Samenvatting bij Cognitieve Therapie: de Basisvaardigheden - Ten Broeke, Van Der Heiden, Meijer & Hamelink - 2e druk

Wat houdt cognitieve therapie in? - Chapter 1

Opkomst cognitieve therapie

Vanaf de jaren zestig werd het uitgangspunt gehanteerd dat psychopathologie ontstaat door de manier van informatie selecteren, interpreteren en verwerken. Het wijzigen van cognities kwam centraal te staan, zoals in de rationeel-emotieve therapie (RET; Ellis) en de cognitieve therapie (Beck).

Ellis zocht in zijn therapie eerst irrationele opvattingen en onderscheidde deze van elkaar. Door deze irrationele gedachten af te bakenen en te onderzoeken, kan een cliënt een meer rationele denkwijze aanleren. De therapeut heeft hierin een actieve rol: hij stelt de gedachten nadrukkelijk ter discussie.

Beck ging in therapie op zoek naar systematische vertekeningen in de informatieselectie en -verwerking van de cliënt. Deze vertekeningen zijn het gevolg van bestaande kennis in het geheugen waardoor de client hedendaagse situaties disfunctioneel interpreteert. Dit leidt tot emotionele problemen of lastig gedrag. De therapeut begeleidt zonder oordeel het zoekproces van de cliënt naar de gedachten en hun geloofwaardigheid.

Doordat Beck zich richtte op de beschrijving van disfunctionele denkpatronen bij verschillende vormen van psychopathologie en dit ondersteunde met wetenschappelijke gegevens, werd zijn methode in onderzoek veel gebruikt en daardoor ook in de klinische praktijk. De theorie van Beck staat centraal in het boek en wordt als ‘cognitieve therapie’ aangeduid.

Plaatsbepaling

Cognitieve therapie en gedragstherapie worden steeds vaker onder een noemer geplaatst, namelijk cognitieve gedragstherapie. De twee therapievormen hebben veel overlap en ze richten zich beide op het wijzigen van concreet probleemgedrag. Er worden hypothesen gevormd welke worden getoetst. Op basis van de hypothesen wordt een concreet behandelplan geformuleerd. Een belangrijk verschil is dat bij cognitieve therapie de nadruk ligt op cognities, in de theoretische opvattingen over psychopathologie maar ook in behandeling. Disfunctionele gedachten worden opgespoord, onderzocht, gewijzigd en vervangen, waardoor probleemgedragingen wijzigen.

Cognitieve therapie en cognitieve psychologie

Cognitieve therapie heeft de volgende kenmerken:

• Cognities staan centraal

• Probleemgericht (probleemgedrag is het uitgangspunt)

• Kortdurend (zo snel als kan, zo lang als nodig)

• Gestructureerd en doelgericht (werken met een afgesproken behandelplan aan concrete doelen, gebaseerd op een duidelijke hypothese)

• Actiegericht (zelfwerkzaamheid wordt tijdens en tussen sessies van de cliënt verwacht)

• Samenwerking (therapeut en cliënt vormen een team)

• Wetenschappelijk karakter (werken met hypothesen, toetsing en objectieve metingen)

• Educatief (de cliënt leert vaardigheden en kan deze zelf in de toekomst toepassen)

De cognitieve psychologie houdt zich bezig met de mentale processen van mensen. Het gaat om de kennis die mensen hebben, deze verwerven (door zintuiglijke evaring of door denken) en opslaan. Dit maakt de mens tot informatieverwerkend systeem.

Informatieverwerking is van invloed op emoties, motieven, gedrag en fysiologie. Het bestaat uit drie processen, namelijk waarneming, verwerking en geheugen, welke worden beïnvloed door de informatie zelf, de fysieke kenmerken van het mentale apparaat en de aanwezige kennis (schema’s).

Schema’s, kernopvattingen en intermediaire opvattingen

Schema’s zijn geheugenstructuren waarin stabiele kennisrepresentaties zijn opgeslagen. Ze worden gevormd door (vooral) vroege ervaringen. De definitie van Rummelhart: ‘een schema is een soort informele, particuliere, onuitgesproken theorie over de aard van de gebeurtenissen, objecten of situaties waarmee we in aanraking komen. De verzameling schema’s waarover we beschikken om de wereld te interpreteren is in zekere zin onze persoonlijke theorie over de aard van de werkelijkheid’.

Een schema kan talig zijn, maar ook visueel, lichamelijk, een handeling, expliciet en impliciet (tacit knowledge) en is in meer of mindere mate actief. Iedereen heeft opvattingen over de wereld, zichzelf en anderen zonder hier echt bewust van te zijn, het is impliciete kennis. Men wordt zich vaak pas bewust van de eigen opvattingen als ze doorbroken worden. Een schema kan geactiveerd worden door informatie van buitenaf, bepaalde herinneringen of signalen. Dit gebeurt automatisch en we zijn ons hier vaak niet bewust van.

De informatieverwerking wordt gestuurd door de kennis die ligt opgeslagen in deze schema’s. Schema’s beïnvloeden informatieselectie, betekenisverlening (interpretatie) en de verwerking tot nieuwe betekenissen (transformatie). Bepaalde dingen in je omgeving kunnen je opvallen omdat een relevant schema actief is. Een voorbeeld is dat iemand waakzamer is wanneer hij alleen is. Een geluid in huis wordt dan vaker aan een inbreker toegeschreven. Ook kan iemand bepaalde signalen negatief interpreteren als er negatieve schema’s actief zijn: als de ander in een gesprek gaapt, kan iemand dat negatief opvatten (‘Ik ben saai’) terwijl diegene dat op een ander moment (met actieve positieve schema’s) mogelijk anders interpreteert (‘Hij zal wel slecht geslapen hebben’).

Schema’s beïnvloeden ook de informatie die we uit ons geheugen kunnen ophalen. Als we in een negatieve stemming zijn, wordt het ook makkelijker om negatieve herinneringen op te halen en schrijven we ook makkelijker een negatieve betekenis toe aan een herinnering. Aan een herinnering kunnen dus verschillende betekenissen worden toegeschreven, afhankelijk van het op dat moment geactiveerde schema. Ook gedrag wordt beïnvloed door actieve schema’s. Wanneer depressogene schema’s actief zijn, gedraagt iemand zich anders dan bij positieve schema’s. Kort gezegd: schema’s hebben invloed op de waarneming, interpretatie en herinnering en geven richting aan het gedrag. Ze ordenen herinneringen, waardoor er verbanden en structuren ontstaan in het geheugen.

Soms raken de informatieverwerkingsprocessen systematisch vertekend, waardoor psychische stoornissen kunnen ontstaan. Cognitieve therapie richt zich op deze vertekeningen, namelijk de onderdelen van schema’s die in woorden te beschrijven zijn: kernopvattingen. Kernopvattingen vormen het meest fundamentele kennisniveau, die door het individu als absolute waarheden worden beschouwd (‘Ik ben..’, ‘Anderen zijn…’). Ze zijn globale en rigide opvattingen die diep zijn ingesleten in een persoon.

Hieruit komen intermediaire opvattingen voort welke het tweede, minder fundamentele kennisniveau vormen. Deze zijn onder te verdelen in drie vormen, namelijk conditionele opvattingen (als…dan), instrumentele opvattingen (regels en strategieën om negatieve ervaringen te vermijden en positieve te verkrijgen) en attitudes (uitspraken met een evaluatief karakter: ‘Het is verschrikkelijk om…’). Deze begrippen worden in Hoofdstuk 3 verder toegelicht.

Schema’s en de bijbehorende opvattingen kunnen positief en negatief zijn. Omdat het in therapie vaak gaat over negatieve (disfunctionele) opvattingen, komen deze het meeste aan bod. In de behandeling wordt gericht op een disfunctioneel denkpatroon en niet op incidentele negatieve gedachten, die heeft iedereen namelijk. Daarom richt de aandacht zich op juist die denkpatronen die klachten uitlokken en instandhouden.

Automatische gedachten

Naast schema’s en de daarin opgeslagen kern- en intermediaire opvattingen is er een derde niveau waarop cognities beschreven kunnen worden, namelijk die van de automatische gedachten. Dit zijn woorden en beelden die in een specifieke situatie in iemand opkomen. Ze maken dus geen onderdeel uit van een bestaand schema, maar komen hier wel uit voort. Na veel ervaringen wordt de gedachte niet meer bewust beleefd, maar alleen het gevoel dat hiermee samenhangt. Bijvoorbeeld wanneer iemand die bang is voor honden een hond op straat ziet, denkt hij automatisch dat de hond zal bijten en de angst volgt. Behandeling richt zich op het onderzoeken van de geldigheid van automatische gedachten.

Automatische gedachten hebben de volgende kenmerken:

• Iedereen heeft ze

• Ze kunnen positief, neutraal of negatief zijn

• Ze worden beïnvloed door leerervaringen

• Ze komen direct na een gebeurtenis op

• Ze zijn beknopt en specifiek

• Ze zijn niet het gevolg van zorgvuldige overdenking

• Ze zijn meer of minder waar

• Ze worden vaak vanzelfsprekend voor waar aangenomen

Automatische gedachten beïnvloeden het gevoel en gedrag in specifieke situaties. Deze gevoelens en gedragingen kunnen de kern- en intermediaire opvattingen en strategieën bevestigen of versterken. Door interpretaties van huidige situaties en gebeurtenissen te veranderen, worden het gedrag en de onderliggende opvattingen beïnvloed.

Eventueel kan er ook onderzoek worden gedaan naar de interpretatie van vroege ervaringen, maar dit is doorgaans lastig vanwege beperkte informatie. Enkele technieken die hiervoor gebruikt kunnen worden, worden in hoofdstuk 6 besproken. De basisvaardigheden van cognitieve therapie worden in hoofdstuk 3, 4 en 5 besproken. Om deze in context te kunnen zien, wordt eerst in hoofdstuk besproken wat de globale structuur is van Becks cognitieve therapie en welke principes hier bij horen.

Wat zijn de globale structuren en principes van Beck's cognitieve therapie? - Chapter 2

Fases in het cognitieve-therapieproces

Het therapieproces kent verschillende fases die elkaar deels kunnen overlappen:

1. Probleeminventarisatie, opstellen casusconceptualisatie en behandelplan

2. Presentatie van het cognitieve model en de werkwijze, en instemming door de cliënt

3. Identificeren van disfunctionele automatische gedachten

4. Onderzoeken van automatische gedachten en formuleren van evenwichtige alternatieven met behulp van verbale uitdagingstechnieken

5. Onderzoeken van automatische gedachten en formuleren van evenwichtige alternatieven met behulp van gedragstechnieken

6. Identificeren en onderzoeken van disfunctionele opvattingen met behulp van verbale- en gedragstechnieken

7. Terugvalpreventie

Aan de probleeminventarisatie en casusconceptualisatie (fase 1) wordt in hoofdstuk 3 aandacht besteed. Nu zal worden beschreven hoe het cognitieve model en de werkwijze kunnen worden uitgelegd (fase 2). Dit gebeurt al in de eerste sessie.

Het cognitieve model kan goed worden geïntroduceerd door samen met de cliënt het onderstaande figuur uit te werken. Dit kan worden aangevuld met algemene voorbeelden of informatie die in de intake is verzameld. Hierdoor wordt de centrale rol van cognities in het ontstaan van problemen in emoties en gedrag duidelijk.

