Waaruit bestaat (gerichte) geïndiceerde preventie?

Hoewel (gerichte) geïndiceerde preventie gericht is op kinderen die symptomen vertonen maar nog niet aan de diagnostische criteria voldoen, is het a.d.h.v. de gebruikte vragenlijsten soms heel moeilijk om het onderscheid te maken met kinderen die wel aan de criteria voldoen. Ook dit type preventie wordt vaak op school aangeboden. De impact is wel groter dan bij universele programma’s, omdat de kinderen die deze interventie ontvangen, duidelijk meer hulp nodig hebben. Onderzoeken naar de effectiviteit van het programma laten gemengde resultaten zien, wat waarschijnlijk toe te schrijven is aan factoren als selectiestrategie, of de achtergrond en training van de therapeut. Gezien de toegankelijkheid, kosteneffectiviteit en makkelijke integratie van dit programma moet er meer onderzoek gedaan worden naar de beste manier om de best mogelijke resultaten te behalen.

Waaruit bestaat (gerichte) selectieve preventie?

Het (gerichte) selectieve preventieprogramma richt zich op kinderen die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van een bepaalde stoornis, vanwege kwetsbaarheidfactoren waarvan bekend is dat ze het risico op die stoornis verhogen. Risicofactoren voor angststoornissen betreffen vooral de aanwezigheid van angststoornissen bij de ouders, de gedragsinhibitie van het kind en een bepaalde informatieverwerkingsstijl. Wat betreft angststoornissen bij de ouders komt het vaak voor dat hun kinderen een verhoogd risico hebben om ook een angststoornis te ontwikkelen. Wat ze precies genetisch van hun ouders meekrijgen is nog onduidelijk, het lijkt zo te zijn dat de kinderen niet een specifieke angststoornis erven, maar meer een algemenere (mogelijk temperamentele) kwetsbaarheid. Gedragsinhibitie (BI – behavioural inhibition) is temperamenttype dat de meeste aandacht heeft gekregen als zijnde risicofactor voor angststoornissen. BI is stabiel en kenmerkt zich door angstigheid of terughoudendheid in onbekende situaties of in situaties met onbekende mensen. Ten slotte is ook de informatieverwerkingsstijl een risicofactor: zowel in termen van de aandachtsbias in relatie tot bedreigende informatie, als de bias in het interpreteren van ambigu materiaal.

Gerichte selectieve preventieprogramma’s die zich richten op schoolgaande kinderen die één van deze drie risicofactoren hebben – de aanwezigheid van angststoornissen bij ouders, hoge niveaus van BI en/of een verstoorde informatieverwerkingsstijl – zijn veelbelovend. Met name de rol van ouderlijke angst en BI is veelvoudig aangetoond en moet veranderd worden om de angststoornis te voorkomen. Om achter de precieze rol van de informatieverwerkingsstijl te komen in relatie tot het ontstaan van een angststoornis, moet meer onderzoek gedaan worden.

Conclusie

Er is veel bewijs voor de effectiviteit van preventieprogramma’s voor angst in kinderen en adolescenten. De uitkomsten zijn even effectief als preventieprogramma’s voor andere stoornissen (zoals een depressie of een eetstoornis). Er zijn positieve uitkomsten voor alle drie de preventiebenaderingen (universeel, geïndiceerd, selectief) en de verbeteringen (minder angstsymptomen) houden vaak lang aan, in ieder geval zo’n 6 á 12 maanden. Meer onderzoek is nodig om te kijken of de verbeteringen ook na die tijd nog aanhouden. De beste resultaten komen van selectieve interventies. Echter, de theoretische status “preventief” gaat hier niet altijd op, aangezien de kans groot is dat bij dit type programma’s ook kinderen die al werkelijk lijden aan de stoornis op deze manier behandeld worden. Er is verder verrassend weinig onderzoek gedaan naar de relatieve kosteneffectiviteit van alle drie de soorten programma’s, iets wat broodnodig onderzocht moet worden.

Wat houden CGT behandelmethodes met een lage intensiteit in? - Chapter 22

Hoewel er meerdere factoren zijn die de toegankelijkheid van jonge mensen tot CGT belemmeren (zoals misdiagnoses en stigma’s), is het grootste probleem dat de vraag naar CGT voor kinderen veel groter is dan de beschikbaarheid van therapeuten. Hierdoor ontvangt slechts een klein deel van behoeftige kinderen de nodige hulp. Behandelmethodes met een lage intensiteit zouden de toegankelijkheid kunnen verhogen.