Er kan bijvoorbeeld gestart worden met een algemeen voorbeeld over de angst voor honden (zie voor een uitgeschreven voorbeeld blz. 15). Wanneer de cliënt begrijpt hoe het model aansluit bij deze angst, kan er overgegaan worden op de specifieke angst van de cliënt. Om te controleren of de cliënt het begrijpt, is het verstandig om het model te laten samenvatten door de cliënt zelf.

Vervolgens wordt het cognitieve-therapieproces besproken. Ook de rollen van de therapeut en cliënt worden gedefinieerd, de aard van de samenwerking wordt besproken en de zelfwerkzaamheid van de cliënt wordt benadrukt. Hierdoor is duidelijk wat beide partijen van elkaar kunnen verwachten. Alleen wanneer de cliënt hiermee akkoord gaat, kan de therapie een succes worden. Verder wordt het verwachte behandelverloop besproken, waarbij wordt aangegeven dat verbetering vaak in ups en downs verloopt. Een terugval kan worden gezien als oefenmoment en het voorspellen van een terugval verschaft reële verwachtingen, bekrachtigt het cognitieve model en kan het vertrouwen in de therapeut versterken wanneer er daadwerkelijk een terugval optreedt.

De verkregen informatie kan vanaf begin van de behandeling worden weergegeven in een cognitieve casusconceptualisatie (CCC; deze wordt later uitgebreid uitgelegd). Hierin staat beschreven welke rol disfunctionele denkpatronen spelen bij het ontstaan en het voortduren van de klachten. De casusconceptualisatie kan gedurende de therapie nog worden aangevuld. Een casusconceptualisatie is belangrijk omdat het gebaseerd is op een herkenbaar model (het inmiddels bekende cognitieve model) en het biedt een samenhangende visie op de problematiek wat verhelderend en hoopgevend is voor de cliënt. De structuur en werkwijze is hierdoor duidelijk.

Structuur van de zittingen

Naast de structuur van de behandeling heeft iedere sessie ook een eigen structuur:

1. Stand van zaken

2. Score van de ernst van de klachten over de afgelopen periode

3. Opstellen agenda (door therapeut en cliënt)

4. Bespreken huiswerk vorige sessie

5. Afwerken agendapunten (gericht op focus van de behandeling)

6. Maken van nieuwe huiswerkafspraken

7. Afsluitende samenvatting door therapeut en feedback van cliënt

Een vast agendapunt is de huiswerkbespreking. Het is belangrijk om nieuwe huiswerkafspraken met voldoende aandacht te maken. Ze moeten aansluiten bij de inhoud en fase van de therapie, zodat het begrip van de cliënt vergroot wordt. Als de cliënt mag meedenken over de opdrachten zal de motivatie en succeskans vergroten.

Probleemsituaties worden zoveel mogelijk in termen van het cognitieve model beschreven en vooruitgang wordt zoveel mogelijk toegeschreven aan veranderingen in denken en gedrag. Het concreet identificeren en onderzoeken van disfunctionele gedachtepatronen is de kern van de therapie. De bijbehorende werkwijze wordt in latere hoofdstukken besproken, nu eerst worden meer algemene aspecten van het proces besproken.

Identificeren van disfunctionele gedachtepatronen

Fase 3 van het proces is het opsporen van disfunctionele automatische gedachten. Dit is een lastige opgave omdat de gedachten vaak niet bewust worden meegemaakt. Bij het identificeren van gedachten wil men helder krijgen welke letterlijke woorden of beelden in de probleemsituatie door het hoofd van de cliënt gingen.

In het begin van de therapie moet vaak worden doorgevraagd naar gedachten die anders zijn dan die de cliënt heeft gerapporteerd, totdat men bij de kern van het probleem is gekomen. Soms kan het bedreigend zijn om deze kernopvattingen aan een vreemde te moeten delen, dan wordt er eerst gewerkt met de beschikbare gedachten. Men kan dan leren hoe de cognitieve therapie in zijn werking gaat, voordat er wordt doorgevraagd naar de kern van het probleem.

Onderzoeken van gedachten: verbale uitdaging en gedragsexperimenten

Nadat de cliënt heeft geleerd disfunctionele gedachten op te sporen, kan hij leren om deze op hun geloofwaardigheid te onderzoeken. Het is niet verstandig dan wel zinvol om alle gedachten te gaan onderzoeken, daarom wordt er een uitgekozen. Er wordt vastgesteld wat de Belangrijkste Automatische Negatieve Gedachte (B.A.N.G.) is. Het moet een gedachte zijn die disfunctioneel is, geloofwaardig voor de cliënt is en samenhangt met de negatieve emotie die de aanleiding vormde om het gedachteschema in te vullen. Er wordt onderzocht of de gedachte van de cliënt de enige mogelijke kijk is op de situatie, of dat er misschien realistischer en evenwichtiger gedachten kunnen worden geformuleerd.

Wanneer het onderzoek naar bepaalde gedachten is afgerond, kan men alternatieve gedachten gaan formuleren. Deze worden gebaseerd op de bewijzen die in de loop van het onderzoek zijn verzameld. Als de geloofwaardigheid van de disfunctionele gedachten afneemt, wordt de drempel tot gedragsverandering lager.

In de volgende hoofdstukken zullen drie basisvaardigheden van cognitieve therapie worden besproken, namelijk de cognitieve casusconceptualisatie die een cognitief kader biedt en vervolgens het gedachteschema en de gedragsexperimenten die als interventies kunnen worden toegepast.

Wat is de functie van de casusconceptualisatie en behandelplan bij cognitieve therapie? - Chapter 3

Tijdens de probleeminventarisatie wordt gebruik gemaakt van analysemethoden, zoals een functie- of betekenisanalyse. Wanneer men uitgaat van een cognitieve visie op de problemen is een cognitieve casusconceptualisatie (CCC) het meest geschikt. Dit is een theorie die de therapeut opstelt aan de hand van een formulier (zie bijlage E van het boek). Dit formulier bestaat uit drie delen, met elk bijbehorende rubrieken.

Doelen van een CCC zijn:

• In kaart brengen van aspecten van het probleem aan de hand van het cognitieve model (namelijk cognities, gedrag, lichamelijke reacties, oorzakelijke en instandhoudende factoren en de relevante voorgeschiedenis)

• Vertalen van casusconceptualisatie naar therapie

• Bieden van een rationale van het probleem aan de cliënt (dit bevordert de motivatie)

• Bevorderen van een meelevende houding bij de therapeut (biedt vertrouwen van de cliënt in de deskundigheid van de therapeut)

• Geven van structuur aan de intake en aan het therapieverloop

• Bevorderen van kritisch denken bij de therapeut

Met een CCC wordt geanalyseerd wat de belangrijkste problemen zijn, hoe deze in verband staan met elkaar, waar de aandacht als eerste op moet worden gericht, welke aanleiding er bestaat en wat de relatie is tussen gedachten, gedrag en lichamelijke reacties. Hiernaast wordt instandhoudende factoren onderzocht, bekeken welke kernopvattingen relevant zijn, welke conditionele opvattingen relevant zijn en hoe de kernopvattingen zijn ontstaan. Tot slot maakt het duidelijk welk doel van behandeling er is, of er voldoende begrip is over de problemen, of de casusconceptualisatie helder besproken kan worden met de cliënt en welke interventies geschikt zijn voor de gestelde doelen.

Zoals eerder gezegd, bestaat het formulier waarop een CCC kan worden ingevuld uit drie onderdelen, namelijk 1) algemene informatie en beschrijving van de problematiek, 2) cognitieve conceptualisatie en 3) behandelplan. Deze zullen worden besproken aan de hand van de rubrieken die binnen deze onderdelen vallen, te herkennen aan de schuine kopjes.

Deel 1: Algemene informatie en beschrijving van de problematiek

Algemene informatie

Hierin wordt informatie als leeftijd, geslacht, burgerlijke staat en beroep weergegeven. Hiernaast komt eventueel andere relevante informatie, maar bondigheid is belangrijk.

Actuele problematiek

Hier wordt de actuele problematiek bondig beschreven. Er wordt beschreven in termen van stoornissen, maar een exacte classificatie is nog niet nodig. Bijvoorbeeld: ‘agorafobische klachten (angst in winkels, paniekaanvallen, duizeligheid)’.

Gedachten, gedrag en lichamelijke reactie(s)

Door deze driedeling wordt de problematiek overzichtelijk en het leert de cliënt hoe er in de cognitieve therapie naar klachten en problemen wordt gekeken. De driedeling kan worden gemaakt door een recente representatieve situatie gedetailleerd te bespreken.

Bij ‘gedachten’ gaat het om Automatische Negatieve Gedachten (ANG-en) die kenmerkend zijn voor de problematiek. Deze worden geformuleerd als stellingen die later op juistheid kunnen worden onderzocht.

Bij ‘gedrag’ wordt beschreven wat de cliënt doet of nalaat in problematische situaties, zoals vermijdingsgedrag, vluchten, veiligheidsgedrag en gedragstekorten. Ook dit kan worden beschreven aan de hand van een recent voorbeeld.

Bij ‘lichamelijke reactie(s)’ gaat het om voor de problematiek kenmerkende, lichamelijke en fysiologische verschijnselen (snelle hartslag, duizeligheid, zweten, etc.). De therapeut kan nog aanvullen met suggesties, omdat de cliënt sommige klachten vergeet, dacht dat het niet relevant zou zijn of dat ze al zo lang bestaan dat hij er gewend aan is geraakt.

De gedachten, het gedrag en de lichamelijk reactie(s) kunnen als opsomming worden gegeven, of in verband worden gebracht met elkaar. Het cognitieve model kan worden geïntroduceerd door te bespreken hoe gedachten kunnen samenhangen met lichamelijke reacties.

Instandhoudende factoren

In deze rubriek gaat het om de betekenis en invloed van (disfunctioneel) gedrag. Dit kan enerzijds een vicieuze cirkel zijn die de problematiek onderhoudt of versterkt (zoals veiligheidsgedrag van een sociaal fobicus). Er wordt inzicht geboden aan hoe het gedrag in stand gehouden wordt en welke bekrachtigers hierbij een rol spelen. Anderzijds wordt beschreven wat maakt dat bepaald disfunctioneel gedrag blijft bestaan, ook al lijkt het overwegend negatieve consequenties te hebben. Dit kan met een functieanalyse worden beschreven, waarbij men bekijkt welke positieve gevolgen er zijn (toenemen van iets positiefs, of het afnemen of uitblijven van iets negatiefs).

Recente gebeurtenissen en levensomstandigheden

Hier wordt de (veronderstelde) directe aanleiding tot het ontstaan of verergeren van de problematiek beschreven. Dit worden ook wel actuele stressoren genoemd. Als er geen duidelijke aanleiding is, wordt geschreven wanneer en hoe de cliënt voor het eerst werd geconfronteerd met de problemen.

Classificatie conform DSM-IV: As-1

In deze rubriek wordt waar mogelijk een classificatie gesteld. Dit wordt gedaan omdat dit de communicatie tussen professionals verbetert, omdat er voor veel stoornissen effectieve behandelingen bestaan en omdat voor de meeste stoornissen duidelijk is welke kernopvattingen erbij horen.