Waarom CGT behandelmethoden met een lage intensiteit?

CGT behandelmethoden met een lage intensiteit verhogen de toegankelijkheid door de kosteneffectiviteit te verbeteren, geografische barrières te verminderen, en/of de behandellast voor patiënten te verminderen. Dus, zogenoemde “lage intensiteit CGT”– in tegenstelling tot “hoge intensiteit CGT” – bevat minstens één van de volgende kenmerken: minder input van de therapeut per patiënt, het integreren van communicatieve technologieën in de CGT behandeling, en/of het overbrengen van de CGT door therapeuten die getraind zijn in lage-intensiteit therapieën.

Welke CGT behandelmethodes met een lage intensiteit bestaan er?

Er zullen nu kort een viertal CGT behandelmethodes met een lage intensiteit worden besproken: zelfhulp interventies, groepsgebaseerde CGT, telefonische CGT en videoconferenties.

Zelfhulp interventies

Zelfhulp interventies zijn behandelingen die zelfstandig kunnen worden uitgevoerd, of met minimale ondersteuning van een therapeut. Het kan gaan om boeken en handleidingen, audio-opnames, DVDs of gecomputeriseerde therapieën. Er kan de volgende tweedelig worden gemaakt met betrekking tot zelfhulpinterventies: pure self-help (PSH) of guided self-help (GSH). Bij PSH is er dus totaal geen betrokkenheid van de therapeut; bij GSH kan de therapeut ondersteuning of begeleiding bieden in face-to-face sessies, maar ook door via de telefoon of email de cliënt bij te staan. Het merendeel van zelfhulp behandelingen zijn gebaseerd op de CGT. Meer en meer onderzoeken stellen dat dergelijke behandelingen klinisch effectief en ook kosteneffectief zijn. Over het algemeen kunnen de onderzoeken naar de effectiviteit van dergelijke programma’s bij kinderen en adolescenten opgesplitst worden in programma’s die 1) direct gericht zijn op het kind, en 2) programma’s die via de ouders gericht zijn op het kind.

Hoewel er weinig onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van GSH, stellen gedane onderzoeken dat dit een veelbelovende methode is voor adolescenten met mentale gezondheidsproblemen. Volgens de RCT van Schmidt en collega’s (2007) heeft GSH in vergelijking met gezinstherapie een stapje voor in termen van toegankelijkheid, behandelingskosten en de uitkomst. Ook volgens andere onderzoeken is GSH effectief in het managen van mentale gezondheidsproblemen, met een medium effectgrootte. Jonge mensen hebben vaak een hele positieve attitude tegenover dergelijke zelfhulp methodes.

Aanzienlijk meer onderzoek is gedaan naar de zelfhulp methodes waarbij ouders de groep zijn waarop gefocust wordt wanneer het kind verstorend gedrag vertoond. Zowel GSH als PSH werken op deze manier effectief in op de emotionele en ontwrichtende gedragsstoornis van het kind. Gedragsgerichte opvoedingsprogramma’s zijn de meest krachtige interventies voor families, vooral wanneer het kind jonger is dan 9 jaar. Positieve interacties tussen ouder en kind worden gestimuleerd, en inconsistente of dwangmatige opvoedingsstijlen worden aangepakt.

In het kader van angststoornissen toont PSH wel degelijk potentie voor families met angstige kinderen. Wat definitiever is, is de effectiviteit van GSH in het behandelen van een angststoornis bij het kind (Creswell en collega’s, 2010).

Groepsgerichte CGT

De laatste tien jaar is er veel onderzoek gedaan om groepsgerichte CGT te evalueren. Groepsgerichte CGT is veelbelovend, vooral in de behandeling van angststoornissen. Volgens Manassis en collega’s (2012) is groepsgerichte CGT zelfs even effectief als een individuele CGT in de behandeling angststoornissen, maar er is meer onderzoek nodig om echt iets te kunnen zeggen over deze relatieve effectiviteit. Een kanttekening is wel de subgroep van kinderen met sociale angst: dit kan een probleem vormen binnen de context van groepsgerichte CGT. Dit kan opgelost worden door sessies specifiek te wijden aan sociale angst, en niet aan een heterogene groep angstsymptomen. Deze studies hebben wel de ouders in zekere mate betrokken bij de behandeling, aangezien groepsgerichte CGT voor angstige kinderen beter werkt wanneer de ouders betrokken zijn.