Classificatie conform DSM-IV: As-2

In deze rubriek worden persoonlijkheidsstoornissen geclassificeerd, maar indien hier geen sprake van is, worden eventueel aanwezige disfunctionele persoonlijkheidskenmerken beschreven (zoals ontwijkende trekken).

Deel 2: Cognitieve conceptualisatie

In dit deel vindt de cognitieve conceptualisatie plaats. De nadruk ligt op de ontwikkeling van hypothesen over leefregels, conditionele opvattingen en eventuele kernopvattingen. Soms kunnen deze rechtstreeks worden uitgevraagd, maar dit biedt niet altijd genoeg informatie. Eventueel kan de neerwaartse-pijltechniek worden gebruikt die in Hoofdstuk 4 aan de orde komt. In de loop van de therapie worden de hypothesen onderzocht en mogelijk aangepast.

De opvattingen die worden gezocht, zijn vaak disfunctioneel door hun rigide toepassing dan door de inhoud op zich. Een leefregel als ‘Wees behulpzaam’ is niet verkeerd, tenzij deze in elke situatie wordt toegepast. Dan wordt het disfunctioneel. Het gaat dus niet alleen om inhoud, maar ook om inflexibiliteit.

Leefregels

Leefregels (instrumentele opvattingen) zijn dwingende gedragsinstructies. Dit kan specifiek per situatie zijn maar ook algemeen. Hiernaast kunnen leefregels gericht zijn op het gedrag zelf (controleer jezelf) of op de achterliggende motivatie (wees perfect). Een andere manier van formuleren is volgens ‘ik moet’-uitspraken (ik moet een goede moeder zijn). Dit kan negatief en positief geformuleerd zijn. Het is verstandig om beide vormen in de CCC op te nemen, zodat er een duidelijk onderscheid is in welk gedrag verminderd moet worden en welk gedrag uitgebreid moet worden.

Leefregels zijn ooit ontstaan als conditionele opvatting, waarvan alleen de instructie nog is overgebleven (voorbeelden van instructies: maak geen fouten, kom voor jezelf op, vertrouw niemand, etc.). Het is verstandig om de leefregels terug te vertalen naar de conditionele opvattingen, omdat deze beter therapeutisch te beïnvloeden zijn. In Hoofdstuk 5 wordt hier nader op ingegaan.

Conditionele opvattingen

Conditionele opvattingen worden beschreven in de ‘als…dan’-vorm. Deze opvattingen leiden tot leefregels (bijvoorbeeld: ‘Als ik mij kwetsbaar opstel, vinden anderen mij waardeloos’ leidt tot ‘wees altijd sterk’).

Er zijn twee manieren om een conditionele opvatting te formuleren. De eerste is de voorspellende conditionele opvatting, in de vorm van ‘Als…, dan gebeurt er…’. De cliënt verwacht dat er iets zal gebeuren als aan een bepaalde voorwaarde is voldaan (‘Als ik fouten maak, dan zullen anderen mij afwijzen’). De tweede manier is de betekenisverlenende conditionele opvatting, in de vorm van ‘Als…, dan betekent dat…’ (‘Als ik fouten maak, betekent dat dat ik waardeloos ben’). Beide vormen kunnen bij een cliënt voorkomen, maar in de praktijk is het handig om wel het onderscheid te bewaren omdat er verschillende interventies voor bestaan. Voorspellende opvattingen kunnen via gedragsexperimenten worden getest, maar betekenisverlenende opvattingen worden vaak socratisch onderzocht (Hoofdstuk 4).

Kernopvattingen

Een disfunctionele kernopvatting is een algemene, altijd geldende, rigide, absolute, negatieve opvatting over de persoon zelf, anderen en de wereld. Ze worden vaak vroeg gevormd en zijn het resultaat van de interactie tussen aanleg en levenservaring. Late ervaringen kunnen ook bijdragen aan de vorming van kernopvattingen.

Kernopvattingen vormen de diepste cognitieve laag en ligt aan de basis van meer oppervlakkige cognitieve structuren, zoals conditionele opvattingen. Als de kernopvatting ‘Ik ben waardeloos’ geldt, is het toch raadzaam om conditionele opvattingen op te sporen. Het kan namelijk zo zijn dat de cliënt niet in 100 procent van de gevallen in de kernopvatting gelooft, waardoor er blijkbaar bepaalde situaties zijn die deze opvatting triggeren. Het is dus niet zo dat de kernopvatting altijd geldt, maar dat de geloofwaardigheid kan wisselen.

Vanuit bepaalde voorbeeldsituaties kunnen mogelijke kernopvattingen worden geformuleerd. Deze nemen de vorm aan van hypothesen.

As-1 problematiek wordt doorgaans aangestuurd door disfunctionele conditionele opvattingen. Soms kunnen zich gedachten aandienen van het type ‘Ik ben een loser’. Dit lijkt een kernopvatting omdat deze een ‘ik ben’-vorm kent, maar automatische gedachten kunnen ook zo worden geformuleerd. Pas als blijkt dat het niet een incidentele, situationele gedachte betreft maar een opvatting die ook in veel andere situaties voorkomt, kan het een kernopvatting zijn. Ook dan moet gekeken worden of het niet een betekenisverlenende conditionele opvatting is, die stelt dat er pas sprake is van de opvatting als aan een bepaalde voorwaarde wordt voldaan (en dus niet in alle gevallen geldt, zoals een kernopvatting).

Oorsprong van de belangrijkste kernopvattingen/leefregels

In deze rubriek worden de ervaringen die ten grondslag liggen aan de conditionele opvattingen en kernopvattingen, geïnventariseerd. Hierbij kan het gaan om traumatische ervaringen (zoals seksueel misbruik, mishandeling, pesten), maar ook het ‘ontbreken’ van ervaringen (zoals bij verwaarlozing, eenzaamheid, etc.). Bij fundamentele opvattingen is er vaak sprake van meer dan één ervaring.

Behandelplan

Voor de behandeling spelen verschillende overwegingen een rol. In eerste instantie wordt gekeken naar effectieve protocollaire behandelingen, maar het kan zo zijn dat er rekening gehouden moet worden met specifieke kenmerken van de cliënt. Vaak worden bepaalde onderdelen dan wel protocollair uitgevoerd.

Doelen en doelwitten

Een doel is datgene wat de cliënt wil bereiken door toename ervan (zoals verbeteren van stemming) en een doelwit is datgene wat de cliënt wil bereiken door afname ervan (zoals verminderen van vermijdingsgedrag). Het kan zo zijn dat er eerst op doelwitten moet worden gericht, voordat de doelen behaald kunnen worden. Het is dus belangrijk om keuzes te maken omtrend de volgorde van de te behandelen problematiek. Dit doe je ten eerste door het belang van het doel te bepalen (staat het centraal in de problematiek), vervolgens door de behandelbaarheid van het geselecteerde probleem te overwegen en tot slot is een belangrijke vraag of de cliënt gemotiveerd is om het probleem aan te pakken en op te lossen.

De therapeut bespreekt zijn visie op de problematiek met de cliënt. Aan de hand daarvan worden de geformuleerde behandeldoelen uitgebreid en tot in detail met de cliënt doorgenomen. Dit is belangrijk omdat betrokkenheid van de cliënt veel bijdraagt aan het therapiesucces.

Obstakels

In de CCC wordt vooraf nagedacht over mogelijke obstakels. Deze kunnen bij de cliënt, maar ook in de omgeving voorkomen. Ook in de taak van de therapeut kunnen obstakels bestaan, zoals beperkte ervaring of tegenoverdracht.

Behandelinterventies

In deze rubriek worden interventies beschreven die passen bij de gestelde doelen. Dit dient zo expliciet mogelijk te gebeuren. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen zes verschillende interventies:

1. Informerende interventies: hierbij wordt informatie gegeven over de aard van de klachten en de bijbehorende interventie, de cliënt weet hierdoor waarvoor hij kiest.

2. Conceptualiserende interventies: hierbij wordt informatie over de problematiek geordend (zoals registratieopdrachten en vragenlijsten). De therapeut geeft zijn visie op de problematiek, en de cliënt moet hiermee akkoord gaan.

3. Structurerende interventies: hierbij gaat het om praktische afspraken over de vorm van de therapie (frequentie, duur, manier van werken, etc.).

4. Cognitief modificerende interventies: hieronder vallen de technieken die leiden tot cognitieve verandering. Dit kan worden verdeeld in twee typen: verandering van opvattingen via een rationeel proces (eigen gedachten beschouwen en onderzoeken) en via ervaringsleren (met als belangrijk onderdeel gedragsexperimenten). Hierbij is het zo dat de opvattingen eerst rationeel worden veranderd en dan met gedragsexperimenten worden onderzocht in de praktijk.

5. Gedragsveranderende interventies: Hierbij wordt nieuw en effectief gedrag aangeleerd (overlap met cognitief modificerende interventies).

6. Terugvalpreventieve interventies: Hierbij gaat het erom dat de cliënt blijft volhouden. Om dit te kunnen doen, moet men bewust de samenhang tussen denken, doen en voelen blijven monitoren.

Overige interventies

Hier is ruimte voor niet eerder genoemde interventies, zoals farmacotherapie, sportactiviteiten bij een depressieve cliënt, autorijlessen bij een fobische cliënt, etc.

Besluit

Het opstellen van een CCC is een lastige, tijdrovende taak. Hoe meer ervaring de therapeut heeft, hoe gemakkelijker het gaat. De CCC geeft een duidelijk overzicht van de problematiek en hangt samen met cognitieve therapie. De CCC kan eventueel ook worden vertaald in meer leertheoretische termen.

Wat is de functie van de socratische methode en het gedachteschema bij cognitieve therapie? - Chapter 4

De socratische methode is een gesprek waarin onderzoek wordt gedaan naar relevante opvattingen die relevant zijn voor de problematiek. De therapeut laat de cliënt stapsgewijs ontdekken welke opvattingen hij heeft. Vervolgens kunnen irreële opvattingen worden gewijzigd in nieuwe opvattingen, welke met gedragsexperimenten en andere technieken op geloofwaardigheid getest moeten worden. Dit is mogelijk de belangrijkste cognitieve techniek: door vragen te stellen, kunnen gedachten worden geëvalueerd en bijgesteld.

De cliënt leert hierdoor anders naar zijn eigen gedachtepatronen te kijken en deze niet meer vanzelfsprekend als correcte afspiegeling van de realiteit te zien.

De socratische methode is vernoemd naar Socrates, een invloedrijke filosoof die van 470 tot 399 voor Christus in Athene leefde. Hij voerde met name gesprekken die bekend zijn geworden via de geschriften van Plato. Hij onderzocht met anderen welke argumenten aan bepaalde opvattingen ten grondslag lagen. De ander kwam tot inzicht door hem vragen te stellen.

Er bestaan twee varianten van de socratische methode. De eerste is de Aristoteles variant, waarbij de gespreksleider via hypothetische voorbeelden inzicht geeft in opvattingen die vaak niet houdbaar blijken te zijn. De tweede variant is de Nelson variant waarbij men door middel van een concrete situatie (persoonlijke ervaring van de cliënt) onderzoek wordt gedaan naar opvattingen die ten grondslag liggen aan het gevoel en gedrag in die situatie. Er wordt teruggevraagd (regressie) naar de achterliggende opvattingen. De situatie is zo gekozen dat het kenmerkend is voor andere probleemsituaties, zodat de resultaten van het onderzoek algemeen geldend zijn (abstractie). In psychotherapie is de Nelson variant het meest geschikt omdat hij direct aansluit bij de feitelijke ervaringen van de cliënt, veel gevoel in het onderzoek brengt en op deze wijze een afstandelijke bespreking voorkomt. Hiernaast is er minder kans op discussie.