Opvoedingsprogramma’s zijn zeer effectief in het voorkomen van gedragsstoornissen (zie hoofdstuk T) maar ook in het behandelen ervan, ook wanneer ze in groepsverband worden aangeboden. Sommige studies zeggen zelfs dat het beter werkt als ze in groepsverband worden aangeboden (bijvoorbeeld, Cunningham en collega’s, 1995).

Telefonische CGT en videoconferenties

CGT sessies via de telefoon, ofwel telefonische CGT, kennen dezelfde structuur als traditionele (face-to-face) sessies. In het kader van telefonische CGT bij ouders van kinderen met verschillende stoornissen (zoals ADHD, ODD en angststoornissen) is telefonische CGT effectief gebleken, en het wordt verwacht dat dit net zo effectief is als persoonlijke CGT! Ook videoconferenties zijn volgens twee recente studies, waaronder Storch en collega’s (2011), effectief in het behandelen van een depressie of een angststoornis.

Conclusie

Er zijn enkele dingen die geconcludeerd mogen worden op het gebied van lage-intensiteit CGT. Allereerst is de hoeveelheid aan bewijs over de efficiëntie, effectiviteit en kosteneffectiviteit van oudergebaseerde interventies (interventies gericht op de ouders) voor het behandelen van gedragsstoornissen bij hun kind bijzonder veel, aangezien het een relatief nieuw gebied is. Daarnaast wordt er veel moeite gedaan om nieuwe methoden te ontwikkelen om zulke lage-intensiteit CGT over te brengen. Ten slotte zijn de therapeutische ervaringen van de patiënten vooralsnog positief, vooral de ervaringen van jongeren, aangezien zelfhulp en de nieuwe moderne manieren waarop dit overgebracht kan worden (telefonisch, videoconferentie) gemakkelijk en flexibel zijn. Er mag volgens Bennett-Levy en collega’s (2010) gesproken worden van een “revolutie in de gezondheidszorg” vanwege de opkomst van deze lage-intensiteit CGT interventies.

Hoe werkt het gebruik van nieuwe technologieën om CGT over te brengen op kinderen en adolescenten? - Chapter 23

Laptops, smartphones, tablets en andere technologische middelen zijn niet meer weg te denken uit het leven van een adolescent, en de nieuwe generaties groeien er vanaf jongs af aan mee op. Het is dan ook een logische insteek om dergelijke technologieën te betrekken in het overbrengen van CGT.

Welke computergebaseerde psychologische behandelprogramma’s voor jonge mensen bestaan er?

CGT is effectief voor het behandelen van kinderen en adolescenten met veel verscheidene stoornissen. Waarom is dan technologie nodig in de behandeling? De meeste jonge mensen met psychische problemen krijgen helaas niet de professionele hulp die ze nodig hebben, mede vanwege hun schaamte, stigma’s, vertrouwelijkheidzorgen en overtuigingen die zij hebben jegens CGT behandelingen. Daarnaast werken ook structurele factoren (zoals financiën, moeilijke toegankelijkheid en lange wachtlijsten) belemmerend. Het gebruik van technologie kan bijna alle barrières wegnemen. Ondanks de vele voordelen van computergebaseerde therapieën is het geen perfecte oplossing: de kinderen die geen toegang hebben tot een computer bijvoorbeeld, lopen ook het meeste risico op het ontwikkelen van psychische problemen. Dat gezegd hebbende, heeft deze groep een nog kleinere kans op het ontvangen van de juiste hulp in de traditionele vorm, dus computergebaseerde therapie is altijd nog beter dan niks. De betrokkenheid van de therapeut kan heel erg variëren van niets (volledige gecomputeriseerd zelfhulp programma), of minimaal (zoals wekelijks email contact) tot aanzienlijk (de therapeut zit er elke sessie bij).