Kenmerken van de socratische methode

Kenmerken van de socratische methode zijn dat het:

• Een onderzoeksgesprek is

• In de vorm van een dialoog is met geleide ontdekking, waarin:

• Via het stellen van vragen kennis wordt opgespoord en onderzocht

Onderzoeksgesprek

Een socratisch gesprek richt zich op het opsporen van de relevante opvattingen van een probleem, en onderzoekt vervolgens de geloofwaardigheid ervan. Er wordt onderzoek gedaan volgens bepaalde normen, namelijk dat er sprake moet zijn van een heldere procedure, stappen die logisch op elkaar aansluiten, duidelijkheid en nauwkeurigheid bij de gebruikte begrippen en relevantie en grondigheid van het onderzoek.

Geleide ontdekking: zelf ontdekken

Bij geleide ontdekking ontdekt de cliënt zelf met hulp van de therapeut bij het identificeren van disfunctionele opvattingen. Vaak heeft de cliënt wel kennis, maar kan hier moeilijk bij of heeft geen methode om die kennis te gebruiken (zoals wanneer iemand weet dat roken ongezond is, maar dit toch doet). Als de cliënt zelf ontdekt, zal dit veel effectiever zijn dan wanneer iemand anders vertelt wat hij moet doen.

Geleide ontdekking: de therapeut als gids

Bij de socratische methode biedt de ideale gids mogelijkheden aan de cliënt om zelfstandig een route uit te zetten en te volgen, waardoor de cliënt zelf ontdekt en conclusies kan trekken. De socratische methode stelt het oordeel uit, er moet eerst onderzocht en getoetst worden, gedachten uitgewisseld, langzaam spreken en denken, samenwerken en denken vanuit het perspectief van de ander. De therapeut begeleidt het onderzoeksproces en biedt daarbij zoveel mogelijk ruimte aan de ander.

Vragen stellen

De vragen bij de socratische methode zijn bedoeld om de aandacht te richten op kennis die buiten het directe bereik ligt en om losse kennis te integreren. Het gaat hierbij meer om de reis dan om de bestemming. Er zijn enkele belangrijke aandachtspunten:

• Vertraag het denkproces (trek geen overhaaste conclusies);

• Laat de cliënt zelf schrijven (dit houdt de cliënt actief en biedt meer denktijd aan therapeut),

• Niet alleen het resultaat telt (het leerproces is ook belangrijk, zeker als gereedschap voor de cliënt na afloop van de therapie);

• Stel gerichte vragen (wat wil je bereiken?);

• Stel open, enkelvoudige vragen;

• Vraag door;

• Stel ‘want’-vragen om ontbrekende delen van zinnen helder te krijgen;

• Stimuleer de cliënt om kort en bondig antwoord te geven;

• Controleer of je het goed begrepen hebt door samen te vatten;

• Denk met de cliënt mee in plaats van na te denken over wat er niet klopt.

De kwaliteit van vragen en timing bepalen de mate van kritisch denken. Bij elk onderdeel van het gesprek passen specifieke vragen, zoals verheldering van het probleem, vragen naar achterliggende gedachten of opvattingen, vragen gericht op feiten en argumenten voor of tegen de centrale gedachte en vragen naar een eindconclusie (de synthese).

De socratische methode volgens het gedachteschema

Het uitgangspunt van cognitieve therapie is dat het gevoel en gedrag veranderen, als de gedachte verandert. De cliënt moet dus leren zijn gedachten bewust waar te nemen en waar nodig te vervangen in meer realistische gedachten. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een gedachteschema. Deze bestaat uit vijf rubrieken, namelijk:

1. De gebeurtenis

2. Het gevoel en gedrag

3. De automatische gedachten

4. De uitdaging

5. De rationele respons

Aanvullend op dit gedachteschema van Beck hebben Greenberger en Padesky nog twee rubrieken toegevoegd, namelijk:

6. Argumenten voor een bepaalde opvatting

7. Argumenten tegen een bepaalde opvatting.

Door deze aanvulling wordt er diepgaander onderzoek gedaan en krijgt de cliënt niet het idee dat de therapie alleen maar is gericht op het neerhalen van zijn gedachten.

Hiernaast hebben Greenberger en Padesky ook nog de selectie van de hot thought toegevoegd, de gevoelsmatig ware gedachte (Belangrijkste Automatische Negatieve Gedachte; B.A.N.G.). Deze gedachte draagt in probleemsituaties het meest bij aan de hevigheid (de hitte) van het gevoel en hier richt het onderzoek zich dan ook op. Door alleen deze gedachte te onderzoeken wordt de werkwijze eenvoudiger en krachtiger (in plaats van de veelvoud aan gedachten te onderzoeken die bij de cliënt opkomen in een probleemsituatie).

Het gedachteschema bestaat uit twee delen. In het eerste deel worden problematische situaties bijgehouden, welke negatieve gevoelens hierbij hoorden en welke automatische gedachten verantwoordelijk waren voor die gevoelens. Hierna wordt de B.A.N.G. geselecteerd. In het tweede deel wordt de B.A.N.G. op socratische wijze onderzocht met voor- en tegenargumenten. Op basis van dit onderzoek wordt een realistische nieuwe gedachte geformuleerd en wordt vastgesteld welk effect deze gedachte heeft op de gevoelens behorende bij de oorspronkelijke gebeurtenis. Deze stappen worden nu besproken.

Introductie van het gedachteschema aan de cliënt

Het gedachteschema wordt geïntroduceerd als registratieopdracht. Het is een op verandering gerichte interventie, maar het levert ook veel nuttige informatie op voor de verfijning van de hypothesevorming.

In de eerste fase van de therapie doorlopen therapeut en cliënt de eerste drie stappen. Hoe lang dit duurt, wisselt per persoon. Er wordt pas verder gegaan met de uitdaging en bijstelling van disfunctionele gedachten of opvattingen wanneer de cliënt deze zelf kan identificeren. De cliënt vult een schema in wanneer zich een situatie voordoet waarin het probleem speelt. Tijdens de therapie is het raadzaam om de cliënt ook zoveel mogelijk te laten schrijven, waardoor de drempel naar thuis invullen lager wordt.

Gebeurtenis

De gebeurtenis van het gedachteschema is kenmerkend voor de problematiek van de cliënt. Het is een gebeurtenis waarvan de cliënt vindt dat hij op een niet-passende of buitensporige manier heeft gereageerd, in emotionele en/of gedragsmatige zin. Tijdens therapie kan er worden ingezoomd op het meest cruciale moment. De cliënt beschrijft de situatie en wat hij heeft waargenomen.

Gevoel en gedrag

Vervolgens wordt er vastgesteld welk gevoel werd ervaren bij de gebeurtenis, waarbij het vaak neerkomt op bang, boos of bedroefd (blij komt minder voor in therapie). Het is belangrijk om op te letten dat het gevoel niet een als gevoel weergegeven gedachte is. Dit kun je doen door je af te vragen of het gevoel ter discussie te stellen is (dat iemand zich bang voelt, kun je niet weerleggen, maar dat iemand zich schuldig voelt, zou je wel kunnen weerleggen). Lichamelijke gewaarwordingen (walging, pijn) horen in de rubriek Gebeurtenis.

Soms worden meerdere gevoelens ervaren, maar bij het inzoomen zal blijken dat deze gevoelens elkaar opvolgen. Vaak wordt dan de primaire emotie gekozen en gericht op de bijbehorende gedachten.

Naast gevoel wordt ook gedrag beschreven. Het gaat hier om gedrag gerelateerd aan het genoemde gevoel. Juist de afwezigheid van gedrag kan opvallen (vermijden), maar het is belangrijk om aan te geven wat de cliënt wel doet (gesprekken afbreken, weglopen).

Automatische gedachten

Veel gedachten of beelden komen automatisch op en verdwijnen ook weer vanzelf. We zijn ons hier maar gedeeltelijk bewust van en gaan er vanuit dat deze gedachten een realistische weergave van de werkelijkheid zijn. Met de socratische methode wordt men bewust gemaakt van deze gedachten en kan men de B.A.N.G. selecteren.

Stap 1: Breng de relevante gedachten in kaart

De gedachten die hier bedoeld worden zijn geen vragen, uitroepen, wensen, beschrijvingen of voorspellingen. Gedachten in deze vorm komen namelijk niet tot de kern. De centrale opvatting (de hot thought) moet worden achterhaald. Met de neerwaartse-pijltechniek probeert de therapeut achterliggende gedachten helder te krijgen door verdiepende vragen te stellen.

Er zijn twee typen verdiepende vragen, namelijk vragen naar de volgende stap in negatieve gevolgen (vooral bij angst) en vragen naar de persoonlijke negatieve betekenis van iets (vooral bij somberheid of woede). Met de neerwaartse-pijltechniek kan eigenlijk oneindig worden doorgevraagd met de basisvragen ‘wat zou er dan kunnen gebeuren’ en ‘wat zou dat voor jou betekenen’. Door middel van doorvragen kunnen relevante opvattingen worden ontdekt. Een therapeut kan doorvragen zolang de emotionele lading van de antwoorden toeneemt. Als de antwoorden koeler worden, de cliënt zijn aandacht verliest of zelfs geïrriteerd raakt, gaat de therapeut terug naar het moment van sterke emotionele lading.

Voordat er wordt verdergegaan moet er worden nagegaan of de geselecteerde gedachte inderdaad leidt tot het gevoel dat in de rubriek Gevoel is genoemd. Aan het begin van de therapie is het moeilijk om tot de kern te komen, dus dan kan ervoor gekozen worden om makkelijkere gedachten te weerleggen. Hierdoor leert de cliënt de werkwijze van cognitieve therapie en kan diepere gedachten later onderzoeken.

Stap 2: selecteer de B.A.N.G.

De meest belangrijke automatische negatieve gedachte wordt geselecteerd. Deze selectie is vaak makkelijk omdat bij deze gedachte het gevoel van de cliënt doorgaans wordt ervaren als buitenproportioneel. Er is een aantal criteria voor de bruikbaarheid van een B.A.N.G. namelijk dat het de meest centrale en meest emotioneel geladen opvatting bij deze situatie moet zijn, dat de opvatting disfunctioneel moet zijn en bij voorkeur ook centraal staan in de algemene problematiek van de cliënt en tot slot moet het te toetsen zijn.

Bij het zoeken naar disfunctionele denkpatronen kan gebruik worden gemaakt van een lijst. De cliënt kan deze doornemen en aangeven waar hij zich het meest in herkent. Voorbeelden op de lijst:

• Dichotoom of zwart-wit denken: situaties in uitersten beoordelen (altijd, iedereen, etc.)