Angst

Zo zijn er bijvoorbeeld meerdere gecomputeriseerde behandelprogramma’s voor kinderen en adolescenten met angststoornissen, waarin de mate van therapeutische betrokkenheid varieert. Spence en collega’s hebben het programma BRAVE-ONLINE ontwikkeld (met middelmatige therapeutische bemoeienis): 10 sessies met het kind, 6 sessies met de ouders en 2 “booster” sessies na de behandeling. De effectiviteit van dit programma in het verminderen van angstsymptomen is aangetoond door meerdere RCTs. Ook andere progamma’s zijn beschikbaar, bijvoorbeeld een CD-ROM voor adolescenten met angststoornissen (Cool Teens) waarbij regelmatig telefonisch contact is met de therapeut, of een zelfhulp website waar totaal geen therapeutische bemoeienis bij komt kijken. Hoewel de resultaten veelbelovend zijn, is er wel meer onderzoek nodig naar de effectiviteit ervan.

Depressie

Het bekendste internetgebaseerde zelfhulp programma voor volwassenen en adolescenten met een depressie heet MoodGym (2009). Dit progamma bestaat uit vijf sessies en er is geen therapeutische betrokkenheid. Het is effectief gebleken, maar niet zo effectief als traditionele CGT in het verminderen van de depressieve symptomen of negatieve automatische gedachtes. Een combinatie van MoodGym met face-to-face CGT werkt beter dan één van de twee apart. Een voorbeeld van een zelfhulp CD-ROM programma voor adolescenten met een depressie is genaamd Stressbusters. Wat mist in het gebied van computergebaseerde zelfhulpprogramma’s voor depressies, zijn de studies die de effectiviteit van behandelingen onderzoekt waarbij de therapeut bemiddeld. Dergelijke middelmatige betrokkenheid van de therapeut zou de effectiviteit van zelfhulp depressieprogramma’s kunnen verhogen. Hier moet dus meer onderzoek naar gedaan worden.

Middelenmisbruik

Schinke en collega’s hebben een aantal zelfhulpprogramma’s ontwikkeld voor problemen die gerelateerd zijn aan middelenmisbruik, waarvan de meeste op CD-ROM staan of via het Internet worden aangeboden. Deze preventie- en vroege interventieprogramma’s zijn niet gebaseerd op CGT, maar op de familie interactie theorie waarbij gefocust wordt op de relatie tussen adolescente meiden en hun moeders. Deze programma’s zijn volledig zelfstandig (PSH) en zelfs met dit gebrek aan monitoring door en/of ondersteuning van de therapeut, zijn er positieve resultaten.

Pijn

Ook zijn er verschillende Internetgebaseerde en CD-ROM gebaseerde pijnprogramma’s ontwikkeld. Een voorbeeld is het Internetgebaseerde CGT programma Web-MAP van Palermo en collega’s (2009): het bestaat uit 9 sessies waarbij de therapeut een ondersteunende rol heeft, en richt zich op het managen van pijn bij adolescenten van 11-17 jaar. Dit programma blijkt effectief in het verminderen van pijnintensiteit en de adolescenten zijn na de behandeling minder beperkt in hun activiteiten: een effect wat sowieso 3 maanden later nog aanhoudt. De tijd zal leren of er binnen dit gebied ook volledige zelfhulpprogramma’s worden ontwikkeld waarbij geen therapeutische betrokkenheid nodig is.

Eetstoornissymptomen en problemen met het lichaamsbeeld

Er zijn veel CGT gebaseerde zelfhulpprogramma’s waarin de mate van therapeutische betrokkenheid varieert, evenals de manier waarop ze aangeboden worden. Een voorbeeld hiervan is StudentBodies2BED van Jones en collega’s (2008) die bestaat uit 16 sessies. Er werden ook wekelijkse mailtjes gestuurd met motiverende boodschappen. Het is effectief gebleken in het verminderen van de BMI, binge eating en de zorgen over het lichaamsgewicht en de lichaamsvorm. Er moet meer onderzoek gedaan worden naar welke methode van overbrengen (Internetgebaseerd, CD-rom, discussiefora) het meest effectief is.

Welke kanttekeningen voor de therapeut bestaan er?

Alle programma’s verschillen in hun manier van overbrengen en de mate van therapeutische betrokkenheid. Om een grote impact te hebben op de gezondheidszorg moeten dergelijke programma’s opgepakt worden door gezondheidsafdelingen. Zodra deze programma’s beschikbaar worden voor therapeuten in de publiekelijke en/of privé sector zijn er een aantal overwegingen die gemaakt moeten worden. Zo moet er een overweging gemaakt worden m.b.t. de manier waarop het zelfhulpprogramma aangeboden wordt. Internetgebaseerde programma’s hebben het voordeel dat de ingevoerde data van de cliënt makkelijk toegankelijk is voor de therapeut. Doordat de therapeut alles live in de gaten houdt, doorloopt de cliënt het programma zo goed mogelijk met ondersteuning van de therapeut (af en toe een mailtje of telefonische ondersteuning). Echter, Internetgebaseerde programma’s hebben het nadeel dat ze door technologische problemen (waaronder langzaam internet) belemmerend kunnen werken. Kies je als therapeut dan toch voor een Internet gebaseerd programma (met alle mogelijke technologische problemen), of toch CD-ROM gebaseerde versie (waar de voortgang niet automatisch in de gaten kan worden gehouden door de therapeut)? Daar waar Internetgebaseerde en CD-ROM gebaseerde therapieën veel op elkaar lijken, zijn discussiegebaseerde programma’s (discussiefora) heel anders: nu kan er sprake zijn van online groepstherapie, waar er dus de mogelijkheid bestaat voor interactie met (en steun van) leeftijdsgenoten. Deze manier van groepstherapie is minder confronterend en toegankelijker dan traditionele groepstherapie. Twee andere overwegingen hebben betrekking op de vertrouwelijkheid (er moet sprake zijn van wachtwoorden, gepaste firewalls, en veilige elektronische opslag van de data van cliënten) en de behandelingsgetrouwheid alsmede het tempo waarmee voortgang wordt geboekt (beiden zijn minder dan bij traditionele therapieën).

Al met al zijn therapeuten zelf bescheiden positief over het gebruik van gecomputeriseerde therapieën bij jonge mensen, vooral voor preventieve doeleinden en voor psychologische problemen die slechts licht tot middelmatig ernstig zijn. Therapeuten zijn minder enthousiast over de programma’s die geen enkele therapeutische betrokkenheid vereisen.

Hoe werkt technologie als aanvulling op CGT sessies?

Het is natuurlijk niet zo dat de volledige CGT behandeling via gecomputeriseerde manieren aangeboden moet worden: er zit ook heel veel potentie in het gebruiken van technologie als aanvulling op de face-to-face CGT sessies. Zo kunnen chatrooms en discussiefora worden ingezet om steun te krijgen en zelfexpressie te promoten, computerspelletjes om bepaalde (sociale) vaardigheden aan te leren en de betrokkenheid bij de therapie te vergroten, en kunnen mobieltjes ingezet worden om stemming, gedachtes en/of gedrag te monitoren.

Wat houden de interventies bij kinderen en adolescenten in die gebaseerd zijn op mindfulness? - Chapter 24

Mindfulness-based interventies, oftewel mindfulness trainings, worden in het vervolg aangeduid met de afkorting MFT. MFT is een overkoepelende term voor alle vormen van dergelijke interventies, zoals mindfulness-based stressreductie (MBSR) en mindfulness-based cognitieve therapie (MBCT). MFT voor kinderen en adolescenten met psychopathologie groeit de laatste tijd snel en wereldwijd. Voor volwassenen is er sprake van een medium effectgrootte van MFT op psychologische gezondheid en sterkere effectgroottes voor MBCT voor angststoornissen en depressies. Het onderzoek naar (de effectiviteit van) MFT in kinderen en adolescenten staat nog in haar kinderschoenen. De gedane onderzoeken zijn verricht binnen drie psychopathologieën: autisme spectrum stoornissen (ASD – autism spectrum disorders), internaliserende stoornissen (angst en stemming) en externaliserende stoornissen (ADHD, ODD en [andere] gedragsstoornissen).

Hoe werkt MFT bij kinderen en adolescenten met ASD?