• Catastroferen of de toekomst rampzalig voorspellen: vrijwel altijd een negatieve afloop verwachten

• Emotioneel redeneren: gevoelens als bewijs zijn voor de juistheid van een gedachte

• Labelen of stickers plakken: snel een desastreus oordeel vellen over zichzelf of een ander

• Selectief abstraheren of mentaal filteren: alleen aandacht hebben voor negatieve details

• Gedachtelezen: gedachten van anderen invullen

• Overgeneraliseren: op grond van één ervaring overmatig negatieve conclusies trekken

• Personalisatie: gebeurtenissen of gedrag op zichzelf betrekken

• ‘Moet’-denken: moeten voldoen aan vaststaande eisen

• Kans overschatten: de kans op het optreden van een gevreesde gebeurtenis wordt overschat

• Negatief denken: gebeurtenissen negatief interpreteren

• Lage frustratietolerantie: denken dat een situatie of gebeurtenis niet te verdragen is

• Dubbele standaard hanteren: voor jezelf strenge regels hanteren die voor anderen niet gelden

• Overschatten en onderschatten: aan onplezierige ervaringen veel betekenis toekennen en aan plezierige gebeurtenissen weinig

Argumenten die de B.A.N.G. ondersteunen

Er worden argumenten voor de geselecteerde centrale opvatting gezocht op een rij gezet (feiten, ervaringen, redenen, argumenten, uitspraken van anderen, etc.). Het is niet de bedoeling dat de therapeut in discussie gaat, maar onderzoekt samen met de cliënt waarom de opvatting sterk geloofd wordt.

Argumenten die in strijd zijn met de B.A.N.G.

Ook hier zoekt de cliënt zelf naar argumenten. Als hij niets meer kan bedenken, wordt de stap naar de volgende rubriek gemaakt. Het zoeken naar tegenargumenten is lastig, omdat een cliënt vaak sterk gelooft in zijn eigen opvatting. De therapeut moet de cliënt met de socratische methode laten ervaren dat er ook andere visies mogelijk zijn. Er wordt gezocht naar alternatieve verklaringen, aanwijzingen dat de B.A.N.G. niet klopt, wat zou iemand anders denken, etc. Het is belangrijk om de tijd te nemen voor deze rubriek en de mogelijke tegenargumenten te onderzoeken.

Realistische evenwichte gedachte

Dit is de eindfase waarin na een korte samenvatting over wordt gegaan tot een eindoordeel, namelijk een Evenwichte Nieuwe Gedachte (E.N.G.). De cliënt doet dit zelf en komt zelf tot een eindoordeel. Dit eindoordeel is krachtig en compact, er zijn geen voorwaarden aan verbonden (‘Ik heb gefaald’ wordt ‘Ik heb goed gehandeld’).

Het effect van de evenwichtige nieuwe gedachte

Het eindresultaat wordt beoordeeld door middel van de gebeurtenis waarin het disfunctionele gevoel werd ervaren. Het cruciale moment wordt weer in gedachten genomen, maar dit keer met de realistische gedachte in het hoofd. Als de methode is geslaagd, moet de sterkte van het oorspronkelijke gevoel afnemen.

De socratische methode wordt enkele weken als huiswerk in nieuwe situaties toegepast. Hierdoor neemt de geloofwaardigheid van de realistische gedachten verder toe. Hierna kan er gestart worden met gedragsexperimenten, waarmee de nieuwe opvattingen getoetst kunnen worden. Als het gevoel nauwelijks veranderd blijkt te zijn, moet de therapeut op zoek gaan naar een fout in de methode. Misschien is de verkeerde gedachte geselecteerd of de echte B.A.N.G. nog niet geïdentificeerd. Ook kan het zo zijn dat de opvatting hardnekkig is, en de methode herhaald moet worden. Tot slot kan het ook zo zijn dat de oorspronkelijke gedachte wel realistisch blijkt te zijn. Dan moet de cliënt met deze realiteit leren leven of deze veranderen.

Valkuilen

1. De therapeut is ‘trigger happy’.

De therapeut neemt het werk van de cliënt uit handen omdat hij te ongeduldig of te begaan is met de cliënt. Hierdoor krijgt de cliënt geen gelegenheid om zelf te ontdekken en zelf te leren.

2. De therapeut stelt onjuiste vragen

De vragen dienen naadloos aan te sluiten op het doel van de stap in de methode. Hiervoor is ervaring nodig, dus therapeuten doen er goed aan om per stap bijbehorende vragen op te schrijven en te leren.

3. De therapeut raakt greep op de zitting kwijt.

De cliënt spreekt bijvoorbeeld te uitvoerig of er vindt geen onderzoek plaats. Er moet dan worden teruggegrepen op de structuur van de methode, eventueel kan gebruik worden gemaakt van een flip-over. Indien nodig kan de therapeut vragen of wat de cliënt aandraagt ook relevant is voor de uitgangsvraag.

4. Er wordt gewerkt met een globaal omschreven gebeurtenis.

Wanneer de gebeurtenis niet concreet genoeg gemaakt is, is het onvoldoende duidelijk welk moment leidde tot activering van de automatische gedachte. Hierdoor komt men moeilijk tot de kern. Het is dan belangrijk om exact het moment te beschrijven waarop het gevoel opkomt of het sterkst wordt.

5. De geselecteerde gedachte raakt de kern niet.

In dit geval moet er meer worden doorgevraagd over de betekenis van de geselecteerde gedachte. Bijvoorbeeld: ‘Als ik om opslag vraag, vindt mijn baas me heel zakelijk’. Hier moet worden doorgevraagd wat het betekent om heel zakelijk gevonden te worden (‘ze zal me waardeloos vinden’ is dan de kern van de gedachte).

6. De geselecteerde gedachte bevat meerdere gedachten.

Er moet worden vastgesteld welke genoemde gedachte het meest belangrijk is en welke onderzocht moet worden.

7. Er wordt een onjuiste evenwichte gedachte (E.N.G.) geformuleerd.

De realistische gedachte moet een relatie hebben met de geselecteerde automatische gedachte. Als deze op een andere dimensie ligt, is er niet echt gewerkt aan de geselecteerde automatische gedachte.

8. Er is meer dan één automatische gedachte geselecteerd.

Dit leidt tot een onoverzichtelijke situatie en oppervlakkig werken. Het is goed om de belangrijkste automatische negatieve gedachte te selecteren en hiermee verder te werken. Voor andere gedachten wordt een nieuw gedachteschema gemaakt.

9. De realistische gedachte is niet bondig genoeg.

De realistische gedachte moet de countergedachte van de disfunctionele gedachte vormen. Deze zou in een kernzin samen te vatten moeten zijn.

Besluit

In het eerste deel van therapie ligt de nadruk op het gedachteschema. Later verschuift dit naar het beïnvloeden van intermediaire opvattingen, vaak met behulp van gedragsexperimenten. Het werken met een gedachteschema komt gedurende de therapie terug en is een basisvaardigheid te noemen.

Wat is de functie van gedragsexperimenten bij cognitieve therapie? - Chapter 5

Met gedragsexperimenten wordt, naar aanleiding van het gedachteschema, de juistheid van bepaalde verwachtingen en opvattingen uitgetest. Het is belangrijk om gedragsexperimenten concreet en stapsgewijs te laten verlopen. Het moet duidelijk zijn hoe de resultaten van het experiment geïnterpreteerd moeten worden. Hiernaast is de algemene veronderstelling dat als de nieuwe realistische gedachte als geloofwaardig uit de test komt, de geloofwaardigheid van de disfunctionele opvatting vrijwel vanzelf zal afnemen. Dit is niet per definitie zo, daarom gaat het hoofdstuk in op het onderzoeken van zowel de disfunctionele opvatting, als het realistische alternatief. Hierbij worden vooraf criteria opgesteld voor de bewijsvoering.

Gedragsexperimenten: opzet en uitvoering

Om een cliënt te laten voelen dat oorspronkelijke opvattingen niet meer houdbaar zijn en de nieuwe meer realistische opvattingen wel kloppen, is het belangrijk dat de cliënt dit zelf ervaart. Om deze reden zijn gedragsexperimenten van groot belang. Hiernaast zijn de verbale technieken niet altijd afdoende, omdat cliënten de nieuwe ervaring kunnen ontlopen door vermijdingsgedrag. De cliënt zou dan nooit kunnen weten of bijvoorbeeld het uiten van zijn mening inderdaad leidt tot afwijzing.

Toetsing in de praktijk kan zich afspelen op het niveau van automatisch negatieve gedachten, (voorspellende) intermediaire opvattingen en kernopvattingen. Dit is afhankelijk van de fase en het doel van de therapie. De niveau’s zullen nu besproken worden.

Gedragsexperimenten bij automatische negatieve gedachten

Dit is vooral in de eerste fase van de therapie het geval, als de cliënt bekend is met de cognitieve therapie en de gedachteschema’s. Hij kan zelf de belangrijkste negatieve opvattingen identificeren en leert deze te onderzoeken op geloofwaardigheid. Hierbij gaat het vooral om concrete voorspellingen in specifieke situaties (‘Als ik …doe [kritiek geef] bij… [die vriendin], gebeurt er… [ze zal me niet meer aardig vinden]’). Bij de meer abstracte opvattingen moet worden vastgesteld hoe de geloofwaardigheid getoetst kan worden. Er wordt een situatie bedacht waarin de opvatting zou kunnen gelden en dan wordt vastgesteld hoe de geloofwaardigheid zou blijken (‘Ze vinden me toch een sukkel’à in welke situatie blijkt dat en hoe?). De disfunctionele opvatting wordt dus vertaald in een concrete voorspelling die in de praktijk kan worden getoetst.

Gedragsexperimenten bij intermediaire opvattingen

Als de cliënt al verder in de therapie is en met enig succes situationele automatische gedachten kan onderzoeken en bijstellen, worden de achterliggende, intermediaire opvattingen die de psychopathologie aansturen steeds duidelijker. De methode wordt toegepast op de voorspellende conditionele opvattingen. De opvatting zelf hoeft niet concreet te zijn, maar het experiment en de bijbehorende voorspellingen wel.

Gedragsexperimenten bij kernopvattingen

Omdat kernopvattingen zo diep ingesleten zijn bij de cliënt is de verbale aanpak vrijwel zeker onvoldoende. Hiervoor kunnen experiëntele technieken als imagery and rescripting of EMDR worden gebruikt. Ook hier wordt een situatie bedacht waarin de kernopvatting zich zou kunnen manifesteren. Men kan zichzelf de (oplossingsgerichte) vraag kunnen stellen: stel dat er vannacht een wonder gebeurt en je vindt jezelf morgen de moeite waard, waaraan zou je dat in je gedrag direct merken? Het antwoord kan aanknopingspunten bieden voor een gedragsexperiment.