Volgens de ToM-hypothese (theory of mind hypothese) hebben mensen met een ASD moeite met het toeschrijven van mentale staten aan anderen, wat de gebreken in sociale interacties (zoals weinig empathie) kan verklaren. MFT verbetert het kunnen uiten van empathie. Er is nog heel weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een dergelijke interventie – alleen een onderzoek van Singh en collega’s (2006) (waarin slechts drie kinderen geïncludeerd waren) toont bescheiden maar veelbelovende resultaten.

Hoe werk MFT bij kinderen en adolescenten met internaliserende stoornissen?

In de meeste angststoornissen spelen aandachtsproblemen een (grote) rol. Denk hierbij aan de aandachtsbias voor bedreigende stimuli, de zelfgefocuste aandacht, de lage concentratie als symptoom van GAD, en het ontwijken van sociale cues in een sociale angststoornis. Volgens Semple en collega’s (2005) kunnen mindfulness-based technieken al geleerd kunnen worden aan kinderen vanaf 7 jaar. Volgens een RCT van Semple en collega’s (2010) leidt MFT tot een vermindering van de aandachtsproblemen, gedragsproblemen en angstsymptomen. Volgens een andere studie (geen RCT) van Biegel en collega’s (2009) is MFT een veelbelovende toevoeging op de ambulante gezondheidszorg voor adolescenten met stemmingsstoornissen, waarbij de niveaus van angst, depressie en somatische klachten verminderden en de eigenwaarde en kwaliteit van slaap verbeterden!

Hoe werkt MFT bij kinderen en adolescenten met externaliserende stoornissen?

Externaliserende stoornissen zoals ADHD, ODD en gedragsstoornissen hebben allemaal het kenmerk dat er aandachtsproblemen zijn, en de hieraan gerelateerde impulsiviteit. MFT kan het aandachtsprobleem verhelpen. Volgens Singh en collega’s (2010) is er sprake van een lichte vermindering van agressief gedrag en iets betere behandelingsgetrouwheid tijdens de behandeling, maar een aanzienlijkere verbetering na een follow-up! In een andere studie bleek dat adolescenten na MFT inderdaad minder internaliserende én externaliserende symptomen hadden, minder aandachtsproblemen en zich gelukkiger voelde (dit werd ook opgemerkt door hun ouders).

Een belangrijke kanttekening is dat studies naar de effectiviteit van MFT in kinderen en adolescenten met psychopathologie veel methodologische gebreken kennen, zoals erg kleine steekproeven, weinig objectieve uitkomstmetingen (het zijn vooral zelfrapportages die gebruikt worden), een gebrek aan metingen die echt veranderingen kunnen opmerken in de onderliggende mechanismes van de stoornissen, en ook vooral een gebrek aan RCTs! Bijna alle ondersteunende bewijzen komen nu van pilot studies of ongecontroleerde onderzoeken.

Hoe werkt MFT voor kinderen met ADHD?

Uit het volgende moge duidelijk zijn dat er nieuwe behandelingen voor ADHD nodig zijn. Momenteel zijn er twee evidence-based behandelingen voor kinderen met ADHD: medicijnen, en gedragsbehandelingen. Het effect van medicijnen op de lange termijn is nog onduidelijk, er zijn vaak vervelende bijwerkingen, en de behandelingsgetrouwheid is vaak laag. De meest gebruikte gedragsbehandeling is het trainen van de ouders in hun opvoedingsstijl. Echter, aangezien een deel van ADHD erfelijk is, heeft de training hier geen invloed op. CGT behandelingen voor ADHD zijn niet empirisch bewezen: de copingvaardigheden en andere aangeleerde vaardigheden zijn vaak niet blijvend op de lange termijn en generalisatie van de aangeleerde vaardigheid van de therapiesetting naar andere settings is vaak laag. Mindfulness training is veelbelovend: het richt zich op de kernproblemen van ADHD, namelijk het langdurig richten van de aandacht wordt direct aangekaart (door het focussen van de aandacht op de ademhaling, of het lichaam), en een impulsieve reactie wordt geïnhibeerd (door gedachtes als gedachtes te zien, en niet als begin van een actie).