De stapsgewijze opzet van een gedragsexperiment

Er zijn negen stappen die voor de basisstructuur van elk gedragsexperiment hetzelfde zijn:

1. Formuleer de disfunctionele opvatting en bepaal de geloofwaardigheid

2. Formuleer een realistisch alternatief en bepaal de geloofwaardigheid

3. Bedenk een passend gedragsexperiment en beschrijf deze concreet

4. Hoe zal het experiment verlopen als de disfunctionele opvatting waar is? (concrete beschrijving)

5. Hoe zal het experiment verlopen als de realistische opvatting waar is? (concrete beschrijving)

6. Voer het experiment uit volgens de afspraken

7. Beschrijf concreet hoe het experiment is verlopen

8. Wat concludeer je over de geloofwaardigheid van de disfunctionele en realistische opvatting?

9. Wat heb je geleerd en wat heb je nog meer nodig om de nieuwe opvatting geloofwaardiger te maken

Toelichting

Deze opzet werkt met concrete opvattingen, maar ook meer abstracte opvattingen. Zo als eerder gezegd, kunnen abstracte opvattingen worden getoetst door de situatie van het experiment concreet te maken (wie, wat, wanneer en hoe). Er zijn dus meerdere keuzemogelijkheden om intermediaire en kernopvattingen te toetsen. Vaak is dan ook een serie experimenten noodzakelijk om de geloofwaardigheid van het alternatief te doen stijgen.

Bij de uitvoering is het van groot belang dat vooraf duidelijk is welke bewijzen gelden als bevestiging of verwerping van de opvatting. Er moet achteraf geen discussie bestaan of de opvatting nou meer of minder geloofwaardig is geworden. Mocht er toch onenigheid zijn, wordt een nieuw en beter experiment opgezet.

Valkuilen

1. De opvatting die onderwerp van het experiment is, is niet toetsbaar.

Dit kunnen ‘matter of fact’-opvattingen zijn (‘Niet alle mensen zijn betrouwbaar) of normatieve opvattingen (‘Dat hoort niet te gebeuren’). Hier zou men de want-vraag kunnen stellen of de neerwaartse-pijltechniek (‘Wat zou er kunnen gebeuren als je…’).

2. De te testen ‘Als…dan’-opvatting is een beschrijving van een feit.

Sommige voorspellingen zijn al op voorhand realistisch, dus toetsing met een gedragsexperiment zou de opvatting bevestigen. Om uit te komen bij disfunctionele toetsbare opvattingen kan men doorvragen met de want-vraag of de betekenis ervan uitvragen. De achterliggende reden of betekenis kan dan wel goed worden getoetst.

3. De cliënt is zich niet bewust van of bang voor de mogelijke consequenties van het nieuwe gedrag dat inhet kader van het experiment wordt uitgeprobeerd.

Nieuw gedrag kan enkele negatieve consequenties hebben. Bijvoorbeeld iemand die leert assertiever te worden, kan in de praktijk negatieve reacties oproepen. Er moet worden geanticipeerd op deze consequenties waarbij de betekenisverlening kan worden uitgedaagd.

4. De ‘Als…dan’-opvatting is geen voorspelling die kan worden getoetst maar een betekenisverlenende opvatting.

Bijvoorbeeld: ‘Als ik geen partner heb, dan ben ik waardeloos’. Deze opvatting kan worden omgezet naar een voorspelling (‘Als ik geen partner heb, dan zullen anderen mij waardeloos vinden’) of de opvatting meerdimensionaal evalueren.

5. Het functionele, realistische alternatief ligt niet op dezelfde dimensie als de oorspronkelijke, disfunctionele opvatting.

Het nieuwe realistische alternatief moet de disfunctionele opvatting kunnen vervangen. Daarom moet het een vergelijkbare inhoud hebben, maar dan verderop op het continuüm. ‘Ik ben de moeite waard’ is bijvoorbeeld geen vervanging van ‘Ik ben schuldig’.

6. In het experiment worden nieuwe elementen opgenomen waardoor de cliënt anders handelt dan gebruikelijk en waaraan de cliënt het niet uitkomen van de negatieve verwachting kan toeschrijven, in plaats van aan het disfunctionele karakter van de verwachting als zodanig.

Bijvoorbeeld: een leraar met OCD is bang dat een te beperkte voorbereiding van de les zal leiden tot afwijzing. Daarom wordt afgesproken om minder voor te bereiden en iets leuks aan de les toe te voegen. In dit geval is het onduidelijk waaraan moet worden toegeschreven dat een afwijzing uitblijft, aan de beperkte voorbereiding of aan het toevoegen van iets leuks. De cliënt moet er zeker van zijn dat zijn realistische opvatting geloofwaardiger zou worden als het experiment slaagt.

7. In het experiment is onvoldoende rekening gehouden met mogelijke reacties van anderen of externe invloeden.

Als niet aan de basisvoorwaarde van het experiment is voldaan, is deze ongeldig en moet een nieuw experiment opgezet worden (bijvoorbeeld wanneer het warenhuis een stuk drukker is dan verwacht tijdens het experiment van een cliënt met paniekaanvallen).

8. Het experiment is te moeilijk en komt te vroeg.

Hier moet men nog verdere stappen doen met de socratische uitdaging, of het experiment indelen op veilige onderdelen.

9. Het experiment is te weinig concreet afgesproken: de cliënt weet niet goed wat precies (niet) te doen.

Er moet verder geconcretiseerd worden volgens de negen stappen.

10. Het experiment is gericht op de meest rigide opvattingen wat de kans op succes klein maakt.

Het is belangrijk dat er succes zijn, dus men moet de inschatting van tevoren maken. Er wordt gericht op gebieden waar snel succes te behalen is, of gestart met experimenten over minder centrale en minder rigide opvattingen.

11. De cliënt beschikt niet over voldoende vaardigheden om het experiment ten uitvoer te brengen.

Suggesties zijn vaardigheidstraining of starten met minder veeleisende opdrachten.

Besluit

Dit hoofdstuk geeft een praktische gebruiksaanwijzing voor een van de belangrijkste instrumenten in cognitieve therapie, namelijk gedragsexperimenten. Ze kunnen voor verschillende niveaus worden gebruikt, maar het is belangrijk dat er voorspellingen over zowel de disfunctionele, als de realistische opvatting worden gedaan. Indien maar naar een kant wordt gekeken, is het resultaat vaak te weinig constructief. Het onderzoeken van beide opties werkt het meest bekrachtigend, zeker als de verhoudingen in geloofwaardigheid verschuiven na het experiment.

Wat is de functie van specifieke cognitieve technieken bij cognitieve therapie? - Chapter 6

Naast het gedachteschema en de gedragsexperimenten zijn er nog aanvullende cognitieve technieken. Het bijstellen van disfunctionele opvattingen blijft centraal staan. Meerdimensioneel evalueren en de taartpunttechniek worden uitgebreid beschreven en van de overige technieken worden kort het doel en de stappen beschreven.

Meerdimensioneel evalueren

Meerdimensioneel evalueren is een techniek om opvattingen te wijzigen waarbij het totaaloordeel over de eigen persoon of anderen wordt bepaald door één dimensie (dichotoom of zwart-wit denken). Verbreding van het perspectief leidt tot een realistischer oordeel. Mocht de cliënt zich op meerdere dimensies waardeloos vinden, dan is deze interventie niet geschikt maar kan men zich beter op ontbrekende of ongewenste vaardigheden richten.

Stapsgewijze uitvoering

1. Spoor de te onderzoeken gedachte of assumptie op

2. Bepaal het tegenovergestelde globale realistische oordeel

3. Zet het positieve oordeel uit op een continuüm lopen van 0 tot 100% en geef een score op het continuüm (het continuüm is de Visueel Analoge Schaal; VAS)

4. Bedenk zoveel mogelijk concrete gedragingen, feiten of eigenschappen die een aspect zijn van het te onderzoeken oordeel

5. Zet elk van de bedachte gedragingen, kenmerken, feiten of eigenschappen uit op een apart continuüm en geef op elk continuüm een score

6. Geef nogmaals een score aan het globale positieve of functionele oordeel

7. Welke conclusies kunnen getrokken worden met betrekking tot de geloofwaardigheid van de oorspronkelijke opvatting?

Toelichting

Er wordt gewerkt met positieve dimensies, omdat een daling van 70 naar 60% op de dimensie ‘slechte vader’ wel een vooruitgang is, maar nog steeds niet goed aanvoelt. Hiernaast kan er ook met rapportcijfers worden gewerkt, maar in het boek wordt gekozen voor percentages zodat iemand zichzelf geen onvoldoende hoeft te geven. Een 3 klinkt negatiever dan een score van 30% op een dimensie.

Valkuilen

1. De cliënt kan maar weinig dimensies bedenken.

In dit geval kan de cliënt iemand beschrijven die hoog zou scoren op de algemene dimensie en vervolgens eigenschappen noemen die maken dat de persoon hoog scoort.

2. De cliënt geeft zichzelf op enkele dimensies een lage score.

De dimensies kunnen gebruikt worden als aanknopingspunt voor verdere interventies. Door de dimensies te verbeteren, wordt de uiteindelijke score verhoogd.

3. De cliënt geeft zichzelf op (bijna) elke dimensie een lage score.

Dit kan komen door drie opties. De eerste is dat de cliënt alleen eigenschappen heeft genoemd waarop hij zichzelf slecht beoordeelt (het perspectief is niet verbreed). De tweede optie is een gekleurde kijk op de situatie (bijvoorbeeld door depressie). Suggestie is om te vragen hoe een ander hem zou beoordelen, vragen naar beoordeling van concrete voorbeelden of vragen te beoordelen alsof hij geen last van de klachten heeft (bijvoorbeeld door terug te gaan in de tijd). De laatste optie is dat de beoordeling de waarheid is. In dit geval moeten vaardigheden worden ontwikkeld om hoger te scoren op de dimensies.

4. De score op de oorspronkelijke dimensie verschuift na de evaluatie maar een klein beetje in positieve richting, tot teleurstelling van de therapeut.

Een kleine verschuiving in positieve richting kan ook een goede prestatie zijn. Aangezien het vaak om lang gekoesterde opvattingen gaat, is een kleine verschuiving al een belangrijk effect.

5. De cliënt is teleurgesteld, somber of ontmoedigd door de ontdekking dat hij enkele mindere dimensies heeft of legt de nadruk op juist die aspecten.

Hierbij moet het totaalbeeld worden benadrukt en gevraagd naar de betekenis van de aspecten waarop de cliënt positief scoorde. Er kan gewerkt worden aan de mindere aspecten waardoor het totaaloordeel ook in positieve zin zal wijzigen.

6. De cliënt hecht uitsluitend of overwegend belang aan juist die dimensie op basis waarvan hij is gekomen tot het algemene negatieve oordeel over zichzelf.

Er kan aanvankelijk gebruik worden gemaakt van gewogen dimensies om de cliënt in zijn gedachtegang te erkennen. De dimensie die hij belangrijk vindt, telt dan zwaarder mee. Later kan het beeld met de socratische methode worden genuanceerd.

Taartpunttechniek

Met deze techniek kunnen alternatieve verklaringen voor een situatie worden onderzocht. Deze techniek wordt toegepast bij dichtoom denken, overschatten, overgeneraliseren of zich overmatig verantwoordelijk voelen voor een gebeurtenis. Ook hier is het doel de geloofwaardigheid van disfunctionele cognities te onderzoeken.

Stapsgewijze uitvoering

1. Spoor de te onderzoeken gedachte of assumptie op en bepaal de geloofwaardigheid ervan

2. Bedenk zoveel mogelijk alternatieve verklaringen, interpretaties of aspecten die de situatie eveneens zouden kunnen verklaren, of zoveel mogelijk personen, aspecten of omstandigheden die medeverantwoordelijk zijn voor de situatie

3. Teken een taart die het totaal van alle opties vertegenwoordigt (de grootte van de punt geeft de mate van geloofwaardigheid voor de cliënt weer)

4. Welke conclusies kan ik trekken met betrekking tot de geloofwaardigheid van mijn oorspronkelijke gedachte? Is er een alternatieve kijk mogelijk?

Hypothetisch gezien kan de gedachte waaraan de cliënt aanvankelijk de meeste geloofwaardigheid toekende, ook daadwerkelijk klopt. In dat geval moet hier adequaat op gereageerd worden zoals ondersteunende gesprekken bij een ziekteproces.

Valkuilen

1. De cliënt kan geen andere mogelijke verklaringen voor de situatie bedenken.

In dit geval kan de cliënt bedenken wat hij tegen anderen in dezelfde situatie zou zeggen of wat anderen tegen hem zouden zeggen. Hiernaast kan de cliënt informatie gaan verzamelen, bijvoorbeeld bij deskundigen of via internet.

2. De cliënt wil niet (verder) veranderen.

Als iemand zich graag verantwoordelijk blijft voelen voor een situatie, moet er niet worden gericht op het verder reduceren van de verantwoordelijkheid. Zet de consequenties op een rij, positief en negatief en maak een actieplan om zo min mogelijk last te hebben van de negatieve gevolgen.

3. De cliënt is bang voor verandering.

Gedragsverandering kan gepaard gaan met angst of schuldgevoel. Op socratische wijze kan de schuldvraag worden besproken en de verantwoordelijkheid gerelativeerd. Ook kan een gedragsexperiment worden uitgevoerd om de voorspelling te toetsen.

4. De therapeut verwacht te snel verandering.

Er moet geen rigoreuze verandering worden verwacht na elke toepassing van de taartpunttechniek. Elke verschuiving in de goede richting is positief, ook al is het maar een kleine.

5. De cliënt verwacht te snel verandering.

De cliënt moet weten dat het om een leerproces gaat. Vraag na welke gedachten hebben geleid tot het gevoel van teleurstelling en onderzoek deze gedachten samen met de cliënt. Bij het introduceren van de techniek moeten geen hooggespannen verwachtingen worden gewekt.

6. De taartpunt voor de oorspronkelijke verklaring voelt niet goed voor de cliënt.

Het verdelen van de taartpunten begint bij de nieuw bedachte opties en pas als laatste wordt de oorspronkelijke optie aan een punt toegekend. De cliënt kan het als gedwongen of als truc beleven dat de taartpunt dan relatief klein uitvalt. Om deze reden is het belangrijk om na de verdeling te vragen of de cliënt vindt dat de verhoudingen kloppen of dat hij nog wijzigingen wil aanbrengen.

Hulpkaarten

Met deze techniek noteert de cliënt zijn nieuwe opvatting op een kaart die hij voortdurend bij zich draagt. Als de cliënt deze regelmatig leest, wordt hij doordrongen met de nieuwe functionele opvatting. Voor een sterker leereffect kunnen ook de belangrijkste argumenten of bewijzen op de kaart worden vermeld. Het is belangrijk om de kaart een beperkte periode te gebruiken, zodat de cliënt niet afhankelijk wordt van de hulpkaart, maar ook vertrouwen krijgt in eigen kunnen.

Stapsgewijze aanpak

1. Formuleer de disfunctionele gedachte (met behulp van andere technieken)

2. Formuleer de alternatieve gedachte (met behulp van andere technieken) en schrijf deze op een kaart (eventueel met bewijsvoering)

3. Draag de kaart bij je of hang hem op een goed zichtbare plek

4. Lees de kaart op vaste momenten door

5. Pak de kaart en lees hem door zodra de oorspronkelijke disfunctionele gedachten en het bijbehorende gevoel opkomen

6. Welke conclusies kan ik trekken met betrekking tot de geloofwaardigheid van mijn alternatieve gedachte?

Kosten-batenanalyse

Probleemgedrag blijft in stand als de cliënt voorspelt dat er positieve gevolgen zijn. Iemand kan instrumentele opvattingen hebben, waarmee hij iets denkt te bereiken. Deze kunnen onderzocht worden op voor- en nadelen. Door het maken van een kosten-batenanalyse wordt de cliënt bewust van de balans tussen voor- en nadelen en neemt hiermee enige afstand van zijn opvatting. Het maken van een analyse leidt vaak op zichzelf al tot een verschuiving van de balans. Als inderdaad blijkt dat de nadelen zwaarder wegen dan de voordelen, kan met behulp van geleidelijke gedragsverandering worden gewijzigd in de richting van gewenst gedrag. Het gewenste gedrag kan als experiment worden toegepast om voorspellingen te toetsen.

Stapsgewijze aanpak

1. Formuleer de disfunctionele opvatting en bepaal de geloofwaardigheid

2. Formuleer een alternatieve opvatting en bepaal de geloofwaardigheid

3. Noteer van de oorspronkelijke opvatting de kosten of nadelen en de baten of voordelen

4. Zet de kosten en baten in twee kolommen tegenover elkaar

5. Noteer van de alternatieve opvatting de kosten en baten

6. Zet ook deze kosten en baten in twee kolommen tegenover elkaar

7. Welke conclusies kun je trekken met betrekking tot de geloofwaardigheid van de oorspronkelijke opvatting? Is er een alternatieve kijk mogelijk? Hoe geloofwaardig is deze?

Dagboeken

Dagboeken kunnen op verschillende manieren bijdragen aan het bijstellen van disfunctionele opvattingen, er bestaan ook verschillende vormen van dagboeken. Het kan zijn dat de successen worden bijgehouden (uitvoeren van gewenst gedrag of weglaten van ongewenst gedrag). De aandacht wordt gericht op vooruitgang, wat de motivatie voor verandering en behandeling kan versterken. Ook kunnen voor- en tegenbewijzen met betrekking tot de disfunctionele opvatting worden bijgehouden, later aangevuld met bewijzen voor de nieuwe functionele opvatting.

Stapsgewijze aanpak

1. Formuleer de oorspronkelijke disfunctionele gedachte en bepaal de geloofwaardigheid

2. Houd gedurende een afgesproken periode een dagboek bij van bewijzen die laten zien dat de disfunctionele gedachte niet (helemaal) klopt

3. Welke conclusies kunnen worden getrokken met betrekking tot de geloofwaardigheid van de oorspronkelijke opvatting?

4. Formuleer op basis van het dagboek een alternatieve realistische en evenwichtige opvatting en bepaal de geloofwaardigheid

5. Houd gedurende een afgesproken periode een dagboek bij van bewijzen die de nieuwe opvatting ondersteunen

6. Welke conclusies kun je trekken met betrekking tot de geloofwaardigheid van de nieuwe opvatting? Wat is er nog meer nodig om de nieuwe opvatting geloofwaardiger te maken?

Herstructureren van (vroege) herinneringen (imagery and rescripting)

Met behulp van verbeelding kunnen ervaringen worden opgespoord die aan de vorming van disfunctionele opvattingen hebben bijgedragen. Er kan een rescriptingscomponent worden toegevoegd waarin het script van de vroegere gebeurtenis gewijzigd wordt. Hierdoor kan de oorspronkelijke interpretatie van de situatie wijzigen.

Stapsgewijze aanpak

1. Formuleer de oorspronkelijke disfunctionele opvatting en het bijbehorende gevoel

2. Roep in gedachten de situatie op waarin dit gevoel voor het eerst ervaren werd en stel deze situatie zo levendig mogelijk voor, vanuit het perspectief van het kind

3. Verander het script door zelf als kind in te grijpen, in te grijpen vanuit het perspectief van volwassene en/of een belangrijke ander in te laten grijpen

4. Optioneel: roep de situatie weer in gedachten op vanuit het perspectief van het kind, waarbij nu de ingrepen uit stap 3 plaatsvinden

5. Welke conclusies kunnen getrokken worden met betrekking tot de geloofwaardigheid van mijn oorspronkelijke opvatting? Is er een alternatieve interpretatie van de oorspronkelijke situatie mogelijk? Hoe geloofwaardig is de alternatieve interpretatie?

Rationeel-emotioneel rollenspel

Als de nieuwe opvattingen toch niet goed aanvoelen bij de cliënt kan een rationeel-emotioneel rollenspel worden uitgevoerd. In het rollenspel spelen cliënt en therapeut een deel van de cliënt: de therapeut het rationele deel en de cliënt het emotionele, later worden de rollen omgedraaid. De overwegingen van de cliënt zijn op emoties gebaseerd en de cliënt leert dit herkennen en met rationele argumenten te reageren.

Stapsgewijze aanpak

1. Formuleer de oorspronkelijke (op het gevoel gebaseerde) disfunctionele gedachte en bepaal de geloofwaardigheid

2. Formuleer de realistische en evenwichtige gedachte en bepaal de geloofwaardigheid

3. Speel een rollenspel. Reageer met emotionele argumenten op de eigen rationele argumenten (die door de therapeut in de ik-vorm naar voren worden gebracht)

4. Wissel van rol wanneer de argumenten uitgeput zijn. Reageer nu met rationele argumenten op de eigen (nu door de therapeut in de ik-vorm ingebrachte) emotionele argumenten

5. Welke conclusies kan ik trekken met betrekking tot de geloofwaardigheid van mijn oorspronkelijke disfunctionele gedachte? Hoe geloofwaardig is de realistische en evenwichtige gedachte voor mij?

Schrijfopdrachten

Het schrijven van brieven kan een methode zijn voor het wijzigen van disfunctionele opvattingen. De brieven worden gericht aan degene die bijgedragen heeft aan de vorming van disfunctionele opvattingen en de opvattingen en gevoelens worden zo concreet mogelijk geformuleerd. Door het schrijven van een brief worden de geassocieerde opvattingen geactiveerd en leert de cliënt hiermee strijdige argumenten te formuleren. Hiernaast kan een mogelijk nieuw geformuleerde opvatting worden bekrachtigd. Versturen van de brief hoeft niet, maar kan soms wel zinvol zijn.

Stapsgewijze aanpak

1. Formuleer de oorspronkelijke disfunctionele opvatting en bepaal de geloofwaardigheid

2. Formuleer een realistisch en evenwichtig alternatief en bepaal de geloofwaardigheid

3. Schrijf op vaste tijden en gedurende een vaste periode een brief aan een persoon die heeft bijgedragen aan de vorming van de disfunctionele opvatting. Schrijf in de ik-vorm, aan de persoon gericht en in de tegenwoordige tijd (alsof het nu weer speelt)

4. Schrijf op welke wijze deze persoon heeft bijgedragen aan de vorming (en instandhouding) van de disfunctionele opvatting

5. Schrijf vervolgens welke argumenten, feiten en ervaringen laten zien dat die persoon ongelijk had of je onrecht aandeed

6. Welke conclusies kunnen getrokken worden uit de brief met betrekking tot de geloofwaardigheid van de oorspronkelijke opvatting? Hoe geloofwaardig is de realistische, evenwichtige opvatting voor mij?

Historische toets

Deze methode is gericht op het bewerken van een kernopvatting. Om het ontstaan en instandhouden van kernopvattingen door ervaringen, feiten en bewijzen te onderzoeken, kunnen belangrijke anderen geïnterviewd worden, oude fotoboeken bekeken worden of informatie verzameld worden over wat in elke levensfase verwacht kan of mag worden. Vervolgens wordt gekeken welke ervaringen, feiten en bewijzen laten zien dat de opvatting niet klopt.