Het programma van de auteurs van het boek is een Mindfulness training (MFT) voor de kinderen met ADHD en paralelle mindful parenting (MP) voor hun ouders. Het programma bestaat uit acht groepssessies van anderhalf uur met 4 á 6 kinderen (tussen de 9-12 jaar) of 6 á 8 adolescenten (tussen de 13-17 jaar) met de diagnose ADHD, en acht paralelle groepssessies voor de ouders (aanwezigheid van beide ouders is het beste), met één follow-up sessie 8 weken na de training.

Waaruit bestaan de acht sessies van MFT voor het kind?

• Sessie 1: Het mannetje van Mars. In het eerste halfuur zijn de kinderen, ouders en trainers in één ruimte en doen zij 2 minuten de “weersvoorspelling”, oftewel, zittend mediteren en focussen op hoe je je voelt (en dit in één a twee woorden zeggen daarna). Daarna is de “rozijn oefening” waarin iedereen tijdens de meditatie zegt wat hij ziet, hoort, voelt, ruikt, en proeft. Het derde deel van het gedeelde halfuur bestaat uit het verhogen van de motivatie. Vervolgens splitsen ouders en kinderen zich op en gaat de sessie voor de kinderen verder met rekken en strekken, ademgefocuste meditatie, het vaststellen van groepsregels en het geven van psycho-educatie.

• Sessie 2: Thuis in ons lichaam. De algemene opbouw van sessies 2 t/m 7 is als volgt: een korte zittende meditatie, herhaal het thema van de vorige sessie en wat geleerd is, introduceer en leer het nieuwe thema, bespreek het gedane huiswerk en geef nieuw huiswerk op. Het thema van deze sessie is om te leren luisteren naar het eigen lichaam zodat het kind zich bewust wordt van onrustige momenten (het lichaam is een alarmklok), maar ook hoe dit bewustzijn hem of haar kan helpen om te concentreren.

• Sessie 3: Ademhaling. Het thema “ademhaling” leert kinderen wat er met de ademhaling gebeurt bij hyperactiviteit of bij heftige emoties, en hoe dit gecontroleerd kan worden om weer kalm te worden.

• Sessie 4: Afleiders. Dit thema draait om zowel externe afleiders (zoals lawaai) als interne afleiders (bijvoorbeeld moe zijn), en hoe meditatie kan helpen om gefocust te blijven.

• Sessie 5: Snelweg, stoep. De eerste 20 minuten zijn ouders en kinderen samen, dus ze doen samen de zittende meditatie. Iedereen krijgt kort de beurt om te zeggen wat ze tot nu toe hebben geleerd. “Snelweg” refereert naar de momenten waarop het kind oncontroleerbaar is, “stoep” refereert naar de manier waarop focuste ademhaling het kind van de snelweg af en in rustigere banen kan leiden.

• Sessie 6: Wat we hebben geleerd. Alle centrale concepten komen terug in een quiz. In deze sessie wordt ook de zie-meditatie geïntroduceerd (volg een zeepbubbel) net als de hoor-meditatie (luister naar de meditatiebel).

• Sessie 7: Oefenen met moeilijke situaties. In deze sessies wordt geoefend met allerlei soorten meditatie wanneer een moeilijke situatie zich voordoet (zoals, wanneer er een berg snoep voor het mediterende kind ligt).

• Sessie 8: En nu alleen. Het grootste deel van deze sessie is met ouders en kinderen gezamenlijk. Zes meditaties worden gezamenlijk gedaan, waarbij het kind de meditatie met de ouder leidt. Ook zal elk kind leren wat de ouder heeft geleerd, en de ouder zegt wat het kind heeft geleerd. Elke familie maakt ook een plan voor meditatieoefeningen voor de komende acht weken (tot de follow up sessie).

Waatuit bestaat de parallelle sessie van mindful parenting voor de ouders?

In mindful parenting (MP) leren de ouders de volgende dingen:

1. Volledig bewust te zijn van het hier-en-nu met jouw kind, op een niet-oordelende manier.

2. Goed voor jezelf zorgen, aangezien dit de basis is voor een goede opvoeding.

3. De problemen van jouw kind te accepteren.

4. Behoedzaam om te gaan met moeilijk gedrag, in plaats van impulsief/automatisch te reageren in moeilijke situaties.

Discussie

Mindfulness trainingen gecombineerd met MP zijn veelbelovend. Een waarschuwing is op zijn plaats in het geval van MFT bij kinderen met angststoornissen. CGT programma’s voor angstige kinderen zijn vaak dubbel zo effectief als CGT behandelingen voor volwassenen, dus het is niet duidelijk of MFT wel net zo effectief is binnen deze context als een CGT behandeling. CGT behandelingen voor depressies bij kinderen zijn minder indrukwekkend, en gezien het succes van MFT voor het behandelen van depressies bij volwassenen is het een goed idee om een dergelijk programma voor kinderen met een depressie te ontwikkelen.

Welke conclusie en suggesties voor toekomstig onderzoek worden gegeven? - Chapter 25

Door de enorme groei van CGT en de ontwikkelingen binnen CGT krijgen nu veel meer kinderen en adolescenten met psychische problemen een goede behandeling. De toegankelijkheid van CGT blijft echter een probleem en is iets waar in de toekomst nog hard aan gewerkt moet worden. Het succes van CGT bij deze doelgroep is te danken aan in ieder geval de volgende drie elementen:

1. Circa 10% van alle kinderen en adolescenten voldoen op een bepaald moment aan de diagnostische criteria van een psychische stoornis, echter, er zijn niet zoveel evidence-based psychologische behandelingen beschikbaar. Dit heeft gewerkt als enorme motivatie voor het ontwikkelen van de CGT en het werven van fondsen.

2. CGT zelf kent wat kenmerkende therapeutische aanpakken, maar heeft ook heel veel geleend vanuit andere ontwikkelende gebieden. Zo zijn ontwikkelingsmodellen en systemische benaderingen sterk aanwezig binnen elke CGT behandeling.

3. CGT, effectief en kosteneffectief als het is, is sterk ontwikkeld door een hechte integratie van de klinische praktijk en zorgvuldig onderzoek.

Er kan nog steeds veel geleerd worden van ontwikkelingen die plaatsvinden binnen de CGT van volwassenen. Bijvoorbeeld, mindfulness-based CGT is bij volwassenen met een chronische depressie heel effectief in het voorkomen van terugval. Er kan verder onderzoek gedaan worden naar hoe dit gebruikt kan worden bij kinderen en adolescenten in een soortgelijke situatie.

De gouden standaard voor het evalueren van de effectiviteit van behandelingen is nog altijd de RCT, en de kwaliteit van RCTs met kinderen en adolescenten is de laatste tijd sterk verbeterd.

Hoe effectief CGT ook is en hoe nieuw en veelbelovend de nieuwe ontwikkelingen zijn, moet momenteel het voornaamste doel zijn om CGT toegankelijk(er) te maken voor kinderen en families die het nodig hebben. Gelukkig worden er steeds meer creatieve, innovatieve manieren ontwikkeld om CGT met behulp van media over te brengen. Hierdoor kan CGT werkelijk een internationaal bereik krijgen. Kanttekening hierbij is natuurlijk wel dat de inhoud van de CGT hoofdzakelijk wordt gedomineerd door Westerse zienswijzen op de definiëring van het “zelf” en andere concepten, waardoor we niet mogen aannemen dat de CGT therapie zoals wij deze kennen ook echt wereldwijd succesvol kan worden toegepast. Cultuurgevoelig onderzoek met betrekking tot de huidige CGT modellen is dan ook nodig.

Laatste opmerkingen

CGT heeft een enorme potentie voor het verbeteren van de levens van veel kinderen, adolescenten en families. Dit boek heeft de vele, diverse manieren waarop CGT zich heeft ontwikkeld besproken, net als de overgebleven uitdagingen. Het sleutelwoord voor de toekomst is “samenwerking”. Samenwerking tussen wetenschappers (neurowetenschappers, cognitieve- en ontwikkelingspsychologen) in het ontwikkelen van en experimenteren met theorieën, samenwerking tussen wetenschappers en therapeuten/behandelaren, en samenwerking tussen behandelaren van verschillende disciplines (psychologie, psychiatrie, psychotherapie). De belangrijkste samenwerking is echter die tussen therapeuten en de kinderen, adolescenten en ouders die de services gebruiken. Het motiveren van de servicegebruikers is de sleutel van succes in alle therapieën.

Dit boek bevat geen bijdrages van de werkelijke servicegebruikers, iets wat bij volgende uitgaven over CGT in de toekomst zeker meegenomen moet worden.