Stapsgewijze aanpak

1. Formuleer de oorspronkelijke disfunctionele kernopvatting en bepaal de geloofwaardigheid

2. Verzamel ervaringen, feiten en bewijzen uit je hele leven, die mogelijk hebben bijgedragen aan de vorming en instandhouding van de kernopvatting

3. Verzamel ervaringen, feiten en bewijzen uit je leven die niet stroken met de kernopvatting

4. Orden de verzamelde informatie per levensfase

5. Maak, wanneer de bewijsvoering compleet is, van elke levensfase een samenvatting en trek uit elke samenvatting een conclusie met betrekking tot de geloofwaardigheid van de disfunctionele kernopvatting

6. Maak vervolgens een algehele samenvatting, en trek hieruit een conclusie met betrekking tot de geloofwaardigheid van de disfunctionele opvatting

7. Formuleer op basis van de verzamelde informatie en de conclusies daaruit een realistische en evenwichtige alternatieve opvatting en bepaal de geloofwaardigheid

8. Wat heb je nog meer nodig om de nieuwe opvatting geloofwaardiger te maken?

Historisch rollenspel

Met het historisch rollenspel wordt ook de kinderlijke interpretatie van ervaringen onderzocht die aan de vorming van disfunctionele kernopvattingen ten grondslag liggen. Zo’n vroege ervaring wordt in drie rollenspellen nagespeeld, namelijk met de cliënt als kind, als belangrijke ander in de betreffende situatie, en weer als kind vanuit het nieuwe perspectief.

Stapsgewijze aanpak

1. Formuleer de oorspronkelijke disfunctionele kernopvatting en bepaal de geloofwaardigheid

2. Identificeer een vroege ervaring die (waarschijnlijk) heeft bijgedragen aan de vorming van de kernopvatting

3. Speel de situatie na vanuit het perspectief van het kind. Welke gedachten gaan er door je hoofd en welke gevoelens ervaar je?

4. Speel de situatie na vanuit het perspectief van de ander in de situatie en leef je in in de gedachten en gevoelens van die andere. Welke gedachten gaan er door je hoofd en welke gevoelens ervaar je? Is er een andere interpretatie van de situatie mogelijk? Hoe geloofwaardig is die nieuwe kijk op de situatie?

5. Speel de situatie nogmaals na vanuit het perspectief van het kind, maar deze keer met gebruikmaking van de nieuwe interpretatie

6. Welke conclusies kunnen worden getrokken met betrekking tot de geloofwaardigheid van respectievelijk de oorspronkelijke en de nieuwe, alternatieve kernopvatting?

7. Wat heb je van de rollenspellen geleerd en wat is er nog meer nodig om de nieuwe opvatting geloofwaardiger te maken?

Wat blijkt uit onderzoek over de werkzaamheid van cognitieve therapie? - Chapter 7

De besproken interventies uit de cognitieve therapie zijn zoveel mogelijk per stap beschreven, zodat het goed toepasbaar is in de praktijk. Cognitieve therapie is voor veel stoornissen effectief, maar wat er precies verandert door de therapie is minder bekend. Hiernaast is het ook de vraag of de cognitieve theorie eigenlijk wel klopt. Op deze theoretische thema’s wordt nu ingegaan.

De wetenschappelijke basis van de cognitieve theorie

De rol van informatieverwerkingsprocessen binnen de cognitieve theorie

De cognitieve theorie van Beck is dat de verwerking van externe of interne stimuli vertekend is en daardoor de opbouw van ervaringen verstoort. Cliënten kunnen zich bewust zijn van hun cognities, maar dit zegt weinig over de cognitieve processen die hebben geleid tot deze gedachte-inhoud. Beck gaat er vanuit dat dit ligt aan informatieverwerkingsprocessen, zoals selectieve aandacht, selectieve interpretatie of selectieve herinnering. Vaak zijn we ons niet bewust van deze selectieve processen, maar ze kunnen indirect worden afgeleid uit gedragsobservaties, of met behulp van psychofysiologische of neuro-imaginatie methoden.

In moderne cognitieve modellen van psychopathologie spelen specifieke fouten in de informatieverwerking een belangrijke rol (zoals misinterpretatie van lichamelijke sensaties bij mensen met paniekstoornis). Het is de vraag of deze aanname klopt, en zo ja: waarom is dan niet de vertekende informatieverwerking doel van therapie in plaats van de output van de processen (nameljik de negatieve cognities). Op deze mogelijke causale rol van informatieverwerkingsprocessen wordt nu ingegaan.

Het verband tussen informatieverwerkingsprocessen en emotionele stoornissen

Uit onderzoek blijkt dat mensen met emotionele stoornissen in vergelijking met gezonde mensen de neiging hebben gebeurtenissen of betekenissen negatief te interpreteren. Deze bevindingen zijn correlationeel en niet causaal. Een causaal verband kan met effectstudies worden aangetoond: als de klachten afnemen na behandeling, zouden de vertekeningen ook moeten afnemen of verdwijnen. Uit onderzoek blijkt deze samenhang inderdaad: negatieve biases nemen af na herstel van de klachten of zijn zelfs omgedraaid. Dit is nog geen definitief bewijs omdat niet kan worden uitgesloten dat de beschreven biases alleen maar een onderdeel waren van de klachten, die net als de andere klachten door de behandeling zijn afgenomen. Om hier meer duidelijk in te verkrijgen, wordt prospectief en inductieonderzoek uitgevoerd.

Met prospectief onderzoek worden cognitieve processen gemeten en vervolgens wordt nagegaan of deze een voorspellende waarde hebben voor later psychisch (on)welbevinden. Uit dergelijk onderzoek is gebleken dat aandachtsbiases een significante voorpeller zijn voor emotionele reacties op een latere stressvolle gebeurtenis. Ook is de rol van interpretatiebiases aangetoond bij lichamelijke sensaties in relatie tot paniekaanvallen. Wat betreft de geheugenbias is slechts één onderzoek bekend waaruit is gebleken dat mensen met depressieve klachten het ook na behandeling moeilijk vinden om zich concrete ervaringen te herinneren. Cognitieve biases kunnen dus de emotionele reactie op latere stressvolle gebeurtenissen voorspellen. Echter, er zou ook sprake kunnen zijn van een derde factor, die verantwoordelijk is voor zowel de waargenomen cognitieve biases als de emotionele reactie op stressvolle gebeurtenissen.

Inductieonderzoek is het meest geschikt om een causale relatie vast te stellen. Door een cognitieve bias aan te leren, kan worden nagegaan of iemand op een latere stressvolle gebeurtenis reageert met klachten. Dit type onderzoek heeft sterk bewijs opgeleverd voor een causaal verband tussen cognitieve biases en psychische klachten. Als mensen leren hun aandacht te richten op negatieve informatie, vertonen ze een negatievere reactie op een stresstaak. Een dergelijk verband wordt bij klinische- en niet-klinische steekproeven aangetoond. In therapie kan dit betekenen dat het reduceren en induceren van biases als behandelonderdeel kan worden toegepast. Op deze implicatie wordt later teruggekomen.

Wat verandert er in een (cognitieve) therapie?

Een andere vraag is hoe cognitieve therapie leidt tot verandering. De feiten van gebeurtenissen veranderingen niet, maar door nieuwe informatie wordt een herinnering gewijzigd. Door functionele betekenisverlening wordt een positiever gevoel bij de herinnering opgeroepen. Wijzigt cognitieve therapie onjuiste gedachten en opvattingen zoals Beck veronderstelde? Of kunnen deze niet definitief veranderd worden en blijven ze latent aanwezig. Brewin schreef een artikel over dit thema. Zijn uitgangspunt is dat aan elk concept meerdere betekenissen toegekend worden, positief en negatief. Die betekenissen zijn opgeslagen in het geheugen en strijden om opgeroepen te worden, de retrieval competition account. Welke betekenis actief is, hangt af van de omstandigheden. Als een betekenis is opgeroepen, wordt de activatie van voor die betekenis relevante informatie makkelijker en die van strijdige kennis moeilijker. Bijvoorbeeld dat je bij het woord ‘bank’ tijdens het regelen van je financiën eerder denkt aan de organisatie die je geld beheert dan aan een meubelstuk. De andere betekenissen bestaan wel in je geheugen, maar zijn minder of niet actief.

In een gezonde toestand zijn er meer positieve dan negatieve herinneringen geactiveerd, maar bij een emotionele stoornis is negatieve kennis makkelijker oproepbaar. Door in de behandeling de aandacht weer te richten op bestaande positieve kennis, deze te versterken en nieuwe positieve kennis op te bouwen, wordt negatieve kennis gedeactiveerd en positieve kennis geactiveerd. De positieve kennis wint dan de strijd om opgeroepen te worden.

Cognitieve technieken ontlenen hun werkzaamheid dus mogeljk aan het opbouwen van nieuwe, met de negatieve opvattingen strijdige kennis, dan aan het wijzigen van negatieve kennis. Logisch redeneren en denken zijn slechts succesvolle methoden om blijvende alternatieve kennis op te bouwen.

Klinische implicaties

Experimenteel opgewekte cognitieve biases leiden tot een verandering in emotionele kwetsbaarheid, wat een sterk bewijs is voor een oorzakelijk verband tussen selectieve informatieverwerkingsprocessen en verschillende emotionele stoornissen. Hierdoor lijkt het belangrijk om naast het veranderen van cognities, ook cognitieve biases te wijzigen. Dit zorgt ervoor dat je minder vatbaar wordt voor emotionele verstoring. Er zijn al positieve resultaten behaald met angstpatiënten die leerden hun aandacht van angst af te wenden.

Onderzoek wijst erop dat gezonde personen een positieve aandachtsbias hebben, een bescherming die verdwijnt als men in een negatieve emotionele toestand raakt. Een voorbeeld hiervan is de fading affect bias, waarbij emoties die ervaren worden bij plezierige gebeurtenissen in de loop van de tijd minder in intensiteit afnemen dan emoties die samenhangen met onplezierige gebeurtenissen. Omdat de emoties blijkbaar anders worden opgeslagen, is het belangrijk om in therapie ook te richten op het herstellen, opbouwen en versterken van positieve biases in plaats van alleen het reduceren van negatieve biases.

Negatief denken hoeft dus niet gecorrigeerd te worden, maar positieve kennis moeten worden versterkt. Een aantal genoemde technieken leent zich hier goed voor, zoals imagery and rescripting, dagboeken, het historisch rollenspel en schrijfopdrachten. Deze technieken richten zich namelijk op het opbouwen van nieuwe informatie die in strijd is met de negatieve informatie. Om deze reden pleiten de auteurs voor een aanpak met positieve interventies: het laten toenemen van krachten en niet zozeer het laten afnemen van klachten.

Besluit

Onderzoek staat nog in de kinderschoenen, vooral naar de juistheid van de retrieval competition account. Het is belangrijk dat er vergelijkend onderzoek wordt gedaan naar de effecten van traditionele cognitieve methoden (gebaseerd op logisch redeneren) en van methoden gebaseerd op de associatieve principes van de retrieval competition account. Nieuwe inzichten moeten volgens de auteurs hooguit worden toegepast in combinatie met een behandeling vanuit de traditionele visie.